INTERPRETASI PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGI PADA SISTEM REFLEKS I.

PENDAHULUAN Refleks ialah respon yang terjadi secara otomatis tanpa usaha sadar. Secara sederhana, refleks dapat dikatakan sebagai jawaban atas rangsangan. Refleks neurologik bergantung pada suatu lengkungan (lengkung refleks) yang terdiri atas jalur aferen yang dicetuskan oleh reseptor dan sistem eferen yang mengaktivasi organ efektor, serta hubungan antara kedua komponen ini. (1, ) Refleks dapat berupa peningkatan maupun penurunan kegiatan, misalnya kontraksi atau relaksasi otot, kontraksi atau dilatasi pembuluh darah. !engan adanya kegiatan refleks, tubuh mampu mengadakan reaksi yang cepat terhadap berbagai perubahan diluar maupun di dalam tubuh disertai adaptasi terhadap perubahan tersebut. ( ) "ntuk terjadi gerak refleks, maka dibutuhkan struktur sebagai berikut# $rgan sensorik (yang menerima impuls), serabut saraf sensorik (yang menghantarkan impuls), sumsum tulang belakang (serabut%serabut saraf penghubung yang menghantarkan impuls), sel saraf motorik (menerima dan mengalihkan impuls), dan organ motorik (yang melaksanakan gerakan). &erak refleks merupakan bagian dari mekanika pertahanan tubuh yang terjadi jauh lebih cepat dari gerak sadar, misalnya menutup mata pada saat terkena debu, menarik kembali tangan dari benda panas menyakitkan yang tersentuh tanpa sengaja. &erak refleks dapat dihambat oleh kemauan sadar ' misalnya, bukan saja tidak menarik tangan dari benda panas, bahkan dengan sengaja menyentuh permukaan panas.( ) Refleks sangat penting untuk pemeriksaan keadaan fisis secara umum, fungsi nervus, dan koordinasi tubuh. !ari refleks atau respon yang diberikan oleh anggota tubuh ketika sesuatu mengenainya dapat diketahui normal tidaknya fungsi dalam tubuh.( )

II.

MEKANISME TERJADINYA REFLEKS Refleks adalah jawaban terhadap suatu perangsangan. &erakan yang timbul dinamakan gerakan reflektorik. Semua gerakan reflektorik merupakan gerakan yang bangkit untuk penyesuaian diri, baik untuk menjamin gerakan volunter, maupun untuk membela diri. &erakan reflektorik tidak saja dilaksanakan oleh anggota gerak akan tetapi setiap otot lurik dapat melakukan gerakan reflektorik. (agipula perangsangannya tidak saja terdapat di permukaan tubuh, akan tetapi semua impuls perseptif dapat merangsang gerakan reflektorik. )etika suatu perangsangan dijawab dengan bangkitan suatu gerakan, hal tersebut menandakan bahwa daerah yang dirangsang dan otot yang bergerak secara reflektorik itu terdapat hubungan.
(*)

(intasan yang menghubungkan reseptor dan efektor itu dikenal sebagai lengkung refleks. (engkung refleks ini terdiri dari alat indera, serat saraf aferen, satu atau lebih sinaps yang terdapat disusunan saraf pusat atau di ganglion simpatis, serat saraf eferen dan efektor. Serat neuron aferen masuk susunan saraf pusat melalui radiks dorsalis medulla spinalis atau melalui nervus cranialis, sedangkan badan selnya akan terdapat di ganglion dorsalis atau diganglion homolog nervi craniales. Serat neuron eferen keluar melalui radiks ventralis atau melalui nervus cranialis yang sesuai. $leh karena itu, radiks dorsalis medulla spinalis bersifat sensorik dan radiks ventralis bersifat motorik.(+)

