BAB I PENDAHULUAN

Diskolorasi pada gigi merupakan faktor yang sangat merugikan bagi penderitanya, terutama jika terjadi pada gigi anterior yang menarik perhatian sebagai titik pandang pertama ketika seseorang membuka mulut atau berbicara. Banyak faktor yang dapat menyebabkan diskolorasi gigi, baik secara instrinsik maupun ekstrinsik. Faktor intrinsik dapat berupa dekomposisi jaringan pulpa dari jaringan nekrosis yang menghasilkan ion sulfida yang berwarna hitam, pemakaian antibiotik seperti tetrasiklin, penyakit metabolik yang berat, perdarahan kamar pulpa, medikamentasi saluran akar, maupun dari bahan pengisi saluran akar dalam perawatan endodontik. Di sisi lain, faktor ekstrinsik dapat dikarenakan kebersihan mulut yang buruk, pengaruh makanan dan minuman, pengaruh rokok dan tembakau, serta bahan tambalan logam.1 Saat ini, perkembangan estetik dalam bidang kedokteran gigi sangat menonjol untuk menanggulangi masalah diskolorasi yaitu dengan cara restoratif, salah satunya adalah dengan cara bleaching. Bleaching merupakan suatu cara pemutihan kembali gigi yang berubah warna sampai mendekati warna gigi asli melalui proses perbaikan secara kimiawi. Teknik bleaching memiliki beberapa keuntungan, antara lain tidak banyak dilakukan pengambilan jaringan keras gigi dan teknik perawatan relatif lebih mudah jika dibandingkan dengan pembuatan suatu mahkota tiruan. Bleaching dapat dilakukan, baik pada gigi vital maupun gigi non vital yang mengalami perubahan warna. Penggunaan material bleaching, khususnya hidrogen peroksida (H2O2) saat ini masih terus diperdebatkan karena dampaknya terhadap jaringan tubuh. Sifatnya yang hipertonik membuat bahan tersebut sangat sensitif terhadap jaringan mulut, baik jaringan keras maupun jaringan lunak. Akan tetapi, di lain pihak efektivitas bleaching belum tergantikan. Saat ini masih kurang informasi tentang bahan bleaching yang aman dan efektif. Berdasarkan hal tersebut, maka makalah ini akan membahas efek sitotoksisitas hidrogen peroksida (H2O2) terhadap jaringan mulut.

BAB II ISI 2.1 Mekanisme Bleaching

Hidrogen peroksida merupakan suatu zat yang mempunyai kemampuan untuk menembus email, mencapai email dan dentin yang terkena diskolorasi. Penembusan ini terjadi karena berat molekul hidrogen peroksida yang rendah dan mempunyai kemampuan denaturasi protein sehingga dapat meningkatkan gerakan ion-ion melalui gigi. Reaksi reduksi-oksidasi pada bleaching dikenal sebagai reaksi redoks. Noda-noda yang ada di email dan dentin akan dioksidasi oleh hidrogen peroksida yang bersifat sebagai oksidator kuat. Bahan oksidator ini mempunyai kemampuan untuk merusak molekulmolekul zat warna, melalui reaksinya dengan oksigen bebas yang dilepaskan sehingga warna menjadi netral dan menyebabkan terjadinya efek pemutihan.2 Bahan pemutih hidrogen peroksida akan menghasilkan HO2 (peryhydroxil) yang merupakan radikal bebas kuat dan O sebagai radikal bebas lemah.3 Dalam bentuk cairan murni, H2O2 merupakan asam lemah yang menghasilkan lebih banyak radikal bebas lemah yaitu O sehingga untuk mendorong pembentukan HO2 maka hidrogen peroksida harus dibuat basa pada pH optimum 9,5-10,8. Setelah terbentuk HO2 dalam jumlah yang besar maka radikal bebas ini akan bereaksi dengan ikatan tidak jenuh. Hal ini menyebabkan gangguan pada konjugasi elektron dan perubahan penyerapan energi pada molekul organik email. Hidrogen peroksida berdifusi melalui matriks organik email dan dentin. Radikal bebas bermuatan merupakan radikal yang tidak stabil dan akan bereaksi dengan molekul organik atau radikal bebas lainnya terutama molekul-molekul zat warna di dalam gigi setelah zat warna dirusak. Selain itu, terjadi perubahan berat molekul bahan organik gigi yang memantulkan gelombang cahaya spesifik penyebab diskolorasi pada bahan dengan berat molekul lebih rendah dan berkurangnya molekul yang merefleksikan cahaya. Dengan demikian, akan terbentuk molekul organik yang lebih kecil dengan warna yang lebih terang.4 Reaksi terbentuknya warna putih pada gigi oleh bleaching agent dapat ditunjukkan melalui reaksi di bawah ini. 2

H2O2 Ca10(PO4)6(OH)2 + O2 Hidroksiapatit

H2O + O2 10 CaO + 3 P2O5 + H2O putih

Mekanisme terbentuknya radikal bebas dapat ditunjukkan pada gambar di bawah ini.
5

Gambar : Proses buffer menghasilkan banyak radikal bebas yang lebih kuat (peryhydroxil)

Pada awal proses bleaching, cincin karbon yang terpigmentasi akan terbuka menjadi ikatan tidak jenuh dengan warna yang lebih terang. Apabila proses ini dilanjutkan akan tercapai titik saturasi yang menunjukkan bahwa proses bleaching itu telah berjalan dengan optimal. Pada proses bleaching, hidrogen peroksida berdifusi melalui matriks email. Radikal bebas yang dihasilkan ini tidak mempunyai pasangan, bersifat elektrofilik ekstrim dan sangat tidak stabil, dapat menyerang hampir semua molekul organik untuk menstabilkan elektronnya dan menghasilkan radikal bebas lainnya. Sedangkan pada permukaan email gigi, bahan tersebut dapat bereaksi dengan ikatan tak jenuh, sehingga menghasilkan konjugasi elektron serta perubahan penyerapan energi molekul organik, serta terbentuk juga molekul sederhana yang kurang dipengaruhi cahaya. Hal ini dapat menjelaskan timbulnya reaksi pemutihan.4

