LAPORAN KASUS

Tonsilitis Kronis
Agustinus Gatot .D Dr. H. Djoko Koentoro, Sp.THT
SMF THT RSUD.Dr.Soebandi - Jember 2008 Pembimbing : Oleh :

KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama : Bagus Setiawan Usia : 16 tahun Alamat : Jl.Mawar 13 No.5 Jember Suku : Jawa Agama : Islam Tgl Pemeriksaan : 10 Juli 2008 (jam 10.30)

KELUHAN UTAMA
Tenggorokan

terasa mengganjal

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Mulai

sejak SD (usia 8 tahun) hingga saat ini pasien merasa tenggorokannya mengganjal. Keluhan ini dirasakan makin memberat, tenggorokan juga dirasakan kering, mulut dan nafas agak berbau. Pasien tidak merasa nyeri jika menelan, tidak demam, dan sedikit nyeri ketika meminum es.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Selama ini pasien tidak pernah memeriksakan keluhannya ke dokter.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yg mengalami keluhan seperti yg dialami penderita.

RIWAYAT PENGOBATAN

RIWAYAT ALERGI

Alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Kesadaran Keadaan Umum Vital Sign

: Compos Mentis : Baik : T = 120/80 mmHg N = 80 x/mnt RR = 20 x/mnt t = 36,5 0C

Kepala/Leher ;
dbN Tidak

ada pembesaran KGB Tidak tampak massa.

Telinga
AD
CAE : Hiperemi Sekret Edema Serumen + Putih seperti mutiara + -

AS
+ Putih seperti mutiara + -

Membran Timpani : Warna Reflek cahaya Retraksi Bulging Perforasi

Palpasi/Perkusi
Tragus pain Retroauricular pain

AD -

AS -

Hidung
Inspeksi : Deformitas Septum deviasi Konka Meatus Mukosa : Cavum nasi Septum Konka

::: hiperemi -/- , oedem -/: sekret -/- , polip -/-

: merah muda, hiperemi (-), oedem (-) : merah muda, hiperemi (-), oedem (-) : merah muda, hiperemi (-), oedem (-)

Palpasi : Krepitasi Nyeri tekan daerah sinus

::-

Tenggorok
Inspeksi : Mukosa faring Uvula Arcus faring Tonsil

: hiperemi (-), oedema (-), granulasi (-) : ditengah, deviasi (-) : hiperemi (+), oedema -/: ukuran T2-T0, kripte melebar +/-, permukaan tidak rata +/-, detritus -/-

Resume

Seorang laki-laki umur 16 th datang dengan keluhan tenggorokan terasa mengganjal, keluhan dirasakan sejak usia 8 tahun hingga saat ini dan dirasakan semakin memberat. Fetor ex ore (+),odinofagi (-), akan tetapi nyeri jika minum es, demam (-),. Pemeriksaan leher, telinga dan hidung dalam batas normal. Pada pemeriksaan tenggorokan didapatkan mukosa faring dbN, arcus faring hiperemi (+), tonsil T2-T0, kripte melebar (+), permukaan tidak rata (+), detritus (-).

Diagnosis Kerja
Tonsilitis

Kronis

Penatalaksanaan
Terapi Konservatif : Antibiotik Cefadroxil 2 x 500 mg selama 5 hari. Analgetik Asam mefenamat 500 mg (k/p). Obat kumur. Menjaga kebersihan mulut (higiene).

Prognosis
Dubia

Ad bonam