1

BAB I PENDAHULUAN
Penilaian terpenting dan pertama pada pasien trauma adalah manajemen airway. Manajemen airway merupakan suatu tindakan yang dilakukan untuk membebaskan jalan nafas dengan tetap memperhatikan kontrol servikal. Tujuan utama dari manajemen airway adalah mempertahankan oksigenasi dan ventilasi yang adekuat serta memproteksi jalan nafas dari trauma lebih lanjut. 1 Manajemen airway meliputi metode manual, suction, orofaringeal airway, nasopharingeal airway, laringo mask airway, endotrachleal tube, combitube, dan bag valve mask.
1,2,

!ata morbiditas dan mortilitas yang telah dipublikasikan menunjukkan kesulitan dalam menangani jalan napas dan kesalahan dalam tatalaksananya justru akan memberikan hasil akhir yang buruk bagi pasien tersebut. "eenan dan #oyan melaporkan bahwa kelalaian dalam memberikan ventilasi yang adekuat menyebabkan 12 dari 2$ pasien yang sedang dioperasi mengalami henti jantung %cardiac arrest&. 'alah satu penyebab utama dari hasil akhir tatalaksana pasien yang buruk yang didata oleh American Society of Anesthesiologist %('(& berdasarkan studi tertutup terhadap episode pernapasan yang buruk, terhitung sebanyak )* dari 1+)1 pasien. Tiga kesalahan mekanis terjadi sebanyak $+* pada saat tatalaksana jalan napas yaitu, ventilasi yang tidak adekuat % -*&, intubasi esofagus %1-*&, dan kesulitan intubasi trakhea %1$*&. 'ebanyak -+* pasien mengalami kematian dan kerusakan otak. 'ebanyak 1.* pasien Menurut mengalami masalah minimal dalam penatalaksanaan jalan napas.

/heney et al menyatakan beberapa hal yang menjadi komplikasi dari tatalaksana jalan napas yang salah yaitu, trauma jalan napas, pneumothoraks, obstruksi jalan napas, aspirasi dan spasme bronkus. #erdasarkan data0data tersebut, telah jelas bahwa tatalaksana jalan napas yang baik sangat penting bagi keberhasilan operasi dan beberapa langkah berikut penting agar hasil akhir menjadi baik, yaitu, %1& anamnesis dan pemeriksaan fisik, terutama yang berhubungan dengan penyulit dalam sistem pernapasan, %2& penggunaan ventilasi supraglotik %seperti face mask,

Laryngeal Mask Airway12M(&, % & tehnik intubasi dan ekstubasi yang benar, %)& rencana alternatif bila keadaan gawat darurat terjadi. Pada manajemen airway jika diduga terjadi kerusakan spinal, minimalisir pergerakan, namun tetap pikirkan spinal, lakukan airway, jika hanya cara untuk membuka airway melibatkan pergerakan kepala jangan ragu untuk melakukannya. Pada pasien dengan airway yang dapat dikendalikan, jaga patensi jalan nafas dan siapkan ventilasi sebagai salah satu tantangan yang harus dikerjakan pada tatalaksana emergensi. 3aktu yang mendesak memacu kita untuk segera mengatasi ano4ia otak yang membutuhkan pendekatan yang dinamis, teratur, dan sistematik untuk siap melaksanakan ( dan # dari (#/.)

BAB II PEMBAHASAN
2.1. Anatomi dan Fisiologi Saluran Pernapasan "eberhasilan intubasi, ventilasi, krikotirotomi, dan anestesia regional pada laring membutuhkan pengetahuan yang rinci mengenai anatomi saluran napas. Terdapat dua pembuka jalan napas manusia, hidung, yang menuju nasofaring %pars nasalis&, dan mulut, yang menuju orofaring %pars oralis&. 'aluran ini dipisahkan di anterior oleh palatum, namun bersatu di posterior pada faring. 5aring merupakan jaringan fibromuskular yang berbentuk huruf 6 yang meluas dari dasar tengkorak ke kartilago krikoid pada jalan masuk mulut. 5aring terbuka di anterior ke arah rongga hidung, mulut, laring, nasofaring, orofaring, dan laringofaring %pars laringea& berturut0turut. 7asofaring dipisahkan dari orofaring oleh bidang imajiner yang meluas ke posterior. Pada dasar lidah, epiglotis secara fungsional memisahkan orofaring dari laringofaring %atau hipofaring&. 8piglotis mencegah aspirasi dengan menutup glotis 0membuka laring0 selama menelan. 2aring merupakan tulang kartilago yang dipertahankan oleh ligamen dan otot. 2aring tersusun atas . kartilago , tiroid, krikoid, epiglotis, dan sepasang aritenoid, corniculate, dan cuneiform.