2.2 Teknik-teknik Bleaching

2.2.1 Teknik Ekstrakoronal

3

1. Home Bleaching
Home bleaching merupakan suatu teknik yang sederhana dan dapat dilakukan oleh pasien sendiri di rumah dengan menggunakan individual tray. Individual tray merupakan suatu alat yang menyerupai protesa. Bahan yang biasanya digunakan adalah karbamid peroksida 10% yang berbentuk gel dalam tray selama 4-8 jam. Karbamid peroksida 10% sebanding dengan 3% hidrogen peroksida. Teknik ini juga disebut dengan Nightguard Vital Bleaching karena biasanya pasien menggunakan tray-nya pada malam hari saat pasien tidur.6 Sebelum melakukan perawatan, pasien harus diberi tahu bahwa selama proses perawatan pasien harus mengurangi jumlah konsumsi makanan atau minuman yang dapat menyebabkan stain pada gigi yang dapat menghambat proses bleaching. Pasien diberi tahu efek samping dari obat yang akan diberikan selama perawatan, seperti antihistamin yang dapat menyebabkan keadaan mulut yang kering. Dokter gigi terlebih dahulu harus mengecek apakah pasien mempunyai alergi terhadap komponen dari bahan bleaching dan individual tray yang akan digunakan nanti. Pasien dengan kebiasaan merokok diminta untuk tidak merokok minimal seminggu sebelum perawatan dimulai, selama perawatan berlangsung (kurang lebih 1 bulan), dan minimal 1 bulan pasca perawatan.6 Teknik home bleaching mempunyai beberapa nama lain, di antaranya nightguard vital bleaching, matrix bleaching, dentist-assisted/ prescribed home-applied bleaching, dentist-supervised at-home bleaching, dan at-home bleaching.6 Teknik home bleaching diindikasikan dilakukan pada keadaan antara lain:6

1. 2. 3. 4. 5.

Stain pada gigi tingkat sedang. Diskolorasi gigi karena penuaan. Stain tetrasiklin tingkat sedang. Fluorosis ringan (kecoklatan atau keputihan). Stain superfisial.
4

6. 7. 8. 9.

Stain akibat kebiasaan merokok. Stain absorpsi dan penetrasi (teh dan kopi). Perubahan warna gigi akibat trauma atau nekrosis pulpa. Pasien yang menginginkan perawatan yang minimal.

Sebaliknya, teknik home bleaching dikontraindikasikan pada keadaan berikut ini.6

1. 2. 3. 4. 5.

Stain tetrasiklin yang parah. Fluorosis yang parah. Pasien yang mempunyai ruang pulpa besar. Gigi atrisi, abrasi, dan erosi. Gigi dengan fisur yang dalam karena sulit untuk dilakukan perawatan bleaching.

6. 7. 8. 9. 10. 11.

Pasien yang tidak disiplin. Pasien dengan gigi anterior yang direstorasi dengan ukuran besar. Gigi dengan penyakit periapikal. Pasien yang sedang hamil dan menyusui. Pasien perokok. Pasien yang hypersensitive.

Kelebihan dari teknik home bleaching ini antara lain:6

1.

Sederhana, mudah, dan cepat sehingga pasien dapat melakukannya sendiri.

2.

Mempermudah dokter perubahan warna gigi.

gigi

untuk

memonitor perkembangan

3. 4. 5. 6.

Lebih efektif. Biaya pembuatan individual tray tidak terlalu mahal. Prosedurnya nyaman dan tidak menyakiti pasien. Karena proses bleaching dilakukan sendiri, pasien dapat

melakukannya sesuai dengan jadwal masing-masing. 7. Pasien dapat melihat langsung perubahan warna giginya.

Sebaliknya, kekurangan dari teknik home bleaching ini antara lain:6

1.

Perubahan warna gigi

tergantung pada kedisiplinan pasien

menggunakan tray-nya. Apabila pasien tidak menggunakan tray sesuai waktu yang telah ditentukan maka perubahan warna gigi akan berjalan lambat. 2. Beberapa pasien kurang mengerti bagaimana cara yang benar untuk menggunakan bleaching tray. 3. Dapat membahayakan pasien karena ada kemungkinan penggunaan bahan bleaching dalam jumlah yang berlebihan sehingga

memberikan efek toksik. 4. Sulitnya adaptasi rongga mulut pasien dengan bleaching tray.

Ada beberapa bahan yang dapat digunakan untuk perawatan bleaching. Misalnya, semakin tinggi konsentrasi bahan yang digunakan, semakin banyak pengaplikasian bahan, maka semakin cepat proses bleaching berlangsung dan bleaching tray tidak harus digunakan dalam waktu lama.6

Karbamid peroksida dalam konsentrasi antara 10-20% atau hidrogen peroksida dalam konsentrasi 4-8% diindikasikan untuk home bleaching selama periode waktu yang lama.7 Adapun tahap-tahap home bleaching yaitu:6

1.

Pasien diberikan penjelasan mengenai perawatan yang akan dilakukan. Tentukan warna gigi pasien yang sesuai dengan indikator shade guide untuk digunakan sebagai pembanding dengan warna gigi setelah dilakukan home bleaching.

2.

Cetak seluruh permukaan gigi dengan menggunakan alginat.

3.

Tuangkan stone ke dalam cetakan alginat untuk pembentukan model kerja.

4.

Aplikasikan block-out resin pada permukaan bukal gigi dimulai dari gigi anterior hingga gigi molar 1, untuk membentuk reservoir bagi bahan pemutih. Lalu, lakukan penyinaran.

5.

Lakukan penyinaran selama 4 menit di dalam light box, model diposisikan di tengah untuk memastikan terkenanya cahaya.

6.

Setelah penyinaran, aplikasikan separation agent agar dapat mempermudah diperlukan.

