ASKEP KANKER KOLOREKTAL

1. Pendahuluan

Kolon (termasuk rectum) merupakan tempat keganasan tersering dari saluran cerna. Kanker kolon merupakan penyebab ketiga dari semua kematian akibat dari kanker di Ameika Serikat,baik pada pria maupun wanita (Cancer Fact and Figure, 1991). Ini adalah penyakit budaya barat. Diperkirakan bahwa 150.000 kasus baru kanker kolorektal di diagnosis di negara ini seiap tahunnya. Insidenya meningkat sesuai dengan usia,kebanyakan pada pasien yang berusia lebih dari 55 tahun. Kanker ini jarang di temukan di bawah usia 40 tahun, kecuali pada orang dengan riwayat kolesitif ulseratif atau poliposif familial. Kedua kelamin terserang sama seringnya, walaupun kanker kolon lebih sering pada wanita, sedangkan lesi pada rektum lebih sering pada pria. Distribusi tempat kanker pada bagian-bagian kolon adalah sebagai berikut: Ansendens : 15% Transversa : 10% Desendens : 15% Sigmoid Rektum : 20% : 30%

Namun pada tahun-tahun terakhir, diketemukan adanya pergeseran mencolok pad distribusinya. Insidens kanker sigmoid dan area rekatal telah menurun , sedangkan insidens pada kolon ansendens dan desendens meningkat. Lebih dari 156.000 orang terdiagnosa tiap tahunnya, kira-kira setengah dari jumlah tersebut meninggal setiap tahunnya, meskipun sekitar tiga dari empat pasien dapat diselamatkan dengan di diagnosis dini dan tindakan segera. Angka kelangsungan hidup di bawah 5 tahun adalah 40-50 %, terutama terlambat dalam diagnosis dan adanya metastase. Kebanyakan orang asimpomatis dalam jangka waktu lama dan mencari bantuan kesehatan hanya bila mereka menemukan perubahan pada defekasi dan perdarahan rektal. 2. Etiologi Penyebab nyata dari kanker kolorektal belum diketahui secara pasti, namun faktor resiko & faktor predisposisi telah teridentifikasi. Faktor resiko yang mungkin adalah adanya riwayat adalah adanya kanker payudara dan tumor uterus atau kanker kolon atau polip dalam keluarga ; riwayat penyakit usus inflamasi kronis. Faktor predisposisi yang penting adalah adanya hubungan dengan kebiasaan makan, karena kanker kolorektal (seperti juga divertikulosis) adalah sekitar 10 kali lebih banyak pada penduduk dunia barat, yang mengkonsumsi lebih banyak makanan yang mengandung karbohidrat refinet dan rendah serat kasar, dibandingkan penduduk primitive (Afrika) dengan diet kaya serat kasar. Burkitt (1971), mengemukakan bahwa diet rendah serat, tinggi karbohidrat refined mengakibatkan perubahan pada flora feses dan perubahan degredasi garam-garam empedu atau hasil pemecahan protein dan lemak, dimana sebagian dari zat-zat ini bersifat karsinogenik. Diet rendah serat juga menyebabkan pemekatan zat yang berpotensi karsinogenik ini dalam feses yang bervolume lebih kecil. Selain itu masa transisi feses meningkat. Akibatnya kontak zat yang berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus bertambah lama.

3. Patofisologi Kanker kolon dan rektum terutama (95%) Adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel usus). Di mulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal dan meluas ke dalam struktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke bagian yang lain (paling sering hati). Kanker kolorektal dapat menyebar melalui beberapa cara, yaitu: 1. 2. 3. Secara infiltrat langsug ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam kandung kemih. Melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe perikolon dan mesekolon. Melalui aliran darah, biasanya ke hati karena kolon mengalirkan darah ke sistem portal 4. 5. Penyebarabn secara transperitoneal. Penyebaran ke luka jahitan, insisi abdomen atau lokasi drain.

