CUIT

(1)

Carcter de la presentacin
(2)

(2)

ORIGINAL

RECTIFICATIVA

Documento de Identidad L.E./ L.C./ D.N.I./ C.I. N Apellido y Nombre:

F. 572
DECLARACION JURADA

Domicilio. Calle: Localidad:

N: Pcia.:

Piso/Dpto.: Cd. Postal:

IMPUESTO A LAS GANANCIAS - RGIMEN DE RETENCIONES 4ta. CATEGORA

Esta declaracin jurada deber ser confeccionada por el beneficiario de ganancias comprendidas en los incisos a), b), c) y d) del artculo 79 de la Ley de Impuesto a las Ganancias, texto ordenado en 1986 y sus modificaciones y ser presentada al inicio de la relacin laboral ante la persona o entidad que abone dichas ganancias, o cuando corresponda declarar modificaciones de datos, conforme lo establecido por el artculo 4 de la Resolucin General N 3802. Rub. Inc. 1 a A - INFORMACIN PARA LA PERSONA O ENTIDAD DESIGNADA PARA ACTUAR COMO AGENTE DE RETENCIN Detalle de las cargas de familia computables al inicio de la relacin laboral Apellido y Nombre Desde Tipo y N de Doc. de Identidad Parentesco

ORIGINAL: para el empleador - DUPLICADO: para el beneficiario

Altas y bajas producidas en el ao en curso Apellido y Nombre

MES alta baja

Tipo y N de Doc. de Identidad

Parentesco

Importe de las ganancias liquidadas en el transcurso del perodo fiscal por otros empleadores o entidades Apellido y Nombre o Denominacin CUIT Importe de Deduc.
(3)

Retencin Pract.

(4)

Importes Ganancia Bruta

Deducciones y desgravaciones (montos erogados en el ao en curso) Cuotas mdico-asistenciales. Denominacin de la entidad y domicilio

Importes

Primas de seguro para el caso de muerte. Denominacin de la entidad aseguradora y domicilio

Otras

B - INFORMACIN PARA LA PERSONA O ENTIDAD QUE PAGUE OTRAS REMUNERACIONES

(5)

De acuerdo a lo establecido en el artculo 4 (punto 2) de la R.G. N 3802 informo que he designado para actuar como Agente de retencin a: Apellido y Nombre o Denominacin: CUIT:

Afirmo que los datos consignados en este formulario son correctos y completos y que he Lugar y Fecha: confeccionado esta declaracin sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel Firma: expresin de la verdad.
(1) Se consignar cuando corresponda. (2) Tachar lo que no corresponda. (3) Se consignarn las deducciones en conceptos de aportes al Sistema nico de Seguridad Social. (4) Cubrir nicamente en el supuesto de retencin de impuesto, por las ganancias que se informan en el Rubro 2. (5) La obligacin de consignar la informacin requerida en los apartados A o B, resulta excluyente.

HOJA 1 DE 2

CUIT

(1)

Carcter de la presentacin
(2)

(2)

ORIGINAL

RECTIFICATIVA

Documento de Identidad L.E./ L.C./ D.N.I./ C.I. N Apellido y Nombre:

F. 572
DECLARACION JURADA

Domicilio. Calle: Localidad:

N: Pcia.:

Piso/Dpto.: Cd. Postal:

IMPUESTO A LAS GANANCIAS - RGIMEN DE RETENCIONES 4ta. CATEGORA

Esta declaracin jurada deber ser confeccionada por el beneficiario de ganancias comprendidas en los incisos a), b), c) y d) del artculo 79 de la Ley de Impuesto a las Ganancias, texto ordenado en 1986 y sus modificaciones y ser presentada al inicio de la relacin laboral ante la persona o entidad que abone dichas ganancias, o cuando corresponda declarar modificaciones de datos, conforme lo establecido por el artculo 4 de la Resolucin General N 3802.

CUADRO DE NOTIFICACIN
1 - AGENTE DE RETENCIN: Acuso / Acusamos recibo del original de la presente declaracin jurada

Apellido y Nombre o Denominacin:

FECHA

FIRMA

CARCTER DEL FIRMANTE

ACLARACIN

2 - PERSONAS O ENTIDADES QUE ABONEN OTRAS REMUNERACIONES: Acuso / Acusamos recibo del original de la presente declaracin jurada

Apellido y Nombre o Denominacin:

FECHA

FIRMA

CARCTER DEL FIRMANTE

ACLARACIN

HOJA 2 DE 2