You are on page 1of 11

PEMERIKSAAN STATUS PASIEN

I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Tanggal masuk : Tn.R : Laki-laki : 69 tahun : Islam : Menikah : Smp : Pensiunan TNI AD : : Selasa, 2 April 2013 pukul 14.30 WIB

II. ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada: Selasa, 2 April 2013, pukul 14.30 WIB Rabu, 3 Agustus 2013, pukul 08.00 WIB

A. KELUHAN UTAMA Pasien datang ke bangsal Pulau Bengkalis dengan keluhan tidak bisa tidur dan

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Autoanamnesis dan alloanamnesis pada Selasa, 2 April 2010, pukul 14.30 WIB

Autoanamnesis dan alloanamnesis pada Kamis, 26 Agustus 2010, pukul 20.30 WIB

D. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien mengaku belum pernah sakit seperti ini sebelumnya, merupakan yang pertama kali berobat ke bagian kesehatan jiwa.

~1~

2. Riwayat Gangguan Medik Riwayat stroke/paralisis nervus VII sinistra 1 bulan yang lalu dan sempat dirawat selama 4 hari di RSMS Purwokerto. Operasi hernia kiri di bulan November 2012 di Purwokerto.

3. Riwayat Penggunaan Zat Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun minuman beralkohol. Pasien mengaku dulu kadang-kadang merokok.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat prenatal dan perinatal Tidak dapat diketahui karena ibu pasien telah meninggal. 2. Masa kanak awal Masa ini dilalui dengan baik, pasien tidak pernah sakit berat, tumbuh kembang pasien normal seperti anak lainnya.

3. Masa kanak pertengahan Sejak SR (SD) tidak pernah tinggal kelas, supel, suka bergaul dan punya banyak teman.

4. Masa kanak akhir Pasien bersekolah dengan baik,. Pasien punya banyak teman. Di rumah hidup rukun dengan saudara kandungnya. Terbiasa membantu mengerjakan pekerjaan rumah.

5. Riwayat dewasa Pendidikan terakhir tamat sekolah lanjutan tingkat atas. Tidak meneruskan pendidikan ke perguruan tinggi karena tidak ada biaya, dan kemudian pasien menikah. Suami berusia 20 tahun lebih tua dari pasien, dan merupakan pernikahan kedua dari suami. Saat menikah pasien berusia 18 tahun. Saat ini pasien tinggal

~2~

bersama keempat orang anaknya di rumah peninggalan suami. Sejak dulu pasien memang tidak memperhatikan kesehatannya.

F. RIWAYAT KELUARGA

Ps,49th

70th

II

I.30th Keterangan : : perempuan

II.27th

III.25th

IV.22th

: laki-laki

: meninggal dunia

Anggota keluarga lain dengan keluhan serupa dengan pasien ada yaitu suami pasien yang meninggal dunia akibat sakit liver dengan riwayat sakit kuning bertahun-tahun sebelumnya.

G. SITUASI SEKARANG Pasien adalah ibu rumah tangga dengan empat orang anak dari satu kali pernikahan, sudah menikah selama 30 tahun, keempat anaknya telah bekerja, belum ada yang menikah, dan sampai saat ini masih tinggal bersama pasien. Suami pasien meninggal pada tanggal 17 Agustus 2010, dan menurut pasien telah mengikhlaskan kepergian suaminya. Sejak kepergian suami, kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan pasien ditanggung oleh anaknya dan sebagian berasal dari pensiun suami sebagai pegawai BUMN Gelora Bung Karno.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA

~3~

Pasien mengetahui dan sadar bahwa dirinya sakit dan dirawat di rumah sakit. Penyakit dirinya menurut pasien yaitu tidak bisa tidur, sakit kepala, dan sakit perut sebelah kiri atas. Pasien juga menyadari sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, mata dan kulit seluruh tubuh berwarna kuning, serta air seni yang berwarna cokelat seperti teh.

III. STATUS MENTALIS Diperiksa tanggal Kamis 26 Agustus 2010, pukul 20.30 WIB.

A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien seorang perempuan berusia 49 tahun, wajah dan penampilan sesuai dengan usia, mata dan kulit sawo tampak kuning, rambut sebahu. Terpasang infus pada tangan kiri, terpasang kateter. Secara umum tampak tidak rapi dan lemas.

2. Kesadaran Kuantitatif Kualitatif pemeriksa. : Delirium : Tidak dapat berinteraksi dengan baik, lambat menjawab pertanyaan

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Selama wawancara pasien terlihat gelisah dan bingung. Pasien tidak fokus pada pemeriksa saat diwawancarai, pasien lebih sering menutup mata dan hanya membuka jika diminta. Pasien dapat menggerakkan tangan dan kaki, namun gerakannya terbatas.

