LARUTAN KOLOID Kegiatan osmotik zat molekul tinggi berat badan dalam koloid cenderung mempertahankan solusi ini

intravascularly. Meskipun intravaskular paruh solusi kristaloid adalah 20-30 menit, solusi yang paling koloid memiliki intravaskular paruh antara 3 dan 6 jam. Biaya dan sesekali komplikasi substansial terkait dengan koloid cenderung membatasi penggunaannya. indikasi Umumnya diterima untuk koloid meliputi (1) resusitasi cairan pada pasien dengan defisit cairan intravaskular yang parah (misalnya, syok hemoragik) sebelum kedatangan darah untuk transfusi, dan ( 2) resusitasi cairan dengan adanya hipoalbuminemia atau kondisi yang berhubungan dengan kerugian protein besar seperti luka bakar yang parah. Pada pasien luka bakar koloid juga harus dipertimbangkan jika cedera melibatkan lebih dari 30% dari luas permukaan tubuh atau jika lebih dari 3-4 L kristaloid telah diberikan selama 18-24 jam setelah terjadinya kerusakan jaringan. Banyak dokter juga menggunakan larutan koloid dalam hubungannya dengan kristaloid ketika kebutuhan penggantian cairan melebihi 3-4 L sebelum transfusi. Perlu dicatat bahwa solusi tersebut disusun normal saline (Cl-145-154 mEq / L) dan juga dapat menyebabkan hyperchloremic asidosis metabolik (atas). Beberapa larutan koloid umumnya tersedia. Semua berasal baik dari protein plasma atau polimer glukosa sintetis dan diberikan dalam larutan elektrolit isotonik. Koloid darah yang diturunkan terdapat albumin (5% dan 25% solusi) dan fraksi protein plasma (5%). Keduanya dipanaskan sampai 60 C selama sedikitnya 10 jam untuk meminimalkan risiko penularan hepatitis dan penyakit virus menular lainnya. fraksi mengandung alpha dan beta globulin selain albumin dan terkadang menghasilkan reaksi hipotensi. Reaksireaksi alergi di alam dan mungkin melibatkan aktivator prekallikrein. Koloid sintetik termasuk pati dekstrosa dan gelatin. Gelatin berhubungan dengan reaksi alergi yang dimediasi histamine dan tidak tersedia di Amerika Serikat. Dekstran tersedia sebagai dekstran 70 (Macrodex) dan dextran 40 (Rheomacrodex), yang memiliki berat molekul rata-rata 70.000 dan 40.000, masing-masing. Meskipun dekstran 70 adalah volume ekspander lebih baik dari dekstran 40, yang terakhir juga meningkatkan aliran darah melalui mikrosirkulasi, mungkin dengan mengurangi kekentalan darah. efek antiplatelet juga dijelaskan untuk dekstran. Infus melebihi 20 mL / kg per hari dapat mengganggu dengan mengetik darah, dapat memperpanjang waktu perdarahan (dekstran 40), dan telah dikaitkan dengan gagal ginjal. Dekstran juga dapat antigenik, dan keduanya anaphilactoid ringan dan berat dan reaksi anafilaksis dijelaskan. dekstran 1 (Promit) dapat diberikan sebelum dekstran 40 atau dekstran 70 untuk mencegah reaksi anafilaksis parah, melainkan bertindak sebagai hapten dan mengikat setiap antibodi beredar dekstran. Hetastarch (pati hidroksietil) tersedia sebagai solusi 6% dengan berat molekul rata-rata 450.000. Molekul kecil dieliminasi oleh ginjal, sedangkan molekul besar harus menjadi yang

