Lesion Recto Femoral

Lesin del recto femoral
R. Balius Matas, C. Pedret Carballido y L. Pacheco Arajol
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a Sntesis conceptual
El msculo recto femoral posee una estructura anatmica compleja que condiciona la aparicin de diferentes tipos de lesin. Adems, en ocasiones, los sntomas clnicos iniciales pueden ser anodinos, pero sin embargo corresponder a lesional de mal pronstico. Se definen avulsiones en el adulto y epifisitis en el adolescente. A nivel musculotendinoso se hallan lesiones superficiales que afectan la expansin aponeurtica anterior y lesiones que interesan el tendn central, as como lesiones que afectan la fascia posterior, tanto proximal como distal. Las lesiones que afectan el tendn central tienen mal pronstico.
ANATOMA
El msculo recto femoral (m. rectus femoris) se sita en la cara anterior del muslo y conforma su relieve muscular. Es un msculo fusiforme, grueso y bipenniforme (Fig. 23-1). Est cubierto, en su parte superior, por el sartorio, que lo cruza de arriba abajo y de afuera adentro. Posee un triple origen proximal mediante un tendn directo, nacido en la espina ilaca anteroinferior y un tendn indirecto tambin llamado reflejo, nacido en la ceja cotiloidea. Finalmente, existe el llamado tendn recurrente, que no es ms que un pequeo cordn fibroso que, desde el tendn indirecto, alcanza las fibras ms anteriores del tendn del glteo menor mediante una expansin tendinosa. El tendn indirecto desarrolla un tendn central (tambin denominado tabique intramuscular o septo) que, a modo de expansin aponeurtica, se sita en el vientre del cuerpo muscular del recto femoral.
Esta aponeurosis es proximalmente cordonal y, a medida que progresa en direccin distal, se va curvando hasta alcanzar prcticamente el tercio distal. De este tendn central nacen las fibras musculares que otorgan el aspecto bipenniforme a este msculo. A su vez, el tendn directo desarrolla una expansin superficial que tapiza por la cara anterior la parte proximal del msculo, de la cual tambin parten fibras musculares. Todas las fibras musculares van a insertarse en la expansin aponeurtica posterior (fascia posterior), situada en la superficie dorsal del msculo, la cual distalmente proporciona la capa anterior del tendn cuadricipital. Existe, por tanto, una estructura bipenniforme que se origina a partir del tendn central y que es distinta de otra que la rodea, se origina a partir de la expansin superficial y es unipenniforme. Esta compleja estructura muscular del recto femoral conforma la existencia de un msculo dentro de un msculo.
Lesiones musculares en el Deporte. Balius / Depret. 2013. Editorial Mdica Panamericana.
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Seccin III. Lesiones especficas musculares
Figura 23-1. Esquema del msculo cudriceps. RF: recto femoral; VI: vasto intermedio; VL: vasto lateral; VM: vasto medial.
RF VL
VI VM
Ello, a su vez, condiciona distintos tipos de lesin muscular, con sntomas, pronstico y evolucin distintos (Fig. 23-2).
MECANISMOS DE PRODUCCIN
Aunque se sabe que el chute es el mecanismo de produccin ms caracterstico de este tipo de lesin, no est tan claro en qu momento exacto de ste se produce la lesin. Algunos autores afirman que este momento se produce al cargar la extremidad hacia atrs para realizar el chute. En cambio, otros autores consideran que la lesin se produce en el momento del impacto. Se ha intentado relacionar sin xito esta lesin con el peso del baln (p. ej., si ste est mojado), pero no se ha alcanzado ninguna conclusin coherente. El recto femoral tambin puede lesionarse durante la carrera por una contraccin ex-
cntrica. Tampoco en esta actividad hay unanimidad sobre el momento exacto en que se produce. Algunos autores afirman que se ocasiona en el momento del impulso de la extremidad y otros concluyen que se produce al final de la zancada. Incluso se han descrito casos de lesin en el momento de la frenada. De todas maneras, respecto a esta lesin se sabe que se produce tras una contraccin violenta, un estiramiento forzado o una fuerza de accin desequilibrada en el muslo. Por ltimo, autores como Garret (1996) han descrito la lesin del recto femoral por sobrecarga despus de actividades excntricas intensas.
DIAGNSTICO CLNICO
Durante la inspeccin puede observarse la presencia de un hachazo muscular (v. Fig. 5-5).
Captulo 23. Lesin del recto femoral
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Figura 23-2. Esquema del msculo recto femoral: msculo dentro de un msculo. En la extremidad izquierda se observa la diseccin esquemtica (flecha curva) del msculo que depende del tendn indirecto (bipenniforme). Lnea discontinua: tendn central del recto femoral; flecha discontinua: tendn indirecto; flecha continua: tendn directo; +: expansin superficial;*: tendn cuadricipital; punta de flecha: fascia posterior.
La mayora de las veces, el deportista relata un dolor agudo en la cara anterior del muslo durante la realizacin de un chute o de un sprint. No obstante, no es necesario que exista tal antecedente traumtico aparatoso para que exista una lesin del recto femoral.
Las maniobras de estiramiento del msculo podrn provocar dolor selectivo de la zona lesionada.
TIPOS DE LESIN
De acuerdo con la anatoma descrita, pueden diferenciarse los siguientes tipos de lesiones: Desinserciones. Epifisitis. Lesin del tendn central. Lesin superficial. Lesin perifrica proximal. Lesin perifrica distal.
En funcin de los das de evolucin se observar la aparicin de un mun muscular ms o menos grande y ms o menos alto en funcin de la unin miotendinosa afectada. Es raro observar sufusin hemtica y tumefaccin dependiente de la lesin del recto femoral (v. Fig. 5-1). Con la palpacin puede objetivarse con claridad el nivel de la lesin, que se caracteriza por cierto grado de empastamiento muscular asociado con la palpacin exquisita del defecto.
En funcin del tipo de lesin, los sntomas, el pronstico y el tratamiento varan notablemente.
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Desinserciones
Las fracturas por avulsin suceden tras una contraccin muscular explosiva contra una resistencia fija, tras una desaceleracin brusca de la contraccin o tras un estiramiento de la propia musculatura.
Diagnstico
Ante la sospecha de desinsercin, la prueba de eleccin es la resonancia magntica (RM). Alcanzar la visin de la espina ilaca anteroinferior (EIAI) y del tendn directo suele ser fcil tanto por ecografa como por RM. No as la insercin en la ceja cotiloidea del tendn indirecto, que en el adulto slo es visible y con dificultad en ocasiones mediante RM. Por tanto, ante la sospecha clnica y/o ecogrfica de desinsercin, es necesaria la RM. Se buscar defecto fibrilar o la falta de visin del trayecto tendinoso en la EIAI correspondiente. Otros signos indirectos pueden ser la visin del tendn central relajado (Fig. 23-3). En casos de mediana o larga evolucin de la lesin, la ecografa puede ser de tanta utilidad como la RM ya que la organizacin de la lesin facilita su lectura ecogrfica. En casos de desinsercin crnica del tendn indirecto
Estudio clnico y exploracin

