SECCIN 1

Dorso

Captulo 01 Hernia de disco 02 Puncin lumbar 03 Meningitis 04 Lumbalgia 05 Escoliosis

Pgina 2 4 5 7 8

01

HERNIA DE DISCO / Dorso

33 a. Compresin de la raz del nervio 33 b. Compresin en la trayectoria del nervio
perifrico nervio

Paciente con diagnstico de hernia de disco en regin lumbar

PRESENTACIN DEL CASO
Paciente masculino de 34 aos de edad, obeso, que acude a la consulta por presentar dolor en la espalda baja (regin lumbar), que se irradia hacia la pierna derecha. El dolor se presenta en la porcin posterolateral del muslo y en la regin tibial anterior. El paciente refiere que el dolor se agrava al toser o realizar una maniobra de Valsalva. Niega antecedentes de algn traumatismo en la espalda. Durante la exploracin fsica se solicit al paciente caminar de puntillas y de talones, se verific la fuerza del cudriceps y se exploraron los reflejos patelar y aquiliano. Se encontr debilidad en la flexin plantar y disminucin del reflejo aquiliano (hiporreflexia). Adems se revis la sensibilidad de la cara anterior del muslo, cara interna de la pierna, cara externa de la pierna y mitad externa del dorso del pie. Se realiz la maniobra de Lasegue, que consiste en colocar al paciente en decbito supino y elevar la pierna extendida, lo cual despert dolor (prueba positiva). Se realiz una resonancia magntica de columna lumbar y se diagnstic: hernia de disco a nivel de L5-S1.

33 c. Compresin de la porcin proximal del

5. Cules son los msculos del muslo que se estiran en la maniobra de Lasegue? 33 a. Cudriceps femoral 33 b. Isquiotibiales 33 c. Sartorio 6. Cules son las races nerviosas que integran el nervio citico? 33 a. L4, L5, S1, S2, S3 33 b. L3, L4, L5, S1, S2 33 c. L5, S1, S2, S3, S4

RECORDATORIO ANATMICO
La inervacin cutnea de la extremidad inferior puede estudiarse al ubicar los dermatomas y territorios sensitivos de nervios especficos. Los dermatomas corresponden a la inervacin segmentaria de la piel por los nervios espinales. Los nervios cutneos especficos son el resultado de la formacin de plexos, por lo que incluyen informacin de varios segmentos. Los principales nervios sensitivos de la extremidad inferior, son ramas del nervio citico y femoral. El nervio femoral se origina del plexo lumbar y abandona la cavidad abdominal profundamente al ligamento inguinal, por fuera de la vaina femoral en el tringulo de Scarpa. El nervio citico es el ms grande del organismo y se forma por las ramas anteriores del plexo sacro. Abandona la pelvis por el orificio citico mayor, por debajo del msculo piriforme. Clnicamente es importante recordar estos dermatomas: L1= regin inguinal L3= regin patelar (cara anterior de la rodilla) L4= primer dedo S1= borde lateral del pie Tambin es relevante conocer estos nervios cutneos: Regin inguinal = nervio genitofemoral Regin patelar= ramos cutneos anteriores del nervio femoral Primer dedo = nervio peroneo superficial (cara dorsal) y plantar medial (cara plantar) Borde lateral del pie = ramo cutneo dorsal late ral del nervio sural

COMPETENCIAS
Explicar el fundamento anatmico de las manifestaciones y pruebas clnicas realizadas en el paciente.

PREGUNTAS
1. De acuerdo a la localizacin de la hernia, en qu territorio cutneo esperara encontrar alteraciones? 33 a. L4 33 b. L5 33 c. S1 33 d. S2 2. Nombre clnico que se utiliza para describir el desplazamiento anterior de una vrtebra, sobre otra que est por debajo de ella. 33 a. Escoliosis 33 b. Cifosis 33 c. Listesis 33 d. Lordosis 3. Cul es el movimiento que ha estado afectando crnicamente a la columna? 33 a. Flexin-extensin 33 b. Rotacin 33 c. Deslizamiento 4. En este caso, cul es la razn de la irradiacin del dolor?

Anatoma humana en casos clnicos. Aprendizaje centrado en el razonamiento clnico.

