UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.

(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Rumah Sakit Ruangan Tanggal Pengkajian : Rumkital dr. Ramelan Surabaya : Paviliun 3 : 18 September 2013 Jam: 07.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Ny. S Nama : Ny. K Umur : 76 tahun Umur : 38 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan Suku : Jawa Suku : Jawa Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMA Pendidikan : S1 No. Rekam Medik : 00-00-18-xx Hubungan : Anak kandung Alamat : Patemon Timur No.xx Alamat : Patemon Timur no.x Surabaya B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Penyakit Sekarang a. Keluhan Utama :

Klien mengatakan kaki sebelah kanan bengkak dan terasa nyeri dan klien mengeluh sesak nafas. b. Riwayat Keluhan Utama : klien mengatakan sekitar satu bulan yang lalu kaki sebelah kanan bengkak dan mengeluarkan nanah setelah tergores pintu kamar mandi. Kemudian keluarganya memberikan kompres air hangat di bagian yang bengkak karena klien mengalami sesak nafas keluarga klien membawa ke RS dan MRS tanggal 21 Agustus 2013. 2. Riwayat Penyakit Sebelumnya Klien mengatakan telah menderita diabet sejak tahun 1997 saat periksa ke dokter dan diketahui GDA : 476 mg/dl sehingga klien rutin mengkonsumsi obat antidiabet. Pada bulan April 2013 saat kontrol ke poli jantung berdasarkan hasil rontgen terdapat kardiomegali. Pada tanggal 26 Agustus 2013 telah dilakukan debridement. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan dalam riwayat keluarga tidak ada yang menderita DM, kedua orang tuanya meninggal karena usia yang sudah lanjut. Pada tahun 2006 suaminya meninggal dunia akibat sakit kanker kelenjar getah bening.

13

Genogram :

65
Kanker KGB

62

76

65

60

47

40

38

Keterangan : : laki-laki : Perempuan : meninggal : klien : tinggal serumah

14

C. PEMERIKSAAN FISIK Suara jantung Nadi Capilary refill time JVP Murmur Gallop Akral Oedem S1 S2 Tunggal S3 S4 Reguler Iregular HR 84x/menit < 3 detik > 3 detik Normal Meningkat .. cm Ya Tidak Ya Tidak hangat Dingin Ya, Indentasi:+2 lokasi : Pedis dekstra Tidak normal tekanan darah : 130/70 mmHg normochest Bronkial

Kardiovaskuler

- CVP - Lain- lain - Bentuk dada - Bunyi nafas Suara nafas tambahan - Whezing - Ronchi - Stridor - Snoring Batuk Pemakaian otot Bantu nafas RR - Pemakaian alat bantu nafas - Lain lain Warna kulit Kelembaban Icterus Turgor Jejas Luka Luka bakar Lain lain Pupil Reflek cahaya Diameter GCS Reflek patologis Reflek fisiologis Meningeal Sign Parestesia Gangguan N I s/d N XII Lain lain Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik

Bronkovesikular

Vesikular

Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya, Tidak Ya, Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret Tidak Ya 24x/menit Terpasang O2 nasal 3 lpm Terdapat pernafasan cuping hidung Terlihat pucat lembab berkeringat kering Tidak ya Cukup, kembali dalam 2 detik tidak ada, - cm. lokasi tidak ada 6 cm lokasi : pedis dekstra tidak ada - %,grade : - lokasi Terdapat luka gangren di pedis dekstra, pus + Isokor Anisokor Reflek cahaya langsung 3 mm / 3 mm 4-5-6 total : 15 babinski chadock regresi bisep +2/+2 trisep+2/+2 achiles.+1/+2 patella+1/+2 kernig kaku kuduk Brudzinki I tidak ada - cm. lokasi : N I s.d N XII dalam batas normal Kesadaran klien composmentis Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa Kekeringan kulit atau rambut Exopthalmus Goiter Hipoglikemia Tidak toleran terhadap panas Tidak toleran terhadap dingin Polidipsi Poliphagi Poliuri Jumlah urine tampung 1200 cc/24 jam, mendapat terapi insulin 10 unit

Integumen Neurologi Endokrin

Respiratory

Lain lain

15

Muskuloskeletal

Kemampuan pergerakan sendi Parese Paralise Hemiparese Kontraktur Lain- lain

Bebas Terbatas Ya lokasi Tidak Ya lokasi Tidak Ya lokasi Tidak Ya lokasi Tidak Klien mengalami kelemahan di bagian kaki kanan karena adanya luka gangren di pedis dekstra Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan Lokasi. Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan Lokasi : pedis dekstra Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan Lokasi. 5555 5555 4444 5555 Klien tidak menggunakan alat bantu gerak

