Ophtalmologie

B 212

Urgences traumatiques oculaires

Étiologie, diagnostic, principes du traitement
Dr Carole BURILLON
Clinique ophtalmologique, hôpital Édouard-Herrio, 69437 Lyon Cedex 03

Points Forts à comprendre • les agressions (grenaille, plomb, explosif) auxquelles

nous rattachons les accidents de chasse se trouvent en der-
nière position par leur fréquence, mais leur gravité est liée
• Après un violent traumatisme oculaire, une à leur bilatéralité (fig. 1). L’absorption d’alcool est retrou-
affection générale mettant en cause le pronostic vée dans 43 % des cas d’agression oculaire, et 6 % des
vital (hémorragie viscérale, fracture grave...) est patients sont sous l’effet de drogues illicites.
éliminée avant l’examen oculaire.
• L’examen ophtalmologique initial est capital car
il a une valeur médico-légale. Souvent difficile et
incomplet, il permet d’établir un premier bilan et
a une valeur pronostique.
• Il faut rapidement séparer la contusion oculaire
de la plaie oculaire qui justifie un traitement
médical et chirurgical spécifique et urgent.
• Face à une plaie oculaire, nous devons toujours
suspecter la présence d’un corps étranger intra-
oculaire.

Les urgences traumatiques oculaires regroupent les contu-

sions oculaires (60 % des cas) et les plaies cornéennes
et (ou) sclérales. Les limites ne sont pas définies aussi
rigoureusement en pratique car l’élément contusif apparaît
toujours en pathologie perforante à un degré variable.

Étiologie
Cette pathologie traumatique frappe avant tout des sujets
jeunes, du sexe masculin. Les enfants sont très souvent
concernés et représentent à eux seuls le quart des plaies
perforantes.
Circonstances de survenue
On note 5 grandes causes de traumatisme :
• les accidents de travail sont très largement impliqués, ils
pourraient être en partie prévenus puisque l’utilisation de
verres de protection n’est retrouvée que chez 6 % des
patients ;
• les accidents liés au bricolage ou à une activité domes-
tique représentent un quart des traumatismes oculaires ;
• les accidents de la circulation voient leur fréquence et
leur gravité en régression, probablement grâce au port obli-
gatoire de la ceinture de sécurité ;
• les accidents de sport se placent en seconde position dans
le cas des contusions oculaires ; mais celles-ci peuvent être
graves, une rupture du globe étant présente dans 10 % des
cas ;
1
Agression avec pistolet à grenaille.
C’est surtout la peau de la face et des paupières qui est remplie
de plomb. La radiographie de profil qui nous permettra de déter-
miner s’il y a eu pénétration dans l’œil.
Agent traumatisant
• Les coups par ballons ou balles (de golf par exemple) sont
responsables du quart des contusions oculaires, suivis par
les coups de poing et les traumatismes par branchages.
• Si le verre (28 %) du pare-brise et d’autres objets cou-
pants (20 %) comme les ciseaux sont des agents évidem-
ment responsables des plaies oculaires, la mise en cause
d’objets mousses dans 32 % des cas explique le manque de
prévention possible et la constitution de plaies irrégulières,
non franches, donc difficiles à suturer.