La desinsercin del tendn proximal del msculo recto femoral es una lesin poco frecuente. Debera sospecharse en lesiones ocasionadas tras un estiramiento violento de todo el grupo muscular del cudriceps. Clnicamente se manifiesta como un dolor localizado en la parte proximal del muslo y limitacin de la flexin de cadera y/o de la extensin de rodilla. Las manifestaciones clnicas pueden ser poco llamativas ya que suele existir poca sufusin hemtica. Las maniobras dinmicas, en ocasiones, ponen de manifiesto el descenso de la totalidad de la masa muscular (v. Fig. 5-6).
Figura 23-3. Jugador de futbol aficionado de 39aos. Desinsercin completa del tendn directo del recto femoral derecho. Estudio mediante resonancia magntica. Se observan retraccin y discreta hemorragia que rodea el mun (*). Flechas: lesin. A) Corte coronal en T2 y STIR. B) Corte sagital en T2 y STIR. Puede consultarse todo el estudio en la pgina web.
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se observa engrosamiento y alteracin de la ecotrama de la totalidad del tendn central. En la lesin del tendn directo, con rapidez se observar la aparicin de depsito clcico en la zona proximal del mun muscular. En los casos crnicos, este depsito clcico puede ser bastante aparatoso de tal manera que incluso el estudio radiogrfico puede ser muy orientativo (Figs. 23-4 y 23-5).
El diagnstico de la desinsercin del tendn indirecto muchas veces se apoyar en la visin ntegra del tendn directo junto al defecto del tendn afectado que produce un engrosamiento del tendn central.
Tratamiento y vuelta a la competicin