8

penghilangan

kelebihan-kelebihan

yang

tidak

7.

Pilih jenis plastik yang akan digunakan sebagai bahan individual tray, bahan yang biasa digunakan adalah ethyl vinyl acetate (Eva). Setelah itu, letakkan plastik pada vacuum tray-forming machine. Press-kan plastik yang telah diletakkan pada mesin ke arah model rahang.

8.

Rapikan individual tray yang sudah jadi, sisakan 1 mm di atas marginal gingiva. Bagian servikal dan mahkota gigi dirapikan dengan menggunakan scalpel yang telah dipanaskan agar hasil yang didapatkan lebih akurat.

9.

Lepaskan tray dari model rahang, lalu poles bagian tepinya dengan menggunakan cotton wheel hingga tidak ada lagi bagian yang kasar.

10.

Tray yang sudah siap digunakan.

11.

Gel sodium fluoride digunakan untuk desensitisasi, diaplikasikan pada tray dan dipasangkan pada gigi.

10

12.

Diamkan selama beberapa jam, dalam sebuah penelitian oleh Bernardon, dkk perlakuan yang efektif didiamkan selama 8 jam dalam 14 hari.7

13. 14.

Setelah itu, tray dilepas dan gigi dibersihkan. Perawatan dilakukan selama 4-24 minggu, pasien diperiksa setiap 2 minggu.

Sebelum perawatan bleaching

Setelah perawatan bleaching

11

15.In- Office Bleaching

In-office bleaching merupakan teknik yang lebih disukai oleh dokter gigi dan pasien. Hidrogen peroksida berkonsentrasi tinggi dengan agen aktivasi panas/ cahaya untuk mempercepat proses pewarnaan. Pada home bleaching, bahan pemutih yang biasanya digunakan berkonsentrasi lebih rendah dan tidak menggunakan rubber dam.6 In-office bleaching berguna untuk menghilangkan stain yang meluas ke seluruh lengkung gigi (faktor penuaan atau stain karena tetrasiklin), atau untuk mencerahkan salah satu gigi (pasca perawatan endodontik). Proses ini dilakukan di tempat praktek dokter gigi sehingga memungkinkan dokter gigi untuk memonitor perkembangan perubahan warna pada gigi. Hasil dari inoffice bleaching biasanya langsung dapat terlihat dalam satu kali perawatan. Pasien biasanya langsung merasa puas pada pertemuan pertama sehingga mereka lebih bersemangat untuk melakukan proses perawatan selanjutnya.6 Nama lain dari in-office bleaching antara lain chairside bleaching, power bleaching, laser bleaching, dentist administrated/ applied bleaching, assisted bleaching/ dentist supervised bleaching.6 Bahan yang digunakan untuk in-office bleaching antara lain:6

1. 2. 3.

Hidrogen peroksida 35% (bisa berbentuk likuid, bubuk, atau gel). Karbamid peroksida 35%. Kombinasi antara hidrogen peroksida dan karbamid peroksida dengan konsentrasi yang bervariasi.

4.

Sistem bleaching dual-activated (mengandung 35% gel hidrogen peroksida yang diaktivasi dengan cahaya dan secara kimiawi).

Alat-alat yang diperlukan untuk melakukan proses perawatan yaitu:6

1.

Power Bleach Materials

12

Gel bleaching lebih efektif karena lebih sedikit dalam mengeluarkan panas. Selain itu, waktu yang diperlukan untuk aktivasi dan penetrasi ke dalam gigi juga cukup singkat. 2. Tissue Protector
Alat yang biasanya digunakan untuk melindungi mukosa adalah rubber dam, namun bisa juga digunakan likuid resin dengan aktivasi cahaya untuk melindungi gingiva. 3. Energizing / Activating Source Sumber aktivasi dapat berupa panas atau cahaya. Sumber cahaya ini dapat mengaktivasi/ mengkatalisis material bleaching. Ada beberapa jenis cahaya yang dapat digunakan antara lain:

1.

Cahaya Bleaching Konvensional.

Cahaya ini digunakan untuk mengaplikasi hidrogen peroksida 35%, langsung diarahkan ke arah rubber dam pada rongga mulut pasien selama 1 jam. Cahaya ini dapat menyebabkan dehidrasi.

2. 3. 4. 5. 6.

Regular Halogen Curing Light. Plasma arc light. Laser argon dan CO2. Xenon power arc light Heat source
Beberapa bahan bleaching dipanaskan ke dalam air panas terlebih dahulu atau dipanaskan dengan api sebelum diaplikasikan pada gigi. Curing light dan plasma arc light hanya menghasilkan panas yang rendah.

7. 8.

Protective clothing and eyewear Mechnical timer

13

In-office bleaching diindikasikan untuk menghilangkan stain pada email dan dentin, stain kuning kecoklatan, stain karena penuaan, dan stain karena tetrasiklin tipe ringan hingga moderat. In-office/ power bleaching memiliki beberapa keuntungan. Pasien biasanya lebih menyukai in-office/ power bleaching daripada home bleaching karena biasanya mereka tidak biasa menggunakan bleaching tray. Beberapa pasien juga biasanya sensitif terhadap bahan yang digunakan pada teknik home bleaching. Waktu perawatan in-office bleaching juga lebih singkat daripada home bleaching. Teknik ini tidak merusak email, terbukti saat dilihat gambaran mikroskopisnya tidak tampak adanya efek pada permukaan email.6 Teknik in-office/ power bleaching juga memiliki beberapa kerugian. Teknik in-office/ power bleaching ini menghabiskan biaya yang lebih besar daripada home bleaching. Waktu yang diperlukan untuk perawatan juga lebih lama. Pada pertemuan pertama, biasanya tidak terlihat perubahan yang signifikan pada gigi.6 Selama perawatan, gigi biasanya mengalami dehidrasi yang biasanya dapat menimbulkan masalah lain. Karena bahan bleaching ini biasanya berkonsentrasi tinggi dan berbahaya, jadi dapat melukai bibir, mukosa pipi, dan gingiva pasien. Oleh karena itu, selama proses perawatan seluruh jaringan lunak harus dilindungi.6 Teknik melakukan in-office/ power bleaching yaitu:6

1.