SNTESIS CONCEPTUAL
La exploracin fsica de la funcin sensitiva en los dermatomas y nervios perifricos, es importante para sospechar el origen del problema: perifrico o central (segmento medular). La exploracin de la funcin motora puede ayudar a precisar an ms esta informacin. Es recomendable combinar los resultados de la exploracin fsica con los de un estudio de imagen como la resonancia magntica, para establecer un diagnstico definitivo.

BIBLIOGRAFA
1. Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AW. Grays anatomy for students. 2nd ed. Churchill Livingston Elsevier, 2010; 67-86. 2. Moore KL, DAlley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2010; 464-482. 3. Agur MR, Dalley F. Grant tlas de Anatoma. 11a ed. Editorial Mdica Panamericana, 2006; 274-290. 4. Van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M, Devill W, Deyo RA, Bouter LM, de Vet HC, Aertgeerts B. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev, 2010 Feb 17; 2.

C2 C3

C2 C3 C4 C5 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 S2 L2 L3 C8 C7

C7 C8 S3 S4 S5 L5 L1 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2

C4 C5

C6 T1 C5 C6

C6

S1

L4

L2 L3

S2

L5

S1 S2

S1

L4 S1 L5 L4

L5 L4

Figura 1.1. Imagen que muestra la distribucin de dermatomas y nervios perifricos en su cara anterior.

Figura 1.2. Imagen que muestra la distribucin de dermatomas y nervios perifricos en su cara posterior.

SECCIN 1. Dorso

02

PUNCIN LUMBAR / Dorso

madre y aracnoides.

Paciente que precisa de una puncin lumbar

PRESENTACIN DEL CASO
Paciente masculino de 32 aos en el que sospecha una posible meningitis y a quien se debe realizar una puncin lumbar para obtener una muestra de lquido cefalorraqudeo a fin de determinar la cuenta de clulas y su diferencial, medicin de glucosa y protenas, as como para obtener cultivo. Para realizar el procedimiento se coloc al paciente en decbito lateral izquierdo, con el dorso flexionado. Se traz una lnea imaginaria que une la parte ms alta de las crestas ilacas y se insert la aguja en el espacio interespinoso L3-L4 L4-L5. La puncin lumbar es un procedimiento doloroso que provoca ansiedad en el paciente, por lo que se utiliz anestesia local (antes de introducir la aguja). La aguja entr entre la cara superior e inferior de las apfisis espinosas, en la lnea media, aproximadamente a 15 grados en direccin ceflica. La aguja se introdujo hasta sentir una resistencia, que corresponde al ligamento longitudinal posterior. Se debe tener cuidado si se llega a observar sangre, es normal que la primera gota tenga un ligero tinte sanguinolento, pero el resto debe ser completamente cristalino (como agua de roca). Se obtuvieron de 3 a 4 mL de LCR. Una vez obtenida la muestra, se coloc un parche y la muestra se envi al laboratorio.

33 d. Piel, ligamento longitudinal posterior, ligamento interespinoso, duramadre, aracnoides.

3. Por qu el paciente debe flexionar la columna? 33 a. Tensar el ligamento longitudinal posterior. 33 b. Comprimir el plexo venoso intrarraqudeo. 33 c. Ampliar la distancia entre las apfisis espinosas. 33 d. Relajar los ligamentos interespinosos. 4. Cul es el origen ms probable de la sangre que suele observarse en la primera gota de LCR? 33 a. Piel 33 b. Tejido subcutneo 33 c. Duramadre 33 d. Plexo venoso intrarraqudeo 5. Cul es la posible localizacin del sangrado si continuara teido? 33 a. Hemorragia subaracnoidea 33 b. Hematoma epidural 33 c. Hemorragia intracerebral 6. Cul es la presin normal (cm de agua) del lquido cefalorraqudeo? 33 a. 10-12 33 b. 18-25 33 c. 30-38 33 d. 42-48

COMPETENCIAS
Reconocer y explicar las referencias y elementos anatmicos que permiten realizar una puncin lumbar en el paciente.

RECORDATORIO ANATMICO
Las meninges son tres cubiertas de tejido conjuntivo que rodean y protegen al SNC. La duramadre es la ms gruesa y externa, la aracnoides se adhiere a la superficie interna de la duramadre y la piamadre se adhiere al encfalo y a la mdula espinal. El espacio subaracnoideo contiene LCR, y se extiende en la columna vertebral desde el orificio magno hasta la vrtebra S2. La mdula espinal termina habitualmente a nivel de L1-L2. El lquido cefalorraqudeo circula en las cavidades ventriculares del encfalo y espacio subaracnoideo. Se produce en los plexos coroideos y se absorbe en las granulaciones aracnoideas asociadas al seno venoso longitudinal superior. Se producen alrededor de 500 mL diariamente. Las venas forman un plexo venoso vertebral interno en el espacio extradural (epidural) del canal raqudeo. Este plexo comunica con los principales sistemas venosos como el cigos y las venas intracraneales.