&ambar 1. ,ekanisme terjadinya gerak refleks

!asar bagi lengkung refleks ini adalah cabang sensoris yang utuh, sinaps%sinaps yang fungsional di medulla spinalis, cabang motorik yang utuh, dan otot yang dapat memberikan respon. -abang aferen dan eferen berjalan bersama%sama didalam saraf spinalis yang sama. .ika suatu otot yang sudah teregang tiba%tiba diregangkan lebih besar lagi, cabang sensorik aferen mengirim impuls melalui saraf spinalnya yang berjalan ke radiks dorsalis saraf itu. Setelah bersinaps di dalam substansia grisea medulla spinalis, impuls ini disalurkan ke radiks nervus ventralis. /mpuls ini kemudian dihantarkan melalui radiks ventralis ke pertemuan neuro muscular, dimana kontraksi otot yang cepat melengkapi lengkung refleks.(0) -abang sensorik aferen tidak hanya penting di dalam lengkung refleks, tetapi juga penting dalam penilaian sensasi secara sadar. Serabut% serabut yang membawa sensasi proprioseptif dari otot, sendi, dan tendo memasuki radiks dorsalis dan berperan dalam lengkung refleks.(+,0) Reseptor berespon terhadap stimulus (rangsangan), yaitu perubahan fisika, kimia dilingkunagn reseptor yang dapat dideteksi. Sebagai respon terhadap rangsangan tersebut, reseptor membentuk potensial aksi yang dipancarkan oleh jalur aferen ke pusat integrasi untuk diolah. 1iasanya, sebagai pusat integrasi adalah SS2. )orda spinalis dan batang otang bertanggung jawab untuk mengintegrasikan refleks%refleks dasar, sementara pusat%pusat otak yang lebih tinggi biasanya mengolah refleks%refleks didapat. 1ila hubungan dengan pusat lebih tinggi ini terputus, misalnya karena kerusakan pada sistem piramidal, hal ini akan mengakibatkan refleks meninggi.( ,3) III. TATA CARA PEMERIKSAAN REFLEKS &erakan refleks yang timbul akibat perangsangan terhadap otot dapat dilakukan dengan pengetukan pada tendon, ligamentum atau periosteum. 4asil pemeriksaan yang dilakukan sangat penting atau bermakna sebagai suatu informasi yang sangat menentukan. ,aka dari itu pemeriksaan refleks memerlukan tata cara yang benar dalam pelaksanaannya. 2okok%pokok yang harus diperhatikan ialah sebagai berikut.(*)
3

A. Teknik Pengetukan 4ammer sebagai alat yang digunakan untuk memberi rangsangan tidak boleh dipegang secara keras. &agang palu dipegang menggunakan ibu jari dan jari telujuk sedemikian rupa sehingga hammer dapat diayun secara bebas. 2engetukan tidak boleh dilakukan seolah%olah memotong kayu, melainkan menjatuhkan hammer secara perlahan%lahan dan secara terarah ke tendon atau periosteum. !alam hal itu, gerakan pengetukan berpangkal pada sendi pergelangan tangan, dan bukan lengan yang mengangkat palu refleks melainkan tangan. )emudian tangan menjatuhkan kepala palu refleks secara lentur ke tendon.(*) B. Sika angg!ta ge"ak #ang $i%et"ik 5nggota gerak yang akan diperiksa harus bersikap santai dan tidak boleh tegang. Simetrik anggota gerak yang sepadan harus dijamin. "ntuk menempatkan kedua lutut pada posisi yang simetrik dalam mebangkitkan refleks tendon lutut gunakanlah bantal guling sebagai penyangga kedua lutut agar mudah untuk diperiksa. (*) C. Pengetukan te at a&a &ae"a' ten&!n Refleks tendon harus dilakukan dengan baik agar memberikan hasil. "ntuk menjamin itu, maka pengetukan hendaknya dilakukan secara tak langsung yang berarti bahwa yang diketuk ialah tendon yang bersangkutan. ,etode perkusi indirek ini diterapkan apabila tendon yang bersangkutan tidak berlandaskan dengan bangunan yang cukup keras. !alam hal itu respon terhadap pengetukan lemah dan tidak nyata. ,aka metode tersebut dipakai untuk membangkitkan refleks tendon biseps brakialis dan biseps femoris. (*)

D. Ca"a Me%(angkitkan Re)*ek$ +Jen&"a$$ik, 2eningkatan refleks dalam dapat ditimbulkan dengan menggunakan manuver jendrassik. !imana penderita saling mengunci dan menjalin kedua
4

