UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO

FACULTAD DE ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Int. De Enf: MARY LUZ FLORES VIZCARRA

Servicio e Cir!"#$ %ener$&

P!no' Novie()re e& *+,-

INDICE INTRODUCCIN............................................................................................................4 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL/EMPIEMA......................................................................................................6 CASO CLINICO:.............................................................................................................6 I. VALORACION.............................................................................................................6 1. DATOS DE FILIACIN:.............................................................................................6 2. RECOLECCION DE DATOS:.....................................................................................7 MOTIVO DE INGRESO: Padr d ! "a#$ %& r '$ r () *a# )%a + ,a%a a%& + d !a ' #*a d $%-r +. "a#$ %& "r + %&. a!/a &0r,$#a %. #)a%&$'$#ada ".r !a+ %.#* +1 &.+ + #a #.% 2" #&.ra#$3% a,ar$!! %&a 4 d.!.r &.r5#$#. % * ,$&.ra2 $/()$ rd............................7 E! 61711718 !.+ +9%&.,a+ a-ra:a% ".r !. () a#)d a! ;RMN<7PUNO $%-r +a%d. ".r , r- %#$a1 d.%d + :a!)ad. 4 + *.+"$&a!$/a % M d$#$%a < #.% d$a-%.+&$#. +9%dr., d D$+&r + R +"$ra&.r$.1 E,"$ ,a P)!,.%ar1 D/C d N ),.%9a1 D/C T)= r#)!.+$+ P)!,.%ar......................................................................................................7 E! d9a 62711718 + &ra+' r$d. a C$r)-9a G % ra! d.%d + d$a-%.+&$#a D rra, P! )ra!1 E,"$ ,a............................................................................................................................7 E! 65711718 + r a!$/a ! dr %a> "! )ra! =$!a& ra! #.% #&ad. a 'ra+#.+ d dr %a> . ...........................................................................................................................................7 DIAGNOSTICO MEDICO: ............................................................................................7 TRATAMIENTO:............................................................................................................7 SIGNOS VITALES:.........................................................................................................7 DOCUMENTOS DE MEDICIN...................................................................................7 ANTECEDENTES PERSONALES:................................................................................? ANTECEDENTES FAMILIARES:.................................................................................? 8. VALORACION DE ENFERMERIA SEG@N DOMINIOS.........................................? DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD................................................................? DOMINIO 2: NUTRICIN.............................................................................................A DOMINIO 8: ELIMINACIN.......................................................................................16 DOMINIO 4: ACTIVIDAD B REPOSO:......................................................................11 DOMINIO 5: PERCEPCIN B COGNICIN:............................................................12 DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN:.............................................................................12 DOMINIO 7: ROL / RELACIONES.............................................................................18 DOMINIO ?: SECUALIDAD........................................................................................18 DOMINIO A: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRDS............................14 DOMINIO 16: PRINCIPIOS VITALES........................................................................14 DOMINIO 11: SEGURIDAD B PROTECCIN..........................................................14 DOMINIO 12: CONFORT.............................................................................................16 DOMINIO 18: CRECIMIENTO B DESARROLLO.....................................................16 4. ORGANIEACIN DE DATOS B FUNDAMENTO CIENTIFICO...........................4 II. DIAGNOSTICOS DE ENFREMERIA......................................................................16 DOMINIO 12: CONFORT.............................................................................................16 Ma%$' +&ad. ".r r)$d.+ r +"$ra&.r$.+ a%.r,a! +............................................................16 III. PLANIFICACION.....................................................................................................18 IV. EFECUCION.............................................................................................................81 V. EVALUACIN DEL PROCESO..............................................................................41 1 <I<LIOGRAFGA..........................................................................................................48

INTRODUCCI.N La participacin de la enfermera en la atencin del paciente es de gran importancia porque constituye el nico nexo entre la persona joven y los dems integrantes del equipo de salud, gracias a la alianza teraputica dinmica lograda se ayuda a afrontar la gran batera de reacciones fisicas, funcionales, emocionales y sociales !l paciente ve a la enfermera como el profesional mejor preparado para asumir la responsabilidad de su atencin integral, por las cualidades que posee y que incluyen delicadeza, paciencia sencillez y transparencia en su actuar basado en el conocimiento "compa#ar y dar apoyo a una persona que se encuentra $ospitalizado es siempre una labor demandante agotadora y estresante pero de un alto valor $umano, vale decir que es necesario el soporte emocional del paciente, pero tambin es necesario contar con un personal con ciertas competencias es decir con conocimientos ,actitudes y prcticas adecuadas en una atencin teraputica % es la enfermera uno de los miembros del equipo de salud que debe reunir y diferenciarla para cuidar a un grupo tan especial y vulnerable como son los adultos mayores !s por ello que para marcar la diferencia la enfermera aplica en su cuidado el &"! 'proceso de atencin de enfermera( el cual permite a las enfermeras brindar un cuidado de forma racional, lgica, sistemtica, $olstica, planificando la ejecucin de sus intervenciones considerando a la persona como un ser pandimensional !l presente trabajo es el reflejo del cuidado brindado a un paciente con )errame &leural y !mpiema, nuestra intervencin se apoya en el sistema de apoyo totalmente compensador y el sistema de enfermera de apoyo*educacin planteado por las diferentes teorizas como )orotea +, ,lorencia -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL/EMPIEMA

CASO CLINICO: &aciente joven ) ./ . se encuentra $ospitalizado en el servicio de .iruga general, ocupando la cama -0 11 del /23-4, se le observa despierto, al interrogatorio con dificultad para articular las palabras, adelgazado, plido ventilando con apoyo de +5 )! 6lt por cnula binasal , moviliza secresiones bronquiales densas purulentas, presenta drenaje pleural bilateral conectado a frascos de drenaje con secrecin sanguinolenta en regular cantidad '78cc(, adems presenta catter perifrico con llave de triple via, familiar permanece durante el turno quien refiere 9mi $ijo vino muy mal a$ora est mejor ya conversa aunque sigue su tos: VALORACION ,. DATOS DE FILIACI.N: -ombre ; )ar<in .$oque$uanca .ruz =exo ; 3asculino !tapa de vida ; >oven !dad cronolgica ; 56 a#os 2aza ; 3estizo ,ec$a de -acimiento ; ?5*86*?77? &rocedencia ; @lave 2esidencia ; @lave )ireccin ; >r "rgentina -A Brado de @nstruccin ; =uperior +cupacin ; !studiante !stado .ivil ; =oltero @dioma ; .astellano 2eligin ; .atlica @nformante ; )irecto =ervicio ; .iruga Beneral -umero de cama ; 11 ,ec$a de entrevista ; ?C*??*?6 ,ec$a de ingreso ; 85*??*58?6 ,orma de llegada ; =illa de ruedas

I.

*. RECOLECCION DE DATOS: MOTIVO DE IN%RESO: &adre del paciente refiere que $ace una semana antes de la fec$a de ingreso paciente presento alza trmica no cuantificada por las noc$es, tos seca con expectoracin amarillenta y dolor torcico en $emitorax izquierdo !l 8?*??*?6 los sntomas agravan por lo que acude al /23-4*&D-+ ingresando por emergencia, donde es evaluado y se $ospitaliza en 3edicina 4 con diagnostico sndrome de )istres 2espiratorio, !mpiema &ulmonar, )E. de -eumona, )E. Fuberculosis &ulmonar !l da 85*??*?6 es trasferido a .iruga Beneral donde se diagnostica )errame &leural, !mpiema !l 81*??*?6 se realiza el drenaje pleural bilateral conectado a frascos de drenaje DIA%NOSTICO MEDICO: )errame pleural, !mpiema pulmonar TRATAMIENTO: )ieta blanda $iperproteica Getorolaco H8 mg condicional al dolor intenso ! I 3etamizol ?g condicional a FA JK " 6C 1A. ! I .eftriaxona ?g cE?5$ ! I Iancomicina ?g cE?5$ ! I +meprazol 58mg cE?5$ ! I -ebulizacin con =uero fisiolgico 1cc y 6 gotas de ,enoterol .EC$ras +xigeno condicional a =p+5 J a C8L .ontrol de drenaje pleural 3*F*-

SI%NOS VITALES: &E" ; ??8EM8mm/g ,. ; ??5xN ,2 ; 5CxN FA ; 6C MA. &!=+; H?Og F"LL"; ? M8cm
DOCUMENTOS DE MEDICIN

An0&i1i1 e )io2!#(ic$ Blucosa ?85 mgEdl .reatinina ?7 mgEdl An0&i1i1 e 3e(o"r$($ Leucocitos ?C 888 x mm

v$&or nor($& M8 P ??8mg menor ?,Q mg 188 P ?8 888 mm

&laquetas 568 mm6 /emoglobina ?1 6gL /ematocrito QH L 3onocitos 88 L !osinoflos 88L 4asfilos 88L Linfocitos 87L

