Professional Documents
Culture Documents
Umum Kudus
I.
IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. T Umur : 50 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status : Menikah Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Alamat : Trengguli Rt01 / RW 01 , Wonosalam , Demak Agama : Islam No.CM : 663.575 Dirawat di ruang : Cempaka 2 Tanggal masuk : 30 September 2013 Dikasuskan : 5 Oktober 2013 DAFTAR MASALAH MASALAH AKTIF 1. Penurunan kesadaran 2. Hemiparese Sinistra 3. Vertigo 4. Leher mencong ke kiri
TANGGAL 04/09/2013
II.
PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada hari Rabu tanggal 5 Oktober 2013 pukul 07.00 WIB Keluhan utama Penurunan kesadaran Riwayat penyakit sekarang o Onset : Pada tanggal 30 September 2013 jam 11.00 pasien merasakan anggota badan sebelah kiri terasa lemas secara tiba-tiba, disertai pusing berputar yang hebat, mual dan muntah, dan tidak dapat berbicara dengan lancar kemudian pada jam 13.00 siang hari pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke IGD RSUD Kudus.
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013
Page 0
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013
Page 1
b) Mata
Conjungtiva anemis : -/Sklera Ikterik : -/Pupil isokor , diameter 3 mm Reflex Cahaya Langsung Reflex Cahaya Tak langsung Sikap Pembesaran KGB Pergerakan Kaku kuduk Nyeri Tekan Otorea Rinorea Epistaksis Inspeksi : (-) : (-) : (-)
-/-/-
c) Leher
: Miring ke kiri : Tidak ada : Tidak dapat bergerak ke kanan : Sulit dinilai :-
d) THT
e) Thorax
: simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi dinding toraks
Palpasi Perkusi
: tidak ada nyeri tekan, : Paru : sonor pada seluruh lapang paru Jantung : redup
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013
Page 2
b) Status Psikikus: Cara Berpikir Perasaan Hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan : Baik : Euthyme : Normoaktif : Baik : Baik
c) Status neurologis: Nervus Cranialis 1. Nervus I (Olfaktorius) : 1. Subjektif 2. Dengan bahan 2. Nervus II (Opticus) :
Refleks cahaya langsung Reflekscahaya tidak langsung Tajam penglihatan Lapang penglihatan Melihat warna Funduskopi 3. Nervus III (Okulomotorius)
KANAN (-) (-) > 2/60 Tidak dilakukan Normal Papil oedem
KIRI (-) (-) > 2/60 Tidak dilakukan Normal Papil oedem
Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013
Page 3
KANAN Membuka mulut Menguyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka 6. Nervus VI (Abducens) KANAN (+) Sentral (-) Simetris Dapat,sama kuat Dapat, sama kuat Tidak dilakukan Dapat, sama kuat
KIRI Simetris Dapat,sama kuat Dapat,sama kuat Tidak dilakukan Dapat,sama kuat
Pergerakan bola mata Sikap bulbus Melihat kembar 7. Nervus VII (Facialis)
Bersiul/mencucu Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013
KANAN Simetris Dapat, simetris + Dapat, tidak ada sudut mulut yang tertinggal Dapat, simetris
KIRI simetris Dapat, simetris + Dapat, tidak ada sudut mulut yang tertinggal Dapat, simetris
Page 4
Suara berbisik Tes Webber Tes Rinne 9. Nervus IX (Glossopharyngeus) Pengecapan lidah 1/3 posterior Sensibilitas faring 10. Nervus X (Vagus) Arkus faring Berbicara Menelan 11. Nervus XI (Accesorius)
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013
Page 5
Sensibilitas:
Refleks
Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah
2. Anggota gerak atas
: KANAN Sulit dinilai Sulit dinilai Normotonus Eutrofi : KANAN Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Sulit dinilai KANAN KIRI Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Sulit dinilai KIRI (+) (+) Tidak dilakukan KIRI Sulit dinilai Sulit dinilai Normotonus Eutrofi
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013
Page 6
Tidak dilakukan
(-)
: KANAN Sulit dinilai Sulit dinilai Normotonus Eutrofi : KANAN Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Sulit dinilai KIRI Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Sulit dinilai KIRI Sulit dinilai Sulit dinilai Normotonus Eutrofi
KANAN Refleks fisiologis : Patella Achiles Refleks patologis : Babinski Chaddock Gordon Openheim Schaefer Klonus paha Klonus kaki (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
KIRI (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013
Page 7
(+) (+)
H. Tes Tambahan : Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis Laseggue test Kernieg test Patrick Kontrapatrick
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013
Page 8
Page 9
Kesan : Oedem perifokal luas di Temporo Parietal kanan dengan herniasi midline ke kiri Suspek e.c Massa / tumor intracerebral Usul : CT Scan kepala kontras
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013
Page 10
Kesan :
Massa di Temporal kanan dengan Oedem perifokal luas uk massa uk 4,75 x 5,27 cm Suspek astrocytoma Deviasi mid line ke kiri
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013
Page 11
Kesadaran (x2,5)
0 1 2 0 1 0 1 8 0 1
Muntah (x2)
Tidak Ya
Tidak Ya
Konstante Note : SSS > 1 stroke Hemoragik SSS -1 s/d 1 CT-scan SSS < -1 stroke Non Hemoragik SSS = (2,5x1)+(2x1)+(2x1)+(0,1x80)+(( -3 )x0)+ (-12)=2,5 Stroke hemoragik Algoritme GajahMada - Penurunan kesadaran : (+) - Nyeri kepala - Reflex babinsky : (+) : (-) Suspek Stroke Hemoragik
-12
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013
Page 12
Page 13
: Hemiparese sinistra Penurunan kesadaran Diagnosa topis : Temporal kanan Diagnosa etiologi : Suspek astrocytoma - Diagnosa Lain :Masalah 2 - Penglihatan kabur
VII. PLANNING TERAPI 1. Medikamentosa RL 20 tpm Piracetam inj Ranitidin inj Dexamethason inj Manitol inj B1,6,12 inj Glaucon KCL 2. Non medikamentosa
3x3 gram 2x1 ampul 3x1 ampul 100 cc/4 jam 1x1ampul 2x1 tablet 2x500 tablet
Monitor : : keadaan umum, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tanda Edukasi : Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya. Cukup istirahat, tenangkan pikiran Minum obat secara teratur. Mengikuti fisioterapi secara teratur Menerangkan tentang pola hidup sehat. Rutin kontrol rutin di poliklinik saraf. IX. PROGNOSA Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad sanam : dubia ad malam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013
Page 14