jari%jari di tangannya kemudian dengan kuat dia menarik jari%jari yang digenggamnya seolah%olah ingin melepaskannya. Refleks patella atau sentakan pergelangan kaki yang awalnya tidak ada akan timbul secara asimetris ataupun simetris.(*) E. Pengetukan &engan inten$ita$ #ang (e"(e&a-(e&a 2enilaian secara banding antara refleks tendon yang sepadan dilakukan dengan pengetukan yang dilakukan berkali%kali dengan intensitas yang berbeda%beda. Setiap respon yang dihasilkan oleh pengetukan yang berintensitas rendah atau tinggi adalah selalu sebanding apabila setiap perbandingan dihasilkan oleh stimulasi yang sama.(*) A. Pe%e"ik$aan Re)*ek$ Da*a% .. Re)*ek$ G*a(e**a. 2ukulan singkat pada glabella atau sekitar daerah supraorbitalis mengakibatkan kontraksi singkat kedua otot orbikularis okuli. 2ada lesi nervus facialis, refleks ini berkurang atau negatif, sedangkan pada sindrom parkinson refleks ini sering meninggi. 2usat refleks ini terletak di pons.( ) /. Re)*ek$ Ra'ang (a0a' +Ja0 Re)*ek$, 2enderita diminta membuka mulutnya sedikit dan telunjuk pemeriksa di tempatkan melintang di dagu. Setelah itu,telunjuk diketuk%refleks (refleks hammer) yang mengakibatkan berkontraksinya otot maseter sehingga mulut merapat. 2usat refleks ini terletak di 2ons. ( ) 1. Re)*ek$ Bi$e $ 2emeriksa memegang lengan pasien yang disemifleksikan sambil menempatkan ibu jari diatas tendon otot biseps. /bu jari kemudian di ketok' hal ini mengakibatkan gerakan fleksi lengan bawah. 2usat refleks ini terletak di -0%-3. 5feren terletak pada musculocutaneus, eferen terletak pada musculocutaneus. ( )

Ga%(a" 2. Refleks 1iseps. 3. Re)*ek$ T"i$e $. 2emeriksa memegang lengan pasien yang semifleksikan. Setelah itu di ketuk pada tendon insersi ,. 6riseps, yang berada sedikit di atas olekranon. Sebagai jawaban, ini lengan bawah mengadakan gerakan ekstensi. (engkung refleks melalui nervus radialis yang pusatnya terletak di -3%-7. 5feren terletak pada 8. Radialis, eferen terletak pada 8. Radialis. ( )

Ga%(a" 4. Refleks 6riseps 5. Re)*ek$ B"a6'i!"a&ia*i$+"e)*ek$ "a&iu$, (engan bawah di fleksikan serta di pronasika sedikit.kemudian di ketok pada prosesus stiloideus radius. Sebagai jawaban lengan bawah akan berfleksi dan bersupinasi.lengkung refleks melalui nervus radialis, yang pusatnya terletak di -0%-3. 5feren terletak pada 8. Radialis, eferen terletak pada 8. Radialis. ( )

Ga%(a" .7. Refleks 1rachioradialis. 8. Re)*ek$ U*na (engan bawah disemifleksi dan semipronasi, kemudian di ketok pada prosesus stiloideus dan ulna. 4al ini mengakibatkan gerakan pronasi pada lengan bawah dan juga kadang%kadang adduksi pada pergelangan tangan.lengkung refleks melalui nervus medianus yang pusatnya terletak di -0%6h1. 5feren tyerletak pada 8. "lnaris, eferen terletak pada 8. "lnaris. ( ) 9. Re)*ek$ &a*a% &in&ing e"ut !inding perut pasien, yang disuruh berbaring, ditekan sedikit dengan jari telunjuk atau dengan penggaris, kemudian diketuk. $tot dinding perut akan berkontraksi. (engkung refleks ini melalui 6h3%6h1 . 2ada orang normal kontraksi dinding perut sedang saja, pada orang penggeli reaksi ini dapat kuat. 1ila refleks dinding dalam dinding perut meninggi, sedangkan refleks superficialisnya negatif, maka hal ini dapat menandakan adanya lesi piramidal pada yang lebih atas dari 6h3. ( ) 2. Re)*ek$ Kua&"i$e $ Fe%!"i$ +Re)*ek$ Ten&!n Lutut: Re)*ek$ Pate**a, 2ada pemeriksaan ini, tungkai difleksikan dan digantungkan, misalnya pada tepi tempat tidur kemudian diketok pada muskulus kuadrisep femoris, di bawah atau di atas patella. )uadrisep femoris akan berkontraksi dan mengakibatkan gerakan ekstensi tungkai bawah. (engkung refleks ini

melalui ( ,(*,(+. 5feren terletak pada 8. 9emoralis, eferen terletak pada 8. 9emoralis. ( )