?18 888*618 88 EmmR ?Q*?HgL Q8 M P 18 6 L QP1L 8,1 P Q L 56 P 61 L

ANTECEDENTES PERSONALES: a( &atolgicos; !nfermedades anteriores; no @ntervenciones quirrgicas; no Fransfusiones sanguneas; no "lergia a medicamentos yEo alimentos; no Fraumatismos; no b( ,isiolgicos; -acido de parto; eutcico a trmino con atencin $ospitalaria 2ecibi lactancia materna; si )esarrollo psicomotor; aparentemente normal c( =ocioeconmicos; =ustento del $ogar; padres Frabajo; no trabaja Fipo de trabajo; solo estudia Iivienda; propio de los padres, de material noble en la ciudad -mero de personas que $abita la casa; 1 personas entre padres y $ermanos .ra animales domsticos; ninguno !liminacin de basura; en carros recolectores de basura cada semana ANTECEDENTES FAMILIARES: &adre; vivo, aparentemente sano 3adre; viva, aparentemente sano /ermanos; 6 $ermanos aparentemente sanos -. VALORACION DE ENFERMERIA SE%4N DOMINIOS DOMINIO ,: PROMOCI.N DE LA SALUD C&$1e ,: To($ e Concienci$5 C&$1e *: M$ne6o e &$ S$&! C&$1e ,: To($ e Concienci$: Dd cuida su salud; =i 'x( -o ' ( .omo $a sido el estado de salud en los ltimos das;

4uena ' ( 3ala ' x( 2egular ' ( 2ealiza controles mdicos peridicos; =i ' ( -o 'x ( ,recuencia; solo cuando me enfermo !stuvo $ospitalizado antes; =i ' ( -o 'x ( .uandoS Iacunacin; .ompleta ' ( @ncompleta 'x ( !specificarS !stilos de vida E /bitos; D=+ )! F"4".+ D=+ )! "L.+/+L =i ' ( -o ' 7 ( =i 87 ( -o ' ( .ant E,rec .ant E,rec !n compromisos .onsumo de 3edicamentos con o sin indicacin; =i ' ( -o 'x ( TUu toma actualmenteV )osis E,rec Dlt )osis SSSSSSSSSS SSSSS SSSS 3otivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en la familia:S !stado de $igiene .orporal; aparentemente en buen estado de $igiene !stilo de alimentacin; ,amiliar refiere 9.omemos de todo:

C&$1e *: M$ne6o e &$ S$&! : !st en algn programa de atencin integral; .umple con sus citas; .umple con el rgimen indicado; "siste a c$arlas educativas de salud; &one en prctica los conocimientos recibidos; DOMINIO *: NUTRICI.N C&$1e ,: In"e1ti:n: "petito; -ormal ' ( @napetente 'x ( "norexia ' ( 4ulimia ' ( +besidad ' ( 2ec$azo '( )ificultad para deglutir; =i ' x( -o ' ( )entadura; completa ' ( "usente ' ( @ncompleta 'x ( &rtesis ' ( 3ucosa +ral; intacta ' x ( lesiones ' ( "limentacin por =-B ' ( C&$1e *: Di"e1ti:n: -auseas ' ( &irosis ' ( vmitos ' ( cantidad "bdomen; -ormal 'x(, )istendido ' ( )oloroso ' ( 2uidos /idroareos; "umentado ' ( )isminuido 'x ( C&$1e -: A)1orci:n: .ambio de peso durante los ltimos H meses; =i ' x ( -o ' ( &eso actual; H?Og Falla? M8cm @3.; 5? ? =i 8 x ( =i ' 9 =i 8 ( =i 8 ( =i 8 ( -o ' ( -o ' ( -o ' ( -o 'x ( -o ' (

"usentes ' (

.omentarios; 9!L coma de todo en la casa, pero desde que est enfermo $a bajado, est ms flaquito: C&$1e ;: Met$)o&i1(o: &iel -ormal ' ( enrojecida ' ( &lida ' x( con $ematoma ' ( @ctericia ' ( .omentarios; =e observa zonas de presin enrojecidas en ambos talones C&$1e <: 3i r$t$ci:n &iel; =eca ' ( Furgente ' x( !dema ' ( =igno del pliegue ' ( 3ucosas; /medas ' ( =ecas ' x( otros; ligeramente $medas =ed; aumentadas ' ( )isminuidas ' ( DOMINIO -: ELIMINACI.N C&$1e ,: Si1te($ Urin$rio /abito vesicales; ,recuencia; 5 a 6 veces al da )isuria ' ( 2etencin ' ( @ncontinencia ' ( &olaquiurea ' ( -icturia ' ( /ematuria ' ( "nuria ' ( +liguria ' ( .aractersticas de la orina; .olorSSSSS )ensidadSSSSS .omentarios .ontrola esfnteres; =i ' x ( -o ' ( &a#al ' ( =onda ' ( SSSSSS =angrado vaginal; SSSS C&$1e *: Si1te($ %$1trointe1tin$&: /bitos intestinales; "bdomen )oloroso ' ( 4lando ' ( )istendido ' ( -mero de deposicin por da; @nterdiario .olorSSSSSS.onsistenciaSSSS @ncontinencia ' ( )iarrea ' ( ,recuenciaE.aractersticasSSSSSSS !stre#imiento ' x ( .olostomia ' ( @leostomia ' ( /ematemesis ' ( 3elena ' ( .omentarios;SSSS

C&$1e -: Si1te($ Te"!(ent$rio: =udoracin; -ormal 8 9 )iaforesis 'x ( Dlceras por decbito ' ( zonaSS

C&$1e ;: Si1te($ P!&(on$r: 2espiracin; 5Hxmin +ximetra de &ulso ' MCL al ,io5 ;5?L('7HL con .4- al 5CL( )isnea ' x ( polipnea 8 ( +rtopnea ' x( "leteo nasal 'x ( Fos; =i ' x ( -o 8 ( Fipo; productiva

,recuenciaSSSSSSS =ecreciones -o ' ( =i 8 x9 .aractersticas; amarillentas , densas .antidadSregular 2uidos respiratorios; murmullo vesicular; )isminudos ' ( 2oncantes 8 9 =ibilantes ' ( .repitos 8x ( subcrepitos 'x ( !stertores ' ( +xigenoterapia; =i ' x ( -o 8 ( "poyo ventilatorio; =i ' x ( -o 8 ( "lto ,lujo ' ( 4ajo ,lujo ' x ( Iida area artificial; Fubo oro farngeo ' ( Fubo endotraqueal ' ( 2espirador ' ( Fraqueostoma ' x( !xpansin torcica restrictiva 'x ( =imtrico ' ( ,orma de traxSSSSS comentarios; presenta drenaje torcico bilateral conectado a frasco de drenaje con secrecin $emtico y purulento en regular cantidad DOMINIO ;: ACTIVIDAD Y REPOSO:

C&$1e ,: Re=o1o > S!e?o: =ue#o; Franquilo ' ( @nsomnio 8 ( pesadilla ' ( fraccionado 'x( =omnolencia diurna ' ( Dsa algn medicamento para dormir ' ( .omentarios C&$1e *: Activi $ > e6ercicio: .apacidad de autocuidado; 8 K @ndependiente ' ( ?K "yuda de otros 'x ( 5 K "yuda de personal equipo ' ( 6 K )ependiente incapaz ' (
ACTIVIDADES
3ovilizacin en la cama )eambula @r al 4a#o E 4a#arse Fomar "limentos Iestirse

C C C C C C

"paratos de ayuda; -inguno ' x ( 3uletas ' ( "ndador ' ( =illa de 2uedas ' ( 4astn ' ( +tros ' ( 3ovilidad de miembros; .ontracturas ' ( ,lacidez ' ( &arlisis ' ( !specificar; ,uerza muscular; .onservada ' ( )isminuida ' x ( !specificar; =e observa disminucin da la fuerza muscular en extremidades .omentarios adicionales; 93i $ijo en la casa $acia sus cosas slo, pero a$ora tenemos que ayudarle por que no puede moverse: C&$1e -: E2!i&i)rio e &$ Ener"#$: ,iebre; =i 'x ( -o ' ( Fipo; @ntermitente ' ( 2emitente '7( 2eincidente ' ( .onstantes ' ( Letargo ' ( ,atiga ' 9 .ansancio 879 C&$1e ;: Re1=!e1t$1 c$r iov$1c!&$re1 re1=ir$tori$1: &ulso; 2egular ' ( Faquicardia 8 7 ( 4radicardia ' ( "rritmia ' ( &ulso perifrico; &edio ' ( &opliteo ' ( .arotideo ' ( .omentario; &resenta ,. ??5 xmin .oincidentemente con FA de 6C M0.