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• L’agent traumatisant peut être resté à l’intérieur de l’œil :
dans 66 % des cas, c’est un corps étranger intraoculaire
(CEIO) magnétique volontiers consécutif à un accident de
travail de l’industrie métallurgique. Il devra impérative-
ment être retiré après diagnostic de sa localisation.
• Agents chimiques : les traumatismes chimiques repré-
sentent de vraies urgences ophtalmologiques et le traite-
ment doit commencer avant même l’examen oculaire : l’ir-
rigation continue de toute la partie antérieure de l’œil
(cornée, conjonctive et culs-de-sac) doit être pratiquée
immédiatement après la projection de l’agent chimique.
Les bases sont particulièrement toxiques et entraînent une
dissolution des protéines permettant leur pénétration en
profondeur qui se poursuit les jours suivants. Les acides
vont coaguler les protéines et les lésions seront fixes immé-
diatement. L’examinateur doit contacter le centre anti-poi-
son le plus proche afin de déterminer la toxicité du produit.
• Agents thermiques : les paupières représentent une
défense efficace pour ce type de traumatismes. Lors de brû-
lures par le feu, si l’œil est atteint, il existe alors d’autres
lésions associées faciales, parfois graves. Lors de projec-
tion de métal en fusion, la gravité est liée à la température
de fusion (risque de perforation si métal à haut point de
fusion comme le fer, l’acier, l’aluminium). Lors de brû-
lures électriques, l’examinateur doit déterminer la puis-
sance, l’ampérage et le voltage de la source électrique, et
le lieux d’entrée et de sortie. On retrouvera souvent les brû-
lures liées à la soudure sans protection, qui induit des
lésions cornéennes superficielles, extrêmement doulou-
reuses (coup d’arc) mais bénignes.
L’ophtalmie des neiges est provoquée par les rayons ultra-
violets, à la suite d’une excursion sur un glacier ou d’une
journée de ski par beau temps, ou encore au décours d’une
expostion sous lampe à bronzer si les yeux n’étaient pas
protégés. Les radiations solaires sont susceptibles d’occa-
sionner d’autres dégâts graves comme au cours des éclipses
de soleil. Une photocoagulation de la région rétinienne cen-
trale peut en résulter avec diminution de l’acuité visuelle.
• Traumatismes liés à des animaux : les traumatismes les
plus classiques sont représentés par les morsures de chiens
et les pénétrations intraoculaires de poils d’animaux en par-
ticulier de chenilles et de tarentules. Dans le premier cas,
la connaissance de l’animal (chien ou chat ou autres), sera
nécessaire pour identifier une maladie transmissible pos-
sible (comme la rage...). Le risque infectieux est très élevé
et la reconstruction chirurgicale rendue difficile par les tis-
sus souvents déchiquetés.
Les poils de chenilles ou tarentules sont souvent de dia-
gnostic retardé, mais n’induisent rarement plus qu’une
réaction inflammatoire du segment antérieur.
Diagnostic
Diagnostic positif
1. Examen clinique
Dans le cadre de l’urgence, l’examen du patient n’est pas
toujours facile : la douleur, la peur et l’ingestion éventuelle
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de drogues (sédatifs ou alcool) sont des éléments qui vont
rendre le patient peu coopératif. L’examen de l’enfant n’est
souvent possible que sous anesthésie générale.
Les deux yeux seront toujours comparés.
• Examen externe (fig. 2a) :
– une luxation antérieure se voit dans les fracas de la face,
mais aussi lors d’accident de ski (coup de bâton) ou après
forte pression du pouce sur le côté de l’œil (certains alié-
nés). La luxation en arrière est plus rare, lors de graves trau-
matismes cranio-faciaux. L’avulsion du globe est la pro-
jection de l’œil en avant à travers des paupières souvent
déchirées avec un arrachement du nerf optique. L’accident
est provoqué par un coup de corne de vache par exemple.
La cécité est totale et le chirurgien ne peut que compléter
l’énucléation ;
– des plaies cutanées ou l’existence de corps étrangers au
niveau cutané sont mises en évidence ;
– l’état des paupières est évalué : plaies, corps étranger
sous la paupière (éversion à réaliser), intégrité des voies
lacrymales (atteinte des points ou canaux lacrymaux).
• Acuité visuelle : bien que cette mesure ne soit pas tou-
jours facile à réaliser, elle reste importante d’une part, pour
l’examinateur comme élément diagnostique et pronostique,
d’autre part, pour le patient qui peut apprécier la récupé-
ration visuelle dans le temps, ou qui réalise rapidement le
mauvais pronostic, lorsqu’il n’a plus de perception lumi-
neuse.
• Mouvements oculaires : après avoir éliminé une plaie
évidente oculaire, l’examinateur peut évaluer les muscles
oculomoteurs. Il note la présence d’un strabisme avec ou
sans diplopie, spontanément, ou lors de mouvements du
globe. Ces signes orientent vers la paralysie d’un muscle,
sa section possible ou son incarcération dans une fracture
de l’orbite.
• Pupilles : l’examen des pupilles chez le patient trauma-
tisé est extrêmement important car il peut indiquer une
pathologie intracrânienne ou des lésions responsables
d’une baisse visuelle. Leurs formes, leurs localisations et
leurs réactions à la lumière sont évaluées.
• Examen oculaire à la lampe à fente : en dehors des gros
traumatisés ne pouvant s’asseoir, ou des patients présen-
tant un éclatement oculaire évident avec absence de per-
ception lumineuse, l’examen à la lampe à fente est abso-
lument indispensable, permettant ainsi le bilan exact des
lésions :
– conjonctive : elle est examinée avec plus de précision
malgré un chémosis ou une hémorragie (fig. 2b) ; une plaie
conjonctivale et (ou) sclérale associée est mise en évidence.
Les petits corps étrangers sont retrouvés au niveau de la
conjonctive bulbaire ou palpébrale : ces derniers exposent
aux traumatismes cornéens répétitifs et doivent être enle-
vés rapidement ;
– cornée : l’intégrité de l’épithélium est affirmée après l’ins-
tillation d’une goutte de fluorescéine et l’examen en
lumière bleue. Le signe de Seidel confirme la présence
d’une plaie perforante, un œdème cornéen peut apparaître,
diffus ou localisé (fig. 3a et 3b).
L’imprégnation de sang au niveau de la cornée (hémato-
cornée) est secondaire à un hyphéma (sang dans la chambre