pertama diuraikan oleh amilase. Hetastarch sangat efektif sebagai plasma expander dan kurang mahal daripada albumin. Selain itu, hetastarch adalah nonantigenic, dan anaphylactoid jarang. studi koagulasi dan waktu perdarahan umumnya tidak terpengaruh infus berikut hingga 0,5-1,0 L. Apakah pasien transplantasi ginjal dilakukan infus hetastarch buruk berikut ini kontroversial. Demikian pula, kontroversi mengenai hubungan antara penggunaan hetastarch pada pasien yang menjalani bypass jantung. pentastarch, solusi pati berat molekul rendah, kurang cenderung menyebabkan efek samping dan dapat menggantikan hetastarch.. TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF Terapi cairan perioperatif meliputi penggantian defisit cairan yang sudah ada sebelumnya, kehilangan normal (kebutuhan pemeliharaan), dan kerugian luka bedah termasuk kehilangan darah PERSYARATAN PEMELIHARAAN NORMAL Dengan tidak adanya asupan oral, cairan dan defisit elektrolit dapat dengan cepat berkembang sebagai hasil dari pembentukan urin, sekresi pencernaan, berkeringat, dan insensible losses dari kulit dan paru-paru. Persyaratan pemeliharaan normal dapat diperkirakan dari Tabel 29-3.Cairan seperti D51/4 NSdan D51/2NS yang paling sering digunakan karena kerugian ini biasanya hipotonik (kehilangan air lebih dari kehilangan natrium) Tabel 29-3. Memperkirakan Kebutuhan Pemeliharaan Cairan .1 Berat
Untuk 10 kg yang pertama Untuk yang selanjutnya 1020 kg Untuk diatas 20 kg
1

Kecepatan
4 mL/kg/jam ditambah 2 mL/kg/jam Ditambah 1 mL/kg/jam

Contoh: Apa persyaratan cairan rumatan untuk anak 25 kg?

Jawaban: 40 + 20 + 5 = 65 mL / jam. SEBELUM TERJADINYA DEFISIT Pasien yang menjalani operasi setelah puasa semalam tanpa asupan cairan akan mengalami defisit yang sudah ada proporsional dengan durasi puasa. Defisit dapat diperkirakan dengan cara mengalikan tarif perawatan normal dengan panjang puasa. Untuk rata-rata 70 kg orang berpuasa selama 8 jam , jumlah ini ( 40 + 20 + 50 ) mL / hx 8 jam , atau 880 mL . ( Pada kenyataannya , defisit ini akan agak kurang sebagai akibat dari konservasi ginjal . ) Kehilangan cairan abnormal sering berkontribusi terhadap defisit pra operasi . Perdarahan praoperasi , muntah , diuresis , dan diare. Kerugian Okultisme (benar-benar redistribusi , lihat di

bawah ) karena penyerapan cairan oleh trauma atau terinfeksi jaringan atau ascites juga dapat menjadi substansial . Peningkatan insensible losses akibat hiperventilasi , demam , dan berkeringat sering diabaikan . Idealnya , semua defisit harus diganti sebelum operasi pada semua pasien . Cairan yang digunakan harus sama dengan komposisi cairan yang hilang ( Tabel 29-4 ) .
Table 294. Elektrolit Isi Cairan Tubuh.

Fluid
Keringat

Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Cl (mEq/L)

3050 240 5 1030 4555 630

HCO3(mEq/L)

Air liur
Asam lambung Keasaman tinggi

30

1030

540 540 5 5 530 1040

80150 5595 5595 90120 2090 30120 525 60110 3040 2030 3050

Keasaman rendah 70140 Sekresi pankreas Sekresi bilier Cairan ileum Tinja diare 115180 130160 40135 20160

KEHILANGAN CAIRAN AKIBAT BEDAH Kehilangan Darah Salah satu tugas yang paling penting dan sulit dari anestesi adalah untuk terus memantau dan memperkirakan kehilangan darah . Walaupun estimasi ini dipersulit oleh perdarahan okultisme ke dalam luka atau di bawah tirai bedah , akurasi sangat penting untuk memandu terapi cairan dan transfusi . Yang paling umum digunakan untuk memperkirakan kehilangan darah adalah pengukuran darah dalam wadah hisap bedah dan visual memperkirakan darah di spons bedah dan bantalan laparotomi ( " lap " ) . Sebuah sepenuhnya direndam spons ( 4 x 4 ) dikatakan untuk menahan 10 mL darah , sedangkan direndam " lap " memegang 100-150 mL . Perkiraan yang lebih akurat diperoleh jika spons dan " putaran " ditimbang sebelum dan setelah digunakan ( terutama selama prosedur pediatrik ) . Penggunaan solusi pengairan mempersulit perkiraan , tetapi