Beritahukan kepada pasien penyebab dari diskolorasi gigi, prosedur yang akan dilakukan, kemungkinan pengeluaran, dan kemungkinan diskolorasi kembali pada waktu yang akan datang.

2.

Lakukan foto radiografi untuk melihat adanya karies, restorasi, dan ketinggian dari tanduk pulpa. Dentin yang terekspos biasanya menjadi kontraindikasi untuk dilakukan bleaching.

3.

Periksa warna gigi dengan menggunakan shade guide dan lakukan pemotretan gigi sebelum perawatan.

4.

Aplikasikan krim pelindung pada seluruh jaringan gingiva dan isolasi gigi dengan rubber dam dan waxed dental floss.
14

5. 6. 7.

Jangan menginjeksikan anestesi lokal. Gunakan kaca mata pelindung pada pasien dan operator. Bersihkan permukaan gigi dengan pumice dan air. Hindari pemakaian pasta profilaksis yang mengandung gliserin atau fluoride.

8.

Sebagai prosedur pilihan (dapat dilakukan atau tidak), aplikasikan etsa asam pada bagian gigi yang paling gelap atau stain yang paling parah dengan asam fosforic selama 10 detik dan bilas dengan air selama 60 detik. Etsa dalam bentuk gel mempunyai kontrol yang lebih optimal. Etsa email untuk bleaching ekstrakoronal sebenarnya masih menjadi kontroversi dan tidak boleh dilakukan terlalu sering.

15

9.

Letakkan hidrogen peroksida 30-35% pada dappen dish. Lalu, aplikasikan larutan hidrogen peroksida pada permukaan labial gigi. Bahan berwujud gel lebih banyak digunakan daripada yang berbentuk cairan.

10.

Aplikasikan panas dengan mesin pemanas atau sumber cahaya. Suhu yang digunakan harus sesuai dengan toleransi pasien, biasanya sekitar 52-60C. Basahi kembali permukaan email dengan hidrogen peroksida bila diperlukan.

16

11.

Hentikan sumber panas dan biarkan suhu gigi turun dengan sendirinya sekitar 5 menit. Lalu, bilas dengan air hangat selama 1 menit dan singkirkan rubber dam. Jangan membilas dengan air dingin karena perubahan suhu yang terlalu drastis dapat melukai pulpa dan mengakibatkan rasa sakit pada pasien.

12.

Keringkan gigi dan poles dengan alat poles resin komposit. Seluruh permukaan yang dietsa dan di-bleaching diolesi dengan sodium fluoride (gel) selama 3-5 menit.

13.

Beritahukan kepada pasien bahwa selama 24 jam pasca perawatan, gigi sensitif terhadap rasa dingin. Instruksikan juga pasien untuk berkumur fluoride setiap hari selama 2 minggu.

14.

Periksa kembali keadaan gigi pasien dan efektivitas dari bleaching pada 2 minggu setelah perawatan. Ambil foto gigi dengan shade guide yang sama saat pertama kali dilakukan perawatan untuk digunakan sebagai pembanding. Bila diperlukan, ulangi prosedur perawatan.
17

2.2.2 Teknik Intrakoronal

Teknik intrakoronal dilakukan pada gigi yang telah dirawat endodontik dengan baik.6 Indikasi dari teknik intrakoronal antara lain:6

1. Perubahan warnanya berasal dari kamar pulpa. 2. Perubahan warna dentin. 3. Perubahan warna yang tidak dapat diatasi dengan teknik eksrakoronal.

Sebaliknya, kontraindikasi dari teknik intrakoronal ini antara lain:6 1. Perubahan warna email superfisial. 2. Pembentukan email yang tidak sempurna. 3. Kehilangan dentin yang parah. 4. Terdapat karies. 5. Tumpatan resin komposit yang berubah warna.
Teknik intrakoronal yang umumnya dilakukan antara lain walking bleach, teknik termokatalitik, kombinasi antara walking bleach dan teknik termokatalitik, dan teknik foto oksidasi ultraviolet.6

1.

Walking Bleach
18

Teknik walking bleach merupakan teknik bleaching intrakoronal yang banyak dipilih karena waktu kunjungannya yang singkat, lebih nyaman, dan lebih aman bagi pasien. Teknik ini dilakukan dengan cara menempatkan pasta campuran superoxol dan sodium perborat dalam kamar pulpa.8 Teknik melakukan walking bleach yaitu:8

1.

Siapkan gigi yang akan di-bleaching dengan memoles permukaan email menggunakan pasta profilaksis untuk menghilangkan seluruh debris permukaan atau diskolorasi. Gambar : Pewarnaan interna dari dentin yang

disebabkan oleh sisa material obturasi (OM) dalam ruang pulpa, juga oleh material dan debris jaringan di dalam tanduk pulpa (PH)

2.

Aplikasikan gel petroleum pada jaringan gingiva di sekeliling gigi yang akan di-bleaching guna melindungi jaringan terhadap iritasi, superoxol bila berkontak dengan kulit atau selaput lendir dapat menimbulkan rasa yang tidak nyaman.

3.

Sesuaikan rubber dam, ikat dengan waxed dental floss, dan jepitkan dengan kuat pada gigi yang akan di-bleaching.

4.

Tentukan kembali akses jalan masuk kavitas.

19

5.

Kurangi gutta percha yang meluas ke dalam kamar pulpa dengan instrument Weichman yang panas hingga setinggi 2 mm di bawah orifis. Sisa bahan pengisi saluran akar yang tertinggal

dikondensasikan ke arah vertikal dengan menggunakan plugger. 6. Periksa kamar pulpa dan hilangkan sisa debris atau stain di dalam tanduk pulpa dan sepanjang tepi insisal kavitas pulpa dengan bur bulat kecil pada contra angle low speed. Gambar : Restorasi korona dibuang semua,

preparasi akses diperbaiki dan gutta perca dibuang sampai 2 mm di bawah orifis. Kemudian, tanduk pulpa

dibersihkan dengan bur bulat.

