BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1.

Definisi

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleura mengandung sejumlah kecil cairan (5 ml sampai 15 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa adanya friksi. Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleura, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.

ambar 1 !natomi "ongga #leura

ambar $. !natomi "ongga #leura (%ikro) 1.2. Etiologi

&ambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior. #embentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberkulosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. 'i (ndonesia )*+ karena tuberkulosis. ,elebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. (ni disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar #eningkatan tekanan kapiler subpleura atau limfatik #enurunan tekanan osmotik koloid darah #eningkatan tekanan negatif intrapleura !danya inflamasi atau neoplastik pleura

#enyebab lain dari efusi pleura adalahagal jantung ,adar protein yang rendah Sirosis #neumonia

.lastomikosis ,oksidioidomikosis /uberkulosis &istoplasmosis ,riptokokosis !bses diba0ah diafragma !rtritis rematoid #ankreatitis Emboli paru /umor 1upus eritematosus sistemik #embedahan jantung 2edera di dada 3bat4obatan (hidrala5in, prokainamid, isonia5id, fenitoin,

klorproma5in, nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarba5in) #emasanan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik. #ada anak4anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah penyebab utama dan umum dari efusi pleura. !da tiga tahap yang berhubungan dengan efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih, yaitua. /ahap eksudatif (tahap efusi tanpa komplikasi) b. /ahap fibropurulen (tahap mulai masuknya kuman6bakteri) c. /ahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema). 1.3. Manifestasi Klinis

!danya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. .ila cairan banyak, penderita akan sesak napas. #ada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering dikeluhkan. !pabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka gejala yang muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil. !pabila penyebabnya 7

bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan sampai efusi yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafas atau kesulitan bernafas. !danya gejala4gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosis), banyak keringat, batuk, banyak riak. 'eviasi trakea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleura yang signifikan. #emeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. .agian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vokal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis 'amoiseu). 'idapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. 1.4. Patofisiologi

'idalam rongga pleura terdapat 8 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. 2airan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (1*4$*+) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya. /erkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hiperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotik (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). !tas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. /ransudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan osmotik koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. 2airan keluar langsung dari kapiler

sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. 2airan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah. 1.5. Diagnositik an Pe!e"iksaan Pen#n$ang radiologik (rontgen dada), pada permulaan didapati

#emeriksaan

menghilangnya sudut kostofrenik. .ila cairan lebih 7**ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. %ungkin terdapat pergeseran di mediatinum. /orakosentesis 6 pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, 0arna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. #ungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke4). 'idapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). .ila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang). 2airan pleura dianalisis dengan kultur bakteri, pe0arnaan gram, basil tahan asam (untuk /.2), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimia0i (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (1'&), protein), analisis sitologi untuk sel4sel malignan, dan p&. #ada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya penurunan suara pernafasan. :ntuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikuta. "ontgen dada "ontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

ambar 7. ambaran radiologis efusi pleura daerah hemitoraks kanan b. 2/4Scan dada 2/ scan dengan jelas menggambarkan paru4paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

ambar 9. 2/4Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan c. :S dada :S bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

ambar 5. :S Efusi pleura dengan celah yang multipel d. /orakosentesis #enyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui

torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada diba0ah pengaruh pembiusan lokal). #ada orang de0asa, torakosentesis sebaiknya dilakukan pada setiap pasien dengan efusi pleura yang sedang4berat, namun pada anak4anak tidak semuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik yang dihubungkan dengan sudut kostofrenikus yang tumpul minimal tidak seharusnya mendapat prosedur torakosentesis. /orakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage) dianjurkan pada pasien anak4anak yang memiliki demam menetap, toksisitas, organism tertentu (misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran mediastinum, gangguan pernafasan yang membahayakan. Chest tube drainage semestinya segera dilakukan apabila dari hasil analisa cairan pleura menunjukkan p& kurang dari <,$ kadar glukosa = 9*mg6dl dan kadar 1'& lebih dari 1*** :6m1. e. .iopsi >ika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. #ada sekitar $*+ penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan. #ada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak bisa dijelaskan. /eknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak4anak namun memiliki kepentingan yang besar dalam membedakan /. atau keganasan. ?ang menjadi komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan. f. !nalisa cairan pleura

/abel 1. #erbedaan /ransudat dan Eksudat g. .ronkoskopi .ronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.

