EPIDURAL HEMATOMA I.

PENDAHULUAN Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi olek tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna.. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah yang di kenal dengan sebutan epidural hematom. ( ,!," # Epidural hematom sebagai keadaan neurologist yang bersifat emergency dan biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar, sehingga menimbulkan perdarahan. $enous epidural hematom berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. %rterial hematom terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di ba&ah tulang temporal. 'erdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi. ( (#

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI )i %merika *erikat, !+ dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma epidural dan sekitar ,+ mengakibatkan koma. *ecara -nternasional frekuensi kejadian hematoma epidural hampir sama dengan angka kejadian di %merika *erikat.Orang yang beresiko mengalami E). adalah orang tua yang memiliki masalah berjalan dan sering jatuh.(!,/# 0, + penderita hematoma epidural adalah berusia diba&ah !, tahun, dan jarang terjadi pada umur kurang dari ! tahun dan di atas 0, tahun. %ngka kematian meningkat pada pasien yang berusia kurang dari ( tahun dan lebih dari (( tahun. 1ebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 23 . (/# 4ipe- tipe 3 (0# . Epidural hematoma akut ((5+# perdarahan dari arteri !. *ubacute hematoma ( " + # ". 6ronic hematoma ( +# perdarahan dari vena III. ETIOLOGI .ematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada kepala pada kecelakaan motor. .ematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.
(!,/#

IV. ANATOMI OTAK Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. *elain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi. 6edera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. *ebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera kepala. Efek-efek ini harus dihindari dan di temukan secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian.( # 4epat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap kekuatan trauma eksternal. )i antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang mngandung pembuluh-pembuluih besar. 7ila robek pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala. 4epat di ba&ah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika. 'embuluhpembuluh ini dapat emmba&a infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala yang seksama bila galea terkoyak. ( # 'ada orang de&asa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan intracranial. 4ulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga. )inding luar di sebit tabula eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna. *truktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan . tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea anterior, media, dan p,osterior. %pabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan tekopyaknya salah satu dari artery-artery ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera.

'elindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater ( # . )ura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. 4erdiri atas dua lapisan3 1apisan endosteal (periosteal# sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang membungkus dalam calvaria 1apisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang berlanjut terus di foramen m8gnum dengan dura mater spinalis yang membungkus medulla spinalis !. %rachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba ". 'ia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh darah. V. PATOFISIOLOGI 'ada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. 'erdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. 9obekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. .ematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital. (5# %rteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. 'erdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. (5# .ematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah ba&ah dan dalam. 4ekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di ba&ah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis. ( # 4ekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. )i tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius#. 4ekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. 4ekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.( # )engan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berla&anan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. 4imbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan. ( # Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. )alam &aktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. :asa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar. (5# *umber perdarahan 3 (5# %rtery meningea ( lucid interval 3 ! ; " jam # *inus duramatis )iploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii# yang berisi a. diploica dan vena diploica

.ematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media,terletak antara duramater dan lamina interna tulang pelipis. Os 4emporale ( #, .ematom Epidural (!#, )uramater ("#, Otak terdorong kesisi lain (2# ()ikutip dari kepustakaan 5#

Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra tentorial.Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus segera di ra&at dan diperiksa dengan teliti. (5, ,# VI. GAMBARAN KLINIS <ejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. 'asien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga. *ering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. 'asien seperti ini harus di observasi dengan teliti. ("# *etiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala. 7anyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala. <ejala yang sering tampak 3 (",5# 'enurunan kesadaran, bisa sampai koma 7ingung 'englihatan kabur *usah bicara =yeri kepala yang hebat Keluar cairan darah dari hidung atau telinga =ampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala. :ual 'using 7erkeringat 'ucat 'upil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar. 'ada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. 'ada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. -nilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. 4erjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. 'ada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. <ejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak. ( # >ika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur. (5# VII. GAMBARAN RADIOLOGI )engan 64-scan dan :9-, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenali. Foto Polos Kepala 'ada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. )engan proyeksi %ntero-'osterior (%-'#, lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media. ( ,#
(!#

"

Fraktur impresi dan linier pada tulang parietal, frontal dan temporal ()ikutip dari kepustakaan ?# Compute Tomo!"ap#$ %CT&S'a() 'emeriksaan 64-*can dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara intracranial lainnya. 'ada epidural biasanya pada satu bagian saja (single# tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral#, berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. )ensitas darah yang homogen (hiperdens#, berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. 4erdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, )ensitas yang tinggi pada stage yang akut ( 0, ; /, .@#, ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah. (0,5, 0#

<ambar . <ambaran 64-*can .ematoma Epidural di 1obus Fronal kanan. ()i kutip dari kepustakaan /#

<ambar !. <ambaran 64-*can fraktur tulang frontal kanan di anterior sutura coronalis ()i kutip dari kepustakaan /#

Ma!(et*' Reso(a('e Ima!*(! %MRI) :9- akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. :9- juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. :9- merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis. (/, ,, 0#

