1 BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah submandibula. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep neck infection). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang submandibula berasal dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain. Dari penelitian didapatkan bah a angka kejadian abses submandibula berada di ba ah abses peritonsil dan retrofaring. !amun de asa ini, angka kejadiannya menduduki urutan tertinggi dari seluruh abses leher dalam. "# $ %&' dari kasus disebabkan oleh infeksi dari gigi, selebihnya karena sialadenitis, limfadenitis, laserasi dinding mulut atau fraktur mandibula. (elain itu, angka kejadian juga ditemukan lebih tinggi pada daerah dengan fasilitas kesehatan yang kurang lengkap. Komplikasi juga lebih sering pada daerah yang tidak mudah mendapatkan pengobatan modern. Di )(*P Dr. M. Djamil Padang dari +anuari ,##1- +uni ,##. terdapat 11 kasus abses submandibula./ 1.2. Rumusan Masalah 1. Apakah definisi abses submandibula0 ,. 1agaimana 2tiologinya0 /. 1agaimana Patofisologi terjadinya abses submandibula0 3. 1agaimana Penegakan Diagnosa abses submandibularis0 &. 1agaimana Penatalaksanaan abses submandibularis0

, .. 1agaimana Komplikasi abses submandibularis0 ". 1agaimana prognosis dari abses submandibularis0 1.3. Tujuan Penel t an 1. Mengetahui definisi abses submandibula0 ,. Mengetahui 2tiologinya0 /. Mengetahui Patofisologi terjadinya abses submandibula0 3. Mengetahui Penegakan Diagnosa abses submandibularis0 &. Mengetahui Penatalaksanaan abses submandibularis0 .. Mengetahui Komplikasi abses submandibularis0 ". Mengetahui prognosis dari abses submandibularis0 1.!. Man"aat (ebagai tambahan ilmu pengetahuan tentang abses submandibularis pada khususnya dan ilmu kesehatan gigi dan mulut pada khususnya.

/ BAB II TIN#AUAN PU$TA%A 2.1 Anat&m 'an " s &l&g kelenjar su(man' (ula Kelenjar (ubmandibula adalah sepasang kelenjar yang terletak di rahang ba ah, di atas otot digatrik. Produksi sekresinya adalah 4ampuran serous dan mukous dan masuk ke mulut melalui duktus 5harton. 5alaupun lebih ke4il daripada kelenjar parotis, sekitar "#' sali6a di ka6um oral diproduksi oleh kelenjar ini, ,&' parotis, %' kelenjar mukosa ke4il. (elama merangsang sekresi kelenjar parotid menghasilkan mayoritas air liur. Kelenjar submandibular dibagi menjadi lobus superfisialis dan profunda, yang dipisahkan oleh otot mylohyoid.

7ambar 1. Anatomi kelenjar submandibular

)uang submandibula terdiri dari ruang sub lingual dan ruang sub maksila. )uang sublingual dengan ruang sub maksila di pisahkan oleh otot mmylohyoid. )uang submaksila selanjutnya dibagi lagi menjadi ruang sub mental dan ruang submaksila oleh otot digastri4us anterior.

7ambar ,. Potongan 6ertikal ruang submandibula

(ekresi sel-sel dari kelenjar submandibular memiliki fungsi yang berbeda. (el-sel mukosa adalah yang paling aktif dan karena itu produk utama dari kelenjar submandibula adalah air liur. (e4ara khusus, sel-sel serosa menghasilkan amilase sali6a, yang membantu dalam peme4ahan pati di mulut. 8endir sel-sel mensekresikan mu4in yang membantu dalam pelumasan dari lobus makanan karena perjalanan melalui kerongkongan. 2.2 De" n s Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pus pada daerah submandibula. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep neck infection). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang submandibula berasal dari proses infeksi gigi, dasar mulut, faring, dan kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga infeksi dari ruang dalam leher yang lain. Akhir-akhir ini abses leher bagian dalam termasuk abses submandibula sudah semakin jarang dijumpai. 9al ini disebabkan penggunaan antibiotik yang luas dan kesehatan mulut yang meningkat. 5alaupun demikian angka morbiditas yang timbul akibat abses submandibula masih 4ukup tinggi sehingga diagnosis dan penanganan yang 4epat dan tepat sangat diperlukan.

