Molina, Manuel; Alejos, Martn Bombas de Infusin

BOMBAS DE INFUSIN
Molina, Manuel1; Alejos, Martn Fernando2 FCEFyN UNC. biomolina@gmail.com 1 - martinbrk@gmail.com 2
manejo de las enfermedades, es la terapia farmacolgica, y para apoyar esta afirmacin se puede agregar el dato que aproximadamente el 80% de los pacientes hospitalizados recibe algn tipo de frmaco en su estada en el nosocomio. Para la administracin de drogas, los profesionales de la salud han encontrado, desde tiempos muy remotos, que el sistema circulatorio es una va excepcionalmente adecuada para la distribucin de medicamentos. Es rpido, llega a todos los rincones del cuerpo, y es relativamente fcil de acceder a l desde el exterior. Incluso cualquiera de las vas antes explicadas, tienen el objeto final de alcanzar el torrente sanguneo para cumplir con su propsito. Normalmente las venas centrales y perifricas son las estructuras elegidas para entrar a la circulacin sangunea, por la simple razn de que las presiones que manejan son mucho menores que sus pares arteriales. Existen muchas variables que deben ser tenidas en cuenta a la hora de la administracin de sustancias, en especial de medicamentos para que su efecto sea el esperado, y no se registren efectos adversos. El estudio y compresin de la farmacocintica de las sustancias que se administran ha ayudado de manera incalculable para que las drogas acoten sus posibles efectos nocivos. Esto se logra a partir del conocimiento sobre el tipo de respuesta, del tiempo de permanencia, y de las estructuras tisulares involucradas. Esto ha permitido afinar mucho la determinacin de las dosis, y la frecuencia de administracin de las mismas. Antiguamente se han registrado episodios de problemas generalizados por error en el dosaje de cierto tipo de sustancias, con consecuencias nefastas. Actualmente se siguen registrando problemas en la administracin de drogas, y es materia de continua preocupacin en las entidades mdicas, pero ahora relacionados principalmente a errores de usuarios. Es decir que ya no se producen por desconocimiento de la dinmica intracorporal de la droga, sino por errores del personal de enfermera, y del plantel mdico. Esto que podra considerarse una falta grave en el sistema de salud, (y de hecho lo es) es relativamente menos complicado de solucionar que los problemas de desconocimientos de las drogas con los que lidiaban en aos anteriores. La justificacin de esto, reside en que las conductas humanas (base de estos errores modernos) pueden ser corregidas por educacin, y/o por la incorporacin de dispositivos de apoyo para las tareas crticas. No debe pensarse que las mquinas que se agregan en el hospital para ayudar en la administracin de medicamentos y diversas sustancias estn

Resumen La infusin de medicamentos y distintas sustancias al cuerpo, es una tcnica que se conoce desde hace mucho tiempo, no as la aplicacin de nuevas tecnologa para el apoyo de estas tcnicas. Las bombas de infusin, en particular, no fueron tenidas en cuenta en la bibliografa especializada, hasta que hace unos pocos aos irrumpieron como un elemento indispensable en los Hospitales. Son mecanismos que deben respetar controles muy precisos para cumplir sus objetivos, y la variedad en la oferta hace necesario un repaso del tema, y conocer el estado actual del mercado. En este trabajo se comentarn estos aspectos tcnicos, y tambin se encara el tema desde el punto de vista del comprador de esta tecnologa, y cuales deben ser las precauciones del caso. Palabras Claves Bombas de infusin, control de infusin, administracin de drogas.

I. INTRODUCCIN

L trmino infusin muchas veces se reserva para la administracin de drogas en el lenguaje coloquial, aunque los individuos involucrados en ambientes del cuidado de la salud saben que existen otros tipos de infusin. Si definimos a los sistemas de infusin como aquellos dispositivos que se ven involucrados en la administracin de fluidos y sustancias en soluciones lquidas, podemos ampliar el espectro de procesos que implican infusiones, excediendo el tradicional concepto de infusin medicamentosa. Luego, se pueden rescatar la administracin de nutrientes, anticuerpos, anestsicos, sustancias de contraste para imgenes mdicas, terapias transfusionales, etc. Las vas elegidas para lograr estos cometidos son varias, y una primera divisin diferencia las vas enterales, de las parenterales. Con enteral se describen las rutas que involucran al aparato digestivo, mientras que las parenterales incluyen las vas alternativas al aparato digestivo, como el aparato circulatorio, va muscular, va subcutnea, va meninges, o por aplicacin de inyecciones. Dentro de las vas enterales, uno puede derivar en administracin por va oral, o por va anal. Un tercer tipo de aproximacin para ingresar sustancias al cuerpo humano, es la alternativa tpica, por inhalacin, colirios, o aplicacin directa de pomadas, o parches. Hecha esta aclaracin de las vas para administrar sustancias, es necesario explicar que en este trabajo se abordarn conceptos de sistemas que utilizan mayoritariamente el abordaje del aparato circulatorio. En la prctica clnica la tcnica ms utilizada para el

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exentas de problemas, porque tambin presentan una tasa nada despreciable de fallas, aunque mantenindose por debajo de los errores relacionados a incompetencia humana. El objeto de este trabajo es presentar a los dispositivos que se utilizan hoy en da en las instituciones mdicas, y los hogares para la infusin de sustancias dentro del organismo. Para destacar el hecho de que estos dispositivos si fallan, se incluye un captulo de problemas y fallas frecuentes. Estas mquinas conocidas como bombas de infusin, han mostrado una curva de aceptacin a lo largo de su desarrollo que en la ltima dcada y media, o dos dcadas han escalado con una pendiente muy pronunciada. Las bombas de infusin de propsito general son diseadas con el objeto de entregar lquidos de manera muy precisa por va endovenosa, o epidural en la mayora de los casos. Son consideradas la evolucin de los clsicos sets de goteo por gravedad vistos en la mayora de los hospitales actualmente en la Argentina. El costo asociado a las bombas de infusin hace que el ingreso de este tipo de productos sea ms lento en los pases subdesarrollados, y emergentes. Aunque esto no es privativo de los dispositivos de infusin, sino que afectan a todo el equipamiento hospitalario. La precisin lograda con estas bombas es extraordinaria, y en casos de necesidad de generacin de presiones altas, estos mecanismos pueden proveerlas, no as con los sistemas de infusin por accin de la gravedad. La discriminacin de volmenes muy pequeos, y la tasa de administracin de los mismos, as como el set de alarmas con el que vienen equipadas son posibles gracias a un control electrnico bastante avanzado, que no muestra fatiga, siempre y cuando se respeten los mantenimientos recomendados. La introduccin de estos mecanismos ha sido muy importante, al grado tal que ha permitido el replanteo de la programacin de los tratamientos en muchas rutinas, y la incorporacin de algunas nuevas, basadas en las posibilidades que introdujeron las bombas de infusin. Estas bombas han probado ser adecuadas para diferentes tipos de usos, como lo son la administracin de anestsicos por va epidural, administracin intravenosa (IV) de drogas cardacas, quimioterapia, autotransfusiones, para aplicaciones peditricas, y para el uso de terapias en el mbito domstico.

farmacocintica de las drogas utilizadas en medicina, y de cmo el sistema circulatorio es una excelente ruta de acceso a los tejidos corporales. El sistema de administracin ideal debera ser capaz de mantener el nivel de concentracin sangunea necesaria de la sustancia a entregar, para que se cumpla el propsito original planteado. La difcil tarea de establecer cuales son esos lmites ideales escapa al desempeo de las bombas, y son materia de investigacin de la medicina. Pero una vez establecidos estos lmites, son los mecanismos de administracin los encargados de asegurarlos. Dos problemas pueden surgir en una rutina de administracin de drogas si no se respeta la dosis adecuada, por un lado puede sobrevenir la subinfusin, y por otro la sobreinfusin. Mientras que el primero de los inconvenientes es problemtico porque significa que la terapia planeada no se cumplir, y el problema por el que fue prescripta la terapia no se superar. Pero si el inconveniente se genera por sobreinfusin, los contratiempos pueden ser an mayores, ya que se puede provocar un problema secundario por sobredosis, y el cuadro del paciente puede verse seriamente agravado. La precisin de las bombas de infusin ayuda a controlar la estabilidad del flujo de infusin, pero no debe desconocerse que todos los dispositivos tienen errores asociados. Conocerlos es necesario, y una obligacin del usuario. En el caso de las bombas de infusin, con frecuencia se muestran unas curvas en las que se grafica el error en el flujo infundido versus el tiempo de infusin transcurrido. Estas curvas son conocidas como Trumpet Curves, o Curvas Trompeta, porque recuerdan el perfil de este instrumento musical. En ellas se observa un promedio de los datos de precisin del flujo sobre un perodo particular de tiempo, es decir que la informacin exhibida es discretizada segn ventanas de tiempo de observacin.

