Médecine légale - Toxicologie
B 241
Toxicomanie aux stupéfiants
Épidémiologie, modalités de prise en charge, complications ; diagnostic et
traitement
des surdoses ; manifestations cliniques du syndrome de sevrage
Pr Sylvain DALLY
Service de médecine interne, hôpital Fernand-Widal, 75475 Paris cedex 10
Points Forts à comprendre
• La définition des stupéfiants est légale. Il s’agit
d’une classe de produits dont le commerce
et l’usage sont soumis à une réglementation
particulière. Celle-ci est généralement motivée par
le potentiel d’addiction de ces substances, capables
d’entraîner une dépendance.
• La définition du terme « toxicomanie » est floue.
Elle fait essentiellement référence aux usages
de drogues illicites qui subissent des conséquences
dommageables du fait de leur consommation.
Celles-ci peuvent être sociales mais aussi
médicales, en particulier du fait de surdoses
ou de syndromes de sevrage.
• Le comportement des usages de drogues a évolué
rapidement de même que la politique
de prévention orientée, actuellement,
vers la réduction des risques infectieux.
Épidémiologie
Mode d’utilisation
Le terme de toxicomanie est actuellement considéré comme
trop vague . On distingue : l’usage, consommation du pro-
duit régulière ou occasionnelle ; l’abus, consommation du
produit conduisant à des effets indésirables ; la dépendance :
consommation régulière du produit en dépit de consé-
quences dommageables. Cette dépendance peut être phy-
sique : dans ce cas, l'arrêt de consommation entraîne un
syndrome de sevrage, ou psychologique : le sujet ne par-
vient pas à arrêter sa consommation même lorsqu’il le
désire.
La tolérance est le fait de devoir augmenter les doses
consommées pour maintenir l’effet initial. On désigne par-
fois sous le nom de craving un besoin impérieux du pro-
duit ressenti par le sujet en période de sevrage.
Conséquences des consommations
Morphine et héroïne sont fréquemment responsables de
surdoses ou overdoses mortelles. En outre, l’usage de la
voie intraveineuse conduit à la transmission de maladies
infectieuses : sida, hépatites B et C, septicémies et endo-
cardites, abcès…
En 1995, environ 1 000 décès ont été liés au sida et envi-
ron 500 aux surdoses. Toutefois, les conséquences de la
consommation d’héroïne vont bien au-delà de ces mala-
dies : délinquance, exclusion sociale, violence…
Les conséquences de la consommation des autres produits
restent difficiles à apprécier. La cocaïne et les amphéta-
mines entraînent une dépendance psychique importante.
Les complications somatiques sont essentiellement le fait
des surdoses.
Prévalence des consommations
La consommation d’héroïne occasionnelle ou régulière tou-
cherait environ 150 000 personnes parmi lesquelles 5 000
sont actuellement traitées par la méthadone. Un usage occa-
sionnel de drogue, essentiellement de cannabis, serait le
fait d’environ 7 millions de personnes en France (voir :
pour approfondir / 1).
Modalités de prise en charge
Souhait d’arrêt de la consommation
de drogue
Ce sont essentiellement les sevrages d’héroïne et, à un
moindre degré, de codéine et parfois de buprénorphine ou
de méthadone qui nécessitent un traitement spécifique.
Cependant, ce traitement ne saurait se concevoir sans une
psychothérapie de soutien ce qui implique un suivi effec-
tué par une équipe spécialisée.