<

1.%.

Tatalaksana ,ebanyakan pasien anak4anak yang memiliki efusi parapneumonik

memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotik sehingga tidak memerlukan torakostomi. #engobatan empyema (efusi parapneumonik yang telah mengalami komplikasi) pada anak dimulai dengan terapi konservatif. #emberian a0al terapi antibiotik didasari pada infeksi penyebab yang mendasarinya dan pengurasan6pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan torakosentesis atau torakostomi tertutup.

/abel $. !ntibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab !ntibiotik harusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman penyebab pneumonia pada kelompok usia anak4anak. Sampai kondisi sebenarnya telah tegak didiagnosa, pemberian antibiotik spektrum luas diperbolehkan6dibenarkan untuk mengurangi angka kematian yang tinggi dan kesakitan yang berhubungan dengan empyema. !ntibiotik secara intravena harus diteruskan sampai kondisi anak bebas demam setidaknya <41* hari, telah bebas dari penggunaan oksigen dan tidak lagi terlihat sakit. !ntibiotik secara oral kemudian diberikan selama 147 minggu.

Drainage atau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembangan lokulasi dan pengelupasan jaringan fibrotik. 1ebih lanjut dari tahap kedua penyakit, pengurasan akan menjadi kurang efektif. !pakah seluruh empyema membutuhkan pengurasan masih menjadi hal yang kontroversial, tidak ada data yang dengan jelas menggambarkan penggunaannya pada anak4anak. ,eseluruhannya, torakostomi dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuat dengan indikasi a. p& cairan pleura kurang dari <,$ atau lebih dari *,*5 unit diba0ah p& arterial b. glukosa cairan pleura kurang dari 9* mg6d1 ($,$ mmol61) c. 1'& cairan pleura lebih besar dari 1,*** :61 d. !danya pus yang terus4menerus e. /erkontaminasi gram positif f. Sepsis oleh karena S.aereus atau H.influenzae Saat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 7*45* ml61 dan tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisa dilepaskan. #engobatan untuk lokulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap $ dan 7) atau anak4anak yang masih ada demam, sakit6sedih, dan kehilangan nafsu makan beberapa hari setelah terapi antibiotik secara intravena jauh bervariasi. /erapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (S,) atau urokinase (:,) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkan mengurangi6mengecilkan perlekatan6adhesi, meningkatkan pengurasan, dan memutus gejala. S, adalah protein turunan bakteri yang aktifitas tidak langsungnya di sistem fibrinolisis. %asalah yang ikut menyertai pengobatan ini adalah reaksi alergi dan neutralisasi antibody terhadap S,. Secara umum pemberian S, adalah efektif dan aman, dan bisa membantu menyingkirkan kemungkinan operasi6pembedahan pada kebanyakan kasus. ,ombinasi dari terapi mesti diberikan sea0all mungkin setelah diganosa efusi parapneumonik ditegakkan. :, adalah aktifator plasminogen langsung. /idak seperti S,, pada :, ada satu per satu hubungan dari produksi plasmin dari setiap molekul :,, membuatnya penggunaannya semakin efisien. :, bukan antigen. .eberapa