La lesin, en ocasiones, es tributaria de ciruga, sobre todo en deportistas profesionales con afectacin del tendn directo.
Figura 23-4. Futbolista aficionado de 39aos (el mismo caso que el de la Fig. 23-3). Desinsercin del tendn directo de 7semanas de evolucin. Ecografa panormica en eje largo. Se observa la aparicin de depsito clcico con sombra acstica (flechas). EIAI: espina ilaca anteroinferior; *: mun muscular. Puede consultarse el vdeo en la pgina web.
EIAI
7 semanas evolucin Rectus Femoris
Figura 23-5. Estudio radiogrfico que muestra gran calcificacin secundaria a antigua desinsercin del tendn directo del recto femoral derecho. A) Proyeccin axial. B) Proyeccin posteroanterior.
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El tratamiento quirrgico se basa en restablecer la anatoma mediante una reinsercin del tendn desinsertado. El paciente puede volver a su nivel de actividad habitual en un perodo de 4-6meses.
evolucin) o la RM son diagnsticos (Fig. 236). Como toda epifisitis, el tratamiento se basa en la reduccin drstica de la actividad deportiva hasta alcanzar la mejora clnica.
Lesin del tendn central Epifisitis. Enfermedad de Hansen

Ante un dolor inguinal de tipo mecnico en un adolescente no debe sospecharse una lesin miotendinosa, sino una episitis. Se trata de la necrosis asptica de la EIAI por traccin repetida del tendn directo, denominada enfermedad de Hansen. Se presenta en adolescentes que hipersolicitan el msculo cudriceps y, habitualmente, practican ftbol o atletismo. El estudio ecogrfico puede orientar hacia el diagnstico y debe centrarse en el perfil seo de la EIAI, que aparece alterado respecto al contralateral. Tambin el estudio radiogrfico (en casos de larga Este tipo de lesin se sita en el tercio medio o superior del muslo. Las lesiones que interesan el tendn central tienen peor pronstico que las que se encuentran alejadas de ste (Fig. 23-7).