Ga%(a" ... Refleks kuadricep femoris (patella). 4. Re)*ek$ T"i$e Su"e +Re)*ek$ Ten&!n A6'i***e$, 6ungkai bawah difleksikan sedikit kemudian kita pegang kaki pada ujungnya untuk memberikan sikap dorsofleksi ringan pada kaki.setelah itu, tendon achiles diketuk. 4al ini mengakibatkan berkontraksinya ,. 6risesps sure dan memberikan gerak plantar fleksi pada kaki. (engkung refleks ini melalui S1,S . 5feren terletak pada 8. 6ibialis, eferen terletak pada 8. 6ibialis. ( )

Ga%(a" ./. Refleks 6endon achilles. B. Re)*ek$ $u e")i$ia* .. Re)*ek$ K!"nea. )ornea mata disentuh dengan sepotong yang ujungnya dibuat runcing. 4al ini mengakibatkan di pejamkannya mata (m.orbikularis okuli). -ara 2emeriksaan # &oreskan kapas runcing steril dari arah medial (limbus) ke arah lateral (Sklera). 2ada pemeriksaan ini harus dijaga agar datangnya
8

kapas di mata tidak dilihat oleh pasien, misalnya dengan menyuruhnya melirik kearah berlawanan dengan datangnya kapas. 2ada gangguan nervus :.sensorik, refleks ini berkurang atau sensibiltas kornea di urus oleh nervus :.sensorik cabang oftalmik. Refleks juga akan berkurang atau menghilang bila terdapat kelumpuhan m.orbikularis okuli, yang disarafi oleh nervus :// (fasialis). 5feren terletak pada 8. :, pusat terletak pada pons, eferen terletak pada 8 ://.( ) /. Re)*ek$ Din&ing Pe"ut Su e")i$ia*i$ 2ada lengkung refleks ini, rangkaian neuron suprasegmental juga dilibatkan, sehingga bila teradapat kerusakan suprasegmental refleks dinding perut ini menjadi negatif. Refleks ini dibangkitkan dengan jalan menggores dinding perut dengan benda yang agak runcing maka otot (m.rektus abdominis) akan berkontraksi. Refleks ini dilakukan pada berbagi lapangan dinding perut yaitu di epigastrium(otot yang berkontraksi diinervasi oleh 6h3,6h;), perut baguan atas (6h;,6h<), perut bagian tengah (6h<,6h11) perut bagian bawah (6h11,6h1 dan lumbal atas). 2ada kontraksi otot, terlihat pusar bergerak kearah otot yang berkontraksi. Refleks superfisialis dinding perut sering negatif pada wanita normal yang banyak anak (sering hamil), yang dinding perutnya lembek, demikian juga pada orang gemuk dan orang lanjut usia, juga pada bayi baru lahir sampai usia 1 tahun. 2ada orang muda yang otot%otot dinding pertunya berkembang baik, bila refleks ini negatif, hal ini mempunyai nilai patologis. 1ila refleks dinding perut superfisialis negatif disertai refleks dinding dalam perut meninggi hal ini menunjukkan lesi traktus piramidalis di tempat yang lebih diatas dari 6h3. Refleks dinding perut superfisialis biasanya cepat lelah dan akan menghilang setelah beberapa kali dilakukan. ( ) 1. Re)*ek$ K"e%a$te" Refleks ini dibangkitkan dengan jalan menggoreskan atau menyentuh bagian pangkal paha. 6erlihat scrotum berkontraksi. 2ada lesi traktus piramidalis, refleks ini negatif. Refleks ini dapat negatif pada orang lanjut usia, penderita hidrokel, varikokel, orkhitis atau epididimitis. (engkung

refleks melalui (1.( . 5feren terletak pada 8. /lioinguinal, eferen terletak pada 8. &enitofemoralis. ( ) 3. Re)*ek$ Anu$ Su e")i$ia*i$. 1ila kulit di sekitar anus di rangsang, misalnya dengan tusukan ringan atau goresan, hal ini mengakibatkkan otot sfingter eksternus berkontraksi. (engkung refleks ini melalui S %S+,S0. 5feren dan eferen terletak pada 8. 2udendus.( ) 5. Re)*ek$ Te*a ak Kaki Refleks plantar (plantar refleks). )aki dilemaskan, kemudian telapak kaki digoreskan dengan benda yang agak runcing. 2ada orang normal terlihat jawaban dengan melakukan gerakan plantar fleksi. 2ada orang dengan lesi di traktus piramidalis, didapatkan gerakan atau jawaban yang lain, yaitu dorsofleksi ibu jari kaki serta gerakan mekar (fanning) jari%jari lainnya.hal ini disebut refleks patologis. 2usat refleks terletak pada ( +, S , aferen dan eferen terletak pada 8. tibialis. ( )
I;. INTERPRETASI PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGI

