qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyu iopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcv bnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwe rtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopa sdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjkl zxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrtyuiopa sdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjkl zxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyu iopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcv bnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwe Departamentul

de nvmnt la Distan i Formare Continu rtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopa Facultatea de Drept i tiine Social-Politice sdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjkl zxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrtyuiopa
Coordonator de disciplin: Lect. univ. dr. Nicolae MIRESCU

2011-2012

UVT

MEDICIN LEGAL

Suport de curs nvmnt la distan Drept, Anul IV, Semestrul II

Prezentul curs este protejat potrivit legii dreptului de autor i orice folosire alta dect n scopuri personale este interzis de lege sub sanciune penal

SEMNIFICAIA PICTOGRAMELOR

= INFORMAII DE REFERIN/CUVINTE CHEIE

= TEST DE AUTOEVALUARE

= BIBLIOGRAFIE

= TIMPUL NECESAR PENTRU STUDIUL UNEI UNIT I DE

NV ARE

= INFORMAII SUPLIMENTARE PUTEI GSI PE PLATFORMA ID

CUPRINS - Studiu individual (S.I.) 1. Modulul I Introducere n medicina legal - Unitatea de nvare 1. Definiie. Obiectul, metodele i conexiunile medicinii legale - Unitatea de nvare 2. Istoricul medicinii legale pe plan internaional i naional 2. Modulul II Tanatologie medico-legal - Unitatea de nvare 3. Importan medico-legal - Unitatea de nvare 4. Cadrul juridic naional i internaional 3. Modulul III. Cauzalitatea n medicina-legal - Unitatea de nvare 5. Aspecte practice 4. Modulul IV. Traumatologie general, traumatologie topografic. 5. Modulul V. Traumatologie special - Unitatea de nvare 6. Cderea i precipitarea - Unitatea de nvare 7.Accidentele de circulaie - Unitatea de nvare 8. Leziunile i moartea cauzate de armele de foc - Unitatea de nvare 9. Asfixiile 6. Modulul VI. Toxicologie medico-legal - Unitatea de nvare. 10. Moartea i intoxicaiile cu substane de abuz (droguri) 7. Modulul VII. Leziunile i moartea prin ageni fizici 8. Modulul VIII. Pruncuciderea. Expertiza psihiatric 9. Modulul IX. Elemente de sexologie

MODULUL I Introducere n medicina legal

1. 2. 3. 4. 5. Cuprins Obiectiv general Obiective operaionale Dezvoltarea temei Bibliografie selectiv

Cuprins:

U.I.1. Definiie. Obiectul, metodele i conexiunile medicinii legale; U.I.2. Istoricul medicinii legale pe plan internaional i naional = 2 ore

Obiectiv general: Dobndirea de cunotine privind noiunile generale din medicina legal. Obiective operaionale: nsuirea unor noiuni de baz privind medicina legal, obiectul medicinii legale, metodele i conexiunile medicinii legale.

UNITATEA DE NVARE 1

1. Definiie. Obiectul, metodele i conexiunile medicinii legale Istoria demonstreaz c n decursul evoluiei umane, ntre membrii unei societi se stabilesc raporturi diverse (economice, sociale, juridice etc.), toate avnd la baz procese biologice pentru a cror reglementare, justiia a apelat i apeleaz la noiuni de specialitate, care sunt oferite de medicina legal.

Definiia medicinii legale

MEDICINA LEGAL este o disciplin medical care i pune cunotinele sale n slujba justiiei, ori de cte ori, pentru l murirea unei cauze judiciare, sunt necesare anumite precizri cu caracter medical - biologic. Drept obiecte ale activitii expertale medico-legale, pot fi persoanele, cadavrele umane, corpurile delicte, diferite documente (foi de observa ie, reete, alte documente cu caracter medical), produse biologice recoltate de la persoana n via sau cadavre. Metodele de studiu ale medicinii legale depind de felul expertizei solicitate. Se folosesc metodele ramurilor medicale dar i metode proprii (identi- ficarea medico-legal a agentului vulnerant i aprecierea mecanismului lui de aciune). n anumite activiti (expertize toxicologice) se aplic cu succes metode preluate din tiinele fizico-chimice. n general, n activitatea medico-legal se folosesc: observaia (dublat de o descriere complet i minuioas a celor constatate), sinteza i experimentul. Ca ramur a tiinelor medicale, medicina legal contribuie la asigurarea calitii asistenei medicale i la profilaxia mbolnvirilor generate de actele de violen. Ca specialitate de grani cu tiinele juridice, medicina legal utilizeaz toate cunotinele medicale i biologice, n vederea probaiunii juridice a adevrului obiectiv. Medicina legal, este o disciplin de sintez i n acela i timp de grani (ntre tiinele medicale i cele juridice). Ea are coninutul ei propriu de probleme, metodele ei proprii de cercetare tiinific i domeniul propriu de aplicabilitate practic a cunotinelor acumulate. Medicului legist i se ncre- dineaz sarcina de a aduce n justiie cunotinele medicale, fapt ce impune acestuia, stpnirea noiunilor fundamentale

aparinnd tuturor ramurilor tiinelor medicale. Sunt excluse astfel diletantismul i improvizarea, ideile preconcepute, ignorana i infatuarea. Dar medicul legist nu trebuie neles ca un omnispecialist, lucru de altfel imposibil avnd n vedere diversificarea i aprofundarea specialitilor medicale. Valoarea probatorie necesar actului medico-legal, se realizeaz prin colaborarea medicului legist cu medicul specialist din orice ramur medical, la orice nivel tiinific.

Caracterul interdisciplinar al medicinii legale

Medicina legal capt astfel un caracter interdisciplinar, dar nu numai cu tiinele medicale (anatomie, anatomie topografic, anatomie pato- logic, fiziopatologie, farmacologie, neurochirurgie, ortopedie-traumatologie, obstetric-ginecologie etc.) ci i cu unele ramuri ale tiinelor socio-juridice. Ea are relaii strnse cu dreptul penal, contribuind major la justa ncadrare a faptei n textul legii penale. n dreptul civil prin constatarea i cuantificarea prejudiciului cauzat de fapte ilicite, ajut la stabilirea cuantumului daunelor. Tot n dreptul civil, ajut instana la instituirea tutelei sau curatelei. n dreptul muncii, prin stabilirea incapacitii de munc consecutiv traumatismelor produse n procesul muncii, ajut justiia la stabilirea vinoviei angajatului sau angajatorului n producerea accidentului de munc, avnd n ultim instan i un rol profilactic. Raporturile cu dreptul familiei privesc probarea condiiilor medicale cerute de cstorie, motivele medicale ce justific desfacerea ei, stabilirea corect a sexului civil, cercetarea paternitii. Prin studiul cauzelor medicale ale fenomenului infracional, medicina legal, stabilete corelaii cu criminologia i criminalistica. Se poate spune deci c medicina legal este o tiin cu caracter profund umanitar, ce particip la aprarea vieii i demnitii umane, medicului legist revenindu-i o mare rspundere profesional i social.

UNITATEA DE NVARE 2 2. Istoricul medicinii legale Este greit a se afirma c medicina legal s-a nscut n legtur cu fenomenul constant care marcheaz ntreaga existen uman i anume moartea i, la fel de greit, a privi medicul legist ca fiind mai nti aplecat asupra cadavrului. n dovezile rmase din cele mai vechi perioade ale istoriei umanitii gsim referiri la contribuia medicului n aplicarea justiiei. Codul lui HAMURABI, conine o serie de prevederi referitoare la rspunderea medicilor, ba chiar i sanciuni pentru greelile terapeutice. De asemeni, dispunea chemarea n faa justiiei a unor persoane ce puteau oferi date cnd era vorba de sntatea sau viaa cuiva. n EGIPT, n antichitate, era prezvut necesitatea examinrii de ctre

Medicina legal n antichitate

moae a femeii gravide condamnate la moarte, pedeapsa amnndu-se pn dup natere (dac starea de graviditate era confirmat), iar la vechii evrei, n crile religioase, se gsesc o serie de referiri la fapte medicale sau medico-legale. coala medical greac, prin HIPOCRATE, de i nu invedereaz preocupri medico-legale n sensul actual, abordeaz totui probleme cum ar fi descrierea leziunilor craniene, sau semnele patognomonice ale agoniei. Este meritul lui de a pune bazele unui sistem de norme etice ce reglementeaz activitatea profesiunii medicale, jurmntul lui Hipocrate fiind primul pas al oricrui medic n cariera sa. n ROMA, n antichitate, n Legea celor XII Table, gsim referiri la fracturi

Medicina legal n Roma antic

( os fractum i membrum ruptum ). n partea referitoare la tutela smintiilor, era stabilit chiar o gradare n slbirea liberului arbitru. Mai trziu, GALENUS face observaii privind simulaia i descrie caracteristicile pl m- nului respirat comparativ cu cel al nou-nscutului mort. Mai sunt fcute meniuni privind rspunderea penal a bolnavilor mintali (Lex Cornelia edictat n timpul Consulatului lui Sulla, n sec. I .C.). Se definea noiunea de iresponsabilitate din cauz de boal, aceast lege avnd i unele prevederi referitoare la atenuarea sau chiar inexistena responsabilitii n caz de tulburare a facultilor mintale (furiosus ipso furore satis punitur). n IMPERIUL BIZANTIN, Digestele lui Iustinian, confereau medicului o competen apropiat de cea a judectorului, cnd n faa justiiei erau aduse fapte medicale.

n CHINA, la 1248 D.C. Sun-Tsi public n cinci volume prima lucrare medico-legal n care, gsim referiri la: leziuni de violen, simulri, nec, otrviri, avort i responsabilitatea n acupunctur. Dei Europa evului mediu a fost dominat de obscurantism religios, totui se fac simite unele progrese n domeniul medico-legal. Universitile italiene, sub infuena medicinii arabe, public primele tratate de toxicologie, iar la facultatea de medicin din Montpellier, sunt autorizate primele autopsii. n CONSTITUTIO CRIMINALIS CAROLINAE din 1532 D.C. se indic utilizarea medicului legist n faa justiiei n cazuri de: rniri, avort, otrviri, iar la 1604 D.C. AMBROISE PARRE, public primul tratat de medicin legal intitulat Despre rapoarte i mijloace de conservare a cadavrelor. Aceasta este prima carte de medicin legal aprut n Europa. La 1621 D.C. PAULO ZACCHIA, tiprete cele zece volume intitulate Chestiuni medico legale. El este primul care folosete denumirea de medicin legal. La sfr itul secolului XVIII-lea, se institue n Germania prima funcie oficial de medic legist, pentru ca ulterior, medicina legal s fie introdus ca disciplin de nvmnt la toate facultile de medicin. Apar tratate scrise de somitile epocii, iar n 1828 D.C., BRUARDEL pune bazele Academiei Internaionale de Medicin Legal i Social. n ce const obiectul medicinii legale Progresul general al tiinelor medicale, chimiei i fizicii, face posibil dezvoltarea medicinii legale i duce la continua cretere a autoritii tiinifice a probelor medico-legale administrate n justiie. Se nfiineaz institute de cercetri medico legale, apar un numr impresionant de publicaii i periodice medico-legale astfel nct, la sfritul secolului XIX lea, nu exist nici o ar civilizat fr nvmnt sau reea de medicin legal.

Primul tratat de medicin legal

3. ISTORICUL MEDICINII LEGALE N ROMNIA Prima meniune scris n limba romn, care face referire la cazurile de moarte ale copiilor este de origine bisericeasc, fiind cunoscut ca Pravila de la Ieud.

Medicina legal n Romnia

n Romnia, Pravilele lui Vasile Lupu i Matei Basarab (tiprite la 1646 n Iai, respectiv 1652 la Trgovite), sunt primele legi cu caracter laic, i include dispoziii privitoare la otrviri, deflorare, nebunie i sodomie. La 1811 D.C., Divanul Moldovei dispune autopsia cadavrelor din morile violente, iar la 06 februarie1832 este efectuat prima autopsie, prilej cu care s-a ncheiat i un proces verbal, de constatare. Tot din aceast perioad gsim nsemnri privitoare la cerceterea medico-legal a unor decese subite i n ara Romneasc. La 1856, Carol Davila nfiineaz coala de Chirurgie la Bucureti, care apoi ia denumirea de coala Naional de Medicin i Farmacie, unde se preda medicina legal. n 1865, primul Cod penal romn, instituie obligativitatea raportului medico-legal n caz de moarte violent sau suspect. Fondatorul medicinii legale moderne n Romnia este prof. MINA MINOVICI (1858 1933). Dup specializarea n Frana, sub ndrumarea profesorului Bruardel, n 1890 este numit medic legist al capitalei i profesor al catedrei de medicin legal, n 1899. Legea sanitar din 1909 stipuleaz nfiinarea unui Consiliu Medico-Legal nsrcinat cu controlul lucrrilor medico legale, n care sunt cooptai i trei specialiti din alte domenii (un chirurg, un internist, i un farmacist) i de asemeni legea mai arat care sunt etapele pe care trebuia s le parcurg redactarea unui act medico legal. De numele lui Mina Minovici se leag nfiinarea Institutului de Medicin Legal (1892), care astzi i poart numele, primul tratat de medicin legal precum i formarea primilor speciali ti legiti. n centrele medicale universitare din ar (Iai, Cluj) apar catedre de medicin legal, care devin nuclee de cercetare tiinific i pepiniere de formare a medicilor legiti. La Cluj, fondatorul colii de medicin legal a fost Prof. NICOLAE MINOVICI (1868 1941) fratele profesorului Mina Minovici, ale crui studii privind asfixiile mecanice acute prin spnzurare beneficiaz i azi de o larg recunoatere n lumea medical internaional. Tradiia a fost continuat de profesorul Mihail Kernbach (1895

Fondatorul medicinii legale moderne n Romnia

1976), iniial la Cluj, ulterior la Ia i. ntre 1958 i 1973, reeaua de medicin legal a fost condus de acad. ION MORARU (1927 1989), personalitate medical complex (anatomopatolog, imunolog, genetician), coordonatorul, n 1980, a primului Tratat de anatomie patologic din ara noastr. n perioada 1973 1989, la conducerea reelei medico-legale s-a aflat profesorul MOISE TERBANCEA. Dup 1989, destinul medicinii legale este legat de numele profesorului VLADIMIR BELI (n.1930). Practician, cercettor dar i ilustru pedagog, profesorul Vladimir Beli a depus eforturi constante n vederea organizrii pe baze noi, europene, a reelei medico-legale din ara noastr, a formrii de noi cadre de specialitate. Sub redacia sa, apare n 1995, lucrarea intitulat Tratat de medicin legal . Toate aceste aspecte au contribuit la ridicarea nivelului tiinific al actului medico-legal. Din anul 2001, la conducerea reelei medico-legale i a Institutului Naional de Medicin Legal Prof. Mina Minovici Bucureti se afl profesorul DAN DERMENGIU. La conducerea Departamentului de Serologie Antropologie i Identificare medico-legal se afl profesorul VIOREL PANAI- TESCU, iar la conducerea Departamentului de Histpatologie i Tanatochimie se afl conf. univ. dr. NATALIA DRUGESCU. Conducereea departamentului de toxicologie este realizat de farmacist CLARA PERJU, iar psihiatria medico- legal se afl sub conducerea profesorului VIRGIL DRAGOMIRESCU.

Vladimir Beli, Organizatorul reelei medicolegale dinara noastr

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Ander Z., Bilegan I. Medicina i Legal, Editura Didactic

Pedagogic , Bucure ti, 1966; 2. Astr stoae V. i col. Elemente practice de medicin legal . Litografia U.M.F. Ia i, 1992; 3. Astr stoae V. i col. Ghid practic de medicin legal pentru juri ti. Editura Contact, Ia i, 1993; 4. Beli V. ndreptar de practic medico-legal, Editura Medical ,

Bucure ti, 1990;

5. Beli V. i col. Medicina legal , Editura Teora, Bucureti, 1992;

MODULUL II Tanatologie medico-legal

1. 2. 3. 4. 5. Cuprins:

Cuprins Obiectiv general Obiective operaionale Dezvoltarea temei Bibliografie selectiv

U.I. 3. Importan medico-legal; U.I.4. Cadrul juridic naional i internaional = 2 ore

Obiectiv general: Dobndirea de cunotine privind studiul cauzelor morii. Obiective operaionale: nsuirea unor noiuni privind tanatologia medico-legal i implicaiile ei asupra dreptului.

UNITATEA DE NV ARE 3 1. Importana medico-legal n toate civilizaiile umane, moartea a ocupat i ocup un loc aparte. Sentimentul de respect fa de cadavru, caracterul sacru al ceremoniilor religioase, reprezint rdcini adnc ramificate n tradiiile seculare ale umaniii, prin care ideea de moarte se hrnete n subcon tientul nostru. Din punct de vedere medical, studiul cauzelor morii este comun att morfopatologiei ct i medicinii legale. Dac anatomia patologic studiaz cauzele intrinseci ale morii (bolile organismului i rolul lor n tanatogenez), medicinii legale i revine studiul factorilor tanatogeneratori extrinseci, cel mai adesea aciu-nea lor fiind o consecin a nerespectrii unor norme juridice. Tanatologia medico legal este capitolul medicinii legale care studiaz problemele legate de moartea organismului uman (n limba greac : Thanatos = Zeul Morii; logos = cuvnt, idee). Ea prezint importan pentru: - medicul legist deoarece contribuie la elucidarea tuturor obiectivelor expertizei medico-legale pe cadavru, dispuse de justiie (stabilirea morii reale, orientare diagnostic asupra cauzei medicale a morii, stabilirea datei morii, orientare asupra condiiilor n care a stat cadavrul pn n momentul examinrii); - medicul curant (clinician sau medic de familie): deoarece se pot seleciona cazurile de moarte suspect i ulterior anuna organul de urmrire penal; - medicul de reanimare i terapie intensiv: n vederea stabilirii corecte a momentului morii i ntreruperii reanimrii, pentru prelevarea (cu respectarea normelor legale) de organe necesare transplantului. Tanatologia medico legal are conexiuni cu: tanatoprofilaxia: amnarea morii nejustificate; - tanatopsihologia: reacii psihice ale muribunzilor, asistena psihic a muribunzilor; - tanatosociologia: atitudinile, comportrile i strile sufleteti ale anturajului fa de muribund (tristee, agitaie, revolt, compasiune); criogenie: conservarea cadavrului cu ajutorul temperaturilor sczute; tanatoantropologie: credine, mituri, ritualuri funerare, contiina fa de moarte, onoare n faa ei; tanatopraxia: reprezint totalitatea mijloacelor de conservare a cadavrelor fie n scop medico-legal fie funerar; etica, legislaia: dezvoltarea metodelor de terapie intensiv ridic noi probleme n trinomul: medic aparat muribund.

Tanatologia medico-legal

UNITATEA DE NV ARE 4 Cadrul juridic al expertizei medico legale pe cadavru, l constituie n Romnia art. 114 C.P.P., care arat c se solicit autopsie medico legal:...n caz de moarte violent, de moarte a crei cauz nu se cunoate ori este suspect ... Ordinul privind aprobarea Normelor procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I-a, nr. 459 din 19 septembrie 2001, n seciunea 5 (art. 34 i urmtorele) reglementeaz explicit constatarea i expertiza medico-legal pe cadavre. Se precizeaz etapele ce le implic aceast activitate, cazurile n care autopsia medico-legal este obligatorie, actele premergtoare de care medicul legist trebuie s ia cunotin. Este reglementat transportul cadavrelor, examinarea cadavrelor deja autopsiate i a cadavrelor exhumate precum i modul de eliberare a certificatului constatator al morii. Este de reinut faptul c art. 43 din aceste Norme, prevede c: Regulamentul privind efectuarea autopsiilor medico-legale se elaboreaz de ctre Consiliul superior de medicin legal cu respectarea Recomandrii nr. R (99) 3/2. 02. 1999 a Consiliului de minitri al Consiliului Europei privind armonizarea regulilor autopsiei medico-legale pentru statele membre i se aprob prin ordin al ministrului sntii. Legislaia european nc difer de la ar la ar, dar stipuleaz c rudele nu se pot opune n cazul n care instana a dispus efectuarea unei autopsii medico-legale. i cadrul juridic al efecturii incinerrii difer. Astfel, n Finlanda, Germania, Romnia, pentru incinerare nu sunt necesare documente speciale, dar n Irlanda i Olanda este necesar n prealabil un examen extern, examen care n Olanda trebuie verificat de procuror. (PANAITESCU V., 1982;1995) Transportul internaional al cadavrelor presupune n linii mari urmtoarele: certificat de deces i protocol de autopsie redactat n limbile respective, mblsmarea cadavrelor i transportarea lor n sicrie special amenajate. Pentru a nelege procesul morii credem c iniial trebuie s ncercm a defini viaa. n decursul secolelor au fost formulate multiple definiii ale vieii, coninutul acestora purtnd amprenta profilului pregtirii autorilor. Fr team de a grei, se poate c ncercarea de a defini viaa, o face orice om, la orice vrst, mai acut n unele perioade critice, dar i n momente de linite i/sau solitudine, silit sau nu de trepidana vieii cotidiene. Au rezultat formulri, definiii, sentine, concluzii, fiecare cu argumente pro- i contra, dar rapid nlocuite cu altele. Viaa a fost reflectat n art (muzic, sculptur, pictur) dar i n religie i filozofie. WITTENBERGER citat de PANAITESCU afirm c: Azi, viul nu poate fi gndit dect sub form de sistem . Prin sistem se nelege un set de componente (numite elemente) interconectate printr-un set de reguli (legturi ordonate), care execut una sau mai multe funcii dintr-un set finit. Principalele caracteristici ale unui sistem sunt: structura (care implic noiunile de ordine i organizare), reglarea i funcia. Dac noiunea de structur scoate n eviden

Definiia vieii


Conceptul de moarte

organizarea spaial, cea de funcie (i implicit funcionare) scot n eviden organizarea temporal a sistemelor. Strns legat de noinea de sistem este cea de stare. Starea reprezint valoarea parametrilor fundamentali ai sistemului ntr-un anumit moment. Ea este caracteristic comportrii sistemului i determin, ntr-o oarecare msur, evoluia viitoare a acestuia. Din punct de vedere cibernetic, sistemele sunt: nchise (schimb numai energie cu mediul nconjurtor) i deschise (schimb att energie ct i substan cu mediul nconjurtor). Se pot formula astfel cteva criterii de definire a vieii: - din punct de vedere fiziologic viaa nseamn metabolism, excitabilitate i autoreproducere; - din punct de vedere al termodinamicii biologice, sistemul viu este un sistem deschis (schimb att energie ct i substan cu mediul nconjurtor), antientropic (preiau din exterior informaie - entropie negativ - i cedeaz entropie pozitiv - produii de catabolism) i disipativ (nalt grad de ordonare termo-spaial a proceselor); - din punct de vedere cibernetic, sistemele vii se caracte-rizeaz prin structur (nivele ierarhic ordonate), i autoreglare (feed back care asigur meninerea echilibrului dinamic); - din punct de vedere biochimic, viaa are la baz consti-tueni structurali specifici (proteine), dizolvai n ap, alturi de alte substane hidrosolubile i i este proprie activitatea de metabolism, cu cele dou laturi ale sale (anabolism i catabolism). Este evident c orice organism viu (chiar i unicelular fiind) este de fapt un sistem cibernetic foarte complex, deschis, dinamic, evolutiv i cu memorie. i despre moarte s-au formulat teorii ncepnd nc din cele mai vechi timpuri, iar dovada acestui fapt ar putea fi reprezentat de miturile fundamentale ale umanitii (cu simbolistica lor, proprie fiecrei culturi). Nu exist astzi o definiie unanim acceptat a morii dar, simplist, se poate spune c moartea este ncetarea vieii. Medical moartea nu trebuie privit ca un moment. Ea este un proces, n care ncetarea n timp a activitii centrilor vitali este urmat de ncetarea activitii tisulare, ea avnd o durat n timp. Nu toate structurile mor n acelai timp. Spre exemplu, neuronii corticali, avnd un metabolism aerob, sunt cei mai sensibili la hipoxie1, ei murind primii. Se apreciaz c neuronii situai la nivelul punii, fiind structuri filogenetic devreme aprute, mor la circa 35 45 minute dup instalarea hipoxiei. Rezistena cea mai mare la hipoxie se pare c o au hematiile i celulele musculare cardiace. Se poate concluziona c moartea este o ans dat speciei creia i aparine individul, pentru ca aceasta s supravieuiasc, s se rennoiasc (PANAITESCU V., 1995).