9ambar 1. (natomi mulut 'umber, :ardins,

Terry !es. Cardiopulmonary anatomy and physiology,

essential for respiratory care, 2;;2

9ambar 2. (natomi saluran napas 'umber, :ardins, Terry !es. Cardiopulmonary anatomy and physiology, essential for respiratory care, 2;;2

9ambar . 'truktur "artilago 2aring

'umber, :ardins, Terry !es. Cardiopulmonary anatomy and physiology, essential for respiratory care, 2;;2

Penyedia sensoris saluran napas atas berasal dari nervus cranial. Membran mukus hidung diinervasi oleh nervus trigeminal cabang oftalmika %<1& di anterior %nervus etmoidal anterior& dan oleh cabang ma4illaris %<2& di posterior %nervus sfenoplatina&. 7ervus palatina memberi serabut sensoris dari nervus trigeminal %<& ke permukaan superior dan inferior palatum durum dan molle. 7ervus lingual %cabang mandibular %< & nervus trigeminus& dan nervus glosofaringeal %nervus cranial ke0=>& memberikan sensasi pada 21 dan 11 lidah posterior berturut0turut. /abang nervus fasial %<==& dan glosofaringeal memberikan sensasi rasa pada area tersebut berturut0turut. 7ervus glossofaringeal juga menginervasi bagian atas faring, tonsil, dan permukaan bawah palatum durum. 7ervus vagus %nervus cranial ke0>& memberikan sensasi pada jalan napas di bawah epiglotis. /abang laringeal superior nervus vagus dibagi menjadi nervus laringeal eksternal %motorik& dan nervus internal %sensoris& yang memberikan suplai sensoris ke laring atara epiglotis dan pita suara. /abang lain nervus vagus, nervus laringeal rekuren, menginervasi laring di bawah pita suara dan trakea. ?tot laring diinervasi oleh nervus larigeal rekuren dengan pengecualian otot krikotiroid, yang diinervasi oleh nervus laringeal eksternal %motorik&, cabang nervus laringeal superior. ?tot krikoaritenoid posterior menjauhkan pita suara, sedangkan otot krikoaritenoid lateral mendekatkan. 5onasi melibatkan aksi simultan yang kompleks oleh beberapa otot laryngeal. "erusakan nervus motorik yang menginervasi laring mengarah ke gangguan bicara. !enervasi unilateral otot krikotiroid menyebabkan manifestasi klinis yang sangat tidak kentara1terlihat. "elumpuhan bilateral nervus laringeal superiordapat menyebabkan suara serak atau suara mudah lelah, tetapi control jalan napas tidak terancam. "erusakan bilateral nervus vagus mempengaruhi nervus laryngeal superior dan rekuren. !engan demikian denervasi vagal bilateral menyebabkan flaccid, pita suara di posisi tengah serupa dengan ketika diberikan suksinilkolin. 3alaupun fonasi kerusakkannya cukup berat , control airway jarang ada masalah.

'uplai darah laring berasal dari cabang arteri tyroid. (rteri cricotyroid berasaldari arteri tyroid superior, cabang pertama berasal dari arteri karotis e4ternal. !an menyilang diatas membrane cricotyroid, yang meluas dari kartilago cricotyroid hingga kartilago tyroid. "etika direncanakan cricotyrotomi, anatomi dari arteri dan arteri tyroid sebaikanya dikonsiderasi walaupunjarang berdampak dalam praktek. . Aal terbaik adalah posisinya di midlinea, pertengahan jalur antara kartilago cricoid dan tyroid 1.

9ambar ). (natomi bronkus 'umber, :ardins, Terry !es. Cardiopulmonary anatomy and physiology, essential for respiratory care, 2;;2

'etelah melewati laring, udara inspirasi masuk tracheobronchial tree jalan nafas ini semakin kebawah semakin sempit, pendek dan banyak cabangnya. Tracheobronchial tree meliputi, %1& cartilaginous airways %trakea dan bronki& dan %2& noncartilaginous airways %bronkioles dan bronkioles terminal&. "artilago jalan napas berfungsi untuk konduksi udara antara lingkungan e4ternal dan bagian yang mengalami pertukaran udara.

Trakea orang dewasa panjangnya 1101 cm dan diameternya 1.+02.+cm. Trakea memanjang secara vertikal dari kartilago krikoid dari laring hingga kartilago kosta kedua atau vertebra torakal. Pada titik ini trakea dibagi menjadi bronkus utama kanan dan kiri. #ifurcatio trakea ini disebut karina. Trakea dibentuk dari 1+02; kartilago berbentuk /. "artilago ini tidak lengkap di posterior pada perbatasan trakea dan esofagus, diantara keduanya dibatasi oleh membran fibroelastik. 'ecara klinik ujung dari 8TT harus berada 2cm diatas karina. Posisi yang benar dari 8TT diverifikasi dengan chest radiogram. "etika 8TT dimasukkan terlalu dalam %melebihi carina&, kemungkinan 8TT masuk ke cabang bronkus utama kanan. :ika hal ini terjadi, paru kiri hanya mendapatkan sedikit bahkan tanpa ventilasi dan terjadi atelektasis. Pada radiogram tidak ditemukan suara nafas pada paru kiri, sehingga 8TT harus segera ditarik kembali secepatnya. #ronki cabang utama merupakan akhir dari trakea. Trakea membentuk sudut dengan bronkus utama cabang kanan 2+ derajat sedangkan dengan bronkus utama cabang kiri );0@; derajat. #ronkus utama cabang kanan lebih lebar, vertikal, dan +cm lebih pendek dibandingkan bronkus utama cabang kiri. 'ama halnya dengan trakea bronkus cabang utama disusun oleh kartilago berbentuk /. Pada neonatus, kedua cabang bronkus utama ini membentuk sudut ++ derajat dengan trakea. #ronkus utama cabang kanan terbagi menjadi bronki lobaris atas, tengah, dan bawah. #ronkus utama cabang kiri bercabang menjadi bronki lobaris atas dan bawah. #ronki ini juga ditunjang oleh kartilago berbentuk /. Paru kanan terdapat 1; bronki segmental sedangkan pada paru kiri terdapat - bronki segmental. #ronki subsegmental diameternya berkisar 10) mm.

