TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF Terapi cairan perioperatif meliputi penggantian defisit cairan yang sudah ada sebelumnya, kehilangan

normal (kebutuhan pemeliharaan), dan kerugian luka bedah termasuk kehilangan darah PERSYARATAN PEMELIHARAAN NORMAL Dengan tidak adanya asupan oral, cairan dan defisit elektrolit dapat dengan cepat berkembang sebagai hasil dari pembentukan urin, sekresi pencernaan, berkeringat, dan insensible losses dari kulit dan paru-paru. Persyaratan pemeliharaan normal dapat diperkirakan dari Tabel 29-3.Cairan seperti D51/4 NSdan D51/2NS yang paling sering digunakan karena kerugian ini biasanya hipotonik (kehilangan air lebih dari kehilangan natrium) Tabel 29-3. Memperkirakan Kebutuhan Pemeliharaan Cairan .1 Berat
Untuk 10 kg yang pertama Untuk yang selanjutnya 1020 kg Untuk diatas 20 kg
1

Kecepatan
4 mL/kg/jam ditambah 2 mL/kg/jam Ditambah 1 mL/kg/jam

Contoh: Apa persyaratan cairan rumatan untuk anak 25 kg?

Jawaban: 40 + 20 + 5 = 65 mL / jam. SEBELUM TERJADINYA DEFISIT Pasien yang menjalani operasi setelah puasa semalam tanpa asupan cairan akan mengalami defisit yang sudah ada proporsional dengan durasi puasa. Defisit dapat diperkirakan dengan cara mengalikan tarif perawatan normal dengan panjang puasa. Untuk rata-rata 70 kg orang berpuasa selama 8 jam , jumlah ini ( 40 + 20 + 50 ) mL / hx 8 jam , atau 880 mL . ( Pada kenyataannya , defisit ini akan agak kurang sebagai akibat dari konservasi ginjal . ) Kehilangan cairan abnormal sering berkontribusi terhadap defisit pra operasi . Perdarahan praoperasi , muntah , diuresis , dan diare. Kerugian Okultisme (benar-benar redistribusi , lihat di bawah ) karena penyerapan cairan oleh trauma atau terinfeksi jaringan atau ascites juga dapat menjadi substansial . Peningkatan insensible losses akibat hiperventilasi , demam , dan berkeringat sering diabaikan . Idealnya , semua defisit harus diganti sebelum operasi pada semua pasien . Cairan yang digunakan harus sama dengan komposisi cairan yang hilang ( Tabel 29-4 ) .
Table 294. Elektrolit Isi Cairan Tubuh.

Fluid
Keringat

Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Cl (mEq/L)

3050 240 5 1030 4555 630

HCO3(mEq/L)

Air liur
Asam lambung Keasaman tinggi

30

1030

540 540 5 5 530 1040

80150 5595 5595 90120 2090 30120 525 60110 3040 2030 3050

Keasaman rendah 70140 Sekresi pankreas Sekresi bilier Cairan ileum Tinja diare 115180 130160 40135 20160

KEHILANGAN CAIRAN AKIBAT BEDAH Kehilangan Darah Salah satu tugas yang paling penting dan sulit dari anestesi adalah untuk terus memantau dan memperkirakan kehilangan darah . Walaupun estimasi ini dipersulit oleh perdarahan okultisme ke dalam luka atau di bawah tirai bedah , akurasi sangat penting untuk memandu terapi cairan dan transfusi . Yang paling umum digunakan untuk memperkirakan kehilangan darah adalah pengukuran darah dalam wadah hisap bedah dan visual memperkirakan darah di spons bedah dan bantalan laparotomi ( " lap " ) . Sebuah sepenuhnya direndam spons ( 4 x 4 ) dikatakan untuk menahan 10 mL darah , sedangkan direndam " lap " memegang 100-150 mL . Perkiraan yang lebih akurat diperoleh jika spons dan " putaran " ditimbang sebelum dan setelah digunakan ( terutama selama prosedur pediatrik ) . Penggunaan cairan pengairan mempersulit perkiraan , tetapi penggunaannya harus dicatat dan beberapa upaya dilakukan untuk mengimbangi mereka . Hematokrit serial atau konsentrasi hemoglobin mencerminkan rasio sel darah dengan plasma , belum tentu kehilangan darah , apalagi, pergeseran cairan cepat dan penggantian intravena mempengaruhi pengukuran . Hematocrits mungkin berguna selama prosedur panjang atau ketika perkiraan sulit .