PREGUNTAS
1. A qu nivel vertebral corresponde la lnea imaginaria que se utiliz como referencia para el procedimiento? 33 a. L1 33 b. L3 33 c. L4 33 d. S2 2. Cul es el orden de los tejidos que penetra la aguja? 33 a. Piel, tejido subcutneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento longitudinal posterior, plexo venoso vertebral, duramadre y aracnoides. 33 b. Piel, ligamentos supraespinoso, ligamento interespinoso, plexo verterbal, duramadre, ligamento longitudinal posterior. 33 c. Piel, ligamento interespinoso, ligamento longitudinal posterior, plexo vertebral, dura-

Anatoma humana en casos clnicos. Aprendizaje centrado en el razonamiento clnico.

SNTESIS CONCEPTUAL
La cresta ilaca es una referencia til para ubicar niveles vertebrales lumbares, cuando se pretende realizar una puncin lumbar. La posicin del paciente facilita la introduccin de la aguja en el espacio interespinoso.

BIBLIOGRAFA
1. Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AW. Grays anatomy for students. 2nd ed. Churchill Livingston Elsevier, 2010; 67-86. 2. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2010; 464-482. 3. Agur MR, Dalley F. Grant Atlas de Anatoma. 11a ed. Editorial Mdica Panamericana, 2006; 274-290. 4. Reichman EF, Simon RR. Urgencias emergencias. 1 ed. Marbn, 2006; 859-880.

Puncin lumbar
3

6 8

5 7

11 10

1. 2. 3. 4. 5.

Anillo fibroso Disco intervertebral Ligamento logitudinal posterior Ligamento supraespinoso Ncleo pulposo

6. Apfosis articulares superiores e inferiores 7. Ligamento interespinoso 8. Orificio de conjugacin 9. Apfosis espinosa 10. Cuerpo vertebral 11. Ligamento longitudinal anterior

Figura 2.1. Capas que atraviesa la aguja al realizar una puncin lumbar/anestesia epidural.

03

MENINGITIS / Dorso
que hace tres meses inici con una cefalea que se intensificaba al acostarse; tiempo despus aparecieron fotofobia y rigidez en la nuca. El dolor no cedi con el uso de analgsicos comunes y posteriormente se agreg fiebre (38.8 C). A la exploracin fsica se encontr signo de Brudzinski positivo, el cual consiste en dolor que se produce al flexionar la cabeza del paciente cuando se encuentra en decbito supino; tambin

Paciente masculino con diagnstico de meningitis

PRESENTACIN DEL CASO
Paciente masculino de 36 aos de edad que es admitido en el hospital por presentar dolor de cabeza recurrente, fotofobia y rigidez de cuello. El paciente refiri

SECCIN 1. Dorso

se encontr positivo el signo de Kernig que consiste en flexionar la cadera con la rodilla extendida, manteniendo al paciente en decbito supino. Se realiz una puncin lumbar y se le admiti al hospital por sospecha de meningitis. Los resultados de la tomografa se observan en la Figura 3.1. Los anlisis del lquido cefalorraqudeo confirmaron el diagnstico de meningitis.

4. En la Figura 3.1 qu estructura se encuentra sealada? 33 a. Polo frontal del ventrculo lateral 33 b. Polo occipital del ventrculo lateral 33 c. Tercer ventrculo 33 d. Cuarto ventrculo 5. Dnde se produce el LCR? 33 a. Aracnoides 33 b. Granulaciones aracnoideas 33 c. Plexos coroideos 33 d. Ora serrata 6. Qu estructura es posible identificar que se encuentra a nivel T4/T5? 33 a. Bifurcacin de la trquea 33 b. Vena cava superior 33 c. Vena cava inferior 33 d. Timo