Lorsqu’il existe une dépendance à l’héroïne, le sevrage
nécessite, en outre, un traitement médicamenteux spéci-
fique poursuivi pendant 4 à 7 jours, plus long, s’il s’agit
d’un sevrage en méthadone dont la cinétique est lente. Ce
traitement associe de manière variable, en fonction des
symptômes de manque des patients ;
• de la clonidine (Catapressan) ou de la guanfacine (Estu-
lic) qui antagonisent sélectivement les symptômes orga-
niques de sevrage. En raison des risques de bradycardie et
d’hypotension, ce traitement ne doit être administré qu’en
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milieu hospitalier, pendant une courte période, lorsque des
symptômes de sevrage ont été dûment constatés. La valeur
de la tension artérielle constitue un bon guide. Les effets
indésirables de ces molécules (somnolence, asthénie, lypo-
thymies) ne doivent pas être attribués au sevrage ;
• un sédatif qui peut être une benzodiazépine : mais on
connaît aussi le risque de dépendance à ces molécules pour
les toxicomanes. Aussi, cette indication concerne-t-elle
essentiellement les patients qui ont, ce qui est fréquent, une
co-dépendance aux benzodiazépines et qu’il importe de ne
pas sevrer simultanément. Dans le cas contraire, il vaut
mieux recourir à d’autres produits : hydroxyzine (Atarax),
alimémazine (Théralène), cymémazine (Tercian)…
• un antalgique : toutefois le dextropropoxyphène (Antal-
vic) a des effets opiacés et les antalgiques mineurs sont peu
efficaces.
L’arrêt de la cocaïne et des amphétamines pose d’autres
problèmes. Le syndrome de sevrage conduit parfois à la
prescription d’antidépresseurs bien que l’indication de ces
produits n’ait pas réellement été validée.
Souhait de remplacer l’héroïne
par un traitement de substitution
Ici aussi, un tel traitement ne saurait se concevoir en dehors
d’une psychothérapie de soutien et une prise en compte des
problèmes médico-sociaux des patients. Celles-ci sont
assurées par un centre spécialisé ou par un réseau ville-
hôpital de médecins et de pharmaciens spécialement for-
més.
1. Méthadone
La méthadone est un opiacé à cinétique lente. Une prise
unique peut être prescrite pour une durée de 24 h. La métha-
done expose aux surdoses si elle est prescrite à un sujet non
dépendant. Aussi est-il nécessaire de débuter, en cas de
doute, par des posologies faibles de 20 à 40 mg/j augmen-
tées progressivement jusqu’à ce qu’un équilibre soit atteint,
généralement entre 60 et 100 mg/j.
Le traitement est obligatoirement débuté dans un centre
agréé. Initialement, la règle est de délivrer quotidienne-
ment la méthadone pour une prise immédiate. Ultérieure-
ment, le relais peut être pris par le médecin traitant et la
délivrance effectuée de manière hebdomadaire. Le suivi
comporte, au moins dans la période initiale, la recherche
régulière de produits psychotropes dans les urines.
En dehors du risque initial de surdose, la méthadone est
bien tolérée. Il existe cependant des interactions en cas d’as-
sociation avec des inhibiteurs du cytochrome P450, tel que
l’indinavir, qui augmente ses effets ou des inducteurs enzy-
matiques, la rifampicine, qui les diminue.
2. Buprénorphine
La buprénorphine fortement dosée (Subutex) est prescrite,
sur carnet à souche pour une durée maximale de 28 jours,
éventuellement avec délivrance fractionnée, par tout méde-
cin. Le risque de surdose moins important qu’avec la
méthadone existe cependant et la posologie initiale doit
donc être prudente : 0,8 à 4 mg/j augmentée progressive-
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ment jusqu’à 8 à 16 mg/j. La buprénorphine entraîne une
dépendance moins forte que celle de la méthadone. Anta-
goniste partiel de la morphine, elle provoque des syndromes
de sevrage si elle est prescrite en relais d’un opiacé avec
un délai de latence trop bref.
3. Sulfate de morphine
L’usage du sulfate de morphine (Skénan, Moscontin) de
même que celui des opiacés de synthèse ne bénéficie pas
d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) en tant
que traitement de substitution et leur prescription peut être
opposable par la Sécurité sociale et mettre en cause la res-
ponsabilité du médecin en cas d’accident.
On qualifie de prise en charge « à bas seuil d’exigence » la
distribution de produits de substitution sans demander à
l’usager l’arrêt de sa consommation d’opiacés, mais avec
comme objectif d’obtenir une réduction des risques infec-
tieux (sida, hépatites…) par une meilleure hygiène de vie.