Secara klinis, ada suatu metode yang dipergunakan untuk menentukan kepekaasn refleks regang yakni dengan cara menimbulkan sentakan lutut dan sentakan otot lainnya.(;) Sentakan otot dipakai oleh para ahli neurologi untuk menilai derajat fasilitas pusat%pusat yang terletak di medulla spinalis. 1ila ada banyak sekali impuls fasilitasi dijalarkan dari bagian atas sistem saraf pusat ke medulla, maka sentakan lutut akan semakin buruk. Sebaliknya, bila impuls fasilitasi ditekan atau diredam, maka sentakan otot akan menjadi lemah atau hilang sama sekali. Refleks ini digunakan untuk melihat ada tidaknya spasme otot yang menyertai suatu lesi dalam salah satu area motorik otak atau spasme otot pada penyakit yang mengeksitasi daerah fasilitas bulboretikuler pada batang otak. 1iasanya lesi yang luas di daerah motorik kontralateral korteks

10

serebri, terutama yang disebabkan oleh stroke atau tumor, akan sangat memperburuk sentakan otot.(;) .awaban refleks dapat dibagi atas beberapa tingkat, yaitu# % =% = == # tidak ada refleks sama sekali # kurang jawaban, jawaban lemah # jawaban normal # jawaban berlebihan, refleks meningkat.

6idak ada batas yang tegas antara tingkat refleks yang dikemukakan di atas, yaitu tidak ada batas yang tegas antara refleks lemah, refleks normal dan refleks meningkat, hal ini mudah dipastikan. 2ada refleks yang meninggi daerah tempat memberikan rangsang biasanya bertambah luas. ,isalnya refleks >uadriseps femoris, yang meninggi, maka tempat merangsang tidak saja di tendon patella tetapi dapat meluas sampai tulang tibia. )ontraksi ototpun bertambah hebat sehingga mengakibatkan gerakan yang kuat pada persendiannya. .ika meningginya refleks hebat kadang%kadang didapatkan klonus yaitu otot berkontraksi secara klonik. 2ada refleks yang lemah kita perlu mempalpasi otot untuk mengetahui apakah ada kontraksi. )adang%kadang kita perlu pula melakukan sedikit upaya untuk memperjelas refleks yang lemah. 4al ini misalnya dengan membuat otot yang diperiksa berada dalam kontraksi enteng sebelum dirangsang. ,isalnya bila kita hendak memeriksa refleks >uadriseps femoris, kita suruh pasien mendorongkan tungkai bawahnya sedikit ke depan sambil kita menahannya kemudian kita beri rangsang pada tendon di patella, selain itu juga perhatian penderita harus dialihkan, misalnya dengan menyuruhnya menarik pada kedua tangannya yang saling bertautan.(;) Refleks yang meninggi tidak selalu berarti adanya gangguan patologis tetapi apabila refleks di sisi kanan berbeda dari sisi kiri, besar sekali kemungkinan bahwa hal ini disebabkan oleh keadaan patologis. Simetris memang penting pada penyakit saraf, kita mengetahui bahwa simetris sempurna tidak ada pada tubuh manusia walaupun demikian setiap pemeriksaan neurologis didasarkan atas anggapan bahwa bagian tubuh adalah sama. 6iap refleks dalam dapat meninggi