RECORDATORIO ANATMICO
Existen tres capas menngeas: duramadre, aracnoides y piamadre. La duramadre es la capa ms externa, posee abundantes terminaciones nerviosas libres (sensibilidad) y se extiende desde el interior del crneo y el conducto raqudeo (canal vertebral). La aracnoides es una fina y delicada membrana en contacto con la duramadre, separada de la piamadre por el espacio subaracnoideo, donde circula el LCR. El espacio subaracnoideo finaliza a nivel de S2 y se continua hacia arriba con las cisternas craneales. La piamadre es una membrana vascular que se adhiere ntimamente al encfalo y mdula espinal. Una formacin de la piamadre corresponde a los ligamentos dentados, que se extienden de la mdula espinal hacia la aracnoides y se anclan en la duramadre. La mdula espinal es una continuacin del tallo enceflico a nivel del orificio magno. Su dimetro es mayor en las regiones cervicales baja y lumbar ya que en estas zonas se originan los nervios raqudeos que se dirigen a las extremidades superior e inferior. A la terminacin de la mdula espinal se le denomina cono medular y al conjunto de nervios que se originan aqu, se le conoce como cauda equina. De la mdula espinal se originan 31 pares de nervios raqudeos (races anterior y posterior), que abandonan el canal vertebral por los orificios de conjuncin (intervertebrales), envueltos de epineuro; esta capa se fusiona con la duramadre que envuelve las races anterior y posterior.

Figura 3.1. TAC de cerebro

COMPETENCIAS
Explicar la posicin y funcin de las meninges en el crneo y conducto raqudeo, para fundamentar el diagnstico morfolgico.

PREGUNTAS
1. Cul es el sitio de fijacin de la duramadre en el crneo? 33 a. No se fija 33 b. Cara interna de los huesos planos 33 c. Apfisis y crestas 33 d. Suturas 2. Cul es el sitio de fijacin de la duramadre en el canal vertebral (conducto raqudeo)? 33 a. No se fija 33 b. Discos intervertebrales 33 c. Superficie posterior del cccix 33 d. Ligamentos longitudinales anterior y posterior 3. Por qu el paciente experimenta dolor al flexionar la cabeza y/o las extremidades inferiores (Signo de Brudzinski y Kernig)? 33 a. Se tensa una porcin de la duramadre 33 b. Aumenta la presin del LCR 33 c. El origen del dolor es muscular 33 d. Herniacin de disco intervertebral

SNTESIS CONCEPTUAL
Las meninges son cubiertas del sistema nervioso central, que brindan proteccin, sostn y sirven de contencin al lquido cefalorraqudeo. La duramadre se fija en las suturas craneales y no tiene fijacin sea en el conducto raqudeo. La aracnoides deja un espacio por donde circula el LCR. La piamadre se adhiere ntimamente al tejido nervioso y forma los ligamentos

Anatoma humana en casos clnicos. Aprendizaje centrado en el razonamiento clnico.

dentados. En ocasiones pueden inflamarse por algunas infecciones (tales como la meningitis) y producir manifestaciones clnicas neurolgicas.

2. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2010; 496-507. 3. Agur MR, Dalley F. Grant Atlas de Anatoma. 11a ed. Editorial Mdica Panamericana, 2006; 322-336. 4. Bell SK, Rosenberg ES. A 47 year old man with fever, headache, rash and vomiting. N Engl J Med 2009; 360: 1540-1548.

BIBLIOGRAFA
1. Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AW. Grays anatomy for students. 2nd ed. Churchill Livingston Elsevier, 2010; 101-111.

04 LUMBALGIA / Dorso
Paciente con lumbalgia
PRESENTACIN DEL CASO
Paciente masculino de 48 aos, obeso, que acude a la consulta por presentar un dolor profundo, punzante y opresivo en la regin lumbar. ste es el segundo episodio que refiere en un ao, el primero desapareci a las dos semanas con el uso de analgsicos comunes. Al interrogatorio el paciente refiere que el dolor se agrav con algunos movimientos de flexo-extensin de la columna, y que se atenu mantenindose en reposo, en una posicin determinada (antlgica). El dolor no tuvo acompaantes. A la exploracin fsica se evaluaron los reflejos: cremastrico, rotuliano y aquiliano. Se explor sensibilidad de la regin inguinocrural, anterior de muslo, de la cara interna y externa de pierna, as como del dorso del pie. Se realiz la prueba de Lasegue y Bragard. La prueba de Lasegue consiste en colocar al paciente en decbito supino y pedirle que levante la pierna extendida; se considera positiva cuando aparece dolor intenso a nivel lumbar. La maniobra de Bragard consiste en realizar la prueba de Lasegue y cuando se manifiesta el dolor, disminuir la flexin hasta que desaparezca la molestia, entonces producir dorsiflexin del pie; se considera positiva cuando esta maniobra ocasiona dolor. Adems, se palparon los pulsos femoral, poplteo y pedio (dorsal del pie). Se estableci el diagnstico clnico de: lumbalgia idioptica (inespecfica), por lo que se decide iniciar un tratamiento con analgsicos comunes. Adems se le hicieron recomendaciones ergonmicas para ciertas actividades. 2. Cul es el segmento medular que se explora con el reflejo cremastrico? 33 a. T10 33 b. L1 33 c. L3 33 d. S1 3. Qu referencia anatmica utilizara para encontrar el pulso femoral? 33 a. Porcin ms medial del tringulo femoral 33 b. Inmediatamente por fuera de la espina del pubis 33 c. Mitad de distancia entre la espina ilaca anterosuperior y la espina del pubis 33 d. Msculo sartorio en la porcin media de la cara anterior del muslo