 .ambios en el !GB; ninguno !dema; =i ' ( -o ' x ( Localizacin )istensin yugular ' ( &I. ' ( &iel; ,ra ' ( =udorosa ' x( &lida ' ( .iantica ' ( Llenado capilarS-ormalSSSSS /ipotensin ' ( /ipertensin "rterial ' ( "gitacin ' ( )isnea de esfuerzo; =i ' x ( -o ' ( =+5K CCL )esbalance toraco abdominal =i ' ( -o ' ( 2etraccin intercostal; =i ' ( -o ' ( 2etraccin xifoidea; =i ' ( -o ' ( 2espuesta disfuncional al destete del ventilador =i ' ( -o ' ( DOMINIO <: PERCEPCI.N Y CO%NICI.N: C&$1e ,: Atenci:n5 C&$1e *: A!1c!&t$ci:n5 C&$1e -: Sen1$ci:n > Perce=ci:n5 C&$1e ;: Co"nici:n +rientado; Fiempo ' ( !spacio ' ( persona ' ( Lagunas mentales; frecuentes ' ( !spaciadas ' ( "lteracin del proceso del pensamiento =i ' ( -o ' ( .onfusiones; "gudas ' ( crnicas ' ( "lteraciones cenestsicas =i ' ( -o ' ( 2eaccin frente a la enfermedad; ansiedad 'x ( @ndiferencia ' ( )esesperanza ' ( "lteraciones; "uditivas ' ( Iisuales ' ( +lfatoria ' ( tctiles ' ( Bustativas ' ( )efectos del lenguaje; TUu conoce Dd =obre su enfermedadV 9)ice el doctor que tengo una fuerte infeccin, que tenemos que esperar, que $aga efecto el medicamento, no pueden mandarme a lima porque dice que no se puede ir con los drenes ,antes tienen que quitarme: C&$1e <: Co(!nic$ci:n: "lteracin del $abla; "fona =i ' ( -o ' x ( )islalia; =i ' ( -o 'x ( )isartria; =i ' ( -o 'x (W Fartamudeo; =i ' ( -o ' x ( "lteracin para expresar pensamientos; "faxia =i ' ( -o 'x ( )isfaxia; =i ' ( -o 'x (W "praxia =i ' ( -o 'x (W )islexia =i ' ( -o ' x( )iferencia cultural ' ( 3edicamentos ' ( DOMINIO @: AUTOPERCEPCI.N: C&$1e ,: A!toconce=to5 C&$1e *: A!toe1ti($5 C&$1e -: i($"en cor=or$& &articipacin en el autocuidado; =i ' x( -o ' ( =entimiento de culpa; =i 8 ( -o 'x ( =entimiento de fracaso; =i 'x ( -o ' ( 9estoy cansado y aburrido, ya no puedo ms con esta situacin: 2esentimiento; =i 8 ( -o ' (W .lera; =i 'x( -o ' ( &aciente en ocasiones se muestra impotente, se muestra colrico ante sus familiares Femor; =i 8 x( -o ' ( 9-o s qu ms me $arn tengo miedo de no sanarme:

 !xpresiones de dudaW =i ' x( -o ' (W "pata; =i ' x( -o ' (W "nsiedad =i ' x( -o ' ( 9.uantos das ms estar ac, a vecesS ya no quieroSno se: ,alta de iniciativa; =i ' ( -o ' ( "cepta sus puntos fuertes; =i ' 9 -o ' (W "cepta sus limitaciones; =i ' ( -o ' ( !xpresiones negativas sobre si mismo; =i 'x( -o ' ( 2esistencia al cambio; =i ' ( -o ' (W "utoestima; "lta ' ( 4aja ' ( "ceptacin de la imagen corporal =i ' ( -o ' ( &rdida de una parte corporal; =i ' ( -o ' ( =entimientos negativos sobre su cuerpo =i ' ( -o ' ( DOMINIO A: ROL / RELACIONES C&$1e ,: Ro& e& c!i $ or: !stado civil; soltero &rofesin; estudiante .on quien vive; solo ' ( con su familia ' x ( otros .uidado personal y familiar en caso de enfermedades o de ni#os; )esinters ' ( -egligencia ' ( )esconocimiento ' ( .ansancio ' ( +tros ; &articipacin activa de los miembros de la familia C&$1e *: re&$cione1 f$(i&i$re1: 2elacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos &roblemas; "lco$olismo ' ( )rogadiccin ' ( &andillaje ' ( .omposicin familiar; )ivorcio ' ( 3uerte ' ( -acimiento de un nuevo ser ' ( C&$1e -: De1e(=e?o e& ro&: 2ol que desempe#a dentro de la familia; !fectivo 'x ( @nefectivo ' ( .onflictos familiares; -o ' x ( =i ' ( !specifique; 9Fodos los familiares estamos apoyndolo: DOMINIO B: SECUALIDAD C&$1e ,: I enti $ 1e7!$&5 C&$1e *: F!nci:n 1e7!$&5 C&$1e -: Re=ro !cci:n. Xltima menstruacin;SSSSSSSSSSSSSSSS &roblemas menstruales; =i ' ( -o ' ( !specifiqueSSS SS =ecreciones anormales; =i ' ( -o ' ( !specifiqueSSSSSSSS 3otivo de disfuncin sexual !nfermedad; 4iolgica ' ( &sicolgica ' ( Dsa algn medicamento; =i ' ( -o ' ( !specifique; SSSSSSSSSSSSS Dtiliza algn mtodo anticonceptivo; =i ' ( -o ' ( !specifique; SSSSSSSS

DOMINIO D: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRES C&$1e ,5 Re1=!e1t$ =o1t Tr$!(0tic$' C&$1e *: Re1=!e1t$1 e $front$(iento5 C&$1e -: Stre11 Ne!ro Co(=ort$(ent$& Fristeza y negacin a prdida de familiares; 3uerte; &adres ' 9 /ermano ' ( .nyuge ' ( /ijo Fiempo de fallecimiento;SS Iiolencia familiar; ,sica ' ( &sicolgica ' ( =exual ' ( !specifique; YYYYYYYYYYYYY ,obias YYYYYYYYYYYY @ntento de suicidio; =i ' ( -o ' x ( .omentarios; -inguno DOMINIO ,+: PRINCIPIOS VITALES C&$1e ,: V$&ore1: >usticia ' ( 2esponsabilidad ' x ( /onestidad' ( Folerancia' ( 2espeto' x ( =olidaridad ' x( &rudencia' ( "mistad' ( .omentarioSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS C&$1e *: Creenci$1; 2eligin; .atlico &rctica =i 'x( -o ' ( .onfa en su lder espiritual =i ' x( -o ' ( .omentario; ,amiliar refiere que el es catlico aunque casi no se confesaba C&$1e -: Con"r!enci$1 e &$1 $ccione1' con &o1 v$&ore1 > &$1 creenci$1: &asatiempos '$obies(; "rte =i ' ( -o 'x( 3sica =i ' ( -o 'x( Literatura =i ' ( -o 'x( )anza =i ' ( -o 'x( .omentario 9=e reuna con amigos para salir alguna fiesta, cumplea#os de ves en cuando : DOMINIO ,,: SE%URIDAD Y PROTECCI.N C&$1e ,: Infecci:n5 C&$1e *: Le1i:n f#1ic$' C&$1e -: Vio&enci$5 C&$1e ;: Pe&i"ro1 $()ient$&e15 C&$1e <: Proce1o1 efen1ivo1 @ntegridad cutnea; =i 8 9 -o ' x( Lesiones; =i 8 79 -o ' ( Zonas de presin; =i 'x ( -o ' ( especificar; las partes prominentes del cuerpo del paciente se observan enrojecidas como son; talones de los pies, omoplato, codos ,parte de los glteos .atteres; &erifrico =i ' x( -o ' ( &rocedimientos invasivos; =i ' x ( -o ' ( !specificar; .atter perifrico en antebrazo derec$o, tubo de drenaje torcico bilateral 3anifiesta; 9 tengo miedo a moverme porque duele muc$o las partes donde estn mis drenes: =ujeciones; =i ' ( -o ' x ( barandas =i ' ( -o ' x( -ivel de conciencia; !scala de Blasgo<; ?1E?1

CONDUCTA ECPLORADA

Criterio1

PUNTUACI.N Q'x ( 6' ( 5' ( ?' ( 1' x( Q' ( 6' ( 5' ( ?' ( H' 1' Q' 6' 5' ( ( ( ( (

2espuesta de "pertura !spontnea de los ojos " estmulos verbales "l dolor -inguna 2espuesta Ierbal +rientado .onfuso &alabras @nadecuadas @nco$erente -inguna +bedece rdenes Localiza el dolor 2etira al estmulo doloroso ,lexin al dolor 'decorticacin( !xtensin al dolor 'descerebracin( -inguna

2espuesta 3otora

?' (

&untuacin 3xima de ?QW 3nima de 6

ESCALA NORTON: *+/,@ E1t$ o f#1ico %ener$& 4ueno' ( 3ediano' ( E1t$ o Ment$& Activi $ Movi&i $ Incontinenci$ P!nto1

"lerta' x ( "ptico' (

"mbulante' ( )isminuida'x (

Fotal ' ( .amina con ayuda'x ( =entado' ( !ncamado' (

-inguna'x ( +casional' (

Q 6

2egular' x ( 3uy malo' (

.onfuso' ( !stuporoso o comatoso' (

3uy limitada' ( @nmvil' (

Drinaria o fecal' ( 5 Drinaria y fecal' ( ?