<ambar ". <ambaran :9- .ematoma Epidural. ()i kutip dari kepustakaan 2# VIII. DIAGNOSIS BANDING +. Hematoma su, u"al .ematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater dan arachnoid. *ecara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma epidural yang berkembang lambat. 7isa di sebabkan oleh trauma hebat pada kepala yang menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang sehingga merusak a. kortikalis. 7iasanya di sertai dengan perdarahan jaringan otak. <ambaran 64-*can hematoma subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit. ( ,#

.ematoma *ubdural %kut ()ikutip dari kepustakaan 2# -. Hematoma Su,a"a'#(o* 'erdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah di dalamnya.
( ,#

Kepala panah menunjukkan hematoma subarachnoid, panah hitam menunjukkan hematoma subdural dan panah putih menunjukkan pergeseran garis tengah ke kanan ()i kutip dari kepustakaan 2# I.. PENATALAKSANAAN Pe(a(!a(a( a"u"at / )ekompresi dengan trepanasi sederhana Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom Te"ap* me *0ame(tosa Elevasi kepala ",, dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan meningkakan drainase vena. (/# 'engobatan yang laAim diberikan pada cedera kepala adalah golongan deBametason (dengan dosis a&al , mg kemudian dilanjutkan 2 mg tiap 0 jam#, mannitol !,+ (dosis -" mgCkg77Chari# yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang terbaik. )ianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (!2 jam pertama# untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamaAepin. 4ri-hidroksimetil-aminometana (4.%:# merupakan suatu buffer yang dapat masuk ke susunan saraf pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. 7arbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan adalah dia&ali dengan , mgCkg77 dalam ", menit dan kemudian dilanjutkan dengan ( mgC kg77 setiap " jam serta drip mgCkg77Cjam unuk mencapai kadar serum "-2mg+. (5# Te"ap* Ope"at*1 Operasi di lakukan bila terdapat 3 ( (# $olume hamatom D ", ml ( kepustakaan lain D 22 ml# Keadaan pasien memburuk 'endorongan garis tengah D " mm -ndikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. >ika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci. 7iasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.(5# -ndikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume 3 D !( cc desak ruang supra tentorial D , cc desak ruang infratentorial D ( cc desak ruang thalamus *edangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan 3 'enurunan klinis Efek massa dengan volume D !, cc dengan midline shift D ( mm dengan penurunan klinis yang progresif. 4ebal epidural hematoma D cm dengan midline shift D ( mm dengan penurunan klinis yang progresif.

.. PROGNOSIS

'rognosis tergantung pada 3 (5# 1okasinya ( infratentorial lebih jelek # 7esarnya Kesadaran saat masuk kamar operasi. >ika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. %ngka kematian berkisar antara ?- (+ dan kecacatan pada (- ,+ kasus. 'rognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi. (!, 2# DAFTAR PUSTAKA . !. ". 2. %nderson *. :c6arty 1., 6edera *usunan *araf 'usat, 'atofisiologi, edisi 2, %nugrah '. E<6, >akarta, //(, , 2- , 0 %nonym,Epiduralhematoma,&&&.braininjury.comCepidural-subdural-hematoma.html. %nonym,Epidural hematoma, &&&.nyp.org %nonym, -ntracranial .emorrhage, &&&.ispub.com 7uergener F.%, )ifferential )iagnosis in 6omputed 4omography, 7aert %.1. 4hieme :edical 'ublisher, =e& Eork, //0, !! )ahnert F, :), 7rain )isorders, 9adioogy 9evie& :anual, second edition, Filliams G Filkins, %riAona, //", ? ; ?5 Ekayuda -., %ngiografi, 9adiologi )iagnostik, edisi kedua, 7alai 'enerbit FK@-, >akarta, !,,0, "(/-"00 .afid %, Epidural .ematoma, 7uku %jar -lmu 7edah, edisi kedua, >ong F.). E<6, >akarta, !,,2, 5 5-5 / :c.)onald )., Epidural .ematoma, &&&.emedicine.com :arkam *, 4rauma Kapitis, Kapita *elekta =eurologi, Edisi kedua, .arsono, <ajah :ada @niversity 'ress, Eogyakarta, !,,(, " 2 :ardjono :. *idharta '., :ekanisme 4rauma *usunan *araf, =eurologi Kilinis )asar, )ian 9akyat, >akarta, !,,", !(2-!(/ 'rice )., Epidural .ematoma, &&&.emedicine.com 'aul, >uhlHs, 4he 7rain %nd *pinal 6ord, Essentials of 9oentgen -nterpretation, fourth edition, .arper G 9o&, 6ambridge, /5 , 2,!-2,2 *ain -, %suhan Kepera&atan Klien )engan 4rauma Kapitis 2 http3CCi&ansain.&ordpress.comC!,,? Soe"t* e3* L. Pe(atala0sa(aa( Ke a"u"ata( Ce e"a K"a(*o Se"e,"al2 Up ates I( Neu"oeme"!e('*es2 T4o0"o(e!o"o A.2 Bala* Pe(e",*t FKUI2 5a0a"ta2 -66-2 76 *utton ), =euroradiologi of 4he *pine, 4eBtbook of 9adiology and -maging, fifth edition, 6hurchill 1iving *tone, 1ondon, //", 2!"

(. 0.
?. 5. /. ,. . !. ".

2.
(. 0.