ANAMNESIS ADULTOS

Fecha : Examinador : Motivo de Consulta:

I.

IDENTIFICACION:

Nombre Fecha de Nacimiento Edad Domicilio Telfono Escolaridad Actividad Profesin

II. ANTECEDENTES PERSONALES:

Grupo Familiar Hobbies Pasatiempos Estado Emocional Previo Descripcin caractersticas personalidad previa del paciente

III. ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

Ao

IV. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES : (Accidentes vasculares, Trastornos Psiquitricos, de Aprendizaje , de la Comunicacin , Malformaciones ,etc.)
Parentesco Antecedentes

VI. DESCRIPCION DEL CUADRO :

Comienzo Sntoma principal Otros Sntomas Topografa: Tratamientos Mdicos Tratamiento Fonoaud. Previo Tratamiento Psicolgico Otros Tratamientos

VII. Estado emocional actual