Kehilangan cairan yang lain Banyak prosedur bedah yang berhubungan dengan kerugian cairan selain darah. Kerugian tersebut terutama disebabkan penguapan dan redistribusi internal cairan tubuh . Kerugian menguapkan yang paling jelas dengan besar luka dan berbanding lurus dengan luas permukaan terekspos dan durasi dari prosedur bedah . Redistribusi internal cairan - sering disebut " jarak ketiga" - dapat menyebabkan pergeseran cairan besar dan deplesi intravaskular yang parah . Trauma , meradang , atau terinfeksinya jaringan ( seperti yang terjadi dengan luka bakar , luka yang luas , pembedahan peritonitis ) dapat menyerap sejumlah besar cairan dalam ruang interstitial dan dapat mentranslokasi cairan di permukaan serosa ( ascites ) atau ke lumen usus . Hasilnya adalah peningkatan wajib dalam komponen nonfungsional dari kompartemen ekstraseluler , karena cairan ini tidak mudah menyeimbangkan dengan seluruh kompartemen . Pergeseran Cairan ini tidak dapat dicegah dengan pembatasan cairan dan dengan mengorbankan baik fungsional ekstraseluler dan intraseluler kompartemen cairan . Disfungsi seluler sebagai akibat dari hipoksia dapat menghasilkan peningkatan volume cairan intraseluler , juga dengan mengorbankan kompartemen ekstraseluler fungsional . Terakhir, kerugian yang signifikan cairan limfatik mungkin terjadi selama pembedahan retroperitoneal luas PENGGANTI CAIRAN INTRAOPERATIF Terapi cairan intraoperatif harus mencakup memasok kebutuhan cairan dasar dan mengganti defisit sisa pra operasi serta kerugian intraoperatif (darah, redistribusi cairan, dan penguapan). Pemilihan jenis larutan intravena tergantung pada prosedur pembedahan dan kehilangan darah yang diharapkan. Untuk prosedur yang melibatkan kehilangan darah minimal dan pergeseran cairan, cairan pemeliharaan dapat digunakan. Untuk semua prosedur lainnya, laktat larutan atau cairan Ringer umumnya digunakan bahkan untuk kebutuhan pemeliharaan. liter pertama sering diberikan dengan glukosa untuk mencegah ketosis MENGGANTI KEHILANGAN DARAH Idealnya , kehilangan darah harus diganti dengan kristaloid atau cairan koloid untuk mempertahankan volume intravaskular ( normovolemia ) sampai bahaya anemia melebihi risiko transfusi . Pada saat itu , kehilangan darah lebih lanjut diganti dengan transfusi sel darah merah untuk mempertahankan konsentrasi hemoglobin ( atau hematokrit ) di tingkat itu . Bagi sebagian besar pasien , titik yang sesuai dengan hemoglobin antara 7 dan 8 g / dL ( atau hematokrit 21-24 %). Di bawah konsentrasi hemoglobin 7 g / dL , output jantung istirahat meningkat untuk mempertahankan pengiriman oksigen normal. Sebuah tingkat 10 g / dL umumnya digunakan untuk pasien lansia dan orang dengan penyakit jantung atau paru yang signifikan . Batas yang lebih tinggi dapat digunakan jika terus kehilangan darah yang cepat diharapkan .

