Professional Documents
Culture Documents
!$ Tgl Pemeriksaan : Ny. J : Perempuan : 53 Tahun : Gending, Probolinggo : !adura : "slam : !enikah : "bu $umah Tangga : %lamboyan : &' eptember ('&3 : &' eptember ('&3
SUBYEKTIF (S) DATA DASAR )*eteroanamnesa+ ,eluhan utama $i-ayat penyakit sekarang : Panas :
Pasien datang ke "$. $ U. dr. !oh aleh ,ota Probolinggo tanggal &' eptember ('&3 pukul ((.'' dengan keluhan panas. Panas se#ak pukul / &0.'' . Panas disertai menggigil. Pasien masih bisa dia#ak bi1ara namun sulit. Tidak ada ke#ang. Tidak mengeluh sakit kepala namun sebelumnya sering sakit kepala. Tidak ada mual maupun muntah. 2uang air besar 1air se#ak tadi pagi, sebelumnya tidak bisa buang air besar / ( hari. usah buang air ke1il, #ika buang air ke1il sedikit3sedikit. ,aki kiri membengkak. Na4su makan menurun.
Pada tanggal (5 Agustus ('&3 pasien #atuh dari sepeda motor dan diba-a ke puskesmas, kemudian segera diru#uk ke $ U. dr. oetomo urabaya. Pemeriksaan $ontgen didapatkan patah pada pergelangan tangan kanan. ,emudian dilakukan 6T 1an karena di1urigai adanya perdarahan di otak akibat trauma kepala. *asil 6T pulang paksa. $i-ayat *ipertensi )3+, .! )3+ $i-ayat pengobatan $i-ayat intoksikasi $i-ayat sosial3ekonomi : Pasien tidak minum obat3obatan untuk meredakan keluhan : Pasien tidak memiliki alergi obat : Pasien sehari3hari beker#a di -arung 1an didapatkan suatu massa yang di1urigai sebagai tumor otak di kepala bagian kiri. Pasien menolak dilakukan operasi dan
OBYEKTIF (O) STATUS INTERNE SINGKAT T. kanan 7 kiri Nadi Perna4asan uhu badan Gi;i ,epala =eher Paru 7paru Jantung Abdomen *ati > =impa : 0'89' mm*g : &&' :8menit : 3' :8menit : 30,3'6 : 2aik : a8i818d < 3838383 : Pembesaran tiroid > ,G2 < 383 : ?esikuler, $honki )3+, -hee;ing )3+ : uara & ( tunggal, regular, murmur )3+
@:tremitas
TATU P ","AT$" "NG,AT @mosi dan a4ek Proses berpikir 2entuk Arus "si ,e1erdasan "ngatan : T.@ : T.@ : T.@ Psikomotor : T.@ : T.@ : T.@ : T.@ : T.@ Pen1erapan ,emauan : T.@ : T.@
TATU N@U$A=AG" A. ,esan Umum ,esadaran ,ualitati4 ,uantitati4 Pembi1araan .isartri !onoton 1anning A4asia : 6ukup : Apatis : G6 : B3539 : normal : )3+ : )3+ : )3+ : 3 !otorik 3 ensorik : )3+ : )3+
2entuk8besar Asimetri ikap paksa Tortikolis !uka !ask )topeng+ !yopatik %ullmoon =ain3lain
B. Pemeriksaan khusus &. $angsangan elaput Atak ,aku kuduk =aseCue ,ernig 2rud;inski tanda leher : )3+ : )3+ : )3+ : )3+
(.