II. JUSTIFICACIN DEL USO DE BOMBAS DE INFUSIN

Algunos se preguntaran el porqu incorporar tanta tecnologa para realizar una tarea que puede pensarse factible de ser suplantada por una enfermera con una jeringa y aguja. O bien, un pie metlico de donde se suspenda un reservorio conectado a un catter introducido en una vena. La performance de las bombas de infusin hace que estas mquinas tengan su propia gama de aplicaciones sin reemplazar ni ser reemplazadas por algn otro mtodo. Se ha hablado de la incorporacin del conocimiento de la

Fig. 1 Curvas Trumpet, o Trompeta. En ellas se muestra el error porcentual en el flujo de infusin, en funcin del tiempo, o ventanas de muestreo. Imagen obtenida del manual de usuario de Alaris System, con unidad
de PC Mod. 8015.

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III. FSICA DEL FLUJO Las propiedades fsicas asociadas con los flujos que circulan dentro de tuberas cilndricas proveen los fundamentos esenciales para la comprensin del fenmeno en estudio. La ley de Poiseuille es la ley que permite determinar el flujo laminar estacionario de un lquido incompresible y uniformemente viscoso (fluido newtoniano) a travs de un tubo cilndrico de seccin circular constante, donde el flujo, o caudal Q queda determinado por: V .r 4 (P1 P2 ) Q= = T 8. .L Donde V es el volumen, T es el tiempo, r es el radio interno del tubo, L la longitud del mismo, P1 y P2 las presiones a la entrada y a la salida del tubo y es la viscosidad del fluido. Aunque muchos sistemas de infusin no conocen estrictamente las condiciones de flujo para una aplicacin precisa de la ecuacin de flujo laminar. An as la ley de Poiseuille es un modelo prctico que permite comprender la esencia del fenmeno. La analoga con la ley de Ohm, nos permite decir que la resistencia al flujo se puede calcular como: ( P P2 ) 8. .L R= 1 R= Q .r 4 De esta manera vemos que la resistencia al flujo crece con la cuarta potencia del radio, y est en funcin directa de la viscosidad del flujo y la longitud del segmento en estudio. Otro parmetro de inters, la complacencia C, se define como el cambio de volumen experimentado debido al incremento de presin. Esto permite tener una idea de la capacidad de distensibilidad de los elementos vasculares, y se calcula como sigue: dVc C = dPc Donde dVc es el incremento diferencial del volumen dentro del segmento estudiado cuando la presin creci un diferencial de presin, dPc. Esta propiedad existe porque las arterias y las venas tienen elasticidad. Esto nos permite modelar sistemas que pueden ser tan complejos como se desee, ya que tenemos la facilidad de trabajar con circuitos elctricos por medio de la analoga recin descripta y utilizar todas las herramientas que ya estn desarrolladas en dicha rea. Podramos pensar en un ejemplo muy sencillo como lo es el gotero por gravedad, en el cual podramos encontrar el flujo de la siguiente manera: ( P P2 ) Q= 1 RTu + RV

normales (P1= 68 mmHg; P2=8 mmHg; RTu=550 mmHg.h/l; RV=50 mmHg.h/l) se obtienen flujos de 100mL/h. De este clculo se puede observar porque este mtodo no se puede utilizar en arterias, ya que se debera situar el reservorio a una altura extrema para vencer la presin hidrosttica dentro de la arteria. Pensando en un sistema de infusin con una bomba peristltica o con jeringa, el equipo debe vencer la presin hidrosttica en la vena o arteria, para que de esta forma se establezca un flujo en direccin al paciente. IV. TIPOS DE BOMBAS Existen diferentes tipos de mtodos de infusin, clasificados ya sea segn la va por la que infunden sustancias, por el mecanismo generador de flujo, por el tipo de terapia a la que est destinada, la cantidad de canales de infusin, etc. Si bien no es el objeto de esta seccin mencionar todos los mtodos, y describir cada uno de ellos, en la Tabla I, se puede observar una clasificacin bastante extensa, que cubre una buena porcin de las ofertas actuales en sistemas de infusin. Otros autores clasifican estos dispositivos de maneras diferentes. Lo importante es tener una idea de que sistemas existen y como se diferencian. TABLA I
CLASIFICACIN DE LOS SISTEMAS DE INFUSIN [3]
CONTROLADORES - De pinzas y control numrico (en escala) del N de gotas - De pinzas y control visual del N de gotas - Con contador electrnico del N de gotas - De rodillos - Lineales con aceleracin - Lineales

Peristlticas

Segn mecanismo de funcionamiento

De cassete De jeringa Elastomrica

- De pistn - De membrana

Segn el tipo de liberacin Segn el N de soluciones que pueden liberar al mismo tiempo

- De liberacin continua - De liberacin intermitente - De administracin en bolos -Mixtas - De nica solucin - De mltiples soluciones - PCA - Administracin de insulina - Nutricin enteral - Nutricin pareteral - Administracin de grandes volmenes - Administracin de citostticos - Administracin de antibiticos - Administracin de microinfusiones - etc. - Hospitalarias - Ambulatorias - Externas - Implantables

BOMBAS

Segn la aplicacin teraputica

Donde P1 es la presin hidrosttica generada por la diferencia de altura entre el reservorio y el paciente; P2 es la presin interna en la vena; RTu es la resistencia de la tubuladura y RV es la resistencia de la vena. Con valores

Segn el lugar de uso Segn localizacin de la bomba

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Se puede aceptar una primera divisin entre controladores, y bombas, para diferenciar aquellos sistemas que utilizan la fuerza de la gravedad como motor impulsor de los fluidos, y aquellos que utilizan una fuente activa de presin positiva. CONTROLADORES Si bien, el espritu de este trabajo es discutir las bombas de infusin electromecnicas de mayor complejidad, el repaso de los clsicos goteros sirve a manera de introduccin, y

(a) (b) Fig. 2 (a) Esquema de un gotero convencional, y (b) foto real de un set de infusin para controlador por gravedad (gotero).

como disparador de comparaciones. Los goteros por gravedad son los sistemas ms simples, y ms antiguos. La configuracin clsica de este dispositivo consta de un reservorio tipo sachet (Fig. 2 (a) (1)), suspendido desde la punta de un soporte, o pie porta-suero como se lo conoce en la jerga mdica. Por el extremo inferior del sachet se introduce una lnea de infusin, que se fija en el extremo opuesto al paciente, por la introduccin de una aguja en vena. Los elementos encontrados en este tipo de sistemas son pocos, y muy sencillos. Lo que se introduce en el sachet es un segmento rgido ahusado, hueco, que se comunica directamente con una cmara transparente (Fig. 2 (a) (2)), donde se contabiliza el goteo. De esta cmara de inspeccin sale una lnea flexible, que en su configuracin ms sencilla, tendr en algn punto de su recorrido un puerto de acceso para inyectar sustancias (Fig. 2 (a) (5,7)), o conectar una lnea de un reservorio diferente. Esto permite utilizar un mismo punto de ingreso en el cuerpo (aguja en vena) y ms de una sustancia infundida. Antes del puerto extra, se encuentra un elemento regulador de flujo, o sistema de clampeo (Fig. 2 (a) (3)). En este sistema es la fuerza de la gravedad la que se encarga de hacer circular el fluido. Mientras ms alto se coloque el reservorio, ms amplia ser la diferencia de presin entre este punto elevado, y la presin venosa por donde ingresa la lnea. Normalmente esta altura es ms o menos estndar, rondando el metro desde la cama del paciente, y la regulacin del caudal se hace mediante un restrictor del flujo. Estos dispositivos controlan la cantidad de volumen transferido mediante la oclusin parcial del tubo de la lnea. Los hay deslizantes, o a rodillos, y los ms simples constan de una chapa doble, bastante delgada, que