RECORDATORIO ANATMICO
Las estructuras de la regin lumbar que pueden causar dolor son: periostio, ligamentos y anillo fibroso; duramadre; cpsulas de las articulaciones cigoapofisiarias; msculos intrnsecos del dorso; y nervios espinales o sus races. El dolor originado por compresin de los nervios perifricos, habitualmente es referido a un rea cutnea inervada por ese nervio. El dolor originado en los msculos, est relacionado con espasmos reflejos que producen isquemia en el tejido muscular; estos espasmos habitualmente son una medida preventiva de dolor, en lo que se llama defensa muscular. El dolor producido en las articulaciones cigoapofisiarias, se origina por los ramos posteriores de los nervios espinales, que inervan las membranas sinoviales de las articulaciones. sta es la causa mas comn de dolor en la espalda. La arteria femoral, continuacin de la arteria ilaca externa, ocupa una posicin superficial en el tringulo femoral del compartimento anterior del muslo. Posteriormente se introduce en el canal aductor (conducto de Hunter o subsartorial) hasta alcanzar la fosa popltea donde cambia de nombre. La arteria femoral tiene importantes anastomosis con arterias de la regin gltea (anastomosis crucial o cruciforme). El nervio genitofemoral, arteria y vena femoral se encuentran

COMPETENCIAS
Explicar las estructuras anatmicas que pueden producir dolor en la regin lumbar.

PREGUNTAS
1. Qu caractersticas tendra la distribucin cutnea del dolor al tratarse de una compresin nerviosa por hernia de disco? 33 a. Referido a un rea amplia (no delimitado) 33 b. Referido a un nervio perifrico 33 c. Localizado y bien delimitado 33 d. Localizado y difuso

SECCIN 1. Dorso

en el interior de la vaina femoral que es una prolongacin a manera de manga de camisa de las fascias transversalis e ilaca. Es importante notar que el nervio femoral se localiza en el tringulo, pero por fuera de la vaina.

Articulaciones sinoviales: cpsulas. Msculos del dorso. Tejido nervioso: nervios raqudeos (espinales).

BIBLIOGRAFA
1. Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AW. Grays anatomy for students. 2nd ed. Churchill Livingston Elsevier, 2010; 56-121. 2. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2010; 440-507. 3. Agur MR, Dalley F. Grant Atlas de Anatoma. 11a ed. Editorial Mdica Panamericana, 2006; 274-336. 4. Vanwye WR. Nonspecific low back pain: evaluation and treatment tips. J Fam Pract 2010; 59(8):445-448.

SNTESIS CONCEPTUAL
Existen cinco clases de estructuras que pueden ser originarias de dolor: Estructuras fibroesquelticas: periostio, ligamentos y anillos fibrosos. Meninges.

Distribucin de un nervio perifrico

1

1. Nervio cutneo anterior 2. Nervio cutneo lateral 3. Ganglio paravertebral 4. Rama anterior 5. Rama posterior 6. Nervio raqudeo 7. Glanglio de la raz posterior 8. Raz posterior 9. Raz anterior 10. Asta gris anterior 11. Asta lateral 12. Asta posterior 13 13. Mdula espinal

2 10 11 9 3 4 6

7
12 8

Figura 4.1 . Distribucin de un nervio perifrico (ramos anterior y posterior).