C. DINAMICA STRILOR TERMINALE. Strile terminale sunt ultima etap a sindroamelor tanatogeneratoare. Sunt de regul stri ireversibile, n care terapia intensiv nu reuete dect n mic msur s aduc organismul la via. PREAGONIA: manifestrile psihice sunt relativ specifice, dar condiionate de: - factori individuali: constituia organismului; vrsta acestuia (btrnii accept moartea cu indiferena omului nvins de o mare oboseal). - felul bolii: n bolile netraumatice (anxietate); n bolile consumative (resemnare). n bolile traumatice, tabloul psihic este polimorf, el mergnd de la logoree, agitaie, micri dezordonate, panorama vieii trite (ex. he-moragii acute), pn la calm, euforie, senzaie de planare (ex. nghe). nfixiile mecanice acute, se citeaz o amoreal, euforie, indiferen. - structur psihic, concepii filozofice i religioase. Alienaii dup ani de izolare, brusc, n perioada de preagonie, relateaz evenimente petrecute n anii de izolare, apoi mor. Durata preagoniei este variabil, funcie de cauza medical a morii, vrsta individului, constituia acestuia. AGONIA2 sau VITA MINIMA este o etap ireversibil de trecere de la via la moartea clinic, n care fenomenele biologice sunt treptat anihilate de cele tanatologice. Durata este variabil, fiind absent n zdrobirea capului i a coninutului su; scurt n asfixii, intoxicaii, hemoragii; lung (de ordinul orelor chiar zilelor) n bolile cronice. Ca forme se citeaz: agonia cu delir. Apare n bolile febrile (meningoencefalite), poate merge pn la acte de violen; agonia aparent lucid, care apare n bolile cardiovasculare; agonia alternant, ntlnit n bolile acute, sau psihice, i n care episoadele de aparent luciditate alterneaz cu episoadele de delir. n perioada de agonie, pot apare contracii antiperistaltice, cu eliminarea coninutului gastric n cile respiratorii superioare i modificarea tablo-ului necroptic (prin apariia unui sindrom asfixic), contracii ale intestinului gros sau veziculelor seminale, cu evacuarea acestora. MOARTEA CLINIC este tradus prin criterii clinice i paraclinice. Din punct de vedere clinic, se constat dispariia funciilor respiratorii i cardiace, precum i dispariia activitii reflexe (reflexul fotomotor al pupilei i reflexul de clipit), iar din punct de vedere paraclinic, pe electroencefalogram (E.E.G.) se nregistrez linite electric. Dup 3 5 minute, debuteaz encefalopatia anoxic 3 (boala anoxic cerebral) n care neuronii corticali prezint dereglri metabolice, care preced dezintegrarea lor. n condiiile aplicrii susinute i energice a manevrelor de terapie intensiv, n primele 3 5 minute de la instalarea morii clinice, aceasta poate fi reversibil. Este posibil s rmn sechele datorit encefalopatiei anoxice. Biochimic, la nivelul neuronilor corticali, metabolismul devine anaerob. n funcie de structura psihic a muribundului, personalitatea sa, i de metodele utilizate pentru obinerea informaiilor, de la muribunzi se pot obine date

Preagonia

Agonia

Moartea clinic


Conceptul de moarte biologic

provenite din percepia extrasenzorial (senzaii asupra unor fapte petrecute la distan de puterea obinuit de percepere a organismului). Moartea cerebral (cortical) este moartea ariilor corticale care conduc funciile psihice. Ea ncepe n ariile corticale, indiferent dac suferina cerebral este sau nu primar. Apar leziuni ireversibile, morfologice, ale neuronilor corticali. Activitatea neuronilor din punte mai persist circa 30 40 minute. Coma depit (viaa meninut; supravieuire artificial; cadavre vii; cadavre ce respir; via rezidual; legume; eutanasie pasiv; preparat artificial cord pulmon). Este moartea cortical, cu meninerea funciilor vitale numai prin terapie intensiv. ntreruperea reanimrii nu este urmat de reluarea spontan a activitii cardio respiratorii. Pe electroencefalogram (E.E.G.), se nregistreaz traseu plat, chiar la stimulii dureroi, luminoi. Clinic pupilele sunt fixe, i se constat la palpare atonia globilor oculari. Viaa vegetativ este meninerea funciilor vegetative spontan, dar cu grave deficite ale contienei. Moartea cordului: pe electrocardiogram (E.K.G.) se nscrie bradicar-die sinusal progresiv, urmat de apariia de focare ectopice (mai vechi aprute filogenetic i care rezist la hipoxie prelungit), care descarc aberant. Stopul cardiac este etapa final, fiind ireversibil. MOARTEA REAL (moartea biologic). Alterrile survenite n cadrul sistemului nervos central sunt ireversibile, au loc primele, ducnd ulterior la alterri la nivelul aparatului cardio-respirator. Secundar apare oprirea metabo- lismului, cu transferul transformrilor energetice n alte sisteme, pur fizice. Stopul cardiac este ireversibil i apar semnele morii reale. Pentru un timp mai persist manifestri postvitale (viaa rezidual a unor celule mai poate fi detectat). Se apreciaz c intervalul de timp scurs ntre instalarea morii reale i moartea definitiv a tuturor organelor i esuturilor este de circa 20 ore. n acest interval de timp, pot fi efectuate prelevri de esuturi, organe sau celule, n vederea transplantelor. 1. Definii noiunea de moarte clinic ? ntinderea n timp a procesului morii este variabil. n moartea rapid, perioada agonal este scurt sau lipsete, pentru ca n moartea lent agonia s dureze zile sau sptmni. O dat instalat, moartea real face ca organismul s se supun numai legilor fizico chimice, caracteristice Universului. Dispar reglrile la nivel de organism, avnd drept rezultat distrugerea acestuia, devenit un corp inert. D. PROBLEME DE ETIC I DEONTOLOGIE N STRILE TERMINALE Determinarea ct mai precis a momentului morii, decide ntreruperea la timp a


Diagnosticul morii cerebrale

msurilor de terapie intensiv, i permite s se procedeze nentrziat la prelevarea de organe, esuturi sau celule n vederea transplantului. Clasic (BICHAT) afirm c moartea sa instalat cnd este suprimat trepiedul respiraie circulaie activitate cerebral. Astzi sunt criterii impuse pe plan mondial, care ncearc s stabileasc ct mai precis acest moment al morii. S-au instituit urmtoarele criterii: - Clinice: - hipotermia ireversibil (35 30 grade Celsius); oprirea respiraiei timp de 5 minute; ritm nemodificat dup injectarea intravenoas de atropin. - Paraclinice: - pe E.E.G. (care pentru o mai mare acuratee trebuie s aib minim 8 canale, cu minim 10 electrozi pe canal) traseu plat, iar prin angiografie oprirea circulaiei cerebrale peste 30 minute. - Morfologice: - sunt criterii relativ recente, i au drept scop evidenierea semnelor de encefalopatie anoxic. Legea Nr. 2 publicat n Monitorul Oficial Nr. 8 partea a I-a, din 13 ianuarie 1998, aliniaz Romnia la normele legislative actuale n materie, din Europa. Ea prevede c prelevarea i transplantul se fac n scop terapeutic, de la persoanele majore n via, cu capacitate mintal deplin, numai dac nu exist un pericol pentru viaa donatorului i cu consimmntul scris, liber, prealabil i expres al acestuia, dup un control prealabil clinic i de laborator (art. 5, alin 1 i 2). Consimmntul se d numai dup ce donatorul a fost informat de medic asupra eventualelor riscuri i consecine. Legea interzice prelevarea de organe i esuturi de la minori (excepie fiind numai prelevarea de mduv osoas atunci cnd se face n beneficiul fratelui sau sorei) precum i de la persoane lipsite de discernmnt aflate n via (art. 6). Donatorul viu nu poate ceda organe unice sau vitale. Sunt interzise (fiind infraciuni) donarea de esuturi sau organe n vederea obinerii de foloase, determinarea sau constrngereea unei persoane s doneze esuturi i/sau organe precum i obinerea vreunui profit din vnzarea acestora (art. 16 i 17). Dac persoan este decedat, prelevarea se efectueaz numai dac moartea cerebral a fost confirmat medical, cu consimmntul scris al membrilor majori ai familiei sau rudelor, n urmtoarea ordine: so, printe, copil frate ori sor. n sensul prezentei legei, diagnosticul morii cerebrale se stabilete de doi medici anesteziti reanimatori sau de un anestezist i un neurolog sau neurochirug, prin dou examinri repetate la un interval de 6 ore pe baza urmtoarelor criterii: 1) examen clinic: starea de com profund, flasc, areactiv; absena reflexelor de trunchi cerebral (n mod special absena reflexelor fotomotor i cornean) 2) absena ventilaiei spontane, confirmat de testul la apnee; 3) dou trasee EEG, efectuate la 6 ore, care s ateste lipsa electrogenezei corticale.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Ander Z., Bilegan I. Medicina Legal, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1966; 2. Astrstoae V. i col. Ghid practic de medicin legal pentru juriti. Editura Contact, Iai, 1993; 3. Beli V. i col. Tratat de Medicin legal, vol. I i II, Editura Medical, Bucureti, 1994; 4. Dermengiu D. Patologie Medicino Legal, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2002; 5. Ungurean S. Medicina Legal, Editura tiina, Chinu, 1993. 6. Drobert L. Mdecine legale, Paris, Editure Flammarion, 1975;

MODULUL III CAUZALITATE N MEDICINA LEGAL

1. 2. 3. 4. 5. Cuprins Obiectiv general Obiective operaionale Dezvoltarea temei Bibliografie selectiv

Cuprins:

U.I.1. Aspecte practice = 2 ore

Obiectiv general: Cunoterea unor noiuni de baz privind cauzalitatea n medicina legal. Obiective operaionale: nsuirea unor concepte privind determinismul n medicina legal i impactul acestuia asupra cunoaterii umane

UNITATEA DE NVARE 6 A. ISTORIC. n teoria i practica medico-legal categoria filozofic de cauzalitate reprezint att un principiu fundamental legat de necesitatea de transpunere a determinismului concret al fenomenelor biomedicale i pshiho-logice la viaa social n general, i, n mod particular, de raportare la cauzalitatea social juridic, ct i o metod sub aspect pragmatic de soluionare a obiectivelor principalelor categorii de expertize, de obiectivare, argumentat tiinific, a concluziilor acestor lucrri. Pentru a nelege coninutul, natura, valabilitatea principiului cauzalitii, vom realiza o analiz succint a istoricului elaborrii acestuia n diferite etape ale cunoaterii umane. Gndirea Greciei antice a adus idei valoroase la principiul cauzalitii, sub imperiul colilor filozofice. Leucip i Democrit, atomiti, au enunat principiul cauzalitii sub form de principiu al ntemeierii reale, faptice, nedifereniat nc de cel al ntemeierii logice. Pe aceast linie Lucreiu elaboreaz ideea de cauzare, Platon, idealist, contrapune cauzalitatea metafizic, divin - ce aparine ideilor incompatibile, cauzaliti fizice, aparinnd devenirii lumii sensibile. Se realizeaz astfel o concepie idealist-teologic despre cauzalitate. Tot Platon acord o mai mare importan cauzelor prime fa de cele secundare. Cauzalitatea se desfoar n linie vertical, de la lumea ideilor la lumea sensibil. Stoicii prezint determinismul universal ca o ordine necesar, o nlnuire cauzal, raportul cauzal fiind neles n sensul unei determinri reale a unei legi naturale. n Evul Mediu, Toma D`Aquino nelege cauzalitatea ca act generator, evolund n dou planuri. Este o concepie idealist-teologic i finalist reprezentat de: Dumnezeu este cauza unic i prim a oricrei existene i oricrei micri? Aceast cauz acioneaz conform unui scop. Bacon se preocup de furirea unei teorii inductiviste a cauzalitii, pentru el neexistnd nici o ndoial n privina realitii i universalitii cauzalitii naturale. Descartes susine caracterul finit al irului cauzelor fizice i existena cauzelor primare, supraordonat celor fizice. Spinoza admite existena unei cauze unice neleas ca o cauz de sine a existenei substanei. Este o concepie materialist despre lume i i se ofer un principiu de ntemeiere consistent. Leibniz ncearc s concilieze ordinea cauzal mecanic a naturii cu ordinea final. Micrile corpurilor sunt guvernate de legea cauzelor eficiente, ce const n progresiunea continu de la cauz la efect. Dintre iniiatorii liniei subiectiviste n problema cauzalitii amintim pe Kant i Hume. Hume afirm c la baza relaiei cauzale nu st o legtur necesar ci o mpreunare - asociere - , derivnd dintr-un act psihologic: obinuina sau deprinderea contiinei de a corela dou fenomene succesiv observate n experien. Kant, pe lng cauzalitatea fizic, atribuit fenomenului i nu lucrului n sine , susine existena cauzalitii libere atribuit voinei. Hegel este primul filozof care afirm c noiunile de cauz i efect, dei aparin

Cauzalitatea n perioada antic

Abordarea lui Kant i Hume

gndirii, sunt elemente constitutive ale existenei. Tot el consider cauzalitatea ca pe o categorie de ordinul esenei, raportnd-o i la substan. Deasemeni face distincie ntre cauzalitate i necesitate i leag cauzalitatea de mecanismul trecerii posibilitii n realitate, prinznd-o n relaie strns cu alte categorii ale devenirii. n coala romneasc filozofic, de problema cauzalitii s-a ocupat V. Conta, Xenopol, P.P.Negulescu cauzalitatea n contextul cosmologic i M. Florin.

B. CAUZALITATEA BIO-MEDICAL. DEFINIII. n sistemele vii, legtura cauz efect nu depinde predominant de intensitatea agenilor externi, aici avnd prioritate factorii interni. Cauzalitatea este autoreglatorie relaia de feed-back. n sistemele vii, factorii interni triaz pe cei externi i au for de reacie, uneori, independent. Un factor esenial este constituit din sistemul viu care reacioneaz, respectiv terenul . O constelaie de factori este aceea care stabilete importana cauzei pentru un rezultat dat. Particularitile individuale de reactivitate determin n lumea biologic o palet larg de manifestare n raport de aceiai factori determinani i declanatori, sub aspect deosebit de evident i uneori paradoxal n situaia unor fenomene complexe cum sunt conduitele reactive, cu implicaii antisociale. Cel mai complex aspect al relaiei cauzale este acela al cauzalitii structurale, al cauzalitii care acioneaz n interiorul unui sistem sub forma relaiei reciproce, permanent reglatoare ntre subsistemele componente i ntre acestea i sistemul global. Necesitatea stabilirii legturilor cauzale, cercetarea unui raport de cauzalitate mai ales n determinismul policauzal, rezult din necesitatea identificrii cauzei principale din suma celor care acioneaz concomitent sau n interaciune, sau din contextul de condiii, stabilind caracterul esenial sau neesenial al acestora, precum i al celorlalte caliti ale elementelor care particip la fiecare din principalele tipuri de cauzalite cu care se opereaz n practica medico-legal. CAUZALITATEA N TEORIA I PRACTICA MEDICO-LEGAL Dei n literatura de specialitate ncercrile de abordare a problemei nu au ajuns la elaborarea unor teorii satisfctoare, unanim acceptate, totui, apar lucrri care ncearc s contribuie la o nelegere just a conexiunilor cauz efect condiii i cum se formeaz lanul cauzal. n literatura medico-legal romneasc, iniiatorul primelor studii i principii teoretice de baz a fost profesorul M.Kernbach. El identific o serie de lanuri cauzale n morile violente, idee pe care, constatnd c formele de exprimare a acestor lanuri sunt mult mai variate, o aprofundeaz. Profesorul Scripcaru apreciaz c n medicina legal cauzalitatea este cea mai ampl i ntlnit sub variate forme. Activitatea de expertiz implic o permanent cercetare

Lanurile cauzale

i interpretare pe baza i prin intermediul studiului cauzalitii, avnd ca trstur specific medicinei legale nceperea cercetrii de la efect analiza efectului pentru a ajunge la stabilirea cauzelor. Deasemenea, n baza experienei ctigate de medicul legist, se tinde spre o anticipare a desfurrii fenomenelor ntr-o etap ulterioar i furnizarea n acest fel a unor soluii de interpretare. 1. Ce presupune cauzalitatea biomedical ? Raportul de cauzalitate direct i imediat. Din aceast categorie fac parte cele mai multe cazuri. Aici traumatismul intereseaz regiuni sau organe vitale, i conduce la leziuni sigur mortale, indiferent de capacitatea (pstrat sau sczut ) a victimei de a reaciona la traumatism. n aceast categorie sindroamele tanatogeneratoare incriminate au fost: hemoragie meningo-cerebral, hemoragie extern masiv n plgi penetrante, hemoragie extern i intern, asfixie mecanic, zdrobirea capului, secionarea gtului. T.C., brbat, 41 de ani, este lovit cu muchia unui topor n urma creia sufer o fractur de calot, fiind transportat la secia de neuro-chirurgie a Spitalului Universitar Bucureti, unde la 5 ore de la internare decedeaz. S-a stabilit diagnosticul de internare: traumatism cranio-cerebral acut deschis, contuzie cerebral grav, com grad III-IV, fractur parietooccipital dreapt cu nfundare. Radiografiile efectuate de urgen confirm diagnosticul. Examenul neurologic susine diagnosticul. La fel alte investigaii complementare. Din raportul medico-legal de autopsie reinem: plag contuz n regiunea parito-occipital dreapt de 3 cm. lungime. ntins infilt. sanguin pe faa intern a epicraniului subiacent plgii. Muchiul temporal drept infiltrat cu snge. Factur orificial a calotei craniene eschiloas, care intereseaz ambele tblii, cu nfundare, avnd la suprafa un desen ovoid cu dimensiunile de 4/4,5 cm. Duramater cenuiu, subdural pe emisferul drept chiaguri pn la 1 cm. grosime, meninge moale roietic, cu transparena pierdut. Dura cu rupturi subiacente focarului de fractur. Encefalul cu circumvoluii turtite, anuri terse, cu L.C.R. hemoragic, pe seciuni, cu puncte roietice n substana cenuie i alb a lobului parietal drept. n rest autopsia n limitele vrstei. Sngele prelevat de la cadavru a prezentat o alcoolemie de 0,8 gr./100 ml. S-a stabilit c moartea numitului T.C., n vrst de 41 de ani a fost violent, ea datorndu-se hemoragiei i contuziei corticosubcorticale urmare a unei fracturi cu nfundare de calot cranian. Raportul de cauzalitate direct condiionat

Cauzalitatea direct

Raportul de cauzalitate ridic probleme mai dificile n rezolvarea concluziilor expertizei medico-legale, impunnd coroborarea datelor aflate n dosarul cauzei, i privind datele de cercetare la locul faptei, examenul criminalistic al hainelor, autopsie medico-legal i examene complementare. N.T., brbat de 43 de ani, sufer un traumatism consecutiv unei cderi cu abdomenul pe o

eav metalic n cursul unei altercaii. Imediat se interneaz n serviciul de chirurgie al Spitalului judeean cu diagnosticul: contuzie abdominal consecutiv unei agresiuni individuale, abdomen dureros, leziuni recente pe tegumente. Dup 24 de ore apare starea de contractur abdominal mai ales n hipocondrul drept. La acea dat nu se evideniaz alte acuze. Se procedeaz la laparatomie exploratorie evideniindu-se o peritonit cu ruptura traumatic a unei anse intestinale. Raportul de autopsie evideniaz echimoz de 6/5cm n hipocondrul drept, discret hemoperitoneu, enterctomie cu anasto- moz termino-terminal i ocluzie. n concluzie s-a apreciat raportul de cauzalitate direct, condiionat, i se face meniunea c intervenia chirurgical a fost la timp efectuat, i oferind anse reale de supravieuire victimei. I.S., brbat de 65 ani, dup ingerarea de buturi alcoolice are raporturi sexuale cu o femeie. Are loc o altercaie cu fiul victimei n cursul creia I.S. decedeaz. Examenul necroptic a evideniat echimoze recente cantonate la nivelul feei i fractura a 3 coaste drepte, fr hemopneumotorax. S-au prelevat pentru examen anatomo-patologic fragmente de miocard, care examen a evideniat o alcoolemie de 1,5 gr.. S-a concluzionat c moartea numitului I.S. a fost neviolent fiind consecina insuficienei cardiorespiratorii acute la o persoan cu ntinse leziuni miocardice preexistente. Traumatismul suferi, efortul consecutiv raportului sexual i alcoolemia au favorizat instalarea morii. n aceste condiii s-a concluzionat c intre traumatism i moarte exist un raport de cauzalitate condiionat. Cauzalitatea secundar Cazurile n care a fost implicat aceast form a cauzalitii sunt relativ puine. n aceast categorie intr toate cazurile n care n evoluia unui traumatism a intervenit o complicaie cu rol tanatoterminal. Cea mai frecvent n practica medico-legal este cea de tip toxico-septic, reprezentat prin bronhopneumonie. Ea apare n evoluia politraumatismelor care au necesitat repaus ndelungat la pat. O alt complicaie este ocul anafilactic. Cazul 1 N.S., brbat de 17 ani, este lovit n cursul unei altercaii cu un cuit n fesa dreapt. Internat de urgen cu diagnosticul: plag tiat-nepat fesa dreapt cu secionarea vaselor obturatorii i fesiere, oc hemoragic. Intervenia chirurgical se ncepe de la prima or de la internare. Dup primii ml. de ser antigangrenos, victima prezint paloare, agitaie, transpiraii reci, edem palpebral, hipersecreie orotraheal. Cu tot tratamentul medicamentos de combatere a ocului simptomele sunt ireversibile, bolnavul decednd. Examenul necroptic evideniaz plag fesier dreapt cu secionarea vaselor fesiere i obturatorii, hematom retroperitoneal i laterovezical, anemie generalizat. La prima expertiz, medicul legist apreciaz c ntre traumatism i moarte exist un raport de

Cauzalitatea secundar exemple

cauzalitate direct condiionat, lundu-de n considerare terenul alergic al victimei. Formularea comisiei pornete de la considerentul c aceast complicaie tanatoterminal nu ar fi aprut dac nu s-ar fi fcut transfuzia, acesta dictat de starea critic a victimei. Sa stabilit astfel un raport de cauzalitate, secundar. Cazul II I.N., sex feminin 19 ani, student n vacan dup sesiunea de var. A doua zi de la sosire n localitatea bunicilor efectueaz o plimbare cu bicicleta de cca. 40 km. pe un timp foarte clduros, fiind accidentat de un autovehicul i internat de urgen. Foaia de observaie consemneaz o stare general alterat (nc de la o or de la accident cu transpiraii, agitaie, hipertensiune marcat, fractur nchis n 1/3 medie femur drept, stare de oc. Se aplic imediat tratament de reechilibrare hidroelectrolitic i deocare. Examenul necroptic evideniaz: factur de femur drept 1/3 medie, pulmon umed, difuze tulburri circulatorii viscerale. Examenul microscopic stabilete diagnosticul pulmon de oc, staz visceral pronunat. Comisia concluzioneaz c moartea s-a datorat strii de oc consecutive deshidratrii masive suferite n cursul efortului fizic dificil i lung care a evoluat la un organism astenizat. Tratamentul aplicat a fost corect. Leziunile de violena au avut rol concurator n tanatogenez ntre ele i instalarea morii stabilindu-se un raport de cauzalitate condiionat.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Ander Z., Bilegan I. Medicina Legal, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1966; 2. Astrstoae V. i col. Ghid practic de medicin legal pentru juriti. Editura Contact, Iai, 1993; 3. Beli V. i col. Tratat de Medicin legal, vol. I i II, Editura Medical, Bucureti, 1994; 4. Dermengiu D. Patologie Medicino Legal, Ed. Medical Naional, Bucureti, 2002; 5. Ungurean S. Medicina Legal, Editura tiina, Chinu, 1993. 6. Drobert L. Mdecine legale, Paris, Editure Flammarion, 1975;

MODULUL IV TRAUMATOLOGIE GENERAL, TRAUMATOLOGIE TOPOGRAFIC

1. 2. 3. 4. 5. Cuprins Obiectiv general Obiective operaionale Dezvoltarea temei Bibliografie selectiv

= 2 ore

Obiectiv general: Cunoterea unor noiuni privind traumatismele i incidena lor. Obiective operaionale: nsuirea unor concepte privind traumatismele i corelarea lor din punct de vedere medico-legal.

TRAUMATOLOGIE MEDICO LEGAL Traumatismul a aprut odat cu ncercarea omului de a stpni natura dar i ca o consecin a agresivitii sale (care a fost ndreptat nc din cele mai vechi timpuri i mpotriva semenilor). Instrumentele utilizate n aceste scopuri s-au perfecionat treptat i au cptat un potenial destructriv considerabil. Leziunile traumatice sunt considerate diferit de clinician, medic legist i jurist. Astfel, medicul clinician (dup ce constat i descrie ct mai corect leziunea) este interesat n principal de aplicarea celei mai adecvate terapii. El nu se va pronuna asupra cauzelor exacte ale traumatismului i nici asupra circum-stanelor n care acesta a survenit. Din punct de vedere juridic, orice leziune constitue latura obiectiv a infraciunii i este dovada unui prejudiciu pentru care se pot solicita despgubiri. Medicul legist este cel care (pornind de la descrierea clinicianului i/sau examenul su) cuantific, pentru justiie, prejudiciul suferit, iar n caz de deces el este cel care stabilete legtura de cauzalitate ntre traumatism i moartea victimei. Se poate spune c aproximativ 70-80% din activitatea medico- legal, att la cadavru ct i n examinrile pe persoana vie, este reprezentat de traumatologia medico-legal. Se definete traumatismul ca fiind aciunea unei forme exterioare de energie asupra corpului, capabil s genereze modificri morfo-funcionale. Prin traum se nelege orice modificare lezional sau funcional, produs n urma aciunii unei forme de energie exterioar organismului, care poate fi: mecanic, fizic etc. Termenul este echivalent n sens larg cu noiunea de leziune. Trebuie precizat c toate formele de energie utilizate de om n decursul evoluiei umanitii au generat i genereaz n continuare, accidental sau intenional, leziuni traumatice. S-au ncercat diverse clasificri ale agenilor traumatici, dar cea mai uzitat clasificare a lor, are la baz tocmai forma de energie utilizat. - ageni traumatici mecanici: produc leziuni fie prin energia lor cinetic, fie prin izbirea corpului n micare de un plan dur. Adesea cele dou mecanisme lezionale se asociaz. - ageni traumatici fizici: n aceast categorie intrvariaiile de presiune atmosferic, variaiile de temperatur, aciunea energiei electrice i aciunea diferitelor forme de energie radiant. - ageni traumatici chimici: sunt reprezentai de diferite substane chimice, naturale sau de sintez, care produc leziuni sau moatea n cadrul intoxicaiilor acute ori cronice. - agenii traumatici biologici, trebuie s acioneze n mod brutal i n doze maxime. Pot fi considerai astfel de ageni: veninurile, toxinele microbiene.

Definiia traumei

Trauma psihic, dei discutabil, poate fi incriminat ca agent traumatic, determinnd uneori grave tulburri n cadrul ocului traumatic. BOALA TRAUMATIC. ETIOPATOGENIE, SEMNE CLINICE, EXAMENE PARACLINICE. TRAUMATISMUL I REACTIVITATEA ORGANISMULUI.

Boala traumatic

Ori de cte ori organismul sufer aciunea unui agent traumatic apar, n afara leziunilor locale, o serie de modificri generale, morfofuncionale ce se exprim printr-o simptomatologie clinic caracteristic, iar examenele paraclinice evideniaz tulburri ale constantelor biochimice i endocrinoumorale, realiznd BOALA TRAUMATIC (noiunea nu trebuie confundat cu ocul traumatic). Boala traumatic este influenat de: I. particularitile individuale reactive ale organismului: n cadrul acestei grupe de factori, au importan; - prezena tarelor organice; - reactivitatea psihic a organismului (este tiut c stressul determin eliberarea de catecolamine, care modific echilibrul organismului). II. forma morfopatologic a leziunii: (ex. crush sindrom-ul). III. regiunea lezat: (leziunile de nervi, vase, determin o atrofie muscular, acompaniat de tulburri circulatorii). Tabloul clinic al bolii traumatice evideniaz modificri generale, din care amintim: variaii ale temperaturii corporale (este crescut n infecii, mari distrugeri tisulare), varia ii ale tensiunii arteriale (care poate crete sau se poate prbui), dar i fenomene locale (durere, tumefacie edematoas, tulburri circulatorii locale). Paraclinic, constantele homeostatice ale organismului se modific, funcie de aceti parametri, putnd fi fcut un prognostic al gravitii i evoluiei bolii traumatice. n evoluia bolii traumatice, pot apare complicaii care treneaz vindecarea sau duc la deces. Amintim aici ocul traumatic i hemoragic, infecia, embolia (gras, tisular sau gazoas), asfixia, trombemboliile.

