BAGIAN PERIODONTOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS HASANUDDIN

Terjemahan jurnal
16 September 2013

Bukti Epidemiologi Dibalik Hubungan Antara Periodontitis Dan Insiden Penyakit Kardiovaskular Aterosklerotik (The Epidemiological Evidence Behind The Association Between Periodontitis And Incident Atherosclerotic Cardiovascular Disease)

Nama Stambuk

: Indah Nisita Putri : J 111 09 009

Pembimbing : drg. A. Mardiana Suriamihardja, MS Hari/Tanggal : Senin, 16 September 2013 Sumber : J Clin Periodontal 2013; 40

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN BAGIAN PERIODONTOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

Bukti epidemiologis di balik hubungan antara periodontitis dan insiden penyakit kardiovaskular aterosklerotik Dietrich T, P Sharma, Walter C, Weston P, Beck J. Bukti epidemiologi di balik hubungan antara periodontitis dan insiden penyakit kardiovaskular aterosklerotik. J Clin Periodontol 2013, 40 (Suppl. 14): S70-S84. doi: 10.1111/jcpe.12062 . Abstrak Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk secara sistematis meninjau bukti epidemiologi untuk hubungan antara periodontitis (PD) dan insiden penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ACVD), termasuk penyakit jantung koroner (PJK), penyakit cerebrovascular dan penyakit arteri perifer. Metode: Tinjauan sistematis kohort dan kasus-kontrol studi tentang asosiasi klinis atau radiografi didiagnosis PD dan ACVD. Hasil: Secara keseluruhan, 12 studi dilibatkan dalam penelitian ini (enam studi tentang PJK, tiga studi tentang penyakit cerebrovascular, dua studi pada jantung koroner dan mortalitas penyakit cerebrovascular dan satu studi tentang penyakit arteri perifer). Semua kecuali satu studi melaporkan hubungan positif antara berbagai langkah penyakit periodontal dan kejadian ACVD, setidaknya dalam subkelompok tertentu. Asosiasi tersebut kuat pada orang dewasa muda dan tidak ada bukti hubungan antara PD dan kejadian PJK pada subyek yang lebih tua dari 65 tahun. Hanya satu studi mengevaluasi hubungan antara PD dan kejadian kardiovaskular sekunder. Kesimpulan: Ada bukti untuk peningkatan risiko ACVD pada pasien dengan PD dibandingkan dengan pasien tanpa PD. Namun, hal ini mungkin tidak berlaku untuk semua kelompok penduduk. Ada cukup bukti untuk hubungan antara PD dan kejadian kardiovaskular sekunder. Kata kunci: aterosklerosis, penyakit jantung, epidemiologi, penyakit periodontal, periodontitis, review sistematis Kemungkinan hubungan antara periodontitis (PD) dan penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ACVD) telah menerima banyak perhatian selama dua dekade terakhir, dan sejumlah besar studi epidemiologi telah dilakukan selama ini. Bukti telah ditinjau secara sistematis beberapa kali selama periode tersebut (Hujoel 2002, Janket et al. 2003, Khader et al. 2004, Bahekar et al. 2007, Humphrey et al. 2008, Blaizot et al. 2009). Baru-baru ini, kajian komprehensif dilakukan oleh kelompok kerja Asosiasi Jantung Amerika (AHA) (Lockhart et al. 2012), yang menyimpulkan bahwa "penyakit periodontal berhubungan dengan penyakit vaskular aterosklerotik independen dengan cofounder yang diketahui". Lebih lanjut menyimpulkan bahwa tidak ada bukti hubungan sebab akibat dan oleh karena itu, "pernyataan yang menyiratkan hubungan penyebab antara penyakit periodontal dan kejadian penyakit vaskular aterosklerotik spesifik [...] tidak beralasan". Review lebih jauh menyoroti beberapa kesenjangan penelitian dan isu-isu metodologis yang relevan dengan penelitian lebih lanjut, termasuk kebutuhan untuk kriteria seragam untuk langkah-langkah PD dan definisi kasus tetapi terutama berkaitan dengan kebutuhan yang dirancang dengan baik studi intervensi terkontrol dengan protokol pengobatan standar dan pertimbangan untuk isu-isu seperti sebagai keberlanjutan respon pengobatan dari waktu ke waktu. Tujuan dari kajian ini adalah untuk secara sistematis meninjau bukti hubungan antara PD dan insiden ACVD, berfokus pada studi yang paling kuat dalam hal definisi endpoint (kejadian ACVD) dan paparan (klinis atau radiografi dinilai PD). Dengan memperhatikan bukti