Pertumbuhan kanker menghasilkan efek sekunder, meliputi penyumbatan lumen usus denagn obstruksi dan ulserasi pada dinding serta perdarahan. Penetrasi kanker dapat menyebabkan perforasi dan abses, serta timbulnya metastase pada jaringan lain. Prognosis relatif baik bila lesi terbatas pada mukosa dan submukosa pada saat reseksi dilakukan, dan jauh lebih jelek bila terjadi metastase ke kelenjar limfe. Dengan menggunakan metode dukes, kanker kolorektal digolongkan berdasarkan metastasenya: Stadium A : Tumor di batasi pada mokusa dan submukosa saja Stadium B : kanker yang sudah menembus usus kejaringan rektal Stadium C : Invasi ke dalam sistem limfe yang mengalir regional Lanjut Stdium D : Metastase regional tahap dan penyebaran yang luas dan tidak dapat dioperasi lagi.

4. Manifestasi Klinik Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Adanya perubahan dalam defekasi, darah feses, konstipasi, perubahan dalam penampilam feses, tenesmu anemia dan perdarahan rektal merupaka keluhan yang umum terjadi. Kanker kolon kanan, dimana isi kolon berupa cairan, cenderung tetap tersamar hingga stadium lanjut. Sedikit kecenderungan menimbulkan obstruksi, karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer. Anemia kibat perdarahan sering terjadi, dan darah bersifat samar dan hanya dapat dideteksi dengan tes guaiak (suatu tes sederhana yang apat dilakukan di klinik). Mucus jarang terlihat karena dalam feses. Pada orang yang kurus, tumor kolon kanan mungkin dapat teraba, tetapi jarang pada stadium awal. Penderita mungkin mengalami perasaan tidak enak pada abdomen, dan kadang-kadang pada epigastrium . Kanker kolon kiri dan rektum cenderung menyebabkan perubahan defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks, diare, nyeri kejang, dan kembung sering terjadi. Karena lesi kolon kiri cenderung melingkar, sering timbul gangguan obstruksi. Feses dapat kecil dan berbentuk seperti pita. Baik mucus maupun darah segar sering terlihat pada feses. Dapat terjadi anemia akibat kehilangan darah kronik.Pertumbuhan pada sigmoid atau rektum dapat mengenai radiks saraf , pembuluh limfe atau vena, menimbulkan gejala-gejala pada tungkai atau perineum. Hemoroid, nyeri pinggang bagian bawah, keinginan defekasi atau sering berkemih dapat timbul sebagai akibat tekanan pada alat-alat tersebut. Gejala yang mungkin dapat timbul pada lesi rektal adalah evakuasi feses yang tidak lengkap setelah defekasi, konstipasi an diare bergantian, serta feses berdarah. 5. Pemeriksaan Diagnostik The American Cacncer Society merekomendasikan pemeriksaan rektal manual setiap tahun bagi orang dengan usia di atas 40 tahun, sample feses untuk menilai adanya darah setia