4. Pembicaraan Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa hanya dengan kata per kata, intonasi monoton, ekspresi emosi hampir tidak ada, dan artikulasi tidak jelas. Pasien mengulang kalimat tertentu beberapa kali. Pasien tidak pernah memulai suatu topik pembicaraan, hanya bicara jika ditanya.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

~4~

Tidak kooperatif, beberapa kali tidak menjawab pertanyaan pemeriksa sehingga harus diulang beberapa kali. Pasien tidak fokus pada pemeriksa, lebih sering menutup mata, dan hanya membuka mata jika diminta

B. KEADAAN AFEKTIF 1. Afek 2. Ekspresi 3. Keserasian pembicaraan. 4. Empati : Tidak dapat diempati. : Datar : Hampir tidak ada (hari keempat perawatan, 26 Agustus 2010) : Inappropriate, tidak sesuai antara mood dengan konteks

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF) 1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum, dan Kecerdasan a. Taraf Pendidikan Formal b. Taraf Pengetahuan c. Taraf Kecerdasan : SLTA : Pasien mengetahui Presiden RI sekarang. : Pasien tidak dapat menjawab soal matematika. (soal pengurangan 100 7 : jawaban salah)

2. Daya Konsentrasi : Selama wawancara pasien berbaring, lebih sering memejamkan mata, tidak fokus pada pemeriksa, beberapa kali tidak menjawab pertanyaan pemeriksa sehingga harus diulang beberapa kali. 3. Orientasi Waktu : Pasien tidak tahu hari/tanggal saat dilakukan pemeriksaan, namun masih dapat membedakan siang dan malam Tempat : Pasien mengetahui keberadaannya dirawat di rumah sakit, tetapi tidak tahu nama rumah sakitnya Orang : Pasien mengetahui siapa saja yang menjenguknya, dan siapa yang diajak bicara.

4. Daya ingat a. Jangka Panjang : Pasien dapat menyebutkan dimana SD nya

~5~

b. Jangka Pendek

: Pasien dapat mengingat siapa saja yang menjenguknya tadi sore.

c. Segera

: Pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa yang baru saja diberi tahu

5. Pikiran Abstrak

: Pasien tidak mau makan dan minum agar cepat mati. Tidak dapat menjawab soal-soal persamaan dan peribahasa.

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi Ada, halusinasi optik (dimana pasien sering melihat bayangan hitam masuk ke kamarnya pada malam hari) dan halusinasi auditori (berupa bisikan yang menyuruh pasien untuk tidak makan dan minum agar cepat mati). 2. Ilusi Tidak ada. 3. Depersonalisasi Tidak ada. 4. Derealisasi Tidak ada.

E. PROSES BERPIKIR 1. Arus Berpikir a. Produktifitas b. Kontinuitas : Paucity ideas, slow thinking : Pembicaraan irrelevan.

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada. 2. Isi Pikiran a. Preokupasi : Pada waktu pemeriksaan, pasien bicara tidak mau makan dan minum agar cepat mati. b. Gangguan pikiran : waham tidak ada, gagasan mirip waham tidak ada.

F. PENGENDALIAN IMPULS

~6~

Pasien dapat mengendalikan impuls saat diwawancarai, mau menjawab pertanyaan pemeriksa walaupun beberapa kali pertanyaan perlu diulang.

G. DAYA NILAI 1. Norma Sosial 2. Uji Daya Nilai : Sikap pasien cukup sopan saat dilakukan wawancara. : Kapabilitas penilaian sosial pasien dirasa cukup baik saat ditanya tentang bagaimana bersikap terhadap anak-anak jalanan. 3. Daya Realita : daya nilai realita pasien normal, pasien menyadari bahwa ia sedang sakit dan dirawat di rumah sakit.

H. TILIKAN (INSIGHT) Pasien menyadari dirinya sakit dan sedang dirawat di rumah sakit, namun pasien tidak mau makan dan minum obat agar cepat mati. Menurut pasien sakitnya tidak ada hubungan dengan penyakit suaminya.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS Tidak dilakukan.

V. PEMERIKSAAN FISIK A. INTERNA Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu : Tampak sakit berat, lemah, dan gelisah : Delirium : 100/70 mmHg : 68 x/menit, regular, isi cukup : 20 x/menit, thorakoabdominal : 38,4 0C

~7~

Mata Jantung Paru Abdomen Inspeksi

: Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik : Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-) : Bunyi napas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

: Perut cembung, tampak striae pada kulit, tidak ada pelebaran vena.

Auskultasi Palpasi

: Bising usus (+) kesan normal : Perut supel, terdapat nyeri tekan pada perut kiri atas. Hepar teraba membesar 3 jari di bawah arcus costae dextra, permukaan rata, konsistensi kenyal, tepi tumpul, nyeri tekan minimal. Lien tidak teraba membesar. Tidak teraba adanya massa.

