CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM

c lp T do Hnh phc

Mu HK02 ban hnh

theo TT s 81/2011/TT-BCA
ngy 15/12/2011

PHIU BO THAY I H KHU, NHN KHU

Knh gi:...... ......
I. Thng tin v ngi vit phiu bo
1. H v tn (1):................ 2. Gii tnh: ..
3. CMND s:......... 4. H chiu s: .........
5. Ni thng tr: ..........
6. a ch ch hin nay: ............
S in thoi lin h:.
II. Thng tin v ngi c thay i h khu, nhn khu

.......

1. H v tn (1):.......... 2. Gii tnh: ..

3. Ngy, thng, nm sinh:.../.../..4. Dn tc: ..5. Quc tch:.......
6. CMND s:..... 7. H chiu s: ......
8. Ni sinh: .........
9. Qu qun: ........
10. Ngh nghip, ni lm vic:............
11. Ni thng tr: ..........
12. a ch ch hin nay: ............
..........

S in thoi lin h:...

13. H v tn ch h:.........14. Quan h vi ch h:..........

15. Ni dung thay i h khu, nhn khu (2):............
......

16. Nhng ngi cng thay i:

TT

Ngy,
Gii
thng,
nm sinh tnh

H v tn

Ni sinh

ngy ...thng...nm...
KIN CA CH H (3)

....,

(Ghi r ni dung v k, ghi r h tn)

Ngh
nghip

Dn
tc

Quc
tch

Quanh
CMND s
vi ngi
(hoc H chius)
c thayi

ngy...thng...nm...
NGI VIT PHIU BO

....,

(K, ghi r h tn)

XC NHN CA CNG AN (4):...

......
......
......
......
......
......
......

ngy thng..nm.
TRNG CNG AN:..
....

(K, ghi r h tn v ng du)

(1) Vit ch in hoa du

(2) Ghi tm tt ni dung thay i h khu, nhn khu. V d: ng k thng tr, tm tr; thay i ni ng k
thng tr, tm tr; tch s h khu; iu chnh nhng thay i trong s h khu
(3) Ghi r kin ca ch h l ng cho ng k thng tr, ng k tm tr hoc ng cho tch s h
khu; ch h k v ghi r h tn, ngy, thng, nm.
(4) p dng i vi trng hp: Xc nhn vic cng dn trc y ng k thng tr v trng hp cp
li s h khu do b mt.