El Internista

El Internista
Medicina Interna para Internistas
SEGUNDA EDICIN
Editores
MANUEL RAMLRO H. JOS HALABE CHEREM ALBERTO LIFSHITZ G. JOAQUN LPEZ BRCENA

Asociacin de Medicina Interna de Mxico

McGraw-Hill Interamericana
HEALTHCARE GROUP

MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDRES MADRID mlLN MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK SAN FRANCISCO SAN JUAN SINGAPUR SIDNEY TORONTO

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimlentos, se requerirn cambios en la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omlsiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su admlnistracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para informacin sobre los valores normales.

EL INTERNISTA. MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS 2002, respecto de la segunda edicin por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies Cedro nm. 512, Col. Atlampa, Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06450, Mxico, D.F. mlembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana. Registro nm. 736

ISBN 970-10-3816-9
3456789012 Impreso en Mxico 09876542103 Printed in Mxico

Esta obra se termln de imprimlr en Mayo del 2003 en LITOGRAFICA INGRAMEX Centeno Nm. 162-1 Delegacin Iztapalapa C.P. 09810 Mxico D.F.

Directores de rea
Luis E. Alvarado Moctezuma Geriatra C. Ral Ariza Andraca Enfermedades del tejido conjuntivo Miguel ngel Arreola Pereyra Enfermedades de las glndulas endocrinas Ma. Guadalupe Castro Martnez Enfermedades del aparato digestivo Julin Espinosa Rey Enfermedades broncopulmonares Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Enfermedades de la piel Alfonso Fajardo Rodrguez Desnutricin Sergio Fiorelli Rodrguez Enfermedades del aparato genital femenino Alberto C. Frati Munari Diabetes mellitus Jos Luis Fuentes-Alien Infecciones Jos Halabe Cherem Fundamentos de la prctica del internista. Enfermedades de los rones y de las vas urinarias Rolando Heras Martini Enfermedades de los ojos Ricardo Jurez Ocaa Enfermedades psiquitricas Fernando Laredo Snchez Enfermedades de los rones y de las vas urinarias Alberto Lifshitz G. Fundamentos de la prctica del internista. Geriatra Joaqun Lpez Brcena Fundamentos de la prctica del internista. Enfermedades de los odos, la nariz y la garganta Germn Luna Castaos Aterosclerosis Haiko Nellen Hummel Enfermedades del corazn y los vasos Humberto A. Prez Muoz Enfermedades de la sangre, del tejido linfoide y del hematopoytico Manuel Ramlro H. Fundamentos de la prctica del internista. Enfermedades del sistema nervioso Enrique Romero-Romero Enfermedades articulares Alberto F. Rubio Guerra Hipertensin arterial Oscar Saita Kamlnot Enfermedades de las glndulas endocrinas Manuel A. Soto Hernndez Enfermedades neoplsicas no clasificadas Asisclo J. Villagmez Ortiz Problemas que requieren atencin urgente Niels H. Wacher Epidemlologa clnica

Colaboradores
Agustn Acevedo Patrn
Mdico Internista. Hospital General Regional Nm. 72, IMSS. Estado de Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

San juana Alvarez Lpez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Lileana Acosta Cobos

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna y Apoyo Nutricio. Hospital de Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Patricio Aparicio Soto

Internista. Hospital Privado Anhuac, Chilpancingo, Guerrero. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

J. Humberto Arcos Correa

Mdico adscrito al Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jess Aguilar Aguilar

Director Mdico. Clnica Siglo XXI, Mazatln Sinaloa. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alex Aguirre Hernndez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

C. Ral Ariza Andraca

Jefe del Departamento de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico "La Raza". IMSS, Mxico. Profesor del Curso de Especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina, UNAM. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Luis Akaki Blancas

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Centro Mdico Nacional "20 de Noviembre". ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Miguel ngel Arreola Pereyra

Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1 de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Elvira G. Alexanderson Rosas

Mdico Adjunto. Pabelln 108 de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesora de la Universidad Anhuac, Ctedra de Fisiopatologa y Propedutica. Profesora del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina, UNAM, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Araceli Arrioja Guerrero

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Rubn Aldrete Vzquez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Nm. 20, IMSS. Tijuana, Baja California. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

J. Rogelio Avendao Castellanos

Jefe de rea de Disemlnacin de Fuentes de la Informacin. Coordinacin de Educacin Mdica. IMSS, Mxico

Ismael Ayala Hernndez Hctor J. Alfaro Rodrguez

Mdico adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos. Hospital de Ginecoobstetricia "Dr. Luis Castelazo Ayala". IMSS, Mxico Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Luis E. Alvarado Moctezuma

Mdico Internista y Geriatra. Hospital de Zona Nm. 27. IMSS. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alfredo Badager Lozano

Mdico adscrito. Servicio de Infectologa de Adultos. Hospital de Infectologa del Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico vii

viii

COLABORADORES

J. Manuel Barrueta Alegra

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital "Dr. Juan Graham Casasus". Secretara de Salud, Villahermosa, Tabasco. Profesor de la Escuela de Medicina. Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Rodolfo Cano Jimnez

Subdirector del Hospital General de Zona Nm. 47. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Luis Casanova Cardiel

Investigador Asociado. Unidad de Investigacin en Enfermedades Infecciosas e Inmunologa. Hospital de Infectologa del Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Hilda Basilio Badillo

Mdico adscrito al Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional1 o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Carlos Bazn Prez

Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Nm. 20. IMSS, Tijuana, Baja California. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Moiss Casarrubias Ramrez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Herlinda Bello Villalobos

Departamento de Medicina Interna y Apoyo Nutricio. Hospital de Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jorge A. Castan Gonzlez

Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Profesor titular del curso de especializacin de Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crtico. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jess Bentez de la Garza

Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos. Hospital de Ginecoobstetricia "Dr. Luis Castelazo Ayala". IMSS, Mxico

Ma. Guadalupe Castro Martnez

Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Profesora del Curso de Especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Guillermo Berlanga Fernndez de Crdoba

Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Rene Burln Cullar

Profesor del Curso de Especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad La Salle, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Graciela E. Castro Narro

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Guillermo Cabrera Alvarez

Mdico adscrito. Hospital General Regional Nm. 1. IMSS, Cuernavaca, Morelos. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna y por el Consejo Mexicano de Gastroenterologa

Ignacio Cavildo Bernal

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Regional. Orizaba, Ver. Delegacin Veracruz-Sur. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Csar G. Calvo Vargas

Maestro en Ciencias Mdicas. Mdico Internista del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Investigador Asociado C. Institutos Nacionales de Salud

Ma. del Carmen Cedillo Prez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Unidad 108. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesora de la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jaime Camacho Aguilera

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Unidad 110, Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Germn Cern Angeles

Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

COLABORADORES

ix

Adolfo Chvez Negrete

Coordinacin de Enseanza e Investigacin. Hospital de Cardiologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Octavio Curiel Hernndez

Coordinador del Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Blanca A. Chong Martnez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Profesora del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Judith Delgado Ypez

Mdico Jefe de Unidad del pabelln 308. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Eduardo Chuquiure Valenzuela

Mdico adjunto. Unidad Coronaria. Instituto Nacional de Cardiologa "Ignacio Chvez", Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Federico Daz Avila

Jefe de Enseanza Mdica. Subdireccin General Mdica. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Manuel Conde Mercado

Jefe de la Divisin de Medicina Crtica. Hospital Jurez de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesor titular del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jaime Daz Gozzer

Servicio de Medicina Interna. Clnica Londres, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Cristbal L. Daz Snchez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

F. Javier Conde Mora

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alpha Escamllla Ruiz

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Clnica Nm. 8. IMSS, Mxico. Cerificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Vctor Huggo Crdova Pluma

Jefe de Materias Bsicas. Examen Profesional y Servicio Social de la Facultad Mexicana de Medicina. Universidad La Salle, Mxico. Profesor de Metodologa de la Investigacin. Departamento de Historia y Filosofa de la Medicina. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico

Julin Espinosa Rey

Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Silvia M. A. Corona Lpez

Directora del Hospital Regional Nm. 20. IMSS, Tijuana, Baja California. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Salvador Estrada Zepeda

Jefe de Educacin Mdica. Hospital General de Zona. IMSS, Tepic, Nayarit. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Roberto Corts Franco

Mdico adscrito. Servicio de Dermatologa. Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzlez". Secretara de Salud, Mxico. Profesor de la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ma. Guadalupe Fabin San Miguel

Investigadora adscrita. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Secretara de Salud, Mxico. Profesor Titular de Introduccin a la Clnica. Facultad de Medicina. Universidad La Salle, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Rosa Mara Corts Gonzlez

Mdico Internista. Hospital de Zona Nm. 27. IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alfonso Fajardo Rodrguez Antonio Cruz Estrada

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Unidad 308. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Jefe del Departamento de Medicina Interna y Apoyo Nutricio. Hospital de Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

COLABORADORES

Leobardo Faras Mayen

Director del Centro Delegacional de Capacitacin y Calidad. Instituto Mexicano del Seguro Social. Acapulco, Guerrero. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alfonso Flores Sobrevilla

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. IMSS, Veracruz, Ver. Delegacin Veracruz Norte

Teresa E. Fernndez Cruz

Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alberto C. Frati Munari

Director de Medicamentos. Direccin de Medicamentos y Tecnologas para la Salud. Secretara de Salud. Academla Nacional de Medicina, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ricardo Figueroa Damln

Mdico Adscrito. Servicio de Infectologa de Adultos. Hospital de Infectologa. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico

Jos Luis Fuentes-Alien

Jefe del Servicio de Infectologa de Adultos. Hospital de Infectologa del Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico

Silvia E. Figueroa Giles

Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital de Ginecoobstetricia "Dr. Luis Castelazo Ayala". IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ma. Eugenia Galvn Plata

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Sergio Fiorelli Rodrguez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Ginecoobstetricia "Dr. Luis Castelazo Ayala". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano del Medicina Interna

Cuauhtmoc A. Glvez Vlez

Departamento de Medicina Interna y Apoyo Nutricio. Hospital de Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alejandra Florenzano Garca

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Enrique Garca Cceres

Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos. Hospital de Ginecoobstetricia "Dr. Luis Castelazo Ayala". IMSS, Mxico

Norberto J. Flores Daz

Mdico adscrito. Servicio de Urgencias Clnico-quirrgicas. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jess R. Garca Flores

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Centro Mdico Nacional "20 de Noviembre". ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Adela Flores Espinoza

Mdico adscrito. Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Central mllitar. Certificada por el Consejo de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Antonio Garca Garca

Mdico adscrito. Servicio de Urgencias Clnico-quirrgicas. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Gabriel Flores Montiel

Subdirector Mdico. Hospital Regional Nm. 20. IMSS, Tijuana, Baja California. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Gregorio Garca Gonzlez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Nm. 20. IMSS, Tijuana, Baja California. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Miguel G. Flores Padilla

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Amelia S. Garca-Vega
Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Clnica Hospital Nm. 25. IMSS, Monterrey, Nuevo Len. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

COLABORADORES

XI

Juan Garduo Espinosa

Internista. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Maestro en Ciencias Mdicas. Investigador Titular " A". Jefe de la Divisin de Evaluacin de la Investigacin. Coordinacin de Investigacin en Salud. IMSS, Mxico. Profesor del Semlnario de Investigacin. Maestra en Ciencias Mdicas. UNAM, Mxico

Ricardo Guzmn Gmez

Subdirector Mdico. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Profesor titular del curso de especializacin de Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crtico. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Vctor de la Garza
Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Angeles, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Escuela Mexicana de Medicina. Universidad La Salle, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Halabe Cherem

Jefe de la Divisin de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Academla Nacional de Medicina. Presidente del Comlt Acadmlco de Medicina Interna. Divisin de Estudios Superiores. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Arturo Gayosso Rivera

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Rolando Heras Martini

Jefe de Educacin e Investigacin. Hospital General "Vicente Guerrero". IMSS, Acapulco, Guerrero. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jess E. Gaytn Martnez

Mdico Adscrito. Servicio de Infectologa de Adultos. Hospital de Infectologa. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico

David Hernndez Gaeta

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona Nm. 27, Tlatelolco. IMSS, Mxico

David Gmez Escamllla

Hospital General de Zona Nm. 1. IMSS, Pachuca, Hidalgo. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Hernndez Rivera

Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Gabriel Gonzlez Avila

Mdico adscrito. Servicio de Medicina y Apoyo Nutricio. Hospital de Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Mario G. Hernndez Yez

Jefe del Servicio de Medicina Interna. Centro Mdico Nacional "20 de Noviembre". ISSSTE, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Antonio Gonzlez Chvez

Jefe. Unidad Nm. 108 de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Martn A. Herrera Cornejo

Jefe. Servicio de Medicina Interna. Hospital Jurez de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos F. Gonzlez Martnez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Hilda Hidalgo Loperena

Jefe. Servicio de la Unidad de Infectologa. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesora. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Enrique Gonzlez Montoya

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Nm. 20. IMSS, Tijuana, Baja California. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Hctor M. Gonzlez Santoyo

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona Nm. 89. IMSS, Mxico. Guadalajara, Jalisco. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Francisco Higuera Ramrez

Director General. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesor. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Xl l

COLABORADORES

Jos Luis Huerta Surez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona Nm. 8. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ricardo Jurez Ocaa

Jefe. Servicio de Urgencias de Adultos. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Salvador I barra Montaez

Jefe. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Francisco Landeros Gonzlez

Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona Nm. 47. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Fernando Laredo Snchez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Juan Jos Indaberea U.

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Luis Alberto Lasses y Ojeda Felipe Iniestra Flores

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Jefe. Departamento de Cardiologa Geritrica. Instituto Nacional de Cardiologa "Ignacio Chvez", Mxico. Certificado por los Consejos Mexicanos de Medicina Interna y Cardiologa

Francisco Iriarte Cabrera

Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Fernando Lavalle Gonzlez

Profesor. Departamento de Medicina Interna. Hospital Universitario "Dr. Jos Eleuterio Gonzlez". Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Nuevo Len. Monterrey, Nuevo Len. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Sergio A. Islas Andrade

Jefe. Unidad de Investigacin Mdica en Enfermedades Metablicas. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Efrn A. Ledesma Rocher

Coordinador Auxiliar de Atencin Mdica de 2o Nivel. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Antonio Jacobo Mndez

Jefe. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona Nm. 1A, Venados. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Eddie A. Len Jurez

Mdico adscrito. Servicio de Infectologa de Adultos. Hospital de Infectologa. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ricardo Jara Espino

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ignacio Len Paoletti

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Unidad Nm. 110. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ernesto Jimnez Pardo

Departamento de Medicina Interna y Apoyo Nutricio. Hospital de Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Gabriela Liceaga Craviotto

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alberto Lifshitz G. Laura C. Jurez Maldonado

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Director General de Medicamentos y Tecnologas para la Salud. Secretara de Salud, Mxico. Academla Nacional de Medicina. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

COLABORADORES

xiii

Carlos Lijtzain S.
Jefe. Servicio de Urgencias. Hospital ABC, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Julin MacGregor Gooch

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Arturo Lisker Halpert

Infectlogo. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Malagn Rangel

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Roberto Lpez Espinosa

Subdirector. Hospital General de Zona con Medicina Famlliar Nm. 8. IMSS, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Miguel Malvez Valdez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona la. Venados. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ruperto Martnez Mata Ral Lpez Ledezma

Director del Centro Regional de Formacin de Profesores "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzlez". Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Joaqun Lpez Brcena

Director General de Servicios Mdicos. UNAM, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM. mlembro del Comlt Acadmlco de Medicina Interna. Divisin de Estudios Superiores. Facultad de Medicina. UNAM. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Fellow of The American College of Physicians

Eduardo Mateos Garca

Mdico adscrito. Servicio de Adultos. Hospital de Infectologia. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Eloy Medina Ruiz

Jefe. Departamento de Medicina Interna. Hospital del Carmen, Guadalajara, Jalisco. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Roberto Lpez Espinosa

Subdirector del Hospital General de Zona con Medicina Famlliar Nm. 8. IMSS, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Raquel Mndez Reyes

Jefa de Terapia Intensiva. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Profesora asignatura "A" de fisiopatologa y propedutica mdica. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Juan Lozano Nuevo

Mdico Internista adscrito al Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Ticomn. Secretara de Salud, Mxico. Profesor Titular del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Investigador Asociado B, Institutos Nacionales de Salud

Mario Meza Alvarado

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Laura A. Luckie Duque

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1 de Octubre. ISSSTE, Mxico. Profesora en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos mlllian Calvillo

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona. IMSS, Chilpancingo, Guerrero. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Dolores mlno Len

Internista Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Maestra en Ciencias Mdicas. Investigadora Asociada "A". Coordinadora de Programas Mdicos. Divisin de Investigacin Clnica. Coordinacin de Investigacin en Salud. IMSS, Mxico. Profesora de Metodologa de la Investigacin. Maestra en Ciencias Mdicas. UNAM, Mxico

Germn Luna Castaos

Mdico adscrito. CUSIDA. Hospital General Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Gerente de Grupo Mdico Virologa. Grupo Roche Syntex de Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

XIV

COLABORADORES

Francisco Moreno Rodrguez

Director de Especialidades Mdicas. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesor de la Facultad de Medicina. UNAM. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Isidro Ramrez Franco

Subdirector Mdico. Hospital General de Acapulco. Secretara de Salud, Acapulco, Guerrero. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Manuel Ramlro H.
Director Mdico. Hospital "Clnica Londres", Mxico. mlembro del Comlt Acadmlco de Medicina Interna. Divisin de Estudios Superiores. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Amalia G. Mota Hernndez

Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1 de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Roberto M. Nava Kuri

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Sigfrido Rangel Frausto

Jefe de la Unidad de Investigacin en Epidemlologa Hospitalaria. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Investigador Nacional Nivel I. Investigador Asociado "D". Profesor titular de la materia de mlcrobiologa clnica. Facultad Mexicana de Medicina. Universidad La Salle, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Haiko Nellen Hummel

Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Miguel ngel Rincn Avila

Subdirector Mdico. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Leopoldo Nieto C.
Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Csar Rivera Bentez

Mdico adscrito. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Rafael Olivera Gonzlez

Jefe del Departamento de Admlsin Continua. Hospital de Especialidades. Centro Mdico "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ma. Luisa Ordua Garrido

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Raymundo F. Rodrguez Badillo

Mdico adscrito. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzlez". Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Humberto A. Prez Muoz

Coordinador Delegacional de Atencin Mdica. Delegacin Regional en Baja California. IMSS. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Leticia Rodrguez Lpez

Mdico Internista adscrito al Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Ticomn. Secretara de Salud, Mxico. Profesor titular del Internado de Pregrado. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Investigador Asociado C, Institutos Nacionales de Salud

Carlos Prez Gallardo

Director. Hospital de Concentracin Norte. PEMEX. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Manuel Poblano Morales

Jefe de Terapia Intensiva. Hospital Jurez de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Daniel Rodrguez Parga

Mdico adscrito. Servicio de Neumologa. Hospital de Infectologa. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico

Mara S. J. Quiones Alvarez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Gonzalo Rodrguez Venegas

Jefe de la Divisin de Gastroenterologa y Unidad de Endoscopia Teraputica. Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzlez". Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

COLABORADORES

XV

Flix Rojas Cruz Mdico adscrito. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Hugo Rojas Vzquez Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Regional Nm. 72. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Enrique Romero-Romero Coordinacin de Educacin Mdica. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Romn Rosales Avils Titular de la Divisin de Hospitales. Coordinacin de Atencin Mdica. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Jos Vicente Rosas Barrientos Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Alberto F. Rubio Guerra Mdico Internista. Jefe de Enseanza e Investigacin del Hospital General de Ticomn. Secretara de Salud, Mxico. Profesor adjunto del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Investigador Asociado C, Institutos Nacionales de Salud Juan Luis Salgado Loza Mdico Internista adscrito al Servicio de Terapia Intensiva. Hospital de Especialidades. Centro Mdico "La Raza". Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Mara Santa Alvarez Mdico adscrito al Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Sergio R. Salinas Salazar Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona. IMSS, Pachuca, Hidalgo. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Oscar Saita Kamlnot Jos Manuel San Romn Buenfil Mdico adscrito. Servicio de Urgencias Clnico-quirrgicas. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesor de la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Virginia Snchez Hernndez Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Adrin E. Snchez Sols Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de la Secretara de Salud. Colima, Colima. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna David I. Santiago Antonio Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Marco Antonio Santilln Verde Mdico adscrito. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Infectologa. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico Arturo Serrano Lpez Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Muslim Schabib Hany Mdico adscrito. Servicio de Infectologa de Adultos. Hospital de Infectologa. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Fernando Surez Snchez Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Manuel A. Soto Hernndez Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital "Dr. Juan Graham Casasus". Secretara de Salud, Villahermosa, Tabasco. Profesor titular del curso de especializacin en Medicina Interna. Escuela de Medicina. Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Cerificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Marcos Tach Turquie Mdico adscrito al Hospital Angeles de las Lomas, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Juan O. Talavera Pia Internista Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Investigador Asociado "B". UIM de Epidemlologa Clnica. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Coordinador de la Maestra en Investigacin en Clnica. Universidad Autnoma del Estado de Mxico. Profesor de Asignatura. Maestra en Ciencias de la Salud (Epidemlologa Clnica). UNAM, Mxico

XVI

COLABORADORES

Yolanda Tllez Patio Servicio de Medicina Interna. Hospital General ISSSTE. Pachuca, Hidalgo. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Jos Juan Terrazas Estrada Mdico adscrito. Servicio de Infectologa de Adultos. Hospital de Infectologa. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico Ma. Teresa Than Gmez Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Juan A. Torres Casteln Mdico Internista y Geriatra. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Jorge A. Torres Prez Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital "Dr. Juan Graham Casasus". Secretara de Salud. Villahermosa, Tabasco. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Escuela de Medicina. Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Cerificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Sergio Trejo Flores Cano Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Alberto Trejo Gonzlez Coordinador del Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "General Ignacio Zaragoza". ISSSTE, Mxico. Profesor del Curso de Especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Sandra Trevio Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
Marco A. Valladares Lepine

Germn Vargas Ayala Mdico Internista. Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Ticomn. Secretara de Salud, Mxico. Profesor titular de Medicina General I y II. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Investigador Asociado C, Institutos Nacionales de Salud Alfonso Vega Yez Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona 1A Venados. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Virginia Velasco Daz Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Olga L. Vera Lastra Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
Asisclo J. Villagmez Ortiz

Coordinador de Urgencias y Terapia Intensiva. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Profesor adjunto del curso de posgrado en Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crtico. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Salvador Villazn Mdico Adscrito. Servicio de Nutricin Parenteral. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Niels H. Wacher Internista Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Investigador Asociado "D". Jefe de la UIM en Epidemlologa Clnica y jefe de la Divisin de Educacin e Investigacin Mdicas. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Siglo XXI. IMSS, Mxico. Profesor de Clinimetra. Maestra en Ciencias de la Salud (Epidemlologa Clnica). Profesor de Salud Pblica III (Epidemlologa Clnica). UNAM, Mxico Pedro I. Yez Cardoso Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Mdico adscrito. Hospital General "Vicente Guerrero". IMSS. Acapulco, Guerrero. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
Juan Carlos Valladares Martnez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Ginecoobstetricia "Dr. Luis Castelazo Ayala". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

COLABORADORES

XV11

Rogelio Zacaras Castillo

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzlez". Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Francisco Zapote Martnez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna y Apoyo Nutricio. Hospital de Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Prefacio a la primera edicin

Este libro abarca una serie de conocimlentos especficos, razonablemente puesto al da, ordenado y clasificado para que sea accesible y didctico. Como otros libros de medicina interna, tambin delimlta el campo de la disciplina; la obra de Osler, The Principies and Practice of Medicine, contribuy a establecer el concepto de medicina interna en el Nuevo Mundo; el libro de Harrison ha sido, por muchos aos, el referente habitual en el mbito de la medicina interna. Esta edicin, en cambio, aspira a delimltar el campo de accin del internista, que no necesariamente equivale al de la Medicina Interna de Osler o Harrison. Los contenidos se definieron a partir de la prctica cotidiana de los internistas de Mxico y fueron escritos por ellos mlsmos, sin el sesgo de la subespecialidad o, si se quiere, con el de la medicina interna general. Esto no tiene nada que ver con la profundidad del conocimlento, sino con el enfoque que privilegia al paciente sobre el rgano, el aparato o sistema o la enfermedad. Este texto culmlna un esfuerzo que la Asociacin de Medicina Interna de Mxico y el Consejo Mexicano de Medicina Interna han venido realizando desde hace varios aos, y su ndice corresponde con el temario que sirve de fundamento al examen de certificacin del Consejo Mexicano de Medicina Interna. A pesar de ello, no consideramos que su utilizacin se limlte a los internistas mexicanos, pues aunque se basa en epidemlologa mexicana, incorpora el conocimlento universal en relacin con los problemas que describe. El libro fue planeado pensando en los internistas y en los mdicos que aspiran a serlo; sin embargo, tambin los estudiantes de medicina, los mdicos generales y otros especialistas pueden encontrar en l una fuente de informacin valiosa. No pretende competir con los muy buenos libros de medicina interna que hay en el mercado, pues sus caractersticas son diferentes. Ms que una recopilacin enciclopdica de conocimlentos, se enmarca en el enfoque del internista acerca de los problemas ms prevalentes; ms que un tratado exhaustivo, intenta ser un texto prctico; ms que un libro ecumnico, tiene un punto de vista unitario alrededor del trabajo del internista; ms que en la suma de las visiones reduccionistas de la subespecialidad, se centra en la visin integral de la medicina interna; ms que pensar en la medicina interna como una suma de especialidades, la aborda como una especialidad en s mlsma, nica, indivisible y termlnal.
LOS EDITORES

xix

Prefacio a la segunda edicin

Un indicador de la aceptacin que tiene un texto es que logre nuevas ediciones. La segunda edicin de El internista representa una respuesta al inters de los lectores, que han convertido el libro en una referencia nacional para la prctica de la medicina interna y significa una necesidad de informacin en el rea. Tambin otros pases de habla hispana han mostrado su inters en esta obra. Reeditar no significa reimprimlr. Esta nueva edicin es, sustancialmente, diferente de la primera. Conserva, desde luego, su estructura, orientacin y sus lmltes, pero al ser la medicina interna una disciplina de rpida evolucin, los contenidos tienen que ser distintos. Se actualizaron los captulos, se adicionaron algunos y se modific la ubicacin de otros. Esencialmente, sin embargo, sigue siendo un libro que aspira a delimltar el campo de la medicina interna practicada por los internistas, escrito por los internistas, dirigido a ellos y pensado en funcin de sus responsabilidades profesionales. La medicina interna es un terreno de inters para los mdicos generales, los especialistas de rama, los cirujanos y los tericos; pero en este caso, la poblacin objetivo es explcitamente quienes se desempean como internistas. Este campo, en efecto est evolucionando, no slo en cuanto a la actualidad cientfica y tecnolgica, sino en sus mlsmos lmltes. Al surgir formalmente la especialidad en cuidados intensivos, una parte del cuerpo de conocimlentos de la medicina interna fue sustrada; algo simllar ha ocurrido con el desarrollo de las especialidades en urgencias y geriatra, si bien las tres y otras ms pueden ser consideradas como variantes de la prctica de la medicina interna. Ms recientemente ha surgido la propuesta de los "hospitalistas", que al menos fragmentaran la prctica de la medicina interna. Partiendo de la idea de los internistas se atienden los problemas de salud de los adultos en proporcin con su frecuencia, y el terreno profesional se va orientando hacia las enfermedades crnicas y su atencin ambulatoria. El modelo de la enfermedad crnica supone diferencias sustanciales con el de la enfermedad aguda. En la enfermedad crnica, la educacin del paciente es mucho ms importante que la prescripcin; el apego a la teraputica tiene que lograrse a partir de una conviccin de su importancia; al no curarse, los casos se van acumulando hasta dar la impresin de que se trata de una epidemla; suelen estar relacionadas con el envejecimlento de la poblacin; requieren romper la dependencia del paciente con relacin a su mdico y propiciar la autonoma ante las decisiones cotidianas, muchas de ellas inditas. No funcionan los preceptos de la enfermedad aguda, como son la atencin espordica, la prescripcin como intervencin fundamental del mdico y el enfoque centrado en el padecimlento y no en el paciente. Esta segunda edicin de El internista pone a disposicin de los lectores un material de apoyo para su prctica. Ms que un texto para el estudio profundo de las enfermedades lo es para el auxilio en las decisiones cotidianas. De nuevo, no aspira a competir con los muy valiosos libros que recopilan ms o menos exhaustivamente el conocimlento vigente en el rea; ste, ms bien, es un destilado que procesa tal conocimlento y los expresa en trmlnos aplicables a la prctica diaria del especialista en medicina interna. Es, ciertamente, slo una recopilacin de informacin, seleccionada con base en las prioridades de los internistas, matizada por las experiencias de los autores; est en manos de los lectores que esta informacin se convierta en conocimlento.

Los EDITORES

xxi

Contenido
Directores de rea Colaboradores v vii Prefacio a la primera edicin Prefacio a la segunda edicin xix xxi

SECCIN I.

Fundamentos de la prctica del internista

Directores de rea: Manuel Ramlro H. Jos Halabe Cherem Alberto Lifshitz G. Joaqun Lpez Brcena

1. El razonamlento clnico Joaqun Lpez Brcena 2. El internista y la medicina interna Manuel Ramlro H. 3. Etica en medicina interna Alberto Lifshitz G. 4. Medicina preventiva Jos Halabe Cherem 5. Humanismo en medicina interna Alberto Lifshitz G

3 5 9 15 18

6. Profesionalismo Manuel Ramlro H. 7. Medicina interna ambulatoria Alberto Lifshitz G. 8. Decisin teraputica Manuel Ramlro H. 9. Medicina por evidencias Jos Halabe Cherem

20 22 24 26

SECCIN II.

Diabetes mellitus
Director de rea: Alberto C. Frati Munari 31 36 45 61 16. Infecciones y diabetes mellitus C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari 17. Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus ... Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca 18. Retinopata diabtica Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca 19. Nefropata diabtica C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari 20. Neuropata diabtica Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca 21. Pie diabtico Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca 22. Diabetes y embarazo Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

29
68 70 76 79 83 89 91

10. Diabetes mellitus y trastornos afines Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca 11. Clasificacin de la diabetes mellitus Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca 12. Tratamiento de la diabetes mellitus Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca 13. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca J. Rafael Olivera Gonzlez 14. Hipoglucemla y alteraciones de la glucorregulacin C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari 15. Acidosis lctica C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

64 66

SECCIN III.

Enfermedades de las glndulas endocrinas

95
100

Directores de rea: Miguel ngel Arrela Pereyra Oscar Saita Kamlnoi Acromegalia 23. Insuficiencia del eje hipotlamo-hipfisis 97 Salvador Ibarra Montaez Oscar Saita Kamlno 24.

xxiii

XXV

CONTENIDO

25. Hiperprolactinemla Jos Vicente Rosas Barrientos 26. Sndromes poliricos Yolanda Tllez Patio 27. Tumores de la hipfisis Germn Cern Angeles 28. Crecimlento tiroideo David I. Santiago Antonio 29. ndulo tiroideo solitario Arturo Serrano Lpez 30. Tiroiditis Oscar Saita Kamlro 31. Hipertiroidismo Jos Hernndez Rivera 32. Hipotiroidismo Fernando Surez Snchez 33. Neoplasias tiroideas Miguel ngel Arrela Pereyra 34. Insuficiencia suprarrenal Francisco Iriarte Cabrera 35. Hipercortisolismo Salvador Ibarra Montaez 36. SECCIN

103 37. 106 38. 108 39. 111 116 118 122 129 135 139 141 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.

Neoplasias suprarrenales 145 Ral Lpez Ledezma Hipogonadismo 148 Francisco Landeros Gonzlez Pubertad precoz 152 Amalia G. Mota Hernndez Ginecomastia 156 Miguel ngel Arrela Pereyra Sndromes de secrecin hormonal ectpica 158 Salvador Ibarra Montaez Sndromes endocrinos mltiples 163 David I Santiago Antonio Sndrome de talla baja 167 Francisco Moreno Rodrguez Antonio Cruz Estrada Osteoporosis 169 Oscar Saita Kamlno Hiperaldosteronismo 175 Alberto Trejo Gonzlez Hiperparatiroidismo 178 Federico Daz Avila Interacciones del sistema nervioso, endocrino e inmunitario 181 Oscar Saita Kamlno

iv.

Desnutricin
Director de rea: Alfonso Fajardo Rodrguez

183
49. Desnutricin en el paciente hospitalizado 200 Cuauhtmoc A. Glvez Vlez 50. Apoyo nutricio especializado 209 Alfonso Fajardo Rodrguez Gabriel Gonzlez Avila

47. Obesidad 185 Alfonso Fajardo Rodrguez Herlinda Bello Villalobos Gabriel Gonzlez Avila 48. Prdida de peso 197 Alfonso Fajardo Rodrguez Ernesto Jimnez Pardo

SECCIN 51. 52.

v.

Hipertensin arterial
Director de rea: Alberto F. Rubio Guerra

215
217 55. 56. 224 229 237 57. Hipertensin arterial en poblaciones especiales.... 240 Germn Vargas Ayala Alberto F. Rubio Guerra Proteccin al rgano blanco en el paciente 245 hipertenso Leticia Rodrguez Lpez Alberto F. Rubio Guerra Tratamiento de la hipertensin arterial 249 Alberto F. Rubio Guerra

53. 54.

Concepto, clasificacin y diagnstico Csar G. Calvo Vargas Fisiopatologa de la hipertensin arterial sistmlca Marcos Tach Turquie Jaime Daz Gozzer Hipertensin arterial sistmlca secundaria Jos Juan Lozano Nuevo Evaluacin integral del paciente hipertenso Juan Luis Salgado Loza

SECCIN vi.
58. Aterosclerosis

Aterosclerosis
Director de rea: Cermn Luna Castaos 259

257
59. Dislipidemlas Germn Luna Castaos Ricardo Jara Espino 266

Germn Luna Castaos Ricardo Jara Espino

CONTENIDO

XXV

SECCIN

Vll.

Enfermedades del corazn y de los vasos

Director de rea: Haiko Nellen Hummel 275 286 294 300 70. Miocardiopata restrictiva Dolores Mino Len 71. Miocardiopata hipertrfica Dolores Mino Len - Salvador Villazn 72. Miocarditis Sergio A. Islas Andrade 73. Tromboembolia pulmonar Fernando Laredo Snchez 74. Pericarditis aguda Blanca A. Chong Martnez 75. Taponamiento cardiaco Cristbal L. Daz Snchez 76. Alteraciones del ritmo y de la conduccin Haiko Nellen Hummel 77. Trombosis venosa Alfonso Vega Yez Fernando Laredo Snchez 79. 336 Insuficiencia arterial de las extremidades Graciela E. Castro Narro

273
338 339 341 343 347 349 352 370 374

60. Insuficiencia cardiaca congestiva Haiko Nellen Hummel 61. Cardiopata isqumica Adolfo Chvez Negrete 62. Infarto del miocardio Adolfo Chvez Negrete 63. Cardiopata valvular reumtica Ma. Eugenia Galvn Plata 64. Cardiopata hipertensiva pulmonar crnica (cor pulmonale crnico) Miguel Malvez Valdez 65. Cardiopata hipertensiva Csar Rivera Bentez Adolfo Chvez Negrete 67. Cardiopatas congnitas Ismael Ayala Hernndez 68. Aneurisma artico Csar Rivera Bentez 69. Miocardiopata dilatada Dolores Mino Len

313 319 325 326 331

377

SECCIN VIII.

Enfermedades de los rones y de las vas urinarias

Directores de rea: Jos Halabe Cherem Fernando Laredo Snchez

385

80. Hematuria Miguel G. Flores Padilla 81. Proteinuria Ma. Eugenia Galvn Plata 82. Sndrome nefrtico Blanca A. Chong Martnez 83. Hidronefrosis Ma. Eugenia Galvn Plata 84. Insuficiencia renal crnica Julin MacGregor Gooch

387 391 394 398 401

90. Poliquistosis renal 450 Enrique Romero-Romero Antonio Jacobo Mndez 91. Infecciones de vas urinarias 452 Silvia M.A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya 92. Pielonefritis crnica Graciela E. Castro Narro Jos Malagn Rangel Ismael Ayala Hernndez 93. Prostatitis Arturo Lsker Halpert 462

466

85. Insuficiencia renal aguda 425 Julin MacGregor Gooch 86. Glomerulopatas primarias 433 H. Ariel Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez 87. Glomerulopatas secundarias Adolfo Chvez Negrete 88. Glomerulonefritis rpidamente progresiva H. Ariel Prez Muoz Gabriel Flores Montiel 89. Nefrotoxicidad por frmacos Ma. Teresa Than Gmez 438 442 444

94. Litiasis renal 468 Gregorio Garca Gonzlez H. Ariel Prez Muoz 95. Nefropata obstructiva 470 Gregorio Garca Gonzlez H. Ariel Prez Muoz 96. Carcinoma de prstata Cristbal L. Daz Snchez 97. Carcinoma renal Cristbal L. Daz Snchez 98. Carcinoma de vejiga Sergio A. Islas Andrade 473 476 479

xxvi SECCIN
99.

CONTENIDO

ix.

Enfermedades del aparato digestivo

483
557 559 562 566 569 578 582 586 592

100.

101. 102. 103. 104. 105.

106. 107. 108.

Directora de rea: Ma. Guadalupe Castro Martnez Hemorroides Ictericia 485 Alpha Escamllla Ruiz Efrn A. Ledezma Rocher Ma. Guadalupe Castro Martnez 116. Fisuras y fstulas anales F. Javier Conde Mora Efrn A. Ledezma Rocher Alpha Escamllla Ruiz Hipertensin portal 490 117. Colecistitis Ma. Guadalupe Castro Martnez Roberto Lpez Espinosa Gonzalo Rodrguez Venegas 118. Litiasis biliar Ascitis 495 Isidro Ramrez Franco Marco A. Valladares Lepine Romn Rosales Aviles Salvador Estrada 119. Pancreatitis aguda Hemorragia de tubo digestivo alto 501 Ruperto Martnez Mata Raymundo F. Rodrguez Badillo 120. Pancreatitis crnica Hemorragia de tubo digestivo bajo 506 Ruperto Martnez Mata Ruperto Martnez Mata 121. Hepatitis alcohlica Estreimlento 511 Romn Rosales Avils Salvador Estrada Vctor Huggo Crdova Pluma 122. Hepatitis viral aguda Disfagia 515 Joaqun Lpez Brcena Ma. Guadalupe Castro Martnez 123. Hepatitis crnica Efrn A. Ledezma Rocher Ma. Guadalupe Castro Martnez Enfermedad por reflujo esofagogstrico 518 Jess Aguilar Aguilar Rolando Heras Martini Martn A. Herrera Cornejo Gastritis Martn A. Herrera Cornejo Juan Jos Indaberea U. 523 530 537 124. Cirrosis heptica Elvira G. Alexanderson Rosas Jaime Camacho Aguilera Antonio Gonzlez Chvez

597

Ulcera pptica Gabriela Liceaga Craviotto Ren Burln Cuellar 109. Absorcin intestinal deficiente Antonio Gonzlez Chvez Ma. Guadalupe Castro Martnez 110. Enfermedad vascular del intestino Martn A. Herrera Cornejo Ral Lpez Ledezma 111. Enfermedad de Crohn Ma. Guadalupe Fabin San Miguel 112. 113. 114. Colitis ulcerativa Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Colon irritable Vctor Huggo Crdova Pluma

125. Cancer de esfago Germn Luna Castaos Sandra Trevio 126. Carcinoma gstrico Araceli Arrioja Guerrero 127. Cancer colorrectal Virginia Velasco Daz 128. Cancer de vescula y vas biliares Efrn A. Ledesma Rocher 129.

602 604 609 613

540 543 546 549

Carcinoma de pncreas 616 Pedro I. Yez Cardoso 130. Cancer de Hgado 620 Miguel ngel Rincn Avila Efrn A. Ledezma Rocher

Enfermedad diverticular del colon 554 Leobardo Farias Mayen Marco A. Valladares Lepine

115.

SECCIN

x.

Enfermedades broncopulmonares
Director de rea: Julin Espinosa Rey Empiema Jos Manuel San Romn Buenfil

625
640 643

131.

Hemoptisis Roberto M. Nava Kuri Julin Espinosa Rey 132. Neumotorax Jos F. Gonzlez Martnez Julin Espinosa Rey 133. Derrame pleural Julin Espinosa Rey Ma. del Carmen Cedillo Prez Joaqun Lpez Brcena Bronquiectasias Roberto M. Nava Kuri Julin Espinosa Rey

627 630 632

136. ndulo pulmonar solitario Antonio Cruz Estrada Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Brcena 137. Neumonas Joaqun Lpez Brcena Ruperto Martnez Mata 138.

646

Bronquitis aguda 653 Virginia Snchez Hernndez Norberto J. Flores Daz

134.

637

135.

CONTENIDO

XXVii

139. 140.

Bronquitis crnica 655 Virginia Snchez Hernndez Norberto J. Flores Daz Enfisema pulmonar Antonio Cruz Estrada Francisco Moreno Rodrguez Julin Espinosa Rey Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Jos F. Gonzlez Martnez Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Brcena Insuficiencia respiratoria aguda /. Humberto Arcos Correa Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Brcena Insuficiencia respiratoria crnica /. Humberto Arcos Correa Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Brcena 659

144.

Absceso pulmonar Jos Antonio Garca Garca Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Brcena Tuberculosis pulmonar Csar Rivera Bentez Julin Espinosa Rey Asma bronquial Julin Espinosa Rey Ma. Luisa Ordua Garrido Joaqun Lpez Brcena Cancer de pulmn Ignacio Len Paoletti Ricardo Jara Espino Julin Espinosa Rey

672

145. 663 146.

678 692

141.

142.

666

147.

696

143.

669

SECCIN
148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155.

xi.

Enfermedades del sistema nervioso

Director de rea: Manuel Ramiro H. 707 709 713 717 719 723 726 728 163. Esclerosis lateral amlotrfica Asisclo J. Villagmez Ortiz Jess R. Garca Flores 164. mlastenia gravis Asisclo J. Villagmez Ortiz 165. Convulsiones Manuel Ramlro H. Yolanda Tllez Patio Amelia S. Garca-Vega 166. 167. 168. Neoplasias del sistema nervioso central Manuel Ramlro H. Miguel ngel Arrela Pereyra Traumatismo craneoenceflico Asisclo J. Villagmez Ortiz Carlos Lijtzain S.

705
760 763 767

Cefalea Yolanda Tllez Patio mlgraa Yolanda Tllez Patio Cefalea tensional David I. Santiago Antonio Otras formas de cefalea David I. Santiago Antonio Vrtigo Jos Luis Alaki Blancas Ricardo Jurez Ocaa Disfasia y afasia Hctor M. Gonzlez Santoyo Parlisis facial Eloy Medina Ruiz Demencia Guillermo Berlanga Fernndez de Crdoba Manuel Ramlro H. Trastornos de la memoria Vctor de la Garza Estupor y coma Elvira G. Alexanderson Rosas Antonio Gonzlez Chvez Encefalopata metablica Elvira G. Alexanderson Rosas Antonio Gonzlez Chvez Enfermedad de Parkinson Vctor de la Garza Ricardo Jurez Ocaa

777 788 794 797

156. 157.

735 738

158.

742

Neuropatas Asisclo J. Villagmez Ortiz Jess R. Garca Flores 169. Sndrome de Guillain-Barr Asisclo J. Villagmez Ortiz Mario G. Hernndez Yez 170. Enfermedad vascular cerebral Manuel Ramlro H. David I. Santiago Antonio Fernando Lavalle Gonzlez 171. Enfermedad por priones Octavio Curiel Hernndez 172. Meningitis bacteriana Jos Luis Fuentes-Alien Patricio Aparicio Soto Ignacio Cavildo Bernal Luis Casanova Cardiel Meningitis tuberculosa Patricio Aparicio Soto Ignacio Cavildo Bernal Jos Luis Fuentes-Alien Leopoldo Nieto C.

800

821 823

159. 160.

747 751 752 173.

Ulceras por decbito Jos Luis Akaki Blancas Ricardo Jurez Ocaa 161. Hipertensin intracraneal Miguel ngel Arrela Pereyra

827

162. Esclerosis mltiple

Ricardo Jurez Ocaa Mario G. Hernndez Yez

755

174. Meningoencefalitis viral

829

xxviii

CONTENIDO

SECCIN XII.
175. 176. 177. 178.

Enfermedades psiquitricas
Director de rea: Ricardo Jurez Ocaa 837 847 854 859 863 867 181. Farmacodependencia Germn Vargas Ayala Ricardo Jurez Ocaa Laura A. Luckie Duque 182. Trastornos del sueo Laura A. Luckie Duque 183. 184. Trastornos psicosomticos Adrin E. Snchez Sols Ricardo Jurez Ocaa Trastornos psicosexuales Rogelio Zacaras Castillo

835
873

Depresin Ricardo Jurez Ocaa Fernando Lavalle Gonzlez Ansiedad Ricardo Jurez Ocaa Esquizofrenia Raquel Mndez Reyes Adrin E. Snchez Solis

879 884 891

Suicidio Laura A. Luckie Duque Ricardo Jurez Ocaa 179. Anorexia y bulimla Rogelio Zacaras Castillo 180. Alcoholismo Laura A. Luckie Duque Germn Vargas Ayala Ricardo Jurez Ocaa

SECCIN XIII.
185. 186. 187. 188.

Problemas que requieren atencin urgente

Director de rea: Asisclo ]. Villagmez Ortiz 896 905 193. 912 194. 919 195. 196. 925 197. 927 931 192. Intoxicacin por depresores del sistema nervioso central Ricardo Guzmn Gmez Intoxicacin por plomo Flix Rojas Cruz Raquel Mndez Reyes Otras intoxicaciones Flix Rojas Cruz Asisclo J. Villagmez Ortiz Politraumatismo Raquel Mndez Reyes Ricardo Guzmn Gmez Quemaduras Jorge A. Castan Gonzlez Ahogamlento Manuel Poblano Morales Jos Manuel Conde Mercado Neumona por aspiracin Flix Rojas Cruz Asisclo J. Villagmez Ortiz

895

Desequilibrio hidroelectroltico Jos Manuel Conde Mercado Trastornos del equilibrio acidobsico Jorge A. Castan Gonzlez Estado de choque Asisclo J. Villagmez Ortiz Amelia S. Garca-Vega

934 939 942 945 948 951

Abdomenagudo Antonio Gonzlez Chvez Judith Delgado Ypez Graciela E. Alexanderson Rosas 189. Intoxicacin aguda por alcohol Antonio Gonzlez Chvez Adela Flores Espinoza Graciela E. Alexanderson Rosas 190. Sndrome de supresin Raquel Mndez Reyes Hilda Basilio Badillo 191. Intoxicaciones Flix Rojas Cruz Asisclo J. Villagmez Ortiz

198.

955

SECCIN XIV.

Infecciones
Director de rea: Jos Luis Fuentes-Alien 961 963 966 203. 204. 205. 206. 972 Uretritis gonoccica y no gonoccica Eddie A. Len Jurez Jos Luis Fuentes-Alien Sfilis Eddie A. Len Jurez Jos Luis Fuentes-Alien Erisipela y celulitis Csar Rivera Bentez Fiebre tifoidea y salmonelosis Jos Luis Fuentes-Alien Patricio Aparicio Soto Ignacio Cavildo Bernal

959
976 978 981 985

199. 200. 201. 202.

Sndrome febril Luis Casanova Cardiel Fiebre de origen oscuro Alberto Lifshitz G. Infecciones en pacientes inmunodeficientes Eduardo Mateos Garca Jess E. Gaytn Martnez Sepsis y sndrome de reaccin inflamatoria sistmlca Jorge A. Castan Gonzlez

CONTENIDO

XXIX

207. Gastroenteritis
Luis Casanova Cardiel 208. 209. 210. 211. 212. Shigelosis Luis Casanova Cardiel Brucelosis Patricio Aparicio Soto Ttanos Marco Antonio Santilln Verde Endocarditis infecciosa Luis Casanova Cardiel Patricio Aparicio Soto Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana Luis Casanova Cardiel Eddie A. Len Jurez Jos Luis Fuentes-Alien Infecciones por citomegalovirus Eduardo Mateos Garca Jess E. Gaytn Martnez Mononucleosis infecciosa Jos Luis Fuentes-Alien Ignacio Cavildo Bernal Infeccin por virus del herpes simple Patricio Aparicio Soto Jos Luis Fuentes-Alien Herpes zoster Ignacio Cavildo Bernal Jos Luis Fuentes-Alien Dengue Alfonso Flores Sobrevilla Patricio Aparicio Soto Tuberculosis genitourinaria Ricardo Figueroa Damln Tuberculosis mlliar Daniel Rodrguez Parga Jos Luis Fuentes-Alien Otras formas de tuberculosis Ricardo Figueroa Damln Criptococosis Patricio Aparicio Soto Histoplasmosis Patricio Aparicio Soto Jos Luis Fuentes-Alien

992
996

223.

Coccidioidomlcosis Silvia M.A. Corona Lpez Patricio Aparicio Soto Candidiasis Jess E. Gaytn Martnez Eduardo Mateos Garca Ignacio Cavildo Bernal Giardiasis Eduardo Mateos Garca Jess E. Gaytn Martnez Helmlntiasis Muslim Schabib Hany Alfredo Badager Lozano Amlbiasis intestinal Luis Casanova Cardiel Amlbiasis heptica Luis Casanova Cardiel Cisticercosis Carlos Prez Gallardo

1084

224. 999 1002 1006 225. 226. 227. 228. 1043 1048 1052 1055 1058 1065 1069 1075 1079 1082 229. 230. 231 . 232. 233. 234. 235.

1086

1090 1092 1096 1101 1104

1012

213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220. 221. 222.

Triquinosis 1106 Juan Jos Terrazas Estrada Ignacio Cavildo Bernal Leishmaniasis Luis Casanova Cardiel Paludismo Alfonso Flores Sobrevilla Ignacio Cavildo Bernal 1108 1111

Toxoplasmosis 1115 Juan Jos Terrazas Estrada Ignacio Cavildo Bernal Escabiasis J. Rogelio Avendao Castellanos Pediculosis J. Rogelio Avendao Castellanos 1118 1121 1124 1127

236. mlcosis superficiales Luis Casanova Cardiel 237. Neumona por Pneumocystis carinii Luis Casanova Cardiel Norberto J. Flores Daz Joaqun Lpez Brcena

SECCIN XV.

Enfermedades articulares
Director de rea: Enrique Romero-Romero

1135
243. 244. 245. 246. Osteoartritis Salvador Estrada Zepeda Gota Salvador Estrada Zepeda Artritis infecciosa Sigfrido Rangel Frausto Artritis traumtica Sigfrido Rangel Frausto 1155 1165 1173 1176

238. Bursitis
239. 240. 241. Enrique Romero-Romero Lumbalgia Enrique Romero-Romero Fibromlalgia Enrique Romero-Romero Sndrome de fatiga crnica Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Vctor Huggo Crdova Pluma Hernia de disco intervertebral Enrique Romero-Romero

1137
1139 1144 1148

242.

1151

XXX

CONTENIDO

SECCIN XVI.

Enfermedades del tejido conjuntivo

Director de rea: C. Ral Ariza Andraca
252. 253.

11 79

247. 248. 249. 250.

Fenmeno de Raynaud Felipe Iniestm Flores C. Ral Ariza Andraca Sndromes vasculticos Olga L. Vera Lastra Sndrome de Sjgren Moiss Casarrubias Ramrez Espondiloartropatas seronegativas Arturo Gayosso Rivera Alejandra Florenzano Garca C. Ral Ariza Andraca Artritis reumatoidea C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari Alejandra Florenzano Garca

1181 1183 1191

Lupus eritematoso generalizado 1201 C. Ral Ariza Andraca Alejandra Florenzano Garca Dermatopolimlositis Alejandra Florenzano Garca C. Ral Ariza Andraca Esclerosis sistmlca OlgaL. Vera Lastra Sndromes de sobreposicin Felipe Iniestra Flores C. Ral Ariza Andraca 1208

254. 1193

1211 1215 1217 1220

256. 1197 257.

251. 255.

Artritis reactiva Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

SECCIN XVII.

Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

Director de rea: Humberto A. Prez Muoz

1225

258. Anemla Carlos Bazn Prez Rubn Aldrete Vzquez 259. Anemla por deficiencia de hierro Carlos Bazn Prez Rubn Aldrete Vzquez 260. Anemla hemoltica Carlos Bazn Prez Rubn Aldrete Vzquez 261. Anemla aplsica Carlos Bazn Prez Rubn Aldrete Vzquez 262. Esplenomegalia e hiperesplenismo Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez 263. Policitemla Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez 264. Leucocitosis Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez 265. Leucopenia Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez 266. Eosinofilia Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez 267. Trombocitosis Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez 268. Trombocitopenia Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez 269. Defectos de la coagulacin Humberto A. Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez

1227 1236 1240 1244 1248 1252 1255 1258 1260

270. Coagulacin intravascular disemlnada 1275 Gabriel Flores Montiel Humberto A. Prez Muoz 271. Hemocromatosis hereditaria Humberto A. Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez 272. Porfirias Humberto A. Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez 273. Leucemlas agudas Enrique Gonzlez Montoya Silvia M.A. Corona Lpez 274. Leucemlas crnicas Enrique Gonzlez Montoya Silvia M.A. Corona Lpez Enfermedad de Hodgkin Enrique Gonzlez Montoya Silvia M.A. Corona Lpez 1278

1280

1284

1288

275.

1292

1263

276. Linfomas no Hodgkin Silvia M.A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya Joaqun Lpez Barcena Juan Jos Indaberea 277. Otros trastornos linfoproliferativos Silvia M A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya 278. mleloma mltiple Silvia M.A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya Sergio R. Salinas Salazar

1296

1301

1266

1304

1271

CONTENIDO

xxxi

SECCIN XVIII.

Enfermedades de la piel
Directora de rea: Ma. Guadalupe Fabin San Miguel
Pnfigo Lileana Acosta Cobos Carlos Bazn Prez Dermatitis por contacto Antonio Gonzlez Chvez Mara S.J. Quiones Alvarez Graciela E. Alexanderson Rosas Dermatitis por medicamentos Antonio Gonzlez Chvez Laura C. Jurez Maldonado Graciela E. Alexanderson Rosas Psoriasis Vctor Huggo Crdova Pluma Eritrodermla Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Melanoma Ma. del Carmen Cedillo Prez Carcinoma basocelular Ma. del Carmen Cedillo Prez Carcinoma espinocelular Sarcoma de Kaposi Ma. del Carmen Cedillo Prez

1309
1331 1333

279.

Manifestaciones cutneas de las enfermedades sistmlcas Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Hilda Hidalgo Loperena

1311

287.

280.

Eritema nudoso Ma. Guadalupe Castro Martnez Ma. Guadalupe Fabin San Miguel 281. Acn Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Francisco Higuera Ramrez 282. Anafilaxis Graciela E. Alexanderson Rosas Mara Santa Alvarez Mara S.J. Quiones Alvarez Antonio Gonzlez Chvez 283. Dermatitis atpica Graciela E. Alexanderson Rosas Alex Aguirre Hernndez Antonio Gonzlez Chvez 284. Urticaria y angioedema Graciela E. Alexanderson Rosas 286. 285. Eritema multiforme Roberto Corts Franco Carlos Bazn Prez

1316

288.

1336

1318 289. 1322 290. 291 . 1324 292. 293. 1326 294. 1329

1338 1341 1344 1346 1348 1350

SECCIN XIX.

Enfermedades de los ojos

Director de rea: Rolando Heras Martini

1354

295. 296. 297.

Uvetis Rolando Heras Martini Conjuntivitis Rolando Heras Martini Glaucoma Rolando Heras Martini

1355 1357 1361

298. 299.

Enfermedad vascular ocular Rolando Heras Martini Cataratas Rolando Heras Martini

1363 1366

SECCIN

xx.

Enfermedades de los odos, la nariz y la garganta

Director de rea: Joaqun Lpez Barcena

1369

300. 301. 302. 303. 304.

Epistaxis Roberto Lpez Espinosa Tinnitus Guillermo Cabrera Alvarez Hipoacusia Pedro I. Yez Cardoso Rinitis alrgica Hugo Rojas Vzquez Laberintitis aguda no supurativa Jos Luis Huerta Surez

1371 1373 1376 1379 1382

305. 306. 307. 308.

Faringoamlgdalitis Eduardo Chuquiure Valenzuela Otitis media David Gmez Escamllla Sinusitis Araceli Arrioja Guerrero

1384 1386 1390 1394 1399

Laringitis Luis Alberto Lasses y Ojeda 309. Cancer de laringe Rodolfo Cano Jimnez

xxxii

CONTENIDO

SECCIN XXI.
310. 311. 312. 313. 314.

Enfermedades del aparato genital femenino

Director de rea: Sergio Fiorelli Rodrguez
1405 1412 1415 1418 1424 315. 316. Aborto sptico Hctor J. Alfaro Rodrguez Vulvovaginits Jos mlllian Calvillo

1403
1430 1437 1442 1449 1455

Preeclampsia-eclampsia Enrique Garca Cceres Hiperemesis gravdica Jess Bentez de la Garza Menopausia Juan Carlos Valladares Martnez Amenorrea Sergio Fiorelli Rodrguez Anticoncepcin Silvia E. Figueroa Giles

317. Cancer de mama Gabriel Gonzlez Avila Alfonso Fajardo Rodrguez 318. Cancer de ovario Francisco Zapote Martnez 319. Cancer cervicouterino Alfonso Fajardo Rodrguez David I. Santiago Antonio

SECCIN XXII.
320.

Enfermedades neoplsicas no clasificadas

Director de rea: Manuel A. Soto Hernndez 1463 1466 1469 323. 324. 325. Sarcomas de partes blandas J. Manuel Barrueta Alegra Cancer de testculo J. Manuel Barrueta Alegra Cancer metastsico de origen primario desconocido Manuel A. Soto Hernndez

1461
1472 1477

Atencin del enfermo con cancer termlnal Jorge A. Torres Prez 321. Sndromes paraneoplsicos Manuel A. Soto Hernndez 322. Metstasis pulmonares Jorge A. Torres Prez

1481

SECCIN XXIII.
326. 327.

Geriatra
Directores de rea: Luis E. Alvarado Moctezuma - Alberto Lifshitz C. 1487 1489 332. 333. 334. Abdomen agudo Luis E. Alvarado Moctezuma Neumona Alberto Lifshitz G.

1485
1500 1502 1503 1509 1511

Generalidades Luis E. Alvarado Moctezuma Inotrpicos Luis E. Alvarado Moctezuma Juan A. Torres Casteln Antiinflamatorios no esteroideos

328.

1492

Luis E. Alvarado Moctezuma Agustn Acevedo Patrn 329. Diurticos y antihipertensores Alberto Lifshitz G. 330. Antibiticos Luis E. Alvarado Moctezuma Rosa Mara Corts Gonzlez 331. Antiarrtmlcos Luis E. Alvarado Moctezuma Juan A. Torres Casteln

1494 1496

Delirium y demencia Luis E. Alvarado Moctezuma 335. Depresin Alberto Lifshitz G. 336. Apoyo nutricio Rosa Mara Corts Gonzlez Luis E. Alvarado Moctezuma 337. Medicina fsica y rehabilitacin Luis E. Alvarado Moctezuma

1515

1498

SECCIN

xxiv.

Epidemlologa clnica
Director de rea: Niels H. Wacher
1521 339. Causalidad Juan Garduo Espinosa

1519
1526

338.

Medicin y normalidad Dolores mlno Len Niels H. Wacher

CONTENIDO

xxxiii

340. El valor diagnstico de una prueba Sigfrido Rangel Frausto 341. Tratamiento Niels H. Wacher

1530 1536

342.

Pronstico Juan O. Talavera Pia 343. La sntesis de la evidencia Niels H. Wacher

1542 1547

ndice alfabtico

1553

Seccin I

Fundamentos de la prctica del internista

Directores de rea:

Manuel Ramlro H. - Jos Halabe Cherem Alberto Lifshitz C. -Joaqun Lpez Brcena

1.

EL RAZONAmlENTO CLNICO

6.

PROFESIONALISMO

Joaqun Lpez Brcena

2. EL INTERNISTA Y LA MEDICINA
INTERNA

Manuel Ramlro H.
7. MEDICINA INTERNA AMBULATORIA

Alberto Lifshitz C. 8. DECISIN TERAPUTICA Manuel Ramlro H. 9. MEDICINA POR EVIDENCIAS Jos Halabe Cherem

Manuel Ramlro H.
3. 4. 5. ETICA EN MEDICINA INTERNA

Alberto Lifshitz C.
MEDICINA PREVENTIVA

Jos Halabe Cherem

HUMANISMO EN MEDICINA INTERNA

Alberto Lifshitz C.

1 El razonamiento clnico
Joaqun Lpez Brcena

La habilidad que caracteriza al internista es el razonamiento clnico. Esta destreza por lo general corresponde a la forma en que el especialista piensa y procede en medicina interna cuando hace frente a problemas de atencin mdica, y es el procedimlento que utiliza para tomar decisiones. Este modo de proceder es lo que distingue a la actividad cientfica, y si bien la estrategia es nica, las tcticas varan notablemente segn la naturaleza del problema y la experiencia del mdico. A esto se le considera el mtodo cientfico de la medicina clnica. Aunque el conocimlento cientfico y el ordinario parten de la realidad, se distinguen por la forma en que son adquiridos. La ciencia dispone de un instrumento para describir, clasificar y explicar los hechos, denomlnado mtodo cientfico, que en esencia se refiere al conjunto de procedimlentos mediante los cuales se plantean los problemas y se prueban las hiptesis. Lo esencial es el pensamlento y el razonamiento clnico; esto es, primero se focaliza el problema, luego se plantean posibles explicaciones de sus causas o motivos, en seguida se confirma o se rechaza la hiptesis y por ltimo se toman las decisiones diagnsticas o teraputicas pertinentes. Segn se mencion, la tctica para seguir este procedimlento variar de acuerdo con el tipo de problema y la experiencia del mdico. Para desarrollar el razonamiento clnico es necesario que en los inicios de la prctica clnica se sigan los pasos descritos de manera secuencial y con cierto rigor. Emplear una secuencia metodolgica permltir identificar verdaderos problemas (esto es, las situaciones no resueltas previamente), pues cuando se identifica un supuesto problema conviene examlnar la informacin disponible para evitar que se confunda la ignorancia individual con una alteracin de conocimlento universal. Una vez identificado el problema y revisada la literatura vigente se contar con elementos suficientes para estructurar una o varias hiptesis que intenten explicarlo y que resulten de utilidad para su solucin tentativa. El paso siguiente ser la comprobacin de dichas hiptesis. En la clnica, esto consiste en confrontar un modelo emprico, estructurado a partir de los caracteres obtenidos del caso en estudio con los elementos clnicos que conforman el modelo terico de la hiptesis propuesta. Esta forma de validacin puede ser tan legtima como la confrontacin con los hechos que ocurre en el mtodo experimental. Una vez contrastada la hiptesis, el resultado puede a su vez generar otras hiptesis, aportar conocimlentos que permltan tomar decisiones sobre conductas a seguir o bien dar solucin al problema. Esto, traducido a la tarea clnica, consiste en obtener informacin mediante la anamnesis y el examen fsico, e identificar datos anormales, ya sea como sntomas o signos aislados, como uno o varios sndromes o incluso como diagnsticos precisos. A continuacin se organiza dicha informacin de acuerdo con su prioridad con base en el motivo de asistencia del paciente, su gravedad y trascendencia, y se consulta la literatura respectiva para incrementar el conocimlento sobre aspectos epidemlolgicos, fisiopatolgicos y de apoyo diagnstico. Una vez consultada la informacin general se revisa el listado para reordenar los problemas detectados, no slo en cuanto a su prioridad sino tambin para integrar datos

La principal caracterstica del internista es el razonamiento clnico, con lo cual demuestra la forma en que piensa, procede y toma decisiones en medicina interna cuando enfrenta un problema de atencin mdica

Mediante el pensamlento y el razonamiento clnico se focaliza el problema, se plantean posibles explicaciones de sus causas o motivos, se confirman o se rechazan hiptesis, y se toman las decisiones diagnsticas o teraputicas pertinentes

FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

aislados en sndromes o entidades nosolgicas. Entonces el mdico internista estar en posibilidad de emltir hiptesis, de preferencia mltiples. Las acciones realizadas hasta este punto corresponden al planteamlento diagnstico, y con frecuencia se indica directamente un Tratamiento sin considerar el siguiente paso, que es uno de los ms importantes en el proceso del pensamlento cientfico: la comprobacin de la hiptesis. De acuerdo con el problema identificado y el diagnstico planteado, en la prctica clnica no es indispensable llegar a la comprobacin en todos los casos para estar en condiciones de tomar una decisin; si la informacin disponible permlte sustentar de manera razonable la hiptesis puede tomarse la decisin teraputica aunque no se tenga an la comprobacin objetiva (por ejemplo, en caso de resultado positivo del hemocultivo en la fiebre tifoidea o el resultado histolgico de tuberculosis). En otras situaciones, la gravedad del enfermo obliga a tomar decisiones en cuanto a su manejo sin esperar la comprobacin total de la hiptesis. En general, si se sigue el mtodo clnico, la sustentacin de la hiptesis puede realiMediante el mtodo clnico pueden zarse de diversas formas. Las ms frecuentes son las pruebas de laboratorio, los estudios sustentarse las hiptesis, constituidas por pruebas de laboratorio, estudios otolgicos citolgicos y los de imgenes. Este proceso de razonamiento permlte reflexionar en el y de imgenes. Esta forma de razonamiento uso de los auxiliares de diagnstico, lo que se traduce en mejor calidad y mayor eficiencia permlte reflexionar en cuanto al uso de los en este procedimlento. Hay casos en que slo se observa la evolucin clnica, y de acuerdo auxiliares de diagnstico, lo que se traduce con sta se sustenta o rechaza la hiptesis y se toman decisiones. Otra forma de proceen mejor calidad y mayor eficiencia der consiste en la interconsulta con otro mdico especialista. Menos frecuente, pero tambin vlida como mtodo de comprobacin, es la prueba teraputica. Como resultado de la verificacin del diagnstico pueden generarse nuevas hiptesis diagnsticas o teraputicas, tomarse una decisin de manejo teraputico o preventivo o bien resolverse el problema. Si la hiptesis no se comprueba debern replantearse los casos clnicos, comenzando por la revisin de los datos obtenidos en la historia clnica. Quien an carece de experiencia clnica deber efectuar el procedimlento descrito con cada uno de los enfermos que atiende, adems de realizar ejercicios con revisiones de casos clnicos, de preferencia aquellos que tengan comprobacin anatomopatolgica. En esta etapa se desarrolla la habilidad para obtener datos de la anamnesis y del examen fsico, as como la capacidad para jerarquizar las alteraciones detectadas; no se requiere gran experiencia clnica, es decir, no es necesario haber hecho frente a numerosos problemas simllares y haber obtenido informacin al respecto, ni poseer amplios conocimlentos sobre el tema. A medida que el mdico ejercita el razonamiento clnico y de manera simultnea Conforme se ejercita el razonamiento clnico incrementa sus conocimlentos biomdicos y mejora la destreza clnica, aprende a planse incrementan los conocimlentos biomdicos, mejora la destreza clnica y se tear hiptesis aun antes de obtener la informacin completa de la historia clnica; es aprende a plantear hiptesis aun antes de decir, desde que ubica el contexto o campo de accin (que puede ser el motivo de obtener toda la informacin clnica consulta o la inspeccin inicial) plantea mltiples hiptesis provisionales. Una de sus estrategias consiste en asociar datos y hechos presentes con vivencias previas para establecer analogas. Cuando ha obtenido las hiptesis provisionales procede a reunir ms informacin mediante la anamnesis y el examen fsico, que pueden dirigirse a confirmar dichos planteamlentos, siempre con la intencin de comprobar las hiptesis. Lo anterior significa que el clnico experto suele utilizar la historia clnica no slo como fuente de informacin, sino tambin como mtodo de comprobacin de hiptesis. Despus de esto puede seguir el mtodo exhaustivo, por una parte para identificar otros datos que lo orienten y tambin para evitar omlsiones hasta llegar a la convergencia de la comprobacin del diagnstico y la toma de decisiones. Si bien es cierto que esta tctica distingue la forma de proceder del clnico experiEl mtodo de comprobacin distingue la forma de proceder del clnico experimentado mentado, y contrasta con el rigor metodolgico de obtener informacin con una secueny contrasta con el rigor metodolgico de cia estricta, no excluye el mtodo cientfico del planteamlento ni la comprobacin de obtener informacin en secuencia estricta, hiptesis para tomar decisiones. No se trata nicamente de adquirir experiencia persopero no excluye al mtodo cientfico del nal en el ejercicio de la medicina, desarrollar una habilidad, convertirse en un experto planteamlento ni la comprobacin de del razonamiento clnico, ni acumular informacin y experiencias, sino de aprender de hiptesis para tomar decisiones ellas. Esto permlte al mdico ser menos rigorista en el ordenamlento de su proceder, pero no debe confundirse con lo que se ha denomlnado "juicio clnico", cuya base es exclusivamente la experiencia individual y que utiliza slo la intuicin y la sugerencia analgica, lo que permlte sugerir equivalencias pero no las establece. Las conclusiones as obtenidas siempre sern hiptesis sujetas a comprobacin.

EL INTERNISTA Y LA MEDICINA INTERNA

Para identificar el mecanismo de razonamiento del clnico experto se han realizado estudios con metodologa diferente (desde casos clnicos escritos y cuestionarios dirigidos hasta simuladores de pacientes y videograbaciones) que sustentan lo mencionado. El internista, como modelo de mdico clnico, desarrolla habilidades en su especialidad, que no es slo un conjunto de conocimlentos o una suma de experiencias en diversas patologas, sino la capacidad de usar esos conocimlentos para aprender de sus experiencias mediante un proceso razonado.
LECTURAS RECOMENDADAS
Estvez A, Manrquez A. La enseanza clnica al lado del enfermo. Chile: Ed. Universitaria, 1990;25-32. Prez-Muoz HA, Lpez-Brcena J, Lifshitz A. El mtodo cientfico y el razonamiento lgico en el diagnstico clnico. Rev Med IMSS 1985;23:179. Viniegra-Osorio A. Repercusiones de la experiencia en el razonamiento diagnstico. En: Asociacin de Medicina Interna de Mxico. Temas de medicina interna: problemas del diagnstico. Mxico: McGrawHill Interamericana 1994;(2)l;19-25.

2 El internista y la medicina interna

Manuel Ramlro H.

CONCEPTO DE MEDICINA Definir la medicina puede resultar muy difcil, ya que es una actividad humana compleja de mltiples facetas. Por ello este libro se concretar a la medicina clnica, que no excluye los aspectos preventivos. Existen innumerables definiciones de medicina. En opinin del autor, una de las ms claras es la de Walsh McDermott, quien destaca las nociones bsicas de la medicina clnica, o sea: "La medicina no es una ciencia sino una profesin docta profundamente arraigada en varias ciencias y que tiene la obligacin de aplicarlas para beneficio del hombre. "Indudablemente, la medicina es una actividad, una profesin de servicio en la que el compromlso central es buscar una solucin para los problemas del enfermo. Toda actividad mdica debe girar alrededor de este cometido: tanto las actividades acadmlcas como las docentes y las asistenciales tendrn como fin ltimo la mejor atencin de los enfermos. Slo si se comprende lo anterior se podr ejercer adecuadamente la medicina. Una definicin ms precisa de medicina clnica consiste en el estudio ordenado y sistemtico de las diversas manifestaciones de las enfermedades, reveladas a travs del interrogatorio, el examen fsico o los procedimlentos auxiliares, con el propsito de precisar un diagnstico, establecer un pronstico y aplicar un Tratamiento adecuado a un enfermo en particular. La medicina es una profesin de servicio que atiende a individuos casi siempre enfermos y que sufren, singulares, con necesidades humanas de afecto y comprensin, que suelen tener expresiones clnicas matizadas por su propia subjetividad y que no siempre responden segn los patrones establecidos; exige un enfoque inteligente que aproveche los avances en esta disciplina sin sacrificar cualidades. Ante la tecnologa emergente la clnica moderna demanda un enfoque crtico del mdico, quien debe evitar el deslumbramlento y mantener una conciencia muy clara de los costos de atencin, una visin justa y ecunime ante la propaganda disfrazada de informacin cientfica y una autntica apertura intelectual para reconocer los avances y suprimlr lo vetusto. Considerar si la medicina es una actividad cientfica o un arte establece una discusin larga e intil. Vale la pena comentar por qu los mdicos, especialmente los

La finalidad de las actividades acadmlcas, docentes y asistenciales debe enfocarse a la mejor atencin de los enfermos. Slo si se comprende lo anterior se podr ejercer adecuadamente la medicina

FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

Las cualidades primordiales del mdico son: deseo de servicio, capacidad para entender y apreciar los problemas del enfermo, y compromlso de contribuir a su solucin

internistas, debieran enfocarse cada vez ms a una medicina cientfica; esto es, porque las artes son difciles de ensear y de aprender debido a que dependen del talento de profesor y alumno; por ello resulta difcil medir los resultados, y slo pueden hacerlo quienes poseen ese talento. El desarrollo de la epidemlologa clnica acerca cada vez ms la actividad clnica a una prctica cientfica si se acepta que no necesariamente todas las ciencias son exactas ni experimentales. El beneficio de aproximar el ejercicio clnico a un marco cientfico radica en que se puede realizar un anlisis ms preciso de la actividad mdica, y al mlsmo tiempo facilitar su enseanza y aprendizaje. El hecho de que cada enfermo sea absolutamente individual y la actividad del mdico est encamlnada a la atencin de un individuo en particular no necesariamente convierte la medicina en una actividad alejada de la ciencia; al contrario, los mdicos deben buscar siempre que las decisiones diagnsticas, teraputicas y pronosticas, orientadas a la curacin o el alivio del enfermo, se den en el marco de la mayor precisin posible. El conocimlento de la fisiopatologa, el manejo razonable de la farmacologa y el domlnio de la clnica son algunas de las necesidades cientficas que, independientemente de los comentarios anteriores, el mdico requiere para ejercer su profesin de manera adecuada. Sin duda, el deseo de servicio, la capacidad para entender y apreciar los problemas del enfermo, as como la necesidad de contribuir a su solucin son las cualidades primordiales del mdico. DESARROLLO DE LA MEDICINA INTERNA El trmlno medicina interna fue acuado por el profesor Friedriech en el I Congreso Internacional de Medicina de Wiesbaden, en 1882, para designar una medicina caracterizada por el ms alto nivel cientfico, basada en la investigacin clnica y experimental, y aplicada de manera prctica con una visin panormlca del enfermo. William Osler fue el prototipo del internista. Su capacidad de trabajo, visin clnica de los problemas del enfermo, el desarrollo de actividades alrededor del paciente (tanto asistenciales como docentes y de investigacin) y su capacidad para describirlas fueron desarrolladas magistralmente en su obra The Principies and Practice of Medicine (1892) y marcaron sin duda el punto de partida de la especialidad. La primera sociedad de medicina interna en Mxico fue creada en 1895 enfocada hacia "el todo" o "integralidad" del paciente, lo cual dio lugar a trabajos muy valiosos; entre stos destacan los de Terrs, quien desapareci en las vicisitudes de la Revolucin Mexicana despus de 16 aos de trabajo. En el decenio de 1940, grandes personajes de la medicina mexicana (como Chvez, Zubirn y Ortiz Ramrez, entre otros) formaron una segunda sociedad de medicina interna, esta vez con una visin fragmentada en subespecialidades y encamlnada a la creacin de sociedades para cada subespecialidad. En 1975 se form la actual Asociacin de Medicina Interna de Mxico, que rene tanto a internistas como a subespecialistas, pero con actividades dirigidas primordialmente a la educacin continua de los internistas y como rgano de expresin de stos. El gran desarrollo de las subespecialidades en los aos 1960 y 1970 propici, cuando menos en Mxico, la atencin fragmentada de los enfermos, ya que para atender a un solo paciente participaban varios mdicos (con frecuencia de manera desordenada). Ante la falta de coordinacin de las acciones diagnsticas y teraputicas, y debido a la jerarquizacin inadecuada de los problemas del paciente, los hospitales, aun los ms pequeos, tuvieron necesidad de contar con todas las subespecialidades. A partir de entonces surgi en forma paralela la necesidad de proporcionar atencin integral a los enfermos adultos por mdicos internistas, tendencia que se ha consolidado en las instituciones de seguridad mediante la atencin casi total en el segundo nivel y en buena parte tambin en el tercer nivel de atencin a la salud. DEFINICIN DE MEDICINA INTERNA

La medicina interna es una especialidad por s mlsma dedicada a la atencin integral del enfermo adulto con padecimlentos de alta prevalencia

Existen varias nociones de medicina interna. Esta disciplina corresponde a una de las cuatro grandes divisiones de la medicina clnica, o bien a la ciencia que estudia los padecimlentos no quirrgicos del adulto; tambin se puede englobar en este concepto la

EL INTERNISTA Y LA MEDICINA INTERNA

divisin medicoadmlnistrativa de un hospital que conjunta las especialidades no quirrgicas de atencin al adulto enfermo, o los textos que renen con mayor o menor acuciosidad los conocimlentos de esta disciplina. Recientemente se ha designado con este nombre a los conocimlentos propeduticos requeridos para emprender cursos de especializacin en algunas subespecialidades mdicas. Como contraparte, la medicina interna se tratar aqu como la especialidad que atiende de manera integral a los enfermos adultos con padecimlentos de alta prevalencia. Las principales caractersticas del internista son las siguientes: conoce la fisiopatologa y la epidemlologa de los padecimlentos de alta prevalencia en el medio en que se desenvuelve; es experto en realizar la historia clnica, a partir de la cual emlte hiptesis diagnsticas, las desarrolla y utiliza los auxiliares de diagnstico ms tiles, econmlcos e inocuos para cada caso; se relaciona ampliamente con el enfermo y sus famlliares, y lleva a cabo un mtodo globalizador de los problemas del enfermo, mlsmos que jerarquiza de manera adecuada (capacidad que destaca cuando es afectado ms de un aparato o sistema a la vez, cuando un enfermo padece ms de una enfermedad de manera simultnea o cuando el diagnstico es difcil); es un investigador clnico capaz de analizar cientficamente casos particulares, grupos de enfermos, estrategias diagnsticas y mtodos teraputicos, para lo cual aprovecha su experiencia; comunica sus resultados al tiempo que analiza crticamente y aprovecha para su ejercicio pragmtico los resultados de otros investigadores; tiene un espritu humanista y de servicio, con especial disposicin para el enfoque integral del paciente, incluyendo aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales; y como punto final, pero trascendente, posee autocrtica severa para solicitar la participacin de otros especialistas en la atencin de casos seleccionados. La medicina interna es, pues, una especialidad en s mlsma, dedicada a la atencin integral del enfermo adulto con padecimlentos de alta prevalencia. EL CAMPO DE LA MEDICINA INTERNA El internista se desempea actualmente en la atencin de enfermos en el hospital, en consulta externa y en la atencin domlciliaria. En el hospital ejerce de manera ms frecuente en el segundo nivel de atencin, donde son atendidos los enfermos con los problemas ms comunes; ah es responsable del cuidado integral del enfermo adulto en un marco en el que maneja la mayor parte de los problemas con la principal o nica responsabilidad (sin embargo, puede obtener ayuda o asesora de otros especialistas). En el tercer nivel de atencin participa en el cuidado, diagnstico y Tratamiento de enfermos con problemas de especial dificultad diagnstica, con afeccin multisistmlca o con varias enfermedades a la vez. En esos mlsmos niveles resulta trascendente la participacin del internista en la consulta externa, la cual se extiende al domlcilio del enfermo. Actualmente hay cierta polmlca acerca de la participacin del internista en la atencin del enfermo en el primer nivel, como sucede en Estados Unidos; sin embargo, en el sistema de salud de Mxico esa tarea la realiza el mdico famlliar. Habra que reconocer, no obstante, que en la atencin privada de este pas el internista ocupa con frecuencia ese espacio, la mayor parte de las veces por decisin del propio enfermo. Cabe destacar que en algunos casos el internista se convierte en interconsultante, ya que apoya a grupos mdicos en la atencin de enfermos que presentan problemas especiales de participacin multisistmlca, gravedad especial o que caen fuera de la especialidad del mdico que lleva la responsabilidad primaria; tal es el caso, por ejemplo, de los internistas que laboran en hospitales traumatolgicos o ginecoobsttricos. Otro caso particular es el de los internistas que desarrollan sus labores en reas especficas, como las de urgencias o atencin de pacientes geritricos, pero que aportan su visin integral a 1os problemas del enfermo. Esta diversidad potencial de las reas o responsabilidades del internista debe tomarse en cuenta para su formacin. LA EDUCACIN DEL INTERNISTA La frase de W. Osler "...estudiar la medicina sin libros de texto es como navegar sin mapas y estudiarla sin pacientes es como no salir a navegar...", describe de manera

El Consejo Mexicano de Medicina Interna define as al internista: es un especialista en la atencin integral de pacientes adultos con enfermedades de alta prevalencia; tiene preparacin formal para realizar acciones de prevencin, diagnstico y Tratamiento mdico con el apoyo de recursos tecnolgicos y con fundamento en su conocimlento sobre la historia natural y la fisiopatologa de las enfermedades, independientemente de la loralizacin del padecimlento en los distintos rganos, aparatos o sistemas; domlna las interrelaciones entre distintas enfermedades, las interacciones de diferentes Tratamientos y posee criterio para solicitar la participacin de otros especialistas cuando el caso lo requiera

FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

El internista no es la suma de otros especialistas. No es la persona que conoce "toda" la medicina interna. No es el especialista que debe atender a los pacientes que otros especialistas no quieren o ya no pueden atender. No es el especialista que slo atiende casos termlnales...

genial la necesidad de capacitacin teoricoprctica en la formacin del internista. Dicha formacin debe estar dirigida por internistas en un ambiente de discusin clinicopatolgica que genere la necesidad de revisin terica cotidiana en un hospital que atienda a enfermos con patologas representativas de la epidemlologa local y nacional, donde las tareas primordiales sean la bsqueda del diagnstico integral del paciente, la jerarquizacin de los problemas y la indagacin de la teraputica ms indicada para cada caso. El curso debe complementarse con rotaciones (visitas acadmlcas) a servicios de subespecialidades en los que el residente conozca las indicaciones y complicaciones de los diversos procedimlentos diagnsticos y teraputicos especializados. Un problema especial es la difcil tarea de actualizacin del internista. La amplitud de informacin, las mltiples fuentes y las dificultades para el acceso a algunas de ellas constituyen un reto para todos los internistas. Sin embargo, esto no debe ser un obstculo si se desarrolla una metodologa que permlta el acercamlento a fuentes de informacin confiables (cursos, revistas, libros) con datos tiles y actuales. El internista debe desarrollar una habilidad particular en ese sentido de acuerdo con sus necesidades, las cuales estarn delineadas por el marco epidemlolgico en que se desenvuelva. Desde luego, el mejor mtodo para la actualizacin (igual que durante su formacin) es el estudio de los problemas de los pacientes que se atienden a diario; al mlsmo tiempo se logra una mejor atencin a los enfermos. La metodologa de atencin a los pacientes denomlnada "medicina basada en evidencia clnica" permlte la posibilidad constante de actualizarse con cada caso, adems de brindar a los enfermos las mejores opciones diagnsticas y teraputicas existentes.

FUTURO DE LA MEDICINA INTERNA En trmlnos generales, Mxico se distingue por un panorama epidemlolgico que conjunta las caractersticas de un pas desarrollado y las de una nacin en vas de desarrollo. An siguen vigentes algunas enfermedades infecciosas; sin embargo, la aterosclcrosis y sus complicaciones (cardiopata isqumlca, enfermedad cerebrovascular) y la diabetes mellitus ocupan los primeros lugares de mortalidad, tanto en el adulto en edad productiva como en el adulto mayor. Un tema importante que marca las necesidades de atencin es el anlisis de la morbilidad. Si se revisan las causas de internamlento de dos instituciones de salud se advertir el amplio predomlnio de insuficiencia renal crnica, complicaciones de la diabetes mellitus y otras dolencias en que la participacin del internista es particularmente importante, dada la prolongada evolucin de los problemas, la afeccin multisistmlca y la necesidad de un enfoque global que, al menos, intente dismlnuir los costos de atencin. Esto ltimo ha representado siempre un verdadero reto en la atencin mdica; sin embargo, en la actualidad se ha convertido en un obstculo que es necesario vencer. La participacin del internista, con su visin integral de los problemas del enfermo, aunada a la utilizacin amplia de los recursos clnicos tradicionales y el juicio mesurado para el empleo de los auxiliares de diagnstico, puede ser trascendental en la lucha contra algunas enfermedades degenerativas.

En la lucha contra algunas enfermedades degenerativas es trascendental la participacin de! internista con su visin integral de los problemas del enfermo, el uso de los recursos clnicos tradicionales y su juicio mesurado para utilizar los auxiliares de diagnstico

LECTURAS RECOMENDADAS
Evidence Based Medicine Working Group. Evidence Based Medicine JAMA 1992;268:240. Gonzlez-Canudas J, Laredo F, Halabe J, Rivera Reyes H. Historia de la Medicina Interna, la primera sociedad de Medicina Interna. Med Int Mx 1992;8:49. Lifshitz A. En el centenario de "The Principies and Practice of Medicine" de William Osler. Med Int Mx 1992;8:61. Lifshitz A. La ciencia y la medicina clnica. Ciencia y Desarrollo 1990;(19)94:41. Lifshitz A. La clnica moderna. Gac Med Mx 1998;134:311. Smlth LH. La medicina como arte. En: Wyngarden JB, Simlth LH. Tratado de Medicina Interna de Cecil. 16a ed. Mxico: Interamericana 1985;35. Temario. Consejo Mexicano de Medicina Interna. Mxico, 1999.

ETICA EN MEDICINA INTERNA

Etica en medicina interna

Alberto Lifshitz G.

INTRODUCCIN La prctica eficiente de la medicina interna exige capacidad para tomar decisiones correctas, tanto tcnicas como ticas. La regulacin de la prctica mdica no se basa tanto en normas, reglamentos o leyes, demandas y reclamaciones de los pacientes o la sociedad como en la sensibilidad del propio mdico, en sus valores y principios, y en su sentido comn. No obstante, el avance cientfico y tecnolgico ha puesto cada vez ms al mdico frente a situaciones inditas que lo han sorprendido sin las armas para enfrentarlas. Los intentos por ofrecer prescripciones que ayuden al mdico a tomar decisiones ticas mediante principios, axiomas, declaraciones o reglas son tentativas de convertir lo subjetivo y relativista en objetivo y metdico, y tienen su mayor mrito en la capacidad para evitar conflictos, ya que no ha sido fcil determlnar con seguridad los lmltes entre lo correcto y lo incorrecto de acuerdo con las circunstancias. Por otro lado, las decisiones ticas han trascendido el mbito de la reflexin personal o de la interaccin con el paciente o la famllia, de manera que han surgido los consultantes en tica, los comlts de tica, la jurisprudencia respectiva y una nueva disciplina: la biotica. En este captulo se tiene el propsito de orientar a los internistas sobre las teoras y los principios que sustentan la tica mdica contempornea. Para dar una idea de lo extenso de esta materia conviene revisar el Manual de tica del American College of Physicians. En el captulo concerniente a la interaccin mdico-paciente se incluyen aspectos referentes a inicio y trmlno de la relacin teraputica, riesgos para la salud del mdico (que hoy en da han dejado de ser tericos), arreglos financieros en caso de prctica liberal de la medicina, confidencialidad y sus lmltes, relacin del paciente con su expediente clnico, discrecin, interconsultas, sistemas mdicos no cientficos, conflictos de intereses y responsabilidades del mdico al compartir ingresos, y remedios secretos. En cuanto a los vnculos del mdico con otros mdicos se abordan aspectos ticos de la enseanza, relaciones con estudiantes y residentes, responsabilidad ante el mdico discapacitado, crticas a colegas y limltaciones ticas de la publicidad. En relacin con el mdico y la sociedad, el manual analiza sus obligaciones sociales, relaciones con el gobierno y con otro personal para atencin de la salud (como enfermeras, tcnicos, dietistas, etc.), y con los medios de difusin, as como su derecho a efectuar huelgas o paros. La investigacin clnica, por su parte, confronta una gran cantidad de cuestionamlentos ticos, tanto en lo que respecta a su desarrollo como en la publicacin y difusin de resultados. En el Tratamiento de pacientes en etapas termlnales de la vida han surgido ms dilemas por la posibilidad de mantener indefinidamente algunas funciones y de utilizar los rganos humanos para trasplantes. Adems, deben considerarse las responsabilidades del mdico en el uso racional de recursos limltados, el aborto, la anticoncepcin, la eutanasia, el suicidio asistido, etc., para formarse una idea panormlca de la complejidad del tema. Aqu slo se researn en forma sumaria algunos de los temas que ms preocupan a los internistas.
Normas, reglamentos o leyes, demandas y reclamaciones no son los medios que regulan la prctica mdica, sino la sensibilidad del mdico, sus valores y principios, y su sentido comn

LAS TEORAS ETICAS

La tica formula juicios particulares sobre la conducta humana desde el punto de vista moral. Estos juicios se basan en reglas, que a su vez parten de principios sustentados en las grandes teoras ticas; estas ltimas se clasifican en consecuencialistas (teleolgicas) cuando consideran los resultados de las acciones (el fin justifica los medios), y deontolgicas cuando se centran en las acciones mlsmas (el fin no justifica los medios).

La teora teleolgica dice que "el fin justifica los medios", en tanto que la teora deontolgica es lo opuesto

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

El principio del utilitarismo se fundamenta en hacer el bien al mayor nmero posible de personas

Las prioridades para el racionamlento de recursos consisten en demanda, capacidad econmlca y productividad de las personas

Las reglas del "triage" (seleccin) mllitar sealan que los servicios de atencin se brindarn en este orden: a los ligeramente lesionados; a los seriamente lesionados y a los que no tienen esperanza de vida

La teora consecuencialista ms difundida en medicina es el utilitarismo. Muchos de los principios, reglas y juicios que se utilizan ahora tienen una orientacin utilitarista, segn la cual una accin es ticamente vlida si origina el mayor bien al mayor nmero de personas. Este punto de vista jerarquiza a las personas en funcin de su utilidad social. de manera que una es ms valiosa que otra. El debate entre el enfoque teleolgico y el deontolgico se manifiesta con toda claridad cuando los investigadores supeditan las molestias y riesgos de los pacientes a los resultados de una investigacin que beneficiar a la humanidad, en tanto que los clnicos se preocupan ms por el bienestar de su paciente. El racionamlento de recursos para la atencin mdica es un ejemplo de la aplicacin de la teora utilitarista en medicina. Si se reconoce que dichos recursos son limltados, debe admltirse la desagradable necesidad de establecer criterios para utilizarlos con la mayor eficacia. Una forma en que han respondido los mdicos ha sido excluirse de las decisiones ticas, permltiendo que la prioridad en la demanda o la capacidad econmlca del paciente determlnen el racionamlento: quien solicite primero o tenga con qu pagar los recursos ser el que acceda a ellos, particularmente cuando son costosos, como ocurre con los trasplantes, la quimloterapia contra el cancer y otros. Cuando ha sido necesario participar activamente en estas decisiones, casi siempre se han empleado criterios utilitaristas, ya que las sociedades actuales, encamlnadas hacia la productividad, suelen orientar sus recursos a los individuos que les resulten ms rentables. Los mllitares han establecido reglas de prioridad que en los ltimos tiempos se han extendido a otras circunstancias, como terremotos, huracanes o la atencin mdica en los servicios de urgencias. El trmlno francs para referirse a esta seleccin de prioridades, derivado de las guerras napolenicas, es triage (escoger, apartar); las reglas de este procedimlento sealan que "la prioridad ha de darse primero a los ligeramente lesionados para que rpidamente puedan retornar al servicio; enseguida a los lesionados ms seriamente afectados que demanden reanimacin o ciruga inmediata, y por ltimo a los heridos sin esperanzas o los muertos al llegar... El cirujano mllitar debe gastar sus energas slo en el Tratamiento de aquellos cuya supervivencia parezca probable, en armona con los objetivos de la medicina mllitar, que se ha definido como 'hacer el mximo bien al mayor nmero' en el lugar y el tiempo adecuados". Las teoras deontolgicas se centran en los deberes ticos, en las acciones ms que en sus resultados. El trmlno fue creado por Jeremy Bentham, en 1834, para referirse a la "ciencia de lo conveniente" o la "estrategia para dirigir las emociones de modo que se subordinen al propio bienestar". Segn Rosmlni, se trata de una "ciencia normativa" que se centra en la pregunta: cmo debe ser el ente para alcanzar la perfeccin? La mayor parte de las mximas, declaraciones, juramentos o reglas tienen una orientacin deontolgica, ya que prescriben lo que se debe hacer sin importar las consecuencias.
EL CONCEPTO DE BIOTICA

La biotica es la reciente disciplina que se relaciona con la vida, la muerte y la tecnologa resultante del progreso biomdico

Recientemente ha surgido una nueva disciplina, la biotica, que se define como la reflexin sistemtica sobre la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, y como la aplicacin de los principios generales de la tica a los nuevos problemas de la accin humana en el reino de la vida; en todo caso, conviene destacar que se relaciona con la vida, la muerte y la tecnologa resultante del progreso biomdico. Las siguientes son algunas caractersticas de la biotica que permlten conceptual izarla mejor: su enfoque es secular, es decir, no se relaciona con alguna religin en particular; es interdisciplinaria, o sea que no corresponde precisamente a una tica mdica sino que abarca a la sociedad en su conjunto; es prospectiva, global y sistemtica. Es tanto un mtodo de reflexin e investigacin interdisciplinaria como un mtodo de anlisis de casos y una bsqueda normativa que oriente la accin.
LOS PRINCIPIOS

Aunque se ha cuestionado si existen reglas y principios de aplicacin universal en el terreno de la tica, las sociedades occidentales han covalidado algunos que cuentan con aceptacin general.

ETICA EN MEDICINA INTERNA

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Principio de respeto a la autonoma La autonoma es la capacidad de la persona para gobernarse a s mlsma y tomar las decisiones relativas a su cuerpo y su vida. Cuando el mdico se afilia al principio de respeto a la autonoma del paciente, tiene que reconocer la aptitud de ste para la autodetermlnacin, inclusive si se niega a seguir sus prescripciones porque le parecen inadecuadas para l. Esta actitud representa un viraje de 180 grados en relacin con lo ocurrido durante siglos en el terreno de la medicina, ya que en ste ha domlnado el paternalismo sustentado en el principio de beneficencia, que en trmlnos generales consiste en que el mdico ordena y el paciente obedece, pues el primero es el que sabe y el segundo es un ignorante. Desde luego, la autonoma tiene sus restricciones. La primera es que el paciente debe estar perfectamente informado, ya que de otro modo sus decisiones no podran considerarse autnomas. En segundo lugar, debe ser competente, es decir, tener la capacidad para comprender y asimllar la informacin referente a los riesgos y beneficios de sus decisiones. Es obvio que los nios pequeos, los individuos en estado de coma y los pacientes con demencia no son competentes; ms difcil, sin embargo, sera juzgar la competencia de un sujeto abrumado por la depresin. Cuando se deben tomar decisiones y las personas son incompetentes se ha recurrido a lo que se denomlna "directrices anticipadas" y a los decisores subrogados. Las directrices anticipadas son instrucciones (no necesariamente escritas y firmadas) emltidas por los pacientes incompetentes cuando an son competentes, y su valor es moral ms que legal, pero pueden ayudar al mdico en sus decisiones. Los decisores subrogados pueden ser famlliares (los padres, en el caso de los nios, cnyuges, etctera), y en ocasiones el propio mdico, el cual, si admlte el principio de autonoma, se sustentar de preferencia en lo que decidira el paciente si fuera competente y no en lo que l mlsmo elegira si estuviera en una condicin simllar. Desde luego, esto exige del mdico un conocimlento profundo de la estructura axiolgica de su paciente, la cual no suele explorarse de forma prepositiva en la relacin mdico-paciente. El consentimlento informado es una materializacin del principio de autonoma en la participacin del paciente dentro de la investigacin clnica.
Autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia, trmlnos que constituyen los principios de la tica

La incompetencia, la informacin falsa o incompleta y la coercin fsica o mental contribuyen a las restricciones de la autonoma

Las alternativas ante pacientes incompetentes estn constituidas por directrices anticipadas y decisores subrogados

Principio de beneficencia Este principio establece la obligacin de ayudar a otros en el logro de sus legtimos intereses; consta de dos partes: la provisin de beneficios y el balance entre beneficio y dao. A partir de que casi todas las decisiones tienen la posibilidad de surtir tanto un efecto benfico como uno perjudicial, se han propuesto algunas reglas que permlten juzgar las cualidades ticas en los actos de doble efecto: Que el acto propuesto sea por s mlsmo benfico. Que la intencin del actuante pretenda exclusivamente el efecto benfico. Que el efecto benfico derive inmediatamente del acto propuesto y no del efecto daino. Que exista una proporcin razonable entre el beneficio estimado y el riesgo contrado .
El principio de beneficencia consiste en promover el bien, evitar el dao o perjuicio y elimlnarlo si ya existe

Las cualidades ticas de los actos de doble efecto estn regidas por el principio de beneficencia o efecto bueno

Principio de no maleficencia Este principio se asocia a la mxima primum non nocere. No ha sido fcil distinguirlo del principio de beneficencia, pero se puede afirmar que el de no maleficencia prescribe la obligacin de no provocar dao o perjuicio, en tanto que el de beneficencia obliga a promover el bien, a evitar el dao o perjuicio y a elimlnarlo si es que ya existe. Ambos preceptos se relacionan con el paternalismo y han estado siempre en contradiccin con el principio de autonoma, pues durante siglos el mdico ha tomado decisioLa no maleficencia es el principio que rige no provocar dao o perjuicio

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

nes en nombre del paciente para evitarle danos y perjuicios a expensas de impedirle participar activamente en ellas.

Principio de justicia
El principio de justicia formal de Aristteles ha derivado en la justicia distributiva con variantes segn los valores de cada sociedad

Resulta problemtico aplicar la justicia formal de Aristteles, la cual estableca trato igual a los iguales y desigual a los desiguales, por las dificultades que entraa definir quines son iguales y quines desiguales. Esto ha derivado hacia una justicia distributiva que tiene variantes segn los valores de cada sociedad: A cada quien una parte igual A cada quien segn su necesidad A cada quien segn su esfuerzo A cada quien segn su contribucin A cada quien segn su mrito A cada quien segn el mercado.

PROBLEMAS ESPECIALES El paciente terminal y la muerte

A juicio de los expertos, el paciente terminal es aquel con seales de que su vida ha terminado o cuya condicin se considera irreversible, aunque sus sistemas orgnicos aun parezcan indemnes

La muerte considerada como proceso aislado, prolongado, profano y tecnificado ha propiciado una respuesta a favor de un fallecimiento digno

El concepto de dignidad de la muerte se relaciona con el de dignidad de la persona en cuanto a que todos tenemos un valor como seres independiente de nuestro valor

La intervencin de la ciencia y la tecnologa en la prolongacin de la vida humana, aun en condiciones de extremo riesgo, ha generado nuevos problemas bioticos que difcilmente podan vislumbrarse en el pasado. Las decisiones necesarias de tomar ante pacientes moribundos y terminales han resultado complejas en extremo y propiciado que la sociedad entera participe en su planteamiento. El paciente terminal es aquel que, a juicio de los expertos, presenta seales de que su vida ha terminado, aunque por el momento sus sistemas orgnicos parezcan indemnes; se distingue del moribundo en que los sistemas de este ltimo estn literalmente desintegrndose de manera rpida e irreversible. Desde el punto de vista operativo, se puede considerar terminal al paciente cuya condicin es irreversible, independientemente de que reciba o no tratamiento, y el cual tal vez muera en un periodo de tres a seis meses. Se ha educado al mdico dentro de una falacia: que la muerte puede evitarse; por ello suele considerarla como resultado de un fracaso en la atencin mdica, cuando en realidad es un fenmeno natural, un proceso esencial y un hecho ontolgico inevitable. El paciente condenado a muerte suele ser incmodo para el mdico, ya que por un lado le recuerda su propia temporalidad y por el otro lo mantiene consciente de sus inmensas limitaciones como terapeuta. La muerte constituye la anttesis de sus anhelos profesionales. Esto, aunado a la aplicacin de enfoques utilitaristas, propicia que el personal de salud abandone al paciente terminal y al moribundo, pues destina sus esfuerzos a atender a los recuperables. El carcter incurable de la enfermedad terminal no margina al paciente de la atencin mdica; slo indica que sus necesidades han cambiado. Si el mdico admite que su responsabilidad, ms all de curar enfermedades, consiste en mejorar la calidad de vida, no puede desamparar a los incurables. Las experiencias de que la muerte se ha vuelto un proceso aislado, prolongado, profano y tecnificado han propiciado una respuesta de la sociedad a favor de un fallecimiento digno. El concepto de dignidad de la muerte no est completamente definido, pero al parecer se relaciona ms con el de dignidad de la persona en el sentido de que todos los seres humanos, por el slo hecho de serlo, tenemos un valor independiente de nuestro valor relativo. Esta dignidad nos distingue de los animales y de las cosas, de modo que la muerte digna es aquella que corresponde a un ser humano y se diferencia de la muerte animal o la desaparicin fsica de las cosas. Un concepto que ha resultado til para la toma de decisiones ante un paciente terminal es el de futilidad mdica, el cual se aplica a cualquier esfuerzo que, segn

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estudios cientficamente vlidos, es incapaz de mejorar el pronstico, la comodidad, el bienestar o el estado general de salud del paciente, aunque pueda tener efectos mensurables en su fisiologa. Hay consenso de que nadie est ticamente obligado a prescribir o proporcionar medidas ftiles. Un debate contemporneo muy candente enfrenta los conceptos de santidad de la vida (o carcter sagrado de la vida) con el de calidad de la vida. En tanto que el primero sostiene que la vida (en particular la vida humana) es sagrada e intocable, sin importar las condiciones en que se encuentre la persona, el segundo afirma que no todos los seres humanos tienen una vida igualmente valiosa. Con la redefinicin de la muerte a partir de los trasplantes de rganos y tejidos se ha abierto un camlno para redefinir la vida humana, de manera que ambas posturas parecen coincidir en que slo es vida (y por lo tanto sagrada) la que tiene un mnimo de calidad. La dificultad estriba en que no es fcil medir objetivamente la calidad de vida, ya que el enfermo puede ser incompetente, y si es competente su apreciacin puede estar matizada por situaciones ajenas a la enfermedad termlnal (por ejemplo, problemas econmlcos o famlliares) y cambiar con el tiempo gracias a la capacidad de adaptacin caracterstica de los humanos. Cuando un observador externo (incluso el mdico) juzga la calidad de vida suele hacerlo en funcin de sus propios valores y no a partir de los del enfermo. Relacin mdico-paciente Este vnculo, que sin duda es el punto crtico en el proceso de la atencin mdica, ha sido enfocado de diversas maneras segn las teoras ticas prevalecientes. La relacin mdico-paciente estuvo caracterizada por el paternalismo durante muchos aos: el mdico ordenaba y el paciente obedeca, ya que el mdico no poda estar equivocado (doctor knows best); sin embargo, se ha transformado de acuerdo con la evolucin de las sociedades. Las limltaciones del modelo paternalista estriban en la determlnacin unilateral, por parte del mdico, de lo que es mejor para el paciente, independientemente de lo que ste considere mejor para s. El reconocimlento del principio de autonoma restituye al paciente la capacidad de autodetermlnacin y genera diversos modelos de relacin con el mdico; esto es: legalista (mdico-cliente), en que el paciente puede demandar jurdicamente al mdico cuando el desenlace no resulte acorde con lo planeado; econmlco (mdico-consumldor), en que el mdico no es ms que un prestador de servicios de salud que vende al paciente; contractual (usuario-prestador), donde mdico y paciente establecen condiciones previas para su relacin y se ajustan a ellas; ingenieril (cientfico-lego), que no obstante conceder al paciente la facultad de tomar decisiones, lo considera un ignorante y por lo tanto sujeto a la influencia doctrinaria del mdico. Una aspiracin puede ser el modelo denomlnado colegiado o de asociacin, en que el paciente plantea al mdico un problema y entre ambos buscan la solucin y la ponen en prctica. En la actualidad, el reconocimlento de los derechos del paciente ha condicionado la relacin mdico-paciente. Los derechos de autonoma, informacin, verdad, confidencialidad, intimldad, trato digno, libertad y mejor atencin son un ejemplo de las transformaciones ocurridas en la afiliacin de los mdicos a los diversos principios ticos que se discuten en la actualidad. Investigacin clnica La investigacin cientfica, y en particular la que se realiza con humanos, constituye un ejemplo de cmo los conflictos de intereses pueden atentar contra los principios fundamentales de la tica mdica. Cuando el inters primario deja de ser la atencin ptima del paciente y se transfiere a valores como la fama, el curriculum o, en el mejor de los casos, la verdad cientfica, se corre el riesgo de cometer excesos contra el propio enfermo. Por ello ha sido necesario reglamentar la investigacin, propsito que se ha materializado en diversos cdigos, desde el de Nuremberg hasta la declaracin de Helsinki y su modificacin en Tokio, que representan un acuerdo casi general de la comunidad cientfica. El respeto a la autonoma de las personas que participan como sujetos de

Cualquier esfuerzo incapaz de mejorar el pronstico, la comodidad, el bienestar o el estado general de salud del paciente, aunque pueda tener efectos mensurables en su fisiologa, se considera como futilidad mdica

Santidad de la vida es el concepto que significa carcter sagrado de la vida, en contraposicin con calidad de la vida

El principio de autonoma genera diversas modalidades de la relacin mdico-paciente: legalista, econmlca, contractual e ingenieril, as como el modelo colegiado o de asociacin

El respeto a la autonoma de las personas que participan como sujetos de investigacin se sustenta en la actualidad en el consentimlento informado, que establece el carcter voluntario de la participacin, la obligacin de que el participante est debidamente informado de los propsitos y riesgos de la investigacin, y la posibilidad de que pueda retirarse en el momento en que lo crea conveniente sin que ello afecte la calidad de la atencin que recibe

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

investigacin se sustenta ahora en el consentimlento informado, que establece el carcter voluntario de la participacin, la obligacin de que el participante est debidamente informado de los propsitos y riesgos de la investigacin, y la posibilidad de que pueda retirarse en el momento en que lo crea conveniente sin que ello afecte la calidad de la atencin que recibe. El tema tiene muchos ngulos que han generado un debate an no resuelto, pero no es necesario detallarlo para los propsitos de este texto.
La enseanza

El manejo egosta de la informacin, los remedios secretos y la comercializacin de las experiencias son contrarios a la esencia de la medicina, que aspira a procurar la salud humana. De igual manera, en el terreno tico cabe la necesidad de ofrecer a cada paciente la mejor alternativa, lo que implica actualizacin y autocrtica permanentes

A partir del juramento hipocrtico, el mdico se obliga a transmltir su saber a las nuevas generaciones y a venerar a sus maestros. Hoy en da las reglas deontolgicas se centran en la responsabilidad profesional de educar a otros y de mantenerse apto para el desempeo del trabajo. Esta prescripcin no sustituye a la educacin del paciente, y el mdico no puede limltarse a deplorar el bajo nivel de la educacin para la salud en la poblacin, sino que debe admltir esta responsabilidad ante cada paciente. En cuanto a la educacin mdica, si se parte del principio de que el mdico tiene que ofrecer sus conocimlentos, habilidades y destrezas al mayor nmero posible de personas, se advertir que es precisamente mediante la educacin de sus colegas como puede multiplicar sus efectos benficos. El manejo egosta de la informacin, los remedios secretos y la comercializacin de las experiencias son contrarios a la esencia de la medicina, que aspira a procurar la salud de la humanidad. De igual manera, en el terreno tico cabe la necesidad del profesional de ofrecer a cada paciente la mejor alternativa, lo cual implica actualizacin y autocrtica permanentes. LIMlTES DE LA MEDICINA INTERNA

La conducta del internista puede ser cuestionable si decide no solicitar ayuda aunque carezca de suficiente experiencia en un rea de la atencin del paciente, o si se dedica a solicitar todas las consultas que ameritan las quejas del enfermo para no asumlr la responsabilidad del caso

La medicina interna acepta varias definiciones, que van desde el conjunto de conocimlentos que se encuentran en los textos clsicos hasta el campo de la responsabilidad profesional de los internistas. Comoquiera que sea, la actuacin del internista no tiene ms lmltes que la propia autocrtica; puede tratar de atender todos los problemas mdicos del paciente o solicitar ayuda sin abandonar la responsabilidad primaria del caso. Desde el punto de vista tico, se puede cuestionar su conducta si decide no solicitar ayuda aunque no tenga suficiente experiencia en un rea de la atencin del paciente, o si se dedica a solicitar todas las consultas que ameriten las quejas del enfermo para no asumlr la responsabilidad del caso. Las caractersticas de la prctica mdica contempornea han propiciado que nadie quiera hacerse cargo del paciente; es menos riesgoso para la propia estabilidad emocional atenderlo slo parcialmente, e incluso esta actitud obtiene mayor reconocimlento social. El rasgo distintivo del internista es que atiende al paciente como un todo, de modo que no puede eludir la responsabilidad de control del caso. Sin embargo, ello no implica que deba poseer todos los conocimlentos, habilidades y destrezas que se requieren para atender todos los problemas de todos los pacientes; en funcin de su experiencia, estar capacitado para atender algunos, y respecto de otros tendr que solicitar ayuda. Slo el propio internista conoce estas fronteras; si est consciente en todo momento de que su objetivo primario es lograr la mejor calidad de vida para el paciente, aceptar sus limltaciones sin empearse en cumplir con la definicin ms amplia de la medicina interna.
LECTURAS RECOMENDADAS
American College of Physicians, Ethics Comlttee. 3rd ed. Pennsylvania, Philadelphia: Ethics Manual 1993. Beauchamp TL, Childress JF. Principies of biomedical ethics. 3rd ed. New York: Oxford University Press. 1989. Durand G. La biotica. Bilbao: Editorial Descle de Brouwer, 1992. Jonsen AR, Siegler M, Winslade W. Clinical Ethics. 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 1992. Pence GE. Classic cases in medical ethics. New York: McGraw-Hill, 1990. Pence GE. Ethical options in medicine. New Jersey: Medical Economlcs Co., 1980. Shaqnnon TA. Bioethics. 4th ed. New Jersey: Paulist Press, 1993.

MEDICINA PREVENTIVA

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4 Medicina preventiva
Jos Halabe Cherem

La medicina interna no se limlta al diagnstico precoz y al Tratamiento oportuno de las enfermedades; tambin se ocupa de detectar y tratar oportunamente los riesgos, que en ocasiones anteceden hasta por muchos aos a los signos y sntomas de la enfermedad. Los factores de riesgo de la mayor parte de las enfermedades incluyen edad, sexo, grupo tnico o racial, historia famlliar, consumo de cigarrillos, alcohol, frmacos y otras drogas, medio ambiente, ocupacin, costumbres sexuales y estado general de salud del individuo. Los exmenes mdicos peridicos que se practican en forma indiscrimlnada a la poblacin en general estn ntimamente relacionados con ciertos cambios sociales y tecnolgicos ocurridos durante los ltimos decenios. El uso extenso y sistemtico de perfiles que prometen mayor informacin a menor costo se relaciona con ciertas tendencias socioeconmlcas y polticas que han conducido a debate en los ltimos 20 aos. Los grupos que defienden los derechos de los pacientes y los que promueven el consumlsmo se han manifestado a favor de esos estudios. En Estados Unidos, la crisis de la "malprctica" de mediados del decenio de 1970 increment el uso de pruebas diagnsticas con fines preventivos. El reciente cambio en cuanto al reembolso de gastos por servicios de salud en ese pas ha promovido gran inters en el costo verdadero de esa prctica y sus consecuencias. En Mxico, a pesar de condiciones socioeconmlcas y polticas diferentes, se utiliza informacin proveniente de Estados Unidos sin analizarla desde una posicin crtica, lo que ha dado lugar a una prctica simllar a la descrita cuando menos en algunas reas del mercado de la medicina. El uso de pruebas diagnsticas manifiesta dos tendencias opuestas: la seleccin multifsica, en la que se realizan numerosas pruebas simultneas independientes de las caractersticas del paciente; y la seleccin orientada, diseada para confirmar o excluir la presencia de alguna enfermedad especfica utilizando el menor nmero posible de exmenes. El escrutinio peridico se fundamenta en tres premlsas: a) que los individuos asintomticos pueden tener una enfermedad orgnica oculta; b) que se puede identificar esa enfermedad en una etapa temprana, y c) que el descubrimlento oportuno de la enfermedad puede conducir a su detencin o curacin, y por lo mlsmo a reducir su mortalidad o complicaciones. El Grupo de Trabajo Canadiense para el Examen Mdico Peridico consider tres criterios para evaluar los procedimlentos especficos de escrutinio: a) riesgos y beneficios; b) sensibilidad, especificidad y valores de prediccin, y c) seguridad, simplicidad, costo y aceptacin por parte del paciente. El Comlt de prctica mdica del American College of Physicians y Frame & Carlson consideraron factores simllares en su revisin crtica de las prcticas de escrutinio peridico. Los indicadores empricos parecen apoyar el uso de perfiles de prueba en personas que solicitan atencin mdica sin tener evidencia clnica de enfermedad. Cuanto ms grande sea la serie de exmenes mayor ser la frecuencia de resultados anormales, ya que prcticamente no hay pruebas de laboratorio o gabinete con sensibilidad y especificidad de 100%, lo que propicia la realizacin de estudios adicionales e incrementa los costos y las posibles reacciones secundarias. Por ejemplo, en diversos estudios la determlnacin de hemoglobina en sujetos asintomticos fue ineficaz para identificar enfermedades graves. La cuenta diferencial de leucocitos no tiene valor en el escrutinio de sujetos ambulatorios sanos dada su poca confiabilidad, baja prevalencia de las enfermedades que la alteran y el hecho de que las anormalidades pueden ser inespecficas. El escrutinio del examen general de orina no se justifica en la poblacin general porque las notables alteraciones del aparato urinario son poco comunes, el valor predictivo positivo de ese examen es bajo y no se ha comprobado la efectividad de la deteccin temprana ni el Tratamiento. Se desconocen el

En los ltimos 20 aos ha habido uso extenso y sistemtico de perfiles relacionados con ciertas tendencias socioeconmlcas y polticas que prometen mayor informacin a menor costo. A favor de esos estudios han surgido grupos que defienden los derechos de los pacientes y otros que promueven el consumlsmo

Que los individuos asintomticos puedan tener una enfermedad orgnica oculta; que se pueda identificar esa enfermedad en una etapa temprana y que el descubrimlento oportuno de la enfermedad pueda conducir a su detencin o curacin son las premlsas del escrutinio peridico

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

Para la prctica de la medicina preventiva en medicina interna se sugiere efectuar estudios clnicos y paraclnicos acorde con los factores de riesgo, en vez de someter a los pacientes a una serie de estudios independientes de la historia clnica

pronstico y las implicaciones teraputicas de las elevaciones asintomticas de los niveles de cido rico. En ausencia de sntomas artrticos, hipertensin o disfuncin renal, el beneficio de tratar la hiperuricemla asintomtica tal vez sea menor que los costos y los riesgos, por lo que no se recomlenda el escrutinio del cido rico. La medicin de los niveles sricos de potasio es intil en el escrutinio general, y algunos estudios indican que estas anormalidades son raras en pacientes sin historia clnica o manifestaciones que pudieran predecirlas. Los trastornos de la concentracin srica de sodio son raros en pacientes sin demostracin clnica de falla orgnica o enfermedad grave. Las pruebas de funcin tiroidea son muy confiables cuando se utilizan para confirmar tirotoxicosis o hipotiroidismo sospechados clnicamente, pero en otros pacientes provocan confusin y pocas veces resultan benficas. En una cohorte de pacientes sin factores de riesgo y sin enfermedad aparente se encontraron dos anormalidades no esperadas en 1 718 individuos que se sometieron a radiografa sistemtica de trax. Estos datos muestran la inconveniencia de realizar exmenes mdicos peridicos rutinarios. El autor sugiere que en la prctica de la medicina preventiva en medicina interna se realicen estudios clnicos y paraclnicos de acuerdo con los factores de riesgo, ms que someter a los pacientes en forma rgida a una serie de estudios independientes de la historia clnica, y segn los hallazgos de esos estudios avanzar de manera flexible en la estrategia diagnstica y teraputica, por lo que se recomlenda abandonar el perfil que marcan los exmenes mdicos peridicos. Las sugerencias del examen peridico en funcin del riesgo se pueden resumlr de acuerdo con los diferentes grupos de edad. Cuando el internista valore a un paciente por cualquier otra enfermedad, su papel en relacin con la prevencin primaria o secundaria de las enfermedades se limltar a dar las indicaciones que se describen a continuacin, y tanto el mdico general como el epidemllogo debern participar en ello. 19 A 39 AOS DE EDAD Las causas ms frecuentes de mortalidad en este grupo de edad son los accidentes automovilsticos, el homlcidio, el suicidio y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las personas comprendidas en este rango deben acudir cada tres aos al mdico internista, quien indagar acerca de consumo diettico, actividad fsica, uso de tabaco, alcohol u otras drogas, as como las prcticas sexuales. Se medirn presin arterial, peso y talla. Se recomlenda realizar pruebas de colesterol srico cada tres aos, y en las mujeres el examen de Papanicolaou cada ao, as como visita regular al dentista y uso de hilo dental. Dada la frecuencia de los accidentes automovilsticos en este grupo de edad se recomendar el uso del cinturn de seguridad. La prevencin del SIDA es una prioridad, por lo que se har hincapi en la eleccin de la pareja y el uso del condn. Se efectuarn los siguientes estudios: determlnacin de glucemla srica en ayunas a personas con antecedentes heredofamlliares de diabetes; determlnacin de anticuerpos contra rubola a mujeres que no la hayan padecido; VDRL y pruebas para detectar VIH, gonorrea y clamldia a personas con mltiples parejas sexuales; pruebas auditivas a individuos expuestos a ruido excesivo; mamografa a mujeres con antecedentes famlliares de cancer mamario; colonoscopia a quienes tengan antecedentes de plipos colnicos. A las personas de este grupo de edad se les indicar la vacuna de toxoide tetnico cada 10 aos, y la de rubola a mujeres no inmunizadas y que no estn embarazadas. Para grupos especiales de poblacin con otros factores de riesgo se recomlendan las vacunas que se indican en el cuadro 4-1.

40 A 64 AOS DE EDAD

Las causas ms frecuentes de mortalidad en este grupo de edad son cardiopata, cncer de pulmn, enfermedad cerebrovascular, cncer mamario y enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Las personas comprendidas en este rango deben acudir cada ao al mdico internista, quien indagar acerca de consumo diettico, actividad fsica, uso de tabaco, alcohol y otras drogas, as como las prcticas sexuales. Se medirn presin

MEDICINA PREVENTIVA Cuadro 4-1. Grupos especiales de poblacin Vacuna contra Influenza (cada dos aos) Grupos de riesgo
Diabticos Alcohlicos Leucmicos Sujetos con mieloma mltiple Sujetos con EPOC Personal de salud Diabticos Alcohlicos Sujetos con neoplasias Leucmicos Sujetos con EPOC Sujetos con mieloma mltiple Esplenectomizados Sujetos con insuficiencia renal crnica Personal de salud Personal en contacto con sangre o derivados Prisioneros Enfermos mentales Farmacodependientes Homosexuales Contacto con pacientes con meningococo* Personas en contacto con ganado

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Neumococo

Hepatitis B

Meningococo Fiebre Q

*Con antibitico. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

arterial, peso y talla. Se recomlenda realizar cada ano examen de colesterol srico, y examen de Papanicolaou en las mujeres. Se efectuarn los siguientes estudios: mamografa anual a mujeres con antecedentes heredofamlliares, nulparas o que no hayan lactado, as como a las mayores de 50 aos; determlnacin de glucemla srica en ayunas en personas con antecedentes heredofamlliares de diabetes; colonoscopia a sujetos con riesgo de cancer de colon o antecedentes de sangrado de tubo digestivo bajo; a sujetos con lesiones en la columna vertebral se les indicarn ejercicios condicionados; a pacientes con antecedentes de infartos, colesterol elevado y diabetes mellitus deber prescribrseles cido acetilsaliclico en dosis de antiagregacin plaquetaria. Se discutir la admlnistracin de estrgenos y calcio a mujeres menopasicas con riesgo de osteoporosis. A las personas comprendidas en este grupo de edad se les vacunar contra ttanos cada 10 aos. Para los grupos especiales de poblacin con otros factores de riesgo se recomlendan las vacunas que se indican en el cuadro 4-1. 65 ANOS DE EDAD O MAS Las principales causas de muerte en este grupo de edad son cardiopata, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neumonas, y cancer pulmonar y colorrectal. Las personas en este rango deben acudir cada ao al mdico internista, quien deber indagar los antecedentes de sntomas pasajeros de ataques de isquemla, consumo diettico, actividad fsica, uso de tabaco, alcohol y otras drogas, as como la situacin famlliar. Se recomlenda realizar anlisis de colesterol srico cada ao, y Papanicolaou en mujeres cada tres aos. Se debern medir presin arterial, peso, talla y agudeza visual, as como explorar pulsos perifricos y glndulas mamarias. Cada ao y hasta los 75 aos de edad se practicar mamografa; se determlnar glucemla en
El anlisis de colesterol srico cada ano y el estudio de Papanicolaou en mujeres cada tres aos es lo aconsejable en este grupo de edad

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

Es de suma utilidad una adecuada historia clnica, y la mejor prueba es el interrogatorio orientado por grupos de edad y factores de riesgo, adems de las acciones educativas dirigidas al fomento de la salud

ayunas en pacientes con antecedentes heredofamlliares de diabetes; colonoscopia en sujetos con riesgo de cancer de colon o antecedentes de sangrado de tubo digestivo bajo; se ofrecer orientacin sobre precauciones para evitar traumatismos; se discutir el Tratamiento sustitutivo con estrgenos y calcio para mujeres con riesgo de osteoporosis, as como la admlnistracin de cido acetilsaliclico a varones con riesgo de infarto del mlocardio. El internista deber permanecer atento a sntomas depresivos, intento de suicidio, sufrimlento anormal o sin motivo, cambios en la funcin cognoscitiva, lesiones malignas en la piel, arteriopata perifrica y dientes flojos con caries o gingivitis. Al parecer hay consenso sobre la utilidad de una adecuada historia clnica; asimlsmo, de que la mejor prueba es el interrogatorio orientado por grupos de edad y factores de riesgo, con acciones educativas dirigidas al fomento de la salud en la poblacin. Las consideraciones anteriores no excluyen la utilidad de muchas otras pruebas en los estudios de prevalencia, pero stas representan una interrogante epidemlolgica que se resuelve mediante escrutinio protocolizado, planteamlento conceptualmente diferente del que hace el clnico ante un paciente especfico. Es incuestionable la importancia del diagnstico precoz de las enfermedades, en particular aquellas en que la intervencin del mdico puede mejorar el pronstico o la calidad de vida; de igual trascendencia resulta la identificacin de los factores de riesgo. en cuyo manejo teraputico se encuentra el verdadero enfoque moderno de la medicina. Sin embargo, no puede soslayarse que los costos de la atencin a la salud exigen el empleo de soluciones razonadas (cuando no racionadas), por lo que es necesario reconsiderar las rutinas y adaptar las estrategias a los casos individuales. Esta orientacin restituye a la clnica tradicional su valor como piedra angular de las decisiones mdicas.
LECTURAS RECOMENDADAS
Canadian Task Force on the Periodic Health Examlnation. The periodic health exarmnation. Can Med Assoc J. 1979;121:1193. Medical Practice Commlttee. American College of Physicians. Periodic health examlnation: a guide for designing individualized preventive health care in the asymptomatic patient. Ann Intern Med 1981;95:729. Nellen H, Lifshitz A, Halabe J. Pruebas diagnsticas en adultos asintomticos. Rev Med IMSS 1995;8:114. Speicher CE, Smlth JW Jr. Eleccin de las Pruebas de Laboratorio ms Convenientes. Mxico: El Manual Moderno, 1987;111. Williams SV, Eisenberg JM, Pascale LA, Kitz DS. Physicians perceptions about unnecessary diagnostic testing. Inquiry 1982;19:363.

5 Humanismo en medicina interna

Alberto Lifshitz C.

El trmlno "humanismo" ha sido motivo de confusin, en buena medida porque la traduccin al espaol de los trmlnos ingleses human y humane no distingue entre ambos; porque se utiliza la mlsma palabra (humanidad) para referirse al gnero y a ciertos valores caritativos, y porque los adjetivos humano, humanitario, humanstico y humanista, que poseen la mlsma raz, reflejan cualidades diferentes, y si bien todos son aplicables al desideratum de internista, algunos tienen matices que no slo los identifican con virtudes. Humano es lo que pertenece al hombre o a la humanidad, adems de sealar lo ticamente bueno. Cuando se dice que "errar es humano" se alude a la imperfeccin del hombre; la frase "es humano que quiera favorecer a su hermano" se refiere al atributo atenuante de una accin que no es totalmente lcita, pero se justifica por la dbil naturaleza del hombre. En el sentido moral, entonces, lo humano tambin es la justificacin

HUMANISMO EN MEDICINA INTERNA

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de ciertos actos que no son totalmente virtuosos. De acuerdo con esta paradoja, se puede decir que es humano que la medicina se haya deshumanizado. El calificativo humanitario, que corresponde al ingls humane, se refiere a lo bondadoso, benevolente, tierno, piadoso, y su antnimo es lo inhumano, lo cruel. De manera tambin paradjica, en Estados Unidos las sociedades humanitarias (humane societies) suelen ser asociaciones protectoras de animales. Al mdico suele negrsele su carcter humano cuando se enfoca la profesin como un apostolado, una entrega y un sacrificio, tanto de su persona como de su famllia. Tal vez los mlsmos mdicos se han encargado de perpetuar esta visin, que han aprovechado a la perfeccin los admlnistradores de la atencin mdica. Sin embargo, es necesario reconocer que el mdico tiene necesidades propias, sensibilidad y afectividad, y que no est exento de ambiciones y pasiones; que su responsabilidad profesional no lo margina de los prodigios y horrores de la vida mundana y secular, y que si no se ha hecho nfasis en los derechos del mdico es por no supeditar a stos los del paciente. Es cierto que la medicina es el prototipo de una profesin humanitaria, caritativa, compasiva y solidaria, y que sus valores ms encomlables se relacionan con el bienestar de los enfermos y la salud de las personas; pero como ser humano, y como mlembro de una sociedad con diversos intereses, el mdico no est exento de las influencias de su propia subjetividad, sus afectos, temores y rencores, as como de los valores que esa sociedad exalta. El trmlno humanismo, propiamente dicho, tiene dos acepciones: por un lado se refiere al movimlento literario y filosfico originado en Italia en la segunda mltad del siglo XIV, como parte del Renacimlento, el cual se difundi de esa nacin a otras partes de Europa y fue origen de la cultura moderna; por otra parte, designa a los movimlentos filosficos cuyo fundamento es la naturaleza humana, los lmltes e intereses del hombre. Las corrientes filosficas antropocentristas sealan que "el hombre es la medida de todas las cosas". Se puede reconocer un humanismo cristiano, para el que la realizacin plena del hombre ocurre despus de la muerte; un humanismo renacentista, basado en la conviccin de que el conocimlento eleva al hombre; un humanismo marxista, que propone la construccin de una sociedad ideal donde surjan las condiciones para el desarrollo ptimo del hombre; un humanismo cientfico-tcnico, el cual afirma que el desarrollo humano se cimenta en el progreso tecnolgico; un humanismo existencialista, en que el hombre supera la angustia y se convierte en pastor de su propio ser. Como el objeto de estudio y atencin del mdico es el hombre, frecuentemente el hombre enfermo, la orientacin filosfica de la medicina consiste en propiciar la mayor actualizacin posible de las potencialidades humanas. Si se considera la salud como el sustento bsico del desarrollo humano, la aportacin de la medicina trasciende la simple recuperacin de un mnimo de bienestar o la reincorporacin de un engrane a la maquinaria social, y se convierte en plataforma de despegue para que las personas expresen plenamente sus aptitudes. Al conceder una suprema jerarqua al hombre y los valores humanos, ponderar las caractersticas especficamente humanas por encima de las puramente biolgicas, comprender y aceptar las fortalezas y debilidades de los integrantes del gnero humano, ofrecer amlstad a los hombres y valorar las oportunidades para que se expresen los frutos del espritu humano, se configura un humanismo que subyace en la prctica mdica. Podra hablarse de un "humanismo sanitario" en el cual el desarrollo pleno de las potencialidades humanas depende de la salud de los individuos y de las sociedades. Por otro lado, el fenmeno cultural del Renacimlento se caracteriz, adems del antropocentrismo (en vez del teocentrismo que defini a la Edad Media), por el retorno de los cnones griegos, la preponderancia de las artes sobre la ciencia y la filosofa, el fin del feudalismo, la Reforma protestante y el desarrollo de muchos inventos y descubrimlentos. Su fundamento fue la aceptacin del hombre como totalidad conformada por cuerpo y alma; es decir, se admlti la importancia del cuerpo y de lo mundano, a diferencia del Medioevo, que dio preemlnencia a lo espiritual. Adems se reconocieron la dignidad y la libertad del hombre; su destino como domlnador del mundo; su historicidad, que implica la reconciliacin con su pasado sin las limltaciones y ataduras de la Edad Media; el valor humano de lo clsico, con lo que se dio importancia a la educacin del hombre; y la naturalidad del hombre, con lo que el conocimlento de la naturaleza (incluida la biologa humana) dej de ser pecado.

Debe reconocerse que el mdico tiene necesidades propias, sensibilidad y afectividad, y que no est exento de ambiciones y pasiones; que su responsabilidad profesional no lo margina de la vida mundana y secular

Humanismo se refiere al movimlento literario y filosfico originado en la segunda mltad del siglo XIV, as como a los movimlentos filosficos que tienen como fundamento la naturaleza humana, los lmltes e intereses del hombre. El humanismo puede reconocerse como cristiano, renacentista, marxista, cientficotcnico y existencialista

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

Se dice que "aquel que slo sabe medicina, ni medicina sabe*. Por ello, la prctica de la medicina, en particular de la medicina interna, tiene que ver con la cultura, tanto en su sentido de conocimlento universal como de las costumbres y tradiciones de un pueblo

Es probable que de estas caractersticas de la cultura renacentista nacieran las denomlnadas humanidades, y que el trmlno tal vez proceda de la divisin que se hizo, a fines del siglo pasado, del saber humano en dos grandes campos: ciencias naturales y humanidades. Las primeras se relacionan con el conocimlento de la naturaleza y las segundas con el del espritu. Aunque las humanidades en su origen comprendan historia, economa, poltica, derecho, tica, religin, poesa, arquitectura y msica, actualmente se acepta que cualquier disciplina o rea pertenece a ellas si una persona la aborda filosficamente para adquirir una cultura general. En otras palabras, hoy en da se califica como humanista (en el sentido de cultivador de las humanidades) a quien posee una vasta cultura, tanto en el terreno de la ciencia como en el de las disciplinas no cientficas. Del mdico se ha dicho que "aquel que slo sabe medicina, ni medicina sabe". La medicina est inscrita en la cultura, es parte de la vida; la enfermedad es protagonista de las vidas individuales y de la historia. No es gratuito que muchos reconocidos artistas y hombres de cultura hayan sido y sean mdicos. Una profesin que penetra de manera tan profunda en las vidas ajenas, tan cercana a la intimldad de las personas, tan expuesta a la visin de las penurias y las tragedias cotidianas, testigo de la vida mlsma en todo su dramatismo, no puede conceptuarse como tcnica, asptica, descontextualizada. La prctica de la medicina, en particular de la medicina interna, tiene que ver con la cultura, tanto en su sentido de conocimlento universal como de las costumbres y tradiciones de un pueblo. La medicina se aprende en los libros especializados pero tambin en novelas, biografas, textos de historia o filosofa, pinturas y en la msica. La enfermedad es un acontecimlento culmlnante, crtico, trascendente en la vida de las personas, las famllias y las comunidades, y no puede ser enfrentado como un hecho aislado, circunstancial y trivial. Aunque las carreras de medicina y los cursos de especializacin en medicina interna no suelen incluir asignaturas humansticas, la orientacin y el ejemplo de muchos docentes puede salvar este vaco programtico. En todo caso, el internista tiene la responsabilidad tica de complementar su cultura mediante la educacin extracurricular para cumplir mejor su funcin social. En conclusin, el humanismo es una de las caractersticas distintivas de la prctica ideal de la medicina interna, aunque habra que diferenciar entre el simple conocimlento de temas humansticos, la actitud humanista y la conducta humanista. Al reconocer la condicin humana del internista se pondera su humanitarismo y su preocupacin por los valores del hombre.
LECTURAS RECOMENDADAS
Arnold RM, Povar PG, Howell JD. The Humanities, humanistic behavior, and the humane physicans: a cautionary note. Ann Intern Med 1987;160:313. Charon R. The Internist's reading: Doctors at the heart of the novel. Ann Intern Med 1994; 121:390 Chvez I. Humanismo mdico, educacin y cultura. Mxico: UNAM, 1991. Jones AH. Literature and medicine: traditions and innovations. En: Clarker B, Aycock W The body and the text. Comparative essays in literature and medicine. Lubbock, Texas: Texas Tech University Press, 1990;11. Lifshitz A. Lo humano, humanstico, humanista y humanitario en medicina. Gac Md Mx 1997; 133:237. Prez Tamayo R. Medicina y Cultura. Mxico: UNAM, 1988. Trevio-Garca Manzo N. Humanismo y medicina. Rev Md IMSS, 1993;31:33.

6 Profesionalismo
Manuel Ramlro H.

El diccionario de la Real Academla Espaola de la Lengua define profesin como: "...empleo, facultad u oficio que cada uno tiene y ejerce pblicamente"; profesional

PROFESIONALISMO

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como: "...persona que ejerce una actividad como profesin"; y profesionista como: "...persona que cultiva o utiliza ciertas disciplinas, artes o deportes como medio de lucro". Tambin define como profesionista a quien profesa una actividad en el sentido de practicarla con fe. Pero siguiendo a Nietzsche, quiz sea mejor renunciar al intento de establecer una definicin, ya que no se puede definir lo que tiene historia. Segn Max Weber, la profesin es un tipo de actividad social que tiene dos caractersticas principales: presta un servicio especfico a la sociedad en forma institucionalizada, y debe ser indispensable para producir una vida humana digna y de calidad. La profesin se considera como una suerte de vocacin, no slo porque el profesionista sienta la inclinacin de dedicarse a ella, sino tambin porque debe contar con determlnadas aptitudes para su ejercicio y con inters por las metas que persigue, comprometindose con ellas sin tener en cuenta los mviles privados que lo impulsen. La profesin no le da al profesional una capacidad cualquiera, sino una facultad peculiar que lo habilita para contribuir con eficiencia e inteligencia al bien comn, adems de acarrearle un deber con la sociedad. Las definiciones anteriores cien el concepto de profesional al ejercicio de actividades especficas que conjuguen las caractersticas descritas; a lo anterior debe sumarse la necesidad de una preparacin con sentido universitario que desarrolle las aptitudes indispensables. En estos trmlnos, para que una profesin se considere como tal requiere prestar un servicio especfico a la sociedad el cual sea necesario para sta y que contribuya a mejorar su calidad de vida. Qu sentido tendra una profesin si no contribuye al bien comn que la legitima? Un profesionista carece de sustento si no ejerce con el sentido de perseguir o proporcionar el bien implcito en su actividad. Los motivos personales para aprender una profesin y ejercerla casi siempre son vlidos, y en ocasiones el tener un modus vivendi superior y un mejor status social pueden constituir un aliciente para el profesional, lo cual con frecuencia impulsa al estudiante a buscar el nivel profesional; sin embargo, slo son justificables se vuelven razones, dice Adela Cortina- si se conjuntan con las metas comunes de la profesin. En un sentido comprometido con la modernidad de las profesiones, los profesionistas tienen el deber de mejorar la vida cotidiana. En este sentido, las actividades profesionales, cada una con sus caractersticas especficas, forman parte del mbito pblico (que es el escenario de los cambios sociales), entre cuyas metas se encuentra esa evolucin de la calidad de vida. Los fines legtimos de una profesin van de la mano con los hbitos que es necesario desarrollar para obtener el nivel profesional y, ms an, para conservarlo. Esos hbitos, que hoy se denomlnan virtudes, eran llamados por los griegos aretai, excelencias. Por eso la bsqueda continua de la excelencia confiere al profesionalismo su verdadero sentido, y liga al profesionista comn y corriente con la intencin de dar a la sociedad el mayor beneficio posible, accin individual que da a las organizaciones donde labora su verdadero sentido social. Es importante agregar que se requiere gran madurez para ejercer una profesin de manera satisfactoria, y que tanto la madurez como la satisfaccin desembocan en una actitud profesional, con la consecuente bsqueda de la excelencia. Profesionalismo es, pues, el compromlso personal con los objetivos de la profesin; el deseo de ejercerla continuamente de la mejor forma posible, respetando su sentido social; la continua superacin personal para mejorar las capacidades y actitudes necesarias para practicarla. Podra cuestionarse cules o cuntas actividades humanas quedan comprendidas en este concepto de profesin; sin embargo, resulta evidente que la medicina cumple con estos requisitos y debe entenderse como una actividad profesional cuyo ejercicio demanda gran profesionalismo. La medicina interna requiere en especial de esta ltima caracterstica para su aprendizaje y ejercicio, ya que la complejidad cognoscitiva, la dificultad de los juicios, las decisiones que hay que tomar ante un adulto enfermo al que se analiza con un enfoque integral requieren no slo de aptitudes y habilidades, sino tambin de compromlso y responsabilidad, y al mlsmo tiempo de satisfaccin y bsqueda continua de superacin y excelencia. Una de las mayores dificultades para alcanzar el profesionalismo consiste en conocer los compromlsos y fines de la medicina interna. En este sentido es vlida una de las acepciones que se dio inicialmente al acto de profesar, pero no como un ejercicio de fe

La profesin no le da al profesional una capacidad cualquiera, sino una facultad peculiar que lo habilita para contribuir con eficiencia e inteligencia al bien comn, adems de acarrearle un deber con la sociedad

La medicina interna requiere gran profesionalismo para su aprendizaje y ejercicio, ya que la complejidad cognoscitiva, la dificultad de los juicios y las decisiones que hay que tomar ante un adulto enfermo requieren no slo de aptitudes y habilidades, sino tambin de compromlso y responsabilidad, y al mlsmo tiempo de satisfaccin y bsqueda continua de superacin y excelencia

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

Para alcanzar el profesionalismo se deben conocer los compromlsos y fines de la medicina interna. En este sentido es vlida una de las acepciones del acto de profesar, pero no como un ejercicio de fe ciega, sino como un compromlso con los fines de la especialidad a travs del conocimlento de los mlsmos

ciega, sino como un compromlso con los fines de la especialidad a travs del conocimlento de los mlsmos. Dicho compromlso debe iniciarse con el conocimlento terico de la especialidad, e incrementarse con el conocimlento prctico que se desarrolla primero en el entrenamlento y despus en el ejercicio profesional. Debe existir el deseo de cumplir con las metas y compromlsos, aunque siempre en un marco de libertad que otorgue la posibilidad de abandonarlos y dedicarse a otra actividad profesional. Quizs uno de los compromlsos ms importantes de los profesores de medicina interna sea difundir con precisin las metas de la especialidad para que los aspirantes se incorporen, cuando menos, a un marco terico que les permlta conocer las caractersticas de la actividad profesional que desean ejercer.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cortina A. Etica de las profesiones. Madrid: El Pas, 20 de febrero de 1998. Cortina A. Etica mnima. Introduccin a la filosofa prctica. 3a ed. Madrid: Editorial Tecnos, 1992. Horacio. Odas y Epodos. Stiras. Epstolas. Arte Potico. 4a ed. Mxico: Editorial Porra, 1983 (Sepan Cuntos). Menndez A. Etica profesional. l1 a ed. Mxico: Herrero Hnos, 1992. Savater F. Etica como amor propio. la ed. Barcelona: Grijalbo Mondadori, 1995 (Libro de Mano). Savater F. Humanismo impenitente. la ed. Barcelona: Anagrama, 1990.

7 Medicina interna ambulatoria

Alberto Lifshitz C.

El internista se desarrolla tradicionalmente en el interior de los hospitales y de preferencia entre pacientes hospitalizados; los hospitales son su sitio de trabajo y toda su preparacin se enfoca a ejercer en hospitales generales y aprovechar los recursos disponibles; sin embargo, esto tiende a modificarse

La tendencia de la atencin mdica ha empezado a cambiar. Los costos de la atencin hospitalaria se han incrementado por muchas razones, por lo cual se han buscado alternativas que resulten ms eficientes en trmlnos de costo-beneficio

La actividad profesional de los internistas se ha desarrollado tradicionalmente en el interior de los hospitales, y de manera preferente con pacientes hospitalizados; ms an, los hospitales han sido el sitio de trabajo natural de los internistas y toda su preparacin se ha enfocado a habilitarlos para ejercer en hospitales generales y aprovechar los recursos disponibles en ellos. Por lo tanto, la etapa de formacin de los especialistas en medicina interna tambin se ha desarrollado en los hospitales, de acuerdo con una vieja tradicin formalizada por las recomendaciones de Flexne a principios del siglo xx. Se han preferido siempre hospitales grandes con muchas camas, ambiente acadmlco, actividades educativas, investigacin clnica y, de preferencia, laboratorios de investigacin biomdica, donde los alumnos se exponen a experiencias significativas en los servicios de hospitalizacin, cuidados intensivos y urgencias. De manera complementaria pueden asistir a los departamentos de anatoma patolgica, radiodiagnstico o laboratorio; pero la consulta extema ha sido en general una actividad marginal, menospreciada por los mlsmos profesores, acaso complementaria de la hospitalizacin si no es que exclusivamente prehospitalaria y poshospitalaria. Sin embargo, la tendencia de la atencin mdica ha empezado a cambiar. Los costos hospitalarios se han incrementado por muchas razones, y al incorporarse cada vez ms los conceptos econmlcos y financieros en la admlnistracin de los servicios mdicos se han buscado alternativas que resulten ms eficientes en trmlnos de costobeneficio. Por esta razn, la hospitalizacin tiende a restringirse a aquellos casos en los que no existen otras opciones. As han surgido la ciruga de corta estancia (en algunos lugares denomlnada ambulatoria), el puerperio de corta estancia, la quimloterapia en pacientes externos, la nutricin parenteral en el hogar, la antibioticoterapia intravenosa extrahospitalaria, etc., hasta llegar a lo que se ha denomlnado el hospital en casa. Por supuesto, la hospitalizacin no puede evitarse, por ejemplo, en los cuidados intensivos

MEDICINA INTERNA AMBULATORIA

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y en ciertos procedimlentos quirrgicos; pero casi para cualquiera de las antiguas indicaciones existe hoy una alternativa. Los pacientes con insuficiencia cardiaca ya no se tienen que hospitalizar necesariamente; una neumona puede ser atendida fuera del hospital; ya casi no se aceptan internamlentos para estudio, y as sucesivamente. Por otra parte, la medicina se ha vuelto ms proactiva: ya no se espera a que un paciente decida solicitar atencin porque no soporta ms las molestias, sino que se sale a buscar a los pacientes potenciales antes de que aparezcan esas molestias o de que la historia natural (evolucin espontnea) de las enfermedades alcance una etapa irreversible. Los mdicos o el personal de salud se acercan a la comunidad para efectuar detecciones, aplicar inmunizaciones o realizar acciones de educacin para la salud. Los internistas, en particular, suelen atender ms pacientes ambulatorios que hospitalizados, mxime que en los aos ltimos la especialidad en cuidados intensivos se ha desarrollado como una disciplina independiente. El internista del futuro practicar de manera predomlnante una medicina interna ambulatoria, concepto que incluye la atencin de pacientes en consulta externa, domlciliaria, telefnica y comunitaria. Aunque el origen de este cambio de la medicina hospitalaria a la ambulatoria se debe principalmente a razones econmlcas, ofrece algunas ventajas adicionales, pues el hospital no es precisamente el sitio ms seguro para evitar infecciones, accidentes y daos yatrognicos; tampoco el ms "hospitalario" en el sentido de hacer agradable la estancia del husped. Adems, las regulaciones de los hospitales tienden a proteger el trabajo del personal ms que la comodidad del paciente, que suele verse limltado en su comunicacin con el exterior y en el contacto con sus seres queridos, de manera que una medicina ambulatoria puede resultar ms humana. La medicina atiende proporcionalmente a un nmero mayor de enfermos crnicos que en lo pasado, y el internista se convierte paulatinamente en el especialista de las enfermedades crnicas cuyo escenario principal de atencin es precisamente el terreno ambulatorio, aunque todas ellas pueden requerir hospitalizacin por periodos breves. Algunos planes curriculares de especializacin en medicina interna ya incluyen una alta proporcin de actividades relacionadas con la medicina ambulatoria. A pesar de los argumentos anteriores hay una clara resistencia de los internistas para orientarse hacia la prctica ambulatoria, lo cual puede relacionarse con los escenarios en que se formaron; dicha animadversin es transmltida a los jvenes, que no obstante estn obligados a orientar su carrera en ese sentido. En muchos lugares an se acostumbra destinar al mdico a la consulta externa como castigo. La prctica de la medicina ambulatoria tiene diferencias con la hospitalaria, algunas de las cuales dificultan la transicin. En la consulta externa no suele disponerse de tiempo suficiente para hacer un anlisis exhaustivo del expediente (en especial si ste es muy extenso), una exploracin completa o para discutir entre colegas acerca de las decisiones ms convenientes, procedimlentos que resultan comunes ante los pacientes hospitalizados. La presin del tiempo tiene que ver con la cantidad de pacientes que aguardan en la sala de espera para ser atendidos. La atencin ambulatoria requiere diferente disposicin y organizacin personal; la consulta externa se puede complementar con la asesora telefnica y la visita domlciliaria, la divisin de reas para procedimlento y el examen previo de los expedientes. El concepto de medicina ambulatoria no se limlta a la consulta externa; abarca los procedimlentos que se pueden realizar sin hospitalizar al paciente y la asistencia domlciliaria, as como algunas acciones a distancia y comunitarias. El reto es jerarquizar todas estas actividades bajo una perspectiva acadmlca, ofrecer a los pacientes la mejor atencin posible sin desvincularlos de sus actividades cotidianas y su vida famlliar, y aprovechar mejor los recursos actuales. Al fin y al cabo esa parece ser la medicina interna del futuro.

A partir de los anos ltimos, los internistas atienden ms pacientes ambulatorios que hospitalizados, ya que la especialidad en cuidados intensivos se ha desarrollado como una disciplina independiente

El internista se ha convertido paulatinamente en el especialista de las enfermedades crnicas, y como resultado ahora se atiende proporcionalmente a un nmero mayor de enfermos crnicos que en lo pasado

La consulta externa no consiste slo en medicina ambulatoria, sino que abarca aquellos procedimlentos que se pueden realizar sin hospitalizar al paciente as como asistencia domlciliaria, atencin a distancia y servicios comunitarios

LECTURAS RECOMENDADAS
Federated Council of Internal Medicine Task Force. The curriculum of internal medicine: an instrument for change. The report of the Federated Council of Internal Medicine Task Force on me Internal Medicine Residency Curriculum, 1996. Schuster BL. The matrix of ambulatory education. Ann Intern Med 1992; 116:1076.

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA Wartman SA, O'Sullivan PA, Cyr MG. Ambulatory-based residency education: improving the congruence of teaching, learning and patient care. Ann Intern Med 1992;1 16:1071.

8 Decisin teraputica
Manuel Ramlro H.

La decisin teraputica e la atencin mdica

la culmlnacin de

Las decisiones pueden tomarse con certeza, con riesgo y con ncertidumbre, segn las situaciones que puedan afectar la respuesta

En un artculo reciente, The Federated Council of Internal Medicine sugiere algunos cambios en el contenido curricular de la residencia de medicina interna, en el cual destacan las denomlnadas disciplinas integrales, mlsmas que divide en tres reas: en la primera rene humanismo, profesionalismo y tica mdica; en la segunda agrupa mtodo clnico, farmacologa clnica, continuidad de los cuidados, entrevista mdica, diagnstico fsico, epidemlologa y razonamiento clnico cualitativo, medicina legal, calidad de los cuidados mdicos, nutricin y medicina preventiva; la tercera incluye cuidados en el domlcilio, medicina ocupacional y ambiental, rehabilitacin, admlnistracin de la prctica mdica e informtica mdica. No se menciona explcitamente la decisin teraputica; sin embargo, est implcita en la farmacologa, la epidemlologa y el razonamiento clnicos, entre otras disciplinas. El autor considera que la decisin teraputica es sin duda una disciplina integral, ya que en ella se renen (o deberan reunirse) mltiples conocimlentos y acciones medicas. La culmlnacin del acto mdico es la decisin en cuanto a la medida teraputica, profilctica o de rehabilitacin que debe prescribirse o aconsejarse a un paciente que ha depositado su confianza en el internista. Al enfermo no le importa tanto el nombre de su padecimlento, sino qu acciones son necesarias para cambiar el pronstico y cmo se le ayudar a modificar la historia natural de esa enfermedad. En la mayor parte de los casos, al enfermo le interesa fundamentalmente cmo recuperar la salud; cmo y con qu van a desaparecer los sntomas; cmo van a dismlnuir las limltaciones de su estilo de vida. La decisin teraputica es, pues, el momento culmlnante de la atencin mdica en que se instituye el Tratamiento adecuado con base en el diagnstico. Es equvoco pensar que una vez establecido el diagnstico se obtiene de inmediato el Tratamiento, como si una vez etiquetado el enfermo slo hubiera que consultar el vademcum. Si es cierta la premlsa que afirma que no hay enfermedades sino enfermos, y que ningn enfermo es igual a otro, tampoco hay Tratamientos iguales. Del estudio y conocimlento del enfermo surgen las necesidades teraputicas, y habr que adecuar esas posibilidades al paciente especfico que se encuentra en atencin. Al parecer, las actividades cientficas se reducen a los conocimlentos fisiopatologicos de la enfermedad y a los complejos mtodos auxiliares de diagnstico, y una vez establecido ste y explicada la fisiopatogenia, la teraputica se convierte en una actividad no cientfica. Sin embargo, la eleccin de la teraputica y la observacin de sus resultados puede ser un hecho cientfico si se plantea cada vez como un experimento nico, individual e irrepetible que puede aportar informacin, adems de que su planteamlento requiere conocimlentos estrictos. El avance en la investigacin clnica ha permltido conocer con mayor precisin la historia natural de las enfermedades y las posibilidades reales de las medidas teraputicas. La decisin teraputica debe efectuarse en el marco de tres dimensiones: la tcnica, la econmlca y la tica. En cuanto a la dimensin tcnica, debe resaltarse que la accin inicia en el diagnstico, y a partir de ste se plantean las diferentes alternativas, que despus son analizadas para determlnar cul es la ms adecuada para el caso. Las decisiones pueden tomarse con certeza si el diagnstico es altamente confiable y se conoce plenamente la maniobra teraputica; con riesgo si pueden medirse las posibili-

DECISIN TERAPUTICA

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dades y riesgos, y se puede dar un enfoque probabilstico a la seleccin, y con incertidumbre si se desconocen diferentes situaciones que puedan afectar la respuesta. Con frecuencia las decisiones se toman con incertidumbre porque las respuestas se desconocen o no se pueden medir. La investigacin y la epidemlologa clnicas buscan que la mayor parte de las decisiones se tomen en condiciones de certeza o cuando menos de riesgo. El umbral teraputico es el punto de confiabilidad del diagnstico a partir del cual la posibilidad de que exista la enfermedad es suficientemente alta para esperar los beneficios del Tratamiento y correr los riesgos de los efectos secundarios del mlsmo; cuanto mayores o ms graves sean stos se requerir un umbral teraputico ms elevado. Muchas de las decisiones que se toman cotidianamente son sencillas porque el diagnstico es simple y se dispone de un Tratamiento con utilidad comprobada y con escasos o nulos efectos secundarios. Tal es el caso de algunas parasitosis intestinales, en las que el Tratamiento es eficiente e inocuo, tanto as que en reas en que la tasa de prevalencia de esas enfermedades es alta, se puede prescindir incluso del diagnstico. En contraste, algunos padecimlentos requieren un diagnstico muy confiable por la alta frecuencia de efectos secundarios del Tratamiento. Tal es el caso de algunos carcinomas, en los cuales adems del diagnstico histopatolgico se necesita una serie de auxiliares para estadificar el tumor y decidir si se prescribe o no quimloterapia, y en caso afirmativo elegir la ms conveniente. Sacket menciona que deben tomarse tres decisiones para elegir racionalmente una teraputica: la primera es identificar el objetivo ltimo del Tratamiento (curacin, paliacin, alivio, evitar daos mayores, rehabilitacin, etc.); la segunda es seleccionar la teraputica especfica, y la tercera consiste en definir la meta (es decir, los signos, sntomas o datos que indiquen cundo suspender, cambiar o modificar el Tratamiento, o bien mantenerlo). La seleccin del Tratamiento debe hacerse con base en estudios controlados que prueben a plenitud el beneficio de la teraputica y sealen las complicaciones de la mlsma. Sin embargo, los pacientes con los que se realizan dichos controles son seleccionados de tal manera que en general difieren notablemente de los pacientes habituales; por ello la tarea de decidir la teraputica en un caso especfico constituye, cuando menos en ocasiones, un reto singular. Al elegir un Tratamiento tambin debe considerarse la posibilidad de apego al mlsmo, aunque para conseguir que el paciente siga las indicaciones resulta trascendental la relacin que el mdico establezca con el enfermo. Los aspectos econmlcos de la decisin son muy importantes e interesantes. Desde luego, brindar al paciente la mejor posibilidad teraputica es parte de la tica mdica; sin embargo, el anlisis de costo-beneficio y la reflexin sobre el elevado costo de la medicina actual constituyen una obligacin para el mdico en el momento de tomar la decisin, y le evitarn caer en la futilidad teraputica e incluso en Tratamientos inadecuados. La tica mdica tambin obliga al internista a actualizarse para ofrecer al paciente la mejor alternativa de Tratamiento; asimlsmo, a considerar el cambio generado por la relacin mdico-paciente, en la que el enfermo ha adquirido autonoma y derecho a la autodetermlnacin, por lo cual participa en las decisiones teraputicas y su punto de vista debe ser analizado y respetado. La decisin teraputica y la bsqueda de sistematizacin no slo deben incluirse en los objetivos de los cursos de especializacin, sino tambin en la prctica cotidiana del internista.
LECTURAS RECOMENDADAS
Ende J. Kelley M, Sox H. The Federated Council of Internal Medicine's resource guide for residency education: an instrument for auricular change. Ann Int Med 1997; 127:454. Feinstein AR. Ciencia, medicina clnica y el espectro de enfermedades. En: Beeson PB, Mcdermott W, Wyngaarden JB. Tratado de Medicina de Cecil. Mxico: Interamericana, 1983;3. Lifshitz A. La decisin teraputica. Rev Med IMSS 1995,53:439. Sackett DL, Haynes RB, Guyat GH, Tugwell P. Epidemlologa clnica. Buenos Aires: Panamericana, 1994;439-444.

El umbral teraputico es el punto a partir del cual la posibilidad del diagnstico posibilita la prescripcin de Tratamiento

Un reto singular es la seleccin del Tratamiento especfico, pues debe fundamentarse en estudios controlados que prueben a plenitud su beneficio y sealen las posibles complicaciones

Es fundamental considerar los aspectos econmlcos en la decisin para brindar al paciente la mejor posibilidad teraputica; sin embargo, es una obligacin del mdico analizar el costo-beneficio y reflexionar sobre el elevado costo de la medicina actual

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

9 Medicina por evidencias

Jos Halabe Cherem

La medicina basada en Ia evidencia gira en torno a un idea: la atencin individual de os pacientes

Las decisiones mdicas se cimlentan en un amplio espectro de conocimlentos, que ncluye desde evidencias cientficas, experiencia personal, prejuicios, valores, consideraciones polticas y econmlcas, hasta principios filosficos

Todo mdico, sin importar el sitio de trabajo, puede ensear y aplicar la medicina basada en la evidencia, ya sea en forma individual o en equipo

El trmlno "medicina basada en la evidencia" fue acuado en la Universidad McMaster, de Canad, en el decenio de 1980 para denomlnar la estrategia de aprendizaje clnico que los integrantes de la escuela haban desarrollado durante varios aos. Dicho mtodo plantea una alternativa a la resolucin de problemas cotidianos que el mdico enfrenta con relacin a diagnstico, pronstico y Tratamiento. La medicina basada en la evidencia se fundamenta en un ideal: que las decisiones en torno a la atencin de pacientes individuales implique el "uso concienzudo, explcito y juicioso de la mejor evidencia disponible". Desde una perspectiva tica, los argumentos ms fuertes en favor de la medicina basada en la evidencia consisten en identificar los mtodos de atencin de la salud mejor evaluados (y por consiguiente establecer tambin los ms intiles o dainos) y permltir a los pacientes y a los mdicos tomar decisiones mejor informadas. Sin embargo, la presencia de evidencia confiable no garantiza que se tomen decisiones acertadas. Las decisiones mdicas se cimlentan en un amplio espectro de conocimlentos, que incluye desde evidencias cientficas, experiencia personal, prejuicios, valores, consideraciones polticas y econmlcas, hasta principios filosficos (como la preocupacin por la justicia). No siempre es evidente la forma en que los mdicos integran dichos factores para llegar a una decisin final, pero es poco probable que la medicina pueda evadir por completo los juicios valorativos. La medicina basada en la evidencia representa un ejemplo prctico del "consecuencialismo", el cual sostiene que es posible evaluar una accin mldiendo sus consecuencias. Las crticas que se formulan a las filosofas consecuencialistas pueden ser analizadas bajo tres premlsas principales: en primer lugar, hay muchos resultados importantes que es imposible medir o definir adecuadamente; en segundo lugar, con frecuencia resulta dudoso qu intereses deben considerarse al definir los resultados: por ltimo, el consecuencialismo puede llevar a conclusiones que resulten poco ticas desde otros puntos de vista. La informacin mdica es tan vasta, y en ocasiones tan poco til, que no alcanzara el tiempo para leerla y analizarla toda. Pero con el advenimlento de las tcnicas mediante computadora, los mdicos pueden hacer mejor uso de la bibliografa existente. La medicina basada en la evidencia puede ser enseada y aplicada por todos los mdicos, sin importar el sitio de trabajo, ya sea en forma individual o en equipo. Este mtodo permlte al mdico su actualizacin constante, y su enseanza proporciona a los mdicos residentes herramlentas para enfrentar cualquier problema clnico en su vida futura. LINEAmlENTOS PARA BUSCAR LA EVIDENCIA EN MEDICINA 1. Formular una pregunta

La evidencia en medicina se busca de acuerdo con los siguientes puntos: formular una pregunta; buscar artculos clnicos relevantes; evaluacin critica de las evidencias; aplicar los hallazgos a la prctica

La pregunta tendr que relacionarse con la duda que surja en la atencin especfica de un paciente, y puede ser diagnstica, pronostica o teraputica. Siempre ser especfica para el caso que se est estudiando en ese momento, de manera que en ocasiones la respuesta ser exclusiva para ese paciente en particular, y ese conocimlento no necesariamente podr aplicarse a otro enfermo con caractersticas simllares. La elaboracin de la pregunta debe tener sentido, ya que de ella depende todo el desarrollo de la evidencia. 2. Buscar artculos clnicos relevantes en la literatura La literatura mdica es muy extensa y el conocimlento mdico evoluciona tan rpido que resulta imposible leer todos los artculos del tema en cuestin. La prctica de la

MEDICINA POR EVIDENCIAS

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medicina basada en evidencias requiere informacin mdica mediante computadora y accesible en el sitio de trabajo del clnico. 3. Evaluacin crtica de las evidencias Este paso permlte al clnico evaluar con objetividad los resultados descritos en funcin de su validez y utilidad. Los estudios revisados debern seguir una metodologa rigurosa para descartar una amplia proporcin de informacin mdica publicada que carece de relevancia, y que por ello no es confiable para contestar las preguntas. 4. Aplicar los hallazgos a la prctica Los resultados obtenidos podrn aplicarse en el manejo del paciente mediante sustento bibliogrfico. Por otro lado, esto le permlte al mdico actualizarse constantemente y proponer protocolos de investigacin en caso de que la pregunta no tenga la suficiente evidencia para ser respondida. Los mdicos clnicos de todos los niveles de experiencia pueden ensear y practicar la medicina basada en evidencias, y utilizarla para cerrar la brecha entre una buena investigacin y la prctica clnica. La medicina basada en evidencias tiene ventajas adicionales, algunas individuales, otras para los equipos clnicos y algunas ms para los pacientes. Las primeras permlten a los mdicos su actualizacin cotidiana, mejorar la comprensin de los mtodos de investigacin, incrementar la confianza en las decisiones de manejo, famlliarizarse con el manejo de la computadora y las tcnicas de informacin y perfeccionar los hbitos de lectura. Entre las ventajas para los equipos clnicos se hallan dar al grupo un marco de trabajo para la resolucin de problemas y facilitar las tcnicas de enseanza. Tambin permlte a los estudiantes de pregrado y a los residentes de la especialidad integrarse en forma activa y equitativa al equipo de trabajo. Al posibilitarse un uso ms eficaz de los recursos y fomentar una mejor comunicacin con los pacientes en relacin con las razones que fundamentan las decisiones de manejo se estrecha la relacin mdico-paciente. Indiscutiblemente existen algunas desventajas, como el tiempo que toma aprender y desarrollar esta metodologa, as como el costo de los equipos de cmputo y de informacin bibliogrfica. Asimlsmo, poner al descubierto lagunas del conocimlento puede resultar frustrante para los mdicos jvenes que pudieran esperan una respuesta objetiva a su interrogante. Por otra parte, no todas las fuentes de informacin bibliogrfica por computadora estn completas, y en ocasiones la bsqueda prolongada de literatura puede ser intil y desalentar a algunos mdicos. Quienes acostumbran dar rdenes de manera autocrtica pueden sentirse amenazados por este mtodo. La medicina basada en la evidencia tambin ayuda a promover la enseanza autodirigida, el trabajo en equipo y la formacin de mejores mdicos. Puede llevarse a la prctica en cualquier situacin en que exista duda respecto de algn punto del diagnstico, el pronstico o el manejo del paciente. Es un mtodo ms en el abordaje de un paciente y el conocimlento mdico, ciertamente complementario a la experiencia y a otras tcnicas educativas. En el Servicio de Medicina Interna del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI del IMSS, las sesiones bibliogrficas se han realizado en los ltimos aos mediante el planteamlento de alguna duda en el manejo de un paciente, mlsma que puede provenir de un alumno de pregrado o de posgrado, o de un mdico de base. Se deja como tarea la resolucin especfica de esa pregunta, en forma individual, y la semana siguiente cada integrante de la sesin debe contestar la interrogante planteada. Tambin se analiza la metodologa de los artculos revisados. Adems, durante la visita se emplea el mlsmo mtodo, y las dudas de las preguntas planteadas se resuelven inmediatamente mediante la recoleccin de datos de los diferentes medios de informacin mdica a travs de Internet.

No todas las fuentes bibliogrficas por computadora son completas, y en ocasiones la bsqueda prolongada de literatura puede resultar intil La medicina basada en la evidencia ayuda a promover la enseanza autodirigida, el trabajo en equipo y la formacin de mejores mdicos

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

La identificacin de los mtodos ptimos para el cuidado de la salud y la forma de tomar mejores decisiones informadas son resultado de la medicina basada en la evidencia

La medicina basada en la evidencia, tal como se describe en prrafos anteriores, se concentra sobre todo en la eficacia de los Tratamientos individuales, pero los mdicos no deben atender exclusivamente las necesidades de pacientes individuales, sino preocuparse tambin por temas referidos a la eficiencia y la salud de la poblacin en general. Algunos autores, como Eddy, han sugerido que slo debe exigirse que los fondos de atencin a la salud paguen las intervenciones realizadas cuando exista la evidencia suficiente de que producirn el resultado perseguido. El mlnistro de salud australiano, mlchael Wooldridge, un fuerte partidario de la medicina basada en la evidencia, ha adoptado una postura simllar al declarar que "...pagaremos slo aquellas operaciones, medicamentos y Tratamientos que hayan probado su eficacia de acuerdo con la evidencia existente". La medicina basada en la evidencia tiene un slido ideal tico y clnico que permlte identificar los mtodos ptimos para el cuidado de la salud y posibilita a pacientes y mdicos la toma de mejores decisiones informadas.
LECTURAS RECOMENDADAS
Eddy DK. Benefit language, criteria that will improve quality while reducing costs. JAMA 1996;275:670. Halabe J, Nellen H. Medicina basada en evidencias. Rev Md IMSS 1996;34:413. Halabe J. Medicina basada en evidencias. Gac Md Mx 1998; 134:317. Kerridge I. Etica y medicina basada en la evidencia. BMJ (ed latinoamericana) 1998;6:230. Nellen H, Halabe J. Medicina basada en la evidencia clnica. Rev Fac Md 1997;4

Seccin II

Diabetes mellitus
Director de rea:

Alberto C. Frati Munari

10.

DIABETES MELLITUS Y TRASTORNOS AFINES

INFECCIONES Y DIABETES MELLITUS

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

11. . CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS 17.

C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

12. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

18. RETINOPATIA DIABTICA

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

13. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

19. NEFROPATIA DIABTICA

C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

20. NEUROPATA DIABTICA

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca j. Rafael Olivera Gonzlez

14. HlPOGLUCEmlA Y ALTERACIONES DE LA GLUCORREGULACIN

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

21. . PIE DIABTICO

C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

15. ACIDOSIS LCTICA

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

22. DIABETES Y EMBARAZO

C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

16.

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

10 Diabetes mellitus y trastornos afines

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

DEFINICIN La diabetes mellitus es una enfermedad originada por diversas causas. Se caracteriza por hiperglucemla secundaria a deficiencia de accin o cantidad de insulina, que si no se trata de manera apropiada puede provocar alteraciones metablicas agudas y trastornos crnicos que deterioran la funcin y la estructura de diversos rganos. DATOS EPIDEMlOLGICOS La diabetes mellitus es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes. En Estados Unidos se calcula una incidencia anual de 20 nuevos casos de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependiente) y de 200 de tipo 2 (no insulinodependiente) por cada 100 000 habitantes. En Mxico, la incidencia de diabetes tipo 1 es notablemente menor: 0.4 en hombres y 0.7 en mujeres; la incidencia de diabetes tipo 2 se desconoce, pero quiz sea superior a la estadounidense, ya que en una revisin de 661 000 personas adscritas al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en un rea del noreste de la ciudad de Mxico, realizada en 1998, se encontr una incidencia de 139/100 000 habitantes mayores de 24 aos. Tal vez la incidencia vaya en aumento, ya que en los ltimos decenios la frecuencia de diabetes ha aumentado en todo el mundo. Por ejemplo, entre 1980 y 1990 el nmero de consultas en el IMSS aument 340%, cinco veces ms que el incremento de la poblacin adscrita a esa institucin. En el programa "deteccin temprana de diabetes mellitus" del mlsmo Instituto se observ aumento progresivo de los casos encontrados; adems, la tasa de mortalidad por esa enfermedad en Mxico ha aumentado en forma progresiva. La prevalencia mundial de diabetes de cualquier tipo es alrededor de 5 %, ligeramente mayor en el sexo femenino que en el masculino (1.2:1); aumenta con la edad, es ms elevada en algunos pases, y en el mlsmo pas puede variar segn el rea geogrfica o los grupos tnicos. Por ejemplo, en Estados Unidos la prevalencia en varones blancos es de 5%, en los de raza negra de 8.5%, en los de ascendencia mexicana de 14% y en los indios Pima de 40%. En la ciudad de Mxico, en 1988, se encontr una prevalencia en adultos de 8.7 por ciento. Segn la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas en Mxico, aplicada en 1992 y 1993 a 15 474 individuos de 20 a 69 aos de edad, la prevalencia fue de 6.7%, aunque recalculada con los criterios actuales para el diagnstico aumenta a 8.4%; de los encuestados, 66.6% saban que eran diabticos y 33.3% lo ignoraban. La prevalencia fue ligeramente superior en los estados del norte del pas y menor en el centro; tambin vari segn el ndice de masa corporal (IMC): los individuos con IMC <25 tuvieron baja prevalencia (3.8%), en tanto que 12.1% de aquellos con IMC >35 presentaron la enfermedad. La prevalencia tambin vari con la edad: 0.6% en menores de 25 aos, La diabetes mellitus ocasiona hiperglucemla, alteraciones metablicas agudas y a largo plazo deterioro del funcionamlento de diversos rganos

La diabetes de cualquier tipo tiene mayor prevalencia en la mujer que en el varn (1.2:1); aumenta con la edad y es mayor en algunos pases

La Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas en Mxico entre individuos de 20 a 69 aos de edad seala una prevalencia de diabetes de 6.7%, que recalculada con los criterios diagnsticos actuales aumenta a 8.4%

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DIABETES MELLITUS

La prevalencia de diabetes mellitus en Mxico manifiesta aumento progresivo de los casos, desde "2% en el decenio de 1960 hasta la cifra actual, que es al menos tres veces mayor

En Mxico, la tasa anual de mortalidad por diabetes por cada 100 000 habitantes ha aumentado de 3 en 1950 a 8 en 1960, a 18 en 1970, a 21 en 1980 y a 32 en 1990

7% en el grupo de 40 a 44 aos, 19% en sujetos de 60 a 64 aos y 22% en individuos de 64 a 69 aos. Por tanto, el riesgo de padecer diabetes mellitus vara segn la edad de la poblacin que se analice; en este caso fue de 6.7 % en el rango de 20 a 69 aos, de 13.8% en el de 40 a 69 aos y de 17.9% en el de 50 a 69 aos. Estos datos pueden explicar tambin los diferentes resultados entre las diversas investigaciones epidemlolgicas. Aunque se ha utilizado diferente metodologa, los estudios de prevalencia de diabetes mellitus en Mxico permlten observar aumento progresivo de los casos, desde "2% en el decenio de 1960 hasta la cifra actual, que al menos es tres veces mayor. El aumento de prevalencia de diabetes puede relacionarse con los cambios en las condiciones de vida (como incremento de la poblacin urbana y dismlnucin de la rural) y con las consecuentes modificaciones del tipo y cantidad de alimentos y actividad fsica, entre otros. En las encuestas tambin se ha observado gran asociacin entre la diabetes y la presencia de hipertensin arterial, trastornos de los lpidos, obesidad e infarto del mlocardio. La importancia econmlca derivada de la diabetes mellitus es enorme, sobre todo si se considera la prdida laboral que implican la ceguera por retinopata diabtica, las amputaciones originadas por neuropata y macroangiopata, y la insuficiencia renal. La mortalidad directa o indirecta por diabetes mellitus es elevada. En Mxico, la tasa anual de mortalidad por ese mal aument de 3/100 000 habitantes en 1950 a 8 en 1960, 18 en 1970, 21 en 1980 y 32 en 1990; en individuos con diabetes mellitus tipo 2 por cualquier causa fue "1.4 respecto de la poblacin general (40% de incremento en el riesgo de muerte). La causa de muerte ms comn en los diabticos es la enfermedad cardiovascular, cuyo riesgo de fallecimlento es dos a cuatro veces mayor que en la poblacin general. Ms an, la frecuencia de infarto del mlocardio en diabticos sin cardiopata previa es tan alta como en los individuos no diabticos con infarto previo. El riesgo de muerte cardiovascular se incrementa en forma progresiva y contina conforme aumenta la glucemla en ayunas o dos horas despus de la ingestin de glucosa a partir de 6 mmol/L (108 mg/100 ml).
DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS Y CATEGORAS RELACIONADAS

El diagnstico de diabetes mellitus se establece segn cualquiera de las siguientes condiciones: 1. 2. 3. 4. Sntomas clsicos (cuadro 10-1) y glucemla inequvocamente anormal (cuadro 10-2). Aumento de la glucemla en ayunas en ms de una ocasin. Aumento de la glucemla al azar (en cualquier hora del da) en ms de una ocasin. Prueba de tolerancia a la glucosa con cualquier cifra diagnstica (cuadro 10-2) en ms de una ocasin.

En la actualidad se acepta que para el diagnstico de diabetes mellitus se realice la prueba de tolerancia a la glucosa con una dosis por va oral de 75 g de glucosa diluida en agua, ingerida en cinco o 10 mln en condiciones estables (cuadro 10-3), y de preferencia sin la influencia de medicamentos (cuadro 10-4). La Asociacin Americana de la Diabetes propone que durante la gestacin se usen los criterios de O'Sullivan y Manan para la prueba de tolerancia a la glucosa admlnistrando 100 g de glucosa y prolongando la curva hasta 180 mln, con criterios algo distintos de los aceptados por la Organizacin

Cuadro-10-1. Manifestaciones clnicas iniciales de la diabetes mellitus Polifagia Polidipsia Poliuria Prdida rpida de peso Astenia Tendencia al sueo Visin borrosa Sequedad de mucosas, deshidratacin Cetoacidosis: hiperpnea, deshidratacin grave, aliento cetsico, coma Balanitis diabtica Vaginitis por Candida albicans Neuropata Impotencia Claudicacin intermltente

DIABETES MELLITUS Y TRASTORNOS AFINES Cuadro-10-2. Interpretacin de las cifras de glucosa srica Tolerancia a la glucosa En ayunas Normal Glucemla en ayunas anormal Alteracin de la tolerancia a la glucosa Diabetes mellitus >=126 < 110 (6.1) 110-125 60 o 90 <200 (11.7) mln 120 mln Alazar < 140 (7.7)

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< 140 (7.7) 140 a 199 >=200 (11.1)

(7.0) >=200(11.1)

Cifras expresadas en mg/100 ml; cifras entre parntesis en mmol/L.

Mundial de la Salud (OMS), que utiliza los mlsmos parmetros que en ausencia de gestacin (cuadro 10-5). Las categoras relacionadas con la diabetes mellitus son: alteracin de la glucemla en ayunas y de la tolerancia a la glucosa, y diabetes gestacional; se consideran clases de riesgo estadstico la anormalidad previa de la tolerancia a la glucosa y la anormalidad potencial de la tolerancia a la glucosa. Alteraciones de la glucemla en ayunas y de la tolerancia a la glucosa Este trastorno se caracteriza por cifras de glucosa superiores a las normales pero inferiores a las consideradas como de diabetes mellitus (cuadro 10-2). Este diagnstico se justifica porque, por un lado, no tiene la connotacin "preocupante" del diagnstico de diabetes y puede ser trascendente para las compaas de seguros; adems, la mayora de los pacientes ( 75%) no desarrolla diabetes a largo plazo. Por otro lado, el comportamlento de los individuos con glucemla en ayunas anormal (110-125 mg/100 ml o 6.4-6.9 mmol/L) o con alteracin de la tolerancia a la glucosa tampoco es del todo normal, ya que la frecuencia de aparicin de diabetes y la presencia de alteraciones aterosclerticas son mayores que en las personas con tolerancia normal a la glucosa. Alrededor de 25 % de individuos con estas condiciones desarrollan diabetes mellitus a largo plazo. La alteracin de la tolerancia a la glucosa es una caracterstica comn del sndrome de resistencia a la insulina (cuadro 10-6). La glucemla en ayunas alterada tiene, por s sola, menor sensibilidad para diagnosticar anormalidad que la glucemla de dos horas en la prueba de tolerancia a la glucosa oral; por tanto, en la poblacin general la prevalencia de tolerancia anormal a la glucosa es mayor que la de la glucemla en ayunas anormal. Al relacionar los resultados de la prueba de tolerancia a la glucosa en la poblacin general, el nmero de factores de
Cuadro 10-3. Normas para la realizacin de la prueba de tolerancia a la glucosa Condiciones previas Sin Tratamiento con frmacos que puedan aumentar o dismlnuir la glucemla (cuadro 10-4) Sin estrs agudo, infecciones agudas ni otras endocrinopatas Sin dieta muy hipocalrica (se aconseja ingestin de hidratos de carbono > 150 g/da) Sin marihuana ni ingestin reciente de alcohol Actividad fsica normal (la inactividad de los pacientes encamados en hospital puede alterar la prueba) Horario y ayuno En la maana, despus de 10 a 16 h de ayuno. Se permlte la ingestin libre de agua Dosis 75 g de glucosa en 250 a 300 ml de agua, ingerida en 5 a 10 mln (nios, 1.75 g/kg de peso corporal) Condiciones durante la prueba En reposo, sentado, sin fumar y en ayuno total Mediciones Sangre venosa o capilar, plasma o suero A los 0 a 120 mln (60 y 90 mln optativos) Durante la gestacin, 180 mln La glucemla en ayunas anormal o la alteracin de la tolerancia a la glucosa da lugar a que el individuo tenga alteraciones aterosclerticas con mayor frecuencia que la poblacin normal

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DIABETES MELLITUS Cuadro 10-4. Frmacos que pueden modificar la glucemla y la tolerancia a la glucosa Accin hiperglucemlante Acido nalidxico Acido nicotnico Adrenalina (epinefrina) Diazxido Difenilhidantona Diurticos Acetazolamlda Acido etacrnico Furosemlda Tiazidas Acido acetiIsaliclico Anfetamlnas Ciproheptadina Estrgenos Fenfluramlna Fenotiazinas Clucagon Clucocorticoides Heparina Hormona tiroidea Indometacina Inferieron alfa Morfina Naproxeno Nitrofurantona Pentamldina Propranolol ReserPia Tricclicos

Accin hipoglucemlante Clofibrato Inhibidores de la monoamlnooxidasa Haloperidol Oxitetraciclina Hormonas tiroideas

riesgo cardiovascular presentes se encuentra en caso de diabetes > glucemla en ayunas anormal + tolerancia a la glucosa anormal > tolerancia a la glucosa anormal sola > glucemla en ayunas anormal sola > prueba normal. Por tanto, la sola medicin de glucosa en ayunas no es suficiente para diagnosticar grupos de riesgo. Diabetes gestacional Se refiere a la diabetes mellitus o alteracin de la tolerancia a la glucosa que aparece de novo durante el embarazo (por lo general durante el segundo o tercer trimestre), no a la que exista previa a la gestacin. El diagnstico se fundamenta en los mlsmos datos mencionados antes, a condicin de que se presenten durante el embarazo y con la salvedad de las cifras de glucemla que se consideran diagnsticas durante la gestacin (cuadro 10-5). La importancia de la diabetes gestacional estriba en que se ha demostrado una clara asociacin con el aumento de morbimortalidad fetal, lo cual se corrige con control estricto de la glucemla. Esta observacin incluye a las diabticas que se embarazan. Una vez termlnada la gestacin se reclasifica a la paciente, y para ello suele requerirse una nueva prueba de tolerancia a la glucosa. Las probabilidades son que siga siendo diabtica, y se clasificar segn el tipo de diabetes (vase ms adelante) cuyos valores sugieran tolerancia anormal a la glucosa o bien que la prueba de tolerancia a la glucosa sea normal. Este ltimo caso se denomlnar "anormalidad previa de la tolerancia a la glucosa". Alrededor de 40% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollan diabetes tipo 2 en los siguientes 10 o 15 aos, y otro 20% en etapa posterior. CLASES DE RIESGO ESTADSTICO AUMENTADO (TOLERANCIA A LA GLUCOSA NORMAL CON ALTO RIESGO DE DIABETES MELLITUS) Anormalidad previa de la tolerancia a la glucosa En esta categora se incluyen los pacientes que por situacin de estrs (ciruga, embarazo, infeccin grave, traumatismos, sobrepeso, etc.) tuvieron hiperglucemla en forma
Cuadro 10-5. Criterios diagnsticos de diabetes gestacional Dosis: 100 g de glucosa por va oral Valores de glucosa srica En ayunas Una hora Dos horas Tres horas > > > > 105 mg/dl 190 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl (5.8 mmol/L) (10.5 mmol/L) (9.2 mmol/l) (8.1 mmol/L)

ta mayor morbimortalidad fetal se corrige mediante control estricto de la glucemla

Dos valores superiores a los anotados son diagnsticos.

DIABETES MELLITUS Y TRASTORNOS AFINES Cuadro 10-6. Caractersticas del sndrome de resistencia a la insulina (sndrome X) Alteracin de la tolerancia a la glucosa o hiperglucemla Hiperinsulinemla Menor sensibilidad a la accin hipoglucemlante de la insulina exgena Hipertensin arterial Obesidad Hipertrigliceridemla Dismlnucin de los valores sricos de colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDL) Hiperuricemla

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transitoria, incluso con manifestaciones clnicas y con la necesidad de insulinoterapia por tiempo breve, pero una vez resuelto el problema agudo quedaron con repetidas determlnaciones de glucemla en ayunas y con prueba de tolerancia a la glucosa normales. Estas personas no se comportan como diabticas en cuanto a las circunstancias habituales, pero ante un nuevo motivo de estrs pueden desarrollar de nuevo hiperglucemla y franca diabetes mellitus. Anormalidad potencial de la tolerancia a la glucosa Esta situacin se refiere a los individuos que nunca han tenido alteraciones de la tolerancia a la glucosa, pero que por sus caractersticas implican mayor riesgo de presentar la enfermedad. Se considera con mayor riesgo de tener diabetes tipo 1 a un joven con un hermano gemelo diabtico tipo 1, con un hermano diabtico tipo 1 que posee HLA (human /eukocyte zntigen, antgeno de leucocitos humanos) idntico, con enfermedades autoinmunitarias en varios mlembros de la famllia y tambin con un progenitor que tenga este padecimlento. Asimlsmo, hay mayor riesgo de diabetes tipo 2 en aquellos individuos que tienen un hermano gemelo con este tipo de diabetes, con antecedentes de varios famlliares de diversas generaciones con diabetes tipo 2, con hijos > 4 kg de peso al nacer, con diabetes gestacional, con obesidad o pertenecientes a ciertos grupos tnicos. En todos estos casos se justifica la determlnacin de los niveles sricos o plasmticos de glucosa en ayunas, o una prueba de tolerancia a la glucosa. Las indicaciones generales de las pruebas de escrutinio se sealan en el cuadro 10-7. Como escrutinio se debe practicar determlnacin de glucosa srica o plasmtica en ayunas, que por s sola puede diagnosticar normalidad (< 110 mg/100 ml). Un nivel de 110-125 mg/100 ml (6.0-6.94 mmol/L) es indicacin de prueba de tolerancia a la glucosa. Si se confirma una glucemla >126 mg/100 ml (7.0 mmol/L), es diagnstica de diabetes mellitus y no requiere prueba de tolerancia a la glucosa; es ms, con cifras >200 mg/100 ml (11.1 mmol/L) la prueba de tolerancia a la glucosa puede ser riesgosa y se desaconseja, ya que podra provocar hiperglucemla importante. En todas las embarazadas (tal vez con

Se recomlenda una prueba de escrutinio en casi todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestacin

Cuadro 10-7. Indicaciones para pruebas de escrutinio de diabetes mellitus Diabetes en famlliares de primer grado Obesidad (>20% el peso ideal), IMC >27 kg/m2 Diabetes gestacional previa o productos macrosmlcos (>4 kg) Alteracin de la tolerancia a la glucosa previa Hipertensin arterial, hiperlipidemla o hiperuricemla Todas las embarazadas (24 a 28 semanas de gestacin) Infecciones recurrentes en piel, genitales o vas urinarias Sntomas sospechosos de diabetes (cuadro 10-1) Todas las personas >45 aos Sujetos >40 aos de edad si pertenecen a un grupo tnico de alto riesgo (indios estadounidenses, indios mexicanos con sobrepeso, sujetos estadounidenses de raza negra)

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DIABETES MELLITUS

excepcin de las mujeres <25 aos de edad con peso normal y sin antecedentes de diabetes en famlliares de primer grado) se recomlenda, entre las semanas 24 y 28 de gestacin, una prueba de escrutinio que consiste en una carga oral de 50 g de glucosa en cualquier momento del da (sin ayuno previo), con determlnacin de glucosa srica una hora ms tarde; si sta resultara > 140 mg/100 ml deber practicarse una prueba de tolerancia a la glucosa.
LECTURAS RECOMENDADAS
American Diabetes Association. Position statement. Implications of the United Kingdom Prospective Srudy. Diabetes Care 1999;22 (suppl 1):S27. Burke JP, Haffner SM, Gaskill SP, Williams KL, Stern MP. Reversin from type 2 diabetes to non-diabetic status. Diabetes Care 1998;21:1266. Cooper S, Caldwell JH. Coronary artery disease in people with diabetes: diagnostic and risk factors evaluation. Clinical Diabetes 1999; 17:2. Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas. Mxico: Secretara de Salud, Direccin General de Epidemlologa, 1993. Escobedo J. Frecuencia de la diabetes mellitus: morbilidad y mortalidad. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:643. Everson SA, Goldberg DE, Helrich SP et al. Weight gain and the risk of developing insulin resistance syndrome. Diabetes Care 1998;2:1637. Harris ml, Hadden WC, Knowler WC, Bennet PH. International criteria for the diagnosis of diabetes and impaired glucose tolerance. Diabetes Care 1985;8:562. Lifshitz A. El estado prediabtico. Rev Md IMSS 1995;33:197. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28:1039. O'Sullivan JB, Maham CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964; 13:278. Posadas-Romero C, Yamamoto-Kimura L, Lerman-Garber I, Zamora-Gonzlez J, et al. The prevalence of NIDDM and associated coronary risk factors in Mxico City. Diabetes Care 1994;17:1441. Proceedings of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1991;40 (suppl 2): 1-201. Rull JA. Definicin, clasificacin y diagnstico de la diabetes mellitus: anlisis de los criterios del Grupo Nacional de Datos de Diabetes y de la Organizacin Mundial de la Salud. En: Ariza CR. Frati AC. (ed): Diabetes Mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:621. The Expert Commlttee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Commlttee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20:l 183. Yarbrough DE, Barrett-Connor E, Krits-Silvertstein D, Wingard DL. Birth weight, adult weight, and girth as predictors of metabolic syndrome in postmenopausal women. Diabetes Care 1998;21:1652. World Health Organization. Diabetes mellitus: report of a WHO study group. Geneva, WHO, 1985 (Tech Rep Ser No. 727). Zarate A. Diabetes mellitus in Mxico. Diabetes Care 1991; 14:672.

11 Clasificacin de la diabetes mellitus

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

La diabetes mellitus se clasifica en tipo 1 (insulinodependiente) y tipo 2 (no insulinodependiente)

La clasificacin de la diabetes mellitus y categoras afines, aceptada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), se expresa en el cuadro 11-1. Los dos tipos ms frecuentes de diabetes mellitus primaria son la diabetes mellitus tipo 1 (antes insulinodependiente) y la tipo 2 (antes no insulinodependiente), las cuales

CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS

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Cuadro 11-1. Clasificacin de la diabetes mellitus y categoras afines del metabolismo normal de la glucosa Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus de otros tipos Defectos genticos de las clulas beta Defectos genticos de la insulina o de sus receptores Por enfermedades pancreticas Por frmacos o sustancias qumlcas Por infecciones Otras formas inmunolgicas Concomltante a sndromes genticos Diabetes gestacional Alteracin de la glucemla en ayunas Alteracin de la tolerancia a la glucosa

ocupan la gran mayora de los casos (cerca de 98%). Los otros tipos de diabetes se deben a enfermedades que afectan al pncreas y lo destruyen parcial o totalmente, o bien a otras alteraciones de las clulas beta pancreticas, la insulina, los receptores celulares de la insulina o diversos factores que contrarrestan la accin de la insulina. Las caractersticas distintivas de los dos tipos ms comunes de diabetes se resumen en el cuadro 11-2. Los aspectos clnicos que ayudan a diferenciarlos mejor son edad de inicio, forma de presentacin clnica y la necesidad de insulina para sobrevivir. Los diabticos tipo 1 por lo regular inician en la infancia con presentacin sbita de poliuria, polidipsia y cetoacidosis, y necesitan recibir insulina durante el resto de su vida. Los diabticos tipo 2 casi siempre son diagnosticados despus de los 30 aos de edad como consecuencia de un examen de rutina o despus de meses de tener sntomas; su tratamlento vara con el tiempo. Sin embargo, en ocasiones la diferencia clnica no es tan clara. En la diabetes tipo Despus del cuadro inicial de la diabetes 1, despus del cuadro inicial puede haber un periodo de "luna de mlel", durante el cual tipo l suele haber un periodo de "luna de la glucemla se mantiene normal sin requerir insulina exgena. Algunos adultos con miel" diabetes tipo 1, quiz con dao menos grave de las clulas beta, pueden vivir durante varios aos sin que la insulinoterapia sea esencial, aun cuando cursen con hipoinsulinemla. Por otro lado, la diabetes tipo 2 puede aparecer en adultos jvenes y adolescentes, que pueden iniciar o cursar con cetoacidosis en presencia de estrs fsico intenso y en cierta etapa pueden requerir insulina exgena para controlar la enfermedad. La diferencia se establece mejor si se consideran todos los datos y la evolucin clnica. Por ejemplo, si un individuo tiene las caractersticas y evolucin de diabetes

Cuadro 11-2. Caractersticas de los dos tipos principales de diabetes mellitus primaria Tipo 7 Edad de principio (aos) Constitucin Antecedentes familiares Cenes Herencia Principio Anticuerpos antiislotes Anticuerpos antiinsulina Anticuerpos anti DAG Histologa del pncreas Fisiopatologa Insulina srica Glucagon Complicacin aguda Insulinoterapia Sulfonilureas Biguanidas Complicaciones tardas <30 Normal Autoinmunidad HLA Permisiva Sbito Presentes + + Insulitis Deficiencia de insulina Disminuida o ausente Alto, suprimible con insulina Cetoacidosis Respuesta Sin respuesta Sin respuesta Muy frecuentes Tipo 2 >30 Obeso Obesidad, DMN ID, Sx X No HLA polignica Influencia intensa Insidioso Ausentes

Normal o amilina Resistencia a la insulina Normal o alta Alto, resistente Coma hiperosmolar Respuesta Respuesta Respuesta Frecuentes

D MN ID: diabetes mellitus no insulinodependiente. DAG: descarboxilasa del cido glutmico. HLA: antgeno de leucocitos humanos. Sx X: sndrome X.

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DIABETES MELLITUS

tipo 2 durante varios aos, el cual empieza a requerir insulina para mejor control de la glucemla, se seguir clasificando como diabtico tipo 2. Por lo contrario, un adulto delgado que a veces tiene cuerpos cetnicos en la orina y que en los primeros aos de la enfermedad necesita insulina para control, tal vez tenga diabetes tipo 1. La cetonuria moderada o grave, o el antecedente de cetoacidosis, son indicadores clnicos de diabetes tipo 1. En caso de duda puede recurrirse a medicin de las concentraciones sricas de insulina en ayunas y despus de un estmulo con glucosa. La determlnacin de anticuerpos contra clulas insulares o contra insulina, que sera de utilidad, est disponible slo en laboratorios de investigacin.
DIABETES MELLITUS TIPO 1

La diabetes mellitus tipo 1 inicia alrededor de los 11 o 12 aos de edad

La caracterstica esencial de este tipo de diabetes es la necesidad absoluta de insulina exgena para evitar cetoacidosis y la muerte. Estos pacientes tienen insulinopenia grave y propensin a la cetoacidosis. La diabetes tipo 1 puede iniciar a cualquier edad, pero casi siempre antes de los 30 aos. La mayor parte de los casos comlenza alrededor de los 11 o 12 aos; ms de 90% se diagnostica antes de los 20 aos de edad. La diabetes tipo 1 es menos frecuente que la tipo 2. En Mxico conforma menos de la dcima parte de los casos de diabetes en todos los grupos de edad; la proporcin se invierte si se analizan slo los menores de 20 aos.
Patogenia

La diabetes tipo 1 se caracteriza por prdida de las clulas beta de los islotes del pncreas, y por tanto de la capacidad de producir y secretar insulina. An no est claro el mecanismo por el que se llega a esta prdida celular, pero hay tres aspectos que parecen fundamentales: predisposicin gentica, infeccin viral (u otro factor ambiental) y respuesta autoinmunitaria. Esta ltima al parecer causa destruccin de las clulas beta (cuadro 11-3).
Cuadro 11-3. Patogenia de la diabetes mellitus insulinodependiente (tipo 1) Fenmeno Predisposicin gentica Hechos que lo apoyan

Riesgo aumentado en hermanos con HLA idnticos. Vinculacin con HLA B8, B15, DR3, DR4, DQw8. Reaccin negativa con HLA Dqw7, DQB asp B57 y DR2/DR2 Factor desencadenante Variacin estacional de DmlD; vinculacin epidemlolgica con parotiditis, hepatitis, rubola congnita, mononucleoss infecciosa, (virus?) virus Coxsackie B4, citomegalovirus. DmlD experimental por virus de encefalomlocarditis Infiltracin linfoctica de los islotes pancreticos en DmlD reciente y Insulitis en diabetes experimental Autoinmunidad Asociacin con endocrinopatas autoinmunitarias y otras enfermedades autoinmunitarias Anticuerpos contra clulas insulares en DmlD reciente Anticuerpos en hermanos con DmlD que despus generan la enfermedad Linfocitos T citotxicos y asesinos en pncreas de DmlD reciente Modelos animales de DmlD autoinmunitaria Destruccin de clulas beta Prdida progresiva de clulas beta en gemelos homocigotos que despus desarrollan DmlD. Dismlnucin de 50% de la masa pancretica por prdida selectiva de clulas beta en necropsia de enfermos con DmlD Diabetes insulinopriva Dismlnucin grave de secrecin de insulina con cualquier estmulo DmlD: diabetes mellitus insulinodependiente. HLA: antgeno de leucocitos humanos.

CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS

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La predisposicin gentica se deriva de una frecuencia famlliar de diabetes tipo 1 mayor que la esperada por azar, sobre todo en gemelos monocigotos, en virtud de una gran frecuencia de ciertos antgenos de histocompatibilidad y la baja frecuencia de otros HLA "protectores" (cuadro 11-3). Aunque es indudable la participacin de la herencia, la frecuencia de diabetes tipo 1 en famlliares de primer grado de individuos afectados es apenas 5 a 10% (mayor que la esperada por azar pero menor que la de una enfermedad hereditaria), lo cual sugiere que debe haber un factor externo o ambiental para que inicie la enfermedad. Este factor tal vez sea un virus, pero al parecer no un virus especfico de la diabetes, sino que diversas infecciones virales podran desencadenar los procesos que llevan finalmente a la diabetes mellitus tipo 1. La infeccin por uno de los virus del pncreas anotados en el cuadro 11-3 (o por otros), puede exponer o alterar los antgenos de las clulas beta, lo que propicia la induccin de la respuesta inmunolgica contra antgenos propios (autoinmunidad). En individuos con diabetes tipo 1 que han muerto por otras causas se ha demostrado un infiltrado inflamatorio de los islotes de Langerhans por linfocitos T activados. Esta forma especial de pancreatitis, que se denomlna "insulitis", se relaciona con la infeccin viral y sobre todo con la respuesta autoinmunolgica. Se producen autoanticuerpos contra el citoplasma y contra la superficie de las clulas beta que fijan complemento. El dao que sufren las clulas beta es causado por estos anticuerpos, por linfocitos asesinos y por linfocitos T citotxicos. La respuesta autoinmunitaria permanece largo tiempo y puede encontrarse despus de un ao del diagnstico de diabetes. Lo anterior tiene como resultado prdida progresiva de clulas beta que producen insulina, en tanto que se conservan las clulas alfa que producen glucagon. La consecuencia es dismlnucin progresiva de la secrecin de insulina hasta que es casi nula, en tanto que la de glucagon, que es hiperglucemlante, permanece intacta. Para empeorar la situacin aparecen con alta frecuencia anticuerpos antiinsulina, aun antes del tratamlento con insulina exgena. Se ha descrito otro tipo de diabetes tipo 1 sin pruebas de autoinmunidad, al cual se le ha denomlnado "diabetes tipo 1 idioptica", en contraposicin con la diabetes tipo 1 mediada por autoinmunidad. Los individuos afectados por esta modalidad tienen ascendencia asitica o negra, y sus requerimlentos de insulina son variables. Manifestaciones clnicas La diabetes suele comenzar en la infancia en forma repentina con sntomas de hiperglucemla, como sed intensa y polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso; pocos das o semanas despus se aade cetoacidosis. El inicio puede ser brusco, con un cuadro de cetoacidosis que a veces es desencadenado por infeccin. En ocasiones, una vez que pasa el cuadro agudo el paciente queda normoglucmlco y sin necesidad de insulina durante varios meses (periodo denomlnado "luna de mlel"), al cabo de los cuales se reinician los sntomas que remlten slo con la admlnistracin de insulina exgena. Se supone que si aparece la descompensacin inicial an hay secrecin de insulina, aunque insuficiente para las demandas aumentadas durante el estrs; no obstante, permlte la normoglucemla en ayunas durante cierto tiempo. La historia natural de la diabetes tipo 1 se ha explicado mejor con base en la observacin de gemelos homocigotos de pacientes afectados por la enfermedad, los cuales a su vez desarrollan diabetes tipo 1. Al principio se encuentran anticuefpos contra clulas insulares y la prueba de tolerancia a la glucosa es normal; despus se altera la tolerancia a la glucosa pero la glucemla en ayunas permanece normal; posteriormente ya hay hiperglucemla en ayunas, y tiempo despus aparecen sntomas de hiperglucemla y cetoacidosis. Desde la aparicin de anticuerpos hasta que surge la diabetes clnica transcurren algunos aos. Teraputica A fin de detener la insulitis y preservar la funcin residual de las clulas beta en la diabetes mellitus tipo 1 temprana se han probado la ciclosporina y otros inmunosupre-

La predisposicin gentica de diabetes tipo 1 tiene predisposicin gentica famlliar, sobre todo en gemelos monocigotos

Cuando pasa el cuadro agudo de la enfermedad, a veces el paciente queda normoglucmlco y sin necesidad de insulina durante varios meses (periodo conocido como "luna de mlel")

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DIABETES MELLITUS

sores. En varios estudios se ha observado que en cierta medida se previene el deterioro de la secrecin de insulina, lo que se traduce en menores requerimlentos de insulina exgena, pero el efecto de "proteccin" desaparece al suspender el Tratamiento, por lo que ste es de escasa utilidad prctica. El Tratamiento temprano con insulina tambin ayuda a preservar durante ms tiempo la secrecin residual de esta hormona. El Tratamiento fundamental de la diabetes mellitus tipo 1 es la insulina exgena, que el paciente deber recibir toda su vida. Los hipoglucemlantes orales no son tiles. La alimentacin adecuada permlte el crecimlento y desarrollo de los nios, y a cualquier edad contribuye a un control estable (vase el captulo 12, Tratamiento).
Profilaxis

Aunque es posible identificar a los individuos con alto riesgo de padecer diabetes tipo 1 mediante investigacin de HLA, esta estrategia no es aplicable a la poblacin general. An no se ha creado una vacuna antiviral polivalente contra los posibles virus implicados en la aparicin de diabetes mellitus tipo 1, que adems tendra que aplicarse a todos los nios. Los pacientes (hermanos de sujetos enfermos) en quienes ya inici el proceso patognico que los podra conducir al padecimlento pueden ser identificados mediante determlnacin de anticuerpos anticlulas insulares y antiinsulina, y por prdida de la primera fase de secrecin insulnica por estmulo de la glucosa; en estos sujetos podra intentarse la inmunosupresin temprana, pero an no se ha demostrado la utilidad de este mtodo. El consejo gentico tampoco parece prctico, en virtud de la baja frecuencia de hijos afectados.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
La diabetes mellitus tipo 2 tiene la posibilidad de controlarse con medidas teraputicas no farmacolgicas o con hipoglucemlantes orales

La caracterstica fundamental de este trastorno es la posibilidad de ser controlada con medidas teraputicas no farmacolgicas o con hipoglucemlantes orales, sin la necesidad de aplicar insulina exgena cuando menos durante muchos aos. Estos pacientes no tienen insulinopenia en cifras absolutas y tienden a la hiperglucemla sin cetoacidosis. La diabetes tipo 2 o no insulinodependiente es la forma ms frecuente de esta enfermedad y comprende ms de 90% de los diabticos en Estados Unidos y Mxico; su prevalencia aumenta con la edad y el sobrepeso. La influencia de estos dos factores, y quiz tambin de los cambios en el estilo de vida, es significativa en la tendencia mundial de aumento progresivo de la prevalencia.
Patogenia

La diabetes tipo 2 ha manifestado alteraciones en los genes de la insulina, los receptores de insulina, la glucocinasa, los transportadores de insulina (glut 3, glut 4) y la activacin de la sintetasa de glucgeno

A pesar de ser un trastorno comn, la patogenia de la diabetes mellitus tipo 2 es incierta. Los factores ms importantes son predisposicin gentica, resistencia a la insulina y secrecin defectuosa de insulina. La concordancia de la diabetes mellitus tipo 2 en gemelos homocigotos es mayor de 50%, y en algunos estudios es cercana a 100%, lo que aunado a la fuerte agregacin famlliar apoya el papel de la herencia. Sin embargo, el patrn de "transmlsin heredi taria" es tan variable que resulta difcil interpretarlo. Se pueden observar individuos con diabetes en famllias en las que nadie ms padece la enfermedad, y por lo contrario hay individuos sanos a pesar de que ambos padres la padecen. El anlisis de la herencia se complica por el hecho de que la diabetes tipo 2 puede empezar en edades muy avanzadas, de manera que si el individuo muere entre los 50 y 60 aos sera imposible asegurar que, de haber vivido mayor tiempo, no la hubiese padecido. En algunos pacientes con diabetes tipo 2 se han encontrado alteraciones en los genes de la insulina, los receptores de insulina, la glucocinasa, los transportadores de insulina (glut 3, glut 4) y la activacin de la sintetasa de glucgeno, pero ninguna ha sido comn en la mayora de ellos. Sigue sin conocerse el gen o los genes implicados en la herencia de la diabetes tipo 2, por lo que se ha catalogado como de transmlsin "polignica" influida por diversos factores ambientales (multifactorial) (cuadro 11-4).

CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS Cuadro 11-4. Factores que predisponen a la diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus tipo 2 en algn famlliar de primer grado Bajo peso al nacer Obesidad o sobrepeso Exceso de alimentos energticos (grasas, azcares) Alimentacin con alto ndice glucmlco y baja en fibras Sedentarismo

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La hiperglucemla de la diabetes tipo 2 se explica por dismlnucin combinada de la accin y la secrecin de insulina. La primera evidencia clara de que la inyeccin de insulina no lograba reducir los niveles de glucemla en un grupo de diabticos, en la mlsma magnitud que en otros pacientes, data de hace 60 aos (Himsworth y Clarck). Posteriormente se comprob que la resistencia relativa a la accin hipoglucemlante de la insulina es una caracterstica (aunque no exclusiva) de este tipo de diabetes. Los sitios en los que la resistencia es ms notable son los msculos y el hgado. La resistencia a la insulina en las clulas musculares se refleja en menor utilizacin de glucosa (oxidacin); en los hepatocitos, el insuficiente freno insulnico en la produccin heptica de glucosa aumenta la glucogenlisis y la gluconeognesis. En ambos casos la consecuencia es hiperglucemla. En la produccin heptica de glucosa influyen tanto la falta de regulacin de glucagon que la estimula como el aumento de Iiplisis con elevacin de los cidos grasos libres circulantes que fomentan la gluconeognesis. En condiciones normales la insulina inhibe eficazmente la Iiplisis y la liberacin de glucagon, pero en la diabetes tipo 2 la inhibicin es defectuosa. Aunque se ha observado dismlnucin del nmero de receptores celulares de insulina en este tipo de diabetes, es de magnitud insuficiente para explicar la resistencia insulnica y parece ms bien una consecuencia de la hiperinsulinemla crnica (por regulacin a la baja de receptores). El defecto que causa la resistencia en la diabetes tipo 2 es posreceptor, aunque no se conoce con precisin el mecanismo del defecto intracelular. La resistencia a la insulina tambin ocurre en individuos que no son diabticos (obesos, hipertensos y otros) y por s sola no explica la hiperglucemla; sta aparece cuando se aade un defecto en la secrecin de insulina. Los trastornos en la secrecin de insulina son mltiples (cuadro 11-5). En muchos sujetos con diabetes tipo 2, los niveles sricos de insulina en ayunas se encuentran elevados, pero son menores que los esperados para los niveles de glucosa srica tambin altos (hipoinsulinemla relativa). Despus de una carga de azcar aumenta rpidamente la glucemla; en los sujetos sanos

La dismlnucin combinada de la accin y la secrecin de insulina causan la hiperglucemla de la diabetes tipo 2

En individuos que no son diabticos (obesos, hipertensos y otros) tambin ocurre resistencia a la insulina y por s sola no explica la hiperglucemla

Cuadro 11-5. Patogenia de la hiperglucemla en la diabetes mellitus tipo 2 Alteracin Consecuencia

Resistencia a la accin de la insulina

Muscular Heptica Clula pancretica alfa Adipocito

Menor oxidacin de glucosa Mayor produccin heptica de glucosa Hiperglucagonemla que no desaparece con insulina: mayor produccin heptica de glucosa Mayor liplisis, aumento de cidos grasos libres, mayor gluconeognesis
Defecto en la secrecin de insulina

Prdida de la primera fase posprandial Dismlnucin de la secrecin pulstil Secrecin tarda (segunda fase prolongada) Dismlnucin relativa de la insulinemla

Menor uso de glucosa y menor inhibicin de la produccin heptica de glucosa. Hiperglucemla posprandial

Hiperglucemla en ayunas, aumento de produccin de triglicridos

tambin se eleva rpidamente la insulina, pero en los diabticos tipo 2 la secrecin de insulina es tarda y desproporcionadamente baja respecto de la glucemla (fig. 11 -1). En cambio, la respuesta insulinmlca a los amlnocidos se conserva normal, lo cual sugiere que la alteracin reside en la traduccin de la seal (hiperglucemla) para producir la respuesta (secrecin de insulina) y no en el mecanismo de produccin y liberacin de la hormona. Se ha demostrado que un periodo de hiperglucemla puede reducir la respuesta insulnica temprana (primera fase) a la carga de glucosa aunque se mantenga la respuesta a la arginina, como ocurre en la diabetes tipo 2. La respuesta se restaura al corregir la hiperglucemla, independientemente del mtodo que se utilice para lograrlo. La exposicin a la hiperglucemla sostenida durante 24 horas en diabticos reduce la sensibilidad perifrica a la insulina (principalmente la muscular), al parecer por un trastorno posreceptor. Estas alteraciones inducidas por la hiperglucemla se han denomlnado "toxicidad a la glucosa". Este mecanismo puede explicar tanto los defectos en la secrecin de insulina como la resistencia a ella, pero no podra ser el paso inicial de la diabetes mellitus, aunque sin duda contribuye a la perpetuacin de las alteraciones fisiopatolgicas. En la diabetes tipo 2 la masa de clulas beta se mantiene normal durante mucho tiempo, pero se incrementa la de clulas alfa. En el pncreas de sujetos con diabetes tipo 2 se ha encontrado una sustancia amlloide, la amllina, pptido de 37 amlnocidos que se deposita junto a los granulos de secrecin de insulina. Esta sustancia se almacena tardamente respecto de las alteraciones funcionales. Se desconoce su significado.

Manifestaciones clnicas La diabetes tipo 2 es insidiosa. El paciente suele tener exceso de peso, goza de excelente apetito y para mantenerse sano ha bebido siempre muchos lquidos. A veces el diagnstico se hace por medicin fortuita de la glucosa srica; en otras ocasiones aparecen sntomas francos de hiperglucemla despus de un periodo de estrs o una infeccin.

Tratamiento
Dieta y ejercicio, asistidas por hipoglucemlantes orales y en ocasiones insulina, son las medidas de Tratamiento ms importantes en la diabetes tipo 2

Las medidas de Tratamiento ms importantes son las no farmacolgicas; esto es, dieta y ejercicio, asistidas por hipoglucemlantes orales y en ocasiones insulina. En los primeros aos posteriores al diagnstico, en una alta proporcin de casos puede lograrse el control de la glucemla con reduccin de peso, dieta baja en energa y ejercicio fsico. En esta etapa pueden ser tiles las fibras dietarias y los inhibidores de glucosidasas alfa. Se pueden aadir hipoglucemlantes orales si el Tratamiento anterior

CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS

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es insuficiente para el control de la glucemla. La insulina es necesaria en ciertos pacientes, sobre todo despus de una larga evolucin de la enfermedad (vase el captulo 12, Tratamiento). Profilaxis El consejo gentico es inadecuado porque la influencia de la herencia es irregular, y debido a que en la sociedades urbanas industrializadas casi todas las famllias incluyen algn mlembro con diabetes mellitus tipo 2. Tal vez mediante educacin a la poblacin general podra lograrse que: a) la alimentacin sea menos rica en energa, con menor cantidad de azcares simples y bocadillos y ms fibras dietarias; b) la prctica de ejercicio fsico regular sea un hbito generalizado; c) se mantenga un peso corporal adecuado, y de manera especial se evite el sobrepeso; d) se elimlne el consumo de tabaco; e) se limlte la multiparidad, y f) se prevenga la premadurez (peso bajo al nacer). Quiz con estas medidas podra retrasarse, y en algunos casos evitarse, la aparicin de diabetes clnica. En estudios de individuos con tolerancia anormal a la glucosa se ha comprobado que los cambios en el estilo de vida, sobre todo en la dieta y la actividad fsica, pueden aplazar la aparicin de diabetes mellitus durante algunos aos.
La alimentacin con menor cantidad de azcares simples y bocadillos; ms fibras dietarias; el ejercicio fsico regular; mantener un peso corporal adecuado; evitar el sobrepeso; elimlnar el consumo de tabaco; limltar la multiparidad; prevenir la prematurez, son medidas profilcticas en la diabetes mellitus tipo 2

OTROS TIPOS DE DIABETES MELLITUS

Estas modalidades, que se resumen en el cuadro 11-6, representan entre 2 y 3% de los casos de diabetes mellitus. Se transmlten por herencia autosmlca domlnante (diabetes

Cuadro 11-6. Otros tipos de diabetes mellitus Defectos genticos de la funcin celular Hiperproinsulinemia Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1) DNA mitocondrial Otros Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2) Insulinas mutantes Cromosoma 12, HNF-1 (MODY 3) Defectos genticos de la accin de la insulina. Resistencia a la insulina tipo A Diabetes lipoatrfica Leprechaunismo Sndrome de Rabson-Mendenhall Otros Enfermedades del pncreas exocrino Pancreatitis Fibrosis qustica Pancreatopata fibrocalculosa Neoplasia Hemocromatosis Otros Traumatismo/pancreatectoma Endocrinopatas Acromegalia Feocromocitoma Aldosteronoma Otros Sndrome de Cushing Hipertiroidismo Glucagonoma Somatostatinoma Inducida por frmacos o compuestos qumicos Dilantn Pentamidina Diazxido Interfern alfa Acido nicotnico Agonistas adrenrgicos Glucocorticoides Tiazdicos Otros Hormona tiroidea Infecciones Rubola congnita Citomegalovirus Otras Formas raras de diabetes de mediacin inmunitaria Anticuerpos antirreceptor de Sndrome del "hombre rgido" insulina Otros Otros sndromes genticos que se presentan junto con diabetes Porfiria Sndrome de Down Corea de Huntington Sndrome de Prader-Willi Sndrome de Klinefelter Sndrome de LaurenceOtros Sndrome de W olfram Moon-Biedl Ataxia de Friedrech Distrofia miotnica HNF: factor nuclear de hepatocitos.

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DIABETES MELLITUS

Las altas dosis de glucocorticoides con frecuencia causan diabetes mellitus, aun en individuos sin antecedentes famlliares de la enfermedad

en tres generaciones, diabetes en un progenitor, relacin > 1:1 entre afectados y no afectados). Un grupo de pacientes que pertenece a famllias en las que nios, jvenes y adultos tienen diabetes simllar a la de tipo 2 se clasifican clnicamente como MODY (maturity onset diabetes in youngs; diabetes de inicio en la madurez en jvenes). Ahora se sabe que hay diferentes defectos genticos que afectan a las clulas beta (cuando menos se han descrito tres) cuya caracterstica es el deterioro de la secrecin de insulina y no la resistencia a ella; por tanto, muchos pacientes requieren insulinoterapia. Diversas enfermedades pancreticas causan destruccin de las clulas beta e hipoinsulinemla; las ms comunes son la pancreatitis crnica alcohlica, la pancreatitis crnica por otras causas, la hemocromatosis y otras ms. Se han descrito algunas alteraciones de receptores celulares de insulina en la pancreatitis, pero al parecer son secundarias y se tratan con insulina. La diabetes mellitus relacionada con desnutricin es ms frecuente en frica; tambin se conoce como diabetes tropical. Se presenta en dos formas: la fibrocalculosa, caracterizada por clculos en el conducto pancretico, fibrosis pancretica y dismlnucin de la secrecin de insulina; al parecer se origina en la metabolizacin de glucsidos ciangenos de la tapioca y se trata con insulina. La otra forma se relaciona con desnutricin protenica prolongada, dismlnucin de la masa muscular y resistencia a la insulina. Los trastornos con elevacin de hormonas hiperglucemlantes, como sndrome de Cushing, glucagonoma, acromegalia y feocromocitoma, somatostatinoma, as como algunos motivos de estrs intenso (quemaduras, infecciones graves, etc.), con frecuencia causan hiperglucemla en ayunas. Los medicamentos o sustancias qumlcas que pueden causar hiperglucemla en general provocan alteraciones de la tolerancia a la glucosa, ms que diabetes mellitus; una excepcin es el Tratamiento prolongado con altas dosis de glucocorticoides, que a menudo causan diabetes mellitus aun en individuos sin antecedentes famlliares de la enfermedad. Se han descrito casos raros de produccin de insulina anmala (alteracin de la secuencia de amlnocidos) con poca actividad biolgica en los cuales son muy elevados los niveles sricos de insulina y pptido C, y la respuesta a la insulina exgena es normal. Tambin son raros los casos de hiperproinsulinemla famlliar, cuyo defecto consiste en rotura de la molcula de proinsulina para separar el pptido C de la insulina (la proinsulina es 10 veces menos potente que la insulina). Pueden observarse anomalas de los receptores de insulina debido a anticuerpos contra dichos receptores, o asociarse a lipodistrofia congnita, con virilizacin y acantosis nigricans o sin stas. Hay varios sndromes genticos (cuadro 11-6) que se acompaan de hiperglucemla o de tolerancia anormal a la glucosa.

LECTURAS RECOMENDADAS
De Fronzo RA, Bonadonna RC, Ferranini E. Pathogenesis of NIDDM: a balanced overview. Diabetes Care 1992;15:318. Gmez Prez FJ. Fisiopatologa de la diabetes mellitus tipo II (no insulinodependiente). En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:663. Lifshitz A. Prevencin de la diabetes mellitus. En: Ariza CR, Frati AC: Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna, 1993;1:935. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28:1039. Quiones GA, Natali A, Santero D, Ferranini E. Toxicidad de la glucosa. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:675. UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Overview of 6 years' therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995:44:1249. Villalpando HS, Villalpando CS. Fisiopatogenia de la diabetes mellitus tipo I (insulinodependiente). En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:655. World Health Organization. Diabetes mellitus: report of a WHO study group. Geneva: WHO, 1985 (Tech rep ser no 727).

Tratamiento DE LA DIABETES MELLITUS

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12 Tratamiento de la diabetes mellitus

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

OBJETIVOS TERAPUTICOS

En la actualidad, la curacin de la diabetes mellitus slo es posible en los siguientes casos: a) extirpacin del tumor productor de hormonas hiperglucemlantes que causa la enfermedad (p. ej., neoplasia suprarrenal); b) suspensin del medicamento que ocasiona la diabetes (p. ej., glucocorticoides); c) trasplante exitoso de pncreas. A pesar de que el trasplante de pncreas se practica desde 1966, y de la mejora en el Tratamiento inmunosupresor, el xito teraputico (es decir, que el resultado a largo plazo sea un pncreas eficiente) se consigue en alrededor de 50% de los casos en los centros con mayor experiencia, de modo que al menos por ahora no es una alternativa teraputica til para la mayora de los pacientes. Sin embargo, se acepta como indicacin la presencia de diabetes tipo 1 con insuficiencia renal secundaria a nefropata diabtica; en estos pacientes se efecta trasplante doble; es decir, de pncreas y de rin..El trasplante de pncreas aislado en sujetos con diabetes tipo 1 sin complicaciones no es aceptado por la mayor parte de los grupos. El trasplante de islotes pancreticos aislados, que se ha probado en animales de experimentacin y en algunos pacientes con diabetes tipo 1, an es experimental y su futuro es incierto. Excepto en los casos anteriores, los objetivos teraputicos en cualquier tipo de diabetes mellitus son los siguientes: Alcanzar un control metablico normal. Prevenir las complicaciones. Lograr o conservar una buena calidad de vida. Los objetivos especficos que deben tomarse en cuenta se anotan en el cuadro 12-1. En diversos estudios comparativos de diabticos tratados con un esquema de control estricto y con uno teraputico convencional, no tan estricto, se ha demostrado que el buen control glucmlco puede prevenir o evitar el deterioro de las complicaciones tardas de la diabetes. Corroboran lo anterior dos estudios multicntricos que incluyeron a varios mlles de pacientes observados cuidadosamente durante ms de seis aos: uno fue realizado en el DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) con diabticos tipo 1 y el otro en el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) con diabticos tipo 2. El control de la glucemla es primordial para lograr la mayor parte de los objetivos del Tratamiento; la meta es mantenerla en todo momento en cifras normales o casi normales. Si la glucemla est por debajo de las cifras que se anotan en el cuadro 12-2 debe aumentarse el aporte energtico o dismlnuirse la dosis de medicamentos; si se encuentra por arriba se har lo contrario.

Los objetivos teraputicos en cualquier tipo de diabetes mellitus consisten en alcanzar un control metablico normal; prevenir las complicaciones y lograr o conservar una buena calidad de vida

Cuadro 12-1. Objetivos especficos de la teraputica de la diabetes mellitus Elimlnar los sntomas Lograr el control glucmlco ptimo Evitar las complicaciones agudas Permltir el crecimlento y el desarrollo (en nios) Alcanzar y mantener el peso ideal Evitar o reducir los factores de riesgo cardiovascular Prevenir y tratar las complicaciones tardas Reducir la morbilidad y la mortalidad fetales en el embarazo

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DIABETES MELLITUS
Cuadro 12-2. Cifras de control glucmico Requiere intervencin < 80, > 140 <80 , > 20 0 <100 , > 160 (<5.5, >8.9 )

Sanos Glucemia en ayuno o preprandial Glucemia dos horas posprandial Glucemia antes de dormir Glucosuria Cetonuria Hemoglobina glucosilada (normal: 4-6%) <11 0 (<6.1) <14 0 < 120 Negativa Negativa < 6%

Adecuado 80-120 (4.4 a 6.7) 100 a 140 (5.6 a 7.7) < 120 Negativa Negativa < 7%

Aceptable 120-140 (6.7 a 7.7) 140 a 200 (7.7a 11.1) 100 a 140 Huellas Huellas 7-8%

+ +
> 8%

Cifras en mg/100 ml; entre parntesis, mmol/L.

Los recursos teraputicos son: Dieta. Ejercicio fsico. Frmacos. Insulina exgena.

El tratamiento de la diabetes tipo 1 es diferente al de la diabetes tipo 2, pues tambin lo es el trastorno subyacente. La base del tratamiento en el tipo 1 es la administracin de insulina; en el tipo 2 son fundamentales las medidas no farmacolgicas, con medicamentos hipoglucemiantes o sin ellos, y de manera tarda la administracin de insulina (fig. 12-1). Los diversos tratamientos estn dirigidos a: a. Aumentar la concentracin de insulina plasmtica. b. Aumentar la accin de la insulina.

Sndrome Obesidad

metablico
Alteracin de la tolerancia a la glucosa

Aterosclerosis Diabetes

Muerte

Herencia

Resistencia a la insulina Secrecin deficiente de insulina 25 N O 70

Dieta y ejercicio. Control de peso Control de factores de riesgo cardiovascular Acarbosa Metformina Tiazolidinedionas Sulfonilureas

Combinaciones Fig. 12-1. Plan general de tratamiento de acuerdo con la evolucin de la diabetes mellitus a partir del estado prediabtico (se relacionan las manifestaciones clnicas, la patogenia y el tratamiento).

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

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c. Mejorar las alteraciones agregadas que empeoran las complicaciones tardas (hiperlipidemla, hipertensin arterial, etc.).

DIETA

La nutricin adecuada es fundamental en el Tratamiento de la diabetes mellitus de cualquier tipo. La dieta excesiva en energticos promueve la hiperglucemla y el sobrepeso e incrementa los requerimlentos de insulina; si es insuficiente, facilita la aparicin de hipoglucemla y desnutricin. Los objetivos de la dieta en la diabetes mellitus se resumen en el cuadro 12-3. Hay principios generales comunes para planear la dieta en la diabetes tipos 1 y 2, pero en la primera se enfatiza sobre la regularidad del horario y el contenido energtico. El horario debe coordinarse con la aplicacin de la insulina; si se atrasa o suspende la comlda puede aparecer hipoglucemla. Si una de las comldas es ms energtica que lo habitual, aparecer hiperglucemla; si lo es menos, aumenta el riesgo de hipoglucemla. En la diabetes tipo 1 tambin se sugiere una colacin antes de dormlr para evitar la hipoglucemla nocturna, y un alimento adicional antes del ejercicio fsico intenso, tambin para evitar la hipoglucemla. El aspecto ms importante en los pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 es reducir el aporte energtico, en particular de azcares simples, lo que por s solo puede controlar la hiperglucemla en ciertos sujetos. Por lo contrario, la dieta excesiva en energticos puede incluso sobrepasar la accin de los hipoglucemlantes orales y obligar al uso de insulina o aumentar su dosis.
Necesidades energticas

Las necesidades diarias de energa varan de un individuo a otro, por lo que deben ajustarse a cada paciente para normalizar y mantener el peso del adulto y permltir el crecimlento y desarrollo del nio. Conviene fijar el contenido energtico al principio (cuadro 12-4) y despus modificarlo segn la evolucin. En pacientes con diabetes tipo 2, especialmente los que tienen importante sobrepeso (> 30%), puede ser til una dieta muy baja en caloras (600-800 kcal/da), muy baja en carbohidratos y alta en protenas animales (1.5 g/kg de peso/da), con lo que se obtiene dismlnucin rpida de peso (1.25-2.5 kg/semana) y reduccin de la hiperglucemla desde el primer da. La mejora mxima de la hiperglucemla se logra casi siempre en 10 das. Esta dieta, sostenida durante uno a tres meses, puede motivar al paciente a apegarse despus a la dieta a largo plazo, y en muchos casos se logra evitar o posponer la farmacoterapia. Sin embargo, este mtodo diettico no es adecuado para individuos cuyo peso corporal sea cercano al ideal y est contraindicado en pacientes con tendencia a la cetosis.

Las necesidades de energa varan de un individuo a otro y deben ajustarse a cada paciente

Cuadro 12-3.-Seleccin del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 Condicin Todos Todos Glucemia 120-140 Tratamiento Dieta Ejercicio Acarbosa Metformn Tiazolidinedionas Sulfonilureas Sulfonilurea + otra Insulina Insulina Insulina Contraindicacin o precauciones

Glucemia > 160 Fracaso secundario Fracaso de frmacos orales Flacos con glucemia >20 0 Descontrol agudo, estrs agudo, embarazo

Ninguna Alteraciones esquelticas, neuropata, cardiopata e insuficiencia respiratoria Enfermedades intestinales, hepticas, insuficiencia renal o heptica Insuficiencia heptica o cardiaca Insuficiencia renal Las de cada medicamento Hipoglucemia Hipoglucemia Hipoglucemia

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DIABETES MELLITUS Cuadro 12-4. Objetivos de la dieta en la diabetes mellitus Mantener los valores de glucemla cerca de las cifras normales Permltir el crecimlento y desarrollo de los nios Aportar nutrimentos suficientes para el desarrollo fetal durante el embarazo Alcanzar y sostener un peso cercano al normal Lograr y mantener concentraciones normales de colesterol y triglicridos sricos Promover la salud en general y la buena calidad de vida

Componentes de la dieta Protenas

Actualmente se recomlenda que entre 10 y 20% de la energa sea proporcionada por protenas (1 a 1.5 g/kg de peso/da)

Actualmente se recomlenda que entre 10 y 20% de la energa sea proporcionada por protenas (1 a 1.5 g/kg de peso/da) y se utilicen como fuente las de animales magros (pescados, aves) y vegetales con alto contenido protenico. La cantidad de protenas debe reducirse en presencia de nefropata, pues se ha observado que una alta ingestin aumenta la filtracin glomerular (hiperfiltracin), pero a largo plazo eleva la velocidad de deterioro renal; lo inverso ocurre con aporte protenico deficiente. Debe considerarse que muchas fuentes de protenas animales tambin son ricas en grasas saturadas. Carbohidratos Es necesario evitar los azcares refinados (sucrosa, mlel, etc.), ya que su absorcin es muy rpida y origina hiperglucemla posprandial temprana que no se logra compensar con frmacos ni con insulina exgena. Deben preferirse almldones e incluso azcares simples si forman parte de alimentos que contienen diversos componentes y fibras dietarias, como frutas, legumlnosas, semlllas, verduras, etc., ya que estos alimentos contienen carbohidratos "complejos" y poseen un ndice glucmlco bajo (es decir, la elevacin de glucemla posprandial que inducen es relativamente baja). Con dietas ricas en fibras o con gran proporcin de alimentos de bajo ndice glucmlco se ha logrado mejorar el control de la diabetes mellitus. Se recomlenda que entre 40 y 50% del contenido energtico de la dieta sea de carbohidratos; sin embargo, no es fcil para todos los pacientes ingerir nicamente carbohidratos con bajo ndice glucmlco. Adems, los almldones (pan, tortilla) inducen considerable hiperglucemla posprandial, y las dietas altas en azcares pueden promover hipertrigliceridemla. Se han tenido buenas experiencias con las dietas bajas en carbohidratos y altas en grasas a condicin de que estas ltimas no sean saturadas.
Grasas

La mayor parte de las grasas animales tienen alto contenido de cidos grasos saturados que dismlnuyen la afinidad de los hepatocitos para las lipoprotenas de baja densidad (LDL), lo que conduce a hipercolesterolemla. En cambio, las grasas vegetales (excepto las de coco) son ricas en cidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados (cuaCuadro 12-5. Gua simplificada para determlnar las necesidades energticas diarias en la diabetes mellitus Necesidades diarias (kcal/kg de peso ideal) 30 a 40 20 a 30 40 a 60 40 a 60 20 a 30 30 a 40

Paciente Adulto de peso normal Adulto obeso Adulto delgado Nio Mayor de 60 aos Embarazo y lactancia

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS Cuadro 12-6. Alimentos ricos en distintos tipos de cidos grasos Ricos en cidos grasos saturados Manteca de cerdo Mantequilla Quesos grasos (manchego, gruyere, etc.) Carne de ternera Carne de res Carne de cerdo Piel de pollo Coco Ricos en cidos grasos poliinsaturados Aceite de maz Aceite de crtamo Aceite de soya Aceite de algodn Ricos en cidos grasos monoinsaturados Oliva (fruta y aceite) Aguacate Nabo silvestre Cacahuate Nueces Ricos en cidos grasos omega-3 Salmn Atn Macarela Arenque

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dro 12-5). La sustitucin de grasas saturadas por poliinsaturadas logra dismlnuir los niveles de colesterol srico, en particular los de LDL. La dieta alta en cidos grasos monoinsaturados tiende a reducir los niveles sricos de triglicridos. Los cidos grasos poliinsaturados omega-3 dismlnuyen la concentracin sangunea de triglicridos y la agregacin plaquetaria, pero deben formar parte de la dieta y no admlnistrarse como suplemento de aceite de pescado. Cualquier suplemento de aceite tiende a aumentar la glucemla en ayunas porque incrementa la produccin heptica de glucosa. La ingestin de alimentos ricos en colesterol dismlnuye el nmero de receptores hepticos de LDL, lo que aumenta la concentracin srica de colesterol; por tanto, debe reducirse la cantidad de colesterol dietario a <300 mg/da (cuadros 12-6 y 12-7). Horario y frecuencia de las comldas En los pacientes con diabetes tipo 1 se recomlendan cuatro tomas (o tres a cinco) al da con horario sincronizado con la accin de la insulina. Se aconseja una colacin nocturna para evitar hipoglucemla durante la noche. En los individuos con diabetes tipo 2 que no reciben insulina se ha observado que la dieta fraccionada en varias comldas pequeas puede inducir una glucemla ms estable en el curso del da; sin embargo, an no es prctica comn y se prefiere respetar la costumbre del paciente. Se ha sugerido que comer con lentitud puede favorecer una menor elevacin posprandial de la glucemla. Edulcorantes Deben evitarse los edulcorantes energticos (sucrosa, fructosa, mlel, jaleas, etc.), y pueden utilizarse libremente los no energticos (sacarina, ciclamato, aspartame). Los lineamlentos generales de la dieta en la diabetes mellitus se anotan en el cuadro 12-8.
Cuadro 12-7. Alimentos ricos en colesterol Alimento Yema de huevo Hueva de pescado Huevo entero Visceras (rones, sesos, hgado) Grasas de la carne, manteca Mariscos Mantequilla, quesos grasos Carne de ternera mg de colesterol/100 g 1 500 700 600 400 300 250 250 100 En los pacientes con diabetes tipo 1 se sugieren cuatro comldas al da y una colacin nocturna, con horario sincronizado con la accin de la insulina

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DIABETES MELLITUS Cuadro 12-8. Recomendaciones nutricionales en la diabetes mellitus Nmero y horario de comldas Ms de tres comldas (considrense horario de insulina y ejercicio fsico) Energa (caloras) Suficientes para nutricin, desarrollo y crecimlento adecuados (nios, gestacin) Las necesarias para alcanzar y mantener el peso ideal. Evitar obesidad Evitar bebidas azucaradas y bocadillos entre comldas Protenas 10 a 20% de las caloras diarias (1 a 1.5 g/kg de peso/da) Crasas 30 a 40% de las caloras diarias (<30% si hay obesidad y LDL altas) La mayor parte monoinsaturadas, 33% poliinsaturadas, < 10% saturadas Colesterol < 300 mg/da Carbohidratos 40 a 60% de las caloras diarias Carbohidratos complejos. Evitar azcares simples Fibras 40 g/da o 25 g/1 000 cal Edulcorantes Los no nutritivos pueden consumlrse libremente Sodio <3 g/da o <2.4 g/da si hay hipertensin arterial Alcohol Hasta dos copas por semana en diabetes tipo I; hasta dos copas/da en diabetes tipo 2 sin hipertrigliceridemla

EJERCICIO FSICO

El ejercicio fsico regular podra prevenir o retardar la diabetes mellitus tipo 2 en poblaciones de alto riesgo; en cualquier tipo de diabetes contribuye a mejorar el control de la glucemla, a dismlnuir los requerimlentos de insulina exgena, a mantener el peso corporal y a reducir los factores de riesgo cardiovascular (cuadro 12-9). Los efectos metablicos iniciales dependen del consumo de glucgeno muscular, glucosa y cidos grasos no esterificados. Durante el ejercicio fsico prolongado (> 20 mlnutos), la glucosa utilizada proviene del hgado (aumento de produccin heptica de glucosa) y los cidos grasos libres proceden del tejido adiposo (aumento de la liplisis). Estos cambios se deben a dismlnucin de los niveles circulantes de insulina y al aumento de los de cortisol, glucagon, hormona de crecimlento y catecolamlnas. El ejercicio fsico es una de las mejores formas para reducir la resistencia a la insulina. Se ha demostrado que el aumento de sensibilidad celular (muscular) a la ac-

Cuadro 12-9. Efectos benficos del ejercicio en la diabetes mellitus Dismlnucin de la glucemla durante el ejercicio agudo y despus del mlsmo Dismlnucin de la glucemla basal y de la hemoglobina glucosilada con ejercicio regular Aumento de sensibilidad de la insulina Dismlnucin de la concentracin de insulina basal y posprandial (diabetes mellitus tipo 2) Facilita la reduccin potencial de la dosis de hipoglucemlantes orales o insulina Dismlnucin de la concentracin srica de colesterol de lipoprotenas de baja densidad Decremento de la cifra srica de triglicridos Aumento de la concentracin srica de colesterol de lipoprotenas de alta densidad Dismlnucin de la presin arterial en hipertensin leve o moderada Reduccin de la frecuencia cardiaca en- reposo Acondicionamlento cardiovascular: incremento de la capacidad de trabajo cardiaco y de la captacin de oxgeno Aumento de la fuerza muscular y de la flexibilidad articular Reduccin del estrs, aumento del bienestar psicolgico y mejora de la calidad de vida

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cin hipoglucemlante de la insulina ocurre durante el ejercicio y despus de ste; permanece durante 48 horas y luego retorna a los niveles previos al ejercicio. Por tanto, el ejercicio fsico practicado de manera regular (cada 24 a 48 horas) durante > 20 mlnutos es obligatorio para todos los pacientes con diabetes tipo 2, a menos que exista una contraindicacin. Asimlsmo, el ejercicio fsico es el factor predictivo ms fuerte para mantener la reduccin de peso a largo plazo, ya que al incrementar el consumo de energa crea un balance energtico negativo ms acentuado que la sola dieta hipocalrica. Adems, el ejercicio dismlnuye la grasa abdomlnal que se relaciona con aumento del riesgo cardiovascular y desarrolla la masa muscular, lo que contribuye a mantener un adecuado ndice metablico y consumo de energa, aun en reposo. El ejercicio fsico tiene efectos benficos en varios factores de riesgo cardiovascular: lpidos sricos, hiperinsulinemla, tensin arterial, sobrepeso, estrs. En general, la mayor parte de los ejercicios rtmlcos (camlnar, correr, nadar, montar bicicleta) son seguros para casi todos los pacientes con diabetes mellitus; sin embargo, en los pacientes con diabetes tipo 2 de ms de 50 aos de edad, o con diabetes tipo 1 de larga evolucin, existen varios motivos para tener precauciones (cuadro 12-10). Muchos pacientes son sedentarios, carecen de entrenamlento fsico y tienen mayor riesgo de lesiones. En todos debe practicarse una evaluacin clnica completa, incluyendo examen neurolgico y de los pies, pulsos perifricos, valoracin de la modificacin de frecuencia cardiaca con los cambios de postura y movimlentos respiratorios (exploracin de neuropata autonmlca), tensin arterial, examen del fondo de ojo y electrocardiograma en mayores 35 aos. Segn las circunstancias, pueden requerirse ciertas indicaciones (cuadro 12-11). En el programa de ejercicio deben considerarse la condicin fsica y los intereses del paciente, practicar regularmente cada 24 a 48 horas, iniciar con periodos cortos, de manera lenta y poco intensa, y aumentar gradualmente la intensidad y la duracin. La intensidad del ejercicio puede controlarse tratando de mantener la frecuencia cardiaca entre 50 y 80% de la frecuencia mxima esperada segn la edad (FCmax = 220 - edad en aos). Conviene que las sesiones duren entre 30 y 45 mlnutos, con cinco a 10 mlnutos de "calentamlento" y otros tantos de "enfriamlento". El ejercicio despus de comer combate especialmente la hiperglucemla posprandial, comn en la diabetes tipo 2; el ejercicio vespertino o nocturno puede dismlnuir la glucemla nocturna y en ayunas. Por su importancia, debe alentarse el ejercicio, independientemente de cundo se practique o de su intensidad. Es mejor que el sedentarismo. Los lincamlentos de seguridad que se mencionan en el cuadro 12-12 pueden evitar algunos problemas graves.

Para mantener la reduccin de peso a largo plazo es fundamental el ejercicio fsico controlado

Cuadro 12-10. Riesgos del ejercicio fsico en la diabetes mellitus Hipoglucemla durante el ejercicio o despus del mlsmo Hiperglucemla y cetosis despus del ejercicio Precipitacin o empeoramlento de enfermedades cardiacas preexistentes: Isquemla mlocrdica Arritmlas cardiacas Hipertensin arterial Hipotensin arterial Muerte sbita Lesiones articulares o periarticulares Empeoramlento de retinopata diabtica proliferativa: Hemorragia retiniana Hemorragia vitrea Desprendimlento de retina Aumento transitorio de la proteinuria Predisposicin a lesiones musculoesquelticas (por neuropata perifrica) Dismlnucin de la reaccin cardiaca al ejercicio (por neuropata autonmlca) Menor capacidad de trabajo muscular (por neuropata, angiopata, cardiopata) Hipotensin postural

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DIABETES MELLITUS Cuadro 12-11. Precauciones para la realizacin de ejercicio fsico en la diabetes mellitus Motivo Falta de condicin fsica (sedentarismo) Cardiopata isqumlca silenciosa Neuropata autonmlca Retinopata proliferativa Precaucin Programa de ejercicio paulatino

Electrocardiograma de esfuerzo en mayores de 35 aos de edad Programa de ejercicios poco intensos Evitar maniobra de Valsalva, levantamlento de pesas, ejercicios vigorosos y movimlentos bruscos de la cabeza Evitar ejercicios vigorosos, levantamlento de pesas y maniobra Hipertensin arterial de Valsalva Dismlnuir dosis de insulina previa al ejercicio Hipoglucemla por ejercicio Autovigilancia de glucosa despus del ejercicio Evitar alcohol y salicilatos Neuropata perifrica, insuficiencia Evitar correr, preferir natacin, ciclismo o camlnata. Calzado adecuado vascular perifrica

MEDICAMENTOS ANTIDIABETICOS DE ADMlNISTRACIN ORAL Segn su mecanismo de accin se dividen en: Frmacos que modifican la absorcin de los azcares. Frmacos que dismlnuyen la resistencia a la insulina. Frmacos que aumentan la secrecin de insulina.

Frmacos que modifican la absorcin de los azcares

Los medicamentos antidiabticos pueden modificar la absorcin de los azcares; dismlnuir la resistencia a la insulina o incrementar la secrecin de insulina

Dismlnuyen el ndice glucmlco de los alimentos de manera artificial, ya que interfieren con la absorcin de los carbohidratos y la vuelven ms lenta; son de dos tipos: fibras dietarias semlpurificadas e inhibidores de las glucosidasas alfa. Fibras dietarias Son las sustancias no digeribles por los humanos; la mayor parte estn formadas por polisacridos cuyas uniones glucosdicas no son atacadas por las enzimas gastrointestinales humanas. Algunas son insolubles en agua (como la celulosa) y otras son solubles (hemlcelulosas, pectina, alginatos, etc.). Las fibras solubles retardan el vaciamlento gstrico y retienen agua y azcares, haciendo ms lenta su absorcin. El resultado es que atenan la hiperglucemla posprandial. Aadir fibras dietarias a los alimentos puede ayudar durante un lapso corto, pero raras veces se tolera por mucho tiempo.

Cuadro 12-12. Lineamlentos de seguridad para diabticos que practiquen ejercicio 1. 2. 3. 4. 5. 6. Si la glucemla en ayunas es >300 mg/100 ml, posponer el ejercicio hasta tener mejor control Portar identificacin que indique que se padece diabetes mellitus Estar alerta de hipoglucemla durante el ejercicio Llevar tabletas de glucosa o terrones de azcar por si se presentara la hipoglucemla Tomar suficientes lquidos antes, durante y despus del ejercicio para evitar la deshidratacin Si recibe insulina: a. Realizar el ejercicio lejos del efecto mximo de la insulina b. Aplicar la insulina en el abdomen y no en las extremldades que se ejercitan c. Dismlnuir 30% la dosis previa de insulina (vigilar despus la posibilidad de hiperglucemla) 7. Vigilar despus la posibilidad de hipoglucemla, cetosis e hiperglucemla

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Inhibidores de glucosidasas alfa La acarbosa es el inhibidor de mayor uso clnico; inhibe por competencia la reaccin enzimtica que rompe el almldn para convertirlo en glucosa; por lo tanto, la digestin de los polisacridos y disacridos es incompleta y la glucemla posprandial es menor. Este medicamento, que debe tomarse con las comldas (50 a 100 mg por dosis), es bien tolerado si se admlnistra de manera gradual, aunque con frecuencia se acompaa de meteorismo. Su indicacin principal es en la diabetes tipo 2 con glucemla en ayunas y preprandial < 140 mg/100 ml, pero con hiperglucemla posprandial importante. Puede usarse en combinacin con otros frmacos o con insulina. Frmacos que dismlnuyen la resistencia a la insulina Cualquier medida que logre reducir la glucemla puede incrementar la accin de la insulina (o dismlnuir la resistencia a esta hormona) e incluso mejorar la secrecin de insulina dismlnuyendo el efecto de "toxicidad de la glucosa". La resistencia a la insulina tambin puede mejorar con medidas no farmacolgicas, y tal vez mediante algunos suplementos nutricionales (cuadro 12-13). Biguanidas y tiazolidinedionas reducen la Hay dos clases de medicamentos que, de manera directa, reducen la resistencia a la resistencia a la insulina insulina: biguanidas y tiazolidinedionas. Las primeras inhiben la produccin heptica de glucosa y las segundas promueven su utilizacin muscular, aunque en cierta proporcin ambas comparten las dos acciones. Biguanidas Junto con las sulfonilureas, son los frmacos hipoglucemlantes ms antiguos. Las de uso clnico son la fenetilbiguanida (o fenformn) y la dimetilbiguanida (o metformn). Su mecanismo de accin no se ha aclarado, pero al parecer actan en varios niveles: a) su efecto principal es la dismlnucin de la produccin heptica de glucosa, tal vez por reduccin de la gluconeognesis; b) aumentan la captacin perifrica de glucosa mediada por insulina, quiz por accin a nivel posreceptor, y c) dismlnuyen la absorcin intestinal de glucosa (con fenformn). No estimulan la secrecin de insulina y para actuar requieren la presencia de esta hormona. Son intiles si hay hipoinsulinemla grave. Pueden dismlnuir la glucemla elevada, pero no causan hipoglucemla aun con dosis elevadas. Adems, dismlnuyen el apetito as como los niveles sricos de triglicridos y de colesterol cuando estn elevados. Estos frmacos son idneos para individuos con diabetes mellitus tipo 2 obesos y con hipertrigliceridemla; en estos casos constituyen el medicamento de eleccin, porque adems de dismlnuir la resistencia a la insulina y la produccin heptica de glucosa moderan el apetito, favorecen la prdida de peso y reducen la hiperlipidemla. Las biguanidas tambin pueden utilizarse en combinacin con las sulfonilureas en obesos con falla secundaria a stas. A veces la combinacin permlte posponer la insulinoterapia. En el cuadro 12-14 se anotan las caractersticas que deben considerarse para la prescripcin de biguanidas. Los efectos secundarios son comunes (-30%), pero en general son leves y de intolerancia gastrointestinal. El fenformn puede producir acidosis lctica, sobre todo

Cuadro 12-13. Tratamiento de la resistencia a la insulina No farmacolgico Dismlnucin del sobrepeso Ejercicio fsico Suplementos de cromo Suplementos de magnesio Farmacolgico Biguanidas Tiazolidinedionas Acipimox y estatinas?

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DIABETES MELLITUS Cuadro 12-14. Caractersticas de las biguanidas Frmaco Fenformn Metformn Presentacin 25, 50 mg/tab 500, 850 mg/tab Veces/da 2a3 2a3 Dosis (mg/da) 50 a 100 500 a 3 000 Efectos secundarios Anorexia, nuseas, vmlto, dolor epigstrico, acidosis lctica Nuseas, vmlto, diarrea, sabor metlico

en pacientes con factores predisponentes, como alcoholismo, insuficiencia renal, heptica, respiratoria o cardiaca, septicemla, hemorragias u otras causas de anoxia tisular (hstica). En estos casos est contraindicado. La posibilidad de acidosis lctica con metformn es remota, por lo que en la actualidad se prefiere al fenformn. Tiazolidinedionas Son un nuevo grupo de medicamentos que para actuar se unen a receptores nucleares activadores de la proliferacin de peroxisomas (PPAR), principalmente gamma, los cuales regulan el metabolismo de los lpidos (triglicridos) y de los carbohidratos. Sus efectos se resumen en el cuadro 12-15. Por el momento hay dos compuestos aprobados para uso en clnica: troglitazona y rosiglitazona, con algunas diferencias en dosis y efectos secundarios (cuadro 12-16); ambas actan lentamente y su efecto mximo se observa en plazo de cuatro a seis semanas. En general son bien toleradas, aunque con la troglitazona se ha descrito toxicidad heptica (pocas veces grave). Las tiazolidinedionas normalizan la prueba de tolerancia a la glucosa en individuos con alteracin de sta y reducen la insulinemla, por lo que pueden ser tiles en el sndrome metablico de resistencia a la insulina. Admlnistradas solas reducen la hiperglucemla en diabetes tipo 2 temprana; pueden combinarse con sulfonilureas si stas son insuficientes para controlar la glucemla, y en pacientes sometidos a insulinoterapia pueden lograr un control ms uniforme, as como dismlnuir la dosis de insulina. An no est bien definido el valor real de estos medicamentos en el Tratamiento de la diabetes mellitus ni su posible combinacin con biguanidas. Frmacos que aumentan la secrecin de insulina Sulfonilureas Son los hipoglucemlantes orales ms usados. Su accin principal es el aumento de la secrecin de insulina; tambin incrementan en forma leve la sensibilidad tisular (hstica)

Cuadro 12-15. Efectos de las tiazolidinedionas Estimulan PPAR r, y Aumentan Glut 1 y Clut 4 Aumentan la actividad de la glucocinasa, la lipoproteinlipasa y otras enzimas Dismlnuyen la resistencia a la insulina Incrementan 60% la utilizacin celular de glucosa Dismlnuyen la gluconeognesis Dismlnuyen la produccin heptica de glucosa En individuos con tolerancia anormal a la glucosa normalizan la prueba de tolerancia a la glucosa En diabticos tipo 2 reducen la glucemla ~ 35% No modifican la glucemla si hay hipoinsulinemla severa Dismlnuyen ~20 % la concentracin srica de triglicridos Aumentan ~ 10% la concentracin srica de colesterol de HDL No causan hipoglucemla

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS Cuadro 12-16. Caractersticas de las tiazolidinedionas de uso clnico Frmaco Troglitazona Rosiglitazona Presentacin 200, 400 mg/tab 2 mg/tab Dosis (mg/da) 100 a 600 1a8 Efectos secundarios Edema, anemla, elaboracin de enzimas hepticas, hepatitis grave Edema, anemla

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a dicha hormona. Por su mecanismo primordial de accin requieren que se mantenga cierta funcin pancretica insular. Son intiles en pacientes con diabetes tipo 1 y estn indicadas slo en enfermos con diabetes tipo 2, en quienes son de menor eficacia si la enfermedad es de muy larga evolucin, y tambin en los relativamente jvenes, no obesos, con tendencia a la cetosis por su reserva pancretica deficiente (que tal vez sean en realidad diabticos tipo 1). Deben indicarse siempre junto con la dieta y el ejercicio, y no en su lugar. Estn contraindicadas en ciertas situaciones por intiles o riesgosas (cuadro 12-17). Segn la poca de su sntesis se han dividido en sulfonilureas de primera, segunda y tercera generaciones. Comparadas con base en el peso, las de segunda y tercera generacin son ms potentes; pero a la dosis mxima de cada una la potencia hipoglucemlante es simllar. Las de primera generacin tienen desventajas en la duracin de la accin hipoglucemlante, que es muy corta y obliga a varias dosis al da (tolbutamlda), o muy larga y aumenta el riesgo de hipoglucemlas prolongadas (clorpropamlda). La glimepirida (nica sulfonilurea de tercera generacin) tambin incrementa la accin de la insulina en las clulas blanco; tiene dos ventajas sobre las otras sulfonilureas, que consisten en dosificacin una vez al da y muy baja frecuencia de hipoglucemlas (cuadro 12-18). Todas las sulfonilureas se metabolizan en el hgado y sus metabolitos se elimlnan por va renal. Las que elimlnan metabolitos activos tienden a producir hipoglucemla con mayor frecuencia, sobre todo en sujetos con dao renal. Alrededor de 20% de los pacientes no responde a sulfonilureas desde el inicio del Tratamiento (falla primaria). En otros, el Tratamiento es exitoso, pero conforme pasa el tiempo se pierde el control glucmlco (falla secundaria); esto ocurre en 5 a 10% de los pacientes cada ao, de modo que despus de 10 aos slo 20% de los enfermos tiene respuesta positiva. Sin embargo, en caso de fracaso secundario deben investigarse factores ajenos al medicamento que puedan ser causa de la falla teraputica y que sea posible corregir (cuadro 12-19). Debe considerarse que muchos pacientes con diabetes tipo 2 reciben adems otros frmacos que pueden potenciar o atenuar la accin de las sulfonilureas (cuadro 12-20).

El Tratamiento con sulfonilureas tiene estos resultados: 20% de los pacientes no responde a sulfonilureas desde el inicio; en otros el Tratamiento es exitoso, pero suele perderse el control glucmlco; despus de 10 aos slo 20% de los enfermos tiene respuesta positiva

Repaglinida

Este frmaco, de reciente aparicin, es una metiglinida. Estimula la secrecin de insulina por el mlsmo mecanismo que las sulfonilureas (unin al complejo de los canales de potasio de las clulas beta). Su desventaja es que, por su vida media corta, requiere tres dosis diarias antes de los alimentos; sin embargo, por lo mlsmo tiene la virtud de producir un efecto apreciable sobre la glucemla posprandial. Al parecer es raro que cause hipoglucemla.
Cuadro 12-17. Contraindicaciones de las sulfonilureas Diabetes mellitus insulinodependiente Antecedentes de cetoacidosis Embarazo Intervencin quirrgica mayor Estrs agudo (infeccin, traumatismo) Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Alergia a sulfas

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DIABETES MELLITUS
Cuadro 12-18. Caractersticas de las principales sulfonilureas

Frmaco Primera generacin Tolbutamida Clorpropamida Segunda generacin Glibenclamida Clipizida Tercera generacin Glimepirida

Dosis (mg/da)

Duracin de la accin (horas)

Veces al da

Excrecin

Metabolitos

500 a 3 000 100 a 500 2.5 a 20 2.5 a 30 1 a4

6 a 12 35 a 60 16 a 2 4 12 a 24 24

2a 3 1 1 a2 1 a3 1

Rin Rin Rin, bilis Rin Hgado

Inactivos Activos Activos Inactivos Inactivos

Combinaciones de frmacos antidiabticos Su fundamento terico es aprovechar los diferentes mecanismos de accin de los medicamentos (cuadro 12-21) para controlar mejor la diabetes. Pueden admlnistrarse frmacos de grupos diferentes, pero carece de utilidad combinar los de un mlsmo grupo. La combinacin ms utilizada es la de sulfonilureas y biguanidas, que ha resultado eficaz en una proporcin de pacientes en quienes no se haba logrado controlar con dosis mxima de sulfonilurea. La acarbosa y las tiazolidinedionas tambin pueden combinarse con cualquiera de los medicamentos hipoglucemlantes, aunque la experiencia con estas mezclas es menor. INSULINA El Tratamiento con insulina puede restaurar la glucemla a cifras cercanas a las normales en la mayora de pacientes con diabetes. Su uso en la diabetes tipo 1 es imperativo, igual que en las complicaciones agudas. En la diabetes tipo 2 est indicada si han fallado otras medidas teraputicas y en otros casos que se anotan en el cuadro 12-22. La insulina humana se emplea con fines teraputicos, aunque en algunos casos se aplica la de origen bovino o porcino. Estas ltimas se obtienen por extraccin alcohlica de pncreas animal (la primera mediante recombinacin gentica utilizando bacterias o levaduras como productoras). La insulina humana tiene accin ligeramente ms corta, pero es menos antignica y no induce lipoatrofia en el sitio de la inyeccin; adems, su disponibilidad es casi ilimltada, ya que no depende de un nmero determlnado de pncreas animales. En general, se prefiere el uso de insulina humana en todos los casos, de manera especial durante el embarazo y cuando se prev un Tratamiento de corta duracin. Hay tres preparaciones fundamentales de insulina: accin corta, regular o rpida; accin intermedia, y accin prolongada (cuadro 12-23). En fecha reciente comenz a utilizarse en clnica un anlogo de la insulina: la Lispro, que difiere de la humana en dos amlnocidos de orden invertido (la Usina ocupa el lugar de la prolina y viceversa). Esta

Cuadro 12-19. Causas de fracaso secundario de los frmacos antidiabticos Atribuibles al paciente Sobrealimentacin Aumento de peso Sedentarismo Incumplimlento teraputico Estrs Enfermedades ntercurrentes Atribuibles a la enfermedad Aumento de la resistencia a la insulina Dismlnucin de la secrecin de insulina (agotamlento pancretico) Atribuibles al Tratamiento Dosis inadecuadas Absorcin intestinal dismlnuida Medicamentos hiperglucemlantes concomltantes

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

Cuadro 12-20. Frmacos que alteran la accin de las sulfonilureas Que antagonizan la accin a. Acortan la vida media de las sulfonilureas Alcohol (crnico) Rifampicina b. Actividad hiperglucemlante propia Diurticos: acetazolamlda, Adrenalina (epinefrina) tiazidas, furosemlda Diazxido Bloqueadores beta: todos Clucocorticoides Incrementan la accin a. Desplazan a las sulfonilureas del sitio de unin a la albmlna Fibratos Sulfas Salicilatos Fenilbutazona b. Inhiben el metabolismo de las sulfonilureas IMAO Cloranfenicol Cumarina Pirazolonas c. Dismlnuyen la excrecin urinaria de las sulfonilureas Alopurinol Probenecid d. Actividad hipoglucemlante propia Biguanidas Salicilatos Alcohol IMAO

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Barbitricos Indometacina, naproxeno Isoniazida Difenilhidantona

Pirazolonas Guanetidina

insulina se aplica por va subcutnea y su absorcin es muy rpida (< 5 mln), por lo que aplicada inmediatamente antes de los alimentos facilita el control de la glucemla posprandial; por su accin de corta duracin resulta ideal para este fin. Algunos pacientes encuentran ms cmodo aplicarse insulina Lispro justo antes de los alimentos que aplicarse insulina humana regular entre 15 y 45 mlnutos antes de iniciar la comlda. Otro anlogo, la insulina Aspart, tiene caractersticas de inicio de accin, duracin e indicaciones simllares a la insulina Lispro. En los pacientes con diabetes tipo 1 siempre hay que utilizar esquemas de aplicaciones mltiples al da, con frecuencia combinando diversos tipos de insulina (cuadro 12-24) para aprovechar mejor las caractersticas de cada preparacin. La insulina de accin corta puede mezclarse bien con la NPH, pero no con la lenta, ya que el zinc
Cuadro 12-21. Teraputica farmacolgica de la diabetes mellitus tipo 2 Efectos en la glucemia 24 Causa de Ayuno Pp horas hipoglucemia No

En la diabetes tipo 1 suelen aplicarse esquemas mltiples al da, con frecuencia combinando diversos tipos de insulina

Medicamento Acarbosa

Sitio de accin Intestino

Mecanismo de accin ingestin de polisacridos y disacridos (excepto lactosa) produccin heptica de glucosa captacin muscular de glucosa efecto posreceptor de insulina utilizacin de glucosa en msculo produccin heptica de glucosa produccin de insulina

Metformn

Hgado, msculo

No

Tiazolidinedionas

Msculo, adipocito

No

Sulfonilureas de 1 a y 2a generacin Glimepirida Repaglinida Pp: posprandial.

Pncreas

Pncreas, msculo? Pncreas

produccin de insulina accin de insulina? produccin de insulina

Poca Poca

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DIABETES MELLITUS Cuadro 12-22. Indicaciones del Tratamiento con insulina Diabetes mellitus tipo 1 (siempre) Cetoacidosis diabtica Coma hiperosmolar Acidosis lctica Diabetes mellitus tipo 2 con hiperglucemla, a pesar de dosis mxima de hipoglucemlantes orales Estrs agudo (traumatismo, infeccin, intervencin quirrgica) Embarazo Insuficiencia renal Alergia a hipoglucemlantes orales, alergia a sulfas

En la diabetes tipo 2 puede usarse una dosis nica de insulina al da, pero si se requieren grandes dosis o hay hiperglucemla nocturna es mejor dividir en dos o ms inyecciones

retrasa la absorcin de la insulina regular. Hay preparados comerciales con mezclas predetermlnadas de insulina (70/30 = 70 U de NPH y 30 U de regular, 50/50, etc.), y comlenzan a aparecer mezclas de insulina humana y Lispro que pueden resultar cmodas para algunos pacientes. En los pacientes con diabetes tipo 2 ocasionalmente puede usarse una dosis nica al da, pero cuando se requieren grandes dosis (> 30 U/da) o hay hiperglucemla nocturna es mejor dividir la dosis en dos o ms inyecciones. Si hay glucosuria o hiperglucemla antes de la comlda se aadir insulina regular en la maana. La dosis de insulina depende de cada individuo; por lo general es de 0.5 a 1.2 U/kg de peso en la diabetes tipo 1, y un poco menos en la diabetes tipo 2. Si no hay descontrol agudo para iniciar el Tratamiento con insulina en los pacientes con diabetes tipo 1 se recomlendan 0.5 U/kg de peso corporal, en tanto que en los sujetos con diabetes tipo 2 puede iniciarse con 5 o 10 U/da. Una forma prctica de calcular la dosis en los adultos es equipararla a la dcima parte de la glucemla en ayunas, expresada en mg/100 ml; pero si es la primera dosis, es mejor aplicar la mltad y observar la respuesta, ya que de sta dependern las dosis siguientes. Cuando se empiezan a aplicar dos dosis de insulina, una orientacin consiste en utilizar dos terceras partes de la dosis diaria en la maana y una tercera parte en la noche. El ajuste de la dosis debe hacerse segn varias mediciones de glucemla (de preferencia capilar con glucmetro) durante el da; esto es, la practicada dos horas despus del desayuno y antes de la comlda valora la dosis matutina de insulina regular; la efectuada despus de la comlda o antes de la cena mlde la dosis de insulina intermedia matutina; la realizada en la maana siguiente, antes del desayuno, valora la insulina intermedia aplicada en la noche (cuadro 12-25). La complicacin ms comn y ms temlda de la insulinoterapia es la hipoglucemla, y su Tratamiento ms rpido es la ingestin de azcares simples o la inyeccin intravenosa de glucosa; sin embargo, tambin puede usarse la inyeccin de glucagon. La hipoglucemla es ms frecuente cuando se intenta el control estricto de la glucemla y los valores de sta se encuentran cerca de los ideales. La aparicin de hipoglucemla obliga a reconsiderar la dosis y el horario de la insulina, la dieta y el ejercicio. COMBINACIN DE INSULINA CON MEDICAMENTOS HIPOGLUCEmlANTES Su fundamento terico es aprovechar la accin de la insulina exgena en pacientes que
Cuadro 12-23. Caractersticas de los tipos de insulina Accin Corta: Lispro Regular Intermedia: NPH (N) Lenta (L) Prolongada: Ultralenta Mezcla 70/30, 50/50 (N/R) Inicio Tiempo de efecto mximo

Duracin

5 min 30 min 1 a2 h 1 a2h 4a6 h 30 min

30 a 60 min 2a 5 h 6 a 10 h 8 a 12 h 10 a 18 h 7 a 12 h

3h 5a8h 16 a 20 h 18 a 24 h 18 a 24 h 16 a 24 h

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Cuadro 12-24. Esquemas de aplicaciones mltiples de insulina Antes del desayuno N/R N/R N o L/R R Antes de la comida Antes de la cena N/R R R R Antes de dormir

N NoL

R R

no se pueden controlar sin ella, adems de la accin favorable de los frmacos de admlnistracin oral. No hay indicacin para esta combinacin en la diabetes tipo 1 salvo, tal vez, la admlnistracin de inhibidores de glucosidasa alfa para atenuar la hiperglucemla posprandial en algunos casos. En la diabetes tipo 2 tampoco hay indicacin formal, pero la mayora de los autores ha encontrado mejor control de la enfermedad con la combinacin de insulina y glibenclamlda que con la aplicacin de una sola dosis diaria de insulina. En individuos mal controlados con insulina se ha demostrado que al aadir metformn se logra dismlnuir las concentraciones de glucosa y buen control en un porcentaje significativo de casos sin incrementar la dosis de insulina. Al parecer ocurre algo simllar con tiazolidinedionas, con las que se reduce de manera evidente la cantidad de insulina admlnistrada diariamente. La combinacin de insulina con frmacos hipoglucemlantes orales puede ser muy til en diabticos tipo 2 al iniciar la insulinoterapia, ya que aumenta la aceptacin del paciente a la aplicacin de insulina (una inyeccin en vez de dos o ms) y permlte el trnsito gradual de hipoglucemlantes orales a insulinoterapia (cuadro 12-26).

TRATAMIENTOS CONCOMlTANTES Segn el UKPDS realizado a individuos que adems de diabetes mellitus tipo 2 tenan hipertensin arterial se demostr que el control "estrecho" de la tensin arterial redujo el riesgo de complicaciones diabticas mlcrovasculares y macrovasculares, en comparacin con aquellos que tuvieron un control menos estricto. De manera particular se observ dismlnucin del riesgo y la progresin de retinopata diabtica, fotocoagulacin retiniana, deterioro visual, mlcroalbumlnuria y macroalbumlnuria en los primeros seis aos de observacin (aunque no a los nueve aos) luego de aparecidas las ondas Q en el electrocardiograma, de insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular fatal y no fatal, y muertes relacionadas con la diabetes. Por tanto, el control de la tensin arterial en pacientes con diabetes mellitus debe ser estricto, aunque se requiera la combinacin de varios antihipertensivos. Debido a la morbilidad y mortalidad elevadas por diabetes mellitus resultante de complicaciones de la aterosclerosis es razonable intentar la correccin temprana de los factores de riesgo de esta enfermedad contenidos en el sndrome metablico o de resistencia a la insulina. Adems de la hipertensin arterial deben tratarse con energa la hiperlipidemla y el sobrepeso. El ejercicio fsico aunado a la dieta logra mayor dismlnucin de la grasa abdomlnal y de la resistencia a la insulina que la dieta sola. Debe
Segn el UKPDS, se demostr que los individuos que adems de diabetes mellitus tipo 2 tenan hipertensin arterial, el control "estrecho" de la tensin arterial redujo el riesgo de complicaciones diabticas mlcrovasculares y macrovasculares

Cuadro 12-25. Vigilancia de la accin de la insulina segn la hora de aplicacin Insulina Corta Intermedia Horario Preprandial Previa al desayuno Previa a la cena Antes de dormir Previa a la cena o al dormir Previa al desayuno Previa a la cena Medicin de la glucemia Dos horas posprandial o antes de la siguiente comida Antes de la cena Antes del desayuno Antes del desayuno Antes del desayuno Antes de la comida y de la cena Antes de dormir y del desayuno

Prolongada Mezclas (N/R)

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DIABETES MELLITUS
Cuadro 12-26. Combinacin de medicamentos e insulina Combinacin Sulfonilurea + metformn Sulfonilurea + acarbosa Sulfonilurea + tiazolidinediona Insulina + sulfonilurea Insulina + metformn Insulina + tiazolidinediona Insulina + acarbosa Uso Fracaso de monoterapia Hiperglucemia posprandial Fracaso de monoterapia Inicio de insulina si fallan las sulfonilureas En obesos, para reducir dosis de insulina y peso, y estabilizar control Para reducir dosis de insulina y estabilizar control Hiperglucemia posprandial

evitarse el tabaquismo, pues adems de ser un factor de riesgo independiente empeora la resistencia a la insulina, la tolerancia a la glucosa, el perfil de lpidos sricos y la tensin arterial.

LECTURAS RECOMENDADAS
American Diabetes Association position statement. Diabetes mellitus and exercise. Diabetes Care 1993; 16 (suppl 2):37. American Diabetes Association position statement. Insulin administration. Diabetes Care 1993:16 (suppl 2):31. American Diabetes Association position statement. Nutrition recommendations and principies for people with diabetes mellitus. Diabetes Care 1994; 17:519. American Diabetes association position statement. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1994; 17:616. American Diabetes Association technical review. Exercise and NIDDM. Diabetes Care 1993;16(suppl 2):54. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977. Daz-Salazar J. Insulina: tipo y aplicaciones. En: Ariza CR, Frati AC. Diabetes Mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:901. Franz MJ, Horton ES, Bantle JP et al. Nutrition principies for management of diabetes and related complications. Diabetes Care 1994; 17:490. Frati AC, Reyes MF, Ariza CR, Baales HM. Eficacia de la combinacin insulina-glibenclamida en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo II. Rev Md IMSS 1992;30:269. Frati AC, Ariza CR. Tratamiento nutricional de la diabetes mellitus. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:891. Ghazzi NM, Prez JE, Antonucci TK et al. Cardiac and glycemic benefits of troglitazone treatment in NIDDM: the Troglitazone Study Group. Diabetes 1997;46:433. Groop LC. Sulfonylureas in NIDDM. Diabetes Care 1992; 15:731. Hermann LS, Schersten B, Bitzen PO, Kjellstrm T, Lindgrde F, Melander A. Therapeutic comparison of metformin and sulfonylurea, alone and in various combinations. Diabetes Care 1994; 17:1100. Lozano-Castaeda O. Hipoglucemiantes por va oral: cmo y cundo usarlos. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes Mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:877. Perseghin G, Price TB, Petersen KF. Increased transport-phosphorylation and muscle glycogen synthesis after exercise training in insulin-resistant subjects. N Engl J Med 1996;335:1357. Rendell M. Sildenafil for treatment of erectil dysfunction in men with diabetes. JAMA 1999;281:421. Saltiel AR, Olefsky JM. Thiazolidinediones in the treatment of insulin resistance and type II diabetes. Diabetes 1996;45:1661. UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Overview of 6 years' therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995;44:1249. Vera-Lastra O. Diabetes y ejercicio. En: Ariza CR, Frati AC. Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:883. Xiao-ren P, Guang-wei L, Ying-hua H et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and diabetes study. Diabetes Care 1997;20:537. Zinman B. Insulin regimens and strategies for IDDM. Diabetes Care 1993; 16 (suppl 3):24.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

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13 Complicaciones agudas de la diabetes mellitus

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca J. Rafael Olivera Gonzlez

La diabetes mellitus puede complicarse en forma aguda por trastornos derivados del Tratamiento (hipoglucemla, acidosis lctica), infecciones agudas o descompensacin metablica que se manifiesta mediante dos cuadros clnicos: cetoacidosis diabtica y sndrome hiperglucmlco hiperosmolar no cetsico (coma hiperosmolar). Todos son urgencias mdicas, pues si no se tratan con rapidez pueden causar la muerte.

CETOACIDOSIS DIABTICA

Es un cuadro agudo que se caracteriza por hiperglucemla, deshidratacin, acidosis metablica, cetonemla y cetonuria, tpico de la diabetes tipo 1 y ms frecuente antes de los 15 aos de edad; suele aparecer en la diabetes tipo 2, sobre todo en sujetos no obesos con hipoinsulinemla. Con frecuencia reincide en el mlsmo paciente. En la actualidad tiene una mortalidad cercana a 5 por ciento.

Causas y patogenia

La mayor parte ( ~50%) de los episodios de cetoacidosis se desencadenan por una infeccin; cerca de 25% por suspensin del Tratamiento, y el resto por causas diversas (cuadro 13-1). La grave deficiencia de insulina causa hiperglucemla (menor captacin perifrica y mayor produccin heptica de glucosa) y aumento de cidos grasos circulantes (elevacin de la liplisis); los cidos grasos se oxidan hasta formar cuerpos cetnicos (cido acetoactico, cido P-hidroxibutrico y acetona), que por falta de insulina no pueden completar su catabolismo (como acetilCoA) en el ciclo de Krebs y se acumulan. La hiperglucemla origina diuresis osmtica y deshidratacin; los cuerpos cetnicos, que son cidos, consumen el bicarbonato y dismlnuyen el pH (acidosis metablica). El aumento de hormonas contrarreguladoras es constante por el estrs de la cetoacidosis y el provocado por el descontrol. Estas hormonas (glucagon, hormona del crecimlento, cortisol y epinefrina) incrementan la produccin heptica de glucosa y la liplisis, por lo que empeoran los efectos.
Cuadro 13-1. Causas de cetoacidosis diabtica Inicio de diabetes mellitus tipo 1 Abandono de insulina Error en la dosis de insulina Infecciones agudas de vas respiratorias superiores (amlgdalitis, sinusitis, etc.), neumonas, de vas urinarias, absceso perirrenal, colecistitis y otras Vasculares: infarto del mlocardio, oclusin vascular o hemorragia cerebral Traumatismos graves Estrs Frmacos: glucocorticoides, diazxido, tiazidas, litio, difenilhidantona

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DIABETES MELLITUS

Diagnstico Pronto se manifiestan datos clnicos de deshidratacin que pueden causar hipotensin arterial, hiperpnea (respiracin de Kussmaul) y depresin progresiva del estado de alerta. En la actualidad, pocos pacientes (~5%) llegan al estado de coma; ocurre hiporreflexia y raras veces signos transitorios de focalizacin neurolgica. Se percibe aliento cetnico (de acetona o manzana). Con frecuencia (~ 50%) hay dolor abdomlnal y vmltos. Los ruidos intestinales pueden estar dismlnuidos. Los exmenes de laboratorio comprueban hiperglucemla >250 mg/100 ml (300 a 600 mg/100 ml, pocas veces mayor), pero en 15 a 20% de los casos de cetoacidosis la glucemla es menor de 300 mg/100 ml, e incluso puede estar en cifras normales o cercanas a lo normal (~ 5% de los casos). El pH arterial es <7.3 (a veces hasta 6.8) y el bicarbonato srico < 15 meq/L con brecha aninica amplia. No obstante, si hay vmltos, la alcalosis secundaria puede mantener normal el pH arterial. Tal vez haya o no haya hiponatremla, aunque exista deplecin del sodio corporal total; el potasio srico suele ser normal a pesar del dficit de este 1on. Aparecen cetonemla, cetonuria y glucosuria. Suele ocurrir elevacin de la amllasa srica de origen salival (-50%), y segn el grado de deshidratacin se observa aumento de azoados de origen prerrenal con una relacin urea/creatinina > 15. Por la deshidratacin puede observarse ascenso de las cifras de hemoglobina, hematcrito y leucocitos. Por tanto, la presencia de leucocitosis no indica un proceso infeccioso; sin embargo, si se observa ms de 10% de formas en banda hay alta probabilidad de infeccin concomltante. El diagnstico diferencial debe realizarse con enfermedad cerebro vascular, hipoglucemla, intoxicacin por salicilatos, acidosis lctica, neumona, insuficiencia heptica, uremla y sepsis.

Tratamiento La admlnistracin del Tratamiento debe ser inmediata. Siempre se requiere hidraacin, potasio e insulina. La hidratacin se efecta con soluciones salinas, aunque algunos prefieren las de dextrosa. Se sugiere iniciar con solucin salina isotnica (200 a 1 000 ml/h, segn la deshidratacin), que despus de 3 o 4 h puede sustituirse con soluciones salinas a 0.45 % o continuar a 0.9%. Una vez que la glucemla sea < 250 mg/100 ml deben admlnistrarse soluciones con dextrosa a 5%. La velocidad de infusin es importante, pues una de las causas de respuesta insuficiente al Tratamiento es la hidratacin lenta. Debe aadirse potasio a las soluciones (en forma de cloruro o fosfato) tan pronto se compruebe la diuresis. La dosis es de 20 meq por cada litro de solucin, a menos que el potasio srico sea menor de 3.5 meq/L, en cuyo caso se admlnistran 40 meq/L de solucin. La insulina regular se puede aplicar en infusin continua o bolos intravenosos en dosis de 5 a 10 U/h (o 0.1 U/kg de peso) hasta lograr la correccin del cuadro (glucemla <250 mg/100 ml, pH arterial >7.3 , bicarbonato srico > 18 meq/L). No es indispensable la admlnistracin de bicarbonato, pero se considera prudente

Cuadro 13-2. Causas de sndrome hiperglucmlco hiperosmolar Ingestin excesiva de azcares Inicio de diabetes mellitus tipo 2 (ingestin excesiva de bebidas azucaradas) Infecciones agudas: absceso perirrenal, colecistitis aguda, neumonas, otras Traumatismos graves Infarto del mlocardio, infarto cerebral u otra enfermedad aguda grave Dilisis peritoneal o extracorprea Alcoholismo Frmacos: glucocorticoides, diurticos, otros

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS Cuadro 13-3. Datos diagnsticos de sndrome hiperglucmlco hiperosmolar no cetsico Glucosa srica > 600 mg/100 ml (33.3 mmol/L) Cetosis ausente o mnima Hiperosmolaridad srica > 340 mosm/L Deshidratacin grave

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aplicarlo en casos de acidosis grave (pH <7.1). Algunos autores sugieren admlnistrar fosfato de potasio en vez de cloruro de potasio en algunas soluciones, pues se calcula un dficit de fosfato de 1.5 mmol/kg de peso corporal.

SNDROME HIPERGLUCMlCO HIPEROSMOLAR NO CETSICO Se caracteriza por hiperglucemla y deshidratacin graves sin cetoacidosis. Es una complicacin tpica de la diabetes mellitus tipo 2, y en algunos sujetos puede ser su manifestacin inicial.

Patogenia Con frecuencia se identifica el factor desencadenante (cuadro 13-2). A diferencia de la cetoacidosis, predomlna la resistencia a la insulina; debido a la deficiencia relativa de sta no se inhibe la produccin heptica de glucosa, lo cual provoca una gran hiperglucemla. En cambio, la concentracin de insulina es suficiente para permltir que los cuerpos cetnicos se metabolicen en el ciclo de Krebs y no se acumulen. Diagnstico Se manifiesta por varias horas o das de sed excesiva, confusin, estupor o coma, as como signos fsicos de deshidratacin intensa. Las caractersticas clnicas y de laboratorio (cuadro 13-3) permlten realizar el diagnstico con cierta facilidad. Las cifras de glucosa srica suelen ser de 1 000 o 2 000 mg/100 ml, o aun mayores (se han observado 5 000 mg/100 ml). La osmolaridad plasmtica puede medirse con un osmmetro. Tambin se calcula en forma simple; es decir, Na srico [en meq/L] x 2 + (glucosa srica [en mg/100 ml]/18) = mosm/L; o bien en forma ms completa: (Na + K) x 2 + (glucosa srica/18) + (BUN/2.8) = mosm/L (BUN/2.8 puede sustituirse por urea/6).
El osmmetro mlde la osmolaridad plasmtica o se calcula como Na srico [en meq/L] x 2 + (glucosa srica [en mg/100 ml]/18) - mosm/L; o en forma ms completa como (Na + K) x 2 + (glucosa srica/18) + (BUN/2.8) - mosm/L

Tratamiento Es muy urgente, ya que los retrasos pueden costar la vida al paciente. La hidratacin rpida se inicia con 1 000 a 2 000 ml/h de soluciones salinas a 0.45% durante las primeras horas. La admlnistracin de potasio e insulina se efecta en forma simllar a la de la cetoacidosis. Con frecuencia los pacientes desarrollan edema cerebral al segundo o tercer da de Tratamiento por la rapidez de la hidratacin y correccin de la hiperglucemla, en tanto que el cerebro queda hipertnico respecto de la circulacin.

LECTURAS RECOMENDADAS
Frati AC, Lechuga E, De la Riva H, Agero L, Gonzlez-Brcenas D, Paz B. Tratamiento de la cetoacidosis diabtica con soluciones intravenosas de dextrosa, insulina y potasio. Estudio comparativo con "mlnidosis" de insulina. Med Int Mx 1986;2:8. Gamba G, Oseguera J, Castrejn M, Gmez-Prez FJ. Bicarbonate therapy in severe diabetic ketoacidosis. A double blind, randomlzed, placebo controlled trial. Rev Inves Clin 1991;43:234. Vzquez-Hernndez ml, Molinar-Ramos F. Cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar. En: Ariza CR, Frati AC. Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993;1:865.

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DIABETES MELLITUS

14 Hipoglucemla y alteraciones de la glucorregulacin

C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

HIPOGLUCEMlA Los pacientes con diabetes mellitus con frecuencia padecen hipoglucemia o alteraciones de la glucorregulacin, las cuales estn condicionadas por el tratamiento que reciben, por las secuelas de la propia enfermedad, por los padecimientos asociados o por los propios trastornos fisiopatolgicos que suelen presentarse. La importancia de la hipoglucemia estriba en las alteraciones cerebrales, transitorias o no, que se producen con baja concentracin plasmtica de glucosa (< 50 mg/ 100 ml). La glucosa es el principal sustrato energtico para el cerebro, el cual tambin puede utilizar cidos grasos libres, cido acetoactico y cido (3-hidroxibutrico como fuentes de energa; sin embargo, las concentraciones plasmticas de stos son escasas y su aumento requiere varias horas, de manera que no son suficientes en condiciones de urgencia, y si hay hipoglucemla el cerebro se queda sin sustrato energtico. Patogenia
La mayor ocurrencia de hipoglucemla se debe a exceso de insulina exgena, pero tambin es provocada por exceso de insulina endgena, aumento del consumo de glucosa o trastornos de la glucorregulacin

La importancia de la hipoglucemla consiste en las alteraciones cerebrales ocasionadas por baja concentracin plasmtica de glucosa, ya que este elemento es el principal sustrato energtico para el cerebro

La causa ms frecuente de hipoglucemla es el exceso de insulina exgena, pero tambin se debe a exceso de insulina endgena (Tratamiento con sulfonilureas), aumento del consumo de glucosa (ejercicio fsico) o trastornos de la glucorregulacin. En condiciones de salud, la concentracin de glucosa en el plasma humano se mantiene en lmltes estrechos. Durante el ayuno, la glucosa plasmtica procede del hgado. Si hay descenso de la glucemla se desencadenan mecanismos reguladores que suelen aumentar la concentracin plasmtica de glucosa mediante incremento de la produccin heptica de glucosa, reduccin del consumo perifrico de la mlsma y bloqueo de la liberacin pancretica de insulina. Lo anterior ocurre por glucogenlisis, gluconeognesis, protelisis, liplisis y cetosis. Las hormonas compensatorias son glucagon, epinefrina, cortisol y hormona del crecimlento; la ms importante es el glucagon, en tanto que las principales en la hipoglucemla prolongada son el cortisol y la hormona del crecimlento. En general, estos mecanismos se desencadenan cuando las cifras de glucemla son menores de 50 mg/100 ml. La hipoglucemla es ms frecuente en casos de diabetes mellitus tipo 1, Tratamiento intensivo con insulina, ejercicio fsico, insuficiencia heptica, insuficiencia renal e ingestin de alcohol.

Manifestaciones clnicas Consisten en liberacin adrenrgica y neuroglucopenia (cuadro 14-1). El diagnstico se basa en la trada de Whipple: 1) manifestaciones clnicas de hipoglucemla; 2) demostracin de cifras bajas de glucemia, y 3) correccin de los datos clnicos al administrar glucosa. Frecuencia La hipoglucemla es muy comn y la presentan casi todos los pacientes con diabetes tipo

HIPOGLUCEMlA Y ALTERACIONES DE LA GLUCORREGULACION Cuadro 14-1. Manifestaciones clnicas de hipoglucemia Adrenrgicas Diaforesis Palpitaciones Temblor Ansiedad Hipertensin arterial Neuroglucopnicas Hambre Mareo Visin borrosa Parestesias Falla cognoscitiva Conducta inapropiada Dficit neurolgico focal Crisis convulsivas Coma Muerte

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1 en Tratamiento. Se ha informado una tasa de uno a tres episodios de hipoglucemla por semana, de los cuales 10 a 25% son graves, con convulsiones o estado de coma. En el estudio DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) se encontr una frecuencia de hipoglucemla intensa de 9.8% en el grupo que recibi Tratamiento insulnico convencional, y de 26% en el de Tratamiento intensivo. Se ha informado una prevalencia de hipoglucemlas moderadas de 7 a 70%. En un estudio se atribuy a la hipoglucemla 4% de las muertes de pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Fenmeno de Somogyi En ocasiones la hipoglucemla se relaciona directamente con el Tratamiento, pero se manifiesta por hiperglucemla reactiva (fenmeno de Somogyi). Esta hipoglucemla es nocturna, con diaforesis, sueo intranquilo y en la maana siguiente somnolencia, cefalea e hiperglucemla o cetosis; debe diferenciarse del fenmeno del alba o del amanecer, condicin fisiolgica (elevacin de hormonas contrarreguladoras y de glucemla matutinas) que en la diabetes es exagerada. Una cuantificacin de la glucemla a las 03:00 horas puede diferenciar estos dos trastornos. Trataminto Los objetivos consisten en corregir los niveles de glucemia, evitar dao neurolgico y los sntomas de neuroglucopenia. Si la hipoglucemla es moderada puede bastar la ingestin de lquidos o tabletas con glucosa o sacarosa; si es grave, hay que admlnistrar soluciones con dextrosa hipertnica por va endovenosa, o bien glucagon (0.5-1 mg) por va intramuscular o subcutnea. Deben corregirse las causas que motivaron la hipoglucemla; si sta se debe a la ingestin de hipoglucemlantes, conviene mantener hospitalizado al paciente entre 12 y 24 horas o ms si se admlnistr clorpropamlda. TRASTORNOS DE LA GLUCORREGULACION Adems de la hipoglucemla asociada al Tratamiento, en la diabetes mellitus se presentan algunas alteraciones relacionadas con la hipoglucemla que tienen ciertas caractersticas en comn; esto es, se presentan por lo general en la diabetes tipo 1; se relacionan con hipoglucemla yatrgena; tienen umbral elevado para los sntomas de hipoglucemla y para iniciar los mecanismos compensatorios, y el dato ms comn es una deficiente respuesta de epinefrina y glucagon. Los pacientes con estos trastornos no cumplen con los criterios diagnsticos de neuropata autonmlca, y el defecto es selectivo y reversible. Se ha sugerido llamarlos sndromes de hipoglucemla asociados a falla autonmlca. Defecto de contrarregulacin de la glucemia En los pacientes con diabetes tipo 1 hay respuesta deficiente para la liberacin de glucaLa hipoglucemla se relaciona a veces con el Tratamiento, pero se manifiesta por hiperglucemla reactiva (fenmeno de Somogyi), es nocturna, con diaforesis, sueo intranquilo y en la maana siguiente somnolencia, cefalea e hiperglucemla o cetosis

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DIABETES MELLITUS

En la diabetes mellitus tipo 1 hay respuesta deficiente a la liberacin de glucagon y epinefrina en estados de hipoglucemla

gon y epinefrina en estados de hipoglucemla, por lo que el riesgo de presentar hipoglucemla yatrgena se incrementa 25 veces. El trastorno aparece en los primeros aos de instalacin de la diabetes; es selectivo en la liberacin de estas hormonas y en la mayor parte de los casos no se cumplen criterios de neuropata autonmlca. Se desconoce la patogenia.

Hipoglucemla inadvertida Al parecer se debe a una respuesta simptica cromafn deficiente, por lo que faltan las manifestaciones adrenrgicas de hipoglucemla, que son iniciales. Se ha supuesto que la mltad de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de larga evolucin tienen cuadros de hipoglucemla inadvertida.

Umbral glucmlco elevado

La diabetes mal controlada presenta manifestaciones clnicas de hipoglucemla cuando se reducen las cifras de glucosa sangunea, aunque haya niveles elevados de sta

Hay pacientes con diabetes mal controlada que presentan manifestaciones clnicas de hipoglucemla cuando se reducen las cifras de glucosa sangunea, aunque posean niveles elevados (p. ej., al dismlnuir de 300 a 130 mg/100 ml). Esto contrasta con los pacientes bien controlados que pueden tolerar cifras bajas de glucosa srica sin tener sntomas de hipoglucemla. La patogenia se desconoce, pero se han encontrado alteraciones en la liberacin de polipptido pancretico y epinefrina. En estos pacientes es tres veces mayor la posibilidad de padecer hipoglucemla yatrgena.

LECTURAS RECOMENDADAS
Bolli G, De Feo P, De Cosmo S, et al. Demonstration of a dawn phenomenon in normal human volunteers. Diabetes 1984;37:1150. Cryer P. Iatrogenic hypoglycemla as a cause of hypoglycemla-associated autonomlc failure in IDDM. Diabetes 1992;44:255. Cryer PE, Gerich JE. Hypoglycemla in insulin dependent diabetes mellitus: insulin excess and defective glucose counterregulation. En: Rifkin H, Porte D (ed). Ellemberg and Rifkin's diabetes mellitus. 4th ed. New York: Elsevier, 1990:526. Mokon M, mltrakov A, Veneman E, et al. Hypoglycemla unawareness in IDDM. Diabetes Care 1994; 17:1397.

15 Acidosis lctica
C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

DEFINICIN
La acidosis lctica es una complicacin aguda extremadamente grave, aunque rara

La acidosis lctica es una complicacin aguda extremadamente grave, aunque por fortuna rara. Se define como el estado de cetoacidosis o acidemla metablica ocasionado por acumulacin de cido lctico corporal. Para su diagnstico se requiere que haya por lo menos 5 mmol/L de lactato en suero (los niveles normales son de 0.5 a 1.0 mmol/L,

ACIDOSIS LCTICA

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y valores de 2 a 4 mmol/L tienen significado dudoso). La acidosis lctica no es exclusiva de la diabetes mellitus, pero puede deberse a sta y habr de diferenciarla de la cetoacidosis (cuadro 15-1).

CLASIFICACIN Y FISIOPATOLOGIA La acidosis lctica se clasifica en dos tipos: la A aparece en pacientes que cursan con hipoxia tisular (hstica); la B ocurre aun en ausencia de hipoxia. La diabetes mellitus puede cursar con cualquier tipo, pero por s sola predispone al tipo B. El lactato se produce por conversin de cido pirvico proveniente de la gluclisis anaerbica, cuya nica va de degradacin es transformarse de nuevo a cido pirvico que se utiliza en la gluclisis aerbica. La hipoxia celular promueve la gluclisis anaerbica (aumento de produccin de lactato) y dismlnuye la gluclisis aerbica (menor consumo de lactato). Los factores de riesgo para desarrollar acidosis lctica consisten en estado de choque, anemla, infarto del mlocardio, sepsis, ingestin de alcohol, insuficiencia heptica y renal, leucemlas, ingestin de salicilatos, raros casos de defectos congnitos de la gluconeognesis, diabetes mellitus y consumo de biguanidas. La asociacin de acidosis lctica y biguanidas se observ con fenformn, lo que motiv que este medicamento se retirara del mercado estadounidense. La admlnistracin de metformn causa una ligera elevacin de la concentracin srica de lactato, pero en niveles muy inferiores a los observados con fenformn y en cifras no peligrosas. Diversas series que valoran este aspecto demuestran lo siguiente: a. La frecuencia de acidosis lctica en sujetos tratados con metformn es en promedio -0.035/1 000 pacientes al ao; es decir, unas 20 veces menor que en los tratados con fenformn. b. Los casos de acidosis lctica asociados al uso de metformn tenan factores de riesgo (cuadro 15-2). c. Si se excluyen los individuos con factores de riesgo, la posibilidad de acidosis lctica inducida por metformn es prcticamente nula. d. A pesar del Tratamiento, la mortalidad es cercana a 50%. Tratamiento Es fundamental el Tratamiento de la enfermedad asociada y la correccin de la hipoxia tisular. El resto del Tratamiento es controvertido. El uso exclusivo de bicarbonato de sodio es insuficiente para resolver la acidosis, ya que se requieren grandes cantidades y

Cuadro 15-1. Diferencia entre acidosis lctica y cetoacidosis diabtica Acidosis lctica Frecuencia Tipo de diabetes ms frecuente Factores predisponentes Hiperglucemla Gravedad de acidosis Intervalo aninico Metas teraputicas Rara Diabetes mellitus tipo 2 Tratamiento con fenformn; estado de choque; anemla Innecesaria Siempre muy grave Aumentado Correccin de perfusin y de hipoxia tisular (hstica); Tratamiento de la enfermedad relacionada En gran cantidad Dicloracetato, Carbicarb, Tham, dilisis peritoneal - 50% Cetoacidosis Frecuente Diabetes mellitus tipo 1 Falta de insulina; infeccin; estrs Siempre Leve a grave Aumentado Hidratacin, insulina y potasio

Bicarbonato intravenoso Otros Mortalidad

Poco y ocasional Fosfato a veces

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DIABETES MELLITUS Cuadro 15-2. Factores de riesgo de acidosis lctica asociada a metformn en 110 casos Nefropata Insuficiencia cardiaca Insuficiencia heptica Fuente: Sirtosi LR, Pasik C. Pharm Res 1994;30:187. 87 casos 31 casos 13 casos

puede provocar efectos indeseables. Se han utilizado con cierto xito dicloracetato, mezclas de bicarbonato y carbonato de sodio (Carbicarb), otras soluciones amortiguadoras (p. ej., Tham) y dilisis peritoneal. La mortalidad es muy elevada.
LECTURA RECOMENDADA
Stackpoole PW, Greene YJ. Dichloracetate. Diabetes Care 1992;15:785.

16 Infecciones y diabetes mellitus

C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

Los pacientes con diabetes mellitus padecen varias alteraciones de los mecanismos naturales de resistencia a la infeccin (inespecficos y especficos), lo que propicia que algunas infecciones sean ms frecuentes y ms graves. Por otro lado, los procesos infecciosos son una de las causas ms frecuentes de descontrol metablico agudo, y en ocasiones conducen a la muerte. Las alteraciones de los mecanismos de defensa se expresan en el cuadro 16-1. El tipo de infecciones, los mlcroorganismos causales ms comunes, las complicaciones y algunas guas teraputicas se resumen en el cuadro 16-2. Un aspecto importante de varias de estas infecciones es que propician descontrol diabtico grave que dificulta decidir el momento de la ciruga; por otra parte, si no se operan (p. ej., abscesos, fascitis, colecistitis aguda, mucormlcosis) nunca se logra controlar la diabetes. En estos casos el Tratamiento mdico del descontrol, los antimlcrobianos y el Tratamiento quirrgico deben ser simultneos. La tuberculosis, la dermatofitosis y la onicomlcosis tambin son comunes en diabticos, los cuales tienden a presentar recurrencias y requieren Tratamiento ms prolongado.
Cuadro 16-1. Alteraciones de los mecanismos de defensa contra las infecciones en pacientes con diabetes mellitus Tipo de alteracin Dismlnucin de fagocitosis Decremento de la inmunidad mediada por linfocitos T Isquemla Trastornos en el flujo de secreciones y lquidos corporales (retencin urinaria, proliferacin bacteriana intestinal, regurgitacin de alimentos) Traumatismos frecuentes e indoloros Dismlnucin de IgA secretoria en urotelio Causa Hiperglucemla, cetoaddoss Hiperglucemla mlcroangiopata Neuropata autonmlca

Neuropata sensitiva Se desconoce

INFECCIONES Y DIABETES MELLITUS

Cuadro 16-2. Infecciones comunes en la diabetes mellitus Infeccin I. Tejidos blandos a. Ulceras cutneas y celulitis mlcroorganismos Complicaciones Tratamiento

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Staphylococcus aureus, Streptococcus fragilis, E. coli, Proteus y otras enterobacterias Streptococcus A y B, E. coli, especies de Pseudomonas y Proteus, Clostridium Streptococcus, bacteroides, anaerobios Hongos mucorales del gnero Rhizopus

Osteomlelitis, gangrena

b. Cangrena y fascitis necrosante

Necrosis extensa, hepatitis reactiva, insuficiencia orgnica mltiple mlonecrosis, osteomlelitis Parlisis de nervios oculomotores, absceso cerebral, trombosis de seno cavernoso, trombosis carotdea Osteomlelitis temporal, meningitis, absceso epidural, afeccin de pares V, Vll y VIII

Beta-lactmlcos amlnoglucsidos y fluoroquinolonas (segn el germen patgeno) Fasciotoma, penicilina + amlkacina + metronidazol y otros segn el mlcroorganismo Desbridamlento, penicilina + amlkacina + metronidazol Anfotericina B, desbridamlento

c. Abscesos de cara y cuello //. Murcormlcosis rinocerebral

III.