C&$1e @: Ter(orre"!&$ci:n: FAK 6C MA . .alor al tacto

 2ubicundez DOMINIO ,*: CONFORT. C&$1e ,: Confort f#1ico5 C&$1e *: Confort $()ient$&5 C&$1e -: Confort Soci$& )olor E 3olestias; =i 8 x ( -o ' ( valoracin del dolor !specificar @ntensidad; ' escala del ? al ?8(; H aM Fiempo y frecuencia; todo el tiempo -auseas; =i ' ( -o ' x ( "ceptacin del grupo; =i ' x ( -o ' ( 2etraimiento; =i ' ( -o ' x(, "ctividades recreativas; =i ' ( -o 'x ( 2elacin =ocial y familiar; !xiste buenas relaciones con la familia DOMINIO ,-: CRECIMIENTO Y DESARROLLO C&$1e ,: Creci(iento5 C&$1e *: De1$rro&&o. "ctividades &sicomotrices en relacin con edad; )iagnsticos -utricionales; =evera ' (W desnutricin global Leve ' ( moderada ' (, .rnica reagudizada ' ( 2iesgos nutricionales YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY +besidad ' (

;. OR%ANIZACI.N DE DATOS Y FUNDAMENTO CIENTIFICO DATOS RELEVANTES )olor E 3olestias en una escala H aM, todo el tiempo &aciente 2efiere dolor ante cualquier movimiento &aciente presenta tubo de drenaje FUNDAMENTO CIENTIFICO Do&or en =$ciente1 con err$(e =&e!r$& La sintomatologa propiamente ocasionada por el derrame pleural es inespecfica y consiste en disnea y dolor costal !n cuanto a la inervacin, slo las pleuras costal y diafragmtica reciben nervios sensitivos y, por ello, su irritacin desencadena dolor Los nervios intercostales inervan a la pleura costal y las zonas perifricas de la pleura diafragmtica, por ello el dolor se refleja en la pared torcicaW sin embargo, la porcin central de la pleura diafragmtica se inerva a travs del nervio frnico y en caso de afeccin, el dolor se transmite al $ombro, vrtice pulmonar y cuello La pleura visceral no tiene terminaciones nerviosas sensitivas dolorosas, lo que significa que cuando se experimenta dolor de caractersticas pleurticas debe considerarse que $ay afectacin de la pleura parietal PROFLEMA Do&or FACTOR RELACIONADO Deterioro e &$ inte"ri $ =&e!r$& > =re1enci$ e t!)o e ren$6e tor0cico EVIDENCIA DO POR G!e6i o1 CONCLUSION DIA%NOSTICA Do&or re&$cion$ o con eterioro e &$ inte"ri $ =&e!r$& > =re1enci$ e t!)o e ren$6e tor0cico ($nife1t$ o =or 2!e6i o1

DATOS RELEVANTES

FUNADAMENTO CIENTIFICO

PROFLEMA

FACTOR RELACIONADO

EVIDENCIADO POR

CONCLUSION DIA%NOSTICA Rie1"o e infecci:n CONCLUSION re&$cion$ o con DIA%NOSTICA =roce i(iento1 inv$1ivo1 P$tr:n re1=ir$torio inefic$H re&$cion$ o con &$ i1(in!ci:n e &$ e7=$n1i:n =!&(on$r ($nife1t$ o =or 1i"no1 e e1f!erHo re1=ir$torio Li(=ieH$ inefic$H e v#$1 re1=ir$tori$1 re&$cion$ o con $c!(!&o e 1ecrecione1 ($nife1t$ o =or r!i o1 re1=ir$torio1 $nor($&e1

INFECCIONES NOSOCOMIALES DATOS RELEVANTES FUNDAMENTO CIENTIFICO Rie1"o e &resenta dos La integridad de la piel y mucosas es la infecci:n aperturas en la primera lnea de defensa del cuerpo contra cavidad la invasin de agentes infecciosos torcica para venti&$ci:n en =$ciente con err$(e 2espiracin; 5Cxmin Las puertas de entradas por la que los =&e!r$& drenaje +ximetra agentes Los infecciosos ingresar al torcico de &ulso derrames logran pleurales se presentan con 'CML al ,io5 ;5?L( cuerpo de una persona son; la boca, .atter frecuencia en pacientes queaparato padecen patologa '7HL con .4- alrespiratorio, 5CL( piel, mucosas el aparato pero no pulmonar o pleural y propiamente, perifrico en &resenta disnea debemos olvidar que el derrame pleural es casi genitourinario antebrazo permanente siempre una manifestacin de enfermedades derec$o extra pulmonares, particularmente embolismo y La fuente de los microorganismos que "leteo nasal &resenta dos enfermedades cardiacas 'fracaso cardiaco causan infecciones nosocomiales pueden permanente frascos para congestivo( o de rganos abdominalesW tambin ser los propios pacientes 'fuente endgena( Fos Fipo productiva drenaje se presenta ya sea de forma unilateral o o el ambiente y personal $ospitalario permanente ubicadas en el bilateral en enfermedades del tejido conectivo ',uente exgeno( =iempre que la resistencia y lupus, y, &resenta =ecreciones especialmente artritis reumatoide piso 'debajo de disminuida sea causa puede este presentarse, tras laa administracin de de .aracterstica de un paciente la cama( de una intervencin, un traumatismo o una muc$as drogas purulento en regular "nte todo paciente que llega a Drgencias enfermedad los microorganismos corporales cantidad compatible con derrame pueden presentando multiplicarseclnica y aparece una 3urmullo vesicular pleural, se debe proceder a una valoracin del Las infecciones nosocomiales son )isminuidos, con infeccin"4. de urgencias '"; va area, permeableW 4; masyfrecuentes cuando el paciente sido frecuencia presencia de crepitos ventilacin, movilidad del $a trax, sometido a procedimientos invasivos, como sub crepitos respiratoria, etc y .; circulacin, pulsos, tensin una va intravenosa, arterial, etc ( una va de presin Faquicardia; ,. ??5 x venosa central, =i durante una la $erida estancia quirrgica, en Drgencias o una comienza min .oincidentemente con taquipnea o signos de s$ocO, $abr que traqueotoma Los microorganismos con FA de 6C M0. actuar con proceder a una contaminan la zona de celeridad puncin i v y durante la toracocentesis evacuadora urgente, para canulacin Dn catter i v rompe la barrera mejorar la clnicaW as mismo se canalizar una natural va defensiva de con la piel cuando grueso, se perifrica angiocatter a ser inserta yposible, proporciona los microorganismos y enacaso de $emotrax tener sangre una va de enentrada previsin, para transfundir si se requiriera Los microorganismos crecen a partir de la piel y a lo largo del catter i v mientras este insertado " las QC $oras de su insercin, por lo general se forma una vaina de fibrina alrededor del catter !sta vaina de fibrina

Proce i(iento1 inv$1ivo1 PROFLEMA FACTOR RELACION ADO P$tr:n re1=ir$torio inefic$H. Li(=ieH$ inefic$H e v#$1 re1=ir$tori$1 Di1(in!ci: n e &$ e7=$n1i:n =!&(on$r. Ac!(!&o e 1ecrecione 1

EVIDENCIA DO POR Si"no1 e e1f!erHo re1=ir$torio R!i o1 re1=ir$torio1 $nor($&e1

DATOS RELEVANTES

FUNDAMENTO CIENTIFICO Ter(orre"!&$ci:n

PROFLEMA

FACTOR RELACIONADO

EVIDENCIADO POR TI -B.AJc

CONCLUSION DIA%NOSTICA 3i=erter(i$ re&$cion$ o con Proce1o infeccio1o $ nive& =!&(on$r > =&e!r$& ($nife1t$ o =or TI -B.AJc

&resencia de $ipertermia de predominio nocturno FAK 6C MA. "l tacto piel caliente y sudorosa

La temperatura corporal normal es el 3i=erter(i$ equilibrio entre la produccin y la prdida de calor a travs del organismo !l funcionamiento de este equilibrio est asegurado gracias al funcionamiento de centros termorreguladores situados en el $ipotlamo La $ipertermia es la elevacin de la temperatura corporal por encima de los lmites normales La fiebre es causada por un desequilibrio de la termorregulacin que proviene de una alteracin del $ipotlamo Las anomalas cerebrales, las sustancias txicas pirgenas 'bacterias, drogas( y una temperatura ambiente elevada son la causa de esta alteracin ,rente a la invasin microbiana, la fiebre es un mecanismo de defensa, ya que $ace aumentar la produccin de anticuerpos por un aumento del metabolismo

Proce1o infeccio1o $ nive& =!&(on$r > =&e!r$&

DATOS RELEVANTES DATOS Di1f$"i$ RELEVANTES

FUNDAMENTO CIENTIFICO FUNDAMENTO CIENTIFICO L$ $&i(ent$ci:n

PROFLEMA

PROFLEMA De1e2!i&i)rio n!tricion$&: !l alimento es el combustible con que Pe1o in"e1t$ inferior Movi(iento f#1ico Deterioro e 3anifiesta; 9 funciona el cuerpo $umano Dna i1(in!i o. a $ &$1 &$ (ovi&i $ tengo miedo persona no puede vivir muc$o tiempo !l movimiento fsico es una de las nece1i f#1ic$$ e1 moverme sin recibir alguna forma de A e&"$H$(iento facultades del cuerpo $umano que ayuda re&$cion$ o porque duele nutricin La desnutricin es el estado en el mejor funcionamiento de los con muc$o las Pe1o: @,K" patolgico mantiene que resulta una del consumo musculos, adecuada partes donde inadecuado de uno o ms nutrientes circulacin sangunea, nos ayuda a estn mis IMC:*,., esenciales .lnicamente se oxigenar nuestro cuerpo de manera eficaz drenes: manifiesta por pruebas bioqumicas &resenta tubo o y asimismo ayuda a eliminar toxinas de Nie"$ co(er de laboratorio e indicadores nuestro cuerpo de drenaje co(e =oco antropomtricos, y afecta de forma torcico La piel puede una gran presin, adversa a la soportar respuesta del individuo bilateral LE& co(#$ e pero solo diferentes a intervalos, procesos la persistencia ante de de Laso partes to en &$ c$1$' una posicin determinada o la adopcin enfermedad y a la terapia establecida prominentes =ero e1 e 2!e de posturas prolongadas origina la del cuerpo e1t0 en e& del =e $an descrito factores asociados al aparicin de la lcera como consecuencia paciente se Mo1=it$& M$ incremento de de la los prevalencia de del aplastamiento tejidos entre dos observan )$6$ o' e1t0 desnutricin en este grupo planos de resistencia &or tanto son una enrojecidas (01 f&$2!itoN grave poblacional, la de ausencia de y complicacin la inmovilidad como son; dentadura, la inmovilizacin, estn frecuentemente asociadas el a talones de los deterioro cognitivo, el insuficiente $ospitalizaciones prolongadas y costosas, pies, omoplato, aporte del problema con altonutritivo, grado adems mortalidad La presin codos ,parte econmico que afecta a la mayora de mecnica, maceracin y friccin de los glteos la poblacin predisponen a su desarrollo