05

ESCOLIOSIS / Dorso
pidi que se realizara flexin del tronco, centrando la atencin en la columna para detectar cualquier desviacin (Prueba de Adam). Se coloc una plomada desde la vrtebra prominente y se dej caer debajo de los glteos; se midi la capacidad de la paciente para realizar movimientos de flexin, extensin y rotacin. Se exploran reflejos y sensibilidad y se toman radiografas.

Paciente femenino de 14 aos con escoliosis idioptica

PRESENTACIN DEL CASO
Paciente femenino de 14 aos con escoliosis idioptica. Acude a la consulta para valoracin. La paciente refiere dolor de espalda, presenta discrepancia en la longitud de sus piernas, marcha anormal y caderas asimtricas. En la observacin se nota una escpula ms alta que otra y una curvatura lateral prominente de la columna vertebral. A la exploracin fsica se midi la longitud de las piernas, posteriormente se

COMPETENCIAS
Analizar las estructuras seas y ligamentosas de la columna vertebral para fundamentar un diagnstico morfolgico.

Anatoma humana en casos clnicos. Aprendizaje centrado en el razonamiento clnico.

PREGUNTAS
1. Cmo clasificara las curvaturas observadas en la regin cervical? 33 a. Primarias 33 b. Secundarias 33 c. Lordticas 33 d. Cifticas 33 e. Escoliticas 2. Punto anatmico de referencia que podra utilizarse para evaluar posibles desviaciones laterales de la totalidad de la columna vertebral. 33 a. Espina de la escpula 33 b. Acromion 33 c. Inion 33 d. Pterion 33 e. Asterion 3. Cul es la explicacin a la asimetra observada en los miembros inferiores? 33 a. Diferencia de altura en la cadera 33 b. Fmur de menor tamao 33 c. Tibia de menor tamao 33 d. Sobredesarrollo de un hemicuerpo 4. Qu nivel vertebral se utiliz de referencia en la paciente? 33 a. C5 33 b. C7 33 c. T3 33 d. T7 5. Cmo podramos identificar la apfisis espinosa de la vrtebra T12? 33 a. Borde inferior de la escpula 33 b. Cresta ilaca 33 c. Mitad de la distancia entre el borde inferior de la escpula y la cresta ilaca 33 d. Mitad de la distancia entre C7 y L3

Columna vertebral y sus movimientos

Curvatura secundaria (lordosis cervical)

Curvatura primaria (cifosis)

Curvatura secundaria (lordosis)

Curvatura primaria (cifosis)

4 5

1. Regin cervical 2. Regin torxica 3. Regin lumbar

4. Sacro 5. Coxis

Figura 5.1. Columna vertebral y sus movimientos

RECORDATORIO ANATMICO
La escoliosis es una curvatura lateral anormal de la columna vertebral, ocasionada habitualmente por causas desconocidas (idiopticas). Puede estar asociada a problemas neurolgicos o musculares. La cifosis es una curvatura anormal de la columna vertebral en la regin torcica, que produce una deformidad comnmente denominada joroba. La lordosis es una curvatura anormal de la columna vertebral en la regin lumbar. Las vrtebras se articulan mediante los discos intervertebrales y las articulaciones cigoapofisiarias. El tipo de movimiento que predomina en una regin, est determinado por la orientacin de las articulaciones cigoapofisiarias, y su amplitud, por el grosor del disco. La mayor parte de los ligamentos de refuerzo de la columna vertebral proporcionan estabilidad en

la flexin, con excepcin del ligamento longitudinal anterior que lo hace durante la extensin de la columna. Las regiones cervical y lumbar son las que permiten mayor movimiento de flexo-extensin y la torcica, de rotacin.

SNTESIS CONCEPTUAL
Las deformidades de la columna vertebral pueden ocurrir al producirse acentuacin de las curvaturas primarias (cifosis) y secundarias (lordosis) o por alteracin lateral de la columna (escoliosis). stas pueden estar asociadas a patologas de los elementos que integran la columna vertebral.

BIBLIOGRAFA
1. Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AW. Grays anatomy for students. 2nd ed. Churchill Livingston Elsevier, 2010; 67-79. 2. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2010; 480-482. 3. Agur MR, Dalley F. Grant Atlas de Anatoma. 11a ed. Editorial Mdica Panamericana, 2006; 274-277. 4. Janicki JA, Alman B. Scoliosis: review of diagnosis and treatment. Paediatr Child Health 2007; 12(9):771-776.