2.2. Mana emen Air!a" 2.2.1. #u uan Mana emen air!a" 1. ?ksigenasi ?ksigenasi dikontrol oleh fraksi oksigen inspirasi %5i? 2&, walaupun P88P sama pentingnya dalam meningkatkan oksigenasi pada ventilasi pasien dengan trauma paru akut %P88P atau positive end e4piratory pressure, adalah tekanan pengembangan paru minimum selama e4pirasi, normalnya sebesar 20+cmA2?&. 5i?2 minimum yang digunakan pada anestesi adalah ;, % ;*& dan dapat meningkat menjadi 1,; %1;;*& dengan penurunan pemberian konsentrasi 72? atau air. 5i?21P88P menjaga saturasi oksigen diatas .;* %menggunakan oksimeter& atau Pa?2 antara 1;;01+;mmAg pada pasien yang arterinya dapat diukur untuk arterial blood gas analysis.

2. <entilasi Pada ventilasi spontan, tekanan negatif di dalam paru yang berasal dari pendataran diafragma. !engan ventilasi tekanan positif %PP<& gas didorong kedalam paru mengunakan tekanan positif yang berasal dari manual resusitator atau automatic ventilator. PP< difasilitasi oleh relaksasi tetapi hal ini tidak selalu penting. <entilasi ditentukan oleh dua parameter, tidal volume %T<& dan respiratory rate %BB&. !imulai dengan T<C1;ml1kg dan BBC1;41menit dan kemudian diatur berdasarkan 8T/?2 atau Pa/?2. #eberapa mesin tidal volume dialirkan tergantung pada total fresh gas flow %595&, sering diset antara 1 dan @ liters1min %aliran 102 liters1menit lebih ekonomis&. . Proteksi jalan napas dari trauma Tujuan terpenting dari airway manajemen adalah mencegah trauma paru yang disebabkan oleh beberapa hal seperti isi lambung masuk ke paru %aspiration, pneumonitis&, retensi sekresi yang menyebabkan pneumonia, atau kolaps sebagian paru %atelektasis&. Pencegahan aspirasi pada pasien yang tidak sadar %pasien dengan anestesi umum atau trauma kapitis& biasanya dicapai dengan

menggunakan cuffed endotracheal tube. Pasien tanpa terintubasi dapat berkembang menjadi aspirasi pneumonitis mematikan jika isi lambung masuk ke dalam paru %terutama jika pA D 2.+ atau volume E 2+ ml&. Pasien dengan resiko aspirasi yang diinduksi anestesi umum biasanya dilakukan rapid seFuence induction %B'=& atau intubation terbangun.@ 2.2.2. Prinsip Dasar Penilaian Air!a" Prinsip dasar dalam penilaian jalan napas adalah dengan mendengarkan suara, lihat tanda0tanda pernapasan %pengembangan dada, uap pada masker oksigen&, dan rasakan aliran udara. Tidak adanya suara menandakan obstruksi saluran napas dan suara pernapasan berisik menandakan obstruksi parsial. 'uara mengorok dikarenakan jaringan lunak %lidah, palatum mole&, gurgling menandakan adanya cairan pada saluran napas.+ #eberapa faktor pada evaluasi airway, 1. Biwayat Biwayat pernah sulit intubasi sebelumnya %ditandai oleh intubasi saat terbangun&. Pasien dilaporkan terjadi trauma dental saat intubasi. Aati0hati juga pada pasien dengan skar trakeostomi %kemungkinan terdapat stenosis subglotis&. 2. #ukaan Mulut #ukaan mulut harus adekuat % cm atau lebih& agar memudahkan masuknya laringoskop ke orofaring. Pasien dengan penyakit sendi temporomandibular %TM:& atau trismus sehingga tidak mampu membuka mulut dengan lebar sehingga membutuhkan intubasi fiberoptic dengan rute nasal. . "lasifikasi malampati "lasifikasi gambaran laringoskopi menurut /ormack dan 2ehane . $rade I $rade II $rade III % Aampir keseluruhan glotis tampak % Aanya bagian posterior glotis yang tampak % Aanya epiglotis yang tampak %glotis tidak tampak&