abraza la tubuladura, y a medida que uno aprieta la chapa, va estrangulando la lnea, y deja pasar menos lquido. Obviamente la capacidad de regular el flujo con estos dispositivos est muy limitada. Existen muchos factores que pueden alterar el flujo deseado, y el mecanismo natural de impulsin (fuerza de gravedad) no tiene forma de restaurar los valores iniciales. Cualquier condicin que modifique la resistencia al flujo ser causante de la desestabilizacin del sistema. Por ejemplo, al doblarse el tubo, o una recanalizacin con una aguja de menor dimetro, o la formacin de un cogulo en la punta de la aguja, harn que el caudal provisto se modifique en gran medida, sin ms alternativa que descubrirlo visualmente por el cambio en la tasa de goteo. Esto requiere que una enfermera constate el hecho. En la actualidad se pueden encontrar algunos dispositivos contadores de goteo electrnicos que son ms precisos, y tienen funciones que alertan en caso de desviaciones anormales. De todos modos, a los efectos de precisin y rangos manejables, siguen siendo limitados, en comparacin con los sistemas que se discutirn ms adelante. Se considera que este tipo de infusin controla adecuadamente la sobreinfusin, mientras que la subinfusin es muy difcil de regular, entonces se podra decir que son ms bien limitadores, que reguladores. Esta idea general es aplicable a terapias donde una gran precisin no es muy necesaria. Por el contrario, si un control muy estricto del flujo infundido debe ser llevado a cabo, este sistema no es adecuado. Para demostrar esto consideremos el mtodo de clculo utilizado para determinar el flujo infundido. La tasa de administracin se calcula de la siguiente manera: (VxFG ) gotas mLx (gotas / mL ) gotas = = t min min min Donde V es el volumen a infundir, FG es el factor de gota del set, t el tiempo de infusin. El factor de goteo es la cantidad de gotas que caben por unidad de volumen. El volumen a infundir, y el tiempo de infusin son datos que se ingresan, conocidos, y que no introducen variabilidad a la ecuacin. Detengmonos ahora en el factor de goteo. Supongamos un valor de 10 gotas/mL. Si este valor fuera invariable estaramos en presencia de un sistema muy fiable. Pero lamentablemente este dato depende fuertemente de muchos factores, lo que lo hace altamente inestable. Por mencionar algunos ejemplos de factores que alteran el FG: Tamao del agujero de entrada a la lnea Viscosidad del lquido a infundir Efecto de Creep de la tubuladura en perodos largos Tamao de la gota formada, segn la velocidad del flujo Este ltimo factor es muy importante. Mientras ms rpida deba ser la infusin, ms rpida deber ser la formacin de la gota. Segn la dinmica de formacin de la gota, el tamao de la misma es inversamente proporcional a la tasa de flujo (proporcional al tiempo de formacin).

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En fin, son demasiados los factores que hacen de este sistema de infusin, uno muy poco confiable para aplicaciones de mediana o alta precisin. Esto no los hace intiles, sino que se reservan para infusiones de ciertas sustancias que no resultan peligrosas si se altera el flujo, como lo pueden ser las soluciones salinas, para el mantenimiento de lquidos, y que sirven como va de acceso continua para administrar otras sustancias. Resumiendo, el sistema presenta ventajas y desventajas que se resumen en la Tabla II.
TABLA II VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL GOTEO POR GRAVEDAD Ventajas Desventajas - Simple, econmico, requiere - Falta de precisin en el control del poco equipamiento y no tiene flujo. Le es inherente a su diseo, y requisitos en cuanto a no se puede hacer mucho por instalaciones. revertir esta situacin. - Lo comercializa un gran nmero - A la vez que no se puede controlar de proveedores inespecficos. un valor exacto de tasa de infusin, tampoco se puede - Como las sustancias, en especial garantizar uniformidad en el flujo las drogas, entran al torrente infundido. sanguneo por accin de la gravedad solamente, puede - En el caso de aplicaciones domsticas, o en pacientes con constatarse menos irritacin en escasa movilidad propia, el hecho la zona del catter, comparado de que no sea un sistema muy con sistemas de presin positiva portable, y alcance una altura activa. considerable para algunos, ocasiona problemas para controlar el nivel del reservorio, y para sustituirlo por uno nuevo.

funcionamiento, y el resto son diferentes aplicaciones de mecanismos similares. A continuacin se describen algunos sistemas con el objeto de cubrir el mayor espectro de bombas ofrecidas en la actualidad, explicadas en base al mecanismo que le permite generar el flujo, y la presin positiva. Bombas Volumtricas Este tipo de bombas recibe el nombre de volumtricas ya que en cada paso, o ciclo de bombeo desplaza un volumen ms o menos constante. Suelen venir graduadas para trabajar a flujos tan bajos como 1 mL/h aunque la mayora encuentran su desempeo ptimo en torno de un valor superior, digamos 5 mL/h. Dentro de las bombas volumtricas pueden describirse dos subtipos clsicos que encajan en esta categora, y se llaman, segn su mecanismo de bombeo: 1) peristlticas, y 2) de cartucho, o caset. Bombas peristlticas El concepto del funcionamiento de estas bombas es muy sencillo. Se basan en el principio de escurrimiento de un tubo flexible. Esto es, si a un tubo de paredes que gozan de cierta elasticidad, y que tiene lquido en su interior, le aplicamos una presin de manera que las superficies internas de las porciones presionadas se toquen levemente, y desplazamos el punto de aplicacin de la presin a lo largo del tubo, por uno de los extremos comenzar a fluir el lquido. Es muy similar a lo que hacemos cuando al pomo de dentfrico le queda muy poco, y lo vamos apretando desde el extremo distal al orificio de salida, hacia este, para obtener la pasta dentfrica sobre el cepillo de dientes. Salvando enormes distancias, este es ms o menos el proceso que llevan a cabo las bombas peristlticas. Desafortunadamente las divisiones de clasificacin continan, y se pueden diferenciar dos tipos de bombas peristlticas: 1) lineales, y 2) rotativas, o circulares. Las bombas que ejercen el peristaltismo lineal tienen el mayor parecido a lo que explicbamos antes con el pomo de dentfrico, como se puede ver en la Fig. 3. En este mecanismo se disponen unas lminas transversales al eje de la lnea de infusin (lnea del clsico equipo tipo perfus).

BOMBAS DE INFUSIN La incorporacin del control electrnico para poder entregar una precisa y estable cantidad de fluido a lo largo de un perodo de tiempo, ha sido un avance tecnolgico importante. Las bombas de infusin modernas estn evolucionando, y han permitido a los terapistas ofrecer un servicio ms confiable, y con menos requerimientos en la atencin de los dispositivos. No obstante las bombas de infusin han atravesado por perodos de resistencia en la prctica mdica, y algunos productos que alcanzaron el mercado debieron ser retirados del circuito comercial por presentar problemas graves en su funcionamiento. No debe confundirse el gran potencial funcional de esta familia de productos con algunos integrantes particulares de esta familia. En otras palabras, actualmente se cuenta con la tecnologa necesaria para fabricar bombas de infusin seguras, precisas, y confiables. Que en el mercado aparezcan aparatos que no lo sean, es una cuestin de incumbencia no tcnica, pero real y de implicancias muy importantes. Por ello se destina una seccin ha discutir sobre las recomendaciones a la hora de la compra de equipos, y una seccin de problemas frecuentes generales. Es posible observar en la Tabla I la gran variedad de bombas que existe. Por suerte el funcionamiento de muchas de ellas es muy similar, y pueden agruparse. Bsicamente existen dos o tres grandes grupos que se diferencian en su

Fig. 3. Esquema de un mecanismo de peristaltismo lineal. Arriba, una vista del sistema con los elementos que efectan el movimiento de gusano, y el bloque del motor con su caja de velocidades, o marcha. Abajo, el perfil frontal de los volmenes.

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Las lminas, por accin del giro de anillos excntrico, bajan y suben acompasadamente generado un ritmo peridico de presiones sobre el tubo de la lnea, tal que el lquido contenido en el tubo se vea desplazado hacia uno de los extremos. Otro mecanismo similar usan las bombas peristlticas rotativas. En vez de utilizar esta clase de oruga lineal, se basan en la presin que ejercen unos cilindros sobre las paredes del tubo. Estos segmentos de cilindro se encuentran adosados a un plato giratorio de manera simtrica, como se ve en la Fig. 4. La simetra de los rolos que ejercen la presin se traduce en una cantidad de volumen desplazado constante. Para que se pueda efectuar la compresin tubular, es necesario que las paredes del tubo no presionadas por los cilindros de la bomba, estn contenidas en una armadura para que la presin sea efectiva. De lo contrario, los rolos o cilindros no tendran suficiente capacidad de ocluir el tubo, ya que ste se deformara hacia los costados. Esto sera el equivalente a la base, o yunque sobre la que descansa el tubo en el caso de las bombas lineales.

Fig. 5. Esquema de un mecanismo de pistn, para lograr la infusin. Arriba est representado el mecanismo que acta el movimiento del pistn. Abajo, el pistn, dibujado en las fases de admisin (izq.) y de eyeccin (der.).

Fig. 4. La figura muestra un esquema de un mecanismo de peristaltismo rotativo. Arriba, una perspectiva de cmo trabaja el mecanismo. Abajo, se puede observar como los cilindros presionan el tubo.