2a
2b
Contusion oculaire. Examen externe
2a : ecchymose palpébrale ;
2b : hémorragie sous-conjonctivale.
antérieure) volumineux et persistant, mais est rarement
immédiat ;
– chambre antérieure : une chambre antérieure étroite peut
être révélatrice d’une plaie cornéenne ou cornéo-limbique,
d’une subluxation antérieure du cristallin. En général, lors
d’un globe intact, il est nécessaire d’examiner l’angle irido-
cornéen par la gonioscopie, afin de diagnostiquer une éven-
tuelle lésion angulaire (recul angulaire) qui sera à l’origine
d’un glaucome secondaire. L’hyphéma doit être quantifié
et la source de l’hémorragie identifiée si possible. Des frag-
ments de cristallin, la présence de vitré ou d’autres corps
étrangers sont notés ;
– iris : l’iris peut être déformé par une lésion directe, désin-
sertion de la racine de l’iris (iridodialyse), plaie, rupture
sphinctérienne, mais également par une lésion des struc-
tures avoisinantes comme luxation du cristallin, hémorra-
gie du corps ciliaire... Les corps étrangers de l’iris ne sont
pas toujours faciles à reconnaître car ils sont noyés au
départ dans un hyphéma, puis englobés rapidement dans
un granulome irien ;
– cristallin : la position du cristallin, sa stabilité et sa clarté,
l’intégrité capsulaire sont évaluées. L’examen est fait avant,
puis après mydriase médicamenteuse. Une subluxation ou
luxation vraie est notée, suspectée sur un iridodonésis (exa-
Ophtalmologie
Examen de la cornée
Après un traumatisme oculaire, l’examen de la cornée débute par l’ins-
tillation d’un anesthésiant de surface (collyre à base d’oxybuprocaïne).
Le patient pourra ainsi se laisser examiner plus facilement, sans dou-
leurs. La fluorescéine est un colorant très utilisé pour visualiser les
défects épithéliaux et stromaux de la cornée. En lumière bleue, l’ac-
cumulation de fluorescéine au niveau d’érosion, d’ulcération ou de
plaie est plus facile à mettre en évidence. Lors d’une plaie, après ins-
tillation d’un collyre à la fluorescéine, l’écoulement spontané, ou pro-
voqué par la pression douce du doigt sur le globe, de l’humeur aqueuse
lave le collyre sur la surface antérieure de la cornée et est visible, tou-
jours en lumière bleue. Ce signe appelé signe de Seidel affirme le
caractère perforant de la plaie.
3a
3b
Examen de la cornée. Signe de Seidel positif
3a : plaie perforante ;
3b : corps étranger cornéen perforant.
gération des mouvements de l’iris). Parfois, le cristallin est
retrouvé luxé sous la conjonctive lors de rupture du globe
sévère.
L’existence d’une cataracte est mentionnée. La présence
de masses cristalliniennes dans la chambre antérieure a une
conséquence directe sur la conduite à tenir chirurgicale. Un
corps étranger peut être présent à l’intérieur même du cris-
tallin, n’entraînant aucune autre lésion associée à ce stade
initial de l’examen ; l’orifice d’entrée est quelquefois une
minuscule plaie cornéenne ou limbique, déjà coaptée : il
faut savoir la retrouver.
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• La pression intraoculaire est évaluée au palper bidigital
en cas d’impossibilité d’asseoir le patient devant la lampe
à fente (pour les polytraumatisés). Elle n’est bien sûr pas
mesurée lors de rupture du globe avec manifeste hypoto-
nie majeure. Sa mesure est importante lors d’hyphéma :
l’élévation tensionnelle peut entraîner des lésions cor-
néennes postérieures et un retentissement sur le nerf
optique.
L’hypotonie traduira une ouverture du globe passée inaper-
çue parce que postérieure.
• Examen de la rétine et du vitré : lors de plaies oculaires
ou de douleurs trop importantes, l’examen du pôle posté-