AGENI TRAUMATICI, MECANISME LEZIONALE, MPREJUR RI DE PRODUCERE. Orice aciune traumatic are n general un efect local, produs prin contactul nemijlocit ntre obiectul vulnerant i corpul omenesc, dar i un efect general, ce apare n traumatismele de intensitate mare (ex. boala traumatic). Pot apare complicaii imediate sau tardive, locale sau generale. n practica medico-legal au fost fcute mai multe clasificri ale agenilor vulnerani, dar cea mai complet, care s rspund att necesitilor medico legale ct i cerinelor justiiei, este cea fcut de MORARU, 1967. I. Corpuri contondente:

Agenii traumatici

2 cu suprafa mic (pn la 16 cm ) neregulat: piatr, pumn; regulat: sfer - cilindru: b, piatr: poliedric: ciocan, crmid. 2 cu suprafa mare (peste 16 cm ) plan: scndur, sol cu suprafa plan; neregulat: vehicule, sol cu proeminene. II. Obiecte cu vrfuri sau lame ascuite: - neptoare: ac, furc, sul, pil; - neptoare tietoare: briceag, i, cuit cu vrf ascuit; - tietoare: cuit, sticl, lam, brici; - tietor despictoare: topor, satr, sap. III. Proiectile. Acioneaz prin viteza mare de deplasare, de peste 50 m/s. Tot ca un agent traumatic mecanic poate fi considerat i unda de oc. Prin und de oc (blast wave) se nelege fenomenul fizic n care variaia parametrilor principali ai unui curent gazos sufer brusc (n urma unui salt) pe de o parte o cretere a presiunii, temperaturii i densitii, iar pe de alt parte o scdere a vitezei. Frontul undei de oc cnd ntlnete n calea sa un obiect rezistent, cu o suprafa relativ plan, creeaz ntr-un anumit punct de pe acel obstacol o presiune i temperatur distuctiv. Unda de oc va fi tratat la arme de foc. n funcie de aceste obiecte, leziunile primare externe, osoase sau viscerale, au caractere diferite. Aspectul unei leziuni nu depinde numai de caracteristicile agentuluivulnerant, ci i de: intensitatea lovirii; direcia de lovire (nclinarea obiectului vulnerant n raport cu suprafaa corporal lezat); anumite particulariti ale agentului vulnerant; localizarea topografic a leziunii (duritatea planului subjacent). Cum aproape orice aciune traumatic are un caracter dinamic, n practic rezult aspecte particulare ale leziunilor chiar dac sunt produse cu acelai agent vulnerant. De exemplu, o leziune produs prin lovire perpendicular cu tiul unui topor, conduce la apariia unei plgi despicate, nsoit de distrucie osoas subjacent. Dac lovitura este aplicat cu muchia sau mnerul, va rezulta o plag contuz, iar dac toporul cade tangent la suprafaa corpului, va apare o plag de aspect tiat. Mecanismele lezionale ale agenilor traumatici se pot grupa astfel: - lovire direct, activ, cu orice agent vulnerant din clasificarea anterior expus; - lovire pasiv, de planuri sau diferite obiecte; - comprimare ntre dou planuri dure; - mecanisme lezionale complexe.

A. LEZIUNILE TRAUMATICE PRIMARE Aceste leziuni sunt consecina direct, nemijlocit, a contactului corpului uman cu un agent vulnerant. Au o mare importan n practica medico- legal deoarece, de interpretarea lor corect, depinde rezolvarea majoritii expertizelor att la cadavru ct i pe persoana vie. Ele apar n mprejurri variate, au o evoluie temporal bine stabilit, care poate fi simpl sau complicat, cea mai frecvent complicaie fiind infecia. Vindecarea lor se poate face fr sechele, sau prin constituirea de modificri morfologice, nsoite sau nu de tulburri funcionale. Practica medico-legal clasific leziunile primare n: I. leziuni traumatice externe cu pstrarea continuitii epidermului, n aceast categorie intrnd: eritemul traumatic, contractura muscular, echimoza, hematomul. II. leziuni traumatice externe cu soluie de continuitate tegumentar. Aparin acestei grupe: excoriaia, plgile, arsurile (produse de corpuri fierbini sau flacr, ce vor fi tratate separat ). I.1. Eritemul traumatic : este o roea congestiv a pielii, ce dispare la digito-presiune. Dispare definitiv la cteva ore de la producere. Ca mecanism de producere recunoate lovirea activ (ex. palma), compresiunea, temperaturile nalte (eritemul solar, care este de fapt o arsur de gradul I). Iniial apare o paloare local, apoi o congestie tradus prin vasodilataie cu nroirea tegumentelor. Nu se observ la cadavru, i nu necesit numr zile de ngrijire medical. I.2. Contractura muscular reprezint o contracie permanent, involuntar, dureroas a unui muchi, consecutiv unui efort puternic i prelungit. Necesit 1 2 zile ngrijire medical. I.3. Echimoza. Este o leziune traumatic extern, rezultat n urma ruperii capilarelor dermo hipodermice i, n condiiile existenei circulaiei, este urmat de extravazarea elementelor figurate ale sngelui n esuturile din jur. De regul apar la locul unde acioneaz agentul vulnerant, ns pot apare i la distan prin difuzarea sngelui n lungul fasciilor, tendoanalor, sau prin propagarea undei de oc. Echimozele cantonate profund, devin vizibile la cteva zile de la traumatism, pe ct vreme cele superficiale pot fi depistate dup cteva ore (la femei, n regiunea coapselor, chiar dup 15 30 minute). Ca mecanism de producere, se citeaz orice traumatism contuziv, dar i compresia sau suciunea. Forma echimozelor poate fi indicatorie pentru un agent vulnerant (ex. echimozele produse prin lovire cu un corp dur alungit, las pe tegumente o dung echimotic; clcarea cu roi de cauciuc las amprenta profilului acestuia). Localizarea echimozelor sugereaz un anumit act: la gt, echimoze ovalare (corespunztoare pulpelor degetelor) indic o aciune de compresie cu mna;

Leuziuni primare, descriere, exemple

pe feele interne ale coapselor, pot aprea n viol sau tentativ; Aspectul lor cromatic are o evoluie variabil ce orienteaz asupra timpului scurs de la producere. Timpul scurs de la agresiune 3 4 ore Culoarea echimozei Ro-purpurie Mecanism Vasodilataie histaminic; oxihemoglobin Hemoglobina pierde oxigenul Degradarea produ ilor hemoglobinici Apare biliverdina i bilirubina

2 3 zile 3 5 zile

Albstruie Cafenie

10 12 zile

Galben - verzui

Tabel nr. 6. 1. Evoluia n timp a modificrilor cromatice a a echimozelor. Aceste date au o mare varia ie individual, dar i regional (echimozele de la nivelul mucoaselor i cele ale sclerelor hemoragia subconjunctival - se resorb relativ rapid i nu-i schimb culoarea). Dup resorbie poate persista uneori o uoar pigmentare maronie. ntinderea ei depinde de: - violena traumatismului; - vascularizaia regiunii; - laxitatea esuturilor; - duritatea planului subjacent. LIVIDITI Apar n prile declive Se modific la digito-presiune i schimbarea poziiei cadavrului Culoarea este n general albastrunegricios ECHIMOZE oriunde PUTREFACIE Pata verde n fosa iliac dreapt, sau n jurul plgilor.

Nu se modific

Nu se modific

n funcie de stadiu

Tot timpul verde

Superficiale, dispar la splarea cu ap Tabel6.2.

Profunde, nu dispar la splare

Toate planurile anatomice sunt de culoare verzuie

Diagnosticul diferenial lividitiechimoze putrefacie.

n general nu necesit numr de zile de ngrijire medical ns cnd mpiedic funcia unui organ sau un segment al corpului, se pot acorda maxim 5 8 zile ngrijire medical. Dac echimozele sunt ntinse pe ntreaga suprafa a corpului ele sunt mortale. Au importan medico-legal deoarece atest realitatea traumatismului, iar la cadavru confirm caracterul vital al leziunii. Uneori permit aprecierea mecanismului de producere a leziunii, a agentului vulnerant, i a timpului scurs de la producere. I.4. Hematomul reprezint o acumulare de snge n esuturile moi, organe parenchimatoase sau n caviti preformate virtuale (intracranian, retroperitoneal, intraarticular etc.) urmarea unui traumatism puternic, ce determin ruperea unor vase de calibru mai mare dect n cazul echimozelor, dar cu pstrarea integritii epidermului. La producerea hematoamelor iau parte urmtoarele mecanisme: - lovirea; - compresiunea ntre dou planuri dure; - lovire asociat cu comprimare. Apare ca o formaiune tumoral, de aspect echimotic, proeminent la suprafaa pielii, sensibil la palpare, uneori pulsatil (cnd se formeaz n jurul unui vas mare). Modificrile tinctoriale sunt similare echimozei dar survin mai lent, din cauza volumului sanguin important. Hematoamele profunde sunt depistate clinic prin explorri imagistice, iar la cadavru cu ocazia autopsiei. Prin compresie determin tulburri funcionale, iar cnd apar pesuprafee mari, pun n primejdie viaa victimei. Evoluia lor este spre rezorbie, dar se pot infecta, nchista, sau organiza fibros (extrem de rar). Timpul de ngrijiri medicale ine cont de aceste aspecte, fiind mai mare ca n cazul echimozei. I.5. Fracturile. Sunt ntreruperi ale continuitii oaselor, urmarea unei aciuni traumatice soldate cu nfrngerea rezistenei acestora. Pot surveni la nivelul oaselor care au structura normal, sau pe un os afectat de un proces patologic preexistent (tumori primare sau metastaze osoase ale unor tumori; morb Pott etc.), caz n care sunt denumite, incorect, fracturi patologice. Dup modul de aciune a forei traumatice, fracturile pot fi: - Directe. Apar la locul de impact fiind acompaniate de distrugeri mai mult sau mai puin ntinse ale prilor moi care nconjur osul. Ca mecanisme lezionale n cazul producerii fracturilor directe sunt citate lovirea cu corp dur sau comprimarea ntre dou planuri dure. Indirecte. Apar la distan de locul de aciune a agentului traumatic. Ca mecanisme de producere recunosc:

Flexia (de fapt o comprimare n axul lung al osului). Torsionarea. Apar fracturi cu traiect spiroid. Traciunea. De obicei se produc fracturi de certitudine, cnd se observ pe radiografie ntreruperea continuitii osoase). Evoluia unui focar de fractur este stadial, fapt ce permite aprecierea datei de producere. Tratamentul poate fi medical sau chirurgical (osteosintez cu diferite materiale). Dup restabilirea continuitii osului (proces numit consolidare, realizat prin apariia calusului definitiv), funcia segmentului poate fi realizat, ns vindecarea fiziologic apare mai trziu i reprezint normalizarea complet a funciilor articulare i a tonicitii musculare a segmentului lezat. Complicaiile prelungesc timpul de vindecare anatomic. Timpul de ngrijiri medicale va cuprinde, n cazul fracturilor, i timpul necesar recuperrii funcionale. Trebuie precizat c durata consolidrii unei fracturi este variabil, depinznd de felul i localizarea fracturii, prezena deplasrii, felul tratamentului aplicat, vrsta i sexul victimei, a unor boli cronice careniale, deficiene hormonale etc. I.6. Entorsele. Reprezint distensii ale aparatului capsulo- ligamentar al unei articula ii. Clinic se traduc prin durere i impoten lezional , acompaniate de o tumefac ie a articula iei interesate. O echimoz a tegumentului periarticular poate apare. Tratamentul presupune repaus articular (imobilizare ntr-o fa elastic sau atel gipsat ) asociat cu combaterea fenomenelor inflamatorii. I.7. Luxaiile. Sunt leziuni articulare, mai grave dect entorsele, traduse prin deplasarea capetelor osoaselor unei articulaii, cu schimbarea raporturilor anatomice dintre ele. Aceast deplasare este acompaniat de rupturi ale capsulei articulare, ligamentelor periarticulare sau se asociaz cu lezarea altor elemente (vasculare, nervoase) aflate n vecin tatea articulaiei. Diagnosticul se pune pe semnele clinice i examenul radiologic, care obiectiveaz deplasarea capetelor osoase. Tratamentul const n reducerea luxa iei. Num rul de zile de ngrijire medical va ine cont de forma anatomoclinic a luxa iei i va cuprinde i timpul de recuperare funcional . I.8. Zdrobirile. Sunt leziuni grave, f r efrac ie tegumentar , caracterizate prin distrucii musculare ntinse, al c ror prognostic este rezervat. Clinic apare starea de oc traumatic i rabdomioliz urmat de insuficiena renal (crush syndrom) care, n lipsa dializei, este mortal . Apar n situa ii variate cum ar fi: surprinderea locatarilor n pr bu irea unor imobile ca urmare a unor cutremure, agresiuni armate sau acte de terorism; catastrofe feroviare sau chiar rutiere cu ncarcerarea pasagerilor; accidente de munc survenite n mediul minier etc. II.1. Excoriaia. Este o leziune cu soluie de continuitate tegumentar , realizat prin ndeprtarea traumatic a epidermului sau a epiteliului mucoaselor, n timpul alunecrii, asociat cu o comprimare, a unui corp mai mult sau mai puin -

ascuit, rugos sau t ios. Rezult deci o denudare a planurilor profunde. n practica medico-legal se folose te termenul de excoria ie pentru o leziune linear iar termenul de zon excoriat (jupuitur ) pentru o excoriaie ntins n suprafa . No iunea de eroziune desemneaz o excoriaie cantonat la nivelul mucoaselor. Ca mecanism de producere, excoriaia va recunoate: frecarea; comprimarea; frecare asociat cu o comprimare. Excoriaia proasp t se afl sub nivelul epidermului zonelor nconjur toare, este umed , lucioas , roz-roietic . Poate fi poluat de corpi str ini (particule de praf, resturi din corpul rugos etc.). La nceput este mai adnc , pentru a se termina n pant . Ulterior, sub aciunea aerului, se usuc i se acoper de o crust dur , brun-ro cat . La 5 7 zile de la producere, excoria ia se acoper de cruste brune, cu marginile reliefate, albicioase. La cadavru excoria iile i eroziunile se pergamenteaz. Excoriaiile produse post-mortem, cel mai adesea n cadrul transport rii intempestive a cadavrului sunt g lbui, transparente ce las s se observe desenul vascular. Evolu ia excoriaiilor este n general f r complicaii, iniial fiind acoperite de o crust brun rocat care se deta eaz , ncepnd ini ial din zonele lezate superficial. Persist o urm depigmentat ce dispare dup circa 7-10 zile de la traumatism. Infec ia prelungete evolu ia. Unghiul sub care acioneaz agentul vulnerant determin particularitile excoria iilor. Dac obiectul va ac iona perpendicular, excoriaia va reflecta forma suprafe ei de ac iune (cazul unei ap s ri cu unghia, cnd se obin excoriaii semilunare); n cazul unei aciuni sub un unghi de circa 45o, la debutul excoriaiei poate fi apreciat forma agentului vulnerant. Ac iunea tangen ial genereaz suprafee excoriate, n care se pot identifica excoriaii liniare, paralele. Localizarea i forma excoriaiilor poate sugera un anumit act: excoria ii semilunare observate perinazal i perioral,trdeaz sufocare. excoria ii semilunare ce coafeaz echimoze ovalare, cantonate pe gt apar n sugrumare. excoria ii liniare, paralele pe zone ntinse sugereaz trrea, iar excoria ii cantonate pe toate pr ile corpului apar n rostogolire. excoria ii observate pe sni sau pe fe ele interne ale coapselor pot apare n viol. excoria ii punctiforme pe o suprafa sugereaz lovirea cu sau de corpuri dure cu suprafa plan .

n general pentru excoria ii nu se acord num r de zile de ngrijiri medicale. Dac excoria iile sunt pe suprafee mari sau intereseaz zone cu pliuri de flexie (genunchi, coate) se pot acorda maxim 3-5 zile ngrijire medical II.2. Plgile reprezint leziuni traumatice primare cu soluie de continuitate tegumentar, produse prin ageni vulneran i diferi i, care au o morfologie proprie ce orienteaz asupra caracteristicilor agentului vulnerant. Denumirea pl gilor se face dup tipul agentului vulnerant. Evoluia lor difer func ie de localizare, caracteristicile regiuni anatomice lezate, profunzimea lor, acordarea de asisten medical . n cazul unei evoluii fr complica ii pl gile se vindec n circa 7-8 zile, iar dac sunt interesate caviti virtuale ale organismului, cu acumularea de snge n ele, duc la prelungirea timpului de ngrijiri medicale i punerea n primejdie a vie ii victimei. Lezarea unor vase de calibru mare este letal prin hemoragie extern i intern , iar a unor nervi determin sechele n teritoriu inervat de ace tia, cu grave tulbur ri func ionale.
Leziunile traumatice i mecanismele de producere

II.2.1.Plaga contuz. Este o soluie de continuitate a tegumentului, produs prin ac iunea unui corp dur. Recunoa te ca mecanism de producere: lovirea cu sau de corp dur cu suprafa plan sau neregulat ; comprimarea esuturilor. Are margini neregulate, cu sau f r pun i de esut elastic, fund anfractuos, profunzime i sngerare mic , tendin spre infectare rapid . n jurul ei adesea se constat excoria ii sau echimoze. II.2.2. Plaga n epat. Recunoa te ca mecanism de producere lovirea cu un corp n ep tor (ac, cui, andrea, urubelni etc.), care ndeprteaz n lateral esuturile (atunci cnd sunt mpinse n axul lor lung), sau mpinse i r sucite n axul lor lung, are o profunzime variabil i o morfologie funcie de diametrul agentului vulnerant i regiunea anatomic lezat . Prezint din punct de vedere medico legal: - margini se apropie i nu presupune deci o lips de substan . Dac agentul vulnerant are un calibru mare, la tegument apare o plag de forma unei fante, sau chiar a unei butoniere, cu unghiuri ascuite, a c rei morfologie nu are nimic comun cu morfologia corpului n eptor. - canalul pl gii n epate are o adncime i direc ie variabil func ie de intesitatea lovirii, direcia necorespunznd ntotdeauna cu direc ia n care a fost dat lovitura (n traiectul lui prin corpul uman, agentul vulnerant poate ntlni repere osoase care duc la alunec ri i devieri). Canalul pl gii n epate are o profunzime variabil , datorit faptului c p r ile moi sunt depresibile. Este interzis sondarea

canalului deoarece: se modific lungimea i forma lui, pot fi mobiliza i corpii str ini pe care i conine. Dac n traiectul su prin corpul uman agentul vulnerant ntlnete un os lat (omoplat, oase craniene), pe acesta focarul de fractur reproduce forma sec iunii armei. - orificiul de ie ire este n general mai mic dect cel de intrare, propriu numai pl gilor n epate transfixiante. Sediul plgilor n epate este variabil, iar cnd sunt rezultatul unei autoapr ri, vor fi localizate mai ales pe membre, mai rar la nivelul capului i gtului. Din punct de vedere medico legal, pl gile n epate sunt rezultatul unei omucideri (cel mai frecvent), accident sau foarte rar sinucidere. Nu trebuie exclus simularea i nici disimularea. II.2.3. Plaga t iat . Recunoa te ca mecanism de producere alunecarea unui corp t ietor (lam , brici, uneori hrtie) pe suprafaa tegumentului. Are n general o form de fant , de lungime variabil , cu o profunzime mic , inegal, mai adnc unde ncepe i mai pu in adnc unde se termin . Se caracterizeaz prin margini perfect netede, liniare, fr lips de substan. Dac corpul t ietor are o direc ie de ac iune perpendicular pe direc ia fibrelor elastice ale pielii plaga are un aspect dehiscent. La extremiti poate prezenta o excoriaie superficial liniar cunoscut sub numele de codi de oricel. Cnd sunt interesate vase de snge apar hemoragiile a c ror gravitate este funcie de calibrul vasului lezat. n evolu ia acestor pl gi tendin a de infec ie este n general mic . Sediul pl gii corespunde regiunii care a fost aleas de agresor (gt anterior, torace, abdomen), sau regiunii alese de sinuciga (gt lateral, venele plicilor cotului, pumnului). Simularea i disimulare nu vor fi excluse.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. AnderZ., i Bilegan I. Medicina Legal, Editura Didactic

Pedagogic, Bucureti, 1966; 2. Astr stoae V. i col. Elemente practice de medicin legal . Litografia U.M.F. Ia i, 1992; 3. Astr stoae V. i col. Ghid practic de medicin legal pentru juri ti. Editura Contact, Ia i, 1993; 4. Beaver R.Th. Case studies in forensic pathology suicide . ORC Press,

2000; 5. Beli V., Nane Constana Traumatologia mecanic n practica medicolegal i judiciar , Editura Academiei R.S.R., Bucure ti, 1985; 6. Beli V. ndreptar de practic medico-legal, Editura Medical ,

Bucure ti, 1990; 7. Beli V. i col. Medicina legal , Editura Teora, Bucureti, 1992; 8. Beli V. i col. Investiga ia microscopic n medicina legal, Editura Acade miei Romne, Bucure ti, 1993; 9. Beli V. i col. Tratat de Medicin legal, vol. I i II, Editura Medical, Bucure ti, 1994; 10. Beli V. (sub red. Beuran M.) Ghid de urgene medico-judiciare, n Colec ia medicului rezident . Editura Scripta, Bucure ti, 1998; 11. Bogdan Fl . i col. Necropsia practic . Editura Augusta, Timi oara,

2000; 12. Brown R. F. Pathology of violent injury, Edward Arnold, London, 1978;

MODULUL V TRAUMATOLOGIE SPECIAL

1. 2. 3. 4. 5. Cuprins Cuprins Obiectiv general Obiective operaionale Dezvoltarea temei Bibliografie selectiv

U.I.6: Cderea i precipitarea U.I. 7. Accidentele de circulaie U.I.8. Leziunile i moartea cauzate de armele de foc U.I.9 Asfixiile = 4 ore Obiectiv general: Dobndirea de cunotine privind aspectele particulare ale noiunilor ce se refer la traumatologia special Obiective operaionale: nsuirea unor noiuni privind cauzele care conduc la apariia traumatismelor, produse prin cdere i precipitare, ca urmare a accidentelor de circulaie, asfixiilor, etc.

UNITATEA DE NVARE 6

CDEREA I PRECIPITAREA

Apar n condiii variate, ambele fiind consecina pierderii echilibrului. Gravitatea leziunilor prin cdere i precipitare, depinde de o serie de factori, dintre care amintim: - viteza de cdere (depinde de nlimea de la care se cade, precum i de greutatea corpului care cade); - proprietile obiectului de care se lovete corpul n cdere (ex. zpada atenueaz, chiar anihileaz efectele lovirii); - regiunea antomic lezat (cele mai grave sunt leziunile canonate la nivelul capului, chiar n condiiile n care cderea s a produs de la mic nlime). Cauzele care duc la pierderea echilibrului, pot fi sistematizate astfel: - interne: sunt n general deficiene ale mecanismului reflex de meninere a posturii (ex. epilepsia, alte boli neurologice, sincopa cardiac); - externe: in de mediul nconjurtor, i aici pot fi amintite: umiditatea, obscuritatea, diferite obstacole, etc. CDEREA se definete ca fiind schimbarea poziiei corpului, cu deplasarea centrului de greutate n afara poligonului bazal, astfel nct o parte a acestuia se izbete cu violen de planul de susinere. Ea poate avea loc pe un plan orizontal, sau pe un plan nclinat. n raport cu situaiile care apar n practica medico legal, se pot deosebi: A. cdere din poziie static; B. cdere din mers sau fug. A. Cderea din poziie static, se caracterizeaz de obicei prin leziuni relativ uoare, unipolare (pe o singur parte a corpului), cantonate la nivelul prilor proeminente (frunte, nas, regiuni malare, brbie, palme, coate, genunchi). n practic apar echimoze, excoriaii, plgi (n special zdrobite). Mai rar se ntlnesc hematoame i fracturi. Lezarea organelor interne este posibil i poate fi favorizat de cderea peste un corp dur (bolovan, parapet, grmad de lemne, etc.) coroborat cu o situaie patologic preexistent cantonat la nivelul lor. B. Cderea din fug ca i cea pe plan nclinat pun probleme particulare datorit faptului c energia cinetic a corpului este mai mare deci leziunile vor fi mai ntinse i mai grave. n aceste cazuri, n afara leziunilor de cdere apar i alte tipuri de leziuni, cum ar fi cele de rostogolire, care sunt situate pe alte planuri ale corpului. Trebuie precizat c leziunile de rostogolire sunt mai uoare dect cele produse prin cdere. Rareori prin cdere se produce moartea victimei (ex. traumatism cranio cerebral cu fractur oase baz craniu i lezare substan nervoas cerebral, prin cdere cu ceafa pe

bordura trotuarului, la un individ n stare de ebrietate, sau prin heteropropulsie). Expertiza medico legal n astfel de situaii trebuie s rspund la urmtoarele probeleme: 1.Examenul la faa locului, cuevidenierea particularitilor suprafeei de impact, care se explice leziunile gsite la victim. 2.Examenul victimei efectuat amnunit, n vederea depistrii eventualelor cauze interne care au putut duce la pierderea echilibrului. Se va urmri depistarea leziunilor de heteropropulsie n caz c acestea exist. Precipitarea se definete ca fiind schimbarea poziiei corpului de pe un plan pe altul situat mai jos, sub aciunea forei gravitaiei. Cu ct diferena de nivel va fi mai mare, cu att leziunile de violen ale victimei vor fi mai grave. Ca form juridic precipitarea este: sinucidere: (al treilea mod cafrecven dup otrvire i spnzurare) accident: mai frecvent accidentul de munc, omucidere. Ca atare sunt rare, mai frecvent, n practic se ntlnete disimularea unei crime, cadavrul putnd fi aruncat de la nlime. Precipitarea poate avea loc n : Spaii deschise: n aceast situaie, corpul nu ntlnete nici un obstacol, n timpul deplsrii lui pn la planul de izbire. Spaii nguste, sau n zone cu obstacole, situate la diferite nivele, de care corpul lovindu-se, i va produce diverse leziuni (ex. la munte, ntr o prpastie, corpul se lovete succesiv de stnci, i va prezenta multiple leziuni pe toate planurile). n aceast situaie nu se mai pot diferenia leziunile propriu zise de impact, de cele produse prin loviri succesive de obstacole. Se admite c n spaiile nguste, leziunile corpului cauzate de proeminene sunt mai uoare dect cele produse prin impact. Tabloul anatomopatologic evideniat la autopsie, este sintetizat n literatura medico legal n sintagma dram intern, i se caracterizeaz prin rupturi multiple de organe interne, cu fracturi ale membrelor, costale, etc. Nu sunt excluse leziunile craniocerebrale, care de obicei sunt grave, reprezentate de fracturi de bolt i baz craniu, cu focare contuzive cerebrale, chiar dilacerare cerebral. Aceste leziuni sunt determinate de nlimea de la care are loc precipitarea, regiunea care suport impactul, particularitile zonei prin care se face deplasarea (de exemplu la bloc n cadrul unei precipitri, corpul se poate izbi de antene, srme de uscat rufe etc.), planul de izbire (nclinaie, asperiti, duritate etc.). Leziunile sunt multipolare, extrem de numeroase i foarte variate, cel mai adesea fiind direct mortale. La examenul extern al cadavrului, se vor evidenia: echimoze, excoriaii, plgi contuze, fracturi ale oaselor membrelor. Mai rar vor apare: plgi tiate, nepate atunci cnd victima a czut peste corpuri ascuite sau tioase, ori au fost ntlnite n timpul precipitrii. La examenul intern, n ordinea frecvenei se vor ntlni:

traumatisme cranio cerebrale; rupturi de ficat, splin (ambele nsoite de hemoperitoneu), cord (cu hemopericard); hematom retroperitoneal; fracturi ale coloanei vertebrale, centurii pelvine, membrelor. Leziuni similare se pot produce i n alte condiii, cum ar fi izbirea i proiectarea sau comprimarea ntre dou planuri dure, n cadrul politraumatismelor de trafic rutier. Expertiza medico legal n precipitri trebuie s aib n vedere aceleai aspecte ca i n cadrul cderii, cu precizarea c trebuie avut n vedere studiul reaciei vitale n cazul disimulrii unui omor.