Nervus Anosmia
*iposmia Parosmia *alusinasi Nervus II ?isus Do#aya penglihatan !elihat -arna %unduskopi N III!I"!"I ,edudukan bola mata : Pergerakan bola mata: ,e nasal ,e temporal atas ,e ba-ah ,e atas ,e temporal ba-ah 6elah mata )ptosis+ Pupil 2entuk =ebar Perbedaan lebar r. 1ahaya lansung : 2ulat : 3mm : "sokor : )/+ : )/+ : )/+ : )/+ : )/+ : )/+ : )3+ kanan ditengah 989 dalam batas normal
r. akomodasi r. konEergensi Nervus " 6abang motorik Atot masseter Atot temporal
Atot pterygoideus int8e:t 6abang sensorik )"+ )""+ )"""+ $e4leks kornea langsung $e4leks kornea konsensuil
Nervus "II Faktu diam ,erutan dahi Tinggi alis udut mata =ipatan nasolabial Faktu gerak !engerut dahi !enutup mata 2ersiul
kanan
kiri
dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal T.@
Nervus "III ?estibular ?ertigo Nistagmus ke Tinitus aureum 6o1hlear Feber $inne 1h-aba1h Tuli kondukti4 Tuli persepti4 Nervus I#! # 2agian motorik
kanan
kiri
uara biasa8 parau8 tak bersuara !enelan ,edudukan ar1us pharyn: ,edudukan uEula
Pergerakan ar1us pharyn: 8 uEula ?ernet 7 rideau phenomenon .etik #antung 2ising usus 2agian sensorik $e4leks muntah )pharyn:+ $e4leks palatum molle Nervus #I !engangkat bahu !emalingkan kepala Nervus #II ,edudukan lidah Faktu istirahat ke Faktu gerak ke Atro4i %asikulasi8tremor
: tidak dilakukan : tidak dilakukan kanan normal normal kanan kiri normal normal kiri
,ekuatan lidah menekan bagian dalam pipi )/+ $. E%&remi&as A. Su'eri(r "nspeksi Atro4i otot Pseudohypertro4i Palpasi : )3+ : )3+
Nyeri ,ontraktur ,onsistensi Perkusi Normal $eaksi myotonik )(&(rik ,ekuatan otot
: normal : )3+
)N.2: 5< normal)&''G+, B< dapat mela-an tahanan minimal )55G+, 3 < dapat mela-an graEitasi )5'G+, (< dapat menggerakkan sendi )(5G+, &< masih ada kontraksi otot )&'G+, ' < tidak ada gerak sama sekali )'G+ =engan !. .eltoid )abduksi lengan atas+ ! . 2i1eps )4le:i lengan ba-ah+ !. Tri1eps )ekstensi lengan ba-ah+ %le:i sendi pergelangan tangan @:tensi sendi pergelangan tangan !embuka #ari3#ari tangan !enutup #ari3#ari tangan Tonus otot Tonus otot lengan *ipotoni )3+ normal )3+ kanan H H H H H ( ( kiri 5 5 5 5 5 5 5
)3+ )3+
/( /(
: Tidak dilakukan
$asa suhu )panas8dingin+ : Tidak dilakukan $asa raba ringan Propioseptik : normal
$asa getar $asa tekan $asa nyeri tekan $asa gerak dan posisi @nteroseptik
$e4erred pain
: Tidak dilakukan
$asa kombinasi tereognosis 2arognosis Graphestesia ensory e:tin1tion =oss o4 body image : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan
B. In+eri(r "nspeksi Atro4i otot Pseudohypertro4i Palpasi Nyeri ,ontraktur ,onsistensi Perkusi Normal $eaksi myotonik : : : : : : :
)3+ )3+
)3+ )3+
)/+ )3+
)/+ )3+
)N.2: 5< normal)&''G+, B< dapat mela-an tahanan minimal )55G+, 3 < dapat mela-an graEitasi )5'G+, (< dapat menggerakkan sendi )(5G+, &< masih ada kontraksi otot )&'G+, ' < tidak ada gerak sama sekali )'G+ Tungkai %le:i arti1 1o:ae )tungkai atas+ @:tensi arti1 1o:ae )tungkai atas+ %le:i sendi lutut )tungkai ba-ah+ @:stensi sendi lutut )tungkai ba-ah+ %le:i plantar kaki @:stensi dorsal kaki Gerakan #ari3#ari kaki Tonus otot tungkai *ypotoni pastik $igid $ebound phenomen $e4leks 4isiologis ,P$ AP$ $e4leks patologis 2abinsky 6haddok : )3+ : )3+ )3+ )3+ : normal : normal normal normal : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ )3+ )3+ )3+ )3+ kanan :5 :5 :5 :5 :5 :5 :5 kiri 5 5 5 5 5 5 5
$asa nyeri super4i1ial $asa suhu )panas8dingin+ $asa raba dingin Propioseptik
$asa getar $asa tekan $asa nyeri tekan $asa gerak dan posisi @nteroseptik
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
,. Ba-an "nspeksi Palpasi Atot perut Atot pinggang : dalam batas normal : dalam batas normal : normal
,edudukan dia4ragma : gerak : dalam batas normal "stirahat : dalam batas normal Perkusi Auskultasi !otorik Gerakan 1erEi1al Eertebrae %leksi @kstensi $otasi =ateral deEiaton Gerakan dari tubuh !embungkuk @kstensi =ateral deEiaton : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak dilakukan