penelitian mencatatkan penyelesaian yang lengkap dari pengambilan cairan dengan lokulasi yang menetap dengan mengikuti pemasukan :, ke dalam pipa dada. /idak ada komplikasi yang dilaporkan baik pada kedua seri. (ndikasi dasar untuk :, pada efusi pleura termasuk a. 1okus yang multiple (banyak), sesuai yang digambarkan oleh :S 2t4Scan b. 'ugaan lokus multiple, sesuai dengan indikasi melalui pengurasan dengan hasil yang kurang seperti diharapkan. ,ontraindikasi yang relative untuk penggunaan :, termasuk diantaranya adalah perdarahan aktif, pembedahan beberapa 0aktu terakhir dan kehamilan. 'osis yang diberikan bervariasi dari $*.***41**.*** : ke dalam pipa dada dicampur dengan larutan normal saline ($*41** m1), dosis optimal belum dapat ditentukan. Setelah pemasukan :,, pipa dada ditutup selama 14$ jam, pasien didoronng untuk mengubah4ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. #emberian :, mungkin bisa diulang sebanyak $47 kali dalam $47 hari. ,arena penanganan empyema, khususnya pada tahap kedua dan ketiga masih menjadi kontroversial, beberapa diantaranya menyarankan penggunaan bedah lebih a0al, seperti Video Assisted horacoscop! (A!/S) atau thorakoskopi dengan bantuan video, dengan pembuangan perlekatan pada jaringan pleura. #endekatan seperti ini harus disesuaikan dengan tahapan penyakit, pathogen penyebab, respon terhadap pemberian terapi a0al dan derajat terjebaknya paru. #ada fibropurulen yang lama dan tahap organisasi, pengurasan pleura berkepanjangan tidak mencukupi. >ika pasien masih memiliki kesulitan dalam bernafas, demam sehari4hari, dan leukositosis yang menetap sesuai pemberian terapi antibiotik, A!/S sebaiknya patut untuk dipertimbangkan. Saat empyema mencapai tahap organisasi, ada sedikit kebebasan untuk tidak melakukan prosedur. A!/S harus dipertimbangkan bagi anak4anak yang telah dipilih dengan efusi parapneumonik atau empyema yang gejala klinisnya tidak mengalami perbaikan, terperangkapnya paru berat, atau empyema yang disebabkan oleh infeksi bakteri selain dari S.aereus. :S atau 2/4Scan yang menunjukkan lokus multiple atau perlekatan pleura yang luas dan terperangkapnya paru menyarankan atau

1*

agar penggunaan A!/S lebih cepat. Secara umum, pembedahan seharusnya tidak dilakukan pada anak4anak selain daripada alasan sepsis pleura yang menetap karena perbaikan klinis, fungsi sistem pernafasan dan radiografi yang tidak normal terutama pada populasi anak4anak. 'alam laporan terbaru yang membanding penggunaan terapi empyema dengan pengurasan, fibrinolisis atau pembedahan dalam hal ini menggunakan A!/S, penggunaan A!/S dinyatakan sebagai terapi terbaik dalam menangani empyema karena membantu mengurangi length of sta! (0aktu ra0at pasien). 1.&. P"ognosis

!nak4anak yang memiliki efusi parapneumonik tanpa komplikasi memberikan respon yang baik dengan penanganan yang konservatif tanpa tampak sisa kerusakan paru. Airus dan mikoplasma penyebab penyakit pleura secara umum sembuh spontan. #asien dengan empyema memerlukan pera0atan yang lebih lama di "umah Sakit. Secara nyata tidak ada kematian yang muncul dengan terapi yang benar. ,asus kematian rata4rata 74;+ telah dilaporkan pada beberapa seri saat ini, dengan angka tertinggi muncul diantara bayi usia kurang dari 1 tahun.

11

BAB II 'AP()AN KASUS

IDENTITAS PASIEN Bama Bo. %" :mur >enis kelamin Suku bangsa Bama (bu !lamat - B, - )1.<;.<; - 7 tahun < bulan - perempuan - %inang -' - >alan #iainan CC no.;

Alloana!nesis * i+e"ikan ole, i+# -asien . Seorang anak perempuan umur 7 tahun < bulan dira0at di .angsal Semi (ntensif (,! "S:# 'r. %. 'jamil #adang sejak 1$ Debruari $*17 rujukan dari "S Semen #adang dengan Kel#,an Uta!a / .ertambah sesak sejak 7 hari yang lalu. )i0a1at Pen1akit Seka"ang / 4 4 4 4 4 4 'ada tampak menonjol sejak usia 5 bulan. 'emam hilang timbul sejak $ tahun yang lalu, demam tidak tinggi, tidak menggigil, tida berkeringat, tidak disertai kejang. .atuk sejak $ tahun yang lalu, batuk berdahak, hilang timbul. Bafsu makan menurun sejak 7 bulan yang lalu, anak hanya menghabiskan 74 9 sendok makan tiap kali makan. .erat badan turun dalam 7 bulan terakhir dari 19 kg menjadi @ kg. Sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu, semakin lama semakin bertambah sesak, anak lebih suka tidur miring ke kanan, sesak semakin bertambah sejak 7 hari yang lalu, sesak tidak dipengaruhi cuaca, makanan, dan aktivitas. 1$

"i0ayat kontak dengan penderita tuberkulosis ada (suami kakak ibu yang tinggal di sebelah rumah), ./! tidak jelas, pengobatan tidak teratur.