LEZIUNI PRODUSE PRIN MIJLOACE DE ATAC APRARE PROPRII OMULUI

Omul dispune de o serie de arme naturale, cu ajutorul crora poate provoca leziuni grave, uneori chiar mortale. Gravitatea leziunilor este determinat de: fora celui ce lovete; regiunea anatomic lezat; particulariti ale reactivitii victimei. Cu mna se poate produce: sugrumare sau sufocarea. Cu pumnul lovitura poate conduce la: fracturi n special ale masivului facial, iar dac fora este mare, chiar fracturi de bolt cranian. Este posibil moartea prin inhibiie, n lezarea sinusului carotidian, plex solar. Cu piciorul, prin clcarea repetat a victimei czut la pmnt, pot apare fracturi costale, cu lezare de organe interne, toracice sau abdominale. Cu dinii se produc plgi mucate ale nasului, urechii, cu mare tendin la suprainfectare, dar i plgi mucate ale gtului, cu deschiderea vaselor mari.

UNITATEA DE NVARE 7 POLITRAUMATISMELE DE TRAFIC RUTIER Primul accident de trafic rutier a avut loc n Anglia n anul 1886, la o vitez de 6 km/h, fiind soldat cu dou victime. De atunci, Zeul Automobil, produce la circa 2 minute o coliziune, iar la circa 3 minute un deces. Se estimeaz c n aproape 113 ani de existen, automobilul a produs pierderea a peste 25 milioane de viei umane. Se consider c decesul produs n politraumatismul de trafic rutier, este a treia cauz de deces i

mbolnviri (dup bolile cardio vasculare i tumori), iar pentru grupa de vrst 20 30 ani deine locul nti. FACTORII ACCIDENTELOR DE TRAFIC RUTIER I. Factorul drum. Este foarte mult discutat n ultimele decenii, mai ales de cnd viteza mereu crescnd de deplasare a autovehiculelor, impune modernizri rutiere aproape nerealizabile chiar n rile motorizate . Cele mai grave accidente au loc n intersecii, iar virajele la stnga sunt cele mai periculoase. n conceperea drumurilor trebuie avut n vedere distana de vizibilitate, panta, curba, iluminrea corespunztoare a drumului. Drumurile vor trebui s fie ct mai rectilini, bine iluminate, cu viaducte la intersecii, fr obstacole pe margine i largi. Suprafaa de rulare va fi resistent, neted, cu mare adezivitate pentru cauciucuri. Factorul drum intervine ca element favorizant n producerea accidentului rutier prin ngustime, terasament erodat sau denivelat, curbe necorespunztor construite, semnalizri defectuoase, condiii favorabile de derapaj. La acestea se mai adaug factorii de mediu dintre care amintim: ceaa, ploaia, poleiul, zpada. 2.Factorul vehicul. Principalele tipuri de autovehicule ntlnite pe drumurile publice, sunt: Autovehicule cu roi de cauciuc: motociclete autovehicule de mrime mijlocie (autoturisme, autofurgonete) autovehiule mari (autobuze, troleibuze, camioane). Autovehicule cu roi metalice (tren, tramvai, metrou). Vehicule fr motor: crue, biciclete. Tipurile cele mai frecvente de relaii evideniate n accidentele auto sunt: auto-pieton; auto-auto; auto-moto. La factorul vehicul sunt incriminate principal defeciuni la sistemul de frnare, iluminare, direcie, cauciucuri. n pofida tuturor eforturilor tehnologice, marile firme productoare nu pot ine pasul ntre mrirea vitezei i sigurana sistemelor de frnare, n sensul creterii acesteia din urm. 3. Factorul om. Deine rolul covritor n geneza acccidentelor de trafic rutier, att ca pieton (37,40 %), ct i n calitate de conductor auto (58,25%).Nu trebuie uitat c, indirect factorul uman guverneaz att construcia drumurilor ct i a autovehiculelor. Personalitatea conductorului. Conducerea unui vehicul, senzaia de for pe care o confer acesta, determin eliberarea de diferite tensiuni psihice, chiar i la cei slabi, linitii i timizi,cu apariia unui sentiment de putere, care-i face s devin agitai, puternici, temerari. Exaltarea instinctului de putere (a agresivitii) realizat prin contopire pn la identificare a omului cu maina, creeaz un dezechilibru afectiv, favorabil regresiunii la sentimente primitive i moduri impulsive de comportament. Vehiculul evideniaz omul aa cum este el. La cei cu complexe de superioritate, investirea brusc cu o putere peste limitele lor biologice i de care dispun fr efort, crete orgoliul i exagereaz sentimentul de ncredere n sine genernd ceea ce n medicina

traficului este cunoscut sub numele de sindromul centaurului . Sexul. Dei femeile conduc autovehicule n procente aproximativ egale cu brbaii, se constat c acestea, printr-o concentrare mai mare a ateniei la drum, produc un numr mai redus de accidente, dar acestea sunt mult mai grave. Faptul se poate pune pe reaciile afective ale femeii n faa riscului drumului public (de exemplu, din dorina de a evita clcarea unei pisici, o femeie nu sesizeaz c autovehiculul se poate rsturna). n geneza unor accidente au fost incriminate i stri fiziologice feminine: menstruaia, sarcina, menopauza. Vrsta. Frecvena maxim a accidentelor de trafic rutier este la vrste tinere, i se explic prin existena unui gust al riscului cu sfidarea pericolelor legate de trafic. Temeritatea acestei vrste diminu puterea de anticipaie a unor situaii. Lipsa responsabilitilor conferite de familie sau de existena copiilor , este i ea incriminat. - Oboseala. Se datoreaz unor factori endogeni ( consum de alcool, tensiune psihic, debutul unor boli: diabet, hepatit viral, etc.) sau exogeni: monotonia oselei, circulaie dens, intoxicaie subclinic cu monoxid de carbon datorit fumatului excesiv. ncepe cu dispersarea ateniei i reacii la stimuli din afara conducerii. Asociat cu viteza, crete mult erorile de pilotaj. - Alcoolul i medicamentele. n ceea ce privete alcoolul n Romnia, nivelul de ghilotin este 0,8 gr%o, dar n multe ri este sub aceast cifr. Este periculos n trafic prin efectele sale psihologice negative (optimism i ncredere exagerat n performaneele proprii, combinat cu relaxarea autocriticii i autocontrolului), care apar la concentraii mici. n cazul concentraiilor mari alcoolul deprim reflexele, contribuind i la mrirea timpilor de reacie (de exemplu la un subiect normal timpul de reacie de la vederea unui obstacol pn la frnare este de 0,75 sec. O alcoolemie cuprins ntre 1-2 gr.%o tripleaz acest timp). Medicamentele sunt incriminate n geneza unor accidente. Nu se vor folosi la oferi tranchilizante, decontracturante musculare. Stri patologice asociate: bolile cardiovasculare constituie un risc pentru strile de trafic iar stress ul, prin excesul de catecolamine i pe fond de ateroscleroz, precipit apariia unor crize de pieredere de contien, ducnd chiar la moartea subit. Diabetul, prin crizele de hipoglicemie genereaz somnolen, lein. Epilepsia cu forma ei fotosensibil, poate genera accidente mai ales noaptea. Afeciunile oculare prin ngustarea cmpului optic i scderea acuitii vizuale ntrzie startul reflexelor conductorului. Tulburrile simului cromatic (daltonismul), adaptarea sczut a retinei la ntuneric, sunt incriminate n geneza accidentelor. Simul auzului nu constituie o necesitate absolut n trafic, normele variind de la ar la ar. Este incriminat integritatea sa n acordarea prioritii (reflex, capul se ntoarce dup zgomot). Efectul de slbire excesiv determin hipoglicemie, care poate genera pierderea contienei. Prnzul copios, predispune la somnolen. La pietoni n plus intervine i nerespectarea regulilor de circulaie n timpul folosirii drumului public. 4. Ali factori: factorul meteorologic n corelaie cu factorul drum i neadaptarea vitezei de rulare, favorizeaz producerea accidentelor de trafic rutier. Frecvena

sptmnal (n special la nceputul i sfritul weeked ului) i frecvena nictemeral, sunt i ele incriminate n geneza accidentului de trafic rutier.

MECANISMUL DE PRODUCERE A LEZIUNILOR

Polimorfismul lezional din accidentele de trafic rutier se datoreaz n ultim instan: lovirii sau ocului determinat de ciocnire ( impact ); deceleraiei ( oprire brusc ); acceleraiei (proiectarea organismului aflat n vitez ). Analiza leziunilor victimelor accidentelor de trafic rutier, fie c sunt pietoni, bicicliti sau ocupani de autovehicul, a relevat un polimorfism lezional, fapt ce justific din punct de vedere medical, medico-legal i chiar juridic introducerea termenului de politraumatism de trafic rutier . Polimorfismul leziunilor din accidentele de circulaie se datoreaz n ultim instan lovirii sau ocului determinat de ciocniri (impacturi), opriri brute (deceleraie) sau proiectri ale organismului aflat n vitez (acceleraie). Fenomenul este analog cu cel al cderii unui corp de la nlime, viteza de cdere crescnd n raport cu distana. Aceast energie de cdere este capabil s efectueze un lucru mecanic, iar energia corpurilor aflate n micare a fost denumit energie cinetic. ntr-o coliziune, viteza vehiculului este mai important dect masa sa, ntruct din formul se vede c energia este direct proporional pe de-o parte cu masa, iar pe de alt parte cu ptratul vitezei. n momentul ciocnirii, energia cinetic a vehiculului este absorbit de obstacol i de caroserie, iar distana dintre locul de ciocnire i cel de oprire constituie durata ocului . Cu ct aceast durat este mai scurt, cu att ocul este mai brusc. Toi aceti factori se rsfrng i asupra ocupanilor din vehicul. n momentul opririi, ocupanii se deplaseaz cu viteza avut de vehicul, ntruct sunt supui la dou coliziuni: de oprire i de izbirea de obstacol. ntr-o deceleraie brusc, un om de 70 Kg la 100 Km/h, dezvolt o greutate de 1960 Kg. Aceasta nseamn c greutatea fiecrui organ n parte crete, iar prin izbirile de pereii cavitilor ce le conin produc rupturi, explozii, fisuri, dezinserii, ca adevrate leziuni de contralovitur fr impact. ntr-o oprire brusc a unui vehicul la viteza de 60 Km/h, sngele capt o greutate dinamic de 34,5 Kg, iar omul de 70 Kg dezvolt o capacitate de putere de 9 tone, energie asemntoare cu a unui proiectil care se deplaseaz cu 700 m/sec. Echivalentul cinetic al deceleraiei brute (coliziune), este cderea de la nlime. Energia cinetic ce se dezvolt ntr-un individ aflat ntr-un vehicul care se oprete brusc, este echivalent cu aceea pe care ar primi-o un pieton lovit de aceeai main. Aceste fore de oc pot fi resimite diferit de la individ la individ, de la organ la organ i de la esut la esut. Acelai traumatism, la un individ n vrst va fi cu mult mai grav, datorit pierderii

elasticitii esuturilor precum i tarelor organice preexistente. Modificrile de greutate determinate de deceleraia brusc (1/10s)asupra organelor se prezint astfel: ficatul ce are greutatea de 1,7 Kg, la o vitez de 40 Km/h ajunge la o greutate de 28,7 Kg; creierul cu greutatea de 1,5 Kg, la aceeai vitez ajunge la 16,8 Kg; inima i rinichii care au cte 300 g. greutate ajung la 3,4 Kg; splina, de la 150 g., va avea 1,1 Kg; pancreasul de la 70 g. ajunge la 800 g. greutate. n practic, accidentele de circulaie se pot produce prin coliziuni anterioare (sau impact frontal), cu o frecven de 55%, loviri posterioare n 14%, loviri laterale prin derapaj i rostogolire, viraje brute i scurte. Uneori mecanis- mele de producere sunt asociate. Cele mai grave sunt impacturile frontale, iar rsturmarea vehiculului poate produce leziuni cu gravitate mai redus. Vehiculul produce leziuni predominante la organe cum ar fi: craniu, coloan vertebral i bazin i leziuni secundare ale membrelor (uneori destul de grave). Din aceste considerente se impune necesitatea folosirea centurilor de siguran. n lipsa acestora, la o vitez de 80 Km/h, riscul leziunilor craniene este de 80%, iar al celor toracice de 20%. Mecanismele de vtmare la pietoni depind de viteza vehiculului i de unghiul n care acetia sunt lovii, fiind posibile mecanisme simple de lovire, clcare, comprimare, trre sau mecanisme complexe (asociate): lovire proiectare, lovire proiectare cdere etc.

A. ASPECTELE LEZIUNILOR LA OCUPANI

Ca urmare a decelerrii, prin frnare sau oprire brusc a vehiculului, cltorii pot fi proiectai de pe scaunele lor, lovindu-se de pereii interiori ai vehiculului. n cazurile de avarii mari cu deschiderea portierelor, se creeaz cltorilor posibilitatea de a fi ejectai, acetia lovindu-se de liferite obstacole, nct se realizeaz o succesiune de impacte: primare, secundare, teriare, etc. Dup unele statistici, ejectarea produce cu 46% leziuni mai grave dect proiectarea n interior. Gravidatea leziunilor produse prin ejectare poate fi explicat prin prin multitudinea de impacte ce au loc ntre corpul victimei i diferitele obstacole aflate pe margineea drumului sau chiar de carosabil. La ocupanii din fa, riscul vtmrii este mai grav prin lovire de elementele autovehiculului (bord, parbriz, oglind, volan dac oferul sau ocupantul locului din fa dreapta nu are centura pus) de unde frecvena mai mare a traumatismului cranio-visceral, cranio-cerebral i toraco-abdominal. n practica medico-legal nu de puine ori sunt semnalate cazuri n care centura de siguran duce la apariia unor leziuni toracoabdominale de tipul fracturilor costale, sternale, etc. cu sau fr interesarea organelor interne.

n general, ocupanii pot fi supui la dou mecanisme lezionale: a) Prin oc direct (proiectare sau ejectare) cu impacturi largi. n acest mecanism, prile moi se comport diferit, n funcie de regiunea topografic, astfel la coapse, gambe, genunchi, prile moi sunt mai afectate dect scheletul i invers, la umeri i antebrae, prile osoase sunt mai grav lezate dect prile moi. La impacte mici, presiunea i fora de penetrare fiind mai mare se pot produce leziuni grave, ocogene. b) Prin fore cinetice i vibratorii create, apare mecanismul lezio- nal specific traumatologiei rutiere, ca urmare a acceleraiei brute, care modific greutatea dinamic a organelor i poziia lor anatomic. Deflectarea cervical cu hiperextensie brusc, duce la contuzie medular prin intermediul ligamentului galben. n fracturi de coloan cervical, prin deplasarea fragmentelor osoase, rezult strivirea i secionarea mduvei. Prin acelai mecanism rezult i hematomul sau leziunile vaselor mari. Aorta se poate rupe prin intermediul sternului ce lovete cu efect de lopat . Leziuni grave pot rezulta i printr-un mecanism indirect cum ar fi cderile pe fese, cnd se produc dezinserii de mezenter, rupturi ale pendicului hepatic, splenic etc. Adesea, aceste dou mecanisme se intric, aprnd leziuni mixte. n funcie de locul ocupat n vehicul, pasagerii prezint leziuni specifice. Astfel conductorul auto prezint leziuni prin lovire de volan, localizate la stern i torace, reprezentate de fracturi sternale i costale cu nfundare, rupturi ale cordului i vaselor mari. La membrele inferioare, blocate de pedalele de comand, predomin leziunile de gamb, genunchi i plant, mai rar ale colului femural i ale cavitii cotiloide. Dac volanul este telescopic, conductorul auto este proiectat nainte, lovindu-se cu capul de parbriz sau de montura acestuia, rezultnd fracturi ale oaselor nazale, mandibulei i leziuni dento-alveolare. n impactele violente se fractureaz mai nti mandibula i, prin intermediul ei, maxilarul. Pasagerul de lng conductor prezint, n majoritatea cazurilor, cele mai grave leziuni, fiind considerat locul cel mai expus. Folosirea centurii (n dou sau trei puncte), poate estompa acest tablou lezional, dar numai la viteze relativ mici. La viteze mari, acest dispozitiv de siguran creeaz el nsui leziuni specifice, de tipul fracturilor costale acompaniate de cele ale sternului, cu sau fr lezarea organelor interne. Airbag-ul se pare c are o valoare protectiv sporit centurii de siguran. Pasagerii din spate sunt proiectai brusc pe sptarul scaunelor din fa, dar acestea fiind n mod obinuit capitonate, amortizeaz o bun parte din oc, ceea ce face ca leziunile s fie mai puin grave. Cele mai frecvente leziuni sunt: entorsele, elongaiile ligamentare, fracturile membrelor inferioare. Traumatismele maxilo-faciale sunt mai rare i apar n cazul unui impact puternic, cnd pasagerii sunt proiectai naintea scaunelor din fa, lovindu-se de stlpii laterali.

B. ASPECTELE LEZIUNILOR LA PIETONI Apar prin lovire direct ca urmare a unor mecanisme simple (lovire, clcare, comprimare, trre), sau a unor mecanisme complexe (lovire proiectare, lovire proiectare clcare trre etc.). n Romnia, procentul pietonilor decedai n accidentele rutiere oscileaz n jurul valorii de 54%. 1. Mecanisme simple a) Leziunile de lovire sau de impact direct (locul unde autove- hiculul ia contact n primul moment cu corpul victimei) depind de partea cu care autovehiculul lovete i sunt exprimate prin echimoze, excoriaii, hema-toame, fracturi, plgi contuze. Nivelul la care se afl aceste leziuni corporale corespunde prii cu care a lovit vehiculul (de ex. leziuni la nivelul gambei, produse prin lovire cu bara din fa, la coapse i bazin cu capota). Toracele i craniul sunt lovite de autobuze, tramvaie, troleibuze sau de colul lzii de la autocamioane. Uneori, partea cu care a lovit vehiculul i taneaz forma (de ex.: echimoze, excoriaii de forma i desenul radiatorului, mtii de protecie etc.). Aceste leziuni sunt important de descoperit i diagnosticat, deoarece ne dau posibilitatea de a reconstitui care a fost poziia dintre victim i autovehicul (fa, spate, lateral). Pe hainele i corpul victimei pot rmne, la locul de impact, urme de la vehicul (vopsea, rugin, ulei), dup cum pe partea de vehicul care a lovit se pot gsi urme biologice provenite de la victim (snge, fire de pr, urme de esuturi). n multe situaii mbrcmintea groas, prile rotunjite ale caroseriei autovehiculului (aripa sau regiunile anatomice cu mult esut lax (fesa), fac greu de identificat aceste leziuni. n aceste situaii se vor face seciuni n corpul cadavrului pentru a gsi infiltratele sanguine n profunzime. Aproape ntotdeauna este necesar a se face msurtori de la planul plantar al victimei, la nivelul leziunilor de lovire, pentru a ne de seama de nlimea prii cu care autovehiculul a lovit. b) Leziunile de proiectare sunt polimorfe, de obicei grave, i de cele mai multe ori mortale, interesnd constant craniul. Aceste leziuni se gsesc pe partea opus celor de lovire, fiind localizate pe un singur plan al corpului i pe o suprafa mare. Ca o localizare particular, n cadrul acestui mecanism, amintim leziunile produse prin proiectarea pe vertex, cu fractur inelar n jurul gurii occipitale i telescoparea coloanei n craniu. n funcie de viteza vehiculului, victima este proiectat de la civa metri, la zeci de metri, dac planul este nclinat (vi, prpstii). Proiectarea se poate face pe caldarm, pe poduri, grilaje de fier, stlpi, pomi sau n alte vehicule. Dac proiectarea s-a fcut pe pmnt moale sau pe zpad, leziunile sunt slab imprimate sau pot lipsi. Trebuie s accentum c, foarte rar, leziunile din proiectare se gsesc pe acelai plan, mai ales n situaiile cnd victima se rostogolete sau este agat de autovehicul. Leziuni de proiectare apar frecvent la bicicliti. Este obligatoriu a se vedea stricciunile bicicletei. Leziunile de clcare, sunt mai rare ca mecanism simplu, de sine stttor, de cele mai

multe ori fac parte dintr-un mecanism asociat cu lovirea i proiectarea. n raport cu greutatea autovehiculului apar leziuni grave ca fracturi cominutive, strivirea capului, fracturi de bazin, coloan vertebral i membre, la care se adaug rupturi i contuzii pleuro-pulmonare, rupturi ale vaselor mari i ale cordului la baz, rupturi hepatice, splinice, renale, hematoame i rupturi mezenterice. Leziunile sunt mai grave acolo unde roata urc pe corp. Clcarea este rezultatul compresiunii dintre roat i carosabil sau ine. Prin termenul de compresiune nelegem comprimarea victimei ntre autovehicul i un plan dur sau ntre dou autovehicule. Clcarea solitar se produce la persoanele adormite pe carosabil, n stare de ebrietate sau la pietonii surprini cu roile din spate ale autocamioanelor la viraje. Clcarea las pe hainele victimelor urme de cauciuc, iar pe piele desenul lor sub form de echimoze sau excoriaii. Leziunile produse prin clcare sunt aproape constant caracteristice i duc, de cele mai multe ori, la moarte. La craniu deformat i aplatizat, cu fracturi multiple, inclusiv ale oaselor feei (mandibul), substana cerebral herniaz prin multiple plgi ale pielii proase a capului produse prin eschile osoase. Pe lng aceste fracturi multieschiloase de bolt, baza poate avea mai multe fracturi, dar, de regul, exist o fractur mai mare, tranversal (mai rar antero-posterioar) care se nscrie pe direcia de aciune a forei i a contraforei de compresiune, dup cum la mandibul constatm fractur unic sau dubl. Toracele este aplatizat, cu fracturi costale multiple, bilaterale, pe una sau mai multe linii (paravertebral, axilar, parasternal), interesnd aproape toate coastele i/sau clavicula. Fracturile costale sunt mai extinse i mai grave la nivelul hemitoracelui, pe care a urcat roata autovehiculului (datorit rezistenei pe care o opune corpul) i mai puin ntinse n partea opus, unde coboar roata. La copii, elasticitatea toracelui face ca aceste leziuni s fie uneori minime (clcri cu vehicule uoare), iar la btrni leziunile sunt mult mai ntinse. Organele interne toracice sunt supuse, prin fragmentele costale rezultate, unor rupturi mari de trahee i bronhii, contuzii i rupturi pulmonare, rupturi ale vaselor de la baza inimii i chiar rupturi ale cordului, aproape toate avnd ca rezultat hemotorax i pneumotorax i efizem subcutanat. Un aspect deosebit este cel al leziunilor de la nivelul scheletului. Astfel, la membre se constat fracturi multiple, iar oasele bazinului, n clcare, necesit o cunoatere exact, ajutnd la stabilirea diagnosticului, deoarece, pn la un punct, aspectul general al leziunilor se poate confunda cu cel din precipitare, unde exist grosso modo un mecanism de compresiune. Bazinul, n clcare, i deschide mult diametrele, n special cel bicret i bispinos, prin fracturi de ramuri ischio-pubiene i fracturi ale semifizei pubiene. n prezena acestor fracturi, diagnosticul de clcare nu mai ridic nici un dubiu. O meniune deosebit este aceea c, prin clcare de ctre o roat blocat, leziunile sunt grave, putnd merge pn la amputarea unei extremiti. Ca un aspect particular al leziunilor vertebro-medulare, prin clcarea trunchiului de ctre un vehicul cu roi metalice,

menionm dezlipirea discurilor intervertebrale, cu luxarea coloanei, ruptura sistemului ligamentar i compresiunea sau secionarea mduvei. Un element care nu trebuie s lipseasc n cercetarea leziunilor de clcare l reprezint examenul amnunit al hainelor victimei, deoarece pe ele i, uneori, pe pielea victimei putem gsi amprente-impresiuni ale cauciucurilor cu imprimarea exact a desenului anvelopei, sub form de echimoze sau excoriaii, elemente foarte importante n identificrea vehiculu-lui care a prsit locul accidentului. Totodat, pe autovehicul (roi, aripi) se caut cu mult atenie urme de snge de la victim sau alte probe biologice. n mod obinuit n cadrul accidentelor de trafic rutier se impune un examen la faa locului, la care s participe i medicul legist. Leziuni de agare i trre.Victima poate fi agat de o parte a vehiculului i trt pe distane variabile. Leziunile apar sub form de excoriaii n placard, ce pot imita arsurile sau cu numeroase dungi de detaare a tegumentului indicnd direcia de mers a autovehiculului. Uneori, se produc delabrri ale pielii i prilor moi pe suprafee mari.