Otitis externa maligna

Pseudomonas aeruginosa

Desbridamlento, amlnoglucsido + cefalosporina de 3a generacin u otro antibitico especfico

IV. Infecciones de vas urinarias a. Cistitis y pielonefritis

f. coli, Proteus

Pionefrosis, absceso renal, necrosis papilar, septicemla

Fluoroquinolonas, trimetoprim con sulfametoxazol, amlnoglucsido. Tratamiento de vejiga neurgena Drenaje + antimlcrobianos Colecistectoma urgente; cefalosporinas de 3a generacin + amlnoglucsidos + metronidazol Ketoconazol, itraconazol, fluconazol

b. Absceso perinefrtico V. Colecistitis enfisematosa

Staphylococcus, E. coli E. coli, Pseudomonas, Streptococcus

Septicemla, empiema Perforacin vesicular, colangitis, septicemla

VI.

Candidiasis (piel y vagina)

Candida

albicans

Infeccin polimlcrobiana

LECTURAS RECOMENDADAS
Cruz-Carranza G, Fuentes Alien JL. Diabetes e infeccin. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:949. Rabinowitz SG. Infection in the diabetic patient. En: Rifkin H, Raskin P (ed). Diabetes mellitus. Bowie Md, Brady, 1981, cap 24.

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DIABETES MELLITUS

17 Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

IMPORTANCIA Y CLASIFICACIN Algunos autores prefieren llamarlas complicaciones tardas, ya que son ms frecuentes en la diabetes mellitus de larga evolucin, aunque tambin pueden aparecer poco tiempo despus del diagnstico de diabetes. Son de evolucin muy prolongada, suelen ser progresivas o permanecer estacionarias, pero no son reversibles, salvo raras excepciones. Su importancia reside en que provocan la mayor parte de los casos de muerte prematura, ceguera, insuficiencia renal, amputaciones y deterioro de la calidad de vida del diabtico. Por sus caractersticas clnicas, histopatolgicas y patgenas se pueden dividir en macroangiopticas, mlcroangiopticas y metablicas (cuadro 17-1), aunque en ltimo trmlno todas son generadas por alteraciones metablicas. En la actualidad existen evidencias suficientes de que las complicaciones crnicas se deben principalmente a la hiperglucemla prolongada. La relacin causal se apoya en los siguientes argumentos: 1. Presencia de complicaciones crnicas en cualquier tipo de diabetes mellitus, incluyendo la secundaria. 2. Ausencia de complicaciones crnicas en el momento del diagnstico en la diabetes mellitus tipo 1. Baja frecuencia de stas en el momento del diagnstico en la diabetes mellitus tipo 2 (cuyo inicio es menos acentuado que el de la tipo 1 y existe la posibilidad de tener diabetes tipo 2 varios aos antes del diagnstico). 3. Relacin entre la duracin de la diabetes mellitus y la frecuencia de las complicaciones crnicas (a mayor duracin, mayor frecuencia). 4. Relacin directa entre la hiperglucemla (hemoglobina glucosilada elevada) y frecuencia aumentada de complicaciones crnicas. 5. Dismlnucin del riesgo de complicaciones crnicas mlcroangiopticas, metablicas y macroangiopticas, con control estricto de la glucemla (terapia intensiva con insulina), en comparacin con el control menos estricto (terapia convencional con insulina) (Diabetes Control and Complication Trial, DCCT). 6. Dismlnucin del riesgo y de la progresin de complicaciones en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 mejor controlados, respecto de los peor controlados (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS).

Cuadro 17-1. Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus Macroangiopata Coronaria Cerebral De mlembros inferiores mlcroangiopata Retinopata Nefropata Claucoma neovascular Otras III. Metablicas Neuropata Catarata Lipoatrofia Contracturas tendinosas Queiroartropata Esderedema diabtico IV. mlxtas Cardiopata diabtica Pie diabtico Dermopata diabtica Necrobiosis lipodica

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

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7.

Mejora de las complicaciones crnicas de la diabetes mellitus despus del trasplante pancretico. MACROANGIOPATIA

Esta enfermedad es la aterosclerosis y por lo tanto no es exclusiva de la diabetes. Las razones por las que todos los autores la incluyen entre las complicaciones crnicas de la diabetes mellitus son: 1. La aterosclerosis es ms temprana e intensa en los pacientes con diabetes que en la poblacin no diabtica. El promedio anual de secuelas cardiovasculares est incrementado por lo menos al doble en los diabticos. 2. Las consecuencias de la aterosclerosis (infarto del mlocardio, enfermedad cerebrovascular) son la primera causa de muerte (-80%) en la diabetes mellitus. La probabilidad de morir de cardiopata coronaria en el varn diabtico es dos veces mayor que en los no diabticos, y en las mujeres diabticas es cuatro veces ms frecuente. 3. La aterosclerosis influye de manera decisiva en otras complicaciones de la diabetes: pie diabtico, cardiopata diabtica, nefropata. Las causas de aterosclerosis acelerada en la diabetes mellitus son diversas; esto es, alta frecuencia de hipertensin arterial, trastornos de los lpidos sanguneos, alteraciones sutiles de la coagulacin (adhesividad plaquetaria y fibringeno aumentados, fibrinlisis dismlnuida), y coexistencia frecuente de otros factores de riesgo (obesidad, sedentarismo).
HIPERTENSIN ARTERIAL
La aterosclerosis es ms temprana e intensa en diabticos que en no diabticos, y las secuelas cardiovasculares incrementan por lo menos al doble en los diabticos

Este trastorno forma parte del sndrome de resistencia a la insulina que con frecuencia precede al desarrollo de diabetes tipo 2. Puede ser secundara a hiperinsulinemla crnica, aunque hay controversia al respecto. En el desarrollo ulterior de la diabetes, el dao renal tambin puede causar hipertensin arterial. El Tratamiento de la hipertensin arterial en los diabticos debe ser vigoroso, pues adems de las lesiones aterosclerticas empeora la evolucin de la retinopata y de la nefropata diabticas. El Tratamiento inicial puede incluir un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), un antagonista de la angiotensina II o un antagonista del calcio. Tambin pueden admlnistrarse bloqueadores adrenrgicos alfa si no hay neuropata (la posibilidad de hipotensin ortosttica es mayor en presencia de neuropata). En cualquier caso, deben tomarse en cuenta los efectos secundarios de los antihipertensivos (cuadro 17-2).

Los diabticos deben recibir Tratamiento vigoroso de la hipertensin arterial, pues adems de las lesiones aterosclerticas, empeoran la retinopata y la nefropata

TRASTORNO DE LOS LIPIDOS

Los niveles sricos de triglicridos (VLDL, lipoprotenas de muy baja densidad) por lo general estn incrementados y las lipoprotenas de alta densidad (HDL) estn dismlnuidas. Estos cambios son ms frecuentes en quienes padecen diabetes que en la poblacin general. En Mxico se ha encontrado hipertrigliceridemla en 40 a 61 % de los diabticos tipo 2 y en 12 a 38 % de los tipo 1; hipoalfalipoproteinemla (dismlnucin de HDL) en 22 a 52% de los tipo 2 y en 17 a 18% de los tipo 1, e hipercolesterolemla en 24 a 38% de los tipo 2 y en 23 a 36% de los tipo 1. Estas alteraciones se deben a una combinacin de factores: dismlnucin de actividad de la lipoproteinlipasa, aumento de produccin de triglicridos y dismlnucin de la captacin heptica de lipoprotenas de baja densidad (LDL). La dismlnucin de HDL no se explica con facilidad, pero su origen podra deberse a la mayor demanda de esteres de colesterol de las HDL para intercambiarse a VLDL, que estn aumentadas, lo que explica la relacin inversa entre triglicridos y colesterol de lipoprotenas de alta densidad.

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DIABETES MELLITUS Cuadro 17-2. Efectos secundarios ms comunes de los antihipertensivos en pacientes con diabetes mellitus Medicamentos Inhibidores de la ECA Efectos adversos Tos, hiperpotasemla; no indicados en pacientes urmlcos (aumento de compuestos azoados y de potasio srico); la leucopenia y la proteinuria son raras Aumento de azoados y potasio srico en urmlcos Edema; algunos aumentan la proteinuria de la nefropata diabtica Hipopotasemla, arritmlas cardiacas, hiperglucemla, hipertrigliceridemla, hipercolesterolemla, impotencia; mejor indicados a baja dosis en combinacin con inhibidores de la ECA Hiperpotasemla, impotencia, ginecomastia Hipotensin ortosttica Hipoglucemla inadvertida, demora en la recuperacin de la hipoglucemla; aumento de la glucemla, hipertrigliceridemla, hipercolesterolemla, impotencia; mejor indicados a baja dosis en combinacin con inhibidores de la ECA Hiperpotasemla, impotencia, ginecomastia Hipotensin ortosttica Hipoglucemla inadvertida, demora en la recuperacin de la hipoglucemla; aumento de la glucemla, hipertrigliceridemla, hipercolesterolemla; impotencia; exacerbacin de insuficiencia cardiaca Hipotensin ortosttica, impotencia, depresin

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II Bloqueadores de los canales del calcio Diurticos

Diurticos ahorradores de potasio Bloqueadores -adrenrgicos Bloqueadores -adrenrgicos

Diurticos ahorradores de potasio Bloqueadores a-adrenrgicos Bloqueadores P-adrenrgicos

Inhibidores simpticos

Adems, en la diabetes mellitus se ha observado aumento de la glucosilacin y de la oxidacin de LDL, lo que favorece su fagocitosis e incorporacin a las clulas espumosas que inician la placa ateromatosa. Tambin se ha observado incremento de la lipoprotena- , que estructuralmente compite con el plasmlngeno y puede interferir con la fibrinlisis. El control adecuado de la diabetes mellitus mejora mucho las alteraciones de lpidos. Las caractersticas de la dieta son fundamentales (vase el captulo 12) para este fin. Si los trastornos de los lpidos persisten estn indicados los hipolipemlantes. Debe considerarse que el cido nicotnico puede incrementar los niveles de glucemla, no as su derivado acipimox, que incluso contribuye al mejor control glucmlco. ALTERACIONES DE LA COAGULACIN Son trastornos de pequea magnitud y sin traduccin clnica clara, pero que en conjunto favorecen la formacin de trombos (cuadro 17-3). mlCROANGIOPATIA La mlcroangiopata se refiere a las alteraciones estructurales y funcionales de los capilares y pequeos vasos (cuadro 17-4). La alteracin fundamental es el engrasamlento de
Cuadro 17-3. Alteraciones que promueven la coagulacin en la diabetes mellitus Aumento de la adhesividad plaquetaria Aumento de tromboxanos Aumento de factor Vll Aumento de factor X Aumento de fibringeno Aumento de inhibidor-I de activacin del plasmlngeno Aumento de lipoprotena- Dismlnucin de vasodilatadores (prostaciclina, xido nitroso) Aumento de vasoconstrictores (endotelina I)

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS Cuadro T7-4. Alteraciones mlcrovasculares en la diabetes mellitus Estructurales 1. Engrasamlento de la membrana basal 2. Engrasamlento endotelial 3. Prdida de pericitos 4. Dilataciones vasculares (mlcroaneurismas) 5. Trombosis y oclusin 6. Fibrosis vascular 7. Neoformacin vascular (retina, iris) Funcionales 1. Aumento de permeabilidad vascular 2. Trastornos de la mlcrocirculacin (regulacin, dismlnucin de flujo) 3. Isquemla e infarto

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la membrana basal de los capilares, que no es especfico de la diabetes mellitus, ya que se observa tambin en relacin con la edad, pero en los diabticos ocurre ms temprano y en mayor magnitud. Aparece en cualquier tipo de diabetes; se encuentra tambin en gemelos homocigotos de pacientes con diabetes mellitus y en 28% de "prediabticos" (prediabetes tipo 2). Su frecuencia y magnitud guardan relacin con la duracin de la diabetes y la edad de los pacientes. No se observa en la diabetes tipo 1 de menos de dos aos de evolucin. De modo experimental y en clnica, las lesiones mlcroangiopticas pueden prevenirse o detenerse con control estricto de la glucemla y con trasplante de pncreas, medidas con las que pueden involucionar las lesiones iniciales. En la patogenia del engrosamlento de la membrana basal capilar participan alteraciones de la sntesis de proteoglucanos, aumento de hidroxilisina y de productos finales de glucacin avanzada (PFGA), con defectos en la colgena tipo IV y dismlnucin del sulfato de heparn (que son los constituyentes principales de la membrana basal junto con lamlnina y fibronectina). La dismlnucin de sulfato de heparn, que tal vez se deba a dficit en la sulfatacin, provoca aumento de la permeabilidad de protenas con carga negativa; la prdida progresiva de selectividad para el paso de protenas amnicas permlte su filtracin a travs del endotelio capilar. Esto se ha demostrado en la retina con extravasacin de fluorescena, en el rin con albumlnuria, y en el territorio esplcnico y otros tejidos blandos mediante demostracin de edema y secuestro de albmlna. Al parecer, el heparansulfato tambin tiene propiedades reguladoras del crecimlento de los pericitos y de las clulas mesangiales, y posee actividad antitrombognica. La dismlnucin de esta sustancia favorece la prdida de pericitos en la retina, la proliferacin del mesangio glomerular y los mlcrotrombos. La prdida de pericitos que sostienen a las clulas endoteliales permlte la dilatacin capilar (mlcroaneurismas) y el crecimlento desorganizado de capilares (neovascularizacin); adems, en la retina se produce un factor soluble que induce la proliferacin vascular. La estrechez de la luz vascular y los trombos provoca isquemla y mlcroinfartos. Aunque sin duda la hiperglucemla origina estos cambios, las vas patognicas no son claras; se han demostrado glucacin de protenas (aumento de PFGA) y activacin de la va de los polioles (acumulacin de sorbitol en los pericitos y clulas endoteliales). Tambin pueden ocurrir alteraciones de la coagulacin y aumento relativo de hormona del crecimlento.
ALTERACIONES METABOLICAS

De las mltiples consecuencias metablicas de la hiperglucemla, las ms importantes en la patogenia de las complicaciones crnicas son la glucacin de protenas, la activacin de la va de los polioles y la dislipidemla. Glucosilacion de protenas La glucacin o glucosilacion no enzimatica es la unin de la glucosa con las protenas en una reaccin no mediada por enzimas. Depende de la concentracin de glucosa en el medio y de la duracin de la exposicin de la protena a la concentracin alta de glucosa. Otros azcares pueden unirse a las protenas en forma an ms rpida, como pentosas y fructosa.

La glucacin de las protenas, la activacin de la va de los polioles y la dislipidemla son algunas consecuencias metablicas de la hiperglucemla

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DIABETES MELLITUS

Patogenia La glucosa en su forma abierta (piranosa) se une en forma reversible a un grupo amlno termlnal de un amlnocido (con frecuencia lisina o valina), formando una aldimlna (o base de Schiff); con el paso del tiempo (dos a tres semanas), una doble ligadura de la aldimlna cambia espontneamente de sitio, del carbono 1 al 2 (redisposicin de Amadori) y se convierte en cetoamlna, que es ms estable. La cetoamlna an es reversible, pero en forma ms lenta. Ejemplos de estos compuestos son la hemoglobina glucosilada (HbAlc) y la fructosamlna. Las cetoamlnas se fragmentan en forma espontnea y se convierten en desoxiglucosonas con radicales carbonilos. Estos se unen entre s o con grupos amlno de otros amlnocidos formando compuestos aromticos con enlaces cruzados, la mayor parte fluorescentes, que se denomlnan productos finales de glucosilacin avanzada (PFGA). Estas reacciones son irreversibles; los compuestos que se forman son diferentes segn las protenas glucosiladas. La vida de estos compuestos depende del recambio normal de cada protena; tambin pueden fragmentarse en compuestos ms pequeos que son elimlnados por fagocitosis u otras vas mal conocidas. La formacin y la elimlnacin de los productos de la glucacin se resumen en el cuadro 17-5. Adems existen evidencias de autooxidacin de la glucosa con formacin de perxidos, hidroxilos y grupos carbonilo que pueden reaccionar con las desoxiglucosonas. Manifestaciones clnicas En el cuadro 17-6 se enumeran las diversas manifestaciones clnicas que se han observado. Tratamiento
Es esencial dismlnuir la glucemla, pues no slo reduce la velocidad de glucosilacin, sino adems permlte que las aldimlnas se conviertan de nuevo en glucosa ms protena

La disminucin de la glucemia es esencial, pues no slo reduce la velocidad de glucosilacin sino que permlte que las aldimlnas se conviertan de nuevo en glucosa + protena. El clorhidrato de amlnoguanidina inhibe las uniones cruzadas y la formacin de PFGA in vitro e in vivo; es el medicamento conocido ms potente para evitar PFGA. Su aplicacin en humanos se inici en fecha reciente, pero an no es de uso clnico. Diversas vitamlnas dismlnuyen la glucosilacin y pueden emplearse libremente (cuadro 17-7). Los inhibidores de aldosa reductasa tambin reducen en cierto grado la glucosilacin de protenas. Activacin de la va de los polioles En esta va metablica los azcares (aldosas) se transforman en polialcoholes (polioles). En la diabetes, el azcar y el alcohol que ms se transforman son la glucosa y el sorbitol.

Cuadro 17-5. Clucosilacin de protenas Formacin Glucosa Glucosa + NH 2 ... - Aldimlna Aldimlna (redisposicin de Amadori) - cetoamlna Cetoamlnas (fragmentacin) desoxiglucosonas (dicarbonilos) Desoxiglucosonas + desoxiglucosonas o NH 2 ... - PFGA NH 2 ...: protenas; PFGA: productos finales de glucosilacin avanzada. Gluclisis Reaccin reversible a glucosa + NH 2 ... Reaccin reversible a aldimlna; oxidacin en carboximetil lisina y cido eritrnico (se elimlnan en orina); recambio normal Metabolismo heptico de 3-desoxifructosa y elimlnacin urinaria

Eliminacin

Elimlnacin por recambio normal; fragmentacin espontnea y fagocitosis; complejos inmunitarios y depsito; fagocitosis

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS Cuadro 17-6. Posibles consecuencias de la glucosilacin de protenas Protena glucosilada Antitrombina III Hemoglobina (HbA1c) LDL Trastorno Hipercoagulabilidad Aumento de afinidad por el oxgeno (hipoxia tisular) Menor captacin heptica (hiperbetalipoproteinemla, hipercolesterolemla); autoanticuerpos contra LDL; aumento de captacin por macrfagos (aterosclerosis) Menor reconocimlento por fibroblastos (menor transporte inverso de colesterol) (aterosclerosis) Menor inmunorreactividad Extravasacin; unin alterada a frmacos Mayor rigidez de eritrocitos, leucocitos y clulas endoteliales (?); menor produccin de xido nitroso por endotelio Transporte axonal de protenas alterado Desmlelinizacin segmentaria (?) Permeabilidad vascular alterada (?) tipo IV, lamlnina, heparansulfato, proteoglucanos Engrasamlento de membrana basal (material PAS + subendotelial) en retina, glomrulo, mesangio y msculo liso) Liberacin de factor de necrosis tumoral y otras monocinas

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HDL (Apo A1) Inmunoglobulinas Albmlna Membranas celulares Tubulina mlelina Membrana basal (colgena) Depsito de PFGA circulantes Unin de PFCA a macrfagos

PFGA: productos finales de glucosilacin avanzada; HDL: lipoprotenas de alta densidad; LDL: lipoprotenas de baja densidad.

Patogenia

Si la glucemla es normal, la cantidad de glucosa que se convierte a sorbitol es pequea, pero cuando la concentracin de glucosa aumenta en algunas clulas se convierte en sorbitol por accin de la enzima reductasa de la aldosa. Las clulas en las que esto ocurre tienen dos peculiaridades: a) la glucosa no requiere de insulina para penetrar en el interior celular, ya que depende de su concentracin extracelular; b) son ricas en la enzima aldosa reductasa. Algunas de estas clulas son clulas de Schwann, neuronas (axones), pericitos, clulas endoteliales retinianas y glomerulares, y eritrocitos. El sorbitol se convierte en fructosa, que se metaboliza, pero la velocidad de conversin de la glucosa en sorbitol y fructosa es mayor que la de su catabolismo, y los productos se acumulan. El incremento de estas sustancias aumenta la osmolaridad y el edema celular. Adems, por mecanismos diversos, la acumulacin de sorbitol hace que dismlnuya el mloinositol celular y sus derivados, los fosfoninostidos, que intervienen en la actividad de diversas enzimas, entre ellas proteincinasa C y Na+/K+ATPasa. La reduccin de actividad de esta ltima enzima hace que aumente el sodio intracelular y el edema. Esta secuencia se ha invocado para explicar los trastornos axnicos y la desmlelinizacin segmentaria de la neuropata diabtica. Se ha demostrado de manera experimental en animales que la activacin de la va de los polioles (por diabetes o por excesiva admlnistracin de galactosa) causa cataraCuadro 17-7. Medidas teraputicas utilizadas en la glucosilacin de las protenas Tratamiento Dismlnucin de la glucemla Amlnoguanidina, diamlnoguanidina Piridoxal Ascorbato y semldehidroascorbato Vitamlna E Mecanismo Prevencin; reaccin reversible de aldimlna a glucosa + protena Inhibicin de enlaces cruzados (interaccin con grupos carbonilo) y de formacin de PFGA Previene la formacin de bases de Schiff Reductores, dismlnuyen la unin glucosa-protena Antioxidante, evita la autooxidacin de la glucosa con formacin de grupos carbonilo

La cantidad de glucosa que se convierte a sorbitol es menor si la glucemla es normal, pero si la concentracin de glucosa aumenta en algunas clulas se convierte en sorbitol por accin de la enzima aldosa reductasa

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DIABETES MELLITUS
Cuadro 17-8. Complicaciones crnicas en las que participa la activacin de la va de los polioles Prevencin o mejora con inhibidores de aldosa reductasa Complicacin Catarata diabtica Neuropata diabtica Retinopata diabtica Nefropata diabtica En animales
Si-

En humanos No S No No

S S Algunos aspectos

tas, neuropata y retinopata idnticas a las que se observan en humanos con diabetes mellitus. Manifestaciones clnicas Esta va participa en alguna forma en la mayor parte de las complicaciones crnicas; en algunas es ms evidente que en otras, pero es difcil asegurar en qu proporcin interviene cualquier mecanismo (cuadro 17-8). Tratamiento El control de la glucosa es esencial. Los inhibidores de aldosa reductasa dismlnuyen las concentraciones de sorbitol y fructosa de diversas clulas, y previenen o mejoran las cataratas, la retinopata y la neuropata experimentales; tambin detienen o dismlnuyen las alteraciones funcionales e histopatolgicas de la neuropata diabtica en humanos. La amlnoguanidina y el cido ascrbico pueden dismlnuir la conversin de glucosa en sorbitol en algunas clulas, pero an no se define su participacin en la teraputica.

LECTURAS RECOMENDADAS
Baynes JW. Role of oxidative stress in development of complications in diabetes. Diabetes 1991;40:405. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977. Gmez Prez FJ. Relacin entre glucosilacin de las protenas y las complicaciones tardas de la diabetes mellitus. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993:1:709. Lerman Garber I. Fisiopatologa y Tratamiento de las dislipidemlas en la diabetes mellitus. Rev Endoc Nutr 1994;1:110. Nathan DM. Long-term complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1993:328:1676. Posadas RC, Lerman GI. Epidemlologa de los trastornos en el metabolismo de los lpidos del paciente con diabetes mellitus. Rev Endoc Nutr 1993;1:63. Ros Torres JM. Control glucmlco y complicaciones mlcrovasculares en la diabetes mellitus. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:959.

18 Retinopata diabtica
Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

La retinopata diabtica es la causa ms frecuente de ceguera en el adulto. Su frecuencia aumenta con la duracin de la diabetes, de manera que no se observa en diabetes tipo 1

RETINOPATIA DIABTICA

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de reciente inicio; aparece en - 5 % de diabticos tipo 2 recin diagnosticados, en La retinopata diabtica es ms temprana y ~ 35% de pacientes con diabetes mellitus de 10 aos de duracin y en ~ 80% despus de mayor gravedad en la diabetes mellitus de 15 aos del diagnstico de esta enfermedad. La mayor parte de estos casos tienen tipo 1 retinopata diabtica no proliferativa, pero la retinopata proliferativa con algn grado de dismlnucin de la visin aparece en ~30% de los pacientes con diabetes mellitus de ms de 20 aos de evolucin. La retinopata diabtica es ms temprana y de mayor gravedad en la diabetes tipo 1 que en la tipo 2, y tambin en diabticos con tabaquismo, alcoholismo, hipertensin arterial, hiperlipidemla, nefropata, obesidad, pubertad o embarazo. PATOGENIA La lesin fundamental de la retinopata diabtica es la mlcroangiopata, que ocasiona oclusin vascular e hipoxia; para esto contribuyen la acumulacin de sorbitol en los pericitos, que provoca edema y la prdida de stos. La dismlnucin de pericitos favorece la produccin de mlcroaneurismas. La hipoxia origina que la retina produzca un factor angiognico o de neovascularizacion que induce comunicaciones arteriovenosas y proliferacin vascular en la retina y el iris (en este ltimo, la proliferacin vascular oblitera el ngulo de la cmara anterior y produce glaucoma neovascular). El dao y la proliferacin fibrovascular pueden causar hemorragias retinianas, y por traccin originan hemorragias prerretinianas o en el vitreo, y desprendimlento de retina. Estas alteraciones histopatolgicas tienen su manifestacin clnica correspondiente (cuadro 18-1). MANIFESTACIONES CLNICAS La retinopata diabtica puede cursar asintomatica durante mucho tiempo, por lo que es importante la revisin peridica del fondo de ojo con dilatacin pupilar, de preferencia por un oftalmlogo. Puede aparecer deterioro visual por causas diversas, no siempre por retinopata (cuadro 18-2). CLASIFICACIN De acuerdo con las caractersticas del fondo de ojo puede clasificarse en retinopata diabtica proliferativa y no proliferativa (cuadro 18-3).
Cuadro 18-1. Manifestaciones clnicas de la retinopata diabtica y su base fisiopatolgica Examen del fondo de ojo Escape de fluorescena Dilatacin venosa mlcroaneurismas Hemorragias en flama Hemorragias puntiformes Edema macular Alteracin fisiopatolgica

Aumento de permeabilidad capilar Aumento de flujo sanguneo, dismlnucin de pericitos Dilatacin sacular de capilares, prdida de pericitos Hemorragias intrarretinianas superficiales Hemorragias intrarretinianas profundas Escape de lquido (edema) en la fvea o alrededor de la fvea (< 0.5 mm de la fvea) Exudados duros (amarillentos) Acumulacin extracelular de lquido, protenas y lpidos Exudados blandos (algodonosos) Infarto isqumlco en la capa de fibras nerviosas Venas en rosario Hipoxia difusa de la retina con zonas de retraccin Oclusin arterial Oclusin arterial Anormalidades mlcrovasculares Capilares dilatados y tortuosos, y telangiectasias capilares por intrarretinianas (IRMA) corto circuito arteriovenoso Proliferacin vascular Proliferacin neovascular en el disco ptico o en la retina; con el tiempo se desarrolla tejido fibroso o fibrovascular Hemorragia vitrea Tejido fibrovascular que tracciona y estira los vasos neoformados, rompindolos y provocando hemorragias prerretinianas o intravitrales Desprendimlento de retina Traccin de la retina por contraccin del vitreo al desarrollarse fibrosis poshemorrgica

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DIABETES MELLITUS Cuadro 18-2. Causas de trastornos de la visin en diabticos Visin borrosa Hiperglucemla Dismlnucin rpida de la hiperglucemla (cambios osmticos del cristalino) Cataratas Edema macular Retinopata proliferativa grave Hemorragia vitrea Desprendimlento de retina Glaucoma agudo Visin doble Neuropata diabtica Escotomas (manchas flotantes) Hemorragia vitrea Desprendimiento de retina Dolor ocular Abrasiones corneales Iritis Claucoma agudo neovascular o de ngulo agudo

Tratamiento Diversos estudios a largo plazo han demostrado que el control estricto de la glucemla previene o mejora la retinopata diabtica. Algunos investigadores han encontrado que los antiagregantes plaquetarios (cido acetilsaliclico, dipiridamol, ticlopidina) pueden ser de utilidad para dismlnuir la progresin de la retinopata; sin embargo, un estudio multicentrico a largo plazo con gran nmero de pacientes hizo notar que el cido acetilsaliclico no mejora su evolucin, pero tampoco favorece las hemorragias oculares. El nico Tratamiento til es la fotocoagulacin con rayo lser que se utiliza para detener la neovascularizacin antes de que las hemorragias repetidas causen daos irreparables que afecten gravemente la visin. Se emplea en el edema macular (previene la prdida de visin en ~ 50%) y las retinopatas preproliferativa y proliferativa. Tambin se usa para tratar el glaucoma neovascular, ya que reduce la produccin del factor angiognico con resultados clnicos satisfactorios. La vitrectoma es eficaz en casos de hemorragia vitrea para separar el humor vitreo sanguinolento y las bandas de tejido fibroso que desprenden la retina. El diagnstico temprano de las situaciones de riesgo puede prevenir prdida de la visin. En un estudio de Tratamiento temprano de la retinopata diabtica se definieron tres indicaciones para referencia inmediata al oftalmlogo: a) hemorragia prerretiniana o en el vitreo; b) neovascularizacin de ms de la tercera parte del disco ptico, y c) edema macular. El riesgo de prdida grave de la visin en cualquiera de estos casos es de -50 % en dos aos si no se trata con fotocoagulacin (cuadro 18-4). Es importante el Tratamiento enrgico de la hipertensin arterial, ya que la retinopata evoluciona mejor en los pacientes con hipertensin controlada que en los hipertensos mal controlados. Debe informarse al paciente con diabetes la posibilidad de que padezca retinopata, as como los factores que la empeoran y que deben evitarse (tabaquismo, hipertensin arterial, etc.); asimlsmo, que si hay retinopata diabtica proliferativa se evitar el ejercicio isomtrico (p. ej., levantamlento de pesas), ya que aumenta la posibilidad de

La fotocoagulacin con rayo lseres el nico Tratamiento til para detener la neovascularizacin

Cuadro 18-3. Clasificacin de la retinopata diabtica Clase Caractersticas

Retinopata diabtica no proliferativa a. Leve o de base Salida de fluorescena, dilatacin venosa, mlcroaneurismas, hemorragias intrarretinianas; puede haber edema de mcula y exudados duros b. Grave o Exudados blandos, venas en rosario, IRMA, hemorragias preproliferativa intrarretinianas extensas (en los cuatro cuadrantes) Retinopata diabtica proliferativa Proliferacin vascular en la superficie de la retina, en el nervio ptico y a veces en el vitreo posterior; puede provocar hemorragias prerretinianas, hemorragia vitrea y desprendimlento de retina

NEFROPATIA DIABTICA Cuadro 18-4. Situaciones en las cuales los pacientes con diabetes mellitus deben ser remltidos al oftalmlogo Alto riesgo (referencia inmediata) Hemorragia vitrea o prerretiniana Neovascularizacin del disco ptico Edema de la mcula Con sntomas Prdida sbita de la visin de uno o ambos ojos Visin borrosa por ms de dos das no relacionada con fluctuaciones de la glucemla Escotomas, "telaraas" o luces brillantes en el campo visual (sugieren hemorragias prerretinianas vitreas) Asintomticos Retinopata preproliferativa o proliferativa Exudados duros perimaculares Embarazo Pubertad Examen anual

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hemorragias graves, y que al menos peridicamente deber ser evaluado por el oftalmlogo.
LECTURAS RECOMENDADAS
DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetes: clinical application of diabetic retinopathy study (DRS) findings. Ophthalmology 1981;88:583. ETDRS Research Group. Effect of aspirin treatment on diabetic retinopathy. ETDRS report number 8. Ophthalmology 1991;98:757 ETDRS Research Group. Fundus photographic risk factors for progression of retinopathy. ETDRS report number 12. Ophthalmology 1991;98:823. Vidaurri JS, Pea R. Retinopata diabtica. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:771.

19 Nefropata diabtica
C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

La enfermedad renal es una de las consecuencias ms graves de la diabetes mellitus. Aparece en -50 % de los pacientes con diabetes tipo 1 y en - 10% de los que sufren diabetes tipo 2 de ms de 20 aos de duracin. En adultos es la causa ms comn de sndrome nefrtico, y en los ltimos aos se ha convertido tambin en el principal motivo de insuficiencia renal crnica; los pacientes con este ltimo trastorno tienen diabetes mellitus. La nefropata diabtica es la segunda causa de muerte en diabticos despus de la aterosclerosis, y su costo econmlco es uno de los ms altos; slo en Estados Unidos asciende a ms de un billn de dlares al ao. Es ms frecuente en individuos: a) de raza negra; b) con diabetes tipo 1; c) con descontrol crnico; d) con hipertensin arterial; e) con diabetes de larga duracin, y/) con infeccin urinaria recurrente.

Entre las consecuencias ms graves de la diabetes mellitus se halla la nefropata, con ~50% de los pacientes del tipo 1 y ~10% de los del tipo 2

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DIABETES MELLITUS

PATOGENIA Se desconoce la patogenia exacta, pero se supone que interactan factores genticos, metablicos y hemodinmlcos (cuadro 19-1), Sin duda los ms importantes son la hiperglucemla, la hipertensin arterial y tal vez la ingestin de gran cantidad de prote nas. La hiperglucemla crnica es el mejor predictor de nefropata diabtica, y para medirla se multiplica la hemoglobina glucosilada por los aos de duracin. La presencia de hipertensin arterial se correlaciona en forma directa con la mlcroalbummuria. La hiperglucemla, la alta ingestin de protenas y la hipertensin arterial aumentan el flujo sanguneo glomerular. El aumento del flujo sanguneo origina hiperfiltracin y aumenta la presin intraglomerular, que a su vez causa dao glomerular. ANATOMA PATOLGICA Las alteraciones histopatolgicas dependen del tiempo de duracin de la diabetes mellitus y de las etapas de la nefropata diabtica (fig. 19-1). En animales con diabetes inducida, en las fases iniciales de la nefropata se ha observado nefromegalia ocasionada por hipertrofia e hiperplasia de las clulas renales. La lesin histolgica fundamental es el engrosamlento de las membranas bsales de glomrulos y tbulos, que al principio se observa slo con mlcroscopio electrnico, pero conforme avanza se puede ver incluso con mlcroscopio de luz. Los cambios crnicos incluyen glomerulosclerosis nodular y glomerulosclerosis difusa; a la primera se le ha considerado como la lesin histolgica patognomnica de la nefropata diabtica, y por mucho tiempo llev el nombre de sus descubridores: Kimmestiel y Wilson. En ambas formas de glomerulosclerosis existe proliferacin de clulas mesangiales y depsito de glucoprotenas, que suele confundirse con amlloidosis y glomerulonefritis membranosa. Otro dato constante es el aumento de colgena tipo IV en la membrana basal. Con inmunofluorescencia se descubre depsito lineal de IgG en las membranas bsales glomerulares y tubulares. Con inmunohistoqumlca se ha observado dismlnucin de heparansulfato en la membrana basal glomerular y glucacin de prcticamente todas las protenas estructurales y funcionales del rin. Adems, en varios estudios se ha descubierto que las glomerulopatas primarias son ms frecuentes en pacientes con diabetes mellitus, en especial la glomerulonefritis de cambios mnimos, la membranosa y la membranoproliferativa. FISIOPATOLOGIA
Antes de los cambios anatmlcos se observan alteraciones funcionales: aumento de presin capilar intraglomerular, del flujo plasmtico renal y de la filtracin glomerular

Glomerulosclerosis nodular y glomerulosclerosis difusa son los cambios crnicos de la nefropata diabtica

Antes de los cambios anatmlcos aparecen alteraciones funcionales, como aumento de presin capilar intraglomerular, del flujo plasmtico renal y de la filtracin glomerular. El dato ms sobresaliente es la proteinuria. En pacientes con diabetes mellitus de reciente diagnstico se puede encontrar mnima albumlnuria, sobre todo despus de realizar ejercicio fsico. Esta proteinuria se ha denomlnado mlcroalbummuria, que se define como la cantidad de albmlna excretada en la orina la cual excede los lmltes

Cuadro 19-1. Factores patgenos de la nefropata diabtica Genticos HLA, DR4, B8, B15 Agregacin famlliar Metablicos Hiperglucemla crnica Ingestin exagerada de protenas Hiperinsulinemla Aumento de glucagon Aumento de hormona del crecimlento Exceso de catecolamlnas Aumento de sorbitol Glucosilacin de protenas Hipoxia Hemodinmlcos Hipertensin arterial Hiperfiltracin glomerular Hipertensin glomerular mlcroangiopata Aterosclerosis Otros Anticuerpos contra membrana basal (?) Autoanticuerpos (?) Aumento de agregacin plaquetaria Aumento de viscosidad sangunea y dismlnucin de deformabilidad eritrocitaria Dismlnucin de actividad fibrinoltica

NEFROPATA DIABTICA

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Fig. 19-1. Evolucin de la nefropata diabtica.

normales, pero que no se encuentra por los mtodos convencionales. Las cifras de mlcroalbumlnuria oscilan entre 20 y 200 mg/mln (30 a 300 mg/da); con tiras reactivas suelen detectarse cantidades mayores. Algunos estudios prospectivos han demostrado que la mlcroalbumlnuria tiene valor predictivo positivo para el desarrollo de nefropata diabtica manifiesta. Una vez que se observa macroproteinuria (>200 mg/mln o >300 mg/da), evoluciona hacia insuficiencia renal en cinco o 10 aos. MANIFESTACIONES CLNICAS Estudios efectuados en pacientes con diabetes tipo 1, as como algunas suposiciones, han llevado a proponer que la nefropata diabtica tiene cinco etapas funcionales, clnicas y anatmlcas (cuadro 19-2). En la diabetes tipo 2 estas etapas no se cumplen de
Cuadro 19-2. Caractersticas de la nefropata diabtica segn su evolucin Estadio I II III Caractersticas clnicas y funcionales Hiperfiltracin (depuracin de creatinina > 150 ml/mln) Sin alteraciones; puede haber hiperfiltracin y mlcroalbumlnuria con ejercicio mlcroalbumlnuria; aumento de presin arterial (aun en lmltes normales), hipertensin arterial de ejercicio Macroalbumlnuria (>20 0 g/mln o 300 mg/ da); sndrome nefrtico; dismlnucin de filtracin glomerular; dismlnucin de depuracin de creatinina; hipertensin arterial sostenida Filtracin glomerular muy dismlnuida; retencin de compuestos azoados, sndrome urmlco; hipertensin arterial; oliguria Caractersticas anatmlcas Hipertrofia glomerular, nefromegalia Engrasamlento de membrana basal, expansin mesangial Igual que en la etapa II, cambios ms acentuados Gran engrasamlento de membrana basal, zonas de esclerosis glomerular

IV

Clomerulosclerosis

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DIABETES MELUTUS Cuadro 19-3. Elementos de ayuda para el diagnstico diferencial de nefropata diabtn Hallazgo Retina normal Eritrocituria > + + Clulas tubulares en orina Cristaluria abundante Relacin urea/creatinina >15 Hipopotasemia Hiperpotasemla y acidosis hiperclormlca Eosinofllia Eritrosedimentacin acelerada Sugerencia No es nefropata diabtica Clomerulonefritis Nefritis intersticial Nefropata por clculos Hipovolemla Nefritis intersticial Nefritis intersticial Nefritis intersticial Vasculitis

manera tan estricta, aunque guardan cierta correlacin. La transicin de una etapa a otra es paulatina y puede haber superposicin. DIAGNOSTICO
Debe reconocerse la nefropata diabtica en etapas tempranas, pues al aparecer macroalbumlnuria es inevitable la progresin a insuficiencia renal crnica

Es muy importante reconocer la nefropata diabtica en etapas tempranas, pues una vez que aparece la macroalbumlnuria es inevitable la progresin a insuficiencia renal crnica. Debe considerarse que la nefropata diabtica es rara en diabticos tipo 1 con < 5 aos de evolucin, por lo cual si se observan datos de enfermedad renal deber investigarse otra causa. En cambio, en diabticos tipo 2 es comn encontrar mlcroalbumlnuria, y aun macroalbumlnuria, en el momento del diagnstico de diabetes. No todos los diabticos con enfermedad renal tienen nefropata diabtica, de manera que deben evaluarse otras causas. La presencia de oliguria sugiere otra nefropata. La albumlnuria es obligada en la nefropata diabtica, de modo que la presencia de elevacin de azoados sin albumlnuria previa sugiere otra etiologa. La nefropata diabtica no ocurre en ausencia de retinopata. Diversos datos de laboratorio contribuyen al diagnstico diferencial (cuadro 19-3). La biopsia renal es necesaria slo en caso de indefinicin de la causa. Los hallazgos histopatolgicos se enumeran en el cuadro 19-4. Cuando hay insuficiencia renal avanzada, la biopsia renal es superflua.

TRATAMENTO
La nefropata diabtica suele prevenirse mediante buen control metablico, aunque hay otras medidas que pueden ayudar a evitar la progresin del dao renal

El control estricto de la glucemia y de los inhibidores de la ECA puede evitar progresin de la nefropata diabtica en caso de mlcroalbumlnuria

Un buen control metablico previene o retarda la nefropata diabtica, pero hay otras medidas que pueden ayudar a evitar la progresin del dao renal (cuadro 19-5). Estudios en animales han demostrado que la dieta hiperprotenica aumenta la presin capilar glomerular, y que una dieta baja en protenas previene el dao renal, independientemente de las cifras de glucemla. Los estudios en humanos han comprendido a pocos pacientes; no obstante, al parecer es de utilidad ingerir menos de 45 g de protenas al da. Se ha demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son de utilidad para dismlnuir la proteinuria y retardar la progresin del dao renal en las etapas III y IV, aun sin hipertensin arterial. Cuando hay mlcroalbumlnuria, el control estricto de la glucemla y los inhibidores de la ECA puede evitar la progresin. Una vez que inicia la macroalbumlnuria, el control de la glucemla es menos efectivo, pero el control riguroso de la hipertensin puede dismlnuir o retardar la progresin a insuficiencia renal crnica. La correccin de

Cuadro 19-4. Signos histopatolgicos de nefropata diabtica en la biopsia renal Aumento de matriz mesangial Engrasamlento de membrana basal glomerular Hialinosis arteriolar aferente y eferente Engrasamlento de membrana basal tubular Atrofia tubular Fibrosis intersticial

NEUROPATA DIABTICA Cuadro 19-5. Medidas teraputicas para la nefropata diabtica Control de la glucemla Dieta baja en protenas Inhibidores de la ECA Control de la hipertensin arterial Control de la hiperlipidemla Evitar nefrotxicos Mantener la orina estril Evitar tabaquismo Dilisis peritoneal (o hemodilisis) Trasplante renal

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la hiperglucemla puede reducir cuatro a cinco veces el grado de albumlnuria. El tratamlento antihipertensivo debe iniciarse tan pronto como sea posible; debe ser agresivo y restituir paulatinamente la tensin arterial previa, o establecer cifras de 120-130/80-85 mmHg. Este descenso de la tensin arterial debe ser muy cuidadoso en ancianos. Las opciones en etapas avanzadas son dilisis y trasplante. La dilisis peritoneal ambulatoria es preferible a la hemodilisis, pues tiene ventajas hemodinmlcas y nutricionales, y otras como menor retinopata, menor hipertensin arterial y mejor control de la glucemla; su inconveniente consiste en episodios de peritonitis. El trasplante renal est mejor indicado en jvenes con diabetes mellitus tipo 1 en quienes se realiza trasplante pancretico simultneo. PRONOSTICO La presencia de mlcroalbumlnuria en diabticos tipo 2 es signo de mal pronstico, pues no slo indica el inicio de la nefropata sino que manifiesta una alta probabilidad de muerte por enfermedad cerebrovascular o por infarto del mlocardio: 80% de los diabticos tipo 2 con mlcroalbumlnuria fallecen en los siguientes 10 aos por complicaciones cardiovasculares. LECTURAS RECOMENDADAS
DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977'. Jacobson E. Diabetic nephropathy. Dialysis Transp 1994;23:616. Klahr S, Schreiner G, Ichikawa I. The progression of renal disease. N Engl J Med 1988;318:1657. Luo J, Rizkalla SW, Vidal H, et al. Modrate intake of n-3 fatty acids for 2 months has no detrimental effect on glucose metabolism and could ameliorate the lipid profile in type 2 diabetic men. Diabetes Care 1998; 21:717. Noth RW, Krolewski AS, Kaysen GA, Meyer TW, Schambelan M. Diabetic nephropathy: hemodynamlc basis and implications for disease management. Ann Intern Med 1989; 110:795. Reddi AS, Camerini-Dvalos RA. Diabetic nephropathy. Arch Intern Med 1990;150:31. Tuttle KR, Bruton JL, Perusek MC, Lancaster JL, Kopp DT, De Fronzo RA. Effect of strict glycemlc control on renal hemodynamlc response to amlnoacids and renal enlargement in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991;324:1626. UK Prospective Diabetes Study Group. A 9 year update randomlsed controlled trial on the effect of improved metabolic control on complications in NIDDM. Ann Intern Med 1996; 124:136.

20 Neuropata diabtica
Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

DEFINICIN Se considera como neuropata diabtica cualquier afeccin de los nervios craneales o perifricos que acontezca como consecuencia de la diabetes mellitus o durante sta, a condicin de que se descarten otras causas.

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DIABETES MELLITUS Cuadro 20-1. Factores predisponentes de neuropata diabtica Edad Diabetes prolongada Talla alta Obesidad Tabaquismo Hipertensin arterial Insuficiencia renal Dilisis peritoneal o hemodilisis Hiperlipidemia HLA-DR3 HLA-DR4 Alcoholismo

DATOS EPIDEMlOLGICOS
Cerca de 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 en Mxico tienen alguna forma de neuropata diabtica

La neuropata diabtica es comn. En Mxico, cerca de 60% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen alguna forma de neuropata diabtica, cuya frecuencia depende de la duracin de la diabetes; esto es, en individuos con diabetes tipo 2 de reciente diagnstico < 10% tiene neuropata; la prevalencia aumenta de manera progresiva y despus de 15 aos de evolucin casi todos tienen datos clnicos y objetivos de neuropata. En el cuadro 20-1 se sealan otros factores que pueden predisponer a la neuropata diabtica. La neuropata diabtica es la complicacin crnica de la diabetes que ms afecta la calidad de vida; es un factor importante en el desarrollo del pie diabtico y su presencia es uno de los datos predictivos ms concluyentes de su amputacin. Adems, la presencia de neuropata autonmlca favorece arritmlas cardiacas y la muerte sbita, y aumenta la mortalidad. MANIFESTACIONES CLNICAS Y CLASIFICACIN Este trastorno tiene varias formas de presentacin clnica (cuadro 20-2) y es probable que la patogenia tambin sea diversa (cuadro 20-3). El defecto de una clasificacin patognica radica en que la identificacin se hace con bases clnicas y no con procedimlentos que demuestren el mecanismo. Adems, aun en la polineuropata es discutible la exclusin de la isquemla como mecanismo, y en la amlotrofia diabtica, a pesar de afectarse varios nervios motores proximales de los mlembros, el mecanismo ms importante parece ser la isquemla. Por estos motivos se prefiere la clasificacin clnica (cuadro 20-4). La polineuropata sensitivomotora es la neuropata diabtica tpica y con mucho la forma ms frecuente. Por lo general coexiste con algn dato de neuropata autonmlca, aunque pueden estar separadas. A esta polineuropata se le ha llamado tambin neuropata diabtica difusa, pues se supone que, en mayor o menor grado, casi todos los nervios estn afectados.

La polineuropata sensitivomotora es la neuropata diabtica tpica

Cuadro 20-2. Formas clnicas de neuropata diabtica Polineuropata simtrica distal Polineuropata asimtrica proximal Mononeuropata Mononeuropata mltiple Neuropata autonmlca Neuropata de pares craneales Plexopata Caquexia diabtica neuroptica Amlotrofia diabtica Polirradiculopata inflamatoria Polineuropata aguda relacionada con hiperglucemla Radiculopata

Cuadro 20-3. Clasificacin de la neuropata diabtica segn el mecanismo patgeno principa! Mecanismo patgeno Metablico Isqumlco Compresivo

Caractersticas clnicas Polineuropata; aparicin insidiosa; evolucin progresiva Mononeuropata; aparicin sbita; remlsin espontnea Mononeuropata; aparicin lenta, progresiva; curacin con intervencin quirrgica

NEUROPATA DIABTICA Cuadro 20-4. Clasificacin clnica de la neuropata diabtica Polineuropata Caquexia diabtica neuroptica

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Sensitivomotora Autonmlca

Neuropata focal Mononeuropata de pares craneales Plexopata Mononeuropata de nervios perifricos Amlotrofia diabtica Radiculopata toracolumbar Sndromes por atrapamlento Sndrome del tnel del carpo (mediano) Compresin del nervio cubital Sndrome del tnel del tarso (peroneo) Compresin del nervio femorocutneo

El cuadro clnico de la polineuropata sensitivomotora distal y simtrica se caracteriza por parestesias, dolor o hipoestesia con distribucin en guante y calcetn; suele iniciar en los pies y sube conforme avanza la neuropata. Tambin se observa hiporreflexia tendinosa, primero en los tendones de Aquiles y despus en los rotulianos (rara vez en otros). Cuando ocurre debilidad muscular tiene la mlsma distribucin. La sensibilidad vibratoria, explorada con un diapasn en la articulacin interfalngica del primer ortejo, se altera tempranamente. La polineuropata puede conducir a diversas alteraciones en los pies debidas a: 1) insensibilidad propioceptiva (causa neuroartropata); 2) insensibilidad dolorosa y trmlca (quemaduras y lesiones traumticas); 3) debilidad de los msculos interseos (cada del arco transverso y lceras plantares), y 4) falta de estmulo simptico (causa vasodilatacin, resequedad y fisuras cutneas, as como resorcin sea de metatarsianos o tarsianos). La neuropata autonmlca puede manifestarse en varias formas, segn los rganos afectados (cuadro 20-5); adems, pueden estar ausentes los sntomas adrenrgicos de la hipoglucemla, con lo que el paciente no se percata de ella hasta que aparecen datos de neuroglucopenia. La caquexia diabtica neuroptica se caracteriza por inicio rpido de polineuropata difusa severa y gran prdida de peso, de resolucin espontnea en dos o tres aos. Las mononeuropatas focales son mucho menos frecuentes. Las ms comunes son las parlisis de los nervios craneales III y VII, y las radiculopatas toracolumbares (o mononeuropata intercostal). La forma ms comn de neuropata diabtica es la polineuropata (cuadro 20-6). DIAGNOSTICO Para llevar a cabo el diagnstico se requiere contar con los siguientes puntos:

Cuadro 20-5. Manifestaciones de neuropata diabtica autonmlca Pupilares: mlosis, mala adaptacin a la oscuridad Cardiovasculares: taquicardia en reposo, frecuencia cardiaca fija, intolerancia al esfuerzo, hipotensin arterial postural, sncope, muerte sbita Gastrointestinales: disfagia, gastroparesia (plenitud gstrica, vmlto), estreimlento,* diarrea (por proliferacin bacteriana), incontinencia fecal Urinarias: vejiga neurgena, retencin urinaria, incontinencia urinaria Genitales: impotencia, eyaculacin retrgrada, sequedad vaginal Seudomotoras: sudacin gustativa (diaforesis de la mltad superior del cuerpo durante la comlda), anhidrosis distal (piel seca y escamosa de los pies, fisuras), anhidrosis en parches Percepcin de hipoglucemla: dismlnuida (reaccin adrenrgica a la hipoglucemla dismlnuida) * Este trmlno que se refiere a los trastornos gastrointestinales es el correcto, aunque en muchas ocasiones se acostumbra referirlo como constipacin, traduccin errnea del vocablo ingls "constipation", que en todos los diccionarios est traducido como "estreimlento".

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DIABETES MELLITUS Cuadro 20-6. Formas ms frecuentes de neuropata diabtica, en orden decreciente 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Polineuropata sensorimotora Neuropata autonmlca cardiovascular Impotencia Neuropata autonmlca de tubo digestivo (estreimlento con episodios de diarrea) Radiculopata (mononeuropata) intercostal Mononeuropata de pares craneales (III y Vll) Neuropatas por atrapamlento Otras: caquexia diabtica neuroptica, amlotrofia diabtica, plexopatas

1. Datos clnicos. 2. Comprobacin con un mtodo objetivo. 3. Exclusin de otras causas.

Sensibilidad vibratoria, hiperalgesia "en calcetn" e hiporreflexia son los hallazgos ms frecuentes a la exploracin

El internista suele demostrar con mayor facilidad la neuropata autonmlca cardiovascular

En cuanto a los datos clnicos ya se hizo mencin anteriormente y deben investigarse de manera intencional. Los hallazgos ms frecuentes a la exploracin son: sensibilidad vibratoria dismlnuida, hiperalgesia "en calcetn" e hiporreflexia aquilea. Se ha propuesto un esquema abreviado de diagnstico clnico que toma poco tiempo y es eficaz (cuadro 20-7). Los datos clnicos pueden ser tan intensos, tpicos y objetivos que no se necesita comprobacin con un mtodo de gabinete, al menos en la prctica clnica. A veces en clnica (pero siempre en protocolos de investigacin) se deben aplicar mtodos que comprueben el diagnstico y permltan un seguimlento mensurable de la evolucin (cuadro 20-8). Aunque se han diseado procedimlentos que mlden la pupila y su respuesta a la luz (pupilmetros), as como formas para medir la sudoracin y su respuesta a la nicotina u otros estmulos, los mtodos diagnsticos de uso clnico comprenden neuropata autonmlca cardiovascular, gastrointestinal y genitourinaria, que son las ms relevantes por sus manifestaciones. La neuropata autonmlca cardiovascular es la que el internista puede demostrar con mayor facilidad, ya que slo se requiere un electrocardigrafo. La base de las pruebas es la ausencia de taquicardia o bradicardia como respuesta (mediada por el vago o el simptico) a diversos estmulos (cuadro 20-9). Tambin se ha utilizado monitoreo elctrocardiogrfico continuo, el cual ha mostrado menor variacin de la frecuencia cardiaca que en individuos sanos. La neuropata esofagogastrointestinal puede demostrarse por estudios diversos, segn el segmento afectado (cuadro 20-10); el ms sencillo es la medicin del vaciamlento gstrico mediante radioistopos incorporados a un alimento.

Cuadro 20-7. Diagnstico clnico abreviado de neuropata diabtica (mlchigan Score modificado) 1. 2. 3. 4. 5. Interrogatorio: dolor, parestesias, hipoestesias Inspeccin de los pies: piel reseca, fisuras, temperatura, callosidades, ulceraciones Sensibilidad: a dolor y tacto con aguja y algodn Reflejos tendinosos: aquleos y rotulianos Sensibilidad vibratoria: con diapasn vibratorio sobre la articulacin interfalngica del dedo gordo

Cuadro 20-8. Mtodos objetivos de diagnstico para polneuropata diabtica sensorimotora Umbrales de sensibilidad Vibratoria Dolorosa Trmlca Tctil Velocidad de conduccin nerviosa y electromlogrfica Potenciales evocados

NEUROPATA DIABTICA Cuadro 20-9. Mtodos diagnsticos ms utilizados en la neuropata diabtica Mtodo Frecuencia cardiaca en reposo Variacin de R-R con la respiracin Variacin de R-R con maniobra de Valsalva Variacin de R-R al ponerse de pie Reflejo de inmersin facial Presin arterial al ponerse de pie Criterio diagnstico > 100/min R-R mayor/R-R menor < 1.2 RR mayor/R-R menor < 1.2 R-R latido 30/R-R latido 15 > 1 Disminucin de la frecuencia cardiaca a los 10 s < 10% Disminucin de PA > 30/15 mmHg (sstole/distole) en los primeros 30 s

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R-R: intervalo entre dos latidos ventriculares en el electrocardiograma. Dos o ms pruebas positivas se consideran diagnsticas.

Cuadro 20-10. Mtodos diagnsticos ms utilizados en la neuropata esofagogastrointestinal Manometra esofgica Estudio radiogrfico en la deglucin Radiografa simple de abdomen Medicin radioisotpica de vaciamlento gstrico Radiografas del trnsito intestinal Colon por enema Manometra colnica Electromlografa del esfnter anal

La vejiga neurognica puede demostrarse con facilidad, pero la impotencia, adems de valorar la inervacin, requiere que se investiguen y descarten trastornos vasculares y psicgenos (cuadro 20-11). TRATAMIENTO Tiene dos aspectos: el sintomtico y el "patgeno"; la intencin de este ltimo consiste en mejorar o al menos detener el dao nervioso. Tratamiento sintomtico El dolor se trata mejor con carbamazePia. Con frecuencia deben aadirse tricclicos que modulan la percepcin del dolor, as como analgsicos (cuadro 20-12). En casos de dolor incoercible se ha utilizado neuroestimulacin, aunque con resultados irregulares. Tratamiento "patognico" La nica forma teraputica indiscutible es el control de la glucemla. Se ha demostrado que a largo plazo aquellos pacientes que estn bien controlados (HbAlc ~7%) permaLa carbamazePia es el frmaco ms eficaz para Tratamiento sintomtico

Cuadro 20-11. Mtodos diagnsticos ms utilizados en la neuropata autonmlca urogenital Vejiga neurgena Medicin de orina vesical posmlccin (urografa excretoria, cistograma) Medicin de orina vesical posmlccin (ultrasonografa) Urodinamla Impotencia Potenciales evocados genitosensoriales Electromlografa (pudendos) Reflejo bulbocavemoso Eyaculacin retrgrada Cuantificacin del volumen eyaculado (eyaculacin escasa) Examen general de orina poscoito (espermatozoides en orina)

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DIABETES MELLITUS Cuadro 20-12. Teraputica de la neuropata diabtica dolorosa Medicamento Carbamazepina Gabapentina Amltriptilina Imlpramlna Perfenazina Mexiletina Difenilhidantona Analgsicos diversos Capsaicina de aplicacin local Neuroestimulacin Dosis 200 a 400 mg c/8 h 300 a 900 mg c/6 a 24 h 25 a 50 mg c/24 h 25 a 75 mg c/8 a 24 h 2 a 8 mg c/8 a 24 h 200 mg c/8 h 100 mg c/8 h Segn el analgsico Cada 8 a 24 h Continua

El trasplante pancretico no logra corregir la neuropata en algunos pacientes

necen con velocidad de conduccin nerviosa cercana a la normal durante mucho tiempo y no desarrollan neuropata clnica, o sta aparece muchos aos despus; en tanto que en los individuos con control menos eficaz (HbAlc ~9%) la velocidad de conduccin nerviosa se deteriora lentamente, y en una tercera parte de los casos aparece neuropata en los primeros ocho aos. El Diabetes Control and Complication Trial demostr sin lugar a dudas que el control estricto reduce en 60% el riesgo de presentar neuropata diabtica en cinco aos. Adems, las observaciones en los pacientes con curacin de la diabetes mellitus tipo 1 por trasplante pancretico muestran mejora clnica y electrnsiolgica de la neuropata preexistente. Sin embargo, ni siquiera el trasplante pancretico logra corregir la neuropata en algunos sujetos, y el control estricto tampoco previene en todos los casos la aparicin de neuropata diabtica. Por tal motivo se han efectuado ensayos clnicos con medicamentos que interfieren con los posibles mecanismos patognicos implicados en la neuropata diabtica (cuadro 20-13). El que ms se ha ensayado es el tolrestato, un inhibidor de la aldosa reductasa; se ha comprobado que a largo plazo mejora las parestesias, los parmetros electrofisiolgicos y las alteraciones histolgicas del nervio sural; adems, tiene slido apoyo experimental. Aun as, cuando se inicia el Tratamiento el dao neurolgico por lo general es avanzado, y la respuesta es lenta y a menudo incompleta. Por su escasa utilidad clnica y efectos secundarios, se han retirado del uso clnico ste y otros inhibidores de la aldosa reductasa. Las neuropatas focales slo requieren Tratamiento sintomtico, ya que suelen recuperarse espontneamente. En la mayor parte de casos de neuropata por atrapamlento se necesita liberacin quirrgica.

Cuadro 20-13. Tratamiento "patognico" de la neuropata diabtica Tratamiento Insulina Trasplante de pncreas Inhibidores de aldosa reductasa Ganglisidos Acido y-linolnico Amlnoguanldina Vasodilatadores mloinositol intracelular Alteracin que suprime Hiperglucemla Hiperglucemla, hiperglucagonemla Exceso de sorbitol intracelular Datos que apoyan su uso Experimentales, clnicos, electrofisiolgicos Experimentales, clnicos, electrofisiolgicos Experimentales, clnicos, electrofisiolgicos e histopatolgicos Experimentales, clnicos, electrofisiolgicos Clnicos, electrofisiolgicos Experimentales Electrofisiolgicos Experimentales (slo preventivo)

Deficiencia de factores neurotrficos Desequilibrio de prostaglandinas Glucosilacin de protenas Isquemla Deficiencia de mloinositol

PIE DIABTICO

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LECTURAS RECOMENDADAS
Frati AC, Ariza CR. Inhibidores de aldosa reductasa. Experiencia clnica en neuropata diabtica. Rev Md IMSS 1994;32:223. Frati AC, Moreno FJ, Vargas R, Ariza CR, Alfaro A. Prevalencia de neuropata en diabetes mellitus tipo II en Mxico. Rev Md IMSS 1994;32:327. Frati AC, Vargas R, Moreno FJ, Ariza CR, Alfaro A. Umbral de sensibilidad vibratoria en diabetes mellitus no dependiente de insulina. Rev Md IMSS 1993;31:165. Zorrilla E, Frati AC, Lozano O, Villalpando S, Boulton AJM. Neuropata diabtica. Conceptos actuales sobre etiopatognesis, diagnstico y Tratamiento. Gac Md Mx 1994; 130:18.

21 Pie diabtico
Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

Las alteraciones de los pies en la diabetes son causa de la mayor parte de amputaciones no traumticas en casi todo el mundo. Se acostumbra llamar pie diabtico a la presencia de infeccin, lceras y necrosis en los pies de pacientes con diabetes mellitus.

PATOGENIA

El pie diabtico se debe a la combinacin de neuropata, isquemla (macroangiopata y mlcroangiopata), infeccin sobreaadida y con frecuencia traumatismos que pueden iniciar la secuencia de ulceracin, infeccin, gangrena y amputacin. La neuropata sensitivomotora y autonmlca al parecer es el factor sine qua non del pie diabtico; a menudo el evento primario es el pie insensible por neuropata. La situacin ms predictiva de amputacin es la aterosclerosis obliterante de los mlembros inferiores (cuadro 21-1). Se ha demostrado mlcroangiopata en casos de pie diabtico por dismlnucin del flujo capilar en los dedos de los pies, pero se desconoce su funcin patognica en este trastorno.
FISIOPATOLOGIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS

Neuropata, isquemla, infeccin sobreaadida y traumatismos suelen ser la combinacin para el pie diabtico

La combinacin de los diversos mecanismos patognicos causa las alteraciones observadas en el pie diabtico (cuadro 21-2). En los casos en que predomlna la neuropata, el pie se halla insensible, caliente y seco, con lcera en la planta del pie; cuando domlna

Cuadro 21-1. Factores predictivos de amputacin de los pies en pacientes con diabetes mellitus Control metablico inadecuado (incremento de glucemla y de HbAic) Sntomas y signos de arteriopata perifrica preexistente Signos de neuropata perifrica Presin arterial sistlica aumentada Sntomas de enfermedad coronaria Larga duracin de la diabetes Relacin elevada de colesterol total/colesterol-HDL Fuente: Pyorala K. Amputations-risk factors analysis. 15th IDF Congress, 1994. Datos obtenidos de la observacin de 1 044 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 durante ~ 7 aos.

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DIABETES MELLITUS
Cuadro 21-2. Fisiopatologa y manifestaciones clnicas del pie diabtico Alteracin Neuropata sensitiva Motora Sntomas y signos Dismlnucin de sensibilidad Debilidad de los msculos interseos Sudacin escasa, pie caliente y seco, cada de vello Claudicacin intermltente, pie fro, dolor que se alivia al colgar el pie, ausencia de pulsos pedios y tibiales posteriores, palidez al alzar el pie y rubor al bajarlo, llenado capilar lento (> 3 s) Zonas enrojecidas o cianticas Consecuencias Traumatismos fciles (incluyendo las uas), artropata neuroptica Cada del arco plantar transverso, dedos en garra, pie cavo, apoyo anormal, lcera plantar. Fisuras cutneas, resorcin sea Fisuras cutneas, resorcin sea Isquemla, lceras distales en los dedos o bordes de los pies. Gangrena seca

Autonmlca Macroangiopata

mlcroangiopata

Isquemla

la isquemla, el pie est doloroso, fro, plido y hmedo, con llenado capilar lento y lceras en la punta de los dedos o en el borde del pie. Esta informacin puede ser til para orientar la teraputica, pero por lo regular hay datos mlxtos.
TERAPUTICA
La amputacin puede evitarse mediante Tratamiento temprano y oportuno

El Tratamiento temprano y oportuno puede evitar la amputacin. Para ello es importante que el mdico explore los pies en cada visita y busque evidencias de neuropata, isquemla, fisuras cutneas, infecciones, trastornos de la uas y marcas de traumatismos. Por otra parte, el paciente debe tener las precauciones que se indican en el cuadro 21-3 para evitar traumatismos e infecciones.
Cuadro 21-3. Cuidado de los pies en los diabticos Inspeccin: diaria, en busca de cortaduras, callosidades, abrasiones, enrojecimlentos, trastornos ungueales y periungueales Aseo: lavado regular con agua tibia y jabn suave; evitar el agua muy caliente, el remojo excesivo y las soluciones qumlcas fuertes; uso regular de cremas humectantes Cuidado de las uas: cortarlas en forma recta, paralela al borde del dedo, para evitar que se encajen, redondeando las aristas con limas; tratar la onicomlcosis y las infecciones periungueales Cuidados al camlnar: evitar hacerlo descalzo, as como la exposicin al fro y calor intensos, los calcetines y zapatos apretados, y los zapatos duros (atencin al calzado nuevo) o con suela muy blanda

Cuadro 21-4. Clasificacin de las lesiones del pie diabtico Grado 0 1 2 3 Caractersticas Neuropata clnica y alteracin musculoesqueltica Ulcera superficial, clnicamente sin infeccin Ulcera profunda con signos de infeccin Ulcera profunda, absceso, osteomlelitis Observaciones y Tratamiento Profilaxis, zapatos cmodos, de suela elstica gruesa y plantillas suaves Limpieza de la lcera, reconocer el factor predisponente y evitarlo Cultivos, antibiticos, desbridamlento Hospitalizacin, desbridamlento quirrgico amplio con extirpacin del hueso si fuera necesario; intervencin quirrgica vascular? Amputacin alta

Cangrena de todo el pie

DIABETES Y EMBARAZO

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Se tratarn la neuropata, la isquemla (vasodilatadores, pentoxifilina, antiagregantes plaquetarios e hipolipemlantes, segn el caso), la dermatofitosis y la onicomlcosis, as como las infecciones en fisuras, lceras y periungueales. Las lceras infectadas, que suelen ser polimlcrobianas, requieren antibiticos intravenosos y con frecuencia desbridamlento quirrgico. La hospitalizacin y el Tratamiento quirrgico dependen de la gravedad de las lesiones (cuadro 21-4). Es importante la evaluacin vascular cuidadosa, incluyendo Doppler o angiografa de grado 3 o mayor, ya que puede ayudar a decidir por ciruga vascular o amputacin.

LECTURAS RECOMENDADAS
Jorneskog G, Brismar K, Fagrell B. Functional mlcroangiopathy in diabetic foot. 15th IDF Congress 1994:66(abst). McNeely MJ, Boyko EJ, Ahroni JH, et al. The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration. Diabetes Care 1995; 18:216. Pyrala K. Amputation-risk factor analysis. 15th IDF Congress 1994:65(abst). Ramlro M, Jurez-Ocaa R. Pie diabtico. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:827.

22 Diabetes y embarazo
Alberto C. Frati M uari C. Ral Ariza Andraca

IMPORTANCIA Y DATOS EPIDEMlOLGICOS Aunque las variaciones geogrficas y tnicas influyen en la frecuencia de este padecimlento, se considera que - 0 . 3 % de las mujeres en edad reproductiva tienen diabetes mellitus; en 0.2 a 0.3% de los embarazos la mujer sabe que es diabtica, y 2 a 12% de los embarazos cursan con diabetes de novo (diabetes gestacional). La prevalencia de esta ltima difiere si la diabetes se encuentra por sntomas o al azar, o si se investiga intencionalmente en todos los embarazos. La importancia del tema radica en que la diabetes aumenta la morbimortalidad materna y fetal (cuadro 22-1), que estas ltimas se pueden prevenir con control estricto de la glucemla durante el embarazo, y que la diabetes durante el embarazo es seguida de mayor incidencia de obesidad y diabetes tipo 2 en los hijos, con frecuencia ms elevada que la esperada slo por la herencia. En cambio, las madres con diabetes tipo 1 tienen menor frecuencia que la esperada de hijos con esa mlsma enfermedad.
Cuadro 22-1. Consecuencias de la diabetes mellitus durante la gestacin Madre Toxemla Infecciones urinarias Polihidramnios Aumento exagerado de peso Producto Muerte en el tero (cuatro veces ms frecuente) Macrosoma Inmadurez Insuficiencia respiratoria del recin nacido Hiperbilirrubinemla neonatal Traumatismo obsttrico Hipoglucemla neonatal Malformaciones congnitas Hipocalcemla Policitemla

La diabetes durante el embarazo tiene mayor incidencia de hijos obesos y con diabetes tipo 2 en comparacin con las madres con diabetes tipo 1

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DIABETES MELLITUS Cuadro 22-2. Factores diabetgenos durante la gestacin Mayor ingestin de alimentos Dismlnucin de la secrecin de insulina (relativo a la ingestin) Aumento de degradacin de insulina Aumento de glucagon Aumento de lactgeno placentario Aumento de cortisol Aumento de estrgenos y progesterona Resistencia perifrica a la insulina

La mujer embarazada diabtica puede tener diabetes tipo 1 o 2 (la relacin entre ambas es de 3:1), o bien diabetes gestacional.

DIABETES GESTACIONAL

Esta categora se aplica slo a mujeres en quienes la intolerancia a la glucosa se descubre por primera vez durante el embarazo. No excluye a las pacientes con anormalidad en la tolerancia a la glucosa o diabetes previa, pero desconocida. Es tpica de la segunda mltad del embarazo, y tal vez sea una variante de la diabetes tipo 2.

Patogenia

Durante el embarazo ocurren diversos cambios que favorecen la hiperglucemla y la resistencia a la insulina (cuadro 22-2). La causa de los trastornos en el feto al parecer no es nica. De hecho, la hiperglucemla y la hiperinsulinemla son las condicionantes principales de la macrosoma, pero aparentemente concurren muchas alteraciones metablicas dependientes de la hiperglucemla (cuadro 22-3).

Diagnstico Algunos autores recomlendan investigacin diagnstica en todas las embarazadas, pero esto depende de los recursos diagnsticos de cada poblacin; sin embargo, cuando menos debe efectuarse en quienes tienen factores de riesgo (cuadro 22-4). El National Diabetes Data Group (NDDG) de Estados Unidos recomlenda como escrutinio la admlnistracin de 50 g de dextrosa a cualquier hora del da, y medir la glucosa en sangre una hora despus; si sta es > 140 mg/100 ml (7.8 mmol/L) se indica una prueba de tolerancia a la glucosa; en caso contrario se considera normal. Para la prueba de tolerancia, el NDDG utiliza una carga de 100 g de dextrosa en una prueba de tres horas. La Organizacin Mundial de la Salud y la Federacin Internacional de Diabetes, en cambio, sugieren una prueba con 75 g de dextrosa y medicin de la glucemla a las dos horas, como en cualquier mujer adulta sin embarazo; la prueba tambin se interpreta como si no hubiera gestacin. La diferencia est en que tanto la categora de alteracin de tolerancia a la glucosa como la de diabetes mellitus se consideran como diabetes

Cuadro 22-3. Causas de trastornos fetales en la diabetes mellitus materna Aumento de glucosa Incremento de cuerpos cetnicos Aumento de insulina Suero de madre diabtica (sustancias desconocidas) Dismlnucin de mloinositol celular Reduccin de fosfoinostidos celulares Aumento de produccin de matriz extracelular Dismlnucin de prostaglandinas (PGE:) Aumento de radicales libres Incremento de peroxidacin de lpidos Aumento de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)

DIABETES Y EMBARAZO Cuadro 22-4. Factores de riesgo de diabetes mellitus gestacional Diabetes mellitus en rama materna Obesidad Edad > 30 aos Glucosuria Glucemla al azar > 120 mg/100 ml (6.7 mmol/L) Abortos previos Macrosoma previa Polihidramnios previo Riesgo de produccin posterior de diabetes mellitus Diabetes mellitus gestacional temprana {> 16 semanas), requerimlento de insulina

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gestacional. El mtodo sugerido por la OMS y la Federacin Internacional de Diabetes parece ms sensible y especfico que el recomendado por el National Diabetes Data Group. El diagnstico de diabetes gestacional no es definitivo. Una vez termlnada la gestacin, las pacientes deben reclasificarse, aun cuando hayan requerido insulina para su control. Posteriormente, si la tolerancia a la glucosa fuera normal estara en la categora de anormalidad previa de tolerancia a la glucosa; en caso contrario quedara como alteracin de la tolerancia a la glucosa o como diabetes mellitus. Alrededor de 60% de las pacientes con diabetes gestacional desarrollan diabetes tipo 2 despus de varios aos. Tratamiento El objetivo teraputico consiste en obtener glucemla en ayunas < 100 mg/100 ml y posprandial < 140 mg/100 ml. Se debe insistir en una dieta adecuada (~ 30 kcal/kg de peso), completa y balanceada, y hacer lo posible por evitar un aumento excesivo de peso (objetivo: <9 kg de aumento en toda la gestacin). Si la dieta es insuficiente para conseguirlo, debe utilizarse insulina. No se recomlendan los hipoglucemlantes orales, pues con ellos no se logra un control estricto ni se reducen las complicaciones.

El diagnstico de diabetes gestacional no es definitivo y las pacientes debern ser reclasificadas

LECTURAS RECOMENDADAS
Pettitt DJ, Bennet PH, Hanson RI, Narayan KMV, Knowler WC. Comparison of World Health Organization and National Diabetes Data Group procedures to detect abnormalities of glucose tolerance during pregnancy. Diabetes Care 1994;17:1264. Tamas G, Kernyi Z. Screening for gestational diabetes: epidemlological questions, problems, debate on methodologies and WHO/IDF recommendations. IDF Bulletin 1995;40:14. Zarate A. Diabetes y embarazo. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:943.

Seccin III Enfermedades de las glndulas endocrinas

Directores de rea:

Miguel ngel Arrela Pereyra Oscar Salta Kamlno

23.

INSUFICIENCIA DEL EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS

36.

NEOPLASIAS SUPRARRENALES

Ral Lpez Ledezma

3 7 . HlPOGONADISMO

Oscar Saita Kaminoi +

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31 . 32. 33. 34. ACROMEGALIA

Francisco tanderos Gonzlez

38. 39. 40. PUBERTAD PRECOZ

Salvador Ibarra Montaez

HIPERPROLACTINEMIA

Amalia G Mota Hernndez

GINECOMASTIA

Jos Vicente Rosas Barrientes

SNDROMES POLIURICOS

Miguel ngel Arrela Pereyra

SNDROMES DE SECRECIN HORMONAL ECTOPICA

Yolanda Tllez Patino

TUMORES DE LA HIPFISIS

Germn Cern Angeles

CRECIMIENTO TIROIDEO 41 .

Salvador Ibarra Montaez

SNDROMES ENDOCRINOS MLTIPLES

David I. Santiago Antonio

NO DUL O TIROIDEO SOLITARIO

David I. Santiago Antonio

42. SNDROME DE TALLA BAJA

Arturo Serrano Lpez

TIROIDITIS

Oscar Saita Kaminoi

HIPERTIROIDISMO

Francisco Moreno Rodrguez Antonio Cruz Estrada

43. OSTEOPOROSIS

Jos Hernndez Rivera

HIPOTIROIDISMO 44.

Oscar Saita Kaminoi

HIPERALDOSTERONISMO

Fernando Surez Snchez

NEOPLASIAS TIROIDEAS

Alberto Trejo Gonzlez

45. HlPERPARATIROIDISMO

Miguel ngel Arrela Pereyra

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Federico Daz Avila

46. INTERACCIONES DE LOS SISTEMAS NERVIOSO, ENDOCRINO E INMUNITARIO

Francisco Iriarte Cabrera 35. Hipercortisolismo Salvador Ibarra Montaez

Oscar Saita Kaminoi

23 Insuficiencia del eje hipotlamo-hipfisis

Oscar Saita Kamlno

SISTEMA ENDOCRINO Las funciones del organismo humano se encuentran reguladas principalmente por los sistemas nervioso y endocrino (algunas estn controladas por ambos), los cuales estn ntimamente relacionados con los de autorregulacin y con los dems sistemas del organismo. El sistema endocrino regula de manera primordial las reacciones qumlcas celulares, el transporte de sustancias a travs de las membranas celulares y otros componentes del metabolismo celular. Ejerce su accin mediante la produccin de hormonas que interactan con receptores de las membranas celulares (como las catecolamlnas y las hormonas polipeptdicas) o dentro de las clulas (como las hormonas tiroideas y los esteroides). Los padecimlentos endocrinos se reflejan por exceso o deficiencia de los efectos hormonales. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS Introduccin La glndula hipfisis o pituitaria mlde menos de 1 cm de dimetro y pesa entre 0.1 y 1.1 g; se localiza en la base del crneo, en una pequea cavidad llamada silla turca; y est conectada al hipotlamo por medio del tallo hipofisario. Funcionalmente se divide en hipfisis anterior o adenohipfisis y en hipfisis posterior o neurohipfisis. Las hormonas secretadas por ambas se listan en el cuadro 23-1. Las secreciones de la hipfisis anterior son reguladas por el hipotlamo mediante hormonas liberadoras y hormonas inhibitorias (cuadro 23-2). En el hipotlamo se reciben seales de casi todas las fuentes del sistema nervioso; es el centro colector de la informacin relacionada con el bienestar del organismo y controla la secrecin hipofisaria. Las hormonas de la hipfisis posterior llegan del hipotlamo a travs de los fascculos nerviosos y secretan la hormona antidiurtica (ADH) que se origina en los ncleos suprapticos, as como la oxitocina producida en los ncleos paraventriculares.

Las hormonas de la hipfisis posterior provienen del hipotlamo y secretan la hormona antidiurtica originada en los ncleos suprapticos, as como la oxitocina producida en los ncleos paraventriculares

Cuadro 23-1. Hormonas secretadas por la hipfisis Hipfisis anterior a. Hormona del crecimlento (CH) b. Hormona adrenocorticotrpica (ACTH) c Hormona estimulante del tiroides (TSH) d Prolactina e Hormona estimulante del folculo o foliculoestimulante (FSH) f. -Hormona luteinizante (LH) Hipfisis posterior a. Hormona antidiurtica (ADH) b. Arginina vasopresina (AVP) c. Oxitocina

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS Cuadro 23-2. Hormonas hipotalmlcas 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hormona liberadora de la hormona estimulante del tiroides (TRH) Hormona liberadora de corticotroPia (CRH) Hormona liberadora de la hormona del crecimlento (GHRH) Hormona liberadora de gonadotroPia (CnRH) Factor u hormona inhibidora de la prolactina (PIF) Factor u hormona liberadora de la prolactina (PRF)

INSUFICIENCIA DEL E JE HIPOTALAMO-HIPOFISIS Este problema puede manifestarse por dos padecimlentos: hipopituitarismo y diabetes inspida. Hipopituitarismo Introduccin El paciente con hipopituitarismo puede presentar datos clnicos de una o varias deficiencias hormonales. Etiologa Puede deberse a apopleja, masas que ocupan espacio (adenomas, tumores cerebrales, aneurismas, metstasis cancerosas, granulomas, granulomatosis de clulas de Langerhans y abscesos), traumatismo, radiacin, intervencin quirrgica, encefalitis, hemocromatosis y accidente cerebrovascular; o bien a causas raras como hipofisitis y necrosis hipofisaria posparto (sndrome de Sheehan). Tambin puede ser idioptico o congnito. Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas de hipopituitarismo dependen de que la deficiencia sea congnita o adquirida

Estas son variables y estn vinculadas a la deficiencia parcial o completa de las hormonas especficas. Los sntomas y signos dependen de que la deficiencia de hormonas gonadotrpicas sea congnita o adquirida: En la deficiencia congnita no hay pubertad, la mujer padece infertilidad y amenorrea, y en el varn se observa deficiencia en la ereccin. En la adquirida ocurre prdida de vello axilar, pbico y corporal, con dismlnucin de la barba en el varn. En la deficiencia de hormona estimulante del tiroides (TSH) se observan datos de hipotiroidismo, como debilidad, fatiga, intolerancia al fro, cambios de la piel, bradicardiay otros. En la deficiencia de hormona adrenocorticotrpica (ACTH) hay deficiencia de la secrecin de cortisol manifestada por debilidad, fatiga, prdida de peso, hiponatremla e hipotensin, que nunca llegan a ser tan graves como en la enfermedad de Addison. La deficiencia de hormona del crecimlento (GH) provoca talla baja en nios, y astenia y obesidad en adultos. En el panhipopituitarismo, que es la deficiencia de todas las hormonas de la hipfisis anterior, se presentan los datos ya mencionados, pero se agrega piel fina, plida y seca, con arrugas finas en la cara y semblante indiferente. Auxiliares de diagnstico Los valores de tiroxina (T4) son bajos y no hay elevacin de TSH. Las cifras de ACTH pueden ser normales o bajas. Los esteroides sexuales se encuentran en niveles inferi-

El panhipopituitarismo es la deficiencia de todas las hormonas de la adenohipfisis con manifestaciones de piel fina, plida y seca

INSUFICIENCIA DEL EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS

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res, igual que las gonadotroPias. La glucemla en ayunas est dismlnuida, existe hiponatremla, y en caso de deficiencia de aldosterona se observa hiperpotasemla. Cuando se encuentran valores menores de las hormonas de las glndulas blanco y cifras bajas de hormonas trpicas, casi se puede asegurar que hay un padecimlento de hipfisis o de hipotlamo. La prueba ms til para el estudio de la hipfisis es la resonancia magntica nuclear, ya que puede mostrar lesiones paraselares. Diagnstico diferencial Debe descartarse anorexia nerviosa. Tratamiento Los tumores deben extirparse por va transesfenoidal, radiacin o ambos. Casi nunca se requiere craneotoma. Debe efectuarse sustitucin endocrina antes de los Tratamientos anteriores, durante stos y despus de los mlsmos. La teraputica de sustitucin se establece segn la deficiencia presente. CORTICOSTEROIDES. Prednisona en dosis de 5 a 7.5 mg/da, o dexametasona en dosis de 0.25 mg/da. En caso de estrs o traumatismo deben duplicarse o triplicarse las dosis de estos esteroides o sus equivalentes. Los mlneralocorticoides rara vez son necesarios. TIROIDES. Levotiroxina en dosis de 0.1 a 0.2 mg/da, slo en caso de teraputica con corticosteroides. HORMONAS SEXUALES. LOS andrgenos se sustituyen con enantato de testosterona en dosis de 300 mg, aplicadas cada tres semanas por va intramuscular. La admlnistracin de estrgenos debe iniciarse a los 12 o 13 aos con dosis bajas de estrgenos conjugados (0.3 mg) o etinilestradiol (5 mg), los das 1 y 25 de cada mes; la dosis se incrementa gradualmente en el curso de dos aos a estrgenos conjugados (0.625 a 1.25 mg) o etinilestradiol (10 a 20 mg). Para inducir la menstruacin debe aplicarse acetato de medroxiprogesterona (5 mg) los das 16 y 25 de cada mes; para fertilidad en varones se aplica gonadotroPia corionica en dosis de 2 000 a 5 000 unidades intramusculares tres veces a la semana; para fertilidad en mujeres se utiliza clomlfeno en dosis de 50 mg diarios durante cinco das, cada dos meses. HORMONA DEL CRECIMLENTO. Se debe admlnistrar hormona sinttica humana en dosis de 0.02 a 0.04 mg/kg hasta que haya fusin de las epfisis. No se admlnistra en adultos por su alto costo. Complicaciones
Puede haber fiebre elevada, choque, coma y muerte; esta ltima refleja la incapacidad del organismo ante el estrs del padecimlento. Tambin ocurre hemorragia del tumor, que causa prdida de la visin, cefalea y deficiencia hipofisaria aguda, por lo que se requiere descompresin selar urgente. Prdida de la visin, cefalea y deficiencia hipofisaria aguda son complicaciones de la hemorragia del tumor que requieren descompresin selar urgente
El Tratamiento de sustitucin depende de las deficiencias hormonales manifiestas

Pronstico Depende de la causa primaria. El hipopituitarismo por lo general es permanente, pero con Tratamiento y vigilancia adecuados el pronstico es bueno.
LECTURAS RECOMENDADAS
Blackwell R. Hyperprolactinemla. Evaluation and management. Endocrinol Metab Clin North AM 1992;21:105.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS Faglia G. Pituitary tumors. Diagnosis and treatment. Acta Endocrinol 1993;129(suppl):l. Klibanski A, Zervas N. Diagnosis and management of hormone secreting pituitary adenomas. N Engl J Med 1991;324(12):822. Larrea F, Mndez I, Cario C, Daz L. Conceptos actuales sobre fisiopatologa de la prolactina. Vanantes moleculares y mecanismos de accin. Rev Invest Clin 1993;45:375. Robertson GL.Physiology of ADH secretion. Kidney Int 1987;32:S20.

24 Acromegalia
Salvador Ibarra Montaez

DEFINICIN
En 1898, Hutchinson reconoci por primera vez la acromegalia y la relacion con tumores de la hipfisis

La acromegalia puede definirse como hipersecrecin de hormona del crecimlento (GH; growth hormone) durante la edad adulta; sin embargo, tambin ocurre en la infancia y genera gigantismo. Esta anormalidad fue descubierta en 1898 por Hutchinson, quien la relacion con tumores de la hipfisis. ETIOLOGA

La sobreproduccin de factor liberador hipotalmlco tiene relacin con el desarrollo de tumores hipofisarios

Se ha considerado que la acromegalia es un trastorno hipotlamo-hipofisario de regulacin de la hormona del crecimlento, aunque los valores elevados puedan suprimlr el factor liberador hipotalmlco. Tambin se ha postulado que la deficiencia del factor inhibidor de la hormona del crecimlento (GHIF; growth hormone inhibiting factor) puede causar esta enfermedad, ya que la secrecin de GH no es autnoma y responde a estmulos mediados por el hipotlamo, como carga de glucosa, hipoglucemla inducida por insulina y aplicacin intravenosa de arginina. El desarrollo de tumores hipofisarios se ha relacionado con sobreproduccin de un factor liberador hipotalmlco, lo cual se ha demostrado en el plasma de algunos pacientes. Sin embargo, los sujetos acromeglicos sometidos a hipofisectoma ya no presentan valores altos de hormona del crecimlento; esto indica que en muchos casos la hipersecrecin se debe a un tumor, y que en un pequeo porcentaje de pacientes la GH puede seguir siendo la causa de acromegalia. Se ha informado que 20% de los enfermos acromeglicos presentan un tumor de caractersticas eosinoflicas, y en el resto se observan tumores cromfobos o de clulas gamma. ETIOPATOGENIA

La mortalidad inherente a la acromegalia se caracteriza por alta prevalencia de complicaciones cardiovasculares

La acromegalia se caracteriza por alta prevalencia de complicaciones cardiovasculares que provocan la mortalidad relacionada con esta enfermedad. La alteracin ms comn es la cardiomegalia, por lo general asintomtica; sin embargo, en ocasiones se vincula con otras complicaciones cardiovasculares, como hipertensin arterial (observada en 33% de los pacientes), enfermedad coronaria, arritmlas ventriculares e insuficiencia cardiaca congestiva, la ms frecuente aunque en la actualidad ms fcil de controlar con los Tratamientos recientes. No hay consenso en cuanto a la enfermedad coronaria; en series de necropsias se ha informado de vasos coronarios normales o dilatados, pero tambin se ha descrito engrosamlento de la pared de los vasos intramurales hasta en 22% de los casos, con posibilidad de isquemla mlocrdica crnica. La hipertrofia mlocrdica es secundaria, igual que la fibrosis intersticial extensa con infiltracin mononuclear; a veces se observan reas de necrosis que semejan mlocarditis.

ACROMEGALIA

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MANIFESTACIONES CLNICAS

Actualmente se reconoce que la hipersecrecin de GH puede preceder por varios aos al ensanchamlento de la silla turca y a su diagnstico. No se menciona diferencia en la distribucin por sexo. La edad promedio en que se presenta este padecimlento es entre el cuarto y el quinto decenios de vida; la supervivencia es menor en pacientes cuyo diagnstico se hace a mayor edad y que registran valores de GH, hipertensin arterial o cardiopata. La supervivencia en la acromegalia por lo general es 10 aos menor que la del resto de la poblacin; por tanto, es posible considerar esta enfermedad como crnica y debilitante, y relacionar la morbilidad con los cambios generados por exceso de hormona del crecimlento. Las manifestaciones clsicas de acromegalia ocasionadas por un tumor hipofisario son producidas por expansin del tumor, deficiencia de otras hormonas hipofisarias e hipersecrecin de hormona del crecimlento. Los adenomas son los tumores hipofisarios ms comunes y comprenden entre 6 y 18% de los tumores del sistema nervioso central; pueden causar invasin local y producir o no producir hormona. La frecuencia de estos tumores ha variado y suelen reconocerse por mediciones hormonales, no por sntomas. Las neoplasias de crecimlento lento tal vez no ocasionen sntomas durante la vida; las de crecimlento rpido provocan agrandamlento de la silla turca, por lo que la produccin de hormonas es incidental; en cambio, las de crecimlento lento, que son funcionales, permlten que se desarrolle la enfermedad. Mediante radioinmunoanlisis se ha descubierto que entre 70 y 80% de los adenomas son funcionales y que la mayor parte secretan prolactina. La manifestacin clnica que sugiere tumor es cefalea de intensidad variable con localizacin frontal, temporal o retroorbitaria; es de tipo compresivo, no se acompaa de otras molestias y por lo general se calma con analgsicos. Una vez que el tumor se vuelve supraselar puede comprimlr el quiasma o el nervio ptico y producir la clsica hemlanopsia bitemporal o cuadrantopsia; si el tumor progresa suele causar ceguera por atrofia ptica. El papiledema es poco frecuente. Si el tumor va ms all de la silla turca puede ocasionar fluctuaciones de la temperatura e hiperfagia, as como alteraciones en el patrn del sueo y de tipo emocional por afeccin hipotalmlca. Puede ocurrir hidrocefalia por compresin del tercer ventrculo y afectar a los pares craneales III, IV y VI, con la consiguiente oftalmopleja. Si el crecimlento es hacia abajo invade el seno esfenoidal y ocasiona rinorrea de lquido cefalorraqudeo por una fstula. Se observan deficiencias endocrinas debido a destruccin del tejido hipofisario, interferencia del riego glandular o compresin del tumor. Por ello se describen datos de hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, amenorrea o irregularidades menstruales, dismlnucin de la libido o impotencia sexual. Tambin se vincula con bocio o tiromegalia. En caso de tumores mlxtos ocurre galactorrea. La hipersecrecin de hormona del crecimlento causa las manifestaciones clnicas caractersticas de la acromegalia; es decir, edema e hipertrofia de los tejidos en cara y extremldades, manos y pies, lo cual obliga a usar anillos, guantes o calzado ms grande; la piel se torna grasosa y gruesa, lo que resalta los pliegues cutneos. Puede haber hirsutismo o cambio en la coloracin de la piel; se describe el molusco fibroso y se relaciona con acantosis nigricans. En pacientes acromeglicos activos se nota aumento de la sudacin. Los cambios en el crneo se desarrollan lentamente. Hay engrasamlento de la capa cortical, y el crecimlento de huesos y tejidos de la cara resalta la regin frontal, malar y nasal; hay agrandamlento de senos paranasales y engrosamlento de cuerdas vocales, lo que hace que la voz se vuelva ms ronca. Ocurre artropata hipertrfica por engrosamlento y degeneracin de cartlagos; se hipertrofian los ligamentos, proliferan los ostefitos y causan sntomas que van desde artralgia moderada hasta artritis deformante e incapacitante. Se nota agrandamlento de la mandbula y separacin de los dientes. Es comn la neuropata perifrica por atrapamlento del nervio debido a crecimlento de ligamentos y a la formacin de tejido fibroso; el nervio ms afectado es el mediano, lo cual da lugar al sndrome del tnel del carpo. La afeccin de los nervios esPiales y la cauda equina es menos comn, y hay desmlelinizacin de nervios perifricos con alteraciones en la sensibilidad, disestesias y debilidad muscular proximal con cambios trficos. Se observa crecimlento de glndulas salivales, hgado, bazo, rines,

La supervivencia en la acromegalia por lo general es 10 aos menor que la del resto de la poblacin

El radioinmunoanlisis ha demostrado que entre 70 y 80% de los adenomas son funcionales y que la mayor parte secretan prolactina El quiasma o el nervio ptico puede ser comprimldo si el tumor se vuelve supraselar, lo cual ocasiona hemlanopsia bitemporal o cuadrantopsia

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

En 25% de los pacientes la GH es diabetgena, por lo que suelen requerir altas dosis de insulina

corazn y tiroides, as como hiperplasia paratiroidea, formacin de tumor a nivel pancretico y tumor carcinoide. Menos de 33% de los pacientes son obesos. La alteracin se reconoce ampliamente en el metabolismo de los carbohidratos. La GH es diabetgena y esta alteracin ocurre hasta en 25% de los pacientes, que en ocasiones requieren altas dosis de insulina por presentar resistencia a la mlsma, con gran tendencia a sufrir acidosis metablica. El exceso de GH inhibe la utilizacin de glucosa y es probable que por aumento de la gluconeognesis pueda haber hipersecrecin de insulina, lo cual dismlnuye la reserva pancretica y causa diabetes. En un pequeo porcentaje de enfermos se han encontrado hipercalciuria y nefrolitiasis, que se relacionan con hiperplasia de glndulas paratiroideas y que se han descrito en los sndromes de adenomatosis endocrina mltiple. La tiromegalia o bocio nodular ocurre hasta en 25% de los casos. Tambin se han observado tasas altas de cortisol, sin que exista alteracin en las variaciones diurnas. Hay respuesta exagerada a la secrecin de andrgenos suprarrenales, lo que explica el hirsutismo. La galactorrea se vincula con hipersecrecin de prolactina. DIAGNOSTICO La historia clnica y el aspecto fsico en la acromegalia establecen el diagnstico con relativa facilidad; sin embargo, en algunos pacientes es necesario realizar algunos estudios de laboratorio. El valor inicial de GH es una pauta a seguir. Los datos sobre valores de hormona mayores que 10 ng/ml no son necesariamente patognomnicos de tumor, por lo que es obligatorio realizar estudios seriados en condiciones bsales. La secrecin de GH en sujetos normales se suprima a valores por debajo de 5 ng/ml, y hasta cifras no detectables en un lapso de 60 a 90 mln despus de la admlnistracin de glucosa por va oral. Casi ningn paciente acromeglico muestra esta supresin, e incluso en algunos se observa incremento de los valores de GH. En pacientes con supresin dudosa se puede utilizar la prueba del factor liberador de hormona liberadora de tirotroPia (TRH-RF; thyrotropin-releasing hormone-releasing factor), que si bien tiene muy poco efecto sobre la GH en sujetos normales, en pacientes acromeglicos puede ocasionar incremento transitorio mayor de 50% del valor normal en trmlno de 15 a 30 mln despus de la aplicacin de 500 mg endovenosos de TRH. Como complemento de esta prueba dinmlca deben hacerse dos o tres mediciones al azar de GH para obtener un valor previo al Tratamiento. Tambin deben medirse los valores de prolactina, ya que en 40% de los acromeglicos puede haber adenoma hipofisario mlxto. Adems de los estudios realizados para determlnacin hormonal se requiere anlisis anatmlco. Se debe efectuar radiografa lateral de crneo centrada en la silla turca, en la cual se buscarn alteraciones como levantamlento de las apfisis clinoides, erosiones en el piso y agrandamlento. Tambin se efectuar tomografa axial computada (TAC)* simple y contrastada de la silla turca en busca de tumoraciones. Ser de gran ayuda la resonancia magntica, que puede practicarse como seguimlento de ciruga transesfenoidal, radioterapia o ambas. Tratamiento La extirpacin quirrgica del tumor es el Tratamiento definitivo y suele preferirse porque cura hasta 50% de los pacientes, con la ventaja de que los valores de GH dismlnuyen rpidamente. El antecedente clnico de compresin quiasmtica es la indicacin ms clara para este procedimlento. La radioterapia tambin brinda un porcentaje simllar de curaciones. Sin embargo, los valores sricos de GH descienden lentamente y pueden transcurrir dos a 10 aos
* En el medio hospitalario en general, la tomografa axial se conoce como computada; sin embargo. en ocasiones se menciona como tomografa axial por computadora, y en las publicaciones suele escribirse como tomografa axial computadorizada. Aqu se usar el primer trmlno en toda la obra. (N. del E.)

La tomografa axial computada (TAC) de la silla turca, as como la resonancia magntica son auxiliares diagnsticos en la acromegalia

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antes que alcancen la normalidad; adems, existe el riesgo de hipopituitarismo hasta en 50% de los casos. Los pacientes que no se curan con la ablacin de la glndula pueden tratarse mdicamente. El nico frmaco que suele bajar los valores sricos de GH es la bromocriptina, un derivado ergotamnico dopamlnrgico que dismlnuye la GH en 10 a 40% de los casos cuando se admlnistra en dosis de 15 a 30 mg diarios. La respuesta es de mejora clnica a pesar de los cambios en las concentraciones de GH, y no se ha comprobado regresin del tumor como en los prolactinomas. Los efectos indeseables son menores si se admlnistra en dosis divididas con los alimentos, y para lograr los valores deseados stas se incrementan con intervalos de tres a cuatro das. Recientemente se comenz a utilizar un frmaco ms eficaz. Se trata de un anlogo sinttico del factor inhibidor de hormona del crecimlento, el octretido, que suprime la GH en casi todos los pacientes y se puede admlnistrar varias veces al da por va subcutnea. Se ha informado regresin de los tumores eosinfilos. Los efectos secundarios ms importantes de esta sustancia son intolerancia a la glucosa, ya que inhibe la secrecin de insulina; litiasis vesicular, porque causa hipomotilidad de ese rgano, y esteatorrea, que inhibe la secrecin pancretica. Tambin se ha considerado til como coadyuvante en la intervencin quirrgica de la hipfisis, y es benfica en los pacientes que reciben radioterapia, ya que dismlnuye con mayor rapidez la secrecin de hormona del crecimlento. En la actualidad se est utilizando otro anlogo de la somatostatina, el lantretido, que es de depsito y liberacin lenta con aplicaciones cada 10 a 14 das por va intramuscular. Se han observado menos efectos secundarios a nivel digestivo y dismlnucin de volumen del tumor hipofisario. Tambin se ha descrito la somatulina, que es de larga accin pero an est en estudio. Hasta ahora se est tratando de encontrar otro agonista D-2 de dopamlna, no derivado de la ergotamlna, para inducir la dismlnucin de GH en pacientes acromeglicos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Carn P, Morange-Ramos I, Cogne M, Jaquet P. Three year follow-up of acromegalic patients treated with IM slow-release lantreotide. J Of Clin Endoc Metab 1997;82(1):18. Erlinger S, Chanson P. Effects of octreotide on biliary lipid composition and occurrence of cholesterol crystals in patients with acromegaly. Dig Dis Sci 1994;39(11):2384. Ezzat S, Forster MJ. Acromegaly. Clinical and Biochemlcal features in 500 patients. Medicine Baltimore 1994;73(5):233. Jaffe CA, Barkan AL. Acromegaly. Recogmtion and treatment. Drugs 1994;47:425. Johnson MR, Chowdrey HS. Pharmacokinetics and efficacy of the long acting somatostatin analogue somatulina in acromegaly. Eur J Endocrinol 1995;130(3):229. Nyquist P, Laws ER. Novel features of tumors that secrete both growth hormone and prolaetin in acromegaly. Neurosurgery 1994;35(2);179. Sacca L, Cittadini A. Growth hormone and the heart. Endocr Rev 1994; 15:555. Svoboda T, Kotzman H. The non ergot D2 dopamlne agonist CV 205-502 decreases growth hormone concentrations in acromegalic patients. Endocr Res 1994;20(l):59.

La bromocriptina es el medicamento de eleccin que suele dismlnuir los valores sricos de hormona del crecimlento

El lantretido, anlogo de la somatostatina, es un frmaco de uso reciente de depsito y liberacin lenta

25 Hiperprolactinemla
Jos Vicente Rosas Barrientos

INTRODUCCIN La prolactina es una hormona de cadena sencilla de 199 amlnocidos con peso molecular de 23 500 daltones producida por la adenohipfisis; a su secrecin aumentada, cuyas manifestaciones clnicas son variadas, se le ha denomlnado hiperprolactinemla.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

FISIOLOGA DE LA PROLACTINA La sntesis de la prolactina es regulada por un gen que se localiza en el cromosoma 6, el cual est constituido por 914 pares de bases y regulado por los promotores de DNA localizados en su regin 5. La secrecin de prolactina en condiciones normales es inhibida por la presencia de la hormona inhibidora de prolactina secretada por el hipotlamo. Durante la lactancia se incrementa la secrecin de prolactina por la formacin de un factor liberador de la mlsma que tal vez sea la dopamlna. Tambin se ha descrito que la prolactina por s mlsma puede modificar la actividad dopamlnrgica del hipotlamo, por lo que se sugiere la existencia de un mecanismo de autorregulacin de dicha hormona. Otras hormonas que estimulan la secrecin de prolactina son las siguientes: Neurohormona liberadora de tirotroPia. Colecistocinina. Polipptido intestinal vasoactivo (VIP, vasoactive intestinalpolypeptide). Neurotensina.

La secrecin de prolactina es inhibida por la presencia de la hormona inhibidora de prolactina secretada por el hipotlamo

La prolactina es secretada a manera de pulsos, con un promedio de 14 pulsos en 24 horas, lo cual se debe a interrupciones temporales del tono dopamlnrgico. En la actualidad se sabe que la prolactina acta como inmunomodulador en rganos linfoideos (linfocitos T, linfocitos B, monocitos, clulas NK [natural-killer, asesinas naturales] y neutrfilos). Se ha descrito la presencia de receptores para la prolactina, e incluso que estos rganos son capaces de secretarla. Adems, se supone que las alteraciones de la prolactina pueden explicar parcialmente las enfermedades autoinmunitarias. ETIOLOGA Hay diversas entidades nosolgicas que producen hiperprolactinemla. Entre las ms comunes se encuentran alteraciones dopamlnrgicas del sistema nervioso central, prolactinomas, hipotiroidismo "compensado" y medicamentos; de todas ellas, los prolactinomas son los ms frecuentes. Se desconoce la etiopatologa del desarrollo de los prolactinomas, pero se han sugerido los siguientes mecanismos: infeccin por retrovirus, factores del crecimlento, prostaglandinas y ciertos lpidos. Su clasificacin ms frecuente los divide en dos tipos, de acuerdo con su dimetro en la tomografa axial computada: mlcroadenomas, con dimetro menor de 10 mm, y macroadenomas, con dimetro mayor que esa medida. Respecto del hipotiroidismo, su variante primaria es la que provoca 40% de incremento de la prolactina. Entre los medicamentos que causan hiperprolactinemla estn: Agentes psicotrpicos: fenotiazinas, butirofenonas (bloqueadores de receptores dopamlnrgicos) y metoclopramlda Antihipertensores: alfa-metildopa, reserPia, verapamll y enalapril. Otras causas de hiperprolactinemla son: Insuficiencia renal crnica, que condiciona hiperprolactinemla en 73 a 91 % de las mujeres, y en 25 a 57% de los varones. Cirrosis heptica, que incrementa los niveles de prolactina en 5 a 20% de los individuos que la padecen. Insuficiencia suprarrenal, porque al no existir produccin de glucocorticoides se pierde su efecto supresor para el gen de transcripcin de la prolactina. Las lesiones de vrtebras cervicales y de la pared torcica tambin condicionan hiperprolactinemla, para lo cual se ha propuesto un mecanismo neurgeno. Secrecin ectpica de prolactina, descrita en la seccin de carcinoma de clulas renales, gonadoblastomas y tejido "ectpico" hipofisario. Enfermedades hipotlamo-hipofisarias, como neoplasias infiltrativas, silla turca vaca e hipofisitis linfoctica.

Se han sugerido los siguientes mecanismos para el desarrollo de prolactinomas: infeccin por retrovirus, factores del crecimlento, prostaglandinas y ciertos lpidos

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MANIFESTACIONES CLNICAS La principal manifestacin de hiperprolactinemla en la mujer es el sndrome de amenorrea-galactorrea, que condiciona adems infertilidad. Treinta por ciento de las pacientes con este sndrome tendrn tumor hipofisario. Por otra parte, si se manifiestan alteraciones de la funcin ovrica deber sospecharse hiperprolactinemla en 20% de los casos, y de stos, 30% tambin presentarn tumoracin hipofisaria. La hiperprolactinemla en el varn se manifiesta generalmente como prdida de la libido, impotencia, infertilidad, galactorrea (rara) y ginecomastia. Sin embargo, si manifiesta hipogonadismo clnico y qumlco, el problema se ubica en la secrecin de hormona hipotalmlca liberadora de gonadotroPias. DIAGNOSTICO Se sugiere llevar a cabo el siguiente mtodo diagnstico: Medicin srica de la prolactina y de sus isotipos por la maana, por la tarde y una hora despus de tomar alimentos. Descartar otras endocrinopatas, por lo que se recomlendan determlnaciones sricas de hormona adrenocorticotrpica (ACTH), hormona estimulante del tiroides (TSH), tiroxina (T4) y hormona del crecimlento. Descartar la ingesta de medicamentos que condicionen hiperprolactinemla. Descartar la presencia de sndrome depresivo. Se deben solicitar los siguientes estudios de gabinete: a. Placas simples de crneo. b. Tomografa axial computada de alta resolucin o resonancia magntica. En cuanto a los niveles sricos de prolactina, se ha mencionado la siguiente correlacin: Valores de 50 ng/ml o menores: 25% de probabilidad de tumor hipofisario. Valores de 100 ng/ml: 50% de probabilidad de tumor hipofisario. Valores por arriba de 200 ng/ml: casi en su totalidad presentan prolactinoma. En varones mayores de 50 aos con disfuncin erctil se justifica el diagnstico por escrutinio de hiperprolactinemla si adems manifiestan bajo deseo sexual, ginecomastia o niveles de testosterona menores de 4 ng/mllilitro. La presencia de hiperprolactinemla en la mujer posmenopusica se debe, en general, a no haber realizado el diagnstico en etapas tempranas, por lo que no resultara extraa la presencia de macroadenomas. Tratamiento Si el diagnstico final es la presencia de tumoracin hipofisaria se sugieren Tratamientos distintos para mlcroadenoma y macroadenoma, como sigue: mlcroadenoma. La primera eleccin debe ser bromocriptina, pues dismlnuye los niveles de prolactina en 80 a 90% de los casos. El Tratamiento quirrgico a largo plazo slo normaliza los niveles de prolactina en 53% de los pacientes. Macroadenoma. Se debe iniciar con Tratamiento mdico, pues hay informes de que el tamao del tumor reduce a la mltad en 40% de los individuos. Si ocurre invasin o compresin de estructuras vecinas se debe valorar el Tratamiento quirrgico, sin olvidar que slo en 18.6% de los casos se normalizarn los niveles de prolactina, por lo que podr indicarse Tratamiento mdico posterior. En pacientes con mlcroadenoma podr evaluarse la suspensin del Tratamiento mdico dos aos despus de su inicio, vigilando que no reaparezcan los sntomas. La radioterapia slo se recomlenda en caso de que no haya respuesta a la teraputica mdica o quirrgica. La mujer con hiperprolactinemla e infertilidad y que desea embarazarse deber recibir bromocriptina en dosis de 1.25 a 2.5 mg/da por la noche, que se incrementa a
Si no hay respuesta al Tratamiento mdico o al quirrgico en caso de tumoracin, entonces se recomlenda la radioterapia El sndrome de amenorrea-galactorrea es la principal manifestacin de hiperprolactinemla en la mujer

La hiperprolactinemla en el varn se manifiesta como prdida de la libido, impotencia, infertilidad, galactorrea y ginecomastia

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Pergolida, quinagolida y carbengolina son agonistas dopamlnrgicos que han demostrado mejor tolerancia en el Tratamiento de tumores hipofisarios

2.5 mg cada siete a 10 das hasta alcanzar la dosis mxima de 5 a 15 mg diarios. Recientemente se ha comenzado a utilizar bromocriptina por va vaginal ante la intolerancia de algunas pacientes a la admlnistracin oral; en este caso, los efectos del frmaco se prolongan durante 24 horas. El Tratamiento se suspende una vez que la paciente se embaraza; si la causa de la hiperprolactinemla es un adenoma hipofisario, deber vigilarse cualquier sntoma atribuible a crecimlento del tumor. Hay otros agonistas dopamlnrgicos que han demostrado mejor tolerancia, como pergolida, quinagolida y carbengolina. En algunos estudios, la quinagolida ha demostrado eficacia cuando los pacientes se vuelven resistentes a la accin de la bromocriptina; se sugieren dosis de inicio de 75 mg/da hasta alcanzar 150 mg diarios. En el paciente varn se deben seguir las mlsmas recomendaciones diagnsticas y teraputicas. Si se elige el Tratamiento con bromocriptina se iniciar con 1.25 a 2.5 mg/ da por la noche, incrementando 2.5 mg cada siete a 10 das hasta llegar a la dosis mxima de 5 a 15 mg diarios.
LECTURAS RECOMENDADAS
Blackwell R. Hyperprolactinemla. Evaluation and management. Endocrinol Metab Clin Nonh Am 1992;21(l):105. Buvat J, Lemaire A. Endocrine screening in 1022 men with erectile dysfunction: clinical significance and cost-effective strategy. J Urol 1997;158:1764. Kawat T. Letters. Hyperprolactinemla preceding development of autoimmune disease. J Rheumatol 1996;23:1483. Klibanski A, Zervas N. Diagnosis and management of hormone secreting pituitary adenomas. N Engl J Med 1991;324(12):822. Larrea F, Mndez I, Cario C. Daz L. Conceptos actuales sobre fisiologa de la prolactina: variantes moleculares y mecanismos de accin. Rev Invest Clin 1993;45:375. Maor Y, Berenzin M. Hyperprolactinemla in postmenopausal women. Frtil Steril 1997;67:693. Morange I, Barlier A, Pellegrini I, et al. Prolactinomas resistant to bromocriptine: long tem efficacy of quinagolide and outeome of pregnaney. Eur J Endocrinol 1996; 135:413.

26 Sndromes poliricos
Yolanda Tllez Patio

DEFINICIN Se consideran sndromes poliricos aquellos en que el volumen urinario es superior a tres litros por da.

FISIOPATOLOGIA
Son sndromes poliricos aquellos en que el volumen urinario es superior a tres litros por da

La hormona antidiurtica (ADH) (tambin conocida como vasopresina o AVP), que es sintetizada en las neuronas magnocelulares del hipotlamo anterior, controla la conservacin del agua por un mecanismo de concentracin de la orina. Acta a nivel de tbulo distal y conductos colectores y refuerza el flujo hidroosmtico del agua desde la luz tubular hacia el intersticio medular. La liberacin de ADH depende de varios factores, entre los que se hallan los siguientes:

SNDROMES POLIURICOS

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Regulacin osmtica. En condiciones normales depende fundalmentalmente de los osmorreceptores del hipotlamo. Se considera que hay liberacin de ADH cuando un individuo supera una osmolaridad plasmtica de 287 mmol/kg. Regulacin de volumen. Cuando dismlnuye el volumen plasmtico hay liberacin de ADH, ya que se reducen los impulsos inhibidores tnicos enviados desde la aurcula izquierda (y tal vez las venas pulmonares) hacia el hipotlamo. La regulacin de los barorreceptores a nivel carotideo y artico en respuesta a la hipotensin produce liberacin de ADH. Regulacin nerviosa. Algunos neurotransmlsores y neuropptidos del hipotlamo, entre los que se hallan acetilcolina, angiotensina II, histamlna, bradicinina, neuropptido I, noradrenalina, prostaglandinas y dopamlna, estimulan o inhiben la liberacin de ADH. Envejecimlento. Sobre todo despus de los 60 aos suele haber mayor liberacin de ADH. Frmacos como nicotina, morfina, vincristina, vinblastina, ciclofosfamlda, clofibrato, algunos anticonvulsivos y antidepresivos tricclicos estimulan la liberacin de ADH, en tanto que clorpromacina, difenilhidantona, etanol y algunos antagonistas de los narcticos la inhiben. ETIOLOGA Cuando hay dficit de los mecanismos de liberacin de ADH, el organismo elimlna gran cantidad de lquido. En el cuadro 26-1 se anotan las principales causas de aumento de la diuresis, las cuales pueden englobarse en dos grandes grupos: trastornos primarios de la ingestin o elimlnacin de agua, y trastornos primarios de la absorcin renal de solutos.

Cuadro 26-1. Causas de sndromes poliricos Trastornos primarios de la ingestin o elimlnacin de agua A. Ingestin excesiva de agua 1. Polidpsia psicgena 2. Fnfermedad hipotalmlca: Histiocitosis X Sarcoidosis 3. Polidipsia inducida por frmacos: Tioridazina Clorpromazina Anticolinrgicos B. Resorcin tubular inadecuada del agua filtrada 1. Deficiencia de vasopresina: Diabetes inspida central Inhibicin de ADH inducida por frmacos 2. Falta de respuesta del tbulo renal a ADH: Diabetes inspida nefrognica (congnita y famlliar) Diabetes inspida nefrognica (adquirida) Enfermedades renales crnicas, uropata obstructiva, estenosis unilateral de la arteria renal, trasplante renal, necrosis tubular aguda Dficit de potasio, incluido el aldosteronismo primario Hipercalcemla crnica, incluido el hiperparatiroidismo Frmacos: litio, anestesia con metilfluorano, dimeclociclina Enfermedades sistmlcas: mleloma mltiple, amlloidosis, anemla falciforme, sndrome de Sjgren Trastornos primarios de la absorcin renal de solutos A. Glucosa: diabetes mellitus B. Sales, sobre todo cloruro sdico: Enfermedades renales crnicas, especialmente pielonefritis crnica Diurticos, incluido el manitol

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

DIAGNOSTICO Se inicia por comprobacin de la poliuria mediante recoleccin de orina de 24 horas. Despus se efecta anamnesis dirigida para orientarse hacia la etiologa. Se complementa en forma adecuada por exploracin clnica y estudios paraclinicos que incluyan examen general de orina, urea y creatinina srica y urinaria, as como glucemla y electrlitos sricos y urinarios. Hay algunas pruebas especficas, como la de deshidratacin, que son tiles para efectuar el diagnstico diferencial entre diabetes inspida de origen central o nefrognica, y polidipsia primaria. Otra prueba que tiene la mlsma finalidad es la admlnistracin de suero salino hipertnico por va parenteral. Tratamiento El Tratamiento depende de la etiologa. Comprende suspensin del factor desencadenante, correccin de factores que perpetan la poliuria, como hiperglucemla, o bien la admlnistracin exgena de vasopresina, segn sea el caso. LECTURAS RECOMENDADAS
Ritcher GC. Osmotic diuresis: a winding path to renal physiology. Kidney Int 1994;45(4):1241. Robertson GL. Physiology of ADH secretion. Kidney Int 1987;32:S20.

27 Tumores de la hipfisis
Germn Cern Angeles

Las neoplasias de la hipfisis comprenden 15% de todos los tumores cerebrales. EPIDEMlOLOGA La prevalencia de los adenomas hipofisarios en necropsias no seleccionadas es de 11 a 23 %, en tanto que en la poblacin general se estima entre 0.020 y 0.025%. La edad de presentacin en 70% de los casos es de 35 a 50 aos. La relacin sexo femenino/sexo masculino es de 20 a 1 para los mlcroprolactinomas, de 4 a 1 para los adenomas secretores de hormona adrenocorticotrpica (ACTH), y de 1.6 a 1 para los de la hormona del crecimlento (GH). Ms de 70% producen hipersecrecin de ms de una hormona. Pueden ser diagnosticados en forma accidental. PATOGENIA En aos recientes se ha observado que la mayor parte de estos tumores son de origen monoclonal y slo algunos surgen a partir de mutaciones apoyados por factores estimuladores hipotalmlcos y factores de crecimlento intrahipofisarios. Tambin se ha advertido que la interleucina-6 y la calcitonina pueden estimularlos, igual que la falta de factores inhibidores. CLASIFICACIN Actualmente, la Organizacin Mundial de la Salud propone cinco niveles para clasificacin de los tumores de la hipfisis:

TUMORES DE LA HIPFISIS

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Nivel I, funcional a. Hiperfuncin endocrina, acromegalia, hiperprolactinemla, enfermedad de Cushing, hipertiroidismo, aumento de secrecin de hormona estimulante del folculo (FSH), hormona luteinizante (LH) y subunidad alfa, y sobreproduccin mltiple. b. Clnicamente no funcional. c. Estado funcional indetermlnado. d. Hiperfuncin endocrina por produccin ectpica. Nivel II, por datos neuroquirrgicos y radiolgicos a. Por su localizacin pueden ser intraselares, extraselares, supraselares, ectpicos o localizados en el seno esfenoidal, el seno cavernoso o la nasofaringe. b. Por su tamao pueden ser mlcroadenomas (menores de 10 mm) y macroadenomas (mayores de 10 mm). c. Por su crecimlento son expansivos, con invasin a la duramadre, el hueso, los nervios y el cerebro, o metastsicos. Nivel III, por clasificacin histolgica a. Adenomas tpicos y atpicos. b. Cuando el patrn de crecimlento puede ser evaluado, son expansivos e histolgicamente invasivos. c. Carcinoma con metstasis o invasin a cerebro. d. No adenomas. Hiperplasia hipofisaria. Nivel IV, por inmunohistoqumlca e inmunorreactividad. Nivel V, por mlcroscopa electrnica. MANIFESTACIONES CLNICAS Los pacientes pueden tener manifestaciones endocrinas de dos tipos: a) de hipofuncin, por destruccin del tejido adenohipofisario o interferencia en la secrecin hormonal, los cuales producen panhipopituitarismo, y b) por hipersecrecin, de las que son ms comunes los prolactinomas que ocasionan galactorrea, amenorrea, infertilidad e impotencia. Los adenomas corticotrpicos dan lugar a sndrome de Cushing; los que resultan de la produccin aumentada de FSH, LH y subunidad alfa son raros, pero pueden hacer que dismlnuya la libido y ocurra impotencia. De los pacientes que se someten a ciruga por presencia de adenomas hipofisarios, 15% presentan al mlsmo tiempo hipersecrecin de dos o ms hormonas, cuyas combinaciones ms frecuentes son GH con TSH, GH con prolactina, TSH con ACTH. Las manifestaciones por efecto de masa (macroadenomas) son resultado de afecciones a estructuras neurales, vasculares y seas; pueden originar cefalea frontal, temporal o retroorbitaria que mejora con analgsicos. La cefalea en pacientes con mlcroadenomas puede tener otro origen. Cuando el tumor se extiende ms de 13 mm en direccin supraselar afecta al nervio ptico o al quiasma ptico, lo que da por resultado hemlanopsia bitemporal. Si se extiende lateralmente y afecta al seno cavernoso produce parlisis del tercer par craneal, y tambin puede daar a los pares craneales IV y VI. Si crece hacia abajo, rompe el piso de la silla turca e invade el seno esfenoidal, causando rinorrea. Cuando se extiende hacia el hipotlamo da lugar a hiperfagia, anormalidades en la regulacin de la temperatura, alteraciones del sueo, prdida de la conciencia e incluso hidrocefalia. La evolucin aguda del cuadro clnico, con nuseas, vmlto, prdida de la conciencia y meningismo, se conoce como apopleja de la hipfisis debido a infarto hemorrgico de esta glndula. EVALUACIN RADIOLGICA
La silla turca normalmente mlde 13 mm en

Segn su tamao y caractersticas, los tumores de la hipfisis se clasifican en mlcroadenomas, macroadenomas y tumores con invasin y destruccin de la silla turca

Alrededor de 15% de los pacientes que se someten a ciruga por adenomas hipofisarios presentan al mlsmo tiempo hipersecrecin de dos o ms hormonas

Se afirma que entre 5 y 15 % de los pacientes con adenoma hipofisario son descubiertos sentido vertical por 17 mm en sentido cuando se les realizan estudios radiolgicos por otros motivos y stos revelan crecianteroposterior

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

mlento o destruccin de la silla turca, lo cual sugiere la posibilidad de adenoma. El tamao normal de la silla turca es de 13 mm en sentido vertical por 17 mm en sentido anteroposterior. La presencia de calcificaciones fuera de la silla turca indica craneofaringioma en 50% de los casos; si estn adentro sugieren adenomas slo en 5 por ciento. La tomografa axial computada permlte reconocer tumores de 3 mm. El tamao de la glndula en la mujer es de 9 a 10 mm, y crece hasta 11.5 mm durante el embarazo; su dimensin en el varn es de 6 a 6.5 mm. Una densidad simllar al lquido sugiere sndrome de silla turca vaca. En la actualidad, la resonancia magntica nuclear es el procedimlento ms indicado para identificar adenomas.

PRUEBAS ESPECIALES

la medicin de cortisol diurno y de cortisol urinario en el sndrome de Cushing tiene sensibilidad y especificidad elevadas

En el caso de los prolactinomas, que constituyen 60% de los adenomas secretores de la hipfisis, el estudio incluye slo la determlnacin de prolactina. Una cifra mayor de 150 mg/L indica la presencia de macroprolactinoma. El diagnstico en la acromegalia se lleva a cabo varios aos despus de iniciadas las manifestaciones clnicas. El estudio bioqumlco se efecta por medicin de GH, que en condiciones normales se reduce a menos de 2 g/L luego de una carga de glucosa, lo cual no ocurre en pacientes acromeglicos. Recientemente se ha sustituido esta prueba por la de medicin del factor de crecimlento I tipo insulina (IGF-I, insulin-like growth factor-I). Cuando se trata de conocer el tipo y la extensin del tumor es de utilidad la gammagrafa con anlogos de somatostatina marcados. En el sndrome de Cushing, la medicin de cortisol diurno y urinario mediante pruebas de supresin con dexametasona tiene sensibilidad y especificidad elevadas. En adenomas productores de TSH es de utilidad medir la tiroxina (T4) libre, la triyodotironina (T3) y la hormona estimulante del tiroides. Tratamiento

El agonista dopamlnrgico bromocriptina restaura la secrecin de prolactina en 80 a 90% de los prolactinomas

Carbengolina es otro agonista dopamlnrgico de accin prolongada que suprime los niveles de prolactina a los 14 das de iniciado el Tratamiento

En los adenomas productores de GH se utilizan anlogos de somatostatina como Tratamiento coadyuvante

Existen posibilidades teraputicas farmacolgicas, quirrgicas y de radioterapia. En caso de prolactinomas, la bromocriptina, un agonista dopamlnrgico, restaura la secrecin de prolactina en 80 a 90% de los casos. Cuando se trata de mlcroprolactinomas, dismlnuye el tamao del tumor y mejora la funcin gonadal; en macroprolactinomas, los niveles de prolactina dismlnuyen entre 60 y 75%, lo cual mejora los problemas visuales de los pacientes, igual que la funcin sexual. La bromocriptina no cura el tumor, ya que al suspenderla muchos de los pacientes presentan de nuevo hiperprolactinemla. Tambin se ha observado resistencia por dismlnucin de los receptores D-2 de dopamlna o por un defecto posreceptor. Algunos pacientes (5%) no toleran la bromocriptina, que al inicio debe admlnistrarse en dosis de 0.625 mg e incrementarse gradualmente hasta alcanzar 7.5 mg/da. Sus efectos colaterales dependientes de la dosis incluyen psicosis, alucinaciones, insomnio y vrtigo. Otro medicamento es carbengolina, agonista dopamlnrgico con accin prolongada que suprime los niveles de prolactina a los 14 das de iniciado el Tratamiento. Se ha observado que, en comparacin con la bromocriptina, es ms potente y efectivo para dismlnuir la galactorrea y mejorar la funcin gonadal, con menos efectos secundarios. La ciruga es poco comn en estos casos, pues slo 70% de los mlcroprolactinomas y 30% de los macroadenomas productores de prolactina son curados por este medio, con 20% de recurrencia. Tres cuartas partes de los tumores funcionales de la hipfisis son macroadenomas con invasin supraselar y paraselar, que adems de los signos arales producen visceromegalia generalizada, artropata, neuropata, debilidad muscular e hiperhidrosis. Estos adenomas deben ser resecados quirrgicamente. En los adenomas productores de GH, que constituyen slo 20% de los tumores funcionales de la hipfisis, se utilizan anlogos de somatostatina como Tratamiento coadyuvante . Los pacientes con resistencia al Tratamiento mdico deben ser referidos a radiacin de la silla turca y nuevo manejo quirrgico. Sin embargo, la radioterapia tiene la des-

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ventaja de provocar un alto ndice de panhipopituitarismo. En comparacin con la ciruga transesfenoidal, cura 70% de los microadenomas y slo 50% de los macroadenomas. Los fracasos se estiman en 15% y las reincidencias, despus de varios aos, en 5 a 10 por ciento. El octretido es un anlogo sinttico de la somatostatina 40 veces ms potente que sta y de accin prolongada. Hasta el momento no se ha observado resistencia al frmaco, lo que permlte mejor control de la diabetes y mejora la hipertrofia ventricular, la obstruccin de las vas areas y la apnea del sueo que presentan estos pacientes. Tiene efectos secundarios sobre el tracto digestivo, donde dismlnuye la secrecin y la motilidad intestinal, y a nivel vesicular puede favorecer la formacin de clculos. Los adenomas productores de ACTH abarcan 15% de los tumores de la hipfisis. Su manejo actual es con ciruga, la cual logra curacin hasta en 90% de los mlcroadenomas, que son la mayor parte, y en 50% de los macroadenomas. Su recurrencia se estima en 5 por ciento. Para tratar el sndrome de Cushing se han desarrollado frmacos alternativos, como mltotane, ketoconazol y metirapona, lo que ha dismlnuido la necesidad de adrenalectoma bilateral. Los adenomas productores de hormona estimulante del tiroides son raros (0 a 1 %); producen hipertiroidismo y bocio, y 70% son macroadenomas. El Tratamiento inicial debe ser quirrgico. La teraputica con metimazol o propiltiouracilo no mejora el cuadro; al contrario, puede favorecer el crecimlento del tumor. En adenomas no funcionales, que son una tercera parte de los tumores hipofisarios, los sntomas se producen por efecto de masa y lo recomendable es la ciruga.
LECTURAS RECOMENDADAS
Faglia G. Pituitary tumors diagnosis and management. Acta Endocrinol 1993; 129(suppl): 1. Levy A, Lightman SI. Diagnosis and management of pituitary tumors. BMJ 1994;308:1087. Kovacs K, Scheithauer BW, Horvath E, Lloyd RV. The World Health Organization. Classification of adenohypofhysial neoplasm. Cancer 1996;78:502. Shimon I, Melmed S. Management of pituitary tumors, Ann nter Med 1998; 129:472.

Los frmacos alternativos para el sndrome de Cushing han dismlnuido la necesidad de adrenalectoma bilateral

28 Crecimlento tiroideo
David I. Santiago Antonio
DEFINICIN Tradicionalmente, el trmino bocio se refiere al crecimiento visible de la glndula tiroides. El bocio endmico se define como el desarrollo generalizado o localizado de la glndula tiroides en ms de 10% de la poblacin de un rea geogrfica determinada. En la mayor parte de los casos la causa es la deficiencia de yodo en la dieta. El bocio espordico es el crecimlento de esa glndula con prevalencia menor de 10%. Se asocia a diferentes trastornos genticos, autoinmunolgicos y ambientales. Los pacientes por lo general tienen adecuado aporte de yodo, y en un porcentaje de los casos no hay etiologa definida. El bocio simple o no txico se define como el crecimiento del tiroides en forma espordica, el cual de ordinario cursa con funcionamiento normal y no se relaciona con procesos inflamatorios o neoplsicos. EPIDEMlOLOGA El bocio es una enfermedad frecuente y ampliamente extendida en el mundo, la cual afecta a unos 400 mlllones de personas. Como la mayor parte de las enfermedades del
Bocio endmlco es el desarrollo generalizado o localizado de la glndula tiroides en ms de 10% de la poblacin de una rea geogrfica determlnada

Bocio simple o no txico es el crecimlento espordico del tiroides con funcionamlento normal y sin relacin con procesos inflamatorios o neoplsicos

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

tiroides, aqueja con mayor frecuencia al gnero femenino, sobre todo en reas endmicas, con una relacin entre 5 y 10 a 1 de mujer a varn. Suele detectarse clnicamente despus de la pubertad, y en la mayor parte de los casos es difuso. La tendencia a ser nodular se incrementa con la edad, de manera especial en mujeres mayores de 45 aos.
CLASIFICACIN

Hay diversas clasificaciones en cuanto al crecimiento tiroideo: segn su tamao puede ser pequeo, mediano o grande; por sus caractersticas anatomopatolgicas se conoce como difuso, multinodular o nodular; algunos autores lo clasifican de acuerdo con su etiologa. Sin embargo, desde el punto de vista clnico, el bocio se clasifica en dos grandes categoras: crecimiento difuso y crecimiento nodular (cuadro 28-1).
Historia natural (evolucin espontnea)

Es similar para el bocio endmico y el espordico. Se inicia en la infancia o en la juventud con la presencia de hiperplasia difusa. Posteriormente se descubre gran variacin en el tamao de los folculos tiroideos secundario a crecimiento irregular y de forma nodular; la capacidad funcional es heterognea. El crecimiento progresivo de ciertos grupos foliculares produce compresin de los capilares interfoliculares, lo que provoca isquemia focal y necrosis de los folculos con la consecuente hemorragia local, hemosiderosis, degeneracin hialina, fibrosis y formacin de quistes y calcificaciones.
PATOGENIA

En la patognesis del bocio nodular se observa recambio de clulas foliculares en lapso de dos meses a tres aos, ms rpido que el crecimiento normal, que en promedio es de

Cuadro 28-1 . Clasificacin del crecimiento tiroideo Bocio difuso 1. Enfermedad tiroidea autoinmunitaria a. Tiroiditis linfoctica crnica (TLC) TLC del adolescente Tiroiditis de Hashimoto TLC con fibrosis b. Tirotoxicosis Enfermedad de Graves Tiroiditis txica 2. Bocio endmico: deficiencia de yodo 3. Deficiencias enzimticas: dishormonogenemia familiar 4. Crecimiento tiroideo mediado por hormona estimulante del tiroides (TSH) a. Adenoma hipofisario secretor b. Resistencia a la hormona tiroidea Generalizado (tejidos) Aislado (hipfisis con hipertiroidismo) 5. Ingestin de sustancias productoras de bocio a. Frmacos antitiroideos b. Frmacos antitiroideos y alimentos 6. Inflamatorio: tiroiditis aguda y subaguda (bacteriana o viral) 7. Idioptico (bocio simple o coloideo) Bocio nodular 1. Tumor benigno o quiste a. Adenoma hiperfuncionante (caliente) Hipertiroideo Eutiroideo b. Adenoma no funcionante (fro) Adenoma folicular solitario Bocio multinodular Hiperplasia adenomatosa Qustico, solitario o mltiple 2. Tumores tiroideos malignos de clulas epiteliales o carcinoma a. Papilar b. Papilar con componente folicular c. Folicular d. Medular 3. Tumores tiroideos malignos no epiteliales a. Linfomas b. Histiocitoma 4. Tiroiditis autoinmunitaria (Hashimoto); folculos linfoides 5. Masas no tiroideas a. Linfadenopata b. Quiste del conducto tirogloso

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8.5 aos. El incremento del recambio se debe a que los estmulos mltognicos son ms persistentes. El factor que interviene en este proceso es la hormona estimulante del tiroides, la cual promueve la proliferacin y diferenciacin de las clulas foliculares in vivo e in vitro; su mecanismo de accin es la estimulacin del sistema de protenas G, con aumento de AMP cclico y la activacin del sistema de fosfato de inositol y calcio. Para que se manifieste la funcin mltognica de la TSH, debe asociarse con deficiencia de yodo, hormonas, citocinas y factores del crecimlento (p. ej., factor del crecimlento epidrmlco y de fibroblastos, interleucinas, interferones del bocio nodular y otros). Se han observado mutaciones del protooncogn ras; esta alteracin activa el sistema de protenas G y aumenta la produccin de AMP cclico que estimula la proliferacin folicular (cuadro 28-2).

MANIFESTACIONES CLNICAS En la mayora de los pacientes el bocio se manifiesta como un crecimlento asintomtico que se detecta durante la exploracin fsica sistemtica, o bien es reconocido por el paciente, sus famlliares o amlgos. El dato ms relevante es la alteracin fsica de la parte anterior del cuello. Las manifestaciones clnicas son secundarias al desplazamlento y compresin de los rganos adyacentes a la glndula. La desviacin o compresin del esfago se manifiesta por disfagia; si se afecta la trquea, el signo es disnea, tos o estridor inspiratorio. Cuando el bocio es de localizacin intratorcica o retrosternal, las manifestaciones son secundarias a la alteracin del retorno venoso de cabeza, cuello y extremldades superiores. Los sntomas de compresin se acentan cuando el paciente eleva las extremldades superiores por encima de la cabeza, maniobra que produce pltora facial, mareo y sncope (signo de Pemberton). La compresin del nervio larngeo recurrente es rara, pero cuando ocurre sugiere el diagnstico de carcinoma. El crecimlento brusco asociado a dolor o hipersensibilidad de la glndula se manifiesta cuando hay degeneracin qustica o hemorragia intranodular; en estos casos se incrementan los datos de obstruccin de los aparatos respiratorio y digestivo.
El bocio en la mayora de los pacientes se manifiesta como un crecimlento, sin otros sntomas, y el paciente o sus famlliares lo notan en la parte anterior del cuello

DIAGNOSTICO Evaluacin inicial El objetivo final es establecer el diagnstico anatmlco y funcional. Hay que realizar la historia clnica en forma cuidadosa, con exploracin mlnuciosa de la glndula tiroides y las estructuras subyacentes al cuello. Debe precisarse la duracin del bocio, ya que una evolucin larga sugiere enfermedad benigna, a menos que haya crecimlento reciente rpido. Se investigar el consumo de yodo, frmacos u otras sustancias que contengan yodo. Se efectuar el interrogatorio sobre la existencia de sntomas locales o generales para determlnar si hay hiperfuncionalidad. Los pacientes asintomticos casi siempre cursan con enfermedades benignas. La exploracin de la glndula se realiza por palpacin para determlnar el grado de crecimlento. Se utiliza la clasificacin recomendada por la OMS (cuadro 28-1). Se considera crecimlento del tiroides cuando los lbulos laterales son mayores a la falange

Un ndulo duro y firme, acompaado de adenomegalias cervicales, sugiere la existencia de malignidad

Cuadro 28-2. Patogenia del crecimlento tiroideo Estimulacin de tirotroPia Inhibicin de la hormonogenemla tiroidea Excesiva secrecin hipotalmlca e hipofisaria Anticuerpos contra el receptor de tirotroPia Anticuerpos estimulantes del tiroides Anticuerpos que estimulan el crecimlento tiroideo Inflamacin No infecciosa: linfoctica Infecciosa: bacteriana, viral, otros agentes patgenos Infiltracin No neoplsica: quiste Neoplsica: adenoma, carcinoma, linfoma, histiocitosis

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

distal del dedo pulgar del paciente. Deben valorarse movilidad, consistencia e irregularidad de la superficie, as como la presencia de reas nodulares. Cuando se descubre un ndulo, se debe evaluar su tamao y establecer si es nico o mltiple. Es difcil precisar la consistencia slida o qustica del ndulo mediante palpacin. La presencia de un ndulo duro y firme, acompaado de adenomegalias cervicales, sugiere en gran medida la presencia de malignidad.

Pruebas de laboratorio
Para diferenciar sujetos normales de hipertiroideos se utiliza radioinmunoanlisis o ensayo inmunorradiomtrico para determlnacin srica de T3 , T4 y TSH

La determlnacin srica de triyodotironina (T3), tiroxina (T4) y TSH mediante radioinmunoanlisis (RA) convencional o por ensayo inmunorradiomtrico (IRMA, immunoradiometric assay) ultrasensible permlte diferenciar a los sujetos normales de los hipertiroideos y evita aplicar la prueba de estimulacin con TRH. Los valores por lo general estn dentro de los lmltes normales, pero puede haber aumento del cociente TV T4, indicativo de un trastorno en el aporte o utilizacin intratiroidea de yodo. El diagnstico de bocio simple se establece al demostrar el estado eutiroideo y mediante determlnacin de la concentracin normal de T4 y T3 , en suero. Los niveles plasmticos de tiroglobulina se correlacionan con el tamao del bocio, y suelen encontrarse elevados en los bocios volumlnosos. En las enfermedades tiroideas autoinmunitarias se identifican varios sistemas de antgeno-anticuerpo que afectan a diferentes constituyentes de la glndula: tiroglobulina, antgeno mlcrosmlco o peroxidasa, segundo antgeno de coloide, antgenos de superficie celular, antgenos relacionados con el receptor de TSH y las propias hormonas tiroideas. Los exmenes ms utilizados para el diagnstico de autoinmunidad son las determlnaciones de anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa mediante RA. Los anticuerpos contra receptor de TSH o inmunoglobulinas estimulantes del tiroides se encuentran en ms de 90% de los pacientes con enfermedad de Graves y en algunos pacientes con bocio multinodular txico. Si se sospecha problema neoplsico, la determlnacin en suero de marcadores tumorales (como la precalcitonina) puede ser de utilidad diagnstica.

Estudios de gabinete La radiografa del cuello por lo general es til para descartar desviacin, compresin traqueal o calcificaciones locales. El ultrasonido sirve para delimltar las caractersticas morfolgicas. Orienta sobre la consistencia de los ndulos, ya sean qusticos, slidos o mlxtos, nicos o mltiples, y permlte determlnar si la ecogenicidad es homognea o heterognea. La gammagrafa de la glndula tiroidea con yodo radiactivo (I31I), y la captacin de ste a las 24 horas, ayudan a determlnar la funcionalidad; permlten distinguir entre ndulos "fros" (hipofuncionantes) o "calientes" (hiperfuncionantes). Asimlsmo, son tiles para precisar la distribucin, afinidad y capacidad de captacin del tejido tiroideo. Se debe evitar la gammagrafa con tecnecio-99 (99mTc), porque la radiactividad localizada en los grandes vasos y en el corazn dificulta la delineacin del bocio. La tomografa axial computada (TAC) del cuello y la imagen de resonancia magntica (IRM) tienen poco valor, pues su sensibilidad y especificidad para realizar el diagnstico diferencial entre lesiones benignas y malignas es escasa. Sin embargo, son tiles para delimltar el tamao del bocio intratorcico.

Se evitar la gammagrafa con 99mTc, pues la radiactividad localizada en los grandes vasos y en el corazn dificulta la delineacin del bocio

Biopsia por aspiracin

Si el crecimiento de la glndula es de tipo nodular, el estudio indicado es la biopsia por aspiracin con aguja fina

La biopsia por aspiracin con aguja fina es el estudio indicado cuando el crecimiento de la glndula es de tipo nodular, ya que es una tcnica sencilla y con poco riesgo; adems, tiene alta sensibilidad y especificidad. La tasa de asociacin entre neoplasia tiroidea y bocio multinodular es de 13 a 17 por ciento.

CRECIMlENTO TIROIDEO

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Tratamiento El objetivo consiste en reducir el tamao de la glndula y difiere segn la causa del crecimlento. El Tratamiento de ndulos, carcinomas o quistes se especifica en los captulos correspondientes de cada tema. En caso de bocio simple, cuando se demuestra dismlnucin de los depsitos de yodo tiroideo as como deficiencia de yodo o de la capacidad de concentrarlo, el tratamlento consiste en admlnistrar dicho elemento. Si se desconoce la etiologa, el Tratamiento puede basarse en los datos fisiopatolgicos. La admlnistracin de hormona tiroidea funciona por lo general en dosis de 25 a 50 mg/da, que se incrementa gradualmente hasta 100 a 150 mg/da. La supresin completa se demuestra por reduccin de las concentraciones de tirotroPia a menos de 0.1 mU/L, lo que es deseable en pacientes con bocio considerablemente grande. Ante la presencia de sntomas de hiperfuncionamlento se suspende el medicamento. En pacientes mayores de 50 aos de edad, antes de iniciar la teraputica se deben determlnar los valores de TSH y realizar la prueba de estimulacin de hormona liberadora de tirotropma (TRH) para detectar si existen focos de funcin autnoma en los que la levotiroxina est contraindicada, ya que existen tumores dependientes de la hormona. La respuesta al Tratamiento mdico es variable. La regresin ocurre en tres a seis meses. Slo 15% de los pacientes tratados muestran regresin completa del bocio, y 40% tienen involucin menor de 50% del tamao original de la glndula. Las indicaciones para el Tratamiento quirrgico son: a) aspectos estticos; b) tamao del bocio (por lo general mayor de 10 cm); c) sntomas obstructivos, tanto a nivel respiratorio como digestivo; d) bocio intratorcico, y e) sospecha o confirmacin de neoplasia (carcinoma). En los casos de bocio sin sospecha de neoplasia se efecta tiroidectoma subtotal para evitar en lo posible la lesin al nervio recurrente o las glndulas paratiroideas, y as garantizar funcin tiroidea residual. En los casos de reseccin subtotal, una buena opcin es el Tratamiento con hormonas tiroideas, el cual tiene dos objetivos: suprimlr tejido residual tiroideo y dismlnuir la recurrencia del bocio, as como evitar el hipotiroidismo posoperatorio. El Tratamiento con material radiactivo es una alternativa para pacientes en quienes est contraindicada la intervencin quirrgica o en aquellos con recurrencia del bocio nodular. Se utiliza '"I en dosis de 5 a 10 mCi. El efecto se inicia a los tres meses, y en un periodo de 2.5 aos se logra dismlnuir en 60 a 70% el tamao del bocio inicial. Puede ocurrir hipotiroidismo despus de dos aos en casi 20% de los pacientes tratados.

Hay regresin completa del bocio en 15% de los pacientes tratados, y en 40% ocurre involucin menor de 50% del tamao glandular original Se indica Tratamiento quirrgico por aspectos estticos; tamao del bocio mayor de 10 cm; sntomas obstructivos; bocio intratorcico, y sospecha o confirmacin de neoplasia (carcinoma)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se debe diferenciar el bocio de otros procesos tiroideos, como la tiroiditis de Hashimoto, en la cual los ttulos de anticuerpos antiperoxidasa marcan la diferencia. El diagnstico diferencial con carcinoma tiroideo se basa en las caractersticas de la glndula a la exploracin y en la presencia de los marcadores tumorales. Para efectuar el diagnstico diferencial respecto de ndulos o quistes tiroideos, adems de la exploracin fsica se puede recurrir a estudios como ultrasonido o gammagrafa tiroidea con radiofrmacos.
El diagnstico diferencial con carcinoma tiroideo depende de las caractersticas de la glndula a la exploracin y la presencia de marcadores tumorales

LECTURAS RECOMENDADAS
Foley T, Jr. Goiter in adolescente. En: Rosenfield RL (ed). Adolescent Endocrinology. Metab Clin North Ara 1993;10:543. Hall R, Evered DC. Atlas a color de endocrinologa. Londres: Mosby, 1992;67. Naygaard B. Hegeds L, Gervil M, et al. Radoiodine treatment of multinodular non-toxic goiter. BMJ 1993:307:828. Rivera MR, Prez EB, Gonzlez GG, Lpez G. Treatment of nodular goiter with radioiodine. Thyroid 1993;suppl 3:26. Studer H, Ramelli F. Simple goiter and its variants: euthyroid and hyperthyroid multinodular goiters. Endocnne Reviews 1982;3:40.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

29 Ndulo tiroideo solitario

Arturo Serrano Lpez

INTRODUCCIN La enfermedad nodular tiroidea se caracteriza por la presencia de uno o mltiples ndulos dentro de la glndula tiroides. El ndulo tiroideo solitario denota la presencia de un solo ndulo en esa glndula; es un problema comn y su manejo es controvertido. Los ndulos tiroideos solitarios pueden ser slidos, qusticos y mlxtos; los slidos son los ms frecuentes y los qusticos los menos comunes. La prevalencia de ndulos tiroideos depende de la poblacin estudiada, aunque la mayor parte de las estimaciones estriba entre 4 y 7% de la poblacin de edad avanzada, de pacientes con antecedentes de exposicin a la radiacin 1onizante y de quienes viven en zonas endmlcas por deficiencia de yodo. Segn diversos estudios, la presencia de cancer de tiroides es menor de 5%; en el resto de los casos la causa es benigna. Aproximadamente la mltad de las glndulas tiroideas son normales a la palpacin, en tanto que en la necropsia pueden tener uno o ms ndulos. Las glndulas multinodulares son tres veces ms comunes que los ndulos tiroideos solitarios, pero a la exploracin fsica son tres veces ms frecuentes que los ndulos mltiples.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La manifestacin del ndulo tiroideo consiste en una masa asintomtica en el cuello descubierta por el mlsmo paciente, por un amlgo o por el mdico durante el examen fsico sistemtico

En la mayor parte de los casos, la manifestacin del ndulo tiroideo consiste en una masa asintomtica en el cuello descubierta por el mlsmo paciente, por un amlgo o por el mdico durante el examen sistemtico. Slo en forma ocasional coexiste dolor. Los sntomas de disfona, disfagia y sensacin de obstruccin respiratoria pueden indicar invasin por una lesin maligna; sin embargo, tambin se pueden presentar con bocio multinodular benigno. La aparicin de un ndulo tiroideo nuevo y el crecimlento rpido de uno ya existente indican la posibilidad de cancer tiroideo, pero esto no es especfico. La presencia de sntomas relacionados con hipertiroidismo es poco frecuente; cuando aparecen, indican la presencia de ndulo hiperfuncional. A la exploracin fsica, la fijacin del ndulo, la consistencia dura y la linfadenopata cervical aumentan la posibilidad de que se trate de una neoplasia maligna. Los factores de riesgo para cancer de tiroides son edad menor de 40 aos, sexo masculino, antecedentes de radiacin en cabeza o cuello en la niez, e historia famlliar de cancer medular de tiroides, feocromocitoma o hiperparatiroidismo. DIAGNOSTICO Se emplean procedimlentos no invasivos e invasivos. Los primeros incluyen estudios de laboratorio, ultrasonido y gammagrama. La biopsia por aspiracin es el nico procedimlento de penetracin que se utiliza para el diagnstico diferencial del ndulo tiroideo (cuadro 29-1). El ndulo tiroideo solitario con frecuencia es benigno y en muy pocas ocasiones hiperfuncional. Las hormonas tiroideas por lo general son normales, y slo cuando hay manifestaciones de hipertiroidismo se indica su cuantificacin. No hay marcadores tumorales para el diagnstico de neoplasia. La calcitonina se encuentra elevada en 75% de los pacientes con cancer medular. Para el estudio de los ndulos tiroideos con radioistopos se han empleado diferentes radionclidos. Los ms comunes son I3'I y pertenectato de "Te. El gammagrama

El ndulo tiroideo solitario con frecuencia es benigno y slo a veces hiperfuncional. Las hormonas tiroideas por lo general son normales

NODULO TIROIDEO SOLITARIO

Cuadro 29-1 . Diagnstico diferencial de los ndulos tiroideos Datos clnicos Interrogatorio Caractersticas fsicas Baja sospecha Antecedentes de bocio Residencia en rea endmica Mujer anciana Ndulo blando Bocio multinodular Anticuerpos tiroideos elevados ndulo caliente Lesin qustica Calcificaciones en forma de concha Avascular Regresin despus de tres meses o ms Alta sospecha Radiacin de cabeza, cuello o trax. Disfona Nio, adulto, varn. ndulo firme Parlisis de la cuerda vocal Adenomegalia. Metstasis Calcitonina elevada ndulo fro Lesin slida Calcificacin puntiforme Vascular Sin regresin

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Laboratorio Gabinete

Tratamiento con tiroxina

con 131I permite diferenciar el ndulo tiroideo hiperfuncional o caliente del hipofuncional o fro; tiene poco valor en la deteccin de ndulos perifricos o cercanos al istmo, y no permite diferenciar entre ndulo benigno y maligno. En el gammagrama tiroideo, 85% de los ndulos son fros y 15% calientes; los primeros tienen mayor probabilidad de ser malignos. El gammagrama con pertenectato de 99Tc da resultados similares, excepto que las lesiones malignas pueden atrapar este radionclido; por consiguiente, deben considerarse como lesiones calientes. El estudio con ultrasonido permite clasificar los ndulos tiroideos en qusticos, slidos y mixtos. Aunque el ultrasonido de alta resolucin tiene excelente sensibilidad para detectar lesiones, su especificidad es baja; por otro lado, es mejor que el examen fsico, el gammagrama, la resonancia magntica y la tomografa axial computada para deteccin de ndulos tiroideos, y aumenta la precisin diagnstica de la biopsia por aspiracin. No hay criterios ultrasonogrficos para distinguir los ndulos benignos de los malignos, y casi todos los pacientes con ndulo tiroideo en quienes se practica ultrasonido requieren biopsia por aspiracin. La biopsia por aspiracin con aguja fina se ha convertido en el ltimo decenio en una prueba de gran valor para el diagnstico y tratamiento del ndulo tiroideo. Es un procedimiento sencillo, econmico y que se puede llevar a cabo en el consultorio. El diagnstico citolgico puede dividirse en cuatro categoras: benigno (negativo), sospechoso (indeterminado), maligno (positivo) y no diagnstico (insatisfactorio). Mediante aspiracin se cura 30 a 65% de los ndulos tiroideos qusticos, y en el otro 30% se reduce el tamao (cuadro 29-2). Los resultados de la biopsia dependen directamente de la experiencia para interpretar el frotis por aspiracin; en manos expertas suele haber certeza diagnstica de 95 por ciento. Las limitaciones de la biopsia por aspiracin son los resultados no diagnsticos y los sospechosos o indeterminados que se presentan en situaciones de lesiones qusticas o vasculares; lo anterior depende del cuidado con que se realice la aspiracin, de la preparacin del barrido en la laminilla y de la evaluacin citolgica.

El gammagrama tiroideo muestra que 85% de los ndulos son fros y 15% calientes. El 99 gammagrama con pertenectato de Tc da resultados similares, excepto que las lesiones malignas pueden atrapar este radionclido

No hay criterios ultrasonogrficos para distinguir los ndulos benignos de los malignos, y casi todos los pacientes con ndulo tiroideo en quienes se practica ultrasonido requieren biopsia por aspiracin

Cuadro 29-2. Clasificacin de los resultados de la aspiracin del tiroides con aguja SATlSFACTORIOS Benignos (negativos) Coloide Malgnos Carcinoma primario (papilar, medular, anaplsico) Carcinoma metastsico Linfoma
INSATISFACTORIOS

Quiste
Tiroiditis Sospechosos (indeterminados) Neoplasia de clulas de Hurtle o folicular Datos que sugieren malignidad

No diagnsticos

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

La teraputica supresora con tiroxina, triyodotironina o con ambas ayuda a diferenciar el ndulo tiroideo benigno del maligno, y su efecto debe estimarse a los tres y a los seis meses

Las pruebas de laboratorio resultan intiles para diagnosticar cancer de tiroides; el gammagrama slo indica la presencia de un ndulo fro o caliente, sin precisar si es benigno o maligno, y el ultrasonido tiene alta sensibilidad para confirmar ndulo tiroideo pero baja especificidad para la determlnacin etiolgica del mlsmo. Por lo anterior, efectuar un diagnstico preciso del ndulo tiroideo solitario (del que depende el tratamlento adecuado, y en caso de cancer la evolucin futura) es un reto que requiere un excelente interrogatorio, exploracin meticulosa, y uso racional y objetivo de la tecnologa. Para diferenciar el ndulo tiroideo benigno del maligno puede ser til la teraputica de supresin con tiroxina, triyodotironina o ambas, cuyo efecto sobre la hormona estimulante del tiroides y sobre el tamao del ndulo tiroideo debe medirse a los tres y a los seis meses. Si no hay reduccin del ndulo despus de la supresin de TSH se considera como posiblemente maligno y debe estimarse el Tratamiento quirrgico. La regresin completa es caracterstica de un ndulo benigno.

Tratamiento El Tratamiento del ndulo tiroideo depende del diagnstico. Pueden observarse lesiones qusticas pequeas (menores de 4 cm) que se colapsan despus de la aspiracin, pero se recomlenda excisin quirrgica para los quistes grandes (mayores de 4 cm) o que recurren, porque se asocian a mayor riesgo de cncer. Cuando se emplea teraputica supresora, un ndulo tiroideo que sigue creciendo o que no dismlnuye de tamao justifica la excisin quirrgica. Los ndulos hiperfuncionales pueden mantenerse con vigilancia estrecha, pero si hay signos de hipertiroidismo deben tratarse con medicamentos antitiroideos (metimazol, propiltiouracilo). El Tratamiento quirrgico se recomlenda para los ndulos con diagnstico citolgico de malignidad. Algunos autores sugieren la extirpacin quirrgica para los ndulos con diagnstico citolgico sospechoso tomando en cuenta que 30% de stos son malignos. LECTURAS RECOMENDADAS
GharibH, GoelinerJR. Evaluationof nodular thyroiddisease. Endocrinol Metab Clin North Am 1988; 17:511. Mazzaferri EL, de los Santos ET, Rofagha-Keyani S. Solitary thyroid nodule; diagnosis and management. Med Clin North Am 1988;72:1177. mlller JM. Evaluation of thyroid nodules: accent on needle biopsy. Med Clin North Am 1985;69:1()63. Rojesky MT, Gharib H. Nodular thyroid disease. Evaluation and management. N Engl J Med 1985:313:428. Van Herle AJ, Rich P, Ljung B, Ashcraft MW, Solomon DH, Keeler EB. The thyroid nodule. Ann Intern Med 1982;96:221.

Un ndulo tiroideo que sigue creciendo o que no dismlnuye de tamao a pesar de teraputica supresora, justifica la excisin quirrgica

30 Tiroiditis
Oscar Saita Kamlno

DEFINICIN La tiroiditis comprende un grupo heterogneo de padecimientos con diferentes etiologas, caracterizados por inflamacin de la glndula tiroides. En el cuadro 30-1 se muestra la clasificacin ms conveniente de este trastorno. TIROIDITIS AGUDA La tiroiditis aguda (supurativa, bacteriana, pigena) es poco frecuente. Su etiologa puede ser bacteriana (la ms frecuente), por parsitos y mlctica. Los grmenes ms

TIROIDITIS Cuadro 30-1. Clasificacin de la tiroiditis Tiroiditis aguda Tiroiditis subaguda liroiditis subaguda granulomatosa Tiroiditis subaguda linfoctica indolora Tiroiditis crnica Tiroiditis crnica linfoctica (de Hashimoto) Tiroiditis fibrosa nvasora (de Riedel)

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comunes son Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, meningococos, anaerobios y Pneumocystis carinii. Los mlcroorganismos llegan a la tiroides por va hematgena o linftica, o bien por la persistencia de conductos tiroglosos, fstulas internas e infecciones de estructuras contiguas. Es ms frecuente en mujeres y se presenta a cualquier edad.

Manifestaciones clnicas Provoca dolor intenso que se irradia a zonas vecinas, con enrojecimlento, hipersensibilidad y fluctuacin. Puede haber elevacin transitoria de la presin arterial. En los datos de laboratorio aparece leucocitosis con neutrofilia. La captacin de yodo radiactivo es normal. Si aparece una zona fra en el sitio afectado debe realizarse biopsia con aguja fina para efectuar tincin de Gram y cultivo.
La tiroiditis aguda cursa con dolor intenso, enrojecimlento, hipersensibilidad e incluso fluctuacin local

Diagnstico diferencial Deber descartarse tiroiditis granulomatosa, quistes con hemorragia, ndulos y cncer.

Tratamiento Incluye antibiticos y hospitalizacin. En caso de haber acumulacin purulenta deber drenarse.

Evolucin y pronstico Si se establece el Tratamiento correcto, la evolucin por lo general es satisfactoria y no hay dao residual; en caso contrario puede destruirse la glndula. Si hay fstulas puede ocurrir recidiva.

TIROIDITIS SUBAGUDA Tiroiditis subaguda granulomatosa Se denomlna tambin tiroiditis dolorosa o tiroiditis de Quervain. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres y es causa de dolor tiroideo. Etiologa Se asocia a enfermedades virales; los mlcroorganismos implicados son adenovirus, virus Coxsackie, influenza, ECHO, enterovirus, virus de la mononucleosis infecciosa y virus de la parotiditis. Se han encontrado anticuerpos antirreceptores de la hormona estimulante del tiroides y linfocitos contra antgenos tiroideos. Tambin se vincula a individuos con HLA-Bw35.
Las mujeres son las ms afectadas por la tiroiditis de Quervain, con dolor en cuello, por lo general intenso, y a menudo eritema cutneo

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Manifestaciones clnicas Provoca fiebre, mlalgias, debilidad, malestar general, ulceraciones farngeas, dolor intenso en la parte anterior del cuello que irradia al odo, eritema cutneo y dolor intenso a la palpacin. Es frecuente la inflamacin unilateral. En 50% de los casos hay datos de hipertiroidismo. Datos de laboratorio Revelan anemla moderada normoctica normocrmlca, y sedimentacin globular muy aumentada; puede encontrarse elevacin discreta de leucocitos o una cifra normal de stos. Cuando hay hipertiroidismo, la cantidad de tiroxina aumenta de manera desproporcionada con respecto de la triyodotironina. La captacin de yodo radiactivo es muy baja: menos de 2% en 24 horas. Se observan valores altos de tiroglobulina. Los niveles normales de esta ltima, as como la sedimentacin globular normal, casi descartan la tiroiditis subaguda. Tratamiento Los medicamentos de primera eleccin son los salicilatos y los antiinflamatorios no esteroideos. Los esteroides producen una respuesta dramtica del dolor y la inflamacin. Puede admlnistrarse prednisona en varias dosis de 20 a 40 mg/da, y reducir las dosis de manera progresiva hasta suspenderla en dos a cuatro semanas. Evolucin y pronstico Pueden transcurrir cuatro a seis meses hasta su resolucin total. Durante la etapa de inflamacin cursa con hipertiroidismo, despus con eutiroidismo y posteriormente atraviesa un periodo de hipotiroidismo que puede durar semanas o meses, hasta regresar al eutiroidismo. En 5% de los casos suele manifestarse hipotiroidismo permanente. Tiroiditis subaguda linfoctica
Bocio indoloro e hipertiroidismo temporal son manifestaciones de tiroiditis subaguda linfoctica; hay una forma que ocurre en el periodo posparto

Se caracteriza por bocio indoloro, hipertiroidismo transitorio y supresin de la captacin de yodo radiactivo. Ocurre en dos formas: una con incidencia muy variable, en la que no hay acuerdo sobre la etiologa, y otra aparece en el periodo posparto con tasa de 1.9 a 11.3 por ciento. Etiologa Al parecer hay un mecanismo autoinmunitario, ya que se encuentra alta prevalencia de anticuerpos antimlcrosmlcos e infiltracin linfoctica. Se asocia a otros padecimlentos autoinmunitarios, como sndrome de Sjgren, lupus eritematoso generalizado y enfermedad de Addison autoinmunitaria. Tambin hay evidencias de origen infeccioso. En caucsicos se ha encontrado vinculacin con HLA-DR3, DR4 y DR5. Manifestaciones clnicas Se observa un crecimlento moderado, indoloro y firme, as como datos de hipertiroidismo. En la variedad posparto puede haber hipotiroidismo o hipertiroidismo. Datos de.laboratorio Cuando existe hipertiroidismo se observa aumento de T4 y T3, con desproporcionado incremento de la primera en relacin con la segunda. Tambin se encuentran autoanti-

TIROIDITIS

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cuerpos antitiroideos, anticuerpos antimlcrosmlcos y supresin de la captacin de yodo radiactivo. Tratamiento Los sntomas de hipertiroidismo se pueden aliviar con bloqueadores beta. Los antitiroideos y los glucocorticoides son de poca utilidad. Evolucin y pronstico La variedad espordica se diferencia de la manifestacin posparto en que esta ltima suele provocar anormalidades durante ms tiempo, como hipertiroidismo recurrente, hipotiroidismo, bocio y persistencia de anticuerpos antimlcrosmlcos. Los pacientes deben continuar en observacin para descartar signos de dismlnucin tiroidea. TIROIDITIS CRNICA Tiroiditis linfoctica crnica (tiroiditis de Hashimoto) Es el padecimlento inflamatorio ms frecuente de la tiroides. Predomlna en mujeres con edades entre 30 y 50 aos. Etiologa y patogenia Es de origen autoinmunitario; aparecen mltiples anticuerpos, primero contra tiroglobulina y despus contra la fraccin mlcrosmlca de la clula tiroidea, el coloide, T4, T3 y contra el receptor de la hormona estimulante del tiroides. Una hiptesis gentica sostiene que se asocia a HLA-B8 y HLA-DR5, los cuales pueden predisponer a infeccin viral o bacteriana que indirectamente produzcan autoanticuerpos. Hay predisposicin gentica famlliar.
La tiroiditis aguda crnica o de Hashimoto es el padecimlento inflamatorio ms frecuente de la tiroides. Tiene origen autoinmunitario. Con frecuencia es asintomtica o presenta crecimlento tiroideo insidioso sin dolor y puede cursar con hipertiroidismo transitorio En la tiroiditis de Hashimoto parece haber un mecanismo autoinmunitario, pues existe alta prevalencia de anticuerpos antimlcrosmlcos e infiltracin linfoctica

Manifestaciones clnicas El padecimlento con frecuencia es subclnico. El crecimlento de la glndula es insidioso, lobulado y de consistencia firme, y no produce dolor a la palpacin. Puede aparecer hipertiroidismo transitorio.

Datos de laboratorio Se encuentran anticuerpos antitiroideos (antimlcrosmlcos y antitiroglobulina).- Los valores de T3, T4 y TSH dependen del estado metablico. En el gammagrama tiroideo se observa captacin difusa y en parches. En caso de sospechar linfoma por la dureza de la glndula deber efectuarse biopsia por puncin con aguja fina.

Tratamiento Los pacientes asintomticos con crecimlento tiroideo e hipotiroidismo subclnico (T4 normal y TSH elevada), lo mlsmo que aquellos con manifestaciones de hipotiroidismo deben tratarse con L-tiroxina sdica. Cuando hay datos de compresin se requiere ciruga.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Tiroiditis fibrosa invasiva (tiroiditis de Riedel) Es una forma rara de tiroiditis que se caracteriza por sustitucin de tejido tiroideo normal por tejido fibroso. Es ms frecuente en mujeres de edad media. El crecimlento es lento y puede producir compresin e invasin de zonas vecinas, causando disfagia, disfona y ronquera. Los pacientes por lo general son eutiroideos. Si la fibrosis es extensa puede aparecer hipotiroidismo. El diagnstico se establece por biopsia abierla, ya que la dureza de la glndula dificulta hacerlo con aguja.

Trataminto Como el crecimlento y la fibrosis de la glndula son asimtricos, el Tratamiento debe ser quirrgico para aliviar la compresin, la obstruccin y la infiltracin. Las reincidencias despus de la ciruga son raras y el pronstico es bueno.

LECTURAS RECOMENDADAS
Brostoff J, Scadding GK, Male D, Roitt IM. Clinical immunology. London: Gower Medical Pulilishig. 1991;7. Singer PA. Tiroiditis. Clin Med N Amer 1991 ;75(1):61.

31 Hipertiroidismo
os Hernndez Rivera

DEFINICIN El hipertiroidismo es un complejo clnico, bioqumlco y fisiopatolgico derivado de aumento excesivo de las hormonas tiroideas por hiperactividad tiroidea. Las causas ms frecuentes de hipertiroidismo son enfermedad de Graves-Basedow, bocio multinodular txico y bocio uninodular txico. Menos comn es el hipertiroidismo de origen yatrognico y por carcinoma tiroideo.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Enfermedad de Graves-Basedow, bocio multinodular txico y bocio uninodular txico son las causas ms frecuentes de hipertiroidismo. Menos comn es el hpertrodsmo de origen yatrgeno facticio etipico y por carcinoma tiroideo

Las caractersticas clnicas clsicas del hipertiroidismo difcilmente pasan inadvertidas; sin embargo, en los pacientes de edad avanzada los signos y sntomas pueden ser muy sutiles y confundirse con otros estados patolgicos. La piel se mantiene hmeda y caliente como resultado de vasodilatacin cutnea, y hay excesiva sudacin como resultado del estado hiperdinmlco. Los codos se muestran lisos y rosados. Hay eritema palmar, as como hiperpigmentacin difusa por hipersecrecin de la hormona adrenocorticotrpica (ACTH) secundaria a incremento del ciclo del cortisol. El cabello se vuelve delgado y friable, perdiendo su ondulacin. Las uas se tornan delgadas y quebradizas. Un hallazgo caracterstico son las uas de Plummer (oniclisis). Cualquier forma de hipertiroidismo puede producir signos y sntomas oculares, aun sin infiltracin. El ms caracterstico es la retraccin del prpado superior, que deja ver un borde blanco de la esclertica, lo cual produce la caracterstica expresin de

HIPERTIROIDISMO

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"mlrada fija". Aunque el retraso palpebral es comn, es difcil de mostrar. Los movimlentos palpebrales son espasmdicos y pausados, al parecer como resultado de incremento de la actividad adrenrgica. Las hormonas tiroideas afectan al sistema cardiovascular en forma directa e indirecta. Los efectos indirectos son resultado de la mayor demanda de oxgeno por incremento del metabolismo en los tejidos perifricos; las resistencias perifricas dismlnuyen y hay mayor gasto cardiaco por aumento del volumen de contraccin y de la frecuencia cardiaca. Es posible que el efecto estimulante directo de las hormonas tiroideas sobre el corazn est mediado por alteracin del estado de protenas contrctiles o de la funcin del retculo sarcoplsmlco. Las palpitaciones o la taquicardia en reposo son una afeccin comn de los pacientes hipertiroideos. La presin del pulso aumenta por incremento de la presin sistlica y dismlnucin de la presin diastlica. La arritmla cardiaca ms frecuente (con incidencia estimada de 10%) en los sujetos con tirotoxicosis es la fibrilacin auricular. La insuficiencia cardiaca es rara, a menos que exista cardiopata de base. La frecuencia de la coronariopata es incierta. El infarto agudo al mlocardio es poco comn, aunque la tirotoxicosis puede agravar la angina de pecho. La disnea es un sntoma comn y no necesariamente secundario a falla cardiaca. Hay varios factores que pueden contribuir a su presencia, pero el ms importante es la debilidad de los msculos respiratorios, lo cual dismlnuye la capacidad vital. El efecto tirotxico ms comn sobre el sistema digestivo es el aumento de motilidad gstrica con aceleracin del vaciamlento y del trnsito intestinal. Las pruebas de funcionamlento heptico muestran elevacin de la concentracin de fosfatasa alcalina, de las bilirrubinas y, con menor menos frecuencia, de las transamlnasas; asimlsmo, se observa hipocolesterolemla. El recuento eritrocitario en la mayora de los pacientes con tirotoxicosis es normal; sin embargo, la masa eritrocitaria se incrementa por efecto directo de la hormona tiroidea sobre la mdula sea, as como por aumento en la produccin de eritropoyetina. Alrededor de 3 % de los pacientes con enfermedad de Graves presentan anemla perniciosa y otro 3% tienen autoanticuerpos dirigidos contra el factor intrnseco. El recuento leucocitario es bajo, con dismlnucin de los neutrfilos. Los linfocitos son normales o muestran incremento relativo. En casi 10% de los pacientes hay esplenomegalia, por lo que es comn un incremento del timo y los ganglios linfticos. El recuento plaquetario y los factores de coagulacin son normales. Las alteraciones del sistema nervioso que acompaan siempre a la tirotoxicosis se manifiestan comnmente en nerviosismo, labilidad emocional e hipercinesia. El nerviosismo se expresa como ansiedad, insomnio, falta de atencin y compulsin para mantenerse en movimlento a pesar de sentir fatiga. La labilidad emocional tambin es promlnente, pues los pacientes pierden el control del temperamento sin razn aparente. En ocasiones ocurren trastornos psiquitricos, reacciones maniacodepresivas, esquizoides o paranoides. La hipercinesia es caracterstica del paciente hipertiroideo, el cual sufre temblor distal de manos e incapacidad para mantenerse quieto o en una mlsma postura. El estado de tirotoxicosis incrementa las crisis convulsivas en los sujetos que las padecen. El apoyo fisiopatolgico de tales hallazgos clnicos no es bien conocido; sin embargo, se cree que son resultado de la actividad adrenrgica incrementada. Los hallazgos musculares ms frecuentes son debilidad y fatiga. La mlopata afecta con mayor frecuencia a los varones que a las mujeres; los grupos musculares ms daados son los de las extremldades y el tronco. Se ha observado que cerca de 3% de los pacientes con mlastenia gravis sufren enfermedad de Graves, y slo 1% de los pacientes con esta ltima presentan mlastenia gravis. La parlisis peridica hipopotasmlca que se observa sobre todo en pacientes orientales con tirotoxicosis tiene una frecuencia de 13% en varones y 0.4% en mujeres. La tirotoxicosis por lo general se asocia a mayor excrecin urinaria e intestinal de calcio y fsforo; asimlsmo, se incrementa la excrecin urinaria de hidroxiprolina. La hipercalcemla puede ser tan alta que puede inducir anorexia, nuseas, vmlto, poliuria e incluso dao renal. En los pacientes hipertiroideos dismlnuye la concentracin de 25hidroxicolecalciferol, lo que puede explicar la menor absorcin de calcio.

Las hormonas tiroideas afectan al sistema cardiovascular en forma directa e indirecta. Los efectos indirectos son resultado de la mayor demanda de oxgeno por incremento del metabolismo en los tejidos perifricos

Una afeccin comn en pacientes hipertiroideos consiste en palpitaciones o taquicardia en reposo. La presin del pulso aumenta por incremento de la presin sistlica y dismlnucin de la presin diastlica. La arritmla cardiaca ms frecuente es la fibrilacin auricular

La motilidad gstrica incrementada, con aceleracin del vaciamlento y del trnsito intestinal, constituye el efecto tirotxico ms comn del sistema digestivo

Labilidad emocional e hipercinesia, con ansiedad, insomnio y falta de atencin, son alteraciones del sistema nervioso asociadas a tirotoxicosis

La poblacin oriental muestra incremento importante de la parlisis peridica hipopotasmlca

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Se observa que la actividad de la renina plasmtica se incrementa y la sensibilidad a la angiotensina II dismlnuye

El metabolismo energtico y la produccin de calor aumentan, con intolerancia a este ltimo. Se eleva la sntesis y la degradacin de protenas, con evidente equilibrio nitrogenado negativo, prdida de peso y leve hipoalbumlnemla

La transformacin metablica derivada hacia inactivacin del cortisol est acelerada; esto incluye reduccin del anillo A, seguida rpidamente por conjugacin y oxidacin del grupo 11-hidroxi a un grupo ceto, debido a la actividad incrementada de la deshidrogenasa de 11-beta-hidroxiesteroide. Como resultado de este cambio se acelera la utilizacin de cortisol; sin embargo, el ndice de secrecin tambin est incrementado, por lo que el valor srico permanece normal. La actividad de la renina plasmtica est incrementada, y la sensibilidad a la angiotensina II est dismlnuida. La tirotoxicosis en edad temprana est vinculada a retraso en la maduracin sexual. Se mencionan trastornos de la libido y disfuncin menstrual en la mujer. Dismlnuye la fertilidad y aumenta el ndice de abortos cuando se logra la concepcin. Ocurren alteraciones cuantitativas y cualitativas en el metabolismo de los esteroides gonadales. Con respecto de las primeras, la tirotoxicosis se acompaa de gran incremento de la concentracin de globulina que se fija a la testosterona, y como resultado aumenta la concentracin srica de testosterona, dehidrotestosterona y estradiol. En cuanto a las alteraciones cualitativas, la tirotoxicosis favorece el metabolismo del estradiol por la va de la 16-alfa-hidroxilacin, lo que da por resultado la formacin de 2-hidroxiestrona y sus derivados; la 2-metoxiestrona est incrementada, en tanto que la formacin de estriol dismlnuye. Hay incremento del metabolismo energtico y de la produccin de calor, con intolerancia a este ltimo. La sntesis y la degradacin de protenas aumentan, con evidente equilibrio nitrogenado negativo, prdida de peso y leve hipoalbumlnemla. La concentracin srica de insulina aumenta, lo que sugiere la existencia de antagonismo, que se agrava en los pacientes con diabetes mellitus. La sntesis y la degradacin de colesterol y triglicridos se incrementan, lo cual condiciona la elevacin srica de cidos grasos libres y glicerol, con la consecuente dismlnucin de colesterol y triglicridos .

ENFERMEDAD DE GRAVES

En la enfermedad de Graves concurren manifestaciones de tirotoxicosis y crecimlento tiroideo difuso, y a veces oftalmopata, dermopata, dedos en palillo de tambor y cambios ungueales

La mayora de los pacientes hipertiroideos sufren de enfermedad de Graves, cuyo diagnstico es sencillo; no obstante, en algunos casos el cuadro clnico puede ser sutil e incluso confuso, sobre todo cuando intervienen algunas de las causas menos comunes de hipertiroidismo. La enfermedad de Graves es un complejo sindromtico en el que concurren manifestaciones de tirotoxicosis, crecimlento tiroideo difuso y, en una pequea proporcin de pacientes, oftalmopata, dermopata, dedos en palillo de tambor y cambios ungueales (acropaquia).

Etiopatogenia
En algunas famllias se observa cierta predisposicin gentica para las enfermedades tiroideas, pues se ha observado mayor prevalencia de stas, incluyendo la enfermedad de Graves

Parecera lgico que la hiperreactividad tiroidea de la enfermedad de Graves fuera secundaria a incremento de la concentracin srica de la hormona estimulante del tiroides; sin embargo, desde 1956, Adams y Purves encontraron una sustancia que denomlnaron estimulador tiroideo de accin prolongada (LATS, long-acing thyroid-stimulating) por su efecto sobre el tiroides de animales de experimentacin. En estudios subsecuentes se encontr que esta sustancia, un anticuerpo de estructura semejante a IgG, se diriga contra el receptor para TSH sobre la clula folicular, manteniendo una estimulacin tiroidea sostenida. Hay cierta predisposicin gentica para las enfermedades tiroideas, ya que se ha observado mayor prevalencia de stas, incluyendo la enfermedad de Graves, en ciertas famllias. Entre los haplotipos identificados para la enfermedad de Graves estn los siguientes: HLA-B8 en individuos de raza blanca, HLA-BW46 en chinos, HLA-BW35 en japoneses; de particular importancia es el HLA-DR3 en individuos de raza blanca, el cual aumenta la frecuencia de la enfermedad de Graves y puede afectar la respuesta al tratamiento.

HIPERTIROIDISMO

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Prevalencia La prevalencia de la enfermedad de Graves es incierta, pero se estima que ocurre en cerca de 0.4% de la poblacin en Estados Unidos y en 2.7% de la poblacin inglesa, con una tasa anual de dos casos por cada mll habitantes. De su incidencia en Mxico no hay datos precisos. Evolucin natural El paciente con hipertiroidismo no tratado puede mejorar solo y regresar a la normalidad, e incluso con el tiempo progresar a hipotiroidismo; sin embargo, en algunos casos puede sufrir una crisis y morir. No hay estudios recientes adecuados sobre la evolucin natural de este padecimlento; sin embargo, con base en reportes antiguos, Wilson estableci que alrededor de 33% de los enfermos se definen dentro de cada categora. En clnica se ha reconocido que los sujetos con enfermedad leve, bocio pequeo y antecedentes de hipertiroidismo breve tienen la tasa ms elevada de curacin espontnea, pero ninguno de esos factores es predictivo. Sucede lo mlsmo con las mediciones de laboratorio, que resultan poco especficas y de baja sensibilidad para determlnar la evolucin del paciente hipertiroideo. En resumen, una proporcin de pacientes present mejora espontnea, pero esta circunstancia no puede establecerse a priori; por tanto se recomlenda iniciar siempre el Tratamiento excepto cuando no haya sntomas. Fisiopatologa En los pacientes con bocio txico difuso, todos los aspectos de la funcin tiroidea son anormales, por lo que ocurren trastornos en la regulacin de la funcin tiroidea, cambios en la concentracin, unin y metabolismo de las hormonas tiroideas, y manifestaciones de tirotoxicosis en tejidos perifricos. Los mecanismos de regulacin normales en la enfermedad de Graves son rebasados por inmunoglobulinas estimuladoras anormales. La hiperfuncin tiroidea resultante deriva de supresin de la secrecin de TSH, que se refleja en una concentracin srica baja o indetectable, y en respuesta inadecuada a la hormona liberadora de tirotroPia (TRH). En pacientes con enfermedad de Graves eutiroidea y en sujetos con bocio txico difuso en remlsin tambin puede observarse una TSH basal reducida y respuesta a la TRH dismlnuida. Con frecuencia se utiliza errneamente el trmlno "autonoma funcional" para explicar que la funcin tiroidea es independiente de la estimulacin de TSH; por lo contrario, la verdadera autonoma funcional se observa cuando la funcin tiroidea es capaz de mantener un estado normal o incrementado en ausencia de estimulacin, no slo de TSH sino tambin de otros estimuladores tiroideos. En la enfermedad de Graves no hay funcin tiroidea autnoma, sino respuesta a un estimulador tiroideo anormal. Con respecto de la funcin tiroidea per se, la enfermedad de Graves deriva en hipersecrecin de hormonas tiroideas. Hay incremento marcado en el aclaramlento de yodo por el tiroides, que va de valores normales (6 a 7 ml/mln) a tan altos como 2 L/mln en casos extremos. Como resultado, tanto la captacin de yodo radiactivo por el tiroides como el consumo absoluto de yodo se incrementan. El producto ms abundante de secrecin de la glndula tiroides es la tiroxina (T4); sin embargo, la relacin entre sta y la triyodotironina (T3) se desequilibra, lo cual refleja sobreproduccin desproporcionada deT 3. La interaccin hormona tiroidea-protenas en plasma se altera, y la proporcin de T, y T4 libres o no unidas se incrementa como resultado de una leve dismlnucin de la concentracin de globulina que se fija a tiroxina, as como del incremento en la concentracin de T4. La conversin de T4 a T3 se eleva.

Los mecanismos de regulacin normales en la enfermedad de Graves son rebasados por inmunoglobulinas estimuladoras anormales. La hiperfuncin tiroidea resultante deriva de supresin de la secrecin de TSH y de una respuesta inadecuada a la hormona liberadora de tirotroPia En la enfermedad de Graves no hay funcin tiroidea autnoma, sino respuesta a un estimulador tiroideo anormal. La enfermedad de Graves da lugar a hipersecrecin de hormonas tiroideas

Manifestaciones clnicas La enfermedad de Graves se manifiesta por lo comn en el tercero y cuarto decenios de la vida por un complejo sindromtico caracterizado por bocio difuso, tirotoxicosis,

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Entre los 30 y 40 aos de edad puede manifestarse la enfermedad de Graves a travs de un complejo sndromtico que se caracteriza por bocio difuso, tirotoxicosis, otalmopata infiltrativa y a veces dermopata infiltrativa

E n casi todos los pacientes con enfermedad de Graves es evidente la otalmopata infiltrativa; sin embargo, el ultrasonido ocular revela cambios como infiltracin de msculos extraoculares e incremento de la grasa retroocular

oftalmopata infiltrativa y en ocasiones dermopata infiltrativa. El paciente con hipertiroidismo "aptico" o "enmascarado" plantea un problema diagnstico particular; esto es por motivos an desconocidos, estos sujetos (casi siempre de edad avanzada) son prcticamente asintomticos y pueden manifestar la enfermedad slo por debilidad muscular, prdida de peso o simplemente por insuficiencia cardiaca o fibrilacin auricular. Al inicio de este captulo se mencionaron las manifestaciones clnicas propias de la hiperreactividad tiroidea. La incidencia de los signos y sntomas que la acompaan se expresa en el cuadro 31-1. La oftalmopata infiltrativa es clnicamente evidente en cerca de 50% de los pacientes; sin embargo, el ultrasonido ocular revela cambios como infiltracin de msculos extraoculares e incremento de la grasa retroocular en casi todos los pacientes con enfermedad de Graves. El sntoma temprano es irritacin ocular. La principal manifestacin de oftalmopata es el exoftalmos; si es promlnente puede acompaarse de sensacin de presin retroocular. Los pacientes duermen con los ojos abiertos, condicin denomlnada lagoftalmos. Hay visin doble, dismlnucin de la agudeza visual e incluso prdida de la visibilidad. El exoftalmos puede ser tan grave que condicione subluxacin ocular y lceras corneales por cierre palpebral incompleto, favoreciendo incluso la presencia de panoftalmltis. Exmenes de laboratorio El objetivo general de las pruebas de laboratorio es valorar el estado tiroideo del paciente, el cual depende de los efectos metablicos de las hormonas tiroideas sobre diversos tejidos blanco. La prueba ideal para valorar el estado tiroideo debe medir directamente las acciones de la hormona tiroidea, o al menos sus concentraciones tisulares (hsticas). De los exmenes actuales, el que ms se acerca a ese prototipo es la medicin de las concentraciones sricas de TSH. El incremento o la dismlnucin leve de las hormonas tiroideas, en particular de tiroxina libre (FT4, free-thyroxine), desencadena un cambio inverso cerca de 10 veces mayor o menor de liberacin de TSH hipofisaria. Esto convierte a la TSH en un indicador extremadamente sensible del estado tiroideo. Durante los ltimos 20 aos se han establecido por lo menos dos mtodos para determlnacin srica de TSH: el anlisis inmunomtrico, que con mucho es el estudio ms sensible y de mayor especificidad, y el radioinmunoanlisis. Otra prueba aplicable de gran sensibilidad es la medicin de FT4, que tiene gran importancia en la retroalimentacin negativa de hormonas tiroideas sobre la hipfisis y

La TSH es un indicador en extremo sensible del estado tiroideo

Cuadro 31-1 . Incidencia de signos y sntomas de tirotoxicosis Sntomas Nerviosismo Sudacin excesiva Hipersensibilidad al calor Palpitaciones Fatiga Prdida de peso Taquicardia Disnea Temblor Incremento del apetito Trastornos oculares Debilidad de piernas Hiperdefecacin (sin diarrea) Diarrea Anorexia Estreimiento Ganancia de peso

%
99 91 89 89 88 85 82 75 70 65 54 35 33 23 9 4 2

Signos Taquicardia Bocio Cambios cutneos Temblor Bocio difuso Signos oculares Fibrilacin auricular Esplenomegalia Ginecomastia Palmas hepticas

%
100 100 97 97 77 71 10 10 10 8

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se correlaciona bien con las concentraciones sricas de TSH. Lo ms importante es que en muchos estudios se ha demostrado que la comparacin de FT4 con la T4 total es el mejor indicador del estado tiroideo. La medicin de FT4 por inmunoanlisis tiene gran sensibilidad y especificidad para el diagnstico de hipertiroidismo, con una exactitud de 90 a 100 por ciento. La triyodotironina tiene una actividad metablica tres veces mayor que la tiroxina, y media casi todas las acciones de las hormonas tiroideas a nivel molecular. Sin embargo, la medicin de T3/FT3 srica slo sirve como prueba adjunta de segunda lnea, aunque puede resultar til en el diagnstico de tirotoxicosis por T3 y en la confirmacin de formas menos frecuentes de hipertiroidismo. Diagnstico El diagnstico de hipertiroidismo (fig. 31-1) es clnico y debe confirmarse mediante exmenes de laboratorio y gabinete. La TSH srica no detectable y la FT4 alta establecen o confirman el diagnstico de hipertiroidismo. La gammagrafa tiroidea o las pruebas de captacin de yodo radiactivo (RAIU, radiactive 1odine uptake) son tiles para complementar el diagnstico diferencial al menos de las formas ms frecuentes de hipertiroidismo. Si la RAIU es subnormal, debe considerarse la presencia de formas transitorias de hipertiroidismo, como etapas tempranas de tiroiditis subaguda, tiroiditis linfoctica "silenciosa" y tiroiditis posparto. La TSH srica subnormal o indetectable y la FT4 normal se vigilan mejor mediante valoracin de T3/FT3 a fin de diferenciar tirotoxicosis por triyodotironina de hipertiroidismo subclnico. Los incrementos de TSH srica y de hormonas tiroideas libres cuando el estado clnico parece eutiroideo o hipertiroideo pueden obedecer a un resultado falso de TSH a consecuencia de anticuerpos contra ratn en el suero del enfermo. Si se encuentran FT3 y FT4 altas con TSH normal o elevada, lo conducente es efectuar pruebas para autoanticuerpos contra T4 y T3 antes de emprender un estudio extenso en busca de resistencia generalizada a la hormona tiroidea. Tratamiento Puede dirigirse a la causa del hipertiroidismo, a la hipersecrecin tiroidea o a las manifestaciones clnicas del hipertiroidismo.

La medicin de FT4 es una prueba de gran sensibilidad de importancia en la retroalimentacin negativa de hormonas tiroideas sobre la hipfisis La medicin de T/FT, srica slo sirve como prueba adjunta de segunda lnea, aunque resulta til en el diagnstico de tirotoxicosis por T,

El diagnstico de hipertiroidismo es clnico y se confirma mediante exmenes de laboratorio y gabinete. La TSH srica no detectable y la FT4 alta tambin establecen o confirman dicho diagnstico

Fig. 31-1. Mtodo de investigacin en caso de sospecha de hipertiroidismo.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Metimazol, carbimazol y propiltiouracilo son las piedras angulares en el Tratamiento del hipertiroidismo

la teraputica inicial del hipertiroidismo consiste en metilmazol, 10 a 20 mg/da, o propiltiuracilo, 75 a 100 mg c/8 h

Los bloqueadores beta sirven como auxiliares, dirigidos principalmente a dismlnuir la sintomatologa por tirotoxicosis, pues no afectan la sntesis ni la secrecin de hormonas tiroideas

El Tratamiento con yodo radiactivo C"l) tiene un alto ndice de remlsin y baja incidencia de recidivas

La ciruga se reserva para enfermos que rechazan el Tratamiento con yodo radiactivo, para aquellos con sntomas de compresin y para manejo esttico

Los frmacos antitiroideos metimazol, carbimazol y propiltiouracilo son las piedras angulares en el Tratamiento del hipertiroidismo. Sus principales acciones son inhibir la organificacin del yoduro y el acoplamlento de yodotiroxina, as como dismlnuir la sntesis de hormonas tiroideas. El propiltiouracilo inhibe adems la monodesyodacion perifrica de T4 a T,. Como el metimazol es el metabolito activo del carbimazol. y la conversin de carbimazol a metimazol es completa, sus efectos y dosis son equiparables. Estos frmacos tambin reducen las concentraciones sricas del anticuerpo receptor tirotroPia e incrementan la actividad de clulas T supresoras, lo que sugiere cierto efecto inmunosupresor. Si la tolerancia es buena se mantiene la teraputica. El metimazol es ms efectivo que el propiltiouracilo, dismlnuye con mayor rapidez las concentraciones de T-, y T.,, y es mejor aceptado por su menor riesgo de producir agranulocitosis. El Tratamiento se inicia con 10 a 20 mg/da de metimazol o 75 a 100 mg c/8 h de propiltiouracilo. La dosis se reduce en cuatro a seis semanas si hay mejora clnica y bioqumlca, y se ajusta cada cuatro a seis semanas para mantener una secrecin tiroidea normal y dejar la dosis mnima de sostn despus de tres meses. Dado que la concentracin srica de tirotroPia puede permanecer baja durante semanas o meses despus de que T3 y T4 han retornado a la normalidad, la medicin srica de tirotroPia durante esta fase del Tratamiento es de poca utilidad. Ocurren efectos secundarios graves en tres de cada mll pacientes. La complicacin ms delicada es la agranulocitosis por propiltiouracilo independientemente de la dosis y el tiempo de Tratamiento, pero con metimazol se requieren dosis altas para condicionar dicho efecto. Hay recuperacin en las primeras dos a tres semanas posteriores a la suspensin del medicamento. La agranulocitosis es una contraindicacin absoluta para el Tratamiento con antitiroideos. Otras complicaciones menos frecuentes son ictericia, hepatitis y lupus medicamentoso o yatrognico. Los bloqueadores beta se utilizan como Tratamiento adjunto dirigidos principalmente a dismlnuir la sintomatologa por tirotoxicosis, ya que tales frmacos no afectan la sntesis ni la secrecin de hormonas tiroideas. A pesar de sus diferentes caractersticas farmacolgicas, tanto propranolol como metoprolol, atenolol y nadolol son electivos para pacientes hipertiroideos, aunque los dos ltimos conservan ciertas ventajas por su posologa diaria nica. Los yoduros inorgnicos, como el lugol, inhiben la liberacin de hormonas tiroideas durante das o semanas; sin embargo, no son un Tratamiento recomendado, salvo como preparacin para ciruga. La teraputica con yodo radiactivo ( ml ) tiene alto ndice de remlsin y baja incidencia de recidivas; la dosis recomendada es de 5 a 10 mCi y resulta ms til que el clculo de la mlsma, ya que esto incrementa los costos y no mejora el ndice de respuesta. Algunos clnicos prefieren dosis tan altas como 15 mCi para llevar al enfermo a un estado de hipotiroidismo; sin embargo, no se ha demostrado una clara ventaja comparativa respecto de las dosis recomendadas. En el caso raro de no lograr la remlsin del hipertiroidismo a los seis meses se admlnistra una nueva dosis de 13II, con lo cual casi siempre se consigue ese objetivo. El Tratamiento quirrgico se reserva para aquellos enfermos que rechazan la teraputica con yodo radiactivo, para los casos en que existan sntomas de compresin y para manejo esttico. Antes de efectuar la tiroidectoma subtotal debe controlarse la tirotoxicosis para evitar la crisis de este trastorno. El manejo preoperatorio incluye la admlnistracin de metimazol combinado con yodo potsico (6 mg tres veces al da durante 10 das), o teraputica corta con propranolol solo o combinado con yodo potsico. Las complicaciones ms frecuentes de la ciruga tiroidea son dao al nervio larngeo recurrente, hipoparatiroidismo secundario y sangrado en cuello; afortunadamente son poco comunes. La recada del hipertiroidismo ocurre en 10% de los pacientes, con mayor frecuencia despus de cinco aos de la ciruga, pero cerca de 40% de las remlsiones suceden incluso 30 aos despus.
LECTURAS RECOMENDADAS
FranklynJ. The Management of hiperthyroidism. N Engl J Med 1994;330(4): 1731. Greenspan F. Enfermedades tiroideas. Clin Med Nort 1991 ;75:1. Klein T. Treatment of hiperthyroid disease. Ann Int Med 1994; 121:281.

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32 Hipotiroidismo
Fernando Surez Snchez

DEFINICIN Hipotiroidismo es la situacin clnica derivada de aporte inadecuado de hormonas tiroideas activas a los tejidos perifricos. El trmlno implica dismlnucin de la produccin de hormonas en la glndula tiroides, aunque en algunos individuos eutiroideos la hormona tiroidea ms activa es producida en los tejidos perifricos. No obstante, este proceso puede inhibirse en diversas situaciones anormales que se denomlnan sndrome de triyodotironina (T3) baja. Todo ello posibilita que el aporte de hormonas tiroideas activas a los tejidos sea inadecuado y que las funciones dependientes de ellas se depriman, aun en ausencia de lesin en el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides. Como quiera que sea, hasta el momento no se sabe si el sndrome de T3 baja se vincula con las anormalidades metablicas que produce la insuficiencia de hormonas tiroideas, y por ello no se le considera como una variedad de hipotiroidismo. El diagnstico clnico de hipotiroidismo resulta difcil cuando es leve o de corta duracin, ya que las manifestaciones clnicas de ausencia o deficiencia de hormonas tiroideas estn condicionadas por su importancia y duracin, adems de que en estos casos las alteraciones funcionales anteceden con mucho a las estructurales.
El hipotiroidismo leve o de corta duracin es difcil de diagnosticar en clnica, pues las manifestaciones de ausencia o deficiencia de hormonas tiroideas dependen de la importancia y duracin de la mlsma

HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA) El hipotiroidismo inicia casi siempre de manera insidiosa, por lo que es difcil su diagnstico clnico temprano. Las manifestaciones clsicas del hipotiroidismo pueden tardar meses o aos en aparecer, y en no pocas ocasiones pasan inadvertidas en el grupo social o famlliar del enfermo. La instalacin lenta del estado hipotiroideo se debe al largo tiempo que requiere el desarrollo de hipofuncin glandular, y a la lentitud con que se manifiestan los sntomas una vez que se ha producido la insuficiencia tiroidea completa. No sucede lo mlsmo despus de tiroidectoma total o cuando el hipotiroidismo es producido por interrupcin del Tratamiento en enfermos hipotiroideos por falta de tiroides, casos en que las manifestaciones clnicas son mucho ms tempranas por la gran dismlnucin del metabolismo basal. En estos enfermos hay manifestaciones claras de mlxedema en trmlno no mayor de tres meses.
El estado hipotiroideo de instalacin lenta se debe al largo tiempo que requiere el desarrollo de hipofuncin glandular y a la lentitud con que se manifiestan los sntomas

DATOS EPIDEMlOLGICOS Es bien conocido el gran impulso que el escrutinio neonatal del hipotiroidismo ha dado a la salud pblica, pues gracias a ese programa se ha detectado la alta frecuencia del problema. La extraordinaria relacin de costo-beneficio de estos programas compensa su elevado consumo de recursos financieros, ya que posibilita el Tratamiento oportuno de muchos enfermos. Lo anterior tambin es vlido para poblaciones de individuos de edad avanzada en las cuales los estudios epidemlolgicos han mostrado alta frecuencia de hipotiroidismo, a tal grado que los programas de deteccin en ancianos estn plenamente justificados desde los puntos de vista mdico y social. FISIOPATOLOGIA Puede haber produccin deficiente de hormonas tiroideas debido a numerosas anormalidades estructurales y funcionales que dan lugar al hipotiroidismo; sin embargo, en
Los estudios epidemlolgicos en individuos de edad avanzada han demostrado alta frecuencia de hipotiroidismo, por lo que estn plenamente justificados los programas de deteccin en ancianos

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Las causas de hipotiroidismo pueden ser tres: las debidas a prdida o atrofia del tejido tiroideo; las ocasionadas por estimulacin insuficiente de una glndula intrnsecamente normal como resultado de enfermedad hipotalmlca o hipofisaria, y las que se, asocian a bociognesis compensatoria como resultado de biosntesis hormonal defectuosa

trmlnos generales, las causas de ese estado clnico pueden clasificarse en tres grandes grupos: 1) las que producen hipotiroidismo por prdida o atrofia del tejido tiroideo (hipotiroidismo tiroprivo), como intervencin quirrgica para extirpar la glndula o parte de la mlsma, hipotiroidismo idioptico y cretinismo espordico (aplasia o displasia tiroidea); 2) las que ocasionan hipotiroidismo por estimulacin insuficiente de una glndula intrnsecamente normal como resultado de enfermedad hipotalmlca o hipofisaria (hipotiroidismo trofoprivo), como sndrome de Sheehan y enfermedades de la hipfisis o del hipotlamo, y 3) las que se asocian a bociognesis compensatoria como resultado de biosntesis hormonal defectuosa (hipotiroidismo bocioso), como tiroiditis de Hashimoto, deficiencia endmlca de yodo, agentes antitiroideos (cido paraamlnosaliclico, fenilbutazona, resorcinol, litio, plantas cruciferas, mandioca), bocio e hipotiroidismo por yoduro, defectos hereditarios en la biosntesis y accin de las hormonas, y resistencia perifrica a las hormonas tiroideas. El origen trofoprivo es causa de 5% de los casos de hipotiroidismo; el tiroprivo y el bocioso comprenden el restante 95 por ciento.

MANIFESTACIONES CLNICAS Al hipotiroidismo intenso que comlenza en la infancia se le llama cretinismo; su caracterstica clnica preponderante es el retraso del desarrollo, tanto mental como fsico. Estas alteraciones son ya irreversibles cuando se manifiestan, por lo que se considera de gran importancia el escrutinio neonatal de las concentraciones sricas de tiroxina (T;) y de hormona estimulante del tiroides. Al hipotiroidismo que comlenza en la infancia tarda se le llama hipotiroidismo juvenil; en este caso afecta el crecimlento y la maduracin sexual, provocando enanismo y retraso en la aparicin de la pubertad. El rendimlento intelectual de estos enfermos es deficiente, aunque nunca tan grave como el que se observa en el cretino. El cuadro clnico del hipotiroidismo puede variar desde estados leves de la enfermedad, en los que puede pasar inadvertida, hasta el mlxedema completamente desarrollado. Por lo general, las manifestaciones clnicas de este padecimlento tardan meses o aos en aparecer debido principalmente a la progresin lenta de la hipofuncin glandular. Los datos clnicos iniciales son variables e inespecficos, pero casi siempre hay signos de gran debilidad, fatiga, intolerancia al fro, estreimlento, dolor de cabeza, sequedad de la piel, dismlnucin de la libido y menorragia. Es comn que el enfermo manifieste somnolencia y lentitud en las actividades intelectuales y motoras; se vuelve aptico y muestra poco inters en su entorno. Las uas se vuelven quebradizas, el cabello se cae y los prpados se edematizan; la voz se enronquece, la capacidad auditiva se pierde gradualmente, y aunque el apetito dismlnuye hay tendencia a aumento de peso. La hipotermla es caracterstica de los hipotiroideos, y con frecuencia se observa retardo en la produccin de los reflejos tendinosos profundos. En ancianos puede aparecer demencia, que a veces se diagnostica errneamente como demencia senil. Tambin son frecuentes las reacciones psiquitricas, en particular las de tipo paranoide o depresivo. Cuando la enfermedad progresa aparecen bradilalia, dismlnucin del sentido del gusto y del olfato, disnea, dolor anginoso, derrames en las cavidades pleurales, peritoneal y pericrdica, cardiomegalia y bradicardia. Estas manifestaciones clnicas pueden ser evidentes, aunque en muchas circunstancias predomlnan las referentes a algn rgano, aparato o sistema. Si el enfermo no es tratado, puede permanecer en las condiciones descritas durante muchos aos, hasta que el mlxedema conduce al coma y la muerte. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Suele haber anemla, por lo general macroctica, debido a la anemla perniciosa concomltante, o mlcrocitica hipocromlca por deficiencia de hierro en mujeres con menorragia. Aunque la tasa de metabolismo basal se encuentra dismlnuida en todas las variedades de hipotiroidismo, quiz sea el dato menos digno de confianza (sobre todo en lactan-

El cuadro clnico del hipotiroidismo puede variar desde mixedema completamente desarrollado hasta estados leves de la enfermedad

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tes y nios), en tanto que la dismlnucin de la concentracin srica de hormonas tiroideas es el mejor ndice de baja actividad tiroidea. Debido a la sntesis preferencial de T3 por el tiroides que se encuentra bajo la influencia de concentraciones elevadas de TSH, la concentracin srica de T4 dismlnuye (por lo general a menos 3g /100 ml) con mayor rapidez que la de T3. Es muy importante diferenciar entre el hipotiroidismo que se produce por falla intrnseca del tiroides y el que resulta de secrecin insuficiente de TSH; esto implica conocer la concentracin srica de esta hormona, la cual se eleva siempre en caso de falla intrnseca del tiroides y dismlnuye en el hipotiroidismo trofoprivo. El colesterol srico a menudo se halla por arriba de 300 mg/100 ml, aunque en el cretinismo esta circunstancia aparece hasta la infancia tarda. La elevacin del colesterol plasmtico se observa con mayor frecuencia en el hipotiroidismo primario, y es menos comn en el secundario (la reduccin del mlsmo por teraputica tiroidea es un indicador sensible). La captacin de yodo radiactivo es muy baja en los individuos atiroideos (menor de 10% en 24 horas), pero puede estar elevada en los cretinos bociosos, aunque el yodo no se encuentra unido en la glndula y es liberado. El incremento de la captacin de 131I y de T4 despus de la admlnistracin de 10 a 20 unidades de hormona tirotrpica (admlnistrada durante varios das) es indicativo de hipotiroidismo secundario ms que de mlxedema primario. En algunos pacientes se descubren compuestos yodados anormales circulantes y defectos enzimticos en la produccin de hormona tiroidea y en su liberacin. Otras enzimas, como creatinfosfocinasa, transamlnasa glutmlca oxalactica y deshidrogenasa lctica, suelen estar aumentadas en los individuos hipotiroideos. Tambin se pueden encontrar en circulacin anticuerpos para los constituyentes tiroideos, cuyos ttulos (antimlcrosmlcos y antitiroglobulina) estn elevados en pacientes con tiroiditis de Hashimoto y mlxedema idioptico primario. Los 17-hidroxiesteroides y los 17-cetosteroides en la orina estn bajos, pero el cortisol plasmtico es normal, a no ser que el paciente tenga al mlsmo tiempo enfermedad de Addison autoinmunitaria, o bien que el hipotiroidismo sea secundario a enfermedad de la hipfisis con insuficiencia suprarrenal concomltante. Algunos enfermos con hipotiroidismo primario muestran prolactina srica elevada, tal vez por hipersecrecin de hormona liberadora de tirotroPia hipotalmlca. Otro dato importante es el retardo en la maduracin esqueltica. En el examen radiolgico es posible encontrar disgenesia epifisaria, adems de cierto retraso en el cierre de los cartlagos de crecimlento; tambin puede encontrarse ensanchamlento de la corteza en los huesos largos, ausencia de senos craneales y retardo de la denticin. Es muy frecuente que la edad sea se halle retrasada respecto de la cronolgica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se debe sospechar hipotiroidismo en pacientes con enfermedades graves, sobre todo en ancianos en quienes la concentracin srica de T3 sea baja, por lo regular debido a dismlnucin de la generacin perifrica de T3 a partir de T4. En los pacientes muy graves, la concentracin srica de T4 tambin puede estar baja debido al rpido aclaramlento de la T4 producida por dismlnucin de la ligadura de hormonas tiroideas. Las pruebas de captacin de T3 in vitro pueden estar ligeramente aumentadas, aunque los valores del ndice de T4 libre estn por debajo de los normales. Esto, junto con la falta de incremento de la concentracin srica de TSH, es til para diferenciar un enfermo grave, pero eutiroideo, de uno hipotiroideo tiroprivo. El cuadro clnico del mlxedema totalmente desarrollado es tan caracterstico que ocasiona pocas dudas diagnsticas, pero hay formas menos floridas en las que es necesario diferenciar el hipotiroidismo de otras alteraciones en las que el aspecto del paciente puede ser simllar, situacin que se presenta con mayor frecuencia en las personas de edad avanzada. Estos enfermos pueden mostrar lentitud en la actividad fsica y mental, piel seca, prdida de cabello y cada de la cola de las cejas, las cuales al ser manifestaciones de dismlnucin del flujo hormonal hacia los tejidos orientan al diagnstico de hipotiroidismo. La lengua engrosada puede confundirse con la provocada por amlloido-

El hipotiroidismo debe diferenciarse del producido por falla intrnseca del tiroides y el resultante de secrecin insuficiente de TSH, por lo cual debe conocerse la concentracin srica de esta hormona

En pacientes con tiroiditis de Hashimoto y mlxedema idioptico primario se hallan en circulacin anticuerpos para los constituyentes tiroideos, cuyos ttulos (antimlcrosmlcos y antitiroglobulina) estn elevados La hipersecrecin de hormona liberadora de tirotroPia hipotalmlca en algunos enfermos con hipotiroidismo primario puede dar lugar a elevacin de la prolactina srica

Las manifestaciones del mlxedema totalmente desarrollado son peculiares y dejan pocas dudas diagnsticas, aunque hay formas menos floridas que deben diferenciar el hipotiroidismo de otras alteraciones en las cuales el aspecto del paciente puede ser simllar, sobre todo en personas de edad avanzada

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

El cretinismo a menudo se confunde con el sndrome de Down porque se acompaa de retraso mental y talla corta; sin embargo, los nios con sndrome de Down pocas veces presentan retardo del desarrollo seo

sis primaria. La concentracin srica de T4 puede ser moderadamente baja como consecuencia de la conversin perifrica de T4 reducida, como se explic antes. En todos los estados de neurastenia, en las alteraciones menstruales en las que no se puede demostrar afeccin plvica, en los aumentos inexplicables de peso y en la anemla debe considerarse el hipotiroidismo moderado para el diagnstico diferencial. Tambin debe tenerse en cuenta el mlxedema en el diagnstico diferencial de la insuficiencia cardiaca que no responde a los diurticos ni a la digital, en la hiperlipemla idioptica y en las ascitis inexplicables; para ello es importante recordar que los derrames mlxedematosos tienen alto contenido protenico. Los enfermos con insuficiencia renal crnica presentan anorexia, torpeza, edema palpebral, aspecto cretino y anemla que pueden sugerir hipotiroidismo, pero en ellos existe retinopata, uremla, alteraciones en el anlisis de orina e hipertensin arterial que diferencian con claridad ambas enfermedades. No sucede lo mlsmo con los enfermos que cursan con sndrome nefrtico en los que el diagnstico diferencial suele ser ms difcil debido a la palidez crea, el edema, la hipercolesterolemla y el hipermetabolismo; adems, aunque la concentracin srica de T4 con frecuencia est dismlnuida, la de TSH no est elevada. En los enfermos con anemla perniciosa, la coloracin amarillenta de la piel, las alteraciones psiquitricas y las hipoestesias en las extremldades pueden semejar hipotiroidismo, y en los enfermos hipotiroideos, la aclorhidria resistente a la histamlna y la macrocitosis pueden sugerir la existencia de anemla perniciosa; sin embargo, esta confusin clnica e inrnunolgica entre el hipotiroidismo primario y la anemla perniciosa es rara, y cuando hay anemla perniciosa sola el enfermo no presenta las alteraciones clnicas ni de pruebas de laboratorio especficas de hipofuncin tiroidea. El cretinismo se confunde con frecuencia con el sndrome de Down porque se acompaa de retraso mental y talla corta, aunque los nios con sndrome de Down pocas veces presentan retardo del desarrollo seo. El nio con sndrome de Down es ms activo, y el anlisis de los cromosomas revela la trisoma 21 o translocacin 15 21. En el mongolismo nunca se encuentra disgenesia epifisaria, y las pruebas de funcin tiroidea son normales. El enanismo del cretino o del hipotiroideo juvenil se diferencia del producido por otras causas, como el hipopituitarismo, el raquitismo y la acondroplasia, en que se acompaa de retraso mental y otras manifestaciones de hipotiroidismo, como edad sea retrasada y disgenesia epifisaria. El mdico puede evitar que un enfermo dudoso desarrolle cretinismo manifiesto mediante una prueba con tiroides. El tratamlento sustitutivo con hormonas tiroideas restaura el crecimlento en el enano hipotiroideo, pero es ineficaz en otros tipos de enanismo. La disgenesia de la epfisis femoral se parece a la de la enfermedad de Legg-Perthes, pero en sta la funcin tiroidea es normal. El anlisis de TSH es de gran ayuda para distinguir entre hipotiroidismo primario e hipotiroidismo hipofisario, diferenciacin de gran importancia para descartar lesin hipofisaria y vigilar muy de cerca el Tratamiento de estos enfermos con hormona tiroidea para evitar posibles crisis suprarrenales. Los estudios de captacin de yodo radiactivo, antes y despus de la admlnistracin de TSH, son tiles para determlnar si existe o no la glndula tiroides. COMPLICACIONES

Los individuos hipotiroideos presentan gran susceptibilidad a las infecciones, por lo que es necesaria la vigilancia estrecha de esta posible complicacin

Los individuos hipotiroideos muestran gran susceptibilidad a las infecciones, por lo que es necesaria la vigilancia estrecha de esta posible complicacin. Tambin se ha descrito la presencia de megacolon en pacientes con hipotiroidismo crnico. No obstante, las complicaciones que padecen los enfermos con hipotiroidismo se deben en particular a las afecciones coronarias avanzadas y a la insuficiencia cardiaca de tipo congestivo que desencadena la teraputica tiroidea demasiado intensa. El Tratamiento tiroideo de! mlxedema hipofisario raras veces precipita una crisis suprarrenal. El hipotiroidismo es una causa aceptada de infertilidad que a menudo responde a la medicacin tiroidea. En casos no tratados puede ocurrir crecimlento de la silla turca e incluso tumores secretores de TSH bien definidos que dismlnuyen de tamao mediante Tratamiento de restitucin con tiroides. En el mlxedema grave puede observarse hiponatremla refractaria, tal vez debida a secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (ADH), aunque recientemente se ha

HIPOTIROIDISMO

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demostrado un defecto en la resorcin tubular distal de sodio en enfermos con hipotiroidismo grave. Los pacientes mlxedematosos son extraordinariamente sensibles a los opiceos y pueden morir cuando se les admlnistra la dosis promedio. Tambin pueden ocurrir psicosis orgnicas con delirios paranoides, conocidas como "locura del mlxedema". Una complicacin rara del enfermo con hipotiroidismo grave es el estupor profundo, que progresa a coma por mlxedema con hipotermla grave, hipoventilacin, hipoxia, hipercapnia e hipotensin. Estos sujetos suelen presentar convulsiones y signos anormales del sistema nervioso central. El cuadro clnico a menudo es producto de una infeccin subyacente, enfermedad cardiaca, respiratoria o del sistema nervioso central, exposicin al fro o uso de medicamentos. La tasa de mortalidad es elevada. Tratamiento Es muy frecuente que el hipotiroidismo sea diagnosticado cuando lleva ya mucho tiempo de evolucin, por lo que es rara la necesidad de aplicar medidas tendentes a corregirlo con rapidez. Lo aconsejable es buscar la restauracin gradual del estado metablico normal. El Tratamiento del hipotiroidismo tiene caractersticas interesantes, ya que los enfermos hipotiroideos son muy propensos a abandonarlo cuando mejoran o cuando se les acaba la medicacin, a pesar de habrseles informado que debe ser indefinido. El hipotiroidismo del adulto por lo general responde con facilidad al tratamiento. Si la enfermedad es consecuencia de la admlnistracin de yodo o de antitiroideos, basta con suprimlr estos agentes para que desaparezcan la hipofuncin tiroidea y el bocio acompaante. Si es otra la causa, hay que utilizar suplementos tiroideos, lo que puede hacerse en dos formas: mediante la administracin de tiroprotenas obtenidas de tiroides de origen animal, o bien por admlnistracin de hormonas sintticas. La uniformldad de la potencia teraputica y la mayor posibilidad de predecir los resultados teraputicos ha favorecido la utilizacin de preparaciones sintticas. Cuando se demostr que la mayor parte de la T3, srica se deriva de la T4_ y que las concentraciones sricas de T, son casi normales en los enfermos que reciben dosis sustitutivas de T4, se promovi con bases cientficas el uso de levotiroxina en dosis pequeas. En los enfermos con hipotiroidismo temprano se puede iniciar el tratamiento con la admlnistracin de levotiroxina en dosis de 50 a 100 /xg/da, y aumentar 25 [ig cada semana hasta alcanzar el lmite efectivo en cada caso. En ocasiones es difcil determlnar individualmente la dosis ptima de sostn, por lo que el estado clnico del paciente deber indicar cundo se ha llegado a la dosis satisfactoria. Contra lo que podra esperarse, la dosis de sostn de hormonas tiroideas no experimenta variaciones estacionales. Es til saber que, aun cuando el enfermo parezca metablicamente normal, un pequeo incremento de la dosis de levotiroxina puede mejorarlo todava ms sin producir tirotoxicosis. La supresin de TSH srica es una prueba til para el mantenimlento adecuado de la teraputica de sustitucin en el hipotiroidismo. Tambin puede utilizarse extracto de tiroides para el tratamiento de restitucin, aunque no est tan bien estandarizado ni es tan previsible como la levotiroxina cristalina; 65 mg de extracto de tiroides equivalen a 100g de levotiroxina o a 25g de triyodotironina. Cuando se requiera una respuesta rpida se puede emplear liotironina sdica con T3, cuya admlnistracin debe iniciarse en dosis muy bajas debido a la rapidez de su accin. Se recomlenda iniciar el Tratamiento con 5 g y aumentar la dosis lentamente. No puede utilizarse T4 como gua de efectividad de la teraputica cuando en sta se usa triyodotironina. Debido a que normalmente la T4 se convierte en T3 en los tejidos extratiroideos, parece ilgica la utilizacin teraputica de las mezclas de T4 y T3 en proporcin de 4:1 con liotironina (Euthroid, Thyrolar). La primera reaccin clnica al tratamiento suele ser el aumento de la diuresis, que se acompaa, en consecuencia, de disminucin del peso corporal y del edema. Posteriormente se observa aumento de la frecuencia del pulso y mejora del apetito, as como normalizacin de la respuesta de los reflejos tendinosos. Tanto la ronquera como las alteraciones del pelo y de la piel disminuyen lentamente.

En el mlxedema grave se observa hiponatremla refractara debida a secrecin inadecuada de hormona antidiurtica; recientemente se ha demostrado un defecto en la resorcin tubular distal de sodio en los enfermos con hipotiroidismo notable

Los enfermos hipotiroideos son muy propensos a abandonar el Tratamiento cuando mejoran o cuando se les acaba la medicacin, a pesar de habrseles informado que debe ser indefinido

El hipotiroidismo temprano se trata con levotiroxina, 50 a 100/vg/da, y se aumentan 25 g /semana hasta alcanzar el lmlte efectivo en cada caso; la supresin de TSH srica es una prueba til para el mantenimlento adecuado de la teraputica de sustitucin

La liotironina sdica con T3 proporciona una respuesta rpida, y su admlnistracin debe iniciarse en dosis muy bajas (5 g y aumentos lentos) debido a su rapidez de accin

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

La tasa de mortalidad del coma mlxedematoso es muy elevada; se trata con T] (10 a 25 g o ms c/8 h por sonda gstrica) o levotiroxina sdica IV (200 a 400 g en una sola inyeccin) que se repite una vez en dosis de 100 a 200 g a las 12 h, ms hidrocortisona (100 mg c/8 horas)

La admlnistracin de levotiroxina se inicia con dosis pequeas en enfermos con mlxedema grave o con mlxedema cardiaco, o en ancianos con hipotiroidismo vinculado a afecciones cardiacas

El coma mlxedematoso es una urgencia mdica cuya tasa de mortalidad es muy alta. El Tratamiento indicado consiste en el empleo de T3 en dosis de 10 a 25 g o ms, admlnistradas por sonda gstrica cada ocho horas, o levotiroxina sdica por va intravenosa, 200 a 400 g en una sola inyeccin que se repite una vez en dosis de 100 a 200 g a las 12 horas ms 100 mg de hidrocortisona cada ocho horas. En estos casos es necesario proporcionar asistencia ventilatoria pulmonar adecuada y vigilar cuidadosamente la correcta reposicin de lquidos y electrlitos. Los enfermos en coma mlxedematoso por lo general tienen alguna infeccin que deber tratarse en forma enrgica. Se evitar el calentamlento de estos pacientes. Cuando se trate a enfermos con mlxedema grave o con mlxedema cardiaco, o ancianos con hipotiroidismo vinculado con afecciones cardiacas, la admlnistracin de levotiroxina debe iniciarse con dosis pequeas (25 a 50 g /da durante una semana), y aumentar 25 g cada semana hasta llegar a la dosis total de 100 a 150 /xg/da, que deber continuarse hasta que los signos de hipotiroidismo hayan desaparecido o se presenten sntomas txicos leves; entonces se estabilizar la dosis para lograr que la T4 se mantenga en cifras normales.

PRONOSTICO

La respuesta a la teraputica tiroidea es satisfactoria y se debe mantener durante toda la vida, ya que el enfermo con hipotiroidismo del adulto y mlxedema puede morir a consecuencia de las complicaciones si se suspende el Tratamiento por mucho tiempo

Debido al gran riesgo para el desarrollo mental de los individuos con hipotiroidismo es muy importante la instalacin temprana de un Tratamiento adecuado y persistente, pues de esto y de la duracin de la insuficiencia tiroidea dependen en gran medida el pronstico y las consecuencias de cretinismo e hipotiroidismo juvenil. El pronstico para la maduracin mental y fsica es mucho mejor si el inicio del problema es tardo. En el cretinismo congnito casi nunca se alcanza el desarrollo mental completo; sin embargo, con Tratamiento tiroideo ininterrumpido se logra maduracin esqueltica y sexual, aunque siempre retardadas. En trmlnos generales, la respuesta a la teraputica tiroidea es satisfactoria y se debe mantener durante toda la vida, ya que el enfermo con hipotiroidismo del adulto y mlxedema puede morir a consecuencia de las complicaciones cuando se suspende el Tratamiento por mucho tiempo. Por otra parte, la teraputica temprana del hipotiroidismo produce cambios importantes tanto en la apariencia del enfermo como en su funcin mental. Es posible la recuperacin completa, en particular si el hipotiroidismo es verdadero y el Tratamiento adecuado se mantiene por tiempo indefinido. Esto ltimo debe tomarse muy en cuenta ante la certeza de que ocurrirn recadas en estos sujetos si se interrumpe la teraputica. Las dosis elevadas de hormonas tiroideas para tratar el hipotiroidismo pueden ocasionar dismlnucin importante del contenido mlneral de los huesos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cannon CR. Hypothyroidism in head and neck cancer patients: experimental and clinical observations. Laryngoscope 1994;104(ll):l. Child DF, Mughni MA, Hudson P, Williams CP, Harvey JN. Hyperthyroidism and radioiodine therapy in a district general hospital. J R Soc Med 1994;87(10):578. De Bruin TW, Croon CD, De-Klerk JM, Van Isselt JW. Standardized radioiodine in Grave's disease: the persistent effect of thyroid weight and radioiodine uptake on outcome. J Intern Med 1994;236(5):507. Dussault JH, Fisher DA. Thyroid function in mothers of hypothyroid newborns. Obstet Gynecol 1999;63(1): 15. Ghannam NN, Hammaml MM, Bakheet SM. Primary hypothyroidism-associated TSH. Secreting pituitary adenoma/hyperplasia presenting as a bleeding nasal mass and extremlty elevated TSH level. J Endocrinol Invest 1999;22(6):419. Kessel I, Makhoul IR, Siya P. Congenital hypothyroidism and nonimmune hydrops fetalis: associated? Pediatrics 1999;103(l):E9. Kreisman SH, Hennessey JV. Consistent reversible elevations of serum creatinine leveis in severe hypothyroidism. Arch Intern Med 1999;159(1):79. Massol J, Pazart L. Should L-T3 be added to L-thyroxine in replacement therapy of hypothyroidism? Press Med 1999;28(25):1363. Pillary K. Congenital hypothyroidism and immunodeficiency: evidence for an endocnne immune mteraction. J Pediatr Endocrinol Metab 1998;11(6):757.

NEOPLASIAS TIROIDEAS

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33 Neoplasias tiroideas
Miguel ngel Arrela Pereyra

INTRODUCCIN La manifestacin clnica de las neoplasias tiroideas son los ndulos tiroideos solitarios, los cuales se detectan cuando mlden por lo menos un centmetro de dimetro. Alrededor de 30% de los ndulos tiroideos se descubren mediante estudios que no se relacionan con la glndula tiroides, y la cantidad de nodulaciones encontradas de manera casual en la necropsia puede ser hasta de 50 por ciento. En trmlnos generales, la frecuencia de neoplasias tiroideas es mayor en mujeres que en varones, con una relacin de 4:1 a 5:1. Los ndulos tiroideos pueden corresponder a uno de dos grandes grupos de tumores: primarios y secundarios. De acuerdo con la clasificacin propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud y adoptada por la Clasificacin Histolgica Internacional de Tumores, esta divisin tiene importancia clnica, teraputica y pronostica (cuadro 33-1). En el grupo de tumores primarios, la diferenciacin o subclasificacin en benignos y malignos resulta de inters por su diferente Tratamiento y pronstico. En el grupo de tumores benignos se agrupan los adenomas, que se clasifican en papilares, foliculares y de clulas de Hurtle; en el de malignos se renen los carcinomas, que se subdividen en papilares, oncocticos e insulares. Con base en estudios de muestras quirrgicas se ha determlnado una relacin de 5:1 entre adenomas y carcinomas.

ADENOMAS Por lo comn son ndulos solitarios, pero pueden presentarse dos o ms. Aparecen sobre la glndula tiroidea normal, pero se han visto casos agregados a tiroiditis, hiperplasia nodular u otras lesiones. No hay predileccin por alguno de los lbulos, y se ha informado de casos raros sobre el istmo tiroideo. La presentacin clnica caracterstica ocurre en individuos de edad media (30 a 50 aos) y afecta sobre todo al sexo femenino, aunque hay casos aislados en los extremos de la vida en los cuales se debe descartar inicialmente carcinoma. La mayora de los pacientes son eutiroideos, por lo que el motivo de consulta ms frecuente se debe a

Cuadro 33-1. Clasificacin de los tumores tiroideos Tumores primarios Epiteliales Clulas foliculares Benignos: Adenoma folicular Variantes Malignos: Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma Linfoma Clulas C Neuroendocrinos Carcinoma medular

Sarcomas

diferenciado folicular papilar insular anaplsico maligno

mlscelneos

Tumores secundarios Metstasis: Disemlnacin hematgena Por contigidad

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Ios ndulos calientes rara vez originan carcinomas, pero no es rara su evolucin a necrosis hemorrgica

dolor tiroideo y los sntomas resultantes de compresin traqueal. El crecimiento en general es lento, por lo que la sintomatologa es escasa y no altera el equilibrio hormonal. Las caractersticas del ndulo son determinadas por su capacidad funcional y para almacenar yodo radiactivo mediante gammagrat'a. Su presentacin ms frecuente es como adenoma fro (hipofuncional). Si en la gammagrat'a aparece un rea de mayor densidad en la zona extranodular funcional, se cataloga como ndulo caliente (hiperfuncional). A medida que crece se incrementa su funcin y ocasiona supresin secundaria de hormona tirotrpica (TSH), lo que da por resultado atrofia del resto de la glndula, en tanto que la gammagrafa slo muestra acumulacin de yodo radiactivo en la regin del nodulo (caliente o hiperfuncional). Este cuadro puede presentarse como adenoma txico y provocar manifestaciones de tirotoxicosis por triyodotironina. Los pacientes con este tipo de adenomas son candidatos a tratamiento quirrgico o con "i y terminan en hipotiroidismo aun despus de conservar la funcin eutiroidea durante meses. En la actualidad menos enfermos padecen esta evolucin, pues se dispone de tcnicas para elaborar un diagnstico ms temprano; sin embargo, hay que sealar que los sujetos en los estadios anteriores no son candidatos a extirpacin quirrgica o mane jo agresivo con sustancias radiactivas. Los ndulos calientes rara vez originan carcinomas, pero no es rara su evolucin a necrosis hemorrgica. El dolor resultante, igual que sus caractersticas nodulares, sugieren clnicamente tiroiditis subaguda, la cual evoluciona en semanas a nodulo fro que se comprueba mediante gammagrama cuando el resto de la glndula asume su funcin. En estas fases de los adenomas, el ndulo fro se puede confundir con carcinoma; de ah la necesidad de tener el mayor conocimiento posible sobre la evolucin del adenoma, ya que el tratamiento y el pronstico son diametralmente opuestos. El diagnstico diferencial se establece en particular con ndulos hiperplsicos y ndulos malignos. La presencia de hiperplasia nodular implica mltiples adenomas que pueden tener comportamiento txico o asintomtico, lo cual descarta hasta cierto punto la presencia de carcinoma. En muchas ocasiones es imposible diferenciar clnicamente entre adenoma solo y carcinoma, por lo que se deben realizar biopsias por aspiracin con aguja fina o estudios transoperatorios. La principal diferencia, ya sea en la fase de estudio o en el tratamiento, es la infiltracin que produce el carcinoma, con invasin de vasos sanguneos y de la cpsula limitante del ndulo, situacin que no se presenta con el adenoma. En algunos casos es imposible diferenciar estas entidades mediante estudios de biopsia transoperatorios, por lo que debe tomarse toda la porcin afectada de la glndula para efectuar el diagnstico definitivo.

CARCINOMAS
Cinco a 15% de los carcinomas son tumores litoideos y su frecuencia aumenta 30 a 40 % en reas con deficiencia de yodo

Los carcinomas representan 5 a 15% de los tumores tiroideos. Su frecuencia aumenta 30 a 40% en regiones con deficiencia de yodo. En ausencia de este elemento, la forma folicular disminuye su frecuencia y la medular la aumenta. Son ms comunes en la mujer y aparecen a edad 10 aos mayor que en el caso de los adenomas. Su manicstacin clnica ms comn al examen gammagrfico es como ndulos solitarios fres: en su inicio tpicamente no se acompaan de adenopata cervical. Es raro que aparezcan como hipertiroidismo; sin embargo, hay casos bien comprobados con este cuadro. La manifestacin temprana ocasional es metstasis a distancia, principalmente en hueso. La forma medular del carcinoma tiroideo es menos frecuente que la folicular, pero es de caractersticas ms agresivas y con pronstico adverso a corto plazo. Las tres variantes del carcinoma tiroideo, en orden de frecuencia, son: a) el papilar, que ocurre en el segundo y tercer decenios de la vida (con otro periodo de frecuencia elevada en etapas ms tardas), afecta a ganglios linfticos regionales y es de crecimiento lento; b) el folicular, que simula tejido tiroideo normal y presenta diseminacin hematgena, sobre todo a pulmones y huesos, y c) el anaplsico, que afecta a ancianos y tiene un curso altamente maligno. Los tumores tiroideos pueden sufrir de manera caprichosa una evolucin rpida en cualquier momento de su evolucin. Sea cual sea su estirpe histolgica, esta circunstancia empeora el pronstico.

NEOPLASIAS TIROIDEAS

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TUMORES SECUNDARIOS El tiroides puede ser afectado por extensin directa de tumores que se hayan originado en otro rgano, o ser sitio de implante de metstasis que llegan principalmente por va hematgena. Los tumores de faringe, laringe, trquea y esfago son los que con mayor frecuencia afectan a la glndula por extensin, igual que las lesiones adyacentes de los ganglios linfticos cervicales. Las lesiones metastsicas por va hematgena provienen sobre todo de melanomas malignos, carcinomas de pulmn o gastrointestinales, y tumores de cabeza y cuello en general; con menor frecuencia proceden de mama o rin. La frecuencia global es de 9 a 10%, y de stos slo 15% provocan crecimlento tiroideo o sntomas de tiroiditis o hipertiroidismo franco. Esto ltimo se atribuye a la destruccin de los folculos por las clulas tumorales, con la consecuente liberacin masiva de hormonas tiroideas. Es ms comn que las lesiones metastsicas sean mltiples que nicas; son infiltrativas, no limltadas y simulan inicialmente un carcinoma primario de la glndula. DIAGNOSTICO El diagnstico de neoplasia tiroidea se entrelaza con el de bocio nodular. El examen clnico por palpacin cuidadosa brinda informacin esencial. La deteccin de un ndulo solitario en una glndula aparentemente normal da a sospechar neoplasia, no as la formacin de varios ndulos, que la mayor parte de las veces implican bocio difuso. La consistencia dura y no dolorosa, la fijacin a rganos y las linfadenopatas son otras caractersticas del carcinoma tiroideo. Las lesiones de consistencia blanda o qustica y de escasos centmetros con menor frecuencia suelen ser de origen maligno. La ecografa es un medio eficaz para su distincin. Las lesiones nodulares en varones son ms sospechosas de carcinoma que en mujeres, en quienes son ms frecuentes las de tipo adenoma benigno. Las pruebas de laboratorio no ayudan a diferenciar lesiones malignas de benignas, ya que por lo comn ninguna provoca alteracin de la funcin tiroidea. En lo que respecta a marcadores tumorales sricos, la elevacin de la calcitonina en el carcinoma medular marca la excepcin. La tiroglobulina se eleva en los carcinomas tiroideos de manera simllar a la observada en la enfermedad de Graves, en los adenomas benignos y en el bocio simple. La radiografa simple puede sugerir carcinoma medular o papilar si presenta calcificaciones en el interior de la glndula (cuerpos de psamoma); en caso contrario no aporta mayor informacin. Si el crecimlento de un ndulo tiroideo es rpido, sin dolor ni ronquera, es sospechoso de carcinoma y los antecedentes de radiaciones en cuello, cabeza o mediastino pueden aportar el diagnstico de malignidad, sobre todo si se presenta 30 o ms aos despus de la exposicin. La biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) constituye la base para diagnosticar el origen del ndulo; independientemente de los resultados encontrados con otros mtodos paraclnicos se ha constituido en el procedimlento inicial y ms idneo en ms de 95% de los pacientes con este problema. La figura 33-1 muestra el procedimlento para el diagnstico de ndulo tiroideo y constituye una orientacin rpida encamlnada a la decisin teraputica y la vigilancia del enfermo. Este mtodo reduce sustancialmente el nmero de operaciones sobre ndulos benignos y malignos, a pesar de que se observan algunos casos de falsos positivos y negativos. Si el ndulo es qustico se lograr su estudio y diagnstico en ms de 85% de los casos; si es slido sugiere lesin tumoral, y ya sea maligno o benigno, la mayora de los autores recomlendan extirpacin quirrgica, tiroidectoma, o ambos procedimlentos con base en los antecedentes del paciente, como exposicin a radiaciones, ndulos fros confirmados o cambio de tamao rpidamente progresivo. Tratamiento Resulta controvertido por las distintas manifestaciones clnicas que presentan los tumores tiroideos. En general, el Tratamiento de eleccin es quirrgico y su extensin depende del tipo de tumor.
La deteccin de un ndulo solitario en una glndula aparentemente normal da a sospechar neoplasia

Se sospecha carcinoma en caso de crecimlento rpido de un ndulo tiroideo sin dolor ni ronquera, o si hay antecedentes de radiaciones en cuello, cabeza o mediastino

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Fig. 33-1. Algoritmo de los posibles resultados de la biopsia de tiroides por aspiracin con aguja fina. BAAF, biopsia por aspiracin con aguja fina; LT, levotiroxina.

Una vez confirmado el diagnstico de carcinoma, la medida teraputica inicial es la intervencin quirrgica previo Tratamiento tiroideo supresor para dismlnuir el tamao y la agresividad del tumor

No se recomlenda la ciruga radical desfigurante, pues no se ha demostrado que modifique sustancialmente el pronstico

El de carcinoma tiroideo es incierto, pero hay sobrevida por varios aos excepto en casos de carcinoma papilar y anaplsico

Una vez confirmado el diagnstico, la intervencin quirrgica es la medida teraputica inicial; antes de efectuarla, los pacientes debern recibir Tratamiento tiroideo supresor durante ocho a 12 semanas para dismlnuir el tamao y agresividad del tumor, que puede disemlnarse al momento de la intervencin. Si el diagnstico de carcinoma est comprobado, la mayora de los autores coinciden en que el mtodo de eleccin es la tiroidectomla total con extirpacin amplia de tejido normal circundante y vigilancia especial de nervios recurrentes y glndulas paratiroideas; despus ablacin con 50 a 100 mCi de131I para evitar recidivas tumorales. Posteriormente se admlnistra tratamlento de sustitucin con dosis de levotiroxina 50% mayor que la habitual para el hipotiroidismo, con el fin de recuperar cifras aceptables de TSH, dismlnuir recurrencias locales dependientes de esta hormona (tirotroPia) y mantener en lo posible un estado eutiroideo. En los pacientes en qienes se comprueba enfermedad metastsica mediante gammagrafa efectuada a los seis meses siguientes a la intervencin quirrgica se procede a extirpacin selectiva de las metstasis y ganglios regionales. No est indicada la ciruga radical desfigurante, pues se ha demostrado que no modifica sustancialmente el pronstico de los enfermos. La mayora de los autores concuerdan en mantener la teraputica de supresin con levotiroxina durante seis semanas posteriores a la intervencin quirrgica y sustituirla permanentemente con liotironina, antes de admlnistrar 131I. Despus de esto se debe vigilar al paciente con gammagrafa, el primer ao cada dos a tres meses y luego cada seis meses, si no hay evidencia de recidiva tumoral. El pronstico de los pacientes con carcinoma tiroideo es incierto; sin embargo, hay informes de sobrevida por varios aos, con excepcin de los casos de carcinoma papilar y anaplsico en que los pacientes fallecen antes de los seis meses a partir del diagnstico, cualquiera que sea el esquema de Tratamiento elegido.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

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Se sabe que la bleomlcina y la adriamlcina prolongan la vida de los pacientes, pero esto no se ha comprobado en grandes series; adems, los enfermos que reciben estos medicamentos quedan excluidos del Tratamiento con yodo radiactivo. Es importante enfatizar que la identificacin de enfermos con linfomas tiroideos es de vital importancia, ya que stos responden muy bien a la teraputica con los antineoplsicos mencionados. La vigilancia de pacientes con tumores no anaplsicos se realiza mediante gammagrafa anual para valorar el Tratamiento con 131I (100 mCi), as como la restitucin del manejo agresivo con levotiroxma para dismlnuir los niveles de TSH y evitar el crecimlento de tumores dependientes de esta hormona. LECTURAS RECOMENDADAS
Compagno J, Oertel JE. Malignant lynphoma and other lymphoproliferative disorders of the thyroid gland. Am JClinPath 1980;74:l. Crile G. Struma lymphomatosa and carcinoma of the thyroid. Surg Gynecol Obstet 1978; 147:350. Dobyns BM, Sheline GE. Malignant and benign neoplasms of the thyroid in patients treated for hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1984;38:976. Favus MJ, Schneider AB. Thyroid cancer occurring as a late consequence of head-and-neck irradiation. N Engl J Med 1976:294:1019. LowhagenT, Willems JS. Aspiration biopsy cytology in diagnosis of thyroid cancer. World J Surg 1981;5:61. McKenzie AD. The natural history of thyroid cancer. Arch Surg 1971;102:274. mlller JM, Hamburger JI. Diagnosis of thyroid nodules. Use of fine-needle aspiration and needle biopsy. JAMA I979;241:481. Rojeski MT, Gharib H. Nodular thyroid disease. N Engl J Med 1985;313:428. Russell WO, Ibaez ML. Thyroid carcinoma. Classification, intraglandular dissemlnation and clinicopathological study based on whole organ sections of 80 glands. Cancer 1973;16:1425.

34 Insuficiencia suprarrenal
Francisco triarte Cabrera

DEFINICIN La insuficiencia corticosuprarrenal se debe a una funcin adrenocortical deficiente. La insuficiencia primaria se presenta por lesiones destructivas de la corteza suprarrenal; la secundaria cuando hay secrecin deficiente de la hormona cortieotrpica a nivel hipotlamo-hipfisis, y la terciaria es provocada por dficit hipotalmlco de hormona liberadora de corticotroPia o la admlnistracin exgena de hormona cortieotrpica. HISTORIA Inicia con la descripcin clsica de Thomas Addison, en 1855. Entonces los pacientes con insuficiencia suprarrenal fallecan sin remedio; los efectos patolgicos se atribuan a dficit hormonal, lo que sent las bases de la endocrinologa moderna. A partir de 1940, algunos enfermos comenzaron a salvarse gracias a la admlnistracin de precortisol, grandes cantidades de agua, sal y desoxicorticosterona. En la actualidad la vida de estos pacientes puede ser normal si se trata la enfermedad en forma adecuada y se incrementan las dosis de cortisol en situaciones de estrs y durante las crisis agudas. PRONOSTICO La expectativa de vida es normal. En presencia de situaciones de estrs intenso (p. ej., ciruga e infeccin) debern ajustarse las dosis de corticosteroides.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La destruccin progresiva de las tres capas de Id corteza suprarrenal ocasiona insuficiencia suprarrenal; los signos clnicos S1 manifiestan por destruccin de ms de 90% de la glndula

La causa de la insuficiencia suprarrenal es la destruccin progresiva de las tres capas de la corteza suprarrenal; para que haya signos clnicos se requiere una destruccin de mas de 90% de la glndula. Una causa frecuente de insuficiencia suprarrenal es la enfermedad granulomatosa. Tambin debe considerarse el origen idioptico por mecanismos autoinmunitarios. como anticuerpos contra los tejidos de la glndula; en nmero menor se presentan anticuerpos tipo inmunoglobulina G que bloquean la unin de la hormona adrenocorticotrpica a sus receptores especficos, y es comn la presencia de anticuerpos contra otros tejidos endocrinos, como tiroides, paratiroides y gnadas. Antiguamente, sobre todo en pases poco desarrollados, ms de 70% de los casos eran causados por tuberculosis. La insuficiencia suprarrenal se asocia tambin a diabetes mellitus tipo I y enfermedad de Graves; forma parte de los sndromes poliglandulares tipo I y II, en los que existe correlacin gentica asociada a la presencia de alelos B8 y DR3. Otras causas no granulomatosas son hemorragia, metstasis y amlloidosis. Los pacientes con SIDA con frecuencia presentan datos de insuficiencia suprarrenal secundaria a infeccin por citomegalovirus, Mycobacterium aviutn, criptococos y sarcoma de Kaposi. Menos frecuente es la insuficiencia suprarrenal producida por medicamentos como rifampicina, difenilhidantona, ketoconazol, metirapona y mltotano. FISIOPATOLOGIA Como respuesta al estrs ocurre dismlnucin paulatina de mlneralocorticoides. lo cual altera el control del volumen extracelular y los niveles de potasio, lpidos y cidos nucleicos. Las causas se dividen en primarias y secundarias. MANIFESTACIONES CLNICAS

Debilidad, astenia, hiperpigmentacin de la piel, hipotensin arterial con exacerbaciones ortostaticas, anorexia, nuseas, vmlto y diarrea son las manifestaciones clnicas ms frecuentes de insuticiencia suprarrenal

Ocurren de manera permanente. Conforme avanza la destruccin de la glndula se manifiestan paulatinamente los siguientes datos: debilidad y astenia (99% de los casos). por lo general mayores durante los periodos de estrs; hiperpigmentacin de la piel en zonas expuestas y no expuestas al sol (97%) debido a la baja de cortisol en el platina y al aumento de hormonas corticotrpica y lipotrpica; hipotensin arterial (85% ), por lo comn sistlica menor de 90 mmHg y exacerbada por el ortostatismo; manifestaciones gastrointestinales (90%), las cuales consisten en anorexia, nuseas, vmlto, diarrea y estreimlento, con la consecuente prdida de peso; hambre de sal, amenorrea, dismlnucin de la libido y sncope (97%), y vitligo paradjico (4-17%) caracterizado por zonas hipocrmlcas de etiologa desconocida. Tambin son comunes los cambios de conducta, como irritabilidad e inquietud, y suelen presentarse cuadros psiquitricos, alucina ciones y paranoia, adems de alteracin de los sentidos de olfato, gusto, audicin y tacto por desequilibrio electroltico. La dismlnucin de andrgenos provoca prdida del vello axilar y pbico.

DIAGNOSTICO Depende de los datos clnicos y de laboratorio, que consisten fundamentalmente en hiponatremla, hipocloremla, dismlnucin del bicarbonato srico e hiperpotasemla, as como alteraciones de los niveles sricos de hormona adrenocorticotrpica y cortisol. Ln la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria los valores de hormona adrenocorticotrpica y cortisol son bajos; las pruebas de estimulacin de la hormona adrenocorticotrpica y la determlnacin en orina de 17-cetosteroidesy 17-hidrocorticosteroides arrojan cifras bajas. La biometra hemtica determlna anemla, linfocitosis relativa y eosinofilia moderada. En la tomografa axial computada de abdomen se efectuar rastreo renal a nivel del polo superior para determlnar lesiones como neoplasia, destruccin, infarto y atrofia. Las lesiones mnimas detectables son de 5 mm. Por la pequenez de la glndula, la resonancia magntica no es de utilidad.

Hiponatremla, hiperpotasemla, dismlnucin del bicarbonato srico y alteraciones de los niveles de ACTH y cortisol son los datos de laboratorio nas importantes del padecimlento

HIPERCORTISOLISMO

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MEDIDAS PREVENTIVAS

No hay forma de prevencin para la mayor parte de las insuficiencias suprarrenales. El uso de anticoagulantes se encuentra en estudio, pero an sin resultados en pacientes con enfermedad granulomatosa y trombtica; se utilizan por la frecuencia de oclusiones trombticas e infartos de la glndula.
TRATAMIENTO

En la fase aguda deben elevarse los niveles de glucocorticoides con la mayor rapidez posible; lo mismo debe hacerse con el dficit de sodio y agua, para lo cual est indicado realizar monitoreo hemodinmico conservando los signos vitales constantes mediante vigilancia de la presin venosa central o la presin en cua (presin de oclusin). En casos extremos se han utilizado dopamina y simpaticomimticos para estabilizacin hemodinmica del paciente. El tratamiento de la forma subaguda y crnica se har con sustitucin hormonal, mediante la administracin de cortisol, prednisona o sus equivalentes. La dosis se ajustar a cada paciente; si es posible, se simular el ritmo circadiano de secrecin de la glndula aplicando dos tercios de la dosis por la maana y un tercio por la tarde (p. ej., 25 mg de prednisona en horario matutino y 12.5 mg por la tarde). Se administrarn anticidos para proteger la mucosa gstrica; adems, deben prescribirse dietas ricas en sodio, y en caso necesario se agregar fluohidrocortisona en dosis de 0.1 mg al da como apoyo al efecto mineralocorticoide. Si ocurre cualquier situacin de estrs, como ciruga o infecciones, tendr que aumentarse la dosis en 50 a 100%, adecundola a cada paciente.

El tratamiento de la forma subaguda y crnica consiste en sustitucin hormonal

REHABILITACIN

Se debe informar al paciente sobre el dficit de su funcin suprarrenal, la importancia de estas hormonas para la vida normal y la exigencia de teraputica de sustitucin, haciendo hincapi en la necesidad de ajuste ante situaciones de estrs. Conviene usar brazaletes y otras formas de identificacin del padecimiento para casos de accidente y coma. Debe insistirse en que con estos cuidados la perspectiva de vida es normal.

LECTURAS RECOMENDADAS
Addison T. On the constitutional and local effects of disease of the suprarenal capsules. London: Hyghley, 1855. Blizzard RM, Kyle M. Studies of the adrenal antigens and antibodies in Addison disease. J Clin Invest 1963;42:1653. Bongiovanni AM, EberleinWR. Disorders of adrenal steroid biognesis. Recet Prog Horm Res 1967;23:375. Ulick S. Gautier E. An aldosterone biosynthetic defect in salt-losing disorder. J Clin Endocrinol 1974:24:669. Werbel SS, Ober KP. Acute adrenal insufficiency. Endocrinol Metab Clin North Am 1993:22:125.

35 Hipercortisolismo
Salvador Ibarra Montaez

DEFINICIN El hipercortisolismo consiste en exceso de cortisol o esteroides simllares al cortisol, lo cual produce el sndrome o la enfermedad de Cushing. Se trata de un padecimlento con

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

El sndrome de Cushing consiste en exceso de cortisol o esferoides simllares al cortisol, que constituyen el hipercortisolismo

manifestaciones clnicas generalizadas; aunque es poco comn, los sntomas pueden confundirse con facilidad, de ah la importancia de reconocerlo. Harvey Cushing, en 1912, describi cinco casos del sndrome que actualmente lleva su nombre, y en 1932 fueron registrados siete ms. En algunos enfermos se encontr la presencia de adenomas hipofisarios basfilos, en tanto que en otros se observ hiperplasia de las glndulas suprarrenales. Estas observaciones condujeron a separar el sndrome de Cushing de la enfermedad de Cushing.

ETIOLOGA La enfermedad de Cushing es resultado de la actividad secretoria aumentada de la corteza suprarrenal, la cual muestra hiperplasia secundaria a una alteracin en el sistema hipotlamo-hipfisis-suprarrenales. En algunos casos la causa es un adenoma basfilo, pero puede haber lesiones hipotalmlcas o un poco ms altas, a nivel del sistema lmbico, que podran aumentar la secrecin del factor liberador de corticotroPia (CRF, corticotropin-releasing factor). El sndrome de Cushing designa las alteraciones causadas por exceso de glucocorticoides en la corteza suprarrenal o las de tipo yatrgeno por admlnistracin excesiva de corticoides exgenos. Puede resultar de adenoma o cancer de la corteza; de tumores de tejidos no endocrinos como pulmn, timo y productores de polipptidos simllares a la hormona adrenocorticotropa (ACTH), o de tumores endocrinos en pncreas o gnadas.

Las alteraciones causadas por exceso de glucocorticoides en la corteza suprarrenal, o las de tipo yatrgeno por admlnistracin excesiva de corticoides exgenos, se conocen como sndrome de Cushing

INCIDENCIA La enfermedad de Cushing tiene una incidencia de 0.7% con relacin mujer: varn de 3:1; es ms frecuente entre los 20 y 40 aos de edad. La hipersecrecin de ACTH ectpica genera hasta 15% de los casos de sndrome de Cushing; el carcinoma de clulas pequeas (en avena) del pulmn es el ms comn y ocasiona 0.5 a 2% de los casos. El sndrome de secrecin ectpica es ms frecuente en varones y se observa sobre todo entre los 40 y 60 aos de edad.

FISIOPATOLOGIA Los adenomas hipofisarios se encuentran hasta en 80% de los casos de enfermedad de Cushing. Entre 80 y 90% tienen dimetro menor de 10 mm, por lo que es difcil localizarlos. El resto son mayores y alteran la configuracin de la silla turca; en ocasiones son supraselares. Los tumores son basfilos, no encapsulados, y el citoplasma celular contiene abundantes granulos basfilos que corresponden a ACTH y lipotroPias beta. Las clulas muestran zonas de hialinizacin perinuclear, lo que se conoce como cambios de Crooke en pacientes con tumores suprarrenales y sndrome de ACTH ectpica, as como en los tratados con esteroides. Las clulas hipofisarias corticotrpicas muestran cambios promlnentes tipo Crooke, con mlcrofilamentos perinucleares y dismlnucin de granulos de ACTH. PATOGENIA Es importante considerar las anormalidades endocrinas caractersticas de la enfermedad de Cushing, la funcin del hipercortisolismo y los efectos del Tratamiento. La anormalidad endocrina primaria en esta enfermedad es la hipersecrecin de ACTH y cortisol secundaria a ausencia del ritmo circadiano, y respuesta anormal al estrs. Otras causas de hipersecrecin son retroalimentacin negativa anormal por glucocorticoides, supresin anormal con dexametasona, hiperreaccin a la sntesis de cortisol con metirapona, y respuesta subnormal a la estimulacin de hormona del crecimlento, tirotroPia y gonadotroPias.

HIPERCORTISOLISMO

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MANIFESTACIONES CLNICAS La obesidad constituye el sntoma inicial y ocurre hasta en 95% de los casos; es de predomlnio central y afecta cara, cuello, trax y abdomen; sin embargo, hay informes de obesidad generalizada hasta en 60% de los enfermos. Los rasgos ms caractersticos son acumulacin de grasa en la cara y el cuello, que produce "facies de luna llena" y "giba de toro". En trax y abdomen origina protuberancias palpables a la exploracin. Es rara la ausencia de obesidad; sin embargo, aun en este caso los enfermos presentan distribucin central de grasa y el aspecto facial tpico. En casos avanzados, la atrofia de la epidermls y del tejido celular subcutneo adelgazan y transparentan la piel. Se observan estras purpricas en 70% de los casos, generadas por prdida de tejido celular subcutneo, las cuales aparecen sobre todo en trax, abdomen, caderas, nalgas y axilas. Son frecuentes las infecciones mlcticas cutneas, entre ellas tina versicolor, candidiasis y onicomlcosis. La hiperpigmentacin se observa especialmente en el sndrome de ACTH ectpica. En 70% de los casos se produce hirsutismo leve a moderado, secundario a secrecin de andrgenos por la corteza suprarrenal, con predomlnio en la regin facial acompaado de acn y seborrea. El virilismo (20% de los casos) es un rasgo caracterstico de los pacientes con carcinoma suprarrenal. La hipertensin arterial que se encuentra en 75 a 85 % de los casos de sndrome de Cushing es un factor que incrementa la morbilidad y la mortalidad, ya que se acompaa de aterosclerosis acelerada e insuficiencia cardiaca. La presin diastlica puede ser mayor de 100 mmHg hasta en 50% de los pacientes. Se observa edema de extremldades inferiores en 18% de los individuos. La disfuncin gonadal es otra caracterstica comn. Se manifiesta por valores altos de andrgenos en la mujer y de cortisol en el varn. En 75 % de las pacientes premenopusicas ocurre amenorrea acompaada de infertilidad. Los signos en el varn consisten en prdida de la libido, dismlnucin del vello corporal y testculos de consistencia dismlnuida; puede aparecer ginecomastia si el aumento de cortisol se acompaa de elevacin de estrgenos. Hay alteraciones psicolgicas en 66% de los pacientes con enfermedad de Cushing; sus manifestaciones clnicas incluyen inestabilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, depresin y alteraciones de la memoria y la concentracin. Con menor frecuencia se observan euforia, conducta maniaca, conducta psictica, alucinaciones, paranoia y tendencias suicidas. En 60% de los pacientes ocurre debilidad muscular proximal de extremldades inferiores, los cuales refieren incapacidad para subir escaleras o levantarse de un asiento. El dolor dorsal puede ser una manifestacin inicial, por lo general secundaria a osteoporosis, y aparece hasta en 50% de los casos; en situaciones graves pueden aparecer fracturas patolgicas, sobre todo de costillas y cuerpos vertebrales. Otros hallazgos son poliuria y sed secundarias a hipercalciuria (la cual incluso provoca clculos renales). Dichas alteraciones se asocian a diabetes mellitus e hiperglucemla, que se presentan hasta en 10% de los pacientes; lo ms frecuente en estos casos es la intolerancia a carbohidratos. No se han informado complicaciones agudas o crnicas de la diabetes en las enfermedades hiperadrenales. Cabe aclarar que son raras las manifestaciones clnicas generalizadas en pacientes con sndrome de ACTH ectpica; las ms frecuentes son hipopotasemla y alcalosis metablica. Son comunes hiperpigmentacin, prdida de peso, debilidad y poliuria (diabetes inspida de tipo nefrgeno). Los casos de secrecin ectpica de ACTH por lo general son secundarios a neoplasias pulmonares; es posible que la ausencia de manifestaciones clnicas generalizadas se deba a la corta duracin de la enfermedad maligna fundamental. DIAGNOSTICO El exceso de cortisol produce un efecto evidente en las condiciones clnicas, hematolgicas, bioqumlcas y endocrinas. Son comunes policitemla y neutrofilia; hemoglobina superior a 15 g; linfopenia menor de 25% con dismlnucin de la cuenta de eosinfilos. Sin embargo, la ausencia de estas alteraciones no descarta el sndrome de Cushing.
El sntoma inicial del padecimlento es la obesidad (95% de los casos); es de predomlnio central y afecta cara, cuello, trax y abdomen

Las estras purpricas en trax, abdomen, caderas, nalgas y axilas se deben a prdida del tejido celular subcutneo. Se observa hiperpigmentacin especialmente en el sndrome de ACTH ectpica

En el sndrome de Cushing ocurre hipertensin arterial en 75 a 85% de los casos; la presin diastlica puede ser mayor de 100 mmHg

La debilidad muscular proximal de extremldades inferiores hace que los pacientes refieran incapacidad para subir escaleras o levantarse de un asiento

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

En la glucemla en ayunas puede haber cifras ligeramente altas o un patrn diabtico

La cuantificacin exacta de corticosteroides urinarios es fundamental para el diagnstico, aunque no es el nico estudio confiable

Cuando la prueba de supresin de dexametazona revela una cifra nula de cortisol en orina se excluye el diagnstico de sndrome de Cushing; en cambio, una prueba positiva determlnada por cifras ms elevadas de cortisol srico y de cortisol en orina lo confirma

Tomografa axial computada, ultrasonido y gammagrama con yodocolesterol ayudan a definir las caractersticas patolgicas de las glndulas suprarrenales

Las cifras de glucemla en ayunas pueden estar ligeramente altas o tener un patrn diabtico acompaado de incremento de lactato y piruvato. Las alteraciones electrolticas comprenden sodio normal o elevado, en contraste con potasio dismlnuido. En algunos casos puede haber hiponatremla por incremento del recambio de sodio en el rin. En situaciones crnicas, el bajo porcentaje de agua corporal es resultado del exceso de grasa. El potasio plasmtico y las concentraciones de bicarbonato son normales en la mayor parte de los casos. Cuando existe alcalosis hipopotasmlca se debe sospechar carcinoma suprarrenal, o bien produccin de ACTH ectpica. Las determlnaciones de calcio y fsforo sricos son normales, aunque puede haber hipercalcemla. La presencia de osteoporosis puede condicionar excrecin aumentada de calcio y fosfatos. Es fundamental para el diagnstico la cuantificacin exacta de corticosteroides urinarios, aunque no es el nico estudio confiable, ya que existen medicamentos que pueden alterar este parmetro. La cuantificacin de 17-cetosteroides y 17-hidroxicorticoides no es muy recomendable, ya que pueden encontrarse alterados en pacientes sin sndrome de Cushing. Ante la sospecha de hipercortisolismo se emplea la prueba de supresin con dexametasona, que se admlnistra en dosis de 1 mg en la noche; se considera normal el cortisol mayor a 5 mg/100 ml. Cuando la cifra de cortisol en orina es nula se excluye el diagnstico de sndrome de Cushing; por lo contrario, un resultado positivo determlnar cifras ms altas de cortisol srico y presencia de cortisol en orina, lo que establece el diagnstico. Cabe sealar que algunas enfermedades psiquitricas, as como el estrs fsico y psicolgico, pueden causar ausencia de supresin de cortisol. La difenilhidantona acelera el metabolismo de la dexametasona, lo que puede ocasionar valores altos de cortisol por la maana. El Tratamiento con estrgenos aumenta la unin del cortisol a la transcortina, lo que tambin produce valores altos de cortisol. Para efectuar la prueba de supresin con dosis altas de dexametasona se obtienen valores bsales de 17-hidroxiesteroides en orina de 24 horas. Despus se admlnistra dexametasona en ocho dosis de 2 mg por va oral cada seis horas, y se determlnan otra vez las cifras de 17-hidroxiesteroides, que en condiciones normales deben ser nulas o muy bajas. La hiperplasia suprarrenal bilateral suprime la excrecin de esteroides a menos de 50%, en tanto que los pacientes con adenomas o carcinoma no muestran tal supresin, igual que los sujetos con ACTH ectpica. Para distinguir entre hiperplasia corticosuprarrenal bilateral y adenoma de la corteza se utiliza la prueba de metirapona, ya que interfiere en la sntesis normal de cortisol, provoca reduccin plasmtica y aumento de ACTH. En individuos normales o en pacientes con hiperplasia suprarrenal dependiente de la hipfisis, la excrecin de corticoides en orina se duplica o triplica en el primero o segundo da despus de admlnistrar metirapona. La ausencia de incremento indica supresin de ACTH hipofisaria a causa de un tumor suprarrenal o de hiperplasia suprarrenal secundaria a ACTH ectpica. Por ltimo, la prueba de estimulacin con ACTH se utiliza como procedimlento auxiliar para distinguir las causas suprarrenales de las tumorales. Tericamente, 1os valores de 17-OHCS en enfermos con hiperplasia se incrementan al doble cuando reciben 50 U de ACTH por va intravenosa durante ocho horas, en tanto que en presencia de tumores suprarrenales hay una reaccin mnima. Sin embargo, se ha considerado que esta prueba no es de gran utilidad. Las cifras de ACTH en plasma son exageradamente altas en la hiperplasia con relacin al grado de hipercortisolismo; sin embargo, hay que recordar que el sndrome de Cushing tiene diversas causas y presenta mltiples variantes, por lo que la prueba de supresin con dosis altas de dexametasona se considera el mtodo clnico ms valioso para el diagnstico de este padecimlento. Para definir las caractersticas patolgicas de las glndulas suprarrenales se utilizan tomografa axial computada, ultrasonido y gammagrama con yodocolesterol. Con estos procedimlentos se puede localizar un tumor mayor de dos centmetros. Tratamiento El Tratamiento ha mejorado gracias a los avances en mlcrociruga y las tcnicas de radioterapia hipofisaria. La teraputica mdica se ha intentado con xito limltado. Para

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controlar la secrecin de ACTH y cortisol se ha utilizado ciproheptadina (antagonista de serotonina y bromocriptina, y agonista de dopamlna) con xito en pocos pacientes, por lo que no se considera como Tratamiento definitivo. La amlnoglutetimlda inhibe la sntesis de cortisol, pero se acompaa de incremento de ACTH, por lo que no se considera buen agente teraputico. El frmaco adrenoltico o DDD inhibe el cortisol y causa atrofia suprarrenal (sobre todo de las capas fascicular y reticular) e induce remlsin en cerca de 80% de los casos de enfermedad de Cushing, pero en 60% hay recadas al momento de suspender el Tratamiento. Hay efectos secundarios en el tracto gastrointestinal, adems de somnolencia, depresin y exantema cutneo. Los adenomas hipofisarios productores de ACTH se tratan con mlcrociruga selectiva transesfenoidal, que corrige con xito las anormalidades bioqumlcas; sin embargo, es necesario controlar previamente la hipertensin arterial y la hiperglucemla. Durante la intervencin qirrgica el paciente debe recibir glucocorticoides, igual que en la insuficiencia suprarrenal. La radiacin de la hipfisis tambin es eficaz. No debe aplicarse cuando la tumoracin ha rebasado la silla turca. La radiacin con partculas alfa es til para controlar el hipercortisolismo hasta en 80% de los casos, con incidencia de panhipopituitarismo hasta en 30% de los pacientes. La teraputica con protones ha probado eficacia en 65% de los casos, y se ha informado hipopituitarismo hasta en 13% de los pacientes tratados. LECTURAS RECOMENDADAS
Kaplan NM, Bartter FC. The effect of ACTH, renin and angiotensin II and various precursors on biosynthesis of aldosterone by adrenal slices. J Clin Invest 1972;41:715. Krieger DT, Ganong WF. ACTH and related peptides. Ann NY Acad Sci 1977;297:1157. Liddle GW. Pathogenesis of glucocorticoid disorders. Am J Med 1982;53:638. Nicholson WE, Liddle RA. Adrenocorticotropic hormone biotransformation, clearance and catabolism. Endocrinology 1988; 103:1344. Orth DN, Island DP. Experimental alterations of the circadian rhythm in plasma cortisol (17-OHCS) concentration in man. J Clin Endocrinol 1975;25:804.

La mlcrociruga selectiva transesfenoidal corrige con xito las anormalidades bioqumlcas de los adenomas hipofisarios productores de ACTH, pero es necesario controlar previamente la hipertensin arterial y la hiperglucemla

36 Neoplasias suprarrenales
Ral Lpez Ledezma

DEFINICIN Y CLASIFICACIN Las neoplasias suprarrenales se han clasificado en adenomas, quistes y carcinomas. Los primeros son los ms frecuentes, y su caracterstica es que son funcionales; los carcinomas pueden cursar con hiperproduccin hormonal o ser funcionales, y los quistes nunca son funcionales. HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA) La excesiva produccin de hormonas suprarrenocorticales ocasiona diversos sndromes clnicos que determlnan la evolucin del padecimlento, as como la benignidad o malignidad del proceso, ya sea primario o secundario (metstasis). PRONOSTICO El pronstico es mejor en los adenomas, siempre y cuando se descubran a tiempo los datos clnicos iniciales de hiperfuncin suprarrenal relacionados con la neoplasia y se
Las neoplasias suprarrenales se clasifican en adenomas, que se caracterizan por ser funcionales; en carcinomas, que pueden cursar con hiperproduccin hormonal o ser funcionales, y en quistes, que nunca son funcionales

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

efecte la extirpacin quirrgica de la mlsma. Por lo contrario, los carcinomas primarios de las suprarrenales tienen mal pronstico, ya que muy pronto provocan metstasis a distancia y tienen poca respuesta a la quimloterapia, en tanto que los resultados de la intervencin quirrgica no son alentadores.

DATOS EPIDEMOLGICOS En diversos estudios post mortem se ha informado 2 a 8% de prevalencia de adenoma. El carcinoma primario suprarrenal es una entidad rara y slo constituye 4% de las neoplasias de la glndula; las metstasis equivalen a 4% de las neoplasias malignas que se forman en este nivel. La prevalencia de quistes y adenolipomas no se ha cuantificado hasta el momento.

MANIFESTACIONES CLNICAS
El sndrome de Cushing puede tener como origen una hiperplasia suprarrenal secundaria a adenoma hipofisario, o bien a adenoma o carcinoma suprarrenal

El adenoma productor de aldosterona ocasiona aldosteronismo primario o enfermedad de Conn; tiene mayor incidencia en mujeres que en varones, con una relacin de 2:1; la edad de presentacin oscila entre 30 y 50 aos

El feocromocitoma es un tumor peculiar derivado de la mdula suprarrenal; se manifiesta como unilateral en 80% de los casos, bilateral en 10% y extrasuprarrenal en 10%

El sndrome de Cushing puede tener como origen una hiperplasia suprarrenal secundaria a adenoma hipofisario, o bien a adenoma o carcinoma suprarrenal. Los datos clnicos se manifiestan cuando hay produccin excesiva de cortisol, lo que genera obesidad centrpeta, hipertensin arterial sistmlca, fatiga, estras purpricas en abdomen, edema perifrico, intolerancia a la glucosa y osteoporosis (cuyas manifestaciones pueden ser desde leves hasta colapsos vertebrales), y amenorrea e hirsutismo en la mujer. En ambos sexos se observa el tpico aspecto externo con "facies de luna llena". El aldosteronismo primario o enfermedad de Conn es resultado de un adenoma productor de aldosterona. Se caracteriza clnicamente por tener mayor incidencia en mujeres que en varones, con una relacin de 2:1; la edad de presentacin ms frecuente es entre 30 y 50 aos. Los signos y sntomas estn ligados de manera directa a hiperproduccin de aldosterona, lo que ocasiona mayor resorcin de sodio en el rin; esto provoca aumento leve a moderado de la presin arterial, principalmente la diastlica, sin edema. Hay hipopotasemla por incremento de la excrecin de potasio en tbulos renales, y poliuria por la incapacidad renal de concentrar la orina de manera adecuada. La prolongacin de la enfermedad sin Tratamiento apropiado puede causar insuficiencia renal crnica. Es muy rara la vinculacin de aldosteronismo primario con carcinoma suprarrenal. El sndrome de hipersecrecin suprarrenal de andrgenos es resultado del incremento de dehidroepiandrosterona y androstenediona, que se convierten en testostcrona en tejidos extrasuprarrenales. Los signos y sntomas clsicos de este sndrome se han dividido en cuatro categoras especficas: hirsutismo, oligomenorrea, acn y virilizacin. El exceso de andrgenos puede deberse a hiperplasia, adenoma o carcinoma suprarrenal. Este tipo de neoplasia constituye 5.3% de los tumores detectados sobre todo en suprarrenales. En ausencia de metstasis no es posible predecir la malignidad del tumor; sin embargo, se han informado series en que siete de cada 10 tumores virilizantes en la mujer adulta fueron malignos. El feocromocitoma es un tumor derivado de la mdula suprarrenal con caractersticas clnicas peculiares. Se ha podido determlnar que la manifestacin del tumor es unilateral en 80% de los casos, bilateral en 10% y extrasuprarrenal en 10%, con una malignidad menor a 10%; su principal caracterstica es la sobreproduccin de catecolamlnas. Puede presentarse a cualquier edad, pero es ms frecuente en adultos jvenes. El dato clnico ms comn es hipertensin arterial sistmlca, que en 60% de los casos es persistente y en 40% se presenta en forma de crisis paroxsticas. Otros signos y sntomas de esta entidad tambin se relacionan directa o indirectamente con las catecol amlnas, como intolerancia a carbohidratos, aumento del hematcrito secundario a dismlnucin del volumen plasmtico, arritmlas cardiacas, angina e infarto del mlocardio, mlocardiopata congestiva e hipercalcemla, la cual se relaciona con secrecin ectpica de parathormona (PTH, parathyroid hormone). Asimlsmo, ocurren fiebre e incremento de la sedimentacin globular, que se han vinculado con la produccin de interleucina-6 (IL-6).

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AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Debido a la diversidad de manifestaciones clnicas de los diferentes sndromes de las neoplasias suprarrenales, su estudio se enfoca a la hiperproduccin hormonal especfica. En el sndrome de Cushing resulta vital la cuantificacin del cortisol srico y urinario, igual que la determlnacin de 17-hidroxicorticosteroides. De manera ocasional hay hipopotasemla, hipocloremla y alcalosis metablica. La hipopotasemla es el dato de laboratorio ms importante en el aldosteronismo primario y su gravedad depende de la evolucin de la enfermedad. En segundo trmlno est la hipernatremla vinculada a hiposecrecin de renina. Estos cambios plasmticos contrastan con la ausencia de edema y poliuria. La determlnacin de aldosterona no ha mostrado sensibilidad ni especificidad elevada para apoyar el diagnstico. El inicio sbito de hirsutismo y los datos de virilizacin en la mujer adulta deben orientar al mdico sobre la presencia de adenoma o carcinoma. La cuenta elevada de 17-cetosteroides en orina tiene alta sensibilidad y especificidad para la sospecha de neoplasias. No debe olvidarse que la causa ms frecuente de virilizacin en edad peditrica es la hiperplasia suprarrenal relacionada con dao al citocromo P450. El diagnstico de feocromocitoma se basa en la cuantificacin de catecolamlnas, cido vanililmandlico y metanefrinas en orina de 24 horas. El valor normal de catecolamlnas se ha establecido en 100 a 150 mg en orina de 24 horas. Entre los estudios de gabinete con alta sensibilidad y especificidad se halla la deteccin del tumor mediante rastreo gammagrfico corporal con 123I-metayodobenzilguanidina, con lo cual se obtienen imgenes adecuadas del tumor. Este radiotrazador, que se utiliza en Mxico por ser ms econmlco, tiene mayor especificidad que la resonancia magntica, sobre todo cuando el feocromocitoma se localiza fuera de las glndulas suprarrenales. La utilidad de la resonancia magntica y de la tomografa axial computada es incuestionable en la deteccin de adenomas y tumores suprarrenales malignos, en tanto que la ultrasonografa es intil para detectar este tipo de neoplasias. DIAGNOSTICO El estudio del paciente debe guiarse por las manifestaciones clnicas de la hiperproduccin hormonal, y su deteccin a nivel srico y urinario. Diagnstico diferencial Deben descartarse estmulos extrasuprarrenales que generen hiperfuncin glandular, como los tumores hipofisarios, o bien a nivel ovrico, como el arrenoblastoma. Cuando la hipertensin arterial sea el signo principal en el paciente deben investigarse causas secundarias de la mlsma, principalmente renales o vasculares. Complicaciones y secuelas Las complicaciones estn vinculadas a la cronicidad del estmulo hormonal y la malignidad o benignidad del proceso neoplsico. Es importante comentar que en los feocromocitomas se ha detectado persistencia de hipertensin arterial sistmlca hasta en 10% de los casos (y tambin en el sndrome de Cushing, en el cual es una manifestacin importante), a pesar de la extirpacin quirrgica de la tumoracin.
Se ha detectado persistencia de hipertensin arterial sistmlca hasta en 10% de los casos de feocromocitoma, aunque tambin en el sndrome de Cushing El estudio de las neoplasias suprarrenales se enfoca a la hiperproduccin hormonal especfica

La hipopotasemla es el dato de laboratorio ms importante en el aldosteronismo primario y su gravedad depende de la evolucin de la enfermedad

La cuantificacin de catecolamlnas, cido vanililmandlico y metanefrinas en orina de 24 horas es la base para el diagnstico de feocromocitoma

La resonancia magntica y la tomografa axial computada son de uso incuestionable en la deteccin de adenomas y tumores suprarrenales malignos

Tratamiento El Tratamiento de las neoplasias suprarrenales, sean adenomas o carcinomas, siempre es quirrgico. La teraputica farmacolgica en la hiperproduccin hormonal es transitoria en tanto se programa la intervencin quirrgica electiva.
El Tratamiento de las neoplasias suprarrenales siempre es quirrgico, sean adenomas o carcinomas

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

LECTURAS RECOMENDADAS
Abram M, Petier P. The role of adrenal gland X ray computed tomography and scintigraphy using radiolabelled noncholesterol in the etiological diagnosis of primary hiperadrenalism. Rev Med Intern 1993;14(7):691. Bravo LE, Gifford WR. Pheocromocytoma. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):329. Chambers WL. Adrenal cortical carcinoma in a male with excess gonadotropin in the urie. J Clin Endocrinol Metab 1969;9:451. Gajraj, Young AE. Adrenal incidentaloma. Br J Surg 1993;80:422. Meador CK. Cause of Cushing's syndrome arising from non-endocrine tissue. J Clin Endocrinol Metab 1982;22:693. Ratcliffe JG. Tumor and plasma ACTH syndrome. Clin Endocrinol 1984; 1:27. Vassilopoulou-Sellin R, Guiee VF, Klein MJ. Impact of adjuvant mltotane on the clinical course of patients with adrenocortical cncer. Cancer 1993;71:3119.

37 Hipogonadismo
Francisco tanderos Gonzlez

DEFINICIN El hipogonadismo es la dismlnucin de las funciones testiculares endocrina y gametgena, lo cual retarda el crecimlento y el desarrollo sexual o provoca insuficiencia reproductiva. CLASIFICACIN De acuerdo con la secrecin srica de gonadotroPias, hormona estimulante del folculo (FSH) y hormona luteinizante (LH), el hipogonadismo se divide en dos categoras: hipergonadotrpico e hipogonadotrpico. Hipogonadismo hipogonadotrpico Se denomlna secundario y se debe a alteracin del eje hipotlamo-hipfisis. Desde el punto de vista clnico se considera como un sndrome caracterizado por deficiencia de la secrecin de gonadotroPias. Las concentraciones de LH y FSH estn dismlnuidas o ausentes, y la testosterona es normal o alta. Etiologa El hipogonadismo hipogonadrotrpico o secundario se debe a dismlnucin de la secrecin de gonadotroPias por diversas causas, que van desde padecimlentos neoplsicos, hipotalmlcos o hipofisarios y enfermedades crnicas, hasta sndromes de presentacin rara (cuadro 37-1). Manifestaciones clnicas Se dividen en dos grupos: manifestaciones por hipogonadismo y alteraciones somticas.
MANIFESTACIONES POR HIPOCONADISMO

En el varn se deben evaluar los datos de hipogonadismo despus de los 14 aos de edad. Estos sujetos tienen un esqueleto de tipo eunocoidal y pequeo, con testculos

Cuadro 37-1 . Causas de hipogonadismo hipogonadotrpico Alteraciones de sistema nervioso central, hipotlamo e hipfisis 1. Craneofaringioma 2. Germinoma 3. Tumores hipofisarios 4. Glioma ptico 5. Histiocitosis X 6. Defectos del desarrollo 7. Hipopituitarismo dioptico a. Mltiples hormonas hipofisarias b. Deficiencia de hormona del crecimiento c. Deficiencia de hormona luteinizante 8. Secundaria a radiacin del sistema nervioso central

Vinculadas a otras alteraciones 1. Hipotiroidismo 2. Enfermedades crnicas a. Enfermedad de Crohn b. Enfermedad renal c. Talasemia d. Fibrosis qustica 3. Anorexia nerviosa 4. Sndrome de Prader-Willi 5. Sndrome de Laurence-Moon

pequeos en forma bilateral. En la mujer no se manifiestan datos de pubertad sino despus de los 12 aos; presentan signos de infantilismo sexual, amenorea primaria y escaso o nulo crecimiento de las glndulas mamarias y de los genitales externos.
ALTERACIONES SOMTICAS

Son diversas y dependen de las alteraciones que provoque el hipogonadismo. Casi siempre hay retraso mental, defectos craneofaciales o de la lnea media (como labio y paladar hendidos), y displasia setoptica. Cuando hay sndrome de Kallmann se acompaa de anosmia por hipoplasia o agenesia del nervio olfatorio. El sndrome de Prader-Willi se vincula con obesidad, hipotona infantil, talla corta, retraso mental, manos y pies pequeos. El sndrome de Lawrence-Moon-Biedl se vincula con obesidad, retraso mental, retinopata pigmentaria y polidactilia. Diagnstico
CUANTIFICACION DE CONADOTROPINAS Y TESTOSTERONA

Las cifras sricas de FSH y LH en pacientes con hipogonadismo estn bajas o prcticamente son nulas. Rara vez hay lmites normales. Las concentraciones sricas de testosterona y 17-P-estradiol son normales o altas.
PRUEBA DE ESTIMULACIN CON G N R H

La administracin de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropinreleasing hormone) con bomba de infusin durante 90 a 120 minutos produce patrones de reaccin como: a) incrementos de FSH y LH; b) ausencia de respuesta; c) slo aumenta la LH, y d) slo aumenta la FSH.
DEMOSTRACIN DE OTRAS ALTERACIONES

Para establecer la causa del hipogonadismo es importante buscar otros factores que condicionen el problema. Se debe solicitar determinacin de los niveles sricos de prolactina, hormona del crecimiento, hormona estimulante del tiroides, tiroxina y triyodotironina.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS

Se deben orientar segn la causa probable del hipogonadismo. La radiografa simple de crneo establece la edad sea y permite buscar anormalidades a nivel de la silla turca,

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

como erosiones que puedan indicar la presencia de tumoracin hipofisaria. A todo paciente con diagnstico de hipogonadismo se le debe efectuar tomografa computada de crneo con reconstruccin de la silla turca para descartar tumoracin hipofisaria. La imagen por resonancia magntica tiene mejor resolucin para determinar el tamao de la neoplasia y su localizacin precisa.

Hipogonadismo hipergonadotrpico

Se denomina primario porque la afeccin primaria es en los testculos y altera la espermatognesis. Los valores sricos de gonadotropinas estn aumentados y la testosterona se halla disminuida o ausente.

Etiologa y manifestaciones clnicas

El hipogonadismo en el varn se deriva del sndrome de Klinefelter; se caracteriza por la presencia de uno o ms cromosomas X supernumerarios, aspecto eunucoide, disminucin del coeficiente intelectual y alteraciones de la personalidad

La causa principal es un trastorno primario testicular que puede tener mltiples orgenes, algunos muy comunes y otros raros (cuadro 37-2). En este captulo se revisarn slo algunos. El sndrome de Klinefelter es la causa ms comn de hipogonadismo en el varn. Se caracteriza por la presencia de uno o ms cromosomas X supernumerarios. Los sujetos que lo padecen tienen aspecto eunucoide, disminucin del coeficiente intelectual y alteraciones de la personalidad. Los testculos son pequeos (menores de 2 cm) y de consistencia firme. Se observa ginecomastia en 25% de los enfermos. En el sndrome de Noonan los pacientes presentan cardiopata congnita, talla baja, hipogonadismo y criptorquidia; el cariotipo es normal en 45% de los sujetos. En la distrofia miotnica, 80% de los pacientes tienen alopecia, cataratas, debilidad muscular y atrofia testicular; el diagnstico se establece por biopsia testicular. Los defectos enzimticos son congnitos y mltiples; producen alteracin de la funcin testicular y se caracterizan por genitales ambiguos o seudohermafroditismo. Los sujetos con resistencia a los andrgenos son genotpicamente varones, pero fenotpicamente mujeres. Desde el punto de vista clnico se observa amenorrea primaria, desarrollo mamario y vagina formada en dos tercios distales; hay ausencia de tero y trompas uterinas. Mediante exmenes de laboratorio se descubre aumento de LH, testosterona y 17-(3 estradiol. La FSH es normal.

Cuadro 37-2. Causas de hipogonadismo hipergonadotrpico I. Sndromes de disgenesia gonadal 1. Sndrome de Turner (45 0X) 2. Variantes de cromatina positiva 3. Disgenesia gonadal familiar y espordica (46 XX) 4. Disgenesia gonadal familiar y espordica (46 XY) II. Sndrome de insensibilidad a los andrgenos III. Sndrome de Klinefelter IV. Insuficiencia gonadal bilateral 1. Afeccin testicular u ovrica a. Radiacin b. Quimioterapia 2. Insuficiencia ovrica primaria a. Ooforitis autoinmunitaria b. Sndrome de resistencia ovrica c. Galactosemia 3. Insuficiencia testicular primaria a. Defecto de la sntesis de testosterona b. Hiperplasia suprarrenal congnita c. Resistencia a la hormona luteinizante i. Anorquidia ii. . Criptorquidia 4. Sndrome de Noonan 5. Sndrome de resistencia parcial a los andrgenos 6. Sndrome de clulas de Sertoli 7. Distrofia miotnica 8. Telangiectasia atxica 9. Sndrome de Bloom

HIPOGONADISMO

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Diagnstico
ANLISIS DE SEMEN

Se debe valorar la cantidad de espermatozoides en 1 a 6 ml de semen.. La presencia de menos de 20 mlllones de espermatozoides por mllilitro indica azoospermla.

CUANTIFICACION DE CONADOTROPINAS Y TESTOSTERONA

Los valores de FSH y LH son altos, en tanto que la concentracin srica de testosterona es baja o nula. La cuantificacin de testosterona se realiza tres veces. Las cifras de testosterona total son menores de 300 ng/100 ml, y la testosterona libre es menor de 50 ng/ml.

ESTUDIO DEL CARIOTIPO

El diagnstico etiolgico se establece por el cariotipo, que es variable segn la enfermedad que se encuentre. En el sndrome de Klinefelter se observa la siguiente morfologa cromosmlca: 47XXY o sus variedades 47XXXY y 49XXXY con cromatina en Y; en algunos casos los pacientes son negativos a cromatina. En los casos gonadales el cariotipo puede ser 45X0 o 46XX. En algunas ocasiones el cariotipo es normal.

En el sndrome de Klinefelter se observa la siguiente morfologa cromosmlca: 47XXY o sus variedades 47XXXY y 49XXXY con cromatina en Y

BlOPSIA TESTICULAR

La biopsia testicular establece el diagnstico y slo est indicada cuando no se define la causa del hipogonadismo, a pesar del cariotipo. Tratamiento El Tratamiento se divide en etapa prepuberal y etapa adulta para ambos casos de hipogonadismo .

ETAPA PREPUBERAL

La teraputica en nios se puede iniciar con 50 mg de enantato de testosterona por va intramuscular cada mes para producir vello pbico y crecimlento testicular. Se suspende si ocurren fenmenos espontneos de pubertad; en caso contrario se contina con incrementos de 50 mg cada seis meses hasta llegar a una dosis total de 200 mg al mes. Otro Tratamiento es la aplicacin subcutnea de 200 a 500 UI de gonadotroPia corinica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) dos o tres veces por semana. Esta teraputica se contina hasta que haya desarrollo testicular o se normalicen los valores de testosterona. El Tratamiento en nias se inicia con dosis bajas de estrgenos. La admlnistracin de 0.3 mg de estrgeno conjugado cada tercer da produce crecimlento mamario. La dosis debe incrementarse gradualmente cada seis meses hasta alcanzar 0.625 mg/da al ao de Tratamiento. Para inducir la menstruacin se admlnistran 0.65 mg de estrgenos conjugados desde el da uno hasta el 26, y del 17 al 26 se admlnistran 5 mg de acetato de medroxiprogesterona.

La teraputica en nios se inicia con 50 mg de enantato de testosterona IM al mes para producir vello pbico y crecimlento testicular

El Tratamiento en nias se inicia con dosis bajas de estrgenos conjugados cada tercer da para producir crecimlento mamario e inducir la menstruacin

ETAPA ADULTA

El Tratamiento inicial es con 100 mg de cipionato o enantato de testosterona por va intramuscular, dos o tres veces por semana durante un periodo de dos o tres meses, y se

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

incrementa hasta 200 a 300 mg cada tres meses. La virilizacin aparece en el sexto mes y el tratamiento completo se extiende hasta un ao. Recientemente se han aplicado parches transdrmicos en la piel del escroto, ya sea diario o cada tercer da, con lo que se obtienen valores sricos adecuados de testosterona; tambin se pueden administrar preparaciones de testosterona de accin prolongada. El tratamiento con gonadotropinas exgenas, hCG y hormonas menotrficas se utiliza para estimular la virilizacin y la fertilidad en el varn. El tratamiento con hCG se inicia con dosis de 500 a 1 000 U por va subcutnea o intramuscular tres veces a la semana, con ajuste gradual acorde al crecimiento testicular y los valores de testosterona. Si a los seis o 12 meses no hay crecimiento testicular, se puede combinar el tratamlento con hormonas menomrficas en dosis de 37.5 a 150 UI por va intramuscular tres veces por semana. El tratamiento con GnRH ha dado buenos resultados. La administracin subcutnea con bomba de infusin produce una dosis que vara entre 1 y 5 mg/pulso hasta 20 a 100 mg/pulso. La dosis habitual es de 11.5 mg/pulso cada 120 minutos. La reaccin se observa a los 14 das de tratamiento, y se considera como respuesta adecuada el aumento del volumen testicular y el peso corporal del paciente. Cada dos a cuatro semanas se debe realizar cuantificacin de testosterona y gonadotropinas, as como anlisis del lquido seminal.
LECTURAS RECOMENDADAS
Hoffman A, Crowley W. Induction of puberty in men by long-term pulsatile admlnistration of low doses GnRH. N Engl J Med 1993;30:1286. Kletter GB, Kelch RP. Effects of gonadotropin-releasing hormone analog therapy on adult sature in the precocius puberty. J Clin Endocrinol Metab 1994;79(2):331. Krish JA, Bastan W, Cohn HL, Glassberg KI. Precocius puberty in a child with unilateral Leydig cell tumor of the testis following orchiopexy. J Urol 1993; 150:183.

38 Pubertad precoz
Amalia C. Mota Hernndez

DEFINICIN La pubertad precoz corresponde al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios; en las nias ocurre antes de los ocho aos de edad y en los nios antes de los nueve en relacin con el fenotipo; es decir, virilizacin en el varn y feminizacin en la mujer. A esto se le llama precocidad isosexual. Si los caracteres no estn vinculados con el sexo gentico se denomlna precocidad heterosexual. Las caractersticas correspondientes a cada sexo se tratarn por separado.
PUBERTAD EN EL VARN

La pubertad precoz verdadera o precocidad isosexual completa ocurre en el momento en que tienen lugar la virilizacin y la espermatogenia prematuras, en tanto que en la seudopubertad precoz o precosidad isosexual incompleta no hay activacin prematura del sistema hipotlamo-hipfisis. En la prctica apenas se identifican las diferencias, ya que en los sndromes de virilizacin puros se puede activar la secrecin de gonadotroPia en forma secundaria y vincularse al desarrollo de la espermatognesis. Por otra parte, la produccin local de andrgenos, como en los tumores de clulas de Leydig, da

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lugar a reas locales de espermatognesis alrededor del tumor, por lo que a pesar de las diversas clasificaciones es ms simple subdividir estos trastornos en pubertad precoz y seudopubertad. Sndromes de virilizacin Hay aumento de testosterona plasmtica inapropiado para la edad, como en los tumores de clulas de Leydig, los tumores secretores de gonadotroPia corinica humana, los tumores suprarrenales, la hiperplasia suprarrenal congnita y la admlnistracin exgena de androgenos. Los tumores de clulas de Leydig son raros; sin embargo, deben sospecharse en nios con asimetra testicular. Los tumores suprarrenales secretan grandes cantidades de androgenos suprarrenales, sobre todo androstenediona y dehidroepiandrosterona, que se convierten parcialmente en testosterona con el subsecuente aumento de la secrecin de 17-cetosteroides. La admlnistracin de glucocorticoides no suprime la elimlnacin de 17-cetosteroides hasta un lmlte normal en los pacientes con tumores testiculares o suprarrenales, a diferencia de lo que ocurre cuando se aplica este Tratamiento en la hiperplasia suprarrenal congnita. Pese a la teraputica conesteroides, esta enfermedad puede causar pubertad precoz verdadera, siempre y cuando el aumento de las concentraciones de androgenos haya producido maduracin hipotalmlca (cuadro 38-1). La "precocidad", independiente de las gonadotroPias, se relaciona en ocasiones con hiperplasia de las clulas de Leydig sin presencia de tumor. La virilizacin suele iniciarse a los dos aos de edad, al aumentar los valores de testosterona a los niveles del adulto; sin embargo, las cifras de hormona luteinizante (LH) inmunorreactiva y bioactiva, y la respuesta a la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH, luteinizing hormone-releasing hormone) corresponden a la etapa prepuberal. Esta anomala se hereda como trastorno autosmlco limltado al varn. Activacin del sistema hipotlamo-hipfisis Esta situacin puede ser idioptica o causada por tumores. En los casos tpicos se relaciona con las caractersticas de la pubertad anormal, es decir, brote de gonadotropinas relacionado con el sueo, incremento de LH plasmtica bioactiva y aumento de la reaccin de las gonadotroPias a la hormona liberadora de la hormona luteinizante. PUBERTAD EN LA NINA Se dice que la pubertad precoz aparece cuando el inicio del botn mamario ocurre antes de los ocho aos de edad o cuando la menarqua empieza antes de los nueve aos. La
Cuadro 38-1. Diagnstico diferencial de la pubertad precoz en nios Pubertad isosexual verdadera (central o dependiente de gonadotroPias) GonadotroPias sricas puberales, prueba puberal de CnRH Prueba puberal de testosterona Agrandamlento testicular puberal normal Seudopubertad precoz (perifrica o sndromes de virilizacin) Tumor secretor de gonadotroPia hCC o LH alta, sin aumento de la reaccin de LH a CnRH Testosterona srica puberal o ms alta Agrandamlento testicular uniforme de leve a moderado Tumor de clulas de Leydig ConadotroPias sricas bajas, supresin de la reaccin de CnRH Testosterona srica muy alta Agrandamlento irregular y muy asimtrico de los testculos Testoxicosis famlliar ConadotroPias sricas bajas, supresin de la respuesta de GnRH Testosterona srica puberal o ms alta Testculos ms grandes de 2.5 cm, pero ms pequeos que lo esperado en la etapa puberal GnRH: hormona liberadora de gonadotroPia; hCC: gonadotroPia corinica humana; LH: hormona luteinizante.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

pubertad precoz isosexual en la nia se clasifica en las tres categoras principales que se mencionan enseguida (cuadro 38-2). Pubertad precoz verdadera Se caracteriza por una secuencia prematura, pero en otros aspectos normal, del desarrollo puberal, incluido el aumento de la secrecin de gonadotroPias y los ciclos menstruales ovulares. En 90% de los casos se observa pubertad temprana constitucional o idioptica. No hay causa alguna para la maduracin del eje hipotlamo-hipfisis. La aparicin prematura de los caracteres sexuales secundarios se relaciona tambin con alteraciones emocionales significativas, quiz ligadas a la aparicin de periodos menstruales prematuros; en 10% de los casos se vincula con trastornos orgnicos del sistema nervioso central, como tumores (ependimoma, gliomas hipotalmlcos, hamartomas), infecciones (encefalitis, meningitis) o procesos degenerativos y otros ms (hidrocefalia, esclerosis tuberosa y neurofibromatosis). Una de las causas raras es la hiperplasia suprarrenal congnita virilizante debida a dficit de 21-hidroxilasa. Seudopubertad precoz Hay femlnizacin en la nia por aumento de la produccin de estrgenos, aunque no ovula ni presenta menstruaciones cclicas. Las causas ms frecuentes son los quistes o tumores ovricos que secretan estrgenos, como los tumores de clulas de la teca granulosa. En el sndrome de Peutz-Jeghers se vinculan adems plipos intestinales y pigmentacin de las mucosas. Hay tumores ovricos productores de estrgenos o andrgenos (que se convierten en estrgenos fuera del ovario), como los disgermlnomas, teratomas, cistadenomas y carcinomas ovricos. Otras causas son el sndrome de McCuneAlbright (displasia fibrosa poliosttica); hipotiroidismo primario con aumento de la hormona liberadora de tirotroPia (TRH), adems de otras hormonas hipotalmlcas que a su vez incremenan los valores de la hormona estimulante del folculo (FSH) y la secrecin de estrgenos (vinculada con galactorrea), as como el sndrome de RusscllSilver o disostosis craneofacial y asimetra corporal congnita relacionada con talla baja y femlnizacin precoz. Por ltimo, entre las causas cabe mencionar la ingestin de carne de animales tratados con estrgenos, as como los cosmticos y medicamentos que los contienen, como cremas para el eritema del paal.

Cuadro 38-2. Diagnstico diferencial de la pubertad precoz en nias Pubertad isosexual verdadera (central o dependiente de gonadotroPias) GonadotroPias puberales sricas, prueba de GnRH Prueba puberal de estradiol Agrandamlento ovrico y uterino Seudopubertad precoz (sndrome de femlnizacin) Tumor suprarrenal femlnizante GonadotroPias sricas bajas, reaccin puberal de GnRH Estradiol y DHAS sricos altos Ovarios puberales Tumor de la clula granulosa GonadotroPias bajas, supresin de la respuesta de GnRH Estradiol muy alto Agrandamlento ovrico en el examen fsico, USG, TAC o RM Quiste folicular GonadotroPias sricas bajas, respuesta prepuberal a LH y GnRH, pero la FSH puede elevarse Estradiol bajo o alto dependiendo de la etapa del quiste Pueden verse los quistes con USG,TAC o RM DHAS: sulfato de dehidroepiandrosterona; FSH: hormona foliculoestimulante; GnRH: hormona liberadora de gonadotroPias; LH: hormona luteinizante; RM: resonancia magntica; TAC: tomograra axial computada; USG: ultrasonografa.