FACTOR REALCIONADO FACTOR Inc$=$ci $ =$r$ ERELACIONADO in"erir &o1 $&i(ento1 Pre1enci$ e& t!)o tor0cico > o&or

EVIDENCIADO POR EVIDENCIADO Pe1o POR i1(in!i o' $ e&"$H$(iento Li(it$ci:n $ &o1 (ovi(iento1' ific!&t$ =$r$ (over1e > te(or $ &$ (ovi&iH$ci:n

CONCLUSION DIA%NOSTICA CONCLUSION De1e2!i&i)rio DIA%NOSTICA n!tricion$&: in"e1t$ inferior Deterioro e &$ $ &$1 nece1i $ e1 (ovi&i $ o f#1ic$ re&$cion$ con re&$cion$ o Inc$=$ci $ con =$r$ &$ =re1enci$ e& in"erir &o1 $&i(ento1 t!)o tor0cico > ($nife1t$ o =or o&or Pe1o ($nife1t$ o =or i1(in!i o' Li(it$ci:n $ &o1 $ e&"$H$(iento (ovi(iento1' ific!&t$ =$r$ (over1e > te(or $ &$ (ovi&iH$ci:n

DATOS RELEVANTES =entimiento de fracaso 9!stoy cansado y aburrido, ya no puedo ms con esta situacin: 2esentimiento; &aciente en ocasiones se muestra impotente, se muestra colrico ante sus familiares Femor; 9-o s qu ms me $arn tengo miedo de no sanarme: "nsiedad; 9.uantos das ms estar ac, a vecesS ya no quieroSno se:

FUNDAMENTO CIENTIFICO De1e1=er$nH$/$n1ie $ La desesperanza y la ansiedad es una respuesta emocional o conjunto de respuestas que engloba aspectos corporales o fisiolgicos caracterizados por un alto grado de activacin del sistema perifrico, aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptivos La preocupacin por cubrir las necesidades bsicas de la persona es un problema presente en la sociedad y se incrementa con los gastos ocasionados por la enfermedad, esto puede ocasionar cuadros de ansiedad y angustia

PROFLEMA De1e1=er$nH$

FACTOR RELACIONADO Deterioro e& e1t$ o fi1io&:"ico

EVIDENCIADO POR M$nife1t$cione1 ver)$&e1

CONCLUSION DIA%NOSTICA De1e1=er$nH$ re&$cion$ o con Deterioro e& e1t$ o fi1io&:"ico ($nife1t$ o =or M$nife1t$cione1 ver)$&e1

II.

DIA%NOSTICOS DE ENFREMERIA Evi enci$

Eti2!et$ Di$"n:1tic$ Do(inio / C&$1e Re$& )+3@-@+ ?5; .+-,+2F .lase ?; .onfort fsico Do&or Rie1"o Fiene1t$r

F$ctor re&$cion$ o Deter(in$nte Re&$cion$ o con Deterioro e &$ inte"ri $ =&e!r$& > =re1enci$ e t!)o e ren$6e tor0cico re&$cion$ o con &$ i1(in!ci:n e &$ e7=$n1i:n =!&(on$r Con icion$nte

($nife1t$ o =or 2!e6i o1

DOMINIO ;: $ctivi $ /re=o1o .lase Q; respuesta cardiovascularEpulmon ar DOMINIO ,,: 1e"!ri $ /=rotecci:n .lase 5; lesin fisica

P$tr:n re1=ir$torio inefic$H

($nife1t$ o =or 1i"no1 e e1f!erHo re1=ir$torio Re&$cion$ o con $c!(!&o e 1ecrecione1 M$nife1t$ o =or r!i o1 re1=ir$tori o1 $nor($&e1

Li(=ieH$ inefic$H e v#$1 re1=ir$tori$1

DOMINIO ,,: 1e"!ri $ /=rotecci:n .lase ?; @nfeccin

Rie1"o e infecci:n

re&$cion$ o con =roce i(iento1 inv$1ivo1

DOMINIO ,,: 1e"!ri $ /=rotecci:n .lase H; termorregulacin DOMINIO ;: $ctivi $ /re=o1o .lase 5; actividadEejercicio

3i=erter(i$

Proce1o infeccio1o $ nive& =!&(on$r > =&e!r$& re&$cion$ o con &$ =re1enci$ e& t!)o tor0cico > o&or

($nife1t$ o =or TI -B.AJc ($nife1t$ o =or Li(it$ci:n $ &o1 (ovi(iento1' ific!&t$ =$r$ (over1e > te(or $ &$ (ovi&iH$ci:n ($nife1t$ o =or Pe1o i1(in!i o' $ e&"$H$(ient o re&$cion$ o con Deterioro e& e1t$ o fi1io&:"ico ($nife1t$ o =or M$nife1t$cione 1 ver)$&e1

Deterioro e &$ (ovi&i $ f#1ic$

DOMINIO *: n!trici:n .lase ?; in"e1ti:n

De1e2!i&i)rio n!tricion$&: in"e1t$ inferior $ &$1 nece1i $ e1 De1e1=er$nH$

re&$cion$ o con Inc$=$ci $ =$r$ in"erir &o1 $&i(ento1

DOMINIO @: $!to=erce=ci:n .lase ?; autoconcepto

III.

PLANIFICACION OFOETIVOS +bjetivo general )isminuir dolor el +bjetivo especfico; &aciente ser capaz de no referir dolor en su estancia $ospitalaria con tratamiento mdico y cuidados de enfermera !valuar el dolor segn la escala de eva "dministrar medicamentos; 3etamizol ? gr amp .ondicional a dolor INTERVENCIONES 2ealizar control funciones vitales FUNDAMENTO CIENTIFICO .on el dolor profundo las defensas del cuero pueden sufrir colapsoW observando en el enfermo reacciones como signo de debilidad y alteraciones de los signos vitales La escala valorativa nos permitir saber cul es la intensidad del dolor !ste medicamento es un analgsico, antipirtico y antiespasmdico !s un in$ibidor de la ciclooxigenasa por lo que disminuye la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos, los cuales sensibilizan los receptores mecnicos y qumicos al dolor Dsada como sal magnsica posee efecto positivo sobre el dolor producido por espasmos de rganos $uecos -os permite saber si el dolor a disminuido e identificar la efectividad de las intervenciones de enfermera La comodidad del paciente en su unidad va a favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la disminucin del mismo !vitar perturbar al paciente mantenindolo tranquilo &ermite registrar paso a paso los cuidados de enfermera que se le brinda al paciente, familia yEo comunidad EVALUACI.N +bjetivo logrado parcialmente; &aciente logra disminuir el dolor

DIA%NOSTICO )olor 2elacionado con )eterioro de la integridad pleural y presencia de tubo de drenaje torcico manifestado por quejidos

de

2evaluar el dolor en la escala de eva '? al ?8( 4rindar comodidad confort al paciente y

4rindar un ambiente tranquilo 2ealizar las anotaciones de enfermera

DIA%NOSTICO &atrn respiratorio ineficaz relacionado con la disminucin de la expansin pulmonar manifestado por signos de esfuerzo respiratorio

OFOETIVOS ? +bjetivo Beneral; 3antener un adecuado patrn respiratorio +bjetivo !specfico; )isminuir el esfuerzo respiratorio

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO &ermite observar cambios principales en el funcionamiento de los sistemas corporales "yuda a la expansin pulmonar, permite una mejor respiracin y evitar cansancio &ara facilitar el buen intercambio gaseoso y por ende mejorar la respiracin &ermite observar cambios principales en el funcionamiento del sistema respiratorio &ara ver si el oxgeno se encuentra en una concentracin normal en el cuerpo 71 P ?88L La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial &ara ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la $emoglobina !s un documento legal que nos deslinda de cualquier responsabilidad, es el resumen de todas las intervenciones realizadas por la enfermera

EVALUACION ? &aciente mantiene un patrn respiratorio eficaz, ausencia de esfuerzo respiratorio

3onitorizacin de las funciones vitales .olocar en posicin semifo<ler 3antener vas areas permeables 3onitorizacin de la respiracin .ontrol de la saturacin de oxgeno +xigenoterapia

2ealizar anotaciones de enfermera

DIA%NOSTICO

OFOETIVOS

INTERVENCIONES
.olocar en posicin semifo<ler

FUNDAMENTO CIENTIFICO "yuda a la expansin pulmonar, permite una mejor respiracin &ermite observar cambios principales en el funcionamiento de los sistemas corporales !sto permite a las cavidades sinusales drenar apropiadamente y de tal modo se evita la infeccin !stos pueden aliviar la $inc$azn en los pasajes nasales Los lquidos ayudan a fluidificar las secreciones !l fenotero& estimula los receptores beta*5* adrenrgicos, favoreciendo la transformacin del "F& en "3&c suero fisiolgico; es una disolucin acuosa de sustancias compatibles, disuelve las mucosidades nasales y adems los arrastra !s un documento legal que nos deslinda de cualquier responsabilidad, es el resumen de todas las intervenciones realizadas por la enfermera

EVALUACIO N
Se logra mantener vas areas permeables: paciente moviliza secreciones.