rieur est réalisé avec l’ophtalmoscopie directe. Le verre à
trois miroirs est réservé aux contusions oculaires sans rup-
ture de la paroi et permet de dépister les lésions périphé-
riques.
Dans tous les cas, l’examinateur recherche :
– une atteinte vitréenne : décollement vitréen postérieur,
diagnostiqué parfois par la présence de pigments suspen-
dus dans le vitré. Un corps étranger peut être également
présent dans le vitré, facilement visible ou dans un magma
déjà fibrino-hématique. Une hémorragie vitréenne est pos-
sible, plus ou moins importante, pouvant empêcher l’exa-
men rétinien ;
– la rétine peut être le siège d’un œdème du pôle posté-
rieur. Différentes formes d’hémorragies rétiniennes peu-
vent exister, localisées, en flammèches ou en taches, par-
fois très étendues. L’examinateur recherche un éventuel
corps étranger encastré dans la rétine et des déchirures ou
trous souvent secondaires à la traction vitréenne lors du
traumatisme. Ils peuvent être responsables de décollement
de rétine, immédiatement ou de façon retardée : approxi-
mativement 10 à 15 % des décollements de rétine sont
secondaires à un traumatisme ;
– les atteintes choroïdiennes sont également fréquentes, en
particulier la rupture de la choroïde, qui apparaît comme
une zone linéaire plus ou moins hémorragique avec un
œdème rétinien sus-jacent ; après la résorption de l’hé-
4a 4b
Corps étranger intraoculaire radio-opaque.
4a et 4b : radiographies simples face et profil ;
4c : scanner : le corps étranger est dans le vitré.
1940 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris)
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morragie, cette rupture devient beaucoup plus facilement
visible avec sa couleur blanche (fig. 6c).
• Examen du nerf optique : le traumatisme du nerf optique
est fréquent lors de traumatismes orbitaires ou crâniens.
L’examen du pôle postérieur peut mettre en évidence une
papille strictement normale, qui s’atrophie secondairement,
traduction d’un traumatisme majeur intra-canaliculaire
(rupture, compression par hémorragie...). Dans des cas plus
évidents, on retrouve un œdème avec la perte de la visibi-
lité de la circonférence papillaire, ou des hémorragies péri-
papillaires.
2. Examens paracliniques en urgence
• Radiographies et tomographies : une radiographie du
crâne (face, profil) est systématique si un traumatisme crâ-
nien est associé. Dès qu’une plaie oculaire est suspectée,
une radiographie orbitaire est indispensable afin d’élimi-
ner un corps étranger intraoculaire radio-opaque. Une
radiographie de face (incidence de Blondeau) et un profil
strict seront pratiqués (fig. 4a et 4b)
• Scanner et imagerie par résonance magnétique : actuel-
lement, en cas de doute sur la présence d’un corps étran-
ger intraoculaire, ou sur sa localisation, les tomodensito-
métries sont demandées systématiquement, en urgence,
avant la chirurgie. Les corps étrangers intraoculaires métal-
liques de moins de 1 millimètre sont ainsi facilement repé-
rés (fig. 4c) ; les corps étrangers non radio-opaques ne sont
détectés que lorsqu’ils ont une taille un peu plus large. La
localisation exacte peut être déterminée, ainsi que le
nombre de corps étrangers. L’évaluation de la paroi orbi-
taire, des tissus mous, du cône musculo-aponévrotique est
rendu facile grâce à cet examen. Les atteintes du nerf
optique peuvent être également suspectées ou diagnosti-
quées.
L’imagerie par résonance magnétique apporte une défini-
tion supérieure de l’image et réalise de véritables coupes
anatomiques de l’œil et de l’orbite. Elle est utilisée pour
déterminer des atteintes des tissus mous et la présence et
4c
 Ophtalmologie