Perkusi Ekstremitas

: Pekak sisi (+), undulasi dan pekak alih tidak dilakukan. : Tidak terdapat edema tungkai

B. NEUROLOGI Tidak ada kelainan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Darah Rutin Leukosit Eritrosit Hb Ht Trombosit Analisa Gas Darah pH pCO2 pO2 SBC SBE ABE HCO3 tCO2 SO2 tO2 Rabu, 25 Agustus 2010 06.33 09.40 17.07 20.800 3,56 10,8 31 56.000 22.100 3,56 10,5 31 84.000 7,327 27,0 112,5 16,2 -12,1 -10,4 13,6 14,4 97,6 16,6 Nilai Normal 5.000-10.000 / mm3 P: 4,5 5,5 juta / mm3 P: 14 18 g / dl P: 43 51% 150.000-400.000 / mm3 7,35 7,45 32 48 mmHg 83 108 mmHg 21,8 26,9 mmHg -3,0 - +3,0 mmol/liter -2,0 - +3,0 mmol/liter 21 28 mmol/liter 95 99% 15,8 22,3 ml / dl

~8~

Elektrolit Na+ K+ ClKimia Darah Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek SGOT SGPT Asam urat Ureum Kreatinin Gula Darah Sewaktu Trigliserida Kolesterol Protein total Albumin Globulim Alkali fosfatase Seroimunologi Anti HAV HBsAG Widal

136 2,9 98 21,56 14,84 6,72 137 67 11,4 384 6,0 106 244 80 5,6 3,0 2,6 117 --1/80

121 4,6 78

134 146 mmol/liter 3,4 4,5 mmol/liter 96 108 mmol/liter mg/dl mg/dl mg/dl u/l u/l mg/dl 17 43 mg/dl 0,9 1,3 mg/dl mg/dl < 150 mg/dl < 200 mg/dl 6,6 8,8 g/dl 3,5 5,2 g/dl 2,6 3,4 g/dl < 258 u/l Negatif Negatif Negatif

Pemeriksaan Rontgen Thoraks (25 Agustus 2010) Kesan : jantung dan paru dalam batas normal

Pemeriksaan USG Abdomen (25 Agustus 2010) Kesan : Kolesistitis + iskemik renal bilateral

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA A. Adanya gangguan kesadaran yang berfluktuatif yang disertai menurunnya kemampuan untuk memusatkan dan mempertahankan perhatian. B. Gangguan kognitif berupa gangguan kemampuan berhitung, gangguan konsentrasi dan gangguan berkomunikasi C. Gangguan persepsi berupa halusinasi optik yaitu melihat bayangan hitam masuk ke kamar pada malam hari, dan halusinasi auditori yaitu adanya bisikan yang menyuruh pasien untuk tidak makan dan minum obat agar pasien cepat mati. D. Gangguan siklus tidur, terutama pada malam hari.

~9~

E. Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri perut kiri atas, mual, muntah bila makan, mata dan seluruh tubuh berwarna kuning, air seni berwarna cokelat seperti teh, nyeri saat akan buang air kecil. Sedangkan pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya sklera dan seluruh tubuh ikterik, nyeri tekan perut kiri atas, dan hepatomegali. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya kelainan berupa leukositosis, trombositopenia, asidosis metabolik, hiperbilirubinemia, peningkatan enzim-enzim hati, hiperurisemia, hipoalbumin ringan, hiponatremia, dan hipokloremia. Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan kesan kolesistitis dan iskemik renal bilateral. F. Tidak mempunyai riwayat gangguan jiwa sebelumnya.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II : Delirium : -

Aksis III : Hepatic / renal encephalopaty Aksis IV : Kematian suami 5 hari sebelum masuk rumah sakit Aksis V : GAF scale saat wawancara (Hari keempat perawatan, 26 Agustus

2010) adalah 30-21

VIII. DAFTAR PROBLEMATIKA Problema Organobiologik Problema psikologik/Perilaku : ada, kelainan fungsi hepar dan ginjal : gelisah, bingung, sulit berkonsentrasi,

halusinasi optik, halusinasi auditori Problema keluarga rumah sakit : kematian suami 5 hari sebelum masuk

IX. PROGNOSIS Dubia ad malam

X. RENCANA TERAPI Psikofarmakologi Hipnotik sedatif : Haloperidol tab 5 mg, 3 dd I

~ 10 ~

Psikoterapi Terhadap keluarga Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien dan membantu pasien untuk dapat memulihkan keadaan pasien.

XI. SARAN Minum obat secara teratur. Observasi tanda-tanda vital, kesadaran, dan status fisik umum dengan seksama. Lakukan pemeriksaan laboratorium secara berkala Dapat dilakukan pemeriksaan BNO dengan atau tanpa IVP Bila terjadi perburukan gejala rawat ICU

~ 11 ~

You might also like