ini, kami juga membahas beberapa isu tambahan yang relevan dengan penelitian lebih lanjut tidak dibahas dalam laporan ilmiah AHA. Metode Tujuan dari tinjauan sistematis ini adalah untuk mengevaluasi bukti hubungan antara PD [didefinisikan oleh hilangnya perlekatan klinis (CAL) / kehilangan tulang alveolar] dan kejadian ACVD Untuk ulasan ini, kita menggunakan istilah "penyakit jantung aterosklerotik" untuk memasukkan penyakit aterosklerotik jantung dan pembuluh darah (penyakit jantung koroner (PJK), penyakit cerebrovascular, penyakit arteri perifer). Tujuan dan pertanyaan review Primer: Apa hubungan antara klinis PD dan insiden ACVD primer atau sekunder? Sekunder: Apa efek memodifikasi, jika ada, dari usia, jenis kelamin dan merokok? Kriteria Kelayakan Studi Jenis studi Kami menganggap semua jenis studi longitudinal, baik penelitian kohort atau studi kasuskontrol. Berdasarkan waktu dan sumber daya yang tersedia untuk ulasan ini, keputusan pragmatis dibuat untuk membatasi ulasan penelitian ini yang diterbitkan dalam bahasa Inggris dan Jerman, karena ini adalah bahasa yang diwakili dalam tim penulis. Jenis tindakan eksposur Untuk meminimalkan efek kesalahan klasifikasi eksposur, kami hanya menganggap penelitian yang digunakan baik periodontal probing untuk mengukur kedalaman probing periodontal (PPD - periodontal probing depths) / CAL dan / atau penilaian radiografi kehilangan tulang alveolar. Oleh karena itu, penelitian menggunakan langkah-langkah yang dilaporkan sendiri dari PD atau temuan pemeriksaan tidak berdasarkan periodontal probing dikeluarkan. Kami selanjutnya mengecualikan studi yang menggunakan ukuran pengganti dari PD (seperti titer antibodi terhadap patogen periodontal) dan studi yang menggunakan ukuran komposit PD dan kondisi kesehatan mulut lainnya (misalnya radang gusi, karies, penyakit periapikal), jika efek spesifik PD tidak bisa dipahami. Laporan harus jelas menunjukkan bagaimana definisi dikotomi atau kategoris PD berasal. Jenis ukuran hasil Untuk membandingkan risiko ACVD pada individu dengan PD terhadap risiko ACDV pada pasien tanpa PD, kami menggunakan studi yang mengevaluasi insiden PJK (angina, infark miokard, kematian PJK), penyakit cerebrovascular insiden (transient ischemic attack, stroke) dan arteri perifer penyakit. Untuk penyakit primer, pasien harus bebas dari kepentingan hasil (Penelitian kohort) atau sebelum menderita peristiwa kardiovaskular (studi kasuskontrol). Sebagai contoh, studi kasus-kontrol hanya merekrut pasien berdasarkan temuan angiografi tidak memenuhi syarat, kecuali secara khusus menyatakan bahwa angiografi adalah dalam konteks insiden kardiovaskular. Kami juga mempertimbangkan studi yang mengevaluasi kejadian ACVD sekunder pada pasien dengan ACVD. Kami tidak mencakup studi yang menggunakan tanda pengganti dari ACVD (misalnya ketebalan intimamedia, ukuran fungsi endotel) atau faktor risiko ACVD sebagai ukuran hasil.

