Judeul

timbru
fiscal

Localitatea

CERTIFICAT MEDICAL
17.5

Unitatea sanitar ..
L. S.

Servete la atestarea strii de sntate a

solicitantului.
Se elibereaz ntr-un exemplar, la cerere, de ctre
medicii din oricare
unitate sanitar n evidena creia
se afl persoana care solicit acest act.

CERTIFICAT MEDICAL Nr.

anul .. luna ... ziua ..

n baza referatului Dr. ........................................................................

numele i prenumele

n calitate de ........................................................................................
Se certific de noi c:...........................................................................
numele i prenumele

Codul numeric personal

n vrsta de .......... ani; sexul M/F,

Domiciliat n: jud. /sect. . loc. ..
str.

............................................

nr. ......... cu

B.I./C.I. seria ................ nr......................... avnd ocupaia de: ...

la

......................................................................................................

Este suferind de: ...................................................................

......................................................................
......................................................................
......................................................................

S-a eliberat prezentul spre a-i servi la: .....

Medic director,
L.S.
.

17.5; A5; t1