Ekstremitas - Atas

Bawah

Tulang belakang

Kekuatan otot

Pemakaian alat Bantu gerak

Abdomen - Kontur Abdomen - Jejas - Bising usus - Meteorismus - Nyeri tekan - Pembesaran Hepar - Pembesaran Limpa - Teraba Massa - Ascites - BAB frekwensi/ konsistensi - Mual/ muntah - Lain lain Nutrisi Pola makan - Jenis Diet/ kalori - Mendapat makanan tambahan - Klien makan Makanan yang disajikan - Kesulitan menelan - TB/BB - BMI - Terpasang Alat Bantu - Lain lain Konsep Diri - Citra diri / body image

Gastrointestinal

Normal distensi Tidak ya - cm, lokasi Tidak ada, 16 x/mt Tidak ya Tidak ya, lokasi Tidak ya, - cm bawah arcus costae Tidak ya Tidak ya, lokasi Tidak ya 1x/2hari konsistensi padat Tidak ya tidak ada kelainan

Diit TKTP rendah gula / 2100 kal Tidak Ya, Susu diabetasol Habis 1 porsi Tidak ya 153 cm/45 kg 19.23 Tidak ya Tidak ada kelaianan Tanggapan tentang tubuh : klien takut jika kakinya harus diamputasi Bagian tubuh yang disukai : tangan Bagian tubuh yang tidak disukai : kakinya yang ada lukanya Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang lainnya : klien khawatir jika harus kehilangan kakinya Status klien dalam keluarga anak istri suami kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga puas tidak puas kepuasan klien terhadap jenis kelaminya puas tidak puas

Identitas

16

Peran

tanggapan klien terhadap perannya senang tidak senang kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan perannya sanggup tidak sanggup kepuasan klien melaksanakan perannya puas tidak puas

Ideal diri / harapan

Psikososial

harapan klien terhadap tubuhnya : kakinya cepat sembuh, dan tidak sampai di amputasi posisi(dalam pekerjaan) klien sudah tidak bekerja status (dalam keluarga) klien merasa menjadi beban untuk anak-anaknya Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya Klien berharap cepat sembuh tanggapan klien terhadap harga dirinya klien merasa malu dengan bau yang keluar dari lukanya Klien sering dikunjungi oleh keluarga : ya Hubungan klien dengan keluarga : baik Dukungan keluarga terhadap klien : Klien selalu dijaga oleh anaknya secara bergantian Klien melaksankan ibadah di atas tempat tidur

Harga diri

Sosial /interaksi

Spiritual

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) : 1) Hasil laboratorium tgl. 16 September 2013 Glukosa puasa : 121 mg/dl (N : 76 110mg/dl) BUN : 14.9 mg/dl (N : 8 23 mg/dl) Creatinin : 1.3 mg/dl (N : 0.7 1.4 mg/dl) Albumin : 3.0 gr/dl (N : 3.8 5.1 gr/dl) Hemoglobin : 7.8 gr/dl (N : 11 16 gr/dl) 2) Hasil X-ray Hasil foto pedis kanan AP dan lateral tgl. 22 Agustus 2013 didapatkan : - Aligment baik - Trabeculasi tulang normal - Celah dan permukaan sendi normal - Tak tampak osteolitik dan osteoblastik - Tak tampak garis fracture - Tak tampak spur formation - Tak tampak gambaran radiluscent / gas formation pada soft tissue Kesan : - Tulang pedis kanan tak tampak kelaianan 3) Hasil EKG Tgl.18 September 2013 - Sinus Rhythm - Non spesific T wave abnormality (I) (II) - ST depression (V5) (V6) - Low voltage in limb leads E. TERAPI Terapi tgl. 18 September 2013 - infus ciproloxacin 3 x 2 mg IV - injeksi insulin 2 x 10 unit SC

17

ANALISA DATA
Nama Pasien Umur : Ny. S : 76 tahun

NO
1. DS :

DATA ( DS/DO)
Klien mengatakan sesak nafas

ETIOLOGI
Sekresi eritopoitin turun

MASALAH
Ketidakefektifan pola nafas

DO : - adanya hidung - RR : 24x/menit - Terpasang O2 nasal 3 lpm - Hb : 7.8 gr/dl (N : 11 16 gr/dl) pernafasan cuping

Produksi Hb turun

Oksihemoglobin turun

Suplai O2 turun

2.