Penyajian data / analisis Untuk memenuhi syarat inklusi, studi harus melaporkan ukuran risiko relatif (misalnya rasio risiko, tingkat rasio, rasio hazard, rasio odds) untuk hubungan antara PD dan insiden ACVD. Minimal, penelitian harus mengontrol efek pembaur dari usia dan jenis kelamin, baik melalui desain (pembatasan) atau analisis statistik (stratifikasi / penyesuaian). Studi yang digunakan yang sesuai harus tepat menjelaskan faktor-faktor yang cocok dalam analisis. Kami mengecualikan studi di mana perkiraan risiko relatif tidak mudah ditafsirkan karena masuknya lebih dari satu ukuran eksposur ke model yang sama. Sebagai contoh, kami mengecualikan studi yang mencakup kedua variabel status PD (misalnya tidak ada, sedang atau berat) dan batas ukuran (misalnya> 4 pocket dengan PD >4 mm) dalam model regresi yang sama. Penelusuran Literatur Penelusuran literatur elektronik dirancang untuk menjadi sensitif bertujuan untuk mengidentifikasi semua kohort relevan dan studi kasus kontrol (Tabel 1). Selain itu, referensi studi diperiksa untuk inklusi yang mana dianalisis untuk mencari studi lebih lanjut. Kami tidak aktif mencari literatur abu-abu, ini adalah keputusan yang pragmatis berdasarkan waktu dan sumber daya yang tersedia untuk ulasan ini. Ulasan Metode Satu reviewer tunggal (PS) disaring untuk menghilangkan semua abstrak publikasi yang jelas tidak relevan. Teks lengkap dari studi yang muncul untuk memenuhi kriteria kelayakan atau di mana informasi yang cukup yang tersedia dari abstrak untuk membuat keputusan diputar oleh dua dari empat ulasan (CW, PS, PW dan TD). Perselisihan yang diselesaikan dengan diskusi antara pengulas. Data bentuk abstraksi dikembangkan dan diubah mengikuti uji coba dengan lima penelitian. Abstraksi data yang kemudian dilakukan untuk semua full-text paper dalam rangkap dua. Perselisihan yang diselesaikan dengan diskusi. Data yang diambil pada karakteristik umum dari penelitian dalam hal penulis, tahun publikasi dan negara belajar serta karakteristik populasi. Selanjutnya, spesifik mengenai penilaian eksposur dan operasionalisasi PD, jika ada, yang disarikan. Kami sarikan perkiraan risiko relatif bagi penduduk penuh, dan, jika dilaporkan, ada analisis subkelompok untuk usia, jenis kelamin dan merokok. Jika beberapa model dengan berbagai tingkat kontrol perancu disajikan, kami memilih perkiraan dari model dengan kontrol yang paling luas untuk pembaur. Tidak ada penilaian formal kehandalan antar-penilai dibuat untuk setiap elemen data abstraksi. Meta-analisis tidak dicoba karena heterogenitas studi yang signifikan dalam hal hampir semua karakteristik studi, termasuk tetapi tidak terbatas untuk mempelajari populasi, penilaian dan definisi dari paparan dan hasil dan penyesuaian pemastian dan statistik dibuat untuk pembaur. Hasil Pencarian elektronik diuraikan pada Tabel 1 menghasilkan 1.395 catatan berpotensi memenuhi syarat. Setelah penyaringan judul dan, jika tersedia, abstrak, 62 artikel teks lengkap ditinjau. Hal ini mengakibatkan pengecualian dari 50 artikel, menghasilkan 12 artikel untuk dimasukkan dalam ulasan ini sesuai dengan kriteria inklusi / eksklusi. Aliran inklusi / eksklusi artikel diringkas dalam Gambar. 1. Alasan prinsip untuk kelalaian dari setiap artikel teks lengkap dikecualikan diberikan dalam Tabel S1 (tersedia sebagai suplemen online). Alasan paling umum untuk pengecualian artikel yang berhubungan dengan studi tidak mengevaluasi insiden ACVD,