Limpieza ineficaz de vas respiratorias 2elacionado con acumulo de secreciones 3anifestado por ruidos respiratorios anormales

Objetivo general: Mantener vas areas permeables: Objetivo Especfico: Lograr que la paciente movilice secreciones.

3onitorizacin de las funciones vitalesW FR: *B 7P FC: B;C T: -A.*QC5 PA: ,-+/B+ S=O*: D+R 2ealizar $igiene de las fosas nasales "dministrar lquidos tibios 'si no est contraindicado( Ne)!&iH$r con - "ot$1 e fenotero& (01 < (& e 1!ero fi1io&:"ico' 1e"Sn =re1cri=ci:n (T ic$. 2ealizar anotaciones de enfermera

DIA%NOSTICO 2iesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos

OFOETIVOS

INTERVENCIONES &oner en prctica las precauciones universales Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento 3onitorizar las funciones vitales en especial la F0 Iigilar la presencia de signos de infeccin Iigilar va perifrica; permeabilidad, cambio cEM5$ 3antener frasco de drenaje por debajo del nivel del trax 3antener frasco de drenaje estril 3antener apsitos yEo gasas limpias 3antener sabanas limpias Ialorar drenaje torcico @dentificar los factores de riesgo de infeccin

FUNDAMENTO CIENTIFICO .on el fin de evitar la trasmisin de agentes causantes de infecciones en el paciente !s la medida ms efectiva en el control y prevencin de infecciones y causa una importante reduccin de microorganismos en las manos Los signos vitales nos ayudan a identificar si existe alguna alteracin en el paciente y sobre todo el aumento de la temperatura nos ayuda a identificar enfermedades infecciosas y procesos inflamatorios, tambin es un mecanismo de defensa en estos estados &ermite identificar si existe alguna infeccin en el paciente y a la vez actuar de forma inmediata para evitar complicaciones al paciente &ermite la adecuada administracin de los medicamentos, molestias en el paciente y evitar infecciones nosocomiales La vigilancia constante de la va perifrica permiten detectar oportunamente complicaciones y as dar una pronta solucin

EVALUACI.N +bjetivo Logrado =e evit que el paciente mostrara signos de infeccin

+bjetivo general; !vitar el riesgo de infeccin durante su $ospitalizacin +bjetivo especfico; &aciente no mostrara signos de infeccin con el tratamiento mdico y la intervencin de enfermera

DIA%NOSTICO

OFOETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO 2ealizar el lavado de manos 4rindar apoyo emocional 2etirar cubiertas superiores como colc$a o frazada .ubrir a la persona slo con sbana superior "yudar a la persona a conservar el reposo en cama 2ealizar ba#o de esponja con agua tibia o aplicar compresas $medas tibias en nuca, axilas, abdomen =i medios fsicos no son efectivos ,administrar antipirticos prescrito por indicacin medica .ontrol de la temperatura a la $ora, luego cada Q $oras 2egistrar en el expediente clnico las intervenciones de enfermera

EVALUACI.N !vita las infecciones cruzadas =i el paciente se siente seguro y confiado, coopera en los procedimie ntos y disminuye sus temores La disminuci n de cubiertas favorece la prdida de calor por radiacin !l reposo en cama

/ipertermia &roceso infeccioso a nivel pulmonar y pleural manifestado por FK 6C MAc

+bjetivo general; La persona reupera su normotermia luego de instalarse las medidas terapeuticas +bjetivo especfico;

La temperatura corporal de la persona alcanza valores entre 6H 1 6M 5A. al cabo de ? $ora La piel se palpa normotrmica al cabo de una $ora "usencia de enrojecimiento cutneo al cabo de ? $ora

disminuye la actividad fsica y por ende la reduce la produccin de calor !l ba#o de esponja o compresas $medas tibios favorecen la prdida de calor por conduccin y evaporaci n !l control continuo de la temperatur a permite a la enfermera determinar

la efectividad de sus intervencio nes !l expediente clnico es un documento legal que nos permite evidenciar las intervencio nes de enfermera y los resultados obtenidos

DIA%NOSTICO

OFOETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACI.N

 )eterioro de la movilidad fsica relacionado con la presencia del tubo torcico y dolor manifestado por Limitacin a los movimientos, dificultad para moverse y temor a la movilizacin +bjetivo general; 3antendr movilidad durante estancia $ospitalaria +bjetivo especfico; Uue Fenga conocimiento de los ejercicios y movimientos que pueda realizar Lograr una mejor movilidad

la la

@niciacin precoz de ejercicios de brazo y $ombro para restaurar los movimientos y prevenir la rigidez dolorosa @ndicarle que cambie de postura cada 5 $oras para favorecer el drenaje y la reexpansin pulmonar dejando el pulmn afectado apoyado en la cama el menor tiempo posible 2egistrar las intervenciones de enfermera en las $ojas correspondientes de la /.

Los masajes estimulan la circulacin y mejoran as la nutricin de las clulas de la piel

+bjetivo totalmente alcanzado, la Los cambios frecuentes de posicin permiten persona variar las reas que soportan peso , alivian la recuper la presin en un grupo aislado de salientes seas integridad 9!l trabajo conjunto entre la enfermera y la cutnea de familia del paciente necesita comprensin de la talones y situacin, para evitar la presencia de ulceras y adems la piel vigilar permanentemente la evolucin de la de las dems prominencias zonas de presin : !l expediente clnico es un documento legal que seas se nos permite evidenciar las intervenciones de mantuvieron intactas enfermera y los resultados obtenidos

DIA%NOSTICO

OFOETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACI.N

De1e2!i&i)rio n!tricion$&: in"e1t$ inferior $ &$1 nece1i $ e1 re&$cion$ o con Inc$=$ci $ =$r$ in"erir &o1 $&i(ento1

($nife1t$ o =or Pe1o i1(in!i o' $ e&"$H$(ient o

O)6etivo "ener$&: 3antendr equilibrio nutricional durante la estancia $ospitalaria O)6etivo e1=ec#fico:

La persona recupera progresivamente su estado nutricional durante la estancia $ospitalizacin La persona aumentara 588gr cada ?1das

&esar al paciente de acuerdo a parmetros establecidos Ialorar $bitos, costumbres y preferencias alimenticias del paciente +frecer un ambiente limpio, tranquilo y agradable a la $ora de ofrecer los alimentos .oordinar con el familiar para que est presente a la $ora que el paciente ingiere sus alimentos .olocar en posicin =!3@,+DL!2 al paciente para la ingesta de alimentos .oordinar con -utricin para que el tipo de dieta del paciente este de acuerdo a la indicacin mdica y en condiciones ptimas para su consumo; conservacin, presentacin y temperatura Ierificar que el paciente $aya recibido totalmente la dieta 2egistrar las intervenciones de enfermera en las $ojas correspondientes de la /.

9!l peso es una medida antropomt rica que permite determinar si $ay aumento de la masa corporal y la efectividad de la intervenci n Las costumbre s locales, religiosas o familiares y la situacin econmica , influyen en la aceptacin o rec$azo $acia

+ b j e t i v o p a r c i a l m e n t e a l c a n z a

algunos alimentos La posicin de ,o<ler permite la rectitud del tracto digestivo y por ende el paso de la sonda y una tcnica asptica evita el ingreso de grmenes al trato gastrointes tinal: Dn ambiente teraputico permite la satisfacci n o solucin a necesidad es

d o , y a q u e s e e v i d e n c i a p a c i e n

$umanas La compa#a del familiar a la $ora de la comida , suele relajarlos , de tal forma que la comida es ms grata y mejora su apetito y digestin: 9La posicin semifo<ler evita la aspiracin de material alimenticio: 9!L trabajo interdiscipli nario favorece el

t e d e l g a d o , n i l a c a p a c i d a d d e

cuidado del paciente de tal forma que permita que este recibe sus alimentos en ptimas condicione s: 9La ingesta insuficiente de nutrientes da como resultado la prdida de peso : !l expediente clnico es un documento legal que nos permite evidenciar

d e g l u c i n s e l o g r a r e c u p e r a r ,

las intervencio nes de enfermera y los resultados obtenidos

e n o c a s i o n e s r e s i s t e c o m e r s u s

a l i m e n t o s

DIA%NOSTICO De1e1=er$nH$ re&$cion$ o con Deterioro e& e1t$ o fi1io&:"ico

OFOETIVOS ($nife1t$ o =or M$nife1t$cione 1 ver)$&e1

INTERVENCIONES O)6etivo "ener$&: 3antener Franquilizar al paciente durante la estancia $ospitalaria O)6etivo e1=ec#fico:

FUNDAMENTO CIENTIFICO Ialorar el estado y nivel de inquietud del paciente.