UNITATEA DE NVARE 8

LEZIUNILE I MOARTEA PRIN ARME DE FOC A. GENERALITI PRIVIND ARMELE DE OC

Utilizarea i efectul armelor de foc se bazeaz pe presiunea gazelor ce rezult din arderea pulberii ntr-un spaiu nchis, urmat de expulzia proiectilului. Ele realizeaz, agresiuni de la distan, fiind prin excelen o violen inventat de om. Armele de tir, care folosesc aerul comprimat, nu intr n categoria armelor de foc. Clasificarea armelor de foc are la baz mai multe criterii: 1.1 . dup destinaia lor: 1.1.1. arme militare: puti, carabine, pistoale, puti mitralier, revolvere; 1.1.2. arme de vntoare: cu alice avnd una sau dou evi, i cu glon (Breneker); 1.1.3. arme speciale: pistoale de semnalizare, de start, arme de fabricaie proprie, sau cu eava retezat; 1.1.4. arme deghizate: sunt de construcie proprie, i pot fi de tipul: pistol stilou, pistol baston. 1.2. dup lungimea evii: 1.2.1. arme cu eava lung (50 80 cm): puti, puti mitraliere, arme de vntoare, arme de tir. 1.2.2. arme cu eav mijlocie: pistoale mitralier, 1.2.3. arme cu eav scurt: pistol, revolver.

1.3. dup calibru: 1.3.1. arme de calibru mic, pn la 6,35 mm. 1.3.2. arme de calibru mijlociu, ntre 6,35 i 9 mm. 1.3.3. arme de calibru mare, peste 9 mm. 1.4. dup modul de funcionare: 1.4.1. arme simple 1.4.2. arme cu repetiie. La acest tip de arme, operaia de ncrcare se repet manual dup fiecare foc tras. 1.4.3. arme semiautomate. ncrcarea i descrcarea se fac cu ajutorul presiunii gazelor, ele neputnd trage n serii. 1.4.4. arme automate. Acelai mecanism ca la precedentele, dar se pot trage serii. 1.5. dup construcia canalului evii: 1.5.1. arme cu eava lis: la acest tip de eav, pereii sunt netezi; 1.5.2. arme cu eav ghintuit: peretele interior al evii prezint ghinturi, cu traiect spiralat, care imprim glonului o micare helicoidal. 1.6. dup muniia folosit: 1.6.1. arme cu glon; 1.6.2. arme cu alice; 1.6.3. arme mixte: sunt armele de vntoare, cu glon i alice. Dei exist mari variaii n raport cu tipul de arm, caracterele de fabricaie, n general, armele de foc au anumite pri comune: eava, mecanismul de nchidere, mecanismul de percuie, mecanismul de alimentare, patul armei. Cartuul este alctuit din: tub, proiectil, caps i ncrctura exploziv. Tubul este n general metalic, iar la armele de vntoare poate fi i de carton. La partea inferioar are ataat capsa, iar la partea superioar prezint proiectilul. Este umplut cu pulbere. Proiectilul poate fi reprezentat de glon, sau de alice. Glonul poate fi alctuit dintr un singur metal, sau poate fi bimetalic, dar prin construcie, form i dimensiuni, acesta se adapteaz necesitilor de vitez i btaie a armei. Alicele sunt construite din plumb, au form sferic, i un diametru variabil.ntre alice i pulbere se pune un carton sau o bucat cilindric de material plastic, numit bur. Pulberea poate fi cu fum (rareori utilizat n armele de vntoare ea arde incomplet, cu mult fum), sau fr fum. Prin caracteristicile ei explozive, pulberea realizeaz presiunea care mpinge proiectilul pe eav.

B. ELEMENTE DE BALISTIC MEDICO LEGAL Viteza proiectilului este generat de fora expansiv a gazelor rezultate n urma arderii pulberii din cartu. Ea este diferit n raport cu tipul de arm, fiind maxim la nivelul gurii evii, i descrete pe msur ce proiectilul se deprteaz de aceasta. Btaia este distana parcurs de proiectil n aer, pn la cderea lui liber, n condiiiile n care acesta nu ntlnete nici un obstacol n drumul su. n balistic, se definete btaia maxim ca fiind distana absolut pn la cderea proiectilului pe sol, iar btaia util sau eficace ca fiind distana pn la care proiectilul mai conserv energie cinetic capabil s asigure ptrunderea lui.se consider c bataia eficace este pn la jumtate din btaia maxim. Traiectoria este drumul parcurs de proiectil. Pentru distane mici, ea este o linie dreapt, iar pentru distane mari, o linie curb. nlimea maxim a curbei, depinde de rezistena aerului, greutatea proiectilului i fora de atracie gravitaional. Fora de penetrare a proiectilului depinde de viteza lui, deci de energia lui cinetic, precum i de structura i densitatea corpului penetrat. Dac viteza este mai mic de 80 m/sec., glontele nu mai are energie de a ptrunde n esuturi, el reliznd excoriaii i echimoze. Unda de oc se datoreaz expansiunii rapide a unei mari cantiti de gaze (produi de reacie), ce are loc aproape instantaneu n urma reaciei chimice de descompunere a materialului exploziv, sau depirii masei critice n cazul exploziilor nucleare. Dac materialul exploziv nu este confinat ntr-un container sau alt spaiu de restricie (cum ar fi spre exemplu o ncpere sau un tunel), sau pus ntr-un mediu (scufundat n ap, ncastrat ntr-un zid al unei construcii, sau ngropat n pmnt), unda de oc se deplaseaz radial n toate direciile i se atenueaz proporional cu distana la puterea a treia fa de centrul exploziei. Aceast und de oc este cunoscut i sub denumirea de und incident sau presiune static local . Ea este de asemenea cunoscut i sub denumirea de suprapresiune care reprezint valoarea presiunii n comparaie cu presiunea mediului ambiant (presiunea atmosferic). Durata suprapresiunii variaz de la valori de fraciuni de milisecund sau cteva milisecunde pentru explozivii nali, pn la secunde n cazul exploziilor unor cantiti mari de materii explozive (de ordinul sutelor de kg) sau exploziilor nucleare. Dac suprapresiunea descrete cu distana, durata crete cu distana. Ambele, att suprapresiunea ct i durata acesteia, reprezint factori importani pentru determinarea efectelor distructive ale exploziilor. n teren deschis, unda de oc atinge valoarea maxim aproape instantaneu, pe cnd n alte circumstane, cum ar fi spre exemplu propagarea acesteia ntr-o cldire cu ui i ferestre, valoarea maxim a presiunii poate fi atins relativ uor i n alte puncte aflate la distan de locul exploziei. Acolo unde frontul undei de oc lovete un obiect masiv, cum ar fi spre exemplu un perete, aceasta se poate reflecta. Reflexia undei de oc poate produce o mrire ntre 2 - 9 ori a valorii presiunii incidente, care depinde de amplitudinea acesteia. Din acest motiv, ntr- un spaiu confinat, cum ar fi un culoar sau tunel, unda de oc

comparativ cu propagarea sa n trei dimensiuni este dirijat de-a lungul unei direcii de ctre pereii spaiului de confinare, efectele distructive datorate undei de oc obinndu-se la distane mult mai mari fa de centrul exploziei. Un efect similar se obine i n cazul exploziilor subacvatice, unde spre exemplu unda de oc poate fi reflectat de fundul lacului. n acest caz, efectul exploziei este mai mic dac ea se produce la suprafaa apei dect la o adncime de un metru sau mai jos, consecinele fiind importante asupra persoanelor scufundate n ap. Dup ce frontul undei de oc trece de un punct dat, urmeaz o perioad de depresiune, mai mic n amplitudine dar de o durat mai lung. Trecerea de la suprapresiune la depresiune este nsoit de un curent de aer care este cteodat denumit i presiune dinamic. Sistemele biologice, inclusiv corpul uman, se dovedesc a fi neateptat de rezistente la efectele undei de oc generat de o explozie. Pericolul este mare datorit proiectrii de fragmente primare i secundare, sau impactului i prbuirea cldirilor. Ca o concluzie, vtmrile primare datorate exploziilor (datorate undei de oc i cldurii) sunt mult mai puin probabile dect rnirile secundare (datorate schijelor), sau rnirile teriare (impactului proiecia i lovirea corpului cu un perete i prbuirii cldirilor). n zona apropiat locului exploziei se mai pot deosebi i alte efecte cum ar fi arderea corpului datorit cldurii intense i gazelor de reacie fierbini, precum i sufocri datorate prafului degajat.

Efectele biologice primare ale exploziei

La nivelul capului zona cea mai sensibil este urechea. n general, se consider c perforarea timpanelor are loc n intervalul de presiuni dinamice de 0,35 - 0,5 bari. Persoanele care au fost supuse unei suprapresiuni mai mici de 0,35 bari pot ns simi durere i/sau s acuze surditate temporar i tinnitus (clinchete n urechi). Acest fenomen nu persist pentru mai mult de 36 de ore, dar reduce abilitatea de comunicare pe termen scurt. O suprapresiune de 1 bar va cauza cu o probabilitate de 50% perforarea timpanelor pentru ca la 2 bari, probabilitatea s fie de 95%. Pentru suprapresiuni de 1 bar, efectele asupra urechii mijlocii i interne depind de structura intern (rezistenei membranei timpanului, vrst, evoluia sntii i susceptibilitatea la traume), precum i de poziia capului fa de sensul de propagare al undei de oc. De asemenea se pot produce hemoragii la nivelul cavitii nazale, bucal i laringe. Leziunile oculare sunt provocate, de obicei, de schije i foarte rar de suprapresiune. La nivelul creierului rnile sunt asociate n mod obinuit cu impactul. Se apreciaz c rnirile grave localizate la nivelul capului, se produc atunci cnd este expus la suprapresiuni de peste 3 bari. n zona toracic zonele cele mai susceptibile la rnire datorate suprapresiunii, sunt zonele de trecere ntre medii cu densiti diferite. La o suprapresiune de peste 2,5 bari se

pot produce poteniale distrugeri ale plmnilor i altor organe care prin natura lor dein spaii n care se afl un fluid (lichid sau gaz), cum ar fi spre exemplu cordul. n acest caz nu este neaprat necesar s apar semne exterioare ale unei asemenea vtmri, ns n anumite cazuri apare o hemoragie care se poate observa prin scurgerea unui fir de snge pe gur sau nas. Atunci cnd frontul de suprapresiune al undei de oc vine n contact cu corpul uman, acesta se transmite direct asupra fluidelor din corp cu o vitez de o valoare aproximativ egal cu viteza sunetului n ap (1500m/s) i ajunge la nivelul alveolei pulmonare naintea valului de aer ce parcurge cile aeriene cu viteza sunetului n aer (340m/s). Diferena de presiune dintre cele dou medii (capilarele esutului pulmonar i aerul restant din alveolele pulmonare) ale plmnului este suficient pentru a produce rupturi asupra membranelor alveolelor pulmonare. Aceste distrugeri pot avea o amplitudine mrit prin fenomenul Hopkinson1. Acest fenomen se poate observa foarte bine n cazul exploziilor subacvatice, prin formarea unei fine pulverizri de particule de ap la suprafaa acesteia, sau n cazul materialelor solide unde stratul de pe faa opus propagrii undei de oc pare s se dezintegreze ntr-o pulbere fin. Un mecanism similar se petrece i n plmni. Forele de inerie, contribuie i ele la amplitudinea distrugerilor. Apar atunci cnd esuturile cu densiti diferite (exemplu coastele i muchii nvecinai acestora), sunt supui la presiune. Un material cu densitate mic este accelerat mult mai rapid dect unul cu densitate mare, din acest motiv pot apare rupturi ale acestora. Spargerea membranelor pulmonare are dou efecte potenial fatale: a) mici bule de aer pot intra n sistemul vascular; b) producerea de hemoragie pulmonar datorit spargerii vaselor de snge din alveolele pulmonare. Primul efect, cunoscut sub denumirea de embolie gazoas, pare s fie o explicaie mult mai simpl a unui deces survenit relativ rapid n urma leziunilor datorate suprapresiunii. n cazul studiilor experimentale, embolia gazoas a fost demonstrat n aproape 85% din decese (White i Richmond, 1959). Al doilea efect a fost semnalat n cazuri n care decesele au survenit, ntr- un interval de timp de circa 30 minute, datorit unor hemoragii pulmonare ce au condus la asfixieri, victima necndu-se cu propriul snge. Este posibil s se produc hemoragii mai puin severe, atunci cnd plmnii sunt doar parial afectai. n astfel de cazuri, sngerrile pulmonare sunt prezente timp de cteva zile i prognoza pentru pacient este favorabil. Principalul risc pentru persoana supravieuitoare n primele 24 de ore, este producerea unei pneumonii. Leziunile abdominale sunt concomitente cu cele ale organelor din cavitatea toracic. Deoarece organele abdominale conin prin natura lor fluide n interiorul lor, pot suferi explozii. Vtmrile organelor situate n zona abdominal sunt relativ mult mai probabile n cazul exploziilor subacvatice. Deoarece suprapresiunea datorat unei explozii subacvatice

este mai mic spre suprafa dect la o adncime de un metru sau mai mult, o persoan ce plutete ntr-o poziie vertical va fi supus la o presiune mai mare n regiunea abdominal dect asupra regiunii toracice. Ca o msur de securitate, este ca persoana n cauz s pluteasc ntr-o poziie orizontal pe spate, astfel organele abdominale fiind mai bine protejate datorit interpunerii oaselor i muchilor n calea undei de oc dect n poziia de plutire pe burt. Vtmrile asupra membrelor (brae, picioare) datorate suprapresiunii se produc atunci cnd sunt expuse la o valoare foarte mare a acesteia (peste 15 bari), deoarece aceste pri ale corpului nu conin n interior gaze i n esen sunt incompresibile.

Efectele de rnire secundare

Vtmrile secundare datorate exploziilor, reprezint totalitatea urmrilor datorate proieciei de fragmente (schije). Multe tipuri de materiale se transform astfel n schije, att cele provenite direct din fragmentarea cotainerului ce nglobeaz "bomba", ct i fragmentele de piatr, achii de lemn sau cioburi de geam provenite din mediul sfrmat. Totalitatea acestor fragmente variaz n dimensiuni i forme de la un praf fin pn la buci de ordinul zecilor de centimetri. Aceste fragmente pot sau nu penetra corpul, n principiu, severitatea rnirilor datorate penetrrii esuturilor fiind determinat de aceiai factori prezentai n cazul gloanelor (mas, vitez, energie cinetic, form, micarea fragmentului n traiectul rnii, comportarea materialului adiacent fragmentului la impactul cu corpul). n practic, n cazul exploziilor, apare un numr de efecte adiionale, cum ar fi spre exemplu un mare risc de contaminare cu substane chimice toxice, substane radioactive sau materiale biologice. Capul i gtul, dei reprezint doar 12% din suprafaa corpului, la acest nivel nregistrndu-se cel mai ridicat procent de rniri n cazul exploziilor. Exceptnd craniul i creierul, o zon foarte sensibil la schije o reprezint ochii, a cror prag de perforare este de dou ori mai mic dect pentru piele. Rnile oculare pot consta n traumatisme ale polului anterior cu herniere de membrane, desprinderi de cornee, contuzii ale nervului optic i desprinderi de retin. Acestea survin chiar i la o vitez de numai 15 m/s pentru un fragment de sticl cu masa de 10g. La nivelul toracelui i abdomenului se realizeaz plgi penetrante n marile caviti (pleural, pericardic, abdominal) cu afectarea organelor interne. Vtmrile datorate fragmentelor non-penetrante pot fi de asemenea fatale. Diverse studii au artat c un proiectil cu masa de cteva sute de grame care lovete un corp uman n regiunea toracic cu o vitez relativ joas, de aproximativ 50 m/s, poate provoca moartea, precum i fracturri ale coastelor sau provocarea de hemoragii pulmonare. Cele mai serioase rniri produse asupra extremitilor, sunt amputrile traumatice. Un efect suplimentar datorat rnirilor provocate de fragmentele expediate n urma exploziei unei ncrcturi de exploziv, este cauzat de frmiarea i prbuirea zidurilor, sau prbuirea cldirilor sau diverselor construcii (poduri, osele suspendate, staii de metrou etc.). Fragmentele rezultate n urma frmirii zidurilor pot provoca hemoragii interne, fracturi ale oaselor, precum i alte vtmri. Praful rezultat n urma prbuirii diverselor construcii poate produce sufocri. Efectele de rnire teriare

Efectele teriare ale exploziilor, reprezint toate acele urmri rezultate atunci cnd o persoan este aruncat prin aer datorit suflului i se izbete de un obiect dur. Aceste efecte sunt denumite n literatura de specialitate ca efectele impactului. Aceste fore care au ca

efect accelerarea ntregului corp, nu sunt de obicei suficiente pentru a cauza vtmri severe. ns dac decelerarea se produce brusc, cum ar fi cazul unei persoane care se izbete de un perete, fracturarea craniului, a coloanei vertebrale i a altor oase pot rezulta uor, iar acestea pot fi fatale. Rnirile datorate impactului variaz de la cele minore (echimoze), pn la cele majore, cum ar fi fracturi de oase, rupturi de organe, fracturarea coloanei vertebrale, i leziuni cerebrale. n timpul diverselor teste i studii efectuate, s-au observat dou traiectorii distincte de cdere a corpului uman: pe spate, caz n care se produc leziunile cele mai grave ndeosebi asupra capului i coloanei vertebrale i n fa sau lateral cnd efectele sunt mai atenuate. Efectele patologice adiionale ale exploziilor n cazul exploziei unei bombe cu destinaie militar, sau a unei bombe artizanale (dispozitiv exploziv improvizat), rnirile mai pot fi datorate i cldurii degajate n urma detonaiei ncrcturii de exploziv. Energia eliberat deexplozie, este n parte sub form de cldur care este direcionat sub forma unui val caloric transmis prin produii de reacie rezultai. Rnirile cauzate de cldur pot fi mprite n dou categorii: - rniri cauzate de valul caloric provenit n urma exploziei (mingea de foc); - rniri cauzate de arderea de lung durat datorit aprinderii hainelor; n primul caz, durata valului de cldur este de ordinul fraciunilor de secund, iar n al doilea, expunerea la cldur poate dura pn la cteva minute. S-a constatat c, n multe cazuri, expunerea la cldur radiant de scurt durat (cauzat de mingea de foc), poate fi atenuat de mbrcmintea normal. n schimb, arderea de contact necesit o mbrcminte substanial mai protectiv, pentru a evita arsurile pielii sau chiar al esuturilor mai profunde.

UNITATEA DE NVARE 9

EXPERTIZA MEDICO-LEGAL A ASFIXIILOR MECANICE

Asfixiile mecanice acute, sunt frecvent ntlnite n practica medico legal, att n cadrul sinuciderilor, al morilor accidentale ct i n cadrul omuciderilor. Respiraia este procesul care asigur aportul continuu de oxigen preluat din mediul nconjurtor, la nivelul mitocondriei celulare i eliminarea n mediul ambiant a bioxidului de carbon. Termenul de asfixie, vine din limba greacc veche, asfigmos = fr puls i dei consacrat, este incorect, mai corect fiind cel de hipoxie. Aportul insuficient de oxigen la nivel intracelular se poate realiza n urmtoarele cazuri: 1. Scderea presiunii oxigenului n aerul inspirat (realizat la altitudine mare ori prin

diminuarea concentraiei fracionate a oxigenului n aerul inspirat- vicierea cu gaze strine a aerului inspirat). Se realizeaz anoxia de aport. 2. Diminuarea concentraiei hemoglobinei n sngele circulant. Apare n anemii de diverse cauze i are drept consecin scderea coninutului n oxigen a sngelui circulant. ncetinirea circulaiei periferice, este o alt cauz, i duce la eliberarea oxigenului n esuturi la o presiune mic. Are drept cauze unele boli cardiace sau boli locale. Ambele sunt anoxii de transport. 3. Incapacitatea celulelor de a utiliza oxigenul, apare n unele intoxicaii de tipul celei cu alcool etilic sau LSD. Este o anoxie de tip cito(histo)toxic. Din clasificarea expus, reiese c anoxiile au att cauze violente, ct i cauze neviolente, medicina legal ocupndu-se doar de cele de cauz violent. Asfixiile mecanice se pot mpri n: A. Asfixii realizate prin compresiune: - spnzurare; - sugrumare - trangulare; - compresiune toraco-abdominal. B. Asfixii realizate prin ocluzie: - sufocare; - ocluzia cilor respiratorii prin corpi strini; - ocluzia cilor respiratorii prin lichide(necul). C. Alte asfixii. A.1. SPNZURAREA. Se definete ca fiind comprimarea prilor moi ale gtului cu ajutorul unui la, acionat de propria greutate a corpului. Spnzurarea poate fi tipic, cnd nodul este situat median, la ceaf, i atipic, cnd nodul este situat lateral sau anterior. Sunt citate peste 200 moduri de spnzurare atipic. Ea poate fi complet, cnd corpul atrn n aer (este nesprijinit), i incomplet, cnd corpul atinge solul sau un plan de susinere cu coatele, genun-chii, etc. se citeaz spnzurarea melancolicului, dimineaa sub pat, caz n care victima este aproape culcat. Laul poate fi cu nod fix, sau culant (mobil), i confecionat din materiale moi (cordon, cravat), semimoi (frnghie, cablu), sau dure (srm). El poate fi trecut o dat sau de mai multe ori n jurul gtului Mecanismul comprimrii gtului, a demonstrat c o greutate de numai 2 kg., comprim jugularele, la 5 kg se comprim carotidele, la 15 kg. este comprimat traheea, iar la 25 kg. sunt comprimate arterele vertebrale. Mecanismul morii n spnzurare poate fi nervos-reflex (spnzuraii albi), caz n care este incriminat iritarea corpusculului carot Mecanismul comprimrii gtului, a demonstrat c o greutate de numai 2 kg., comprim jugularele, la 5 kg se comprim carotidele, la 15 kg. este comprimat traheea, iar la 25 kg. sunt comprimate arterele vertebrale. Mecanismul morii n spnzurare poate fi nervos-reflex (spnzuraii albi), caz n care este incriminat iritarea corpusculului carotidian, sau elongaia nervului vag, aceast ultim situaie aprnd n cazul spnzurrii n vid (alturi de elongarea coloanei vertebrale, cu leziuni ale centrilor nervoi bulbari, sau chiar rupturi atlanto-occipitale). Datorit rapiditii cu care se inataleaz moartea, semnele necroptice ale asfixiilor vor lipsi.

