YPM/PEMB/SDEP/BR-01; Pind2012

YAYASAN PELAJARAN MARA

Aras 18, Menara MARA No. 232, Jalan Tuanku Abdul Rahman, 50100 Kuala Lumpur Tel: 03-26927273 Faks: 03-26927279 http://www.ypm.org.my

NO. PENDAFTARAN (YPM)

SDEP -

SKIM DANA EHSAN PENDIDIKAN YPM ( SDEP ) BORANG MAKLUMAT PEMOHON

ARAHAN KEPADA PEMOHON
i) Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR. ii) Sila rujuk maklumat lanjut dalam borang Panduan Mengisi Borang, YPM/PEMB/SDEP/MK-01 ; Pind2012 dan Maklumat Kadar Syarat dan Tatacara , YPM/PEMB/SDEP/MK-02 ; Pind-Jan2013. iii) Sila rujuk Senarai Semak Permohonan, YPM/PEMB/SDEP/BR-02 ; Pind-Jan2012 bagi memastikan semua salinan dokumen sokongan yang perlu dilampirkan bersama borang permohonan adalah LENGKAP.

A. MAKLUMAT PELAJAR / PEMOHON

1.

Nama Pelajar

( seperti dalam Kad Pengenalan )

2.

Alamat Rumah
Poskod Daerah Negeri

3. 4. 6. 7.

No. Telefon Tarikh Lahir

Hari

Rumah
5.

Hp Status: Bujang / Berkahwin

Bulan

Tahun

No. Kad Pengenalan Keturunan

8.

Jantina:

Lelaki

Perempuan

B. MAKLUMAT PENGAJIAN
1.

Institusi Pengajian

2.

Alamat Institusi Poskod Negeri

3. 4.

No Telefon/Faksimili Tahap Pengajian

Sijil Pesediaan / Kemahiran Lain-lain Nyatakan: Diploma Ijazah Sarjana Muda Ijazah Sarjana Doktor Falsafah

5. 6.

Nama Kursus Pengajian Tempoh Pengajian Mula

Bulan Tahun

Tamat
Bulan Tahun

YPM/PEMB/SDEP/BR-01; Pind2012

C. LATARBELAKANG KELUARGA - ( Maklumat Perlu Dilengkapkan Oleh Pemohon Yang Masih Di Bawah Tanggungan Penjaga ) 1. BAPA / PENJAGA
a. Nama

b. No. Kad Pengenalan c. Pekerjaan d. Pendapatan Sebulan ( * Nota ) e. Alamat Majikan

RM

Poskod
f. No. Telefon Pejabat

Daerah

Negeri

2. IBU
a. Nama

b. No. Kad Pengenalan

c. Pekerjaan d. Pendapatan Sebulan ( * Nota e. Alamat Majikan

RM

Poskod
f. No. Telefon Pejabat

Daerah

Negeri

* Nota : Sila sertakan sesalinan Penyata Gaji / Pencen yang telah disahkan. Sekiranya ibubapa/penjaga bekerja sendiri atau tidak mempunyai pekerjaan tetap, sila lengkapkan borang Surat Akuan Pengesahan Pendapatan (YPM/PEMB/SDEP/BR-03 ; Pind2012).

D. LATARBELAKANG PEMOHON - ( Maklumat Ini perlu Dilengkapkan Oleh Pemohon Yang Sedang Bekerja ) 3. PEMOHON
a. Nama Majikan

b. Pekerjaan c. Pendapatan Sebulan

RM
2

YPM/PEMB/SDEP/BR-01; Pind2012

d. Alamat Majikan

Poskod
e. No. Telefon Pejabat

Daerah

Negeri

* Nota : Sekiranya suami/isteri pemohon bekerja, sila kemukakan penyata gaji bulanan ATAU Borang Surat Akuan Pengesahan Pendapatan (YPM/PEMB/SDEP/BR-03 ; Pind2012).

4. Senarai Tanggungan Ibubapa / Penjaga / Pemohon

Anggaran Perbelanjaan Bulanan

Nama Penuh

Umur (Thn)

Hubungan

Sekolah / Institusi Pengajian

Bantuan Pelajaran ( ** Nota )

** Nota : Sekiranya pelajar ADA menerima Bantuan Pelajaran yang lain, sila nyatakan

E. BANTUAN YANG DIPERLUKAN Persediaan Kemasukan JUMLAH PERMOHONAN : Yuran Tertunggak Yuran Pengajian Lain-lain:
___________________________________ (Sila Nyatakan)

RM ____________________________

*** Nota : Sila tanda ( ) pada maklumat bantuan yang diperlukan dan nyatakan jumlah permohonan

F. PENGAKUAN Saya mengaku dan mengesahkan bahawa semua keterangan di atas adalah betul dan benar. Pihak YPM adalah berhak menolak permohonan ini sekiranya didapati maklumat yang diberikan adalah palsu.

______________________________

___________________

( Tandatangan Pemohon )

( Tarikh )
3