7.

Tutup orifis saluran akar setebal 1 mm di atas gutta percha dengan menggunakan zinc oxide eugenol.

8.

Hilangkan smear layer dan buka tubuli dengan mengaplikasikan larutan asam sitrat 25% atau larutan asam orthophospat 30% pada permukaan dentin di kamar pulpa, bilas permukaan dengan sodium hipoklorit atau air untuk menghilangkan asam. Smear layer akan hilang dengan membilas kamar dengan larutan

ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) dan sodium hipoklorit. Lalu, gigi dikeringkan. 9. Bilas kamar pulpa dengan alkohol 70% dan keringkan dengan udara agar dentin benar-benar kering. 10. Lindungi wajah pasien yang terbuka dan tutup mata pasien dengan kaca mata. Pakaian pasien sebaiknya ditutup dengan apron plastik.

20

Operator sebaiknya menggunakan sarung tangan untuk melindungi tangannya. 11. Campur bubuk sodium perborat dengan superoxol sampai menjadi pasta. 12. Masukkan pasta tersebut ke dalam kamar pulpa dengan instrumen plastis dan pastikan seluruh permukaan fasial kamar pulpa tertutup dengan pasta.
Gambar : Basis semen protektif (B) diletakkan di atas gutta percha dan tidak melampaui margin gingival. Setelah sisa semen saluran akar dan material dibersihkan dari kamar pulpa dengan pelarut, letakkan pasta (P) campuran dari Naperborat dengan air yang konsistensinya seperti pasir basah. Daerah insisal diberi undercut

guna retensi tumpatan sementara

13.

Letakkan cotton pellet yang dibasahi dengan superoxol di atas pasta pemutih.

14.

Tutup kavitas dengan tumpatan sementara zinc oxide eugenol.

Gambar : Tutup akses dengan campuran tebal OSE (Z)

21

15.

Kunjungan berikutnya dilakukan 3-7 hari kemudian. Bila pemutihan gigi belum berhasil, ulangi prosedur di atas, tetapi bila sudah berhasil, bersihkan gigi. Kemudian lakukan tumpatan tetap dengan resin komposit. Menambal kamar pulpa dengan tumpatan sementara yang putih (TS) atau dengan polikarboksilat atau Zn-fosfat berwarna muda. Komposit (C) etsa asam merestorasi akses lingual dan meluas ke tanduk pulpa untuk retensi dan mendukung insisal.

22

16.Teknik Termokatalitik
Teknik termokatalitik merupakan teknik intakoronal dengan

meletakkan material oksidator di dalam kamar pulpa dan kemudian memanaskannya. Teknik ini menggunakan panas untuk mempercepat proses oksidasi. Sumber panas yang digunakan adalah rheostat controlled photoflood light activated atau instrumen Woodson.8 Teknik termokatalitik dilakukan dengan prosedur sebagai berikut.8 1.

Isolasi gigi yang akan dirawat dengan rubber dam. Lindungi jaringan lunak dengan gel petroleum.

2. 3.

Buang bahan pengisi dari kamar pulpa 2-3 mm di bawah orifis. Buang dentin di bagian labial kamar pulpa dengan bur bulat dengan kecepatan rendah.

4.

Bersihkan kamar pulpa dengan kloroform atau xylene, kemudian keringkan dengan hembusan udara.

5.

Lindungi jaringan lunak dan gigi tetangga dari panas yang berasal dari sumber panas. Letakkan kasa yang telah dibasahi air di bawah rubber dam untuk menutup bibir dan jaringan lunak.

6.

Letakkan sebuah kapas dalam kamar pulpa yang dibasahi hidrogen peroksida 30-35%, tutup permukaan labial gigi dengan kapas yang telah dibasahi bahan pemutih. Arahkan sumber panas pada gigi tersebut.

23

7.

Basahi lagi kapas dengan hidrogen peroksida. Ulangi langkah ini sebanyak 4-5 kali.

8.

Evaluasi efek pemutihan. Bila belum berhasil, pertemuan berikutnya dilakukan seminggu setelah kavitas ditutup tumpatan sementara. Apabila hasilnya sudah memuaskan, bersihkan kamar pulpa dengan kloroform xylene atau alkohol, kemudian lapisi dengan zinc oxide eugenol sebelum dilakukan tumpatan tetap dengan resin komposit.

Kerusakan berat yang timbul karena teknik termokatalitik ini adalah resorpsi eksterna dari akar di daerah servikal akibat iritasi pada sementum dan 24

ligamen periodontal. Iritasi mungkin berasal dari bahan oksidator yang dikombinasikan dengan panas. Oleh karena itu, aplikasi panas selama pemutihan harus dibatasi. Teknik termokatalitik tidak terbukti lebih efektif dibandingkan metode lain dan tidak direkomendasikan untuk teknik intrakoronal secara rutin.8 Pada teknik termokatalitik, dengan menggabungkan pemanasan dan konsentrasi hidrogen peroksida yang tinggi dapat menyebabkan resorpsi di bagian servikal. Teknik termokatalitik ini tidak sering digunakan lagi pada saat ini.9

9. Teknik Kombinasi Teknik kombinasi merupakan teknik bleaching yang

menggabungkan teknik walking bleach dengan teknik termokatalitik secara bergantian sehingga hasilnya dapat lebih cepat dan memuaskan.8 Pada prosedur teknik kombinasi, langkah pertamanya sama dengan teknik termokatalitik. Setelah dilakukan pemanasan, kapas yang telah dibasahi hidrogen peroksida dalam kamar pulpa dikeluarkan, lalu gigi dikeringkan. Kemudian pasta hasil pencampuran superoxol dengan bubuk natrium perborat diletakkan ke dalam kamar pulpa. Tindakan selanjutnya dilakukan sama seperti walking bleach.8

10.Teknik Foto Oksidasi Ultraviolet Sinar ultraviolet diaplikasikan pada permukaan labial gigi yang akan diputihkan. Cairan hidrogen peroksida 30-35% diletakkan di dalam kamar pulpa dengan kapas, lalu dilakukan penyinaran ultraviolet selama 2 menit. Diduga hal inimengakibatkan pelepasan oksigen sama dengan teknik termokatalitik. Cara ini kurang efektif jika dibandingkan dengan teknik walking bleach serta memerlukan waktu yang lebih lama.8

25

1.

