Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum dan Pemasangan Endotracheal Tube Pada Pasien dengan Diagnosis SOL Medula Spinalis Ekstradural

Disusun Oleh: Wendy Yolanda Rosa 0908151696

Pembimbing : dr. Sony , Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVEERSITAS RIAU RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU 2013

STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU

Identitas Pasien Nama Pasien : Tn. S Umur : 69 tahun Agama Status Nomor RM : Islam : Menikah : 81 96 65

Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal Operasi : 26 Agustus 2013

Tanggal MRS : 3 Agustus 2013

ANAMNESIS Keluhan Utama Tidak dapat menggerakan kedua tungkai sejak 3 tahun sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang: 3 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan tidak dapat menggerakkan tungkai, pasien juga kurang merasakan jika tungkai dirangsan nyeri atau rabaan, pasien juga merasakan nyeri pada pinggang, nyeri dirasakan terus menerus. Pasien menyangkal adanya trauma sebelumnya, demam sebelum keluhan (-). 2 tahun Sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku sering berobat ke pengobatan alternative, namun keluhan tidak berkurang, pasien hanya dapat berbaring dan sulit merasakan jika ingin buang air besar atau buang air kecil. 1 bulan yang lalu pasien berobat keklinik dokter dengan keluhan yg sama, dokter merujuk pasien keRSUD arifin alhmad.

Riwayat Penyakit dahulu : Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, penyakit paru dan diabetes mellitus Tidak ada riwayat alergi obat Riwayat sosial : Tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi alcohol Tidak bekerja mengankat barang-barang berat

Status generalis Keadaan umum Kesadaran Vital sign : Tampak sakit ringan : Komposmentis, GCS 15 : TD : 140/80 Nadi : 78 x/menit Berat badan : 65 kg Suhu : 37,2 Nafas : 18x/menit

Pemeriksaan kepala Mata Mulut : Kojungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil reaktif, isokor : Sianosis (-), Gigi palsu (-) Palatum, uvula dan arkus faring (+) Gradasi Mallampati 1 Mandibula : Leher Pasien mampu membuka mulut tanpa kesulitan
Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas

: Tidak terdapat kekakuan leher

Pemeriksaan Thorax Pemeriksaan Abdomen

: Paru dan jantung dalam batas normal : Perut datar, tidak ada sikatrik, bising usus (+), perkusi timpani, nyeri tekan (-).

Pemeriksaan Ekstremitas

: Kekuatan motorik : 5 1 5 1

Status Lokalis

: Regio abdomen Inspeksi : Simetris dalam batas normal, distensi (-)

Pemeriksaan penunjang Darah Hb Ht Leukosit Trombosit Gambaran ct-scan : 12,3 g/dL : 36,5 % : 7800 /mikroL : 23000/mikroL : SOL medula spinalis setinggi T2-T4

Diagnosis Kerja Penatalaksanaan Anastesi Status ASA

: SOL Medula Spinalis Ekstradural setinggi T2-T4 : Laminektomi + Eksisi tumor : General anestesi teknik ET : ASA I

Persiapan Alat Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung(connector), face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane. Mempersiapkan stetoskop, oropharynx tube (guedel) ukuran 9 cm, ETT jenis kingking nomor 6,5; 7 ; 7,5 pada pasien dipakai ETT no.7 , spuit 20 cc, introducer, hipafix (plester) 2 lembar ukuran 15x1,5 cm dan 2 lembar ukuran 5x3 cm, konektor, dan selang suction. Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5, dan 10 cc

Persiapan Obat Anastesi Umum Premedikasi Induksi : Midazolam 5 mg : Fentanyl 50 mcg Propofol 100 mg Notrixum 30 mg Maintenance Recovery : Sumber aliran gas N2O, O2 dan isoflurane : Ketorolac 30 mg

Persiapan Pasien Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu Memasang akses intravena (18G) dengan menggunakan tranfusi set dan memberikan pasien loading cairan kristaloid. Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evalusi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anastesi 88, tekanan darah 134/97, dan saturasi oksigen 100%.

Tahapan anastesi 1. Premedikasi Dengan akses intravena, berikan bolus Midazolam 5 mg 2. Oksigenasi Alirkan O2 4 L/menit melalui face mask dan letakan face mask kearah depan wajah pasien. Meletakan sanggahan pada bahu pasien untuk membuka airway dengan posisi yang anatomis. 3. Induksi Bolus Fentanyl 50 mcg dilanjutkan dengan bolus propofol 100 mg, selanjutnya cek respon reflek bulu mata pasien hingga dapat hasil respon (-),diikuti dengan diikuti dengan pemberian bolus notrixum 30 mg.

4.

Ventilasi Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala, gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas pasien. Pasang face mask dan berikan aliran 02 3 L/menit ditambah dengan aliran N2O 3 L/menit dan aliran sevoflurane 3 Vol %. Pasien diberikan oksigenisasi selama 3 menit (ventilasi secara manual). Setalah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan

laringoskopi. 5. Laringoskopi Lepaskan face mask dan goedel. Pegang laringoskop dengan tangan kiri, posisikan kepala pasien ekstensi dan masukkan blade mulai dari sudut kanan mulut pada sisi pertengahan garis lidah hingga mencapai pangkal lidah. 6. Intubasi Telusuri lidah pasien hingga pangkal lidah, terlihat epiglottis, dibelakang epiglottis terlihat plica vokalis, lalu masukan ETT no.7 dengan tangan kanan sampai batas garis hitam pada ETT. Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan melakukan auskultasi pada bagian kanan dan kiri paru hingga terdapat suara nafas yang simetris kiri dan kanan pada saat memompa balon dan pergerakan dinding dada simetris. Bila telah simetris, fiksasi interna dengan mengembangkan balon ETT dengan spuit 20 cc sebanyak 15 cc dengan udara. Fiksasi eksterna ETT dengan plester yang telah disediakan. Tutup mata pasien dengan plester, pasang goedel dan pindahkan dari pernafasan manual spontan ke pengaturan IPPV pada ventilator dengan VT 450 ml/menit dengan frekuensi 12x/menit. 7. Maintenance Inhalasi O2 3 L/menit, N2O 3 L/menit, dan isoflurane 3 vol %

8. Reverse Pancing pasien bernafas spontan dengan mengembalikan pola pernapasan dari IPPV ke manual spontan, lalu menutup aliran isoflurane dan N2O dan meninggikan O2 sampai 8 L/menit. 9. Ekstubasi Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur. Melakukan suction slem pada airway pasien Pastikan tanda vital stabil Mengempiskan balon, cabut selang ETT. Segara pasang face mask dan pastikan airway lancar dengan triple maneuver. Pasien dipndahkan ke ruang RR. 10. Recovery Bolus ketorolac 30 mg

Instruksi di RR Oksigenasi dengan O2 3 L/menit Awasi nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan saturasi oksigen. Pasien di pindahkan dari ruang RR ke ruang rawat inap setelah memiliki nilai aldrette > 8.