El tercer, y ltimo grupo de bombas volumtricas que aqu se discutir sern las que utilizan un tipo especial de pistn para expulsar los fluidos a presin, y reciben el nombre de bombas de caset. En estos diseos se incluyen una estructura que contiene a un cilindro, un pisn, vlvulas para el direccionamiento del flujo, y un sistema de manivelas para movilizar el pistn. Estos mecanismos no difieren mucho de los cilindros de los motores a explosin, slo que estos tienen un ciclo de dos tiempos en vez de los cuatro de los motores a explosin. El pistn es el encargado de generar el vaco, que ser el encargado de llenar el volumen del cilindro con el fluido a infundir. Una vez que el vaco (retraccin del pistn) moviliza el lquido desde algn reservorio, una segunda fase de eyeccin sobreviene. Es decir, la cabeza del pistn empuja el contenido y lo expulsa hacia el paciente. Como la cavidad del cilindro es nica y debe dar lugar al fluido entrante, y que luego ser dirigido hacia el paciente, se necesita de la ayuda de algn mecanismo que acte de director de trnsito. Esto es para que no se aspire de la lnea que llega al paciente, y que no se eyecte el contenido del

cilindro hacia el reservorio. Para ello, el sistema se vale de un juego de vlvulas, que se sincronizan con las fases de admisin, y de explosin, si se quiere comparar con el motor de explosin. Es decir, cuando el pistn se est retrayendo, y por ello generando vaci dentro del cilindro, la vlvula debe dejar libre el paso desde el reservorio de la sustancia a ser infundida. Por el contrario, cuando esta etapa finaliza, y el pistn comienza su carrera ascendente, esta vlvula debe cerrarse, y el camino hacia el paciente debe permitirse desde el juego de vlvulas. Una variante del mecanismo de caset, es el bombeo por el movimiento de un diafragma. Es muy similar al ya visto de pistn, pero en vez de utilizar un mbolo mvil tipo jeringa como muestra la Fig. 5, el pistn moviliza un diafragma que genera los picos y valles de presin que generan el movimiento del fluido. Un bosquejo de este sistema esta esquematizado en la Fig. 6. Muchas de las bombas volumtricas describen valores de precisin altsimos, y publicitan varios mecanismos de control del flujo de trabajo de la mquina. An cuando muchas marcas reconocidas internacionalmente, y en el mbito local, son auditadas para comprobar la gestin de calidad de la empresa, y los parmetros de seguridad empleados, muchas veces no est de ms desconfiar de los valores presentados por los fabricantes. De todos modos, no siempre ocurre que los valores estn falseados, sino que hay que indagar en que condiciones se asegura que estos valores son alcanzados. Y esto no es problema del fabricante, sino del usuario. Existen una serie de variables que pueden afectar el

Fig. 6. Esquema de la variante de bombeo con mecanismo de diafragma. Izquierda, en fase de llenado de la cmara. Derecha, en fase de expulsin del fluido hacia el paciente.

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desempeo garantizado por el fabricante. Entre ellos es posible mencionar la temperatura ambiente, la presin atmosfrica, la viscosidad de las sustancias a infundir, los volmenes y flujos seteados, etc. Estas variables suelen venir indicadas en los manuales, o fichas tcnicas de los equipos. Pero quizs uno de los factores ms relevantes, y que no siempre se tiene en cuenta es el set de infusin utilizado. Pensemos en una situacin ideal, con una bomba peristltica de excelente calidad, con una lnea de infusin que el equipo soporta y tambin de una calidad indiscutible. Al verificar los rangos establecidos por el fabricante, y la precisin de la bomba vemos que todos los valores concuerdan con los especificados. Ahora, convencidos de la inocuidad de la bomba, la llevamos a otro servicio del hospital donde la van a utilizar para el mismo propsito. En este nuevo servicio, compran una marca de set de infusin distinta, de igual calidad, pero confeccionada con otros materiales. Cuando arman el equipo y lo ponen a funcionar descubren que los valores que se haban verificado anteriormente no se cumplen. La bomba y las lneas de los sets son de la mejor calidad, pero se han cambiado las condiciones de uso. Al ser diferentes los sets de infusin utilizados, se ha alterado la complacencia de la tubuladura, probablemente el dimetro interno de la misma, la longitud, etc. Con todas estas modificaciones es posibles que los valores programados no sean respetados en su totalidad. Muchas veces la deriva de estos valores no es muy significante, sobre todo si se utilizan insumos de calidad. De todos modos ha de tenerse presente que el cambio de los sets de infusin requieren siempre una reprogramacin de la bomba, esto siempre y cuando, el equipo venga preprogramado para aceptar ese tipo de set. De esto se desprende que existan las bombas que se autodenominan, no set dependiente. Esto quiere decir que pueden ser utilizadas con varios modelos de varias marcas. Y muchas de ellas expresan que los valores de precisin pueden verse afectados segn sea el set elegido. A la hora de comprar una bomba esta caracterstica es tenida muy en cuenta. En el mbito local, son la clase de bomba ms elegida, ya que las bombas que dependen de uno o algunos pocos set de infusin, suelen estar atadas al uso de insumos muy costosos. Por ello, las bombas no set dependiente son muy verstiles, pero hay que tener en cuenta que el cambio de un set por otro puede alterar el desempeo del equipo. Para finalizar este apartado de concientizacin se agregar que no solo la performance en cuanto a precisin se puede ver afectada, sino que los mecanismos de seguridad y control del equipo pueden funcionar de manera incorrecta si se elige un set incompatible. Los sensores de burbujas de aire por ejemplo, que utilizan el principio de transferencia lumnica pueden verse seriamente afectados si los coeficientes de absorbancia de los materiales empleados en las tubuladuras son diferentes. Las alarmas pueden ser disparadas sin sentido, o incluso no hacerlo cuando debieran. El control de flujo puede tambin verse afectado. En suma, como moraleja debe quedar la idea de que es posible utilizar muchos sets de infusin, pero siempre que se tenga la precaucin de verificar que es compatible con la bomba con la que se est trabajando, y que el programa de infusin es el adecuado.

Bombas a Jeringa El principio por el cual este tipo de bomba entrega el fluido al paciente es muy intuitivo ya que es muy similar al clsico mtodo de inyecciones, donde una enfermera/o acciona el mecanismo presionando el mbolo de la jeringa, y as descarga el contenido a travs de una aguja que ha sido previamente introducida en msculo, o vena. Las diferencias con una bomba de infusin es que entre la entrada al cuerpo (aguja) y la jeringa existe una lnea intermedia por donde circula el fluido hasta llegar a su destino. Adems, el proceso por el cual el mbolo desplaza al fluido fuera de la jeringa est completamente automatizado.

Fig. 7. Diagrama de bloques, y esquema funcional de una bomba de infusin a jeringa.

Como se puede ver en la Fig. 7, son muchos los aspectos que deben funcionar al unsono para que el proceso se lleve a cabo correctamente. La jeringa se ubica en algn lugar de la estructura de la bomba (ver Fig. 8) donde generalmente se puede ver desde el exterior. El receptculo de la jeringa debe dar contencin estructural a la jeringa, esto es para que quede fija en el lugar, y no se desplace con las embestidas del sistema mecnico. Este es un factor importante, ya que los desplazamientos de la jeringa repercuten en los desplazamientos (finamente controlados) del mbolo, quien determina el flujo de infusin. En toda bomba a jeringa, existe algn tipo de mecanismo responsable de generar el movimiento del pistn de la jeringa. Los ms empleados son dispositivos deslizantes que empujan el mbolo mecnicamente. Estos elementos estn montados sobre un tornillo transmisor, de rosca fina, para asegurar pasos delicados. Cuando el tornillo gira, una tuerca que se encuentra acoplada a este se desplaza por su longitud, arrastrando al dispositivo que empujar el mbolo. Para lograr un alto grado de precisin se necesita de: un tornillo de transmisin de rosca fina, para que cada vuelta completa se traduzca en un pequeo desplazamiento longitudinal; un motor que pueda controlarse con gran exactitud, y que permita de alguna forma conocer cual fue el movimiento angular generado (para ello se utilizan motores paso a paso); y un buen sistema de sensores que realimenten el sistema con datos como posicin del mbolo, presin de empuje, oclusiones de flujo, etc. El motor paso a paso permite generar giros de ngulos conocidos con cada pulso elctrico que se lo alimenta. Requieren de drivers especial, pero su funcionalidad lo

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Fig. 8. Tres modelos de bombas a jeringa. Las dos primeras (de izquierda a derecha) marca Alaris, y la tercera Aitecs. En las tres se pueden observar diferentes diseos, sobre todo en la disposicin de la jeringa. Si bien se puede citar pros y contras de cada uno, cabe resaltar que los sistemas que posicionan la jeringa sobre el gabinete del equipo, son ms susceptibles a recibir las prdidas que pueda sufrir la jeringa, sobre todo en las maniobras de carga y descarga.