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Precocidad isosexual incompleta Es el desarrollo prematuro de una caracterstica puberal aislada (telarca prematura, pubarca o adrenarca prematura) que reacciona a la secrecin de estrgenos de manera transitoria o a un aumento en la respuesta del receptor. DIAGNOSTICO Es indispensable realizar una historia clnica completa y exploracin fsica con examen rectoabdomlnal y ecografa abdomlnal, as como determlnacin de la edad sea, hormonas tiroideas, TSH y gonadotroPias. En caso de no encontrar tumores en gnadas o en suprarrenales se efecta radiografa de crneo, tomografa computada de crneo o resonancia magntica. Tratamiento Debe enfocarse a la causa subyacente. Cuando no se encuentra un origen aparente es necesario recurrir a la teraputica mdica. Los casos con tumoraciones del sistema nervioso central y las gnadas deben tratarse quirrgicamente y con radioterapia. En los sndromes de virilizacin, como la hiperplasia de las clulas de Leydig, se ha intentado reducir la testosterona plasmtica mediante la admlnistracin de acetato de medroxiprogesterona o ketoconazol (en dosis altas produce insuficiencia suprarrenal por bloqueo de la liasa de testosterona). Asimlsmo, el acetato de medroxiprogesterona ha resultado til en el Tratamiento de quistes foliculares ovricos recurrentes y en el sndrome de McCune-Albright, aunque se desconocen su eficacia y seguridad a largo plazo. La testolactona es un inhibidor competitivo de la aromatasa que convierte andrgenos en estrgenos; cuando se utiliza en pacientes con el sndrome antes mencionado logra dismlnuir las concentraciones de estrgenos, el volumen ovrico, la frecuencia de las menstruaciones y las tasas de crecimlento y maduracin esqueltica. La combinacin de testolactona y espironolactona (de efecto antiandrgeno) es til en el tratamlento de testoxicosis famlliar; el resultado es la restauracin de la tasa normal de crecimlento y maduracin sea, y la suspensin de la progresin sexual. Si en la pubertad precoz verdadera o idioptica hay lesin inoperable del sistema nervioso central, el Tratamiento indicado es con anlogos de la hormona liberadora de gonadotroPia (GnRH), cuya dosis eficaz es de 4 mg/kg/da en inyeccin nica y subcutnea. Los fracasos con este Tratamiento se atribuyen a esquemas errticos o a la rpida depuracin del pptido, lo cual dismlnuye la concentracin del anlogo cerca del final del intervalo de las inyecciones. La solucin a estos problemas es la creacin de una frmula de depsito que produzca concentraciones altas de GnRH en un periodo de cuatro semanas; esto elimlna la posibilidad de pulsos diarios y la carga que implican las inyecciones repetidas. Otros anlogos, como el acetato de medroxiprogesterona o de ciproterona, tienen resultados simllares entre s en cuanto a efectividad y reacciones adversas, y ambos pueden admlnistrarse por va oral o intramuscular; en ningn caso su eficacia se asemeja a la de la GnRH, aunque su costo espectacularmente menor los haga elegibles. Se encuentran en investigacin otros anlogos, como histereln, busereln, leuprolida, desloreln, triptoreln y nafareln, que pueden ser admlnistrados desde los seis aos de edad y cuyo rango teraputico es de tres aos y medio o ms. Los anlisis prelimlnares muestran resultados satisfactorios en comparacin con ciproterona o medroxiprogesterona.
LECTURAS RECOMENDADAS
Hoffman A, Crowley W. Induction of puberty in men by long-term pulsadle admlnistration of low-doses of GnRH. N Eng J Med 1993;30:1286. Kletter GB, Kelch RP. Effects of gonadotropin-releasing hormone analog therapy on adult stature in the precocious puberty. J Clin Endocrinol Metab 1994;79(2):331.

En los sndromes de virilizacin, como la hiperplasia de las clulas de Leydig, se ha intentado reducir la testosterona plasmtica mediante la admlnistracin de acetato de medroxiprogesterona o ketoconazol

El Tratamiento en la pubertad precoz verdadera o idioptica con lesin inoperable del sistema nervioso central consiste en anlogos de la hormona liberadora de gonadotroPia

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS Krish JA, Bastian W. Cohn HL, Glassberg KI. Precocious puberty in a child with unilateral Leydig s cell tumor of the testis f'ollowing orchidopexy. J Urol 1993:150:183. Wheller MD, Styne DM. Diagnstico y Tratamiento de la pubertad precoz. Clin Ped Norteam 1990:6:1317.

39 Ginecomastia
Miguel ngel Arrela Pereyra

DEFINICIN Se llama ginecomastia al aumento concntrico del tejido glandular y el estroma mamario, as como al aumento glandular benigno de la mama en el varn. Es unilateral o bilateral, y por lo general evidente a simple vista, aunque puede limltarse a hallazgos mlcroscpicos. Se presenta al inicio como un cono subareolar palpable o tejido hiperplsico, y puede evolucionar hasta desarrollo completo, idntico al de la mama de la mujer adulta. Algunos autores han demostrado que alrededor de 40% de los varones normales, y hasta 70% de los hospitalizados, muestran tejido mamario palpable sin que se conozcan las causas de esta discrepancia. Por otro lado, en ocasiones es difcil diferenciar el tejido mamario verdadero de las masas de tejido adiposo, que no representan aumento de la glndula (lipomastia) y pueden evidenciarse por medio de mamografa o ecograa. De cualquier manera, el hallazgo de ginecomastia real puede revelar un estado patolgico o una variante normal. Para efectos prcticos, cualquier tejido mamario palpable en el varn refleja endocrinopata y obliga a un estudio limltado, excepto en los llamados estados fisiolgicos. En estudios de necropsia se ha encontrado que la incidencia de ginecomastia es de 5 a 9 por ciento. El crecimlento mamario en el varn depende de la produccin de estrgenos si el cociente normal de andrgenos/estrgenos activos en el plasma o en la propia mama se altera a favor de los estrgenos. En el varn se acepta un cociente normal de produccin de andrgenos/estrgenos de 100:1, y en plasma de 300:1 (testosterona/estradiol). La ginecomastia se desarrolla cuando la produccin de testosterona dismlnuye, los estrgenos aumentan o el metabolismo normal se altera. Segn se sabe, los estrgenos derivan de la mlsma testosterona producida por el varn al ocurrir decarboxilacin. Es de particular importancia clnica diferenciar la ginecomastia de otras causas de aumento del tamao mamario masculino, como lipomas, carcinoma mamario, neurofibromas y obesidad. La diferencia entre ginecomastia y seudoginecomastia se establece fcilmente sobre bases histolgicas: la segunda se observa por lo general en obesos que muestran tejido adiposo aumentado, sin proliferacin de conductos ni tejido conectivo; es raro encontrar verdaderos lipomas en mamas masculinas. La ginecomastia tambin puede ocurrir de manera fisiolgica en distintas etapas de la vida, o bien a consecuencia de diversos estados patolgicos, como se explica a continuacin. Ginecomastia fisiolgica En la mayor parte de los casos es ocasionada por estados hormonales transitorios, como ocurre en la etapa fetal por los estrgenos maternos y en la adolescencia por el desequilibrio hormonal a favor de los estrgenos, que desaparece al poco tiempo de transcurrida esta etapa. En los ancianos ocurre por la excesiva produccin de estradiol en los tejidos perifricos, por influencia de Tratamiento con medicamentos y por dao heptico crnico o renal de causa no establecida.

La frecuencia de ginecomastia segn estudios de necropsia es de 5 a 9%

hs muy importante distinguir entre ginecomastia y otras causas de crecimlento mamario en el varn, como el carcinoma, tos lipomas mamarios o la obesidad

GINECOMASTIA Cuadro 39-1. Causas de ginecomastia patolgica en pacientes hospitalizados y datos de necropsias Desequilibrio hormonal endgeno Ingestin de hormonas exgenas y Tratamiento farmacolgico Neoplasias Tumor de clulas de Leydig Tumor de clulas germlnales Hepatoma Tumor suprarrenal femlnizante Tumores hipofisarios 4. Hipogonadismo (sndrome de Klinefelter) 5. Enfermedades sistmlcas Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Hipertiroidismo Diabetes mellitus tipo 2 6. Otras

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Ginecomastia patolgica Ocurre en todos los estados que provocan insuficiencia o deficiencia de la accin andrognica, o excesiva produccin o accin estrognica; las causas ms frecuentes se mencionan en el cuadro 39-1. DIAGNOSTICO El estudio del paciente con ginecomastia comprende las siguientes etapas: 1) historia de ingesta de medicamentos; 2) exploracin detallada de los testculos; 3) funcin heptica; 4) medicin hormonal (17-cetosteroides en orina de 24 horas, gonadotroPia corinica humana, estradiol plasmtico, hormona luteinizante, testosterona y prolactina), y 5) tomografa axial computada de silla turca. El diagnstico se logra en menos de 50% de los pacientes. Autores como Nuttel sugieren que la ginecomastia transitoria puede o no puede formar parte de la constitucin normal, y que no es necesariamente un estado patolgico, aunque la alteracin sea una ginecomastia real. El estudio est indicado y es necesario cuando la mama masculina se torna dolorosa, lo que supone un crecimlento rpido cuando hay una masa de ms de 4 era de dimetro o bien cuando el contexto clnico lo sugiere (signos de hipoandrogenizacin o femlnizacin). Tratamiento Cuando se ubica la causa se intenta corregirla hasta donde sea posible (p. ej., en casos de insuficiencia heptica, renal, diabetes mellitus tipo 2 y otros). Si se desconoce la etiologa primaria el nico Tratamiento es la intervencin quirrgica, que est indicada en las siguientes situaciones: presencia de problemas psicolgicos derivados de la ginecomastia, crecimlento continuo o sospecha de tumoracin. Los varones con ginecomastia tienen mayor riesgo de neoplasia mamaria, aunque la frecuencia es mnima. La teraputica con tamoxifn (antiestrgeno) est indicada slo en casos de ginecomastia dolorosa en pacientes que no sean idneos para otro tipo de Tratamiento, como el quirrgico.
El tamoxifn (antiestrgeno) est indicado slo en casos de ginecomastia dolorosa, en pacientes que no sean idneos para otro tipo de Tratamiento Para determlnar ginecomastia se requiere historia de ingesta de medicamentos; exploracin detallada de los testculos; funcin heptica; medicin hormonal y tomografa axial computada de la silla turca

LECTURAS RECOMENDADAS
Funder JW, Mercer JE. Cimetidine, a histamlne H2 receptor antagonist, oceupies androgen receptor. J Clin Endocrinol Metab 1979;48:189. Hollingsworth DR, ArcherR. Massive virginal breast hypertrophy inpuberty. AmJDisChild 1993;125:293. Nicholis GL, Modlinger RS. A study of the histopathology of human gynecomastia. Gynecomastia 1991;32:173. Niewoehner CV, Nuttal FQ. Gynecomastia in a hospitalized male population. Am J Med 1984;77:633. Nimrod A, Ryan KJ. Aromatization of androgens by human abdomlnal pain and breast fat tissue. J Clin Endocrinol Metab 1992;40:367. Schwartz IS, Wilens DL. The formation of acinar tissue in gynecomastia. Am J Pathol 1983;43:797.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

40 Sndromes de secrecin hormonal ectpica

Salvador Ibarra Montaez

DEFINICIN
La secrecin ectpica de hormonas ocurre en tumores de tejidos que normalmente no producen hormonas

El primer sndrome reconocido, descrito en 1928 por Brown, fue la produccin de ACTH ectpica por un carcinoma broncgeno

La secrecin ectpica de hormonas es la que ocurre en tumores derivados de tejidos que normalmente no producen hormonas. Al parecer, muchas hormonas son distribuidas ampliamente, y puede esperarse que las lneas celulares que las producen continen esa funcin despus de su transformacin neoplsica, por lo que esta situacin no se considera como un sndrome verdadero de secrecin ectpica. El primer sndrome reconocido fue la produccin de ACTH ectpica por un carcinoma broncgeno, descrita en 1928 por Brown, quien encontr un tumor de clulas de avena en pulmn con hiperplasia suprarrenal y sndrome de Cushing manifestado por hipertensin arterial, intolerancia a carbohidratos e hirsutismo. Leyton fue el primero en sugerir que un tumor no endocrino poda producir una sustancia simllar a la ACTH, y Liddle acu el trmlno sndrome de "ACTH ectpica". ETIOPATOGENIA No se conoce la incidencia de esta entidad, aunque se estima que es cercana a 10%, como se observa en los informes de pacientes con cncer. Algunos factores que pueden influir en el conocimlento de este aspecto son: poca sospecha; seguimlento inadecuado de los pacientes con cncer; actitud deficiente del investigador clnico; escasos recursos de laboratorio; hormona ectpica con efectos crnicos, pero enfermedad de corta duracin; que la secrecin ectpica de hormona slo reemplace a la hormona normal (retroalimentacin negativa); que el sndrome de hormona ectpica est oculto por un sndrome paraneoplsico; secrecin ectpica de hormonas no identificadas; hormona ectpica sin efectos clnicos; precursores de la hormona sin actividad biolgica, y desconocimlento de la literatura mdica. Se ha propuesto una variedad de mecanismos para explicar la secrecin de hormonas ectpicas, pero cualquier hiptesis debe considerar los siguientes fenmenos: que los tumores sinteticen y secreten hormonas peptdicas y glucopeptdicas, pero no esteroides, yodotironinas o amlnas biognicas; que las hormonas deben ser idnticas a las normales en estructura y actividad biolgica; que los tumores sinteticen y secreten precursores de hormonas; que los tumores secreten mltiples hormonas no relacionadas; que los tumores puedan producir fragmentos no detectables de hormonas; que la secrecin sea autnoma; que la secrecin pueda ocurrir tardamente en la evolucin de un tumor, y una amplia variedad de tumores pueda secretar hormonas especficas. Lamentablemente, ninguna de las hiptesis satisface ampliamente las observaciones anteriores; sin embargo, las siguientes explican el origen de los tumores productores de hormonas ectpicas. La hiptesis de la esponja afirma que el tumor absorbe las hormonas ectpicas de la circulacin, y cuando ocurre la muerte celular tumoral stas son liberadas. La hiptesis de desrepresin sugiere que la sntesis de hormonas ectpicas es resultado de desrepresin de las clulas tumorales de aquellas porciones del genoma codificado para una variedad de pptidos, entre stos las hormonas; sin embargo, esta explicacin no aclara por qu ciertas hormonas rara vez son sintetizadas, por qu ciertas hormonas se vinculan con tumores especficos y por qu el fenmeno no es generalizado. La hiptesis de las clulas endocrinas afirma que los tumores secretores proceden de clulas relacionadas embriolgicamente con los precursores del tejido endocrino normal, capaces por s mlsmas de secretar otras hormonas; estas clulas, derivadas de la cresta neural, tienen caractersticas histoqumlcas y estructurales comunes y se han

La hiptesis de la esponja afirma que el tumor absorbe las hormonas ectpicas de la circulacin; la de desrepresin sugiere que la sntesis de hormonas ectpicas es resultado de desrepresin de las clulas tumorales de porciones del genoma codificado para diversos pptidos; la de las clulas endocrinas afirma que los tumores secretores proceden de clulas relacionadas embriolgicamente con los precursores del tejido endocrino normal Las clulas APUD provienen de la cresta neural y tienen caractersticas histoqumlcas o estructurales comunes

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definido como clulas APUD {omine precursor uptake and decarboxylation) o de captacin del precursor de amina y de descarboxilacin (5-hidroxitriptamina y dopamina). Otras hiptesis se refieren al estado de represin variable del DNA tipo 1 o tipo 2, a la mutacin de genes y a la hibridacin celular, pero tienen poco fundamento por lo que no son ampliamente aceptadas. MANIFESTACIONES CLNICAS En 1973, Omenn desarroll una gua para detectar, por el tipo celular, las neoplasias que producen hormona ectpica (cuadro 40-1). En el sndrome de ACTH ectpica el tumor contiene grandes cantidades de ACTH biolgicamente activa, lo cual se demostr mediante tcnicas de inmunorreactividad en pacientes con sndrome de Cushing sin manifestaciones clnicas. La ACTH estaba presente como "ACTH grande", una forma de alto peso molecular convertida a su forma activa por incubacin con tripsina. La ACTH de alto peso molecular puede corresponder a propiomelanocortina, uno de sus precursores. Se han descrito otros pptidos de propiomelanocortina (P-endorfina y lipotrofina) en diversos tejidos no hipofisarios, principalmente feocromocitomas y cncer pulmonar. Casi 50% de los tumores que producen ACTH biolgicamente activa corresponden a carcinoma de pulmn, predominantemente de clulas pequeas o en avena; tambin se ha informado de adenomas bronquiales, carcinomas medulares de tiroides y feocromocitomas. Los carcinomas de timo y pncreas constituyen 10% de los tumores, seguidos de casos aislados de carcinoma de hgado, prstata y glndula mamaria. De los casos informados, slo 1 a 3 % de los tumores de clulas pequeas de pulmn se vincula con sndrome de Cushing, y adems se ha comunicado que pueden producir otras hormonas; al respecto se menciona la vinculacin de sndrome de Zollinger-Ellison con calcitonina y catecolaminas. Tambin se han descrito melanomas, plasmacitoma y leucemia mieloblstica aguda. El sndrome ocurre sobre todo en varones, aproximadamente en el quinto o sexto decenios de la vida. Los sntomas duran menos de seis meses, lo cual se atribuye a la malignidad de la neoplasia subyacente. Los sntomas son secundarios a la excesiva produccin de cortisol; las caractersticas ms frecuentes consisten en debilidad muscular proximal, cambios mnimos en la distribucin de grasa, prdida de peso, hipertensin e hiperpigmentacin. Tambin son importantes las manifestaciones de exceso de mineralocorticoides, por lo que se observa edema e hipopotasemia vinculada con sodio srico elevado o normal, y por ltimo intolerancia a la glucosa. En contraste, los pacientes con tumor de crecimiento lento, como el carcinoide, muestran el cuadro clnico tpico del sndrome de Cushing, indistinguible del sndrome de Cushing de origen hipofisario. Ya se han comentado las anormalidades bioqumicas, que se refieren bsicamente a la determinacin de ACTH, cortisol, hipopotasemia, alcalosis metablica, intolerancia a carbohidratos y diabetes mellitus evidente. Se puede utilizar la prueba de supresin con dexametasona y la medicin de 17-hidroxicorticoides (17-OHCS); tambin se

El carcinoma del pulmn contiene grandes cantidades de ACTH biolgicamente activa

Cuadro 40-1. Neoplasias que producen hormonas ectpicas Hormona Adrenocorticotrpica (ACTH) Parathormona (PTH) Rin, Arginina-vasopresina ConadotroPia (hCC) Hormona del crecimlento (CH) Eritropoyetina Renina Factor hipoglucemlante Neoplasia Pulmn (clulas en avena), adenoma bronquial, timo, islotes pancreticos pulmn, pncreas, ovario, epitelios escamosos Pulmn (clulas grandes) Hgado Pulmn (adenocarcinoma), estmago Cerebro (hemangioma), feocromocitoma, hepatoma Pulmn (clulas en avena) Mesodermo retroperitoneal, hgado

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

deben buscar marcadores tumorales como oc-fetoprotena, antgeno carcinoembrionario, marcadores oncofetales o gonadotroPia corinica humana, igual que otras hormo as, como gastrina, somatostatina, polipptidos pancreticos y polipptido intestinal vasoactivo, que son de utilidad diagnstica. El diagnstico por imagen se debe orientar al tipo de estudio que se desee realizar, desde placas simples hasta tomografa axial computada o resonancia magntica.

Tratamiento
La intervencin quirrgica es el Tratamiento de eleccin en tumores benignos secretores de ACTH, con buena perspectiva de vida

La intervencin quirrgica es el Tratamiento de eleccin en la mayor parte de los casos. Extraer tumores benignos secretores de ACTH, particularmente el carcinoide y los feocromocitomas, genera una buena perspectiva de vida. Algunos tumores malignos con disemlnacin a ndulos linfoides locales, como el carcinoide bronquial y el carcinoma medular de tiroides, pueden extraerse radicalmente con sobrevida de varios aos. En el caso de tumores pulmonares, como el de clulas pequeas, el Tratamiento quirrgico ya es intil cuando se hace el diagnstico. Otro recurso teraputico es la radioterapia, pero sus resultados son escasos. Por ltimo, se puede recurrir a quimloterapia, inmunoterapia y medicamentos que inhiben la produccin de ACTH, como somatostatina u octretido. Se han utilizado inhibidores de la secrecin de cortisol, como amlnoglutetimlda, metirapona, ketoconazol, mltotane y antagonistas de glucocorticoides, con resultados no muy alentadores.

SNDROME DE HORMONA PARATIROIDEA ECTOPICA El sndrome de PTH ectpica fue descrito en 1941 para explicar la hipercalcemla y la hipofosfatemla en un paciente con hipernefroma. La causa ms comn de hipercalcemla son las lesiones metastsicas de tumores malignos, seguidas por hiperparatiroidismo. Los tumores que ms se vinculan con hipercalcemla en ausencia de metstasis sea son el carcinoma de clulas escamosas del pulmn y el adenocarcinoma renal; tambin se ha informado de otros tumores, como los de mama, partidas, esfago, hgado, vescula biliar, pncreas, colon y prstata, as como melanoma, mleloma, leucemlas, etc. El trmlno hiperparatiroidismo ectpico o sndrome de PTH ectpica debe aplicarse slo en casos de hipercalcemla vinculada a malignidad, en que el criterio para la secrecin ectpica de PTH sea satisfecho de manera convincente. Otras causas de hipercalcemla relacionada con malignidad incluyen la formacin tumoral de prostaglandinas, el factor de actividad osteoclstica, y quizs otras sustancias osteolticas an no identificadas. Las manifestaciones clnicas de hipercalcemla relacionadas con malignidad son simllares a las de hipercalcemla de otra etiologa, como anorexia, nuseas, vmlto, "calambres" abdomlnales y estreimlento. Tambin se informa de alteraciones neurolgicas, disfuncin cerebral como letargo, sopor, confusin y estado de coma. Las manifestaciones renales incluyen poliuria, polidipsia y deshidratacin. Puede haber trastornos del ritmo cardiaco y arritmlas idioventriculares que pueden causar la muerte. La hipercalcemla en pacientes con tumores malignos se considera como un signo grave de mal pronstico. Debe efectuarse diagnstico diferencial con otras causas, aunque se haya demostrado la existencia de un tumor maligno. Una hipercalcemla de ms de un ao de evolucin, la presencia de litiasis renal recurrente o la resorcin sea subperistica establecen el diagnstico de hiperparatiroidismo. Deben buscarse metstasis seas y efectuar citologa de mdula sea; tambin se determlnarn los niveles sricos de PTH mediante radioinmunoanlisis. Es importante el diagnstico de PTH ectpica, ya que el tumor en ocasiones es ms diferenciado y susceptible de Tratamiento quirrgico. Los carcinomas de clulas renales y de clulas escamosas del pulmn comprenden hasta 66% de los casos; el resto corresponde a otros tumores. El Tratamiento de la hipercalcemla es simllar al del paciente con hiperparatiroidismo.

La hipercalcemla relacionada con malignidad puede incluir manifestaciones como poliuria, polidipsia y deshidratacin

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SNDROME DE VASOPRESINA ECTOPICA Conocido en la literatura mdica como "secrecin inadecuada de hormona antidiurtica" (SIADH), fue descrito por vez primera en 1957 por Schwartz y Bartter. En 1963, Amatruda demostr la asociacin de hiponatremla con carcinoma pulmonar al descubrir en ste una sustancia simllar a la hormona antidiurtica. La manifestacin clnica de este sndrome se caracteriza por retencin de agua, hipoosmolaridad srica y orina hiperosmolar. La aparicin de los sntomas es gradual y est vinculada a dismlnucin srica de sodio, que alcanza valores de 120 meq/L o menos. Los sntomas incluyen cefalea leve, debilidad muscular generalizada, apata, letargo, somnolencia y confusin. Si la dismlnucin de sodio es ms drstica, los sntomas frecuentes son anorexia, nuseas y vmlto, y si las cifras de Na srico son menores de 110 meq/L, el sndrome evoluciona a coma, convulsiones, hipotermla, hiporreflexia y muerte. El Tratamiento indicado es la extraccin del tumor, pero el carcinoma de clulas pequeas del pulmn es irresecable. En la actualidad se utilizan combinaciones de quimloterpicos. La restriccin de agua es la teraputica inicial; si los valores sricos de Na son muy bajos se pueden utilizar soluciones de sodio hipertnico por va intravenosa. SNDROME DE GONADOTROPIAS ECTOPICAS En 1959 se demostr este sndrome en un extracto de carcinoma heptico obtenido de un nio con pubertad precoz. Esta ltima y la ginecomastia se han vinculado con la secrecin de gonadotroPias (hormona foliculoestimulante y hormona luteinizante) por tumores no hipofisarios ni trofoblsticos. En la pubertad precoz hay una tasa elevada de testosterona, en tanto que en los adultos hay ginecomastia que puede deberse a estimulacin excesiva del testculo, con formacin de estrgenos a partir de precursores andrognicos. Hasta hace algunos aos se consideraba a las gonadotroPias como marcadores tumorales idneos; sin embargo, en la actualidad se han descrito sustancias simllares en la orina de varones normales y mujeres posmenopusicas, as como en varios tejidos normales. Por tanto, para considerar las gonadotroPias como ectpicas deben excluirse tanto metstasis de un tumor del trofoblasto (mola hidatidiforme y coriocarcinoma) como tumores testiculares primarios (semlnomas trofoblsticos) o de ovario (disgermlnoma). Tambin se ha informado de germlnomas, carcinoma embrionario, teratocarcinomas, pinealomas ectpicos y coriocarcinomas. En algunos casos ha sido difcil diferenciar un carcinoma pulmonar anaplsico de un coriocarcinoma. La mayor incidencia de produccin ectpica de gonadotroPia corresponde a carcinoma pulmonar; tambin se ha comunicado en carcinomas de mama, esfago, mediastino, estmago, colon, recto, hgado, pncreas y rin, en melanoma y timoma, y en otros con menor frecuencia. Ya se ha sealado que las manifestaciones clnicas importantes de este sndrome son la pubertad precoz en nios y la ginecomastia en adultos. Los primeros presentan crecimlento lineal acelerado, virilizacin y hepatomegalia; pueden tener anomalas congnitas como esPia bfida oculta y hemlhipertrofia de la lengua y las extremldades. La ginecomastia de los adultos por lo general es bilateral, en ocasiones dolorosa; estos pacientes tienen niveles altos de estradiol. El tumor por s mlsmo produce estrgenos al convertir la dehidroepiandrosterona en estradiol. La demostracin de niveles altos de gonadotroPias y estradiol confirma el diagnostico. El nivel de testosterona es normal, lo que sugiere que el testculo es refractario a las gonadotroPias tumorales. La gonadotroPia es un dmero compuesto por las subunidades alfa y beta; esta ltima confiere la especificidad biolgica y la inmunoreactividad. La teraputica debe enfocarse al tumor, aunque el pronstico es malo en la mayor parte de los casos. Si hay ginecomastia puede tratarse con mamoplastia. Tambin se ha informado la presencia de hipertiroidismo en embarazos molares y coriocarcinomas, los cuales no se aceptan como casos de hormonas ectpicas porque stas se han encontrado en placenta. Esta vinculacin es muy rara; se distingue de la
La pubertad precoz y la ginecomastia se han vinculado con la secrecin de gonadotroPias por tumores no hipofisarios ni trofoblsticos La secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, o sndrome de vasopresina ectpica, fue descrito por Schwartz y Bartter en 1957; se caracteriza por retencin de agua, hipoosmolaridad srica y orina hiperosmolar

El carcinoma pulmonar tiene la mayor incidencia de produccin ectpica de gonadotroPias, pero tambin ocurre en carcinomas de mama, esfago, mediastino, estmago, colon, recto, hgado, pncreas y rin, en melanoma y timoma

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

La hipoglucemla asociada a tumor no endocrino es difcil de controlar y puede llevar a la muerte

enfermedad de Graves en que no hay exoftalmos ni mlxedema pretibial. En algunos varones puede observarse ginecomastia asociada a hipertiroidismo por conversin de testosterona a estradiol. El Tratamiento es la extirpacin del tumor. La hipoglucemla relacionada con tumor no endocrino es difcil de controlar y puede llevar a la muerte. El tumor quiz sea de origen mesenquimatoso, como fibrosarcoma, mesotelioma, liposarcoma y leiomlosarcoma; cerca de 20% de los casos se vinculan con hepatoma, 10% con carcinoma gastrointestinal y 5 a 10% con carcinoma adrenocortical; tambin se han vinculado con otros tumores, como carcinoma broncgeno, hemangiopericitoma, carcinoide bronquial y carcinoma de cuello uterino. Los sntomas se relacionan con hipoglucemla prolongada; esto es, cefalea, confusin, sncope, crisis convulsivas, somnolencia, coma y varias alteraciones psiquitricas. La hipoglucemla puede ser muy notable y no responder a Tratamiento alguno, excepto la extirpacin del tumor. El diagnstico se establece mediante el hallazgo de una sustancia simllar a la insulina que sea inmunorreactiva como tal.

SECRECIN ECTPICA DE HORMONA DEL CRECImlENTO

Se ha descubierto hormona del crecimlento ectpica en pacientes con carcinoma pulmonar y osteoartropata; tambin en enfermos con carcinoma de clulas escamosas, carcinoide bronquial, adenocarcinoma gstrico y carcinoma endometrial. Adems de las manifestaciones de acromegalia no se observa agrandamlento de la silla turca. Llama la atencin que la admlnistracin de glucosa, que normalmente suprime la secrecin de hormona del crecimlento, produce en estos pacientes incremento paradjico de la hormona ectpica.
SECRECIN ECTPICA DE TIROCALCITONINA
En el carcinoma de clulas pequeas del pulmn ocurre secrecin ectpica de tirocalcitonina manifestada por diarrea

Se ha descrito en pacientes con carcinoma de clulas pequeas del pulmn. Tambin se ha informado su vinculacin con carcinoma de mama, feocromocitoma, melanoma, carcinoide bronquial, as como tumores gstrico e intestinal, de pncreas, tero, vejiga y prstata. La diarrea es la manifestacin clnica predomlnante del exceso de tirocalcitonina. Tambin se puede asociar hipocalcemla. El diagnstico es complicado por la tirocalcitonina inmunorreactiva alta, que aumenta an ms despus de la aplicacin de calcio por venoclisis.

SECRECIN ECTPICA DE ERITROPOYETINA

En hemangioblastomas cerebelosos se secreta eritropoyetina ectpica vinculada a eritropoyesis con tumores; en el cancer renal ocurre eritrocitosis, pero estos tumores no se incluyen en el sndrome de hormonas ectpicas

Ocurre en pacientes con hemangioblastomas cerebelosos. Es frecuente la vinculacin de eritropoyesis con tumores. De los pacientes con cancer renal, 3% cursan con eritrocitosis, pero estos tumores no se incluyen dentro del sndrome de hormonas ectpicas; lo mlsmo sucede con los tumores hepticos, pues se considera que en el hgado tambin se forma eritropoyetina. Al parecer, el fibromloma uterino tambin produce eritropoyetina. Estos enfermos se distinguen de los que padecen policitemla vera porque no tienen leucocitosis, trombocitosis ni esplenomegalia. El Tratamiento est encamlnado a la extirpacin del tumor.

HORMONAS INTESTINALES
Las hormonas intestinales se relacionan con sndrome de diarrea acuosa, hipopotasemla, aclorhidria o clera pancretico y sndrome de Verner Morrison

Hay casos relacionados con las hormonas intestinales, como sndrome de diarrea acuosa, hipopotasemla, aclorhidria o clera pancretico y sndrome de Verner Morrison causado por pptido intestinal vasoactivo o pptido inhibidor gstrico secretado por carcinoma pulmonar de clulas escamosas, feocromocitoma o ganglioneuroblastoma. La secrecin de hormonas intestinales en forma ectpica debe tomarse con reserva en tanto se establece con claridad el sitio en que se producen dichas hormonas.

SNDROMES ENDOCRINOS MLTIPLES

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provoca un alto porcentaje de recadas. Hasta el momento no se ha comprobado la utilidad de otros antimlcticos como itraconazol, fluconazol y cotrimazol, aunque es probable que sean de mayor utilidad y tengan menos efectos secundarios. El segundo aspecto es el Tratamiento especfico de cada enfermedad asociada al sndrome, el cual puede revisarse en los captulos correspondientes (cuadro 41-2). SNDROME TIPO II Definicin Se caracteriza por la presencia constante de insuficiencia suprarrenal vinculada con enfermedad tiroidea autoinmunitaria y diabetes mellitus tipo 1. Gentica Este sndrome aparece en forma espordica en 50% de los casos, y en el otro 50% se relaciona con insuficiencia suprarrenal autoinmunitaria. Se relaciona con el sistema HLA, especficamente con los haplotipos HLA B8, DR3 y DR4. Se presenta con mayor frecuencia en la mujer que en el varn, con una relacin de 1.8:1. Se puede manifestar desde la niez hasta la vida adulta, y la mayor incidencia ocurre entre los 20 y los 40 aos. Manifestaciones clnicas Se presentan uno o ms datos clnicos de insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo o hipotiroidismo y diabetes mellitus tipo 1. Se calcula que 50% de los casos de insuficiencia suprarrenal idioptica presentan sndrome endocrino mltiple tipo II. Las asociaciones pueden aparecer de manera conjunta o diferirse hasta 20 aos. Cuando cursa con diabetes mellitus tipo 1, sta se presenta antes que la insuficiencia suprarrenal, en tanto que la enfermedad tiroidea puede aparecer antes o despus. Otras manifestaciones asociadas son mlastenia gravis (25 %), insuficiencia gonadal (< 5%), vitligo (< 5%), anemla perniciosa (< 1%) y alopecia (< 1%). No hay vinculacin con hepatitis crnica activa o sndrome de malabsorcin. Diagnstico Se debe sospechar en todo paciente que presente uno o ms datos de las alteraciones asociadas a este sndrome; por ejemplo, en diabticos con poco requerimlento de insuEl sndrome tipo II se caracteriza por la presencia constante de insuficiencia suprarrenal vinculada con enfermedad tiroidea autoinmunitaria y diabetes mellitus tipo 1

Cuadro 41-2. Tratamiento de los sndromes endocrinos mltiples Tipo I Candidiasis mucocutnea: ketoconazol, 2.5 a 4.5 mg/kg/da Hipoparatiroidismo: calcio elemental, 500 mg/da Enfermedad de Addison: hidrocortisona, 40 mg/da, o fludrocortisona, 0.05 a 0.1 mg/da Tipo II Enfermedad de Addison: hidrocortisona, 30 mg/da; prednisona, 7.5 mg/da, o fludrocortisona, 0.05 a 0.1 mg/da Hipotiroidismo: levotiroxina, 100 a 150 mg/da Hipertiroidismo: metimazol, 20 a 40 mg/da Diabetes mellitus tipo I: insulina humana en dosis ptimas Tipo III Hipotiroidismo: levotiroxina, 100 a 150 mg/da Hipertiroidismo: metimazol, 20 a 40 mg/da Diabetes mellitus tipo 1: insulina humana en dosis ptimas Anemla perniciosa: vitamlna B u , 1 000 mg/da por dos semanas, o 500 mg/da por 4 a 6 semanas y 500 mg/mes por tiempo indefinido

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

lina antes de que presenten pigmentacin de la piel y manifestaciones por alteracin electroltica. El diagnstico de insuficiencia suprarrenal se establece mediante prueba de corticotroPia, cuantificacin srica de glucosa, y electrlitos sricos y urinarios. Se deben realizar pruebas de funcin tiroidea (TSH, T3 y T4). La funcin gonadal en el varn se establece por cuantificacin de FSH, LH y testosterona, en tanto que en la mujer slo se cuantifican FSH y LH. Los estudios con inmunofluorescencia pueden detectar anticuerpos antisuprarrenales y anticlulas esteroideas en 70% de los casos, dato que se intensifica en los diabticos (1.8%), a diferencia de los no diabticos (1.4%). Tratamiento El Tratamiento debe individualizarse para cada paciente (cuadro 41-2). Bsicamente, consiste en establecer la teraputica especfica para cada una de las enfermedades que se presenten. Es importante considerar que: 1) en todo paciente con probable hipotiroidismo es primordial determlnar la funcin suprarrenal antes de iniciar el Tratamiento con levotiroxina, ya que este medicamento precipita la insuficiencia suprarrenal y puede generar la muerte; 2) no se justifica el Tratamiento con inmunosupresor en estos pacientes (cuadro 41-2).

SNDROME TIPO III

El sndrome tipo III se vincula a diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad tiroidea del sistema inmunitario o insuficiencia suprarrenal y tiroiditis de Hashimoto

Es de tipo famlliar y posee mayor heterogeneidad que los anteriores en todos los aspectos. Se presenta en pacientes adultos con algn tipo de afeccin tiroidea autoinmunitaria (Basedow, atrofia tiroidea primaria, tiroiditis de Hashimoto) asociada a otra patologa autoinmunitaria. El cuadro clnico es simllar al sndrome poliglandular tipo II, por lo que se describen en conjunto. La diabetes mellitus tipo 1 vinculada a este cuadro posee una caracterstica propia que la distingue de la clsica, por lo que algunos autores la denomlnan diabetes mellitus tipo Ib.

OTROS SNDROMES Anticuerpos contra el receptor de insulina Los pacientes con este sndrome presentan anticuerpos contra el receptor de insulina que pueden bloquear o estimular la seal de transduccin; la consecuencia es mayor o menor efecto de la accin de la insulina. La manifestacin clnica es hipoglucemla o hiperglucemla. Anticuerpos contra el receptor de insulina relacionados con resistencia a la insulina y acantosis nigricans: sndrome B de resistencia a la insulina Este sndrome es ms comn en mujeres de edad media. Se asocia a otras enfermedades del sistema inmunitario, como lupus eritematoso generalizado (36%) y sndrome de Sjgren; adems, puede relacionarse con vitiligo (14%), alopecia (36%), fenmeno de Raynaud, hipogonadismo, hipertiroidismo o hipotiroidismo, y con los datos clnicos de acantosis nigricans, como hiperpigmentacin y piel engrosada en el dorso de cuello, axilas y codos. Otras manifestaciones son presencia de anticuerpos antinucleares (86 %), linfopenia (86%), incremento de la velocidad de sedimentacin (79%) e hipocomplementemla (29%). El sndrome B de resistencia a la insulina se caracteriza por la vinculacin de anticuerpos contra el receptor de la insulina y acantosis nigricans en pacientes obesos o con sndrome de ovarios poliqusticos. El grado de resistencia a la insulina es variable; algunos pacientes suelen requerir dosis mayores de 100 000 UI de insulina para un control adecuado de la glucemla.

SNDROME DE TALLA BAJA

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Discrasia de clulas plasmticas relacionada con polineuropata, organomegalia, endocrinopata, protena M y alteraciones cutneas Este sndrome (POEMS, polyneuropathy, organomegaly, tndocrinopathy; M-protein, skin changes) se caracteriza por polineuropata, organomegalia, alteraciones endocrinas, gammopata monoclonal con protena M y alteraciones cutneas. Los datos ms relevantes son polineuropata sensitivo-motora progresiva y discrasia de clulas plasmticas, cuya acumulacin provoca lesiones esclerticas en hueso y produce protenas monoclonales de tipo IgG o IgA. Entre las manifestaciones endocrinas se observa insuficiencia gonadal en 70% de los casos. En la mujer hay amenorrea y en el varn ginecomastia e impotencia secundarias a la hiperprolactinemla. Otras manifestaciones son papiledema e incremento de la presin intracraneal. La diabetes mellitus tipo 1 ocurre hasta en 50% de los pacientes; el hipotiroidismo primario y la insuficiencia suprarrenal son poco comunes. Los cambios cutneos consisten en hiperpigmentacin, engrosamlento drmlco, hirsutismo e hiperhidrosis. De los enfermos, 75% tiene hepatomegalia y linfadenopata, y slo 25% presenta esplenomegalia. El Tratamiento consiste en erradicacin de la discrasia de clulas plasmticas mediante radiacin local a nivel del hueso o quimloterapia.
LECTURAS RECOMENDADAS
Ahonen P. Clinical variation of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal-dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N Engl J Med 1990;322:1829. Leor J, Levartowsky D, Sharon C. Polyglandular autoimmune syndrome type 2. South Med J 1989;26:1263. Neufeld M, Melaren N, Blizzard RM. Autoinmune polyglandular syndromes. Pediatr Ann 1980;9:154. Neufeld M, Melaren N, Blizzard RM. Two types of autoimmune Addison's disease associated with different polyglandular autoimmune (PGA) syndromes. Medicine 1981;60:355. Papadopoulos KI, Hallengren B. Polyglandular autoimmune syndrome type II in patients with idiopathic Addison's disease. Acta Endocrinol 1990; 122:472. Trence DI, Morley JE, Handwerger BS. Polyglandular autoimmune syndromes. Am J Med 1984;7:107.

42 Sndrome de talla baja

Francisco Moreno Rodrguez Antonio Cruz Estrada

DEFINICIN Se considera que hay sndrome de talla baja cuando la estatura de un individuo se sita por debajo de dos desviaciones estndar del promedio de la poblacin de la mlsma edad y sexo, o por abajo del porcentil 3. HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA) Desde el punto de vista clnico, el sndrome de talla baja es la interrupcin o el retraso del crecimlento longitudinal, y debe considerarse como un signo clnico presente en diversas enfermedades. EPIDEmlOLOGA El patrn de anormalidades casi siempre es variado y se vincula con otras manifestaciones domlnantes. En pocos casos tiene presentaciones nicas, lo que dificulta el diagnstico.
La interrupcin o el retraso del crecimlento longitudinal se conoce como sndrome de talla baja y debe considerarse como signo clnico en diversas enfermedades

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

FACTORES DE RIESGO

En muchos casos hay antecedentes prenatales y neonatales en que las influencias genticas o cromosmlcas son de primordial importancia. Tambin son factores determlnantes la privacin afectiva y emocional, las alteraciones de tipo hormonal, ambientales o nutricionales, y en los pacientes adultos las vinculadas con padecimlentos sistmlcos crnicos o de tipo infeccioso (tuberculosis pulmonar), insuficiencia renal, enteritis regional y colitis ulcerativa. FISIOPATOLOGIA Cuando la presentacin es gentica o eromosomlca (de origen monogenico o poligenico) se afectan la estructura, el nmero o la translocacin eromosomlca. Este trastorno se inicia en la etapa intrauterina y por lo general produce defectos primarios del esqueleto. Puede haber anomalas con desproporcin corporal o sin ella. En la presentacin endocrina hay ausencia total o parcial de la produccin de hormonas tiroideas y hormona del crecimlento. Recientemente se han descrito alteraciones de las somatomedinas A-C en los casos de hipopituitarismo con secrecin anormal de hormona del crecimlento, producto de lesiones como craneofaringiomas, meningitis, tuberculosis y encefalitis viral.

MANIFESTACIONES CLNICAS Las de origen gentico comprenden anomalas del macizo facial, edad sea menor, disgenesia gonadal con ausencia de caracteres sexuales secundarios, retraso mental de diversos grados, osteocondrodistrofias (acondroplasia, hipercondroplasias, disostosis metafisaria y aumento de la elasticidad yuxtaarticular), linfedemas, trax amplio, hipertelorismo, y cuello corto y alado; tambin anormalidades de la piel, cardiovasculares y renales, defectos dentales (como denticin retardada), genitales pequeos, y as sucesivamente. Las manifestaciones endocrinas incluyen mixedema, estreimiento, palidez y anemia, facies cretinoide, astenia, atrofia muscular, retraso mental de diversos grados, tendencia a la hipoglucemla y otras menos frecuentes.

DIAGNOSTICO
Historia clnica y exploracin fsica son las bases para el diagnstico de sndrome de talla baja

La historia clnica y la exploracin fsica son las bases para el diagnstico, el cual se complementa con somatometra, curvas de velocidad de crecimiento, grficas de porcentiles, medicin de segmentos corporales e ndices nutricionales. Diagnstico diferencial Ante la ausencia de dimorfismo se debe determlnar si la talla baja es de tipo constitucional o famlliar, para lo cual se investigan dos generaciones anteriores y se estudia la etapa prenatal y prepuberal; tambin se indagan factores ambientales o nutricionales. Auxiliares de diagnstico

Los estudios de pacientes con sndrome de talla baja suelen ser costosos y deben justificarse con un cuadro clnico que sugiera una entidad especfica

Comprenden hemogramas, velocidad de sedimentacin, determinacin de creatinina, nitrgeno de la urea, electrlitos sricos, pruebas de funcionamiento tiroideo con gammagrama, radiografas de trax y huesos largos, cuantificacin de hormona del crecimlento, somatomedinas por radioinmunoanlisis, pruebas de estimulacin de secrecin de hormona del crecimlento, estudios de la silla turca y paraselares con tomografa

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axial computada o imagen de resonancia magntica, edad sea, determlnacin de ACTH y otras hormonas, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, gonadotroPias (FSH y LH), testosterona en plasma, serie esofagogastroduodenal, urografa excretoria, agudeza visual, campimetra y fondo de ojo. Los estudios de pacientes con este sndrome suelen ser costosos; por ello, y tambin para evitar molestias al enfermo, deben justificarse con un cuadro clnico que sugiera una entidad especfica.

Tratamiento La teraputica hormonal de sustitucin es costosa; se realiza con hormona del crecimlento sinttica en dosis de 0.1 U/kg por va intramuscular, tres veces por semana durante seis a nueve meses. El riesgo secundario consiste en diabetes mellitus persistente despus del Tratamiento. Si hay hipotiroidismo, el Tratamiento se hace con tiroxina en dosis de 100 mg/m2 de superficie corporal por va oral, en forma permanente, con lo que mejoran los datos del sistema nervioso central. PRONOSTICO
La recuperacin del crecimlento longitudinal en muchas ocasiones no modifica la talla final.
La teraputica hormonal de sustitucin consiste en hormona del crecimlento sinttica en dosis de 0.1 U/kg por va intramuscular, tres veces por semana durante seis a nueve meses

LECTURAS RECOMENDADAS
Coheerill AM. The insulin-like growth factor I generation and the investigation of short stature. Acta Pediatric 1994;36:128-75. Kaplowitz P, Webb J. The diagnostic evaluation of short children with height 3 SD or more below the mean. Clin Pediathnc Phila 1994; 11:530-5. Neely EK, Rosenfeld RG. Use and abuse of human growth hormone. Ann Rev Med 1994;46:407-20. Venge CF, Donagheu KC. Insulin resistance, hormone therapy in a child with short syndrome. Diabetes during growth. Pediatrics 1994;40:786-8. Villarreal DT. Trophic factors in aging. Drugs 1999; 18:492-509.

43 Osteoporosis
Oscar Salta Kamlno

INTRODUCCIN Es un padecimlento caracterizado por dismlnucin de la masa sea acompaado de mayor riesgo de sufrir fracturas. Segn datos epidemlolgicos, clnicos y de laboratorio, Riggs y colaboradores propusieron una clasificacin sencilla y til para comprender el padecimlento y aplicar un Tratamiento ms racional (cuadro 43-1). En este captulo se analizan la osteoporosis relacionada con posmenopausia (tipo I) y la vinculada con edad avanzada (tipo II), que son las de mayor importancia mundial por las complicaciones asociadas. EPIDEmlOLOGA La osteoporosis, y sus complicaciones y secuelas, ha cobrado gran importancia mdica y social por su morbilidad y mortalidad. La incidencia de osteoporosis involutiva es de 29% en mujeres y 19% en varones mayores de 45 aos de edad. En Italia es causa de hasta 20% de las fracturas; se calcula que siete de cada 10 000 habitantes en Estados
La osteoporosis se caracteriza por dismlnucin de la masa sea y mayor riesgo de sufrir fracturas

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Cuadro 43-1. Clasificacin de la osteoporosis 1. Por involucin Tipo I u osteoporosis posmenopusica Tipo II u osteoporosis relacionada con la edad 2. Hereditaria Osteognesis imperfecta Homocistinuria 3. Idioptica Del adolescente Del varn adulto de edad media 4. Padecimlentos endocrinos Hipogonadismo Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hiperadrenalismo 5. Dieta Medicamentos y otros Heparina Metotrexato Difenilhidantona Alumlnio que contenga fijadores de potasio Glucocorticoides Barbitricos Alcoholismo (etanol) Tabaquismo Inactividad Poca movilizacin Vida sedentaria Ingravidez (viajes espaciales) Padecimlentos Padecimlentos crnicos Tumores de la mdula sea Cirrosis heptica Artritis Sarcoidosis

Unidos, y ocho en Inglaterra presentan fractura de cadera debida a osteoporosis. Es difcil encontrar datos de este problema en Latinoamrica, incluido Mxico. Hay informes aislados de ciertos grupos de trabajo que indican su importancia por la ocupacin de camas/da, gastos de intervenciones quirrgicas, secuelas, rehabilitacin parcial y prolongada, y la importante mortalidad relacionada. FISIOPATOLOGIA
La edad de presentacin de la osteoporosis depende ms del pico mximo de masa sea total, alrededor de los 20 aos de edad, que del ritmo de formacin/resorcin

Aun cuando el esqueleto alcanza el pico mximo de masa sea cerca del trmlno del segundo decenio de vida, la resorcin sea y la formacin de hueso continan durante toda la vida. Este proceso, que se denomlna remodelamlento seo, se realiza en paquetes de actividad llamados unidades bsicas multicelulares, en las cuales la resorcin sea por los osteoclastos va seguida por un corto tiempo de formacin de hueso por los osteoblastos. El remodelamlento seo en adultos jvenes no produce cambios en la masa sea, pero durante el cuarto decenio de vida se inicia prdida de balance entre la formacin y la resorcin de hueso, lo cual provoca prdida progresiva de hueso trabecular y cortical. Durante el acoplamlento de resorcin/formacin, el aumento de resorcin sea va seguido de dismlnucin de la formacin sea, lo cual restringe el aumento de masa sea por el dficit de llenado de las cavidades de resorcin (espacios de remodelamlento). El llenado de los espacios de remodelamlento se refleja en aumento de la densidad sea durante el primer ao de Tratamiento. Despus aparece una meseta durante el incremento de la densidad, fenmeno que se debe considerar en la valoracin de la teraputica para la osteoporosis, ya que una vez que se han llenado dichos espacios el potencial de aumento de la masa sea es modesto y la resorcin sea se reanuda a ritmo lento. Las cifras de remodelacin sea al ao son muy variables y dependen de las regiones del esqueleto; esto es, 3% para el hueso cortical; 30% para el hueso trabecular de la columna, y 60% para el hueso trabecular de la cresta iliaca. En la prdida de masa sea relacionada con aumento de la edad, la resorcin est incrementada y la formacin dismlnuida. La resorcin predomlna durante la prdida perimenopusica, as como en la tarda de la edad avanzada.
FACTORES DE RIESGO Herencia y raza

Los individuos de raza negra de todas la edades tienen una masa mayor que los de raza blanca y amarilla, as como menor incidencia de osteoporosis sintomtica. La inciden-

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cia de este padecimlento en la poblacin blanca es mayor en la procedente del norte de Europa que en la originaria del sur (mediterrnea). Las diferencias entre poblaciones parecen estar ms en el pico de masa sea total que en diferencias del ritmo de resorcin/formacin. La resorcin, la formacin y el mantenimlento de la masa sea dependen de un intrincado control entre la dotacin gentica, factores endocrinos mltiples, factores locales y factores ambientales, y tal vez otros aspectos que influyen en la fisiologa sea, la cual se ha estudiado parcialmente. Sexo La osteoporosis de involucin es ms frecuente en el sexo femenino, seguramente por la presentacin de la menopausia; la ocurrencia de la andropausia ms tarda en el varn tal vez retarde su aparicin. Nutricin El Ca 1onizado extracelular representa 1 % del Ca total y la ingesta de calcio (Ca) es muy importante para alcanzar un pico ptimo de masa sea. La concentracin de Ca corporal es regulada con gran precisin por un sistema endocrino muy complejo conformado por hormona paratiroidea (PTH), calcitonina y 1,25-(OH)2-D. Las necesidadaes de calcio aumentan con la edad: los nios y adultos jvenes requieren entre 750 y 1 000 mg/da; las mujeres premenopusicas sanas, mayores de 30 aos, 1 000 mg/da; la mujer embarazada y los mayores de 50 aos, 1 500 mg/da, y la mujer lactante, 2 g/da. La cantidad requerida de vitamlna D es de 400 TJI/da. Factores endocrinos La produccin renal de 1,25-(OH)2-D en los ancianos est deteriorada, igual que su respuesta a la PTH, quiz por la edad, por insuficiencia de esteroides gonadales o por otros factores. La deficiencia de estrgenos en la mujer posmenopusica aumenta la sensibilidad de los osteoclastos a la PTH por la existencia de un mayor nmero de los ltimos. Actividad con soporte de peso La actividad que soporte el peso del propio cuerpo es indispensable para la salud del esqueleto, y quiz sea el factor externo ms importante en el desarrollo y remodelamlento seo. Durante los vuelos espaciales, los astronautas sufren una acentuada y rpida prdida de hueso y msculo a pesar de realizar actividad fsica vigorosa; tambin presentan hipercalciuria acentuada, simllar a la del descanso en cama prolongado. En todas las formas de osteoporosis por desuso es ms acentuada la prdida de hueso trabecular que la de hueso cortical. La falta de movilidad muscular y la desnervacin tambin parecen influir en la osteoporosis, quiz por falta de accin trfica. DIAGNOSTICO TEMPRANO El diagnstico de osteoporosis casi nunca se hace sino hasta que un estudio radiogrfico por otro motivo detecta el padecimlento, y cuando esto sucede la prdida de masa sea es ya de 30%. El Tratamiento de la osteoporosis debe ser preventivo, por las complicaciones, secuelas y mortalidad de esta enfermedad. Adems, el aumento de expectativa de vida de la poblacin obliga a tomar en cuenta los factores de riesgo, as como a los pacientes con alto riesgo de presentar osteoporosis sintomtica (cuadro 43-2).
MANIF EST ACIONES CLNIC AS La osteoporosis temprana es asintomtica; si en la radiografa simple aparecen El factor ms importante para el desarrollo y remodelamlento seo es la actividad fsica

Como en la mayora de los casos asintomticos, el diagnstico debe hacerse de manera alteraciones, el padecimlento ya est muy temprana, ya que los sntomas iniciales no son patognomnicos y reflejan el padec- avanzado

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS Cuadro 43-2. Poblacin de alto riesgo para osteoporosis 1. 2. 3. 4. 5. Mujeres posmenopusicas, independientemente de su edad Varones mayores de 60 aos Individuos con uno o ms factores de riesgo Pacientes con dolor dorsal o lumbar crnico Sujetos con fractura de Colles, de cadera o de vrtebras

mlento avanzado. Los pacientes se pueden quejar de dolor, al principio ocasionado por cambios de postura y despus continuo, ms frecuente en las regiones torcica y lumbar; un dolor agudo en esos sitios puede indicar fractura vertebral, con irradiacin si comprime una o varias races. El dolor por colapso vertebral puede durar cuatro a seis semanas. La prdida de estatura puede ser hasta de 20 cm, causada por fracturas vertebrales y xifosis torcica; aparecen pliegues abdomlnales y lumbares con protrusin del abdomen. Las fracturas patolgicas pueden ser espontneas o por traumatismos mnimos; los sitios ms afectados son la columna vertebral, el cuello del fmur y la porcin distal del antebrazo. DIAGNOSTICO Laboratorio Los exmenes de laboratorio en la osteoporosis por involucin son normales. La fosfatasa alcalina puede estar un poco aumentada despus de alguna fractura asintomtica en los pacientes con riesgo. Puede haber datos positivos de laboratorio en la osteoporosis debida a otros padecimlentos. Radiologa convencional En la actualidad hay tres mtodos disponibles para medir la mlneralizacin sea: absorciometra de un fotn (SPA, simplephoton absorptiometry), que valora en primer lugar la mlneralizacin del hueso cortical en el esqueleto apendicular; absorciometra de doble fotn (DPA), que valora la mlneralizacin integral del hueso (cortical y trabecular), y tomografa computada cuantitativa, que valora sobre todo el hueso trabecular de las vrtebras. La absorciometra de fotones, tanto simple como doble, es un medio excelente para medir la densidad sea, pero no ayuda a diagnosticar osteoporosis; sin embargo, se puede deducir la presencia de esta enfermedad cuando hay dismlnucin de la densidad. La radiacin que reciben tanto el paciente como el operador es muy baja, y la aceptacin por parte del enfermo es alta; no obstante, en algunos pases el costo es elevado para la mayor parte de la poblacin. Se debe tomar en cuenta que con la absorciometra de fotones, las calcificaciones articas, los ostefitos degenerativos y la artritis de las articulaciones apofisarias pueden dar lecturas altas falsas. La tomografa computada cuantitativa es til para detectar de manera temprana en las vrtebras los cambios en el hueso trabecular de una regin altamente vulnerable a cambios osteoporticos. Tiene el inconveniente de producir mayor radiacin y errores de precisin por el contenido de grasa de la mdula sea, as como la dificultad para mantener en la posicin correcta a los pacientes con deformaciones. El anlisis de activacin por neutrones de cuerpo entero es un mtodo de estudio muy costoso que an se encuentra en investigacin. La biopsia sea transiliaca es una herramlenta de precisin para el diagnstico de osteoporosis y de otros padecimlentos metablicos del hueso; incluye tres etapas: dinmlca, tcnica de la biopsia e histomorforne tra. Algunos autores recomlendan su uso ms amplio, pero otros la sugieren slo en casos de osteoporosis sintomtica en personas menores de 50 aos, en osteopenia asintomtica descubierta incidentalmente, y cuando se debe descartar osteomalacia o fibrosis qustica. Los marcadores clnicos del metabolismo seo se indican en el cuadro 43-3.

La biopsia sea transiliaca es una herramlenta para el diagnstico de precisin en osteoporosis

OSTEOPOROSIS Cuadro 43-3. Marcadores clnicos del metabolismo seo Marcadores de formacin Fosfatasa alcalina Osteocalcina Propptido procolgena tipo I Marcadores de resorcin Hidroxiprolina Piridinolinas Desoxipiridinolinas Fosfatasas acidas

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Tratamiento Tratamiento de los sntomas agudos Las fracturas se resuelven con la teraputica indicada para cada tipo y localizacin. En la compresin de vrtebras se utilizan analgsicos, soportes mecnicos, reposo en posicin suPia y con poca movilizacin; hay que vigilar las complicaciones de la inmovilizacin (estreimlento, retencin urinaria y problemas respiratorios) y brindar lquidos suficientes. Cuando dismlnuye el dolor agudo (ms o menos 15 das) se puede iniciar la movilizacin progresiva con periodos de reposo en cama, para lo cual se utiliza algn aparato ortopdico y zapatos con plantilla acojinada o suela blanda para dismlnuir la fuerza del golpeteo a la columna; tambin se prescriben ejercicios respiratorios, sobre todo en casos de compresin vertebral torcica, as como adecuada posicin al sentarse. En seis a ocho semanas el paciente puede estar libre de dolor; en caso de que ste contine, conviene el uso de aparatos ortopdicos (cors) durante el da. Adems, se debe aconsejar el reposo en cama por periodos de 15 a 20 mlnutos varias veces al da.

Mantenimlento de la masa sea Con los datos actuales y la teraputica a la que se puede recurrir es ms eficaz prevenir la osteoporosis que tratarla una vez establecida. Las medidas generales deben iniciarse desde la infancia; esto es, dieta adecuada con suficiente aporte de calcio (1 000 mg/da) y actividad fsica con la que se alcance un pico de masa sea ptima. Es necesario continuar estos hbitos durante la juventud, evitando los factores de riesgo, como vida sedentaria, tabaquismo y alcoholismo, y mantener un aporte de calcio suficiente en la senectud (cuando menos 1 000 mg/da). Farmacoterapia A continuacin se describe la disponible en la actualidad para tratar la osteoporosis involutiva tipo I. Calcio La adicin de calcio suplementario ejerce un efecto contra la resorcin sea, ya que dismlnuye los niveles de PTH y mejora los marcadores bioqumlcos de la reposicin sea. En las biopsias de hueso hay evidencia de que mejora el ndice de formacin sea, aunque se desconoce el mecanismo. Con los datos disponibles, parece razonable sugerir una ingesta diaria de calcio de 1 500 mg/da en la mujer a partir de la menopausia.
Estrgenos
La resorcin sea se beneficia con la adicin de calcio suplementario, pues dismlnuye los niveles de PTH y mejora los marcadores bioqumlcos de la reposicin sea

Desde hace varios decenios se conoce la funcin de la deficiencia de estrgenos en el desarrollo de la osteoporosis. En las dosis que se utilizan en humanos, los estrgenos parecen ejercer un efecto que dismlnuye la resorcin sea mediante mecanismos que an no son bien comprendidos relacionados con dismlnucin de citocinas. Es til la

La deficiencia de estrgenos es bien conocida en el desarrollo de osteoporosis, pues los estrgenos parecen ejercer un efecto que dismlnuye la resorcin sea

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

teraputica con estrgenos en dosis bajas (estrgenos conjugados, 0.625 mg por va oral, diariamente o en forma cclica) admlnistrada durante la osteoporosis temprana, pero tambin hay pruebas de su eficacia en la edad avanzada. Hasta la fecha no hay estudios retrospectivos que indiquen que la preservacin de la densidad sea evita fracturas, pero algunos estudios retrospectivos sugieren que puede prevenir el riesgo de fracturas por osteoporosis. Progestgenos Se utilizan junto con los estrgenos para evitar hiperplasia endometrial a fin de dismlnuir la posibilidad de cancer de endometrio. No hay evidencia de que intervengan en la remodelacin sea ni de que se opongan a los efectos de los estrgenos para mejorar la densidad sea. Esteroides anablicos Las pruebas disponibles sugieren que dismlnuyen la resorcin sea, aumentan la densidad y protegen de fracturas vertebrales. Igual que los progestgenos, los esteroides anablicos tienen el inconveniente de dismlnuir las lipoprotenas de alta densidad ligadas al colesterol. Calcitonina El mayor inconveniente de la calcitonina en la osteoporosis es su alto costo Dismlnuye la resorcin sea y en la actualidad se usa la de salmn, que es ms potente que la humana. Se utiliza en dosis de 50 UI por va intramuscular cada tercer da o tres veces por semana; la respuesta parece ser mejor en dosis de 100 UI. Tambin se ha descubierto que posee efecto analgsico importante, ya que estimula la liberacin de opioides endgenos; esta propiedad es til para mltigar el dolor de fracturas vertebrales. Los inconvenientes son un costo muy elevado y la frecuencia de admnistracin intramuscular, aunque ya hay una presentacin para admlnistrarla por nebulizacin intranasal. El aumento de la densidad sea parece llegar a una meseta, por lo que se necesitan ms estudios a largo plazo. Tal vez ocurran episodios de enrojecimlento de la piel y nuseas, que con el uso continuo se pueden hacer menos molestos y desaparecer; tambin pueden presentarse alergias. Tiazidas Desde hace tiempo se sabe que reducen la excrecin urinaria de calcio, y tal vez dismlnuyan la resorcin de hueso. Algunos estudios sugieren que previenen el riesgo de fracturas de cadera. No obstante, adems de evaluar mejor su accin sobre el metabolismo seo, se requiere valorar su efecto en los niveles de lpidos, el balance de potasio y la tolerancia a la glucosa. Vitamina D Aumenta la absorcin intestinal de calcio, pero tiene efecto directo en la remodelacin sea. Se ha utilizado calcitriol en dosis de 0.25 g dos veces al da. En la actualidad debe prescribirse el uso de vitamlna D y sus metabolitos en pacientes con exposicin deficiente a la luz solar o deficiente aporte de vitamlna D, as como en pacientes con mala absorcin intestinal. Fluoruros Estimulan la funcin osteoblstica y primordialmente aumentan el hueso trabecular axial. El fluoruro de sodio permanece como agente teraputico en investigacin.

HIPERALDOSTERONISMO

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Bifosfonatos Se unen a la hidroxiapatita sea e inhiben la resorcin sea mediada por osteoclastos, pero tambin parecen tener efecto sobre los osteoblastos, aunque actan ms como agentes que limltan la actividad osteoclstica. Se requieren ms datos de investigacin para evaluar su eficacia. Es probable que el alendronato produzca mejores resultados que el etindronato. Otros Tratamientos Entre ellos se hallan la utilizacin de hormona paratiroidea humana sinttica (hPTH, human parathyroid hormone), en la que paradjicamente se ha encontrado un efecto anablico sobre el esqueleto. Tambin se ha usado hormona del crecimlento, que aumenta el calcio total. El Tratamiento de la osteoporosis sintomtica debe estudiarse a largo plazo. Se ha logrado prevenir la prdida de masa sea con calcio suficiente y estrgenos; los otros frmacos que proporciona la teraputica actual tienen resultados contradictorios que dependen de muchos factores. Conviene insistir en las medidas preventivas de la infancia y la juventud, y a la mujer que tiene dismlnucin de la densidad sea proporcionarle el beneficio agregado de los estrgenos durante la perimenopausia y la menopausia.
LECTURAS RECOMENDADAS
Crout JR, Salans LB. Osteoporosis: consensus conference. JAMA 1984;252:799. Deal CL. Osteoporosis: prevention, diagnosis and management. Am J Med 1997;102(supl 1A):35S. Daz Salazar J. Osteoporosis: diagnstico, profilaxis y Tratamiento. Med Int Mx 1997; 13:121. Gmez F: Morbimortalidad de fracturas de cadera en el Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas, IMSS. Rev Mex Ortop Traum 1998;2:48. Karpf DB. Prevention of no-vertebral fractures with alendronate: a methanalisis. JAMA 1997;277:1159. Ralston SH. Osteoporosis: nuevas perspectivas. BMJ (ed latinoamericana) 1997;5:273. Riggs BL. The prevention and treatment of osteoporosis. N Engl J Med 1992;327:620. StevensonJC. Pathogenesis, prevention and treatment of osteoporosis. Obstet Gynecol 1990;75(supl 4):365.

Las medidas de Tratamiento ms eficaces son las preventivas, y la teraputica con estrgenos y calcio en cantidades ptimas ha dado mejores resultados

44 Hiperaldosteronismo
Alberto Trejo Gonzlez

DEFINICIN Aldosteronismo primario Ciertos tipos de afecciones de la corteza de las glndulas suprarrenales aumentan la produccin de aldosterona, lo que inicia un sndrome clnico dependiente de la accin de los mlneralocorticoides. El primer caso informado de secrecin aumentada de aldosterona fue publicado en 1954 por Conn, quien demostr un adenoma suprarrenal productor de aldosterona. Aldosteronismo secundario Es el aumento de la produccin de aldosterona que no depende de un estmulo derivado de alteraciones primarias de la corteza suprarrenal, sino de un estmulo producido por

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

la activacin del sistema renina-angiotensina, que se presenta como respuesta fisiolgica secundaria a hipertensin acelerada, insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, cirrosis heptica y otras causas productoras de edema.

HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA)

Hiperaldosleronismo primario e hipertensin arterial diastlica tienen historias semejantes pero que pueden ser muy variables

La historia natural del hiperaldosteronismo primario es semejante a la de la hipertensin arterial diastlica; puede ser muy variable en relacin con la intensidad de la respuesta hipertensiva, que en la mayora de los casos es moderada y rara vez grave.

PRONOSTICO El pronstico en general es bueno, ya que el adenoma se puede extirpar en los pacientes que lo presentan, y en 90% de los casos hay curacin.
FACTORES DE RIESGO

Pueden considerarse como pacientes de riesgo para hiperaldosteronismo primario aquellos individuos con hipertensin arterial diastlica e hipopotasemla, y para aldosteronismo secundario los portadores de insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, sndrome nefrtico y otros padecimlentos sistmlcos productores de edema con hiperreninemla. DATOS EPIDEMlOLGICOS
La frecuencia de aldosteronismo primario es dos veces mayor en la mujer que en el varn; ocurre entre los 30 y los 50 aos de edad en 1% de los hipertensos

El aldosteronismo primario es dos veces ms frecuente en la mujer que en el varn; se presenta entre los 30 y los 50 aos de edad y ocurre en 1 % de todos los hipertensos.

FISIOPATOLOGIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS El incremento permanente de aldosterona aumenta la retencin de sodio intratubular por mecanismos que favorecen el intercambio de sodio por potasio, y en menor proporcin por hidrogeniones. Esto aumenta el sodio corporal total, con la subsiguiente retencin de agua en el espacio extracelular e incremento de la presin arterial diastlica; sin embargo, en ausencia de insuficiencia cardiaca o renal no hay edema en el aldosteronismo primario, debido a un fenmeno de escape en que la hipertensin arterial diastlica permlte una fuga de agua y sodio que compensa la accin de la aldosterona. El aldosteronismo primario se presenta con tres entidades patolgicas: tumor corticosuprarrenal solitario (adenoma benigno), hiperplasia corticosuprarrenal bilateral y tumor de clulas yuxtaglomerulares de rin que genera renina de manera autnoma y estimula la produccin de aldosterona. En casos raros, el exceso de mlneralocorticoides se debe tambin a un tumor suprarrenal que secreta desoxicorticosterona (DOCA) o corticosterona. Adems hay un defecto metablico gentico de 11-hidroxilacin a 17hidroxilacin con acumulamlento del metabolito y aparicin de su accin mlneralocorticoide. En la investigacin de 145 casos realizada por Conn ocurri debilidad muscular en 73%, poliuria en 72%, cefalea en 51%, parestesias en 24%, parlisis intermltente en 21% y tetania en 21%; sin embargo, en la actualidad se analiza a los pacientes con mayor riesgo, por lo que el diagnstico se elabora ms temprano y no se presentan todos los sntomas. Con mayor frecuencia se observan hipertensin y cefalea; la debilidad muscular puede ser leve o extrema y su magnitud depende sobre todo de la prdida de potasio. Puede haber poliuria y polidipsia por la incapacidad tubular renal para concentrar la orina. Los sntomas comunes son cefalea y debilidad muscular, pero son muy poco especficos.

Hay tres entidades patolgicas de aldosteronismo primario: tumor corticosuprarrenal solitario (adenoma benigno), hiperplasia corticosuprarrenal bilateral y tumor de clulas yuxtaglomerulares de rin

HIPERALDOSTERONISMO

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AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Aunque la determlnacin de potasio srico tiene casi 90% de sensibilidad posee muy poca especificidad, ya que detecta a la mayora de los sujetos con hipopotasemia pero incluye a una gran cantidad de pacientes que tienen potasio srico bajo por otras causas. Aunque la prueba de actividad plasmtica de la renina es un examen de criterio diagnstico, se tiene que hacer en bipedestacin y con deplecin de sodio; aun as tiene baja sensibilidad y especificidad. La determlnacin de aldosterona en orina de 24 h despus de una dieta de tres das con suplemento de sodio mostr sensibilidad de 95 % y especificidad de 93% para el diagnstico de aldosteronismo primario. De los estudios de gabinete para localizar el tumor que produce aldosterona, el preferido hasta ahora es la tomografa axial computada de abdomen. En diversas series se ha demostrado el tumor entre 48 y 80% de los casos. Muchos de stos son menores de 1 cm de dimetro y no pueden observarse mediante este estudio. La resonancia magntica no ha tenido mejores resultados que la tomografa axial computada. La venografa suprarrenal transfemoral es til para identificar tumores pequeos, con la ventaja de que permlte tomar muestras en sangre venosa procedente directamente de la corteza suprarrenal para determlnar la cantidad de secrecin de aldosterona; sta es dos a tres veces ms alta en el lado del tumor que en el lado sano.

El estudio preferido para localizar tumoraciones que producen aldosterona es la tomografa axial computada

DIAGNOSTICO En todo paciente con hipertensin arterial diastlica e hipopotasemia debe sospecharse el diagnstico de hiperaldosteronismo primario. Si el sujeto est tomando diurticos se debe suspender su admlnistracin y aportar potasio oral durante 10 das; despus se vuelve a cuantificar el potasio srico. Si ste contina bajo se determlna de nuevo la actividad plasmtica de la renina con los requisitos ya mencionados; si resulta baja, es probable que se trate de un exceso primario de mlneralocorticoides; si es alta, se pensar entonces en un exceso de tipo secundario. En pacientes con hiperreninemla debe cuantificarse la aldosterona plasmtica luego de aplicacin intravenosa de solucin salina; si resulta baja, la accin mlneralocorticoide no se debe a exceso de aldosterona y se investigarn otras causas. Si resulta alta, se trata de hiperaldosteronismo primario y debe hacerse el diagnstico diferencial entre adenoma unilateral e hiperplasia bilateral de la corteza suprarrenal, con estudios para localizacin del tumor.
Se sospechar el diagnstico de hiperaldosteronismo primario en todo paciente con hipertensin arterial diastlica e hipopotasemla

Diagnstico diferencial Debe diferenciarse el aldosteronismo primario del secundario. Una vez que se ha diagnosticado exceso de mlneralocorticoides se hace el diagnstico diferencial con otros excesos hormonales no secundarios a la aldosterona, como adenomas secretores de desoxicorticosterona y defectos a nivel de 11-hidroxilacin a 17-hidroxilacin, que es un padecimlento hereditario con carcter autosmlco domlnante. Hay un sndrome raro de exceso de mlneralocorticosterona en la ingestin de dulces que contienen un regaliz a base de cido glicernico, el cual inhibe la deshidrogenasa P-hidroxiesteroide y permite que el cortisol acte como mlneralocorticoide.

Tratamiento El tratamiento del hiperaldosteronismo primario es quirrgico; consiste en la extirpacin de la glndula adenomatosa, lo cual corrige el trastorno en 90% de los casos. Sin embargo, en pacientes con hiperplasia suprarrenal idiopatica la intervencin quirrgica no puede corregir el trastorno, y se recomienda la aplicacin de espironolactona, amilorida o triamtereno.
El tratamiento del hiperaldosteronismo primario es quirrgico, con extirpacin de la glndula adenomatosa

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

LECTURAS RECOMENDADAS
Abram M, Petier P. The role of adrenal gland X ray computed tomography and scintigraphy using radiolabelled noncholesterol in the etiological diagnosis of primary hiperaldosteronism. Rev Med Intern 1993;14(7):691. Conn DW, Knopf RF, Nebiste RM. Clinical characteristics of primary aldosteronism from analysis of 145 cases. Am J Surg 1964; 107:59. Gajraj H, Young AE. Adrenal incidentaloma. Br J Surg 1993;80:422. North RH, Biglieri EG. Hiperaldosteronismo primario. Clin Med North Am 1988:1190.

45 Hiperparatiroidismo
Federico Daz Avila

DEFINICIN
Hay dos tipos de hiperparatiroidismo: primario y secundario, con manifestaciones clnicas importantes, como hipercalcemla, depsito de calcio en los tejidos y ostetis fibroqustica

El hiperparatiroidismo se clasifica en primario y secundario. El primario es un trastorno clnico originado en las glndulas paratiroides, las cuales secretan una cantidad excesiva y mal regulada de hormona paratiroidea; sus principales manifestaciones son hipercalcemla, depsito de calcio en los tejidos y ostetis fibroqustica. El secundario aparece como un mecanismo compensador de cualquier trastorno que produzca hipocalcemla, caracterizado por resistencia relativa de las clulas blanco a la hormona paratiroidea. ANATOMA Las glndulas paratiroides, que por lo general son cuatro, proceden de la tercera y cuarta bolsas farngeas. Tienen forma de ndulo amarillo y peso de 35 a 40 mg. Se localizan en la proximldad de la parte posterosuperior del tiroides; las inferiores son laterales a la trquea. El aporte sanguneo se deriva generalmente de la arteria tiroidea inferior. Desde el punto de vista histolgico, las clulas paratiroideas principales tienen forma poligonal, mlden 12 a 20 mieras de dimetro y suelen disponerse en cordones y capas en el seno de la glndula. Hay dos tipos de clulas principales: las activas y las inactivas, en relacin de 3:1; con un gran aparato de Golgi producen la mayor parte de la hormona. Las clulas oxfilas constituyen la otra variedad celular y aparecen despus de la pubertad. FISIOPATOLOGIA La hormona paratiroidea es un polipptido de 84 amlnocidos que despus de su secrecin se desdobla rpidamente en dos fragmentos: uno amlnotermlnal (fragmento N) con actividad biolgica, y otro carboxilotermlnal (fragmento C) de fcil titulacin por su vida media ms larga, pero sin actividad biolgica. La funcin de la hormona paratiroidea consiste en mantener los niveles sricos de calcio normales; para lograrlo se une a los receptores de membrana de las clulas blanco, estimula la adenilciclasa y aumenta el AMP cclico intracelular para facilitar la entrada de calcio. En el rin se regula la sntesis de vitamlna D metabolito de la vitamlna D que facilita la absorcin intestinal de calcio. Tambin dismlnuye la excrecin urinaria de calcio al aumentar su resorcin e incrementar la excrecin de fosfato. Otra funcin de la parathormona es aumentar el calcio srico favoreciendo su salida del hueso.

HIPERPARATIROIDISMO

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ETIOLOGA Los adenomas pueden aparecer en ambos sexos y a cualquier edad; son la causa ms frecuente de hiperparatiroidismo primario, con una tasa de 93%. Por lo general son nicos, aunque pueden ser mltiples; su peso medio es de 0.5 a 5 g, casi siempre formados de clulas principales. La hiperplasia primaria consiste en aumento difuso de las cuatro glndulas paratiroides y constituye 7 a 11% de los casos de hiperparatiroidismo primario. Entre sus causas se han mencionado excrecin urinaria elevada de calcio, resistencia a la parathormona (PTH) de las clulas blanco y radiacin previa del cuello; sin embargo, an se desconoce el origen fundamental. El carcinoma primario es un derivado raro de hiperparatiroidismo primario; se ha informado un caso en 500, pero cuando se presenta suele ser motivo de hiperfuncin severa con hipercalcemla elevada, lesiones seas tempranas y mayor tendencia a clculos renales. Por lo general es pequeo, pero produce metstasis a ganglios del cuello y rara vez a distancia. Cuando las manifestaciones bioqumicas son retardadas o leves la sobrevida por lo general es larga.
FRECUENCIA
Los adenomas pueden aparecer en ambos sexos, a cualquier edad y son la causa mas frecuente de hiperparatiroidismo primario

En Mxico no hay datos confiables sobre su frecuencia. La literatura mundial informa aproximadamente un caso en cada 1 000 estudios clnicos sistemticos. De los casos de nefrolitiasis, 10 a 20% dependen de hiperparatiroidismo y 34% de los pacientes con hipercalcemla presentan hiperfuncin de las glndulas paratiroides. MANIFESTACIONES CLNICAS El hiperparatiroidismo primario ocasiona la tercera parte de los casos de hipercalcemia. Su origen se desconoce. Las manifestaciones principales son aumento de las cifras de PTH, hipercalcemla, hipofosfatemla e incremento de la excrecin urinaria de calcio; sus manifestaciones clnicas son debilidad muscular y fatigabilidad insidiosa. Los trastornos neuropsiquitricos comprenden depresin, ansiedad, sopor y coma. La hipercalciuria puede producir nefrolitiasis y nefrocalcinosis hasta en 25% de los casos. La resorcin sea puede producir ostetis fibroqustica en 15% de los pacientes. El aumento de hidroxiprolina en orina indica resorcin sea elevada. La isoenzima de la fosfatasa alcalina esqueltica puede aumentar la actividad de la fosfatasa en plasma. Algunos pacientes refieren dolor provocado por pequeas hemorragias seas. Otras manifestaciones son hipertensin arterial, pancreatitis, aumento de la secrecin de gastrina con presencia de lcera pptica y elevacin de calcio en la bilis en forma de bilirrubinato de calcio, que causa litiasis biliar hasta en 33% de los pacientes. El depsito de pirofosfato de calcio en articulaciones se manifiesta como condrocalcinosis de manera ocasional. La biopsia muscular con frecuencia muestra atrofia neuroptica de tipo II. Actualmente se observan con menor frecuencia las manifestaciones clnicas, ya que el diagnstico se realiza de manera fortuita mediante determlnaciones sistemticas de calcio; si resultan elevadas sugieren el diagnstico hasta en 33% de los sujetos. Por tanto, la mayor parte de los enfermos son asintomticos o presentan molestias vagas que se observan de manera retrospectiva, pero debe recordarse que la hipercalcemla slo es equivalente a hiperparatiroidismo en 34% de los casos, y que hay otras causas, como se indica en el cuadro 45-1. Los tumores malignos extraparatiroideos constituyen la causa principal de hipercalcemla relacionada con resorcin sea por el tumor, como sucede en el mleloma mltiple, la metstasis osteoltica de los tumores de mama, y el carcinoma epidermoide pulmonar y de rin. En ocasiones se encuentra hipercalcemia en tumores aun sin metstasis, lo que se ha relacionado con la secrecin de alguna sustancia movilizadora de calcio, como prostaglandina E2, factor activador de osteoclastos, sustancias de tipo parathormona.

Hipertensin arterial, pancreatitis, aumento de la secrecin de gastrina con presencia de lcera pptica y litiasis biliar son otras manifestaciones de hiperparatiroidismo primario

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS Cuadro 45-1. Causas de hipercalcemla Tumor maligno Hiperparatiroidismo Hipervitamlnosis D Hipertiroidismo Sndrome alcalino 34.4% 34.2% 12.1% Inmovilizacin Enfermedad idioptica Sarcoidosis Disproteinemlas Enfermedad de Addison 2.3% 0.9% 0.9% 0.6% '0.6%

3.9% 3.9%

El factor alfa transformador del crecimiento derivado de tumores se une a los receptores de PTH y provoca resorcin sea y de calcio en el tbulo renal; esto condiciona hipercalcemla y es parte de las manifestaciones de los sndromes paraneoplsicos. Robbins ha informado que el adenoma paratiroideo causa 80% de los casos de hiperfuncin de las glndulas paratiroides, de los cuales 15% presentan hiperplasia glandular y 2 a 3% se deben a carcinomas. La neoplasia endocrina mltiple con frecuencia incluye a las paratiroides y es otra causa de hipercalcemla. DIAGNOSTICO El diagnstico se establece medante evaluacin clnica y por aumento persistente del calcio srico y de la PTH. La determlnacin plasmtica de PTH por radioinmunoanlisis casi siempre es alta en el hiperparatiroidismo primario. La cuantificacin de calcio ionizado en plasma revela cifras aumentadas en 95.3 % de los casos y slo 73 % muestra elevacin de calcio srico total. La ultrasonografa de cuello tiene valor predictivo positivo de 81.1%. La resonancia magntica permlte detectar 90% de los casos de adenomas yuxtatraqueales o ectpicos. En sujetos con diagnstico dudoso de hipercalcemla resulta til la prueba de supresin con prednisona en dosis de 60 mg durante 10 das para descartar intoxicacin por vitamlna D, sarcoidosis o sndromes linfoproliferativos mediante la correccin de calcio srico; sin embargo, esta prueba no modifica los valores de calcio si la hipercalcemla se debe a hiperparatiroidismo primario. Meng clasifica el hiperparatiroidismo primario en tipo I cuando hay resorcin sea; tipo II si hay lesiones seas y clculos urinarios; tipo III cuando slo hay clculos urinarios, y tipo IV si slo hay hipercalcemla. En una revisin de 134 casos, Meng inform 56% de tipo I, 35% de tipo II, 6% de tipo III y 3% de tipo IV. El hiperparatiroidismo neonatal se asocia a hipercalcemla severa, hipotona, desmlneralizacin sea, fracturas y dificultad respiratoria. La paratiroidectoma total evita la muerte, que suele ocurrir en los primeros tres meses de vida. Las crisis hiperparatiroideas se caracterizan por valores muy altos de PTH circulante e hipercalcemla de incremento sbito. Tratamiento
La teraputica indicada para el hiperparatiroidismo es la extirpacin quirrgica de las glndulas paratiroides

La teraputica indicada para el hiperparatiroidismo primario es la extirpacin quirrgica de las glndulas paratiroides. Se recomlenda la exploracin bilateral del cuello, previa localizacin imagenolgica de las paratiroides afectadas. En pacientes con insuficiencia renal crnica o con hiperparatiroidismo secundario severo que no responde al Tratamiento puede efectuarse paratiroidectoma subtotal sin morbimortalidad, por lo que resulta una opcin adecuada; en estos casos, la correccin de la acidosis metablica dismlnuye por lo general la actividad de la PTH circulante. El hiperparatiroidismo secundario no suele desaparecer despus de trasplante renal en sujetos con insuficiencia renal crnica previa de larga duracin. LECTURAS RECOMENDADAS
Freitas JE. Thyroid and parathyroid imaging. Sem Med 1994;24(3):234. Genant HK, Barn JM. Osteosclerosis in primary hyperparathyroidism. Am J Med 1975; 59:104.

INTERACCIONES DE LOS SISTEMAS NERVIOSO, ENDOCRINO E INMUNITARIO Kaplan RA, Haussler MR. The role of 1-alpha, 25-dihydroxyvitamln D in the mediation of intestinal hyperabsortion of calcium in primary hyperparathyroidism and absortive hypercalciuria. J Clin Invest 1987;59:756. Koonsman M. Parathyroidectomy in chronic renal failure. Am J Surg 1994;168(6):631. Morrow JS, mlller RH. Diagnosis and manangement of primary hyperparatiroidism. J LA State Med Soc 1994;146(3):77. Purnell DC, Scholtz DA. Treatment of primary hyperparathyroidism. Ara J Med 1984;56:800.

181

46 Interacciones de los sistemas nervioso, endocrino e inmunitario

Oscar Saita Kamlnoi

Debido a mltiples observaciones, desde hace varios aos se ha sospechado la existencia de una interaccin entre los sistemas nervioso, endocrino e inmunitario. Segn pruebas actuales, estos tres grandes sistemas actan en forma coordinada para mantener la integridad del organismo y de sus funciones vitales. El sistema rector de estas funciones es el nervioso, que recibe la informacin de todo el organismo, y dirige y coordina la actividad de los sistemas endocrino e inmunitario, en especial mediante el sistema nervioso autnomo y por neuromediadores a travs de sus conexiones, y de la circulacin sangunea y linftica. Las clulas del sistema inmunitario tienen receptores para insulina, hormona del crecimlento, corticosteroides, estradiol, testosterona, prolactina, agentes adrenrgicos beta, catecolamlnas, acetilcolina, encefalinas, endorfinas, sustancia P y pptido intestinal vasoactivo. Tanto glucocorticoides como andrgenos, estrgenos y progesterona deprimen la respuesta inmunitaria; algunos, como esteroides, endorfinas y encefalinas, intervienen en el estrs al deprimlr la respuesta inmunitaria. Hormona del crecimlento, tiroxina e insulina aumentan la respuesta inmunitaria. La expresin del estmulo de los receptores y la capacidad de respuesta de diferentes subpoblaciones de linfocitos y otras clulas varan segn las circunstancias concretas en que actan las hormonas y los neuropptidos sobre las clulas del sistema inmunitario. Entre las diversas muestras de interrelacin cabe mencionar que los rganos linfoides estn inervados por neuronas primarias sensoriales y por el sistema nervioso autnomo, y las prolongaciones nerviosas alcanzan a sus linfocitos y vasos sanguneos. Las clulas cebadas y las prolongaciones nerviosas estn en ntima relacin anatmlca, y el factor de crecimlento neural es el que desencadena la degranulacin de estas clulas. La inervacin en el intestino es extensa. El pptido intestinal vasoactivo, la sustancia P y la somatostatina inhiben la proliferacin en las placas de Peyer. La inhibicin de la prolactina por bromocriptina suprime la accin de las clulas T colaboradoras o inductoras; la ciclosporina A deprime a las clulas T colaboradoras por desplazamlento de la prolactina de sus receptores. El timo est ricamente inervado por fibras nerviosas adrenrgicas y colinrgicas. Las clulas epiteliales subcapsulares, las perivasculares medulares y las clulas nodrizas del timo sintetizan neurotransmlsores como oxitocina, vasopresina y neurofisina. En la mdula sea se encuentran numerosas ramlficaciones de fibras nerviosas. En el cerebro hay clulas que expresan receptores para las interleucinas 1 y 3 y para el interfern gamma. Algunos linfocitos T producen una linfocina llamada factor incrementador de glucocorticoides, que acta sobre las glndulas suprarrenales.

Las clulas del sistema inmunitario tienen receptores para insulina, hormona de crecimlento, corticosteroides, estradiol, testosterona, prolactina, agentes adrenrgicos beta, catecolamlnas, acetilcolina, encefalinas, endorfinas, sustancia P y pptido intestinal vasoactivo

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Existen inmunomoduladores que funcionan como neurohormonas y tambin son mediadores que actan de un sistema a otro con sus correspondientes receptores

La regulacin y la contrarregulacin se conocen desde hace varias dcadas y tal vez el rector de esa triada sea el sistema nervioso

Segn Wolf H. Fridman, el sistema inmunitario es un verdadero sistema neuroendocrino circulante que produce corticotroPia, endorfinas, gonadotroPias y prolactina. Asimlsmo, el sistema nervioso central "habla el lenguaje" inmunolgico y produce interleucinas, como la neurolucina que acta sobre el sistema nervioso y el inmunitario; en este ltimo interviene en la transformacin de linfocitos B en clulas plasmticas. Algunos inmunomoduladores funcionan como neurohormonas y viceversa: son mediadores que actan de un sistema a otro con sus correspondientes receptores. Es probable que estos receptores sean estructuras relacionadas con la llamada superfamllia de las inmunoglobulinas, ya que en las clulas cerebrales se han encontrado receptores de linfocitos, como el CD4. En el cuerpo humano hay otros sistemas cuya estructura bsica se repite, con variaciones acordes a su funcin, para mantener la diversidad con un menor costo para el organismo. As, en el sistema inmunoneuroendocrino hay una molcula ancestral comn a las molculas de reconocimlento, como sugiere el hallazgo de una molcula de adhesin celular (N-CAM, Neural Cell Adhesin Molecule) realizado por Gerald Edelman; dicha partcula, propia del cerebro, es el mlembro ms primltivo de la superfamllia de las inmunoglobulinas. Desde hace varias dcadas se conoce la regulacin y la contrarregulacin entre los tres sistemas, y tal vez el rector de esta trada sea el sistema nervioso, cuyo desarrollo indica el grado de avance de una especie en la escala biolgica. Si surgen fallas en esta inmunorregulacin tal vez aparezcan enfermedades con base fisiopatolgica inmunitaria.
LECTURAS RECOMENDADAS
Ben JN, Alien DL, Steinmelz R. Extrapituitary prolactin: distribution, regulation, functions and clinical aspects. Endocrine Reviews 1996; 17:639. Black PH. Psychoneuroimmunology. Brain immunity. Science and Medicine 1995;11-12:16. Fridman WH. El cerebro, mvil de la inmunidad al sistema inmune, la. ed. Mxico: FCE, 1997. Roitt I, Brostoff J, Male D. Inmunologa. 4a. ed. Madrid: Harcourt Brace, 1997. Roitt I. Essential immunology. 7th ed. London: Blackwell Scientific Publications, 1991. Sapolsky RM. Why stress is bad for your brain. Science 1996;273:749.

Seccin IV

Desnutricin
Director de rea:

Alfonso Fajardo Rodrguez

47.

OBESIDAD

DESNUTRICIN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

Alfonso Fajardo Rodrguez Herlinda Bello Villalobos Gabriel Gonzlez Avila

48. PERDIDA DE PESO

Cuauhtmoc A. Glvez Vlez

50. APOYO NUTRICIO ESPECIALIZADO

Alfonso Fajardo Rodrguez Ernesto Jimnez Pardo

49.

Alfonso Fajardo Rodrguez Gabriel Gonzlez Avila

47 Obesidad
Alfonso Fajardo Rodrguez Herlinda Bello Villalobos Gabriel Gonzlez Avila
DEFINICIN La obesidad es una enfermedad crnica compleja y multifactorial resultado de la interaccin entre el genotipo y el ambiente; implica factores sociales, conductuales, culturales, psicolgicos, metablicos y genticos; se define como un ndice de masa corporal (IMC) mayor de 30 (peso en kilogramos dividido entre el cuadrado de la talla en metros) y el sobrepeso como un IMC de 25 a 29.9. Estas condiciones no se excluyen mutuamente, ya que las personas obesas tambin tienen sobrepeso. En muchas sociedades, sobre todo las occidentales, es comn ingerir alimentos en exceso, lo que aunado al sedentarismo cada vez ms frecuente en el modo de vida actual ocasiona desequilibrio entre las sustancias energticas ingeridas y la energa gastada. Hay controversia sobre cul de estos aspectos contribuye de manera ms decisiva al desarrollo de obesidad: la excesiva ingestin o la vida sedentaria, pero seguramente ambos son importantes. CRITERIOS DIAGNSTICOS Resulta muy difcil establecer un criterio poblacional de peso normal y obesidad, y no es conveniente precisar un nmero de kilogramos para una talla determlnada con el fin de fijar el peso "normal", ya que ste vara mucho incluso en una poblacin genticamente homognea. El mundo moderno posee una amplia heterogeneidad gentica, resultado de la abundante mezcla de grupos raciales y tnicos, que se manifiesta en diferentes tallas, circunferencias corporales (trax, cintura, cadera) y peso de la estructura sea. An no se define el criterio para determlnar el peso normal, que podra ser el que se vincule con baja mortalidad, baja morbilidad o la combinacin de ambas, o el que acompae a la "salud ptima" o el "bienestar" del individuo. Debido a la carencia de datos especficos asequibles, las compaas de seguros de vida han creado tablas o cuadros de normalidad, sobre todo en Estados Unidos, que se han adoptado en muchos otros pases, incluso los latinoamericanos. Dichas tablas tienen amplios mrgenes para tallas y estructuras seas relacionadas con mayor longevidad en individuos sanos en el momento en que se cuantificaron talla y peso durante el examen inicial. Aunque stos son los mejores datos disponibles hay varios inconvenientes, pues reflejan de manera predomlnante la informacin de una clase socioeconmlca media alta; son especficos para el sexo, no para la edad, y proporcionan datos sobre la longevidad de las personas basados en su peso a la edad de 20 aos, lo cual supone que el peso deseable a los 20 aos tambin lo es a los 45 o a los 65. En realidad, en los pases occidentales ocurren cambios en el peso de la poblacin conforme aumenta su edad; en la mujer se incrementa gradualmente de los 20 a los 60 aos, y en el varn de los 20 a los 50, con dismlnucin ponderal posterior. La composicin corporal tambin cambia con la edad: hay incremento gradual de grasa y prdida relativa y absoluta de masa magra. Por tanto, no es claro si un peso "normal" debe ser el mlsmo conforme avanza la edad, o si debe incrementarse de acuerdo con el porcentaje de tejido adiposo corporal. En un esfuerzo por evitar confusiones sobre cmo clasificar la obesidad, Garrow propuso un sistema clnicamente til que se basa en dos mediciones simples: la talla sin zapatos y el peso con ropa mnima. En la relacin peso/talla2 (P/T2), conocida como
La obesidad es una enfermedad crnica multifactorial y compleja que resulta de la interaccin entre el genotipo y el ambiente, con factores sociales, conductuales, culturales, psicolgicos, metablicos y genticos Qu contribuye ms al desarrollo de obesidad, la excesiva ingestin o la vida sedentaria, o ambas son importantes?

Peso
IMC Talla2 en m

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DESNUTRICIN

IMC: normal, 20 a 24.9 sobrepeso, 25 a 29.9 obesidad, 30 o ms

ndice de masa corporal, el peso se expresa en kilogramos y la talla en metros. Para determinar la obesidad, sta puede dividirse en varios grados, de acuerdo con dicho ndice (cuadro 47-1). La principal falla en cuanto al uso del ndice de masa corporal, originalmente propuesto por Quetelet en 1871, es que algunos individuos musculosos pueden ser clasificados como obesos cuando en realidad no lo son; sin embargo, esta situacin no es frecuente. El IMC es un ndice ponderal que muestra la ms alta correlacin con medidas independientes de la masa corporal. Un espectro de 20 a 24.9, clasificado como normal, coincide con una relacin normal de mortalidad derivada de las tablas de compaas aseguradoras. La mortalidad comienza a aumentar a partir de un IMC de 25. y esto es lo que concierne a los profesionales de la salud. Aunque el incremento de la mortalidad en el sobrepeso (IMC = 25 a 29.9) no es grande, tiene importancia porque marca la transicin a los grados II y III, que s presentan riesgos importantes en la salud de los individuos.
PREVALENCIA Estndares de normalidad

Conformo avanza la edad es aceptable un incremento moderado de peso

La prevalencia actual de sobrepeso y obesidad es de 54.9% en adultos mayores de 20 aos, y el problema es ms evidente en poblaciones de bajos ingresos y menor educacin. Los esfuerzos para obtener mediciones de obesidad en la poblacin general, con las cuales comparar individuos, se han concentrado en el peso y se han definido de dos formas. La primera es el uso de un "peso deseable" estratificado por sexo, talla y constitucin corporal, que se correlaciona con mayor longevidad (cuadro 47-2); dicho peso tiene su origen en las tablas de compaas de seguros de vida (el estndar son las de 1983 de la Metropolitan Life Insurance Company). La segunda forma de comparacin es a travs de los pesos promedio en muestras de una poblacin general estratificada por sexo, edad y talla. Por lo general, los datos de estas poblaciones se expresan en porcentiles. Un ejemplo son las tablas derivadas del estudio del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), en las que es necesario determinar qu valores en porcentiles se consideran anormales. El sobrepeso se define como un ndice de masa corporal mayor o igual al porcentil 85, y el sobrepeso grave como un valor igual o mayor al porcentil 95. Las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company y el NHANES demuestran dos aspectos. El primero es que, como regla, los pesos deseables de las compaas aseguradoras son menores que los pesos promedio descritos en la poblacin abierta. Debe considerarse que dichos pesos fueron estimados en sujetos estadounidenses, predominantemente anglosajones, con caractersticas antropomtricas particulares, y que la aplicacin de estas mediciones en otras poblaciones puede mostrar diferencias significativas. El segundo punto de importancia es que el NHANES mostr un incremento en el peso relacionado con la edad desde los 18 hasta los 54 aos, con una meseta en esta ltima edad y posterior declinacin. De lo anterior se deduce que el peso no es una medida esttica, sino que se modifica conforme avanza la edad. Las compaas de seguros utilizan el trmino "peso ideal" o "peso deseable" para designar los pesos que actualmente se relacionan con menor mortalidad. Se acepta la definicin de sobrepeso cuando el peso est 10% por arriba del ideal o deseable, y la de obesidad cuando est 20% o ms por encima de ese punto. Segn estos criterios, se

Cuadro 47-1. Clasificacin de la obesidad de acuerdo con el ndice de masa corporal

Crado
Sobrepeso Obesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III

IMC (kg/m2)
25 a 29.9 30 d 34.9 35 a 39.9 ms de 40

OBESIDAD
Cuadro 47-2. ndice de masa corporal (IMC) deseable en relacin con la edad Crupo de edad (aos)

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IMC (kglm2) 19 a 24 20 a 25 21 a 26 22 a27 23 a 28 24 a 29

19 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 Ms de 65

encontr una alta incidencia de sobrepeso en el NHANES (>30%). Estos resultados indican que un porcentaje alarmante de la poblacin tiene sobrepeso, y que este porcentaje se incrementa con la edad, en particular en las mujeres. An es controvertido cul es el "peso saludable" a diferentes edades; se ha sugerido que conforme la persona envejece, hay incremento aceptable de peso que no es peligroso para la salud.

EVALUACIN

En la evaluacin clnica de todo individuo se debe considerar el IMC, la circunferencia de la cintura y el estado general de riesgo para decidir si debe recibir o no tratamiento contra la obesidad.
ndice de masa corporal (IMC)

El IMC describe el peso relativo para la talla y se correlaciona de manera significativa con el contenido de grasa corporal total; se utiliza para evaluar el sobrepeso y la obesidad, as como para vigilar cambios en el peso corporal. Asimismo, el peso corporal, como medida nica, puede usarse para determinar la eficacia de la teraputica reductora de peso.
Circunferencia de la cintura

La grasa excesiva en el abdomen, que est fuera de proporcin con la grasa corporal total, es un indicador independiente de riesgo y morbilidad. La medicin de la circunferencia de la cintura se correlaciona directamente con el contenido de grasa abdominal y proporciona una medida clnicamente aceptable para evaluar el contenido abdominal de grasa antes y durante el tratamiento reductor de peso. El punto de referencia por sexo puede servir para identificar el riesgo relativo en adultos con IMC de 25 a 34.9: la medida de alto riesgo en varones es mayor de 102 cm, y en mujeres es de 88 cm. Estos parmetros pierden su capacidad predictiva en pacientes con IMC por arriba de 35, debido a que exceden el punto de corte.
Riesgo absoluto

La circunferencia de la cintura se correlaciona directamente con el contenido de grasa abdominal y es una medida aceptable para la teraputica de reduccin de peso

Para determinar esta condicin se deben considerar otros elementos, adems de las medidas anteriores, como los mencionados enseguida.

Enfermedades asociadas

Coronariopata establecida, otras enfermedades aterosclerticas, diabetes tipo 2 y apnea del sueo. Los pacientes con estas condiciones tienen alto riesgo de morbilidad y muerte.

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DESNUTRICIN

Otras enfermedades asociadas a la obesidad Anormalidades ginecolgicas, osteoartritis, colelitiasis y sus complicaciones, e incontinencia urinaria por estrs. Factores de riesgo cardiovascular Deben considerarse de alto riesgo los pacientes que renan tres de los siguientes factores: tabaquismo, hipertensin arterial (presin arterial sistlica > 140 mmHg, presin arterial diastlica > 90 mmHg o si el paciente est tomando antihipertensivos), LDL-C elevada (> 160 mg/100 ml), HDL-C baja (< 35 mg/100 ml), glucosa en ayunas alterada (110-125 mg/100 ml), historia famlliar de coronariopata prematura (infarto mlocrdico o muerte sbita antes de los 55 aos en el padre u otro famlliar varn de la primera generacin, o antes de los 65 aos en la madre u otro famlliar mujer de primer grado), y edad (varones > 45 aos y mujeres > 55 aos o posmenopusicas). Otros factores de riesgo Inactividad fsica e hipertrigliceridemla (> 200 mg/100 ml). Las tres determlnaciones anteriores sirven como gua clnica para tomar decisiones (fig. 47-1). OBESIDAD INFANTIL La obesidad en el mundo occidental se inicia en la infancia. Se considera que hasta 33 % de los nios estn excedidos de peso para su edad, y que en los adolescentes la obesidad

OBESIDAD

189

alcanza 20 a 30%. Al parecer, la prevalencia de esta alteracin es hasta cierto punto constante a lo largo de la infancia. Se ha debatido con amplitud si el sobrepeso en la infancia conduce a obesidad en la vida adulta; hay algunas pruebas que as lo sugieren, ya que alrededor de 30% de la poblacin adulta obesa tuvo este problema desde la niez. Cuanto ms grave sea la obesidad en esta etapa, ser mayor la probabilidad de generar sobrepeso en la edad adulta. INFLUENCIA SOCIOECONmlCA Y RAZA Los estudios epidemlolgicos han mostrado que hay una relacin inversamente proporcional entre el estado socioeconmlco y la prevalencia de obesidad entre las mujeres: 30% en la clase socioeconmlca baja, 16% en la clase media y 5% en los estratos altos. La raza tambin afecta la prevalencia de la obesidad; es decir, es particularmente alta en afroamericanos, en hispanoamericanos (en especial de ascendencia mexicanoestadounidense) y en algunas tribus indias, como los pimas del sudoeste de Estados Unidos y noroeste de Mxico o la isla Maura, en la Polinesia. MORTALIDAD Y MORBILIDAD En muchos estudios se ha vinculado la obesidad a exceso de mortalidad, con tasas ms altas en el varn que en la mujer. Esta relacin entre mortalidad y obesidad se inicia con un ndice de masa corporal de 27, y se incrementa si la edad en que se haya adquirido la obesidad es ms temprana; no hay vinculacin cuando ocurre a edades tardas. Lo anterior implica que la obesidad persisti a lo largo de los aos, afect la salud y condujo a la muerte. Causas de muerte y morbilidad Enfermedad cardiovascular Los estudios prospectivos de morbilidad y mortalidad cardiovascular, con control previo de factores que pueden causar confusin (como tabaquismo), han mostrado vinculacin positiva con la obesidad, y a sta se le ha considerado como una causa que exacerba factores de riesgo mayores, como hipertensin arterial, diabetes mellitus e hiperlipidemla. Este hallazgo no es sorprendente, ya que los lpidos sanguneos, la glucemla y la presin arterial se incrementan cuando los individuos ganan peso de manera sustancial. Este aumento de los factores de riesgo cardiovascular correlativo al incremento de peso fue cuantificado en el estudio Framlngham. Por cada 10% de aumento en el peso relativo, la presin arterial se incrementa 6.6 mmHg, el colesterol plasmtico 12 mg/ 100 ml y la glucosa en ayunas 2 mg/100 ml. El infarto al mlocardio, la muerte sbita y la insuficiencia coronaria se relacionan con un IMC alto. Numerosos estudios han mostrado que el patrn de distribucin androide de grasa o de predomlnio en el segmento corporal superior afecta negativamente la mortalidad y la morbilidad cardiovascular; de hecho, este factor es tan importante como el tabaquismo, la hipertensin o la hipercolesterolemla.
Lpidos sanguneos

El sobrepeso y la obesidad se inician en la infancia. Hasta 30% de los adultos obesos iniciaron el problema durante la infancia

Hay relacin inversamente proporcional entre el estado socioeconmlco y la prevalencia de obesidad en las mujeres, y tambin hay factores relacionados con la raza

Se ha mostrado vinculacin positiva de morbilidad y mortalidad cardiovascular con la obesidad, y se considera una causa que exacerba factores de riesgo mayores, como hipertensin arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemla, infarto al mlocardio, muerte sbita e insuficiencia coronaria

Aunque la hiperlipidemla se ha relacionado con obesidad, esta relacin no es tan fuerte. Los triglicridos son transportados principalmente como lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). La hipertrigliceridemla puede vincularse a resistencia a la insulina y la subsecuente hiperinsulinemla de la obesidad, que incrementa la secrecin de triglicridos. La lipoprotena de colesterol de alta densidad (HDL) suele estar dismlnuida en la obesidad, y por lo mlsmo la relacin LDL/HDL se encuentra elevada, lo cual incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular.

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DESNUTRICIN

Diabetes mellitus
Hay correlacin estrecha entre obesidad y diabetes mellitus; de hecho, la primera puede considerarse como el determlnante "ambiental" ms importante en la manifestacin de la segunda

I a obesidad se relaciona con hiperinsulinemla, y cuanto ms obeso sea el individuo, mayor la concentracin basal de insulina

Hay estrecha correlacin entre obesidad y diabetes mellitus; de hecho, la primera puede considerarse como el determlnante "ambiental" ms importante en la manifestacin de la segunda. Estudios epidemlolgicos que incluyen muchas reas geogrficas, razas y culturas mostraron marcada correlacin entre prevalencia de diabetes y sobrepeso. Se ha establecido que la distribucin de la grasa corporal es un predictor de intolerancia a la glucosa e hiperinsulinemla, lo mlsmo que un predictor de diabetes manifiesta. El tamao de los adipocitos en el rea abdomlnal se relaciona con trastornos metablieos, no as cuando la grasa se deposita en el rea de la cadera; este incremento en el riesgo sugiere que un patrn de distribucin "masculino" posee mayor riesgo de diabetes que un patrn "femenino". La obesidad se relaciona con hiperinsulinemla, y en general cuanto ms obeso sea el individuo mayor la concentracin basal de insulina. Adems, en los individuos no diabticos la magnitud de la respuesta de la insulina a la glucosa u otros estmulos est vinculada con la de insulina basal, y por tanto se correlaciona estrechamente con el grado de obesidad. Sin embargo, en individuos obesos con prueba anormal de tolerancia a la glucosa, el incremento porcentual de la insulina sobre el valor basal en realidad est dismlnuido en comparacin con los individuos no obesos. Por tanto, el deterioro en cuanto a disponibilidad de glucosa con frecuencia puede explicarse por deterioro concomltante de la secrecin de insulina. Resistencia a la insulina Las concentraciones plasmticas de insulina excesivamente altas en la obesidad, tanto en ayunas como despus de un estmulo, demuestran que hay insensibilidad o resistencia a la mlsma; esto se manifiesta por resistencia en los tejidos, principalmente el muscular, que dismlnuye la captacin de glucosa en la periferia e incrementa su gasto heptico. La sensibilidad de los adipocitos permanece alta, y es posible que de esta manera los nutrimentos sean derivados a los tejidos grasos para su almacenamlento. Defectos de receptor y posreceptor de insulina El primer paso de la accin de la insulina en la clula es su unin a un receptor especfico en la membrana exterior. Esto inicia una serie de cambios bioqumlcos, como el transporte de glucosa y amlnocidos al interior, la estimulacin de la sntesis protenica, la activacin e inactivacin de ciertas enzimas, la estimulacin de la transcripcin de algunos genes y la inhibicin de otros. En trmlnos generales, cuanto ms tiempo prevalezcan elevadas las concentraciones de insulina en la sangre habr menor nmero de receptores. Esta autorregulacin de los receptores de membrana, denomlnada "regulacin a la baja" (down regulation), hace que las concentraciones altas de insulina dismlnuyan el nmero total de receptores. Segn los conocimlentos actuales, es claro que los individuos obesos tienen un nmero reducido de receptores a la insulina. Parte de la resistencia a la insulina en la obesidad puede atribuirse a cambios en el nmero de receptores o a su afinidad por la insulina. Los tejidos de los sujetos obesos muestran defectos posreceptor en el metabolismo de la glucosa que contribuyen en forma importante a la resistencia a la insulina. La naturaleza de estos defectos posreceptor se est investigando intensamente, sobre todo en relacin con la subunidad B. Significado de la hiperinsulinemla

Parte de la resistencia a la insulina en la obesidad puede atribuirse a cambios en el nmero de receptores o a su afinidad por la insulina

I a produccin de cantidades excesivas de insulina durante un tiempo prolongado puede conducir a agotamlento pancretico en individuos genticamente predispuestos

Es posible que la produccin de cantidades excesivas de insulina durante un tiempo prolongado conduzca a agotamlento pancretico en individuos genticamente predispuestos. Despus, la produccin de insulina puede dismlnuir y ocasionar descompensacin metablica. Los datos en que se apoya esta suposicin sugieren que la duracin de la obesidad se correlaciona, en mayor medida que su grado, con intolerancia a los carbohidratos en los individuos obesos.

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Hipertensin arterial La hipertensin arterial es un hallazgo comn en la obesidad, si bien las causas de esta relacin no son claras. Est comprobado que hay un incremento en la presin arterial conforme se aumenta de peso; en los pacientes hipertensos, la reduccin de peso dismlnuye la presin arterial, y la recuperacin de peso produce de nuevo incremento de dicha presin. La hiperinsulinemla de la obesidad puede incrementar la presin arterial al aumentar la absorcin renal de sodio, lo que a su vez expande el volumen vascular, elevando el gasto cardiaco, la resistencia perifrica y, en consecuencia, la presin arterial. Igual que en la diabetes mellitus, la distribucin de la grasa corporal puede tener un importante efecto en el riesgo de hipertensin arterial, que es ms probable en la obesidad central o de la parte superior del tronco. Padecimlentos respiratorios Conforme un individuo se vuelve obeso se incrementa el trabajo de los msculos de la respiracin, y si hay limltacin importante de la caja torcica ocurre retencin de CO2. Esta condicin puede ocasionar letarga y somnolencia. Es posible que la narcosis por CO2 conduzca a apnea, que suele presentarse durante el sueo y de ordinario exacerba el problema de retencin de CO2. Adems, puede ocurrir policitemla, que incrementa el riesgo de trombosis. En casos graves de enfermedad respiratoria tal vez se desarrolle hipertensin pulmonar, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca congestiva. Enfermedad vesicular El riesgo de enfermedad de la vescula biliar es mayor en la obesidad, sobre todo en la mujer. El proceso patolgico ms frecuente es la litiasis, pero se relaciona tambin con neoplasias. Enfermedad articular degenerativa Existe la impresin clnica de que la incidencia de osteoartritis de las articulaciones que soportan peso es mayor en las personas obesas. Sin embargo, no hay documentacin que apoye este supuesto. Gota La causa de aumento del cido rico en la obesidad no est clara. Esta hiperuricemla suele ser asintomtica, pero la frecuencia de crisis de gota es mayor en individuos con sobrepeso, en particular cuando excede 30% del peso ideal. Cncer Se ha establecido que la obesidad es un factor de riesgo para ciertas neoplasias: en el varn, para cancer de prstata y de colon; en la mujer, para cancer de mama, endometrio, ovario y vescula biliar. GENTICA Y AMBIENTE La participacin de los factores hereditarios en el origen de la obesidad no ha sido bien determlnada. Hay un claro componente gentico, pero los factores ambientales y conductuales pueden modificarlo; para hacer ms compleja la situacin, no hay uno sino varios sndromes de obesidad, por lo que puede hablarse de "las obesidades" (cuadro 47-3).
Hay un claro componente gentico que no se ha precisado con exactitud, el cual se modifica por factores ambientales y de conducta Conforme aumenta el peso se requiere mayor trabajo de los msculos respiratorios. Si hay resistencia de la caja torcica o deficiencia muscular ocurrir retencin de CO, Conforme aumenta el peso incrementa la presin arterial; si los pacientes hipertensos bajan de peso, dismlnuye la presin arterial, y si aumentan de peso ocurre de nuevo incremento de dicha presin

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DESNUTRICIN Cuadro 47-3. Clasificacin etiolgica de la obesidad Obesidad neuroendocrina Sndrome hipotalmlco Sndrome de Cushing Hipotiroidismo Sndrome de ovarios poliqusticos (Stein-Leventhal) Hipogonadismo Deficiencia de hormona del crecimlento Insulinoma e hipertiroidismo Obesidad yatrgena Frmacos (esferoides, psicotrpicos) Ciruga hipotalmlca (neuroendocrina) Obesidad por desnutricin Dieta alta en grasa saturada Dieta de cafetera Obesidad debida a inactividad sica Posoperatoria Senil Obesidad gentica (dismrica) Autosmlca domlnante Ligada al cromosoma X Cromosmlca

En 1950 se descubri un gen relacionado con la obesidad que ocasiona el sndrome X en ratones, el cual se manifiesta como obesidad, hiperinsulinemla e hipertriglceridemla, datos que correspondan a los observados en humanos. Dicho gen, al que se denomln ob, es especfico de los adipocitos y ocasiona la produccin de leptina, una protena que regula el peso corporal, ya que informa al cerebro la cantidad de tejido adiposo del cuerpo. La leptina acta sobre la ingestin de alimentos, el gasto de energa y el peso corporal. Los defectos del gen ob provocan incremento importante de la masa de tejido adiposo. Se ha observado que la concentracin srica de leptinas en personas obesas es elevada, lo cual se correlaciona en forma positiva con el ndice de masa corporal y el porcentaje de grasa corporal; si dismlnuye el peso corporal baja la concentracin srica de leptina, lo cual sugiere que las personas obesas tienen resistencia a su accin. La inhibicin de la sntesis y liberacin del neuropptido Y en el cerebro puede funcionar como mediador en la dismlnucin de la ingestin de alimentos por la leptina. La leptina entra al cerebro por un sistema de transporte independiente del de la insulina. La capacidad para el transporte de leptina est dismlnuida en las personas obesas, lo cual puede contribuir a la resistencia a las leptinas en la obesidad. Se ha observado tambin que las concentraciones sricas elevadas de insulina se acompaan de concentraciones altas de leptinas.
PATOGNESIS Endocrinopata en la obesidad

Muy pocos sujetos obesos sufren hipotiroidismo

El pensamlento popular atribuye la obesidad a problemas glandulares; sin embargo, la endocrinopata es una causa rara de obesidad, aunque suele presentarse en el sndrome de Cushing. En el hipotiroidismo grave es posible hallar algn incremento del tejido adiposo, pero la mayor parte del aumento de peso es causada por agua. Muy pocos obesos sufren hipotiroidismo. El hipogonadismo se relaciona de manera ocasional con la obesidad, aunque se desconoce la razn. Las mujeres con enfermedad poliqustica del ovario por lo general son obesas. Una lesin hipotalmlca causada por tumor, infeccin o rara vez por traumatismo puede conducir a sobrepeso secundario al dao de las fibras nerviosas que cruzan el rea ventromedial, la cual es muy importante en la regulacin de la ingestin de alimentos. Si bien son pocos los casos en que la obesidad se debe a una razn endocrina, por lo general produce alteraciones de la concentracin de diferentes hormonas, como aumento de insulina, dismlnucin de triyodotironina con valores normales de tiroxina, aumento de cortisol y deficiencia de hormona del crecimlento.
Termognesis

Se ha planteado que los individuos obesos utilizan las caloras con mayor eficacia y requieren menos caloras por gramo de tejido magro, de tal forma que si consumen un

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nmero de caloras igual al de los no obesos tendrn ms caloras disponibles con energa extra para ser depositada como grasa. Hasta el momento este punto es muy controvertido. Clulas adiposas Los adipocitos forman un depsito elstico de energa; es decir, que se expande o contrae para ajustar el balance de energa del organismo. Para expandirse, este depsito puede incrementar el nmero de adipocitos o aumentar de tamao. Hay evidencias de que la hiperplasia del tejido adiposo en los primeros aos de vida eleva el nmero de clulas en aos subsecuentes. La obesidad se clasifica como hipertrfica o hipertrfica-hiperplsica. Esta tipificacin es importante en el pronstico del Tratamiento, pues se ha observado que los pacientes hipertrficos pierden peso con mayor xito que los hiperplsicos. Recuperacin de peso De los sujetos que pierden peso de manera significativa, 80 a 90% lo recupera. La explicacin de este fenmeno no es clara, pero hay varias hiptesis. La primera es que un individuo obeso que pierde peso dismlnuye su tasa metablica basal, y en consecuencia sus necesidades de energa, de tal forma que cuando regresa a una dieta normocalrica gana peso con facilidad. Despus de una dieta hipocalrica, la realimentacin se vincula con una reaccin tisular (hstica) supranormal a los alimentos; esta manifestacin se caracteriza por una "reaccin de represin" que incluye incremento de los tejidos adiposo y heptico, as como mayor produccin de insulina, lo cual aumenta el apetito y promueve la incorporacin de triglicridos al tejido graso, con el subsiguiente crecimlento de este ltimo.

La hiperplasia del tejido adiposo en los primeros aos de vida eleva el nmero de clulas en aos subsecuentes

Tratamiento Antes de iniciar el Tratamiento reductor de peso es necesario evaluar la motivacin del paciente, destacando los siguientes factores: Razones y motivacin para reducir peso. Historia previa, satisfacciones e insatisfacciones de los intentos para perder peso. Famllia. Amigos. Apoyo en el sitio de trabajo. Comprensin de las causas de la obesidad y la forma en que contribuye a desencadenar varias enfermedades. Actitud ante la actividad fsica. Capacidad para comprometerse con la actividad fsica. Disponibilidad de tiempo para la teraputica reductora. Condicin financiera.

Objetivos de la prdida de peso y tratamiento El objetivo primario es reducir aproximadamente 10% del peso corporal en un tiempo razonable de seis meses. En sujetos con IMC entre 27 y 35, una dismlnucin de 300 a 500 cal/da dar por resultado prdida de 0.23 a 0.45 kg/semana, y en aquellos con IMC por arriba de 35, una reduccin de 500 a 1 000 cal/da generar una prdida de 0.45 a 0.90 kg/semana, con lo que se lograra el objetivo planteado. Posteriormente dismlnuye la velocidad de prdida debido a un consumo de energa ms bajo. Por lo general el peso perdido se recupera, a menos que se contine indefinidamente con un programa de mantenimlento consistente en dietoterapia, actividad fsica y terapia conEl peso perdido suele recuperarse a menos que se contine indefinidamente con un programa de mantenimlento de la dieta, la actividad fsica y la terapia conductual

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ductual. En sujetos incapaces de lograr una reduccin significativa de peso, el objetivo primordial consiste en prevenir futuras ganancias del mlsmo. Dieta Debe planearse individualmente, tomando en cuenta tanto el sobrepeso del paciente como su entorno social y econmlco para reducir la ingestin calrica total entre 500 y 1 000 cal/da. En trmlnos generales, la grasa debe constituir 30% o menos del aporte calrico total (10% saturada, 10% monoinsaturada y 10% poliinsaturada). La reduccin del porcentaje de grasa en la dieta y la sustitucin calrica por hidratos de carbono no produce per se prdida de peso, a menos que se reduzca la ingestin calrica total. Inhibidores de la absorcin intestinal
La fibra se utiliza porque produce saciedad temprana, y tal vez inhibicin de la absorcin de las caloras, aunque su eficacia no se comprobado

Una estrategia consiste en la inhibicin intestinal de las caloras ingeridas. La fibra ha cobrado especial atencin, aunque hay muy pocas evidencias de resultados significativos en este contexto. El efecto radica principalmente en producir una saciedad temprana. Tambin se han generado sustitutivos no digeribles de la grasa o inhibidores de la hidrlisis de los carbohidratos (acarbosa), pero hasta el momento no hay pruebas fehacientes de su efectividad. Dietas "novedosas" Las dietas "novedosas" aducen propiedades nicas o mgicas de ciertos nutrimentos para facilitar la prdida de peso; incluyen la dieta de Beverly Hills, la de Dolly Parton, la macrobitica, la de la Luna, etctera. La prdida ponderal se logra al reducir la ingestin de energa mediante la limltacin de la fuente alimentaria. A menudo estas dietas carecen de base cientfica y no hay pruebas de su eficacia. Dietas bajas en carbohidratos ("de prdida rpida") La base de su utilizacin, carente de fundamento, es que la restriccin casi absoluta de carbohidratos es la mejor forma de perder peso, en gran medida por prdida calrica, como cuerpos cetnicos. Las variantes incluyen la dieta de la fuerza area estadounidense y la del doctor Atkins, entre otras. Estas dietas producen una diuresis que conduce a prdida rpida inicial de lquido y por lo tanto de peso; tienen importantes efectos secundarios cuando se produce cetosis e incrementan las concentraciones de lipoprotenas de colesterol de baja densidad. Dietas muy bajas en caloras Su objetivo es producir prdida rpida de peso, al tiempo que se conserva el tejido magro. La mayor parte contienen 300 a 600 kcal como mezcla de protenas y carbohidratos. Se han relacionado con efectos secundarios graves, incluso con muerte sbita. Pueden ser tiles cuando se combinan con ejercicio y modificacin de la conducta. Ejercicio

El ejercicio aunado a un Tratamiento diettico preserva la masa sea y muscular, lo cual ayuda a mejorar la autoimagen

La eficacia de incrementar la actividad fsica como medio para acelerar la perdida ponderal an est en debate. El ejercicio por s solo es ineficaz para controlar el peso; sus principales beneficios se relacionan con mejora de la condicin cardiovascular y la sensibilidad a la insulina. Cuando el ejercicio se suma a un Tratamiento diettico hay

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preservacin de la masa sea y muscular, y esto ayuda a mejorar la autoimagen necesaria en el control de peso a largo plazo. Es de gran utilidad en el mantenimlento de la reduccin ponderal. El ejercicio consiste en camlnar o nadar a ritmo lento, y puede realizarse una sola vez o de manera intermltente durante el da. Es necesario incrementar gradualmente la intensidad de la actividad fsica con apego a un programa preestablecido. El paciente puede iniciar con 30 mlnutos de camlnata tres das a la semana, y aumentar a 45 mlnutos, con un ritmo ms intenso, al menos cinco das a la semana; este rgimen genera un consumo adicional de 100 a 200 cal/da. El objetivo a largo plazo para todos los adultos consiste en practicar cuando menos 30 mlnutos de ejercicio moderado a intenso, de preferencia todos los das. Este rgimen puede adaptarse a otras formas de actividad fsica, pero la camlnata es atractiva por su seguridad y accesibilidad. Hay que alentar al paciente a realizar actividad fsica de manera cotidiana; por ejemplo, usar escaleras en vez de elevador. Los deportes de competencia, como el tenis, pueden ser una forma agradable de ejercicio para muchos sujetos, pero se deben tomar precauciones para evitar otros daos. Tratamiento farmacolgico Aunque los frmacos ms utilizados en el control de peso son supresores del apetito, hay otros que regulan la saciedad, afectan diferentes vas metablicas o influyen en la digestin, la absorcin, la sntesis de lpidos o la termognesis. Las anfetamlnas son el prototipo de este grupo de medicamentos; por su efecto adictivo, los individuos sensibles pueden llegar al abuso en su consumo. Al suspenderlas quizs ocurra depresin. Como no se puede clasificar la obesidad con base en sus causas, ya que su origen es diverso, el Tratamiento con un mlsmo medicamento muestra diferente respuesta en cada individuo. El enfoque ideal sera contar con medicamentos que acten bajo diferentes mecanismos de accin, tal como ocurre en el Tratamiento de la hipertensin arterial. Estos frmacos pueden ser de gran utilidad en el Tratamiento de la obesidad. La creencia mdica muy extendida de que todos los frmacos supresores del apetito son ineficaces y que se desarrolla tolerancia a ellos no necesariamente es cierta, y su seguridad es aceptable si se prescriben las dosis correctas. Los anorexgenos no trabajan solos. Deben combinarse con dieta y ejercicio. Los medicamentos pueden ser tiles en la fase inicial de prdida ponderal, y sobre todo en la difcil etapa de mantenimlento. Entre los medicamentos utilizados se encuentran los derivados de la feniletilamlna, como la fenfluramlna y la dexfenfluramlna, cuyo mecanismo de accin es suprimlr de manera selectiva el consumo de alimentos ricos en energa, como lpidos e hidratos de carbono, que son los principales causantes del aumento de peso, y mantener el consumo de protenas. El orlistat es un compuesto que ha demostrado potente actividad inhibitoria contra todas las lipasas en animales y humanos. Inhibe la lipasa pancretica en una reaccin estequiomtrica casi irreversible con la serina cataltica local, expuesta sobre la activacin en la interfase de aceite y agua. La inhibicin de la absorcin intestinal de vitamlnas liposolubles o de cidos grasos esenciales puede ser un efecto secundario indeseable. Las hormonas tiroideas, los diurticos y la gonadotroPia corinica humana no tienen lugar en el Tratamiento de la obesidad. Psicoterapia No se ha definido un espectro psicolgico del paciente obeso; tampoco hay datos de que sufra ms psicopatologas que la poblacin general. El fracaso psicoteraputico es frecuente en estos casos. Terapia conductual Como primer paso en un programa de modificacin conductual se deben reconocer los patrones de alimentacin y actividad fsica individuales. Los pacientes deben indicar no
Los frmacos ms utilizados en el control de peso son supresores del apetito, pero hay otros que regulan la saciedad, afectan diferentes vas metablicas o influyen en la digestin, la absorcin, la sntesis de lpidos o la termognesis

No deben prescribirse diurticos ni hormonas tiroideas

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En un programa de modificacin conductual se deben reconocer no slo los patrones de alimentacin y actividad fsica individuales, sino qu se come, cundo, con quin, dnde, cmo (de pie, sentado, camlnando), los sentimlentos y el apetito

slo qu comen, sino cundo, con quin, dnde, cmo (de pie, sentados, camlnando), sus sentimlentos y su apetito. Tambin se examlna el manejo de los alimentos, incluyendo su compra, almacenamlento, preparacin, servicio y limpieza. Estos registros se analizarn en busca de guas para descubrir posibles situaciones que lleven a la sobrealimentacin. Tratamiento quirrgico

La intervencin quirrgica debe limltarse a individuos muy obesos en los que hayan fracasado otras medidas, cuya situacin mdica ocasionada por la obesidad ponga en peligro su vida y en quienes se juzgue que podran tolerarla

En general, la intervencin quirrgica debe limltarse a individuos muy obesos (ms de 100% de peso ideal o IMC mayor de 40) en los que han fracasado otras medidas, cuya situacin mdica ocasionada por la obesidad ponga en peligro su vida y se juzgue que podran tolerar el Tratamiento quirrgico. La mayor parte de los procedimlentos que se utilizan en la actualidad se basan en dismlnucin de la capacidad gstrica. La derivacin yeyunoileal no se recomlenda por la alta incidencia de complicaciones. Adaptacin de los programas reductores de peso a las necesidades de diversos pacientes Siempre deber? considerarse que hay grandes variaciones individuales en cualquier grupo social o cultural, y que incluso en un mlsmo paciente no hay reglas estandarizadas para generar la reduccin de peso. Conviene que el terapeuta desarrolle y mantenga esta sensibilidad cultural y considere la forma de integrar al paciente al programa de Tratamiento que establezca. El sujeto debe mantener una actitud proactiva en sus cuidados. Se debe alentar el abandono del tabaquismo. De hecho, el peso que gane el paciente al suspender este hbito tendr menos consecuencias negativas para su salud que continuar fumando. Ventajas de la prdida de peso Las recomendaciones para tratar el sobrepeso y la obesidad dependen no slo de datos que relacionan la obesidad con el incremento de la mortalidad, sino tambin de que la prdida de peso reduce los factores de riesgo conocidos, como los niveles de presin sangunea y las concentraciones sricas de colesterol total, LDL-C y triglicridos; incrementa las concentraciones de HDL-C en sujetos con dislipidemla y dismlnuye la glucosa srica en personas con sobrepeso u obesidad que adems tienen diabetes tipo 2. Medicin del grado de sobrepeso y obesidad

Se alentar al paciente para que abandone el tabaquismo. De hecho, el peso que gane el paciente al suspender este hbito tendr menos consecuencias negativas para su salud que continuar fumando

Se debe determlnar el ndice de masa corporal y la circunferencia de cintura en la evaluacin inicial de todo paciente como gua para la respuesta al Tratamiento

En la evaluacin inicial de todo paciente se debe determlnar su ndice de masa corporal y circunferencia de la cintura como gua para evaluar posteriormente la respuesta al Tratamiento. En el programa teraputico deben incluirse las siguientes recomendaciones: 1. IMC para evaluar sobrepeso y obesidad. Aunque existen diversos mtodos seguros para evaluar el contenido de grasa corporal (p. ej., agua corporal total, potasio corporal total, impedancia bioelctrica y absorciometra dual por rayos X), ningn estudio indica que una medicin sea mejor que otra para vigilar al paciente durante el Tratamiento, adems de que tales mtodos son costosos y no siempre estn disponibles en la prctica clnica. Por tanto, el peso por s solo puede utilizarse para dar seguimlento a la prdida del mlsmo y tambin para valorar la eficacia del tratamlento. 2. IMC para estimar el riesgo relativo. Esta medida se correlaciona directamente con el riesgo de morbilidad y mortalidad, y debe emplearse para clasificar adecuadamente a un sujeto. 3. Evaluacin de la grasa abdomlnal. Se necesita para estimar riesgos de padecimlentos crnicos degenerativos, en especial diabetes mellitus y enfermedades cardio-

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vasculares. La circunferencia de cintura es un excelente marcador de grasa abdomlnal.

CONCLUSIONES

La Organizacin Mundial de la Salud considera la obesidad como una enfermedad de muy difcil curacin, debida a causas diversas o desconocidas y con importantes consecuencias metablicas (resistencia a la insulina, hiperlipidemla) y patolgicas (diabetes y enfermedades cardiovasculares, del sistema locomotor, respiratorio, etc.). La prdida de peso es difcil; cuando ocurre, su recuperacin es la regla. Si se desconocen las causas, el Tratamiento es frustrante tanto para el paciente como para el terapeuta, por lo que hay que fijar metas realistas, como tratar de alcanzar un peso saludable ms que un peso ideal. La prctica de admlnistrar hormonas tiroideas y diurticos debe rechazarse. El Tratamiento farmacolgico puede tener un importante lugar en el bagaje teraputico, sobre todo durante la etapa de mantenimlento.

La Organizacin Mundial de la Salud considera la obesidad como una enfermedad de muy difcil curacin, de causas diversas o desconocidas y con importantes consecuencias metablicas

LECTURAS RECOMENDADAS
Bjorntorp P, Brodoff BN. Obesity. Philadelphia: JB Lippincot, 1994. Blackburn GL. Kanders BS. Obesity: Pathophysiology and treatment. New York: Chapman & Hall, 1994. Bray GA. The obese patient. Philadelphia: Saunders, 1979. Expert panel on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Arcli Intern Med 1998; 158:1855. Garrow JS. Treating obesity seriously. Edimburgh: Churchil-Livingstone, 1981. Metropolitan height and weight tables. Stat Bull Metropolitan Life Insurance Co. 1984;64:2. Pi-Sunyer FX, Obesity. En: Shils ME, Olson JA, Shike M (eds). Modern nutrition in health and disease. 8th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:894-92. Stunkard AJ, Wadeen TA. Obesity: theory and practice. 2nd ed. New York: Raven Press, 1994.

48 Prdida de peso
Alfonso Fajardo Rodrguez Ernesto Jimnez Pardo

INTRODUCCIN La prdida de peso involuntaria es una manifestacin frecuente en la prctica clnica y motivo de preocupacin tanto para el paciente como para el mdico; para este ltimo significa adems un verdadero reto. No obstante ser un motivo habitual de consulta, su incidencia, as como su diagnstico y pronstico, slo en ocasiones han dado lugar a estudio clnico. Cuando la prdida de peso ocurre como manifestacin no especfica de alguna enfermedad, su diagnstico diferencial incluye una lista casi intermlnable de causas potenciales. Este problema se complica an ms por las siguiente razones: 1) no todos los pacientes tienen una enfermedad grave, por lo que puede ser infructuosa una valoracin clnica extensa para identificar la causa; 2) en muchos sujetos que aseguran haber perdido peso esto no se puede corroborar en forma objetiva, y 3) hay pocos estudios publicados que examlnen en forma prospectiva la incidencia, prevalencia y etiologa de la prdida de peso, as como sus significados de diagnstico y pronstico. Entre los pocos estudios clnicos realizados se menciona una incidencia de prdida de peso involuntaria de 13.1% anual en ancianos, y cuando se ha intentado establecer
No todos los pacientes con prdida de peso padecen una enfermedad grave, por lo que puede resultar infructuosa una valoracin clnica extensa para identificar la causa

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Las causas de prdida de peso involuntaria consisten en origen orgnico, origen psiquitrico y alguna etiologa indetermlnada

En diversos estudios, 50% o ms de los pacientes son mayores de 60 aos de edad

las causas se obtienen resultados diferentes; an ms, despus de establecerse el diagnstico los mecanismos de prdida de peso con frecuencia son indetermlnados. Sin embargo, pueden establecerse algunas consideraciones genricas; es decir, de acuerdo con diferentes autores, de las causas de prdida de peso involuntaria 65 % son de origen orgnico, 10% de origen psiquitrico y 25 % no responde a una etiologa determlnada aun despus de estudios y vigilancia prolongados (hasta dos aos). En pacientes hospitalizados predomlnan las enfermedades orgnicas, en tanto que en los sujetos ambulatorios hay preponderancia de causas no orgnicas, en particular de ndole psiquitrica. La prdida de peso involuntaria puede ser un signo omlnoso, ya que 25% de los pacientes hospitalizados mueren en el primer ao y otro 15% contina perdiendo peso con deterioro de diversas funciones orgnicas. Tambin se ha demostrado que el bajo peso corporal y la prdida ponderal involuntaria son elementos que predicen mayor mortalidad y morbilidad, especialmente entre la poblacin de ancianos, en quienes la prdida que excede 10% del peso basal guarda relacin con mayor incidencia de lceras por decbito y otras complicaciones intrahospitalarias. Se ha considerado que las tasas de mortalidad son sustancialmente ms altas entre los sujetos con prdida ponderal involuntaria (28%) en comparacin con los que no la presentan (11%). En el estudio de Framlngham se demostr que el riesgo relativo de muerte en personas mayores de 65 aos de edad con un ndice de masa corporal (IMC) inferior al normal era dos veces mayor que en sujetos con IMC normal. En ancianos hospitalizados para ciruga programada, los cuales haban sufrido prdidas ponderales mayores a 4.5 kg en los ltimos seis meses, se observaron cifras significativamente ms altas de mortalidad quirrgica que en aquellos con prdidas ponderales menores. Hay dos importantes investigaciones que han contribuido a la comprensin de la prdida de peso involuntaria. En la primera de ellas, Marton y colaboradores estudiaron en forma progresiva, durante un periodo de tres aos, a pacientes que haban sufrido por lo menos 5% de prdida de peso en seis meses. El estudio incluy sujetos de todas las edades, pero cerca de 50% tenan ms de 60 aos; la evaluacin contena historia clnica, exmenes de laboratorio ordinarios, sangre oculta en heces y seguimlento por un ao. De 1 200 pacientes consecutivos, 8% inform prdida de peso, pero los autores pudieron verificar reduccin slo en 50%. Las causas ms comunes fueron neoplasias y enfermedades benignas de la parte alta del tubo digestivo. Entre los que sobrevivieron ms de un ao, cerca de 80% mejor su capacidad funcional y su peso. Para encontrar la causa en la mayora de los sujetos fue suficiente un nmero reducido de exmenes de laboratorio y gabinete con base en el interrogatorio y el examen fsico iniciales. En la segunda investigacin, Rabinovitz y colaboradores estudiaron pacientes hospitalizados que haban perdido ms de 5% de su peso y no tenan un diagnstico previo que explicara la prdida ponderal. El promedio de edad fue de 64 aos, lo cual sugiere que la prdida de peso afecta principalmente a grupos de edad avanzada. Se hicieron exmenes sistemticos y se vigil a los pacientes durante dos aos. Los autores identificaron una causa fsica en cerca de 75 % de los sujetos (observacin muy simllar a la de Marton y colaboradores). De nuevo, cerca de 10% tuvo causas psiquitricas y en 25% no se encontr un motivo aparente. La gravedad y duracin de la prdida de peso no se correlacion con la causa. Las de origen psiquitrico fueron ms comunes en los enfermos con pruebas iniciales de laboratorio normales. PERDIDA DE PESO FISIOLGICA O PATOLGICA La mayora de los varones alcanzan su peso corporal mximo alrededor de los 40 aos de edad, en tanto que en la mujer esto ocurre a los 50 aos. La causante de la prdida ponderal en esas edades es la dismlnucin de grasa magra, y como el varn la pierde con mayor velocidad que la mujer, su peso dismlnuye ms rpidamente. A esas edades ocurren cambios en la distribucin del peso, principalmente reduccin de la masa muscular de las extremldades y aumento de los depsitos de grasa en el tronco. Adems, puede aparecer atrofia grasa, la cual produce exageracin de las salientes seas naturales de la cara, los pmulos y la regin temporal. Debido a que una buena nutricin podra ser incapaz de evitar o revertir esos cambios anatmlcos, los ancianos

Para iniciar un protocolo de estudio diagnstico deber comprobarse prdida de peso de 5% o mayor, pues la sola apariencia no es suficiente para ello

PERDIDA DE PESO

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pueden tener una apariencia caquctica aunque la prdida de peso no sea significativa. As, la sola apariencia no es suficiente razn para iniciar un protocolo de trabajo diagnstico exhaustivo. Las causas de prdida involuntaria de peso, que incluyen diversos aparatos y sistemas, se mencionan el cuadro 48-1. DIAGNOSTICO En trmlnos generales, se piensa que la prdida de peso que excede 5% del peso habitual del paciente durante los ltimos seis meses es "significativa" y debe suscitar preocupacin. Muchos sujetos que se quejan de prdida de peso involuntaria en realidad no la tienen, por lo que es necesario comprobarlo antes de la valoracin. Si esto no se logra mediante el expediente clnico, suele asumlrse la existencia del problema si se cumplen dos de los siguientes criterios: a) el paciente puede cuantificar numricamente la prdida de peso; b) el individuo muestra datos fsicos de prdida ponderal (como apariencia caquctica o cambios recientes en la talla de la ropa o del cinturn), y c) un famlliar puede verificar la prdida de peso. Cuando la historia clnica incluye una enfermedad que produce prdida de peso es prudente valorar antes una recurrencia o exacerbacin de la mlsma. La historia clnica se debe enfocar cuidadosamente hacia alteraciones que pueden causar prdida de peso; as, se podrn investigar situaciones especficas con los mtodos diagnsticos apropiados. El interrogatorio y la exploracin fsica mlnuciosos pueden sealar en muchos casos las posibles causas de prdida ponderal, y por lo comn permlten planear los aspectos iniciales de la valoracin del paciente. Las pruebas utilizadas para el estudio de estos sujetos se muestran en el cuadro 48-2. Se buscar anemla, elevacin de fosfatasa alcalina e hipoalbumlnemla, pues estas alteraciones se asocian con frecuencia a neoplasias e indirectamente indican la cronicidad del padecimlento subyacente. El examen general de orina orientar la bsqueda de infecciones asintomticas. En cerca de 40% de los casos se encuentran anormalidades en la radiografa de trax, como infiltrados, crecimlentos ganglionares o tumores. La eritrosedimentacion casi siempre es normal en sujetos con padecimlentos psicosomticos. En los pacientes cuya historia clnica muestre anormalidades que sugieran enfermedad orgnica como causa, y que adems presenten alteraciones en los estudios sistemticos iniciales, es probable que la prdida de peso tenga una base orgnica. Por lo contrario, en quienes no se sospeche origen orgnico y sus exmenes de escrutinio sean normales, es muy poco probable la existencia de causa orgnica. En otras palabras, esta

La historia clnica marcar la pauta para indicar estudios de laboratorio y gabinete especficos

Cuadro 48-1. Causas de prdida de peso involuntaria Enfermedades endocrinas Diabetes mellitus Hipertiroidismo Panhipopituitarismo Insuficiencia suprarrenal Feocromocitoma Enfermedades gastrointestinales Pancreatitis crnica Diarrea crnica Parasitosis Esofagitis Ulcera gstrica o duodenal Absorcin intestinal deficiente Infecciones Tuberculosis Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Absceso heptico mlcosis profundas Endocarditis bacteriana subaguda Trastornos neoplsicos Originados en tubo digestivo y pulmones Alteraciones psiquitricas Depresin Esquizofrenia Anorexia nerviosa Problemas renales Uremla Afecciones del tejido conectivo Lupus eritematoso generalizado Esclerodermla

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DESNUTRICIN Cuadro 48-2. Evaluacin de laboratorio y gabinete Biometra hemtica completa Pruebas de funcionamlento heptico Examen general de orina Telerradiografa de trax Sangre oculta en heces Eritrosedimentacin Estudio radiolgico del tracto gastrointestinal

El tratamiento ptimo de Id prdida de peso es a vigilancia cuidadosa en caso de no identificar la causa en la evaluacin inicial

ltima suele advertirse desde la valoracin inicial y es de gran utilidad para guiar una bsqueda posterior. Acorde con lo anterior, cuando se sospecha una causa no orgnica es necesario realizar interrogatorio psicosocial ms detallado para descubrir la causa. Si en la evaluacin inicial no se identifica la causa, el tratamiento ptimo ser la vigilancia cuidadosa sin efectuar ms estudios innecesarios. Hay algunos frmacos que pueden estimular el apetito y reducir la prdida ponderal; no se debe abusar de ellos y slo pueden usarse bajo prescripcin mdica. CONCLUSIONES La prdida de peso involuntaria es un problema clnico comn secundario a muchos trastornos mdicos y psicosociales. En 50% de los pacientes que se quejan de prdida de peso involuntaria es imposible corroborar este signo. En vista de que puede presentarse una leve prdida de peso conforme avanza la edad, como cambio fisiolgico, el mdico debe tener una definicin de prdida de peso patolgica y una evaluacin diagnstica estructurada. Despus de una cuidadosa historia clnica y pruebas de laboratorio limitadas se podr identificar a la mayora de los pacientes con causas orgnicas de prdida de peso involuntaria. LECTURAS RECOMENDADAS
Alfonso-Martnez JL, Samperitz-Legarre AL, Rubio-Obanos T, et al. Involuntary weight loss. An Med Int (Espaa)1993;10(2):68. Marton KI, Sox HC, Krupp JR. Involuntary weight loss: diagnostic and prognostic significance. Aun Iiitern Med 1981;95(5):568. Rabinovitz M, Pitlik SD, Leifer M, Garty M, Rosenfeld JB. Unintentional weight loss. A retrospective analysis of 154 cases. Arch Intern Med 1986; 146(1): 186. Reife CM, Involuntary weight loss. Med Clin North Am 1995;79(2):299. Robbins LJ. Evaluation of weight loss in the elderly. Geriatrics 1989;44(4):31. Sullivan DH, Martin W, Flaxman N, Hagen JE. Oral health problems and involuntary weight loss in a population of frail elderly. J Am Geriatr Soc 1993;41(7):725. Weinstein B. Involuntary weight loss. En: Greene HL, Johnson WP, Mauricio MJ (ed). Decisin making in medicine. St. Louis: Mosby Year Book, 1993;69.

49 Desnutricin en el paciente hospitalizado

Cuauhtmoc A. Glvez Vlez

INTRODUCCIN Mediante numerosos estudios se ha identificado una alta prevalencia de desnutricin caloricoprotenica hasta en 40% de los pacientes adultos hospitalizados. La identifica-

DESNUTRICIN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

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cin de aquellos con desnutricin de diversos grados y alto riesgo de complicaciones justifica que se realice una valoracin del estado nutricional y se lleve a cabo teraputica nutricia. VALORACIN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO El diagnstico de desnutricin caloricoprotenica depende de medidas objetivas del estado nutricional, que incluyen valoracin de la secrecin heptica de protenas (albmina y transferrina sricas), evaluacin antropomtrica y determinacin de la inmunidad mediada por clulas. Aunque estos indicadores son tiles desde el punto de vista epidemiolgico para correlacionarlos con morbilidad y mortalidad, en forma aislada carecen de valor para establecer el diagnstico de desnutricin. La valoracin nutricional tambin puede basarse en criterios clnicos (es decir, en los hallazgos de la historia clnica sistemtica) y clasificar al paciente en bien nutrido, moderadamente desnutrido y severamente desnutrido; este procedimiento se conoce como valoracin global subjetiva (cuadro 49-1) y ha mostrado buena correlacin entre los parmetros subjetivos y los objetivos (validez convergente), as como la posibilidad de predecir complicaciones infecciosas posoperatorias igual o mejor que las medidas objetivas (validez predictiva). La desnutricin caloricoprotenica es un proceso fisiopatolgico complejo. En pacientes quirrgicos hay una variedad muy amplia en cuanto al tipo de deprivacin de la dieta, el tiempo y gravedad de la deplecin nutricional, la alteracin metablica que resulta de la enfermedad fundamental y las consecuencias de la ciruga. Al tratar de abordar el problema, algunos investigadores han procurado establecer el valor de los marcadores del estado nutricional relacionndolos con eventos clnicos adversos mediante anlisis multivariados, por lo general de regresin lineal mltiple, ya que la combinacin de marcadores tiene mayor poder predictivo; esto ha dado origen a los ndices nutricionales, que se consideran una forma mejor y ms completa de valorar el estado nutricional.

La elevada prevalencia de desnutricin entre los pacientes hospitalizados justifica que siempre se efecte valoracin nutricional al ingreso y de manera peridica

Cuadro 49-1 . Valoracin global subjetiva del estado nutricio del paciente HISTORIA CLNICA 1. Cambio de peso (prdida general 4. Capacidad funcional en los ltimos seis meses, en porcentaje) Completa Incremento Disfuncin Decremento Semanas Sin cambio 5. Actividad Cambio en las ltimas dos semanas Trabajo subptimo 2. Cambio de la dieta ingerida (relativo a lo normal) Ambulatorio Sin cambio Encamado Con cambio 6. Exigencia metablica Duracin (semanas) Nivel de Dieta slida subptima No Dieta lquida hipocalrica Bajo Ayuno Moderado 3. Sntomas gastrointestinales Alto Ninguno Nuseas Vmito Diarrea Anorexia ESTADO FSICO 1. Por cada caracterstica especifique: normal = 0; leve = 1; moderada - 2; grave - 3 Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax) Adelgazamiento muscular (cudriceps, deltoides) Edema de tobillo 2. Clasificacin de la valoracin global subjetiva (seleccione uno): Bien nutrido Moderadamente mal nutrido Severamente mal nutrido

(nmero)

estrs

Ascitis

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DESNUTRICIN

El ndice Pronstico Nutricional (IPN) es un mtodo de estimacin cuantitativa de marcadores nutricionales como factores de riesgo de complicaciones posquirrgicas de morbimortalidad

En un trabajo clsico elaborado en la Universidad de Pennsylvania en 1979, Buzbi y colaboradores dieron a conocer el ndice Pronstico Nutricional (IPN), un mtodo de estimacin cuantitativa de marcadores nutricionales como factores de riesgo de complicaciones posquirrgicas de morbimortalidad con base en la determlnacin de albmlna srica, pliegue cutneo tricipital, transferrina srica y prueba de inmunidad celular retardada; su resultado clasifica al paciente como de riesgo bajo, moderado o alto. Otra aplicacin ampliamente difundida del IPN es como mtodo de seguimlento del estado nutricional y de la respuesta al Tratamiento. Varios investigadores han informado sobre la existencia y utilidad de otros ndices de desnutricin; no obstante, el IPN es el ms difundido. La tecnologa actual incluye diversas, costosas y sofisticadas formas de valorar el estado nutricional segn la composicin corporal; es decir, determlnacin de la impedancia bioelctrica para medir agua y grasa corporal; medicin de potasio corporal para estimar la masa celular corporal; medicin de nitrgeno corporal por anlisis de activacin de neutrones in vivo para determlnar la protena corporal, y numerosos mtodos de dilucin isotpica que sirven para medir los compartimlentos de agua corporal. Todas estas tcnicas se encuentran en investigacin, por lo que no estn disponibles como procedimlentos sistemticos en la valoracin del estado nutricional de pacientes hospitalizados. Otro aspecto importante de la valoracin nutricional son las alteraciones funcionales relacionadas con la prdida de protenas corporales, entre las que destacan la funcin heptica de secrecin de protenas, la inmunodeficiencia y la dismlnucin de la funcin del msculo esqueltico que se manifiesta por fcil cansancio o cambios de la tolerancia al esfuerzo fsico. DESNUTRICIN CALORICOPROTEINICA Las deficiencias de energa y protenas por lo general ocurren juntas, aunque en ocasiones predomlna una de ellas. El kwashiorkor se caracteriza por deficiencia de protenas, en tanto que el marasmo por falta de energa. La combinacin de marasmo-kwashiorkor da por resultado dficit crnico de energa y agudo de protenas. La desnutricin caloricoprotenica puede ser de origen primario si se debe a ingesta inadecuada de alimentos, o secundaria si es consecuencia de otra enfermedad que conduce a baja ingestin de alimentos, inadecuada absorcin, incremento en la utilizacin de nutrimentos o prdida de los mlsmos. Ocurre con mayor frecuencia en presencia de un proceso infeccioso, quirrgico o traumtico severo, e induce mayor demanda de nutrimentos y alteraciones metablicas. Los pacientes que la desarrollan lentamente. como en el marasmo, estn mejor adaptados a su estado nutricional y mantienen un equilibrio metablico menos frgil que aquellos que padecen la forma aguda, como el kwashiorkor de inicio rpido. Cuando la ingesta es insuficiente y no puede compensar el gasto energtico, la grasa corporal se utiliza como principal combustible energtico y dismlnuyen tanto el tejido adiposo como el peso; la masa corporal magra reduce lentamente, sobre todo por el catabolismo protenico muscular con incremento en la elimlnacin de amlnocidos del msculo. En el cuadro 49-2 se comparan los dos principales tipos de desnutricin caloricoprotenica: el marasmo y el kwashiorkor, y en el cuadro 49-3 se enumeran los criterios para su diagnstico. El marasmo y el kwashiorkor pueden presentarse solos o en combinacin. MARASMO

El marasmo consiste en agotamlento del depsito de grasa corporal debido a inanicin

El marasmo es el estado en que se ha agotado casi todo el depsito de grasa corporal por la presencia de inanicin. Su manifestacin ms grave o termlnal se conoce como caquexia. Las enfermedades que producen marasmo son crnicas e indolentes, como el cancer o la enfermedad pulmonar crnica. El marasmo es fcil de detectar por la apariencia de desgaste severo del paciente. El diagnstico depende de los datos de acentuada deplecin de grasa y msculo, resultado de una prolongada deficiencia de caloras.

DESNUTRICIN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO Cuadro 49-2. Criterios mnimos para el diagnstico de kwashiorkor y marasmo Kwashiorkor Albmlna srica menor de 2.8 g/100 ml Por lo menos uno de los siguientes puntos: Mala cicatrizacin de las heridas, lceras por decbito, piel adelgazada Fcil cada del cabello Edema Marasmo Albmlna srica mayor de 2.8 g/100 ml Pliegue cutneo tricipital < 3 mm Circunferencia muscular media del brazo < 15 cm

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La dismlnucin de los pliegues cutneos refleja la prdida de las reservas de grasa; la reduccin de la circunferencia muscular del brazo, as como de los msculos interseos y temporales, manifiesta la resorcin de protena corporal, incluyendo la de los rganos vitales como corazn, hgado y rones. Entre los estudios de laboratorio que deben hacerse al paciente con marasmo destaca el valor de albmlna srica, que puede ser normal o estar reducido, pero rara vez se encuentra por debajo de 2.8 g/100 ml en casos no complicados. El marasmo es un estado de inanicin crnica (es decir, una forma bien adaptada de inanicin) ms que una enfermedad aguda, y deber revertirse con cautela. Aunque es necesario el apoyo nutricio, las formas agresivas pueden causar complicaciones graves e incluso poner en riesgo la vida. Cuando sea posible el apoyo enteral, esa es la va de admlnistracin preferida; el Tratamiento de inicio lento permlte una readaptacin de las funciones metablicas e intestinales y dismlnuye el riesgo de complicaciones metablicas, hipofosfatemla y falla cardiaca.

El marasmo es una forma crnica de desnutricin ms que una enfermedad aguda, y no requiere medidas teraputicas agresivas (nutricin parenteral) que incluso puedan complicar la evolucin

KWASHIORKOR A diferencia del marasmo, este padecimlento se vincula principalmente a enfermedades graves y agudas, como traumatismo y sepsis, o cualquiera otra que requiera cuidados intensivos. Ante la presencia de estrs fisiolgico mayor se incrementa el requerimlento de protenas y caloras en momentos en que la ingesta suele estar limltada. Un escenario clsico para el kwashirkor son los pacientes con estrs agudo que reciben slo soluciones de dextrosa a 5% al menos durante dos semanas. Aunque el mecanismo etiolgico es dudoso, la respuesta adaptativa al "ahorro" de protenas que por lo normal se observa en la inanicin es bloqueado por el estado de estrs agudo. El dato indispensable en el diagnstico de kwashiorkor es la grave reduccin de los niveles de protenas sricas, como albmlna (<2. 8 g/100 ml) y transferrina (>50 mg/ 100 ml), o de la capacidad de fijacin del hierro (<200 ug/100 ml). La funcin inmunitaria celular se deprime, lo cual se refleja en la presencia de linfopenia (< 1 500 linfocitos/mm3) y la falta de reactividad a las llamadas pruebas cutneas con antgenos (anergia). El pronstico del adulto con cuadro caracterstico de kwashiorkor es malo, aun con apoyo nutricio agresivo. En las heridas quirrgicas con frecuencia aparece dehiscencia y desarrollo de lceras por presin. La admlnistracin de alimentacin enteral puede provocar gastroparesia y diarrea. El riesgo de hemorragia gastrointestinal
El kwashiorkor se disocia a enfermedades agudas y graves

El diagnstico de kwashiorkor depende de la reduccin de los niveles de protenas sricas, como albmlna y transferrina

Cuadro 49-3. Comparacin entre kwashiorkor y marasmo Marasmo Condicin Duracin Cuadro clnico Datos de laboratorio Mortalidad Ingestin calrica deficiente Meses o aos Apariencia desgastada Albmina normal > 2.8 g/100 ml Baja, relacionada con la enfermedad fundamental Kwashiorkor Disminucin de la ingestin Semanas Apariencia de bien nutrido, Albmina baja < 2.8 g/100 Transferrina baja. Linfocitos Alta de protenas edema ml bajos

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DESNUTRICIN

a partir de lceras por estrs est aumentando; las defensas del husped estn comprometidas y puede ocurrir la muerte por infeccin agregada a pesar de la antibioticoterapia. A menudo se requiere nutricin parenteral agresiva para restaurar con rapidez el equilibrio metablico. Es mucho ms fcil prevenir el kwashiorkor que tratarlo. La prevencin requiere el reconocimlento temprano de la gravedad del estrs (hipermetabolismo) y el sumlnistro diario de las caloras y protenas necesarias. MARASMO-KWASHIORKOR
La combinacin de desnutricin protenica y calrica ocurre cuando el paciente desnutrido crnico e.s sometido a estrs

La combinacin de desnutricin caloricoprotenica ocurre cuando el paciente caquctico o con marasmo es sometido a estrs agudo (como intervencin quirrgica, traumatismo o sepsis) y el kwashiorkor se sobrepone a la inanicin crnica (fig. 49-1). Si predomlna el kwashiorkor, es urgente la necesidad de Tratamiento nutricio vigoroso. Es importante determlnar el componente predomlnante de la desnutricin caloricoprotenica para establecer un plan nutricional apropiado. Una de las caractersticas del paciente con inanicin y estado hipometablico sin estrs es el riesgo de sufrir complicaciones por sobrealimentacin, en tanto que el paciente hipermetablico con estrs tal vez sufra las consecuencias de la subalimentacin. En la desnutricin caloricoprotenica se presentan alteraciones que afectan la respuesta inmunitaria, y hay datos de que todos los sistemas estn alterados. Las clulas epiteliales, como todas las clulas, requieren una cantidad adecuada de nutrimentos para su crecimlento, recambio y funcin. El kwashiorkor a menudo se asocia a baja cuenta de linfocitos con falta de reaccin al aplicar antgenos en la piel (inmunidad celular alterada) y con cifras bajas de protenas circulantes, que por lo comn incluyen a las inmunoglobulinas (inmunidad humoral). Mediante replecin nutricional puede restaurarse la inmunocompetencia; sin embargo, las pruebas de funcin inmunitaria no siempre se relacionan con el estado nutricional, y las pruebas cutneas para demostrar anergia ayudan poco al diagnstico o Tratamiento del kwashiorkor. La desnutricin caloricoprotenica se vincula con marcada deplecin de complemento y linfocitos T, igual que con atrofia del timo y linfocitos T del bazo y de ndulos linfticos, quiz secundaria a dismlnucin de factores tnicos. La dismlnucin de la actividad de la interleucina I (IL-I) puede contribuir a la baja proliferacin de las clulas T en la desnutricin grave. La actividad del complemento y la capacidad de opsoniza-

Fig. 49-1. Curso de la desnutricin caloricoprotenica.

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cin estn deprimidas. En la fagocitosis, la quimiotaxis y la produccin de anticuerpos ocurren otras alteraciones, como la IgA. Estos cambios predisponen al paciente a infecciones, pues provocan mayor sensibilidad a sepsis bacterianas por gramnegativos. La liberacin de monocinas, como IL-I y caquectina o factor de necrosis tumoral, podra vincularse con anorexia y desgaste muscular, as como anormalidades de los lpidos en la desnutricin caloricoprotenica grave.
IDENTIFICACIN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS DE ALTO RIESGO

La identificacin temprana de pacientes con alto riesgo de desnutricin, adems de una adecuada provisin de caloras, protenas y micronutrientes, puede evitar una prolongada y complicada estancia hospitalaria o eventos catastrficos. Los pacientes con alto riesgo nutricional presentan una o ms de las siguientes caractersticas: 1. 2. 3. 4. 5. Menos de 80% del peso ideal para la talla. Ms de 120% del peso ideal para la talla. Alcoholismo. Ayuno por ms de cinco das en tanto reciben slo soluciones intravenosas. Afecciones que se caractericen por prdida de nutrientes, como malabsorcin o sndrome de intestino corto, drenaje de abscesos o heridas, y procedimientos dialticos. 6. Condiciones que incrementen las demandas metablicas, como traumatismo, quemaduras o sepsis. 7. Ingestin de frmacos con propiedades antinutricionales o catablicas, como esteroides, inmunosupresores o agentes antitumorales.
CARACTERSTICAS FISIOLGICAS DE LOS ESTADOS HIPOMETABOLICOS E HIPERMETABOLICOS

El adecuado suplemento de caloras, protenas y micronutrientes ayuda a prevenir una prolongada estancia hospitalaria de pacientes de alto riesgo nutricional

Las caractersticas metablicas y las necesidades nutricionales de los pacientes hipermetablicos con estrs debido a una lesin o infeccin son considerablemente diferentes a las de los sujetos hipometablicos que no padecen estrs pero s inanicin crnica. En ambos casos, el apoyo nutricional es de gran importancia, pero la eleccin de un mtodo de apoyo inapropiado podra tener consecuencias desastrosas. Los pacientes hipometablicos se caracterizan por un estado relativamente sin estrs y con catabolismo moderado; con el tiempo pueden desarrollar marasmo. Los pacientes hipermetablicos con estrs a consecuencia de una lesin o infeccin se hallan catablicos (experimentan una rpida degradacin de la masa corporal) y tienen alto riesgo de desarrollar kwashiorkor si no se cubren sus necesidades nutricionales. En el cuadro 49-4 se muestran las distinciones de los dos estados por diferentes alteraciones en el metabolismo, frecuencia de degradacin de protenas (protelisis) y la presencia de gluconeognesis. Estas diferencias parecen estar mediadas en forma

Las caractersticas metablicas y las necesidades nutricionales de los pacientes hipermetablicos con estrs por lesin o infeccin difieren de las de sujetos hipometablicos sin estrs pero con inanicin crnica

Cuadro 49-4. Caractersticas fisiolgicas de los estados hipometablico e hipermetablico Estado Caractersticas Catecoleminas (glucagon, cortisol, insulina) Tasa metablica Protelisis y gluconeognesis Excrecin de urea Catabolismo de grasas, til izacin de cidos grasos Adaptacin a la inanicin hipometablico sin estrs Estado hipermetablico con estrs

Normal

Anormal

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DESNUTRICIN

En presencia de estrs, la tasa metdblica se incrementa en relacin directa con la gravedad del padecimlento

importante por alteraciones de las hormonas contrarreguladoras (catecolamlnas cpinefrina y norepinefrina, glucagon y cortisol), las cuales se encuentran relativamente dismlnuidas en pacientes hipometablicos e incrementadas en los hipermetablicos. Aunque los niveles de insulina estn elevados en los sujetos con estrs, la resistencia a la insulina en los tejidos blanco impide la expresin de su propiedad anablica. El gasto metablico en reposo en la inanicin o la semlinanicin dismlnuye entre 10 y 30% frente al basal como respuesta adaptativa a la restriccin de energa; asimlsmo, ocurre lenta prdida de peso. Por lo contrario, en presencia de estrs fisiolgico la tasa metablica se eleva en proporcin a la gravedad de la lesin. Por ejemplo, el incremento puede alcanzar hasta 10% despus de una intervencin quirrgica de eleccin; 20 a 30% luego de fracturas seas; 30 a 60% en infecciones graves, como peritonitis o septicemla por gramnegativos, y tanto como 110% despus de quemadura mayor. As, el incremento de la tasa metablica es una respuesta generalizada y no localizada en un sistema orgnico o sitio de lesin; el aumento concomltante del consumo de oxgeno afecta al lecho esplcnico, al msculo esqueltico y al rin. Si en los estados descritos la ingesta de caloras no alcanza a la tasa metablica (requerimlentos calricos) ocurre prdida de peso (lenta en el hipometabolismo y rpida en el hipermetabolismo). La prdida mayor de 10% del peso corporal habitual podra tener efectos adversos; sin embargo, las prdidas mayores en pacientes hipermetablicos gravemente enfermos se relacionan con deterioro rpido de las funciones corporales. CATABOLISMO PROTEINICO

El objetivo principal de la degradacin de protenas es la produccin de glucosa endgena

La provisin de amlnocidos glucognicos es el principal objetivo de la degradacin de protenas en la inanicin

La velocidad de degradacin endgena de protenas para alcanzar las necesidades energticas en la inanicin por lo general es insuficiente. Despus de 10 das de ayuno total, las prdidas de protenas en individuos sin estrs alcanzan slo 12 a 18 g/da (unas 2 onzas [56.7 g] de tejido muscular o 2 a 3 g de nitrgeno). Por lo contrario, la degradacin de protenas en la lesin y en la sepsis se acelera en proporcin al grado de estrs: 30 a 60 g/da despus de ciruga electiva; 60 a 90 g/da con infeccin; 100 a 130 g/da con sepsis grave o traumatismo esqueltico, y ms de 175 g/da con quemadura mayor o lesin de crneo. El principal objetivo de la degradacin de protenas en la inanicin es proveer de amlnocidos glucognicos (en especial alanina y glutamlna), que sirven como sustratos en la produccin endgena de glucosa (gluconeognesis) por el hgado. En el estado de ayuno hipometablico, la degradacin de protenas para la gluconeognesis se encuentra mlnimlzada, sobre todo como resultado de la preferencia de cetonas como sustrato por ciertos tejidos. En el estado de estrs hipermetablico, la gluconeognesis aumenta de manera espectacular en proporcin al grado de lesin para incrementar el aporte de glucosa como principal combustible de reparacin. La glucosa es el nico combustible que pueden utilizar el tejido hipxico (gluclisis anaerbica), los fagocitos, los leucocitos y los fibroblastos jvenes. La admlnistracin intravenosa de glucosa como nica fuente de energa es insuficiente para revertir el balance calrico negativo y suprimlr la alta tasa de gluconeognesis en el paciente hipermetablico, por lo que es necesario el aporte adecuado de protenas para reemplazar los amlnocidos utilizados en esta respuesta metablica. En resumen, estos dos estados fisiolgicos constituyen respuestas muy diferentes a la inanicin. Los pacientes hipometablicos conservan la masa corporal por reduccin de su tasa metablica, y usan ms grasa que glucosa como principal combustible en la adaptacin a la inanicin. Los sujetos hipermetablicos tambin usan la grasa como principal combustible, pero degradan las protenas corporales almacenadas para producir glucosa, lo que pone en peligro funciones corporales vitales de manera mucho ms rpida y grave.

MlCRONUTRIENTES La desnutricin caloricoprotenica no es el nico tipo de desnutricin que se observa en pacientes hospitalizados. La mlsma enfermedad y la reduccin en la ingesta de nutrien-

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tes que conducen a la desnutricin caloricoprotenica pueden producir deficiencias de vitamlnas y mlnerales. Son frecuentes los pequeos depsitos corporales de algunos nutrientes, como vitamlnas solubles en agua o los que se pierden a travs de secreciones externas (como el zinc en la diarrea, en fstulas o exudados en sujetos con quemaduras). Si los niveles de estos nutrientes se mldieran de manera sistemtica, sus deficiencias podran diagnosticarse con mayor frecuencia. Las deficiencias de vitamlna C, cido flico y zinc no son raras en pacientes hospitalizados; por otro lado, se encuentran con frecuencia sorprendente en individuos con padecimlentos crnicos o en alcohlicos hospitalizados por enfermedades agudas. El diagnstico puede confirmarse mediante determlnacin de cifras de vitamlna C en plasma. En pacientes con sndrome de malabsorcin tambin son comunes los valores bajos de zinc en sangre. Los sujetos con deficiencia de zinc a menudo muestran cicatrizacin deficiente de las heridas, formacin de lceras por decbito y alteracin inmunitaria. La deficiencia de tiamina es frecuente en el alcoholismo. Los pacientes con cifras bajas de vitamina C en plasma por lo comn responden a las dosis que contienen las preparaciones de multivitamnicos, pero a los sujetos con dficit importante hay que administrarles 250 a 2 000 mg/da. Muchas preparaciones de multivitamnicos carecen de cido flico, y quiz la dismlnucin de los niveles de folato observada en pacientes hospitalizados, en ausencia de su aporte requiera dos o ms semanas para manifestarse. El dficit de zinc es consecuencia de prdidas externas, y los pacientes con esta alteracin a veces requieren aporte de sulfato de zinc en dosis de 220 mg una a tres veces al da. Por estas razones es deseable valorar en laboratorio el estado de los mlcronutrientes en pacientes de alto riesgo. El desarrollo de hipofosfatemla en sujetos hospitalizados tiene frecuencia alarmante, por lo general como resultado de una rpida elimlnacin de fosfato intracelular en sujetos caqucticos o alcohlicos que reciben glucosa intravenosa o ingieren anticidos. Los efectos adversos son numerosos, y algunos (como la falla cardiopulmonar) pueden poner en peligro la vida del paciente. OBJETIVOS DEL APOYO NUTRICIONAL Actualmente, el apoyo nutricional a pacientes hospitalizados con desnutricin se concibe como un esfuerzo de equipo interdisciplinario (enfermera, dietista, nutricionista y mdicos) dirigido a detectar pacientes en riesgo o desnutridos y brindarles apoyo especializado. Los objetivos generales del apoyo nutricional estn dirigidos a: 1. Identificar pacientes con deterioro nutricional. 2. Realizar una valoracin que sirva de gua para la teraputica nutricional. 3. Proporcionar apoyo nutricio seguro y efectivo. Para mejorar la atencin de los pacientes hospitalizados con desnutricin mediante reconocimlento, diagnstico y Tratamiento oportunos es necesario, en primer trmlno, educar a los clnicos encargados con actividades didcticas (lecturas, conferencias, simposios, etc.); y en segundo lugar, establecer lneas de comunicacin con el resto del personal hospitalario para elevar la calidad de la atencin y dismlnuir las complicaciones relacionadas con la desnutricin y las tcnicas de apoyo nutricional artificial, las estancias hospitalarias prolongadas y las tasas de morbimortalidad. CONCLUSIONES Se acepta ampliamente que la nutricin adecuada tiene una funcin importante en el mantenimlento ptimo de la salud. La desnutricin en el paciente adulto hospitalizado se debe a mltiples causas y manifestaciones, y su progreso conduce a condiciones adversas que afectan la salud y la calidad de vida. La desnutricin que se desarrolla en forma rpida en presencia de estrs agudo o lesin, sin una ingesta de nutrientes adecuada, puede vincularse con alteraciones en los tejidos y disfuncin orgnica. La desnutricin caloricoprotenica es la ms frecuente en sujetos hospitalizados; se caracteriza

La desnutricin caioricoprotenica no es el nico tipo de desnutricin que se observa en pacientes hospitalizados, la cual tambin puede producir deficiencias de vitamlnas y mlnerales

La hipofosfatemla en pacientes hospitalizados tiene frecuencia alarmante y suele ser resultado de elimlnacin rpida de fosfato intracelular

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DESNUTRICIN

Es importante enfocar los esfuerzos a prevenir el desarrollo de desnutricin en el paciente hospitalizado

por deplecion de los depsitos de energa de los tejidos y prdida de la protena corporal total. Muchos pacientes hospitalizados son hipermetablicos, y la deplecion de los depsitos de nutrientes ocurre con mayor rapidez en los casos de ayuno total. El periodo mximo de ayuno aceptado por la mayora de los investigadores para el individuo hospitalizado sano es de siete das; sin embargo, en el sujeto previamente desnutrido, la teraputica nutricional debe iniciar lo ms pronto posible para dismlnuir las complicaciones relacionadas con su estado nutricio. Los esfuerzos deben enfocarse a prevenir el desarrollo de desnutricin en el paciente hospitalizado o su Tratamiento. La decisin de iniciar el apoyo nutricio especializado debe basarse en la deteccin de pacientes que no ingieren en forma adecuada sus alimentos por va oral, o que sufren las consecuencias de la desnutricin. El apoyo nutricio debe admlnistrarse de manera sistemtica al paciente desnutrido o con riesgo de presentar desnutricin; la va de eleccin es la gastrointestinal, seguida por la admlnistracin parenteral (fig. 49-2). Se debe realimentar en forma gradual a los pacientes

Fig. 49-2. Gua para la administracin de apoyo nutricional especializado en el paciente adulto hospitalizado. APT: alimentacin parenteral total; AP: alimentacin parenteral.

APOYO NUTRICIO ESPECIALIZADO

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con desnutricin grave para evitar complicaciones cardiovasculares, pulmonares y metablicas. La sobrealimentacin o la ganancia excesiva de peso pueden relacionarse con complicaciones clnicas que se pueden evitar. La nutricin parenteral debe usarse slo cuando las tcnicas de alimentacin enteral han fallado para cubrir parcial o totalmente los requerimientos de nutrimentos del paciente, o en condiciones especficas en que el apoyo nutricio enteral est contraindicado. LECTURAS RECOMENDADAS
ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 1993; 17(4): 1. Baker JP. Nutritional assessment: a comparison of clinical judgment and objective measurements. N Engl J Med 1982; 306(16): 969. Bristian BR, Blackbum GL. Therapeuic ndex of nutritional depletion in hospitalized patients. Surg Gynec Obstet 1975;141:512. Cederholm T. Outcome of protein-energy malnutrition in ederly medical patients. Am J Med 1994;98:67. Collins JP. Assessment of protein nutrition in surgical patients; the valu of anthropometrics. Am J Clin Nutr 1979;32:1527. Harvey KB. Biological measures for the formulation of a hospital prognostic ndex. Am J Clin Nutr 1981;34;2013. Olson JA. Nutrition monitoring and nutrition status assessment: An overview. J Nut 1990; 12(11): 1431.

Si las tcnicas de alimentacin enteral han fallado, entonces se utiliza la nutricin parenteral para cubrir parcial o totalmente los requerimientos de nutrimientos

50 Apoyo nutricio especializado

Alfonso Fajardo Rodrguez Gabriel Gonzlez Avila

INTRODUCCIN Las indicaciones para sumlnistrar nutrimentos qumlcamente definidos por va enteral o endovenosa an no se han determlnado ni se ha demostrado la eficiencia del apoyo nutricio especializado en muchas circunstancias. Sin embargo, el apoyo nutricio especializado se utiliza ampliamente por varias razones: a) la desnutricin es un problema muy comn en los pacientes hospitalizados y se relaciona con incremento de morbimortalidad; b) es lgico considerar que un paciente bien nutrido responder mejor al Tratamiento que un sujeto desnutrido, y c) el apoyo nutricio especializado puede admlnistrarse con seguridad a la mayora de los pacientes, y los estudios clnicos indican que es benfico en pacientes seleccionados. Casi todos los pacientes pueden ser alimentados por va enteral o intravenosa gracias al desarrollo de dos importantes tcnicas: la infusin de soluciones nutricias hipertnicas a travs de un catter central, y la admlnistracin intralumlnal de frmulas entrales especficas mediante una sonda. Tanto la va enteral como la intravenosa tienen la capacidad de sumlnistrar nutrimentos esenciales, y muchos pacientes que no pueden comer se integran a la vida productiva en tanto son alimentados por una o ambas vas. Aunque la justificacin para proporcionar apoyo nutricio especializado ha sido la prevencin o reversin del desgaste de los tejidos del husped, la principal razn para su uso debe ser la mejora de los resultados clnicos. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE DESNUTRIDO El apoyo nutricio especializado con frecuencia se usa como Tratamiento d corto plazo para pacientes que sufren desnutricin caloricoprotenica, un estado de subnutricin o
Puede brindarse apoyo nutricio especializado a la mayora de los pacientes, y se ha comprobado que es benfico en pacientes seleccionados

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DESNUTRICIN

La magnitud del estrs metablico aumenta el riesgo de desnutricin

inanicin, lo cual da por resultado reduccin de la masa celular corporal. La desnutricin es un fenmeno comn en los pacientes hospitalizados, y aunque su gravedad a menudo refleja lo notable del estado subyacente o los efectos txicos de ciertos Tratamientos, no se ha podido establecer su relacin causal definitiva con un resultado final adverso. La identificacin de la desnutricin caloricoprotenica se fundamenta en medidas objetivas, como peso, concentracin srica de protenas producidas por el hgado, determlnaciones antropomtricas, medicin de la fuerza muscular, anergia, funcin inmunolgica, ndice de masa corporal y diversos ndices de evaluacin y riesgo nutricional. No hay una medicin nica suficientemente sensible y especfica para identificar la desnutricin. Por ejemplo, aunque se ha utilizado albmlna para predecir el riesgo de complicaciones hospitalarias relacionadas con la desnutricin, y una concentracin baja puede predecir la muerte o das de estancia hospitalaria, la hipoalbumlnemla no es especfica de un estado nutricional deficiente. Se ha establecido que la valoracin clnica (el interrogatorio y el examen fsico) es un medio objetivo y eficaz para la apreciacin del estado nutricional; la forma ms simple para detectar pacientes con desnutricin es preguntando sobre la existencia de prdida de peso no intencional. La magnitud del estrs metablico tambin aumenta el riesgo de desnutricin. Por ejemplo, el incremento de la tasa metablica basal que ocurre durante una ciruga electiva no complicada, y poco despus de sta, es de 10%, de manera que es suficiente proporcionar soluciones de dextrosa (alrededor de 500 cal) en el periodo posoperatorio, pero el apoyo nutricio especializado no mejorar los resultados clnicos finales. Por otra parte, los pacientes lesionados de gravedad sufren marcado hipermetabolismo y el Tratamiento nutricional temprano agresivo puede ser benfico. De esta forma, los tactores que determlnan el riesgo de desnutricin son mltiples y se interrelacionan; incluyen el estado nutricional previo del paciente, el proceso de la enfermedad en s mlsmo, y la magnitud y duracin del estrs metablico. Otra razn por la que es difcil evaluar la eficacia del apoyo nutricio especializado es la escasez de estudios clnicos con apropiado diseo metodolgico. Muchos de stos han tenido un proyecto experimental inapropiado, grupos de estudio heterogneos, tamaos de muestra insuficientes o parmetros de evaluacin inconvenientes. En algunos estudios, la eficacia del apoyo nutricio especializado pudo enmascararse por la inclusin de pacientes bien nutridos, que son los que tienen menor probabilidad de beneficiarse con este mtodo. Algunos autores han pregonado errneamente el uso de apoyo nutricio especializado con base en una mejora transitoria de mediciones nutricionales, aunque en los resultados clnicos finales no se observe efecto alguno.

INDICACIONES PARA EL APOYO NUTRICIO ESPECIALIZADO El apoyo nutricio especializado es una innovacin tecnolgica costosa. Hay datos de que se ha utilizado en exceso, y en muchas ocasiones aplicado de forma inapropiada. Aunque en muchos estudios se ha demostrado mejora en los ndices bioqumlcos y metablicos, pocos han probado beneficios en el desenlace clnico. La aplicacin de apoyo nutricio especializado depende de dos razonamlentos: que este procedimlento prevendr los efectos de la inanicin (como la infeccin o la muerte), y que alterar de manera favorable la historia natural (evolucin espontnea) o el Tratamiento de una enfermedad especfica. El primero no es discutible, ya que los pacientes que no pueden comer morirn de desnutricin sin apoyo nutricio especializado. En el segundo se asume que al corregirse las deficiencias nutricionales o metablicas originadas por la enfermedad o sus Tratamientos mejorarn los resultados finales; esto es controvertido, ya que la mejora de los marcadores nutricionales (como concentracin de protenas sricas, balance nitrogenado y ganancia de peso) por lo general no se acompaa de beneficios clnicos. El apoyo nutricio especializado est claramente indicado cuando no pueda ingerirse suficiente cantidad de alimentos por tiempo prolongado. Es necesario en pacientes con trastornos gastrointestinales especficos (p. ej., sndrome de intestino corto, obstruccin intestinal crnica), deterioro neurolgico permanente o disfuncin bucofarngea, as como en los recin nacidos prematuros con el fin de prevenir la muerte por inanicin (cuadro 50-1); sin embargo, lo ms comn es que se requiera por menos de dos sema-

El apoyo nutricio especializado se fundamenta en que el procedimlento prevendr las consecuencias de la inanicin y modificar la historia natural del problema base

APOYO NUTRICIO ESPECIALIZADO Cuadro 50-1. Indicaciones para admlnistrar apoyo nutricio especializado Indicaciones absolutas Incapacidad para comer o absorber Dao neurolgico permanente Premadurez Disfuncin bucofarngea Sndrome de intestino corto Ayuno por ms de 10 das Traumatismo mayor Traumatismo craneoenceflico Politraumatismo Quemaduras Traumatismo penetrante Trasplante de mdula sea Indicaciones relativas Cncer Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Disfuncin gastrointestinal Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Pacientes crticamente enfermos (excepto traumatismo)

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as, hasta que la enfermedad o los efectos secundarios de los Tratamientos se resuelvan y se reasuma la alimentacin normal. Se ha observado que muchos pacientes sometidos a ciruga gastrointestinal mayor electiva tienen desenlaces insatisfactorios cuando no pueden comer antes de 10 das. Por tanto, deber considerarse el apoyo nutricio especializado para todos aquellos sujetos que no puedan comer durante periodos simllares. El apoyo nutricio especializado mejora significativamente los resultados en pacientes con desnutricin grave sometidos a ciruga mayor gastrointestinal, en aquellos con traumatismos mltiples y en los sometidos a trasplante de mdula sea que reciben quimloterapia intensiva. Los resultados de estudios clnicos indican que la nutricin parenteral total perioperatoria en pacientes con desnutricin grave (definidos como aquellos con prdida ponderal de 10 a 15%, albmlna srica menor de 2.8 g/100 ml, o valores menores de 85 en el ndice de riesgo nutricional) reduce la incidencia de complicaciones posoperatorias. Los pacientes con desnutricin moderada no se benefician de este tipo de teraputica nutricional; por lo contrario, sufren con mayor frecuencia infecciones graves como neumona, septicemla o infeccin de la herida quirrgica. El apoyo nutricio especializado deber reservarse para pacientes con desnutricin grave a los cuales se practicar ciruga mayor gastrointestinal, y deber admlnistrarse por no menos de 10 das durante la preparacin quirrgica. En el posoperatorio inmediato deber indicarse apoyo nutricio especializado para enfermos bien nutridos que se hayan sometido a ciruga extensa, y que adems se considere que requerirn ayuno durante ms de siete o 10 das. Otra indicacin absoluta en el posoperatorio es la necesidad de reposo intestinal por complicaciones como fstulas gastrointestinales. La transicin a la va oral deber iniciarse lo ms temprano posible. Traumatismo mayor En pacientes con traumatismo cerrado o penetrante mayor, la nutricin enteral ha demostrado ser mejor que la nutricin parenteral total para reducir complicaciones spticas, como neumonas o abscesos. Tambin se ha demostrado que el apoyo nutricio especializado enteral intensivo es de gran utilidad si se aplica en etapa temprana a pacientes con traumatismo craneoenceflico grave. Si dichos pacientes no toleran la va oral son candidatos a recibir apoyo nutricio especializado endovenoso. Esta teraputica deber iniciarse lo ms pronto posible (dentro de las primeras 24 horas despus del accidente).

El apoyo nutricio especializado en el posoperatorio inmediato est indicado para enfermos bien nutridos sometidos a ciruga extensa y que requerirn ayuno mayor de siete a 10 das

El apoyo nutricio especializado enteral intensivo es de gran utilidad en etapa temprana para pacientes con traumatismo craneoenceflico grave

Trasplante de mdula sea Hay datos del beneficio que proporciona el apoyo nutricio especializado a pacientes sometidos a trasplante de mdula sea. La nutricin parenteral total en estos sujetos ha
El apoyo nutricio especializado es benfico en pacientes con trasplante de mdula sea

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DESNUTRICIN

incrementado el peso, las concentraciones plasmticas de protenas y la persistencia y alargamlento del periodo de recada. En trmlnos generales, la nutricin enteral es bien tolerada, pero la mayora de los enfermos requieren complementacin con infusiones de amlnocidos por va endovenosa perifrica durante una semana en promedio. Aunque los programas basados en nutricin enteral son menos efectivos en el mantenimlento de la masa celular corporal, la tasa de recuperacin hematopoytica, la estancia hospitalaria y la supervivencia son bsicamente simllares entre las dos modalidades de apoyo nutricio especializado. Sin embargo, los costos son 2.3 veces ms altos cuando se utiliza nutricin parenteral total, lo que sugiere que la nutricin enteral debe usarse siempre que sea posible. INDICACIONES RELATIVAS DEL APOYO NUTRICIO ESPECIALIZADO Hay circunstancias distintas a las anteriores en que la funcin del apoyo nutricio especializado es menos claro debido a que su capacidad para alterar la historia natural del padecimlento o los efectos de los Tratamientos es debatible. En estas situaciones deber sumlnistrarse apoyo nutricio especializado para evitar las consecuencias de la inanicin. Se ha demostrado que la incapacidad para comer durante ms de 10 das afecta de manera adversa el curso de la enfermedad, por lo que se justifica proporcionar apoyo nutricio especializado a todo paciente que no pueda ingerir alimentos durante periodos mayores al anotado. Quimloterapia y radioterapia Los estudios sobre apoyo nutricio especializado arrojan resultados cuestionables. Sin embargo, los metaanlisis no demuestran beneficio en trmlnos de supervivencia, tolerancia a los Tratamientos, efectos secundarios de la teraputica antineoplsica, o reduccin o elimlnacin de la carga tumoral. Por lo contrario, los pacientes que reciben quimloterapia tienen mayor incidencia de complicaciones spticas. Los pacientes con cancer que presenten anorexia grave durante ms de 10 das, relacionada con la teraputica aplicada, debern recibir apoyo nutricio especializado para mantener un adecuado estado durante el Tratamiento. El apoyo nutricio especializado tambin est justificado en pacientes desnutridos con cancer en quienes pueda esperarse una aceptable calidad y expectativa de vida, y en aquellos cuya incapacidad para alimentarse sea el principal impedimento para un funcionamlento normal. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida No hay estudios con metodologa suficientemente rigurosa para determlnar los efectos del apoyo nutricio especializado en la tolerancia al Tratamiento, la calidad de vida, el nmero de hospitalizaciones o la supervivencia de pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana o en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Disfuncin del tracto gastrointestinal La nutricin parenteral total puede inducir la remlsin de 60 a 70% de los pacientes con colitis ulcerosa crnica inespecfica o enfermedad de Crohn. En este contexto, las frmulas entrales pueden ser tan efectivas como los glucocorticoides, pero no se ha evaluado su influencia sobre las recadas o los resultados finales. La nutricin parenteral total incrementa la tasa de cierre espontneo en las fstulas enterocutneas, pero la mejora de la supervivencia se debe principalmente al progreso en los cuidados de las fstulas ms que a la intervencin nutricional. En 40 a 60% de los casos tratados con nutricin parenteral total la fstula cierra en cuatro o cinco semanas. La nutricin parenteral total admlnistrada durante periodos cortos no altera el curso de la pancreatitis aguda grave, y puede incrementar la sepsis relacionada con catete-

El apoyo nutricio especializado se justifica en pacientes desnutridos con cancer con expectativa de una aceptable calidad de vida y en aquellos con incapacidad para alimentarse

La nutricin parenteral total incrementa la tasa de cierre espontneo en las fstulas enterocutneas, pero la mejora en la supervivencia se debe a los cuidados de las fstulas

APOYO NUTRICIO ESPECIALIZADO

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rismo, as como el costo de la hospitalizacin. Sin embargo, an no est clara la funcin de esta teraputica a largo plazo; si se anticipa que el paciente no podr disponer de alimentacin por va oral durante ms de 10 das, deber iniciarse el apoyo nutricio especializado. Insuficiencia heptica No se ha demostrado la eficacia del apoyo nutricio especializado en pacientes con insuficiencia heptica. Los estudios en los que se utilizaron amlnocidos de cadena ramlficada sugieren que el apoyo nutricio especializado puede mejorar los parmetros histolgicos y bioqumlcos, as como la supervivencia del paciente con insuficiencia heptica. Sin embargo, resultados de otras investigaciones y metaanlisis no proporcionan datos de mejora en la supervivencia de estos sujetos con la admlnistracin de apoyo nutricio especializado. En conjunto, estos estudios demuestran que las soluciones enriquecidas con amlnocidos de cadena ramlficada corrigen las alteraciones mentales observadas en la encefalopata heptica. Insuficiencia renal Estudios clnicos bien diseados muestran que se ha incrementado la supervivencia de pacientes con insuficiencia renal aguda tratados con glucosa parenteral y amlnocidos esenciales. Las dietas que contienen amlnocidos de alto valor biolgico pueden dismlnuir la frecuencia de dilisis y mejorar el estado nutricional de sujetos con insuficiencia renal crnica.
ESTRATEGIAS FUTURAS Y CONCLUSIONES
No se ha demostrado eficacia del apoyo nutricio especializado en pacientes con insuficiencia heptica

Con frecuencia es difcil atenuar la respuesta catablica a la enfermedad o lesin aunque se aplique apoyo nutricio especializado apropiado. Para lograr ese objetivo, en la actualidad se estn desarrollando diversas estrategias que fomentan la admlnistracin de hormona del crecimlento y otros factores para promover el anabolismo, el sumlnistro de amlnocidos condicionalmente dispensables (glutamlna) y el uso de frmulas enriquecidas con arginina, nucletidos, antioxidantes y cidos grasos omega-3, nutrimentos que pueden desempear una funcin importante en la modulacin de la respuesta inmunitaria, aunque sus beneficios an sean polmlcos. Al analizar la literatura existente sobre la eficacia del apoyo nutricio especializado se pueden obtener varias conclusiones: a) la mayora de los pacientes no requieren apoyo nutricio especializado y slo en grupos seleccionados se han obtenido beneficios inobjetables; b) en pacientes sometidos a ciruga mayor que se espera inicien su alimentacin antes de siete a 10 das pueden admlnistrarse soluciones glucosadas como nica fuente de energa; c) si se anticipa un ayuno superior a 10 das deber iniciarse el apoyo nutricio especializado en etapa temprana para prevenir las complicaciones de la desnutricin, y dj aunque los pacientes con estrs metablico muestran baja tolerancia a periodos prolongados de ayuno, an es debatible el tiempo que debe admlnistrarse apoyo nutricio especializado en la unidad de cuidados intensivos. La falta de datos de que el apoyo nutricio especializado afecta favorablemente los resultados finales en circunstancias particulares no necesariamente condena su uso. En pacientes seleccionados, como sujetos con cancer cuya expectativa de vida es muy corta, o aquellos internados en unidad de cuidados intensivos cuyos famlliares han decidido prescindir de todo Tratamiento excepto el que pueda mejorar su calidad de vida, no deber iniciarse el apoyo nutricio especializado; cuando se utilice, siempre se preferir la va enteral. Por ltimo, los profesionales dedicados al apoyo nutricio especializado debern justificar su funcin demostrando que proveen una teraputica que asegura el control de calidad, la eficacia y la seguridad mediante polticas que eviten su uso inapropiado. Al mlsmo tiempo es muy importante identificar y tratar a los pacientes con desnutricin o riesgo de padecerla.

La falta de datos de que el apoyo nutricio especializado afecte favorablemente los resultados finales en circunstancias particulares no necesariamente condena su

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DESNUTRICIN

Los modestos resultados del apoyo nutricio especializado no han de menoscabar el entusiasmo, ya que hay reas de investigacin que deben observarse activamente. El trabajo en equipo que promueva estudios clnicos cuidadosos podr identificar a pacientes que quiz se beneficien de la intervencin nutricional.
LECTURAS RECOMENDADAS
ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 1993;17(supl 4):1. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice: review of the published data and recommendations for future research directions. JPEN 1997;21(3):133. Payson-James J, Grimble G, Silk D. Artificial nutrition support in clinical practice. London: Edward Arnold, 1995. Rombeau, L, Caldwell MD. Clinical nutrition. Parenteral nutrition. 2nd ed. Philadelphia: Saunders. 1993. Rombeau L, Rolandelli R. Clinical nutrition. Enteral and tube feeding. 3rd ed. Philadelphia: Saunders. 1997.

Seccin V

Hipertensin arterial
Director de rea:

Alberto F. Rubio Guerra

5 1 . CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNOSTICO

HIPERTENSIN ARTERIAL EN POBLACIONES ESPECIALES

Csar G. Calvo Vargas

5 2 . FlSIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL SISTEmlCA 56.

Germn Vargas Ayala Alberto F. Rubio Guerra

PROTECCIN AL RGANO BLANCO EN EL PACIENTE HIPERTENSO

Marcos Tach Turquie Jaime Daz Gozzer

53. HIPERTENSIN ARTERIAL SISTEMLCA SECUNDARIA

Leticia Rodrguez Lpez Alberto F. Rubio Guerra

57. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

os uan Lozano Nuevo

54. EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO

Alberto F. Rubio Guerra

Juan Luis Salgado Loza

55.

51 Concepto, clasificacin y diagnstico

Csar C. Calvo Vargas

En este captulo se presentan los conceptos bsicos relacionados con la hipertensin arterial y sus complicaciones. Se incluyen algunos datos de la epidemiologa de la enfermedad en Mxico. Se revisan los conceptos hemodinmicos elementales, la clasificacin inicial del paciente y la manera apropiada de hacer el diagnstico de la enfermedad en el consultorio. Todo ello servir de fundamento para los captulos posteriores, en los que se tratarn las bases del tratamiento y la valoracin clnica de las complicaciones. EPIDEMIOLOGA Al parecer, la poblacin en Mxico no es muy susceptible al desarrollo de hipertensin arterial; entre los tarahumaras se encontr una baja prevalencia de la enfermedad, y las cifras de presin arterial en nios y adolescentes fueron menores que las informadas en poblaciones similares de otras partes del mundo. Sin embargo, en el ltimo siglo los mexicanos han sufrido una serie de cambios en su forma de vida que posiblemente hayan incrementado los niveles de presin arterial, de manera que en la actualidad la hipertensin arterial es una de las enfermedades crnicas ms importantes en Mxico; su prevalencia en la poblacin adulta, de acuerdo con distintos estudios, oscila entre 12y23%. En el cuadro 51-1 se presenta la prevalencia de la enfermedad segn el gnero, el nmero de sujetos conocidos como hipertensos y de stos los que se encuentran bajo control, de acuerdo con los datos manifestados en la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (el estudio epidemiolgico ms importante realizado en este pas). La Secretara de Salud de Mxico reconoce la existencia de casi ocho millones de pacientes con hipertensin arterial. Debido a esta alta prevalencia, dicha enfermedad es una de las principales causas de atencin en consulta externa del sistema de salud. En el periodo de 1980 a 1992, la tasa de mortalidad vinculada con este padecimiento se increLas cifras de presin arterial en nios y adolescentes en Mxico son menores que de la misma poblacin de otros pases

La tasa de mortalidad durante 1980 a 1992, vinculada con hipertensin arterial, se increment de 4.8 a 8.2 por 100 000 habitantes

Cuadro 51-1 . Epidemiologa y grado de control de la hipertensin arterial en Mxico Grupos Prevalencia general Varones Mujeres Previamente conocidos Varones Mujeres Tratados con medicamentos Tratados con cifras bajo control ENEC: Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas. ENEC 1993 (%) 23.6 25.1 22.9 41.0 28.0 49.7 21.0 30.5

218

HIPERTENSIN ARTERIAL

ment 4.8 a 8.2% por cada 100 mll habitantes, y de casi 22 mll ataques vasculares cerebrales ocurridos en 1992, al menos 42% estuvo relacionado con hipertensin arterial. Dos estimaciones realizadas por la Secretara de Salud reflejan la magnitud y el impacto de la hipertensin arterial en la sociedad mexicana: la primera establece que en 1990 se perdieron por lo menos 131 313 aos potenciales de vida en los sujetos hipertensos, y la segunda determln que la ocupacin hospitalaria anual ocasionada por esa enfermedad o sus complicaciones fue de casi 164 000 das.

CONCEPTO La hipertensin arterial es un sndrome de etiologa mltiple caracterizado por aumento persistente de la resistencia vascular perifrica que se traduce en dao vascular generalizado. Desde el punto de vista clnico, este sndrome se define por elevacin sostenida de la presin arterial despus de varias mediciones de la mlsma. En el cuadro 51-2 se ofrece la clasificacin de las cifras de presin arterial de acuerdo con el sexto informe del Joint National Commlttee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, de Estados Unidos (JNC-VI). Como puede observarse, un sujeto es clasificado como hipertenso cuando presenta presin > 140/90 mmHg, o cuando el aumento slo comprende presin arterial sistlica o diastlica por arriba de ese nivel. Un aspecto importante de esta clasificacin es que incluye una nueva categora: la presin arterial normal alta, con valores de 130 a 139 mmHg de presin sistlica y 90 a 99 mmHg de presin diastlica, con el fin de identificar a sujetos que pueden encontrarse en estadios iniciales de la enfermedad, ya que un porcentaje de ellos presentarn con el tiempo cifras ms altas de presin arterial. En un estudio epidemlolgico realizado en la ciudad de Mxico, 20% de los adultos de ambos sexos presentaron cifras de presin arterial en la categora normal alta, las cuales engloban a numerosos sujetos que requerirn modificaciones en su estilo de vida para evitar la progresin de la enfermedad. En la mlsma encuesta, 72% de los hipertensos fue clasificado en la categora I de hipertensin arterial. Los individuos clasificados en la categora normal alta que padecen diabetes mellitus o daflo cardiovascular asociado conforman un grupo con mayor riesgo de presentar complicaciones, por lo que en ellos es necesario iniciar el Tratamiento con medicamentos adems de las modificaciones al estilo de vida, como se explicar en otro captulo de esta seccin. CLASIFICACIN En relacin con la etiologa de la enfermedad, hay dos grupos principales de sujetos con hipertensin arterial. El primero incluye a los pacientes con hipertensin arterial secundaria que presentan una causa bien definida de la enfermedad, los cuales comprenden entre 3 y 5% de la poblacin adulta con hipertensin arterial; en Mxico, las causas ms importantes de estos casos son los trastornos renales y la hipertensin renovascular. El segundo grupo corresponde a la hipertensin arterial primaria o esencial, en la que se

Los individuos con valores en la categora normal alta que padecen diabetes mellitus o tienen dao cardiovascular conforman un grupo en el cual se deben tomar medidas teraputicas especiales

Cuadro 51-2. Clasificacin de las cifras de presin arterial de acuerdo con el JNC-VI
Presin arterial sistlica (mmHg) < 120 < 130 130 a 139 140 a 159 160 a 179 180 a 209 >210 Presin arterial diastlica (mmHg) <8 0 <8 5 85 a 89 90 a 99 100 a 109 110 a 119 >120

Categora ptima Normal Normal alta Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNOSTICO

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desconoce la etiologa; a este grupo pertenece hasta 95% de los adultos con hipertensin. DIAGNOSTICO Dificultades del diagnstico El primer paso para efectuar un diagnstico correcto de la hipertensin arterial es la medicin adecuada de la presin arterial segn criterios bien establecidos. Por otra parte, hay una serie de condiciones que pueden aumentar la presin arterial en forma transitoria, las cuales deben considerarse cuando se quiere diagnosticar la enfermedad; por ejemplo, dolor de cualquier etiologa (cefalea mlgraosa, clico ureteral, etc.), ingesta de medicamentos simpaticomlmticos (fenilefrina, cocana, etc.), epilepsia (periodo posictal), ansiedad aguda con sndrome de hiperventilacin, traumatismo cerebral, hemorragia aguda. Slo se podr realizar el diagnstico definitivo del paciente que presenta incrementos de la presin arterial cuando se pueda medir la presin arterial sin la presencia de estas variables. Hay dos factores que pueden causar aumento de las cifras de presin arterial sin que esto signifique enfermedad hipertensiva: el primero es la variabilidad natural de la presin arterial y el segundo lo que se conoce como "efecto de la bata blanca"; a continuacin se describen sus caractersticas generales, incluyendo la influencia que pueden tener en el diagnstico de la enfermedad y la manera de reducirla. Variabilidad normal de la presin arterial La presin arterial es un parmetro biolgico que prcticamente cambia con cada latido del corazn. En la figura 51-1 se puede observar el registro ambulatorio de la presin
El primer paso para un diagnstico correcto es la medicin adecuada de la presin arterial

Hora Fig. 51-1. Registro ambulatorio de la presin arterial de 24 horas en un sujeto sano con cifras de 128/ 78 mmHg determlnadas en el consultorio; obsrvese cmo la presin arterial difiere prcticamente en cada medicin. Las flechas sealan los momentos en que la mlsma sobrepasa los lmltes diagnsticos. Esta variabilidad es normal y debe tomarse en cuenta al momento de hacer el diagnstico de la enfermedad. (PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.)

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HIPERTENSIN ARTERIAL

arterial durante 24 horas en un sujeto sano (con esa tcnica puede medirse en forma automtica la presin arterial tres o cuatro veces por hora durante todo el da). Como puede apreciarse, la presin arterial cambia de manera continua; esta variabilidad es normal y se encuentra tanto en normotensos como en hipertensos e incluso parece ser ms significativa en sujetos mayores de 55 aos de edad. Es evidente que hay ciertas horas del da en que la presin arterial registrada sobrepasa el lmlte diagnstico (> 140/ 90 mmHg); estos valores reflejan las distintas actividades del sujeto, y una sola medicin durante estos momentos crticos podra conducir a diagnosticar errneamente al paciente como hipertenso. Efecto de la "bata blanca" El efecto de la "bata blanca" es el fenmeno provocado por los mdicos cuando mlden la presin arterial, ya sea en el consultorio o en el hospital. En la figura 51-2 se comparan las mediciones de la presin arterial realizadas por un mdico y por una enfermera, en relacin con la presin intraarterial. Cuando el mdico mldi la presin arterial obtuvo cifras sistlicas de 20 a 30 mmHg y diastolicas de 10 a 15 mmHg por encima de los valores intraarteriales. Cuando la magnitud del efecto de la "bata blanca" es tal que las cifras de presin arterial sobrepasan el criterio diagnstico, se presenta lo que se conoce como "hipertensin arterial de la bata blanca". En este caso, una conducta apresurada podra conducir a diagnstico equivocado de hipertensin. En la mlsma figura 51-2 puede observarse que el aumento de presin arterial provocada por el mdico y la enfermera comlenza a descender en slo cinco mlnutos, aunque no llega a equipararse con los valores obtenidos mediante la tcnica intraarterial. Cuando la enfermera realiza las mediciones puede seguir ocurriendo el efecto de la "bata blanca", aunque es de menor magnitud que el provocado por el mdico. De ah que las enfermeras puedan ser un medio eficaz para medir la presin arterial, a condicin de que reciban capacitacin apropiada. La presencia de "hipertensin arterial de la bata blanca" es bastante comn. En los estudios se manifiesta una frecuencia de este fenmeno de 15 a 35 por ciento. Cmo vencer los obstculos
Otra forma de evitar la variabilidad en las cifras de presin arterial y el efecto de la "bata blanca" consiste en realizar mediciones repetidas de condiciones controladas con meticulosidad y paciencia

Se procurar que en el diagnstico se haya descartado el efecto denomlnado de la "bata blanca"

Una forma de reducir la variabilidad de las cifras de presin arterial y la "hipertensin arterial de la bata blanca" consiste en efectuar mediciones repetidas de la presin arterial bajo condiciones controladas. Esto requiere no slo un buen esfigmomanmetro sino tambin dosis de paciencia, ya que saber esperar es bsico para lograr los objetivos en la fase de sospecha, y esto slo puede aportarlo el mdico que toma las decisiones. La espera valdr la pena cuando se descarte a pacientes que no padecen la enfermedad y comlencen el Tratamiento los que s la tienen.

Fase de sospecha

Un paso fundamental es reconocer que una cifra de presin arterial alta no significa que haya hipertensin arterial, y que se requieren tomas repetidas as como el promedio de las mlsmas para diagnosticar de manera apropiada a los pacientes. A continuacin se describe una estrategia denomlnada fase de sospecha, cuyo propsito es mejorar las posibilidades de diagnstico de ese padecimlento. El fundamento general de la fase de sospecha consiste en obtener mediciones repetidas de la presin arterial en varias ocasiones. Durante la primera visita se deben hacer tres mediciones de la presin arterial y promediarlas, elaborar la historia clnica completa y explorar al paciente en busca de dao al rgano blanco. La cifra promedio de presin arterial obtenida en esta primera visita permltir conocer el estadio en el que se encuentra el paciente (cuadro 51-1), al menos de manera transitoria, para definir la rapidez con que debe efectuarse la valoracin.

CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNOSTICO

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Fig. 51-2. Efecto de la "bata blanca". Cuando el mdico mlde la presin arterial existe elevacin de la mlsma, en comparacin con los valores bsales de la presin ntraarterial. Cuando la enfermera hace la medicin la elevacin es menos marcada. (Fuente: Mancia y col.)

Segn puede observarse en el cuadro 51-3, si el promedio de presin arterial obtenido durante la primera visita est dentro de la categora normal alta, se tienen hasta dos meses para efectuar las mediciones subsecuentes. En cambio, si el paciente presenta cifras en el estadio III, se cuenta con dos semanas para completar la fase de sospecha. En cada visita posterior es necesario medir la presin arterial por lo menos en tres ocasiones, con un mnimo de cinco mlnutos de diferencia entre mediciones; las visitas deben repetirse por lo menos en tres ocasiones, y despus hay que obtener los promedios. Las cifras de presin arterial en la mayora de los pacientes dismlnuirn con cada visita; en este caso hay que realizar ms mediciones, en particular si los valores corresponden a los estadios I y II de hipertensin. Algunos autores recomlendan hasta seis visitas para diagnosticar de manera apropiada la enfermedad. En los casos que correspondan al estadio IV, la fase de sospecha deber ser mucho ms corta, desde mlnutos hasta slo algunos das, segn las condiciones vinculadas, como se explicar en el inciso de Crisis hipertensivas del captulo 57; conviene recordar que del total de pacientes hipertensos slo alrededor de 3% pertenece a este grupo. Es importante no desesperarse en el transcurso de las visitas. Es muy poco probable que aparezcan complicaciones en pacientes sin evidencia de dao cardiovascular

Para establecer el diagnstico deben verificarse las cifras elevadas de presin arterial en varias visitas (hasta seis); slo que las cifras correspondan al estadio IV debern tomarse medidas teraputicas de urgencia

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HIPERTENSIN ARTERIAL
Cuadro 51-3. Clasificacin de los grados de hipertensin arterial; incluye recomendaciones sobre la rapidez con que debe realizarse la fase de sospecha* Presin arterial sistlica (mmHg) < 120 < 1 30 1 30 a 139 140 a 159 160 a 179 180 a 209 >210 Presin arterial diastlica (mmHg) <8 0 <8 5 85 a 90 a 100 a 110 a >120

Categora
ptima Normal Normal alta Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

Recomendaciones a seguir Medir la presin arterial cada dos aos Medir la presin arterial cada ao Dos meses en fase de sospecha Dos meses en fase de sospecha Un mes en fase de sospecha Dos semanas en fase de sospecha Evaluar en horas, segn la situacin clnica

89 99 109 119

* De acuerdo con cifras de presin arterial obtenidas en la primera visita. Los estadios finales corresponden a los del JNC-VI, excepto el IV.

Si el paciente muestra cifras en los estadios I y II no se requiere realizar estudios de laboratorio, excepto si hay dao vascular agregado o si se sospecha hipertensin secundaria

asociado, de tal forma que la paciencia es un aliado del mdico en tanto realiza las distintas mediciones de la presin arterial. Durante la fase de sospecha es necesario explicar al paciente que las cifras altas de presin arterial no significan necesariamente que padezca enfermedad hipertensiva, y que es indispensable contar con mediciones adicionales y sus promedios para llegar al diagnstico (si se comprueba, implicar tratamiento durante toda la vida). Esto reduce la ansiedad del paciente y aumenta su cooperacin para asistir a las visitas subsecuentes. En la fase de sospecha se puede iniciar el manejo de los otros factores de riesgo cardiovascular, como tabaquismo, sobrepeso e inactividad fsica. Tambin se puede instruir al paciente para que disminuya su consumo de sal, alcohol y grasas poliinsaturadas, ya que estas medidas mejoran la salud cardiovascular de cualquier persona adulta. Es importante que el enfermo comprenda el objetivo de esta fase. En el cuadro 51-4 se presenta el ejemplo de un paciente enviado a consulta el cual completa su fase de sospecha. El tiempo entre las visitas fue de dos a cuatro semanas; las mediciones intermedias fueron realizadas por una enfermera, sin que el mdico atendiera al paciente. La disminucin progresiva de la presin arterial hizo sospechar efecto de la "bata blanca" y determin la necesidad de una cuarta visita. Si el enfermo presenta cifras de presin arterial en el rango de los estadios I y II no se requiere realizar exmenes de laboratorio en la fase de sospecha, a menos que la historia clnica sugiera una enfermedad vinculada, dao cardiovascular agregado o hipertensin arterial secundaria. En esta fase se pueden utilizar dos auxiliares para confirmar el diagnstico: vigilancia ambulatoria de la presin arterial durante 24 horas, que es una tcnica costosa, y automedicin de la presin arterial. El fundamento de ambas tcnicas es obtener un nmero mayor de mediciones de la presin arterial. Una vez que el paciente completa las visitas de la fase de sospecha se obtiene el promedio de la visita final para clasificarlo segn la categora de hipertensin que le corresponda y efectuar el diagnstico definitivo. Una vez terminada la fase de sospecha el objetivo es controlar las cifras de presin arterial durante toda la vida del paciente.

Cuadro 51-4. Cifras de presin arterial de un varn de 56 aos de edad enviado a la clnica de hipertensin arterial Mediciones de la presin arterial (mml Primera Segunda Tercera Promedios fase de sospecha Visita 1 158/102 146/98 144/98 149/99 Visita 2 152/100 148/96 142/92 147/96 Visita 3 142/92 1 38/88 1 36/84 138/88 Visita 4 1 38/88 1 34/86 132/82 134/85

Nota: No hubo datos de dao al rgano blanco. Si se hubiesen considerado slo los valores fie la primera visita, se habra diagnosticado al paciente como hipertenso.

CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNOSTICO Cuadro 51-5. Estratificacin del riesgo cardiovascular segn el JNC-VI Crupo A Sin factores de riesgo ni DOB/ECC* Grupo B Crupo C Por lo menos un factor de riesgo Incluye DOB/ECC, diabetes, o ambos No incluye diabetes ni DOB/ECC Con otros factores de riesgo o sin ellos * DOB/ECC: dao de rgano blanco/enfermedad clnica cardiovascular en la que se incluyen hipertrofia ventricular izquierda, angina o infarto de mlocardio, revascularizacin coronaria previa, derrame cerebral o ataque de isquemla cerebral transitoria, nefropata, dao arterial perifrico, retinopata. Fuente: JNC-VI.

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CONCLUSIN La evaluacin clnica, los niveles de presin arterial y los datos de laboratorio permlten clasificar a los pacientes en tres grupos de riesgo, lo que facilita las decisiones posteriores sobre el Tratamiento y las metas de control. A continuacin se explican las caractersticas de cada grupo, y en el cuadro 51-5 se ofrecen los datos en conjunto. Grupo A de riesgo No presenta factores de riesgo cardiovascular vinculados ni datos de dao a rgano blanco. A los sujetos de este grupo que presenten niveles de presin arterial normal alta, o en estadio I, se les puede tratar slo con modificaciones al estilo de vida hasta por 12 meses, con vigilancia de los niveles de presin arterial. Alrededor de 70% de la poblacin adulta con hipertensin se encuentra en este grupo. A los sujetos clasificados en los estadios II a IV se les deben aadir tambin los medicamentos necesarios para controlar la presin arterial. Grupo B de riesgo No hay datos de dao a rgano blanco ni enfermedad cardiovascular vinculada, aunque ya existen uno o ms factores de riesgo cardiovascular (no incluye diabetes mellirus). Si el paciente corresponde al estadio I y no presenta varios factores de riesgo cardiovascular, el Tratamiento se puede iniciar con modificaciones al estilo de vida hasta por seis meses; en caso de varios factores de riesgo se debe iniciar el Tratamiento farmacolgico, medida que debe establecerse tambin en los estadios II a IV. Grupo C de riesgo Incluye a los pacientes con riesgo mayor, debido a que ya presentan dao a rgano La frecuencia de diabetes mellitus coloca a blanco o enfermedad cardiovascular vinculada. Es importante destacar que la sola preun paciente en el grupo de riesgo c sencia de diabetes mellitus coloca a un paciente hipertenso dentro de este grupo. En estos sujetos el Tratamiento farmacolgico debe iniciarse con valores ms bajos de presin arterial (130-139/85-89 mmHg), sin olvidar que tambin se deben recomendar las modificaciones al estilo de vida. A continuacin se presenta un ejemplo de clasificacin final despus de la valoracin: un paciente con diabetes mellitus y presin arterial de 142/94 mmHg, ms hipertrofia ventricular izquierda, debe clasificarse como estadio I de hipertensin con dao a rgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda) y otro factor de riesgo cardiovascular (diabetes), por lo que se incluye en el grupo C de riesgo. Debe iniciarse el Tratamiento farmacolgico de inmediato, adems de las modificaciones al estilo de vida.
LECTURAS RECOMENDADAS
Direccin General de Epidemlologa. Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas. Mxico: Sistema Nacional de Encuestas de Salud, Secretara de Salud, 1993.

Gonzlez C, Stern MP, Arredondo B, Valdez R, Mitchell B, Haffher S. Prevalence and detection of hypertension in Mxico. Arch Med Res 1994;25:347. Haffner S, Gonzlez-Villalpando C, Hazuda HP, Valdez R, Mykkanen L, Stern M. Prevalence of hypertension in Mxico City and San Antonio, Texas. Circulation 1994;90:1542. Kaplan NM. Clinical Hypertension. 7th ed. Baltimore: Williams & Wilkins,1998. Primer Consenso Nacional de Hipertensin Arterial. Revista Mexicana de Cardiologa 1995;6:S31. Secretara de Salud. Gua para la prevencin y control de la hipertensin arterial esencial en la atencin primaria a la salud. Mxico: Sistema Nacional de Medicina Preventiva, 1997. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Health, 1997.

52 Fisiopatologa de la hipertensin arterial sistmica

Marcos Tach Turquie Jaime Daz Cozzer

INTRODUCCIN La hipertensin arterial sistmica esencial es un problema grave de salud pblica a nivel mundial. Es la enfermedad crnica ms frecuente en Mxico y afecta sobre todo a individuos en etapas productivas. Gracias a la clasificacin actual de la hipertensin arterial sistmica su diagnstico no es difcil; sin embargo, no suele diagnosticarse con oportunidad y cursa asintomtica hasta que aparece alguna complicacin que repercute en la esperanza y calidad de vida del paciente.

FISIOPATOLOGA Aunque se sigue considerando la hipertensin arterial sistmica como un padecimiento de etiologa desconocida, los xitos obtenidos en investigaciones fisiopatolgicas recientes, sobre todo la participacin de endotelio vascular, endotelinas, xido ntrico, resistencia a la insulina, prostaglandinas y bradicininas, entre otros, han permitido identificar y esclarecer algunos de sus mecanismos, que abarcan desde alteraciones genticas y trastornos bioqumicos complejos hasta el medio que rodea al individuo, los cuales interactan en su desarrollo y persistencia, por lo que se considera multifactorial (cuadro 52-1).

Cuadro 52-1. Causas y factores de la hipertensin arterial sistmica Factores relacionados Factor paratiroideo Bradicininas Adrenomedulina Homeostasis del Na y el Ca Vasopresina Renina Gen relacionado con la calcitonina Angiotensina

Factores genticos Oxido ntrico Endotelinas Resistencia a la insulina Pptido natriurtico auricular

Enfermedad renal Ambiente Dieta

Causas secundarias Frmacos Obesidad Estrs Endocrinopatas Neoplasias

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMCA

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El concepto clsico de comprender al sistema circulatorio como sistema de resistencias dependiente del gasto cardiaco y resistencias perifricas se est modificando; cada da se acepta ms la idea de sistema circulatorio como un estado de vasodilatacion constante dependiente del endotelio vascular, y la prdida de dicha vasodilatacion se traduce en hipertensin arterial sistmlca. Oxido ntrico Hace algunos aos se sospech la existencia de una sustancia capaz de regular el tono de los vasos sanguneos a la que se denomln factor de relajamlento vascular; posteriormente se le identific como xido ntrico (ON), un compuesto derivado de la conversin de L-arginina a citrulina que finalmente se oxida a xido ntrico y nitrato. El xido ntrico tiene una vida media de 30 segundos, puede ser inactivado por aniones superxidos y se fija a protenas que contienen el grupo Hem (como la oxihemoglobina); acta como mediador paracrino y autocrino y tiene las siguientes particularidades: no se almacena, no requiere exocitosis para salir de la clula porque no posee receptores especficos, se forma a una velocidad basal y su produccin aumenta segn los requerimlentos. El xido ntrico es sintetizado por las sintetasas de xido ntrico, enzimas que a la vez son activadas por la concentracin de Ca+ intracelular, el cual se fija a la calmodulina para formar un complejo esencial para la actividad enzimtica, y con ello para la formacin ulterior de xido ntrico. Las sintetasas de xido m'trico tienen la posibilidad de formar tambin aniones superxidos; se dividen en dos categoras: las sintetasas de xido ntrico constitutivas (que se han encontrado en clulas endoteliales, neuronas y plaquetas) y las sintetasas de xido m'trico inducibles (que se han encontrado en mlocardiocitos, hepatocitos, neuronas, clulas de la mlcroglia, neutrfilos, clulas endoteliales y msculo liso). Las sustancias que activan o inducen la sntesis de las sintetasas de xido ntrico son endotelinas, interfern gamma, interleucina-1 y FNT-2; por otro lado, glucocorticoides, FNT-, interleucina-4 e interleucina-10 la inhiben. Las sintetasas de xido ntrico inducibles tienen una duracin aproximada de 20 horas y sintetizan mll veces ms que las sintetasas de xido ntrico constitutivas. La principal funcin del xido ntrico es la regulacin del tono vascular, ms en las venas que en las arterias; tambin dismlnuye la adherencia plaquetaria, la agregacin de neutrfilos, la adherencia de clulas mononucleares al endotelio y la hipertrofia de la ntima; junto con la prostaciclina acta sinrgicamente para dismlnuir la agregacin plaquetaria. Su accin es sistmlca, y se ha observado que a nivel pulmonar ocasiona vasodilatacion; sin embargo, su produccin dismlnuye en situaciones de hipoxia, lo que origina mayor hipertensin pulmonar. Aumenta la secrecin de glutamato en el cerebro y crea una mejor transmlsin sinptica; ayuda a la relajacin de los msculos lisoesofgico, duodenal e intestinal, por mencionar algunos mecanismos. El xido ntrico desempea una funcin importante en la fisiopatologa de la hipertensin arterial sistmlca a nivel cardiovascular y renal. Su principal accin en los rines consiste en producir vasodilatacion de las arteriolas y regular a las clulas mesangiales y glomerulares, ya que se produce localmente y origina aumento de la filtracin glomerular y de la excrecin de Na. Adems, el ON es contrarregulador de la angiotensina II, con lo cual contribuye a dismlnuir la presin arterial sistmlca. El dao endotelial (principal acontecimlento en la etiopatogenia de la aterosclerosis), el incremento de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) plasmticas, la presencia de aniones superxidos y la hiperglucemla (en conjunto o en forma independiente) originan decremento en la produccin de ON. Se ha observado que la dismlnucin de LDL, la admlnistracin de antagonistas de aniones superxidos y una dieta rica en Larginina (precursor del ON) restauran este mecanismo. Asimlsmo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) aumentan la produccin de ON, ya que dismlnuyen la degradacin de bradicinina, que es un vasodilatador renal. En conclusin, el ON es un compuesto derivado protenico cuya principal accin es regular el tono vascular, as como dismlnuir la hiperplasia de la ntima y la formacin de placas aterosclerticas; los trastornos en su produccin (como los explicados anteriormente) predisponen al desarrollo de hipertensin arterial sistmlca y a la formacin de aterosclerosis.
El xido ntrico acta como mediador paracrino y autocrino, no se almacena ni posee receptores especficos, y su produccin aumenta segn los requerimlentos

La principal funcin del xido ntrico es la regulacin del tono vascular; dismlnuye la adherencia plaquetaria, la agregacin de neutrfilos y la hipertrofia de la ntima

La ingesta de L-arginina reduce el engrasamlento de la ntima en la aterosclerosis y tambin puede dismlnuir la presin arterial

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HIPERTENSIN ARTERIAL

Endotelinas Las endotelinas son pptidos compuestos por 21 amlnocidos; las produce el endotelio vascular y se presentan en tres isoformas: la endotelina-1 (ET-1), la endotelina-2 (ET2) y la endotelina-3 (ET-3). La ET-1 es producida por clulas endoteliales y tiene una vida media de cuatro a siete mlnutos; se genera a partir de la preendotelina-1 y es convertida a su pptido activo por la enzima convertidora de la endotelina. La ET-2 se produce principalmente en rin e intestino, y en pequeas cantidades en mlocardio, placenta y tero; hasta el momento no se ha reconocido su accin fisiolgica. La ET-3 circula en el plasma; se desconocen su funcin y su fuente. Las tres endotelinas se fijan a dos tipos de receptores, A y B, que son mlembros de la superfamllia de receptores de la protena G-17 con diferente afinidad. El receptor A tiene 10 veces ms afinidad por la ET-1 que por la ET-2; se encuentra de manera abundante en las clulas lisas vasculares y en los mlocitos. La vasoconstriccin originada se produce esencialmente por actividad de la fosfolipasa C, que promueve la produccin de inositol y diacilglicerol celular; el Ca+ junto con el diacilglicerol estimulan la produccin de proteincinasa C y promueven la accin mltognica de la endotelina-1. Los receptores B se expresan principalmente en las clulas endoteliales, a las que se fijan la ET-1 y la ET-3 con afinidad simllar; a diferencia de los receptores A causan vasodilatacin, tal vez por la generacin de xido ntrico. La ET-1 es estimulada por la angiotensina II, la vasopresina, las lipoprotenas de alta densidad (HDL), la insulina y la trombina, as como por los factores de crecimlento B y fibroblstico; por lo contrario, el ON y la prostaciclina inhiben su produccin. La ET-1 provoca vasodilatacin de las arteriolas aferentes y eferentes y de las arterias arcuatas, lo que dismlnuye la filtracin glomerular. La principal funcin de las endotelinas es regular el tono vascular; originan sobre todo vasoconstriccin y crecimlento de clulas endoteliales, de all su probable funcin en la etiopatognesis de la hipertensin arterial sistmlca, aunque se ha descubierto que su concentracin plasmtica en personas hipertensas es normal. Se ha observado que la infusin de BQ-123 (antagonista selectivo de los receptores A) causa vasodilatacin y aumento del flujo sanguneo en el antebrazo de las personas estudiadas; la ET-1, a su vez, incrementa los niveles plasmticos de renina, angiotensina, aldosterona y adrenalina, lo que en conjunto origina vasoconstriccin y por consiguiente hipertensin arterial. Se ha observado aumento plasmtico de endotelinas slo en pacientes preeclmpticas, en personas con hipertensin de origen renal y en un sujeto con hemangioendotelioma cuyas cifras de ET-1 y presin arterial volvieron a la normalidad despus de su extirpacin. Hasta el momento no se ha comprobado en forma directa el papel de las endotelinas en la patogenia de la hipertensin arterial esencial; sin embargo, por su potencial y accin sobre los vasos sanguneos es posible que estas sustancias originen cambios a nivel vascular que predisponen a la hipertensin arterial sistmlca. Resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina se vincula con mltiples patologas, que en conjunto aumentan el riesgo cardiovascular

Se estn investigando antagonistas de los receptores A que seran valiosos para tratar enfermedades cardiovasculares, lo que representara una teraputica novedosa y ms selectiva

La endotelina-1 aumenta la presin arterial por estimulacin de los nervios simpticos y secrecin de vasopresina por el hipotlamo

La obesidad predispone a resistencia a la insulina, retencin de Na, aumento de la actividad simptica y finalmente a hipertensin arterial sistmlca

La hiperinsulinemla y la resistencia a la insulina se derivan en comn de obesidad, hipertensin arterial, dislipidemla y diabetes mellitus tipo 2. Es indudable que la persona que aumenta de peso en forma progresiva tiene resistencia a la insulina, pero el organismo responde con aumento en la secrecin de insulina para alcanzar un estado euglucmlco; por consiguiente, se origina mayor hiperinsulinemla y sta desencadena cambios sistmlcos que, como ltima alteracin, producen hipertensin, dislipidemla y aterosclerosis. La hiperinsulinemla secundaria a resistencia a la insulina que acompaa a pacientes hipertensos y obesos declina cuando hay reduccin de peso; la relacin es tan directa que no se puede relegar su investigacin como una de las causas de hipertensin arterial sistmlca. Se ha observado que en pacientes con hipertensin esencial, obesos y no obesos, hay cierta resistencia y tolerancia a la insulina relacionadas de manera directa con el grado de hipertensin. Desde hace mucho tiempo se ha reconocido que los pacientes con hiperinsulinemla y obesidad tienen la capacidad de retener ms Na, con el resultan-

FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMLCA

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te aumento de la presin arterial por su efecto antinatriurtico a nivel del tbulo contorneado proximal y del distal. Un segundo mecanismo por el que la hiperinsulinemla puede originar hipertensin arterial sistmlca se relaciona con aumento de la actividad simptica: los niveles de norepinefrina estn elevados en los estados hiperinsulinmlcos; esto condiciona vasoconstriccin, incremento de las resistencias perifricas, dismlnucin de la filtracin glomerular, retencin de lquidos, aumento del gasto cardiaco e hiperinsulinemla (por su efecto antagnico), lo que genera un crculo vicioso y finalmente hipertensin. Adems, se ha descubierto que las bombas de Na-K y Na-H estn alteradas, por lo que hay retencin intracelular de agua, Na y Ca +, aumento de la alcalinidad celular y por ltimo arranque del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Sistema renina-angiotensina-aldosterona El sistema renina-angiotensina-aldosterona es el que se ha estudiado con mayor amplitud en la fisiopatologa de la hipertensin arterial sistmlca, pues cumple una funcin de gran importancia en la regulacin hidroelectroltica y el calibre de los vasos sanguneos sistmlcos. Hay tres estmulos principales que inician el funcionamlento de este sistema cuyo componente inicial es la renina: el primero es la dismlnucin de NaCl registrada por la mcula densa compuesta por epitelio cilindrico especializado, la cual se encuentra adyacente a las clulas yuxtaglomerulares situadas en la pared de esa parte de la rama ascendente gruesa cortical que pasa entre las arteriolas aferente y eferente del glomrulo; el segundo es la dismlnucin del flujo renal a nivel de los vasos preglomerulares, y el tercero, denomlnado va del receptor adrenrgico beta, es mediado por la liberacin de noradrenalina a partir de termlnales nerviosas simpticas posganglionares. La activacin de los adrenorreceptores (3-1 sobre las clulas yuxtaglomerulares aumenta la secrecin de renina; sta acta sobre el angiotensingeno heptico y produce angiotensina I, que es convertida despus a angiotensina II por la enzima convertidora de angiotensina (ECA), la cual produce los efectos ltimos de este sistema. La renina, la angiotensina y la ECA se han encontrado en clulas endoteliales, cerebro, hipfisis, vasos sanguneos, corazn y suprarrenales, lo que hace suponer que su produccin tambin se realiza localmente, aunque su funcin esencial no se ha explicado. Las funciones de este sistema en conjunto consisten en aumentar la presin arterial sistmlca para contrarrestar la dismlnucin del flujo sanguneo renal y del Na plasmtico mediante los siguientes mecanismos: constriccin de arteriolas precapilares y, en menor grado, de vnulas poscapilares, principalmente a nivel renal y sobre la arteriola eferente, lo que condiciona dismlnucin del filtrado glomerular y retencin de Na; incremento de la liberacin de noradrenalina en suprarrenales y cerebro, ya que en este ltimo se han encontrado todos los componentes del sistema renina-angiotensinaaldosterona (este efecto puede estar mediado localmente) que condiciona hipertrofia ventricular y endotelial por mlgracin y proliferacin de las clulas endoteliales y mlocitos, as como liberacin de aldosterona que provoca retencin de Na, aumento del volumen plasmtico y excrecin de potasio. Como puede observarse, las funciones del sistema renina-angiotensina-aldosterona son mltiples y su participacin en la fisiopatologa de la hipertensin arterial sistmlca aun no se ha aclarado. Podra suponerse que los pacientes con hipertensin esencial o, en su defecto, aquellos con patologa renal intrnseca presentan algunos de los mecanismos antes mencionados; sin embargo, en pacientes con renina plasmtica baja, los antihipertensivos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina dismlnuyen la presin arterial. Es interesante observar que en pacientes hipertensos se ha encontrado hiperactividad cerebral con cifras altas de angiotensina II, lo que condiciona hipertensin sistmlca. Adems, las infusiones de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina a nivel cerebral han dismlnuido la presin sistmlca en ratas con hipertensin esencial. Su funcin mltognica y de hiperplasia endotelial desempea un papel importante en la etiopatognesis de la aterosclerosis, lo que coadyuvara a la presencia de hipertensin. Se han descubierto componentes del sistema renina-angiotensina-aldosterona a nivel endotelial que tal vez acten de manera local y originen un efecto vasoconstrictor.

La renina es secretada por las clulas yuxtaglomerulares al activarse los receptores beta

La accin de la renina a nivel local (cerebral y endotelial) desempea una funcin importante en el desarrollo de hipertensin arterial sistmlca

El pptido natriurtico auricular y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina son agentes vinculados con el desarrollo de hipertensin

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HIPERTENSIN ARTERIAL

Adems, la angiotensina II dismlnuye la produccin de bradicinina y la liberacin de ON, lo cual representa otro factor para el desarrollo de hipertensin. Por ltimo, el uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina est bien establecido en el Tratamiento antihipertensivo, lo que condiciona dismlnucin de la presin arterial, retardo y regresin de la hipertrofia originada y mayor circulacin de ON en sujetos con renina plasmtica baja o alta.

Riones

Las meduloliPias son sustancias vasodilatadoras que se liberan en la mdula renal y se metabolizan en el hgado en respuesta al estmulo de diversas sustancias

La participacin de los rines en la hipertensin est bien establecida, tanto por su capacidad de modificar el volumen circulante (excrecin de agua y sodio) y la produccin de renia, como por su facultad para sintetizar y liberar sustancias vasoactivas (vasodilatadoras y vasoconstrictoras). Las prostaglandinas renales, especficamente PG-I2 y PG-E2, tienen como funcin principal modificar la respuesta de la vasculatura local de diversos vasoconstrictores, lo que da como resultado vasodilatacin renal, relajacin de clulas mesangiales, modulacin de la filtracin glomerular y aumento de la excrecin de Na y agua, y se piensa que antagonizan los efectos de la angiotensina II; se ha descubierto una sustancia lipdica liberada por la mdula renal que da lugar a incremento de la filtracin glomerular y la excrecin de Na, as como a vasodilatacin sistmlca; se le conoce como meduloliPia y sus principales estmulos son las PG-I2 y PG-E2, el ON y la bradicinina. Por otra parte, se ha demostrado que la meduloliPia-1 y la meduloliPia-2 (las hormonas vasodilatadoras ms importantes del rin liberadas por la mdula renal) se convierten a meduloliPia-2 a nivel heptico como respuesta al estmulo de la bradicinina, el ON, la PG-I2 y la PG-E2 en una reaccin en la que participa el citocromo P-450 y cuyos resultados son supresin del tono simptico, diuresis, natriuresis y vasodilatacin sistmlca. Aunque no se ha explicado totalmente la participacin de las meduloliPias en el control de la presin arterial normal y en la hipertensin arterial sistmlca, se sabe que algunas cepas de ratas con hipertensin espontnea no las producen o las presentan muy dismlnuidas, y algunos experimentos en humanos con hipertensin sugieren que el umbral para su liberacin est desplazado a cifras de presin muy altas. Factor hipertensivo paratiroideo Durante muchos aos se pens que las cifras de hormona paratiroidea estaban aumentadas en la hipertensin esencial. Ms tarde se descubri una sustancia que se denomln factor hipertensivo paratiroideo, cuya funcin en la fisiopatogenia de la hipertensin arterial sistmlca no se conoce con exactitud; sin embargo, sus valores tambin son altos en sujetos con diabetes mellitus tipo 2 que adems cursan con hiperinsulinemla y resistencia a la insulina, lo que permlte suponer que hay relacin con esos padecimlentos. Se cree que el factor hipertensivo paratiroideo aumenta las concentraciones de Ca intracelular, lo que incrementa las resistencias vasculares; aunque su funcin no est bien definida, es importante tomarlo en consideracin. Habr que esperar nuevos estudios que aclaren su participacin en la hipertensin.

LECTURAS RECOMENDADAS
Cowley A, Roman R. The role of the kidney in hypertension. JAMA 1996;275:1581. Oseguera-Moguel J. Epidemlologa de la hipertensin arterial en Mxico. En: Rubio A (ed). Hipertensin arterial. Temas de Medicina Interna 1995;3(1);7. Rubio A. Concepto y clasificacin de la hipertensin arterial esencial. En: Rubio A (ed). Hipertensin arterial. Temas de Medicina Interna 1995;3(1);6. Sessa WC. The nitric oxide synthase famlly of proteins. Vasc Res 1994;31:131. Stewart DJ. Endothelin in cardiopulmonary disease: factor paracrine vs neurohumoral. Eur Heart J 1993:14(supl 1):48.

HIPERTENSIN ARTERIAL SISTEmlCA SECUNDARIA The Sixth Repon of the Joint National Commlttee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Aren Intern Med 1997; 157:2413. The triis of hypertension prevention. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people whit high-normal blood pressure. Arch Intern Med 1997;157:657. YoungJB, LandsbergL. Suppression of sympathetic nervous system during fasting. Science 1977; 196:1473.

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53 Hipertensin arterial sistmlca secundaria

Jos Juan Lozano Nuevo

La hipertensin arterial secundaria debe su nombre a que hay una causa que induce y condiciona la aparicin y persistencia de hipertensin arterial sistmlca. Las causas secundarias de hipertensin arterial sistmlca son mltiples, todas potencialmente curables. La oportunidad del diagnstico y el Tratamiento dirigido a romper la relacin de causa-efecto es muy importante, ya que el control de la hipertensin arterial sistmlca puede llegar hasta su curacin si la repercusin y el tiempo de evolucin del padecimlento han dejado dao indeleble, habida cuenta de que se atac teraputicamente el agente desencadenante, el cual se tradujo en clnica en hipertensin arterial sistmlca. Las principales patologas que provocan hipertensin arterial sistmlca se anotan en los cuadros 53-1 y 53-2, Las diferencias sealadas por diversos autores respecto del porcentaje que aporta cada entidad patolgica se deben sobre todo al lugar en que se analiz a los pacientes y los estratos epidemlolgicos que se elaboraron para su estudio; por tanto, la hipertensin reno vascular y la hipertensin arterial sistmlca secundaria a hipotiroidismo sern ms frecuentes si la poblacin estudiada es mayor de 40 aos de edad. El porcentaje de hipertensin arterial sistmlca secundaria es influido por la acuciosidad clnica y la profundidad de los exmenes de laboratorio y de gabinete practicados en pacientes con mayor probabilidad de padecer hipertensin secundaria. En condiciones ideales, el clnico puede discernir entre los diagnsticos diferenciales; de otra manera el paciente ser catalogado en el grupo de hipertensin esencial y se perder la oportunidad invaluable de proporcionarle Tratamiento etiolgico, as como la posibilidad de que la hipertensin arterial sistmlca desaparezca. La precisin diagnstica es importante, pues si se llega a una teraputica etiolgica mejora sensiblemente el pronstico, y viceversa. Por otra parte, debe considerarse que si el paciente ha sufrido hipertensin arterial sistmlca durante mucho tiempo ocurrir deterioro cardiaco, cerebral, renal y de otro tipo, propio de la hipertensin arterial y no de la causa primaria, y que aunque sta se elimlne, no se modificar el pronstico. Igual que en la mayor parte de las enfermedades, el diagnstico temprano evitar el deterioro debido a la hipertensin arterial sistmlca y permltir la instalacin de un Tratamiento racional dirigido a la causa primaria;

La hipertensin arterial secundaria es sugerida por los siguientes datos: edad menor de 30 aos y mayor de 50; hipertensin arterial grave y maligna; rones palpables; soplo abdomlnal; deterioro de la funcin renal; hipertensin rebelde al Tratamiento; patologa endocrinologa

Si se diagnostica oportunamente una causa de hipertensin arterial se tiene la opcin de curar definitivamente a un enfermo

Cuadro 53-1. Hipertensin arterial sistlica A. Con gasto cardiaco incrementado Hipertiroidismo Fstula arteriovenosa Persistencia de conducto arterioso Enfermedad de Paget sea Insuficiencia de la vlvula artica Beriberi
B. Por aorta rgida

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HIPERTENSIN ARTERIAL Cuadro 53-2. Hipertensin arterial sistlica y diastlica A. Renal y renovascular Rones poliqusticos Glomerulonefritis Enfermedad renovascular Enfermedad autoinmunitaria con lesin renal Neoplasias secretoras de renina Hidronefrosis Pielonefritis Nefritis posradiacin Nefritis intersticial Sndrome de Liddle Sndrome de Gordon B. Endocrinologa Aldosteronismo primario Hiperplasia suprarrenal congnita Feocromocitoma y paraganglioma Acromegalia Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Sndrome carcinoide Enfermedad facticia C. Del embarazo D. Por hipertensin endocraneal Policitemla vera Por quemaduras

de esta forma no slo se curar la enfermedad de fondo, sino que se evitarn la aterosclerosis, la enfermedad vascular cerebral, la insuficiencia renal crnica y la cardiopata isqumlca que acompaan a la hipertensin arterial. Desde el punto de vista global, la hipertensin arterial sistmlca de tipo secundario tiene baja prevalencia; en el primer nivel de atencin mdica oscila entre 0.5 y 5%. Cuando se estudia inicialmente a los pacientes debido al proceso secundario (p. ej., la enfermedad de Conn), la frecuencia asciende. Los nios con hipertensin arterial sistmlca de reciente instalacin tienen 80% de probabilidades de padecer una causa secundaria. A continuacin se analizan las causas ms promlnentes de hipertensin arterial sistmlca secundaria desde el punto de vista clnico y fisiopatolgico. ALDOSTERONISMO PRIMARIO Comprende 0.1 % de los pacientes clasificados inicialmente con hipertensin esencial, y 2 a 12% de aquellos con hipertensin de causa secundaria. La hipersecrecin por hiperplasia suprarrenal (20 a 30%), la neoplasia de la capa glomerular de las glndulas suprarrenales (70 a 80%) y excepcionalmente la secrecin inapropiada (alta) de 18-oxo-18-hidroxicortisol provocan ascenso de la aldosterona (hormona mlneralocorticoide por excelencia). Una vez que se cumple esta condicin se retienen sodio y agua en exceso; por tanto asciende el volumen circulante y los receptores vasculares se vuelven ms sensibles a las endotelinas y la angiotensina II. En ambos casos los efectos vasoconstrictores estn plenamente demostrados. La hipertensin arterial sistmlca que presentan estos pacientes por lo general es moderada, y las complicaciones son de tipo cardiovascular y renal; en ocasiones se identificarn sujetos con formas graves de hipertensin arterial sistmlca debidas a la enfermedad de Conn. La evolucin clnica es progresiva y consiste en disestesias (calambres), tetania, poliuria, polidipsia, nicturia, cefalea, edema, constipacin y taquicardia. El diagnstico se establece por determlnacin de hipopotasemla de 3 mcq/L o menor, alcalosis hipopotasmlca, supresin de la actividad de renina plasmtica, y aumento de la concentracin de aldosterona plasmtica y urinaria; la determlnacin de aldosterona plasmtica con carga de sodio da mayor sensibilidad al estudio. Lo anterior se verifica al identificar el tejido suprarrenal hiperplsico o al adenoma mediante tomografa axial computada (TAC) o resonancia magntica nuclear (RMN). Estos estudios se refuerzan con el uso de selenio-colesterol como medio de contraste. El diagnstico diferencial se hace con hipertensin arterial sistmlca esencial. En el aldosteronismo secundario aumentan tanto la actividad como las cifras de renina plasmtica. El uso de diurticos puede interferir con el diagnstico debido a la elimlnacin urinaria del potasio motivada por el frmaco, pero en tal caso el Na plasmtico por lo general est dismlnuido.

El diagnstico debe sospecharse ante hipopotasemla de 3 meq/L o menor en un paciente hipertenso

El uso de diurticos dificulta el diagnstico de aldosteronismo

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La teraputica medicamentosa se establece cuando la hipertensin arterial sistmlca es provocada por hiperplasia suprarrenal; las medidas comprenden uso de diurticos inhibidores de aldosterona, inhibidores de canales lentos del calcio y bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina, as como restriccin de sal. No obstante, la teraputica farmacolgica convencional para la hipertensin arterial sistmlca por lo general es infructuosa si la causa es un tumor, ya que el Tratamiento de fondo es la extirpacin quirrgica de la neoplasia suprarrenal; con esta medida los pacientes se vuelven normotensos en 68 a 85% de los casos. El manejo posoperatorio establece el sumlnistro de mlneralocorticoides si hay dficit de stos; una vez que el tejido remanente o la suprarrenal contralateral asumen la funcin suspendida o dismlnuida por la hipersecrecin del tumor, hay que suspender la teraputica de corticoides exgenos (desoxicorticosterona o fluorocortisona). Aunque los pacientes persistan con hipertensin arterial sistmlca en el periodo posoperatorio, las cifras de presin se controlarn con mayor facilidad que en la etapa preoperatoria.
DESOXICORTICOSTERONA Y CORTICOSTERONA EN EXCESO

Aunque en el posoperatorio persista la hipertensin arterial sistmlca en pacientes con aldosteronismo, las cifras de presin se controlarn con mayor facilidad que en la etapa preoperatoria

La causa suele ser una neoplasia suprarrenal. El diagnstico se establece por la presencia de hipertensin arterial sistmlca, hipopotasemla y edema. La actividad de renina plasmtica est dismlnuida y las concentraciones plasmticas de aldosterona y cortisol son normales en la presentacin independiente. El Tratamiento se fundamenta en la exresis tumoral y la teraputica oncolgica. La espironolactona, un inhibidor de la aldosterona, ayuda al control de la hipertensin arterial sistmlca. Hipercortisolismo La etiologa puede ser un adenoma hipofisario hiperfuncionante de hormona adrenocorticotropa (ACTH), tumor canceroso o no canceroso de la corteza suprarrenal a partir de la capa fascicular, o secrecin ectpica de ACTH de un tumor de origen ectodrmlco. La hipertensin arterial sistmlca que ocurre en el hipercortisolismo por lo general es moderada; sin embargo, no hay correlacin directa entre las cifras plasmticas de esteroides y el grado de hipertensin arterial sistmlca. A partir de los 40 aos de edad, las personas con hipercortisolismo presentan cifras ms altas de presin arterial; el deceso de estos sujetos depende de las complicaciones cardiovasculares de la hipertensin arterial sistmlca. A diferencia de la hipertensin arterial sistmlca esencial, en que las cifras de presin arterial dismlnuyen en horas nocturnas, en los pacientes con hipercortisolismo se mantienen altas durante la noche, al parecer por prdida del ritmo circadiano en la secrecin de cortisol. La fisiopatologa ms invocada para explicar la hipertensin arterial sistmlca del hipercortisolismo es la retencin de sodio y agua por aumento de la concentracin plasmtica de cortisol y eventualmente de aldosterona. Aunque la concentracin de renina plasmtica por lo general se mantiene normal, su actividad tiende a incrementarse. En el hipercortisolismo se promueve la sntesis de angiotensina II, y por inhibicin de fosfolipasa A-2 y cido araquidnico dismlnuye la sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Adems, aumenta la sensibilidad de los receptores adrenrgicos presres. El hipercortisolismo es un padecimlento comprendido en la resistencia a la insulina, la cual condiciona hipertensin arterial sistmlca. El diagnstico se fundamenta en la presencia de hipertensin arterial sistmlca y el cuadro clnico caracterstico de la enfermedad (sndrome de Cushing), as como en la deteccin de concentracin plasmtica alta de cortisol, prdida del ritmo circadiano del mlsmo y prueba de supresin de cortisol con dexametasona en dosis altas y bajas. La TAC y la RMN ubican la fuente del exceso de cortisol. Sin embargo, ante la presencia de hiperplasia suprarrenal bilateral hay que contemplar la posibilidad de un adenoma hipofisario, que en caso de suprarrenalectoma bilateral ocasionara sndrome de Nelson. El Tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica del tumor hipofisario que produce ACTH o la neoplasia suprarrenal. Debe vigilarse de manera especial la

El exceso de desoxicorticosterona y corticosterona puede acompaar al aldosteronismo primario o bien ser de presentacin independiente

La hipertensin arterial sistmlca del hipercortisolismo por lo general es moderada

El hipercortisolismo se halla comprendido en la resistencia a la insulina, la cual condiciona hipertensin arterial sistmlca El diagnstico de la hipertensin arterial sistmlca secundaria a hipercortisolismo depende del cuadro clnico caracterstico de la enfermedad (sndrome de Cushing), adems de la elevacin de cortisol plasmtico con prdida del ritmo circadiano en su produccin

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HIPERTENSIN ARTERIAL

El Tratamiento de la hipertensin arterial sistmlca secundaria a hipercortisolismo consiste en extirpacin quirrgica del tumor productor

posibilidad de deprivacin esteroidea abrupta. En este caso se requiere teraputica de sustitucin en la etapa transoperatoria inmediata y mediata mlentras se recupera el tejido suprarrenal normal que haba suprimldo la retroalimentacin negativa del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal. Se han aplicado como apoyo farmacolgico algunas sustancias inhibidoras de la sntesis esteroidea, como el antimlctico ketaconazol. Los bloqueadores beta y la ciproheptadina coadyuvan al control hipertensivo, e incluso recuperan la dismlnucin normal de la presin arterial en horas nocturnas. En caso de cancer suprarrenal se emplea mltotano-amlnoglutetimlda y metirapona. Hiperplasia suprarrenal congnita Hay dos formas de hiperplasia suprarrenal congnita: la deficiencia de alfa-1-hidroxilasa-17-20-liasa y la deficiencia de 11-P-hidroxilasa. La primera condicin se hereda de manera autosmlca recesiva, por lo que afecta con mayor frecuencia a sujetos cuyos padres incurran en consanguinidad. La carencia de 17--hidroxilacin de pregnenolona y progesterona provoca deficiencia en la formacin de hormonas sexuales (estrgenos y testosterona) y se manifiesta como hipogonadismo hipergonadotrpico, ya que no hay produccin hipotalmlca de hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) ni hipofisaria de hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH). Desde el punto de vista clnico se conjugan hipertensin arterial sistmlca, seudohermafroditismo masculino y amenorrea. El diagnstico suele pasar inadvertido en la niez, pero se manifiesta al presentarse la etapa de madurez sexual. El aumento de 17-desoxiesteroides, desoxicorticosterona y sus metabolitos 18hidroxilo (18-hidroxiprogesterona) incrementan la presin arterial, producen hipopotasemla y suprimen la secrecin de aldosterona y renina plasmtica. En los heterocigotos puede detectarse una respuesta ligeramente alta de los 17-desoxiesteroides al estmulo exgeno de ACTH y aumento proporcional de los metabolitos urinarios de corticosterona. El Tratamiento consiste en reemplazo hormonal de glucocorticoides y suplementos de hormonas sexuales (estrgenos o andrgenos) de acuerdo con el fenotipo del paciente. La deficiencia de 11-p-hidroxilasa condiciona hipertensin arterial sistmlca en 66% de las personas afectadas. El problema bioqumlco causa incapacidad para la sntesis de cortisol; en este caso, la hipertensin arterial sistmlca se debe a incremento de desoxicorticosterona y metabolitos afines. El hiperandrogenismo en estos sujetos es clnicamente promlnente. El Tratamiento se basa en glucocorticoides, lo cual reduce el exceso de mlneralocorticoides y andrgenos de origen suprarrenal. El frmaco que se emplea por lo comn es dexametasona. Con la teraputica por lo general desaparece la hipertensin arterial sistmlca, y el potasio srico retorna a niveles plasmticos normales; no obstante, si la dosis de dexametasona excede 0.25 mg/da de manera crnica, suele producirse hipercortisolismo facticio. FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA Cuando la neoplasia productora de las catecolamlnas adrenalina y noradrenalina se ubica en la mdula suprarrenal recibe el nombre de feocromocitoma; en otro sitio se denomlna paraganglioma, aun cuando la estirpe histolgica sea la mlsma, ya que ambos proceden del neuroectodermo. Los paragangliomas por lo general se detectan en los ganglios simpticos paravertebrales. Este padecimlento es ms frecuente en mujeres en el quinto a sexto decenios de vida. El tumor es bilateral en 5 a 10% de los sujetos. Alrededor de 20% de los pacientes con feocromocitoma tienen neoplasias mltiples, lo que implica un problema teraputico grave. Deben buscarse antecedentes de feocromocitoma entre los famlliares del paciente, ya que la enfermedad tiene carcter mendeliano autosmlco domlnante, por lo que la mltad de los hijos del enfermo sern candidatos potenciales a este padecimlento. De los

E diagnstico suele pasar inadvertido en la niez, pero se manifiesta en la etapa de madurez sexual

Un problema teraputico grave consiste en que 20% de los sujetos con feocromocitoma tienen neoplasias mltiples El feocromocitoma puede acompaar a otras patologas, como la neoplasia endocrina mltiple de tipo II

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feocromocitomas, 5% se manifiesta como cancer con metstasis a ganglios linfticos, hgado y huesos; tambin pueden acompaar a otras patologas, como la neoplasia endocrina mltiple tipo II. Las crisis hipertensivas pueden deberse a la presin mecnica sobre el rea suprarrenal. Aunque se ha enfatizado que dichas crisis son el signo distintivo del feocromocitoma, la hipertensin arterial sistmlca sostenida no excluye el diagnstico, ya que ms de la mltad de los pacientes con feocromocitoma la padecen. El cuadro clnico tpico del feocromocitoma se atribuye a la descarga adrenrgica abrupta, por lo que se presenta taquicardia, cefalea, diaforesis, ansiedad, mldriasis y aumento de la glucemla. Los receptores adrenrgicos alfa son estimulados de manera intensa por el incremento de las catecolamlnas; el tono vascular aumenta y en consecuencia la presin arterial. A pesar de que la adrenalina vasodilata a nivel del msculo estriado, el incremento del gasto cardiaco provoca hipertensin arterial sistmlca; la noradrenalina es un vasoconstrictor por antonomasia, y por ende aumenta las resistencias vasculares perifricas. En el feocromocitoma se pierde el control fisiolgico que ejerce la mdula suprarrenal a travs de la va neural simptica y la retroalimentacion negativa de la hidroxilasa de tirosina. El tamao del tumor no siempre tiene correlacin directa con la cantidad de catecolamlnas liberadas a la circulacin. Es factible que la fisiopatologa del feocromocitoma tenga otros componentes, por lo que se ha postulado que se sintetiza un neuropptido vasoconstrictor a travs de la potenciacin postsinptica de adrenalina. El incremento del pptido natriurtico auricular o auriculina puede interpretarse como una respuesta endocrina cardiaca al exceso de catecolamlnas, pero insuficiente para contrarrestar el efecto hipertensor de estas ltimas. El diagnstico clnico se corrobora mediante cuantificacin de metabolitos de las catecolamlnas (cido vanililmandlico y metanefrina). La RMN es til sobre todo en caso de paragangliomas; para identificar metstasis se puede usar metayodobencilguanidina. El diagnstico diferencial se hace con otras causas de hipertensin arterial sistmlca secundaria, sobre todo con aldosteronismo primario. El Tratamiento comprende la extirpacin del tumor, con especial atencin al manejo antes de la intervencin quirrgica, durante sta y despus de la mlsma por las oscilaciones de las cifras plasmticas de catecolamlnas; de esta manera se evitan tanto las crisis hipertensivas como la hipotensin arterial extrema posterior a la extraccin del tumor que produce esas sustancias. En la etapa preoperatoria (un lapso de dos semanas) se admlnistran 10 a 20 mg de fenoxibenzamlna cada 12 horas, y se aumenta la dosis de manera progresiva hasta controlar la hipertensin arterial sistmlca. Si sobreviene una crisis hipertensiva se debe emplear fentolamlna en dosis de 2.5 a 10 mg cada 5 a 10 mln, posterior al bloqueo adrenrgico de tipo alfa, y utilizar propranolol para el bloqueo beta. Una alternativa es utilizar prazosn (antagonista adrenrgico alfa) en dosis de 1.5 a 2.5 mg cada seis horas. La a-metilparatirosina en dosis de 500 a 1 000 mg/da inhibe la sntesis de catecolamlnas; puede emplearse en sujetos con contraindicaciones quirrgicas, en quienes la operacin fue ineficaz, o bien en la fase preoperatoria. El cirujano debe tener la plena seguridad de haber elimlnado cualquier remanente tumoral, y de que la fuente excesiva de catecolamlnas sea nica; si hubiera ms de un tumor habra que retirar el tejido cromafn adicional. Alrededor de 5% de los pacientes con feocromocitoma cursan con neoplasia contralateral; por tanto, si no se retiran por completo los tumores persistir la hipertensin arterial sistmlca.

La resonancia magntica nuclear es til en paragangliomas; para identificar metstasis se puede usar metayodobencilguanidina

En el preoperatorio se admlnistran 10 a 20 mg de fenoxibenzamina cada 12 horas, y se aumenta la dosis de manera progresiva hasta controlar la hipertensin

Los bloqueadores lentos de los canales del calcio ayudan al control de la hipertensin arterial sistmlca; en cambio, el bloqueo a y (5 con labetalol puede agravar la enfermedad

ACROMEGALIA La hipertensin arterial sistmlca acompaa a los datos clnicos de acromegalia en 30% de los sujetos con ese padecimlento; destaca su presencia en mujeres acromeglicas, en quienes es ms frecuente que en la poblacin general femenina. Se ha sealado que el exceso de hormona del crecimlento produce retencin renal de sodio y expansin volumtrica; a pesar de ello, no todos los acromeglicos cursan con hipertensin arterial sistmlca, lo cual denota que la retencin de sodio podra no ser el nico camlno fisiopatolgico, y quiz tampoco el ms importante.

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HIPERTENSIN ARTERIAL

Los efectos cardiovasculares de la hipertensin Influyen de manera significativa en la mortalidad de los acromeglicos

De los acromeglicos, 80% presenta aldosteronismo, aun con supresin de la secrecin de renina. Por otra parte, pese a conservar el ritmo circadiano del conisol, estos pacientes llegan a tener secrecin aumentada de cortisol suprarrenal. El diagnstico de la acromegalia se establece por el cuadro clnico tpico y los niveles altos de hormona del crecimlento. El Tratamiento bsico es la extirpacin quirrgica del adenoma hipofisario productor de hormona del crecimlento. El octretido, anlogo de la LHRH, es una alternativa farmacolgica. La espironolactona puede ser una tercera opcin teraputica. HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo, sobre todo el de larga evolucin, coexiste con hipertensin arterial sistmlca, que es ms frecuente en los sujetos hipotiroideos que en la poblacin general. Se aduce que el descenso del metabolismo basal conduce a hipercolesterolemla, aterosclerosis y endurecimlento arteriolar. La teraputica de sustitucin para llevar a las personas hipotiroideas a un estado de eutiroidismo dismlnuye las cifras hipertensivas, y en el mejor de los casos desaparece la hipertensin arterial sistmlca. HIPERTIROIDISMO

bl hipertiroidismo suele vincularse con hipertensin, sobre todo en pacientes jvenes, en especial al elevar las cifras de presin sistlica

El excedente de hormonas tiroideas aumenta la sensibilidad y el nmero de receptores adrenrgicos. La teraputica antitiroidea adecuada conduce al control de la hipertensin arterial sistmlca o a su desaparicin. HIPERPARATIROIDISMO El hiperparatiroidismo primario se vincula a menudo con hipertensin arterial sistmlca, aunque se conserva el patrn circadiano, en el cual las cifras de presin descienden durante las horas nocturnas. El exceso de parathormona induce regulacin a la baja (down regulation) del flujo inico del calcio hacia el interior de las clulas. La determilnacin citoplsmica de calcio por fluorometra manifiesta valores altos de este 1on, as como aumento de la presin sistlica. La respuesta presora a la adrenalina y a la angiotensina II se modifica por accin del hiperparatiroidismo, e incluso contina algn tiempo despus de la paratiroidectoma, lo cual sugiere que hay mayor sensibilidad de los receptores para estas dos sustancias. HIPERTENSIN ARTERIAL ENDOCRINA FACTICIA

En todos los enfermos debe descartarse que as cifras elevadas de presin arterial sean consecuencia de la ingesta de medicamentos

La asociacin de inhibidores de la MAO con alimentos ricos en tiramlna, como quesos, vinos o cerveza, puede confirmar o exacerbar la hipertensin

La anamnesis ayuda a identificar a quienes emplean sustancias que pueden causar hipertensin arterial sistmlca. En el interrogatorio no slo deben considerarse los medicamentos prescritos por facultativos, sino tambin los automedicados o las sustancias no medicamentosas. La hipertensin en un paciente puede obedecer a sustancias exgenas; tal es el caso de los simpaticomlmticos empleados para cohibir la epistaxis o presentes en innumerables medicamentos que se expenden como antigripales. La admlnistracin de anticonceptivos hormonales puede condicionar hipertensin arterial sistmlca, sobre todo cuando se vincula con hbitos como el tabaquismo y el alcoholismo. La hipertensin arterial sistmlca debida a sumlnistro de esteroides por lo general es leve. Si es posible, deben suspenderse los medicamentos causantes de la hipertensin arterial sistmlca. HIPERTENSIN ARTERIAL RENOVASCULAR Desde que Goldblatt realiz experimentos en perros durante el tercer decenio del siglo XX, se demostr que la presin arterial asciende cuando se efecta clipaje (pinzamlento) en una o ambas arterias renales.

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La obstruccin unilateral o bilateral de las arterias renales es motivo indiscutible de hipertensin arterial sistmlca. Aunque se trata de una condicin rara, es la causa ms frecuente de hipertensin arterial sistmlca secundaria, y su prevalencia aumenta si se consideran los extremos de la vida de los sujetos hipertensos; se sealan incidencia de 1 a 10% segn la poblacin en estudio. Sin embargo, hay ocasiones en que se demuestra estenosis de las arterias renales sin la presencia de hipertensin arterial sistmlca, quiz porque los mecanismos reguladores de la presin arterial (como las prostaglandinas) mantienen la homeostasis a pesar de esa situacin. La aterosclerosis es la causa ms frecuente de lesin en las arterias renales, y por lo general se acompaa de lesiones simllares en otras reas; el resto de las lesiones que provocan hipertensin renovascular se deben a displasia fibromuscular. La placa aterosclertica suele identificarse tambin en la aorta y el nacimlento de la arteria renal; esta lesin tiende a ser progresiva y producir nefropata isqumlca. Cualquiera que sea la variedad de hipertensin arterial sistmlca renovascular, el sistema renina-angiotensina-aldosterona est hiperactivo y contribuye a perpetuar el ciclo de la hipertensin. Por una parte, la angiotensina II es un potente vasoconstrictor sistmlco, y por la otra, la aldosterona retiene sodio y agua, aumentando el gasto cardiaco. Quiz la expansin de volumen no sea la principal causa de hipertensin arterial sistmlca renovascular, pues si la oclusin es unilateral el rin indemne suple las funciones de regulacin hdrica elimlnando sodio y agua hasta alcanzar el volumen normal. Si la estenosis es unilateral, el rin de la arteria afectada tiene menor irrigacin; las arteriolas aferente y eferente aumentan su resistencia y la filtracin glomerular dismlnuye. El rin contralateral con arteria renal sin estenosis aumenta la resistencia de las arteriolas eferentes; de esta forma asciende la presin intraglomerular y sobreviene la hiperfiltracin. La estenosis de las arterias renales no conduce de manera forzosa a isquemla o hipovolemla renal parenquimatosa, pero si ocurre provoca secrecin aumentada de renina a travs de los sensores yuxtaglomerulares. La renina estimula la secrecin de angiotensina I por medio de la descarboxilacin del angiotensingeno y a su vez la angiotensina I sufre la accin descarboxilante de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) para formar angiotensina II; si la secrecin de sta se perpeta, hay aumento de las resistencias vasculares perifricas. Por otra parte, la angiotensina II ejerce una accin estimulante sobre la formacin de fibroblastos y mlocitos a nivel vascular. No hay sntomas o signos especficos de hipertensin arterial renovascular, pero s datos sugerentes: por lo general el cuadro clnico est domlnado por hipertensin arterial sistmlca severa y acelerada, retinopata avanzada, soplo abdomlnal y retencin de azoados. El Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial sistmlca secundaria de tipo renovascular suele dificultar el control de la presin arterial, sobre todo cuando se emplea un inhibidor de la ECA. Anatoma patolgica La estenosis de las arterias renales puede ocurrir por fibrodisplasia o aterosclerosis; en 65% de los casos se debe a esta ltima, y en 30% la estrechez es bilateral. Las lesiones por aterosclerosis ocurren con mayor frecuencia en el tercio proximal de la arteria renal y suelen ser extensiones de placas articas. Se desconoce la etiopatogenia de la displasia fibromuscular. La afeccin de la ntima ocurre en menos de 5 % de los casos, con mayor frecuencia en nios; se presenta tambin en mujeres de 30 a 50 aos de edad. En menos de 1 % de los casos puede haber hiperplasia de la media que progresa con rapidez en la displasia fibromuscular; la poblacin femenina es la ms atacada. Diagnstico Actividad de renina plasmtica Su aumento es signo de posible hipertensin arterial sistmlca renovascular (HAS-RV). El diagnstico se puede reforzar con la prueba de deambulacin: un incremento de 50%

La aterosclerosis es la causa ms frecuente de lesin en las arterias renales; la displasia fibromuscular puede afectar topogrficamente la capa ntima, la capa media y la capa perimedial de la adventicia

Cuando el Tratamiento con inhibidores de la ECA empeora la funcin renal existe la posibilidad de hipertensin renovascular con lesin bilateral

La displasia de la media comprende 80 a 85% de todas las displasias y ocurre por lo comn en mujeres jvenes; la displasia fibromuscular afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad media, con una relacin varn:mujer de 1:4

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HIPERTENSIN ARTERIAL

se considerar positivo. Hay diversos factores que influyen en la actividad de renina plasmtica, y aun el sujeto normotenso presenta variaciones de la cifras normales. El Tratamiento con inhibidores de la ECA puede incrementar la actividad. Por otra parte, alrededor de 20% de los pacientes con hipertensin esencial presenta aumento de la actividad de renina plasmtica. Urografa excretora
Los inconvenientes de la urografa excretora son la nefrotoxicidad del medio de contraste y la alergia al mlsmo; los pacientes con nefrosclerosis o nefropata diabtica son ms susceptibles a estos daos

La sensibilidad y la especificidad de la prueba son bajas; sin embargo, la presencia de dos de los siguientes datos es positiva en 65% de los casos: a) desigualdad en el tamao de los rines; b) retardo en la aparicin del medio de contraste en las primeras placas del rin isqumlco, y c) hiperconcentracin del medio de contraste en las ltimas placas del rin afectado. Arteriografa Valora el porcentaje de estenosis en las arterias renales. La deteccin de arterias colaterales sugiere cronicidad de la estenosis. En la aterosclerosis, la arteriografa suele mostrar una placa artica extendida hacia la parte proximal de la arteria renal, con forma concntrica o excntrica (como "mordidas"). En la displasia fibromuscular se aprecia una serie de pequeos aneurismas en los dos tercios distales de la arteria renal, que pueden extenderse a sus ramas. Renograma con estmulo de captopril Debido a que la angiotensina II tiende a contrarrestar la baja perfusin del rin con arteria estentica, el empleo de un inhibidor de la ECA deteriora la funcin renal. Si hay un rin indemne, el renograma con captopril contrarresta la diferencia de captacin del medio de contraste y su excrecin; sin embargo, la especificidad es baja. Renograma con istopos Se aplican hipurn, 131I y 99mTc-dietilentriamlnopentaactico para evaluar la filtracin glomerular por separado en ambos rines. Ultrasonido con aplicacin Doppler Valora la velocidad y cantidad del flujo renal. El diagnstico diferencial se hace con enfermedad de las arterias renales; con frecuencia estn alterados ambos rines, por lo que es imposible su identificacin mediante urografa excretora. Tratamiento

El Tratamiento farmacolgico es preferible en caso de insuficiencia renal crnica, dterosclerosis generalizada,, secuelas importantes de enfermedad vascular cerebral, senilidad, si hay contraindicacin para ciruga o ante el fracaso del Tratamiento quirrgico

La angioplastia translumlnal percutnea ha rendido buenos resultados

El tratamiento farmacolgico debe anteceder al quirrgico. Los inhibidores de la ECA deben usarse con cautela si la hipertensin arterial renovascular es bilateral o si hay un rion nico, ya que la funcin renal puede deteriorarse sin que se logre el control de la hipertensin arterial sistmica. No todos los casos de hipertensin arterial sistmica se corrigen con intervencin quirrgica; mediante sta se pretende restaurar un adecuado aporte en la circulacin renal, pero si hay dao vascular renal avanzado o afeccin vascular aterosclertica generalizada los resultados son escasos. El tratamiento propuesto es la angioplastia. Cuanto ms temprana sea la intervencin quirrgica mejor ser el pronstico. En condiciones apropiadas, el porcentaje de curacin es cercano a 90 por ciento.

EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO

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LECTURAS RECOMENDADAS
Dunstan HP. Renal arterial disease and hypertension. Med Clin North Am 1997;81:1199. Espinoza J, Cruz A. Hipertensin secundaria. En: Rubio A (ed). Hipertensin arterial. Temas de Medicina Interna 1995;3(1):33. Fommei E, Ghione S, Palla L, et al. Renal scintigraphic captopril test in the diagnosis of renovascular hypertension. Hypertension 1987; 10:212. Kater CE, Biglieri EG, Shambelam M. Is primary adrenal hyperplasia distinct from idiopathic hyperaldosteronism as a cause of primary aldosteronism? Clin Res 1982;30:30A. Zimmerman RS. Hormonal and humoral considerations in hypertensive disease. Med Clin North Am 1997:81:1213.

54 Evaluacin integral del paciente hipertenso

Juan Luis Salgado Loza

La hipertensin arterial es un padecimlento crnico degenerativo con alta incidencia en pases industrializados; segn estudios realizados en Estados Unidos, su prevalencia en ese pas es de 25%, y en Mxico, segn la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas publicada por la Secretara de Salud en 1993, es de 24.6 por ciento. A pesar de los avances logrados hasta ahora en materia de salud, el diagnstico y por ende el Tratamiento de la hipertensin arterial son an deficientes, lo que acarrea un alto ndice de complicaciones asociadas, situacin que puede ser acotada con acciones tan simples como la promocin de la salud y la deteccin oportuna. La evaluacin del sujeto hipertenso conlleva una serie de procedimlentos orientados a ubicar las condiciones que predisponen al padecimlento, y en su caso las patologas asociadas. Los puntos clave de la evaluacin son el descubrimlento de las causas secundarias susceptibles de Tratamiento y la determlnacin de dao a rganos blanco. La hipertensin es una enfermedad que con facilidad puede pasar inadvertida, ya que la mayora de los pacientes no presenta sntoma alguno, de manera que en muchos sujetos se descubre en forma fortuita. Cuando hay sntomas presentes pueden deberse a la enfermedad productora (cuando la hipertensin es secundaria), a vasculopata o al propio aumento de la presin arterial. El instrumento esencial para la valoracin del paciente hipertenso es la historia clnica; si se sospecha algn otro padecimlento son fundamentales tambin los exmenes paraclnicos. Un requisito del interrogatorio es investigar todos los antecedentes personales que se vinculen con el desarrollo de padecimlentos cardiovasculares, as como la presencia de enfermedades degenerativas, endocrinas y renales que puedan predisponer a la hipertensin (entre ellas pielonefritis, traumatismos lumbares, enfermedad de Cushing, feocromocitoma y diabetes). Un antecedente de particular importancia es el aumento transitorio de las cifras de presin, que durante mucho tiempo se consider normal y ahora se sabe que puede predisponer al desarrollo de hipertensin sostenida. Tambin debe preguntarse sobre el uso de tabaco, la dieta y el consumo de alcohol. Asimlsmo, la bsqueda de hiperuricemla, dislipidemlas, diabetes mellitus y hepatopata o nefropata diferente de la inducida por hipertensin contribuye a la eleccin del Tratamiento adecuado, ya que algunos medicamentos pueden empeorar esas alteraciones. Los antecedentes heredofamlliares de hipertensin arterial pueden contribuir a la deteccin de una causa secundaria de hipertensin, ya que en estos pacientes es posible que haya un fondo gentico. En ausencia de dichos antecedentes es probable que la causa sea secundaria, sobre todo si el padecimlento inicia en pocas tempranas de la vida.

Ocurre hipertensin en cerca de 24% de la poblacin mexicana y slo se diagnostica en 44% de los casos

La mayora de los pacientes hipertensos no presenta sntomas, por lo que el diagnstico suele ser fortuito

La historia clnica es un instrumento muy til; si se aplica adecuadamente suele dar informacin valiosa

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HIPERTENSIN ARTERIAL

La exploracin proporciona mltiples signos que orientan al diagnstico de causas secundarias o complicaciones, a diferencia de los sntomas manifestados por el paciente, que son mnimos e inespecficos

Los sntomas por lo general son inespecficos. Entre los ms frecuentes se encuentran cefalea occipital, acufenos y fosfenos; en ocasiones se presentan mareo y debilidad. En situaciones de descontrol agudo pueden referirse epistaxis no traumtica, hematuria, disnea o angina; esta ltima puede deberse a la presencia de isquemla cardiaca o a incremento de la demanda de oxgeno vinculada con aumento del trabajo cardiaco y de la presin de la pared. En algunas ocasiones se refieren alteraciones de los latidos del corazn, como palpitaciones o taquicardia. En cambio, la exploracin fsica puede brindar una amplia gama de signos que orienten el diagnstico de hipertensin esencial o secundaria. Segn el sexto informe del Joint National Commlttee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de Estados Unidos (JNC-VI), se diagnostica hipertensin arterial cuando hay persistencia de cifras de presin por arriba de 139/89 mmHg, obtenidas tras un descanso de al menos cinco mlnutos y sin haber consumldo caf o tabaco en los 30 mlnutos previos. El hallazgo de niveles de presin elevados es fundamental para el pronstico a largo plazo, pues segn las cifras detectadas y probables factores de riesgo cardiovascular es posible implantar acciones teraputicas especficas, que van desde modificaciones del estilo de vida hasta la admlnistracin inmediata de frmacos. Es recomendable evaluar ambos brazos, ya que Singer y Hollander observaron una diferencia mayor de 10 mmHg en 53% de los pacientes que estudiaron, y mayor de 20 mmHg en 19% de los sujetos; incluso demostraron una diferencia mayor entre los brazos en presencia de enfermedad coronaria. En ancianos es muy comn observar seudohipertensin por arteriosclerosis artica o de vasos perifricos, que de no valorarse correctamente puede inducir mal manejo medicamentoso y propiciar situaciones de bajo gasto cerebral por prdida de elasticidad vascular o vasodilatacin innecesaria. Si se observa un orden en la exploracin se pueden obtener mltiples signos que orienten hacia la etiologa. El primer paso es el habitus exterior para buscar cambios en la complexin o la coloracin de tegumentos (como sucede en el sndrome de Cushing), la coartacin de la aorta o alteraciones renales. El examen del fondo de ojo es imprescindible, ya que es el mejor indicador de la evolucin de la hipertensin y su pronstico; las alteraciones indican el grado de retinopata, y comprenden estrechamlento arteriovenoso, espasmo focal, hemorragia, exudados y papiledema (cuadro 54-1). En el cuello se pueden detectar soplos carotdeos, dilataciones venosas o crecimlentos tiroideos que orienten hacia la presencia de vasculopata hipertensiva o hipertiroidismo. En la exploracin del rea cardiaca se deben detectar alteraciones del ritmo y la frecuencia, impulso apical promlnente, existencia de tercero o cuarto ruido, soplos o ruidos anormales que sugieran valvulopatas, disfuncin o hipertrofia ventricular izquierda y arritmlas. En el rea pulmonar puede haber estertores o broncospasmo como resultado de disfuncin mlocrdica. Debe explorarse el resto del trax en busca de soplos o vasos palpables que indiquen coartacin de la aorta. En el abdomen es importante investigar la presencia de soplos renales que indiquen estenosis de la arteria renal; la palpacin tambin puede descubrir masas palpables que correspondan a aneurismas articos o rones poliqusticos. En las extremldades debe verificarse la presencia de pulsos radiales y femorales, ya que ante la ausencia o dismlnucin de estos ltimos hay posibilidad de coartacin de la aorta. En ocasiones es til medir la presin arterial en los mlembros inferiores si se detecta hipertensin antes de los 30 aos de edad con el fin de diagnosticar coartacin artica.

Cuadro 54-1 . Cambios en el fondo de ojo (clasificacin de Keith-Wagener-Flag) Estrechamiento AV 3:4 1:2 1:3 1:4 Cordones finos fibrosos

Crac/o Normal I II III IV

Espasmo focal 1:1 1:1 2:3 1:3 Obliteracin del flujo distal

Hemorragia 0 0 0

Exudados 0 0 0

Papiledema 0 0 0 0

+ +

+ +

EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO Cuadro 54-2. Estudios sistemticos y opcionales para valoracin del paciente hipertenso Pruebas sistemticas Anlisis de orina Biometra hemtica Qumlca sangunea (Na, K, creatinina, glucosa en ayunas, colesterol total, colesterol HDL) Rayos X de trax Electrocardiograma de 12 derivaciones Pruebas opcionales Depuracin de creatinina y proteinuria de 24 horas Acido rico, calcio srico, triglicridos y colesterol LDL Hemoglobina glucosilada Hormona estimulante del tiroides o perfil tiroideo Ecocardiografa cardiaca

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Despus de establecer alguna alteracin o su ausencia, el diagnstico integral del paciente hipertenso exige una serie de exmenes paraclnicos que completen la evaluacin. Dichos anlisis sirven para determlnar el estado del sujeto en ese momento, para detectar la presencia o ausencia de alguna complicacin, descartar causas secundarias de hipertensin y establecer la coexistencia de algn otro factor de riesgo aterognico. Las pruebas bsicas que deben efectuarse a cualquier hipertenso son las encamlnadas a valorar el estado renal y cardiaco, entre las que se encuentran examen general de orina para buscar proteinuria, hematuria y glucosuria, y electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones, que puede detectar crecimlentos, isquemla o infarto y trastornos del ritmo o la conduccin. Dichos estudios deben realizarse de preferencia cuando el enfermo no ha tomado medicamentos o despus de tres o cuatro semanas de haberlos suspendido, ya que en ocasiones pueden detectarse cambios relacionados con el Tratamiento ms que con la enfermedad (cuadro 54-2). Cuando la historia clnica arroja datos que sugieren alguna causa secundaria de hipertensin arterial (p. ej., inicio antes de los 25 aos, presencia de soplo abdomlnal, aumento de azoados, hallazgo de masas abdomlnales, etc.), o cuando no se obtiene control adecuado de la hipertensin a pesar del Tratamiento, lo mlsmo que si ocurre descontrol repentino de un paciente controlado con anterioridad o hay estadio III de hipertensin de acuerdo con los estndares del JNC-VI o el inicio es sbito, resulta til efectuar estudios que permltan descartar la presencia de esos padecimlentos (cuadro 54-3). Otros exmenes que podran resultar tiles en la evaluacin del paciente hipertenso son los encamlnados a la deteccin de anomalas vinculadas con el desarrollo de hipertensin esencial, como determlnacin de renina plasmtica (que permlte caracterizar a los sujetos con renina baja o alta), de insulina srica o de resistencia a la insulina mediante clamp insulnico.

En todos los pacientes hipertensos es necesario efectuar estudios adicionales antes de iniciar el Tratamiento para establecer causas secundarias de hipertensin, complicaciones derivadas o la coexistencia de otros factores de riesgo aterognico

El inicio sbito de la hipertensin (sobre todo en pacientes jvenes), su control insuficiente a pesar del Tratamiento y el descontrol agudo establecen la necesidad de efectuar estudios adicionales

Cuadro 54-3. Estudios especiales para detectar causas secundarias de hipertensin Feocromocitoma Determlnacin de catecolamlnas o sus metabolitos en orina de 24 h o en plasma En ocasiones son tiles las pruebas de estimulacin o supresin Determlnacin de cortisol en orina de 24 h (normal < 2 750 nmol [100 g ]) Prueba de supresin con dexametasona, 1 mg por la noche (normal < 140 nmol/L [5 g /L]) Pielografia intravenosa de secuencia rpida con retraso en la aparicin o elimlnacin del contraste, diferencia en el tamao renal > 1.5 cm, contorno irregular, muescas en urter o pelvis renal o menor hiperconcentracin en rin Angiografa de sustraccin digital, angiografa renal con medicin de renina en vena renal (1.5 de renina, o ms, en la vena estentica) Determlnacin de la relacin entre renina plasmtica (baja) y nivel de aldosterona (alta)

Sndrome de Cushing

Hipertensin renovascular

Hiperaldosteronismo primario

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HIPERTENSIN ARTERIAL Cuadro 54-4. Estratificacin del riesgo cardiovascular Presin sangunea Normal-alta (130-139/85-89)
Estadio 7

Grupo A Sin factores de riesgo, sin cardiopata, sin dao a rgano blanco

Grupo B

Grupo C

(140-159/90-99)
Estadio 2-3

(> 160 / > 100)

Al menos un factor de Con factores de riesgo diferente a diabetes riesgo, con dao a mellitus, sin cardiopata, rgano blanco con sin dao a rgano blanco cardiopata, diabetes o con ambas

La ltima parte del estudio consiste en estratificacin del riesgo cardiovascular, que no est determlnado slo por la presencia de hipertensin sino tambin por factores de riesgo, como tabaquismo, dislipidemla y diabetes (cuadro 54-4). Esto sirve para agrupar a los pacientes segn el tipo de Tratamiento especfico, y al mlsmo tiempo para identificar el riesgo de mortalidad cardiovascular de acuerdo con las condiciones bsales del individuo. Despus del estudio se pueden contestar las siguientes interrogantes, que ayudan a establecer el pronstico y el Tratamiento ideal del sujeto hipertenso: 1. La hipertensin es esencial o secundaria? 2. Si es esencial, hay alguna relacin con los niveles de renina, insulina o resistencia a la insulina? 3. Si es secundaria, fue posible establecer la enfermedad productora? 4. Es posible tratar este padecimlento? 5. Hay complicaciones en rganos blanco? 6. Adems de la hipertensin, hay otros factores de riesgo aterognico? 7. Es posible estratificar el riesgo de enfermedad cardiovascular? Es fundamental responder a estas preguntas para la evolucin futura del enfermo; por ello, igual que en otros padecimlentos, una evaluacin correcta ayuda a obtener mejor pronstico, diagnstico y Tratamiento.
LECTURAS RECOMENDADAS
Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas. Mxico: Secretara de Salud, 1993. Kaplan NM. Clinical hypertension. 7th ed. Baltimore: Williams & Wiikins, 1998. The Sixth Report of the Joint National Commlttee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Health, 1997. Singer JA, Hollander JE. Blood pressure: assessment of interarmdifferences. Arch nter Med 1996; 156:2005.

55 Hipertensin arterial en poblaciones especiales

Germn Vargas Avala Alberto F. Rubio Guerra
La hipertensin arterial debe ser atendida en forma individualizada, por lo que cada paciente puede considerarse especial; sin embargo, hay circunstancias que requieren ser examlnadas por separado. En el cuadro 55-1 se propone una clasificacin para facilitar el estudio de estos casos.

HIPERTENSIN ARTERIAL EN POBLACIONES ESPECIALES Cuadro 55-1. Clasificacin de las poblaciones especiales
Edad

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Ancianos tntermedad cardiovascular Cardiopata isqumlca Hipertrofia ventricular Insuficiencia cardiaca Insuficiencia vascular perifrica

Alteracin metablica Obesidad Diabetes mellitus Dislipidemla Cota Neumopata Neumopata obstructiva crnica

Enfermedad renal Insuficiencia renal crnica Otras Embarazo Hipertensin secundaria Climaterio Intervencin quirrgica

HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL ANCIANO La frecuencia de hipertensin arterial en el anciano es variable, pero se calcula que 60% de las personas mayores de 60 aos son hipertensas. Esta poblacin puede dividirse en dos subgrupos: sujetos con hipertensin sistlica-diastlica y personas con hipertensin sistlica aislada. La mayora de estos pacientes son portadores de hipertensin esencial; sin embargo, la hipertensin diastlica de inicio despus de los 60 aos sugiere una causa secundaria, como estenosis aterosclertica de la arteria renal. Desde el punto de vista hemodinmlco ocurren cambios supeditados al engrasamlento de las capas arteriales que dan por resultado dismlnucin de la distensibilidad y aumento de las resistencias perifricas. A lo anterior se suma el descenso de la actividad plasmtica de renina, acompaada de dismlnucin del volumen circulante. Adems, en estos pacientes suele haber dismlnucin del gasto cardiaco e hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo, lo cual debe considerarse al elaborar el Tratamiento, ya que el gasto cardiaco dismlnuye an ms en el anciano hipertenso. Tratamiento Igual que en todos los pacientes, el Tratamiento debe iniciarse con modificaciones al estilo de vida, ya que incluso las reducciones modestas en la ingestin de sodio o el peso se reflejan en dismlnuciones significativas de la presin arterial. Al seleccionar un frmaco debe considerarse que los medicamentos que reducen el gasto cardiaco pueden desencadenar insuficiencia cardiaca, por lo que deber evitarse el uso de bloqueadores beta. Los diurticos en dosis bajas han mostrado eficacia, aunque las dosis altas pueden ocasionar mayor contraccin del volumen plasmtico y trastornos metablicos del colesterol y la glucosa. Mediante diversos estudios se han demostrado los beneficios de las dihidropiridinas de vida media larga en el manejo de estos pacientes (como aumento de la sobrevida y dismlnucin de las complicaciones), por lo que son una buena opcin para el tratamlento. Debe insistirse en que estn contraindicados los frmacos de vida media corta. Los bloqueadores alfa tienen indicaciones especiales en el paciente hipertenso con hipertrofia de prstata. Los inhibidores de la ECA en dosis bajas han sido eficaces en el control de la presin arterial, aunque no hay estudios a largo plazo que demuestren beneficio adicional. Los bloqueadores de los receptores AT-1 ofrecen ventajas sobre otros frmacos, ya que aumentan la sobrevida del paciente hipertenso anciano con insuficiencia cardiaca. CARDIOPATIA ISQUMlCA La coexistencia de ambas patologas representa un alto riesgo de morbimortalidad, ya que incrementa la frecuencia de arritmlas y muerte sbita. Los beneficios del tratamlento antihipertensivo estn bien establecidos, por lo que debe iniciarse a la brevedad. Los frmacos ms estudiados son los bloqueadores beta sin actividad simptica intrnseca, y
En el paciente con isquemla cardiaca y funcin de bomba conservada deben preferirse los bloqueadores beta sin actividad simptica intrnseca y los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos

La hipertensin diastlica despus de los 60 aos de edad sugiere una causa secundaria

Diversos estudios han demostrado que la nitrendiPia y la nifediPia de liberacin retardada aumentan la sobrevida y dismlnuyen las complicaciones en los ancianos

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HIPERTENSIN ARTERIAL

han mostrado buenos resultados en el control de ambas patologas, por lo que son de primera eleccin en estos casos. Si hay alguna contraindicacin para su uso pueden emplearse antagonistas del calcio no dihidropiridnicos, pues son los preferidos en pacientes con infarto no Q, o sea aquellos en quienes el ECG no muestra la onda Q y no se afecta la funcin cardiaca. Si el paciente presenta datos de falla de bomba, los inhibidores de la enzima convertidora son los indicados, ya que dismlnuyen la morbimortalidad cardiovascular al mejorar la disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo. An no hay experiencia sobre la funcin de los bloqueadores de receptores AT-1, aunque su uso podra ofrecer ventajas a estos pacientes. Debe insistirse en el control de los dems factores de riesgo aterognico, as como en el control estricto de las cifras de presin arterial a valores menores de 140/85 mmHg.
HIPERTROFIA VENTRICULAR

No es necesario el ecocardiograma en todos los pacientes hlpertensos para evaluar hipertrofia ventrlcular Izquierda, porque el electrocardiograma permlte una valoracin ms panormlca de la situacin cardiovascular

La hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo independiente en situaciones cardiovasculares agudas, y su regresin se vincula con dismlnucin de la frecuencia de esas complicaciones. La valoracin de hipertrofia ventricular izquierda en el paciente hipertenso se realiza por electrocardiografa. No se sugiere el ecocardiograma aunque tenga mayor sensibilidad, porque incrementara de manera considerable el costo del Tratamiento: el electrocardiograma valora tambin arritmlas e isquemla mlocrdica, y tanto la reduccin de peso como la dismlnucin de la ingesta de sodio, as como la mayor parte de los frmacos antihipertensivos (con excepcin de los vasodilatadores directos) reducen la masa ventricular, adems de que la reduccin electrocardiogrfica de la hipertrofia ventricular izquierda dismlnuye la morbimortalidad cardiovascular. Los mejores resultados para revertir la hipertrofia ventricular izquierda se han logrado mediante la combinacin de un inhibidor de la ECA y un diurtico. INSUFICIENCIA CARDIACA La hipertensin arterial sistmlca complica el cuadro del paciente con insuficiencia cardiaca porque aumenta la poscarga. Al mlsmo tiempo es una de las principales causas de insuficiencia cardiaca, a menudo por disfuncin diastlica. El Tratamiento de la hipertensin arterial sistmlca con modificaciones al estilo de vida suele mejorar la falla de bomba. En cuanto al manejo farmacolgico, los inhibidores de la ECA han resultado efectivos para reducir la morbimortalidad, y deben considerarse como la primera eleccin (en particular cuando el cuadro es consecuencia de infarto del mlocardio), ya sea como monoterapia o combinados con un diurtico. En el manejo de pacientes ancianos, el bloqueador AT-1 ha demostrado superioridad respecto del captopril; asimlsmo, la amlodiPia y la felodiPia han resultado tiles en el manejo de pacientes hipertensos con angina e insuficiencia cardiaca. Otra opcin de reciente aparicin para el Tratamiento de estos pacientes es el carvedilol, un bloqueador alfa y beta que debe usarse en dosis pequeas y bajo estricta vigilancia mdica.

Los inhibidores de la ECA son la primera opcin en el manejo de pacientes hipertensos con falla de bomba

Los bloqueadores AT-1 ofrecen mayor posibilidad de sobrevida en ancianos con hipertensin arterial e insuficiencia cardiaca

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA

Por lo general es secundaria a aterosclerosis. No se ha demostrado que los antihipertensivos alteren el curso de la enfermedad; sin embargo, los bloqueadores beta podran agravar la sintomatologa por su efecto vasoconstrictor.
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

En presencia de un episodio agudo de enfermedad vascular cerebral oclusiva debe suspenderse el Tratamiento antihipertensivo (a no ser que las cifras de presin sean muy

HIPERTENSIN ARTERIAL EN POBLACIONES ESPECIALES

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altas) para despus buscar reduccin gradual de la presin arterial sin favorecer la hipotensin ortosttica. Los casos de encefalopata hipertensiva o hemorragia intracraneal deben tratarse como crisis hipertensiva. Deber vigilarse a los pacientes con ataque isqumlco agudo tratados con fibrinolticos, sobre todo durante las primeras 24 horas, para mantener los niveles de presin arterial por debajo de 180/105 mmHg mediante frmacos intravenosos. DIABETES MELLITUS Y OBESIDAD Este tema es importante por la coexistencia frecuente de ambos padecimlentos en un mlsmo sujeto, y por el nexo fisiopatolgico de resistencia a la insulina que los une. Otro factor significativo es que la coincidencia de las tres patologas favorece el desarrollo de aterosclerosis, por lo que el Tratamiento global del paciente debe incluir su control simultneo. Varios estudios han demostrado que los inhibidores de la ECA dismlnuyen la progresin de la nefropata diabtica, por lo que estos frmacos estn indicados en el manejo del paciente diabtico hipertenso. Los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos parecen tener el mlsmo efecto nefroprotector, por lo que son tiles en quienes no toleran los inhibidores de la ECA. Es posible que los bloqueadores de los receptores AT-1 acten en forma simllar, pero se requieren estudios controlados para demostrarlo. Tambin deber comprobarse que la combinacin recin introducida de un inhibidor de la ECA con un antagonista del calcio en dosis fija es mejor que los dos frmacos por separado. Estudios recientes muestran que el efecto nefroprotector se vincula ms con el control de la presin arterial que con el frmaco, y que la nefroproteccin no ocurre sin control de las cifras de presin; por ello stas deben reducirse lo ms posible en el paciente diabtico hipertenso, sin provocar fenmenos secundarios. Al elaborar el manejo de estos pacientes, que sufren incremento de la poscarga por la hipertensin arterial, es necesario considerar que la obesidad incrementa la precarga, por lo que debe evitarse el uso de frmacos que comprometan la funcin de bomba. Debido a que estos sujetos cursan con niveles sricos de endotelina aumentados, parece conveniente iniciar el Tratamiento con dihidropiridinas que bloqueen parcialmente el efecto del mediador. Estudios posteriores debern aclarar si la combinacin en dosis fijas de un antagonista del calcio y un inhibidor de la ECA ofrece ventajas adicionales al paciente diabtico obeso hipertenso. En el paciente con dislipidemla debern evitarse frmacos que favorezcan esta complicacin, como las tiazidas; una buena opcin es el uso de bloqueadores alfa. GOTA Aunque rara vez desencadenan ataques de gota, todos los diurticos producen hiperuricemla, padecimlento que suele acompaar a la hipertensin arterial sistmlca; por ello, en el manejo de estos sujetos es mejor usar otro tipo de medicamentos. El losartn, bloqueador de los receptores AT-1, posee efecto uricosrico, pero se desconocen sus ventajas en estos pacientes. NEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRNICA Es comn la coexistencia de neumopata obstructiva crnica con hipertensin arterial; debe advertirse que su manejo puede descompensar la neumopata, as como el uso de frmacos simpaticomlmticos puede descompensar la hipertensin arterial. Los bloqueadores beta favorecen la broncoconstriccin, por lo que no se recomlendan para este grupo de pacientes. Las dihidropiridinas y los IECA no descompensan a estos sujetos, pero en caso de que la tos inducida por los IECA sea molesta, puede usarse un bloqueador de los receptores AT-1.
El uso de tiazidas no es recomendable en pacientes con hiperuricemla

Los bloqueadores beta deben usarse con precaucin en pacientes diabticos porque favorecen y enmascaran la hipoglucemla

Los bloqueadores beta y los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos pueden comprometer la funcin de bomba en el paciente hipertenso obeso

Los bloqueadores beta inducen broncospasmo, por lo que no se recomlendan en pacientes con neumopata obstructiva crnica

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HIPERTENSIN ARTERIAL

HIPERTENSIN Y EMBARAZO
En el embarazo estn contraindicados los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores AT-1 Los donadores de xido ntrico parecen ser una opcin aceptable en mujeres con preeclampsia

La hipertensin inducida por embarazo es la segunda causa de muerte materna en Mxico. Se trata de un trastorno multisistmlco, de etiologa parcialmente desconocida, que se abordar de manera amplia en otro captulo de esta obra; aqu cabe destacar la importancia de la consulta prenatal como medida profilctica y los buenos resultados obtenidos en el manejo de estas pacientes con donadores de xido ntrico. En particular se ha utilizado dinitrato de isosorbida en nebulizador para tratar la preeclampsia grave, en una o dos aplicaciones a dosis de 1.25 por aplicacin; se han obtenido buenos resultados y el manejo es seguro para la madre y el producto, por lo que en lo futuro este grupo de frmacos podra ser de primera eleccin en el Tratamiento de esta complicacin.
HIPERTENSIN Y ANTICONCEPTIVOS

El uso de estrgenos en la mujer posmenopusica favorece el control de las cifras de presin arterial

Los anticonceptivos orales tienden a aumentar las cifras de presin, sobre todo en la mujer obesa, al parecer por una respuesta exagerada a la renina inducida por estrgenos, y los combinados favorecen la resistencia a la insulina. Sin embargo, no estn contraindicados cuando hay control adecuado de la presin arterial. Ningn antihipenensivo ofrece ventajas para el manejo de este grupo de poblacin. Por otra parte, el uso de estrgenos en la mujer posmenopusica ayuda a controlar las cifras de presin arterial, al parecer porque estimulan la liberacin endotelial de xido ntrico.
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Los pacientes con insuficiencia renal crnica deben ser tratados inicialmente con diurticos de asa

Los bloqueadores AT-1 han demostrado eficacia en la insuficiencia renal crnica

La hipertensin arterial puede ser causa o consecuencia de insuficiencia renal crnica, de tal forma que la coexistencia de ambos padecimlentos en el mlsmo sujeto puede ocasionar tanto deterioro de la funcin renal como descontrol de la hipertensin: por ello es necesario manejar ambas entidades de manera simultnea. La hipertensin en el paciente con insuficiencia renal crnica depende del volumen, por lo que el Tratamiento de eleccin son los diurticos de asa. Si a pesar de esto las cifras de presin no dismlnuyen a menos de 130/85, debe aadirse un segundo frmaco, en particular cuando la proteinuria de 24 horas es mayor de 1 g; en este caso es til cualquier tipo de medicamento, aunque los mejores resultados se obtienen con inhibidores de la ECA (estos frmacos pueden dismlnuir el filtrado glomerular y aumentar los niveles sricos de creatinina y potasio, por lo que es necesario manejarlos con precaucin). Los bloqueadores de los receptores AT-1 no han inducido hiperpotasemla ni dismlnucin del filtrado glomerular en pacientes hipertensos con insuficiencia renal crnica, por lo que parecen ser una buena opcin, aunque se requieren ms estudios para establecer su funcin en el cuidado de estos pacientes. En casos que sugieren enfermedad renovascular debe evaluarse con cuidado a los pacientes, ya que pueden ser candidatos a Tratamiento quirrgico.
PACIENTES HIPERTENSOS QUE REQUIEREN INTERVENCIN QUIRRGICA

Cifras de presin arterial menores de 180/110 mmHg no incrementan el riesgo quirrgico

No se ha demostrado que los antagonistas del calcio aumenten el riesgo de sangrado, por lo que su uso es apropiado en pacientes que requieren ciruga

En ocasiones es necesario intervenir quirrgicamente a los pacientes hipertensos; en tal circunstancia, valores por debajo de 180/110 mmHg no incrementan el riesgo de la ciruga. Con cifras mayores conviene retrasar la intervencin hasta lograr el control. En caso de urgencia, la presin arterial deber tratarse con frmacos intravenosos antes de iniciar la ciruga. En sujetos controlados, la admlnistracin del medicamento deber continuarse hasta la intervencin quirrgica y reanudarse tan pronto como sea posible, ya que la suspensin puede ocasionar una descarga adrenal que ponga en riesgo al paciente.
LECTURAS RECOMENDADAS
Lozano J, Mrquez J, Rubio A, Moreno F. Resistencia a la insulina, encrucijada deletrea. Rev Med Hosp Gral 1992;55:69.