localisation de corps étrangers intraoculaires non métal-

liques comme des végétaux, morceaux de plastique ou de
verre, présents dans l’œil, l’orbite et les annexes. Les corps
étrangers intraoculaires ferreux présenteraient quelques
mouvements dans le champ magnétique, selon certains
auteurs, ce qui contre-indiquerait son utilisation systéma-
tique lors de la présence de corps étrangers intraoculaires
métalliques.
• Échographie oculaire : utilisée en l’absence de plaie, elle
permet de déterminer l’état du cristallin et de la rétine,
lorsque les milieux oculaires ne sont pas transparents.

Diagnostic étiopathogénique
Il permet de séparer les lésions induites par une simple 5a
contusion des atteintes plus graves en rapport avec une plaie
oculaire.

1. Contusion oculaire fermée

Cliniquement au moment du choc, le malade ressent une
vive douleur, il voit « 36 chandelles ». Selon la gravité des
lésions, cette douleur disparaît rapidement ou persiste et
s’étend, le trouble visuel reste passager ou s’aggrave.
• Syndrome contusif du segment antérieur :
– l’hémorragie sous-conjonctivale est souvent présente,
parfois abondante (fig. 2b) :
– les érosions cornéennes sont superficielles et doulou-
reuses. Un œdème de cornée réalise la kératite post-contu-
sive, le plus souvent régressive ;
– l’hyphéma est fréquent mais de gravité variable (fig. 5a) ;
– l’atteinte de l’iris peut se traduire par une mydriase post-
traumatique, fréquente et volontiers régressive. Si elle per-
siste, elle est due à une rupture du sphincter irien. Parfois
une iridodialyse se produit et la pupille devient ovalaire
(fig. 5b). L’angle iridocornéen peut être modifié (recul)
avec le risque d’hypertonie secondaire ;
– les cataractes contusives sont fréquentes mais rarement
immédiates. La rupture de l’appareil suspenseur du cris-
tallin (zonule) entraîne une subluxation du cristallin, plus
rarement une luxation totale dans la chambre antérieure ou
dans le vitré.
• Syndrome contusif du segment postérieur :
– l’hémorragie intravitréenne rend l’examen rétinien
impossible ;
– le syndrome de Berlin associe une baisse de l’acuité
visuelle avec un œdème blanc et diffus de la rétine
centrale. Il est généralement régressif en quelques jours
(fig. 6a) ;
– des hémorragies de la rétine sont souvent intrarétiniennes,
avec baisse de la vision si elles sont situées dans la région
maculaire. Elles peuvent former des poches de sang pré-
rétiniennes qui parfois se rompent dans le vitré (fig. 6b) ;
– le décollement de rétine est consécutif à une désinsertion
périphérique ou une déchirure géante de la rétine et sur-
vient plus facilement sur des yeux fragilisés (myopes forts) ;
- le trou maculaire se manifeste par une baisse de l’acuité
visuelle importante (scotome central). Il est lié à une
traction vitréenne postérieure au cours d’un traumatisme
ou, s’il apparaît plus tardivement, à une nécrose tissulaire
(fig. 6d) ;
5b
Syndrome contusif du segment antérieur.
5a : hyphéma déjà collecté dans le bas de la chambre antérieure
(bon pronostic) ;
5b : iridodialyse avec cataracte partielle.
– le pronostic de la rupture de la choroïde dépend de son
siège : si la macula est intéressée, le trouble visuel est consi-
dérable, sinon elle peut n’entraîner aucun trouble fonc-
tionnel (fig. 6c).
• Une fracture de l’orbite peut être provoquée si la contu-
sion est très violente. La radiologie systématique fait le dia-
gnostic. En cas de fracture du plancher de l’orbite, il peut
exister une incarcération du muscle droit inférieur dans la
brèche accomagnée d’un trouble de l’élévation oculaire.
Une réfection du plancher de l’orbite libère les muscles et
remet le globe en place.
2. Contusion ouverte
La contusion est parfois si violente qu’elle entraîne une
rupture de la coque sclérale au niveau de ses points les plus
fragiles : insertions musculaires, cicatrice de cataracte, ou
parfois à l’opposé du coup, c’est-à-dire au niveau du pôle
postérieur. L’œil est aveugle, plein de sang et très mou. La
rupture de la sclère peut être cachée par le chémosis hémor-
ragique (infiltration saillante et hémorragique de la
conjonctive). Le traitement chirurgical est celui de toute
plaie ouverte du globe oculaire.