DS : Klien mengatakan kakinya

Hiperglikemia

Gangguan integritas jaringan kulit

bengkak dan terasa nyeri

Penyumbatan pembuluh darah perifer

DO : - Adanya luka gangren grade I dibagian pedis dekstra - Terdapat tanda kemerahan dan kehitaman di daerah luka - Pemeriksaan tanda-tanda vital Tensi : 130/70 mmHg Suhu : 37C Nadi : 84x/menit RR : 24x/menit - Kekuatan tonus otot 5555 4444 5555 5555 Adanya luka terbuka pada ekstremitas Luka gangren Aliran darah terganggu Angiopati diabetik

Dekstra sinistra

18

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Suplai O2 menurun, ditandai dengan : - adanya pernafasan cuping hidung - RR : 24x/menit - Terpasang O2 nasal 3 lpm - Hb : 7.8 gr/dl (N : 11 16 gr/dl)

2.

Gangguan integritas jaringan kulit berhubungan dengan Adanya luka terbuka pada ekstremitas, ditandai dengan : - Adanya luka gangren grade I dibagian pedis dekstra - Terdapat tanda kemerahan dan kehitaman di daerah luka - Pemeriksaan tanda-tanda vital Tensi : 130/70 mmHg Suhu : 37C Nadi : 84x/menit RR : 24x/menit - Kekuatan tonus otot 5555 4444 5555 5555

Dekstra sinistra

19

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien Umur : Ny. S : 76 tahun

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Suplai O2 menurun No. 1. Tujuan dan Kriteria Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien menunjukkan pola nafas efektif, dengan kriteria hasil : 1. Tidak ada pernafasan cuping hidung 2. Suara nafas vesikular 3. Tanda-tanda vital dalam batas normal Tensi : 120/80 mmHg RR : 16 20x/menit Nadi : 80 100x/menit Suhu : 36.5C 37.5C 4. Klien mengatakan secara verbal sudah tidak sesak nafas 3. Berikan posisi yang nyaman dengan posisi semi fowler 2. Pantau pola pernafasan klien Rencana Tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital Rasional 1) Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum klien 2) Membantu mengetahui adanya hiperventilasi pada klien saat respirasi 3) Posisi semi fowler dapat memberikan

kenyamanan untuk klien dengan sesak nafas 4. Lakukan tindakan kolaborasi dengan tim medis lain dalam 4) Pemberian pemberian obat-obatan 5. Berikan terapi O2 nasal sesuai dengan advis dokter terapi obat-obatan dapat

mengurangi etiologi dari sesak nafas 5) Terapi O2 nasal membantu pemenuhan

kebutuhan klien

20

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien Umur DIAGNOSA KEPERAWATAN No. 1. : Ny. S : 76 tahun : Gangguan integritas jaringan kulit berhubungan dengan Adanya luka terbuka pada ekstremitas Rencana Tindakan Rasional

Tujuan dan Kriteria Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien menunjukkan penyembuhan jaringan yang progresif, dengan kriteria hasil : 1. Tidak terdapat gangguan jaringan epidermis-dermis pada bagian kulit lain 2. Tidak terjadi ulkus atau lesi berulang 3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi atau peradangan 4. Pus dari jaringan berkurang dan adanya jaringan granulasi

1. Inspeksi seluruh area luka, catat apabila ada tanda-tanda 1) Pengkajian yang tepat akan membantu dalam infeksi atau peradangan menentukan tindakan lanjut

2. Rawat luka gangren dengan baik dan benar, bersihkan 2) Teknik aseptik menjaga kontaminasi luka, luka dengan teknik aseptik, gunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel, dan nekrotomi jaringan yang mati 3. Observasi kadar gula darah klien 3) Kadar gula darah dalam jumlah tinggi menghambat proses penyembuhan luka 4. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian nutrisi tinggi 4) Nutrisi kalori tinggi protein rendah gula tinggi protein membantu sisa balutan dan jaringan nekrosis

menghambat proses granulasi

penyembuhan luka

5. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian obat- 5) Pemberian antibiotik untuk mencegah infeksi obatan (antibiotik dan insulin) sekunder dan pemberian insulin untuk mengontrol gula darah