PROTECCIN AL RGANO BLANCO EN EL PACIENTE HIPERTENSO Meade TW. Risk and mechanisms of cardiovascular events in users of oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1988;71:33. Molitch ME. Management of early diabetic nephropathy. Am J Med 1997;102:392. National High Blood Pressure Education Program Working Group. Report on hypertension in the elderly. Hypertension 1994:23:275. Rubio AF, Lozano JJ, Vargas G, Rodrguez L, Snchez AR. Aspectos recientes en la fisiopatologa de la hipertensin arterial. Med Int Mex 1997; 13:294. The sixth report of the Joint National Commlttee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2413. Vargas G, Salmern I, Snchez RA, Jimnez L, Rubio AF. Eficacia del isosorbide en aerosol en el manejo de la crisis hipertensiva de la preclampsia severa. Ginec Obst Mex 1998;66:316. Vasan RS, Levy D. The role of hypertension in the pathogenesis of heart failure: a clinical mechanistic overview. Arch Intern Med 1996; 156:1789. Weisfeldt M. Aging, changes in the cardiovascular system, and responses to strees. Am J Hypertens 1998;11:41S.

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56 Proteccin al rgano blanco en el paciente hipertenso

Leticia Rodrguez Lpez Alberto F. Rubio Guerra

INTRODUCCIN La hipertensin arterial es un problema de salud pblica importante, tanto en Mxico como en otros pases, por su alta incidencia y el mayor riesgo de enfermedad vascular cerebral, cardiovascular y renal. La morbimortalidad del enfermo hipertenso se incrementa por varias razones, que pueden ser secundarias a complicaciones agudas despus de una crisis hipertensiva, o crnicas debidas a procesos en que los vasos sanguneos se someten a presin arterial elevada durante largo tiempo; esto puede ocasionar dao en arterias de gran calibre (macroangiopata hipertensiva) y favorecer el desarrollo de placas ateromatosas, en particular si coincide con otros factores como obesidad, hipercolesterolemla, diabetes mellitus e hiperinsulinemla. En las arterias pequeas (mlcroangiopata hipertensiva) ocurre hipertrofia del msculo liso con reemplazo por tejido fibroso, estrechamlento y rigidez de la pared, arteriosclerosis hialina y necrosis en casos graves. La hipertensin tiene prevalencia en las naciones industrializadas, y su frecuencia aumenta en forma abrupta con la edad, tanto en varones como en mujeres. En el estudio Bogalusa del corazn, Berenson y colaboradores demostraron cambios anatmlcos en los rganos blanco mediante cuantificacin de valores de presin sangunea desde la niez, lo cual indica el desarrollo temprano de hipertensin. El dao a rgano blanco es resultado de hipertensin mal controlada: 50% de los hipertensos mueren por enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca, 33% de infarto del mlocardio y 10 a 15% por insuficiencia renal.

HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA) Y DAO A RGANO BLANCO La hipertensin no tratada incrementa el riesgo de morbimortalidad por los padecimlentos mencionados en el cuadro 56-1. La expectativa de vida promedio de un hombre de raza caucsica en Estados Unidos, con presin sangunea de 120/80, es de 74 aos; pero si las cifras son de 150/100 se reduce a 55 aos. Por cada 10 mmHg de incremento de la presin arterial media el riesgo cardiovascular aumenta 30 por ciento.
Por cada 10 mmHg de incremento en la presin arterial media, el riesgo cardiovascular aumenta 30%

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HIPERTENSIN ARTERIAL
Cuadro 56-1 . Clasificacin del dao a rgano blanco Macroangiopata hipertensiva (aterosclerosis) Infarto agudo al miocardio Enfermedad coronaria Muerte sbita Infarto cerebral Sndromes de claudicacin Aneurisma y diseccin artica Microangiopata hipertensiva Hemorragia cerebral Encefalopata hipertensiva Insuficiencia renal crnica Hipertrofia ventricular izquierda Insuficiencia cardiaca congestiva Hipertensin maligna acelerada Aneurisma y diseccin artica

Enfermedad vascular cerebral

El aspecto ms importante para prevenir un evento vascular cerebral es la reduccin de las cifras de presin arterial a menos de 140/ 80 mmHg

De los diversos factores de riesgo que contribuyen a la presencia de enfermedad vascular cerebral, se ha demostrado que la hipertensin tiene funcin predominante, ya que induce alteraciones como aterosclerosis hialina, formacin de ateromas, lagunas, demencia multiinfarto, encefalopata hipertensiva, enfermedad de Binswanger y hemorragia intracerebral. En sujetos ancianos normotensos puede haber cambios tempranos en las arterias mayores y arteriolas del cerebro, pero con frecuencia es ms grave en los pacientes hipertensos. El tipo ms comn de hemorragia intracerebral es el vinculado con hipertensin. En el cerebro, la hemorragia comienza en la regin de los ganglios basales o el tlamo; el hematoma puede aumentar con rapidez de tamao y causar destruccin local grave. La disminucin de la morbimortalidad por hipertensin arterial requiere acciones sobre los dems factores de riesgo y proteccin efectiva al rgano blanco; es inquietante que ms de 60% de las muertes prematuras secundarias a hipertensin ocurran en sujetos con hipertensin leve. El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse con la prevencin primaria, que incluye modificaciones al estilo de vida. Los pacientes con ataque isqumico tratados con agentes fibrinolticos requieren vigilancia de la presin sangunea, sobre todo en las primeras 24 horas del tratamiento; una presin sistlica de 180 mmHg o diastlica de 105 mmHg debe controlarse con agentes intravenosos y supervisin para evitar que empeore el estado neurolgico. El aspecto ms importante del tratamiento antihipertensivo para prevenir un ataque vascular cerebral es la reduccin de la presin arterial a menos de 140/80 mmHg.
Enfermedad arterial coronaria

La presin sistlica se relaciona directamente con riesgo de enfermedad arterial coronaria, por lo que debe ser controlada Se ha demostrado que las dosis bajas de cido acetilsaliclico reducen la incidencia de eventos coronarios sin aumentar en forma significativa el riesgo de sangrado

La hipertensin, el tabaquismo y el nivel de colesterol son factores de riesgo para la aparicin de enfermedad arterial coronaria. La hipertensin es un sustrato para los problemas isqumicos del corazn, por sus secuelas directas en el rbol coronario, su funcin en la aceleracin de la placa ateromatosa y sus acciones funcionales negativas en la circulacin coronaria, efectos que en su totalidad son intensificados por la presencia de hipertrofia ventricular izquierda. La evaluacin del paciente hipertenso debe orientarse a identificar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda e isquemia del miocardio (sintomtica o asintomtica). El tratamiento est encaminado a eliminar factores de riesgo; es importante observar que el manejo farmacolgico de la presin arterial en los estadios II y III ha disminuido la morbimortalidad de la hipertensin por enfermedad arterial coronaria, y en el estadio I no ha tenido tal impacto. Por ello se deben reducir las cifras de presin arterial a < 140/85, con nfasis en el control de los valores sistlicos (que suelen ignorarse), los cuales se asocian de manera directa a enfermedad arterial coronaria. Recientemente se demostr que incluir dosis pequeas de cido acetilsaliclico en la teraputica reduce la incidencia de alteraciones coronarias. Para reducir el riesgo de enfermedad arterial coronaria en hipertensos se sugiere elegir frmacos de vida media larga que controlen al paciente las 24 horas del da; que reproduzcan el ritmo circadiano de la presin arterial (ya que al parecer los sujetos cuyas cifras de presin no se reducen 10% durante la noche, con relacin a las presen-

PROTECCIN AL RGANO BLANCO EN EL PACIENTE HIPERTENSO

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tadas durante el da, tienen mayor ndice de dao a rgano blanco, en particular enfermedad coronaria), y que no induzcan efectos metablicos adversos ni descarga simptica.

Hipertrofia ventricular izquierda La hipertensin arterial es un factor importante en el desarrollo de enfermedad cardiovascular. La cardiopata hipertensiva es un sndrome que engloba tres manifestaciones clnicas: hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia ventricular izquierda y la incorporacin de sta a la cardiopata isqumlca. La hipertrofia ventricular izquierda se considera un mecanismo adaptativo producto de resistencia anterograda que genera crecimlento y constituye un factor de riesgo con alta morbimortalidad. En el estudio Framlngham, cerca de 35% de los varones y 20% de las mujeres murieron a los cinco aos de aparicin de hipertrofia ventricular izquierda. No se conoce bien el mecanismo que incrementa el riesgo de muerte prematura en la hipertrofia ventricular izquierda, pero se ha relacionado con la aparicin de arritmlas por la insuficiencia arterial coronaria vinculada. Las medidas para modificar el estilo de vida (reduccin de peso, ejercicio) y la mayor parte de los frmacos antihipertensivos (con excepcin de los vasodilatadores directos) revierten la hipertrofia ventricular izquierda; por ello, la mejor forma de prevenirla es el control adecuado de la presin arterial con medicamentos de vida media larga que mantengan al paciente con cifras < 140/85 durante las 24 horas. Debido a que la ingesta de alcohol se relaciona de forma directa con la masa ventricular, estos pacientes deben evitar su consumo.
El factor aislado ms importante ante la presencia de hipertrofia ventricular izquierda en el paciente hipertenso es el nivel de actividad de la angiotensina-2

Insuficiencia cardiaca congestiva La hipertensin provoca insuficiencia cardiaca congestiva como resultado de disfuncin sistlica o diastlica ventricular izquierda. La disfuncin diastlica, que se presenta en 10 a 40 % de la poblacin hipertensa, es ocasionada por escasa distensibilidad ventricular izquierda, por lo que se requiere gran presin de llenado para mantener la funcin cardiaca. La falla sistlica es causa frecuente de disfuncin cardiaca en pacientes con hipertensin; ocurre por dilatacin cardiaca e incremento de la presin en cua (presin de oclusin), lo que condiciona disnea, congestin pulmonar y reduccin de la funcin cardiaca y de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda. Mediante el control adecuado de las cifras de presin arterial se ha logrado un descenso muy significativo de casos de insuficiencia cardiaca secundarios a hipertensin. Este es uno de los aspectos en que el Tratamiento ha dado los resultados ms satisfactorios.
De los pacientes hipertensos, 10 a 40% presentan disfuncin diastlica; sin embargo, el control adecuado de la presin arterial previene los casos de insuficiencia cardiaca

Muerte sbita El estudio Framlngham revel que el incremento de la presin sistlica es un elemento predictivo de muerte sbita; este riesgo aumenta en presencia de anormalidades electrocardiogrficas, en particular cuando hay hipertrofia ventricular izquierda. Entre los factores que pueden contribuir a incrementar el peligro de muerte sbita de origen cardiaco en pacientes hipertensos se ha prestado especial atencin a la actividad ectpica ventricular, que podra ser un dato accidental coincidente o reflejo de un proceso patolgico subyacente, como isquemla del mlocardio, disfuncin del ventrculo izquierdo o fibrosis mlocrdica. En diversas investigaciones se ha detectado incremento de arritmlas ventriculares simples y complejas en sujetos con hipertrofia ventricular izquierda, con mayor peligro de muerte sbita. Se ha descrito mayor riesgo de muerte sbita en pacientes con hipertensin y electrocardiograma anormal tratados con diurticos, as como en pacientes con enfermedad arterial coronaria; tambin hay relacin entre los diurticos y la presencia de arritmlas
Un factor predictivo de muerte sbita es el aumento de las cifras de presin sistlica

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HIPERTENSIN ARTERIAL

[ I estudio HOT revel que las cifras de presin arterial por abajo de 138/86 mmHg reducen el riesgo de muerte sbita

ventriculares secundarias a trastornos electrolticos. En el mismo estudio se encontr mayor riesgo de muerte sbita en pacientes sometidos a farmacoterapia que en los no tratados. El enfoque teraputico est encaminado a modificar el estilo de vida. El estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment) ha revelado que la mortalidad cardiovascular ms baja ocurre en sujetos con cifras de presin arterial menores de 138/86 (sin corroborar la existencia del fenmeno en J, o sea, aumento de la mortalidad por enfermedad coronaria debido a disminucin intensa de la presin diastlica); por ello, la mejor profilaxis en relacin con la morbimortalidad cardiovascular en el paciente hipertenso es el control adecuado de la presin arterial.

Nefropata hipertensiva

Cerca de 16% de los pacientes hipertensos desarrolla enfermedad renal terminal a pesar del tratamiento

El rion desempea una funcin mixta en la hipertensin arterial, ya que puede ocasionarla y al mismo tiempo sufrir dao en la nefrona por exposicin de la circulacin renal a incremento de presin intravascular, con disminucin progresiva del filtrado glomerular y por ltimo enfermedad renal terminal. En Mxico se desconoce la proporcin de pacientes hipertensos que desarrollan insuficiencia renal crnica; sin embargo, en el hospital donde laboran los autores, entre 1988 y 1992 la hipertensin arterial fue causa de 16% de los casos de enfermedad renal terminal que requirieron dilisis peritoneal, cifra similar a la encontrada en otros pases. En el cuadro 56-2 se mencionan los factores vinculados con nefropata hipertensiva, los cuales deben evitarse para proteger al rin del paciente hipertenso. En cuanto a la presin arterial, debe reducirse a cifras menores de 140/80 mmHg.

Aneurisma artico En la etiologa de los aneurismas abdominales destacan dos factores: hipertensin arterial y aterosclerosis. Los autores encontraron una incidencia significativa de aneurisma artico abdominal en pacientes hipertensos, proporcional al tiempo de evolucin de la enfermedad, de manera que el control de las cifras de presin debe ser un factor importante en su prevencin. El mismo estudio no demostr aneurismas en pacientes tratados con antagonistas del calcio o inhibidores de la ECA, en tanto que los sujetos sometidos a diurticos o bloqueadores beta s los presentaron.

Endotelio vascular
El factor ms importante para evitar dao orgnico en el paciente hipertenso es el tratamiento oportuno y el control adecuado de la enfermedad

Su participacin en la fisiopatologa de la hipertensin arterial es bien conocida, igual que las transformaciones que sufre conforme se desarrolla la historia natural de la enfermedad. Los cambios funcionales que induce la hipertensin en el endotelio vascular se revierten aproximadamente cinco aos despus de iniciado el control farmacolgico, por lo que el diagnstico oportuno y la teraputica adecuada son la mejor forma de evitar dao a este rgano. La lesin endotelial ms importante inducida por hipertensin arterial es la aterosclerosis; para evitarla se requiere manejo global del paciente a fin de detectar y tratar los factores de riesgo aterognico presentes, disminuir la resistencia a la insulina y educar al paciente sobre las modificaciones pertinentes a su estilo de vida.

Cuadro 56-2. Factores que coadyuvan al dao renal Diabetes mellitus Uso de bloqueadores beta o diurticos Hiperuricemia Deshidratacin Proteinuria >25 0 mg Presin arterial diastlica >95 mmHg Enfermedad renal previa

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

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LECTURAS RECOMENDADAS
Black HR. The coronary artery disease paradox. Am J Hypertens 1996;9:2S. Caballero FJ, Maceda A, Rubio AF, Vega JJ, Lozano JJ, Rodrguez L, Vargas G. Aneurisma abdomlnal artico en pacientes hipertensos. Rev Mex Cardiol 1997;8:176. Graham DI. Morphologic changes during hypertension. Amer J Cardiol 1989;63:6C. Hansson L, Zanchetti A. Carruters G, et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the HOT study. Lancet 1998;351:1755. Houston MC. New insights and approaches to reduce end-organ damage in the treatment of hypertension. Subsets of hypertension approach. Am Heart J 1992; 123:1337. Kannel WB, Doyle JT, Oslfeld, AM, Jenkins CD, Ruller L, Podell RN, Stamler J. Optional resources for primary prevention of atherosclerotic diseases. Circulation 1984;70;155. Rubio AF, Lozano JJ, Rodrguez L, Vargas G, Narvez JL. Prevalencia de la hipertensin arterial con dao serio en rganos especficos. Rev Fac Med UNAM 1997;40:210. Rubio AF. Lozano JJ, Vargas G, Rodrguez L, Hernndez G. Nefropata hipertensiva, experiencia de 7 aos del Hospital General de Ticomn. Med Int Mex 1997; 13:26. Schlaich MP, Schmleder RE. Left ventricular hypertrophy and its regression: pathophysiology and therapeutic approach. Focus on treatment by antihypertensive agents. Am J Hypertens 1998; 11:1394. Schwartz CJ. Valente AJ, Hildebrandt EF. Prevention of atherosclerosis and end-organ damage: basis for antihypertensive interventional strategies. J Hypertens 1994; 12:S3. The sixth report of the Joint National Commlttee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2413.

57 Tratamiento de la hipertensin arterial

Alberto F. Rubio Guerra

El Tratamiento de la hipertensin arterial no puede ser etiolgico, ya que se desconoce la causa de esta enfermedad; por ello su manejo tradicional ha sido sindromtico (dismlnucin de las cifras altas de presin arterial). Sin embargo, los conocimlentos actuales permlten ofrecer al paciente atencin global con objetivos ms ambiciosos que la simple normalizacin de la presin arterial.
OBJETIVO DEL Tratamiento

El manejo tradicional de la hipertensin arterial es sindromtico

El objetivo primario consiste en ofrecer al paciente hipertenso una expectativa de vida simllar a la del sujeto normotenso. En el estudio HOT se descubri que la presin sistlica > 142.2 mmHg aumenta de manera significativa el riesgo de morbimortalidad cardiovascular, por lo que debe reducirse a menos de 140 y quizs < 135 mmHg. En cuanto a la presin diastlica, hay menor riesgo de mortalidad cardiaca con presiones de 86.5 mmHg, y menor incidencia de ataques coronarios con presiones de 82.5 mmHg; sin embargo, tal vez se requieran niveles de presin ms bajos para garantizar proteccin renal adecuada, por lo que se sugiere una presin diastlica entre 75 y 85 mmHg. En el propio estudio HOT no se corrobor la existencia del fenmeno en J, por lo que es ms seguro para el paciente reducir la presin diastlica por debajo de las cifras sealadas. Quiz la mejor opcin sea lograr la mayor reduccin posible (siempre < 140/85) con la menor dosis y sin producir fenmenos secundarios. Mediante el Tratamiento tambin se debe evitar, detener o corregir el dao al rgano blanco, as como cualquier factor concomltante de riesgo cardiovascular, y favorecer la atencin de otros trastornos asociados o no interferir con sta.

El objetivo del Tratamiento es brindar al paciente hipertenso una calidad y esperanza de vida simllar a la del normotenso

Es fundamental el control de la presin sistlica para dismlnuir la mortalidad cardiovascular; la presin arterial debe dismlnuirse a < 140/85 mmHg

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HIPERTENSIN ARTERIAL

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Una vez establecido el diagnstico, el siguiente paso es iniciar el tratamiento con modificaciones al estilo de vida, las cuales sern permanentes aunque el paciente requiera cuidado farmacolgico. En el cuadro 57-1 se muestran las recomendaciones del Grupo de Expertos en Hipertensin Arterial de la Asociacin de Medicina Interna de Mxico (GEHTAMIM) respecto del momento adecuado para iniciar la farmacoterapia despus de implantar estas medidas. Si se respetan las modificaciones al estilo de vida, la presin arterial puede disminuir hasta 20%. Las recomendaciones especficas debern adecuarse a cada sujeto, pero en trminos generales se sugiere una dieta con caloras suficientes para corregir el sobrepeso y llevar al paciente a su peso ideal. El ndice de masa corporal se relaciona de manera directa con las cifras de presin sistlica, por lo que debe mantenerse entre 22 y 26; el ndice cintura-cadera, que se vincula con hipertensin y dislipidemias, debe ser <0.95 en varones y <0.8 en mujeres. La dieta debe incluir un mximo de cinco gramos de cloruro de sodio al da, lo que reduce la presin arterial y disminuye hasta 26% la incidencia de enfermedad vascular cerebral, y hasta 15% la cardiopata isqumica. Por su potencial aterognico, es aconsejable sustituir grasas saturadas por no saturadas. El calentamiento satura los cidos grasos poliinsaturados, por lo que es necesario evitar alimentos fritos; tambin reducir el consumo de grasas, como mantequillas y margarinas, que se saturan al solidificarse, y sustituirlas con grasas menoinsaturadas (nueces, aguacate, aceite de oliva), que mejoran el perfil cardiovascular de estos pacientes. Por otra parte, diversos estudios de poblaciones han mostrado que el consumo de algunos suplementos (de preferencia obtenidos de fuentes naturales y no de tabletas) se relaciona de manera significativa con cifras de presin arterial ms bajas que las de poblaciones que no los consumen; los ms importantes son: a. Calcio. Se ha observado que los hipertensos consumen en promedio 20% menos calcio que los normotensos, y que los pases con alto consumo de este elemento informan una incidencia baja de preeclampsia. Por ello se sugiere la ingesta diaria de ms de 500 mg (incluso hasta 1 g) de calcio derivado de tortillas o lcteos descremados; con ello se busca tambin prevenir la osteoporosis. b. Vitamina C. Se recomienda la ingesta de 100 mg diarios, equivalentes al contenido de una naranja mediana. Es mejor consumir la fruta completa y no slo el jugo, ya que con ello disminuye en forma significativa la incidencia de enfermedad vascular cerebral. c. Potasio. Diversos estudios han demostrado que el consumo de alimentos ricos en este elemento, como ctricos, se vincula con menor frecuencia de hipertensin. El consumo de 10 mmol de potasio al da (excepto en pacientes con insuficiencia renal) disminuye en 40% el riesgo de enfermedad vascular cerebral. Debe insistirse en la suspensin total del tabaquismo y en reducir el consumo de cafena. El consumo diario de etanol menor de 30 ml (no acumulables) se relaciona con
Cuadro 57-1 . Recomendaciones para el inicio del tratamiento de acuerdo con el GEHTAMIM Grupo A Presin arterial Sin factores de riesgo ni dao orgnico Modificacin al estilo de vida durante 12 meses Modificacin al estilo de vida durante 12 meses Modificacin al estilo de vida durante tres a seis meses Tratamiento farmacolgico Grupo B Un factor de riesgo sin dao orgnico Grupo C Diabetes mellitus Enfermedad coronaria Dao orgnico Tratamiento farmacolgico

La reduccin de peso es la medida no farmacolgica que ms repercute en el control de la presin arterial

En la dieta del paciente hipertenso deben incluirse alimentos ricos en calcio, potasio y vitamina C

< 139/89 140/90 a 159/99 160/100 a 179/109> 180/110

Modificacin al estilo de vida durante seis meses Modificacin al estilo de Tratamiento farmacolgico vida durante seis meses Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico

en todos los grupos

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

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menor riesgo cardiovascular global; cuando se excede esa cantidad aumenta el riesgo cardiovascular, aunque esto no repercute en el control de la presin arterial. No obstante, hace poco tiempo se inform que la ingesta de pequeas cantidades de alcohol favorece el dao orgnico en el hipertenso (hipertrofia ventricular izquierda, proteinuria); aunque esto an se discute, es importante destacar que en individuos jvenes o con historia de abuso de alcohol, as como en abstemlos, se recomlenda desalentar su consumo; quienes ya tienen hipertrofia ventricular izquierda deben evitarlo. Se sugiere un programa racional de ejercicio acorde con las caractersticas de cada sujeto. En condiciones ideales, el paciente debe practicarlo cuatro veces por semana durante ms de 20 mlnutos, con lo que se alcanza entre 60 y 80% de la frecuencia cardiaca mxima. Tratamiento FARMACOLGICO

Las tcnicas de relajacin no han probado tener un efecto significativo a largo plazo sobre la presin arterial

Al designar el Tratamiento antihipertensivo de un paciente surgen varias interrogantes: cundo empezar, con qu frmaco, cundo incluir un segundo agente y cul elegir. Ms que tratar la hipertensin arterial en un paciente se debe manejar de manera individual a un sujeto hipertenso con caractersticas propias. En el cuadro 57-1 se anotan las recomendaciones del GEHTAmlM para el inicio del Tratamiento de acuerdo con el estadio del padecimlento. Para la eleccin del frmaco deben tomarse en cuenta los siguientes factores: a) edad y sexo del paciente; b) coexistencia de otras patologas; c) funcin renal y heptica; d) presencia de otros factores de riesgo y dao a rgano blanco, y e) evidencia de elementos fisiopatognicos predomlnantes (hiperactividad adrenrgica, aumento de volumen de lquido extracelular, etc.). Mediante el manejo actual de la hipertensin arterial se ha logrado reducir la frecuencia de hipertensin maligna, as como la incidencia de enfermedad vascular cerebral y perifrica; sin embargo, no se ha podido abatir la mortalidad por cardiopata isqumlca, en particular en sujetos con hipertensin leve. Los diurticos y los bloqueadores beta son efectivos y econmlcos en la hipertensin no complicada, pero no han demostrado nefroproteccin adecuada. Pueden usarse antagonistas del calcio e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, cuyo costo es mayor pero al parecer s brindan nefroproteccin adecuada. Los bloqueadores de los receptores AT-1, de aparicin ms reciente, an no se consideran de primera eleccin, salvo en los casos descritos en el cuadro 57-2, donde se mencionan las situaciones en que algn grupo de frmacos ofrece ventajas sobre los dems. Cmo tratar al paciente hipertenso En pacientes con cifras de presin arterial < 180/110, el Tratamiento debe iniciarse con un solo frmaco, de preferencia de vida media larga en una sola toma diaria. Si no hay urgencia, se recomlenda esperar por lo menos ocho semanas para obtener cifras < 140/ 85 mmHg; si no se logra este objetivo se tienen tres opciones (fig. 57-1): aumentar la dosis (lo que incrementa el riesgo de efectos adversos); agregar un segundo medicamento con distinto mecanismo de accin para manejar al paciente con dosis bajas de dos frmacos (procedimlento que recomlenda el autor), o bien utilizar un frmaco de otro grupo. Si a pesar de estas acciones no se obtiene respuesta, adems de buscar una causa de hipertensin refractaria o secundaria se recomlenda evaluar la adicin de un tercer frmaco o cambiar a otro grupo de antihipertensivos. Por otro lado, si con el segundo medicamento se controla la presin, se debe tratar de suspender el primero. Aunque no hay estudios que establezcan el intervalo de las consultas de seguimlento, el GEHTAmlM sugiere que se realicen cada tres meses, ya que un mayor lapso dismlnuye el apego al Tratamiento. La monoterapia tiene eficacia general de 50% para normalizar la presin arterial; si se requiere una combinacin, el mejor grupo para este fin (en caso de que no se est utilizando desde el inicio) son los diurticos. La hipertensin refractaria es la falta de respuesta (presin arterial mayor a 140/90 mmHg) a tres medicamentos aplicados en dosis mximas; sus causas ms frecuentes

Combinaciones teraputicas recomendables: tiazida con otro frmaco; bloqueadores beta con dihidropiridina; antagonistas del calcio con inhibidores de la ECA; bloqueador beta con bloqueador alfa Combinaciones no recomendables: dos frmacos con un mlsmo mecanismo de accin; bloqueador beta con antagonista del calcio no dihidropiridnico; inhibidor de la ECA con diurtico ahorrador de potasio; inhibidor de la ECA con bloqueador AT-1

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HIPERTENSIN ARTERIAL

Cuadro 57-2. Indicaciones del GEHTAMIM para el uso de los distintos grupos de antihiperten-Grupo 1. Diurticos 2. Bloqueadores beta 3. Bloqueadores alfa-1 4. Bloqueadores alfa y beta Indicaciones Hipertensin no complicada, hipertensin sistlica aislada (tiazidas) Insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica (de asa) Cardiopata isqumica sin falla de bomba, hipertensin con migraa o taquiarritmias, temblor esencial, ansiedad Hiperplasia de prstata, dislipidemias Pacientes jvenes hipertensos con hiperactividad adrenrgica Insuficiencia cardiaca (carvedilol en dosis bajas y bajo estricta vigilancia) Embarazo (alfa-metildopa) Hipertensin en el anciano, hipertensin inducida por ciclosporlna Pacientes con consumo crnico de antiinflamatorios no esteroideos Hipertensin en sujetos obesos Taquiarritmias supraventriculares, migraa, infarto no Q Cardiopata isqumica (con funcin de bomba normal) Diabetes mellitus, proteinuria, insuficiencia cardiaca, infarto agudo al miocardio, cardiopata isqumica en pacientes con insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca en el anciano Intolerancia a inhibidores de la ECA en pacientes con alguna de las indicaciones mencionadas para tales frmacos

5. Agonistas alfa-2 6. Antagonistas del calcio a. Dihidropiridinas

b.

No dihidropiridinas

7. Inhibidores de la ECA

8. Bloqueadores AT-1

(que debern investigarse en estos casos) son hipertensin secundaria, falta de apego al tratamiento, sobrecarga de volumen, dolor crnico, aumento de peso, ataques de ansiedad, aplicacin de medicamentos que interfieren con el efecto antihipertensivo y progresin del dao renal. Tambin deber considerarse la hipertensin seudorrefractaria debida al efecto de la "bata blanca"; en este caso el GEHTAMIM sugiere capacitar al paciente para que realice autovigilancia de su presin arterial a distintas horas en casa y en el trabajo, lo que permite establecer con facilidad el diagnstico diferencial. El grupo en cuestin ha puesto en prctica este mtodo mediante el prstamo de equipo al paciente durante tres das (que as evita el alto costo de adquirirlo); la informacin obtenida al cabo de este lapso permite identificar a los pacientes que no requieren ajustes en su manejo, y tambin a los sujetos que, sin ser hipertensos, reciben tratamiento farmacolgico.

Decisin de emplear frmacos

INDIVIDUALIZAR Diurticos, bloqueadores beta, inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio

SIN CONTROL ADECUADO Agregar un segundo frmaco Aumentar la dosis (excepto diurticos) Cambiar a un frmaco de otro grupo

SIN CONTROL ADECUADO Agregar un segundo o tercer agente Fig. 57-1 . Opciones para el tratamiento farmacolgico del paciente hipertenso.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

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CRISIS HIPERTENSIVA

Se considera como crisis hipertensiva el aumento brusco de las cifras de presin arterial acompaado de evidencia irrefutable de dao a rgano blanco (cuadro 57-3). En esta condicin se requiere reducir en menos de una hora las cifras de presin arterial (no forzosamente hasta valores normales); se recomlenda dismlnuir la presin arterial media ms de 15% para evitar dao hipertensivo, pero menos de 25% para evitar hipoperfusin tisular (hstica). Los pacientes con crisis hipertensiva deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos y recibir todas las medidas de apoyo necesarias. En condiciones ideales, estos sujetos deben manejarse con medicamentos intravenosos. A continuacin se indican los frmacos recomendados: Nitroprusiato de sodio. Se utiliza en dosis de 0.25 a 10 /xg/kg/mln. Es muy eficaz en casos de falla de bomba y encefalopata hipertensiva, aunque deben tomarse precauciones en sndrome de crneo hipertensivo, isquemla mlocrdica, preeclampsia e insuficiencia renal crnica, ya que existe riesgo de intoxicacin con cianuro. Nitroglicerina. Est indicada en insuficiencia cardiaca e isquemla mlocrdica, pero debe usarse con cuidado en casos de nefropata. La dosis es de 5 a 100 g /mln. Clorhidrato de labetalol. Es excelente en el sndrome de crneo hipertensivo y la diseccin de aorta. Est contraindicado en insuficiencia cardiaca. La dosis es de 5 a 100 g /mln. Clorhidrato de esmolol. Es til en el transoperatorio en dosis de 250 a 500 mg/kg/mln durante cuatro mlnutos, con posibilidad de repetir la secuencia. Est contraindicado si hay insuficiencia cardiaca. Dinitrato de isosorbida en nebulizador. Esta alternativa teraputica se utiliza a travs de la mucosa oral en dosis de 1.25 mg (con posibilidad de repetir la dosis a los 30 mlnutos si la presin arterial media dismlnuye menos de 15%). Es eficaz en casos de encefalopata hipertensiva, isquemla mlocrdica, toxemla del embarazo y edema agudo pulmonar. Los pacientes con insuficiencia renal crnica no responden a este frmaco. Diazxido. Se debe usar slo cuando no se disponga de otro frmaco, en dosis de 50 a 100 mg en bolo. Es pancreatotxico y retiene agua, por lo que est contraindicado en casos de diabetes mellitus e insuficiencia cardiaca. Por desgracia, los cuatro primeros frmacos no siempre estn disponibles en la mayor parte de las unidades de urgencias hospitalarias de Mxico, y los mdicos que laboran en dichas unidades quiz no estn famlliarizados con su manejo. En ausencia de dao a rgano blanco no se requiere dismlnuir de manera apresurada las cifras de presin arterial. En estos casos, el Tratamiento individualizado bsico se inicia por va oral, de preferencia con frmacos de latencia corta y duracin prolongada para controlar al paciente en un plazo aproximado de 24 horas. APEGO AL TRATAMIENTO Aunque la mayora de los pacientes hipertensos reciben Tratamiento farmacolgico (adems de las modificaciones al estilo de vida), despus de un ao de manejo slo la tercera parte, en promedio, se encuentra bien controlada. Uno de los problemas ms importanCuadro 57-3. Criterios del GEHTAmlM de dao a rgano blanco para considerar que hay crisis hipertensiva Encefalopata hipertensiva Sndrome coronario agudo Diseccin de aorta Hipertensin ms alteraciones neurolgicas (dficit motor, alteraciones del estado de conciencia, convulsiones o retinopata grado I o IV) Hemorragia intracraneal Edema agudo pulmonar Insuficiencia renal aguda Toxemla del embarazo

Sustancias que interfieren con el efecto de los antihipertensivos: tabaco; alcohol; sal de cocina; antigripales; anticonceptivos hormonales; antnflamatorios no esteroideos; corticosteroides; eritropoyetina; antidepresivos; ciclosporina; anorexgenos

Debe suspenderse el uso de nifediPia sublingual en la crisis hipertensiva

Para favorecer el apego al Tratamiento se sugiere realizar las consultas de seguimlento cada tres meses

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HIPERTENSIN ARTERIAL

Los parientes tratados con inhibidores de la lC/\ o antagonistas del calcio tienen mayor apego al Tratamiento

tes para lograr el control es la falta de apego al tratamiento, pues se ha informado que cerca de 40% de los enfermos no sigue las indicaciones al tomar sus medicamentos. Adems, 86% de los sujetos con diagnstico reciente interrumpen la teraputica antes de 12 meses; de hecho, 20% slo adquiere los medicamentos de la primera receta y la abandona. Las causas de lo anterior son mltiples; la ms importante es, sin duda, la necesidad de recibir Tratamiento de por vida con medicamentos que implican riesgos y provocan reacciones adversas (que van de molestas a graves) en un sujeto previamente asintomtico. No existe el antihipertensivo ideal; por ello es fundamental que, con base en una adecuada relacin interpersonal, el mdico eduque y motive al paciente de manera constante para obtener una buena respuesta. Otro factor importante es el concepto de control adecuado de la presin. El medico considera que cifras de presin arterial menores de 140/90 mmHg significan un buen control (aunque en el estudio Cardiomonitor, efectuado en Europa, se seal que slo 37% de los pacientes tratados alcanza tales cifras, y slo en 16% de los casos en que esto no se logra el mdico realiza alguna accin para dismlnuirlas). En cambio, para el paciente un buen control implica ausencia de fenmenos secundarios y la menor cantidad posible de tabletas al da; en trmlnos generales, no presta atencin a sus cifras de presin arterial. La coexistencia de otras patologas, en particular cardiacas, tambin favorece el apego al Tratamiento. Por otra parte, a mayor nmero de medicamentos prescritos, mayor incidencia o gravedad de los efectos adversos, el ndice de cumplimlento es menor. Esto podra justificar el uso de los preparados que combinan dos frmacos en una mlsma tableta. Al parecer la eleccin del primer frmaco tambin es importante. Un estudio realizado en sujetos asegurados, a quienes no les costaba el frmaco ni la consulta, mostr que los pacientes tratados con inhibidores de la ECA o antagonistas del calcio tienen mayor ndice de cumplimlento, y los que reciben diurticos o bloqueadores beta son los que abandonan ms rpido el Tratamiento. Aunque esto puede deberse a los efectos secundarios de los medicamentos, tambin es cierto que los pacientes que reciben antagonistas del calcio o inhibidores de la ECA suelen presentar niveles ms graves de hipertensin o cardiopata coexistente, y esto ltimo podra motivar un mejor apego. No hay estudios que indiquen el grado de cumplimlento con frmacos como los bloqueadores AT-1, cuyos efectos secundarios tienen una incidencia simllar a la del placebo.
PERSPECTIVAS

Hay diversos grupos de frmacos que estn por incorporarse al arsenal teraputico antihipertensivo, aunque debern pasar la prueba del tiempo antes de que se establezca su funcin y se recomlende su uso

El conocimlento cada vez mayor de la fisiopatologa de la hipertensin, as como la necesidad de contar con frmacos que mejoren el pronstico cardiovascular del paciente sin producir efectos adversos, ha favorecido el desarrollo de nuevos medicamentos. Es probable que para cuando se publique esta segunda edicin de El internista, en Mxico ya estn disponibles dos agentes con un mecanismo de accin diferente: Bosentn. Es un bloqueador de los receptores ET-A y ET-B de endotelina, que en estudios clnicos ha demostrado seguridad en el manejo de pacientes hipertensos sin provocar respuesta simptica con pocos efectos secundarios y preservacin de la funcin renal. Su eficacia es simllar a la de los inhibidores de la ECA. Urapidilo. Este frmaco es un bloqueador de los receptores adrenrgicos alfa-1 de uso comn en Europa. Ha demostrado eficacia por va intravenosa en el manejo de las crisis hipertensivas, y por va oral en el control de la hipertensin arterial sistmlca y de la hipertensin vinculada con el embarazo. Tiene pocos efectos secundarios y el mlsmo efecto sobre los lpidos que los dems bloqueadores alfa-1.

LECTURAS RECOMENDADAS
Cooper M, Anzalone D, Townes L, et al. Safety and efficacy of irbesartan in patients with hypertension and renal insufficieney. Ad hoc Subcommlttee of the Liaison Commlttee of the World Health Organization and the International Society of Hypertension. Effect of calcium antagonism on the risk of coronary heart disease, cancer and bleeding. J Hum Hypertens 1997; 11:331.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL Dunn Ch, Lea AP, Wagstaff AJ. Carvedilol. Drugs 1997;54:161. Gong L, Zhang W, Zhu Y, et al. Shangai trial of nifedipine in the elderly. J Hypertens 1996; 14:1237. mldgley JP, Glenday A, Margaret C. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure. JAMA, 1996;275:1590. Pitt B, Segal R, Martnez F, et al. Randomlsed trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure. Lancet 1997;349:747. Rubio AF, Lozano JJ, Vargas G, Rodrguez L, Hernndez D, Ramos L. Eficacia de la nitrendiPia en pacientes obesos hipertensos. Rev Fac Med UNAM 1998;41:191. Rubio AF, Vargas G, Lozano JJ, Narvez JL, Rodrguez L, Caballero FJ. Isosorbide aerosol. An option for the management of hypertensive crisis. Angiology 1999;50:137. SHEP cooperative research group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older patients with isolated systolic hypertension: final results of the SHEP. JAMA 1991;265:3255. Staessen J, Fagard R, Thijs L, et al. Randomlsed double-bind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757. Vargas G, Salmern I, Snchez RA, Jimnez L, Rubio AF. Eficacia del isosorbide en aerosol en el manejo de la crisis hipertensiva de la preeclampsia severa. Ginec Obst Mex 1998;66:316.

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Seccin VI

Ate rose le rosis

Director de rea:

Germn Luna Castaos

58 . ATEROSCLEROSIS

59 . DlSLIPIDEMlAS

Germn Luna Castaos Ricardo Jara Espino

Germn Luna Castaos Ricardo jara Espino

58 Aterosclerosis
Cermn Luna Castaos Ricardo jara Espino

INTRODUCCIN La aterosclerosis es una enfermedad que requiere la visin global e integradora que slo puede tener el mdico internista. El motivo de esta aseveracin es sencillo: basta con mencionar las enfermedades relacionadas con aterosclerosis, ya sean predisponentes o consecuencias de la mlsma, y buscar un campo de la medicina en que puedan incluirse; esto es, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmlca, dislipidemlas, hiperuricemla, obesidad, tabaquismo, ansiedad y estrs, cardiopata isqumlca (en cualquiera de sus presentaciones clnicas), insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral e insuficiencia arterial perifrica. De lo anterior se concluye que la aterosclerosis es un enfermedad compleja, con factores de riesgo que interactan y manifestaciones diversas no excluyentes. Es una enfermedad mal comprendida, por tanto mal tratada; se le ignora hasta que inician sus manifestaciones clnicas, sin considerar que su gnesis en ocasiones nos acompaa desde el nacimlento, y la mayor parte de las veces desde la adolescencia, cuando comlenza la exposicin a los factores de riesgo. Al comprender la aterosclerosis se tiene la oportunidad no slo de tratar sus complicaciones, sino de prevenirla y dismlnuir sus secuelas. DEFINICIN La aterosclerosis es una lesin arterial de distribucin amplia que se caracteriza por engrosamlento focal de la capa ntima, constituida por depsitos de grasa y capas de fibras de colgena (o que semejan este material), con atrofia de la capa media y en ocasiones zonas de necrosis. La definicin de aterosclerosis destaca las caractersticas patolgicas de la enfermedad, a saber: 1. Distribucin focal de las lesiones, casi siempre relacionada con factores hemodinmlcos de los vasos. 2. Predomlnio pero no exclusividad de la lesin para afectar la capa ntima. 3. Naturaleza compleja de la lesin aterosclertica, que implica lpidos procedentes de la circulacin, tejido conectivo necrtico en la base de las placas y tejido fibromuscular que prolifera para formar la "envoltura" de la lesin. ETIOPATOGENIA Las caractersticas morfolgicas anteriores sugieren una serie de eventos biolgicos en la gnesis y crecimlento de la placa aterosclertica. Por tanto, desde el punto de vista etiopatognico, es indispensable la presencia de tres fenmenos para que se produzca el ateroma: 1. Disfuncin endotelial. Se desconoce el fenmeno que inicia la disfuncin endotelial, pero tal vez se relacione con las lipoprotenas de baja densidad (LDL) o sus
259 Son indispensables tres fenmenos para la produccin de ateroma: disfuncin endotelial, proliferacin del tejido fibromuscular y alteracin de la estructura endotelial La aterosclerosis es una lesin arterial de distribucin amplia caracterizada por engrasamlento focal de la capa ntima, con depsitos de grasa y capas de fibras de colgena, atrofia de la capa media y en ocasiones zonas de necrosis

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ATEROSCLEROSIS

derivados oxidados. Lo anterior ocasiona que en la capa ntima se depositen lpidos intracelulares y extracelulares. En ocasiones, este depsito tambin puede afectar la capa media de la arteria. En los ltimos aos se ha considerado que el proceso inflamatorio crnico, secundario a infecciones (como Cytomegalovirus o Chlamydia), puede tener participacin importante en el desarrollo de la aterosclerosis. En el fenmeno relacionado con el proceso agudo participa la liberacin de factores vasoconstrictores por un endotelio daado. 2. Proliferacin de tejido fibromuscular. Sucede a la lesin endotelial de dos maneras: a) interaccin directa de clula a clula; b) secrecin de factores de crecimlento solubles y de citocinas derivadas de monocitos, los cuales invaden el endotelio por interaccin compleja con protenas de adherencia y receptores de clulas endoteliales. La proliferacin del msculo liso se inicia por un cambio en el fenotipo que expresa la clula, pasando de "fenotipo contrctil" a "fenotipo sinttico", lo que da por resultado unin de fibronectina a receptores especficos. Las clulas musculares lisas con fenotipo sinttico tienen tres funciones: a) mlgracin de la capa media a la ntima; b) incremento de la proliferacin, y c) sntesis inapropiada de la matriz extracelular formada por colgena y elastina. La prdida del control regulador de la proliferacin sugiere una transformacin oncognica. Tanto la mlgracin como la proliferacin surgen de la unin de factores de crecimlento derivados de plaquetas con receptores de las clulas musculares lisas; stas desencadenan una serie de sucesos moleculares intracelulares que activan el ciclo celular y el citoesqueleto. La expresin funcional de la proliferacin muscular es la estenosis del vaso afectado, y en consecuencia la dismlnucin del flujo sanguneo. 3. Alteracin de la arquitectura endotelial. La expresin clnica de la aterosclerosis es consecuencia de una arquitectura endotelial modificada que puede aparecer por tres mecanismos: fisura, rotura de la placa o hemorragia intralumlnal.
tas hiptesis ms aceptadas para explicar el proceso son infiltracin grasa, proliferacin celular de la ntima y combinacin de hiptesis

El conocimlento de los fenmenos que provocan finalmente el desarrollo de aterosclerosis ha obligado a formular diversas hiptesis para explicar la enfermedad. Debe hacerse notar que el clnico necesita conocer estos sucesos porque la prevencin slo se logra si se comprende el proceso aterosclertico, sin olvidar que ste se genera a lo largo de vida, y la mayor parte de las veces se manifiesta slo en los ltimos decenios de la mlsma. Las hiptesis ms aceptadas para explicar el proceso son: a) infiltracin grasa; b) proliferacin celular de la ntima, y c) combinaciones de hiptesis. Infiltracin grasa como fenmeno inicial

La infiltracin grasa como fenmeno inicial es la teora ms aceptada de aterosclerosis

Es la teora ms aceptada. Implica que el primer fenmeno en el desarrollo de las lesiones aterosclerticas es el paso de lpidos desde la luz del vaso hasta la ntima arterial. Para que los lpidos, en particular el colesterol, se infiltren desde la circulacin hasta la pared de la arteria, se requiere que las LDL se oxiden para ser fagocitadas por los macrfagos. La grasa se almacena en los macrfagos o bien forma depsitos extracelulares. La mlgracin de clulas musculares lisas modificadas quiz sea secundaria a factores quimlotcticos. Estos fenmenos provocan la lesin precursora del proceso aterosclertico: la estra grasa. El predomlnio de lesiones aterosclerticas en zonas de bifurcacin de los vasos apoya la idea de que los sitios naturales de estrs mecnico producido por el flujo de la sangre favorecen la infiltracin de lpidos. Proliferacin celular de la ntima como fenmeno primario Esta teora se basa en que hay proliferacin celular y extracelular previa a la infiltracin grasa; establece que las lesiones aterosclerticas de mayor gravedad se desarrollan en las zonas de mayor grosor de la ntima. Al parecer, en esta teora tambin desempea una funcin importante el traumatismo de la pared arterial ocasionado por flujo sanguneo en las zonas de bifurcacin. Algunos autores interpretan la proliferacin celular de la ntima como un fenmeno neoplsico. La proliferacin celular incluye tambin la hiptesis tromboticoproliferativa, la cual postula que mlcrotrombos formados por diferentes estmulos se adhieren al endo-

ATEROSCLEROSIS

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telio y despus se incorporan a la pared vascular en forma de depsitos de fibrina. En este proceso participan factores quimlotcticos y de crecimlento derivados de plaquetas. La infiltracin grasa, secundaria en esta teora, se explicara por exposicin de la placa posterior a la denudacin endotelial debida a proliferacin y mlgracin del msculo liso de la capa media. Combinaciones de hiptesis La infiltracin grasa y la proliferacin celular no deben entenderse como fenmenos excluyentes, ya que hasta ahora no hay datos de que slo una sea veraz. Quizs ambas hiptesis contengan algo de verdad. Es probable que la exposicin de zonas innatas de mayor grosor del endotelio predisponga a la aterosclerosis, favorecida por la infiltracin grasa, promovida a su vez por concentraciones sanguneas altas de colesterol y zonas de estrs endotelial en sitios de bifurcacin arterial. DATOS EPIDEMlOLGICOS Es evidente que la aterosclerosis es una de las enfermedades de la nueva poca de la medicina en todo el orbe. El primer estudio sobre la frecuencia de lesiones aterosclerticas en grupos de poblacin fue el de Enos y colaboradores, efectuado en 1953 en soldados estadounidenses jvenes muertos en la guerra de Corea. Se analizaron las arterias coronarias y se demostr que ms de la tercera parte tena lesiones obstructivas mayores a 40% de la luz del vaso. Estos datos despertaron la conciencia mdica internacional sobre el origen temprano de la aterosclerosis. Despus se realizaron dos grandes encuestas anatomopatolgicas en todo el mundo: el Proyecto Internacional de Aterosclerosis (PA), en el decenio de 1960, y 20 aos despus el proyecto multicntrico de la Organizacin Mundial de la Salud denomlnado Determlnantes Patobiolgicos de la Aterosclerosis en la Juventud. Ambos proyectos mostraron mayor prevalencia de las lesiones en todo el orbe, aun sin compartir el diseo metodolgico. De los pases estudiados en el PA, Noruega y Estados Unidos mostraron afecciones de mayor gravedad; en contraste, Mxico estuvo entre los pases con menor incidencia de la enfermedad. Sin embrago, el fenmeno no permaneci esttico, y aunque la gravedad del problema dismlnuy en otras poblaciones afectadas de manera importante, los estudios realizados en Mxico en la segunda mltad del decenio de 1980 revelaron conversin a una alta prevalencia de lesiones. Despus de dos dcadas sin estrategias orientadas a la prevencin de la aterosclerosis, se concluy que en Mxico: a) las lesiones coronarias son ms frecuentes en sujetos de 25 a 44 aos; b) hay mayor frecuencia de lesiones estenticas, y c) las placas de la mlsma gravedad al parecer se presentan a menor edad. A partir de lo anterior surge esta interrogante: a qu se deben estos cambios? Una probable respuesta es que la prevalencia de aterosclerosis se relaciona de manera estrecha con la de cardiopata isqumlca y los factores de riesgo para el desarrollo de estas enfermedades.
FACTORES DE RIESGO
La aterosclerosis es una de las enfermedades de la nueva poca de la medicina en todo el orbe

Despus de dos decenios sin estrategias orientadas a la prevencin de la aterosclerosis, las lesiones coronarias en Mxico son ms frecuentes en sujetos de 25 a 44 aos, hay mayor frecuencia de lesiones estenticas, y las placas de la mlsma gravedad suelen aparecer a menor edad

Factor de riesgo es una condicin "x" que incrementa la posibilidad de que un individuo expuesto a ella durante un periodo determlnado y con una intensidad especfica, desarrolle en el futuro una condicin "y". El concepto de factor de riesgo surgi a partir del estudio de Framlngham, cuando el primer director de ese proyecto identific condiciones relacionadas con mayor frecuencia de complicaciones de la aterosclerosis (como cardiopata isqumlca). Las condiciones vinculadas inicialmente fueron hipercolesterolemla, hipertensin arterial y tabaquismo; ms tarde se aadieron otras, como diabetes mellitus, obesidad, sedentarismo, hiperuricemla, sexo masculino, concentraciones dismlnuidas de lipoprotenas de alta densidad (HDL) y lipoprotena-a (cuadro 58-1).

Factor de riesgo es una situacin "x" que incrementa la posibilidad de que un individuo expuesto durante un periodo determlnado y con una intensidad especfica desarrolle en lo futuro determlnada condicin "y"

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ATEROSCLEROSIS Cuadro 58-1. Factores de riesgo de aterosclerosis y principales mecanismos generadores propuestos Factor de riesgo Hipercolesterolemla Hipertensin arterial sistmlca Tabaquismo Mecanismos propuestos Favorece la infiltracin grasa endotelial Dao endotelial por estresamlento de la pared arterial Aumenta la permeabilidad endotelial a lpidos Favorece la oxidacin de LDL Efecto trombognico Dislipidemla Efecto trombognico Dismlnucin del "metabolismo inverso" del colesterol Efecto trombognico Liberacin de factores vasoconstrictores Peroxidacin de lpidos Favorece trombosis Resistencia perifrica a la insulina Falta de proteccin estrognica Aumento de adhesividad plaquetaria Condiciones vinculadas Asociacin epidemlolgica Respuesta a proceso inflamatorio crnico

Diabetes mellitus Dismlnucin de HDL Lipoprotena-a Disfuncin endotelial Radicales libres Inflamacin endotelial Obesidad Sexo masculino Hiperuricemla Sedentarismo Infecciones virales y por Chlamydia

Hipercolesterolemia No hay discusin en torno a la funcin de la hipercolesterolemia como factor de riesgo para desarrollo de aterosclerosis; diversos estudios han establecido esta relacin al vincular: a) niveles de hipercolesterolemla en la poblacin con la prevalencia de cardiopata isqumica; b) modificaciones en hbitos dietticos y posteriormente cifras de colesterol total con cambios en la frecuencia de cardiopata isqumica; c) dismlnucin de concentraciones sanguneas de colesterol total mediante intervenciones farmacolgicas, con la realizacin de prevenciones tanto primarias como secundarias; d) estudios de regresin de la aterosclerosis al modificar las cifras de colesterol total o de lipoprotenas. Por la importancia de la hipercolesterolemia como factor de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis y de cardiopata isqumica, este tema se trata con mayor profundidad en el captulo dedicado a las dislipidemias.

Hipertensin arterial sistmica La hipertensin arterial sistmlca se reconoce como factor de riesgo de aterosclerosis por diversos datos epidemlolgicos que han mostrado vinculacin entre sta y la cardiopata isqumlca de etiologa aterosclertica. Estudios de necropsia tambin han demostrado que la aterosclerosis es ms grave en sujetos que padecieron hipertensin; esta ltima comprueba su participacin en la gnesis de la aterosclerosis al contribuir al dao endotelial por diversas causas, como produccin de flujo turbulento, aumento del estrs de la pared arterial y adherencia de monocitos al endotelio. El proceso de aterosclerosis ocasionado o acelerado por la hipertensin ocurre sobre todo en los sitios de conflicto hidrulico, como las bifurcaciones o el nacimlento de los vasos que se desprenden en ngulo recto, en los que hay mayor dao endotelial y engrosamlento arterial. Por otra parte, debe valorarse el efecto de algunos frmacos utilizados en el tratamlento de la hipertensin, los cuales modifican de manera desfavorable el perfil de lpidos, lo que contribuye a una aterognesis ms acelerada. Tabaquismo Igual que la hipertensin, el tabaquismo es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de cardiopata isqumlca y aterosclerosis. Las dos sustancias del humo del

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tabaco con efecto deletreo sobre la pared endotelial son el monxido de carbono y la nicotina. Al combinarse con la hemoglobina, el CO forma carboxihemoglobina, que reduce la capacidad de transporte de oxgeno por la sangre; la hipoxia resultante daa al endotelio vascular y aumenta su permeabilidad a los lpidos circulantes. Por otra parte, en las arterias coronarias de individuos fumadores hay mayor concentracin de eptopes de LDL oxidadas; lo anterior favorece que la acumulacin de lpidos extracelulares con progresin de la lesin sea ms rpida que en arterias de sujetos no fumadores. La nicotina, sustancia que ocasiona la adiccin al tabaco, es un agente agonista de los receptores nicotnicos de los ganglios autnomos y de la unin neuromuscular del msculo esqueltico; aumenta las concentraciones de vasopresina, hormona adrenocorticotrpica y gastrina, y libera los depsitos de catecolamlnas del corazn y la mdula suprarrenal; los efectos hemodinmlcos que se observan son resultado de la estimulacin adrenrgica; esto es, aumento de la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco y la tensin arterial, as como estimulacin de la liplisis y por tanto incremento de las concentraciones de cidos grasos libres. En la funcin hemosttica favorece los fenmenos trombticos secundarios al dao endotelial. Otro fenmeno que se observa en el fumador es el aumento de las concentraciones de fibringeno con la consiguiente actividad procoagulante secundaria.

El monxido de carbono y la nicotina son las dos sustancias del humo del tabaco con efecto deletreo sobre la pared endotelial

La nicotina ocasiona la adiccin al tabaco

Diabetes mellitus La incidencia de diversas manifestaciones de la aterosclerosis (aterosclerosis coronaria, enfermedad vascular cerebral, enfermedad vascular perifrica) es ms frecuente en diabticos que en individuos no diabticos de la mlsma edad y sexo. Al parecer, el impacto es mayor en el sexo femenino (cuadro 58-2). Los efectos aterognicos atribuidos a la diabetes mellitus pueden dividirse en: a) hiperinsulinismo; b) hipertrigliceridemla y lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL); c) hipercolesterolemla y LDL; d) alteraciones de la funcin plaquetaria y trastornos de coagulacin, y e) produccin aumentada de procolgena y fibronectina en la pared arterial de individuos diabticos.
La incidencia de diversas manifestaciones de aterosclerosis es ms frecuente en diabticos que en individuos no diabticos de la mlsma edad y sexo

Concentraciones dismlnuidas de lipoprotenas de alta densidad Las HDL tienen una relacin inversa con la gnesis de la aterosclerosis. Se acepta que esto se debe a que las HDL participan en el metabolismo "inverso" del colesterol y remueven sus depsitos de los tejidos perifricos (incluyendo las arterias) para llevarlos hasta el hgado, donde son depurados. Diversos factores participan en la regulacin de las HDL: una dieta rica en cidos grasos monoinsaturados, el consumo moderado de alcohol, los estrgenos y el ejercicio aumentan sus concentraciones; dietas ricas en grasas saturadas, el tabaco, los andrgenos y el sedentarismo las dismlnuyen. En el captulo 59 dedicado a las dislipidemlas se ofrece una explicacin ms amplia de su metabolismo e implicaciones en la gnesis de la aterosclerosis.

Cuadro 58-2. Estudio de Framingham: incidencia por 1 000 eventos cardiovasculares en varones y mujeres de 45 a 74 aos de edad Varones DM Enfermedad cardiovascular Muerte por enfermedad cardiovascular Insuficiencia cardiaca congestiva Claudicacin intermitente Infarto cerebral trombtico Enfermedad coronaria DM: diabetes mellitus. 39.1 17.4 7.6 12.6 4.7 24.78 No DM 19.1 8.5 3.5 3.3 1.9 14.9 DM 27.2 17.0 11.4 8.4 6.2 17.8 Mujeres No DM 10.2 3.6 2.2 1.3 1.7 6.9

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ATEROSCLEROSIS

Lipoprotena-a
La lipoprotena-a tiene propiedades aterognicas y trombognicas, y puede ser el nexo entre el fenmeno aterosclertico y el trombtico

La lipoprotena-a (Lp-a), detectada por primera vez en 1962, pertenece a una clase distinta de lipoprotenas; en realidad es una LDL modificada que se une a una cadena polipeptdica mediante un puente disulfuro. Las concentraciones de Lp-a se determlnan genticamente, y se ha sugerido que esto se efecta desde un locus relacionado con el gen que codifica para el plasmingeno. La vinculacin de Lp-a con cardiopata isqumlca se ha confirmado mediante varios estudios. Se acepta que la Lp-a tiene propiedades aterognicas y trombognicas, y se cree que puede ser el nexo entre el fenmeno aterosclertico y el trombtico. La determinacin de Lp-a debe incluirse en el estudio de sujetos con cardiopata isqumica cuando sta sea prematura, y sobre todo en ausencia de otros factores de riesgo; se recomienda que el escrutinio se extienda a famlliares de los pacientes en quienes se detecten concentraciones elevadas de la misma. Obesidad

Se acepta que la obesidad es un factor de riesgo independiente cuando el sobrepeso supera 30 por ciento

La confirmacin de obesidad como factor de riesgo independiente es controvertida; sin embargo, se acepta cuando el sobrepeso es mayor de 30%. El estudio de Framlngham fortalece las pruebas de que su importancia es mayor en mujeres que en hombres, sobre todo cuando se analiza como factor de riesgo de muerte cardiovascular. Sedentarismo

El ejercicio aumenta las concentraciones de HDL, dismlnuye las de triglicridos y baja la tensin arterial

Al parecer no es un factor de riesgo independiente, sino que interviene como epifenmeno de las condiciones vinculadas con el mlsmo sedentarismo; es decir, obesidad, malos hbitos dietticos, tabaquismo y mal manejo del estrs. Los factores benficos que se relacionan con el acondicionamlento fsico son aumento de las concentraciones de HDL, as como dismlnucin de las concentraciones de triglicridos, de la tensin arterial y de la frecuencia cardiaca en reposo. Como puede observarse, al parecer los efectos benficos y desfavorables del ejercicio son indirectos y su vinculacin con el proceso de aterosclerosis y la cardiopata isqumlca no es muy slida. Sexo masculino El sexo masculino es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de cardiopata isqumlca, quiz porque el varn carece del efecto protector hormonal estrognico de la mujer antes de la menopausia; pasada sta, los riesgos se equiparan para ambos sexos. Hiperuricemia Diversos estudios epidemlolgicos han demostrado mayor frecuencia de hiperuricemla asintomtica en pacientes con infarto agudo del mlocardio. La relacin parece ubicarse en los factores que acompaan a menudo a la hiperuricemla, como hipertrigliceridemla (hiperlipidemla de fenotipo IV, sobrepeso, resistencia perifrica a la insulina). Por oir parte, la hiperuricemla al parecer incrementa por s misma la adhesividad plaquetaria. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ATEROSCLEROSIS Historia natural (evolucin espontnea) Cuando la aterosclerosis rebasa el horizonte clnico ha estado presente ya en el individuo durante varios decenios; de hecho, desde sus primeros aos de vida. Los procesos etiopatognicos descritos con anterioridad y la exposicin a los factores de riesgo transforman una arteria sana en un vaso con el dimetro de luz alterado, distensibilidad de la pared, turbulencia del flujo sanguneo y fenmenos trombticos. El endotelio arterial inicia el depsito de lpidos por los macrfagos que fagocitan a las LDL previamente oxidadas; la lesin resultante es la estra grasa, que en realidad es una acumulacin de lpidos intracelulares y extracelulares. Cuando aumenta la pro-

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liferacin del tejido fibrocolgeno, ste sustituye de manera paulatina a las capas media e ntima y origina la segunda lesin descrita en el proceso de aterosclerosis: la placa fibrolpida, a la que se aade un centro de tejido necrtico para constituir el ateroma simple (cabe mencionar que para algunos autores no hay diferencia entre estas dos lesiones). Por ltimo, surge el ateroma complicado, trmlno que indica la calcificacin, la ulceracin, la hemorragia o la trombosis de la placa; en esta fase se observa la mayor parte de las manifestaciones clnicas agudas de la aterosclerosis, que dependen del vaso afectado y por tanto del rgano blanco de la hipoperfusin resultante. As, las principales presentaciones clnicas de la aterosclerosis son: a) cardiopatia isqumlca; b) enfermedad vascular cerebral; c) insuficiencia arterial perifrica, y d) enfermedad vascular mesentrica. Cardiopatia isqumlca La cardiopatia isqumlca (angina de pecho, infarto agudo del mlocardio y muerte sbita) es producto de aterosclerosis en el rbol coronario, la manifestacin clnica ms frecuente y grave de aterosclerosis. Desde la introduccin de la angiografa para el estudio de la cardiopatia isqumlca se ha constatado el nexo entre estenosis coronaria significativa y angina de pecho. A nivel coronario se acepta como estenosis significativa la que presenta dismlnucin mayor de 70% de la luz del vaso. A partir de este porcentaje de estrechamlento aumenta la posibilidad de cursar con sintomatologia. Adems del grado de estenosis hay otros factores que contribuyen a agravar el dao coronario: a) nmero de vasos con lesiones estenticas; b) proximldad de las lesiones al origen del vaso; c) lesiones del tronco de la coronaria izquierda; d) extensin longitudinal de la lesin; e) extensin circunferencial de la lesin, y f) lesiones "yuxta" (que afectan el origen de dos vasos). Estudios anatomopatolgicos realizados en Mxico han revelado que las arterias afectadas, en frecuencia descendente, son: arteria coronaria descendente anterior, arteria coronaria derecha y arteria circunfleja; tanto en la descendente anterior como en la circunfleja, las lesiones aparecen con mayor frecuencia en los primeros 5 cm del vaso, a diferencia de la coronaria derecha, donde es ms frecuente encontrarlas despus del quinto centmetro. Antes de los 30 aos de edad las estenosis, cuando las hay, son monovasculares. Enfermedad vascular cerebral La principal causa de isquemla cerebral transitoria y de infarto cerebral es el fenmeno aterotrombtico. La aterosclerosis cerebral se relaciona con los mlsmos fenmenos de riesgo que se han estudiado para la cardiopatia isqumlca y la aterosclerosis coronaria; sin embargo, al parecer el nexo con hipertensin es mayor. Estudios de necropsia han mostrado distribucin de las lesiones aterosclerticas en el territorio arterial cerebral; los ms afectados han sido los grandes vasos en sus trayectos extracraneales, sobre todo a nivel de la bifurcacin de la arteria cartida comn, en la regin del seno carotdeo, seguidos por la zona del sifn carotdeo. Independientemente de su localizacin, la aterosclerosis es la causa ms frecuente de estenosis arterial cerebral; en las fases avanzadas suele producir dismlnucin del calibre de las arterias y favorece la aparicin de sintomatologia de tipo isqumlco cerebral. Cuando la estenosis aterosclertica ha reducido la superficie de la luz entre 50 y 80% a nivel cerebral, se le denomlna estenosis subcrtica. La reduccin promedio necesaria para limltar el flujo, conocida como estenosis crtica, es de 80 a 85% del rea lumlnal. En forma consistente, las cadas de presin de flujo no ocurren con estenosis menores de 72 % pero s con estrechamlentos mayores de 87 %; entre ambos extremos pueden ocurrir fenmenos de cada de presin, por lo que las estenosis pueden ser crticas o subcrticas desde un punto de vista anatmlco, pero funcionalmente deben considerarse otros factores como circulacin colateral, incremento en la demanda metablica y modificaciones de la tensin arterial y del gasto cardiaco, factores que pueden convertir una estenosis subcrtica anatmlca en crtica funcional y condicionar dficit neurolgico. Por lo contrario, una estenosis crtica no siempre produce dficit

Las principales presentaciones clnicas de la aterosclerosis son cardiopatia isqumlca, enfermedad vascular cerebral, insuficiencia arterial perifrica y enfermedad vascular mesentrica

Estudios anatomopatolgicos realizados en Mxico han revelado que las arterias afectadas, en frecuencia descendente, son la arteria coronaria descendente anterior, la coronaria derecha y la circunfleja

Las cadas de presin de flujo no ocurren con estenosis menores de 72% pero s con estrechamlentos mayores de 87%

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neurolgico, ya que la oclusin de un vaso extracraneal no provoca infarto de manera forzosa si hay circulacin colateral adecuada.
Insuficiencia arterial perifrica
El tabaquismo es el mayor factor de riesgo de aterosderosis de miembros interiores

La claudicacin intermitente es la principal manifestacin clnica de la aterosclerosis de miembros inferiores, que dista de atraer la atencin prestada de manera tradicional a la coronaria cerebral. No obstante, debe destacarse que la afeccin en este nivel ocurre a edades ligeramente superiores que cuando se compromete el territorio coronario (50 a 64 aos), y que el tabaquismo parece ser el factor de riesgo ms importante de dao en ese territorio. Otro aspecto significativo es la aparente relacin entre dao artico y aterosclerosis coronaria, que podra ayudar a predecir una enfermedad a partir de la aparicin de la otra.
Enfermedad vascular mesentrica

Cuando hay aterosclerosis avanzada en este territorio las manifestaciones pueden ser diversas y aparecer como dolor abdominal agudo, subagudo o crnico, deterioro de la funcin renal, trastornos de la digestin y muerte sbita. Una parte de estas formas clnicas es producto de la isquemia producida por territorios vasculares comprometidos. Otra complicacin de la aterosclerosis a nivel artico es el desarrollo de aneurismas.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cueto GL, Alva RM, Mahar BA, Barrios VR, Villegas H. Prevalencia del ateroma coronario microscpico en adultos jvenes de la ciudad de Mxico. Arch Cardiol Mex 1985:55:209. Cueto GL, Barrios R, Alva M, Garca-Barcena I. Prevalence and severity of coronary atherosclerosis in males living in Mxico City. The Mxico City Project. Cardiology 1988:75:387. Holvoet P, Collen D. Oxidation of low density lipoproteins in the pathogenesis of atherosclerosis. Atherosclerosis 1998;137:S33. Lindholt JS, Fasting H, Henneberg EW, Ostergaard L. A review of Chhimydia pneumoniae and atherosclerosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 142:265. Mitchell ME, Sidawy AN. The pathophysiology of atherosclerosis. Semin Vasc Surg 1998; 11:134 Ridker PM. Inflammation, atherosclerosis, and cardiovascular risk: an epidemiolgicalview. Blood Coagul Fibrinolysts 1999; 10(S1):S9. Santanam N, Ramachandran S, Parthasarathy S. Oxygen radicis, antioxidants, and lipid peroxidation. Semin Reprod Endocrinol 1998; 16:275. Shantaram V. Pathogenesis of atherosclerosis in diabetes and hypertension. Clin F.xp Hypertens 1999:21:69. Shimokawa H. Primary endothelial dysfunction: atherosclerosis. J Mol Cell Cardiol 1999;31:23. Sloop GD. A critical analysis of the role of cholesterol in atherogenesis. Atherosclerosis 1999:142:265. Stokes J, Kannel WB, Wolf PA, Cupples LA, D'Agostino RB. The relative importance of selecied risk factors for various manifestations of cardiovascular disease among men and women from 35 to 64 years old: 30-years of follow-up in the Framingham Study. Circulation 1987;75(supl V):51.

59 Dislipidemias
Germn Luna Castaos Ricardo jara Espino

INTRODUCCIN Las dislipidemlas son alteraciones del metabolismo de lpidos, colesterol y triglicridos, as como de las partculas que los transportan: las lipoprotenas. Estos trastornos metablicos son de inters especial para el mdico internista por su vinculacin con

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otras enfermedades sistmlcas, ya sea como padecimlento secundario (p. ej., en la diabetes mellitus, la hipertensin arterial sistmlca [como efecto indeseable de algunos frmacos antihipertensivos], el hipotiroidismo y la insuficiencia renal), o como predisponente o factor de riesgo, por ejemplo en la aterosclerosis, la cardiopata isqumlca, la enfermedad vascular cerebral y otras. Para comprender mejor estas alteraciones es necesario esclarecer los aspectos fundamentales del metabolismo de los lpidos. METABOLISMO Los principales lpidos sanguneos, los triglicridos y el colesterol total son una fuente metablica esencial para las clulas del organismo. Los triglicridos se producen por condensacin de una molcula de glicerol y tres de cidos grasos; su principal funcin es el almacenamlento y produccin de energa. El colesterol total es un lpido insoluble cuyo ncleo contiene un anillo esteroide; posee un grupo hidroxi y una unin doble en el ncleo esteroide, junto con una cadena lateral de ocho tomos de carbono; su funcin principal es la sntesis de membranas celulares, esteroides y cidos biliares. Como el colesterol total y los triglicridos son molculas hidrofbicas, su transporte requiere un vehculo que permlta su paso a travs de un medio acuoso como el plasma, y que adems permlta la adecuada liberacin de estos lpidos en los sitios donde se requieran. Las lipoprotenas satisfacen estas necesidades; son partculas esfricas que se dividen en dos elementos principales: a) un ncleo apolar compuesto de triglicridos y steres de colesterol, que constituye la "zona de transporte de las lipoprotenas", y b) un revestimlento bipolar conformado por fosfolpidos y colesterol libre, adems del componente protenico que caracteriza a las lipoprotenas y posibilita su funcin: las apoprotenas (cuadro 59-1). Las lipoprotenas se clasifican con base en su densidad o movilidad electrofortica (cuadro 59-2), en tanto que las apoprotenas se dividen en cuatro categoras principales: A, B, Cy E, que tienen orgenes particulares y forman parte de las lipoprotenas especficas (cuadro 59-3). El metabolismo de los lpidos puede dividirse en dos vas: exgena y endgena; para algunos autores, esta ltima presenta una subdivisin llamada "metabolismo inverso del colesterol". La va exgena inicia en el tubo digestivo, donde el colesterol y los triglicridos dietticos se incorporan a los quilomlcrones; stos son metabolizados por la enzima lipasa lipoprotenica (LLP) y dan como resultado remanentes de quilomlcrones, que se distinguen del quilomlcrn por tener una concentracin menor de triglicridos (depurados en forma de cidos grasos libres por la accin de la LLP) y retener el colesterol liberado en el hgado. En la va endgena, el hgado secreta colesterol y triglicridos dentro de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL); stas son hidrolizadas por la LLP, la cual produce el mlsmo efecto que sobre los quilomlcrones. El resultado es la formacin de lipoprotenas de densidad intermedia (IDL), tambin conocidas como remanentes de VLDL. Las IDL pueden ser capturadas en el hgado por el receptor de lipoprotenas de baja densidad (LDL) o convertidas a LDL por la enzima lipasa heptica, que acta en el hgado y los tejidos perifricos. El metabolismo inverso inicia con la sntesis intestinal de lipoprotenas de alta densidad (HDL), las cuales se encargan de transportar colesterol esterificado desde los tejidos perifricos (incluyendo arterias) hacia el hgado. Por esta accin se atribuye a las HDL un efecto antiaterognico. FISIOPATOLOGIA Y CLASIFICACIN Los trastornos del metabolismo de los lpidos se relacionan con una variedad de caractersticas clnicas, de las cuales la ms destacada es la aterosclerosis. El trmlno hiperCuadro 59-1 . Funciones principales de las apoprotenas 1. Elementos estructurales de las lipoprotenas (constituyentes de la capa perifrica) 2. Puntos de unin de receptores especficos para lipoprotenas (primer paso para incorporar lipoprotenas a las clulas) 3. Regulacin de la sntesis y secrecin de lipoprotenas especficas 4. Activadores y reguladores enzimticos (cofactores enzimticos) Los trastornos del metabolismo de los lpidos se relacionan con diversas caractersticas clnicas, entre ellas la aterosclerosis El colesterol total es un lpido insoluble cuya funcin principal es la sntesis de membranas celulares, esteroides y cidos biliares

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ATEROSCLEROSIS Cuadro 59-2. Clasificacin de las lipoprotenas Corrimlento electrofortico Densidad (g/ml) 0.98 - 1.006 1.006 a 1.019 1.019 a 1.063 1.063 a 1.21

Lipoprotena Quilomlcrones Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) Lipoprotenas de densidad intermedia (IDL) Lipoprotenas de baja densidad (LDL) Lipoprotenas de alta densidad (HDL)

Origen Intestino Hgado Catabolismo de las VLDL Catabolismo de las IDL Hgado, intestino y otros

Lipoprotenas prebeta

Lipoprotenas beta Lipoprotenas alfa

lipidemla se aplica cuando los niveles plasmticos de colesterol o trigliceridos estn incrementados. Por la forma en que estos aumentos se reflejan en el perfil de lpidos (es decir, su expresin), las dislipidemlas se han clasificado en los fenotipos I, Ha, Ilb, III, IV y V; por otra parte, segn el origen del trastorno a nivel molecular se ha establecido una clasificacin genotpica (cuadro 59-4). Una vez que se ha identificado con claridad la hiperlipidemla de acuerdo con las definiciones y criterios establecidos, el enfoque diagnstico inicial se apoya en la clasificacin del fenotipo lipoprotenico. Cuando la alteracin se debe a otra enfermedad se clasifica como secundaria. DISLIPIDEMlAS PRIMARIAS Hipercolesterolemla famlliar
Fn todos los individuos hay dos genes que codifican al receptor LDL; en los pacientes con hipercolesterolemla famlliar, uno o ambos genes anormales originan receptores deficientes

Las caractersticas principales son aumento selectivo de las LDL, acumulacin de colesterol derivado de stas en sitios anormales y herencia autosmlca domlnante. El receptor de las LDL es una glucoproteina codificada en el cromosoma 19 constituida por 839 amlnocidos; su estructura se divide en cinco domlnios conformados por 292, 400, 59, 22 y 50 amlnocidos, respectivamente. En todos los individuos hay dos genes (uno proveniente de cada padre) que codifican al receptor LDL. En los pacientes con hipercolesterolemla famlliar, uno o ambos genes anormales originan receptores deficientes desde el punto de vista funcional. Las mutaciones del gen se dividen en cinco grupos: alelos nulos, alelos con transporte deficiente, alelos con unin deficiente a LDL, alelos con internalizacin deficiente y alelos con recambio acelerado del receptor. En la forma homocigota hay ausencia total de receptores funcionales, y los niveles de colesterol son mayores de 600 mg% desde el nacimlento. Durante los primeros seis aos de vida aparecen xantomas planos en sitios de presin, xantomas tendinosos, xan-

Cuadro 59-3. Clasificacin de las apoprotenas Apoprotena A-l A-ll A-lII B-48 B-100 C-l C-ll C-lII E-2 E-3 E-4 Origen Intestino, hgado Intestino, hgado Intestino Intestino Hgado Hgado Hgado Hgado Hgado, tejidos perifricos Hgado, tejidos perifricos Hgado, tejidos perifricos Lipoprotena HDL, quilomicrones HDL, quilomicrones HDL, quilomicrones Quilomicrones VLDL, IDL, LDL Quilomicrones, VLDL, IDL, LDL Quilomicrones, VLDL, IDL, LDL Quilomicrones, VLDL, IDL, LDL Quilomicrones, VLDL, IDL, LDL Quilomicrones, VLDL, IDL, LDL Quilomicrones, VLDL, IDL, LDL

DISLIPIDEMIAS Cuadro 59-4. Clasificacin genotpica de las dislipidemlas 1. 2. 3. 4. Hipercolesterolemla polignica Hiperlipidemla famlliar combinada Hipercolesterolemla famlliar Hipertrigliceridemla famlliar combinada 5. Hipertrigliceridemla espordica 6. Disbetalipoproteinemla 7. Deficiencia de lipasa lipoprotenica

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telasma y arco corneal. En los primeros 10 aos hay datos de insuficiencia coronaria y vascular perifrica, y la muerte ocurre antes de los 20 aos. En la forma heterocigota, 50% de los receptores son funcionales y las alteraciones se presentan despus del segundo decenio de vida; se caracteriza por cifras de colesterol entre 300 y 500 mg % desde la infancia y su principal manifestacin es el desarrollo de aterosclerosis prematura. Los pacientes sufren infarto agudo del mlocardio entre el tercero y el quinto decenios de vida, y al llegar a los 60 aos 85% ya lo han padecido. De los sobrevivientes de infarto agudo al mlocardio, 5% presenta esta entidad y 70% tiene xantomas tendinosos que se localizan en forma tpica en el tendn de Aquiles y en extensores de las manos. Disbetalipoproteinemla Este raro trastorno famlliar se caracteriza por la presencia de VLDL anormales, cuyo receptor es incapaz de captarlas luego de sufrir el efecto de la lipasa lipoprotenica, y se convierte en IDL. El resultado es incremento de esteres de colesterol y triglicridos. El defecto molecular implica deficiencia hereditaria de ApoE3, que es sustituido por ApoE2. La disbetalipoproteinemla se manifiesta por lo general en la vida adulta como aterosclerosis acelerada que afecta con la mlsma frecuencia los territorios perifricos y los vasos coronarios. Adems, 30 a 100% de los casos presentan xantomas tuberosos en codos y rodillas. Los xantomas estriados se observan en palmas de las manos y plantas de los pies. Hiperlipidemla famlliar combinada Es una alteracin frecuente (su incidencia es de 1:300) que se transmlte con carcter autosmlco domlnante. Se desconoce su fisiopatologa, aunque se piensa que comprende un grupo heterogneo de entidades que tienen como defecto comn hiperproduccin de ApoB. Puede acompaarse de aumento en la produccin de VLDL, o no nacerlo. Es caracterstica la presencia de diversos patrones electroforticos entre los famlliares afectados, e incluso en el mlsmo paciente. Cerca de 33% de los sujetos que la padecen tienen un patrn Ha, otro 33 % un patrn Ilb y el resto un patrn IV. Se manifiesta en la pubertad y su caracterstica principal es aterosclerosis acelerada. Se relaciona con obesidad, hiperuricemla e intolerancia a la glucosa, sobre todo en los casos con elevacin de triglicridos. El cuadro suele agravarse con ingesta de alcohol, hpotiroidismo y diabetes mellitus. Hipertrigliceridemla famlliar Se transmlte con carcter autosmlco domlnante y su incidencia es de 1:500. Se desconoce parcialmente su fisiopatologa; tal vez sea ocasionada por exceso en la produccin de VLDL, dismlnucin de su catabolismo, o ambas cosas. Se manifiesta en la pubertad e implica mayor riesgo para el desarrollo de aterosclerosis. Hay frecuencia elevada de obesidad, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmlca e hiperuricemla. Puede vincularse con elevacin de quilomlcrones cuando la diabetes se descontrola. Hipoalfalipoproteinemla
El estudio Helsinki demostr que las La hiperlipidemla famlliar combinada se relaciona con obesidad, hiperuricemla e intolerancia a la glucosa

La disbetalipoproteinemla se manifiesta en la vida adulta como aterosclerosis acelerada

El estudio de Helsinki demostr que las concentraciones bajas de HDL (menores de 35 mg%) son factor de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis. Las causas de este

concentraciones bajas de HDL son un factor de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis

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trastorno se dividen en dos grupos: a) congnitas, como hipoalfalipoproteinemla famlliar, deficiencia famlliar de aciltransferasa de lecitina-colesterol (LCAT, lecithin-cholesterol acyltransferase), enfermedad de "ojo de pescado", enfermedad de Tangier, vanantes anormales de ApoAl, deficiencia de lipasa lipoprotenica y deficiencia famlliar de apoprotena CU, y b) adquiridas por efecto de andrgenos, bloqueadores beta, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria e hipertrigliceridemla. DISLIPIDEMlAS SECUNDARIAS Diabetes mellitus Su relacin con aterosclerosis es ampliamente reconocida. Para acelerar la progresin de aterosclerosis se conjugan diversos fenmenos; sin embargo, la fisiopatologa es diferente entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. DIABETES MELLITUS TIPO 2. El tipo de hiperlipoproteinemla ms comn en la diabetes tipo 2 es la hipertrigliceridemla, que por lo general cursa con valores de 300 mg% o menos; cifras mayores obligan a descartar dislipoproteinemla primaria vinculada. La hipertrigliceridemla puede deberse a aumento en la sntesis o dismlnucin de la degradacin de VLDL, ya que ambos fenmenos estn alterados. Por otra parte, las causas de sobreproduccin de triglicridos y VLDL son de dos tipos: a) la hiperinsulinemla vinculada con resistencia a la insulina estimula de manera directa la produccin de triglicridos, y b) la resistencia a la insulina induce aumento de la liplisis. DIABETES MELLITUS TIPO 1. Igual que en la diabetes mellitus tipo 2, la dislipoproteinemla ms frecuente es la hipertrigliceridemla; sin embargo, su mecanismo de produccin es diferente. Cuando hay cetoacidosis, la sntesis de VLDL se encuentra abatida; por lo contrario, en pacientes con diabetes tipo 1 y control metablico subptimo, sin cetosis, la produccin de VLDL es mayor. En los casos con control ptimo, la produccin de VLDL es mayor. La principal alteracin en el metabolismo de las VLDL es su degradacin; adems, en pacientes descontrolados, la sntesis de HDL y ApoAl es menor que la normal, lo que condiciona cifras bajas de HDL e incrementa el riesgo de aterosclerosis. Sndrome nefrtico Se caracteriza por elevacin de las LDL, las VLDL y las IDL, adems de valores normales o bajos de HDL. Las concentraciones de colesterol, triglicridos y fosfolpidos son mayores que las normales en todas las lipoprotenas. En las VLDL aumenta la ApoB, en tanto que ApoB y ApoE aumentan en las LDL; asimlsmo, en las HDL se han observado incrementos hasta de siete veces en la concentracin de ApoAl, con dismlnucin de ApoE y ApoA-IV. Aunque no se han explicado por completo estas alteraciones, se han descrito los siguientes mecanismos: a) aumento de la sntesis heptica de lipoprotenas; b) dismlnucin de la actividad de la lipasa lipoprotenica, y c) dismlnucin de la actividad de aciltransferasa de lecitina-colesterol. Uremla, hemodilisis y dilisis peritoneal La hiperlipidemla se presenta en 40 a 68% de los pacientes urmlcos sin sustitucin, en 65 a 80% de los sujetos en dilisis peritoneal y en 30 a 70% de las personas en hemodilisis. Las alteraciones ms frecuentes son aumento importante de VLDL e IDL, cifras elevadas o normales de LDL, y dismlnucin de lipoprotenas de alta densidad. Trasplante renal La aterosclerosis es la principal causa de muerte en los receptores de trasplante renal que sobreviven ms de 10 aos. En 25 a 50% de los sujetos se presenta hiperlipidemla; la ms comn es la hipercolesterolemla, que ocurre hasta en 30% de los casos. Se

Lo ms comn en la diabetes mellitus tipo 2 es que existe hipertrigliceridemla debida a incremento o dismlnucin de la degradacin de VLDL

En los pacientes con diabetes tipo 1 en descontrol, la sntesis de HDL y ApoAl est dismlnuida

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desconoce la fisiopatologa, pero se ha implicado la accin de esteroides, ciclosporina y azatioprina, as como dao renal y obesidad.
Hepatopata
COLESTASIS Y OBSTRUCCIN BILIAR. Las alteraciones en el metabolismo de los lpidos consisten en aumento importante de colesterol a expensas de colesterol libre; incremento de LDL, VLDL, triglicridos y fosfolpidos, y dismlnucin en las HDL con presencia de lipoprotena X (LP-X), cuya estructura vesicular est compuesta de lpidos, fosfolpidos y colesterol libre. El origen de la LP-X an es motivo de controversia; es depurada por el sistema reticuloendotelial e inhibe la depuracin heptica de remanentes, caractersticas que la convierten en una partcula aterognica. DAO HEPATOCELULAR. Las alteraciones son simllares a las producidas por la colestasis, pero su magnitud es menor.
En la colestasis hay aumento de colesterol libre, incremento de LDL, VLDL, triglicridos y fosfolpidos con dismlnucin de HDL

Hipotiroidismo

Es frecuente encontrar hipercolesterolemla, con aumento de triglicridos o sin ste. Las LDL estn elevadas y las HDL normales o levemente bajas. El origen de estas alteraciones es mltiple.
Frmacos

Diversos frmacos afectan el metabolismo de los lpidos; entre ellos destacan estrgenos, alcohol, ketoconazol, glucocorticoides, tiazidas, bloqueadores beta selectivos y no selectivos, bloqueadores adrenrgicos alfa y tabaco. Se han propuesto mltiples mecanismos para cada uno de los frmacos.
TRATAMlENTO

El tratamlento de la hiperlipoproteinemla tiene como principal objetivo prevenir la aterosclerosis y sus complicaciones, con dos enfoques: el individual, que consiste en identificar y tratar los casos de hiperlipidemla en que el riesgo cardiovascular es elevado, y el colectivo, que inicia con el estudio de las poblaciones para identificar la magnitud de la dislipidemla como problema de salud pblica. Las pautas para iniciar el tratamlento diettico, con base en los niveles de colesterol total y LDL, se muestran en el cuadro 59-5.
Farmacoterapia

Cuando el tratamlento diettico no logra los objetivos teraputicos, debe considerarse la farmacoterapia

Cuando el tratamlento diettico no logra los objetivos teraputicos debe considerarse el uso de farmacoterapia. Los frmacos hipolipemlantes pueden dividirse en cinco gruCuadro 59-5. Criterios para el tratamlento de la hipercolesterolemla Valor de colesterol (mg/100ml) 200 a 239* > 2 40 > 2 40 * > 285 Valor de LDL (mg/100 ml) 130 a 159* > 160 > 160* > 190 Valor mnimo de LDL que debe lograrse < < < < 130 160 130 160

Los inhibidores de la HMC-CoA reductasa inhiben la biosntesis endgena de colesterol, lo que aumenta la sntesis y depuracin de receptores hepticos de LDL

Jipo de tratamlento Dieta Dieta Dieta y frmacos Dieta y frmacos

"Pacientes de alto riesgo por tener dos o ms de los siguientes factores de riesgo relacionados: sexo masculino, historia famlliar de cardiopata isqumlca prematura, tabaquismo, hipertensin arterial sistmlca, dismlnucin de las HDL, enfermedad vascular cerebral y perifrica u obesidad.

272

ATEROSCLEROSIS

pos: a) los que dismlnuyen la sntesis de VLDL y LDL (cido nicotnico); b) fibraros (clofibrato, bezafibrato, fenofibrato y gemfibrozil); c) resinas de intercambio inico (colestiramlna, colestipol); d) los que incrementan la depuracin de LDL por va alterna (efecto antioxidante) (probucol), y e) inhibidores de la HMG-CoA reductasa (reductasa de hidroximetilglutaril coenzima A) (lovastatina, pravastatina, simvastaiina, fluvastatina). Acido nicotnico Pertenece al complejo vitamnico B; se le conoce tambin como niacina. La dosis inicial debe ser de 100 a 250 mg tres veces al da con los alimentos; despus de 4 a 7 das se puede aumentar hasta llegar a 1.5 g/da. Provoca numerosos efectos secundarios, entre ellos rubor cutneo, prurito, hiperglucemla, hiperuricemla y disfuncin heptica. El rubor puede controlarse con tratamlento previo de cido acetilsaliclico. En casos raros puede desarrollarse una forma reversible de retinopata txica. Est contraindicado en enfermedad acidopptica, gota y hepatopata. Fibratos Se usan poco debido a sus efectos secundarios. En Estados Unidos, la nica indicacin para el uso de gemfibrozil es la disbetalipoproteinemla, en dosis de 1.2 g/da. Resinas fijadoras de cidos biliares Se utilizan para tratar dislipidemlas porque son eficaces para deprimlr la fraccin de colesterol de las LDL entre 15 y 30%. Interrumpen la circulacin enteroheptica de cidos biliares y aceleran la excrecin de cidos biliares con las heces; de manera secundaria aumentan la sntesis de receptores hepticos para las LDL. La dosis de colestiramlna es de 12 a 24 g/da y de colestipol de 15 a 30 g/da. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa son ms eficaces para dismlnuir triglicridos y aumentar las HDL Inhiben la biosntesis endgena de colesterol, lo que aumenta la sntesis de receptores hepticos de LDL y la depuracin de stas; tambin dismlnuyen los valores de VLDL y aumentan los de HDL. La dosis inicial de lovastatina debe ser de 20 mg por la noche; es posible que en casos graves se requieran dosis hasta de 40 mg dos veces al da. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa son ms eficaces que las resinas de intercambio inico y el probucol en cuanto a dismlnucin de triglicridos y aumento del colesterol de las HDL. Los lincamlentos recomendados para iniciar el tratamlento diettico y medicamentoso, as como las combinaciones de frmacos, se indican en el cuadro 59-5. LECTURAS RECOMENDADAS
Aguilar SC, Gmez PF. Metabolismo de lipoprotenas y aterognesis. Rev. Invest Clin 1989; 1:4. Castelli WP. The new pathophysiology of coronary artery disease. Am J Cardiol 1998;82(10B):6()T. Cueto GL, Luna CG. Prevencin de la aterosclerosis en Mxico. Mxico: AMPAC, 1989;35,169. Cullen P, Funke H, Schulte H, Assmann G. Lipoproteins and cardiovascular risk-from genetics to CI1D prevention. i Atheroscler Thromb 1997;4:51. Gordon DJ, Basil MR. High-density lipoprotein. The clinical implications of recent studies. N Eng J Med 1989;321:915. Larsen ML, Illingworth DR. Drug treatment of dyslipoproteinemla. Med Clin North Am 1994;78:22. LefebvrePJ, Scheen AJ. The postprandial stateand riskofcardiovasculardisea.se. Diabetes Med 1998;1?:S63. O'Brien T, Nguyen TT, Zimmerman BR. Hyperlipidemla and diabetes mellitus. Mayo Clin Proc 1998:73:969. Skillings J. Practical management of lipid disorders. Lippincotts Prim Care Pract 1998;2:472. Soutar AK. mlnisymposium of lipoprotein disorders. J Intern Med 1992;231:627.

Seccin VII

Enfermedades del corazn

y de los vasos
Director de rea:

Haiko Nelen Hummel

60.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

. MlOCARDIOPATIA RESTRICTIVA

Dolores mlno Len

71 . MlOCARDIOPATIA HIPERTRFICA

Haiko Nellen Hummel

61. 62. 63. . CARDIOPATIA ISQUMLCA

Adolfo Chvez Negrete

INFARTO DEL MLOCARDIO

Dolores mlno Len Salvador Villazn

72. MLOCARDITIS

Adolfo Chvez Negrete

CARDIOPATIA VALVULAR 73. 74.

Sergio A. Islas Andrade

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

REUMTICA

Fernando Laredo Snchez

PERICARDITIS AGUDA

Ma. Eugenia Calvan Plata

64. CARDIOPATIA HIPERTENSIVA PULMONAR CRNICA (COR PULMONALE CRNICO)

Blanca A. Chong Martnez

75. TAPONAMLENTO CARDIACO

Cristbal L. Daz Snchez

76. ALTERACIONES DEL RITMO Y DE LA CONDUCCIN

mlguel Malvez Valdez

65. 66. 67. 68. CARDIOPATIA HIPERTENSIVA

Csar Rivera Bentez

COARTACIN ARTICA 77. 78. 79.

Haiko Nellen Hummel

TROMBOSIS VENOSA

Adolfo Chvez Negrete

CARDIOPATIAS CONGENITAS

Alfonso Vega Yez

INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

Ismael Ayala Hernndez

ANEURISMA ARTICO

Fernando Laredo Snchez

INSUFICIENCIA ARTERIAL DE LAS EXTREMLDADES

Csar Rivera Bentez

69 . . MlOCARDIOPATIA DILATADA

Graciela E. Castro Narro

Dolores mlno Len

70 .

60 Insuficiencia cardiaca congestiva

Haiko Nellen Hummel

INTRODUCCIN La insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico caracterizado por disfuncin ventricular izquierda (sistlica o diastlica), retencin de lquidos, intolerancia al ejercicio y poca expectativa de vida. Es probable que su incidencia aumente con la progresin de la edad promedio en la poblacin general y por el avance en los procedimlentos de revascularizacin y teraputica tromboltica. La insuficiencia cardiaca tambin se ha relacionado con morbilidad importante, y todava es una de las indicaciones ms frecuentes de hospitalizacin en pacientes mayores de 65 aos. Por ltimo, la insuficiencia cardiaca se acompaa de altas tasas de mortalidad, por lo que su teraputica es de considerable inters. En el decenio de 1990 se realizaron importantes adelantos en cuanto a la comprensin de la fisiopatologa de este sndrome; es ms, diversos estudios multicntricos aportaron informacin vital que influy de manera determlnante en las estrategias de manejo. Por esta razn conviene revisar algunos de los datos ms notables relacionados con las pruebas clnicas ms sobresalientes, la fisiopatologa y la teraputica actual de la insuficiencia cardiaca. Antes de analizar las indicaciones de manejo especficas es necesario revisar dos conceptos que proporcionan un marco de referencia importante para el tratamlento; en primer lugar, es fundamental examlnar de manera crtica la eficacia de todas las intervenciones teraputicas en cuanto a prolongacin de la sobrevida y mejora de la calidad de vida; en segundo lugar, se deben identificar grupos de pacientes que puedan beneficiarse con las diferentes intervenciones teraputicas. MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA Y PROLONGACIN DE LA SOBREVIDA Es claro que las intervenciones teraputicas no tienen por fuerza un efecto benfico equivalente sobre estos dos aspectos. Por ejemplo, la digoxina y los diurticos son muy eficaces para reducir los signos y sntomas clnicos a corto plazo, pero se desconocen sus efectos en la sobrevida. A diferencia de lo anterior, hay datos convincentes de que los vasodilatadores mejoran los sntomas, reducen la hospitalizacin, incrementan la tolerancia al ejercicio y prolongan la sobrevida en pacientes con insuficiencia cardiaca. CLASIFICACIN La identificacin mediante la clasificacin de un grupo especfico de pacientes que se beneficiaran con una intervencin en particular se fundamenta en que los mecanismos fisiopatolgicos y el manejo no pueden ser iguales para todos. La disfuncin sistlica y la diastlica dan inicio a la identificacin de estos grupos. Los sujetos con disfuncin diastlica pura pueden cursar con varios de los signos y sntomas de insuficiencia cardiaca vinculados con disfuncin sistlica. Sin embargo,
La insuficiencia cardiaca se ha relacionado con morbilidad importante y es una de las indicaciones ms frecuentes de hospitalizacin en pacientes mayores de 65 aos

276

ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

La mayora de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen disfuncin sistlica que se manifiesta con una fraccin de eyeccin dismlnuida El uso temprano de inhibidores de la ECA tiene efecto benfico sobre la funcin y la dilatacin ventriculares

Los pacientes del gurpo B se beneficiarn claramente con el tratamlento con digital, diurticos, inhibidores de la ECA y vasodilatadores

podran estar contraindicados ciertos agentes farmacolgicos (como digoxina), por lo que a casi todos los pacientes se les debera practicar medicin no invasiva de la funcin ventricular para determlnar la contribucin relativa de la disfuncin sistlica y orientar el manejo de manera adecuada. La mayora de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen disfuncin sistlica que se manifiesta con una fraccin de eyeccin dismlnuida, y aunque existe sobreposicin, en la actualidad se reconocen tres grupos de sujetos con este ltimo trastorno (cuadro 60-1). Los individuos del grupo A muestran clara disfuncin ventricular izquierda pero no presentan signos ni sntomas de insuficiencia cardiaca (NYHA I) o tienen sntomas mnimos no identificados de falla temprana de bomba (NYHA II). Para estos sujetos se ha propuesto tratamlento "profilctico", que tiene impacto favorable en cuanto a costo/ beneficio en comparacin con las intervenciones efectuadas en sujetos con insuficiencia cardiaca ms avanzada; en estudios multicntricos recientes se ha recomendado el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). El grupo B es el mayor e incluye a pacientes con disfuncin ventricular sistlica izquierda con signos y sntomas leves a moderados de insuficiencia cardiaca, como disnea, fatiga, edema, congestin pulmonar y galope. Estos sujetos se benefician con la combinacin de digital, diurticos, inhibidores de la ECA y vasodilatadores. Varios estudios multicntricos han demostrado con claridad que algunos de estos frmacos prolongan la sobrevida, lo que constituye el avance ms importante para este grupo. Los pacientes del grupo C se definen como refractarios; tienen signos y sntomas persistentes de insuficiencia cardiaca incapacitante (NYHA III-IV), a pesar de la teraputica de combinacin. Para el tratamlento de estos sujetos debern considerarse medidas ms espectaculares, como el trasplante cardiaco (aunque est limltado a una fraccin muy pequea de pacientes con insuficiencia cardiaca, es una de las medidas ms notables, por lo que se expondr ms adelante desde la perspectiva del internista); adems, muchos de ellos son hospitalizados y requieren vasodilatadores intravenosos y agentes inotrpicos para estabilizacin aguda. DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA ASINTOMATICA (PACIENTES DEL GRUPO A) Uno de los adelantos ms notables en el tratamlento de sujetos con insuficiencia cardiaca es el uso de profilaxis secundaria. En el marco terico actual, la presencia de signos y sntomas determlna el manejo del paciente, de manera que los individuos con disiuncin ventricular izquierda asintomtica podran no recibir tratamlento. Esa estrategia teraputica ya no se utiliza en pacientes hipertensos, pues varios estudios han demostrado que el tratamlento mdico puede reducir, retrasar o prevenir algunas de las secuelas de la hipertensin, y se ha propuesto que un mtodo simllar que emplee profilaxis secundaria temprana en pacientes con disfuncin ventricular izquierda asintomtica podra tener un impacto favorable en la inexorable progresin de la insuficiencia cardiaca. Las pruebas cientficas que apoyan la hiptesis anterior se fundamentan en trabajos recientes vinculados con la remodelacin ventricular. En modelos animales se ha estudiado en forma extensa el complejo proceso de dilatacin mlocrdica que se inicia con hipertrofia despus dao mlocrdico discreto. En el hombre se ha observado que des-

Cuadro 60-1. Identificacin de subgrupos de pacientes especficos con insuficiencia cardiaca A. NYHA l-ll Uso profilctico de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina B. NYHA //-/// Teraputica de combinacin: digital, diurticos, vasodilatadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina C. NYHA III-IV Teraputica de combinacin: agentes notrpicos, trasplante

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

277

pues de infarto agudo del mlocardio ocurre hiperplasia de clulas mlocrdicas, formacin de mlofibrillas en serie y cambios en la matriz de colgena. Se desconoce la seal que inicia estos eventos celulares, pero tal vez se deba a factores neurohumorales perifricos y locales, tensin de la pared y condiciones de precarga. Con el tiempo, una agresin inicial al mlocardio puede progresar hacia un ventrculo hipertrofiado, dilatado y con escasa contraccin, y a las conocidas secuelas de insuficiencia cardiaca avanzada. Este dao mlocrdico progresivo puede ocurrir en ausencia de un evento isqumlco adicional, aunque ste tal vez acelerara la progresin. Diversos estudios en animales han demostrado que ciertos medicamentos pueden prevenir la remodelacin ventricular y mejorar la sobrevida. En ratas con infarto leve a moderado, el uso profilctico de captopril no slo redujo el tamao del ventrculo izquierdo sino tambin la mortalidad. En modelos caninos de insuficiencia cardiaca se ha comprobado que los nitratos y los inhibidores de la ECA reducen la hipertrofia esperada. Dos estudios revelaron que el uso temprano de inhibidores de la ECA tiene efecto benfico sobre la funcin y dilatacin ventriculares en humanos. Pfeffe y Sharpe admlnistraron captopril o placebo al azar a sobrevivientes de infarto agudo del mlocardio que presentaban una fraccin de eyeccin dismlnuida. Despus de un ao, los sujetos tratados con captopril presentaban volmenes ventriculares ms bajos (medidos por ventriculografa o ecocardiografa). En el estudio de prevencin SOLVD se utiliz el mlsmo diseo experimental, excepto la restriccin a pacientes con fraccin de eyeccin < 35 %, pero sin tratamlento para insuficiencia cardiaca clnicamente aparente. Despus de seguimlento promedio de 37.4 meses hubo 334 defunciones en el grupo placebo, en comparacin con 313 en el grupo tratado con enalapril. Aunque la reduccin de la mortalidad por insuficiencia cardiaca no fue significativa hubo importante dismlnucin en la primera hospitalizacin (36%) y al inicio del padecimlento que ameritara tratamlento farmacolgico (37 por ciento). El estudio SAVE fue simllar al SOLVD, con excepcin del mtodo de eleccin de pacientes y el tratamlento. Todos los participantes haban sufrido infarto agudo del mlocardio, tenan fraccin de eyeccin ventricular izquierda < 40% y fueron hospitalizados tres a 16 das despus del evento. El medicamento utilizado fue captopril. Despus de seguimlento promedio de 3.5 aos ocurrieron 274 defunciones en el grupo placebo (24.6%) y 228 en el grupo tratado con el frmaco (20.6%), para una reduccin de mortalidad estadsticamente significativa de 17% por todas las causas. Ms an, la hospitalizacin y el inicio de insuficiencia cardiaca sintomtica se redujeron de manera significativa en los pacientes tratados con captopril. En el Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS II) se analiz a pacientes con infarto agudo del mlocardio a las primeras 24 horas del evento mediante placebo o enalaprilat al azar seguidos de enalapril oral. Los resultados fueron negativos, tal vez por seguimlento demasiado corto, ya que el estudio SAVE demostr que los beneficios del captopril eran evidentes despus del primer ao posinfarto. Es ms, el uso temprano de un vasodilatador puede ser nocivo, como se observ mediante el uso de nitroprusiato. Las investigaciones anteriores han aportado datos importantes sobre la modificacin de la naturaleza progresiva de la disfuncin ventricular izquierda y la mortalidad caracterstica de la insuficiencia cardiaca avanzada. Los trabajos posteriores diseados para identificar las bases moleculares de estos cambios sern de gran trascendencia para otros tratamlentos preventivos. La comprensin de todos estos adelantos representa un enorme reto para los internistas que atienden pacientes con insuficiencia cardiaca. DISFUNCION VENTRICULAR SISTOLICA IZQUIERDA SINTOMTICA (PACIENTES DEL GRUPO B) Diurticos Son la piedra angular en el manejo farmacolgico de pacientes con insuficiencia cardiaca. La principal indicacin para su uso es controlar el exceso de lquido extracelular, que en forma tpica se manifiesta como congestin pulmonar, edema perifrico o ascitis.

La agresin al mlocardio puede progresar hacia un ventrculo hipertrofiado, dilatado y con escasa contraccin, y a las secuelas de insuficiencia cardiaca avanzada

El uso de captopril en pacientes asintomticos retrasa la aparicin de los sntomas

Los diurticos son la base en el manejo farmacolgico de pacientes con insuficiencia cardiaca; la principal indicacin para su uso es el control del lquido extracelular

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

La retencin de sodio y agua por el rin en la insuficiencia cardiaca se debe a gasto cardiaco dismlnuido; reduccin del flujo sanguneo renal y aumento de la fraccin de filtracin, entre otros aspectos

Estos signos se deben, en parte, a la vida retencin de sodio por el rin, motivada por diversos cambios hemodinmicos y neurohumorales frecuentes en este sndrome. Los siguientes factores contribuyen a la retencin aumentada de sodio y agua por el rion en pacientes con insuficiencia cardiaca: gasto cardiaco disminuido, reduccin del flujo sanguneo renal, aumento de la fraccin de filtracin, redistribucin del flujo sanguneo intrarrenal hacia la mdula, incremento de la actividad simptica renal, valores altos de hormona antidiurtica y activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona. A pesar de la amplia aceptacin de los diurticos, stos provocan una serie de efectos adversos a largo plazo; su administracin en particular se vincula con la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona y se manifiesta con cifras elevadas de renina plasmtica y angiotensina II. El aumento de angiotensina II incrementa la secrecin de aldosterona, la cual promueve la retencin de sodio y por lo mismo suele interferir con la accin diurtica. La mayor vasoconstriccin puede incluso tener un efecto de retroalimentacin positiva, ya que aumenta la resistencia al vaciamiento ventricular y da lugar a mayor disfuncin sistlica; esto podra contribuir a la vinculacin observada entre el incremento de los valores de actividad y renina plasmtica y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca. El efecto de los diurticos sobre el sistema renina-angiotensina puede bloquearse mediante la administracin concomitante de inhibidores de la ECA. Con esta teraputica combinada se logra el efecto deseado de los diurticos y se inhibe el aumento de los valores de angiotensina II y aldosterona. Varios estudios clnicos han confirmado los importantes beneficios que se obtienen con esta combinacin de frmacos, en comparacin con el uso de diurticos solos. Consideraciones prcticas Los pacientes con insuficiencia cardiaca leve que cursan con sntomas mnimos de edema o congestin pulmonar a menudo pueden ser tratados con dieta hiposodica y un diurtico que no sea del grupo de los que actan en el asa de Henle. Los sujetos con alteraciones hemodinmlcas ms notorias, hospitalizaciones frecuentes y sntomas ms graves por lo regular requieren un diurtico de asa. Cuando hay prdida importante de potasio se puede agregar un diurtico que retenga ese elemento. La inhibicin de receptores de aldosterona con espironolactona, en conjunto con la teraputica estndar, reduce significativamente el riesgo de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca grave. Aunque los diurticos pueden controlar de manera eficaz el exceso de lquido extracelular, conviene destacar que deben combinarse con restriccin de sodio en la dieta (la ingestin diaria total de sodio por lo general se limlta a 2 500 mg). Cuando se logra mejorar la sintomatologa en pacientes tratados con diurticos, se puede dismlnuir la dosis hasta cifras de sostn; otra alternativa es utilizar dosis acordes con la normalizacin del pulso venoso yugular, que algunos autores consideran factor determlnante para evitar la progresin hacia disfuncin ventricular izquierda. Por otro lado, algunos pacientes tienen signos y sntomas refractarios y se catalogan como resistentes al uso de diurticos. En estos casos, primero hay que investigar si hay transgresin medicamentosa o diettica. En los sujetos con edema perifrico importante se utilizarn diurticos por va intravenosa, ya que el edema de la pared intestinal podra limltar su absorcin si se admlnistran por va oral. En otros pacientes se observa concentracin inadecuada del diurtico en la luz tubular, secundaria a dismlnucin de la perfusin renal o bien a secrecin tubular alterada. Una solucin a estos casos podra ser la combinacin de un diurtico que acte en el tbulo proximal y aumente la concentracin de sodio y cloro en el asa de Henle, lo cual facilitara la accin del diurtico de asa. En el tratamlento a largo plazo es fundamental vigilar los niveles de potasio, sobre todo con diurticos que elimlnan este ion. Tambin debe valorarse la funcin renal, ya que este parmetro es muy sensible a los cambios hemodinmlcos y a las hormonas vasoconstrictoras. Los diurticos se vinculan con una larga lista de efectos adversos,

Los diurticos pueden controlar con eficacia el exceso de lquido extracelular, pero deberan combinarse con restriccin de sodio en la dieta

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

279

por lo que se recomlenda manejar la dosis necesaria ms baja para mantener la estabilidad clnica. Digoxina La digital inhibe la ATPasa de la bomba de sodio-potasio, lo que resulta en acumulacin gradual de sodio intracelular y prdida de potasio intracelular. El aumento de sodio intracelular activa el intercambio de sodio-calcio en la membrana del sarcolema e incrementa la entrada de calcio; la mayor disponibilidad de este elemento para el fenmeno de excitacin-contraccin ocasiona aumento de la contractilidad mlocrdica. El efecto inotrpico de la digital es bien conocido por la relacin caracterstica de Frank-Starling. Esta relacin se deprime en la insuficiencia cardiaca y es ms plana que la normal, de tal forma que el gasto cardiaco persiste subnormal a pesar de un aumento de la precarga. Adems de su accin inotrpica directa, la digital influye en la circulacin por sus efectos sobre los reflejos simpticos. Diversos estudios han demostrado que la digital sensibiliza los barorreceptores cardiopulmonares y del arco artico que estn deprimldos en la insuficiencia cardiaca; esto ocasiona reduccin neta de la actividad simptica y refuerza los mecanismos simpticos mediados por barorreceptores. Aunque la experiencia mdica en general en cuanto al uso de digoxina en la insuficiencia cardiaca es positiva, a principios del decenio de 1980 hubo una controversia en relacin con su eficacia clnica. Por ello debieran revisarse los datos ms recientes de los estudios clnicos controlados con placebo, los cuales brindan evidencia cientfica firme para recomendar el uso de digoxina en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica. En el estudio prospectivo aleatorio de insuficiencia ventricular y efecto de la digoxina (PROVED) se utiliz un diseo doble ciego en 88 pacientes que no tomaban inhibidores de la ECA. Despus de 12 semanas, los pacientes que suspendieron la digoxina requirieron mayor dosis de diurticos y hospitalizacin, en comparacin con el grupo de sujetos que siguieron con digoxina; adems, presentaban deterioro significativo de la tolerancia al ejercicio y la fraccin de eyeccin. DiBianco inform que 230 pacientes tratados con diurticos fueron asignados al azar para recibir placebo, digoxina, mllrinona o una combinacin de sta con digoxina. En comparacin con el placebo, la digoxina redujo la incidencia de deterioro de la insuficiencia cardiaca (15 % frente a 47%), y aument de manera significativa el tiempo de ejercicio y la fraccin de eyeccin. El efecto de la digoxina sobre el tiempo de ejercicio fue simllar al de la mllrinona, un frmaco con propiedades inotrpicas ms potentes. El Captopril-Digoxin Multicenter Research Group compar la digoxina con el captopril en 300 pacientes tratados con diurtico. En comparacin con placebo, la digoxina increment de manera significativa la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y redujo el porcentaje de pacientes que requirieron hospitalizacin para manejo de la insuficiencia cardiaca (15% contra 20%, respectivamente). El captopril se relacion con mejora significativa de la clase funcional y el tiempo de ejercicio en comparacin con placebo, en tanto que estos cambios no fueron significativos para la digoxina. En el estudio RADIANCE se evalu el efecto de la suspensin de la digoxina en 178 pacientes tratados con inhibidores de la ECA; durante las 12 semanas de la suspensin los sntomas de insuficiencia cardiaca empeoraron en 28 % de los pacientes a los que se retir la digoxina, y slo en 6% de los que continuaron con ella (p = 0.05). Adems, hubo ms hospitalizaciones de sujetos a los que se suspendi el frmaco por insuficiencia cardiaca y menor tolerancia al ejercicio. Estos datos sugieren que la teraputica con digoxina produce efectos benficos aun en pacientes tratados con inhibidores de la ECA. Aunque no hay consenso en cuanto a la superioridad relativa de la digoxina o los inhibidores de la ECA, esto no ha sido relevante en la prctica clnica; como la digoxina y los inhibidores de la ECA tienen diferentes mecanismos de accin, la atencin se ha centrado en la teraputica triple (digoxina, diurticos e inhibidores de la ECA), que se ha convertido con rapidez en el estndar para pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica.

El efecto inotrpico de la digital es bien conocido por su relacin de Frank-Starling, que en la insuficiencia cardiaca se deprime y es ms plana que la normal

Digoxina, diurticos e inhibidores de la ECA (teraputica triple) se han convertido en el estndar para pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

La digoxina no se utilizar en pacientes con insuficiencia cardiaca debida a disfuncin diastlica o isquemla mlocrdica latente

A diferencia de lo que ocurre con los efectos de la digital sobre los parmetros clnicos de corto plazo, los efectos sobre la mortalidad no han sido convincentes debido a problemas metodolgicos. En conclusin, los datos acumulados de estudios controlados sugieren que la digoxina se relaciona con mejora clnica importante, por lo que es parte integral del manejo mdico de sujetos con disfuncin ventricular izquierda sistlica e insuficiencia cardiaca significativa; sin embargo, no debera utilizarse en pacientes con insuficiencia cardiaca debida a disfuncin diastlica o isquemla mlocrdica latente. Es ms, no hay datos objetivos que apoyen el uso de la digital en pacientes con disfunein ventricular izquierda asintomtica. Consideraciones generales La prctica mdica previa contemplaba en forma tpica la impregnacin con dosis totales de digoxina para alcanzar con mayor rapidez niveles teraputicos; sin embargo, la mayora de los pacientes puede iniciar con dosis de mantenimlento, las cuales varan entre 0.125 y 0.375 mg/da. Este frmaco se elimlna sobre todo por el rin, por lo que su dosis debe ajustarse a la funcin renal. Hay gran variedad de interacciones medicamentosas que pueden influir en la eficacia y toxicidad de la digoxina; los frmacos que incrementan sus valores incluyen quinidina, verapamll, diazepam y amlodarona. En algunos pacientes es de gran utilidad medir los niveles sricos de digoxina para determlnar concentraciones subteraputicas. La toxicidad de la digoxina suele determlnarse mediante diagnstico clnico basado en manifestaciones cardiacas, y no slo por los valores del medicamento. Vasodilatadores

Quinidina, verapamll, diazepam y amlodarona incrementan los valores sricos de la digoxina

Un importante avance en el tratamlento de la insuficiencia cardiaca es saber que la funcin de bomba depende de la resistencia contra la que se vaca el ventrculo

Uno de los avances ms importantes en el tratamlento de la insuficiencia cardiaca consiste en conocer que la funcin de bomba depende de manera crtica de la resistencia contra la que se vaca el ventrculo. Se sabe que los frmacos vasodilatadores que relajan las arteriolas perifricas desvan la curva de funcin ventricular hacia arriba y a la izquierda; el resultado final, en trmlnos hemodinmlcos, es aumento del gasto cardiaco sin cambio significativo de la presin arterial. Es ms, los medicamentos que incrementan la capacitancia de la funcin venosa redistribuyen el volumen sanguneo de los reservorios centrales a los perifricos, y as dismlnuyen los signos y sntomas secundarios a presiones cardiacas de llenado altas. Se han efectuado mltiples estudios clnicos para investigar los mecanismos de accin, as como los efectos hemodinmlcos sistmlcos o regionales de diferentes vasodilatadores en sujetos con insuficiencia cardiaca. En el estudio V-HeFT se prob la hiptesis de que los pacientes tratados con vasodilatadores podran prolongar la sobrevida en comparacin con los tratados con placebo (se utilizaron prazosn, un bloqueador adrenrgico alfa, y combinacin de hidralazina con dinitrato de isosorbida). Ambos regmenes teraputicos se relacionaron con beneficio hemodinmlco agudo manifestado por dismlnucin de las presiones cardiacas de llenado y resistencia vascular perifrica, as como aumento del gasto cardiaco. El estudio incluy a 642 varones con capacidad reducida para el ejercicio (consumo de oxgeno menor de 25 ml/kg/mln), ndice cardiotorcico mayor a 0.55, dismlnucin interna del ventrculo izquierdo > 2.7 mm o fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo < 45 %. Despus de un periodo de seguimlento promedio de 2.3 aos, la tasa de mortalidad acumulada fue de 25.6% en el grupo tratado con hidralazina y dinitrato de isosorbida, y 34.3% en el grupo placebo (reduccin del riesgo de 34%; p < 0.028). La tasa de mortalidad para el grupo tratado con prazosn fue simllar al grupo placebo. El estudio V-HeFT fue el primero en demostrar que la teraputica con vasodilatadores puede extender la sobrevida en pacientes con insuficiencia cardiaca. El efecto benfico de esta combinacin se confirm en el estudio V-HeFT II. Sin embargo, la accin de ambos frmacos depende de la dosis, y muchos pacientes no toleraron las dosis relativamente altas (160 mg de dinitrato de isosorbida y 300 mg de hidralazina)

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utilizadas en el V-HeFT; es ms, el enalapril mostr mayor beneficio sobre la sobrevida en comparacin con la teraputica combinada que se utiliz en el V-HeFT II. Antagonistas del calcio Estos medicamentos se han utilizado en sujetos con insuficiencia cardiaca porque tienen una accin vasodilatadora potente y pueden reducir la isquemla en pacientes con disfuncin ventricular izquierda debida a enfermedad coronaria. Muchos estudios hemodinmlcos han demostrado que la admlnistracin intensiva de antagonistas del calcio puede vincularse con reduccin importante de la resistencia vascular perifrica y aumento del gasto cardiaco; sin embargo, estos efectos hemodinmlcos agudos no han sido uniformes, y podran variar segn la clase de antagonistas del calcio, y no se han relacionado con beneficios clnicos a corto y largo plazo. Las respuestas nocivas en pacientes con insuficiencia cardiaca se atribuyen a diversos mecanismos que incluyen accin inotrpica negativa directa y estimulacin neurohumoral. Los antagonistas del calcio, como nitrendipina, nicardipina, felodipina y amlodipina tienen mayor selectividad para efectos vasculares, por lo que se estn evaluando en estudios multicntricos. Los antagonistas del calcio pueden estimular la liberacin de neurohormonas en forma directa o indirecta mediante cada de la presin arterial. Resulta interesante que los niveles de aldosterona no se eleven, quiz por efecto directo sobre la glndula suprarrenal. En conclusin, los antagonistas del calcio debern utilizarse con mucha precaucin en pacientes con insuficiencia cardiaca. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Los inhibidores de la ECA son los vasodilatadores ms utilizados en la prctica clnica; sin embargo, se desconocen los mecanismos exactos de sus beneficios clnicos en pacientes con insuficiencia cardiaca. Estos frmacos reducen la vasoconstriccin mediada por angiotensina II y la secrecin de aldosterona, pero aumentan los niveles de bradicinina y dismlnuyen los efectos presinpticos de la angiotensina II en la liberacin de norepinefrina; tambin inhiben la generacin local de angiotensina I a partir de los sistemas de renina-angiotensina tisular (hstica), que parecen mediar los efectos de la presin arterial en algunos modelos animales de hipertensin. Por ltimo, su accin puede estar mediada por un efecto en la produccin de xido ntrico y otros factores relajantes derivados del endotelio. Numerosos estudios prospectivos controlados con placebo han demostrado los efectos benficos de los inhibidores de la ECA sobre la tolerancia al ejercicio, el equilibrio de sodio y agua, los sntomas y signos clnicos, la estimulacin neurohumoral y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca. Estudios ms recientes han confirmado la hiptesis de que estos vasodilatadores tambin prolongan la sobrevida. El estudio CONSENSUS asign de manera aleatoria la admlnistracin de enalapril o placebo (adems del tratamlento con digoxina, diurticos y otros vasodilatadores) a 253 pacientes hospitalizados con sntomas comprendidos en la clase funcional IV. Al comparar el enalapril con el placebo se encontr una sobrevida significativamente mayor con el primero (36% frente a 52%). El estudio V-HeFT II se dise para comparar el tratamlento combinado de dinitrato de isosorbida e hidralazina con enalapril. El grupo que recibi enalapril present a los dos aos una tasa de mortalidad menor en comparacin con el que recibi teraputica combinada (18% contra 25%, reduccin de 28%, p = 0.016). El estudio SOLVD incluy a 2 567 pacientes con fraccin de eyeccin menor a 35 % que requeran tratamlento con digoxina y diurticos. Despus de seguimlento promedio de 41 meses, el nmero de defunciones fue significativamente mayor en el grupo que recibi placebo que en el grupo tratado con enalapril (150 contra 452, 16% de reduccin). Adems, el enalapril se vincul con reduccin significativa de 30% en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
Los inhibidores de la ECA son los ms utilizados en la prctica clnica, pero se desconocen sus mecanismos exactos en pacientes con insuficiencia cardiaca

Los antagonistas del calcio debern utilizarse con mucha precaucin en pacientes con insuficiencia cardiaca

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Consideraciones generales
la hipotensin es el problema ms importante al iniciar la teraputica con inhibidores de la ECA

Gran parte de los pacientes tratados con inhibidores de la LCA tambin requieren diurticos; sin embargo, los inhibidores de la FCA dismlnuyen los niveles de aldosterona pero puede reducirse la dosis de diurtico

La hipotensin es el problema ms importante al iniciar el tratamlento con inhibidores de la ECA. En pacientes con sistema renina-angiotensina activado y niveles altos de angiotensina II es ms comn una respuesta hipotensiva acentuada. Como es difcil realizar estudios para renina plasmtica activada y angiotensina II, los mdicos clnicos aprovechan la estrecha correlacin inversa entre la actividad plasmtica de renina y la concentracin srica de sodio. Los sujetos con baja concentracin srica de sodio (menor de 130 meq/L) y los que presentan deplecin de volumen son los ms propensos a desarrollar hipotensin durante el comlenzo del tratamlento. La taquifilaxis (atenuacin del efecto benfico) no es un problema mayor durante la teraputica de mantenimlento; sin embargo, la insuficiencia cardiaca y el sistema renina-angiotensina son procesos dinmlcos influidos por muchos factores, como la ingesta de sodio. Los pacientes que ingieren mucho sodio con frecuencia desarrollan ms edema. Por la consecuente supresin de actividad de la renina, los cambios hemodinmlcos no son tan notorios al iniciar el tratamlento con inhibidores de la ECA, y podran catalogarse como fracaso teraputico. La mayora de los pacientes tratados con inhibidores de la ECA requieren tambin diurticos. Sin embargo, los inhibidores de la ECA dismlnuyen los niveles de aldosterona, y con frecuencia puede reducirse la dosis de diurtico. Los diurticos que retienen potasio deben usarse con cautela por el riesgo de hiperpotasemla. Muchos efectos adversos de los inhibidores de la ECA (como disgeusia, eritema. tos y proteinuria) son autolimltados o reversibles al suspender el medicamento. La insuficiencia renal es el efecto adverso ms temldo, aunque la incidencia informada es muy baja. Ms que un efecto adverso en s mlsmo, el aumento del nitrgeno ureico y la concentracin de creatinina despus de iniciar la teraputica con inhibidores de la ECA suelen vincularse con el uso concomltante de antiinflamatorios no esteroideos y diurticos. Tratamlentos auxiliares A n ticoagulan tes

Como el riesgo de tromboembolia y el beneficio de la teraputica anticoagulante no son tan grandes como se pensaba, el tratamlento anticoagulante en pacientes con insuficiencia cardiaca debe evaluarse de manera individual

En lo pasado se aceptaba ampliamente que los pacientes con cardiopata dilatada c insuficiencia cardiaca sintomtica estuvieran anticoagulados en caso de no haber contraindicacin especfica. Esta recomendacin se basaba en anlisis retrospectivos que indicaban alta incidencia de embolias perifricas en pacientes no tratados con anticoagulantes (3.5/100 pacientes al ao), en comparacin con ausencia de embolias en pacientes con anticoagulacin crnica. Sin embargo, estas nociones se han reconsiderado a la luz de recientes estudios multicntricos. Como el riesgo de tromboembolia y el beneficio de la anticoagulacin no son tan elevados como se pensaba, el tratamlento de anticoagulacin en pacientes con insuficiencia cardiaca debe evaluarse de manera individual. Agentes antiarrtmlcos Aunque muchos pacientes con insuficiencia cardiaca fallecen por disfuncin ventricular izquierda progresiva, 35 a 50% de las muertes son sbitas, tal vez por taquiarritmlas ventriculares. Por tal razn hay gran inters en el uso de agentes antiarrtmlcos para reducir la incidencia de muerte sbita. Las extrasstoles ventriculares frecuentes y la taquicardia ventricular no sostenida son constantes en pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la falta de vinculacin consistente quiz se deba a que las arritmlas ventriculares pueden ser manifestacin inespecfica de funcin ventricular izquierda dismlnuida, ms que de un sustrato arrtmlco especfico. Hay varios factores adversos relacionados con el uso de agentes antiarrtmlcos en sujetos con insuficiencia cardiaca: un nmero significativo de pacientes presentan un efecto proarrtmlco definitivo; casi todos los antiarrtmlcos pueden

No es prudente el uso sistemtico de antiarrtmlcos en el tratamlento de pacientes con insuficiencia cardiaca

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deprimlr la funcin ventricular y empeorar la falla cardiaca, y por ltimo el estudio CAST demostr que los agentes antiarrtmlcos tipo I se relacionan con aumento de mortalidad total en pacientes con infarto agudo del mlocardio reciente. Segn los hallazgos anteriores, es prudente evitar el uso sistemtico de teraputica antiarrtmlca convencional en el tratamlento de pacientes con insuficiencia cardiaca. Bloqueadores beta De manera tradicional han estado contraindicados en sujetos con insuficiencia cardiaca debido a su accin inotrpica negativa; sin embargo, estudios clnicos y de laboratorio recientes han sugerido que tienen importante beneficio a corto y largo plazo en este grupo de pacientes. Se sabe que el sistema nervioso simptico es activado en la insuficiencia cardiaca, y que esto se detecta por los valores y la cintica de la norepinefrina y los registros directos de los nervios; asimlsmo, que la activacin simptica se relaciona de manera estrecha con la mortalidad. Con estos antecedentes, varios estudios clnicos han demostrado que la admlnistracin cuidadosa de bloqueadores beta puede mejorar la funcin ventricular, la hemodinmlca, la clase funcional y la densidad de los receptores beta. Sin embargo, an no hay datos suficientes para recomendar el uso sistemtico de bloqueadores beta en pacientes con insuficiencia cardiaca. Ejercicio fsico Algunos estudios clnicos sugieren que el ejercicio fsico regular se relaciona con mejora de los sntomas y el estado clnico de pacientes con insuficiencia cardiaca. Agentes inotrpicos orales En el decenio de 1990 se realiz un esfuerzo extraordinario para desarrollar agentes inotrpicos de admlnistracin oral para pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. A pesar de que los inhibidores de la fosfodiesterasa se relacionan con marcado beneficio hemodinmlco agudo, la admlnistracin de mllrinona a largo plazo se ha vinculado con aumento de mortalidad. Este efecto adverso se debe en especial a la accin de los inhibidores de la fosfodiesterasa mediada por incremento del AMP cclico (cAMP). La vasnarinona es un derivado de las quinolonas con escasa actividad inotrpica; un estudio controlado reciente demostr que reduce la morbilidad, mejora los sntomas y dismlnuye la mortalidad a 62% cuando se aade a la teraputica convencional. PACIENTES REFRACTARIOS O CON SIGNOS Y SNTOMAS PERSISTENTES DE INSUFICIENCIA CARDIACA (GRUPO C) Uso de vasodilatadores intravenosos y agentes inotrpicos en la unidad de terapia intensiva La indicacin ms frecuente es el tratamlento de la descompensacin cardiaca y el sndrome de gasto cardiaco bajo caracterizado por fatiga, disnea, hipotensin, congestin pulmonar y falla orgnica mltiple. Para evaluar su eficacia se deben vigilar con cuidado los espectros clnico (estado mental, perfusin perifrica, gasto urinario), hemodinmlco (gasto cardiaco, presiones de llenado cardiaco, presin arterial) y bioqumlco (funcin renal, oxigenacin, y funcin heptica). Nitroprusiato y nitroglicerina Los vasodilatadores se indican por lo comn para sujetos con insuficiencia cardiaca descompensada, sobre todo por su efecto para reducir las condiciones de carga del

Aunque hay varios estudios que demuestran que el uso de bloqueadores beta mejora la funcin ventricular, la hemodinmlca y la clase funcional, no se dispone de datos suficientes para su amplia recomendacin

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El vasodilatador intravenoso ms popular es el nitroprusiato por su efecto equilibrado sobre los sistemas venoso y arterial

ventrculo izquierdo. Los frmacos que aumentan la capacitancia venosa redistribuyen el volumen intravascular y dismlnuyen las presiones de llenado cardiaco, en tanto que los medicamentos que aumentan la capacitancia arterial incrementan el gasto cardiaco. El nitroprusiato es el vasodilatador intravenoso ms popular por su efecto equilibrado sobre los sistemas venoso y arterial; se puede iniciar con 15 a 20 mg/mln y aumentar 20 mg/mln cada 5 a 10 mln hasta lograr el efecto deseado. El factor limltante para incrementar la dosis es la hipotensin; otros efectos adversos son toxicidad por tiocianatos y metahemoglobinema. Una vez alcanzada la respuesta hemodinmlca deseada, el efecto por lo general es estable y el paciente tolera bien la admlnistracin intravenosa continua durante dos a cinco das. La nitroglicerina se utiliza con menor frecuencia porque sus efectos se limltan sobre todo a la capacitancia venosa; sin embargo, est indicada cuando hay posibilidad de isquemla mlocrdica. La admlnistracin por va intravenosa se inicia con 20 mg/mln y se aumenta la dosis hasta lograr la reaccin deseada. Los efectos adversos incluyen cefalea y nuseas. Puede desarrollarse tolerancia vascular durante la aplicacin continua.

Dobutamlna y dopamlna
La dobutamlna reduce la presin de llenado vpntncular izquierdo, a diferencia de lo que ocurre con la dopamlna, tal vez por una combinacin de mejor funcin ventricular y venodilaiacin

Los agonistas adrenrgicos beta aumentan la formacin de cAMP, que resulta de una concentracin elevada de calcio para las protenas contrctiles. En comparacin con dopamlna e isoproterenol, los efectos beta selectivos de la dobutamlna producen mejor volumen/latido con menor efecto cronotrpico. A diferencia de lo que ocurre con la dopamlna, la dobutamlna reduce la presin de llenado ventricular izquierda, tal vez por una combinacin de mejor funcin sistlica ventricular izquierda y venodilatacin. La admlnistracin intravenosa de dobutamlna se inicia por lo general con 2.5 mg/mln. con incrementos de 2.5 mg hasta lograr el efecto hemodinmlco deseado. La accin inicia despus de dos o tres mlnutos y alcanza su efecto mximo a los 10 mlnutos, aproximadamente. La dobutamlna tiene una vida media aproximada de 2.5 mlnutos; es metabolizada por la enzima catecolmetiltransferasa y excretada por va renal. Sus efectos adversos ms comunes son taquicardia, hipertensin, hipotensin y arritmlas. La dopamlna tiene diversos efectos hemodinmlcos dependientes de la dosis. Con dosis pequeas de 3 a 4 mg/kg/mln se activan los receptores dopamlnrgicos y renales postsinpticos, lo que causa aumento del flujo sanguneo renal, diuresis y natriuresis. Con dosis de 4 a 8 mg/kg/mln se activan los adrenorreceptores beta, lo que provoca contractilidad y gasto cardiaco altos. Con dosis mayores de 8 mg/kg/mln hay vasoconstriccin por activacin de los receptores alfa vasculares. Inhibidores de la fosfodiesterasa

Arnrinona y mllrinona aumentan el inotropismo, ya que inhiben la degradacin del cAMP intraceiular; ambos frmacos tienen accin inotrpica y vasodilatadora

La amrinona y la mllrinona aumentan el inotropismo, ya que inhiben la degradacin del cAMP intracelular. Como ambos frmacos tienen accin inotrpica y vasodilatadora, el perfil hemodinmlco se caracteriza por aumento del gasto cardiaco y dismlnucin de las presiones de llenado. La amrinona se admlnistra en dosis de impregnacin de 0.75 mg/kg/mln. Sus efectos adversos son arritmlas (3%), trombocitopenia (2%), dolor abdomlnal (2%), fiebre

Cuadro 60-2. Criterios de seleccin para trasplante cardiaco 1. 2. 3. 4. 5. Fraccin de eyeccin ventricular izquierda menor de 35% Completar el tratamlento mdico mximo (digital, diurtico, vasodilatadores) Sntomas intolerables y refractarios Falta de factores reversibles (isquemla, dao valvular) Esperanza de sobrevida a un ao menor de 50%

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Cuadro 60-3. Datos clnicos relacionados con mal pronstico o capacidad funcional deficiente 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Consumo mximo de oxgeno < 14 ml/kg/mln Norepinefrina plasmtica > 600 pg/ml Caquexia, prdida de peso progresiva Intolerancia a los vasodilatadores Inversin del ciclo vigilia-sueo Necesidad de apoyo inotrpico Descompensacin cardiaca con eventos triviales 8. Inicio de fibrilacin auricular 9. mlocardiopata dilatada famlliar 10. Deterioro de parmetros objetivos (funcin ventricular, hemodinamla, capacidad aerbica)

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(1 %) y anormalidades en las pruebas de funcin heptica. La mllrinona es ms potente, por lo que se recomlendan dosis de impregnacin de 50 fig/kg y admlnistracin intravenosa de 0.50g /kg/mln. Los inhibidores de la fosfodiesterasa son tiles sobre todo en pacientes refractarios al tratamlento con agonistas adrenergicos beta por la desensibilizacin de los receptores beta. Como la respuesta mlocrdica al cAMP est intacta, es posible anticipar incremento de la respuesta mxima a los agonistas beta con la admlnistracin simultnea de un inhibidor de la fosfodiesterasa.

TRASPLANTE CARDIACO

Se considera que es un tratamlento bien establecido para pacientes con insuficiencia cardiaca termlnal. Desde la introduccin de la ciclosporina en 1984, la tasa de sobrevida a cinco aos para quienes se someten a trasplante de corazn promedia 70 a 80% en la mayor parte de los centros especializados, en tanto que un grupo comparable de pacientes bajo tratamlento mdico tiene una tasa de sobrevida de 20 a 30 por ciento. Es importante revisar los criterios de seleccin de pacientes idneos para referirlos en el momento apropiado (cuadro 60-2). Como estos criterios abarcan una amplia poblacin de candidatos potenciales, se debern contemplar otras caractersticas clnicas que denoten mal pronstico a corto plazo o deficiente capacidad funcional (cuadro 60-3). Aunque la insuficiencia cardiaca refractaria es la indicacin ms comn de trasplante, con este recurso se han manejado de manera exitosa diversas condiciones que, no obstante, comprenden slo un pequeo porcentaje de los trasplantes; es decir: a) angina de pecho refractaria en ausencia de anatoma adecuada para angioplastia o intervencin quirrgica; b) arritmlas ventriculares que no se controlan con desfibrilador implantable y manejo mdico; c) cardiopata congnita incorregible; d) mlocardiopata hipertrfica, y e) mlocardiopata restrictiva. En el cuadro 60-4 se mencionan las contraindicaciones de trasplante cardiaco que se observan en la mayor parte de los centros especializados.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al. Effect of vasodilatation therapy on mortality in chronic congestive heart failure results of a veterans admlnistration cooperative study. N Engl J Med 1986;314:1547. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325;303.

El trasplante cardiaco se considera un tratamlento bien establecido para pacientes con insuficiencia cardiaca termlnal

Cuadro 60-4. Contraindicaciones para trasplante cardiaco 1. 2. 3. 4. 5. Ms de 60 a 65 anos de edad Hipertensin pulmonar Infeccin Disfuncin heptica/renal irreversible Enfermedades concomltantes, neoplasias 6. Diabetes mellitus complicada 7. Neumopata grave 8. Enfermedad vascular cerebral o perifrica sintomtica 9. Aceptacin deficiente; alteracin psicosocial

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS DiBianco R, Shebetai R, Kostuk W, et al. mllrinone Multicenter Trial Group. A comparison of oral mllrinone, digoxin, and their combination in the treatment of patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1989;320;677. Echt DS, Liebson PR, mltchell LB and the CAST investigators. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide or placebo. The Cardiac Arrythmlc Suppression Trial. N Engl J Med 1991;324:781. PackerM, Gheorghiade M, Young JB, etal. On behalf of the RADIANCE study: randomlsed double-blind. placebo controlled withdrawal study of digoxin in patients with chronic heart failure treated with converting enzime inhibitors (abstract). J Am Coll Cardiol 1992;19:260A. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye, LA, et al. On behalf of the SAVE investigators: effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. N Engl J Med 1992;327:669. Pfeffer MA, Lamas GA, Vaughan D, et al. Effect of captopril on progressive ventricular dilatation after anterior myocardial infarction. N Engl J Med 1988;319;80. Pih B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patienis with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709. Sharpe N, Smlth H, Murphy J, et al. Treatment of patients with symptomatic left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Lancet 1988; 1:255. Swedberg K, Emeroth P, Kjekshus J, et al. CONSENSUS trial study with severe heart failure and their relation to mortality. Circulation 1990:82:1730. Swedberg K, Held P, Kjekshus J, etal. On behalf of the CONSENSUS II Study Group. Effects of the early admlnistration of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction. Results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II). N Engl J Med 1992;327:678. The Captopril-Digoxin Multicenter Research Group. Comparative effects of therapy with captopril and digoxin in patients with mlld to modrate heart failure. JAMA 1988;259:539. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure, Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992;32:685. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991 ;325:293. Young JB, Uretsky BF, Shahidi FE, et al. On behalf of the PROVED study investigator. Multicenter double-blind, placebo controlled randomlsed withdrawal trial of the efficacy and safety of digoxin in patients with mlld to modrate chronic heart failure not treated with converting enzyme inhibitions (abstract). J Am Coll Cardiol 1992;19:259.

61 Cardiopata isqumlca
Adolfo Chvez Negrete

ANGINA DE PECHO CRNICA ESTABLE Definicin La angina es un malestar doloroso en el pecho o reas adyacentes causada por isquemla mlocardica relacionada con alteraciones de la funcin, pero sin necrosis del mlocardio. Heberden la describi como una sensacin de "estrangulamlento y ansiedad", pero tambin puede presentarse como dolor "constrictivo", "sofocacin" o "pesantez" con localizacin retrosternal y posible irradiacin a la cara interna del brazo izquierdo. Otros sntomas de la angina son disnea, fatiga y debilidad; puede ser desencadenada por ejercicio, emociones, actividad sexual o frustraciones. Cuando se presenta aun en reposo se denomlna "angina crnica inestable". El dolor tpico anginoso dura pocos mlnutos; suele ceder con el reposo, al suspender la actividad fsica o bien con el uso de nitroglicerina.

CARDIOPATIA ISQUMlCA

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Fisiopatologa La angina es resultado de isquemla mlocrdica producto del desequilibrio entre los requerimlentos y el abastecimlento de oxgeno. El ejercicio, el estrs o el simple incremento de la frecuencia cardiaca pueden desencadenar el dolor, ya que aumentan los requerimlentos de oxgeno; en cambio, la vasoconstriccin coronaria o la obstruccin del flujo coronario por una placa de ateroma son ejemplos de dismlnucin del sumlnistro de oxgeno. El mecanismo que produce dolor cardiaco y de las vas nerviosas se conoce slo parcialmente; sin embargo, algunas sustancias como adenosina, bradicinina, histamlna y serotonina lo provocan cuando son liberadas por el tejido mlocrdico isqumlco. Las placas termlnales de los receptores nerviosos no mlelinizados se localizan en las fibras musculares cardiacas y alrededor de los vasos coronarios; viajan al plexo cardiaco y ascienden a los ganglios simpticos localizados entre C7 y T4; se conducen a travs de ganglios espinales, mdula espinal y tlamo, y por ltimo se ubican en la corteza cerebral. La isquemla mlocrdica se percibe en diferentes regiones del trax, ya que los dermatomas corresponden a varios segmentos de la mdula espinal, desde las races cervicales hasta el plexo braquial. Se desconoce por qu algunos sujetos no perciben el dolor, aunque se supone que la desnervacin vegetativa (como sucede en los pacientes diabticos) es la explicacin ms plausible. Por otro lado, en individuos con elevado umbral al dolor puede ocurrir isquemla silenciosa. El dolor se relaciona con mayor demanda mlocrdica de oxgeno, generalmente por actividad fsica o emocional, o como resultado de vasoconstriccin coronaria. Datos epidemlolgicos De los pacientes con angina, 70% son varones entre el quinto y el sptimo decenio de la vida; en mujeres es ms frecuente despus de la menopausia. Por lo general hay algn factor de riesgo, como diabetes mellitus, hipertensin, obesidad o tabaquismo. Exploracin fsica La exploracin fsica a menudo es normal, aunque el paciente puede presentar algunos signos de los factores de riesgo vinculados, como xantelasma, lesiones drmlcas por secuelas de diabetes, nicotina en los dedos, enfermedad tiroidea, etctera. La presin arterial puede estar alta o aumentar durante la angina, lo mlsmo que la frecuencia cardiaca. La exploracin del rea precordial puede mostrar cardiomegalia, arritmlas, tercero y cuarto ruidos, y soplos ocasionados por rotura de las cuerdas tendinosas valvulares. Diagnstico Aunque el diagnstico puede efectuarse mediante una historia clnica meticulosa, hay elementos auxiliares y de corroboracin. Los estudios de laboratorio aportan pocos elementos, ya que las enzimas cardiacas a menudo son normales durante los ataques de angina; sin embargo, pueden ayudar en el diagnstico diferencial, sobre todo cuando se sospecha una enfermedad vinculada o de riesgo, como diabetes mellitus, hipertiroidismo o dislipidemla. La telerradiografa de trax suele ser normal, pero siempre hay que considerar posibles condiciones asociadas, como cardiomegalia (frecuente en la hipertensin arterial), valvulopata, mlocardiopatas o hipertensin pulmonar relacionada con tabaquismo. El electrocardiograma en reposo puede ser normal hasta en 30% de los casos o presentar cambios poco especficos del segmento ST-T; sin embargo, esta alteracin tambin puede observarse hasta en 8% de la poblacin sana o en otras situaciones, como hipertensin, diabetes mellitus, tabaquismo, anormalidades electrolticas o admlnistracin de medicamentos antiarrtmlcos.
La angina se debe a isquemla mlocrdica por desequilibrio entre los requerimlentos y el abastecimlento de oxgeno; puede ser desencadenada por el ejercicio, el estrs o el simple incremento de la frecuencia cardiaca

El dolor se relaciona con mayor demanda mlocrdica de oxgeno generada por actividad fsica o emocional, o como resultado de isquemla mlocrdica

Los estudios de laboratorio aportan pocos elementos al diagnstico, ya que las enzimas cardiacas a menudo son normales durante los ataques de angina

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

El ECC de esfuerzo no slo ayuda a definir el diagnstico, sino tambin a establecer un pronstico, siempre y cuando pueda desencadenar el dolor anginoso o mostrar alteraciones del segmento ST-T

El ECG de esfuerzo no slo ayuda a definir el diagnstico, sino tambin a establecer un pronstico, siempre y cuando pueda desencadenar el dolor anginoso o mostrar alteraciones del segmento ST-T con depresin mayor de 2 mm. Si el individuo alcanza 85 % o ms de la frecuencia cardiaca inicial y no se observan cambios en el electrocardiograma, ste se considera negativo, pero no descarta por completo la existencia de alteracin vascular coronaria. El ECG de esfuerzo con talio-201 puede mostrar zonas hipoperfundidas aun con ECG normal; sin embargo, tiene una sensibilidad de 70 a 85% y especificidad de 50 a 60%, por lo que debe considerarse para los pacientes que se sometern a esa prueba. La tomografa computada por emlsin simple de fotones (SPECT, single photon emlssion computed tomography) proporciona una visin tridimensional de la lesin y aumenta la sensibilidad y la especificidad. El ecocardiograma es til en pacientes con angina crnica estable, ya que permlte valorar (aun sin isquemla) la funcin del ventrculo izquierdo, as como establecer la relacin con hipertrofia o enfermedad valvular. El ecocardiograma subsecuente al ejercicio incrementa la sensibilidad, ya que puede identificar isquemla regional por alteraciones en el movimlento de la pared. En los pacientes con incapacidad fsica para realizar ejercicio se puede suscitar estrs mlocrdico con ciertos medicamentos, como dipiridamol o dobutamlna admlnistrados por va intravenosa. La arteriografa es un procedimlento invasivo que debe considerarse como ltima opcin. De los pacientes con angina sometidos a coronariografa, 25% presenta alteracin de uno, dos o tres vasos con obstruccin superior a 70% de la luz. Diagnstico diferencial Alteraciones esofgicas

El diagnstico diferencial se establece sobre todo con alteraciones esofgicas, colecistitis y sndrome costocondral

Las ms frecuentes son reflujo gastroesofgico y alteraciones de la motilidad esofgica, como acalasia, pero sta se vincula casi siempre con la ingesta de alimentos. Colecistitis En ocasiones el dolor producido por coledocolitiasis puede confundirse con el anginoso, pero aqul se produce por obstruccin de la va biliar y su presentacin es ms prolongada (dos a cuatro horas); por lo general se irradia hacia la espalda o la escpula derecha, o se localiza en el hipocondrio derecho. Suele acompaarse de nuseas y vmlto, y casi siempre hay antecedentes de ingestin copiosa de alimentos o bebidas. Sndrome costocondral En 1921, Tietze describi un sndrome caracterizado por dolor y entumecimlento de la pared anterior del trax, ocasionado por inflamacin de los cartlagos costales. La digitopresin sobre alguna de las articulaciones condroesternales es la clave para identificar esta entidad, referida con frecuencia por el paciente como dolor anginoso. Tratamlento

Para el tratamlento se deben considerar los factores de riesgo coronario y establecer modificaciones al estilo de vida

Deben considerarse los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. Identificacin y tratamlento de las enfermedades vinculadas con la angina. Reduccin de los factores de riesgo coronario. Medidas generales y modificaciones al estilo de vida. Manejo farmacolgico. Angioplastia o ciruga coronaria.

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Tratamlento de las enfermedades vinculadas con la isquemla Diversos trastornos pueden precipitar la isquemla al incrementar la demanda de oxgeno; p. ej., anemla, sobrepeso, fiebre o infecciones, taquicardia y algunos frmacos, como anfetamlnas e isoproterenol, y cocana.

Reduccin de los factores de riesgo coronario Los padecimlentos que deben tratarse para dismlnuir el riesgo coronario son hipertensin arterial, tabaquismo, dislipidemla y descontrol de la glucemla en la diabetes mellitus. Recientemente empez a considerarse como factor de riesgo la menopausia sin sustitucin hormonal.

Medidas generales y modificaciones al estilo de vida Despus del cuadro anginoso, el paciente deber adoptar medidas casi iguales a las recomendadas para el infarto del mlocardio; es decir, dismlnuir la actividad extenuante o de estrs laboral; evitar la exposicin al fro o el ejercicio excesivo, hbitos dietticos encamlnados a la reduccin de peso, y otras ms.

Teraputica especfica Los medicamentos ms utilizados en el control de la angina son los nitratos. Su accin consiste en relajacin del msculo liso vascular y redistribucin del flujo sanguneo con vasodilatacin de la red venosa, lo que dismlnuye el retorno venoso al corazn (precarga) y la tensin de la pared ventricular. Cuando los nitratos ingresan en el msculo liso vascular se convierten en xido ntrico; ste activa el GMP cclico y produce vasodilatacin. Los nitratos ms utilizados en clnica son nitroglicerina sublingual o intravenosa y dinitrato de isosorbida. Los bloqueadores de los receptores adrenrgicos beta son el fundamento del tratamlento de la angina crnica; cuatro de ellos fueron aprobados por la FDA de Estados Unidos para ese fin: atenolol, propranolol, metoprolol y nadolol. Su mecanismo de accin consiste en inhibicin competitiva de las catecolamlnas, lo que dismlnuye la frecuencia cardiaca y la contractilidad, y as reduce la necesidad mlocrdica de oxgeno. Las dosis varan segn la respuesta individual, pero en general se acepta que una teraputica ptima reduce la frecuencia cardiaca de reposo entre 50 y 60 latidos/mlnuto. Los antagonistas del calcio inhiben el movimlento del ion calcio a travs de los canales lentos de la membrana del msculo cardiaco. Hay tres clases principales de estos frmacos: dihidropiridinas (nifedipina), fenilalquilamlnas (verapamll) y benzodiazepinas (diltiazem). El efecto teraputico que se busca con este grupo heterogneo de medicamentos es dismlnuir las demandas de oxgeno del mlocardio, sobre todo en aquellos pacientes que padecen vasospasmo, como en la angina variante de Prinzmetal.
Los medicamentos tiles en el tratamlento son nitratos, bloqueadores adrenrgicos beta y antagonistas del calcio

Angioplastia y ciruga coronaria La angioplastia coronaria es un procedimlento que debe elegirse con mucho cuidado para pacientes con angina crnica estable. Un candidato potencial es un individuo menor de 70 aos de edad con un solo vaso afectado, estenosis inferior a 90%, sin historia de insuficiencia cardiaca y con fraccin de expulsin superior a 40 por ciento. La ciruga de puente coronario es una alternativa que debe considerarse cuando el tratamlento mdico, la complejidad de las lesiones vasculares y la evolucin de la angina no han mejorado la calidad de vida del paciente o indican que puede desembocar en infarto del mlocardio si no hay revascularizacin.

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

ANGINA INESTABLE Definicin

Angina inestable es la presencia de dolor precordial no relacionado con el ejercicio, que puede tener o no tener antecedentes de infarto del mlocardio

La angina inestable puede definirse como la presencia de dolor precordial no relacionado con el ejercicio, y puede tener o no tener antecedentes de infarto del mlocardio. Segn su gravedad, suele clasificarse de la siguiente manera: Clase I. Suele iniciar en forma grave y acelerada, y por lo general cursa los dos primeros meses sin dolor durante el reposo. Clase II. Incluye a los pacientes con angina de reposo de dos meses de evolucin, pero que no la han padecido en las ltimas 48 horas. Clase III. Abarca a los pacientes que han experimentado angina de reposo en las ltimas 48 horas. La angina inestable tambin se puede clasificar segn las circunstancias clnicas que la rodean como: Clase A. Angina inestable secundaria. El dolor se desencadena por circunstancias secundarias, como taquicardia, infecciones, fiebre, anemla, insuficiencia respiratoria, etctera. Clase B. Angina inestable primaria. Ocurre en ausencia de cualquier evento externo identificable. Clase C. Angina inestable posinfarto. Se presenta durante las dos semanas posteriores a un infarto. Fisiopatologa En cierta forma, la angina inestable es ms delicada que la estable, ya que los lmltes entre el aporte y la demanda de oxgeno son ms estrechos, lo que indica una lesin de mayor gravedad. En ciertos casos se ha demostrado que la vasoconstriccin coronaria y la agregacin plaquetaria son ms frecuentes, lo que puede precipitar infarto del mlocardio. En estudios experimentales se ha observado que la fisura o rotura de la placa desencadena la agregacin plaquetaria y la formacin del trombo. Hay pruebas suficientes de incremento srico en la concentracin del inhibidor-1 del activador de pasmlngeno (PAI-1, plasmlnogen activator inhibitor-I), adems de activacin de los receptores adrenrgico alfa-2 y plaquetario, lo que favorece la agregacin. Manifestaciones clnicas

Se ha comprobado agregacin plaquetaria en casos de fisura o rotura de la placa, lo que desencadena la agregacin y la formacin del trombo

El dolor precordial tiene caractersticas semejantes al de la angina clsica, pero en general suele ser mas intenso

El dolor precordial tiene caractersticas semejantes a las de la angina clsica, pero en general suele ser ms intenso; su duracin es ms prolongada e incluso puede despertar al sujeto. El reposo slo proporciona alivio temporal y se acompaa de diaforesis, nuseas, vmlto, palpitaciones o disnea. La exploracin fsica no es sustancialmentc diferente a la de la angina estable; en ocasiones se encuentran un tercero y un cuarto ruidos. Diagnstico

Si las enzimas cardiacas normales se elevan, por definicin se apoya el diagnstico de infarto del mlocardio

Igual que en la angina estable, los estudios de laboratorio slo pueden corroborar la sospecha diagnstica de alguno de los factores de riesgo vinculados, como dislipidemla o diabetes mellitus. Los valores de enzimas cardiacas se mantienen normales, y si estn aumentados por definicin apoyan el diagnstico de infarto del mlocardio. Electrocardiograma Con frecuencia se observan desviaciones del segmento ST (elevacin o depresin) o inversiones de la onda T, pero ambas desaparecen al dismlnuir la sensacin dolorosa; si persisten ms de 12 horas, se debe sospechar la presencia de infarto no Q. Cuando hay

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sospecha de angina inestable, pero sta no se ha podido corroborar con ECG de reposo, se puede recurrir a vigilancia electrocardiogrfica continua (Holter), que ayuda a detectar ms de 85% de los casos.
Arteriografa coronaria
En los pacientes con angina inestable de larga evolucin puede ocurrir enfermedad de tres vasos, de dos vasos, de la coronaria izquierda o lesin de un solo vaso

De los pacientes con angina inestable de larga evolucin, 40% puede presentar enfermedad de tres vasos, 20% de dos vasos, 20% de la coronaria izquierda, 10% lesin de un solo vaso y 10% cursa sin obstrucciones crticas.
Ecocardiograma

La funcin ventricular por lo general est preservada, excepto en pacientes con infarto previo; sin embargo, despus de los episodios de isquemia pueden observarse reas de acinecia con cada del volumen/latido. Tratamlento La angina inestable es un padecimlento grave. Deber considerarse el reposo en cama y la hospitalizacin del paciente, as como evitar el estrs; si es posible, se le proporcionar oxgeno por va nasal. Hay que dismlnuir las demandas de oxgeno del mlocardio y tratar la fiebre, la anemla y las enfermedades concurrentes. Los nitratos son la base del tratamlento medicamentoso; pueden admlnistrarse en forma tpica, oral, sublingual o intravenosa, segn la gravedad del cuadro. La nitroglicerina intravenosa se admlnistra en dosis de 5 a 10 ug/mln hasta que ceda el dolor, y despus se alterna por otra va. Los bloqueadores beta deben admlnistrarse a todos los pacientes con angina inestable. La dosis debe ajustarse igual que en la angina estable para mantener una frecuencia cardiaca de 50 a 60 latidos/mlnuto. No se ha demostrado que los antagonistas del calcio prevengan el infarto en estos sujetos, en especial las dihidropiridinas de accin corta (nifedipina); por ello son medicamentos de segunda eleccin y slo estn indicados cuando hay hipertensin arterial vinculada. Deben utilizarse en presentaciones de liberacin prolongada. Como la agregacin plaquetaria desempea una funcin importante en este grupo de pacientes, la admlnistracin de aspirina debe iniciarse apenas se sospeche la presencia de angina inestable. Mediante un estudio multicntrico se demostr que este frmaco reduce hasta en 50% la ocurrencia de infarto en estos casos; la dosis recomendada es de 160 a 325 mg/da. Cuando hay contraindicacin para el uso de aspirina debe considerarse la admlnistracin de ticlopidina en dosis de 250 mg dos veces al da. La heparina ha demostrado eficacia en este grupo de pacientes; su admlnistracin debe iniciarse con un bolo de 80 U/kg, y continuarse por va intravenosa constante en dosis de 18 U/kg/h para mantener un tiempo parcial de tromboplastina activado entre 45 y 70 segundos. La heparina de bajo peso molecular no ha mostrado mayor utilidad que la heparina no fraccionada en el tratamlento de esta entidad. Los agentes trombolticos no han demostrado beneficio alguno, a pesar de la importante funcin que desempea el trombo en la angina inestable. Con el tratamlento mdico establecido, ms de 80% de los pacientes mejoran en un periodo de 48 horas. Los sujetos con prevalencia de la sintomatologa que muestran cambios persistentes en el electrocardiograma o enzimas mlocrdicas de necrosis en las pruebas de laboratorio deben someterse a cateterismo cardiaco para evaluar la necesidad de angioplastia o revascularizacin coronaria. ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL Introduccin En 1959, Prinzmetal describi un sndrome caracterizado por dolor precordial secundario a isquemla relacionado con cambios electrocardiogrficos del segmento ST, casi

Los nitratos son la base del tratamlento medicamentoso admlnistrados en forma tpica, oral, sublingual o intravenosa Los bloqueadores beta se admlnistran a todos los pacientes con angina inestable y la dosis debe ajustarse para mantener una frecuencia cardiaca de 50 a 60 latidos/ mlnuto

La agregacin plaquetaria tiene una importante funcin en este grupo de pacientes, por lo que la admlnistracin de aspirina debe iniciarse ante la sospecha de angina inestable

Los pacientes con sintomatologa a pesar de tratamlento adecuado deben someterse a cateterismo para evaluar la necesidad de angioplastia o intervencin quirrgica

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

La angina variante es ocasionada por espasmo coronario que ocurre en ausencia de cualquier enfermedad del mlocardio y puede producir isquemla o necrosis mlocrdica

exclusivo de reposo pero que no es precipitado por ejercicio ni estrs emocional. Este sndrome, tambin conocido como angina variante, puede vincularse con infarto agudo del mlocardio, arritmlas como taquicardia o fibrilacin ventricular, y muerte sbita. Hoy se sabe que la angina variante es ocasionada por espasmo coronario que por lo general ocurre en ausencia de cualquier enfermedad del mlocardio y puede producir isquemla o necrosis mlocrdica. El mecanismo est an en discusin, pero en general se piensa que se relaciona con una respuesta anormal de la pared arterial de los vasos coronarios, en particular los adyacentes a una placa ateromatosa. Los nitratos pueden resolver el cuadro clnico, aunque algunas veces se requieren en grandes dosis.

Manifestaciones clnicas
Los sujetos con angina de Prinzmetal por lo general son jvenes, sin otro factor de riesgo coronario que el tabaquismo; el dolor caracterstico en estos casos se acompaa de sncope y arritmlas

Los sujetos con angina de Prinzmetal por lo general son jvenes, sin otro factor de riesgo coronario que el tabaquismo, casi siempre intenso. El dolor caracterstico de la angina se presenta en estos casos con sncope y arritmlas; aparece entre la media noche y las 8:00 a.m., y no tiene un patrn relacionado con ejercicio o reposo.

Diagnstico Se fundamenta en demostrar el desnivel del segmento ST en el electrocardiograma cuando ocurre el dolor, sobre todo si se relaciona con arritmlas ventriculares. La prueba de esfuerzo tiene valor limltado, ya que este sndrome se presenta con frecuencia en sujetos sin oclusiones importantes en las coronarias.

Ecocardiograma Por lo general es normal. Slo encuentra anormalidades en la funcin ventricular cuando ocurre espasmo coronario durante el estudio.

Arteriografia El signo arteriogrfico caracterstico de la angina variante es el espasmo de la arteria coronaria proximal con isquemla subsecuente, alteracin que por lo general puede observarse cerca de una placa ateromatosa. Con frecuencia se ha utilizado la prueba de ergonovina (un vasoconstrictor adrenrgico alfa) cuando se sospecha la presencia de este sndrome, pero la arteriografia no demuestra la alteracin. Este medicamento, en dosis de 0.05 a 0.40 mg, provoca vasocontriccin coronaria y en algunas ocasiones isquemla, por lo que debe usarse con mucha precaucin.

Tratamlento
El tratamlento debe iniciarse con la suspensin inmediata del tabaquismo; deben admlnistrarse nitratos y bloqueadores beta, y evitar el uso de aspirina

Si el tratamlento mdico no logra la remlsin esperada, puede efectuarse angioplastia, pero slo cuando haya lesin obstructiva proximal

El tratamlento debe iniciarse con la suspensin del tabaquismo. Tambin se admlnistrarn nitratos, ya que la angina variante responde bien a los vasodilatadores, que incluso pueden prevenir su recurrencia. Los bloqueadores beta son benficos para estos pacientes; se recomlenda admlnistrarlos durante periodos prolongados. Asimlsmo, el prazosn, un bloqueador adrenrgico alfa, ha demostrado buenos resultados. Debe evitarse el uso de aspirina, pues se ha demostrado que incrementa los ataques anginosos, quiz porque inhibe la biosntesis de la prostaciclina, un vasodilatador natural coronario. Si el tratamlento mdico no logra la remlsin esperada puede efectuarse angioplastia, pero slo cuando haya lesin obstructiva proximal.

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Pronstico La sobrevida de estos pacientes a cinco aos es mayor que 97%. El pronstico es malo slo cuando se relaciona con arritmlas. ISQUEmlA CORONARIA SILENCIOSA O ASINTOMATICA Introduccin Hay dos formas de isquemla mlocrdica asintomtica: la tipo I, que se presenta en pacientes con arteriografa coronaria grave que no han padecido angina, y la tipo II, que ocurre en sujetos con alguna forma de angina (crnica, inestable o variante), que cuando se someten a vigilancia electrocardiogrfica continua (Holter) manifiestan episodios isqumlcos asintomticos. En un estudio realizado en Framlngham, 50% de los pacientes admltidos por infarto del mlocardio no presentaron angina. Fisiopatologa No se sabe por qu algunos pacientes o episodios permanecen asintomticos ante un evento isqumlco, aunque se han propuesto algunas teoras, como incremento del umbral de dolor y trastornos de neuropata autonmlca semejantes a los que ocurren en sujetos diabticos. Diagnstico El uso cada vez ms frecuente de electrocardiografa ambulatoria ha permltido una mejor apreciacin de la isquemla silenciosa. Se ha establecido que tanto la frecuencia cardiaca como la presin arterial permanecen sin cambio en los cuadros isqumlcos, de tal forma que la causa fundamental parece ser un aumento en la demanda de oxgeno. Con el uso del sistema Holter puede detectarse depresin transitoria del segmento ST de 0.1 mv o mayor de 30 s. La prueba de esfuerzo puede identificar a estos sujetos, aun cuando se realice por otros motivos. La coronariografa tambin es de utilidad, ya que permlte definir con mayor precisin las alteraciones condicionadas por la isquemla. Tratamlento Los medicamentos indicados para la isquemla sintomtica tambin son eficaces para la isquemla silente; esto es, nitratos, bloqueadores beta y bloqueadores del calcio. La combinacin de bloqueadores beta y bloqueadores del calcio ha mostrado mayor eficacia que su admlnistracin en forma individual. Pronstico El pronstico de la angina asintomtica y la sintomtica depende de los hallazgos realizados en la arteriografa coronaria. LECTURAS RECOMENDADAS
De Servi S, Arbustini E, Marsico F, et al. Correlation between clinical and morphologic findings in unstable angina. Am J Cardiol 1996;77:128. Maseri A. Medical therapy of chronic stable angina pectoris. Circulation 1990;82:2258. Braunwald E. Unstable angina: a clasification. Circulation 1989;80:410. Crea F, Kasji JC, Masori A, et al. Key references on coronary artery spasm. Circulation 1994;89:2442. Los medicamentos indicados para la isquemla sintomtica tambin son eficaces para la isquemla silente Se ignora por qu algunos pacientes o episodios permanecen asintomticos ante un evento isqumlco, aunque se han propuesto algunas teoras, como incremento del umbral de dolor y trastornos de neuropata autonmlca

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62 Infarto del mlocardio

Adolfo Chvez Negrete
INTRODUCCIN Desde hace tres decenios, el infarto del mlocardio es la principal causa de muerte en los pases desarrollados. En 1990, en Estados Unidos se atribuyeron a este padecimlento 500 mll muertes; sin embargo, debido a la dismlnucin de los factores de riesgo, el tratamlento oportuno y el nuevo rgimen teraputico, la prevalencia anual declin 25 % de 1985 a 1990 (41 % en la forma intrahospitalaria y 17% en la ambulatoria). DEFINICIN
El infarto del mlocardio consiste en la presencia de por lo menos dos de las siguientes anormalidades: dolor precordial simllar al de angina de pecho; alteraciones electrocardiogrficas; onda Q caracterstica de necrosis, e incremento de las enzimas cardiacas

El infarto del mlocardio puede definirse como la presencia de por lo menos dos de las siguientes anormalidades: dolor precordial simllar al de la angina de pecho; alteraciones electrocardiogrficas, como anormalidades del segmento ST y la onda T compatibles con isquemla; onda Q caracterstica de necrosis, e incremento de las enzimas cardiacas, como CPK-MB, troponina o slo mloglobina. DIAGNOSTICO

El dolor precordial ms intenso y prolongado que el de la isquemla es el sntoma ms frecuente en sujetos con infarto del mlocardio, con irradiacin a los brazos sobre todo al izquierdo

Las alteraciones electrocardiogrficas tienen sensibilidad de 50 a 80% y pueden ocurrir tres cambios en secuencia: isquemla, lesin e infarto

El sntoma ms frecuente en sujetos con infarto del mlocardio es dolor precordial ms intenso y prolongado que el de la isquemla, localizado en la cara anterior del trax o el epigastrio, con irradiacin a los brazos (sobre todo el izquierdo) hasta en 30% de los casos, aunque no es raro que se irradie a cuello, mandbulas y espalda. Ms de 50% de los pacientes tienen antecedentes de algn tipo de angina, y 15 a 20% presentan infarto sin dolor. El dolor suele acompaarse de diaforesis, ansiedad, nuseas y vmlto; por causas circadianas se presenta con mayor frecuencia en las maanas, cuando aumentan algunos factores precipitantes como presin arterial, agregacin plaquetaria, hematcrito y otros. En la exploracin fsica puede detectarse a un individuo ansioso, con facies dolorosa, palidez y piel fra. Segn la zona del infarto, el paciente puede manifestar hiperactividad simptica (taquicardia, hipertensin o ambas) si la localizacin es anterior, o hiperactividad parasimptica (bradicardia, hipotensin o ambas) cuando es inferior. La auscultacin puede revelar arritmla, sobre todo cuando el infarto es de localizacin inferior, y frote pericrdico cuando es transmural. Lamentablemente, las alteraciones electrocardiogrficas tienen sensibilidad de 50 a 80%; pero si estn presentes ocurren tres cambios en secuencia: isquemla, lesin e infarto, que pueden identificarse por alteraciones en la onda T, el segmento ST y el complejo QRS, respectivamente (fig. 62-1).

Fig. 62-1. Alteraciones en la onda T, el segmento ST y el complejo QRS.

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El infarto transmural se diagnostica por la presencia de onda Q y prdida de la onda R, en tanto que el no transmural presenta supradesnivel o infradesnivel del segmento ST con inversin de la onda T, que a menudo se observa acumlnada y con ramas simtricas. Estos cambios perduran hasta que se recupera la zona lesionada, y en los das posteriores se observa retorno a la lnea isoelctrica y slo permanece la onda Q (fig. 62-2). Inmediatamente despus de la necrosis se liberan enzimas mlocrdicas en grandes cantidades; su cuantificacin adecuada puede ayudar al diagnstico de infarto del mlocardio cuando el dolor precordial y el ECG suscitan dudas. La enzima ms utilizada en el diagnstico de infarto del mlocardio es la mloglobina de creatinfosfocinasa (CPKMB), la cual aumenta sus valores, segn el tamao del infarto, a las ocho a 24 horas despus de ocurrido ste, para regresar a valores sricos normales en las 48 a 72 horas posteriores a su inicio. Debe considerarse el diagnstico diferencial con otras mlopatas, como mlositis, cardioversiones elctricas, toracotoma y otros daos musculares traumticos que incrementan la creatinfosfocinasa. Recientemente, la troponina T y la troponina I mostraron mayor sensibilidad y especificidad durante la lesin en el infarto del mlocardio, lo que facilita el diagnstico y el tratamlento oportuno con fibrinolticos. La mloglobina, una pro tena transportadora de hemoglobina con altas concentraciones en mlocardio, suele aparecer ms temprano y tener mayor sensibilidad y especificidad que la CPK-MB, ya que aumenta a partir de la segunda hora y tiende a desaparecer a las ocho o 12 horas posteriores; sin embargo, por el alto costo y complejidad de procesamlento, en comparacin con la troponina, ha dejado de utilizarse para el diagnstico temprano de infarto del mlocardio y su uso se ha reservado slo para el diagnstico de infarto perioperatorio. La gammagrafia con 99mTc puede apoyar el diagnstico, pero su positividad ("puntos calientes") se logra al segundo o tercer da posterior al infarto. Otra tcnica que puede ser de utilidad es la ecocardiografia, ya que muestra anormalidades en el movimlento de las paredes del ventrculo o del tabique; sin embargo, esto no revela si el infarto es reciente o antiguo, aunque puede identificar la presencia de aneurismas o trombos intracavitarios. Con relacin al dolor, el diagnstico diferencial debe hacerse con pericarditis, tromboembolia pulmonar, diseccin artica o costocondritis. TRATAMlENTO El infarto del mlocardio es ocasionado en la mayor parte de los casos por oclusin trombtica de alguno de los vasos coronarios, precipitada por rotura o fragmentacin de una placa ateromatosa. En la actualidad se utilizan varios mtodos para la recanalizacin del vaso. Numerosos ensayos clnicos han demostrado que los agentes trombolticos (como la estreptocinasa o el activador tisular [hstico] del plasmlngeno obtenido por recombinacin de DNA) pueden dismlnuir la mortalidad hospitalaria hasta en 50%, siempre y

Inmediatamente despus de la necrosis se liberan enzimas mlocrdicas en grandes cantidades, y su cuantificacin adecuada puede ayudar al diagnstico de infarto del mlocardio

La mloglobina suele aparecer ms temprano y tiene mayor sensibilidad y especificidad que la CPK-MB, ya que aumenta a partir de la segunda hora

Los agentes trombolticos pueden dismlnuir la mortalidad hospitalaria hasta en 50%, siempre y cuando se admlnistren en las primeras seis horas del infarto

Fig. 62-2. Electrocardiograma en que se muestra la presencia de onda Q y prdida de la onda R.

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

La angioplastia primaria tiene ligera superioridad sobre los fibrinolticos para recanalizacin de la trombosis coronaria aguda, con mayor reduccin de la estancia hospitalaria y ms elevada sobrevida

cuando se admlnistren en las primeras seis horas del infarto, ya que un sumlnistro ms tardo reduce los beneficios de la reperfusin tromboltica. La dosis recomendada de estreptocinasa es de 1.5 mlllones de unidades (U) admlnistradas por va intravenosa durante una hora, seguidas de sumlnistro diario por venoclisis de 5 000 U de heparina y 80 a 325 mg de cido acetilsaliclico en solucin. La dosis recomendada para el activador tisular del plasmlngeno es de 100 mg por va intravenosa, seguida de 60 mg durante la primera hora y 20 mg en la segunda y tercera horas. Las contraindicaciones para el uso de trombolticos incluyen antecedentes de accidente cerebrovascular en las dos semanas previas, procedimlentos quirrgicos recientes, hipertensin arterial grave (sistlica mayor de 180 mmHg o diastlica mayor de 100 mmHg), lcera pptica activa o cualquier sitio con sangrado prolongado. La elevacin del segmento ST despus de tratamlento tromboltico indica la necesidad de arteriografia coronaria para conocer las peculiaridades anatmlcas de los vasos coronarios, y si es posible programar la angioplastia de "rescate". Si las caractersticas angiogrficas no lo permlten, se podr programar al paciente para intervencin quirrgica en un segundo paso. La admlnistracin repetida de trombolticos es una alternativa ante la imposibilidad de efectuar angioplastia, pero se recomlenda utilizar la mltad de las dosis iniciales. La angioplastia primaria ha mostrado leve superioridad sobre los fibrinolticos para recanalizacin de la trombosis coronaria aguda, con reduccin de la estancia hospitalaria y mayor sobrevida. Sin embargo, dicha ventaja slo se manifest en centros hospitalarios con gran experiencia para el manejo de este procedimlento. Una vez reperfundida la zona isqumlca es necesario considerar que las reglas del tratamlento se basan en mantener un balance ptimo entre la demanda y el suplemento de oxgeno mlocrdico. Por lo tanto, debe mantenerse en reposo al paciente, dismlnuir su ansiedad (con sedacin, si es necesario) y mantener baja su frecuencia cardiaca. Una marcada bradicardia (menos de 45 latidos/mln) debe tratarse con elevacin de las piernas y admlnistracin de atropina, o mediante la colocacin de marcapaso. La taquicardia persistente debe tratarse con bloqueadores beta en dosis bajas; hay que considerar que estos frmacos estn contraindicados en casos de bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardiaca o broncospasmo. Los inotrpicos y los cronotrpicos (como la digital y el isoproterenol, respectivamente), deben usarse slo en presencia de insuficiencia cardiaca y no de manera profilctica. La dopamlna est indicada en casos de falla de bomba con hipotensin, y los diurticos slo en la congestin pulmonar. Todos los pacientes deben recibir oxgeno suplementario por va nasal, y su atencin se lleva a cabo en una unidad de cuidados intensivos coronarios con instalaciones para realizar vigilancia permanente, usar desfibriladores y aplicar catteres y ventiladores. Tratamlento del infarto del mlocardio no complicado
Analgesia

Como la principal manifestacin del infarto es el dolor, ser una de las prioridades del tratamlento. Aunque la teraputica de reperfusin tromboltica reduce el dolor, debe considerarse el uso de analgsicos potentes como meperidina o nitroglicerina sublingual. Oxgeno suplementario
Como norma general deben cubrirse los requerimlentos de oxgeno del corazn mediante catter nasal en dosis de 2 Umln

Como norma general deben cubrirse los requerimlentos de oxgeno del corazn mediante catter nasal en dosis de 2 L/mln.
Reposo

El reposo durante las primeras horas posinfarto es el mejor recurso para recuperar un mlocardio salvable. Despus de tres a cinco das, segn evolucione cada caso, el pa-

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cente podr movilizarse con poca ambulacin, lo que se incrementar en forma progresiva de acuerdo con la rehabilitacin mlocrdica. Cuando ocurre infarto no complicado la hospitalizacin es alrededor de seis a 10 das, por lo que el enfermo podr salir camlnando con poco esfuerzo. Dieta Durante cuatro a cinco das deber fraccionarse en varias tomas, ser baja en caloras y colesterol, y rica en potasio. La dieta hiposdica debe considerarse slo en casos de insuficiencia cardiaca o cuando se demuestre hipertensin arterial dependiente de sodio. Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios El uso de heparina no fraccionada (15 000 daltons) despus del tratamlento tromboltico ha cado en desuso, ya que su efecto anticoagulante presenta variaciones importantes y su biodisponibilidad es limltada y errtica, lo que obliga a vigilancia constante y ajuste de las dosis; adems, la isquemla puede recurrir al poco tiempo de la suspensin, quiz por generacin acelerada de trombina. En la actualidad se reconocen los beneficios del tratamlento con heparina de bajo peso molecular (5 000 daltons). El efecto ms duradero y persistente de este frmaco, as como su biodisponibilidad conocida y estable, evitan la necesidad de vigilancia permanente del tiempo parcial de tromboplastina. Se admlnistra por va subcutnea cada 12 horas en dosis de 1 mg/kg. Aunque no est libre de riesgos, este frmaco representa un avance indudable en el tratamlento de los sndromes coronarios agudos. En varios estudios recientes se analizan los resultados de un nuevo inhibidor del receptor nterplaquetario, la glucoprotena Ilb-IIIa, que bloquea la agregacin plaquetaria durante el evento agudo. Aunque todava no se utiliza en forma sistemtica, este producto ofrece una nueva alternativa de tratamlento, y en breve ser parte del arsenal teraputico para este grupo de pacientes. Por ltimo, son indudables los beneficios del tratamlento con cido acetilsaliclico en dosis de 80 a 325 mg/da. Tratamlento del infarto mlocrdico complicado El tratamlento de las arritmlas ha constituido uno de los avances ms importantes en esta complicacin que ocurre durante el infarto agudo del mlocardio. Su clasificacin y tratamlento son como se menciona enseguida. Extrasstoles ventriculares La mayor parte de las extrasstoles ventriculares, que ocurren en un alto porcentaje de pacientes con infarto, no requieren tratamlento mdico; sin embargo, debe considerarse la teraputica si muestran alguna de las siguientes caractersticas: 1. Ms de cinco latidos ectpicos por mlnuto. 2. Latidos multifocales consecutivos. 3. Latidos ectpicos en la distole ventricular (es decir, sobre la onda T del electrocardiograma, tambin llamados R sobre T). Estas variedades se tratan inicialmente con lidocana en dosis de 1 mg/kg, que a menudo elimlna los latidos ectpicos en los siguientes 20 mlnutos; en caso negativo se repite una carga rpida de 0.5 mg/kg en 10 mlnutos, y se mantiene a una dosis en solucin de 2 a 4 mg/mln. Si las extrasstoles continan debe considerarse la admlnistracin de procainamlda o mexiletina. Si despus de 72 horas an se presentan extrasstoles aisladas deber evaluarse el tratamlento a largo plazo para arritmlas.
Las extrasstoles ventriculares se tratan nicialmente con lidocana en dosis de 1 mg/kg, que a menudo elimlna los latidos ectpicos en los siguientes 20 mlnutos El tratamlento de las arritmlas ha constituido uno de los mas importantes avances en el cuidado de esta complicacin durante el curso del infarto agudo del mlocardio

El tratamlento con heparina de bajo peso molecular (5 000 daltons) es de gran beneficio y su efecto es ms duradero y persistente

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

Taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular o ambas La taquicardia ventricular puede ocurrir con el precedente de extrasstoles o sin ste, y se trata de la mlsma forma que los latidos ectpicos. Si se alcanza una dosis de 100 mg de lidocana deber considerarse la cardioversin, en particular cuando haya deterioro hemodinmlco. La fibrilacin ventricular se trata con desfibrilacin. Si este procedimlento no resulta eficaz se considerar la carga rpida de bretilio en dosis de 5 mg/kg por va intravenosa.
Ritmo idioventricular acelerado

Tambin se conoce como taquicardia ventricular lenta; su frecuencia es de 60 a 100 latidos/min y se relaciona con bradicardia sinusal. Es un evento transitorio que la mayor parte de las veces no requiere tratamiento. Si persiste debe utilizarse metilexina.

Arritmias

supraventriculares

La taquicardia sinusal es la ms comn de las arritmias tratadas en este captulo. Debe investigarse otra causa que la provoque, como fiebre, anemia, insuficiencia cardiaca, alteraciones de la glucosa o alteracin funcional del tiroides. Si forma parte del cuadro sindromtico hiperdinmico del infarto se trata con bloqueadores beta (como propranolol), siempre y cuando no se haya comprobado insuficiencia cardiaca; cuando se trata de una fibrilacin (flter o aleteo) auricular (frecuentes en la insuficiencia cardiaca izquierda), suele utilizarse digoxina con buenos resultados. Si la frecuencia cardiaca supera los 120 latidos/min deber considerarse la cardioversin a bajos voltajes. La bradicardia sinusal debe alertar al mdico, ya que predispone a taquicardia ventricular. Inicialmente se trata con elevacin de los miembros inferiores y atropina en dosis de 4 a 6 mg; debe evitarse el isoproterenol. Si la bradicardia persiste con manifestaciones de bajo gasto cardiaco se recomienda el marcapaso preventivo.
Alteraciones de la conduccin
En 7% de los casos de infarto anterior ocurre bloqueo auriculoventricular completo

Los bloqueos en el sistema de conduccin pueden manifestarse en tres diferentes niveles: a) nodo auriculoventricular; b) ramas del haz de His, y c) porciones perifricas. Pueden ocurrir en cualquier momento durante el desarrollo del infarto, y en caso de evolucionar deben prevenir al mdico para la aplicacin de marcapaso; as, por ejemplo, el bloqueo auriculoventricular completo se presenta hasta en 7% de los casos de infarto anterior. Insuficiencia cardiaca El signo ms comn de insuficiencia cardiaca es el galope; sin embargo, tambin debe considerarse la congestin pulmonar, que se detecta por la presencia de estertores basaes y mediante telerradiografa de trax. El tratamlento de la insuficiencia cardiaca no difiere mucho del que se aplica en otras formas de insuficiencia, excepto por la reaccin inesperada que suele obtenerse con la digital y la gran ayuda de diurticos como la furosemlda. Los nitratos, como isosorbida, mejoran en forma importante la precarga, y con ello la congestin pulmonar. El ventrculo izquierdo tiende a dilatarse segn el tamao del infarto; algunos estudios han demostrado que al dismlnuir la poscarga puede reducirse esta dilatacin, sobre todo con el uso de vasodilatadores como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). A esta respuesta se le ha denomlnado "remodelacin ventricular" y se ha vinculado con mejor pronstico.

El ventrculo izquierdo suele dilatarse segn el tamao del infarto, y se ha demostrado que al dismlnuir la poscarga puede reducirse esta dilatacin

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Tratamlento del choque cardiognico El choque cardiognico (cuya frecuencia ha dismlnuido gracias a la atencin temprana con trombo] ticos y otros medicamentos para dismlnuir el tamao del infarto) es la forma ms grave de insuficiencia ventricular izquierda. Se caracteriza por hipotensin grave (presin arterial sistlica < 80 mmHg), ndice cardiaco bajo (< 1.8 L/mln/m2) y presin pulmonar alta (> 18 mmHg), y se puede detectar clnicamente no slo por estos parmetros hemodinmlcos, sino tambin por la presencia de oliguria, cianosis y confusin o coma. Los pacientes que cursan con choque cardiognico tienen mortalidad superior a 70%. El tratamlento inicial es con suplemento de oxgeno por catter nasal; si persiste la congestin pulmonar debe considerarse la intubacin endotraqueal para mejorar el volumen ventilatorio. La hipotensin arterial, uno de los principales signos del choque cardiognico, puede tener dos causas. La primera es la hipovolemla secundaria al uso de diurticos, a la reduccin de la ingesta de lquidos, al vmlto, etc. Es importante precisar que el paciente debe ser vigilado con catter intracavitario de flotacin para valorar tanto el gasto cardiaco como la presin pulmonar de oclusin (en cua); esto tiene la finalidad de controlar adecuadamente el volumen de lquidos intravenosos con los que se pretende mejorar el llenado capilar y aumentar el volumen/latido, pero sin provocar congestin pulmonar, lo que se manifiesta como incremento de la presin pulmonar de oclusin. La segunda causa de hipotensin es la cada de las resistencias vasculares sistmlcas; para ello se puede utilizar una gran variedad de frmacos para aumentar la presin arterial y el gasto cardiaco. La dopamlna en dosis de 2 a 10 |ig/kg/mln tiene efectos cronotrpicos e inotrpicos positivos por su accin estimulante beta. Con dosis mayores se logra un efecto vasoconstrictor (agonista alfa), sin el gran consumo de oxgeno mlocrdico que produciran el isoproterenol o la noradrenalina. La dobutamlna es una amlna simpaticomlmtica con efecto inotrpico, vasoconstrictor y cronotrpico mnimo; la dosis recomendada es de 2.5 a 10 |ug/kg/mlnuto. La amrinona es un frmaco con efecto inotrpico positivo (pero sin actividad de catecolamlna) y potente accin vasodilatadora; la dosis inicial es de 75 g/kg en 2 a 3 mln y la de sostn es de 5 a 10 g/kg/mlnuto. La asistencia mecnica del choque cardiognico con baln intraartico aumenta la presin diastlica, y por lo mlsmo el gasto cardiaco. El efecto se logra con la introduccin de un catter con baln por la arteria femoral hasta la aorta descendente, donde se infla el baloncito al iniciar la distole, lo que aumenta el flujo sanguneo coronario y la perfusin perifrica, y se colapsa al principio de la sstole reduciendo la poscarga. El pronstico del paciente es desfavorable aun con este procedimlento, cuyo beneficio es cuestionable. COMPLICACIONES DEL INFARTO DEL mlOCARDIO Rotura mlocrdica Esta complicacin puede ocurrir durante la primera semana de evolucin del infarto en sujetos de edad avanzada, sin antecedentes de angina y con onda Q profunda. Su principal manifestacin clnica es la ausencia sbita de pulso, presin sangunea y estado de conciencia, a pesar de mantenerse el ritmo sinusal (aparente disociacin electromecnica). En la mayor parte de los casos es letal. Perforacin del tabique Sus antecedentes y caractersticas clnicas son simllares a los de la rotura cardiaca, excepto que es potencialmente tratable. El paciente muestra insuficiencia cardiaca grave con soplo pansistlico de aparicin sbita en el mesocardio, acompaada de frmlto. El diagnstico se establece por ecocardiografa, la cual revela un corto circuito de derecha a izquierda o "diferencial oximtrico".
El choque cardiognico, la forma ms grave de insuficiencia ventricular izquierda, se caracteriza por hipotensin grave, ndice cardiaco bajo y presin pulmonar alta

La dobutamlna es una amlna simpaticomlmtica con efectos inotrpico, vasoconstrictor y cronotrpico mnimo; la amrinona tiene efecto inotrpico positivo, pero sin actividad de catecolamlna, y potente accin vasodilatadora

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Tromboembolia
Alrededor de 10% de los casos pueden cursar con alteraciones tromboemblicas, lo que incrementa la morbimortalidad hasta en 25%; el hallazgo de trombo ntracavitario en el ecocardiograma debe alertar al mdico

Casi 10% de los casos pueden cursar con alteraciones tromboemblicas, lo que incrementa la morbimortalidad hasta en 25%. El hallazgo de trombo intracavitario en el ecocardiograma debe alertar al mdico. Pericarditis Se manifiesta en los infartos transmurales. Debe sospecharse cuando el paciente refiere reaparicin de dolor precordial y ante la presencia de frote pericrdico a la auscultacin. Se trata con cido acetilsaliclico en dosis de 650 mg tres veces al da. LECTURAS RECOMENDADAS
Braunwald E. Acute myocardial infarction; the valu of being prepared. N Engl J Med 1996;334:51. Falk E. Coronary thrombosis. Pathogenesis and clinical manifestations. Am J Cardiol 1991;68:28B. Libby P. Molecular basis of the acute coronary syndromes. Circulation 1995;91:2844. The Task Forc on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital management. Eur Heart J 1996; 17:43. Zabel M, Hohnloser SH, Koster W, et al. Analysis of creatine kinase, CK-MB myoglobin and troponin T time activity curves for early assessment of coronary reperfusion after intravenous thrombolysis. Circulation 1993;87:1542.

63 Cardiopatia valvular reumtica

Ma. Eugenia Calvan Plata

CARDIOPATIA REUMTICA La fiebre reumtica es causa frecuente de cardiopatia valvular en adultos, con mayor ocurrencia en pases subdesarrollados, donde factores como edad, estado nutricional, infeccin por cepas bacterianas diferentes y susceptibilidad gentica (en Mxico, antgenos HLA clase II DR4, subtipo DRBl*0403) inciden en esta situacin. La valvulopata reumtica del adulto, secuela de la fiebre reumtica, consiste bsicamente en un proceso de cicatrizacin y fibrosis del tejido valvular que produce engrasamlento, retraccin y fusin de las valvas. Su principal efecto fisiopatolgico puede ser estenosis o insuficiencia valvular; sin embargo, casi todas las valvulopatas reumticas se acompaan de cierto grado de estenosis. Con frecuencia la estenosis valvular reumtica evoluciona durante la vida adulta y se manifiesta varios aos despus de que desaparece toda evidencia de actividad reumtica. La vlvula mltral suele ser la ms afectada; en la fase aguda de la fiebre reumtica aparece insuficiencia, y la cicatrizacin fusiona paulatinamente las comlsuras hasta constituir estenosis o doble lesin en la fase tarda. En la valvulopata artica, que sigue a la mltral en frecuencia de afeccin, la vlvula tricspide se daa con menor frecuencia que las anteriores. Por ltimo, en el brote reumtico la vlvula pulmonar se lesiona de manera excepcional, y slo hay informes aislados de este suceso. ESTENOSIS mlTRAL Etiopatogenia
La estenosis mltral pura se manifiesta en 40% de los sujetos con cardiopata reumtica, y 60% de los pacientes con estenosis mltral son mujeres

La fiebre reumtica es la causa predomlnante de estenosis mltral. Alrededor de 40% de los sujetos con cardiopata reumtica presentan estenosis mltral pura, y 60% de los pacientes con el padecimlento son mujeres.

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En la estenosis mltral, las valvas de la vlvula mltral estn engrosadas de manera difusa por tejido fibroso, depsitos clcicos o ambos; las comlsuras mltrales se fusionan y acortan las cuerdas tendinosas, y los bordes valvulares se vuelven rgidos; estos cambios estrechan el orificio valvular, que adquiere forma cnica. Hay correlacin importante entre la gravedad de la calcificacin y el gradiente transvalvular. La estenosis mltral grave tarda un mnimo de dos aos en desarrollarse desde el inicio de la fiebre reumtica aguda; la mayora de los pacientes en climas templados permanecen asintomticos al menos durante un decenio ms. Los sntomas inician en el tercero o el cuarto decenio de vida. En los trpicos, sobre todo en reas subdesarrolladas, la enfermedad avanza ms rpido y la estenosis mltral grave puede ocurrir en la adolescencia. An hay controversia en cuanto a si los cambios anatmlcos resultan del proceso reumtico deformante, o si la valva se deforma por el episodio inicial, y si el traumatismo constante que produce la turbulencia del flujo sanguneo ocasiona fibrosis, engrasamlento y calcificacin del aparato valvular. El crecimlento de la aurcula izquierda, la elevacin secundaria del bronquio principal izquierdo, la calcificacin de la pared auricular izquierda, el desarrollo de trombos murales y los cambios obstructivos en el lecho vascular pulmonar resultan de estenosis mltral crnica. Fisiopatologa El rea normal de la vlvula mltral flucta entre 4 y 6 cm2, y el flujo diastlico turbulento ocurre cuando el orificio valvular se reduce a menos de 2 cm2. Las anormalidades hemodinmlcas de la estenosis mltral resultan de obstruccin del flujo sanguneo de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo, que ocasiona un gradiente de presin anormalmente elevado. Cuando la abertura de la vlvula mltral es menor de 1 cm2, la estenosis mltral se considera crtica y se requiere un gradiente de presin auriculoventricular izquierdo de aproximadamente 20 a 25 mmHg para mantener un gasto cardiaco normal en reposo. La presin auricular izquierda alta incrementa a su vez las presiones pulmonares capilares y venosas, lo que provoca disnea de esfuerzo. Los primeros signos de disnea en estos pacientes por lo general son precipitados por ejercicio, emociones, infecciones y fibrilacin auricular, ya que todos estos factores incrementan el flujo sanguneo a travs del orificio mltral, lo que causa presin auricular elevada. El porcentaje de flujo depende del gasto y de la frecuencia cardiacos; por tanto, un incremento de la frecuencia acorta la distole ms que la sstole y dismlnuye el tiempo disponible para que el flujo sanguneo cruce la vlvula mltral. Por otro lado, la taquicardia aumenta el gradiente de presin valvular transmltral, lo que incrementa an ms la presin en la aurcula izquierda; esto explica la sbita aparicin de disnea y edema pulmonar en sujetos previamente asintomticos con estenosis mltral que cursan con fibrilacin auricular y frecuencia ventricular rpida, y su pronta mejora cuando se dismlnuye la frecuencia ventricular por medio de glucsidos cardiacos, agentes bloqueadores adrenrgicos beta o ambos, aun cuando el gasto cardiaco por mlnuto permanezca constante. Si la presin capilar pulmonar es mayor de 20 a 25 mmHg se produce hipertensin arterial pulmonar, sobrecarga del ventrculo derecho e hipertrofia compensadora del mlsmo lado. Manifestaciones clnicas Los signos y sntomas clnicos dependen del grado de obstruccin valvular; pueden ser precipitados por ejercicio, fiebre, embarazo, anemla, excitacin emocional, taquicardia paroxstica, tirotoxicosis y otras causas que produzcan incremento de la presin capilar pulmonar. Los sntomas ms comunes en la obstruccin valvular leve son disnea y tos; a medida que la estenosis mltral avanza ocurren disnea de reposo, ortopnea y disnea paroxstica nocturna. El edema pulmonar agudo ocurre cuando se produce aumento brusco del flujo sanguneo a travs de una vlvula mltral gravemente estenosada.
La presin auricular izquierda elevada aumenta a su vez la presin pulmonar venosa y capilar, y causa disnea

Disnea y tos son los sntomas ms comunes en la obstruccin valvular leve; a medida que la estenosis mltral avanza, ocurren disnea de reposo, ortopnea y disnea paroxstica nocturna

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

Primer ruido cardiaco acentuado, chasquido de apertura y resonancia diastlica son los datos caractersticos de estenosis mltral

En la estenosis mltral crnica grave a menudo hay arritmlas auriculares, contracciones prematuras, taquicardia paroxstica y fibrilacin auricular. La hemoptisis resulta de la rotura de conexiones venosas broncopulmonares secundaria a hipertensin venosa pulmonar; debe distinguirse de la expectoracin sanguinolenta que ocurre en pacientes con edema pulmonar, infarto pulmonar y bronquitis, condiciones que se presentan con gran frecuencia en la estenosis mltral. El aumento de las resistencias vasculares pulmonares incrementa la presin sistlica del ventrculo derecho, lo que provoca insuficiencia ventricular derecha (fatiga, molestia abdomlnal por congestin heptica y edema maleolar, ascitis y derrame pleural, sobre todo derecho). La endocarditis infecciosa puede complicar el cuadro de estenosis mltral en alguna etapa de su evolucin, pero por lo general ocurre cuando coexiste la insuficiencia mltral. La embolia pulmonar recurrente, a veces acompaada de infarto, influye de manera importante en la morbilidad y la mortalidad, y es ms frecuente en pacientes con insuficiencia ventricular derecha. Es posible que se formen trombos y provoquen embolias, sobre todo en cerebro, rones, bazo y extremldades; esto ocurre ms a menudo en pacientes con fibrilacin auricular y arritmlas inestables. Alrededor de 10 a 15% de los pacientes experimentan dolor torcico que es imposible distinguir de angina secundaria a isquemla mlocrdica. Los sujetos con estenosis mltral grave, gasto cardiaco bajo y vasoconstriccin sistmlca por lo general tienen facies mltral, que se caracteriza por manchas prpura rosadas en las mejillas, as como cianosis perifrica y facial en casos avanzados. El pulso arterial por lo general es normal; el pulso yugular venoso muestra ondas "a" promlnentes en sujetos con ritmo sinusal y resistencia vascular pulmonar alta. Si hay fibrilacin auricular, el pulso revela una sola expansin durante la sstole (onda c-v). Mediante la palpacin se puede identificar frmlto diastlico en la punta del corazn si el paciente se acuesta sobre la cara lateral izquierda del trax. Los datos de estenosis mltral son caractersticos a la auscultacin: primer ruido cardiaco acentuado, chasquido de apertura y retumbo diastlico. El primer ruido se acenta cuando la vlvula mltral es flexible, en parte por la rapidez con que aumenta la presin ventricular izquierda al mlsmo tiempo que se cierra la vlvula mltral. La calcificacin marcada o rigidez de las valvas dismlnuye la amplitud del primer ruido, lo cual se ausculta mejor en posicin de decbito lateral izquierdo y durante la espiracin. Auxiliares de diagnstico El electrocardiograma es poco sensible para detectar estenosis mltral leve, pero revela datos caractersticos en pacientes con estenosis moderada a grave. La onda P de mayor duracin en el ritmo sinusal sugiere crecimlento auricular izquierdo; puede ser alta y picuda en la derivacin II y recta en la derivacin VI. Cuando hay hipertensin pulmonar grave, el eje de la onda P se encuentra entre +45 y +30 grados; esto es un dato electrocardiogrfico de estenosis mltral y se encuentra en 90% de los sujetos con estenosis mltral significativa y ritmo sinusal. El hallazgo de fibrilacin auricular se correlaciona con crecimlento auricular izquierdo. La evidencia de hipertrofia ventricular derecha es frecuente (50%) e indica presin ventricular derecha entre 70 y 100 mmHg. La radiografa de trax revela crecimlento de la aurcula izquierda y promlnencia de las principales arterias pulmonares. Si la estenosis mltral tiene repercusin hemodinmlca se observan datos de congestin venosa pulmonar; se pueden encontrar lneas B de Kerley (lneas finas, densas, opacas y horizontales en los campos pulmonares medio e inferior) debidas a fibrosis y ensanchamlento de vasos linfticos por edema. El ecocardiograma es la tcnica no invasiva con mayor sensibilidad y especificidad para detectar estenosis mltral. Mediante ecocardiograma bidimensional transtorcico con imgenes de flujo Doppler en color y ecocardiografa Doppler se mlde el gradiente de presin diastlico mltral y se calcula el rea de la vlvula mltral; tambin se muestra el grado de calcificacin y de restriccin de las valvas, el grosor de stas y la distorsin del aparato subvalvular; se permlte evaluar el tamao de las cavidades cardiacas y detectar valvulopatas asociadas, y en cierta forma se indica el momento de efectuar valvulotoma o reemplazo valvular antes de que el mlocardio se deteriore de manera

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significativa e irreversible. Otro dato importante del ecocardiograma en sujetos con hipertensin pulmonar es la presencia o ausencia de una onda "a" pequea. El ecocardiograma de la etapa preoperatoria revela si hay trombos auriculares. El cateterismo cardiaco mlde el gradiente de presin a travs de la vlvula mltral para evaluar el grado de estenosis. El cateterismo del lado izquierdo del corazn ayuda a decidir si se necesita valvulotomla en sujetos en quienes es difcil estimar la gravedad por mtodos sin penetracin corporal. En pacientes con factores de riesgo de cardiopata isqumlca se recomlenda la angiografa coronaria preoperatoria para detectar los casos con obstrucciones de las arterias coronarias que deban tratarse en el mlsmo acto quirrgico. Diagnstico diferencial Algunas enfermedades, como mlxoma de la aurcula izquierda, hipertensin pulmonar primaria, defectos del tabique interauricular y estenosis mltral no reumtica, pueden confundirse con los sntomas y signos de estenosis mltral. Tratamlento Mdico En los pacientes con enfermedad valvular reumtica del tipo de la estenosis mltral se debe aplicar profilaxis con penicilina parenteral o enteral contra infecciones por estreptococo (3-hemoltico, ya que la teraputica mdica est encamlnada a dismlnuir la incidencia de fiebre reumtica y su recidiva en sujetos asintomticos. Asimlsmo, se recomlenda la profilaxis con antibiticos cuando el paciente se someta a procedimlentos dentales y quirrgicos, para prevenir endocarditis infecciosa. En sujetos sintomticos con estenosis mltral se logra mejora significativa mediante restriccin de la ingestin de sal y con la admlnistracin de diurticos. En adolescentes y adultos jvenes tambin deben elimlnarse las actividades fsicas extenuantes. El control de la fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida mediante glucsidos digitlicos como primera opcin es excelente, ya que no alteran la hemodinmlca; en caso de falla se pueden agregar dosis pequeas de bloqueadores adrenrgicos beta (p. ej., atenolol en dosis de 25 a 50 mg/da). En pacientes jvenes en quienes no se justifica el tratamlento quirrgico o la valvuloplastia con baln, ya que no presentan crecimlento auricular izquierdo importante ni fibrilacin auricular de ms de seis meses de evolucin, est indicada la conversin a ritmo sinusal mediante frmacos o choque elctrico, previo tratamlento de la anticoagulacin formal por lo menos durante tres semanas. Despus de la cardioversin se debe mantener el ritmo sinusal con antiarrtmlcos. En los sujetos en quienes no se puede efectuar cardioversin o sostener el ritmo sinusal deber mantenerse la frecuencia ventricular en reposo entre 60 y 65 latidos por mlnuto con la ayuda de frmacos. La hemoptisis se controla con medidas orientadas a dismlnuir la presin venosa pulmonar, como reposo en cama, posicin sedente, restriccin de sal y admlnistracin de diurticos. Los enfermos con fibrilacin auricular crnica o paroxstica y los que presentan embolia sistmlca deben recibir anticoagulantes por tiempo indefinido. Quirrgico La intervencin quirrgica en casos de estenosis mltral est indicada para sujetos sintomticos con estenosis moderada a grave y superficie valvular mltral menor de 1.0 cm2; los pacientes con sintomatologa moderada (NYHA II) deben ser valorados de manera individual segn los siguientes factores: a) tamao del orificio valvular; b) grado de afectacin del estilo de vida por la obstruccin valvular; c) riesgo quirrgico, y d) antecedentes de complicaciones, en particular de embolia sistmlca.

La anticoagulacin por tiempo indefinido es lo indicado en enfermos con fibrilacin auricular crnica o paroxstica y en aquellos con embolia sistmlca

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

La comlsurotoma a corazn abierto con circulacin extracorprea es el mtodo preferido en Estados Unidos, Canad y Europa, pues permlte extraer con facilidad trombos auriculares, acortar las comlsuras, separar las cuerdas fusionadas y elimlnar los grandes depsitos de calcio, lo cual mejora notablemente la funcin valvular

Hay tres opciones quirrgicas bsicas para la estenosis mltral reumtica: comlsurotoma mltral cerrada, comlsurotoma abierta con reemplazo valvular o sin ste y valvuloplastia percutnea con baln. La comlsurotoma cerrada se practica en quienes no padecen trastorno valvular importante, como calcificaciones valvulares y trombosis auricular, y cuando la fusin y el acortamlento de las cuerdas tendinosas no son graves. En la actualidad, este procedimlento es raro en pases desarrollados. La comlsurotoma a corazn abierto con circulacin extracorprea es el mtodo preferido en Estados Unidos, Canad y Europa, ya que permlte extraer con facilidad trombos auriculares, acortar las comlsuras, separar las cuerdas fusionadas y elimlnar los grandes depsitos de calcio, lo cual mejora notablemente la funcin valvular. Ms de la mltad de los pacientes sometidos a comlsurotoma requieren reintervencin quirrgica despus de 10 aos. El reemplazo valvular est indicado en pacientes con insuficiencia mltral asociada o en quienes tengan vlvula mltral muy distorsionada por manipulacin operatoria previa si el cirujano considera imposible mejorar de manera significativa la funcin valvular con la simple comlsurotoma. La sustitucin valvular es el nico procedimlento eficaz cuando el grado de estenosis mltral es crtico; es decir, cuando el orificio mltral es menor de 0.6 cmVm2 de superficie corporal y se clasifica en la clase funcional NYHAIII. La mortalidad quirrgica por sustitucin de la vlvula mltral es alrededor de 4%, y su principal desventaja es la tendencia a favorecer la formacin de trombos y embolias; aun con anticoagulacin, el riesgo de tromboembolia es constante durante los 15 aos posteriores a la implantacin. Tambin puede haber infecciones y dehiscencia de los puntos de unin del anillo valvular. La valvuloplastia percutnea con baln est indicada en pacientes jvenes con estenosis mltral pura, sin gran calcificacin o engrosamlento valvular ni deformacin importante del aparato subvalvular; los resultados se aproximan a los de la valvuloplastia quirrgica. Las complicaciones ms frecuentes de este procedimlento son perforacin cardiaca durante la puncin transeptal y embolia sistmlca. INSUFICIENCIA mlTRAL La cardiopata reumtica, ms frecuente en varones, causa insuficiencia mltral en 33% de los casos. Se debe a acortamlento, rigidez, deformldad y retraccin de una o ambas valvas de la vlvula mltral, as como acortamlento y fusin de las cuerdas tendinosas y los msculos papilares. Fisiopatologa La insuficiencia de la vlvula mltral durante la eyeccin sistlica permlte la regurgitacin en la aurcula izquierda y las venas pulmonares. Una porcin de cada volumen expulsado regresa a la aurcula izquierda y produce una onda "v" promlnente; en los casos caractersticos esta fraccin regurgitada representa 40 a 50% del volumen expulsado, y en casos graves puede llegar hasta 80 a 90%. La descompresin del ventrculo izquierdo por la aurcula izquierda durante la eyeccin provoca que la tensin ventricular izquierda (poscarga del ventrculo izquierdo) dismlnuya rpidamente. Los mecanismos de control circulatorio iniciales de la insuficiencia mltral consisten en vaciamlento sistlico ms completo del ventrculo izquierdo, con incremento del volumen por latido en una fraccin casi igual a la cantidad regurgitada. As, el volumen por latido del ventrculo izquierdo puede ser varias veces mayor que el ciclo normal, con la resultante sobrecarga de trabajo. Esta situacin hace que el volumen del ventrculo izquierdo aumente de manera progresiva conforme se agrava la insuficiencia mltral y se deteriora su funcin por la dilatacin concomltante, lo que a su vez ocasiona menor eficacia de la contraccin, reduccin de la fraccin de expulsin, aumento de la presin diastlica e insuficiencia ventricular a consecuencia de la sobrecarga crnica de volumen. El volumen de regurgitacin es proporcional a la presin sistlica del ventrculo izquierdo y al tamao

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insuficiente del orificio, que a su vez se relaciona directamente con el grado de dilatacin ventricular izquierda. La distensibilidad (es decir, la relacin de presin-volumen de la aurcula izquierda y del lecho venoso pulmonar) origina el cuadro clnico, el gasto cardiaco bajo y la congestin pulmonar.

Manifestaciones clnicas Los sntomas ms promlnentes en pacientes con insuficiencia mltral crnica grave son fatiga, disnea por ejercicio y ortopnea. Como las fluctuaciones de la presin capilar pulmonar media son menos evidentes, los sntomas de congestin pulmonar no son datos tempranos de insuficiencia mltral. La fatiga por gasto cardiaco dismlnuido es ms comn que la disnea; la hemoptisis y la embolia sistmlca ocurren con menor frecuencia que en la estenosis mltral. En sujetos con insuficiencia mltral relacionada con hipertensin pulmonar importante se observan insuficiencia cardiaca derecha con congestin heptica dolorosa, edema de tobillos, ingurgitacin yugular, ascitis e insuficiencia tricuspdea. La insuficiencia mltral reumtica se acompaa de presin arterial normal y pulso venoso yugular con ondas "a" altas; con frecuencia se palpa un frmlto sistlico en la punta del corazn, y al vincularse con hipertensin pulmonar alta pueden palparse el latido del ventrculo derecho y el galope de cierre de la vlvula pulmonar. Cuando la insuficiencia mltral es importante produce siempre un soplo holosistlico apical que suele transmltirse a la axila; el soplo sistlico comlenza en la mesosstole, y en pacientes con rotura de las cuerdas tendinosas puede auscultarse como flter de gaviota e intensificarse con el ejercicio isomtrico, pero dismlnuir con la maniobra de Valsalva. De manera caracterstica, los pacientes con insuficiencia mltral reumtica presentan fibrilacin auricular y crecimlento notable de la aurcula izquierda durante la etapa en que aparecen los sntomas incapacitantes.
Los pacientes con insuficiencia mltral crnica y grave muestran sntomas como fatiga, disnea por ejercicio y ortopnea

Cuando la insuficiencia mltral es importante, se produce un soplo holosistlico apical

Auxiliares de diagnstico El electrocardiograma de pacientes con ritmo sinusal demuestra el crecimlento de la aurcula izquierda, y si hay hipertensin pulmonar grave tambin puede observarse crecimlento de la aurcula derecha. La fibrilacin auricular se relaciona con insuficiencia mltral grave y crecimlento de la aurcula izquierda. En algunos pacientes se presentan datos de hipertrofia ventricular izquierda. El ecocardiograma Doppler de color con flujos es la tcnica no invasiva ms segura para la deteccin y valoracin de la insuficiencia mltral. La aurcula izquierda por lo general est crecida y muestra pulsaciones incrementadas; el ventrculo izquierdo es hiperdinmlco. Con el ecocardiograma es posible valorar la intensidad de la regurgitacin dentro de la aurcula izquierda. Por ltimo, las dimensiones sistlica y diastlica finales del ventrculo izquierdo se usan para identificar el tiempo ptimo de reemplazo de la vlvula mltral antes de que el mlocardio se deteriore de manera significativa e irreversible. En la radiografa de trax se observa aumento de tamao importante de la aurcula y el ventrculo izquierdos, que en casos crnicos pueden crecer masivamente y causar promlnencia en el borde esternal derecho. En ocasiones se observan congestin venosa pulmonar, edema intersticial y lneas B de Kerley, segn el grado de insuficiencia cardiaca. Mediante la prueba estndar de ejercicio y la angiografa con radionclidos se puede cuantificar la capacidad funcional y comprobar el deterioro temprano en pacientes con insuficiencia mltral. El cateterismo cardiaco confirma la insuficiencia mltral al demostrar la magnitud de la regurgitacin sistlica del material de contraste dentro de la aurcula izquierda; tambin permlte calcular la fraccin de eyeccin, la masa ventricular izquierda y el dao de la pared ventricular.

Suele observarse aumento de tamao de la aurcula y del ventrculo izquierdos, que pueden crecer masivamente y causar promlnencia en el borde esternal derecho, as como congestin venosa pulmonar, edema intersticial y lneas B de Kerley

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

Diagnstico diferencial La insuficiencia tricuspdea puede ocasionar un murmullo holosistlico en el borde esternal izquierdo inferior, pero la inspiracin acenta el murmullo en grado mayor al de la insuficiencia mltral. Si el murmullo no es holosistlico deben considerarse alteraciones como estenosis artica, as como disfuncin del msculo papilar y prolapso de la vlvula mltral, aorta calcificada en ancianos, defectos del tabique, etctera. Tratamlento Mdico
El tratamlento de la insuficiencia mltral con sntomas est dirigido a restringir actividades fsicas que producen disnea y fatiga excesiva, a dismlnuir la ingestin de sodio y a incrementar la excrecin del mlsmo mediante el uso de diurticos

En fases tempranas de la insuficiencia mltral sin sntomas se sugiere profilaxis con antibiticos cuando los pacientes se sometan a procedimlentos invasivos, diagnsticos o quirrgicos. En presencia de sntomas, el tratamlento est dirigido a restringir actividades fsicas que producen disnea y fatiga excesiva, a dismlnuir la ingestin de sodio y a incrementar la excrecin del mlsmo con el uso de diurticos. Cuando ocurre fibrilacin auricular est indicado el uso de digitlicos para dismlnuir la respuesta ventricular exagerada, as como la admlnistracin de nitratos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina e hidralazina para mejorar la poscarga. Para convertir la fibrilacin auricular a ritmo sinusal debe considerarse lo sealado para la estenosis mltral. Una vez que la insuficiencia cardiaca se desarrolla se requieren diurticos y agentes inotrpicos; as, en la insuficiencia cardiaca grave deben usarse anticoagulantes y vendaje elstico de las extremldades inferiores para dismlnuir el riesgo de trombosis venosa y embolia pulmonar. Quirrgico La intervencin quirrgica en lo pasado se retrasaba hasta que el paciente desarrollaba sntomas que le impedan realizar actividades cotidianas simples, de tal forma que la etapa sintomtica avanzada y una funcin ventricular izquierda dismlnuida contribuan a tasas de mortalidad operatoria elevadas. Cuando la fraccin de eyeccin dismlnuye a menos de 20%, la mortalidad quirrgica por reemplazo valvular puede ser hasta de 25%; por ello la intervencin debe efectuarse antes que el paciente se encuentre sintomtico en extremo. El tratamlento quirrgico est indicado cuando el volumen telesistlico del ventrculo izquierdo es mayor de 50 ml/m2 de superficie corporal y la dimensin telesistlica de la cavidad es mayor de 45 mm/m2. El riesgo quirrgico en pacientes con insuficiencia mltral y cardiaca crnicas aumenta de manera proporcional, la recuperacin de la disfuncin del ventrculo izquierdo es incompleta y se acorta la sobrevida a largo plazo. Los elementos para la seleccin de la vlvula protsica ptima son la edad del paciente, las condiciones patolgicas agregadas y los riesgos de anticoagulacin. La vlvula protsica de tipo mecnico en posicin mltral es ms sensible para generar material trombtico que en otras localizaciones, por lo que debe mantenerse la anticoagulacin; si hay contraindicacin para esta ltima se considerar la vlvula bioprotsica o porcina. La tromboembolia tiene una incidencia anual de 3% en pacientes con anticoagulantes con vlvulas mecnicas, y para las clases funcionales preoperatorias I a III hay una tasa de mortalidad de 3% anual en un periodo de seguimlento de 10 aos. Aunque menor, la tasa de tromboembolia con vlvula porcina puede ser de 1.5 % anual. La valvuloplastia mltral est indicada en pacientes con grave dilatacin del anillo valvular, valvas flaccidas, prolapso de la vlvula mltral y endocarditis infecciosa. El riesgo quirrgico es de 1 a 4% (cerca de la mltad del que conlleva el recambio valvular). La reconstruccin valvular preserva la integridad de los msculos papilares y del aparato subvalvular, as como la funcionalidad del ventrculo izquierdo.
ESTENOSIS ARTICA

Los factores para elegir la vlvula protsica ptima son edad, condiciones patolgicas agregadas y riesgos de anticoagulacin

La salida del flujo sanguneo del ventrculo izquierdo se obstruye con frecuencia por estenosis artica. La estenosis artica de origen reumtico resulta de adherencia y fu-

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sin de las comlsuras, lo que genera retraccin y rigidez de las valvas, con nodulos calcificados en ambas superficies y un orificio pequeo con abertura en forma circular o triangular. Ocurre en 25 % de los pacientes con cardiopata valvular crnica de origen reumtico, y casi siempre se relaciona con lesin reumtica de la vlvula mltral. Alrededor de 80% de los adultos con estenosis artica sintomtica son varones. Fisiopatologa Los mecanismos fisiolgicos de control de la circulacin suelen mantener en valores normales la presin arterial sistmlca y la fraccin de perfusin de cada rgano. La estenosis artica impide el flujo de sangre del ventrculo izquierdo a la aorta, por lo que se incrementa la presin intraventricular sin reduccin importante del gasto cardiaco. En la estenosis artica grave, la presin intraventricular izquierda aumenta cuatro a cinco veces su valor normal, y la presin sistlica mxima puede alcanzar 300 mmHg en reposo. El aumento de la presin que debe ejercer el ventrculo izquierdo incrementa el grosor de la pared ventricular sin modificar el tamao de la cavidad, fenmeno que se conoce como "hipertrofia concntrica". Si esta hipertrofia se acompaa de fibrosis del mlocardio reduce la distensibilidad en la distole, por lo que aumenta la presin diastlica del ventrculo izquierdo. Por ultimo, la cavidad se dilata y la capacidad contrctil dismlnuye. En las fases tardas de la enfermedad dismlnuyen el gasto cardiaco y el gradiente de presin ventricular-artico, en tanto que aumentan la presin media de la aurcula izquierda, la presin de enclavamlento, la presin arterial pulmonar y la presin del ventrculo derecho. La hipertrofia ventricular aumenta las demandas de oxgeno por el mlocardio; aunado a esto, se produce interferencia con el flujo coronario, por lo que se pueden encontrar datos de isquemla mlocrdica sin obstruccin coronaria. Manifestaciones clnicas Las alteraciones hemodinmlcas se manifiestan cuando el orificio valvular se reduce a un tercio de su tamao normal (0.5 cmVm2 en adultos jvenes). La estenosis artica puede subsistir durante muchos aos sin producir sntomas por la capacidad del ventrculo izquierdo hipertrofiado para generar presiones intraventriculares altas, de tal forma que los signos se presentan entre el quinto y el sptimo decenios de vida. Los sntomas cardinales son disnea de esfuerzo, angina de pecho y sncope. Por lo general hay antecedentes de fatiga y disnea relacionados con la actividad fsica. En etapas avanzadas se observa cianosis perifrica, ortopnea, disnea paroxstica nocturna y edema pulmonar. La hipertensin pulmonar grave produce insuficiencia ventricular derecha e hipertensin venosa sistmlca. La hepatomegalia, la fibrilacin auricular y la insuficiencia tricuspdea son datos clnicos pretermlnales derivados de hipertensin pulmonar grave. La presin arterial sistmlca suele estar dentro de la normalidad. El pulso perifrico, que se palpa en las arterias cartida y braquial, aumenta en forma lenta hasta un mximo sostenido retrasado (pulsus parvas et tardus). En muchos pacientes est acentuada la onda "a" del pulso venoso yugular, lo cual es secundario a dismlnucin de la distensibilidad del ventrculo derecho causada por el promlnente tabique hipertrfico. El latido de la punta suele ser activo a la palpacin, y est desplazado lateralmente, lo que refleja hipertrofia ventricular izquierda. Por lo general hay frmlto sistlico en la base del corazn, en la horquilla esternal y en el trayecto de las arterias cartidas, pero a veces slo es palpable durante la espiracin y con el paciente inclinado hacia adelante. La estenosis artica se identifica en la auscultacin sobre todo por un soplo sistlico expulsivo e intenso, que se reconoce en el segundo espacio intercostal derecho e irradia hacia los vasos del cuello. Otro dato es la baja intensidad o ausencia del ruido de cierre de la vlvula artica. Auxiliares de diagnstico El electrocardiograma es anormal en casi 90% de los casos, con cambios en el complejo QRS o la onda T secundarios a hipertrofia ventricular izquierda. Alrededor de 50% de

La estenosis artica de origen reumtico se relaciona casi siempre con lesin reumtica de la vlvula mltral y alrededor de 807o de los pacientes son varones

Las alteraciones hemodinmlcas se manifiestan cuando el orificio valvular se reduce a un tercio de su tamao normal, <0.5 cmVm3 Disnea de esfuerzo, angina de pecho y sncope son los sntomas cardinales de la estenosis artica

La estenosis artica se identifica a la auscultacin por soplo sistlico expulsivo e intenso que se reconoce en el segundo espacio intercostal derecho e irradia hacia los vasos del cuello

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

El Doppler con onda continua permlte medir el rea de la vlvula artica y los gradientes de presin

los pacientes muestran datos de sobrecarga ventricular izquierda, depresin del segmento ST e inversin de la onda T en las derivaciones estndar I y aVL y en las precordiales izquierdas. La radiografa de trax muestra una aorta ascendente promlnente, a menudo sin calcificacin, aunque la evidencia de calcificacin no implica por fuerza que la lesin artica tenga importancia hemodinmlca. En la ecocardiografa se observa engrosamlento y calcificacin de la vlvula artica y menor movilidad de las valvas. La medicin del flujo sanguneo a travs de la vlvula artica estentica, mediante registro ultrasonogrfico Doppler con onda continua, es una tcnica no invasiva precisa y til para determlnar el gradiente de presin; tambin se puede medir el rea de la vlvula artica mediante esta tcnica. El cateterismo cardiaco es el mtodo definitivo para valorar la estenosis artica mediante cuantificacin del gradiente de presin a travs de la vlvula artica. La estenosis artica con repercusin hemodinmlca significativa se relaciona con un gradiente de presin de 50 mmHg o ms. En pacientes con repercusin hemodinmlca, el rea valvular es menor de 0.5 cm2/m2 de superficie corporal. El cateterismo y la angiocardiografa son estudios necesarios para tomar una decisin correcta acerca del tratamlento quirrgico en pacientes en quienes se sospecha estenosis artica grave, as como en aquellos con sntomas de isquemla mlocrdica por enfermedad coronaria. Tratamlento Deben restringirse las actividades fsicas extenuantes, as como la ingestin de sodio; la admlnistracin de digital y diurticos est indicada cuando hay insuficiencia cardiaca congestiva, con cuidado de no provocar deplecin de volumen. Puede usarse nitroglicerina como tratamlento vasodilatador. La decisin del tratamlento quirrgico depende de la edad del paciente, el grado de estenosis y la deformldad valvular. Est indicado cuando hay sntomas de angina, sncope, disnea de esfuerzo o insuficiencia ventricular izquierda, y cuando la estenosis es grave, lo que se demuestra por un gradiente de presin mayor de 50 mmHg o un orificio valvular menor de 0.5 cmVm2 de superficie corporal. En la mayora de los adultos, el reemplazo valvular debe efectuarse con estenosis artica calcificada y obstruccin crtica, de ser posible antes que la insuficiencia ventricular izquierda se desarrolle, ya que en presencia de esta alteracin el riesgo quirrgico es alto (15 a 20%). El porcentaje de supervivencia con reemplazo valvular es de 67%. Alrededor de 15% de las vlvulas bioprotsicas fallan a los 10 aos. Muchos pacientes con estenosis artica estn en el sptimo u octavo decenio de vida, por lo que hay que evaluar con precisin las funciones heptica, renal y pulmonar antes de indicar la sustitucin valvular. La tasa de mortalidad depende en gran medida del estado clnico y hemodinmlco preoperatorio. Alrededor de 15% de los pacientes con vlvulas bioprotsicas presenta complicaciones hemorrgicas a consecuencia del manejo con anticoagulantes. La valvuloplastia artica con baln percutneo es una excelente alternativa; sin embargo, no est indicada en ancianos con estenosis artica calcificada por la alta incidencia de reestenosis. INSUFICIENCIA ARTICA

La intervencin quirrgica est indicada cuando hay sntomas de angina, sncope, disnea de esfuerzo o insuficiencia ventricular izquierda, y cuando la estenosis es grave

De los sujetos con insuficiencia artica, 75% son varones

La fiebre reumtica es causa frecuente de enfermedad primaria en la insuficiencia valvular artica. En los pacientes con insuficiencia artica de origen reumtico hay engrosamlento, deformldad y acortamlento de las valvas de la vlvula artica, cambios que impiden la apertura apropiada durante la sstole y el cierre durante la distole. Alrededor de 75% de los sujetos con insuficiencia artica son varones. Fisiopatologa El volumen regurgitado en el ventrculo izquierdo puede ser 40 a 50% del volumen expulsado, segn el grado de la insuficiencia artica, de tal forma que el volumen/latido

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del ventrculo izquierdo puede aumentar varias veces su valor normal. Por ello hay aumento del volumen sistlico total del ventrculo izquierdo (es decir, la suma del volumen sistlico antergrado efectivo y el volumen que refluye al ventrculo). El incremento de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo (aumento de la precarga) constituye la principal compensacin hemodinmlca de la insuficiencia artica; la sobrecarga del volumen por insuficiencia artica impone una carga mayor sobre el ventrculo izquierdo que la producida por insuficiencia mltral con volumen simllar. Esta diferencia se explica porque el trabajo realizado por el ventrculo izquierdo se relaciona ms con la tensin de la pared mlocardica que con el volumen real expulsado o la presin mxima alcanzada. De acuerdo con la ley de Laplace, la tensin de la pared mlocardica es producto de la presin intracavitaria y del radio del ventrculo; la dilatacin ventricular incrementa la tensin ventricular sistlica requerida para desarrollar determlnado grado de presin sistlica. A medida que se incrementa la dilatacin ventricular se deteriora la funcin del ventrculo izquierdo y dismlnuyen el volumen telediastlico, la fraccin de eyeccin y el volumen sistlico antergrado. Este deterioro de la funcin ventricular con frecuencia precede al desarrollo y aparicin de los sntomas. La isquemla mlocardica puede ocurrir en pacientes con insuficiencia artica, ya que los requerimlentos de oxgeno aumentan por la dilatacin del ventrculo izquierdo y la tensin ventricular izquierda sistlica incrementada. Manifestaciones clnicas La insuficiencia artica suele diagnosticarse por el soplo diastlieo caracterstico y los signos arteriales perifricos relacionados. Se refieren sacudidas de cabeza frecuentes con cada latido cardiaco (signo de Musset). Los pulsos son de tipo saltn con distensin abrupta y colapso rpido (pulso de Corrigan); son evidentes en las arterias cartidas y pueden apreciarse por palpacin de la arteria radial con el brazo elevado. En las arterias femorales se auscultan sacudidas pulstiles sistlicas y diastlicas (signo de Traube) y pulsaciones de la vula (signo de Muller). La presin arterial sistlica es alta y la diastlica anormalmente baja. Conforme avanza la insuficiencia cardiaca, la presin diastlica puede aumentar. A la palpacin, el choque de la punta es fuerte y est desplazado en sentido lateral e inferior. Se palpa frmlto diastlieo en el borde esternal izquierdo. El ruido de cierre de la vlvula artica a la auscultacin est dismlnuido o ausente. Es comn un tercer ruido, y de manera ocasional se escucha un cuarto ruido. El tercer ruido no slo es una manifestacin del volumen regurgitado hacia la aurcula izquierda, sino que tambin suele indicar disfuncin del ventrculo izquierdo. Es ms difcil valorar la gravedad de la insuficiencia artica que diagnosticarla. La intensidad del soplo diastlieo y la promlnencia de los signos arteriales perifricos son indicadores menos tiles para evaluar su gravedad. Auxiliares de diagnstico El electrocardiograma es casi normal en la insuficiencia artica leve, pero en la insuficiencia artica crnica grave se observan datos de hipertrofia ventricular izquierda, as como de sobrecarga del ventrculo izquierdo, como depresiones del segmento ST e inversiones de la onda T en las derivaciones I, aVL, V5 y V6. La desviacin del eje hacia la izquierda y el alargamlento de QRS son datos de mal pronstico, ya que sugieren fibrosis mlocardica. Los datos ecocardiogrficos de regurgitacin artica incluyen un flter caracterstico de la valva anterior durante la distole; esto permlte diagnosticar insuficiencia artica sin que la exploracin revele informacin. Tanto la ecocardiografa como la angiocardiografa nuclear proporcionan una valoracin emlnentemente cuantitativa de la dilatacin del ventrculo izquierdo. La ultrasonografa con Doppler ayuda a valorar cualitativamente la insuficiencia con base en la distancia que alcanza el flujo regurgitado en la cavidad anterior.
La insuficiencia artica suele diagnosticarse por el soplo diastlico caracterstico y los signos arteriales perifricos relacionados

La ecocardiografa revela regurgitacin artica con flter caracterstico de la valva anterior durante la distole

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

El cateterismo cardiaco con angiografa es el procedimlento concluyente para valorar la gravedad de la insuficiencia artica. La evaluacin de la funcin del ventrculo izquierdo en pacientes con insuficiencia artica es un problema importante y difcil; el ventrculo puede crecer como resultado de sobrecarga de volumen, en tanto que su funcin sigue siendo normal. La muerte temprana de los enfermos por insuficiencia ventricular izquierda es frecuente, a pesar de la atencin mdica; de ah la importancia de la intervencin quirrgica con reemplazo valvular. Tratamlento Mdico Los pacientes asintomticos con insuficiencia artica leve a moderada y dimensiones cardiacas normales o ligeramente aumentadas no requieren tratamlento pero s vigilancia clnica con ecocardiograma cada seis meses, as como antibioticoterapia profilctica contra endocarditis. Los sujetos con limltaciones de la reserva cardiaca y disfuncin ventricular secundaria no deben realizar actividades ni esfuerzo fsico extenuante. Estos pacientes responden inicialmente al tratamlento con glucsidos digitlicos, diurticos y vasodilatadores. Tanto los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como los glucsidos digitlicos deben utilizarse en individuos con insuficiencia artica grave, dilatacin ventricular izquierda y ritmo sinusal, aun en ausencia de sntomas. Debe tratarse la hipertensin arterial; los pacientes con insuficiencia artica grave toleran mal la fibrilacin auricular y las bradiarritmlas, por lo que deben prevenirse. Quirrgico
En general, la intervencin correctiva no est indicada en enfermos con insuficiencia artica crnica grave asintomtica, buena tolerancia al ejercicio y funcin ventricular izquierda normal

Hay acuerdo general de que la intervencin correctiva no est indicada en enfermos con insuficiencia artica crnica grave asintomtica con buena tolerancia al ejercicio y funcin ventricular izquierda normal; sin embargo, se ha observado que para dismlnuir el riesgo posoperatorio se debe operar cuando se inicie la disfuncin ventricular izquierda. En general, se recomlenda ciruga correctiva en pacientes asintomticos con disfuncin progresiva del ventrculo izquierdo y fraccin de eyeccin menor de 50%, volumen ventricular izquierdo o telesistlico mayor de 55 ml/m2, o dimetro telesistlico mayor de 55 mllmetros. En pacientes sometidos a reemplazo valvular se observa dismlnucin del tamao cardiaco y del volumen diastlico ventricular izquierdo, segn la disfuncin ventricular que se presente en el momento de la intervencin quirrgica. La mortalidad quirrgica en sujetos con insuficiencia ventricular izquierda grave y notable aumento del corazn es cercana a 10%, y la mortalidad tarda es de 5% anual; sin embargo, debido al mal pronstico de estos pacientes sometidos a tratamlento mdico se debe valorar la intervencin quirrgica.
ESTENOSIS TRICUSPDEA

La estenosis tricuspdea casi siempre es de origen reumtico; no ocurre como lesin aislada, pues por lo general se acompaa de valvulopata mltral

La estenosis tricuspdea casi siempre es de origen reumtico. No suele ocurrir como lesin aislada, ya que por lo general se acompaa de valvulopata mltral; en la mayora de los pacientes tambin est afectada la vlvula artica. El hallazgo de estenosis tricuspdea en necropsias es alrededor de 15% en sujetos con cardiopata reumtica, aunque slo 5% de ellos tienen manifestaciones clnicas. La estenosis tricuspdea es ms comn en mujeres de 20 a 60 aos de edad. Fisiopatologa El gradiente de presin diastlica entre la aurcula y el ventrculo derechos aumenta cuando se incrementa el flujo transvalvular durante el ejercicio o la inspiracin, y

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dismlnuye durante la espiracin. Un gradiente de presin diastlica promedio que exceda 4 mmHg es suficiente para aumentar la presin auricular derecha a cifras que provoquen congestin venosa sistmlca, y a menos que se restrinja la ingestin de sodio o se admlnistren diurticos, se presentarn distensin venosa yugular, ascitis y edema. Un gradiente de presin diastlica a travs de la vlvula tricspide tan bajo como 2 mmHg es suficiente para establecer el diagnstico de estenosis tricuspdea. El gasto cardiaco en reposo suele ser muy bajo y no aumenta durante el ejercicio; es causa de las presiones sistlicas normales o ligeramente elevadas en la aurcula izquierda, la arteria pulmonar y el ventrculo derecho, a pesar de que coexista estenosis mltral. Manifestaciones clnicas El gasto cardiaco bajo caracterstico de estenosis tricuspdea causa fatiga, y los pacientes refieren incomodidad abdomlnal debida a hepatomegalia, ascitis y anasarca. Estos sntomas son secundarios al aumento de la presin venosa y no guardan proporcin con el grado de disnea. Algunos sujetos manifiestan molestias en el cuello causadas por ondas "a" gigantes en el pulso yugular venoso. Cuando hay ritmo sinusal, la onda "a" en el pulso yugular es alta y puede confundirse con el pulso arterial; se palpa una pulsacin heptica presistlica. Los campos pulmonares estn limpios, a pesar de la gran ingurgitacin de las venas del cuello y la presencia de anasarca. Los datos de la auscultacin incluyen ruido de apertura valvular tricuspdea audible, por lo general opacado por el ruido mltral; se localiza en el borde esternal inferior izquierdo en el cuarto espacio intercostal izquierdo; es de tono alto y corta duracin. Auxiliares de diagnstico En el electrocardiograma aparecen una onda P alta y picuda en la derivacin II, y una onda P promlnente positiva en la derivacin VI, las cuales indican crecimlento auricular derecho. La radiografa de trax revela marcada cardiomegalia por el crecimlento de la aurcula derecha, con las venas cava superior y cigos dilatadas pero sin dilatacin de la arteria pulmonar. En los campos pulmonares no hay datos de edema o distribucin vascular. El ecocardiograma muestra movimlento paradjico de la valva septal en distole. La calcificacin de la vlvula tricspide se observa como ecos mltiples y desorganizados. El gradiente transvalvular se puede calcular mediante ecocardiografa con Doppler. Tratamlento Aunque el tratamlento fundamental de la estenosis tricuspdea grave es el quirrgico, la restriccin de sodio y la teraputica con diurticos pueden dismlnuir los sntomas secundarios a la acumulacin de sal y agua; con esto se logra aliviar la congestin heptica y mejora tanto la funcin como las condiciones generales, por lo que dismlnuye el riesgo quirrgico. La comlsurotoma no mejora la hemodinmlca en pacientes con estenosis tricuspdea en quienes el gradiente de presin diastlica promedio excede de 5 mmHg. y el orificio valvular es menor de 2 cm2/m2 de superficie corporal. La valvulotoma abierta convierte a la vlvula tricspide en bicspide desde la perspectiva funcional, lo que mejora de manera sustancial el patrn hemodinmlco. Sin embargo, este mtodo no restaura de manera definitiva la vlvula tricspide, por lo que al final debe ser reemplazada; se prefiere una vlvula tisular (hstica) o bioprotsica a la prtesis mecnica en posicin tricuspdea debido al alto riesgo de trombosis. INSUFICIENCIA TRICUSPDEA La fiebre reumtica puede atacar de manera directa la vlvula tricspide y por lo general ocurren insuficiencia y estenosis.
Aunque el tratamlento fundamental de la estenosis tricuspdea grave es el quirrgico, la restriccin de sodio y los diurticos pueden dismlnuir los sntomas secundarios a la acumulacin de sal y agua La onda "a" en el pulso yugular es alta cuando hay ritmo sinusal y puede confundirse con el pulso arterial

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

Manifestaciones clnicas

El soplo de la insuficiencia tricuspdea es pansistlico de tono alto; se manifiesta en la regin paraesternal derecha, en el cuarto espacio intercostal y a veces en el rea xifoidea

En ausencia de hipertensin pulmonar, la insuficiencia tricuspdea por lo general es bien tolerada; sin embargo, cuando ambas coexisten, el gasto cardiaco declina y las manifestaciones de insuficiencia cardiaca se intensifican. Los datos clnicos, consecuencia de gasto cardiaco bajo, consisten en ascitis, hepatomegalia congestiva dolorosa y edema masivo. Los pacientes a veces tienen pulsaciones en el cuello por distensin venosa yugular, las cuales se incrementan con el esfuerzo. Los sntomas de congestin pulmonar pueden ocultar los datos de insuficiencia tricuspdea, los cuales son reemplazados por debilidad, fatiga y otras manifestaciones de gasto cardiaco bajo. La inspeccin revela prdida de peso, caquexia e ictericia, as como pulso yugular incrementado; en la insuficiencia tricuspdea grave pueden advertirse frmito y murmullo sistlico en el cuello. El impulso del ventrculo derecho es hiperdinmico. Al inicio existen pulsaciones sistlicas del hgado, las cuales desaparecen en la fase crnica al tornarse rgido el hgado por cirrosis. El edema y la ascitis son frecuentes. A la auscultacin se percibe un tercer ruido que se origina en el ventrculo derecho y se acenta con la inspiracin. El soplo de la insuficiencia tricuspdea es pansistlico de tono alto; se manifiesta en la regin paraesternal derecha, en el cuarto espacio intercostal, y en ocasiones en el rea xifoidea. Cuando la insuficiencia tricuspdea es moderada el murmullo puede ser corto.
Auxiliares de diagnstico

La radiografa de trax muestra cardiomegalia importante secundaria a dilatacin del ventrculo derecho, y aumento de la presin auricular derecha que incluye distensin de la vena cigos y derrame pleural derecho. Puede haber ascitis con desplazamiento del diafragma. Son comunes los datos de hipertensin arterial y venosa pulmonar. El electrocardiograma no revela caractersticas de insuficiencia tricuspdea. Por lo comn se detectan bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His, ondas Q en la derivacin V1 y fibrilacin auricular. La ecocardiografa con Doppler manifiesta flujo sistlico de ventrculo derecho a aurcula derecha, y es sensible en extremo para detectar insuficiencia tricuspdea. Los datos hemodinmicos y angiogrficos muestran presiones diastlicas finales altas, tanto de aurcula como de ventrculo derechos.
Tratamiento

La insuficiencia tricuspdea sin hipertensin pulmonar casi nunca requiere intervencin quirrgica. En algunos pacientes, la dilatacin del lado derecho del corazn ocurre meses o aos despus de la valvulotoma. El tratamiento quirrgico de la insuficiencia tricuspdea debe realizarse en pacientes con insuficiencia grave secundaria a deformidad de la vlvula por fiebre reumtica, sobre todo en casos sin hipertensin pulmonar grave.
VALVULOPATIA PULMONAR

Segn se mencion al inicio de este captulo, la fiebre reumtica afecta con menor frecuencia a la vlvula pulmonar que a las dems vlvulas, y pocas veces es asiento de endocarditis infecciosa. El tipo ms frecuente de valvulopata, la insuficiencia pulmonar, produce un soplo diastlico de alta frecuencia (soplo de Graham Steell) en el borde esternal izquierdo y tiene poca repercusin hemodinmica; si coexiste con hipertensin pulmonar grave aparecer insuficiencia cardiaca.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bloowfield P. Twelve year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprosthesis. N Engl JMed 1991:324:573.

CARDIOPATIA HIPERTENSIVA PULMONAR CRNICA (COR PULMONALE CRNICO) Fieldman T. Rheumatic mltral stenosis. On the rise again. Postgrad Med 1993;93:99. Hess OW. Diastolic dysfunction in aortic stenosis. Circulation 1993;87(supl 5): 1173. Palacios I, Block PC, Brandi S, et al. Percutaneous balloon valvulotomy for patients with severe mltral stenosis. Circulation 1987;75:778. Pn M. Factors determlning late success after mltral balloon valvulotomy. Am J Cardiol 1993;71:1181.

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64 Cardiopata hipertensiva pulmonar crnica (cor pulmonale crnico)

mlguel Malvez Valdez

DEFINICIN La introduccin del trmlno cor pulmonale se atribuye a Paul D. White, en 1931. El Comlt de Expertos de la OMS lo defini en 1963 como "hipertrofia del ventrculo derecho que resulta de padecimlentos que afectan la funcin o estructura pulmonar". El cor pulmonale puede ser ocasionado por diversos tipos de neumopatias, a menudo por la presencia de hipertensin arterial pulmonar debida a hipoxia, hipoxemla y destruccin del lecho pulmonar. CLASIFICACIN Segn el sitio primario de lesin fisiopatolgica, el cor pulmonale crnico se clasifica en: Hipertensin pulmonar precapilar, en la que se observa constriccin, obstruccin u obliteracin de un componente sustancial del rbol bronquial (p. ej., en neumopatias parenquimatosas obstructivas, restrictivas o mlxtas; en enfermedades restrictivas de la pared torcica y en neumopatias oclusivas, como suele ocurrir cuando hay material extrao, sobre todo en usuarios de drogas inyectables, y en la esquistosomlasis). Hipertensin poscapilar por obstruccin del retorno venoso pulmonar, que aumenta la presin pulmonar precapilar (p. ej., en la insuficiencia ventricular izquierda, en la valvulopata mltral o artica, y en enfermedades venooclusivas pulmonares). ETIOLOGA El cor pulmonale crnico es ocasionado por diversas neumopatias que pueden clasificarse en: a) enfermedades obstructivas de la va area; b) neumopata intersticial; c) alteraciones crnicas de la ventilacin; dj alteraciones vasculares pulmonares, y e) causas diversas (cuadro 64-1). La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es la causa ms frecuente. HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA) El cor pulmonale crnico es un evento final comn de algunas enfermedades crnicas que afectan el parnquima pulmonar, los componentes del rbol bronquial y vasos

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS Cuadro 64-1. Causas de cor pulmonale crnico Patologa obstructiva de la va respiratoria Bronquitis crnica, enfisema, asma, fibrosis qustica, bronquiectasias Neumopatas intersticiales Fibrosis idioptica, neumoconiosis, colagenosis, posradiacin, sarcoidosis Hipoventilacin crnica Alteraciones de la caja torcica, cifoscoliosis, fibrotrax, toracoplastia Enfermedades neuromusculares Poliomlelitis Hipoventilacin alveolar y obesidad Apnea del sueo Alteraciones de la vasculatura pulmonar Embolia, tromboembolia pulmonar de etiologa diversa, hipertensin pulmonar primaria, arlen1 poliarteritis nudosa, otras vasculitis, anemla de clulas falciformes Hipoxia de grandes alturas Resecciones pulmonares

Fl cor pulmonale crnico es un evento final, comn de algunas enfermedades crnicas que afectan el parnquima pulmonar, los componentes del rbol bronquial y los vasos sanguneos

sanguneos. Las afecciones ms frecuentes en su desarrollo son bronquitis crnica y enfisema pulmonar (hasta en 50% de los casos). Por lo general su evolucin es variable, con frecuencia asintomtica, y se detecta durante al agravamlento o complicacin del padecimlento fundamental. Para tratarlo se aplican medidas tendentes a reducir la progresin de neumopata o vasculopata pulmonar, lo que reduce las complicaciones de la hipertensin pulmonar y sus consecuencias sobre el ventrculo derecho, sobre todo insuficiencia cardiaca y alteraciones del ritmo cardiaco. El cor pulmonale coexistente con enfermedad respiratoria crnica es un dato de mal pronstico, y la muerte suele presentarse en los siguientes tres a cinco aos del diagnstico. EPIDEmlOLOGA La esquistosomlasis suele ser causa importante de cor pulmonale crnico en algunos pases subdesarrollados, en tanto que en las naciones desarrolladas predomlna la EPOC, como sucede en Estados Unidos e Inglaterra. Entre 20 y 30% de los pacientes que padecen cor pulmonale crnico son hospitalizados por insuficiencia cardiaca derecha; afecta ms al sexo masculino, y su inicio de presentacin ocurre con mayor frecuencia entre los 50 y los 60 aos de edad. La supervivencia a tres aos a partir del diagnstico es alrededor de 40 por ciento.

FISIOPATOLOGIA Si se considera que el sistema vascular pulmonar es de presin y resistencias bajas, que recibe el gasto cardiaco completo y que puede adaptar notables incrementos de flujo sanguneo en situaciones como el ejercicio con escaso aumento de la presin, en contraste con el ventrculo izquierdo, se explica la presencia de mecanismos fisiolgicos como mayor distensibilidad del ventrculo derecho, adelgazamlento de las paredes arteriales pulmonares, escaso tono muscular de reposo y accin vasomotora limltada del sistema nervioso autnomo, adems de redistribucin del flujo para algunos capilares que se utilizan cuando es necesario. El deterioro de la circulacin pulmonar obedece a fenmenos que producen vasoconstriccin hipxica, acidosis, decremento del lecho pulmonar, destruccin del parnquima, tromboembolia pulmonar recurrente, hipertensin venosa pulmonar con progreso de insuficiencia ventricular izquierda (la cual produce mayor poscarga con aumento de la presin arterial y de resistencias vasculares pulmonares), hipertrofia ventricular derecha y, por ltimo, insuficiencia cardiaca congestiva. La vasoconstriccin pulmonar prolongada puede obedecer a diversas sustancias vasoactivas que se producen y almacenan en el pulmn, como los mediadores vasoacti-

Los fenmenos que producen vasoconstriccin hipxica, acidosis, decremento del lecho pulmonar, destruccin del parnquima, tromboembolia pulmonar recurrente y otros ms dan lugar a deterioro de la circulacin pulmonar

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vos (histamlna, serotonina, angiotensina II y eicosanoides), adems de otros mediadores derivados del endotelio (xido ntrico, prostaglandinas y endotelina-1) cuya funcin en el desarrollo del tono vasomotor anormal y en la estructura del lecho vascular pulmonar cada da se considera ms importante. Es posible que otros agentes an no identificados contribuyan a dicho fenmeno. Dicha vasoconstriccin produce prdida de vasos distales, progresin del msculo liso hacia arteriolas pulmonares, fibrosis de la tnica ntima, y por ltimo obliteracin y obstruccin vascular; la hipertensin pulmonar evoluciona hacia lmltes crticos por encima de los 25 mmHg de presin media de la arteria pulmonar. MANIFESTACIONES CLNICAS Pueden ser inespecficas al inicio del cor pulmonale; despus se incrementan los sntomas previos de disnea de esfuerzo, taquipnea, dolor torcico y mareos por aumento del trabajo ventricular derecho, limltacin vascular pulmonar y aumento del volumen/mlnuto cardiaco, sobre todo cuando se realizan esfuerzos. Si la disfuncin ventricular derecha se agrava aparecen sncope, edema de extremldades inferiores y ascitis. La exploracin fsica descubre el componente pulmonar del segundo ruido acentuado; si no hay enfisema puede observarse levantamlento anterior del esternn durante la sstole, y si hay enfisema se percibe levantamlento anormal del ventrculo derecho en el epigastrio. Las venas del cuello sufren dilatacin anormal que revela una onda sistlica de regurgitacin tricuspdea. Pueden detectarse edema perifrico y cianosis, y cuando es imposible la adaptacin del ventrculo derecho para mantener un gasto cardiaco normal, ocurre insuficiencia cardiaca derecha. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Electrocardiograma Alrededor de 66 % de los pacientes que padecen cor pulmonale muestra alguno de los siguientes hallazgos en el ECG: hipertrofia ventricular derecha con eje mayor de 100 grados; relacin R/S en precordiales derechas > 1 y ondas S mayores de 3 mm en V5 y V6. Puede haber una onda P "pulmonar" mayor de 2.5 mm, aunque ste no es un dato sensible. Es frecuente la presencia de arritmlas cardiacas debidas a diversos factores desencadenantes; las ms comunes son fibrilacin auricular y extrasstoles ventriculares. Radiografa de trax La evaluacin de la arteria pulmonar derecha descendente permlte detectar hipertensin pulmonar cuando su grosor es de 16 mm o mayor; si mlde 20 mm o ms concuerda con hipertensin arterial pulmonar en ms de 90% de los casos. El crecimlento del ventrculo derecho es evidente cuando ocupa el espacio retrosternal en la radiografa lateral de trax. Ecocardiografa Este procedimlento no invasivo permlte valorar el tamao de las cmaras del corazn, su movimlento y la funcionalidad de la vlvula tricuspdea y la pulmonar, en especial con las tcnicas Doppler. Las de modo M son tiles para estudiar la vlvula pulmonar como indicador de hipertensin, en tanto que la tcnica sectorial bidimensional del corazn mlde las dimensiones del ventrculo derecho y el grosor de su pared. Gammagrafa En la fase de ventilacin-perfusin, esta prueba permlte aclarar la causa de la hipertensin pulmonar. Es de bajo riesgo, tiene buena sensibilidad y baja especificidad. Su

La vasoconstriccin pulmonar prolongada puede obedecer a diversas sustancias vasoactivas que se producen y almacenan en el pulmn, como los mediadores vasoactivos histamlna, serotonina, angiotensina II y eicosanoides

Alrededor de 66% de los pacientes con cor pulmonale muestra alguno de los hallazgos que se manifiestan en el ECC, como hipertrofia ventricular derecha con eje mayor de 100 grados

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utilidad es manifiesta en caso de tromboembolia pulmonar, en la que se observan defectos de perfusin, y es normal cuando hay hipertensin arterial pulmonar primaria. Hay dos modalidades para estudio con el uso de 99mTc: Gammagrama de volumen sanguneo total con tomas peridicas. Mediante el uso de eritrocitos marcados cuantifica el centelleo en todo el corazn de manera sincrnica a intervalos elctricos que corresponden a fenmenos mecnicos especficos (sstole y distole). La fraccin de expulsin se calcula comparando el aumento de centelleos al final de la sstole con los que hay al final de la distole; esto permlte valorar la funcin de cada ventrculo. Gammagrama del "primer paso" de la sangre por el corazn. Rastrea el 99mTc inyectado en la circulacin mediante varios ciclos en la mltad derecha del corazn, los pulmones y la mltad izquierda del corazn segn la teora de dilucin del indicador. Se puede estudiar en decbito dorsal, de pie, en reposo y durante el ejercicio, lo que arroja suficiente informacin sobre la funcin ventricular derecha. Cuando hay cor pulmonale se detecta reduccin de la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho.

La fraccin de expulsin se puede calcular medante gammagrafa

Gammagrafa mlocrdica con talio Se utiliza para diagnosticar hipertrofia ventricular derecha secundaria a hipertensin pulmonar de causas diversas. La sensibilidad para valorar la sobrecarga del ventrculo derecho es de 13%. Es una tcnica ms cualitativa que cuantitativa que no supera al estudio ecocardiogrfico, por lo que su uso es limltado.

Arteriografa pulmonar y cateterismo cardiaco Es el mtodo de mayor especificidad para valorar pacientes que en estudios anteriores mostraron hipertensin pulmonar y cor pulmonale secundario. Confirma la naturaleza de la obstruccin vascular pulmonar, permlte hacer mediciones hemodinmlcas de los vasos pulmonares y el gasto cardiaco, y destaca las anomalas cardiovasculares en sujetos con cor pulmonale crnico. La deteccin de presiones arteriales pulmonares en reposo superiores a 25 mmHg confirma el diagnstico de hipertensin arterial pulmonar. Es un procedimlento invasivo, con riesgo de complicaciones. La sustraccin digital es una tcnica til con menor riesgo, ya que no se requiere cateterismo cardiaco.

Resonancia magntica nuclear

La resonancia magntica nuclear es el mtodo ms adecuado para medir las dimensiones del ventrculo derecho; no es invasiva, no implica radiacin al paciente y tiene correcta correlacin entre el grosor del ventrculo derecho, la presin y las resistencias perifricas de la arteria pulmonar

Esta tcnica no invasiva, que no implica radiacin al paciente, es la ms adecuada para medir las dimensiones del ventrculo derecho. Su mayor problema es el alto costo. Ha mostrado correcta correlacin entre el grosor del ventrculo derecho, la presin y las resistencias perifricas de la arteria pulmonar, y los efectos del tratamlento a largo plazo. En la actualidad hay tcnicas de imagen que permlten valorar la morfologa del ventrculo derecho, as como la arteria pulmonar y su funcin. La tomografa computada en espiral y la tomografa computada por emlsin de electrones, junto con la resonancia magntica nuclear, permlten el diagnstico o los diagnsticos diferenciales del cor pulmonale crnico. Biopsia pulmonar Permlte establecer el diagnstico de las enfermedades parenquimatosas e intersticiales, la vasculitis o la tromboembolia de pequeos vasos como causa de cor pulmonale crnico.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La manifestacin clnica del cor pulmonale crnico es la disfuncin del ventrculo derecho; el mdico debe investigar otras posibilidades, como insuficiencia ventricular derecha por enfermedad sistmlca, padecimlentos que causen hipertensin arterial pasiva (insuficiencia ventricular izquierda, estenosis mltral, obstruccin de las venas pulmonares principales) y alteraciones de naturaleza adquirida con neumopata reactiva. Tambin deben descartarse taponamlento cardiaco, pericarditis, estenosis tricuspdea y sndrome de vena cava superior. El estudio individual y un buen interrogatorio que destaque las caractersticas clnicas del caso permltirn al mdico establecer los procedimlentos para llegar al diagnstico especfico.

TRATAMlENTO Teraputica con oxgeno Los pacientes con PaO2 menor de 55 mmHg son idneos para el tratamlento con oxgeno, sobre todo si esa cifra se relaciona con policitemla o con signos clnicos de hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Los efectos de la oxigenoterapia se manifiestan como mejora de los parmetros, como reduccin de PCO2, hematcrito, presin de la arteria pulmonar y gasto cardiaco. Con la oxigenoterapia se obtuvo mayor supervivencia, la cual mejor an ms cuando el oxgeno se admlnistr en forma continua (19 h/da); la mortalidad fue de 45% a cinco aos, en comparacin con 67% de quienes no recibieron el tratamlento. A largo plazo se observ mejora neuropsicolgica y mejor tolerancia al ejercicio. La reduccin de la resistencia vascular pulmonar con oxgeno a largo plazo (ms de seis meses) fue significativa en la supervivencia, con aumento subsecuente del volumen sistlico del ventrculo derecho y mejor contenido de oxgeno arterial, as como mayor aporte de oxgeno al corazn, encfalo y otros rganos vitales. Si la causa del deterioro cardiovascular es agudizacin de la EPOC, en el tratamlento contra el broncospasmo se pueden utilizar dosis altas de oxgeno; en casos extremos de hipoxia e hipercapnia suele requerirse ventilacin mecnica. Vasodilatadores Bloqueadores alfa Los prototipos fentolamlna y tolazolina se han empleado para reducir la hipertensin arterial pulmonar, pero su uso clnico es limltado por sus frecuentes efectos adversos. El prazosn, un bloqueador antagonista postsinptico alfa-1, produce vasodilatacin vascular pulmonar y decremento de la presin pulmonar sin cambios en el gasto cardiaco, adems de corregir el consumo mximo de oxgeno. Agonistas beta Producen cambios leves de la presin arterial pulmonar y sus resistencias vasculares, con incremento del gasto cardiaco y reduccin de la saturacin de oxgeno. Tambin aumentan la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho, pero su efecto no se mantiene a largo plazo. El prototipo que se ha estudiado es el pirbuterol. Bloqueadores de los canales del calcio Al parecer previenen e incluso revierten la vasoconstriccin hipxica pulmonar; pueden reducir las resistencias vasculares pulmonares y aumentar el gasto cardiaco, pero causan leve dismlnucin de la saturacin de oxgeno. El frmaco ms estudiado es la nifedipina. Segn parece, el verapamll y el diltiazem no son eficaces.
El prazosn produce vasodilatacin vascular pulmonar y decremento de la presin pulmonar sin cambios en el gasto cardiaco La oxigenoterapia manifiesta sus efectos al mejorar los parmetros como reduccin de PCO2, hematcrito, presin de la arteria pulmonar y gasto cardiaco

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Hidralazina Mejora el gasto cardiaco, pero su respuesta para reducir la presin pulmonar es variable. Dismlnuye la vasoconstriccin hipxica, y en menor grado la saturacin de oxgeno; puede mejorar la funcin ventricular derecha. Su uso a largo plazo se ha limltado porque se vincula con fenmenos como el lupus secundario.

Teofilinas
Las teofilinas reducen la presin arterial pulmonar y las resistencias vasculares sin modificar el gasto cardiaco

Reducen la presin arterial pulmonar y las resistencias vasculares sin modificar el gasto cardiaco. Tienen efecto broncodilatador y respiratorio estimulante, y pueden producir cada de la saturacin de oxgeno. A corto plazo mejoran la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho.

Bloqueadores de la ECA

Su utilidad terica es relativa. Cuando se combinan con oxigenoterapia reducen la presin arterial pulmonar y las resistencias vasculares; esto se vincula con aumento del gasto cardiaco e intercambio gaseoso que indica vasodilatacion pulmonar.

Digitlicos Su utilidad es limltada, ya que tienen mayor riesgo de toxicidad por la coexistencia de hipoxemla. Se utilizan en casos de insuficiencia biventricular y para control de arritmlas supraventriculares de causa no reversible.

Diurticos Su efecto benfico consiste en mejora del intercambio gaseoso por dismlnucin del agua extravascular pulmonar y la congestin pasiva; asimlsmo, reducen la presin diastlica final del ventrculo derecho y su poscarga. Por ltimo, el tratamlento del cor pulmonale por neumopata crnica tiene como finalidad reducir la neumopata, lo que no siempre se logra. La vigilancia y el control de las arritmlas cardiacas deben ser especficos en cuanto a sus caractersticas y los factores desencadenantes.

El tratamlento del cor pulmonale por neumopata crnica tiene como finalidad reducir la neumopata, lo que no siempre se logra

LECTURAS RECOMENDADAS
Auger WR. Pulmonary hypertension and cor pulmonale. Curr Opin Pulmn Med 1995;l(4):303. BethlemEP, Schettino G de P, Carvalho CR. Pulmonary schistosomlasis. Curr Opin Pulm Med 1997;3(5):361. Dallari R, Barozzi G, Pinelli G. Predictors of survival in subjects with chronic obstructive pulmonary disease treated with long-term oxygen therapy. Respiration 1994;61(1):8. Klinger JR, Hill NS. Right ventricular dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Evaluation and management. CHEST 1991;99:715. Lewis JR. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1997;336(2):111. MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. State of the art (two parts). Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:833,1158. Palevsky HI, Fishman AP, Chronic cor pulmonale: etiology and management. JAMA 1990;263:2347. Skwarski K, Morrison D, Sime P, Lee M, MacNee W. Effects of hypoxia on hormonal balance in chronic obstructive lung disease (COLD). Thorax 1993;48:446. Turnbull LW, Ridgeway JP, Biernacki W, et al. Assessment of right ventricle by magnetic resonance imaging in chronic obstructive lung disease. Thorax 1990;45:597-601.

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65 Cardiopata hipertensiva
Csar Rivera Bentez

EPIDEMlOLOGA En los pases industrializados, la hipertensin arterial esencial afecta a 20% de la poblacin entre los 25 y los 65 aos de edad y se reconoce como el factor de riesgo cardiovascular ms importante en lo que se refiere a insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumlca (angina de pecho, infarto del mlocardio, muerte sbita) y accidentes cerebrovasculares, tanto hemorrgicos como trombticos. En 50% de los sujetos con infarto del mlocardio, y en 66% de los que padecen choque, se descubren antecedentes de hipertensin arterial; esto acorta la esperanza de vida y constituye la primera causa indirecta de mortalidad cardiovascular, que en ms de 50% de estos pacientes ocurre por insuficiencia cardiaca o enfermedad coronaria. El riesgo cardiovascular para cualquier edad y sexo es proporcional al grado de hipertensin arterial sistlica o diastlica, ocasional o habitual, y es mayor si hay afeccin de rganos. Cuando otros factores de riesgo coexisten con valores limtrofes (140 a 160/90 a 95 mmHg) se duplica la mortalidad y la incidencia de cardiopata isqumlca. En casos de hipertensin arterial moderada, la morbilidad y la mortalidad en un periodo de ocho aos estn matizadas por la coexistencia de otros factores de riesgo, sobre todo hiperlipidemla, tabaquismo y diabetes.
La hipertensin arterial esencial afecta a 20% de la poblacin entre los 25 y los 65 aos de edad, y se reconoce como el factor de riesgo cardiovascular ms importante en cuanto a insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumlca y accidentes cerebrovasculares El riesgo cardiovascular para cualquier edad y sexo es proporcional al grado de hipertensin arterial sistlica o diastlica

PATOGENIA La hipertensin arterial ejerce accin directa desfavorable sobre el corazn, ya que constituye una sobrecarga de trabajo a largo plazo para el ventrculo izquierdo, e indirecta porque afecta los vasos coronarios y de otros territorios. La primera accin genera hipertrofia del ventrculo, afeccin de sus funciones sistlica y diastlica, y por ltimo insuficiencia cardiaca; en cuanto a la segunda, la lesin vascular que ms repercute sobre el corazn es la de arterias coronarias, en las que favorece y acelera aterosclerosis con obstruccin de los troncos principales. Este proceso, unido al aumento de resistencia de los pequeos vasos (consecuencia de vasculopata hipertensiva) y al incremento en el consumo de oxgeno mlocrdico (relacionado con la hipertrofia y el mayor trabajo) produce manifestaciones isqumlcas de angina, infarto del mlocardio y muerte sbita por fibrilacin, o bien insuficiencia cardiaca; en la aorta afecta a las capas ntima y media, con formacin de aneurismas y eventual insuficiencia valvular por dilatacin del anillo, o diseccin de la ntima que puede extenderse a las arterias coronarias. Adems, la hipertensin arterial exagera la regurgitacin a travs de las vlvulas artica y mltral, insuficientes por cualquier causa. La consecuencia crnica ms importante de la hipertensin arterial es la cardiopata hipertensiva, cuyo sustrato anatmlco son los cambios estructurales del mlocardio, sobre todo la hipertrofia ventricular izquierda, de la que hay dos tipos bsicos: hipertrofia concntrica, que se caracteriza por el grosor de las paredes ventriculares, e hipertrofia excntrica, en que las paredes son de espesor normal, pero los dimetros del ventrculo izquierdo estn aumentados. La incidencia de hipertrofia ventricular izquierda en sujetos con hipertensin arterial limtrofe es de 12%, y en los casos de hipertensin arterial establecida es de 40%. En el estudio de Framlngham se encontr hipertrofia ventricular izquierda demostrada por ecocardiografa en 23% de los varones y 15% de las mujeres con hipertensin arterial. El estudio de Devereaux sobre modelos de hipertrofia del ventrculo izquierdo y remodelado geomtrico por hipertensin arterial revel que de 165 pacientes hipertensos, la mltad tena masa del ventrculo izquierdo y espesor relativo de la pared normales; 13% presentaba espesor de la pared aumentado con masa normal (remodelado
La hipertensin arterial ejerce accin directa desfavorable sobre el corazn al constituir una sobrecarga de trabajo a largo plazo para el ventrculo izquierdo e indirecta por afeccin de los vasos coronarios y de otros territorios

La consecuencia crnica ms importante de la hipertensin arterial es la cardiopata hipertensiva, cuyo sustrato anatmlco son los cambios estructurales del mlocardio, sobre todo la hipertrofia ventricular izquierda

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

La correlacin hemodinmlca/geomtrica en pacientes con remodelado ventricular concntrico indica que se haba producido adaptacin mecnica

La obesidad es un factor clnico predictivo muy importante, vinculado con alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda

concntrico), y'27% masa incrementada pero espesor relativo de la pared normal (hipertrofia excntrica). Slo 8% de los sujetos tena hipertrofia concntrica hipertcnsiva "tpica" con aumento tanto de la masa ventricular como del espesor relativo de la pared. Al establecerse la correlacin hemodinmlca/geomtrica en pacientes con remodelado ventricular concntrico se encontr que la presin telediastlica de la pared meridional era subnormal como resultado de la adaptacin mecnica. La proporcin diastlica de hemleje mayor/menor se redujo, lo cual indica una cavidad elptica. La resistencia perifrica fue ms alta en el grupo con remodelado concntrico e hipertrofia. El ndice cardiaco fue superior al normal en pacientes con hipertrofia excntrica, y menor al normal en los que tenan remodelado concntrico. Hay otros factores relacionados con hipertensin arterial. La obesidad se considera un factor clnico de prediccin muy importante, vinculado con alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda, ya que amplifica los efectos directos de la hipertensin sistlica sobre el ventrculo izquierdo. La raza negra se relaciona con mayor adelgazamlento de la pared, que es un factor desfavorable en las complicaciones cardiovasculares.
ALTERACIONES VASCULARES EN LA HIPERTENSIN ARTERIAL

La hipertensin arterial induce dos tipos de alteraciones estructurales y funcionales en la pared arterial: vasculopata hipertensiva e induccin y aceleracin de aterosclerosis

El incremento del estrs circunferencia! y el tangencial produce alteraciones metablicas en la pared arterial, como se demuestra por aumento de lisozimas, sntesis de colgena, elastina y colesterol, y mayor contenido de agua, sodio, potasio y calcio

El estrs tangencial o de friccin tiene relacin directa con la velocidad y viscosidad sanguneas; afecta la ntima, que se vuelve ms permeable a diversas sustancias y clulas de la sangre, como lpidos, macrfagos, linfocitos y neutrfilos

A pesar de la mayor demanda de oxgeno por el mlocardio, no existe incremento de las dimensiones de las arterias coronarias

La hipertensin arterial induce dos tipos de alteraciones estructurales y funcionales en la pared arterial: a) vasculopata hipertensiva, relacionada de manera directa con presin sangunea alta, y b) induccin y aceleracin de aterosclerosis. Estos trasiornos tienen en comn proliferacin o hipertrofia (o ambas) de las capas inedia e ntima, procesos que se observan tambin en sujetos de edad avanzada no hipertensos: ello sugiere mecanismos patognicos comunes estimulados por hipertensin arterial, la cual acelera el proceso de envejecimlento. La hipertensin arterial afecta de manera desfavorable los factores hemodinmlcos y de reaccin de la pared arterial que determlnan lesiones vasculares. Aumentan el estrs circunferencial y el tangencial, y ocurren alteraciones metablicas en la pared arterial, como se demuestra por aumento de lisozimas, sntesis de colgena, elastina y colesterol, mayor contenido de agua, sodio, potasio y calcio, as como otras anomalas del metabolismo de los nucletidos cclicos y de la noradrenalina. El estrs circunferencial es proporcional al radio arterial e inversamente proporcional al espesor de la pared. El engrosamlento de la capa media, que ocurre por hipertrofia de las clulas de la musculatura lisa, ms aumento de colgena y elastina (que parece requerir inervacin simptica), lo mantiene en lmltes adecuados para evitar dilatacin y rotura del vaso. El estrs tangencial o de friccin mantiene relacin directa con la velocidad y viscosidad sanguneas y afecta la ntima, que se vuelve ms permeable a diversas sustancias y clulas de la sangre, como lpidos, macrfagos, linfocitos y neutrfilos. Las clulas endoteliales sufren hiperplasia y adquieren forma cuboide. En el espacio subendotelial se acumulan clulas que seguramente proceden de la musculatura lisa de la capa media y producen tejido conjuntivo. De esta manera se originan engrasamlentos focales de la ntima arterial constituidos por filtracin celular, tejido conjuntivo y material protenico procedentes de la sangre y de la propia pared. El estrs tangencial en la aorta afecta la capa media y puede ocasionar necrosis con formacin de aneurismas, tanto en la porcin torcica como en la abdomlnal. A veces se trata de aneurismas disecantes que pueden trastornar la circulacin coronaria en la raz del vaso y producir insuficiencia artica aguda. La vasculopata hipertensiva inicia en la capa media de las pequeas arterias y arteriolas, cuyas clulas musculares lisas se hipertrofian; despus aparece proliferacin de la ntima y hialinizacin focal de la media. A pesar de la mayor demanda de oxgeno por el mlocardio, en pacientes hipertensos no estn incrementadas las dimensiones de las arterias coronarias, lo que ocasiona velocidad de flujo coronario acelerado; esto puede aumentar el estrs cortante longitudinal de la superficie del endotelio y convertirse en factor importante en la patogenia de la aterosclerosis del paciente hipertenso.

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La aterosclerosis afecta primero la ntima de las arterias de calibre grande y mediano por proliferacin y mlgracin de clulas musculares lisas de la media y depsito de lpidos; la placa de ateroma resultante dismlnuye la luz y puede ulcerarse con formacin de trombos, los cuales se incorporan a la placa, causan embolia u obstruyen por completo el vaso. La hipertensin arterial ejerce funcin atergena por factores hemodinmlcos, con trastornos de la estructura y metabolismo de la pared arterial que modifican su reactividad, la hacen ms permeable a los lpidos, estimulan la sntesis local de colesterol y facilitan la agregacin plaquetaria en zonas de lesin del endotelio con trombosis mural localizada. La hipertensin arterial repercute sobre la circulacin coronaria; no es raro que los pacientes hipertensos tengan angina sin obstrucciones significativas de las arterias coronarias. La causa puede hallarse en las alteraciones hemodinmlcas generales y en la enfermedad funcional y orgnica de las pequeas arterias de resistencia, as como en la mlcrocirculacin inducida por la hipertensin arterial. De hecho, en los pacientes con hipertensin arterial, la masa ventricular izquierda no se correlaciona con flujo sanguneo global mlocrdico dismlnuido; sin embargo, al parecer los pacientes con hipertrofia ventricular presentan un patrn de flujo heterogneo con defectos regionales y un flujo casi normal en regiones no afectadas. Es frecuente que el flujo cardiaco est dismlnuido durante el estrs en pacientes hipertensos con patrn de perfusin homogneo relacionado con el grado de hipertrofia. FUNCIN Y DISFUNCION CARDIACA EN LA HIPERTENSIN ARTERIAL En la hipertensin temprana o limtrofe el gasto cardiaco se incrementa, pero el volumen intravascular permanece normal. En la hipertensin ya establecida, no complicada, la funcin sistlica ventricular izquierda suele ser normal; sin embargo, el llenado ventricular izquierdo se reduce alrededor de 30% en pacientes hipertensos con funcin sistlica sin alteraciones vinculadas. El llenado diastlico del ventrculo izquierdo en la hipertrofia ventricular izquierda permanece en lmltes normales; no obstante, si hay hipertensin arterial se vincula con mortalidad, quiz por concentracin incrementada de colgena, lo que provoca distensibilidad ventricular izquierda dismlnuida, respuesta reducida del sistema ciclasa de adenilato y reserva del flujo coronario dismlnuida. El aumento de la presin sangunea en el paciente hipertenso puede empeorar la funcin cardiaca, sobre todo en presencia de medicamentos que interfieran con el soporte adrenrgico del corazn. La hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensin arterial se caracteriza por hipertrofia del mlocito, fibrosis mlocrdica y cambios estructurales de las arterias coronarias intramurales. Los pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda o sin ella tienen dismlnuida la reserva vasodilatadora coronaria por alteraciones de la mlcrocirculacin coronaria. Es probable que esta dismlnucin se inicie con un proceso de mala perfusin y mala nutricin concomltante con el incremento de las demandas metablicas; despus, la mala perfusin es sostenida por incremento de la presin de llenado diastlico, que puede aumentar el componente extravascular de la resistencia coronaria. Es probable que la interaccin de estas alteraciones estructurales de mlocardio, intersticio y vasculatura coronaria inicie y mantenga un proceso de mala perfusin mlocrdica y mala nutricin, que puede provocar depresin funcional del mlocardio con prdida de las protenas contrctiles, incremento de la fibrosis intersticial y dismlnucin de la funcin contrctil en la hipertrofia ventricular izquierda de larga evolucin. Por ltimo, la regresin de estos procesos mediante tratamlento antihipertensivo adecuado puede contribuir a la normalizacin de la funcin cardiaca y a prevenir la insuficiencia cardiaca tarda en la cardiopata hipertensiva. En la actualidad se estudia la posibilidad de que el sistema renina-angiotensina participe de manera directa en la patogenia de la hipertrofia cardiaca, y que adems ocurra un efecto directo trfico de la angiotensina II. Tambin es probable que haya un sistema de renina-angiotensina intracardiaco y local capaz de sintetizar todos los componentes del sistema, y que de ah partan por la va clsica los pptidos de angiotensina, desde su precursor el angiotensingeno. Ms an, diversos estudios han demostrado la

La hipertensin arterial tiene funcin atergena por factores hemodinmlcos, con trastornos de la estructura y metabolismo de la pared arterial que modifican su reactividad

El llenado diastlico del ventrculo izquierdo en la hipertrofia ventricular izquierda permanece en lmltes normales, pero si hay hipertensin arterial se vincula con mortalidad, quiz por concentracin incrementada de colgena

En la hipertensin arterial, la hipertrofia ventricular izquierda se caracteriza por hipertrofia del mlocito, fibrosis mlocrdica y cambios estructurales de las arterias coronarias intramurales La interaccin de las alteraciones estructurales de mlocardio, intersticio y vasculatura coronaria inicia y mantiene un proceso de mala perfusin mlocrdica y mala nutricin, que puede provocar depresin funcional del mlocardio con prdida de las protenas contrctiles

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

La hipertensin arterial con hipertrofia ventricular izquierda ocasiona precarga reducida, seguida de gasto cardiaco alterado

capacidad de regulacin y modulacin de la actividad en el sistema local en respuesta a una variedad de alteraciones farmacolgicas, as como una expresin diferencial de componentes especficos bajo condiciones patolgicas que incluyen hipertrofia compensadora y remodelacin despus del infarto del mlocardio, hipertrofia por sobrecarga de presin e hipertrofia por sobrecarga de volumen. La hipertensin arterial con hipertrofia ventricular izquierda ocasiona una precarga reducida, seguida de gasto cardiaco alterado. La disfuncin diastlica provoca con mayor frecuencia disfuncin sistlica en la insuficiencia cardiaca hipertensiva, y hay muchos casos evidentes de insuficiencia cardiaca por fraccin de eyeccin baja. La mortalidad debida a insuficiencia cardiaca por inotropismo alterado es mayor que la mortalidad por disfuncin diastlica, pero la morbilidad es menor. Las mlocardiopatas hipertensivas se pueden dividir en cuatro categoras ascendentes, acordes con la fisiopatologa y el impacto clnico de la hipertensin sobre el corazn: Grado I. Disfuncin ventricular izquierda diastlica con hipertrofia ventricular izquierda no vinculada. Grado II. Disfuncin ventricular izquierda diastlica con hipertrofia ventricular izquierda por ecocardiografa. Grado HA. Capacidad de ejercicio normal en trmlnos de consumo mximo de oxgeno. Grado IIB. Capacidad de ejercicio alterada en trmlnos de consumo mximo de oxgeno. Grado III. Insuficiencia cardiaca congestiva (disnea severa y edema pulmonar determlnado por radiologa) con fraccin de eyeccin normal (> 50%). Grado IIIA. Relacin masa ventricular izquierda/volumen > 1.8 con poca isquemla mlocrdica o sin ella. Grado IIIB. Masa ventricular izquierda/relacin de volumen < 1.8 con isquemla mlocrdica significativa. Grado IV. Perfil de mlocardiopata dilatada; hipertrofia ventricular izquierda y fraccin de eyeccin <50%.

El intervalo QT en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda est alterado por cambios rpidos y exagerados del intervalo RR debidos a trastornos de la repolarizacin

Se ha demostrado que en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda el intervalo QT est alterado por cambios rpidos y exagerados del intervalo RR debidos a trastornos de la repolarizacin, por lo que hay mayor susceptibilidad de arritmlas ventriculares graves.
VALORACIN CLNICA DEL CORAZN EN LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Un latido sostenido de la punta indica hipertrofia del ventrculo izquierdo, el cual puede percibirse sobre todo en decbito izquierdo

Para determlnar si el corazn est afectado por la hipertensin arterial, y en qu grado, se dispone de datos clnicos, radiogrficos y ecocardiogrficos. En personas jvenes son frecuentes las manifestaciones de circulacin hipercinetica como taquicardia, palpitaciones e inestabilidad vasomotora. En estados ms avanzados aparecen trastornos derivados de hipertrofia cardiaca, insuficiencia ventricular izquierda o cardiopata isqumlca. Los enfermos pueden percibir el latido poderoso del ventrculo izquierdo hipertrfico, sobre todo en el decbito izquierdo, y presentar arritmlas, angina de pecho en sus diversas modalidades, disnea de esfuerzo paroxstica e incluso edema pulmonar agudo; en ocasiones refieren mareos o cefalea de dudosa importancia y sncope. Deben indagarse antecedentes famlliares de hipertensin arterial, factores de riesgo coronario concomltantes, y sntomas y signos de enfermedades que pueden ocasionar la hipertensin arterial. En la exploracin debe prestarse atencin a los sigros que sugieren insuficiencia cardiaca izquierda o global, como taquicardia, ruido de galope ventricular, estertores pulmonares, pulso alternante, hipertensin venosa, hepatomegalia y edemas. Un latido sostenido de la punta indica hipertrofia del ventrculo izquierdo; antes que sea evidente puede percibirse un impulso presistlico, sobre todo en decbito izquierdo, que corresponde al cuarto ruido o "galope auricular", audible en la mltad de los enfermos hipertensos. En estadios de evolucin ms tempranos, el latido de la punta puede ser normal o hiperdinmlco, dato que aunado a pulso carotdeo intenso, taquicardia sinusal en reposo y aumento de la presin arterial sistlica puede indicar circulacin

CARDIOPATIA HIPERTENSIVA

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hipercintica juvenil, pero obliga a descartar otras alteraciones como hipertiroidismo, trastornos psquitricos y fstulas arteriovenosas. Los datos a la auscultacin son muy variables. Un galope ventricular protodiastlico, palpable o no, puede ser fisiolgico en jvenes, pero debe alertar sobre insuficiencia ventricular izquierda y es muy frecuente en hipertensin maligna. El primer ruido se retrasa en la hipertensin, lo que facilita la audicin del cuarto ruido, que puede confundirse con desdoblamlento del primero. En 80% de los casos, el segundo ruido artico est reforzado. Con mucha frecuencia se escucha un soplo sistlico de eyeccin artica funcional o por esclerosis de la vlvula, que a menudo es normal aunque el soplo sea de intensidad moderada. Se han descrito soplos sistlicos y mesodiastlicos en el rea mltral. Es raro que el soplo sistlico se deba a insuficiencia mltral funcional; en general, corresponde a insuficiencia de la vlvula. El mesodiastlico es de baja frecuencia y suele deberse a calcificacin ateromatosa de la valva mltral posterior. Como regla general, los soplos mrales en pacientes hipertensos corresponden a afeccin orgnica de la vlvula. En la exploracin radiogrfica, la hipertrofia del ventrculo izquierdo tal vez no altere la imagen, sino simplemente exagere la curvatura del borde ventricular izquierdo en la proyeccin frontal. Cuando se acompaa de dilatacin, dicho borde se desplaza hacia afuera y la punta desciende; en la proyeccin lateral, el borde posterior sobrepasa la desembocadura de la vena cava inferior en la aurcula derecha. El examen radiogrfico permlte descubrir diversos tipos y localizaciones de aneurismas y calcificaciones vasculares. Las alteraciones electrocardiogrficas en la hipertensin arterial derivadas de hipertrofia del ventrculo izquierdo y la cardiopata isqumlca relacionada son inespecficas, ya que ambos trastornos aparecen relativamente tarde, cuando es notoria la alteracin del ventrculo. El electrocardiograma es normal cuando menos en 33% de los sujetos hipertensos, por lo que tiene valor pronstico desfavorable en cuanto a mortalidad, insuficiencia cardiaca y accidentes coronarios. Con frecuencia, la anormalidad electrocardiogrfica ms temprana es una onda P que indica disfuncin ventricular. Despus aparecen alteraciones de la despolarizacin y repolarizacin ventriculares, aumento de voltaje del complejo QRS con tendencia a la desviacin del eje elctrico a la izquierda, descenso del segmento ST, inversin de la onda T y ensanchamlento de QRS con prolongacin de la deflexin intrnseca, quizs en relacin con fibrosis. No son raras las arritmlas, en especial las extrasstoles ventriculares y la fibrilacin auricular. En general, la evolucin electrocardiogrfica es paralela a la de la enfermedad. La ecocardiografa bidimensional y en modo M son las tcnicas de exploracin ms sensibles y especficas para el diagnstico temprano de cardiopata hipertensiva. Permlten valorar el grado de hipertrofia y dilatacin del ventrculo izquierdo, as como las alteraciones de su funcin sistlica y diastlica. Mediante ndices como masa, espesor de la pared y su relacin con el radio, acortamlento fraccionario del dimetro menor y velocidad de acortamlento circunferencial puede advertirse la evolucin de la enfermedad y su modificacin por el tratamlento. La primera manifestacin evidente en el ecocardiograma es la disfuncin diastlica ventricular; antes de que ocurra la onda, se detecta aumento de rigidez que dificulta el llenado diastlico por retraso en la abertura de la vlvula mltral, movimlento del mlocardio hacia afuera durante la fase de relajacin isovolumtrica y dilatacin de la aurcula izquierda. Tambin manifiesta hipertrofia del ventrculo izquierdo antes que otras tcnicas diagnsticas. TRATAMIENTO La piedra angular en el tratamlento de la hipertensin arterial es el control del padecimlento fundamental con medidas farmacolgicas y no farmacolgicas, as como medidas preventivas que eviten las complicaciones sealadas. Shulman y colaboradores han demostrado que el control de la hipertensin arterial en pacientes sin hipertrofia ventricular beneficia el llenado y el remodelado, con dismlnucin relativa del adelgazamlento de la pared ventricular y mejor funcin diastlica sin alteraciones de la masa del ventrculo izquierdo.

El segundo ruido artico est reforzado en 80% de los casos

La hipertrofia del ventrculo izquierdo quiz no altere la imagen, sino simplemente exagere la curvatura del borde ventricular izquierdo en la proyeccin frontal

Las alteraciones electrocardiogrficas derivadas de la hipertrofia del ventrculo izquierdo y la cardiopata isqumlca relacionada son inespecficas, ya que ambos trastornos aparecen relativamente tarde, cuando es notoria la alteracin del ventrculo

La ecocardiografa bidimensional y en modo M son las tcnicas de exploracin ms sensibles y especficas para el diagnstico temprano de cardiopata hipertensiva

La piedra angular del tratamlento de la hipertensin arterial es el control del padecimlento bsico; el control de la hipertensin arterial en pacientes sin hipertrofia ventricular mejora el llenado y el remodelado, con dismlnucin relativa del adelgazamlento de la pared ventricular

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

En el tratamlento de la hipertensin moderada, todos los medicamentos utilizados redujeron la hipertrofia ventricular izquierda, pero los diurticos la redujeron de manera ms significativa en comparacin con otro tipo de frmacos

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son superiores a otros frmacos para promover la regresin de la hipertrofia ventricular izquierda

Es prudente iniciar el tratamlento con dosis bajas de inhibidores de la ECA en pacientes con hipertensin e insuficiencia cardiaca que tambin estn recibiendo tratamlento diurtico

En relacin con el tratamlento de la cardiopata hipertensiva, la hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo independiente y de particular importancia en la morbimortalidad cardiovascular; en la actualidad, su regresin es un objetivo especifico de la teraputica antihipertensiva. Mediante estudios prospectivos se ha demostrado que la teraputica con diurticos no incide en las arritmlas ventriculares de pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda en etapa de descanso o posterior al ejercicio intenso. En un estudio del Grupo Cooperativo de la Admlnistracin de Veteranos de Estados Unidos se inform que despus de dos aos de tratamlento antihipertensivo, slo la hidroclorotiazida redujo de manera significativa la masa ventricular izquierda, en comparacin con seis regmenes de tratamlento. En otro estudio de tratamlento de la hipertensin moderada todos los medicamentos utilizados redujeron la hipertrofia ventricular izquierda, pero los diurticos la dismlnuyeron de manera ms significativa en comparacin con otros frmacos. En el tratamlento de la hipertensin sistlica del anciano mediante diurticos hubo reduccin significativa de la hipertrofia ventricular izquierda a cinco aos. Diversos estudios con bases tericas firmes han demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) son superiores para promover la regresin de la hipertrofia ventricular izquierda. Esta regresin tambin puede deberse a la capacidad de estos frmacos para normalizar el factor de crecimlento I tipo insulina (IGF-I) relacionado con la patogenia de la hipertrofia ventricular izquierda e independiente del estmulo hemodinmlco que se vincula de manera directa con la mlsma. Un metaanlisis de los tratamlentos para la regresin de la hipertrofia ventricular izquierda en sujetos hipertensos, que comprendi 109 estudios entre 1977 y 1990, revel que la masa ventricular izquierda dismlnuy en 11.9% de los pacientes, y en forma paralela se redujo 14.9% la media de presin arterial. El anlisis de covarianza mostr que los inhibidores de la ECA dismlnuyeron la masa ventricular izquierda en 16.3 % de los casos; los bloqueadores beta en 9%; los antagonistas del calcio en 10.3%, y los diurticos en 7.7%. Las mayores reducciones absolutas en gramos se produjeron con inhibidores de la ECA. El tratamlento diurtico dismlnuy sobre todo el dimetro ventricular, en tanto que las dems teraputicas redujeron de manera predomlnante el grosor de la pared. El tratamlento del sujeto hipertenso con insuficiencia cardiaca coexistente apunta a la mejora de dos anormalidades comunes: aumento de la resistencia perifrica y mayor volumen de lquido extracelular. El enfoque actual de la teraputica para estos pacientes consiste en utilizar dosis moderadas de medicamentos que ataquen el volumen y la resistencia, y de preferencia vasodilatadores de accin indirecta que reduzcan la prccarga. En esta categora estn los inhibidores de la ECA, los bloqueadores alfa y algunos de los bloqueadores de los canales del calcio. Los inhibidores de la ECA pueden reducir la resistencia perifrica, limltar la expansin del volumen intravascular, y aumentar el flujo sanguneo y la funcin renal. Cuando se empleen inhibidores de la ECA en pacientes con hipertensin e insuficiencia cardiaca que tambin estn recibiendo tratamlento diurtico, es prudente iniciar el tratamlento con dosis bajas. Pruebas clnicas recientes han demostrado mejora acentuada de la reserva vasodilatadora coronaria en pacientes hipertensos despus de tratamlento prolongado con antagonistas del calcio.
LECTURAS RECOMENDADAS
Diez J, Laviades C. Insulin-like growth factor-1 and cardiac mass in essential hypertension: comparativo effeets of captopril, lisinopril and quinapril. J Hypertens I994;12(supl 4):S31. Fouad FM. Cardiac function and dysfunction in hypertension. Cleveland Clin J Med 1994;61(5):351 Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, et al. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med 1992;326:242. Gimelli A, Schneider E, Negla D, et al. Homogeneously reduced versus regionally impaired myocardial blood flow in hypertensive patients: two different patterns of myocardial perfusin associated with degree of hypertrophy. J Am Coll Cardiol 1998;31(2):366. Gottdiener JS, Reda-DJ, Materson-BJ, et al. Importance of obesity, race and age to the cardiac struciural and functional effeets of hypertension. J Am Coll Cardiol 1994;24(6):1492. Iriarte MM, Prez Olea J, Sagastagoitia D, Molinero E, Murga N. Congestive heart failure due to hypertensive ventricular diastolic dysfunction. Am J Cardiol 1995;76(13):43D-47D.

COARTACIN ARTICA Nitemberg A, Antony I. Epicardial coronary arteries are not adequately sized in hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 1996;27(1):115. Nuez DB, Lavie J, Cari MH, et al. Comparison of diastolic left ventricular filling and cardiac dysrhythmlas in hypertensive patients with and without isolated septal hypertrophy. Am J Cardiol 1994;74:585. Papademetriou V. Effect of diuretics on cardiac arrhythmlas and left ventricular hypertrophy in hypertension. Cardiology 1994;84(supl 2):43. Raman VK, Lee YA, Lindpaintner K. The cardiac renin-angiotensin-aldosterone system and hypertensive cardiac hypertrophy. Am J Cardiol 1995;76(13):18D. Richards M, Gary N, Crozier GI. Role of ACE inhibitors in hypertension with left ventricular hypertrophy. Br Heart J 1994;72(supl):24. Schulman DS, Flores AR, Tugoen J, Dianzumba S, Reichek N. Antihypertensive treatment in hypertensive patients with normal left ventricular mass is associated with left ventricular remodelling and improved diastolic function. Am J Cardiol 1996;78(1):56. Singh JP, Johnston J, Sleight P, Bird R, Ryder K, Hart G. Left ventricular hypertrophy in hypertensive patients is associated with abnormal rate adaptation of QT interval. J Am Coll Cardiol 1997;79(4):778. Vogt M, Strauer BE. Systolic ventricular dysfunction and heart failure due to coronary mlcroangiopathy in hypertensive heart disease. Am J Cardiol 1995;76(13):48D. Wong DN. Echocardiographic left ventricular systolic function and volumes in young adults: distribution and factors influencing variability. Am Hart J 1995; 129(3):571.

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66 Coartacin artica
Adolfo Chvez Negrete

INTRODUCCIN La coartacin artica es el estrechamlento congnito de la luz de la aorta en cualquier parte de su trayecto; sin embargo, la presentacin ms comn es a partir del origen de la arteria subclavia, cerca de la insercin del ligamento arterioso. La coartacin artica ocurre en 7% de los pacientes con cardiopatas congnitas, y es dos veces mas comn en el varn que en la mujer. MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas de la coartacin artica dependen del sitio y extensin de la obstruccin, as como de la presencia de otras anormalidades cardiacas que la pueden acompaar, como vlvula bicspide artica. Muchos nios y jvenes que la padecen permanecen asintomticos hasta los 20 a 30 aos de edad. Los sntomas ms comunes suelen ser cefalea, claudicacin de mlembros inferiores (sobre todo con el ejercicio) y extremldades fras. En la exploracin fsica se puede detectar soplo cardiaco en mesocardio, hipertensin arterial en extremldades superiores con pulsos dismlnuidos o ausentes en las inferiores. Puede advertirse red venosa colateral en la cara anterior del trax, e incluso apreciarse mayor desarrollo en la caja torcica. A la auscultacin se puede escuchar un soplo holosistlico en foco artico e incluso en la regin dorsal; su intensidad depender del grado de estrechamlento artico que resulta del flujo de alta velocidad que atraviesa la lesin. La hipertensin arterial que acompaa a la coartacin artica tiene explicacin mecnica y hormonal, ya que se ha encontrado liberacin de renina-angiotensina y actividad simptica incrementada. DIAGNOSTICO El electrocardiograma demuestra hipertrofia ventricular izquierda de diversos grados. Se puede corroborar este hallazgo en la telerradiografa de trax, donde se observa
Las manifestaciones clnicas de la coartacin artica dependen del sitio y extensin de la obstruccin; muchos nios y jvenes permanecen asintomticos hasta los 20 a 30 aos de edad

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

La telerradiografa de trax muestra crecimlento del ventrculo izquierdo con dilatacin de la aorta ascendente; no es raro encontrar dilatacin preestentica y posestentica

crecimlento del ventrculo izquierdo con dilatacin de la aorta ascendente; no es raro encontrar dilatacin preestentica y posestentica ("signo del tres"). El "mordisqueo" del borde superior de las costillas, provocado por la erosin que condiciona la dilatacin de los vasos intercostales, es un signo radiogrfico bastante tpico en estos pacientes. El ecocardiograma bidimensional identifica con claridad el sitio y la longitud de la coartacin, en tanto que el estudio Doppler puede valorar el gradiente de presin que hay entre los lados proximal y distal de la coartacin. Mediante ecocardiograma transesofgico o resonancia magntica nuclear se puede apreciar la gravedad de la obstruccin y su relacin con las arterias colaterales, datos tiles en la decisin teraputica. El cateterismo artico est indicado slo en adultos cuando se sospecha alteracin de las arterias coronarias. COMPLICACIONES La complicacin ms notable es la rotura, que ocurre con mayor frecuencia en la aorta ascendente proximal. Puede apreciarse insuficiencia cardiaca por falla ventricular izquierda durante los primeros o ltimos aos de vida. TRATAMlENTO Y PRONOSTICO

La angioplastia con baln ha sustituido al tratamlento quirrgico, pero este procedimlento suele acompaarse de reestenosis, inconveniente que ha sido superado con la colocacin de Stent

El tratamlento de la coartacin artica ha cambiado en los ltimos aos. En lo pasado, la mayor parte de los casos se trataban quirrgicamente con reseccin y anastomosis termlnotermlnal o mediante injerto o parche de subclavia. En los ltimos aos, la angioplastia con baln sustituy al tratamlento quirrgico, pero este procedimlento se acompaa de reestenosis hasta en 30 a 40% de los casos; este inconveniente se ha superado gracias al uso de frula intravascular (stent), lo que ha permltido dismlnuir la morbilidad y mejorar el pronstico. La hipertensin arterial remanente posterior a la intervencin quirrgica o la angioplastia es un fenmeno frecuente. LECTURAS RECOMENDADAS
Ledesma M, Daz y Daz E, Alva Espinosa C, et al. Stents in aortic coarctation. Immediate results. Arch Inst Cardiol Mex 1997;67(5):399. Siblini J, Rao PS, Nousi S, Ferdman B, Jureidini SB, Wilson AD. Long-term follow-up results of bailn angioplasty of postoperative aortic recoarctation. Am J Cardiol 1998;81(1):61.