El dolor puede ser de inicio solapado y aparecer de forma insidiosa durante un chute o un sprint. En la palpacin se notar una clara sensacin de hachazo que delimitar con exactitud la lesin. Esta lesin pocas veces cursa con hematoma y el mun que se observa no suele ser aparatoso (Fig. 23-8). Por todo ello, en ocasiones pasa inadvertida inicialmente.
Figura 23-6. Tenista de 14aos. Epifisitis de la espina ilaca anteroinferior (EIAI) izquierda (enfermedad de Hansen; flechas). Ecografa en eje largo de la EIAI derecha (A) e izquierda (B). Estudio radiogrfico de la EIAI derecha (C) e izquierda (D). Estudio mediante resonancia magntica (E). Se observa alteracin de la seal por edema seo.
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Figura 23-7. Esquema de la lesin del tendn central del recto femoral. Se observa lesin miotendinosa que rodea el septo intramuscular (flechas). Lnea discontinua: tendn central del recto femoral; lnea discontinua: tendn indirecto.
Figura 23-8. Futbolista aficionado de 21aos. Lesin del tendn central del recto femoral derecho. Se observa un pequeo mun muscular poco aparente (flecha).
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Diagnstico
Tanto la ecografa como la RM (Figs. 23-9 y 23-10) son capaces de identificar la lesin en cualquiera de sus localizaciones. Cuando en el estudio axial se observa que la lesin afecta la totalidad del tendn central, debe considerarse de mal pronstico El diagnstico ser tanto peor cuanto mayor sea la afectacin de la longitud del septo y en un sentido ms proximal se localice la lesin. Ello se debe al hecho de que el tendn
central acta traccionando desde la ceja cotiloidea e impide la correcta reparacin fibrilar de la lesin. Cuando esto ocurre, aparece una cicatriz muy friable, denominada cicatriz blanda (soft scar), que fcilmente recidiva (Figs. 23-11 y 23-12). Histolgicamente, se halla una amalgama de tejido conjuntivo denso y blando, altamente vascularizado que interesa el septo intramuscular. Tambin puede encontrarse atrofia grasa asociada en pocas ocasiones con acusada disminucin del grosor muscular normal (v. Fig. 6-14). No obstante, es ms frecuente la aparicin de un tejido fibroso irregular envolviendo el septo (Figs. 23-13 y 23-14).
RF
VI
RF
RF
VI VI
Muslo Der
Muslo Izq
Figura 23-9. Jugador de voleibol en tecnificacin de 16aos. Lesin del tendn central del recto femoral izquierdo en su tercio medio (flechas). Estudio ecogrfico. Se observa que las fibras ms profundas no estn afectadas (*), mientras que las superficiales estn lesionadas (flechas continuas): msculo dentro de un msculo. A) Ecografa panormica en eje largo del muslo izquierdo. B) Ecografa en eje corto de muslo derecho. C) Ecografa en eje corto del muslo izquierdo. Flechas discontinuas: tendn central; RF: recto femoral; VI: msculo vasto intermedio. Pueden consultarse los vdeos en la pgina web.
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Figura 23-10. Jugador de voleibol en tecnificacin de 16aos (el mismo caso que el de la Fig. 23-9). Lesin del tendn central del recto femoral izquierdo en su tercio medio (flechas). Estudio mediante resonancia magntica. A y B) Corte axial en T2 y STIR en el tercio medio de la cara anterior del muslo a dos niveles. Flechas: lesin musculotendinosa en ojo de buey en que se observa el tendn central rodeado de pequea coleccin lquida. C) Corte coronal en T2 y STIR. D) Corte sagital en T2 y STIR. Flechas: tendn central en toda su longitud rodeado por lquido. Puede consultarse todo el estudio en la pgina web.
Figura 23-11. Jugador de ftbol aficionado de 24aos. Reparacin fibrilar friable alrededor del tendn central del recto femoral derecho en su tercio medio (cicatriz blanda; *). Estudio ecogrfico. A) Ecografa en eje corto del muslo derecho. B) Ecografa en eje corto comparativa del muslo izquierdo. Cicatriz blanda isoecoica (*). Flechas: tendn central contralateral; F: fmur; RF: recto femoral; VI: msculo vasto intermedio. Pueden consultarse los vdeos en la pgina web.
RF
RF
VI
VI
F Muslo Der
Muslo Izq
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Figura 23-12. Jugador de ftbol profesional de 18 aos. Reparacin fibrosa del tendn central del recto femoral izquierdo con nueva lesin en su tercio medio que produce edema en pluma en el estudio mediante resonancia magntica (flechas). A) Corte axial en T2 y STIR. B) Corte axial en T1. C) Corte coronal en T2 y STIR. Flechas: fibrosis que interesa el tendn central. Lesin aguda (*). Puede consultarse todo el estudio en la pgina web (obsrvese una fibrosis crnica del tendn central en el tercio medio derecho contralateral).

Pocos estudios versan sobre el tiempo de recuperacin en este tipo de lesin, pero el intervalo de recuperacin se ha situado entre los 27 y los 40 das. Tambin se ha calculado que, cuando est afectada la mitad proximal del tendn central, el tiempo de baja deportivo es de 45 das para una longitud de 4 cm. Este valor aumenta aproximadamente 5 das por cada centmetro ms de lesin. En casos de lesin del tendn central que afectan la mitad distal, el tiempo de baja deportiva es de 33 das para una lesin de 4 cm de longitud. Este valor aumenta 3 das y medio por cada centmetro de incremento en su longitud.
Por tanto, la lesin del tendn central se asocia con mayor tiempo de baja deportiva cuanto ms proximal es sta.
Lesin superficial
Esta lesin, poco frecuente, se sita en el tercio superior del recto femoral y se considera miofascial (Fig. 23-15).