11

secara bilateral, namun hal ini tidak selalu berarti adanya lesi piramidal. (ain halnya kalau peninggian refleks bersifat asimetris. 5simetris menunjukkan adanya proses patologis.(;) /ni merupakan metode langsung untuk menilai refleks regang secara klinis. ,engetuk tendon otot dengan palu refleks akan meregangkan otot secara pasif dan menginduksi kontraksi refleks otot. Sama halnya dengan tonus otot, refleks ini dapat meningkat atau menghilang akibat penyakit tertentu.(;) &angguan pada lengkung refleks misalnya, kerusakan (,8, akan menyebabkan penurunan atau menghilangnya refleks ini. )adang%kadang refleks yang awalnya tak terlihat dapat diperoleh dengan meminta pasien mengatupkan giginya (untuk refleks tendon ekstremitas atas) atau mengaitkan jari%jari kedue tangan dan menariknya (manuver jendrassik), untuk memeriksa refleks tendon ekstremitas bawah) dan pada saat yang sama pemeriksa mengetuk tendon otot. 9enomena ini merupakan penguatan (reinforcement) karena dengan manuver tersebut terjadi peningkatan sensitivitas reseptor regang di seluruh tubuh.(;) (esi ",8 dapat menyebabkan peningkatan refleks tendon akibat hilangnya inhibisi supraspinal. )eadaan abnormal itu dinamakan hiperrefleksia. !alam hal ini gerak otot bangkit secara berlebihan, meskipun perangsangan pada tendon sangat lemah. 4iperrefleksia merupakan keadaan setelah impuls inhibisi dari susunan piramidal dan ekstrapiramidal tidak dapat disampaikan kepada motorneuron.(;) Refleks tendon merupakan refleks spinal yang bersifat segmental. /ni berarti bahwa lengkung refleks disusun oleh neuro%neuron yang berada di satu segmen. 6etapi ada juga gerak otot reflektorik, yang lengkung refleks segmentalnya berjalan dengan lintasa%lintasan ",8 yang ikut mengatur efektornya. 4al ini dijumpai pada refleks kulit dinding perut. 2ada lesi ",8, refleks%refleks tersebut menurun atau hilang.(;) )egunaan klinis utama refleks tendon adalah untuk menentukan lokasi lesi, terutama pada lesi medulla spinalis. 4al ini terjadi karena setiap refleks berasal dari radiks saraf tertentu, yaitu saraf aferen dan eferen relevan yang terletak di segmen medulla spinalis tertentu. .adi contohnya, lesi medulla spinalis

12

setinggi -0?3 dapat menyebabkan hilangnya refleks biseps dan supinator, karena kerusakan (,8 setinggi level tersebut, tetapi semua refleks dibawahnya (refleks triseps dan refleks lain di bawahnya) akan meningkat karena kerusakan ",8 menyebabkan hilangnya inhibisi supraspina segmen%segmen di bawahnya%sesuai dengan tingkat refleks.(;) Refleks tendon memiliki kualitas yang mengindikasikan proses penyakit selain penyakit yang langsung mengenai neuron motorik, misalnya pada hipotiroidisme terdapat refleks yang relaksasinya lambat, dan pada penyakit serebellar terdapat refleks pudendum.(;)

;.

PENUTUP

A. Ke$i% u*an &erak refleks adalah suatu bentuk jawaban yang didapatkan dari setiap rangsangan. 1aik rangsangan secara langsung dari luar maupun tidak langsung. Refleks neurologik bergantung pada suatu lengkungan (lengkung refleks) yang terdiri atas jalur aferen yang dicetuskan oleh reseptor dan sistem eferen yang mengaktivasi organ efektor, serta hubungan antara kedua komponen ini. &erak ini terjadi oleh karena adanya sinaps yang sifatnya merangsang dan menghambat dalam suatu sirkuit rangkaian sinaps yang menghasilkan

13

gerakan berulang dan ritmis. &erak ritmis diawali dan diakhiri dengan kesadaran, namun gerak bantuan berurutan yang mengikuti asal gerakan merupakan gerakan refleks yang bentuknya tetap dan berlangsung terus menerus. .ika terjadi kelainan atau terdapat lesi pada susunan saraf maka akan berpengaruh terhadap gerakan refleks. .ika terdapat lesi ",8 maka akan memberikan gambaran gerakan refleks fisiologi akan meningkat, timbulnya refleks patologi sehingga kita akan mengetahui dimana lesinya.

Da)ta" u$taka

1. 9itantra johny bayu. www.scribd.com

14

. (umbantobing S.,, Neurologi Klinis Pemeriksaan Fisik dan Mental. @tekan 1+. .akarta# 1alai 2enerbit 9)"/. A1 . *. Shidarta 2riguna, Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi.jakarta# !ian Rakyat. A1A +. &anong, B9. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. .akarta# )edokteran @&-' AA* 0. SwartC ,4. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Jakarta # )edokteran @&-' AA1 3. Sherwood (. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. .akarta # )edokteran @&- ' AA1 ;. &uyton 5-. Buku Ajar Fisiologi Kedikteran. .akarta# )edokteran @&-' AA;.

15