Efek Sitotoksisitas Bleaching Agent

Jika dipandang biokompatibilitas bleaching agent, perawatan bleaching ini memiliki efek terhadap struktur gigi, jaringan pulpa, mukosa oral, serta dapat berakibat sistemik. Radikal bebas yang dihasilkan oleh bleaching agent ini dapat bereaksi dengan protein, lipid, dan asam nukleat, yang dapat merusak sel. Karena hidrogen peroksida ini berpotensial untuk berinteraksi dengan DNA, berhubungan dengan karsinogenik, dan co-karsinogenik yang ditimbulkannya, namun sejauh ini, penelitian substansi belum terbukti.10 Ada dua metode untuk mengetahui sensitivitas yang terjadi selama perawatan bleaching yaitu aktif dan pasif. Perawatan pasif meliputi waktu bleaching, frekuensi, atau konsentrasi bahan untuk mendapatkan larutan yang cocok untuk pasien. Metode aktif menggunakan fluoride atau potasium nitrat yang diaplikasikan pada tray. Fluoride mengurangi sensitivitas dengan memblok tubulus dentin sehingga pergerakan cairan dapat dikontrol, seperti yang telah dijelaskan pada teori hidrodinamik. Potasium nitrat mengurangi sensitivitas melalui ikatan kimia dengan mencegah repolarisasi dari serabut saraf dari pulpa setelah depolarisasi dan mengeluarkan nitrat oksida.5

1.

Gigi Sensitif Beberapa pasien mempunyai riwayat gigi sensitif setelah sekali mengaplikasian dari bahan bleaching. Gigi menjadi sensitif terhadap udara serta makanan dan minuman yang panas, dingin, dan manis. Bleaching agent ini dapat merusak prisma email. Hidrogen peroksida dalam bentuk gel atau pasta memiliki sifat hipertonik dibandingkan cairan struktur gigi dan jaringn sekitarnya. Kondisi tersebut menyebabkan terjadinya proses penyerapan air dari tekanan yang lebih rendah, yaitu dari email, tubulus dentin, dan lapisan epitel mukosa atau gingiva. Proses dehidrasi tersebut menyebabkan kerusakan prisma email setelah dilakukan bleaching sehingga menimbulkan rasa ngilu dan sensitif.11

26

Gambar : (A) Foto mikrograf dari permukaan email tanpa prosedur bleaching. (B) Foto mikrograf dari permukaan email dengan prosedur bleaching.

2.

Efek terhadap Jaringan Keras Gigi

Berbagai penelitian telah dilakukan untuk melihat perubahan morfologi email dan dentin terhadap karbamid peroksida 10%, juga terhadap hidrogen peroksida. Hidrogen peroksida memiliki potensi yang berpengaruh pada email karena pH-nya yang asam. Konsentrasi 30% dapat menurunkan kekerasan email dan dentin, yaitu 5 menit pada dentin dan 15 menit pada email. Dengan penambahan waktu kontak selama satu minggu, terbukti dapat menurunkan rasio kalsium dan fosfor di email, dentin, dan sementum sehingga mengindikasikan terjadinya demineralisasi. Beberapa penelitian menyatakan bahwa terjadi sedikit perubahan morfologi email pada pH yang bervariasi.12 Penelitian secara in vitro yang menguji bahan pemutih hidrogen peroksida 6% terhadap email menyatakan bahwa pengikisan email akibat penggunaan bahan tersebut masih dapat diterima. Karbamid peroksida secara signifikan tidak memberikan pengaruh pada jaringan email dan dentin. Karbamid peroksida 10% menurunkan kekuatan mikrodentin tetapi meningkat kembali setelah 14 hari akibat remineralisasi saliva. Efek terhadap dentin dan sementum dipengaruhi juga oleh waktu kontak dan konsentrasi. Hidrogen peroksida 30% dapat mengubah struktur kimia dentin dan sementum sehingga menjadikannya lebih mudah untuk kehilangan komponen organik.12 27

Studi yang dilakukan oleh Rostein, dkk, yang mengatakan bahwa hidrogen peroksida memberikan efek terhadap microhardness dari jaringan keras gigi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa hidrogen peroksida menyebabkan perubahan level kalsium, fosfor, sulfur, dan potasium pada hidroksiapatit yang terdapat pada jaringan keras gigi. Penurunan yang signifikan yang terlihat pada sementum dan dentin lebih tinggi dibandingkan dengan email.12

3.