tahun setelah usia 50 tahun dan proktosigmoidoskopi setiap 3-5 tahun setelah usia, 50 tahun, yang mengikuti pemeriksaan dengan dua kali hasil negatif setiap tahunnya. Rekomandisi ini adalah untuk oran-orang yang asimptomatik, dan evaluasi lebih sering pada individu yang diketahui mempunyai faktor-faktor resiko yang lebih tinggi. Sebanyak 60% dari kasus kanker kolorektal dapat diidentifikasi dengan sigmoidoskopi. 6. Penatalaksanaan Medis Pembedahan merupakan tindakan primer pada kira-kira 75% pasien dengan kanker kolorektal. Pembedahan dapat bersifat kuratif atau palliatif. Kanker yang terbatas pada satu sisi dapat diangkat dengan kolonoskopi. Kolostomi, laparoskopik dengan polipektomi, suatu prosedur yang baru dikembangkan untuk meminimalkan luasnya pembedaham pada beberapa kasus. Laparoskopi digunakan sebagai pedoman dalam membuat keputusan di kolon; massa tumor kemudian dieksisi. Reseksi usus diindiksikan untuk kebanyakan lesi kelas A dan kelas B serta lesi C. Pembedahan kadang dianjurkan untuk mengatasi kanker kolon D. Tujuan pembedahan dalam situasi ini adalah palliatif. Apabila tumor telah menyebar dan mencakup struktur vital sekitarnya,maka operasi tidak dilakukan. Tipe pembedahan tergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Prosedur pembedahan pilihan adalah sebagai berikut (Doughty & Jackson, 1993): ~ Reseksi segmental dengan anastomosis ~ Reseksi abdomonoperineal dengan kolostomi sigmoid permanent ~ Kolostomi sementara diikuti dengan reaksi segmental dan anastomosis lanjut dari kolostomi ~ Kolostomi permanent atau ileostomi Berkenaan dengan teknik perbaikan melalui pembedahan, kolostomi dilakukan pada kurang dari sepertiga pasien kanker kolorektal. Kolostomi adalah pembuatan lubang tau (stoma) pada kolon secara bedah. Stoma ini dapat berfungsi sebagai diversi sementara atau permanenet. Ini memungkinkan drainase atau evakuasi isi kolon keluar tubuh. Konsistensi

drainase dihubungkan dengan penempatan kolostomi, yang ditentukan oleh lokasi tumor dan luasnya invasi pada jaringan sekitar. Pengobatan medis untuk kanker paling sering dalam bentuk pendukung atau terapi anjufan. Terapi anjufan biasanya diberikan selain pengobatan bedah. Pilihan mencakup kemoterapi, terapi radiasi dan atau imunoterapi. Terapi anjufan standar yang diberikan untuk pasien dengan kanker kolon kelas C adalah program 5-FU/Levamesole. Pasien dengan kanker rektal kelas B dan C diberikan 5-FU dan metil CCNU dan dosis tinggi radiasi pelvis.

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN Asuhan Keperawatan Pasien Kanker Kolorektal A. Pengkajian

Riwayat kesehatan diambil untuk mendapatka informasi tentang : Perasaan lelah Nyeri abdomen atau rektal dan karakternya (lokasi frekuensi, durasi, berhubungan dengan makan atau defekasi) Pola eliminasi terdahulu dan saat ini Deskripsi tentang warna, bau dan konsistensi feses, mencakup adanya darah atau mucus Riwayat penyakit usus inlflamasi kronik atau polip rektal Riwayat keluarga dari penyakit kolorektal dan terapi obat saat ini Kebiasaan diet (masukan lemak, serat dan konsumsi alkohol) juga riwayat penurunan BB Pengkajian Objektif Meliputi : Auskultasi Abdomen terhadap bising usus Palpasi abdomen untuk area nyeri tekan, distensi, dan massa padat Inspeksi specimen terhadap karakter dan adanya darah B. Dignosa Keperawatan Berdasarkan semua data pengkajian, diagnosa keperawatan utama yang mencakup adalah sebagai berikut: 1. Konstipasi b/d lesi obstruktif 2. Nyeri b/d kompresi jaringan sekunder akibat obstruksi 3. Keletihan b/d anemia dan anoreksia 4. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual dan anorksia 5. Resiko kekurangan volune cairan b/d muntah dan dehidrasi

6. Ansietas b/d rencana pembedahan dan diagnosis kanker 7. Kurang pengetahuan mengenai diagnosa, prosedur pembedahan, dan perawatan diri setelah pulang 8. Kerusakan integritas kulit b/d insisi bedah (abdominoperineal), prmbrntukkan stoma dan kontaminasi feka terhadap kulit periostomal 9. Gangguan citra tubuh b/d kolostomi C. Perencanaan dan Implementasi ~ Tujuan Tujuan utama dapat mencakup eliminasi produksi sisa tubuh yang adekuat, reduksi/ penghilang nyeri, peningkatan toleransi aktivitas, mendapatkan tingkat nutrisi, optimal. Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, penurunan ansietas, memahami tentang diagnosis, prosedur pembedahan dan perawatan diri setelah pulang, Mempertahankan jaringan optimal, perlindungan kulit periostomal yang adekuat, penggalian dan

pengungkapan rasa dan masalah tentang kolostomi dan pengaruhnya pada diri sendiri. ~ Intervensi Keperawatan Praoperatif 1. Mempertahankan eliminasi