1;

$rade I&

% #aik epiglotis atau glotis tidak tampak

"lasifikasi mallampati dari gambaran orofaringeal %dilakukan saat posisi pasien duduk, kepala pada posisi netral, buka mulut selebar0lebarnya, dan lidah menonjol maksimum, pasien jangan pronasi&, 'lass II 'lass III 'lass I& 'lass I % tampaknya palatum mole, fauces, uvula, pillar anterior dan posterior % visualisasi palatum mole, fauces dan uvula. % visualisasi palatum mole dan basis uvula. % palatum mole tidak tampak

9ambar +. "lasifikasi malampati ''umber, !. :ohn !oyle, MicroTe4tbook of (irway Management, 2;;@

). :arak Tyromental :arak antara mentum dari mandibula terhadap tiroid, dengan e4tensi penuuh leher. :ika jarak kurang dari @cm berarti tempat yang sempit untuk lidah dipindahkan oleh laringoskop. +. 9igi Pasien dengan kondisi gigi buruk atau terlalu menonjol menyulitkan intubasi. @. 2idah Pasien dengan lidah besar, immobile, dan edema lidah menyulitkan intubasi.

11

$. "etebalan 2eher Pasien dengan leher yang tebal juga menyulitkan intubasi. -. Mobilitas kepala 84tensi leher yang terbatas berhubungan dengan gambaran laring yang buruk dan kesulitan intubasi. Aampir pada seluruh e4tensi kepala melibatkan sendi atlantooccipital. Pasien dengan kepala immobile %contoh, spondilitis ankilosa& tidak dapat diposisikan menjadi Gsniffing positionG %leher fle4i dengan kepala e4tensi&. "ecukupan komplians jaringan submandilar dibutuhkan untuk memindahkan struktur mulut saat intubasi. Pasien kejang, noresilient jaringan submandibular, jarangan dengan massa%tumor atau abses& juga sulit untuk diintubasi. .. Mandibular protusion Pasien dengan insisipus mandibula anterior terhadap insisipus ma4illa. 2.2.(. #e)ni)*te)ni) air!a" mana emen 2.2.(.1. Metode manual #uka mulut dan lihat ada atau tidak benda asing. :ika ada sesuatu buang dengan satu jari, jangan gunakan jari jempol. :ika tampak cairan, miringkan kepala pasien agar cairan keluar %drainase postural&. Aead tilt yang dikombinasi dengan chin lift lebih efektif. Telapak tangan memegang dahi, jari pada tangan satunya diletakkan di dagu, kepala die4tensikan, dagu diangkat. :ika dicurigai terjadi trauma spinal, gunakan jaw thrust. "edua ibu jari di angulus Higomatikum, jemari di mandibula sambil diangkat, jempol digunakan untuk membuka mulut. 2.2.(.2. Su+tion :ika tampak cairan, hisap dengan menggunakan suction. "ateter suction yang digunakan adalah yang portable. Aisap hanya dalam kondisi avu, mulailah dari distal hingga proksimal. #atasan suction hanya 1;01+ detik, jika tidak airway akan tertutup secara komplit oleh cairan. Monitor saturasi oksigen. !rainase

12

postural lebih efisien dalam membersihkan volume cairan yang besar %contoh, muntah aktif&. ?rofaring harus dibersihkan dari muntah, darah, ataupun mucus.$

9ambar @. 'uction

''umber, !. :ohn !oyle, MicroTe4tbook of (irway Management, 2;;@

2.2.(.(. ,P air!a" -,rop.ar"ngeal or $uedel air!a"/ Aanya dapat digunakan pada kondisi tidak sadar tanpa refleks tercekik, terbatas penggunannya pada kondisi cardiac arrest. :ika terjadi refleks muntah %menyumbatnya jalan nafas& keluarkan secepatnya. 6kuran dari angulus mandibula hingga insisipus depan. Masukkan secara terbalik, putar hingga ujungnya melewati palatum durum. :aga jangan sampai menjepit lidah ataupun menggores bagian dalam mulut. ?P airway digunakan untuk membantu menjaga lidah tidak menutupi airway. Aal ini hanya digunakan pada pasien fully obtunded sebab dapat menyebabkan laringospasme, peregangan, dan muntah dengan refle4 muntah. 'ebaiknya insersi dilakukan biasanya dengan menempatkan airway ke dalam mulut pasien upside down sampai mencapai palatum mole yang kemudian dirotasikan. The phalange rests melawan gigi. Pegukuran berdasarkan sudut dari mulut hingga sudut rahang. =nsersi yang baik menjaga lidah jatuh di faring posterior pasien tidak sadar dan tentunya menutup airway.$

9ambar $. 6kuran orofaringeal

''umber, !. :ohn !oyle, MicroTe4tbook of (irway Management, 2;;@

2.2.(.0. NP air!a" -Nasop.ar"ngeal air!a"/ !apat ditoleransi oleh pasien dengan refle4 muntah yang intak. "ontraindikasi pada pasien dengan risiko fraktur dasar tengkorak %contohnya trauma kepala&. 'angat berguna jika rahang dipegang %trismus&. 6kuran dengan membandingkan diameter jari kelingking pasien, atau dari tragus telinga hingga septum nasal. Masukkan safety pin through edge of flange. 2ublikasai dengan water gel atau saliva pasiena. Periksa patensi nostril %coba dari kanan& dan masukkan secara antero0posterior direction, ikuti garais palatum durum. :ika terasa tahanan yang berlebih, tarik dan coba di nostril satunya.