ukuran eksposur yang digunakan (misalnya diagnosis PD dilaporkan sendiri atau tindakan komposit kesehatan mulut), atau masalah dengan analisis data dan presentasi. Tabel 1. Sintax pencarian artikel Sintax pencarian
1. exp Periodontitis/ or exp Periodontitis Kronis/ 2. (chronic periodont$ or periodont$).mp. [mp= judul, abstrak, judul asli, nama kata substansi, judul subjek kata, konsep tambahan protokol, konsep tambahan penyakit langka, pengenal unik] 3. 1 or 2 4. exp serangan jantung / atau exp miokard iskemia / atau exp koroner penyakit / atau exp infark miokard / atau exp gangguan serebrovaskular / or exp penyakit pembuluh darah perifer/ 5. (stroke atau Cerebrovasc $ atau otak Vasc $ atau serebral $ Vasc atau cva $). mp. [mp = judul, abstrak, judul asli, nama kata substansi, judul subjek kata, konsep tambahan protokol, konsep tambahan penyakit langka, pengenal unik] 6. ((otak $ atau $ cerebr atau cerebell $ atau $ intracran atau intraserebral $) adj5 (isch? $ emi atau infark $ atau thrombo $ atau emboli $ atau occlus $)). mp. [mp = judul, abstrak, judul asli, nama kata substansi, judul subjek kata, konsep tambahan protokol, konsep tambahan penyakit langka, pengenal unik] 7. ((otak $ atau $ cerebr atau cerebell $ atau $ intracran atau intraserebral $ atau subarachnoid) adj5 (h? emorrhage atau h? ematoma atau berdarah $)). mp. [mp = judul, abstrak, judul asli, nama kata substansi, judul subjek kata, konsep tambahan protokol, konsep tambahan penyakit langka, pengenal unik] 8. (cardio $ atau jantung atau infark atau "penyakit jantung koroner" atau "isch $ emic penyakit jantung"). mp. [mp = judul, abstrak, judul asli, nama kata substansi, judul subjek kata, konsep tambahan protokol, konsep tambahan penyakit langka, pengenal unik] 9. ("Arter perifer $ $ diseas" atau "diseas pembuluh darah perifer $"). Mp. [mp = judul, abstrak, judul asli, nama kata substansi, judul subjek kata, konsep tambahan protokol, konsep tambahan penyakit langka, pengenal unik] 10. 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9

Penelitian berpotensi terkait yang diterima dari pencarian elektronik (n = 1395)

Studi dikecualikan berdasarkan evaluasi abstrak (n = 1333)

Teks penuh berpotensi relevan dipilih untuk analisis rinci (n = 62) Studi dikecualikan berdasarkan analisis teks lengkap (n = 50)

Studi termasuk dalam tinjauan sistematis saat ini (n = 12)

Gambar. 1. Proses seleksi inklusi Jenis hasil dan studi Kami mengidentifikasi tiga penelitian kohort dan tiga studi kasus-kontrol eksklusif pada PJK (Tabel S2A), satu studi kohort dan dua studi kasus-kontrol eksklusif pada penyakit cerebrovascular (Tabel S3A) dan satu penelitian kohort secara eksklusif pada penyakit arteri perifer (Tabel S5a). Ada dua studi kohort tambahan pada kematian ACVD, termasuk PJK dan penyakit cerebrovascular sebagai penyebab kematian (Tabel S4A).Tabel S2A, S3A, S4A dan S5a tersedia sebagai suplemen online.

