INSTITUTO TECNOLOGICO DE TLALNEPANTLA DIVISIN DE ESTUDIOS PROFESIONALES RESIDENCIAS PROFESIONALES SOLICITUD DE RESIDENCIAS PROFESIONALES Lugar TLALNEPANTLA EDO, MEX

Fecha: ATN: C. Coord. de la Carrera de

LIC. ELIEZER ROS CABALLERO Jefa de la Div. de Estudios Profesionales

NOMBRE DEL PROYECTO: OPCION ELEGIDA: Banco de Proyectos PERIODO PROYECTADO: Propuesta propia Trabajador Nmero de Residentes

Datos de la empresa: Nombre: Giro, Ramo: o Sector: Domicilio: Colonia: C. P Ciudad: Misin de la Empresa: Telfono ( no celular) Fax Industrial ( ) Servicios ( ) Otro ( ) Pblico ( ) Privado ( ) R.F.C.

Nombre del Titular de la empresa: Nombre del Asesor Externo: Nombre de la persona que firmar el acuerdo de trabajo. AlumnoEscuela-Empresa
ITTLA-AC-PO-007-01

Puesto: Puesto: Puesto:

Rev. 6

Datos del Residente: Nombre: Carrera: Domicilio: E-mail: Para Seguridad Social acudir IMSS ( ) ISSSTE ( OTROS( No. : Ciudad: Telfono: (no celular) ) ) No. de control:

_______________________________ Firma del alumno

ITTLA-AC-PO-007-01

Rev. 6