justifica. Esto podra llevarnos a pensar que si se conoce cual es el giro del motor, no es necesario sensar la posicin del mbolo porque lo puedo calcular en base a lo mencionado anteriormente. Esto no se hace, y normalmente se utiliza el criterio de control por redundancia, donde cada parmetro es verificado ms de una vez, y generalmente con sensores de diferente tecnologa. Por ejemplo, en la Fig. 7 es posible ver dos bloques con encoders que verifican la posicin y los desplazamientos acumulados del mecanismo de transmisin. En las bombas peristlticas se habl de que los diferentes sets de infusin empleados podan incluir errores por diferencias constructivas, y de desempeo. En las bombas a jeringa pasa algo similar, y las diferentes jeringas que pueden ser utilizadas pueden generar diferencias en la performance de la bomba. Algunos equipos tienen sensores para determinar el tamao y compararlo con el programado, otros slo cuentan con el valor que el usuario ingresa en el equipo. Algunos otros, permiten ingresar el modelo, y marca de jeringa que se va utilizar, con lo que se disminuyen los posibles errores. Pero no hay que perder de vista que la capacidad de la jeringa no es el nico factor que le confiere variabilidad al sistema. Un problema frecuente, mayormente a bajas tasas de infusin, es la friccin que experimenta el mbolo sobre las paredes de la jeringa, y que puede generar una administracin por pasos, en vez de continua, o generar discrepancias con el valor deseado. Hay equipos que aceptan virtualmente todas las jeringas comercializadas, pero otros son mas restrictivos en cuanto a los descartables que se pueden utilizar. Este es un factor a contemplar a la hora de comprar un equipo. Utilizar una jeringa que no se debe, es garantizar un problema en el funcionamiento. Otros tipos de bombas Existen, como ya se abus en este escrito en explicar, una gran cantidad de clasificacin de bombas para infusin. Existen varias aplicaciones para los mecanismos de infusin que ya se han descripto. Algunos de ellos sern mencionados a continuacin con algn comentario descriptivo.

Bombas Implantables: Algunas terapias que requieren dosis de infusin pequeas, pueden ser alcanzadas mediante la administracin del fluido a travs de bombas implantadas. Algunos ejemplos de estas situaciones son, la administracin de insulina, la administracin continua de morfina epidural para el manejo de cuadros de dolor crnico, terapias endovenosas antineoplsicas para el cncer de hgado, etc. La tarea ms distintiva en estas bombas es el rellenado del reservorio, que puede ser instrumentado en el mismo hogar del paciente, y no es una tarea que tenga que repetirse con mucha frecuencia. PCA: PCA por Patient Controlled Analgesia, o en espaol, Analgesia Controlada por el Paciente. Estas bombas estn diseadas para que el paciente regule la dosificacin en funcin de su necesidad. Los equipos tienen algn recurso de memoria, grfica, o digital, para que el mdico pueda constatar la frecuencia y los volmenes que el paciente se ha infundido para controlar el dolor. Otra caracterstica de estas bombas es un sistema de contraseas para acceder a los diferentes niveles de programacin y control, y normalmente al paciente se le habilita para que pueda controlar un acotado nmero de parmetros. Bombas para Anestesia: Generalmente son del tipo jeringa. Diseadas especialmente para esta aplicacin suelen tener rangos extendidos para la tasa de flujo, o la aplicacin de bolos. Suelen ser interfaseables con PC y tienen bibliotecas de drogas para lograr una configuracin ms especfica y con valores preseteados para un determinado medicamento. Bombas Ambulatorias: Estn diseadas para que el paciente puede continuar su terapia lejos de la seguridad del hospital. En los casos en lo que no es necesaria una hospitalizacin del paciente, pero si es necesario continuar con una terapia medicamentosa, estas bombas son un alivio para ambas partes. Para el paciente, a quien le permite continuar con su vida normal en su hogar, y para el hospital

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que le permite contar con una cama disponible para pacientes ms comprometidos. La mayora de estas bombas tambin son del tipo jeringa, o de las de caset, aunque hay diseos especiales para este tipo de administradores. Un criterio de diseo para este tipo de equipos es lograr un dispositivo que sea sencillo de operar, intuitivo, y que no requiera habilidades especiales, o nociones tcnicas, ni mdicas para poder manejarlo. No debe olvidarse que ante cualquier evento extraordinario el paciente puede no contar con la presencia de un profesional tcnico, o de mdico. V. ESTRUCTURA: LAS PARTES CONSTITUYENTES En esta seccin se hace un alto para describir los elementos que se encuentran en las bombas de infusin. Se muestran diagramas, esquemas, y se analizan las partes fundamentales que debe tener una bomba de infusin para poder llevar a cabo su funcin. En este apartado se muestra la estructura de una bomba con el objetivo de describir a las bombas de infusin como un equipo de propsito general, sin entrar a particularizar una mquina especfica. Detallaremos una primera parte comn a toda bomba por sus caractersticas y requerimientos, como ser la alimentacin, la clasificacin del equipo, etc.; luego se discriminan algunas aclaraciones segn sea el principio de funcionamiento. Diagrama Principal de una Bomba de Infusin La idea de esta seccin es mencionar los componentes bsicos y fundamentales de toda bomba. En una segunda instancia se observarn las partes especficas de las bombas peristlticas y las de jeringa, como se puede visualizar en la Fig. 9 y Fig. 10 respectivamente. Este equipo es alimentado externamente, y a su vez presentan la opcin de alimentacin interna por medio de una batera recargable. Por su aplicacin, es considerado un equipo de clase II, es decir, que debera poseer aislamiento doble. Adems es tipo BF, ya que la parte aplicable debe ser flotante, es decir que no puede tener referencia ni conexin a tierra. Como se ha destacado, el equipo se alimenta desde la lnea de 220 V para su funcionamiento y tiene la capacidad e almacenar energa en la batera, y en caso de existir un corte energtico, o una baja sensible de la tensin en la lnea, la batera puede convertirse en la fuente de alimentacin. Esto implica un circuito que garantice la conexin y desconexin de la alimentacin principal, mientras la batera se encuentra en carga o en modo fuente de alimentacin, respectivamente. En el caso de que la batera no funcione correctamente, o presente un bajo nivel de carga, este hecho debe ser acusado por el mismo equipo. En estos casos, se activan las alarmas correspondientes, tanto sonoras como visuales. Este sistema lo vamos a mencionar a continuacin. Se encuentra en estos aparatos, un sistema de seguridad para el paciente infundido, denominado Watch Dog (perro vigilante), el cual trabaja de forma independiente del microprocesador principal y tiene como funcin, desarrollar

Fig. 9. La figura muestra un diagrama esquemtico de una bomba peristltica, con una parte principal comn a toda bomba y otra parte especfica de sta.

rutinas de chequeo que se ejecutan peridicamente. De esta forma, se encarga de anular la infusin ante cualquier evento que desemboque en la prdida del control del suministro elctrico. A su vez, debe comunicarlo mediante la activacin de las alarmas pertinentes. Hay que tener en cuenta que este sistema trabaja controlando al microprocesador, y puede detectar una falla cuando el microprocesador no la interpreta como tal. Este sistema provee un monitoreo continuo en la operacin del microprocesador principal y de la batera. El funcionamiento de este circuito depende de cada fabricante, y puede encontrarse una variedad interesante de circuitos Watch Dog. Por otro lado, se encuentra una funcin llamada Nurse Call, llamado a enfermera. Esta funcin, opcional en algunos equipos, le permite a la bomba comunicarse con una ubicacin remota, e informar el estado de las alarmas. Se suele utilizar un puerto serie RS-232 para conectar el equipo a una red interna, y que comunique su estado al office de enfermera. Como todo equipo electrnico, una bomba de infusin debe contar con microcontroladores, procesadores, memorias RAM y EPROM, clock, etc., y el software asociado que le permite llevar a cabo todas las funciones consideradas desde el diseo. El usuario debe interactuar con la bomba para poder setear los parmetros de la infusin, controlar que los valores sean correctos, corregir algunas magnitudes, etc. Para ello los diseadores del equipo deben dotar al mismo con una interfaz amigable, para que al usuario le resulte fcil, e intuitivo su utilizacin. Normalmente, las bombas ubican algn control por botoneras, o teclado de membrana para establecer los valores de la infusin, y un display alfanumrico que indica el estado. Algunos equipos modernos, traen verdaderas pantallas LCD, con informacin ampliada sobre el estado de