A la palpacin se notar dolor selectivo en la zona proximal de la cara anterior del muslo, sin sensacin palpatoria de hachazo, puesto que la expansin aponeurtica es anterior y tapiza an-
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RF RF
VI
RF
VI F
Figura C 23-13. Jugador de ftbol de 18aos. Reparacin fibrosa alrededor del tendn central del recto femoral derecho en su tercio medio que aparece alterado. Estudio ecogrfico. A y B) Ecografa en eje corto a dos niveles de la cara anterior del muslo derecho. C) Ecografa panormica en eje largo de la cara anterior del muslo. Cicatriz fibrosa hiperecoica del tendn central (*). F: fmur; RF: recto femoral; S: sartorio; VI: msculo vasto intermedio. Pueden consultarse los vdeos en la pgina web.
teriormente la lesin. Por el mismo motivo, el mun que se observar ser de muy poca entidad. Esta lesin puede acumular hematoma por debajo de la expansin aponeurtica, es decir, en la cara anterior del recto femoral.
obstante, de forma emprica, puede afirmarse que la duracin de esta lesin oscila, dependiendo de su gravedad, entre 15das y 6semanas.
Lesin perifrica proximal

Esta lesin puede situarse en el tercio mediosuperior del recto femoral y puede ser medial o lateral (Fig. 23-18).
Diagnstico
Tanto la ecografa como la RM objetivan la lesin y la localizan cuando sta interesa la expansin aponeurtica anterior del tendn directo, especialmente si en este nivel existe coleccin lquida. Siempre que se sospeche esta lesin, deben revisarse los tendones de origen del recto femoral puesto que, a veces, puede confundirse con una avulsin en este nivel (Figs. 23-16 y 23-17).

En ocasiones, el paciente no refiere dolor muscular agudo, sino una molestia de inicio solapado. En la palpacin no se nota depresin ni se observa mun muscular. Prcticamente nunca produce hematoma.

No existen estudios que definan el retorno a la actividad deportiva en este tipo de lesin. No
Diagnstico
Tanto mediante RM como con la ecografa se observa fcilmente la lesin en la zona ms
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Figura 23-14. Jugador de ftbol profesional de 18aos (el mismo caso que el de la Fig. 23-13). Reparacin fibrosa del tendn central del recto femoral derecho en su tercio medio que aparece alterado (flechas). Estudio mediante resonancia magntica. A y B) Corte axial en T2 y STIR en el tercio medio de la cara anterior del muslo a dos niveles. C) Corte coronal en T2 y STIR. Flechas: Fibrosis que interesa el tendn central. Puede consultarse todo el estudio en la pgina web (se observa, adems, una rotura musculotendinosa del tendn central con fibrosis previa en el tercio medio izquierdo contralateral).
profunda y proximal de la fascia posterior del recto femoral, en contacto con el msculo vasto intermedio. El control mediante ecografa o RM de la lesin es interesante para detectar la existencia de la reparacin fibrilar (Figs. 23-19 y 23-20).
Existen pocas referencias bibliogrficas sobre la baja deportiva de este tipo de lesin.
Lesin perifrica distal

Esta lesin puede situarse en los tercios inferior, medio o, incluso, superior del recto femoral (Fig. 23-21).

Este tipo de lesin suele tener buen pronstico y, a veces, no limita algunas actividades deportivas.