Ada beberapa laporan penelitian yang didasarkan pada populasi penelitian yang sama tetapi dilaporkan pada hasil ACVD berbeda. Data dari Departemen Urusan Veteran (VA) Normatif Penuaan dan Studi Longitudinal Gigi di Boston, MA, USA dilaporkan dalam publikasi terpisah untuk PJK (Dietrich et al. 2008), penyakit cerebrovascular (Jimenez et al. 2009) dan penyakit arteri perifer (Mendez et al. 1998). Selain itu, populasi penelitian sampel untuk studi kasuskontrol berbasis populasi pada infark miokard (Andriankaja et al. 2007) kemudian longitudinal ditindaklanjuti untuk kejadian sekunder (Dorn et al. 2010). Penelitian yang terakhir adalah satusatunya studi yang mengevaluasi kejadian kardiovaskular sekunder. Tiga dari studi kohort (Ajwani dkk. 2003b, Tuominen dkk. 2003, Xu & Lu 2011) yang secara eksklusif pada mortalitas kardiovaskular dinilai berdasarkan keterkaitan data dasar periodontal dengan data kematian registri.Semua studi kasus-kontrol dibatasi untuk ACVD non-fatal. Detail mengenai karakteristik populasi penelitian yang termasuk tercantum dalam Tabel S2b, S3B, B. S4 dan S5b (tersedia sebagai informasi yang hanya mendukung online). Pengukuran paparan dan operasionalisasi Paparan karakteristik ukuran studi termasuk yang tercantum dalam Tabel 2. Kehilangan tulang alveolar seperti yang ditetapkan dari radiografi periapikal digunakan dalam ketiga laporan didasarkan pada VA Normatif Aging Study / studi longitudinal dental. Semua kecuali satu studi (Mendez et al. 1998) menggunakan ukuran klinis PD berdasarkan periodontal probing (kedalaman probing dan / atau kehilangan perlekatan). Protokol pencatatan sebagian-mulut dipergunakan dalam empat studi (Ajwani dkk. 2003b, Cueto dkk. 2005, Sim et al. 2008, Xu & Lu 2011). Ini termasuk rekaman setengah-mulut kuadran dipilih secara acak dan penggunaan indeks gigi, misalnya, menurut Ramfjord dan protokol Indeks Komunitas Kebutuhan Pengobatan periodontal (CPITN - Community Periodontal Index of Treatment Needs). Ada sedikit konsistensi dalam hal operasionalisasi PD. Enam dari laporan yang menggunakan definisi dikotomis PD. Ini didasarkan pada ambang rata-rata baik CAL (Andriankaja et al. 2007, Dorn et al. 2010), batas nilai berdasarkan CAL (Cueto et al. 2005), mean bone loss menurut Schei (Mendez et al. 1998) atau berdasarkan jumlah minimum gigi menunjukkan CAL (Sim et al. 2008) atau PD (Ajwani dkk. 2003b) di atas ambang tertentu (Tabel 2). Selanjutnya, penelitian menggunakan langkah terus menerus PPD atau CAL (Lopez dkk. 2002, Dietrich et al. 2008, Jimenez dkk. 2009, Dorn et al. 2010), atau dihasilkan beberapa kategori eksposur berdasarkan rata-rata skor bone loss (Dietrich et al. 2008, Jimenez dkk. 2009), tingkat CAL (Sim et al. 2008), rerata CAL (Grau et al. 2004) atau jumlah gigi menunjukkan CAL dan / atau PD di atas ambang tertentu (Tuominen et al. tahun 2003, Xu & Lu 2011). Perancu kontrol Selain usia dan jenis kelamin, semua studi termasuk disesuaikan untuk berbagai pembaur menggunakan pemodelan statistik (Tabel 3).

