LAMPIRAN 1 LEMBAR KUESIONER INDIKATOR PHBS Nama KK Usia Pekerjaan Pendidikan terakhir No. 1. 2. #. (. *. ". -. &. /. 10. 11.

12. 1#. 1(. 1*. 1". : : : : Pertanyaan Y Apakah persalinan di keluarga Anda ditolong oleh tenaga kesehatan terampil? Apakah keluarga Anda hanya memberi AS eksklusi! saja pada bayi sampai usia " bulan? Apakah balita Anda ditimbang se$ara rutin %minimal & kali setahun'? Apakah keluarga Anda biasa makan dengan gi)i seimbang? Apakah keluarga Anda menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari + hari? Apakah keluarga Anda biasa ,A, di jamban sehat? Apakah keluarga Anda sehari.hari membuang sampah pada tempatnya? Apakah keluarga Anda menghuni rumah dengan kepadatan yang memenuhi syarat kesehatan %sama atau lebih dari / m2 per orang' %luas rumah dibagi jumlah penghuni'? Apakah keluarga Anda menggunakan lantai rumah kedap air %bukan tanah'? Apakah keluarga Anda biasa melakukan akti1itas !isik minimal #0 menit tiap hari? Apakah tidak ada anggota keluarga yang merokok? Apakah keluarga Anda biasa men$u$i tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah ,A,? Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari yaitu pagi sebelum makan dan malam sebelum tidur? Apakah tidak ada anggota keluarga Anda yang minum miras2narkoba? Apakah keluarga Anda menjadi anggota 3PK24ana Sehat2Asuransi Kesehatan23A5K6S5AS? Apakah di lingkungan Anda melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk %PSN' seminggu sekali?
Penilaian : nilai 1 %satu' bila ja7aban sesuai indikator yang dimaksud8 dan nilai 0 %nol' bila ja7aban tidak sesuai dengan indikator yang dimaksud. Untuk indikator 1.#8 bagi keluarga yang %1' tidak atau belum pernah hamil8 %2' tidak atau belum pernah memiliki bayi8 dan %#' tidak atau belum pernah memiliki balita8 maka digali dengan pertanyaan mengenai pengetahuan dan sikapnya tentang pertanyaan %1' 8 %2' 8 %#'. Kemudian hasil penilaian dimasukan ke strata dengan klasi!ikasi : 1. Sehat Pratama: nilai keluarga 0.* 2. Sehat 5adya : nilai keluarga ".10 #. Sehat Utama (. Sehat Paripurna : nilai keluarga 11.1* : nilai keluarga 1"

LAMPIRAN 2 LEMBAR KUESIONER PENYEBAB MASALAH (PENGETAHUAN) Nama KK : Usia :

No. 1. 2. #. (. *. ". -. &. /. 10. 11. 12. 1#. 1(. 1*. 1". 1-. 1&.

Pertanyaan Ta!" Apakah anda pernah mendengar atau mengetahui tentang rumah tangga sehat? Apakah anda pernah mendengar dan mengetahui tentang Perilaku 9idup ,ersih dan Sehat %P9,S'? Apakah anda mengetahui8 ditolong oleh siapakah sebaiknya bila ada ibu melahirkan? Apakah anda mengetahui tentang AS eksklusi!? Apakah anda mengetahui setiap berapa lama sebaiknya bayi dan balita ditimbang di Posyandu? Apakah anda mengetahui pentingnya makan makanan dengan gi)i seimbang? Apa $ontoh makanan yang bergi)i? Apakah anda mengetahui pentingnya memakai air bersih dalam kehidupan sehari.hari? Apakah anda mengetahui dimana tempat ,A, yang sehat? Apakah anda mengetahui dimana seharusnya membuang sampah yang baik? Apakah anda mengetahui tentang luas rumah yang memenuhi syarat kesehatan? Apakah anda mengetahui tentang lantai rumah yang baik? Apakah anda mengetahui pentingnya akti!itas !isik untuk kesehatan? Apa $ontoh akti!itas !isik yang baik untuk kesehatan? Apakah anda mengetahui bahaya merokok bagi kesehatan? Apakah anda mengetahui bagaimana men$u$i tangan yang bersih? Apakah anda mengetahui kapan dan berapa kali sebaiknya menggosok gigi dalam sehari? Apakah anda mengetahui bahaya miras dan narkoba? Apakah anda mengetahui tentang kartu jaminan kesehatan? Apakah anda mengetahui8 apa itu #5 dalam memberantas jentik di rumah?

Pen eta!"an T#$a% Ta!"

LAMPIRAN & LEMBAR KUESIONER PENYEBAB MASALAH Dana

Nama KK Usia

: :

Pekerjaan Pendidikan terakhir

: :

No 1.

Pertanyaan Apakah menurut Anda keterbatasan dana menghambat Anda dalam melakukan perilaku hidup bersih dan sehat ?