Efek Penetrasi ke Kamar Pulpa

Dari penelitian baru-baru ini, menunjukkan bahwa baik H2O2 maupun karbamid peroksida berpenetrasi ke dalam enamel dan dentin, yang kemudian masuk ke kamar pulpa dan enzim pulpa secara signifikan berubah akibat adanya H2O2. Efek dari panas dan H2O2 yang diaplikasikan secara bersamaan atau terpisah dapat menyebabkan kerusakan pulpa. Adanya aplikasi panas lebih mempercepat proses kerusakannya, kerusakan pulpa disebabkan karena adanya ketidakaktifan enzim dan ketidakteraturan dari aktivitas sel yang normal. Semakin tinggi konsentrasi dari hidrogen peroksida, semakin tinggi pula penetrasi bleaching agent masuk ke dalam kamar pulpa, serta dipengaruhi pula oleh lamanya dentin terpapar. Dari penelitian Osman, dkk., menunjukkan bahwa penetrasi yang paling besar terhadap gigi yang telah direstorasi adalah saat konsentrasi H2O2 30%. Berdasarkan penelitian ini pula, sedikitnya ada 2 dorongan yang bekerja melawan difusi flux molekul bahan bleaching ke dalam pulpa, yaitu tekanan positif pulpa dan tekanan osmotik gel bleaching.13 Pemakaian hidrogen peroksida dapat menyebabkan perubahan sel-sel enzim di dalam pulpa yang mungkin dapat menyebabkan timbulnya sensitivitas pada pulpa. Pengamatan secara klinis terhadap bahan pemutih karbamid peroksida dan hidrogen peroksida memperlihatkan tingkat yang bervariasi dalam sensitivitas gigi yang timbul pada 24-48 jam setelah pemutihan. Peroksida terdeteksi di dalam pulpa 15 menit setelah email terpapar hidrogen peroksida 10%, 15%, dan 30% sehingga menimbulkan terganggunya kerja enzim. Sementara pada penelitian secara in vivo pada karbamid peroksida 10% dengan teknik home bleaching, ternyata tidak didapat perubahan pulpa ireversibel.

28

4.

Iritasi Gingiva Selama proses bleaching, jaringan gingiva dapat menjadi iritasi. Iritasi gingiva dapat meluas yang berhubungan dengan konsentrasi peroksida yang ditemukan pada bahan bleaching. Selain itu, dapat juga disebabkan oleh tray, yang mendorong melawan gingiva selama proses bleaching yang menyebabkan trauma mekanis. Larutan bleaching dengan konsentrasi tinggi dapat

menyebabkan trauma khemis. Hal-hal ini dapat menyebabkan resesi gingiva secara permanen.8

5.

Resorpsi Akar Eksternal

Laporan kasus dan studi histologis menujukkan bahwa teknik bleaching intrakoronal dapat menyebabkan resorpsi akar eksternal yang mungkin disebabkan oleh agen oksidasi dari hidrogen peroksida 30-35%. Mekanisme ini menyebabkan kerusakan pada jaringan periodontal dan sementum. Iritasi kimia ini berdifusi melalui tubulus dentin yang tidak terlindung, defekasi sementum dan menyebabkan nekrosis pada sementum, inflamasi ligamen periodontal, dan akhirnya menyebabkan resorpsi akar. Proses ini akan lebih cepat terjadi jika dilakukan dengan aktivasi panas atau infeksi bakteri. Injuri traumatik dan umur juga dapat menjadi faktor predisposisi. Hidrogen peroksida 30% bersifat kausatif. Oleh karena itu, saat memakai larutan ini harus menggunakan proteksi dengan vaseline atau oralbase.8 Berdasarkan suatu penelitian dan pemeriksaan secara histologis, teknik intrakoronal biasanya biasanya merangsang resorpsi akar daeah servikal. Kombinasi hidrogen peroksida 30 % dan aplikasi pemanasan pada kamar pulpa terdapat dalam 29

teknik termokatalitik. Peningkatan resiko resorpsi akar dikaitkan dengan teknik termokatalitik ini. Resorpsi akar merupakan hasil pemanasan atipikal yang diikuti injuri sel ligamen periodontal, yang mengaktifkan sel yang meresorpsi tulang. Tanpa mempedulikan teknik yang diadopsi, peletakkan barrier resin-modified glass-ionomer atau resin komposit pada cementoenamel junction (CEJ) mengurangi terjadinya kemungkinan resorpsi servikal.8,14

6.

Efek terhadap Mukosa

Bleaching agent yang bersifat kausatik dapat mengakibatkan kerusakan pada mukosa oral. Ulser pada mukosa biasanya disebabkan karena gas oksigen yang terdapat pada jaringan. Pada umumnya mukosa terlihat putih, namun lama kelamaan menjadi nekrotik dan meninggalkan luka pada jaringan. Kejadian ini dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman pada pasien. Hidrogen peroksida 30% yang merupakan material bersifat kausatik yang dapat menyebabkan gingiva terbakar dan mengelupas sehingga jaringan lunak harus dilapisi terlebih dahulu dengan pasta pelindung. Laporan dari penelitian pada hewan menyatakan bahwa katalase yang diaplikasikan pada jaringan lunak mulut sebelum pengggunaan H2O2 dapat mencegah rusaknya jaringan.8 Pada kasus yang lebih parah dapat dirawat dengan anestesi topikal dan kebersihan rongga mulut yang baik. Pengaplikasian krim pelindung atau katalase dapat mencegah komplikasi ini.

30

7. 1.

Efek terhadap Bahan Restorasi Resin Komposit Banyak penelitian yang mengatakan bahwa bleaching memiliki efek menghilangkan ikatan antara resin komposit dan permukaan gigi. Dari reaksi reduksi dan oksidasi yang terjadi saat proses bleaching, agen oksidasi yang memiliki radikal bebas tanpa pasangan elektron akan tereduksi dan substansi yang menerima akan mengalami oksidasi, senyawa yang terbentuk inilah yang menghilangkan kekuatan ikatan antara resin komposit dan permukaan gigi.12 Adanya senyawa yang berpenetrasi ke dalam pertemuan antara enamel dan resin dihubungkan karena perubahan dimensi material pengikat resin, perbedaan dalam koefisien termal ekspansi antara gigi dan resin komposit, dan adsorpsi higroskopis material. Perubahan dalam material ini

menyebabkan dorongan internal yang menghasilkan celah antara material dan gigi, hal inilah yang menyebabkan microleakage. Hidrogen peroksida tidak dapat dieliminasi secara total oleh pembersihan dengan air biasa dari kamar pulpa, namun dari suatu penelitian mengatakan bahwa hidrogen peroksida dapat dieliminasi secara total dengan pengaplikasian katalase (c-40) yang diketahui sebagai pereduksi oksido H2O2, merupakan suatu enzim esensial yang berfungsi dalam mekanisme pertahanan sehingga menghilangkan residu dan mencegah penetrasi radikular. Oleh karena itu, katalase juga mengurangi microleakage resin komposit pada permukaan gigi yang telah di-bleaching.15 Dengan mikroskop elektron terlihat adanya interaksi antara resin komposit dan residu yang dihasilkan oleh hidrogen peroksida yang menyebabkan perubahan polimerisasi dan peningkatan porositas resin.