& 2.3 Et &l&g A(ses $u(man' (ula :nfeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula. (ebanyak .1' kasus abses submandibula disebabkan oleh infeksi gigi. :nfeksi pada gigi berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula, jika apeksnya ditemukan diba ah perlekatan dari muskulus mylohyoid. :nfeksi dari gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu, se4ara langsung melalui pinggir mylohyoid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan melalui ruang mastikor. (ebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh 4ampuran berbagai kuman, baik aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering ditemukan adalah Staphilococcus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiella sp, dan Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun usobacterium. 2.! Penegakan D agn&sa ;erdapat demam dan nyeri leher disertai pembengkakan di ba ah mandibula dan atau di ba ah lidah, mungkin berfluktuasi. ;rismus sering ditemukan.

;abel 1. 7ejala klinis pada infeksi leher dalam.

Anamnesa 'an gejala kl n s Pasien biasanya akan mengeluhkan demam, air liur yang banyak, trismus akibat keterlibatan mus4ulus pterygoid, disfagia dan sesak nafas akibat sumbatan jalan nafas oleh lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembengkakan di daerah submandibula (gambar &), fluktuatif, dan nyeri tekan. Pada insisi didapatkan material yang bernanah atau purulent (merupakan tanda khas). Angulus mandibula dapat diraba. 8idah terangkat ke atas dan terdorong ke belakang.

"

7ambar . Abses submandibula 2.) Pemer ksaan Penunjang 1. 8aboratorium Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material yang bernanah (purulrnt) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resisten antibiotik. ,. )adiologis a. )otgen jaringan lunak kepala AP b. )otgen panoramik dilakukan apabila penyebab abses submandibula berasal dari gigi. 4. )otgen thoraks perlu dilakukan untuk e6aluasi mediastinum, emphisema subkutis, pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses. d. ;omografi komputer (<;-(4an) <; s4an dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses leher dalam. 1iasanya gambaran abses yang

% tampak adalah lesi dengan hipodens (intensitas rendah), batas yang lebih jelas, dan kadang ada air fluid level!

7ambar. <;-s4an pasien dengan keluhan trismus, pembengkakan submandibula yang nyeri dan ber arna kemerahan selama 1, hari. <;-s4an a=ial menunjukkan pembesaran mus4ulus pterygoid medial (tanda panah), peningkatan intensitas ruang submandibular dan batas yang jelas dari mus4ulus platysmal (ujung panah).

7ambar. A=ial <;-s4an menunjukan infeksi pada ruang submandibula. ;ampak abses multifokal.

> 2.* Pat&" s &l&g :nfeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula, jika apeksnya ditemukan di ba ah perlekatan dari muskulus mylohyoid. :nfeksi dari gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu se4ara langsung melalui pinggir mylohyoid. Adanya infeksi menyebabkan terjadinya 6asodilatasi (pelebaran) pembuluh darah ( )ubor ). Akibat pelebaran pembuluh darah ini, aliran darah akan meningkat sehingga menimbulkan panas pada jaringan yang terluka ( Kalor ). (el-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalalm mela an infeksi, bergerak kedalam rongga tersebut, dan setelah menelan bakteri.sel darah putih akan mati, sel darah putih yang mati inilah yang membentuk nanah yang mengisis rongga tersebut.

Akibat penimbunan nanah ini, maka jaringan disekitarnya akan terdorong, pada akhirnya tumbuh di sekliling abses dan menjadi dinding pembatas. Abses hal ini merupakan mekanisme tubuh men4egah penyebaran infeksi lebih lanjut jika suatu abses pe4ah di dalam tubuh maka infeksi bisa menyebar kedalam tubuh maupun diba ah permukaan kulit, tergantung kepada lokasi abses. Dinding pembuluh darah menjadi lebih permeable sehingga ?at antibodi dan 4airan yang mengandung protein dapat keluar dari pembuluh darah dan masuk ke jaringan sekitar luka. Akibat masuknya 4airan ke jaringan menyebabkan terjadinya edema ( ;umor ). <airan ini akan mendesak saraf-saraf disekitarnya dan menimbulkan rasa nyeri ( Dolor ). Akibat dari itu semua, maka fungsi dari bagian badan itu terganggu ( @ungsiolaesa ). <airan yang terjadi pada proses radang ini disebut eksudat, sedangkan proses keluarnya eksudat dari pembuluh

1# darah di sebut eksudasi. Proses radang tersebut di atas merupakan perla anan tubuh terhadap rangsangan yang berasal dari dalam dan luar tubuh.