Un alt mecanism incriminat n tanatogeneza prin spnzurare, este cel al anoxiei anoxice acute, ca n cazul spnzurailor albatri.idian, sau elongaia nervului vag, aceast ultim situaie aprnd n cazul spnzurrii n vid (alturi de elongarea coloanei vertebrale, cu leziuni ale centrilor nervoi bulbari, sau chiar rupturi atlantooccipitale). Datorit rapiditii cu care se inataleaz moartea, semnele necroptice ale asfixiilor vor lipsi. A.2. SUGRUMAREA. Este asfixia mecanic acut, realizat prin compre- siunea gtului victimei de ctre mna unui agresor. Aa cum rezult i din definiie, sugrumarea nu poate fi sinucidere, deoarece, o dat cu pierderea cunotinei, fora muscular scade, deci comprimarea nceteaz. Examenul extern al victimei evideniaz leziuni specifice, funcie de poziia agresor victim. Dac sugrumarea se face din faa victimei, las semne carac-teristice minii agresorului: echimoze ovalare, coafate de excoriaii semilunare. Dac mna este nmnuat, intensitatea acestor semne scade. Echimozele sunt grupate, patru ntr-o parte, iar n partea opus una singur. Este obligatorie msurarea distanei dintre aceste echimoze. n cazul n care sugrumarea se face din spatele victimei, la nivelul prilor moi ale gtului se poate evidenia un an corespunztor pliului dintre policele i indexul agresorului. Examenul intern al cadavrului va evidenia infiltrate hemoragice la nivelul prilor moi ale gtului, n capsula glandei tiroide, fracturi ale laringelui. Se impune diferenierea acestor leziuni de cele produse prin loivire activ a gtului cu un corp dur, sau de cele produse prin comprimarea gtului pe o suprafa dur, de tipul: marginea diferitelor obiecte - pat, scaun, mas. n acest caz, leziunile observate la autopsie au un caracter intens i parial. A.3. {TRANGULAREA. Const n comprimarea prilor moi ale gtului cu ajutorul unui la ce se strnge progresiv. Examenul extern evideniaz anul de trangulare, care este situat n treimea medie a gtului, orizontal, complet, cu aceeiai adncime. Nu va fi observat amprenta nodului ca la anul de spnzurare. Poate fi ntrerupt, cnd ntre tegumentele victimei i la se interpun diferite obiecte de lenjerie: guler de cma, fular, etc. Mai pot fi observate leziuni generate de unghiile victimei care ncearc s ndeprteze laul. Examenul intern al unui atfel de cadavru, relev infiltrate hemoragice subjacente anului de trangulare. n cazul n care victima este trangulat i apoi spnzurat, cu scopul de a disimula omorul, se vor ntlni dou tipuri de leziuni, unele cu caracter vital, corespunztoare trangulrii, altele fr caracter vital, produse prin spnzurare. Ca form juridic, trangularea este omucidere, deoarece autotentativa nu reuete din aceleai motive ca i la sugrumare. Este totui citat n literatura medico-legal i suicidul, dar acesta presupune mai multe circulare n jurul gtului, precum i existena unui sistem ce s permit meninerea comprimrii i dup pierderea contienei. O anchet temeinic va evidenia existena unui comporta-ment psihic presiuicidar. A.4. COMPRESIUNEA TORACO - ABDOMINAL. Este modalitatea de asfixie

mecanic acut, realizat prin comprimarea concomitent a toracelui i abdomenului. n practica medico-legal este consecina unor accidente (surpri de maluri, cutremure, avalane, accidente miniere, de trafic rutier sau feroviar, explozii miniere, etc.), sau urmarea unui act criminal (apsarea cu genunchii unui agresor pe abdomenul i toracele victimei). Examenul extern al victimei evideniaz leziuni de tipul echimozelor, excoriaiilor, cantonate toraco-abdominal. Examenul intern este patognomonic, prin prezena fracturilor costale, sternale, a contuziilor pulmonare, leziunilor mediastinale i a rupturilor de ficat i splin. B.1. SUFOCAREA. Este asfixia mecanic acut realizat prin astuparea orificiilor respiratorii externe (nasul i gura) fie cu mna, fie cu ajutorul unor obiecte moi, de tipul pern, etc. Examenul extern al cadavrului va evidenia leziuni cantonate la nivelul narinelor, vestibulului bucal, limb. Dac se folosesc obiecte moi, aceste leziuni sunt estompate sau pot lipsi. Examenul intern arat leziuni la nivelul laringlui, traheei, i bronhiilor principale. Din punct de vedere juridic, sufocarea poate fi omor sau accidental. Mai ales la copii este semnalat decesul prin autoaplicarea, n joac, a unor pungi de plastic peste fa. Uneori sufocarea se produce i prin cderea cu capul n materiale pulverulente - fin, nisip, praf de crbune. B.2. OCLUZIA CILOR AERIENE SUPERIOARE PRIN CORP STRIN. Se realizeaz prin bol alimentar, vrsturi, aspirat sanguin, iar la copii prin introducerea n cile respiratorii superioare a unor corpi strini, de tipul boabelor de porumb, fasole, chiar uruburi. Administrarea unor medicamente de tipul caetelor a fost i ea incriminat. La autopsie corpul strin este gsit fie n narine, fie n trahee sau bronhiile principale. Adeseori, examenul toxicologic relev o alcoolemie mare. B.3. OCLUZIA CILOR RESPIRATORII PRIN LICHIDE. (NECUL sau SUBMERSIA). Ca asfixie mecanic acut, se realizeaz prin nlociurea aerului respirat cu un lichid. Se poate produce n ap dulce sau srat, dar i n alte medii lichide (vin, petrol) sau semilichide (uleiuri, noroi). Nu are importan adncimea lichidului, adesea fiind suficient ca numai nasul i gura s se gseasc n mediul lichid, mai ales dac persoana este n stare de ebrietate. Examenul extern ofer date ce pot face posibil aprecierea datei morii,tiut fiind urmtoarea cronologie: cutis anserinus - este urmarea contactului cu apa rece; macerarea pielii palmelor i plantelor, apare dup circa 3-6 ore de stat n ap; Examenul intern relev plmnii mrii de volum, las amprent costal i la palpare. Alteori plmnii au aspect polimorf, n care zone de emfizem alterneaz cu zone atelectatice (plmnul polimorf Lacassagne). Sub pleura visceral, apar peteii roietice, rotunde, de circa 0,3-0,5 cm. diametru, numite pete Paltauf. Staza i edemul meningocerebral sunt

prezente. Mai pot fi evideniate alge i nisip n cile respiratorii superioare. Toate acestea acompaniaz semnele generale ale asfixiilor. Diagnosticul de certitudine se pune prin evidenierea microscopic a planctonului sau a diatomeelor, n plmnii victimei, sau la nivelul mduvei oaselor. Expertiza medico-legal n nec, va trebui s rspund dac acesta a fost vital sau nu, i dac eventualele leziuni constatate la autopsie sunt anterioare, concomitente sau posterioare necului. Studiul reciei vitale, al planctonului, vin s traneze diagnosticul. O alt problem ce se pune n astfel de situaii este identificarea cadavrului, mai ales cnd acesta a stat mult n ap i este ntr-o stare avansat de putrefacie. n acest scop, se practic incizii la nivelul regiunilor submandibulare, pentru a evacua gazele de putrefacie, i a crea feei un aspect ct mai apropiat de realitate.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Ander Z., Didactic Bilegan I. Medicina iPedagogic, Bucureti, 1966; Legal, Editura

2. Astr stoae V. i col. Elemente practice de medicin legal . Litografia U.M.F. Ia i, 1992; 3. Astr stoae V. i col. Ghid practic de medicin legal pentru juri ti. Editura Contact, Ia i, 1993; 4. Beaver R.Th. Case studies in forensic pathology suicide . ORC Press, 2000; 5. Beli V., Nane Constana Traumatologia mecanic n practica medicolegal i judiciar , Editura Academiei R.S.R., Bucure ti, 1985; 6. Beli V. ndreptar de practic medico-legal, Editura Medical ,

Bucure ti, 1990; 7. Beli V. i col. Medicina legal , Editura Teora, Bucureti, 1992; 8. Beli V. i col. Investiga ia microscopic n medicina legal, Editura Acade miei Romne, Bucure ti, 1993; 9. Beli V. i col. Tratat de Medicin legal, vol. I i II, Editura Medical, Bucure ti, 1994;

10.

Beli V. (sub red. Beuran M.) Ghid de urgene medico-judiciare, n Cole c ia medicului rezident . Editura Scripta, Bucure ti, 1998;

11.

Bogdan Fl . i col. Necropsia practic . Editura Augusta, Timi oara,

200 0; 12. Brown R. F. Pathology of violent injury, Edward Arnold, London, 1978;

MODULUL VI TOXICOLOGIE MEDICO-LEGAL

1. 2. 3. 4. 5. Cuprins Obiectiv general Obiective operaionale Dezvoltarea temei Bibliografie selectiv

Cuprins

U.I. 4: Moartea i intoxicaiile cu substane de abuz (droguri) = 2 ore Obiectiv general: Dobndirea de cunotine privind aspectele generale ale noiunii intoxicaie cu substane de abuz (droguri), precum i dezvoltarea unor noiuni strns corelate cu cele ce intereseaz latura penal Obiective operaionale: nsuirea unor noiuni privind tipurile de droguri, impactul lor asupra organismului uman i decelarea acestora.

TOXICOLOGIE MEDICO-LEGAL A. Noiuni generale. Toxic. Toxicitate. Ci de ptrundere. Metabolism. Prin toxic se nelege orice substan exogen, care prin proprietile fizice, structur chimic, doz, condiii de administrare i mod de aciune, induce alterri funcionale sau lezionale, ce caracterizeaz starea de boal, numit intoxicaie. Este evident c n lumina acestei definiii se vor exclude substanele care acioneaz prin proprietile lor mecanice (alice de plumb, sticl fin pisat, etc.). Toxicitatea se refer la ansamblul modificrilor fizio-patologice ce rezult n urma interaciunii dintre toxic i organismul uman. Aprecierea toxicitii unei substane se face prin studii pe animale. S-au descris astfel urmtoarele doze: D.L.50 este doza de toxic care produce moartea a 50% din animalele pe care se experimenteaz toxicul n 1-2 zile; D.M.L. este doza minim letal, i este reprezentat de cantitatea cea mai mic de toxic care duce la moartea individului adult. Uzual, D.L. 50 este exprimat n uniti ponderale pe kilogram greutate corporal (mg/kg corp). Pentru substanele volatile sau gazoase se utilizeaz concentraia medie letal pe litru de aer inhalat (C.L.50 concentraia letal 50% sau C.L.t. 50 concentraia letal 50% n timp definit). Funcie de valoarea D.L. 50 substanele toxice se mpart n urmtoarele grupe: CATEGORIA Supertoxice Extrem de toxice Foarte toxice Moderat toxice Cu toxicitate redus Practic netoxice D.L.50 5 mg/kg corp 5 50 mg/kg corp 50 500 mg/kg corp 0,5 5 g/kg corp 5 15 g/kg corp 15 g/kg corp

Tabel Nr. Clasificarea substanelor toxice conform toxicitii relative. O serie de factori ce in att de toxic ct i de organism influeneaz aceast interaciune. Vrsta, sexul (femeile sunt mai sensibile la novocain la menstruaie, alptare), terenul patologic preexistent, sunt factori ce in de organismul uman. Structura chimic, starea de agregare, viteza i calea de ptrundere, sunt factori ce in de toxic. Cile de ptrundere a toxicului n organism, pot fi grupate astfel; calea respiratorie: pe aceast cale ptrund gazele, vaporii unor lichide, aerosolii, pulberile. Ofer o suprafa mare de contact iar toxicul ptrunde direct n snge. calea digestiv: prin mucoasele tubului digestiv, ofer i ea o suprafa mare de absorbie. Alcoolul se absoarbe nc din cavitatea bucal.

calea transcutanat: este folosit de substanele liposolobile. calea parenteral: este rapid, toxicul ajungnd direct n circulaia sanguin. Alte ci de ptrunderea toxicului n organismul uman sunt: calea transplacentar, calea mucoaselor genitale (pentru oxicianura de mercur, folosit n avorturile empirice), calea transmucosal (mucoasa conjunctival). Ajunse n circulaie, toxicele se distribuie diferitelor esuturi i organe, unele difuznd uniform (alcoolul etilic), altele avnd o distribuie electiv, neuniform. Aprarea organismului uman contra toxicelor se realizeaz prin metabolizare (nu ntotdeauna calea cea mai fericit, deoarece unii metabolii sunt mai toxici dect substana iniial), depozitare n organe (care dei se opune eliminrii toxicului din organism, totui scade cantitatea circulant a acestuia), i eliminare (pe cale renal, digestiv, respiratorie, lapte matern, sau transpiraie). Expertiza medico-legal n intoxicaii cuprinde urmtoarele etape: 1. Examenul la faa locului: urmrete recoltarea eventualelor corpuri delicte, controlul unor instalailor defecte, obinereaunui minim de date n legtur cu victima (profesie, tentative de siucid, antecedente conflictuale). 2. Examenul extern al cadavrului: -are drept scop evidenierea unor modificri ale semnelor morii reale (n intoxicaia cu monoxid de carbon lividitile sunt carminate, la fel n intoxicaia cu HCN sau cafenii n cazul substanelor methomoglobinizante; rigiditatea este precoce, puternic i de lung durat n cazul substanelor convulsivante, sau invers n cadrul intoxicaiei cu ciuperci). Se mai observ mioz la intoxicaii cu organofosforice, sau midriaz la cei cu atropin. - leziuni la poarta de intrare: sunt caracteristice substanelor caustice. 3. Examenul intern al cadavrului va urmri: - mirosul, culoarea i aspectul coninutului gastric (alcool, cianuri, acid acetic, pesticide, ciuperci, barbiturice). - leziuni hepatice, de tipul cirozei postetanolice, sau al distrofiei hepatice care apare n intoxicaiile cu ciuperci. - leziuni la poarta de ieire, de tipul nefritelor mercurice, sau n intoxicaia cu etilengicol. - modificri nespecifice: microhemoragii, edem pulmonar - n intoxicaia cu toxice funcionale - staz visceral generalizat. 4. Examenul toxicologic: este obligatoriu i are n vedere depistarea toxicului n organismul uman. Fiind vorba de o multitudine de toxice, este necesar un minim de date de anchet, care s orienteze asupra grupei mari de substane toxice. n vederea identificrii toxicului, de la cadavru se vor preleva, uzual, pentru examen toxicologic, stomac cu coninut, fragmente de ficat, rinichi, precum i snge. Corobornd datele obinute din cele trei examene, medicul legist va rspunde la urmtoarele obiective ale expertizei medico-legale:

dac este o intoxicaie: se va prezciza doza, toxicul, calea de ptrundere dac toxicul incriminat a produs decesul modul de administrare (doz unic sau repetat) rolul eventualilor factori de teren.

UNITATEA DE NVARE 10 DROGURILE N PRACTICA MEDICOLEGAL A. TERMINOLOGIE. CADRUL LEGISLATIV

Organizaia Mondial a Sntii definete drogul ca fiind substana care, absorbit de un organism viu, modific acestuia una sau mai multe funcii. Altfel spus, drogul este orice substan (natural sau sintetic) care, introdus n organism produce modificarea percepiei i a comportamentului i determin dependena. Prin dependen se nelege starea de obinuin ce determin nevoia fizic i psihic de drog n organism. Tolerana se definete ca fiind reducerea rspunsului la drog, dup administrarea repetat a acestuia. Spre exemplu diazepamul n mod obinuit produce sedarea la doze de 5 10 mg. la primele administrri. Ulterior datorit fenomenului toleranei, aceste doze devin ineficiente terapeutic i, pentru obinerea efectului terapeutic, trebuiesc crescute chiar la cteva sute de miligrame. Din punct de vedere farmacologic, tolerana poate fi nnscut sau dobndit. O form a toleranei i anume tolerana ncruciat st la baza tratamentului de dezintoxicare al pacienilor dependeni de heroin. O caracteristic a fenomenului de toleran este dezvoltarea sa mai repede pentru anumite efecte ale unui drog dect pentru altele. De exemplu tolerana se dezvolt rapid pentru efectul euforic al de opioidelor iar dependenii tind s creasc doza lor pentru o experien mult mai nalt, pe ct vreme tolerana la efectele gastrointestinale se dezvolt mai ncet. Aceast discrepan ntre tolerana la efectul euforic i efectele vegetative (asupra funciilor vitale cum ar fi respiraia, valoarea tensiunii arteriale) poate duce la accidente letale n abuzul de sedative. Sindromul de sevraj (abstinena) totalizeaz manifestrile fizice i psihice (neplcute) care apar atunci cnd consumatorul este privat de drogul de care devenise dependent. Cadrul legislativ n ara noastr este reprezentat de urmtoarele norme juridice: Legea 73 din 1969, privind regimul produselor i al substanelor stupefiante, publicat n Buletinul Oficial nr. 154/ 29 decembrie 1969; Instruciunile Ministerului Sntii nr. 103/1970 pentru executa- rea prevederilor Legii nr. 73 din 1969 privind regimul produselor i al substanelor stupefiante publicate n

Buletinul Oficial nr. 38 din 25 aprilie 1970; O.U.G. nr. 152/1999 privind produsele medicamentoase de uz uman aprut n Monitorul Oficial nr. 508 din 20 octombrie 1999; Legea nr. 143 /2000 privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, publicat n Monitorul Oficial nr. 362/2000; Regulamentul de aplicare a dispoziiilor Legii nr. 143/2000 aprobat prin H.G. nr. 1359/20 decembrie 2000, publicat n Monitorul Oficial nr. 46 din 29 ianuarie 2001; Ordinul M.S.F. nr. 251/240/292 din 08 aprilie 2002 pentru apro-barea listei cuprinznd produsele farmaceutice de uz uman i veterinar care conin substane ce intr sub incidena Legii nr. 143/2000; Ordinul M.S.F. nr. 848/709/217 din 12 septembrie 2003 privind modificarea i completarea Ordinului M.S.F. nr. 251/240/292 din 2002 aprut n Monitorul Oficial nr. 775 din 05 noiembrie 2003; Hotarare pentru aprobarea Regulamentului de aplicare a Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 121/2006 privind regimul juridic al precursorilor de droguri, precum i pentru modificarea Hotrrii Guvernului nr. 1.489/2002 privind infiintarea Agentiei Nationale Antidrog publicat n Mo nr. 269/2008. n regulamentul de aplicare al Legii nr. 143/2000 sunt prevzute msurile destinate anihilrii sau reducerii consecinelor consumului de droguri, cura de dezintoxicare, supravegherea medical sau programul de substituie n ambulatoriu. Cura de dezintoxicare se dispune n baza expertizei medico-legale, nu poate dura mai mult de 30 de zile i se realizeaz n regim de spitalizare ntr- una din unitile medicale stasbilite de Ministerul Sntii, sau dup caz, de Ministerul de Interne ori de Ministerul Justiiei. Seciile de dezintoxicare au un regim nchis, vizitarea toxicomanilor efectundu-se n condiii de strict supraveghere i n prezena unui cadru desemnat n acest scop. Pentru eliminarea riscului de procurare a drogurilor prsirea seciei de dezintoxicare de ctre persoana internat se face numai prin externare. Exist mai multe metode de realizare a acestei cure: Oprirea brusc a administrrii drogului; Utilizarea unor metode non-substitutive simptomatice; Tratamentul de substituie prin nlocuirea drogului consumat de toxicoman cu alte produse precum metadona, subutex; Psihoterapia. Administrarea tartamentului de substituie se face sub stricta supraveghere a personalului sanitar, numai dup confirmarea diagnosticului de dependen, prin punerea n eviden n sngele sau urina toxicomanului a drogurilor consumate de ctre acesta. Supravegherea medical se dipune ca i prima msur numai n baza unei expertize medico-legale. Ea cuprinde serviciile de evaluare i ngrijire medical continu, servicile de consiliere psihologic i psihoterapie, serviciile de post-cur reabilitarea psihosocial i msurile destinate reducerii consecinelor consumului de droguri.

Programul de substituie n ambulatoriu reprezint nlocuirea drogului consumat de toxicomani cu metadona sau cu alte substane specifice pe o perioad ndelungat, n vederea reducerii consecinelor asociate consumului de droguri. Se realizeaz n uniti sanitare ale Ministerului Sntii sub supravegherea unui medic psihiatru, dar numai dup punerea n eviden a stupefiantelor consumate de toxicoman. Din punct de vedere al aciunii farmacologice asupra sistemului nervos central, drogurile pot fi mprite astfel: Depresive i narcotice; Stimulante; Euforizante.

B. SUBSTANE NARCOTICE I DEPRESIVE B.1. SUBSTANELE OPIACEE

B.1.1. TERMINOLOGIE. Substanele opiacee sunt o clas de compui chimici care sunt folosii n practica medical pentru combaterea durerii (analgezice). Cuvntul opiu i are originea n limba greac veche (opium = suc), fiind extras din semin-ele de mac (Papaver Somniferum). Termenul de opiacee desemneaz drogurile derivate din opiu, incluznd morfina, codeina precum i o clas de substane semisintetice, care pleac de la tebain (un alt alcaloid al sucului de mac). Prin narcotice s-au neles iniial, inductoare ale somnului. Acest cuvnt i are originea n limba greac veche (narcos=stupoare). Astzi, termenul de narcotice este asociat cu analgezice opiacee puternice. B.1.2. ISTORIC. Vechii sumerieni cunoteau efectele psihice ale sucului de mac. Primele consemnri asupra acestora au fost fcute de THEOPHRASTUS n secolul al III-lea D.C. n Evul Mediu, arabii au folosit extractul de mac n tratamentul dizenteriei. Opiul conine peste 20 de alcaloizi, dintre care, n ordinea extragerii lor, amintim: Somnului); 1806 - Serturner izoleaz morfina (Morpheus n lb. greac=Zeul 1832 - Robiquet izoleaz codeina; 1848 - Merck izoleaz papaverina. Dup 1950 au fost izolate i purificate analgezicele care nu dau dependen (metadona, etc.). Toate aceste substane chimice acioneaz pe receptori specifici (miu, kappa, delta, etc.), cantonai n principal la nivelul sistemului nervos central, dar i la nivelul altor aparate i sisteme, fapt ce explic gama vast de efecte pe care le au aceste substane. Prezint un larg interes n practica medico-legal i clinic medical, cu mari implicaii n sfera social i juridic, datorit urmrilor. Calea de ptrundere poate fi digestiv, respiratorie i injectabil (subcutanat sau intramuscular), iar locul de aciune este sistemul nervos central centrii de percepere a durerii.

Mai sunt stimulate ideaia, imaginaia. Deprim centrii respiratori. Intoxicaia poate fi acut, sau cronic. Cea cronic este acompaniat de caexie, infecii, procese alergice. n intoxicaia acut la nceput apar agitaie, euforie, hiperexcitabilitate, aparent stimulare a funciilor intelectuale, pentru ca ulterior s survin ameeli, adimamie, grea, vrsturi, prurit tegumentar (debut nazal la morfinomani). La cadavru se constat aspecte lezionale de tip asfixic, urme de puncii venoase sau subtegumentare, leziuni de tip infecios. Moartea survine fie datorit supradozrii, fie datorit complicaiilor. Obinuit toxicomanii se sinucid. Toxicul se va cuta n intoxicaiile cronice n urin. Mai pot fi dozai unii metabolii.

NARCOTICE DE ORIGINE NATURAL OPIUL MORFINA CODEINA TEBAINA

NARCOTICE DE SEMISINTEZ HIDROXIMORFONA OXICODONA ETORFINA HEROINA

NARCOTICE DE SINTEZ MERPERIDINA METADONA LAAM PROPOXYFEN FENTANYL

Clasificarea din punct de vedere chimic a narcoticelor.

B.1. 3. NARCOTICE DE ORIGINE NATURAL. B.1.3.1 OPIUL. Este cunoscut nc din antichitate, fiind un produs natural al unei plante, numit Papaver somniferum. Pstile (capsula) acestei plante, incizat, produce o secreie lactescent, care dup evaporarea apei (a doua zi) se transform ntr-o past maronie, numit opiu crud. O alt metod de obinere const n extragerea din plantele de mac, uscate, a alcaloizilor cu ajutorul unor substane chimice. Se obine un extract care poate fi solid, lichid sau chiar o fin pulbere maronie. n industria medicamentelor, opiul intr n componena unor antidiareice. Compuii nitrogenai sunt de asemeni folosii. Obinuit, opiul se fumeaz dar mai poate fi mestecat i nghiit. Volumul su mare face ca acest drog s nu fie traficat pe scar larg, fiind consumat actualmente n comunitile asiatice de refugiai. B.1.3.2. MORFINA. (nr. CAS 57-27-2). Administrarea morfinei produce efecte

diverse, dar cele analgezice sunt de elecie. Folosirea ndelulngat duce la apariia fenomenului de toleran, ca de altfel la toate opiaceele. Se absoarbe rapid din tractul digestiv i este metabolizat la nivel hepatic prin conjugare cu acid glucuronic, rezultnd morfin-6-glucuronatul, un metabolit de 2 ori mai activ dect morfina i care trece bariera hemato-encefalic. Timpul de njumtire al morfinei este de 2-3 ore, iar al morfin-6-glucuronatul mai lung. Eliminarea se face pe cale renal. B.1.3.3. CODEINA sau metilmorfina (nr. CAS 76-57-3). Se administreaz pe cale oral. Dup absorbie, circa 10% este demetilat, rezultnd morfina. Timpul de njumtire este de 2-4 ore. Genereaz efecte n principal analgezice i respiratorii. B.1.3.4. TEBAINA. Este un component aflat ntr-o proporie mic n opiu. Produce efecte mai de grab stimulante dect depresive. Nu est folosit n scopuri medicale, dar chimic poate fi folosit ca precursor n sinteza unor compui cum ar fi: codeina, naloxona, etorfina. B.1.2.NARCOTICE DE SEMISINTEZ. n aceast categorie intr substane care, prin procedee chimice, modific structura alcaloizilor coninui n opium. B.1.2.1. HEROINA sau diacetilmorfina este de departe cel mai cunoscut compus. Se obine prin tratarea morfinei cu anhidrid acetic. Se prezint n stare pur ca o pudr alb cu gust amrui. Pe strad heroina se gsete amestecat cu diverse substane, de tipul: lapte praf, zahr, chinin, cafein, glucoz, diazepam etc., care-i taie efectul i sunt cunoscui ca ndulcitori. De la jumtatea anilor ^80, pe pia a ptruns, avnd ca punct de plecare laboratoarele clandestine din Mexic, o form mai ieftin i mai puternic de heroin, cunoscut sub numele de black tar. Aceast nou form este responsabil n mare parte de supradozrile care ajung n seciile de urgen. Calea de ptrundere este venoas (n soluie amestecat cu diverse lichide, chiar alcool), intradermic, prizare pe nas sau chiar mestecat i nghiit. Dup absorbie este relativ rapid hidrolizat n 6-monoacetilmorfin (6- MAM). n snge dispare dup aproximativ 60-90 minute. Se elimin prin urin. Tot n urin mai pot fi identificai metaboliii, sau unele substane cu care, adesea heroina este amestecat. Efectele apar dup un interval de timp variabil (funcie de calea de administrare aproape instantaneu cnd este vorba de calea venoas) i constau ntr-o senzaie plcut de eliberare total de team i stress, euforie, acompaniat de: senzaie de vom, uscciunea gurii. Ulterior apare senzaia de panic, scderea frecvenei pulsului i a celei respiratorii. La injectri repetate, senzaia de vom dispare din cauza fenomenului de toleran care se instaleaz rapid. La fel dependena. Fenomenele de sevraj apar la circa 8 12 ore de la ultima priz i constau n: transpiraii, lcrimri abundente, tremurturi ale extremitilor acompaniate de senzaia de rceal a acestora, diaree, senzaie de grea, dureri abdominale i crampe ale musculaturii membrelor. Intoxicaia acut cu heroin este cel mai adesea consecina unui supradozaj (la

persoanele dependente), iatrogen (mai rar). Se poate ntlni i n tentativele de suicid. Persoanele care au luat o supradoz sunt iniial stuporoase, apoi intr n com. Ritmul respirator este sczut, se instaleaz cianoza. Pupilele sunt simetrice, punctiforme. Dac hipoxia este sever, ele pot fi dilatate. Temperatura corporal scade, pielea devine rece, umed. Musculatura devine flasc, falca relaxat, limba poate cdea i bloca cile respiratorii superioare. Pe termen lung, la consumatori apar afeciuni hepato-renale, infecii pulmonare, indurri i chiar tromboze ale venelor injectate . Diagnosticul trebuie avut n vedere la o persoan care prezint triada: scderea frecvenei respiratorii; pupile miotice, com (la doze mari); urme de injecii la locurile de elecie iniial, ulterior chiar la nivelul venelor de la picioare.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Ander Z., Didactic Bilegan I. Medicina iPedagogic, Bucureti, 1966; Legal, Editura

2. Astr stoae V. i col. Elemente practice de medicin legal . Litografia U.M.F. Ia i, 1992; 3. Astr stoae V. i col. Ghid practic de medicin legal pentru juri ti. Editura Contact, Ia i, 1993; 4. Beaver R.Th. Case studies in forensic pathology suicide . ORC Press, 2000; 5. Beli V., Nane Constana Traumatologia mecanic n practica medicolegal i judiciar , Editura Academiei R.S.R., Bucure ti, 1985; 6. Beli V. ndreptar de practic medico-legal, Editura Medical ,

Bucure ti, 1990; 7. Beli V. i col. Medicina legal , Editura Teora, Bucureti, 1992; 8. Beli V. i col. Investiga ia microscopic n medicina legal, Editura Acade miei Romne, Bucure ti, 1993; 9. Beli V. i col. Tratat de Medicin legal, vol. I i II, Editura Medical, Bucure ti, 1994;

10.

