STATUS UJIAN THT RS.

MOCH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat N#. $ekam Me%is Tanggal Pemeriksaan

: Tn. O : Laki-laki : 25 tahun : Islam : Mahasis a : !e"#k : 2&5'() : * Juli 2+,'

B. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama Keluar -airan %ari telinga kiri $i a.at Pen.akit /ekarang Pasien %atang ke P#li T0T $/.M$M %engan keluhan keluar -airan %ari telinga kiri sejak 1 5 hari2 -airan keluar terus menerus 3er arna kekuingan2 en-er %an 3er3au. Keluhan %isertai telinga se3elah kiri 3er%enging2 tan"a %isertai ke"ala 3er"utar2 mual %an muntah. Pasien juga mengeluhkan telinga kiri terasa sakit .ang %irasakan hilang tim3ul2 "enurunan "en%engaran .ang tim3ul "erlahan %an telinga terasa "enuh .ang %irasakan "asien ' hari kemu%ian. $i a.at 3atuk "ilek sejak , minggu .ang lalu %an %isertai

%emam .ang %irasakan terus menerus selama , hari. $i a.at meng#rek-ng#rek telinga se3elum sakit2 ri a.at 3erenang se3elumn.a %iakui "asien2 ri a.at keluar -airan %ari telinga kiri se3elumn.a %isangkal #leh "asien. /aat "emeriksaan su%ah ti%ak ter%a"at keluhan 3atuk "ilek %an %emam lagi. Pasien 3elum 3er#3at se3elumn.a untuk mengatasi keluhann.a saat ini.

$i a.at Pen.akit !ahulu

$i a.at "en.akit %engan keluhan .ang sama 4-5 $i a.at alergi #3at 4-5 $i a.at hi"ertensi 4-5 $i a.at %ia3etes mellitus 4-5

$i a.at Pen.akit Keluarga Keluarga "asien ti%ak a%a .ang mengalami keluhan seru"a 6. PEMERIKSAAN FISIK Kea%aan umum Kesa%aran /tatus gi8i : 7aik : 6#m"#s mentis : Kesan gi8i 3aik

Tan a !ita" Tekanan %arah Na%i $es"irati#n rate : ,2+9*+ mm0g : &: 3"m2 reguler2 isi %an tegangan -uku" : 2+ ;9menit2 reguler2 t#rak#a3%#minal

/uhu

: ':22 # 6

STATUS #ENERA$IS Ke"ala Mata : /imetris2 n#rm#-e"hal : K#njungti<a anemis 4-9-52 sklera ikterik 4-9-52 "u"il is#k#r2 re=lek

-aha.a 4>9>52 e%ema "al"e3ra 4-9-5 Leher : Pulsasi ?ena Jugularis ti%ak tam"ak2 J?P ti%k meningkat

Pem3esaran K@7 4-52 !e<iasi trakea 4-52 Pem3esaran tir#i% 4-5 Th#ra; Ins"eksi su"rasternal 4-5 Pal"asi Perkusi Auskultasi : @erak simetris2 <#-al =remitus 4>9>5 sama kuat : /#n#r "a%a ke%ua la"ang "aru : /uara %asar <esikuler2 r#nki 3asah kering 4-9-52 r#nki 3asah : : 7entuk n#rmal2 simetris %alam statis %an %inamis2 retraksi

halus 4-9-52 hee8ing 4-9-5

Jantung A3%#men Ins"eksi Auskultasi Perkusi Pal"asi

: 7J I-II regular murni2 murmur 4-52 gall#" 4-5

: !atar2 eritem 4-52 sikatrik 4-5 : Peristaltik 4>5 n#rmal : Tim"ani "a%a la"ang a3%#men : /u"el2 n.eri tekan 4-52 he"ar-lien ti%ak tera3a

Akstremitas A%ema /ian#sis : Ti%ak a%a : Ti%ak a%a

Neur#l#gis $eaksi =isi#l#gis $eaksi "at#l#gis : 4>9>5 : 4-9-5

@enitalia

: Ti%ak %i"eriksa

STATUS $OKA$IS TALIN@A 7A@IAN Preaurikuler KALAINAN K#ngenital $a%ang Tum#r Trauma N.eri tekan tragus K#ngenital $a%ang Tum#r Trauma A%ema N.eri tekan 0i"eremis /ikatriks Bistula Bluktuasi KANAN KI$I -

Aurikuler

$etr#aurikuler

6AA

K#ngenital Kulit /ekret /erumen A%ema Jaringan granulasi Massa

Ti%ak a%a kelainan Putih Mengkila" > >

0i"eremis > 4kekuningan2 ser#us5 0i"eremis 4-52 Per=#rasi sentral -

Mem3ran Tim"ani

Carna Intak $e=leks 6aha.a @am3ar

6a<um Tim"ani

T%k 3isa %inilai

/ulit %inilai

TA/ PAN!AN@A$AN Tes $inne Tes Ce33er Tes / a3a-h 0I!UN@ Pemeriksaan Kea%aan Luar $hin#sk#"i Anteri#r