9ambar -. 7asofaringeal

''umber, !. :ohn !oyle, MicroTe4tbook of (irway Management, 2;;@

2.2.(.1. LMA -Lar"ngeal Mas) Air!a"/ 2M( hanya dapat digunakan pada pasien yang tidak mengalami refleks gag. 2M( memperbaiki ventilasi dengan lebih mudah dan efektif daripada #<M, namun 2M( tidak melindungi jalan napas sebaik 8TT. 2M( lebih mudah

1)

diposisikan dengan benar. 2M( ukuran ) cocok digunakan untuk ukuran rata0rata dewasa. "osongkan cuff, yakinkan tidak mengkerut di sekitar ujung 2M(. 2ubrikasi bagian punggung 2M( dan pegang di tangan yang dominan. Posisikan ujung 2M( di belakang insisipus atas dan dorong ke dalam mulut, pertahankan dengan menyentuh palatum durum, dorong sampai terdapat tahanan. 2epaskan 2M( dan kembangkan cuff %%ukuran 2M( I 1& 4 1; ml udara&. #eri ventilasi pasien, lihat kesimetrisan pengembangan dada, suara napas bilateral, tidak adanya suara epigaster. =kat untuk fiksasi. #eberapa situasi dimana 2M( sangat berguna, 0 0 0 0 pasien puasa dengan operasi singkat yang tidak membutuhkan pelumpuh otot dan resiko kecil regurgitasi 'ulit mask fit %jengggot atau ompong& Membutuhkan tangan bebas "ondisi khusus %penyanyi opera, bintang rok, pembicara public, operasi tyroid, kesulitan pertolongan airway "ontraindikasi penggunaan 2M( , 0 0 0 0 0 0 0 2ambung penuh1resiko aspirasi %termasuk hiatus hernia& /linician yang tidak terlatih menggunakan 2M( Pasien dengan posisi pronasi Pasien obesitas ?rofaring yang patologis diperkirakan 2M( fit sulit %e.g., radiotherapy for hypopharyn41laryn4& ?perasi area faring1glottis %tonsilektomi& #utuh PP< dengan tekanan puncak airway E2; cmA2? %kaku1kejang paru,posisi Trendelenburg , laparoskopi&. !engan demikian 2M( pro'eal didesain khusus untuk PP< dengan tekanan airway lebih tinggi 0 "asus yang lama

1+

:enis dan ukuran 2aryngeal Mask (irway,

9ambar .. :enis dan ukuran 2M(

''umber, !. :ohn !oyle, MicroTe4tbook of (irway Management, 2;;@

1@

(lat ini terdiri dari cuffed mask bentuk oval diakhir tube. !imasukkan kedalam faring hingga mask terletak pada hipoparing distal dan ditemukan tahanan. "embangkan cuff, tutup menghadap laring dan biarkan bagian distal pipa membuka glotis.)

9ambar 1;. #agian 2M(

''umber, !. :ohn !oyle, MicroTe4tbook of (irway Management, 2;;@

9ambar 11. Posisi 2M(

''umber, !. :ohn !oyle, MicroTe4tbook of (irway Management, 2;;@

"euntungan menggunakan 2M(, J J J J J lebih aman dalam hal ventilasi dibandingkan #<M Besiko regurgitasi lebih kecil, aspirasi lebih jarang 8kivalen ventilasi tekanan positif seperti trakeal intubasi "urang invasif dibandingkan intubasi trakea "eterbatasan latihan dan kemampuan lebih mudah dibandingkan intubasi trakeal

1$

"erugian 2M(, J J Proporsi tubuh pasien kecil tidak bisa diventilasi dengan 2M( Besiko aspirasi sedikit lebih tinggi dibandingkan intubasi endotrakeal.$