Hubungan antara PD dan ACVD yang diwakili oleh insiden PJK, penyakit cerebrovascular dan penyakit arteri perifer Estimasi risiko relatif yang dilaporkan dalam studi termasuk yang tercantum dalam Tabel 3. Secara keseluruhan, dengan pengecualian satu studi (Tuominen et al. 2003), semua penelitian melaporkan kejadian secara signifikan lebih tinggi dari ACVD pada subyek dengan PD dibandingkan dengan subyek tanpa PD, atau pada subyek dengan PD lebih parah (status periodontal yang lebih buruk) dibandingkan dengan subyek dengan tidak atau kurang PD berat (status periodontal yang lebih baik), meskipun tidak di semua subkelompok. Ada beberapa studi yang melaporkan analisis subkelompok berdasarkan usia dan kelompok seks. Untuk analisis subkelompok berdasarkan usia, cut-off bervariasi antara 60 tahun (Grau et al. 2004, Dietrich et al. 2008, Sim et al. 2008) dan 65 tahun (Jimenez et al. 2009, Xu & Lu 2011). Semua studi yang distratifikasi berdasarkan usia melaporkan asosiasi kuat dalam subyek yang lebih muda dibandingkan dengan subyek yang lebih tua. Memang, untuk PJK, sebagian besar studi gagal menunjukkan hubungan antara PD dan kejadian PJK pada subyek yang lebih tua. Hasil berkaitan dengan modifikasi efek berdasarkan jenis kelamin yang kurang konsisten.Dua studi tentang penyakit cerebrovascular (Grau et al 2004, Sim et al. 2008.) Dan satu di kedua penyakit PJK dan cerebrovascular (Xu & Lu 2011) menunjukkan bahwa hubungan lebih kuat pada pria daripada wanita, sedangkan satu studi pada PJK (Andriankaja et al. 2007) menemukan hubungan yang lebih kuat pada wanita dibandingkan dengan laki-laki dan satu studi tidak menemukan hubungan antara PD dan PJK pada kedua jenis kelamin (Tuominen et al. 2003). Satu-satunya studi yang menyelidiki kejadian ACVD sekunder menemukan hubungan yang signifikan hanya pada yang tidak-pernah-merokok, tetapi tidak pada yang pernah-perokok (Dorn et al. 2010). Diskusi Kajian sistematis mengidentifikasi 12 studi yang melaporkan hubungan antara klinis atau diagnosis radiografi PD dan insiden ACVD. Dengan pengecualian dari satu studi (Tuominen et al. 2003), semua studi diidentifikasi melaporkan hubungan positif antara PD atau keparahan PD atau luas dan kejadian ACVD, setidaknya dalam subkelompok terpilih, independen dari faktor risiko kardiovaskular ditetapkan. Namun, bukti-bukti dasar hubungan antara PD dan penyakit arteri perifer, atau kejadian kardiovaskular sekunder pada pasien yang pernah mengalami peristiwa kardiovaskular sebelumnya sangat langka, dengan hanya satu studi menangani masingmasing endpoint. Ada bukti dari beberapa penelitian bahwa hubungan lebih kuat pada pria dan orang muda, meskipun ini tidak secara khusus diteliti dalam beberapa studi yang disertakan. Potensi hubungan antara PD dan ACVD telah menerima banyak perhatian dalam komunitas ilmiah sejak 1980 dan awal 1990, dan beberapa narasi dan tinjauan sistematis telah meringkas bukti yang telah muncul selama bertahun-tahun, termasuk jalur patofisiologi yang bisa mendukung hubungan ini ( Kebschull et al 2010, Lockhart et al. 2012.). Oleh karena itu kami memilih kriteria inklusi relatif ketat, fokus pada insiden ACVD dan juga berfokus pada studi yang menggunakan kajian periodontal probing atau radiografi PD untuk hanya menyertakan bukti yang paling kuat. Yang terakhir kriteria sangat relevan dalam bidang penelitian, karena