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6a 6b
6d
Syndrome contusif du segment postérieur.
6a : syndrome de Berlin ;
6b : hémorragie prérétinienne (rétrohyaloïdienne) qui peut se
rompre dans le vitré ;
6c : rupture de la choroïde ;
6d : trou maculaire.
3. Plaies pénétrantes du globe
• Souvent le diagnostic de plaie du globe est évident et le
blessé est dirigé en urgence sur un service spécialisé.
Dans les cas les plus graves, l’œil peut être dilacéré, les
paupières déchirées, le contenu de l’œil en partie expulsé.
De façon moins grave, la plaie cornéenne même anfrac-
tueuse est parfois bouchée par l’iris qui s’extériorise en
dehors du globe oculaire. L’hyphéma est constant avec
hypotonie (fig. 7a).
La plaie peut être sclérale avec segment antérieur normal
mais toujours œil mou. Cornéo-sclérale, la plaie est asso-
ciée à une hernie d’iris, de corps ciliaire ou de choroïde.
• Parfois la perforation est minime, spontanément étanche
et peut passer inaperçue. La douleur est vive au moment
de l’impact, la chute de l’acuité visuelle plus ou moins
importante.
L’ophtalmologiste cherche une plaie cornéenne avec signe
de Seidel provoqué par la pression, ou une petite plaie sclé-
rale sous une hémorragie conjonctivale modérée.
Le cristallin peut également être touché par l’agent
pénétrant et développer une cataracte blanche qu’il faut
extraire secondairement (fig. 7b).
1942 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris)
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6c
• Dans tous les cas de plaies, un corps étranger intrao-
culaire doit être suspecté même si l’orifice est minime avec
peu de dégâts dans le globe. La radiographie puis le scan-
ner lèveront le doute avant tout geste chirurgical.
Le corps étranger intraoculaire peut se situer dans la
chambre antérieure, sur l’iris ou dans l’angle iridocornéen
(fig. 8a). Plus souvent, on le retrouve dans le cristallin ou
dans le vitré, parfois posé sur la rétine, parfois fiché dans
la rétine. Il peut pénétrer soit par la cornée, soit plus laté-
ralement par la sclère (fig. 8b).
La chirurgie des corps étrangers intraoculaires est une chi-
rurgie d’urgence (risque de métallose secondaire).
Enfin, le corps étranger peut rester superficiel : sur la cor-
née, ce sont les pailles. De nature extrêmement variable (éclat
métallique, poudre de pétard, poussière...) ils entraînent une
douleur importante, un larmoiement, un blépharospasme.
L’ablation après instillation d’un collyre anesthésique est en
général aisée et entraîne un soulagement immédiat.
Diagnostic différentiel
Avec les autres urgences oculaires le diagnostic différen-
tiel ne se pose généralement pas car l’interrogatoire
retrouve la notion du traumatisme. Ce problème peut
Physiopathologie du traumatisme
• Traumatisme à globe fermé ou contusion oculaire
La contusion qui vient frapper la partie antérieure du globe va pro-
voquer dans un premier temps un raccourcissement de l’axe antéro-
postérieur du globe et un agrandissement du diamètre transversal. Des
ruptures des insertions de l’iris, du corps ciliaire et du vitré sont alors
possibles. La pression intraoculaire est très élevée. Dans un 2e temps,
cette force revient d’arrière en avant après avoir rencontré la résis-
tance solide de la sclère postérieure, et repousse tout le vitré et le cris-
tallin vers la cornée. Cette contusion peut être suffisamment profonde
pour entraîner la rupture du globe oculaire soit au limbe (jonction cor-
néo-sclérale) soit en arrière.
• Traumatisme à globe ouvert : c’est la plaie cornéenne et (ou) sclé-
rale. Les plaies cornéennes sont fréquentes en raison de la position
même de la cornée, soumise directement au traumatisme. « L’œil
regarde souvent l’objet traumatisant ». Le risque infectieux n’est pas
négligeable avec une fréquence située entre 2 et 7 % ; l’existence d’un
corps étranger intraoculaire multiplie par 2 ce risque infectieux.