Beli V. (sub red. Beuran M.) Ghid de urgene medico-judiciare, n Colec ia medicului rezident . Editura Scripta, Bucure ti, 1998;

11.

Bogdan Fl . i col. Necropsia practic . Editura Augusta, Timi oara,

2000; 12. Brown R. F. Pathology of violent injury, Edward Arnold, London, 1978;

MODULUL VII LEZIUNILE I MOARTEA PRIN AGENI FIZICI

1. 2. 3. 4. 5. Cuprins Obiectiv general Obiective operaionale Dezvoltarea temei Bibliografie selectiv

= 4 ore Obiectiv general: Dobndirea de cunotine privind aspectele generale ale noiunii de leziune fizic, determinat de ageni externi, fizici.. Obiective operaionale: nsuirea unor noiuni privind impactul agenilor fizici asupra corpului uman i decelarea urmelor lsate de acetia.

LEZIUNILE I MOARTEA INDUSE DE AGENII FIZICI

n cursul evoluiei sale, organismul uman a fost supus n permanen la variaii ale enrgiilor fizice din mediul nconjurtor. Au aprut sisteme de adaptare la acestea, care au permis supravieuirea. Dac energiile fizice acioneaz brutal, sau un timp ndelungat, capacitatea de adaptare este depit, fapt ce duce la mbolnviri sau la deces. Agenii fizici ai mediului extern sunt: temperatura; curentul electric; presiunea atmosferic; radiaiile ionizante; vibraiile sonore. A. LEZIUNILE I MOARTEA PRIN TEMPERATURI NALTE. Aciunea nociv a cldurii este mai des ntlnit n practica medico-legal, datorit faptului c aceasta este intens folosit att n industrie ct i n mediul casnic. Organismul uman este mai slab adaptat la temperaturile nalte, dect la temperaturile joase. Cldura acioneaz local, dnd natere arsurilor, dar i general, asupra ntregului organism, cnd produce hipertemia i insolaia. ARSURILE reprezint modificri locale sub aciunea direct a unui factor termic, nsoite de tulburri reflexe generale ce pot merge pn la oc. Sunt produse de flacr, metale fierbini, gaze sau raze solare. Opririle sunt produse de lichide fierbini sau aburi. Mai pot fi produse de ali ageni fizici cum ar fi: curentul electric, radiaiile X. Sunt cunoscute 4 grade de arsuri: arsura de gradul I: se caracterizeaz prin nroirea pielii i edem local. Este acompaniat de durere. Fiind vorba de un proces congestiv, nu poate fi observat la cadavru ci numai la examinarea pe viu. Dup un timp, roeaa i tumefierea dispar, dar persist o hiperpigmentare. Arsura de gradul II: se caracterizeaz prin inflamaie cu formarea de flictene, cu coninut seros. Apar datorit clivajului straturilor epidermului. Coninutul este bogat n leucocite i fibrin, fapt ce le difereniaz de flictenele de putrefacie. Perilezional prezint o zon de congestie. Arsura de gradul III: este caracterizat prin necroza tisular, cu formarea de escare, tegumentele cptnd o culoare galben brun, sunt insesibile, uneori de aspect tbcit. Sunt mediu propice infeciilor, iar vindecarea se face cu cicatrici retractile, dureroase, ce limiteaz micrile. Arsura de gradul IV: n acest stadiu, esuturile sunt carbonizate n ntregime. De regul apar doar la cadavre, fie pe o regiune, fie cel mai adesea pe tot corpul.

Leziunile generale provocate de aciunea general a cldurii, cuprind: insolaia i, ocul hipertemic. Insolaia este rezultatul supranclzirii corpului, sub aciunea razelor solare i este caracterizat n special prin manifestri cantonate la nivelul sistemului nervos central. Apare n zilele toride de var. ocul hipertermic este consecina supranclzirii corpului uman, ce apare frecvent n mediul industrial, la effort fizic desfurat n mediu umed i cu temperatur ridicat. Este generat de imposibilitatea pierderii cldurii, apar transpiraii puternice, ineficiente ( datorit faptului c mediul este umed ), iar moartea survine prin poaralizia centrilor nervoi. B. LEZIUNILE I MOARTEA PRIN FRIG. Ca i temperaturile nalte, frigul acioneaz asupra corpului uman local i general. Local apar degerturile, iar n cazul aciunii asupra ntregului corp se produce hipotermia i ngheul. Manifestri locale: sunt reprezentate de degerturi, care pot fi de grade diferite. Astfel se disting: degerturile de gradul I: sub aciunea frigului iniial apare o vasoconstricie ce determin culoarea alb a pielii, urmat de o vasodilataie paralitic, ce duce la apariia unei culori violaceei. Concomitent apare o durere puternic, iar sensibilitatea dispare. Dac expunerea la frig nceteaz, aceast faz este reversibil. La cadavru, degerturile de gradul I nu se pstreaz. degerturile de gradul II: sunt caracterizate de apariia flictenelor cu coninut sanghinolent, ce se sparg uor i las suprafaa pielii neted, cenuie, care ulterior se ulcereaz. n mod obinuit, vindecarea degerturilor de gradul I i II este favorabil. degerturile de gradul III: apar atunci cnd se produce necroza tegumentelor i a straturilor celulare subcutanate. degerturile de gradul IV: sub aciunea prelungit a temperaturilor sczute, necroza se extinde i cuprinde osul, cu apariia fenomenelor de gangren uscat, sau umed (se asociaz cu infecia). Aciunea general a frigului aupra corpului uman este mai des ntlnit n practica medico-legal, i este cunoscut sub numele de hipotermie (nghe). Sub aciunea prelungit a frigului, capacitile de termoreglare sunt perturbate, pierderea de cldur fiind mai mare dect termogeneza. O serie de factori favorizeaz acest proces: alcoolul, vrsta, stri generale deficitare, lipsa unei mbrcmini adecvate, etc. Iniial, apare o reacie de aprare la frig, exteriorizat prin frison, i amplificarea funciilor vitale (circulaie, respiraie). Expertiza medico-legal a morii prin frig trebuie fcut rapid dup dezghearea cadavrului, deoarece putrefacia se instaleaz galopant. La autopsie lividitile sunt de

culoare rou deschis, iar organele au o coloiraie violaceu nchis, datorit hemolizei intense. Mici sufuziuni sanguine pot fi identificate pe peretele mucoasei gastrice. Au o culoare cafenie, i sunt cunoscute sub numele de petele lui Vnevschi. Din punct de vedere juridic, moartea prin frig este n general accidental, dar nu este exclus omorul, n special la persoane ce nu se pot apra (nou-nscui, btrni). Frigul conserv leziunile de violen. C. LEZIUNILE I MOARTEA PRIN ENERGIE ELECTRIC Energia electric este de provenien industrial i natural, contactul ei cu organismul uman fiind periculos i deseori mortal. C.1. Electricitatea industrial. Electrocutarea reprezint un complex de modificri locale i generale, morfofuncionale, care apar la un organism uman strbtut de un curent electric. Contactul acestuia cu curentul electric se poate realiza n urmtoarele moduri: contact direct bipolar: organismul uman atinge concomitent cu dou pri ale corpului dou surse de curent, fiind deci o rezisten interpus ntr-un circuit. contact direct unipolar: organismul atinge o singur surs de curent, cu o parte a corpului, curentul scurgndu-se n pmnt. prin arc voltaic: presupune nerealizarea unei atingeri concrete a sursei de curent de ctre organismul uman. Apare la cureni cu o tensiune foarte mare, cnd distana ce separ organismul de surs este cuprins ntre 0,7 m ( U=1000-10000 V) i 3,7 m. ( U=400000 V). Aceste moduri de contact, conduc la realizarea a trei bucle posibile, cu urmtoarele traiecte: mn-mn: se realizeaz bucla superioar. mn-picior: se realizeaz bucla superoinferioar. Curentul se scurge prin picior n pmnt. picior-picior: se realizeaz bucla inferioar. Mai este cunoscut i ca tensiune de pas. Examenul necroptic al unui organism uman electrocutat evideniaz cele trei tipuri de efecte pe care le are curentul electric asupra sa: efect termic (efectul Joule), efect chimic i efect mecanic (contracturi musculare brutale, nsoite de fracturi sau rupturi musculare). Tanatogeneza n electrocuii se consider a fi realizat prin dou mecanisme: asfixic, generat de paralizia prin tetanizare a musculaturii respiratorii i insuficienei cardiace acute generat de fibrilaia ventricular indus de curentul electric. Pe piele la locul de intrare sau de ieire a curentului electric se constat: a. marca electric - se prezint ca o depresiune a pielii, dur, de form rotund sau ovalar, de culoare alb-cenuiu, cu margini uor ridicate i ale crei dimensiuni rar depesc 1 cm. Se mai poate prezenta ca o rozet cu centrul alb-cenuiu, de la care pleac radial pliuri fine ale pielii. Microscopic, are un aspect caracteristic, cu alungirea nucleilor celulelor din stratul bazal al pielii, realiznd aspectul caracteristic n perie. Marca

electric nu apare cnd rezistena este mic (electrocuie n imersie). b. arsura electric c. metalizarea. Expertiza medico-legal n electrocuii se face dup triada clasic descris de Jellinek, i cuprinde examenul sursei de curent fcut numai de un expert, cu notarea caracteristicilor ei - examenul cadavrului i examenul la faa locului. Electrocuia este aproape ntotdeauna un accident, dar nu se exclude omorul, adesea datorat unor glume. n literatur se citeaz i sinucideri (imersia ntr-o cad de baie, alturi de un foen conectat la curent). n unele state este o form de aplicare a unei sentine capitale judectoreti. Mai poate fi folosit i ca form de tortur, dar acest aspect este monitorizat de organizaii internaionale. C.2. Electricitatea atmosferic. Fulgerul este o descrcare electric ntre doi nori cu potenial electric diferit, iar trznetul o descrcare ntre un nor i pmnt. Tensiunile atinse n astfel de situaii depesc 1 miliard de voli, intensitatea este de ordinul a sutelor de amperi, dar durata de aciune este foarte scurt, rar ajungnd la o secund. Dac persoana este atins direct de trznet, moartea este instantanee, iar dac trznetul cade n apropiere, apar leziuni produse de zgomot, lumin, temperatur, presiune atmosferic. Efectele sunt: mecanice, termice, biologice, electro-magnetice. Efectele mecanice, se caracterizeaz prin plgi profunde, cu margini neregulate, zdrenuite, leziuni de fractur, etc. Hainele sunt sfiate. Efectul termic duce la topirea obiectelor metalice ale victimei, precum i la apariia leziunilor de arsur care sunt ntinse. Efectele biologice se manifest prin edemul electrogen, metalizarea tegumentelor, iar efectul electromagnetic const n magnetizarea obiectelor metalice ale victimei. Uneori pe corpul victimei, examenul extern evideniaz figuri caracteristice, dde aspectul unor frunze de ferig sau un arbore ntors, numite fulguride. Ele nu au o durat mare n timp, i dispar dup circa 24 de ore. Expertiza medico-legal n astfel de situaii trebuie coroborat cu datele meteorologice din regiunea respectiv, la momentul producerii decesului.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Ander Z., Didactic Bilegan I. Medicina iPedagogic, Bucureti, 1966; Legal, Editura

2. Astr stoae V. i col. Elemente practice de medicin legal . Litografia U.M.F. Ia i, 1992;

3. Astr stoae V. i col. Ghid practic de medicin legal pentru juri ti. Editura Contact, Ia i, 1993; 4. Beaver R.Th. Case studies in forensic pathology suicide . ORC Press, 2000; 5. Beli V., Nane Constana Traumatologia mecanic n practica medicolegal i judiciar , Editura Academiei R.S.R., Bucure ti, 1985; 6. Beli V. ndreptar de practic medico-legal, Editura Medical ,

Bucure ti, 1990; 7. Beli V. i col. Medicina legal , Editura Teora, Bucureti, 1992; 8. Beli V. i col. Investiga ia microscopic n medicina legal, Editura Acade miei Romne, Bucure ti, 1993;

MODULUL VII PRUNCUCIDEREA. EXPERTIZA PSIHIATRIC

1. 2. 3. 4. 5. Cuprins Obiectiv general Obiective operaionale Dezvoltarea temei Bibliografie selectiv

= 3 ore Obiectiv general: Dobndirea de cunotine privind aspectele generale ale noiunii pruncucidere i resorturile psihologice ce determin, aciunea vtmtoare asupra nou-nscutului. Obiective operaionale: nsuirea unor noiuni privind aciunea vtmtoare asupra nou-nscutului i factorii care determin svrirea faptei de pruncucidere

PATOLOGIA MEDICO-LEGAL A PRUNCUCIDERII I AVORTULUI A. Generaliti. Cadrul juridic.

Retrospectiva istoric a faptei de pruncucidere relev condiionarea calificrii juridice n raport direct cu istoria dezvoltrii concepiilor juridice i a gndirii axiologice umane. n Antichitate, n unele ri, uciderea copiilor era permis (ofrand adus zeilor Egipt; copii slabi i debili erau la discreia prinilor care-i puteau ucide Grecia, etc). Ulterior apar primele reglementri coercitive ale acestor fapte (Legea celor XII Table). i legislaia din Romnia a suferit modificri n acest domeniu, dar niciodat nu a legat noiunea de pruncucidere de starea civil a femeii (mritat, nemritat). De asemeni, doar legea penal din 1936 prevedea ca termen termenul legal de declarare la starea civil (15 zile). Actuala legislaie penal din ara noastr prevede, n articolul 177, infraciunea de pruncucidere ca fiind: uciderea copilului nou-nscut, svrit imediat dup natere de ctre mama aflat ntr-o stare de tulburare pricinuit de natere. B. Constatarea i expertiza medico-legal a cadavrului n perioada perinatal. Obiectivele fixate de legiuitor ntr-o astfel de expertiz sunt urmtoarele: 1. stabilirea strii de nou-nscut; 2. durata vieii intrauterine (pentru delimitarea diagnosticului de avort n lun mare de cel de nou-nscut prematur, imatur, dismatur sau supramatur); 3. proba vieii extrauterine; 4. aprecierea viabilitii nou-nscutului; 5. durata vieii extrauterine; 6. cauza medical a morii nou-nscutului (modul de producere a leziunilor, agent vulnerant); 7. acordarea sau neacordarea ngrijirilor dup natere. B.1. Stabilirea strii de nou-nscut. Acest obiectiv al expertizei medico- legale se realizeaz cu ajutorul msurrii unor parametri caracteristici, pe care-i are nou-nscutul la termen. Acesta are o lungime de 48-54 cm. (n medie de 50 cm.), iar greutatea cuprins ntre 2800 i 3500 grame. B.3. Aprecierea viabilitii nou-nscutului. Datorit condiiilor speciale generate de progresul tiinelor medicale, un ft poate fi considerat viabil din jumtatea a doua a lunii a VI-a de via intrauterin i peste greutatea de 1000 grame. Din punct de vedere medico-legal, se consider viabil nou-nscutul care are talia de 38 cm. i o greutate de peste 1400 grame. Sub aceste limite, medicina legal consider

nou-nscutul ca fiind un avorton. Un nou-nscut este considerat neviabil cnd are parametrii biologici sub cei anterior menionai, cnd prezint malformaii congenitale incompatibile cu viaa, sau se nate cu o afeciune grav contractat intrauterin. Pot fi declarai ca neviabili i nou-nscuii cu hemoragii masive meningo-cerebrale, consecutive traumatismelor obstetricale. B.4. Proba vieii extrauetrine. Dup expulzie, ftul intr ntr-o apnee a crei durat este variabil, dar n medie de circa 2 minute. Se consider c viaa extrauterin ncepe dup aceast apnee, cu ocazia primului ipt, deci cu ocazia primei respiraii. Respiraia extrauterin dup natere induce modificri pulmonare foarte evidente, care pot fi observate dup perioade foarte scurte de supravieuire, att la cadavrul proaspt ct i la cel aflat n putrefacie. Pentru aceasta este obligatorie recoltarea de fragmente de esut pulmonar, n vederea examenului histopatologic. Plmnul nerespirat, se prezint macroscopic ca fiind mic, nedestins, cu suprafa neted, de culoare ciocolatiu-nchis, (sau intens roietic), iar la palpare are o consisten dens (de organ parenchimatos), fr crepitaii i elasticitate. Pe seciune are acelai aspect, iar din parenchim se scurge snge neaerat, n cantitate mic. Plmnul respirat este expansionat, umple cavitatea pleural, depind cu marginea anterioar uor cordul. Are o culoare rozat albicioas, suprafa neregulat (datorit distensiei alveolare), iar la palpare este elastic, cu crepitaii (aspect buretos). Pe seciune din parenchim se scurge secreie rozat roietic, spumoas, aerat. Constatarea acestor aspecte este adesea n practica medicolegal ngreunat de prezena modificrilor induse de putrefracie. n practic nu n puine cazuri, cele dou tablouri macroscopice se ntreptrund, realiznd plmnul parial respirat. Instalarea respiraiei se face cu ajutorul probelor docimaziei. Docimazia optic const n examenul plmnului cu lupa i are drept scop evidenierea neregularitii suprafeei pulmonare i a desenului lobulilor pulmonari. Docimazia hidrostatic se efectueaz prin punerea piesei buco-cervico- toracice ntrun vas cu ap, urmat de decuparea de fragmente foarte mici de parenchim pulmonar, din diferite zone, tocmai pentru a sesiza diferenele de densitate. Ambele probe au valoare orientativ, deoarece diferite procese patologice de condensare (pneumoniile) sau putrefacia induc rezultate fals pozitive. De certitudine este proba docimaziei histopatologice. Ea se realizeaz pe fragmente de parenchim pulmonar, care sunt prelucrate n tehnica histologic uzual a includerii la parafin colorate cu diverse coloraii i apoi examinate microscopic. Sunt observate aspecte histopatologice caracteristice stri de plmn respirat, respectiv plmn nerespirat. De asemeni metoda aduce informaii i privind eventuale suferine pulmonare (aspirat amniotic, pneumonii, etc.), care pot fi cauze ale decesului nou-nscutului. B.5. Aprecierea duratei vieii extrauterine. Se face analiznd n principal modificrile

cantonate la nivelul cordonului ombilical (inelul de demarcaie i evoluia lui n timp), prin metode histopatologice. Alte aspecte au valoare orientativ. Amintim aici prezena sngelui pe corp i a semnelor naterii recente, docimazia gastro-intestinal (proba Breslau), prezena unor zone ntinse de atelectazie la baza pulmonilor, etc. Aceste repere sugereaz o supravieuire de pn la 24 ore. Peste 24 ore de supravieuire, apar modificri la nivelul aparatului cardio- vascular generate de instalarea respiraiei i care avnd n vedere intervalul de timp scurs, ofer o imagine a duratei de supravieuire. B6. Cauza medical a morii nou-nscutului. Decesul intrauterin al ftului se poate datora unor factori violeni (mecanici, chimici, fizici) dar poate fi i cauza unor factori patologici. Analiza minuioas a datelor oferite de examenul necroptic (extern i intern) coroborate cu datele oferite de examenele complementare (histopatologic i toxicologic n special) cu integrarea lor n datele de anchet, contribuie la elucidarea acestui punct al obiectivelor expertizei medico-legale. Decesul produsului de concepie n timpul naterii are la baz n principal durata mare a procesului de hipoxie, generat de apneea prelungit. Mai pot fi incriminate traumatismele obstetricale, care produc leziuni cranio-cerebrale, leziuni osteoarticulare i musculare i nu n ultimul rnd leziuni ale organelor interne. Moartea patologic n perioada perinatal (pn la 30 zile de la natere) se datorete n principal fie prelungirii suferinelor din timpul naterii fie declanrii unora dup natere. i aici, examenul necroptic coroborat cu examenele complementare elucideaz cauza medical a morii. B.7. ngrijirea copilului dup natere. Rezistena nou-nscutului la regimul termic al mediului ambiant este foarte sczut, datorit imaturitii sistemelor de termoreglare, hipotermia fiindu-i fatal, chiar i n sezonul mai cald. De asemeni, hipertemia are efect letal. Nenfarea nou-nscutului, prezena de snge pe corpul acestuia, vernix caseosa la plici, cordonul ombilical rupt, neligaturat, lipsa alimentelor n stomac, denot lipsa ngrijirilor post partum. C.1. AVORTUL1- Cadru legislativ, istoric. Reprezint conform articolului 185 din Codul penal ntreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, svrit n vreuna din urmtoarele mprejurri: a) n afara instituiilor medicale sau cabinetelor medicale autorizate n acest scop; b) de o persoan care nu are calitatea de medic de specialitate; c) dac vrsta sarcinii a depit patrusprezece sptmni. Se nelege deci c avortul reprezint o expulzie prematur a unui ft neviabil. Astzi, n peste 90% din rile globului, avortul este reglementat social i juridic prin msuri restrictive, reglementare impus de considerente sociale, morale, medicale i biologice, fiind legiferat diferit, n raport cu ornduirea social i de stat. Astfel, n Anglia este pedepsit, fiind culpabil att femeia ce accept ntreruperea ilicit a sarcinii, ct i

persoana ce o execut. n Olanda pedeapsa scade cu vrsta femeii, iar n Elveia nu se pedepsete dect avortul femeilor sub 16 ani. n SUA avortul este permis la aprecierea a 2 medici, iar n Japonia numai femeilor peste 35 ani i cu peste 3 copii. n Suedia este permis cu avizul direct al Ministerului Sntii.La noi, pn n 1957, avortul era interzis, cu excepia aceluia care avea indicaii medicale. ncepnd cu anul 1957 i pn n prezent, au fost aplicate 4 decrete2, aprute la intervale diferite, ale cror consecine demografice, medicale, sociale, morale i nu n ultimul rnd medico-legale au fost dezastruoase. Aceast situaie impune legislativului, medicilor i opiniei publice n general, problema unor legi cu un coninut mai liberal, n aa fel nct s permit controlul avorturilor, influenarea natalitii i intereselor grupului familial tiut fiind faptul practic c nici o concepie religioas, moral, politic, filosofic i nici un act legislativ nu pot mpiedica femeia s fac avortul, dac o vrea. C.2. Clasificarea avortului i a mijloacelor abortive. Avortul poate fi spontan (patologic) sau provocat. Avortul spontan ocup un procent de circa 5 20 % din totalul cazurilor, are loc n primele luni de sarcin i n etiologia lui sunt incriminate cauze: a) Materne generale: insuficien luteal, incompatibilitate Rh, boli infecioase, boli cardiovasculare i renale; b) Materne locale: hipoplazie uterin, malpoziiile uterine, malformaiile uterine, afeciuni inflamatorii ale uterului, tumori i cicatrici uterine; c) Ovulare: malformaiile embrionare, mola hidatiform, inseria vicioas a placentei, dezlipirea prematur a acesteia; d) Paterne: saturnismul, alcoolismul cronic (afecteaz spermatogeneza). Avortul provocat poate fi: a) La cerere (medical): se efectueaz n uniti spitaliceti sau cabinete medicale autorizate, la cererea femeii, de ctre medici specialiti, pn la o vrst a produsului de concepie de maxim 12 sptmni. b) Accidental: se refer la avortul involuntar a crui origine poate fi traumatic sau mecanic. c) Empiric: produs n afara unitilor medicale, de o persoan fr studii de specialitate, prin metode mecanice, chimice, fizice. Metodele mecanice de producere a unui avort empiric includ chiuretajul, vacuumaspiraia dar i introducerea n cavitatea uterin a unor corpuri de tipul sondelor de cauciuc, catetere, laminarii, andrele etc. Mai este citat n literatur introducerea unui lichid sub presiune n cavitatea uterin cu ajutorul unui balon de cauciuc sau a unei seringi. Toate aceste manopere produc ruperea membranelor ovulare cu contracii uterine secundare i expulzarea produsului de concepie. Mijloacele chimice constau din substane administrate de regul pe cale oral. Aceste substane fie trec bariera placentar i omoar ftul, fie determin contracii ale musculaturii uterine (pilocarpina, prostaglandinele - cele din familia PGF 2, fizostigmina).