En la palpacin puede notarse una amplia zona de dolor que interesa la parte anterior y
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Figura 23-15. Esquema de una lesin miofascial de la expansin aponeurtica superficial del recto femoral. Se muestra tambin una lesin miofascial (flechas).
RF RF
VI
VI
Muslo Der
Muslo Izq
Figura 23-16. Tenista profesional de 16aos. Lesin de la expansin superficial del recto femoral derecho (flechas). Estudio ecogrfico. A) Ecografa en eje corto en la cara anterior del tercio proximal del muslo derecho. B) Ecografa en eje corto comparativa en el muslo izquierdo. Flechas: lesin miofascial de la expansin superficial; RF: recto femoral; S: sartorio; VI: msculo vasto intermedio. Pueden consultarse los vdeos en la pgina web.
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Figura 23-17. Tenista profesional de 16aos (el mismo caso que el de la Fig. 23-16). Lesin superficial del recto femoral derecho sin afectacin del tendn directo. Estudio mediante resonancia magntica. A y B) Corte axial en T2 y STIR en el tercio proximal de la cara anterior del muslo a dos niveles. C) Corte coronal en T2 y STIR. D) Corte sagital en T2 y STIR. Flechas: lesin musculotendinosa con coleccin lquida subfascial en la expansin superficial del recto femoral. Puede consultarse todo el estudio en la pgina web.
Figura 23-18. Esquema de la lesin perifrica proximal. Se muestra una lesin miofascial en la zona proximal de la fascia posterior (flechas).
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RF RF
VI VI
RF S
VI
C
Figura 23-19. Tenista profesional de 21aos. Lesin perifrica proximal de la fascia posterior del recto femoral derecho. Estudio ecogrfico. A) Ecografa en eje corto en la cara anterior del tercio medio del muslo derecho. B) Ecografa en eje largo del tercio medio del muslo izquierdo. C) Ecografa panormica en eje corto en el mismo nivel. Flechas: lesin miofascial profunda y proximal de la fascia posterior; RF: recto femoral; S: sartorio; VI: msculo vasto intermedio. Pueden consultarse los vdeos en la pgina web.
ms distal del muslo e, inicialmente, no est bien delimitada. El mun muscular que aparecer progresivamente puede ser muy alto y muy aparatoso, tanto ms aparatoso cuanto ms haya ascendido el mun generado por la lesin (Fig. 23-22). De esta manera, podrn encontrarse muones de gran tamao por encima de la mitad superior del muslo que, paradjicamente, son lesiones que dependen de la unin miotendinosa distal. El hachazo que
queda, pues, depender en gran manera de la importancia del mun desarrollado. Si la lesin es importante, es posible encontrar un gran hematoma situado en el plano profundo muscular, que disecar la totalidad de la masa muscular. El hematoma toma una posicin inmediatamente anterior al vasto intermedio. Su reab-
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Figura 23-20. Tenista profesional de 21aos (el mismo caso que el de la Fig. 23-19). Lesin perifrica proximal de la fascia posterior del recto femoral derecho. Estudio mediante resonancia magntica. A y B) Corte axial en T2 y STIR en el tercio proximal de la cara anterior del muslo a dos niveles. C) Corte coronal en T2 y STIR. D) Corte sagital en T2 y STIR. Flechas: lesin miofascial proximal de la fascia posterior con coleccin lquida subfascial del recto femoral. Puede consultarse todo el estudio en la pgina web.
Figura 23-21. Esquema de una lesin perifrica distal. Se muestra una lesin miofascial en la zona distal de la fascia posterior, que permite el ascenso de un mun muscular (flechas).
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Figura 23-22. Futbolista profesional de 28aos. Lesin del tendn perifrica y en posicin distal respecto al recto femoral izquierdo. Se observa un gran mun muscular muy aparatoso que aumenta y asciende durante la contraccin (flechas).
sorcin puede generar hematomas enquistados y cicatrices laminares hipertrficas.
Diagnstico
Tanto mediante RM como con la ecografa se observa fcilmente la lesin en la zona ms profunda del recto femoral, en contacto con el msculo vasto intermedio. El control mediante ecografa o RM de la lesin es interesante para detectar la aparicin de hematomas (Figs. 23-23 y 23-24).
la larga, la aparicin de grandes cicatrices laminares que adhieren el plano muscular definido por el recto femoral y el vasto intermedio. Si se detecta la aparicin de hematoma, sea enquistado o no, es recomendable su aspiracin con el fin de evitar la cicatrizacin excesiva secundaria a su reabsorcin. Este tipo de lesin suele ser de mejor pronstico que las anteriores y nicamente debe tenerse cuidado con la aparicin del citado hematoma. Existen muy pocas referencias bibliogrficas sobre la baja deportiva de este tipo de lesiones. La duracin de sta oscila entre 10 y 15das aunque la aparicin de hematomas