4 4 4 4 4 4

%ual dan muntah tidak ada. "i0ayat trauma pada dada tidak ada. "i0ayat suara sesak tidak ada. "i0ayat gangguan menelan tidak ada. "i0ayat kebiruan tidak ada. !nak telah diba0a ke spesialis anak dan langsung dirujuk dengan keterangan efusi pleura dekstra ec suspek tuberkulosis dan gi5i buruk.

)i0a1at Pen1akit Da,#l# / !nak pernah dira0at di "S:# 'r. %. 'jamil #adang saat berusia 9 bulan karena sesak nafas dan dilakukan pengeluaran cairan dari dada sebelah kanan dan dipasang selang ES' keluar cairan dari dada ber0arna kemerahan, anak pernah dilakukan tes kulit, tapi hasilnya tidak diketahui oleh ibu. !nak direncanakan mendapat terapi atau obat rutin selama @ bulan tapi anak hanya mendapat terapi kurang dari 1 bulan karena alasan biaya. )i0a1at Pen1akit Kel#a"ga / #aman pasien menderita tuberkulosis tetapi tidak meminum obat teratur. )i0a1at ke,a!ilan i+# / Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat, tidak mengkonsumsi obat4obatan atau jamu, tidak pernah mendapat penyinaran selama hamil, kontrol tidak teratur teratur ke bidan, ri0ayat imunisasi // ada, dan gestasi cukup bulan )i0a1at kela,i"an / 1ahir spontan ditolong bidan, langsung menangis kuat. .erat badan lahir 75** gram, tetapi panjang badan 9@ cm, langsung menangis.

17

)i0a1at !akanan an !in#!an / !S( .ubur susu Basi /im Basi .iasa - * bulan F 1 tahun - ; bulan 4 ) bulanG $H 1 hari - ) bulan 4 1 tahunG $H 1 hari - usia I 1 tahun, 7H1 porsi per hari, tidak habis oleh anak Susu Dormula - 1 tahun F sekarang

,esan makanan dan minuman - kualitas dan kuantitas kurang )i0a1at I!#nisasi / .2 '#/ #olio &epatitis . 2ampak ,esan - 1 bulan, scar 8 - umur $ bulan, 7 bulan, 9 bulan - umur $ bulan, 7 bulan, 9 bulan - umur $ bulan, 7 bulan, 9 bulan - umur @ bulan - imunisasi dasar lengkap

)i0a1at sosial ekono!i / #asien merupakan anak kedua dari 7 bersaudara, $.***.*** sebulan. )i0a1at t#!+#, ke!+ang / "i0ayat pertumbuhan fisik tengkurap umur 9 bulan, duduk umur ; bulan, berdiri 1* bulan, berjalan 1* bulan, bicara 15 bulan. )i0a1at lingk#ngan an -e"#!a,an / /inggal di rumah permanen, pekarangan cukup luas, sumber air minum dari air isi ulang6sumur, buang air besar di E2 dalam rumah, sampah dibuang dibakar, pekarangan sempit. ,esan - higiene dan sanitasi kurang. ayah tamat S/%, pekerjaan supir, ibu tamat S%E!, tidak bekerja, penghasilan keluarga J "p

19

Pe!e"iksaan fisik / ,eadaan umum ,esadaran /ekanan 'arah Drekuensi denyut nadi Drekuensi nafas Suhu #anjang badan .erat badan Status gi5i - sakit berat - sadar - @* 6 ;* mm&g - 17* H 6menit - 7) H6 menit - 7) o2 - )* cm - @ kg .erat .adan menurut :mur /inggi .adan menurut :mur ,esan Pe!e"iksaan Siste!ik / ,ulit ,epala 1eher - teraba hangat, sianosis tidak ada, pucat ada, kuning ada, turgor kembali cepat. - bentuk bulat, simetris, tidak ada deformitas, rambut lebat, ber0arna hitam, tidak mudah rontok - teraba kelenjar getah bening regio colli dekstra dan sinistra, multipel, ukuran *,5 cmH*,5cmH*,5cm, kenyal, mobile, tidak nyeri. %ata /elinga &idung %ulut /enggorokan 'ada #aru 4 (nspeksi - bentuk pectus e"ca#atum, tampak retraksi epigastrium dan interkostal, gerakan hemitoraks kanan terlambat. - konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter pupil $ mm6$mm, refleks cahaya 868 normal - tidak ditemukan kelainan - nafas cuping hidung ada - mukosa mulut dan bibir basah - tonsil /14/1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis tidak - ;* + - )1,;+ - gi5i kurang