Frekuensi dan konsistensi defekasi dipantau Laksatif dan enema diberikan sesuai resep Pasien yang menunjukkan tanda perkembangan ke arah obstruksi total disiapkan untuk menjalani pembedahan. 2. Menghilangkan nyeri

Analgesik diberikan sesuai resep Lingkungan dibuat kondusif untuk relaksasi dengan meredupkan lampu, mematikan TV atau radio, dan membatasi pengunjung dan telepon bila diinginkan oleh pasien

Tindakan kenyamanan tambahan ditawarkan: perubahan posisi, gosokkan punggung, dan teknik relaksasi 3. Meningkatkan toleransi aktivitas

Kaji tingkat toleransi aktivitas pasien Ubah dan jadwalkan aktivitas untuk memungkinkan periode tirah baring yang adekuat dalam upaya untuk menurunkan keletihan pasien. Terapi komponen darah diberikan sesuai resep bila pasien menderita anemis berat Apabila transfusi darah diberikan, pedoman keamanan umum dan kebijaksanaan institusi mengenai tindakan pengamanan harus diikuti. Aktivitas post op di tingkatkan dan toleransi dipantau 4. Memberikan tindakan nutrisional

Bila kondisi pasien memungkinkan diet tinggi kalori,protein, karbohidrat, serta rendah residu diberikan pada pra op selama beberapa hari untuk memberikan nutrisi adekuat dan meminimalkan kram dan menurunkan peristaltik berlebih Diet cair penuh 24 jam pra op, untuk menggantikan penipisan nutrient, vitamin dan mineral. Penimbangan BB harian dicatat, dan dokter diberitahu bila terdapat penurunan BB pada saat menerima nutrisi parenteral 5. Mempertahankan keseimbangan cairan & elekterolit

Catat masukan dan haluaran, mencaup muntah, yang akan menyediakan data akurat tentang keseimbangan cairan Batasi masukan makanan oral dan cairan untuk mencegah muntah Berikan antiemetik sesuai indikasi Pasang selang nasogatrikkan pada periode pra op untuk mengalirkan akumulasi cairan dan mencegah distensi abdomen

Pasang kateter indwelling untuk mementau haluaran urin setiap jam. Haluaran kurang dari 30 ml/jam dilaporkan sehingga terapi intravena dapat disesuaikan Panatau pemberian cairan IV dan elektrolit, teruama kadar serum untuk mendeteksi hipokalemi dan hiponatremia, yang terjadi akibat kehilangan cairan gastrointestinal Kaji TTV untuk mendeteksi hipovolemia : takikardi, hipotensi dan penurunan jumlah denyut Kaji status hidrasi, penurunan turgor kulit, membrane mukosa kering,urine pekat, serta peningkatan berat jenis urine dilaporkan 6. Menurunkan ansietas

Kaji tingkat ansietas pasen serta mekanisme koping yang digunakan Upaya pemberian dukungan, mencakup pemberian privasi bila diinginkan dan

menginstruksikan pasien untuk latihan relaksasi Luangkan waktu untuk mendengarkan ungkapan, kesedihan atau pertanyaayn yang diajukan oleh pasien Atur pertemuan dengan rohaniawan bila pasien meninginkannya, dengan dokter bila pasien mengharapkan diskusi pengobatan atau prognosis Penderita stomalain dapat diminta untuk berkunjung bila pasien mengungkapkan minat untuk berbicara dengan mereka Untuk meningkatkan kenyamanan pasien, perawat harus mengutamakan relaksasi dan perilaku empati. Jawab pertanyaan pasien dengan jujur dan mengunakan bahasa yang mudah dipahami Setiap informasi dari dokter harus dijelaskan , bila perlu. Kadang-kadang kecemasan berkurang, bila pasien mengetahui persiapan fisik yang diperlukan selama periode pra op dan mengethui kemungkinan post dp, beberapa pasien akan lebih senang jika diperbolehkan untuk melihat hasil pemeriksaan, sementara yang lain memilih untuk tidak mengetahuinya. 7. Mencegah Infeksi