Es recomendable, inicialmente, un vendaje compresivo o circular que evite la probable aparicin del hematoma. Su puncin es necesaria para evitar su enquistamiento y, a
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RF
RF VI VI
RF VI
Figura 23-23. Triatleta veterano de 52aos. Lesin perifrica distal de la fascia posterior del recto femoral izquierdo con hematoma. Estudio ecogrfico. A) Ecografa en eje corto en cara anterior del tercio distal del muslo izquierdo. B) Ecografa en eje largo del tercio distal del muslo izquierdo. C) Ecografa panormica en eje largo de la cara anterior del tercio medio y distal del muslo. (*): lesin miofascial profunda y distal de la fascia posterior que diseca el plano definido entre recto femoral y vasto intermedio. F: fmur; RF: recto femoral; VI: vasto intermedio. Pueden consultarse los vdeos en la pgina web.
Figura 23-24. Triatleta veterano de 52aos (el mismo caso que el de la Fig. 23-23). Lesin perifrica distal de la fascia posterior del recto femoral izquierdo con hematoma. Estudio mediante resonancia magntica. A y B) Corte axial en T2 y STIR en el tercio medio de la cara anterior del muslo a dos niveles. C) Corte coronal en T2 y STIR. D) Corte sagital en T2 y STIR. (*): lesin miofascial distal de la fascia posterior con importante coleccin lquida del recto femoral. Puede consultarse todo el estudio en la pgina web.
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puede demorar bastante ms el alta. No obstante, una lesin completa perifrica puede alcanzar las 4semanas de baja deportiva.
RECOMENDACIONES EN EL ABORDAJE DE FISIOTERAPIA