SECCIN 1. Dorso

RESPUESTAS DEL CAPTULO / Dorso

precisamente en la cara posterior de los cuerpos vertebrales y no interviene en la puncin lumbar. El plexo venoso intrarraqudeo se encuentra por dentro del canal vertebral y por fuera de la duramadre. Los ligamentos interespinosos se tensan durante la flexin de la columna vertebral. 4. (d) Plexo venoso intrarraqudeo. El plexo se encuentra por dentro del raquis y por fuera de la duramadre. La piel del dorso es gruesa y tiende a sangrar poco, suele verse como un pequeo punto hemtico cuando se retira la aguja con la que se realiz el procedimiento. El tejido subcutneo consiste principalmente de tejido adiposo poco vascularizado. Los plexos venosos intrarraqudeos en cambio, estn en contacto con la duramadre. 5. (a) Hemorragia subaracnoidea. Este tipo de hemorragia tie de rojo al LCR. Los hematomas epidurales se localizan por fuera de la duramadre, por lo que no se mezclan con el lquido cefalorraquideo. La hemorragia intracerebral ocurre en continuidad con el espacio, por lo que tambin puede haber sangre en el LCR. 6. (b) 18-25 cm de agua. El lquido cefalorraqudeo se produce en un 70% en los plexos coroideos de los ventrculos cerebrales, a razn de 500 mL/da.

01 Hernia de disco
1. (b) La protusin de un disco lumbar normalmente no afecta al nervio que sale por encima del disco. La protusin del disco a nivel L5-S1 afecta el nervio espinal S1, no al nervio L5, por lo que se encontrarn alteraciones cutneas en el taln y borde externo del pie (S1). 2. (c) Listesis. Escoliosis se refiere a una curvatura lateral de la columna, que puede ser congnita o adquirida. Cifosis es una curvatura excesiva de la espina dorsal, hacia atrs. Lordosis corresponde a una curvatura exagerada hacia el frente, de la columna lumbar. 3. (a) Flexin-extensin. Levantar objetos pesados desde el suelo, con una mala distribucin del peso y ejerciendo un gran esfuerzo en la columna vertebral, crnicamente conlleva a lesiones en la regin lumbar. 4. (a) Compresin de la raz del nervio. Al ser comprimidas las races del nervio citico en la columna vertebral, se produce inflamacin del nervio en el sitio de compresin y dolor a lo largo del trayecto. Es importante no confundir con el dolor referido, el cual se presenta generalmente en una localizacin especfica y no muestra un patrn irradiado.

03 Meningitis
1. (d) Suturas. La duramadre, meninge ms superficial, se fija en las suturas. Esto es importante por las colecciones de sangre o lquidos. Entre la tabla interna de los huesos del crneo y la duramadre existen vasos sanguneos, por ejemplo la arteria menngea media. Las apfisis son prominencias seas proyectadas habitualmente hacia el exterior, por lo que no representan sitios de fijacin de la duramadre. 2. (c) Superficie posterior del cccix. El filum terminal se fija en la cara posterior del cccix. Por excepcin, la duramadre se fija en la segunda y tercera vrtebras cervicales y en el ligamento vertebral comn posterior, pero en el resto del canal raqudeo se encuentra separada de las vrtebras por tejido adiposo y un plexo venoso. 3. (a) Se tensa una porcin de la duramadre. La duramadre se fija en el crneo, la regin cervical alta y en la porcin distal del cccix; adems se encuentra muy inervada, por lo que al encontrarse inflamada y ser objeto de alguna tensin, produce dolor.

02 Puncin lumbar
1. (c) L4. El punto ms alto de las crestas ilacas se encuentra al nivel vertebral L4. L1 corresponde a la terminacin de la mdula espinal. Una lnea horizontal que atraviese por el plano subcostal pasa por L3. Una lnea imaginaria horizontal que une ambas espinas ilacas posterosuperiores pasa a nivel de S2. 2. (a) El orden es piel, tejido subcutneo, ligamento suprespinoso, ligamento interespinoso, ligamento longitudinal posterior, plexo venoso vertebral, duramadre y aracnoides. La obtencin de lquido cefalorraqudeo ocurre en el espacio subaracnoideo, mientras que la anestesia epidural se administra por fuera de la duramadre. Ambos procedimientos se pueden realizar en los mismos niveles vertebrales (L3-L4, L4-L5). 3. (c) Ampliar la distancia. El dorso se flexiona para obtener un mayor espacio entre las apfisis espinosas. El ligamento longitudinal posterior se localiza

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Anatoma humana en casos clnicos. Aprendizaje centrado en el razonamiento clnico.

