Estimados Padres o Apoderados, a continuacin se adjunta formulario donde se requiere informacin que puede ser crucial para este

proceso, por favor les rogamos que nos puedan responder estas breves preguntas. LOS DA OS !O" E"#DOS E" ES E DO!$%E" O SO" ES &#! A%E" E !O"'#DE"!#ALES IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
"O%(&E 'E!)A DE "A!#%#E" O EDAD D#&E!!#*" ES A(LE!#%#E" O ED$!A!#O"AL !$&SO #"#!#O DE ES!OLA&#DAD +A,O&EP# E"!#AS +!$&SO . EDAD-

ANTECEDENTES FAMILIARES
PE&SO"AS !O" /$#E"ES 0#0E +"O%(&ELASPE&SO"A &ESPO"SA(LE ANTECEDENTES DEL PADRE O!$PA!#*" ES!OLA&#DAD EDAD ANTECEDENTES DE LA MADRE O!$PA!#*" ES!OLA&#DAD EDAD "1 DE L$3A& /$E )#2OS ES $D#A" E

O!$PA

EL O

LA

ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)

E"'E&%EDADES DE LA %AD&E %ED#!A%E" OS +!$ALES!A4DAS ES ADO "$ &#!#O"AL ES ADO E%O!#O"AL S4" O%AS +%ESDE A(O& O

ANTECEDENTES PERINATALES (par!o)

PESO P&O(LE%AS D$&A" E PA& O +!$7LESEL ALLA AP3A&

ANTECEDENTES POSTNATALES
&A A%#E" OS POS E&#O&ES AL PA& O ENFERMEDADES IMPORTANTES E"!E'AL# #S %E"#"3# #S )EPA # #S OPE&A!#O"ES 5 )OSP# AL#6A!#O"ES + iempo$(E&!$LOS#S O &OS +!$AL-

ANTECEDENTES

RELATIVOS

AL

DESARROLLO

LA

SALUD

DEL LA

ESTUDIANTE
8EL O LA ES $D#A" E #E"E AL39" D#A3"OS #!O P&E0#O: +ESPE!#'#!A&PED#A &4A ;#"ES#OLO34A 3E"< #!O 'O"OA$D#OLO34A PS#!OLO34A PS#/$#A &4A PS#!OPEDA3O34A E&AP#A O!$PA!#O"AL O &O= DE P&O(LE%AS A$D#!#*" DE "O S#

"E$&OLO34A P&O(LE%AS 0#S#*"

DESARROLLO PSICOMOTOR (a "#$ edad apro%imadame&!e )

!O" &OL* !A(E6A SE PA&* LA !O%E"6O A !A%#"A& !O" &OL* ES'4" E& EL

DESARROLLO DEL LEN'UA(E (a "#$ edad apro%imadame&!e )

D#2O S$S P&#%E&AS PALA(&AS D#2O O&A!#O"ES )A(L* ESPO" A"EA%E" E !O%P&E"D4O #"S &$!!#O"ES EL "#,O+A- SE !O%$"#!A P&E'E&E" E%E" E E" 'O&%A O&AL 3ES $AL %#> O O &O +Especifique-

DESARROLLO SOCIAL
SE &ELA!#O"A ESPO" 7"EA%E" E !O" LAS PE&SO"AS E" S$ E" O&"O "A $&AL PA& #!#PA E" A! #0#DADES 3&$PALES DE%$ES &A D#'#!$L AD PA&A ADAP A&SE A S# $A!#O"ES "$E0AS &ESPE A "O&%AS SO!#ALES . ES!OLA&ES P&ESE" A PA ALE AS '&E!$E" ES S# S# S# S# S# "O "O "O "O "O

PRE'UNTAS DE )*+ITO Y APOYO FAMILIAR

8 iene ?orarios para estudiar: 8Estudia todos los d@as o solo cuando tiene tarea o prueba: 8EAiste apoBo por parte de la familia para guiarlo o motivarlo en cuanto a sus estudios: 8!uCntas ?oras duerme: 8 iene problemas para dormir: 8En que se entretiene: 8!uCntas ?oras del d@a dedica al juego:

DD3racias por su cooperacinEE

Saluda atentamente, FF

"ivia Lagos Estrada &osa %ariqueo %arinao %aria #nes %orales %ontenegro ESTUDIANTES DE PSICOPEDA'O',A INSTITUTO PROFESIONAL IPLACE-