7a
7b
Plaie oculaire.
7a : plaie limbique avec hernie d’iris et hyphéma ;
7b : plaie cornéenne anfractueuse suturée.
Une cataracte très évoluée va probablement obliger le chirur-
gien à réopérer rapidement.
cependant exister avec l’enfant chez qui le traumatisme
sera toujours suspecté lors d’une lésion oculaire unilaté-
rale récente (rougeur avec larmoiement).
Principes du traitement
Traitement curatif
1. Lors d’une contusion oculaire
Il n’y a pas habituellement d’indication de traitement chi-
rurgical immédiat.
– La pression intraoculaire doit être surveillée et un traite-
ment hypotonisant instauré si besoin : collyre β-bloquant
(Timoptol, Bétoptic...), acétazolamide en comprimé (Dia-
mox) ou mannitol 20 % en perfusion si la tension oculaire
est très élevée.
– Le traitement de l’hyphéma est médical sous surveillance
hospitalière : repos strict en position semi-assise avec pan-
sement oculaire (binoculaire chez l’enfant pour éviter l’am-
blyopie). Exceptionnellement, le traitement est chirurgi-
cal avec lavage de la chambre antérieure si on note une
Ophtalmologie
8a
8b
Corps étranger intraoculaire.
8a : corps étranger en verre dans l’angle irido-cornéen ;
8b : corps étranger métallique piqué dans la rétine.
hématocornée, un hyphéma ne régressant pas avec une
hypertonie oculaire, un hyphéma > 10 jours, ou un
hyphéma récidivant
– La luxation du cristallin ou subluxation n’est une urgence
chirurgicale que si elle est responsable de troubles du tonus
(hypertonie surtout) ou d’œdème de cornée. La luxation
dans le vitré est souvent bien tolérée et la chirurgie peut
être retardée.
– Enfin la cataracte traumatique contusive, volontiers en
rosace postérieure, est opérée plus tardivement, comme
l’éventuel décollement de rétine.
2. Lors de plaies oculaires
Une antibiothérapie large (pipérilline + quinolone) par voie
générale et la prophylaxie du tétanos sont d’emblée ins-
taurées (v. encadré thérapeutique).
– Si la plaie cornéenne est étanche (inférieure à 2 mm) sans
déplacement et sans lésion sous-jacente, un pansement
occlusif discrètement compressif peut suffire. Une lentille
de contact a été proposée pour des plaies de 1 mm.
– Dans tous les autres cas, la plaie cornéenne ou sclérale
doit être suturée en maîtrisant les hémorragies (électro-
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Points Forts à retenir