.erat .adan menurut /inggi .adan - )1,)+

15

4 #alpasi - fremitus hemitoraks kanan melemah. 4 #erkusi - redup di semua hemitoraks kanan. 4 !uskultasi - suara nafas vesikuler melemah di hemitoraks kanan, ronkhi tidak ada , 0hee5ing tidak ada, stridor tidak ada. >antung 4 (nspeksi 4 #alpasi 4 #erkusi - iktus kordis tidak terlihat - iktus kordis teraba 1 jari lateral linea mid klavicula sinistra "(2 A - batas jantung atas "(2 ((, batas jantung kanan linea sternalis dekstra, batas jantung kiri 1 jari lateral linea mid klavikula sinistra. 4 !uskultasi - bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada. !bdomen (nspeksi #alpasi #erkusi !uskultasi #unggung !lat kelamin !nggota gerak !tas - distensi tidak ada - supel, hepar teraba 16$416$ kenyal, permukaan rata, pinggir tajam, lien tidak teraba - timpani - bising usus (8) normal - tidak ditemukan kelainan - status pubertas !1, %1,#1 -

!kral hangat, refilling kapiler baik "efleks fisiologis - reflekss biseps (868), reflekss triseps (868) .a0ah - refleks sendi lutut (868), refleks pergelangan kaki (868) !kral hangat, refilling kapiler baik "efek fisiologis

1;

"efleks patologis - refleks babinsky (464), refleks openheim (464), refleks chaddock (464), refleks scaefer (464), refleks gordon (464) Pe!e"iksaan 'a+o"ato"i#! / 'arah - &emoglobin 1eukosit 1E' &ematokrit Eritrosit "etikulosit /rombosit - @,@ gr+ - 19.9**6 mm7 - 95 mm6jam - 7$+ - 9,$H 1*; 6mm7 - 17 - 9)*.***6mm7

&itung jenis leukosit - *61616;16$;611

%2& K &b - eritrosit H 1* pg K @,@ -9,$ H 1* pg K $7,5 pg %2A K &t - eritrosit H 1* fl K 7$ - 9,$ H 1* fl K <;,1@ fl %2&2K &. - &t H 1** + K @,@ - 7$H 1**+ K 7*,@+ Bilai normal%2& - $<47$ %2A - <;4@; %2&2- 7$47< ,esan - anemia mikrositik hipokrom :rine - !lbumin "eduksi Sedimen ,esan - tidak ada kelainan Diagnosa Ke"$a/ 1. Efusi pleura dekstra ec suspek tuberkulosis $. !nemia mikrositik hipokrom ec suspek defisiensi besi dd ec suspek penyakit kronik 7. Dailure to thrive -4 -4 - eritrosit (4) 1eukosit (4)

1<

9. /. paru putus pengobatan Te"a-i / 1. 3$ $16menit (nasal kanul) $. (AD' ,aEB (. 1*5 cc6kg..6hari K 19 tetes6menit makro 7. Sementara puasa 9. !moHicillin )*4@* mg6kg..6hari dalam 7 dosis K 7H $5* gram ((A) 5. entamisin 945 mg6kg..6hari dalam $ dosis K $H $* mg ((A)

)en2ana / 1. $. 7. 9. 5. ;. #eriksa ! ', elektrolit "ontgen toraks !#, lateral, "1' ,ultur darah ,ultur cairan pleura, sitologi cairan pleura %antouH test ./! lambung

Follow Up / Tanggal 12 3e+"#a"i 2413 -#k#l 43.34 5IB Subjektif 'emam ada,tidak tinggi .atuk ada Sesak nafas ada %ual dan muntah tidak ada .!, 0arna dan jumlah biasa .!. belum keluar

3bjektif /ekanan 'arah Drekuensi denyut nadi Drekuensi nafas - @* 6 ;* mmhg - 17* H 6menit - ;$ H6 menit