2.+ Penatalaksanaan ;erapi yang diberikan pada abses submandibula adalahA 1. Antibiotik (parenteral). *ntuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji kepekaan perlu dilakukan. !amun, pemberian antibiotik se4ara parenteral sebaiknya diberikan se4epatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi (men4akup terhadap kuman aerob dan aerob, gram positif dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah 4ampuran dari berbagai kuman. (e4ara empiris kombinasi 4eftria=one dengan metronida?ole masih 4ukup baik. (etelah hasil uji sensiti6itas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat disesuaikan. 1erdasarkan uji kepekaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap 4efora?one sulba4tam, mo=yflo=a4ine, 4efora?one, 4eftria=one, yaitu lebih dari "#' . Metronida?ole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 1# hari. ,. 1ila abses telah terbentuk, maka e6akuai abses dapat dilakukan. 26akuasi abses dapat

dilakukan dalam anastesi lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. :nsisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid, tergantung letak dan luas abses. 1ila abses belum terbentuk, dilakukan penatalaksanaan se4ara konser6atif dengan antibiotik :B, setelah abses terbentuk (biasanya dalam 3%-", jam) maka e6akuasi abses dapat dilakukan.

11 /. Mengingat adanya kemungkinan sumbatan jalan nafas, maka tindakan trakeostomi

perlu dipertimbangkan. 2., %&m-l kas Proses peradangan dapat menjalar se4ara hematogen, limfogen, atau langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. :nfeksi dari submandibularis paling sering meluas ke ruang parafaring karena pembatas antara ruang ini 4ukup tipis. Perluasan ini dapat se4ara langsung atau melalui ruang mastikor melalui muskulus pterygoid medial kemudian ke parafaring. (elanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya. Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, keba ah menyusuri selubung karotis men4apai mediastinum menyebabkan mediastinitis. Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. 1ila pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehingga terjadi perdarahan yang hebat, bila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia. :nfeksi leher dalam dengan penatalaksanaan inadekuat dapat menyebar ke ruang leher dalam lainnya, ditambah dengan keterlambatan dalam mendiagnosis dan penatalaksanaan beresiko tinggi untuk meliki berbagai komplikasi yang mengan4am ji a yaituA Cbstruksi jalan nafas akibat tertekannya trakea Aspirasi yang dapat terjadi pada intubasi endotra4heal Komplikasi 6askular seperti trombosis 6ena jugularis interna, erosi dan ruptur arteri 4arotid. Defisit neurologis seperti disfungsi saraf kranial atau saraf otonom di leher yang menimbulkan disfoni akibat terkenanya ner6us 6agus atau (indrom 9orners akibat pengaruh saraf simpatis.

1, 2mboli septik pada paru-paru, otak. (ho4k sepsis !e4roti?ing <er6i4al @as4iitis yaitu nekrosis pada jaringan penyambung akibat penyebaran infeksi melalui fasia. 9al ini memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang 4ukup tinggi. Csteomyelitis akibat penyebaran lansung pada tulang belakang, mandibula, atau tengkorak. (indrom 7risel akibat sublu=asi ser6ikal. 1eberapa faktor memiliki resiko yang lebih tinggi untuk timbulnya komplikasi, yaitu jenis kelamin dimana anita lebih sering dari pria, pasien dengan pembengkakan pada leher,

serta penderita diabetes yang memperburuk keadaan umum. 2.. Pr&gn&s s Pada umumnya prognosis abses submandibula baik apabila dapat didiagnosis se4ara dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak terjadi. Pada fase a al dimana abses masih ke4il maka tindakan insisi dan pemberian aantibiotika yang tepat dan adekuat menghasilkan penyembuhan yang sempurna. Apabila telah terjadi mediastinitis, angka mortalitas men4apai 3#-&#' alaupun dengan pemberian antibiotik. )uptur arteri karotis

mempunyai angka mortalitas ,#-3#' sedangkan trombosis 6ena jugularis mempunyai angka mortalitas .#'.

1/ BAB III PENUTUP 3.1 %es m-ulan Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah submandibula. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep neck infection). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang submandibula berasal dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain. :nfeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula. (ebanyak .1' kasus abses submandibula disebabkan oleh infeksi gigi. :nfeksi pada gigi berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula, jika apeksnya ditemukan diba ah perlekatan dari muskulus mylohyoid. :nfeksi dari gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu, se4ara langsung melalui pinggir mylohyoid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan melalui ruang mastikor. ;erapi yang diberikan pada abses submandibula adalah dengan pemberian antibioti4 pada umumnya. *ntuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji kepekaan perlu dilakukan. !amun, pemberian antibiotik se4ara parenteral sebaiknya diberikan se4epatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi (men4akup terhadap kuman aerob dan aerob, gram positif dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah 4ampuran dari berbagai kuman. (e4ara empiris kombinasi 4eftria=one dengan metronida?ole masih 4ukup baik. (etelah hasil uji sensiti6itas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat disesuaikan.