Kanan Kiri > Lateralisasi ke telinga kiri /ama %engan "emeriksa Memanjang

K#n%isi 7entuk %an Ukuran Muk#sa /ekret Krusta K#nka In=eri#r /e"tum %e<iasi

Kanan Kiri N#rmal N#rmal tenang tenang eutr#=i eutr#=i Ti%ak a%a se"tum %e<iasi

P#li"9tum#r Pasase u%ara

> 3aik

> 3aik

$hin#sk#"i P#steri#r

Muk#sa /ekret 6h#ana B#ssa $#ssenmuller Massa9tum#r Os.tu3a eusta-hius

Tenang 4-5 Ter3uka Tenang 4-5 Ti%ak ter%a"ar massa2 hi"eremis 4-5

6A?UM O$I/ !AN O$OBA$IN@ 7agian Muk#sa Li%ah @igi @eligi U<ula Pilar 0alit#sis T#nsil @am3ar Keterangan Tenang 7ersih2 3asah2 gerakan ke segala arah Lengka" !i tengah 4simetris52 hi"eremis4-5 Tenang >9>2 simetris 4-5 Muk#sa 7esar Kri"ta !etritus Perlengketan Tenang T,-T, -9-9-9-

Baring Muk#sa @ranula P#st nasal %ri" Tenang 4-5 4-5

Laring A"igl#tis Kartilag# ar.ten#i% Plika ar.e"igl#tika Plika <esti3ularis Plika <ikalis $ima gl#tis Trakea Ti%ak %i"eriksa Ti%ak %ilakukan Ti%ak %ilakukan Ti%ak %ilakukan Ti%ak %ilakukan Ti%ak %ilakukan Ti%ak %ilakukan

Keterangan ,. A"igl#tis 2. Kartilag# ar.ten#i% '. Kartilag# ar.e"igl#tika ). Plika <esti3ularis 5. Plika <#kalis :. $ima gl#tis (. Trakea

MADILLOBA6IAL 7agian Ma;ill#=a-ial - 7entuk - Parese N. 6ranialis Keterangan /imetris2 %e=#rmitas 4-5 -

LA0A$ 7agian Keterangan

Leher 7entuk Massa /imetris2 ti%ak a%a %e<iasi trakea Ti%ak tera3a massa atau "em3esaran kelenjar getah 3ening

!. PEMERIKSAAN PENUNJAN# 7elum %ilakukan A. RESUME Pasien Laki-laki 25 tahun %engan keluhan #t#re 3er arna kekuningan2 ser#us2 keluar terus menerus2 3er3au2 %an tinitus sejak 5 hari .ang lalu. Otalgia .ang %irasakan hilang tim3ul2 "enurunan "en%engaran .ang tim3ul "erlahan %an telinga terasa "enuh sejak ' hari kemu%ian. $i a.at 3atuk2 "ilek %an %emam , minggu .ang lalu2 %irasakan terus menerus selama , hari. $i a.at meng#rek-ng#rek telinga se3elum sakit %an 3erenang 4>5. Pa%a "emeriksaan =isik telinga kiri %i%a"atkan 6AA kulit hi"eremis2 sekret kekuningan2 ser#us2 mem3rane tim"ani hi"eremis %an ter%a"at "er=#rasi ti"e sentral. Pa%a tes "en%engaran %engan "enala kesan gangguan "en%engaran tuli k#n%ukti=. B. DIA#NOSIS KERJA Otitis Me%ia Akut /ta%ium Per=#rasi Auris /inistra

@. DIA#NOSIS %ANDIN# & 0. KOMP$IKASI

Kelainan Intratem"#ral

 Mast#i%itis Akut Parese n. Ba-ialis La3irinitis Petr#sitis Kelainan Akstratem"#ral A3ses su3"eri#steal Kelainan Intrakranial Thr#m3#=le3itis /inus 6a<ern#sus 0i%r#se=lus Otikus Am"iema /u3%ura A3ses su3%ural9ekstra%ural9-ere3ral

I. PENATA$AKSANAAN Me%ikament#sa
Anti3i#tik /istemik Am#;i-illin )+-5+ mg9kg9hari %i3agi %alam ' %#sis Analgetik Asam Me=enamat ' ; 5++ mg 02O2 'E /elama '-5 hari

N#n Me%ikament#sa
Pem3ersihan liang telinga %engan su-ti#n Pem3erian #3at -u-i telinga 02O2 'E Pasien %ianjurkan untuk teta" menjaga ke3ersihan telinga %an ti%ak meng#rek-

ng#rek liang telinga

 Anti3i#tik harus %igunakan sam"ai ha3is

alau"un gejala su%ah hilang2 agar

"en.em3uhan 3erlangsung 3aik %an ti%ak terja%i k#m"likasi

Untuk sementara2 telinga kanan jangan %ulu terkena air. 7ila man%i telinga kanan

%itutu" %engan ka"as

!atang kem3ali untuk k#ntr#l setelah , minggu2 untuk melihat "erkem3angan

"e.em3uhan "a%a "er=#rasi mem3ran tim"ani J. RENCANA $ANJUTAN Kultur sekret telinga kiri K. PRO#NOSIS Fu# A% ?itam : !u3ia a% 3#nam

Fu# A% Bun-ti#nam : !u3ia a% 3#nam