2.2.(.2. E## -Endotra+.eal #u3e/ 8TT merupakan gold standard pada manajemen jalan napas. Terdapat variasi penggunaan, namun standarnya digunakan oral endotrakeal intubasi. (wali dengan preoksigenasi pasien, kosongkan cuff dan lubrikasi tube. #uka laringoskop dan pegang di tangan kiri. Masukkan ke dalam mulut hingga terlihat lidah dan vallecula. Masukkan ujung tip pada vallecula, lihat pita suara dan masukkan tube di antara pita suara sampai balon melewati kartilago tiroid. "embangkan balon, ventilasi, nilai kesimetrisam pengembangan dada, suara napas bilateral, dan tidak adanya suara epigaster. Masukkan goedel dan fiksasi 8TT dengan plester. 2aringoskop digunakan untuk membuka dan melihat glotis. 2aringoskop terdiri dari handle tempat satu set baterai / dan blade yang terpisah. Terdapat tempat penghubung blade dan handle yang disebut fitting. Terdapat tempat penghubung elektrik di fitting dan bola lampu yang berada di blade. 2aringoskop yang lebih baru adalah fiber optic dan lampunya berada di fitting handle dan fiber optic channel berada di blade. Tidak ada saklar on1off pada laringoskop. #ola lampu akan menyala ketika blade dimasukkan ke fitting dan ayunkan blade pada posisi terkunci .;o. /ahaya lampu tersebut membantu untuk melihat glotis yang terbuka saat blade diposisikan. Terdapat beberapa jenis blade untuk intubasi. !ua tipe yang sering digunakan adalah blade macintosh yang lengkung dan blade miller yang lurus. #lade KMacG nomor tiga merupakan ukuran paling sering yang digunakan untuk dewasa. #lade miller biasa digunakan untuk intubasi pediatrik.

1-

:enis laringoskop, 1. /onventional 2aryngoscopes J J J J J J J J J Macintosh type laryngoscopes %curved blades& Miller type laryngoscopes and other straight blade designs Mc/oy laryngoscope and variants %articulating tip& #ullard laryngoscope 6psher laryngoscope 3u laryngoscope %3u'cope& 9lide'cope <ideo 2aryngoscope %see glidescope.net& 'torH <ideo 2aryngoscope %<ideo Macintosh 'ystem& 3eiss <ideo 2aryngoscope

2. Bigid 5iberoptic 2aryngoscopes

. <ideo 2aryngoscopes %with microminiature T< camera&

). 5le4ible 5iberoptic 2aryngoscopes %#ronchoscopes&.

9ambar 12. :enis dan bagian0bagian laringoskop

''umber, !. :ohn !oyle, MicroTe4tbook of (irway Management, 2;;@

=ntubasi trakea telah lama menjadi metode primer dalam penyelamatan jalan napas pasien. =ntubasi trakea membutuhkan sistematika yang terorganisir dengan baik oleh seseorang yang berpengalaman dalam laringoskopi. =ntubasi trakea melibatkan penempatan cuff 8TT ke dalam trakea melewati pita suara. Aal

1.

tersebut merupakan prosedur invasif yang membutuhkan pengalaman dan latihan yang sering. =ndikasi =ntubasi, Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi /ardiac arrest khususnya bila durasi lama Tidak mampu mempertahankan ventilasi yang adekuat pada pasien sadar Pasien tanpa refleks gag yang adekuat tidak mampu mempertahankan patensi jalan napasnya Tidak mampu ventilasi pada pasien tidak sadar dengan sedikit metode invasif 9lasgow /oma 'core - atau kurang1;

Perlengkapan yang dibutuhkan untuk intubasi, 2aringoskop Aandle #lades 8ndotracheal Tubes 'tylet 1; ml syringe Magill forceps 2ubrikan 'uction$ 8TT atau Kbreathing tubeG berukuran millimeter sesuai dengan diameter internal pipa. 6kuran yang paling sering digunakan pada dewasa antara $,;0 -,+mm. 8TT terbuka pada kedua ujungnya. 6jung pertama 1+mm berhubungan dengan #<M atau ventilator dan ujung distal mempunyai cuff dengan tekanan rendah volume tinggi 1;ml saat dikembangkan menutup dinding trakea. Panjang

2;

pipa dibuat dalam interval 2cm. 'aat memasukkan 8TT, posisi centimeter pada gigi harus dicatat. Aampir semua pasien dewasa menggunakan ukuran panjang pipa 2;02)cm. Pada intubasi emergensi, stylet sebaiknya dimasukkan ke dalam 8TT untuk memberikan kekakuan pada pipa. Pipa dan stylet biasanya melengkung seperti bentuk stick hockey kanada atau berbentuk /. 'tylet sebaiknya dimasukkan 1cm di belakang dari ujung pipa supaya tidak terjadi trauma saat memasukkan 8TT. 2.2.(.4. 'om3itu3e =ntubasi trakea merupakan golden standar dalam manajemen airway, namun beberapa alat yang membutuhkan pengalaman yang lebih sedikit dalam memasukkan alat telah terbukti sebagai alternatif yang efektif dari intubasi trakea. Penggunaan alat ini juga terbukti menguntungkan dalam kasus difficult airway dengan usaha intubasi yang gagal. /ombitube merupakan pipa dengan lumen ganda yang sering dimasukkan secara buta. /ombitube berbentuk lengkungan yang masuk ke esofagus. !ua cuff, satu cuff faringeal proksimal yang besar %1;;01 +ml& dan satu cuff distal yang kecil %1201+ml&. 'atu lumen berwarna biru dan lebih panjang dengan ujung tersumbat dan lubang0lubang kecil sebagai tempat pembuka antar0cuff. #<M dihubungkan pada lumen biru. #ila pipa berada di esofagus, ventilasi yang melalui lumen port biru akan mengirimkan udara melalui lubang kecil antara cuff yang mengembang yang melewati glotis yang terbuka ke bawah trakea. (uskultasi dada untuk membuktikan udara masuk bilateral dan tidak ada suara epigaster. 2umen kedua dapat digunakan untuk suction gaster dengan pipa nasogastrik. 2umen kedua juga dapat digunakan untuk ventilasi jika combitube secara tidak sengaja atau sengaja dimasukkan ke trakea. 2umen kedua hanya mempunyai satu ujung distal yang terbuka. #ila usaha ventilasi melalui port biru tidak ada suara napas, #<M dipindahkan ke lumen kedua dan diventilasi lagi. "euntungan combitube airway, Tidak membutuhkan visualisasi langsung pada trakea