Berikan antibiotik seperti kanamisin sulfat (Kantrex), eritromisin (Erythromycin) dan Neomicin sulfat sesuai resep, untuk mengurangu bakteri usus dalam rangka persiapan pembedahan usus. Peparat diberikan per oral untuk mengurangi kandungan bakteri kolon dan memuakkan serta menurunkan bulk dari isi kolon. Selain itu usus juga dapat dibersihkan dengan enema, atau irigasi kolon. 8. Pendidikan pasien praoperatif

Kaji tingkat kebutuhan pasien tentang diagnosis, prognosis, prosedur bedah, dan tingkat fungsi yang diinginkan pasca op. Informasi yang diperlukan pasien tentang persiapan fisik untk pembedahan, penampilan dan perawatan yang diharapkan dari luka pasca op, teknkik perawatan kolostomi, pembatasan diet, konrol nyeri, penatalaksanaan obat dimasukkan ke dalam materi penyuluhan. ~ Intervensi Keperawatan Pasca Operatif 1. Perawatan Luka

Luka abdomen diperiksa dengan sering dalam 24 jam pertama, untuk meyakinkan bahwa luka akan sembuh tanpa komplikasi (infeksi, dehidens, hemoragik, edema berlebihan) Ganti balutan sesuai kebutuhan unuk mencegah infeksi Bantu pasien untuk membebat insisi abdomen selama batuk dan napas dalam untuk mengurangi tegangan pada tepi insisi Pantau adanya peningkatan TTV yang mengindikasikan adanya proses infeksi Periksa stoma terhadap edema (edema ringan akibat manipulasi bedah adalah normal), warna (stoma sehat adalah merah jambu), rabas (rembesan berjumlah sedikit adalah normal), dan perdarahan (tanda abnormal) Bersihkan kulit peristoma dengan perlahan serta keringkan untuk mencegah iritasi,, berikan pelindung kulit sebelum meletakkan kantung drainase.

Apabila malignasi telah diangkat dengan rute perineal, luka diobservasi dengan cermat untuk tanda hemoragik. Luka dapat mengandung drain atau tampon yang diangkat secara bertahap. Mungkin terdapat jaringan yang terkelupas selama beberpa minggu. Proses ini juga dipecepat dengan irigasi mekanis luka atau rendam duduk yang dilakukan dua atau tiga kali sehari Dokumentasikan kondisi luka perineal, adanya peradarahan, infeksi atau nekrosis. 2. Citra Tubuh Positif

Dorong pasien untuk mengungkapkanmasalah yang dialami sertamendiskusikan tentang pembedahan dan stoma (dan bila telah dibuat) Ajarkan pasien mengenai perawatan kolostomi dan pasien sudah harus

mulaiuntukmemasukkan perawatan stoma dalam kehidupan sehari-hari Berikan lingkungan yang kondusif bagi pasien serta berikan dukungan dalam meningkatkan adaptsi pasien terhadap perubahan yang terjadi akibat pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA Smeltzer, Suzanne C. & Bare, Brenda G. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Vol. 2, Edisi 8, EGC, Jakarta, 2002. Gale, Danielle & Charette, Jane, Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi, EGC, Jakarta, 2000. http/Kanker Kolorektal Welcome to Harnas World. Com Price, Sylvia A., & Wilson, Lorraine M., Patofisiologi ; Konsep Klinis ProsesProses Penyakit Vol. 1, Edisi 4, EGC, Jakarta, 1995.