Anamnesis Fonoaudiolgica Nios

I. ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre: __________________________________________ Edad: ___________________________
Fecha de nacimiento:________________________________ Fecha aplicacin:__________________
Motivo consulta: ____________________________________________________________________
II. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre Madre:_____________________________________________________________________
Nombre Padre: _____________________________________________________________________
Hermanos: S No Cuntos? __________ Edad: ______________________________________
Menor vive con: ____________________________________________________________________
Antecedentes de patologas similares en la familia: _________________________________________
III. ANTECEDENTES ESCOLARES:
Escolarizado: S No Nivel: ______________________________________________________
Nombre establecimiento:______________________________________________________________
Otro:______________________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES PRENATALES:
Normal
Sntomas de prdida
Planificado
No planificado
Control Embarazo:_______________________ Edad embarazo: ______________________________
Enfermedad embarazo: S
No
Cul? ____________________________________________
Toma de medicamentos: S
No Cul? ____________________________________________
Exposicin a RX
Golpes o cadas
Estrs
Infecciones
Depresin
HTA
V. ANTECEDENTES PERINATALES:
Parto: Prematuro
De trmino
Post trmino
Duracin embarazo: _______
Normal
Cesrea programada Cesrea de urgencia
VI. ANTECEDENTES POSTNATALES:
Asfixia
Ictericia
Uso incubadora
Peso: ___________________ Talla: ________________ APGAR: ____________________________
Alimentacin: ______________________________________________________________________
Sueo: ____________________________________________________________________________
VII. DESARROLLO PSICOMOTOR:
Control ceflico:
Control esfnter diurno:

Sedestacin:

Bipedestacin:
Control esfnter nocturno:

Hbitos de succin:

VIII. DESARROLLO LINGSTICO:

Primeras palabras:
Comunicacin Actual:

Frases 2 palabras:

Oraciones completas:

IX. DESARROLLO SOCIAL:

Juegos preferidos:

Juega solo o acompaado?

Relacin con los pares?

Relacin con los adultos?

Tolerancia a la frustracin?

Respeta turnos?

Sanciones:
Conductas disruptivas:
Reaccin frente a

Sonidos: _______________________
Personas extraas: _______________
Mov. estereotipados: _____________
Pataletas frecuentes? _____________

Luces: _________________
Ecolalias: _______________
Autoagresiones: __________

X. ANTECEDENTES MRBIDOS RELEVANTES:

Control peditrico:
S
No
Enfermedad auditiva: S
No
Cul? ____________________________________________
Control neurolgico:
S
No
Porqu? __________________________________________
Otro tipo de controles:________________________________________________________________
Enfermedades importantes (infecciosas, respiratorias, alergias)______________________________
__________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones:
S
No
Motivo: ___________________________________________
Uso de medicamentos: S
No
Cul? ____________________________________________
XI. ALIMENTACIN:
Lquidos:
Taza
Mamaderas
Cuntas? ___________________________________
Slidos:
Enteros
Molidos
Licuados
Se atora fcilmente: S
No
Con qu alimentos? __________________________
Chupete:
S
No
Frecuencia:_______________________________________________
Manejo de texturas: Come de todo S No Textura que rechaza: _______________________
XII. OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________
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