13 1erdasarkan uji kepekaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap 4efora?one sulba4tam, mo=yflo=a4ine, 4efora?one, 4eftria=one, yaitu lebih dari "#' . Metronida?ole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 1# hari. 3.2. $aran 1. Perlunya pera atan dan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut se4ara berkala ke dokter gigi ,. Menjaga higienitas dari rongga mulut agar tidak mudah terjadi indeksi pada rongga mulut /. Perlunya pemeriksaan sejak dini apabila telah dirasakan gangguan atau kelainan pada gigi dan rongga mulut.

1& DA/TAR PU$TA%A Ariji D, 7otoh M, Kimura D, !aitoh K, Kurita K, !atsume !, et all. Cdontogeni4

infe4tionpath ay to the submandibular spa4eA imaging assessment. :nt. +. Cral Ma=illofa4. (urg. ,##,E /1A 1.&$> 1allenger ++. Penyakit telinga hidung tenggorok kepala dan leher. +ilid 1. 2disi ke-1/. +akartaA 1ina )upa Aksara,1>>3.,>&-/#3 1rook :, Mi4robiology of polymi4robial abs4ess and impli4ation for therapy. + antimi4rob 4hemother ,##,E&#A%#&-1# <alhoun K9, 9ead and ne4k surgery-otolaryngology Bolume t o. / nd 2dition. *(AA 8ippin4ott 5illiams and 5ilkins. ,##1. "#&,"1,-/ Deep httpAFF !e4k (pa4e :nfe4tions (updated #%F#.). Diunduh dari

.entny4.4omF4o4liaGdeep.pdf. HDiakses tanggal /# April ,#1,I.

7Jme? <M, :glesia B, Palleiro C, 8Jpe? <1. Phlegmon in the submandibular region se4ondary to odontogeni4 infe4tion. 2mergen4ias ,##"E1>A&,-&/ 9uang ;, 4hen ;, )ong P, ;seng @, Deah ;, (hyang <. Deep ne4k infe4tionA analysis of 1% 4ases. 9ead and ne4k. C4kt ,##3.%.#-3 Mi4heau A, 9oa D. 2!; anatomyA M): of the fa4e and ne4k - intera4ti6e atlas of human anatomy using 4ross-se4tional imaging (updated ,3F#%F,##% 1#A&1 pm). Diunduh dari httpAFF .imaios.4omFenFe-AnatomyF9ead-and-!e4kF@a4e-and-ne4k-M):. HDiakses

tanggal /# April ,#1,I. Pi4tures of submandibular ne4k. Ctolaryngology 9ouston. Diunduh dari

httpAFFemedi4ine.meds4ape.4omFarti4leF%/"#3%-o6er6ie . HDiakses tanggal /# April ,#1,I

1. )ambe ADM. Abses )etrofaring. @akultas kedokteran 1agian :lmu Penyakit ;elinga 9idung ;enggorokan *ni6ersitas (umatra *tara. Diunduh dari *(* digital library ,##/. HDiakses tanggal /# April ,#1,I. )i??o P1, Mosto M<D. (ubmandibular spa4e infe4tionA a potentially lethal infe4tion. :nternational +ournal of :nfe4tious Disease ,##>E1/A/,"-// (oetjipto D, Mangunkusumo 2. (inus paranasal. Dalam A 1uku Ajar :lmu Kesehatan ;elinga 9idung ;enggorok Kepala K 8eher. 2disi ke-.. +akarta A @akultas Kedokteran *ni6ersitas :ndonesia, ,##". 13&-3% Dang (.5, 8ee M.9, (ee 8.<, 9uang (.9, <hen ;.M, <hen ;.A. Deep ne4k abs4essA an analysis of mi4robial etiology and effe4ti6eness of antibioti4s. :nfe4tion and Drug )esistan4e. ,##%E1A1-%. Donetsu K, :?umi M, !akamura ;. Deep fa4ial infe4tions of odontogeni4 originA <; assessment of path ays of spa4e in6ol6ement. A+!) Am + !euroradiol 1>>%E1>A1,/