penggunaannya harus dicatat dan beberapa upaya dilakukan untuk mengimbangi mereka . Hematocrits serial atau konsentrasi hemoglobin mencerminkan rasio sel darah dengan plasma , belum tentu kehilangan darah , apalagi, pergeseran cairan cepat dan penggantian intravena mempengaruhi pengukuran . Hematocrits mungkin berguna selama prosedur panjang atau ketika perkiraan sulit . Kehilangan cairan yang lain Banyak prosedur bedah yang berhubungan dengan kerugian cairan selain darah. Kerugian tersebut terutama disebabkan penguapan dan redistribusi internal cairan tubuh . Kerugian menguapkan yang paling jelas dengan besar luka dan berbanding lurus dengan luas permukaan terekspos dan durasi dari prosedur bedah . Redistribusi internal cairan - sering disebut " jarak ketiga" - dapat menyebabkan pergeseran cairan besar dan deplesi intravaskular yang parah . Trauma , meradang , atau terinfeksi jaringan ( seperti yang terjadi dengan luka bakar , luka yang luas , pembedahan bedah , atau peritonitis ) dapat menyerap sejumlah besar cairan dalam ruang interstitial dan dapat mentranslokasi cairan di permukaan serosa ( ascites ) atau ke lumen usus . Hasilnya adalah peningkatan wajib dalam komponen nonfungsional dari kompartemen ekstraseluler , karena cairan ini tidak mudah menyeimbangkan dengan seluruh kompartemen . Pergeseran Cairan ini tidak dapat dicegah dengan pembatasan cairan dan dengan mengorbankan baik fungsional ekstraseluler dan intraseluler kompartemen cairan . Disfungsi seluler sebagai akibat dari hipoksia dapat menghasilkan peningkatan volume cairan intraseluler , juga dengan mengorbankan kompartemen ekstraseluler fungsional . Terakhir, kerugian yang signifikan cairan limfatik mungkin terjadi selama pembedahan retroperitoneal luas CAIRAN PENGGANTI INTRAOPERATIF Terapi cairan intraoperatif harus mencakup memasok kebutuhan cairan dasar dan mengganti defisit pra operasi sisa serta kerugian intraoperatif (darah, redistribusi cairan, dan penguapan). Pemilihan jenis larutan intravena tergantung pada prosedur pembedahan dan kehilangan darah yang diharapkan. Untuk prosedur yang melibatkan kehilangan darah minimal dan pergeseran cairan, solusi pemeliharaan dapat digunakan. Untuk semua prosedur lainnya, laktat larutan atau cairan Ringer umumnya digunakan bahkan untuk kebutuhan pemeliharaan. liter pertama sering diberikan dengan glukosa untuk mencegah ketosis MENGGANTI KEHILANGAN DARAH Idealnya , kehilangan darah harus diganti dengan kristaloid atau koloid solusi untuk mempertahankan volume intravaskular ( normovolemia ) sampai bahaya anemia melebihi risiko transfusi . Pada saat itu , kehilangan darah lebih lanjut diganti dengan transfusi sel darah merah untuk mempertahankan konsentrasi hemoglobin ( atau hematokrit ) di tingkat itu . Bagi sebagian

