Lapkas MATA

LASERASI PALPEBRA

Nama Umur Jenis kelamin Alamat

: Borang Darwin : 6 thn : laki -laki :

Anamnesis
Keluhan Utama -

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga -

Pemeriksaan Fisik
Status Present - Kesadaran Umum - Kesadaran - Tekanan Darah - Nadi - Respirasi - Suhu

: : : : : :

Status generalis Kepala Toraks Abdomen Ekstremitas

Oftalmologis Visus

Ocular dextra

Ocular sinistra

Resume

Diagnosa kerja

Penatalaksanaan

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

1. Leukosit 2. Eritrosit 3. Hemoglobin 4. Hematokrit 5. Trombosit 6. Creatinin Darah 7. Ureum Darah 8. SGOT 9. SGPT 10.Natrium Darah 11.Kalium Darah 12.Chlorida Darah : 14.100 : 4.35 : 11.1 : 11.3 : 536 : 0.5 :22 : 33 : 18 : 143 : 4.7 : 110