4. (a) Polo frontal del ventrculo lateral. Los ventrculos laterales son espacios que se encuentran en el interior de los hemisferios cerebrales; en ellos se produce parte del lquido cefalorraqudeo ya que contienen plexos coroideos. Se les considera una porcin frontal, encrucijada, occipital y temporal. A travs de estas cavidades ventriculares circula el LCR. 5. (c) Plexos coroideos. En los plexos coroideos se produce el LCR, mientras que en las granulaciones aracnoideas se absorbe. La aracnoides es una membrana menngea que se encuentra profundamente a la duramadre y superficialmente a la piamadre. Las granulaciones aracnoideas son el sitio donde se absorbe el LCR y estn directamente relacionados a los senos venosos de la duramadre. La ora serrata corresponde a un sitio perifrico de la retina donde desaparecen bruscamente los elementos nerviosos de esta porcin ocular y su grosor disminuye considerablemente. 6. (b) Bifurcacin de la trquea. El origen de la vena cava superior correlaciona con el borde inferior del primer cartlago costal y su desembocadura, a nivel del tercer cartlago costal. La vena cava inferior atraviesa el diafragma a nivel de T8 y termina en la aurcula derecha. El timo es una estructura que degenera en el adulto y se localiza en el mediastino superior.

3. (c) Mitad de la distancia entre la espina ilaca anterosuperior y la espina del pubis. La arteria femoral se puede palpar con el paciente en decbito supino en un punto entre la espina ilaca anterosuperior y la espina del pubis, en este sitio la arteria tiene una posicin muy superficial por lo que es particularmente accesible y til para diversos procedimientos clnicos como canulacin y gasometra arterial (cuando no es posible emplear otras arterias).

05 Escoliosis
1. (e) Escoliosis. Las desviaciones laterales de la columna se conocen como escoliosis. Una acentuacin de la curvatura torcica se denomina cifosis y de la curvatura lumbar, lordosis. Las curvaturas primarias de la columna vertebral son aquellas que estn presentes desde el desarrollo y se relacionan con la curvatura de la posicin fetal. Las curvaturas secundarias se producen como resultado de la posicin erguida. 2. (c) Inion. El inion corresponde a la protuberancia occipital externa y es fcilmente palpable como el punto ms alto que correlaciona con la lnea media y la columna vertebral. La raz de la espina de la escpula correlaciona con el nivel vertebral T3, no pudiendo evaluar la totalidad de la columna. El acromion es un punto de referencia utilizado para las mediciones de la extremidad superior. El pterion y el asterion son puntos de referencia utilizados en la cara lateral del crneo. 3. (a) Diferencia de altura en la cadera. Los pacientes con escoliosis experimentan un desnivel de las articulaciones coxofemorales por la posicin de la cadera. 4. (b) C7. La vrtebra prominente corresponde a C7 y es un punto de referencia habitual para evaluar la columna dorsal y lumbar. La vrtebra C7 es la llamada prominente. T3 correlaciona con el sitio donde se localiza la raz de la espina de la escpula y T7 con su ngulo inferior. 5. (c) Mitad de la distancia entre el borde inferior de la escpula y la cresta ilaca. La apfisis espinosa de T12 se encuentra aproximadamente a la mitad de distancia entre el ngulo inferior de la escpula y la cresta ilaca.

04 Lumbalgia
1. (b) Referido a un nervio perifrico. El dolor que se origina del propio tejido nervioso, habitualmente por compresin de un nervio espinal (raqudeo), se caracteriza por ser referido y presentarse en el territorio de distribucin del nervio perifrico correspondiente. El dolor localizado suele originarse de otras estructuras como anillo fibroso, periostio y ligamento longitudinal posterior. 2. (b) L1. El reflejo cremastrico se explora estimulando la regin inguinal en su porcin interna, se considera positivo cuando existe una elevacin del testculo por accin del cremster (reflejo integrado en el segmento L1-L2). El reflejo rotuliano se produce al percutir sobre el tendn rotuliano, la respuesta esperada es de extensin de la rodilla (se explora el segmento L3-L4). El reflejo aquiliano se produce al percutir el tendn de aquiles y observar una flexin plantar (se integra a nivel de S1-S2).

SECCIN 1. Dorso

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