besar pasien , titik yang sesuai dengan hemoglobin antara 7 dan 8 g / dL ( atau hematokrit 21-24 %). Di bawah konsentrasi hemoglobin 7 g / dL , output jantung istirahat meningkat untuk mempertahankan pengiriman oksigen normal. Sebuah tingkat 10 g / dL umumnya digunakan untuk pasien lansia dan orang dengan penyakit jantung atau paru yang signifikan . Batas yang lebih tinggi dapat digunakan jika terus kehilangan darah yang cepat diharapkan . Dalam prakteknya , kebanyakan dokter memberi larutan Ringer laktat di sekitar tiga sampai empat kali volume darah yang hilang , atau koloid dalam rasio 1:1 , sampai titik transfusi tercapai . Saat itu, darah diganti satuan untuk unit seperti yang hilang , dengan dibentuk kembali dikemas sel darah merah .Titik Transfusi dapat ditentukan sebelum operasi dari hematokrit dan dengan memperkirakan volume darah ( Tabel 29-5 ) . Pasien dengan hematokrit yang normal umumnya harus ditransfusi hanya setelah kerugian yang lebih besar dari 10-20 % dari volume darah mereka. Titik yang tepat didasarkan pada kondisi medis pasien dan prosedur bedah . Jumlah kehilangan darah yang diperlukan untuk hematokrit turun sampai 30 % dapat dihitung sebagai berikut : 1. Perkirakan volume darah dari Tabel 29-5. 2. Perkirakan volume sel darah merah (RBCV) di hematokrit pra operasi (RBCVpreop). 3. Perkirakan RBCV pada hematokrit 30% (RBCV30%), dengan asumsi volume darah normal dipertahankan. 4. Hitung volume sel darah merah hilang ketika hematokrit adalah 30%; RBCVlost = RBCVpreop - RBCV30%. 5. Kehilangan darah yang diijinkan = RBCVlost x 3
Table 295. Rata-rata Volume Darah.

Umur
Neonatus Prematur aterm Bayi Dewasa

Volume Darah

95 mL/kg 85 mL/kg 80 mL/kg

Laki-Laki Perempuan

75 mL/kg 65 mL/kg

CONTOH Seorang wanita 85-kg memiliki hematokrit preoperatif 35%. Berapa banyak kehilangan darah akan menurunkan hematokrit nya sampai 30%? Perkiraan volume darah = 65 mL / kg x 85 kg = 5525 mL. RBCV35% = 5525 x 35% = 1.934 mL RBCV30% = 5525 x 30% = 1.658 mL. Kerugian Red sel pada 30% = 1934-1658 = 277 mL. Kehilangan darah yang diijinkan = 3 x 277 mL = 831 mL. Oleh karena itu, transfusi harus dipertimbangkan hanya bila kehilangan darah pasien ini melebihi 800 mL. Semakin, transfusi tidak dianjurkan sampai hematokrit menurun hingga 24% (hemoglobin <8,0 g / dL), tetapi perlu memperhitungkan laju kehilangan darah dan kondisi komorbiditas, yaitu, penyakit jantung dimana transfusi kasus dapat ditunjukkan jika hanya 800 mL darah hilang. Panduan yang berguna lain yang umum digunakan adalah sebagai berikut: (1) satu unit sel darah merah akan meningkatkan hemoglobin 1 g / dL dan hematokrit 2-3% (pada orang dewasa), dan (2) transfusi 10-mL/kg merah sel darah akan meningkatkan konsentrasi hemoglobin dengan 3 g / dL dan hematokrit sebesar 10%. Mengganti Redistributive & kehilangan evaporasi Karena kerugian ini terutama terkait dengan ukuran luka dan tingkat pembedahan bedah dan manipulasi, prosedur dapat diklasifikasikan menurut tingkat trauma jaringan. Ini kehilangan cairan tambahan dapat diganti sesuai dengan Tabel 29-6, berdasarkan apakah trauma jaringan minimal, sedang, atau berat. Nilai-nilai hanya pedoman, dan kebutuhan aktual sangat bervariasi dari pasien ke pasien. TRANSFUSI KELOMPOK DARAH membran sel darah merah manusia diperkirakan mengandung setidaknya 300 determinan antigenik yang berbeda. Setidaknya 20 sistem antigen golongan darah terpisah diketahui,

ekspresi masing-masing berada di bawah kontrol genetik dari kromosom lokus terpisah. Untungnya, hanya ABO dan sistem Rh penting dalam sebagian besar transfusi darah. Individu sering menghasilkan antibodi (alloantibodies) untuk alel mereka kekurangan dalam setiap sistem. Antibodi tersebut bertanggung jawab untuk reaksi paling serius terhadap transfusi. Antibodi mungkin terjadi "alami" atau dalam menanggapi sensitisasi dari transfusi sebelumnya atau kehamilan. SISTEM ABO Simplistically, lokus kromosom untuk sistem ini menghasilkan tiga alel: A,B dan O.