En el abordaje de la lesin muscular es preciso realizar una actuacin inmediata correcta y plantear una rehabilitacin activa una vez que se ha superado la fase aguda, respetando siempre las fases de regeneracin biolgica. La progresin de las intervenciones estar determinada por el diagnstico mdico que marcar el tipo de lesin y el pronstico o la evolucin del proceso de recuperacin. El tratamiento de fisioterapia debe contemplar, por un lado, las fases de regeneracin del tejido lesionado y, por el otro, la especificidad segn la ubicacin especfica de la lesin. A continuacin se describe el programa segn el criterio de regeneracin. Todos los ejercicios se realizan sin dolor y siguiendo una reeducacin sensoperceptivo-motriz. Ser importante la progresin al trabajo aerbico (piscina, bicicleta, elptica, carrera, etc.), teniendo en cuenta que tanto la lesin proximal, cuando el sartorio acta de manera constrictora, como la del septo o tabique implican un retraso en este trabajo (Figs. 23-25 a 23-37). En funcin del tipo de lesin se deben seguir algunos criterios especficos. Lesin superficial. En la lesin de la porcin directa-expansin superficial debe seguirse una progresin activa. Si la lesin se sita bajo el sartorio, ste puede actuar como una banda de constriccin que retrase la reparacin fibrosa. Por este motivo debe retrasarse el trabajo excntrico. Lesin del tendn central. Cuando se produce una cicatriz irregular alrededor
Figura 23-25. Terapia manual de movilizacin del ligamento inguinal y del sartorio.
del septo, la traccin de ste puede dificultar la cicatrizacin. Por ello debe esperarse a tener una cicatriz fibrosa para iniciar el trabajo excntrico (de 15 a 45das). Se realizarn solicitaciones activas y trabajo general aerbico sin cambios de ritmo ni direccin y as se evitarn las aceleraciones y desaceleraciones bruscas.
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B
Figura 23-26. A) Ejercicio esttico en cadena cintica cerrada. B) Ejercicio dinmico en cadena cintica abierta con resistencia.
Figura 23-27. Ejercicio dinmico con banda elstica. Permite el trabajo en diferentes amplitudes. Tambin se puede colocar la pierna en rotacin externa o interna.
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Figura 23-28. Ejercicio dinmico con banda elstica. El objetivo es llevar el taln en direccin al techo (el malolo externo debe quedar alineado con el trocnter mayor).
Lesin perifrica. Interesa a la fascia posterior con gran sangrado. Se trata de una lesin miofascial y, por tanto, es muy importante la compresin durante los primeros das para controlar el hematoma. Posteriormente, se crea una lmina cicatricial importante que necesita el estiramiento
analtico para liberar adherencias entre el recto femoral y el vasto intermedio. Se realizar una progresin de estiramientos pasivos, en tensin pasiva (por contraccin del antagonista) y, finalmente, en tensin activa (el msculo activado se estira; Tabla 23-1).
Figura 23-29. A) Ejercicio de media sentadilla, esttico o dinmico, bipodal o unipodal con apoyo inestable en pared. La pierna debe mantenerse perpendicular al suelo. B) Ejercicio de predominio excntrico con tirante musculador. Apoyo sobre superficie inclinada para reducir el impacto femoropatelar. Pueden consultarse los vdeos en la pgina web.
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Figura 23-30. A) Ejercicio de media sentadilla esttico de cudriceps sin apoyo en la pared. B) Ejercicio dinmico con activacin de la musculatura sinrgica (tibial anterior), levantando la punta de los pies sin perder la posicin de media sentadilla y/o de la musculatura extensora de tobillo (sleo), levantando los talones.
Figura 23-31. Ejercicio encadenado de paso anterior, flexin de rodilla (ambas deben formar un ngulo de 90), seguida de una extensin de rodilla para volver a la posicin inicial y repetir con la otra pierna.
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Figura 23-32. Ejercicio de media sentadilla esttico o dinmico bipodal (A) y unipodal (B) con banda no extensible. Existe la posibilidad de trabajar en diferentes amplitudes y con ms o menos ayuda en funcin del trabajo de los brazos. Pueden consultarse los vdeos en la pgina web.
Figura 23-33. Ejercicio esttico o dinmico unipodal con banda no extensible en bipedestacin dorsal con mayor desequilibrio. Este ejercicio genera un mayor desequilibrio que el ejercicio anterior. Puede consultarse el vdeo en la pgina web.
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Figura 23-34. Ejercicio dinmico con impulso final en cajn.
Figura 23-35. Estiramiento esttico activo en tensin pasiva de cudriceps, por contraccin del antagonista; en este caso se trata del glteo mayor.
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Figura 23-36. Estiramiento esttico activo en tensin activa. Secuencia: posicin de base, paso anterior, retroversin plvica mxima, flexin de la rodilla posterior y traslacin del peso a una posicin posterior. Vase los vdeos en la pgina web de la secuencia de estiramientos encadenados estticos activos en tensin activa de extremidades superior e inferior.
Figura 23-37. Estiramiento dinmico en posicin de base en bipedestacin, traslacin del peso a un lado, llevando el taln hacia el glteo. Puede repetirse rtmicamente con la pierna contraria.
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Tabla 23-1. Criterios de progresin segn la unin miotendinosa afectada: lesin especfica Lesin especca Avulsin Supercial Tendn central Perifrica PRICE Concntrico Excntrico Tensin pasiva Tensin activa Terapia manual Progresin funcional
! !
* * *
* *
! !
! : atencin especca y retraso de aplicacin; : progresin segn criterios de regeneracin; *: actuaciones especcas de sioterapia. PRICE: protection, rest, ice, compression and elevation.
BIBLIOGRAFA
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Lesion Recto Femoral

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Lesin del recto femoral

R. Balius Matas, C. Pedret Carballido y L. Pacheco Arajol

Lesiones musculares en el Deporte. Balius / Depret. 2013. Editorial Mdica Panamericana.

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Figura 23-34. Ejercicio dinmico con impulso final en cajn.

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