Sujet dépendant de l’héroïne soigné pour
une raison intercurrente
Si la pathologie intercurrente est grave, il semble judicieux
d’éviter, de surcroît, l’apparition d’un syndrome de sevrage.
En outre, l’usage de produits hypotenseurs et de sédatifs,
utilisés dans le sevrage opiacé, s’avère souvent peu sou-
haitable dans ce contexte. Bien que l’attitude à adopter soit
controversée, il semble logique d’entreprendre, pendant la
phase aiguë de la maladie, une thérapeutique de substitu-
tion, par exemple par la buprén orphine. Cependant, il faut
auparavant s’assurer de la réalité de la dépendance opia-
cée ce qui peut s’avérer en pratique difficile, les patients
ayant généralement tendance à majorer leur consomma-
tion. Par la suite, ce traitement sera progressivement dimi-
nué pendant la période de convalescence et, après guéri-
son, le patient sera adressé à un médecin ou à un centre de
traitement spécialisé.
Surdoses (ou overdoses
ou intoxications aiguës)
Opiacés
Les accidents de surdoses surviennent dans des circons-
tances particulières :
• un toxicomane qui a arrêté sa consommation pendant
un intervalle de quelques semaines, mois ou années
« rechute ». Lorsqu’il reprend sa consommation d’emblée
aux doses auxquelles il était habitué précédemment alors
qu’un état de tolérance au produit s’était installé, il risque,
du fait de la disparition de cette tolérance, un accident aigu.
Une situation analogue est celle des sujets qui, réclamant
une substitution, font état d’une consommation bien plus
élevée qu’en réalité ;
• les lots d’héroïne vendus clandestinement sont très géné-
ralement « coupés » par des produits adultérants (talc, qui-
nine, strychnine…) qui peuvent d’ailleurs surajouter leur
propre toxicité aux effets de l’héroïne. Ainsi, l’usager
ignore la quantité réelle d’héroïne qu’il va s’injecter. L’uti-

lisation d’un produit moins frelaté que les autres peut ainsi
conduire à une intoxication aiguë ;
• une situation particulière est représentée par les passeurs
de drogue ou body packers qui ingèrent des boulettes d’hé-
roïne. La rupture accidentelle, in vivo, d’une boulette peut
conduire à une surdose.
1. Signes cliniques
La surdose en opiacés se caractérise par un coma. Celui-ci
n’est pas profond, le malade étant, souvent, susceptible
d’être réveillé. Par contre, il existe une dépression respira-
toire majeure avec bradypnée qui peut être extrême et confi-
ner à l’apnée. À l’inverse, une polypnée est possible et
témoigne d’une intoxication grave. L’auscultation est géné-
ralement normale ou ne retrouve que quelques râles bron-
chiques disséminés.
Le myosis extrêmement serré, la présence de trace de
piqûres aux bras sont des arguments importants pour évo-
quer la surdose. Cependant, ces éléments peuvent manquer,
notamment les traces de piqûres lorsque la surdose est le
fait d’une reprise récente de la consommation ou d’un usage
par inhalation lequel, quoique plus rarement en cause que
la voie intraveineuse est cependant possible.
2. Complications
• L’arrêt cardiaque succède rapidement à l’apnée et consti-
tue la cause habituelle de décès de ces patients.
• L’œdème aigu pulmonaire peut constituer une compli-
cation, survenant parfois à distance chez un sujet conscient.
Il est habituellement observé lors de l’autopsie des toxi-
comanes décédés de surdose.
• Les pneumopathies d’inhalation constituent également
une complication secondaire observée dans les jours qui
suivent l’accident.
• Le Néocodion peut entraîner des convulsions liées au
camphosulfonate qui entre dans sa formulation.
3. Traitement
Dans les formes graves et a fortiori en cas de risque d’ar-
rêt cardiaque imminent (bradycardie, apnée), si on dispose
de matériel de réanimation, il faut recourir à la ventilation
assistée. Sinon l’injection intraveineuse, de naloxone (Nar-
can, Nalone), antidote spécifique des opiacés, permet d’ob-
tenir dans un délai de quelques dizaines de secondes une
régression spectaculaire des troubles. Cependant, la durée
d’action de la naloxone est brève, environ 20 min, au-delà
desquelles une rechute du coma et de l’apnée est possible.