21

Belatif mudah dimasukkan <entilasi bisa dilakukan pada intubasi trakea maupun esofagus Bisiko aspirasi berkurang bila dibandingkan #<M <entilasi lebih dapat diandalkan daripada #<M =nflasi gaster oleh udara lebih sedikit dibandingkan #<M Membutuhkan pengalaman yang mudah daripada intubasi endotrakea 'edikit invasif daripada intubasi endotrakea

"erugian combitube airway, #erpotensi memventilasi port yang salah jika penilaian post0insertion tidak dilakukan Trauma esofagus)

9ambar 1 . /ombitube

22

9ambar 1). Posisi combitube

2.2.(.5. B&M -Bag*&al6e*Mas)/ #<M merupakan alternatif dari ventilasi mouth0to0mouth. Masker diletakkan di hidung dan bawah dagu. :empol diletakkan di tengah dan rahang diangkat seperti teknik jaw thrust. ?perator kedua memompa bag untuk mengalirkan udara pada pasien. Pada prinsipnya dapat dilakukan oleh satu orang, namun sangat sulit dan tidak dianjurkan. #ag mempunyai standar konektor 1+mm sehingga dapat dihubungkan ke 2M( atau 8TT. #ila dihubungkan dengan aliran tinggi oksigen %1+lpm& dan menggunakan 8TT dapat memberikan hampir 1;;* oksigen ke pasien. Pada kebanyakan resusitasi diatur bag yang dapat mengembang kembali sendiri dengan katup nonrebreathing digunakan untuk menyedikan ventilasi tekanan positif., biasanya menggunakan ?2 1;;*. #ag tersebut terisi spontan setelah dipompa dan dapat digunakan saat ?2 tidak tersedia. <entilasi sering dibuat lebih mudah saat menggunakan manuver jaw thrust. ?rofaringeal atau nasofaringeal juga dapat membantu. !ifficult mask ventilation terjadi ketika tidak mungkin seorang anestesiolog tanpa asisten mempertahankan saturasi ?2 diatas .;* menggunakan oksigen 1;;* dan positive pressure mask ventilation pada pasien.1 Prediktor difficult mask ventilation,. J J 6mur di atas ++ tahun #ody mass inde4 melebihi 2@ kg1m2

J J J J J J J J

(da jenggot 9igi sedikit %edentulous& Biwayat snoring 9as bocor disekitar face mask secara signifikan Tidak ada pergerakan dada #utuh KTwo0handed mask ventilationG K/hange of operator reFuiredG Memerlukan L=' ) min gas flow % atau gunakan aliran udara segar dua kali lipat Bata0rata aliran ?2 sebaiknya 1201+lpm sehingga reservoir bag tidak

sangat mengembang. 'elalu pikirkan bawa wajah ke masker, bukan masker ke wajah. #ila masker didorong kebawah wajah dapat membuat leher fleksi dan menyebabkan obstruksi jalan napas. :aw thrust dapat digunkan untuk membawa wajah ke masker sambil menggunakan manuver head tilt chin lift. Perhatikan pengembangan dada. 'atu masalah terbesar berhubungan dengan penggunaan #<M adalah penghantaran volume udara dalam tekanan yang tinggi, pada pasien yang tidak diintubasi membuat udara mengalir ke lambung. "etika melihat dada pasien mulai naik, kemudian berikan volume tidal yang cukup. #ila memberikan volume melebihi paling sedikit dua detik akan meminimalisir kesempatan pembukaan esofagus dan pengaliran udara ke lambung. Penggunaan tekanan krikoid selama ventilasi dapat menutup esofagus dan mengurangi jumlah udara masuk ke lambung secara signifikan.)