67 Cardiopatas congnitas
Ismael Ayala Hernndez

INTRODUCCIN Las cardiopatas congnitas tienen ocurrencia de 1 por cada 100 nacidos vivos. Alrededor de 10 a 15% de los sujetos con este trastorno sobrevivirn sin tratamlento hasta la edad adulta, pero la mayora requerir algn tipo de intervencin quirrgica cardiaca en la infancia. En Mxico, la persistencia del conducto arterioso es la cardiopata congnita ms frecuente; en Estados Unidos y otros pases, el defecto del tabique ventricular es la

CARDIOPATIAS CONGENITAS

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malformacin ms comn. Las lesiones que ms se observan en el adulto son estenosis de vlvula artica bicspide y defecto del tabique auricular. ETIOLOGA Al parecer, las causas son de tipo multifactorial. Debe haber predisposicin gentica, tal vez polignica, y un teratgeno ambiental al que se expone el feto durante un periodo vulnerable. Hay mayor incidencia de defectos cardiacos relacionados con anormalidades cromosmicas, como trisoma, delecin y mosaicismo; por ejemplo, el sndrome de Down. Entre los factores ambientales se hallan persistencia del conducto arterioso y estenosis pulmonar perifrica, que ocurren como consecuencia de rubola congnita. COMPLICACIONES SISTEMICAS DE LA CIANOSIS Alteraciones hematolgicas Los problemas hematolgicos son comunes en adultos con cardiopata congnita ciantica. La masa eritrocitaria es regulada por factores que afectan la oxigenacin tisular (hstica). En respuesta a la hipoxia tisular, clulas renales especializadas producen eritropoyetina que induce proliferacin y diferenciacin de las clulas eritroides en la mdula sea. El aumento de la masa eritrocitaria reduce el dficit de la oxigenacin tisular y establece un nuevo equilibrio con hematcrito elevado; sin embargo, el aumento excesivo de la masa eritrocitaria puede alterar la liberacin de oxgeno por aumento de la viscosidad sangunea. Los pacientes cianticos pueden dividirse en dos grupos hematolgicos definidos en trminos de ndices eritrocticos y sntomas de hiperviscosidad: con eritrocitosis "compensada" o con eritrocitosis "descompensada". En la eritrocitosis compensada, el sujeto establece un equilibrio de los niveles de hematcrito en estados de replecin de hierro, con sntomas de hiperviscosidad leves, moderados o ausentes aun con hematcrito elevado, en ocasiones mayores de 70%; en la eritrocitosis descompensada, el paciente es incapaz de establecer un equilibrio, presenta niveles crecientes de hematcrito incontrolables por retroalimentacin negativa y cursa con sntomas de hiperviscosidad marcados a graves (cuadro 67-1). La funcin del hierro y su deficiencia son aspectos importantes de la eritrocitosis en individuos con cardiopata congnita ciantica. La deficiencia de hierro aumenta la viscosidad sangunea por mayor resistencia del eritrocito microesferoctico a la deformacin en la microcirculacin, y por aumento del nmero de microesferocitos. Los adultos con cardiopatas congnitas cianticas y eritrocitosis con frecuencia son sometidos a flebotoma, y en ocasiones a anticoagulacin para disminuir el riesgo de infarto cerebral trombtico. Sin embargo, el riesgo de trombosis arterial cerebral no se ha corroborado en estos pacientes; los efectos de la flebotoma son transitorios y la deficiencia de hierro

La persistencia del conducto arterioso es la cardiopata congnita ms frecuente en

Mxico, y el defecto del tabique ventricular es la malformacin ms comn en otros

pases

La indicacin ms slida para flebotoma es la hiperviscosidad sintomtica en pacientes con cifras de hematcrito mayores de 65 por ciento

Cuadro 67-1 . Sntomas relacionados con la cardiopata congnita ciantica Eritrocitosis Cefalea Desmayo, vrtigo, aturdimiento Alteracin mental, del estado de alerta, del sentido de distancia o disociacin Alteraciones visuales (visin borrosa o doble), escotomas Parestesias de los dedos o los labios Tinnitus Fatiga o laxitud Mialgias, debilidad muscular Ditesis hemorrgica Piel frgil al sangrado Sangrado gingival Hemoptisis Epistaxis Menstruaciones abundantes Hemorragia traumtica (heridas accidentales, intervenciones quirrgicas) Metabolismo de uratos

Artritis gotosa Osteoartropata

Artralgias

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

inducida por flebotoma incrementa la viscosidad sangunea total, por lo que no se recomlenda efectuar este procedimlento con base slo en los niveles de hematcrito. La indicacin ms slida para flebotoma es la hiperviscosidad sintomtica, moderada a grave, en pacientes con niveles de hematcrito mayores de 65%; el objetivo es aliviar los sntomas relacionados con hiperviscosidad en tanto se intenta reducir el grado de deficiencia de hierro inducido por la flebotoma. El tratamlento debe planearse para evitar el crculo de deficiencia de hierro inducida por flebotoma, tratamlento con hierro seguido de respuesta eritroctica excesiva, recurrencia de los sntomas de hiperviscosidad causados por eritropoyesis deficiente de hierro y nueva flebotoma. En pacientes con eritrocitosis descompensada y deficiencia sintomtica de hierro se ha sugerido utilizar suplementos en dosis pequeas (65 mg de hierro elemental al da), y vigilar los aumentos resultantes del hematcrito; cuando se detecta incremento, la admlnistracin debe interrumpirse. Metabolismo de uratos Tanto el aumento en la produccin como la dismlnucin de la depuracin renal de cido rico son factores importantes en la hiperuricemla, la cual ocurre con frecuencia en pacientes con supervivencia tarda. La incidencia de artritis gotosa aguda en pacientes con cardiopata congnita ciantica e hiperuricemla es relativamente baja, con frecuencia simllar a otras formas de hiperuricemla secundaria. Hay buena respuesta al tratamlento con colchicina; como alternativa son eficaces los corticosteroides intraarticulares, orales o intramusculares. Los antiinflamatorios no esteroideos son menos eficaces, y deben usarse con mucha precaucin por sus efectos antihemostticos. La hiperuricemla en pacientes con artritis gotosa recurrente debe tratarse con uricosricos, alopurinol o ambos. Enfermedad pulmonar obstructiva vascular
Complejo de Eisenmenger se refiere a la presencia de una desviacin bidireccional o inversa en un importante defecto del tabique ventncular; sndrome de Eisenmenger indica cualquier otra alteracin congnita que produce hipertensin pulmonar y desviacin inversa

La incidencia de artritis gotosa aguda en pacientes con cardiopata congnita cianticd e hiperuricemla es relativamente baja

Consiste en hipertensin pulmonar irreversible y aumento de la resistencia vascular pulmonar, que se genera por alteracin estructural del corazn. El trmlno complejo de Eisenmenger se refiere a la presencia de una desviacin bidireccional o inversa a travs de un importante defecto del tabique ventricular, y de hipertensin pulmonar a niveles sistmlcos causada por aumento de la resistencia vascular pulmonar, en tanto que el sndrome de Eisenmenger indica cualquier otra alteracin congnita que produce hipertensin pulmonar y desviacin inversa. Las malformaciones cardiacas que incrementan el flujo pulmonar, la presin arterial pulmonar, la saturacin de la sangre que llega a los pulmones y la hipoxemla sistmlca tienen mayor riesgo de presentar aumento de la resistencia pulmonar vascular; las alteraciones congnitas que se pueden relacionar con esta condicin incluyen importantes defectos de los tabiques ventricular y auriculoventricular, persistencia del conducto arterioso, varias formas de ventrculo nico, algunas formas de atresia tricuspdea y tronco arterioso, transposicin de los grandes vasos y defectos del tabique auricular. Al desarrollarse resistencia sistmlca se En la infancia, los sntomas por aumento del flujo pulmonar se vinculan con insuproduce desviacin bidireccional y, si sta es ficiencia cardiaca congestiva; ms tarde, conforme se incrementa la resistencia pulmopredomlnantemente de derecha a izquierda nar y el flujo pulmonar dismlnuye, estos sntomas son reemplazados por fatiga y disnea. ocurre cianosis Al desarrollarse resistencia sistmlca se produce desviacin bidireccional, y si sta es predomlnantemente de derecha a izquierda ocurre cianosis. Cuando aumenta la resistencia vascular pueden ocurrir insuficiencia cardiaca congestiva y arritmlas. Los sntomas subsecuentes se generan por la cianosis. La mayora de los pacientes que sobreviven hasta la edad adulta fallecen en el tercero o cuarto decenio de vida. ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN PACIENTES ADULTOS CON CARDIOPATA CONGNITA La cardiopata congnita es un factor predisponente de endocarditis bacteriana en el adulto; se ha descubierto que cerca de 20% de los sujetos mayores de 18 aos de edad

CARDIOPATIAS CONGENITAS

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con endocarditis presenta anormalidades cardiacas congnitas. El riesgo de endocarditis en la cardiopata congenita excede al de pacientes con enfermedad reumtica o degenerativa. La patogenia de la endocarditis en el adulto con cardiopata congenita es simllar a la de otro tipo de cardiopata, e incluye una compleja interaccin con el endotelio vascular traumatizado, lo que permlte a las bacterias adherirse a su superficie; esto reduce la eficacia de la reaccin inmunitaria. Adems de las vlvulas cardiacas habituales, la endocarditis puede presentarse en localizaciones atpicas por la gran variedad de defectos congnitos que la provocan, como defectos ventriculares del tabique, coartacin de la aorta, vlvulas auriculoventriculares comunes, tronco arterioso, conducto arterioso persistente, vlvula mltral hendida en pacientes con alteraciones del tabique auricular del ostium primum, despus de reemplazo de una vlvula protsica y en una gran variedad de derivaciones extracardiacas. La endocarditis puede causar embolizacin en sitios distantes; aparecen mbolos blandos de las endocarditis izquierdas en 15 a 35% de los casos, y es posible que se distribuyan al azar a lo largo de la circulacin sistmlca. Pueden ocurrir embolias pulmonares en caso de defectos ventriculares del tabique, tetraloga de Fallot o lesiones derechas. Casi cualquier mlcroorganismo puede generar endocarditis; los estreptococos alfa (viridans) y los estafilococos positivos a coagulasa (aureus) son los agentes patgenos ms frecuentes. Los gramnegativos causan alrededor de 6% de los casos, y predomlnan Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serrada y Proteus. Diversos procedimlentos mdicos (dentales, quirrgicos, endoscpicos, urolgicos y ginecoobsttricos) pueden causar bacteriemla con riesgo de endocarditis. Los signos y sntomas de lesiones intravasculares son de mayor diversidad en pacientes con cardiopata congenita que en aquellos con alteraciones valvulares secundarias a enfermedad valvular reumtica. En sujetos con cardiopata congenita son raros los cambios de localizacin e intensidad de los soplos. La infeccin en pacientes con endarteritis secundaria a infeccin con conducto arterioso persistente, coartacin artica y derivacin aortopulmonar o colateral aortopulmonar puede causar aneurismas mlcticos, que pueden ser silenciosos o presentar sntomas de masa o hemorragias catastrficas. Es posible que aparezcan sntomas de embolizacin dependientes del lugar de la lesin. Deben obtenerse hemocultivos de pacientes con cardiopata congenita y enfermedad febril de varios das de duracin. En estudios de laboratorio tambin se advierten datos de anemla, leucocitosis, aumento de la velocidad de eritrosedimentacin, hematuria, hipergammaglobulinemla y factor reumatoide positivo. El electrocardiograma debe efectuarse peridicamente. La radiografa de trax puede mostrar mbolos pulmonares o neumona en pacientes con embolizacin de lesiones derechas. El ensanchamlento de la aorta sugiere aneurisma mlctico de la aorta ascendente; el ensanchamlento de arco artico o aorta descendente sugiere infeccin del conducto arterioso y coartacin de la aorta o de las colaterales aortopulmonares. La ecocardiografa transtorcica, y en especial la transesofgica, son herramlentas de gran utilidad para el diagnstico. El tratamlento de la endocarditis busca erradicar el mlcroorganismo de manera rpida y permanente, con cura bacteriolgica y las menores complicaciones posibles, lo que se logra casi siempre con antibioticoterapia apropiada en dosis altas durante cuatro semanas. Varios procedimlentos mdicos (dentales, quirrgicos, endoscpicos, urolgicos y ginccoobsttricos) pueden causar bacteriemla con riesgo de endocarditis. La eleccin del antimlcrobiano se basa en el conocimlento previo de los mlcroorganismos a confrontar y la actividad bactericida deseable.
VALORACIN PREOPERATORIA

El riesgo de endocarditis en la cardiopata congnita excede al de pacientes con enfermedad reumtica o degenerativa

En pacientes con cardiopata congnita hay diversidad de signos y sntomas de lesiones ntravasculares en comparacin con alteraciones valvulares secundarias a enfermedad valvular reumtica

Las arritmlas son quizs el problema ms comn en sujetos que sobreviven a largo plazo tras una intervencin quirrgica por cardiopata congnita. En ciruga electiva de pacientes con arritmlas sintomticas se recomlenda vigilancia electrocardiogrfica ambulatoria durante las 24 horas previas a la operacin. La ciruga no cardiaca en pacientes con sndrome de Einsenmenger debe evitarse en lo posible, ya que se relaciona con alto ndice de mortalidad perioperatoria (mayor

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

En pacientes con sndrome de Einsenmenger deber evitarse la ciruga no cardiaca, ya que se relaciona con alto ndice de mortalidad perioperatoria

En pacientes con hipertensin pulmonar deben preferirse las tcnicas de anestesia regional

de 19%). En sujetos con hipoxemla y flujo sanguneo pulmonar limltado u obstruido debe evitarse el incremento de la primera durante la anestesia mediante hidratacin adecuada, mantenimlento de la presin arterial sistmlca (para mlnimlzar la desviacin de derecha a izquierda) y evitando aumentos de la resistencia vascular pulmonar (con hipocapnia, alcalosis, hiperoxia, baja presin media de la va area), as como incrementos sbitos de los requerimlentos de oxgeno causados por anestesia inadecuada. La hipoxemla y la policitemla se relacionan con hemostasia anormal en pacientes con cardiopata congnita; no se conoce bien la causa, pero quizs incluya trombocitopenia, disfuncin plaquetaria, hipofibrinogenemla, fibrinlisis acelerada y deficiencia de factores de la coagulacin. Hay mayor riesgo de sangrado excesivo perioperatorio. Se ha utilizado flebotoma para mejorar la hemostasia a fin de reducir gradualmente el hematcrito por abajo de 65% y normalizar el tiempo parcial de tromboplastina. Durante el perioperatorio debe haber plasma fresco congelado disponible. Frmacos como aspirina, antiinflamatorios no esteroideos y anticoagulantes pueden exacerbar los trastornos hemostticos, por lo que deben evitarse en el paciente ciantico. En pacientes con hipertensin pulmonar deben preferirse las tcnicas de anestesia regional, y en casi todos los que se sometan a anestesia general deber efectuarse intubacin endotraqueal y ventilacin con presin positiva intermltente para mantener una adecuada oxigenacin y evitar hipercapnia y acidosis. EMBARAZO Y ANTICONCEPCION EN PACIENTES CON CARDIOPATA CONGNITA

El riesgo de cardiopata congnita es mayor en fetos de madres con este trastorno, y las cardiopatas cianticas pueden hacer que peligren tanto la madre como el feto

Cada da aumenta el nmero de mujeres con cardiopata congnita que llegan a la edad reproductiva como resultado de seleccin natural o intervencin quirrgica. Se ha observado incremento del riesgo de cardiopata congnita en fetos de madres con este trastorno. Tambin se han incrementado los riesgos de aborto espontneo, baja talla al nacer, mortalidad perinatal y parto prematuro. Las cardiopatas cianticas pueden hacer que peligre tanto la madre como el feto. En la tetraloga de Fallot, la dismlnucin normal de la resistencia vascular sistmlca del embarazo y la hipotensin por sangrado o por anestesia, pueden aumentar la derivacin derecha a izquierda y producir cianosis e insuficiencia cardiaca. Para la eleccin de un mtodo anticonceptivo deben cotejarse los riesgos del embarazo con los del mtodo mlsmo. La oclusin tubaria bilateral es aceptada para pacien-

Cuadro 67-2. Principales cardiopatas congnitas del adulto

Acianticas

Con desviacin de izquierda a derecha Defecto del tabique auricular Defecto del tabique ventricular Persistencia del conducto arterioso Desviacin de la raz artica al corazn derecho Sin desviacin Estenosis artica Coartacin de la aorta Estenosis pulmonar con tabique interventricular intacto
Cianticas

Con hiperflujo pulmonar Transposicin completa de las grandes arterias Conexin anmala total de venas pulmonares Ventrculo nico Otras Transposicin de las grandes arterias corregida de manera congnita Mala posicin del corazn Bloqueo cardiaco completo congnito Corazn modificado quirrgicamente

Con dismlnucin del flujo pulmonar Tetraloga de Fallot Atresia tricuspdea Anomala de Ebstein Atresia pulmonar con defecto del tabique ventricular Estenosis pulmonar con desviacin auricular de derecha a izquierda Con aumento de la resistencia vascular pulmonar Defecto del tabique ventricular con complejo de Eisenmenger Persistencia del conducto arterioso con sndrome de Eisenmenger Defecto del tabique auricular con sndrome de Eisenmenger

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tes con cardiopatia congenita idneas para intervencin quirrgica y con paridad completa. Alteraciones especficas Hay mltiples clasificaciones de las cardiopatas congnitas, las cuales incluyen gran variedad de defectos. En el cuadro 67-2 se mencionan las ms importantes por su frecuencia en el adulto. LECTURAS RECOMENDADAS
Bashore TM, Lieberman EB. Aortic/mltral obstruction and coarctation of the aorta. Cardiol Clin 1993;11(4):617. Child JS. Infective endocarditis: risks and prophylaxis. J Am Coll Cardiol 1991;18(2):337. Findlow D, Doyle E. Congenital heart disease in adults. Br J Anaesth 1997;78:416. Freed MD. Infective endocarditis in the adult with congenital heart disease. Cardiol Clin 1993; 11(4):589. Mahoney LT. Acyanotic congenital heart disease. Cardiol Clin 1993; 11 (4):603. Perloff JK. Pregnancy and congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 1991;18(2):340. Perloff JK. Systemlc complications of cyanosis in adults with congenital heart disease. Cardiol Clin 1993;11(4):689. Perloff JK, Rosove MH, Child JS, Wright GB. Adults with cyanotic congenital heart disease: hematologic management. Ann Intern Med 1988; 109:406. Sciscione AC, Callan NA. Pregnancy and contraception. Cardiol Clin 1993; 11(4):701. Warnes CA. Tetralogy of Fallot and pulmonary atresia/ventricular septal defect. Cardiol Clin 1993;11(4):643. Webb GD, McLaughlin PR, Gow RM, Liu PP, Williams WG. Transposition complexes. Cardiol Clin 1993; 11(4):651.

68 Aneurisma artico
Csar Rivera Bentez

INTRODUCCIN Y CLASIFICACIN Un aneurisma es la dilatacin permanente de una arteria por debilidad de la pared arterial. Los aneurismas de la aorta son saculares o fusiformes y pueden clasificarse por su etiologa en congnitos y adquiridos; se localizan en: a) aorta ascendente; b) cayado artico; c) aorta torcica descendente, y d) aorta toracoabdomlnal. Segn diversos estudios, 60% de los enfermos no tratados mueren en las 24 horas posteriores al evento, 80% antes de dos semanas y 90% antes de tres meses. La incidencia en pases industrializados es de 27 casos por un mllln de habitantes, y se relaciona con factores de riesgo como hipertensin arterial no tratada, edad avanzada y enfermedades de la pared artica. Se han propuesto diversas clasificaciones para los aneurismas; la de DeBakey distingue tres categoras: los de tipo I, que se originan en la aorta ascendente y se extienden ms all de sta y del cayado; los de tipo II, que tambin se forman en la aorta ascendente pero afectan slo a sta, de modo que la diseccin se detiene proximal a la arteria innomlnada, y los de tipo III, que tienen lugar en la arteria torcica descendente a partir de un desgarro de la arteria subclavia izquierda y por lo general avanzan hacia la aorta abdomlnal. La clasificacin ms utilizada es la de Stanford, que distingue dos tipos de diseccin artica segn su localizacin anatmlca: la que afecta a la aorta ascendente se considera tipo A, independiente de la localizacin del desgarro inicial de la ntima, y todas las restantes se consideran tipo B. Por su forma sencilla, esta clasificacin es la ms aceptada por los mdicos, ya que distingue slo entre proximales (A)
La muerte en enfermos no tratados ocurre a las 24 horas posteriores al evento, antes de dos semanas y antes de tres meses

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

Los aneurismas del seno artico por lo comn son de origen congnito o se deben a sndrome de Marfan, sfilis o endocarditis infecciosa

I lay frecuencia diez veces mayor de rotura del aneurisma en varones que en mujeres

y distales (B), y equipara los tipos I y II de DeBakey (por lo dems muy parecidos y que se tratan en forma simllar). Hay casos en que es imposible clasificar las caractersticas anatmlcas, por lo que algunos autores los han denomlnado aneurismas no A y no B. Cuando el diagnstico se realiza durante los 14 das posteriores al primer sntoma se denomlna forma "aguda", y cuando se hace ms tarde es forma "crnica". Los aneurismas del seno artico por lo comn son de origen congnito o se deben a sndrome de Marfan, sfilis o endocarditis infecciosa. Los aneurismas de la aorta ascendente son causados a menudo por sfilis, sndrome de Marfan, diseccin artica o necrosis qustica de la media sin las dems caractersticas del sndrome de Marfan. El aneurisma de la aorta torcica descendente puede deberse a sfilis, arteriosclerosis o diseccin, y el que se localiza al principio de la aorta descendente, a traumatismo. Los aneurismas de la aorta abdomlnal suelen tener su origen en aterosclerosis, pero tambin pueden deberse a sfilis o extensin de la diseccin artica a partir de la aorta torcica. En el sndrome de Ehlers-Danlos de tipo IV se producen mltiples aneurismas que afectan a las arterias perifricas y viscerales como la aorta; aparecen temprano en la vida, incluso en la niez, y pueden provocar la muerte por rotura. Tambin se han encontrado aneurismas vinculados con esclerosis tuberosa y sndrome linfoganglionar mucocutneo (enfermedad de Kawasaki). La rotura del aneurisma se produce con frecuencia diez veces mayor en varones que en mujeres; en 20% de los casos ocurre durante el primer ao, y en 50% durante los cuatro o cinco aos siguientes. Las caractersticas macroscpicas de los aneurismas sugieren que se originan principalmente por debilidad estructural de la pared arterial; hay diversos factores que pueden desempear una funcin importante en su desarrollo, como niveles aumentados de colagenasa y elastasa en el tejido aneurismtico, as como un compuesto que difiere de la elastasa pero es capaz de hidrolizar su sustrato. Numerosas enfermedades relacionadas con diseccin artica producen alteraciones del tejido conjuntivo. Asimlsmo, el predomlnio de aneurismas en varones sugiere una posible anormalidad vinculada con el sexo.

HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA)

La complicacin ms frecuente de cualquier aneurisma es la rotura, que se relaciona con hemorragia sbita y muerte en casi todos los casos

El tamao de los aneurismas tiende a aumentar de manera natural por la debilidad de la pared arterial. Cuando comlenza el agrandamlento, es comn que el proceso se aceierc, tal vez porque la presin sobre la pared es proporcional al ancho de la arteria. Cuando los aneurismas aumentan de tamao suelen formarse cogulos en las capas contra las paredes externas, los cuales pueden causar embolias; sin embargo, esta complicacin es rara, y la ms frecuente en cualquier aneurisma es la rotura, que se relaciona con hemorragia sbita y muerte en casi todos los casos. En consecuencia, la regla general es que los aneurismas deben tratarse cuando se diagnostican, porque las probabilidades de supervivencia despus de la rotura son bajas.

ETIOLOGA, PATOGENIA Y FACTORES PREDISPONENTES

I l hematoma por lo regular progresa en senhdo distal, pero tambin puede hacerlo en sentido proximal y en ambas situaciones se comprometer el sumlnistro de sangre de las ramas de la aorta

El origen del aneurisma es un hematoma artico que acaba disecndose, precedido de desgarro repentino de la ntima artica por el que se fuga la sangre de la luz vascular hacia el espesor de la pared artica. La columna de sangre generada en el interior de la pared vascular se separa por la fuerza de la presin arterial que le impelen las dos capas (interna y externa) de la media muscular, desgarrra la ntima y acaba por despegarla de la adventicia a lo largo de segmentos de longitud variable. No est claro si lo que inicia la diseccin es el desgarro de la ntima o una hemorragia en la aorta con media ya enferma y rotura secundaria de la ntima suprayacente. Las manifestaciones clnicas e histopatolgicas dependen del sentido en que progrese el hematoma; lo comn es que lo haga en sentido distal, pero tambin puede ocurrir en sentido proximal. En ambas situaciones se compromete el sumlnistro de sangre de las ramas de la aorta que se encuentran en el camlno de la diseccin, e incluso puede ocurrir que la vlvula artica est gravemente afectada.

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La estructura concntrica de la pared de la aorta que soporta las tensiones hemodinmlcas est compuesta por las clulas musculares lisas de la pared de los vasos, elastina y colgena. La aorta del adulto no sintetiza elastina, cuya vida media es de 70 aos, por lo que su cantidad en la pared artica dismlnuye con la edad; ello explica por qu el aneurisma artico es sobre todo un trastorno de la vejez. La produccin de colgena contina a travs de la vida; su sntesis se incrementa en la pared aneurismtica, ya que los aneurismas tienen actividad colagenoltica aumentada. En la actualidad, se acepta que la pared artica tiene cierta debilidad intrnseca, que sumada a cambios degenerativos de la media, secundarios al estrs por hipertensin de larga evolucin, genera la diseccin; pero estas consideraciones no explican todos los casos de aneurisma. En la mayor parte de las series estudiadas, 70 a 90% de los pacientes con aneurisma eran hipertensos. Segn algunos autores, el embarazo tambin podra predisponer a diseccin artica aguda, quiz como consecuencia de eclampsia. Se consideran dos tipos de aneurismas articos abdomlnales: el inflamatorio, que ocurre en 3 a 10% de los pacientes, y el no inflamatorio, que abarca el resto de los casos. En su desarrollo participan tanto factores genticos predisponentes como la influencia del tabaquismo, que logran provocar una reaccin inflamatoria conducida por antgenos. Los antecedentes de aneurisma artico abdomlnal en famlliares de primer grado son factor de riesgo para este trastorno. Las investigaciones se han orientado al estudio de varios genes que codifican componentes de la matriz (como procolgena tipo III), para proteasas del tejido conectivo (como colagenasa tipo IV o matriz metaloproteasa2) y para antiproteasa (como antitripsina alfa-1 o inhibidores del tejido de metaloproteasas). Aunque se han identificado varios defectos, an no se aclaran las bases genticas de la formacin de aneurismas. La incidencia de aneurisma artico es mayor en varones que en mujeres, con una relacin de 3:1, y su mayor frecuencia ocurre en el sexto decenio de vida. Se consideran factores predisponentes para la diseeccion de aorta un evento inicial y debilidad de la pared arterial (cuadro 68-1). MANIFESTACIONES CLNICAS Los aneurismas pueden ser asintomticos, sintomticos leves o sintomticos agudos. Cuando son pequeos rara vez causan sntomas y a menudo pasan inadvertidos. Cuando aumentan de tamao, el paciente puede advertir los latidos o experimentar sntomas relacionados con compresin (como dolor dorsal leve); hasta en 90% de los sujetos hay manifestaciones agudas de dolor retrosternal o interescapular en el sitio aneurismtico; es menos comn el sndrome febril, con diaforesis nocturna, prdida de peso y poco dolor. La manifestacin clnica de los aneurismas infrarrenales y otros (segn su localizacin) puede ser sbita; por ejemplo, hemoptisis masiva por seudoaneurisma o manifestaciones de insuficiencia respiratoria aguda por compresin entre un aneurisma artico torcico descendente y la arteria pulmonar derecha crecida, que da como resultado oclusin bronquial izquierda.

La hipertensin es un importante factor predisponente; en la mayor parte de las series estudiadas los pacientes con aneurisma eran hipertensos

Hasta en 90 % de los pacientes hay manifestaciones agudas con dolor retrosternal e interescapular

Cuadro 68-1 . Factores predisponentes Factores que con mayor frecuencia incrementan el estrs sobre la pared arterial Hipertensin arterial Dilatacin artica y adelgazamlento de la pared arterial Vlvula artica bicspide o de una comlsura Coartacin artica Hipoplasia del arco artico Yatrgenos (ciruga cardiaca y catteres percutneos) Factores que con mayor frecuencia reducen la resistencia de la pared arterial Edad Sndrome de Marfan Embarazo

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

DIAGNOSTICO Y TRATAMlENTO Aneurismas infrarrenales e iliacos

Los aneurismas se han diagnosticado por hallazgos incidentales en exmenes fsicos sistemticos

Como el riesgo de rotura es mayor cuando el aneurisma alcanza los 5 cm, se aconseja la intervencin quirrgica en estos pacientes

La rotura de un aneurisma comlenza con dolor sbito mal localizado y a menudo como clico renal La tomografia axial computada y la resonancia magntica nuclear son los estudios con mayor sensibilidad si se sospecha rotura de aneurisma. La ultrasonografa es el estudio con mayor sensibilidad si se sospecha un aneurisma sin rotura

La ubicacin ms comn del aneurisma es la aorta infrarrenal y a menudo el proceso se extiende hasta las iliacas primltivas; segn su tamao, puede ser asintomtico. En los ltimos aos, 75% de los aneurismas se han diagnosticado por hallazgos incidentales en exmenes fsicos sistemticos. Igual que la poblacin de edad avanzada, se ha incrementado la edad promedio en el momento del diagnstico (69 aos para varones y 78 para mujeres), con incidencia mayor para el varn (relacin de 2:1, aunque se ha informado hasta de 6:1). Si se sospecha aneurisma de la aorta abdomlnal con base en los antecedentes del paciente o un latido artico promlnente, debe efectuarse estudio ultrasonogrfico para confirmar el diagnstico. Aunque no hay criterios generales aceptados para la evaluacin masiva del costo-beneficio de la enfermedad, este examen es incruento y permlte la medicin exacta del dimetro del aneurisma. La medicin transversal tiene mayor valor pronstico que la longitudinal. Con base en el seguimlento ultrasnico seriado de aneurismas, se demostr que estas lesiones se agrandan 0.5 cm por ao, por lo que se aconsej que las de 6 cm o menores no fueran tratadas quirrgicamente en octagenarios; posteriormente esta recomendacin se extendi a pacientes ms jvenes. Sin embargo, es evidente que en aneurismas de 4 a 6 cm se producen roturas que an son la causa de muerte ms comn por este trastorno; por ello, con base en estudios epidemlolgicos, suele recomendarse observacin cuidadosa y mediciones ultrasnicas seriadas cada seis meses de aneurismas de 4 a 5 cm. Como el riesgo de rotura es mayor cuando el aneurisma alcanza los 5 cm, en estos pacientes se aconseja intervencin quirrgica. La rotura del aneurisma comlenza con dolor sbito mal localizado, por lo comn en el rea lumbar, algunas veces en la cadera izquierda o derecha, y a menudo como clico renal; a los pocos mlnutos aparece un episodio de sncope asociado a hipotensin, seguido de recuperacin espontnea y normalizacin de la presin arterial. Casi siempre hay taquicardia moderada. Se observa hemorragia variable, seguida de coagulacin en retroperitoneo. En algunos pacientes estos sntomas iniciales pueden estar ocultos, segn el tamao del aneurisma. La hemorragia primaria va seguida de hemorragia secundaria masiva, que por lo general ocurre pocas horas despus y siempre es fatal. Aunque la ultrasonografa es til, en casos de sospecha de rotura los estudios con mayor sensibilidad son la tomografa axial computada o la resonancia magntica nuclear, porque muestran la integracin de la pared del aneurisma con mayor definicin y se observa sangre en los tejidos circundantes con mayor exactitud. Con frecuencia se realizan angiografas articas, las cuales brindan informacin adicional significativa que permlte localizar con exactitud el desgarrro de la ntima, estimar la magnitud de la diseccin y evaluar sus repercusiones sobre los principales troncos arteriales. Si la tomografa arroja resultados positivos, debe considerarse la intervencin quirrgica de urgencia.

Aneurismas toracolumbares
Los aneurismas toracolumbares son menos comunes que los nfrarrenales, pero la tasa de rotura es casi la mlsma

La complicacin posoperatoria ms comn en la diseccin tipo B es la parapleja; su causa es isquemla posoperatoria de la mdula espinal

Estos aneurismas son menos comunes que los infrarrenales, pero la tasa de rotura es casi la mlsma; su causa es una enfermedad vascular degenerativa. El principal signo es dolor torcico punzante, pero el diagnstico entraa mayor dificultad cuando los sntomas ocasionados por estructuras vecinas de la aorta domlnan el cuadro clnico. El diagnstico definitivo se hace por aortografa. El tratamlento y el pronstico dependen del lugar anatmlco de la diseccin. El tratamlento en la diseccin de la aorta ascendente (tipo A) es slo quirrgico, en tanto que para disecciones de la aorta descendente (tipo B) se recomlenda tratamlento combinado medicoquirrgico. La complicacin posoperatoria ms comn de la diseccin tipo B es la parapleja, que ocurre hasta en 40% de los casos; su causa es isquemla posoperatoria de la mdula espinal. Se han utilizado diversos mtodos y tratamlentos para evitar dao isqumlco; uno de los ms importantes consiste en reducir el tiempo de pinzamlento artico, con mantenimlento de adecuada presin de perfusin y uso de

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hipotermla moderada. El drenaje espinal, con intervencin farmacolgica o sin ella, podra tener efecto preventivo, pero los estudios clnicos an no son convincentes.

Aneurisma disecante de la aorta En esta afeccin, el desgarramlento de la ntima artica es de tal magnitud que la sangre diseca hacia la media y recorre una distancia significativa; puede coagularse, pero es comn que fuerce su camlno hacia adentro y reingrese a la luz verdadera de la aorta, o hacia afuera y provoque rotura y muerte por hemorragia. La diseccin puede comenzar en la aorta ascendente, ms o menos a la mltad del camlno entre la vlvula artica y el origen del tronco braquiceflico, o en el origen de la aorta descendente, exactamente debajo del ligamento arterioso. Cuando la diseccin comlenza en la aorta ascendente, a menudo se produce insuficiencia artica por dilatacin de la aorta debilitada. Los antecedentes tpicos en un joven hipertenso no tratado, o en un paciente con sndrome de Marfan, incluyen dolor torcico anterior opresivo simllar al del infarto del mlocardio. La presencia de soplo de insuficiencia artica debe alertar al mdico sobre la diseccin artica, en tanto que la radiografa de trax que muestra el mediastino ensanchado establece la sospecha diagnstica. La evaluacin debe continuar con carcter de urgencia mediante tomografa axial computada o resonancia magntica helicoidal si las condiciones del enfermo lo permlten, o bien con aortografa, cuya viabilidad en centros especializados se limlta a 10% de los pacientes por las complicaciones derivadas del estudio. La ecocardiografa transesofgica permlte obtener imgenes del desgarro de la ntima y de su punto de origen, diferenciar la luz verdadera de la falsa en el seno de la aorta y detectar posibles complicaciones, como insuficiencia artica o derrame pericrdico. Por otro lado, la proximldad de la sonda a la raz artica ayuda a observar los orificios de las coronarias proximales e identificar una posible afectacin de estas arterias. Otra ventaja es que el estudio puede efectuarse en la mlsma habitacin del enfermo. Si la diseccin inicia en el ligamento arterioso, el dolor se sita en el rea interescapular; sin embargo, tanto los hallazgos radiolgicos como la evolucin son simllares. Hay mayor probabilidad de que la diseccin artica diseque hacia los vasos braquiceflicos y ocasione accidentes cerebrovasculares o episodios isqumlcos transitorios. El tratamlento es medicoquirrgico, segn el estado del paciente. El manejo mdico debe ser inicial en algunos pacientes sin dolor o datos de rotura; se orienta al control de la hipertensin arterial con frmacos que reduzcan la contractilidad mlocrdica, como agentes simpaticolticos o bloqueadores del calcio (verapamll o diltiazem, pero no nifedipina). Se prefieren bloqueadores ganglionares o bloqueadores beta. Si se utiliza un vasodilatador, como nitroprusiato de sodio (que es el medicamento de eleccin en el control de la presin arterial), tambin deben usarse bloqueadores beta para atenuar los efectos de la activacin refleja del sistema nervioso simptico producidos por el vasodilatador. La presin arterial sistlica debe reducirse a 100 o 120 mmHg. Cuando esta teraputica estabiliza al paciente por lo comn est indicada la ciruga electiva como tratamlento definitivo. En la diseccin tipo A, el riesgo de rotura fatal de la aorta ascendente o arco artico es extremadamente alto (90%), por lo que se requiere reemplazo inmediato de la aorta. La diseccin tipo B tiene menor riesgo (a menos que haya hematoma pleural o periartico), por lo que se puede controlar mdicamente al paciente y ms tarde efectuar la intervencin quirrgica. Equipos quirrgicos expertos han practicado con buenos resultados insercin percutnea de implantes endovasculares para expander la luz verdadera ocluida de una rama artica, y fenestracin percutnea del tabique de la ntima para igualar la presin de perfusin en la luz. En la actualidad, la sobrevida del paciente con diseccin artica dado de alta del hospital es de 80% a cinco aos y de 40% a 10 aos, con vigilancia y manejo mdico muy estrechos. La rotura de la aorta complicada por dilatacin continua de la luz falsa o por extensin retrgrada de la diseccin tipo B es causa de 20% de las muertes despus de intervencin quirrgica. Entre 15 y 30% de los casos de enfermedad artica residual requieren tratamlento quirrgico en los siguientes 10 aos.

Cuando la diseccin comlenza en la aorta ascendente a menudo ocurre insuficiencia artica por dilatacin de la aorta debilitada

La ecocardiografa transesofgica brinda imgenes del desgarro de la ntima y de su punto de origen

El tratamlento mdico se orienta al control de la hipertensin arterial con frmacos que reduzcan la contractilidad mlocrdica, entre ellos agentes simpaticolticos o bloqueadores del calcio

El riesgo de rotura fatal de la aorta ascendente o el arco artico es extremadamente alto en la diseccin tipo A

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

Aneurismas falsos
Los aneurismas falsos de cualquier localizador! pueden producirse en los primeros meses posteriores a una intervencin quirrgica, o aos despus

Los aneurismas que aparecen en etapa temprana se relacionan con infeccin en el sitio de la ciruga y se les denomlna aneurismas mlcticos

Son de los ms comunes; pueden formarse en los sitios en que se anastomosan los injertos arteriales sintticos y las arterias nativas. Este fenmeno es ms frecuente en la ingle, donde se conectan los lados de las arterias femorales comunes a los extremos de las ramas de los injertos aortofemorales. Los aneurismas falsos de cualquier localizacin pueden producirse en los primeros meses posteriores a una intervencin quirrgica, o aos despus. En algunos casos, los que aparecen en etapa temprana se relacionan con infeccin en el sitio quirrgico y se denomlnan aneurismas mlcticos. Son raros los datos de complicacin por tuberculosis. Una causa cada vez ms comn de este tipo de aneurismas es la adiccin a drogas inyectables. Por lo comn hay fiebre vinculada, y la presencia de una masa indurada sensible puede sugerir linfadenitis femoral. Aunque el mdico slo sospeche el abuso de sustancias intravenosas, debe confirmar el diagnstico de aneurisma falso o mlctico mediante ultrasonografa o arteriografa. Estos pacientes por lo general requieren antibiticos, desbridamlento y control de la hemorragia. A menudo es imposible restablecer la continuidad de la circulacin, lo cual se relaciona con elevada tasa de amputaciones. Otra complicacin de los aneurismas articos son las infecciones por salmonela, las cuales se relacionan con mortalidad elevada, sobre todo por la rapidez de las complicaciones posinfecciosas. La formacin de seudoaneurismas tambin se debe a traumatismos directos causados por arma de fuego o al origen aberrante de la arteria subclavia derecha (en 1 % de la poblacin). El diagnstico temprano, el tratamlento adecuado y los mejores mtodos quirrgicos vasculares dan como resultado un mejor pronstico.
LECTURAS RECOMENDADAS
Gonzlez Ruiz JM, Sojo MA, Royo JA, Barrueco M, Capurro M, Gmez F. Massive hemoptysis in a patient with an aortic pseudoaneurysm. Arch Bronconeumol 1994;30(4):212. John R, Korula RJ, Lal N, Shukla V, Lalitha MK. Salmonellosis complicating aortic aneurysms. Int Angiol 1994; 13(2): 177. Penner C, Maycher B, Light RB. Compression of the left main bronchus between a descendng thoracic aortic aneurysm and an enlarged right pulmonary artery. Chest 1994;106(3):959. Petre R, Von Segesser LK. Aortic dissection. Lancet 1997;349(9063): 1461. Rasmussen TE, Hallet J. Inflammatory aortic aneurysms. A clinical review with new perspectives in pathogenesis. Ann Surg 1997;225(2):155. Schattner A, Klepfish A, Caspi A. Chronic aortic presenting as a prolonged febrile disease and arterial embolization. Chest 1996; 110(4): 1111. Uhrbrand B, Gilsaa T, Snchez Garca R. Non traumatic dissection of the thoracic aorta. A review with special emphasis on postoperative paraplegia. Ugeskr Laeger 1994;4:156. Van der Vliet J, Bol AP. Abdomlnal aortic aneurysm. Lancet 1997;349(9O55):863.

69 mlocardiopata dilatada
Dolores Mino Len

DEFINICIN
La dilatacin ventricular ocasiona congestin, aumento de la presin diastlica y del consumo de oxgeno, as como dismlnucin de la actividad contrctil

La mlocardiopata dilatada se caracteriza por dilatacin de los ventrculos que ocasiona dismlnucin de la fraccin de expulsin, lo que favorece un estado de congestin y aumento de la presin diastlica; adems se incrementa el consumo de oxgeno y la actividad contrctil se vuelve deficiente.

MIOCARDIOPATIA DILATADA

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ETIOLOGA Y GENERALIDADES Las causas de la mlocardiopata dilatada son mltiples; incluyen deficiencias nutricionales, depsito de amlloide en el msculo cardiaco, anemla, infecciones virales, alcoholismo, enfermedad arterial coronaria y otras no identificadas catalogadas como idiopticas. Algunos factores de riesgo identificados son obesidad, antecedente famlliar de enfermedad cardiaca como mlocarditis, consumo de ciertos medicamentos (p. ej., diurticos), tabaquismo y alcoholismo. La mlocardiopata dilatada puede ocurrir a cualquier edad y en ambos sexos; sin embargo, es ms comn en el varn en la edad adulta. FISIOPATOLOGIA Hay dos mecanismos encargados de compensar y mantener el equilibrio de la funcin cardiaca: la sobreestimulacin adrenrgica y la aparicin de hipertrofia mlocardica. El primero favorece la despolarizacin constante de la clula mlocardica, lo que ocasiona un trastorno en la movilizacin normal del calcio a nivel de la fibra muscular; esto altera el fenmeno de acoplamlento-desacoplamlento de la fibra muscular, lo que a su vez produce rigidez de la clula mlocardica que se refleja en dismlnucin de la capacidad de contraccin y relajacin de las fibras musculares del corazn. En el caso de la mlocardiopata dilatada, el estado de sobrestimulacin adrenrgica dismlnuye con el paso del tiempo hasta perderse, lo que se relaciona con decremento del nmero de receptores adrenrgicos beta; stos llegan a dismlnuir hasta 60% en el caso de los receptores beta1 (P,), y 40% en el caso de los beta-2 (p2) (60/40, respectivamente). El segundo mecanismo de compensacin es la hipertrofia mlocardica que aparece cuando aumenta la contraccin cardiaca como resultado de mayor concentracin de mlofibrillas intracelulares; stas, al ocupar ms espacio, relegan el retculo endoplasmlco liso y las mltocondrias a espacios reducidos, y en consecuencia alteran su funcin (captura de calcio y produccin de trifosfato de adenosina, o ATP). Tambin se acrecenta la distancia entre los capilares, lo que ocasiona aparicin de zonas de baja perfusin que conducen a la muerte celular. Lo anterior favorece la mlgracin de clulas indiferenciadas llamadas mlofibroblastos, que al carecer de oxgeno se transforman en fibroblastos; stos causan prdida de las uniones entre clulas musculares contiguas y favorecen el desarrollo de zonas dispersas de fibrosis, sobre todo en el endocardio. MANIFESTACIONES CLNICAS La mlocardiopata dilatada provoca insuficiencia cardiaca, la cual evoluciona de manera lenta y progresiva hasta etapas avanzadas en que pueden ocurrir edema pulmonar agudo y arritmlas secundarias a la alteracin de las fibras de conduccin. Los pacientes suelen referir palpitaciones y dolor precordial de tipo anginoso (que puede deberse a trastorno del riego coronario). En la exploracin fsica se observa un sujeto normotenso, con dilatacin de las venas del cuello y pulso alternante; cuando hay insuficiencia tricuspdea se puede reconocer pulso yugular sistjico y choque de la punta intenso. A la auscultacin se advierte galope diastlico. La radiografa de trax muestra cardiomegalia. El electrocardiograma revela alteraciones que dependen del ventrculo afectado; adems, se observa crecimlento de uno o ambos ventrculos, as como alteraciones inespecficas del segmento ST y de la onda T por defectos de la repolarizacin. Tambin puede haber bloqueo del haz de His, fibrilacin auricular y taquicardia ventricular. La biopsia de corazn puede ser de utilidad para diferenciar mlocardiopata dialatada de otras enfermedades. TRATAMlENTO El tratamlento incluye medidas generales (como restriccin del consumo de sal y alcohol, y en las mujeres evitar el embarazo); teraputica farmacolgica con diurticos, inotrpicos y vasodilatadores, y trasplante de corazn.
La insuficiencia cardiaca en etapas avanzadas puede llegar a edema pulmonar agudo y cursar con arritmlas secundarias El estado de sobrestimulacin adrenrgica en la mlocardiopata dilatada dismlnuye con el paso del tiempo hasta perderse

La radiografa de trax muestra cardiomegalia, en tanto que el electrocardiograma revela alteraciones que dependen del ventrculo afectado

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

Los inhibidores de la enzima invertidora de dngiotensina han sustituido a los diurticos y digitlicos en este grupo de pacientes

El empleo de vasodilatadores arteriales en la insuficiencia cardiaca ocasiona dismlnucin de la precarga, lo cual mejora el volumen por latido. Los bloqueadores de los canales del calcio tienen efecto inicial benfico; sin embargo, ste se pierde a corto plazo porque aumenta su accin inotrpica negativa. El uso de inhibidores de la EC A ha sustituido a los diurticos y los digitlicos en este grupo de pacientes, ya que ha demostrado importante reduccin de la mortalidad. Los nitratos combinados con hidralazina incrementan el flujo endocrdico por aumento de la capacitancia venosa, lo que dismlnuye la precarga. La digoxina tiene escaso efecto en la mlocardiopata dilatada. Los anticoagulantes se emplean porque hay riesgo de embolizacin. La colocacin de marcapaso dismlnuye el riesgo de arritmlas que pueden ocasionar la muerte sbita del paciente. El trasplante cardiaco se reserva para pacientes con tiempo de evolucin corto (seis meses a partir del diagnstico) y fraccin de expulsin mayor de 15%.
LECTURAS RECOMENDADAS
Abelmann WH. The dilated cardiomyopathies. experimental aspects. Cardiol Clin 1988;6:219. Stevenson LW, Perloff JK. The dilated cardiomyopathies: clinical aspects. Cardiol Clin 1988;6:187

70 mlocardiopata restrictiva
Dolores MIno Len

DEFINICIN La mlocardiopata restrictiva es un proceso caracterizado por prdida de la elasticidad del rgano cardiaco a consecuencia de infiltracin, hipercicatrizacin o fibrosis. PATOGENIA Las funciones sistlica y diastlica son anormales. La falta de distensibilidad produce alteraciones diastlicas por limltacin del llenado ventricular, que provoca aumento de las presiones simllar al que ocurre en la fibrosis o el taponamlento pericrdico. Estos cambios afectan a pulmones, hgado y otros rganos. ETIOLOGA
Infiltracin por amlloide, radiacin al trax y fibrosis secundaria a ciruga cardiaca son algunas de las causas ms frecuentes de mlocardiopata restrictiva

Entre las causas ms frecuentes de mlocardiopata restrictiva se hallan infiltracin por amlloide, radiacin al trax y fibrosis secundaria a ciruga cardiaca. Tambin la provocan mecanismos inmunitarios que activan en forma exagerada los eosinfilos ante estmulos de tipo parasitario o no parasitario. Otras entidades que pueden ocasionar dao al mlocardio son sarcoidosis, sndrome carcinoide y enfermedades del tejido conectivo como escleroderma.

DIAGNOSTICO Y TRATAMlENTO Los datos clnicos que se presentan en el paciente con mlocardiopata restrictiva no pueden catalogarse como caractersticos de esta enfermedad, por lo que el diagnstico depende del grado de afeccin.

MIOCARDIOPATIA HIPERTRFICA

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En ocasiones, la telerradiografa de trax permlte observar dilatacin moderada del corazn, el electrocardiograma muestra complejos de bajo voltaje y el ecocardiograma revela falta de elasticidad. El diagnstico diferencial entre mlocardiopata restrictiva y pericarditis es difcil, y en ocasiones es necesario realizar biopsia del msculo cardiaco o exploracin quirrgica. El tratamlento est orientado a mejorar la sintomatologa e incrementar la calidad de vida del paciente. El trasplante cardiaco es una opcin para sujetos con escasa funcin cardiaca. El tratamlento farmacolgico incluye el uso cuidadoso de diurticos e inhibidores de la ECA para evitar hipotensin, en tanto que el empleo de digitlicos no ofrece beneficio alguno.
LECTURAS RECOMENDADAS
Child JS. Perloff JK. The restrictive cardiomyopathies. Cardiol Clin 1988;6:289 Repon of the WHO/ISFC task force o definition and classification of cardiomyopathies. Circulation 1991;64:437A.

La telerradiografa de trax permlte observar dilatacin moderada del corazn, el electrocardiograma muestra complejos de bajo voltaje y el ecocardiograma revela falta de elasticidad

71 mlocardiopata hipertrfica
Dolores Mino Len Salvador Villazn

DEFINICIN En esta entidad clnica se observa hipertrofia ventricular sin dilatacin. La hipertrofia es segmentaria y ocurre con mayor frecuencia en el ventrculo izquierdo en forma asimtrica; en menos de 10% de los casos es concntrica y generalizada. Otro sitio frecuente de localizacin es el tabique interventricular, ya sea en la base, en la punta del corazn o por debajo de la vlvula artica.

DIAGNOSTICO En algunos casos el diagnstico se establece al explorar a famlliares de pacientes afectados o al practicar necropsias. Si la bsqueda es intencional, hasta 30% de los famlliares presentan la afeccin. Cuando se trata de pacientes con diagnstico reciente, los sntomas referidos son disnea, ortopnea, datos de angina e incluso sncope. En personas jvenes predomlnan sntomas isqumlcos, y en adultos trastornos del ritmo. FISIOPATOLOGIA Hay dos formas de mlocardiopata hipertrfica. La primera es la idioptica, que ocurre antes de los 40 aos de edad (y en algunos casos puede presentarse en menores de 10 aos); se relaciona con una forma de transmlsin autosmlca domlnante y suele presentarse en 1 de 10 000 personas. La segunda forma considerada adquirida que se presenta en personas mayores con antecedentes de hipertensin arterial es la que se denomlna mlocardiopata hipertrfica hipertensiva. En la mlocardiopata idioptica se han observado alteraciones de las fibras delgadas y gruesas de los mlofilamentos, y se ha implicado en este trastorno al cromosoma

Los sntomas isqumlcos predomlnan en personas jvenes, y los trastornos del ritmo en adultos

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

La hipertrofia provoca funcin diastlica alterada y obstruccin subartica; la disfuncin diastlica se debe a prdida de la estructura del retculo endoplsmlco liso que contiene calcio inico

14, ya que en l se localizan los genes que codifican la mlosina, en especial la meromlosina pesada (mlosina B cardiaca). A nivel celular se aprecia desplazamlento deficiente de los dos tipos de filamentos y prdida de su disposicin estructural, as como lentitud en la reaccin de acoplamlento-desacoplamlento de la mlosina y la actina que ocasiona mayor gasto de energa, y en consecuencia mayor consumo de oxgeno. La hipertrofia provoca funcin diastlica alterada y obstruccin subartica. La disfuncin diastlica se debe a prdida de la estructura del retculo endoplsmlco liso que contiene calcio inico, que es liberado al citoplasma en cada ciclo de contraccin y recapturado durante el ciclo de relajacin; sin embargo, como es imposible recuperarlo todo cuando hay alteracin estructural, queda libre y estimula algunos filamentos que persisten en estado de desplazamlento contrctil, en tanto el resto del msculo est sometido a un estado de relajacin diastlica. A este mecanismo, favorecido por el exceso de canales del calcio, se suma el efecto del tejido fibroso que sustituye a las clulas normales muertas, lo cual conduce a prdida de estructura elstica del mlocardio; como resultado del esfuerzo de la aurcula para llenar una cavidad poco distensible, dismlnuye la velocidad de relajacin y aumenta la presin de llenado ventricular izquierdo. Por otra parte, en 25% de los pacientes ocurre obstruccin subartica, producto de la hipertrofia asimtrica. Esta hipertrofia ocasiona trastornos durante la sstole, que es ms enrgica para conservar el gasto cardiaco, lo cual favorece un estado hiperdinmlco. El acercamlento de la parte basal del tabique hipertrofiado a la parte anterior de la vlvula mltral cierra el paso de la sangre hacia el ventrculo izquierdo y favorece la obstruccin durante la sstole. Esta obstruccin de tipo funcional favorece un gradiente ventrculo-aorta que requiere aumento de la presin sistlica del ventrculo izquierdo para ser vencido. La hipertrofia ventricular, la alteracin diastlica, la dismlnucin de la capacidad de relajacin, el incremento de las presiones de llenado y sistlica del ventrculo izquierdo, as como la obstruccin subartica, ocasionan isquemla progresiva, que en algunos casos puede ser letal. DIAGNOSTICO

El electrocardiograma muestra aumento de amplitud del complejo QRS y ondas Q anormales, alteraciones del segmento ST y ondas T invertidas o isqumlcas

La silueta cardiaca en la radiografa de trax se observa normal; slo en estados avanzados de la enfermedad puede apreciarse dilatacin cardiaca. En el electrocardiograma se advierte aumento de amplitud del complejo QRS, que indica crecimlento del ventrculo izquierdo, adems de ondas Q anormales, alteraciones del segmento ST y ondas T invertidas o isqumlcas (producto de isquemla o infarto). Tambin puede observarse acortamlento del complejo P-R y aparicin de una onda delta, que indica corto circuito de la va auriculoventricular. En estadio avanzado pueden notarse arritmlas, sobre todo extrasstoles ventriculares que pueden ocasionar taquicardias ventriculares. TRATAMlENTO La finalidad del tratamlento es mejorar la contractilidad mlocrdica y la actividad diastlica, y controlar las arritmlas. Los bloqueadores beta reducen la actividad simptica y el consumo de oxgeno, ya que dismlnuyen la frecuencia cardiaca y la contractilidad mlocrdica. El objetivo de la teraputica con estos frmacos es mantener en 60 latidos/mln la frecuencia cardiaca en reposo, y en 130 latidos/mln durante el ejercicio, pero sin reducir en forma importante la presin arterial. Los bloqueadores no selectivos 1 y 2 (propranolol, labetalol, etc.) son de utilidad en estos pacientes. Los antagonistas del calcio aumentan la cantidad de calcio inico en el citoplasma de las clulas musculares cardiacas y el nmero de canales del calcio dependientes del voltaje, por lo que favorecen la contraccin muscular, incrementan la relajacin y el llenado ventricular, y reducen la sstole y el consumo de oxgeno. Sin embargo, su empleo requiere vigilancia para evitar descenso de la presin arterial y dismlnucin del volumen de expulsin.

Los bloqueadores no selectivos (1 y 2 son de utilidad en pacientes con mlocardiopata

MlOCARDITIS

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El empleo de amlodarona como antiarrtmlco mejora la actividad arritmognica y las alteraciones hemodinmlcas en 50% de los pacientes; sin embargo, en otro 50% el efecto no es benfico, por lo que es necesario realizar un estudio electrofisiolgico para decidir su empleo. La disopiramlda es otro antiarrtmlco eficaz que ejerce un efecto inotrpico negativo e incrementa las resistencia perifricas, lo cual dismlnuye el gradiente ventrculoaorta producto de la obstruccin dinmlca de la enfermedad. El uso de marcapaso y desfibrilador tiene por objeto dismlnuir la actividad arrtmlca en pacientes que no respondieron al tratamlento farmacolgico o no lo toleraron. La intervencin quirrgica es de utilidad en casos que no mejoraron con tratamlento mdico o que tienen gradientes transobstructivos mayores de 50 mmHg. La sintomatologa mejora en cerca de 75 % de los pacientes sometidos a tratamlento quirrgico, no as la esperanza de vida. LECTURAS RECOMENDADAS
Davies MJ. Hypertrophic cardiomyopathy: one disease or several? Br Heart J 1990;63:263. Marn BJ. Hypertrophic cardiomyopathy. Curr Probl Cardiol 1993; 18:637.

El marcapaso y el desfibrilador tienen por objeto dismlnuir la actividad arrtmlca en pacientes que no respondieron al tratamlento farmacolgico o no lo toleraron

72 mlocarditis
Sergio A. Islas Andrade

DEFINICIN La mlocarditis es la inflamacin del tejido mlocrdico consecutiva a infecciones bacterianas o virales, infestaciones parasitarias, reacciones autoinmunitarias causadas por agentes txicos externos como qumlcos, drogas o radiaciones, la cual puede afectar a la mlofibrilla cardiaca en s, al intersticio o los componentes vasculares; tambin puede ser resultado de reacciones de hipersensibilidad a grmenes, como estreptococo beta hemoltico (causante de la fiebre reumtica aguda). PATOGENIA La lesin del mlocardio puede ser aguda o crnica, localizada o difusa, muy leve o grave. Por estas razones, el cuadro clnico suele tener diversas caractersticas, como pasar inadvertido, constituirse en molestias inespecficas o ser muy grave y culmlnar en la muerte del paciente. El ataque inespecfico al mlocardio produce inflamacin de la mlofibrilla con mlositlisis y necrosis, acompaadas de reaccin inflamatoria del intersticio. Segn la intensidad del proceso inflamatorio, si este dao histolgico es difuso y muy grave se traduce en dilatacin del corazn e insuficiencia cardiaca, o en cambios insignificantes si es localizado y leve. El ataque especfico al msculo produce alteraciones en la conduccin del estmulo (bloqueo AV, bloqueos de rama) o causa arritmlas activas (extrasstoles y taquicardia auricular o ventricular). Si la inflamacin desaparece, se restituye la funcin contrctil y desaparecen los trastornos del ritmo que suele presentar el paciente. Si el proceso inflamatorio inicial no deja lesiones cicatrizales difusas, o si stas no ocurren de manera especfica durante las alteraciones de la conduccin, la funcin mecnica y elctrica del corazn alcanza de nuevo la normalidad. Si queda algn foco de fibrosis en el sistema de conduccin puede originar trastornos en la conduccin de evolucin crnica (bloqueo de rama) o focos ectpicos que provocan extrasstoles reiteradas que a menudo son secuela crnica del proceso inflamatorio. En
El ataque al msculo produce alteraciones de la conduccin (bloqueo auriculoventricular o de rama) y arritmlas La inflamacin del tejido mlocrdico consecutiva a infecciones bacterianas o virales, infestaciones parasitarias y reacciones autoinmunitarias o de hipersensibilidad se denomlna mlocarditis

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

ocasiones el dao mlocrdico es de mayor magnitud, y aunque se restituye la funcin cardiaca subsiste la dilatacin leve de las cavidades cardiacas. Si el dao mlocrdico es muy grave, las mlofibrillas son sustituidas por fibrosis, lo que causa dilatacin importante de las cavidades ventriculares, insuficiencia cardiaca y trastornos del ritmo y de la conduccin; con el tiempo, el cuadro agudo se transforma en mlocardiopata dilatada. MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de mlocarditis aguda dependen del proceso etiolgico y las manifestaciones propias de la inflamacin mlocrdica aguda

Las manifestaciones clnicas de mlocarditis aguda dependen sobre todo de dos factores: el proceso etiolgico y las manifestaciones propias de la inflamacin mlocrdica aguda. En ocasiones el primero domlna todo el cuadro, ya que se expresa con sntomas y signos muy floridos, como fiebre reumtica activa y lupus eritematoso sistmlco. En el segundo caso, las manifestaciones pueden seguir alguno de los siguientes derroteros: a) cuando el cuadro de mlocarditis pasa inadvertido y slo se sospecha su existencia tiempo despus, al aparecer cardiomegalia sin razn aparente o algn trastorno de la conduccin (bloqueo de rama) o del ritmo (extrasstole); b) cuando en el curso del padecimlento acompaan a un cuadro de pericarditis aguda (mlopericarditis), por lo que predomlnan manifestaciones de inflamacin pericrdica (dolor precordial, frote, derrame, etc.) y la alteracin mlocrdica slo se sospecha al observar dilatacin de las cavidades, trastornos del ritmo o alteraciones de la conduccin simultneas a los signos de pericarditis, y c) cuando la mlocarditis se manifiesta por malestar general, fatiga y astenia. Un signo clnico de gran utilidad de sospecha diagnstica de mlocarditis es la taquicardia sinusal que no guarda relacin con fiebre o durante el sueo; en estos casos tambin puede haber ritmo de galope. En los enfermos ms graves hay sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva con cardiomegalia, ruidos cardiacos apagados y, en ocasiones, soplos sistlicos de insuficiencia mltral. DIAGNOSTICO La radiografa de trax confirma la presencia de cardiomegalia global con signos de hipertensin venocapilar. El electrocardiograma muestra trastornos de la conduccin AV (bloqueo AV de primer grado o mayor), trastornos de la conduccin intraventricular (bloqueos de rama), imgenes sugerentes de infarto del mlocardio agudo y trastornos del ritmo. Cuando desaparece la inflamacin mlocrdica con frecuencia tambin lo hacen la cardiomegalia y los signos de congestin pulmonar, as como las alteraciones electrocardiogrficas, aunque no es raro que permanezcan como secuela alteraciones de la repolarizacin y trastornos del ritmo. Para el diagnstico de mlocarditis son esenciales tanto el cuadro clnico general como los signos especficos de inflamacin mlocrdica; as, en la mlocarditis diftrica es muy importante establecer antes el diagnstico de difteria, y lo mlsmo sucede con las mlocarditis reumtica, lpica y de Chagas. Una vez identificado el proceso etiolgico debern buscarse signos especficos de mlocarditis; en este sentido, los mtodos indicados para corroborar el diagnstico son exploracin fsica, electrocardiograma, radiografa de trax y ecocardiograma. En ocasiones, los exmenes de laboratorio son muy tiles para reconocer el proceso etiolgico (p. ej., anticuerpos antinucleares para el lupus eritematoso, reaccin de Machado para la enfermedad de Chagas); sin embargo, otras veces su utilidad es muy limltada (cultivo de sangre, heces o esputo para identificacin de virus) o nula (carditis reumtica). TRATAMlENTO

El tratamlento de la mlocarditis consiste en medidas generales como reposo absoluto, medidas orientadas a aliviar los sntomas derivados de la insuficiencia cardiaca y medicamentos antiinflamatorios

En primera instancia, el tratamlento incluye medidas generales como reposo absoluto, dieta blanda y laxantes suaves que eviten el estreimlento producido por el reposo; en segundo trmlno, medidas orientadas a aliviar los sntomas derivados de la insuficiencia cardiaca, como dieta hiposdica, diurticos (cuando estn indicados) y digitlicos. Estos ltimos deben usarse con cautela, ya que el mlocardio inflamado es muy sensible a

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

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la intoxicacin digitlica. Por ltimo, se utilizan medicamentos antiinflamatorios en padecimlentos en que han demostrado eficacia, como los de origen autoinmunitario (lupus eritematoso generalizado y carditis reumtica activa). En efecto, los corticosteroides han demostrado eficacia en casos graves de mlocarditis lpica y reumtica, por lo que se recomlenda su admlnistracin; sin embargo, estn contraindicados si la mlocarditis es de origen infeccioso, ya que lejos de producir un efecto benfico tienden a generalizar el proceso sptico. En cuanto al tratamlento esteroideo en la mlocarditis viral, algunos autores argumentan que su efecto es nocivo, ya que favorecen la necrosis tisular (hstica) y la reproduccin de los virus; sin embargo, en otros casos se ha observado mejora clnica de la mlocarditis aguda, por lo que hasta ahora no hay controversia respecto de su utilidad o riesgo. Cuando la mlocarditis es resultado de un proceso septicmlco debe tratarse con el antibitico especfico para el germen infectante. En la mlocarditis de Chagas se ha utilizado tratamlento combinado de trimetamlna y sulfas, pero en la fase crnica esta teraputica no evita el dao mlocrdico ya establecido.
LECTURAS RECOMENDADAS
Lieherman EB, Hutchins GM, Herskowitz A, Rose NR, Baughman KL Clinicopathologic descriptions of myocarditis. J Amer Col Card 1991; 18:1617. Rose NR, Herskowitz A, Neumann DA, Neu N. Autoimmune myocarditis: a paradigm of post-infection autoimmune disease. Inmunology Today 1988;9:117. Woodroof JF. Viral myocarditis: a review. Amer J Pat 1990; 101:427.

73 Tromboembolia pulmonar
Fernando Laredo Snchez

DEFINICIN La tromboembolia pulmonar se caracteriza por la formacin de trombos en venas perifricas, por lo comn en mlembros inferiores, con embolizacin posterior de la arteria pulmonar; esto provoca diversos grados de interrupcin del flujo sanguneo en el circuito pulmonar, as como vasoconstriccin arterial condicionada por factores reflejos y bioqumlcos, con incremento importante de la presin de la arteria pulmonar y subsecuente insuficiencia del ventrculo derecho. EPIDEMlOLOGA La tromboembolia pulmonar es muy frecuente en pacientes hospitalizados. En Estados Unidos se calcula que el nmero de casos es de 50 000 a 200 000 por ao, y se considera la tercera causa de mortalidad intrahospitalaria. En Mxico no hay estimaciones disponibles del nmero de casos, pero la cantidad sin duda es importante, ya que los factores de riesgo conocidos tienen alta prevalencia en la poblacin mexicana. La variabilidad de las cifras se debe a que la tromboembolia pulmonar no se diagnostica en todos los casos, y tambin a que con frecuencia es la complicacin final de otras enfermedades, que por lo comn se registran como causas de muerte. Es importante concebir la tromboembolia pulmonar como una complicacin de otras enfermedades, por lo comn graves, al evaluar la frecuencia e importancia de este padecimlento y su prevencin, as como el efecto de esta ltima sobre la mortalidad hospitalaria en general. Al analizar la incidencia de tromboembolia pulmonar se advierte que hay fallas importantes en la

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

Despus de ciruga abdomlnal se desarrollan trombosis venosas de mlembros inferiores hasta en 33% de los pacientes y en 50% de aquellos que son intervenidos de la cadera, y slo 10% tienen expresin clnica

Los factores de riesgo de tromboembolia pulmonar son determlnados por situaciones que predisponen a enfermedad venosa en mlembros inferiores por hipercoagulabilidad, dao endotelial, disfuncin del sistema venoso y estasis

deteccin de casos que podran ocasionar mortalidad excesiva, cuando en realidad muchas veces slo es el acontecimlento termlnal de una enfermedad incurable. Es frecuente la formacin de trombos en mlembros inferiores de pacientes quirrgicos (y quiz en cualquier paciente del medio hospitalario). Mediante pruebas con fibringeno marcado se ha establecido que hasta 30% de los sujetos mayores de 40 aos sometidos a intervencin quirrgica de ms de 20 mlnutos, bajo anestesia general y sin profilaxis con heparina, desarrollan trombosis venosa profunda en extremldades inferiores; despus de operacin abdomlnal la frecuencia es de 14 a 33%, y luego de realizar ciruga de cadera llega hasta 50%. Slo 10% de esas trombosis tienen expresin clnica. La tromboembolia pulmonar por lo comn es una complicacin intrahospitalaria que ocurre en pacientes con riesgos conocidos. En series de necropsias se ha determlnado que hasta 90% de los casos comprobados de tromboembolia pulmonar tienen al menos un factor de riesgo conocido; sin embargo, las poblaciones de control tambin presentan factores de riesgo, aunque en menor porcentaje, los cuales estn determlnados por situaciones que predisponen a enfermedad venosa en mlembros inferiores por hipercoagulabilidad, dao endotelial, disfuncin del sistema venoso y estasis, como edad avanzada y cncer (hipercoagulabilidad), insuficiencia cardiaca, reposo prolongado en cama, ciruga ortopdica de fmur y cadera, ciruga ginecolgica, sujetos politraumatizados y enfermedad vascular cerebral (estasis y dao vascular directo), obesidad y tabaquismo (insuficiencia venosa crnica y dao endotelial). La alta frecuencia de estos factores de riesgo en la poblacin hospitalaria comn impide determlnar cundo utilizar profilaxis; por ello se ha generalizado el empleo de anticoagulacin profilctica si las enfermedades del paciente lo permlten. HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA)

Los mbolos que llegan al pulmn se deben a trombosis de extremldades inferiores; se desprenden por accin del flujo venoso y se incrustan en las arterias pulmonares

De los mbolos que llegan al pulmn, 90% se origina en trombosis de extremldades inferiores por interaccin de los factores ya mencionados; se desprenden por accin del flujo venoso y se incrustan en las arterias pulmonares, a las que llegan hasta donde el calibre de estos vasos lo permlte. Este fenmeno produce cambios importantes en la circulacin pulmonar; p. ej., se incrementa la presin del sistema arterial pulmonar con sobrecarga del ventrculo derecho; esta alteracin es de particular importancia, ya que en estudios controlados se ha demostrado que la sobrevida del paciente depende de la reserva funcional del ventrculo derecho. La embolia pulmonar ocasiona dao endotelial con produccin de factores procoagulantes, proliferacin excntrica de la ntima e incremento del tamao del cogulo, as como estmulos bioqumlcos y reflejos que provocan vasocontriccin generalizada y formacin de cortos circuitos arteriovenosos, ya que dejan zonas sin perfundir y perfiinden zonas no ventiladas; esto origina hipoxia, hipertensin arterial pulmonar y dilatacin e insuficiencia de cavidades cardiacas derechas, lo que explica los sntomas de la enfermedad, como hiperventilacin, igual que los datos radiolgicos y electrocardiogricos. La evolucin ulterior de la trombosis va de lisis temprana, que ocurre en 24 a 48 h, hasta organizacin, fibrosis y posterior recanalizacin que se desarrolla en un periodo de meses. En 10% de los casos en que no se puede establecer circulacin colateral a la zona obstruida se presentan infartos pulmonares con posterior fibrosis y retraccin cicatrizal. MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones de la tromboembolia pulmonar son variables; entre otros factores por el tamao del mbolo y el volumen total de la vasculatura afectada cuando se trata de episodios mltiples. Los nicos sntomas detectables en la mlcroembolia de repeticin son los de insuficiencia cardiaca derecha cuando la proporcin de vasculatura pulmonar afectada es importante. El cuadro ms frecuente es la tromboembolia pulmonar aguda sin condensacin pulmonar. Se presenta en sujetos con factores de riesgo de tromboembolia pulmonar, y

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

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se caracteriza por taquipnea (ms de 20 respiraciones por mlnuto) en 80% de los casos, y dolor torcico en 70 a 90%; casi todos los pacientes manifiestan ansiedad, y con menor frecuencia hemoptisis, fiebre, roce pleural, sibilancias o estertores crepitantes. En la embolia masiva estn ocluidas dos arterias lobares o ms. El cuadro clnico ms frecuente es choque cardiognico con frecuente desenlace fatal a muy corto plazo. El pronstico de la enfermedad emblica pulmonar depende de la magnitud de la embolizacin, y sobre todo de la reserva funcional del ventrculo derecho, por lo que es peor en pacientes con enfermedad cardiovascular previa.

El pronstico de la enfermedad emblica pulmonar depende de la importancia de la embolizacin y de la reserva funcional del ventrculo derecho

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO En los exmenes de laboratorio y gabinete se encuentra hipocapnia en 95% de los casos; tambin es frecuente la hipoxemla, aunque 20% de los sujetos presentan pO2 normal. La radiografa simple de trax muestra alteracin hasta en 80% de las situaciones, pero con frecuencia sin datos especficos, como prdida de volumen, atelectasias lamlnares, derrame pleural, condensacin parenquimatosa y signos de hipertensin pulmonar. El electrocardiograma revela taquicardia en todos los casos y de manera ocasional signos de dilatacin de cavidades derechas manifestados por la conjuncin de SI y Q3. El diagnstico inicial se establece mediante gammagrama pulmonar de perfusinventilacin, el cual tiene excelente sensibilidad, sobre todo si hay datos clnicos y el paciente presenta factores de riesgo. Para evaluar esta prueba deben seguirse algunas reglas de interpretacin (cuadro 73-1). Cuando la probabilidad es intermedia, puede requerirse arteriografa pulmonar confirmatoria, que segn estudios recientes es necesaria en 33% de los casos como mximo. Se considera que la arteriografa pulmonar es idnea para detectar tromboembolia pulmonar, pero su complejidad tcnica y costo obligan a usarla slo en casos de duda para aplicar tratamlento fibrinoltico o valorar la necesidad de trombectoma quirrgica; su morbilidad es de 1 % y la mortalidad de 0.5 por ciento. Tambin se ha informado que la ecocardiografa transesofgica es til para confirmar el diagnstico de embolia pulmonar masiva, por lo que se sugiere utilizar este mtodo para evaluar pacientes graves en unidades de cuidados intensivos. En fecha reciente se plante que la angiografa mediante resonancia magntica nuclear es el medio ptimo para diagnosticar tromboembolia pulmonar, ya que no es invasiva y detecta tanto la embolia pulmonar como las trombosis en extremldades en un solo estudio; sin embargo, su validacin definitiva an est en evaluacin.

El electrocardiograma revela taquicardia en todos los casos y en ocasiones signos de dilatacin de cavidades derechas por conjuncin de SI y Q3

Se ha planteado que la angiografa mediante resonancia magntica nuclear es el medio ptimo para diagnosticar tromboembolia pulmonar, ya que no es invasiva y detecta tanto la embolia pulmonar como las trombosis en extremldades

PROFILAXIS

Debido a la alta incidencia de esta complicacin intrahospitalaria habr de considerarse el tratamlento profilctico en todos los pacientes hospitalizados (siempre y cuando no

Cuadro 73-1. Interpretacin diagnstica de la gammagrafa de ventilacin-perfusin (V/Q) Normal Probabilidad baja Gammagrafa de perfusin normal Pequeas diferencias V/Q Diferencias V/Q sin correlacin radiolgica Defectos de perfusin menores que las alteraciones radiolgicas Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con alteraciones de perfusin Defectos de perfusin de tamao simllar a los observados en la radiografa de trax Discordancia V/Q de tamao grande Dos o ms discordancias V/Q Defecto de perfusin mayor que los infiltrados de la radiografa de trax

Debe considerarse el tratamlento profilctico en todos los pacientes hospitalizados (si no hay contraindicaciones), sobre todo si presentan factores de riesgo o se sometern a intervencin quirrgica bajo anestesia general

Probabilidad intermedia

Probabilidad alta

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

La anticoagulacin con heparina con carga rpida de 5 000 U es el tratamiento ms comn de la tromboembolia pulmonar

haya contraindicaciones), sobre todo si presentan factores de riesgo o si se sometern a intervencin quirrgica bajo anestesia general. La profilaxis incluye medidas generales, como medias elsticas y ambulacin posquirrgica temprana, pero en primer trmino est dirigida a evitar la coagulacin anormal con dosis bajas de heparina o heparina de bajo peso molecular. La dosis profilctica comn de heparina es de 5 000 U por va subcutnea cada 8 a 12 horas. Las heparinas de bajo peso molecular son fracciones de heparina natural que tienen algunas ventajas importantes, como mayor eficacia en la prevencin de tromboembolia pulmonar; se aplican en una sola dosis cada 24 horas por va subcutnea y por lo general no requieren vigilancia de los tiempos de coagulacin. Su dosis nica cada 24 horas, y el hecho de no vincularse con hemorragias anormales, permite su uso despus del alta del hospital; esto es importante porque se han comprobado casos de tromboembolia pulmonar extrahospitalaria cuando el paciente inicia una mayor movilizacin en su domicilio, aunque aqulla se haya empezado a generar en el medio hospitalario. En la profilaxis de la tromboembolia pulmonar tambin se utilizan dextranos y anticoagulantes, aunque en menor grado. En pacientes con riesgo muy elevado de tromboembolia pulmonar (politraumatizados) se ha propuesto el uso profilctico de filtro venoso en la cava. TRATAMlENTO Para decidir el tratamlento de la tromboembolia pulmonar deben evaluarse la enfermedad principal del paciente, la gravedad de la embolia y la funcin ventricular derecha. La teraputica ms comn es la anticoagulacin con heparina, que se inicia con carga rpida de 5 000 U y se contina con admlnistracin intravenosa de 35 000 a 45 000 U cada 24 horas. La vigilancia de la anticoagulacin con heparina resulta difcil de evaluar, pero en general se recomlenda mantener el tiempo parcial de tromboplastina entre 1.5 y dos veces el tiempo de control del paciente, y en el mlsmo lmlte el tiempo de coagulacin total. El tratamlento se aplica durante siete a 10 das, y antes de suspenderlo debe iniciarse la teraputica con anticoagulantes orales, cuya duracin mnima debe ser de seis meses. Es importante mantener un nivel adecuado de anticoagulacin con frmacos orales. En diversos estudios de evaluacin de calidad de la atencin mdica se ha informado un ndice de error de hasta 80% en pacientes ambulatorios convalecientes de tromboembolia pulmonar. Se considera que el International Normalized Ratio debe ser entre 3 y 4.5, que es el nivel ptimo de anticoagulacin. En casos de colapso circulatorio y falla aguda del ventrculo derecho debe evaluarse el uso de fibrinolticos o la intervencin quirrgica, pues cuando hay embolizacin masiva son los nicos medios para mejorar de manera rpida la presin de la arteria pulmonar, y con ello la funcin ventricular y la sobrevida de los pacientes. La fibrinlisis se realiza con admlnistracin intravenosa de 250 000 U Je estreptocinasa o 4 400 U/kg de urocinasa, para continuar con admlnistracin intravenosa continua de 100 000 U/h de estreptocinasa durante 24 horas, o 4 400 U/kg/h de urocinasa durante 12 horas, con anticoagulacin ulterior. Esta teraputica debe aplicarse en unidades de cuidados intensivos con experiencia en su manejo; el paciente debe estar libre de padecimlentos que predispongan a hemorragia, pero en caso de que esta ocurra se puede controlar con cido s-amlnocaproico. Si hay embolias repetidas y siguen presentndose a pesar de la anticoagulacin adecuada deber evaluarse la colocacin de filtros en la vena cava. Hay varios tipos de filtros venosos; el ms antiguo por el que se tiene ms experiencia de manejo es el Greenfield, y su uso debe acompaarse de anticoagulacin con heparina (a menos que haya contraindicacin mayor). La embolectoma quirrgica slo debe considerarse en pacientes jvenes sin afeccin cardiopulmonar previa con embolizacin masiva, colapso circulatorio y sin respuesta a la fibrinlisis en 24 horas, o bien si hay contraindicacin absoluta para anticoagulacin. Cuando se realiza embolectoma debe colocarse siempre un filtro venoso para evitar recidivas.

Debe mantenerse un nivel adecuado de anticoagulacin, y se considera que la International Normalized Ratio debe ser entre 3 y 4.5

Si se presentan embolias de repeticin a pesar de anticoagulacin adecuada deber evaluarse la colocacin de filtros en la vena

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LECTURAS RECOMENDADAS
Elliot CG. Pulmonary physiology during pulmonary embolism. Chest 1992; 104(supl 4): 163. Hastings GE. Seery DS, Vine DL. Recent developments in the diagnosis, treatment and prevention of pulmonary embolism. Arch Fam Med 1993;2:655. Shabahang M. The clinical impact of risk factor analysis and prophylactics on pulmonary embolism. Angiology 1994:45:749. Stein PD, Hull RD, Saltzman HA, Pineo G. Strategy for diagnosis of patients with suspected pulmonary embolism. Chest 1993:103:1553.

74 Pericarditis aguda
Blanca A. Chong Martnez

DEFINICIN La pericarditis es ocasionada por inflamacin del pericardio; se caracteriza por dolor precordial, frote pericrdico y alteraciones electrocardiogrficas. Su etiologa es muy variada; el origen ms frecuente es idioptico, seguido de causa viral, urmlca, bacteriana, tuberculosa, mlctica, neoplsica, inmunitaria, secundaria a infarto del mlocardio, posterior a ciruga cardiaca y traumatismos, y otras ms. DATOS EPIDEMOLGICOS La incidencia de pericarditis en necropsias vara de 2 a 6%; sin embargo, se diagnostica de manera clnica slo en una de cada 1 000 admlsiones hospitalarias, ya que la mayor parte de los casos pasan inadvertidos. Las pericarditis son ms frecuentes en varones que en mujeres, y en adultos que en nios. FISIOPATOLOGIA Los virus son la causa ms frecuente de pericarditis aguda; los ms comunes son Coxsackie B y virus ECHO tipo 8. Otros virus causantes de pericarditis aguda son aquellos que tambin ocasionan mlocarditis, como los de varicela, hepatitis B y mononucleosis infecciosa, que pueden vincularse con complicaciones como taponamlento, pericarditis constrictiva y dolor torcico intenso. Resulta difcil distinguir clnicamente la pericarditis viral de la idioptica, pues quiz muchos casos de la idioptica adquiridos en la comunidad se deban a infecciones virales no reconocidas que coinciden con la primavera y el otoo, cuando hay mayor incidencia de epidemlas por enterovirus. Hay otras causas infecciosas de pericarditis, como tuberculosis, bacterias (neumococo, estafilococo, estreptococo), hongos (histoplasmosis, coccidioidomlcosis y candidiasis) y parsitos (toxoplasmosis, amlbiasis, mlcoplasmosis). Las ms raras son uremla, enfermedades neoplsicas, radiaciones, enfermedades autoinmunitarias (lupus eritematoso generalizado, esclerosis sistmlca progresiva, artritis reumatoidea, fiebre reumtica), medicamentos, traumatismos, infarto agudo del mlocardio y algunas endocrinopatas, como el mlxedema. Los datos patolgicos de pericarditis aguda son inflamacin aguda con presencia de polimorfonucleares, aumento de la vascularidad pericrdica y depsito de fibrina. La inflamacin puede extenderse al mlocardio superficial.
Dolor precordial, frote pericrdico y alteraciones electrocardiogrficas caracterizan a la pericarditis

Clnicamente se dificulta distinguir la pericarditis viral de la idioptica, pues quiz muchos casos de esta ltima sean adquiridos en la comunidad

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

MANIFESTACIONES CLNICAS Interrogatorio Los pacientes refieren con frecuencia dolor torcico retrosternal de tipo pleurtico, opresivo o sordo, con irradiacin a trapecio y cuello, que aumenta con la respiracin, la posicin supina y la tos, y mejora al sentarse; en ocasiones puede localizarse en el epigastrio. Tambin puede haber disnea, que se exacerba con fiebre o derrame pericrdico, ya que ste comprime el parnquima pulmonar. Hay otros sntomas adicionales, como tos, esputo y prdida de peso en caso de enfermedad bsica, como uremla, tuberculosis o padecimlentos neoplsicos. Las manifestaciones clnicas clsicas de dolor torcico y disnea pueden pasar inadvertidas en ancianos o ser muy leves y confundirse con otras causas de dolor torcico, como infarto agudo del mlocardio y tromboembolia pulmonar. Es importante sealar que la pericarditis aguda puede desarrollarse hasta en 4% de los pacientes despus de un episodio de tromboembolia pulmonar. Exploracin fsica
El dato fsico patognomnico de la pericarditis aguda es el frote pericrdico que se ausculta en el borde esternal inferior izquierdo

El dolor torcico y la disnea pueden pasar inadvertidas en ancianos o ser muy leves y confundirse con otras causas, como infarto agudo del mlocardio y tromboembolia pulmonar

El dato fsico patognomnico de esta entidad es el frote pericrdico que se ausculta en el borde esternal inferior izquierdo; es de tono alto, con frecuencia evanescente y puede cambiar de caractersticas de manera repentina. Por lo general tiene tres componentes: el presistlico, el sistlico y el llenado ventricular rpido diastlico, que se advierte con mayor facilidad durante la inspiracin y la espiracin profunda con el paciente sentado. El componente presistlico se ausculta en 70% de los casos, en tanto que el sistlico ventricular se encuentra en casi todos los pacientes. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO La pericarditis se relaciona con indicadores de inflamacin no especficos o reactantcs de fase aguda, como leucocitosis y velocidad de sedimentacin globular acelerada. En ocasiones puede observarse aumento de la CPK-MB cuando existe inflamacin epicrdica aunada a la pericarditis. Horas o das despus de la aparicin del dolor pericrdico se registran cambios electrocardiogrficos; cerca de 90% de los pacientes presentan anormalidades del segmento ST y la onda T relacionadas con dao por inflamacin mlocrdica superficial y epicrdica. La evolucin electrocardiogrfica comprende cuatro fases. La ms frecuente es la fase 1, en la que se advierte elevacin del segmento ST cncavo, por lo general en todas las derivaciones, excepto aVr y VI; las ondas T son positivas y picudas en las derivaciones con elevacin del segmento ST. En la fase 2, el segmento ST regresa a la basal y la onda T se aplana. En la fase 3 hay inversin de la onda T en la mayor parte de las derivaciones, la cual no se relaciona con prdida de la onda R. Por ltimo, la fase 4 muestra reversin de la onda T a la normalidad, aunque en la pericarditis crnica puede persistir en forma indefinida. La radiografa de trax es de escaso valor diagnstico para la pericarditis aguda no complicada. Cuando hay derrame pericrdico, por lo general se observa crecimlento de la silueta cardiaca en forma de botella, pero debe haber ms de 250 ml de lquido acumulado en el espacio pericrdico para que esto sea evidente. El ecocardiograma es la herramlenta diagnstica ms sensible para deteccin y cuantificacin del derrame pericrdico. El gammagrama con galio y piro fosfato de '"'Te puede ser til para detectar pericarditis aguda, aunque se desconocen su sensibilidad y especificidad. Para diferenciar el tipo de lquido del derrame y la grasa pericrdica se ha recurrido a tomografa axial computada y resonancia magntica nuclear. DIAGNOSTICO El diagnstico se fundamenta en historia clnica, exploracin fsica y exmenes de laboratorio. En ocasiones es necesario realizar un estudio exhaustivo para aclarar la

La radiografa de trax es de escaso valor diagnstico para la pericarditis aguda no complicada

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etiologa; se efectan hemocultivos para descartar endocarditis y bacteriemla, cultivos de orina, heces, exudado farngeo, panel viral, pruebas serolgicas para hongos y parsitos, pruebas de funcin tiroidea, azoados sricos, anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo, entre otros. En caso de taponamlento hay mayor posibilidad de obtener un diagnstico etiolgico si se efecta pericardiectoma con biopsia, no as en la pericarditis aguda no complicada. Tambin debe analizarse tanto el lquido como el tejido pericrdico obtenidos al buscar neoplasia o infeccin oculta, como tuberculosis, una de las causas ms frecuentes de pericarditis en Mxico. COMPLICACIONES La pericarditis puede complicarse con alteraciones hemodinmlcas por compresin secundaria al derrame, fibrosis, calcificacin del pericardio o combinacin de estos factores. Asimlsmo, deber vigilarse una posible diseccin artica ocasionada por el derrame pericrdico. TRATAMlENTO Para las enfermedades que ocasionan pericarditis hay tratamlento especfico y tratamlento inespecfico, que consiste en reposo absoluto y antiinflamatorios no esteroideos, como aspirina (650 mg c/4 h por va oral) e indometacina (25 a 50 mg c/6 h). Si el cuadro no remlte despus de 48 h ser necesario el uso de corticosteroides (60 mg/da). En los casos de pericarditis recurrente idioptica se ha utilizado colchicina en dosis de 1 mg/da con buena respuesta. En caso de derrame pericrdico con taponamlento deber efectuarse pericardiocentesis con toma de biopsia para confirmar el diagnstico etiolgico. LECTURAS RECOMENDADAS
Garty I, Mader R, Schonfeld S. Postpulmonary embolsm pericarditis. Clin Nuc Med 1994; 19:519. mlllaire A, DeGroote P, Decoulex E, et al. Treatment of recurrent pericarditis with colchicine. Eur Heart J 1994;15:120. Toriya Martnez RN, Gonzlez Hermosillo JA. Acute nonspecific pericarditis. Aren Inst Cardiol Mex. 1987;57:307. Wenger, NK. Pericardial disease in the elderly. Cardiovasc Clin 1992;22:97.

Si hay derrame pericrdico con taponamlento se efectuar pericardiocentesis con toma de biopsia para confirmar el diagnstico etiolgico

75 Taponamlento cardiaco
Cristbal Leonel Daz Snchez

DEFINICIN El taponamlento cardiaco ocurre por incremento de la presin ntrapericardica posterior a la acumulacin de lquido en el espacio pericrdico; se caracteriza por elevacin de las presiones intracardiacas, limltacin progresiva del llenado diastlico ventricular con reduccin sbita del volumen y el gasto cardiaco. En condiciones fisiolgicas, el espacio pericrdico contiene 50 ml de lquido. Para producir alteraciones hemodinmlcas se requieren 250 a 2 000 ml de lquido en un periodo que vara de unos cuantos segundos hasta meses, segn la causa.

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ENFERMEDADES DFX CORAZN Y DE LOS VASOS

ETIOLOGA
El taponamlento cardaco suele vincularse con pericarditis de cualquier etiologa y se manifiesta en forma aguda o crnica

El taponamlento cardiaco puede vincularse con pericarditis de cualquier etiologa y ocurre tanto en forma aguda como crnica. Las causas pueden ser hemorrgicas (empleo de anticoagulantes, rotura de aneurisma cardiaco, traumatismos), neoplsicas (linfomas, carcinoma de pulmn, carcinoma de mama, tumores primarios de corazn), pericarditis agudas y crnicas (virales, bacterianas, posteriores a radiacin, derivadas de uremla, tuberculosas e idiopticas) y procedimlentos diagnsticos invasivos de cardiopata. Se ha informado que 0.5 a 5.8% de los infartos del mlocardio pueden cursar con pericarditis y rotura de la pared libre del ventrculo. Alrededor de 5 a 10% de las enfermedades de la colgena, como esclerosis sistmlca, artritis reumatoidea y lupus eritematoso generalizado, pueden cursar con derrame pericrdico. En pacientes con SIDA debe investigarse la existencia de Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, citomegalovirus, linfomas y sarcoma de Kaposi como posibles causas. MANIFESTACIONES CLNICAS

I a presin venosa y las presiones intracardiaca e intrapericrdica aumentan conforme avanza el taponamlento cardiaco, y en poco tiempo se incrementan las presiones diastlicas de ambos lados de! corazn

Se presentan cuando la presin en la cavidad pericrdica aumenta hasta igualar los valores de las presiones cardiacas durante la distole. Como la aurcula y el ventrculo derecho tienen las presiones diastlicas ms bajas, son las primeras estructuras que sufren compresin, sobre todo diastlica, por incremento de la presin pericrdica. La presin venosa y las presiones intracardiaca e intrapericrdica aumentan de manera conjunta conforme avanza el taponamlento cardiaco; en poco tiempo se incrementan las presiones diastlicas de ambos lados del corazn. En esta fase, la respiracin tiene marcado efecto hemodinmlco y aparece el pulso paradjico. La presin intratorcica negativa alta, producida por la inspiracin, distiende las cavidades derechas y abre el ventrculo derecho comprimldo, lo que aumenta su flujo al exterior. En casos graves, el tabique interventricular puede desplazarse hacia la izquierda con la inspiracin e impide el llenado del ventrculo izquierdo, lo que ocasiona reduccin sbita de la presin arterial y del gasto ventricular izquierdo. No se observa pulso paradjico cuando el ventrculo izquierdo est hipertrfico y rgido; en estos casos, la presin en la aurcula izquierda es mayor que en la aurcula derecha y el ventrculo derecho se comprime antes que las cavidades izquierdas. El pulso paradjico consiste en dismlnucin inspiratoria de la presin arterial sistlica susperior a la normal (10 mmHg) o mayor que 50% de la presin sistlica; tal vez no se presente en pacientes con presin diastlica ventricular izquierda elevada, defectos del tabique auricular, insuficiencia valvular artica, hipertensin pulmonar, hipertrofia ventricular derecha e hipotensin arterial grave. Los pacientes que desarrollan taponamlento cardiaco en forma gradual presentan sobre todo disnea por acumulacin de lquido intersticial pulmonar sin desarrollo de edema o hipoxemla; adems, pueden cursar con prdida de peso, astenia, anorexia y dolor torcico. Cuando el taponamlento cardiaco es agudo se manifiesta por ingurgitacin yugular, pulso paradjico, ansiedad, diaforesis, mareo, sncope, ortopnea, bradicardia y bajo gasto. La disociacin electromecnica es precedida por bradicardia e hipotensin arterial grave.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
La radiografa de trax puede ser normal en pacientes con hemopericardio agudo debido a rotura o laceracin

La radiografa de trax puede ser normal en pacientes con hemopericardio agudo debido a rotura o laceracin; puede haber derrame pleural o aumento de la silueta cardiaca. En pacientes con ms de 250 ml de derrame pericrdico y en caso de neumopericardio puede observarse aire alrededor de la silueta cardiaca. No hay imgenes especficas de taponamlento cardiaco. Los datos electrocardiogrficos comprenden reduccin de la amplitud del complejo QRS y, con menor frecuencia, alternancia elctrica de las ondas P y T y del complejo QRS; sin embargo, puede registrarse un trazo normal. Eisenberg y colaboradores in-

TAPONAmlENTO CARDIACO

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formaron sensibilidad de 0 a 42% y especificidad de 86 a 99% para el diagnstico de taponamlento cardiaco con electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo; el bajo voltaje y la depresin del segmento P-R fueron los datos ms sugerentes, pero no diagnsticos. El mtodo diagnstico de eleccin ante la sospecha de taponamlento cardiaco es la ecocardiografa; la ausencia de datos ecocardiogrficos de derrame pericrdico casi excluye este diagnstico, excepto despus de ciruga del corazn y cuando un trombo puede causar compresin. Adems, este mtodo sirve para diferenciar otras causas de hipotensin arterial e hipertensin venosa sistmlca como pericarditis constrictiva, disfuncin del msculo cardiaco e infarto del ventrculo derecho. El lquido pericrdico en la ecografa bidimensional transtorcica se observa como un espacio relativamente libre de ecos entre el pericardio posterior y el epicardio del ventrculo izquierdo en pacientes con derrames pequeos, y en caso de derrames mayores se nota como un espacio entre el ventrculo derecho anterior y el pericardio parietal, inmediatamente por abajo de la pared torcica anterior. Con este mtodo es posible cuantificar el lquido y apreciar el colapso de estructuras, ya que el dimetro del ventrculo derecho aumenta con la inspiracin, en tanto que el dimetro del ventrculo izquierdo y la apertura de la vlvula mltral dismlnuyen. La ecografa Doppler muestra aumento del flujo tricuspdeo y pulmonar con cambios recprocos del flujo mltral durante la inspiracin. Eisenberg y colaboradores examlnaron el valor pronstico de la ecocardiografa en 187 pacientes hospitalizados con derrame pericrdico, de los cuales 16 (9%) requirieron pericardiocentesis o drenaje quirrgico; concluyeron que el principal indicador es el derrame pericrdico, en tanto que el colapso diastlico del ventrculo derecho, la distensin de la vena cava superior y la respuesta anormal a la respiracin dan poca informacin pronostica, por lo que requieren correlacin con los datos clnicos y estudios hemodinmlcos. El cateterismo cardiaco confirma de manera absoluta el diagnstico de taponamlento cardiaco, cuantifica el compromlso hemodinmlco, puede demostrar los efectos de la pericardiocentesis y permlte detectar problemas hemodinmlcos coexistentes (insuficiencia ventricular izquierda, pericarditis constrictiva o hipertensin pulmonar). Slo cuando la gravedad del paciente obliga a practicar pericardiocentesis urgente se debe prescindir de un estudio hemodinmlco. En el cateterismo cardiaco se advierte incremento de la presin pericrdica con cifras iguales a las de la presin de la aurcula derecha, lo que se manifiesta como presin de la arteria pulmonar simllar a la presin diastlica en aurcula derecha, ventrculo derecho y presin de oclusin de la arteria pulmonar. Segn el estadio, las alteraciones hemodinmlcas del taponamlento cardiaco se han clasificado en: Fase I. Las presiones pericrdica, ventricular derecha e izquierda estn elevadas, pero an no equilibradas, sin alterar el gasto cardiaco. Fase II. La presin pericrdica se equilibra con la presin diastlica ventricular derecha; el paciente puede presentar pulso paradjico y falla de bomba. Fase III. La presin pericrdica se equilibra con la presin diastlica ventricular derecha e izquierda, con falla de bomba grave. Todos los pacientes presentan pulso paradjico. Tambin se ha recurrido a la tomografa axial computada y a la resonancia magntica nuclear para diagnosticar taponamlento cardiaco, pero el mtodo de eleccin todava es la ecocardiografa. TRATAMlENTO El taponamlento cardiaco es una urgencia mdica. Debe efectuarse pericardiocentesis con vigilancia electrocardiogrfica continua de la presin arterial, la frecuencia cardiaca y la presin venosa central. Se recomlenda guiar el procedimlento mediante ecocardiografa, con lo que se logra reducir a menos de 5% la tasa de complicaciones, las cuales pueden ocurrir cuando hay derrame pericrdico secundario a hemopericardio traumtico y la sangre llena rpidamente el espacio pericrdico en proporcin igual o

El cateterismo confirma el diagnstico de taponamlento cardiaco, cuantifica el compromlso hemodinmlco y permlte detectar problemas hemodinmlcos coexistentes

Como el taponamlento cardiaco es una urgencia mdica debe efectuarse pericardiocentesis con vigilancia de la presin arterial, la frecuencia cardiaca y la presin venosa central

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

superior a la aspirada; cuando el derrame es menor de 200 ml; cuando no hay evidencia ecocardiogrfica de un derrame anterior; cuando el derrame se localiza en una regin especfica, o cuando los pacientes que hayan sufrido intervencin quirrgica reciente presentan abundantes cogulos y fibrina. Se recomlenda efectuar drenaje quirrgico en pacientes con pericarditis purulenta que requieran drenaje extenso, o en caso de tuberculosis. Conviene realizar biopsia de pericardio y estudiar el lquido obtenido; se sugiere realizar este procedimlento con apoyo de ecocardiografa y cateterismo cardiaco. En algunos enfermos en quienes la causa pudiera generar derrame pericrdico que ocasione taponamlento cardiaco se dejar un pequeo catter que sustituya a la aguja de pericardiocentesis para realizar drenaje continuo.
LECTURAS RECOMENDADAS
Baldwin JJ, Edwards JE. Uremlc pericarditis as a cause of tamponade. Circulation 1986;53;896. Fowler NO, Gabel M. The hemodynamlc effeets of cardiac tamponade: mainly the result of atrial, not ventricular compression. Circulation 1995;71:154.

76 Alteraciones del ritmo y de la conduccin

Haiko Nellen Hummel

INTRODUCCIN El propsito de este captulo es revisar las principales caractersticas diagnsticas, as como las disritmlas que con mayor frecuencia enfrenta el internista. Los trmlnos "disritmla" y "arritmla" se utilizan en forma indistinta en la literatura mdica; sin embargo, el primero es un trmlno descriptivo ms preciso, ya que significa trastorno del ritmo, en tanto que arritmla significa variacin del ritmo normal. ETIOLOGA
Las disritmlas se deben a alteraciones de los mecanismos de formacin de los impulsos o de la conduccin. La reentrada y el automatismo son los dos mecanismos bsicos que pueden generar un impulso elctrico en el mlocardio

Las disritmlas se producen por alteraciones de los mecanismos de formacin de los impulsos o de la conduccin de los mlsmos. La reentrada y el automatismo son los dos mecanismos bsicos que puede generar un impulso elctrico en el mlocardio, y explican la mayor parte de las disritmlas. El mecanismo de reentrada se desencadena por diversas alteraciones en el periodo refractario de la formacin de impulsos y en la conduccin de stos. El aumento del automatismo produce estimulacin repetitiva del corazn por un solo foco. Los mecanismos causantes de disritmlas cardiacas pueden dividirse en: a. Alteraciones del automatismo. Suponen aceleracin o desaceleracin del nodo sinusal (taquicardia o bradicardia sinusales); como resultado pueden surgir latidos prematuros (denomlnados despolarizaciones o "complejos") desde la aurcula, la unin o los ventrculos. Tambin pueden producirse ritmos anormales como taquicardia auricular o ventricular. b. Alteraciones de la conductividad. La conduccin puede ser demasiado rpida (como en el sndrome de Wolff-Parkinson-White) o demasiado lenta (como en el bloqueo auriculoventricular). El mecanismo de reentrada depende de la presencia de conduccin que se ha tornado lenta.

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c.

Combinaciones de automatismo y conductividad alteradas. Por ejemplo, complejo auricular prematuro con bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado, o flter (aleteo) auricular con bloqueo auriculoventricular 3:1 o de mayor grado. FISIOPATOLOGIA

Aparte del mecanismo que produce las disritmlas, los factores fisiopatolgicos incluyen hipoxia, isquemla, distensin de las fibras mlocrdicas, alteraciones electrolticas y acidobsicas, bradicardia, alteraciones del tono simptico y admlnistracin de algunos frmacos. La actividad relacionada con posdespolarizacin, que quiz produzca actividad elctrica repetitiva, puede desencadenar algunas taquiarritmlas. Antes de tratar al paciente con disritmla cardiaca es importante considerar los factores precipitantes reversibles que puedan corregirse. La hipoxia puede producir disritmlas y la acidosis dismlnuye el umbral de fibrilacin ventricular; sin embargo, es necesario recordar que la alcalosis implica mayor riesgo de inducir disritmlas ventriculares que la acidosis. La hipopotasemla predispone a la aparicin de disritmlas ventriculares y debe sospecharse en pacientes que toman diurticos; su correccin es muy importante en el tratamlento de disritmlas secundarias a intoxicacin digitlica. La hipomagnesemla relacionada con el uso de diurticos y la hipercalcemla tambin pueden desencadenar disritmlas por intoxicacin digitlica. La isquemla del mlocardio suele relacionarse con disritmlas ventriculares. Cerca de 60 % de los pacientes con cardiopata isqumlca mueren en forma sbita, tal vez por fibrilacin ventricular. El crecimlento del ventrculo izquierdo insuficiente produce distensin de las clulas mlocrdicas individuales y refuerza el automatismo. La hiperactividad simptica por ansiedad, ejercicio, abuso de sustancias, ingestin de alcohol, infarto agudo del mlocardio o insuficiencia cardiaca congestiva puede originar focos de actividad ectpica, auricular y ventricular. La bradicardia por s sola es capaz de producir disritmlas ventriculares, ya que origina dispersin transitoria del periodo refractario en las fibras de Purkinje, y de esta forma crea un gradiente elctrico entre las clulas adyacentes. La prolongacin del intervalo QT ocasiona dispersin del periodo refractario que se relaciona con taquicardia y fibrilacin ventricular. La "taquicardia helicoidal" es una taquicardia ventricular polimrfica que se caracteriza por alternancia de la polaridad elctrica; se observa de manera caracterstica en pacientes con prolongacin del intervalo QT. El mecanismo elctrico puede vincularse con dispersin de la repolarizacin o la actividad relacionada con posdespolarizacin. Las causas adquiridas del sndrome de QT prolongado incluyen hipopotasemla, hipomagnesemla y el uso de ciertos antiarrtmlcos, como quinidina, disopiramlda y amlodarona. Cuando se analiza el electrocardiograma de cualquier sujeto con alteraciones del ritmo cardiaco deben contestarse cinco preguntas bsicas, sobre todo si se trata de una taquiarritmla: 1. 2. 3. 4. 5. Hay ondas de actividad auricular por otro lado, como flter o fibrilacin? Cul es la relacin entre la actividad auricular y los complejos QRS? Los complejos QRS son anchos o estrechos (duran ms o menos 0.10 s)? El ritmo ventricular es regular o irregular? Hay contracciones prematuras o pausas que requieran explicacin?

La isquemla del mlocardio suele relacionarse con disritmlas ventriculares, y los pacientes con cardiopata isqumlca por lo regular mueren en forma sbita, tal vez por fibrilacin ventricular La hiperactividad simptica por ansiedad, ejercicio, abuso de sustancias, ingestin de alcohol, infarto agudo del mlocardio o insuficiencia cardiaca congestiva puede originar focos de actividad ectpica, auricular y ventricular

El examen fsico puede brindar informacin importante respecto de las disritmlas; p. ej., los datos de disociacin AV, caractersticos de la taquicardia ventricular, se detectan con mayor facilidad mediante el examen clnico que con electrocardiograma. La disociacin AV produce signos fsicos como ondas "en can" del pulso venoso yugular, fluctuacin de la presin sistlica y variacin notable de la intensidad de los ruidos cardiacos; tambin se relaciona con la aparicin de tercero y cuarto ruidos cardiacos intermltentes. Por otro lado, las disritmlas que muestran relacin constante entre contraccin auricular y ventricular, como la taquicardia supraventricular paroxstica, se caracterizan casi siempre por uniformldad de los ruidos cardiacos.

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

Hay tres factores que determlnan la tolerancia de un paciente a una alteracin del ritmo: la frecuencia cardiaca, la duracin de la disritmla, y la presencia y gravedad de a cardiopata bsica

El internista debe establecer siempre el peligro que entraa una disritmla y la urgencia con que debe corregirse. En trmlnos generales, hay tres factores que determlnan la tolerancia de un paciente a una alteracin del ritmo: la frecuencia cardiaca, la duracin de la disritmla, y la presencia y gravedad de la enfermedad cardiaca de base. A continuacin se analizan los principales tipos de disritmla. Para informacin ms detallada sobre estos ritmos pueden consultarse libros bsicos de cardiologa o electrocardiografa.
COMPLEJOS AURICULARES PREMATUROS

Los complejos auriculares prematuros con frecuencia surgen sin causa aparente, y entre las principales causas reconocidas en medicina clnica estn el uso de estimulantes (caf, tabaco, alcohol) y frmacos simpaticomlmticos, hipoxia, aumento de la presin auricular e intoxicacin digitlica

Los complejos auriculares prematuros (CAP) son impulsos elctricos que se originan en la aurcula fuera del nodo sinusal, antes del siguiente latido sinusal esperado (de ah su carcter de prematuros). Como surgen en la aurcula, cerca del nodo sinusal, suelen causar despolarizacin de ste. As pues, el intervalo entre la onda prematura (P) y la siguiente onda P sinusal es igual (o levemente mayor) al intervalo P-P normal. Por eso el intervalo entre las ondas P sinusales que preceden y anteceden a los CAP suele ser un poco menor que dos veces el intervalo P-P normal, fenmeno que se conoce como pausa no compensatoria. No obstante, en ocasiones el CAP puede suprimlr el nodo sinusal durante un periodo prolongado, lo que provoca una pausa ms larga; adems, el nodo sinusal puede no ajustarse en ocasiones y se produce una pausa compensatoria (la siguiente onda P se producir de manera puntual, como si el latido prematuro no la hubiera afectado). Un complejo auricular prematuro por lo comn puede conducirse a travs del nodo AV y los ventrculos, o bien hacerlo con bloqueo completo o parcial en cualquiera de los dos niveles. Esto puede originar un CAP con bloqueo AV de primer grado, un CAP bloqueado (o no conducido) o un CAP con conduccin ventricuiar aberrante (por lo general en forma de bloqueo de rama derecha del haz) (fig. 76-1,). Es frecuente que los CAP surjan sin motivo aparente; entre las principales causas reconocidas en medicina clnica estn el uso de estimulantes (caf, tabaco, alcohol) y frmacos simpaticomlmticos, hipoxia, aumento de la presin auricular e intoxicacin digitlica. Los CAP pueden iniciar otras taquicardias auriculares. Criterios electrocardiogrficos Ritmo. Irregular. Ondas P. Una onda P' con estructura diferente a la de origen del nodo sinusal, que se produce antes del siguiente latido sinusal esperado; de ah que el intervalo P-P' sea ms corto que el intervalo P-P. Los complejos auriculares prematuros con origen en el mlsmo foco tienen ondas P' simllares e igual intervalo de acoplamlento (el intervalo P-P). Suele ocurrir una pausa no compensatoria. Intervalo PR. Puede ser normal o prolongado (complejo auricular prematuro con bloqueo AV de primer grado). Puede ocurrir un bloqueo completo sin complejo QRS despus de la onda P'. Es raro que los complejos auriculares prematuros requieran tratamlento; algunos mdicos insisten en que se establezca alguno para prevenir flter o fibracin auricular.

Fig. 76-1. Complejo auricular prematuro (CAP).

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pero no hay datos que apoyen este enfoque. Pueden ocurrir en personas sanas y son pocos los sujetos que se vuelven sintomticos. En caso de que algn paciente tenga sntomas, con frecuencia stos son mltigados por la confianza de que el problema no es grave. La elimlnacin de estimulantes puede reducir la incidencia de CAP en algunas personas; tambin puede resultar til animar al paciente a ejercitarse y dormlr un nmero de horas adecuado. Los sujetos que continen sintomticos a pesar de estas medidas iniciales quiz reaccionen al uso de tranquilizantes o la sedacin; tambin pueden admlnistrarse medicamentos especficos como quinidina, procainamlda, verapamll, bloquedores adrenrgicos beta y diltiazem. A pesar de la efectividad de estos frmacos, elimlnar los CAP puede resultar difcil. Un caso especial son los pacientes que a menudo presentan complejos auriculares muy prematuros que no se conducen y provocan frecuencia cardiaca subyacente baja. Si los CAP contribuyen a bradicardia efectiva, primero debe buscarse la causa. Algunos frmacos, como digital (por intoxicacin), clonidina, metildopa, guanetidina, bloqueadores adrenrgicos beta, verapamll y diltiazem pueden ser los responsables; deber interrumpirse su admlnistracin y observar si los sntomas desaparecen. Si la bradicardia persiste, tal vez sea necesario colocar un marcapaso. TAQUICARDIA AURICULAR La taquicardia auricular puede ser uniforme o multiforme; esta ltima se observa con mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia respiratoria. En este apartado se describen slo dos de las mltiples formas clnicas de la taquicardia auricular uniforme (fig. 76-2). Taquicardia supraventricular paroxstica Este sndrome clnico se caracteriza por episodios repetidos de taquicardia auricular que inician en forma abrupta y duran unos cuantos segundos a varias horas. Por lo general acaban de manera abrupta y a menudo pueden termlnar con maniobras vagales. Estos paroxismos pueden recurrir durante muchos aos. Los episodios de taquicardia auricular se inician en estrecha unin con un CAP y tiempo de conduccin prolongado del nodo AV que se manifiesta en el electrocardiograma de superficie con un intervalo PR prolongado. Diversos estudios han demostrado que la conduccin AV retrasada permlte que el impulso se desve de nuevo hacia el interior de la aurcula (p. ej., reentrada a nivel del nodo AV o a travs de una serie de fascculos de derivacin aparentes u ocultos). Esta secuencia de eventos se repite de manera continua y origina taquicardia supraventricular (fig. 76-3). El mecanismo es igual al que provoca taquicardia de la
Los episodios de taquicardia auricular suelen iniciarse en estrecha unin con un complejo auricular prematuro, tiempo de conduccin del nodo AV prolongado que se manifiesta en el electrocardiograma de superficie con un intervalo PR prolongado

Fig. 76-2. Taquicardia supraventricular.

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

Fig. 76-3. Taquicardia auricular.

unin, de ah que algunos autores apliquen el trmlno taquicardia supraventricular paroxstica a ambos tipos de taquicardia (fig. 76-4). Las personas jvenes suelen tolerar bien los episodios de taquicardia supraventricular paroxstica si no coexisten otras formas de cardiopatia. En ancianos y sujetos que padecen otras formas de cardiopatia (aterosclerosis coronaria o estenosis de la vlvula mltral o la artica), la rpida frecuencia cardiaca puede suscitar graves problemas, como isquemla mlocrdica, infarto o edema pulmonar. Taquicardia auricular no paroxstica Su mecanismo de produccin implica la emlsin rpida de impulsos de un foco automtico dentro de la aurcula provocada por aumento del automatismo. Este tipo de arritmla es secundaria a otros fenmenos, y una vez corregida la causa primaria (la ms comn es intoxicacin con digitlicos) puede acabarse con la taquicardia auricular. Aunque en el electrocardiograma pueden no distinguirse las formas paroxstica y no paroxstica de taquicardia auricular, es posible identificar algunos sntomas importantes; de ah la importancia de contar con una historia clnica precisa. En el paciente no digitalizado, la taquicardia auricular paroxstica suele relacionarse con conduccin AV 1:1 o 2:1 cuando la frecuencia auricular excede de 240 latidos/mln, aunque a veces puede observarse bloqueo 2:1 con frecuencias ms bajas. Cuando la taquicardia auricular no paroxstica se debe a intoxicacin digitlica, se caracteriza por bloqueo AV con frecuencias auriculares ms bajas o vinculado a grados ms altos de bloqueo AV y conduccin ms variable; en este ltimo caso la frecuencia ventricular puede ser irregular. Cambios electrocardiogrficos Frecuencia. La frecuencia auricular suele ser de 160-240 latidos/mlnuto. Ritmo. El ritmo auricular es regular. El ritmo ventricular es regular la mayor parte de las veces, con conduccin AV 1:1 cuando la frecuencia auricular es

Fig. 76-4. Taquicardia supraventricular paroxstica.

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menor de 200 latidos/mln; con frecuencias mayores de 200 latidos/mln, el bloqueo AV a menudo es 2:1. Tambin pueden ocurrir grados ms altos de bloqueo (en caso de intoxicacin digitlica). Ondas P. Suelen ser de difcil identificacin porque se pueden ocultar en la onda T precedente. Su estructura difiere de las ondas P sinusales cuando es posible compararlas. Intervalo PR. Suele ser normal o ensanchado. Intervalo QRS. Puede ser normal o ensanchado por bloqueo de rama del haz o conduccin aberrante. Tratamiento Sin importar el mecanismo que haya propiciado la crisis de taquicardia supraventricular paroxstica, el tratamlento inicial consiste en maniobras dirigidas a aumentar el tono vagal, sobre todo masaje del seno carotdeo. Si estos sencillos procedimlentos no son eficaces para detener la taquicardia, es necesario emprender acciones farmacolgicas o elctricas. En general, el verapamll es el frmaco de eleccin para el tratamlento de la taquicardia supraventricular paroxstica; sus contraindicaciones son historial de bradicardia intensa, hipotensin, insuficiencia cardiaca congestiva o uso agudo concomltante de bloqueadores beta intravenosos. La dosis habitual de verapamll es de 5 mg por va intravenosa; despus de 15 a 30 mlnutos puede admlnistrarse otra dosis de 10 mg, si la primera no logra resultados satisfactorios. Otra posibilidad es utilizar digital por va intravenosa, bloqueadores beta, diltiazem o agentes antiarrtmlcos del grupo I. Se requerir cardioversion sincronizada si la taquicardia supraventricular paroxstica provoca o exacerba la disfuncin cardiovascular, o si ocurre en un contexto en que pueda inducir efectos nocivos. Cuando el trastorno del ritmo recurre despus de cardioversion transitoria no deben realizarse ms intentos de cardioversion sino hasta que se admlnistre teraputica adicional para prevenir la recurrencia. La cardioversion est contraindicada cuando se sospecha que la disritmla es secundaria a intoxicacin por digitlicos.
FLUTER (ALETEO) AURICULAR

Tal vez esta disritmla sea resultado de un circuito de reentrada a nivel auricular. La despolarizacin auricular ocurre en direccin caudoceflica, de ah que se observe mejor en las derivaciones II, III y aVF. Con frecuencia se compara su aspecto con los "dientes de una sierra". Este tipo de onda se llama onda F (fig. 76-5). Cuando se observan frecuencias auriculares bajas (220 latidos/mln) tal vez se produzca conduccin AV 1:1; sin embargo, es ms probable que ocurra bloqueo fisiolgico en el nivel nodal AV, ya que el periodo refractario del nodo AV origina conduccin AV2:1. Como la mayor parte de las veces la frecuencia auricular es cercana a 300 latidos/ mln, suele observarse bloqueo AV 2:1 y frecuencia ventricular de 150 latidos/mln. La relacin de conduccin AV puede alterarse por enfermedad del nodo AV, aumento del tono vagal y ciertos frmacos que originan mayor grado de bloqueo variable. Es raro que se produzca flter auricular en ausencia de cardiopata orgnica. Se relaciona con enfermedad valvular mltral o de la vlvula tricuspdea, cor pulmonale

El flter auricular es raro en ausencia de cardiopata orgnica. Se relaciona con enfermedad valvular mltral o de la vlvula tricuspdea, cor pulmonale agudo o crnico y cardiopata coronaria

Fig. 76-5. Aleteo (flter) auricular.

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

agudo o crnico y cardiopata coronaria. Casi nunca es manifestacin de intoxicacin digitlica. Criterios electrocardiogrficos Frecuencia. La frecuencia auricular suele ser de 300 latidos/mln, con una oscilacin de 220 a 350 latidos/mln. Ritmo. El ritmo auricular es regular; el ventricular puede ser regular en presencia de bloqueo AV de grado especfico, pero muy irregular en presencia de bloqueo variable. Ondas P. Las ondas F (flter) tienen aspecto de "dientes de sierra" y se observan mejor en las derivaciones II, III y aVF. Su identificacin puede dificultarse en presencia de relaciones de conduccin 2:1 o 1:1. En este caso, el masaje del seno carotdeo puede producir retraso transitorio de la conduccin del nodo AV que origina mayor grado de bloqueo AV; esto descubrir las ondas F y permltir identificarlas. Intervalo PR. Suele ser regular, aunque puede variar. Intervalo QRS. Casi siempre es normal, pero puede haber conduccin ventricular aberrante, por lo general con bloqueo de rama del haz. El flter auricular puede vincularse con sndrome del seno enfermo, hipoxia, pericarditis, valvulopata y, con menos frecuencia, infarto agudo del mlocardio. Si el paciente est hipotenso, padece dolores isqumlcos o insuficiencia cardiaca congestiva grave, el tratamlento apropiado es cardioversin sincronizada. En caso de que los sntomas sean ligeros, puede intentarse primero controlar la frecuencia con teraputica farmacolgica; no obstante, algunos mdicos consideran que, si es posible, el flter auricular debe cardiovertirse desde el inicio. FIBRILACIN AURICULAR La fibrilacin auricular puede ser resultado de mltiples reas de reentrada en la aurcula o de mltiples focos ectpicos. La actividad elctrica auricular es muy rpida (alrededor de 400 a 700 latidos/mln), pero cada impulso elctrico slo provoca la despolarizacin de un pequeo islote del mlocardio auricular y no de toda la aurcula Como resultado, no hay contraccin de la aurcula en general (figs. 76-6 y 76-7). Como no hay despolarizacin auricular uniforme tampoco hay onda P. La actividad elctrica catica produce deflexin en el electrocardiograma que suele llamarse "onda F", la cual vara de tamao y forma y posee ritmo irregular. Al parecer, la transmlsin de estos impulsos auriculares mltiples a travs del nodo AV ocurre al azar y origina ritmo irregular. Algunos impulsos son conducidos hacia el interior del nodo AV, pero no a travs de ste; es decir, quedan bloqueados dentro del nodo. La importancia de esta forma de "conduccin oculta" reside en que los impulsos no conducidos contribuyen a la refractariedad global del nodo AV; por ello la frecuencia ventricular de la fibrilacin auricular suele ser menor (160 a 180 latidos/mln, en promedio) que la observada en la taquicardia o el flter auricular con conduccin 1:1. La fibrilacin auricular suele resultar de alguna forma subyacente de cardiopata (por lo general con insuficiencia cardiaca congestiva), y puede ser intermltente o tener ritmo crnico; no

Fig. 76-6. Fibrilacin auricular.

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Fig. 76-7. Fibrilacin auricular con reaccin ventricular incontrolada.

obstante, tambin ocurre en forma paroxstica sin demostracin de cardiopata (simllar a la taquicardia auricular paroxstica). Criterios electrocardiogrficos Frecuencia. La frecuencia auricular suele ser de 400 a 700 latidos/mln, pero por regla general no pueden contarse. La frecuencia ventricular en el paciente no digitalizado es cercana a 160 a 180 latidos/mln. Ritmo. El ritmo ventricular es irregular, excepto en presencia de intoxicacin digitlica. Ondas P. No hay actividad elctrica auricular organizada, por lo que tampoco hay ondas P. Se observa actividad elctrica catica u ondas F. Intervalo QRS. La despolarizacin ventricular es normal, salvo que se produzca conduccin ventricular aberrante. La fibrilacin auricular puede relacionarse con sndrome del seno enfermo, hipoxia, aumento de la presin auricular, pericarditis y otras alteraciones; en el contexto de la cardiopata isqumlca, la causa ms comn es mayor presin auricular secundaria a insuficiencia cardiaca congestiva. El tratamlento adecuado para el enfermo con fibrilacin auricular y reaccin ventricular rpida in extremls es la cardioversin sincronizada. Los pacientes con infarto agudo del mlocardio o anormalidades del llenado ventricular (p. ej., estenosis hipertrfica subartica o idioptica, o estenosis mltral) cursan con hipotensin provocada por la fibrilacin auricular, y deben ser sometidos de inmediato a cardioversin. En presencia de cardiopata isqumlca se recomlenda la cardioversin. Los sujetos asintomticos, incluso aquellos con reaccin moderada (> 120 latidos/ mln), pueden tratarse de manera conservadora mediante control inicial de la frecuencia cardiaca con verapamll, digital o bloqueadores adrenrgicos beta. Una vez controlada la frecuencia, o ante la presencia de sntomas, tendr que decidirse la aplicacin de cardioversin. El xito de la cardioversin y de mantener a un paciente sin fibrilacin auricular depende del tamao auricular y del tiempo que haya durado esta ltima; cuanto ms grandes sean las aurculas y mayor el periodo de fibrilacin auricular, menor la posibilidad de mantener el ritmo sinusal. Los pacientes con estenosis mltral, mlocardiopata y aurculas grandes corren mayor riesgo de desarrollar mbolos. Antes de realizar la cardioversin deber evaluarse cuidadosamente al paciente para determlnar la necesidad de anticoagulacin, as como los riesgos relativos de sta y la cardioversin.
COMPLEJOS DE LA UNION (NODALES) PREMATUROS

En la fibrilacin auricular, el ritmo ventricular no es normal

E xito de la cardioversin y de mantener a un paciente sin fibrilacin auricular depende del tamao auricular y el tiempo que haya durado la fibrilacin auricular

Son impulsos elctricos que se originan en la unin AV antes del siguiente impulso sinusal esperado; por lo general causan despolarizacin auricular retrgrada (de ah que la onda P en las derivaciones II, III y aVF sea negativa). La onda P puede preceder al complejo QRS, coincidir con ste o seguirlo. La relacin entre la onda P y los complejos QRS depende de los tiempos relativos de conduccin desde las zonas de origen en la unin hacia la aurcula y los ventrculos. Es probable que un impulso surgido en la porcin superior de la unin, encima del nodo AV, produzca una onda P antes del complejo QRS o durante el mlsmo, y el que se origina en un nivel inferior se traduzca en onda P despus de un complejo QRS. La conduccin desde la unin hasta los ventrculos suele

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

ocurrir por vas normales. As pues, el complejo QRS suele ser normal, aunque puede ser ancho por bloqueo de rama del haz o fenmeno de conduccin aberrante. La pausa que sigue a un complejo de la unin prematuro puede ser no compensatoria si el latido prematuro despolariza al nodo sinusal, o totalmente compensatoria si el nodo sinusal se descarga antes de que lo alcance el latido prematuro. Las causas de los complejos de la unin prematuros son similares a las descritas para los complejos auriculares prematuros (fig. 76-8).
Criterios electrocardiogrficos

Ritmo. Irregular. Ondas P. Debido, a que la despolarizacin auricular suele ser retrgrada, las ondas P por lo general son negativas en las derivaciones II, III y aVF. Pueden preceder a los complejos QRS, coincidir con ellos o seguirlos. Puede ocurrir una pausa no compensatoria o totalmente compensatoria. Intervalo PR. Si la onda P precede al complejo QRS, el intervalo PR suele ser menor de 0.12 s; sin embargo, puede prolongarse. Puede ocurrir bloqueo AV completo. Intervalo QRS. Puede ser normal; si se ensancha (conduccin ventricular aberrante), suele tomar la forma de bloqueo de la rama derecha del haz.
Los complejos de la unin prematuros suelen ser asintomticos y es raro que tengan Importancia

Los complejos de la unin prematuros suelen ser asintomticos y es raro que tengan importancia. En el paciente sintomtico tienen el mismo valor que los CAP y pueden tratarse de manera similar, si el caso lo amerita. Cuando presentan latidos de escape no deben suprimirse.
COMPLEJOS Y RITMOS DE ESCAPE DE LA UNION

La unin AV puede funcionar como marcapaso; genera impulsos con una frecuencia de 40 a 60 latidos/min, por lo que en circunstancias normales predomina el marcapaso del nodo sinusal, que es ms rpido. Si el nodo AV no se despolariza con la llegada de un impulso sinusal en aproximadamente 1.0 a 1.5 s, iniciar un impulso. Esto se conoce como complejo de escape de la unin, y ocurre por incapacidad del nodo sinusal de generar un impulso en el momento adecuado debido a algn problema con la conduccin entre el nodo sinusal y la unin auriculoventricular.
Criterios electrocardiogrficos

Frecuencia. El ritmo de escape de la unin tiene una frecuencia de 40 a 60 latidos/minuto. Ritmo. Algunos complejos de escape de la unin pueden originar ritmo irregular. Estos complejos ocurren en 1.0 s (o ms) despus de la ltima despolarizacin. El ritmo de escape de la unin suele ser regular.

Fig. 76-8. Complejos de la unin prematuros (CPU).

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Ondas P. En las derivaciones II, III y aVF pueden observarse ondas P negativas. Las ondas P pueden preceder al complejo QRS, coincidir con ste o seguirlo. Tal vez se produzcan ondas P sinusales con frecuencia igual o menor que el ritmo de la unin, lo que puede originar disociacin auriculoventricular. Intervalo PR. Es variable, pero suele ser menor que el intervalo PR del latido que por lo regular es conducido desde el nodo sinusal. Intervalo QRS. La conduccin ventricular suele ser normal, excepto que ocurre un problema de conduccin ventricular aberrante.

COMPLEJO VENTRICULAR PREMATURO

Es una despolarizacin que aparece de manera prematura en cada ventrculo antes del siguiente latido sinusal. Puede resultar de la emlsin de impulsos de un foco automtico o de un fenmeno de reentrada. Como los complejos ventriculares prematuros (CVP) se originan en el ventrculo, se genera una alteracin de la secuencia de despolarizacin ventricular. Adems, la conduccin a travs del mlocardio es ms lenta que a travs de vas de conduccin especializadas; esto provoca un complejo QRS ancho (0.12 s o ms) y de forma rara. La secuencia de repolarizacin tambin se altera, lo que origina un segmento ST y una onda T en direccin opuesta al complejo QRS (fig. 76-9). El intervalo entre el latido normal previo y el CVP (intervalo de acoplamlento) suele permanecer constante cuando los complejos ventriculares prematuros se deben a un mecanismo de reentrada desde el mlsmo foco (CVP uniforme). Cuando el intervalo de acoplamlento y la morfologa del complejo QRS varan, es posible que los CVP se originen en diferentes reas dentro de los ventrculos; si surgen de un solo foco puede variar la conduccin ventricular (CVP multiforme). Como el ritmo del nodo sinusal no se afecta, suele producirse una pausa totalmente compensatoria (fig. 76-10). En este caso, el intervalo entre el latido normal que precede al CVP y el latido normal que le sigue equivalen a dos veces el intervalo sinusal normal (P-P). No obstante, en ocasiones la conduccin retrgrada puede extenderse a las aurculas y despolarizar el nodo sinusal. Adems, la frecuencia sinusal puede ser tan lenta que el CVP se produzca mucho antes de la siguiente P sinusal. En ninguno de estos casos aparece pausa compensatoria. El impulso sinusal posterior a un CVP interpolado puede presentar un intervalo PR prolongado por la conduccin retrgrada desde el ventrculo hacia el interior del nodo AV, donde queda bloqueada por el periodo refractario de dicho nodo. Ya que la conduccin se realiza hacia el interior del nodo AV, puede prolongarse su periodo refractario y provocar un intervalo PR prolongado en el siguiente latido sinusal. Los CVP se presentan aislados o en forma repetitiva en sucesin de pares; cuando ocurren tres o ms en serie se tiene un caso de taquicardia ventricular. Si cada latido alterno es un CVP se trata de bigemlnismo ventricular. Un CVP que cae sobre la onda T (durante el "periodo vulnerable de repolarizacin ventricular") puede precipitar taquicardia o fibrilacin ventricular. No obstante, los CVP que se producen despus de la onda T tambin pueden iniciar taquicardia ventricular.

El complejo ventricular prematuro es una despolarizacin que aparece de manera prematura en cada ventrculo, antes del siguiente latido sinusal

Los complejos ventriculares prematuros ocurren aislados o en forma repetitiva en sucesin de pares (bigemlnismo); cuando hay tres o ms en serie se tiene un caso de taquicardia ventricular

Fig. 76-9. Complejo ventricular prematuro.

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

Fig. 76-10. Complejo ventricular prematuro con pausa compensatoria.

Criterios electrocardiogrficos Ritmo. Irregular. Ondas P. El complejo QRS, el segmento ST o la onda T del CVP suelen ocultarlas, pero en ocasiones es posible identificar una melladura durante el segmento ST o la onda T. Pueden generarse ondas P retrgradas. Cuando la onda P sinusal es invisible puede deducirse por la presencia de una pausa totalmente compensatoria. Complejo QRS, segmento ST, onda T. a) El CVP es prematuro, es decir, se produce antes del siguiente latido esperado a menos que haya fibrilacin auricular, ya que la preactividad no puede evaluarse; b) la anchura del complejo QRS es de 0.12 s o ms; c) la estructura del QRS suele tener forma rara con melladuras; d) el segmento ST y la onda T suelen tener polaridad opuesta al complejo QRS; e) cuando son multiformes, varan tanto el intervalo de acoplamlento como la estructura del complejo QRS, yf) suele observarse una pausa totalmente compensatoria. Supresin de la extrasstole ventricular Debe admlnistrarse lidocana profilctica a todos los pacientes con infarto agudo del mlocardio, incluso en ausencia de extrasstole ventricular. La teraputica con lidocana tambin es de eleccin en sujetos con angina inestable y extrasstoles ventriculares o pareados frecuentes, despus de tratar de manera adecuada factores contribuyentes como hipoxemla, acidosis, alcalosis, desequilibrio electroltico, intoxicacin por digital y bradicardia (cuadro 76-1).

Cuadro 76-1. Supresin de extrasstole ventricular Evaluar la necesidad de aplicar teraputica de supresin aguda Excluir una causa tratable Considerar el nivel de K' srico Considerar el nivel de digoxina Considerar bradicardia Considerar frmacos Lidocana, 1 mg/kg Si no se suprime, repetir lidocana a 0.5 mg/kg cada 2 a 10 min hasta que desaparezca la extrasistole o hasta administrar 3 mg/kg Si no se suprime, aplicar procainamida, 20 mg/min hasta que desaparezca la extrasstole o hasta administrar 1 000 me Si no se suprime y no est contraindicado, aplicar 5 a 10 mg/kg de bretilio durante 8 a 10 min Si no se suprime, considerar la posibilidad de implantar marcapasos de sobreestimulacin

ALTERACIONES DEL RITMO Y DE LA CONDUCCIN

363

TAQUICARDIA VENTRICULAR Ocurre cuando se producen tres o ms latidos de origen ventricular sucesivos con frecuencia mayor de 100 latidos/mln. Por lo general el ritmo es regular, pero tambin puede ser irregular; en este caso, la arritmla puede tolerarse bien o relacionarse con alteracin hemodinmlca grave que amenace la vida del paciente. Las consecuencias hemodinmlcas de la taquicardia ventricular dependen sobre todo de su frecuencia y de la presencia o ausencia de disfuncin mlocrdica. Suele producirse disociacin auriculoventricular (fig. 76-11). Criterios electrocardiogrficos Frecuencia. Mayor de 100 latidos/mln, y por lo general de 220 latidos/mln. Ritmo. Suele ser regular, pero tambin puede ser irregular. Ondas P. Por lo general son irreconocibles en la taquicardia ventricular rpida; con frecuencias ventriculares menores es posible reconocerlas. Pueden manifestar despolarizacin auricular normal desde el nodo sinusal cuando su frecuencia es menor que la taquicardia ventricular, pero las actividades elctricas no se afectan; este fenmeno se conoce como disociacin auriculoventricular. Como las aurculas y los ventrculos suelen latir a frecuencias diferentes no hay relacin fija entre la onda P y el complejo QRS. En otros casos, puede generarse conduccin ventriculoauricular, y se establece una relacin fija entre la onda P y el complejo QRS. Complejo QRS. Junto con el segmento ST y la onda T, este complejo se describi en el apartado referente al complejo ventricular prematuro. En ocasiones puede generarse un complejo QRS estrecho despus de un intervalo breve R-R (latido de captura), o puede demostrarse con rasgos estructurales que combinan los de un latido de origen ventricular y otro de origen supraventricular, pero con intervalo R-R constante (latido de fusin). Taquiarritmlas helicoidales (torsades de pointes) Es una forma inusual de taquicardia ventricular en que los complejos QRS parecen encontrarse en constante cambio. Las causas suelen ser intoxicacin o reaccin de idiosincrasia a agentes antiarrtmlcos del tipo IA (quinidina, procainamlda, disopiramlda) u otros agentes que prolongan el intervalo QT. Esta disritmla suele acompaarse de prolongacin del intervalo QT (fig. 76-12). Tratamlento El paciente sintomtico con taquicardia ventricular sostenida requiere tratamlento de urgencia. El mtodo preferido en estos casos es la cardioversin. En general, el ritmo responde a bajos niveles de energa elctrica. Cuando la afeccin es grave no debe invertirse mucho tiempo en sincronizar la cardioversin. En pacientes asintomticos con estabilidad hemodinmlca puede iniciarse con teraputica farmacolgica estndar; el medicamento de eleccin es lidocana (cuadro 76-2). Si hay dudas sobre el diagnstico de taquicardia de complejo ancho deber suponerse que su origen es ventricular y tratarse como tal.
El paciente sintomtico con taquicardia ventricular sostenida requiere tratamlento de urgencia, y el mtodo preferido es la cardioversin

Las consecuencias hemodinmlcas de la taquicardia ventricular dependen sobre todo de su frecuencia y de la presencia o ausencia de disfuncin mlocrdica

Fig. 76-11. Taquicardia ventricular.

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

Fig. 76-12. Taquiarritmla helicoidal (torsades de pointes).

FIBRILACION VENTRICULAR

Es un ritmo ventricular en el que mltiples reas dentro de los ventrculos muestran grados de despolarizacin y repolarizacin. Como la despolarizacin no se produce de manera organizada, los ventrculos no se contraen con uniformldad. Se observa una especie de temblor del mlocardio ventricular. El gasto cardiaco es nulo (fig. 76-13). La fibrilacion ventricular es el mecanismo ms comn de paro cardiaco provocado por isquemla mlocrdica o infarto. Cuando es gruesa, suele indicar inicio reciente que puede corregirse con facilidad mediante desfibrilacin inmediata. Si es fina, indica que ha transcurrido un tiempo considerable desde el colapso; en tal caso, la reanimacin suele fracasar. Criterios electrocardiogrficos Frecuencia. Es muy rpida y por lo general muy desorganizada. Ritmo. Es irregular. La onda elctrica vara de tamao y forma. No hay onda P, complejo QRS, segmento ST ni onda T. En ocasiones, la fibrilacion ventricular puede confundirse con asistolia en una derivacin.
Cuadro 76-2. Taquicardia ventricular sostenida No hay pulso Tratar como fibrilacin ventricular
Estable

Pulso presente Inestable

o2
Va intravenosa Lidocana, 1 mg/kg Lidocana, 0.5 mg/kg cada 8 min hasta que se resuelva o hasta alcanzar 3 mg/kg Procainamida, 20 mg/min hasta que se resuelva Cardioversin como en pacientes inestables

o2
Va intravenosa Considerar sedacin Cardioversin a 50 J

Cardiovertir a 100 J

Cardioversin a 200 J

Cardioversin hasta 360 J

Si es recurrente, aadir lidocana y cardioversin de nuevo; iniciar con un nivel de energa que previamente haya resultado satisfactorio. A continuacin administrar procainamida o bretilio

ALTERACIONES DEL RITMO Y DE LA CONDUCCIN

365

Fig. 76-13. Fibrilacin ventricular.

Tratamlento Para que el paciente sobreviva a una fibrilacin ventricular es necesario aplicarle con premura un contrachoque elctrico precoz (cuadro 76-3).

Cuadro 76-3. Pasos a seguir en la fibrilacin ventricular

Paro controlado Paro no controlado

Comprobar el pulso
Si no hay pulso

Comprobar el pulso
Si no hay pulso

Golpe precordial Comprobar el pulso

Si no hay pulso

Reanimacin cardiopulmonar hasta que se disponga de un desfibrilador

Comprobar el ritmo en el monitor. Si aparece fibrilacin o taquicardia ventricular

Desfbrilador 200 J

Desfibrilador 200 a 300 J

Desfibrilador hasta 360 J

Reanimacin cardiopulmonar si no hay pulso Establecer una va intravenosa

Epinefrina 1:10 000, 0.5 a 1.0 mg por va intravenosa en carga rpida (repetir la dosis c/5 min)

Intubar si es posible Desfbrilador hasta 360 J Lidocana, 1 mg/kg por va intravenosa en bolo Desfibrilador hasta 360 J Bretlio, 5 mg/kg por va intravenosa en bolo Desfibrlador hasta 360 J
Repetir lidocana o bretilio

Desfibrilador hasta 360 J

366

ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

ASISTOLIA VENTRICULAR Es la ausencia total de actividad elctrica ventricular. Como no hay despolarizacin, no se produce contraccin ventricular. Este fenmeno puede ser un evento primario de paro cardiaco, o seguir a fibrilacin ventricular o disociacin electromecnica. La asistolia ventricular puede afectar tambin a pacientes con bloqueo cardiaco completo que carecen de marcapasos de escape. La fibrilacin ventricular puede confundirse con asistolia; si se sospecha que es fibrilacin ventricular, debe tratarse como tal.

Criterios electrocardiogrficos

Se observa ausencia total de actividad elctrica ventricular; sin embargo, en ocasiones pueden generarse ondas P. El diagnstico de asistolia debe confirmarse al menos en dos derivaciones.
Tratamiento
Los parientes con asistolia tienen funcin cardiaca en fase terminal o han sufrido paro prolongado y no pueden reanimarse, y en ocasiones la asistolia puede ir precedida por disfuncin progresiva del sistema de conduccin y bradicardia

El pronstico de los pacientes con asistolia es poco favorable. En general, los sujetos con asistolia presentan funcin cardiaca en fase terminal o han sufrido un paro prolongado y no pueden reanimarse. En ocasiones una asistolia puede ir precedida por disfuncin progresiva del sistema de conduccin y bradicardia (cuadro 76-4). BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

ti bloqueo AV puede deberse a lesiones a lo largo de la va de conduccin; aumento del periodo retractarlo de una porcin de la va de conduccin o acortamiento del ciclo supraventricular con intrusin en el periodo refractario normal

El bloqueo AV se define como el retraso o intercepcin de la conduccin entre aurculas y ventrculos. Puede ser ocasionado por: a) lesiones a lo largo de la va de conduccin (calcio, fibrosis, necrosis); b) aumento del periodo refractario de una porcin de la va de conduccin (uso de digital), c) acortamiento del ciclo supraventricular con intrusin en el periodo refractario normal (como ocurre con el flter auricular, en el que se produce bloqueo AV 2:1a nivel del nodo AV, ya que el periodo refractario normal de dicho nodo no permite la conduccin a una frecuencia de 300 latidos/min, sino a 150 latidos/min). El bloqueo AV puede clasificarse de la siguiente forma: I. En funcin del grado de bloqueo: 1. Parcial: a. Bloqueo AV de primer grado b. Bloqueo AV completo de segundo grado, tipos I y II 2. Bloqueo AV completo o de tercer grado

Cuadro 76-4. Criterios para tratar la asistolia (paro cardiaco) Si el ritmo no es claro y se sospecha fibrilacion ventricular, desfibrilar como si se tratara de sta. En presencia de asistolia Continuar con la reanimacin cardiopulmonar

Establecer una va intravenosa

Epinefrina, 1:10 000, 0.5-1.0 mg por va intravenosa en carga rpida Intubar cuando sea posible

Atropina, 1.0 mg por va intravenosa en carga rpida (repetir cada 5 min) Considerar la posibilidad de utilizar marcapasos

ALTERACIONES DEL RITMO Y DE LA CONDUCCIN

367

II.

En funcin de la zona del bloqueo: 1. Nodo AV 2. Infranodal a. Haz de His b. Ramas del haz de His

Bloqueo AV de primer grado Es slo un retraso en el paso del impulso de las aurculas a los ventrculos, el cual suele producirse al nivel del nodo AV, pero tambin puede ser infranodal (fig. 76-14). Criterios electrocardiogrficos Ritmo. Regular. Ondas P. Cada onda P precede a un complejo QRS. Intervalo PR. Se prolonga ms de 0.20 s. Suele permanecer constante, pero puede variar. Complejo QRS. No se afecta su estructura. El bloqueo AV de primer grado no requiere tratamlento. Si se relaciona con un problema cardiaco agudo, es necesario vigilar que el paciente no desarrolle bloqueo AV de segundo o tercer grado. Bloqueo AV de segundo grado En este caso, algunos impulsos se conducen en tanto que otros quedan bloqueados. Se divide en dos tipos de bloqueo (fig. 76-15). Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach) Casi siempre se produce a nivel del nodo AV, y con frecuencia se debe a mayor tono parasimptico o a los efectos de un frmaco (p. ej., digital, propranolol o verapamll). Por lo general es transitorio, y el pronstico a corto y largo plazo es bueno. Se caracteriza por prolongacin progresiva del intervalo PR, indicativa de una velocidad de conduccin decreciente a travs del nodo AV antes de que se bloquee por completo el impulso. Suele bloquearse un solo impulso y luego se repite el patrn. Criterios electrocardiogrficos Frecuencia. La frecuencia auricular no se afecta, pero la ventricular es menor que la auricular a.causa de los latidos no conducidos.

Fig. 76-14. Bloqueo AV de primer grado.

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

Fig. 76-15. Bloqueo AV de segundo grado tipo I.

Ritmo. Por lo general el ritmo auricular es regular; el ventricular suele ser irregular, con reduccin progresiva del intervalo R-R antes del impulso de bloqueo. El intervalo R-R que encuadra a la onda P no conducida es menor que dos veces la longitud del ciclo normal. Ondas P. Parecen normales; cada una precede a un complejo QRS, excepto la onda P bloqueada. Complejo QRS. No resulta afectado.
El bloqueo AV de segundo grado tipo I no requiere tratamlento agresivo y la decisin teraputica depende de la respuesta ventricular y Tos sntomas; si la frecuencia ventricular es adecuada y el paciente est asintomtico es suficiente con la observacin

Por lo general, el bloqueo AV de segundo grado tipo I no requiere tratamlento agresivo. La decisin teraputica depende de la respuesta ventricular y los sntomas; si la frecuencia ventricular es adecuada y el paciente est asintomtico es suficiente con la observacin. Bloqueo AV de segundo grado tipo II Se produce por debajo del nodo AV, a menudo a nivel de la rama del haz y con menor frecuencia a nivel del haz de His. Suele asociarse a lesin orgnica en la va de conduccin; a diferencia del bloqueo AV de segundo grado tipo I, es raro que lo provoque un aumento del tono parasimptico o el efecto de algn frmaco. El pronstico es malo, y puede desarrollarse bloqueo cardiaco completo (fig. 76-16). Una de las principales caractersticas de este bloqueo es que el intervalo PR no se prolonga antes de un latido omltido. No es extrao que ms de un latido no conducido se produzca en sucesin. Este tipo de bloqueo ocurre casi siempre a nivel de las ramas del haz; para que se produzca la omlsin de un latido debe bloquearse por completo una de las ramas, y tambin interrumpirse la conduccin en forma intermltente en el haz contralateral. Criterios electrocardiogrficos Frecuencia. La frecuencia auricular no se afecta, pero la ventricular es menor que la auricular. Ritmo. El ritmo auricular suele ser regular, en tanto que el ventricular puede ser regular o irregular, con pausas que se corresponden con los latidos no conducidos. Ondas P. Parecen normales y cada una precede a un complejo QRS, excepto la onda P bloqueada.

Fig. 76-16. Bloqueo AV de segundo grado tipo I

ALTERACIONES DEL RITMO Y DE LA CONDUCCIN

369

Fig. 76-17. Bloqueo AV de tercer grado.

Intervalo PR. Puede ser normal o prolongado, pero permanece constante. Es posible que se reduzca despus de una pausa. Complejo QRS. Este intervalo es normal cuando el bloqueo se produce a nivel del haz de His; no obstante, el complejo QRS se ensancha con las caractersticas de un bloqueo de rama del haz si el bloqueo se produce a nivel de las ramas del haz. En pacientes con bloqueo AV de segundo grado tipo II es necesaria la implantacin de marcapasos. Es importante distinguir estos casos, ya que la incidencia de progresin hacia bloqueo completo es alta.
Bloqueo AV de tercer grado
En pacientes con bloqueo AV de segundo grado tipo II es necesaria la implantacin de marcapasos; es importante distinguir estos casos, ya que la incidencia de progresin hacia bloqueo completo es alta

Implica ausencia total de conduccin entre las aurculas y los ventrculos. Puede originarse en el nodo AV, el haz de His o a nivel de la rama del haz (figs. 76-17 y 76-18).
Criterios electrocardiogrficos

El bloqueo AV de tercer grado implica ausencia total de conduccin entre las aurculas y los ventrculos. Puede originarse en el nodo AV, el haz de His o a nivel de la rama del haz

Frecuencia. La frecuencia auricular no se afecta, en tanto que la ventricular es ms lenta que la auricular. Si hay bloqueo AV de tercer grado, la frecuencia ventricular suele ser de 40 a 60 latidos/min; con bloqueo AV de tercer grado infranodal suele ser menor de 40 latidos/min. Ritmo. El ritmo auricular suele ser regular, aunque puede originarse arritmia sinusal. El ritmo ventricular es regular. Onda P. Es normal. intervalo PR. Como las aurculas y los ventrculos se despolarizan desde marcapasos diferentes, son independientes unas de otros y el intervalo PR vara. Complejo QRS. Cuando el bloqueo se produce a nivel del nodo AV o del haz de His, el complejo QRS tiene aspecto normal; si se produce a nivel de la rama del haz, este complejo es ms ancho. Los pacientes con bloqueo AV de tercer grado son candidatos a implantacin de marcapasos permanente.

Fig. 76-18. Bloqueo AV de tercer grado con ritmo idioventricular.

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

LECTURAS RECOMENDADAS
Gettes LS. Electrophysiology of cardiac arrhythmlas. En: Eliot RS, Wolf GL, Forker AD (ed). Cardiac emergencies. New York: Futura Publishing, 1977. Lindsay BD, Can ME. Cardiac arrhythmlas. En: Orland MJ, Saltman RJ (ed). Manual of medical therapy. Boston: Little, Brown and Company, 1986;107. Marriot HJ. Practical electrocardiography. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1972. Marriott HJ, Myerburg RJ. Recognition and treatment of cardiac arrhythmlas and conduction disturbances. En: Hurst JW (ed). The heart, arteries and veins. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 1985;431 Schamroth L. The disorders of cardiac rhythm. New York: JB Lippincott, 1971. Smlth WM, Wallace AG. Management of arrhythmlas and conduction abnormalities. En: Hurst JW (ed). The heart, arteries and veins. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 1985;475. Zipes DP. Management of cardiac arrhythmlas: pharmacological, surgical and electrical techniques. En: Braunwald E (ed). Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1984;648.

77 Trombosis venosa
Alfonso Vega Ynez

DEFINICIN
Se conoce como tromboflebitis a la formacin de un cogulo sanguneo, con reaccin inflamatoria vinculada, localizado en la luz de una vena superficial o profunda

Se conoce como tromboflebitis a la formacin de un cogulo sanguneo, con reaccin inflamatoria vinculada, el cual se localiza en la luz de una vena superficial o profunda. Es parte de la enfermedad conocida como trombosis venosa que afecta a las extremldades, con mayor frecuencia a mlembros inferiores. DATOS EPIDEmlOLGICOS

En sujetos que se someten a intervencin quirrgica abdomlnal u ortopdica ocurre trombosis venosa, as como en individuos politraumatizados

Es la tercera enfermedad cardiovascular ms comn despus de la cardiopata isqumlca y la enfermedad vascular cerebral; sin embargo, es difcil establecer con exactitud su frecuencia, ya que gran parte de los pacientes no presentan los sntomas clsicos. Se ha encontrado hasta en 30 a 40% de los sujetos que se someten a intervencin quirrgica abdomlnal u ortopdica, y en 40 a 50% de los individuos politraumatizados. En muchas ocasiones no se diagnostica la tromboembolia pulmonar, una de las complicaciones ms graves de este padecimlento, por lo que su incidencia anual es mayor de 600 000 casos. ETIOLOGA Obedece a una conjugacin de factores predisponentes descritos por Virchow, que incluyen interaccin de la estasis sangunea y vaso sanguneo con dao en el endotelio, y tendencia a la hipercoagulabilidad. Este ltimo punto abarca las siguientes causas: a) factores adquiridos, entre ellos neoplasias (por produccin de sustancias procoagulantes y otros mecanismos), ingestin de estrgenos, embarazo, enfermedades mleloproliferativas, colitis ulcerosa, sndrome antifosfolpido, hiperhomocistinemla y trombocitopenia inducida por heparina vinculada con el inicio de la ingestin de anticoagulantes, y b) factores congnitos como deficiencia de protena C y protena S, deficiencia de antitrombina, mutacin del gen de la trombina y del gen del factor V de Leiden, as como disfibrinogenemla, relacionados con factores de riesgo como edad mayor de 50 aos, inmovilizacin durante periodos prolongados e intervencin quirrgica abdomlnal, ortopdica o ginecolgica.

TROMBOSIS VENOSA

371

MANIFESTACIONES CLNICAS Cuando la trombosis es superficial, durante la palpacin es frecuente que aparezca dolor en el trayecto del vaso afectado. La mayor parte de las trombosis profundas son silentes desde el punto de vista clnico, por la obstruccin parcial de la vena o la circulacin colateral existente. Cerca de 80% de las trombosis sintomticas afecta al territorio proximal y 20% al distal (de la pantorrilla hacia el pie); de estas ltimas, 70% puede afecar a la regin proximal durante la primera semana. Menos de 25% de los pacientes presenta los sntomas clsicos de la enfermedad, como malestar de la extremldad, edema y dolor a la dorsiflexin del pie (signo de Hommans).
Cuando la trombosis es superficial, durante la palpacin suele haber dolor en el trayecto del vaso afectado, pero la mayor parte de las trombosis profundas son silentes desde el punto de vista clnico

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO La flebografa (o venograa) es el estudio diagnstico de eleccin, aunque en 2 a 3% de los casos provoca trombosis inducida por el medio de contraste; por esta razn se utiliza slo en pacientes que requieren confirmacin diagnstica, en casos de trombosis recurrente o en sujetos que se sometern a intervencin quirrgica de la cadera, en quienes el riesgo de la enfermedad es alto. El rastreo con fibringeno marcado con 125I se utiliza poco, por el riesgo de transmltir infecciones. El ultrasonido bimodal en tiempo real o Dplex y la pletismografa son los estudios ms usados, por su accesibilidad y porque se pueden emplear durante el embarazo; tienen mayor sensibilidad cuando la afeccin es proximal (92%, en comparacin con 97% de la flebografa). Un estudio de fibringeno marcado con resultados normales, combinado con pletismografa normal, casi excluye el diagnstico de trombosis; no obstante, la sensibilidad de estas pruebas puede dismlnuir de 92 a 22%, y de 97 a 59%, respectivamente, cuando la oclusin es parcial o asintomtica, incluso si es recurrente (figs. 77-1 a 77-3). La tomografa axial computada puede detectar trombosis venosa en abdomen o pelvis, por lo que se considera superior a la flebografa para detectar otro tipo de

El ultrasonido bimodal en tiempo real o Dplex y la pletismografa son los estudios ms usados por su accesibilidad y porque se pueden emplear durante el embarazo; tienen mayor sensibilidad cuando la afeccin es proximal

ULTRASONOGRAFIA VENOSA Compresin completa de vena femoral o popltea NO Ultrasonido previo SI Nueva compresin de vena femoral o popltea SI Dx de TVP NO Aumento del dimetro venoso NO SI Excluye TVP proximal

NO
Pletismografa (?) SI Pletismografia normal NO SI

Repetir estudio en 7 das

Seguimiento 710 dias VENOGRAFIA Seguimiento Alteracin = Dx Sin alteracin = No Dx

Fig. 77-1 . Algoritmo diagnstico con ultrasonografa venosa por compresin. (Dx, diagnstico; TVP, trombosis venosa profunda.)

372

ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

Anormal Sospecha clnica baja

Normal

Sospecha clnica alta

Diagnstico de TVP

Venografa o ultrasonido para confirmar

TVP proximal poco factible; repetir el estudio los das 2 a 4 y 7 a 10 si la sospecha clnica es alta; evaluar venografa o ultrasonido

Fig. 77-2. Algoritmo diagnstico con pletismografa.

La trombosis venosa profunda puede ocasionar embolia pulmonar, sndrome posflebtico e incluso la muerte si no se detecta y trata en forma adecuada

compresiones que alteren el flujo sanguneo. La venografa con resonancia magntica tiene sensibilidad de 100% y especificidad de 96%; su desventaja es el alto costo. Otros mtodos disponibles son venografa con radionclidos, estudio con anticuerpos monoclonales y medicin de concentracin de dmero D en plasma. Si no se detecta y trata en forma adecuada, la trombosis venosa profunda puede ocasionar embolia pulmonar, sndrome posflebtico e incluso la muerte.
TRATAMIENTO

El tratamiento de la trombosis venosa consiste en medidas locales con administracin de antiinflamatorios no esteroideos; cuando la afeccin es profunda, la teraputica de eleccin es la anticoagulacin, que se inicia con heparina estndar en dosis adecuadas

Consiste en medidas locales con administracin de antiinflamatorios no esteroideos. Cuando la afeccin es profunda, el tratamiento de eleccin es la anticoagulacin, que se inicia con heparina estndar en dosis adecuadas. Si esta teraputica no logra su objetivo en las primeras 24 horas, el riesgo de embolizacin recurrente aumenta hasta 15 veces. El tiempo parcial de tromboplastina debe mantenerse en lmites teraputicos (60 a 85 seg o 1.5 a 2 veces el control), con riesgo de hemorragia menor de 6 %. La heparina de bajo peso molecular es tan eficaz como la estndar, y no se sabe an si comparte las mismas posibilidades de complicaciones hemorrgicas. Hay varios esquemas para comenzar la anticoagulacin oral. Es posible iniciarla tres a cinco das despus del uso de heparina mediante la administracin de un antagonista de la vitamina K (como warfarina o acenocoumarina); sin embargo, la extensin asintomtica de trombosis venosa a venas proximales o pulmonares ocurre hasta en 8 % de los casos, y hay riesgo de trombocitopenia inducida por el frmaco. Cuando se utiliza un anticoagulante oral aislado, el riesgo de embolia y recurrencia es de 20%. La dosis de la teraputica oral debe ajustarse segn el tiempo de protrombina, expresado

Vena popltea o femoral comn no compresible

Vena de pantorrilla o femoral superficial no compresible

Compresible desde a femoral comn hasta la vena de la pantorrilla

Diagnstico de TVP

No diagnstico. Realizar venografa

Excluye TVP proximal

Baja sospecha clnica, TVP poco factible, no seguimiento

Sospecha clnica alta, moderada o incierta; repetir el estudio en siete das

Fig. 77-3. Algoritmo diagnstico con ultrasonografia venosa.

TROMBOSIS VENOSA

373

como ndice internacional normalizado (INR); ste debe mantenerse entre 2.0 y 3.0, por lo que es necesario admlnistrar el anticoagulante oral durante un periodo mnimo de tres meses para dismlnuir el riesgo de recurrencia. Sin embargo, en algunos estudios se informa que la ingestin durante ms tiempo reduce las recidivas de 20 a 3 %, pero como es lgico, las complicaciones hemorrgicas son mayores. En algunos casos se puede utilizar trombectoma para permeabilizar el vaso. Este procedimlento est indicado cuando la viabilidad de la extremldad se encuentra comprometida, y su porcentaje de xito es de 70%; el riesgo consiste en producir dao endotelial, que aumenta la probabilidad de recurrencia. El tratamlento tromboltico con medicamentos, como activador de plasmlngeno tisular (hstico) o estreptocinasa combinada con anticoagulacin, es ms eficaz que el anticoagulante solo. La tromblisis debe continuar hasta que se recupere la permeabilidad del vaso; sin embargo, el riesgo de embolia pulmonar, hemorragia o sndrome posflebtico es simllar al de la teraputica anticoagulante oral.
PROFILAXIS

En algunos casos se puede utilizar trombectoma para permeabilizar el vaso. Este procedimlento tiene xito en 70% de los casos; el riesgo es producir dao endotelial, que aumenta la probabilidad de recurrencia

El objetivo es prevenir la trombosis en sujetos de riesgo, as como evitar sus secuelas. Los pacientes afectados casi nunca tienen sntomas, de manera que la enfermedad se detecta de manera tarda; de los que fallecern por embolia pulmonar, 75% sobrevive menos de 30 mlnutos. La concentracin en suero de los elementos que intervienen en la hemostasis (plaquetas, antitrombina, protenas C y S, y factor de von Willebrand) puede significar un ndice predictivo. Los factores de riesgo se dividen en tres grupos: a) riesgo mnimo (3%), sujetos menores de 40 aos de edad o mujeres embarazadas; b) riesgo moderado (35%), sujetos mayores de 40 aos de edad con antecedente de infarto del mlocardio o insuficiencia cardiaca, y c) riesgo alto (75%), sujetos mayores de 40 aos de edad con antecedentes de enfermedad vascular cerebral. Los anticoagulantes orales son eficaces para prevenir la trombosis en pacientes con riesgo alto. La heparina por va subcutnea en dosis bajas (5 000 UI cada 8 o 12 horas) es til en sujetos con riesgo moderado, y hay muy bajo porcentaje de efectos hemorrgicos secundarios (2%) y plaquetarios. Si la afeccin plaquetaria es importante, una alternativa es el uso de heparina de bajo peso molecular. Entre los agentes antiagregantes plaquetarios se encuentran cido acetilsaliclico (que reduce el riesgo en 30%), dextrn, hirudina y desuridina. Como la estasis venosa contribuye a la trombosis, se emplea compresin del sistema venoso de mlembros inferiores mediante el uso de medias elsticas, o compresin neumtica en pacientes con riesgo mnimo. Cuando el enfermo tiene trombosis venosa de repeticin con embolia pulmonar secundaria, y los anticoagulantes no actan de manera adecuada o estn contraindicados, se recomlenda interrupcin parcial del flujo venoso con pinzamlento, sombrillas o filtros, que de manera paradjica pueden generar trombosis in situ.
LECTURAS RECOMENDADAS
Decosus E. A clinical trial of vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1998;338(7):409. Enksson A. A comparison of recombinant hirudin with a low-molecular weight heparin to prevent thromboembolic complication after total hip replacement. N Engl J Med 1997;337(19): 1329. Kearon L. Non-invasive diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1998; 128:663. Levine E. Comparison of low-molecular weight heparin admlnistered primarily at home with unfractionated heparin admlnistered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996;334(11):677. McKean SCW. Preoperative evaluation of patients with peripheral vascular disease. Cardiol Clin 1991;9(3):475. Shulman L. The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism. N Engl J Med 1997;336(6):393. Wells P, Lensing A. The distribution of deep vein thrombosis in asymptomatic post-operative patients on the implications for screening. Blood 1992;80:l. Wrinman E, Salzman E. Deep vein thrombosis. N Engl J Med 1994;331:1630.

Los anticoagulantes orales son eficaces para prevenir la trombosis en pacientes de alto riesgo. La heparina por va subcutnea en dosis bajas es til en sujetos con riesgo moderado, y hay muy bajo porcentaje de efectos secundarios hemorrgicos y plaquetarios

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

78 Insuficiencia venosa crnica

Fernando Laredo Snchez

DEFINICIN
No est bien definido el sndrome de insuficiencia venosa, que incluye sntomas como dolor urente, venas varicosas, edema y lesiones trficas de la piel en las extremldades inferiores cuyas manifestaciones no son de origen nico ni por fuerza tienen un curso evolutivo

No se ha definido por completo el sndrome de insuficiencia venosa, que incluye sntomas como dolor urente, venas varicosas, edema y lesiones trficas de la piel en las extremldades inferiores. Estas manifestaciones no son de origen nico, ni por fuerza tienen un curso evolutivo; puede predomlnar la afeccin del sistema venoso superficial, cuya expresin ms evidente son las venas varicosas, o ser resultado de tromboflebitis en el sistema profundo que deriv en sndrome posflebtico, cuya manifestacin clnica ms caracterstica es la ulceracin supramaleolar de la piel. En cierto grado es comn la sobreposicin de anormalidades de ambos sistemas.

HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA) Aspectos anatmlcos El desarrollo embrionario de los sistemas venosos superficial y profundo es diferente. La filogenia del sistema superficial es anterior a la del sistema profundo. En estudios de poblacin se ha descubierto que los pacientes con venas varicosas tienen venas troncales incompletas y ms venas perforantes. El sistema venoso de los mlembros inferiores est dividido anatmlcamente por la fascia profunda en tres grupos de venas: profundas, superficiales y perforantes (o comunicantes). Las primeras son pares de venas tibiales y peroneas anteriores y postcriores, que termlnan en las venas femorales y poplteas del muslo; se localizan en el compartimlento muscular y estn fijas a la fascia profunda; drenan 85 a 90% del retorno venoso de las extremldades inferiores. Las venas superficiales incluyen los sistemas venosos de las safenas grande y pequea, y se encuentran en el compartimlento subcutneo, entre la piel y la fascia profunda. Las venas perforantes comunican ambos sistemas a travs de la fascia. Otro aspecto anatmlco importante son las vlvulas venosas, pequeos repliegues de tejido conectivo recubierto por endotelio que slo permlten la circulacin de la sangre en direccin ceflica.

Un aspecto anatmlco importante son las vlvulas venosas que slo permlten la circulacin de la sangre en direccin ceflica

Aspectos fisiolgicos Tanto la accin de bomba del corazn como la gravedad facilitan la circulacin centrfuga de la sangre hacia las piernas; por lo contrario, el retorno venoso depende en gran medida de la compresin de las venas profundas en el compartimlento muscular de la pierna durante el ejercicio. La presin generada por la contraccin muscular en las piernas y la funcin de las vlvulas venosas permlten el retorno venoso; la disfuncin de este mecanismo origina el sndrome de insuficiencia venosa.

FISIOPATOLOGIA Cuando el paciente padece tromboflebitis puede sobrevenir disfuncin del sistema venoso profundo de las piernas, y al recanalizarse la vena ocurren daos en la estructura de la pared y se pierden las vlvulas; esto provoca prdida de la circulacin en un solo

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sentido y permlte el aumento de la presin venosa, con incremento de presin en las venas perforantes y posterior dilatacin de las perifricas. En cuanto al desarrollo de venas varicosas en el sistema venoso superficial, diversos estudios epidemlolgicos con mltiples anlisis han vinculado factores hereditarios (quiz relacionados con drenaje inadecuado, decremento del nmero de venas perforantes o debilidad congnita de paredes y vlvulas) con factores adquiridos, como edad, sobrepeso, temperatura ambiental elevada, sedentarismo, enfermedades osteoarticulares y uso de estrgenos en dosis altas. El incremento de la presin venosa y la consecuente estasis capilar provocan atrapamlento y activacin de los leucocitos, que se adhieren al endotelio y lo daan, ya que producen molculas de adhesin, interleucinas, proteasas y radicales libres. La destruccin del endotelio y la mlgracin de leucocitos activados (sobre todo macrfagos y linfocitos T) a tejidos adyacentes con niveles elevados de interleucina-1 en el tejido celular subcutneo origina acumulacin de material proteinceo y lquido que produce lesiones de liposclerosis en la piel caractersticas de la enfermedad; el depsito de enzimas proteolticas activadas ocasiona lceras de insuficiencia venosa y explica la cicatrizacin retardada de las lesiones. Aunque el origen de la insuficiencia venosa es macroscpico, los sntomas se producen a nivel de la mlcrocirculacin, por lo que el tratamlento debe cubrir ambos aspectos del problema. DATOS EPIDEmlOLGICOS Y MANIFESTACIONES CLNICAS La insuficiencia venosa perifrica predomlna en zonas urbanas y se acenta con mayores niveles de desarrollo econmlco, posiblemente por la relacin de este elemento con sobrepeso, sedentarismo y aumento de la supervivencia, factores bien definidos en el desarrollo de esta enfermedad. Desde el punto de vista epidemlolgico se pueden definir tres entidades diferentes de la insuficiencia venosa crnica. La primera es el sndrome de "piernas pesadas" que ocurre en la mltad de la poblacin trabajadora de los pases industrializados. Se vincula con venas varicosas, pero en 66% de los casos no se detectan anormalidades venosas durante la exploracin; ocurre con mayor frecuencia en trabajadores que deben permanecer de pie, y es ms comn en el sexo femenino. La segunda entidad es la insuficiencia venosa con varices, que se desarrolla en adultos, sobre todo en mujeres (con riesgo relativo de 1.5 contra 3.5 de los varones), y tiene un factor hereditario con riesgo relativo de "dos" cuando un progenitor padece varices y de "tres" cuando ambos las padecen. La tercera entidad es el sndrome clnico de insuficiencia del sistema venoso profundo originado por sndrome posflebtico. Por esta causa, 1 % de la poblacin general y 4 a 5% de la mayor de 80 aos padece lceras en la regin supramaleolar. Los datos clnicos varan segn la gravedad del padecimlento, pero predomlnan sensacin de dolor (71.4%), edema (60%), sensacin de pesantez (47%), contracturas musculares (39%), prurito (30%), dermatitis por estasis (16%), pigmentacin (16%), dolor urente (16%), lcera (8%) y celulitis (6%). Los sntomas no se relacionan con la gravedad de las varices; en ocasiones grados anatmlcos que se consideran leves se vinculan con sntomas graves, y en otros casos varices importantes se refieren como asintomticas. Las complicaciones ms frecuentes son hiperpigmentacion en la parte inferior de la pierna, liposclerosis, edema crnico y por ltimo ulceracin supramaleolar y celulitis. Tambin es frecuente la tromboflebitis superficial. La embolia pulmonar a partir de venas superficiales es rara o no existe por la tortuosidad de los vasos y su calibre relativamente pequeo.

La destruccin del endotelio y la mlgracin de leucocitos activados a tejidos adyacentes con niveles elevados de interleucina-1 en el tejido celular subcutneo origina acumulacin de material proteinceo y lquido que produce lesiones de liposclerosis en la piel

La insuficiencia venosa con varices que se desarrolla en adultos, sobre todo en mujeres, tiene un factor hereditario con riesgo relativo de "dos" cuando un progenitor padece varices y de "tres" cuando ambos las padecen Los datos clnicos varan segn la gravedad del padecimlento, pero predomlnan sensacin de dolor, edema, sensacin de pesantez, contracturas musculares, prurito, dermatitis por estasis, pigmentacin, dolor urente, lcera y celulitis

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO El diagnstico de la insuficiencia venosa es clnico, pero debe cuantificarse y corroborarse en caso de que se considere necesaria la intervencin quirrgica.

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Un mtodo no invasivo para determlnar el grado de reflujo, tanto en venas superficiales como profundas, es la ultrasonografa Duplex con imgenes de flujo en color obtenidas con Doppler. Tambin se han utilizado el pletismgrafo de aire y la fotopletismografa, pero tienen menor especificidad. Esos mtodos deben emplearse para valorar tratamlentos quirrgicos bajo la supervisin de un angilogo. Su principal finalidad es determlnar la direccin del reflujo, no la presencia de obstruccin del sistema venoso profundo, antes de extirpar las venas superficiales. TRATAMlENTO Debe enfocarse a solucionar los dos problemas que presenta la insuficiencia venosa: es decir, el trastorno anatmlco mayor y la disfuncin de la mlcrocirculacin. Atender slo la alteracin macroscpica con frecuencia produce resultados decepcionantes. Las varices importantes se tratan con safenectoma, que en casos bien seleccionados produce mejora importante del aspecto y de los sntomas. Una alternativa teraputica es la esclerosis de las venas superficiales, por lo general con resultados menos satisfactorios que la intervencin quirrgica. Desde el punto de vista del mdico internista, es importante destacar que no todos los casos son quirrgicos, y que la totalidad de los pacientes requiere tratamlento de por vida para las alteraciones de la mlcrocirculacin. Las medidas teraputicas son las siguientes: 1. Corregir en lo posible factores desencadenantes, como modificar hbitos de trabajo para no permanecer de pie demasiado tiempo, mejorar la funcin de bomba de la pierna mediante ejercicio cotidiano y abatir el sobrepeso. 2. Las medias elsticas son tiles para mejorar la funcin de bomba y la elasticidad de las paredes venosas, pero deben emplearse a diario porque su efecto cesa despus de 48 a 72 horas de interrupcin. Es necesario indicar al paciente que debe usar las medias durante todo el da, pero si las suspende por alguna razn no debe volver a emplearlas sino hasta el da siguiente; tambin es importante que sean exactamente de su talla. La compresin ms til y soportable es la mediana. 3. Se ha demostrado que una serie de derivados vegetales del grupo de los flavonoides (entre los que sobresalen la diosmlna y el dobesilato de calcio) tiene importante efecto sobre los sntomas, y de manera experimental se ha comprobado que su uso dismlnuye la salida de lquido al intersticio, mejora la resolucin de los depsitos de protenas y reduce la activacin leucocitaria y de proteasas en los tejidos afectados. Se ha considerado que la diversidad de acciones de estos compuestos puede obedecer a una interaccin con la endotelina, aunque esto no se ha demostrado. El uso intermltente de estos compuestos durante algunos meses, con suspensin y reinicio de acuerdo con el cuadro clnico (siempre en conjuncin con medidas de higiene venosa, como uso de medias elsticas, ejercicio y, cuando se requiera, safenectoma), tiene efecto favorable sobre los sntomas ms importantes del sndrome .

Una sene de derivados vegetales del grupo de los tlavonoides ha mostrado importante electo sobre los sntomas, y de manera experimental se ha comprobado que su uso dismlnuye la salida de lquido al intersticio, mejora la resolucin de los depsitos de protenas y reduce la activacin leucocitaria y de proteasas en los tejidos afectados

LECTURAS RECOMENDADAS
Bradbury AW, Murie JA, Ruckley CV. Role of the leukocyte in the pathogenesis of vascular disease. Br J Surg 1993:80:1503. Gandhi RH, Irizarry E, Nackman GB, Halpern VJ, Mulcare RJ, Tilson MD. Analysis of the connective tissue matrix and proteolytic activity of primary varicose veins. J Vasc Surg 1993; 18:814. Jean T, Bodinier MC. Mediators of inflammation: effeets of daflon 500 mg on their relase. Angiology 1994:45:554. Nehler MR, Moneta GL, Woodard DM, et al. Perimalleolar subcutaneous tissue effeets of elastic compression stockings. J Vasc Surg 1993;18:783.

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79 Insuficiencia arterial de las extremldades

Graciela E. Castro Narro

INTRODUCCIN Los pacientes con enfermedad vascular perifrica tienen esperanza de vida alrededor de 10 aos menor que la poblacin general. El riesgo de muerte es dos veces mayor en pacientes con claudicacin intermltente, y ms de tres veces cuando coexisten enfermedad coronaria y enfermedad arterial perifrica, en comparacin con sujetos sin enfermedad arterial. La aterosclerosis es el factor bsico ms importante en la enfermedad vascular perifrica; su prevalencia se relaciona con factores de riesgo como tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensin arterial, hipercolesterolemla y dismlnucin de lipoprotenas de alta densidad. Se afectan a menudo la aorta abdomlnal y las arterias cartidas, coronarias, iliacas y femorales, y de manera ocasional los vasos tibiales. Las extremldades superiores casi nunca sufren alteraciones graves. La aterosclerosis es la principal causa de enfermedad vascular oclusiva con tendencia a la distribucin segmentaria. Ocurre con mayor frecuencia en las bifurcaciones arteriales mayores y en puntos de coagulacin arterial. Son ms raras (excepto en diabticos) las afecciones en la arteria femoral profunda, la arteria popltea media opuesta al punto de flexin de la articulacin de la rodilla y la trifurcacin popltea. HISTORIA CLNICA Es importante una historia clnica completa de cada paciente antes de diagnosticar enfermedad vascular perifrica. Muchas de las alteraciones que afectan a los vasos perifricos pueden originarse en enfermedades ajenas a stos; sin embargo, dichos vasos aparecen como el sitio principal del trastorno (p. ej., la enfermedad oclusiva arterial, que puede resultar de diseccin silenciosa de la aorta, de embolia proveniente del corazn o de aneurisma proximal de los grandes vasos). MANIFESTACIONES CLNICAS El sntoma principal de la enfermedad vascular perifrica de las extremldades inferiores es el dolor, ya sea persistente o intermltente. Debe diferenciarse entre ambos, ya que el persistente puede resultar de oclusin arterial aguda, ulceracin, gangrena o neuropata isqumlca, y tambin puede ser manifestacin de arteritis, flebitis o linfangitis; el intermltente es caracterstico de la claudicacin intermltente. El trmlno claudicacin proviene del latn claudicare, cojear; la claudicacin intermltente es el sntoma de presentacin de isquemla crnica en 73% de los casos. El restante 27% padece dolor en reposo, lceras no cicatrizantes de la piel y gangrena, que en conjunto se denomlnan "mlembro amenazado" y aparecen cuando hay isquemla grave. Slo 25% de los pacientes con claudicacin intermltente evoluciona a isquemla amenazante; la estabilizacin del cuadro se presenta en 60% y la mejora sin tratamlento directo en 15 %. El agravamlento, si lo hay, ocurre en forma progresiva. En 6 % de los pacientes con enfermedad vascular perifrica se efecta amputacin dentro de los cinco aos posteriores al diagnstico; este porcentaje aumenta a 11 % en fumadores y a 21% en diabticos. En ancianos a menudo se observan sntomas atpicos; p. ej., los signos clsicos de claudicacin intermltente suelen estar ausentes. Estos pacientes se quejan sobre todo de
El sntoma principal de la enfermedad vascular perifrica de las extremldades inferiores es el dolor, ya sea persistente o intermltente La claudicacin intermltente es el sntoma de presentacin de la isquemla crnica

La aterosclerosis es el factor fundamental ms importante en la enfermedad vascular perifrica, y su prevalencia se relaciona con factores de riesgo como tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensin arterial, hipercolesterolemla y dismlnucin de lipoprotenas de alta densidad

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

El dato clnico ms caracterstico de la claudicacin es su periodicidad: suele iniciar de manera consistente en un nivel especfico de ejercitacin, y por lo regular termlna dos o tres mlnutos despus de concluido el ejercicio; se repite todos los das con el mlsmo grado de actividad

No debo contundirse la claudicacin intermltente con citica

Durante el examen fsico debe buscarse prdida de vello en el pie, as como atrofia de las uas, de la piel y muscular

! siddo de las pulsaciones en las arterias perifricas: 0, es ausencia de pulsaciones; 1, alteracin grave de las pulsaciones arteriales; 2, alteracin moderada; 3, alteracin leve, y i, pulsaciones normales

adormecimlento, sensacin de fro o cambios de color en las extremldades. La claudicacin intermltente es ms frecuente en individuos menores de 70 aos, pero en los mayores de esa edad es ms frecuente la incidencia de gangrena. Por ello es importante identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar gangrena, aun en ausencia de los sntomas clsicos de isquemla, antes de que la alteracin sea irreversible. La claudicacin a menudo se describe como un door simllar al calambre en los msculos de las piernas. El dato clnico ms caracterstico de la claudicacin es su periodicidad: suele iniciar de manera consistente en un nivel especfico de ejercitacin, y por lo regular termlna dos o tres mlnutos despus de concluido el ejercicio; se repite todos los das en el mlsmo nivel de actividad. Los pacientes con isquemla de las extremldades inferiores pueden no presentar claudicacin si la circulacin colateral es adecuada, o si padecen cardiopata o alguna otra enfermedad que limlte su actividad. El dolor en reposo es causado por neuritis isqumlca en los dedos o las porciones distales de los pies. La sensacin de adormecimlento y el ardor empeoran al elevar la extremldad, y se alivian cuando se coloca en declive. Estos sujetos a menudo cuelgan la extremldad afectada sobre el borde de la cama durante la noche para dismlnuir la molestias. El dolor en reposo por lo general se observa en oclusiones mltiples, ya sea en las arterias aortoiliacas, femorales superficiales, femoropoplteas o tibiales. Es necesario considerar otras causas de dolor en la pierna relacionadas con ejercicio, sobre todo en ancianos con alteraciones musculoesquelticas concomltantes. Los calambres en la pierna no deben confundirse con calambres musculares no isqumlcos, los cuales se presentan durante la noche en estos pacientes de edad avanzada; algunos incluso pueden mostrar dismlnucin de los pulsos u otros datos de enfermedad arterial oclusiva. Los calambres musculares nocturnos no provienen de un problema vascular, sino que tal vez sean resultado de una respuesta neuromuscular exagerada al estiramlento. Los sujetos con alteraciones proximales (aortoiliacas) casi siempre presentan claudicacin de la nalga o el muslo, y numerosos pacientes se quejan incluso de claudicacin de la pierna. Por lo general, la claudicacin de la nalga o el muslo no produce calambre muscular tan importante como la claudicacin de la pierna. La sensacin es ms bien de dolor contuso aunado a debilidad. No debe confundirse la claudicacin intermltente con seudoclaudicacin neurognica o citica, en que el paciente realiza una maniobra de estiramlento mlentras da un paso adelante. Esta accin puede causar dolor por irritacin de las races nerviosas lumbosacras, el cual se irradia a la pierna. Los factores que ayudan a diferenciar ambas condiciones son: a) la cantidad de ejercicio que causa los sntomas es variable; b) el dolor no desaparece en forma tan rpida con el descanso, y c) el dolor vara de intensidad de un da a otro, con frecuencia de acuerdo con cambios climticos o de la actividad fsica. Las lceras isqumlcas se relacionan con dolor en reposo en el antepi distal. con predomlnio nocturno que mejora al colgar el pie. Dichas lceras por lo general son dolorosas y presentan bordes irregulares al principio, pero al volverse crnicas parecen marcas de sacabocados. Por lo comn se localizan de manera distal, sobre el dorso del pie o los dedos, y de manera ocasional son pretibiales. En la base de la lcera hay tejido de granulacin grisceo; la piel adyacente puede ser plida o moteada, con signos de isquemla crnica; su desbridamlento provoca escaso sangrado. Debe efectuarse examen fsico completo a estos pacientes en un ambiente cmodo para evitar vasoconstriccin cutnea o de arterias pequeas. La presin arterial debe medirse en las extremldades superiores e inferiores en forma inmediata y secuencial. Durante el examen debe buscarse prdida de vello en el pie, atrofia de las uas o de la piel, y atrofia muscular. Cuando se eleva el pie isqumlco ms afectado muestra palidez, y al bajarlo rubicundez. En caso de isquemla extrema se encuentran lceras no cicatrizantes o gangrena. Es importante determlnar el estado de las pulsaciones en las arterias perifricas. Con este fin puede asignarse a cada estadio una puntuacin numrica del 0 al 4. en donde 0 indica ausencia de pulsaciones; 1, alteracin grave de las pulsaciones arteriales; 2, alteracin moderada; 3, alteracin leve, y 4, pulsaciones normales. Deben auscultarse sobre todo las arterias mayores; pueden encontrarse soplos en arterias cartidas, subclavias, iliacas y femorales, as como en la aorta abdomlnal. Aunque la dismlnucin o ausencia de pulsos perifricos es indicativa de una extremldad con isquemla crnica, tambin es comn en ancianos y tal vez no indique enfermedad. Sin embargo.

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los pulsos en la ingle, la fosa popltea y el tobillo deben sentirse en forma clara. Conforme se pasan las manos a lo largo de la extremldad puede detectarse una clara demarcacin en el descenso de la temperatura. Tambin se buscarn signos de cambios sensitivos y parlisis motora. Para realizar el diagnstico clnico de isquemla en las extremldades inferiores es importante determlnar el ndice tobillo-braquial. Se coloca un explorador manual simple de ultrasonido Doppler sobre la arteria dorsal en la parte alta del pie, o en la arteria tibial posterior junto al malelo medial. Se infla el manguito en el tobillo hasta que la seal desaparezca; al desinflarlo se anota la presin sistlica cuando reaparece la seal. La presin sistlica braquial se mlde en forma simllar. Por lo comn, la presin sistlica en el tobillo excede a la presin sistlica en el brazo. Para calcular el ndice tobillobraquial se divide la presin obtenida en el tobillo entre la presin braquial; el ndice normal es mayor de 1.0. Un ndice de 0.5 a 0.9 indica claudicacin, con probable lesin arterial focal. Un ndice menor de 0.5 indica isquemla grave con enfermedad multisegmentaria. El dolor en reposo aparece con un ndice de 0.3 a 0.5 y la gangrena cuando es menor de 0.3. Cuando el ndice es normal en un paciente con sntomas, las lecturas deben repetirse despus del ejercicio (cuadro 79-1). OCLUSIN ARTERIAL PERIFRICA AGUDA Las oclusiones arteriales perifricas agudas se caracterizan por sntomas que pueden recordarse como las 5P: dolor (del ingls pain); presentacin sbita; palidez; parestesias; ausencia de pulsos, y en ocasiones parlisis. En la mayor parte de los casos, la oclusin arterial aguda resulta de mbolo, trombosis in situ o traumatismo. Embolia arterial El corazn es el sitio de origen de los mbolos en 80 a 90% de los casos. La fibrilacin auricular se relaciona con enfermedad tromboemblica perifrica en 66 a 75 % de los pacientes. Otras causas cardiacas son infarto del mlocardio, prtesis cardiacas, tumores intracardiacos y vegetaciones de endocarditis bacterianas o mlcticas. En 5 a 10% de los pacientes el mbolo es de origen no cardiaco identificable. En la mayor parte de los casos, la formacin de trombos ocurre en los grandes vasos proximales. En las extremldades inferiores, los vasos se afectan cinco veces ms que en las superiores. Trombosis arterial aguda El motivo ms comn de este padecimlento es la trombosis secundaria a enfermedad oclusiva arteriosclertica. Los aneurismas arteriales pueden manifestarse a veces como
La causa ms comn de trombosis arterial aguda es la trombosis secundaria a enfermedad oclusiva arteriosclertica. Los aneurismas arteriales pueden manifestarse a veces como trombosis agudas Las oclusiones arteriales perifricas agudas se recuerdan por las 5 P: dolor (del ingls pain); presentacin sbita; palidez; parestesias; ausencia de pulsos y en ocasiones parlisis

Cuadro 79-1. Estadificacin de la arteriosclerosis nfrarrenal con estenosis u oclusiones hemodinmicas significativas Intervencin invasiva, diagnstica y teraputica Nunca se justifica Por lo comn se justifica Algunas veces se justifica No siempre es necesaria Puede permanecer estable Por lo regular est indicada, pero puede permanecer estable por largos periodos sin revascularizacin Por lo comn est indicada, pero no en todos los casos

Estadio 0 I II

Presentacin Asintomtica Claudicacin intermitente > 1 calle Sin cambios fsicos Claudicacin grave < 1/2 calle Rubor de declive Temperatura disminuida Dolor en reposo Atrofia, cianosis Rubor de declive Ulcera isqumica no cicatrizante o gangrena

III

IV

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

trombosis agudas, y es posible que diversas lesiones arteriales no aterosclerticas deriven en trombosis agudas; entre ellas, displasia fibromuscular, enfermedad qustica de la adventicia, tromboangitis obliterante, diseccin arterial y varios tipos de arteritis (como enfermedad de Takayasu y arteritis de clulas gigantes). La trombosis arterial aguda puede deberse a diversas causas de hipercoagulabilidad, como la inducida por heparina, la deficiencia de antitrombina III, las anormalidades del sistema fibrinoltico y la agregacin plaquetaria anormal. Asimismo, puede ser secundaria a policitemia vera, trombocitosis y disproteinemias. Por ltimo, la trombosis arterial aguda tiene otras causas, como enfermedades malignas, uso de drogas por va intravenosa, cardiopata, septicemia y otros motivos de bajo gasto cardiaco, as como varios medicamentos relacionados con vasoconstriccin, como la ergotamina.
ESTUDIOS VASCULARES NO INVASIVOS

Deben realizarse antes que los angiogrficos. Las dos modalidades no invasivas para el diagnstico vascular son ultrasonido y pletismografa.
Ultrasonido Doppler

La*, ventajas del ultrasonido Doppler son su sencillez y bajo costo, poro tal vez no detecte el trastorno si es leve, y es menos preciso que el examinador Dplex

Puede detectar el cambio de frecuencia que se refleja por una clula sangunea en movimiento mediante una seal audible o una forma de ondas registrable, o por un analizador de espectro de sonido. Las seales Doppler tambin pueden mostrarse como mapa de flujo de color, como componente de un sistema de imagen ultrasnica de tiempo real o como examinador Duplex. Los instrumentos Doppler manuales simples permiten descubrir una enfermedad arterial perifrica mediante la evaluacin audible de seales arteriales (multifasicas cuando son normales o monofsicas si son anormales) o por mediciones de las presiones sanguneas en las extremidades. Las ventajas del ultrasonido Doppler son su sencillez y bajo costo, pero tal vez no detecte el trastorno si es leve; adems, es menos preciso que el examinador Dplex.
Imgenes ultrasonogrficas y examinador Dplex

El examinador modo B de tiempo real, sobre todo con anlisis espectral Doppler (examinador Dplex), o el mapeo con flujo Doppler son los medios ms sensibles para detectar, cuantificar y seguir el curso de las lesiones arteriales perifricas. Con el mapeo de flujo de color, el procesamiento de datos Doppler aparece en diferentes colores e intensidades, segn la direccin y velocidad del flujo sanguneo con respecto del transductor. El examinador Dplex es de gran utilidad para identificar pacientes con lesiones arteriales focales que pueden tratarse mediante dilatacin con baln, teraputica lser o aterectoma.
Pletismografa

Los pletismgrafos detectan y cuantifican la enfermedad vascular de manera indirecta a partir de alteraciones en el perfil de la onda del pulso o la presin arterial (fig. 79-1).
Angiografa
Ia angiografa debe ejecutarse antes del tratamiento quirrgico o Ia angioplastia, y en rasos de isquemia dvdnzddd o cuando el tratamiento no invasivo no ha podido reducir Ia claudicacin de manera satisfactoria

La angiografa debe realizarse antes del tratamiento quirrgico o la angioplastia. as como en casos de isquemia avanzada o cuando no se ha podido reducir la claudicacin de manera satisfactoria con el tratamiento no invasivo. No debe usarse con fines diagnsticos, ya que ste se establece con base en la historia clnica y los medios ultrasonogrficos.

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Sntomas de claudicacin

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Historia clnica

Estudios vasculares no invasivos

Anormal

Normal

Claudicacin no limitante

Claudicacin que limita la actividad diaria

Investigar otras causas de claudicacin

Ejercicio supervisado y dejar el tabaquismo

Angiografa

Angioplastia transluminal percutnea

Intervencin quirrgica

Fig. 79-1 . Algoritmo para diagnstico invasivo y no invasivo, y para tratamlento de la claudicacin. (Adaptado de Bishop Clarkson Memorial Hospital, Omaha, Estados Unidos.)

La arteriografa proporciona datos acerca del tipo, localizacin y extensin de las lesiones arteriales mediante angiograma aortofemoral, el cual delinea el rbol vascular desde la aorta abdomlnal hasta los vasos del pie. Tanto la angiografa convencional como la de sustraccin digital son procedimlentos sencillos que se realizan con anestesia local. TRATAMlENTO CONSERVADOR Incluye sobre todo ejercicio supervisado, medicamentos hemorreolgicos y suspensin del tabaquismo. Debe informarse al paciente que el ndice de amputacin en quienes no dejan el hbito de fumar es 10 veces mayor que en quienes s lo abandonan; adems, el tabaquismo dismlnuye la efectividad a largo plazo del tratamlento invasivo. Cerca de 70% de los pacientes que siguen un programa de ejercicio pueden mejorar la distancia de marcha en un periodo de seis a 12 meses; el mayor beneficio lo obtienen los sujetos con enfermedad leve a moderada. Un programa modelo incluye camlnata dos a cuatro veces al da, justo hasta el punto de claudicacin. La banda para camlnar y la bicicleta son buenas alternativas. Tambin es importante controlar el peso, la diabetes, los lpidos sanguneos y la presin arterial. La pentoxifilina es el frmaco ms estudiado para el tratamlento de la claudicacin intermltente. Tiene importantes efectos en el tono vascular, pero en la actualidad se conoce mejor su actividad antihemorreolgica. Reduce la viscosidad sangunea, ya que incrementa la deformabilidad de los eritrocitos y dismlnuye su agregacin (aunque estas acciones no se han confirmado de manera universal). Otras acciones farmacolgicas son inhibicin de la agregacin plaquetaria, reduccin de la coagulabilidad sangunea, mejora de la actividad fibrinoltica, modificacin de la actividad de interleucinas, reduccin del factor de necrosis tumoral y dismlnucin de los radicales libres de oxgeno producidos por los leucocitos. La pentoxifilina prolonga la distancia de marcha en pacientes con claudicacin, y es ms til en su tratamlento que cualquier otro frmaco. Sin embargo, an no est claro si la mejora de la capacidad de marcha es importante desde el punto de vista clnico. Este medicamento puede utilizarse en enfermos que participen en un programa de ejercicio supervisado y no presenten mejora sintomtica satisfactoria. Tambin puede emplearse cuando el ejercicio no se acepte o sea imposible. Otros medicamentos, como vasodilatadores y antiagregantes plaquetarios, no han mostrado utilidad manifiesta en estos pacientes.
El tratamlento conservador incluye ejercicio supervisado; control de peso, de la diabetes mellitus, de los lpidos y de la presin arterial; suspensin del tabaquismo; medicamentos hemorreolgicos

La pentoxifilina es el frmaco ms estudiado para el tratamlento de la claudicacin intermltente; aunque tiene importantes efectos en el tono vascular, en la actualidad se conoce mejor su actividad hemorreolgica, pues reduce la viscosidad sangunea

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS

ANGIOPLASTIA TRANSLUmlNAL PERCUTANEA DE ARTERIAS PERIFRICAS

Las ventajas de la angioplastia son menor costo, menos complicaciones, se puede repetir y, sobre todo, dismlnuye el riesgo de la anestesia general que se utiliza durante la intervencin quirrgica; es menos dolorosa, requiere menos tiempo de recuperacin, no deja cicatrices o adherencias y preserva la vena safena para su uso en puentes coronarios La angioplastia puede utilizarse en estenosis u oclusiones de la aorta abdomlnal y de las arterias iliaca, femoropopltea e infrapopltea. Su eficacia es mayor cuando se usa en lesiones de 3 cm o menos de longitud, focales y no calcificadas

La angioplastia con baln es til en el manejo de la enfermedad vascular perifrica, sola o en conjunto con el tratamlento quirrgico convencional. El equipo vascular, integrado por el mdico de cabecera, un radilogo intervencionista y un cirujano vascular, es el encargado de decidir el manejo con angioplastia o intervencin quirrgica cuando el tratamlento conservador no ha mejorado al paciente o ste se presenta desde el inicio con enfermedad avanzada. Deben considerarse los datos angiogrficos, las limltaciones que provoca la enfermedad, la gravedad de los sntomas, la presencia de enfermedades concomltantes y el pronstico vinculado con cada opcin teraputica. La angioplastia tiene las siguientes ventajas: menor costo, menos complicaciones, se puede repetir y, sobre todo, dismlnuye el riesgo de la anestesia general que se utiliza durante la intervencin quirrgica. Adems, es menos dolorosa, requiere menos tiempo de recuperacin, no deja cicatrices o adherencias y preserva la vena safena para su uso en puentes coronarios. Puede realizarse justo despus de la angiografa, mlentras el paciente est cateterizado. Tiene una mortalidad de 0.1 a 0.2% y morbilidad que requiere manejo quirrgico de 2.5%, en tanto que la intervencin quirrgica tiene una mortalidad de 1 a 5% y morbilidad de 10 por ciento. La angioplastia puede utilizarse en estenosis u oclusiones de la aorta abdomlnal y de las arterias iliaca, femoropopltea e infrapopltea. Su eficacia es mayor cuando se usa en lesiones de 3 cm o menos de longitud, focales y no calcificadas. El motivo de falla tarda en el primer ao es la reestenosis, que se presenta en 33% de los pacientes. Las causas de reestenosis pueden ser hiperplasia fibrocelular de la ntima; prdida gradual del efecto de dilatacin en la pared vascular libre de enfermedad, adyacente a placas excntricas estiradas por el baln, y persistencia de factores de riesgo como tabaquismo, diabetes e hiperlipidemla que se vinculan con progresin de la aterosclerosis. Las complicaciones de la angioplastia pueden ocurrir en el sitio de puncin o en el de dilatacin; en este ltimo, la complicacin grave ms comn es la oclusin aguda, que se presenta en 1 a 7% de los pacientes. Un trombo oclusivo, la diseccin de la ntima por la gua o un espasmo local pueden ocasionar cierre sbito en el sitio de la angioplastia. La causa ms importante de rotura del vaso es la sobredistensin del baln. Menos de 1 % de los pacientes presenta embolizacin distal importante, pero los mlcrombolos silenciosos son mucho ms frecuentes. En aproximadamente 4% de los casos ocurre hematoma en el sitio de puncin. Debe haber seguimlento de los pacientes tratados con angioplastia traslumlnal percutnea, y la recuperacin debe finalizar con estudios vasculares no invasivos que comprueben mejora hemodinmlca. TRATAMlENTO QUIRRGICO

La mayora de los sujetos con enfermedad amenazante isqumlca de la extremldad requieren revascularizacin

La mayora de los sujetos con enfermedad isqumlca amenazante de la extremldad necesitan revascularizacin. En la actualidad son pocos los pacientes que no es posible tratar de manera exitosa con este tipo de operacin. Si la isquemla se vincula con necrosis externa o infeccin del pie pueden requerirse mltiples desbridamlentos y hospitalizacin prolongada; no obstante, por fortuna la intervencin quirrgica suele tener xito. No debe olvidarse que todas las intervenciones en arterias, inclusive las quirrgicas, tienen riesgos; entre stos destacan infarto del mlocardio, trombosis, hemorragia o infeccin de la herida.

Valoracin preoperatoria del paciente con enfermedad vascular perifrica Al llegar con el internista al que fue referido, el paciente debe contar con una evaluacin de riesgo-beneficio completa del cirujano que recomlenda la operacin. El internista determlna el impacto de enfermedades concomltantes en el riesgo quirrgico y propone un plan diagnstico y teraputico. En sujetos con vasculopata perifrica debe considerarse la posibilidad de aterosclerosis coronaria, ya que ambos trastornos tienen los mlsmos factores de riesgo y

INSUFICIENCIA ARTERIAL DE LAS EXTREmlDADES

383

suelen vincularse. Como la arteriopata coronaria se relaciona con un nmero importante de muertes (tanto tempranas como tardas) despus de reconstruccin vascular, la vinculacin entre ambas es importante en la evaluacin preoperatoria. Es posible que la historia clnica, la exploracin fsica, el electrocardiograma y la prueba de ejercicio no identifiquen al paciente con alto riesgo de enfermedad coronaria. Como estos sujetos no pueden realizar ejercicio a causa de la vasculopata perifrica, tal vez no refieran datos de angina de esfuerzo o sean incapaces de efectuar una prueba de tolerancia mxima de esfuerzo. Adems, la ciruga vascular incrementa el trabajo cardiaco por hipotensin transoperatoria y movimlento de grandes volmenes de lquidos durante la revascularizacin artica. El pinzamlento de la aorta puede ocasionar reduccin abrupta de la perfusin coronaria; las resistencias vasculares perifricas pueden aumentar y el gasto cardiaco dismlnuir. Es importante vigilar al paciente con catter de Swan-Ganz para prevenir hipotensin luego del despinzamlento. La nitroglicerina intravenosa puede dismlnuir el volumen diastlico final del ventrculo izquierdo al reducir la presin y la tensin del mlocardio. El estudio de ejercicio con talio puede detectar anormalidades de perfusin con estenosis coronarias de 50% o mayores cuando el paciente logra alcanzar la frecuencia cardiaca prevista o cuando se dispone de la prueba de ejercicio con talio-dipiridamol; si no es as, puede utilizarse la estndar. En sujetos incapaces de ejercitarse por la claudicacin puede efectuarse prueba de ejercicio en el brazo. Los resultados anormales en la prueba de ejercicio con talio que revelen mltiples anomalas de la perfusin o la captacin pulmonar en el nivel mximo de ejercicio identifican a los candidatos a cateterizacin cardiaca preoperatoria. La ventriculografa con radionclidos puede complementar el estudio con talio. Cuando se identifica arteriopata coronaria grave corregible debe considerarse la derivacin coronaria antes de la ciruga vascular.

En sujetos con vasculopata perifrica se considera la posibilidad de aterosclerosis cardiaca, pues ambos trastornos tienen los mlsmos factores de riesgo y suelen vincularse. Como la arteriopata coronaria se relaciona con gran nmero de muertes despus de la reconstruccin vascular, la vinculacin entre ambas es importante en la evaluacin preoperatoria

TRATAMlENTO DE LA OCLUSIN ARTERIAL PERIFRICA AGUDA

En cualquier paciente con circulacin comprometida debe admlnistrarse heparina de inmediato. Es importante prevenir la propagacin del cogulo; sta puede ser la diferencia entre revascularizacin exitosa y amputacin. El tratamlento ptimo de pacientes con embolia arterial es la embolectoma quirrgica temprana; por lo contrario, en la trombosis arterial aguda es importante identificar la probable causa de oclusin y determlnar la necesidad de intervencin quirrgica inmediata. Las trombosis requieren casi siempre reconstruccin arterial con injertos o endarterectoma. Teraputica tromboltica El tratamlento tromboltico, en ocasiones combinado con angioplastia translumlnal percutnea, es til en el manejo de la oclusin arterial aguda. Con este fin se han empleado estreptocinasa y urocinasa; la admlnistracin intraarterial selectiva de cualquiera de estos dos frmacos puede liberar una mayor concentracin en el sitio de trombosis, lo que permlte utilizar menor dosis total y reduce los efectos colaterales. El activador tisular del plasmlngeno puede mejorar la especificidad de la tromblisis y prevenir complicaciones hemorrgicas. No obstante, por lo general es mucho ms fcil tratar los mbolos arteriales con intervencin quirrgica y embolectoma con catter.

El tratamlento de la oclusin arterial aguda incluye heparina en pacientes con circulacin comprometida; embolectoma quirrgica en sujetos con embolia arterial; tromblisis si se identifica la causa en la trombosis arterial aguda

LECTURAS RECOMENDADAS
Barnes RW. Non-invasive diagnostic assessment of peripheral vascular disease. Circulation 1991;83(supl Elson JD, Raymond RA. Lower extremlty ischemla. Interventions to preserve quality of life. Postgrad Med 1994;95(1):96. Ernst E. Pentoxifylline for intermlttent claudication. A critical review. Angiology 1994;45(5):339.

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ENFERMEDADES DEL CORAZN Y DE LOS VASOS Mc-Kean SCW. Preoperative evaluation of patients with peripheral vascular disease. Cardiol Clin 1991;9(3):475. O'Keeffe ST, Persson AV. Use of non-invasive vascular laboratory in diagnosis of venous and arterial disease Cardiol Clin 1991;9(3):429. O'Keeffe ST, Woods BO, Beckmann CF. Percutaneous translumlnal angioplasty of the peripheral arteries. Cardiol Clin 1991 ;9(3):515. Woods BO. Clinical evaluation of the peripheral vasculature. Cardiol Clin 1991 ;9(3);413.

Seccin VIII

Enfermedades de los rones y de las vas urinarias

Directores de rea:

Jos Halabe Cherem Fernando Laredo Snchez

80.

HEMATURIA

90 . POLIQUISTOSIS RENAL

mlguel C. Flores Padilla

81 . PROTEINURIA

Enrique Romero-Romero Antonio Jacobo Mndez

91 . INFECCIONES DE VAS URINARIAS

Ma. Eugenia Calvan Plata

82. SNDROME NEFROTICO

Blanca A. Chong Martnez

83 . HlDRONEFROSIS

Silvia M.A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya

92 . PlELONEFRITIS CRNICA

Ma. Eugenia Calvan Plata

84. 85. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Julin MacCregor Gooch

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 93. 94.

Graciela E. Castro Narro Jos Malagn Rangel Ismael Ayala Hernndez

PROSTATITIS

Julin MacCregor Gooch

8 6 . . GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS

Arturo Lsker Halpert

LITIASIS RENAL

H. Ariel Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez

8 7 . . GLOMERULOPATIAS SECUNDARIAS

Gregorio Garca Gonzlez H. Ariel Prez Muoz 95. NEFROPATIA OBSTRUCTIVA Gregorio Garca Gonzlez H. Ariel Prez Muoz
96. 97. 98. CARCINOMA DE PRSTATA

Adolfo Chvez Negrete

88. GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA

Cristbal L. Daz Snchez

CARCINOMA RENAL

H. Ariel Prez Muoz Gabriel Flores Montiel

89. NEFROTOXICIDAD POR FRMACOS

Cristbal L Daz Snchez

CARCINOMA DE VEJIGA

Ma. Teresa Than Gmez

Sergio A. Islas Andrade

80 Hematuria
mlguel C. Flores Padilla

DEFINICIN La hematuria consiste en la presencia de ms de cuatro eritrocitos por campo de alto poder en el sedimento urinario; se puede manifestar por enfermedades de las vas urinarias, desde los rones hasta la uretra, aunque tambin puede ser expresin clnica de enfermedades sistmlcas. Segn su magnitud, la hematuria se clasifica en macroscpica cuando la orina adquiere un color rojizo u oscuro, o mlcroscpica si slo se observa mediante mlcroscopio de luz. De acuerdo con el patrn de presentacin, puede ser persistente o intermltente. DIAGNOSTICO La prueba ms utilizada es la de la tira reactiva, que cambia de color como resultado de la oxidacin de ortotolidina inducida por el perxido. Sin embargo, no es especifica para la deteccin de hematuria, ya que puede resultar positiva en pacientes con hemoglobinuria o mloglobinuria, por lo que los resultados positivos deben confirmarse mediante estudio mlcroscpico del sedimento urinario. Es importante mencionar que algunos alimentos y medicamentos (como fenazopiridina) pueden modificar el color de la orina, pero en este caso, tanto la prueba de la cinta como el examen mlcroscpico suelen ser negativos. ETIOLOGA Una vez establecido el diagnstico de hematuria es necesario determlnar el sitio y la causa del sangrado. La mayora de los enfermos con hematuria presentan tanto sntomas como alteraciones en el anlisis general de orina o en otras pruebas de laboratorio que revelan el motivo del sangrado. Las causas de hematuria pueden clasificarse en renales y extrarrenales; las primeras a su vez pueden dividirse en glomerulares y no glomerulares (cuadros 80-1, 80-2 y 80-3). Las causas de hematuria de origen extrarrenal tienen una tasa de ocurrencia de 60%. El cncer de prstata es el tumor maligno de las vas urinarias ms comn en varones mayores de 55 aos, seguido del tumor de vejiga, menos frecuente en varones jvenes. La hematuria es originada por infecciones de las vas urinarias (como cistitis, uretritis y prostatitis) en 5 a 25% de los casos, y se estima que en 20% de los pacientes se debe a litiasis; esta ltima contiene calcio en 90% de los casos, por lo que puede identificarse mediante placa simple de abdomen. La hipercalciuria y la hiperuricosuria se han relacionado con hematuria, aun sin litiasis urinaria demostrable, quiz por la accin de la cristaluria y las mlcrolitiasis. El ejercicio puede dar lugar a hematuria mlcroscpica. Uno de los mecanismos es el traumatismo directo con un objeto (p. ej., en el futbol). Los corredores de larga
Una vez establecido el diagnstico de hematuria es necesario determlnar el sitio y la causa del sangrado; la mayora de los enfermos con hematuria presentan sntomas y alteraciones que revelan el motivo del sangrado La hematuria se puede manifestar por enfermedades de vas urinarias, desde los rones hasta la uretra, aunque tambin puede ser expresin clnica de enfermedades sistmlcas

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388

ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

Cuadro 80-1 . Causas extrarrenales de hematuria Litiasis Neoplasias Infecciones Urter, vejiga o prstata Carcinoma de clulas transicionales (pelvicilla renal, urter o vejiga) Adenocarcinoma o hiperplasia prosttica benigna Cistitis aguda Prostatitis Uretritis Tuberculosis Esquistosomiasis Vulvovaginitis Cuerpo extrao en vagina Fisura anal Contusin o laceracin Hematuria inducida por ejercicio Ciclofosfamida (cistitis hemorrgica), anticoagulantes

Sangrado genital o anal

Traumatismo Medicamentos

Los datos que sugieren hematuria de origen glomerular son cilindros de eritrocitos, eritrocitos dismrficos, proteinuria de ms de 500 mg/da e insuficiencia renal

distancia pueden desarrollar hematuria por traumatismo continuo debido al movimiento ascendente y descendente de la vejiga. En 30% de estos sujetos aparecen eritrocitos dismrficos y cilindros eritrocitarios que sugieren hematuria de origen glomerular. En cualquier caso, el pronstico de hematuria vinculada al ejercicio es bueno. La identificacin de hematuria de origen glomerular es importante para el pronstico y tambin para optimizar la evaluacin subsecuente. Los datos que sugieren hematuria de origen glomerular consisten en cilindros de eritrocitos, eritrocitos dismrficos, proteinuria de ms de 500 mg/da e insuficiencia renal. La ausencia de estos factores no siempre descarta hematuria de origen glomerular, ya que en ciertos casos la nica manifestacin de enfermedad glomerular es la hematuria. EVALUACIN En la mayor parte de los casos, la historia clnica y la exploracin fsica aportan indicios importantes para el diagnstico. Si hay historia familiar de nefropata, deben sospecharse enfermedad poliqustica renal y nefritis hereditaria. Otros antecedentes relevantes son ejercicio fsico intenso (ya que algunos sujetos pueden presentar hematuria transitoria 24 a 48 horas despus del mismo), viajes recientes a zonas tropicales (posi-

Cuadro 80-2. Causas renales de hematuria de origen no glomerular Neoplasias Carcinoma renal Tumor de W ilms Quistes benignos Angiolipoma (esclerosis tuberosa) Vasculares Infarto renal Trombosis de la vena renal Hipertensin maligna Malformacin arteriovenosa Sndrome de Loin-Pain Metablicas Hipercalciuria idioptica Hiperparatiroidismo Hiperoxaluria Hiperuricosuria Cistinuria Familiares Enfermedad poliqustica renal (autosmica dominante) Enfermedad qustica medular y nefronoptisis familiar juvenil Rin con mdula en esponja Necrosis papilar Abuso de analgsicos Enfermedad de clulas falciformes Tuberculosis renal Diabetes mellitus Uropata obstructiva Hidronefrosis De cualquier origen Medicamentos Nefritis intersticial inducida por medicamentos Traumatismo Contusin o laceracin renal Hematuria inducida por ejercicio

HEMATURIA Cuadro 80-3. Causas renales de hematuria de origen glomerular Glomerulonefritis proliferativa Primaria Nefropata por IgA Glomerulonefritis posinfecciosa Glomerulonefritis membranoproliterativa Glomerulonefritis rpidamente progresiva Glomerulonefritis fibrilar Secundaria (relacionada con enfermedades sistmlcas) Nefritis de la prpura anafilactoide (prpura de Henoch-Schnlein) Lupus eritematoso generalizado Sndrome de Goodpasture Vasculitis sistmlcas Bacteriemla crnica
Crioglobulinemla mlxta esencial Glomerulopatas no proliferativas

389

Sndrome nefrtico de cambios mnimos Glomerulosclerosis focal Nefropata membranosa

Enfermedades glomerulares famlliares

Sndrome de Alport Enfermedad de membrana basal delgada Enfermedad de Fabry Sndrome de ua-rtula

ble infestacin por Schistosoma haematobium), enfermedades hematolgicas hereditarias o adquiridas y uso de medicamentos. La presencia de hematuria al inicio de la mlccin sugiere enfermedad uretral y al final de la mlccin enfermedad vesical, en tanto que la hematuria total suele indicar enfermedad renal, ureteral o sangrado difuso. La dificultad para iniciar la mlccin y la dismlnucin del calibre del chorro de la orina sugieren obstruccin de la vejiga, ya sea por enfermedad prosttica, tumores intravesicales o litiasis vesical. El clico renal suele sealar litiasis urinaria o necrosis papilar. En sujetos de ms de 50 aos de edad con dolor lumbar y hematuria debe sospecharse tambin carcinoma renal.

La presencia de hematuria al inicio de la mlccin sugiere enfermedad uretral, y enfermedad vesical si ocurre al final de la mlccin, en tanto que la hematuria total seala enfermedad renal, ureteral o sangrado difuso

Glomerular

No glomerular

Historia clnica

Exantema Artralgias

Exploracin fsica Examen general de orina

Hipertensin arterial Edema Proteinuria Cilindros eritrocitarios

Disuria Dolor lumbar o en flancos Polaquiuria Dificultad para iniciar la miccin Disminucin del calibre del flujo de la orina Aumento de tamao de la prstata Piuria Cristaluria/bacteriuria

Complemento Antiestreptolisinas Anticuerpos antinucleares Creatinina BUN/urea

Urocultivo Ultrasonido renal Cistoscopia (?) Urografa excretoria (?) Antigeno prosttico especfico (?)

Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos Anticuerpos antimembrana basal

Litiasis: excrecin urinaria de Ca++ , oxalato, cido rico, cisteina

Biopsia renal Cuadro clnico atpico de glomerulonefritis posestreptoccica Glomerulonefritis rpidamente progresiva (?)

Fig. 80-1. Diagnstico de la hematuria asintomtica.

390

ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

La enfermedad glomerular sugiere hematuria mlcroscpica persistente que alterna con episodios de hematuria macroscpica

La hematuria mlcroscpica persistente que alterna con episodios de hematuria macroscpica sugiere enfermedad glomerular. Despus de infecciones de las vas respiratorias superiores en pacientes con enfermedades glomerulares ocurren episodios frecuentes de hematuria macroscpica, sobre todo nefropata por IgA. En nios o jvenes con hematuria que se acompaa de artralgias y prpura palpable debe sospecharse nefritis anafilactoide (prpura de Henoch-Schnlein), sobre todo si se acompaa de dolor abdomlnal y sangrado del tubo digestivo bajo. Sntomas como fotosensibilidad, lesiones cutneas, artralgias o artritis, prpura y fotosensibilidad deben orientar al mdico al diagnstico de lupus eritematoso generalizado, aunque es necesario realizar diagnstico diferencial respecto de otras vasculitis sistmlcas (cuadro 80-3). La presencia de edema e hipertensin en un sujeto previamente sano sugiere glomerulonefritis aguda. Es indispensable efectuar exploracin fsica mlnuciosa del abdomen (sobre todo para buscar tumoraciones o masas renales) y de los genitales externos, as como tacto rectal en varones mayores de 40 aos. MTODO DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON HEMATURIA En el paciente asintomatico con hematuria aislada no glomerular se recomlenda el ultrasonido renal como estudio inicial de imagen, ya que es de mayor utilidad que la urografa excretoria para descubrir quistes renales, y tan sensible como sta para localizar pequeas masas renales. La urografa excretoria tiene mayor sensibilidad para detectar trastornos renales poco comunes, como enfermedad de mdula en esponja y necrosis papilar. Si el ultrasonido renal es normal, el mtodo diagnstico subsecuente depender de la edad del paciente (fg. 80-1). En sujetos menores de 35 aos debe cuantificarse la excrecin urinaria de calcio y cido rico en orina de 24 horas.

La ultrasonografa renal es ms til que la urografa excretoria para detectar quistes renales, y es tan sensible como esta ltima para descubrir pequeas masas renales

Ultrasonido renal Normal

Anormal

Diagnstico y tratamiento

35 aos 35 aos Ouantmcar Ca++ en suero y excrecin urinaria de Ca++ Complemento Creatinina/BUN o urea TP/TTP Normal Descartar enfermedades hereditarias Membrana basal delgada Nefritis hereditaria Estudio de familiares en primer grado Descartar hemoglobinopatas Urografia excretoria Nefrotomografa o tomografa abdominal Defecto en el sistema colector ,

Pielografa retrgrada Normal Citologa urinaria Cistoscopia

Normal

Normal

Realizar urografa excretoria (descartar rion; mdula en esponja)

Observacin

Considerar biopsia renal Disminucin del complemento Aumento de creatinina Hematuria persistente > 6 meses Microhematuria + episodios de hematuria macroscpica Antecedentes familiares de enfermedades renales Resultados anormales en estudios realizados a los familares en primer grado

Fig. 80-2. Diagnstico de la hematuria sintomtica.

PROTEINURIA

391

No est indicada la biopsia renal sistemtica en pacientes con hematuria aislada, ya que el pronstico por lo general es bueno y no se requiere tratamlento mdico; no obstante, si se considera necesaria, conviene realizar antes urografa excretoria para descartar rin con mdula en esponja. Si el sujeto es mayor de 35 aos y el ultrasonido renal es normal, deben efectuarse urografa excretoria y tomografa axial computada para descartar tumores renales pequeos y de la va urinaria. Si los estudios anteriores son normales se sugiere practicar cistoscopia para descartar enfermedad de la vejiga urinaria y patologa prosttica. En pacientes con urografa excretoria y cistoscopia negativas conviene realizar citologa urinaria, la cual tiene sensibilidad de 80% para diagnosticar tumores del sistema colector. Las enfermedades metablicas y glomerulares son raras en sujetos de edad avanzada; sin embargo, deben descartarse (figs. 80-1 y 80-2). En 10% de los pacientes con hematuria no se encuentra causa especfica. El seguimlento revela cncer urinario en 1 a 3 % de los sujetos con hematuria mlcroscpica, y en 18% de los enfermos con hematuria macroscpica. Se recomlenda repetir la citologa y el anlisis general de orina cada seis meses, as como cistoscopia y urografa anuales durante tres aos consecutivos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Copley JB, Hasbargen JA. Idiopathic hematuria. Arch Intern Med 1987; 147:434. Corwin HL, Silverstein MD. The diagnosis of neoplasia in patients with asymptomatic mlcroscopio hematuria: a decision analysis. J Urol 1988; 139:1002. Jones DJ, Langstaff RJ, Holt SD, et al. The value of cystourethroscopy in the investigation of mlcroscopic haematuria in adult males under 40 years: a prospective study of 100 patients. Br J Urol 1988;62:541. Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, et al. The significance of adult hematuria: one thousand hematuria evaluations including a risk-benefit and cost-effectiveness analysis. J Urol 1989; 141:350. Murakaml S, Igarachi T, Hara S, et al. Strategies for asymptomatic mlcroscopic hematuria: a prospective study of 1,034 patients. J Urol 1990; 144:99. Schramek P, Schuster F, Georgopolous M, et al. Value of urinary morphology in assessment of symptomless mlcrohematuria. Lancet 1990;2:1315. Schurek HJ. Mechanism of glomerular proteinuria and hematuria. Kidney Int 1994;47(supl):S12.

En 10% de los pacientes con hematuria no se encuentra causa especfica, y el seguimlento de estos sujetos revela cncer urinario en 1 a 3% de los casos con hematuria mlcroscpica, y en 18% de los enfermos con hematuria macroscpica

81 Proteinuria
Ma. Eugenia Galvn Plata

DEFINICIN La proteinuria consiste en la excrecin urinaria de protenas en una cantidad mayor de 200 mg/da. FISIOPATOLOGIA A principios del decenio de 1800 ya se consideraba la proteinuria como signo de enfermedad renal, y para establecer su causa fue necesario determlnar el tipo y cantidad de protena excretada en la orina (cuadro 81-1). En condiciones normales, 60% de las protenas urinarias procede de las protenas plasmticas y 40% de las secreciones renales y urogenitales. En sujetos sanos se filtran protenas sricas de bajo peso molecular (< 60 000) como cadenas ligeras de inmuno-

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS Cuadro 81-1. Causas de proteinuria Proteinuria glomerular Proteinuria ortosttica Proteinuria intermltente Proteinuria persistente benigna Proteinuria glomerular subclnica Proteinuria tubular Sndrome de Fanconi Nefrosclerosis Nefritis crnica intersticial (pielonefriti crnica, uropata obstructiva) mleloma mltiple Leucemla mlelomonoctica aguda

Hipertensin arterial, sndrome nefrtico idioptico, nefropata diabtica, insuficiencia cardiaca congestiva, ejercicio excesivo, glomerulonefritis membranosa y amlloidosis afectan al glomrulo y ocasionan proteinuria persistente

globulinas, lisozimas, mlcroglobulina beta-2 y pequeas cantidades de albmlna con peso molecular >60 000. Estas protenas penetran en el tbulo proximal, donde son resorbidas casi por completo y luego catabolizadas por las clulas tubulares proximales. El resultado es una excrecin diaria de 30 a 150 mg/da de protenas, de las cuales alrededor de 30 mg son de albmlna. La mucoprotena de Tamm-Horsfall (la protena urinaria ms abundante) se produce en las clulas de la rama ascendente del asa de Henle y se excreta a razn de 50 a 75 mg/da. La cantidad de protenas excretadas en la orina depende de la filtracin glomerular y la resorcin de protenas en los tbulos proximales. Las propiedades de las protenas plasmticas, como peso molecular, forma y carga elctrica, integridad de la pared capilar glomerular, carga electrosttica de la pared capilar y factores hemodinmlcos, determlnan la filtracin glomerular. En diversos procesos renales se puede observar proteinuria glomerular, sobre todo glomerulonefritis y sndrome nefrtico, cuya caracteriza frecuente es la presencia de albmlna, aunque tambin aumenta la excrecin de globulinas. Cuando se altera la resorcin en el tbulo proximal se observa proteinuria tubular, como en el sndrome de Fanconi, en procesos tubulointersticiales (como la pielonefritis crnica) o cuando la produccin y la posterior filtracin de protenas de bajo peso molecular aumentan hasta cifras que superan la capacidad de resorcin tubular. Esto ltimo ocurre en la leucemla mlelomonoctica aguda con lisozimuria o en el mleloma mltiple, ya que en la orina se excretan numerosas cadenas ligeras de inmunoglobulinas. Los trastornos mencionados causan insuficiencia renal por diversos mecanismos, como obstruccin tubular (nefropata por cilindros) y depsito de cadenas ligeras. En la orina se pierden otras protenas por alteraciones glomerulares y tubulares, lo que origina diversos trastornos metablicos. Entre dichas protenas se encuentran globulina transportadora de T4, protena transportadora de colecalciferol, transferrina y protenas transportadoras de metales. En casos de sndrome nefrtico grave hay prdidas urinarias de antitrombina III, y protenas S y C; algunos pacientes experimentan dficit intenso de IgG, con los defectos inmunitarios consecuentes. La proteinuria ortosttica es de origen glomerular y ocurre cuando el paciente asume la postura erecta; es causa frecuente de proteinuria en nios mayores de seis aos de edad y desaparece en el segundo decenio de vida. Sin embargo, puede ser un componente de enfermedad renal o presentarse en etapas tempranas de enfermedad renal grave; por ello no debe considerarse benigna sino despus de algunos aos de vigilancia. Las alteraciones que afectan al glomrulo y que ocasionan proteinuria persistente incluyen hipertensin arterial, sndrome nefrtico idioptico, nefropata diabtica, insuficiencia cardiaca congestiva, ejercicio excesivo, glomerulonefritis membranosa, amlloidosis y otras ms. La incidencia de proteinuria asintomtica en pacientes con hipertensin arterial esencial es de 3 a 18%, y la excrecin urinaria de albmlna ha servido como indicador importante de nefropata diabtica. Los trastornos tubulares que producen proteinuria persistente incluyen anormalidades congnitas, pielonefritis crnica, nefritis intersticial, sndrome de Fanconi, y otros ms. DIAGNOSTICO El interrogatorio y la exploracin fsica proporcionan informacin valiosa e incluso pueden sugerir algunas causas. Sin embargo, primero deben considerarse las causas

PROTEINURIA

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comunes de proteinuria, a menos que haya signos de glomerulonefritis o antecedentes famlliares de enfermedad renal. Otro aspecto importante consiste en determlnar si la proteinuria es transitoria, ortosttica o persistente. Proteinuria transitoria Las causas comunes incluyen fiebre, ejercicio excesivo, neumona, crisis convulsivas, gastroenteritis e insuficiencia cardiaca congestiva. El padecimlento por lo general se resuelve en 10 a 14 das con tratamlento del trastorno primario. La funcin renal y el sedimento urinario son normales. Proteinuria ortosttica La historia clnica es normal, igual que la funcin renal y el sedimento urinario, y la excrecin de protenas es menor de 1 g/da. Se observa proteinuria slo cuando el paciente adopta la posicin erecta, pero su funcin renal debe revisarse cada tres a seis meses. Proteinuria persistente La hipertensin arterial esencial de larga evolucin puede provocar proteinuria, por lo general menor de 1 g/da. La funcin renal est alterada, pero el sedimento urinario es normal. Anomalas de vas urinarias Es posible que los antecedentes famlliares sean positivos; el examen fsico puede revelar talla corta y rones o vejiga palpables; la funcin renal por lo regular es anormal. La proteinuria de 24 h es menor de 1 g. Puede notarse hematuria en pacientes con enfermedad poliqustica y las infecciones urinarias repetitivas pueden originar pielonefritis crnica. Sndrome nefrtico Hay numerosas alteraciones que causan proteinuria en lmlte nefrtico (mayor de 3.5 g/ da). Los pacientes muestran edema, hipoalbumlnemla, proteinuria e hiperlipidemla. Debe realizarse diagnstico diferencial con nefropata diabtica, lupus eritematoso generalizado, mleloma mltiple, neoplasias, txicos y otros trastornos. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Se solicitarn exmenes de laboratorio de acuerdo con los datos aportados por la historia clnica y las caractersticas de la proteinuria (persistente, ortosttica o transitoria). Se sugiere el siguiente orden: Examen general de orina; urocultivo. Urinlisis con el paciente en posicin de pie y en decbito. Cuantificacin de protenas en orina de 24 h. Biometra hemtica completa, electrlitos sricos, urea y creatinina sricas. Albmlna srica, protenas totales, colesterol. Patrn inmunitario: complemento srico (C3 y C4), anticuerpos antinucleares, anti-DNA. Serologa para determlnar virus de hepatitis, sfilis, VIH. Inmunoelectroforesis de protenas sricas y urinarias.
Los exmenes de laboratorio dependen de los datos aportados por la historia clnica y las caractersticas de la proteinuria (persistente, ortosttica o transitoria)

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

Derivados de protenas purificados, cultivo de bacilos acidorresistentes al alcohol. Ultrasonido renal, urografa excretoria, cistouretrografa. Biopsia renal. Los mtodos actuales para determlnacin de proteinuria son muy variables. La medicin con tiras reactivas detecta sobre todo albmlna, pero proporciona resultados falsos positivos cuando el pH es superior a 7.0 y la orina est muy concentrada o contamlnada con sangre. Las pruebas para determlnar con exactitud la concentracin urinaria de protenas totales dependen de la precipitacin con cido sulfosaliclico o tricloroactico. En la actualidad hay tiras reactivas para medir mlcroalbumlnuria (30 a 200 mg/L), un marcador precoz de enfermedad glomerular.
LECTURAS RECOMENDADAS
Agarwal A, Nath KA. Effect of proteinuria on renal interstitium: effect of products of nitrogen metabulism. Am J Nephrol 1993;13(5):376. Chavers BM, Vernier RL. Proteinuria and enzymuria. Semln Nephrol 1986;6:371. Hutchison FN. Hormonal modulation of proteinuria in the nephrotic syndrome. Am J Nephrol 1993; 13(5): 337. Strigel J, mlchael AF, Chavers BM. Asymptomatic proteinuria: benign disorder or harbinger of disease? Postgrad Med 1988;83:287.

82 Sndrome nefrtico
Blanca A. Chong Martnez

DEFINICIN
Se diagnostica sndrome nefrtico si el paciente muestra proteinuria masiva y albmlna srica menor de 2.5 g/100 ml (con edema o sin ste), hiperlipidemla o cualquier otra alteracin bioqumlca

El sndrome nefrtico en preescolares se vincula a nefrosis lipoidea; en adolescentes, a glomerulonefritis membranoproliferativa y a lupus eritematoso generalizado secundario, y en adultos a nefropata diabtica

El sndrome nefrtico es una entidad clnica caracterizada por incremento de la permeabilidad glomerular que se manifiesta como proteinuria masiva y lipiduria. La velocidad de excrecinprotenica excede por lo general de 3.5 g/da/1.73 m2 de superficie corporal en ausencia de alteraciones de la tasa de filtracin glomerular. Se diagnostica sndrome nefrtico cuando el paciente cursa con proteinuria masiva y albmlna srica menor de 2.5 g/100 ml, tenga o no tenga edema, hiperlipidemla o cualquier otra alteracin bioqumlca. Hay diversas glomerulopatas secundarias a otra entidad subyacente que incluyen trastornos infecciosos o inmunitarios, dao por sustancias txicas, alteraciones metablicas, defectos bioqumlcos y patologas vasculares que pueden generar proteinuria en lmltes nefrticos, las cuales cursan con edema importante, hiperlipidemla e hipoalbumlnemla. Tambin hay enfermedades glomerulares primarias que pueden ocasionar este sndrome, como enfermedad por cambios mnimos y glomerulonefritis (mesangial proliferativa, focal y segmentaria, membranosa y membranoproliferativa), entre otras. La incidencia de los diversos tipos de sndrome nefrtico vara con la edad; el ms frecuente en preescolares se vincula con nefrosis lipoidea; en adolescentes, el relacionado con glomerulonefritis membranoproliferativa y el secundario a lupus eritematoso generalizado, y en adultos el secundario a nefropata diabtica.
FISIOPATOLOGIA Y MANIFESTACIONES CLINICAS

Desde el punto de vista fisiopatolgico, hay defectos en la barrera de la pared capilar glomerular que obedecen al tamao o la carga de la partcula protenica. La variacin de la tasa de excrecin protenica es muy amplia, pues depende de la tasa de filtracin

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glomerular, la concentracin de albmlna plasmtica y la ingestin de protenas en la dieta. La proteinuria sostenida de gran magnitud se acompaa con frecuencia de hipoalbumlnemla, aunque no de manera invariable. La prdida urinaria excesiva, el incremento del catabolismo renal y la inadecuada sntesis heptica de albmlna contribuyen a la hipoalbumlnemla. La albmlna es una partcula primordial que contribuye a la presin oncotica plasmtica; si se reduce su concentracin en plasma dismlnuye dicha presin, lo que altera las fuerzas de Starling a travs de los capilares perifricos. El lquido intravascular mlgra al tejido intersticial y provoca edema, por lo general perifrico, suave, depresible, que se acumula en reas de baja presin intersticial, como la regin periorbitaria. Puede acumularse lquido en las cavidades peritoneal, pleural y pericrdica. La reduccin del volumen intravascular activa algunos mecanismos que conservan sodio, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona, la secrecin de vasopresina, la estimulacin del sistema nervioso simptico y la alteracin de la secrecin o respuesta renal al pptido natriurtico auricular. Por otra parte, algunos autores afirman que la nefropata proteinrica incrementa la resorcin del sodio filtrado, sobre todo en la nefrona distal, lo cual, aunado a dismlnucin de la tasa de filtracin glomerular secundaria al dao glomerular, contribuye a la retencin de sodio y perpeta el edema. El sntoma predomlnante es el edema, que inicialmente es palpebral matutino y despus tiende a generalizarse, segn el grado de hipoalbumlnemla y la ingestin de sodio, por lo que en algunos casos llega hasta anasarca. La dismlnucin de la presin oncotica plasmtica estimula la sntesis heptica de lipoprotenas y produce hiperlipidemla, la cual acompaa al sndrome nefrtico. Por razones an no esclarecidas, algunos pacientes con sndrome nefrotico grave (lupus eritematoso generalizado y amlloidosis) no desarrollan estas alteraciones de los lpidos. En la mayor parte de los casos se observa incremento de colesterol total, fosfolpidos y triglicridos. Las cifras de lipoprotenas de baja densidad (LDL) y de muy baja densidad (VLDL) estn elevadas, en tanto que las de alta densidad (HDL) pueden ser normales, altas o bajas; las HDL-2 se encuentran dismlnuidas con mayor frecuencia que las HDL-3, ya que se pierden en la orina. Esta variacin de las lipoprotenas de alta densidad depende de la gravedad de la proteinuria y de la naturaleza de la lesin glomerular. Los valores de colesterol y triglicridos son inversamente proporcionales a los de albmlna srica, presin oncotica y viscosidad plasmtica. Los triglicridos y las VLDL se elevan slo cuando la albmlna srica es menor de 1 a 2 g/100 mllilitros. En 60% de los pacientes el patrn electrofortico es de tipo Ha o Ilb, en 30% de tipo V y en 10% de tipo III o IV. Otros autores apoyan la hiptesis de que la prdida renal de albmlna, ms que el incremento de la sntesis heptica, ocasiona alteraciones en el metabolismo de los lpidos. La lipiduria se manifiesta sobre todo por la presencia de cuerpos lipoides doblemente refractarios en la orina, los cuales contienen esteres de colesterol y cuerpos grasos ovales. Adems de la albmlna hay otras protenas que se pierden en la orina y que revisten cierta importancia en el sndrome nefrotico, ya que contribuyen a la gnesis de algunas de sus manifestaciones. En determlnados pacientes se observa deficiencia de IgG por prdidas urinarias y estado hipercatablico, en tanto que las dems inmunoglobulinas por lo general son normales o estn elevadas. Ciertos componentes del complemento de bajo peso molecular, como Clq, C2,C8 y C9, tambin estn dismlnuidos en la sangre, y hay otras prdidas protenicas que influyen en la funcin de algunas hormonas y metales, como: Deficiencia de zinc, que contribuye a la aparicin de disgusia, cicatrizacin retardada, impotencia y alteraciones de la inmunidad celular. Dismlnucin de la transferrina srica, que origina anemla mlcroctica hipocrmlca resistente al tratamlento con hierro. Dismlnucin de T3 y T4 con incremento de la captacin de T3 por resinas, causada por deficiencia de la globulina fijadora de T4.

La reduccin del volumen ntravascular activa algunos mecanismos que conservan sodio, como el sistema renina-angiotensinaaldosterona, la secrecin de vasopresina, la estimulacin del sistema nervioso simptico y la alteracin de la secrecin o respuesta renal al pptido natriurtico auricular

El sntoma predomlnante es el edema, que inicialmente es palpebral matutino y despus tiende a generalizarse, segn el grado de hipoalbumlnemla y la ingestin de sodio

Los valores de colesterol y triglicridos son inversamente proporcionales a los de albmlna srica, presin onctica y viscosidad plasmtica

Las prdidas protenicas que influyen en la funcin de algunas hormonas y metales consisten en deficiencia de zinc, dismlnucin de la transferrina srica, dismlnucin de T3 y T4, prdida de aciltransferasa de lecitina y colesterol; deficiencia de vitamlna D, prdida urinaria de antitrombina III

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

Prdida de aciltransferasa de lecitina y colesterol, lo que ocasiona las alteraciones del metabolismo de las lipoprotenas tpicas de este sndrome. Deficiencia de vitamina D como resultado de prdida de globulina fijadora de colecalciferol, lo que ocasiona hiperparatiroidismo secundario, osteomalacia y ostetis fibrosa. Prdida urinaria de antitrombina III, lo que genera alteraciones de la coagulacin.

DIAGNOSTICO
El mtodo diagnstico del sndrome nefrtico incluye determinacin de albmina en orina de 24 horas, la cual debe exceder 3.5 g para indicar proteinuria en lmite nefrtico

Se deben investigar antecedentes heredofamiliares y de ingestin de medicamentos, as como la participacin de algunos alrgenos, enfermedades multisistmicas y enfermedades metablicas concomitantes que orienten el diagnstico etiolgico

El mtodo diagnstico del sndrome nefrtico incluye determinacin de albmina en orina de 24 horas. Si esto no fuera posible, bastara medir en una muestra de orina cualquiera la concentracin proporcional de protena y creatinina, que debe exceder 3.5 g para indicar proteinuria en lmite nefrtico. Por lo general deben relacionarse hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema para iniciar el estudio etiolgico de dao glomerular. Cuando hay hipoalbuminemia grave puede aparecer alcalosis metablica persistente con brecha amnica menor de 3.0 meq/litro. Deben considerarse los antecedentes de ingestin de medicamentos que pudieran ocasionar este sndrome, como captopril, analgsicos no esteroideos, sales de oro, clorpropamida, rifampicina, tolbutamida, warfarina, clonidina e interfern, entre otros, as como la participacin de algunos alergenos del tipo de las vacunas, venenos de serpientes, polen, etc. Tambin es importante conocer las enfermedades fundamentales que pudieran afectar al glomrulo y causar proteinuria masiva, como los trastornos multisistmicos (lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoidea, dermatomiositis, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, sndrome de Goodpasture, prpura de HenochSchnlein, poliarteritis nudosa, crioglobulinemia mixta y toxemia). Asimismo, se requiere investigar antecedentes heredofamiliares y enfermedades metablicas concomitantes que orienten el diagnstico etiolgico, como diabetes mellitus (trastorno de gran prevalencia en la poblacin mundial que constituye el principal motivo de consulta en los servicios de medicina interna), hipotiroidismo, enfermedad de Graves, amiloidosis, mieloma mltiple, sndrome nefrtico familiar, deficiencia de antitripsina alfa-1, enfermedad de Alport, enfermedad de clulas falciformes, sndrome de ua-rtula, etctera. Se deben realizar exmenes de laboratorio y gabinete complementarios que permitan diagnosticar la causa del sndrome nefrtico secundario o predecir el tipo histopatolgico. Por ltimo, si con los estudios anteriores no se logra establecer el diagnstico etiolgico del dao glomerular, se har biopsia renal para instalar un tratamiento especfico.
COMPLICACIONES Hipovolemia e insuficiencia renal aguda

tntre las complicaciones se incluyen hipovolemia e insuficiencia renal aguda, desnutricin, mayor susceptibilidad a infecciones, alteraciones tubulares, sndrome de hiperviscosidad y eventos trombticos

Cuando la proteinuria es masiva y la hipoalbuminemia grave, el volumen plasmtico circulante disminuye en forma considerable, lo que ocasiona gasto bajo e hipotensin ortosttica. Esta alteracin puede provocar descenso de la tasa de filtracin glomerular, adems de oclusin de los tbulos de la nefrona distal por cilindros o por compresin extratubular del edema intersticial.

Desnutricin

La proteinuria persistente provoca equilibrio nitrogenado negativo y desnutricin caloricoprotenica. Antes se crea que la excrecin urinaria protenica variaba de acuerdo con la ingestin de protenas, pero se ha observado que los valores de albmina plasmtica permanecen estables, independientemente de las protenas de la dieta.

SNDROME NEFROTICO

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Mayor susceptibilidad a infecciones La mayor predisposicin para contraer infecciones por bacterias encapsuladas, como estreptococos, Haemophilus y Klebsiella, se debe a inmunodeficiencia adquirida de IgG y deficiencia del factor B, lo cual da lugar a alteraciones de la opsonizacin; adems, la desnutricin por s sola contribuye a inmunodepresin. Hay otras alteraciones inmunolgicas, como inversin de la relacin CD4/CD8, produccin linfocitaria de factores capaces de alterar la permeabilidad vascular y produccin del factor de supresin de la respuesta inmunitaria, las cuales se han encontrado en la orina de sujetos con sndrome nefrotico, aunque al parecer no incrementan el riesgo de infecciones oportunistas o neoplasias. Alteraciones tubulares La disfuncin tubular proximal ocasiona glucosuria, hiperfosfaturia y amlnoaciduria, as como alteracin de la excrecin de agua por secrecin persistente de hormona antidiurtica, lo cual da lugar a hiponatremla. Sndrome de hiperviscosidad y eventos trombticos Son las complicaciones ms graves del sndrome nefrotico y las ms frecuentes, ya que su incidencia puede ser hasta de 35 %. El riesgo de trombosis de la vena renal (la complicacin ms comn), tromboembolia pulmonar y trombosis venosa profunda, entre otras alteraciones, es mayor en la glomerulonefritis membranosa. El sndrome nefrotico suele ser asintomtico en muchos casos, pero tambin puede ocasionar dolor en el flanco, hematuria mlcroscpica y deterioro inexplicable de la funcin renal. El ultrasonido abdomlnal, la venografia con Doppler y la resonancia magntica nuclear resultan tiles para confirmar el diagnstico, aunque su sensibilidad y especificidad son variables y en ocasiones se desconocen. El estado de hipercoagulable se debe a deficiencia de antitrombina III, fibrinlisis dismlnuida, aumento de la agregacin plaquetaria y eritrocitaria, e incremento de factores procoagulantes, como fibringeno y factor VIII, adems de dismlnucin de la actividad funcional de las protenas C y S. La viscosidad plasmtica puede estar aumentada por efectos combinados de hipercolesterolemla, hiperfibrinogenemla y alteraciones de la coagulacin. TRATAMlENTO Debe enfocarse a los diferentes signos y sntomas, as como a las complicaciones del sndrome nefrotico; es decir, proteinuria y edema. Proteinuria La proteinuria grave relacionada con dieta rica en protenas puede prevenirse mediante el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Algunos autores sostienen que estos frmacos y los antiinflamatorios no esteroideos reducen la proteinuria en 40 a 60% de los pacientes, sobre todo en quienes tienen deplecin. En sujetos con funcin renal normal, el tratamlento diettico incluye consumo de protenas de alto valor biolgico cercano a 1 g/kg/da e ingestin calrica de 35 kcal/kg/da. En pacientes con sndrome nefrotico e insuficiencia renal progresiva se debe restringir la ingestin protenica a 0.65 g/kg/da. Por lo general, el uso de albmlna hiperonctica intravenosa o plasma es poco satisfactorio, ya que se pierde con rapidez por la orina y su costo es muy elevado.
Edema
La proteinuria grave relacionada con dieta rica en protenas puede prevenirse mediante el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Las complicaciones ms graves del sndrome nefrotico consisten en sndrome de hiperviscosidad y eventos trombticos, ya que su incidencia puede ser hasta de 35%

Se debe dismlnuir la ingestin de sodio a 50 meq/da, no tanto para resolver el edema sino para evitar su formacin. El reposo en cama evita la activacin del sistema renina-

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

Los diurticos son la piedra angular del tratamlento del edema, sobre todo los de asa, como furosemlda

angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simptico que acompaa a la posicin erecta, y facilita el paso del lquido desde el espacio intersticial hasta el intravascular. En 50% de los casos es til la expansin del volumen plasmtico con albmlna hiperonctica, pero debe usarse slo con diurticos en pacientes con edema notable y resistente a otros tratamlentos. Los diurticos son la piedra angular del tratamlento del edema, sobre todo los de asa, como furosemlda, bumetanida y cido etacrnico. Pueden usarse ahorradores de potasio, con precaucin de no producir hiperpotasemla en sujetos con tasa de filtracin glomerular dismlnuida. De acuerdo con los mecanismos fisiopatolgicos del edema, la teraputica ms adecuada para este sndrome es la combinacin de furosemlda intravenosa y albmlna hiperonctica; en caso de edema refractario masivo, una alternativa es la ultrafiltracin. Se recomlenda admlnistrar suplementos orales de vitamlna D, zinc, cobre y hierro. El tratamlento de la hiperlipidemla en estos pacientes es controvertido, ya que se han probado sin mucho xito fibratos, inhibidores de la hidroximetilglutamll coenzima A y probucol; por lo contrario, estos frmacos incrementan los efectos secundarios. Adems, no se ha comprobado que la teraputica prevenga la aparicin de aterosclerosis en estos casos. MEDIDAS PROFILCTICAS Debido a la predisposicin de estos pacientes a infecciones bacterianas, se aconseja establecer tratamlento profilctico con antibiticos, vacuna antineumoccica y globulina hiperinmunitaria intravenosa en sujetos de muy alto riesgo, como nios y ancianos. La teraputica con cumarnicos tal vez sea una alternativa para prevenir y tratar eventos trombticos, aunque se prefieren las heparinas de bajo peso molecular. La trombectoma y la teraputica fibrinoltica no ofrecen ventajas sobre la anticoagulacin, que est indicada con fines profilcticos en la nefropata membranosa en tanto persista la proteinuria.

PRONOSTICO Depende del tipo de lesin glomerular, la proteinuria y la presencia de complicaciones, factores que repercuten en la tasa de filtracin glomerular. LECTURAS RECOMENDADAS
Bernard DB. Nephrology forum: extrarenal complications of the nephrotic syndrome. Kidney Int 1988;33:1184. Humphreys MH. Mechanisms and management of nephrotic edema. Kidney Int 1994;45:266. Rabelink E. Thrombosis and hemostasis in renal disease. Kidney Int 1994;46:287.

83 Hidronefrosis
Ma. Eugenia Calvan Plata

DEFINICIN Hidronefrosis, uropata obstructiva y nefropata obstructiva son trmlnos usados para describir la enfermedad obstructiva de vas urinarias.

HIDRONEFROSIS

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Hidronefrosis es la dilatacin del sistema renal y pielocaliceal, unilateral o bilateral, secundaria a obstruccin del flujo urinario. Su incidencia mundial es de 3 a 4 %; sin embargo, aumenta en centros hospitalarios peditricos y ginecoobsttricos.
CAUSAS

La obstruccin del flujo urinario puede ocurrir en cualquier parte de las vas urinarias. En nios son ms frecuentes las anormalidades congnitas (como vlvulas uretrales, ureterocele y estenosis de uretra o meato, o de la unin pieloureteral); en adultos, las alteraciones adquiridas, y en jvenes, los clculos obstructivos. Conforme aumenta la edad, adems de litiasis suelen observarse hipertrofia o carcinoma prosttico, tumores retroperitoneales o plvicos (linfomas, carcinomas invasores locales de vejiga, colon, cuello uterino u ovario), carcinomas metastsicos (sobre todo de mama), traumatismos, neuropata diabtica y enfermedad de la mdula espinal (cuadro 83-1). FISIOPATOLOGIA La obstruccin de las vas urinarias ocasiona alteraciones de la funcin renal que dependen del grado y duracin de la obstruccin, y de que est afectado uno o ambos rones. Inicia con aumento de la presin hidrostatica en la zona del sistema colector en situacin proximal al sitio de la obstruccin, con la consiguiente dilatacin de urter proximal (hidrourter), pelvis, clices y tbulos renales (hidronefrosis). Esto produce incremento de la presin tubular proximal, seguido de dismlnucin del gradiente de presin y cada secundaria de la tasa de filtracin glomerular. Si la obstruccin es completa, la presin intratubular aumenta hasta que cesa la filtracin; en caso de obstruccin parcial, el incremento de la presin intratubular es insuficiente para detener por completo la filtracin. Las alteraciones hemodinmlcas de la fase aguda son ocasionadas por obstruccin urinaria completa; es decir, aumento del flujo sanguneo de la mdula renal e incremento de la vasodilatacin renal por efecto de prostaglandinas, lo que significa presiones ureterales y tubulares proximales elevadas con incremento de la resorcin de sodio, urea y agua. Desde el punto de vista clnico, la obstruccin completa se manifiesta como dolor secundario a distensin de la cpsula renal, azoemla y oliguria. En caso de persistir la obstruccin (crnica) dismlnuye el flujo sanguneo renal y cesa la filtracin glomerular por efecto vasoconstrictor de las prostaglandinas y mayor produccin de renina y angiotensina. En los tbulos se reduce la osmolaridad medular, se pierde la capacidad de concentracin y acidificacin urinarias, y ocurre dao estructural. Tambin hay atrofia del parnquima renal y las funciones de transporte de sodio, potasio e hidrgeno son bajas, lo que clnicamente significa azoemla, hipertensin arterial, natriuresis, hiperpotasemla y acidosis hiperclormlca. El descenso de la resorcin de agua y sodio denota que el volumen de diuresis es normal, o incluso que est aumentado en pacientes con obstruccin parcial crnica. Pese a la reduccin de la tasa de filtracin glomerular, no hay anuria ni oliguria, a menos que la obstruccin sea completa o que una forma parcial prolongada produzca insuficiencia renal termlnal.
La afeccin de uno o ambos rones, as como el grado y duracin de la obstruccin, son la causa de obstruccin de las vas urinarias

En caso de obstruccin crnica, el flujo sanguneo renal dismlnuye y cesa la filtracin glomerular por el efecto vasoconstrictor de las prostaglandinas y la mayor produccin de renina y angiotensina

Cuadro 83-1. Causas de obstruccin de vas urinarias CONGNITAS Anormalidades anatmlcas de vas urinarias ADQUIRIDAS Causas gastrointestinales Causas granulomatosas Enfermedades del sistema nervioso central Causas ginecoobsttricas

Litiasis Neoplasias Fibrosis retroperitoneal Causas hematolgicas

Complicaciones quirrgicas Frmacos Agentes biolgicos Otras

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas y signos producidos por la obstruccin de vas urinarias dependen de la localizacin, su causa y la rapidez con que sta se haya iniciado

Los sntomas y signos de la obstruccin de vas urinarias dependen de la causa de la obstruccin, su localizacin y la rapidez con que se haya instaurado. El sntoma ms comn es dolor lumbar espontneo por distensin del sistema colector, de la cpsula renal, o de ambos. En caso de obstruccin de vas urinarias con funcin renal alterada, obstruccin bilateral y obstruccin unilateral con rin nico ocurre azoemla. Tambin hay cambios en el gasto urinario y son comunes los periodos de poliuria que alterna con oliguria. La anuria indica obstruccin bilateral. Poliuria, nicturia y polidipsia son datos frecuentes en pacientes con obstruccin urinaria parcial crnica por capacidad dismlnuida de la concentracin de orina y de la resorcin de sodio. Asimlsmo, se producen acidosis tubular renal distal, hiperpotasemla y nefropata con prdida de sal, y por ltimo dao tubular intersticial. La hipertensin arterial es frecuente en casos de obstruccin unilateral aguda y subaguda, y se debe a mayor liberacin de renina por el rin afectado, a sobrecarga de volumen intravascular, o ambas situaciones. En ocasiones se observa policitemla secundaria a mayor produccin de eritropoyetina por el rin obstruido. En la exploracin fsica se puede palpar aumento de tamao del rin. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Los primeros estudios consisten en examen general de orina y sedimento urinario (obtenidos de manera espontnea o mediante sonda), los cuales pueden demostrar hematuria, piura y bacteriuria, o ser normales. Debe efectuarse radiografa de abdomen para valorar la posibilidad de nefrocalcinosis o litiasis. El ultrasonido ayuda a evaluar el tamao renal, los contornos pielocaliceales y las masas compresivas (abdomlnales o plvicas). La pielografa intravenosa est indicada si el ultrasonido revela obstruccin urinaria y el sujeto tiene funcin renal normal. Esta y la nefrotomografa confirman o descartan el diagnstico de obstruccin, incluso en casos de insuficiencia renal no anrica. En ocasiones suele realizarse pielografa retrgrada para confirmar el diagnstico de obstruccin, y al mlsmo tiempo puede ser elimlnada mediante la introduccin de un catter en el urter afectado. La cistouretrografa de la mlccin es til para diagnosticar reflujo vesicoureteral y obstrucciones en el cuello vesical y el uretral. Si el estudio radiolgico no aporta informacin adecuada para el diagnstico, la exploracin endoscpica puede mostrar con claridad las lesiones que afectan a uretra, prstata, vejiga y orificios ureterales. La tomografa axial computada y la resonancia magntica nuclear suelen ayudar a identificar causas especficas de obstruccin. TRATAMlENTO La necesidad de establecer un tratamiento y la rapidez con que se instaure dependen de la situacin clnica y de la condicin parcial o completa de la obstruccin. En enfermos con sepsis consecutiva a infeccin proximal a la obstruccin suele efectuarse correccin inmediata del obstculo. Otras indicaciones son dolor, infecciones recurrentes, hemorragia, hipertensin arterial o dismlnucin paulatina de la funcin renal. Sin embargo, en estos casos la correccin no debe ser inmediata, ya que los pacientes con insuficiencia renal y alteraciones hidroelectrolticas graves deben normalizarse mediante dilisis antes de someterse a estudios diagnsticos o tratamlento de la obstruccin; de lo contrario, pueden sufrir daos irreversibles sistmlcos o incluso la muerte. Si la obstruccin es parcial y unilateral tal vez no se requiera tratamlento, como en pacientes asintomticos con estenosis congnita (moderada) de la unin ureteropiiica, sin hipertensin ni deterioro de la funcin renal a pesar de la hidronefrosis. El tratamlento de la obstruccin de las vas urinarias est dirigido a elimlnar la obstruccin con preservacin de la funcin renal.

Si no hay informacin adecuada para el diagnstico mediante estudio radiolgico, se efectuar endoscopia para mostrar con claridad las lesiones que afectan a uretra, prstata, vejiga y orificios ureterales

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

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COMPLICACIONES Las complicaciones, en orden de frecuencia, consisten en infecciones, hipertensin arterial, insuficiencia renal, formacin de clculos, necrosis papilar, y alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio acidobsico. LECTURAS RECOMENDADAS
Bernard DB. Nephrology forum: extrarenal complications of the nephrotic syndrome. Kidney Int 1988;33:1184. Cameron JS, Glassock RJ. The nephrotic syndrome. New York: Marcel Dekker, 1988. Humphreys MH. Mechanisms an management of nephrotic edema. Kidney Int 1994;45:266. Rabelink L. Thrombosis and hemostasis in renal disease. Kidney Int 1994;46:287.

84 Insuficiencia renal crnica

Julin MacGregor Cooch

INTRODUCCIN La insuficiencia renal crnica es la manifestacin final de diversas entidades patolgicas que dismlnuyen el nmero de nefronas funcionales, lo que da lugar a reduccin gradual e irreversible de la filtracin glomerular. La incidencia de insuficiencia renal crnica en Mxico se estima en unos 4 000 casos nuevos al ao. La etiologa de la insuficiencia renal crnica es variada; por ejemplo, hay causas primarias, inmunitarias, urolgicas, metablicas, vasculares, infecciosas y otras ms. La nefropata diabtica en este pas es la causa inicial ms comn del padecimlento, aunque en numerosos casos no se determlna debido a la tarda atencin mdica especializada. En otros pases, como Estados Unidos, la nefropata diabtica y la hipertensin arterial son los principales motivos de enfermedad renal termlnal. La insuficiencia renal es conocida en medicina clnica como sndrome urmlco. Sus manifestaciones son mltiples, secundarias a dismlnucin de la filtracin glomerular as como a deterioro o prdida de otras funciones renales (metablicas y hormonales) y su repercusin en el resto del organismo. La insuficiencia renal crnica puede evolucionar de manera insidiosa y con frecuencia se diagnostica cuando el dao glomerular est muy avanzado. Sin tratamlento puede ocasionar deterioro grave del estado fsico del paciente y de su calidad de vida, e incluso puede conducir a la muerte. El tratamlento comprende varias etapas, que incluyen teraputica etiolgica, profilctica, diettica, mdica y sustitutiva. Por lo general es complejo y de alto costo, adems de que puede generar importantes complicaciones que a su vez requieren atencin. HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA) La historia natural de la insuficiencia renal crnica se caracteriza por deterioro progresivo e irreversible de la funcin renal, hasta prdida total o casi total. Una vez establecido el dao renal, sin importar su etiologa, se deteriora la funcin del rgano, aun si se corrige la causa primaria. La duracin de este proceso puede variar de acuerdo con diversos factores (como etiologa, edad, etc.), pero se estima que
En Mxico se estima una incidencia de insuficiencia renal crnica de unos 4 000 casos nuevos al ao

Sin importar la etiologa, una vez establecido el dao renal se deteriora la funcin del rgano aun si se corrige la causa primaria

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Hay diversos factores en el progreso del dao renal, como proteinuria persistente, predisposicin gentica, dieta alta en caloras, protenas, fosfatos y colesterol, entre otros

cuando la filtracin glomerular se encuentra por debajo de 25 ml/mln es inmlnente la necesidad de aplicar tratamlento sustitutivo (dilisis, trasplante o ambos). Lo anterior se ha demostrado en trastornos como nefropatia diabtica (diabetes mellitus tipo I), reflujo vesicoureteral y pielonefritis crnica, y se ha observado que ni el adecuado control de la glucemla en el primer caso, ni la correccin quirrgica y el tratamlento antimlcrobiano en los otros evitan la progresin de la nefropatia hasta su estadio termlnal una vez establecido el dao glomerular. Esto tambin es vlido para nefropatas de otra causa, como la lpica, la posestreptoccica o la generada por analgsicos, en las cuales ni el tratamlento inmunosupresor ni la elimlnacin del factor agresor evitan la progresin si ya hay cierto dao glomerular. La evolucin de la nefropatia a insuficiencia renal crnica, al parecer inexorable, se atribuye a mltiples factores. Algunos autores sostienen que al dismlnuir la funcin renal, la lesin inicial desencadena mecanismos adaptativos; estos cambios regresan la funcin renal al nivel basal, pero en cierto punto del proceso se vuelven nocivos y producen una lesin distinta a la inicial que progresa hacia dao renal. Se afirma que en el progreso del dao renal intervienen diversos factores, ya sea en conjunto o de manera aislada; algunos son ampliamente reconocidos, como proteinuria persistente, predisposicin gentica, factores plaquetarios y de coagulacin, dieta alta en caloras, protenas, fosfatos y colesterol, hiperfiltracin glomerular, factores hcmodinmlcos como hipertensin arterial sistmlca y glomerular, hipermetabolismo tubular e hipertrofia renal. Recientemente se ha otorgado mayor importancia al llamado "ciclo de autoperpetuacin" del dao endotelial y a la hipoxia crnica, as como a la fibrosis y la oclusin mlcrovascular en el espacio tubulointersticial, los cuales pueden ocasionar mayor dao glomerular. Tambin se ha destacado el papel de la hipoxia crnica y el dao irreversible de los podocitos en el progreso del dao renal, pues se considera que pueden inducir sobreexposicin del factor de crecimlento (que entre otros aspectos ocasiona hipertrofia renal). En la actualidad, la teraputica se dirige a corregir estos factores de riesgo a fin de retrasar la progresin del dao renal, la aparicin del sndrome urmlco y la necesidad de tratamlento de sustitucin. FISIOPATOLOGIA

El sndrome urmlco demuestra dao renal grave y se acompaa de mltiples alteraciones; por ejemplo, hidroelectrol(ticas, cardiovasculares, hematolgicas, gastrointestinales, seas, musculares, neurolgicas, metablicas y cutneas

El sndrome urmlco demuestra dao renal grave y se acompaa de mltiples alteraciones: hidroelectrolticas, cardiovasculares, hematolgicas, gastrointestinales, seas, musculares, neurolgicas, metablicas y cutneas. Los rones por lo regular controlan la concentracin de solutos y el volumen de agua del cuerpo, a pesar de la ingesta diaria variable. En la enfermedad renal crnica, esta funcin se mantiene a pesar de dao importante; en caso de filtracin glomerular dismlnuida (incluso cuando est reducida a 10% de lo normal), el paciente puede cursar asintomatico a expensas de la funcin compensatoria de las nefronas que an funcionan en los rines enfermos. Estos mecanismos de adaptacin provocan aumento de la creatinina y la urea en sangre cuando la filtracin glomerular cae ms de 50% de lo normal; despus de estos valores su incremento es ms evidente, aunque la cada de la filtracin glomerular sea menos importante. Por otra parte, las concentraciones sricas de potasio se mantienen en cifras normales, aun con filtracin glomerular de slo 10% debido al aumento de secrecin de potasio por las nefronas remanentes y a la fraccin de excrecin de sodio. Adems, el incremento de secrecin de aldosterona en pacientes con insuficiencia renal crnica favorece mayores prdidas de potasio a nivel gastrointestinal. Otro mecanismo de adaptacin renal en la insuficiencia renal crnica se relaciona con el equilibrio de sodio: cuando dismlnuye la filtracin glomerular, tambin se reduce la carga de sodio filtrado, pero la fraccin de excrecin de sodio aumenta de 1 a 25 por ciento. MANIFESTACIONES CLNICAS El paciente con nefropatia diabtica puede estar asintomatico cuando la prdida de la funcin renal es de 30 a 50%, estado al que algunos autores se refieren como "prdida de la reserva funcional renal".

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Si la prdida de la funcin es de 50 a 80% aparecen retencin leve de azoados en sangre, anemla e hipertensin arterial, y dismlnuye la capacidad de concentracin de orina, lo que se manifiesta en poliuria y nicturia. Tambin se pueden observar hipertrigliceridemla y xastornos del metabolismo de los carbohidratos. Gran parte de los pacientes pueden estar asintomticos, pero las alteraciones agudas, como infecciones, deshidratacin, hemorragia gastrointestinal, descontrol hemodinmlco, etc., causan mayor deterioro renal y uremla, que pueden desaparecer cuando se corrige el trastorno que desencaden el cuadro clnico. Este estado se denomlna "insuficiencia renal crnica agudizada". Cuando la prdida de la funcin renal es mayor de 80% (con 20 a 10% de funcin renal residual) ocurre insuficiencia renal crnica termlnal, que se manifiesta por sndrome urmlco, acidosis metablica, retencin hdrica, y trastornos gastrointestinales, neurolgicos y cardiovaculares. Sndrome urrnico Los efectos txicos de la uremla se manifiestan principalmente por anorexia, nuseas, vmlto, debilidad, prurito y tendencia al sangrado. Aunque no se sabe con exactitud qu toxinas provocan este sndrome, es probable que se origine por los productos finales del metabolismo nitrogenado y los amlnocidos excretados, sobre todo por va renal, en tanto que los carbohidratos y los lpidos se degradan a CO2, agua y productos voltiles que se elimlnan por va pulmonar. Por otra parte, los valores sricos de la urea no explican la sintomatologa urmlca, pero se ha encontrado correlacin entre ambos; en cambio, la creatinina, que puede ser un parmetro til de la funcin renal, no guarda relacin semejante con las manifestaciones clnicas. Hiperpotasemla A diferencia de la falla renal aguda, en que la hiperpotasemla puede representar una urgencia mdica, en la falla crnica los mecanismos de adaptacin evitan que ocurra de manera abrupta. Se tolera con mayor facilidad por su establecimlento gradual (incluso en cifras mayores de 6.5 meq/L) y se controla mediante restriccin cuidadosa de potasio en la dieta (2 g/da), as como de frmacos que afecten su homeostasis (p. ej., penicilina potsica oral, espironolactona e inhibidores de la ECA). En pacientes con insuficiencia renal crnica puede ocurrir hiperpotasemla aguda derivada de factores como transgresin diettica, acidosis, infecciones, hiperglucemla, hemotransfusiones, hemolisis, intervenciones quirrgicas, anestesia, traumatismos, etc., la cual, por su gravedad, puede amenazar la vida del paciente. El diagnstico puede hacerse mediante determlnacin srica o de manera indirecta por cambios electrocardiogrficos, como ondas T acumlnadas, y prolongacin del intervalo QRS o P-R con onda T negativa.
A diferencia de la falla renal aguda, que puede representar una urgencia mdica, en la falla crnica los mecanismos de adaptacin evitan que la hiperpotasemla se presente en forma abrupta Los efectos txicos de la uremla se manifiestan principalmente como anorexia, nuseas, vmlto, debilidad, prurito y tendencia al sangrado

Acidosis Los rones de ordinario elimlnan 50 a 100 meq/da de cidos producidos por el metabolismo de las protenas de la dieta. Esta excrecin cida se mantiene hasta que el filtrado glomerular se reduce a menos de 40 a 50 ml/mln; despus de este punto se retienen amonio y fosfatos, y se acumulan cidos orgnicos, lo que provoca acidosis metablica. El factor que ms contribuye a la aparicin de acidosis en estos pacientes es la excrecin de: amonio. Por otro lado, la retencin de iones de hidrgeno se acompaa de bicarbonaturia secundaria a la expansin de volumen caracterstica del estado urmlco, al aumento de hormona paratiroidea (que reduce la resorcin de bicarbonato) y a la diuresis osmtica derivada del exceso de solutos (que tambin arrastra al bicarbonato). Como mecanismo compensador, los amortiguadores seos (carbonato) se movilizan hacia la circulacin e impiden que el bicarbonato dismlnuya a cifras menores de 15 meq/L. Las cargascidas

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en la dieta, los medicamentos o las prdidas gastrointestinales (diarreas) pueden acentuar la acidosis. Sodio
Los trastornos vinculados con prdida de sal son pielonefritis, enfermedad medular qustica, hidronefrosis, nefritis intersticial y sndrome de leche y alcalinos, aunque la mayor parte de los casos de insuficiencia renal crnica se vinculan con retencin de sodio

Hay casos de insuficiencia renal crnica relacionados con nefropata por prdida de sodio que puede generar hipotensin importante; para evitar esta ltima, es necesario agregar suplementos de sal a la dieta. Los trastornos vinculados con prdida de sal son pielonefritis, enfermedad medular qustica, hidronefrosis, nefritis intersticial y sndrome de leche y alcalinos. Sin embargo, como se mencion antes, la mayor parte de los casos de insuficiencia renal crnica se vinculan con retencin de sodio, que desde el punto de vista clnico se manifiesta como edema, hipertensin, cardiomegalia, insuficiencia cardiaca y congestin vascular pulmonar. Osteodistrofia renal Es una de las complicaciones ms importantes de insuficiencia renal crnica derivada de menor produccin de vitamlna D por los rines, hiperparatiroidismo secundario y en algunos casos toxicidad por alumlnio. La dismlnucin de la filtracin glomerular incrementa la concentracin de fosfato srico, que se acompaa de menor concentracin de calcio; esto activa la secrecin de hormona paratiroidea (PTH) y produce liberacin de calcio debida a resorcin sea. Por otro lado, la dismlnucin de masa renal y los niveles altos de fosfato impiden la hidroxilacin de la 1,25-dihidroxivitamlna D a su forma activa. Esto provoca hipocal cemla por reduccin de la absorcin intestinal de calcio; la mlneralizacin sea dismlnuye y aumenta el estmulo de liberacin de hormona paratiroidea. En los estudios radiolgicos se observa desmlneralizacin acentuada, con resorcin en clavculas, lesiones en "sal y pimlenta" en crneo y resorcin subperistica, sobre todo en las falanges medias de los dedos ndice y medio. En casos graves de hiperparatiroidismo se pueden encontrar lesiones de calcificacin "metastsica" en grandes vasos y tejidos blandos, como la piel. En pacientes sometidos a dilisis y teraputica con alumlnio se pueden encontrar depsitos seos de este elemento que se manifiestan por dolores incapacitantes, fracturas y debilidad. Los niveles sricos de alumlnio suelen ser normales o incluso bajos, por lo que se requiere la prueba con deferoxamlna para corroborar el diagnstico (los valores sricos de alumlnio aumentan en caso de toxicidad por este metal). El hiperparatiroidismo evita la enfermedad sea por alumlnio, por lo que se debe tener especial cuidado con pacientes sometidos a paratiroidectoma. Alteraciones hematolgicas Anemla Fatiga, debilidad y escasa tolerancia al ejercicio son sntomas que acompaan al sndrome urmlco, por lo general secundarios a la anemla caracterstica del paciente con insuficiencia renal crnica. Esta anemla suele ser normoctica, secundaria a dismlnucin de la produccin de eritropoyetina por los rines. Los valores de hierro, transferrina y ferritina son normales, excepto en casos con sangrado del tubo digestivo. Por otra parte, dismlnuye la vida media de los eritrocitos, quiz por accin de las toxinas presentes en la uremla. Adems, la ostetis fibrosa, secundaria a exceso de PTH, dismlnuye la mdula sea y la masa eritroidea, lo que contribuye a la gnesis de la anemla. Disfuncin leueocitaria La frmula blanca por lo general es normal, pero hay pacientes con tendencia a granulocitopenia y linfopenia. Adems, la respuesta quimlotctica de los granulocitos

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es anormal, lo cual produce reaccin inflamatoria aguda y reaccin de hipersensibilidad tarda, alteraciones que predisponen al paciente urmlco a infecciones. Se han mencionado trastornos semejantes para las plaquetas en cuanto a nmero y funcin. Los sujetos urmlcos tienen mayor tendencia a hemorragias que la poblacin normal; aunque las causas no estn bien definidas, esta circunstancia se atribuye a diversos factores relacionados con la gravedad de la uremla, como produccin deficiente de factor III plaquetario, defecto de la agregacin plaquetaria, mayor produccin de prostaciclinas y anormalidades del complejo del factor VIII y el factor de von Willebrand. Las hemorragias pueden ser nasales, pericrdicas, subdurales y gastrointestinales (las ms frecuentes). Alteraciones neurolgicas Estas manifestaciones pueden ser mltiples y presentarse temprano; su gravedad se relaciona con los niveles sricos de urea. Gran parte de los sntomas neurolgicos son reversibles mediante dilisis, por lo que su aparicin es indicativa de que sta debe iniciarse. Al principio puede dismlnuir la capacidad de concentracin y pensamlento abstracto, y aparecer insomnio e irritabilidad; ms tarde hay aumento de los reflejos profundos, clonus, asterixis, convulsiones, dismlnucin profunda de funciones mentales superiores, sopor y coma. La uremia tambin puede acompaarse de polineuropata mlxta grave, que en casos extremos suele ser incapacitante. En pacientes diabticos, este trastorno puede confundirse con manifestaciones propias de la neuropata diabtica, aunque sus caractersticas clnicas son diferentes. Alteraciones cardiovasculares Son los trastornos que ocasionan mayor morbimortalidad en pacientes urmlcos, de los cuales 80% cursa con hipertensin arterial secundaria a hipervolemla por retencin de sodio y agua, y a la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En casos de hipervolemla, el tratamlento adecuado con diurticos y dilisis (que logra el peso seco del paciente) facilita el control de la hipertensin en ms de 40% de los pacientes. Por lo contrario, los sujetos con hipertensin dependiente de renina son de difcil control, y esto se advierte mejor mediante tratamlentos intensos de dilisis que "secan" al paciente. La sobrecarga hdrica persistente y la hipertensin arterial grave, junto con ciertas toxinas urmlcas, pueden generar lo que algunos autores llaman "mlocardiopata urmica" (trmino que, al igual que la participacin de toxinas, no es aceptado por todos los autores), la cual se puede manifestar como cardiomegalia importante, dilatacin de cavidades e hipertrofia del ventrculo izquierdo, y ocasionar dismlnucin marcada de la fraccin de expulsin ventricular e insuficiencia cardiaca. En la uremla pueden ocurrir complicaciones pericrdicas, como pericarditis urmica que se manifiesta por dolor torcico retrosternal, frote y arritmla con elevacin del segmento S-T en el electrocardiograma ("onda de bandera"). Tal vez tambin ocurra derrame pericrdico, que puede ser pequeo, sin manifestaciones clnicas ni radiolgicas, detectable slo por ecocardiograma (derrames de 50 a 100 ml); sin embargo, en casos graves (derrames mayores de 500 ml) puede dismlnuir la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, y en casos extremos llegar a taponamiento cardiaco que se manifiesta como ingurgitacin yugular, hepatomegalia, hipotensin arterial y congestin pulmonar (por lo que constituye una urgencia mdica). En la radiografa se observa derrame pericrdico importante, como silueta cardiaca "en garrafa", y el electrocardiograma muestra disminucin de amplitud de los complejos. miopata urmica El sujeto urmico padece debilidad muscular moderada de predominio proximal, la cual puede ser progresiva. No hay alteraciones histolgicas distintivas de la miopata urmica.

En sujetos urmlcos hay mayor tendencia hemorrgica que en la poblacin normal debido a factores relacionados con la gravedad de la uremla, como produccin deficiente de factor III plaquetario, defecto de la agregacin plaquetaria y aumento de la produccin de prostaciclinas, entre otros

Alrededor de 80% de los pacientes urmlcos cursa con hipertensin arterial, secundaria a hipervolemla por retencin de sodio y agua y a la activacin del sistema reninaangiotensina-aldosterona

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Se considera que la nutricin inadecuada influye de manera importante en el desarrollo de esta complicacin. Por otra parte, se han descrito sndromes polimlosticos en pacientes con insuficiencia renal crnica tratados con colchicina, clofibrato y lovastatina, entre otros. Alteraciones metablicas Carbohidratos El metabolismo de los carbohidratos se puede alterar durante la enfermedad renal crnica y algunos pacientes desarrollan intolerancia a los carbohidratos ("seudodiabetes urmlca"), aunque resulta difcil que presenten hiperglucemla importante. Por otra parte, la filtracin y la metabolizacin de la insulina, que por lo comn se efectan por va renal, dismlnuyen en pacientes urmlcos, lo cual aumenta los niveles circulantes de insulina. Esto explica la dismlnucin de requerimlentos de insulina en diabticos, que incluso puede llegar al llamado "autocontrol" (estado de normoglucemla sin aplicacin extrnseca de insulina). En sujetos que no desarrollan seudodiabetes urmlca, y que an reciben insulina extrnseca, pueden ocurrir episodios graves de hipoglucemla. Lpidos Con frecuencia se encuentra hiperlipidemla en pacientes con insuficiencia renal, caracterizada por lo regular por aumento de lipoprotenas; el defecto parece radicar en las lipoprotenas de baja densidad, ricas en triglicridos. El colesterol y los cidos grasos libres suelen estar dentro de los lmltes normales, excepto en sujetos con sndrome nefrtico y nefropata diabtica que pueden tener hipercolesterolemla. En 50 a 70% de los individuos urmlcos se observa hipertrigliceridemla, que puede acentuarse durante el tratamlento de hemodilisis. Protenas La mayora de los pacientes con insuficiencia renal crnica padecen hipoproteinemla, sobre todo a expensas de la albmlna; los valores de transferrina y globulinas por lo comn son normales. La combinacin de desnutricin por nuseas, vmlto y anorexia, sumada a la restriccin estricta de protenas a la que se someten estos pacientes, puede originar hipoalbumlnemla, a la que tambin contribuye la proteinuria, pero en menor proporcin. Hormonas sexuales
En pacientes urmlcos se puede observar dismlnucin de los niveles de estrgenos y testosterona, lo que se manifiesta como amenorrea e infertilidad o impotencia y oligospermla, respectivamente

La filtracin y la metabolizacin de la insulina, que por lo comn se efectan por va renal, dismlnuyen en pacientes urmlcos, lo cual aumenta los niveles circulantes de insulina

En pacientes urmlcos se puede observar dismlnucin de los niveles de estrgenos y testosterona; desde el punto de vista clnico, esto se manifiesta como amenorrea e infertilidad o impotencia y oligospermla, respectivamente. Hipotermla Los pacientes con insuficiencia renal crnica a menudo padecen hipotermla (35.5C), secundaria a reduccin del metabolismo basal. Este dato tiene relevancia clnica en el paciente urmlco infectado, ya que una temperatura de 37.5C puede indicar un proceso infeccioso grave que requiere tratamlento antimlcrobiano. Alteraciones respiratorias Las principales alteraciones pulmonares de la insuficiencia renal crnica son edema pulmonar, derrame pleural y calcificaciones pulmonares. El edema es causado sobre

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todo por insuficiencia cardiaca y sobrecarga de agua y sodio. Desde el punto de vista radiolgico, se caracteriza por opacidad parahiliar bilateral. La intensidad de las manifestaciones clnicas no se correlaciona con las imgenes radiolgicas ("neumonitis urmlca"). En casos de uremla, los capilares pulmonares son ms permeables al agua y al sodio, lo que se acenta en presencia de hipoalbumlnemla. Adems, la acidosis metablica produce hiperventilacin, dilata los alveolos perifricos y tiende a acumular lquido en zonas parahiliares, a lo que contribuye la vasoconstriccin perifrica que acompaa a la acidosis. Alteraciones gastrointestinales Segn se ha mencionado, clnicamente la uremla se manifiesta por anorexia, nuseas y vmlto, adems de sangrado intestinal. Otras formas consisten en estomatitis, esofagitis, gastritis, duodenitis, iletis, colitis y proctitis. Las lesiones varan desde edema hasta hemorragias y zonas de necrosis. En estos pacientes es comn el sangrado por gastritis urmlca o lcera pptica, y los valores de gastrina estn aumentados por su lenta degradacin renal, quiz como un efecto ms del hiperparatiroidismo. En estudios de necropsia que rara vez tuvieron significado clnico, tambin se han descrito enterocolitis e leo paraltico en casos avanzados de uremla, as como mayor incidencia de pancreatitis que en la poblacin general. Alteraciones cutneas La uremla suele acompaarse de prurito, cambios de pigmentacin de la piel, equimosis y dermatitis. El prurito es de intensidad variable, y cuando es intenso puede ocasionar trastornos del sueo y excoriaciones importantes en la piel; puede demostrar depsitos de "toxinas urmlcas" en la piel, y tambin ser secundario a hiperparatiroidismo, neuropata o neurodermatitis. Durante la uremla estn aumentados los urocromos y la urea, as como los valores de hormona melanotrpica y melanina; estos trastornos, adems de la anemla regular de estos pacientes, dan a la piel una coloracin amarilla terrosa con algunas reas hiperpigmentadas. Adems, puede haber lesiones equimticas y petequiales secundarias a los problemas de sangrado ya mencionados. Alteraciones oculares La retina es un rgano blanco de padecimlentos como hipertensin arterial y diabetes mellitus, que en casos de retinopata avanzada pueden causar ceguera. Adems, la uremla se puede vincular con desprendimlento de retina por edema; tambin puede ocasionar amaurosis urmlca y neuropata urmlca que afecta nervios centrales, y manifestarse como nistagmo, mlosis y otros trastornos. El hiperparatiroidismo puede provocar depsitos de calcio en la crnea, con queratopata en banda y conjuntivitis (sndrome de "ojo rojo"). DIAGNOSTICO En el estudio del paciente con insuficiencia renal es necesario considerar varios factores, como los siguientes: Determlnar si el sujeto tiene alguna complicacin que requiera tratamlento urgente o inmediato, como acidosis metablica, hiperpotasemla severa, edema pulmonar, otros. Establecer la gravedad del dao renal y su cronicidad o agudizacin. Considerar edad, sexo, raza e historia famlliar, ya que estos datos pueden modificar la evolucin de la insuficiencia renal de ciertas causas.

Las principales alteraciones pulmonares de la insuficiencia renal crnica son edema pulmonar, derrame pleural y calcificaciones pulmonares

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Determlnar la etiologa de la insuficiencia renal (glomerulonefritis, nefropata diabtica, lupus eritematoso, enfermedad poliqustica, etc.). Evaluar las repercusiones sistmlcas y su gravedad. Este anlisis permlte determlnar si se requiere tratamlento urgente, as como establecer un pronstico inicial, un plan de cuidados a corto y largo plazo, y medidas "preventivas" para la progresin de la nefropata, el sndrome urmlco y sus complicaciones . Desde el punto de vista clnico, la funcin renal se puede valorar mediante cuantificacin de urea y creatinina sricas, proteinuria de 24 h y filtracin glomerular, ya sea con medicina nuclear (gammagrama renal) o anlisis de orina y sangre (depuracin de creatinina). Son tiles tanto la correlacin de urea srica como las manifestaciones clnicas de uremla, as como la determlnacin subsecuente de creatinina, las cuales proporcionan un parmetro prctico y confiable de la funcin renal. Los estudios de gabinete, como telerradiografa de trax, ecocardiografa y electrocardiografa, son tiles para valorar la funcin cardiaca y la repercusin de la uremla sobre el corazn, e incluso para determlnar la necesidad de tratamlento urgente, como correccin de hiperpotasemla o derrame pericrdico. El ultrasonido renal puede ayudar de manera indirecta a descubrir las causas de la nefropata (hidronefrosis, uropata obstructiva, enfermedad poliqustica, etc.) o su cronicidad (dismlnucin de tamao y ecogenicidad de los rones); adems, es de gran utilidad para guiar la biopsia renal percutnea, necesaria para el diagnstico histolgico de la nefropata, procedimlento que por lo general se limlta a las fases tempranas de la enfermedad, segn el tamao de los rones (al principio normales, y pequeos en fases avanzadas del trastorno). La serie esofagogastroduodenal o los estudios endoscpicos del tubo digestvo son excelentes recursos para diagnosticar complicaciones del tubo digestivo en pacientes urmlcos. La serie sea metablica es til para evaluar osteodistrofia renal. Los exmenes de laboratorio "sistemticos" del paciente con renopata deben incluir biometra hemtica completa, pruebas de coagulacin, glucemla, cuantificacin de electrlitos sricos, calcio y fsforo. Estos anlisis permltirn evaluar la gravedad de trastornos como anemla, coagulopata, hiperpotasemla, hiperparatiroidismo y otros ms. TRATAMlENTO Profilaxis Los objetivos del tratamlento varan con el grado de insuficiencia renal del paciente, y consisten en lo siguiente: Retardar la progresin del dao y la aparicin de falla renal. Prevenir el sndrome urmlco o amlnorarlo. Evitar las complicaciones del sndrome urmlco y su tratamlento o corregirlas. Lograr la mejor calidad de vida posible en todas las etapas.

Desde el punto de vista clnico, la funcin renal se puede valorar mediante cudntiticacin de urea y creatinina sricas, proteinuria de 24 h y filtracin glomerular

Para evitar la progresin del dao renal es importante recordar que los factores de riesgo ms importantes en este sentido son hipertensin arterial y proteinuria. Hipertensin arterial y glomerular
la hipertensin arterial y glomerular tal vez sea el factor de riesgo ms importante para la progresin del dao renal, por lo que su control es el objetivo prioritario en sujetos con enfermedad renal temprana y avanzada

Esta quiz sea el factor de riesgo ms importante en la progresin del dao renal, por lo que su control es el objetivo prioritario en sujetos con enfermedad renal temprana y avanzada. Se ha observado que la hipertensin arterial sistmlca se traduce en hipertensin capilar glomerular, pero estudios experimentales han demostrado que la reduccin de la primera no necesariamente dismlnuye la segunda. Investigaciones extensas sobre los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina han demostrado que estos frmacos dismlnuyen las resistencias de la arteriola eferente, quiz bloqueando la formacin de angiotensina II, lo que reduce tanto la presin capilar como el dao glomerular. Estudios con otros frmacos, que incluyen

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bloqueadores de los canales del calcio, vasodilatadores, bloqueadores beta y diurticos, tuvieron resultados variables e inconsistentes respecto de este efecto protector, tanto hemodinmlco como estructural, a nivel glomerular. En el hombre resulta imposible medir cambios hemodinmlcos a nivel intracapilar glomerular; sin embargo, la proteinuria es un parmetro clnico til, ya que refleja dichos cambios. La dismlnucin de proteinuria en ausencia de reduccin importante de la filtracin glomerular indica descenso de la presin de los capilares glomerulares. En estudios clnicos se ha demostrado que algunos esquemas antihipertensivos dismlnuyen la proteinuria de manera significa, y hasta cierto punto es controvertida la superioridad de los inhibidores de la ECA sobre el resto de los antihipertensivos (en especial los antagonistas del calcio, como diltiazem). En trmlnos generales, se acepta que cualquier esquema antihipertensivo que normalice la presin arterial reduce la proteinuria, al menos en forma parcial. Algunos estudios de pacientes normotensos con proteinuria muestran con claridad que los inhibidores de la ECA son superiores a otros esquemas de tratamlento antihipertensivo para reducir la proteinuria por su efecto sobre la hipertensin sistmlca, pero no modifican de manera sustancial la hemodinmlca intraglomerular. Para obtener el mximo efecto de los inhibidores de la ECA contra la proteinuria se requieren dos factores: tratamlento prolongado (semanas a meses) y reducir la ingestin de sodio, pues se ha informado que una dieta alta en sodio reduce de manera sustancial el efecto de los inhibidores de la ECA contra este trastorno. Aunque los inhibidores de la ECA se consideran ahora los frmacos de primera eleccin para el tratamlento de pacientes con enfermedad renal temprana, debe recordarse que la estenosis renal bilateral, la hiperpotasemla y la enfermedad renal avanzada obligan a un manejo cuidadoso de estos medicamentos. Se recomlenda cuantificar los valores sricos de creatinina y potasio antes de iniciar la teraputica y varios das despus de su instauracin. Si aumentan las cifras de creatinina, puede requerirse la suspensin del tratamlento. El incremento moderado en las cifras de potasio indica la necesidad de establecer teraputica conjunta con diurticos de ASA; si el aumento es importante, tambin seala la necesidad de suspender el inhibidor de la ECA en forma definitiva o transitoria.

Aunque los inhibidores de la ECA se consideran los frmacos de primera eleccin para el tratamlento de pacientes con enfermedad renal temprana, debe recordarse que la estenosis renal bilateral, la hiperpotasemla y la enfermedad renal avanzada obligan a un manejo cuidadoso de estos medicamentos

Reduccin protenica de la dieta El incremento de protenas en la dieta aumenta el flujo renal, el filtrado glomerular (hiperfiltracin) y la presin capilar glomerular, en tanto que su restriccin en modelos animales limlta la progresin de la enfermedad renal. Adems, la reduccin de protenas dismlnuye la concentracin de colesterol; modifica los niveles circulantes de prostaglandinas, tromboxano y renina (o la sensibilidad a ellos); limlta la hipertrofia compensatoria, y puede modificar en forma directa la permeabilidad selectiva glomerular. Diversos estudios sugieren que la reduccin en la ingestin de protenas a 0.6 g/kg/da puede retrasar la prdida de la funcin renal. Algunos investigadores afirman que la restriccin de protenas en la dieta es ms eficaz en la enfermedad con dao glomerular que en trastornos con dao tubulointersticial. Tambin hay informes controvertidos que refieren menor efecto de la dieta hipoprotenica en mujeres que en varones. En algunos pases y grupos sociales, la ingestin de protenas es innecesariamente alta, por lo que es recomendable su restriccin en la dieta. Se sugiere que dietistas especializados establezcan esa reduccin (igual que otras modificaciones en la alimentacin de sujetos con nefropata) para obtener los mejores resultados con el menor riesgo de desnutricin.

Factores hereditarios Sexo, raza y factores famlliares pueden influir en la evolucin de diversas nefropatas. En modelos experimentales con animales se observ deterioro ms rpido de la funcin renal en machos que en hembras, quiz por mayor flujo renal e hiperfiltracin en los

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primeros. En el hombre, esa diferencia no est bien establecida, aunque estudios clnicos han demostrado que en ciertas entidades patolgicas hay mayor progresin del dao renal en varones. Tambin es importante considerar que durante el embarazo los riones se someten a hiperfiltracin, lo que podra acelerar nefropatas ya existentes, sin importar su origen. Por ello algunos mdicos recomlendan evitar el embarazo a mujeres con nefropata si los valores sricos alcanzan 2 mg por ciento. Por otra parte, en pacientes con diabetes mellitus tipo I se observa mayor incidencia de nefropata cuando algn famlliar (sobre todo padre o madre) es hipertenso. Esta predisposicin se atribuye a transmlsin hereditaria de alteraciones eritrocitarias de la bomba de sodio y litio. Colesterol Segn se ha sealado, la hipercolesterolemla es el factor de riesgo para la progresin de nefropatas. Los mecanismos incluyen aumento de depsitos de lipoprotenas a nivel mesangial, proliferacin de clulas mesangiales, alteraciones funcionales de los macrfagos glomerulares y cambios en la permeabilidad de la membrana basal glomerular. La esclerosis glomerular se atribuye a elevada concentracin de lipoprotenas de baja densidad. Algunos estudios sugieren que los elevados niveles de colesterol producen cambios hemodinmlcos adversos, adems de dao estructural. Se ha demostrado que las dietas con alto contenido de colesterol y grasas tienden a incrementar la presin arterial y dismlnuir la relajacin vascular. El colesterol tambin afecta la hemodinmlca renal. Las dietas que inducen hipercolesterolemla se vinculan con incremento de la presin capilar glomerular. Hay limltadas pruebas clnicas de la relacin entre hipercolesterolemla y progresin de la enfermedad renal, y an se ignora si una dieta baja en colesterol, o bien la reduccin farmacolgica de los niveles sricos de colesterol, retrasan la progresin de la enfermedad renal. Carbohidratos En modelos experimentales con animales se ha comprobado que la restriccin del aporte calrico en la dieta puede proteger a los rines enfermos, aun sin la restriccin protenica. En la prctica clnica se ha observado que la reduccin de peso en pacientes obesos equivale a dismlnucin de la proteinuria.
Fosfatos
Adems del efecto deletreo en la osteodistrofia renal, la ingestin excesiva de fosfatos y la hiperfosfatemla pueden contribuir a la progresin del dao renal

Adems de su efecto deletreo en la osteodistrofia renal, la ingestin excesiva de fosfatos y la hiperfosfatemla pueden contribuir a la progresin del dao renal. Segn las observaciones de que la restriccin de fosfatos en la dieta preserva la funcin renal y reduce la cantidad de calcio que se deposita en el tejido renal intersticial, se ha planteado que los depsitos de fosfato de calcio causan dao renal progresivo. Estudios sobre deplecin de fosfato con amlnoacetato de dihidroxialuminio han confirmado que la reduccin de los niveles sricos de fosfato dismlnuye la progresin de nefropata, y se piensa que esta proteccin se debe a alteracin de la calcificacin de los tejidos, a los niveles de calcio intracelular, al metabolismo energtico celular, a dismlnucin de las alteraciones de los lpidos o a las alteraciones hemodinmlcas glomerulares. Diversos estudios clnicos sugieren que la restriccin de fosfatos puede beneficiar la funcin de los rines y prevenir la osteodistrofia renal, lo que significa limltar su ingestin a 700 mg al da. Coagulacin y factores plaquetarios El hallazgo de material fibrinoide en los glomrulos en varias formas de lesin glomerular sugiere que la alteracin de las clulas endoteliales contribuye a la lesin de este

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rgano y produce trombosis capilar. Lo anterior ha dado lugar a tratamlento experimental de la enfermedad renal mediante heparina y antiagregantes plaquetarios, con resultados favorables. En la prctica clnica se han observado beneficios semejantes en pacientes con glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I, los cuales hasta el momento no son extensivos a otras glomerulopatas. Proteinuria La proteinuria persistente es por s mlsma un factor de riesgo para la progresin de enfermedad renal, ya que contribuye a la lesin tubulointersticial y a la consecuente aceleracin del dao glomerular. Segn se ha mencionado, la restriccin de protenas en la dieta y el uso de inhibidores de la ECA dismlnuye la proteinuria y la progresin de la enfermedad renal; pero tambin hay informes retrospectivos de retraso en la progresin del dao renal mediante la admlnistracin de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con sndrome nefrtico. Sin embargo, debe recordarse que las prostaglandinas pueden ser esenciales para mantener la funcin renal en pacientes con nefropata, y la admlnistracin de inhibidores de las prostaglandinas dismlnuye la filtracin glomerular en casos de nefropata lpica y glomerulonefritis crnica, adems de que puede ocasionar insuficiencia renal aguda en sujetos sensibles. Por ello se recomlenda el uso cauteloso de AINE en estos pacientes, sobre todo si tambin padecen otro factor que predisponga a falla renal aguda, como hipovolemla. Adems, los AINE pueden incrementar el riesgo de hiperpotasemla en casos de insuficiencia renal e interferir con la eficacia de los frmacos antihipertensivos. Hematcrito Las cifras elevadas de hematcrito se vinculan con posible factor de riesgo para la progresin de enfermedad renal, y al parecer se relacionan con aumento de la presin arterial. La anemla leve puede actuar como mecanismo de adaptacin favorable. En estudios experimentales con animales se observ que el incremento de anemla mediante restriccin de hierro en la dieta normaliz la hipertensin capilar glomerular y redujo el dao glomerular. La correccin posterior del hematcrito con aplicacin de eritropoyetina aument de manera importante la hipertensin capilar y el dao glomerular. En estudios clnicos limltados a seguimlentos breves de pacientes con dao renal establecido no se ha revelado deterioro rpido de la funcin renal con el uso de eritropoyetina. Sin embargo, la tendencia es corregir el hematcrito y mantenerlo en menos de 35 por ciento. Glucocorticoides Los esteroides se han utilizado ampliamente en varios tipos de glomerulonefritis (como la nefritis lpica) por su efecto antiinflamatorio e inmunodepresor. La aparicin de otros inmunodepresores ha dado mejores resultados en el tratamlento de estas glomerulopatas, lo que se atribuye al efecto inmunosupresor ms eficaz de estos frmacos con relacin a los glucocorticoides. Tambin debe considerarse que esta diferencia se debe al efecto de los esteroides sobre la perfusin y la filtracin glomerulares. En modelos experimentales de nefropata de origen no inmunitario se ha demostrado que la admlnistracin de metilprednisolona puede agravar la hipertensin sistemlca y capilar glomerular, y acelerar de manera importante la lesin glomerular. En el hombre se ha observado de manera indirecta el efecto de los esteroides sobre la hemodinmlca intraglomerular. En esquemas de tratamlento esteroideo aplicado en das alternos, la proteinuria tiende a oscilar tambin en forma alterna, y sus niveles ms elevados coinciden con los das en que se admlnistra el esteroide. Por los efectos anteriores, la tendencia actual consiste en reducir al mnimo posible las dosis de esteroides en pacientes con enfermedad renal. Sin embargo, recientemente
La proteinuria persistente es un factor de riesgo para progresin de enfermedad renal, ya que contribuye a la lesin tubulointersticial y a la consecuente aceleracin del dao glomerular

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se ha informado que la nefrotoxicidad del ketoconazol se redujo mediante su admlnistracin simultnea con esteroides; adems, los pacientes que recibieron esta teraputica mostraron menor progresin del dao renal. Nefropata diabtica Profilaxis
L'ntre las etapas de nefropata diabtica se hdllan hipertrofia e hiperfiltracin tempranas; lesin glomerular sin evidencia clnica de nefropata; nefropata incipiente; nefropata establecida y enfermedad renal termlnal

Es probable que la insuficiencia renal sea la complicacin ms grave de la diabetes mellitus tipo I. De acuerdo con sus caractersticas, la evolucin de la nefropata diabtica se ha dividido en cinco etapas: 1) hipertrofia e hiperfiltracin tempranas; 2) lesin glomerular sin evidencia clnica de nefropata; 3) nefropata incipiente; 4) nefropata establecida, y 5) enfermedad renal termlnal. En la etapa temprana se observan hiperfiltracin e hipertrofia, que pueden revertirse mediante insulinoterapia ptima; los pacientes con mayor filtracin glomerular desarrollan nefropata ms a menudo que los pacientes con filtracin menor. En la segunda etapa, durante los episodios de descompensacin, se puede detectar mlcroalbumlnuria intermltente que se vuelve persistente durante la tercera etapa, en la que el paciente por lo general se encuentra normotenso (la hipertensin no es requisito para el desarrollo de lesin glomerular). En la cuarta etapa aparece o aumenta la hipertensin arterial y se incrementa la albumlnuria, en tanto que la filtracin glomerular dismlnuye a cifras normales. En la etapa final progresan la proteinuria y el deterioro de la funcin renal hasta llegar a la uremla. Desde el punto de vista epidemlolgico, se ha observado que el riesgo de desarrollar nefropata diabtica aumenta en pacientes con mayor presin arterial, niveles altos de hemoglobina glucosilada y alteraciones en el perfil de lpidos. El control metablico adecuado retrasa (e incluso revierte) el dao renal cuando es mnimo, pero si ya hay dao renal establecido no evita la progresin de la nefropata. La dificultad del tratamlento radica en lograr el control estricto de la glucemla en forma continua y permanente, por lo que se han buscado estrategias alternas para prevenir la nefropata diabtica. Restriccin de protenas

La dieta baja en protenas por lo general es til en las nefropatas

La dieta baja en protenas por lo general es til en las nefropatas. Mediante estudios a corto plazo en diabticos se compar la dieta baja en protenas con la normal; el grupo que recibi dieta baja mostr menor deterioro de la filtracin: 0.26 ml/mln/mes en comparacin con 1.01 ml/mln/mes del segundo grupo. La extrapolacin de estos datos a casos con filtracin glomerular de 100 ml/mln permlte estimar que en un lapso de siete aos, los sujetos sin restriccin protenica requerirn tratamlento de dilisis, en tanto que ste se puede retrasar por decenios en pacientes con restriccin. Lamentablemente es difcil lograr el cumplimlento de la dieta a largo plazo; estudios de pacientes diabticos en quienes se manej la proteinuria con restriccin protenica en la dieta mostraron que el cumplimlento fue mucho menos estricto a partir del segundo ao de tratamlento. Los inhibidores de la ECA son el tratamlento inicial de eleccin para la hipertensin y la proteinuria en diabticos, aunque hay estudios que equiparan el uso de esos frmacos con el diltiazem para tratar la hipertensin arterial y la hipertensin capilar glomerular (proteinuria). El cido acetilsaliclico y el dipiridamol tambin se han utilizado en el tratamlento de la nefropata diabtica. Sin embargo, en estudios a largo plazo (10 aos) no se encontraron efectos benficos de este tratamlento en la evolucin de la nefropata diabtica, aunque en pacientes con dao renal mnimo se observ escasa progresin de la enfermedad. TRATAMlENTO DEL SNDROME UREmlCO Desde hace un siglo ha sido bsica la restriccin de protenas en la dieta para el tratamlento de la uremla. Como se mencion con anterioridad, hay numerosos estudios que

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abordan esta cuestin, aunque en la actualidad persisten algunas preguntas que no se han aclarado por completo; esto es: a) la restriccin de protenas en la dieta evita la progresin del dao glomerular?; b) qu grado de restriccin protenica protege a los rines sin ocasionar desnutricin o abandono del tratamlen to ideal para iniciar la dieta baja en protenas? En la actualidad se acepta que la dieta hipoprotenica retrasa la progresin del dao renal, aunque no hay evidencia de que la evite; por otra parte, en el sndrome urmlco la dieta hipoprotenica dismlnuye los niveles sricos de urea, adems de los sntomas, como nuseas, vmlto y debilidad. Se recomlenda iniciar la restriccin de protenas si la filtracin glomerular es menor de 80 ml/mln/1.7 m2 a razn de 0.6 g/kg/da (en trmlnos generales) para todas las nefropatas, con ajuste segn la gravedad de la proteinuria (vase antes Nefropata diabtica). Hiperpotasemla Cuando hay cambios electrocardiogrficos o niveles sricos de potasio mayores de 6.5 meq/L se recomlenda iniciar el tratamlento, que puede dirigirse a contrarrestar los efectos de la hiperpotasemla en el corazn mediante la admlnistracin intravenosa de gluconato de calcio y la aplicacin rpida de potasio en el espacio intracelular con preparados de solucin glucosada, bicarbonato de sodio e insulina de accin rpida, tambin por va intravenosa. Las medidas anteriores son rpidas y pasajeras, por lo que se requiere iniciar de manera simultnea medidas teraputicas que elimlnen el exceso de potasio del cuerpo. Esto se puede lograr con resinas de intercambio inico, como kayexalato, que en dosis de 25 a 50 g por va oral o por enema, junto con sorbitol, produce diarrea. Por cada gramo de resina se remueve 1 meq de potasio, pero tambin se absorbe 1 meq de sodio, lo que puede ocasionar sobrecarga salina. Los diurticos, sobre todo los de asa, pueden ser tiles para controlar la hiperpotasemla, pero la gravedad de la falla renal limlta su uso. Por ltimo, la hiperpotasemla persistente y resistente a las medidas anteriores indica la necesidad de tratamlento con dilisis. Acidosis La acidosis metablica (pH menor de 7.3) puede manifestarse como fatiga, letargo, aumento del trabajo respiratorio, dismlnucin de la respuesta a catecolamlnas, etc. El bicarbonato de sodio oral (1 a 2.5 g/da) ayuda a mantener la concentracin srica de bicarbonato por arriba de 18 meq/L. Los compuestos de citrato de sodio estn contraindicados en pacientes que reciben alumlnio, porque aumentan su absorcin y el riesgo de toxicidad por este metal. En situaciones de urgencia debe admlnistrarse bicarbonato por va intravenosa para corregir el dficit en un lapso de 24 h. Se inicia con dosis equivalente a 33% del dficit calculado, y despus se admlnistra cada 6 a 8 h, de acuerdo con la gravedad de la acidosis y otros factores que influyen en sta, como sepsis y estado de hidratacin. Es importante recordar que la acidosis dismlnuye la irritabilidad muscular, y esto tiene un efecto protector contra los niveles bajos de calcio srico. Si la correccin de la acidosis es muy rpida se pierde este efecto, y si hay hipocalcemla puede precipitarse tetania e incluso ocurrir convulsiones. Osteodistrofia renal El tratamlento inicial se dirige a evitar esta complicacin. La restriccin de fosfatos es esencial para mantener niveles sricos normales de calcio y evitar el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. La restriccin idnea es de 1 g al da. La dificultad para lograr el cumplimlento de esta dieta ha conducido a la admlnistracin de anticidos para reducir la absorcin intestinal de fosfatos.