Le malade doit donc être maintenu sous surveillance, trans-
féré en milieu spécialisé et, éventuellement, l’emploi de la
naloxone répété, ce qui peut être difficile chez un patient
pas toujours coopératif, dont le réveil est souvent brutal et
chez lequel la naloxone précipite un état de manque.
Il faut, par ailleurs, souligner que la naloxone n’est pas un
traitement de l’œdème aigu pulmonaire (voir : pour appro-
fondir / 12).
Cocaïne et amphétamines
Les intoxications aiguës par la cocaïne et les amphétamines
se caractérisent par des états d’agitation aiguë accompa-
Médecine légale - Toxicologie
gnés d’hyperthermie avec rhabdomyolyses et parfois
convulsions.
Des œdèmes pulmonaires ainsi que des accidents cardio-
vasculaires ont également été rapportés lors d’intoxications
par la cocaïne : infarctus sur coronaires saines, accidents
vasculaires cérébraux et morts subites, particulières par le
jeune âge du sujet.
Dosages urinaires
des drogues illicites
Métabolite urinaire Produit en cause Délai de détection
Héroïne *
Morphine Morphine Environ 2 jours
Codéine
Benzyl-ecgonine Cocaïne Environ 2 jours
∆9-tétrahydro- Prolongé, plus
cannabinol Cannabis d’une semaine
1. La recherche de la mono-acétyl-morphine est nécessaire pour affir-
mer la prise d’héroïne.
Les dosages par tests urinaires nécessitent le cas échéant un contrôle
par des méthodes plus spécifiques : chromatographie gazeuse couplée
à la spectrométrie de masse.
Manifestations cliniques du syndrome
de sevrage (ou état de manque)
Opiacés
L’état de manque est souvent allégué par les usagers de
drogue et de fait, il est fréquent que ceux-ci ne puissent
s’approvisionner que de façon ininterrompue. Toutefois,
les syndromes de sevrage graves sont rares. L’interruption
d’un traitement de substitution ou d’opiacés de la phar-
macopée entraîne, par contre, des syndromes de sevrage
souvent plus graves que ceux observés chez les consom-
mateurs d’héroïne.
Dans les heures qui suivent la dernière prise apparaissent des
troubles évoquant un syndrome grippal : douleurs lombaires
et musculaires, impression de froid, fièvre, nausées, diar-
rhée, le patient est anxieux et insomniaque. Un certain
nombre de symptômes sont plus spécifiques et attestent de
la réalité d’un état de manque sévère : mydriase, bâillements,
rhinorrhée, sueurs, larmoiement. L’hypertension artérielle,
la polypnée et les tremblements sont également des signes
de gravité qui impliquent un traitement d’urgence. Celui-ci
doit se faire dans le cadre d’une prise en charge structurée
et non par la seule administration d’opiacés dont le pres-
cripteur devrait, ensuite, assurer la continuité.
Cocaïne et amphétamines
Le sevrage se caractérise essentiellement par un besoin
intense du produit accompagné d’un état dépressif.
Les troubles somatiques sont, par contre, absents ou
minimes. ■
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• Attention : la naloxone précipite le syndrome de sevrage, un réveil bru-

POUR APPROFONDIR
1 / Produits en cause
• Morphine et dérivés
Ce groupe comprend la morphine naturelle extraite du pavot (Moscon-
tin, Skenan), son dérivé synthétique, la diacétylmorphine ou héroïne ainsi
qu’un certain nombre de molécules de synthèse utilisées comme antal-
giques ou anesthésiques. Certaines d’entre elles, dont les effets sont moins
puissants n’appartiennent pas à la classe des stupéfiants parmi lesquelles
la codéine (Néocodion, Dinacode…) qui est fréquemment utilisée comme
substitut par d’anciens héroïnomanes.