Cas particulier de l’enfant
• L’utilisation de forceps à la naissance n’entraîne plus qu’excep-
tionnellement des lésions urgentes telles l’avulsion de l’œil ou les
fractures orbitaires.
• L’enfant retardé ou psychotique peut s’automutiler avec ses doigts
ou tout autre objet et entraîner des traumatismes oculaires graves et
récidivants.
• Le syndrome de Silverman (enfant battu) sera suspecté devant l’as-
sociation des lésions oculaires traumatiques avec des lésions des tis-
sus mous à divers stades de résorption et à des fractures osseuses.
• Dans tous les cas, la mauvaise vision temporaire d’un œil trauma-
tisé peut être la cause d’une amblyopie (diminution de la fonction
visuelle) parfois irréversible.
• Les traumatismes oculaires sont une source
importante de morbidité et d’invalidité, d’autant
que dans 1 cas sur 5, les atteintes sont bilatérales.
• Si la prise en charge d’une plaie oculaire aboutit
impérativement à une hospitalisation et à une
chirurgie rapide, celle d’une contusion oculaire
ne doit pas être négligée : l’hyphéma peut être
important, masquant d’autres lésions graves
et justifiant une thérapeutique urgente adaptée.

coagulation) et en la nettoyant de tous les tissus qui auraient

pu s’incarcérer : l’iris, avec résection possible s’il y a
nécrose ou suspicion de contamination, le corps ciliaire, le
vitré qui est source de complications rétiniennes s’il reste
inclus dans la plaie. La suture est effectuée avec des fils
non résorbables bien tolérés de taille 10/0 pour la cornée à
6/0 pour la sclère.
– Les corps étrangers superficiels ou intracornéens sont
volontiers extraits sous anesthésie locale à la curette ou à
la pique. Des collyres antibiotiques et cicatrisants permet-
tent une guérison généralement rapide (3-4 jours). SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE
Les corps étrangers intraoculaires sont extraits après loca-
lisation très précise : avec un électro-aimant pour les corps La prise en charge rapide en milieu spécialisé s’impose.
La suture chirurgicale et l’antibiothérapie générale systématique dimi-
étrangers magnétiques ; sinon avec des pinces, avec ou sans nuent les risques d’infection oculaire (panophtalmie).
vitrectomie s’ils sont sur la rétine. Les complications (cataracte, décollement, glaucome...) nécessitent
dans un second temps une prise en charge différente selon leur loca-
lisation.
3. Brûlures chimiques
Elles justifient un lavage à grande eau (douche) de la sur-
face oculaire et des culs-de-sac conjonctivaux pendant plu-
sieurs minutes. Une pommade vitaminée ou antibiotique
diminuera la formation des brides conjonctivocornéennes
secondaires cicatricielles. Leur pronostic est souvent
sombre.

Traitement préventif
Le port de lunettes de protection dans certaines activités
professionnelles, dans certains sports et lors de bricolage
est recommandé notamment chez les patients à risque : POUR EN SAVOIR PLUS
monophtalmes, forts myopes, patients ayant des antécé- Burillon C. Gain Ph. Traumatologie du segment antérieur de l’œil.
dents de chirurgie du globe oculaire. Editions techniques. Encycl Med Chir Paris. Ophtalmologie, 21, 700,
L’éviction de jouets dangereux (fléchettes) diminuera le A 10, 1993, 21p.
Frau E. Traumatologie par contusion du globe oculaire, Editions tech-
risque de traumatisme chez l’enfant. niques. Encycl Med Chir Paris. Ophtalmologie, 21, 700, A 65, 1996,
La fermeture à clef ou le rangement en hauteur des pro- 8 p.
duits à usage ménager pourrait considérablement limiter
les brûlures chimiques oculaires et parfois digestives.
Enfin, depuis l’obligation du port de ceinture de sécurité
et l’équipement des voitures de pare-brise feuilleté triplex,
le nombre de plaies par bris de pare-brise a considérable-
ment diminué. ■

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris)

1997, 47