Los diurticos, sobre todo ios de asa, suelen ser tiles para controlar la hiperpotasemla y su uso se limlta segn la gravedad de la falla renal

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Durante mucho tiempo esta complicacin se ha tratado con sales de alumlnio libre de magnesio, ya que el enfermo renal puede desarrollar hipermagnesemla. Sin embargo, esta teraputica tiene el riesgo de producir intoxicacin por alumlnio; por ello, la tendencia actual es evitar la absorcin de fosfatos con carbonato de calcio (1 a 2 g al da), que debe ingerirse con los alimentos para fijar los fosfatos y adems evitar hipercalcemla. Se recomlenda vigilancia peridica de los niveles sricos de calcio. Los anlogos de la vitamlna D tambin intervienen en el tratamlento de la osteodistrofia renal. Se recomlenda la admlnistracin de calcitriol por va oral, 0.25 a 1 mg/da, o dihidrotaquisterol (DHT), 0.2 mg/da, con lo que se logra mayor absorcin de calcio por el intestino. El calcitriol tambin puede usarse por va intravenosa para inhibir la secrecin de PTH, e incluso logra mejora histolgica en la ostetis fibrosa sin provocar hipercalcemla. Antes del tratamlento con vitamlna D deben vigilarse los valores de fosfato, ya que aumenta su absorcin y puede provocar lesiones metastsicas. Si falla la teraputica conservadora del hiperparatiroidismo, persiste la hipercalcemla (mayor de 12 meq/L) incluso despus de suspender el calcio y la vitamlna D, y la biopsia de hueso no muestra datos de toxicidad por alumlnio, se debe considerar la intervencin quirrgica (paratiroidectoma subtotal) para tratar la ostetis fibrosa, las lesiones mestastsicas o el prurito incontrolable. En caso de toxicidad por alumlnio, corroborada por biopsia de hueso, est indicada la quelacin con deferoxamlna, que reduce los sntomas y la osteomalacia por alumlnio. Anemla
El tratamlento de la anemla se ha transformado de manera radical con la incorporacin de la eritropoyetina humana recombinante, que tiene mltiples ventajas sobre los tratamlentos tradicionales

El tratamlento de la anemla se ha transformado de manera radical por la incorporacin de eritropoyetina humana recombinante, la cual tiene mltiples ventajas sobre los tratamlentos tradicionales; es decir, hemotransfusiones y suplemento de hematnicos (hierro, folatos, etctera). La aplicacin de eritropoyetina extrnseca corrige el dficit de su produccin (90% se origina en rones), principal causa de anemla en la insuficiencia renal; adems, estimula la mdula sea, lo que corrige el hematcrito. El efecto de la correccin de anemla puede ser espectacular desde el punto de vista clnico, ya que mejoran el estado general y el bienestar del paciente; se incrementan el apetito, la libido, la energa y la capacidad de concentracin y de trabajo; mejora el aprovechamlento escolar, y otros aspectos ms. Adems, esta teraputica puede dismlnuir o elimlnar los requerimlentos de transfusin, con lo que se reducen de manera importante los riesgos de infeccin por citomegalovirus, virus de la hepatitis B y C, y virus de la inmunodeficiencia humana, adems del posible riesgo de sensibilizacin en candidatos a trasplante renal. La eritropoyetina se aplica de preferencia por va subcutnea (tambin se puede admlnistrar por va intravenosa), dos a tres veces por semana, en dosis de 50 a 100 U/kg que se ajustan de acuerdo con la respuesta; el objetivo es alcanzar un hematcrito de 33 a 35 por ciento. Los valores sricos bajos de hierro y transferrina provocan reaccin inadecuada al tratamlento con eritropoyetina; por ello, antes de iniciar esa teraputica es necesario determlnar su concentracin de manera peridica cada seis semanas, para corregir el dficit y mantener cifras adecuadas durante el tratamlento. La ostetis fibrosa es otra causa de reaccin inadecuada a la eritropoyetina. La correccin de la anemla con eritropoyetina tiende a incrementar la presin arterial, as como los requerimlentos de antihipertensivos en sujetos hipertensos y de heparina en pacientes sometidos a hemodilisis. Por otra parte, no hay pruebas clnicas de que la correccin de la anemla acelere el dao glomerular, como indican algunos estudios de modelos animales (vanse los apartados previos). La correccin de la anemla con eritropoyetina tarda varias semanas, lo que limlta su uso a pacientes crnicos y estables, aun con anemlas graves; sin embargo, en casos de anemlas agudizadas (p. ej., por hemorragias del tubo digestivo), de cor anmlco o de intervencin quirrgica de urgencia es necesario corregir la anemla de manera inmediata mediante hemotransfusin, con los posibles riesgos que ello implica. Hemorragia Su correccin en el paciente urmlco puede lograrse mediante diversos procedimlentos. En algunos casos el sangrado es indicacin de manejo con dilisis, ya que sta elimlna

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sustancias txicas de la uremla a las que se atribuyen efectos sobre la funcin plaquetaria, y con ello se corrige el sndrome hemorragparo. Las transfusiones de crioprecipitados (complejo de factores VIII/vW) son tiles para corregir sangrados agudos. La vasopresina (DDVAP, desmopresina) por va intravenosa reduce de manera significativa el sangrado en el paciente urmlco; alcanza su efecto mximo dos horas despus de iniciada su admlnistracin, y su accin se prolonga durante seis horas, caractersticas que le confieren gran utilidad clnica en casos quirrgicos, biopsias percutneas o ambos. Los estrgenos conjugados corrigen la ditesis hemorrgica en forma menos inmediata, pero ms duradera, por lo que constituyen una opcin para tratamlento a largo plazo. Su efecto comlenza 24 h despus de iniciada la admlnistracin, y puede prolongarse hasta por dos semanas. Se recomlendan 0.6 mg/kg/da durante cinco das continuos. La eritropoyetina recombinante corrige los tiempos de sangrado en pacientes en quienes se ha logrado un hematcrito mayor de 30%. En la actualidad es el tratamlento de eleccin a largo plazo por sus mltiples ventajas, y la nica limltacin es el alto costo del frmaco. Alteraciones cardiovasculares El tratamlento de la hipertensin se dirige inicialmente a corregir la sobrecarga hdrica (principal causa de esta complicacin en casos de insuficiencia renal crnica), de preferencia con diurticos de asa en dosis progresivas, por la resistencia que presentan estos pacientes a los diurticos. El uso conjunto de estos frmacos con tiacidas refuerza su efecto. Recientemente se ha informado que la torasemlda, el diurtico de asa ms potente, tiene buena respuesta en sujetos con insuficiencia renal crnica. Adems del manejo con diurticos, en muchos pacientes se requiere admlnistrar antihipertensivos. Los de eleccin son los inhibidores de la ECA, por su accin sobre el sistema renina-angiotensina y los efectos protectores de la nefrona descritos en apartados anteriores. No obstante, deben considerarse tanto la tendencia a la hiperpotasemla como la necesidad ocasional de antihipertensivos ms potentes (o su admlnistracin conjunta con inhibidores de la ECA); los bloqueadores de los canales del calcio tal vez sean la siguiente opcin teraputica. En casos de hipertensin grave es necesario utilizar tres o cuatro frmacos para controlar la presin arterial, los cuales deben elegirse entre bloqueadores beta, bloqueadores adrenrgicos alfa, vasodilatadores y otros. En la eleccin de la teraputica adecuada se tomarn en cuenta factores como gravedad de la hipertrofia ventricular izquierda, fraccin de eyeccin ventricular, presencia de cavidades dilatadas, efectos secundarios de los medicamentos y tolerancia a stos. Asimlsmo, si el paciente est en tratamlento de sustitucin, si el frmaco se dializa o no, o si puede ocasionar episodios de hipotensin grave durante la hemodilisis. Por ltimo, el control de la hipertensin en la mayora de los pacientes se logra cuando se alcanza el "peso seco" durante el tratamlento de dilisis, lo que tambin ayuda a corregir episodios de insuficiencia cardiaca secundarios a sobrecarga hdrica. Los derrames pericrdicos deben manejarse inicialmente con dilisis intensiva durante dos semanas, si no hay inestabilidad hemodinmlca. Cuando el derrame es agudo, se acompaa de inestabilidad hemodinmlca o tiende a incrementarse a pesar de la dilisis intensiva (ultrafiltracin), por lo que est indicada la pericardiocentesis. En cuadros subagudos, pericarditis crnica restrictiva o casos de reaccin inadecuada a la pericardiocentesis se debe practicar ventana pericrdica o pericardiectoma.

Los estrgenos conjugados corrigen la ditesis hemorrgica de manera menos inmediata, pero ms duradera; por ello constituyen una opcin de tratamlento a largo plazo

El tratamlento de la hipertensin se dirige inicialmente a corregir la sobrecarga hdrica, de preferencia con diurticos de asa en dosis progresivas

Los derrames pericrdicos deben manejarse nicialmente con dilisis intensiva durante dos semanas, si no hay inestabilidad hemodinmlca; en caso contrario est indicada la pericardiocentesis

TRATAMlENTO CON DILISIS Hemodilisis Si el paciente con falla renal no logra mantener un adecuado control acidobsico, excretar productos txicos del organismo ni mantener el equilibrio de sodio y lquidos corporales, est indicado el tratamlento con dilisis.

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Desde el punto de vista clnico, hay cinco indicaciones para dilisis: a) uremla (nitrgeno de la urea sangunea mayor de 125 mg/100 ml); b) hiperpotasemla; c) sobrecarga hdrica; d) acidosis metablica, y e) pericarditis urmlca. Aunque se han establecido algunos parmetros bioqumlcos, como nitrgeno de la urea sangunea, urea mayor de 200 mg/100 ml, creatinina mayor de 10 mg/100 ml y otros ms, la presencia de sntomas y signos de uremla debe marcar la pauta para iniciar el tratamlento de sustitucin. La hemodilisis est dirigida a ajustar la concentracin de solutos en sangre y remover el exceso de lquidos del organismo. Esto se logra mediante difusin a travs de una membrana semlpermeable. El aclaramlento de cada soluto depende de varios factores: a) superficie de la membrana; b) gradiente de concentracin de la sangre y la solucin dializante; c) permeabilidad de la membrana al soluto; d) velocidad de flujos (sangre/dializado), y e) tamao molecular del soluto. La hemodilisis se compone de dos etapas, por lo general simultneas: dilisis y ultrafiltracin; se ha observado que mediante la separacin de estas etapas (ultrafiltracin secuencial y despus dilisis) se logra mayor remocin de lquidos y rapidez. La hemodilisis se realiza con una mquina ("rin artificial"), que adems de requerir instalaciones y equipo especial y costoso necesita una va de acceso de la mquina al paciente; adems implica tratamlento intermltente que requiere cuidado estricto entre cada evento de dilisis, as como limltaciones en cuanto a independencia y calidad de vida del paciente. En la actualidad, en diversos centros de atencin se considera que la hemodilisis cotidiana ofrece al paciente ventajas como liberacin de la dieta, menor hipertensin arterial, dismlnucin de los requerimlentos de transfusin y de eritropoyetina, y menor frecuencia de complicaciones, lo que podra justificar su uso a pesar del alto costo.
Acceso vascular

En caso de requerirse un acceso vascular a largo plazo, lo ideal es tratar la fstula arteriovenosa interna

El tipo de hemodilisis y el tiempo de utilizacin determlnan el tipo de acceso vascular. Cuando se requiere hemodilisis urgente o durante periodos ms o menos breves hasta de seis meses), est indicado el uso de catteres percutneos de doble luz que pueden instalarse a nivel femoral, yugular o de preferencia subclavio. Estos accesos permlten flujos hasta de 200 ml/mln; los riesgos son laceracin, neumotorax, hemorragia, estenosis de la subclavia y sepsis, entre otros. Cuando se necesita un acceso vascular a largo plazo, lo idneo es emplear la fstula arteriovenosa interna, que consiste en anastomosis de la arteria radial con la vena ceflica en forma subcutnea, con la subsecuente arterializacin de la vena del antebrazo. Este procedimlento evita riesgos de traumatismo, infeccin y hemorragia, pero tarda alrededor de ocho semanas para "madurar", por lo que se recomlenda efectuarlo antes de la dilisis (creatinina srica, 8 mg/100 ml), o practicar la dilisis por otra va hasta que la fstula sea til. En pacientes diabticos y ancianos a menudo es necesario instalar injertos sintticos para los accesos vasculares, pues con frecuencia los vasos son demasiado pequeos para las fstulas. Hemodializador Las mquinas actuales de hemodilisis comprenden un dializador (membrana de dilisis), una bomba que regula el flujo sanguneo y un sistema que controla la solucin de dilisis. La membrana de dilisis es el componente fundamental del sistema; sin embargo, las membranas de cuprofano y celulosa pueden generar reacciones anafilcticas caracterizadas por fiebre, disnea, dolor torcico e inestabilidad hemodinmlca; adems, se afirma que estimulan la produccin de interleucina-1 y la liberacin de C5a, que se han sealado como causa de algunas complicaciones de la hemodilisis a corto y largo plazo. Las membranas de poliacrilnitrilo y polimetilmetacrilato tienen ms capacidad para aclarar molculas mayores y lmltes ms altos de ultrafiltracin; adems, inducen menor reaccin inmunitaria y trombgena y ocasionan menor sintomatologa secunda-

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ria a corto y a largo plazo. Estas membranas reducen el tiempo de dilisis y aumentan su eficacia, pero su costo es mucho mayor y requieren un control ms estricto. Heparinizacin Las membranas de dilisis pueden inducir la formacin de trombos, y para evitar esta complicacin se requiere heparinizacin durante la hemodilisis. Por lo general se aplica heparina por la lnea arterial, en tanto que para dismlnuir el riesgo de hemorragia se usa protamlna por va venosa; la vida media ms corta de la protamlna favorece el llamado rebote heparnico, que se manifiesta por efecto heparnico tardo horas despus de la hemodilisis. Aunque hay muchos esquemas para utilizar heparina, las complicaciones de sangrado en sujetos de alto riesgo son hasta de 15 a 19%. Por ello se han intentado procedimlentos de hemodilisis sin heparinizacin en estos pacientes, 8% de los cuales han presentado complicaciones de trombos en la membrana de dilisis; no obstante, se prefiere este riesgo a la posibilidad de hemorragia. Solucin de dilisis La concentracin de sodio de las soluciones de dilisis vara entre 135 y 140 meq/L; en casos de hipotensin arterial se utilizan soluciones con mayor concentracin. La concentracin ordinaria de potasio es de 2 meq/L; su extraccin rpida puede producir arritmlas, por lo que en pacientes de alto riesgo (digitalizados) es necesaria la vigilancia electrocardiogrfica. Para corregir la acidosis metablica secundaria a uremla se aade acetato o bicarbonato a la solucin de dilisis. El acetato se metaboliza en el cuerpo a travs del ciclo de Krebs, lo que genera bicarbonato; en pacientes graves (con sepsis, diabetes, acidosis lctica o insuficiencia heptica) se desequilibra el metabolismo del acetato y se desarrolla intolerancia a ste, que se manifiesta por exacerbacin de la acidosis metablica, nuseas, vmlto, calambres, cefalea, inestabilidad hemodinmlca, etc. La dilisis con soluciones de acetato puede contribuir a la hipoxemla de la dilisis; la PO2 puede caer de 15 a 30 mmHg durante la sesin de hemodilisis, lo que en pacientes con neumopata o enfermedad coronaria subyacente suele ser crtico, y en ocasiones es necesario intubarlos durante la sesin de dilisis. Las soluciones con bicarbonato son ms efectivas para corregir la acidosis metablica en pacientes graves o en tratamlentos con dilisis de alta permeabilidad; tambin se logra mayor estabilidad hemodinmlca, lo que permlte tasas ms altas de ultrafiltracin. Tanto el riesgo de hipoxemla como los sntomas de cefalea, nuseas y vmlto son menores en estos pacientes que en los sometidos a dilisis con soluciones de acetato. Las desventajas de las soluciones con bicarbonato son su alto costo y la necesidad de equipo especial para tratamlento de agua. Complicaciones de la hemodilisis Desequilibrio por dilisis Los pacientes con uremla grave que inician el tratamlento de dilisis tienen riesgo de presentar esta complicacin, que se manifiesta por nuseas, vmlto, cefalea, letargo, mloclono, confusin y en ocasiones convulsiones. La causa de estas manifestaciones es el edema cerebral, que se desarrolla cuando la osmolaridad srica baja de manera brusca por el tratamlento de dilisis; esto produce un gradiente con el tejido cerebral, que ocasiona mayor paso de agua hacia el sistema nervioso central y por ltimo edema cerebral. Para evitar esta complicacin se han utilizado varias estrategias, como inicio gradual del programa de dilisis con episodios breves, no intensivos y continuos, hasta llegar a eventos de dilisis de intensidad y duracin adecuadas para cada caso (adeca-

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cin de dilisis). El uso de soluciones con alta concentracin de sodio y la admlnistracin de manitol (1 mg/kg) tambin han mostrado utilidad en la prevencin del edema cerebral. Hipotensin
Una de las principales complicaciones durante la hemodilisis suele ser la hipotensin

Puede ser una de las principales complicaciones que ocurre con mayor frecuencia durante la hemodilisis. Sus causas son mltiples: deplecin excesiva de volumen circulante (que se corrige con carga aguda de solucin salina y posterior ajuste de la dilisis); remocin mediante dilisis de los mediadores de epinefrina y norepinefrina, que son importantes en la respuesta vasoconstrictora; uso de membranas de ciprofano, que las primeras veces pueden causar hipotensin. En casos de hipotensin arterial grave que no responde a cargas de solucin salina, es necesario descartar otras causas, como hemorragia, isquemla mlocrdica aguda, arritmla, sepsis, derrame pericrdico y taponamlento cardiaco.

Embolia gaseosa
Entre las complicaciones pas graves se halla la embolia gaseosa, sobre todo cuando se utilizan catteres percutneos para hemodilisis

Es una de las complicaciones ms graves de la hemodilisis; ocurre a pesar de los adelantos en los equipos de dilisis, sobre todo cuando se utilizan catteres percutneos para hemodilisis y se aprovechan estas vas para admlnistracin de frmacos. El cuadro clnico depende de la posicin del paciente y la localizacin del mbolo: si el individuo se encuentra sentado, el mbolo viajar por la vena yugular hasta el cerebro, y originar manifestaciones neurolgicas que pueden llegar hasta prdida del estado de alerta; si est acostado, el mbolo se localizar en el ventrculo derecho, provocar arritmlas y disfuncin mlocrdica, y sus manifestaciones clnicas sern agitacin, disnea grave, tos y dolor torcico. l tratamlento, que debe ser inmediato, consiste en colocar al paciente sobre su costado izquierdo, con la cabeza y el trax por debajo del nivel del abdomen para mantener el mbolo en el ventrculo derecho, alejado de la vlvula pulmonar, y admlnistrar oxgeno a 100% con mascarilla facial o tubo endotraqueal. Hemolisis aguda Esta complicacin grave es consecuencia del uso de solucin dializante hipotnica. Se manifiesta por hemolisis, intoxicacin aguda por agua, edema cerebral e hiperpotasemla transitoria grave que puede ocasionar paro cardiaco. Sus manifestaciones clnicas son dolor quemante en el sitio del retorno venoso, cefalea, disnea, dolor torcico, dolor lumbar agudo, confusin, convulsiones, coma y arritmla cardiaca. El tratamlento debe ser inmediato; consiste en suspensin de la hemodilisis, admlnistracin de oxgeno, vigilancia electrocardiogrfica del paciente, pruebas cruzadas de sangre, y si es necesario, transfusin. Luego se reinicia la dilisis con una nueva solucin. El uso de soluciones calentadas a temperaturas mayores de 51oC puede ocasionar episodios semejantes de hemolisis, hiperpotasemla e hipertermla. Cuando la temperatura de la solucin est entre 47 y 51C, se pueden presentar complicaciones 48 horas despus de termlnada la sesin de dilisis. Anemla

La anemla es una complicacin frecuente en pacientes urmlcos y el tratamlento con hemodilisis puede acentuar el trastorno

Segn se ha mencionado en apartados previos, la anemla es una complicacin frecuente en pacientes urmlcos, y la hemodilisis puede acentuarla por diferentes mecanismos, como elimlnacin de folatos, que puede agravar la anemla si sta no se corrige, y contamlnacin de la solucin dializante con cobre, alumlnio, cloramlna y formaldehdo, que produce hemolisis y ms anemla. Estos factores provocan mayores requerimlentos de transfusin en pacientes bajo hemodilisis, lo que incrementa el riesgo de hemoside-

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rosis con afeccin heptica, cutnea y mlocrdica. Adems, los depsitos de hierro pueden aumentar el riesgo de infecciones por diferentes agentes, como Candida, Pseudomonas y histeria. En la actualidad, el tratamlento con eritropoyetina ha dismlnuido en gran medida estos riesgos, aunque por sus efectos sobre la coagulacin incrementa los requerimlentos de antihipertensivos y heparina durante los episodios de hemodilisis. Los pacientes que reciben tratamlento de dilisis durante periodos largos (ms de siete aos) presentan sndromes musculoesquelticos especficos, como sndrome del tnel del carpo, artropata y fractura patolgica, que al parecer no tienen relacin con las alteraciones de la osteodistrofia renal. Tambin se ha observado amlloidosis relacionada con hemodilisis, que se distingue de la amlloidosis primaria y secundaria por las caractersticas especficas del amlloide depositado. Estudios prelimlnares sugieren que el uso de membranas sintticas durante la hemodilisis (poliacrilnitrilo y polimetilmetacrilato) puede prevenir el desarrollo de estas entidades. La mortalidad en pacientes tratados con hemodilisis vara de acuerdo con la edad y la enfermedad fundamental, y se ha informado una tasa de 5 a 8% anual en sujetos de 20 a 50 aos de edad; menos de 25% de los diabticos sometidos a hemodilisis sobrevive ms de cinco aos, pues las enfermedades cardiovasculares tienen mayor morbimortalidad.
DILISIS PERITONEAL

La otra variante del tratamlento con dilisis es la que se realiza por va peritoneal en cualquiera de sus modalidades. Desde el decenio de 1970 se ha utilizado como tratamlento agudo, y con el advenimlento de catteres blandos de larga vida y programas de dilisis peritoneal continua ambulatoria ha demostrado ser una buena opcin teraputica de largo plazo para la uremla. El procedimlento consiste en introducir solucin de dilisis con dextrosa en la cavidad peritoneal. Las sustancias txicas y el exceso de lquido se movilizan desde la circulacin hasta la solucin de dilisis a travs de la membrana peritoneal, por difusin y ultrafiltracin, gracias al efecto osmtico de la alta concentracin de glucosa en la solucin con dilisis. Este efecto es transitorio, y con el tiempo se equilibra la concentracin de glucosa en la circulacin y en la solucin. Por sus caractersticas, la dilisis peritoneal tiene ventajas sobre la hemodilisis, pero tambin algunas limltaciones: Permlte el paso de molculas mayores de 1 300 daltons (que es el lmlte mximo en hemodilisis), por lo que puede elimlnar mayor nmero de sustancias txicas, pero se corre el riesgo de perder cantidades importantes de protenas. Evita las desventajas y posibles complicaciones de los accesos vasculares. No se requiere anticoagulacin. El proceso de dilisis es gradual, lo que evita cambios bioqumlcos bruscos y desequilibrios, aunque esta caracterstica es limltante en episodios graves que requieren tratamlento agresivo, como algunos casos de insuficiencia cardiaca o derrame pericrdico Los cambios hemodinmlcos son de escasa importancia, lo que permlte mejor tolerancia al procedimlento por pacientes ancianos o con cardiopata anginosa. Mejora la calidad de vida de los pacientes, ya que permlte una dieta ms liberal en cuanto a la ingestin de protenas, potasio, sodio y lquidos. El hematcrito tiende a incrementarse, y en pacientes en hemodilisis dismlnuye el requerimlento de transfusiones. El enfermo obtiene mayor independencia de acuerdo con su programa de dilisis peritoneal, ya que sta no requiere manejo hospitalario si se tiene capacitacin adecuada; esto permlte mayor movilidad en el hogar, laboral, acadmlca y social, segn los requerimlenos de dilisis y su distribucin horaria. Por lo general, el requerimlento de dilisis es de tres a cuatro recambios diarios, segn la dieta y la retencin hdrica de cada paciente. Algunos individuos reducen el nmero de recambios utilizando mayor concentracin de dextrosa en alguna de sus dilisis para as lograr un mayor equilibrio hdrico negativo; otros realizan la mayor

La dilisis peritoneal mejora la calidad de vida del paciente, pues permlte una dieta ms liberal, el hematcrito suele incrementarse y dismlnuye la necesidad de transfusiones

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parte de los recambios durante la noche, logrando as mayor libertad durante el resto del da (incluso hay mquinas cicladoras automticas que efectan los recambios de dilisis mlentras el sujeto duerme). En la actualidad se considera que la dilisis peritoneal es el tratamlento de eleccin de dilisis en pacientes peditricos, ya que les permlte mayor desarrollo y crecimlento. Hay programas de dilisis peritoneal crnica que se realizan de manera intermltente, en los cuales el tratamlento realizado por personal mdico y paramdico con el paciente hospitalizado cubre de manera intensiva el requerimlento de dilisis semanal (25 a 30 recambios en un lapso de 24 a 48 horas). Esta modalidad no brinda las ventajas de dieta, hematcrito y crecimlento que ofrecen las otras modalidades de dilisis peritoneal. La dilisis peritoneal requiere una adecuada cavidad abdomlnal, pues la prdida importante de superficie peritoneal (esclerosis) es una contraindicacin absoluta para este procedimlento. Las causas de prdida de superficie peritoneal til consisten en esclerosis, intervenciones quirrgicas mltiples y adherencias. La presencia de colostoma, ileostoma, nefrostoma, intervencin quirrgica o traumatismo abdomlnal reciente, peritonitis fmlca o mlctica, obesidad extrema y riones poliqusticos de gran tamao pueden ser contraindicaciones relativas para efectuar dilisis peritoneal. Las alteraciones que se agravan por aumento de la presin intraperitoneal son contraindicacin de dilisis peritoneal continua ambulatoria, como hernias, hemorroides, comunicacin pleuroperitoneal, dolor lumbar, incisin quirrgica en la lnea media abdomlnal (que puede provocar hernia), transportacin excesiva de la membrana peritoneal, y otras ms. La dilisis ambulatoria requiere capacitacin del enfermo para el manejo de las soluciones dializantes y el catter de dilisis, a fin de que sea autosuficiente y se reduzcan al mnimo las complicaciones, sobre todo las infecciosas. Por ello se requiere cierta integridad fsica y funcional del paciente; la presencia de cuadripleja, ceguera, artritis severa, retraso mental, psicosis o falta de motivacin contraindican este tratamlento. Complicaciones La alta permeabilidad de la membrana peritoneal se puede traducir en prdida importante de protenas y desnutricin. El uso y la absorcin de glucosa en las soluciones de dilisis puede generar aumento de peso y dificultad para controlar la glucemla en pacientes diabticos; a largo plazo, puede aparecer hipertrigliceridemla o exacerbarse si ya exista. El aumento de la presin intraabdomlnal puede provocar hernias abdomlnales. La necesidad de efectuar varios recambios de dilisis al da puede afectar las actividades diarias del paciente, lo que en algunos casos ha llevado al abandono del tratamlento. Peritonitis
La peritonitis es la complicacin ms frecuente de la dilisis peritoneal y puede relacionarse con infecciones del tnel de implantacin del catter

El diagnstico de peritonitis debe cubrir dos de los siguientes criterios: dolor abdomlnal; solucin de dilisis turbia al salir; mlcroorganismos grampositivos

Es la complicacin ms frecuente del tratamlento con dilisis peritoneal; puede relacionarse con infecciones del tnel de implantacin del catter o colonizacin del catter. En casos de peritonitis reiteradas, es necesario descartar estas dos posibilidades; adems, el personal especializado debe verificar la tcnica de dilisis del paciente para corregir posibles fallas que ocasionen infecciones frecuentes. La incidencia de peritonitis ha variado en los ltimos aos gracias al perfeccionamlento de la tcnica y a mejoras del equipo. Antes se refera un episodio cada 10 a 20 meses/paciente; en la actualidad se informa un caso cada 18 a 24 meses/paciente (0.22 a 1 caso de peritonitis al ao por paciente). El diagnstico de peritonitis se establece mediante dos de los siguientes criterios: a) dolor abdomlnal; b) solucin de dilisis turbia al salir, con > 100 neutrfilos/ml, y c) identificacin positiva del mlcroorganismo mediante tincin de Gram o cultivo. Tambin puede haber fiebre e irritacin peritoneal en gran nmero de casos. En ms de 70% de los casos el agente es un mlcroorganismo grampositivo, sobre todo S. epidermldis y S. aureus; 25% de los casos se relacionan con mlcroorganismos

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gramnegativos, y alrededor de 5 % con hongos o anaerobios. Se recomlenda iniciar tratamlento emprico con cefalosporinas y amlnoglucsidos; si la tincin de Gram es grampositiva, se debe continuar slo con cefalosporina o vancomlcina. Los esquemas antimlcrobianos deben modificarse de acuerdo con la respuesta clnica y el informe de los cultivos del lquido de dilisis; el tratamlento por lo general se prolonga 10 a 14 das y se admlnistra por va peritoneal, intravenosa o incluso oral, segn las caractersticas de cada caso. El lavado mecnico de la cavidad peritoneal, mediante la realizacin de tres a cinco recambios rpidos sin utilizar antibitico, mejora la reaccin inflamatoria y reduce el dolor, aunque hay autores que por diversos motivos ya no recomlendan este procedimlento. Durante los episodios de peritonitis, quizs por el mayor flujo sanguneo se incrementan tanto la permeabilidad a molculas mayores como la absorcin de glucosa, lo que puede causar hipofosfatemla, hipopotasemla o incluso hipoproteinemla. Cuando la peritonitis provoca adherencias importantes el peritoneo pierde sus propiedades de ultrafiltracin. Estas circunstancias pueden obligar a suspender la dilisis peritoneal en forma transitoria o definitiva, y se requerira iniciar tratamlento con hemodilisis. La peritonitis esclerosante se relaciona con episodios repetitivos de peritonitis o con secuelas de perforacin intestinal. Los agentes infecciosos que intervienen en este trastorno son S. aureus y Pseudomonas. Se afirma que el uso frecuente de soluciones hipertnicas, mltiples antibiticos, algunas soluciones antispticas y bloqueadores beta puede contribuir al desarrollo de este tipo de peritonitis. La alta mortalidad de estos casos se vincula con desnutricin grave, sepsis y complicaciones quirrgicas. Las infecciones peritoneales por hongos casi siempre son provocadas por Candida. Su manejo es difcil (anfotericina B), y son indicacin de cambio de catter de dilisis para erradicar la infeccin. Otras indicaciones para cambiar el catter de dilisis (el tipo Tenckhoff es en la actualidad el ms utilizado) son peritonitis recurrente sin causa identificable; peritonitis secundaria a colonizacin del catter o infeccin del sitio de salida; infeccin o absceso del tnel; fugas tardas y recurrentes de la dilisis en la pared abdomlnal; peritonitis fmlca y mlctica; perforacin intestinal con peritonitis por mltiples mlcroorganismos; dolor abdomlnal intenso durante el procedimlento de dilisis; rotura accidental de la continuidad del catter; obstruccin del catter o mlgracin de ste cuando se acompaa de mal funcionamlento (flujos de entrada o salida lentos o escasos). Por ltimo, se considera que la dilisis peritoneal es el tratamlento de eleccin para pacientes en ambos extremos de la vida con uremla, diabetes, cardiopata, coagulopata importante y limltaciones por acceso vascular o por la distancia al centro hospitalario, as como en casos de insuficiencia renal posiblemente reversibles. INTERVENCIN QUIRRGICA Y UREmlA Eventualmente, el paciente urmlco debe someterse a intervencin quirrgica, ya sea para instalacin de fstula arteriovenosa o catter de dilisis peritoneal, o para cualquier otro tipo de intervencin. La insuficiencia renal aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias relacionadas con cuatro factores: hiperpotasemla, acidosis metablica, hipertensin arterial y uremla. El deterioro o dismlnucin de la reserva de la funcin renal no aumenta por s solo el riesgo quirrgico, a no ser que se encuentre vinculado con otro factor de riesgo; sin embargo, el evento quirrgico s puede provocar mayor deterioro o dismlnucin de la reserva funcional renal si no se manejan en forma adecuada los lquidos y los medicamentos perioperatorios. En lo posible, deben evitarse medicamentos posiblemente nefrotxicos y la hipoperfusin renal prolongada. Es importante definir si se debe o no se debe realizar tratamlento prequirrgico con dilisis en el paciente urmlco; las indicaciones para efectuar dilisis preoperatoria son acidosis metablica con pH menor de 7.2, hiperpotasemla mayor de 6.5 meq/L, hipervolemla (anasarca, insuficiencia cardiaca o hipertensin arterial severa), sndrome urmlco (encefalopata, nuseas, vmlto, diarrea, escarcha) y creatinina mayor de 10 mg/100 ml en insuficiencia renal crnica (mayor de 5 mg/100 ml en insuficiencia renal aguda). En intervenciones quirrgicas electivas se recomlenda que el paciente tenga un hematcrito mnimo de 30 con hemoglobina de 10 g, se ajuste el tratamlento antihiperten-

En el paciente urmlco candidato a ciruga se debe definir si se realiza o no se realiza tratamlento prequirrgico de dilisis

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sivo y se corrija la hemostasia cuando lo amerite. Debe prescindirse de hipnticos. En el transoperatorio se requiere vigilancia continua electrocardiogrfica, de la presin arterial y de la presin venosa central, as como de qumlca sangunea, electrlitos sricos y gasometra arterial, segn el tipo de ciruga y su duracin. No deben usarse grandes cantidades de soluciones salinas. En la fase posoperatoria es necesario valorar el requerimlento de dilisis.
TRASPLANTE RENAL
El trasplante renal se ha convertido de tratamlento experimental en una alternativa bien establecida para los pacientes con insuficiencia renal comprobada

El trasplante al parecer es la mejor alternativa de tratamlento para el paciente con uremla crnica y sus costos son iguales o incluso menores que los informados para otras medidas teraputicas

En los ltimos dos a tres decenios, el trasplante renal se ha convertido de tratamlento experimental en una alternativa bien establecida para los pacientes con insuficiencia renal termlnal. El trasplante renal exitoso ofrece al paciente las mejores posibilidades de rehabilitacin y de reasumlr una vida normal, pues restituye por completo las funciones del rin y desaparecen la uremla y casi todas sus complicaciones. A pesar de los avances ms recientes, el trasplante de rin an tiene limltaciones y el xito no se alcanza en 100% de los pacientes; adems, no est libre de complicaciones. La supervivencia de injerto y paciente dependen de varios factores, sobre todo la fuente de donacin; en la actualidad se informa supervivencia de los injertos a un ao hasta de 95% en receptores de donador vivo; en injertos provenientes de cadver, la tasa es de 80 a 85%. Los informes varan segn el centro de referencia y de trasplante, el esquema de inmunosupresin, la enfermedad original y otros factores; algunos refieren supervivencia tanto de injertos como de pacientes mayor de 70% a cinco aos. El trasplante renal es quiz la mejor alternativa de tratamlento para el paciente con uremla crnica, y su costo a corto, mediano y largo plazos es simllar o incluso menor que el del tratamlento con dilisis; sin embargo, est condicionado por varios factores: requiere personal y equipo multidisciplinario especializados, as como recursos especficos para la obtencin de resultados ptimos, y por la escasez de donantes en los programas de trasplante, algunos pacientes tienen que esperar durante aos un donador, o incluso morir en el transcurso de este proceso. El posible receptor de un injerto renal debe reunir ciertos requisitos, como enfermedad renal termlnal sin componente potencialmente reversible; determlnacin de la ausencia de infeccin que se pueda exacerbar con la inmunosupresin, y sin evidencia de enfermedad maligna activa. Antes del trasplante debe realizarse valoracin psiquitrica y psicolgica (en el trasplante de donador vivo la evaluacin debe comprender al donador y la relacin donador-receptor) para establecer el grado de motivacin y descartar dependencias a alcohol u otras sustancias, ya que el abandono o seguimlento deficiente del tratamlento es causa importante de prdida de injerto a largo plazo. La edad del posible receptor puede ser una condicionante para incluirlo o no en el protocolo de trasplante. Los lmltes en este sentido varan de acuerdo con el tipo de hospital y la experiencia del equipo de trasplantes; cada da se amplan ms, y hoy el lmlte es superior a 50 o 60 aos en promedio. La etiologa de la insuficiencia renal puede ser una limltante en casos especficos o en algunos centros, de acuerdo con la experiencia del equipo; sin embargo, la opinin actual de que no es contraindicacin de trasplante es casi generalizada. Se debe valorar de manera integral al posible receptor de injerto renal para establecer su estado cardiovascular y el riesgo quirrgico; adems, es necesario descartar, tratar o corregir quirrgicamente ciertos trastornos antes del trasplante, como enfermedad acidopptica o diverticular, poliquistosis renal, pielonefritis crnica por reflujo o alteraciones anatmlcas de vas urinarias, que despus del trasplante podran traducirse en complicaciones importantes a corto o largo plazo. Por otra parte, en pacientes con enfermedades inmunitarias, como sndrome de Goodpasture, se recomlenda esperar a que las titulaciones de anticuerpos anti-membrana basal glomerular sean negativos antes de realizar el trasplante. En caso de nefropata lpica se recomlenda retardar el trasplante mlentras existan datos de actividad lpica. En trmlnos generales, se sugiere una espera de seis a 12 meses con tratamlento de dilisis antes de realizar el trasplante si se sospecha que el origen de la nefropata es autoinmunitario. En los candidatos a trasplante debe establecerse el estado serolgico para citme galovirus, hepatitis y virus de inmunodeficiencia humana, ya que estas infecciones

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pueden complicar o contraindicar el procedimlento (tambin es importante determlnar estas serologas en los posibles donadores, por el riesgo de transmlsin de la enfermedad mediante el injerto). Antes del trasplante debe establecerse la histocompatibilidad del antgeno de leucocitos humanos entre donador y receptor, adems de efectuar prueba cruzada para descartar sensibilizacin del receptor contra algn antgeno del donador, lo cual podra ocasionar rechazo hiperagudo. Aunque se ha establecido que una prueba cruzada positiva es contraindicacin de trasplante, el grado de compatibilidad entre donador y receptor an es controvertido como pronstico a largo plazo y para seleccin de donador y receptor. Por lo comn se acepta que si la pareja comparte compatibilidad idntica la supervivencia es mayor, y tanto el riesgo de rechazo como el requerimlento de inmunosupresin son menores; esto ha inducido a ciertos grupos a manejar la seleccin de receptores de injerto de cadver de acuerdo con un banco de rganos basado en la determlnacin de HLA. En cambio, otros grupos no atribuyen tal importancia a la histocompatibilidad, y destacan los extraordinarios resultados obtenidos con el uso de ciclosporina. Complicaciones Las principales complicaciones del trasplante renal son el rechazo y las infecciones. El injerto produce en el receptor una reaccin inmunitaria, tanto humoral como celular, por activacin especfica de clonas de linfocitos citotxicos y colaboradores dirigida hacia los antgenos de histocompatibilidad tipo I y II del donador. Para evitar esta respuesta, desde horas antes del acto quirrgico se admlnistra al receptor una serie de medicamentos que bloquean la respuesta inmunitaria, principalmente corticoides, azatriopina y ciclosporina. Corticoides Tienen importante efecto antiinflamatorio y bloquean la liberacin de interleucinas 1, 2 y 6. Sus efectos secundarios son riesgo elevado de infecciones, retraso en la cicatrizacin, hipertensin, hiperglucemla, dismlnucin del crecimlento y necrosis asptica, sobre todo de cadera. Los corticoides se utilizan de manera crnica para evitar el rechazo, pero tambin constituyen el tratamlento de eleccin para combatir el rechazo agudo junto con los anticuerpos monoclonales. Azatioprina Inhibe la sntesis de DNA y RNA, as como la proliferacin promleloctica. Sus efectos secundarios incluyen supresin de la mdula sea, linfopenia, trombocitopenia, megaloblastosis, colestasis heptica, alopecia e incremento del riesgo de neoplasia. Ciclosporina Bloquea la activacin de interleucina-2 e inhibe tanto la proliferacin de clulas T como la liberacin de interfern gamma e interleucinas 4 y 5. Posiblemente sea nefrotxica y hepatotxica; adems, puede generar hiperplasia gingival, hipertensin, hirsutismo, temblor distal y neurotoxicidad, as como aumentar el riesgo de infeccin. El uso de estos medicamentos sensibiliza al paciente a infecciones que pueden amenazar su vida, y en algunos casos puede ser muy difcil encontrar el equilibrio entre evitar el rechazo al injerto mediante inmunodepresin adecuada y mantener al paciente libre de infecciones. Puede ocurrir rechazo agudo a pesar del tratamlento inmunodepresor. Cuando aparece, debe manejarse con dosis altas de esteroides admlnistrados en periodos breves, lo

Deben realizarse pruebas serolgicas para citomegalovirus, hepatitis y VIH, pues estas infecciones pueden complicar o contraindicar el trasplante

Las principales complicaciones del trasplante renal son el rechazo y las infecciones

Los corticoides se utilizan en forma crnica para evitar el rechazo, y junto con los anticuerpos monoclonales para combatir el rechazo agudo

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cual aumenta el riesgo de infeccin. En ocasiones el diagnstico de rechazo quiz no sea muy evidente, lo cual retrasa el tratamiento y da lugar a mayor deterioro de la funcin renal. Las manifestaciones clnicas de rechazo pueden ser fiebre, dolor del injerto, disminucin de volumen urinario, edema, hipertensin y aumento de la creatinina, pero en ocasiones son mnimas y es necesario descartar otras causas de falla renal, como nefrotoxicidad por medicamentos (ciclosporina); se puede requerir biopsia del injerto para apoyar el diagnstico de rechazo. Algunos autores recomiendan el siguiente procedimiento cuando se detecta disfuncin del injerto renal: a. Si hay datos clnicos francos de rechazo, niveles sricos bajos de ciclosporina o ambos, se debe iniciar tratamiento antirrechazo; si no hay reaccin adecuada se realizar biopsia del injerto. b. Si los niveles sricos de ciclosporina son normales o bajos, y no hay datos clnicos de rechazo, se debe efectuar biopsia de primera intencin, y segn los resultados, ajusfar la dosis de ciclosporina o iniciar tratamiento antirrechazo. c. Si el paciente no presenta datos clnicos de rechazo y los niveles sricos de ciclosporina son altos, se recomienda disminuir la dosis de este frmaco; si no hay respuesta, es necesario realizar biopsia renal y valorar el tratamiento antirrechazo.
Infecciones
las complicaciones del trasplante a largo plazo por lo general son cardiovasculares, hepticas y neoplsicas

Las complicaciones del trasplante despus de cinco aos por lo general son cardiovasculares, hepticas y neoplsicas. Sin embargo, la complicacin de mayor riesgo y ms frecuente es la infeccin, que se puede clasificar de acuerdo con el periodo postrasplante.
Primer periodo

Abarca el primer mes posterior al trasplante. Las infecciones pueden ser bsicamente de dos tipos: relacionadas con la intervencin quirrgica (infecciones urinarias, de herida quirrgica, neumona por aspiracin, etc.) e infecciones secundarias a transfusiones previas a la operacin (hepatitis B y C). En este periodo son raras las infecciones por microorganismos oportunistas.
Segundo periodo

Abarca del primero al sexto meses posoperatorios. Es el periodo con mayor riesgo de infeccin oportunista, ya que el paciente se encuentra en el nivel mximo de inmunodepresin (este estado de inmunosupresin intensa se repite despus de los episodios de rechazo agudo que se tratan con dosis altas de esferoides, anticuerpos monoclonales o ambos). Pueden ocurrir infecciones por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. que agravan el estado de inmunodepresin. Son tpicas las infecciones por Pneumocxstis carinii, histeria monocytogenes, Cryptococcus, Nocardia, Toxoplasma y otros microorganismos. En este periodo tambin pueden desarrollarse infecciones urinarias que provocan pielonefritis del injerto y bacteriemia; para corregirlas se recomiendan tratamientos prolongados con sulfas o ciproxina.
Tercer periodo

Abarca desde los seis meses despus del trasplante en adelante. En esta etapa por lo general ocurren infecciones similares a las que se presentan en la comunidad. Se pueden observar secuelas o progresin de infecciones crnicas, como coriorretinitis por citomegalovirus, hepatitis progresiva y neoplasias relacionadas con infecciones virales; en pacientes con escasa funcin del injerto que se han sometido a dosis altas de inmunosupresin se observan infecciones oportunistas.

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El alto riesgo de infeccin y la posibilidad de reiniciar la dilisis han modificado la agresividad en el tratamlento de episodios de rechazo agudo, por lo que la mortalidad de estos casos ha dismlnuido. Por ltimo, la principal causa de prdida del injerto renal es el rechazo crnico, fenmeno an no bien comprendido que en la actualidad carece de tratamlento especfico. La recidiva de la enfermedad original, y con menor frecuencia las glomerulopatas de novo, dan lugar a prdida del injerto.
LECTURAS RECOMENDADAS
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El rechazo crnico es la principal causa de prdida del injerto renal y an no hay tratamlento especfico al respecto

85 Insuficiencia renal aguda

Julin MacGregor Gooch
INTRODUCCIN La insuficiencia renal aguda es una entidad clnica, por lo general reversible, caracterizada por sbita o rpida dismlnucin de la filtracin glomerular y la retencin de productos de degradacin del nitrgeno. En el estudio clnico de estos pacientes se deben considerar factores de riesgo y causales (algunos previsibles o susceptibles de correccin), que se pueden dividir en tres grandes grupos: prerrenales, renales y posrenales. Este trastorno se presenta en 5% de los pacientes hospitalizados y hasta en 50% de los internados en unidades de cuidados intensivos; puede cursar en forma asintomtica y detectarse slo por estudios de qumlca sangunea que muestran aumentos transitorios y moderados de azoados, o manifestarse con sndrome urmlco franco y oliguria (volumen urinario menor de 400 ml/da) en otro 50% de los casos. ETIOLOGA La insuficiencia renal aguda puede ser una complicacin de una amplia gama de entidades patolgicas. La mortalidad depender sobre todo de la enfermedad fundamental y la

En 5% de los pacientes hospitalizados y hasta en 50% de los internados en unidades de cuidados intensivos aparece insuficiencia renal aguda

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

La insuficiencia renal aguda puede ser una complicacin de mltiples entidades patolgicas y la mortalidad depender sobre todo de la enfermedad inicial y la gravedad del dao renal

gravedad del dao renal. En el cuadro 85-1 se anotan las causas ms frecuentes de este trastorno, de acuerdo con su mecanismo etiopatognico: prerrenal o por hipoperfusin renal (55% de los casos); renal o parenquimatoso (40%), y posrenal u obstructivo (5% de las situaciones). DIAGNOSTICO En el estudio inicial del paciente urmico (malestar, debilidad, nuseas, vmito, prurito, pericarditis, encefalopata e incluso convulsiones) el clnico debe distinguir entre tres tipos bsicos de insuficiencia renal: insuficiencia renal reversible, necrosis tubular aguda e insuficiencia renal crnica. Esta diferenciacin es importante, ya que puede definir tanto el pronstico como la teraputica. Por ejemplo, la insuficiencia renal crnica causa dao renal irreversible y por lo general se acompaa de secuelas como neuropata y osteodistrofia, que ameritan tratamiento mdico estricto o sustitutivo, en tanto que hay casos de insuficiencia renal reversibles o parcialmente reversibles con tratamiento mdico adecuado y oportuno (como nefropata lpica o rechazo agudo de injerto renal, que se revierte con teraputica inmunosupresora, como esteroides, anticuerpos monoclonales, ciclofosfamida, etc.). Por otra parte, los casos de necrosis tubular aguda por lo general son reversibles, incluso espontneos, y requieren slo tratamiento de sostn y con cierta frecuencia teraputica de sustitucin transitoria.

Cuadro 85-1 . Causas de insuficiencia renal aguda CAUSAS PRERRENALES Deplecin de volumen Hemorragia, prdida intestinal de lquidos, prdida renal de sal, diabetes inspida, quemaduras, dermatitis exudativas Causas cardiovasculares Insuficiencia cardiaca, taponamiento, arritmia, embolia pulmonar aguda, crisis hipertensiva, vasodilatacin sistmica Redistribucin de lquidos Sepsis, edema, ascitis, pancreatitis, peritonitis, rabdiomilisis CAUSAS RENALES Y PARENQUIMATOSAS Vasculares Compresin por tumor, hemorragia, absceso o fibrosis Oclusin por mbolo, trombosis, aterosclerosis, aneurisma disecante, vasculitis, sndrome de hiperviscosidad, embolia gaseosa, otros Tubulares Isquemia, frmacos, metales pesados, toxinas, sepsis, pigmentos, medios de contraste, enfermedades hepticas y cristales (cido rico, fosfato de calcio) Intersticiales
FRMACOS

Penicilina, cefalosporinas, sulfas, rifampicina, fenitona, alopurinol, diurticos, captopril

INFECCIONES

Neumococo, estafilococo, salmonela, Corynebacterium, leptospira, citomegalovirus, candidiasis

INFILTRATIVA

Linfoma, sarcoidosis, leucemia Glomerular Glomerulonefritis rpidamente progresiva, coagulacin intravascular diseminada, toxemia, lupus eritematoso generalizado, prpura trombtica trombocitopnica, radiacin, hipertensin acelerada, rechazo al trasplante renal CAUSAS POSRENALES Obstruccin intrnseca Clculos, papilas necrticas, trombos, tumores, estenosis, infecciones Obstruccin extrnseca Tumor, fibrosis retroperitoneal, hematoma, ascitis, embarazo, hiperplasia prosttica, prolapso uterino Obstruccin funcional Vejiga neurognica

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En la evaluacin del paciente, el clnico debe buscar enfermedades o causas predisponentes de nefropata (hipertensin arterial, diabetes mellitus, cardiopatas, deplecin de volumen intravascular), as como exposicin a medicamentos o drogas. En el examen fsico se debe poner especial atencin a las presiones arterial y venosa central; al fondo de ojo y al rea cardiaca; a signos de esplenomegalia y dolor en la fosa renal; a la palpacin de globo vesicular y tamao de la prstata. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Los exmenes de laboratorio deben incluir anlisis general de orina, qumlca sangunea, electrlitos sricos, cido rico, as como electrlitos y creatinina urinarios; tambin cultivo de sangre y orina. Estos exmenes se complementan con pruebas inmunolgicas. Los estudios de gabinete e imagen son tiles para determlnar el tamao de los rones; si son normales o tienen mayor volumen suelen indicar reversibilidad del padecimlento, en tanto que las imgenes que sugieren rones pequeos indican patologa crnica y por lo general irreversible. Esto se puede evaluar mediante placa simple de abdomen, ultrasonido renal o ambos mtodos. La tomografa axial computada y el ultrasonido son los estudios ms adecuados para descartar nefropatas obstructivas. La arteriografa renal puede ser til cuando se sospecha enfermedad vascular. Por ltimo, si no se tiene certeza diagnstica es necesario realizar biopsia renal. MANIFESTACIONES CLNICAS La insuficiencia renal aguda tiende a presentarse con inicio abrupto y recuperacin lenta y gradual que puede llevar a la curacin espontnea en das o semanas. Lo clsico es que ocurran fases de oliguria y despus de poliuria, de distinta duracin segn la gravedad del dao. La anuria completa sugiere uropata obstructiva, necrosis cortical aguda, oclusin bilateral de arterias renales o glomerulonefritis rpidamente progresiva, en tanto que la insuficiencia renal aguda secundaria a medicamentos no suele presentar alteraciones del volumen urinario. AZOEmlA PRERRENAL La azoemla prerrenal es una respuesta fisiolgica a deplecin intensa de volumen, insuficiencia cardiaca congestiva o sepsis, en la que aumenta la resorcin tubular de agua y sodio. En determlnadas circunstancias, la falla prerrenal puede proteger al tbulo del dao que produce la deplecin de energa. La dismlnucin vinculada de la filtracin glomerular da lugar a menor filtracin de derivados nitrogenados, lo que se traduce en aumento de los niveles sricos de urea y creatinina. Cuando esta hipoperfusin renal persiste, ocurre dao isqumlco (necrosis tubular aguda), proceso que puede acelerarse si el paciente recibe medicamentos nefrotxicos. Si la hipoperfusin se corrige a tiempo, mejora la funcin renal y se evita la necrosis tubular. En estas condiciones, las prostaglandinas y el xido ntrico influyen en el grado de vasoconstriccin renal. En el paciente con sepsis, los inhibidores de la sintetasa del xido ntrico pueden revertir tanto la vasoconstriccin renal como las anormalidades caractersticas del sistema cardiovascular. Se considera que en un futuro cercano estos agentes tendrn aplicacin en el tratamlento de insuficiencia renal por sepsis, aunque por el momento los resultados no son alentadores. En modelos animales, la glicina, el pptido natriurtico auricular, los factores de crecimlento y los antagonistas de los receptores de endotelina A han mostrado ciertos efectos benficos en la prevencin y tratamlento de la insuficiencia renal aguda, pero hasta el momento no tienen aplicacin clnica. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PARENQUIMATOSA La necrosis tubular aguda es en gran medida la causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda (cerca de 70% de los casos); por ello algunos autores usan de manera

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La necrosis tubular aguda es la causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda, por lo que algunos autores usan de manera indistinta los trmlnos insuficiencia renal aguda y necrosis tubular aguda

la isquemla y la hipoperfusin afectan la filtracin glomerular por reduccin de flujo y filtrado glomerulares; obstruccin del flujo urinario en los tbulos por clulas y residuos tubulares, y por escape del filtrado a travs del tbulo isqumlco

indistinta los trmlnos insuficiencia renal aguda y necrosis tubular aguda, lo cual no es correcto en sentido estricto, ya que hasta 30% de los casos de insuficiencia renal aguda no cursan con necrosis tubular aguda. Las causas ms comunes de insuficiencia renal aguda son isqumlcas y nefrotxicas, y ambas producen necrosis tubular aguda. Segn se ha mencionado, las causas prerrenales no corregidas pueden evolucionar a insuficiencia renal aguda isqumlca, que se presenta con mayor frecuencia despus de ciruga cardiovascular, hemorragia, sepsis, traumatismos y deshidratacin; tambin se puede relacionar con tratamlentos a base de inhibidores de ciclooxigenasa e inhibidores de la ECA. La isquemla y la hipoperfusin afectan la filtracin glomerular por los siguientes mecanismos: a) reduccin de flujo y filtrado glomerulares; b) obstruccin del flujo urinario en los tbulos por clulas y residuos tubulares, y c) escape del filtrado a travs del tbulo isqumlco. La filtracin glomerular depende del flujo, y la vasoconstriccin intrarrenal la altera y compromete la oxigenacin renal. La hipoperfusin renal produce isquemla de las clulas de los tbulos renales (sobre todo en la porcin termlnal de los tbulos proximales), las cuales pueden sufrir esa alteracin porque requieren oxgeno para la sntesis de ATP, el cual no pueden generar por va anaerobia. La isquemla puede producir alteraciones energticas y en el transporte de iones (reduccin de ATP, inhibicin del transporte activo de sodio y otros solutos, regulacin alterada del volumen intracelular, aumento de calcio intracelular, formacin de radicales libres y peroxidacin de lpidos en la membrana), as como en la integridad de la membrana, lo que causa necrosis celular. El epitelio tubular necrtico permlte la fuga de solutos filtrados, como urea y creatinina, lo que reduce la eficacia de la filtracin glomerular. Adems, la obstruccin tubular por clulas necrticas aumenta la presin intratubular y altera an ms dicha filtracin. Las alteraciones en el aporte distal de sal estimulan a su vez la constriccin de la artcriola aferente, lo que compromete todava ms la perfusin y la filtracin glomerular. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NEFROTOXICA Los rones son muy sensibles a la agresin por txicos por su alto flujo sanguneo (cercano a 25% del gasto cardiaco) y su gran capacidad para concentrar toxinas en mdula y clulas epiteliales. La toxicidad de los frmacos es mediada sobre todo por su capacidad para producir dao directo a las clulas tubulares y por las alteraciones que producen en la circulacin intrarrenal. La insuficiencia renal aguda por nefrotxicos por lo general es reversible y no oligrica, aun cuando los niveles sricos de creatinina se mantengan elevados durante meses. La extensin del dao renal se relaciona con los niveles sricos y la dosis acumulada del frmaco, pero tambin depende de factores predisponentes como hipoperfusin renal, nefropata previa, deplecin de potasio, uso concomltante o reciente de oros nefrotxicos, edad avanzada y enfermedad heptica, entre otros. Aunque el mecanismo del dao renal se ha definido con claridad, se sabe que la hemolisis y la rabdomllisis pueden causar insuficiencia renal aguda en casos de lesiones traumticas por aplastamlento, isquemla hstica (p. ej., insuficiencia arterial), convulsiones, ejercicio excesivo, golpe de calor, sepsis y reacciones por transfusin. Los cambios anatomopatolgicos en la insuficiencia renal aguda son variados. En los casos isqumlcos es tpico encontrar necrosis focal del epitelio tubular de predomlnio tubuloproximal, as como pigmentacin, mucoprotenas, cilindros, clulas y restos celulares que ocluyen la luz de los tbulos. En los casos de nefrotoxicidad, la necrosis es menos notoria y es raro el desprendimlento epitelial; las biopsias normales no son raras en estos casos. La insuficiencia renal aguda, ya sea isqumlca o nefrotxica, pasa por tres etapas: Fase de inicio. Abarca desde el inicio de la agresin isqumlca o txica hasta el establecimlento de la insuficiencia renal aguda. Fase de mantenimlento. La filtracin glomerular est reducida y pueden ocurrir manifestaciones metablicas de insuficiencia renal aguda (su duracin es de una a dos semanas, en promedio).

id insuficiencia renal aguda por nefrotxicos de ordinario es reversible y no oligrica. La extensin del dao renal se relaciona con los niveles sricos y la dosis acumulada del frmaco, y tambin con factores predisponentes como hipoperfusin renal, nefropata previa, deplecin de potasio, uso concomltante o reciente de otros nefrotxicos, edad avanzada y enfermedad heptica

En casos isqumlcos de insuficiencia renal aguda suele encontrarse necrosis focal del epitelio tubular de predomlnio tubuloproximal, as como pigmentacin, mucoprotenas, cilindros, clulas y restos celulares que ocluyen la luz de los tbulos

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Fase de recuperacin. Se regeneran las clulas tubulares y se recupera la filtracin glomerular. Como complicacin puede aparecer la fase polirica, por retencin de sodio, solutos y agua durante las fases previas; asimismo, por uso de diurticos y retraso de la recuperacin de resorcin a nivel tubular en relacin con la recuperacin de la filtracin glomerular. Cabe recordar que hay otras enfermedades, adems de la necrosis tubular aguda, que pueden causar insuficiencia renal aguda. Estos trastornos afectan la vascularizacin renal, los glomrulos o el intersticio; p. ej., fenmenos trombticos, aterosclerosis, vasculitis aguda, sndrome hemoltico urmico, coagulacin intravascular diseminada, prpura trombtica trombocitopnica, toxemia, esclerodermia, rechazo de aloinjerto renal. Tambin es importante mencionar que diversos frmacos pueden causar nefritis intersticial alrgica sin necrosis tubular aguda, como penicilina, cefalosporinas, diurticos, antiinflamatorios no esteroideos y captopril, entre otros. En algunos casos puede resultar difcil distinguir insuficiencia renal aguda de azoemia prerrenal (y a veces posrenal) por sus manifestaciones clnicas. En ocasiones es til calcular algunos ndices de funcin renal para establecer el diagnstico diferencial, y quiz los ms fidedignos sean la fraccin excretada de sodio (menor de 1 % en falla prerrenal y mayor de 1 % en insuficiencia renal aguda) y el ndice de insuficiencia renal (mayor de 1% en falla prerrenal y menor de 1 % en insuficiencia renal) (cuadro 85-2). El examen general de orina tambin es til para el diagnstico diferencial; en la azoemia prerrenal, el sedimento no tiene clulas y contiene cilindros hialinos; en la falla posrenal tampoco tiene clulas, pero en ocasiones hay piura o hematuria. En la insuficiencia renal aguda es frecuente la presencia de cilindros granulosos pigmentados en el sedimento urinario, adems de cilindros con clulas epiteliales. Esto sugiere necrosis tubular aguda, que se puede acompaar de hematuria y proteinuria moderadas (menos de 1 g/da); una proteinuria mayor significa dao glomerular, que tambin se puede acompaar de cilindros hemticos y cilindros granulosos no pigmentados en el sedimento urinario.

AZOEMIA POSRENAL

Se caracteriza por obstruccin urinaria (anatmica o funcional) que provoca anuria, oliguria o poliuria. En casos de anuria se debe distinguir entre obstruccin ureteral bilateral completa, necrosis cortical bilateral y oclusin bilateral de arterias renales. La obstruccin ureteral bilateral parcial o unilateral en aloinjerto renal se manifiesta por azoemia y poliuria u oliguria y poliuria. Los antecedentes de poliuria, hematuria, clico renal o disminucin de la fuerza del calibre de la miccin pueden sugerir azoemia posrenal. La correccin temprana de la obstruccin puede evitar el dao renal, pero en caso de retrasarse, el dao puede ser variable e incluir dao tubular o hidronefrosis con dao irreversible. El ultrasonido es un excelente recurso no invasivo para el diagnstico de este tipo de trastornos, con sensibilidad hasta de 90%. En algunos casos (sobre todo en trasplante renal) es necesario utilizar pielografa retrgrada para lograr mayor certeza diagnstica. Al inicio, la uropata obstructiva incrementa la presin tubular, lo que provoca reduccin de la presin glomerular transcapilar y la filtracin glomerular. Despus se produce vasoconstriccin renal y mayor disminucin de la filtracin glomerular, aunque se corrija la presin tubular.

Los antecedentes de poliuria, hematuria, clico renal o disminucin del calibre de ia miccin pueden sugerir azoemia posrenal; la correccin temprana de la obstruccin puede evitar el dao renal, pero en caso de retrasarse, el dao puede ser variable e incluir dao tubular o hidronefrosis con dao irreversible

Cuadro 85-2. ndices de funcin renal (frmulas) Fraccin excretada de sodio Una x Per x1 00 Pna x Ucr U Cr/P Cr Indice de insuficiencia renal U Na

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TRATAMENTO MEDICO NO DIALITICO Primera etapa Consiste en detectar pacientes con alto riesgo de necrosis tubular aguda (como ancianos, diabticos y sujetos con aterosclerosis grave o cualquier tipo de nefropatia preexistente) y prevenir o evitar agresiones que puedan desencadenar insuficiencia renal aguda. Se recomlenda efectuar expansin preoperatoria del volumen intravascular, admlnistrar medicamentos nefrotxicos o ambos procedimlentos; valorar el uso de furosemlda, as como la reposicin del volumen urinario para evitar deplecin de volumen; ajustar las dosis de medicamentos potencialmente nefrotxicos de acuerdo con la funcin renal y la edad del paciente; evitar en lo posible la vinculacin de medicamentos nefrotxicos y no olvidar que esta nefrotoxicidad puede ser menor si el frmaco se admlnistra durante la noche. minimizacin del dao
La fase inicial de la insuficiencia renal aguda abarca desde el establecimlento del dao hasta el aumento significativo de la concentracin srica de creatinina; en ese momento, la gravedad de la lesin determlnar la presentacin de oliguria y poliuria

La fase inicial de la insuficiencia renal aguda abarca desde el establecimlento del dao hasta el aumento significativo de la concentracin srica de creatinina, momento en que la gravedad de la lesin determlnar la presentacin de oliguria y poliuria. La circunstancia de que la lesin no sea del todo aparente al principio y se pueda extender con el paso de los das, es un dato que sugiere que la intervencin temprana puede impedir la aparicin de insuficiencia renal aguda o dao celular tubular irreversible. El objetivo inicial consiste en descartar que la insuficiencia renal aguda sea secundaria a trastornos corregibles, como deplecin de volumen o uropata obstructiva. Una vez descartadas estas causas, la atencin se debe orientar a restaurar la perfusin renal y el flujo urinario, as como a preservar la integridad del epitelio tubular, para lo cual se recomlenda el siguiente procedimlento: a) admlnistracin de soluciones salinas; b) uso de manitol y solucin glucosada las 24 h posteriores a la agresin, seguidos de furosemlda (240 mg en 30 mln por va intravenosa) si se sospecha intolerancia a la carga de manitol (no se recomlenda la admlnistracin repetida de manitol y furosemlda; adems, el manitol debe usarse con precaucin en pacientes tratados con inhibidores de la ECA, ya que su admlnistracin conjunta puede ocasionar insuficiencia renal aguda, aun sin dao renal previo), y c) uso de dopamlna (0.5 a 2 mg/kg/mln por va intravenosa) para promover vasodilatacin (este frmaco es ms efectivo cuando la concentracin urinaria de sodio es baja). Esta enfermedad tambin suele tratarse con agentes citoprotectores y antioxidantes, que han mostrado buenos resultados de manera experimental, as como en la preparacin de soluciones de perfusin y preservacin para dismlnuir el riesgo de necrosis tubular aguda en trasplantes renales (p. ej., bloqueadores de canales de calcio, inhibidores de la xantinooxidasa, anlogos de prostaglandinas y pptido natriurtico auricular). FASE DE MANTENIMlENTO Tratamiento de las complicaciones
BALANCE DE AGUA. Adems de las prdidas urinarias, el agua se pierde por difusin y evaporacin a travs de la piel y la respiracin. Las prdidas por lo comn son de 0.5 a 0.6 ml/kg/h o alrededor de 850 a 1 000 ml/da en un adulto de 70 kg de peso sin fiebre. Si hay fiebre, las prdidas aumentan 13% por cada grado centgrado. La generacin de agua endgena proviene de la oxidacin de protenas (14 ml/100 g), grasas (107 ml/100 g) y carbohidratos (55 ml/100 g). Sin reposicin de carbohidratos, un varn de 70 kg quema 1 g de protenas y 2 g de grasas/kg de peso, y genera 0.3 ml/kg/h o alrededor de 450 ml de agua en 24 h. El suplemento de carbohidratos (100 g) reduce 50% el metabolismo de las protenas, con la consiguiente reduccin en la produccin de agua, aunque debe tomarse en cuenta que los suplementos adicionales de carbohidratos no reducen en gran medida el catabolismo de las protenas.

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Por tanto, para equilibrar la diferencia entre prdidas insensibles y produccin endgena de agua en un paciente afebril de 70 kg de peso, la ingestin diaria de agua se debe limltar a 400 ml ms el equivalente del volumen urinario. En estados hipercatablicos, como infeccin intensa, traumatismo o intervencin quirrgica se produce mayor cantidad de agua por catabolismo aumentado de grasas y protenas. La hiponatremla que aparece en el curso de la insuficiencia renal aguda se debe en gran parte a que se ignora la produccin de agua endgena y a la alta ingestin de agua. Conviene que el paciente pierda 200 a 300 g de peso diarios para prevenir el desarrollo de hiponatremla, sobre todo si hay aporte de lquidos parenterales sin ingestin de grasas y protenas. BALANCE DE SODIO. En pacientes con falla renal aguda, la ingestin excesiva de sodio produce expansin de volumen, hipertensin arterial e insuficiencia cardiaca congestiva. Por otro lado, la restriccin excesiva de sodio y lquidos puede causar deplecin de volumen intravascular e hipoperfusin renal, lo que podra impedir la recuperacin del dao renal ya establecido. Desde el punto de vista clnico, la presencia incipiente de edema perifrico descarta de manera razonable la posibilidad de hipovolemla. La gua ms adecuada para evaluar los requerimlentos de sodio y el equilibrio de agua consiste en la variacin diaria de peso corporal y el balance diario de ingreso y egreso de sodio. Una dieta de 2 g de sodio equivale a 87 meq del elemento, en tanto que una dieta de 2 g de cloruro de sodio equivale a 34 meq de sodio; por otra parte, la excrecin urinaria de sodio de 50 meq/da se puede restituir con 1.15 g de sodio o 2.92 g de cloruro de sodio. Cabe recordar que un litro de solucin salina a 0.9% contiene 0.9 g de cloruro de sodio o 154 meq de sodio y 154 meq de cloro. BALANCE DE POTASIO. La liberacin endgena de potasio equivale a 20 a 30 meq/ da, cifra mayor a la capacidad de excrecin si el volumen urinario dismlnuye; por tanto, la hiperpotasemla es un dato constante en pacientes con insuficiencia renal aguda y dismlnucin del volumen urinario. Por su posible cardiotoxicidad, la hiperpotasemla es una de las complicaciones ms graves de la insuficiencia renal aguda. Sus manifestaciones electrocardiogrficas al principio son onda T acumlnada y acortamlento del intervalo QT; despus, aplanamlento y desaparicin de la onda P, alargamlento del intervalo PR, ensanchamlento del complejo QRS, arritmla ventricular, fibrilacin y finalmente paro cardiaco. En pacientes con insuficiencia renal aguda, el potasio de la dieta se debe restringir al contenido en las protenas (1 meq de potasio por cada gramo de protena). Se evitarn en lo posible medicamentos y compuestos que contengan este mlneral. Es importante destacar que el aporte adecuado de carbohidratos reduce el catabolismo de las protenas, y por tanto la liberacin de potasio endgeno. En casos de hiperpotasemla grave (valores sricos mayores de 6.5 meq/100 ml) se recomlenda aplicacin intravenosa lenta de 10 a 30 ml de gluconato de calcio a 10%; el riesgo de arritmla en pacientes tratados con digitlicos es elevado, por lo que la admlnistracin de gluconato debe ser an ms lenta y con vigilancia electrocardiogrfica. En pacientes con acidosis, el aumento del pH plasmtico dismlnuye la hiperpotasemla en un lapso de 20 a 30 mlnutos. La admlnistracin de soluciones glucosadas a 20% con insulina de accin rpida (200 ml de solucin glucosada con 1 UI por cada 4 g de glucosa) facilita la entrada de potasio a las clulas y dismlnuye la hiperpotasemla. El kayexalato (resina de recambio catinico) tambin es til para tratar la hiperpotasemla, por su efecto de movilizacin de potasio gastrointestinal. BALANCE DE CALCIO. La hipocalcemla es comn en pacientes con insuficiencia renal aguda, sobre todo en casos de rabdomlolisis e hiperfosfatemla; por lo general no produce tetania, pero la admlnistracin inadecuada de bicarbonato de sodio puede desencadenarla. Adems, la hipocalcemla puede agravar la cardiotoxicidad de la hiperpotasemla. En casos de hiperpotasemla y tetania est indicada la correccin de la hipocalcemla; el tratamlento de eleccin es con gluconato de calcio. La hipercalcemla en pacientes con hiperparatiroidismo y mleloma mltiple es un hallazgo frecuente durante la primera etapa de la insuficiencia renal aguda; tambin se puede encontrar en pacientes con insuficiencia renal aguda secundaria a rabdomlolisis durante la fase de recuperacin. El tratamlento es con dilisis o con calcitonina subcutnea.

La hiponatremla que aparece durante la insuficiencia renal aguda se debe en gran parte a que se ignora la produccin de agua endgena y a la alta ingestin de agua; conviene que el paciente pierda 200 a 300 g de peso/da para prevenir el desarrollo de hiponatremla, sobre todo si hay aporte de lquidos parenterales sin ingestin de grasas y protenas

La hipocalcemla no suele producir tetania en pacientes con insuficiencia renal aguda, pero la admlnistracin inadecuada de bicarbonato de sodio puede desencadenarla

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS AFECCIN SISTEMLCA. Las manifestaciones extrarrenales de la insuficiencia renal aguda son semejantes a las encontradas en pacientes con uremla crnica (vase el captulo 84, Insuficiencia renal crnica). No obstante, por su frecuencia y alta mortalidad cabe mencionar sus complicaciones infecciosas, gastrointestinales y cardiopulmonares. Las infecciones son comunes en sujetos con insuficiencia renal aguda; aunque en la actualidad pueden detectarse y tratarse en etapa temprana, aun son causa directa o indirecta de muerte; su frecuencia es mayor en pacientes con insuficiencia renal aguda posoperatoria (sobre todo por ciruga abdomlnal) y despus de traumatismos. Las infecciones de vas urinarias se hallan entre las de mayor riesgo por la dificultad que tienen de lograr niveles teraputicos del antimlcrobiano, lo que facilita la aparicin de septicemla. Por ello hay que realizar con sumo cuidado la cateterizacin urinaria de estos pacientes. La infeccin broncopulmonar es otra complicacin grave en pacientes con insuficiencia renal aguda; se debe buscar de manera intencional, ya que puede enmascararse o confundirse con congestin o edema pulmonar, sobre iodo en sujetos con oliguria importante. La posible nefrotoxicidad de los antimlcrobianos no debe limltar el tratamlento de infecciones en pacientes con insuficiencia renal aguda (con ajuste de la dosis acorde con la funcin renal) por temor a agravar el dao renal, ya que si ste se encuentra plenamente establecido y en fase de mantenimlento, el rin puede resistir de manera temporal un dao adicional. La hemorragia del tubo digestivo es causa de alta morbimortalidad en pacientes con insuficiencia renal aguda; su frecuencia es mayor despus de intervencin quirrgica o traumatismo, sobre todo cuando coexisten septicemla, insuficiencia respiratoria y alteraciones de la coagulacin. Adems de medicamentos bloqueadores de los receptores H2, se recomlenda el uso de hemodilisis profilctica, pues segn se ha observado, reduce la frecuencia y mortalidad de esta complicacin. Por otra parte, se debe sospechar hemorragia digestiva cuando los pacientes en dilisis presentan mayores niveles sricos de urea y potasio. La hipertensin y la insuficiencia cardiaca se relacionan a menudo con sobrecarga de lquidos; en presencia de estas alteraciones puede haber arritmlas cardiacas, acidosis metablica y desequilibrio hidroelectroltico concomltante. En pacientes de edad avanzada o con otros factores de riesgo se debe considerar la posibilidad de infarto del mlocardio. La pericarditis y el derrame pleural tienen menor ocurrencia que en lo pasado. Aunque no es muy frecuente, el taponamlento cardiaco puede causar inestabilidad hemodinmlca; su presencia puede ser indicacin de hemodilisis, y en casos graves de pericardiocentesis.

FASE DE RECUPERACIN Promocin de la recuperacin En la fase de recuperacin, los pacientes oligricos cursan con aumento gradual del volumen urinario sin incremento inicial de la filtracin glomerular; esto ltimo ocurre varios das despus, igual que la recuperacin de la funcin tubular. En pacientes sin oliguria no hay fase diurtica, y la fase de recuperacin se determlna por la capacidad de concentrar orina y el incremento de la fraccin de resorcin de sodio. Cuando la filtracin glomerular aumenta a 7 ml/mln, la concentracin srica de creatinina se estabiliza, en tanto que los niveles de urea en suero se incrementan hasta que la filtracin glomerular llega a 10 o 12 ml/mln; esto se debe a que la depuracin de urea es de 40 a 60% con respecto a la de creatinina. En ocasiones la recuperacin de la filtracin glomerular evoluciona con mayor lentitud que la prevista. Tal vez esto ocurra por deplecin del volumen intravascular luego de reposicin inadecuada de las prdidas urinarias de sodio durante la fase diurtica (polirica). Por ello conviene calcular la fraccin de excrecin de sodio para reponer de manera adecuada las prdidas diarias de este elemento. Es posible que la mejora lenta de la filtracin glomerular con funcin tubular recuperada se origine tambin por dismlnucin del volumen intravascular, en este caso como resultado de ultrafiltracin excesiva durante los tratamlentos de dilisis.

GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS

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TRATAMlENTO DE SUSTITUCIN El tratamlento de sustitucin de la funcin renal brinda equilibrio homeosttico de lquidos, electrlitos, acidobsico y nitrogenado. En consecuencia, debe considerarse el inicio de la sustitucin renal cuando sea posible controlar con teraputica convencional cualquiera de estos factores. El tratamlento con dilisis, sus variedades e indicaciones se explican con amplitud en el captulo 84, Insuficiencia renal crnica; aqu slo se exponen las indicaciones ms importantes de dilisis, como sobrecarga hdrica con insuficiencia cardiaca y edema pulmonar que no responden a tratamlento mdico; pericarditis y derrame pericrdico con inestabilidad hemodinmlca; anormalidades electrolticas, sobre todo hiperpotasemla con trastornos electrocardiogrficos que no responde a tratamlento mdico; acidosis metablica grave; encefalopata urmlca; coagulopata y complicaciones gastrointestinales. Las modalidades de tratamlento ms utilizadas son hemodilisis, dilisis peritoneal y ultrafiltracin; segn las circunstancias, se pueden aplicar de manera intensiva mediante catteres y equipos de uso agudo. Cuando la falla renal se prolonga ms de ocho semanas, se debe considerar la posibilidad de dao irreversible, y deben tomarse medidas apropiadas para tratamlento crnico con dilisis; p. ej., colocacin de catter blando permanente para dilisis peritoneal o fstula arteriovenosa interna. Las pruebas de dao cerebral grave e irreversible, o de falla irreversible de algn otro rgano vital, pueden tomarse como parmetro para suspender el tratamlento de dilisis, de acuerdo con el estado general del paciente.

Las indicaciones para dilisis consisten en sobrecarga hdrica con insuficiencia cardiaca y edema pulmonar que no responden a tratamlento mdico; pericarditis y derrame pericrdico con inestabilidad hemodinmlca; anormalidades electrolticas, sobre todo hiperpotasemla con trastornos electrocardiogrficos que no responde a tratamlento mdico; acidosis metablica grave; encefalopata urmlca; coagulopata, y complicaciones gastrointestinales

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Andreas H. Bock pathogenesis of acute renal failure: new aspects. Nephron 1997;76:130. Blantz RC . Pathophysiology of pre-renal azoemla. Kidney Int 1998;53:512. Combi V, David S. Basic therapeutic requirements in the treatment of sepsis in acute renal failure. Nephrol Dial Transplant 1994;9(supl 4):183. Cosentino F, Chaff C, Piedmonte M. Risk factors influencing survival in UCI in acute renal failure. Nephrol Dial Transplant 1994;9(supl 4):179. Dixon BS, Anderson RJ. Non-oliguric acute renal failure. Am J Kidney Dis 1988;6:71. Fine LG, Orphamnides C, Norman JT. Progressive renal disease: the chronic hypoxia hypothesis. Kidney Int 1998;53(supl 65):74. Finn WF. Prevention of ischemlc injury in renal transplantation Kidney Int 1990;37:171. Lieberthal W. Biology of acute renal failure. Therapeutic implications. Kidney Int 1997;52:1102. Schrier RW, Arnold PE, Van Patten VJ, et al. Cellular calcium in ischemlc acute renal failure. Role of calcium entry blockers. Kidney Int 1987;32:313. Terzi F, Burtin M, Friedlander G. Early molecular mechanism in the progression of renal failure: role of growth factors and protooncogenes. Kidney Int 1998;53(supl 65):68. Tran DD, Cuesta MA. Acute renal failure in patients with severe civilian trauma. Nephrol Dial Transplant 1994;9(supl4):121.

86 Glomerulopatas primarias
H. Ariel Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez

CLASIFICACIN Desde el punto de vista clnico, las glomeruiopatas se dividen en primarias y secundarias. Las primarias se caracterizan porque el rin es el nico rgano afectado, o es el

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que se afecta de manera predomlnante; en las secundarias, la lesin glomerular es un componente ms de alguna enfermedad generalizada, como diabetes mellitus, lupus eritematoso generalizado y vasculitis necrosante. Las glomerulopatas primarias abarcan un grupo heterogneo de trastornos que comparten caractersticas clnicas comunes, pero se distinguen por la forma de presentacin, la tendencia a autolimltarse o a progresar hacia insuficiencia renal, y la respuesta a la teraputica con esteroides y citotxicos. Dependiendo de los datos de la biopsia renal, se clasifican segn se seala en el cuadro 86-1.

ETIOLOGA En la mayor parte de las glomerulopatas primarias no se puede identificar la causa. La glomerulonefritis aguda posinfecciosa tpica aparece una a dos semanas despus de infeccin farngea, o tres a cuatro semanas despus de infeccin cutnea por estreptococo hemoltico beta del grupo A; esta variedad es poco comn en adultos. De mayor relevancia para el internista son los casos de sndrome nefrtico agudo por infeccin activa, ya sea bacteriana, viral o parasitaria. En la endocarditis infecciosa con afeccin glomerular se han identificado Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, grmenes gramnegativos y algunos hongos. En casos de fstulas por derivacin ventriculoauricular, el germen aislado con mayor frecuencia (70%) es Staphylococcus albus. Se ha descrito tambin glomerulonefritis relacionada con hepatitis por virus B y C, sndrome de inmunodeficiencia adquirida y otros procesos infecciosos (cuadro 86-2). En algunos casos de nefropata membranosa se atribuye la causa a frmacos de uso comn, como sales de oro, penicilamlna, captopril y varios antiinflamatorios no esteroideos.

PATOGENIA En los ltimos anos se ha precisado que la mayor parte de las glomerulopatas primarias son provocadas por dao mediado por mecanismos inmunolgicos, entre los que se han identificado los siguientes: El dao ms frecuente ocurre por depsito de complejos inmunitarios circulantes en la superficie subendotelial de las estructuras glomerulares, tal como ocurre en la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I, o bien por la formacin in situ de complejos inmunitarios en el rea subepitelial, como se observa en la nefropata membranosa. En algunos casos, el depsito es difuso a lo largo de la membrana basal glomerular; en otros, es focal o segmentaria. En la nefropata por anticuerpos contra la Con mucha menor frecuencia se produce dao por anticuerpos contra la memmembrana basal glomerular (sndrome brana basal glomerular (el prototipo de este proceso es el sndrome de Goodpasture, Goodpasture), el anticuerpo se dirige contra integrado por glomerulonefritis y hemorragia pulmonar). un antgeno localizado en la cadena alfa-3 Se han sealado otros posibles mecanismos patognicos, como hipersensibilidad de la colgena tipo IV, que predomlna en rin y pulmn mediada por clulas y estimulacin directa por anticuerpos que ocasiona proliferacin de las clulas glomerulares, sobre todo del mesangio, como en las nefropatas por IgA (enfermedad de Berger), IgM o Clq.

Cuadro 86-1. Manifestaciones clnicas predomlnantes de las glomerulopatas primarias Sndrome nefrtico Glomerulonefritis vinculada a infecciones Glomerulonefritis mesangial proliferativa Depsito de IgA (enfermedad de Berger) Depsito de IgM Sndrome de Goodpasture Glomerulonefritis rpidamente progresiva Sndrome nefrtico Glomerulopata de cambios mnimos Glomerulosclerosis focal y segmentaria

Glomerulopata membranosa Glomerulonefritis membranoproliferativa

GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS Cuadro 86-2. Algunos frmacos y enfermedades infecciosas que causan glomerulopatas Enfermedades infecciosas Infecciones por estreptococo hemoltico beta, grupo A Endocarditis infecciosa Estafilococemla Infeccin de vlvulas de derivacin ventriculoauricular Hepatitis por virus B y C Infeccin por VIH Frmacos Sales de oro D-penicilamlna Captopril Diclofenac Ketoprofeno Sulindac Rifampicina Alopurinol

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Estos mecanismos generan dao directo o respuesta inflamatoria mediante activacin del complemento y del sistema de coagulacin, agregacin plaquetaria e infiltracin de polimorfonucleares circulantes, los cuales liberan enzimas proteolticas y metabolitos de oxgeno txicos para las estructuras hsticas. En algunos casos, en el espacio de Bowman se acumulan macrfagos, fibroblastos y fibrina, causantes de las estructuras denomlnadas "medias lunas" o "crecientes", que caracterizan la lesin glomerular activa y de progresin rpida. En estos casos se ha planteado una posible funcin patognica de los anticuerpos citoplsmlcos antineutrfilos (ANCA, antineutrophil cytoplasmlc antibody). Hace poco tiempo se demostr que el incremento intermltente o sostenido de la presin capilar glomerular es un mecanismo patognico importante relacionado con la progresin de enfermedad glomerular. Las alteraciones descritas provocan deterioro funcional o dao estructural glomerular por proliferacin de clulas endoteliales, epiteliales o mesangiales; infiltracin de leucocitos polimorfonucleares, macrfagos y linfocitos, y engrasamlento y cicatrizacin de la membrana basal glomerular, ya sea en forma aislada o combinada (fig. 86-1).

Infecciones, frmacos, estmulos no conocidos

Complejos inmunitarios, anticuerpos anti-MBG, inmunoglobulinas, linfocitos T activados

Accin directa o mediante activacin de complemento, coagulacin, plaquetas, leucotrienos, migracin leucocitaria y citocinas

Dao glomerular con proliferacin endotelial, epitelial o mesangial, o sin ellas, e infiltracin de polimorfonucleares, linfocitos y macrfagos. En etapas tardas, engrasamiento y cicatrizacin de la MBG

Alteraciones fisiolgicas

Filtracin de clulas sanguneas

Aumento de permeabilidad de la MBG Proteinuna Edema

Retencin de sal y agua

IFG

Hipertensin Insuficiencia renal

Hematemesis

Asintomtica

Sndrome nefrtico

Fig. 86-1. Patogenia y fisiopatologa de las glomerulopatas. (MBG, membrana basal glomerular; IFG, ndice de filtracin glomerular.)

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

FISIOPATOLOGIA
Los trastornos fundamentales de las funciones glomerulares consisten en aumento de permeabilidad de la membrana glomerular; dismlnucin del ndice de filtracin glomerular; retencin de sal y agua, y mlgracin de clulas sanguneas hacia las estructuras tubulares del rin

Los trastornos fundamentales de las funciones glomerulares son: a) aumento de permeabilidad de la membrana glomerular por cambios estructurales y prdida de las cargas negativas de la pared capilar, lo que permlte el paso de protenas sricas hacia el espacio de Bowman y de ah a la orina; b) dismlnucin del ndice de filtracin glomerular; c) retencin de sal y agua, y d) mlgracin de clulas sanguneas hacia las estructuras tubulares del rin, con la aparicin de cilindros leucocitarios, eritrocitarios y eritrocitos dismrficos. Estos trastornos se manifiestan por proteinuria, hematuria, insuficiencia renal, edema, hipertensin arterial y anormalidades del sedimento urinario. La forma de presentacin y evolucin de estas manifestaciones, as como su magnitud y combinaciones, permlten integrar los diferentes sndromes clnicos de las glomerulopatias. MANIFESTACIONES CLNICAS Se han descrito cinco sndromes relacionados con glomerulopatias: a) glomerulonefritis aguda o sndrome nefrtico, que se define por aparicin sbita de hematuria con cilindros eritrocitarios, proteinuria, edema, hipertensin arterial, oliguria e insuficiencia renal; b) glomerulonefritis rpidamente progresiva, cuyas manifestaciones clnicas son simllares al sndrome previo, pero se caracteriza por prdida rpida de la funcin renal; c) glomerulonefritis crnica, integrada por proteinuria anormal (a menudo con cifras inferiores a las que definen el sndrome nefrtico), diversas alteraciones del sedimento urinario, hipertensin arterial e insuficiencia renal (este sndrome expresa la persistencia o progresin del trastorno patolgico bsico); d) sndrome nefrtico, que se define por elimlnacin de 3.5 gramos o ms de protenas en orina 24 h (la proteinuria puede relacionarse con hipoalbumlnemla, edema e hiperlipidemla) (cuadro 86-3), y e) proteinuria o hematuria asintomtica, o ambas. En ocasiones, cuando se estudia a una persona por otro motivo se detecta prouinuria de manera incidental; en estos casos, la cantidad de protenas en orina es inferior a la observada en el sndrome nefrtico. En algunos pacientes aparece hematuria mlcroscpica o macroscpica, continua o intermltente, aislada o asociada a proteinuria con las caractersticas anteriores. Por definicin, no hay retencin hdrica, hipertensin ni deterioro de la funcin renal en el momento de su descubrimlento. A veces la biopsia renal muestra lesiones mesangiales poco acentuadas, con inmunoglobulinas o complemento, o sin stos. DIAGNOSTICO Debe investigarse el dao glomerular en todo paciente con hematuria, edema, hipertensin arterial o insuficiencia renal (la vinculacin de estos datos tiene mayor especificidad diagnstica), igual que en sujetos asintomticos con proteinuria. El primer instrumento diagnstico es la historia clnica detallada, que puede orientar a una forma secundaria de glomerulopata. El anlisis de orina muestra hemamria,

Cuadro 86-3. Glomerulopatas primarias manifestadas por sndrome nefrtico (distribucin en adultos) Entidad Glomerulopata membranosa Glomerulopata de cambios mnimos Giomerulosclerosis focal y segmentaria Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis proliferativa mesangial Otras glomerulopatas Porcentaje 30 15 10 5 a a a a 40 20 20 10

5 <5

GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS

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proteinuria o ambas. En el examen mlcroscpico del sedimento urinario se observan cilindros granulosos y de eritrocitos, que indican lesin glomerular en ms de 90% de los casos; la presencia de eritrocitos dismrficos casi equivale a glomerulonefritis. El diagnstico definitivo de enfermedad glomerular primaria se establece slo mediante biopsia renal. Adems del examen por mlcroscopia de luz se necesitan tcnicas de inmunofluorescencia; en casos especiales puede ser indispensable la mlcroscopia electrnica. No hay pruebas de laboratorio que permltan identificar de manera concluyente alguna variedad histolgica de glomerulonefritis. En la glomerulonefritis aguda posinfecciosa puede ser til el cultivo de exudado farngeo o de lesiones drmlcas, que en la mayora de los pacientes descubre anticuerpos contra diversas exoenzimas estreptoccicas, como antiestreptolisina, antidesoxirribonucleasaB, antiestreptocinasa y antihialuronidasa; en la fase inicial, el complemento total y los componentes C3 y C4 suelen estar dismlnuidos, para despus normalizarse. En la glomerulonefritis membranoproliferativa se observan, de manera persistente, niveles bajos de complemento, por lo que tambin se le ha denomlnado glomerulonefritis hipocomplementmlca. En la variedad histolgica tipo I, caracterizada por depsitos granulares subendoteliales, hay dismlnucin del complemento total, C3 y C4. En cambio, en la tipo II, que se define por depsitos densos intramembranosos, el complemento total y C3 estn bajos, pero los niveles de C4 y C lq son normales, lo que indica activacin del complemento por la va alterna. Los enfermos con esta ltima variedad presentan con frecuencia un autoanticuerpo denomlnado factor nefrtico, que prolonga la vida media de la convertasa de C3 y ocasiona consumo del complemento por va alterna. En 80 a 90% de los pacientes con sndrome de Goodpasture se han detectado anticuerpos contra la membrana basal glomerular mediante inmunofluorescencia indirecta. Recientemente se demostr la utilidad diagnstica de la deteccin de anticuerpos contra protenas del citoplasma de los neutrfilos en la glomerulonefritis rpidamente progresiva idioptica; estos anticuerpos tambin estn presentes en la vasculitis de Wegener y en la poliarteritis nudosa mlcroscpica. La determlnacin de complejos inmunitarios circulantes, factor reumatoideo e inmunoglobulinas sricas es de escasa utilidad diagnstica en las glomerulonefritis. La magnitud y las consecuencias del dao glomerular se valoran mediante excrecin urinaria de protenas en 24 horas, concentracin srica de protenas y lpidos, concentracin srica de creatinina y depuracin de creatinina.

El cultivo de exudado farngeo o de lesiones drmlcas puede ser de utilidad en la glomerulonefritis aguda posinfecciosa, pues en la mayora de los pacientes ayuda a descubrir anticuerpos contra diversas exoenzimas estreptoccicas

La determlnacin de complejos inmunitarios circulantes, factor reumatoideo e inmunoglobulinas sricas es de escasa utilidad diagnstica en las glomerulonefritis

PRONOSTICO La historia natural (evolucin espontnea) de las glomerulopatas primarias es diversa, tanto entre las distintas formas como en una mlsma entidad patolgica. En la glomerulonefritis posestreptoccica se ha descrito resolucin completa, sobre todo en nios; aunque la progresin a dao funcional renal parece rara en el adulto, se menciona que hasta 25 % de los pacientes ancianos afectados por esta glomerulonefritis puede fallecer en la etapa aguda. Los pacientes con afeccin glomerular de naturaleza diversa padecen deterioro rpido y progresivo de la funcin renal, que de manera caracterstica se observa en la biopsia renal por glomrulos de semllunas, medias lunas o crecientes (este sndrome clinicopatolgico se analiza en otro captulo). Otras glomerulopatas, en especial las que se manifiestan como sndrome nefrtico o hematuria, tienen evolucin ms insidiosa. La nefropata de cambios mnimos casi nunca evoluciona a insuficiencia renal. En la glomerulopata membranosa hay prdida gradual de la funcin renal y cerca de 30% de los pacientes desarrolla enfermedad renal termlnal en un lapso mayor de 10 aos. La glomerulonefritis membranoproliferativa suele producir insuficiencia renal crnica; sin embargo, se ha estimado en 60% la supervivencia a 10 aos. La glomerulonefritis proliferativa mesangial, sobre todo la producida por depsito de IgA (enfermedad de Berger), se caracteriza por hematuria macroscpica iterativa; evoluciona hacia insuficiencia renal en casi 40% de los pacientes despus de 20 aos de establecido el diagnstico, aunque la velocidad de progresin del dao vara de manera notable.

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

LECTURAS RECOMENDADAS
Bone JM, Rustom R, Williams PS. "Progressive" versus "indolent" idiopathic membranous glomerulonephritis. QJM 1997;90:699. Glassock RJ, Cohn AH. The primary glomerulopathies. Dis Mon 1996;42:329. Jennette JC, Falk RJ. Diagnosis and management of glomerular diseases. Med Clin North Am 1997;81:653. Westman KW, Bygren PG, Eilert I, Wilk A, Wieslander J. Rapid screening assay for anti-GBM antibody and ANCAs; an important tool for the differential diagnosis of pulmonary renal syndromes. Nephrol Dial Transplant 1997;12:1863.

87 Glomerulopatas secundarias
Adolfo Chvez Negrete

DEFINICIN Se consideran glomerulopatas secundarias a aquellas entidades clinicopatolgicas en que la participacin glomerular forma parte de una enfermedad sistmlca o es consecuencia de un acontecimlento identificarle (como infeccin, toxicidad a frmaco o neo plasia). Algunas lesiones son especficas de la enfermedad subyacente (amlloidosis, glomerulosclerosis diabtica), pero la mayor parte son inespecficas. Aunque la clasificacin de las glomerulopatas todava es arbitraria, para el internista y el nefrlogo resulta til dividirlas como se muestra en el cuadro 87-1. MECANISMO DE INFLAMACIN GLOMERULAR Aunque la mayor parte de las glomerulonefritis se caracterizan por inflamacin intraglomerular y proliferacin celular relacionada con hematuria, hay otras formas, como glomerulopata esclerosante, membranosa, focal y segmentaria, y la mlsma nefropata diabtica que no cursa con proliferacin celular. En la inflamacin glomerular participan tanto la inmunidad humoral como la celular. Se han identificado dos mecanismos de dao glomerular mediado por anticuerpos: a) los anticuerpos se unen a los componentes estructurales del glomrulo, y b) los anticuerpos se adhieren al material no intrnseco de la estructura del glomrulo. El mejor ejemplo del primer mecanismo es el sndrome de Goodpasture, en el que se han identificado antigenos en la membrana basal glomerular y en dos determlnantes antignicos discontinuos de la cadena -3 de la colgena tipo IV; un ejemplo del segundo es el gran nmero de antigenos exgenos y endgenos identificados que forman complejos inmunitarios circulantes, los cuales escapan al sistema reticuloendotelial para deposiCuadro 87-1. Glomerulopatas secundarias Glomerulopata relacionada con enfermedades Enfermedades sistmlcas relacionadas con inmunitarias paraproteinemlas y neoplasias Lupus eritematoso generalizado Crioglobulinemlas Sndrome de Coodpasture Gammopatas monoclonales Prpura de Henoch-Schnlein Amlloidosis Vasculitis sistmlca necrosante Neoplasias Otras enfermedades Clomerulopatias relacionadas con infecciones Clomerulopatas relacionadas con enfermedades metablicas, bioqumlcas y hereditarias

GLOMERULOPATIAS SECUNDARIAS

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tarse finalmente en el glomrulo. Por otra parte, se ha implicado a la inmunidad celular en la glomerulopata proliferativa y no proliferativa. Una vez iniciada la lesin glomerular, diversos mediadores proinflamatorios, leucocitos, citocinas, enzimas proteolticas y factores procoagulantes, as como la activacin del complemento, incrementan la lesin glomerular preexistente. De acuerdo con el nmero de clulas afectadas y la apoptosis, la glomerulonefritis tiende a resolverse o evoluciona hacia dao crnico y progresivo.

Una vez iniciada la lesin glomerular, diversos mediadores proinflamatorios, leucocitos, citocinas, enzimas proteolticas y factores procoagulantes, as como la activacin del complemento, incrementan la lesin glomerular preexistente

GLOMERULOPATIAS RELACIONADAS CON ENFERMEDADES INMUNITARIAS El lupus eritematoso generalizado es la enfermedad caracterstica mediada por mecanismos inmunitarios en que la participacin glomerular es muy comn. Aunque su etiologa se desconoce, se han identificado complejos de histona-DNA que se unen a la membrana basal glomerular y son blanco de los anticuerpos anti-DNA. La prevalencia de glomerulopata en estos pacientes vara de 35 a ms de 90%; las principales manifestaciones clnicas glomerulares son anormalidades del sedimento urinario (hematuria, eritrocituria), proteinuria moderada a grave, y glomerulonefritis asintomtica. Las manifestaciones clnicas del lupus eritematoso pueden orientar al diagnstico, aunque en ocasiones la glomerulopata es parte fundamental de los sntomas. La gran variedad de alteraciones glomerulares de este trastorno obligan a realizar biopsia renal en la mayor parte de los casos para identificar el tipo de lesin histolgica; por ello se han clasificado en: a) glomrulo normal (clase I) sin lesin; b) glomerulonefritis mesangial (clase II), caracterizada por proliferacin o esclerosis de las clulas mesangiales; c) proliferativa, focal y segmentaria (clase III), que se caracterizan por proliferacin celular focal y segmentaria a menudo relacionada con necrosis; d) proliferativa difusa (clase IV), caracterizada por proliferacin de las clulas mesangiales y endoteliales; e) membranosa (clase V), caracterizada por engrosamlento de la pared capilar por depsito de inmunoglobulinas y complemento, y f) esclerosis glomerular (clase VI), que es la esclerosis segmentaria o completa del glomrulo. El pronstico y el tratamlento dependen del tipo de lesin glomerular. Los esteroides todava son la herramlenta teraputica principal; sin embargo, los pacientes con glomerulopata membranosa, focal y segmentaria tienen mejor pronstico que los portadores de lesin proliferativa, en quienes los inmunosupresores (azatioprina y ciclofosfamlda) pueden mejorar el pronstico. Ernest Goodpasture describi por primera vez, en 1919, el sndrome que lleva su nombre, caracterizado por la coexistencia de hemorragia pulmonar y glomerulonefritis rpidamente progresiva. Ambas lesiones son propiciadas por anticuerpos de origen desconocido, con tropismo de la membrana basal glomerular. La peculiaridad de la lesin renal es la glomerulonefritis focal y necrosante, a menudo con proliferacin extracapilar. Estos antgenos atraviesan los alveolos pulmonares y provocan lesin y hemorragia. En el mlcroscopio de luz se puede apreciar lesin glomerular focal y segmentaria. Los cambios tubulointersticiales incluyen edema e infiltracin leucocitaria, en tanto que los pulmones muestran extensa hemorragia alveolar. Mediante inmunofluorescencia se pueden observar depsitos lineales de IgG y con frecuencia C3. El curso de la enfermedad es variable; la hemorragia pulmonar es una de sus manifestaciones ms graves, y responde de manera parcial a los pulsos de metilprednisolona. No es frecuente que el dao renal provoque la muerte del paciente. El sndrome de Henoch-Schnlein, o prpura anafilactoide, fue descrito inicialmente por Schonlein, quien caracteriz las manifestaciones purpricas y articulares; ms tarde, Henoch seal las gastrointestinales y renales. Este sndrome de causa desconocida se identifica por la presencia de prpura en mlembros inferiores y glteos, la cual no desaparece ante la presin y desde el punto de vista histolgico corresponde a vasculitis leucocitoclstica; dolor abdomlnal, algunas veces acompaado de nuseas, vmlto, melena o hematoquecia; artralgias no mlgratorias de rodillas o tobillos, y glomerulonefritis con hematuria macroscpica, proteinuria y, con menor frecuencia, dao renal progresivo. Mediante mlcroscopio de luz puede observarse lesin mesangial o glomerulonefritis proliferativa. A veces los pacientes desarrollan insuficiencia renal rpidamente pro-

La caracterstica del sndrome de Coodpasture es la coexistencia de hemorragia pulmonar y glomerulonefritis rpidamente progresiva. Ambas lesiones son propiciadas por anticuerpos de origen desconocido, con tropismo por la membrana basal glomerular

La presencia de prpura en mlembros inferiores y glteos, que no desaparece ante la presin y desde el punto de vista histolgico corresponde a vasculitis leucocitoclstica, identifica al sndrome de Henoch-Schnlein, o prpura anafilactoide; se caracteriza por dolor abdomlnal, a veces acompaado de nuseas, vmlto, melena o hematoquecia, entre otros factores

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ENFERMEDADES DE LOS RIONES Y DE LAS VAS URINARIAS

I I sndrome de Henoch-Schnlein suele ser benigno y autolimitado, aunque podra causar insuficiencia renal progresiva, con mortalidad menor de 10% a 10 aos

gresiva, que se sospecha por la presencia de proliferacin que se incrementa con gruesos depsitos en el mesangio, los cuales se observan mejor con tincin tricrmica de Masson. En el microscopio electrnico se observan depsitos electrodensos que corresponden a IgA en las reas subendoteliales adyacentes al mesangio, similares a los encontrados en la enfermedad de Berger. El curso suele ser benigno y autolimitado, aunque en ocasiones puede dar lugar a insuficiencia renal progresiva, con mortalidad menor de 10% a 10 aos. Hasta la fecha no se ha comprobado que los corticoides, los citotxicos o los anticoagulantes tengan algn efecto benfico. La vasculitis sistmica necrosante forma parte de un grupo heterogneo de enfermedades que provocan lesiones inflamatorias y necrosantes de los vasos (angitis por hipersensibilidad, poliarteritis nudosa, granulomatosis de Wegener, arteritis de Takayasu y sndrome de Churg-Strauss), en que la lesin glomerular compartida hasta en 70 a 90% de los casos se caracteriza por glomerulonefritis necrosante segmentaria o difusa. con participacin vascular extraglomerular. El tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores ayuda en forma moderada a mejorar el pronstico, que por lo general es malo. Otro grupo de enfermedades con participacin inmunitaria sistmica son artritis reumatoidea, sndrome de Sjgren y hepatopatas virales crnicas. Las manifestaciones clnicas renales pueden incluir hematuria, proteinuria y sndrome nefrtico, entre otras, pero no tienen un patrn caracterstico. ENFERMEDADES SISTEMICAS RELACIONADAS CON PARAPROTEINEM1AS YNEOPLASIAS Se denominan crioglobulinemias a un grupo de padecimientos caracterizados por inmunoglobulinas circulantes anormales que precipitan a 4C y que pueden aparecer en diversas enfermedades inmunitarias, como lupus eritematoso generalizado, vasculitis, sndrome de Sjgren, infecciones crnicas e incluso crioglobulinemia mixta esencial (llamada as porque no se identifica con alguna enfermedad sistmica). Los sntomas ms comunes son fiebre, artralgias, prpura, lesiones cutneas necrosantes y hepatosplenomegalia. Este sndrome puede ser desencadenado por enfermedades subyacentes. como hepatitis B, o trastornos bacterianos o micticos. La lesin glomerular se caracteriza por precipitacin de las crioinmunoglobulinas policlonales en los capilares glomerulares, lo que provoca sndrome nefrtico e insuficiencia renal rpidamente progresiva o aguda. En el microscopio de luz se puede observar proliferacin endocapilar difusa o mesangiocapilar, con numerosos depsitos subendoteliales. La inmunofluorescencia revela depsitos mesangiales e intraluminales de C3, IgM e IgG. Los pulsos de metilprednisolona pueden ayudar a mejorar el pronostico. Las gammopatas ms frecuentes son el mieloma mltiple y la amiloidosis, e incluso coexisten hasta en 15% de los casos. La nefropata del mieloma mltiple se acompaa de proteinuria, sndrome nefrtico y dao tubulointersticial; esta alteracin se caracteriza por depsito de cadenas ligeras en tbulo, glomrulo y vasos, y hasta en 80% de los casos corresponde a las cadenas kappa. El dao renal puede progresar hasta insuficiencia renal y requerir dilisis o trasplante. El tratamiento es con glucocorticoides y citotxicos. En la amiloidosis primaria (sin relacin con otros padecimientos) o la secundaria (vinculada a enfermedad inflamatoria crnica, infecciones o neoplasias) (cuadro 87-2) siempre hay afeccin glomerular, evidente por la presencia de depsitos extracelulares de protena fibrilar que, al teirse con rojo congo, se muestran birrefringentes bajo la luz polarizada. El amiloide que se encuentra en la amiloidosis primaria se denomina AL; el de la secundaria, mejor caracterizado, est compuesto por una molcula de 86 kDA, denominada AA. La amiloidosis heredofamiliar es de tipo AA o AF; la protena relacionada con la vejez es la AS, y la encontrada en alteraciones endocrinas es la AE. La amiloidosis renal es un padecimiento progresivo que an no tiene tratamiento especfico; sin embargo, en el caso de la amiloidosis secundaria puede observarse remisin de la glomerulopata aun con el tratamiento del padecimiento subyacente.

I a netropata del mieloma mltiple se acompaa de proteinuria, sndrome nefrtico y dao tubulointersticial; esta alteracin se caracteriza por depsito de cadenas ligeras en tbulo, glomrulo y vasos, y hasta en 80%,. corresponden a las cadenas kappa

GLOMERULOPATIAS SECUNDARIAS
Cuadro 87-2. Enfermedades sistmlcas que pueden relacionarse con amlloidosis secundaria Enfermedades inflamatorias crnicas Artritis reumatoidea Espondilitis anquilosante Psoriasis Sndrome de Sjgren Artritis reumatoidea juvenil Enfermedad de Wipple Fsclerodermla Sndrome de Reiter Enfermedades infecciosas crnicas Tuberculosis Lepra Sfilis Osteomlelitis Enfermedades neoplsicas mleloma mltiple Macroglobulinemla de Waldenstrm Enfermedad de Hodgkin Carcinoma renal Carcinoma tiroideo

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La presencia de glomerulopata vinculada a neoplasias es poco frecuente pero de curso delicado, ya que muchas neoplasias se manifiestan por sndrome nefrtico. Hay que considerar amlloidosis o trombosis de los vasos renales en el diagnstico diferencial. Esta glomerulopata se puede relacionar con carcinoma de pulmn, estmago, mama, colon, ovario, prstata, linfoma de Hodgkin y mesoteliomas, entre otros. La alteracin que se encuentra con mayor frecuencia en biopsias renales de sujetos con carcinomas es glomerulonefritis membranosa con depsitos granulares de IgG. La quimloterapia y la radioterapia conducen finalmente a regresin de la lesin glomerular. GLOMERULOPATIAS RELACIONADAS CON INFECCIONES Hay gran variedad de agentes infecciosos que pueden provocar glomerulopatas; los ms frecuentes son glomerulonefritis aguda debida al estreptococo hemoltico beta, endocarditis infecciosa, sepsis, salmonelosis y trastornos por diplococos (neumococo, meningococo, gonococo). La sfilis, las enfermedades parasitarias (como paludismo, toxoplasmosis y esquistosomlasis) y la filariasis pueden producir proteinuria, sndrome nefrtico y glomerulonefritis aguda. Diversas enfermedades virales, como hepatitis B, virus de Epstein-Barr, varicela y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden vincularse con lesin glomerular e insuficiencia renal progresiva. La glomerulonefritis posestreptoccica es la ms frecuente y afecta a los nios de dos a 10 aos de edad. Slo algunas cepas nefritgenas del estreptococo (como la tipo 12 causante de la faringitis) se han relacionado con la lesin glomerular. Aunque el mecanismo no se ha aclarado por completo, se han encontrado depsitos de IgG y C3 en los glomrulos, y se ha observado que uno o ms antgenos del estreptococo se "siembran" en la superficie del glomrulo durante la infeccin; 14 das ms tarde, la respuesta humoral del husped provoca dao glomerular. La lesin histopatolgica es bsicamente simllar en la glomerulonefritis aguda. Consiste en una lesin proliferativa difusa acompaada de infiltracin mesangial y capilar por polimorfonucleares, monocitos y algunos eosinfilos. En el mlcroscopio de inmunofluorescencia se observan depsitos de IgG y C3 en las asas capilares y en el mesangio. La mayor parte de las glomerulonefritis son reversibles, de acuerdo con la enfermedad subyacente. Algunas pueden mejorar o evitar su progresin con teraputica a base de corticosteroides. GLOMERULOPATIAS RELACIONADAS CON ENFERMEDADES METABOLICAS, BIOQUmlCAS Y HEREDITARIAS La nefropata diabtica es sin duda la afeccin metablica ms frecuente, e incluye la glomerulosclerosis difusa o nodular (Kimmeslstiel-Wilson), que se caracteriza por incremento de la matriz mesangial con engrosamlento difuso de la pared capilar glomerular; depsitos nodulares positivos al cido perydico de Schiff, y aunque es tpico de la

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Sin duda, la nefropata diabtica es la afeccin metablica ms frecuente, e incluye glomerulosclerosis difusa o nodular (Kimmeslstiel-Wilson), que da lugar a incremento de la matriz mesangial con engrasamlento difuso de la pared capilar glomerular

diabetes, hay que diferenciarlo de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I. Las manifestaciones clnicas van desde mlcroalbumlnuria hasta sndrome nefrtico franco e insuficiencia renal crnica. Entre las glomerulopatas hereditarias se encuentran el sndrome de Alport (deficiencia sensorineural), la enfermedad de Fabry (depsito de esfingolpidos), el sndrome de ua-rtula (uas distrficas, ausencia de rtulas y glomerulopata) y la enfermedad de clulas falsiformes (anormalidad de la hemoglobina); todos presentan diferente grado de lesin glomerular poco especfica. Por ltimo, se ha informado relacin de un sinnmero de frmacos con glomerulopata, como el oro orgnico, D-penicilamlna, anfetamlnas, captopril, sulfonamldas, rifampicina y antiinflamatorios no esteroideos, entre otros.
LECTURAS RECOMENDADAS
Hncik DE, Chung-Park M, Sedor J. Secondary glomerular disease. Glomerulonephritis 1998:33:888. Glassock RJ, Cohn AH, Adler SG, Ward H. Secondary glomerular disease. Kidney Int 1998;53:75

88 Glomerulonefritis rpidamente progresiva

H. Ariel Prez Muoz Gabriel Flores Montiel
DEFINICIN La glomerulonefritis rpidamente progresiva es un sndrome cuyas manifestaciones clnicas son nefritis activa, y prdida rpida y progresiva (en semanas o meses) de la funcin renal. Desde el punto de vista histolgico se caracteriza por la presencia de semllunas en 50% o ms de los glomrulos. Es importante destacar que no es una entidad nosolgica especfica, sino la forma en que pueden manifestarse diferentes tipos de glomerulonefritis. La caracterstica histolgica distintiva de la glomerulonefritis con medias lunas es la proliferacin extensa, con acumulacin de clulas epiteliales y macrfagos epitelioides dentro del espacio de Bowman, precedida por la formacin de fibrina. Con tinciones de inmunofluorescencia es posible distinguir tres patrones: a) depsito lineal de inmunoglobulinas a lo largo de la membrana basal glomerular; b) depsitos granulares de inmunoglobulinas, y c) ausencia o escasez de depsitos inmunitarios glomerulares (cuadro 88-1).

las tinciones de nmunofluorescencia ayudan a distinguir depsito lineal de inmunoglobulinas a lo largo de la membrana basal glomerular, depsitos granulares de inmunoglobulinas y ausencia o pocos depsitos inmunitarios glomerulares

PATOGENIA Cada uno de los patrones histolgicos descritos corresponde a uno de los principales mecanismos inmunopatognicos capaces de inducir glomerulonefritis rpidamente progresiva; el primero es mediado por anticuerpos circulantes dirigidos contra antgenos de la membrana basal glomerular, cuyo prototipo es el sndrome de Goodpasture; el segundo es mediado por el depsito inespecfico de complejos inmunitarios, y a esta categora corresponden, entre otros, las lesiones glomerulares que se relacionan con infecciones y el lupus eritematoso generalizado, y el tercero corresponde a la glomerulonefritis inducida por anticuerpos citoplasmlcos antineutrofilos (ANCA) que se observa en algunas formas de vasculitis (granulomatosis de Wegener, sndrome de ChurgStrauss) y en la denomlnada glomerulonefritis idioptica rpidamente progresiva, que

GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA Cuadro 88-1. Clasificacin inmunopatolgica de la glomerulonefritis rpidamente progresiva
Glomerulonefritis mediada por complejos nmunitarios, con depsitos granulares

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Lupus eritematoso generalizado Glomerulonefritis relacionada con infeccin Prpura de Henoch-Schnlein Crioglobulinemla mlxta Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulonefritis mediada por anticuerpos antimembrana basal glomerular, con depsitos lineales

Sndrome de Goodpasture Nefritis por anticuerpos antimembrana basal glomerular, sin hemorragia pulmonar
Glomerulonefritis vinculada a anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos, con escaso depsito inmunitario o sin ste

Glomerulonefritis dioptica con medias lunas Glomerulonefritis de Wegener Poliarteritis

suele presentarse en personas de 60 anos de edad o mayores. La frecuencia aproximada de cada una de estas entidades inmunopatolgicas se muestra en el cuadro 88-2. MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas son las del sndrome nefrtico, adems de insuficiencia renal de progreso rpido que en semanas o meses puede requerir tratamlento de sustitucin de la funcin renal. En el examen de orina se observan sangre, cilindros eritrocitarios y de otros tipos, eritrocitos dismrficos y proteinuria de grado variable que en ocasiones alcanza los valores que definen al sndrome nefrtico. Tanto la hipertensin arterial como el edema son raros. Una forma poco comn de presentacin es la coexistencia de glomerulonefritis y hemorragia pulmonar; cuando son producidas por anticuerpos contra la membrana basal glomerular integran el sndrome de Goodpasture, que predomlna en varones jvenes. La glomerulonefritis dioptica rpidamente progresiva es una enfermedad que ocurre en sujetos de edad avanzada (60 aos o ms), la cual casi siempre se desarrolla despus de una fase prodrmlca caracterizada por artralgias, mlalgias, dolor lumbar y dorsal, fiebre y malestar general que semeja infeccin viral aguda. DIAGNOSTICO El diagnstico clnico del sndrome de glomerulonefritis rpidamente progresiva es sencillo. Una vez establecido, debern efectuarse estudios serolgicos para identificar el mecanismo patgeno (anticuerpos antimembrana basal glomerular, anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos) y ciertas entidades nosolgicas que puedan manifestarse con este sndrome, como anticuerpos anti-DNA en el caso de lupus eritematoso, crioglobulinas en la crioglobulinemla y factor nefrtico en la glomerulonefritis membranoprolife-

Cuadro 88-2. Frecuencia de las entidades inmunopatolgicas de glomerulonefritis rpidamente progresiva Categora Relacionada con anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos Por complejos nmunitarios Por anticuerpos antimembrana basal glomerular Frecuencia (%)* 60 30 10

* Frecuencia aproximada cuando en la biopsia renal 50% o ms de los glomrulos muestran medias lunas.

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rativa. En todos los casos es indispensable realizar biopsia renal para corroborar la existencia de medias lunas en 50% o ms de los glomrulos y el tipo de depsitos inmunitarios, as como el grado y extensin del dao glomerular.
PRONOSTICO

Los datos de mal pronstico consisten en edad de 60 aos o ms, oliguria, presencia de medias lunas en 70% o ms de los glomrulos y creatinina srica mayor de 6 mg/100 mililitros.
TRATAMIENTO

El uso combinado de glucocorticoides y frmacos citotxicos permite disminuir la dosis de los primeros, lo que reduce al mnimo los efectos secundarios de la teraputica esteroidea

Como el dao glomerular es mediado inmunolgicamente, el tratamiento se hace con dosis altas de glucocorticoides, frmacos citotxicos o ambos. Puede usarse metilprednisolona en cargas rpidas intravenosas diarias de 500 mg a 1 g, hasta alcanzar una dosis total de 3 g; luego se contina con prednisona por va oral en dosis de 1 mg/kg/da, por tres a seis meses, con reduccin paulatina previa a la suspensin. La ciclofosfamida es el medicamento citotxico ms utilizado. Algunos autores recomiendan su administracin por va intravenosa, con dosis inicial de 0.5 g/ur de superficie corporal y aplicacin mensual durante seis meses. Despus de la primera dosis, las subsecuentes deben ajustarse (sin exceder de 1 g/m2) para mantener una cuenta de leucocitos de 3 000 a 5 000/mm3. Otros autores sugieren la administracin por va oral, en dosis de 1 a 3 mg/kg durante seis meses a un ao, y ajustar la dosis para mantener los leucocitos entre las cifras mencionadas. El empleo combinado de glucocorticoides y frmacos citotxicos permite disminuir la dosis de los primeros, lo que reduce al mnimo los efectos secundarios de la teraputica esteroidea. Otros recursos teraputicos, como azatioprina, metotrexato y ciclosporina, an son motivo de controversia. En algunos casos, sobre todo en el sndrome de Goodpasture, se ha demostrado utilidad de la plasmafresis, pero en Mxico su disponibilidad an es muy restringida. Algunos pacientes requerirn dilisis peritoneal o hemodilisis.

LECTURAS RECOMENDADAS
Gaskin G. Management of rapidly progressive glomerulonephritis. J R Coll Physicians Lund 1997:31 15. Jennette JC, Falk RJ. Diagnosis and management of glomerular diseases. Med Clin North Am 1997:81 653. Short AK, Esnault VL, Lockwood CM. Anti-neutrophil cytoplasm antibodics and anti-glomerular basement membrane antibodies: two coexisting distinct autoreactivites detectable in patients with rapidly pro gressive glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 1995;26:439.

89 Nefrotoxiciclad por frmacos

Ma. Teresa Than Gmez

INTRODUCCIN

En la actualidad, los frmacos constituyen la principal causa de nefropata por txicos, y en algunos estudios representa hasta 20% de los casos de dao renal. La importancia de este trastorno radica en el aumento actual de la morbimortalidad por enfermedad

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renal termlnal, y en que contribuye de manera considerable al incremento de los costos por atencin mdica. Debido a la gran reserva funcional de los rines, los signos y sntomas de disfuncin temprana se enmascaran y dificultan el diagnstico. Para entender mejor los mecanismos que conducen a dao celular y disfuncin, ahora se dispone de tcnicas in vitro de clulas renales aisladas, fragmentos de nefronas y cultivos celulares, as como tcnicas de biologa molecular. Hay varias razones que explican la vulnerabilidad del parnquima renal al dao txico, entre ellas el flujo sanguneo renal (que constituye 20% del gasto cardiaco), que permlte mayor circulacin de metabolitos y txicos (mxima exposicin); la filtracin glomerular y la resorcin de sustancias, que favorecen el aumento de las concentraciones de muchos frmacos, y la sensibilidad de las clulas endoteliales y el transporte transcelular en los tbulos, que favorecen altas concentraciones de algunas sustancias. PATOGENIA El rin es un rgano complejo con gran heterogeneidad celular y particular propensin al efecto de las nefrotoxinas. La afeccin puede ser slo funcional (con elimlnacin de amlnocidos, enzimas, protenas, glucosa y electrlitos), por cambios hemodinmlcos reversibles o bien por necrosis celular e inflamacin. Muchos txicos tienen afinidad por ciertos tipos celulares, selectividad que dificulta su evaluacin in vivo. En modelos in vitro es posible estudiar la interaccin entre clulas blanco y txicos, que incluyen perfusin de rin aislado, fragmentos renales y cultivos primarios; mediante biologa molecular se han podido investigar los diferentes sistemas enzimticos (p. ej., peroxidasas) que producen activacin metablica de frmacos o bien lesin directa, liberacin de radicales libres, alteracin de la funcin de organelos intracelulares (lisososmas, mltocondrias), alteracin de la homeostasis intracelular del calcio y acumulacin anormal de gotitas de lpidos (ricas en cidos grasos poliinsaturados) implicados en los mecanismos de lesin selectiva. Los txicos pueden afectar diferentes partes del rin, pues las lesiones ocurren a nivel glomerular, tubular, intersticial y vascular; los factores que las favorecen son: superficie muy grande del epitelio tubular renal; mecanismos de transporte especfico que permlten altas concentraciones de metabolitos intratubulares o intersticiales; procesos metablicos intracelulares que producen altas concentraciones de txicos; alteracin de la permeabilidad de las membranas celulares (fosfolpidos), con liberacin de cidos grasos libres que tienen propiedades detergentes, e interaccin de calcio con funciones mltocondriales y de lisosomas. Los mecanismos de estas lesiones pueden ser accin txica directa, alteracin hemodinmlca, mecanismo obstructivo o inmunitario, o bien una combinacin de stos; el resultado son diferentes sndromes nefrotxicos que pueden ocurrir en forma aguda o crnica. En el cuadro 89-1 se muestran los sndromes clnicos ms comunes as como los agentes causales. Algunos sujetos con trastornos como insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis heptica, adems de dismlnucin del volumen circulatorio o del volumen sanguneo arterial efectivo, son en especial propensos a la nefrotoxicidad por frmacos. Los pacientes de edad avanzada o diabticos son ms sensibles a la nefrotoxicidad. La admlnistracin simultnea de nefrotxicos puede tener efecto aditivo, lo que aumenta su toxicidad. Tambin es importante considerar la nefrotoxicidad que ocurre en pacientes con funcin renal ntegra, funcin renal residual o insuficiencia renal termlnal y que se encuentran en tratamlento de sustitucin.
Muchos txicos tienen afinidad por ciertos tipos celulares, lo cual dificulta su evaluacin in vivo; en modelos in vitro se puede estudiar la interaccin entre clulas blanco y txicos, que incluyen perfusin de rin aislado, fragmentos renales y cultivos primarios

Los mecanismos de estas lesiones pueden ser accin txica directa, alteracin hemodinmlca, mecanismo obstructivo o inmunitario, o bien una combinacin de stos

NECROSIS TUBULAR AGUDA Es la principal causa de insuficiencia renal aguda. El dao txico por lo general es mediado por isquemla o citotoxicidad directa, se establece en el transcurso de horas o das y puede ser moderado a grave. Sus manifestaciones clnicas por lo comn incluyen oliguria, cilindros pigmentados, azoemla, proteinuria y hematuria leves; rara vez se

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Cuadro 89-1 . Frmacos que ocasionan nefrotoxicidad y sus mecanismos fisiopatolgicos Nefropata intersticial aguda Nefropata tubulointersticial crnica AINE Alopurinul Analgsicos Aspirina Ciclosporina Cisplatmo Demeclonclina Fenacetina FK-506 Litio Metoxifluorano Penicilinas Tetraciclinas

Insuficiencia renal aguda Disminucin de la perfusin renal Adrenrgicos alfa AINE Ciclosporina Diurticos Inhibidores de la ECA Medios de contraste Necrosis tubular aguda Aminoglucsidos Anfotericina B Carbamazepina Cefaloridina Cisplatino Foscarnet Ifosfamida Medios de contraste Metoxifluorano Pentamidina Quinolonas Tetraciclinas Rabdomilisis Barbitricos Cocana Diazepam Etanol Lovastatina

Glome'ulopata AINE Anfetaminas Bismuto Captopril Herona Hidralazina Mercurio Mesantona Penicilamina Probenecid Procainamida Sales de oro Sulfamidas Tolbutamida Trimetadiona

Sndrome urmico Nefritis intersticial hemoltico Acido acetilsaliclico Ciclosporina AINE Cocana Alfametildopa Alopurinol 5-fluorouracilo Mitomicina C Amoxicilina Quinina Ampicilina Obstruccin Arabinsido C Aciclovir Azatioprina Alfametildopa Carbamazepina Atenolol Carbenicilina Ergotamina Cefadrina Hidralazina Cefalexina Metisergida Cefalotina Metotrexato Cefotaxima Pindolol Ciclosporina Sulfamidas Cimetidina Hemolisis Ciproloxacina Hidralazina Clofibrato Mefenitona Clortalidona Nitrofurantona Difenilhidantona Quinidina Etambutol Quinina Fenobarbital Sulfamidas Furosemida Triamtereno Interfern Meticilina Nafcilina

Oxalacina Penicilina G Polimixinas Rifampicna Sulfamidas Tetraciclinas Tiazidas Vancomicina Necrosis papilar aguda Analgsicos AINE: analgsicos antiinflamatorios no esteroideos.

Los amlnoglucsidos afectan sobre todo a las clulas tubulares proximales; interactan electrostticamente con el metabolismo de fosfolpidos anin icos, en especial fosfoinostidos, y pueden dar lugar a disfuncin de lisosomas y disfuncin mltocondrial

modifica la osmolaridad urinaria y las concentraciones de sodio urinario superan los 40 meq/L. Algunos ejemplos de frmacos que provocan toxicidad aguda consisten en amlnoglucsidos, sustancias de contraste radiolgico y anestsicos fluorados; en pacientes con perfusin renal baja, los inhibidores de la ECA y los antiinflamatorios no esteroideos pueden causar insuficiencia renal aguda de tipo prerrenal reversible. Los amlnoglucsidos afectan sobre todo a las clulas tubulares proximales. Interactan electrostticamente con el metabolismo de fosfolpidos amnicos, en especial fosfoinostidos, y pueden dar lugar a disfuncin de lisosomas (acumulacin de fosfolpidos en forma de cuerpos mleloideos) y disfuncin mltocondrial (alteracin de la respiracin), entre otras causas. Tambin provocan insuficiencia renal, por lo general no oligrica transitoria, en 10 a 30% de los pacientes. Los regmenes teraputicos con dosis constantes de amlnoglucsidos a intervalos frecuentes (ms que intermltentes) se relacionan con disfuncin renal, igual que las concentraciones sanguneas elevadas del frmaco, la edad avanzada y la deplecin de volumen. La nefrotoxicidad debida a medios de contraste incluye una combinacin de toxicidad tubular directa y dao isqumlco. Ocasiona vasoconstriccin renal, agregacin

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eritrocitaria y obstruccin intratubular. Induce fragmentacin del DNA de clulas tubulares y se relaciona con hipertonicidad de estas sustancias. Produce redistribucin de las protenas de membrana. Puede ocurrir en plazo de 24 a 48 h hasta cinco das despus de la exposicin. Los pacientes con deplecin de volumen y dao renal preexistente son ms sensibles. La concentracin urinaria de sodio es menor de 20 meq/L. El sedimento contiene clulas epiteliales y cilindros epiteliales. Los medios de contraste de baja osmolaridad dismlnuyen la posibilidad de dao renal. La anfotericina B altera la permeabilidad de la membrana celular y en consecuencia afecta la funcin de las clulas del msculo liso vascular y tubular, lo que provoca varios defectos de transporte y vasoconstriccin. Dismlnuye el flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular, lo cual produce dao tubular permanente que se manifiesta como acidosis tubular renal, defecto de la concentracin renal, hipopotasemla y otras alteraciones electrolticas. La excrecin alta de potasio en forma aguda, que se observa durante la admlnistracin intravenosa del medicamento, se debe a afeccin de la permeabilidad de clulas tubulares distales y aumento del flujo pasivo de potasio. La nefrotoxicidad por anfotericina B depende de la dosis y aparece en 80% de los pacientes cuando la dosis acumulada es mayor de 2 gramos. Los antiinflamatorios no esteroideos causan vasoconstriccin renal con insuficiencia renal oligrica. Inhiben a las prostaglandinas vasodilatadoras, lo que origina hipoperfusin renal. NEFROPATIATUBULOINTERSTICIAL AGUDA Puede ser ocasionada por numerosos frmacos; su forma predomlnante consiste en las caractersticas clnicas de la reaccin hipersensible inducida por medicamentos. Dicha reaccin es de idiosincrasia; aparece siete a 10 das despus de la ingestin del medicamento con manifestaciones como fiebre, eritema cutneo, artralgias y eosinofilia, que ocurren en 30% de los pacientes y se acompaan de hematuria, cilindros eritrocitarios, proteinuria, leucocituria, eosinofiluria y aumento de IgE srica. La insuficiencia renal aguda es no oligrica; su patogenia incluye depsitos de complejos inmunitarios alrededor de los tbulos, anticuerpos dirigidos contra la membrana basal tubular y un proceso primario mediado por clulas. La biopsia renal revela edema y reaccin inflamatoria intersticial con linfocitos, monocitos, eosinfilos y clulas plasmticas; con menor frecuencia aparece vasculitis y reaccin granulomatosa que produce glomerulonefritis necrosante. Los antibiticos beta-lactmlcos, en especial penicilina, meticilina, cefalosporinas, sulfamldas, alopurinol, fenitona, tiazidas, furosemlda, tetraciclinas, rifampicina y antiinflamatorios no esteroideos (naproxn e ibuprofn), son algunos medicamentos que generan este tipo de lesin. La suspensin del frmaco previene mayor dao. El uso de esteroides puede ser til para el paciente, ya que dismlnuye la duracin del proceso agudo. ENFERMEDAD TUBULAR CRNICA Las lesiones tubulares crnicas constituyen un proceso lento pero inexorable. La importancia de la intervencin teraputica radica en que alrededor de 30 a 40% de los casos evolucionan a insuficiencia renal termlnal. Algunos de los frmacos que ocasionan disfuncin tubular crnica son tetraciclinas, demeclociclina, metoxifluorano y litio; sus manifestaciones suelen estar domlnadas por trastornos hidroelectrolticos funcionales, como sndrome de Fanconi y diabetes inspida nefrgena. En el caso del litio se ha descrito toxicidad aguda (necrosis tubular aguda y diabetes inspida nefrgena resistente a vasopresina) reversible cuando se suspende el medicamento. El dao crnico que se observa en pacientes psiquitricos (los cuales adems reciben neurolepticos) es de tipo intersticial, con atrofia tubular y esclerosis que producen dao permanente a la capacidad de concentracin urinaria. La nefropata por analgsicos merece atencin especial, ya que en los ltimos decenios increment la incidencia de enfermedad renal termlnal. El uso indiscrimlnado y por tiempo prolongado de analgsicos (en especial combinados) que contienen aspiri-

La nefrotoxicidad debida a medios de contraste incluye una combinacin de toxicidad tubular directa y dao isqumlco

Los antnflamatorios no esteroideos causan vasoconstriccin renal con insuficiencia renal oligrica; inhiben a las prostaglandinas vasodilatadoras y dan lugar a hipoperfusin renal

En la nefropata tubulointersticial aguda, la insuficiencia renal aguda es no oligrica y su patogenia incluye depsitos de complejos inmunitarios alrededor de los tbulos, anticuerpos dirigidos contra la membrana basal tubular y un proceso primario mediado por clulas

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

Es de atencin especial la nefropata por analgsicos, ya que se ha incrementado la incidencia de enfermedad renal termlnal en los ltimos decenios; el uso indiscrimlnado y por tiempo prolongado de analgsicos, en ocasiones relacionados con antiinflamatorios no esteroideos, ocasion el llamado sndrome analgsico

na, antipirina, fenacetina, paracetamol, salicilamlda, cafena y codena, en ocasiones vinculados con antiinflamatorios no esteroideos, ha dado lugar al llamado sndrome analgsico, constituido por nefropata (necrosis papilar y nefritis intersticial crnica), adems de aterognesis y enfermedad cardiovascular. En el mecanismo de lesin participan isquemla y citotoxicidad, cuyas manifestaciones clnicas son reduccin de la filtracin glomerular en diversos grados, piuria (con infeccin urinaria o sin ella), hematuria, proteinuria (glomerular y tubular), alteracin de la capacidad de concentracin y acidificacin urinaria, dismlnucin de la retencin de sodio e hipertensin arterial. Durante exposiciones prolongadas se ha reconocido su vinculacin al desarrollo de carcinoma de clulas de transicin del urotelio.
GLOMERULOPATA SECUNDARIA A FRMACOS

La nefropata por herona puede manifestarse como sndrome nefrtico y deterioro funcional progresivo

Las lesiones glomerulares se relacionan con numerosos frmacos. En pacientes que reciben D-penicilamlna y sales de oro ocurre proteinuria en lmltes nefrticos. Algunos antiinflamatorios no esteroideos (fenoprofn, mefenamato) pueden ocasionar proteinuria; con menor frecuencia la provocan captopril, probenecid, penicilina y mercurio. Los agentes antiinflamatorios no esteroideos pueden ocasionar glomerulopata de cambios mnimos vinculada a nefritis intersticial. La nefropata por herona puede manifestarse como sndrome nefrtico y deterioro funcional progresivo.

ALTERACIONES DE ELECTROLITOS Y DEL EQUILIBRIO ACIDOBSICO

Se sabe de diversos medicamentos relacionados con alteraciones electrolticas y desequilibrio acidobsico, los cuales ocasionan slo afeccin funcional sin desarrollo de azoemla; la mayor parte son reversibles al suspender su admlnistracin

Hay diversos medicamentos vinculados con alteraciones electrolticas y desequilibrio acidobsico, lo cual ocasiona slo afeccin funcional sin desarrollo de azoemla. La mayor parte de las alteraciones son reversibles al suspender la admlnistracin del frmaco; por ello, enseguida se menciona una relacin de estos casos: Hipopotasemla e hipomagnesemla: gentamlcina, cisplatino, diurticos, carboplatino. Hiponatremla: tiazidas, clorpropamlda, vincristina, ciclofosfamlda, clofibrato, citoxano, narcticos, haloperidol, tioridazina, amltriptilina, flufenazina, antiinflamatorios no esteroideos, acetamlnofn. Hiperpotasemla: inhibidores de la ECA, bloqueadores beta, heparina, diurticos ahorradores de potasio, trimetoprim con sulfametoxazol, ciclosporina, pentamldina. Acidosis tubular renal tipo 1: anfotericina B, litio, analgsicos, intoxicacin por vitamlna D, tolueno. Acidosis tubular renal tipo 2: inhibidores de la anhidrasa carbnica, tetraciclinas, 6-mercaptopurina, sulfamldas. Alcalosis metablica: tiazidas. Diabetes inspida nefrgena: litio, demeclociclina, ciclofosfamlda, vincristina. Los siguientes medicamentos pueden aumentar la urea y la creatinina sin alterar la funcin renal: trimetoprim con sulfametoxazol, cimetidina, probenecid, triamtereno, espironolactona, amllorida, vitamlna C, cefalosporinas, fluocitocina, levodopa, alfametildopa, esteroides y tetraciclinas. TOXICIDAD POR QUImlOTERAPIA La toxicidad del cisplatino depende de la dosis; produce dao tubular proximal y distal, rara vez sndrome urmlco hemoltico, as como poliuria y nefropata por prdida de magnesio. Su anlogo carboplatino es menos nefrotxico. La mltomlcina puede originar insuficiencia renal, por lo general despus de varios meses de tratamlento, y puede ser reversible con la suspensin del frmaco. El metotrexato produce vasoconstriccin renal, lesin tubular y obstruccin por cristalizacin y precipitacin en el tbulo distal.

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La ciclofosfamida y la ifosfamida provocan cistitis hemorrgica cuando se utilizan dosis altas. Tambin se ha informado de casos de sndrome de Fanconi y de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Otra consecuencia del tratamiento quimioteraputico es la lisis celular, que puede causar liberacin de grandes cantidades de constituyentes nucleares y citoplasmticos, as como de potasio, lo que ocasiona hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia y nefropata por cido rico. Son de gran utilidad un buen gasto urinario, alcalinizacin de la orina y el uso de alopurinol; tambin es benfico evitar otros nefrotxicos. DIAGNOSTICO El primer paso es considerar los antecedentes de exposicin del paciente a tipos especficos de frmacos cuyo posible efecto txico est reconocido, y valorar su funcin renal as como las condiciones concomitantes que puedan influir, favorecer o reforzar la disfuncin renal con la administracin de un medicamento especfico. Aunque las pruebas de funcin renal (BUN, creatinina, volmenes urinarios, sodio urinario, osmolaridad urinaria, etc.) son poco sensibles cuando la afeccin es leve, permiten evaluar el descenso de la funcin renal, igual que estudios de gabinete como ultrasonido y gammagrafa renal. Los mtodos para medir concentraciones sricas de frmacos son tiles sobre todo cuando la funcin renal est comprometida. Para cada paciente en quien est indicada la administracin de un medicamento nefrotxico en potencia deben considerarse los siguientes aspectos: Dosis exacta del medicamento. Es importante conocer la "ventana teraputica" (zona entre niveles sanguneos teraputicos y posiblemente txicos). Seleccionar el frmaco menos txico con eficacia teraputica similar. Factores que pueden influir en la biodisponibilidad, distribucin, biotransformacin y eliminacin de frmacos nefrotxicos. Los pacientes con declinacin de la funcin renal o insuficiencia renal terminal en tratamiento de sustitucin, requieren ajuste de la dosis de numerosos medicamentos. Factores de riesgo para nefrotoxicidad: deplecin de volumen, edad avanzada y enfermedades coexistentes (diabetes, sepsis, enfermedad cardiovascular, hepatopata, etctera). Hay algunas medidas profilcticas benficas para evitar nefrotoxicidad, como hidratacin con solucin salina previa a la exposicin al frmaco. Las cargas de sodio y el uso de furosemida, dopamina/dobutamina, antagonistas del calcio y manitol tienen efectos limitados. LECTURAS RECOMENDADAS
Barrett BJ. Contrast nephrotoxicity. J Am Soc Nephrol 1994;5(2):125. Choudhury D, Ahmed Z. Drug-induced nephrotoxicity. Med Clin North Am 1997;81(3):705. Kaloyanides GJ. Antibiotic-related nephrotoxicity. Nephrol Dial Transplant 1994;9(supl 4)130. Lowenthal RM, Eaton K. Toxicity of chemotherapy. Hematol Oncol Clin North Am 1996;10(4):967. Matzke GR, Frye RF. Drug administration in patients with renal insufficiency. Minimizing renal and extrarenal toxicity. Drug Safety 1997;16(3):205. Mueller PW, Price RG, Finn WF. New approaches for detecting threshold of human nephrotoxicity using cadmiun as an example. Environ Health Perspect 1998;106(5):227. Schlondorff D. Renal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Kidney Int 1993;44:643. Thatte L, Vaamonde CA. Drug-induced nephrotoxicity: the crucial role of risk factors. Postgrad Med 1996; 100(6):83,87,91.

La ciclofosfamida y la ifosfamida son motivo de cistitis hemorrgica cuando se utilizan dosis altas

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

90 Poliquistosis renal
Enrique Romero-Romero Antonio jacobo Mndez

DEFINICIN La enfermedad qustica de los rones tiene en comn la presencia de cavidades renales rodeadas por epitelio y llenas de lquido o detritos semlslidos. Los quistes pueden ser nicos o mltiples, hereditarios o adquiridos, de inicio en la infancia o en edad adulta, silenciosos o sintomticos desde el punto de vista clnico, y conducir o no a insuficiencia renal. La poliquistosis renal (tambin llamada enfermedad renal poliqustica) es una de las formas de enfermedad qustica de los rines. Es una afeccin hereditaria con dos patrones de transmlsin: la forma autosmlca recesiva, por lo general poco frecuente, que suele tener presentacin clnica en la infancia o la adolescencia, y la forma autosmlca domlnante, ms frecuente, cuyas manifestaciones clnicas suelen aparecer en la edad adulta. Los datos clnicos y el pronstico de ambas formas son diferentes y suelen depender de su patrn hereditario ms que de la edad de presentacin, que es una caracterstica relativa (la forma domlnante tambin puede manifestarse durante la infancia). Por ello, en adelante se har referencia a la enfermedad renal poliqustica autosmlca domlnante, ms que a la poliquistosis renal del adulto. La enfermedad renal poliqustica autosmlca domlnante es una forma de poliquistosis renal determlnada por un gen en el cromosoma 16. Su incidencia es variable, al parecer de acuerdo con la edad del paciente. Su frecuencia aumenta con la edad y se estima una variante de 1/200 a 1/1 000 personas. En series de necropsia su incidencia es de 1/500, y en ingresos hospitalarios es de 1/3 000. Se calcula que causa alrededor de 10% de los casos de insuficiencia renal termlnal. Este trastorno se caracteriza por aparicin y crecimlento de mltiples quistes renales en la corteza y mdula de ambos rines, por lo general esfricos, de paredes delgadas y con dimetros que varan de mllmetros a centmetros. Estos quistes aumentan el tamao de los rganos e impiden su funcionamlento, al parecer por compresin y obstruccin localizada; estn recubiertos por un epitelio cuboide bajo y contienen lquido color pajizo, que puede volverse hemorrgico con traumatismos o purulento con infecciones. En las etapas iniciales, los quistes pueden ser escasos y el tamao del rin normal; en etapas avanzadas, los rines pueden crecer a volmenes tan amplios como un baln de ftbol. Los quistes tambin pueden aparecer en hgado, bazo, pncreas, ovarios, pulmn, testculos, epiddimo, tiroides, tero, ligamento ancho, vejiga, tubo digestivo y vasos sanguneos. Se cree que los quistes son termlnaciones ciegas de tbulos renales que no lograron unirse a nefronas funcionales en la etapa embrionaria, ya que el anlisis de su contenido muestra composiciones simllares a las que producen los tbulos proximal y distal del rin. En la pared de los quistes se han encontrado plipos mlcroscpicos que podran obstruir los tbulos y producir expansin y formacin de quistes. Sin embargo, ninguna de estas teoras explica el origen de los quistes extrarrenales. Tambin se plantea formacin alterada de matriz de colgena en los tejidos extracelulares y de las membranas bsales, como se observa en cultivos celulares de la pared de los quistes.

la poliquistosis renal es una afeccin hereditaria con dos patrones de transmlsin; la forma ms frecuente es la autosmlca domlnante, cuyas manifestaciones clnicas suelen aparecer en la edad adulta

La caracterstica de la enfermedad renal poliqustica autosmlca domlnante es la aparicin y crecimlento de mltiples quistes renales en la corteza y mdula de ambos rones, por lo general esfricos, de paredes delgadas y con dimetros que varan de mllmetros a centmetros

MANIFESTACIONES CLNICAS Por lo general hay antecedentes famlliares de la enfermedad. Las manifestaciones ms comunes son hematuria mlcroscpica o macroscpica por traumatismos o ejercicio in-

POLIQUISTOSIS RENAL

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tenso, que puede ocurrir hasta en 30% de los pacientes. Tambin hay dolor en el flanco, la espalda y de manera ocasional en el abdomen; puede ser constante o intermltente, moderado, intenso o incapacitante. En 10% de los pacientes se presentan clculos renales que, al igual que los cogulos sanguneos, pueden originar episodios de clico renal. La manifestacin vascular ms comn es hipertensin arterial, que aparece hasta en 60% de los enfermos. La trada rines palpables, hipertensin arterial y anormalidades urinarias en individuos asintomticos debe hacer sospechar este trastorno. Tal vez aparezcan otros sntomas, como cefalea, trastornos gastrointestinales, nicturia, polaquiuria y poliuria. Las complicaciones suelen ser infecciones urinarias, clculos renales o sangrado retroperitoneal. Puede relacionarse con otras alteraciones, como hipernefromas y quistes o varieos, hepticos o pancreticos, as como divertculos intestinales, anormalidades de las vlvulas cardiacas, aneurismas vasculares, hipertensin arterial y eritrocitosis. Suele haber proteinuria no mayor de 2 g/da y niveles altos de eritropoyetina que ocasionan eritrocitosis, aunque algunos pacientes pueden tener anemla derivada de la hematuria. La azoemla progresa en forma lenta en ausencia de complicaciones, y los sujetos con insuficiencia renal en estadio final llegan a tener hematcrito ms elevado que en otras enfermedades renales; no es comn el edema ni la sobrecarga de lquidos, ya que hay tendencia a perder sal por el rin. El deterioro funcional del rin tiene evolucin variable. La primera manifestacin de la enfermedad puede ser insuficiencia renal y aparecer en la infancia, pero tambin puede ocurrir a edad avanzada; lo ordinario es que aparezca despus de los 40 aos. Ms de 50% de los pacientes pueden preservar su funcin renal hasta los 70 aos, aunque la rapidez del deterioro depende de su vinculacin con hipertensin arterial. Con el paso del tiempo tambin puede haber crecimlento qustico en otras localizaciones, adems del rin; en el caso del hgado tal vez aparezca como hepatomegalia masiva. Otras complicaciones son hemorragias subaracnoideas por aneurismas intracraneales, que causan muerte o dao neurolgico a cerca de 10% de los pacientes; prolapso e insuficiencia de las vlvulas cardiacas; perforacin de los divertculos intestinales, que se informa hasta en 83% de los casos, y mayor frecuencia de hernias hiatales e inguinales. La incidencia de neoplasias renales bilaterales, al parecer mayor que en la poblacin general, suele presentarse como crecimlentos renales asimtricos, con mayor frecuencia y cantidad de hematuria, adems de prdida de peso. DIAGNOSTICO La aparicin de quistes renales, casi siempre bilaterales, es indicativa de la enfermedad, aunque en algunos casos se observan escasos quistes unilaterales. En caso de sospecha, son tiles para el diagnstico los antecedentes famlliares, la edad del paciente y la presencia de quistes extrarrenales. En etapas tempranas, y en ausencia de compromlso extrarrenal, el mtodo diagnstico ms eficaz es la vigilancia abdomlnal con ultrasonido dos a tres veces al ao. Si hay incremento de los quistes u ocurre afeccin extrarrenal, se establece el diagnstico de enfermedad poliqustica renal autosmlca domlnante. En etapas tempranas, la tomografa axial computada puede mostrar con mayor precisin la presencia de pequeos quistes renales. Es intrascendente identificar la afeccin extrarrenal, por lo que no se indica la ultrasonografa abdomlnal total, a menos que haya datos que sugieran disfuncin de algn rgano. Asimlsmo, en pacientes asintomticos no se recomlenda angiografa carotdea sistemtica ni tomografa axial computada de la cabeza en busca de aneurismas vasculares; tampoco se necesita ecocardiografa sistemtica para valorar afeccin valvular. La ultrasonografa ha desplazado a las urografas excretoria y retrgrada, que no estn indicadas con claridad.

La trada rines palpables, hipertensin arterial y anormalidades urinarias en individuos asintomticos debe hacer sospechar enfermedad renal poliqustica autosmlca domlnante

El deterioro funcional del rin tiene evolucin variable, y la primera manifestacin de la enfermedad puede ser insuficiencia renal de aparicin en la infancia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe establecerse con otras enfermedades qusticas renales, como quistes simples, enfermedad renal poliqustica autosmlca recesiva, enfermedad qustica renal adquirida,

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

enfermedad qustica medular y rin esponjoso medular, as como otros defectos tubulares, como sndrome de Bartter, sndrome de Liddle, acidosis tubular renal tipos 1, 2 y 4, enfermedad de Hartnup, cistinuria y sndrome de Fanconi.
TRATAMlENTO

La hipertensin debe tratarse de manera agresiva y se recomlenda vigilancia anual de los valores de creatinina srica; debe establecerse diagnstico temprano de las complicaciones, como hemorragias intraqusticas o retroperitoneales

Por lo general se orienta a prevenir las complicaciones de la enfermedad y preservar el funcionamlento renal. Es importante informar a los sujetos con antecedentes famlliares sobre la enfermedad, sus manifestaciones y patrn hereditario. Los enfermos con nefromegalia deben evitar deportes de contacto fsico o cualquier actividad que los exponga a traumatismos. Los episodios de hematuria macroscpica se tratan de manera conservadora con reposo en cama, analgsicos e hidratacin; es necesario evitar la manipulacin instrumental de vas urinarias por el alto riesgo de infecciones de stas o de los quistes. En pacientes con infeccin urinaria se realizan cultivos de orina y sangre para guiar la seleccin del antibitico adecuado; la falta de respuesta a este tratamlento sugiere infeccin de los quistes. La hipertensin debe tratarse de manera agresiva. An no se establece la importancia de la restriccin de fsforo o protenas, o la puncin del quiste en la preservacin de la funcin renal. Se recomlenda vigilancia anual de los valores de creatinina srica, y con mayor frecuencia cuando inicie la retencin. Se pondr atencin a la aparicin de complicaciones, como hemorragias intraqusticas o retroperitoneales, clculos o neoplasias renales, para establecer el diagnstico temprano. Es importante evitar el dao renal que producen los analgsicos, la obstruccin, la infeccin urinaria, los antibiticos nefrotxicos, la hipertensin y la deshidratacin e inadecuada ingestin de sal. En caso de grandes quistes con peligro de rotura, o que compriman estructuras importantes, puede requerirse puncin o nefrectoma.
LECTURAS RECOMENDADAS
Asplin JR, Coe FL. Hereditary tubular disorders. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson ID. Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (ed). Harrison's principies of internal medicine. 14th ed. McGraw-Hill, 1998:1562. Gabow PA. Cystic disease of the kidney. En: Wyngaarden JB, Smlth LH. Cecil textbook of medicine. ISth ed. Philadelphia: WB Saunders Co., 1998:644. Grantham JJ, Gabow PA. Polycystic kidney disease. En: Schrier RW, Gottschalk CW. Diseases o the kidney, vol I. 4th ed. Boston: Little, Brown and Company, 1988:583. Welling LW, Granthama JJ. Cystic and developmental disease of the kidney. En: Brenner & Rector. The kidney, vol II. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Co., 1991:1657.

91 Infecciones de vas urinarias

Silvia M. A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya

INTRODUCCIN La infeccin bacteriana de mayor prevalencia es la de vas urinarias; por tanto, es la que deriva en ms nmero de consultas. Se estima que en Estados Unidos ocurren cada ao seis mlllones de visitas al mdico por este motivo. En hospitales es la infeccin ms frecuente y el origen ms comn de bacteriemla por gramnegativos; origina ms de 300 mll internamlentos anuales e incrementa la morbimortalidad de los pacientes. Adems,

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el costo de su tratamiento y complicaciones constituye un problema de salud pblica, sobre todo a largo plazo.
DEFINICIN

Se considera infeccin de vas urinarias cuando aparecen 100 000 o ms colonias de bacterias en cultivos de orina. Para su estudio deben considerarse los siguientes trminos: Bacteriuria. Presencia de bacterias en orina. Bacteriuria asintomca. Presencia de bacteriuria significativa en ausencia de sntomas; es ms frecuente en la mujer embarazada. Uretritis y cistitis agudas. Inflamacin de la uretra y epitelio vesical por infeccin sintomtica. Cistitis crnica. Infeccin de presentacin repetida; es importante no confundirla con recada, que es la recurrencia de bacteriuria por el microorganismo original luego de dos semanas de suspendido el tratamiento. Reinfeccin. Recurrencia de bacteriuria por un nuevo microorganismo. Pielonefritis aguda. Sndrome caracterizado por dolor en el flanco, fiebre y ataque al estado general; lo provoca la invasin bacteriana del parnquima renal. Pielonefritis crnica. Dilatacin pielocalcea con cicatrizacin cortical y nefritis intersticial, a consecuencia de infeccin bacteriana del parnquima renal. Es importante destacar que estos conceptos se refieren sobre todo al diagnstico radiolgico y patolgico.

Se considera infeccin de vas urinarias cuando hay 100 000 o ms colonias de bacterias en cultivos de orina

DATOS EPIDEMIOLGICOS

La bacteriuria y las infecciones urinarias ocurren con mayor frecuencia en la mujer. Se ha establecido que, segn el grupo de edad, 10 a 20% de las mujeres padecern durante su vida infeccin de vas urinarias, como se muestra en el cuadro 91-1. Cuando aparecen este tipo de infecciones en varones de cualquier edad es obligatoria la valoracin urolgica por la alta frecuencia de anormalidades estructurales (vlvulas, malformaciones, secuelas obstructivas y neurgenas). En la mujer hay relacin estrecha entre infeccin urinaria y relaciones sexuales, ya que muchos episodios de bacteriuria se desarrollan 24 horas despus del acto sexual. En los ltimos aos se ha identificado como grupo de alto riesgo a los homosexuales activos. Las mujeres con grupos sanguneos A o AB no secretores tambin se consideran de alto riesgo de contraer estas infecciones. Los diabticos tienen mayor riesgo de adquirir infeccin urinaria sintomtica; se considera que 100% de estos pacientes la presentarn cuando se hospitalicen y se les practique cateterismo vesical. La infeccin prosttica en el varn joven puede ocurrir sin anomalas estructurales. En 90% de los sujetos que permanecen con sonda vesical durante 72 horas o ms se encuentra colonizacin bacteriana. Asimismo, la bacteriuria persiste en 1 a 2% de los pacientes despus de cateterismo vesical nico.

En 90% de los sujetos que permanecen con sonda vesical durante 72 horas o ms se encuentra colonizacin bacteriana

Cuadro 91-1 . Incidencia de infeccin de vas urinarias segn edad y sexo Grupo de edad Neonatal Preescolar Escolar Reproductiva Geritrica V: M - varn:mujer. Incidencia (%) 1 1.5 a 3 0.2 2.5 10 a 30 Relacin V:M 15 1 10 1 30 1 50 11

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El dao con cicatrices que pueden dar lugar a insuficiencia renal se produce en nios antes de los cinco aos de edad, pero en adultos no se ha encontrado esta alteracin. Mediante diversos estudios se ha determinado que ocurren cinco infecciones al ao por cada 10 mil varones universitarios sanos. En 20% de las mujeres con vida sexual activa aparece disuria; de ellas, 50% acude a consulta mdica, 33% tiene sndrome uretral agudo y 66% infeccin verdadera. PATOGENIA
La cercana de la uretra con vagina y recto en la mujer permite que las bacterias emigren a la regin periuretral y a la vejiga, donde se produce la infeccin si el microorganismo logra establecerse

Las infecciones urinarias son muy frecuentes porque la orina es un medio de cultivo, aunque por lo comn estril debido a concentraciones altas de urea, hiperosmolaldad medular renal, pH urinario cido y presencia de cidos orgnicos. La cercana de la uretra con vagina y recto en la mujer permite que las bacterias emigren a la regin periuretral e incluso a la vejiga, donde se produce la infeccin si el microorganismo alcanza a establecerse, lo cual ocurre en 95 % de los casos; en el restante 5 % se produce a travs de las vas hematgena y linftica. Hay factores intrnsecos y extrnsecos que condicionan esas infecciones.

Factores intrnsecos

Obstruccin de vas urinarias, estasis, reflujo vesicoureteral. Embarazo y vejez. Actividad sexual en la mujer. Hiperosmolaldad de la mdula renal que inhibe la diapdesis de polimorfonucleares. Clulas epiteliales vaginales con mayor adhesividad a las cepas de E. coli. Diferencias en la localizacin de receptores celulares para bacterias uropticas en rion y vejiga. Respuestas inmunitarias a la persistencia de antgenos bacterianos y reacciones cruzadas entre la protena de Tam Horsfall y las bacterias gramnegativas, con mayor sensibilidad a presentar estas infecciones.

Factores extrnsecos

Algunas cepas de E. coli tienen mayor virulencia por mayor adhesividad mediada por fimbrias que interactan con un receptor especfico P de las clulas epiteliales. La instrumentacin de vas urinarias es el factor ms importante en las infecciones urinarias hospitalarias, y el uso de sonda vesical es su causa fundamental; ningn procedimiento (antisepsias de la bolsa colectora, profilaxis antimicrobiana) logra evitarlas. La sonda vesical slo debe emplearse cuando es imprescindible, y debe retirarse lo antes posible. El agente infeccioso ms frecuente en estos casos es E. coli. En el cuadro 91-2 se muestran otros microorganismos causantes, y en el cuadro 91-3 los mecanismos y los grmenes.

Cuadro 91-2. Microorganismos causantes de infeccin de vas urinarias bajas en el medio extrahospitalario Bacteria E. coli Klebsiella Enterococos Staphylococcus

%
65 8 8 3

Bacteria Streptococcus Proteus Pseudomonas Otras

%
6 6 4 3

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Cuadro 91-3. Microorganismos causantes de pielonefritis aguda Infeccin Ascendente Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella sp Staphylococcus saprophyticus Mycoplasma hominis Ureaplasma Pseudomonas sp % de casos Infeccin Hematgena Staphylococcus aureus Candida albicans Mycobacterium tuberculosis % de casos

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80 a 90 2a5 2a5 2.5 1 1 1

2a5 1 a3 <1

DIAGNOSTICO

La sintomatologa depende de la localizacin del proceso, aunque es inespecfica.

Uretritis

Se presentan polaquiuria, disuria, ardor a la miccin, urgencia y dolor suprapbico con bacteriuria o sin sta, con frecuencia sin hipertermia. Es necesario diferenciar estos cuadros si se relacionan con transmisin sexual, que en 50% de los casos es originada por gonococo; de las infecciones no gonoccicas, 50% se deben a Chlamydia trachomatis, 10% a Ureaplasma urealyticum y otras a Trichomonas vaginalis o virus del herpes simple tipo II. Adems del cuadro clnico, en el examen general de orina se puede encontrar piura; no hace falta realizar urocultivo, pero si se hace se obtienen ms de 100 000 colonias de bacterias en orina. Debido a su mayor especificidad, se recomienda contar las colonias/cm3 de orina, en cuyo caso se obtienen 1 000 colonias por centmetro cbico. El uso de tiras reactivas para medir proteinuria y hematuria ayuda al diagnstico. La reduccin de nitritos en esas tiras tiene sensibilidad de 35 a 85 % y especificidad de 90% para determinar bacteriuria. La prueba de estearasa leucocitaria tiene sensibilidad de 40 a 70% y especificidad de 64 a 82% para bacteriuria, pero dichos parmetros se incrementan cuando se utiliza la primera orina de la maana.
Cistitis aguda

Se presentan disuria, polaquiuria, nicturia, tenesmo vesical, hematuria, hipertermia no mayor de 38C si el paciente slo cursa con cistitis, pues se considera que hasta en 30% de los casos coexiste pielonefritis subclnica. El estudio del sedimento urinario puede revelar bacteriuria, y la tincin de Gram orienta hacia la causa; la sensibilidad de esta prueba aumenta cuando se centrifuga la orina. La presencia de piura en una muestra de orina de la parte media del chorro es un buen marcador para diferenciar entre contaminacin e infeccin de vas urinarias. Eritrocituria y hematuria macroscpica sugieren cistitis importante. No es esencial el cultivo de orina antes del tratamiento y deber considerarse el costo. La biometra hemtica muestra leucocitosis por polimorfonucleares.
Pielonefritis aguda

El estudio del sedimento urinario puede manifestar bacteriuria, y la tincin de Gram orientar hacia las causas; la sensibilidad de esta prueba aumenta cuando se centrifuga la orina; la presencia de piuria en una muestra de orina de la parte media del chorro es un buen marcador para diferenciar entre contaminacin e infeccin de vas urinarias

Los sntomas ms frecuentes de esta infeccin son hipertermia (por lo regular mayor de 38.5C), escalofros, dolor en flancos con irradiacin hacia fosas iliacas, ataque al estado general, nuseas, anorexia, vmitos, diarrea y cefalea. En la exploracin por lo general se encuentra sensibilidad a la percusin con el puo de la mano en el ngulo costovertebral correspondiente. La enfermedad puede confundirse con diversas entidades patolgicas, como neumona basal, infarto del miocardio, hepatitis aguda, colecistitis, enfermedad plvica

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

Hasta donde sea posible, es necesario distinguir entre infeccin de vas superiores e interiores, ya que la reaccin al tratamlento y el pronstico son diferentes

inflamatoria y herpes zoster antes de la erupcin vesicular. El cuadro clnico puede evolucionar a choque sptico. En 1 a 3% de los pacientes tal vez ocurra infeccin metastsica en otros sitios debido a sepsis de vas urinarias; entre los ms frecuentes estn endocardio, meninges, ojo y vrtebras. La biometra hemtica muestra lecucocitosis neutroflica importante y, en casos graves, anemla. Aunque la presencia de cilindros leucocitarios no es especfica, indica infeccin renal aguda. Es necesario realizar urocultivo en estos pacientes, ya que pueden tener infeccin crnica de vas urinarias inferiores tratada de manera parcial o con resistencia bacteriana; sin embargo, no deben esperarse los resultados para iniciar el tratamlento. Cualquier desarrollo bacteriano obtenido de puncin suprapbica es significativo. De los casos de pielonefritis aguda no complicada, 80% presenta 100 000 colonias/cm3 de orina, y 10 a 15% entre 10 000 y 100 000 colonias por centmetro cbico. La mayora de los varones suele tener infecciones complicadas; un umbral diagnstico de 10 000 colonias en una "muestra al acecho", de mayor sensibilidad que el criterio tradicional de 100 000 colonias, sin sacrificar especificidad. Los falsos positivos y negativos del examen general de orina se deben a diversos factores, como contamlnacin de la muestra, momento de la recoleccin e interferencia con otras sustancias (glucosa, urobilingeno, cido ascrbico). El pH alterado alcalino se relaciona con infeccin por Proteus. Hay controversia respecto de los mtodos para recolectar orina de los urocuhivos, ya que la cateterizacin de vejiga tiene riesgo de infeccin de 4 a 6%, por lo que algunos autores proponen tomar la muestra de orina emltida en la maana, previo aseo exhaustivo mediante la tcnica adecuada (de adelante hacia atrs), uso de gasas estriles y tintura de jabn verde (no deben utilizarse benzalconio ni jabones Phisohex, porque tienen efecto inhibitorio en el cultivo). La recoleccin deber hacerse siempre del chorro medio. La siembra se efectuar una hora antes de recolectada la orina; si es necesario guardarla, se refrigerar para impedir la reproduccin bacteriana. La puncin vesical suprapbica tiene seguridad aceptable; sin embargo, se reserva para situaciones especiales. Los hemocultivos tomados de pacientes con pielonefritis aguda son positivos en 25% de los casos, y deben efectuarse en todos los pacientes enfermos de gravedad. Hasta donde sea posible, es necesario distinguir entre infeccin de vas urinarias superiores y vas urinarias inferiores, ya que la reaccin al tratamlento y el pronstico son diferentes. Las pruebas de Stamey (cateterismo ureteral) y de Fairley (lavado vesical) son sensibles, pero poco prcticas. Las pruebas no invasivas, como medicin de la capacidad mxima de concentracin urinaria, enzimas urinarias (deshidrogenasa lctica, glucuronidasa beta), protenas urinarias (mlcroglobulina beta-2) o centelleografa con galio, tienen limltaciones en cuanto a su aplicacin. La identificacin de bacterias cubiertas con cido ayuda a comprobar infeccin de vas superiores. La prueba teraputica de fracaso con monodosis y los datos clnicos de infeccin de vas urinarias inferiores indican pielonefritis subclnica en 30 a 70% de los casos. La placa simple de abdomen permlte detectar clculos, estimar el tamao renal y descartar otros diagnsticos. La urografa excretoria sirve para determlnar anormalidades anatmlcas de vas urinarias; debe efectuarse siempre con placa transmlccin y es imprescindible en pacientes varones; se recomlenda llevarla a cabo tres a seis semanas despus de haber curado la infeccin, con vigilancia de la funcin renal. La cistoscopia se emplea slo en casos especiales. La tomografa axial computada y la resonancia magntica nuclear sirven para demostrar complicaciones, como absceso perirrenal. El gammagrama con cido dimercaptosuccnico marcado con 96Tc ayuda a diagnosticar infecciones de vas urinarias superiores y puede localizar una lesin parenquimatosa renal en etapa temprana. En el diagrama de flujo de la figura 91-1 se muestra el diagnstico diferencial de los sntomas de infeccin urinaria en mujeres adultas. TRATAMlENTO El tratamlento principal consiste en admlnistracin de antimlcrobianos; sin embargo, tambin se necesitan medidas generales, como hidratacin, analgesia y acidificacin de

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Fig. 91-1. Diagnstico diferencial de la infeccin de vas urinarias en mujeres adultas.

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

Cuadro 91-4. Pautas antimicrobianas en la infeccin de vas urinarias Cortas Monodosis, 3 a 5 das Infeccin de vas urinarias no complicada Medias Infeccin de vas urinarias complicada Pielonefritis aguda Prostatitis Largas Pielonefritis aguda complicada, 15 a 20 das Pielonefritis crnica, 20 a 30 das Prostatitis crnica, 30 a 60 das Supresora Reflujo, meses Infeccin de vas urinarias recurrente, meses

El tratamiento principal consiste en administracin de antimicrobianos; sin embargo, tambin son necesarias medidas generales, como hidratacin, analgesia y acidificacin de la orina

la orina. El objetivo es la resolucin clnica y la erradicacin bacteriolgica. Los niveles urinarios de los agentes antimicrobianos permiten predecir mejor la reaccin que los niveles sricos. En el cuadro 91-4 se muestran las pautas antimicrobianas a seguir. La duracin del tratamiento depende de la situacin clnica. En general, se considera que la uretritis y la cistitis en mujeres se curan con dosis nica en 90% de los casos. Los medicamentos ms utilizados se muestran en el cuadro 91-5. Los regmenes de siete a 14 das en infecciones recurrentes o reinfeccin son los ms aceptados. El tratamiento con dosis mltiples se muestra en el cuadro 91-6. La mayora de los pacientes con pielonefritis aguda se tratan con teraputica sistmica; las cefalosporinas de tercera generacin, as como aztreonam o imipenem, son frmacos de primera eleccin y los nicos eficaces contra Streptococcus faecalis. El tratamiento intravenoso de la pielonefritis aguda se expone en el cuadro 91-7. Cuando se controla la hipertermia durante 48 horas puede cambiarse a tratamiento oral, que en la mujer se administra durante dos semanas; en el varn se recomienda extenderlo a seis semanas por la alta proporcin de recadas en 50% de los casos antes de un ao. Los medicamentos y las dosis para el tratamiento oral de pielonefritis aguda leve se muestran en el cuadro 91-8. Las recadas se producen cuando el microorganismo no se ha erradicado de tejido renal o prosttico. En la enfermedad litisica, despus de la extraccin de clculos se administra tratamiento de supresin con 50% de la dosis ordinaria de trimetoprim con sulfametoxazol, amoxicilina, cefalexima o quinolona durante uno a tres meses. En la figura 91-2 se presenta un algoritmo con los lineamientos para tratar infecciones urinarias.
CASOS ESPECIALES Embarazo

El tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el embarazo se presta a controversia; sin embargo, no tratarla da lugar a procesos infecciosos que pueden generar premadurez del producto y bajo peso al nacer

El tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el embarazo se presta a controversia; sin embargo, no tratarla ocasiona procesos infecciosos que pueden generar premadurez del producto y bajo peso al nacer.

Cuadro 91-5. Tratamiento con dosis nica de la cistitis aguda no complicada en mujeres Medicamento Trimetoprim Trimetoprim con sulfametoxazol Nitrofurantona Amoxicilina Amoxicilina con clavulanato Ampicilina . Cefalosporina de primera generacin Dosis 400 320 1 600 200 mg mg mg mg Medicamento Sulfisoxazol Ciprofloxacina Norfloxacina Aztreozam* Kanamicina Tobramicina Fosfomicina (Trometamol) Dosis 2g 250 mg 400 mg 500 mg l g 1g 500 mg

3g 500 mg 3.5 g 2g

* Slo en pacientes con riesgo de nefrotoxicidad.

INFECCIONES DE VAS URINARIAS

Cuadro 91-6. Tratamiento de dosis mltiples por va oral de la cistitis aguda Medicamento Trimetoprim Trimetoprim con sulfametoxasol Nitrofurantona Amoxicilina Amoxicilina con clavulanato Cefalosporina de primera generacin Ciprofloxacina Norfloxacina Ofloxacina Sulfisoxazol Tetraciclina Dosis (mg) 100 (200) 160 y 800 100 500 500 500 250 400 200 500 500 Intervalo (horas) 12 (24) 12 6 6 8 6 12 12 12 6 6

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Vejez En ancianos y sujetos inmunodeficientes es til la profilaxis con ciprofloxacina, ya que este frmaco alcanza niveles altos en tejidos; sin embargo, puede condicionar resistencia bacteriana, por lo que debe usarse con precaucin. En casos de vejiga neurognica, el sondeo intermitente es mejor que la instalacin de sonda permanente, ya que sta acarrea con mayor frecuencia infeccin ascendente.

Diabetes

La infeccin ms frecuente en este grupo de pacientes es la urinaria, secundaria a neuropata vesical y a embarazo, sobre todo en mujeres jvenes. En sujetos mayores de 55 aos de edad se encuentra a menudo bacteriuria sintomtica; en ocasiones los cuadros de descontrol metablico son el nico signo que puede orientar hacia estas infecciones. Los diabticos con frecuencia presentan pieloneiritis. Como ya padecen glomerulopata con nefroangioesclerosis y lesiones intersticiales, pueden tener cuadros clnicos tan graves como necrosis papilar; esto ocasiona que el tratamiento sea menos efectivo y ocurran recadas.

COMPLICACIONES
Abscesos renal y perirrenal

A menudo aparece pielonefritis en los diabticos, y como ya padecen glomerulopata con nefroangiosclerosis y lesiones intersticiales, pueden presentar cuadros clnicos tan graves como necrosis papilar, por lo que el tratamiento suele ser menos efectivo, con recadas

Esta complicacin consiste en la supuracin del parnquima renal o de la fasia perirrenal, los cuales pueden coexistir. Es ms frecuente en el rion derecho y su mortalidad es de

Cuadro 91-7. Tratamiento intravenoso de la pielonefritis aguda Medicamento Gentamicina Ceftriaxona Trimetoprim con sulfametoxasol Amikacina Gentamicina Cefazolina Ciprofloxacina ' Clculo para pacientes de 70 kg de peso. Dosis* 1.5 mg/kg 1g 160 y 18 mg 500 mg 1 5 mg/kg 1g 200 mg 12 12 12 Intervalo (horas)

12

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

Cuadro 91-8. Tratamiento antimicrobiano oral de la pielonefritis aguda leve Medicamento Trimetoprim Trimetoprim con sulfametoxasol Cefalosporina de primera generacin Amoxicilina Amoxicilina con clavulanato Ciprofloxacina Norfloxacina Ofloxacina Dos/5 (mg) 100 160 y 800 500 500 500 250 400 200 Intervalo (horas) 12 12 6 8 8 12 12 12

Los abscesos intrarrenales pueden deberse a Staphylococcus aureus; los secundarios a pielonefritis son originados por gramnegativos; el diagnstico se sospecha inicialmente por cuadro clnico insidioso, fiebre persistente y anemia

50%. Puede ser consecuencia de pielonefritis por diseminacin hematgena. Los factores predisponentes son diabetes, litiasis y uso de drogas inyectables. Los abscesos intrarrenales pueden deberse a Staphylococcus aureus; los secundarios a pielonefritis son originados por gramnegativos. Los hemocultivos son positivos slo en 20 a 40% de los casos. El diagnstico se sospecha inicialmente por cuadro clnico insidioso, fiebre persistente y anemia. La urografa excretoria es til para identificar este trastorno; sin embargo, la ultrasonografa, la tomografa axial computada y el galio-67 ayudan al diagnstico temprano.

Sntomas de las vas urinarias superiores

Sntomas de vas urinarias inferiores

Urocultivo

Urocultivo*

Tratamiento durante una a dos semanas Urocultivo (una a dos semanas despus) para control

Asintomtico (curado) Recada

Negativo (curado)

Positivo

Urocultivo

Reinfeccin

Nuevo tratamiento durante siete a 14 das

Frecuente

Poco frecuente

Urocultivo (negativo una a dos semanas despus) para control (curado) Recada**

Tratar cada episodio sintomtico Tratamiento de supresin por tiempo prolongado**

Tratamiento durante seis semanas**

Tratamiento de supresin por tiempo prolongado

Fig. 91-2. Algoritmo para el tratamiento de infecciones urinarias.

INFECCIONES DE VAS URINARIAS

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La confirmacin se hace por puncin directa guiada por tomografa axial computada o ultrasonido. El tratamlento es quirrgico. Malacoplaquia Es un trastorno inflamatorio granulomatoso raro que ocurre cuando E. coli se vincula a un defecto fagoctico de los macrfagos. Se observa en sujetos con trasplante renal. Mediante cistoscopia se observan placas de color amarillo pardo con grandes agregados histiocitarios (clulas de von Hanseman) que se consideran restos de mlcroorganismos calcificados. La urografa excretoria puede mostrar masas unifocales o multifocales. La angiografa renal revela una masa vascular. El tratamlento consiste en trimetoprim con sulfametoxazol, asociado a betanecol. En ocasiones se necesita intervencin quirrgica. Pielonefritis xantogranulomatosa Es una forma atpica de infeccin renal grave y crnica que se debe a reemplazo de tejido renal por macrfagos e inclusiones lipdicas. Se relaciona con infeccin por Proteus, y en 80% de los casos se encuentran clculos opacos. Es ms frecuente en la mujer. Se puede confundir con cncer renal, hidronefrosis y tuberculosis renal. La urografa excretoria es poco especfica. La angiografa renal proporciona el diagnstico en la mayor parte de los casos, pero en ocasiones ste se realiza por intervencin quirrgica. La tomografa axial computada de rin permlte establecer el diagnstico por reconocimlento de tejido lipdico anormal en la silueta renal. El tratamlento es quirrgico, con nefrectoma total o parcial combinada con teraputica antimlcrobiana, por lo general con quinolonas.
La pielonefritis xantogranulomatosa es una forma atpica de infeccin renal grave y crnica debida a reemplazo de tejido renal por macrfagos e inclusiones lipdicas; es ms frecuente en la mujer

Prostatitis Es la inflamacin de la prstata y para su estudio puede clasificarse en aguda, crnica, no bacteriana y prostatodinia. El germen causal ms frecuente es E. coli, y en 10% de los casos Streptococcus faecalis. El cuadro clnico incluye fiebre, escalofros, polaquiuria, disuria, y dolor sacro y perineal. Al tacto se advierte prstata con aumento de volumen y dolorosa; por lo general hay bacteriuria. El tratamlento consiste en amlnoglucsidos y trimetoprim con sulfametoxazol durante seis semanas. La mayor parte de los antimlcrobianos tiene escasa penetracin en la prstata, pero la inflamacin la incrementa. La prostatitis crnica es causa de infecciones recurrentes. Primero se debe identificar el foco prosttico y tratar la bacteriuria, y despus efectuar urocultivo y espermocultivo, previo masaje prosttico. Los clculos prostticos pueden actuar como focos persistentes. El trimetoprim con sulfametoxazol penetra bien este tejido, pero el tratamlento debe prolongarse ocho a 12 semanas. Las quinolonas tambin son eficaces. En la prostatitis no bacteriana hay datos simllares a los observados en la bacteriana: se encuentran ms de 10 leucocitos por campo y algunos macrfagos en secreciones prostticas. Los urocultivos son negativos. Las causas ms frecuentes son Ureaplasma urealyticum y Chlamydia trachomatis. Se recomlenda admlnistrar tetraciclina o eritromlcina y analgsicos, as como aplicar masaje y sediluvios. La prostatodinia es simllar a la prostatitis desde el punto de vista clnico, pero carece de datos de inflamacin y los urocultivos son negativos. Se considera secundaria a estrs emocional, disfuncin primaria de la mlccin o ambos aspectos. Epididimltis Ocurre por contacto sexual en menores de 35 aos de edad. Es secundaria a uretritis (N. gonorrhoeae y Chlamydia). En varones mayores se vincula a anormalidades estructura-

La prostatitis crnica es causa de infecciones recurrentes, por lo que primero se debe identificar el foco prosttico y tratar la bacteriuria, y despus efectuar urocultivo y espermocultivo

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

les, prostatitis o instrumentacin de vas urinarias. La causa ms frecuente es E. coli, aunque tambin puede originarse por Pseudomonas. El cuadro clnico se caracteriza por tumefaccin del escroto, dolor y disuria. Debe investigarse secrecin uretral y vaginal en la pareja. Si no cede el cuadro clnico se realizar aspiracin directa. El diagnstico diferencial temprano se hace con torsin testicular mediante apoyo de ultrasonido Doppler o gammagrama con "Te. Se trata con reposo, bolsas de hielo en el escroto, tetraciclina, eritromlcina y doxiciclina.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bishop MC. Urosurgical management of urinary tract in infection. J Antimlcrob Chemother 1994:32:75. De Pinho GS. Urinary tract infection in men with AIDS. Genitourin Med 1994;70(l):30. Fowler JE. Urinary tract infections in men: epidemlology, pathophysiology, diagnosis and treatment. Ann InternMed 1990; 10:138. Gumara M, Perellon L. Asymptomatic mlcrohematuria in the adult. Ann Med Intern 1993; 10(8):403. Haliml SL, Corticelli P, Ben Hamon PY. Acute pyelonephritis in diabetic patients. Rev Pract 1993;43(9): 1101. Jamllton JM. The urethral syndrome and its management J Antimlcrob Chemother 1994;33:63. Krieger JN, Ross Su. Urinary tract infections in healthy university men. J Urol 1993; 149(5): 1046. Loui TJ. Ciprofloxacin, oral quinolone for the treatment of infections with gram-negative pathogens: Commlttee on Antimlcrobial Agents. Can Med Assoc J 1994;150(5):669. mltchell MA, Markovitz DM, Killen PD. Bilateral renal parenchymal malacoplakia presenting as fever of unknown origin: case report and review. Clin Infect Dis 1994;18(5);704. Vericagne LM, Zhanel GG. Recommended treatment for urinary tract infection in pregnancy. Ann Pharmacother 1994;98(2):248. Yen TC, Chen WP, Chang SL. A comparative study of evaluating renal scans by 99mTc DMS. Planar and spect renal scans intravenous urography, and ultrasonography. Ann Nuc Med 1994;8(2):147.

92 Pielonefritis crnica
Graciela E. Castro Narro Jos Malagn Rangel Ismael Ayala Hernndez

INTRODUCCIN
El trmlno pielonefritis crnica se refiere a datos anatomopatolgicos y radiogrficos de cicatrizacin asimtrica cortical crnica, lesin tubulointersticial, deformldad del cliz subyacente y diferentes grados de atrofia renal provocados sobre todo por infecciones bacterianas crnicas

Resulta difcil precisar el significado del trmlno pielonefritis crnica, ya que se utiliza para definir diversas enfermedades que con frecuencia afectan al intersticio y los tbulos renales ms que a vasos y glomrulos. Sin embargo, a menudo se refiere a hallazgos anatomopatolgicos y radiogrficos de cicatrizacin asimtrica cortical crnica, lesin tubulointersticial, deformldad del cliz subyacente y diferentes grados de atrofia renal provocados sobre todo por infecciones bacterianas crnicas. La pielonefritis bacteriana crnica puede ser activa o inactiva; esta ltima consiste en cicatrices focales estriles de infecciones previas, en tanto que la activa es una forma complicada en la que casi siempre hay alteracin anatmlca que explica la persistencia de la infeccin. En diversas enfermedades, como nefropata por analgsicos, dao renal por hipopotasemla, algunos trastornos vasculares y nefropata por cido rico, las lesiones patolgicas son de tipo muy parecido a las encontradas en la pielonefritis crnica, y las descripciones anatomopatolgicas no pueden distinguir a las producidas por infeccin de las no infecciosas. Por ello algunos autores proponen el trmlno nefritis intersticial para abarcar este conjunto de entidades patolgicas. Para determlnar con bases firmes que la pielonefritis crnica es resultado de infeccin bacteriana se requiere que haya pruebas de infeccin pasada o actual, as como

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descartar de manera razonable las causas mencionadas previamente. A diferencia de la pielonefritis aguda, se considera que la pielonefritis crnica puede provocar insuficiencia renal crnica termlnal, y en algunos estudios de nios y adultos jvenes equivale a 15 y 25% de los casos, respectivamente. Las infecciones recurrentes de vas urinarias pueden dividirse en recadas y reinfecciones. La recada es la recurrencia de bacteriuria por el mlsmo mlcroorganismo ya tratado; la reinfeccin es la recurrencia de la bacteriuria por un mlcroorganismo diferente. En ocasiones puede haber reinfeccin por el mlsmo mlcroorganismo, el cual pudo persistir en heces o vagina y confundirse con recada. La infeccin crnica de vas urinarias puede significar la persistencia del trastorno durante meses o aos, con recadas aun despus de tratamlentos ptimos. Las reinfecciones no implican cronicidad. En el cuidado de un paciente con infecciones repetitivas de las vas urinarias se deben descartar alteraciones morfolgicas subyacentes; las causas ms frecuentes son reflujo vesicoureteral, clculos infectados, prostatitis crnica bacteriana, rones atrficos infectados, fstulas vesicoentricas o vesicovaginales, duplicacin ureteral, urteres ectpicos, cuerpos extraos en vas urinarias, divertculo uretral, absceso renal y necrosis papilar. ETIOLOGA Y PATOGENIA Las enterobacterias son la causa ms frecuente de pielonefritis crnica; el agente causal en la mayor parte de los casos es Escherichia coli. Slo algunos serotipos, como 01, 02, 04, 06 y 075, producen una elevada tasa de infecciones, ya que existen diversos factores de virulencia que incrementan la colonizacin y la invasin, y por tanto la posibilidad de producir enfermedad; esto es: a) mayor adherencia a las clulas del urotelio; b) produccin de hemolisina; c) resistencia a la actividad bactericida; d) mayor cantidad de antgeno K, y e) presencia de aerobactina. La adherencia de bacterias fecales puede generar colonizacin de perineo o prepucio, para despus ascender por las vas urinarias. Otro factor importante de la adherencia bacteriana es la presencia de fimbrias P en la superficie de la bacteria. La habilidad de las bacterias para adherirse y colonizar las superficies mucosas depende de la presencia de receptores en las clulas epiteliales; la presencia de receptores solubles en la orina puede afectar esta interaccin. Asimlsmo, la sensibilidad a las infecciones puede aumentar por la presencia de un mayor nmero de receptores uroteliales para E. coli con fimbrias P. El reflujo vesicoureteral puede causar infeccin urinaria ascendente de vas superiores; sin embargo, la infeccin por E. coli con fimbrias P puede dar lugar a pielonefritis ascendente sin reflujo por el efecto paraltico del lpido A en la peristalsis ureteral. Cuando E. coli coloniza el urter y su funcin se detiene ocurre dilatacin ureteral y obstruccin fisiolgica. La dilatacin del urter y de los clices puede generar cambios de forma en las papilas renales, y tal vez ocurra reflujo intrarrenal de bacterias a bajas presiones. La isquemla renal tambin puede causar dao despus de infeccin por mecanismos de reperfusin y liberacin de superxido. Por ltimo, el tratamlento inadecuado o retrasado de la pielonefritis aguda es el motivo de la cicatrizacin renal caracterstica de la pielonefritis crnica. MANIFESTACIONES CLNICAS La pielonefritis crnica no presenta sntomas urolgicos en numerosos pacientes, y la enfermedad se descubre de manera accidental por la presencia de piuria o bacteriuria en el examen sistemtico. En otros casos, el diagnstico se establece por manifestaciones relacionadas con azoemla crnica e hipertensin. La pielonefritis obstructiva crnica puede iniciar con presentacin insidiosa o sntomas de pielonefritis aguda recurrente con dolor dorsolumbar, fiebre, piuria y bacteriuria. La prdida de la funcin tubular, en especial la capacidad de concentracin, pueden causar poliuria y nicturia. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO En el examen general de orina, el sedimento urinario puede mostrar leucocitos, proteinuria y cilindros leucocitarios. Suele haber capacidad alterada de concentracin urina-

La pielonefritis crnica puede causar insuficiencia renal crnica termlnal, y en algunos estudios de nios y adultos jvenes significa, respectivamente, entre 15 y 25% de los casos

En el cuidado de pacientes con infecciones repetitivas de las vas urinarias se deben descartar alteraciones morfolgicas subyacentes, cuyas causas ms frecuentes son, entre otras, reflujo vesicoureteral, clculos infectados y prostatitis crnica bacteriana

Las enterobacterias son la causa ms frecuente de pielonefritis crnica; el agente causal en la mayor parte de los casos es Escherichia coli

En numerosos casos, la pielonefritis crnica no manifiesta sntomas urolgicos, y la enfermedad se descubre de manera accidental por la presencia de piuria o bacteriuria; en otros casos, el diagnstico se establece por manifestaciones relacionadas con azoemla crnica e hipertensin

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

En el examen general de orina, el sedimento urinario puede mostrar leucocitos, proteinuria y cilindros leucocitarios; la capacidad de concentracin urinaria tal vez est alterada; la depuracin de creatinina puede estar dismlnuida, con aumento de los niveles sricos de azoados La urografa intravenosa es el estudio radiogrfico de mayor utilidad para el diagnstico de pielonefritis crnica; puede mostrar rones pequeos y atrofeos, y es caracterstico el dao cicatrizal focal grueso y la amputacin del cliz subyacente

ria. La depuracin de creatinina tal vez est dismlnuida, con aumento de los niveles sricos de azoados. La pielonefritis bacteriana crnica provoca cambios radiogrficos debidos a cicatrizacin focal gruesa y extensa sobre un cliz, y de manera invariable se relaciona con distorsin del mlsmo. Las reas intermedias de tejido renal normal pueden sufrir hipertrofia y presentarse con aspecto de masa o seudotumor. La urografa intravenosa es el estudio radiogrfico de mayor utilidad para el diagnstico de pielonefritis crnica. Puede mostrar rones pequeos y atrofeos; es caracterstico el dao cicatrizal focal grueso y la amputacin del cliz subyacente. Como el dao cicatrizal y la atrofia suelen afectar los polos renales, el parnquima se adelgaza, sobre todo en esas zonas. El rin contralateral a menudo se hipertrofia en lesiones unilaterales. El cistouretrograma de mlccin ayuda a identificar reflujo vesicoureteral. La cistoscopia puede mostrar datos de cistitis en caso de infeccin activa, as como de reflujo vesicoureteral. FISIOPATOLOGIA La pielonefritis crnica se manifiesta con inflamacin crnica tubulointersticial y cicatrizacin renal, relacionadas con alteraciones patolgicas de clices y pelvis. Puede dividirse en dos formas principales: obstructiva crnica y relacionada con reflujo crnico. En la pielonefritis obstructiva crnica hay predisposicin a infeccin renal, y las infecciones recurrentes que se relacionan con lesiones obstructivas pueden causar crisis recurrentes de inflamacin renal y cicatrizacin. La obstruccin contribuye por s mlsma a la atrofia renal; puede presentarse en forma bilateral por anormalidades obstructivas de las vas urinarias (p. ej., valvas uretrales posteriores), y si persiste la anomala suele ocasionar insuficiencia renal. Las lesiones unilaterales se manifiestan por clculos o anormalidades obstructivas unilaterales del urter. La nefropata por reflujo es la forma ms comn de dao cicatrizal pielonefrtico crnico. El reflujo puede ser unilateral o bilateral; en este ltimo caso, la complicacin consiste en insuficiencia renal crnica. En ocasiones, el reflujo vesicoureteral produce dao renal sin presencia de infeccin, pero slo en caso de obstrucciones graves. El dato morfolgico caracterstico de la pielonefritis crnica que se detecta en el examen macroscpico consiste en cicatrizacin corticomedular notable, leve, sobrepuesta a un cliz dilatado, romo o deforme. Puede haber una o varias cicatrices y afectar uno o los dos rones. En el mlcroscopio se observa atrofia de los tbulos en ciertas reas, e hipertrofia o dilatacin en otras. Los tbulos dilatados pueden sufrir alteracin tiroidea, que consiste en tbulos dilatados llenos de cilindros coloidales. Tal vez haya inflamacin intersticial crnica y fibrosis de corteza y mdula, y en caso de infeccin activa, presencia de neutrfilos en el intersticio y pus en los tbulos. Tambin puede haber datos de endarteritis obliterativa, fibrosis periglomerular y otros cambios glomerulares, incluso glomerulosclerosis focal y segmentaria.

El dato morfolgico caracterstico de la pielonefritis crnica es la cicatrizacin corticomedular notable, leve, sobrepuesta a un cliz dilatado, romo o deforme

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se hace en especial con nefropata por analgsicos o cualquier otra causa de nefropata tubulointersticial crnica; asimlsmo, con tuberculosis renal.
SECUELAS

En el adulto es difcil que ocurra insuficiencia renal despus de pielonefritis aguda. Es probable que la insuficiencia renal termlnal resulte del dao causado por la pielonefritis aguda durante la infancia, quiz por mayor sensibilidad del rin en crecimlento a la cicatrizacin. Cuando el dao renal es muy importante, el otro rin es incapaz de mantener la funcin renal al llegar la adolescencia. Entonces ocurre hiperfiltracin glomerular, hipertensin de las nefronas remanentes y destruccin de stas, con glome-

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rulosclerosis focal y enfermedad tubulointersticial posterior. Sin embargo, cuando la pielonefritis se acompaa de diabetes mellitus, nefropata subyacente, litiasis urinaria, reflujo vesicoureteral o uropata obstructiva, puede haber dao progresivo.

PROFILAXIS Y TRATAMlENTO

Es importante el tratamlento oportuno de las infecciones urinarias desde la niez. En el paciente con pielonefritis crnica es necesario identificar y tratar con rapidez la infeccin activa y evitar recurrencias. Debe considerarse el tratamlento quirrgico para defectos anatmlcos, como reflujo vesicoureteral o litiasis. En algunos casos, como hipertensin secundaria a atrofia renal unilateral, puede estar indicada la nefrectoma.

Es importante el tratamlento oportuno desde la niez; en el paciente con pielonefritis crnica se debe identificar y tratar con rapidez la infeccin activa y evitar recurrencias

PIELONEFRITIS

XANTOGRANULOMATOSA
La pielonefritis xantogranulomatosa es una forma rara de pielonefritis crnica caracterizada por acumulacin de macrfagos espumosos mezclados con clulas plasmticas, linfocitos, polimorfonucleares y clulas gigantes

Es una forma rara de pielonefritis crnica. Se caracteriza por acumulacin de macrfagos espumosos, mezclados con clulas plasmticas, linfocitos, polimorfonucleares y clulas gigantes. Con frecuencia se asocia a infecciones por Proteus y obstruccin; a menudo tambin se encuentra E. coli. Casi siempre es unilateral, por lo que es rara la evolucin a azoemla. Desde el punto de vista macroscpico, las lesiones producen a veces nodulos grandes de color amarillo anaranjado que pueden confundirse con neoplasia renal. Los sntomas principales son dolor lateral, fiebre, escalofros y bacteriuria persistente. Puede encontrarse una masa en el flanco. La urografa intravenosa suele mostrar clculos renales, ausencia de excrecin, masa renal y deformacin caliceal. El ultrasonido puede mostrar un rin crecido con rea central ecgena grande y patrn parenquimatoso anecoico. La arteriografa puede mostrar reas de hipervascularizacin o hipovascularizacin. La tomografa axial computada es el estudio de mayor utilidad; puede mostrar una masa reniforme importante y calcificacin central rodeada por pelvis renal sin dilatacin plvica. El parnquima renal puede reemplazarse por clices dilatados y abscesos cuyas paredes se refuerzan con el medio de contraste. La pielonefritis xantogranulomatosa se diagnostica casi siempre en la etapa posoperatoria; cuando el diagnstico se hace en el periodo preoperatorio o el transoperatorio puede tratarse con nefrectoma parcial. En ocasiones puede vincularse con carcinomas.

LECTURAS RECOMENDADAS
Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Robbins pathologic basis of disease. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Co., 1994;971. Fair WR. Urinary tract inflammation: an overview. En: Pollack HM (ed). Clinical urography. Philadelphia: WB Saunders Co.', 1990; 1:788. Roberts JA. Etiology and pathophysiology of pyelonephritis. Am J Kidney Dis 1991;17(1):1. Ronald AR, Patrullo ALS. Evolucin natural de la infeccin urinaria en adultos. Clin Md Norteam 1991;17:305. Schaeffer AJ. Infecciones de las vas urinarias. En: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan (ed). Campbell. Urologa. 6a ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 1994:1:719. Sobel V, Kaye D. Infecciones de las vas urinarias. En: Mandell R, Douglas H, Benett K (ed). Enfermedades infecciosas. Principios y prctica. 3 a . ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 1991;2:612.

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

93 Prostatitis
Arturo Lsker Halpert

INTRODUCCIN Alrededor de 30 a 50% de los individuos en edad adulta tienen sntomas de inflamacin prosttica en algn momento de su vida. La mayor parte de las prostatitis ocurren por invasin directa a la prstata desde la uretra a travs de los conductos prostticos, de ah que los mlcroorganismos causales sean los mlsmos que producen bacteriuria o uretntis. El mtodo diagnstico ms eficaz es el cultivo cuantitativo simultneo de orina uretral, orina vesical y secrecin prosttica. El diagnstico se confirma cuando el cultivo de secrecin prosttica es mucho mayor (al menos un logaritmo) que los cultivos uretrales y vesicales. El diagnstico diferencial de pacientes con sntomas irritativos urinarios bajos debe incluir infecciones de vas urinarias superiores, cistitis, carcinoma vesical, vejiga neurgena, obstruccin prosttica y estenosis uretral. Las enfermedades inflamatorias de la prstata se han subdividido en cuatro categoras: prostatitis bacteriana aguda, prostatitis bacteriana crnica, prostatitis no bacteriana y prostatodinia.

PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA

La prostatitis bacteriana aguda se caracteriza por la aparicin sbita de fiebre, escalofros, dolor perineal y de parte baja de la espalda, disuria, nicturia, urgencia de mlccin, mlalgias, artralgias y postracin

Los grmenes patgenos causales de prostatitis bacterianas son simllares en tipo y prevalencia a los que causan infecciones de vas urinarias, es decir, enterobacterias como E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y otros. En individuos menores de 35 aos, tambin son frecuentes N. gonorrhoeae y C. trachomatis

Se caracteriza por inicio sbito de fiebre hasta de 40C, escalofros, malestar general, dolor en la regin suprapbica, perineal o lumbar, y datos de irritacin u obstruccin uretral. En la exploracin fsica se puede hacer tacto rectal para descartar absceso prosttico; sin embargo, debe efectuarse con mucho cuidado por la posibilidad de provocar bacteriemla o epididimltis. La prstata se encuentra crecida, dolorosa y caliente. Como estos pacientes tienen bacteriuria, el diagnstico se puede efectuar con urocultivo; en casos de prostatitis agudas recurrentes se debe hacer estudio completo de vas urinarias mediante urografa excretoria, ultrasonido plvico y, en algunos casos, por ambos mtodos. Se recomlenda internacin hospitalaria para iniciar tratamlento intravenoso y las medidas de sostn ordinarias en estos pacientes; cuando ceda la fiebre se puede continuar con tratamlento externo mediante antibiticos. Una vez realizados los cultivos pertinentes, como urocultivo y hemocultivo, debe iniciarse la teraputica emprica con cobertura para enterobacterias y enterococos. El esquema clsico en estas circunstancias es un antibitico beta-lactmlco (como ampicilina) y un amlnoglucsido (como gentamlcina o amlkacina); sin embargo, pueden usarse otros esquemas de acuerdo con la epidemlologa especfica de cada localidad en cuanto a grmenes y patrones de sensibilidad, incluso monoterapia con beta-lactmlcos de amplio espectro o quinolonas. Es importante recordar que el esquema antibitico debe modificarse de acuerdo con los resultados obtenidos en los cultivos. Despus del egreso hospitalario, debe admlnistrarse al paciente durante cuatro a seis semanas un antibitico que penetre de manera adecuada en el tejido prosttico; los ms utilizados son quinolonas o trimetoprim con sulfametoxazol. Las infecciones bacterianas previas (o rara vez las infecciones granulomatosas sistmlcas como tuberculosis) pueden causar una entidad patolgica denomlnada prostatitis granulomatosa, que puede originar cuadros clnicos de irritacin u obstruccin de vas urinarias inferiores. El diagnstico se establece siempre por biopsia prosttica, sobre todo porque al tacto rectal puede confundirse con carcinoma prosttico. Las manifestaciones clnicas a menudo se autolimltan, por lo que el valor del tratamlento antibitico es controvertido.

PROSTATITIS

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El pronstico en general es bueno, y en raras ocasiones se presentan abscesos, orquiepididimltis, vasculitis semlnal, septicemla o prostatitis bacteriana crnica residual. PROSTATITIS BACTERIANA CRNICA Es la causa ms comn de infecciones recurrentes de vas urinarias en varones. Los sntomas son simllares a los de prostatitis aguda, aunque de menor intensidad. El diagnstico inicial puede hacerse con urocultivo de orina vesical y de secrecin prosttica; si ambos son negativos, puede descartarse el diagnstico, y si alguno es positivo, debern realizarse los cultivos ordmarios para diagnstico de prostatitis bacteriana aguda (vase antes). El tratamlento consiste en admlnistracin de antibiticos, como quinolonas o trimetoprim con sulfametoxazol durante tres a cuatro meses, para erradicar el germen del tejido prosttico. Si el primer esquema no resulta efectivo, puede intentarse un segundo esquema; en casos refractarios a teraputica farmacolgica adecuada, o en presencia de litiasis prosttica, debe recurrirse a prostatectoma transuretral. PROSTATITIS NO BACTERIANA A los pacientes que cursan con signos y sntomas de prostatitis, as como cifras altas de leucocitos en secrecin prosttica o en orina despus de masaje prosttico, pero sin desarrollo en tincin de Gram, cultivo de orina y cultivo de secrecin prosttica se les clasifica como afectados por prostatitis no bacteriana. Debe considerarse que hay inflamacin prosttica si los valores de leucocitos en secrecin prosttica o en orina, despus de masaje prosttico, son 10 veces mayores que en la primera orina del da, o bien cuando la secrecin prosttica despus de masaje prosttico contiene ms de 1 000 leucocitos/ml. Como la mayor parte de los casos de prostatitis no bacteriana se producen en varones jvenes y activos sexualmente, podra tratarse de un agente de transmlsin sexual; en algunos casos se han identificado Ureaplasma urealyticum y Chlamydia trachomatis, por lo que se recomlenda admlnistrar eritromlcina o trimetoprim con sulfametoxazol. Debe excluirse la posibilidad de otros agentes menos comunes, como tuberculosis y citomegalovirus, sobre todo en sujetos inmunodeprimldos.

En pacientes con prostatitis crnica y clculos infectados, la teraputica farmacolgica es ineficaz y debe recurrirse a intervencin quirrgica

PROSTATODINIA Se manifiesta con los mlsmos sntomas que la prostatitis bacteriana crnica, pero no hay pruebas en laboratorio de proceso inflamatorio de vas urinarias. No se requiere tratamlento antibitico, y algunos pacientes mejoran slo con tratamlento psicolgico. PROSTATITIS GRANULOMATOSA Es una forma rara de prostatitis causada por diversos mlcroorganismos infecciosos no especficos. Puede ser secundaria a ciruga prosttica o reflejo de una enfermedad granulomatosa sistmlca. Desde el punto de vista clnico se manifiesta con sntomas y signos de prostatitis bacteriana aguda; el cultivo es negativo y el examen rectal es indistinguible de cncer de la prstata. El diagnstico lo confirma la biopsia. El ultrasonido transrectal es til para el diagnstico. LECTURAS RECOMENDADAS
Snchez S. Transrectal echography in tuberculosis prostatitis. Arch Esp Urol 1994;46:1016. McKay TC. Cytomegalovirus prostatitis. Int Urol Nephrol 1994;26:535. Osear Garca JM. Non-specific granulomatous prostatitis. Actas Urol Esp 1994;18:287.

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS Lipsky BA. Urinary tract infections in men. Ann Intern Med 1989; 110:138. Meares EM. Prostatitis syndromes: new perspectives about od woes. J Urol 1980; 123:141.

94 Litiasis renal
Gregorio Garca Gonzlez H. Ariel Prez Muoz

INTRODUCCIN La evaluacin clnica y de laboratorio de los pacientes con litiasis renal debe proporcionar la informacin necesaria tanto para el tratamlento de quienes presenten clico agudo o sepsis como para prevenir la formacin ulterior de clculos. PATOGENIA La cristalizacin de sales litgenas se produce por supersaturacin incrementada, actividad inhibitoria reducida o por ambos hechos. Los factores de riesgo ambiental comprenden volumen urinario y magnesio urinario bajos, as como sodio, sulfato y fosfato urinarios altos. Los factores de riesgo metablico incluyen calcio, oxalato y cido rico urinarios altos, citrato urinario bajo y pH urinario alto o bajo de manera anormal. Un estudio realizado en Mxico en 317 pacientes con nefrolitiasis revel que 30.8% no tena anormalidades en el metabolismo del calcio, 57% presentaba hipercalciuria idiopticay 11.7% hiperparatiroidismo.

TIPOS DE CLCULOS Clculos de calcio

Los clculos formados por oxalato y fosfato de calcio constituyen 75 a 85% del total; la litiasis calcica se puede originar por hipercalciuria idioptica, hiperuricosuria, hiperparatiroidismo primario, acidosis tubular distal, hiperoxaluria y litiasis calcica idioptica

Son el tipo ms comn de litiasis, ya que 75 a 85% estn formados por oxalato y fosfato de calcio. Son ms frecuentes en varones, y la edad promedio de inicio es a los 30 aos. La litiasis calcica a menudo es famlliar. Este tipo de clculos se puede originar por hipercalciuria idioptica, hiperuricosuria, hiperparatiroidismo primario, acidosis tubular distal, hiperoxaluria y litiasis calcica idioptica. La hipercalciuria idioptica, al parecer hereditaria, se presenta en dos formas: absortiva y renal. Alrededor de 20% de los sujetos en quienes se forman clculos de oxalato de calcio son hiperuricosricos. En la acidosis tubular renal distal, la hipercalciuria, la orina alcalina y un nivel de citrato urinario bajo causan supersaturacin de fosfato de calcio. Hay diferentes causas de hiperoxaluria, pero la ms comn es la oxaluria intestinal, que resulta de malabsorcin de grasa. Al menos 20% de los pacientes no presenta causa evidente de los clculos, trastorno que se conoce como litiasis calcica idioptica. Clculos de cido rico Se presentan en 5 a 8% de los casos de nefrolitiasis. Son radiolcidos y tambin ocurren con mayor frecuencia en varones. De los pacientes con clculos de cido rico, 50% tienen gota. La litiasis por cido rico por lo general es famlliar. Estos clculos se forman por dismlnucin del pH urinario, o bien por hiperuricosuria.

LITIASIS RENAL

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Clculos de cistina Son poco comunes y se detectan en 1% de los casos. Son radiopacos y se producen cuando hay cistinuria, que ocurre por transporte defectuoso a nivel tubular proximal y yeyunal. Clculos de estruvita Abarcan 10 a 15% de los casos de litiasis renal. Ocurren principalmente en mujeres y resultan de infeccin de las vas urinarias por bacterias productoras de ureasa, por lo comn Proteus, Staphylococcus, Pseudomonas y Klebsiella. Los clculos de estruvita son radiopacos; contienen fosfato de amonio, magnesio y algo de carbonato de calcio, y al crecer pueden volverse coraliformes.

MANIFESTACIONES CLNICAS Los clculos renales pueden ser asintomticos y detectarse durante la realizacin de estudios radiogrficos por otras causas. La nefrolitiasis es uno de los motivos frecuentes de hematuria aislada; cuando los clculos se fragmentan y entran al urter, o se localizan en la unin pielocaliceal, pueden causar obstruccin y dolor. Un clculo puede pasar a travs del urter sin producir sntomas, pero de ordinario ocasiona dolor y hemorragia. Aunque la infeccin de vas urinarias no es consecuencia directa de litiasis renal, puede ocurrir despus de exploracin instrumental e intervencin quirrgica.
La litiasis renal puede ser asintomtica o producir hematuria, dolor, o ambos trastornos

DIAGNOSTICO Son tiles la radiografa simple de abdomen, la urografa excretoria y el ultrasonido. Para el diagnstico de la causa se recomlenda evaluacin abreviada de sujetos con formacin de clculos nicos sin factores de alto riesgo de recurrencia; en cambio, en pacientes con formacin de clculos recurrentes o con alto riesgo de recurrencia se debe efectuar valoracin metablica completa. En todos los casos es necesario determlnar el tipo de clculo.

TRATAMlENTO Medidas generales El tratamlento de la nefrolitiasis requiere un enfoque mdico y uno quirrgico combinados. Los procedimlentos quirrgicos se orientan al clculo existente, en tanto que los mdicos se enfocan a la profilaxis. En general, las indicaciones para la remocin de un clculo consisten en obstruccin grave, infeccin, dolor intratable y hemorragia intensa. En la actualidad hay tres alternativas de tratamlento quirrgico para la remocin de clculos renales: a) litotripsia extracorprea por onda de choque; b) litotripsia percutnea guiada por ultrasonido, y c) litotripsia endoscpica transuretral. El tratamlento mdico conservador incluye aumento de la ingestin de lquidos para mantener un gasto urinario mayor de dos litros al da. Adems, se debe aconsejar a todos los pacientes que eviten la ingestin excesiva de sodio y oxalato; de acuerdo con las caractersticas del trastorno, tambin debe limltarse el consumo de productos lcteos y protenas animales. En la medida de lo posible, hay que prescindir de frmacos que suelen promover la formacin de clculos renales, como vitamlnas A, C y D, acetazolamlda, cloruro de amonio, suplementos protenicos y de calcio, lcalis y anticidos.
El tratamlento de la nefrolitiasis requiere un mtodo mdico y uno quirrgico combinados; los procedimlentos quirrgicos se orientan al clculo existente, en tanto que los mdicos se enfocan a la profilaxis

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

Tratamlento especfico
Las medidas teraputicas especficas proporcionan control casi total de la formacin de clculos en pacientes con enfermedad leve a moderada

Las medidas teraputicas especficas proporcionan un control casi total sobre la formacin de clculos en pacientes con enfermedad leve a moderada (95 % de los casos). En la hipercalciuria absortiva se emplean tiazidas, fosfato de celulosa sdico y ortofosfato; las tiazidas se usan tambin en la hipercalciuria renal. En todas las formas de hipercalciuria idioptica se recomlenda tratamlento con citrato de potasio; asimlsmo, este frmaco es una alternativa del alopurinol en pacientes con hiperuricosuria leve o moderada, sobre todo si coexisten con hipocitraturia, y adems se emplea en acidosis tubular renal distal. El tratamlento de la hiperoxaluria entrica incluye colestiramlna, correccin de malabsorcin de grasa y dieta baja en grasas; en forma alterna se usan citrato de calcio, suplementos orales de magnesio o citrato de potasio. En la litiasis calcica hiperuricosrica y la litiasis por cido rico se aconseja dicta baja en purinas, admlnistracin de alopurinol y citrato de potasio. En la cistinuria se admlnistra citrato de potasio; otras opciones son D-penicilamlna o oc-mercaptopropionilglicina. Estudios recientes indican que el captopril puede ser til en la cistinuria. En el tratamlento de clculos de estruvita, la teraputica antimlcrobiana se reserva para la infeccin aguda y para mantener la orina estril despus de la intervencin quirrgica. Recientemente se demostr que el cido acetohidroxmlco (un inhibidor de la ureasa) dismlnuye el crecimlento de los clculos y previene clculos recurrentes.

LECTURAS RECOMENDADAS
Garca Maulla F, Garca Montes F. Aspectos mdicos y quirrgicos de la litiasis renal. Acta Uro! Esp 1993;17(2):89. Goldfarb S. Diet and nephrolithiasis. Ann Rev Med 1994;45:235. Premlnger GM. Is there a need for medical evaluation and treatment of nephrolithiasis in the "age of lithotripsy"? Semln Urol 1994; 12(1):51. Robles Pramo A, Chvez de los Ros JM, Cano LA, Cornejo TR. Utilidad de la carga bucal con calcio en la litiasis renal. Gac Md Mx 1993; 129(2): 151. Segura JW, Premlnger GM, Assimos DG, et al. Nephrolithiasis clinical guidelines panel summary report on the management of staghorn calculi. J Urol 1994; 151(6): 1648. Wilson DM. Clinical and laboratory evaluation of renal stone patients. Endocrinol Metab Clin North Ara 1990;19(4):773.

95 Nefropata obstructiva
Gregorio Garca Gonzlez H. Ariel Prez Muoz

DEFINICIN
La nefropata obstructiva puede causar alteracin temporal o permanente de la funcin renal, y es causa comn de insuficiencia renal aguda y crnica

La nefropata obstructiva consiste en cambios funcionales y patolgicos del rin por obstruccin del flujo de orina. Esta obstruccin puede causar alteracin temporal o permanente de la funcin renal, y es causa comn de insuficiencia renal aguda y crnica. ETIOLOGA La obstruccin del flujo urinario puede resultar de bloqueo mecnico intrnseco o extrnseco, as como de defectos funcionales, y puede ocurrir en cualquier punto de las vas urinarias, desde los clices renales hasta el meato uretral externo. En el adulto, la

NEFROPATIA OBSTRUCTIVA

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obstruccin de las vas urinarias se atribuye sobre todo a defectos adquiridos; predomlnan los tumores plvicos, los clculos y la estenosis uretral. Quiz la causa ms comn de obstruccin parcial o completa sea la alteracin del tamao prosttico. Las lesiones funcionales comunes incluyen vejiga neurgena y reflujo vesicoureteral. FISIOPATOLOGIA La obstruccin bilateral produce aumento agudo transitorio del flujo sanguneo renal y despus se presenta vasoconstriccin renal. Estas alteraciones pueden resultar de liberacin intrarrenal de sustancias vasoactivas (renina, histamlna, tromboxano A2). En fases ms avanzadas se produce infiltrado de clulas inflamatorias en el que intervienen leucotrieno B4y bradicinina. Tambin hay reduccin de la filtracin glomerular, que ocurre cuando la presin intratubular alcanza la presin de filtracin glomerular neta. Los cambios fisiopatolgicos son simllares tanto en la obstruccin bilateral como en la unilateral. MANIFESTACIONES CLNICAS Los sntomas de la nefropata obstructiva pueden variar desde dolor intenso en la obstruccin aguda de vas urinarias hasta ausencia total de sntomas en la insuficiencia renal por obstruccin crnica. La intensidad del dolor por obstruccin urinaria tiene mayor correlacin con la velocidad de distensin que con el grado de distensin de vas urinarias. Son comunes los antecedentes de dificultad para la mlccin, infeccin o cambios en el volumen urinario. La poliuria y la nicturia, que resultan de capacidad dismlnuida de concentracin renal, acompaan por lo comn a la obstruccin parcial de vas urinarias. Las fluctuaciones amplias del gasto urinario en pacientes con azoemla deben alertar siempre sobre la posibilidad de obstruccin intermltente o parcial de estas vas. La azoemla se desarrolla cuando hay obstruccin y la funcin excretoria total est alterada; esto puede ocurrir en la obstruccin del cuello de la vejiga, la obstruccin bilateral de los urteres o clices renales, o la enfermedad unilateral en pacientes con rin funcional nico. Debe sospecharse obstruccin completa cuando la insuficiencia renal aguda se acompaa de anuria. Es frecuente la hipertensin en todas las formas de nefropata obstructiva, y es consecuencia de liberacin aumentada de renina y expansin del volumen extracelular. Con frecuencia se pueden obtener datos de distensin del rin o la vejiga urinaria mediante palpacin y percusin del abdomen. El examen rectal, el vaginal o del pene puede revelar las causas de la nefropata obstructiva.
La intensidad del dolor por obstruccin urinaria tiene mayor correlacin con la velocidad de distensin que con el grado de distensin de las vas urinarias; son comunes los antecedentes de dificultad para la mlccin, infeccin o cambios en el volumen urinario

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO El examen de orina puede revelar hematuria, piura y bacteriuria. Sin embargo, con frecuencia el sedimento urinario es normal. La presencia de osmolaridad urinaria elevada (>750 mosm/kg), flujo urinario bajo, creatinina srica alta y relacin alta de nitrgeno de la urea sangunea/creatinina (> 15) sugieren obstruccin aguda. La fraccin excretada de sodio puede ser baja. La radiografa simple es til para evaluar el tamao de las sombras renales y la posibilidad de nefrocalcinosis o clculo. Si se sospecha obstruccin de las vas urinarias se debe efectuar ultrasonograma abdomlnal, que permlte valorar el tamao del rin y la vejiga, el contorno pielocaliceal y la presencia de una masa plvica obstructiva. En la obstruccin crnica, el ultrasonido tiene sensibilidad de 98%; sin embargo, el nmero de falsos positivos generados en algunas series es tan alto como 26%. En la nefropata obstructiva aguda, sobre todo en la secundaria a clculos, el ultrasonido puede ser negativo hasta en 50% de los pacientes; la sensibilidad mejora alrededor de 80% cuando se combina con placa simple de abdomen. La urografa excretoria est indicada cuando el ultrasonido revela anormalidad obstructiva, o bien cuando hay sospecha de
El examen de orina puede revelar hematuria, piuria y bacteriuria, pero con frecuencia el sedimento urinario es normal

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

obstruccin aguda, incluso sin alteraciones evidentes en el ultrasonido. La uretrocistografa de vaciamlento es de gran valor para el diagnstico de reflujo vesicoureteral y obstruccin del cuello vesical y la uretra. Si los estudios radiogrficos anteriores no proporcionan informacin diagnstica adecuada, la observacin endoscpica por el urlogo a menudo permlte identificar con precisin las lesiones. Para facilitar la visualizacin de una lesin sospechosa se debe intentar pielografa retrgrada o antergrada. Otros estudios que ayudan al diagnstico de nefropata obstructiva son ultrasonido con Doppler de pulsacin y en color, gammagrama renal con furosemlda, tomografa axial computada y resonancia magntica nuclear.

TRATAMlENTO Los pacientes con nefropata obstructiva complicada con infeccin requieren alivio de la obstruccin tan pronto como sea posible. De acuerdo con el sitio de la obstruccin, se puede establecer drenaje temporal satisfactorio por nefrostoma o ureterostoma, o bien cateterizacin ureteral, uretral o suprapbica. La nefrostoma percutnea es un mtodo efectivo y seguro para realizar derivacin temporal o prolongada. El paciente con infeccin aguda de las vas urinarias y obstruccin debe recibir antibiticos adecuados. Cuando hay infecciones crnicas o recurrentes en un rin obstruido, con funcin intrnseca deficiente, puede necesitarse nefrectoma. En ausencia de infeccin no suele requerirse intervencin quirrgica inmediata; sin embargo, es importante determlnar el sitio de obstruccin lo ms pronto posible. La liberacin electiva de la obstruccin suele recomendarse en pacientes con retencin urinaria, infecciones recurrentes de las vas urinarias, dolor persistente o prdida progresiva de la funcin renal. El alivio de la obstruccin completa bilateral de las vas urinarias con frecuencia conduce a diuresis posobstructiva, que se caracteriza por poliuria, en ocasiones masiva. En la mayora de los pacientes esta diuresis es fisiolgica y se abate de manera espontnea en dos o tres das. Otros sujetos pueden tener disfuncin tubular, con la consiguiente excrecin de cantidades muy grandes de sodio y agua; se recomlenda no reemplazar ms de dos tercios del volumen de prdidas urinarias por da, o no exceder 50 ml/hora el reemplazo de lquidos.

El alivio de la obstruccin completa bilateral de las vas urinarias con frecuencia conduce a diuresis posobstructiva caracterizada por poliuria, en ocasiones masiva; esta diuresis por lo general es fisiolgica y desaparece espontneamente en dos o tres das. Otros sujetos pueden tener disfuncin tubular, con la consiguiente excrecin de cantidades muy grandes de sodio y agua

PRONOSTICO
Una vez elimlnada la obstruccin, el pronstico sobre el retorno de la funcin renal depende en gran medida de la presencia o ausencia de dao renal irreversible

Una vez elimlnada la obstruccin, el pronstico sobre el retorno de la funcin renal depende en gran medida de la presencia o ausencia de dao renal irreversible. Los factores relacionados con deterioro renal permanente incluyen larga duracin de los sntomas (ms de un ao), infeccin de las vas urinarias, volmenes urinarios residuales bajos y ecogenicidad en el ultrasonido renal.

LECTURAS RECOMENDADAS
Cohn EP, Sobrero M, Roxe DM, Levin ML. Reversibility of long-standing unnary tract obstruction requiring long-term dialysis. Aren Intern Med 1992; 152(1): 177. Cronan JJ. Contemporary concepts for imaging urinary tract obstruction. Urol Radiol 1992; 14( 1):8. Kehinde EO, Newland CJ, Terry TR, Watkin EM, Butt Z. Percutaneous nephrostomles. Br J Urol 1993;71(6):664. Martnez Maldonado M, Kumjian DA. Acute renal failure due to urinary tract obstruction. Med Clin North Am 1990;74(4):919. Sarkar SD. Diuretic renography: concepts and controversies. Urol Radiol 1992;14(2):79.

CARCINOMA DE PRSTATA

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96 Carcinoma de prstata
Cristbal L. Daz Snchez

DATOS EPIDEmlOLGICOS El cncer que ms se diagnostica en varones en Estados Unidos es el de prstata, que constituye la segunda causa de muerte por enfermedad oncolgica. En 1992 se estim una incidencia de 132 000 casos de ese trastorno, con un total de 34 000 muertes por ese motivo. Casi todos los cnceres que se originan en la prstata son adenocarcinomas del epitelio secretor del conducto acinar. El cncer de prstata es poco comn antes de los 50 aos de edad, pero su frecuencia aumenta a partir de ese momento hasta alcanzar un pico mximo o meseta en el noveno decenio de la vida, tanto para la incidencia como para la mortalidad. Se han realizado numerosos estudios epidemlolgicos para identificar factores etiolgicos o predisponentes. Ross y colaboradores sugieren que el nivel de las hormonas andrgenas (testosterona o dehidrotestosterona) es un factor importante en el cncer de prstata; sin embargo, destacan tambin la interrelacin de genes diferentes (incluso los de la testosterona), 5a-reductasa, globulinas ligadas a las hormonas sexuales y estrgenos, y la influencia ambiental (como ingestin de zinc, tabaquismo, consumo excesivo de vitamlna A y dieta rica en grasas).

HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA) La historia natural del adenocarcinoma de prstata es impredecible, aunque no hay estudios formales que comparen el valor predictivo de sus ndices clnicos o morfolgicos con los de otros cnceres. La prevalencia del adenocarcinoma de prstata en necropsias llega a 30% en el sptimo decenio de vida, a 40% en el octavo decenio y a 50% en el noveno (el promedio global es de 30 a 40%). Se calcula que slo en 0.5 % de la poblacin total con cncer de prstata el diagnstico clnico se establecer en el curso de un ao, y que la tasa de mortalidad anual equivale a 0.31 % de la incidencia total de cncer de prstata histolgico. La progresin al parecer depende de la inestabilidad gentica inherente a casi todos los tipos de clulas malignas que acumulan de manera espontnea y al azar fenmenos de mutacin directamente proporcionales a la cantidad de divisiones celulares del tumor. Por tanto, los tumores ms pequeos (quiz menores de 50%), salvo raras excepciones, requieren tiempo muy prolongado para adquirir un comportamlento agresivo. La consideracin de que slo los cnceres ms grandes (mayores de 0.3 cm) tienen probabilidades de progresar hacia la fase clnica metastsica aumenta la discrepancia entre cnceres clnicos y cnceres histolgicos. El tiempo de supervivencia depende de factores pronsticos que incluyen estadio del tumor, volumen, estirpe histolgica, haplotipo, aumento de marcadores tumorales, magnitud del dolor y estado general del paciente.

La prevalencia del adenocarcinoma de prstata en necropsias llega a 30% en el sptimo decenio de vida, a 40% en el octavo decenio y a 50% en el noveno

El tiempo de supervivencia depende de factores pronsticos que incluyen estadio del tumor, volumen, estirpe histolgica, haplotipo, aumento de marcadores tumorales, magnitud del dolor y estado general del paciente

PATOGENIA La regulacin endocrina de la funcin prosttica tiene como base los andrgenos, que proceden de dos fuentes principales: los testculos y la corteza suprarrenal. La fuente ms importante son los testculos, que aportan a la produccin de andrgenos 5 a 10 mg diarios de testosterona; sta es liberada en las clulas de Leydig tras

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

recibir estimulacin de la hormona lutemlzante (LH), la cual a su vez es regulada por liberacin en forma de pulsos de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) en el hipotlamo. La testosterona se convierte en dihidrotestosterona (DHT) en tejidos perifricos; sin embargo, en la prstata lo hace a travs de la 5a-reductasa. La dihidrotestosterona, el andrgeno ms activo, se acopla despus a receptores especficos del ncleo celular. La corteza suprarrenal aporta 0.4 mg de andrgenos mediante el estmulo de la hormona adrenocorticotrpica, sobre todo a partir de dihidroepiandrosterona y androstenodiona, que se convierten a testosterona y dihidrotestosterona. Segn la fisiopatologa del carcinoma de prstata y su relacin directa con el incremento de niveles sricos de andrgenos, para el tratamlento se emplean estrgenos, anlogos de la LHRH, antiandrgenos y orquiectoma. MANIFESTACIONES CLNICAS Los sntomas ms frecuentes de este trastorno resultan del crecimlento de la glndula prosttica, que provoca obstruccin de las vas urinarias (urgencia, nicturia, frecuencia); sin embargo, pueden manifestarse como impotencia o dismlnucin de la firmeza erctil del pene, lo que en algunos casos suele relacionarse en forma errnea con la edad. Las lesiones metastsicas pueden manifestarse como dolor lumbar por lesin vertebral. En un pequeo porcentaje de casos pueden observarse al inicio como retencin aguda de orina, hidronefrosis bilateral secundaria a crecimlento de ganglios periarticos o compresin de la mdula espinal por extensin epidural. Rara vez se aprecia adenomegalia supraclavicular, anormalidades de la funcin heptica, mleloptisis o trombosis venosa profunda. Puede haber hematuria. DIAGNOSTICO El diagnstico inicial depender del tacto El diagnstico inicial depender de las caractersticas de la neoplasia maligna durante el rectal, de acuerdo con las caractersticas de tacto rectal; es decir, dura, nodular o irregular; sin embargo, estas cualidades tambin la neoplasia maligna pueden corresponder a zonas de fibrosis, infartos locales o clculos. Se estima que en varones mayores de 40 aos debe efectuarse este procedimlento clnico, mediante el cual en Estados Unidos se ha logrado detectar ms de 12 000 casos anuales de carcinoma de prstata. El antgeno prosttico especfico, una proteasa que produce el epitelio prosttico, tiene buena aceptacin como marcador tumoral srico del carcinoma de prstata, as como en el seguimlento teraputico de este trastorno. Su concentracin normal es de 0 a 4 ng/ml; sin embargo, tambin puede aumentar en pacientes con hiperplasia prosttica benigna y prostatitis. Alrededor de 20 a 50% de los pacientes con hiperplasia prosttica benigna pueden tener antgeno prosttico especfico alto, en tanto que slo 25 a 45% de los sujetos con carcinoma tienen valores normales. Se recomlenda efectuar la determlnacin antes de realizar el tacto rectal. Los resultados mayores de 10 ng/ml deben apoyarse en ultrasonido transrectal y biopsia; deben transcurrir cuatro semanas para que el antgeno vuelva a los valores previos. Benson estudi la densidad del antgeno prosttico especfico y correlacion su concentracin srica con el volumen de la prstata, lo cual es til en pacientes con valores altos de antgeno y datos clnicos mnimos, igual que las curvas de valores sricos de antgeno. Un nivel mayor de 80 ng/ml por lo general indica metstasis o estadio avanzado del tumor; su determlnacin posterior a radioterapia puede predecir actividad tumoral o desarrollo de nuevas metstasis. La ultrasonografa transrectal puede detectar lesiones hipoecoicas de 5 mm de dimetro. Se trata de un procedimlento innocuo que, en caso de lesin identificablc o nivel alto de antgeno prosttico, requiere biopsia dirigida, que suele ser positiva hasta en 80% de los casos. Desde el punto de vista histopatolgico se acepta la clasificacin de Gleason, que comprende cinco patrones: el uno y el dos indican adenocarcinoma de prstata bien diferenciado; el tres, cncer con diferenciacin moderada; el cuatro y el cinco se refieren a cncer con escasa diferenciacin o anaplsico.

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AUXILIARES DE DIAGNOSTICO La evaluacin clnica del paciente con diagnstico de carcinoma de prstata incluye adems examen de orina, qumlca sangunea (urea, creatinina), pruebas de funcin heptica y biometra hemtica. Debe efectuarse radiografa de trax, as como electrocardiograma, por las posibles complicaciones cardiopulmonares; tambin se requiere pielografa intravenosa, que permlte evaluacin parcial de la columna vertebral, rones, vas urinarias y vejiga, en contraste con la tomografa axial computada, que proporciona datos relativos a la estadificacin clnica del tumor. La resonancia magntica nuclear slo se utiliza en pacientes con caractersticas quirrgicas especiales. Debe efectuarse rastreo seo con pirofosfatos en pacientes con sospecha de lesiones metastsicas. La linfadenectoma laparoscpica plvica se ha empleado recientemente para evaluar la extensin de los nodulos linfticos en la pelvis, as como el procedimlento teraputico en la enfermedad localizada con antigeno prostatico especfico mayor de 30 ng/mllilitro.

CLASIFICACIN La extensin clnica del carcinoma de prstata se clasifica de acuerdo con el sistema tumor-ndulos-metstasis (TNM), o por estadios. El estadio A comprende enfermedad sin sospecha clnica; el B, tumor confinado a la glndula prosttica; el C, localizacin periprosttica, y el D, enfermedad metastsica. TRATAMlENTO Los pacientes con enfermedad localizada tienen la opcin de tratarse con radioterapia local y prostatectoma radical, previa evaluacin de la extensin linftica. La impotencia es una de las complicaciones de la intervencin quirrgica; ocurre en 1 % de las prostatectomas radicales perineales y en 1 a 4% de las retropbicas radicales. En el estadio A se recomlenda prostatectoma simple, en tanto que en el B est indicada la radical, cuyos resultados son ms inciertos en los estadios C y D. Con radioterapia se ha observado supervivencia de 50% a 10 aos en estadios A y B, y de 30% en estadio C. Tambin se realiza implantacin de semlllas de 125I y l98Au, que permlte radiacin concentrada en el tejido diana. Las complicaciones de la radioterapia pueden ser diarrea, proctitis, cistitis, hematuria, hemorragia rectal, estenosis del esfnter anal, estenosis uretral, lceras rectales, obstruccin intestinal e impotencia. Con la prostatectoma radical pueden ocurrir incontinencia, estenosis uretral, fstula rectal e impotencia, as como riesgo quirrgico y anestsico. El tratamlento de pacientes en estadio DI (ganglio linftico positivo) es controvertido. Se considera que debe ser agresivo, pero el empleo de teraputica hormonal debe ser cuidadoso por los efectos de impotencia o prdida de la libido. Desde hace 50 aos, la teraputica de la enfermedad metastsica es hormonal, pues se considera que la elimlnacin de andrgenos produce regresin del tumor. En los ltimos aos se desarrollaron tratamlentos hormonales con menos efectos secundarios, que adems sustituyeron de manera parcial la orquiectoma bilateral. La privacin de andrgenos puede hacerse en cuatro formas: Extirpacin quirrgica de las glndulas que sintetizan los andrgenos (orquiectoma y suprarrenalectoma). Inhibicin de la gonadotropina hipofisaria, la hormona adrenocorticotrpica (ACTH), o de ambas; tratamlento estrognico; hipofisectoma, o tratamlento con anlogos de la LHRH (como leuprolida o buserelina). Inhibicin de la sntesis andrognica realizada por testculos y glndulas suprarrenales (amlnoglutetimlda). Inhibicin de la fijacin de andrgenos a sus receptores (ciproterona o flutamlda). Recientemente comenz a emplearse acetato de megestrol (que inhibe la secrecin hipofisaria de gonadotropinas), estramustina, combinacin de estrogeno y un agente
La extensin clnica del carcinoma de prstata se clasifica de acuerdo con el sistema tumor-ndulos-metstasis, o por estadios; el A comprende enfermedad sin sospecha clnica, el B tumor confinado a la glndula prosttica, el C localizacin periprosttica y el D enfermedad metastsica

En el estadio A se recomlenda prostatectoma simple, en tanto que en el est indicada la radical, que es menos incierta que en los estadios C y D

La privacin de andrgenos puede hacerse en cuatro formas: extirpacin quirrgica de las glndulas que sintetizan los andrgenos; inhibicin de la gonadotropina hipofisaria; inhibicin de la sntesis andrognica; inhibicin de la fijacin de andrgenos a sus receptores

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

alquilante con actividad limltada en el carcinoma refractario, as como ketoconazol (que inhibe la esteroidognesis). En estudios adicionales se recomlenda el empleo conjunto de un anlogo de la LHRH con antiandrgenos; sin embargo, estos agentes pueden causar efectos indeseables, como insuficiencia heptica, por lo que debe establecerse vigilancia estrecha de esa funcin.

LECTURAS RECOMENDADAS
Denis L. Prostate cncer. Primary hormonal treatment. Cncer 1993;71:1050. Garnick MB. Prostate cncer: screening, diagnosis and management. Ann Int Med 1993; 118:804. Pienta KJ, Esper PS. Risk factors for prostate cncer. Ann Int Med 1993; 118:793. Ruckle HC, Klee G, Oesterlin JE. Prostate specific antigen: critical issues for the practicing physician. Mayo Clin Proc 1994;69:59.

97 Carcinoma renal
Cristbal L Daz Snchez

DEFINICIN El carcinoma de clulas renales es un tumor raro que representa alrededor de 3 % de las neoplasias malignas del adulto. Por sus diferentes formas de presentacin clnica se le denomlna "tumor del internista". DATOS EPIDEmlOLGICOS En Estados Unidos, en 1993 se estim que hubo 27 000 casos nuevos de carcinoma renal, los cuales ocasionaron 10 900 muertes, y en 1995 se observ un incremento de 35.4%. Este trastorno es ms frecuente en habitantes de zonas urbanas con proporcin de 2:1 de varones a mujeres. Se ha informado de casos famlliares, y se aprecia mayor incidencia en pacientes que tambin tienen enfermedad de von Hippel-Lindau. An no se demuestra relacin directa entre enfermedad renal poliqustica y carcinoma renal, los cuales aparecen entre el quinto y el sptimo decenios de vida, aunque tambin pueden ocurrir en personas ms jvenes. ETIOLOGA El carcinoma renal se origina en las clulas tubulares proximales, que tambin producen los adenomas renales. Se relaciona con consumo de tabaco (cigarrillo y pipa), y se ha establecido correlacin entre dosis y riesgo. Tambin se vincula con dixido de torio coloidal (medio de contraste radiogrfico) y con tabaquismo en fumadores expuestos a contamlnantes industriales de cadmlo. Los cambios cromosmlcos ms comunes en el carcinoma de clulas renales son deleciones y translocaciones relacionadas con el brazo corto del cromosoma 3 (3p), y con menor frecuencia del 6 y del 8. Se ha planteado la hiptesis de que la prdida de un gen supresor tumoral, localizado en el segmento 3p, inicia el desarrollo de la neoplasia. Se sabe que los tumores producen factores de crecimlento transformadores alfa y beta, y que stos se relacionan con su desarrollo. La fijacin del factor de crecimlento transformador alfa al receptor del factor de crecimlento epidrmlco quizs intervenga en la transformacin y proliferacin de las neoplasias renales.

Los cambios cromosmlcos ms comunes en el carcinoma de clulas renales son deleciones y translocaciones relacionadas con el brazo corto del cromosoma 3 (3p), y con menor frecuencia del 6 y del 8

CARCINOMA RENAL

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CLASIFICACIN La clasificacin ms amplia de los tumores renales es la de Demlng y Harvard (1970). En 1975, Lakey los clasific en benignos y malignos. En el ltimo decenio se propuso la divisin de neoplasias renales malignas en cuatro categoras: a) nefroblastoma y otros cnceres renales embrionarios; b) nefrocarcinoma, que designa los tumores del parnquima renal en el adulto; c) cnceres uroteliales de la pelvis renal, y d) otras neoplasias del parnquima renal, la cpsula o las estructuras perirrenales. La escala de Kovacs modificada establece la siguiente clasificacin: oncocitoma, carcinoma cromfobo, neoplasias papilares, adenocarcinoma, carcinoma de los conductos colectores y tumores neuroendocrinos (carcinoide y de clulas pequeas). ANATOMA PATOLGICA El carcinoma renal tpico es redondo y su tamao puede variar desde mllmetros hasta casi toda la cavidad abdomlnal. Por lo general muestra una seudocpsula fibrosa, es de color amarillento y alterna zonas esclerticas pardas con reas de necrosis y hemorragia. La fascia o aponeurosis de Gerota, que puede estar comprimlda o invadida, acta como barrera natural contra la disemlnacin local. Por lo comn es unilateral (slo en 2% de los casos es bilateral); se puede extender a la vena renal en forma de trombo y propagarse hasta el interior de la vena cava, con extensin a msculos circundantes y rganos vecinos. Alrededor de 30% deriva de las clulas del tbulo recto contorneado proximal; 18% del tbulo recto proximal, y 50% de las clulas progenituras tubulares proximales. Se puede dividir en cuatro tipos histolgicos amplios: de clulas claras, de clulas granulares, tubulopapilar y sarcomatoide.
El carcinoma renal por lo comn es unilateral (slo en 2% de los casos es bilateral); se puede extender a la vena renal en forma de trombo y propagarse hasta el interior de la vena cava, con extensin a msculos circundantes y rganos vecinos

MANIFESTACIONES CLNICAS La trada clsica (dolor, hematuria y tumor palpable en la regin lumbar) es un complejo clnico confiable; se observa en pocos pacientes y por lo general indica enfermedad avanzada. Es frecuente que el carcinoma renal se manifieste por sntomas relacionados con invasin local, sndromes paraneoplsicos o disemlnacin metastsica. Entre las manifestaciones ms frecuentes del carcinoma se hallan dolor y hematuria; adems, se observan prdida de peso, fiebre, diaforesis nocturna, varicocele agudo en el varn e hipertensin arterial. Se relaciona con produccin de prostaglandinas, 1,25-dihidroxicolecalciferol, renina y eritropoyetina, hormona paratiroidea, glucagon, gonadotropina corinica humana e insulina. El sndrome de Staufer (disfuncin heptica no metastsica) es una presentacin clnica notable relacionada con estos tumores; se manifiesta por alteraciones en las pruebas de funcin heptica, leucopenia, fiebre y reas de necrosis heptica en ausencia de metstasis hepticas. La funcin renal puede normalizarse despus de la nefrectoma, y 88% de los pacientes tienen supervivencia mnima de un ao; la recurrencia se relaciona con recidiva tumoral. En 10% de los casos se informa hipercalcemla, vinculada con produccin de un pptido anlogo a las regiones amlnotermlnales de una protena que, a su vez, se relaciona con hormona paratiroidea; esta alteracin puede asociarse a metstasis seas. La hipertensin arterial resulta de produccin de renina, formacin de fstulas arteriovenosas, hipercalcemla, obstruccin tumoral, metstasis cerebral o policitemla. Los sndromes sistmlcos en pacientes con carcinoma renal tienen la siguiente incidencia: aceleracin de la velocidad de eritrosedimentacin, 55.6%; hipertensin arterial, 37.5%; anemla, 36.3%; prdida de peso, 34.5%; fiebre, 17.2%; anormalidades de las pruebas de funcin heptica 14.4%, aumento de la fosfatasa alcalina, 10.1 %; hipercalcemla, 4.9%; policitemla, 3.5%; neuromlopata, 3.2%, y amlloidosis, 2 por ciento. Se informa que 5 % de los pacientes pueden cursar con sntomas de invasin del parnquima cerebral o compresin de la mdula espinal, y se ha referido un caso de meningitis carcinomatosa. Hasta 75% de los enfermos presentan hematuria macroscLa trada clsica de dolor, hematuria y tumor palpable en la regin lumbar es un complejo clnico confiable; se observa en pocos pacientes y por lo general indica enfermedad avanzada

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ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

pica e indolora. Puede haber signos como tumoracin en el flanco, varicocele, edema de mlembros plvicos, aumento de tamao de las cadenas ganglionares linfticas, lesiones cutneas y ascitis. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Los exmenes de laboratorio pueden mostrar hematuria, alteracin de la funcin heptica, aumento de la fosfatasa alcalina, policitemla e hipercalcemla, as como incremento de azoados en casos de obstruccin de los sistemas colectores o invasiones extensas del parnquima renal. En la radiografa simple de abdomen puede apreciarse desplazamlento o aumento de volumen de la silueta renal. La urografa excretoria puede mostrar amputacin o desplazamlento de los clices e hidronefrosis. La exploracin con ultrasonido permlte establecer diferencias entre tumores slidos, qusticos y mlxtos. Los tumores slidos pueden mostrar configuracin irregular, con paredes mal delimltadas, en tanto que los parenquimatosos pequeos pueden simular parnquima normal, columna de Bertin promlnente o lobulacin fetal; en estos casos el rastreo con radionclidos y la tomografa axial computada son de gran utilidad. La tomografa axial computada permlte determlnar con precisin la densidad qustica, y evita por lo general cistografa o puncin del quiste; adems, permlte estadificar la neoplasia, incluso con fines teraputicos. Puede mostrar extensin hacia la vena cava, extensin perirrenal y metstasis a ganglios linfticos y rganos vecinos. Su ndice de certeza diagnstica es de 95%, en comparacin con 85% de la angiografa. Se ha demostrado que la resonancia magntica nuclear es menos sensible que la tomografa axial computada para detectar lesiones slidas menores de 3 cm; sin embargo, proporciona datos sobre la invasin de la vena renal o la cava sin necesidad de material de contraste. La angiografa es el principal auxiliar diagnstico en pacientes con tumor en rin solitario en quienes se proyecte intervencin quirrgica con preservacin del parnquima. Las lesiones metastsicas por lo general son hipovasculares. En caso de lesiones metastsicas seas se debe efectuar rastreo a base de pirofosfatos marcados con tecnecio99. ESTADIFICACION El sistema de estadificacin ms empleado en Estados Unidos es el de Flocks y Kadesky modificado por Robson (cuadro 97-1); sin embargo, tiene correlacin inapropiada con los factores pronsticos; la clasificacin basada en tumor-ndulos linfticos-metstasis es la ms completa. PRONOSTICO Los factores que se han relacionado con pronstico desfavorable incluyen compromlso de la vena renal, extensin a ganglios linfticos regionales, extensin a travs de la cpsula de Gerota, compromlso de los rganos contiguos y metstasis a distancia.

La tomografa axial computada permlte determlnar con precisin la densidad qustica y evita por lo genera! la cistografa o la puncin del quiste; adems permlte estadificar la neoplasia, incluso con fines teraputicos

Cuadro 97-1. Estadificacin del nefrocarcinoma propuesta por Holland, de acuerdo con los esquemas de Robson, Murphy, Flocks y Kadesky Estadio I Tumor confinado al interior de la cpsula Estadio II Invasin de tejido adiposo perifrico (confinado al interior de la fascia de Gerota) Estadio III Compromlso tumoral de los ganglios lintn regionales o de la vena renal o cava Estadio IV Metstasis a rganos vecinos o distantes

CARCINOMA DE VEJIGA

479

TRATAMlENTO La intervencin quirrgica es en la actualidad el nico mtodo efectivo para tratar el carcinoma de clulas renales primario; el objetivo es extirpar la totalidad de la neoplasia con un borde quirrgico apropiado. La nefrectoma simple fue remplazada por nefrectoma radical, que implica escisin de la fascia de Gerota y su contenido, incluidos el rin y la glndula suprarrenal. Esta operacin se combina con linfadenectoma regional, lo que origina mayor ndice de supervivencia como resultado de la reseccin completa del tumor primario, ms que de la escisin de ganglios linfticos regionales. La oclusin preoperatoria de la arteria renal ayuda a reducir la hemorragia en tumores muy volumlnosos irrigados por vasos de neoformacin. La ligadura de la vena renal previa a la diseccin de la arteria renal provoca infarto renal que se relaciona con mejor respuesta inmunitaria del husped, sin efecto en la supervivencia. Despus de la nefrectoma radical por carcinoma renal se presentan los siguientes ndices de supervivencia a 5 aos: estadio I, 60 a 82%; estadio II, 47 a 80%, y estadio III, 35 a 51%. La supervivencia de metstasis a distancia a dos aos es casi nula. La radioterapia preoperatoria se usa como tratamlento paliativo de las metstasis seas. La quimloterapia no ha mostrado efecto teraputico alguno. La inmunoterapia se emplea en el tratamlento del carcinoma renal metastsico. El interfern alfa produce efectos parciales sobre la actividad tumoral en 15 a 20% de los pacientes tratados (1% respecto del total); no obstante, su actividad se relaciona con enfermedad metastsica, limltada sobre todo a pulmn. La interleucina-2 (IL-2) ocasiona efectos parciales hasta en 33 % de los enfermos cuando se asocia a clulas asesinas activadas por linfocinas. Con empleo nico de IL-2 se informa xito total en 5% de los pacientes tratados y respuesta parcial en 10 a 15 por ciento. Los ensayos con linfocitos infiltrantes tumorales, en combinacin con ciclofosfamlda e IL-2, han logrado la remlsin de neoplasias volumlnosas. En pacientes con metstasis a distancia y sntomas graves se recomlenda nefrectoma paliativa. En la actualidad se experimentan frmacos y combinaciones, como interfern alfa y 5-fluorouracilo, vitamlnas A y E liposolubles, vinblastina y ciclosporina, vinblastina y quinidina, interfern alfa y vinblastina, equinomlcina, merbaronatopotecan, vinblastina y acrivastina, y anticuerpos monoclonales G-250. LECTURAS RECOMENDADAS
Crino PB, Sater RA, Sperling M, Katsetos CMD. Renal cell carcinomatous meningitis: pathologic and immunohistochemlcal features. Neurology 1995;45:189. Guian PD. Renal cell carcinoma: tumor size, stage and survival. J Urol 1995;153:901. Muscat JE, Hoffmann D, Wynder EL. The epidemlology of renal carcinoma. A second look. Cncer 1995;75:2552. Weiss LM, Gelb AB, Medeiros J. Adult renal epithelial neoplasms. Am J Clin Pathol 1995;103:624. La intervencin quirrgica es el nico mtodo efectivo para tratar el carcinoma de clulas renales primario; el objetivo es extirpar la totalidad de la neoplasia con un borde quirrgico apropiado

98 Carcinoma de vejiga
Sergio A. Islas Andrade

DATOS EPIDEmlOLGICOS En Estados Unidos se diagnostican alrededor de 40 mll nuevos casos de cncer de vejiga al ao, y este trastorno provoca 11 mll muertes en el mlsmo lapso; afecta tres veces ms a varones que a mujeres y es poco frecuente en menores de 40 aos de edad.

480

ENFERMEDADES DE LOS RONES Y DE LAS VAS URINARIAS

Se ha demostrado alta incidencia de carcinoma de clulas de transicin despus de exposicin a amlnas aromticas, sobre todo 2-naftilamlna en trabajadores de fbricas de colorantes y caucho. Las amlnas aromticas se combinan en el hgado con sulfatos o cido glucurnico y se excretan por los rones; la glucuronidasa beta hidroliza estos compuestos que liberan ortofenoles y algunos de los cuales han resultado cancergenos en animales de experimentacin. La funcin de estos cancergenos en el hombre no est clara, ya que el periodo de latencia entre exposicin y desarrollo del tumor es ms o menos de 40 aos, y se desconoce la cantidad necesaria para producir neoplasias. Los consumldores de tabaco tienen alto riesgo de desarrollar cncer vesical, lo que permlte demostrar que en la orina de estos enfermos hay hasta 50% de metabolitos de triptfano. Al suspender el hbito del tabaquismo las cifras se normalizan. El carcinoma ms frecuente es el de clulas de transicin (90 a 95%), seguido del escamoso o epidermoide (5 a 10%); el adenocarcinoma abarca entre 2 y 3% de los casos. CLASIFICACIN
El carcinoma de vejiga se clasifica en grado I: tumores bien diferenciados sin invasin a la lmlna propia; grado II: tumores que muestran menor diferenciacin celular y tendencia a invadir la lmlna propia o el msculo; grados III y IV: neoplasias poco diferenciadas, anaplsicas, ms nodulares que papilares y por lo general invasoras

Los tumores vesicales se clasifican de acuerdo con el grado de diferenciacin celular y segn la penetracin del tumor en la pared vesical. Grado I. Tumores bien diferenciados sin invasin a lmlna propia. Casi todos son pequeos y de tipo celular. Grado II. Tumores que muestran menor diferenciacin celular y tendencia a invadir lmlna propia o msculo. Grados III y IV. Son neoplasias poco diferenciadas, anaplsicas, ms nodulares que papilares y por lo general invasoras. Para realizar la estadificacin de estos tumores se pueden usar dos mtodos: el primero utiliza las letras O, A, Bl, B2, C y D, y el segundo las siglas TNM (tumorndulos-metstasis). El sntoma ms frecuente, en ocasiones nico, es la hematuria macroscpica que se presenta en 70% de los pacientes. Luego puede aparecer sndrome de irritabilidad vesical: disuria, polaquiuria, urgencia o tenesmo vesical. Si el tumor afecta el cuello vesical puede haber retencin aguda de orina o alteraciones en la fuerza y calibre del chorro urinario. Cuando la neoplasia se extiende de manera perivesical puede ocurrir dolor agudo y constante durante la mlccin. Tal vez ocurra hidronefrosis si uno o ambos orificios ureterales estn obstruidos. En la mayor parte de los casos la exploracin fsica es negativa y rara vez puede palparse masa suprapbica que se deba a tumor o retencin urinaria.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
La tomografa axial computada muestra una correlacin mayor de 80% entre los datos radiolgicos y los patolgicos

La citologa urinaria es de gran utilidad para el diagnstico y seguimlento del carcinoma vesical

En el anlisis de laboratorio puede detectarse anemla secundaria a hematuria o uremla. Las cifras de urea y creatinina reflejan la funcin renal. El examen general de orina puede mostrar hematuria mlcroscpica. La urografa excretoria es esencial para el estudio del paciente con sospecha de carcinoma vesical; los hallazgos pueden ser masa que ocupa espacio en la vejiga, distorsin de la pared vesical e hidronefrosis. El ultrasonido vesical por va transuretral es til para detectar anormalidades de la mucosa. La tomografa axial computada muestra correlacin mayor de 80% entre datos radiolgicos y patolgicos. La citologa urinaria es de gran utilidad para el diagnstico y seguimlento del carcinoma vesical. El ndice de deteccin corresponde al grado de descamacin del tumor: cuanto ms indiferenciado sea ste, mayor cantidad de clulas tumorales podrn encontrarse en la orina. As, para el carcinoma in situ y tumores grado III, la citologa ser positiva en 95% de los pacientes, y en lesiones grado II y I ser positiva en 50 y 10% de los casos, respectivamente. En cuanto a marcadores tumorales, el antgeno carcinoembrionario es poco sensible.

CARCINOMA DE VEJIGA

481

TRATAMlENTO El tratamlento de eleccin para tumores superficiales (estadios O y A) es la reseccin transuretral del tumor con fulguracin de su base. El seguimlento se realiza mediante cistoscopia y citologa urinarias cada cuatro meses durante los dos primeros aos; el siguiente ao se efectan cada seis meses, y despus una cistoscopia anual de por vida. Si hay recurrencia tumoral debe aadirse al tratamlento quimloterapia ntraversical con Thiotepa, mltomlcina C y adriamlcina. Tambin se instila BCG intravesical con buenos resultados. En tumores infiltrantes se utiliza el mlsmo tipo de intervencin quirrgica que en los anteriores, ms radioterapia radical con 6 000 rads y quimloterapia coadyuvante con cisplatino. La supervivencia a cinco aos es de 95% para tumores O y A; de 55% para tumores Bl y C, con ciruga radical, y de 40% para los infiltrantes. LECTURAS RECOMENDADAS
Herr HW. Intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy prevens tumor progression and death from superficial bladder cncer: ten year follow-up of a prospective randomlzed trial. J ClinOncol 1995; 13:1404. Stadler W, Vogelzang N. Bladder cncer. Semln Oncol 1996;23:533. Vineis P. Molecular epidemlology of bladder cncer. Known chemlcal causes of bladder cncer. Occupation and smoking. Urol Oncol 1995;1:137,

Seccin IX

Enfermedades del aparato digestivo

Directora de rea:

Ma. Guadalupe Castro Martnez

99.

ICTERICIA

107.

GASTRITIS

Ma. Guadalupe Castro Martnez F. Javier Conde Mora

100. HIPERTENSIN PORTAL

Martn A. Herrera Cornejo Juan Jos Indaberea U.

108. ULCERA PPTICA

Ma. Guadalupe Castro Martnez Gonzalo Rodrguez Venegas 101. ASCITIS Romn Rosales Avils Salvador Estrada
102. HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Gabriela Liceaga Craviotto Ren Burln Cullar

109. ABSORCIN INTESTINAL DEFICIENTE

Antonio Gonzlez Chvez Ma. Guadalupe Castro Martnez

110. ENFERMEDAD VASCULAR DEL INTESTINO

Raymundo F. Rodrguez Badillo

103. HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO 111.

Martn A. Herrera Cornejo Ral Lpez Ledezma

ENFERMEDAD DE CROHN

Ruperto Martnez Mata

112. 104. ESTREIMLENTO

Ma. Guadalupe Fabin San mlguel

COLITIS ULCERATIVA

Vctor Huggo Crdova Pluma 105. DlSFAGIA Ma. Guadalupe Castro Martnez Efrn A. Ledezma Roche
106. ENFERMEDAD POR REFLUJO ESOFAGOGASTRICO 113.

Ma. Guadalupe Fabin San mlguel

COLON IRRITABLE

Vctor Huggo Crdova Pluma

114. ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Martn A. Herrera Cornejo

Leobardo Faras Mayen Marco A. Valladares Lepine

115.

HEMORROIDES

123.

HEPATITIS CRNICA

Alpha Escamllla Ruiz Efrn A. Ledezma Rocher

116. FISURAS Y FSTULAS ANALES

Ma. Guadalupe Castro Martnez Jess Aguilar Aguilar Rolando Heras Martini
CIRROSIS HEPTICA

Efrn A. Ledezma Rocher Alpha Escamllla Ruiz

117. COLECISTITIS

Elvira C. Alexanderson Rosas Jaime Camacho Aguilera Antonio Gonzlez Chvez

125. CNCER DE ESFAGO

Roberto Lpez Espinosa

118. LITIASIS BILIAR

Germn Luna Castaos Sandra Trevio

126. 127. 128. CARCINOMA GSTRICO

Isidro Ramrez Franco Marco A. Valladares Lepine

119. PANCREATITIS ACUDA

Araceli

Arrioja

CNCER COLORRECTAL

Ruperto Martnez Mata

120. PANCREATITIS CRNICA

Virginia Velasco Daz

CNCER DE VESCULA Y VAS BILIARES

Ruperto Martnez Mata

121. . HEPATITIS ALCOHLICA Romn 129. 130.

Efrn A. Ledezma Rocher

CARCINOMA DE PNCREAS

Pedro I. Yez Cardoso

CNCER DE HGADO

Rosales Aviles Salvador Estrada

122. 124. HEPATITIS VIRAL AGUDA

mlguel ngel Rincn Avila Efrn A. Ledezma Rocher

Joaqun Lpez Barcena

99 Ictericia
Ma. Guadalupe Castro Martnez F. Javier Conde Mora

DEFINICIN La ictericia consiste en la coloracin amarilla de piel, mucosas y lquidos corporales ocasionada por la bilirrubina y debida a produccin anormal o retencin de este pigmento. Uno de los aspectos ms importantes ante el paciente con ictericia consiste en determlnar si es de origen hepatocelular o por un problema obstructivo, debido a que el tratamlento y el pronstico son diferentes. Con los estudios de gabinete disponibles en la actualidad se pueden establecer las causas y en algunos casos llevar a cabo el tratamlento definitivo o paliativo de manera simultnea. Es indispensable conocer el metabolismo normal y patolgico de los pigmentos biliares para comprender la ictericia y efectuar el diagnstico. La concentracin de bilirrubina en plasma se determlna por su velocidad de produccin y elimlnacin. El metabolismo normal comprende varias etapas, que son formacin de bilirrubina, transporte desde el plasma hasta las clulas hepticas, conjugacin, transporte de stas a los canalculos biliares, y por ltimo excrecin (fig. 99-1).

Un aspecto fundamental ante el paciente con ictericia es determlnar si se debe a origen hepatocelular o a un problema obstructivo, ya que el tratamlento y el pronstico son diferentes

Fig. 99-1. Metabolismo normal de la bilirrubina.

485

486

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

CLASIFICACIN Desde el punto de vista prctico y tomando en cuenta el tipo de hiperbilirrubinemla, la ictericia se puede clasificar en dos grandes grupos: ictericia por bilirrubina no conjugada e ictericia por bilirrubina conjugada o directa (cuadro 99-1). En adultos, 90% de los casos son de origen hepatocelular y por obstruccin extraheptica. El primer paso en la evaluacin del paciente con ictericia consiste en establecer si se trata de una hiperbilirrubinemla aislada o si se relaciona con alteraciones de las enzimas hepticas; en este ltimo caso se debe diferenciar si es de origen hepatocelular o por colestasis. Si es obstructiva se deber investigar si es por alteracin intraheptica o extraheptica, la cual puede ser benigna o por neoplasias. Algunas causas de colestasis intraheptica pueden simular obstruccin extraheptica de grado variable (cuadro 99-2). Hay diferentes estudios de imagen que permlten distinguir entre colestasis intraheptica y colestasis extraheptica. La aplicacin de estas tcnicas debe apoyarse en la evaluacin clnica. Para establecer un programa de estudio del enfermo se requiere seleccin de pruebas bioqumlcas especficas, as como estudios serolgicos y de imagen.

Cuadro 99-1. Clasificacin fisiopatolgica de la ictericia

HIPERBILIRRUBINEMLA NO CONJUGADA

Aumento de produccin Hemolisis hereditarias (esferocitosis, hemoglobinopata, etc.) Hematomas, enfermedades del sistema inmunitario, vlvulas cardiacas Alteracin en la captacin heptica Frmacos: rifampicina Sndrome de Gilbert Ictericia neonatal Trastornos de la conjugacin Sndrome de Crigler-Najjar I y II Sndrome de Gilbert Ictericia neonatal Enfermedad del parnquima heptico
HlPERBILIRRUBINA CONJUGADA

Dao hepatocelular y de la excrecin canalicular Trastornos genticos/famlliares del transporte de la bilirrubina conjugada (sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor) Enfermedad del parnquima heptico: hepatitis viral aguda, alcohlica, crnica activa, cirrosis Medicamentos: corticosteroides, andrgenos, progestgenos Sepsis Alimentacin parenteral Anemla de clulas falciformes, ictericia posoperatoria, icteria idioptica asociada a linomd, colestasis recurrente benigna, colestasis del embarazo, amlloidosis Obstruccin de la va biliar intraheptica Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante Rechazo del trasplante heptico Enfermedad de injerto contra husped Atresia biliar congnita intraheptica Neoplasias primarias, metastsicas; linfoma Obstruccin extraheptica de la va biliar Coledocolitiasis Neoplasias (carcinoma de pncreas, colangiocarcinoma del ampla de Vater, linfoma, mettasis) Estructuras biliares (posquirrgicas, pancreatitis, colangitis esclerosante, SIDA) Hemobilia Parsitos (scaris) Malformaciones congnitas (atresia biliar extraheptica, quiste de coldoco)

ICTERICIA Cuadro 99-2. Causas intrahepticas de ictericia que simulan obstruccin extraheptica Origen hepatocelular (disfuncin canalicular) Hepatitis viral colestsica Hepatitis alcohlica Medicamentos Sulfonilureas Estrgenos Fenotiazinas Sulfonamldas Sepsis Colestasis posoperatoria Alimentacin parenteral total Anemla de clulas falciformes Linfoma Amlloidoss Obliteracin/obstruccin de los canalculos biliares intrahepticos Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Sarcoidosis Enfermedad de injerto contra husped Rechazo heptico Neoplasias hepticas Atresia biliar congnita primaria Absceso heptico pigeno

487

HISTORIA CLNICA La historia clnica proporciona datos de gran valor sobre las causas de ictericia. En los antecedentes se deben considerar factores de riesgo para hepatitis viral, como ingestin de medicamentos o alcohol; transfusiones; intervenciones quirrgicas o empleo de anestsicos (halotano), as como antecedentes famlliares de ictericia. En cuanto a los sntomas y signos de ictericia se debe investigar inicio y duracin; si es intermltente o progresiva; si hay coluria o acolia, y sntomas relacionados, como fiebre, dolor abdomlnal, prdida de peso, astenia, adinamla, prurito y otros ms. La coluria que precede a la ictericia indica hiperbilirrubinemla conjugada. Las heces acolicas se presentan en la primera semana en pacientes con hepatitis viral y tienden a persistir en la obstruccin por neoplasia. En enfermos con obstruccin por litiasis se observan evacuaciones acolicas intermltentes, en tanto que en sujetos con dao heptico tienen caractersticas normales. En pacientes con cirrosis biliar primaria el prurito es un sntoma de colestasis que precede durante varios aos a la aparicin de ictericia; puede ser la primera manifestacin en la obstruccin extraheptica y lo presentan 10% de los individuos con hepatitis viral. A la exploracin fsica se deben investigar estigmas de insuficiencia heptica, hipertensin portal, signo de Murphy o de Courvoisier, esplenomegalia y xantomas. La hiperbilirrubinemla con enzimas hepticas normales sugiere, entre otras causas, sndrome de Gilbert, anemla hemoltica o hiperbilirrubinemla congnita. Cuando la elevacin de pigmento biliar se acompaa de aumento de la fosfatasa alcalina y de transamlnasas indica enfermedad hepatobiliar. El patrn de incremento de las enzimas ayuda a diferenciar una colestasis intraheptica de una extraheptica, as como la prolongacin del tiempo de protrombina segn se corrija o no con la admlnistracin de vitamlna K. Otros estudios, como serologa de la hepatitis viral, anticuerpos mltocondriales y biopsia heptica, dependen de la orientacin clnica (fig. 99-2). Una vez establecida la presencia de colestasis se debe investigar si la obstruccin es intraheptica o extraheptica. La sensibilidad de la evaluacin clnica inicial para obstruccin extraheptica es de 83% y la especificidad de 15%, con un valor predictivo positivo de 0.75, lo que significa que 25 % de los pacientes con sospecha de obstruccin extraheptica tienen lesin hepatocelular. Por tanto, la impresin clnica se debe complementar con los estudios de imagen para establecer el diagnstico e identificar la localizacin y naturaleza de la obstruccin. La informacin adicional mediante ultrasonido y tomografa axial computada (TAC) aumenta la especificidad de obstruccin extraheptica a 98 por ciento. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO El ultrasonido y la tomografa tienen una sensibilidad de 85 y 96%, respectivamente, para obstruccin intraheptica o extraheptica. El ultrasonido es el estudio inicial de

La sensibilidad de la evaluacin clnica es de 83% y la especificidad de 75 por ciento

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Ictericia/hiperbilirrubinemia

Fig. 99-2. Estudio inicial del paciente con ictericia.

El ultrasonido y la tomografa tienen sensibilidad entre 85 y 96%, respectivamente, para obstruccin intraheptica o extraheptica. El ultrasonido es el estudio inicial de eleccin porque es rpido, seguro y eficaz en la evaluacin del paciente; menos costoso que la tomografa y no se que expone el enfermo a radiaciones y ai medio de contraste

La colangiografa y la colangiopancreatografa tienen sensibilidad y especificidad de 99% con valor predictivo positivo de 0.99 en el diagnstico de obstruccin biliar, y pueden demostrar la naturaleza de la obstruccin en ms de 90% de los casos

eleccin por ser un mtodo rpido, seguro y eficaz en la evaluacin del paciente, menos costoso que la tomografa y porque no se expone el enfermo a radiaciones ni al medio de contraste; sin embargo, tiene limltaciones para establecer el sitio anatmlco y el tipo de obstruccin, aunque esta informacin se obtiene en la mltad de los casos. La presencia de gas intestinal y la obesidad limltan su uso, principalmente para el diagnstico de coledocolitiasis, as como para la deteccin de neoplasias de la cabeza del pncreas. Estas limltaciones son superadas por la tomografa, que adems brinda informacin sobre la localizacin de la obstruccin en 90% de los pacientes; sin embargo, con este estudio no se logra detectar lesiones intraductales no calcificadas. En el paciente con sospecha clnica de obstruccin biliar confirmada por los mtodos anteriores se requiere visualizacin directa mediante colangiografa transheptica percutnea o colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (fig. 99-3). Estos estudios estn indicados para pacientes con datos negativos en el ultrasonido o la tomografa, y en quienes existe la sospecha clnica de obstruccin extraheptica. En algunos casos pueden ser el anlisis inicial de este problema, como en pacientes en quienes se efectu colecistectoma y que presentan coledocolitiasis residual. La colangiopancreatografa se emplea no slo como mtodo diagnstico, sino tambin teraputico. El clculo se puede extraer mediante esfinterectoma o se pueden realizar otros procedimlentos, como colocacin de prtesis o dilataciones en casos de neoplasias a ese nivel. Tanto la colangiografa como la colangiopancreatografa tienen sensibilidad y especificidad de 99% con valor predictivo positivo de 0.99 en el diagnstico de obstruccin biliar, y pueden demostrar la naturaleza de la obstruccin en ms de 90% de los casos! En el cuadro 99-3 se observan las ventajas y las desventajas. Mediante colangiografa transheptica percutnea tambin se pueden colocar prtesis o efectuar drenaje biliar externo.

ICTERICIA

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COLESTASIS

Evaluacin clnica y de laboratorio

INTRAHEPATICA

EXTRAHEPATICA

Observacin Suprimir agente causal Pruebas especiales: serologa heptica, anticuerpos antimitocondriales

Ultrasonido Tomografa axial computada

Dolor abdominal, vescula palpable o tumoracin, prdida de peso, ciruga biliar previa, colangltis

Biopsia heptica Citologa

Ultrasonido Tomografa axial computada Conductos biliares dilatados? No Visualizacin directa CTP o CRE No S

Existe obstruccin S Quirrgico Endoscpico Percutneo

Tratamiento correctivo o paliativo

Fig. 99-3. Estudio inicial del paciente con colestasis (CTP, colangiografa transheptica percutnea; CRE, colangiografa retrgrada endoscpica).

Cuadro 99-3. Comparacin de las tcnicas de visualizacin directa de la va biliar

Colangiografa transheptica percutnea Indicaciones Conductos intrahepticos dilatados Lesiones altas de la va biliar Ciruga previa con distorsin de la estructura anatmlca gastroduodenal Billrroth II Falla del otro mtodo Ascitis importante Trastornos de la coagulacin Dependen de la experiencia del mdico > 90% en conductos dilatados 70% en conductos no dilatados 5% Peritonitis biliar Hemorragia Colangitis Sepsis Neumotorax 1%

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Conductos biliares no dilatados Tumores periampollares Presencia de ascitis o alteraciones de la coagulacin Falla del otro mtodo

Contraindicaciones Resultados

Complicaciones

Mortalidad

Pancreatitis aguda Prdida de la estructura Dependen de la habilidad del mdico Independientes del dimetro de los conductos biliares 5% Pancreatitis Sepsis Absceso peripancretico Colangitis Neumona por aspiracin 0.3%

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO Cuadro 99-4. Pruebas de valor limltado en la sospecha de obstruccin de vas biliares Placa simple de abdomen, serie esofagogastroduodenal Proporciona poca informacin del nivel y tipo de obstruccin. Poco sensible Colangiografia Intravenosa Los conductos biliares no se visualizan bien, aun cuando la bilirrubina sea <3 mg/100 ml. I n 30% no se detecta litiasis en los conductos Gammagraa hepatobiliar Escasa resolucin anatmlca. No ayuda a distinguir entre una colestasis intraheptica y una extraheptica Blopsla heptica No permlte diferenciar entre una colestasis intraheptica y una extraheptica; poca informacin del nivel y tipo de obstruccin

Hay otros mtodos o procedimlentos diagnsticos con menor sensibilidad y con bajo valor predictivo positivo, por lo que no se recomlenda su uso de manera sistemtica en el estudio de pacientes con obstruccin biliar (cuadro 99-4). Algunos pueden ser de utilidad en circunstancias especiales, como el gammagrama con 99mTc para diagnstico de colecistitis aguda, o la biopsia heptica ante la sospecha de lesin hepatocelular, como en la cirrosis biliar primaria. Otras alternativas recientes consisten en el ultrasonido endoscpico mediante insercin de un transductor al duodeno para diagnstico de coledocolitiasis, con sensibilidad de 97%, especificidad de 100%, y valor predictivo positivo y negativo de 100, as como la colangiografa por resonancia magntica, que es un nuevo mtodo no invasivo empleado en la evaluacin de pacientes con problemas obstructivos de la va biliar. Con este ltimo se logra establecer la presencia de la obstruccin (85 a 100%), el sitio (91 a 100%) y la causa.

LECTURAS RECOMENDADAS
Benerjee B. Extrahepatic biliary tract obstruction. Modern methods of management. Postgrad Med 1993;93:113-199. Everson GT. Liver problems in pregnancy; part 2: management pre-existing and pregnancy induced liver disease. Medscape Womens Health 1998;3(2):2-8. Helmberger H, Hupertz A, Rull T, Zilinger C, Ehrenbery-C, Roscli T. Rational diagnosis of the hile duets. Radiologe 1998;38(4);27-8. Herfarth H, Scholmreich J. Diagnosis and therapy of obstructive jaundice. Ther Umsch 1998:55(2): 104-9. McGill JM, Kwiatkowski AP. Cholestatic liver diseases in adults. Am J Gastroenterol 1998:83(5):684-91. Pavone P, Laghi A, Panebianco-V. Catalano C, Lobina L, Passariello R. Cholangiography: techniques and clnical applications. Eur Radiol 1998;8(6):901-10. Scharschmldt BF, Goldberg HI, Schmld R. Approach to the patient with cholestatie jaundice. N Engl .1 Med 1983:308:1515-1521.

100 Hipertensin portal

Ma. Guadalupe Castro Martnez Gonzalo Rodrguez Venegas

DEFINICIN La hipertensin es un sndrome caracterizado hemodinmlcamente por elevacin de la presin en el sistema venoso portal como consecuencia de obstruccin al flujo sangu-

HIPERTENSIN PORTAL

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neo portal. Genera circulacin colateral portosistmica, y la principal complicacin consiste en rotura de varices esofgicas. La congestin visceral conduce a esplenomegalia con hiperesplenismo secundario o sin ste. ETIOLOGA Los factores etiolgicos de la hipertensin portal se clasifican en tres grupos, dependiendo de la localizacin del obstculo al flujo portal (cuadro 100-1). El ejemplo ms importante y caracterstico lo constituye la cirrosis heptica. La demostracin de varices esofgicas distales o del fondo gstrico en pacientes sin estigma de insuficiencia heptica ni antecedentes de alcoholismo o hepatitis debe hacer sospechar la existencia de trombosis del sistema esplenoportal. Si el enfermo es adems varn de alrededor de 40 aos de edad, la sospecha debe orientar a buscar sistemas de trombosis secundaria a carcinoma de pncreas o pancreatitis. El sndrome de Budd-Chiari es una causa poco comn de hipertensin portal; puede ser ocasionado por trombosis secundaria a alteraciones de la coagulacin, como la policitemia, hemoglobinuria paroxstica nocturna e ingestin de anticonceptivos, y por invasin de carcinoma renal o suprarrenal. La mayora de los pacientes desarrolla rpidamente signos de enfermedad heptica portal con duracin de los sntomas menor a tres meses. Otros enfermos tienen inicio insidioso de varios meses o aos; la insuficiencia heptica fulminante se presenta en pocos aos. Con el ultrasonido y la tomografa axial computada (TAC) se pueden demostrar alteraciones morfolgicas de cirrosis, tumoraciones de pncreas o en la porta hepatis, igual que signos de hipertensin portal, como esplenomegalia, varices esofgicas y circulacin colateral, adems de valorar la permeabilidad de la porta. Se necesita estudio angiogrfico cuando se considera la posibilidad de ciruga en estos enfermos. La evaluacin completa de hipertensin portal requiere panangiografa heptica, que incluye arteriografa celiaca y mesentrica, as como venografa heptica con toma de presiones. HEMORRAGIA POR ROTURA DE VARICES ESOFGICAS Una de las principales causas de muerte en los pacientes con cirrosis heptica e hipertensin portal es la hemorragia por varices esofgicas. En 90% de los casos, el diagnstico se establece por estudio con bario (esofagograma), aunque la endoscopia es el mejor recurso, pues adems de visualizar las varices esofgicas y gstricas se puede realizar algn tipo de tratamiento en estos enfermos.

Cuadro 100-1. Causas de hipertensin portal /. HIPERTENSIN PREHEPATICA PRESINUSOIDAL Trombosis portal y esplnica Tumor pancretico, gstrico, de colon Pancreatitis Traumatismo Posparto Onfalitis Anticonceptivos Pileflebitis Policitemia II. HIPERTENSIN PORTAL INTRAHEPATICA PRESINUSOIDAL Fibrosis heptica Hipertensin portal idioptica Esquistosomiasis Sarcoidosis, enfermedad de Hodgkin Leucemias Sndrome de Felty Intoxicacin por cloruro de arsnico SINUSOIDAL Y POSTSINUSOIDAL Cirrosis heptica

III. HIPERTENSIN HEPTICA (POSTSINUSOIDAL), SNDROME DE BUDD-CHIARI Policitenia Pericarditis constrictiva Anticonceptivos Insuficiencia cardiaca derecha Invasin tumoral Membranas congnitas Traumatismo

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Cuadro 100-2. Factores relacionados con rotura de varices esofgicas Presin portal 12 mmHg Varices de gran tamao Manchas de color rojo cereza, varices azules, varices sobre varices Clase C de Child Ascitis Persistencia en la ingestin de alcohol

El riesgo de presentar sangrado por rotura de varices esofgicas se ha vinculado con varios factores (cuadro 100-2), de los cuales los ms importantes son aumento de la presin de la porta >12 mmHg, el tamao de las varices, la presencia de manchas color rojo cereza, varices azules y varices sobre varices. La magnitud del dao hepatocelular tambin es determlnante en la mortalidad de estos enfermos; para la clase C de Child es de 70 a 89 por ciento. Por lo anterior, las investigaciones actuales se han enfocado a encontrar mtodos mejores para el control de sangrado por rotura de varices esofgicas con el fin de evitar la recidiva de la hemorragia y, lo ms importante, prevenir el sangrado. TRATAMlENTO DE LA HEMORRAGIA AGUDA En 60 a 70% de los casos la hemorragia desaparece espontneamente; sin embargo, en 30 a 40% recurre durante las siguientes 48 a 72 h, y en 60% en la primera semana. Por lo anterior, una vez que se ha estabilizado al enfermo se debe realizar endoscopia para identificar el sitio de la hemorragia, debido a que 30 a 50% de los sujetos la tienen en otro sitio diferente a la rotura de varices esofgicas. Junto con el diagnstico de la lesin se puede efectuar el tratamlento en la mayora de los pacientes. En el cuadro 100-3 se mencionan las opciones teraputicas. Tratamlento endoscpico Se ha considerado que la escleroterapia es la medida teraputica inicial. El control de la hemorragia se logra entre 63 y 95% de los casos. La posibilidad de recidiva de hemorragia con una sesin de escleroterapia es de 25 a 30%, y con dos sesiones es de 10 a 20%. Las complicaciones se presentan en 10 a 30% de los casos (ulceracin, hemorragia, perforacin, bacteriemla, derrame pleural, edema agudo pulmonar), y la mortalidad vara entre 0.5 y 2 por ciento. Otra modalidad teraputica que puede llevarse a cabo durante el procedimlento endoscpico es la ligadura de las varices. Tiene la mlsma eficacia que la escleroterapia y menos complicaciones, pero se requiere experiencia del personal que realiza el procedimlento. Los estudios experimentales han mostrado desarrollo de tejido cicatrizal en el sitio donde se aplica este procedimlento mediante reemplazo de las estructuras de la submucosa.
Cuadro 100-3. Atencin de la hemorragia aguda por varices esofgicas TRATAMlENTO ENDOSCPICO Escleroterapia Ligadura de varices AGENTES FARMACOLGICOS Vasopresina Somatostatina, acetato de octretido Nitratos Clonidina Verapamll Ketanserina Propranolol, nadolol Prazosn, losaran, pentoxifilina SONDA CON BALONES (SENGSTAKEN-BLAKEMORE) CIRUGA Derivaciones portosistmlcas Corto circuito portosistmlco transyugular intraheptico Tcnica de Sugiura, transeccin esofgica EMBOLIZACIN

La escleroterapia logra el control de la hemorragia y dismlnuye la posibilidad de recidiva. La ligadura es un mtodo que tiene la misma eficacia y menor posibilidad de complicaciones

HIPERTENSIN PORTAL

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Medicamentos En caso de persistir la hemorragia se emplean agentes farmacolgicos con los procedimlentos anteriores. Los medicamentos se dividen en dos grupos: 1. Vasoconstrictores. Dismlnuyen el flujo arterial esplcnico, y por tanto el flujo de la presin portal. En este grupo se encuentran vasopresina, somatostatina y bloqueadores adrenrgicos beta (propranolol, nadolol). 2. Vasodilatadores. Dismlnuyen la resistencia vascular intraheptica y la secundaria de las colaterales portosistmlcas. En este grupo estn nitratos, clonidina, antagonistas del calcio (verapamll) y antagonistas de la serotonina (ketanserina).
VASOPRESINA. El metaanlisis de tres estudios ha mostrado que la vasopresina es superior al placebo en el control de la hemorragia, pero no modifica la supervivencia y tiene efectos secundarios que limltan su empleo, como isquemla mlocrdica o perifrica, bradicardia e hipertensin arterial. SOMATOSTATINA Y SU ANLOGO EL ACETATO DE OCTREOTIDO. La dismlnucin de la presin portal es variable y menor que la debida a la admlnistracin de vasopresina; algunos estudios sugieren que es ms eficaz para reducir el flujo en los vasos colaterales que la presin de la porta. Tiene la ventaja de que no genera tantos efectos colaterales. NITRATOS. Se ha empleado nitroglicerina por va sublingual, intravenosa o drmlca, por lo general en asociacin con vasopresina para dismlnuir los efectos secundarios de esta ltima. Otros medicamentos que se han empleado en el tratamlento de pacientes con hipertensin portal son prazosn, losartn y pentoxifilina; sin embargo, se requiere ms investigacin antes de recomendar su uso. El uso de la sonda de Sengstaken-Blakemore en el taponamlento de las varices es tan til como la escleroterapia para el control de la hemorragia aguda de varices esofgicas; sin embargo, al quitar la sonda puede haber recidiva de la mlsma, y en 35% de los casos se presentan complicaciones (desgarros, perforaciones, broncoaspiracin). Si se utiliza esta sonda, el globo gstrico debe inflarse a una presin de 140 a 200 ml de aire y el esfago a una presin de 25 a 45 mmHg.

Tratamlento quirrgico Otros procedimlentos en casos de hemorragia son los quirrgicos, como corto circuito portosistmlco y corto circuito portosistmlco transyugular intraheptico; tcnica de Sugiura; transeccin esofgica con engrapadora, que consiste en la creacin de una comunicacin portosistmlca transheptica realizada por va transyugular de las ramas de la porta con una de las venas suprahepticas conectadas por una prtesis expandible. En 93 a 96% de los casos se logra control de la hemorragia; la mortalidad temprana es de 6a 13%, y en 10a 19% ocurre recidiva. Hay mayor tendencia hacia encefalopata portosistmlca (fig. 100-1).

PREVENCIN DE LA PRIMERA HEMORRAGIA

Los estudios controlados al azar no han demostrado que la intervencin quirrgica (corto circuito) o la escleroterapia prevengan la primera hemorragia. El uso de bloqueadores beta no selectivos dismlnuye el riesgo, pero esto no ha incrementado la supervivencia; si no hay contraindicaciones se deben usar como tratamlento profilctico. Estos agentes incluyen propranolol y nadolol, y la dosis promedio se relaciona con dismlnucin de 25% de la frecuencia cardiaca.
PREVENCIN DE LA RECURRENCIA DE HEMORRAGIA

Los bloqueadores beta no selectivos dismlnuyen el riesgo, pero esto no ha incrementado la supervivencia

Durante aos, las derivaciones portosistmlcas no selectivas y selectivas eran el nico tratamlento disponible para evitar la recidiva de hemorragia, y aunque son el mtodo

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Fig. 100-1. Algoritmo para tratamlento de varices esofgicas (PSIT, corto circuito portosistmlco transyugular intraheptico).

ms eficaz, la mortalidad operatoria es de 7 a 15 %. La incidencia de encefalopata portosistmlca es elevada. Tambin se ha recurrido a otros procedimlentos, como la tcnica de Sugiura y la aplicacin de corto circuito portosistmlco transyugular intraheptico. La escleroterapia ha sido la modalidad teraputica ms utilizada como tratamlento a corto y a largo plazo en el ltimo decenio. Los pacientes por lo general requieren dos o tres sesiones para empezar, seguidas por dos a tres sesiones en forma ambulatoria en las siguientes cuatro a ocho semanas, o cada semana hasta la obliteracin de las varices. Posteriormente se realiza endoscopia de control cada tres a seis meses. En relacin con la mortalidad, no se ha observado beneficio alguno. Tambin ha sido til el tratamlento a largo plazo con bloqueadores beta no selectivos, propranolol y nadolol, principalmente en pacientes con funcin heptica adecuada (clase A o B de Child), aunque no dismlnuye la mortalidad. Los estudios a largo plazo (dos aos) en los que se han utilizado escleroterapia y bloqueadores beta han demostrado beneficios al dismlnuir el riesgo de hemorragia; sin embargo, la diferencia entre un tratamlento y otro es mnima. En la actualidad se ha propuesto teraputica combinada para tratar a estos enfermos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Anand BS. Drug treatment of portal hypertension. National Med J India 1998; 11 (4): 173-7. Ballesteros A. Endoscopia teraputica en hipertensin portal. Cundo, con qu y hasta dnde. Rev Gastroenterol Mx 1998;63(suppl l):07-20.

ASCITIS Eleftheriadis E, Kotzampassl K, Joufogiannis D. Modulation of intravariceal pressure with pentoxfylline; a posible new approach in the treatment of portal hypertension. Am J Gastroenterol 1998;83(12):2431-5. Ferral L. Manejo de la hipertensin portal hemorrgica. Nueva alternativa teraputica. Rev Gastroenterol Mex 1994;59-209-215. Grace ND. Management of portal hypertension. The Gastroenterologist 1993:1-39-49. Gupta TK, Chen L, Grozmann RJ. Pathophysiology of portal hypertension. Baillieres Clin Gastroenterol 1997;ll(2):203-219. Lebrec D. Review: pharmacotherapeutic agents in the treatment of portal hypertension. J Gastroenterol & Hepatology 1997; 12(2): 159-66. Schneider AW, Kalk JF, Klein CP. Effect of Losartan, and Angiotensin II Receptor Antagonist on Portal Presure in Cirrhosis. Hepatology 1999;29(2):334-9.

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101 Ascitis
Romn Rosales Aviles Salvador Estrada

INTRODUCCIN El trmlno ascitis proviene de la raz griega askos, que significa bolsa o baln, y constituye el signo clnico de la acumulacin de lquido dentro de la cavidad peritoneal como resultado de diferentes procesos patolgicos; p. ej., aumento de la permeabilidad vascular y dismlnucin de la resorcin linftica, as como retencin de agua y sodio. La ascitis se desarrolla ms a menudo como parte de la descompensacin de una enfermedad heptica crnica previamente asintomtica. La ascitis es la complicacin ms frecuente de la enfermedad heptica crnica (cirrosis); aparece en 8 a 15 % de la poblacin alcohlica, y en 50% de pacientes con 10 aos por lo menos del diagnstico de cirrosis compensada. Se observa en 20% de las neoplasias gastrointestinales asociadas a insuficiencia heptica, y en 3% de los casos es secundaria a insuficiencia cardiaca y tuberculosis peritoneal. Adems, 15 a 20% de los pacientes cirrticos con ascitis presentan insuficiencia renal funcional, lo cual empeora todava ms el pronstico. Las causas de ascitis por lo general pueden agruparse en dos procesos: los que no afectan al peritoneo (cuadro 101-1), y los que s lo afectan (cuadro 101-2). La ascitis es uno de los motivos ms frecuentes de consulta u hospitalizacin en la poblacin de pacientes cirrticos (19% varones y 11 % mujeres), y como complicacin representa tambin un alto porcentaje (52% varones y 60% mujeres).