Les opiacés ont des effets antalgiques, sédatifs et euphorisants. L’héroïne,
injectée par voie intraveineuse, procure, en outre, un flash décrit par les
usagers comme une sensation brève de plaisir intense que ne reprodui-
sent pas des molécules telles que la méthadone et la buprénorphine, uti-
lisées dans les traitements de substitution.
• Cocaïne
Elle existe sous différentes formes : feuilles séchées de coca (fumées ou
mastiquées), « pasta » ou sulfate de cocaïne concentré fumable mais
impropre à la voie nasale ou intraveineuse, chlorhydrate de cocaïne inha-
lable ou injectable parfois mélangé à l’héroïne sous le nom de speed ball.
La cocaïne sous forme de base libre ou crack est rapidement résorbée par
voie nasale ce qui lui procure les mêmes effets que la voie intraveineuse.
• Amphétamine et dérivés
Ils regroupent la méthylène-dioxy-amphétamine (MDA) et la méthylène
dioxy-méthamphétamine (MDMA ou ecstasy).
Un certain nombre de médicaments de la classe des anorexigènes et des
antidépresseurs ont également des effets amphétaminiques de même que
le khat, plante largement consommée en Afrique orientale.
Cocaïne et amphétamines sont des produits psychostimulants. L’ecstasy
est également hallucinogène.
• Cannabis
Son principe actif est le delta-9-tétrahydrocannabinol qui entraîne eupho-
rie et effet sédatif.
• Hallucinogènes
On distingue les hallucinogènes naturels (Psylocibes…) et synthétiques
(LSD25…) dont certains sont classés parmi les stupéfiants. Cependant,
ils ne provoquent pas de dépendance.
• Phencyclidine (PCR)
Elle ne semble pas être utilisée en France et entraîne des modifications
perceptives et un effet psychostimulant.
2 / Overdose d’héroïne
Coma peu profond avec dépression respiratoire.
• Diagnostic : myosis, traces de piqûre.
• Pronostic : apnée ou polypnée, bradycardie, cyanose.
• Traitement : si possible, intubation et ventilation assistée. Pose d’une
voie veineuse et transfert en réanimation.
Sinon : injection de naloxone ampoule par ampoule (de 1 à 5) jusqu’au
réveil.
tal est à craindre, la naloxone n’agit que 20 min environ, avec un risque
de rechute de l’overdose.
L’injection de naloxone doit être suivie d’un transfert en milieu spécia-
lisé et d’une surveillance prolongée.
Points Forts à retenir
• La prise en charge des patients usagers
de drogues ne s’improvise pas et ne se résume
pas à la prescription de psychotropes.
En particulier, ne prescrivez pas d’opiacés
si vous n’êtes pas en mesure d’assurer le suivi
ultérieur.
• Le phénomène de tolérance a des conséquences
importantes : une dose d’opiacés, devenue
insuffisante pour un sujet tolérant, peut être
mortelle dans le cas contraire.
• La naloxone, dont l’action est brève, ne dispense
pas de la réanimation.
• Beaucoup d’usagers de drogues sont dépendants
des benzodiazépines dont l’arrêt peut entraîner
un syndrome de sevrage.
• L’arrêt intempestif d’un traitement
de substitution risque de provoquer un syndrome
de sevrage.
POUR EN SAVOIR PLUS
Inaba D, Cohen W. Excitants, calmants, hallucinogènes.
Traduit de l’anglais par G. Lagier, Padova : Piccini Nuova
Libraria, 1997.
Observatoire français des drogues et des toxicomanies
(OFDT). Drogues et toxicomanies. Indicateurs et ten-
dances. Paris : Sopadim, 1996.
Pezous A, Schmitt L. Drogues. Rev Praticien (Paris)
1994 ; 44 : 689-98.
Snyder S. Les drogues et le cerveau. Paris : Belin, 1990.
Trovero F, Pirot S, Tassin JP, Facy F. Drogues et toxico-
manies. Neurobiologie. Épidémiologie. INSERM, Dos-
siers documentaires. Paris : Nathan, 1993.

1606 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris)

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