Mijloacele fizice constau n principal din aplicarea local de temperaturi nalte (prin bi fierbini la nivelul bazinului, introducerea n vagin de ap fierbinte, diatermie local). Sunt mai puin eficiente i de regul greu obiectivabile printr-un examen local. Toate aceste metode abortive duc la complicaii locale i generale, imediate sau tardive care pun n primejdie viaa mamei sau determin decesul acesteia. Amintim astfel de complicaii: imediate - hemoragia, perforaia uterului, embolia gazoas etc.; tardive cicatrici ale colului uterin, sinechii uterine, obstrucii tubare cu sterlitate secundar etc. C. 3. Expertiza medico-legal n caz de avort trebuie s rspund urmtoarelor obiective: a) Demonstrarea existenei sarcinii; b) Stabilirea metodei abortive; c) Stabilirea legturii de cauzalitate ntre avort i manopera abortiv. a) Diagnosticul de sarcin i de vrst a sarcinii se va pune pe baza interogatoriului ce arat data ultimei menstruaii, data apariiei micrilor fetale, la care se vor lua n consideraie eventualele stri disovulatorii sau paraovulatorii. Amenoreea nu are o valoare diagnostic deosebit. Se recurge apoi la examenul clinic (modificrile colului uterin avnd o valoare diagnostic redus) ct i la reaciile biologice de sarcin ce evideniaz prezena hormonilor de sarcin. Reaciile de sarcin, n general, devin pozitive dup 6-8 zile de la nidaie i se negativeaz n circa 7-8 zile de la ntreruperea sarcinii. Astfel, reacia Ascheim-Zondek se menine pozitiv 6-7 zile de la ntreruperea sarcinii, iar reacia Galli-Mainini circa 7-10 zile. Reaciile imunologice cu gonadotrofine coriale se menin pozitive 6 zile, att n ser ct i n urin. Diagnosticul de sarcin se pune i prin cercetarea hematiilor fetale la mam sau a cromosomului Y dup luna I ca i prezena celulelor gigante (sinciioame) fr infiltrat celular n jur, datorit aciunii lor proteolitice. Diagnosticul medico-legal al sarcinii se poate baza, cu valoare indicativ, i pe datele citologiei vaginale cnd, n frotiu vor fi prezente celulele naviculare cu scderea indicelui acidofilic. Cercetarea celulelor trofoblastice i deciduale n frotiul vaginal timp de 30 zile dup avort permit un diagnostic pozitiv de sarcin n 20% din cazuri (metoda Montanari). Constatarea modificrilor uterului n sarcin, dar ndeosebi prezena i aspectul embrionului sau ftului au o valoare diagnostic peremptorie. n avortul cu exitus, n lipsa elementelor fetale i a membranelor deciduale, diagnosticul de sarcin se bazeaz pe examenul microscopic al uterului i anume pe prezena glandelor Opitz pe hiperplizia fibrelor musculare cu creterea lor n lungime de circa 40 ori i n grosime de circa 3 ori, dup neoformaia de fibre musculare ca i dup prezena celulelor mezenchimale tinere. Diagnosticul pozitiv de sarcin la cadavru sau la persoan l va pune cercetarea elementelor ovulare sau placentare, obinute prin recoltare necropsic sau cu ocazia chiuretajului de control uterin. Diagnosticul de sarcin, la cadavru, se completeaz i cu cercetarea corpului galben de sarcin. n sprijinul diagnosticului de sarcin vine i diagnosticul de natere recent, ce se va stabili pe baza evoluiei lohiilor, a reaciilor biologice de sarcin, a secreiei lactate, a

colului deschis ca i pe baza involuiei uterine care se face aproximativ cu 10 mm/zi sau pe baza frotiului vaginal ce exprim scderea celulelor naviculare cu regresiune eozinofilic. Diagnosticul etiologic al avortului: Avortul instrumental, n care se evideniaz: leziuni lsate de pens sub forma unor mici rupturi i zone hemoragice, situate n jurul orificiului uterin extern; n avortul provocat, aceste leziuni se gsesc, de regul, pe faa vaginal a colului, spre deosebire de avortul patologic, cnd dup expulzia unui ft mort, leziunile sunt situate endocervical; aceste leziuni dispar dup 4-5 zile, lsnd cicatrice numai n cazul n care au fost ntinse; n faza acut, examenul stereoscopic poate ajuta la diagnosticul diferenial al acestor leziuni cu microchisturile i ulceraiile netraumatice; dilatarea colului, care persist cteva zile; eventuala prezen de corpi strini n vagin; rupturi i fisuri cervicale n urma dilatrii forate; perforaii uterine i leziuni ale anselor intestinale; rupturi i perforaii vaginale; rupturi ale prilor moi vecine; puncia intraamniotic transabdominal se evideniaz prin excoriaia produs de ac, care este vizibil timp de 2-3 zile n pielea hipogastrului; prin traumatism abdominal n care trebuie s se pun n eviden: fundul uterului situat suprasimfizar, leziuni traumatice hipogastrice, existena unui interval de timp de 3-4 zile ntre traumatism i avort, excluderea altor cauze de divor; prin toxice abortive: prezena simptomelor clinice i de laborator, caracteristice substanelor chimice enumerate; se procedeaz la recoltarea i examinarea coninutului gastric, al sngelui i a materiilor fecale; Dac avortul este complet sau nu: n avorturile incomplete, n zilele urmtoare persist hemoragia, colul rmne moale, orificiul extern al uterului permite ptrunderea indexului, corpul uterin este pstos, dureros la presiune i deviat; de asemenea, apar simptomele complicaiilor avortului incomplet; n avorturile complete, n zilele urmtoare se constat scurgerea de lohii (pe o durat de timp n raport direct cu vrsta sarcinii) i dispariia treptat a semnelor sarcinii. Expertiza medico-legal pe cadavru vizeaz: diagnosticul sarcinii i al vrstei acesteia. n cadrul autopsiei medico-legale exist posibilitatea ca dup manevrele abortive, n cavitatea uterin s se gseasc, dup caz, fie ntreg produsul de concepie, fie resturi fetale; n primul caz, pentru a aprecia vrsta sarcinii se procedeaz la msurarea produsului de concepie, iar n al doilea rnd se urmrete evidenierea i descrierea eventualelor leziuni de violen; recoltarea de mucoas uterin

pentru examenul histopatologic este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului de sarcin (prin evidenierea vilozitilor coriale) i eventual, pentru stabilirea vrstei sarcinii; precizarea metodei abortive utilizate. Se face pe baza datelor morfopatologice (obinute la examenul necroptic i microscopic a examenelor toxicologice), iar n cazul n care dispunem de datele foii de observaie, pe baza tabloului clinic consemnat n aceasta; n absena demonstrrii diagnosticului de avort i a stabilirii metodei abortive utilizate, simpla dovedire a strii de graviditate nu spune nimic, pentru c o femeie poate avorta spontan; diagnosticul de avort se bazeaz pe evidenierea semnelor de sarcin n mucoasa uterin (n cazul n care produsul de concepie a fost eliminat), a prezenei resturilor ovulare, placentare sau prezenei intrauterine a unui ft mort; prezena leziunilor de violen pe colul uterin, n jurul acestuia, la nuvelul celorlalte pri ale uterului, prezena leziunilor de violen pe corpul produsului de concepie, existena complicaiilor infecioase la mam, precum i stabilirea diagnosticului de avort incomplet, pledeaz pentru avortul provocat; stabilirea legturii de cauzalitate ntre avort i metoda abortiv se bazeaz pe rezultatele examenului necroptic i al examenelor complementare; n ceea ce privete substanele chimice, trebuie avut n vedere faptul c dac ntre ptrunderea acestora n corp i moarte s-a scurs un interval relativ mare de timp, exist riscul ca rezultatele obinute s fie fals negative; leziunile de violen de pe col i uter dovedesc aciunea infracional, deci latura obiectiv a infraciunii de avort i, indirect, latura subiectiv a infraciunii (adic intenia subiectiv a infractorului); de regul, leziunile abortive ncep pe faa vaginal a colului i progreseaz spre cavitatea uterin, spre deoasebire de leziunile consecutive expulziei unui ft mort, cnd leziunile se gsesc pe mucoasa cervical i lipsesc pe faa vaginal a colului; stabilirea legturii de cauzalitate ntre avort i moarte se face pe baza coroborrii datelor necroptice, a celor obinute prin examene complementare (histopatologic, toxicologic, bacteriologic) i eventualele date clinice (n cazul n care acestea exist).

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Ander Z., Didactic Bilegan I. Medicina iPedagogic, Bucureti, 1966; Legal, Editura

2. Astr stoae V. i col. Elemente practice de medicin legal . Litografia U.M.F. Ia i, 1992; 3. Astr stoae V. i col. Ghid practic de medicin legal pentru juri ti. Editura Contact, Ia i, 1993;

4. Beaver R.Th. Case studies in forensic pathology suicide . ORC Press, 2000; 5. Beli V., Nane Constana Traumatologia mecanic n practica medicolegal i judiciar , Editura Academiei R.S.R., Bucure ti, 1985; 6. Beli V. ndreptar de practic medico-legal, Editura Medical ,

Bucure ti, 1990; 7. Beli V. i col. Medicina legal , Editura Teora, Bucureti, 1992; 8. Beli V. i col. Investiga ia microscopic n medicina legal, Editura Acade miei Romne, Bucure ti, 1993;

MODULUL IX ELEMENTE DE SEXOLOGIE

1. 2. 3. 4. 5. Cuprins

Cuprins Obiectiv general Obiective operaionale Dezvoltarea temei Bibliografie selectiv

= 3 ore Obiectiv general: Dobndirea de cunotine privind elementele i problemele medico-legale ale dignosticului de sex i infraciunilor sexuale Obiective operaionale: nsuirea unor noiuni privind expertiza medico-legal n cazul infraciunii de viol.

A. Generaliti. Cadrul juridic Instinctul sexual face parte din fiina biologic, fiind singurul care se consum n doi i care, prin reproducere, d natere unei noi indi-vidualiti i uniti biologice. Pe lng acest rol, la nivelul speciei umane sexualitatea a cptat i o dimensiune psihologic (prin afectivitate, care contribuie la comuni-carea ntre indivizi) dar i una social (societatea definind limitele dintre comportamentul sexual normal i aberant). Sexualitatea nu este ceva moral sau imoral, ci o realitate bio-psiho-social, cu o puternic latur cultural. Moral sau imoral n sexualitate este modul n care subiectul uman o integreaz n personalitatea sa. Codul penal al Romniei n articolele 197-204, din capitolul III, infraciuni privitoare la viaa sexual reglementeaz raporturile sexuale. B. Probleme medico-legale ale diagnosticului de sex. Practica medico-legal este confruntat, nu de puine ori, cu stabilirea sexului unei persoane. Aceasta poate surveni n cadrul aciunilor judectoreti de stabilire a vrstei i sexului (fie ca urmare a pierderii actelor de identitate, ca urmare a nregistrrii tardive a naterii) sau n cadrul aciunilor judectoreti de desfacere a unei cstorii (contractat de un intersexuat). De asemeni, se pune problema clarificrii sexului la un individ care dorete schimbarea acestuia, sau n cazul unor pretinse atentate sexuale survenite asupra unei persoane de sex opus, care n realitate este un intersexuat sau transsexuat. Prin sex, se nelege totalitatea caracterelor genetice, anatomice, fiziologice i psihice ce definesc un individ ca brbat sau femeie i care, sub aspect sexual l difereniaz polar. Toate aceste caractere sunt integrate i converg n sexul civil, de nregistrare adecvat n evidenele civile. Intersexualitatea reprezint o discordan n integrarea acestor nivele ce definesc sexul i are o etiologie complex (hermafroditismul). Prin transsexualism se nelege trirea sentimentului de apartenen la alt sex i el poate fi minor (adoptarea vestimentaiei sexului opus) sau major (perversiune, caz n care se asociaz cu homosexualitatea). Expertiza medico-legal n astfel de situaii este complex, i cuprinde investigarea tuturor nivelelor de sex anterior menionate (ge-netic, anatomic, fiziologic, psihic). C. Infraciunile sexuale C.1. Violul. (lat. vis = a fora). Se caracterizeaz prin reducerea victimei la starea de obiect sexual, prin disocierea instinctului sexual de afectivitate. Frecvena sa n societatea uman variaz funcie de timpul istoric i de tipul organizator al societii. C. 1. 1. Cadrul legislativ. n Codul penal actual, la articolul 197 este incriminat infraciunea de viol, articolul 198 incrimineaz noiunea de raport sexual cu o minor, iar

articolul 199 seducia. Trebuie fcut precizarea c articolul 197, privitor la viol este modificat n sensul c subiectul activ al infraciunii poate fi i femeia. De asemeni, este incriminat i constrngerea la un raport sexual n cadrul cstoriei (similar Germaniei, Franei). Se impun a fi fcute cteva precizri privind violul: a. Constrngerea victimei (fizic, psihic sau moral) trebuie s fie efectiv i suficient pentru a nfrnge rezistena acesteia. Ea trebuie s vizeze svrirea unui raport sexual. De asemeni, mpotrivirea (fr team de a grei, violul poate fi considerat o infraciune de opoziie) trebuie s fie ferm i nu de circumstan. Rezultatul interaciunii celor doi factori (constrngere i opoziie) va fi obiectivat de leziunile de violen, de imposibilitatea psihic de a consimi a victimei. Analiza lor temeinic ajut la clarificarea cazurilor de violuri ambiguui (complicitate la viol). b. Consumarea raportului sexual prin constrngere, n condi-iile mpotrivirii victimei este un alt element al infraciunii de viol. C. 1. 2. Obiectivele expertizei medico-legale n infraciunea de viol. Pot fi schematizate astfel: Dac s-a consumat un raport sexual; Existena leziunilor de violen; dac victima se afla n imposibilitatea fizic sau psihic de a-i exprima voina sau a se apra; dac persoana nvinuit este sau nu subiect activ al infraciunii de viol ? (din pcate acest punct este solicitat rar de organele de cercetare penal). Rezolvarea lor presupune urmtoarele etape: Examenul victimei; Examenul agresorului; Examenul lenjeriei intime, att la agresor ct i la victim. Examenul la faa locului. Practica medico-legal cunoate n principal violul al crui subiect pasiv este femeia. n aceast caz sunt ntlnite dou situaii: Femeia nu a avut via sexual; Femeia a avut via sexual. n prima situaie, violul consumat (cu intromisiunea penisului) duce la pierderea integritii anatomice a himenului. Procesul poart numele de deflorare. Himenul (Himen la romani, Himeneus la greci = Zeul Cstoriei; himenele = imnurile ce se aduceau cstoriei) este membrana situat la limita vestibul vaginal-vagin, fiind un vestigiu embriologic, fr a avea vreun rol genetic sau anatomic. Anatomic, unui himen i se descriu: o baz de implantare i o margine liber, care delimiteaz orificiul himenial. Himenul are o lime i o grosime, care-i confer acestuia o consisten variabil. Marginea liber poate fi neted, crenelat, cu incizuri (congenitale i care nu merg pn n baza de implantare), rsfrnt sau nu nafar. n raport de aceti

parametri, himenul are o form inelar (cel mai frecvent), semilunar sau polimorf. Cu vrsta, himenul sufer un proces de fibrozare, care favorizeaz leziuni mai grave n cazul unui act sexual. Himenul inelar este dispus de jur mprejurul intrrii n vagin, avnd orificiul central, o lime i grosime variabile. Rupturile acestui tip de himen se fac de obicei la poziiile 3, 6, i 9 pe cadranul convenional. O form particular de himen inelar, este cel complezant, caracterizat printr-o lime foarte ngust (1-2 mm), de regul dilatabil i permind n acest fel un act sexual fr a se rupe. n aceast situaie, deflorarea se produce cu ocazia naterii, prin pasajul produsul de concepie prin filiera pelvi-genital, ocazie n care himenul apare sub forma unor carunculi mirtiformi. Himenul semilunar are orificiul excentric, cu o lime maxim n jumtatea inferior, rupturile fcndu-se de obicei la poziiile 4, 5, 7 de pe cadranul convenional. Formele particulare de himene (cribriform, cu brid central i dou orificii, imperforant, etc.) sau cele care circumscriu un orificiu al crui diametru este sub 1-1,5 cm., sunt caracteristice lipsei unui raport sexual vaginal. Premergtor examenului ginecologic, este recomandat a lsa victima s povesteasc singur, n cuvintele sale ce s-a ntmplat. Eventuale detalii de tehnicitate sexual vor fi puse sub semnul ntrebrii. Examenul ginecologic se va face numai n cabinet medical, pe masa ginecologic, cu ndeprtarea coapselor i flectarea genunchilor, n prezena obligatorie a unei a treia persoane. Examinatorul cu ajutorul a dou comprese, prinde i tracioneaz moderat labiile mari spre exterior i uor n sus, permind astfel vizualizarea vestibulului vaginal, a himenului i a poriunii incipiente a vaginei. n situaii de incertitudine, se apeleaz la examinarea stereoscopic, care evideniaz mai bine rupturile sau incizurile himeniale. Diagnosticul deflorrii se face dup: - Evidenierea rupturilor himeniale. Ele au o evoluie temporal similar plgilor, fiind iniial sngernde, cu marginile tumefiate infiltrate, acoperite de o secreie albicioas de fibrin. Ulterior ele se epitelizeaz, putndu-se sau nu organiza conjunctiv (cicatrice alb n baza de implantare). Obinuit, rupturile pot fi decelate pn la maxim 10-12 zile de la producere, dup care nu se mai poate preciza cnd a avut loc deflorarea. - Evidenierea unor echimoze, hematoame, la nivelul vestibulului vaginal. - Se pot ntlni (n cazul unor impetuoziti sexuale marcate, agresiuni sexuale la copii sub 10-12 ani, la femei n vrst sau disproporii marcate ale organelor genitale), leziuni ale organelor genitale i/sau perineale de grade diferite, de la rupturi pn la explozii ale vaginei i fundurilor de sac vaginale. Obiectivarea opoziiei victimei se face printr-un examen corporal atent, care consemneaz leziunile de violen. O atenie sporit trebuie acordat poziiei lor. Pot fi evideniate echimoze i excoriaii perioro-nazal (produse prin comprimarea nasului i gurii cu mna agresorului), la nivelul articulaiei pumnului (agresorul rsucete la spate mna victimei), faa intern a coapselor (survenite prin ndeprtarea forat a acestora), etc. Poate fi ntlnit chiar asfixia sexual. Mai pot fi constatate leziuni produse de diferite obiecte, aflate la locul unde s-a

produs violul, frecvent de tipul excoriaiilor sau plgilor. Examenul genital i corporal trebuiesc dublate de un examen serologic, al crui scop este evidenierea prezenei spermatozoizilor n cile genitale. Ei lipsesc cnd agresorul folosete un condom, sau ejacu-leaz n afara cilor genitale. Prezena lor dovedete un raport sexual, dar nu i existena unei violene. Examenul femeii care a avut via sexual, va respecta aceleai principii i va parcurge aceleai etape, cu precizarea c nu vor mai fi consemnate leziuni de deflorare. Obiectivarea are la baz constatarea leziunilor de opoziie precum i cercetarea eventualei prezene a spermatozoizilor (persist maxim 36-48 ore de la raportul sexual n cile genitale feminine, dac victima nu i-a fcut toaleta local). Se impune a fi fcut i o expertiz psihologic, al crui scop este de a decela boli ce duc la anularea consimmntului victimei, sau pentru infirmarea unor fixri patologice cu false acuzaii de viol. n ambele situaii probleme deosebite pune violul comis de mai muli agresori. Examenul agresorului va evidenia urme ale opoziiei victimei. Ele pot fi de tipul excoriaiilor (dispuse pe fa, gt), mucturilor, etc. n cazul unui raport sexual anal, se pot gsi urme de materii fecale la nivelul anului balano- prepuial. Mai pot fi semnalate implantri de diverse materiale la nivelul prepuului, care pot explica eventualele leziuni vaginale ale victimei. Este recomandat efectuarea unei expertize medico-legale psihia-trice i agresorului, care poate evidenia afeciuni psihice caracterizate printr-o dezinhibiie a pulsiunilor sexuale. Vor fi recoltate sperm i fire de pr ale agresorului sau presupuilor agresori, n vederea comparrii cu ceea ce s-a gsit la victim, pe lenjeria acesteia sau cu ocazia examenului la faa locului. Compararea presupune analiza caracteristicilor morfofuncionale ale spermatozoizilor (mobilitate, procent de malformaii, etc.), analiza tipul (secretornesecretor), chiar a amprentei genetice. Examenul la fa locului se desfoar dup regulile de tactic i tehnic criminalistic i are drept scop identificarea i ridicarea urmelor biologice. El poate dovedi i opoziia victimei, cnd violul s-a consumat ntr-un spaiu nchis (camer, etc.). Examenul lenjeriei intime, este un examen de laborator, care evideniaz urmele biologice. Avnd n vedere complexitatea unei astfel de expertize medico-legale, multitudinea factorilor care pot da rezultate fals negative sau fals pozitive, nu trebuie considerat desuet afirmaia lui Voltaire: violul este mai greu de probat, dect de fcut . D. Perversiunile sexuale n jurul manifestrilor sexuale aberante, s-au purtat ample discuii i s-au fcut cercetri medicale, sociale, juridice. Ele dateaz din cele mai vechi timpuri ale umanitii, n unele epoci istorice fiind fenomene de mas (homosexualitatea masculin n Grecia Antic).

O clasificare a manifestrilor sexuale anormale le mparte n: 1. Sodomia ratione modi; 2. Sodomia ratione sexus; 3. Sodomia ratione generis; 4. Perversiunea mijloacelor; 5. Perversiuni diverse. D.1. Sodomia ratione modi. Presupune relaii de tip heterosexual, producndu-se cu acordul partenerilor. n cazul survenirii dezacordului, ele fac obiectul expertizei medicolegale, fiind motiv de desfacere a cstoriei. Se pot enumera: masturbarea reciproc; coitul anal; coitul oral (felaia), coitul ntre sni sau coapse, cunilingusul (generarea de senzaii voluptoase cu ajutorul limbii). D.2. Sodomia ratione sexus. Presupune relaii homosexuale, putnd fi masculin sau feminin. Articolul 200 Cod penal stabilete situaiile i pedepsele unor astfel de relaii. Homosexualitatea masculin este cunoscut i sub numele de pederastie (pedos=biat). Ea poate fi permanent sau ocazional. Se consum obinuit printr-un raport sexual anal dar mai pot fi practicate: cunilingusul, masturbarea reciproc, coitul oral. Expertiza psihiatric a prii pasive poate evidenia o bisexualitate psihic, cu un comportament feminin (gtesc, cos, brodeaz, i vopsesc chiar prul i unghiile). Expertiza medico-legal poate evidenia, funcie de intervalul scurs de la contactul sexual, prezena spermei n rect (pentru partea pasiv) dar i urme de materii fecale, flor microbian, scame de lenjerie, la nivelul penisului (pentru partea activ). La primul contact sexual anal se produc fisuri anale, de profunzime i ntindere variabil, pentru ca la repetarea contactelor anale, s apar o scdere a tonusului sfincterian, sesizabil la tueul rectal. La marii homosexuali, mucoasa anal nu mai are pliurile convergente spre anus i se citeaz o atonie sfincterian. Secundar, lenjeria intim este ptat de materii fecale. Homosexualitatea ocazional apare n situaii de privare de libertate ndelungat, dar este citat i la marinarii care efectueaz curse lungi. Homosexualitatea feminin se ntlnete sub dou forme: 1. tribadismul (tribo = a freca). Apare la femei cu tulburri endocrine i/sau psihice. Fie c prezint un clitoris mai dezvoltat, fie c i confecioneaz un phallus artificial, ele joac n relaia sexual rolul activ. Partenerele devin dependente una de alta, au mari legturi amoroase, i ntemeiaz o via comun, dar pot ajunge la scene de gelozie soldate adesea cu acte de rzbunare. 2. safismul cunoscut i sub numele de lesbianism (poeta Sapho din insula Lesbos), const n atingeri i mngieri ale diferitelor regiuni corporale, precum i a organelor genitale , n vederea producerii senzaiilor voluptoase. D.3. Sodomia ratione generis. Este o sodomie n care relaiile sexuale decurg ntre oameni i animale. Este cunoscut i sub numele de zoofilie. Expertiza psihiatric relev de obicei un sindrom de deteriorare - de agenezie (demen, oligofrenie), sau o encefalopatie. D.4. Perversiunea mijloacelor. n aceast categorie se include sadismul i masochismul. 1. Sadismul. Numele provine de la marchizul de Sade. Se caracterizeaz prin

asocierea actelor sexuale cu torturi fizice sau morale ale partenerului (partenerei), n vederea obinerii orgasmului. Sadicul i maltrateaz victima, avnd contiina clar. Sadicii sunt n general nesociabili, caracterizai printr-un comportament brutal, chinuind antu-rajul, manifestnd interes deosebit pentru evenimente sngeroase. Ca forme se descriu: I. Micul sadism: se manifest prin mucturi, ciupituri, dresarea de cuvinte triviale partenerei (partenerului). II. Marele sadism: victima este torturat, violat, adesea apare lezarea organelor genitale, amputarea snilor. Violena poate merge pn la uciderea victimei cu eviscerare, sau depesaj. 2. Masochismul. Subiectul, pentru a-i satisface instinctul sexual simte nevoia de a fi chinuit, umilit de partener. D.5. Perversiuni diverse. Cuprinde aberaii sexuale diferite care nu pot fi ncadrate n nici o categorie din cele de mai sus. Necrofilia. Presupune relaii sexuale cu cadavre. De obicei aceti indivizi sunt alienai mintal. Narcisimul. Se caracterizeaz prin iubirea propriei persoane, care-i satisface instinctul prin contemplarea corpului. Fetiismul. Plcerea sexual este generat de vederea obiectelor aparinnd persoanei iubite. Azoofilia. Const n satisfacerea instinctului sexual prin contemplarea de obiecte nensufleite (fotografii, sculpturi, etc.) Gerontofilia. Presupune relaii sexuale cu persoane n vrst (n special femei). Voayerismul. Satisfacia sexual se obine prin contemplarea actelro sexuale svrite de alii. Tot n categoria perversiunilor diverse mai pot fi ncadrate folosirea de procedee artificiale de satisfacere a instinctelor sexuale (aparate, proteze, etc). al cror scop este fie meninerea ereciei, fie reproducerea organelor sexuale masculine, respectiv feminine. D.6. Atentatul la bunele moravuri. Este prevzut i pedepsit de articolul 321 din Codul penal. Aici pot fi ncadrate totalitatea manifestrilor de ordin sexual, care prin coninutul lor lezeaz spiritul de pudoare al societii i persoanei. Actul cel mai frecvent l reprezint exhibiionismul, care const n expunerea organelor genitale n public. Este mai frecvent la brbai, dar se semnaleaz i la femei. Persoanele n vrst, cu tulburri n sfera aparatului urinar, pot fi bnuite de exhibiionism. De obicei, infractorii sunt bolnavi psihici. Tot n acest articol mai pot fi ncadrate: svrirea de gesturi obscene n public, rspndirea de materiale obscene sau pornografice, satisfacerea actului sexual n public, etc.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Ander Z., Didactic Bilegan I. Medicina iPedagogic, Bucureti, 1966; Legal, Editura

2. Astr stoae V. i col. Elemente practice de medicin legal . Litografia U.M.F. Ia i, 1992; 3. Astr stoae V. i col. Ghid practic de medicin legal pentru juri ti. Editura Contact, Ia i, 1993; 4. Beaver R.Th. Case studies in forensic pathology suicide . ORC Press, 2000; 5. Beli V., Nane Constana Traumatologia mecanic n practica medicolegal i judiciar , Editura Academiei R.S.R., Bucure ti, 1985; 6. Beli V. ndreptar de practic medico-legal, Editura Medical ,

Bucure ti, 1990; 7. Beli V. i col. Medicina legal , Editura Teora, Bucureti, 1992; 8. Beli V. i col. Investiga ia microscopic n medicina legal, Editura Acade miei Romne, Bucure ti, 1993;