LAPORAN KASUS

Maulana Widi Andrian 02 70 0215

Pembimbing dr. H. Djoko Koentoro, Sp. THT SMF THT RSUD dr. SOEBANDI JEMBER

Identitas pasien
Nama Jenis Kelamin Umur Status marital Agama Pekerjaan Alamat

: Ny.Kasiatul : perempuan : 56 Tahun : sudah menikah : Islam : ibu rumah tangga : banyuwangi

Anamnesa
Keluhan Utama

telinga kiri gatal RPS Telinga kiri dirasakan sangat gatal gejala ini terjadi 3 bulan, sedikit nyeri, tidak berdenging, pasien masih bisa mendengar dengan jelas, tidak mendengar suara ngerbek, 2 hari yang lalu keluar cairan, warna kuning, tidak bau, hal ini terkadang terjadi berulangulang tapi tidak setiap hari. Pasien sering merasa telinganya risih atau kotor sehingga sering membersihkan telinga setiap hari dengan cottonbat.pasien sudah menghindari makanan ikan laut, telur, ayam.pasien juga sering kontrol kedokter THT dengan keluhan yang sama didaerah asalnya, tapi pasien merasa keluhannya tidak reda.

 RPD

- HT (-), DM (-). RPK - disangkal RPO - dikatakan pernah berobat untuk keluhan yang sama pada dokter THT dan menggunakan obat dari resep dokter THT, tapi psaien lupa nama obatnya. RA Alergi: (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran Keadaan umum Tanda tanda vital

Kepala/Leher Thorax Abdomen Ekstremitas

: Compos Mentis : Baik : T = 110/70 mmHg RR = 20 x/menit N = 72 x/menit t = 36,7 0C : A/I/C/D = -/-/-/pembesaran KGB (-) : C : S1S2 tunggal P : Vesk +/+ , Ro -/- , Wh -/: Soepel , Bising Usus +N : Akral hangat Oedem + + + + -

Status Telinga, Hidung & Tenggorok: AD A. Telinga

AS

AD
CAE: Hiperemi Sekret Edema Serumen Furunkel Membran timpani: Warna Reflek cahaya Retraksi Bulging Perforasi
Putih mutiara

AS
+ Putih mutiara + +

+ -

AD

AS

Setelah suction CAE AS

CAE: Hiperemi Sekret Edema Serumen Furunkel Membran timpani: Warna Reflek cahaya Retraksi Bulging Perforasi

AD

AS

Putih mutiara

Putih mutiara

+ -

+ +

Palpasi/Perkusi
AD Tragus pain Nyeri tarik auricula Nyeri retroaurikula AS -

B. Hidung

Inspeksi :

Deformitas Deviasi Septum Mukosa: Cavum nasi Septum Konka Konka Meatus

: (-) : (-) : edema (-), hiperemi (-) : edema (-), hiperemi (-) : edema (-), hiperemi (-) : dbn : sekret (-), masa (-)

Palpasi :

Krepitasi Nyeri tekan daerah sinus

: (-) : (-)

C. Tenggorokan

Inspeksi :

Mukosa faring

: hiperemi (-), edema (-), granulasi (-) Uvula : deviasi (-), hiperemi (-) Arcus Faring : hiperemi (-), edema (-) Tonsil : ukuran T1-T1, hiperemi -/-, kripte tidak melebar, detritus -/-, permukaan rata.

Gigi geligi : dbn

RESUME:

Px perempuan umur 56 tahun datang via poli dengan keluhan telinga kiri sangat gatal, nyeri sedikit, keluar cairan berwarna kuning, pasien tidak mengeluhkan gangguan pendengaran,pasien tidak makan ikan, telur, ayam RPO: pasien telah menjalani terapi dari dokter THT selama 3 bulan. Riwayat alergi: (-) Pemeriksaan fisik AS: perforasi sentra kecil, terdapat sekret warna kuning, . AD: CAE & MT dbn. Hidung & tenggorok: dbn.

DIAGNOSIS:

Otitis media supuratif kronis

PENATALAKSANAAN: Obat tetes telinga dengan antibiotik

Antibiotika 10-14 hari Analgesik

Prognosis:
Dubia ad bonam

TERIMA KASIH