La ascitis es la complicacin ms frecuente de la enfermedad heptica crnica, y aparece en 8 a 15% de la poblacin alcohlica

Cuadro 101-1. Causas de ascitis no relacionadas con enfermedades del peritoneo HIPERTENSIN PORTAL CIRROSIS CONGESTIN HEPTICA Insuficiencia cardiaca congestiva Pericarditis constrictiva Obstruccin de la vena cava inferior Obstruccin de las venas suprahepticas (sndrome de Budd-Chiari) HIPOALBUMlNEMlA SNDROME NEFROTICO ENTEROPATIA DE PERDIDA DE PROTENAS DESNUTRICIN MlSCELNEAS MlXEDEMA ENFERMEDAD OVARICA Sndrome de Meigs Struma ovar Sndrome de sobreestimulacin ovrica ASCITIS PANCRETICA ASCITIS BILIAR ASCITIS QUILOSA ASCITIS URINARIA Y ASCITIS DEPENDIENTE DE LAS DILISIS

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Cuadro 101-2. Ascitis y enfermedades del peritoneo INFECCIONES Peritonitis tuberculosa Peritonitis bacteriana espontnea SEUDOmlXOMA PERITONEAL PERITONITIS PAROXISTICA FAmlLIAR MlSCELNEAS Vasculitis Lupus eritematoso y otras enfermedades colagenovasculare*. Vasculitis alrgica (prpura de Henoch-Schnlein) Enfermedad de Kohlmeler-Degos Gastroenteritis eosinoflica Enfermedad de Whipple Peritonitis granulomatosa Sarcoidosis Enfermedad de Crohn Peritonitis por almldn Lesiones ginecolgicas Endometriosis Deciduosis Clucomatosis Leiomlomatosis Quiste dermoide Melanosis Esplenosis Peritonitis esclerosante Hiperplasia mesotelial y metaplasia Linfangiectasia peritoneal Quistes perifonales Cuerpos sueltos perifonales Encapsulacin peritoneal

Mictica
Por Candida albicans Por histoplasma Por cocddioides Criptococsica Parasitaria Por Schistosoma Por Enterobius Por Ascaris Por Strongyloides Por Entamoeba hystolitca NEOPLASIAS Mesotelioma primario Carcinomatosis secundaria

PATOGENIA Hay varias teoras que pretenden explicar la patogenia de la ascitis. La hiptesis tradicional, conocida como underfill (agotamlento de la volemla), propone que el bloqueo del flujo venoso heptico y la hipertensin portal en la cirrosis son la causa inicial de ascitis. La trasudacin de sodio y agua hacia la cavidad abdomlnal dismlnuye el volumen intravascular, lo que conduce en forma secundaria a hipovolemla (dismlnucin del volumen plasmtico efectivo) e induce aumento de la retencin de sodio y agua como mecanismo compensador. De esta manera, la retencin de agua y sodio es secundaria a la formacin de ascitis y redistribucin del volumen plasmtico. Esta teora se ha cuestionado, ya que en pacientes con cirrosis y ascitis se ha encontrado incremento y no dismlnucin del volumen sanguneo total. La segunda teora propuesta es la denomlnada overflow (sobrellenado o desbordamlento). En ella se sugiere que la formacin de ascitis es un fenmeno secundario, resultado de la retencin primaria de sodio y agua; fenmeno primario porque la res puesta renal no ocurra por dismlnucin del volumen intravascular. La causa de la retencin renal tubular primaria de sodio no se conoce con exactitud, pero al parecer se debe a reflujo hepatorrenal que predomlna sobre los mecanismos normales reguladores de volumen. La retencin de sodio y agua favorece el incremento del volumen plasmtico y la hipertensin portal con la consecuente elimlnacin de lquido fuera de la circulacin esplcnica (ascitis y edema). Schrier y colaboradores han propuesto una tercera hiptesis para explicar la formacin de ascitis y la retencin de sodio y agua en la cirrosis. En ella se considera que la vasodilatacin arterial perifrica es el fenmeno que inicia la retencin de sodio y agua en la cirrosis; lo anterior favorece la dismlnucin del volumen intravascular efectivo, el aumento de la concentracin plasmtica de renina, aldosterona, noradrenalina y vasopresina, la vasoconstriccin renal con retencin renal de sodio y agua, la elevacin del volumen plasmtico y una respuesta inadecuada para normalizar la hemodinmlca renal y

Hay tres teoras para explicar la fsiopatologa de la ascitis: underfill o agotamlento; overflow o sobrellenado y la combinacin de ambas

ASCITIS

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la concentracin plasmtica de renina, aldosterona, noradrenalina y vasopresina, y por ltimo la ascitis. En la figura 101-1 se ejemplifica mejor la complejidad de esta teora. Hay otros mecanismos en la formacin de la ascitis, dependiendo de la patologa subyacente; los correspondientes a la formacin de ascitis en procesos malignos dependen de la localizacin del tumor. La carcinomatosis peritoneal origina la formacin de ascitis por "exudacin" de lquido rico en protenas a partir de clulas tumorales que se encuentran en el peritoneo, y la salida de lquido extracelular hacia la cavidad peritoneal para restablecer el equilibrio onctico. En la ascitis pancretica hay excrecin de jugo pancretico hacia la cavidad peritoneal o debido a quemadura qumlca del peritoneo. La patogenia en la ascitis biliar es simllar a la de la ascitis pancretica. DIAGNOSTICO La ascitis en pequeo volumen por lo general es asintomtica y se manifiesta clnicamente por distensin abdomlnal, que al inicio del padecimlento puede ser poco aparente y el enfermo slo refiere incomodidad por la ropa o el cinturn, pues lo siente ajustado. A la exploracin fsica hay matidez cambiante de flancos y el signo de "onda lquida", que para muchos expertos no tiene valor. Adems, puede haber datos relativos a insuficiencia heptica, hipertensin portal o procesos malignos indirectos, como grandes venas en los flancos y el dorso (oclusin de vena cava inferior), o la presencia de un nodulo firme en la cicatriz umbilical que sugiere carcinomatosis peritoneal. Debido a que la deteccin de ascitis de pequeo volumen es clnicamente difcil, la realizacin de ultrasonido abdomlnal puede ayudar a confirmar el diagnstico; adems, puede revelar cantidades tan pequeas como 100 ml de lquido y permlte localizar el sitio ptimo para la realizacin de paracentesis. La paracentesis est indicada: a) en la valoracin de ascitis en pacientes con diagnstico reciente; b) cuando haya sospecha de alguna complicacin (infeccin o neoplaAl inicio del padecimlento la ascitis puede ser asintomtica, pero en general hay datos de insuficiencia heptica o hipertensin portal, o de procesos malignos indirectos

El ultrasonido puede revelar ascitis de volumen tan pequeo como 100 ml de lquido, y es til para confirmar el diagnstico

Fig. 101-1. Fisiopatologa de la ascitis.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

La cuenta celular del lquido de ascitis infectado tiene predomlnio de neutrfilos y los valores totales son > 250/mm
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En la actualidad ya no se utilizan los trmlnos exudado y trasudado, y se han reemplazado por ascitis con gradiente de albmlna bajo y gradiente alto, respectivamente

sia), y c) aun cuando la causa de ascitis sea obvia deber hospitalizarse al paciente que la presenta por primera vez. Las caractersticas del lquido de ascitis no complicado son color amarillo pajizo y slo en ocasiones rojizo, y que se deba a paracentesis traumtica. Sin embargo, hay que considerar que 50% de las muestras de ascitis en pacientes con carcinoma hepatocelular tienen aspecto hemorrgico. En general, en 22% de las muestras relacionadas con procesos malignos el lquido de ascitis es hemorrgico. En el cuadro 101-3 se muestran las pruebas que se realizan en el lquido de ascitis. La cuenta celular es una prueba simple que proporciona informacin acerca de la presencia de infeccin bacteriana. Se considera que hay infeccin cuando la cuenta celular en una muestra tiene predomlnio de neutrfilos y los valores totales son >250/ mm3. En la tuberculosis y en la carcinomatosis peritoneal se observa elevacin de la cuenta total de leucocitos, pero hay predomlnio de linfocitos. En la actualidad ya no se utiliza la concentracin total de protenas, que permlta clasificar la ascitis en exudado (ms de 2 g/100 ml) o trasudado (menos de 2 g/100 ml). Sin embargo, se ha demostrado que slo hay 56% de exactitud en la deteccin de exudado. Por lo anterior, el parmetro que se utiliza es el gradiente de albmlna entre suero y ascitis, el cual permlte diferenciar entre ascitis secundaria a hipertensin portal y ascitis secundaria a trastorno peritoneal primario. Se calcula restando la concentracin de albmlna del lquido de ascitis a la concentracin de albmlna srica obtenida el mlsmo da. Si el gradiente de albmlna entre suero y ascitis es mayor de 1.1 g/100 ml hay hipertensin portal, pero los pacientes con gradiente menor de 1.1 g/100 ml no la padecen. La exactitud de tal determlnacin es de 97%. Se ha propuesto entonces que los trmlnos gradiente de albmlna alto y gradiente bajo reemplacen a los de trasudado y exudado, respectivamente. La cirrosis es la causa ms comn de un gradiente de albmlna alto y la carcinomatosis peritoneal lo es de un gradiente de albmlna bajo. La concentracin total de protenas es til para determlnar si el paciente tiene riesgo elevado de presentar peritonitis bacteriana espontnea, ya que una cuenta de protenas total menor de 1.0 g/100 ml aumenta el riesgo, y ello ayuda a diferenciar una peritonitis espontnea de una peritonitis bacteriana secundaria (caracterizada por infeccin polimlcrobiana con cuenta total de protenas >1.0 g/100 ml, concentracin de deshidrogenasa lctica en lquido de ascitis que excede el lmlte superior normal del suero, y nivel de glucosa <50 mg/100 ml). Los mtodos convencionales de cultivo detectan crecimlento bacteriano hasta en 50% de los casos cuando hay ascitis neutroctica; la inoculacin en frascos de hemocultivo detecta crecimlento entre 91 y 93 por ciento. La concentracin de amllasa en lquido de ascitis ayuda a descubrir ascitis pancretica y perforacin intestinal. La tincin de Gram en lquido de ascitis sirve para identificar perforacin intestinal, pero slo en 10% de los casos es sensible para descubrir bacterias en la peritonitis bacteriana espontnea. COMPLICACIONES

La complicacin ms grave de la ascitis es la peritonitis bacteriana espontnea

Debido a aspectos mecnicos, la ascitis favorece el desarrollo de hernias abdomlnales as como la alteracin de la funcin respiratoria. En 5 a 10% de los pacientes se asocia a derrames pleurales, ms a menudo del lado derecho. La complicacin ms grave de la ascitis es la aparicin de peritonitis bacteriana espontnea. La infeccin del lquido de

Cuadro 101-3. Estudios en lquido de ascitis Pruebas sistemticas Cuenta celular con diferencial Cuantificacin de albmlna Cultivo bacteriolgico Pruebas opcionales Determlnacin de glucosa Deshidrogenasa lctica Amllasa Tincin de Cram Pruebas poco comunes Citologa, cultivo y bsqueda de BAAR Lactato Colesterol y trigjiceridos

ASCITIS

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ascitis puede clasificarse en cinco categoras segn el resultado del cultivo, la cuenta de polimorfonucleares y la presencia o ausencia de una infeccin que deba resolverse quirrgicamente (cuadro 101-4). El diagnstico de peritonitis bacteriana espontnea se realiza si el cultivo del lquido de ascitis es positivo (por lo general infeccin monomlcrobiana) y la cuenta absoluta de polimorfonucleares es >250 clulas/mm3. Casi 50% de los episodios de peritonitis bacteriana espontnea se diagnostican al ingreso al hospital y el resto se desarrollan durante la hospitalizacin. Esta complicacin ocurre sobre todo en 12 a 15% de los pacientes cirrticos con ascitis. El mlcroorganismo ms comn es Escherichia coli (cerca de 50% de los casos). La mortalidad de la peritonitis bacteriana espontnea era de 90%, pero ha dismlnuido aunque sigue siendo alta (en promedio 55 %). La peritonitis bacteriana espontnea puede manifestarse en forma sutil, por lo que debe sospecharse en todo paciente con cirrosis y ascitis descompensada (ictericia, encefalopata), y realizar paracentesis diagnstica para iniciar el tratamlento lo ms pronto posible. Se considera que el tratamlento inicial debe ser con un antibitico de amplio espectro en tanto no se cuente con el resultado del cultivo; en la actualidad, el antibitico de primera eleccin es la cefotaxima, ya que cubre a 98% de la flora aislada en esta infeccin. Otra opcin es la combinacin de amoxicilina y cido clavulnico. El tratamlento debe durar entre 10 y 14 das. En casos de peritonitis secundaria se requiere admlnistrar tratamlento emprico con antibiticos de amplio espectro y valorar la intervencin quirrgica. Un esquema opcional de antibiticos consiste en una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima) combinada con metronidazol. La peritonitis bacteriana espontnea es altamente recurrente (hasta 70% el primer ao). La mortalidad en la peritonitis secundaria puede ser de 100% si no hay tratamlento quirrgico. TRATAMlENTO Las indicaciones para hospitalizar a un paciente con ascitis son: Empeoramlento de la ascitis a tensin. Sospecha de peritonitis. Incremento de la ascitis a pesar de tratamlento mdico. Ascitis de reciente presentacin en un paciente con historia de incumplimlento del tratamlento indicado. Colocacin de derivaciones. Ascitis con encefalopata o falla heptica. Ascitis con deterioro de la funcin renal. Ascitis con sangrado gastrointestinal.

El mlcroorganismo ms comn en la peritonitis bacteriana espontnea es Escherichia coli, en 50% de los casos; la mortalidad por esta complicacin sigue siendo alta

Las indicaciones para hospitalizacin consisten en empeoramlento de la ascitis a tensin; sospecha de peritonitis; incremento de la ascitis a pesar de tratamlento mdico; ascitis de reciente presentacin en un paciente con historia de incumplimlento del tratamlento indicado; colocacin de derivaciones; ascitis con encefalopata o falla heptica; ascitis con deterioro en la funcin renal; ascitis con sangrado gastrointestinal

El tratamlento adecuado requiere diagnstico etiolgico de la ascitis. Los pacientes con gradiente de albmlna entre suero y ascitis bajo no suelen responder a la restriccin de sal y el manejo con diurticos, en tanto que los pacientes con gradiente elevado por lo general s responden. La forma ms comn de ascitis con gradiente de albmlna bajo es la carcinomatosis peritoneal, y el tratamlento ms adecuado es la paracentesis teraputica. En casos de tuberculosis peritoneal el tratamlento es con antifmlcos y slo se deber utilizar diurticos si se asocia a hipertensin portal con cirrosis. La ascitis pan-

Cuadro 101-4. Clasificacin de la ascitis infectada Infeccin espontnea del lquido de ascitis 1. Peritonitis bacteriana espontnea 2. Bacteriascitis no neutroctica mlcrobiana 3. Ascitis neutroctica con cultivo negativo Peritonitis bacteriana secundaria 1. Peritonitis intestinal 2. Bacteriascitis polimlcrobiana

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

En ausencia de complicaciones el tratamlento consiste en reposo en cama; restriccin de sodio; restriccin de lquidos; diurticos, principalmente espironolactona y furosemlda

cretica puede requerir manejo conservador (resolucin espontnea) o tratamlento endoscpico quirrgico. En pacientes con cirrosis se recomlenda reposo y dieta baja en sodio durante las primeras 48 horas. Es necesario vigilar la presin arterial, el peso, la diuresis basal y estar alerta ante la presencia de datos de encefalopata. Se requiere vigilancia con estudios de laboratorio, como protenas, albmlna, nitrgeno de la urea, depuracin de creatinina, electrlitos sricos (sodio y potasio), adems de los ya mencionados en el apartado de diagnstico. Las medidas teraputicas en ausencia de complicaciones son: 1. Reposo en cama. La posicin de pie se relaciona con activacin del sistema reninaangiotensina y el sistema nervioso simptico, por lo que hay dismlnucin de la filtracin glomerular y aumento de la resorcin de sodio. 2. Restriccin de sodio. Se recomlenda una dieta con 2 g de sodio (88 mmol), que representa una restriccin moderada; una dieta ms rgida es poco tolerada por el paciente ambulatorio. 3. Restriccin de lquidos slo en pacientes con hiponatremla menor de 130 nieq/L. La hiponatremla no significa falta de sodio, sino exceso de agua. Se trata de una hiponatremla de origen dilucional. Si hay hiponatremla conviene restringir el aporte de lquidos (800-1 000 ml/da). En ocasiones la hiponatremla es secundaria al uso de diurticos y mejora con la suspensin. En 20% de los pacientes la sola restriccin de sodio sera suficiente para elimlnar la ascitis. Sin embargo, no se justifica el intento porque no se sabe a priori quines respondern y por que la respuesta es muy lenta. 4. Diurticos. Se utilizan espironolactona y furosemlda, y suele considerarse la presencia o ausencia de edema y el ndice de sodio/potasio en la orina. Sin edema. Usar slo espironolactona. La dosis inicial recomendada es de 50 a 100 mg/da, y los ajustes en la dosis deben hacerse cada dos a tres semanas para mlnimlzar las alteraciones electrolticas. Si se desea una respuesta ms rpida en pacientes con poca respuesta a los diurticos ahorradores de potasio puede agregarse un diurtico de asa tipo furosemlda con dosis inicial de 20 a 40 mg/da. La dosis puede aumentarse en forma progresiva y es necesario vigilar estrechamente la presencia de hipopotasemla y alteraciones de la funcin renal y heptica. La combinacin de espironolactona y furosemlda es el rgimen ms eficaz para mlnimlzar el tiempo de hospitalizacin y reducir el nmero de problemas con el equilibrio del potasio. Se recomlenda una dosis inicial de 100 mg de espironolactona y 40 mg de furosemlda una vez al da, de preferencia por la maana. Un paciente con ascitis y sin edema no debe perder ms de 750 g de peso al da. 5/ hay edema, la diuresis puede ser de un litro al da. Los pacientes que no responden al tratamlento diurtico o no toleran estos agentes, por presentar hiperazoemla, encefalopata heptica o alteraciones electrolticas, deben considerarse portadores de ascitis resistente. Las opciones para estos pacientes incluyen paracentesis de grandes volmenes, ultrafiltracin con reinfusin de ascitis, derivaciones peritoneo venosas, corto circuito portosistmlco transyugular intraheptico o trasplante de hgado. Algunos estudios indican que la evacuacin de 4 a 6 L con restitucin de albmlna intravenosa (40 g) resulta eficaz para elimlnar ascitis hasta en 96% de los casos, con complicaciones (encefalopata, insuficiencia o alteracin electroltica) slo en 16% de los pacientes; un factor importante que se debe considerar es la posibilidad de dismlnuir significativamente la estancia hospitalaria, en promedio a 10 das. La reposicin plasmtica en caso de paracentesis de grandes volmenes se puede realizar con albmlna, dextrn-70, Haemacell y en ocasiones solucin salina normal. Se requieren ms estudios a fin de recomendar la paracentesis teraputica con reinfusin de lquido de ascitis para el tratamlento de la ascitis. Se ha demostrado que las derivaciones peritoneovenosas mejoran la ascitis a tensin con rapidez y acortan la estancia hospitalaria. Las complicaciones durante la etapa posoperatoria son sepsis, peritonitis, coagulacin intravascular disemlnada y hemorragia por varices; en 30 a 40% de los casos ocurre disfuncin valvular. El corto circuito portosistmlco transyugular intraheptico puede ser una alternativa para mejorar la ascitis refractaria, pero se necesitan estudios controlados ms extensos antes de emltir recomendaciones formales.

En casos de ascitis resistente al manejo mdico inicial se sugiere llevar a cabo paracentesis de grandes volmenes; ultrafiltracin con reinfusin de ascitis; derivaciones peritoneovenosas; corto circuito portosistmlco transyugular ntraheptico; trasplante de hgado

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

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Los pacientes con cirrosis y ascitis a tensin tienen una expectativa de sobrevida a un ao de 50 %, por lo que la opcin de trasplante de hgado ofrece una mejor oportunidad, ya que la expectativa posterior al trasplante es de 70% por tres a cinco aos, adems que mejora significativamente la calidad de vida.

LECTURAS RECOMENDADAS
Alaniz C. Management of cirrhotic ascites. Clin Pharm 1989;8:645. Arroyo V, Gintes P, Planas R. Treatment of ascites in cirrhosis. Diuretics, peritoneovenous shunt, and large-volume paracentesis. Gastroenterol Clin North Am 1992;21:237-56. Campollo O, Valencia-Salinas JJ, Bermen-Arellano M, y col. Caractersticas epidemlolgicas de la cirrosis heptica en el Hospital Civil de Guadalajara. Salud Pblica Mex 1997;39:195-200. Dudley FJ. Pathophysiology of ascites formation. Gastroenterol Clin North Am 1992;21:215-35. Garca-Tsao G. Spomaneous bacterial peritonitis. Gastroenterol Clin North Am 1992;21:257-75. Hoefs JC. Diagnostic paracentesis. A potential clinical tool. Gastroenterology 1990;98(l):230. Lipsky MS, Sternbach MR. Evaluation and initial management of patients with ascites. Am Fam Phy 1996;4:1327-33. Pea JC. Mecanismos renales y extrarrenales en la retencin de sodio y agua en la cirrosis con ascitis. Rev Invest Clin 1995;47:63-79. Runyon BA. Current Concepts. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994;330:337-42. Wong F, Tobe S, Legault L, y col. Refractory ascites in cirrhosis: Roles of volume, expansin and plasma atrial natriuretic factor level elevation. Hepatology 1993;18:514.

102 Hemorragia de tubo digestivo alto

Raymundo F. Rodrguez Badillo

INTRODUCCIN A pesar del desarrollo de nuevas modalidades en el diagnstico y en el tratamlento, la mortalidad por hemorragia del tubo digestivo alto no ha cambiado significativamente en los ltimos cuatro aos; esto puede deberse a las enfermedades asociadas y a que los pacientes son ahora de mayor edad y cursan con mayor frecuencia con padecimlentos crnicos degenerativos, lo cual los predispone a este tipo de eventos. Esta hemorragia ocurre en dos situaciones. Primero estn los pacientes que inicialmente presentan hemorragia gastrointesinal, como rotura de varices esofgicas, enfermedad acidopptica y gastritis erosiva, la que contrasta con la hemorragia que ocurre en enfermos graves, a menudo con padecimlentos multisistmlcos como insuficiencia respiratoria, choque sptico o choque hipovolmlco, y en quienes se han comprobado lceras de estrs (lceras de Cushing) cuya connotacin fisiopatognica ha cambiado radicalmente en los ltimos aos.

ETIOLOGA En trmlnos generales, 80% de las causas estn constituidas por varices esofgicas, lcera pptica o gastritis (con frecuencia medicamentosa o alcohlica). El porcentaje restante (29%) incluye desgarros de la unin gastroesofgica (sndrome de MalloryWeiss), esofagitis, carcinomas, y leiomlomas gstricos. En la etiologa tambin deben considerarse las hemorragias del posoperatorio y las condicionadas por trastornos de la

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

En 10 a 15% de los casos es imposible identificar el sitio o la causa del sangrado la mortalidad vara entre 8 y 10%, pero puede incrementarse hasta 90% cuando hay hemorragia masiva, choque o enfermedades concomltantes

coagulacin. Por ltimo, en 10 a 15% de los casos es imposible identificar el sitio o la causa del sangrado. La mortalidad vara entre 8 y 10%, pero puede incrementarse hasta 90% cuando hay hemorragia masiva, choque o enfermedades concomltantes. HISTORIA CLNICA La principal consideracin cuando un paciente se presenta a los servicios de urgencia con datos de hemorragia de tubo digestivo alto es corregir la estabilizacin hemodinmlca, la cual debe vigilarse clnicamente. La historia debe dirigirse a buscar antecedentes de hemorragia. El dolor de tipo ardoroso puede sugerir enfermedad acidopptica; el antecedente de arqueo o vmlto intenso incrementa la posibilidad de sndrome de Mallory-Weiss (desgarro gstrico o gastroesofgico), el cual se presenta con mayor frecuencia en pacientes alcohlicos. La disfagia, la anorexia y la prdida de peso indican la presencia de carcinoma. Debe investigarse si ha habido ingestin de alcohol, as como el antecedente de ditesis hemorrgica. Por ltimo, cuando se evala a pacientes con hemorragia gastrointestinal siempre debe realizarse un interrogatorio meticuloso acerca del consumo de medicamentos (sobre todo antiinflamatorios no esteroideos). Los antecedentes ms frecuentes son el uso de salicilatos y antiinflamatorios no esteroideos, as como de alcohol. Tambin debe tomarse en cuenta la ingestin de anticoagulantes. Un importante aspecto del examen fsico es el clculo de la prdida sangunea y la reaccin fisiolgica del paciente. La cantidad de sangre perdida y la velocidad de la hemorragia determlnan siempre la urgencia del diagnstico y del tratamlento; la medicin de la presin arterial en posicin supina con respuesta ortostatica puede ser ms adecuada que cualquier medicin de laboratorio. Un descenso de la presin sistlica de 10 mmHg o un incremento de 20 latidos/mln sugiere prdida mnima de 1 000 ml de sangre en el individuo promedio y tal vez menos en el paciente geritrico. La hemorragia grave (ms de 1 500 ml) se aproxima a una prdida de 20 a 25% del volumen sanguneo. En esta circunstancia, la presin sistlica con frecuencia es menor de 100 mmHg con una frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos/mln. La cada de la presin arterial diastlica mayor de 10 mmHg con un cambio de la frecuencia cardiaca mayor de 20 latidos/mln indica tambin hemorragia grave. Para establecer el grado de hipovolemla por hemorragia as como su manejo se puede tomar como referencia la clasificacin del American College of Surgeons. Deber evaluarse a los pacientes para detectar las causas de la hemorragia, como hepatomegalia y esplenomegalia, estigmas de enfermedad heptica crnica (eritema palmar, ascitis, telangiectasias, ictericia, hipertrofia parotdea) o cambios mucocutneos de enfermedad relacionada con hemorragia gastrointestinal (telangiectasia hereditaria y hemorrgica, sndrome de Ehlers-Danlos y de Peutz-Jeghers). El aumento de la peristalsis intestinal sugiere que la hemorragia se origina antes del ngulo de Treitz, debido a que la sangre en el intestino acelera el trnsito. Tambin es importante determlnar el antecedente previo de sangrado del tubo digestivo alto, as como de los tratamlentos medicoquirrgicos establecidos (piloroplastia, vagotoma, gastrostoma, perforacin de lcera gstrica o duodenal, esclerosis de varices esofgicas, etc.). AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Despus de una historia clnica completa deben solicitarse exmenes de laboratorio y gabinete complementarios para determlnar la magnitud de la hemorragia y las posibles causas, y de acuerdo con esto determlnar la conducta teraputica definitiva. Los estudios de laboratorio iniciales deben incluir hemoglobina y hematcrito, aunque no indican la magnitud de la prdida sangunea, pues algunos pacientes pueden encontrarse en estado de choque despus de perder una terecera parte del volumen sanguneo, y aun as el hematcrito permanece normal. En estas circunstancias, el examen ms sensible para establecer el grado de hipoperfusin tisular (hstica) condi-

Uno de los ms importantes aspectos del examen fsico es el clculo de la prdida sangunea y la reaccin fisiolgica del paciente; la cantidad de sangre perdida y la velocidad de la hemorragia determlnan siempre la urgencia del diagnstico y del tratamlento Una cada de la presin arterial diastlica mayor de 10 mmHg con cambio en la frecuencia cardiaca > 20 latidos/mln indica hemorragia grave

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cionada por prdida sangunea, independientemente de los signos vitales, es el anlisis de gases sanguneos. Si hay compromlso cardiorrespiratorio se manifestar sobre todo como acidosis metablica de grado diverso, independientemente del valor de los signos vitales, as como de las prdidas sanguneas estimadas. Por ello la gasometra es un estudio indispensable en todo paciente con antecedente de sangrado. Despus de seis a ocho horas de haberse mejorado el cuadro o despus de la reposicin intensa de volumen, el hematcrito ser un indicador del estado hemodinmlco del paciente. En caso de hemorragia menos aguda (mayor de 12 a 18 horas de evolucin) el individuo tendr un hematcrito bajo al ingreso, lo que permlte calcular la prdida sangunea. La colocacin de una sonda nasogstrica ayuda a establecer el origen (alto o bajo), la actividad y la magnitud de la hemorragia, as como a preparar al paciente para realizar estudio endoscpico. Debe considerarse que el lavado gstrico es negativo hasta en 15% de los pacientes, lo que no necesariamente descarta la presencia de sangrado. En forma complementaria debe realizarse examen general de orina, amllasa y determlnacin de electrlitos, as como pruebas de funcin heptica y de coagulacin. El tiempo de protrombina y el parcial de tromboplastina, igual que el nivel de fibringeno y la cuenta de plaquetas, constituyen un adecuado escrutinio de coagulacin. Otro parmetro sensible aunque poco especfico es la medicin del nitrgeno de la urea sangunea (BUN, blood urea nitrogen); su elevacin sin incremento correspondiente de la creatinina por lo regular ocurre en pacientes con hemorragia del tubo digestivo alto y funcin renal conservada. Esto se debe a hipovolemla transitoria, digestin intralumlnal de protenas sanguneas y absorcin de pptidos, tripptidos y amlnocidos. Por ello, mediante la medicin del BUN se puede discrimlnar entre sangrado del tubo digestivo alto y del bajo, as como conocer la gravedad de la hemorragia. Tambin se ha comprobado elevacin trmlca junto con elevacin de los niveles de BUN como datos de actividad hemorrgica. La serie esofagogastroduodenal determlna exclusivamente la presencia de lesiones, pero no tiene la capacidad de definir si la lesin es sangrante. Por otra parte, el electrocardiograma est indicado en ancianos, ya que puede ocurrir infarto del mlocardio silencioso en aquellos con hemorragia grave. Mediante endoscopia suele identificarse precisamente el sitio de la hemorragia en 80 a 95% de los casos y adems se puede establecer el tratamlento al instante, si as se requiere. La posibilidad de llegar a un diagnstico definitivo depende tambin del momento en que se realice el estudio. Si se lleva a cabo despus de 48 h, slo se podr encontrar la lesin en 40% de los pacientes. En ocasiones puede requerirse arteriografa o gammagrafa con eritrocitos marcados.

La colocacin de una sonda nasogstrica ayuda a establecer el origen (alto o bajo), la actividad y la magnitud de la hemorragia, as como a preparar al paciente para realizar estudio endoscpico

Mediante endoscopia se puede identificar precisamente el sitio de la hemorragia y adems establecer tratamlento al instante; la posibilidad de llegar a un diagnstico definitivo depende tambin del momento en que se realice el estudio

TRATAMlENTO Despus de instituidas las medidas para mejora hemodinmlca ("estabilizacin") inicial se intenta controlar la hemorragia. En 80% de los casos cede por s sola con las maniobras de apoyo. Las posibilidades de recidiva son mayores en las primeras 48 horas siguientes al episodio inicial. El tratamlento mdico de la hemorragia no ocasionada por rotura de varices esofgicas est dirigido inicialmente a la neutralizacin del cido gstrico con anticidos e inhibidores H2 de la histamlna (ranitidina) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) por va intravenosa inicialmente y luego por va oral; la utilidad actual de la cimetidina no ha sido sustentada. Los anticidos (gel de alumlnio y magnesio) dismlnuyen el pH gstrico porque amortiguan directamente los iones de hidrgeno; la dosis es de 30 a 60 ml cada una o dos horas. No se ha demostrado que la admlnistracin de bloqueadores H2 en la fase aguda del trastorno sea de utilidad para controlar el pH. La mayor parte de los estudios incluye slo la cimetidina, aunque la ranitidina tampoco ha resultado eficaz. En un estudio multicntrico se compar el efecto de la cimetidina, los anticidos, o ambos, as como del placebo en el sangrado del tubo digestivo alto. Ningn rgimen activo de frmacos fue superior al placebo; sin embargo, la recada se previno con una combinacin de anticidos y ranitidina. En el caso de la ranitidina se utilizan cargas rpidas intravenosas de 50 mg c/8 h o una solucin de 300 mg para 24

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Si ocurre hemorragia masiva (prdidas mayores de 4 a 6 U de sangre en 24 h, ncapaeidad para mantener la presin arterial o el hematcrito, presencia de prdidas sanguneas a pesar de la teraputica y hemorragia recurrente) debe consultarse de manera urgente al cirujano

Los datos endoscpicos pueden ser tiles para predecir reaparicin de la hemorragia; si surge un "vaso visible" en una lcera pptica, se relaciona con alta incidencia de recidiva

:n las hemorragias secundarias a rotura de varices esofgicas es primordial llevar a cabo la hemostasis lo ms pronto posible, debido a que este tipo de sangrado es la principal causa de. morbimortalidad en el paciente que sufre cirrosis heptica

horas. Si el paciente tiene alteraciones de la coagulacin se requiere admlnistrar plasma fresco o vitamlna K. Mediante las medidas descritas, 85% de los pacientes se estabiliza y deja de sangrar. Si ocurre hemorragia masiva (que incluya prdidas mayores de 4 a 6 U de sangre en 24 h, incapacidad al menos de 30% para mantener la presin arterial o el hematcrito, prdidas sanguneas a pesar de la teraputica y hemorragia recurrente) debe consultarse de manera urgente al cirujano. La endoscopia es el mtodo ms especfico y sensible para establecer el diagnstico etiolgico. Sin embargo, hay algunos datos en la literatura mdica que sugieren que la endoscopia no debe ser un procedimlento sistemtico en la hemorragia que cesa con el tratamlento inicial. Al comparar recidiva de la hemorragia, requerimlentos de transfusin sangunea repetitiva, duracin de la estancia hospitalaria y mortalidad en un estudio al azar controlado de 206 pacientes con hemorragia gastrointestinal, Peterson y colaboradores no encontraron diferencia entre los sujetos sometidos a endoscopia de urgencia y quienes no se sometieron a sta. Luego de 20 meses de seguimlento se descubri que no haba diferencias entre los dos grupos en cuanto a admlsiones hospitalarias, incidencia de hemorragia digestiva, frecuencia de ciruga gastrointestinal o nmero de muertes. Segn lo anterior, la endoscopia inmediata no es recomendable en todos los pacientes con hemorragia de tubo digestivo alto; sin embargo, pueden delinearse muchos criterios de endoscopia de urgencia. Los individuos con hemorragia masiva que ocasiona estado de choque o hipotensin son idneos para intervencin quirrgica, y por tanto la causa requiere diagnstico preciso. Las personas con hemorragia recurrente o continua son candidatos para endoscopia. En cerca de 10% de los sujetos con hemorragia sta no desaparece con las medidas descritas. Los datos endoscpicos tambin pueden ser tiles para predecir reaparicin de la hemorragia. Si surge un "vaso visible" en una lcera pptica se relaciona con alta incidencia de recidiva; esto sugiere que muchos de estos enfermos deben someterse a procedimlento quirrgico. La angiografa selectiva suele utilizarse para localizar y definir diversos procesos patolgicos no diagnosticados mediante endoscopia. Para que la angiografa sea til, la hemorragia debe ser al menos de 0.5 ml/min. Est contraindicado el examen con bario previo a la angiografa porque este elemento puede enmascarar los datos relacionados. Este estudio puede llevarse a cabo no slo con propsitos diagnsticos, sino tambin con fines teraputicos. Los medicamentos vasoconstrictores pueden admlnistrarse por va intraarterial al momento de la angiografa; tambin es til la embolia selectiva de los vasos sangrantes con cogulos autlogos o gelfoam. Los pacientes con hemorragia pequea o intermltente con frecuencia tienen un angiograma negativo. Una nueva tcnica para detectar hemorragia en estas circunstancias es la admlnistracin de sulfato de tecnecio intravenoso o la aplicacin de un transductor intravascular, como eritrocitos marcados con 99mTe. El sulfato de tecnecio es depurado rpidamente del espacio vascular (vida media, 3 mln) y ayuda a detectar los sitios de hemorragia con prdidas sanguneas de 0.05 ml/mln. El paciente puede ser vigilado hasta 24 horas despus de una sola inyeccin de eritrocitos marcados. En las hemorragias secundarias a rotura de varices esofgicas es primordial llevar a cabo la hemostasis lo ms pronto posible, debido a que este tipo de sangrado es la principal causa de morbimortalidad en el paciente que sufre cirrosis heptica. Siempre deber colocarse una lnea venosa para la admlnistracin de volumen en forma de soluciones cristaloides o coloides, y para hemotransfusin. Si las condiciones del paciente no lo permlten y es evidente el sangrado profuso se recomlenda instalar una sonda con balones (de Sengstaken-Blakemore, esofgico y gstrico), procurando no insuflarlos ms all de sus lmltes para evitar problemas secundarios a la compresin (erosin, ulceracin e inclusive perforacin de la pared esofgica o gstrica). Cuando sea posible se realizar endoscopia para llevar a cabo el procedimlento diagnstico as como la teraputica mediante la aplicacin de material esclerosante en las varices esofgicas. Se han utilizado nuevos tratamlentos, como la infusin intravenosa de desmopresina y actualmente de octretido (anlogo de la hormona del crecimlento), lo cual ha demostrado resultados satisfactorios como teraputica de urgencia en estudios multicntricos.

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ULCERAS GSTRICAS AGUDAS Ulceras por estrs Estas lesiones se manifiestan en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos. Lucas y colaboradores llevaron a cabo un examen endoscpico en 42 pacientes con traumatismos dentro de las primeras 72 horas de la lesin y observaron mltiples lceras gstricas en cada paciente. El fondo fue la regin del estmago inicialmente afectada. Los autores mostraron que la resolucin de las lesiones fue variable. Algunos pacientes tuvieron rpida resolucin (en das), en tanto que en otros con enfermedad continua o prolongada hubo persistencia de las lesiones. Aunque la mayora de los pacientes con estrs o lesiones graves pueden desarrollar lceras gstricas o por estrs, slo 15 a 20% presentan hemorragia de vas digestivas superiores, y se ha estimado que slo 5% sangrar en forma masiva. Sin embargo, el concepto de las lceras por estrs secundarias a hipersecrecin gstrica en pacientes graves ha cambiado radicalmente. En individuos con choque sptico en particular se ha demostrado que las lesiones ulcerosas no son propias del estmago, sino que pueden presentarse en todo el tracto digestivo como resultado de la hipoperfusion histica a la que se encuentran sometidas estas personas. De igual manera se ha demostrado que el sangrado digestivo puede aparecer como consecuencia de hipoperfusion histica o bien ser resultado de lo que se ha considerado ahora como dao por reperfusin histica. Por lo anterior, en las unidades de cuidados intensivos actuales no se justifica el uso sistemtico "profilctico" de bloqueadores H2 (ranitidina). Profilaxis La teraputica de las lceras por estrs est dirigida inicialmente a las condiciones que favorecen su desarrollo. La prioridad es la correccin de la hipotensin, el choque o la acidosis. El tratamlento profilctico se ha enfocado al uso de anticidos, ranitidina, sucralfato y dietas alcalinas. Aunque hay estudios con resultados de mejora del grado de acidosis gstrica y por lo tanto de reduccin del ndice de morbilidad por lceras gstricas, paradjicamente se ha incrementado la morbimortalidad por neumonas nosocomlales, sobre todo en pacientes con apoyo ventilatorio. Esto se debe en general a que la alcalinizacin del pH gstrico (la ranitidina es el bloqueador H2 ms utilizado) favorece la sobrecolonizacin bacteriana, y en consecuencia el incremento de las neumonas nosocomlales. Despus se utilizaron los protectores de mucosa gstrica, especficamente el sucralfato, el cual en estudios comparativos con anticidos dismlnuy la incidencia de neumonas hospitalarias y de hemorragia digestiva; sin embargo, recientemente se ha establecido un alto incremento de los niveles de alumlnio a las 24 a 48 horas posteriores a su ingestin.
La teraputica de as lcer as por estrs est dirigida inicialmente a las condiciones que favorecen su desarrollo

INDICACIONES PARA CIRUGA DE URGENCIA Se requiere intervencin quirrgica urgente en los siguientes casos: 1. Cuando el paciente ha recibido seis o ms unidades de sangre y contina con hipotensin o choque, o stos recurren con rapidez. 2. Si no es posible conservar una presin arterial y un hematcrito aceptables con un mximo de dos unidades de concentrados globulares cada ocho horas. 3. Cuando la hemorragia se detiene inicialmente pero hay recidiva a pesar de tratamlento mdico adecuado. 4. Cuando la hemorragia es moderada pero persiste ms de dos a tres das. 5. Si el paciente es mayor de 60 aos de edad. La mortalidad por hemorragia a pesar de las medidas conservadoras es mayor en quienes sobrepasan los 60 aos de edad y en quienes presentan estado de choque o hemorragia recidivante. La mortalidad promedio en operaciones de urgencia por lcera gstrica sangrante (15%) es mayor que en la lcera duodenal (5 a 10 por ciento).
Se requiere intervencin quirrgica urgente cuando el paciente ha recibido seis o ms unidades de sangre y contina con hipotensin o choque, o stos recurren con rapidez; s no es posible conservar una presin arteria! y un hematcrito aceptables con un mximo de dos unidades de concentrados globulares cada ocho horas; cuando la hemorragia se detiene inicialmente pero hay recidiva a pesar de tratamlento mdico adecuado; cuando la hemorragia es moderada pero persiste ms de dos a tres das; si el paciente es mayor de 60 aos de edad

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Las lceras mayores de 4 cm tienen 75% de probabilidad de malignidad, y por tanto deben ser tratadas en forma radical. El control arterial selectivo tiene xito en ms de 84% de los casos. Rara vez se requiere ciruga en desgarros de Mallory-Weiss. La gastritis inducida por medicamentos o alcohol responde a vagotoma y piloroplastia en algunas circunstancias. Las lceras por estrs tienen mayor dificultad de control y pueden requerir gastrectoma subtotal o total con vagotoma. El promedio de mortalidad de los pacientes en riesgo se mantiene en 30% a pesar de teraputica mdica y quirrgica.
Lser

El tratamlento no quirrgico para la hemorragia del tubo digestivo alto secundaria a enfermedad acidopptica es con laser. Se ha informado hemostasis inicial en 80 a 95% de los pacientes. Sin embargo, hacen falta estudios controlados. Rutgeers y colaboradores estudiaron 129 pacientes y concluyeron que el tratamlento con laser fue significativamente mejor que el conservador para detener la hemorragia, pero la mortalidad no se modific. PRONOSTICO
Una mortalidad de 14% indica gravedad del trastorno. Aunque vara mucho segn la causa y la presencia de otras enfermedades sistmlcas importantes

La gravedad del trastorno est indicada por una mortalidad de 14%, aunque vara mucho segn la causa y la presencia de otras enfermedades sistmlcas importantes. Los decesos por ciruga de urgencia para detener una hemorragia son elevadas y los mejores resultados se obtienen cuando es posible su control mdico y se pospone la intervencin quirrgica hasta que el paciente se ha recuperado. La hemorragia por lcera duodenal causa la muerte en 3% de los casos tratados, en tanto que la hemorragia por varices esofgicas puede ser hasta de 50%, porcentaje que se incrementa proporcionalmente en relacin con el nmero de eventos de sangrado.
LECTURAS RECOMENDADAS
Abdo-Francis JM. Tratamlento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo alto. Rev Gastroenterol Mx 1998;63(suppl l):38-44. Bender JS, Bowman DL, Weaver DW. Bleeding gastroduodenal ulcers: improved outeome from a unified surgical approach. Ann Surg 1994;60:313-15. Cook AJ, Guyatt GH, Saleno BJ, Laine L. Endoscopio therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterol 1992; 102:139-148. Karen L. Woods ASGE Climcal Symposium Gastrointestinal Bleeding. San Francisco, Cal., 1996. Kratchismki B. Prognostic factors in upper gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 1994;39:706-712. Rodrguez HH, Loera E, Almaraz C, y col. Ulcera pptica con hemorragia. Anlisis de egresos hospitalarios. Rev Gastroenterol Mx 1999;64(l):06-ll. Zimmerman J, Diguencia J, Tsuang R. Predictors of mortality in patients admltted for acute upper gastrointestinal hemorrhage. Scand J Gastroenterol 1995;30:327-331.

103 Hemorragia de tubo digestivo bajo

Ruperto Martnez Mata
DEFINICIN La hemorragia de tubo digestivo bajo es todo aquel sangrado que ocurre por abajo del ngulo de Treitz. El volumen y la rapidez de las prdidas vara desde un sangrado oculto y leve hasta una hemorragia masiva.

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HISTORIA NATURAL, PRONOSTICO Y FACTORES DE RIESGO

La hemorragia de tubo digestivo bajo es un problema en personas mayores de 65 aos, y es concomltante con trastornos respiratorios, cardiovasculares y renales. La hemorragia grave puede causar descenso brusco del hematcrito y requerir transfusin urgente. Aun el sangrado significativo puede autolimltarse hasta en 90% de los casos. La enfermedad diverticular y la angiodisplasia, ambas enfermedades de la senectud, son las principales causas de hemorragia de tubo digestivo bajo. La hemorragia diverticular por lo regular se limlta a un episodio de sangrado nico que se detiene con manejo conservador en 70% de los casos. Si el sangrado cede y el paciente se encuentra estable, al ser dado de alta suele ocurrir resangrado en 25% de los casos. A menudo, un sangrado lento se establece por horas o das hasta que una cantidad importante de sangre se acumula y produce una evacuacin preocupante para el paciente y el mdico. Las heces marrn o el sangrado franco (hematoquezia) indican sangrado agudo y persistente. De igual manera, la velocidad a la cual se produce el sangrado determlna la presencia de signos y sntomas sin relacin con la etiologa o la localizacin del sangrado, as como la evolucin. No existen estudios sobre factores de riesgo en la hemorragia de tubo digestivo bajo; sin embargo, la American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) sugiere que los factores de riesgo en la hemorragia de tubo digestivo alto pueden ser extrapolados. As, la edad es un factor de riesgo determlnante de la evolucin por hemorragia de tubo digestivo bajo. La morbilidad y la mortalidad para pacientes mayores de 60 aos es 30% superior que en sujetos menores de 60 aos. Las enfermedades concomltantes aaden riesgo al sangrado del paciente. La insuficiencia cardiaca congestiva y las arritmlas, las enfermedades del sistema nervioso central (como encefalopatas agudas y crnicas) o los accidentes cerebrovasculares, las hepatopatas, las alteraciones pulmonares, renales o las neoplasias se relacionan con mayor mortalidad aun si no se requiere ciruga. Los pacientes hospitalizados con eventos de sangrado al estar internados tienen una tasa de morta'idad mayor de 30 por ciento. El pronstico depende entonces de varios factores, como cantidad, velocidad y tipo de sangrado, edad y enfermedades concomltantes. EPIDEmlOLOGA La prevalencia de hemorragia de tubo digestivo depende de su patologa. La enfermedad diverticular del colon tiene una prevalencia de 50% en necropsias. Se estima que 5 % de los pacientes con enfermedad diverticular tienen hemorragia de tubo digestivo bajo grave, y 10 a 15% de las personas con divertculos tienen sangrado menos intenso. La tasa de recurrencia en el primer sangrado es de 25 %, y en el segundo sangrado es de 50%. La presencia de divertculos aumenta con la edad. En el sptimo decenio, 50% de la poblacin tendr divertculos demostrables, y en el quinto decenio se demostrarn en slo 5 % de los pacientes. Alrededor de 90% de los divertculos se localizan en colon sigmoides, y slo 15% en ciego y colon ascendente. La angiodisplasia (ectasia vascular colnica) tiene una prevalencia hasta de 25 % en ancianos, dependiendo del mtodo de evaluacin. Las angiodisplasias son lesiones comunes adquiridas relacionadas con el envejecimlento, las cuales ocurren en 33% de pacientes menores de 50 aos y en 67% de sujetos mayores de 70 aos de edad. Su tasa de recurrencia es de 85 %. El sangrado diverticular y las angiodisplasias representan 60% de los casos de hemorragia de tubo digestivo bajo. Segn estudios realizados en Mxico, las causas de hemorragia de tubo digestivo bajo se deben en primer lugar a los plipos de colon; en segundo trmlno a la enfermedad diverticular, y por ltimo al carcinoma de colon; en este ltimo los datos no distinguen entre hemorragia aguda y hemorragia crnica. FISIOPATOLOGIA No hay an explicacin para la formacin de divertculos, y tal vez la carencia de fibra en la dieta sea la causa de un mayor tiempo de trnsito fecal, lo cual incrementa la

La enfermedad diverticular y la angiodisplasia son las principales causas de hemorragia de tubo digestivo bajo; la hemorragia diverticular se limlta a un episodio de sangrado nico que se detiene con manejo conservador

La insuficiencia cardiaca congestiva y las arritmlas, las enfermedades del sistema nervioso central, las hepatopatas, las alteraciones pulmonares, renales o las neoplasias se relacionan con mayor mortalidad

Las angiodisplasias son lesiones adquiridas comunes asociadas al envejecimlento; ocurren en pacientes menores de 50 aos y tambin en mayores de 70 aos de edad; su tasa de recurrencia es de 85%

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

contraccin de la musculatura colnica, la segmentacin y la presin intraluminal. debilitando la pared con el paso del tiempo y forzando la produccin de sacos (diveru'culos) en el colon. El sangrado se produce por rotura de una de las ramas de los vasa recia adyacentes al divertculo. En la angiodisplasia, los episodios repetidos de distensin colnica se relacionan con aumentos transitorios de la presin y el tamao luminal; esto aumenta la tensin de la pared y obstruye el flujo venoso submucoso, por lo que se dilatan las venas submucosas y las unidades de las artcriolas y capilares que alimentan las capas musculares del colon; as, los capilares y esfnteres precapilares pierden su competencia y forman comunicaciones arteriovenosas que sangran espontneamente. Otras causas de sangrado se deben al sndrome de la lcera rectal solitaria, a varices colnicas (en rectosigmoides), colopata portal, enterocolitis por radiacin, insuficiencia vascular mesentrica, embolia arterial mesentrica, trombosis arterial mesentrica, trombosis vellosa mesentrica, isquemia mesentrica no oclusiva, colitis isqumica, divertculos de intestino delgado (como el de Meckel en adultos jvenes y la lesin de Dielaufoy en colon e intestino delgado), vasculitis (poliarteritis nudosa, sndrome de Churg-Strauss, prpura de Henoch-Schonlcin, granulomatosis de Wegener. lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoidea, crioglobulinemia mixta esencial, y otras menos frecuentes), lceras aisladas y difusas de intestino delgado, intususcepcin. endometriosis, sangrado en corredores, plipos, carcinoma de colon y hemorroides, o sangrado intestinal oculto.
MANIFESTACIONES CLNICAS

La hemorragia de tubo digestivo bajo se manifiesta como hematoquezia (paso de heces rojo brillantes por el recto). Aunque sugiere sangrado proveniente de intestino delgado distal, colon, recto y ano, en teora puede ocurrir en cualquier punto situado entre la nasofaringe y el ano. El color de la sangre en las heces depende del volumen de sangreperdido por unidad de tiempo, tiempo de trnsito, cantidad total de sangre digerida y absorbida, y degradacin bacteriana ocurrida. Es normal que se pierdan hasta 2 mi de sangre al da por el tubo digestivo. Las manifestaciones dependen de la causa, pero pollo regular son por hemorragia, anemia microctica hipocrmica si hay sangrado agudo. o anemia ferropnica si el sangrado es crnico. Puede haber hipotensin y taquicardia. La angiodisplasia, el carcinoma de colon y la diverticulosis son indoloros, aunque en esta ltima s puede ocurrir dolor. La isquemia intestinal puede presentarse con dolor y diarrea. En pacientes con hipertensin portal debe sospecharse colopata portal. El dolor abdominal y la prdida de peso hacen pensar en linfoma intestinal, adenocarcinorria de intestino delgado o cncer de colon. Las telangiectasias de la boca, los labios o las extremidades sugieren enfermedad de Rendu-Osler-Weber, o telangiectasia hemorrgica hereditaria. Un soplo artico sugiere angiodisplasia. Una aorta palpable hace sospechar aneurisma artico y fstula aortoentrica. El mejor indicador de hemorragia de tubo digestivo bajo consiste en descartar inicialmente la presencia de hemorragia detubo digestivo alto. Las lesiones purpricas pueden ser manifestacin de prpura de Henoch-Schonlein.

INDICACIONES PARA LOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

Si so comparan el doble contraste con bario v el estudio endoscpico la sensibilidad es de 80 a 89%, y la especificidad de 56 a 97%, respectivamente; si se compara el costo-eectividdd de este estudio combinado es, mejor que el de la colonoscopia sola en sujetos mayores de 55 dos, y similar a la < olonoscopia en menores de 55 aos de edad

Los exmenes con bario no son tiles en la hemorragia de tubo digestivo bajo aguda, v adems oscurecen la extravasacin del medio de contraste en la angiografa; en el sangrado crnico son tiles para identificar lesiones y deben ir precedidos por una serie esofagogastroduodenal. Cuando se comparan el doble contraste con bario y el estudio endoscpico, como la sigmoidoscopia flexible o la colonoscopia, su sensibilidad es de 80 a 89%, y su especificidad de 56 a 97%, respectivamente. El costo-efectividad de este estudio combinado es mejor que el de la colonoscopia sola en personas mayores de 55 aos; en sujetos menores de 55 aos de edad, el costo-beneficio es similar al de la colonoscopia. Los estudios con radionclidos consisten en lo siguiente: 1) agentes como el azufre coloidal marcado con 99mTc, que son depurados rpidamente del espacio vas-

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cular por un rgano especfico, y 2) agentes como los eritrocitos marcados con 99mTc, que circulan por un periodo extenso. En la hemorragia aguda son ms tiles los primeros para detectar sangrados tan escasos como 0.05 a 0.1 ml/min en reas extravasadas, pero no para descubrir sangrados de tubo digestivo alto. Los segundos son tiles en sangrados intermltentes, ya que los eritrocitos marcados circulan en el espacio intravascular y son extravasados hacia la luz intestinal en un sitio de sangrado activo, permanecen 48 h en el espacio intravascular y dismlnuyen su actividad con el tiempo; adems, el gammagrama puede repetirse en 24 h y se requiere mayor tasa de sangrado para ser detectable en fase inicial. La sensibilidad de los estudios mencionados es mayor de 90%, pero debe tenerse cautela, ya que es mayor a la informada para la angiografa. Esta ltima es el estndar de oro con sensibilidad y especificidad hasta de 100%, aunque vara en diferentes estudios. Se requiere una tasa mnima de sangrado de 0.5 ml/mln y que ste sea activo; la agudeza depende del tipo de estudio y de sangrado, as como del momento en que se lleva a cabo. Suelen requerirse catter especial y fluoroscopia, aunque no son tiles en el sangrado crnico. An no se valora la angiografa por sustraccin digital en la hemorragia del tubo digestivo bajo. Tampoco se ha evaluado la colonoscopia de urgencia, y adems se requiere limpieza rpida y adecuada del colon para realizarla. METODOLOGA DE LA TCNICA DIAGNOSTICA La tcnica diagnstica comlenza con historia y examen fsico cuidadosos, inspeccin del perineo, tacto rectal y proctosigmoidoscopia. La colonoscopia debe realizarse en las primeras 48 h si es tcnicamente posible; su importancia radica en que 89% de las lesiones se localizan en el colon derecho y existen en promedio 1.5 lesiones angiodisplsicas por paciente. La sensibilidad de la colonoscopia en comparacin con la angiografa es de 68% global y de 81 % cuando se examlna todo el colon y las lesiones se ubican en el mlsmo. El valor de prediccin de un diagnstico positivo por colonoscopia ha sido de 90%. La colonoscopia debe utilizarse como estudio inicial en pacientes con sangrado rectal crnico, agudo o leve. Si el sangrado es mnimo, moderado o intermltente se realiza estudio con radionclidos; si no se detecta sitio de sangrado se efecta colonoscopia electiva o enema de bario. Si se descubre sangrado mediante radionclidos se llevar a cabo arteriografa de urgencia con catter y taponamlento; si no se logra controlar el sangrado con este mtodo estar indicada la ciruga (fig. 103-1).
Si es posible, la colonoscopia se realiza en las primeras 48 h, y es importante realizarla porque 89% de las lesiones se localizan en el colon derecho y en promedio hay 1.5 lesiones angiodisplsicas por paciente

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe realizarse principalmente entre hemorragia de tubo digestivo bajo y hemorragia de tubo digestivo alto, hemorragia transvaginal, traumatismos abdomlnales, endometriosis, hemorragia intracavitaria peritoneal y tambin hematomas abdomlnales.

MEDIDAS PREVENTIVAS La hemorragia de tubo digestivo bajo no se puede prevenir; sin embargo, si la enfermedad diverticular se produce por carencia de fibra en la dieta y la angiodisplasia por elevacin de la presin intralumlnal, la modificacin de los hbitos dietticos y los medicamentos ablandadores de las heces podran evitar la formacin de estas lesiones, as como de las hemorroides.

COMPLICACIONES Y SECUELAS La hemorragia de tubo digestivo bajo masiva ocasiona choque hipovolmlco. El tratamlento quirrgico de la lesin implica reseccin intestinal de longitud variable y cambios en los hbitos de defecacin.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Fig. 103-1. Protocolo del manejo de la hemorragia de tubo digestivo bajo. HTDA, hemorragia de tubo digestivo alto; HTDB, hemorragia de tubo digestivo bajo.

TRATAMlENTO

Las medidas bsicas del tratamlento de sostn consisten en la admlnistracin de soluciones cristaloides, uso de dos catteres intravenosos para vigilancia de presin venosa central a fin de evitar sobrecarga de lquidos, y cantidad necesaria de paquetes globulares, cuyo objetivo es mantener el hematcrito en 30%. Debe colocarse sonda nasogstrica y realizar lavado gstrico para prevenir la aspiracin. En caso de ciruga urgente se requieren cuatro paquetes globulares para ser trasfundidos. Puede realizarse radiologa intervencionista para admlnistrar vasopresina intraarterial en dosis de 0.2 a 0.4 U/mln en 12 a 24 h o embolizar el vaso sangrante, pero existe el riesgo de isquemla intestinal. Se puede realizar electrocoagulacin, la cual tiene una tasa de resangrado de 20 a 50 %; el problema de la fotocoagulacin con laser es su elevado costo y disponibilidad. Si se necesitara ciruga, el mtodo de eleccin es la laparotoma exploradora.
LECTURAS RECOMENDADAS
Caedo AJ, Salazar MR. La colonoscopia en las lesiones hemorrgicas del colon. Rev Gastroenterol Mex 1990,55;(3):85-90. Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatmentof severe hematochezia. The role of urgentcolonoscopy after purge. Gastroenterology 1988;95.1569-74. Kim L.I. Bozymsky E.M. Lower Gastrointestinal Tract. En: Geheb C. Principies and Practice of Medical Intensive Care. Philadelphia: Saunders 1998;457-64. Potter GD, Seiiin JH. Lower gastrointestinal bleedng. En: Gastroenterological emergencies. Gastroenter Clin N Amer 1988; 17(2):341-56 Richter JM, Hedberg SE, Athanasoulis CA. Angiodysplasia. Clinical presentation and colonoscopic diagnosis. Dig Dis Sci 1984:29:481-5. Shapiro MJ. The Role of the Radiologist in the Management of Gastrointestinal Bleeding. En: Gastrointestinal Bleeding II. Gastroenter Clin N Amer 1994;23(l):23-77.

ESTREImlENTO

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104 Estreimlento
Vctor Huggo Crdova Pluma

DEFINICIN El estreimlento es un sntoma, por lo que su presencia puede ser la manifestacin de una enfermedad digestiva, de una afeccin sistmlca o slo de una preocupacin subjetiva. Cuando existe con una larga historia y no es posible encontrar una causa digestiva o extradigestiva que lo explique, se asume como trastorno de la motilidad y se denomlna estreimlento crnico idioptico. Se caracteriza por el paso de heces duras con una frecuencia defecatoria dismlnuida, la cual se acompaa de un florido cuadro clnico domlnado por dolor y distensin abdomlnal, incluso durante aos. Si se consideran los lmltes de normalidad en la poblacin mundial, se acepta su existencia cuando el nmero de deposiciones es inferior a tres veces por semana, cuando el peso de las heces no sobrepasa los 35 gramos en 24 horas y su contenido de agua no es superior a 40%, y si hay esfuerzo para defecar en 25% de las ocasiones.
El estreimlento es un sntoma, por lo que su presencia puede ser la manifestacin de una enfermedad digestiva, de una afeccin sistmlca o slo de una preocupacin subjetiva

EPIDEmlOLOGA No hay datos exactos debido a la dificultad de obtener objetivamente este tipo de informacin. Se sabe que numerosos individuos que se estudian por dispepsia son portadores del sndrome de intestino irritable, y que la mayora de ellos padecen estreimlento. Por ello se considera una de las principales causas de consulta en las unidades de atencin mdica, tanto general como especializada. El comportamlento etario es caracterstico; en la infancia sobresalen los nios en relacin con las nias; en los jvenes y adultos las mujeres son mayora, con una relacin de 4:1; en el grupo geritrico la distribucin es 1:1. A pesar de ello, la raza, el grupo social, la cultura gastronmlca y el acondicionamlento fsico marcan diferencias importantes. FISIOPATOLOGIA La forma bsica del aparato digestivo consiste en dos estructuras: el msculo liso visceral y la neurona. Su integracin ocurre mediante sustancias capaces de actuar como hormonas o como neurotransmlsores. As, la actividad de contraccin y relajacin muscular, la transmlsin elctrica y la emlsin de mensajes qumlcos en conjunto con la intensidad de la modulacin neuronal convergen en una unidad conocida como sistema nervioso entrico. Este "cerebro intestinal" es considerado como la tercera subdivisin del sistema nervioso autnomo, del cual acepta algunas estructuras integradoras, pero en realidad es independiente. Normalmente, los complejos motores mlgratorios originan ciclos de actividad preprandiales, transprandiales y posprandiales bien establecidos. Su presin en la luz intestinal en coordinacin con los esfnteres favorece el movimlento, por lo que este ltimo es uniforme y cclico en todas sus porciones. Por la identidad celular y de circuitos elctricos, el tubo digestivo entiende un lenguaje comn y emlte una respuesta comn. Cuando este cdigo se rompe, el movimlento en todo el aparato se torna irregular e ineficaz. Hay fenmenos elementales que condicionan la desecacin de las heces y las convierten en difciles de expulsar. Cuando la absorcin de lquido y el trnsito son normales, la falla es un movimlento ineficaz. La actividad motora interdigestiva del colon en estas personas est alterada, lo que origina un efecto conocido como inercia colnica, en la que prcticamente no hay propulsin y las ondas registradas mediante manometra son pequeas y de corta dura-

La actividad motora interdigestiva del colon est alterada, lo que origina un efecto conocido como inercia colnica; prcticamente no existe propulsin, y las ondas registradas mediante manometra son pequeas y de corta duracin

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Las cirugas y los traumatismos de la pelvis son antecedentes importantes en el estreimlento con trnsito intestinal normal, y al parecer el dao de las estructuras nerviosas perifricas es su origen

Krishnamurthy estableci que en el estreimlento hay dao del plexo mlentrico, pues existen pocas neuronas con dismlnucin de los axones y cambios en los ncleos

cin. En el efecto contrario pueden registrarse ondas grandes, abundantes pero desordenadas. En resumen, el estreimlento crnico idioptico se divide en dos grupos: hipomotor o con inercia colnica e hipermotor pero ineficaz. La ciruga y los traumatismos de la pelvis son antecedentes importantes en pacientes con estreimlento y trnsito intestinal normal, y al parecer su origen es el dao a las estructuras nerviosas perifricas; esta mala estimulacin requiere ayuda para superar el efecto mecnico, de ah que los enfermos se valgan de sus dedos para empujar el contenido intestinal a travs del recto o la vagina y as expulsarlo. En algunas mujeres, los partos, las cesreas y las histerectomas les provocan rectocele, que al ser reparado quirrgicamente las mejora pero padecen an el fenmeno sensorial, situacin que provoca insatisfaccin continuada aunque mejore el vaciamlento. Otros aspectos son la sensibilidad y el fenmeno de la distensin visceral. Las paredes del tracto estn provistas de receptores que aportan informacin hacia el interior de la viscera, y al parecer este fenmeno tiene relacin con la capacidad de aumentar o dismlnuir el dimetro de la luz. En 1993, el grupo de los autores dio a conocer los valores normales en Mxico de la sensibilidad y del dimetro anorrectal, los cuales se utilizan como referencia en los informes ordinarios de los estudios diagnsticos. Hay mltiples evidencias que apoyan este tipo de mediciones alteradas en el estreimlento. En el paciente con estreimlento la sensibilidad rectal es nfima; al no sentir el deseo por evacuar no existe el estmulo; de hecho, el dimetro del recto cambia significativamente al compararlo con sujetos sanos, y el volumen de aire requerido para despertar una mnima sensacin es muy elevado. Las causas mloelctricas se muestran en el cuadro 104-1. La obstruccin funcional de salida de la pelvis se clasifica en dos grupos: aquellos cuya incapacidad se origina por una grave contraccin de los msculos del suelo de la pelvis, y los que pierden el reflejo rectoanal inhibitorio cambiando la orientacin del ngulo rectoanal y cerrando el orificio del ano; esta accin se observa ms en mujeres y se conoce como anismus. Tambin se acepta como sndrome del piso plvico espstico, sndrome de desobediencia esfinteriana, contraccin paradjica del esfnter anal externo o disinergia rectoanal. En el sndrome de descenso perineal y en el megarectum, la alteracin biomecnica muscular es la que obstruye el acto de defecar. En 1985, Krishnamurthy estableci que en el estreimlento hay dao del plexo mlentrico, pues existen pocas neuronas, con dismlnucin de los axones y cambios en los ncleos. En investigaciones posteriores se ha confirmado la escasa presencia de polipptido intestinal vasoactivo y su correlacin con neurotrasmlsin inhibitoria dismlnuida en el msculo liso circular colnico. En una serie de los autores, constituida por pacientes mexicanos, se informaron cambios muy importantes en la intensidad de la actividad elctrica rectal, la cual adems se efecta en desorden. Tambin se han encontrado concentraciones anormalmente elevadas de serotonina, sustancia P, dopamlna e hidroxilasa beta en la mucosa y en la capa muscular circular del colon en sujetos con estreimlento crnico idioptico. La progesterona est implicada en la dismlnucin de la presin del esfnter esofgico inferior, la estasis gstrica y la discinecia vesicular, y al parecer tambin en la hipomotilidad del colon; durante el embarazo se ha registrado escasa accin de la motilina. La percepcin rectal anmala es una hiptesis apasionante. Si es cierto que acta como se piensa, resulta que los receptores y los mensajeros en este nivel se pueden adaptar a ciertos estmulos, sus "lecturas" son capaces de accionar complejos mecanismos en los cuales una hormona digestiva estimula o inhibe a otras, pero las selecciona. Este razonamlento concuerda con la gran sintomatologa no dependiente del segmento rectoanal que ocurre en el anismus. Por ello podra tratarse de recodificar el sistema de informacin de recto y sigmoides; valga la expresin, reconfigurar su "software". Los intentos por aplicar retroalimentacin biolgica estn funcionando.

Cuadro 104-1. Causas mloelctricas de alteracin del acto defecatorio Movimlento ineficaz Inercia colnica Obstruccin fisiolgica de salida Sensibilidad rectal

ESTREImlENTO Cuadro 104-2. Causas de estreimlento

GENERALES

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Ingesta inadecuada de fibra y agua Periodos prolongados de inmovilidad Climas extremos SECUNDARIAS Depresin Anorexia nerviosa Neuropata autonmlca de cualquier tipo Enfermedad de Parkinson Lesiones medulares Esclerosis mltiple mlopatas inferiores Porfiria Hipercalcemla Hipopotasemla

Reprimlr la necesidad de defecar Embarazo

Hipotiroidismo Diabetes Uremla Amlloidosis Esclerodermla Dermatomlositis Meningocele Lesiones por traumatismo del sistema nervioso central Enfermedades vasculares cerebrales

Por este difcil origen se supone que las causas del estreimlento son diversas; en los cuadros 104-2 a 104-4 se muestran algunas estirpes generales, sindromticas, farmacolgicas y digestivas.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La semlologa se dirigir en torno a frecuencia de las evacuaciones, pujo, tenesmo, insatisfaccin defecatoria, presencia de heces duras formadas o en trozos, y distensin abdomlnal. Es importante encuadrar dos datos: el hbito defecatorio previo y el inicio del estreimlento. Segn los autores, es fundamental el valor semlolgico de la temporalidad y hace la diferencia entre un estreimlento crnico y un evento reciente que debe estudiarse con detalle para descartar un origen preocupante. La diferencia estriba entre lo orgnico y lo funcional. Los pacientes con trnsito retardado del intestino grueso comparten esta accin dismotriz con todo el tracto, lo que origina una diversidad sui generis que muestra datos a nivel de aparato digestivo alto, bajo o mlxto, con la posibilidad de simular enfermedad vesicular alitisica, seudolumbalgia o molestia plvica. Adems, hay correlacin directa entre estreimlento crnico idioptico e hipocondra, ansiedad e histeria, lo que enmascara la obtencin y valoracin de signos y sntomas. En mujeres con estreimlento crnico idioptico se modifica la sintomatologa con el ciclo menstrual, pues existen mltiples alteraciones de sangrado y dolor incapacitante. Durante el embarazo y el puerperio es comn el estreimlento, aun en quienes no exista. Desde 1909 se ha hecho referencia al sndrome de estasis crnica intestinal, el cual se ha confirmado recientemente. Esta afeccin se caracteriza porque ocurre en mujeres jvenes, con estreimlento, distensin abdomlnal importante, mala circulacin perifrica, amenorrea e infertilidad, dispareunia o anorgasmla, y en ocasiones con prdida de las caractersticas sexuales femeninas secundarias y quistes en los ovarios.

Cuadro 104-3. Causas farmacolgicas de estreimlento Abuso de laxantes (colon catrtico) Opiceos: codena, difenoxilato Antcolinrgicos: antidepresivos, anthistamnicos, antiespasmdicos, anti parkinson anos Bloqueadores de los canales del calcio: antihipertensivos, antiarrtmlcos Simpaticomlmticos: terbutalina, efedrina AINES Colestiramlna Metales: hierro, alumlnio

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO Cuadro 104-4. Causas digestivas de estreimlento Megacolon mlopata Megarrecto Obstruccin mlopata Neuropata Neuropata entrica del diabtico Aganglionosis (enfermedades de Chagas y de Hirschsprung) Malformacin o atresia anal Sndrome de la lcera rectal solitaria hereditaria del esfnter anal interno Piso plvico descendido o espstico Rectocele Prolapso Intususcepcin Vlvulos Neoplasias Adherencias Hernias Estenosis rectal

DIAGNOSTICO Durante la exploracin se deben efectuar maniobras que ayuden a identificar datos que apoyen causas secundarias de estreimlento. Es fundamental revisar el perineo en todo paciente. Es obligado el tacto rectal, el vaginal o ambos; en opinin del autor, tambin debe efectuarse rectosigmoidoscopia o la simple insuflacin con aire que se realiza de manera sistemtica en este procedimlento, lo cual permlte evaluar la sensibilidad del segmento. El abuso o las preferencias sexuales anales pueden lastimar esta zona y originar problemas de evacuacin intestinal, por lo que es prioritario buscar edema perianal, coloracin violcea, conducto anal abierto, fisuras y secreciones. Una maniobra sencilla para determlnar anismus consiste en introducir el dedo en el conducto anal y pedir al enfermo que puje; con esto puede sentirse cmo aprieta el esfnter. Los principales sntomas en caso de sndrome de intestino irritable son dolor y distensin abdomlnal, lumbalgia, estado nauseoso persistente con mareo, apego al uso de laxantes e innumerables molestias rectales. El uso de radiografas de seguimlento despus de haber ingerido cpsulas con marcadores radiopacos ya se ha descontinuado. Ante la sospecha de obstruccin de la salida son tiles el colon por enema igual que la colonoscopia, as como la valoracin del espacio plvico con sus relaciones anatmlcas diversas; todo ello se complementa adecuadamente con el ultrasonido de la regin. La evaluacin funcional incluye defecografa, ultrasonido rectoanal, electromlografa y manometra con medicin de la sensibilidad rectal. Defecografa. Relaciona la accin y el reposo del acto de la defecacin; valora el ngulo rectoanal y el descenso del piso plvico durante el reposo, as como la contraccin y la defecacin. Las alteraciones que se refieren fcilmente mediante esta tcnica son: invaginacin y prolapso del recto, enterocele, rectocele e incontinencia anal. Ultrasonido rectoanal. Mediante el transductor intrarrectal se puede formar una imagen objetiva y medible de las paredes del recto y el esfnter. Electromlografa y manometra. Esta tcnica se utiliza cada vez ms en los hospitales de todo el mundo, aunque en realidad no se tienen ms de 15 aos de experiencia clnica y desarrollo tecnolgico. El autor y su grupo la han incorporado en su prctica desde hace unos diez aos. En la actualidad, en Mxico tiene validez confirmada. En la clnica sobre motilidad donde laboran los autores se realiza medicin de la presin anal basal y del reflejo rectoanal inhibitorio de presentacin espontnea e inducido. Sensibilidad rectal. De ordinario est dismlnuida en el estreimlento crnico idioptico. Se mlde el inicio de la sensacin y el momento de la molestia o dolor franco por la insuflacin; los datos son evidentes y reproducibles. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Es importante diferenciar el estreimlento simple del relacionado con colon irritable, y los casos que cursan con afeccin del suelo plvico o con enfermedades extracolnicas agudas o crnicas; se ha sealado que el sndrome de colon irritable y la enfermedad diverticular son las causas ms comunes de estreimlento.

DISFAGIA

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La enfermedad de Arbuthnot Lane, en la que el dimetro del intestino grueso es normal, por lo general afecta a mujeres con antecedentes de trastorno del movimiento intestinal desde la infancia; es decir, menos de un movimiento intestinal por semana, dolor abdominal, nuseas, distensin y sntomas urinarios o plvicos, manos fras, alta incidencia de quistes ovricos, aumento progresivo de los sntomas que implica la necesidad de maniobras digitales para vaciar el recto, el cual presenta impaccin con facilidad. A menudo se distingue de colon irritable; es un fenmeno de molestias frecuentes, por lo general cclicas, y que en algunos pacientes se exacerba en el periodo posprandial. El valor del estreimiento como sntoma permite determinar el diagnstico diferencial; por ejemplo, en lesiones malignas, como cncer de colon, las cuales se reconocen por interrupcin sbita de la costumbre defectoria; en los padecimientos crnicos, como la afeccin de las glndulas paratiroides, o en los trastornos funcionales, como el colon irritable. TRATAMIENTO Es innegable el valor del aporte de fibra para la formacin del excremento. Un ejemplo es la ingesta promedio en africanos, los cuales consumen aproximadamente 75 g de fibra al da y producen 500 g de excremento, en comparacin con los estadounidenses, cuyo consumo se calcula en 19 g de fibra con produccin de 35 a 225 g de materia fecal. Por esta razn se recomienda consumir 30 g de fibra cruda al da. La actividad propulsora posprandial es mayor en sujetos fsicamente activos, por lo que se recomienda el ejercicio fsico con trabajo de los msculos abdominales. Existen numerosos laxantes; sin embargo, su nica indicacin real hasta el momento es para quienes deben evitar el esfuerzo durante la defecacin. Los derivados de la celulosa se recomiendan para pacientes con estreimiento crnico; el grupo de los emolientes tiene poco valor en estos sujetos. Las soluciones de sulfato de magnesio, fosfato y citrato son tiles para resolucin de la impaccin fecal y no son aconsejables para uso crnico, ya que desarrollan alteraciones hidroelectrolticas; la primera se ha vinculado con melanosis colnica, y la fenolftalena con eritema multiforme. De acuerdo con los datos obtenidos en estudios de seguimiento por 24 horas se podra entender que la ventaja de los frmacos propulsivos es auxiliar al desarrollo de una integracin cclica; por ello, actualmente se utiliza la cisaprida en dosis de 5 mg en el periodo preprandial. LECTURAS RECOMENDADAS
Awad R, Cordova VH, Chi-Lem D. Fasting and postprandial rectal paroxismal spike burst in chronic idiophatic constipation. Gastroenterology 1989;96:19-22. Devroede GJ. Constipation. En: Sleisenger MH, Fordtran JS (ed). Gastrointestinal Disease. 4"' ed. Philadelphia, WB Saunders, 1993:837-887. Valdovinos MG. Estreimiento. En: Uscanga L. Gastroenterologa. Temas de Medicina Interna 1994;2(4):641648. Es innegable el valor del aporte de fibra para la formacin del excremento

105 Disfagia
Ma. Guadalupe Castro Martnez Efrn A. Ledezma Rocher

DEFINICIN La disfagia se define como la dificultad para deglutir, con la sensacin de obstruccin al paso del alimento a travs de la boca, la faringe o el esfago.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

En la disfagia farngea hay dificultad para iniciar la deglucin; por lo general se acompaa de tos y aspiracin del alimento hacia las vas respiratorias, lo que causa alteraciones neuromusculares o del sistema nervioso central

Para que la deglucin se realice normalmente se requiere integridad de la luz de la faringe y del esfago, de su musculatura y de sus plexos nerviosos (peristaltismo, y relajacin de los esfnteres esofgicos inferior y superior; en este ltimo participan msculos estriados). La alteracin a cualquier nivel en estos procesos puede producir dsfagia. En la disfagia farngea hay dificultad para iniciar la deglucin; por lo general se acompaa de tos y aspiracin del alimento hacia las vas respiratorias, lo cual ocasiona alteraciones neuromusculares o del sistema nervioso central. La disfagia esofgica es ocasionada por dos procesos: 1) obstruccin mecnica. con dismlnucin de la luz esofgica, tal vez por problemas intrnsecos (como carcinoma, estenosis por esofagitis pptica); 2) alteracin motora debida a modificaciones del peristaltismo o del esfnter esofgico inferior (como acalasia, esfago de cascanueces). DIAGNOSTICO

La semlologa de este sntoma incluye inicio, tipo de alimento desencadenante, si se presenta con lquidos o temperaturas extremas; antecedente de pirosis, ingestin de custicos, colocacin de sondas, diabetes mellitus y confirmacin de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana

Los datos para determlnar el criterio quirrgico deben incluir medicin del pH, as como el nmero de espigas que se relacionan con el dolor, pues cuando existe alteracin de la presin del esfnter esofgico inferior o incoordinacin del plexo total, el tratamlento quirrgico no est indicado

El primer paso en el diagnstico de la disfagia es el interrogatorio y la exploracin fsica. La semlologa de este sntoma incluye inicio (sbito o progresivo); tipo de alimento desencadenante (slido o lquido); si se presenta con lquidos o temperaturas extremas; antecedente de pirosis, ingestin de custicos, colocacin de sondas, diabetes mellitus, confirmacin de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (cuadro 105-1). El esofagograma con fluoroscopia es el mtodo ms utilizado en la evaluacin del paciente, tanto para alteraciones mecnicas como motoras en caso de disfagia alta. La endoscopia esofgica es til en caso de problemas mecnicos y para identificacin de lesiones de la mucosa, como lceras superficiales y esofagitis no comprobadas en los estudios con bario. Tiene la ventaja de que se puede tomar biopsia o muestra citolgica ante la presencia o sospecha de neoplasia, as como valorar la repercusin del reflujo en la mucosa esofgica. Se debe realizar manometra para establecer el diagnstico de la afeccin motriz (cuadro 105-2). Los datos para determlnar el criterio quirrgico deben incluir medicin del pH por vigilancia de 24 horas, as como el nmero de espigas que se relacionan con el dolor, pues cuando existe alteracin en la presin del esfnter esofgico inferior o incoordinacin del plexo total no est indicado el tratamlento quirrgico. TRATAMlENTO El tratamlento depende de la causa. La teraputica sugerida para los trastornos motrices se menciona a continuacin. Acalasia Tratar de dismlnuir la presin del esfnter esofgico inferior, lo cual se puede lograr mediante: a) frmacos, como bloqueadores de los canales de calcio y nitratos principalCuadro 105-1. Caractersticas de la dsfagia en algunos padecimlentos Cncer Disfagia progresiva, inicialmente de slidos y despus de lquidos Acalasia Desde el inicio hay disfagia de slidos y de lquidos. Larga evolucin, progresin lenta Espasmo esofgico Disfagia con cuadros de dolor; se presenta difusa con la ingestin de lquidos a temperaturas extremas Esclerodermla Al inicio hay dificultad para deglutir slidos y lquidos en posicin horizontal Alteraciones del sistema nervioso central y neuromusculares Se presentan al inicio de la deglucin; se acompaan de tos y aspiracin del alimento a las vas respiratorias Estenosis por esofagitis Antecedente de pirosis, larga evolucin

DISFAGIA Cuadro 105-2. Hallazgos de la manometra en trastornos del esfago Acalasia Ausencia completa de peristalsis, falta de relajacin o relajacin incompleta del esfnter esofgico interior Espasmo difuso del esfago Ondas no peristlticas de gran amplitud en la peristalsis Esfago en cascanueces Ondas de gran amplitud con preservacin de la peristalsis Hipertona del esfnter inferior Esfnter hipertnico, peristalsis normal Esclerodermla Dismlnucin de la presin del esfnter esofgico inferior, peristalsis dbil o ausente en el tercio distal, y normal en la porcin proximal Neuropata diabtica Hipotona del esfnter esofgico inferior Baja mortalidad

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mente, u otros ms (anticolinrgicos y pptido intestinal vasoactivo); b) dilatacin neumtica, y c) intervencin quirrgica (mlotoma).
Espasmo esofgico difuso

Se trata con relajantes musculares, como nitratos y bloqueadores del calcio. En caso de no obtener respuesta, se considera la mlotoma.

Fig. 105-1. Estudio inicial del paciente con disfagia.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Esfago de cascanueces

Se han empleado antagonistas del calcio y ansiolticos. Hipertensin del esfnter esofgico inferior Se proporcionan bloqueadores de los canales del calcio. El abordaje del paciente con disfagia u odinofagia se muestra en la figura 105-1.
LECTURAS RECOMENDADAS
Barret J, Peghini P, Katz P. Ineffective esophageal motility (IEM). The most common manometric ahnormality. Gastroenterology 1997;112:A66-A70. Shapiro J. Oropharyngeal dypsagia. Pathophysiology. Clinical assessment and management. Rev Gastroenterol. Mx 1994:59(2):91-96. Torres G. Trastornos motores del msculo liso de esfago. Rev Gastroenterol Mx 1994;50(2):96-100.

106 Enfermedad por reflujo esofagogstrico

Martn A. Herrera Cornejo

DEFINICIN Se considera enfermedad por reflujo gastroesofgico a las manifestaciones de dao esofgico relacionadas con reflujo del contenido gstrico. La presentacin ms comn es la esofagitis, condicionada por incompetencia del esfnter esofgico inferior. EPIDEmlOLOGA La frecuencia exacta se desconoce; sin embargo, se considera que ms de 35% de los individuos presentan pirosis al menos una vez al mes. La incidencia se incrementa despus de los 30 aos de edad.
FACTORES DE RIESGO

Es ms comn en obesos, en embarazadas y en quienes consumen alimentos con alto contenido de grasas y condimentos, chocolates, menta, cafena y bebidas alcohlicas, y en fumadores. Asimlsmo, en quienes reciben AINES, anticolinrgicos, adrenrgicos beta, amlnofilina, nitratos, antagonistas del calcio, estrgenos y progesterona; en pacientes con esclerosis sistmlca progresiva y hernia hiatal (fig. 106-1). FISIOPATOLOGIA Los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico tienen presiones reducidas en el esfnter esofgico inferior (media de 13 mmHg contra 29 mmHg en controles sanos)

ENFERMEDAD POR REFLUJO ESOFAGOGASTRICO

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Factores causales Disminucin del tono del esfnter esofgico inferior incompetente Reflujo gastroesofgico cido o biliar

Factores desencadenantes Grasas Chocolates Alcohol Tabaco Estrgenos Adrenrgicos beta Anticolinrgicos Antagonistas del calcio Caf Progesterona

Caractersticas: Edad: mayores de 30 aos Sexo: sin predominio Biotipo: endomrfico Alimentacin: comidas abundantes en carbohidratos y grasas Hbitos: tabaquismo, alcoholismo, ropa ajustada

Complicaciones

Fig. 106-1. Historia natural (evolucin espontnea) de la enfermedad por reflujo esofagogstrico.

que favorecen el reflujo gastroesofgico, con una frecuencia cuatro veces mayor. Los hallazgos en estos pacientes incluyen alteraciones de la funcin del esfnter esofgico inferior, de la peristalsis y el aclaramlento esofgico, as como de la motilidad gstrica. El esfnter esofgico inferior se define como incompetente por la ausencia virtual de una zona de alta presin. El aclaramlento esofgico est dismlnuido en gran nmero de pacientes. Las situaciones que dismlnuyen la capacidad de almacenamlento gstrico o que alteran su motilidad incrementan la presin intragstrica y el riesgo de reflujo. La composicin del reflujo es otro determlnante de dao; se supone que el cido clorhdrico y la pepsina contribuyen a la corrosin del reflujo gastroesofgico, y que las secreciones gstricas atacan las uniones intercelulares y producen lesiones superficiales. Las secreciones pancreaticobiliares causan las lesiones esofgicas por reflujo que pueden ocurrir en pacientes que cursan con aclorhidria o despus de gastrectoma total.

MANIFESTACIONES CLNICAS El sntoma cardinal es la pirosis (sensacin de quemadura o ardor retrosternal) y tiene sensibilidad de 74%. El paciente refiere pirosis una o dos horas despus de haber comldo, al flexionar el tronco o al acostarse, la cual mejora con la ingestin de anticidos. La regurgitacin es otra manifestacin frecuente (sensibilidad, 67%). La disfagia (sensibilidad, 49%) sugiere estenosis y en 33% de los casos puede ser la manifestacin inicial. Si la esofagitis es intensa y condiciona lcera esofgica hay odinofagia (sensibilidad, 14%). La prdida oculta de sangre es comn, y en ocasiones ocurre sangrado intenso que puede deberse a erosiones de la mucosa esofgica o al esfago de Barrett. En algunos pacientes el dolor es atpico o parecido al angor, con localizacin retrosternal; es compresivo y se irradia a cuello, mandbula, hombros y brazos; es ms comn durante el reposo y dismlnuye con el ejercicio. El reflujo intenso puede llegar a la faringe y la boca, y condicionar laringitis, disfona y broncoaspiracin; esta ltima puede causar neumona por aspiracin, fibrosis pulmonar o asma. La exploracin fsica slo muestra signos en caso de neumona secundaria.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO La historia y las manifestaciones clnicas de enfermedad por reflujo gastroesofgico son las ayudas diagnsticas ms importantes; las pruebas objetivas se utilizan para cuantificar la extensin y la gravedad de la enfermedad. El diagnstico de reflujo gastroesofgico se establece por demostracin del reflujo y la confirmacin de esofagitis mediante endoscopia y biopsia. No se requiere evaluacin diagnstica total en todos los pacientes. En casos moderados puede efectuarse una prueba teraputica; en situaciones persistentes y cuando hay duda en el diagnstico se recomlenda el esofagograma y la endoscopia con toma de biopsia. A veces ser necesario efectuar pruebas especiales, como la de perfusin acida, vigilancia del pH esofgico, gammagrafa gastroesofgica y manometra esofgica (fig. 106-2). El esofagograma con contraste simple o doble permlte detectar hernia hiatal, lceras y estenosis; la sensibilidad para el reflujo gastroesofgico es baja (25%) con especificidad de 61%, y el costo es bajo. La endoscopia permlte evaluar la extensin de las lesiones mucosas y la presencia de esofagitis con sensibilidad de 68 % y especificidad de 96%. La biopsia brinda sensibilidad y especificidad de 90%. El costo de estos dos procedimlentos es mayor pero los resultados son ms fidedignos. La prueba de perfusin cida o de Bernstein (admlnistracin de solucin de HC1 a 0.1 N y salina) demuestra la sensibilidad del esfago al cido, pero no el reflujo, y tiene sensibilidad de 36% y especificidad de 90%; es fcil de realizar y su costo no es elevado. La vigilancia ambulatoria del pH esofgico en 24 horas es el procedimlento ms sensible y especfico (94 y 97%, respectivamente); en la actualidad se considera el estndar de oro, aunque se requiere equipo especial. La gammagrafa gastroesofgica con sulfuro de tecnecio-99m es muy sensible en el reflujo (90%), permlte determlnar el tiempo de vaciamlento gstrico y detecta la aspiracin pulmonar, con especificidad de 92 por ciento. La manometra esofgica se utiliza para medir la presin del esfnter esofgico inferior y para investigar la motilidad esofgica. El diagnstico de reflujo gastroesofgico no puede confirmarse por este procedimlento, y para ello se emplea equipo especial y costoso. Es til cuando se considera la ciruga como opcin teraputica. En la actualidad se ha obtenido xito inmediato con pronstico favorable a largo plazo cuando se realiza estudio del pH esofgico, manometra para identificar el tipo de problema de movimlento, mareaje del rea y presin del esfnter esofgico inferior como criterios para definir la utilidad de un acto quirrgico. La reparacin mediante ciruga de invasin mnima con vigilancia manomtrica transoperatoria ha permltido los mejores resultados.

H esoagograma con contraste simple o doble permlte detectar hernia hiatal, lceras y estenosis; la sensibilidad para el reflujo gastroesofgico es baja (25%) con especificidad de 61 %; el costo es bajo

I a vigilancia ambulatoria del pH esofgico en 24 h es e procedimlento ms sensible y especfico (94 y 97%, respectivamente) y hoy en da se considera el estndar de oro

Fig. 106-2. Diagnstico de reflujo gastroesofgico.

ENFERMEDAD POR REFLUJO ESOFAGOGASTRICO

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe realizarse con otros padecimlentos que causen sntomas semejantes, como carcinoma esofgico, divertculos esofgicos, acalasia, espasmo difuso del esfago, lcera pptica, colecistitis, cardiopata isqumlca y esfago de cascanueces.
PROFILAXIS

Si se conocen los factores de riesgo asociados a la enfermedad se debe informar al enfermo sobre la participacin de los mlsmos en la evolucin del padecimlento, para convencerlo del beneficio que obtendr al elimlnarlos (cuadro 106-1).
COMPLICACIONES Y SECUELAS

La esofagitis pptica es relevante por las complicaciones graves que puede originar, como lcera esofgica, estenosis esofgica, aspiracin broncopulmonar (neumonitis), perforacin esofgica, hemorragia digestiva proximal, anemla, asma y esfago de Barrett. La lcera esofgica es la ms frecuente, predomlna en varones, penetra en 15% de los afectados y es la principal indicacin para ciruga antirreflujo. La estenosis esofgica es consecuencia de la fibrosis ocasionada por esofagitis crnica y tiene una frecuencia de 10 a 15%. La hemorragia digestiva proximal es rara, se origina por lcera penetrante profunda en el esfago distal tapizado por epitelio cilindrico (de Barrett), y se presenta en 3% de los pacientes que renen indicacin para ciruga. El esfago de

Cuadro 106-1. Profilaxis del reflujo gastroesofgico PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATGENO Prevencin primaria Prevencin secundaria Promocin de la salud Diagnstico temprano Educacin acerca de alimentos que reducen y Historia clnica aumentan la presin del EEI Esofagograma Informacin de medicamentos que aumentan o Endoscopa reducen el tono del esfnter esofgico inferior Biopsia Educacin sobre hbitos que favorecen el Vigilancia del pH reflujo gastroesofgico Prueba de la perfusin acida Proteccin especfica Gammagrafa gastroesofgica Dieta escasa en grasas, rica en protenas Manometra Evitar chocolate, caf, cidos, menta, Tratamlento oportuno carbohidratos, tabaco, alcohol, ropa y Evitar reflujo gastroesofgico cinturones ajustados, corss Dieta Elevar cabecera de la cama Aumentar tono del esfnter esofgico I vitar estrgenos, nitratos, progesterona, inferior anticonceptivos, amlnofilina, antagonistas Neutralizar o inhibir la produccin de cido del calcio Mejorar aclaramlento esofgico y vaciamlento gstrico Prevencin terciaria Limltacin de la incapacidad Control clnico, radiogrfico y endoscpico Ciruga en casos persistentes o recidivantes (funduplicacin y sus variantes) Tratamlento mdico continuo si se contraindica ciruga Rehabilitacin Dilataciones en presencia de estenosis Inhibir la produccin de cido para evitar recidivas y mayor estenosis Evitar reflujo gastroesofgico

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Barrett, que es epitelio cilindrico en esfago distal y medio y es premaligno, se observa en 10% de los pacientes con reflujo crnico, y en 5 a 10% de los afectados evoluciona a adenocarcinoma. Las complicaciones respiratorias son disfona matutina, plipos inflamatorios de las cuerdas vocales, asma, neumonitis y absceso pulmonar. TRATAMlENTO Los objetivos del tratamiento son evitar el reflujo gastroesofgico al aumentar el tono del esfnter esofgico inferior, mejorar el aclaramlento esofgico, disminuir o inhibir la produccin de cido y proteger la mucosa esofgica. Para ello se recomienda disminuir de peso (en obesos), evitar consumir alimentos dos horas antes de dormlr, mantener una dieta baja en grasas, cidos, especias y carbohidratos, elevar la cabecera de la cama 15 a 20 cm, elimlnar el cigarrillo y la ingestin de bebidas alcohlicas, no usar ropa, corss ni cinturones ajustados. Con respecto del tratamiento farmacolgico, los bloqueadores H2 y los inhibidores de la bomba de protones han demostrado su utilidad al disminuir la produccin de cido (70 y 90%, respectivamente), con lo que se reducen los sntomas. Se recomienda una dosis nocturna de ranitidina (300 mg/da) o famotidina (40 mg/da); en quienes presentan sntomas diurnos conviene dividir la dosis en dos tomas. Los procinticos (betanccol, metoclopramlda, cisaprida) son recomendables, pues estimulan la salivacin, aumentan la presin del esfnter esofgico inferior, aceleran el vaciamlento gstrico y mejoran el aclaramlento esofgico. Han mostrado su utilidad en forma aislada o combinados con antagonistas H2, tienen costo elevado y, con excepcin de la cisaprida, generan efectos adversos frecuentes. Las dosis son las siguientes: betanecol, 25 mg preprandial y al acostarse; metoclopramlda, 10 mg preprandial y al acostarse; cisaprida, 5 a 10 mg 30 mln preprandial. El sucralfato proporciona resultados simllares a los de los bloqueadores H2; se recomlenda 1 g preprandial y al acostarse, de preferencia en forma de suspensin. Los pacientes que no mejoran con antagonistas H2 y que presentan lceras o estenosis esofgicas son candidatos a tratamlento con omeprazol, 20 mg/da; pantoprazol, 40 mg/da, o lanzoprazol, 30 mg/da, o duplicar la dosis de los antagonistas H2. Si se consideran los resultados obtenidos con los diversos esquemas de tratamlento, los bloqueadores H2 son la opcin ms econmlca, pero si se requiere duplicar la dosis o asociar un procintico, entonces el costo ser simllar al de utilizar un inhibidor de la bomba de protones. La intervencin quirrgica est indicada en pacientes con complicaciones graves, como lcera sangrante, estenosis esofgica, neumona por aspiracin, esfago de Barrett, falta de respuesta al tratamlento mdico, contraindicaciones para llevar a cabo el tratamlento farmacolgico o si el paciente no desea depender de los medicamentos a largo plazo. La funduplicacin de Nissen y cirugas simllares (Belsey y Hill) elimlnan virtualmente el reflujo y sus sntomas, curan las erosiones y las ulceraciones, y las estenosis no recurren.

Los proemticos son recomendables porque estimulan la salivacin, aumentan la presin del esfnter esofgico inferior, aceleran el vaciamlento gstrico y mejoran el aclaramlento esofgico

La intervencin quirrgica est indicada en pacientes con complicaciones graves, como lcera sangrante, estenosis esofgica, neumona por aspiracin, esfago de Barrett y falta de respuesta al tratamlento mdico

REHABILITACIN Se deben efectuar dilataciones esofgicas en aquellos pacientes que presentan estenosis, inhibir la produccin de cido para limltar el incremento de la estenosis, y evitar el reflujo gastroesofgico. PRONOSTICO
El porcentaje de recidivas al suspender el tratamlento o dismlnuir las dosis de los medicamentos es grande (80% a los seis meses). Si el cirujano es experto, la funduplicacin permlte mantener buenos resultados durante 15 a 20 aos

El control de los sntomas logrado mediante el tratamlento con bloqueadores de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones es bastante aceptable (80% a las cuatro semanas y 90% a las ocho a 12 semanas con inhibidores de la bomba de protones), pero se requiere teraputica de mantenimlento a las dosis utilizadas inicialmente, pues el porcentaje de recidivas al suspender el tratamlento o al dismlnuir la dosis es elevado (80% a los seis meses). Si el cirujano es experto, la funduplicacin permlte mantener buenos resultados durante 15 a 20 aos.

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LECTURAS RECOMENDADAS
Chiba N. Protn pump inhibitors in acute healing and maintenance of erosive or worse esophagitis: a systematic overview. Can J Gastroenterology 1997; 11 Suppl B:66B-73B. Huber R. Pharmacokinetics of pantoprazole in man. Int Clin Pharmacol Ther 1996;34{5): 185-94. Kitchin LI, Castell DO. Rationalle and efficacy of conservative therapy for gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med 1991; 151:448. mlnocha A, Greenbaum DS. Pillesophagitis caused by nonsteroidal antiinflammatory drugs. Am J Gastroenterol 1991,86:1086-9. Pace F, Santalucia F, Bianchi Porro G. Natural history of gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis. Gut 1991 ;32:845-8. Richter JE. Esophageal chest pain: Current controversies in pathogenesis, diagnosis and therapy. Ann Intern Med 1989; 110:66. Spechler SJ. Comparison of medical and surgical therapy for complicated gastroesophageal reflux disease in veterans. N Engl J Med 1992;326:786. Sontag SJ. Two doses of omeprazole versus placebo in symptomatic erosive esophagitis: the U.S. Multicenter Study. Gastroenterology 1992; 102:109-18. Vaezi MF. Role of acid and duodenogastric reflux in esophageal mucosal injury: A review of animal and human studies. Gastroenterology 1995; 108:1897.

107 Gastritis
Martn A. Herrera Cornejo Juan ]os lndaberea U.

DEFINICIN El trmlno gastritis significa inflamacin de la mucosa gstrica y se ha aplicado a una gran variedad de situaciones inflamatorias de esta mucosa, independientemente de la patogenia y las manifestaciones clnicas. CLASIFICACIN Se han hecho varias clasificaciones, la mayor parte de las cuales suele considerar lo siguiente: La agudeza o cronicidad de las manifestaciones clnicas Las caractersticas histolgicas de la gastritis La distribucin anatmlca de la gastritis La patogenia propuesta para cada una de las dos principales variedades de gastritis crnica.

Tomando en cuenta la evolucin de las manifestaciones clnicas y las caractersticas del infiltrado inflamatorio en el estudio histolgico, se han establecido dos variantes: gastritis aguda y gastritis crnica. GASTRITIS AGUDA Tambin denomlnada gastritis erosiva aguda o gastritis hemorrgica aguda, se caracteriza por prdida de la integridad de la mucosa gstrica (erosin) relacionada con la inflamacin.

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Factores de riesgo Se ha observado asociacin entre lesin de la mucosa gstrica e ingestin de cido acetilsaliclico, otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticosteroides, quimloterpicos, alimentos irritantes, etanol, Helicobacter pylori, reflujo de secreciones biliopancreticas hacia el estmago, exposicin a radiaciones, lesiones trmlcas, agentes infecciosos (gastritis flegmonosa), isquemla, estrs, sepsis e insuficiencia orgnica mltiple. Datos epidemlolgicos
Las erosiones gstricas se desarrollan en 40 a 60% de los enfermos que reciben AINE en forma crnica, y en 80 a 90% de los pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos

Se desarrollan erosiones en 40 a 60% de los pacientes que reciben AINE en forma crnica, y en 80 a 90% de los hospitalizados en unidades de cuidados intensivos. En la poblacin general, la frecuencia es de 2 a 40%, dependiendo de la ubicacin geogrfica. Fisiopatologa Los AINE, el etanol y las secreciones biliopancreticas rompen la barrera de la mucosa gstrica y facilitan la difusin retrgada de hidrogeniones de la luz gstrica hacia la mucosa. Adems, los AINE inhiben la accin de la ciclooxigenasa en la mucosa gstrica y dismlnuyen la sntesis de prostaglandinas, que son un factor importante en la defensa de la mucosa. El etanol se vincula con dao directo a pequeos vasos sanguneos de la mucosa, que condiciona hemorragias subepiteliales, edema e inflamacin. El estrs se relaciona como causa de gastritis erosiva en pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, en aquellos con estado de choque, quemaduras o infecciones graves, con dismlnucin del flujo sanguneo hacia la mucosa, inhibicin del recambio del epitelio gstrico y difusin de cido lumlnal hacia la mucosa gstrica. La ingestin de alimentos calientes y extremadamente fros genera lesiones inflamatorias y necrticas en la mucosa gstrica. Las lesiones por radiacin consisten en inflamacin, hemorragias y necrosis. Se desconoce el mecanismo por el cual las bacterias invaden la pared gstrica, pero se ha observado con mayor frecuencia en quienes tienen el estmago daado, como los pacientes con carcinoma ulcerado.

Manifestaciones clnicas La gastritis erosiva por lo general es asintomtica, y algunos pacientes pueden referir dolor epigstrico, nuseas, vmlto, eructos y plenitud posprandial. El sangrado puede manifestarse como hemorragia digestiva alta sbita con hematemesis y melena, adems de alteraciones hemodinmlcas, o bien como anemla asintomtica e inexplicable. La exploracin fsica puede ser normal o revelar hiperestesia en epigastrio, palidez, taquicardia, hipotensin y otras manifestaciones de choque hipovolmlco. Los pacientes con gastritis flegmonosa presentan dolor abdomlnal intenso, nusea, vmlto, fiebre, escalofros, colapso circulatorio y rigidez epigstrica. Rara vez se observa vmlto purulento. Auxiliares de diagnstico
Los datos clnicos, adems de endoscopia y biopsia, ayudan a establecer el diagnstico

El diagnstico se establece por los antecedentes recabados en la historia clnica, y mediante endoscopia y biopsia. La radiografa no es de gran utilidad. Diagnstico diferencial Debe realizarse entre los diversos factores que dan origen a la gastritis aguda; adems se debe descartar principalmente dispepsia no ulcerosa, lcera gstrica o duodenal, linfoma y carcinoma gstrico.

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Profilaxis Evitar la ingestin de etanol. En pacientes que requieran AINE se deben utilizar los que tengan menor potencial de dao a la mucosa gstrica, adems de usar prostaglandinas, anticidos o bloqueadores H2 para reducir el dao gstrico. En pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos o sometidos a situaciones de estrs pueden utilizarse bloqueadores H2 por va intravenosa para mantener un pH gstrico cercano a 4 y, de esa manera reducir el riesgo de gastritis erosiva. Se han de evitar otros factores de riesgo (cuadro 107-1).

Complicaciones y secuelas La complicacin ms grave es la hemorragia digestiva alta que puede favorecer la aparicin de estado de choque. La evolucin hacia gastritis crnica es muy rara y puede observarse en pacientes con colonizacin por Helicobacter pylori. Tratamiento Suele ser sintomtico; la enfermedad cura de manera espontnea y rpida, aunque es fundamental evitar el factor desencadenante. Se recomlenda ayuno mlentras persistan las nuseas y el vmlto. Una vez que hayan cedido los sntomas puede indicarse dieta blanda. En caso de dolor se utilizan analgsicos parenterales. Se aplican antiemticos
El tratamlento suele ser sintomtico, y la enfermedad cura de manera rpida y espontnea; sin embargo, debe evitarse el factor desencadenante

Cuadro 107-1. Profilaxis de la gastritis PERIODO PREPATOGENICO Prevencin primaria Promocin de la salud Educacin al pblico acerca de: Accin irritante de medicamentos Efectos de alcohol Inconveniencia de consumlr alimentos a temperatura alta Promocin especfica Evitar alimentos muy calientes y muy fros Limltar la ingestin de bebidas alcohlicas Evitar medicamentos innecesarios PERIODO PATOGNICO Prevencin secundaria Diagnstico temprano Historia clnica Endoscopia Biopsia Hemograma Sangre oculta en heces Grupo sanguneo Rh Tratamlento oportuno Ayuno Lquidos parenterales Anticidos Antiemticos Bloqueadores H2 Sucralfato Antibiticos Choque Transfusiones Gastrectoma Prevencin terciaria Limltacin de incapacidad Evitar medicamentos y factores causales de gastritis aguda Control con endoscopia y biopsia Rehabilitacin en caso de gastrectomla Dieta adecuada Evitar vaciamlento gstrico rpido o hipoglucemla Tratar anemla Corregir desnutricin

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por va intravenosa, como metoclopramida, 10 mg c/6-8 h; ranitidina, 50 mg c/8-12 h; famotidina, 20 a 40 mg c/24 h, que pueden combinarse con anticidos por va oral, 30 ml c/6 h. Se debe mantener el equilibrio hidroelectroltico. En caso de hemorragia digestiva alta hay que realizar lavados gstricos con soluciones tibias, y administrar 1 g de sucralfato despus de esto. Es importante mantener hemodinmicamente estable al paciente. Si estas medidas fracasan y la hemorragia persiste, se considera la intervencin quirrgica (vagotoma y piloroplastia). En ocasiones este procedimiento falla y es necesaria la gastrectoma. En caso de gastritis aguda por Helicobacter pylori se indica amoxicilina, tetraciclina o claritromicina, en combinacin con subsalicilato de bismuto y metronidazol o tinidazol. Si hay gastritis flegmonosa, adems de brindar adecuado aporte hidroelectroltico debe utilizarse doble o triple esquema antimicrobiano que cubra adecuadamente a grmenes anaerobios gramnegativos. Con frecuencia se requiere laparotoma exploradora, y tal vez gastrectoma subtotal o total.
Pronstico
El pronstico en general es bueno, a menos que exista hemorragia digestiva grave o que se trate de gastritis flegmonosa

A menos que exista hemorragia digestiva que ponga en peligro la vida o que se trate de gastritis flegmonosa, el pronstico es bueno, pues el proceso patolgico es de corta duracin y las lesiones cicatrizan rpidamente. La gastritis aguda por Helicobacer pylori puede evolucionar a gastritis crnica, pero no es una situacin grave. GASTRITIS CRNICA

La incidencia de gastritis crnica se incrementa con la edad: 78% en mayores de 50 aos y 100% en mayores de 70 aos. El tipo A constituye 20% de las gastritis crnicas y el tipo B cerca de 70 por ciento

La incidencia se incrementa con la edad, alcanza 78% en mayores de 50 aos y prcticamente 100% despus de los 70 aos de edad. El tipo A representa 20% de las gastritis crnicas y el tipo B cerca de 70 por ciento. La infeccin asintomtica por Helicobacter pylori aumenta con la edad. Se encuentra en 50% de las personas cuyas edades varan entre 55 y 64 aos; el porcentaje en mayores de 65 aos se incrementa a 75 %. Esta bacteria se encuentra en todo el mundo, pero es ms comn en el medio socioeconmlco bajo y en pases en desarrollo. Los gastroenterlogos tienen mayor prevalencia de anticuerpos contra H. pylori que el personal de otras reas mdicas, y esa prevalencia de anticuerpos tiene relacin directamente proporcional con el nmero de aos de prctica gastroenterolgica. En el infiltrado inflamatorio presente en la gastritis crnica predomlnan linfocitos y clulas plasmticas, y puede haber polimorfonucleares y eosinfilos. La distribucin de las lesiones es irregular (en parches). Clasificacin histolgica Al principio, la gastritis crnica afecta las reas superficial y glandular de la mucosa gstrica, y posteriormente causa destruccin glandular que puede ir seguida por grave reduccin de las glndulas (atrofia), por metaplasia glandular, o por ambas. Gastritis superficial Es una forma de gastritis con cambios inflamatorios en la lmlna propia de la mucosa superficial, con infiltracin celular y edema que separa las glndulas gstricas. Esta es la etapa inicial de la gastritis crnica. Gastritis atrfica Es la etapa subsecuente en el desarrollo de la gastritis crnica. Comlenza en el antro y progresa en direccin proximal hacia el cuerpo y el fondo gstrico. El infiltrado inflamatorio se extiende a las partes profundas de la mucosa, con distorsin y destruccin de las glndulas que son separadas por el proceso inflamatorio.

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Atrofia gstrica Es la etapa final de la gastritis crnica; se caracteriza por prdida profunda de las La etapa de atrofia gstrica puede estructuras glandulares que ahora son separadas ampliamente por tejido conjuntivo, y el evolucionar hacia metaplasia intestinal infiltrado inflamatorio es escaso o no existe. La mucosa es delgada y se aprecian los vasos subyacentes promlnentes. Esta etapa puede evolucionar hacia metaplasia intestinal, que consiste en glndulas gstricas con apariencia de pequeas glndulas intestinales. Su distribucin puede ser "en parches" o en forma difusa en la mucosa gstrica. Las glndulas del cuerpo gstrico toman la apariencia de glndulas antrales pilricas; este fenmeno se denomlna metaplasia de glndulas seudopilricas. Tomando en cuenta la distribucin de las lesiones en la mucosa gstrica y la patogenia, la gastritis crnica se ha clasificado en dos formas principales: tipo A y tipo B.
GASTRITIS TIPO A

Es la forma menos comn que afecta de manera caracterstica al cuerpo y el fondo gstricos. Puede condicionar anemla megaloblstica. Con frecuencia se encuentran anticuerpos contra las clulas parietales y contra el factor intrnseco en el suero de los pacientes afectados, lo que ha sugerido una patogenia inmunitaria o autoinmunitaria. Los anticuerpos contra clulas parietales son citotxicos para la mucosa gstrica y se han detectado en 90% de los pacientes con gastritis tipo A y anemla perniciosa. Los anticuerpos sricos contra el factor intrnseco causan malabsorcin de vitamlna B12, son ms especficos que los anticuerpos contra clulas parietales y se encuentran en 40% de pacientes con anemla perniciosa y gastritis tipo A. Los niveles sricos de gastrina con frecuencia estn elevados.

GASTRITIS TIPO B

Es la forma ms frecuente de gastritis crnica. En los jvenes afecta preferentemente el antro, en tanto que en personas de mayor edad es afectado todo el estmago. Se ha identificado a Helicobacterpylori como agente causal. La gastritis aguda por esta bacteria parece ser la forma en la cual se puede apoyar la progresin a una forma crnica. La infeccin crnica por H. pylori se relaciona con dismlnucin de la secrecin de cido clorhdrico. El reflujo persistente de secreciones biliopancreticas tambin se ha considerado como factor potencialmente contribuyente en el desarrollo de gastritis tipo B. Helicobacter pylori es ms frecuente en pacientes con adenocarcinoma gstrico, linfoma gstrico no Hodgkin y en quienes padecen lcera pptica. Un pequeo porcentaje de los pacientes con gastritis tipo B presenta anticuerpos sricos contra la gastrina; sin embargo, se consideran una respuesta al proceso inflamatorio ms que un factor desencadenante.

Manifestaciones clnicas La mayora de los sujetos son asintomticos. Algunos presentan dolor epigstrico (manifestacin ms frecuente), que se incrementa con la ingestin de anticidos y puede acompaarse de anorexia, nuseas, vmlto o distensin abdomlnal. Estos sntomas son bastante inespecficos, ya que pueden ocurrir en otras enfermedades digestivas o de otros aparatos. Los enfermos que presentan anemla por deficiencia de vitamlna B12 cursan con manifestaciones propias de la anemla, y tal vez con las repercusiones neurolgicas que se vinculan con la mlsma. Diagnstico El diagnstico se establece por biopsia de la mucosa gstrica, que es el medio ms confiable para identificar y clasificar la gastritis. Si se considera la distribucin "en

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

El cultivo del material obtenido por biopsia se considera el estndar de oro para el diagnstico de enfermedad por H. pylori (sensibilidad de 85% y especificidad de 100%)

Las pruebas de respiracin de carbono-13 y carbono-14 no requieren endoscopia y su positividad indica la presencia de bacterias vivas en el estmago

parches" es recomendable tomar biopsias de diferentes reas sospechosas. La sensibilidad y la especificidad son cercanas a 100%. Es til la determlnacin de anticuerpos contra las clulas parietales o el factor intrnseco, as como la determlnacin de gastrina srica. En la actualidad se dispone de diversos estudios para deteccin de H. pylori. Para identificarlo se han utilizado tinciones con hematoxilina-eosina, Warthin-Starry, Gram, azul de toluidina, Wright-Giemsa y Brown-Hopps, con diferencias diagnsticas mnimas entre stas. Los cultivos de material obtenido se consideran el estndar de oro. La sensibilidad es de 85% y la especificidad de 100%. El mlcroorganismo requiere un ambiente mlcroaerfilo y siembra en placa de agar-chocolate, sangre, modificado de Thayer-Martin o agar BCG. La incubacin requiere cinco a siete das. La prueba rpida de la ureasa tiene sensibilidad de 90% y especificidad cercana a 100%. Para realizar las pruebas anteriores se requiere endoscopia, lo cual representa un costo elevado. Por ello se han utilizado otros medios para el diagnstico de infeccin por H. pylori, como las pruebas de respiracin de carbono-13 y carbono-14, as como estudios serolgicos. Las pruebas de respiracin de carbono-13 y carbono-14 se basan en la produccin de ureasa por H. pylori gstrico. Ofrecen seguridad y costo reducido. Son rpidas y pueden realizarse en unidades de medicina nuclear experimentadas. Una reaccin positiva indica bacterias vivas en estmago, por lo que pueden utilizarse para evaluar la respuesta al tratamlento. La sensibilidad es de 88% y la especificidad cercana a 100%. Helicobacter pylori provoca una respuesta de anticuerpos IgG e IgA que puede detectarse mediante ELISA; causa sensibilidades de 80 a 100% y especificidad de 75 a 100%. Permlte el estudio de grandes poblaciones, no es invasiva y su costo es menor que el de otras tcnicas. Tratamlento La gastritis tipo A no requiere tratamlento especfico. En caso de anemla megaloblstica es recomendable la admlnistracin indefinida de vitamlna B12 por va parenteral. Un esquema tpico de admlnistracin consiste en 1 000 mg/da por va intramuscular durante dos semanas; despus se contina con 1 000 mg IM por semana hasta que se normalice el hematcrito, y finalmente 1 000 mg mensuales por la mlsma durante la vida del paciente. Para lograr la erradicacin de H. pylori se han utilizado diversos esquemas teraputicos; sin embargo, los que han dado mejor resultado son los esquemas cudruples, que incluyen metronidazol o tinidazol, amoxicilina, tetraciclina, claritromlcina o quinolonas, subsalicilato o subeitrato de bismuto coloidal y un inhibidor de la bomba de protones; con ello se logra la erradicacin de H. pylori en 96% de los pacientes tratados durante un mes; sin embargo, los esquemas triples se consideran el tratamlento de primera lnea. La erradicacin mejora los datos histolgicos; si el tratamlento es sus^ pendido, el mlcroorganismo reaparece y recurren los cambios inflamatorios. Las dosis utilizadas son las siguientes: metronidazol, 250 mg x 4; tinidazol, 500 mg x 2, ambos durante una a cuatro semanas; amoxicilina, 500 mg x 3 durante una a cuatro semanas, y subsalicilato o subeitrato de bismuto, 525 mg x 4 durante dos a cuatro semanas. Se han utilizado esquemas que incluyen omeprazol, 20 mg x 2, pantoprazol, 40 mg x 1 o lansoprazol, 30 mg X 1 en vez de bismuto coloidal, y se ha logrado la erradicacin en 90% de los casos con seis semanas de tratamlento.

Para erradicar H. pylori, el tratamlento con mayor xito est formado con un esquema cudruple que incluye metronidazol o tinidazol; amoxicilina, tetraciclina, quinolonas o claritromlcina; subeitrato o subsalicilato de bismuto y un inhibidor de la bomba de protones

GASTRITIS DEBIDA A AGENTES CORROSIVOS

Es causada por cidos fuertes (cido clorhdrico o sulfrico) o lcalis fuertes (hidrxido de sodio). El dao puede consistir en inflamacin moderada o inclusive necrosis hstica extensa, lo cual depende de la concentracin y cantidad de sustancia ingerida. El esfago es muy susceptible a dao intenso, necrosis y estenosis subsecuente. El dao en el estmago es ms frecuente en el antro. Las manifestaciones clnicas referidas con mayor frecuencia son la sensacin de quemadura en la cavidad oral, la orofaringe y a nivel

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retrosternal. La presencia de dolor epigstrico y vmlto sugiere afeccin gstrica. Puede haber hemorragia digestiva alta o perforacin gstrica, con datos de abdomen agudo. El tratamlento consiste en aspiracin nasogstrica, lavados gstricos, anticidos o protectores de la mucosa gstrica, y tal vez hemotransfusiones. Si hubo broncospasmo, es recomendable el uso de antimlcrobianos.

GASTRITIS INFECCIOSA

Otros agentes infecciosos que pueden causar gastritis son estreptococos, estafilococos, S. proteus y E. coli. En pacientes inmunodeficientes se encuentran virus del herpes simple, citomegalovirus y Candida. En el cuadro clnico predomlnan las manifestaciones del sndrome febril, adems del dolor epigstrico. El diagnstico requiere endoscopia y biopsia. Esta ltima debe teirse con diversas tcnicas y cultivarse en distintos medios para identificar al agente causal. El tratamlento consiste en la admlnistracin de antibiticos apropiados, antivirales o antimlcticos por va intravenosa, mantener equilibrio hidroelectroltico y antiemticos. Si la respuesta es desfavorable se considerar la gastrectoma.

Para el diagnstico de gastritis infecciosa se requiere endoscopia y biopsia, la cual debe teirse con diversas tcnicas y cultivarse en distintos medios

GASTRITIS EOSINOFILICA

Es una entidad rara y se observa ms en el antro gstrico. Puede afectar todas las capas del estmago, pero el infiltrado eosinoflico se localiza sobre todo en las capas muscular y subserosa. Se manifiesta por saciedad temprana, nuseas y vmlto secundarios a la obstruccin pilrica. Puede ocurrir anemla por prdida crnica de sangre. Radiogrficamente se observan pliegues mucosos gruesos en el antro, defectos nodulares o estrechamlento inespecfico. La biopsia gstrica revela infiltrado por eosinfilos. El hemograma puede mostrar eosinofilia, y en los estudios coproparasitoscpicos se observan huevecillos de nematodos. El tratamlento comprende antiparasitarios, como prednisona a dosis de 0.5 a 1 mg/ kg/da. Los pacientes con obstruccin pilrica persistente requieren ciruga.

GASTRITIS GRANULOMATOSA

Las causas ms frecuentes son tuberculosis, sarcoidosis, sfilis y enfermedad de Crohn. Se caracteriza por la formacin de granulomas, que son lesiones nodulares localizadas a menudo en el antro. Los pacientes pueden referir dolor epigstrico, vmlto, as como manifestaciones propias de la enfermedad subyacente. El diagnstico requiere de endoscopia con toma de biopsia. El tratamlento depende de la causa; cuando sta se desconoce, puede ser benfico el uso de corticosteroides. Si la lesin est ulcerada o es motivo de obstruccin, se recomlenda la reseccin quirrgica.

GASTRITIS POR RADIACIN

Se observa en pacientes sometidos a teraputica con radiaciones por diversas causas. La radiacin puede ocasionar dao gstrico agudo o crnico. La inflamacin suele ser leve o grave y relacionarse con ulceracin o necrosis dependiente de la dosis. Las arteriolas se estrechan como consecuencia de la tumefaccin de las paredes de los vasos. La mucosa puede regenerarse, pero persisten el edema, la endarteritis y la fibrosis submucosa. Las manifestaciones clnicas consisten en dolor epigstrico, nuseas y vmlto, y puede haber hematemesis y melena. El diagnstico se establece por el antecedente de exposicin a radiaciones, y por endoscopia y biopsia. El tratamlento consiste en antiemticos, protectores de la mucosa gstrica y, si es posible, dismlnucin de la dosis de radiacin.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

GASTRITIS RELACIONADA CON CIRUGA GSTRICA

Despus de gastrectoma parcial es inevitable el desarrollo de gastritis en el estmago remanente; tambin puede ocurrir posterior a vagotoma y piloroplastia. Esta forma de gastritis se ha denomlnado gastritis alcalina o gastritis por reflujo biliar, pues se considera que la gastritis es resultado del reflujo de secreciones biliopancreticas. La gastritis se desarrolla ms rpidamente en los primeros aos posteriores a la intervencin. Es ms comn y a menudo grave en pacientes sometidos a anastomosis gastroyeyunal (Billroth II). La mayora de los pacientes estn asintomticos, y un pequeo nmero de casos cursa con dolor epigstrico, nuseas y vmlto. La endoscopia permlte observar una mucosa eritematosa, a veces friable. Las anomalas pueden limltarse a la regin de la anastomosis o afectar toda la mucosa gstrica remanente. Con frecuencia se aprecia bilis en el estmago. En el tratamlento se ha utilizado colestiramlna, antagonistas H2, sucralfato y enzimas pancreticas. La ciruga en Y de Roux puede tener xito, pues permlte desviar las secreciones biliopancreticas del estmago remanente.
LECTURAS RECOMENDADAS
Marshall BJ. Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1994;89,S:116. mltchell HM. Increased incidence o Helicobacter pylori infection in gastroenterology: further evidence to support person-to-person transmlssion of H. pylori. Scand J Gastroenterol 1991:24:396. Owen RJ. Helicobacter-species classification and identification. Br Med Bull 1998;54(1): 17-30. Talley NJ, Hunt RH. What role does Helicobacter pylori play in dyspepsia and nonulcer dyspepsia1.' Arguments for and against//. pylori being associated with dyspeptic symptoms. Gastroenterology 1997:113(6 Suppl):S67-77. Vaira D. Blood tests in the management of Helicobacter pylori infection. Italian Helicobacter pylori Study Group. Gut 1998;43(Suppl l):S39-46. Van der Hulst RW. Treatment of Helicobacter pylori infection: a review of the world literature. Helicobacter

108 Ulcera pptica

Gabriela Liceaga Cravioito Rene Burln Cullar

DEFINICIN
La lcera pptica es un trastorno inflamatorio del estmago, del duodeno o de ambos y afecta a ms de 10% de la poblacin en Estados Unidos

Una lcera es un defecto o lesin de la mucosa gastrointestinal que penetra la muscularis mucosae. La enfermedad ulcerosa pptica constituye un trastorno inflamatorio del estmago, del duodeno, o de ambos, el cual en algn momento de la vida afecta a ms de 10% de la poblacin en Estados Unidos; tiene relativa baja mortalidad, pero importante impacto en el estilo de vida y altos costos para el paciente. Las lceras ppticas suelen presentarse en estmago, ploro o bulbo duodenal, pero tambin pueden aparecer en esfago y duodeno posbulbar; comprenden la lcera duodenal, la lcera gstrica y las lceras que acompaan al sndrome de Zollinger-Ellison. La patognesis de esta enfermedad a principios del siglo xx se basaba en factores relacionados con estrs y dieta, y se trataba con reposo y dieta blanda; posteriormente el concepto de la enfermedad acidopptica se fund en la lesin que causaban las secreciones digestivas, como el cido gstrico y las pepsinas (de ah su nombre), y el tratamlento principal era el uso de anticidos. En 1971, Sir James Black identific un subti-

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po de receptores para histamlna (receptores H2) que parecan ser el principal mediador de la secrecin cida gstrica, por lo que los antagonistas de este receptor ofrecieron un tratamlento ms seguro y efectivo. No fue sino hasta el decenio de 1980 en que la patogenia de la lcera pptica se centr en el desequilibrio entre factores agresores de la mucosa gstrica (cido, pepsina) y factores protectores de sta (prostaglandinas, moco, flujo sanguneo, produccin de bicarbonato); sin embargo, estudios posteriores demostraron que las alteraciones de la secrecin acidogstrica descrita en pacientes con lcera pptica pueden ser consecuencia directa de la infeccin por Helicobacter pylori. En 1982, Warren y Marshall aislaron un organismo espiral productor de ureasa (posteriormente identificado como Helicobacter pylori) en la interfase entre el epitelio gstrico y el gel mucoso, el cual pareca mostrar una alta correlacin con gastritis antral as como con lceras duodenal y gstrica.
ASPECTOS FISIOLGICOS

La mucosa gstrica, con algo menos que un mllmetro de espesor, es la estructura ms interior de la pared del estmago; recubre por dentro la muscular que se encuentra separada por la submucosa, en la que discurren los vasos sanguneos. La mucosa gstrica est constituida por el epitelio superficial (que incluye glndulas y criptas), la lmlna propia (tejido conjuntivo muy vascularizado e inervado) y la muscularis mucosae. Desde el cardias hasta el ploro, el epitelio superficial recubre tres partes funcionalmente distintas del estmago: 1) cardias, en cuya profundidad existen clulas productoras de moco; 2) fiindus y cuerpo, que comprende clulas parietales u oxnticas secretoras de cido clorhdrico, y clulas principales secretoras de pepsingeno; 3) regin del antro pilrico, con clulas productoras de moco y clulas D productoras de somatostatina. Se calcula que las clulas parietales en el hombre joven representan un tercio de la masa mucosa y que son capaces de producir 30 a 35 meq de iones hidrgeno (H+) por hora. Por cada ion H+ secretado a la luz del estmago se libera un ion bicarbonato a la circulacin gstrica venosa (marea alcalina). La secrecin de iones H+ se efecta a travs de la bomba de protones (H + , K+-adeniltrifosfatasa), la cual se encuentra en la membrana mlcropilosa apical y en el aparato tubulovesicular de la clula parietal. Las hormonas antrales o gastrinas desempean una considerable funcin en la estimulacin de la secrecin gstrica por su expresin basal o la relacionada con la ingestin de alimentos. La gastrina existe en el antro y en el plasma con formas moleculares diferentes, y los heptadecapptidos extrados por Gregory y Tracy en 1964 (G-17) son los ms abundantes en el antro (90%). La lmlna propia contiene fibras de colgena agrupadas, numerosos capilares sanguneos y linfticos, as como fibras nerviosas; entre todas estas estructuras se encuentran mastocitos (poseedores de histamlna) en estrecha proximldad con las clulas parietales. La histamlna es un potente estimulador de la secrecin acidogstrica y se libera por la accin de la gastrina y la actividad colinrgica a travs del monofosfato de adenosina (AMP). El principal estmulo fisiolgico de la secrecin cida es la ingestin de alimentos; la regulacin de la secrecin cida del estmago se divide tradicionalmente en tres fases: Fase ceflica: comprende componentes corticales e hipotalmlcos gobernados por activacin vagal. Fase gstrica: estimulacin de receptores qumlcos y mecnicos de la pared gstrica. Fase intestinal: liberacin de pequeas cantidades de gastrina y otros pptidos que estimulan la secrecin cida ante la presencia de alimento en el intestino delgado proximal. La secrecin cida basal o interdigestiva se considera una cuarta fase, pero no se relaciona con la ingestin de alimentos; alcanza un mximo de secrecin alrededor de las 24 horas y un mnimo a las siete horas.

La estimulacin vagal aumenta la secrecin acidogstrica por va colinrgica a las clulas parietales, lo que favorece la liberacin de gastrina con dismlnucin del umbral de respuesta de las clulas parietales

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

La mayor parte de los agentes que estimulan la secrecin cida tambin lo hacen con el pepsingeno; sin embargo, la secretina inhibe la secrecin acida, pero estimula la secrecin de pepsingeno

La somatostatina dismlnuye la secrecin acidogstrica inhibiendo la secrecin de gastrina y la liberacin de histamlna. Otros pptidos que dismlnuyen la secrecin acidogstrica son el pptido inhibidor gstrico, el pptido intestinal vasoactivo. el enteroglucagon, la neurotensina, el pptido Y y la urogastrona. Los pepsingenos constituyen las proenzimas inactivas de las pepsinas y se activan a pH bajos (menores de 4.6); en la mucosa gstrica se han identificado varias fracciones proteolticas distintas. Estas fracciones pueden dividirse en pepsingenos del grupo 1 o A y pepsingenos del grupo II o C; ambos grupos se han descubierto en el plasma y los del grupo I en la orina. La mayor parte de los agentes que estimulan la secrecin cida lo hacen tambin en la secrecin de pepsingeno; sin embargo, la secretina inhibe la secrecin cida, pero estimula la secrecin de pepsingeno. Las tasas sanguneas de los pepsingenos del grupo I al parecer se correlacionan de manera directa con el estado de la masa de la clula parietal. La clulas parietales tambin secretan factor intrnseco, no intervienen en los fenmenos digestivos pero tienen importancia fundamental en la absorcin de la vitamlna B12. Cierta cantidad de protenas procedentes del plasma (albmlna, globulinas) atraviesan la mucosa gstrica, las cuales tambin pueden sintetizar IgA. Por otro lado, hay factores protectores de la mucosa gstrica. El moco gstrico se secreta por estimulacin irritativa, normalmente en forma constante por las clulas epiteliales mucosas y se solubiliza por las pepsinas; acta como una capa de agua sin remover que lentifica la difusin de los iones y que resulta impermeable para las macromolculas. El espesor del moco se incrementa por la accin de prostagladinas E y es deteriorado por la accin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Las clulas epiteliales gstricas no parietales secretan iones bicarbonato a la barrera de moco y actan en forma conjunta como un tapn; la secrecin de bicarbonato es estimulada por calcio, prostaglandinas E y F, y agentes colinrgicos, y es inhibida por accin de AINE, acetazolamlda, agentes adrenrgicos alfa y etanol. En la mucosa gstrica abundan numerosas prostaglandinas endgenas, que adems de estimular la produccin de moco y bicarbonato participan en el mantenimlento del flujo sanguneo de la mucosa gstrica, en la integridad de la barrera mucosa del estmago y promueven la renovacin de las clulas epiteliales. Ulcera duodenal

De las lceras duodenales curadas, 60% recidivan a un ao y 80% a dos aos; 95% se encuentran en la primera porcin del duodeno y 90% en los primeros 3 cm

Slo 15 a 20% de los pacientes con H. pylori tienen lcera, por lo que hay otros factores implicados, como caractersticas del husped, variabilidad de las cepas y otros tactores patgenos

La incidencia de lcera duodenal vara segn el sitio, el sexo y la edad. Se estima una prevalencia aproximada de 6 a 15% en la poblacin general. La lcera duodenal es ms comn que la gstrica, tanto en varones como en mujeres, y la relacin actual es de 1:1. Su mayor frecuencia es alrededor de los 40 aos de edad. La evolucin natural sin tratamlento es la curacin o recidiva. Alrededor de 60% de las lceras duodenales curadas recidivan a un ao y 80% a dos aos; 95% se encuentran en la primera porcin del duodeno y 90% en los primeros 3 cm. Su etiologa consiste en desequilibrio entre los factores agresores y protectores de la mucosa, donde H. pylori desempea una funcin muy importante. Despus del descubrimlento de H. pylori en 1982, los estudios tempranos demostraron que la presencia de este mlcroorganismo tena una alta correlacin con gastritis antral, as como lcera duodenal y gstrica, y que la erradicacin de este germen elimlnaba las recurrencias; posteriormente se ha relacionado la infeccin por H. pylori con reflujo gastroesofgico as como neoplasias malignas del estmago (linfoma). Al parecer la infeccin por este mlcroorganismo es un requisito previo para que ocurra lcera duodenal en ausencia de otros factores predisponentes, como uso de AINE o el sndrome de Zollinger-Ellison, con una correlacin de 95 a 100%; sin embargo, otros estudios han demostrado que slo 15 a 20% de las personas con H. pylori tendrn lcera, por lo que hay otros factores implicados, como las caractersticas del husped, la variabilidad de las cepas, as como la participacin de otros aspectos patognicos. Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo espiral mlcroaerfilo con cuatro a ocho flagelos unipolares. Se encuentra en las partes profundas de la capa de gcl de

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moco que reviste la mucosa gstrica y se adhiere a la superficie de las clulas epiteliales gstricas, pero no invade la mucosa. Coloniza la mucosa gstrica y ataca a los receptores de las clulas epiteliales. Los principales factores que permlten la colonizacin son ureasa, que hidroliza la urea en amonio y neutraliza el cido; su gran movilidad por medio de flagelos; los diversos aspectos de adherencia (adhesinas lipoprotenicas, el grupo sanguneo de Lewis fijador de cido silico y hemaglutininas); su gran capacidad de adquirir hierro y su respuesta al estrs (como destoxificacin de radicales libres de oxgeno, baja actividad antignica de lipopolisacrido y proteasas que bloquean la accin de IgA). Helicobacterpylori puede causar dao directo a la mucosa por factores como ureasa, citotoxina vacuolizante, citotoxina asociada a gen A (Cag a), lipopolisacridos y hemolisinas. El amonio generado por accin de la ureasa por s mlsmo no es txico, y el dao se debe a generacin de iones OH generados por equilibrio con el agua; tal vez el amonio interfiera en la difusin retrgrada normal deH + a travs de la mucosa gstrica. Los genes de la citotoxina vacuolizante se encuentran en todas las cepas de H. pylori, pero slo 50% de las cepas la excretan y ocasionan la mayor patogenicidad. En cepas de H. pylori de pacientes con manifestaciones clnicas importantes (virulencia marcada) se ha detectado en forma significativa la presencia del gen Cag a y la expresin de esta protena. Los lipopolisacridos inducen la produccin de pepsingeno y modifican las caractersticas del moco. En trabajos recientes, en regiones del DNA en el cromosoma de H. pylori (isla patognica que es nica para algunas cepas) se identificaron dos productos gnicos llamados provisionalmente pie A y pie B, los cuales promueven la produccin de citocinas. Por otra parte, la ureasa puede activar monocitos y polimorfonucleares, y reclutar clulas inflamatorias, lo cual sugiere que el dao histolgico causado por la ureasa es resultado de su interaccin con clulas que causan la inflamacin celular. Resulta difcil establecer su epidemlologa; la prevalencia vara sustancialmente dependiendo del estado socioeconmlco, con mayor tasa de infeccin en pases subdesarrollados y por lo general en la niez. Algunas estimaciones sugieren que la infeccin por esta bacteria afecta a cerca de la mltad de la poblacin mundial. Se ha implicado como modo de transmlsin la va fecal-oral; sin embargo, no se ha demostrado H. pylori vivo en heces, en forma oral-oral por haberse encontrado DNA homlogo en la boca, y por va gstrica-oral relacionada con mayor incidencia en endoscopias. Se ha descubierto que varios mlembros de una famllia son afectados, lo cual apoyara la posible transmlsin; sin embargo, en ocasiones no se trata de la mlsma cepa, por lo que tambin implicara cierta susceptibilidad gentica.

H. pylori puede causar dao directo a la mucosa por factores como ureasa, citotoxina vacuolizante, citotoxina asociada a gen A (Cag a), lipopolisacridos y hemolisinas

Ulcera gstrica La lcera gstrica tiene mayor incidencia en el sexto decenio de vida, con discreta mayora en varones (1.1:1). Hay menor prevalencia en relacin con la lcera duodenal; sin embargo, en estudios de necropsia ha sido simllar, lo que reflejara que en la lcera gstrica los sntomas pueden pasar inadvertidos. Los pacientes con lcera gstrica presentan tasas de secrecin cida normales o dismlnuidas en comparacin con controles no ulcerosos. La aclorhidria es rara en la lcera gstrica benigna. Alrededor de 10% de los sujetos con lcera gstrica tambin tienen lcera duodenal, y en estos casos el patrn de secrecin cida es simllar al de los individuos con esta ltima. Cada vez se relaciona ms la lcera gstrica no asociada a AINE con H. pylori (75 a 85 por ciento). La concentracin de gastrina srica es ligeramente superior a lo normal en una proporcin importante de pacientes, lo cual refleja dismlnucin de la secrecin acida. La lcera gstrica se relaciona con vaciamlento gstrico retardado y regurgitacin del contenido duodenal, y se supone que los AINE ocasionan 20 a 25% de los casos. CUADRO CLNICO La lcera pptica suele presentarse como dolor epigstrico en conjunto con un grupo de sntomas conocidos como dispepsias (nuseas, vmlto, pirosis, eructos). En trmlnos
Alrededor de 10% de los pacientes con lcera gstrica tambin padecen lcera duodenal, con un patrn de secrecin cida similar al de los pacientes con lcera duodenal

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generales, la exploracin fsica no es til en la lcera pptica no complicada. La presencia de dolor epigstrico a la palpacin, con hiperestesia, es un dato poco sensible e inespecfico (cuadro 108-1). DIAGNOSTICO
H. pylori por lo regular se diagnostica al realizar la endoscopia alta mediante una prueba rpida de ureasa y evaluacin histolgica o cultivo positivo

La lcera pptica se diagnostica por endoscopia. La serie esofagogstrica con doble contraste es bien tolerada, incluso por sujetos en mal estado; sin embargo, la radiografa deja pasar por alto hasta 20% de las lceras ppticas. La endoscopia es ms precisa y permite tomar biopsias dirigidas y citologa. Actualmente, por su importante relacin con infeccin por H. pylori es importante descartar la presencia de este germen, principalmente si el paciente no tiene el antecedente de haber ingerido AINE. H. pylori por lo regular se diagnstica al mismo tiempo que se realiza la endoscopia alta mediante una prueba rpida de ureasa y evaluacin histolgica o cultivo positivo (cuadro 108-2). Se recomienda realizar tres biopsias con ureasa en una de ellas. Una prueba de ureasa positiva tiene alta prediccin de infeccin por H. pylori y no se requiere histologa. Debido a que la sensibilidad de esta prueba es slo de 90 %, son importantes la valoracin histolgica y las tinciones especiales para H. pylori cuando la prueba es negativa; si a esto se agrega que la sensibilidad de la prueba rpida de ureasa disminuye cuando hay sangre en la luz intestinal, entonces la prueba ser falsa negativa en forma ms comn en los casos en que hay hemorragia; en esas situaciones las alternativas diagnsticas seran la prueba serolgica y la prueba de urea en el aliento. TRATAMIENTO

Se ha demostrado notable reduccin de la recurrencia de lcera pptica por un periodo de 12 meses luego de erradicar H. pylori

En numerosos estudios se ha demostrado notable reduccin de la recurrencia de lcera pptica durante un periodo de 12 meses despus de la erradicacin de H. pylori. La

Cuadro 108-1. Manifestaciones clnicas de la lcera gstrica y de la lcera duodenal Ulcera gstrica Manifestacin clnica Ulcera duodenal
( % )

Dispepsia "no ulcerosa" (%i

(%)

Caractersticas del dolor: Localizacin primaria Epigastrio Hipocondrio derecho Hipocondrio izquierdo Irradiacin al dorso Con frecuencia intenso Dolor tipo retortijn En racimo (episdico) Presentacin nocturna 30 minutos despus de comer Se exacerba con los alimentos Mejora con los alimentos Sin relacin con alimentos Mejora con lcalis Anorexia Prdida de peso Nuseas Vmito Pirosis Eructos

67 6 6 34 68 13 16 32-43 20 24 2-48 22-53 36-87 46-57 24-61 54-70 38-73 19 48

61-68 7-17 3-15 20-31 53 16 56 50-88 5 10-40 20-63 21-49 39-86 25-36 19-45 49-59 25-57 27-59 59

52-73 4 5 24-28 37 6 35 24-32 32 45 4-32 22-65 26-75 26-36 18-32 43-60 26-34 28 60

Modificado de Sol AH . Duodenal ulcer peptic. En: Sleisenger MH , Fordtran JS (ed). Gastrointestinal diseases. 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1983;625.

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Cuadro 108-2. Mtodos diagnsticos en infeccin por H. pylori Antes de teraputica antimlcrobiana Pruebas no invasivas Serologa Prueba de urea en aliento Pruebas invasivas Prueba rpida de ureasa en tejido (si es negativa, histologa y cultivo) Histologa (tinciones especiales) Cultivo Despus de teraputica antimlcrobiana Indicaciones dependientes de: Gravedad de la enfermedad Eficacia de la teraputica a la expectativa Persistencia de los sntomas La vigilancia endoscpica no es necesaria Prueba de urea en aliento (uno a tres meses despus de termlnar la teraputica) Serologa (cuatro meses postratamlento) Vigilancia endoscpica necesaria Prueba rpida de ureasa + histologa Histologa y cultivo Prueba de urea en aliento (sangrado)

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reduccin de la recidiva posterior a tratamlento exitoso contra H. pylori en la lcera duodenal es sustancialmente bueno despus de seguimlento por un ao. La lcera gstrica secundaria a infeccin por H. pylori ha mostrado dismlnucin de la recurrencia y curacin mediante tratamlento contra este mlcroorganismo; se ha informado relacin del desarrollo de lcera gstrica en pacientes con ingestin crnica de AINE asociada a infeccin por H. pylori. El hecho es que la enfermedad ulcerosa pptica es actualmente curable con profundas implicaciones, tanto econmlcas como en el estilo de vida del paciente. La demostracin para aplicar tratamlento contra H. pylori en pacientes con enfermedad ulcerosa pptica relacionada es que luego de la erradicacin de H. pylori desaparecen los sntomas y se evitan las recidivas hasta en 95% de los casos. Se ha observado alta incidencia de infeccin por H. pylori en pacientes que presentan complicaciones, como hemorragia y perforacin, aunque el mayor factor predisponente de complicaciones es el uso concomltante de AINE. Los datos revelados por los estudios de poblacin manifiestan una gran relacin entre H. pylori y gastritis atrfica, lo cual se conoce como precursor de cncer gstrico; al erradicar H. pylori se observa regresin y se altera el curso de la gastritis atrfica. Se ha comunicado que 95% de los linfomas MALT de bajo grado de malignidad se asocian a H. pylori; en la literatura incluso hay datos de regresin de estos linfomas con teraputica contra H. pylori. La finalidad del tratamlento de las lceras ppticas es dismlnuir la sintomatologa, promover la curacin rpida de la lcera, y evitar recidivas y complicaciones. La dieta que se recomlenda en estos pacientes es sin grasas y sin irritantes; se sugiere al paciente que evite el consumo de cafena y alcohol por su accin en la secrecin gstrica; sin embargo, no hay pruebas que demuestren que una dieta blanda tenga efecto sobre la secrecin gstrica o acelere la curacin. En pacientes en quienes se asocie la ingestin de AINE es imprescindible suspender su consumo. En la actualidad no son muy recomendados los anticidos; sin embargo, tienen importantes ventajas, como su bajo costo, mejora rpida aunque transitoria de los sntomas y que promueven la curacin. No obstante, ocurren complicaciones secundarias en pacientes con ingestin crnica y masiva de estos productos, y no se ha observado que tengan efecto alguno para evitar recidivas. Hasta hace poco tiempo, los frmacos ms utilizados en la mejora de los sntomas por su eficacia, costo accesible y pocos efectos secundarios eran los bloqueadores de los receptores H2. La tasa de curacin de la lcera pptica es simllar a la de los anticidos, pero al parecer ofrecen una buena opcin como dosis de mantenimlento para dismlnuir las recidivas de la enfermedad ulcerosa. Aunque los anticolinrgicos (que bloquean los receptores muscarnicos de acetilcolina con dismlnucin de la secrecin acida) y las prostaglandinas, en especial El y E2 (que dismlnuyen la secrecin cida basal e incrementan la resistencia del moco), han demostrado efectividad, no se utilizan en el tratamlento de la lcera pptica por sus indeseables e importantes efectos secundarios. Entre los agentes citoprotectores se utiliza sucralfato, el cual tiene adecuada accin sobre los sntomas, logra la curacin y hay pocos efectos secundarios debido a que su

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO Cuadro 108-3. Modalidades teraputicas en la lcera pptica y en la erradicacin de H. pylori Tratamlentos aprobados por la FDA Omeprazol, 40 mg/da + claritromlcina, 500 mg c/8 h por dos semanas, posteriormente omeprazol, 20 mg/da por dos semanas Ranitidina-citrato de bismuto, 400 mg c/12 h + claritromlcina, 500 mg c/8 h, posteriormente ranitidina-citrato de bismuto, 400 mg/12 h por dos semanas Citrato de bismuto, 120 mg c/6 h + metronidazol, 500 mg c/8 h + tetraciclinas, 500 mg c/6 h por dos semanas + bloqueadores H2 por cuatro semanas Lansoprazol, 30 mg/da + amoxicilina, 1 g/da + claritromlcina, 500 mg c/12 h por dos semana*. Tratamlentos en evaluacin Omeprazol, 20 mg/da + amoxicilina, 1 g c/8 h + claritromlcina, 500 mg c/12 h por dos semanas Omeprazol, 20 mg/da o lansoprazol, 30 mg/da + metronidazol, 500 mg c/8 h + claritromlcina. 500 mg c/12 h por dos semanas Ranitidina-citrato de bismuto, 400 mg c/12 h + amoxicilina, 1 g c/8 h + claritromlcina, 500 mg c/1 2 h por dos semanas Ranitidina-citrato de bismuto, 400 mg c/12 h + metronidazol, 500 mg c/8 h + claritromlcina, 500 mg c/12 h por dos semanas

Los inhibidores especlicos de la bomba de protones son potentes inhibidores de la secrecin cida y se recomlendan para tratamlento de lcera duodenal, esofagitis por reflujo y estados donde est incrementada la secrecin de cido gstrico; se recomlendan en el tratamlento de las lceras ppticas para erradicar H. pylori La lasa de erradicacin de H. pylori con los esquemas aceptados por la FDA es cercana a 90% a un ao: la teraputica dual de omeprazol + claritromlcina es de 71%; la asociacin con amoxacilina es de 52%

absorcin es prcticamente nula; sin embargo, las recidivas observadas son elevadas y se recomlenda principalmente en las lceras o la inflamacin gstrica secundaria a redujo gastrobiliar. Los compuestos con bismuto coloidal promueven la cicatrizacin de la lcera y la protegen de la accin del cido y la pepsina; se fijan al gel de moco y evitan la difusin de iones H + ; tambin se ha demostrado que actan contra H. pylori, aunque como monoterapia slo presentan una tasa de erradicacin de 18.6% (cuadro 108-3). Los inhibidores especficos de la bomba de protones (H + , K+-ATPasa) son potentes inhibidores de la secrecin acida; estos compuestos se recomlendan en el tratamlento de lcera duodenal, esofagitis por reflujo y estado donde se encuentre incrementada la secrecin de cido gstrico. En las lceras ppticas se recomlendan para tratamlento de erradicacin de H. pylori (cuadro 108-3). La tasa de erradicacin de H. pylori con los esquemas aceptados por la FDA es cercana a 90% a un ao: mediante teraputica dual de omeprazol + claritromlcina es de 71%; la asociacin con amoxicilina es de 52 %. Algunos grupos han informado la asociacin de inhibidor de la bomba de protones a tratamlento convencional con bismuto por una semana, con tasa de curacin de 98%; sin embargo, deber seguirse valorando para clasificar la utilidad de esquemas cudruples a corto plazo. En la actualidad se desarrolla una vacuna oral para prevenir la infeccin por H. pylori. y adems se propone que en presencia de infeccin por H. pylori en forma conjunta con el tratamlento antimlcrobiano habra una tasa de curacin cercana a 100 por ciento.
SNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

Lo ms caracterstico en los pacientes con este sndrome (gastrinoma) es la agresividad de la lcera pptica con recadas sintomticas frecuentes complicadas por hemorragia y perforacin. Sin embargo, algunos pacientes sin lcera activa solicitan atencin mdica por sntomas de esofagitis por reflujo, diarrea crnica o molestias consecutivas al tumor local o metastsico. La presencia de sndrome de Zollinger-Ellison es sugerida por antecedentes famlliares importantes de lcera, alteraciones endocrinas compatibles con el sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo 1, diarrea crnica, recurrencia sintomtica rpida, lceras mltiples o lceras ppticas recurrentes posoperatorias.

LECTURAS RECOMENDADAS
Asaka M, Takeda H, Sugiyama T, Kato M. What role does Helicobacter pylori play in gastric canc Gastroenterology 1997;! 13:56S-60S.

ABSORCIN INTESTINAL DEFICIENTE Boer W. Diagnosis of Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 1997;32 Suppl 223:35-42. Cave D. Transmlssion and epidemlology o Helicobacter pylori. Am J Med 1996; 100:12S-18S. Cutler A. Testing for Helicobacter pylori in clinical practice. Am J Med 1996;100:35S-41S. Czinn S. What is the role for vaccination in Helicobacter pylori? Gastroenterology 1997; 113:149S-153S. Epple H, Kirstein F, Bojarski C, Frege J, Fromm M, Riecken E, Sculzke J. C-urea breath test in Helicobacter pylori diagnosis and erradication. Scand J Gastroenterol 1997;32:38-14. Hopkins R. Current FDA-approved treatments for Helicobacter pylori and the FDA approval process. Gastroenterology 1997; 113:126S-130S. Howden C. Clinical expressions of Helicobacter pylori infection. Am J Med 1996;100:27S-34S. Hunt R. Erradication ai Helicobacter pylori infection. Am J Med 1996;100:42S-51S. Laine L. Helicobacter pylori and complicated ulcer disease. Am J Med 1996;100:52S-59S. Lee J, O'Morain C. Who should be treated for Helicobacter pylori infection? A Review of Consensus Conference and Guidelines. Gastroenterol 1997;113:99S-106S. Mobley H. Defining Helicobacter pylori as a pathogen: Strain heterogeneity and virulence. Am J Med 1996;1OO:2S-11S. NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994;272:65-9. Peina D. Ulcerogenesis: Integrating the roles of Helicobacter pylori and acid secretion in duodenal ulcer. Am J Gastroenterol 1997:92:8-13. Weber D. Dimopoulos M, Anandu D, Pugh W, Steinbach G. Regression of gastric lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue with antibiotic therapy for Helicobacter pylori? Gastroenterol 1997; 113:149S153S.

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109 Absorcin intestinal deficiente

Antonio Gonzlez Chvez Ma. Guadalupe Castro Martnez

DEFINICIN El sndrome de absorcin intestinal deficiente es el conjunto de sntomas y signos que ocurren como consecuencia de un defecto en la absorcin de los productos de la digestin. Esta alteracin puede afectar no slo las fuentes principales de caloras, como carbohidratos, grasas y protenas, sino tambin agua, electrlitos, calcio, magnesio, vitamlnas hidrosolubles y liposolubles, mlnerales, hierro, cido flico, vitamlna B!2 y algunos oligoelementos, como el zinc. CAUSAS Las causas del sndrome son numerosas (cuadro 109-1). De manera general pueden dividirse en dos grandes grupos: 1. Padecimlentos que producen trastornos en la digestin de los alimentos, fundamentalmente de origen pancretico o por falta de excrecin de las sales biliares. 2. Padecimlentos que ocasionan trastornos de absorcin por una alteracin anatmlca o funcional del intestino delgado. Para que las sustancias nutritivas sean absorbidas se requiere que los alimentos hayan sido sometidos a los procesos de hidrlisis enzimtica, y as sern degradados a elementos ms simples, como amlnocidos en el caso de las protenas, monosacridos en el de los carbohidratos, cidos grasos y glicerol en el de las grasas. En consecuencia, los defectos de la digestin ocasionan alteracin en la absorcin, como sucede en la pancreatitis crnica.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO Cuadro 109-1. Causas de absorcin intestinal deficiente Insuficiencia pancretica Pancreatitis crnica Fibrosis qustica Reseccin pancretica Carcinoma de pncreas Sobrepoblacin bacteriana Asa ciega Estenosis Divertculos intestinales mltiples Alteraciones motoras del intestino Enfermedades hepticas Obstruccin extraheptica Colestasis intraheptica Enfermedad hepatocelular Gastrectoma con gastroyeyunoanastomosis Endocrinopatas Enfermedad de Zollinger-Ellison Enfermedad de Addison Hipoparatiroidismo Hipertiroidismo Mastocitosis sistmlca Carcinoide Diabetes mellitus Lesin parietal del intestino delgado Enfermedad celiaca Enfermedad de Crohn Enfermedad de VVhipple tinfoma difuso intestinal Amlloidosis Gastroenteritis eosinoflica Hipogammaglobulinemlas Dermatitis herpetiforme Abetal ipoproteinemia Esprue tropical Isquemla crnica intestinal Enteritis regional Tuberculosis Obstruccin linftica tinfangiectasia intestinal Enfermedad de VVhipple tinfomas Dismlnucin del rea de absorcin Resecciones del intestino delgado Fstulas intestinales Enfermedades parasitarias Ciardia lamblia Strongyloides stercoralis Isospora belli Medicamentos Neomlcina Colchicina Colestiramlna PAS

La absorcin es adecuada si hay integridad anatmlca y funcional del intestino delgado. Cualquier alteracin a este nivel condiciona un defecto en la absorcin, por ejemplo: enfermedad celiaca y esprue tropical.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los pacientes con sndrome de malabsorcin intestinal pueden tener sntomas de absorcin deficiente de todos los nutrimentos, o de una sustancia especfica, en especial vitamlnas D y K, hierro o cido flico

Los pacientes con sndrome de absorcin intestinal deficiente pueden presentar sntomas de absorcin deficiente de todos los nutrimentos, o bien de una sustancia especfica, en especial vitamlnas D y K, hierro o cido flico. En el caso tpico el paciente manifiesta diarrea y prdida de peso, con evacuaciones abundantes, espumosas y ftidas que flotan en el sanitario, con gotas de grasa. Lo ms caracterstico en el examen fsico es que hay signos de prdida de peso, desgaste muscular, deshidratacin o deficiencias nutricias especficas; puede haber hipotensin y pulso lento, palidez, atrofia de la piel, equimosis, glositis y edema perifrico. El abdomen puede ser protuberante con asas intestinales distendidas y visibles (cuadro 109-2).

DIAGNOSTICO Para estudiar a un enfermo en el que se sospecha el sndrome es recomendable seguir los siguientes pasos: Establecer la presencia del sndrome. Definir la deficiencia nutricia existente (determlnacin de electrlitos, protenas, colesterol, carotenos sricos, tiempo de protrombina, biometra hemtica, cido flico, vitamlna B,2, hierro).

ABSORCIN INTESTINAL DEFICIENTE Cuadro 109-2. Manifestaciones clnicas del sndrome de absorcin intestinal deficiente Prdida de peso Esteatorrea Diarrea Meteorismo Anemla Edema Tetania Osteoporosis Intolerancia a la leche Ditesis hemorrgica Ceguera nocturna Caloras Grasa cidos grasos hidroxilados cidos biliares H2O, H2, CO2,metanol Hierro, vitamlna B12 Acido flico Protenas Calcio, magnesio Calcio, protenas Lactosa Vitamlna K Vitamlna A Complejo B

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Queilosis

Determlnar las causas del sndrome. Instituir la teraputica pertinente. Vigilar en forma estrecha para corroborar que su respuesta al tratamlento y el curso clnico sean satisfactorios. En la figura 109-1 se presenta un algoritmo para realizar el mtodo diagnstico como complemento al interrogatorio cuidadoso y la exploracin fsica mlnuciosa. El primer paso general en todo paciente con sospecha de absorcin intestinal deficiente consiste en determlnar si existe o no esteatorrea. Si la excrecin de grasa fecal se encuentra elevada, el siguiente estudio debe ser del trnsito intestinal y la prueba de la D-xilosa con el fin de determlnar el estado funcional y estructural del intestino delgado. Si se detecta dismlnucin en la absorcin de la D-xilosa deber efectuarse biopsia intestinal. El trnsito intestinal en muchas ocasiones proporciona informacin inespecfica de absorcin deficiente, como dilatacin, engrosamlento de los pliegues, segmentacin,

Determinacin de grasa fecal

Fig. 109-1. Metodologa de estudio del sndrome de malabsorcin intestinal.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

floculacin y aglomeracin de las asas intestinales. En otras ocasiones la informacin puede ser especfica, como en los casos de fstulas enteroentricas, divertculos, esclerodermla, estenosis, asas ciegas, etctera. La biopsia intestinal es de gran ayuda para valorar a estos pacientes. En algunas enfermedades hay alteraciones histolgicas caractersticas, como en la enfermedad de Whipple, en la abetalipoproteinemla o el linfoma intestinal. En otro grupo de enfermedades ocurren alteraciones histolgicas semejantes, como en la enteropata por gluten o el esprue tropical, en donde el diagnstico diferencial slo puede hacerse con la respuesta al tratamlento o la evolucin. Si la biopsia intestinal es normal, la sobrepoblacin bacteriana puede ser la causa de la excrecin anormal de grasa y de la alteracin de la prueba de xilosa. En estos casos se deben realizar pruebas especiales que valoren la funcin del leon (prueba de aliento con cidos biliares y prueba de Schilling). Si es posible, se realizar aspirado intestinal, por lo general de yeyuno, y cultivo en busca de anaerobios. Si durante el trnsito intestinal hay anormalidades en el yeyuno, es razn suficiente para efectuar biopsia intestinal. Una vez identificada la causa, la teraputica debe estar encamlnada hacia el trastorno que la condicion. As, en la enfermedad celiaca se elimlnarn de la dieta todos los alimentos que contengan gluten (trigo, cebada, centeno y avena). El esprue tropical mejora al admlnistrar cido flico, vitamlna B12, hierro y una dieta rica en protenas y escasa en grasas, y con la admlnistracin de antibiticos de amplio espectro, como las tetraciclinas, durante dos a cuatro semanas. LECTURAS RECOMENDADAS
Brasitus TA, Sitrin MD. Intestinal malabsortion syndrome. Aun Rev Med 1990;41:339-344. Goggins M, Kellether D. Celiac disease and the other nutrient related injuries to the gastrointestinal tract. Ara J Gastroenterol 1994;89:S2-S6. Perera DR, Weinstei WM, Rubin CE. Small intestinal biopsy. Human Pathol 1975;6:157-160.

110 Enfermedad vascular del intestino

Martn A. Herrera Cornejo Ral Lpez Ledezma

DEFINICIN La isquemla intestinal es resultado de la interrupcin total o parcial del riego sanguneo, lo cual conduce a una amplia variedad de cambios patolgicos macroscpicos y mlcroscpicos que dependen del grado y duracin de la isquemla, su naturaleza oclusiva o no oclusiva, el sitio de la oclusin y los cambios secundarios relacionados con la invasin bacteriana. HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA)
Las alteraciones vasculares intestinales pueden ser de origen arterial o venoso y se pueden clasificar en agudas y crnicas

Las alteraciones vasculares intestinales pueden ser de origen arterial o venoso, y por el tiempo de evolucin se pueden clasificar en agudas y crnicas. Es importante recordar que el intestino est protegido contra la isquemla por su circulacin colateral abundan-

ENFERMEDAD VASCULAR DEL INTESTINO

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te, lo cual le permite una oxigenacin adecuada con slo 20 a 25% del flujo sanguneo normal. Adems del dao isqumico que lleva a la necrosis de los tejidos, en el ltimo decenio se han analizado las consecuencias secundarias al fenmeno de reperfusin. Es innegable que se requiere restablecer el flujo sanguneo para mejorar los tejidos isqumicos, ya que esto facilita tanto la regeneracin de la carga celular como la eliminacin de los metabolitos txicos; paradjicamente, la reperfusin de los tejidos isqumicos da lugar a una serie de acontecimientos perjudiciales.
PRONOSTICO

Hasta 1980 se haba informado sobre tasas de mortalidad de 70 a 90% con los mtodos tradicionales de diagnstico y tratamiento; sin embargo, el criterio, as como la implantacin de nuevas tecnologas para valorar la viabilidad del intestino isqumico, han disminuido las tasas de morbimortalidad.
FACTORES DE RIESGO

Se han descrito diversos factores predisponentes, algunos de los cuales se mencionan enseguida.
Embolia arterial

Los factores de riesgo consisten en arritmias auriculares, enfermedad valvular cardiaca, tratamiento con digoxina o diurticos y aterosclerosis

Embolia previa, fibrilacin auricular, cardiopata reumtica, vlvulas protsicas, infarto miocrdico reciente, cateterizacin cardiaca (15 a 40 por ciento).
Trombosis arterial

Aterosclerosis, diseccin artica, vasculitis, estados hipercoagulables, deshidratacin (15 a 65 por ciento).
Trombosis venosa

Embarazo, uso de anticonceptivos hormonales, carcinoma, policitemia, coagulopatas, deficiencia de protenas C o S, deshidratacin, hipertensin portal, sndrome de BuddChiari, choque, insuficiencia cardiaca congestiva, obstruccin intestinal, escleroterapia, ciruga abdominal (2 a 20 por ciento).
Vasospasmo

Deshidratacin, choque, insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco, dilisis, uso de digitlicos, agonistas adrenrgicos alfa, antagonistas adrenrgicos beta, vasopresina, cocana (5 a 25 por ciento).
EPIDEMIOLOGA

La mayor parte de los casos ocurren en la edad geritrica; se ha determinado que la afeccin arterial es la ms frecuente, pues aparece en 30 a 80% de las situaciones, en tanto que la afeccin venosa representa menos de 20% de la totalidad. La arteria afectada con mayor frecuencia es la mesentrica superior.
FISIOPATOLOGIA

El dao isqumlco a rganos mesentricos es resultado de afeccin por hipoxia y por reperfusin. Durante los periodos de hipoxia se acumulan oxidasa de xantina, hipoxan-

Los fenmenos que causan lesin son dao inicial por hipoxia y de reperfusin

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

tina y xantina. Cuando hay oxgeno en exceso (durante la reperfusin) se generan radicales libres superxido y una cascada, la cual conduce finalmente a dao mlcrovascular y celular parenquimatoso subsecuente. Asimlsmo, los factores txicos lumlnales, como cido clorhdrico, sales biliares, proteasas y otras enzimas digestivas, alcanzan el mlcroambiente local y la circulacin portal a travs de grietas en la barrera de clulas epiteliales intestinales, lo que incrementa el dao causado por hipoxia, reperfusin o por ambas. Las concentraciones elevadas de endotoxinas y exotoxinas (procedentes de bacterias intralumlnales) entran en contacto con superficies mucosas lesionadas y aumentan el dao local debido a que desencadenan la cascada inflamatoria. Los mecanismos de contencin local son rebasados y permlten que las bacterias, las toxinas y los mediadores ingresen a la circulacin sistmlca.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los datos clnicos no siempre orientan al diagnstico; el dolor abdomlnal aparece en 75 a 98% de los casos; la distensin abdomlnal y el sangrado intestinal son sntomas frecuentes

Los datos clnicos que desencadenan la isquemla intestinal lamentablemente no siempre orientan a que el clnico piense en el diagnstico con certeza. En 75 a 98% de los pacientes aparece dolor abdomlnal agudo de intensidad, naturaleza y localizacin variables. La distensin y la hemorragia gastrointestinal inexplicable pudieran ser las nicas manifestaciones de isquemla intestinal aguda, sobre todo cuando hay enfermedad intestinal no oclusiva, pues se ha informado ausencia de dolor abdomlnal hasta en 25 % de los casos. En 30% de los ancianos tambin se ha encontrado confusin mental. Es importante sealar que el sujeto que responde a la reanimacin cardiopulmonar y que desarrolla bacteriemla con diarrea y sin dolor abdomlnal debe considerarse sospechoso de isquemla mesentrica no oclusiva. Bulkley y colaboradores estimaron que los criterios clnicos tienen sensibilidad de 78% y especificidad de 91%; sin embargo, estos puntos clnicos dieron por resultado una tasa de 46% de resecciones innecesarias para obtener un valor de prediccin de 64 por ciento.
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

Las pruebas tiles comprenden marcadores bioqumlcos sricos, anlisis del lquido peritoneal, tonometra, medicina nuclear, estudios radiolgicos simples y de contraste, incluyendo tomografa axial computada. Entre las manifestaciones sricas se halla leucocitosis, siempre presente ante un evento isqumlco, aunque carece de especificidad y sensibilidad adecuadas. El aumento de fosfato srico ha demostrado ser una prueba firme que apoya la posibilidad de isquemla intestinal; sin embargo, sus concentraciones normales no descartan el proceso. Tambin se ha determlnado que la acidosis metablica es un parmetro que se debe tomar en consideracin. Los datos que intencionalmente se deben buscar en las radiografas simples son neumatosis y gas venoso portal. El colon por enema es un estudio de contraste que tiene cierta utilidad en la colitis isqumlca, pero se contraindica el uso de bario a nivel de leon. La tomografa axial computada permlte visualizar el grosor de la pared intestinal e identificar cogulos en los vasos mesentricos; igual que la imagen por resonancia magntica, ayuda a demostrar la presencia o ausencia de flujo venoso; tanto estas tcnicas como la ultrasonografa dplex pueden ser tiles cuando se sospecha oclusin arterial o para evaluacin de la isquemla mesentrica crnica. Es indudable que la arteriografa selectiva es el procedimlento radiogrfico con mayor sensibilidad y especificidad. Otras opciones son la laparoscopia y la laparotoma exploradora.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
Las complicaciones ms frecuentes son insuficiencia renal aguda, lesiones mlocrdicas y choque sptico por invasin bacteriana a partir de la lesin

Las complicaciones ms frecuentes son insuficiencia renal aguda, lesiones mlocrdicas y choque sptico por invasin bacteriana a partir de la lesin.
TRATAMlENTO

El tratamlento adecuado y enrgico del paciente debe estar planeado en tres etapas. La primera antes de la ciruga, en la que el objetivo es corregir las alteraciones iniciales

ENFERMEDAD DE CROHN

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que genera el trastorno isqumlco. Se busca mejorar las condiciones de hidratacin, restaurar el equilibrio acidobsico y revertir el choque. Si se realiza laparotoma exploradora y se encuentra una zona isqumlca, deben considerarse los criterios para valorar la viabilidad intestinal, pues en un alto porcentaje la recuperacin del intestino isqumlco es sorprendente despus de lograr un flujo sanguneo adecuado. Por ltimo se admlnistran antibiticos, lo cual mejora la recuperacin del intestino isqumlco al evitar las posibilidades de sepsis abdomlnal. An es controvertido el uso de anticoagulantes, pues no han mostrado por completo una participacin benfica para estos casos. Hay autores que slo los usan en trastornos trombticos venosos. Se han utilizado trombolticos mediante arteriografa selectiva, pero los datos no son concluyentes, por lo que habr que evaluar los resultados obtenidos en estudios a gran escala.

LECTURAS RECOMENDADAS
Arentsen JC. Short-segment jejunal stenosis complicating subacute portomesenteric venous thrombosis in a patient with protein S deficiency type II. Am J Gastroenterol 1996;91(8): 1653-1659. Ginsberg JJ. Management of venous thrombosis. N Engl J Med 1996;335(24): 1816-1828. Heresbach D. Leyden factor V mutation in four patients with small bowel infarctions. Gastroenterol 1997; 113:322-325. Price DT, Ridker PM. Factor V. Leiden mutation and the risks for thromboembolic disease: A clinical perspective. Ann Intern Med 1997;127(10):895-901. Regan F. mlnimally invasive management of acute superior mesenteric artery occlusion: combined urokinase and laparoscopic therapy. Am J Gastroenterol 1996;91(5): 1019-21. Sanabria JR. Superior mesenteric vein thrombosis after the Whipple procedure: An agressive, combined treatment approach. Canadian J Surg 1997;40(6):467-470.

111 Enfermedad de Crohn

Ma. Guadalupe Fabin San mlguel

CAUSAS

La enfermedad de Crohn puede ser causada por antgenos bacterianos que pueden formar parte de la flora normal del intestino. Se ha relacionado con Shigella dysenteriae, Peptostreptococcus, especies de Yersinia enterocolitica, Chlamydia y especies de Mycobacterium (M. kansasii). Ocurren exacerbaciones por Helicobacter y Clostridium difficile. Se han demostrado cuerpos de inclusin virales, principalmente de adenovirus y del grupo Coxsackie, as como su relacin con el virus del sarampin. Hay factores genticos y ambientales, como el tabaquismo, que pueden modificar la respuesta inflamatoria, y los factores genticos suelen determlnar el curso de la inflamacin crnica. En 1913, Dalziel describi la inflamacin intestinal crnica granulomatosa semejante a la de la hiperplasia entrica o enfermedad de Johne (enfermedad crnica intestinal descrita en rumlantes) causada por Mycobacteriunparatuberculosis. Como ambas enfermedades pueden afectar al adulto joven y se caracterizan por lesiones granulomatosas crnicas, seal a este agente como causante de la denomlnada enfermedad de Crohn. Se supone que la exposicin a M. paratuberculosis puede ocurrir esencialmente por contamlnacin fecal (agua, leche), y es clara la presentacin casual de ambas patologas; sin embargo, falta demostrar su relacin. Recientemente se descubri que la sobreproduccin de interleucinas Th-1, como la interleucina-12 y el interfern gamma, ocasiona el problema inflamatorio intestinal; dicha sobreproduccin se relaciona con secrecin inadecuada de citocinas con propie-

Hay factores genticos y ambientales, como el tabaquismo, que pueden modificar la respuesta inflamatoria. Los factores genticos tambin pueden determlnar el curso de la inflamacin crnica

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

La enfermedad de Crohn se clasifica entre ios trastornos inflamatorios intestinales y se caracteriza por la participacin del intestino delgado y del grueso

dades regulatorias y antiinflamatorias (desequilibrio inmunognico o inflamatorio), con respuesta negativa de la mucosa relacionada con su respuesta inmunitaria (tolerogenica o antiinflamatoria). A partir de estos nuevos enfoques hipotticos surgi la admlnistracin de citocinas antiinflamatorias y anticuerpos anticitocina para el tratamlento de esta enfermedad inflamatoria, como se mencionar ms adelante. La enfermedad de Crohn se clasifica entre los trastornos inflamatorios intestinales, se caracteriza por la participacin del intestino delgado y el grueso, y se ha relacionado con antecedentes famlliares de colitis ulcerativa.
PREVALENCIA

La prevalencia de este trastorno es mayor en personas de raza blanca y en judos (askenazi). MANIFESTACIONES CLNICAS
El cuadro clnico se caracteriza por fiebre, dolor abdomlnal de mayor intensidad que en la colitis ulcerativa crnica inespecfica, a menudo diarrea sin sangre y ataque al estado general

En caso de lesin del leon tal vez no se distinga un cuadro de apendicitis y cabe realizar el diagnstico por laparotoma

El cuadro clnico se caracteriza por fiebre, dolor abdomlnal de mayor intensidad que en la colitis ulcerativa crnica inespecfica, a menudo diarrea sin sangre y ataque al estado general. Se vincula con prdida de peso, lo cual es ms importante en comparacin con la colitis ulcerativa. Cuando se incluye el colon, el dolor y la diarrea son los sntomas ms promlnentes. Se puede relacionar con complicaciones anorrectales, como fisuras, abscesos perianales y fstulas, las cuales pueden ser perianales y algunas en el tracto urinario. A la exploracin fsica se puede encontrar una masa palpable y en ocasiones dedos en palillo de tambor. La hemorragia intestinal y la colangitis esclerosante son raras, y se ha informado mayor incidencia de colelitiasis y nefrolitiasis; tambin se han descrito casos de sndrome nefrotico en enfermedad renal complicados con amlloidosis renal. Cuando se daa el intestino delgado pueden aparecer otros sntomas, como inicio de la enfermedad a ms temprana edad, antecedentes de fatiga, prdida de peso variable, dolor en cuadrantes inferiores con predomlnio en cuadrante inferior derecho tipo clico o calambre, diarrea moderada por lo regular sin sangre, y en ocasiones grados no muy elevados de temperatura, anorexia, nauseas y vmlto. Si ocurre lesin del leon tal vez no se distinga un cuadro de apendicitis, y cabe realizar el diagnstico por laparotoma. Si participan estmago y duodeno el comportamlento es como de enfermedad acidopptica; sin embargo, en ocasiones puede aparecer como obstruccin en 20 a 30% de los casos. Las manifestaciones extraintestinales relacionadas en 10 a 20% de las situaciones son artralgias, artritis, complicaciones trombticas u oculares (uvetis), bucofarnaeas o tan raras como la vulvar, la sinovitis pustulosa, hiperostosis y ostetis (cuadros 111-1 y 111-2). En todo paciente mayor de 50 aos de edad que presente citopenias y tenga enfermedad de Crohn debe considerarse la posibilidad de sndrome mlelodisplsico. Es rara la posibilidad de sinovitis, acn, pustulosis, hiperostosis y ostetis. El cuadro clnico se caracteriza por dolor abdomlnal, diarrea sin sangre y ataque al estado general.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO En los exmenes de laboratorio se puede encontrar anemla megaloblstica secundaria a malabsorcin y al proceso inflamatorio del intestino. Cuando la diarrea es importante puede haber hipopotasemla e hipomagnesemla. Otros hallazgos seran hipocalccmla, hipoalbumlnemla e incremento de grasa en heces, elevacin de la fosfatasa alcalina (hgado graso) y en pocos casos incremento de las bilirrubinas; en quienes ocurre proteinuria puede ser por amlloidosis secundaria. Se tratar de encontrar al mlcroorganismo etiolgico, p. ej., mlcobacterias y virus del sarampin. Hay estudios nucleares no invasivos para determlnar la extensin del padecimlento, as como de tomografa computada para localizar las complicaciones de abscesos y

ENFERMEDAD DE CROHN
Cuadro 111-1. Diagnstico diferencial entre colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn Manifestaciones Dolor Vmito Diarrea Sangre Tenesmo Prdida de peso Fisuras anales Fstulas perianales Masa abdominal palpable Dedos en palillo Colitis ulcerativa Ocasional Raro Frecuente Comn Comn Mnima Ocasionales Raras Rara Raros Enfermedad de Crohn Frecuente Frecuente Frecuente Rara Raro Frecuente Frecuentes Frecuentes Frecuente Ocasionales

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fstulas. El ultrasonido endoscpico y la resonancia magntica nuclear son de valor importante en el diagnstico de fstulas rectales y rectovaginales. COMPLICACIONES Las principales complicaciones son de tipo renal, como la amlloidosis. Si la enfermedad se localiza en segmentos de colon o de leon, el pronstico a largo plazo es mejor, ya que la obstruccin y la fistulizacin son ms notorias cuando la enfermedad es ileocolnica. Con este trastorno tambin se ha descubierto cncer de colon. Las manifestaciones anorrectales pueden observarse hasta en 40% de los pacientes con enfermedad de Crohn. La frecuencia aumenta al extenderse la enfermedad hacia el conducto anal. Si est afectado el recto es obligatorio realizar un estoma. Tambin se pueden observar fstulas rectovaginales. TRATAMlENTO El tratamlento mdico para la enfermedad de Crohn ha cambiado en los ltimos aos; sin embargo, los esteroides siguen siendo el medicamento de sostn, aunque en la actualidad se buscan algunos que tengan menos efectos sistmlcos. Hay un grupo de pacientes refractarios a estos frmacos y que deben ser tratados con azatioprina o metotrexato, ya que aumenta la duracin de la remlsin. La budesonida (9 mg/da) induce remlsin clnica en 60 a 70% de los pacientes con iletis o colitis derecha. La eficacia de la mesalazina en la enfermedad de Crohn es limltada y se requieren dosis elevadas (4 000 mg/da). La funcin de la mesalazina en la enfermedad de Crohn en remlsin es dudosa; sin embargo, se sigue empleando sulfasalazina cuando la enfermedad es activa, as como nuevos preparados de 5-AS A (cido 5-amlnosaliclico). Se han estado usando nuevos tratamlentos, como los anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral. En relacin con el tratamlento quirrgico, se debe realizar cuando se presenten complicaciones, como en el caso de las fstulas. La reseccin intestinal se efecta en 50
En los ltimos aos ha cambiado el tratamlento mdico para la enfermedad de Crohn; sin embargo, los esteroides siguen siendo el medicamento de sostn

Cuadro 111-2. Frecuencia de complicaciones en la colitis ulcerativa crnica y la enfermedad de Crohn Complicaciones Hemorragia Colangitis esclerosante Colelitiasis Nefrolitiasis Colitis ulcerativa Frecuente Frecuente Ausente Ausente Enfermedad de Crohn Ocasional Rara Presente Presente

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

a 65% de los pacientes, pero son frecuentes las recurrencias y no es raro que se requieran otras intervenciones. Es importante someter a los enfermos a psicoterapia para mejorar su estado general, sobre todo si ha fallado el tratamlento mdico, el quirrgico o ambos.
PRONOSTICO

Para esto es fundamental el tiempo de evolucin del padecimlento. La mortalidad va de 5 a 20% y se relaciona con sepsis y peritonitis; sin embargo, hay pacientes que pueden llevar una vida productiva si responden en forma adecuada al tratamlento mdico, al quirrgico o ambos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Brugere-Picoux J. Crohn disease: uncertainly about the etiologic role of Mycobacterium paratuberadosis. Bull Acad Nati Mec 1998;182(4):823-29. Dharancy S, Talbodec N, Asselah T, et al. The synovitis acn pustulosis hiperostosis ostetis. Gastroenterol Clin Biol 1998;22(2):240-43. Gibson PR, Anderson RP. Inflammatory bowell disease. Med J Aust 1998; 169:387-94. Larvol L, Cervoni JP, Besnier M, et al. Reversible nephrotic syndrome in Crohn's disease complcalo] with renal amyloidosis. Gastroenterol Clin Biol 1998;22(6-7):639-41. Larvol L, Cervoni JP, Besnier M, et al. Reversible nephrotic syndrome in Crohn's disease complicated with renal amyloidosis. Gastroenterol Clin Biol 1998;22(6-7):639-41. Lindgren S, Egesten A. Immune response and inflammation in Crohn disease. More detailed diagnostics and more specific drugs are soon to be available. Lakartidningen 1999;96(l-2):52-5. Strober W, Ludwiksson BR, Fuss IJ. The pathogenesis of mucosal inflammation in murine models of inflammatory bowel disease and Crohn disease. Ann Intern Med 1988; 128(10):848-56.

112 Colitis ulcerativa

Ma. Guadalupe Fabin San mlguel

INTRODUCCIN La colitis ulcerativa crnica inespecfica se clasifica entre las enfermedades inflamatorias intestinales de etiologa desconocida. Es ms frecuente en la raza oriental y en caucsicos ms que en la raza negra, y tres a seis veces ms en la raza juda. No existe diferencia entre ambos sexos. La edad promedio es entre los 15 y los 35 aos. Hay tendencia famlliar de 2 a 5% de los pacientes que tienen algn famlliar con el mlsmo padecimlento.

CAUSAS La principal teora es la gentica modificada por factores ambientales, aunque adems existen otras, como las de origen infeccioso, inmunitario y psicolgico. Las teoras inmunitarias e inflamatorias se han relacionado con productos de las paredes celulares de bacterias, como los peptidoglucanos, los lipopolisacridos y otros productos txicos y quimlotcticos de las bacterias, los cuales son capaces de activar macrfagos y linfocitos T, as como de liberar potentes citocinas, incluyendo interleucinas 1 y 6 y factor de necrosis tumoral alfa.

COLITIS ULCERATIVA

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Entre las bacterias relacionadas se hallan Escherichia coli, Aerobacter aerogenes, Proteus, Alcaligenes faecalis, bacilo de Friedlnder, Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, Shigelladysenteriae, Yersinia enterocolitica, Campylobacterjejuni, Wolinella y Clostridium difficile. Los virus relacionados son el de Norwalk y el de Epstein-Barr. Adems de Mycoplasma penumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, especies de Mycobacterium (M. kansasii), Mycobacterium paratuberculosis y Mycobacterium avium intracellulare. Se ha sugerido como teora causal una base gentica modificada por factores ambientales, aunque existen otras que se basan en factores infecciosos, inmunitarios y psicolgicos. MANIFESTACIONES CLNICAS Ante todo debe considerarse el diagnstico en cualquier paciente con diarrea crnica o sangrado rectal. Los sntomas ms frecuentes son diarrea con sangre, tenesmo, dolor abdomlnal en forma ocasional, a menudo con fiebre y prdida de peso en la mayor parte de los casos. Sin embargo, la prdida de peso no es tan importante como en la enfermedad de Crohn. Cuando las manifestaciones no son graves, el paciente puede referir nicamente heces semlformadas, pero si la enfermedad es grave se acompaa de heces lquidas, sangre y pus. Tambin puede haber sntomas como calambres, signos de deshidratacin y anemla. Si est afectado el recto puede haber ms estreimlento que diarrea, y el tenesmo puede ser uno de los sntomas ms promlnentes. La exploracin fsica puede demostrar datos muy inespecficos, como distensin abdomlnal y dolor en el trayecto del colon, e inclusive en 50% de los pacientes sta puede ser normal. En casos graves puede haber fiebre, taquicardia e hipotensin ortosttica. Las manifestaciones extracolnicas incluyen artritis, artralgias, complicaciones trombticas u orocutneas, alteraciones oculares de tipo inflamatorio y colangitis esclerosante. La pancreatitis se reconoce ahora como una manifestacin extracolnica. Los sntomas ms frecuentes son diarrea con sangre, tenesmo, dolor abdomlnal, fiebre y prdida de peso. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO La biometra hematica puede mostrar anemla de tipo crnico por deficiencia de hierro (secundaria a prdida de sangre), hipopotasemla, leucocitosis con desviacin a la izquierda, velocidad de sedimentacin globular aumentada, hipoalbumlnemla y elevacin de la fosfatasa alcalina que puede ser la manifestacin de enfermedad hepatobiliar asociada. Las radiografas muestran prdida de austras y protusiones hacia la luz del colon (plipos). Son tiles el ultrasonido, la tomografa computada con cortes en seccin y la resonancia magntica nuclear. Los estudios endoscpicos son una arma fundamental en el diagnstico, ya que muestran distribucin simtrica de las lesiones que afectan al recto. Con frecuencia se observa friabilidad, eritema y petequias espontneas, sangrado profuso y seudoplipos, y es raro encontrar lceras aosas, lineales o longitudinales. La mayor parte de los pacientes pueden tener remlsin por un ao en el primer ataque y en ocasiones suele haber remlsiones prolongadas con sntomas mnimos. La gravedad de los sntomas refleja el grado de afeccin del colon, como la proctitis ulcerativa o la proctosigmoiditis ulcerativa. Cuando la afeccin es en todo el colon y es grave, puede complicarse con dilatacin txica y perforacin del colon, y convertirse en una urgencia mdica. Los pacientes con este tipo de padecimlento pueden tener mayor riesgo de carcinoma colorrectal, en particular si la enfermedad ha sido prolongada y con colitis extensa. El riesgo aproximado es de 0.5 a 1.0% por ao, en comparacin con la enfermedad de Crohn en la que el riesgo es menor. FISIOPATOLOGIA En la mucosa del colon existe una reaccin inflamatoria de aspecto ulcerado, hipermlco y con frecuencia hemorrgico, con reas de angostamlento en las cuales la inflamacin

Se ha sugerido como teora causal una base gentica modificada por factores ambientales, aunque hay otras que se basan en factores infecciosos, inmunitarios y psicolgicos

Los sntomas ms frecuentes son diarrea con sangre, tenesmo, dolor abdomlnal, fiebre y prdida de peso

Las manifestaciones extracolnicas son artralgias, artritis, colangitis esclerosante, alteraciones oculares y orocutneas inflamatorias, y complicaciones trombticas

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

es uniforme y no se encuentran zonas intermedias (o alternas) de mucosa normal; no se observa inflamacin transmural, hay granulomas no caseosos (en la submucosa y en la serosa) y conglomerados linfoideos. La porcin ms afectada es el recto hasta en 95% de los casos. Cuando est afectado todo el colon puede observarse iletis. La superficie daada se encuentra infiltrada por neutrfilos, lo cual produce progresin del dao epitelial y ulceracin. La infiltracin de las criptas con neutrfilos causa pequeos abscesos que posteriormente se perforan. Con los cuadros repetitivos se desarrolla fibrosis de la submucosa. La actividad regenerativa se demuestra por epitelio crptico irregular. La pared intestinal en los casos de colitis ulcerativa grave se vuelve muy delgada y tiende a perforarse y presentar colon txico. Debido al tejido inflamatorio se pueden formar protrusiones denomlnadas plipos. Con el transcurso de los aos el epitelio presenta displasia. la cual se ha relacionado con carcinoma de colon. En estudios recientes se ha comprobado que la flora intestinal normal tiene una reaccin exagerada de tipo inmunolgico, la cual dismlnuye la barrera del intestino; esto ha sido una explicacin tanto para la enfermedad de Crohn como para la colitis ulcerativa crnica. DIAGNOSTICO
Para el diagnstico es muy importante el cuadro clnico, que se complementa con endoscopia y estudios radiolgicos; tambin es indispensable la toma de biopsia

El cuadro clnico es muy importante, adems de los datos endoscpicos y radiolgicos. Es indispensable la toma de biopsia mediante endoscopia, la cual se ha convertido actualmente en el estudio de mayor sensibilidad, aunque en muchas ocasiones no puede realizarse en el momento del cuadro agudo. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se efecta principalmente con las enfermedades inflamatorias del intestino, como enfermedad de Crohn y tuberculosis intestinal. Cuando existe rectorragia se deber descartar cncer, plipos, divertculos o malformaciones arteriovenosas. Se pensar en enfermedad de Behcet (lceras aosas, uvetis y artritis). Se descartarn cuadros de colitis amlbiana o infecciones por Shigella, Salmonella, Campylobacter, Clostridium difficile, muchos de los cuales pudieran estar relacionados con la patogenia. En pacientes de edad avanzada se deber descartar colitis isqumlca y sndrome de colon irritable. TRATAMlENTO Se puede dividir en mdico y quirrgico. En el tratamlento mdico es muy importante la admlnistracin de lquidos y transfusiones en los casos graves, as como la aplicacin de difenoxilato, loperamlda y anticolinrgicos, los cuales deben usarse con precaucin. ya que pueden precipitar dilatacin del colon con megacolon txico. La belsalazida es un profrmaco de la mesalazina, ms eficaz la primera ya que induce remlsin en pacientes con colitis ulcerativa aguda de ocho a 12 semanas. La tolerabilidad de la belsalazida es superior a la sulfasalazina, la cual tradicionalmente ha sido la piedra angular del tratamlento. Entre los medicamentos de primera lnea estn los glucocorticoides. Recientemente se han empleado azatioprina y metotrexato (tiles tambin para reducir la necesidad de esteroides sistmlcos) en pacientes activos y refractarios a otro tratamlento. Los esteroides por va rectal ayudan a mejorar la calidad de vida del paciente. La ciclosporina A tiene accin en casos de colitis grave y refractaria a tratamlento. En lo futuro se emplearn inmunomoduladores aplicando citocinas con accin antiinflamatoria o anticuerpos para las citocinas inflamatorias. En cuanto a dietas, se recomlendan las elementales y cidos grasos de cadena corta, sobre todo en pacientes con colitis ulcerativa de actividad leve a moderada. La ciruga est indicada en pacientes con tumor maligno secundario, y de urgencia en caso de perforacin por megacolon txico o sangrado masivo. La psicoterapia es muy importante en estos pacientes.

Recientemente se han empleado azatioprina y metotrexato (tiles tambin para reducir la necesidad de esferoides sislmlcos) en pacientes activos y refractarios a otro tratamlento

COLON IRRITABLE

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Cuando hay diarrea, el tratamlento con difenoxilato, loperamlda y anticolinrgicos puede precipitar dilatacin colnica con megacolon txico.

El tratamlento con difenoxilato, loperamlda y anticolinrgicos puede precipitar dilatacin

colnica y megacolon txico cuando hay diarrea

PRONOSTICO El indicador ms significativo de riesgo de malignidad es la presencia de displasia de colon. Sin embargo, el pronstico es bueno a largo plazo y se puede requerir ciruga si falla el tratamlento mdico, lo cual ocurri en 20 a 25% de los casos vigilados en 10 aos. El futuro para mejorar el pronstico ser el empleo de medicamentos probiticos o antioxidantes.
LECTURAS RECOMENDADAS
Ardizzone S, Porro GB. A practical guide to the management of distal ulcerative colitis. Drugs 1998;55(4).51942. Becker K, Stallmach A, Zeitz M. Necessary diagnosis before and realiable examlnations after surgical interventions in chronic inflammatory bowel diseases. Zentralbl Chir 1998;123(4):325-30. Furst H, Schildberg FW. Surgical treatment of inflammatory bowel diseases. Radiolog 1998;38(1):8-14. Kam L. Ulcerative colitis in young adults. Complexities of diagnosis and management. Postgrad Med 1998; 103(l):45-49,53-6. Langler A, Baumgart H, Geissler J, Tautz C. Recurrent pancreatitis in pediatric ulcerative colitis: A case report. Klin Pediatr 1998;210(2):81-4. Prakash A, Spencer CM. Balsalazide. Drugs 1998;56(l):83-9. Solomon MJ, Schinitzler M. Cncer and inflammatory bowel disease: bias, epidemlology, surveillance, and treatment. World I Surg 1998;22(4):352-8. Von Ritter C. Chronic inflammatory bowel diseases. Pathophysiology and drug therapy. Radiolog 1998;38(1).

1 1 3 - Colon irritable
Vctor Huggo Crdova Pluma

DEFINICIN El colon o intestino irritable es un trastorno motor del aparato digestivo sin lesin orgnica demostrable por medios convencionales. Clnicamente se expresa de manera predomlnante, pero no exclusiva, por alteracin de los hbitos intestinales y dolor abdomlnal de distinto grado e intensidad. El concepto de este padecimlento como enfermedad confinada al intestino grueso es obsoleto, y en la actualidad se acepta como un sndrome del aparato neuroendocrino gastrointestinal que puede expresarse en forma extradigestiva y con elevada asociacin a determlnados patrones de la personalidad. Su sinonimla es florida, y tal vez la ms conocida sea colitis nerviosa, colitis emocional, colitis espstica, colitis mucomembranosa, colitis mucosa neurgena, colon infeliz, colopata funcional, disinergia colnica o diarrea nerviosa. EPIDEMlOLOGA En realidad ha sido complicado ubicar a esta enfermedad en una distribucin normal, sobre todo por la dificultad para efectuar el diagnstico. Tal es el caso cuando se identifican errneamente los signos y sntomas en estos individuos. El ejemplo clsico
El colon irritable se acepta en la actualidad como un sndrome del aparato neuroendocrino gastrointestinal; puede expresarse en forma extradigestiva y con elevada asociacin a determlnados patrones de la personalidad

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Se ha demostrado que 30 a 45% de la consulta gastroenterolgica corresponde a colon irritable con predomlnio del sexo femenino en una proporcin de 2:1, sobre todo entre los 20 y los 50 aos de edad

consiste en denomlnar los trastornos funcionales digestivos y la dispepsia no ulcerosa como dos elementos distintos. En 1978, Manning estableci un instrumento diagnstico que ha resultado til por sus enunciados sencillos y objetivos, lo que facilita la clasificacin de este cuadro clnico. Se acepta en general que 30 a 45 % de la consulta gastroenterolgica corresponde a colon irritable. Domlna el sexo femenino en una proporcin de 2:1, en especial entre los 20 y los 50 aos de edad, demuestra una repetida historia famlliar y es frecuente la coexistencia de ansiedad o estrs. Entre 1990 y 1993, en la consulta externa del Hospital General de Mxico de la Secretara de Salud, en 347 consultas que ameritaron visita al gastroenterlogo, 75 mujeres y cinco varones comprendieron los criterios clnicos, radiolgicos, ultrasonogrficos y manomtricos del colon irritable. FISIOPATOLOGIA La forma bsica del aparato digestivo est constituida por dos estructuras: el msculo liso visceral y la neurona. Se integra por sustancias capaces de actuar como hormonas o como neurotransmlsores. Por tanto, la actividad de contraccin y relajacin muscular, la transmlsin elctrica, y la emlsin de mensajes qumlcos en conjunto con la intensidad de la modulacin neuronal convergen en una unidad denomlnada sistema nervioso entrico. Este "cerebro intestinal" es considerado la tercera subdivisin del sistema nervioso autnomo, del cual acepta algunas estructuras integradoras, pero en realidad es independiente. Normalmente, los complejos motores mlgratorios originan ciclos de actividad preprandial, transprandial y posprandial bien establecidos. Su presin dentro de la luz intestinal en coordinacin con los esfnteres favorece el movimlento, por lo que es uniforme y cclico en todas sus porciones. Debido a la identidad celular y de circuitos elctricos, el tubo digestivo entiende un lenguaje comn y emlte una respuesta comn. Cuando este cdigo se rompe, el movimlento en todo el aparato se vuelve irregular e ineficaz. Esta es una de las causas para considerar que un paciente que denota colon irritable padece tambin intestino delgado irritable, estmago irritable y esfago irritable, y tal vez sea un individuo irritable. Otros aspectos son la sensibilidad y el fenmeno de distensin visceral. Las paredes del tracto estn provistas de receptores que aportan informacin hacia el interior de la viscera, y al parecer este fenmeno se relaciona con la capacidad de aumentar o dismlnuir el dimetro de la luz. En 1993, Awad y colaboradores dieron a conocer los valores normales en Mxico, los cuales se utilizan como referencia en los informes ordinarios de los estudios diagnsticos. Hay mltiples datos que apoyan este tipo de mediciones alteradas como parte del cortejo fisiopatolgico del colon irritable, que consisten en estreimlento, incontinencia anal, neuropata visceral por diabetes mellitus y sndrome de la lcera rectal solitaria. Se desconoce el origen del colon irritable, y este concepto y la no existencia de lesin orgnica demostrada por medios convencionales han orientado a los investigadores a catalogarlo como una alteracin del movimlento. La tesis anterior se refuerza ante mltiples registros de manometra y electroconduccin que as lo demuestran. MANIFESTACIONES CLNICAS El polimorfismo clnico es el sello de este sndrome. El cuadro clnico est compuesto por dolor abdomlnal, alteraciones en la defecacin e hipersecrecin de moco. En el cuadro 113-1 se muestra una forma para identificar con adecuada confianza a los pacientes con colon irritable. En casi todos los pacientes hay dolor abdomlnal, y tal vez en un pequeo porcentaje de casos no se registre por identificarlo como incomodidad o pesadez del vientre, o dispepsia. Por lo general es de tipo clico, intermltente o continuo, variable en mlnutos a horas, sobre todo despus de comer. Aumenta al pasar el da y se acompaa de distensin. Suele aliviarse con la defecacin o la expulsin de flatos. Se incrementa con el estrs y no impide el sueo. En su forma clsica se ubica en el marco de clico; su

El origen del colon irritable se desconoce, por lo que este concepto y la no existencia de lesin orgnica demostrada por medios convencionales han orientado a los investigadores a catalogarlo como una alteracin del movimlento

COLON IRRITABLE Cuadro 113-1. Criterios para el diagnstico de colon irritable

Por lo menos tres meses de sntomas continuos o recurrentes

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Incomodidad o dolor abdomlnal que: Mejora, se alivia con la defecacin, o ambas cosas Se asocia a cambios en la frecuencia de la evacuacin Se asocia a cambios en la consistencia de la evacuacin Dos o ms de los siguientes datos, por lo menos 25% de las veces o de los das: Evacuaciones alteradas en frecuencia (se supone como "alterada" la presencia de ms de tres movimlentos de evacuacin del colon por da o menos de tres movimlentos por semana) Evacuaciones alteradas en su forma (heces pastosas, duras o sueltas [lquidas]) Evacuaciones alteradas en su trnsito (esfuerzo, urgencia o sensacin de evacuacin incompleta) Presencia de moco Plenitud o sensacin de distensin abdomlnal Segn Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis and Treatment. Boston: Little, Brown & Co., 1994.

posicin vara de acuerdo con la zona ms comprometida por el fenmeno de la contraccin, que es fcil de identificar por el aumento de los ruidos intestinales, muchos de ellos perceptibles por el paciente. En ocasiones el dolor es impresionante, casi indistinguible de una urgencia por perforacin visceral; si se considera que el patrn de personalidad coincide con la gravedad de esta dolencia, puede confundirse entre un clico banal y un dolor de vientre agudo, sin duda un reto semlolgico. Las alteraciones de la evacuacin, presentes hasta en 90% de los casos, son un importante criterio para hacer sospechar el sndrome clnico. Las otras posibilidades son estreimlento, diarrea o periodos intermltentes de estreimlento y diarrea. Casi es una definicin que predomlne el estreimlento. Hay elevada dependencia a laxantes, con inicio desde la infancia en la mayor parte de las historias; la principal queja es la constante insatisfaccin al evacuar; adems, el nmero de deposiciones dismlnuye con los aos, la materia fecal es escasa, dura, seca, en bolas o en cintillas. Hay aprensin de enfermedad grave, con astenia, cansancio crnico, distensin abdomlnal, estado nauseoso persistente y malestar rectal o anal. Si la diarrea es el efecto que domlna, hay urgencia por defecar, generalmente en la maana, o se relaciona en forma notable con la ingestin de alimento, as que se vuelve transprandial o posprandial inmediata, acompaada de molestia rectal tipo ardorosa y presencia de flatos abundantes que arrojan excremento de manera explosiva. El moco tiene aspecto brilloso pero no es esteatorrea; su cantidad es variable y no siempre existe, pero cuando lo hay puede ser expulsado slo en forma de copos gruesos cuajados, lo cual se denomlna mucorrea. Por supuesto, hay una gran lista de sntomas digestivos supradiafragmticos, como halitosis, sensacin de dilatacin gstrica, dolor al tragar, dificultad para ingerir lquidos, dolor de pecho, pirosis y sialorrea, entre los ms frecuentes y menos complicados. Un problema concreto consiste en lo especial de la expresin sindromtica de este cuadro clnico, por lo que surgen las siguientes preguntas: cmo buscar datos de alarma?; cul es el camlno que permltir no subestimar un cuadro as?, o cmo evitar las apendicectomas, ooforectomas, histerectomas o resecciones de bridas en un abdomen que slo expresa clnicamente al sndrome? En el cuadro 113-2 se brindan algunas sugerencias que pueden ser de utilidad para contestar estas interrogantes.

Hay alteraciones de la evacuacin hasta en 90% de los casos, lo que hace sospechar el sndrome; las otras opciones son estreimlento, diarrea o periodos intermltentes de estreimlento y diarrea

DIAGNOSTICO Al inicio de este captulo, en la definicin se hace notar que no hay una lesin orgnica demostrable por los medios convencionales, y se refiere a que slo la defecografa, la ultasonografa transrectal y la electromlografa, en conjunto con la manometra de colon, son las pruebas diagnsticas que pueden mostrar datos objetivos en estos pacientes, por lo que ya no se acepta que el diagnstico de colon irritable se haga por exclusin.
La electromlografa y la manometra de colon son pruebas diagnsticas que pueden mostrar datos objetivos en estos pacientes

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Cuadro 113-2. Elementos que alejan el diagnstico de colon irritable Antecedentes famlliares Tumores en trax, abdomen o pelvis Diabetes Ausencia de datos compatibles con colon irritable Antecedentes personales Ausencia de historia de dispepsia Hbito intestinal modificado recientemente Falta de antecedentes de personalidad ansiosa o depresiva Rectorragia reciente Insomlnio de reciente instalacin o despertarse al ocurrir los sntomas digestivos Meteorismo ausente hasta hace poco tiempo Ser mayor de 60 aos al iniciar los sntomas Curso rpido y progresivo de algn sntoma digestivo Exposicin laboral a txicos Toxicomanas Exploracin fsica Presencia de masa abdomlnal indolora o i Presencia de masa plvica Debilidad muscular en extremldades nterin o alteracin de los reflejos de extensin Fiebre Prdida de peso Sangrado rectal en ausencia de hemommli Esteatorrea, piorrea o diarrea persistente por ms de 48 horas Deshidratacin Leucorrea o hemorragia transvaginal Prstata crecida, dura, o en ambas situacioi Masa testicular Presencia de otros sndromes coincidentes el surgimlento de la molestia digestiva Saciedad temprana Datos clnicos reumatolgicos Sospecha de enfermedad tiroidea Paraclinicos Aumento de la velocidad de sedimentai Leucopenia o leucocitosis persistente Anemla, plaquetosis, o ambas Alteracin de las pruebas tiroideas Calcio srico fuera de lmltes normales Azoados elevados Hiperglucemla persistente Transamlnasemla e hiperbi Iirrubinemia Hipopotasemia Presencia de anticuerpos especficos

Las imgenes simples o de contraste del colon, as como la endoscopia, no aportan elementos relevantes, excepto en aquellas personas en las cuales coexiste otra afeccin. como hemorroides o enfermedad diverticular. Mediante defecografa se han manifestado cambios en la estabilidad del piso plvico en individuos mexicanos que padecen colon irritable incapaces de abrir el ngulo rectoanal durante la defecacin, y en quienes al pujar el descenso perianal es menor que en los sujetos normales. La ultrasonografa transrectal revela cambios en el grosor de la pared rectal, y dismlnucin de colon irritable, tanto en reposo como en esfuerzo, as como del grosor del rodete del esfnter anal. El estudio fisiolgico del segmento rectoanal permlte establecer el subgrupo al que pertenece el enfermo, y segn esta clasificacin se adoptar el tratamlento. Estos cambios se han agrupado en tres categoras: ncurotrasmlsin excitatoria, neurotrasmlsin inhibitoria e inercia colnica. Hace IO aos se realizaban estos estudios slo en fases de experimentacin, pero ahora es posi ble ofrecerlos como apoyo de gabinete en los hospitales. Adems de los medios tecnolgicos, la estrategia diagnstica deber contener la entrevista con el psiquiatra. Es fundamental conocer el perfil de personalidad y los riesgos en los que se puede caer, inclusive en la relacin mdico-paciente. TRATAMlENTO El tratamlento es muy complejo y difcil, y durante aos ha sido emprico y de buena fe. Para lograr un mtodo adecuado debe valorarse el tipo de alteracin fisiolgica, el grado de sensibilidad rectoanal y el estado psicolgico. En el cuadro 113-3 se muestran los principios elementales relacionados. Modificaciones en la dieta. Con cierta frecuencia se exageran las restricciones: por ello, lo ms importante es ayudar a reconocer al paciente cules alimentos son os

COLON IRRITABLE Cuadro 113-3. Principios elementales del tratamlento Procinticos. Dirigidos para coordinar la motilidad superior e inferior y mejorar la propulsin Laxantes. Favorecen el bolo y su expulsin Hormonales. Agonistas de hormonas gstricas, como la eritromlcina. Antagonistas como la sandostatina y antagonistas de la colecistocinina Espasmolticos. Bloqueadores especficos de los canales del calcio y agentes colinrgicos Hormonales no digestivos. Reguladores de los ciclos ovricos y para normalizacin de las concentraciones sricas de hormonas femeninas Para funcin neuronal y mlognica. Antagonistas de los receptores tipo 3 de la 5-hidroxitriptamlna Nutricionales. Niveles adecuados de fibra e identificacin de la sensibilidad e intolerancia de alimentos especficos Accin psicolgica. Elaboracin del perfil de la personalidad y su tratamlento especfico por un psiquiatra-psicoanalista

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que ocasionan el exceso de gases o la sensacin de incomodidad abdomlnal. Una dieta baja en colecistocinticos, con pocos productos enlatados y sin bebidas gaseosas, ayuda mucho ms de lo que se estima. Se sabe que en algunos grupos de poblacin la cafena causa ansiedad y que en otros grupos de edad debe elimlnarse la lactosa. Tambin debe instruirse a los pacientes sobre la tcnica adecuada de masticacin, dismlnuir los malos hbitos que incorporan exceso de aire al comer, y no ingerir en una sola vez cantidades excesivas de alimento. Pueden agregarse fibras paulatinamente, sobre todo cuando hay estreimlento; sin embargo, debe vigilarse este aspecto, pues se sabe que esta accin causa meteorismo y distensin hasta en 15% de los casos. La correcta hidratacin ayuda maravillosamente a la sintomatologa, por lo que mantener ingresos altos de agua natural es una medida til y bien aceptada. Laxantes. Estn indicados en individuos con estreimlento; aunque no haya datos precisos, se supone que ayudan a desalojar el colon, dismlnuyen la presin y favorecen la sensibilidad visceral. Los compuestos coloidales, semejantes a los derivados de P. psyllium, y los componentes carboflicos suelen dismlnuir el gas logrando sensacin de mejora, pero tambin existe la posibilidad de secar demasiado la materia fecal, por lo que deben usarse con cautela. Bloqueadores de los canales del calcio. Estos elementos son de gran ayuda debido a que en el colon irritable domlna la neurotransmlsin excitatoria y sta es dependiente del calcio, de igual manera que la contraccin de la clula visceral. Los bloqueadores ms usados son la hierbabuena (Mentha piperita), la nicardipina y la nifedipina. Los efectos secundarios en este grupo limltan su prescripcin. Sin embargo, desde 1995 ha sido alentadora la experiencia con el bromuro de pinaverio, pues el efecto deseado se logra sin la accin desafortunada de otros frmacos debido a su alta selectividad para los canales del calcio del msculo liso visceral; al compararlo con el placebo en una muestra mexicana, se comprob que inhibe la amplitud y la frecuencia del reflejo rectoanal inhibitorio espontneo, independientemente de que en los pacientes predomlne la diarrea o el estreimlento. Agonistas adrenrgicos alfa-2. La lidamldina aumenta la absorcin de sodio y cloro, y dismlnuye el vaciamlento gstrico sin alterar el trnsito del intestino delgado; sin embargo, hasta el momento no hay datos clnicos controlados que demuestren superioridad del frmaco en comparacin con la teraputica tradicional. Antagonistas de los receptores tipo 3 de la 5-hidroxitriptamlna. Estos frmacos aumentan el umbral de percepcin del malestar rectal, lo que se traducira en mejora del fenmeno de la sensibilidad en el paciente con colon irritable. Su prototipo, el ondansetrn, no lo ha demostrado; en cambio, s lo ha hecho el granisetrn. An hay poca experiencia y no es extrapolable. Procinticos. Si el problema fundamental en el colon irritable en cualquiera de sus variedades es la dismotilidad, entonces los procinticos son frmacos con amplia expectativa a la espera de ser aplicada. Tanto en la variedad excitatoria como en la inhibitoria, los nuevos procinticos pueden actuar hipotticamente, y entre ellos la cisaprida sera el modelo ideal. Su accin depende de su capacidad de rebote como neuromodulador en la estructura de la neurona entrica. Aceptada por la FDA en su inicio para el tratamlento

Una dieta baja en colecistocinticos, con pocos productos enlatados y sin bebidas gaseosas, ayuda mucho ms de lo que se estima

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

del reflujo gastroesofgico por su accin selectiva y adecuada sobre el esfnter esofgico inferior, la cisaprida ha mostrado un camlno de aplicacin diferente, pues en los casos de estreimlento crnico mejora el hbito intestinal y reduce el consumo de laxantes. En la actualidad se han iniciado estudios para probar dosis reducidas de cisaprida preprandial, pues se piensa que al actuar en una poblacin especial de receptores podr lograrse una accin reguladora del tracto digestivo. Otras opciones. Hasta ahora, los antiespasmdicos y los anticolinrgicos elementales no han demostrado ser una opcin concreta de tratamlento. Los antidepresivos en el individuo adecuado tienen grandes facilidades teraputicas; sin embargo, su seleccin y manejo deben estar a cargo de un experto, pues el mal uso de los mlsmos tiene complicaciones y expone a situaciones peligrosas a quien los consume. Lo conveniente es el manejo conjunto con el psiquiatra y el psicoanalista; el tiempo de mejora es corto, el ndice de recada se prolonga y el apego al tratamlento se logra con facilidad.

LECTURAS RECOMENDADAS
Crdova VH, Halabe J. Manifestaciones del sistema nervioso entrico ante el estrs. En: Halahe .J. Tenias de Medicina Interna. Estrs y manifestaciones clnicas. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1999; 103107. Manning NA, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards a positive diagnosis of thc irritable bowel. Br Med J 1978:2:653-654. Muller-Lissner SA. The Bavarian constipation study group. Gut 1987:28:1033-1038. Rosas BV, Serrano LA. Manifestaciones del estrs en el aparato digestivo. En: Halabe J. Temas de Medicina Interna. Estrs y manifestaciones clnicas. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1998:90-101. Thompson WG. The irritable bowel. Gut 1984;25:305-320.

114 Enfermedad diverticular del colon

Leobardo Farias Mayen Marco A. Valladares Lepine
DEFINICIN La enfermedad diverticular del colon es un estado patolgico que se caracteriza por la presencia de divertculos en los diferentes segmentos del colon, ya sean sintomticos o asintomticos; estos divertculos son herniaciones de la mucosa y de la submucosa a travs de la musculatura colnica, las cuales forman sculos por incremento de la presin intraluminal. El sitio ms afectado es el recto sigmoides (64%) y en menor grado el colon proximal (5 por ciento). CAUSAS Se desconoce con exactitud la etiologa, pero podra ser resultado de los procesos de segmentacin mediante los cuales las contracciones dan lugar a zonas cerradas en las que hay aumento de la presin intraluminal. Por otro lado, con la edad disminuve la resistencia y elasticidad del colon, se deterioran las fibras de elastina, y se vuelven ms pequeas y numerosas las fibras de colgena. Asimismo, los trastornos de la motilidad y la alimentacin con poca fibra ocasionan que el colon se contraiga con ms fuerza y ms veces para hacer avanzar un bolo fecal; en consecuencia, hay aumento de la presin en zonas cerradas.

Los trastornos de Id motilidad y la alimentacin con poca fibra hacen que el colon se contraiga con ms tuerza y ms veces para hacer avanzar un bolo fecal

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

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DATOS EPIDEmlOLGICOS Se desconoce la verdadera prevalencia, pero se puede decir que es una enfermedad del siglo xx producto de la civilizacin occidental. La enfermedad es rara en frica y en Asia; en Estados Unidos, 33% de la poblacin la padece cuando llega a los 50 aos, y 66% hacia los 80 aos de edad; 10 a 20% de todos ellos suelen tener complicaciones. En Mxico se le ha dado poca o ninguna importancia, pero mediante estudios previos se sabe que la enfermedad es casi nula en la poblacin indgena; estas diferencias tan marcadas se han atribuido a factores ambientales, sobre todo en la dieta con alto contenido de fibra que consumen los asiticos, los africanos y algunos latinoamericanos. En cuanto a la proporcin varn:mujer, hay datos de que es mayor la frecuencia en el varn hasta los 50 aos de edad, y en las mujeres predomlna despus de los 70 aos. FISIOPATOLOGIA El examen de las secciones del colon afectado por la enfermedad diverticular muestra engrasamlento y acortamlento de las tenias, lo que provoca aumento de los repliegues y congestin e hipertrofia de la capa muscular circular. Estos cambios se observan en fases precoces de la enfermedad. Es importante destacar que los sculos aparecen entre las tenias mesentricas y antimesentricas en ntima relacin con la perforacin de la capa muscular por las ramas de la arteria mesentrica, lo que sugiere que la herniacin se produce por los puntos de mayor debilidad, y la proximldad de stos a los grandes vasos podra explicar la gravedad de las hemorragias.

MANIFESTACIONES CLNICAS Hay cuatro formas de presentacin de la enfermedad diverticular: la asintomtica es la ms frecuente (80 a 85%), ladolorosa, la manifestada por diverticulitis y la hemorrgica. La mayora de los pacientes con enfermedad diverticular no complicada a menudo son asintomticos o los sntomas son leves y pueden tomar la forma de flatulencia, diarrea, estreimlento o ambos; es comn la sensacin molesta del abdomen inferior, la cual puede ser continua o relacionarse con la defecacin o ingestin de alimentos; en 25% de los pacientes aparecen episodios ms agudos de sintomatologa, que comprenden en general anorexia, nuseas o vmlto, dolor agudo en abdomen inferior, estreimlento acentuado o diarrea profusa; a menudo hay fiebre y defensa muscular en la fosa iliaca izquierda; es comn la leucocitosis, la granulocitosis y el aumento de la velocidad de sedimentacin globular. Los divertculos inflamados del colon transverso pueden ocasionar dolor que simule al de la lcera pptica, en tanto que los del ciego y del sigmoides son clnicamente idnticos a la apendicitis. Aunque la enfermedad es rara en menores de 40 aos, cuando se presenta en jvenes o muy ancianos los episodios suelen ser ms agresivos y se requiere intervencin quirrgica. Aunque no se ha establecido la relacin exacta de los sntomas de la enfermedad diverticular, los sntomas ms especficos de la diverticulosis son trastornos de la motilidad intestinal y dolor leve, y los de la diverticulitis son fiebre, dolor agudo en abdomen inferior y defensa muscular. DIAGNOSTICO La enfermedad diverticular no complicada prcticamente no da molestias y la placa simple de abdomen no es de utilidad en estos casos. En la diverticulitis aguda se debe realizar una historia clnica completa y exploracin fsica integral. En los pacientes mayores de 60 aos, la sensibilidad al dolor se circunscribe al cuadrante inferior izquierdo. El diagnstico diferencial se debe hacer con isquemla, carcinoma, vlvulo, obstruccin, lcera penetrante y urosepsis. El estudio inicial debe comprender radioHay cuatro formas de presentacin de la enfermedad diverticular: asintomtica, dolorosa, diverticultica y hemorrgica

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

El ultrasonido es una prueba til y segura para valorar diverticulitis aguda con sensibilidad de 84% y especificidad de 80%; la tomografia computada es muy til para valorar el grado de complicaciones y detecta otras enfermedades, con sensibilidad de 98% El colon por enema de doble contraste debe practicarse cuando haya pasado la etapa aguda

grafas simples de abdomen de la regin donde pueda haber leo (asa centinela) cerca del proceso infeccioso o efecto de masa; si hay perforacin puede encontrarse neumoperitoneo. El ultrasonido es una prueba til y segura para valorar diverticulitis aguda, con sensibilidad de 84% y especificidad de 80%; la tomografia computada es muy til para valorar el grado de complicaciones y detectar otras enfermedades, con sensibilidad de 98% (es el estudio de gabinete preferido para estudio de la diverticulitis aguda en la mayor parte de los centros hospitalarios). La rectosigmoidoscopia y la colonoscopia son de utilidad para el diagnstico, aunque estn contraindicadas en la fase aguda por el riesgo de perforacin. El colon por enema de doble contraste debe practicarse cuando haya pasado la etapa aguda.

COMPLICACIONES La hemorragia y la diverticulitis son las complicaciones ms frecuentes, y ambas pueden ser leves y autolimltarse; el sangrado diverticular tpico se manifiesta como sangre oscura o brillante por el recto. Se debe realizar diagnstico diferencial con carcinoma, angiodisplasia o colitis ulcerativa crnica; pocos pacientes requieren hemotransfusin, ya que en 75 a 95% el sangrado cesa en forma espontnea o con tratamlento conservador. Las complicaciones de la diverticulitis son las fstulas intestinales, de vejiga, tegumentos, piso plvico y vagina; la fstula colovaginal con enfermedad diverticular complicada es casi exclusiva en mujeres con histerectoma previa (80 por ciento). Cuando ocurren episodios repetidos de diverticulitis subclnica el colon se vuelve fijo, fibrtico y estenosado, lo cual provoca obstruccin, y es ms probable en colon sigmoides donde la angulacin es mayor. La falta de respuesta al tratamlento de cualquier paciente con diverticulitis aguda en 24 a 48 horas, o la palpacin de una masa abdomlnal, siempre debe despertar la sospecha de absceso intraabdominal; la perforacin y la peritonitis requieren diagnstico y ciruga inmediatos.

TRATAMlENTO Los pacientes con un cuadro leve de diverticulitis caracterizado por dolor abdomlnal mnimo a moderado sin repercusin al estado general deben ser tratados como pacientes ambulatorios; se debe iniciar una dieta alta en fibra vegetal con poco residuo; el incremento gradual de la fibra en dos a cuatro semanas reduce las molestias relacionadas con el cambio de llenado intestinal, que deber ser permanente. El efecto del salvado grueso, frutas y vegetales tal vez se relacione con mayor retencin de agua, lo que permlte que unas heces volumlnosas y suaves se elimlnen con mayor facilidad, por lo que es el tratamlento mdico ms eficaz para los pacientes con enfermedad diverticular del colon. El tratamlento de un paciente con diverticulitis vara segn la gravedad de los sntomas, duracin de la enfermedad, trastornos simultneos y competencia inmuniiaria del enfermo; la mayor parte de los episodios de intensidad leve a moderada se resuelven satisfactoriamente con tratamlento mdico, dieta, lquidos claros y antimlcrobianos orales (trimetropim con sulfametoxazol, ampicilina y metronidazol). Cuando el paciente amerita hospitalizacin se mantiene en ayuno, se le admlnistran lquidos parenterales y antimlcrobianos de amplio espectro por va endovenosa, y se instala aspiracin nasogstrica si presenta vmlto o distensin abdomlnal; el antimlcrobiano debe actuar contra gramnegativos entricos y anaerobios (cefotaxima con clind;mlcina o metronidazol); con ello la mayora de los pacientes mejora en un lapso de 48 a 72 h; si esto no sucede o el paciente empeora, se deber considerar la intervencin quirrgica, y las indicaciones absolutas para ello sern: complicacin de la enfermedad, perforacin, septicemla, fstula, obstruccin, enfermedad recurrente y deterioro clnico.

Fl tratamlento del paciente con diverticulitis vara segn la gravedad de los sntomas, duracin de la enfermedad, trastornos simultneos y competencia nmunitaria; la mayor parte de los episodios se resuelve de manera satisfactoria con tratamlento mdico

HEMORROIDES

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LECTURAS RECOMENDADAS
Brewster NT, Greieve DC, Saunders JH. Double contrast barium edema and flexible sigmoidoscopy for rouline colonic investigation. Br J Surg 1994;81(3):445-7. Cunningham M, Davis JW, Kaups KL. Medical versus surgical management of diverticulitis in patients under age 40. Am J Surg 1997;174(6):733-736. Elliot TB, Yego S, Irvin TT. Five-year audit of the acute complications of diverticular disease. Br J Surg 1997; 84(4):535-9. Freeman SR, McNally PR. Diverticulitis; gastrointestinal emergencies. Med Clin North Am 1993;5:1219. Hunlik DH, Megibow AJ, Balthazar EJ, et al. Computed tomography for the evaluation of diverticulitis. Radiology 1984; 152:491. Thompson WG. Patel DG. Clinical picture of diverticular disease of the colon. Clin Gastrol 1998,15:903.

1 1 5 - Hemorroides
Alpha Escamilla Ruiz Efrn A. Ledezma Rocher

INTRODUCCIN Normalmente, una porcin de recubrimiento del conducto anal est formada por "cojines" especializados muy vascularizados, los cuales consisten en masas especficas de submucosa compacta que contienen vasos sanguneos, msculo liso y tejido conjuntivo, localizados y denominados lateral izquierdo, anterolateral derecho y posterolateral derecho; estos ayudan a la continencia anal y permiten que el conducto se dilate durante la defecacin sin riesgo de laceracin. El deslizamiento hacia abajo de esta porcin de recubrimiento anal en forma anormal y acompaado de sntomas se conoce como hemorroides. Entre los factores predisponentes se encuentran la herencia, la posicin erecta, la ausencia de vlvulas de los plexos hemorroidales, obstruccin del retorno venoso secundario a aumento de la presin intraabdominal, hipertensin portal, estados diarreicos y enteropata inflamatoria, y el embarazo como forma mecnica y por cambios hormonales; pero el factor ms importante para iniciar el estado patolgico es la hiperfuncin del esfnter interno junto con el esfuerzo del pujo continuo que ocasiona el estreimiento crnico.

El factor causal ms importante es la hiperfuncin del esfnter interno y el esfuerzo del pujo

EPIDEMIOLOGA Se sabe que esta enfermedad es la ms comn del hombre occidental, ya que por lo menos 5 % de la poblacin presenta sintomatologa de hemorroides. Es rara en menores de 30 aos de edad, excepto durante el embarazo y el posparto, pero se sabe que la incidencia aumenta con la edad. Es ms frecuente en el varn que en la mujer, con relacin 2:1, respectivamente. FISIOPATOLOGIA Es bien sabido que el estreimiento crnico produce esfuerzo y pujo continuo y constante, lo cual hace que se distiendan los soportes de los cojines y haya tendencia al prolapso; al mismo tiempo la mucosa rectal se vuelve flaccida y tambin se desplaza con el cojin anal, se forma ms volumen, y al prolapsarse por afuera del esfnter anal

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

normotnico pueden estrangularse con posible trombosis del plexo venoso, y posteriormente necrosarse y formar abscesos o pieloflebitis en forma recurrente como parte final y complicada de la enfermedad hemorroidal. MANIFESTACIONES CLNICAS Las hemorroides externas en la mayor parte de los casos cursan asintomticas, pero cuando se presenta el primer episodio slo hay dolor agudo, que se resuelve espontneamente. Sin embargo, stas se vuelven sintomticas cuando se trombosan y presentan dolor agudo en el rea de manera continua, con inflamacin perianal espontnea o posterior a la defecacin precedida de pujo. A la inspeccin se encuentra una protuberancia subcutnea, y el colgajo cutneo ser el producto final de la hemorroide trombosada, el cual es asintomtico y puede extirparse. En las hemorroides internas ocurre sangrado rojo brillante e indoloro al final de la evacuacin en forma de goteo o hilo, o puede ser oculto ocasionando anemia. El dolor es la caracterstica principal de la enfermedad, y es altamente sensible y especfico, principalmente si se acompaa de trombosis, edema o prolapso irreductible. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Hay varios procedimientos de tipo instrumental que son de utilidad: La anoscopia es el examen definitivo y se efecta para valorar el grado de la enfermedad, determinar el grado de prolapso y ayuda a descartar las fisuras. La proctosigmoidoscopia es til para observar el recto y el colon inferior a fin de excluir carcinomas y enteropata inflamatoria. El colon por enema es til en caso de presentar sntomas inespecficos o poco atribuibles a enfermedad hemorroidal, y tambin se realiza a pacientes con historia familiar de riesgo de neoplasias. La colonoscopia es el procedimiento complementario del colon por enema bajo las mismas indicaciones.
La anoscopia es el examen que permite establecer el diagnstico, y determina el grado de prolapso y la presencia de fisuras

El dolor es la caracterstica ms frecuente de la enfermedad, sobre todo si hay edema, trombosis o prolapso

As pues, la anoscopia y la rectosigmoidoscopia son los estudios especiales con mayor sensibilidad para el diagnstico de la enfermedad de tipo hemorroidal. PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO El examen de los pacientes con enfermedad hemorroidal deber realizarse en el siguiente orden: Exploracin general para determinar el estado general de salud y en particular excluir enfermedad asociada con sangrado y dolor perianal, o enfermedad heptica con hipertensin portal. Inspeccin para detectar etapas avanzadas o grado de enfermedad hemorroidal, as como excluir lesiones concomitantes. Exploracin digital para descartar neoplasias de localizacin baja en el conducto anal y evaluar el tono del esfnter anal. Posteriormente se efectuar exploracin instrumental, como anoscopia, proctosigmoidoscopia, colon por enema de bario, y finalmente colanoscopia en caso de requerirse, todos con las mismas indicaciones y especificaciones antes mencionadas.

Debe realizarse exploracin digital para descartar neoplasias y valorar el tono del esfnter

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Durante el examen de la enfermedad hemorroidal debern descartarse otras entidades, como las siguientes:

FISURAS Y FSTULAS ANALES

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El prolapso mucoso rectal, que a menudo se confunde con hemorroides pero el cual difiere en que en la mayor parte de los casos los cojines son pequeos en el prolapso rectal y no as en las hemorroides, donde son promlnentes. Las papilas anales hipertrficas, que se deben principalmente a otra entidad anorrectal asociada, como las fisuras, que por lo regular son asintomticas. Entre otras entidades se encuentran el plipo, el melanoma, el carcinoma, el propalpso rectal, las fisuras, los abscesos intreresfinterianos y el endometrioma perianal, en los cuales ser de gran ayuda la exploracin instrumental para el diagnstico definitivo.

TRATAMlENTO

Como medida preventiva primordial se debe dismlnuir el esfuerzo y el pujo continuo secundario al estreimlento crnico mediante una dieta que incluya la cantidad suficiente de fibra para formar bolo fecal volumlnoso; ingerir suficientes lquidos; evitar en lo posible productos lcteos, y admlnistrar laxantes de heces. El tratamlento quirrgico vara desde simples ligaduras en el consultorio para un colgajo cutneo hasta hemorroidectoma cerrada de urgencia para hemorroides internas complicadas.

La medida preventiva primordial consiste en dismlnuir el esfuerzo y el pujo del estreimlento crnico con una dieta que incluya abundante fibra para formar un bolo fecal volumlnoso

COMPLICACIONES Y SECUELAS

Son propias de la enfermedad as como del tratamlento quirrgico empleado. Por ello puede ocurrir desde sangrado mnimo, como una hemorragia considerable o una trombosis, hasta gangrena. Segn la tcnica quirrgica empleada se pueden desarrollar estenosis, abscesos, fstulas, fisuras o dao permanente de los msculos del esfnter.
LECTURAS RECOMENDADAS
Burkitt DP. Hemorrhoids, varicose veins and deep vein thrombosis. Epidemlologic features and suggested causative factors. Can J Surg 1985;18:483. Goldbert G, Nitva T. Fundamentos en ciruga rectal. Mxico: Limusa, 1992; 103. Graham-Stewart GW. What causes hemorrhoids? A new theory of ethiology. Dis Col Rect 1987;6:333.

116 Fisuras y fstulas anales

Alpha Escamllla Ruiz

HISTORIA NATURAL Y FACTORES DE RIESGO

La formacin de fisuras anales se debe a traumatismo del conducto anal, de ordinario por el paso de bolo fecal grande y duro. La persistencia de la fisura es por una anormalidad del esfnter interno que condiciona la cronicidad con sus inevitables infecciones recurrentes. Entre los factores predisponentes se encuentran estreimlento crnico, anormalidades anatmlcas del esfnter anal, enteropata inflamatoria o enfermedad de Crohn, ciruga anal previa (hemorroidectoma o fistulectoma), parto, diarrea crnica, mala cicatrizacin con estenosis, traumatismo mecnico directo por relaciones sexuales ana-

El traumatismo es el factor primordial para el desarrollo de fisuras, seguido por infeccin concomltante, que las vuelve crnicas

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

les, tuberculosis, actinomlcosis, cuerpo extrao, carcinoma, linfogranuloma venreo, inflamacin plvica, traumatismos directos o indirectos, radiaciones, linfomas o leucemlas. DATOS EPIDEmlOLGICOS Las fisuras son ms comunes en adultos jvenes o de edad media, aunque es posible encontrarlas a cualquier edad; tienen la mlsma frecuencia en el varn que en la mujer, y slo vara la localizacin: es anterior en 10% de las mujeres y slo en 1% de los varones, ya que en ellos se localiza ms a menudo en la lnea media posterior. Actualmente ha aumentado la incidencia en homosexuales por el tipo de prctica sexual. FISIOPATOLOGIA El traumatismo es el factor primordial de desarrollo de fisuras, seguido por la infeccin concomltante que las vuelve crnicas, y finalmente la anormalidad del esfnter interno anal que ocasiona su persistencia. Se ha demostrado que en pacientes con fisuras la presin en el esfnter anal es mayor an en estado de reposo; despus de la distensin rectal hay relajamlento del esfnter interno seguido por una contraccin anormalmente excesiva, y este espasmo brusco es la causa de dolor intenso. Cualquier obstruccin de los conductos de las glndulas anales da lugar a infeccin crnica, lo que condiciona la persistencia de una fisura anal y adems ayuda a que se extienda incluso a travs de los msculos del esfnter externo. MANIFESTACIONES CLNICAS
fl sntoma primordial es el dolor en el ano durante la defecacin o despus de sta

La lesin se localiza a la inspeccin y se observa la trada caracterstica de fisura anal crnica, o sea, hemorroide centinela, lcera anal y papila anal hipertrfica

El sntoma primordial en las fisuras anales es el dolor en el ano durante la defecacin o despus de sta, el cual se describe como agudo y lacerante, y posteriormente ardoroso y persistente; a veces puede haber secrecin serosa acompaada de prurito. En ocasiones los pacientes cursan con tenesmo vesical, polaquiuria y dispareunia en la mujer. La lesin se localiza a la inspeccin, y se observa la trada caracterstica de una fisura anal crnica: hemorroide centinela, lcera anal y papila anal hipertrfica. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Los procedimlentos instrumentales tienen utilidad tanto para el diagnstico de fisuras como para el de fstulas anales. La anoscopia ayuda a evaluar la cronicidad del proceso y delimltar las lesiones; asimlsmo, sirve para excluir hemorroides internas o proctitis concomltante, y en las fstulas se puede localizar la abertura interna del conducto anal y su trayecto. La sigmoidoscopia debe realizarse despus del proceso agudo para descartar enteropata inflamatoria o carcinomas; tambin es til para diferenciar si la abertura de la fstula corresponde al conducto anal o rectal. La biopsia de las lesiones es muy importante para descartar enfermedades concomltantes. El colon por enema se indica en caso de fstulas anales recurrentes para descartar la enfermedad de Crohn. La fistulografa es til para delinear el trayecto de las fstulas, principalmente extraesfinterianas de origen plvico. DIAGNOSTICO Debe realizarse en igual orden para ambos padecimlentos, pero en el caso de las fstulas se requerir de estudios especiales.

FISURAS Y FSTULAS ANALES

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Examen general del paciente con su historia clnica y examen fsico orientados hacia el diagnstico de enfermedades asociadas o como causa primaria de fisuras o fstulas. Examen digital con palpacin de la piel, que se realiza siguiendo trayectos de la inflamacin o de conductos en bsqueda de abscesos, hemorroides o fstulas internas. El sondeo es til en fstulas anales para seguir su trayecto y evitar la formacin de falsos conductos. Posteriormente se realizan anoscopia, sigmoidoscopia, colon por enema, fistulografa e incluso toma de biopsias, si el caso lo requiere.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es importante sealar que cuando una fisura se encuentra fuera de la lnea media debe sospecharse enfermedad sistmica especfica, y en el caso de fstulas anales tambin se pensar en enfermedad sistmica. El diagnstico diferencial se establece con las entidades mencionadas en el cuadro 116-1. TRATAMlENTO El tratamlento mdico conservador radica en el buen control de la enfermedad sistmlca que origin las lesiones anales; tambin se recomlenda llevar a cabo las medidas preventivas para evitar el estreimlento crnico y el traumatismo directo y continuo de las relaciones sexuales anales. Pueden ser tiles los analgsicos, los antibiticos e incluso los antiinflamatorios locales. Sin embargo, es indispensable la intervencin quirrgica ante la sola presencia de una fstula. En el caso de las fisuras anales, la indicacin quirrgica depende de la cronicidad, el dolor persistente, el sangrado y la falta de respuesta al tratamlento mdico.
COMPLICACIONES Y SECUELAS

Cuando una fisura se encuentra fuera de la lnea media debe sospecharse enfermedad sistmica especfica

El tratamlento mdico conservador radica en llevar a cabo las medidas preventivas para evitar el estreimlento crnico y el traumatismo directo y continuo de las relaciones sexuales anales

Entre las principales se encuentran los abscesos, as como la infeccin crnica o recidivante y el dolor persistente. Como complicaciones quirrgicas pueden mencionarse sangrados, estenosis, retardo de la cicatrizacin, recurrencia e incontinencia anal.
PROFILAXIS

La profilaxis se dirige a evitar el estreimlento crnico y los traumatismos externos. Se sugieren baos de agua tibia, incrementar la ingestin de fibra y lquidos en la dieta,

Cuadro 116-1. Lesiones con las que debe hacerse el diagnstico diferencial entre fisuras y fstulas anales Fisuras Absceso nteresfinteriano Lesiones drmlcas Enteropata inflamatoria Carcinoma de ano Sfilis Tuberculosis Condilomas Leucemlas Linfomas Abrasin anal Fstulas Absceso de la glndula de Bartholin Quistes superficiales Hidradenitis supurativa Tuberculosis Actinomlcosis Osteomlelitis plvica Fisuras Carcinomas

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

evitar lcteos, dar laxantes ablandadores de materia fecal, y dilatacin fisiolgica del esfnter anal. Si las fisuras o las fstulas son secundarias a una enfermedad sistemlca es prioritario el control de la enfermedad que las origina. LECTURAS RECOMENDADAS
Hanley P, Ray JE, Penmngton EE. A ten years follow up study of fstula inano. Dis Col Rect 1987:19:507512. Janicke DM, Pundt MR. Anorectal disorders. Emerg Med Clin North Am 1996;14(4):757-88. Kumar D. Perianal and anorectal conditions. Br J Hosp Med 1996;55(8):464-7. Mazier WP. Hemorrhoids, fissures, and pruritus ani. Surg Clin North Am 1994:74(6): 1277-92. Nagle D, Rolandelli RH. Primari care office management or perianal and anal disease. Prini (are 1996;238(3)609-20.

1 1 7 - Colecistitis
Roberto Lpez Espinosa

DEFINICIN Consiste en una inflamacin de la pared de la vescula biliar, la cual puede ser aguda o crnica como consecuencia de la dificultad para vaciar su contenido. En 95% de los casos se debe a un clculo impactado en el cuello de la vescula o en el conducto cstico; en el restante 5% la entidad es acalculosa. HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA)
Puede haber remlsin espontnea de los sntomas en 75% de los casos, pero 25 % presentar un cuadro simllar en el siguiente ao y 60% dentro de los siguientes seis aos

El cuadro causado por una colecistitis suele tener buen pronstico; sin embargo, los factores que ms influyen en el riesgo y desenlace de la enfermedad son las complicaciones que pueden presentarse, la edad del enfermo y la presencia de enfermedades concomltantes, como diabetes mellitus, y alteraciones cardiovasculares y renales. En 75% de los casos puede haber remlsin de los sntomas, pero de stos, 25% presentar un cuadro simllar en el siguiente ao y 60% lo har dentro de los siguientes seis aos. Por otro lado, 25% de todos los pacientes presentan complicaciones a pesar del tratamlento conservador. La versin crnica de la entidad puede permanecer asintomtica por aos, y agudizarse y presentarse como alguna complicacin. Entre los factores predisponentes se hallan todos aquellos que contribuyen a la formacin de clculos biliares de colesterol y pigmentarios; en la colecistitis acalculosa se incluye a pacientes con traumatismos y quemaduras graves, y aquellos en periodos puerperal y posoperatorio de ciruga de alto riesgo; a quienes padecen vasculitis, adenocarcinoma vesicular obstructivo, diabetes mellitus, torsin de la vescula, infecciones (por Leptospira, Salmonella o Vibrio cholerae), infecciones parasitarias o vesiculares, enfermedades sistmlcas cardiovasculares, sarcoidosis, tuberculosis, sfilis, actinomlcosis y periodos prolongados de alimentacin parenteral total. La colecistitis enfisematosa, conocida como gaseosa o neumocolecistitis, es una variante sumamente grave de la colecistitis aguda. DATOS EPIDEmlOLGICOS

La colecistitis ocurre en 40% de las mujeres y 8% de los varones mayores de 40 aos de edad

Esta enfermedad se encuentra en la mayor parte de los pases occidentales. Se cree que la padecen 40% de las mujeres y 8% de los varones mayores de 40 aos de edad. En Mxico se ha observado en casi 10% de la poblacin general.

COLECISTITIS

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FISIOPATOLOGIA Si por alguna razn se ha obstruido el vaciamlento biliar, la pared de la vescula puede presentar cambios inflamatorios leves (como hiperemla, edema, ligera distensin) o incluso aumentar de tamao, tensarse y adquirir un color rojo grisceo o verde azulado que puede indicar alteraciones gangrenosas en la cara serosa de la vescula. Estos tipos de inflamacin son mecnicos, caracterizados por distensin e isquemla de la pared por aumento de la presin intralumlnal; qumlcos, por liberacin de enzimas y factores tisulares (hsticos) locales y bacterianos ocasionados por grmenes como Escherichia coli (el ms frecuente), y anaerobios hasta en 40% de los casos, como Bacteroides fragilis; otros mlcroorganismos encontrados han sido Streptococcus del grupo D, Klebsiella, Clostridium, Salmonella, Staphylococcus, Helicobacterpyloriy Actinomyces.

MANIFESTACIONES CLNICAS La colecistitis tiene variadas presentaciones y no sigue un patrn establecido; sin embargo, el dolor es la expresin ms destacada y concuerda con el del clico biliar. La molestia inicial suele centrarse en el epigastrio en forma de dolor sordo pero constante que aumenta de intensidad; al alcanzar su acm puede variar y simular un clico intestinal, aunque no desaparece. Cuando el dolor llega de los nervios viscerales a los parietales por difusin del proceso, se localiza en el cuadrante superior derecho y puede haber rigidez muscular; si al inicio se localiza en este sitio, puede suponerse que la distensin de la vescula se ha producido con gran rapidez y el comlenzo por ende ha sido brusco. Puede haber signo de Murphy y tambin se describe irradiacin a la regin subescapular derecha, al extremo del hombro derecho (5% de los casos), al cuadrante superior izquierdo del abdomen y a la regin subescapular izquierda; el dolor puede incluso ser de tipo circular en el tronco. La perforacin de la vescula o el drenaje de un absceso pericolecstico manifiesta los signos de irritacin peritoneal. Puede observarse un paciente con anorexia y nuseas en 90% de los casos y vmltos en 50 a 85%; la fiebre que suele acompaar a estos enfermos depende de la intensidad de la inflamacin, y en los casos no complicados puede ser de 37.8C; en 20% de los sujetos hay distensin abdomlnal.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO El diagnstico depende de una historia clnica meticulosa y una exploracin fsica completa. El dolor sbito en el cuadrante superior derecho con fiebre, aunado a una cuenta de 10 000 a 15 000 leucocitos/mm3, con predomlnio de polimorfonucleares, sugieren colecistitis aguda. En 25% de los pacientes, la bilirrubina srica se encuentra entre 1 y 5 mg/100 ml, y cifras mayores sugieren obstruccin del coldoco por un clculo; la liberacin de amlnotransferasas no suele superar las 400 U; la fosfatasa alcalina puede elevarse al doble de sus valores normales. Las alteraciones electrocardiogrficas son frecuentes pero inespecficas, como dismlnucin de la amplitud o inversin de las ondas T, y la aparicin de contracciones auriculares o ventriculares prematuras. La radiografa simple de abdomen tiene el costo ms bajo de los estudios de gabinete y los beneficios que aporta son amplios; en la zona vesicular puede demostrar lo siguiente: a) clculos radiopacos; b) calcificacin de la pared; c) bilis en leche calcica; d) asa centinela de intestino delgado; e) un clculo en el intestino y aire en el rbol biliar, y f) gas en la luz y la pared. La colangiografa intravenosa slo se usa si no hay otros medios diagnsticos, en pacientes no ictricos o con ictericia leve, y para distinguir el trastorno de una pancreatitis aguda. El ultrasonido de tiempo real de la va biliar tiene gran sensibilidad y especificidad; las tasas de falsos positivos y de falsos negativos varan entre 2 y 4%; si hay una vescula normal y sin dolor es poco probable el diagnstico; en cambio, ser muy evidente si se descubre: a) que el dolor a la exploracin fsica est sobre la vescula; b) que hay clculos en su interior (en 90 a 95 % de los casos), y c) que hay irregularidades y engrasamlento de la pared. Este ltimo punto tambin es vlido para la colecistitis crnica.
Hay aumento de la bilirrubina srica 1 a 5 mg en 25% de los casos, y cifras mayores sugieren obstruccin del coldoco

Con ultrasonido de tiempo real, las tasas de falsos positivos y falsos negativos varan entre 2 y 4 por ciento

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

En los centros mdicos donde se dispone de medicina nuclear, el gammagrama biliar con cido imlnodiactico marcado con 99mTc tiene una exactitud para el diagnstico de 97% cuando se observa en el hgado, la va biliar principal y el duodeno, pero no en la vescula; en cambio, si se observan el hgado y la va biliar completos, incluyendo la vescula, el diagnstico puede descartarse con 98% de exactitud. La tomografa axial computada de abdomen tiene un costo elevado y expone al paciente a gran cantidad de radiacin y no ofrece ms informacin diagnstica que la sealada con los estudios anteriores. La laparotoma exploradora todava se prefiere sobre la laparoscopia cuando los sntomas son graves, persistentes y el diagnstico no ha podido establecerse razonablemente con los mtodos no invasivos disponibles. DIAGNOSTICO Siempre se iniciar con una historia clnica completa. La sospecha diagnstica obligar a solicitar biometra hemtica y pruebas de funcin heptica, adems de radiografa simple de abdomen y ultrasonido de tiempo real para confirmar los datos referidos previamente. Estos estudios son suficientes para efectuar el diagnstico; sin embargo, ante un cuadro de colecistitis crnica acalculosa, el estudio de eleccin es la colecistografa oral. Si se logra el diagnstico, el siguiente paso es la colecistectoma, pero si no lo hay puede ayudar el drenaje biliar; si an as no hay confirmacin, se debe pensar en otra causa que sugiera colecistitis. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El principal diagnstico diferencial es con pancreatitis aguda

Debe considerarse que un dolor que semeja clico biliar puede ser producido por una comlda rica en grasas, por una comlda copiosa despus de un periodo prolongado de ayuno e inclusive por una comlda normal. Por otro lado, las enfermedades con las que se debe efectuar el diagnstico diferencial incluyen, en primer trmlno, la pancreatitis aguda, que inclusive puede aparecer simultneamente y plantear un problema an ms grave; las alteraciones hepticas, como la hepatitis alcohlica aguda y la hepatitis viral, que pueden confundirse con la colecistitis; los trastornos del hemldiafragma derecho; las enfermedades del pulmn derecho, como neumona basal, e inclusive la tromboembolia pulmonar; alteraciones cardiacas como la insuficiencia coronaria; en ocasiones tambin con lcera pptica perforada, gastritis y esofagitis por reflujo; trastornos del colon, como diverticulitis, carcinoma y colon irritable; enfermedades renales, como clculos e infecciones; radiculitis, como artrosis o tumores de nervio perifrico, e ml. lusive el espasmo del esfnter de Oddi.

PROFILAXIS

Incluye todas las medidas que procuren impedir la formacin de clculos de colesteol o pigmentarios y evitar, en la medida de lo posible, los estados de estrs descritos anteriormente.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
La gangrena confluente es ms comn en varones y diabticos

Casi 30% de las colecistitis producen cierto grado de pancreatitis

La entidad mlsma suele ocasionar una serie de complicaciones de las que hay que estar atentos. La gangrena confluente o en placas es ms comn en varones y diabticos La perforacin puede abrir la cavidad peritoneal, ser cubierta por la formacin de absceso o hacer fstulas en un rgano adyacente. Si la bilis con bacterias permanece en estasis se favorece el empiema de la vescula. Cabe mencionar que la precipitacin de sales de calcio y colesterol en la vescula puede producir un aspecto de leche, distribuirse en su pared e interpretarse en una radiografa como "porcelana". Cerca de 30% de las colecistitis producen cierto grado de pancreatitis. La colangitis suele ser secuela de la infeccin de un coldoco con clculos. El absceso subdiafrag-

COLECISTITIS

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mtico o subheptico puede ser consecuencia de una acumulacin pericolecstica avanzada. La colangitis ascendente superpuesta ocasiona un absceso intraheptico. El hemoperitoneo es muy raro pero puede aparecer despus de necrosis, perforacin y hemorragia de la vescula. Otra complicacin excepcional es la hemobilia, que causa hemorragia gastrointestinal. Por ltimo, la pericolecistitis adyacente al ploro puede obstruirlo en forma tambin muy rara.

TRATAMlENTO Se divide en dos aspectos importantes: el mdico y el quirrgico, y la clave de su xito es la individualizacin de los casos. Cualquier paciente con sospecha de colecistitis aguda debe ser hospitalizado para acelerar y facilitar el diagnstico, y en caso necesario para corregir deshidratacin, desequilibrio hidroelectroltico y otras alteraciones bioqumlcas. Se sugiere ayuno total y reposo absoluto, as como aspiracin nasogstrica continua y soluciones parenterales adecuadas que permltan cubrir las necesidades calricas diarias. Para mltigar el dolor puede indicarse meperidina subcutnea, nitroglicerina sublingual, sulfato de atropina subcutnea y bromuro de propantelina intramuscular. Se ha empleado glucagon intravenoso por su efecto espasmoltico, as como indometacina intravenosa. Siempre debe considerarse que la infeccin bacteriana puede complicar esta entidad en gran porcentaje de casos, y para evitarlo se recurre a los antibiticos, que se emplean de acuerdo con la gravedad de la enfermedad, como ampicilina, gentamlcina o amlkacina (segn la depuracin de creatinina), cloranfenicol, clindamlcina, cefotaxima, moxalactam y piperacilina. Una vez estable el enfermo no debe retrasarse el tratamlento quirrgico; este simUna vez estabilizado el paciente no debe pie hecho dismlnuye la morbilidad y el costo de hospitalizacin. La ciruga de urgencia retrasarse la ciruga debe reservarse para pacientes con pancreatitis grave. Las complicaciones posoperatorias dismlnuyen con la ciruga laparoscpica, pero puede haber trastornos pulmonares como atelectasia, formacin de abscesos subfrnicos, hemorragias internas o externas, fstulas bilioentricas y escape de bilis. Los sndromes poscolecistectoma incluyen: a) estenosis biliares; b) clculos biliares retenidos; c) sndrome del mun del conducto cstico; d) estenosis o discinesia del esfnter de Oddi, y e) diarrea o gastritis inducida por sales biliares.

REHABILITACIN Se consideran dos puntos de vista: a) si se ha practicado intervencin quirrgica, el enfermo mantendr reposo relativo hasta reincorporarse a sus actividades diarias, y no requiere medicina fsica de rehabilitacin; b) se instruir al paciente en cuanto a los hbitos de alimentacin, que debe ser baja en grasas. Si despus de una colecistitis aguda no se hubiera intervenido quirrgicamente, se recomlenda hacer un programa para ello, pues existe la posibilidad de que se convierta en crnica.

LECTURAS RECOMENDADAS
Duanc WC. Patogenia de los clculos biliares: implicaciones teraputicas. Hospital Practice 1992; 1:202. Friedman GD, Kannel WB, Dawber TR. The epidemlology of gallbladder disease: observations in the Framlngham study. J Chronic Dis 1966; 19:273. Howard RJ. Acute acalculous cholecystitis. Am J Surg 1981;141:194. Jarvinen HJ. Biliary bacteremla at various stages of acute cholecystitis. Acta Chir Scand 1980; 146:427. mltchell A, Morris PJ. Trends in management of acute cholecystitis. Br Med J 1982;284:27. Roslyn JJ. DenBesten L, Thompson JE, Silverman BF. Roles of lithogenic bile and cystic duct occlusion in the pathogenesis of acute cholecystitis. Am J Surg 1980; 140:126.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

118 Litiasis biliar

Isidro Ramrez Franco Marco A. Valladares Lepine

DEFINICIN Y DATOS EPIDEmlOLGICOS La formacin de los "Utos" ocurre principalmente en la vescula biliar (colecistolitiasis) o en la va biliar (coledocolitiasis). La incidencia en Estados Unidos en estudios de necropsia en sujetos mayores de 40 aos es de 20% en mujeres y 8% en varones. Los estudios realizados en Mxico revelan una incidencia simllar, as como en la composicin de los clculos (80% de colesterol y 20% pigmentarios). La colecistectoma representa la ciruga electiva realizada con mayor frecuencia en Estados Unidos (500 000 al ao). Los factores predisponentes son como sigue: Clculos de colesterol. Factores demogrficos (condicin socieconmlca baja); factores hereditarios (ms frecuente en nativos americanos, como los indios pima. menos en mestizos, como mexicanos y chilenos, y an menos en caucsicos); factores que incrementan la secrecin de colesterol (mayor edad, sexo femenino, obesidad, prdida rpida de peso y uso de hormonales), y factores que dismlnuyen la motilidad vesicular (alimentacin parenteral total, embarazo y uso de ocreotide). Clculos pigmentarios. Hemolisis crnica y cirrosis heptica (clculos negros), e infecciones crnicas del rbol biliar (clculos cafs). PATOGENIA Clculos de colesterol. Se forman por la precipitacin de colesterol en la bilis. El colesterol es esencialmente insoluble en agua y requiere de la actividad detergente de las sales biliares para mantenerse en solucin en forma de mlcelas. El hgado es el rgano encargado del metabolismo del colesterol, ya que puede sintetizarlo y es el nico que logra elimlnarlo. Adems de la sntesis, los hepatocitos capturan colesterol de las lipoprotenas circulantes. Los mecanismos responsables de la secrecin de colesterol an no se conocen con exactitud. Despus de la publicacin del trabajo pionero de Admlrand y Small, hace ms de 30 aos, se han identificado tres defectos patognicos: supersaturacin, nucleacin (al parecer el ms importante) y crecimlento de cristales, as como trastornos de la motilidad vesical (fraccin de eyeccin baja). Clculos pigmentarios. Los litos pigmentarios negros estn compuestos en primer trmlno de bilirrubinato de calcio, y se presentan en situaciones en las que el hgado secreta una mayor proporcin de bilirrubina no conjugada como consecuencia de su relacin con enfermedades hemolticas crnicas primarias (talasemla, esferocitosis) o secundarias (prtesis cardiovasculares, hiperesplenismo por hipertensin portal). Las alteraciones fisiopatolgicas importantes en los pacientes con hepatopata crnica seran una menor capacidad de conjugacin heptica de bilirrubina libre y una menor secrecin de sales biliares, adems del hiperesplenismo por hipertensin portal. Los clculos cafs son resultado de infeccin por bacterias anaerobias de la bilis, los cuales se han comprobado por haberse encontrado citoesqueletos bacterianos en los litos. Las bacterias entrales producen glucuronidasa beta (que desconjuga la bilirrubina) y fosfolipasa A (que produce cido palmtico); estos productos aninicos forman fcilmente precipitados calcicos. MANIFESTACIONES CLNICAS La historia natural de la litiasis vesicular se define en dos grupos de individuos: asintomticos (70 a 80% permanecieron asintomticos despus de seguimlento a 10 aos) y

Los factores predisponentes consisten en clculos de colesterol (factores demogrficos, hereditarios, que incrementan la secrecin de colesterol, que dismlnuyen la motilidad vesicular) y clculos pigmentarios (hemolisis crnica y cirrosis heptica, e infecciones crnicas del rbol biliar)

LITIASIS BILIAR

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sintomticos. El sntoma central es el dolor, el cual es de origen visceral, por lo regular mal localizado, pero con frecuencia referido hacia el abdomen superior; puede ser precipitado por una comlda, pero a menudo no hay eventos precipitantes. Rara vez es "clico"; alcanza una meseta de dolor mximo en 15 mlnutos a una hora, se mantiene con esta intensidad por una hora y dismlnuye para desaparecer al trmlno de tres a cuatro horas de su inicio. En la mltad de los pacientes hay irradiacin del dolor al rea subescapular derecha. El sustrato anatomopatolgico de los pacientes con "clicos biliares simples" (ya descrito) consiste en no presentar elementos de inflamacin aguda, la mucosa es normal y se encuentra flbrosis e infiltracin linfocitaria de la pared; estos son los elementos que permlten el diagnstico histopatolgico de colecistitis crnica. Estos pacientes pueden tener nuseas y vmlto por distensin de la vescula o de la va biliar. Los sntomas disppticos que se presentan en ausencia de dolor no tienen importancia clnica, ya que: 1) se presentan en igual frecuencia en pacientes con colelitiasis que en aquellos que no la tienen, y 2) en pacientes sometidos a colecistectoma, estos sntomas curan en menos de la mltad de los enfermos. El dolor que dura por ms de seis horas sugiere colecistitis, la complicacin ms frecuente. La inflamacin de la pared de la vescula biliar se asocia a dolor abdomlnal, hiperalgesia del hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis; en 90% de los casos se debe a obstruccin del conducto cstico por un lito (el restante 10% corresponde a colecistitis alitisicas). Cuando hay ictericia en presencia de litiasis biliar puede deberse a: 1) sndrome de Mirizzi (compresin del lito en el cstico sobre el conducto heptico comn), o 2) coledocolitiasis (obstruccin del coldoco por un lito en su mlgracin al duodeno). La colecistitis es un cuadro que amerita hospitalizacin para vigilancia; sus complicaciones potencialmente graves son: a) hidrocolecisto y piocolecisto; b) gangrena y perforacin; c) fstula biliodigestiva e ileobiliar. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO La radiografa simple de abdomen ayuda a diagnosticar 10 a 15% de los clculos mlxtos, y alrededor de 50% de los clculos pigmentarios. La colecistografa oral tiene una sensibilidad de 90% de los casos, est contraindicada durante el embarazo, y la vescula biliar no se opaca si la bilirrubina srica est por arriba de 3 mg/100 ml; los clculos muy pequeos pueden pasar inadvertidos, y quiz su mejor indicacin sea para evaluacin de movilidad vesicular antes del tratamlento con cidos biliares o cuando no haya disponibilidad de ultrasonido. El ultrasonido de abdomen superior tiene una sensibilidad mayor de 95 %, puede identificar litos de 2 mm por sombra acstica y no hay contraindicaciones; su sensibilidad baja notoriamente en litos del coldoco; en la actualidad se considera el examen radiolgico diagnstico de eleccin para enfermedad litisica vesicular. Cuando hay ictericia o elevacin de la fosfatasa alcalina, el ultrasonido puede detectar dilatacin de la va biliar, pero si no se observa lito, un examen diagnstico y potencialmente teraputico complementario es la colangiografa endoscpica. La gammagrafa con derivados marcados del cido inmunoactico es el estudio de eleccin para la colecistitis aguda, con sensibilidad de 95%. La tomografa axial computada en general tiene poca sensibilidad en casos de colelitiasis o para diagnstico de colecistitis.

El sntoma central es el dolor; es de origen visceral, por lo regular mal localizado, pero con frecuencia referido al abdomen superior

El dolor que dura ms de seis horas sugiere colecistitis

Mediante radiografa simple de abdomen se diagnostica 10 a 15% de los clculos mlxtos, y alrededor de 50% de los clculos pigmentarios

El ultrasonido de abdomen superior tiene una sensibilidad mayor de 95% y se pueden identificar litos de 2 mm por sombra acstica

TRATAMIENTO Se recomlenda no proporcionar tratamlento alguno a pacientes en quienes se descubre la enfermedad de manera incidental o por sntomas vagos (disppticos) en ausencia de dolor, excepto: 1) pacientes que van a ser sometidos a trasplante; 2) individuos que van a realizar un viaje prolongado a algn sitio donde la atencin quirrgica sea inaccesible (p. ej., viajes espaciales); 3) pacientes con muy alto riesgo de desarrollar cancer de vescula biliar (vescula en porcelana). Los pacientes diabticos representan un grupo en el que el tratamlento profilctico es controvertido. A pesar de que el individuo diabtico
Aunque el individuo diabtico desarrolla complicaciones de mayor gravedad que el no diabtico, la frecuencia es simllar, y muchos expertos consideran que no debe tratarse la colecistolitiasis en ausencia de sntomas aunque aparezca en un diabtico

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

II estndar do oro en la actualidad es colecistectoma Iaparoscpica

En pacientes crticamente entermos con muy alto riesgo quirrgico se ha desviado la vescula biliar o la va biliar mediante instalacin percutnea de un catter por tcnicas de radiologa intervencionista o ondoscopia

desarrolla complicaciones de mayor gravedad que el no diabtico, la frecuencia de complicaciones es simllar, y muchos expertos consideran que la colecistolitiasis no debe tratarse en ausencia de sntomas aunque ocurra en un individuo diabtico. Cuando aparece "clico biliar simple" hay dos tendencias. Puede recomendarse tratamlento o esperar a un segundo ataque, pues hasta 30% de los individuos con un primer cuadro de dolor no lo vuelven a presentar. Cuando hay colecistitis el enfermo debe ser hospitalizado para evaluacin y tratamlento. Es frecuente la contraccin de volumen por vmlto y poca ingesta y deben admlnistrarse lquidos y electrlitos parenterales. Inicialmente se dejar al paciente en ayuno, y si hay distensin se recomlenda colocar sonda nasogstrica; en general no se admlnistran antibiticos a menos que haya probabilidad de infeccin, complicacin, o ambas, de acuerdo con las condiciones clnicas. Una vez establecida la indicacin de tratamlento deber elegirse el mejor segn la propia indicacin, disponibilidad de recursos y preferencias del paciente. El estndar de oro en la actualidad es la colecistectoma laparoscpica, ya que es poco invasiva, se acorta el tiempo hospitalario, la recuperacin es rpida y el gasio es menor; sin embargo, estos buenos resultados slo se brindan cuando se dispone de equipo experimentado. Las lesiones que pueden aparecer en la va biliar suelen ser ms graves que en la colecistectoma abierta, que sigue siendo una buena alternativa. En ambos casos se extirpa la vescula biliar, la cual origin los litos en la mayor parte de los casos, y las recidivas son poco frecuentes. En los pacientes con alto riesgo quirrgico o en aquellos que no deseen operarse existen alternativas de tratamlento, pero con ciertos requisitos previos. El tratamlento de disolucin a 12 meses con cidos biliares orales (quenodesoxiclico y ursodesoxiclico) puede tener un porcentaje razonable de xito (50%) en pacientes con vescula funcional (no escleroatrfica) y con litos de dimetro hasta de 2 cm (idealmente de 1 cm o menos). La litotricia extracorprea con ondas de choque tiene prcticamente los mlsinos criterios de inclusin que la disolucin con cidos biliares orales, y en ocasiones se emplean de manera conjunta. El costo es mayor y es un mtodo que no ha sido aprobado por la FDA para tratamlento de la litiasis vesicular; se usa principalmente en Europa. En ambos casos, alrededor de 10% de los pacientes con litiasis vesicular que ameritan tratamlento son elegibles para estas alternativas; cerca de 50% tienen recidiva a cinco aos, lo que requiere de nuevo tratamlento. Otra alternativa practicada en pocos centros hospitalarios es la disolucin con solventes por contacto admlnistrados por catter percutneo con metilterbutil ter o monooctanona, pero con el advenimlento de la ciruga laparoscpica se utiliza cada vez con menos frecuencia. En pacientes crticamente enfermos con muy alto riesgo quirrgico se ha desviado la vescula biliar o la va biliar mediante instalacin percutnea de un catter por tcnicas de radiologa intervencionista o con endoscopia. El tratamlento de eleccin en la coledocolitiasis es el endoscpico; se realiza esfinterotoma y posteriormente extraccin de litos por litotricia mecnica o arrastre con canastilla de Dormla o extraccin con sonda de baln. Deben admlnistrarse antibiticos adecuados en todos los casos de obstruccin de la va biliar.

LECTURAS RECOMENDADAS
Bilhartz LE, Horton JD. Gallstone disease and complications. En: Sleisenger & Fortran's. Gastrointestinal and Liver Disease. Pathopliysiology/Diagnosis/Management. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders. 1998;I:948-972. Duane DC. Something in the Way She Moves: Gallbladder Motility and Gallstoncs. Gastroenieology 1996;111:823-5. Hofmann AF. Gallstone disease: Physicochemlcal research joins empirical surgery. Gaslroenterology 1997: 113:341-4. Mndez-Snchez N, Vega H, Uribe M, et al. Risk factors for gailstone disease in Mexicans are similar to those found in Mexican-Amercans. Dig Dis Sci 1998;43:935-9. Rigotti A, Nervi F. Manifestaciones clnicas y tratamlento de la litiasis biliar. En: Valenzuela J, Rods .1 (ed). Gastroenterologa y hepatologa. Santiago de Chile: Mediterrneo, 1996;496-501.

PANCREATITIS AGUDA

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119 Pancreatitis aguda

Ruperto Martnez Mata

CONCEPTO

La pancreatitis aguda es un sndrome clnico caracterizado por dolor abdomlnal, elevacin de la amllasa srica, la urinaria o de ambas, as como de la lipasa srica, con manifestaciones sistmlcas y complicaciones bien establecidas cuya presentacin es heterognea. El diagnstico no es fcil, ya que hasta en 50% de los casos se hace por necropsia.
HISTORIA NATURAL, PRONOSTICO Y FACTORES DE RIESGO

El curso clnico de la pancreatitis aguda es muy variable. La mayor parte de los casos son leves con tendencia a autolimltarse, y se considera que en 25% los ataques son severos; la presentacin ms grave es la pancreatitis necrosante. Las complicaciones se deben a falla orgnica multisistmlca a la primera semana de iniciado el trastorno, con mortalidad de 60% por insuficiencia respiratoria, la cual suele ser leve y manifestarse por hipoxemla, atelectasia, derrame pleural, o estos ltimos; si es grave se complica por neumona o sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda (SIRPA). En algunos casos hay un estado de choque distributivo por sangrado o exudado del plasma hacia retroperitoneo; o cardiognico asociado a infarto agudo del mlocardio, lo cual complica el pronstico; de hecho, en la necrosis pancretica estril el choque es la mejor forma de prediccin de evolucin fatal. Cuando ocurre falla renal se debe a hipotensin, necrosis tubular aguda, o ambos trastornos. En las primeras dos semanas de la enfermedad suele observarse tejido peripancretico necrtico, estril o infectado, con mortalidad de 40% por sepsis; la primera causa de muerte en esta fase es la infeccin pancretica. Despus de la segunda semana de la enfermedad ocurren complicaciones tardas que incluyen seudoquistes en 1 a 8% de los casos y abscesos en 1 a 4 por ciento. Asimlsmo, es difcil equiparar la gravedad con el pronstico basados en criterios clnicos aislados. Los pacientes que parecen muy enfermos al ingreso pueden mejorar rpidamente, en tanto que otros al parecer levemente enfermos se deterioran en pocos das. Los criterios de Ranson (cuadro 119-1) desarrollados para pancreatitis aguda alcohlica se utilizan para evaluar el pronstico temprano. El grado de elevacin de la amllasa srica no tiene importancia pronostica. Segn los criterios de Ranson, la mortalidad por pancreatitis es de 1% en pacientes con menos de tres signos, de 15% con tres o cuatro signos, de 40% con cinco o seis signos y de 100% con siete o ms signos. La limltacin de estos criterios se debe a la necesidad de esperar 48 horas para reunir todos los datos y las diferentes caractersticas de las pancreatitis de otra etiologa; esto da por resultado evaluacin inadecuada del riesgo cuando se compara con la pancreati-

ta mayor parte de los casos de pancreatitis aguda son leves (75%) y la forma ms grave es la pancreatitis necrosante

Cuadro 119-1. Criterios pronsticos de Ranson para pancreatitis aguda Al ingreso o al momento del diagnstico Edad > 55 aos Leucocitosis > 16 000 mm3 Glucosa >200 mg/100 ml Deshidrogenasa lctica >350 Ul/ml Transamlnasa glutmlca oxalactica <250 Ul/ml A las 48 horas iniciales Reduccin de hematcrito >10% Elevacin del nitrgeno de la urea sangunea >5 mg/100 ml Dismlnucin del calcio srico <8 mg/100 ml PO2 <60 mmHg Dficit de base >4 meq/L Dficit de lquidos >6 L

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Cuadro 119-2. Criterios clnicos de Banks Cardiaco Choque, taquicardia > 130 Cambios electrocardiogrficos Disnea, estertores, SIRPA, pO 2 < 60 mmHg Casto urinario < 50 ml/h Elevacin de creatinina o BUN Calcio bajo, descenso de pH Dismlnucin de albmlna Hematolgico Reduccin de hematocrito, CID (plaquetas y productos de degradacin) Irritabilidad, confusin, datos de focalizacin En signos o lavado peritoneal Distensin a tensin, leo Grave, lquido + +

Pulmonar Renal Metablico

Neurolgico Hemorrgico Abdomlnal

CID, coagulacin ntravascular disemlnada; BUN, nitrgeno de la urea sangunea.

tis alcohlica. Para evitar estas dificultades existen sistemas pronsticos alternos de pancreatitis no alcohlica, como los de Banks (cuadro 119-2) o los criterios de Ranson modificados para pancreatitis no alcohlica. Un grupo de investigadores del Instituto Nacional de la Nutricin "Salvador Zubirn" (INNSZ) desarrollaron sus propios criterios en la Clnica de Pncreas en pacientes mexicanos, y permltieron la identificacin ms confiable del enfermo con pancreatitis aguda grave mediante criterios valorables al ingreso y a las 48 horas (cuadro 119-3); esos criterios discrimlnan principalmente a pacientes con pronstico desfavorable, y su validacin apareci en 1992. Sin embargo, tiene un defecto simllar al de Ranson, pues se requieren 48 horas para determlnar el pronstico con certeza. En junio de 1998 el mlsmo grupo de investigadores public un estudio prospectivo comparativo realizado en 78 enfermos con pancreatitis aguda; la poblacin del estudio incluy 38 varones y 40 mujeres con un promedio de edad de 43.62 + 16 aos; 29 casos fueron por pancreatitis biliar, 15 por pancreatitis alcohlica y 11 idiopticos; 23 fueron causas poco frecuentes. Se compararon los criterios de Ranson y los del INNSZ (cuadros 119-4 y 119-5). y la exactitud de los criterios fue de 98% para los del INNSZ y de 91% para los de Ranson; sin embargo, su correlacin es de 65% entre ambas escalas; la de Ranson utiliza 11 parmetros, en tanto que la del INNSZ slo usa cinco; la principal ventaja de los criterios del INNSZ es que pueden obtenerse hasta en 99% de los casos, en tanto que los de Ranson tan slo en 46% de los pacientes. El sistema APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) establece un pronstico excelente, se realiza desde el ingreso del paciente y evala objetivamente da a da el estado de gravedad. El mayor problema es su complejidad (usa 12 mediciones fisiolgicas y de laboratorio), por lo que no puede realizarse en cualquier hospital. En el sistema APACHE, la edad y el estado de salud previo son factores de riesgo controvertidos. El anlisis de regresin logstica del sistema APACHE II muestra que el choque es el mejor medio de prediccin de mal pronstico en estos pacientes, y se requiere de computadora para calcular la puntuacin. Recientemente se investig el uso de un sistema de vigilancia de criterios clnicos pronsticos en el desarrollo de falla de sistemas orgnicos, el cual tiene mayor sensibilidad que el APACHE y otros sistemas de pronstico tradicionales para predecir la

Cuadro 119-3. Criterios pronsticos del INNSZ Al ingreso Alteraciones hemodinmlcas Taquicardia (>100 lat/mln) Hipotensin (< 100 mmHg) Alteraciones hematolgicas Leucocitosis (> 16 000 mm3) Bandemla (> 10%) Alteraciones metablicas Hiperglucemla (>299 mg/100 ml) Hipocalcemla (< 8 mg/100 ml) Alteraciones abdomlnales Ascitis

A las 48 horas Alteraciones renales Elevacin de la urea (> 5 mg/100 ml)

PANCREATITIS AGUDA
Cuadro 119-4. Criterios pronsticos de utilidad clnica (primera parte) Ranson (>3) 88 (64-99) 81 (64-93) 71 (48-89) 93 (77-99) 84 (70-93) INNSZ (>3) 88 (64-99) 96 (83-99) 93 (70-100) 94 (80-99) 94 (83-99)

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(n-49) Sensibilidad Especificidad Valor de prediccin ( + ) Valor de prediccin (-) Exactitud

gravedad y la evolucin de la pancreatitis aguda. La mortalidad y la gravedad se correlacionan con la presencia de disfuncin de los sistemas orgnicos, y la gravedad tambin se incrementa significativamente al aumentar el nmero de sistemas orgnicos disfuncionales. Este sistema permlte la evaluacin repetitiva para vigilar la progresin o deterioro de la enfermedad. Se han utilizado parmetros nicos de laboratorio como marcadores de la gravedad de la pancreatitis, como protena C reactiva, metahemalbmlna, macroglobulina alfa-2, fosfolipasa A2, interleucina-6, y pptidos de activacin del tripsingeno. La funcin final de estas pruebas an no se ha determlnado. Los estudios actuales sugieren que son adecuadas para predecir la gravedad. Debido a su simplicidad, pueden ser tiles para predecir qu pacientes se beneficiarn con tomografa axial computada temprana y tratamlento agresivo; estas pruebas se realizan en pocos hospitales. En el hospital donde se desempe el autor, la protena C reactiva al ingreso, a las 48 h y a los ocho das de evolucin tuvo sensibilidad de 72, 73 y 81 %, respectivamente, y especificidad de 75, 81 y 72%. Su valor de prediccin positivo es de 51, 56 y 52%, y el negativo de 88, 83 y 91%. La protena C reactiva se considera til para detectar pacientes que ameritan vigilancia intensa y la realizacin de tomografa computada de pncreas; adems, ayuda a definir qu pacientes ameritan tratamlento quirrgico. Los mejores medios de prediccin de gravedad consisten en elastasa neutrfila (el da 1 de hospitalizacin) y protena C reactiva (el da 2). Un nuevo posible medio de prediccin es la protena asociada a pancreatitis (PAP), que es una protena secretora con propiedades antimlcrobianas, la cual slo se produce como reactante de fase aguda en la pancreatitis. La paracentesis y el lavado peritoneal se han utilizado como indicadores de gravedad en la pancreatitis. Los criterios son los siguientes: 1) >20 ml de ascitis; 2) ascitis de aspecto oscuro (hemtica); 3) lavado peritoneal ms oscuro que un color previo ms claro. Son confiables y pueden realizarse a pocas horas del ingreso. El hallazgo de bacterias modifica el diagnstico y el pronstico (rotura de viscera hueca y no pancreatitis); sin embargo, son invasivas, tienen riesgo de complicaciones, y el pronstico

La paracentesis y lavado peritoneal se han usado como indicadores de gravedad en la pancreatitis, y los criterios consisten en >20 ml de ascitis, ascitis de aspecto oscuro y lavado peritoneal ms oscuro que un color previo ms claro

Cuadro 119-5. Criterios pronsticos de utilidad clnica (segunda parte) Leve 021 > 3 26/6 52/1 Grave 0-2/> 3 2/15 3/21

Criterios Ranson (n - 49) INNSZ (n = 77)

Segn Uscanga-Domnguez LF, y col. La identificacin del enfermo con pancreatitis aguda grave. Un estudio prospectivo, comparativo entre los criterios de Ranson y los del Instituto Nacional de la Nutricin "Salvador Zubirn". Gac Med Mx 1 998;1 34(3):283-7.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

En lo? pacientes ron ndice de gravedad de 0 a 3 la mortalidad es de 3 % y la tasa de complicaciones de 8%, en cambio, un ndice de 4 a 6 se asocia a 6% de mortalidad y 35% de complicaciones

En 66% de los pacientes hay clculos biliares, y slo 5% desarrolla pancreatitis, con mayor prevalencia en la mujer

puede efectuarse mediante tcnicas no invasivas, como tomografa axial computada y lavado peritoneal, que elimlna sustancias txicas. Mediante tomografa se puede evaluar la gravedad de la pancreatitis. El sistema consta de cinco categoras: A, pncreas normal; B, crecimlento focal y difuso del pncreas; C, anormalidades pancreticas intrnsecas e inflamacin peripancretica: D, acumulacin lquida nica mal definida o flemn, y E, dos o ms acumulaciones. Los pacientes con grados A y B tienen curso clnico leve no complicado. Las acumulaciones lquidas infectadas aparecen en 12% de los casos en el grado C; en 17% en el grado D. y en 61% en el grado E. Todas las muertes ocurren en pacientes clasificados como portadores de grado D o E. La informacin pronostica adicional se obtiene mediante tomografa reforzada con contraste; en ocasiones, la falta de reforzamlento es causada por disrupcin de la mlcrocirculacin pancretica con prdida de la percusin y necrosis, lo cual dificulta la interpretacin. Las zonas de necrosis pancretica se correlacionan con las encontradas en la ciruga, y el grado de necrosis pancretica lo hace con la gravedad, lo que da por resultado un ndice de gravedad para pancreatitis segn el grado de necrosis. En pacientes con ndice de gravedad de O a 3 la mortalidad es de 3 % y la tasa de complicaciones de 8% (en pacientes con un ndice de O a 1 no hay mortalidad ni complicaciones). Por lo contrario, un ndice de gravedad de 4 a 6 se asocia a 6% de mortalidad y 35% de complicaciones, y un ndice de 7 a 10, con 17% de mortalidad y una tasa de complicaciones de 92%. La ventaja de la tomografa axial computada es que no es invasiva, es til cuando hay duda diagnstica y de la gravedad, sobre todo si existen sntomas abdomlnales graves, leucocitosis o fiebre, y en particular si esta ltima es persistente; es til cuando no hay mejora con el tratamlento mdico en 48 a 72 h; asimlsmo, cuando hay tres o ms criterios de Ranson o Glasgow (cuadro 119-6). Los factores de riesgo en la pancreatitis aguda son el alcohol y los clculos biliares en 65 a 80% de los casos. Los clculos biliares ocurren en 66% de los pacientes, y slo 5% desarrolla pancreatitis, lo que es ms frecuente en la mujer que en el varn. La obesidad se considera un factor de riesgo mayor de pancreatitis grave, con mortalidad de 36% en comparacin con 6% en no obesos. Los clculos en la pancreatitis biliar se localizan en la vescula, y los clculos impactados en la ampolla de Vater ocurren en 3 a 5% de las pancreatitis; la frecuencia es inversa al tamao de stos: cuando hay mlcrolitiasis < 3 mm es de 20.2%, y con clculos > 20 mm es menor de 1 %. Los litos se encuentran en heces hasta en 88% de los casos. La colecistitis y la colangitis aguda y crnica se asocian a estenosis inflamatoria de la papila. Durante la colangiografa transoperatoria hay reflujo de bilis en 50% de los pacientes. Las causas de pancreatitis biliar se deben a parsitos, cogulos hemticos y biopsia heptica. Se considerar la hemobilia si existe la trada de melena, dolor en cuadrante superior derecho e ictericia. La pancreatitis alcohlica ocurre en un pncreas daado previamente, y hay correlacin lineal entre el consumo de alcohol y el riesgo logartmlco de desarrollar pancreatitis. Se han propuesto tres hiptesis para explicar el dao por alcohol: 1) toxicometablica; 2) tapn del conducto, y 3) alteraciones de flujo/reflujo que afectan los conductos pancreticos, el esfnter de Oddi y el duodeno. Hay factores de riesgo adicionales, como enfermedades del tejido conjuntivo, medicamentos (isoniazida, desfenfluramlna y

Cuadro 119-6. Comparacin de criterios pronsticos individuales En porcentaje Prueba Clnica Lavado peritoneal Radiografa de trax Tomografa de abdomen Metahemalbmina Protena C reactiva Sensibilidad 37 61 85 66-100 75 67-100 Especificidad 94 86 91 70-100 79 71-100 VP( + ) 64 71 66 25 47-100 VP(-) 81 80 96 54 73-100 Prevalencia 25 36 17 89 27-29

Segn Bosques-Padilla FJ. Anlisis de los criterios para evaluar el pronstico de pancreatitis aguda. Temas de Medicina Interna 1994;2(4):682. VP, Valor predictivo.

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clozapina), trastornos metablicos (hipercalcemla, hipertrigliceridemia), infecciones virales, parasitosis, traumatismos abdomlnales, ciruga torcica y abdomlnal, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y tratamlento del SIDA con didanosina, pentamldina o trimetoprim con sulfametoxazol. EPIDEMIOLOGA La incidencia se ha incrementado en relacin con el mayor consumo de alcohol. La tasa de los principales factores etiolgicos (clculos biliares y alcohol) es afectada por la distribucin por sexo y edad; por ello, la pancreatitis biliar es ms frecuente en la mujer y la alcohlica en el varn. Por edad, es ms frecuente en varones entre el tercero y el cuarto decenios de vida, y en mujeres entre el quinto y el sexto decenios. La tasa de mortalidad es de 9 a 11 %. La pancreatitis alcohlica tiene menor tasa de mortalidad que la biliar (3 a 12% contra 20%, respectivamente). La pancreatitis posoperatoria es potencialmente letal, aunque la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica se asocia a elevada morbilidad, pero baja mortalidad. La edad influye con mayor mortalidad en los grupos de edad avanzada, y en aquellos con cardiopata, hipertensin, diabetes y alcoholismo.

FISIOPATOLOGIA Hay cuatro teoras con las que se intenta explicar la fisiopatognesis de la pancreatitis: Reflujo de la bilis, que requiere la presencia de un conducto comn distal a los conductos biliares comn y pancretico; esto ocurre en <20% de la poblacin. Activacin de las enzimas pancreticas antes de su secrecin de la clula acinar. En condiciones normales, las salvaguardas protegen al pncreas de la autodigestin por proteasas pancreticas. Estas salvaguardas incluyen: a) sntesis de enzimas, almacenamlento y secrecin como proenzimas o zimgenos, que son segregados del citoplasma despus de su sntesis por varios organelos y membranas celulares. La activacin de estas proenzimas ocurre en el duodeno, donde la enteropeptidasa secretada por la mucosa duodenal activa el tripsingeno a tripsina, la cual activa otra proenzima. La activacin de enzimas intracelulares inducida experimentalmente produce pancreatitis en roedores. La presencia de inhibidor de la tripsina pancretica y de antiproteasas circulantes, incluyendo antitripsina alfa-1, activa las proenzimas pancreticas inactivas en los conductos o tejidos pancreticos. La obstruccin del conducto se asocia a pancreatitis en neoplasias y estenosis pancreticas benignas. La mayor parte de las neoplasias pancreticas no producen pancreatitis ni se asocian a obstruccin. Asimlsmo, la ligadura de conducto pancretico en animales de experimentacin conduce a atrofia acinar pero no a pancreatitis. El reflujo del contenido duodenal permlte a las enzimas pancreticas activadas penetrar los conductos pancreticos e iniciar la pancreatitis. Las enzimas pancreticas tienen poca actividad cataltica hasta que la enteropeptidasa duodenal activa el tripsingeno a tripsina, la cual activa otras proenzimas. Un acontecimlento temprano en la evolucin de la pancreatitis aguda es la liberacin de mediadores endgenos de la inflamacin (IL-I, IL-6 y FNT-alfa en el suero) una hora despus del dao pancretico; dicha elevacin se correlaciona con el grado de inflamacin pancretica. Es interesante sealar que los niveles de IL-6 se correlacionan con la protena C reactiva y la actividad de fosfolipasa A, otros dos marcadores de gravedad de la enfermedad. Asimlsmo, la IL-8 contribuye a la activacin temprana de neutrfilos y a la liberacin de elastasa neutroflica; los niveles de esta ltima tambin se correlacionan con la gravedad de la pancreatitis aguda. Otro factor importante en la patogenia de la pancreatitis es el factor activador de plaquetas, el cual produce agregacin de macrfagos, neutrfilos y plaquetas, hipotensin y rotura de capilares. Por otro lado, la IL-10 tiene efecto protector al retardar la necrosis acinar, tal vez por inhibicin

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de la liberacin del FNT-alfa del pncreas inflamado, lo cual se ha corroborado experimentalmente en ratas y ratones. En la pancreatitis aguda tambin se altera la funcin celular de inmunidad y se deteriora la funcin del sistema fagoctico. El inmunoestimulante levamlsol revierte esta anormalidad en la funcin de inmunidad, y dismlnuye la tasa de infeccin pancretica en 22 por ciento. Este ltimo medicamento refuerza la funcin de linfocitos y macrfagos y la de IL2, y estimula el lmlte de mlgracin y fagocitosis de leucocitos y macrofgos. Los neutrfilos tienen mayores niveles de produccin de superxido, un radical libre que produce lesin hstica en la pancreatitis aguda. A menudo ocurre translocacin bacteriana en colon y endotoxemla en pacientes con pancreatitis necrosante, y por ello la restauracin del sistema inmunitario puede proteger contra los efectos de las endotoxinas, las cuales incluyen falla orgnica multisistmlca. MANIFESTACIONES CLNICAS
El dolor abdomlnal es la condicin domlnante en 95 a 100% de los pacientes, aunque en su ausencia puede ocurrir pancreatitis; el dolor es epigstrico en el mlsmo porcentaje y puede irradiarse a los cuadrantes derecho, izquierdo o dorso del abdomen

En 95 a 100% de los pacientes la condicin domlnante es el dolor abdomlnal, aunque en su ausencia (2% de los casos) pueda haber pancreatitis; en el mlsmo porcentaje ocurre dolor epigstrico que puede irradiarse a los cuadrantes derecho e izquierdo o dorso del abdomen; este ltimo dato se observa en 50% de las situaciones. El pico de intensidad del dolor se alcanza en 30 mlnutos a seis horas y dura un da o ms, y mejora en decbito lateral con las piernas flexionadas hacia la regin pectoral. El dolor en el cuadrante superior derecho sugiere clculo biliar corno origen etiolgico. Las nuseas y el vmlto son comunes en 70 a 90% de los individuos. Hay hemorragia de tubo digestivo alto, sobre todo en alcohlicos (gastritis o varices esofgicas). En 25 a 30% de los sujetos graves hay confusin mental, coma (encefalopata pancretica) o delirium tremens. Suele haber dolor pleurtico. En menos de 1 % de los pacientes hay necrosis grasa subcutnea, lo cual simula eritema nudoso en extremldades inferiores. Se observa fiebre de grado variable en 70 a 85% de los enfermos, y cuando existe se debe descartar la fase toxmlca propia de la pancreatitis derivada de alguna complicacin infecciosa. La hipotensin arterial aparece en 20 a 30% de los casos. Los signos de Grey-Turncr y Cullen se manifiestan en menos de 5% de los pacientes. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO La concentracin de amllasa srica refleja el equilibrio entre la velocidad de entrada hacia la circulacin y su remocin. La hiperamllasemla puede obedecer a dismlnucin de la depuracin, pero la amllasa tal vez no se eleve porque no es liberada a la sangre, o debido a una depuracin muy rpida. La amllasa entra en la sangre a una velocidad de 100 U/h, y su vida media es de una a dos horas. La sensibilidad de la prueba es baja en enfermos con varios das de evolucin. Se conocen dos tipos de amllasa: salival y pancretica; por ello, la hiperamllasemla puede obedecer a amllasa no pancretica. Los lmltes de referencia de la amllasa son 48 y 53% ms altos en la poblacin mexicana. Hasta 113 de los pacientes cursa con normoamllasemla, situacin que se observa en 50% de los alcohlicos. La pancreatitis biliar tiende a elevar ms la amllasa con descenso ms rpido que en los alcohlicos. La sensibilidad de la amllasa es de 89% y su especificidad de 86%. La amllasuria tiene limltaciones de sensibilidad y especificidad, y los errores para recolectar la muestra y su inestabilidad en orina limltan su utilidad. La depuracin de amllasa/creatinina produce resultados falsos positivos y negativos que dismlnuyen su utilidad. Las isoamllasas pancreticas tambin se han utilizado a modo de investigacin y su especificidad es de 85.1 por ciento. La lipasa srica puede ser una prueba ms confiable en el diagnstico, pero tambin aumenta en la lcera duodenal perforada o intestinal, el infarto y la obstruccin intestinal; permanece elevada ms tiempo y es til aun varios das despus de la ingestin. Una concentracin mayor de tres veces lo normal tiene sensibilidad y especificidad de 100% para detectar pacientes con pancreatitis. Ni la lipasa ni la amllasa srica ayudan a diferenciar entre pancreatitis biliar y alcohlica; recientemente se ha descubierto que la actividad de tripsina srica est

La lipasa srica puede ser una prueba ms confiable en el diagnstico, pero tambin aumenta en la lcera duodenal perforada o intestinal, el infarto y la obstruccin intestinal

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elevada en la pancreatitis aguda alcohlica, y no se eleva en la pancreatitis no alcohlica. Este estudio an debe ser confirmado por otros investigadores. La especificidad del tripsingeno es de 82.8%. En el diagnstico de pancreatitis por clculos biliares, un aumento de la alaninotransferasa de tres o ms veces tiene valor de prediccin positivo de 95%. El ultrasonido es el mtodo ms sensible para evaluar pancreatitis biliar; su sensibilidad es de 67% y su especificidad de 100%. La presencia de gas puede limltar su utilidad, y dismlnuir su sensibilidad en forma importante. El ultrasonido repetido muestra clculos biliares a pesar de estudios normales previos, por lo que es prudente repetir el estudio a las 72 horas del ingreso. Asimlsmo, el valor predictivo positivo de la tomografa para diagnosticar necrosis es de 92 por ciento.
METODOLOGA PARA ESTABLECER EL DIAGNOSTICO

El ultrasonido es el mtodo ms sensible para evaluar pancreatitis biliar, con sensibilidad de 67% y especificidad de 100%

El diagnstico se debe realizar idealmente desde el ingreso con fundamento en los antecedentes, el cuadro clnico y la determlnacin de amllasa srica y urinaria, as como de lipasa srica, si los valores de la amllasa srica son mayores de cuatro veces y los de lipasa srica mayores de tres veces que los valores normales. Se realizar ultrasonografa si se sospecha litiasis vesicular o coledocolitiasis para descartar pancreatitis biliar. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica con bsqueda de cristales define a los pacientes con mlcrolitiasis, aunque es causa de pancreatitis en 1 a 7% de los casos. El calcio srico elevado es indicativo de hiperparatiroidismo (fig. 119-1). El antecedente de enfermedad acidopptica y aire libre subdiafragmtico en la radiografa del abdomen en posicin erecta sugieren lcera duodenal penetrada. Deben realizarse estudios de laboratorio para determlnar la gravedad y el pronstico del paciente segn los criterios de Ranson, Banks, de falla orgnica y si es posible el APACHE II, y valorarlos diariamente; tambin se harn determlnaciones mediante los criterios de Ranson para pancreatitis alcohlica a las 48 horas y con los criterios del INNSZ y de protena C reactiva al ingreso, a las 48 horas y a los ocho das. Se sugiere determlnar lpidos sricos desde el ingreso, ya que stos se modifican con el ayuno o la nutricin parenteral total. La pancreatografa dinmlca se debe realizar a las 72 horas del ingreso o si el paciente se encuentra estable para determlnar si hay necrosis, acumulaciones como flemones, abscesos pancreticos, o ambos casos. Cuando no sea posible estabilizar al paciente, sobre todo si hay ascitis, se recomlenda el lavado peritoneal para determlnar pancreatitis hemorrgica. Si no hay mejora clnica a las 72 horas, se realizar laparotoma diagnstica. En centros especializados se recomlenda puncin guiada por tomografa para demostrar acumulaciones, absceso o seudoquiste, aunque la puncin puede realizarse guiada por ultrasonido en manos experimentadas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los estudios de laboratorio ayudan a determlnar la gravedad y el pronstico del paciente segn los criterios de Ranson, Bank, de falla orgnica, y si es posible el APACHE II para valoracin diaria

Debe realizarse con colecistitis aguda y clico biliar, clico renal, perforacin de viscera hueca (lcera pptica), infarto mlocrdico agudo, oclusin vascular mesentrica, obstruccin intestinal aguda, aneurisma disecante de la aorta, enfermedades del tejido conjuntivo con vasculitis, neumona, cetoacidosis diabtica y colangitis supurativa.
MEDIDAS PREVENTIVAS

Se debe evitar el alcoholismo y dismlnuir las hiperlipidemlas con dieta e hipolipemlantes. La colecistectoma temprana evita la recurrencia de la pancreatitis, as como la colecistitis crnica litisica. Se descartar malignidad y se corregir la hipercalcemla en el hiperparatiroidismo. Se habr de corregir la obesidad.
COMPLICACIONES Y SECUELAS

Incluyen necrosis pancretica infectada y abscesos, seudoquiste pancretico infectado y acumulaciones lquidas. Debe sospecharse infeccin en caso de fiebre persistente, leucocitosis, dolor abdomlnal recurrente o deterioro global. Mediante tomografa se pue-

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ANTECEDENTES DE INGRESO VALORACIN INICIAL

Fig. 119-1. Metodologa para diagnstico de pancreatitis aguda (R, Ranson; B, Banks).

den identificar todas estas lesiones, aunque no se diferencia entre necrosis estril e infectada; sin embargo, la primera precede a la segunda por dos a cinco semanas de inicio del cuadro agudo. La aspiracin con aguja fina nmero 20 guiada por tomografa con tincin de Gram y cultivo distingue a una de la otra. El seudoquiste puede tratarse con drenaje percutneo y antibiticos si est infectado. La necrosis pancretica infectada y el absceso pancretico requieren ciruga. TRATAMIENTO
No hay tratamiento especfico alguno, pero con medidas conservadoras el paciente mejora en 30 das si no hay complicaciones; una medida consiste en instituir hidratacin intravenosa con cristaloides

Los principales objetivos del tratamiento son evitar la progresin hacia pancreatitis necrosante, disminuir la incidencia de complicaciones, y si stas ocurren tratarlas de manera temprana. No existe tratamiento especfico alguno; sin embargo, con medidas conservadoras el paciente mejora en 30 das, si no hay complicaciones. La primera medida consiste en instituir hidratacin intravenosa, de preferencia con cristaloides, ya

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que los pacientes pueden tener deplecin grave de volumen y estar hemodinmlcamente inestables; el plasma fresco no ha demostrado mayores beneficios y su costo es mucho mayor. La segunda medida es la oxigenoterapia, ya que en estos pacientes la demanda de oxgeno es mucho mayor que el aporte, lo que propicia complicaciones respiratorias graves. El tercer punto es el ayuno, apoyado con aspiracin nasogstrica si hay leo o vmlto intenso; esta medida proporciona mejora sintomtica del dolor y la distensin abdomlnal. Las medidas tendentes a poner el pncreas en reposo, como cimetidina, atropina, calcitonina, glucagon, somatostatina y fluorouracilo, no modifican el curso de la enfermedad y no son mejores que la aspiracin nasogstrica. La somatostatina admlnistrada en etapa temprana suprime la secrecin de enzimas pancreticas, igual que su anlogo el acetato de octretido, aunque su mayor problema es el costo. El uso de inhibidores de proteasas (aprotinina intravenosa o intraperitoneal y gabexato) no cambia el curso de la enfermedad, y an se encuentran en etapa experimental y sus costos son muy elevados. El plasma fresco congelado y la nutricin parenteral total no han demostrado eficacia, aunque la nutricin parenteral total es parte de la teraputica adjunta para prevenir la desnutricin cuando el ayuno se prolonga ms de 72 horas. Para mejorar el dolor se requieren analgsicos potentes, como meperidina (Demerol). La indometacina puede aliviar el dolor y dismlnuir los niveles de prostaglandinas; sin embargo, tiene el riesgo de propiciar insuficiencia renal aguda, y no es mas til que la sonda nasogstrica para este fin. El lavado peritoneal durante dos, cuatro o siete das no afecta la morbimortalidad global asociada a enfermedad grave, aunque el lavado por siete das al parecer dismlnuye la sepsis pancretica. No se justifica el uso de antibiticos profilcticos, a menos que haya fiebre persistente y sospecha clnica de infeccin; el imlpenem en caso de sepsis de origen pancretico alcanza niveles bactericidas en tejido pancretico y contra la mayor parte de las bacterias que infectan al pncreas. El tratamlento quirrgico es muy controvertido, ya que no existe alguna estrategia razonable de gran confianza que resuelva el grave problema de la pancreatitis necrosante. Las indicaciones de ciruga son: 1) duda en el diagnstico; 2) agravamlento a pesar del tratamlento mdico despus de 72 horas; 3) sospecha de hemorragia intraabdomlnal intensa y activa; 4) coledocolitiasis como factor etiolgico; 5) pancreatitis traumtica grave. La indicacin quirrgica ms precisa es la tomada despus de la aspiracin con aguja guiada por tomografa, o bien la presencia de absceso en este mlsmo estudio. La ciruga de urgencia est indicada si hay sospecha de lcera gstrica perforada. Otro mtodo es la esfinterotoma por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica en las primeras 72 horas si hay clculos en el coldoco; esta tcnica dismlnuye la tasa de complicaciones, acorta das de hospitalizacin y dismlnuye las muertes. La colecistectoma debe realizarse de manera electiva, y una de sus complicaciones posoperatorias es la fstula de tracto gastrointestinal o pancretico a la piel hasta en 41 % de los pacientes, la cual no aumenta la mortalidad pero prolonga la estancia hospitalaria y la morbilidad. La sepsis peripancretica debida a Candida albicans tambin es una complicacin y tiene mortalidad posoperatoria de 18 por ciento.
El tratamlento quirrgico es muy controvertido, pues no hay una estrategia razonable muy confiable que resuelva el grave problema de la pancreatitis necrosante

LECTURAS RECOMENDADAS
Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174:331-6. Banks PA. Acute pancreatitis: Medical and surgical management. Ara J Gastroenterol 1994;89(8):S78-S85. Grendell JH. Acute pancreatitis. Current opinin. Gastroenterol 1997;13:381-5. Marshall JB. Acute pancreatitis. A review with an emphasis on.new developments. Arch Intern Med 1993; 153:1185-98. McClave SA, Snider H, Owens N, Sexton LK. Clinical nutrition in pancreatitis. Dig Dis Sci 1997,42(10):203544. Mier J, Ferat E, Castellanos A, Blanco L. Tratamlento quirrgico de la pancreatitis aguda. La experiencia mexicana. Rev Gastroenterol Mx 1993;58(4):373. Robles-Daz G, Snchez A, Galvn EG, Uscanga L. El laboratorio clnico en el estudio de la pancreatitis. Rev Gastroenterol Mx 1993;58(2): 128-35. Steinberg W, Tenner S. Acute pancreatitis. N Engl J Med 1994;330(17): 1198-1210. Uscanga-Domnguez LF, Herrera-Ascensio E, Enrquez JR, Vargas Vorackova F, Robles-Daz G. La identificacin del enfermo con pancreatitis aguda grave. Un estudio prospectivo, comparativo entre

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO los criterios de Ranson y los del Instituto Nacional de la Nutricin "Salvador Zubirn".Gac Med Mx 1998;134(3):283-7. Wilson C, Heath DI, lrnre CW. Prediction of outcorne in acute pancreatitis: a comparative stiidy of APACHE II, clinical assessment and multiple factor scoring systems. Br J Surg 1990:77:1260-4.

120 Pancreatitis crnica

Ruperto Martnez Mata

DEFINICIN
La pancreatitis crnica es una enfermedad inflamatoria del pncreas que se manifiesta por dolor persistente o recidivante que puede inducir insuficiencia pancretica progresiva y permanente exocrina o endocrina

La pancreatitis crnica es una enfermedad inflamatoria del pncreas que se manifiesta por dolor persistente o recidivante que puede inducir insuficiencia pancretica progresiva y permanente, ya sea exocrina (malabsorcin) o endocrina (diabetes mellitus secundaria), as como cambios morfolgicos irreversibles, aunque puede tener un curso indolente con malestar abdomlnal ocasional. Segn el Simposium de Marsella, puede clasificarse en pancreatitis crnica obstructiva o pancreatitis crnica calcificante.

HISTORIA NATURAL, PRONOSTICO Y FACTORES DE RIESGO

La malabsorcin y la prdida de peso ocurren cinco aos despus de iniciado el sndrome de dolor abdomlnal

Ios principales factores de riesgo son alcohol, litiasis biliar y traumatismos abdomlnales; en los pacientes con mayor ngestin de alcohol y tabaquismo hay elevada frecuencia de pancreatitis crnica

La pancreatitis crnica se manifiesta despus de un intervalo promedio de uno a 19 aos de etilismo crnico intenso, momento en que se inician los sntomas abdomlnales, en ocasiones en estadios tempranos, los cuales se demuestran como dolor constante o intermltente en abdomen superior, ms o menos intenso, el cual puede dismlnuir con el inicio de la calcificacin o la insuficiencia pancretica. Alrededor de 60% de los pacientes se encuentran asintomticos despus de 10 aos de seguimlento; la malabsorcin y la prdida de peso ocurren cinco aos despus de iniciado el sndrome de dolor abdomlnal. Los ataques recurrentes de pancreatitis aguda pueden preceder el inicio de la pancreatitis crnica. Alrededor de 10 a 15% de los pacientes presentan inicialmente diarrea, prdida de peso o ambas situaciones. El desarrollo de sndrome de malabsorcin indica que est daado el pncreas exocrino en casi 90% de los casos. El dao al pncreas endocrino se manifiesta de ordinario como diabetes mellitus. La prdida de peso conduce a desnutricin proteinicocalrica de tipo marasmtico en 30 a 50% de los pacientes. Suelen desarrollarse seudoquistes pancreticos, los cuales pueden romperse, infectarse o sangrar. Asimlsmo, es posible la presencia de ascitis pancretica o de obstruccin de conductos biliares extrahepticos o trombosis de vena esplnica. A los 15 a 20 aos de evolucin se desarrollan calcificaciones pancreticas, y cerca de cinco aos despus aparece esteatorrea; la muerte ocurre en promedio en un lapso de 25 aos de haber iniciado el alcoholismo en quienes desarrollan pancreatitis crnica. No se sabe por qu algunos pacientes aun tomando alcohol no evolucionan a pancreatitis crnica. La supervivencia global promedio es de 70% a 10 aos (95% IC, 68-73%) y 45% a 20 aos (95% IC, 41-49%). La tasa estndar de mortalidad es de 3.6%. Los sujetos de mayor edad y con pancreatitis alcohlica tienen menor supervivencia, igual que los fumadores y los bebedores de alcohol. La diabetes y la presencia de calcificacin pancretica tienen mejor pronstico. Los principales factores de riesgo son el alcohol, la litiasis biliar y los traumatismos abdomlnales. El tabaquismo no es un factor de riesgo independiente, aunque los pacientes con elevada ingestin de alcohol y tabaquismo presentan con mayor frecuencia pancreatitis crnica; as, los sujetos que beben ms de 40 g de alcohol/da tienen mayor riesgo de desarrollar pancreatitis crnica si fuman ms de un paquete de cigarri-

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llos al da. Otros factores consisten en fibrosis qustica (en nios); desnutricin proteinicocalrica intensa con hipoalbumlnemla; neoplasias pancreticas y duodenales; reseccin pancretica; ciruga gstrica (gastrectoma subtotal con anastomosis Billroth I; gastrectoma subtotal con anastomosis Billroth II; vagotoma troncal con piloroplastia); sndrome de Zollinger-Ellison; pancreatitis hereditaria; hemocromatosis; sndrome de Schaumann; deficiencias de tripsingeno o de enterocinasa; carencias aisladas de amllasa, lipasa y proteasas; deficiencias de antitripsina alfa-1, y pancreatitis idioptica. El lupus eritematoso generalizado tambin puede ser causa de pancreatitis crnica.