LAMPIRAN ' LEMBAR KUESIONER KOORDINATOR PROGRAM PROMOSI KESEHATAN Nama 3abatan : :

;ilayah Kerja : MAN 1. Apakah jumlah tenaga kesehatan dari puskesmas untuk penyuluhan tentang rumah tangga sehat sudah men$ukupi? ,erapa jumlahnya? 2. Apakah jumlah kader kesehatan di 7ilayah 4usun <ejosari sudah memadai? ,erapa jumlahnya? MONEY 1. Apakah ada dana untuk setiap kegiatan sur1ei2pendataan rumah tangga sehat? 3ika ada8 berasal darimana sumber dana tersebut? 2. Apakah ada dana untuk kegiatan penyuluhan tentang rumah tangga sehat? 3ika ada8 berasal darimana sumber dana tersebut? MA(HINE #. Apakah ada alat transportasi untuk kelangsungan kegiatan untuk meningkatkan $akupan program? MATERIAL (. Sejauh ini apakah peralatan2perlengkapan yang ada sudah men$ukupi? Apa saja alat.alat yang sudah tersedia?

PEREN(ANAAN

*. Apakah ada ren$ana program sur1ei pendataan untuk setiap rumah tangga di dusun? ". Apakah ada kegiatan pengkajian dan perumusan inter1ensi berhubungan dengan masalah P9,S yang ditemukan pada masyarakat selama ini ? -. Apakah ada ren$ana program penyuluhan rumah tangga sehat? &. Apakah ada penjad7alan rutin untuk sur1ei pendataan rumah tangga sehat? PELAKSANAAN)PENGGERAKAN /. Apakah sudah terlaksana untuk semua kegiatan yang sudah diren$anakan? 10. Apakah kegiatan penyuluhan mengenai P9,S terhadap masyarakat rutin dilakukan? PENGA*ASAN+ PENGENDALIAN+ PENILAIAN 11. Apakah ada kegiatan pemantauan berkala dan penilaian terhadap pelaksanaan P9,S di masyarakat? LINGKUNGAN 1. 5enurut Anda8 bagaimana tingkat pengetahuan dan kesadaran masyarakat akan pentingnya program rumah tangga sehat? 2. 5enurut Anda8 bagaimana pola pikir masyarakat mengenai program rumah tangga sehat?

LAMPIRAN , LEMBAR KUESIONER KADER KESEHATAN

Nama Usia Pendidikan terakhir

: : :

1. Apakah Anda tahu mengenai Perilaku 9idup ,ersih dan Sehat %P9,S' dalam rumah tangga? A. =a ,. >idak 3ika ya8 ada berapa indikator dalam penilaian P9,S? A. 12 ,. 1( ?.1" 2. 4apatkah anda menyebutkan indikator.indikator P9,S? A. =a ,. >idak #. Apakah Anda tahu peran kader dalam me7ujudkan rumah tangga sehat? a. =a8 Sebutkan@ b. >idak (. Apakah Anda sudah melakukan pendataan dan pen$atatan rumah tangga yang ada di 7ilayah Anda ? a. =a8 sudah. b. ,elum *. Apakah Anda sudah melakukan pendekatan se$ara berkala kepada kepala desa dan tokoh masyarakat untuk memperoleh dukungan dalam pembinaan P9,S? a. =a b. ,elum ". Apakah Anda pernah melakukan penyuluhan tentang Perilaku 9idup ,ersih dan Sehat? A. Pernah ,. >idak pernah

A4alam bentuk apa penyuluhan tersebut diberikan? A. Penyuluhan se$ara pribadi ,. Penyuluhan bersama AKapan Anda biasanya melakukan penyuluhan? A. Saat kegiatan di Posyandu ,. Saat kunjungan rumah -. Apakah pernah diadakan kegiatan kreati! yang bertujuan mengembangkan P9,S di 7ilayah Anda ? %$ontoh : perlombaan rumah tangga sehat' a. =a8 pernah8 berupa@. b. >idak pernah &. Apakah Anda se$ara berkala melaporkan pemantauan mengenai rumah tangga sehat ke koordinator promosi kesehatan %Pak <aisman'? a. =a b. >idak

LAMPIRAN LEMBAR KUESIONER KOORDINATOR GI.I

1. Apakah anda melaksanakan pemberian makanan tambahan se$ara berkala kepada masyarakat ? a. =a b. >idak

2. Apakah Anda se$ara teratur memantau keadaan gi)i di masyarakat khususnya kasus.kasus kurang gi)i ? a. =a b. >idak

#. Apakah anda se$ara berkesinambungan melakukan kegiatan penyuluhan mengenai gi)i dan melatih kader gi)i ? a. =a b. >idak

(.Apakah Anda se$ara rutin melaksanakan pembinaan mengenai gi)i di Posyandu? a. =a b. >idak

*. Apakah Anda melakukan rujukan kasus gi)i ? a. =a b. >idak