Dalam prakteknya , kebanyakan dokter memberi larutan Ringer laktat di sekitar tiga sampai empat kali volume darah yang hilang , atau koloid dalam rasio 1:1 , sampai titik transfusi tercapai . Saat itu, darah diganti satuan untuk unit seperti yang hilang , dengan dibentuk kembali dikemas sel darah merah .Titik Transfusi dapat ditentukan sebelum operasi dari hematokrit dan dengan memperkirakan volume darah ( Tabel 29-5 ) . Pasien dengan hematokrit yang normal umumnya harus ditransfusi hanya setelah kerugian yang lebih besar dari 10-20 % dari volume darah mereka. Titik yang tepat didasarkan pada kondisi medis pasien dan prosedur bedah . Jumlah kehilangan darah yang diperlukan untuk hematokrit turun sampai 30 % dapat dihitung sebagai berikut : 1. Perkirakan volume darah dari Tabel 29-5. 2. Perkirakan volume sel darah merah (RBCV) di hematokrit pra operasi (RBCVpreop). 3. Perkirakan RBCV pada hematokrit 30% (RBCV30%), dengan asumsi volume darah normal dipertahankan. 4. Hitung volume sel darah merah hilang ketika hematokrit adalah 30%; RBCVlost = RBCVpreop - RBCV30%. 5. Kehilangan darah yang diijinkan = RBCVlost x 3
Table 295. Rata-rata Volume Darah.

Umur
Neonatus Prematur aterm Bayi Dewasa Laki-Laki Perempuan

Volume Darah

95 mL/kg 85 mL/kg 80 mL/kg

75 mL/kg 65 mL/kg

CONTOH Seorang wanita 85-kg memiliki hematokrit preoperatif 35%. Berapa banyak kehilangan darah akan menurunkan hematokrit nya sampai 30%?

Perkiraan volume darah = 65 mL / kg x 85 kg = 5525 mL. RBCV35% = 5525 x 35% = 1.934 mL RBCV30% = 5525 x 30% = 1.658 mL. Kerugian Red sel pada 30% = 1934-1658 = 277 mL. Kehilangan darah yang diijinkan = 3 x 277 mL = 831 mL. Oleh karena itu, transfusi harus dipertimbangkan hanya bila kehilangan darah pasien ini melebihi 800 mL. Semakin, transfusi tidak dianjurkan sampai hematokrit menurun hingga 24% (hemoglobin <8,0 g / dL), tetapi perlu memperhitungkan laju kehilangan darah dan kondisi komorbiditas, yaitu, penyakit jantung dimana transfusi kasus dapat ditunjukkan jika hanya 800 mL darah hilang. Panduan yang berguna lain yang umum digunakan adalah sebagai berikut: (1) satu unit sel darah merah akan meningkatkan hemoglobin 1 g / dL dan hematokrit 2-3% (pada orang dewasa), dan (2) transfusi 10-mL/kg merah sel darah akan meningkatkan konsentrasi hemoglobin dengan 3 g / dL dan hematokrit sebesar 10%. Mengganti Redistributive & kehilangan evaporasi Karena kerugian ini terutama terkait dengan ukuran luka dan tingkat pembedahan bedah dan manipulasi, prosedur dapat diklasifikasikan menurut tingkat trauma jaringan.Kehilangan cairan tambahan ini dapat diganti sesuai dengan Tabel 29-6, berdasarkan apakah trauma jaringan minimal, sedang, atau berat. Nilai-nilai hanya pedoman, dan kebutuhan aktual sangat bervariasi dari pasien ke pasien.
Table 296.Redistribusi dan evaporasi kerugian cairan bedah.

Tingkat Jaringan Trauma

Minimal (eg, herniorrhaphy) Sedang (eg, cholecystectomy) Berat (eg, reseksi usus)

Kebutuhan Cairan Tambahan

02 mL/kg 24 mL/kg 48 mL/kg