EVALUACI.N !s importante para reunir los datos basales sobre la salud del paciente para compleme ntar o confirmar

.oordinar con la asistenta social sobre la situacin econmica del paciente @nformarle al paciente que todo $ospital cuenta con un servicio social

.ontrolar su ansiedad con el apoyo de sus familiares y personal de enfermera

.onversar con los familiares sobre el apoyo emocional que necesita el paciente

datos obtenidos de la $istoria clnica &ermitir ayudar en las situaciones bsicas y necesarias para el paciente .ontribuir a tranquilizar y disminuir la ansiedad del paciente !l establecimi ento de una relacin teraputica entre personal de salud,

.oordinar con la familia y servicio social sobre el costo que ocasiona la $ospitalizacin .rear un ambiente de confianza que brinde seguridad al paciente &ermitirle que exprese sus sentimientos y escuc$arle con atencin y siempre respetando sus ideas

paciente y familiares favorecen la apertura para expresar sentimiento s y aceptar sugerencia s !l paciente llegara a un acuerdo de pago sobre su estancia $ospitalaria con la parte administrati va del nosocomio y esto le dar tranquilida d !sto ayuda a mitigar temores y permite que la

paciente exprese sus sentimiento s, dudas y temores !s importante porque ayuda a la recuperaci n satisfactori a de la paciente

IV.

EOECUCION

S
)olor E 3olestias en una escala H aM, todo el tiempo &aciente 2efiere dolor ante cualquier movimiento

O
Verbalizaci n !e la paciente
&aciente presenta tubo de drenaje

P
el

)olor relacionado )isminuir con deterioro de la dolor integridad pleural y presencia de tubo de drenaje torcico manifestado por quejidos

2ealizar control de funciones "aciente logra vitales !isminuir el !valuar el dolor segn la escala de eva "dministrar medicamentos; 3etamizol ? gr amp .ondicional a dolor 2evaluar el dolor en la escala de eva '? al ?8( 4rindar comodidad y confort al paciente 4rindar un ambiente tranquilo 2ealizar las anotaciones de enfermera

!olor.

S
&resenta disnea permanent e 3urmullo vesicular )isminuido s, con presencia de crepitos y sub crepitos

O
=e observa al paciente agitado y con abundantes secreciones
2espiracin; 5Cxmin +ximetra de &ulso 'CML al ,io5 ;5?L( '7HL con .4- al 5CL( "leteo nasal Faquicardia; ,. ??5 x min .oincidentemente con FA de 6C M0.

A
&atrn respiratorio ineficaz relacionado con la disminucin de la expansin pulmonar manifestado por signos de esfuerzo respiratorio

P
# Mantener un a!ecua!o patr n respiratorio.

3onitorizacin de las funciones vitales .olocar en posicin semifo<ler 3antener vas areas permeables 3onitorizacin de la respiracin .ontrol de la saturacin de oxgeno +xigenoterapia 2ealizar anotaciones de enfermera

E
"aciente mantiene un patr n respiratorio eficaz$ ausencia !e esfuerzo respiratorio

S
Fos Fipo productiva permanente

O
=e observa
de vas

A
al Limpieza ineficaz con respiratorias
2elacionado con acumulo de secreciones 3anifestado por ruidos respiratorios anormales

P
Mantener vas areas permeables: .

.olocar en posicin semifo<ler 3onitorizacin de las funciones vitales2ealizar $igiene de las fosas nasales "dministrar lquidos tibios 'si no est contraindicado( -ebulizar con 6 gotas de fenoterol ms 1 ml de suero fisiolgico, segn prescripcin mdica 2ealizar anotaciones de enfermera 2ealizar $igiene de las fosas nasales 2ealizar anotaciones de enfermera

E
=e logra mantener vas areas permeables; paciente moviliza secreciones

paciente dificultad respiratoria

&aciente refiere que se a$oga y no puede respirar

&resenta =ecreciones de .aracterstica purulento en regular cantidad

O
=e observa va perifrica permeable )renaje tubular torcico permeable

A
Rie1"o e infecci:n re&$cion$ o con =roce i(iento1 inv$1ivo1

P
!vitar el riesgo de infeccin durante su $ospitalizacin

I
&oner en prctica las precauciones universales Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento 3onitorizar las funciones vitales en especial la F0 Iigilar la presencia de signos de infeccin Iigilar va perifrica; permeabilidad, cambio cEM5$ 3antener frasco de drenaje por debajo del nivel del trax 3antener frasco de drenaje estril 3antener apsitos yEo gasas limpias 3antener sabanas limpias Ialorar drenaje torcico @dentificar los factores de riesgo de infeccin

E
Se evit que la paciente mostrara signos !e infecci n.

 =iento muc$a calor por las noc$es

&resencia de $ipertermia de predominio nocturno FAK 6C MA. "l tacto piel caliente y sudorosa

/ipertermia &roceso infeccioso a nivel pulmonar y pleural manifestado por FK 6C MAc

3antener al paciente con temperatura de parmetros normales

2ealizar el lavado de manos 4rindar apoyo emocional 2etirar cubiertas superiores como colc$a o frazada .ubrir a la persona slo con sbana superior "yudar a la persona a conservar el reposo en cama 2ealizar ba#o de esponja con agua tibia o aplicar compresas $medas tibias en nuca, axilas,

abdomen =i medios fsicos no son efectivos ,administrar antipirticos prescrito por indicacin medica .ontrol de la temperatura a la $ora, luego cada Q $oras 2egistrar en el expediente clnico las intervenciones de enfermera

S )isfagia

P )esequilibrio nutricional; ingesta inferior a &aciente nutricional

I mantendr equilibrio

E &esar al paciente de

&eso

9!l coma de todo en la casa, pero desde que est en el $ospital ms flaquito: $a bajado, est

disminuido "delgazamien to &eso; H?Gg @3.;5? ? -iega comer o come poco

las necesidades relacionado con @ncapacidad para ingerir los alimentos manifestado por &eso disminuido, adelgazamiento

&aciente no disminuir de peso

acuerdo a parmetros establecidos Ialorar $bitos, costumbres y preferencias alimenticias del paciente +frecer un ambiente limpio, tranquilo y agradable a la $ora de ofrecer los alimentos .oordinar con el familiar para que est presente a la $ora que el paciente ingiere sus alimentos

.olocar en posicin =!3@,+DL! 2 al paciente para la ingesta de alimentos .oordinar con -utricin para que el tipo de dieta del paciente este de acuerdo a la indicacin mdica y en condiciones ptimas para su consumo; conservaci n, presentacin y temperatura Ierificar que el paciente $aya

recibido totalmente la dieta 2egistrar las intervencion es de enfermera en las $ojas correspondie ntes de la /.

N. + !.-r3 :a!)ar ! r +)!&ad.

EVALUACIN

V.

EVALUACI.N DEL PROCESO ,. F$1e e V$&or$ci:n: !n la fase de Ialoracin que es la primera etapa del proceso de enfermera se $izo la recoleccin de informacin para esta fase y se tom al familiar del paciente como fuente primordial para la recoleccin de datos sobre el estado de salud del pacienteW entre ellos la observacin directa; examen clnico y examen fsico por sistemas, y tambin mediante la expresin no verbal por parte del paciente y verbal por el familiar, utilizando la entrevista estructurada '@nstrumento de valoracin por dominios(, en la cual el familiar de la paciente en todo momento se mostr muy colaborador, por el contrario la paciente no mostro colaboracin debido al estado en que se encuentra, y que sirvieran de paso para poder continuar adecuadamente con las dems etapas, identificando los problemas principales que presentaba la paciente *.U F$1e e Di$"n:1tico: .on la identificacin de los datos relevantesW se pudo confrontar con la literatura y as se formularon los diagnsticos de !nfermera, en la cual esto nos ayuda a identificar las alteraciones en la salud del paciente de una forma sistemtica y concisa, a la vez que describe la situacin particular del paciente como ser singular .onociendo ya los problemas primordiales se elaboraron )iagnsticos adecuados de enfermera en base a estos problemas =e obtuvieron diagnstico, tanto de riesgo 'lo que puede presentar( y real 'lo que est presentando actualmente(, esto nos ayudar a enfocarnos ms en las necesidades del paciente 6 * F$1e e P&$nific$ci:n: !n esta tercera fase se realizaron &lanes de .uidado de enfermera =e priorizan los diagnsticos de enfermera, para determinar el orden en que deben resolver los problemas " continuacin se elabora un plan de atencin y se determina que enfoque se utilizar para ayudar a solucionar, disminuir o reducir al efecto de los problemas del paciente, para ello se trazan objetivos, que es el resultado que se espera de la atencin de enfermera, lo que se desea lograr con el paciente y lo que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se identific en el diagnstico de enfermera, posteriormente se determinan las intervenciones de !nfermera para lograr el objetivo propuestoW y tambin para cada uno de los problemas encontrados Las intervenciones son fundamentadas cientficamente /ubo un poco de dificultad al momento de realizar los fundamentos, pero con el apoyo de nuestra profesora y con la consulta de la literatura se obtuvo buenos resultados