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la infusin, la bomba en s, y otros parmetros de inters. Con frecuencia estas mquinas son transportadas, por lo que aquellos elementos que le confieren portabilidad (asas adecuadas, peso acorde al tamao, longitud de los cables) son de gran ayuda. Bomba Peristltica En una bomba de estas caractersticas es posible encontrar los siguientes elementos: Contenedor de la sustancia a infundir. Detector de gota (oclusin superior, opcional). Detectores de oclusin superior (pueden encontrarse en nmero de dos, uno aguas arriba, y otra, aguas debajo del mecanismo peristltico). Circuito de Control del Motor. Motor Peristltico. Sensor de Rotacin. Sensor de Aire. La sustancia a infundir se encuentra en un reservorio o contenedor descartable. Dicha sustancia fluir por medio de una tubuladura y puede encontrarse en su travesa, con un detector de gotas (opcional). El sensor ptico est compuesto por un emisor y un receptor en una configuracin tipo broche que suele estar fsicamente disociado de la carcasa de la bomba, y se coloco a modo de abrazadera sobre el frasco gotero de la lnea de infusin. Tambin los hay incorporados al cuerpo de la bomba, utilizando el mismo sistema de broche, pero son los menos. Este transductor le permitir al sistema tener informacin sobre la permanencia de un flujo normal. Cuando el detector no contabiliza el paso de la gota interpreta como que en la lnea se ha producido una oclusin, y el flujo se ve frenado. Si bien est es la funcin de dicho sensor, en la prctica, este sensor genera frecuentemente falsas alarmas debido a la alta sensibilidad que presenta a los movimientos que pueda sufrir el mismo. Aguas abajo, la lnea puede encontrarse con un sensor de oclusin inferior, que monitorea el paso de sustancia justo antes del ingreso de la tubuladura por el mecanismo peristltico. Este es un sensor de presin que vigila los valores a la entrada de la bomba propiamente dicha. En algunos equipos este sensor falta, hallndose slo un sensor de oclusin inferior inmediatamente despus del motor peristltico. El paso siguiente es el mecanismo peristltico, el cual es accionado por un controlador que requiere de una retroalimentacin que se logra por medio de un sensor de rotacin, normalmente un encoder. El movimiento peristltico que ya se mencion, es logrado por medio de un motor paso a paso. En general siempre se desconecta la alimentacin de este motor frente a una falla, de este modo se detiene la infusin directamente. Aguas abajo del motor encontraremos nuevamente un detector de oclusin, en general por el mismo principio de funcionamiento que el anterior. Este sensor es muy importante, ya que tiene como funcin la de detectar si el paciente est recibiendo la infusin deseada, si se encuentra ocluida la va si est recibiendo un flujo mayor a un lmite prefijado. En el equipo,

se debe definir dentro de otros parmetros, el umbral de presin. Por ltimo, se realiza una inspeccin de la condicin de la sustancia infundida, mediante la deteccin de burbujas de aire en la lnea. Esto se logra con un sensor de ultrasonido. Se debe regular la sensibilidad, para definir el tamao ms pequeo de la burbuja de aire que acciona la alarma. Este transductor se puede encontrar en el interior del equipo o en el exterior como se ha graficado en el diagrama. En caso de presentarse una burbuja, se debe detener la infusin al paciente. Algunos sistemas poseen un filtro para disminuir las posibles burbujas de aire absorbindolas. Bomba de Jeringa Teniendo en cuenta todos los componentes bsicos descriptos de toda bomba, se comentarn los elementos caractersticos de una bomba de jeringa, (ver Fig. 10). En sta se puede encontrar los siguientes componentes: Estructura Mecnica. Circuito de Control del motor. Motor Paso a Paso. Sensor de Presin. Sensor de Posicin. Sensor de Dimetro y Presencia. Detector de Oclusin.

Fig. 10. La figura muestra un diagrama esquemtico de una bomba de jeringa, con una parte principal comn a toda bomba y otra parte especfica de sta.

El equipo debe contemplar una estructura mecnica que de cabida a las jeringas, que son el reservorio para este tipo de bombas. Una vez ubicada la jeringa, el microprocesador debe reconocer que jeringa es, la droga que posee, el dimetro, la longitud, la viscosidad de la sustancia, la curva de infusin, los tiempos, etc. En realidad la mayora de los valores

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mencionados, deben ser cargados por el usuario. Una tecnologa alternativa que no todas las bombas han implementado, es la de asignar un cdigo de barras a cada droga. De esta manera, durante la puesta a punto de la bomba, valindose de un lector de cdigos de barra, es posible identificar inequvocamente la sustancia, y la bomba ajusta automticamente los parmetros para esa droga, mediante la consulta a una librera de drogas que est previamente instalada en el equipo. Esto se realiza con el objeto de minimizar los errores humanos, al momento del seteo de las variables para la infusin. A diferencia de una bomba peristltica, la de jeringa utiliza un motor paso a paso para controlar el mbolo de la jeringa. El movimiento ha sido explicado previamente. El sistema de control del motor paso a paso utiliza la seal del sensor de posicin como seal de retroalimentacin negativa para poder controlar el movimiento. Dicho sensor puede ser un encoder lineal o un potencimetro. En algunos casos se utiliza un sensor ptico acoplado al eje del motor, adems del sensor lineal. Al ser colocada la jeringa, se encuentra en general una puerta, la cual debe hallarse siempre cerrada para realizar la infusin. Al cerrar esta puerta, un sensor potenciomtrico se encarga de detectar el dimetro de la jeringa. Otro sensor, un strain gage por ejemplo, se encuentra en el elemento que empuja el mbolo o acoplado a l, para sensar la presin que el motor est ejerciendo, es fundamental poder controlar esta presin y se debe definir una presin lmite por la cual no se puede sobrepasar ya que puede traer consecuencias no deseadas, o podemos encontrarnos en una situacin de la va ocluida. VI. MANEJO DE OCLUSIONES Uno de los problemas ms comunes en los sistemas de infusin, es la rpida deteccin de oclusiones en la lnea. Con una completa oclusin, la resistencia al flujo se incrementa drsticamente. En estas condiciones, el flujo decrece, y el equipo no puede revertir la situacin, pero detectando la ausencia de flujo debe alarmar al personal correspondiente y confiar que ste pueda detectar la oclusin. Existen casos difciles de detectar, como cunado se manejan flujos lentos, y la vena tiene una complacencia importante, puede resultar que la deteccin de la oclusin sea un proceso muy lento. El problema de la rpida deteccin en una oclusin en una bomba de infusin es muy complejo. Una oclusin aguas arriba del motor, que ocurre entre el reservorio del fluido y el mecanismo de bombeo, impacta al sistema de una forma muy diferente a una oclusin aguas abajo del motor, la cual ocurre entre la bomba y el paciente. Cuando estamos frente a una oclusin aguas abajo del motor, la bomba trabaja para lograr un flujo deseado con el consiguiente aumento de la presin en el segmento desde la obstruccin hasta la bomba. El tiempo en el que se genera el aumento de la presin en dicho segmento incrementa en proporcin directa con el caudal e inversamente proporcional a la complacencia propia del segmento.

El mtodo ms comn para la deteccin de la oclusin requiere un transductor de presin inmediatamente aguas abajo del mecanismo de bombeo. Se activar la alarma cuando la presin media o la tasa de cambio de la presin excedan el umbral. Para diseos basados en presin limitada, el tiempo de la presin aguas abajo (TTA) del bombeo puede ser estimado como: Palarma xC Segmento TTA = Tasa de Flujo Utilizando tubuladuras de complacencia conocida, de 1l / mmHg, una tasa de flujo de 1ml / h y un umbral de alarma de 500 mmHg, obtendremos un tiempo de 30 minutos desde producida la oclusin hasta activar la alarma. Los algoritmos de deteccin basados en presin dependen de la precisin y estabilidad del sistema de sensado. Disminuir el umbral de presin trae la ventaja de reducir el tiempo de deteccin, pero al costo de aumentar la posibilidad de falsas alarmas. Los movimientos del paciente, o las variaciones de altura entre ste y el equipo pueden dar lugar a falsas alarma, por eso es que algunos equipos traen la posibilidad de poder calibrar el umbral de presin segn el caso especfico. Una segunda aproximacin para la deteccin de una oclusin aguas abajo del motor, utiliza el torque del motor como una medida indirecta de la carga que es visualizada por el mecanismo de bombeo. Si bien este mtodo elimina la necesidad de un sensor de presin, introduce otras fuentes de errores como ser la friccin de los engranajes que requieren mrgenes de seguridad adicional para evitar las falsas alarmas. En las bombas de jeringa, donde el coeficiente esttico de friccin entre la goma final del mbolo de la jeringa y las paredes de la misma puede ser sustancial, la deteccin de la oclusin puede exceder una hora a una tasa de flujo muy baja. La medicin continua de la resistencia al flujo aguas abajo del motor podra proveer una modalidad de monitoreo que sobrepase las desventajas de los sistemas de alarmas basados en presin, especialmente en a tasas de infusin muy bajas. Dicho sistema de monitoreo debera tener las ventajas de no ser afectado por la tasa de flujo, por las variaciones de la presin hidrosttica, ni por los artefactos de movimiento. Oclusiones aguas arriba pueden producir una gran presin negativa por medio del mecanismo de bombeo, generando un vaci en el segmento de tubuladura. El tubo puede colapsar y el vaco formado puede dar lugar al ingreso de aire en la lnea. Con un sensor de presin aguas arriba podramos detectarlo fcilmente. Los dos parmetros que ms afectan al paciente son: El tiempo de deteccin de la oclusin. Droga estancada. Para mejorar el sistema de seguridad, hay que reducir estos dos parmetros al mximo. VII. PROBLEMAS FRECUENTES Es necesario diferenciar los problemas asociados con el uso de las bombas de infusin segn el origen de los mismos. Como ya se ha mencionado aqu, los equipos actuales para