dikecualikan studi yang menggunakan ukuran pengganti dari PD, tindakan komposit atau tindakan periodontal yang dilaporkan sendiri, termasuk beberapa studi kohort besar bahwa tindakan yang dilaporkan sendiri bekerja dari PD atau yang didasarkan pada indeks periodontal Russell. Laporan-sendiri PD dikaitkan dengan kesalahan klasifikasi yang signifikan, sehingga ditandai redaman estimasi risiko relatif (Dietrich & Garcia 2005). Ulasan ini juga kadang-kadang menyoroti beberapa masalah dengan desain penelitian dan / atau analisis data yang mencerminkan kurangnya masukan epidemiologi dan / atau statistik yang tepat dalam desain dan analisis dari studi. Sebagai contoh, sementara banyak studi kasus-kontrol yang digunakan cocok untuk beberapa faktor dalam desain, kebutuhan untuk mengatasi pencocokan dalam analisis tepat diabaikan dalam beberapa studi (Persson et al. 2003). Kami juga harus mengecualikan beberapa studi di mana peneliti telah melibatkan lebih dari satu ukuran PD secara bersamaan ke dalam model regresi yang sama, rendering perkiraan yang dihasilkan tidak mudah ditafsirkan (Starkhammar Johansson et al. 2008, Pradeep et al. 2010, Holmlund et al. 2011). Kurangnya protokol pencatatan diterima secara universal dan kriteria untuk klasifikasi PD dalam penelitian klinis (Tonetti et al. 2005, halaman & Eke 2007) juga tercermin dalam variabilitas luas kriteria jelas dalam ulasan ini. Meskipun variabilitas ini pasti membuat perbandingan langsung berbagai kajian sulit yang berbeda (dan ini adalah salah satu alasan utama bagi penulis untuk tidak mencoba meta-analisis dalam kajian ini), beberapa poin patut dipertimbangkan. Pertama, perlu dicatat bahwa efek dari kriteria klasifikasi yang berbeda dan / atau protokol pencatatan sebagian-mulut pada pengukuran asosiasi (dimana PD adalah pemaparan kepentingan) adalah tidak pasti. Hal ini berbeda dengan studi pada prevalensi PD, di mana misalnya mengabaikan prevalensi terkait dengan protokol perekaman mulut sebagian (Eke et al. 2010). Kedua, dalam konteks PD dan asosiasi penyakit sistemik, perbandingan hasil dengan ukuran PD yang berbeda dan / atau kriteria klasifikasi dapat memberikan wawasan tentang mekanisme yang mendasari (Beck et al. 2005). Sebagai contoh, banyak makalah membuat referensi untuk fakta bahwa daerah luka periodontal, yaitu, ulserasi epitel pocket adalah 8-20 cm2 (Hujoel et al 2001b.). Oleh karena itu, langkah-langkah telah diusulkan yang bertujuan untuk mengukur ukuran daerah luka ini (2008, Nesse et al.2008 Schwahn et al. 2004, Dietrich et al.), Seperti "kedalaman probing kumulatif" digunakan dalam salah satu penelitian (Dietrich et al. 2008). Sebaliknya, CAL atau kehilangan tulang alveolar mencerminkan pengalaman riwayat penyakit, dan dengan demikian mungkin menjadi ukuran yang lebih baik dari kerentanan penyakit daripada inflamasi periodontal saat ini. perbandingan dari hasil seluruh tindakan penyakit tersebut baru-baru telah dibuat (Andriankaja et al. 2007, Dietrich et al. 2008, Jimenez dkk. 2009). Ketiga, fakta bahwa hasil - seluruh jenis studi yang berbeda dan langkah-langkah PD - dari studi termasuk dalam kajian ini relatif konsisten dapat dilihat sebagai meyakinkan. Menariknya, penulis salah satu penelitian menunjukkan dalam sebuah kertas tambahan bahwa hasil di berbagai pengukuran periodontal dan definisi kasus yang sangat konsisten (Andriankaja et al. 2006). Sebuah masalah yang berbeda tetapi terkait adalah dampak bahwa kehilangan gigi pada penilaian dan operasionalisasi PD, dan kemudian perkiraan asosiasi PD-ACVD. Masalah ini belum diselidiki secara sistematis. Sebagaimana PD merupakan penyebab utama tanggalnya gigi, dengan kesalahan klasifikasi yang dihasilkan dari PD adalah diferensial, dan tergantung pada ukuran PD yang digunakan dapat mengakibatkan overestimate atau underestimate exposure, dengan efek pasti pada ukuran asosiasi. Namun, ukuran area luka periodontal seperti "