2)

9ambar 1+. #agian0bagian #<M dan manuver jaw thrust

'umber, !. :ohn !oyle, MicroTe4tbook of (irway Management, 2;;@

2.2.0. 7ompli)asi te)ni) mana emen air!a" "esulitan dalam manajemen airway merupakan penyebab terpenting mortalitas dan morbiditas yang berhubungan dengan anestesi mayor. (nalisi dari the (merican 'ociety of (nesthesiologists %('(&, @* trauma jalan napas. 2 !ifficult intubation .* merupakan faktor penyebab trauma jalan napas, -$* trauma jalan napas sementara, dan -* berakibat kematian. 3anita, operasi elektif, prosedur pasien rawat jalan menunjukkan proporsi trauma yang tinggi, tidak ada perbedaan status ('( maupun obesitas.@ "omplikasi intubasi endotrakea, a. 'elama intubasi 1& Aipotensi atau hipertensi 2& Trauma jalan napas atas, perforasi atau laserasi faring, laring & =ntubasi bronkus utama kanan )& Begurgitasi dengan aspirasi +& (ritmia @& Perdarahan $& =ntubasi esofageal b. !elayed complications 1& 'inusitis 2& Pneumonia & Tube blockage or kinking c. 2ate complications 1& Tracheomalacia 2& 'ubglottic stenosis & Tracheoesophageal fistula )& <ocal cord paralysis $

2+

9ambar 1@. (lgoritma difficult airway 'umber, American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. !"#$:%&' ())* May &++,$

2@

9ambar 1$. The (irway (pproach (lgorithm, ( decision tree approach to entry into the (merican 'ociety of (nesthesiologists !ifficult (irway (lgorithm 'umber, Bosenblatt 3. The airway approach algorithm. : /lin (nesthesia 1@, 12, 2;;).&

2$

BAB III 7ESIMPULAN

"etidakmampuan mempertahankan jalan napas dengan konsekuensi kegagalan oksigenasi dan ventilasi merupakan komplikasi yang mengancam kehidupan. "egagalan oksigenasi mengarah kepada hipoksia diikuti kerusakan otak, disfungsi cardiovaskuler, dan akhirnya kematian. 3aktu merupakan faktor yang sangat penting dalam hal ini. 6ntuk meminimalisasi trauma pasien, seorang anestesiolog sebaiknya memeriksa jalan napas pasien dengan hati0hati, identifikasi yang berpotensi menjadi masalah, sarankan rencana dengan risiko trauma minimal, dan mempunyai rencana cadangan dengan cepat. Penggunaan orofaringeal, nasofaringeal, #<M, combitube, dan 2aringeal Mask airway, semuanya merupakan intervensi dalam manajemen airway.$ Penggunaannya tergantung tujuan, ketersediaan alat, teknik, dan kemampuan operator yang menggunakannya.

2-

DAF#A8 PUS#A7A 1. MicroTe4tbook of (irway Management !. :ohn !oyle M! Ph! 5B/P/ Bevision 2.; (pril 2;;@ 112-. http,11airwaymicrote4t.homestead.com 2. Morgan 98, Mikhail M', Murray M:. Clinical Anesthesiology. )th ed, 7ew Mork, The Mc9raw0Aill /oN 2;;@, $@10@-.
. 'tewart, Michael. 2;; . Michael.stewartOphysics.org. diakses tanggal + 7ovember 2;1 . ). 7ursecom 8ducational Technologies. Oxygenation and airway management. 2;;), hal @)0$). http,11www.skillstat.com1P!51mce?4ygen.pdf, diakses tanggal + 7ovember 2;1 .

+. 'oepardi, 8fianty (rsyad, dkk. Buku Ajar lmu !esehatan "elinga #idung "enggorok !epala dan Leher$:akarta, 5akultas "edokteran 6niversitas =ndonesia.2;;$. hal 2) 02+ . @. /omplications of managing the airway /arin Aagberg M! Professor, !irector of 7euroanesthesia and (dvanced (irway Management !epartment of (naesthesiology, 6niversity of Te4as Medical 'chool at Aouston, @) 1 5annin, M'# +.;2; Aouston, T>, 6'( Bainer 9eorgi M! /laude "rier M! Professor and (P rHtlicher !irektor"linik fuPr (naPsthesiologie, 9ermany. 2;1 . $. Prince of 3ales Aospital, /hinese 6niversity of Aong "ong. ntensi%e Care &nit. http,11www.cuhk.edu.hk1, diakses + 7ovember 2;1 . -. :ardins, Terry !es. Cardiopulmonary anatomy and physiology, essential for respiratory care. =linois, !elmar, a division of Thomson 2earning, =nc. 2;;2.
. #arash P9, /ullen #5, 'toelting B".. (nesthesia and the 8ye. =n,

"linikum

'tuttgart

"atharinenhospital,

'tuttgart,

http,11clinicaldepartments.musc.edu1, diakses ) 7ovember

#and'ook of clinical anesthesia$ +th ed. Philadelphia, 2ippincot williams and wilkins. 2;;@

2.

1;. 'aid, "artini, dkk. (nestesiologi.

ed isi kedua. :akarta, 5akultas

"edokteran 6niversitas =ndonesia. 2;;2.hal @0)+.