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infusin han incorporado tecnologa de punta que los convierte en dispositivos ideales, y en algunos casos indispensables, para apoyar terapias intrahospitalarias, y ambulatorias. Pero no por ello se encuentran exentos de experimentar fallas. Si los equipos son intrnsecamente seguros, entonces todava pueden aparecer errores originados por el mal uso de los mismos, o por fallas en la instalacin elctrica, etc. He aqu una diferencia sustancial entre el origen de los problemas con el uso de las bombas de infusin. Se han detectado problemas de diseo y funcionamiento en equipos de marcas lderes, y por lo que han tenido que ser retiradas del mercado. Pero la gran mayora de los problemas vienen de la mano de la incompetencia de los usuarios. Aquellos errores atribuibles al aparato, deben ser cuidadosamente determinados, e informados al fabricante, y a los organismos reguladores correspondientes para que se hagan cargo del problema. Sobre los errores externos al equipo, por suerte se puede trabajar para evitarlos, con capacitacin al personal que los utiliza, y con controles peridicos a las instalaciones, y condiciones de funcionamiento de la mquina. Para ejemplificar la diferencia entre un error originado por el equipo, y otro en el uso incorrecto, analicemos la siguiente situacin. Dos bombas peristlticas utilizadas para la infusin de
analgsicos son controladas por el servicio del hospital y no proveen el flujo de infusin programado. Las dos bombas son utilizadas en servicios diferentes del hospital, y llegan al service oficial al mismo tiempo. El tcnico que repara las bombas, toma la primera y constata que el sensor de flujo est daado, y que por ello no poda entregar el valor seteado por los terapistas. Cuando se dispone a reparar la segunda bomba, tentado a diagnosticar el mismo problema, encuentra a simple vista el inconveniente. Realiza un control de rutina, y solo factura una reparacin. La segunda bomba haba llegado al service con el set de infusin que haban estado usando en el hospital. Un set no permitido para el uso de esa bomba. La consecuencia era la entrega de un flujo incorrecto de infusin. Si el set no es uno de los permitidos, puede ser que

presente alguna caracterstica distinta de las que la bomba interpreta como condicin inicial para calcular los parmetros de infusin, como pueden ser complacencia, radio o longitud de la gua, etc. Como se puede entrever en este ejemplo inventado, y de base terica, no siempre los problemas son por fallas tcnicas del equipo. Uno debe conocer el equipo con el que trabaja, sus limitaciones, prestaciones, y condiciones de uso. Solo entendiendo como funciona, se puede hacer buen uso de l. Se enfatiza mucho sobre el origen de los problemas, porque en un porcentaje muy alto de los casos los errores se generan por el desconocimiento del usuario, y es una pena que teniendo equipos sumamente fiables, ocurran eventos negativos. Un hecho anecdtico, sucedido en una Unidad de Terapia Intensiva de un hospital en la ciudad de Crdoba puede servir de ejemplo para entender que el desconocimiento de los usuarios es moneda corriente. Se le pregunta a un enfermero el cual es usuario de dos bombas volumtricas diferentes, cual de ellas funciona mejor. Ante esta pregunta el enfermero responde que las dos tienen una buena performance, pero que una de ellas es ms confiable porque no dispara la alarma tan

repetidamente como la otra. Cuando se indaga sobre qu alarma es la que aparece mas a menudo en una de las bombas, el enfermero responde que la alarma comprometida es la de oclusin superior, y que ante el mnimo movimiento la bomba comienza a alertar de la situacin. Se constata finalmente que el enfermero oa la alarma de una de las bombas solamente porque la otra no tena el sensor de oclusin superior, y por ello no acusaba los eventos. Si bien la diferencia es clara, porque el sensor no est escondido dentro de la bomba, y con solo mirarla uno constata la existencia o ausencia del mismo, no se puede esperar, y es lgico, que el usuario sepa de estas cuestiones. Pero s es necesario contar con el desconocimiento sobre estos temas por parte del personal que opera la bomba, porque muchas veces el diagnstico de falla proviene de estas personas, y con una serie de preguntas simples se puede evitar que el equipo tenga que ser movilizado hasta el service oficial, o el laboratorio de mantenimiento del hospital, y lo ms importante, que pueda volver a funcionar rpidamente. Entonces, el error humano es uno de los ms frecuentes, y minimizarlo depende de una frrea capacitacin constante. Si hiciramos un ranking con los problemas que aparecen con ms frecuencia, estos errores encabezaran la lista. Las fallas tcnicas que pueden presentar los equipos estn normalmente relacionadas con problemas de los sensores. Ms precisamente, los inconvenientes suelen estar relacionados con el sensor de deteccin de burbujas, o con el sensor de oclusin inferior. Si se evalan estos problemas como en un anlisis de riesgos, debera ponderarse la severidad del dao y la frecuencia de ocurrencia. Pero cualquiera fuera el resultado de esta operacin, los errores ligados a estos sensores no son admisibles, y deben por todos los medios tratar de ser reducidos. Una forma coherente de evitar la aparicin de los problemas mencionados, es respetar los mantenimientos preventivos que el fabricante sugiere, en tiempo y forma. El cambio de las partes que sufren mayor desgaste, y los elementos ms sensibles del aparato deben ser controlados y cambiados peridicamente. No olvidarse, que normalmente la garanta del fabricante tiene efecto si se respeta el mantenimiento, y el mismo es realizado por personal autorizado. Pero esto es una cuestin a tener en cuenta a la hora de la compra de la bomba, y al momento del desarrollo del plan de mantenimiento.

VIII. CONSIDERACIONES PARA LA COMPRA La adquisicin de una bomba de infusin reclama la atencin del equipo tcnico, y no slo de los administrativos. Depende seriamente de la poltica que la institucin decida para sus servicios de cuidados intensivos, y dems servicios que utilicen el dispositivo. Existen muchas opciones a la hora de contar con el servicio de bombas de infusin. Se puede decidir la incorporacin de equipos de diferentes marcas para que en el supuesto de un problema este ms atomizado el parque de bombas, y no todas se vean afectadas de la misma

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manera. Esto genera una ventaja extra al momento de la discontinuacin de los equipos, ya que no todas las bombas de la institucin quedaran obsoletas. Tambin es posible realizar la compra de todos los dispositivos de una misma marca, y contratar un servicio de mantenimiento conveniente, pudiendo conseguir contratos econmicamente competitivos sobre cantidades importantes. Una tercera alternativa, es celebrar un contrato de comodato, donde las bombas son entregadas por el proveedor, con la condicin de que el cliente adquiera los consumibles que este ofrece. En este caso el mantenimiento de las bombas corre por cuenta del proveedor, quien adems es el dueo de las mismas. Las posibilidades no terminan aqu, y es factible de realizar una combinacin de todas ellas, con lo que el espectro real de posibilidades es infinito. Lo que se recomienda siempre, ms all del sistema de compra o alquiler elegido, es que la decisin se base en una poltica sostenida de la institucin, donde los gestores estn plenamente convencidos de sus acciones. Para ello, una poltica correcta debera estar apoyada en la experiencia, histricos de desempeo, recomendaciones, etc. El mayor pecado, es adoptar una actitud improvisada para la compra, y sin ningn criterio. Aunque la compra de un equipo pueda parecer algo muy sencillo, se aconseja siempre estudiar la situacin completa antes de realizarla operacin. El desembolso inicial no siempre representa la mayor erogacin durante la vida til del equipo. Bajo ningn punto de vista debe olvidarse que la accin de la compra es el primer paso de un largo camino de utilizacin del equipo. Para que este responda correctamente debe mantenerse en condiciones de operabilidad continua. Esto solo se logra con un programa de mantenimiento preventivo bien organizado, y con decisiones que favorezcan la continua revisin, tanto del equipo, como del mismo plan de mantenimiento. A su vez, a la hora de elegir el proveedor es muy importante conocer la historia en el mercado del mismo, y el desempeo del modelo tambin debe tenerse en cuenta. La experiencia de los proveedores es un punto central, y las referencias de otros clientes muchas veces ayudan a decidir la compra. Es necesario conocer cual es la respuesta que la empresa puede ofrecer en caso de un problema con los equipos, y cual es la disponibilidad de repuestos con la que cuentan para sus propios equipos. En no tan pocas ocasiones, estas cuestiones son olvidadas, y como consecuencia, ante la necesidad de una demanda especfica, se sufren prdidas de tiempo, y gasto recargado, que podra haber sido evitado, con una adecuada evaluacin inicial. Para analizar este punto, es importante conocer donde opera el servicio tcnico de la empresa en cuestin. Es muy frecuente que la empresa tenga un distribuidor local, pero el servicio se encuentra en otra ciudad distante. Es trascendental evaluar cual es la calidad de la capacitacin que la empresa brinda a los usuarios. Parece ser algo obvio, pero muchas veces los equipos son mal operados por desconocimiento, y se descubre que la bomba es un recurso subutilizado, o incluso ms peligros, mal utilizado.