;. F$1e e E6ec!ci:n Los cuidados proporcionados a la paciente de H1 a#os de edad, se efectuaron aplicando acciones de enfermera planificadas en base a objetivos concretos y dentro de un periodo de tiempo determinado )urante la ejecucin de los cuidados se tuvo como objetivo principal; ,avorecer el proceso de recuperacin de la persona para la obtencin de su bienestar &ara ello se generaron acciones de enfermera orientadas $acia ese objetivo; =e valor el nivel de conciencia mediante la escala de Blasgo< <. F$1e e Ev$&!$ci:n !l presente proceso de .uidado de !nfermera realizado a la paciente, despus de realizarse todas intervenciones de enfermera planeadas, se logr alcanzar

todos los objetivos propuestos y as disminuir los riesgos a que estaba expuesto el paciente, ayudando a mejorar, disminuir y reducir al efecto de los problemas

BIBLIOGRAFA

? 5 6 Q 1 H

.arpeanito, L > )iagnostico de enfermera,7na !dicin .arpeanito, L > &lanes de cuidado y documentos en enfermera,?redicin -anda,)iagnostico de !nfermera; )efiniciones tericas y practicas Bua de &ractica de la !nfermera Bua 3etodolgica del &"! 5da edicin 3g 3ery 4ravo &e#a Iademcum .lnico del 3edico &ractico Mta !dicin

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ANEXOS

DERRAME Definici:n:

PLEURAL

!l L& entra y sale del espacio pleural como consecuencia de las presiones $idrostticas y oncticas de tal manera que todo lo que se forma se reabsorbe .uando la cantidad de lquido que se forma es mayor que la cantidad de lquido que puede ser retirada por los capilares linfticos se origina el derrame pleural ')&( )e esta manera, el )& puede deberse tanto a un incremento en la formacin de L&, como a una disminucin del aclaramiento del lquido pleural por los linftico, o a la combinacin de ambos factores !l )& se define, como la acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural !s el resultado de un desequilibrio entre la formacin y la reabsorcin de lquido a este nivel La mayora de las veces se produce por enfermedad pleural o pulmonar, pero es una manifestacin frecuente de mltiples enfermedades sistmicas !l derrame pleural suele clasificarse en dos tipos principales, en funcin de su composicin; trasudados o exudados !n ambos casos, el exceso de lquido evita que los pulmones se expandan completamente y ocasiona dificultad para respirar 'trastorno restrictivo(

Dn trasudado es un lquido de origen no inflamatorio que 9trasuda: de los vasos sanguneos, por lo tanto, no es ms que la parte lquida de la sangre 'plasma( que se filtra a travs de las paredes de los vasos y se forma cuando se produce aumento de la presin vascular o disminucin de la presin onctica 'producida por las protenas que se encuentran diluidas en el lquido intravascular( por alteraciones sistmicas 'insuficiencia cardaca, cirrosis, sndrome nefrtico, sobrecarga de lquidosS( Dn exudado es un lquido inflamatorio que se produce por alteraciones a nivel de la superficie de la superficie pleural, capilares o linfticos locales 'neumona, cncer y F!&(

M$nife1t$cione1

c&#nic$1: de la funcin causa subyacente y del grado respiratoria 'volumen del )&, dolorS( pleurticas de

Iaran dependiendo interferencia con la \ )olor torcico de

caractersticas

\ Fos no productiva \ )isnea !s acuesta en \ =i el caracterstico que se intensifique cuando decbito lateral contralateral al derrame es de etologa infecciosa, puede cursar el paciente se

derrame

con

fiebre

La presencia de )& produce disminucin de la capacidad residual funcional, de la capacidad pulmonar total y de la capacidad vital forzada, dando lugar a un trastorno restrictivo Fambin se produce un descenso de las presiones inspiratorias mximas por la afectacin del diafragma &uede $aber incremento del gradiente alveolo*%arterial de +5 y disminucin de la &a+5 !stos cambios fisiopatolgicos dependen del tama#o del )& y de la causa subyacente Di$"n:1tico \ 2x trax 'en varias movilidad del derrame posiciones( )etermina la localizacin, magnitud y

\ "uscultacin '$ipoventilacin( \ &ercusin 'si $ay lquido es mate(

\ !l anlisis bioqumico, microbiolgico, citolgico y anatomopatolgico de una muestra del lquido obtenido por puncin 'toracocentesis(, permitir la etiologa infecciosa especfica y la presencia de clulas cancergenas \ 4iopsia pleural de imagen

\ F". y otras pruebas Tr$t$(iento !l tratamiento del

derrame

pleural

tiene

dos

vertientes;

? Fratamiento etiolgico de la causa subyacente; por ejemplo, los derrames pleurales causados por insuficiencia cardaca congestiva se tratan con diurticos y otros medicamentos que sirven para tratar la insuficiencia cardaca Los derrames pleurales causados por infeccin se tratan con antibiticos especficos para el organismo causante

5 La toracocentesis teraputica 'drenaje del derrame(; se realiza si la acumulacin de lquido es considerable y causa presin, dificultad respiratoria u otros problemas respiratorios, como $ipoxemia MEDICAMENTOS UTILIZADOS: FENOTEROL: ,enoterol mejora la depuracin mucociliar facilitando la limpieza del rbol bronquial La concentracin mxima plasmtica se observa al cabo de ? o 5 $oras y su efecto broncodilatador se mantiene por C $oras "dministrado por va in$alatoria 'aerosol o nebulizacin(, ,enoterol acta de inmediato y su accin perdura tambin $asta C $oras, sin correlacin con su nivel plasmtico, ya que ejerce un efecto especfico en el nivel local CLINDAMICINA: La clindamicina es un antibitico del grupo de las lincosamidas .lindamicina es un antibitico semisintetico y derivado del lincomicina por la sustitucin de un tomo de cloro por un grupo /idroxilo '/+( !s ms eficaz contra las infecciones que implican los tipos siguientes de organismos; .ocos gram*positivos aerobios, incluyendo algunos estafilococos y estreptococos 'eg neumococos( NEFULIZACIVN La nebulizacin es un procedimiento mdico, consistente en la administracin de un frmaco o elemento teraputico mediante vaporizacin a travs de la va respiratoria para destapar la nariz y no para curar la garganta La sustancia a ser administrada se combina con un medio lquido, frecuentemente solucin salina, para luego con la ayuda de un gas, generalmente oxgeno, crear un vapor que pueda ser in$alado por el paciente In ic$cione1 Las indicaciones para una nebulizacin son escasas pero importantes, entre ellas podemos citar; "dministracin de frmacos que estn nicamente disponibles en forma lquida -ecesidad de administrar un medicamento a altas dosis por va broncopulmonar !nfermos que no son capaces de usar correctamente los sistemas convencionales de in$alacin 'por incapacidad fsica o psquica o por la gravedad del proceso( y que no $an podido ser aleccionados en talleres de educacin y entrenamiento organizados para ense#ar correctamente las tcnicas in$alatorias La nebulizacin es un procedimiento principalmente utilizado para enfermedades respiratorias

Ientajas Dna de las principales ventajas de la terapia por nebulizacin es su uso en ni#os menores o lactantes, en enfermedades respiratorias, donde se busca administrar el medicamento y por otro lado fluidificar las secreciones para su mejor eliminacin CEFTRIACONA !s un antibitico de la clase cefalosporinas de tercera generacin, por lo que tiene acciones de amplio espectro en contra de bacterias Bram negativas y Bram positivas !n la mayora de los casos se considera equivalente a la cefotaxima en relacin a lo seguro de su uso y su eficacia 3ecanismo de accin !l anillo betalactmico es parte de la estructura de las cefalosporinas, por lo tanto, la ceftriaxona es un antibitico betalactmico !l modo de accin de estos antibiticos es la in$ibicin de la sntesis de la pared celular de las bacterias, especficamente por unin a unas protenas bacterianas llamadas ]protenas ligando de la penicilina '&4&s( Dso clnico La ceftriaxona se usa con frecuencia en combinacin con antibiticos macrlido yEo amino glucsidos para el tratamiento de neumona comunitaria y nosocomial leve o moderada !s tambin la primera lnea en el tratamiento de la meningitis bacteriana !n pediatra, se usa a menudo para recin nacidos febriles entre Q y C semanas de vida que llegan al $ospital para excluir una sepsis /a sido usado tambin para el tratamiento de la gonorrea, enfermedad inflamatoria plvica, meningitis, vaginitis, sfilis congnita, entre otras )osis La clsica dosis de entrada es de ? g va intravenosa cada da, aunque la dosificacin tiene que ser ajustada para pacientes de menos edad )ependiendo del tipo y la severidad de la infeccin, la dosis vara entre ?*5 g cada ?5*5Q $ va intravenosa o intramuscular &ara la gonorrea se $a empleado una dosis nica va intramuscular de ?51 mg La ceftriaxona est contraindicada para pacientes alrgicos a las cefalosporinas

&o se logr !el to!o el objetivo 'a que () aumenta por las noc*es.
=e logra el objetivo, se encuentra tranquilo +bjetivo medianamente alcanzado ya que la fiebre remite por la noc$e despus de aplicar los cuidados