31

Gambar : Pertemuan antara resin komposit dan permukaan gigi yang tidak dibleaching.

Gambar :

Pertemuan antara resin komposit dan permukaan gigi yang telah dibleaching selama 2 hari.

Gambar : Pertemuan antara resin komposit dan permukaan gigi yang telah dibleaching selama 4 hari.

Gambar : Pertemuan antara resin komposit dan permukaan gigi yang telah dibleaching selama 7 hari.

32

2.

Glass Ionomer Cement (GIC) Penurunan dari bond strength juga ditemukan antara GIC dan dentin ketika dentin berkontak dengan hidrogen peroksida. Kerusakan lebih banyak bersifat kohesif daripada adhesif. Penurunan dari bond strength mungkin disebabkan oleh presipitasi dari hidrogen peroksida dan kolagen yang terbentuk pada dentin yang terekspos setelah bleaching. Oleh karena itu, dianjurkan agar tidak melakukan bleaching sebelum terjadi adhesi pada email dan dentin.11

3.

Amalgam Bleaching agent dapat mempercepat pelepasan merkuri dari bahan amalgam sehingga dapat menyebabkan perubahan warna menjadi lebih buram.1

33

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Bleaching merupakan suatu cara pemutihan kembali gigi yang berubah warna sampai mendekati warna gigi asli melalui proses perbaikan secara kimiawi. Dalam hal memperbaiki perubahan warna (diskolorasi), teknik perawatan bleaching yang dilakukan pun berbeda-beda, tergantung dari derajat keparahan dan kondisi perubahan warna gigi, baik secara intrinsik maupun ekstrinsik. Bleaching agent yang umumnya digunakan adalah hidrogen peroksida (H2O2). Hidrogen peroksida (H2O2) bersifat hipertonik sehingga menyebabkan bahan tersebut sangat sensitif terhadap jaringan mulut. Efek sitotoksisitasnya dapat menyebabkan gigi sensitif, resorpsi akar eksternal, dapat berpenetrasi ke kamar pulpa sehingga mengakibatkan perubahan sel-sel enzim di dalam pulpa yang mungkin dapat menimbulkan sensitivitas pada pulpa. Efek H2O2 dapat menimbulkan efek terhadap microhardness jaringan keras gigi, yaitu email, dentin, dan sementum. Di sisi lain, hidrogen peroksida (H2O2) juga dapat menimbulkan efek terhadap jaringan lunak mulut, misalnya iritasi gingiva dan kerusakan mukosa. Efek terhadap bahan restorasi pun dapat terjadi, yaitu pada restorasi resin komposit, glass ionomer cement (GIC), dan amalgam. Hidrogen peroksida dapat mengurangi bond strength pada restorasi resin komposit dan glass ionomer cement (GIC), serta mempercepat pelepasan merkuri dari bahan amalgam.

3.2 Saran
Proses bleaching yang dilakukan sebaiknya sesuai dengan indikasi agar diperoleh hasil yang memuaskan. Selain itu, perlu diperhatikan juga konsentrasi bleaching agent dan teknik perawatannya agar efek sitotoksisitas yang ditimbulkan oleh bleaching agent, khususnya hidrogen peroksida (H2O2), dapat diminimalkan sehingga pasien dapat lebih yakin terhadap hasil dari bleaching tersebut.

34

DAFTAR PUSTAKA
1. 2. 3. Tarigan, R. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti), ed 2. Jakarta: EGC; 2006. Feinman R.A. Bleaching Teeth. Chicago: Quintessence Publishing; 1987. Joiner, A. The bleaching of teeth: A review of the literature, Journal of Dentistry. 2006 Feb 16; 34:412-419. 4. Goldstein RE, Garber DA. Complete Dental Bleaching. Chicago: Quintessence Publishing; 1995. 5. Eleanor T, Martyn T. Corboune. New Development in Tooth Whitening, The Current Status of External Bleaching in Orthodontics, Journal of Orthodontics. 2009; 36:194-201. 6. Dunitz, M. Bleaching Techniques in Restorative Dentistry. London: Thieme for Martin Dunitz Publishers; 2001. 7. Bernardon J, Sartori N. Clinical Perfomance of Vital Bleaching Techniques, Operative Dentistry Journal. 2010; 35-1:3-10. 8. Walton, R.E. & Torabinejad, M. Principles and Practice of Endodontics, ed 2. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 1996. 9. Greenwall, L. Bleaching Techniques in Restorative Dentistry. New York: Martin Dunitz Ltd.; 2001. 10. Council on Scientific Affairs. Tooth Whitening/ Bleaching; Treatment Considerations for Dentist and Their Patient, American Dental Association. 2009 Sept. 11. Dahl, J.E., Pallesen E. Tooth Bleaching A Critical Review of The Biological Aspects. 2003; 14(4):292-304. 12. Bonrue J. Craig. Tooth Whitening: Efficacy, Effects and Biological Safety, Probe Scientific Journal. 1999; 33(6):169-174.
35

13.

Gokay, Oesman, et al. Penetration of The Pulp Chamber by Bleaching Agents in Teeth Restored with Various Restorative Materials, Journal of Endodontics. 2000 Feb; 26(2):92-94.

14.

Deliperi, Simone. Clinical Evaluation of Non Vital Tooth Whitening and Composite Resin Restorations: Five-years Results, The European Journal of Esthetic Dentistry. 2008; 3(2):14-25.

15.

Sajjan G, Ellias E. Effect of Bleaching on Microleakage of Resin Composite Restorations in Nonvital Teeth: An In-vitro Study, Endodontic Journal. 2002; 14:9-13.

36