Actualmente, al menos en el mbito de la salud pblica, los mdicos se estn inclinando por la modalidad de compra del equipo en lugar de firmar un contrato de comodato. Los mdicos prefieren, en el caso de las bombas peristlticas, comprar una bomba que no tenga dependencia de un set especfico, y permitan la utilizacin de varios modelos de equipos tipo perfus. Los aparatos que son set dependiente, normalmente utilizan insumos de buena calidad, pero a un costo muy importante, que muchas veces se torna privativo para los escuetos presupuestos hospitalarios. Estas reflexiones son muy tiles a la hora de la compra, pero no se deben olvidar las caractersticas tcnicas de los equipos que se necesitan. Una buena compra debe estar acompaada de una especificacin tcnica de lo que se quiere conseguir. Muchas veces esta actividad se lleva a cabo de forma tcita. Es decir que quien realiza la compra lo tiene en cuenta ala hora de las comparativas. Pero es aconsejable escribir los datos ms importantes del equipo para que se pueda realizar una verdadera comparativa de los aspectos tcnicos de los equipos ofrecidos. Estos documentos adems son tiles para hacer un seguimiento de toda la operacin. En el caso de las bombas de infusin deben tenerse en cuenta una serie de parmetros que describen el equipo, dentro de los cuales se encuentran: - Rango de infusin - Tasa de bolo: para infusiones que no son continuas, y que los volmenes entregados son discretos, la frecuencia de entrega. - Lmite de bolo: volumen mximo del bolo. - Precisin volumtrica - Lmite de presin mxima - Resolucin - KVO: esta es una funcin para que una vez culminada la infusin se siga infundiendo un flujo pequeo para que mantenga la va abierta (keep the vein open) y no se forme un cogulo. IX. ESTADO DEL ARTE El aumento del conocimiento sobre los eventos adversos relacionados a los errores de administracin de medicamentos, ha estimulado a los fabricantes a desarrollar nuevas estrategias y funciones que aseguren un correcto proceso de administracin de drogas. La bomba de infusin ya no es ms un simple equipo que suministra una sustancia y que cualquier persona sin un mnimo conocimiento previo pueda operar. Actualmente estos equipos han incorporado tecnologa de punta, y para poder ser aprobados para la venta deben pasar por una serie de pruebas muy rigurosas. La seguridad se torna un factor indispensable, y el paciente no debe, bajo ningn concepto, recibir algn tipo de injuria desde el equipo. Una introduccin relativamente reciente, y de continua actualizacin, es la implementacin de los denominados Sistemas de Reduccin de Error de Dosis (DERS). El sistema de lectura de cdigo de barras y el sistema de transmisin de datos inalmbrico, se han incluido para este propsito. Los

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cuales confieren propiedades importantes a la bomba de infusin, ya que el proceso se torna ms natural y se evitan muchos errores de origen humanos, incrementando la seguridad en gran medida. El DERS tiene la virtud de ofrecerle al personal a cargo, una administracin programada, y auto controlada. Con la utilizacin de estos sistemas se puede llegar a una estandarizacin de los procesos de administracin del medicamento. La biblioteca de drogas debe ser cuidadosamente desarrollada y actualizada por un grupo multidisciplinario conformado por enfermeras, farmacuticos, mdicos y especialistas en el software de la bomba de infusin. Debemos coleccionar toda la informacin posible de estos procesos, ya que necesitamos encontrar en registro de los errores que puedan surgir de estas nuevas tecnologas, y reinyectarlos al sistema como realimentacin. Cabe destacar la flexibilidad que proporciona la conexin inalmbrica de las bombas de infusin a una red dentro de del hospital. No slo simplifica la manipulacin de la bomba dentro de su ambiente, sino que provee una simple forma de comunicacin entre el equipo y una red en la cual se puede informar el estado de su funcionamiento. Otra ventaja de este sistema, es que las actualizaciones de software se pueden llevar a cabo sencillamente. La realidad de los hospitales locales muestra una realidad que se aleja un poco de estos sistemas de avanzada. Esto no quita que los avances se vean da a da, y que en algn momento puedan observarse en el medio local. Las caractersticas recin mencionadas se pueden relacionar de una forma muy agradable. El clnico puede registrar por medio de la lectura del cdigo de barras al paciente a tratar, luego puede registrar el medicamento de la misma forma, mientras la bomba de infusin va a buscar el programa de medicacin con sus distintas variantes en una biblioteca de drogas que se encuentra en una mquina en la central de enfermera por medio de la conexin inalmbrica. Una vez que el equipo realiz dicho proceso el clnico deber seleccionar la opcin correspondiente con o sin modificaciones. A todo esto el equipo evala por medio del DERS para detectar si se ha superado algn lmite preestablecido. En este ejemplo podemos visualizar como se simplifica el proceso y se eliminan muchas fuentes de error. De todos modos, es el profesional mdico quien toma la decisin de cada una de las fases de una terapia. El equipo slo sugiere modelos, y es la persona quien debe confirmar cada accin. X. DISCUSIONES Y CONCLUSIONES Se ha llegado tarde a la discusin sobre la necesidad, o no de las bombas de infusin. En la actualidad es un elemento indiscutido para muchas terapias intrahospitalarias, y ambulatorias. Existe una marcada tendencia a incorporar varios de estos equipos por cada cama en las terapias intensivas, en las salas de preparacin de cirugas, y en las habitaciones de recuperacin. La tecnologa permite hoy desarrollar dispositivos altamente seguros, y eficientes. Muchas veces en el rol de

comprador, los mdicos, administrativos, y tcnicos caen en la tentacin de adquirir solo considerando el precio de los equipos. Esto suele acarrear algunos problemas, sobre todo en relacin a la calidad del producto comprado, y al precio y disponibilidad de insumos, y repuestos. Los problemas que involucran a las bombas de infusin son muy importantes por las consecuencias que pueden tener. Se ha destacado que en la gran mayora de los casos, es posible adjudicar la gnesis del error, en el manejo inoperante del usuario. Si bien esto es cierto, existen equipos que presentan fallas tcnicas, y de diseo. Cuando un evento de esta naturaleza es detectado debera comunicarse a las autoridades competentes, as como al fabricante para que tome las medidas del caso. Se ha sabido de casos, en los que marcas lderes, han tenido que retirar todo un lote de mercadera porque fueron sacadas al mercado con problemas serios. Un trabajo interesante que se propone como continuacin de este, es el de relevar el parque actual de bombas de infusin. Obtener datos acerca del estado general de los equipos, la cantidad que hay por cama, cuales son las marcas ms elegidas, etc. Esto podra ayudar al desarrollo de polticas sanitarias basadas en datos concretos.

REFERENCIAS
[1] [2] [3] [4] [5] [6] J. Webster, Encyclopedia of Medial Devicesand Instrumentation 2nd Ed., Wiley-Interscience 2006; Vol. 2: 495-507. M. Akay, Encyclopedia of Biomedical Engineering, WileyInterscience 2006; 77-81. B. Santos Ramos, y M. D. Guerrero Aznar, Administracin de Medicamentos. Ed. Daz de Santos, 1994. Documento de ECRI, Evaluation: General purpose infusin systems. Health Devices, October 2007. Device Bulletin, Infusion systems, The Medical Devices Agency, 2003. Healthcare Product Comparison System (HPCS), Infusion Systems, General-Purpose, 2007.