1)

Suhu

- 7)*2 - konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik - nafas cuping hidung ada - teraba kelenjar getah bening regio colli dekstra dan sinistra, multipel. - pectus e"ca#atum ada, tampak retraksi epigastrium dan interkostal

%ata &idung 1eher

/oraks #aru >antung !bdomen Ekstremitas

- vesikuler melemah di hemitoraks kanan, ronkhi tidak ada, 0hee5ing tidak ada - irama teratur, bising tidak ada - distensi tidak ada, bising usus normal - akral hangat, refilling kapiler baik, reflekss fisiologis baik, reflekss patologis tidak ada

#emeriksaan 1aboratoriump& p23$ p3$ &2374 .E S3$ Ba , ,esan - <,7; - $; - 19* - 1<,7 - 4@,1 - @@+ - 1$@ mmol61 - 9,$ mmol61 - !sidosis metabolik dekompensasi hiperoksemia &iponatremia 'iagnosis1. Efusi pleura dekstra ec suspek tuberkulosis $. !nemia mikrositik hipokrom ec suspek defisiensi besi dd ec suspek penyakit kronik 7. Dailure to thrive

1@

9. /. paru putus pengobatan 5. !sidosis metabolik dekompensasi hiperoksemia ;. &iponatremia /erapi 3$ *,5 16menit (nasal kanul) (AD' ,aEB (. 1*5 cc6kg..6hari K 19 tetes6menit makro Sementara puasa !moHicillin )*4@* mg6kg..6hari dalam 7 dosis K 7H $5* gram ((A) entamisin 945 mg6kg..6hari dalam $ dosis K $H $* mg ((A)

Tanggal 12 3e+"#a"i 2413 -#k#l 4&.44 5IB Subjektif 'emam ada,tidak tinggi .atuk ada Sesak nafas masih ada %ual dan muntah tidak ada .!, 0arna dan jumlah biasa .!. belum keluar

3bjektif /ekanan 'arah Drekuensi denyut nadi Drekuensi nafas Suhu - @* 6 ;* mmhg - 17$ H 6menit - ;7 H6 menit - 7<,@*2 - konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik - nafas cuping hidung ada - teraba kelenjar getah bening regio colli dekstra dan sinistra, multipel.

%ata &idung 1eher

$*

 /oraks #aru >antung !bdomen Ekstremitas

- pectus e"ca#atum ada, tampak retraksi epigastrium dan interkostal - vesikuler melemah di hemitoraks kanan, ronkhi tidak ada, 0hee5ing tidak ada - irama teratur, bising tidak ada - distensi tidak ada, bising usus normal - akral hangat, refilling kapiler baik, reflekss fisiologis baik, reflekss patologis tidak ada

#emeriksaan penunjang1. "ontgen toraks Ekspertise foto toraks - abses paru dd hidropneumonia !njuran $. #leura tap &asil $** cc !nalisis cairan pleura ,esan "encana !nalisis parasit cairan pleura dan feses >umlah sel Sel #%B Sel %B "ivalta - 9*415*6mm7 - ;5+ - 75+ -8 - keluar cairan ber0arna hitam kecokelatan sekitar - 2/ scan

/otal protein - 5,7 g6dl lukosa 1'& - $ mg6dl - ;;@@ u6m1 - eksudat

'iagnosis 1. Efusi pleura dekstra ec suspek tuberkulosis $1

$. 7. 9.

!nemia mikrositik hipokrom ec suspek defisiensi besi dd ec suspek penyakit kronik Dailure to thrive /. paru putus pengobatan

/erapi 3$ *,5 16menit (nasal kanul) (AD' ,aEB (. 1*5 cc6kg..6hari K 19 tetes6menit makro Sementara puasa !moHicillin )*4@* mg6kg..6hari dalam 7 dosis K 7H $5* gram ((A) entamisin 945 mg6kg..6hari dalam $ dosis K $H $* mg ((A)

Tanggal 12 Jan#a"i 2413 -#k#l 13.44 5IB Subjektif 'emam ada,tidak tinggi .atuk ada Sesak nafas ada ,ebiruan tidak ada %ual dan muntah tidak ada .!, 0arna dan jumlah biasa .!. belum keluar

3bjektif /ekanan 'arah Drekuensi denyut nadi Drekuensi nafas Suhu - @* 6 ;* mmhg - 17) H 6menit - ;9 H6 menit - 7)*2 - konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik - nafas cuping hidung ada

%ata &idung

$$

1eher

- teraba kelenjar getah bening regio colli dekstra dan sinistra, multipel.

