PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN ( REQUEST ) No Dokumen : INDUK/FM.01/PI.12/025 !e"#$# ke : !%0 Tgl.

Berlaku : 30 Okto er 2003 Tanggal : DEPARTEMEN PEMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH PROYEK INDUK PEMBANGUNAN JALAN JALUR PANTURA JAWA BAGIAN PROYEK
PAKET KONT!&KTO! : : NO KONT!&K :
T'( (OK&,I ,ta. ,ta. ,ta. RUJUKAN GAMBAR KERJA YANG DILAMPIRKAN % % % Ka / K# Ka / K# Ka / K# )&M

PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN ( REQUEST )

NO. M&T& P*MB&+&!&N )*NI, P*K*!)&&N ,&TU&N P*!KI!&&N KU&NTIT&,

NO :

HASIL PEMERIKSAAN &.&-N& DATA PENDUKUNG 1. Berka$ Peker/aan $e elumn0a. 2. ,tatu$ Peralatan. 3. ,tatu$ Ba2an Menta2. 3. ,tatu$ Ba2an Ola2an. 5. ,tatu$ Ba2an )a4#. DIAJUKAN OLEH KONTRAKTOR 5. ,tatu$ Tenaga Ker/a. 6. Kon4#$# / Ke$#a7an (a7angan. 8. ,OP Pelak$anaan. 9. )a4:al Pelak$anaan. 10. ,OP Pengen4. (alu%l#nta$. 11. Perlengka7an ant#$#7a$# ;ua;a URAIAN P&!&F

No. 1111111111.le m ar No. No. No. 1111111111.le m ar 1111111111.le m ar No. 1111111111 2ar# No. 1111111111.le m ar

(_______________________ )

DIPERIKSA OLEH WAKIL DIREKSI PEKERJAAN

CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :

( _________________________ )

DISETUJUI DIREKSI PEKERJAAN

CATATAN / KESIMPULAN PERSETUJUAN :

( _________________________ )