$e4leks3re4leks o $e4leks dinding abdomen o $e4leks interskapula o $e4leks gluteal o $e4leks 1remaster o $e4leks anal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan
.. K(/umna ver&e0ra/is ,elainan lokal koliosis ,i4ose ,i4oskoliosis Gibbus Nyeri tekan 8 ketok lokal Nyeri tekan sumbu Nyeri tarik sumbu : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : T.@ : T.@ : T.@
2esar otot )sebutkan otot mana+ : !. .eltoid inistra Atro4i Pseudohypertro4i $espon terhadap perkusi Normal : )/+ : )3+ : )3+
: )3+
1. Gerakan 2 3erakan inv(/un&er Tremor Faktu istirahat Faktu gerak 6horea Athetose !yokloni 2allismus Torsion spasme %asikulasi !yokymia 4. Gai& -an keseim0an3an ,oordinasi Jari tangan3#ari tangan : dalam batas normal : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+
Jari tangan3hidung "bu #ari kaki3#ari tangan Tumit3lutut Pronasi3supinasi Tapping dengan #ari3#ari tangan Tapping dengan #ari3#ari kaki
Gait station Gait Jalan di atas tumit Jalan di atas #ari kaki Tandem -alking Jalan lurus lalu putar Jalan mundur *opping : T.@ : T.@ : T.@ : T.@ : T.@ : T.@
ebutkan ma1am3ma1am gait *emiplegik gait pasti1 )s1issors+ gait 6erebellar gait Tabeti1 gait : T.@ : T.@ : T.@ : T.@
Jiggling )spasti13ataksia+ gait : T.@ tation $omberg test: #atuh ke : T.@ : T.@
5. Fun3si /uhur Apra:ia Ale:ia Agraphia %ingeragnosia !embedakan kanan dan kiri A1al1ulia 6. Re+/eks7re+/eks 'rimi&i+ Grasp re4leks nout re4leks u1king re4leks Palmo3mental re4leks 8. Susunan sara+ (&(n(m !iksi : )/+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )3+ : )/+ : )3+
aliEasi Gangguan tropik ,ulit $ambut ,uku .e4ekasi Gangguan Easomotor ekresi keringat Arthostatik hypotensi . Pemeriksaan 'enun9an3 Pemeriksaan P.A
: )3+
: T.@
Pemeriksaan $adiologik : T.@ Tengkorak : Plain H34oto 6T 1an : T.@ : !idline shi4t ke kiri / 5 mm, 6@ ,ontras )/+, tumor otak sinistra )/+ 6erebral angiogra4i !$" 6olumna Eertebralis Plain H34oto !yelogra4i81audogra4i : T.@ : T.@ : T.@ : T.@
Pemeriksaan dengan e1hoen1ephalogra4i Pemeriksaan dengan doppler Pemeriksaan elektrodiagnostik @.N.!.G.82.A.@.P8?.@.P8 . .@.P : T.@ : T.@
@lektrik stimulasi dari sara4 peri4er dan otot Pemeriksaan laboratorium Albumin : (,I mg8d= .i44 6ount : 3838B8I'8&58& *b =eukosit P6? : 0,3 g8d= : 35.B''81mm : (IG :
: T.@
Pemeriksaan tambahan
KESI)PU*AN Anamnesis Pasien datang dengan keluhan panas. Panas disertai menggigil.
Pasien masih bisa dia#ak bi1ara namun sulit. Tidak ada ke#ang. Tidak mengeluh sakit kepala namun sebelumnya sering sakit kepala. Tidak ada mual maupun muntah. 2uang air besar 1air se#ak tadi pagi, sebelumnya tidak bisa buang air besar / ( hari.
usah buang air ke1il ,aki kiri bengkak Na4su makan menurun.
Pemeriksaan +isik o ,U o Tekanan darah o Nadi o Perna4asan o uhu badan : 2aik : 0'89' mm*g : &&' :8menit : 3' :8menit : 30,3'6 : Abses Atak
@dema tungkai kiri =eukositosis *ipoalbumin 6T 1an : Tumor otak sinistra .iare Akut .iagnosa topikal .iagnosa etiologis : "n4ratentorial : Tumor otak
P/annin3 o TERAPI )e-ikamen&(sa "n4. Na6l ',0G .e:amethasone Tab. ',5 mg "n#. $anitidin (:& Para1etamol syrup 3dd 6& 6erneEit & 4l. Pasang .6
o DIAGNOSIS
.iagnosis pasti ditegakkan melalui pemeriksaan *istoPatologi o EDUKASI AktiEitas seperti biasa, istirahat #ika kambuh Jangan beker#a terlalu berat atau berlebihan *indari stress Jika bersedia sebaiknya dilakukan operasi $utin kontrol
melakukan aktiEitas normal dan hanya sedikit ge#ala yang nampak, maka skor nya adalah 0'G, dengan skor yang makin besar prognosis semakin baik.
*APORAN KASUS
TU)OR OTAK
O/eh:
4)
Pem0im0in3:
S)F I*)U PENYAKIT SARAF RSUD DR. )O<. SA*E< KOTA ROBO*INGGO FAKU*TAS KEDOKTERAN UNI"ERSITAS =I>AYA KUSU)A SURABAYA
*E)BAR PENGESA<AN
>UDU* :
TU)OR OTAK