/oraks #aru >antung !bdomen Ekstremitas

- pectus e"ca#atum ada, tampak retraksi epigastrium dan interkostal - vesikuler melemah di hemitoraks kanan, ronkhi tidak ada, 0hee5ing tidak ada - irama teratur, bising tidak ada - distensi tidak ada, bising usus normal - akral hangat, refilling kapiler baik, reflekss fisiologis baik, reflekss patologis tidak ada

"encana .alance cairan

'iagnosis 1. Efusi pleura dekstra ec suspek tuberkulosis $. !nemia mikrositik hipokrom ec suspek defisiensi besi dd ec suspek penyakit kronik 7. Dailure to thrive 9. /. paru putus pengobatan /erapi 3$ *,5 16menit (nasal kanul) (AD' ,aEB (. 1*5 cc6kg..6hari K 19 tetes6menit makro %2 )H 15 cc (B /) !moHicillin )*4@* mg6kg..6hari dalam 7 dosis K 7H $5* gram ((A) entamisin 945 mg6kg..6hari dalam $ dosis K $H $* mg ((A)

Tanggal 13 3e+"#a"i 2413 -#k#l 4&.44 5IB Subjektif 'emam tidak ada .atuk ada $7

Sesak nafas ada ,ebiruan tidak ada %ual dan muntah tidak ada !nak bisa minum, toleransi baik .!, 0arna dan jumlah biasa .!. belum keluar

3bjektif /ekanan 'arah Drekuensi denyut nadi Drekuensi nafas Suhu - @* 6 ;* mmhg - 11* H 6menit - 59 H6 menit - 7<,$*2 - konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik - nafas cuping hidung ada - teraba kelenjar getah bening regio colli dekstra dan sinistra, multipel. /oraks #aru >antung !bdomen Ekstremitas - pectus e"ca#atum ada, tampak retraksi epigastrium dan interkostal - vesikuler melemah di hemitoraks kanan, ronkhi tidak ada, 0hee5ing tidak ada - irama teratur, bising tidak ada - distensi tidak ada, bising usus normal - akral hangat, refilling kapiler baik, reflekss fisiologis baik, reflekss patologis tidak ada .alance cairan(nput#arenteral #eroral - @** cc - $** cc

%ata &idung 1eher

$9

/otal 3utput(E1 :rine /otal .alance 'iuresis 'iagnosis -

- 11** cc

- $<* cc (..H 7*cc) - <5* cc - 1*$* cc - 8 )* cc - 7,$ cc6kg..6hari

1. Efusi pleura dekstra ec suspek tuberkulosis $. !nemia mikrositik hipokrom ec suspek defisiensi besi dd ec suspek penyakit kronik 7. Dailure to thrive 9. /. paru putus pengobatan /erapi 3$ $16menit (nasal kanul) (AD' ,aEB (. 1*5 cc6kg..6hari K 19 tetes6menit makro %2 )H $5 cc (B /) !moHicillin )*4@* mg6kg..6hari dalam 7 dosis K 7H $5* gram ((A) entamisin 945 mg6kg..6hari dalam $ dosis K $H $* mg ((A)

Tanggal 14 3e+"#a"i 2413 -#k#l 4&.44 5IB Subjektif 'emam tidak ada .atuk ada Sesak nafas ada ,ebiruan tidak ada %ual dan muntah tidak ada

$5

!nak bisa minum, toleransi baik .!, 0arna dan jumlah biasa .!. belum keluar

3bjektif /ekanan 'arah Drekuensi denyut nadi Drekuensi nafas Suhu - @* 6 ;* mmhg - 1*$ H 6menit - 5; H6 menit - 7<*2 - konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik - nafas cuping hidung ada - teraba kelenjar getah bening regio colli dekstra dan sinistra, multipel. /oraks #aru >antung !bdomen Ekstremitas - pectus e"ca#atum ada, tampak retraksi epigastrium dan interkostal - vesikuler melemah di hemitoraks kanan, ronkhi tidak ada, 0hee5ing tidak ada - irama teratur, bising tidak ada - distensi tidak ada, bising usus normal - akral hangat, refilling kapiler baik, reflekss fisiologis baik, reflekss patologis tidak ada #emeriksaan 1aboratorium !nalisis parasit cairan pleura- Entamoeba h!stolitica