kedalaman probing kumulatif " tepat untuk gigi yang hilang, jika daerah luka yang berhubungan dengan gigi yang hilang adalah nol (Schwahn et al. 2004, Dietrich et al. 2008, Nesse et al. 2008). Untuk penyakit PJK dan cerebrovascular, beberapa studi kohort dan kasus-kontrol termasuk dalam kajian ini. Meskipun dalam teori studi kasus-kontrol yang barada dalam studi kohort dan hanya berbeda dalam menggunakan strategi sampling yang lebih efisien (Rothman & Greenland 1998), dalam prakteknya control kasus dan studi kohort memiliki kekuatan spesifik dan keterbatasan yang berbeda. Misalnya, karena alasan logistik, studi kasus-kontrol biasanya terbatas pada penyakit non-fatal tapi memungkinkan pemastian rinci dan spesifikasi hasil yang menarik. Sebaliknya, studi kohort dapat mencakup hasil fatal dan non-fatal, tetapi sering ada keterbatasan dalam tingkat detail yang tersedia pada hasil (misalnya data yang berasal dari sertifikat kematian). Fakta bahwa keseluruhan baik kasus-kontrol dan studi kohort menghasilkan hasil yang sangat konsisten juga meningkatkan kepercayaan diri dalam asosiasi yang dilaporkan. Banyak studi termasuk melakukan pengelompokan usia dan, di semua studi termasuk dalam kajian ini, ada bukti yang konsisten bahwa hubungan antara PD dan insiden ACVD lebih kuat pada individu yang lebih muda. Memang, tampaknya ada sedikit bukti untuk setiap hubungan antara PD dan PJK pada orang tua, yang mungkin memiliki implikasi penting untuk studi intervensi seperti yang dibahas di tempat lain dalam artikel. Bukti untuk efek-modifikasi berdasarkan jenis kelamin dan merokok kurang konsisten, walaupun beberapa studi menunjukkan bahwa hubungan tersebut mungkin lebih kuat pada pria daripada wanita. Namun, perlu dicatat bahwa peneliti sangat jarang menyatakan apakah analisis subkelompok yang ditentukan a priori atau apakah mereka diberitahu oleh analisis sebelumnya (yaitu data driven), meningkatkan beberapa kekhawatiran tentang validitas temuan ini analisis subkelompok. Mungkin temuan yang paling mengejutkan dari studi ini adalah bahwa termasuk satu studi yang mengevaluasi hubungan PD dengan kejadian kardiovaskular sekunder, menunjukkan hubungan yang moderat hanya dalam subkelompok pernah perokok. Banyak perdebatan selama dekade terakhir mengenai implikasi dari hubungan yang jelas antara PD dan ACVD mengenai pertanyaan apakah ada atau tidak asosiasi kausal, dan, jika demikian, apakah pengobatan periodontal pada pasien dengan PD dapat mengurangi risiko kejadian kardiovaskular. Hal ini secara luas diakui bahwa pertanyaan terakhir hanya bisa dijawab oleh uji klinis acak terkontrol. Kesenjangan yang signifikan dalam pengetahuan kita berkaitan dengan pertanyaan ini juga telah diidentifikasi dalam laporan ilmiah AHA terbaru (Lockhart et al. 2012). Namun, karena insiden ACVD yang relatif rendah pada populasi umum, adalah wajar untuk mengasumsikan bahwa setiap studi intervensi harus terbatas pada populasi dengan risiko absolut tinggi peristiwa kardiovaskular menjadi layak (yaitu terjangkau). Misalnya, satu-satunya percontohan studi intervensi yang dilakukan sampai saat ini, Periodontitis dan studi Kejadian Vaskular (Pave) (Beck et al. 2008), merupakan penelitian pencegahan sekunder, yaitu, terbatas pada pasien dengan ACVD di mana risiko kejadian kardiovaskular berikutnya adalah lebih tinggi daripada populasi umum. Menariknya, tampak dari temuan ulasan ini bahwa bukti adanya hubungan antara PD dan kejadian kardiovaskular sekunder, dan dengan demikian bukti yang mendukung percobaan pencegahan sekunder, sangat langka. Selain itu, karena usia adalah prediktor yang paling penting dari risiko ACVD, setiap populasi berisiko tinggi akan lebih mungkin untuk memasukkan orang yang lebih tua. Namun, mengingat yang lemah, jika ada,

hubungan antara PD dan ACVD dalam subyek yang lebih tua, studi intervensi pada populasi yang lebih tua dari 65 tahun tidak didukung oleh bukti epidemiologis. Selain masalah yang diangkat dalam laporan ilmiah AHA (Lockhart et al. 2012), temuan ini menghadirkan lagi tantangan berat untuk desain dan pelaksanaan uji klinis masa depan yang bertujuan untuk menjawab pertanyaan tentang manfaat terapi periodontal pada kejadian kardiovaskular .

Kesimpulan dan relevansi klinis Kami menyimpulkan bahwa bukti saat ini mendukung gagasan bahwa kejadian ACVD, yang diwakili oleh insiden PJK, penyakit cerebrovascular dan penyakit arteri perifer lebih tinggi pada subyek dengan PD dan / atau Status periodontal lebih buruk, dibandingkan dengan subyek tanpa PD atau dengan statusnya periodontal yang lebih baik , terlepas dari banyak faktor risiko kardiovaskula. Namun, ini tidak mungkin terjadi di semua kelompok populasi. Bukti epidemiologi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah PD dikaitkan dengan kejadian kardiovaskular sekunder pada pasien dengan ACVD.