21

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien Umur Tanggal/Jam 18-09-2013 08.00 WIB 1. 1) Mengobservasi tanda-tanda vital R/ T : 130/70 mmHg S/N/RR : 37C/84/24 1. 2) Memantau pola pernafasan R/ klien mengalami sesak nafas 08.15 WIB 1. 3) Memberikan posisi yang nyaman dengan posisi semi fowler R/ klien berada dalam posisi semi fowler dan merasa nyaman 08.25 WIB 1. 4) Memberikan terapi O2 nasal sesuai dengan advis dokter R/ terpasang O2 nasal 3 lpm 12.00 WIB 2. 5) Melakukan advis dokter dalam pemberian antibiotik R/ terpasang infus ciprofloxacin 2 mg 19-09-2013 15.00 WIB 2. 1. 1) Mengobservasi tanda-tanda vital R/ T : 130/70 mmHg S/N/RR : 37.2C/80/20 2) Mengobservasi kadar gula darah klien R/ GDA : 284 mg/dl 16.00 WIB 2. 3) Menginspeksi seluruh area luka adanya tanda-tanda peradangan R/ Rubor + Kalor + 16.10 WIB 2. dolor + tumor + functio lease + : Ny. S : 76 tahun No. Dx. Tindakan Keperawatan

4) Merawat luka gangren dengan baik R/ jaringan nekrosis + dilakukan nekrotomi + Pus/bau +/+

17.00 WIB

2.

5) Melakukan advis dalam pemberian terapi insulin R/ injeksi insulin 10 unit SC

17.30 WIB

2.

6) Memberikan nutrisi TKTP rendah gula R/ klien menghabiskan 1 porsi menu makanan 2100 kal

20-09-2013 05.00 WIB 09.00 WIB

1.

1) Mengobservasi tanda-tanda vital R/ T : 120/80 mmHg S/N/RR : 36.5C/84/20

2.

2) Mengantar klien ke kamar operasi untuk dilakukan debridement R/ klien sudah siap melakukan operasi debridement. Puasa sejak pukul 22.00 dan pukul 09.00 sudah tiba dikamar operasi 22

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien Umur Tanggal/Jam 18-09-2013 13.00 WIB : Ny. S : 76 tahun No. Dx. Per 1. Catatan Perkembangan S : klien mengatakan sesaknya berkurang O : - T : 130/70 mmHg S/N/RR : 37C/84/24 - Tidak ada pernafasan cuping hidung - Terpasang O2 nasal A : tujuan tercapai sebagian no. 1, 2, 3 P : lanjutkan intervensi no. 1

2.

S : klien mengatakan kakinya bengkak dan terasa nyeri O : - adanya luka gangren pedis dekstra - Pus + bau + - Adanya tanda peradangan pada luka A : tujuan belum tercapai no. 1 s.d 4 P : lanjutkan intervensi no. 1 s.d 5 Rencana operasi debridement konsul dokter bedah dan anestesi

19-09-2013 20.00 WIB

1.

S : klien mengatakan sudah tidak sesak nafas O : - T : 130/70 mmHg S/N/RR : 37.2C/80/20 - Tidak ada pernafasan cuping hidung - Terpasang O2 nasal - Suara nafas vesikuler A : tujuan tercapai P : intervensi dihentikan

2.

S : klien mengatakan kakinya bengkak dan terasa nyeri O : - adanya luka gangren pedis dekstra - Pus + bau + - Adanya tanda peradangan pada luka A : tujuan belum tercapai no. 1 s.d 4 P : lanjutkan intervensi no. 1 s.d 5 Acc dari dokter bedah dan anestesi untuk operasi debridement tgl. 20 September 2013

23

20-09-2013 20.00 WIB

2.

S : klien mengatakan kakinya terasa nyeri setelah operasi O : - adanya luka gangren pedis dekstra post op debridement - Kondisi luka bagus, tanda infeksi tidak ada A : tujuan tercapai sebagian no. 3 dan 4 P : lanjutkan intervensi, rawat luka 1x/hari

24

E VALUAS I
Nama Pasien Umur Tanggal/Jam 19-09-2013 20.00 WIB : Ny. S : 76 tahun No. Dx. Per 1. Evaluasi S : klien mengatakan sudah tidak sesak nafas O : - T : 130/70 mmHg S/N/RR : 37.2C/80/20 - Tidak ada pernafasan cuping hidung - Terpasang O2 nasal - Suara nafas vesikuler A : tujuan tercapai P : intervensi dihentikan

21-09-2013 06.00 WIB

2.

S : klien mengatakan kakinya terasa nyeri setelah operasi O : - adanya luka gangren pedis dekstra post op debridement - Kondisi luka bagus, tanda infeksi tidak ada - Pus berkurang dan adanya jaringan granulasi A : tujuan tercapai sebagian no. 3 dan 4 P : lanjutkan intervensi, rawat luka 1x/hari

25