%ata &idung 1eher

"encana #asang ES'

'iagnosis 1. Efusi pleura dekstra ec suspek tuberkulosis

$;

$. !nemia mikrositik hipokrom ec suspek defisiensi besi dd ec suspek penyakit kronik 7. Dailure to thrive 9. /. paru putus pengobatan /erapi 3$ $16menit (nasal kanul) (AD' '1$,5+ 1*5 cc6kg..6hari K 19 tetes6menit makro '1*+ ;7* HH '9*+ ;* cc Ba2l 7+ 9* cc 2alsium lukonas 5 cc ,21 1* cc %2 )H $5 cc (B /) !moHicillin )*4@* mg6kg..6hari dalam 7 dosis K 7H $5* gram ((A) entamisin 945 mg6kg..6hari dalam $ dosis K $H $* mg ((A) %etronida5ol 7545* mg6 kg..6kali dalam 7 dosis K 7H 15* mg ((A)

$<

BAB III KESIMPU'AN /elah dilaporkan seorang anak perempuan usia 7 tahun < bulan dengan diagnosis1. Efusi pleura dekstra ec suspek tuberkulosis $. !nemia mikrositik hipokrom ec suspek defisiensi besi dd ec suspek penyakit kronik 7. Dailure to thrive 9. /. paru putus pengobatan 'iagnosis berdasarkan kepada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium darah dan urin rutin, pleura tap, serta pemeriksaan rontgen foto toraks. 'ari anamnesis didapatkan- demam yang sudah lama, batuk yang sudah lama, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, ri0ayat kontak dengan penderita tuberkulosis, perubahan bentuk dada sejak usia 5 bulan. 'ari pemeriksaan fisik ditemukan, napas cuping hidung, pembesaran , . regio colli dekstra dan sinistra, pectus e"ca#atum, retraksi epigastrium, dan intercostal. 'ari

$)

hasil rontgen torak didapatkan gambaran perselubungan homogen di hemitoraks kanan, jantung dan trakea terdorong ke kiri sehingga didapatkan kesan abses paru dd hidropneumonia. 'iagnosis paling tepat adalah dengan 2/ scan dan untuk mengetahui jenis cairannya dan kuman yangmenginfeksi dapat kita lakukan torakosintesis dan dilanjutkan dengan analisis cairanpleura. :ntuk terapi semerntara yang diberikan adalah gentamisin dan amoHicillin. Bamun pada kasus ini terapi tetap diberikan sesuai dengan kuman yang menginfeksi (Entamoeba h!stolitica) yaitu metronida5ol.

DA3TA) PUSTAKA

1. Efrati 3, .arak !. #leura effusions in the pediatric population. $ediatr Re# $**$G$7-91<49$5. $. &uang Dl et al. 2linical eHperience of managing empyema thoracis in children. % &icrobiol 'mmunol 'nfect $**$G75-11541$*. 7. ?ousef !!, >affe !. /he management of paediatric empyema. H( % $aediatr $**@G19-1;4$1. 9. 3bando ( et al. #ediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerging infectious Disease $**)G19-17@*417@;. 5. 2handra ,, "andall '2. Beonatal pleura effusion. Arch $athol )ab &ed $**;G17*-e$$4e$7. ;. 'emirhan ", ,osar !, Sancakli (, ,iral &, 3rki !, !rman .. %anagement of postpneumonic empyemas in children. Acta Chir *elg $**)G1*)-$*)4 $11.

$@

<. 2hih4/a ? et al. /reatment of complicated parapneumonic pleura effusion 0ith intrapleura streptokinase in children. Chest $**9G1$5-5;;45<1. ). "obert 1 , %ark &, Samuel E, %arjorie >!. 'rainage, fibrinolytic or surgery- a comparison of treatment options in pediatric empyema. %ournal of $ediatric Surger! $**9G7@-1;7)41;9$.

7*