EPIDEMIOLOGA La frecuencia de pancreatitis en la necropsia vara de 0.3 a 5.5%. La incidencia vara geogrficamente, pero un estimado razonable es de 4.7 por 100 000 habitantes (6.7 en varones y 3.2 en mujeres) y la prevalencia es de 1:793 (0.001%). La proporcin de dao entre varones y mujeres es de 5:1. Se desconoce la etiologa en 25% de los casos. FISIOPATOLOGIA La hipersecrecin de protenas del pncreas puede precipitar tapones proteinceos en los conductillos. Estos tapones se pueden combinar con soluciones supersaturadas de carbonato de calcio en el lquido pancretico hasta formar clculos de carbonato de calcio que tambin los obstruyen. Este bloqueo y el de los conductos mayores, incluyendo el conducto pancretico principal, producen fibrosis periductal e intralobular, as como prdida del parnquima acinar y destruccin de los islotes de Langerhans. La hiptesis de la secuencia de necrosis-fibrosis sugiere como mecanismo de lesin a la litostatina en relacin con la formacin de clculos en los conductos que producen obstruccin, y el alcohol tiene efecto txico directo en las clulas acinares y el estrs oxidativo. La autoinmunidad puede ser otro mecanismo patognico. La prevalencia de anticuerpos sricos dirigidos contra anhidrasa carbnica I y II, medida por ELISA en sujetos con pancreatitis crnica comparada con sujetos sanos, fue mayor en el primer grupo, aunque esta relacin puede ser casual ms que causal, debido a la respuesta inflamatoria en el pncreas. Se ha informado de dos casos de pancreatitis crnica asociada a lupus eritematoso generalizado en los cuales el consumo de alcohol no fue la causa de inflamacin pancretica; sin embargo, se duda si la pancreatitis crnica fue o no fue inducida por esteroides. El mecanismo supuesto de pancreatitis crnica en el lupus tal vez se deba a vasculitis. Cuando la obstruccin es por tumor benigno o maligno, el conducto distal a la obstruccin se dilata y el parnquima acinar se atrofia y se fibrosa, y el cuadro puede ser reversible si se elimlna la obstruccin. Recientemente se descubri que un gen del brazo largo del cromosoma 7 (7q35) mutado sintetiza arginina en sustitucin de histidina en el residuo del amlnocido 105 de la tripsina; el clivage de este mecanismo al parecer inactiva la tripsina activa dentro del pncreas. Si falla el clivage, la tripsina activa persiste y causa autodigestin del pncreas y pancreatitis; en famllias susceptibles de pancreatitis crnica hereditaria suele ser un trastorno autosmlco domlnante con 80% de penetrancia y expresin variable. MANIFESTACIONES CLNICAS El sntoma principal es la presencia de dolor abdomlnal de localizacion epigstrica en 90% de los pacientes; puede irradiar a ambos hipocondrios en hemlcinturn, o hacia la regin periumbilical o hipogstrica; es transfictivo hacia el dorso en 65% de los enfermos, o hacia los hombros si hay irritacin diafragmtica. Mejora en anteflexin o en decbito prono y empeora en posicin supina. Puede ser recurrente en 50% de los casos o continuo en el otro 50%. En 16 a 23% de los alcohlicos ocurre pancreatitis crnica indolora. El dolor se relaciona con aumento de la presin ductal por secrecin pancretica continua en preEl principal sntoma es la presencia de dolor abdomlnal de localizacin epigstrica, que puede irradiar a ambos hipocondrios en hemlcinturn o hacia la regin periumbilical o hipogstrica La hiptesis de la secuencia de necrosisfibrosis sugiere como mecanismo de lesin la litostatina en la formacin de clculos en los conductos que producen obstruccin

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

sencia de obstruccin de los conductos. Las evacuaciones con esteatorrea y azorrea se deben en 90% a falla del pncreas y ocurren en 30% de los casos. Para alterar la digestin de carbohidratos se requiere destruccin de 97% del pncreas. Puede haber malabsorcin de vitamlna B12 por degradacin del complejo cobalamlna-protena R por efecto de proteasas pancreticas. La produccin deficiente de bicarbonato induce dismlnucin del pH duodenal con inactivacin de enzimas pancreticas y precipitacin de sales biliares. Se observa diabetes mellitus en 30 a 70% de los pacientes; con frecuencia hay neuropata y retinopata, pero no nefropata ni cetoacidosis. Sin embargo, hay mayor riesgo de hipoglucemla. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Las indicaciones para el uso de estos medios son: 1) efectuar el diagnstico cuando los estudios de imagen son negativos y hay fuerte sospecha clnica; 2) evaluar la eficacia del tratamlento, y 3) determlnar el grado de insuficiencia pancretica antes de la ciruga. Las pruebas se dividen en directas e indirectas. DIRECTAS. Miden la secrecin de enzimas y bicarbonato, agua y electrlitos. Se requiere introducir sonda en duodeno y estimular con hormonas (colecistocinina, secretina, bombesina, cerulena y combinaciones de ambas o de varias) en infusin continua (a eleccin) o en bolo, o con una comlda estndar (prueba de Lundh). La prueba con colecistocinina y secretina es superior a la de Lundh, con sensibilidad de 70 a 95 % y especificidad de 80 a 90 %. Se puede analizar el jugo pancretico puro, pero se necesita canulacin del conducto pancretico, la cual es invasiva, difcil y costosa; o en su defecto el jugo duodenal, que es representativo para determlnar bicarbonato y una o varias enzimas, como lipasa, amllasa, tripsina o quimotripsina. La secrecin de bicarbonato determlna obstruccin distal o el grado de dao a los conductos y atrofia acinar. Estudios sin estimulacin analizan enzimas en heces y orina, o amllasa, lipasa y tripsina en sangre, las cuales son altamente especficas con sensibilidad tan baja como 50%, y de 66 a 90% para la quimotripsina fecal, sobre todo en casos avanzados. En estadios tempranos de la estenosis, el ultrasonido realizado despus de la admlnistracin de secretina evidencia la dilatacin del dimetro basal del conducto hasta 156%, con alta sensibilidad (92.5 %), especificidad (93 %) y valor de prediccin (84 %). Recientemente, la ultrasonografa endoscpica ha tenido un importante avance en el diagnstico por imagen del pncreas, ya que puede distinguir cambios parenquimatosos focales o difusos, aumento o dismlnucin de la ecotextura de la glndula, y calcificaciones, lobulaciones y bandas de fibrosis en casos avanzados; sin embargo, an se requiere validacin. La concentracin de lactoferrina enjugo pancretico est aumentada, y la litostatina o protena del clculo puede ser un marcador de dao antes que ocurran alteraciones morfolgicas. Sin embargo, estas pruebas no se han estandarizado. PRUEBAS INDIRECTAS. Tienen baja sensibilidad y especificidad, no detectan pancreatitis crnica en estadios tempranos y se utilizan para determlnar el grado de insuficiencia pancretica ms que para diagnstico. Las pruebas mlden absorcin de compuestos que requieren digestin por enzimas pancreticas. Las ms utilizadas son la prueba de Bentiromlda, que consiste en admlnistrar un pptido sinttico (cido N-benzoilL-tirosilparaamlnobenzoico), el cual es escindido en el intestino delgado por accin de quimotripsina, con liberacin de PABA que en su forma libre se absorbe, se conjuga en el hgado, y se excreta por la orina. Se determlna en suero y orina, lo que refleja actividad pancretica exocrina. Se puede admlnistrar C14n-PABA. La prueba puede ser interferida por sulfonamldas, diurticos, paracetamol o cloranfenicol. Un requisito es que haya funcin renal normal. La prueba con pancreatolauril (dilaurato de fluoroscena) se realiza de manera simllar, no requiere dieta ni suspensin de medicamentos por va oral (excepto zinc), y puede alterarse por reseccin gstrica y disfuncin de la va biliar. La sensibilidad de ambas pruebas vara de 50 a 80%, y la especificidad de 40 a 100 por ciento. Otras pruebas son la de Schilling con doble dilucin isotpica, la de lpidos marcados con C14-triolena, o la prueba del aliento con triglicridos marcados con C13; esta ltima con sensibilidad y especificidad mayor de 89%. Tambin la prueba del aliento

El ultrasonido despus de admlnistrar secretina dilata 156% el dimetro basal de los conductos en la estenosis

Otras pruebas son la de Schilling con doble dilucin isotpica, lpidos marcados con triolena-Cu o prueba del aliento con triglicridos marcados con C13

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que mlde hidrgeno y determlnacin de grasa fecal, la cual tiene baja sensibilidad y no posee especificidad, o la determlnacin de carotenos beta relacionados con la esteatorrea. En cuanto a las tcnicas de imagen, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica tiene sensibilidad de 90% y especificidad de 100%; adems, es determlnante para diagnosticar la gravedad de la pancreatitis segn estas clasificaciones: Cambridge I, normal o equvoca; Cambridge II, cambios leves; Cambridge III, cambios moderados, y Cambridge IV, cambios de importancia. Sin embargo, este estudio no est exento de riesgos. Recientemente, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica asociada a la prueba de colecistocinina-secretina en pacientes con dolor inexplicable dio por resultado diagnstico de pancreatitis crnica en todos los pacientes con prueba de colecistocinina-secretina y colangiopancreatografa retrgrada endoscpica negativa, y en slo dos casos de pacientes con prueba de colecistocinina-secretina normal y colangiopancreatografa retrgrada endoscpica anormal (dos de 23 pacientes), por lo que se recomlenda como prueba complementaria cuando se sospeche pancreatitis crnica. A pesar de lo anterior, el mejor indicador es el estudio histopatolgico, aunque se ha informado un sndrome de pancreatitis crnica con dolor y cambios radiolgicos o macroscpicos mnimos acompaado de modificaciones histolgicas sutiles no inflamatorias. Resulta difcil diferenciar pancreatitis crnica de cancer pancretico, y aunque se recomlenda determlnar mutaciones genticas que slo aparecen en el cancer de pncreas, como la mutacin K-ras, esa determlnacin tiene baja sensibilidad. Por ello, la actividad de la telomerasa es ms especfica y sensible para demostrar neoplasia pancretica o infiltrado linfocitario en fases iniciales de la pancreatitis crnica. METODOLOGA DIAGNOSTICA Al ingreso del paciente se debe realizar historia clnica y examen fsico completos, radiografa simple de abdomen para detectar calcificaciones, y ultrasonido pancretico si se detecta alteracin pancretica que sugiera realizar estudio preoperatorio y valorar complicaciones. Si no se puede determlnar dao pancretico el mtodo conveniente es la tomografa de abdomen, y si an existe duda en el diagnstico es aconsejable realizar colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La clasificacin de la pancreatitis es como sigue: Cambridge I, equvoca o normal; Cambridge II, cambios leves; Cambridge III, cambios moderados, y Cambridge IV, cambios de importancia

Debe realizarse con pancreatitis aguda recurrente, colecistitis crnica litisica y con cancer de pncreas, adems de sndrome de malabsorcin o diabetes mellitus primaria o secundaria.
MEDIDAS PREVENTIVAS

Suprimlr el alcohol y las dietas ricas en grasas; deber realizarse colecistectoma si hay antecedente de colecistitis crnica litisica.
COMPLICACIONES Y SECUELAS

Los seudoquistes son ventrales al pncreas, pero si su localizacin es posterior pueden disecar las fascias hacia arriba o hacia abajo, y aparecer en mediastino, cuello o pelvis. Si son mayores de 5 cm y no se resuelven espontneamente deber realizarse drenaje a las seis semanas. La ascitis pancretica se debe a desgarro de un conducto pancretico por un seudoquiste; la obstruccin biliar se produce por compresin distal del coldoco, y se debe sospechar en casos de elevacin persistente de la fosfatasa alcalina. Se ha informado calcificacin artica en 61% de los pacientes. Asimlsmo, la pancreatitis crnica puede predisponer al desarrollo de aterosclerosis o calcificacin de las mlsmas placas de ateroma.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

TRATAMIENTO Es necesario el uso de analgsicos, incluso de narcticos; sin embargo, la dependencia es una complicacin frecuente. Puede haber mejora con grandes dosis de enzimas pancreticas por va oral. Se debe neutralizar el pH gstrico, ya sea con bicarbonato o con sales de alumlnio o bloqueadores de receptores H2. Puede requerirse bloqueo del ganglio celiaco con fenol o alcohol guiado por tomografa para controlar el dolor, o neurlisis por endoscopia ultrasonogrfica. La elimlnacin de los litos por esfinterotoma y uso de canastas, o litotripsia extracorporal, tambin puede mejorar el dolor; sin embargo, tal vez deba llegarse a gangliectoma celiaca, esplacnicetoma y pancreatectoma de 95% del pncreas, con drenaje de los seudoquistes y pancreatoyeyunostoma lateral (ciruga de Puestow); este ltimo procedimlento al parecer dismlnuye el dolor pancretico en 60% de los pacientes, lo cual se ha demostrado por seguimlento a 10 aos. La derivacin biliar por ciruga es el tratamlento principal de la pancreatitis crnica debida a obstruccin biliar, pero tiene complicaciones como sangrado, infeccin, rotura biliar y la muerte. La operacin de Beger (reseccin de la cabeza del pncreas preservando el duodeno) se recomlenda cuando hay una masa inflamatoria en la cabeza del pncreas. La malabsorcin se trata con enzimas pancreticas o dietas bajas en grasas (<40 g/da). Cuando hay diabetes debe tratarse con insulina. La teraputica puede ser costosa, dependiendo del mtodo (ciruga, litotripsia o atencin mdica) y si las complicaciones son muy graves. LECTURAS RECOMENDADAS
Balaji LN, Tandon RK, Banks PA. Prevalence and clinical features of chronic pancreatitis in Southern India. Int J Pancreatol 1994; 15(1):29. Bozkurt T, Braun U, Leferink S, Gilly G, Lux G. Comparison of pancreatic morphology and exocrine functional impairment in patients with chronic pancreatitis. Gut 1994;35:1132-6. Chan AT, Heller SJ, Van Datn J, Carr-Locke DL, Banks PA. Endoscopie cystogastrostomy: roleof endoscopio ultrasound. Am J Gastroenterol 1996;91:166-175. Frey ChF. Classification of pancreatitis: State of the art. Pncreas 1988; 1(1):62. Kino-Ohsaki J, Nishimoni I, Morita M, et al. Serum antibodies to carbonic anhidrase I and III in patients with idiophatic chronic pancreatitis and Sjgren syndrome. Gastroenterology 1996; 110:157-166. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, et al. Prognosis of chronic pancreatitis: An international multicenter study. Am J Gastroenterology 1994;89(9): 1467-71. Robles-Daz G, Snchez A, Galvn GE, Uscanga L. El laboratorio clnico en el estudio de las pancreatitis. Rev Gastroenterol Mx 1993;58(2): 131-3. Singer MV, Gyr K. Revised classification of pancreatitis. Report of the Second International Symposiuni on the Classification of Pancreatitis in Marseille, France. Gastroenterology 1985;89:68-90. Talamlni G, Bassi C, Falconi M, et al. Cigarrette smoking: An independent risk factor in alcoholic pancreatitis. Pncreas 1996; 12:131-7. Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, Watanabe S, Shiratori K, Hayashi N. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality: Proposal of the conceptof autoimmune pancreatitis. Dig Dis Sci 1995:40: 1561-8.

La derivacin biliar por ciruga es el tratamlento principal de la pancreatitis crnica debida a obstruccin biliar, pero tiene complicaciones, como sangrado, infeccin, rotura biliar y la muerte

121 Hepatitis alcohlica

Romn Rosales Aviles Salvador Estrada

DEFINICIN Desde el punto de vista clnico, la hepatitis alcohlica representa el conjunto de manifestaciones relacionadas con enfermedad hepatocelular grave y de manera directa con

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ingestin crnica y constante de alcohol. Se observan lesiones histolgicas variables, y fundamentalmente hay necrosis hepatocelular y la trada constituida por: 1) colestasis, hialino alcohlico, o ambos; 2) infiltracin de leucocitos polimorfonucleares, y 3) aumento de tejido conjuntivo intralobulillar en el espacio de Disse y esclerosis de las venas hepticas terminales. La hepatitis alcohlica ocurre en 10 a 30% de los alcohlicos. Las lesiones pueden revertirse al suspender la ingestin de alcohol; de lo contrario, 70 a 80% de los sujetos evolucionan a cirrosis. Aunque se ha observado mayor nmero de casos en mujeres, quiz favorecido por modificaciones en los aspectos socioculturales (entre otros), la hepatitis alcohlica sigue siendo ms frecuente en varones. La mortalidad intrahospitalaria en pacientes graves vara de 40 a 65 %, y slo en los casos leves o moderados puede ser menor de 10 por ciento. En Estados Unidos, el alcohol es consumido en forma regular por 50% de la poblacin adulta, y alrededor de 15 a 20 millones de personas son alcohlicas. FISIOPATOLOGIA La principal causa de dao heptico inducido por el alcohol se debe a la oxidacin del etanol a travs de la deshidrogenasa de alcohol, lo que produce acetaldehdo, el cual es convertido a acetato; ambas reacciones reducen el NAD (dinucletido de nicotina y adenina) a NADH. El exceso de NADH causa diversas alteraciones metablicas: 1) hiperlactiacidemla, que dismlnuye la excrecin de cido rico (hiperuricemla secundaria); 2) bloqueo de la gluconeognesis con la consecuente presentacin de hipoglucemla; 3) inhibicin de la oxidacin de cidos grasos, lo que favorece la esteatosis y la hiperlipidemla. El acetaldehdo tambin promueve la muerte celular y aumenta los efectos txicos de los radicales libres. Adems, bloquea la secrecin de protenas (hipoproteinemla); promueve la produccin de colgena y puede actuar como neoantgeno estimulando la respuesta inmunitaria. El consumo de etanol a largo plazo aumenta cinco y hasta 10 veces los niveles de citocromo P-4502E1, el cual tiene extraordinaria capacidad para convertir muchas sustancias extraas en metabolitos sumamente txicos. En personas alcohlicas son importantes las enzimas oxidantes mlcrosmlcas, pues consumen oxgeno y generan una zona de tensin fisiolgica que contribuye a la lesin heptica anxica. El alcohol puede generar desnutricin al combinarse la dismlnucin de la ingestin, los trastornos de la asimllacin y el menor almacenamlento de nutrimentos. A diferencia de otras drogas, el alcohol es una fuente sustancial de energa, con 7.1 kcal/g (29.7 kJ), valor que excede la energa contenida en carbohidratos y protenas. En promedio, el etanol representa la mltad del ingreso calrico de un alcohlico. Por ello desplaza los nutrientes que normalmente se consumen y causa desnutricin, incluyendo deficiencias de folato, tiamlna y otras vitamlnas. En forma secundaria, la desnutricin se debe a trastornos en la asimllacin y reduccin de almacenamlento de nutrimentos; sin embargo, la desnutricin debe considerarse como una complicacin que puede aumentar el dao heptico, sin ser el causante inicial, ya que se correlaciona con mayor lesin histolgica y peor pronstico. Por ltimo, el alcohol inhibe la regeneracin heptica, limltando la recuperacin de las alteraciones originadas por cualquier causa. La variabilidad de la lesin heptica por alcohol refleja la diferencia de sensibilidad, que puede deberse a magnitud de la exposicin, heterogeneidad gentica (herencia de isoenzimas particulares), sexo (las mujeres desarrollan lesin heptica mucho mayor que los varones) y algunos otros factores que an se encuentran en evaluacin. En la actualidad hay inters por conocer la relacin del virus de la hepatitis C (VHC) en pacientes con enfermedad heptica avanzada. Al respecto, se ha descubierto que aparecen anticuerpos anti-VHC hasta en 54% de los alcohlicos, pero se desconoce la participacin del virus; sin embargo, se considera que promueve la expresin de antgenos HLA-I en la membrana del hepatocito, lo cual lo vuelve ms vulnerable al dao.

La hepatitis alcohlica ocurre en 10 a 30% de los alcohlicos; si no se suspende la ingestin de alcohol puede evolucionar a

La mortalidad hospitalaria vara de 40 a 65% en casos graves

La principal causa de dao heptico inducido por el alcohol se debe al acetaldehdo

La variabilidad de la lesin heptica alcohlica refleja diferencia de sensibilidad que puede deberse a diversos factores, como magnitud de la exposicin, causas genticas, sexo y otros ms

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

MANIFESTACIONES CLNICAS
El espectro clnico vara desde un estado sintomtico hasta una hepatitis fulmlnante

Un ndice AST:ALT >2 tiene 68% de sensibilidad y 91% de especificidad para enfermedad heptica alcohlica

Fl incremento de bilirrubina a 20 mg/100 ml o ms, la encefalopata, la prolongacin del tiempo de protrombina, la albmlna srica menor de 2 g/100 ml y la insuficiencia renal son datos de mal pronstico

La localizacin de la lesin por lo general es de zona central, con depsito de colgena perivenular y pericelular que al parecer tiene importante participacin en la progresin de
a cir ro sis

El espectro clnico de la hepatitis alcohlica vara desde un estado asintomtico hasta hepatitis fulmlnante. En el cuadro 121-1 se presentan los porcentajes de anormalidades clnicas encontradas en estos pacientes. Es importante considerar que en ocasiones el paciente puede presentarse con cuadro clnico que sugiere abdomen agudo, o con sangrado de tubo digestivo, por lo que debe efectuarse diagnstico diferencial. En cuanto a estudios de laboratorio, por lo general se observa leucocitosis con neutrofilia hasta en 50% de los casos; a mayor leucocitosis mayor es la probabilidad de muerte. Las amlnotransferasas tienen incremento de dos a 10 veces las cifras normales (por lo general no mayor de 300 UI), principalmente la amlnotransferasa de aspartalo o transamlnasa glutmlca oxalactica (AST o TGO). El ndice amlnotransferasa de aspartato:alanina amlnotransferasa (AST:ALT) es > 2 debido a la deficiencia de 5-fosfato de piridoxal, y tiene 68% de sensibilidad y 91 % de especificidad para enfermedad heptica alcohlica, con valor de prediccin positivo de 82%. Sin embargo, los niveles de estas enzimas no se correlacionan con la magnitud o extensin del dao histolgico. Los niveles de fosfatasa alcalina y globulina srica pueden estar elevados, con dismlnucin de la albmlna e inversin de la relacin albmlna/globulina. Puede haber alteraciones en los tiempos de coagulacin con alargamlento del tiempo de protrombina (ms de 8 s). Como signos de mal pronstico estn hiperbilirrubinemla mayor de 20 mg/100 ml, presencia de encefalopata heptica, tiempo de protrombina mayor de 8 s, albmlna srica menor de 2 g/100 ml e insuficiencia renal. El ultrasonido tiene como aspecto relevante descubrir arterias hepticas ms grandes en pacientes con hepatitis alcohlica que en sujetos normales, con una proporcin de dimetro de arteria heptica/arteria esplnica de 0.9 o mayor. Hasta en 50% de los pacientes pueden encontrarse clculos, casi siempre de bilirrubinato de calcio. Los datos histolgicos varan de un proceso inflamatorio agudo a uno con cambios grasos, dao celular y fibrosis sin inflamacin. Sin embargo, se acepta que las lesiones caractersticas incluyen necrosis, esteatosis, inflamacin predomlnantemente por polimorfonucleares y la presencia de cuerpos de Mallory, que si bien no son patognomnicos, sugieren enfermedad grave. La localizacin de la lesin es sobre todo de zona central (zona 3 de Rappaport) y se encuentra con depsito de colgena perivenular y pericelular que al parecer tiene una funcin importante en la progesin a cirrosis. La mortalidad temprana vara de 3 a 5% segn la gravedad del dao heptico, y es mayor en pacientes con complicaciones como ascitis, colestasis e ingestin elevada de alcohol (ms de 80 a 160 g/da por varias semanas).

TRATAMIENTO La hepatitis alcohlica es una lesin potencialmente reversible, por lo que su tratamlento es de especial inters. Se integra por un elemento de soporte, que consiste en la abstinencia de alcohol, medida que por s mlsma puede resolver los casos leves. Se recomlenda la correcin hidroelectroltica y de las deficiencias de vitamlnas, folatos, hierro, fsforo, potasio y magnesio. Conviene una dieta hipercalrica y la restriccin de protenas slo est indicada en caso de encefalopata heptica. Es importante el

Cuadro 121-1. Manifestaciones clnicas de la hepatitis alcohlica

Hepatomegalia Anorexia y prdida de peso Dolor abdominal Ictericia Fiebre 90% 60% 50% 50% 40% Nuseas y vmito Ascitis Esplenomegalia Encefalopata 40% 30% 15% 10%

HEPATITIS ALCOHLICA

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tratamlento de enfermedades concomltantes. En algunos casos la desnutricin es tan avanzada que se requiere admlnistracin de alimentacin parenteral. Se han utilizado diferentes tratamlentos especficos para limltar algunas de las alteraciones fisiopatolgicas descritas; sin embargo, los resultados son controvertidos. Entre estas medidas sobresale el uso de corticosteroides, esteroides anablicos, insulina y glucagon, propiltiouracilo y colchicina. Corticosteroides Su uso se fundamenta en los hallazgos de inflamacin con necrosis celular, evidencia de excesiva produccin y depsito de fibras de colgena, lesiones mediadas por mecanismos inmunitarios y participacin de citocinas (factor de necrosis tumoral e interleucina2) en la patogenia de la hepatitis alcohlica. Al parecer mejoran la sobrevida a corto plazo, y los pacientes ms beneficiados son aquellos con hepatitis alcohlica grave con encefalopata y sin hemorragia digestiva. El frmaco ms utilizado es la prednisolona en dosis de 40 mg/da por va oral. Esteroides anablicos Se han utilizado con el fin de estimular el anabolismo y promover la regeneracin heptica, pero slo parecen acelerar la resolucin del hgado graso inducido por alcohol. La oxandrolona muestra mejora en la supervivencia a seis meses de los pacientes con hepatitis alcohlica cuando su estado de nutricin es bueno. Insulina y glucagon La venoclisis de estas hormonas estimula la regeneracin heptica, mejora la mortalidad en modelos animales, pero en los ensayos clnicos no han mostrado resultados consistentes. El riesgo de hipoglucemla, an en condiciones controladas, limlta su uso por el riesgo-beneficio inherente. Propiltiouracilo La ingestin crnica de alcohol induce un estado de hipermetabolismo con aumento del consumo de oxgeno heptico. En estudios experimentales, el propiltiouracilo ha mostrado que protege la zona pericentral de la hipoxia; sin embargo, hay controversia en cuanto a las evaluaciones del beneficio clnico. Colchicina Este medicamento dismlnuye la fibrognesis y hay datos de que retarda la progresin de la cirrosis; sin embargo, no ha mostrado beneficios en la hepatitis alcohlica en cuanto a morbilidad y mortalidad. LECTURAS RECOMENDADAS
Achord JL. Alcohol and the liver. Am Sci Med 1995;2(2): 16. Achord JL. Review of alcoholic hepatitis, and its treatment. Am J Gastroenterol 1993;88(11): 1822. Flier JS, Underhill LH. Lieber ChS. Medicals disorders of alcoholism. N Engl J Med 1995;333(16): 1058. Kershenohich D, Green D, Roldan E. Hgado y alcohol. Temas de Medicina Interna 1996;4(2):403. Lieber C. Alcohol and the liver. 1994 Update. Gastroenterology 1994; 106.1085. Maddrey WC. Alcoholic hepatitis: pathogenesis and approaches to treatment. Scand J Gastroenterol 1990;25(Suppl 175): 118. El uso de corticosteroides es til slo en casos graves, ya que al parecer modifican la mortalidad a corto plazo

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO Ramond MJ, Poynard T, Rueff B, et al. A randomlzed trial of prednisolone in patients with severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 1992;326(6):507. Rosser BG, Gores GJ. Liver cell necrosis: cellular mechanisms and clinical implications. Gastroenterology 1995;108:252.

122 Hepatitis viral aguda

Joaqun Lpez Barcena

DEFINICIN La hepatitis viral aguda es una infeccin que afecta principalmente al hgado. Debe distinguirse de otras infecciones virales sistmlcas que alteran la funcin heptica, como la rubola o la mononucleosis. ETIOLOGA Hasta la fecha se han identificado seis virus distintos que pueden ocasionar hepatitis: A, B, C, D, E y G. A los pacientes en quienes no se logra detectar alguno de los marcadores de estos virus y que presentan manifestaciones clnicas compatibles actualmente se les clasifica como sujetos con hepatitis no-A no-E. En este ltimo grupo se ha identificado un virus transmltido por transfusin sangunea (TTV; transfusin transmllted virus). DATOS EPIDEMIOLGICOS La incidencia y la prevalencia dependen del tipo de virus que ocasiona la infeccin. La frecuencia encontrada en Estados Unidos ha sido de 48% para el virus A, de 34% para el B, de 15% para el C, y menos de 3% para los dems. En Mxico, la infeccin por virus A (cuadro 122-1) es prcticamente endmlca, ya que se pueden encontrar anticuerpos positivos contra este virus en ms de 85% de los adultos. En los menores de 10 aos, sin importar el gnero, predomlna la infeccin por virus A, que es la causa ms

Cuadro 122-1. Casos de hepatitis viral informados en Mxico (1991-1998) Promedio anual de casos nuevos HVA Nmero de casos Tasa por 100 000 14 676 15.9

HVB 804 0.87

HVC 2 434 2.65

Distribucin de casos nuevos por grupos de edad (aos) 0 a 4 Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C HV, hepatitis viral. 5 565 100 489 5 a 14 9 577 206 719 15 a 44 2 992 477 712 > 44 561 188 352

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frecuente de hepatitis aguda, y dado que la transmlsin es fecal-oral, predomlna en pases con menor desarrollo. Los dems virus se presentan con mayor frecuencia en adultos y en grupos con ciertas caractersticas. El virus B se considera entre las infecciones adquiridas por transmlsin sexual, aunque tambin es mayor la prevalencia en sujetos farmacodependientes que utilizan agujas y entre trabajadores de la salud expuestos a contamlnacin por pinchazos de aguja o por contacto con sangre contamlnada; predomlna en aquellos que conviven en promlscuidad y que favorecen la transmlsin por va sexual, seguida de quienes hayan recibido transfusin de sangre contamlnada (fig. 122-1). El virus D (delta) tiene fuerte relacin con el virus B y se puede presentar como coinfeccin, lo cual aumenta la posibilidad de evolucin hacia la forma fulmlnante, o bien como sobreinfeccin, lo que se observa en 70 a 95 % de quienes han desarrollado la forma crnica de la enfermedad. El virus C, originalmente denomlnado virus no-A no-B, es el principal causante de la hepatitis aguda por transfusin sangunea. La frecuencia, que lleg a ser hasta de 15 %, ha dismlnuido conforme se han mejorado las tcnicas de depuracin de donadores. Sin embargo, es la infeccin ms grave si se considera que el riesgo de evolucin hacia la forma crnica puede llegar a 85 %, lo que a su vez implica alto riesgo de desarrollo de enfermedad crnica activa del hgado, cirrosis y carcinoma hepatocelular. El virus E, causante de la hepatitis entrica, tambin predomlna en adultos, se confunde fcilmente con otras causas de sndrome diarreico agudo, y aunque no se conoce la prevalencia, es ms frecuente de lo que se piensa en sitios donde se facilita la transmlsin fecal-oral; los pases en desarrollo han tenido brotes epidmlcos de esta infeccin. El virus G, descubierto en 1995, pertenece a los virus RNA de la famllia Flabiviridae; por lo general aparece como coinfeccin y en 25 % de los casos se ha visto asociado al virus A; en 32% al virus B; en 20 a 40% al virus C, y en 9% a otros virus. Los factores de riesgo y las formas de transmlsin an no se han precisado por completo, aunque predomlna la va parenteral.

HISTORIA NATURAL Y MANIFESTACIONES CLNICAS Como hasta ahora no se conoce un tratamlento que cure esta infeccin, clnicamente se ha seguido el curso natural de la enfermedad con los diferentes virus causales (cuadro 122-2). El tiempo de incubacin de los virus A y E es corto (10 a 45 das), en cambio en el caso de los virus B, C y D es largo (30 a 180 das). La fase prodrmlca, los sntomas y los signos que se pueden encontrar en el examen fsico son los mlsmos, independientemente del tipo de virus. La presentacin clnica es variable y puede pasar inadvertida o presentar insuficiencia heptica grave y mortal. Si los sntomas son leves pueden confundirse con simple cansancio o con un

Fig. 122-1. Factores de riesgo asociados a los casos informados de hepatitis viral aguda (hepatitis B) en Estados Unidos en 1995. Actividad heterosexual, 33%; uso de jeringas y drogas, 17%; actividad homosexual, 16%; otros contactos, 3%; empleados de la salud, 1% ; otros, 27%.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Cuadro 122-2. Datos clinico epidemiolgicos de la hepatitis viral aguda Edad Virus A B C D E C predominante Nios/jvenes Adultos jvenes Adultos Adultos jvenes Jvenes Adultos Transmisin predominante Fecal/oral Sexual/parenteral Transfusin Parenteral Fecal/oral Parenteral Incubacin (das) 10 a 45 30 a 180 30 a 180 30 a 180 10 a 45 Evolucin crnica No 10 a 15% 15 a 85% No

La presencia de coluna suele ser el nico dato objetivo, y en estudios de brotes epidmlcos ha predomlnado en ms de 90% de los casos

Hasta ahora no se conocen formas crnicas, esto es, con duracin de seis meses o ms en casos de hepatitis por virus A y E; la hepatitis por virus B, C y D tiene riesgo de evolucionar hacia la cronicidad

proceso gripal. En personas jvenes y nios por lo general se debe a infeccin por virus A y es la forma ms frecuente de presentacin. Muchas veces, el nico dato objetivo es la coluria; en estudios de brotes epidmlcos ha sido el dato clnico predomlnante en ms de 90% de los casos. La forma clsica de presentacin de hepatitis aguda es un periodo prodrmlco de tres a siete das con malestar general, anorexia, notoria astenia, nuseas, dolor en epigastrio y vmlto. Este conjunto de sntomas generales van seguidos de la aparicin de ictericia generalizada en grado variable, con coluria e hipocolia. Esta fase tiene una duracin de una a tres semanas en promedio, seguida de un periodo de recuperacin de una a dos semanas, pero en algunos casos puede ser de curso prolongado y tener una duracin de varios meses. Hasta ahora no se conocen formas crnicas, esto es, duracin de seis meses o ms en casos de hepatitis por virus A y E. La hepatitis por virus B, D y C tiene riesgo de evolucionar hacia la cronicidad en 10 a 15% de los casos, pero en la hepatitis por virus C puede ser hasta de 85 por ciento. DIAGNOSTICO En virtud de que las manifestaciones clnicas son inconstantes no permlten establecer la distincin etiolgica, y si bien los datos epidemlolgicos ayudan, no son suficientes. El diagnstico clnico se establece mediante elevacin de las amlnotransferasas, en particular la alanina amlnotransferasa, y se puede afirmar que es la enfermedad heptica que eleva ms esta enzima; en general, se observan cifras 10 veces ms elevadas que lo normal en casos de virus A. Los otros virus tambin ocasionan elevacin notoria de la amlnotransferasa de aspartato. Este anlisis de laboratorio por s solo es suficiente para fundamentar el diagnstico de hepatitis aguda. Deben realizarse determlnaciones cada mes para vigilar la evolucin. Otra prueba de laboratorio que ayuda en esta supervisin es el tiempo de protrombina, ya que permlte detectar con oportunidad casos graves de la enfermedad. Sin embargo, lo relevante en el diagnstico es precisar el virus causal por las implicaciones pronosticas. Debido a esto, es indispensable investigar los marcadores virales inmunitarios. Para las hepatitis A y E se pueden determlnar los anticuerpos correspondientes. La determlnacin del antgeno no es un procedimlento costeable en la prctica cotidiana; el anticuerpo es ms accesible para ello y aparece temprano en la evolucin de la enfermedad, lo que permlte precisar el diagnstico etiolgico en los casos que se requiera y de manera rpida. Adems, si se determlna el tipo de inmunoglobulina al que corresponde dicho anticuerpo puede establecerse si la infeccin es reciente, o bien si se trata de una marca de inmunidad; esto es, si el anticuerpo es lgM, la infeccin ha sido adquirida en las ltimas semanas, pero si se trata de lgG, dicha infeccin ocurri meses o aos antes. Cuando haya contacto con el virus B tal vez no pase nada o curse con hepatitis en cualesquiera de sus diferentes formas clnicas, es decir, inaparente, anictrica, ictrica o fulmlnante. En comparacin con la hepatitis por virus A, en estos casos s hay riesgo de evolucin hacia la forma crnica con una frecuencia de 10 a 15%. En el caso de hepatitis por virus B neonatal puede ser hasta de 90 por ciento.

HEPATITIS VIRAL AGUDA

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Se requerir que hayan transcurrido seis meses o ms con elevacin continua o intermltente de las amlnotransferasas para considerar que la enfermedad es crnica. Se necesita estudio histolgico del hgado para establecer el diagnstico de hepatitis crnica, o la posible evolucin hacia cirrosis o hepatocarcinoma (fig. 122-2). Los marcadores sricos inmunitarios de la hepatitis por virus B son el antgeno de superficie (AgsHB), el anticuerpo de superficie (AcsHB), el antgeno e (AgeHB) y su anticuerpo (AceHB), y el anticuerpo central (AccHB). Tambin se pueden determlnar la polimerasa de DNA y el complejo delta antgeno-anticuerpo. La importancia de precisar la existencia de estos marcadores consiste en establecer correlacin con el estado clnico, y con ello ubicar la etapa de la historia natural (evolucin espontnea) de la enfermedad, y sobre todo el pronstico con fundamento en la actividad de la replicacin viral. El antgeno de superficie y el antgeno e pueden detectarse desde el periodo de incubacin y durante la etapa aguda. El anticuerpo c es el primero que aparece, se detecta durante la fase aguda y persiste durante aos; en algunos casos es el nico marcador serolgico del virus B que se logra identificar, debido a lo que se ha llamado ventana inmunitaria, y corresponde al lapso durante el cual ya no es detectable el AgsHB y todava no aparece el anticuerpo. Los anticuerpos s y e aparecen en la etapa de convalecencia y pueden continuar presentes por meses y aun algunos aos (fig. 122-3). La interpretacin clnica de la determlnacin de los marcadores sricos se muestra en el cuadro 122-3 y en la figura 122-4. TRATAMIENTO El tratamlento de la etapa aguda de esta enfermedad es tan simple que en numerosos casos resulta difcil que el paciente o sus famlliares lo acepten. Prcticamente se debe vigilar que la enfermedad siga el curso ordinario, esto es, hacia la curacin. Estadsticamente hay menos de 1 % de riesgo de evolucin grave, como hepatitis fulmlnante. El aislamlento del enfermo es de beneficio relativo, ya que el periodo de contagio se inicia durante la incubacin y termlna aproximadamente una semana despus de la aparicin de los sntomas, por lo que una vez realizado el diagnstico ya han estado expuestos al contagio todos aquellos que conviven con el enfermo. En ciertos casos se usa vajilla desechable durante la primera semana de evolucin clnica y el enfermo ha de ausentarse de la escuela o el trabajo durante tres a cuatro semanas de acuerdo con la evolucin de los sntomas. Aunque es de aceptacin general que la alimentacin sea libre de grasas, en realidad ser el propio paciente quien realice la seleccin de los alimentos, ya que no se ha demostrado que el contenido de grasas de la dieta normal, o bien la dismlnucin de ellas, altere el curso de la enfermedad. Tambin ha sido tema de discusin el reposo en que debe mantenerse al enfermo; hay estudios en los que se ha demostrado que no se

Fig. 122-2. Historia natural de la hepatitis por virus B.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Fig. 122-3. Historia natural de la hepatitis por virus C.

obtiene mayor beneficio, y por otro lado es un verdadero reto mantener en reposo a un nio o joven. Aun as, es aconsejable en las primeras dos semanas de evolucin clnica. No se justifica indicar medicamentos que contengan vitamlnas o "hepatoprotectores", ni mucho menos corticoides. En la hepatitis viral aguda por virus C se ha demostrado que el uso de interfern alfa dismlnuye la probabilidad de evolucin a la cronicidad. Una vez que el enfermo se encuentre asintomtico, que haya desaparecido la hepatomegalia y que las transferasas y bilirrubinas regresen a cifras normales, se considerar la curacin. La regeneracin del hgado en la mayor parte de los casos es completa y no deja secuela; no hay restricciones alimentarias ni de ejercicio fsico para quien padeci esta enfermedad. Hay inmunidad prcticamente de por vida una vez desarrollados los anticuerpos.
PROFILAXIS Y CONTROL

El uso de globulina gamma en la hepatitis tipo A se indica en individuos menores de 15 aos y en mujeres embarazadas que han estado en contacto con el virus. Las dosis tiles
Cuadro 122-3. Interpretacin de los marcadores sricos de la hepatitis por virus B
Incubacin aguda inicial

AgsHB positivo - AgeHB positivo AcsHB negativo - AceHB negativo AccHB negativo
Portador

AgsHB positivo - AgeHB negativo AcsHB negativo - AceHB positivo AccHB positivo
Antecedentes de exposicin al virus B, ventana inmunitaria o fase de convalecencia

Convalecencia o curacin AgsHB negativo - AgeHB negativo AcsHB positivo-AceHB positivo AccHB positivo a titulaciones bajas Mal pronstico o alto riesgo de evolucionar a formas crnicas Polimerasa de DNA AgsHB positivo y AgeHB positivo, por ms de cuatro meses de evolucin AccHB positivo a titulaciones altas
Riesgo alto de transmlsin vertical

AccHb positivo y todos los dems negativos

AgeHB positivo en el tercer trimestre del embarazo AgsHB, antgeno de superficie; AgeHB, antgeno e; AcsHB, anticuerpo de superficie; AceHB, air cuerpo e; AccHB, anticuerpo c.

HEPATITIS VIRAL AGUDA

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Fig. 122-4. Relacin entre marcadores sricos y estado clnico de la hepatitis aguda por virus B. (Ags, antgeno de superficie; Age, antgeno e; Acc, anticuerpo central; Acs, anticuerpo de superficie; Ace, anticuerpo e; Amt, amlnotransferasas.)

capaces de producir inmunidad pasiva-activa son de 3.5, 5 y 10 mg/kg. El uso de globulina gamma en pacientes expuestos a los otros virus es de dudosa utilidad. La vacuna contra virus A alcanza niveles de proteccin de 88% a las dos semanas despus de una dosis nica y llega hasta 98% un mes despus. Es discutible su utilidad en zonas endmlcas. Se ha utilizado para proteger a viajeros. La hepatitis por virus B es uno de los padecimlentos en los que destacan las medidas profilcticas. En sntesis, consisten en: Deteccin de portadores. Uso de equipo de proteccin en personal que labora en reas de alto riesgo (unidades de hemodilisis y bancos de sangre, entre otros). Inmunizacin; entre 1975 y 1980 se elabor y prob la vacuna contra el virus B con resultados exitosos. Actualmente se dispone de una presentacin que debe aplicarse al personal de salud que labora en reas de alto riesgo, as como a personas con riesgo de contagio. Ya se incluye en el esquema de vacunacin para todos los nios. Todava no se dispone de vacuna contra los otros virus.

LECTURAS RECOMENDADAS
Alexander IM. Viral hepatitis:.primary care diagnosis and management. Nurse Pract 1998;23(10): 13-14,1720. Casos Nuevos de Enfermedades en los Estados Unidos Mexicanos. Anuario Estadstico 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997 y 1998. Mxico: Secretara de Salud. From the Centers for Disease Control and Prevention. "Hepatitis E among US travelers, 1989-1992". JAMA 1993;269(7):845. Gillcrist JA. Hepatitis virases A, B, C, D, E and G: Implications for dental personnel. J Am Dent Assoc 1999; 130(4): 509-20. Harold SM. Prevention of hepatitis B viras transmlssion by immunization. An economlc analysis of current recommendations. JAMA 1995;274(15): 1201-1208. Hoofnagle JH. Therapy of viral hepatitis. Digestin 1998;59(5):563-78. Lpez Barcena J. Hepatitis viral y hepatitis por virus B y no-A no-B. En: Gastroenterologa I y II del Programa de Medicina General Integral. Mxico: UNAM. Facultad de Medicina 1987;164-202 y 164187.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO Matsumoto A. Transfusion-associated Tt virus infection and its relationship to liver disease. Hepatology 1999;30(l):283-8. Paran R. Acute sporadic non-A, non-B hepatitis in Northeastern Brazil: etiology and natural history. Hepatology 1999;30(l):289-93.

123 Hepatitis crnica

Ma. Guadalupe Castro Martnez jess Aguilar Aguilar Rolando Heras Martini

INTRODUCCIN
La hepatitis crnica se define como un sndrome que se caracteriza por inflamacin y necrosis de las clulas hepticas de ms de seis meses de evolucin continua

La hepatitis crnica se define como un sndrome que se caracteriza por inflamacin y necrosis de las clulas hepticas de ms de seis meses de evolucin continua. Puede cursar asintomtica (mayor parte de los casos) o sintomtica. Los sntomas por lo general son leves e inespecficos y con frecuencia pasan inadvertidos; el ms comn es la fatiga. Las principales causas son virus (B, C, D); frmacos o txicos, como acetamlnofn, cido acetilsaliclico, isoniacida, metildopa, difenilhidantona, nitrofurantona, sulfonamlda, cido valproico, etanol; enfermedades hereditarias, como enfermedad de Wilson, deficiencia de antitripsina alfa; enfermedad idioptica con marcadores de autoinmunidad o sin ellos. Entre las causas de hepatitis crnica, la principal es la viral, adems de ser un problema de salud a nivel mundial por su elevada morbimortalidad. PATOLOGA Anteriormente las hepatitis crnicas se clasificaban en hepatitis crnica lobulillar, hepatitis crnica persistente y hepatitis crnica activa; esta clasificacin se cambi debido a los avances en las pruebas serolgicas y de inmunohistoqumlca, que permlten identificar el origen de la hepatitis en forma ms clara y que tambin intentan valorar el grado de actividad y el estadio en que se encuentra la enfermedad. El grado se determlna como mnimo, leve, moderado e intenso segn la actividad necrtica-inflamatoria observada en la biopsia heptica de acuerdo con la puntuacin de Knodell, y de igual manera si hay cirrosis o sin ella (cuadros 123-1 y 123-2). En el diagnstico final de la hepatitis crnica debe incluirse la etiologa, el grado y el estadio de la enfermedad; por ejemplo:

Cuadro 123-1. ndice de actividad histolgica (Knodell) Hallazgo 1. 2. 3. 4. Necrosis periportal con puentes de necrosis o sin ellos Degeneracin intralobular y necrosis focal Inflamacin portal Fibrosis Puntuacin 0-10 0-4 0-4 0-4

Las tres primeras categoras representan el grado de actividad, en tanto que la cuarta se relaciona con la evolucin (estadio) de la enfermedad. Algunos patlogos separan las tres primeras de la cuarta.

HEPATITIS CRNICA

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Cuadro 123-2. Clasificacin del estadio de la hepatitis crnica (Knodell) Puntuacin 0 1 2 3 4 Descripcin No fibrosis Fibrosis moderada Fibrosis moderada Fibrosis notable Cirrosis Knodell No fibrosis Expansin de la fibrosis portal Puentes de fibrosis (portal-portal, portal-central) Cirrosis

Hepatitis B crnica con actividad moderada con fibrosis intensa Hepatitis D crnica con actividad notable con fibrosis moderada

Hepatitis autoinmunitaria con actividad notable con cirrosis Hepatitis crnica por medicamentos con actividad notable sin fibrosis

De acuerdo con lo mencionado previamente, la utilidad de la biopsia heptica no es slo para el diagnstico, sino para establecer la gravedad y el estadio de la enfermedad (cuadro 123-3). HEPATITIS CRNICA POR VIRUS B La Organizacin Mundial de la Salud calcula que en todo el mundo hay 2 000 mlllones de personas infectadas por el virus B y 300 mlllones de ellas son portadoras de la infeccin crnica. De estas ltimas, 25 % mueren por cirrosis heptica o por carcinoma hepatocelular. La infeccin por este virus se debe a transfusin de sangre contamlnada o sus derivados; sin embargo, con los programas establecidos en los bancos de sangre, esta va de transmlsin ha logrado abatirse en forma importante (2%). No obstante, los usuarios de drogas inyectables que comparten agujas con frecuencia adquieren la infeccin por esta va, adems del personal mdico y paramdico que sufre lesiones accidentales con agujas u otro material contamlnado. Otros grupos de alto riesgo son homosexuales y heterosexuales promlscuos, contacto famlliar o sexual con portador de AgsHB, internos en instituciones para pacientes mentales, prisioneros y lactantes nacidos de madres portadoras de AgsHB. Fisiopatologa El proceso necrtico-inflamatorio relacionado con las pruebas serolgicas de infeccin por virus B se debe a deficiencias en el sistema inmunolgico o la actividad del interfern, pues como se sabe, este virus no es citoptico directo. En la actualidad se conocen tres fases de la infeccin crnica: Inmunotolemncia. Se caracteriza por la presencia de AgsHB, anti-AgcHB, DNA del virus de la hepatitis B y AgeHB, asociados a niveles de amlnotransferasas dentro de la normalidad (sin evidencia de proceso necrtico-inflamatorio: "sin hepatitis"). Inmunoelimlnacin. Hay persistencia de los marcadores serolgicos de la fase de inmunotolerancia; sin embargo, existen altos niveles de amlnotransferasas (con evidencia de proceso crnico-inflamatorio: "hepatitis").

Cuadro 123-3. Utilidad de la biopsia heptica en la hepatitis crnica Establecer el diagnstico Deteccin y exclusin de otras lesiones Grado de actividad necrtica-inflamatoria Estadio de progresin de la enfermedad Evaluacin del tratamlento

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Inmunocompetencia. Se caracteriza por la presencia de AgsHB, pero no por evidencia serolgica o histolgica de la replicacin viral; las amlnotransferasas se encuentran en la normalidad (infeccin latente: "portador"). Diagnstico El diagnstico se establece en forma certera con los marcadores virales que muestran cualquiera de los siguientes patrones: 1. AgsHB, AgeHB, IgG antinuclear, DNA-HBV y polimerasa de DNA positivos. 2. AgsHB, IgG antinuclear y anti-eHB positivos. 3. AgsHB, IgG antinuclear, anti-eHB, DNA-HBV y polimerasa de DNA positivos (mutante AgeHB negativo). La biopsia heptica es indispensable, adems de que permlte la determlnacin de marcadores virales, como AgeHB, AgsHB, AgeHB, DNA-HB y polimerasa de DNA mediante pruebas de inmunohistoqumlca. Por tanto, el diagnstico se establece sobre bases clnicas, bioqumlcas, serolgicas e histolgicas. Tratamlento Las indicaciones teraputicas se aplican slo a pacientes con hepatitis crnica por virus B en fase replicativa (AgeHB positiva). El objetivo principal del tratamlento es detener la replicacin viral (seroconversin anti-HBe) y por ltimo elimlnar el virus (seroconversin anti-HBs). Lo anterior permlte una remlsin de la enfermedad heptica y prevenir la progresin a cirrosis y carcinoma hepatocelular. Se han probado numerosos frmacos con resultados diversos, en gran parte desalentadores. El nico tratamlento actualmente aceptado es el interfern alfa; otros agentes con posible capacidad anti-HB se encuentran en evaluacin. La asociacin teraputica entre interfern alfa y otros agentes antivirales se encuentra en investigacin. Se ha ensayado la lamlvudina, 100 mg una vez al da durante dos aos con buenos resultados. El intefern alfa debe admlnistrarse por un periodo promedio de cuatro a 10 meses. Se recomlenda admlnistrar 4 a 10 mlllones de unidades diarias o cada tercer da. El rgimen anterior consigue una seroconversin anti-HBe en 40% de los pacientes, y a largo plazo se observa una seroconversin anti-HBs de 20 a 30%. Despus del tratamlento son poco frecuentes las recadas y no es indispensable la biopsia heptica. El mejor mtodo de vigilancia teraputica es la determlnacin del DNA o el RNA, segn el caso, aunque no est disponible en la mayor parte de los hospitales.
HEPATITIS CRNICA POR VIRUS C

El objetivo principal del tratamlento es detener la replicacin viral y elimlnar el virus El nico tratamlento actualmente aceptado es el interfern alfa; otros agentes con capacidad anti-HB se encuentran en evaluacin

El mejor mtodo de vigilancia teraputica es la determlnacin del DNA o del RNA, segn el caso, pero la mayor parte de los laboratorios no dispone de ella

El virus C de la hepatitis (HCV, hepatitis C virus) es la principal causa de hepatitis postransfusin y el motivo de 20 a 50% de los casos de hepatitis viral aguda espordica. Su prevalencia se desconoce; en el mundo industrializado se estima que entre 0.5 y 1.5% de los donantes de sangre son anti-HCV positivos, porcentajes simllares a los informados en una poblacin de donadores mexicanos. La principal va de transmlsin de este virus es la percutnea, aunque el contacto sexual y el famlliar tienen cierta importancia. Por tanto, los grupos de alto riesgo son receptores de transfusiones mltiples, hemoflicos, pacientes en programa de dilisis y trasplante de rganos, trabajadores de la salud, usuarios de drogas inyectables, y el contacto sexual o famlliar con portadores del virus C.
Patogenia

La patogenia de la lesin heptica por el virus C se desconoce, y es posible que sea un virus citoptico directo para los hepatocitos, debido a que las alteraciones histolgicas

HEPATITIS CRNICA

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de la hepatitis C crnica consisten en alteraciones degenerativas acompaadas de mnimos cambios inflamatorios. Sin embargo, no es posible descartar un componente inmunolgico, dado que las alteraciones inmunitarias son comunes en este tipo de hepatitis y se sabe que la produccin de interfern es deficiente durante la mlsma, adems de que es posible detectar autoanticuerpos de una especificidad inmunolgica peculiar. Entre 60 y 80 % de los pacientes expuestos al virus C de la hepatitis y que inicialmente son afectados por hepatitis aguda progresa a hepatitis crnica. Cerca de 20% de los sujetos con hepatitis crnica evoluciona a cirrosis heptica en los primeros cinco aos a partir del diagnstico y 9% presenta datos clnicos de hipertensin portal a los cinco aos. Se ha comprobado que la progresin de la enfermedad es ms rpida en pacientes con hipogammaglobulinemla, hemofilia, SIDA e inmunosupresin relacionada con el trasplante de rganos. Se ha observado que el intervalo medio que transcurre entre una transfusin y hepatitis crnica sintomtica, cirrosis heptica sintomtica y carcinoma hepatocelular es de 10, 21 y 29 aos, respectivamente. La posibilidad de resolucin espontnea es casi nula (0.47%). Diagnstico Hay diferentes pruebas serolgicas con sensibilidad y especificidad variable para detectar anticuerpos antivirales, las cuales son fundamentales para establecer el diagnstico (cuadro 123-4). Entre ellas se incluyen: Prueba ELISA de primera generacin. Es detectable indefinidamente en pacientes con hepatitis crnica. Sin embargo, no se puede diferenciar el anticuerpo IgM del IgG y esta prueba suele proporcionar un gran porcentaje de falsos positivos, por lo que no se justifica su uso. Prueba ELISA de segunda generacin. Esta prueba es la que ms se utiliza en la actualidad y detecta la presencia del anticuerpo a las cuatro semanas despus de la inoculacin. Tiene una especificidad y sensibilidad superior a 82 por ciento. Prueba RIBA (recombinant immunoblot assay; anlisis de inmunomanchado recombinante). Es el mtodo confirmatorio ms empleado. Tiene sensibilidad y especificidad mayor de 95 %, lo que la convierte en una prueba de gran valor en la exclusin de falsos positivos. Deteccin del RNA del virus de la hepatitis C. El RNA-HCV puede detectarse con tcnicas de amplificacin, como la reaccin en cadena de la polimerasa, que es el mejor medio de prediccin del estado infeccioso; esta prueba constituye el nico mtodo que permlte diagnosticar con mayor certeza la transmlsin vertical del HCV, as como vigilar la respuesta al tratamlento antiviral. Deteccin del anti-HCV en tejido heptico. Se ha informado la presencia de partculas virales en los tejidos de pacientes con hepatitis no-A, no-B mediante tcnicas de nmunohistoqumlca con anticuerpos monoclonales y protenas policlonales del virus de la hepatitis C (cuadro 123-4). Cualquiera de las pruebas establece el diagnstico de infeccin por el virus de la hepatitis C y no el de hepatitis crnica. Por ello es indispensable la biopsia heptica para determlnar el grado de actividad y de fibrosis determlnado por la puntuacin de Knodell.

Entre 60 y 80% de los pacientes expuestos al virus C de la hepatitis y que inicialmente son afectados por hepatitis aguda progresa a hepatitis crnica

Se ha comprobado que la progresin de la enfermedad es ms rpida en pacientes con hipogammaglobulinemla, hemofilia, SIDA e inmunosupresin relacionada con el trasplante de rganos

La prueba RIBA es el mtodo confirmatorio ms empleado, con sensibilidad y especificidad mayor que 95%, lo que la convierte en una prueba de gran valor para exclusin de falsos positivos

Cuadro 123-4. Pruebas diagnsticas de hepatitis C Categora Hepatitis crnica C Portador de hepatitis C Hepatitis C en recuperacin Prueba falsa positiva ELISA + + + + RIBA + + + HCV-RNA + + TCP Elevada Normal Normal Normal

RIBA, anlisis de inmunomanchado recombinante; TCP, transaminasa glutmica pirvica.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Los datos morfolgicos son tiles para diferenciar la hepatitis crnica por virus C de la hepatitis crnica autoinmunitaria, que histolgicamente es una enfermedad ms agresiva. Tratamlento Los criterios de marzo de 1997 de los National Institutes of Health (NIH) recomlendan interfern alfa, 5 mlllones UI tres veces a la semana durante tres meses. Si el paciente responde, es decir, si no se detecta RNA del virus y la transamlnasa es normal, el tratamlento se prolonga un ao. Si no se obtiene respuesta se incrementa la dosis a la aplicacin diaria. Actualmente se debe utilizar teraputica combinada de intefern y ribavirina para prevenir y tratar la recurrencia. La estrategia de intefern durante tres meses ha dado buenos resultados, y cuando esto sucede se debe prolongar la ribavirina por un ao. Cuando no hay respuesta las alternativas son interfern de larga duracin y tal vez inhibidores de proteasa y de helicasa. Existe la alternativa de trasplante de hgado. Se ha informado de factores que predicen la falta de respuesta al interfern, gnero masculino, infeccin de larga evolucin, niveles bajos de ALT, niveles altos de RNA, lesin histolgica leve, y genotipo 1 y 4, entre otros.
HEPATITIS DELTA

Se ha informado de factores que predicen la falta de respuesta al inferieron, gnero masculino, infeccin de larga evolucin, niveles bajos de ALT, niveles altos de RNA, lesin histolgica leve y genotipo 1 y 4

Este virus es causante de cuadros graves de hepatitis fulmlnante, as como de hepatitis B crnica con rpida evolucin hacia cirrosis heptica. Adems, requiere la presencia del virus de la hepatitis B para infectar al individuo. Diagnstico Debe sospecharse en personas de regiones endmlcas e incluso no endmlcas que presentan cuadro clnico de hepatitis viral. Suele establecerse con marcadores serolgicos que muestran IgM anti-HD. un marcador de hepatitis D activa (aguda), e IgG anti-HD, que no es un anticuerpo protector y que persiste con ttulos elevados en la infeccin crnica. Otro mtodo diagnstico es la deteccin del antgeno intraheptico mediante tcnicas inmunohstolgicas o por demostracin del RNA viral mediante reaccin en cadena de la polimerasa. Tratamlento La mejor alternativa teraputica hasta ahora es el interfern. Se recomlendan dosis de 5 mlllones UI o 9 a 10 mlllones UI tres veces a la semana durante 12 meses; el tratamlento no debe suspenderse en pacientes que responden, dado el alto ndice de recadas. El RNA del HDV no es til para vigilancia del tratamlento, ya que durante la teraputica se negativiza y al finalizar la mlsma es positivo de nuevo. La desaparicin del AgHDV en el tejido heptico, la negativizacin del AgsHB, o ambos, durante el tratamlento o al finalizar ste son indicativos de suspensin de la teraputica porque se considera que el paciente ha curado.
LECTURAS RECOMENDADAS
Brllanti S, Garson J, Foli M, et al. A pilot study of combination therapy with ribavirin plus interfern alfa for interfern alfa-resistant chronic hepatitis C. Gastroenterology 1994;197:812-817. Davidson F, Simmonds P, Ferguson JC, et al. Survey of major genotypes and subtypes of hepatitis C virus using RFLP sequences amplified from the 5'non-coding regin. J Gen Virol 1995;76:1197-1204. Desmet VJ, Gerber M, Hoffnagle JH, Manns M, Scheuer PJ. Classification of chronic hepatitis; diagnosis. grading and staging. Hepatology 1994; 19:1513-1519.

La desaparicin del AgHDV en el tejido heptico, o la negativizacin del AgsHB durante el tratamlento o al final del mlsmo son indicativos de suspensin de la teraputica porque se considera que el paciente ha curado

CIRROSIS HEPTICA DiBisceglie AM, Conjeevaram HS, Fried MW, et al. Ribavirin as therapy for chronic hepatitis C: a randomlzed, double-blind, placebo controlled trial. Ann Intern Med I995;123:897-9O3. DiBisceglie AM, Goodman ZD, Ishak KG, et al. Long-term clinical and histopathological follow-up of chronic post-transfusion hepatitis. Hepatology 1991;14:969-974. Feray C, Gigou M, Samuel D, et al. The course of hepatitis C, virus infection after liver transplantation. Hepatology 1994;20:1137-1143. Grupo Nacional de Consenso de Hepatitis Viral. Asociacin Mexicana de Gastroenterologa, 1996. National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel Statement: management of hepatitis C. Hepatology 1997;26:2S-102S. Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. Lancet 1997;349:825-832. Poynard T, Leroy V, Cohard M, et al. Meta-analysis of interferon randomlzed triis in the treatment of viral hepatitis C: Effects of dose and duration. Hepatology 1996;24:778-789. Tsubata A, Chayama K, Ileda K, et al. Factors predictive of response to interferon therapy in hepatitis C virus infection. Hepatology 1994; 19:1088-94.

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124 Cirrosis heptica

Elvira C. Alexanderson Rosas Jaime Camacho Aguilera Antonio Gonzlez Chvez

INTRODUCCIN En Estados Unidos existen por lo menos 18 mlllones de individuos que son grandes bebedores o alcohlicos, y el alcoholismo es la causa ms importante de hepatopata crnica. La cirrosis representa 75% de la mortalidad entre las personas alcohlicas, y en Mxico ocupa el sptimo lugar de mortalidad global. En 50% de los casos la causa es etlica, y es determlnante la cantidad y duracin de la ingesta de alcohol, ms que el tipo de bebida. El consumo de 100 g de alcohol al da por ms de 10 aos es de alto riesgo. El hecho de que slo 10 a 15% de los alcohlicos desarrolle cirrosis sugiere que su presentacin es de carcter multifactorial. DEFINICIN La cirrosis se define como un proceso patolgico difuso que aparece luego de necrosis hepatocelular, con la produccin de fibrosis y transformacin de la arquitectura heptica normal en ndulos estructuralmente anmalos. PATOGENIA Los mecanismos por los cuales el consumo crnico de alcohol conduce a dao heptico irreversible no se conocen por completo, y hay varios factores implicados, como acumulacin de grasa e induccin de protenas, entre ellas las mlcrosmlcas y las fijadoras de cidos grasos. El proceso de tumefaccin de hepatocitos compromete al de oxigenacin en la zona perivenosa y estimula la sntesis de colgena. Al dismlnuir el flujo sanguneo se induce la necrosis y la fibrosis pericentral. Hay otras alteraciones que son consecuencia del consumo elevado de etanol y que comprometen funciones de la membrana celular, como dismlnucin de la fluidez, que altera la funcin de receptores ligados a protenas y actividades enzimticas. Este es el resultado probable de la produccin de radicales libres de oxgeno por el sistema mlcrosmlco de oxidacin de etanol del citocromo P-450 en presencia de hierro y de la dismlnucin de los niveles
Los mecanismos fisiopatolgicos son variables, pero se destacar la acumulacin de grasa y la induccin de protenas En Mxico, la cirrosis heptica ocupa el sptimo lugar de mortalidad global, y en 50% de los casos se debe al alcohol

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

En condiciones normales, los hepatocitos no producen colgena, y la funcin predomlnante corresponde a las clulas endoteliales; en la fibrosis patolgica pueden originar colgena tipos III y IV

En la cirrosis hay incremento de citocinas, como el factor alfa de necrosis tumoral, nterleucinas 1 y 6 e interfern alfa

celulares de tocoferol alfa y glutatin. La induccin de enzimas mlcrosmlcas puede incrementar la hepatotoxicidad de otros agentes causales, como la vitamlna A, el tetracloruro de carbono, la isoniacida y el acetamlnofn, entre otros. En el hgado cirrtico, cualquiera que sea su causa, hay incremento de los cuatro tipos de colgena, lo cual altera la morfologa del hgado y transforma los sinusoides en capilares, de manera que se impide el intercambio metablico a travs de membranas bsales entre el hepatocito y el flujo sanguneo, lo cual ocasiona hipertensin portal. La sntesis de colgena tambin se encuentra aumentada por produccin fibroblstica que caractersticamente se centra en trayectos portales, y por aumento del nmero de otras clulas productoras de colgena, entre las que se encuentran las clulas de Ito, precursoras de fibroblastos parenquimatosos y productoras de lamlnina, protena que forma una capa alrededor de sinusoides, membranas bsales de conductos, conductillos y capilares. Normalmente los hepatocitos no producen colgena y la funcin predomlnante corresponde a las clulas endoteliales, las cuales forman adems otras protenas de la matriz extracelular. En la fibrosis patolgica los hepatocitos pueden generar colgena tipos III y IV, los cuales, junto con otros elementos, pueden modificar adems la actividad metablica del hepatocito. La fibrosis protenica relacionada con el movimlento celular por desplazamlento puede acumularse con la colgena en zonas de lesin hepatocelular, lo cual estimula la fibroplasia y adems genera productos de degradacin con propiedades quimlotcticas para fibroblastos. En la cirrosis adems se incrementa la endotoxemla debido a mayor permeabilidad intestinal y dismlnucin de las clulas de Kupffer, y en consecuencia se eleva la produccin de citocinas; algunas manifestaciones sistmlcas de la cirrosis, como anorexia y fiebre, se encuentran mediadas por citocinas; la sntesis de cidos grasos est alterada por accin del factor alfa de necrosis tumoral, interleucina e interfern alfa. Las citocinas tambin inhiben la regeneracin heptica. Las interleucinas 1 y 6 y el factor alfa de necrosis tumoral inducen la sntesis de protenas, entre otras la protena C reactiva, el amlloide A, las hepatoglobinas, el factor B del complemento y la antitripsina alfa-1. Los hepatocitos regenerados pueden producir factor de crecimlento epidmlco que puede inducir la sntesis de colgena y fibronectina; experimentalmente el factor alfa de transformacin del crecimlento, por su homologa con el factor de crecimlento epidmlco, puede iniciar tambin la secuencia de regeneracin al estimular los receptores hepticos para este ltimo factor. Despus de la lesin, el factor de crecimlento de hepatocitos estimula la sntesis de DNA y desencadena la regeneracin celular. El factor beta-1 de transformacin del crecimlento inhibe la proliferacin heptica, aunque experimentalmente pueda ejercer efectos positivos y negativos. El interfern alfa y el factor de necrosis tumoral alfa-1 son potentes estimuladores de la formacin de colgena. El factor de crecimlento obligatorio de la heparina es el primer factor de crecimlento fibroblstico. CLASIFICACIN La cirrosis se clasifica principalmente en trmlnos morfolgicos y etiolgicos, y hay tres tipos anatmlcos reconocidos: mlcronodular, macronodular y mlxta, cuyas caractersticas se analizan en el cuadro 124-1. Segn la etiologa, entre las causas de esta enfermedad pueden mencionarse las infecciosas (como el virus de la hepatitis B, C y D), la sfilis, la esquistosomlasis, la enfermedad con patrn inflamatorio granulomatoso (como brucelosis, tuberculosis y sarcoidosis, entre otras), y el alcohol, factor importante en la poblacin de Mxico asociado a desnutricin (cuadro 124-2). CARACTERSTICAS CLNICAS La cirrosis alcohlica puede ser asintomtica en 10 a 20% de los pacientes, pero por lo comn se presenta con las complicaciones de la hepatopata crnica y los estigmas

CIRROSIS HEPTICA Cuadro 124-1. Caractersticas morfolgicas de los tres tipos de cirrosis Micronodular Tabiques regulares gruesos, ndulos pequeos en regeneracin, sin variacin en tamao y afectacin de todos los lobulillos Macronodular Tabiques y ndulos de tamaos variables, lobulillos normales en los ndulos ms grandes, destruccin previa demostrada por yuxtaposicin de tres o ms tractos portales en cicatrices de fibrosis Mixta En el tipo mlcronodular la regeneracin da lugar a la apariencia macronodular o mlxta

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concomltantes. En varones cirrticos son ms promlnentes el hipogonadismo y la femlnizacin, en particular si padecen hepatopata alcohlica o hemacromatosis idioptica. Puede ocurrir sobre todo de dos maneras: como sndrome de hipertensin portal y como enfermedad hepatocelular, y ambas presentaciones pueden coexistir. No obstante, la cirrosis puede ser clnica y bioqumlcamente silenciosa y descubrirse en forma incidental. Puede sospecharse inicialmente si a la exploracin fsica hay incremento del rea heptica, ya que la caracterstica rea reducida se encuentra en fases avanzadas de la enfermedad; al percutir el bazo y rebasar la lnea de Piorry, o por percusin en lnea transversa desde la cicatriz umbilical al borde anterior de la dcima costilla (maniobra del Manuel Cano Espitia), como se hace en la unidad 108 de medicina interna de la institucin donde laboran los autores; tambin puede relacionarse con hipertensin portal sin olvidar que el grado de esplenomegalia no se relaciona con la gravedad de la hipertensin portal. Asimlsmo, puede haber manifestaciones de insuficiencia hepatocelular, como eritema palmar, telangiectasias aracniformes de llenado centrfugo, hipotrofia tenar e hipotenar, y otros datos ms, como alcoholismo crnico o hipertrofia parotdea, igual que signos de hiperestrogenismo manifestados por ginecomastia y atrofia testicular. En la cirrosis avanzada se puede encontrar desaturacin de oxgeno pulmonar, osteoartropata pulmonar hipertrfica y circulacin hiperdinmlca. Las varices esofgicas pueden observarse mediante endoscopia. Es frecuente la lcera pptica, y la presencia de Helicobacter pilory se incrementa; la absorcin intestinal de glucosa y la prdida de protenas es normal. El gusto y el olfato pueden estar dismlnuidos; es frecuente la esteatorrea que se relaciona con dismlnucin de la secrecin de sales biliares. Las hernias abdomlnales son comunes y se asocian a la ascitis. La incidencia de litiasis biliar se incrementa cuatro a cinco veces ms en pacientes cirrticos. Los cambios glomerulares incluyen engrosamlento del pedculo mesangial, y en menor grado de las paredes de los capilares. Puede encontrarse septicemla o debe sospecharse. Los cirrticos son menos propensos a la formacin de placa ateromatosa a nivel coronario y artico, y la incidencia de infarto del mlocardio es menor. La retraccin y el retardo palpebral estn aumentados. El metabolismo intrnseco de los frmacos est reducido. Las complicaciones de la cirrosis comprenden peritonitis bacteriana espontnea, sndrome hepatorrenal, sndrome hepatopulmonar asociado, encefalopata heptica o

La cirrosis puede ser clnica y bioqumlcamente silenciosa, y descubrirse en forma accidental

Cuadro 124-2. Causas de cirrosis Infecciosas Virus de la hepatitis (B, C y D) Sfilis Esquistosomlasis Brucelosis Tuberculosis Sarcoidosis Bloqueo del tracto de salida heptico Sndrome de Budd-Chiari Insuficiencia cardiaca Alcohlicas Metablicas Sobrecarga de hierro Sobrecarga de cobre Deficiencia de antitripsina alfa-1 Glucogenosis tipo IV Galactosemla Tirosinemla Inmunolgicas Toxinas y drogas Criptognicas

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

fcnlro las complicaciones de la cirrosis heptica se hallan encefalopata, sndrome hepatorrenal, fibrinlisis anormal primaria, peritonitis espontnea y otras ms

portosistmlca, carcinoma hepatocelular y hemorragia del aparato digestivo por varices esofgicas y gstricas, hemorroides y gastropata congestiva debidas a hipertensin portal, y tendencia hemorragpara aumentada por fibrinlisis anormal primaria, trombocitopenia por hiperesplenismo, o por ambos factores. DIAGNOSTICO En la hepatopata alcohlica hay diferencias geogrficas en relacin con el HLA. aunque sin patrn constante. En la hemocromatosis idioptica hay asociacin al HLA A3, B7 y 14. El anlisis de los tipos de HLA no tiene importancia prctica en la investigacin de los pacientes con enfermedad heptica, y puede relacionarse con estudios famlliares y en la deteccin de pacientes con riesgo de adquirir enfermedades de origen gentico. La enfermedad puede descubrirse mediante examen clnico integral, anlisis bioqumlco o una intervencin quirrgica realizada por otro motivo. Debe sospecharse cirrosis en pacientes con febrcula, telangiectasias aracniformes de llenado centrfugo, eritema palmar, epistaxis inexplicable o edema maleolar; rea heptica reducida, aumento de la consistencia del hgado y esplenomegalia, o signo de tmpano heptico o esplnico. Las manifestaciones tempranas en cirrticos alcohlicos pueden ser dispepsia flatulenta e indigestin matutina. El diagnstico se efecta mediante anlisis bioqumlco y se confirma por estudio histopatolgico a travs de biopsia heptica. La cirrosis heptica compensada puede mostrar pruebas funcionales hepticas dentro de parmetros normales; las anormalidades incluyen elevacin de AST y ALT. dismlnucin de albmlna srica, elevacin de globulinas sricas, prolongacin de tiempos de protrombina, leucopenia, trombocitopenia y anemla. En la cirrosis avanzada la enfermedad hepatocelular se asocia a complicaciones hemorrgicas por dismlnucin de la sntesis de fibringeno, protrombina y proacelerina, e incremento de la actividad fibrinoltica del plasma. Las alteraciones de los eritrocitos incluyen macrocitosis debida a cambios en los lpidos de membrana o deficiencia de cido flico; tambin se describen clulas en diana, acantosis, estomatocitos, equinocitos y eritrocitos en espoln. Es comn la aparicin de hipopotasemla debido a hiperaldosteronismo; en ocasiones se desarrolla intolerancia a la glucosa por resistencia a la insulina endgena, pero la diabetes es poco comn. En la cirrosis avanzada se producir alcalosis respiratoria por hiperventilacin central. La ecografa heptica puede sugerir cirrosis por los cambios en el patrn ecogrfico del tejido y una vena porta agrandada y tortuosa; la tomografa computada es un indicador del diagnstico por los cambios hsticos o por la relacin alterada del msculo ancho transverso del lbulo caudado y del derecho. Los centelleogramas sugieren cirrosis e hipertensin portal cuando existe distribucin irregular del coloide en el parnquima heptico y aumento de captacin en bazo y cuerpos vertebrales en relacin con el hgado. El diagnstico clnico de cirrosis heptica, al menos en la enfermedad relacionada con el alcohol, se confirma por biopsia en 75% de los casos cuando hay asciis y esplenomegalia palpable o percutible, o datos de circulacin colateral. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Entre las anormalidades bioqumicas que pueden desarrollar los enfermos cirrticos se halla intolerancia a la glucosa por resistencia a la insulina endgena, pero la diabetes es poco comn

El patrn de la cirrosis heptica alcohlica es micronodular, aunque en etapas terminales pueden desarrollarse macrondulos

El patrn de la cirrosis alcohlica por lo regular es mlcronodular; sin embargo, tambin puede deberse a obstruccin biliar, hemocromatosis, esteatohepatitis, cirrosis infantil de la India y diabetes mellitus. Por ltimo se desarrolla el patrn macronodular y tambin es indistinguible de la cirrosis debida a otras causas. El diagnstico obliga a descartar hepatitis crnica activa. En el estadio cirrtico de la cirrosis biliar primaria, la cirrosis biliar secundaria, la enfermedad de Wilson, la hemocromatosis, la cirrosis debida a desviacin intestinal y la hepatopata por amlodarona se requiere interrogar sobre el consumo de alguna droga, exposicin a virus de la hepatitis y evaluacin de resultados de laboratorio, como antgenos de superficie en la hepatitis B, anticuerpo

CIRROSIS HEPTICA

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anti-HCV, autoanticuerpos, ceruloplasmlna srica, anlisis de hierro y cobre, y medicin del contenido metlico en la biopsia. Puede haber cuadros de cirrosis superpuestos, como pericarditis constrictiva, sndrome de Budd-Chiari, enfermedad venooclusiva, hipertensin portal idioptica, trombosis portal y metaplasia mleloidea.

El diagnstico diferencial de la cirrosis en etapas avanzadas debe realizarse con varias enfermedades, entre las que se encuentran cirrosis biliar primaria, hemocromatosis, uso de drogas y otras ms

TRATAMIENTO El tratamlento de la cirrosis compensada se enfoca a la deteccin temprana de la disfuncin hepatocelular, abstencin absoluta de bebidas alcoholizadas, dieta de 1 g de protenas/kg de peso en caso de no haber desnutricin intensa, y si la hubiera son tiles los suplementos agregados a la dieta comn. La nutricin enteral mejora los niveles de albmlna y el ndice de Child en un lapso de tres semanas. El cido ursodesoxiclico, 300 mg/da, mejora el estado, y principalmente alivia las manifestaciones y las complicaciones. Si se conoce la causa de la cirrosis el tratamlento puede ser ms especfico, como deplecin de hierro en la hemocromatosis, penicilamlna en la enfermedad de Wilson y corticosteroides en algunas formas de hepatitis crnica. Otra opcin radica en detener la sntesis de colgena; el empleo de colchicina, 1 mg por 5 das a la semana, mejora la supervivencia; sin embargo, las comunicaciones en la literatura no sustentan por completo su ventaja. Los corticosteroides inhiben la actividad de la polilhidroxilasa, as como la sntesis de colgena, pero tambin de procolagenasa. Otros frmacos, aunque sin evidencias clnicas, son el interfern gamma, anlogos del 2-oxoglutarato y las prostaglandinas. La mortalidad debida a procedimlentos quirrgicos se correlaciona directamente con el ndice de Child cuantificado: 10% para pacientes de grado A, 31 % para el grado B y 76 % para el grado C. Entre las caractersticas predictivas desfavorables se encuentran el bajo nivel srico de albmlna, la presencia de infeccin y el alargamlento del tiempo de protrombina.
El tratamlento de la cirrosis incluye medidas generales: higinicas, dietticas y por deplecin de hierro, D-penicilamlna y esferoides

Para detener la sntesis anormal de la colgena se han utilizado colchicina, esferoides, interfern gamma, anlogos del 2-oxoglutarato y prostaglandinas

PRONOSTICO Para establecer el pronstico es necesario considerar la etiologa, pues si los cirrticos alcohlicos dejan de ingerir bebidas alcohlicas responden mejor que los que no lo hacen; tambin se debe saber si la descompensacin ha ocurrido por hemorragia, infeccin o ingestin de alcohol, ya que el pronstico es mejor que si ocurriera en forma espontnea; otro parmetro es la respuesta al tratamlento, pues si el paciente no ha mejorado despus de un mes de iniciado el pronstico entonces puede empeorar. La presencia de ictericia, complicaciones neurolgicas, ascitis, alteracin de las pruebas funcionales hepticas y de coagulacin sangunea y los cambios histolgicos que demuestran fibrosis se correlacionan tambin con incremento de la mortalidad. Los datos del Copenhagen Study Group for Liver Disease relacionados con cirrosis alcohlica indican supervivencia de 85% a cinco aos en quienes no hay ictericia, hemorragia o ascitis. Mantener el mal hbito de ingerir bebidas alcohlicas dismlnuye la supervivencia a 60%, y la presencia de ictericia y ascitis conduce a 50%. Las complicaciones hemorrgicas empeoran an ms el pronstico, con supervivencia de 30% en abstemlos y de 20% en bebedores. En la actualidad, la cirrosis avanzada se puede tratar en forma definitiva mediante trasplante heptico, si el paciente no ha bebido por lo menos en los ltimos seis meses y est decidido a dejar de beber si la causa es el alcohol.

Los datos del Copenhagen Study Group for Liver Disease en relacin con la cirrosis alcohlica indican supervivencia de 85% a cinco aos en quienes no hay ictericia, hemorragia o ascitis

LECTURAS RECOMENDADAS
Adler M, Van Laethem J, Gilbert A. Factors influencing survival at one year in patients with nonbiliary hepatic parenchymal drrhosis. Dig Dis Sci 1990;35:l. Andus T, Baver J, Gerok W. Effect of citokines on the liver. Hepatology 1991; 1:364.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO Arenson DM, Bisell DM. Glycosamlnoglycan proteoglycan and hepatic fibro.sis. Gastroenterology 1987;92;92:536. Biagini G, Ballardini G. Liver fibrosis and extracellular matrix. J Hepatol 1989;8:115. Bissel DM, Friedman SL, Maher J. Conective tissue biology and hepatic fibrosis: report a confcrcnce. Hepatology 1990:11:448. Castilla A, Prieto J, Fausto N. Transformlng growth factors Bl and alfa in chronic liver disease. N Engl J Med 1991;324:933. Kleinman RE, Harmatz PR, Walker WA. The liver: an integral part of'the enteric mucosal immune system. Hepatology 1982;2:379. Rimla A, Soto R, Bory F. Reticuloendothelial system phagocytic activity in cirrhosis and its relation tu bacterial infections and prognosis. Hepatology 1984:4:53. Welner FR, Glambrone MA, Czaja MJ. Ito cell gene expresin and collagen regulation. Hepatology 1990:11:111.

125 Cancer de esfago

Germn Luna Castaos Sandra Trevio

DATOS EPIDEMIOLGICOS El cancer de esfago constituye, para el mdico internista, uno de los diagnsticos diferenciales del paciente con disfagia, sobre todo cuando esta ltima se relaciona con prdida de peso; adems, siempre debe tenerse en consideracin debido a su alta tasa de mortalidad. Conforma 5% de las neoplasias gastrointestinales y 1% de todos los cnceres. Predomlna en el varn en una proporcin de 5:1. La edad promedio es de 60 aos.

CAUSAS
Los factores predisponentes de cancer de esfago son consumo de alcohol, tabaquismo, ingestin de bebidas calientes y de nitrosamlnas

El tipo histolgico ms comn es el epidermoide, que constituye 90% de los casos; la frecuencia del adenocarcinoma se ha incrementado en los ltimos aos

Entre los factores predisponentes se encuentran el consumo de alcohol, tabaco, bebidas calientes y carcingenos en alimentos (nitrosamlnas). Las enfermedades vinculadas con cancer de esfago son las siguientes: 1) esfago de Barrett, que se define como la conversin de epitelio escamoso a columnar en el tercio distal del esfago, asociado a carcinoma hasta en 20% de los casos; 2) la presencia de otra neoplasia en cabeza y cuello, aunque pueda deberse a la coexistencia de exposicin a carcingenos; 3) desarrollo de neoplasia esofgica en 5 % de los pacientes con acalasia; es importante mencionar que la edad de presentacin del cancer en estos casos es ms temprana; 4) tilosis (hiperqueratosis de palmas y plantas), que predispone a neoplasia hasta en 90% de los sujetos que la padecen; 5) ingestin de sosa custica, en la cual la neoplasia suele desarrollarse en el sitio de la estenosis originada por quemadura proximal a la mlsma; 6) disfagia sideropnica o sndrome de Plummer-Vinson, ms frecuente en mujeres, relacionada con carcinoma en el tercio proximal del esfago; 7) hernia hiatal por exposicin a carcingenos de los alimentos que refluyen al esfago. La mayor frecuencia de esofagitis crnica es el mecanismo que favorece la neoplasia, aunque otros autores desechan esta idea y suponen que la neoplasia es la causa de la hernia hiatal en estos enfermos. El tipo histolgico ms comn de cancer de esfago es el epidermoide en 90% de los casos, y con frecuencia se localiza en el tercio proximal; sin embargo, en los ltimos aos se ha incrementado el adenocarcinoma (tercio inferior).

CNCER DE ESFAGO

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HISTORIA NATURAL La historia natural (evolucin espontnea) de la enfermedad es favorecida por la ausencia de serosa en el esfago, lo que permlte la disemlnacin de la neoplasia al mediastino desde las fases tempranas. Con frecuencia afecta trquea, pleura, vrtebras y grandes vasos. La disemlnacin por va linftica depende de la localizacin del tumor; los del tercio superior hacen metstasis hacia las cadenas ganglionares supraclaviculares y yugular anterior; si la localizacin es en el tercio medio o inferior, la metstasis es en los ganglios paraesofgicos y mediastnicos. Los tumores localizados en el tercio inferior del esfago pueden extenderse a la unin gastroesofgica y al cardias del estmago; sin embargo, cuando una lesin se encuentra en este sitio lo ms probable es que se trate de un cancer gstrico con extensin superior hacia el esfago. Cuando la disemlnacin es hematgena, los sitios afectados son hueso, hgado y pulmn, y con menor frecuencia estmago, glndulas suprarrenales, rin y cerebro.

MANIFESTACIONES CLNICAS La presentacin clnica ms frecuente es la disfagia progresiva y la prdida de peso; los sntomas que se presentan en etapas ms avanzadas son odinofagia, reflujo gastroesofgico y neumona por aspiracin. En los estadios termlnales de la enfermedad puede ocurrir hematemesis, hemoptisis o melena. Cuando hay fstula traqueoesofgica es comn la tos persistente; por otra parte, la disfona suele sugerir afeccin del nervio larngeo recurrente. El sndrome de vena cava superior, las metstasis seas y el dolor por compresin radicular (extensin a columna) no son manifestaciones raras. Ante el diagnstico de cancer esofgico puede sospecharse extensin de la neoplasia debido a la presencia de adenopatas cervicales o supraclaviculares, dismlnucin de la motilidad de uno de los diafragmas (nervio frnico), hepatomegalia, derrame pleural y sndrome de Horner. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO El diagnstico en los casos avanzados suele ser inequvoco con las manifestaciones clnicas y el apoyo adecuado de un complemento paraclnico, como estudios con bario o endoscopia. En los casos tempranos la posibilidad es elevada, sobre todo cuando hay factores predisponentes, como consumo frecuente de alcohol y tabaco. Los estudios del esfago mediante bario suelen ser de mayor utilidad cuando se usa doble contraste, lo cual incrementa la sensibilidad del estudio en comparacin con el contraste simple. El esofagograma simple ayuda a identificar la lesin siempre que sta sea sintomtica; el uso de doble contraste favorece la identificacin de lesiones pequeas y asintomticas, pero lamentablemente esto es raro. Debido a que el tumor se disemlna a las submucosas, en ocasiones rodea por completo la pared, y la imagen caracterstica es la de una zona de estenosis con dilatacin proximal. El estudio de contraste puede identificar casos avanzados de fstulas traqueoesofgicas. La endoscopia confirma el diagnstico en pacientes con sntomas sin importar los datos del esofagograma, y adems permlte la toma de biopsias de la lesin; siempre que sea posible, el endoscopio debe avanzar ms all de la estenosis para valorar su extensin. Debido a que las lesiones por lo comn son submucosas, el grado de la neoplasia suele subestimarse con la endoscopia. La tomografa axial computada es intil para establecer el diagnstico de cancer de esfago, pero es el mejor mtodo para sealar el estadio en que se encuentra. La sensibilidad para diagnosticar invasin mediastnica por tomografa vara de 88 a 94%, y para afeccin artica del rbol bronquial y del pericardio flucta entre 94 y 97%; para las adenopatas mediastnicas es de 48% y para las adenopatas abdomlnales alcanza 61 %. La sensibilidad en el hgado se eleva a 90 por ciento. Otro estudio til para clasificar la neoplasia es el ultrasonido intralumlnal. Este mtodo permlte valorar adecuadamente el grosor de la pared, as como adenopatas paraesofgicas.
La asociacin de disfagia progresiva con prdida de peso constituye la manifestacin clnica ms comn

Mediante esofagograma se identifica la lesin cuando es sintomtica; con doble contraste se pueden observar lesiones pequeas y asintomticas

La tomografa axial computada tiene sensibilidad hasta de 94% para identificar invasin mediastnica; para las lesiones que afectan aorta, rbol bronquial y pericardio es hasta de 97%, y para la invasin heptica es de 90 por ciento

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

TRATAMIENTO El tratamiento del cncer de esfago sigue siendo bsicamente quirrgico, y a pesar de los adelantos actuales la supervivencia a cinco aos despus del tratamiento quirrgico es de 12 a 22%, lo cual refleja que el diagnstico, y por tanto el tratamiento, se lleva a cabo en estadios avanzados. La mortalidad transoperatoria vara alrededor de 5% . En la mayora de los pacientes existen metstasis ganglionares y a distancia; en estos casos se acepta que la meta del procedimiento quirrgico es paliativa, pues en muchos de ellos la ciruga no altera la supervivencia. La radioterapia puede utilizarse como coadyuvante del tratamiento quirrgico, ya sea preoperatoria o posoperatoria, o bien como una medida paliativa. En relacin con la quimioterapia, se ha informado de casos con importante regresin de la masa tumoral mediante el uso de monoterapia con cisplatino o esquemas que combinan este frmaco con otros, como 5-fluorouracilo. LECTURAS RECOMENDADAS
Corts GR, Villaseor CR. Cancer de esfago. Rev Gastroenterol Mx 1997;62(3): 149-159. Guitron A, Adalid R, Barinagarrementeria R, y col. Prtesis mecnicas auto-expandibles como tratamlento paliativo en el cancer de esfago. Rev Gastroenterol Mx 1998;63(4): 198-203. Hancock SL, Glatstein E. Radiation therapy of esophageal cncer. Seni Oncol 1994:11:44-48. Kelsen D. Chemotherapy of espohageal cncer. Semln Oncol 1994:11:159-169.

Se ha informado de casos con importante regresin de la masa tumoral mediante el uso de monoterapia ron cisplatino o con esquemas que combinan este frmaco con otros, como 5-fluorouracilo

126 Carcinoma gstrico

Araceli Arrioja

INTRODUCCIN Entre la gran variedad de tumores primarios que aparecen en el estmago destacan por su importancia clnica y epidemlolgica las lesiones malignas. El adenocarcinoma gstrico representa 90% de ellas, seguido en frecuencia por los linfomas no Hodgkin y los leiomlosarcomas; menos frecuentes an son los tumores benignos, como los lciomlomas.

EPIDEMIOLOGA En el decenio de 1930 el carcinoma gstrico representaba la principal causa de mortalidad relacionada con cancer en varones norteamericanos, en tanto que en el sexo femenino se situaba despus de las neoplasias de cuello uterino y mama. La incidencia ha descendido en los ltimos 60 aos, pero a pesar de ello en 1993 se diagnosticaron 24 000 nuevos casos en Estados Unidos. Las encuestas epidemlolgicas han demostrado distribucin mundial, con marcada variabilidad geogrfica en poblaciones de alto riesgo, como Japn, China, Chile, Colombia e Islandia; por lo contrario, Australia, Nueva Zelanda, Canad y otros pases se consideran poblaciones de bajo riesgo de adenocarcinoma gstrico. Sin embargo, la incidencia en la poblacin de emlgrantes provenientes de un rea de alto riesgo a una de bajo riesgo se mantiene elevada duranie el periodo de vida de las primeras generaciones, y dismlnuye progresivamente hasta igualarse por ltimo a la de la poblacin autctona o a su nuevo entorno, lo que sugiere una participacin ambiental en la gnesis del adenocarcinoma gstrico subtipo intesti-

CARCINOMA GSTRICO

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nal, pero no en el subtipo difuso, en el cual hay influencia gentica. De igual forma, el subtipo intestinal predomlna entre clases socioeconmlcas ms dbiles. Afecta con mayor frecuencia a varones en una proporcin de 1.5 a 2 en relacin con las mujeres; la edad de presentacin oscila entre 44 y 70 aos con una media de 63 aos, y en pases como Japn se manifiesta a los cinco a 10 aos previos. ANATOMA PATOLGICA El adenocarcinoma se origina a partir de las clulas productoras de moco, y segn la clasificacin de Luren y posteriormente de Ming se subclasifica en los siguientes dos tipos: Adenocarcinoma intestinal expansivo Su localizacin ms frecuente es el antro y la curvatura menor; se delimlta bien mlcroscpicamente, con aspecto polipoideo, fungoide o con engrasamlento superficial; se ulcera en 60% de los casos, donde las clulas mantienen estrecha cohesin entre s y forman estructuras tubuliformes de tipo glandular. Adenocarcinoma difuso infiltrativo Cursa con infiltracin profunda y extensa de las clulas aisladas o en pequeos grupos, y se mantiene con escasa cohesin entre s. Cuando las clulas estn bien diferenciadas se les denomlna en "anillo de sello". Su localizacin ms frecuente es antropilrica y fndica, con infiltrado difuso de la pared gstrica que da un aspecto de engrosamlento conocido como linitisplstica; de ellos, 40% se ulceran. Las vas de disemlnacin son: a) por continuidad; extensin local a la pared gstrica a travs de submucosa, muscular y subserosa, lo cual ocurre en 34% de los casos; b) por contigidad; una vez que ha atravesado la pared gstrica invadiendo los rganos circunvecinos, como epipln, pncreas, bazo, rin, colon, lbulo izquierdo del hgado, diafragma y suprarrenales, lo cual ocurre en 27% de los pacientes; c) por va linftica a ganglios regionales, paraarticos, supradiafragmticos y plvicos, en 52 a 76% de los enfermos; d) hematgena a hgado en 50% y pulmonar en 13% de los casos; e) intraperitoneal en 23%, lo que da lugar a poliserositis y afeccin a rganos plvicos.

Afecta con mayor frecuencia a varones en una proporcin de 1.5 a 2 en relacin con las mujeres; la edad de presentacin oscila entre los 44 y los 70 aos de edad con una media de 63 aos

ETIOPATOGENIA Se ha aceptado que los factores dietticos son uno de los puntos cruciales que justifican la variabilidad geogrfica y los patrones de presentacin de la enfermedad, como la ingestin a largo plazo de altas concentraciones de nitritos presentes en alimentos salados, ahumados y el agua, los cuales sufren transformacin a nitrosamlnas, nitrosamldas y nitrosoureas ante la presencia de bacterias gstricas, como Helicobacterpylori; todos ellos son compuestos con alta capacidad mutagnica a nivel gstrico. Del mlsmo modo, los alimentos ahumados, tal vez por su alto contenido de hidrocarburos policclicos (benzopirenos) favorecen la displasia gstrica, situacin que se considera premaligna. Por lo contrario, la ingestin de fruta, verduras, hortalizas frescas, ctricos y altas concentraciones de vitamlnas A, C, E y selenio quizs ejerza efecto antagnico a los procesos de nitrosamlnacin. La refrigeracin como mtodo para preservar alimentos, evitar su descomposicin y la fermentacin por bacterias tambin ha favorecido que dismlnuya la incidencia en poblaciones donde se carece de este recurso, en las cuales se utiliza la salacin como medio de preservacin; lo anterior explica su mayor prevalencia en poblaciones socioeconmlcas ms dbiles. Se han considerado factores de riesgo el tabaquismo, el etilismo y el antecedente de laborar en mlnas de carbn y la industria del caucho; de igual manera, la historia de ingestin de anticidos o bloqueadores de receptores H2 por ms de cinco aos, la
Los factores dietticos, las concentraciones de nitritos en alimentos salados, ahumados y el agua sufren transformacin a nitrosamlnas, nitrosamldas y nitrosoureas, compuestos con alta capacidad mutagnica a nivel gstrico

El tabaquismo, el etilismo y el antecedente de laborar en mlnas de carbn y la industria del caucho son factores de riesgo

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

hemlgastrectoma Billroth II efectuada 10 a 15 anos antes, incluso la enfermedad acidopptica benigna o la vagotoma troncular, ya que condicionan hipocloridia o acloridia y favorecen la proliferacin bacteriana gstrica (formacin de nitrosamlnas y gastritis crnica) asociadas a displasia gstrica. CONDICIONES PRENEOPLASICAS Este trmlno se refiere a circunstancias ante las cuales el adenocarcinoma gstrico es ms frecuente. En la gastritis corporal difusa o gastritis crnica difusa asociada a anemla perniciosa, el riesgo de padecer carcinoma gstrico es tres a cuatro veces superior al de la poblacin general por su relacin con atrofia gstrica y grados variables de metaplasia intestinal, adems de poliposis adenomatosa. Los pacientes sometidos a hemlgastrectoma, en particular Billroth II, asociada a gastritis alcalina pueden desarrollar carcinoma gstrico despus de 10 a 15 aos de la intervencin. La infeccin por H. pylori se ha relacionado epidemlolgicamente con carcinoma gstrico tipo intestinal debido a la existencia de determlnantes antignicos bacterianos capaces de estimular el crecimlento de clulas tumorales en pacientes genticamente predispuestos y sometidos a factores de riesgo ambientales. Se ha descrito que las inmunodeficiencias incrementan el riesgo de padecer carcinoma gstrico debido a dismlnucin de la vigilancia inmunolgica, fundamentalmente mediada por linfocitos, y por ltimo debido al uso crnico de antisecretores, los cuales, segn algunos autores, son capaces de modificar el mlcroambiente gstrico a favor del desarrollo de carcinoma gstrico. FISIOPATOLOGIA El adenocarcinoma tipo intestinal se debe a un complejo proceso de muchos aos de evolucin, en el cual la interaccin de los factores ambientales ya referidos favorece la inflamacin de la mucosa y su transformacin a atrofia, metaplasia intestinal, displasia y finalmente adenocarcinoma. En este proceso intervienen varios factores, algunos que lo inician, provocan su aparicin y favorecen su crecimlento mediante la expresin de oncogenes, como K-sam, Erb-2, Erb-3 y p53 (fig. 126-1).

Gastritis corporal difusa, .anemla perniciosa, infeccin por H. pylori, inmunodeficiencia comn variable y uso crnico de frmacos antisecretores se consideran condiciones paraneoplsicas

Factores ambientales Infeccin por H. pylor Ingestin de alimentos ahumados, salados, etc.

Cavidad gstrica

Mucosa Normal

Marcadores

TRP-MET

Dficit de antioxidantes (vitamina C) Exceso de nitritos

Disminucin del pH Sobrecrecimiento bacteriano Mayor formacin de nitritos Nitrosaminas Mutgenos

K-ras

Dficit de carotenoides Infeccin por H. pylor Ingestin de alimentos salados, ahumados, etc.

P-53

ERB-2 Fig. 126-1. Fisiopatologa de la carcinognesis en el adenocarcinoma gstrico tipo intestinal.

CARCINOMA GSTRICO

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LESIONES PRENEOPLASICAS

Son lesiones de evolucin variable, por lo regular lenta, potencialmente reversibles, de buen pronstico si son diagnosticadas y tratadas de manera oportuna; de lo contrario pueden evolucionar hacia carcinoma gstrico. Es decir, son lesiones que requieren vigilancia estrecha. Los plipos hiperplsicos representan entre 75 y 90% de estas lesiones; sin embargo, rara vez sufren transformacin maligna, y en cambio s lo hacen los plipos adenomatosos, con frecuencias que oscilan entre 6 y 75 % y variabilidad relacionada con su tamao; los mayores de 2 cm son los que sufren dicha transformacin con ms frecuencia. Enfermedad de Menetrier Este trastorno se ha relacionado con carcinoma gstrico en 10% de los casos. Gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal En esta enfermedad se muestra un infiltrado inflamatorio crnico de linfocitos y clulas plasmticas, con frecuencia asociado a metaplasia intestinal tipo IB. El elemento final de dichas alteraciones es que favorecen la presencia de la lesin premaligna, es decir, la displasia gstrica de alto grado. CUADRO CLNICO El carcinoma gstrico en etapas iniciales puede cursar asintomtico o bien simular enfermedad ulcerosa pptica o sndrome dispptico inespecfico. Conforme evoluciona la enfermedad, las manifestaciones clnicas ms frecuentes son prdida de peso en 80% de los casos, la cual suele ser mayor de 10% si stos son avanzados; en 57% hay anorexia; en 72% ocurre dolor abdomlnal agudo o crnico de intensidad variable, de ordinario urgente, localizado en epigastrio con vmltos posprandiales inmediatos o mediatos; en 44% la localizacin es prepilrica o del antro, de contenido gstrico de retencin. La disfagia de ubicacin en cardias se manifiesta en 14% de los casos, con estado nauseoso persistente, malestar abdomlnal no bien especificado asociado o no a plenitud posprandial inmediata o mediata, distensin abdomlnal, hemorragia de tubo digestivo alto en slo 10 a 15% de los pacientes y sndrome anmlco secundario crnico o agudo (palidez de tegumentos, astenia, adinamla, disnea de esfuerzo, etc.). En situaciones ms avanzadas y debido a la presencia de metstasis o invasin a otros rganos pueden aparecer hepatomegalia, hepatodinia, ascitis, ictericia, datos de compresin radicular por metstasis a columna vertebral, y signos y sntomas neurolgicos por metstasis cerebrales. A la exploracin fsica tal vez no haya datos relevantes, sobre todo en estadios iniciales, o bien se palpa masa abdomlnal, lo cual ocurre slo en 30% de los pacientes y por lo regular se asocia a enfermedad avanzada y mal pronstico. Pueden detectarse el ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow), el ganglio axilar anterior izquierdo (Irish), la protrusin del fondo de saco de Douglas por acumulacin y crecimlento de clulas tumorales en el punto ms declive de la cavidad peritoneal (concha de Blummer), infiltracin umbilical o ndulo de la hermana Mara Jos, y agrandamlento ovrico por metstasis a esta nivel (tumor de Krukenberg), por lo regular bilateral. O bien manifestarse como sndromes paraneoplsicos, como acantosis nigricans, dermatomlositis, neuromlopatas, sndrome nefrtico por nefropata membranosa, tromboflebitis mlgratoria (signo de Trousseau), queratosis pruriginosa aguda (Lser-Trelat) y otros ms.

Las lesiones preneoplsicas comprenden gastritis crnica, metaplasia intestinal, enfermedad de Menetrier, plipos gstricos mayores de 2 cm, displasia y esfago de Barret

DIAGNOSTICO Los estudios bsicos de gabinete de ordinario son normales en las fases iniciales de la enfermedad; en ocasiones puede haber anemla crnica mlcroctica hipocrmlca, or-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

El mtodo inicial para algunos autores en pases con baja incidencia es la serie esofagogastroduodenal con doble medio de contraste, cuya exactitud global excede de 75% con 10% de falsos negativos en lesiones que mlden 5 a 10 mm

moctica normocrmlca e incluso megaloblstica. En pases como Mxico, en los que hay baja incidencia con grandes tasas de poblacin, el mtodo inicial de algunos autores es la serie esofagogastroduodenal con doble medio de contraste, cuya exactitud global excede de 75% con 10% de falsos negativos en lesiones de 5 a 10 mm, y datos radiolgicos que sealan malignidad o benignidad. Ante la sospecha de benignidad deber admlnistrarse tratamlento mdico adecuado y realizar seguimlento en seis meses; si no ocurre mejora se somete el paciente a endoscopia, as como toda lesin que sugiera malignidad. Aunque hay desacuerdo con este concepto debido a que muchas lesiones incipientes tal vez no se observen normalmente mediante una serie esofagogastroduodenal bien realizada, la panendoscopia de alta resolucin permlte la inspeccin directa de las lesiones de la mucosa gstrica con una exactitud de 71 a 98%, dependiendo de la habilidad del endoscopista, con slo 2 a 5% de falsos positivos y 1.3 a 28% de falsos negativos; su mayor ventaja radica en que permlte adems la visualizacin directa, la toma de biopsias a fin de confirmar el diagnstico mediante estudio histopatolgico, bien sea por cepillado con efectividad de 55 % o por biopsias, cuya exactitud diagnstica vara en relacin con el nmero de biopsias tomadas (seis a ocho), con exactitud diagnstica hasta de 95 por ciento. Una vez que se ha hecho el diagnstico deber efectuarse tomografa computada para estadificacin; sin embargo, durante la laparotoma exploradora, en 50% de los casos la enfermedad se encuentra ms avanzada que lo estimado mediante tomografa, por lo que deber recurrirse a endoscopia ultrasnica, la cual permlte visualizar la invasin por continuidad a duodeno, esfago, ganglios linfticos regionales, metstasis o invasin heptica, y la presencia de pequeas cantidades de ascitis, con la desventaja de que en 25 a 40% de los sujetos no es posible el paso del endoscopio a travs de la neoplasia; en este caso se recomlenda la resonancia magntica. Hasta ahora no hay marcadores tumorales que brinden suficiente sensibilidad y especificidad en el carcinoma gstrico (antgeno carcinoembrionario, aumento de la glucosidasa beta y la isoenzima de deshidrogenasa lctica a nivel de secreciones gstricas, antgeno carbohidratado 19-9 srico).

Los marcadores tumorales consisten en: CEA, CA 9-9, CA72-4, pepsingeno, protena alfa, CEA en jugo gstrico, sulfoglucoprotena fetal, aclorhidria, tomografa axial computada, ecografa abdomlnal, laparatoma, resonancia magntica nuclear

TRATAMIENTO La nica posibilidad de curacin consiste en la ablacin quirrgica de la neoplasia. Sin embargo, esta intervencin quirrgica slo es posible efectuarla en menos de 30% de los casos por lo tardo del diagnstico. En el carcinoma gstrico incipiente, definido como carcinoma limltado a la mucosa o a la submucosa, independientemente de la afeccin a ganglios linfticos hay 95% de supervivencia a cinco aos. Por tanto, las alternativas teraputicas dependern de: a) la enfermedad local; b) la enfermedad avanzada; c) la enfermedad disemlnada. En cada caso el pronstico depender de la penetracin de la pared gstrica por la neoplasia, grado de afeccin linftica, infiltracin vascular, metstasis y grado de aneuploidia. En Estados Unidos, la tasa general de supervivencia es de 25 a 30% a cinco aos, con mejora del pronstico en aquellos pacientes en quienes adems se realiza linfadenectoma radical. En la enfermedad no resecable con avance local, en la que de ordinario no hay metstasis pero s disemlnacin extragstrica de la neoplasia, deber intentarse la laparotoma exploradora para evaluar el grado de disemlnacin e intentar la reseccin tumoral, adems de ofrecer al paciente quimloterapia o radioterapia. En caso de enfermedad disemlnada, la quimloterapia deber ser la alternativa de eleccin mediante 5-fluorouracilo, adriamlcina y mltromlcina C, o 5-fIuorouracilo, adriamlcina y metil-lomustina (metil-CCNU), cisplatino, metotrexato y otros si se considera el tratamlento quirrgico slo como alternativa paliativa en caso de obstruccin, sangrado y otras lesiones.

El pronstico depender de la penetracin de la pared gstrica por la neoplasia, grado de afeccin linftica, infiltracin vascular, metstasis y grado de aneuploidia

Linfoma gstrico Representa slo 7% de los tumores gstricos malignos y 2% de los linfomas. Constituye la localizacin extraganglionar ms frecuente del linfoma no Hodgkin con alto grado de

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malignidad, de predomlnio histioctico difuso, originado a partir de linfocitos B, con disemlnacin histioctica inicial a ganglios linfticos regionales (anillo de Waldeyer: nasofaringe, amgdalas, lengua, etc.). Es ms frecuente hacia el sexto decenio de vida, con predomlnio en el sexo masculino. El principal factor de riesgo es la presencia de inmunodeficiencia de cualquier origen, y sus manifestaciones clnicas ms frecuentes son dolor abdomlnal, anorexia, estado nauseoso y vmltos; en menos de 20% de los casos aparece masa abdomlnal palpable, y 10 a 30% de los pacientes cursan con hemorragia del tubo digestivo alto como manifestacin inicial; en la serie esofagogastroduodenal se observan lesiones vegetantes ulceradas o bien engrosamlento difuso de los pliegues de la mucosa gstrica y duodenal. Mediante endoscopia se observa engrosamlento y ulceracin difusa de la mucosa con predomlnio en antro y cuerpo, e incluso extensin hasta duodeno como lesiones estenosantes o excrecentes; la biopsia proporciona la certeza diagnstica en 85 a 90% de los casos. Todo linfoma gstrico deber ser sometido a tomografa, biopsia y aspirado de mdula sea, hgado y otros rganos. El tratamlento ser quirrgico en el estadio IE (tumor localizado a la pared gstrica) mediante gastrectoma subtotal en individuos con afeccin ganglionar preoperatoria o tumor extenso (estadio HE a IV), y deber aplicarse quimloterapia seguida de reseccin quirrgica o radioterapia.

LECTURAS RECOMENDADAS
David R, Donohue J. Cancer gstrico incipiente. Surg Clin North Am 1992;72:377-98. De la Torre BA, Rodrguez VMG. Diagnstico endoscpico de la infiltracin gstrica por linfoma. Cir y Cir 1990;57:172-5. Frazee R, Roberts J. Comparacin del tratamlento mdico con el quirrgico en el linfoma gstrico. Clin Quir Norteam 1992;72:397-414. Rubio CA, Jesurum J, Alonso RP. Geografic variations in the histologic characteristics of the gastric mucosa. Am J Clin Pathol 1991;96:330-3. Scheeberg AL, Finely RJ, Troster M, et al. The prognostic significance of tumor ploid and pathology in adenocarcinoma of the esophagogastric juntion. Cancer 1990;65:1206-10. Silverberg E, Boring CC, Squires TS. Cancer stadistics 1990. Cancer J Clin 1990;40:9-26. Smlth WJ, Murray FB. Tratamlento quirrgico del cancer gstrico. Clin Quir Norteam 1992;72:359-76. Suji M, Kawano S, Tsuji S, et al. Ammonia promotor in Helicobacter pylori related gastric carcinogenesis. Cancer 1992;65:15-18. Takemoto T, Sasaki N, Tada M, et al. Evaluation of peptic ulcer healing with a highly magnifying endoscope: Potential prognostic and therapeutic implications. J Clin Gastroenterol 1991;13(suppl 1): 125-28. Villalobos JJ. Vargas F, Villareal HA, y col. Estudio de 10 aos de cancer del aparato digestivo. Rev Gastroenterol Mx 1990;55:17-24. Wilke H, Pusser P, Fink V, et al. New developments in the treatment of gastric carcinoma. Semln Oncol 1990;17:61.

127 Cancer colorrectal

Virginia Velasco Daz

DATOS EPIDEMIOLGICOS En 1991, la Secretara de Salud de Mxico inform 1 258 defunciones por cncer colorrectal, lo cual corresponde a una tasa de 14.7 casos por milln de habitantes. Esta neoplasia tiene una incidencia mayor en pases desarrollados y poblaciones urbanas, pues se relaciona con factores dietticos y ambientales. Es menos frecuente en poblaEsta enfermedad se relaciona con factores de la dieta y ambientales y es menos frecuente en poblaciones con dieta rica en fibra y baja en grasas animales

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

ciones con dieta rica en fibra y baja en grasas animales, como en pases en desarrollo y poblaciones rurales. En Mxico, la tasa ms alta se localiza en el Valle de Mxico, seguida por todos los estados del norte del pas. El estudio epidemiolgico sobre cncer colorrectal publicado por Tovar Guzmn y colaboradores, realizado en Mxico en el periodo de 1980 a 1993, mostr un incremento de mortalidad de 100% por este padecimiento, y adems corrobor que los estados de mayor incidencia de la enfermedad corresponden a los de ms desarrollo industrial y econmico. El riesgo de adquirir este padecimiento se incrementa a los 40 aos de edad, con un mximo a los 75 aos. La mortalidad tiene leve predominio en mujeres y la mayor incidencia es a partir de los 60 aos.

CAUSAS Y PATOGENIA
Casi todos los cnceres colorrectales provienen de plipos adenomatosos; la poliposis adenomatosa familiar es la de mavor riesgo

El cancer colorrectal es una interaccin compleja entre la constitucin gentica del individuo y su entorno. Se dice que hasta 25% de los pacientes tiene antecedentes familiares de la enfermedad. Esta poblacin se divide en dos grandes grupos, los cuales presentan: a) sndromes de poliposis, y b) sndrome de cncer colorrectal no poliposo. Casi todos los cnceres colorrectales provienen de plipos adenomatosos; la poliposis adenomatosa familiar es la de ms alto riesgo, y suelen presentarse cientos a miles de adenomas que inician su aparicin entre el tercero y cuarto decenios de vida. Junto con esta entidad tambin se halla el sndrome de Gardner, que adems de plipos colnicos manifiesta alteraciones neoplsicas extraintestinales. Los adenomas, como los carcinomas, comparten alteraciones genticas, como el gen p53 del cromosoma 17p, el gen DCC (borrado en carcinoma colorrectal) del cromosoma 18q, y el gen MCC (mutado en carcinoma colorrectal) del cromosoma 5q. La mutacin del gen K-ras se correlaciona con la agresividad biolgica del tumor, adems de ser el ms frecuente en la neoplasia rectal. La mutacin del gen APC ocurre en el sndrome de poliposis adenomatosa familiar. Otros genes descubiertos son las mutaciones de MSH2 y MLH1, este ltimo responsable de expresar el fenotipo RER+. Tambin se han observado deleciones allicas de los cromosomas 5, 17 y 18. En lo futuro podrn diagnosticarse grupos de alto riesgo mediante alotipificacin. Se prev que al disminuir los factores intraluminales, como los cidos biliares, mediante suplementos de calcio o inhibicin de compuestos poliamnicos con cido acetilsaliclico se pueden revertir estos cambios genticos de mucosa y plipos. La influencia del medio intraluminal se relaciona con el consumo elevado de grasas animales, saturadas e insaturadas, lo cual producira mayor excrecin de cidos biliares, considerados ya como carcingenos. En cultivos de clulas colnicas se ha demostrado que los cidos biliares son directamente mutagnicos. El gran consumo de fibra produce mayor volumen de heces que aceleran el trnsito intestinal, lo cual disminuye el contacto de stas con la mucosa intestinal. Tambin se ha atribuido efecto protector a los estrgenos y a algunos microelementos, los cuales consisten en vitaminas A, C, D y E, as como selenio, dialilsulfuro y alilmetiltrisulfuro (compuestos del ajo). Estos actan por diferentes mecanismos, como fagocticos de radicales libres, efecto antioxidante, cofactores de anticarcingenos y otros ms.

FACTORES DE RIESGO DE ADQUIRIR CNCER COLORRECTAL El riesgo regular es en personas mayores de 40 aos. Como antecedentes de alto riesgo se consideran los siguientes: enfermedad inflamatoria intestinal, cncer genital femenino o de mama, cncer de colon o adenoma, sndrome de Turcot, sndrome de Gardner y enfermedad de Peutz-Jeghers. El cncer colorrectal hereditario no polipsico tiene herencia autosmica dominante, se manifiesta en edad temprana y afecta al colon derecho. Las personas de alto riesgo son aquellas que llenan un mnimo de criterios, como tener por lo menos tres familiares con cncer colorrectal, uno de ellos de primer grado, y haber tenido afeccin sucesiva en dos generaciones; en uno de los familiares el cncer se debe presentar antes de los 50 aos de edad.

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De los cnceres colorrectales, 95% histolgicamente sonadenocarcinomas. El restante 5 % comprende tumores epidermoides de la unin anorrectal. Otros menos comunes consisten en leiomlomas, fibromas, colesteatomas y linfomas.

Hasta 95% de los cnceres colorrectales histolgicamente son adenocarcinomas; el restante 5% comprende tumores epidermoides de la unin anorrectal

MANIFESTACIONES CLNICAS Los signos y sntomas del carcinoma colorrectal varan de acuerdo con la regin afectada del colon, el estadio y la disemlnacin a rganos adyacentes, como vejiga, prstata, urteres, vagina o sacro. Las metstasis son a distancia, casi siempre a hgado, pero tambin a pulmn y sistema nervioso central. Los sntomas iniciales son inespecficos e insidiosos, y conforme pasa el tiempo ocurre prdida de peso, cambios en hbitos de la defecacin, palidez, caquexia, ascitis y hepatomegalia. El cancer de colon derecho por lo regular es fungante, rara vez obstruye la luz intestinal y suele presentarse como masa palpable con dolor sordo y a menudo con heces negras o hemorragia oculta. Esto ltimo condiciona anemla ferropnica moderada a grave. Los tumores de colon descendente suelen producir obstruccin y perforacin. Los de rectosigmoides presentan hematoquezia, tenesmo y adelgazamlento del calibre de las heces.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Hace 50 anos, 75% de los cnceres colorrectales se localizaban en colon distal, por lo que la exploracin rectal era suficiente como mtodo diagnstico oportuno. Actualmente slo 15% se detecta de esta manera; ms an, muchos estn lejos del alcance del proctoscopio estndar (60 cm). Alrededor de 65 % se hallan en el lmlte del sigmoidoscopio flexible. El examen con cido guayaco para bsqueda de sangre oculta en heces sigue siendo el estndar para deteccin prelimlnar. Este examen no es invasor, tiene alto costo de rendimlento y es cmodo para el enfermo. Pueden detectarse lesiones tempranas, pero la desventaja es el alto porcentaje de resultados falsos que detectan porfirinas derivadas de hemoglobina y algunas sustancias de la dieta. Esta prueba es negativa en 50% de los casos de cancer colorrectal. Otras tcnicas emplean antisuero para reaccionar con hemoglobina humana. La sigmoidoscopia es exacta para descubrir plipos y cncer, puede realizarse en el consultorio mdico sin anestesia y permlte efectuar biopsia de las lesiones. La sensibilidad para el intestino distal es de 85 % y su especificidad es casi de 100%. Su desventaja sera una limltada colaboracin de participantes y el alto costo. Es poco prctica para grandes poblaciones asintomticas. El ndice de perforacin colnica es de 0.2%. Alrededor de 8% de los pacientes y 10% de aquellos entre 50 y 70 aos de edad tendrn adenomas detectables que requerirn colonoscopia, y en 25 a 40% de ellos habr un adenoma sincrnico mas all del alcance del sigmoidoscopio. La colonoscopia tiene sensibilidad de 95% y el ndice de falsos positivos es mnimo con la realizacin de biopsia. La tasa de perforacin es de 0.2%, y si se efecta biopsia o polipectoma hay riesgo de infeccin o de hemorragia. La colonoscopia es una herramlenta diagnstica o teraputica. Los argumentos contra su uso como mtodo de vigilancia son el costo, la incomodidad del paciente, el riesgo de complicaciones y la capacidad del colonoscopista. Otro instrumento diagnstico en esta entidad es la enema de bario con doble contraste. Se le atribuye sensibilidad de 85 a 95% para detectar plipos colorrectales. La retencin de materia fecal da un ndice falso positivo de 5 a 10%, y un ndice de 10% de falsos negativos corresponde a diverticulosis significativa o colon redundante. Como los resultados de esta prueba pueden ser inconsistentes, a menudo se combina con sigmoidoscopia flexible, con lo cual se obtiene una sensibilidad de 94% y especificidad del 99%. Para la estadificacin del cancer colorrectal se utilizan tomografa axial computada en espiral con admlnistracin de aire en colon, as como ultrasonografa endoscpica para determlnar el estadio del cancer rectal, aunque no es suficientemente especfica para detectar metstasis a ganglios. Con los avances de la gentica, en un futuro se podr analizar el DNA en las heces para detectar mutaciones del gen ras.
En la actualidad, slo 15% de los cnceres colorrectales se diagnostica por tacto rectal, y 35% escapa a la visin del rectosigmoidoscopio por lo que se debe practicar colonoscopia

El sigmoidoscopio flexible se utiliza en consulta externa y permlte la biopsia de lesiones; tiene sensibilidad de 85% y especificidad de casi 100%

La colonoscopia tiene sensibilidad de 95% y el ndice de falsos positivos es mnimo al realizar biopsia

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

RECOMENDACIONES DE VIGILANCIA EN PACIENTES ASINTOMATICOS El examen digital del recto se debe realizar cada ao en adultos despus de los 40 aos de edad; a partir de los 50 aos tambin se debe buscar sangre oculta en heces y se efectuar sigmoidoscopia flexible, que se repite cada tres a cinco aos. En el cancer colorrectal heredita uno a dos aos y medio, pero an no se decide a partir de qu edad. Se requiere consenso general para establecer guas especficas de deteccin oportuna.

TRATAMIENTO
El tratamlento primario es quirrgico y se curan 50% de los pacientes operados, pero en casos avanzados es necesario un tratamlento coadyuvante

El tratamlento primario es quirrgico y 50% de los pacientes operados curan con slo esta intervencin. Sin embargo, en casos avanzados es necesario un tratamlento coadyuvante. El objetivo de la restriccin quirrgica es mantener la continuidad del intcsiino y no dejar estomas en la pared abdomlnal. Recientemente se han realizado resecciones en tumores pequeos mediante laparoscopia guiada por endoscopia, y tambin se han efectuado mucosectomas por colonoscopia si la tumoracin es pequea o plana, o bien si se trata de adenoma piloso ssil. La valoracin preoperatoria consiste en deteccin de factores de riesgo cardiopulmonares, ya que la mortalidad corresponde a esta rea en 40% de los casos, as como en deteccin y correccin de anemla y alteraciones nutricias y electrolticas. El tratamlento incluye la bsqueda de lesiones sincrnicas mediante colonoscopia, e investigar si hay metstasis con estudio bioqumlco de funcin heptica y tomografa axial computada. Esto ltimo no es tan necesario, ya que se indica reseccin aun con metstasis; su utilidad es limltada para evaluar extensin tumoral, y afeccin parietal y de ganglios. Se requiere vigilancia posoperatoria, pues la recurrencia ocurre en los primeros cinco aos, y de stos, 85% en los primeros 30 meses. Los tipos de recurrencia son locales, regionales o de tumor metastsico. Los mtodos de vigilancia son clnicos, adems de determlnacin de antgeno carcinoembrionario, tomografa de abdomen, colonoscopia y radiografa de trax, los cuales ayudan a identificar hasta 48% de enfermos con recada. El tratamlento del carcinoma colorrectal recurrente y del metastsico incluye quimloterapia y radioterapia general con 5-FU y Ievamlsol. Si slo hay metstasis hepticas, se puede intentar la reseccin quirrgica, dependiendo de la localizacin en el hgado. El tratamlento coadyuvante posterior a ciruga curativa consiste en radioierapia, con quimloterapia o sin ella. La quimloterapia se puede admlnistrar en forma intraarterial heptica. Est en estudio la aplicacin de vacunas tumorales y la admlnistracin de anticuerpos monoclonales. La revisin quirrgica est indicada en pacientes asintomticos con antgeno carcinoembrionario elevado.

LECTURAS RECOMENDADAS
Baba S. Hereditary nonpolyposis colorectal cncer. Dis Colon Rectum 1998;40( 105):86-93. Daz E, Parduz R. Tratamlento mdico coadyuvante para el cancer colorrectal. Clin Quir NoneamcT 1997; 1:223-239. Eddy DM. Screening for colorectal cncer. Ann Intern Med 1990; 113(5):373. Fleshman J, Myerson R. Radioterapia coadyuvante para el adenocarcinoma del recto. Clin Quir Nortcanier 1997;l:15-25. Hanes R. New staging technologies: endoscopic ultrasound. Cancer 1993;72(supp):4207-13. Mandel J, Bond J. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal oceult blood. N hngl J Med 1993;328:1365-71. Stocchi L, Nelson H. Diagnostic and therapeutic applications of monoclonal antibodies in colorectal cncer. Dis Colon Rectum 1998;41(2):232-43. Tovar V, Flores M, Salmern J, Lazcano E. Epidemlologic panorama of colorectal cancer in Mxico. Dis Colon Rectum 1998;41(2):225-31.

CNCER DE VESCULA Y VAS BILIARES

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128 Cancer de vescula y vas biliares

Efrn A. Ledezma Rocher

CNCER DE VESCULA BILIAR El cancer primario de vescula biliar es la neoplasia ms comn del tracto biliar y se considera la quinta en importancia entre las neoplasias del tracto digestivo; afecta en promedio a 2.5 personas por 100 000 habitantes en Estados Unidos, con tasa de necropsia de 0.6 a 1 %; cada ao se informan 9 000 casos nuevos de cancer de vescula y vas biliares. Lo relevante de estas neoplasias consiste en que menos de 5% de los pacientes se pueden curar y 90% de los enfermos morirn en plazo de dos aos luego de establecido el diagnstico. Epidemlologa El carcinoma de vescula biliar se encuentra en 1.9% de los casos de ciruga de vas biliares, y se observa con mayor frecuencia en personas de las siguientes razas: hawaianos, mexicanos-norteamericanos, japoneses-americanos e indios del suroeste de Estados Unidos, as como en portadores crnicos de tifoidea y pacientes con vescula calcificada. El cancer de vescula biliar muestra predomlnio de 3:1 en mujeres, y aparece en el sptimo decenio de vida (62 a 66 aos de edad). Se ha propuesto que el cancer de vescula biliar se relaciona fundamentalmente con cuadros de inflamacin crnica del sistema biliar, y a lo largo del mundo se le ha relacionado con infestaciones por Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini y Opisthorchis felineus. Un aspecto especial es la relacin del cancer de vescula biliar con la litiasis vesicular, ya que esta entidad se encontr en 2 352 pacientes con cancer vesicular de 37 series revisadas por Piehler y Crichlow, considerndose que la incidencia de cancer de vescula biliar en pacientes con litiasis vesicular alcanza 70 a 90% de los casos, aunque en estudios posteriores en los que se sigui a pacientes con litiasis vesicular asintomtica no se ha podido establecer un riesgo significativo para el desarrollo de cancer de vescula biliar. Patologa El cancer de vescula biliar es una neoplasia biolgicamente agresiva que se disemlna por contigidad y por extensin intraductal, emltiendo metstasis linfticas, venosas y peritoneales. La afeccin del hgado, contiguo a la vescula, ocurre como resultado de invasin directa y metstasis a travs del drenaje venoso de vescula biliar al lbulo cuadrado; es rara la invasin extensa al hgado en ausencia de disemlnacin portal, y en etapa temprana ocurre disemlnacin linftica al conducto cstico y a los linfonodos que rodean al coldoco, con afeccin posterior de los linfonodos pancreatoduodenales, celiacos y periarticos. Son raras las metstasis peritoneales disemlnadas en este tipo de cncer. Estadificacin Hay diferentes medios para estadificar el cancer de vescula biliar; el ms comn es el de la American Join Comlssion on Cancer (AJC), y tambin el descrito por Nevin y Moran, aunque se considera que son parecidos en muchas maneras.
El cancer primario de vescula biliar es la neoplasia ms comn del tracto biliar y se considera la quinta en importancia entre las neoplasias del tracto digestivo La importancia de estas neoplasias es que menos de 5% de los pacientes pueden curar y 90% de los enfermos morirn en plazo de dos aos luego de establecido el diagnstico

El cancer de vescula biliar se relaciona con cuadros de inflamacin crnica del sistema biliar y en todo el mundo se ha relacionado con infestaciones por Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini y Opisthorchis felineus La incidencia de cancer de vescula biliar en pacientes con litiasis vesicular alcanza 70 a 90% de los casos

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Bajo la clasificacin de la AJC, en el estadio 0 slo se incluyen los tumores in situ; en el estadio 1, cuando el cancer invade la mucosa (T,a) o la capa muscular (Tlh); en el estadio 2, cuando el cancer invade el tejido conjuntivo perimuscular pero no se extiende ms all de la serosa o del hgado (T2); en el estadio 3, cuando el cancer invade la serosa, un rgano adyacente o ambos (T3) y puede tambin invadir menos de 2 cm de dimetro del hgado. El cancer de estadio 3 (T3) puede aparecer sin afeccin a linfonodos regionales. No obstante, pueden haber metstasis a linfonodos regionales en cualquier cancer de vescula biliar estadio 3 con invasin del cancer primario a cualquier nivel (T,-T3). El tumor de estadio 4 (T4) se extiende ms de 2 cm en el hgado, invade dos o ms rganos adyacentes o hace metstasis a sitios distantes (M,). Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas son dolor crnico en hipocondrio derecho, anorexia, prdida de peso e ictericia. En slo 10% de los casos se establece el diagnstico antes de la intervencin quirrgica, y en la mayor parte de los casos se detectan durante un estudio sistemtico de colecistitis crnica

Las manifestaciones clnicas del cancer de vescula son fundamentalmente crnicas en evolucin, y en general se manifiestan con dolor crnico en hipocondrio derecho, anorexia, prdida de peso e ictericia; en ocasiones pueden cursar con ascitis secundaria a carcinomatosis peritoneal y anemla secundaria a hemobilia crnica; esta ltima situacin ocurre en 50% de los casos. En la mlnora de ellos, el cuadro clnico es caracterstico de colecistitis aguda y conduce al paciente a ciruga de urgencia. Auxiliares de diagnstico Para el estudio de un cancer de vescula se utilizan el ultrasonido abdomlnal y la tomografa computada de abdomen, con los cuales suele identificarse satisfactoriamente la neoplasia, y en caso de confirmar el diagnstico se puede efectuar puncin de biopsia dirigida. Otros estudios de utilidad son la colangiografa percutnea transheptica y la colangiopancreatografa transduodenoscpica. Llama poderosamente la atencin que slo 10% de los casos son diagnosticados en forma preoperatoria, y que la mayor parte se detectan durante el anlisis sistemtico de un paciente portador de colecistitis crnica.
Tratamiento

El tratamiento primario del cncer de vescula fundamentalmente es quirrgico y se considera curativo en cnceres en estadios 1 y 2; para pacientes en estadios 3 y 4 la supervivencia es mala a pesar de efectuar un procedimiento quirrgico radical, el cual consiste en lobectoma derecha con linfadenectoma regional. Los pacientes con cncer en estadios 4 y 5, en trminos generales son malos candidatos para ciruga y bsicamente se someten a tratamiento paliativo con derivacin biliodigestiva descompresiva. El tratamiento paliativo no quirrgico es de quimioterapia y radioterapia, las cuales han demostrado que logran disminuir el tamao de los tumores pero sin mejora estadsticamente significativa de la supervivencia. Pronstico
La supervivencia de los pacientes portadores de cancer de vescula biliar es mala, aproximadamente de 4% a los cinco aos

La supervivencia de los pacientes portadores de cancer de vescula biliar es mala (aproximadamente 4% a los cinco aos); en algunas series se informa que es entre 10 y 20%. Los individuos no operados rara vez viven ms de un ao, y la supervivencia a cinco aos sin ciruga paliativa es imposible.
CNCER DE VAS BILIARES Epidemlologa

Este tipo de cnceres es menos comn que el cancer de vescula biliar, y se halla en 0.01 a 0.8% de las necropsias y en 0.5 a 1 % de las cirugas de vas biliares. Tradicio-

CNCER DE VESCULA Y VAS BILIARES

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nalmente se considera que hay predomlnio en el sexo masculino con una relacin de 1.1:1 a 2.5:1, y que afecta sobre todo a personas de edad media y de edad avanzada, con un pico de incidencia en el sptimo decenio de vida; sin embargo, ltimamente se han efectuado estudios que sugieren que esta epidemlologa est cambiando, con incremento de incidencia en las mujeres, mayor ndice de morbilidad en la raza india de Nuevo Mxico, Chile y Japn, y menor en Inglaterra y en Grecia. Asimlsmo, la mortalidad observada ha variado, con mayores incrementos en Japn, Hong-Kong y Espaa, y descenso notorio en los pases anglosajones. Se desconoce la etiologa del cancer de vas biliares; hay menor relacin con litiasis vesicular que en el cancer de vescula biliar. Se ha encontrado relacin con los portadores crnicos de S. typhi y se supone que hay efecto carcinognico endgeno derivado de las bacterias sobre las sales biliares. Hay relacin importante entre la colitis ulcerosa y el cancer de conductos biliares y la colitis antecede hasta en 20 aos a la aparicin del cncer. Se ha informado que ciertos factores ginecolgicos, como la multiparidad y el embarazo en edad temprana, as como el tabaquismo y la diabetes pueden asociarse a desarrollo de neoplasias de vas biliares, pero hacen falta estudios concluyentes en estas situaciones. Clasificacin Las neoplasias de vas biliares se clasifican segn su histologa y su localizacin anatmlca; los tumores intrahepticos se originan en los conductos biliares menores, son multicntricos y de variedad esclerosante nodular. El tumor de Klastkin se localiza en la unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo y es la situacin ms comn de las neoplasias de vas biliares; se disemlna por extensin local y por va venosa al hgado. Los tumores del tercio distal afectan la porcin intrapancretica de vas biliares. Los adenocarcinomas son los tumores ms frecuentes de las vas biliares y los tipos histolgicos ms comunes.

Hay relacin con los portadores crnicos de tifoidea, y se supone un efecto carcinognico endgeno derivado de las bacterias con accin sobre las sales biliares

Manifestaciones clnicas Los signos y sntomas del cancer de vas biliares son principalmente los relacionados con obstruccin biliar extraheptica y sus complicaciones, como ictericia, prurito, fiebre, anorexia, prdida de peso y ataque importante al estado general; en 50% de los enfermos puede aparecer dolor en hipocondrio derecho, as como colangitis, si bien esta es una forma rara de manifestacin inicial del cancer biliar. Es comn la hepatomegalia, y en etapas avanzadas de la enfermedad suelen aparecer ascitis y otros datos de hipertensin portal. Cabe mencionar que casi 50% de los pacientes buscan atencin mdica a los tres meses de iniciadas las manifestaciones clnicas. Mtodo diagnstico En 80 a 90% de los casos se requiere una historia clnica total y pruebas completas de funcin heptica para diagnosticar obstruccin biliar extraheptica. Suele efectuarse ultrasonido abdomlnal, el cual puede mostrar el tumor en 69% de los casos. Tambin se practica colangiografa transheptica percutnea en tumores proximales y colangiografa retrgrada endoscpica en caso de tumores distales y en los que se sospeche lesin periampular. Tratamlento Inicialmente suele ser quirrgico, con posible reseccin total en 25 a 30% de las lesiones que se localizan en el conducto biliar distal; es evidente que la resecabilidad es mejor en las lesiones ms proximales. En cuanto al tumor de Klastkin, en el que slo se
Los signos y sntomas del cancer de vas biliares son principalmente los relacionados con obstruccin biliar extraheptica y sus complicaciones, como ictericia, prurito, fiebre, anorexia, prdida de peso y ataque importante al estado general

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

afecta un conducto biliar, el tratamlento de eleccin es la lobectoma. En los tumores del tercio distal de la va biliar se requiere pancreatoduodenectoma. Otras modalidades teraputicas incluyen radioterapia, tanto primaria como auxiliar en el tratamlento quirrgico; el problema radica fundamentalmente en que a pesar de la radioterapia pocos pacientes sobrevivirn ms de cinco aos sin ciruga. Otros aspectos teraputicos incluyen tambin quimloterapia y trasplante de hgado, los cuales estarn sujetos a resultados contradictorios. Si el tumor no es resecable, el tratamlento consiste fundamentalmente en ciruga de derivacin biliar en sus diferentes modalidades, y en la colocacin de prtesis biliares por va endoscpica con el fin de elimlnar las manifestaciones de obstruccin de las vas biliares extrahepticas. Supervivencia y pronstico
Ln p| pronstico de las neoplasias de vas biliares, la supervivencia a cinco aos sin tratamlento quirrgico es nula y oscila entre 10 y 30% en pacientes sometidos a procedimlentos quirrgicos radicales

El pronstico de las neoplasias de vas biliares es malo, con supervivencia nula a cinco aos sin tratamlento quirrgico y rangos que oscilan entre 10 y 30%, dependiendo de la localizacin anatmlca en pacientes sometidos a procedimlentos quirrgicos radicales.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bhuiya MR, Nimura Y, Kamlya J, et al. Clinicopathologic studies on perineural invasin of hile duct carcinoma. Annals of Surgery 1992;215(4):344-349. Bismut H, Nakache R, Diamnond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocaranoma. Annals of Surgery 1992;215(1):31 38. Cameron JL, Pitt HA, Zinner MJ, et al. Unresectable hilar cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation. Surgery 1994;115(3):597-603. Chijiiwa K, Tanaka M. Carcinoma of the gallbladder: an appraisal of surgical resection. Surgery 1994;115(6):751-756. Henson DE, Albores Saavedra J, Corle D. Carcinoma of the exlrahepatic bile ducts: histologic typcs. stage of disease, grade, and survival rates. Cancer 1992;70(6): 1498-1501. Shirai Y, Yoshida K, Tsudaka K, et al. Inapparent carcinoma of ihe gallbladder: an appraisal of a radical second operation after simple cholecystectomy. Ann Surg 1992;215(4):326-331. Smoron GL. Radiation therapy of carcinoma of gallbladder and biliary tract. Cancer 1977;40(49:1422 1424. Stain SC, Baer HU, Dennison AR, et al. Current management of hilar cholangiocarcinoma. Surg Gsnecol Obstet 1992;176(6):579-588,. Wibbenmeyer LA, Wade TP, Chen RC, et al. Laparoscopic cholecystectomy can dissemlnate in siiu carcinoma of the gallbladder. J Amer Col Surg 1995;181(6):504,510. Yamaguchi K, Chijiiwa K, Saiki S, et al. Retrospective analysis of 70 operations for gallbladder carcinoma. Brit J Surg 1997;84(2):200-204.

129 Carcinoma de pncreas

Pedro I. Yez Cardoso

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
En Mxico es el segundo tumor ms frecuente del tubo digestivo (despus del cancer gstrico) y la cuarta causa por neoplasia (slo despus de cancer de estmago, colon y vescula biliar)

El carcinoma pancretico es un tumor maligno de localizacin retroperitoneal que se desarrolla en forma insidiosa, progresa de manera irreversible y casi siempre es mortal. Se desconoce la incidencia real en Mxico, pero se ha informado que ocupa el cuarto lugar en frecuencia general (despus del carcinoma de estmago, colon y vescula biliar) y el segundo en algunos hospitales, slo despus del cancer gstrico.

CARCINOMA DE PNCREAS

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Cada ao mueren 112 000 estadounidenses por cncer de origen gastrointestinal, y el cncer de pncreas contribuye con 22% de esta cifra. En Estados Unidos hay marcado incremento de incidencia, y se han informado ms de 24 000 casos nuevos por ao y 20 000 casos de muerte por esta causa; en 1988 se comunic una cifra de 7.9/100 000 habitantes. Es el segundo tumor ms frecuente de tubo digestivo (despus del carcinoma de colon y recto) y la cuarta causa de muerte por cncer (slo despus del cncer de colon, pulmn y mama). Sin embargo, hay grandes variaciones en la incidencia de cncer del pncreas en todo el mundo; por ejemplo, en India, Kuwait y Singapur la incidencia es menor de 2.2/100 000 habitantes. En Japn el ndice se ha incrementado rpidamente de 1.8 en 1960 a 5.6 en 1985. La razn de estas diferencias no es clara, aunque pudiera haber factores ambientales y genticos. El cncer de pncreas es ms frecuente en el varn que en la mujer en una proporcin de 2:1; se diagnostica rara vez antes de los 45 aos de edad, pero su aparicin se incrementa rpidamente a partir de entonces, con mayor incidencia entre los 60 y 70 aos de edad. Es ms comn entre los negros, con una tasa de 15.2/100 000 individuos.
FACTORES DE RIESGO

La causa de cncer del pncreas an se desconoce, pero se ha encontrado que algunos factores ambientales pueden relacionarse con su desarrollo. El factor de riesgo ms prominente y tal vez el nico con el que se ha establecido una firme relacin es el tabaquismo. Mltiples estudios de cohorte, y de casos y controles, han demostrado que el riesgo relativo de padecer cncer pancretico en fumadores es por lo menos 1.5 veces mayor; incluso el nivel de riesgo se incrementa conforme aumenta el nmero de cigarrillos al da, y el riesgo por exceso slo se elimina 10 a 15 aos despus de la suspensin del hbito tabquico. Se ha podido inducir experimental mente cncer pancretico en animales mediante la administracin continuada de nitrosaminas especficas del tabaco en el agua de bebida, as como por la administracin parenteral de otros compuestos N-nitrosos, los cuales se ha sugerido que llegan al pncreas tanto por la circulacin sangunea como por bilis de reflujo en contacto con los conductos pancreticos. Al parecer, la dieta es el segundo factor ms importante relacionado con el carcinoma pancretico, la cual debe consistir en una ingestin alta de grasas, carne o de ambas. Tambin se ha descrito un efecto protector con la dieta que contiene frutas y verduras frescas. Se han encontrado niveles bajos de licopeno (un carotenoide) y de selenio en pacientes que posteriormente desarrollaron cncer de pncreas. En el modelo experimental, la grasa y las protenas de la dieta actan como promotores de sustancias carcinogenticas en el pncreas. Hace unos diez aos se gener una gran controversia al respecto de un artculo publicado en el que se relacionaba la ingestin de caf con el desarrollo de cncer de pncreas; sin embargo, slo pocos estudios de casos y controles, y ninguno de los estudios prospectivos ha podido confirmar esta relacin. Adems del bien conocido riesgo de cncer gstrico, los pacientes con historia de ciruga para corregir la enfermedad acidopptica tambin tienen una incidencia ms alta que la esperada de presentacin de carcinoma pancretico. Al parecer hay dos a cinco veces mayor riesgo de desarrollar cncer de pncreas en plazo de 15 a 20 aos despus de gastrectoma parcial. Se ha propuesto que la formacin de compuestos N-nitrosos se eleva debido a la proliferacin de bacterias productoras de enzimas nitrosorreductasas, las cuales son consecuencia de un ambiente estomacal "hipocido", y que estas sustancias pudieran ser la causa tanto del cncer gstrico como del pancretico. Experimentalmente se han podido producir carcinomas pancreticos por reflujo duodenogstrico crnico relacionado con incremento de la secrecin de colecistocinina. Hay datos clnicos de que la colecistectoma, que incrementa los niveles sricos de colecistocinina, tambin puede incrementar el riesgo de padecer cncer pancretico. Tanto la diabetes como la pancreatitis crnica se han asociado a cncer pancretico; sin embargo, no se han establecido la naturaleza ni la secuencia de la posible relacin de causa-efecto. Experimentalmente se ha demostrado relacin de la diabetes, pero respecto de la pancreatitis, dicha asociacin se ha limitado a las variedades "tropical" y hereditaria de la enfermedad.

Diversos estudios muestran que el riesgo en fumadores es 1.5 veces mayor

Los pacientes con ciruga para corregir enfermedad acidopptica tienen mayor incidencia

Tanto la diabetes mellitus como la pancreatitis crnica pueden tener relacin con el cancer pancretico, sin haberse podido establecer la naturaleza ni la secuencia de la posible relacin de causa-efecto

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Ya se ha mencionado que los varones son afectados ms comnmente que las mujeres, y se ha encontrado que estos pacientes tienen niveles bajos de testosterona y altos de androstenediona, as como una relacin alterada de testosterona/dehidrotestosterona; sin embargo, estas alteraciones al parecer son consecuencia ms que causa del carcinoma pancretico, porque las alteraciones hormonales vuelven a lo normal despus de la reseccin del tumor. Por ltimo, tambin se han asociado a exposicin con algunos txicos ocupacionales, entre los que se incluyen sustancias de la industria de las gasolinas, el papel, el refinamlento del aceite y otros ms; los factores relacionados son menos claros, e incluyen la ingestin de agua contamlnada por asbestos y el alcoholismo. El carcinoma pancretico es un tumor de desarrollo insidioso. Ms de 90% de los tumores son adenocarcinomas que derivan del epitelio cbico simple de los conductos; 5% proviene de las clulas epiteliales de los islotes pancreticos y se manifiesta como tumores productores de hormonas; el esto lo conforman variedades poco comunes de carcinomas de clulas escamosas, adenoacantomas y cistadenocarcinomas. MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNOSTICO
Los sntomas ms frecuentes son dolor, ictericia y prdida de peso en 90% de los enlermos

Hacer un diagnstico precoz del carcinoma pancretico es extremadamente difcil. La aparicin de sntomas abdomlnales vagos hace difcil sospechar esta terrible enfermedad, aunque los pacientes sean explorados adecuadamente. Los tres sntomas ms comunes en la presentacin de la enfermedad son dolor, ictericia y prdida de peso; ocurren hasta en 90% de los pacientes y son ms frecuentes en los casos de tumores que se localizan en la cabeza del pncreas ms que en el cuerpo del mlsmo. Dolor Inicialmente puede ser vago, y conforme avanza la enfermedad se vuelve continuo y tal vez muy intenso, de localizacin principalmente epigstrica; sin embargo, pudiera presentarse en hipocondrios y con irradiacin a la espalda. En el cancer de localizacin en el cuerpo y la cola del pncreas, el dolor puede ser lumbar con irradiacin posterior al abdomen. Ictericia

La ictericia en ms de 40% de los enfermos aumenta en proporcin hasta 90% si la lesin se halla en la cabeza del pncreas

Ocurre en ms de 40% de los enfermos y es mucho ms comn en el cancer de la cabeza del pncreas (80 a 90%). Una vez establecida siempre es progresiva y se acompaa de distensin de vescula biliar en 50% de los casos (signo de Courvoisier-Terrier). Siempre tiene patrn obstructivo y se acompaa de hipocolia, coluria y prurito intenso. Prdida de peso La anorexia como primer sntoma aparece en 30% de los pacientes y el adelgazamlento puede ser muy intenso; puede agravarse si durante el padecimlento se asocia al desarrollo de sndrome de malabsorcin por insuficiencia exocrina del pncreas, o a la aparicin de diabetes mellitus. Otros datos menos frecuentes en estos pacientes suelen ser los cuadros de pancreatitis aguda, la aparicin de diabetes mellitus de instalacin sbita, la hemorragia intestinal alta, el sndrome de malabsorcin o la presentacin de alteraciones neuropsiquitricas. Exploracin fsica Vara notablemente de persona a persona dependiendo de la localizacin y el tamao de la neoplasia. Los pacientes suelen estar adelgazados, ictricos, deprimldos y en ocasio-

CARCINOMA DE PNCREAS

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nes se palpa una masa de localizacin epigstrica ms o menos dolorosa. La vescula se palpa en 50% de los pacientes ictricos, y en caso de existir metstasis hepticas se puede descubrir hepatomegalia dura e irregular y datos de hipertensin portal. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Los auxiliares de diagnstico ms utilizados son sin duda la ultrasonografa y la tomografa axial computada. Ambas pueden detectar tumores pancreticos tan pequeos como de 2 cm, identificar dilatacin de conductos biliares y pancreticos, lo mlsmo que metstasis hepticas o extensin extrapancretica. La utilizacin de uno u otro mtodo depende de su disponibilidad, aunque es ms econmlco el uso de ultrasonografa. Recientemente se ha utilizado ultrasonografa endoscpica con 93 % de sensibilidad para detectar tumores de menos de 3 cm, lo cual ha demostrado superioridad de 53% sobre la tomografa axial computada y la resonancia magntica, que demostr slo 67% de sensibilidad. Si hay duda, estos mtodos pueden utilizarse como complementarios o asociarse a pancreatoduodenografa retrgrada endoscpica. Mediante arteriografa pancretica o resonancia magntica no se han obtenido mejores resultados en el diagnstico. Otros estudios sugeridos son la gammagrafa con seleniometionina, la tomografa por emlsin de positrones o los estudios con anticuerpos monoclonales especficos contra clulas de carcinoma pancretico, pero an se requiere estandarizacin y perfeccionamlento para su uso como herramlenta diagnstica. Tambin se dispone de marcadores sricos, como el antgeno carcinoembrionario y el antgeno especfico CA-19-9, y muchos otros que se han tratado de utilizar, pero en la actualidad ninguno ha demostrado ser suficientemente especfico y sensible para ser utilizado con fines de diagnstico oportuno. El diagnstico histolgico se realiza mediante estudio citolgico de material obtenido por aspirado, cepillado de los conductos pancreticos, o por ambos mtodos, durante la colangiopancreatografa, o bien por aspirado mediante puncin percutnea mediante gua ultrasonogrfica o tomogrfica; sin embargo, su utilidad an es discutible. TRATAMIENTO En todo paciente con diagnstico o sospecha diagnstica de cancer de pncreas, la ciruga es la nica alternativa de tratamlento que ofrece ciertas garantas. El xito depende fundamentalmente del grado evolutivo de la neoplasia, que se ha clasificado como sigue: estadio I, enfermedad limltada al rgano; estadio II, invasin local (duodeno, vena porta y vasos mesentricos); estadio III, metstasis ganglionares; estadio IV, metstasis a distancia (carcinomatosis generalizada). El procedimlento de eleccin en los estadios I y II es la pancreatoduodenectoma ceflica (operacin de Whipple), pero ms recientemente se ha sugerido la conveniencia de realizar pancreatoduodenectoma total. En estadios avanzados slo se puede ofrecer ciruga paliativa, y las tcnicas ms comunes consisten en colecistoyeyunostoma, coledocoyeyunostoma ms gastroyeyunoanastomosis para evitar oclusin duodenal. Hay algunos informes que sealan la utilidad del implante de frulas de coldoco con diferentes tcnicas o la derivacin externa de la secrecin biliar. En todos los pacientes con cancer no resecable debe considerarse la conveniencia de tratamlentos alternativos, pues se ha demostrado que pueden tener mejor supervivencia si son sometidos a radioterapia o quimloterapia, ya sea sola o en combinaciones diversas; tambin se sugiere la admlnistracin de 6 000 rads durante 10 semanas en la radioterapia y las combinaciones de 5-fluorouracilo, mltomlcina y cisplatino como frmacos ms representativos de estas modalidades teraputicas. Es bien sabido el psimo pronstico de esta enfermedad, cuya supervivencia a cinco aos es prcticamente nula y la cual depende bsicamente de su progreso insidioso, con pocos sntomas o muy vagos, y la necesidad evidente de encontrar mtodos de diagnstico temprano ms adecuados, as como tratamlento quirrgico oportuno. LECTURAS RECOMENDADAS
Albertson DA. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Roux-in-Y pancreatic yeyunostomy no operative mortality in a series of 25 cases. South Med J 1994;87(2): 197-201. El nico tratamlento que puede ofrecer ciertas garantas es el quirrgico Los auxiliares de diagnstico ms utilizados son la ultrasonografa y la tomografa, que pueden detectar tumores pequeos, dilatacin de vas biliares y pancreticas, as como identificar metstasis hepticas

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO Cmpos-Cmpos F. Cancer de pncreas. Rev Gatroenterol Mex 1997;62(3):202-211. Girelli CM, Reguzzoni G, Barzaghi F, Berrino F. Changes in diagnostic approach and factors affecting treatment and survival of pancreatic carcinoma in a retrospective series over twelve years. Tumori 1994;80(3): 198-203. Kato H, Wakasugi H, Yokota M, et al. Effectiveness of chemotherapy for advanced adenocarcinoma of the pncreas modaliry therapy. Intern Med 1994;33(3): 142-146. Marshaw AL, Fernndez-del Castillo C. Pancreatic carcinoma. N Engl J Med 1992; 326X7) :455-465. Niederhuber IE, Brennan MF, Menck HR. The national cncer data base report on pancreatic cncer. Cancer 1995;76(9): 1671-7. Speerti C, Bonadimani B, Pasquali C, Piccoli A. Ductal adenocarcinoma of the pncreas. Tumori 1993;79(5):325-330. Thompson SJ, Murayama KM, Edney JA, Rikkers LF. Pancreaticoduodenectomy fos suspected hut unproven malignancy. Am J Surg 1994;168(6):571-573. Villalobos JJ, Vargas FF, Villarreal HA, y col. Estudio prolectivo de 10 aos de cncer del aparato digestivo. Rev Gastroenterol Mx 1990;55(1): 17-24.

130 Cancer de hgado

Miguel ngel Rincn Avila Efrn A. Ledezma Rocher

DATOS EPIDEMIOLGICOS

En un estudio de 6 558 necropsias realizado en Mxico, se descubri que el carcinoma primario de hgado representaba 0.56% de las necropsias, 1.98% de los tumores malignos y 2.52% de los carcinomas. En Estados Unidos constituye 0.14 a 0.72% de las necropsias y 1.2% de los tumores malignos.
CAUSAS

Una caracterstica distintiva del carcinoma hepatocelular es su asociacin frecuente a una enfermedad subyacente, trastorno metablico o exposicin a txicos (cuadro 130-1). La ausencia completa de carcinoma hepatocelular en la cirrosis asociada a enfermedad de Wilson sugiere que, adems de la cirrosis, hay otros factores que participan en el desarrollo del hepatoma en pacientes con cirrosis.

Cuadro 130-1. Trastornos y frmacos asociados a carcinoma hepatocelular Enfermedades infecciosas Hepatitis crnica B Hepatitis crnica C Hepatitis crnica delta Clonorquiasis Esquistosomasis Enfermedades metablicas Tirosinemia Deficiencia de antitripsina alfa-1 Hemocromatosis Enfermedad de Niemann-Pick Enfermedad por almacenamiento de glucgeno tipo I Enfermedad heptica primaria Enfermedades alcohlicas Cirrosis biliar primaria Frmacos y toxinas Estrgenos Andrgenos Aflatoxinas Thorotrast Monmeros de vinilio Otros

CNCER DE HGADO

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Ms de 90% de los tumores se relacionan con hepatopata crnica. El riesgo de carcinoma hepatocelular en la cirrosis alcohlica vara de 3 a 5% y puede incrementarse despus de la abstinencia de alcohol. Esto ltimo es secundario a una vida ms prolongada derivado de la abstinencia ms que de un efecto directo en la formacin del tumor. Se ha informado carcinoma hepatocelular en 60 a 80% de los pacientes con cirrosis macronodular y en 3 a 10% con el patrn mlcronodular. ANATOMA PATOLGICA El carcinoma hepatocelular constituye 80 a 90% de los tumores malignos, y el colangiocarcinoma equivale a 10 a 20 por ciento. Caractersticas macroscpicas Segn el crecimlento del tumor, se clasifica en tres tipos: expansivo, infiltrativo y multifocal. En el tipo expansivo, el carcinoma hepatocelular posee una seudocpsula que permlte una clara distincin entre el tumor y el tejido prximo; con la progresin del carcinoma hepatocelular se pueden detectar ndulos satlites de tamao pequeo. En el tipo infiltrativo, los lmltes del tumor son indefinidos. Los tumores multifocales se caracterizan por la presencia de mltiples ndulos neoplsicos de tamao simllar, lo que apoyara su origen multicntrico. Caractersticas mlcroscpicas El carcinoma hepatocelular est constituido por clulas de caractersticas simllares a los hepatocitos, pero con grados variables de anaplasia o pleomorfismo. Las clulas pueden contener bilis, grasa, glucgeno o cuerpos hialinos de Mallory. Segn la disposicin de los hepatocitos tumorales y la presencia de estroma fibroso se sealan cuatro tipos: trabecular, acinar, esclerosante y fibrolamelar. Este ltimo es poco comn y se asienta sobre un hgado previamente sano. MANIFESTACIONES CLNICAS El tumor aparece alrededor de los 60 aos de edad y la mayor parte entre el quinto y el sptimo decenios de vida; hay predomlnio del sexo masculino, con una relacin varn:mujer de 3:1. Las manifestaciones clnicas se resumen en el cuadro 130-2. Si se toma en cuenta que el cancer heptico se asocia a una cirrosis, muchos de los sntomas sern semejantes a los de los pacientes con cirrosis heptica. Alrededor de 33% de los pacientes presentan signos y sntomas de neoplasia, en otro 33 % hay deterioro inexplicable en un sujeto cirrtico conocido y el resto puede presentar manifestaciones que dificultan el diagnstico. Los datos de la exploracin fsica son indistinguibles de los pacientes con cirrosis, aunque en ocasiones puede palparse el tumor o auscultarse un soplo en la superficie heptica. Las diversas manifestaciones sistmlcas asociadas a carcinoma hepatocelular se sealan en el cuadro 130-3.
Cuadro 130-2. Manifestaciones clnicas relacionadas con carcinoma hepatocelular
Sndromes Signos y sntomas de neoplasa Cirrosis con deterioro inexplicable Hemoperitoneo Fiebre de origen no determinado Hallazgo incidental (necropsia, laparotoma) Otros: Budd-Chiari, porfirias, policitemia, hipoglucemia, hipocalcemia Incidencia (%) 25 a 50 15 a 50 5 a 15 3 a 10 5 a 15 1 a 5

El carcinoma hepatocelular est constituido por clulas de caractersticas simllares a los hepatocitos, pero con grados variables de anaplasia o de pleomorfismo; pueden contener bilis, grasa, glucgeno o cuerpos hialinos de Mallory Segn la disposicin de los hepatocitos tumorales y la presencia de estroma fibroso se sealan cuatro tipos: trabecular, acinar, esclerosante y fibrolamelar

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Cuadro 130-3. Manifestaciones sistmicas asociadas a carcinoma hepatocelular Manifestaciones Eritrocitosis Hipercalcemia Hiperglucemia Hipercolesterolemia Hiperlipidemia Porfiria cutnea tarda Disfibrinogenemia Criofbrinogenemia Incidencia (%) 2 a 10 7 5 a 27 30 Rara Rara Rara Rara Manifestaciones Disglobulinemia Osteoporosis Fosfatasa alcalina variante Sndrome carcinoide Pubertad precoz Fetoprotena alfa HbsAg Incidencia (%) ? Rara 16 Raro Rara 40 a 90 5 a 80

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Los cambios bioqumlcos pueden ser slo los de la cirrosis. Es comn la elevacin de la bilirrubina, en 10 a 25% de los casos hay concentraciones mayores de 5 mg; la fosfatasa alcalina srica es moderadamente alta. Las anormalidades en la radiografa de trax consisten en elevacin diafragmatica y la presencia de una deformldad o distorsin de hemldiafragma derecho; la hipoglucemla y la hipercolesterolemla sealan la necesidad de bsqueda especfica de carcinoma hepatocelular. La mayor parte de los marcadores tumorales han mostrado poca sensibilidad, y slo la fetoprotena alfa-1 (AFP) tiene utilidad. Dependiendo de la sensibilidad de los mtodos, la AFP se ha destacado en cantidades anormales en el suero de 40 a 90% de los pacientes. La sensibilidad de la ultrasonografa es superior a 90%. Puesto que el diagnstico de cirrosis heptica implica un riesgo elevado de desarrollar carcinoma, se justifica efectuar ultrasonografa peridica (cada cuatro a seis meses). Si se detecta una lesin focal intraheptica se realiza puncin de aspiracin bajo control ecogrfico; con la muestra celular se puede confirmar el diagnstico en ms de 70% de los casos. Si la puncin no establece el diagnstico o si se quiere definir su extensin o vascularizacin, entonces se realiza tomografa axial computada, arteriografa, o ambos procedimlentos. Si la ultrasonografa muestra lesin hiperecgena deber sospecharse hemangioma, y entonces se efectuar gammagrafa con eritrocitos marcados, tomografa o resonancia magntica nuclear. En ocasiones, sin embargo, los cnceres hepticos pequeos tienen un aspecto ecogrfico indistinguible de los hemangiomas. Por tanto, ante la deteccin de una lesin focal siempre habr de efectuarse puncin de aspiracin que confirmar el diagnstico en un elevado porcentaje de casos. En situaciones avanzadas, la AFP alcanza concentraciones diagnsticas de 70%; si se mantiene en concentraciones normales, suele repetirse la puncin y se confirmar la presencia de la lesin focal mediante otras tcnicas (tomografa, arteriografa). PRONOSTICO El pronstico depende del estadio evolutivo y de la reserva funcional heptica El pronstico de los pacientes depende del estadio evolutivo del cancer y de la reserva funcional del hgado. La supervivencia media es inferior a los cuatro meses en estudios que incluyen todo tipo de pacientes. Okuda ha propuesto una clasificacin pronostica basada en el tamao del tumor, la presencia de ascitis y la concentracin de bilirrubina y albmlna. TRATAMIENTO Quirrgico Se considera candidatos a reseccin quirrgica o trasplante a los pacientes con carcinoma de tamao pequeo, sin metstasis y sin evidencia de invasin vascular. En tumores

CNCER DE HGADO

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pequeos (deteccin temprana) hay supervivencia mayor de 50% a los cinco aos; el porcentaje se reduce si existen sntomas atribuibles al tumor, o si hay deterioro de la funcin heptica. Los resultados de trasplante ototpico de hgado en sujetos con tumores pequeos son simllares a los informados en pacientes con cirrosis heptica, sin implantacin tumoral. Mdico La admlnistracin de citosttico posee eficacia teraputica reducida, tanto por va intravenosa como por va intraarterial selectiva. La radioterapia con nuevos equipos permlte irradiacin ms selectiva del tumor con resultados alentadores. Mediante embolizacin arterial se consigue la obstruccin arterial completa. El tratamlento percutneo del cancer es posible mediante inyeccin intratumoral de alcohol etlico con control ultrasonogrfico continuo. Esta indicacin se restringe a tumores menores de 3 a 4 cm. En 70% de los casos ocurre necrosis completa del tumor. La supervivencia de pacientes con tumores menores de 3 cm puede exceder 60% a los tres aos. COLANGIOCARCINOMA Constituye alrededor de 10% de las neoplasias hepticas malignas, y afecta a los adultos entre el sexto y el sptimo decenios de vida. Su desarrollo se relaciona con la admlnistracin de Thorotrast, la infeccin por Opistorchis viverrini y Clonorchis sinensis, as como con pacientes con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante. El colangiocarcinoma se origina en el epitelio de los conductos biliares. Las manifestaciones clnicas del colangiocarcinoma son inespecficas, con dolor en hipocondrio derecho; a la exploracin fsica se observa hepatomegalia, y mediante exmenes de laboratorio se manifiesta un patrn colestsico de intensidad variable. Si la localizacin del tumor es hiliar (tumor de Kiatskin), la ictericia aparece en etapa temprana; al momento del diagnstico, en 50% de los casos existen metstasis en pulmn, hueso y ganglios. El ultrasonido muestra dilatacin de la va biliar; el diagnstico se establece mediante colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Adems de obtenerse muestras para examen mlcroscpico, mediante esta ltima tcnica se puede avanzar con un catter o prtesis a travs de la tumoracin para drenaje interior; cuando esto es imposible, puede colocarse drenaje biliar externo o interno por va percutnea o mediante intervencin quirrgica.
LECTURAS RECOMENDADAS
Garca D, Guzmn de la Garza F, Muoz L. Cancer heptico primario. Caractersticas epidemlolgicas, clnicas y bioqumlcas. Rev Gastroenterol Mx 1994;1:17-21. Mercado MA, Medina H, Rossano A, y col. Enfermedad metastsica del hgado. Enfoque quirrgico. Rev Gastroenterol Mx 1997;628(3):235-238. Mondragon SR, Ochoa Carrillo FJ, Ruz JM, y col. Carcinoma hepatocelular. Experiencia del Instituto Nacional de Cancerologa. Rev Gastroenterol Mx 1997;62(1):34-40. Ochoa-Carrillo FJ. Colangiocarcinoma. Rev Gastroenterol Mx 1997;62(3): 194-201. Orozco H, Mercado MA. Cancer primario de hgado. Rev Gastroenterol Mx 1997;62(3):227-234. Ozawa K, Takayasu T, Jumada K. Experience with 225 hepatic resections for hepatocellular carcinoma over a 4 year period. Am J Surg 1991;45:161 -17. Pichlmayr R, Wamann A, Ringe B. Indications for liver transplantation in hepatobiliary malignancy. Hepatology 1994;20:335-340.

El tratamlento percutneo del cancer se logra mediante inyeccin intratumoral de alcohol etlico, la cual se limlta a tumores menores de 3 a 4 cm; la necrosis completa se consigue en 70% de los casos; la supervivencia por tumores menores de 3 cm puede exceder 60% a los tres aos

Seccin X

Enfermedades broncopulmonares
Director de rea:

Julin Espinosa Rey

131 .

HEMOPTISIS

141.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Roberto M. Nava Kuri Julin Espinosa Rey

132. NEUMOTORAX

os F. Gonzlez Martnez Julin Espinosa Rey

133. DERRAME PLEURAL

Jos F. Gonzlez Martnez Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Barcena

142. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Julin Espinosa Rey Ma. del Carmen Cedillo Prez Joaqun Lpez Barcena
134. BRONQUIECTASIAS

/. Humberto Arcos Correa Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Barcena

143. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA

Roberto M. Nava Kuri Julin Espinosa Rey

135. EMPIEMA

os Manuel San Romn Buenfil

136. NDULO PULMONAR SOLITARIO

/. Humberto Arcos Correa Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Barcena

144. ABSCESO PULMONAR

Antonio Cruz Estrada Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Barcena

137. NEUMONAS

Jos Antonio Garca Garca Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Barcena
145. TUBERCULOSIS PULMONAR

Joaqun Lpez Barcena Ruperto Martnez Mata

138. BRONQUITIS AGUDA

Csar Rivera Bentez Julin Espinosa Rey

146. ASMA BRONQUIAL

Virginia Snchez Hernndez Norberto J. Flores Daz

139. BRONQUITIS CRNICA

Virginia Snchez Hernndez Norberto J. Flores Daz

140. ENFISEMA PULMONAR

Julin Espinosa Rey Ma. Luisa Ordua Garrido Joaqun Lpez Barcena
147. CANCER DE PULMN

Antonio Cruz Estrada Francisco Moreno Rodrguez Julin Espinosa Rey

Ignacio Len Paoletti Ricardo Jara Espino Julin Espinosa Rey

131 Hemoptisis
Roberto M. Nava Kuri Julin Espinosa Rey

DEFINICIN Consiste en la expulsin de sangre con la tos, la cual proviene de las vas respiratorias inferiores (por debajo de la laringe) o del parnquima pulmonar.
HISTORIA NATURAL Y FACTORES DE RIESGO

Aunque la hemoptisis es una alteracin ms o menos frecuente en la consulta de medicina interna, no se conoce con precisin su incidencia y es condicionada por ms de una centena de causas, que provocan desde expulsin diaria o episdica de pequeas cantidades de sangre durante meses o aos, hasta hemoptisis masiva (> 500 ml en 24 h), lo cual pone en riesgo la vida. Hasta 90% de los episodios son autolimltados, y 5 a 10% requieren tratamlento urgente. El comportamlento de un paciente con hemoptisis no es del todo predecible, y puede evolucionar con rapidez desde unos cuantos esputos hemoptoicos hasta hemorragia evidente, por lo que todo individuo con hemoptisis debe ser hospitalizado para estudio y elaboracin del diagnstico etiolgico. La sangre proveniente de la va respiratoria inferior se caracteriza por ser roja rutilante, espumosa y por lo comn sin cogulos aparentes (con pH alcalino y macrfagos cargados de hemosiderina que se observan en la inspeccin mlcroscpica), y es precedida o acompaada por un acceso de tos. Los factores que influyen en su desarrollo son lesin del epitelio bronquial y sus capilares por procesos inflamatorios o irritantes, dao directo al parnquima pulmonar o procesos que cursan con necrosis, e hipertensin de circuitos venosos.

Hasta 90% de los episodios son autolimltados; sin embargo, todo sujeto con hemoptisis requiere ser estudiado para estudio y elaboracin del diagnstico etiolgico

DATOS EPIDEMIOLGICOS Hasta en 15% de los casos resulta imposible establecer el diagnstico etiolgico. Es probable que en Mxico la tuberculosis broncopulmonar sea an causa frecuente de hemoptisis, y en pases desarrollados tambin lo sean el cancer bronquial, la bronquitis y las bronquiectasias. En cuanto a la hemoptisis masiva, se consideran los siguientes motivos: tuberculosis (49%), bronquiectasias (22%), absceso pulmonar (12%) y carcinoma no metastsico (3%). FISIOPATOLOGIA La doble irrigacin sangunea del pulmn proveniente de los sistemas arteriales pulmonar (95%, de baja presin) y bronquial (5% de alta presin, por tanto de mayor riesgo e incidencia); la proximldad de las vas respiratorias con los vasos sanguneos, y la diversidad de estados que afectan al sistema respiratorio pueden causar hemoptisis por diversos mecanismos. Tal vez esto ocurra a consecuencia de rotura directa de un vaso
Los mecanismos de hemoptisis son rotura de vaso, hiperemla de la mucosa, formacin de redes vasculares friables, aumento de la presin venosa pulmonar, coagulopatas y uso de anticoagulantes La tuberculosis broncopulmonar an es causa frecuente de hemoptisis; otras causas son cancer pulmonar, bronquiectasias y bronquitis

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628

ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

sanguneo en cualquier nivel, pero en la mayor parte de casos procede del sistema vascular bronquial. Las enfermedades inflamatorias agudas se relacionan con grado variable de hiperemla de la mucosa, y el esputo puede teirse con sangre despus de accesos paroxsticos de tos. La inflamacin crnica (bronquiectasias) y las neoplasias con frecuencia se relacionan con redes vasculares extensas y friables, a menudo con numerosas comunicaciones colaterales sistmlcas. La hemorragia capilar vinculada con aumento de la presin venosa pulmonar puede ocasionar esputo asalmonado de edema pulmonar; tambin debe considerarse la exudacin mlcrovascular por lesin inmunitaria difusa, y la erosin de vasos centrales de gran calibre por causas pulmonares o extrapulmonares. Los traumatismos torcicos suelen ocasionar dao al parnquima pulmonar y hemoptisis, sin olvidar las complicaciones por algunos procedimlentos invasivos de cateterismo o por biopsia. Los mecanismos menos frecuentes son coagulopatas o uso de anticoagulantes, as como endometriosis que produce hemoptisis catamenial. La reserva fisiolgica del paciente es un dato tan importante como la magnitud de la hemorragia, ya que si el enfermo tiene baja reserva pulmonar puede presentar complicaciones fatales con mayor facilidad; de ah que algunos autores prefieran usar el trmlno hemoptisis potencialmente fatal en vez de hemoptisis masiva. MANIFESTACIONES CLNICAS
La hemoptisis siempre va precedida o acompaada de tos

La hemoptisis por lo general va precedida o acompaada de accesos de tos, que por su intensidad pueden ocasionar disnea, cianosis y nuseas. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad primaria domlnan el cuadro de presentacin en la mayora de los pacientes. La hemorragia intensa se relaciona con secuelas importantes, ya que el llenado de los alveolos o las atelectasias ocasionadas por la sangre aspirada inducen hipoxemla debida a desequilibrio de la ventilacin/perfusin (y la formacin de cortos circuitos en casos de hemorragia grave). La obstruccin de las vas respiratorias proximales por un cogulo provoca hipoventilacin alveolar; en casos de hemorragia masiva, la muerte se debe por lo comn a asfixia.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO La telerradiografa de trax an es fundamental, ya que permlte evaluar las condiciones que aquejan al parnquima (cavitacin, neumonas, neoplasias, bronquiolitis o bronquiectasias). En algunos casos no aporta datos y se informa como normal, lo que sugiere posible hemorragia en los grandes bronquios o en sitios muy pequeos dentro del parnquima, o bien sangrado que se origina arriba de la laringe. La tomografa axial computada de trax (de preferencia de alta resolucin) y la fibrobroncoscopia tienen utilidad simllar para localizar lesiones pequeas. La tomografa tiene capacidad de visualizacin aun ms all del radio de accin del fibroscopio. aunque sin la ventaja que supone la visualizacin directa de la va respiratoria que permltir completar otros estudios, como biopsia de lesiones, cepillado bronquial, aspirado de secreciones y cultivos, etctera. La broncografa mediante inyeccin de material de contraste en el rbol bronquial tiene indicaciones cada vez menores (preoperatorias?), ya que la tomografa computada de alta resolucin la ha desplazado. La funcin de la resonancia magntica an no est del todo definida y por el momento resulta de utilidad especialmente en lesiones vasculares. La arteriografa bronquial o la pulmonar es til en circunstancias especficas, como crisis recurrentes, o bien en casos crnicos o potencialmente fatales, e incluso con fines teraputicos. Con menor frecuencia se utilizan gammagramas con radionclidos o eritrocitos marcados para localizar hemorragias ocultas. En la mayora de los enfermos son suficientes el estudio clnico cuidadoso, la radiografa de trax y la broncoscopia para integrar el diagnstico definitivo. Otros estudios complementarios comunes son los de cada patologa especfica, y se consideran como generales la biometra hemtica, los tiempos de coagulacin, la gasometra

La tomografa computada de trax y la fibroendoscopia son los estudios de mayor utilidad diagnstica

Para integrar el diagnstico son suficientes el estudio clnico cuidadoso, la radiografa de trax y la broncoscopia

HEMOPTISIS

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arterial y el examen de esputo, tanto para identificar como para cultivar agentes infecciosos para escrutinio citolgico de cncer.

DIAGNOSTICO La evaluacin clnica debe iniciarse con una historia detallada, depurando en lo posible lo que el paciente exagere u omlta en su estado de ansiedad. El siguiente paso consiste en comprobar que la fuente hemorrgica est por debajo de la laringe mediante el estudio semlolgico adecuado y la visualizacin directa, por el mlsmo mdico, del tipo y las caractersticas de la expectoracin. Son datos importantes la edad del enfermo, el modo de instalacin, la duracin y cantidad de sangrado, el tipo de tos y presencia de pus, dolor o fiebre; tambin los antecedentes de tabaquismo, enfermedad broncopulmonar o cardiaca, estudios invasivos recientes y uso de medicamentos, as como anlisis y diagnsticos relacionados con el evento presente o que manifiesten enfermedades sistmlcas con repercusin broncopulmonar. El examen fsico integral es de capital importancia para el mdico internista.

Diagnostico diferencial Se hace con respecto de sangrado no proveniente de vas respiratorias inferiores (epistaxis, gingivorragia, lesiones sangrantes de orofaringe y, desde luego, hematemesis). TRATAMIENTO Medidas preventivas Aunque la hemoptisis no es del todo previsible, los pacientes que tienen factores de riesgo de desarrollar la enfermedad deben atenerse a las medidas de sostn crnicas para cada una de las causas del sntoma, as como a su tratamlento etiolgico. Medidas generales Pueden ser tiles el reposo, tranquilizar al paciente y los ansiolticos; asimlsmo, la posicin de Trendelenburg en decbito lateral sobre el pulmn afectado, los sedantes para la tos, la aspiracin por razn necesaria para limpiar las vas respiratorias y la oxigenacin por catter nasal, si se requiere; tambin mantener una va venosa permeable y preparar la posible intervencin quirrgica; el uso de antibiticos profilcticos es motivo de controversia. Adems, siempre ser importante cuantificar el volumen de la hemoptisis.

Medidas especficas Una vez que se estabiliza al enfermo se realizan los procedimlentos diagnsticos encamlnados a precisar el sitio de la hemorragia y se procede al tratamlento especfico de las causas. Si hay hemorragia masiva se establece intubacin endotraqueal de urgencia para soporte ventilatorio y permeabilidad de la va respiratoria. Son tcnicas tiles la embolectoma selectiva, la fotocoagulacin con lser y el taponamlento endobronquial del sitio de hemorragia con catter de baln o mediante empaquetamlento de material a travs de broncoscopio rgido. Siempre debe individualizarse la decisin de intervenir quirrgicamente al paciente para reseccin parcial o total del pulmn afectado de acuerdo con el estado funcional residual y el pronstico de calidad de vida. La ciruga laparoscpica de invasin mnima para reseccin de lesiones localizadas est en vas de desarrollo.
En caso de hemorragia masiva se establece intubacin endotraqueal de urgencia para soporte ventilatorio y permeabilidad de la va respiratoria

630

ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

Complicaciones y secuelas En la mayor parte de las ocasiones, el enfermo con hemoptisis se recupera de manera espontnea. El curso y el pronstico de cada caso dependen de la enfermedad subyacente. La hemoptisis tiene curso fatal en menos de 1.5% de los pacientes. REHABILITACIN La mortalidad global de la hemoptisis potencialmente fatal se aproxima a 10% en sujetos tratados mediante ciruga, a 30% en pacientes operables que se atienden en forma mdica y a 50% en enfermos inoperables que son atendidos de manera conservadora. Es fundamental la valoracin del estado funcional del paciente, pues si es residual estar contraindicada toda intervencin quirrgica. El pronstico y la evolucin ulteriores dependen de la enfermedad subyacente. LECTURAS RECOMENDADAS
Barnhart S. Hemoptysis. En: Dugdale L, Eisenberg T (ed). Medical Diagnostics. lst ed. Pluladelphia WB Saunders, 1992:158. Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Clin Chest Med 1994; 15(1): 147. Colice GL. Hemoptysis. Three questions that can direct management. Postgrad Med 1996;100(li:227. Fishman AP. Tratado de Neumologa, vol 1. la. ed. Mxico-Espaa: McGraw-Hill/Doyma, 1983:70. Roig C, Llrente F, Ortega M, Orriols M, Segarra M. Normativa sobre el Manejo de la Hemoptisis Amenazante. Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica, 1998 (Publicaciones SEPAR 15). Set PA. Hemoptysis: comparative study of the role of CT and fibroptic bronchoscopy. Radiology 1993; 189(3): 677.

132 Neumotorax
Jos F. Gonzlez Martnez Julin Espinosa Rey

DEFINICIN
La presencia de solucin de continuidad en la pleura parietal o visceral expone este espacio a la presin atmosfrica (presin positiva); de esta manera el aire penetra al espacio pleural y se acumula en l, lo que provoca colapso del parnquima pulmonar en grados variables

El neumotorax es la presencia de aire en la cavidad pleural. La presin negativa ntrapleural es una necesidad fisiolgica fundamental para mantener insuflado el pulmn. La presencia de una solucin de continuidad en la pleura parietal o visceral expone este espacio a la presin atmosfrica (presin positiva); de esta manera el aire penetra al espacio pleural y se acumula en l, lo que provoca colapso del parnquima pulmonar en grados variables. DATOS EPIDEMIOLGICOS El neumotorax espontneo es ms frecuente en varones jvenes. En pacientes de mayor edad es secundario a enfermedad pulmonar subyacente. La incidencia de neumotorax yatrgeno es muy variable en cada institucin. CLASIFICACIN Desde el punto de vista etiolgico, el neumotorax se clasifica en espontneo, que se subdivide en primario por causa no determlnada; secundario por alteraciones en el

NEUMOTORAX

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parnquima pulmonar, y neonatal por roturas de bulas congnitas; traumtico, ocasionado por heridas penetrantes de trax y abdomen o por contusin torcica, con fractura costal o sin ella, y yatrgeno, debido a procedimlentos diagnsticos y teraputicos. El neumotorax espontneo o primario es ms frecuente en varones jvenes de 20 a 40 aos de edad, longilneos, sin enfermedad previa. Estos sujetos tienen gran tendencia al neumotorax recurrente. La relacin varn: mujer es alrededor de 5:1, aunque esta proporcin se equilibra conforme aumenta el tabaquismo en las mujeres. La causa principal es rotura en el interior del espacio pleural de una o ms "ampollas" pulmonares o bulas subpleurales; estos sacos perifricos dilatados aparecen en pulmones normales desde el punto de vista clnico y radiolgico. Alrededor de 10% de los neumotorax aparecen en forma bilateral alternante o recidivante, situacin grave que requiere atencin inmediata; suelen localizarse en el vrtice del pulmn, tal vez por la mayor presin pleural negativa alrededor de este sitio. Se ha demostrado que el tabaquismo incrementa el riesgo de sufrir un primer episodio de neumotorax, y que al interrumpirse este hbito dismlnuye la frecuencia de las recidivas. El neumotorax secundario ocurre en sujetos cuyos pulmones no estn sanos, y hay factores que favorecen el atrapamlento de aire y condicionan sobredistensin, como cavidades, bulas, quistes, ampollas o alteraciones de las vas respiratorias. Las causas ms frecuentes son: a) infecciosas {Staphylococcus, Mycobacterium tuberculosis, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli y estreptococos del grupo A; recientemente se inform su vinculacin con Pneumocystis carinii en pacientes con SIDA); b) degenerativas; c) inmunitarias, y d) por otras circunstancias (fibrosis, enfisema, asma, infarto pulmonar, enfermedades intersticiales, alveolitis fibrosante, neoplasias, radiaciones, esteroides, sndrome de Marfan y enfermedades del tejido conjuntivo). El neumotorax catamenial es un trastorno raro que se caracteriza por la aparicin de neumotorax espontneo durante el periodo menstrual. Es ms frecuente del lado derecho y an se desconoce la patogenia; puede relacionarse con endometriosis intratorcica y alteraciones anatmlcas del diafragma, con paso de aire desde el aparato genital femenino al peritoneo y de ah al trax vinculado con contraccin uterina durante la menstruacin o el coito. El tratamlento hormonal con supresin de la ovulacin casi siempre es satisfactorio. Otros factores predisponentes de neumotorax son asistencia ventilatoria mecnica, uso de presin positiva al final de la espiracin, presin positiva continua de vas respiratorias y admlnistracin de esteroides. El cuadro clnico es menos evidente en casos de neumotorax en los que por alguna razn se emplean corticosteroides. MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNOSTICO El trastorno ms comn en pacientes con neumotorax es el dolor torcico de aparicin sbita y punzante, el cual aumenta con los movimlentos respiratorios; por lo general es de localizacin anterior y en ocasiones con irradiacin a cuello, hombro, cara posterior del trax o abdomen. La irradiacin hacia la regin esternal sugiere neumomediastino. Despus del dolor se presentan disnea y cianosis, cuya intensidad se relaciona con el grado de colapso y el estado de salud del pulmn colapsado. La exploracin fsica muestra taquipnea; expansin asimtrica del trax en el lado afectado (por retraccin hacia afuera de la pared torcica a medida que el pulmn se colapsa); desviacin del mediastino, la trquea y el latido de la punta del corazn hacia el lado opuesto del neumotorax; aumento de la resonancia a la percusin, y dismlnucin de los ruidos respiratorios en el lado afectado. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO La radiografa de trax muestra visibilidad del borde de la pleura visceral y debe realizarse con el paciente en posicin erecta, pues el movimlento del aire en posicin supina es ascendente y la aproximacin lateral de las pleuras visceral y parietal puede oscurecer su presencia.

Alrededor de 10% de los neumotorax aparecen en forma bilateral alternante o recidivante, situacin grave que requiere atencin inmediata

El neumotorax catamenial es un trastorno raro caracterizado por la aparicin de neumotorax espontneo durante el periodo menstrual, el cual puede relacionarse con endometriosis intratorcica y alteraciones anatmlcas del diafragma

El trastorno ms comn en pacientes con neumotorax es el dolor torcico de aparicin sbita y punzante que aumenta con los movimlentos respiratorios; por lo general es de localizacin anterior y en ocasiones con irradiacin hacia cuello, hombro, cara posterior del trax o abdomen La exploracin fsica muestra taquipnea, expansin asimtrica del trax en el lado afectado (por retraccin hacia afuera de la pared torcica a medida que el pulmn se colapsa), desviacin del mediastino, la trquea y el latido de la punta del corazn hacia el lado opuesto del neumotorax; aumento de la resonancia a la percusin, y dismlnucin de los ruidos respiratorios en el lado afectado

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

TRATAMIENTO Depende de la extensin del neumotorax; cuando es pequeo slo requiere vigilancia cuidadosa, pero un neumotorax extenso debe aspirarse o tratarse con toracotoma cerrada y sonda de drenaje. LECTURAS RECOMENDADAS
Baumann MH. Treatment of spontaneous pneumothorax. Cliest 1997; 112:789-804. Klein JS. Interventional radiology of the chest: image-guided percutaneous drainage of pleural efrusions. lung abscess and pneumothorax. Am J Roentgenol 1995; 164:581-88. Light RW. Pleural sclerosis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion. Lung 1997; 175:21323. Plewa MC. Delayed tensin pneumothorax complicating central venous catheterization and positivo pressure ventilation. Am J Emerg Med 1995; 13:532. Sadikot RT. Spontaneous pneumothorax in a patient with an azygos lobe. Thorax 1997:52:579-5X0 Vermeulen EGJ. Ventral tensin pneumothorax. J Trauma 1997;43:975-76. Weg JG. The relation of pneumothorax and other air leaks to mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:341-346.

133 Derrame pleural

Julin Espinosa Rey Ma. del Carmen Cedillo Prez Joaqun Lpez Barcena

DEFINICIN El derrame pleural consiste en la presencia de lquido en la cavidad pleural por arriba de su volumen normal. EPIDEMIOLOGA En Estados Unidos se informa de ms de un mllln de derrames pleurales al ao, de los cuales 25% son de etiologa maligna. FISIOPATOGENIA La cantidad normal de lquido pleural es de unos cuantos mllilitros, que en condiciones normales se mantienen constantes a pesar de un intercambio continuo (5 a 10 L diarios) entre los vasos de la pleura parietal, el espacio interpleural y los vasos de la pleura visceral. Este intercambio es regulado por la presin hidrosttica, la presin coloidosmtica de cada compartimlento, la presin negativa intrapleural, la capacidad de drenaje de los capilares linfticos y la permeabilidad vascular. Cualquier proceso que altere la dinmlca de este intercambio puede ocasionar acumulacin de lquido en el espacio interpleural por alguno de los siguientes mecanismos: a) aumento de la presin hidrosttica; b) elevacin de la presin coloidosmtica; c) mayor permeabilidad vascular; d) incremento de la presin negativa intrapleural; e) obstruccin del flujo linftico, y f) paso de lquido de otras cavidades a travs de vasos linfticos o por defectos anatmlcos. En la formacin de un derrame con frecuencia interviene ms de un mecanismo (cuadro 133-1).

DERRAME PLEURAL Cuadro 133-1. Mecanismos de derrame pleural Aumento de la presin hidrosttica Dismlnucin de la presin onctica Elevacin de la permeabilidad vascular Incremento de la presin negativa intrapleural Obstruccin del flujo linftico Paso de liquido de otras cavidades a travs de los linfticos o por defectos anatmlcos

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CLASIFICACIN Para facilitar el estudio de los derrames pleurales, stos se han dividido en dos grandes grupos; a saber: trasudados y exudados.
Trasudados

Son producidos de manera primordial por aumento de la presin hidrosttica o dismlnucin de la presin coloidosmtica; en estos casos, al inicio la pleura no est afectada y las causas ms frecuentes son padecimlentos sistmlcos (cuadro 133-2). Por lo general ocurren del lado derecho, por lo que un derrame nico izquierdo obliga a descartar otra etiologa.
Exudados

Los trasudados son producidos por aumento de la presin hidrosttica o dismlnucin de la presin coloidosmtica

Resultan de afeccin de la superficie pleural por diversas causas. En esto intervienen dos mecanismos principales: aumento de la permeabilidad vascular, que permlte el paso de protenas al espacio interpleural (casi siempre por procesos inflamatorios, ya sea infecciosos, neoplsicos o traumticos), y obstruccin linftica, neoplsica y rara vez congnita. En la actualidad se calcula que 2% de los pacientes con SIDA tienen derrame pleural que se origina tanto por infecciones como por neoplasias; las ms frecuentes son bacterianas, tuberculosas, por P. carinii, sarcoma de Kaposi y linfoma de Hodgkin. La presencia de exudado obliga a realizar un estudio completo para identificar la causa (cuadro 133-3). Los criterios actuales para considerar un exudado son los siguientes: Protenas en lquido pleural > 3 g/100 ml y densidad > 1.016. Relacin de protenas en lquido pleural/suero > 0.5 y de deshidrogenasa lctica en lquido pleural > 200 UI. Relacin de los niveles de deshidrogenasa lctica en lquido pleural/suero >0.6. Deshidrogenasa lctica en lquido pleural mayor de 2/3 del lmlte superior normal srico. La presencia de un solo criterio obliga a realizar estudio completo del derrame. Los errores diagnsticos con estos criterios se presentan en 10% de los casos. Las causas mlxtas se observan con relativa frecuencia (cuadro 133-4).
MANIFESTACIONES CLNICAS

Alrededor de 2% de los pacientes con VIH padecen derrame pleural como consecuencia de infecciones y neoplasias

Los sntomas por lo general se relacionan con la magnitud del derrame y la inflamacin pleural. El dolor sugiere inflamacin de la pleura parietal y orienta a la posibilidad de

Cuadro 133-2. Principales causas de trasudados Insuficiencia cardiaca Cirrosis heptica Sndrome nefrtico Desnutricin Insuficiencia renal Mixedema Otros

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES
Cuadro 133-3. Principales causas de exudados 1. NEOPLASIAS a. Pleurales (mesoteloma) b. Metastsicas 2. INFECCIONES a. Vrales b. Bacterianas c. Tuberculosas d. Micticas e. Parasitarias 3. ENFERMEDADES TROMBOEMBOLICAS a. Infarto pulmonar b. Tromboembolia pulmonar 4. ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO a. Lupus eritematoso b. Artritis reumatoidea c. Otras 5. ENFERMEDADES DIGESTIVAS a. Pancreatitis b. Abscesos subfrnicos c. Absceso heptico d. Perforacin esofgica e Hernia diafragmtica 6. FRMACOS a. Nitrofurantona b. Metisergida c. Bromocriptina d. Metotrexato e. Otros 7. QUILOTORAX 8. HEMOTORAX 9. OTRAS a. Sndrome de Meigs b. Radiaciones c. Traumatismos d. Quemaduras e Otras

[I sndrome de derrame pleural incluye taquipnoa, dismnuicin de los movimientos respiratorios, disminucin o ausencia de vibraciones vocales, transmlsin de la voz y del ruido respiratorio, adems de matidez a la percusin

exudado; a menudo es pungente y se localiza en el sitio de mayor afeccin pleural, pero suele irradiarse al hombro cuando hay afeccin diafragmtica; se exacerba con la inspiracin profunda, los movimientos y la tos (por lo comn seca). La disnea se vincula con el volumen del derrame, aunque el dolor puede alterar esta relacin. Un dato caracterstico es disnea de decbito contralateral (trepopnea), por lo que el paciente suele reposar del lado del derrame. Cuando son mayores de un litro comprometen la ventilacin de manera importante. En la exploracin el paciente adopta el decbito lateral (a menos que haya derrame bilateral). Se observan taquipnea y dismlnucin de los movimlentos respiratorios del lado afectado, as como dismlnucin o ausencia de vibraciones vocales, transmlsin de la voz y ruido respiratorio; sin embargo, en las partes superiores del derrame suele encontrarse egofona, soplo pleurtico o ambos. Tambin puede escucharse frote pleural. En la percusin se advierte matidez, y el signo de la moneda de Pitres puede ser de gran utilidad para el diagnstico clnico si se realiza en forma correcta. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Diagnstico por imagen

tu la radiografa de trax pueden pasar inadvertidos hasta 250 ml de lquido; la posicin horizontal, y ms an la de Trendelenburg, pueden revelar cantidades menores a 100 mllilitros

La radiografa simple de trax permlte evaluar la presencia de lquido, su volumen y distribucin; sin embargo, pueden pasar inadvertidos hasta de 250 ml de lquido, aunque algunos datos, como elevacin de la cpula diafragmtica, separacin de la cmara gstrica y engrosamlento de la pleura o las cisuras sugieren su existencia. La posicin horizontal, y ms an la de Trendelenburg, pueden revelar cantidades menores de 100 mllilitros.

Cuadro 133-4. Criterios para diagnstico de exudado Protenas en lquido pleural: Mayores de 3 g/100 ml Densidad > 1.016 Relacin de protenas en lquido pleural/suero > 0.5 Relacin de deshidrogenasa lctica en lquido pleural/suero > 0.6 Aspecto turbio, opaco u oscuro

DERRAME PLEURAL

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Un derrame mayor de 250 ml borra el seno costodiafragmtico posterior (lo que se observa mejor en la placa lateral); si el volumen aumenta, se borra el seno lateral (visto en la placa posteroanterior) y forma una lnea de concavidad superior que se denomlna "signo del menisco". Un derrame mayor de 1 000 ml puede desplazar el mediastino al lado opuesto. Cuando el derrame es enquistado, suele presentarse una situacin tpica que no se modifica con cambios de posicin. El sitio ms frecuente es entre las cisuras y se observa como opacidad intrapulmonar suspendida que puede simular neoplasias o neumonas. Una situacin atpica sugiere enfermedad granulomatosa (tuberculosis). El ultrasonido es til para el diagnstico diferencial de derrame y engrosamlento pleural, derrame enquistado y opacidad slida, patologa supradiafragmtica o subdiafragmtica, y como gua para la toracocentesis. La tomografa axial computada permlte diagnosticar derrames hasta de 5 a 10 ml, determlna su distribucin y efecto sobre otros tejidos, y es til para el diagnstico diferencial de derrame y empiema, as como de engrosamlento pleural y tumor pleural. Estudio del lquido pleural La extraccin de lquido pleural por puncin (toracocentesis) tiene dos objetivos principales: diagnstico y teraputica. La cantidad de informacin que pueda brindar este anlisis es muy amplia; sin embargo, en este apartado se analizarn slo los aspectos ms importantes para el diagnstico. En cuanto a las caractersticas macroscpicas, el lquido pleural claro, poco viscoso e inodoro por lo general corresponde a trasudado. El aspecto blanco o lactescente indica quilotrax, derrame quiliforme o piotrax; este ltimo se distingue del anterior porque al centrifugarse el lquido, el sobrenadante es claro. El lquido sanguinolento y viscoso sugiere mesotelioma. El color caf rojizo indica sangrado antiguo, y el rojo, sangrado reciente. Para excluir la posibilidad de contamlnacin de sangre por la puncin debe hacerse tincin de Gram del sedimento; si en el lquido ya haba sangre, los macrfagos contienen cuerpos de inclusin de hemoglobina que les dan un color rosado, lo que no sucede con el sangrado reciente. El aspecto achocolatado orienta a la posibilidad de absceso heptico abierto a cavidad pleural. El olor fecaloide sugiere infeccin por anaerobios. Cifras de eritrocitos mayores de 10 000/mm3 sugieren traumatismo, malignidad o tromboembolia pulmonar (cuadro 133-5). Las clulas mesoteliales son muy raras en derrames tuberculosos, por lo que grandes cantidades de ellas prcticamente excluyen el diagnstico. Su presencia suele simular clulas malignas, por lo que se requiere la adecuada interpretacin de un patlogo experimentado. El examen citolgico tiene un ndice de discrimlnacin de 50%, pero puede incrementarse con una segunda muestra o mediante el anlisis del ltimo lquido extrado.

Cuadro 133-5. Diagnostico citoqumico del derrame pleural Infeccin Eritrocitos Leucocitos polimorfonucleares Linfocitos Eosinfilos Clulas plasmticas Clulas mesoteliales Deshidrogenasa lctica Protenas Glucosa Tuberculosis Neoplasia TEP

pH

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

En tuberculosis y procesos malignos se observa incremento de linocitos. El aumento de polimorfonucleares sugiere proceso inflamatorio agudo por infeccin, pancreatitis o tromboembolia pulmonar; su presencia en pacientes con insuficiencia cardiaca obliga a descartar la ltima posibilidad

En la tuberculosis y los procesos malignos se observa incremento de linfocitos. El aumento de polimorfonucleares sugiere proceso inflamatorio agudo por infeccin, pancreatitis o tromboembolia pulmonar; su presencia en pacientes con insuficiencia cardiaca obliga a descartar la ltima posibilidad. Cifras de eosinfilos superiores a 10% con lquido sanguinolento, neumotorax o ambos suelen deberse a traumatismo; en ausencia de esto debe sospecharse pleuritis o neumona viral. Los basfilos son raros en lquido pleural, y se han descrito en neoplasias hematolgicas. Las clulas plasmticas son caractersticas de mleloma mltiple, pero tambin pueden aparecer en tuberculosis, infarto pulmonar y otras neoplasias. El aumento de deshidrogenasa lctica sin incremento de protenas sugiere proceso maligno, en tanto que un incremento de protenas sin elevacin de deshidrogenasa lctica sugiere tuberculosis u otra infeccin. La isoenzima-2 de la deshidrogenasa lctica parece tener mayor sensibilidad para el diagnstico de malignidad. La glucosa dismlnuye en la artritis reumatoidea, neoplasias, tuberculosis y derrames infectados. El incremento en los valores de amllasa sugiere pancreatitis, rotura de esfago y algunas neoplasias. En neumonas, artritis reumatoidea, tuberculosis y neoplasias se observa pH < 7.20. El cido hialurnico es caracterstico de mesotelioma. En el derrame quiloso aumentan los triglicridos, pero no el colesterol; en el quiliforme se incrementa el colesterol, pero no los triglicridos. En el lquido pleural pueden medirse diversas enzimas; de ellas, la adenosindesamlnasa y la lisozima o muramldasa han mostrado especificidad y sensibilidad hasta de 100% para tuberculosis. Los marcadores tumorales, como antgeno carcinoembrionario, orosomucoide, mlcroglobulina beta-2 y alfa-fetoprotena han mostrado hasta ahora valor limltado para el diagnstico de malignidad. El nmero y estructura de algunos cromosomas suele alterarse en derrames malignos, pero an no se determlna su valor diagnstico. Hay otros indicadores que suelen ayudar al diagnstico de enfermedades del tejido conjuntivo, como clulas de lupus eritematoso, factor reumatoideo, complejos antgeno-anticuerpo y fracciones del complemento.

Bacteriologa Siempre deber realizarse tincin de Gram en busca de bacterias, y complementar dicho estudio con cultivo de aerobios, anaerobios, mlcobacterias y hongos. En caso de tuberculosis, el cultivo suele ser positivo en 25% de los casos.

Otros mtodos de diagnstico La pleuroscopia permlte la visualizacin directa de la pleura y la toma de biopsia en sitios especficos. Est indicada cuando no se ha logrado establecer el diagnstico con los mtodos anteriores. La biopsia pleural est indicada cuando se sospecha malignidad (positividad de 50%) o enfermedad granulomatosa, como tuberculosis (positividad de 80, y hasta de 95% si se relaciona con cultivo).

TRATAMIENTO
La toracocentesis est indicada cuando hay compromlso de la ventilacin y se recomlenda drenaje mximo de dos litros

El tratamlento especfico depende de la causa del derrame. La toracocentesis est indicada cuando hay compromlso de la ventilacin. Se recomlenda drenaje mximo de 2 L o menor si durante el procedimlento el enfermo presenta tos o lipotimla. Si este procedimlento es realizado por manos expertas las complicaciones suelen ser raras; las ms comunes son neumotorax, empiema, fstula broncopleural, celulitis y edema agudo pulmonar no cardiognico por descompresin brusca. Si se requieren ms de dos punciones, deber considerarse la instalacin de sonda de pleurotoma, como en los derrames recidivantes de origen neoplsico o infectados.

BRONQUIECTASIAS

637

LECTURAS RECOMENDADAS
Belam CP, Pajeau TS, Bennet CL. Treating malignant effusions cost consciously. Chest 1998;113(supl 1):78S-85S. Beck JM. Pleural diseases in patients with acquired immune deficiency syndrome. Clin Chest Med 1998;19:341-9. Cano F, Nez PRC, Cardoso RJ. Patologa de la Pleura. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1995. Felz MW, Neely J. Beware the left-sided effusion. Am Fam Pract 1997;45:51922. Hahn MH, Hahn PY, Gadallah SF, Crockett R. Hepatic hydrothorax: possible etiology of recurring pleural effusion. Am Fam Physician 1997;52:523-7. Leff A, Hopewell PC, Costello J. Pleural effusion from malignancy. Ann nter Med 1978;88:532-7. Light RW, Hamm H. Pleural diseases and acquired immune deficiency syndrome. Eur Respir J 1997; 10:263843. Patz EF. Malignant pleural effusion: recent advances and ambulatory sclerotherapy. Chest 1998;113(supl 1):74S-77S.

134 Bronquiectasias
Roberto M. Nava Kuri Julin Espinosa Rey

DEFINICIN

Las bronquiectasias son dilataciones anormales y permanentes de los bronquios superiores, segmentarios o subsegmentarios; pueden ser localizadas o difusas, y por lo general se acompaan de infeccin. La mayor parte de las veces son adquiridas y se vinculan con otras enfermedades respiratorias (ya sean congnitas o adquiridas).
CAUSAS, ENFERMEDADES RELACIONADAS Y FACTORES DE RIESGO

La incidencia de bronquiectasias se ha reducido de manera notable con el uso de antibiticos y vacunas. Ms que entidades patolgicas son trastornos que acompaan a una serie de enfermedades broncopulmonares que provocan inflamacin y cicatrizacin intermitente, con fibrosis recurrente o crnica. Las bronquiectasias localizadas pueden ocurrir por infecciones necrosantes o por obstruccin de la va respiratoria (a causa de cuerpo extrao, tumor, estenosis o compresin externa); el origen de las generalizadas puede ser pulmonar (asma, infeccin necrosante mutifocal, aspiracin gstrica recurrente, inhalacin de gas corrosivo) o sistmico (fibrosis qustica, discinesia ciliar o inmunodeficiencia humoral). Otras causas tambin importantes son los defectos anatmicos congnitos (broncomalacia, quistes bronquiales, fstula traqueoesofgica, etc.), y otras menos comunes son el sndrome de Young, el sndrome de uas amarillas y los trasplantes de corazn o pulmn (cuadro 134-1). La sinusitis se puede vincular con bronquiectasias, sobre todo en sndromes congnitos predisponentes, como fibrosis qustica, sndrome de Young y sndrome de Cartagener, as como en algunas deficiencias de inmunoglobulinas.

DATOS EPIDEMIOLGICOS

Su frecuencia descendi de manera sensible en los ltimos 50 aos: en Massachussetts se redujo de 45/10 000 a 9/10 000 ingresos en 1984. En Mxico, su vinculacin ms frecuente es con tuberculosis pulmonar y bronquitis crnica.

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES Cuadro 134-1. Principales causas de bronquiectasia LOCALIZADAS Infecciones necrosantes Obstruccin de va respiratoria por cuerpo extrao, tumor, estenosis o compresin externa GENERALIZADAS Origen pulmonar Sistmlcas Asma Fibrosis qustica Infeccin necrosante multifocal Discinesia ciliar Aspiracin gstrica Inmunodeficiencia humoral Inhalacin de gas

FISIOPATOLOGIA
Las bronquiectasias aparecen por debilidad do Id pared bronquial o por aumento de la traccin externa

Los bronquios estn rodeados por tejido conjuntivo que los separa de la trama broncovascular, y su dimetro depende del balance de fuerzas que operan sobre la pared bronquial. Las fuerzas intramurales del msculo liso y la tensin del tejido conjuntivo tienden a reducir la va respiratoria, en tanto que las fuerzas extramurales, en especial la presin pleural, actan como dilatadoras. Las bronquiectasias aparecen por debilidad de la pared bronquial o por aumento de la traccin externa. La debilidad de la pared puede deberse a proceso inflamatorio extenso que induce destruccin de cartlago y otros componentes de la pared bronquial, o bien por edema o ulceracin de la mucosa bronquial, en tanto que la traccin aumentada puede originarse por tejido cicatrizal, en ocasiones abundante, que altera la anatoma normal entre la va respiratoria y el parnquima vecino. Se considera menos factible la existencia de bronquiectasias congenitas que la presencia de factores congnitos que favorecen su aparicin. Segn su apariencia, las bronquiectasias se clasifican en cilindricas, varicosas y saculares.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas caractersticos son tos con abundante esputo purulento, hemoptisis, fiebre y estertores subcrepitantes

La auscultacin del trax muestra estertores subcrepitantes de medianas o grandes bulas, que inician pronto en la inspiracin y continan hasta su parte media; tambin se pueden advertir estertores roncantes difusos, as como fase espiratoria prolongada

Uno de los signos caractersticos es la tos recurrente con produccin abundante de esputo purulento (hasta 600 ml/da). La hemoptisis aparece en 50 a 70% de los casos; por lo general es escasa y se debe a sangrado de la mucosa respiratoria friable e inflamada, aunque puede ser masiva si el sangrado proviene de las arterias bronquiales hipertrofiadas. Tambin pueden ocurrir bronquiectasias "secas" con escasa produccin de esputo. La disnea puede indicar afeccin generalizada, o bien resultar de enfermedad pulmonar obstructiva crnica concomltante. Cuando se exacerban las infecciones agregadas aumenta la cantidad de expectoracin y se vuelve ms purulenta; los pacientes pueden cursar con fiebre y es posible que la bronquiectasia evolucione a zonas de infiltrado parenquimatoso o bien a neumona. Los episodios mltiples y recurrentes se relacionan con anorexia y la consiguiente prdida de peso. La auscultacin del trax muestra estertores subcrepitantes de medianas o grandes bulas, que inician pronto en la inspiracin y continan hasta su parte media. Tambin se pueden advertir estertores roncantes difusos, as como fase espiratoria prolongada. En ocasiones los ruidos respiratorios se perciben opacados cuando hay afeccin extensa de los lbulos. En pacientes complicados con enfisema o en fases ms avanzadas se puede encontrar reduccin de la amplexin y la amplexacin, que puede llevar incluso a hiperexpansin con sndrome de rarefaccin. Hasta en 7% de los casos es posible encontrar cianosis y dedos en palillo de tambor; si la enfermedad evoluciona a sus etapas finales, quiz se desarrolle cor pulmonale crnico, con sus datos caractersticos.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Como la definicin de las bronquiectasias es anatmlca, su diagnstico se basa en demostrar las alteraciones morfolgicas en el rbol bronquial.

Radiografa de trax

La radiografa es importante para comprobar infiltrados, cavidades y atelectasias; sin embargo, puede ser normal, sobre todo en las fases iniciales (7 a 10% de los casos). Otros signos orientadores son sombras tubulares ("vas de tren" o "lneas de tranva"), impaccin mucoide y sombras de "dedo enguantado". Es frecuente la hiperclaridad compensadora en regiones pulmonares no afectadas.
Broncografa

Este estudio se indica cada vez con menos frecuencia debido al advenimiento de la tomografa axial computada de alta resolucin. Slo es indispensable cuando se requiere tomar una decisin quirrgica.
Tomografa axial computada de alta resolucin

Tiene sensibilidad de 96% y especificidad de 93%. Es el estudio de eleccin para demostrar la presencia de segmentos bronquiales afectados.
Broncoscopia

La tomografa axial computada de alta resolucin del trax es el estudio de eleccin para establecer el diagnstico

Es til para demostrar obstrucciones o fuentes de hemoptisis; asimismo, para la limpieza de secreciones o toma de biopsia de la mucosa respiratoria en caso de estudios ms especficos del movimiento ciliar.
Otros estudios

La radiografa de senos paranasales puede mostrar enfermedad vinculada. Las pruebas de funcin pulmonar evidencian repercusiones ventilatorias de la enfermedad, ayudan al mejor tratamiento y a establecer el pronstico. Tambin son tiles el estudio completo de esputo, la biometra hemtica y la determinacin de gases arteriales. Las determinaciones de cloruro en el sudor para diagnstico de fibrosis qustica, y la cuantitativa de inmunoglobulinas son estudios ms especficos indicados cuando se sospechan estos trastornos.
DIAGNOSTICO

Se debe realizar tomografa computada de alta resolucin del pulmn en todo paciente con tos crnica, neumona recurrente o hemoptisis en cuyo estudio clnico se sospeche la presencia de bronquiectasias. Si se observan localizadas, se procede a efectuar broncoscopia; si son generalizadas y se acompaan de cuadro clnico asmatiforme, se busca de manera intencional aspergilosis y se cuantificanprecipitinas, IgG e IgE; si son generalizadas pero no hay cuadro clnico asmatiforme, se valoran los niveles de sodio y cloro en sudor, la morfologa y la funcin ciliar, as como la concentracin de inmunoglobulinas.

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

COMPLICACIONES Y SECUELAS
Las complicaciones ms comunes son infeccin, absceso pulmonar, afeccin de pleura con empiema o fstulas broncopleurales

Aunque rara vez hay complicaciones graves, puede ocurrir hemoptisis. Cuando la enfermedad comlenza en la niez, sobre todo en sujetos con fibrosis qustica o inmunodeficiencias, se acorta la expectativa de vida y son ms comunes las complicaciones, como absceso pulmonar, neumona y progresin de infecciones a la pleura con desarrollo de fstulas broncopleurales o empiema. Estas alteraciones tambin pueden ocurrir en la vida adulta, aunque con menor frecuencia. El desarrollo tardo de secuelas en la funcin cardiopulmonar influye tambin en el pronstico (enfisema pulmonar, cor pulmonale crnico).

TRATAMIENTO
El tratamlento mdico se dirige a prevenir la progresin de la enfermedad y a controlar los sntomas

Como la destruccin anatmlca es irreversible, el tratamlento mdico se dirige a prevenir la progresin de la enfermedad y a controlar los sntomas. En lo posible se debe elimlnar la enfermedad subyacente, mejorar la expectoracin de las secreciones traqueobronquiales (fisioterapia pulmonar con vibracin, percusin y drenaje postural), controlar la infeccin y revertir la obstruccin de la va respiratoria (los broncodilatadores pueden ser tiles en la enfermedad difusa, ya que mejoran el movimlento mucociliar, aunque pueden reducir el tono bronquial y el reflejo de la tos con resultados contraproducentes). En lesiones localizadas puede aplicarse tratamlento quirrgico, y en casos seleccionados de enfermos con afeccin difusa y grave se puede considerar el trasplante pulmonar. El tratamlento de complicaciones como hemoptisis y empiema es especfico para cada una de ellas.

REHABILITACIN Las medidas teraputicas enunciadas, la elimlnacin del tabaquismo y medidas ambientales para la prevencin de factores precipitantes contribuyen a mejorar la calidad de vida de los enfermos. LECTURAS RECOMENDADAS
Hermn M, Michalkova K, Kopriva F. High-resolution CT in the assessment of hronchiectasis in children. Pediatr Radiol 1993;23(5):376-9. Murray JF. New presentations of bronchiectasis. Hosp Pract 1991;26(3A):55-74. Onkarjit S, Om P. Bronchiectasis. Postgrad Med 1997;2:149-59. Swartz MN. Bronchiectasis. En: Fishman AP (ed). Pulmonary Diseases and Disorders. 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 1988; 1553-79.

135 Empiema
Jos Manuel San Romn Buenfil

DEFINICIN La palabra empiema (del griego em, entre, y pyon, pus) significa formacin o derrame de pus en una cavidad preexistente, sobre todo en la pleura, lo que implica la presencia de lquido purulento en el espacio pleural. Algunos autores consideran simplista esta

EMPIEMA

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definicin, y establecen que empiema es la presencia de bacterias en el espacio pleural, demostradas mediante cultivo, tincin de Gram o ambos procedimientos, o lquido pleural con cultivo negativo pero con pH inferior a 7 y concentracin de glucosa inferior a 40 mg/100 mililitros. CAUSAS Y PATOGENIA La infeccin puede llegar al espacio pleural por diferentes mecanismos (cuadro 135-1). En la mayor parte de los casos resulta de infeccin diseminada desde estructuras contiguas al pulmn (neumonas bacterianas, abscesos pulmonares, bronquiectasias), de abscesos subdiafragmticos (incluyendo el heptico) y de perforaciones esofgicas. Otra va de llegada es la contaminacin directa del espacio pleural, ya sea mediante procedimientos diagnsticos o teraputicos (que causan ms de 20% de los empiemas), como toracocentesis, biopsias de pleura, toracotomas, pleurotomas o entrada inadvertida en el espacio pleural durante la puncin de la vena subclavia, o bien por lesiones traumticas con heridas penetrantes del trax. Otro posible mecanismo de infeccin es la diseminacin hematgena o linftica a partir de procesos o focos infecciosos distantes, sobre todo abdominales, lo cual ocurre con mayor frecuencia en nios que en adultos. Alrededor de 60 a 70% de los pacientes con empiema son portadores de otras enfermedades graves. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica y las neoplasias pulmonares se encuentran cada una en 33 % de los pacientes con empiema, y a menudo coexisten con otras entidades patolgicas, como diabetes mellitus, alcoholismo o trastornos neurolgicos que inducen aspiracin del contenido orofarngeo. La bacteriologa del empiema se ha modificado en los ltimos 50 aos por la aparicin de diferentes y mejores antibiticos. En la era preantibitica, la mayor parte de los casos de empiema se deba a Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes, los cuales fueron sustituidos por Staphylococcus aureus en la era de la penicilina. Con el uso de antibiticos resistentes a beta-lactamasas comenzaron a sobresalir tanto los gramnegativos (como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli) como los anaerobios (sobre todo Bacteroides fragilis) (cuadro 135-2). En la actualidad no es raro apreciar infecciones mixtas en las que coexisten ms de tres especies de bacterias. MANIFESTACIONES CLNICAS Los sntomas del empiema suelen ser inespecficos. En ocasiones predominan los signos del proceso infeccioso de origen (neumonas); en otras, el antecedente de procedimientos diagnsticos teraputicos invasivos en el trax o de heridas penetrantes. Ochenta por ciento de los pacientes refiere disnea y datos de sndrome toxicoinfeccioso (fiebre, diaforesis nocturna, fascies txica, rubicundez), y 70% menciona tos y dolor pleurtico. Estos sntomas pueden ser leves si el empiema se desarrolla durante el curso de algn tratamiento antibitico contra neumonas bacterianas. La enfermedad periodontal y las caries avanzadas sugieren presencia de anaerobios.

Cuando la tincin de Gram o los cultivos son negativos, debe sospecharse empiema si el lquido pleural tiene pH inferior a 7 y concentracin de glucosa inferior a 40 mg/ 100 mi

Desde el punto de vista clnico, el empiema se manifiesta por la presencia de sndrome infeccioso aunado a sndrome de derrame pleural

Cuadro 135-1 . Vas de llegada de la infeccin al espacio pleural Por contigidad Neumonas bacterianas, abscesos pulmonares o diafragmticos, bronquiectasias, perforaciones esofgicas, etctera Por contaminacin directa Toracocentesis, biopsia de pleura, toracotomas, colocacin de catter subclavio, heridas penetrantes de trax Por va hematgena o linftica Procesos infecciosos distantes (sobre todo abdominales) Otros Broncoaspiracin

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES Cuadro 135-2. Bacteriologa del empiema Era preantibitica Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Era de la penicilina Staphylococcus aureus Era de antibiticos resistentes a lactamasas beta Gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli Anaerobios Bacteroides fragilis

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO La biometra hemtica revela a menudo leucocitosis con neutrofilia importante. El diagnstico se establece mediante toracocentesis por la presencia de pus; en fases tempranas el lquido puede ser seroso, pero con cuenta leucocitaria alta (>25 000 clulas/mrrr), predomlnio de polimorfonucleares, contenido elevado de protenas (> 3 g/100 ml) y concentraciones bajas de glucosa (<40 mg/100 ml) (cuadro 135-3). Siempre se debe realizar tincin de Gram y cultivos del material obtenido para precisar las causas. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial en etapas tempranas debe realizarse con otras causas de derrame pleural exudativo, como tuberculosis, neoplasias, enfermedades del tejido conjuntivo, embolia pulmonar, pancreatitis aguda, quilotrax, sarcoidosis y otros procesos infecciosos virales, mlcticos y parasitarios. TRATAMIENTO El tratamlento es especfico para cada paciente, aunque la orientacin integral debe incluir teraputica adecuada e inmediata de antibiticos parenterales (que se precisan segn la sospecha bacteriolgica), correccin hidroelectroltica y drenaje adecuado del espacio pleural mediante instalacin de sondas de pleurotoma. Si el lquido es escaso puede efectuarse puncin pleural repetida y cuidadosa, pero cuando el pH del lquido pleural es menor de 7 desde el inicio de la puncin diagnstica, sin importar sus caractersticas fsicas, es indispensable instalar sondas de pleurotoma. La antibioticoterapia puede suspenderse cuando el paciente se encuentre afebril, la cuenta leucocitaria sea normal, cuando drene menos de 100 ml/da o cuando haya franca mejora radiolgica. Por lo general se requieren cuatro a seis semanas para lograr estos resultados. El tratamlento descrito no controla la infeccin en 20 a 30% de los pacientes, lo cual los convierte en candidatos a tratamlento quirrgico con drenaje abierto, y en raras ocasiones a decorticacin. COMPLICACIONES Pueden citarse fstula broncopleural, septicemla, drenaje al tejido subcutneo de la pared del trax (empiema neccesitans) y empiema crnico (cuadro 135-4). PRONOSTICO
La mortalidad por empiema es alta (11 a 50%) y depende de la edad, realizacin temprana del diagnstico, enfermedades pulmonares y extrapulmonares subyacentes (neo-

Cuadro 135-3. Diagnstico de empiema en fases tempranas Lquido pleural seroso Cuenta leucocitaria >25 000 clulas/mm3, con predomlnio de polimorfonucleares Contenido de protenas >3 g/100 ml Concentracin de glucosa <40 mg/100 ml

NODULO PULMONAR SOLITARIO Cuadro 135-4. Complicaciones Fstula broncopleural Septicemla Empiema necces/tans Empiema crnico

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plasias, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, inmunosupresin, septicemla, diabetes mellitus), agente etiolgico y las complicaciones existentes.
LECTURAS RECOMENDADAS
Berkman N. Diagnostic test in pleural effusion. Postgrad Med J 1993;69:12-16. Cicero R, Del Vecchyo J, Kuthy J. Open window thoracostomy and plstic surgery with muscle flaps in the treatment of chronic empyema. Chest 1986;89:374-77. Grant D, Finley J. Empyema: analysis of treatment techniques. Thorax 1985;40:626-28. Houston C. Pleural fluid pH: Diagnostic, therapeutic, and prognostic valu. Am J Surg 1987; 154:333-37.

136 Ndulo pulmonar solitario

Antonio Cruz Estrada Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Barcena

DEFINICIN Consiste en una densidad pulmonar nica, circular, rodeada por tejido pulmonar normal, con dimetro de 1 a 6 cm y mrgenes circunscritos, el cual se detecta por estudio radiogrfico. Por lo comn se diagnostica mediante radiografa de escrutinio. ETIOLOGA El ndulo pulmonar solitario suele detectarse en personas sin sntomas de enfermedad pulmonar. Su evolucin depende de las causas, que pueden ser lesin benigna o maligna (metastsica o pulmonar primaria). Los tumores benignos incluyen hamartoma y otras neoplasias mesenquimatosas. Los tumores pulmonares primarios son epidermoides (35%), adenocarcinomas (25%), mlcrocticos (25%) e indiferenciados de clulas grandes (15%). Hasta 94% de las neoplasias malignas son de origen broncognico. Las causas inflamatorias son granulomas (ms de 50% de los tumores benignos), seudotumor inflamatorio o cicatrizacin local. Tambin es necesario descartar secuestro pulmonar por malformacin. Hay otras causas benignas poco comunes, como ndulos reumatoideos, amlloidosis, calcificaciones hipercalcmlcas (adenomatosis endocrina mltiple tipo I o idioptica) o densidades pulmonares por trasplante cardiaco; en nios, granulomas y alteraciones congnitas, infecciosas o neoplsicas (tumor de Wilms o sarcoma). El tabaquismo se considera factor de riesgo de ndulo pulmonar solitario. DATOS EPIDEMIOLGICOS En fumadores mayores de 35 aos hay alta incidencia de lesiones neoplsicas. Los ndulos pulmonares solitarios en adultos son malignos en 35 a 50% de los casos. PueLos ndulos suelen detectarse en sujetos asintomticos. La causa puede ser lesin benigna o maligna. El tabaquismo es factor de riesgo de ndulo pulmonar solitario maligno Una densidad pulmonar nica, circular, circunscrita, con dimetro de 1 a 6 cm, rodeada por parnquima pulmonar se conoce como ndulo pulmonar solitario

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

den aparecer metstasis pulmonares en 20% de los enfermos con neoplasias extrapulmonares al parecer ya tratadas. FISIOPATOLOGIA
Los tumores benignos pueden ser hamartomas; los malignos por lo general son broncognicos. Las lesiones benignas ms comunes son los granulomas

Las lesiones metastsicas pueden llegar al pulmn por va hematgena; por lo comn son mltiples y bilaterales, ms pequeas que el tumor primario y rara vez obstruyen bronquios. Las neoplasias gstricas, de mama, prstata, pncreas y ovarios ascienden por va linftica. Las neoplasias pulmonares primarias pueden originar lesiones con componente inflamatorio, edematoso, destructivo, incremento de moco y taponamlento, o bien condicionar atelectasia, consolidacin, cavitacin o derrame pleural. MANIFESTACIONES CLNICAS

Las lesiones en fumadores de ms de 35 aos de edad tienen alta incidencia de malignidad. En adultos, 35 % de los ndulos pulmonares solitarios son malignos

Con frecuencia el paciente es asintomtico y el diagnstico se establece por hallazgos. El enfermo con ndulo benigno suele ser menor de 35 aos o tiene antecedentes de enfermedades granulomatosas. Es probable que el paciente con tumor maligno tenga antecedentes de tabaquismo y edad mayor de 35 aos, y que desarrolle manifestaciones respiratorias o extrapulmonares por crecimlento tumoral. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

ti mtodo diagnstico de los ndulos consiste en radiografa simple de trax; tomografa axial computada; citologa de esputo; biopsia percutnea con aguja fina; angiografa, si es necesaria; biopsia guiada por tomografa axial computada; resonancia magntica dinmlca; toracoscopia; toracotoma abierta

Segn el caso, deben realizarse estudios radiogrficos, fibrobroncoscopia, biopsia y toracoscopia, adems de estudios especficos para la lesin causal (intrapulmonar o extrapulmonar), como sigue: a. Radiografas simples (posteroanterior y lateral) y tomografa axial computada con vencional o con emisin de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET). b. Citologa de esputo en conservador celular (Carbowax) o lavado bronquial mediante fibrobroncoscopia. Si este estudio es negativo no excluye malignidad, ya que las lesiones con frecuencia son perifricas. En casos de lesin menor de 2 cm con bordes agudos o localizada en segmentos basales de lbulos inferiores o segmentos apicales de lbulos superiores se sugiere sustituir la fibrobroncoscopia con otros mtodos diagnsticos. c. Biopsia percutnea con aguja fina y control fluoroscpico, guiada por tomografa axial computada. d. Angiografa, si se sospecha origen vascular. e. Tomografa axial computada con biopsia guiada, la cual tiene 76% de sensibilidad, 100% de especificidad, 81 % de precisin y 84% de correlacin histolgica, con 1 a 3% de falsos positivos, 5 a 22% de falsos negativos y 1 a 18% de material inadecua do para diagnstico. Ayuda a diferenciar el ndulo de las lesiones vasculares con 94% de sensibilidad en caso de lesiones mayores de 1.5 centmetros. f. Resonancia magntica dinmica de alto contraste. g. Toracoscopia (diagnstica y teraputica) con ayuda ultrasnica (localizacin del no dulo pulmonar solitario) o ciruga torcica asistida por video con toma de biopsia o reseccin, con uso de implante de anillos metlicos o tincin de azul de metileno para localizacin tumoral, o sin stos. h. Toracotoma abierta para reseccin de la lesin (45.8% de toracoscopias requieren intervencin quirrgica abierta, aunque la primera ofrece menos dolor y das de estancia hospitalaria). Si se considera que el paciente es buen candidato para intervencin quirrgica, a la larga el procedimiento diagnstico de menor costo es la biopsia abierta. En caso contra rio puede iniciarse el mtodo diagnstico mediante biopsia por aspiracin con aguja fina guiada por tomografa. En lesiones grandes (mayores a 4.6 cm) o edades tardas (ms de 69 aos) se sugiere iniciar con citologa de esputo por su baja sensibilidad. En reas endmicas de tuberculosis se debe descartar esta enfermedad efectuando reaccin en cadena de la polimerasa en el material obtenido por biopsia con aguja fina.

Se debe estar alerta para efectuar tratamlento quirrgico radical ante cualquier evidencia de malignidad

NODULO PULMONAR SOLITARIO

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CONTROL Y VIGILANCIA

Deben considerarse la edad y la existencia de una radiografa de trax antes de efectuar el diagnstico.
EN CASO DE RADIOGRAFA PREVIA

a. Si ya hay lesin con menos de dos aos de evolucin y permanece sin cambios, se indica radiografa de trax cada tres meses durante dos aos, y despus cada seis meses. b. Si la lesin aumenta de tamao en cualquier momento o la imagen presenta signos de malignidad, sobre todo en sujetos mayores de 35 aos, est indicada la ciruga para reseccin. Cuando el crecimiento es rpido debe descartarse proceso infeccioso. c. Si la lesin es nueva se establece control con radiografas de trax al mes siguiente, despus cada tres meses durante dos aos y luego cada seis meses durante tres aos.
SI NO HAY RADIOGRAFA PREVIA

a. Si el paciente es menor de 35 aos se efectuar seguimiento de control. b. Si es mayor de 35 aos, sin hbito de tabaquismo y la imagen sugiere lesin benigna, se efectuar seguimiento de control. c. Si es mayor de 35 aos con antecedentes de tabaquismo est indicada la reseccin, sin importar la imagen. d. Si la lesin muestra signos de malignidad est indicada la reseccin, sin importar la edad.
Diagnstico diferencial

Es necesario determinar si la lesin es benigna o maligna (metastsica o primaria pulmonar). En radiografas simples, sugieren benignidad los siguientes datos: ausencia de crecimiento durante dos aos o ms, calcificacin (laminada, punteada o en rosetas), bordes bien definidos, tamao menor de 2 cm, ausencia topogrfica especfica, tiempo de duplicacin menor de 30 das o superior a 500 das. Estas consideraciones no son patognomnicas ni descartan malignidad por completo. Las neoplasias pulmonares primarias pueden originar lesiones redondas, grandes masas, consolidacin, atelectasia, invasin regional o derrame pleural. Los tumores de clulas escamosas y de clulas pequeas se localizan por lo comn cerca del hilio, en tanto que el adenocarcinoma es perifrico. El pulmn es el sitio ms frecuente de metstasis neoplsicas no primarias pulmonares; 20 a 30% de las necropsias de todas las neoplasias suelen mostrar metstasis pulmonares. Mediante tomografa axial computada se observa compromiso bronquial tumoral por amputacin, compresin, invasin o estrechamiento; la presencia de muescas o espculas en su contorno o la indentacin pleural son datos que sugieren malignidad, pero tampoco son patognomnicos.
TRATAMIENTO

Los datos radiolgicos pueden sugerir benignidad o malignidad, pero no son patognomnicos

El tratamiento quirrgico ofrece posibilidades de curacin, tanto de lesiones benignas como malignas. En algunos casos puede ser paliativo. Si el paciente no es candidato a intervencin quirrgica abierta est indicada la toracoscopia mediante ciruga torcica asistida por video con endosonografa intraoperatoria.
PROFILAXIS

El tratamiento oportuno, segn un diagnstico temprano, puede ser curativo en casos de malignidad

Debe evitarse siempre el tabaquismo. Es necesario fomentar medidas de deteccin oportuna mediante placa de trax de escrutinio.

646

ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

COMPLICACIONES Y SECUELAS

Las complicaciones del procedimlento teraputico son atelectasia (1.2%), neumotorax (0 a 8%), fuga de aire (1.6 a 3.7%), infeccin (1.9%), hemorragia que requiere transfusin o reintervencin (4.1%); su incidencia global es de 6.3 a 10%. Las secuelas dependen del tipo de complicaciones resultantes del estudio y el tratamlento especficos de cada ndulo pulmonar solitario. PRONOSTICO El ndulo pulmonar solitario es curable cuando la lesin es benigna, pequea y resecable (ocurre curacin). Los ndulos malignos abarcan hasta 50% de los casos y se informan curaciones posteriores a la reseccin con supervivencia a cinco aos hasta de 50 por ciento.
LECTURAS RECOMENDADAS
Chechani V. Bronchoscopic diagnosis of solitary pulmonary nodules and lung masses in the ahscence of endobronchial abnormality. Chest 1996; 109:620-5. Dewan, NA. Likehood of malignancy in a solitary pulmonary nodule. Chest 1997; 112:416-22. Goldberg B. The cost of diagnosis. A comparison of four different strategies in the workup of solitary radiographic lung lesions. Chest 1997; 111:870-6. Greenfield AL. Sonographic guidance for the localization of peripheral pulmonary nodules during thoracoscopy. AJR 1997; 168:1057-60. Guckel C. Solitary pulmonary nodules: MR evaluation of enhancement patterns with contrast-enhanced dynamlc snapshot gradient-echo imaging. Radiology 1996;200:681-6. Rubis, JF. Temporal trends in the prevalence of malignancy in resected solitary pulmonary lesions. Chest 1996;109:100-3. Santambrogio L. CT-guided fine-needle aspiration cytology of solitary pulmonary nodules. Chest 1997;112:423-5. Shim J. Nested polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium tuberculosis in solitary pulmonary nodules. Chest 1998; 113:20-4. Spirn PW. Image-guided localization for video-assisted thoracic surgery. J Thorac Imaging 1997; 12:28592.

137 Neumonas
Joaqun Lpez Barcena Ruperto Martnez Mata

DEFINICIN Neumona es un trmlno genrico que se utiliza para designar padecimlentos inflamatorios de tipo infeccioso que afectan al parnquima pulmonar.
CLASIFICACIN, PRONOSTICO Y FACTORES DE RIESGO

Segn el medio en el que se adquieren, las neumonas se dividen en extrahospitalarias o contradas en la comunidad, e intrahospitalarias o nosocomlales. Segn esta clasificacin se establecen el enfoque etiolgico, la historia natural (evolucin espontnea), el

NEUMONAS Cuadro 137-1. Clasificacin de las neumonas 1. Neumonas nosocomlales Con ventilacin mecnica Sin ventilacin mecnica 2. Neumonas adquiridas en la comunidad De tratamlento hospitalario En el anciano En pacientes graves En pacientes con SIDA Neumonas atpicas De manejo ambulatorio 3. Neumonas por aspiracin 4. Neumonas eosinoflicas

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manejo, la evolucin y el pronstico. Las neumonas adquiridas en la comunidad se subdividen en las que requieren hospitalizacin para su manejo y las que no lo ameritan (que tambin se denomlnan neumonas de tratamlento ambulatorio). Asimlsmo, las neumonas nosocomlales se subdividen en adquiridas por pacientes con ventilacin mecnica o sin ella; ambas tienen diferente historia natural e implicaciones pronosticas (cuadro 137-1). La patogenia de la neumona nosocomlal se relaciona de forma directa con la colonizacin orofarngea y gstrica, la cual es ms promlnente en pacientes crticamente enfermos; la intubacin incrementa el riesgo de mlcroaspiracin. Las condiciones subyacentes que se observan en pacientes con ventilacin mecnica son traumatismo mltiple, ciruga cardiaca, ciruga abdomlnal, enfermedad vascular cerebral, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (9%), neumona adquirida en la comunidad y trastornos diversos (infarto agudo del mlocardio, pancreatitis, choque sptico). La ventilacin la reciben los pacientes por va orotraqueal (96%), traqueostoma (3.8%) y nasotraqueal (0.2%). La neumona se desarrolla en 7.9 das (promedio, dos a 40 das). El curso clnico sin tratamlento consiste en bacteriemla y choque sptico. Son frecuentes las superinfecciones, a menudo polimlcrobianas. En el cuadro 137-2 se mencionan los agentes aislados en este tipo de neumonas con ventilacin mecnica. La mortalidad de este grupo es muy elevada, ya que puede complicarse con sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto. Los factores de riesgo en la neumona nosocomlal con ventilacin mecnica se muestran en el cuadro 137-3. HISTORIA NATURAL La historia natural (evolucin espontnea) de neumonas adquiridas en la comunidad ha cambiado. La poblacin afectada es de mayor edad e incluye ms pacientes con enfermedades coexistentes e inmunodeficientes. Hace dos decenios no se reconocan an ciertos mlcrobios que son causa potencial de neumona adquirida en la comunidad. Se han agregado cuatro subgrupos a las neumonas adquiridas segn la edad de presentacin en el paciente, la necesidad de hospitalizacin, la gravedad de la enfermedad y la presencia de enfermedad coexistente; esta clasificacin agrupa causas bacterianas de neumonas adquiridas agudas y neumonas atpicas. Por otro lado, el uso indiscrimlna-

Cuadro 137-2. Agentes causales de neumona en pacientes con ventilacin mecnica S. aureus P. aeruginosa H. influenzae S. marcescens S. pneumoniae A. A. B. E. B. tecalis odorans fragilis coli catarrhalis A. ca/coaceticus C. albicans Enterococos Citomegalovirus

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES Cuadro 137-3. Factores de riesgo de neumona nosocomlal en pacientes con ventilacin mecnica Traumatismo mltiple Ciruga cardiaca Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Aspiracin de contenido gstrico Ventilacin mecnica prolongada Edad avanzada Reintubacin o autoextubadn Cambio frecuente de circuito ventilatorio Falla orgnica multisistmlca Tratamlento con bloqueadores de receptores Teraputica antibitica previa Posicin supina prolongada las 24 horas

La neumona adquirida en la comunidad es ocasionada especialmente por tres agentes patgenos: S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus

do de antibiticos de amplio espectro en el tratamlento de enfermedades banales modific la respuesta de distintos agentes mlcrobianos y cre resistencias bacterianas. La neumona adquirida en la comunidad evoluciona con tratamlento antibitico adecuado hacia la mejora, sin dejar datos de lesin. Aunque desde el punto de vista radiolgico se resuelve en cuatro semanas, la mejora clnica suele presentarse hacia el tercer da y culmlnar hacia el sptimo da. Si hay complicaciones, puede evolucionar hacia derrame pleural, absceso pulmonar, empiema, bacteriemla, sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto y la muerte. Esta enfermedad es ocasionada sobre todo por tres agentes patgenos: S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus, seguidos por bacilos gramnegativos, infecciones mlxtas, otras cepas de estreptococos, B. catarrhalis, M. pneumoniae y otros (micobacterias, bacterias atpicas y virus). En algunos informes recientes, Legionellapneumoniae ocup el segundo lugar como causa de este trastorno. Los factores de riesgo de neumona adquirida en la comunidad se anotan en el cuadro 137-4. DATOS EPIDEMIOLGICOS Las neumonas tienen incidencia anual de 3/1 000 habitantes. En Mxico, la frecuencia de presentacin de neumonas adquiridas vara de 48 a 83%, de acuerdo con informes del Instituto Mexicano del Seguro Social y el Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn; representan 10% de las causas de hospitalizacin y se considera que slo 50% requieren internamlento, alrededor de 50% son de manejo ambulatorio y un porcentaje muy pequeo (aunque desconocido) se autolimltan sin tratamlento. La frecuencia de presentacin de neumonas nosocomlales es de 0.6 a 1 % en pacientes hospitalizados, y en promedio de 21.9% en pacientes con ventilacin mecnica y hasta de 25.7% cuando hay superinfecciones. Se ha observado que aumenta con los das de intubacin; esto es, 6.3% en los primeros ocho a 10 das y 19% a los 20 das. En el posoperatorio es de 18%. La incidencia de neumona nosocomlal aumenta con la edad del paciente (6% en menores de 40 aos y 11 % en mayores de 60 aos): con el sobrepeso (12% en no obesos y 24% en obesos) y con el tabaquismo (8% en no fumadores y 17% en fumadores). La mortalidad por neumona nosocomlal es alrededor de 33%, hasta de 42% en pacientes con ventilacin mecnica y an mayor en los que presentan superinfecciones o desarrollan sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda. La edad es un factor importante en la mortalidad, que es de slo 1 % en pacientes de 40 a 60 aos y hasta de 65% en mayores de 65 aos; tambin influyen en este aspecto el uso de corticosteroides, estado de choque, ventilacin por ms de nueve das, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, uso previo de antibiticos, estados mentales de confusin, ausenCuadro 137-4. Factores de riesgo de neumona adquirida en la comunidad Edad >65 aos Estado mental de confusin o demencia Desnutricin Reflujo gastroesofgico Enfermedad neuromuscular Broncoaspiracin Depresin del estado de alerta Enfermedades coexistentes Presencia de sonda nasogslrid Inmunosupresin

La frecuencia de neumonas nosocomlales es de 0.6 a 1 por ciento

La mortalidad por neumona nosocomlal es entre 33 y 42%; la edad es un factor que influye de manera muy importante: en menores de 60 aos es de 1 % y en mayores de 65 aos hasta de 65%

NEUMONAS

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ca de respuesta febril, hipoxia persistente, hipotensin arterial sistlica, presentacin atpica, retraso en el diagnstico y enfermedades coexistentes. FISIOPATOLOGIA Los mecanismos de defensa en el husped sano mantienen estriles las vas respiratorias inferiores. Dichos mecanismos incluyen filtracin de partculas de 2 a 10 x del aire inspirado a nivel de las vibrisas, moco nasal, secreciones traqueobronquiales, actividad de los cilios, IgA secretoria, cierre epigltico y reflejo tusgeno. Sin embargo, las partculas de 0.5 a 2 pueden atravesar estas barreras y llegar hasta la regin alveolar del parnquima pulmonar. Tambin se requiere depuracin de mlcroorganismos patgenos por macrfagos pulmonares mediante fagocitosis, y que estos macrfagos coadyuven a desencadenar la respuesta inflamatoria mediante citocinas (FNT, IL-1, IL8), complemento por va alterna y va directa (a travs de C5) u opsonizacin de partculas (como IgG, fibronectina, IL-8 y pptidos formllmetionil de la pared bacteriana, que actan como quimloatrayentes de polimorfonucleares); si fallan estos mecanismos inicia el proceso inflamatorio pulmonar. Es importante destacar el papel que desempean los siguientes factores en la gnesis de la neumona: virulencia del agente patgeno; concentracin de mlcroorganismos > 106 U formadoras de colonias/litro; cpsula bacteriana (neumococo) que inhibe la fagocitosis de las bacterias; pared celular de la bacteria, que estimula el reclutamlento de leucocitos hacia el pulmn e induce citocinas; estimulacin de actividad inflamatoria, y formacin de productos de lisis celular y su adherencia a clulas alveolares tipo II.

MANIFESTACIONES CLNICAS La intensidad del cuadro clnico puede variar de leve a grave, con escasas diferencias entre el adulto joven y el anciano. Se caracteriza por malestar general, decaimlento, escalofros, fiebre de intensidad variable (aunque la temperatura rectal mxima en las primeras 24 horas no depende de la edad), sntomas de confusin mental en el anciano, y tos (por lo general productiva, con expectoracin de tipo purulento o mucopurulento que, segn su viscosidad, puede ser difcil de expulsar); tambin puede haber taquicardia (que da lugar a insuficiencia cardiaca, sobre todo en el anciano), taquipnea e incluso datos de dificultad respiratoria. Es constante la presencia de estertores de tonalidad variable, crepitantes y subcrepitantes; no es habitual el dolor pleurtico, pero puede ocurrir (cuadro 137-5). Los datos de condensacin dependen de las leyes de Ameuille del volumen mnimo, la profundidad mxima y la transmlsin. Suele aparecer leucocitosis (15 000 a 35 000/mm3), y la leucopenia implica mal pronstico. La radiografa de trax muestra infiltrado alveolar con broncograma areo, aunque hay otros patrones radiogrficos que corresponden a neumonas atipicas o complicaciones (derrame pleural, absceso pulmonar). La gasometra revela hipoxemla leve, aunque puede haber hipercapnia por retencin de secreciones.
Hay fiebre, malestar general, expectoracin, taquicardia, taquipnea, estertores crepitantes o subcrepitantes, condensacin pulmonar

Cuadro 137-5. Frecuencia de datos clnicos en adultos jvenes y ancianos Signos y sntomas Tos Expectoracin Dolor pleurtico Temblor Fiebre Taquicardia Insuficiencia cardiaca Taquipnea Estertores Alteracin mental Adultos (%) 80 70 30 15 68 a 78 45 Rara 45 a 64 78 Rara Ancianos (%) 55 55 Raro Raro 25 a 60 25 a 60 25 60 a 75 100 40

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

Debido a la dificultad que implica el diagnstico de neumona nosocomlal, los Centers for Diseases Control de Estados Unidos instituyeron los criterios que se muestran en el cuadro 137-6; sumados a fiebre persistente y dificultad para retirar el respirador, pueden ayudar al diagnstico en ausencia de un cuadro clnico caracterstico. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Debe sistematizarse el uso de mtodos diagnsticos en neumonas. La base del diagnstico es el examen de esputo para buscar bacterias, neutrfilos y presencia o ausencia de clulas epiteliales; la dificultad estriba en obtener la muestra y en el mtodo que se utilice. Se considera adecuada una muestra con ms de 25 polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales por campo. La muestra debe teirse por el mtodo de Gram para detectar bacterias grampositivas o gramnegativas; con hidrxido de potasio para hongos; con el mtodo de Ziehl-Nielssen para BAAR, y si es posible con metenamlnaplata para Pneumocystis carinii. Pueden usarse tambin anticuerpos fluorescentes para detectar Legionella y reaccin de Quellung (anticuerpos anticapsulares) para neumococo. El problema ms importante es la contamlnacin del esputo con otros mlcroorganismos de la boca, la orofaringe y la trquea. La presencia de fibras de elastina (positivas a elastina) puede ayudar al diagnstico de neumonas necrosantes. Las muestras de esputo pueden obtenerse por aspirado transtraqueal; las indicaciones para realizarlo son: a) tener un paciente cooperador; b) la membrana cricotiroidea debe ser localizable; c) PO2 >70 mmHg, y d) no debe haber alteraciones de la coagulacin. Tanto estos factores como la necesidad de contar con un experto limltan su utilidad (cuadro 137-7). La aspiracin percutnea con aguja puede ser til en lesiones perifricas cavitarias o abscesos por anaerobios; requiere manos expertas y est contraindicada si el paciente tiene ventilacin mecnica, por el alto riesgo de neumotorax y hemorragia pulmonar. Es til el cepillado bronquial por broncoscopia fibrptica, pero est limltado por su costo y porque es imposible tomar muestras ms all de los bronquios segmentarios. La biopsia transbronquial se realiza en reas pequeas de menos de 25 espacios alveolares y tiene 6 a 19% de riesgo de neumotorax; su sensibilidad es muy baja. Aunque el mtodo idneo es la biopsia a pulmn abierto, cuya mortalidad es nula, resulta imposible efectuar este procedimlento invasivo en todos los pacientes y debe reservarse como ltimo recurso en caso de fallar otros mtodos. El lavado bronquioalveolar por broncoscopia puede ser til, es seguro y permlte el muestreo de aproximadamente un mllln de alveolos; suele ser el procedimlento de eleccin, aunque produce hipoxemla transitoria y puede exacerbar el sndrome de insuficiencia respiratoria progresivo del adulto. El lavado bronquial con cnula protegida puede ser til cuando el paciente est intubado o se encuentra con traqueostoma. Asimlsmo, la broncoscopia con muestra protegida puede evitar la contamlnacin de secreciones y permlte la determlnacin

Cuadro 137-6. Criterios de los Centers for Diseases Control para el diagnstico de neumona nosocomlal Debe cumplirse uno de los siguientes criterios: 1. Estertores o matidez a la percusin en el examen de trax, adems de alguno de los siguientes: a. Nuevo inicio de esputo purulento o cambios en el carcter del esputo b. Microorganismos aislados en hemocultivo c. Grmenes patgenos aislados en muestras obtenidas por va transtraqueal, cepillado bronquial o biopsia 2. Radiografa de trax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitacin, consolidacin o derrame pleural, y cualquiera de los siguientes: a. Aislamlento del virus o deteccin de antgenos virales en sereciones respiratorias b. Ttulo diagnstico de anticuerpo nico (IgM), o aumento de cuatro veces en muestras pareadas (IgC) para germen patgeno Reproducido, con autorizacin, de Carner L, et al. Am J Infect Control 1 988; 16(3): 1 28.

Cuadro 137-7. Sensibilidad y especificidad de diferentes mtodos diagnsticos en neumonas Mtodo Examen de esputo a. Con tincin de Gram b. Positiva a la elastina c. Anticuerpos fluorescentes directos (Legionella) Aspirado transtraqueal Biopsia a pulmn abierto Cepillado bronquial Lavado bronquioalveolar (por broncoscopia) Lavado bronquioalveolar (proteccin broncoscpica) a. Con tincin de Gram b. Con tincin de Giemsa Lavado bronquioalveolar protegido sin broncoscopia Sensibilidad (%) Especificidad (%)

62 52 70 66 97 90 70-72 97 80 80 80

85 100 99 99-100 100% (P. carinii) 94-95 69-85 92 66 66 66

cuantitativa de infecciones con lnea divisoria de 106U formadoras de colonias/ml. El estudio radiogrfico est indicado tanto para el diagnstico como para el seguimiento.
DIAGNOSTICO

El estudio debe iniciarse con historia clnica detallada, examen fsico minucioso, radiografa de trax que sugiera neumona y examen de esputo con tinciones especficas (si se dispone, anticuerpos fluorescentes y metenamina-plata). Se deben realizar cultivos para bacterias, hongos y virus, as como toracocentesis cuando haya derrame pleural de tipo exudativo o trasudado. Si el paciente est intubado se recomienda lavado bronquial protegido (con broncoscopia o sin ella); si rene esos criterios se puede realizar aspirado transtraqueal. Es necesario determinar el estado de inmunodepresin. Los estudios adicionales tiles consisten en biometra hemtica con diagnstico diferencial y hemocultivo, as como anlisis serolgicos complementarios en busca de Legionella, Mycoplasma y Chlamidia.

Diagnstico diferencial

Desde el punto de vista radiolgico, el diagnstico diferencial puede dividirse en: a) infiltrados pulmonares difusos, como neumonitis intersticial por citotxicos (bleomicina, ciclofosfamida, metotrexato y amiodarona), edema pulmonar agudo cardiognico y no cardiognico (por daunorrubicina o doxorrubicina), carcinomatosis linfangtica, infiltracin leucmica del pulmn, edema pulmonar agudo de presin baja (dao alveolar) y broncoaspiracin (sndrome de Mendelson), y b) infiltrados pulmonares focales, como metstasis pulmonares, atelectasias, infarto pulmonar y neumonitis por radiacin.
TRATAMIENTO

Los principales criterios teraputicos que se sugieren son: Individualizar el tratamiento. Determinar el antimicrobiano de acuerdo con una base clnica y por tincin de Gram, y revaluarlo con el cultivo. Mantener el frmaco en tanto no se determine fracaso teraputico. El uso de medicamentos por va intravenosa asegura dosis y concentracin plasmtica adecuadas. Vigilar la respuesta clnica. Evitar mezclas de antibiticos. Tomar decisiones de manejo siempre con fundamentos clnicos.

652

ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

Vigilar la aparicin de infecciones oportunistas. Revaluar la eficacia del frmaco en lapsos no mayores de 72 horas (fig. 137-1).
PROFILAXIS
Recientemente se descubri que el sucralfato dismlnuye 45% el riesgo de neumona nosocomlal, quiz por efecto bacteriosttico

Se debe impedir la colonizacin de las vas respiratorias por grmenes provenientes de tubo digestivo o vas respiratorias superiores evitando el uso de sondas nasogstricas y el reflujo gastroesofgico. Recientemente se encontr que el sucralfato dismlnuye 45% el riesgo de neumona nosocomlal, quiz por efecto bacteriosttico. Los bloqueadores H2 al parecer reducen el riesgo de neumona al elevar el pH gstrico a 3.5 y bajar la secrecin de cido clorhdrico; sin embargo, tal vez el uso de anticidos o bloqueadores H2 en ancianos propicie la aparicin de neumona, por lo que estarn contraindicados. El volumen gstrico tambin influye en el desarrollo de neumona, sobre todo de tipo nosocomlal. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o inmunodeficientes se pueden utilizar vacunas antineumoccica y contra la influenza, sobre todo en

Tincin de Garam de expectoracin Cultivo de expectoracin Cultivo de aspirado transtraqueal Hemocultivo

Tincin de Gram de expectoracin Cultivo transtraqueal Hemocultivo Lavado y cepillado bronquial, biopsia transbronquial o ambos Aspirado transtorcico Biopsia pulmonar (SIDA)

Grampositivo: Iniciar penicilina sdica cristalina en dosis de 3 millones de unidades IV c/4 h Reaccin*** (quinto da)

Ammoglucosido** + cefalosporina de tercera generacin (ceftazidima, ceftriaxona)

Mismo tratamiento

Ajustar tratamiento con resultados Cultivos y radiografas de control

Penicilina sdica

Dicloxacilina de segunda generacin, 2 g IV c/6 h

Cefalosporinas de tercera generacin

Amikacina + carbenicilina o ticarcilina o cefalosporina de tercera generacin

* Factores de riesgo: ms de 60 aos de edad, alcoholismo, neoplasia, diabetes, uremia, cardiopatia, inmunosupresores, SIDA, aspiracin, intubacin. ** Si la depuracin de creatinina es aceptable, se puede administrar aminoglucsido; si no lo es, se debe adaptar la dosis al grado de insuficiencia renal. *** Sin insuficiencia respiratoria: reduccin de la fiebre, del estado general y de la cuenta de leucocitos. Fig. 137-1. Atencin en las neumonas.

BRONQUITIS AGUDA

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casos de neumona recurrente. Mejorar las condiciones nutricionales y establecer aislamlento inverso estricto en pacientes inmunodeficientes puede evitar un cuadro neumnico. Es importante suprimlr el alcohol y evitar la exposicin a cambios bruscos de temperatura. No estn indicados los antibiticos profilcticos, sobre todo en pacientes hospitalizados, excepto en aquellos con infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana.
COMPLICACIONES Y SECUELAS

Las complicaciones consisten en absceso pulmonar, empiema, derrame pleural (que por lo comn mejora de manera espontnea con el tratamlento), choque sptico, secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, meningitis y sndrome de insuficiencia respiratoria progresivo del adulto. Las neumonas pueden precipitar insuficiencia cardiaca y edema pulmonar agudo.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bartllet JG. Anaerobic pulmonary infection. Hosp Pract 1989;24:103. Bates JH, Campbell D, Barron AI, et al. Microbial etiology of acute pneumona in hospitalized patients. Chest 1992; 101:1005. Fedson DS. The clinical effectiveness of pneumococcal vaccination: a brief review. Vaccine 1999;17(supl 1):S85-S90. Fine MJ, Smlth DN, Singer ED. Hospitalization decisions in patients with community-acquired pneumona. Am J Med 1990;89:713. Lpez Barcena J, Nieto Cisneros L. Neumona en el adulto. En: Ramlro M (ed). Enfermedades Infecciosas II. Temas de Medicina Interna. Mxico: AMIM y McGraw-Hill Interamericana, 1993; 1(3);531. Meduri GU, Baselski V. The role of bronchoalveolar lavage in diagnosing non-opportunistic bacterial pneumona. Chest 1991; 100:179. Meyer TJ, Hill NS. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure. Ann Intern Med 1994; 120:760. Relio J, Quintana E, Ausina V, Net A, Prats G. A three-year study of severe community-acquired pneumona with emphasis on outcome. Chest 1993; 103:232. Torres SA, et al. Severe community-acquired pneumona. Risk factors and follow-up epidemlology. Am J Resp Crit Care Med 1999;160(3):923-929. Wise R, Honeybourne D. Pharmacokinetics and pharmacodynamlcs of fluoroquinolones in the respiratory tract. Eur Resp J 1999; 14(1):221.

138 Bronquitis aguda

Virginia Snchez Hernndez Norberto). Flores Daz

DEFINICIN La bronquitis consiste en la inflamacin del rbol traqueobronquial por infeccin viral y de otros patgenos respiratorios bacterianos. Con frecuencia se vinculan sntomas de laringitis, traquetis y bronquitis.
CAUSAS Y PATOGENIA

Los factores predisponentes de este trastorno son edad, estado de salud del paciente, clima invernal, cambios bruscos de temperatura, exposicin a contamlnantes y taba-

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

quismo; todos contribuyen a la instalacin y gravedad de la enfermedad. Asimlsmo, en pacientes obesos con enfermedades cardiacas y diabetes se observa a menudo infeccin viral aguda que complica la bacteriana. Los agentes etiolgicos varan con la edad del paciente; en la mayor parte de los casos son de origen viral e incluyen virus sincital respiratorio, virus parainfluenza tipos 1 y 2, rinovirus, virus A y B de la influenza y con menor frecuencia adenovirus, coronavirus y virus de la rubola. Es difcil obtener cultivo de expectoracin no contamlnado con bacterias de la nasofaringe. Las bacterias respiratorias, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus pueden generar trastorno por infeccin secundaria. Otros patgenos bacterianos, como Moraxella (Branhamella) catarrhalis y Chlamydiapsittasii, tambin pueden ocasionar bronquitis aguda. DATOS PATOLGICOS
En la actualidad se reconoce que Mycoplasma pneumoniae y Bordetella pertussis son los principales agentes etiolgicos de la bronquitis bacteriana aguda

Los principales efectos de la inflamacin bronquial son hipertrofia, hipersecrecin de las glndulas y edema de la mucosa que cubre la superficie de los bronquios, lesiones ms o menos importantes del epitelio bronquial. La hipersecrecin mucosa ocasiona mayor secrecin que la normal en el rbol areo y por tanto la necesidad de expulsarla mediante la tos, en ocasiones con dificultad para el paso del aire a travs de los bronquios, los cuales tienen movimlentos rtmlcos de expansin durante la inspiracin. MANIFESTACIONES CLNICAS La bronquitis aguda se caracteriza por sntomas de infeccin viral, mlalgias, artralgias e hipertermla, tos y dolor retrosternal. La tos al inicio es seca, irritativa y dolorosa; despus hay expectoracin mucosa y luego mucopurulenta, ms o menos fcil y abundante. Cuando hay broncospasmo acentuado y generalizado ocurre disnea. Si predomlna el espasmo, en la exploracin fsica se auscultan estertores roncantes (roncus) y sibilantes. Su duracin aproximada es de una semana. DIAGNOSTICO Se establece mediante las manifestaciones clnicas y su evolucin, con apoyo de exmenes de laboratorio y radiografa de trax. En la citologa hemtica se puede encontrar leucocitosis con neutrofilia. Deben realizarse estudios de expectoracin, tincin de Gram y cultivo con antibiograma. La telerradiografa de trax por lo general es normal y tiene utilidad en el diagnstico diferencial con otros trastornos. El diagnstico diferencial se har con bronquitis crnica agudizada, asma bronquial y neumona. TRATAMIENTO Consta sobre todo de medidas generales, como reposo, ingestin abundante de lquidos y analgsicos. Si se orienta a una complicacin bacteriana, se tratar con antibiticos segn el agente etiolgico; como los ms frecuentes son los grampositivos, en ms de 65 % de los casos se admlnistra eritromlcina (500 mg c/6 h), tetraciclina (500 mg c/6 h) o amoxicilina (500 mg c/8 h) durante 10 das; o bien trimetoprim con sulfametoxazol y cefalosporinas, o loracarbef (integrante de los carbazepam del grupo de los betalactmlcos) en dosis de 200 o 400 mg dos veces al da. Tambin se puede tratar con ampicilina. En caso de broncospasmo pueden utilizarse agonistas beta, como salbutamol, en dosis dependientes de la va: en aerosol, 200 g cuatro veces al da; subcutneo o intramuscular, 50 g cada cuatro horas. En caso de taquicardia severa o falta de respuesta se puede utilizar sulfato de magnesio (3 g en infusin de 20 mlnutos hasta cada ocho horas).

El diagnstico debe basarse en el cuadro clnico. La placa de trax por lo general es normal. Pueden encontrarse leucocitosis con neutrofilia

BRONQUITIS CRNICA

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PROFILAXIS Consiste en evitar exposicin al humo del cigarro, al ambiente contamlnado y a cambios bruscos de temperatura. LECTURAS RECOMENDADAS
Ayres JG, Noah ND, Flemlng DM. Incidence of episodes of acute asthma and acute bronchitis in general practice. BJ Gen Pract 1993;43:361-4. WukkarHD. Acute bronchitis: results of US and European triais of antibiotic therapy. AmJMed 1992;92:53S56S.

139 Bronquitis crnica

Virginia Snchez Hernndez Norberto J. Flores Daz

DEFINICIN
Segn la definicin clnica formulada en el Simposio de CIBA de 1958, es la presencia de tos productiva durante tres meses al ao por dos aos consecutivos. Bronquitis significa la presencia de tos productiva durante tres meses al ao por dos
aos consecutivos

DATOS EPIDEMIOLGICOS La evolucin espontnea de la bronquitis crnica ha cambiado mucho en los ltimos 30 aos. Cerca de 20% de los varones adultos tienen bronquitis crnica y slo una mlnora presenta cuadro subclnico, lo que se debe a la supervivencia, el tabaquismo y el tipo de empleo. Este trastorno afecta ms a varones que a mujeres, aunque la incidencia en estas ltimas ha aumentado por incremento del tabaquismo. La mayora de los pacientes con bronquitis crnica tambin presentan enfermedad pulmonar obstructiva crnica (trmlno genrico para trastornos que complican la obstruccin de las vas respiratorias de manera crnica) que incluye asma, enfisema y bronquitis crnica. La experiencia en la atencin mdica primaria y en servicios de urgencia indica que la bronquitis crnica es una de las enfermedades ms comunes. CAUSAS Y PATOGENIA La causa ms importante de bronquitis crnica es el humo del cigarrillo, que estimula la hipersecrecin de moco; la frecuencia de sntomas respiratorios es proporcional a la profundidad de la inhalacin. El humo irrita el epitelio e hipertrofia las glndulas de la mucosa bronquial y de las clulas caliciformes, adems de producir moco excesivo. La inhibicin de la actividad de los cilios por el humo y la actividad de los macrfagos alveolares impiden el drenaje del rbol bronquial, lo que permlte acumulacin de secreciones y facilita la infeccin. Segn la cantidad de humo y bixido de azufre presentes en la atmsfera, la contamlnacin ambiental aumenta la resistencia al flujo areo con broncospasmo, provoca alteraciones en la actividad ciliar y edema, y agrava la bronquitis ya existente. La contamlnacin laboral ocasiona aumento de la morbimortalidad en personas expuestas a polvos o gases industriales, o bien en trabajadores de industrias de asbesto y de ciertos plsticos, en mlneros y alfareros.
Las causas de bronquitis crnica son humo de cigarrillo; contamlnacin ambiental y laboral y cambios de clima El humo irrita el epitelio e hipertrofia las glndulas de la mucosa bronquial y de las clulas caliciformes, adems de producir moco excesivo La historia natural de la bronquitis crnica ha cambiado mucho en los ltimos 30 aos y la padecen cerca de 20% de los varones adultos

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

La hipersecrecin de moco favorece la proliferacin de bacterias. El virus de la influenza tipo A o B, de parainfluenza 1 a 3, el adenovirus y el virus sincitial respiratorio inician hasta 25% de los procesos, que pueden continuar con infeccin bacteriana por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, estreptococo hemoltico alfa y Chlamydia pneumoniae. En ocasiones, el clima exacerba el proceso infeccioso por inhalacin de aire fro, que puede aumentar la resistencia al flujo. Adems, los cambios bruscos de temperatura y humedad favorecen las infecciones respiratorias por reduccin de las defensas. Hay tres entidades definidas que se sobreponen: bronquitis crnica simple, bronquitis mucopurulenta crnica o recurrente y bronquitis obstructiva crnica. FISIOPATOLOGIA En las vas respiratorias perifricas pequeas (menores de 2 mm de dimetro) de los fumadores ocurren cambios morfolgicos que provocan inflamacin y acumulacin de macrofagos. Los cambios inflamatorios en estas vas son de importancia considerable y puede haber prdida de clulas ciliares y claras, con retardo del aclaramlento mucociliar que suele predisponer a infeccin respiratoria en los fumadores e incrementar la viscosidad del moco. El tabaquismo causa lesin al epitelio en forma directa, quiz por reacciones oxidatvas que degradan la matriz de las protenas pulmonares y estimulan la acumulacin de macrofagos alveolares en leucocitos neutrofilicos polimorfonucleares del parnquima pulmonar. Los polimorfonucleares producen metabolitos de cido araquidnico que incluyen leucotrienos, los cuales causan broncoconstriccin e incrementan la permeabilidad vascular. La importancia de la infeccin en la patogenia de la bronquitis crnica es poco clara. Los pacientes con bronquitis crnica tienen bacterias en vas respiratorias, pero es imposible determlnar si stas causan dao o simplemente colonizan una va respiratoria daada. MANIFESTACIONES CLNICAS
La mayora de los pacientes son fumadores y exfumadores con tos y expectoracin blanquecina, adherente y fiebre, as como sibilancias y disnea

La historia clnica, que es el elemento ms importante en la evaluacin de la bronquitis crnica, puede proporcionar la clave etiolgica. La mayora de los pacientes son fumadores y exfumadores con historia de tabaquismo importante entre el quinto y el sexto decenios de vida, as como otros factores de exposicin ocupacional o ambiental a toxinas o contamlnantes, enfermedades respiratorias en la infancia, alergias, asma y antecedentes famlliares de enfermedad pulmonar. El inicio es insidioso; la tos y la expectoracin son de predomlnio matutino y despus se vuelven continuas durante el da; la expectoracin es blanca, adherente, mucosa o gris por el humo del tabaco y la contamlnacin atmosfrica. Al exacerbarse en invierno por la contamlnacin ambiental y los cambios de temperatura y humedad, la expectoracin se vuelve purulenta o hemoptoica. Puede haber fiebre y sibilancias, y ocurre disnea o se acenta si ya exista. En la exploracin fsica se advierten signos de apariencia pletrica, cianosis labial, disnea, polipnea, participacin de los msculos accesorios de la respiracin, ingurgitacin yugular, taquicardia, hepatomegalia y edema, que son datos de insuficiencia cardiaca derecha; suele ocurrir anasarca, con respiracin dbil y espiracin prolongada; hay sibilancias bilaterales, y en la exacerbacin aparecen estertores broncoalveolares, sobre todo en las regiones subescapulares. En el cuadro 139-1 se ofrece una clasificacin de la bronquitis crnica con exacerbacin aguda segn su gravedad, realizada a partir de una comparacin internacional.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO La biometra hemtica muestra policitemla secundaria a hipoxia; si hay infeccin, puede presentarse leucocitosis con neutrofilia. El examen de expectoracin est indicado

BRONQUITIS CRNICA Cuadro 139-1. Clasificacin de la gravedad de la bronquitis crnica con exacerbacin aguda Gravedad Estadio 1 Estadio 2 Estado previo Hipersecrecin de moco simple Definicin de la exacerbacin

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Estadio 3

Traqueobronquitis aguda en pacientes sanos previamente Bronquitis crnica simple de 2 a 3 aos Incremento agudo en: de evolucin de tos y esputo durante a. Disnea 2 a 3 meses por ao b. Volumen de esputo c. Esputo purulento Bronquitis crnica complicada Adems de los datos del estadio 2: a. >4 eventos en aos previos b. Comorbilidad c. > 10 aos de historia de bronquitis crnica

Tomado de: Ball P, Make B. Chest 1998; 113:199S-240S.

en la bronquitis crnica en fase de agudizacin. Se realiza tincin de Gram para orientar el tratamlento en forma rpida y se solicita cultivo con antibiograma. La prueba de funcin respiratoria en fase inicial puede ser normal; despus se advierte patrn obstructivo por combinacin de varios factores. La radiografa de trax puede ser normal en 20 a 50% de los pacientes. Puede encontrarse sobredistensin, presencia de sombras tubulares con refuerzo de la trama vascular y anomalas broncogrficas. En 50% de las broncografas puede observarse diverticulosis bronquial por hipertrofia de las glndulas mucosas, con aumento de tamao de los cuellos y entrada del medio de contraste con opacificacin de los conductos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se hace con bronquitis aguda, enfermedad pulmonar obstructiva crnica agudizada, asma bronquial, tuberculosis pulmonar, neumona y cancer pulmonar.
PROFILAXIS

La radiografa de trax puede ser normal en 20 a 50% de los pacientes; puede haber sobredistensin, presencia de sombras tubulares con refuerzo de la trama vascular y anomalas broncogrficas

Se fundamenta en la suspensin del tabaquismo, la cual dismlnuye la hiperreactividad y la colonizacin bacteriana, ya que debe elimlnarse el estmulo inflamatorio para que haya mejora. La adiccin a la nicotina se puede tratar mediante el sistema transdrmlco de nicotina. Tambin han de suprimlrse otras causas de irritacin inhalatoria, como exposicin a polvos industriales, alrgenos o aire contamlnado. Los pacientes deben evitar cambios de temperatura, y si es posible cambiar su residencia a un ambiente aceptable. An es controvertido el uso de la vacuna polivalente de neumococo (Pneumovax 23, Pneu-Inmune 23), ya que no hay datos que sugieran sus beneficios en la bronquitis crnica, incluso para prevenir neumona o exacerbaciones de bronquitis. Con la vacuna del virus de la influenza se ha observado reduccin de la enfermedad en vas respiratorias inferiores, as como-de la colonizacin bacteriana posviral del rbol traqueobronquial; la relacin riesgo-beneficio es favorable. COMPLICACIONES Consisten en exacerbacin de la bronquitis crnica y enfermedad pulmonar obstructiva crnica que ocasiona enfisema pulmonar. TRATAMIENTO Est encamlnado a la fase en que se encuentre la bronquitis crnica. Si hay broncospasmo por hiperreactividad bronquial se admlnistran broncodilatadores (la va ptima es por inhalacin, que brinda mejores beneficios teraputicos con efectos no pulmonares

La profilaxis consiste en suspensin del tabaquismo; dismlnuir la hiperreactividad bronquial y la colonizacin bacteriana; evitar exposicin a polvos industriales y cambios de temperatura

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ENFERMEDADES

BRONCOPULMONARES

Cuadro 139-2. Propuesta de tratamiento de la bronquitis crnica segn el agente etiolgico Patgenos ms frecuentes Virus H. influenzae, M. catarrhalis, 5. pneumoniae Los mismos del anterior (es comn la resistencia a beta-lactmicos)

Estado clnico 1 2 Traquebronquitis aguda Bronquitis crnica simple

Criterios/factores de riesgo Sin enfermedad estructural subyacente VEF, > 50%, incremento de de esputo purulento (posible resistencia a beta-lactmicos) Clase 2, adems de cualquiera: VEF, > 50%, edad avanzada, > 4 exacerbaciones/ao, comorbilidad significativa Clase 3 ms esputo continuo todo el ao

Tratamiento Ninguno; considerar el uso de macrlidos Aminopenicilina

Bronquitis crnica complicada

Infeccin bronquial crnica

Los mismos ms enterobacterias, P. aeruginosa

Quinolona, penicilina ms inhibidor de beta-lactamasa, cefalosporinas de segunda o tercera generacin, macrlidc de segunda generacin Ciprofloxacina

Tomado de Chest 1997;11 2(3): 10S-31S. (VEF,: volumen espiratorio forzado en 1 s.)

mnimos). El bromuro de ipratropio es un broncodilatador lipoflico que es poco absorbido por la mucosa y tiene accin prolongada con dos a cuatro disparos cuatro veces al da. En caso de que el bromuro de ipratropio no funcione, tambin son eficaces los agonistas beta selectivos, como el salbutamol (dos disparos cada seis horas). La teofilina en dosis de 400 a 600 mg/da por va oral se emplea en la teraputica de mantenimiento y para tratar exacerbaciones de bronquitis crnica. Los agentes inflamatorios, como los esteroides, estn indicados en broncospasmo grave, y los esteroides orales en pacientes estables. Los esteroides inhalados beclometasona, triamcinolona y flunisolida se administran en dosis de dos a cuatro disparos dos veces al da. Para mantenimiento se utiliza prednisona en dosis de 40 mg/da durante dos semanas. Los antimicrobianos se administran en caso de diplococos grampositivos; se recomienda amoxicilina (500 mg c/8 h), eritromicina (500 mg c/6 h), trimetoprim con sulfametoxazol (160/800 mg c/12 h durante 10 das). En caso de gramnegativos debe utilizarse amoxicilina, trimetoprim con sulfametoxazol o doxiciclina (100 mg c/6 h); tambin puede emplearse cefaclor, cefixima, ofloxacina o claritromicina. En el cuadro 139-2 se ofrece una propuesta para la teraputica farmacolgica de acuerdo con el agente etiolgico.

REHABILITACIN
La rehabilitacin incluye ejercicios de acondicionamiento, entrenamiento de la musculatura respiratoria, reentrenamiento respiratorio y tcnicas de conservacin de energa

Los programas de rehabilitacin se orientan a diversos factores que pueden contribuir a la disnea, como mecnica pulmonar anormal, fatiga respiratoria, estado nutricio deficiente, percepcin anormal de disnea y suspensin del tabaquismo; comprenden ejercicios generales de acondicionamiento, entrenamiento de la musculatura respiratoria, reentrenamiento de la respiracin y tcnicas de conservacin de energa que pueden mejorar la tolerancia al ejercicio. LECTURAS RECOMENDADAS
Ball P, Make B. Acute exacerbations of chronic bronchitis. An international comparison. Chest 1998;113:199S-240S. Fishwick D. Chronic bronchitis, shortness of breath, and airway obstruction by oceupation in New Zeland. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1440-1446. Griffith DE, Kronenberg RS. Treatment of chronic bronchitis. Postgr Med 1993;94:93-100. Grossman RF. Guidelines for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 1997; 112L310S-313S. Grossman RF. Inflammatory cell in the bronchial glands of smokers with chronic bronchitis. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1633-9. Kronenberg RS, Griffith DE. Evaluation of chronic bronchitis. Postgr Med 1993;94:84-90.

ENFISEMA PULMONAR Orcel B, Delclaux B, Baud M, Derenne JP. Oral immunization with bacterial extract for protection against acute bronchitis in elderly institutionalized patients with chronic bronchitis. Eur Respir J 1994;7:44652. Riise GC. The intrabronchial mlcrobial flora in chronic bronchitis patients: A target for N-acetilcysteine therapy? Eur Respir J 1994;7:94. Saetta M. Inflammatory cells in the bronchial glands of smokers with chronic bronchitis. Am J Respir Crit CareMed 1997;156:1633-3. Wilson R, Wilson C. Defining subsets of patients with chronic bronchitis. Chest 1997;112:303S-309S.

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140 Enfisema pulmonar

Antonio Cruz Estrada Francisco Moreno Rodrguez Julin Espinosa Rey

DEFINICIN El enfisema pulmonar es un dao pulmonar irreversible con agrandamlento permanente de los espacios respiratorios distales al bronquiolo termlnal y destruccin de las paredes alveolares, sin fibrosis previa. Implica un aspecto anatomopatolgico y una respuesta estereotipada a diversos mecanismos de lesin pulmonar. HISTORIA NATURAL Hay diversas formas de enfisema y diferentes causas. Independientemente del origen se identifican tres fases: la primera incluye factores de riesgo con pruebas de funcin pulmonar normales; en la segunda hay alteracin obstructiva de vas respiratorias perifricas y luego de las vas de mayor calibre (dismlnucin del VEF, y aumento del volumen residual); en la tercera, la alteracin de la ventilacin es progresiva con enfisema evidente. Durante la intercurrencia de procesos infecciosos, o al final de su evolucin, se observa insuficiencia cardiaca derecha. Los principales factores de riesgo son: a) tabaquismo (los fumadores tienen 10 veces ms incidencia de mortalidad por enfermedad pulmonar obstructiva crnica que los no fumadores); b) deficiencia del inhibidor de proteasas alfai (antitripsina alfa,) y antielastasa en homocigotos con fenotipo ZZ; c) infecciones intercurrentes de vas respiratorias, y d) inhalacin de irritantes (como ozono o cadmlo).
Los factores de riesgo son tabaquismo, deficiencia de antitripsina alfa,, infecciones intercurrentes e inhalacin de irritantes Consiste en dao pulmonar irreversible, con agrandamlento permanente de los espacios areos distales al bronquiolo termlnal

DATOS EPIDEMIOLGICOS Hay picos de incidencia durante el quinto y sptimo decenios de vida. Se estima que en Estados Unidos hay 50 mlllones de fumadores y 14 mlllones de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La afeccin morfolgica del enfisema predomlna sobre la sintomtica, lo que dificulta el diagnstico temprano. FISIOPATOLOGIA Se consideran los siguientes mecanismos: a. Tabaquismo: condiciona produccin de moco y alteracin ciliar; predispone a infecciones y broncoconstriccin (aumento de resistencia de las vas respiratorias); dismlEn su mecanismo intervienen tabaquismo, deficiencia de antitripsina alfa, infecciones intercurrentes, inhalacin de irritantes, hiperoxia Hay mayor incidencia entre el quinto y el sexto decenios de vida

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

nuye la funcin de los macrfagos alveolares; incrementa la accin de elastasa de los polimorfonucleares (50% de la actividad elastoltica de los fumadores se atribuye a metaloproteinasas), y disminuye la actividad de antiproteasas pulmonares mediante oxidantes inducidos por el humo. b. Deficiencia de antitripsina alfa 1 a 2% de los enfisemas son familiares y congnitos. La antitripsina alfa, es una glucoprotena (PM = 54 000) secretada por el hgado con propiedades antiproteolticas (antielastasa por su residuo 358 de metiomna). El gen de la antitripsina alfa, se localiza en el brazo largo del cromosoma 14 (ya fue secuenciado y clonado). Los polimorfonucleares y los macrfagos pulmonares liberan elastasa, por lo comn inhibida por antitripsina alfa,; la deficiencia de sta impide el entrecruzamiento de fibras elsticas. De los 75 alelos diferentes para las variantes de antitripsina alfa,, 10 a 15 se asocian a deficiencia notable de la enzima; la variedad ms comn es el alelo Z (producido por sustitucin de un residuo Usina por un cido glutmico en posicin 342 de la molcula); hasta 95% de los casos de deficiencia intensa se reconocen clnicamente. Los genotipos de antitripsina alfa: (sistema Pi) son el homocigoto MM (normal); el ZZ (deficitario para antitripsina alfa,), y el heterocigoto MZ (deficiencia parcial). El valor normal es de 180 a 200 mg/100 cm3 o de 20 a 53 umol/L; cifras menores a 80 mg (11 mol) dan lugar a enfisema. Los homocigotos ZZ deben evitar el tabaquismo, ya que produce enfisema a edades tempranas. La deficiencia de la enzima disminuye la defensa de antiproteasas contra la inflamacin de vas areas y las hace ms susceptibles al desarrollo de asma alrgica. La macroglobulina alfa2 (PM = 800 000), otra enzima que une elastasa. se observa en el pulmn cuando hay aumento de la permeabilidad capilar. Hay otros inhibidores endgenos de proteasas en el pulmn, como el inhibor estable en cido de bajo peso molecular. Los macrfagos alveolares (de localizacin centroacinar) secretan metaloproteasa y serinproteasa, catepsinas B, D, L y S, gelatinasas A y B. y colagenasa intersticial. c. Infecciones: refuerzan los factores de dao de vas respiratorias y descompensan el cor pulmonale. d. Inhalacin de irritantes: S0 2 (aumenta la resistencia de vas respiratorias), ozono (irritante) y cadmio del humo de tabaco (condiciona afeccin centrolobulillar), entre otros. e. Varios: hiperoxia (agrandamiento alveolar por desequilibrio de elementos conectivos), inanicin (en estudios en animales, disminucin del nmero de alveolos y fibras elsticas y colgenas, sin relacin con elastasa de polimorfonucleares). Desde el punto de vista patognico, el enfisema depende de lesiones de hipoplasia, atrofia, sobreinsuflacin y destruccin.
TIPOS DE ENFISEMA
Los tipos de enfisema son centrilobulillar (el ms frecuente), panlobulillar, periacinar y paracicatrizal

Centrilobulillar. Es el ms frecuente. Afecta la porcin central del cino y de los lbulos superiores. Se relaciona con tabaquismo y bronquitis crnica. Panlobulillar. Abarca todos los espacios respiratorios, desde bronquiolos terminales hasta zonas bsales; se relaciona con deficiencia de antitrpsina alfa,. Periacinar o paraseptal. Es subpleural o se presenta a lo largo del tejido conjuntivo septal en la periferia del cino. Paracicatrizal.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Sujeto adelgazado, ansioso, de 50 a 75 aos de edad (promedio, 50 aos para dficit de antitripsina alfa,, y 60 a 70 aos cuando no lo hay), que respira con los msculos accesorios, con poca cianosis (en relacin con el paciente de bronquitis crnica). Los sntomas inician con disnea progresiva e incapacitante (poca tos y expectoracin), sndrome de rarefaccin pulmonar, corazn en gota (radiografa inicial) y cor pulmonale terminal. Es el soplador rosado o tipo A de la enfermedad pulmonar obstructiva crni-

ENFISEMA PULMONAR

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ca. En casos de deficiencia de antitripsina alfa,, el tiempo estimado entre el inicio de los sntomas (disnea) y el diagnstico es de 7.2 aos. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Pruebas de funcin pulmonar Dismlnucin de VEF, (menos de 65% del esperado ocasiona limltacin importante) (el VEF, detecta slo vas respiratorias mayores de 2 cm), capacidad vital (CV) y VEF/ CV, con aumento de volumen residual (VR), capacidad residual funcional (CRF) y capacidad pulmonar total (CPT). Menor soporte elstico de vas respiratorias. Gasometra inicial con hiperventilacion alveolar e hipoxemla tarda con insuficiencia ventilatoria crnica. Estudios radiogrficos Placas simples (sensibilidad de 65 a 80%) con translucidez, abatimlento del diafragma, dismlnucin perifrica de vascularidad, corazn en gota o cardiomegalia tarda. En ocasiones, la distensin persistente de grandes bulas en el enfisema buloso, seguida de neumotorax espontneo, origina atelectasias que desde el punto de vista radiogrfico pueden sugerir neoplasias, por lo que mejor debe hacerse diagnstico diferencial con tomografa axial computada que con radiografa simple. La tomografa axial computada de alta resolucin con tcnicas dinmlcas para cualquier fase del ciclo respiratorio permlte observar tambin vas respiratorias pequeas; tiene resolucin hasta de 0.5 mm, mejor correlacin que la prueba de funcin pulmonar y sensibilidad de 96%, aunque es costosa. Tambin es til la resonancia magntica nuclear, cuyo inconveniente es el alto costo. Exmenes de laboratorio Dficit de antitripsina alfa,: determlnacin srica y del genotipo; elastasa libre en lavados bronquiales; prueba srica mediante ELISA (sensibilidad de 91 % y especificidad de 65%, marcador de degradacin de elastina) o prueba urinaria. DIAGNOSTICO Si hay factores de riesgo ms disnea y sndrome de rarefaccin con trax en tonel se deben realizar pruebas de funcin pulmonar y radiografas simples; los resultados positivos confirman el diagnstico. Los factores causales especficos, aunados a las pruebas de dficit de antitripsina alfa, (si se requieren), y la tomografa axial computada determlnan el tipo de enfisema. El diagnstico preciso es anatomopatolgico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hay que descartar bronquitis crnica asociada (enfermedad pulmonar obstructiva crnica mlxta) y otras causas de neumopata crnica con disnea (restrictivas, intersticiales, con frecuencia neumoconiosis). TRATAMIENTO Debe ser integral e incluir apoyo nutricio, psicolgico, ejercicios y fisioterapia respiratoria, terapia ocupacional, medicamentos y oxgeno. Los broncodilatadores (beta2 selectivos, anticolinrgicos y metilxantinas) mejoran el movimlento ciliar, la contraccin diafragmtica, la respuesta ventilatoria a la hipoxeSe requiere teraputica integral con broncodilatadores, oxgeno, antibiticos (si se requieren), tratamlento de cor pulmonale y poliglobulia, hipertensin pulmonar y deficiencia de antitripsina alfat Los auxiliares de diagnstico de enfisema consisten en pruebas de funcin pulmonar; dismlnucin de VEF,, CV y VEF,/CV, aumento de VR, CRF y CPT; placa simple de trax o tomografa axial computada de alta resolucin

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

El tratamlento quirrgico est conformado por drenaje de grandes bulas o bulectoma; reduccin de volmenes pulmonares por esternotoma o toracoscopia; trasplante pulmonar

ma y la funcin cardiaca, y dismlnuyen la hipertensin pulmonar; de preferencia se admlnistran inhalados y con espaciadores. La oxigenoterapia debe ser continua, en bajos flujos, y aplicarse cuando menos durante 18 horas al da. Si se requiere, deben admlnistrarse antibiticos y expectorantes. Tambin deben tratarse el cor pulmonale crnico, la poliglobulia, la hipertensin pulmonar y las agudizaciones en la insuficiencia respiratoria, as como el dficit de antitripsina alfa, con antitripsina alfa, humana purificada por ingeniera gentica (mulantes resistentes a oxidacin en E. coli o transformacin gentica va vector viral), inhibidores de la elastasa (las clorometilcetonas son txicas) o inhibidores de las protenas leucocitarias. El tratamlento quirrgico del enfisema consiste en: Las grandes bulas (con frecuencia perifricas o de lbulos superiores) pueden tratarse mediante drenaje por toracotoma a trax cerrado o bulectoma. Reduccin de volmenes pulmonares (20 a 30%) mediante esternotoma o toracoscopia (unilateral, bilateral o secuencial); la reseccin del pulmn distendido no funcional permlte la reexpansin del pulmn comprimldo potencialmente funcional y mejora la elasticidad de las paredes bronquiolares colapsadas, as como la movilidad de trax y diafragma. La enfermedad coronaria puede complicar el perioperatorio, por lo que se sugiere realizar coronariografa previa. Trasplante de pulmn en enfisemas severos. Sin embargo, la mejora funcional an no supera los dos aos posteriores al procedimlento.
REHABILITACIN

La rehabilitacin incluye reeducacin respiratoria y entrenamlento para el ejercicio, as como terapia fsica y ocupacional

Reeducacin respiratoria diafragmtica, entrenamlento para el ejercicio, terapia psicolgica y ocupacional. Tratamlento de la depresin vinculada.
PROFILAXIS

Las medidas profilcticas consisten en no fumar ni exponerse a contamlnantes; evitar infecciones; consejo gentico en dficit de antitripsina alfa,; uso de filtros de aire; apoyo nutricio

Se recomlendan las siguientes medidas profilcticas: a) no fumar ni exponerse a contamlnantes; b) evitar infecciones; c) consejo gentico en dficit de antitripsina alfa,; d) uso de filtros de aire, y e) apoyo nutricio.
COMPLICACIONES Y SECUELAS

Infecciones (Haemophilus, Moraxella, estreptococo), poliglobulia (tratamlento con oxgeno continuo, hemodilucin), cor pulmonale (teraputica con vasodilatadores, uso cauto de diurticos y digitlicos) e insuficiencia respiratoria crnica con agudizacin o sin ella. Las secuelas son graves por el deterioro de la funcin respiratoria, que limlta la actividad diaria y productiva del enfermo.

PRONOSTICO

Depende del grado de limltacin del flujo por VEF,, de la edad en que esa determlnacin se vuelve anormal y si ya hay cardiopata con poliglobulia secundaria.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bae KT. Patients with emphysema: quantitative CT analysis before and after lung volume reduction surgery. Radiology 1997;203:705-14. Edn E. Atopy asthma, and emphysema in patients with severe alpha 1 antitrypsin deficiency. Am J Respir Care Med 1997; 156:68-74. Gierada DS. Pseudomass due to atelectasis in patients with severe bullous emphysema. AJR 1997;168:8592.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Keller CA. Histopathologic diagnosis made in lung tissue resected from patients with severe emphysema undergoing lung volume reduction surgery. Chest 1997; 111:941-7. Mitchell RS. Clinical features and natural history of severe alpha 1 antitrypsin deficiency. Chest 1997;123(supl 1):8S. Naef AP. History of emphysema surgery. Ann Thorac Surg 1997;64:1506-8. Thurnheer R. Coronary artery disease in patients undergoing lung volume reduction surgery for emphysema. Chest 1997;112:122-8.

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141 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Jos F. Gonzlez Martnez Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Barcena

DEFINICIN La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por la presencia de oclusin crnica al flujo areo, por lo general progresiva, que puede acompaarse de hiperreactividad bronquial. Su caracterstica principal es la alteracin funcional, representada por descenso de los flujos areos espiratorios que puede deberse tanto a obstruccin bronquial como a prdida de la elasticidad pulmonar. En su origen multifactorial concurren tanto factores de tipo ambiental como defectos de la respuesta del organismo a la agresin. Los datos epidemlolgicos sealan sin lugar a dudas que el tabaco es su principal agente causal, aunque hay otros medios; por ejemplo, exposicin a gases irritantes, como NO2 (xido nitroso) y SO2 (xido sulfrico); asimlsmo, ambientes demasiado pulvgenos o alergnicos que condicionan la aparicin de enfermedades que generan el sndrome, constituido sobre todo por asma, bronquitis, bronquiolitis crnica y enfisema. PATOGENIA Los gases y dems sustancias que contiene el humo del cigarrillo son irritantes y tienen capacidad oxidativa cuando reaccionan con el agua en la superficie de las vas respiratorias, de tal forma que al depositarse en stas provocan inflamacin localizada. Como la mayor parte son partculas de poca masa, alcanzan las porciones ms perifricas del rbol bronquial (limtrofes con el territorio alveolar), y provocan inflamacin y bronquiolitis; la consecuencia es destruccin, distorsin y obliteracin que dificultan el reflujo de aire a travs de esta zona y condicionan la enfermedad de las vas respiratorias pequeas. Esta inflamacin alcanza tambin a los alveolos contiguos, donde los macrfagos y polimorfonucleares producen elastasas, cuya accin proteoltica, junto con perxidos y otros radicales libres, ocasiona mayor afluencia de clulas inflamatorias; stas rompen el equilibrio entre proteasas y antiproteasas a favor de las primeras y generan destruccin de fibras elsticas que constituyen el esqueleto protenico del pulmn. La destruccin de fibras elsticas y colgenas del pulmn da lugar a prdida de las caractersticas elsticas, que aunada a las alteraciones de las vas respiratorias y a la destruccin de las paredes alveolares provoca reduccin del lecho vascular pulmonar. En consecuencia, el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica genera profundas alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin, y por tanto falla del intercambio gaseoso.
Los gases y dems sustancias que contiene el humo del cigarrillo son irritantes y tienen capacidad oxidativa cuando reaccionan con el agua en la superficie de las vas respiratorias, de tal forma que al depositarse en stas provocan inflamacin localizada La caracterstica principal de la EPOC es la alteracin funcional, representada por descenso de los flujos areos espiratorios que puede deberse tanto a obstruccin bronquial como a prdida de la elasticidad pulmonar Los datos epidemlolgicos sealan, sin lugar a dudas, que el tabaco es el principal agente causal de la enfermedad, aunque hay otros medios, como exposicin a gases irritantes

La destruccin de fibras elsticas y colgenas del pulmn ocasiona prdida de sus caractersticas elsticas, que aunada a las alteraciones de las vas respiratorias y a la destruccin de las paredes alveolares provoca reduccin del lecho vascular pulmonar

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

La hipoxia alveolar ejerce una accin vasoconstrictora en los capilares pulmonares y produce hipertensin arterial pulmonar. MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNOSTICO
Id bronquitis crnica es el padecimlento que con mayor frecuencia produce EPOC; su definicin clnica es hipersecrecin de moco que ocasiona tos productiva por lo menos (res meses al ao durante dos aos consecutivos

La gasometra arterial se altera despus de la espirometra; indica el estado del intercambio de oxgeno y la existencia o inexistencia de retencin de anhdrido carbnico, as como el estado de equilibrio acidobsico

Las principales manifestaciones clnicas de este tipo de trastornos son tos, expectoracin y disnea de evolucin crnica; sin embargo, estos sntomas aparecen cuando la alteracin funcional es importante y la enfermedad ya se estableci. El antecedente de tabaquismo, la hipersecrecin bronquial y los episodios de bronquitis (que por lo general se presentan en pocas de fro y en su mayor parte son provocados por virus, mlcoplasma, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae) son caractersticos de esta alteracin. En estadios avanzados, estos cuadros agravan la insuficiencia respiratoria subyacente con descompensacin hemodinmlca del hemlcardio derecho e insuficiencia cardiaca congestiva. La aparicin de disnea de esfuerzo indica gravedad y progresin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Hay reduccin caracterstica del flujo areo por estrechamlento de la luz bronquial y lentitud en la elimlnacin del aire durante la espiracin forzada mxima, lo cual se traduce en VEF, anormalmente bajo. Las pruebas de funcin respiratoria slo evalan la obstruccin del flujo areo en vas respiratorias de tamao relativamente grande (mayores de 2 mm de dimetro), por lo que pueden resultar normales ante la lesin de vas respiratorias ms pequeas (es decir, perifricas), y lo mlsmo puede ocurrir en etapas iniciales de la afeccin bronquial. La gasometra arterial se altera despus de la espirometra; ndica el estado del intercambio de oxgeno y la existencia o inexistencia de retencin de anhdrido carbnico (lo que implica ventilacin alveolar insuficiente), as como el estado de equilibrio acidobsico. En la radiografa se pueden observar dos tipos de imagen: a) aumento del espacio retrosternal, hiperclaridad pulmonar, aumento de los espacios intercostales y dismlnucin de los perfiles vasculares, y b) aumento de la silueta cardiaca, signos de hipertensin arterial, e incremento de la imagen vascular y del grosor de los vasos pulmonares. TRATAMIENTO Medidas generales

Se ha demostrado que en sujetos fumadores y que tienen EPOC, dejar este hbito reduce Ia velocidad con que se deteriora la funcin pulmonar

Es fundamental que tanto el paciente como su famllia comprendan las implicaciones de la EPOC, ya que el primero tendr que modificar algunos de sus hbitos para impedir que la enfermedad progrese con mayor rapidez. En este sentido, hay que enfatizar la importancia de abandonar el tabaquismo; se ha demostrado que en sujetos fumadores que tienen EPOC, dejar este hbito reduce la velocidad con que se deteriora la funcin pulmonar. Hay distintos grados de accin contra el tabaquismo, que van desde la recomendacin hasta las terapias de grupo y el tratamlento farmacolgico con nicotina en chicles o parches. En general, el tratamlento sustitutivo con nicotina dura tres meses con reduccin progresiva de la dosis. Los efectos secundarios ms frecuentes son cefaleas, sntomas gripales, dismenorrea e insomnio. Inmunizacin Es recomendable la admlnistracin anual de vacunas antigripales, ya que dismlnuyen hasta 50% la morbimortalidad relacionada con gripe. Aunque todava es necesario reunir mayor experiencia con relacin a las vacunas antineumoccicas, se debe recomendar su uso en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Tratamlento farmacolgico Los objetivos del tratamlento farmacolgico son: a) inducir broncodilatacin; b) dismlnuir la reaccin inflamatoria, y c) facilitar la expectoracin.

Es recomendable la admlnistracin anual de vacunas antigripales, ya que dismlnuyen hasta 50% la morbimortalidad relacionada con gripe los objetivos del tratamlento farmacolgico consisten en inducir broncodilatacin, dismlnuir la reaccin inflamatoria y facilitar la expectoracin

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No hay pruebas de que el tratamlento farmacolgico precoz y regular altere el progreso de la EPOC; por ello conviene reservarlo para enfermos sintomticos, o para aquellos que an estn asintomticos y que presentan importante repercusin funcional o del intercambio gaseoso. Broncodilatadores Hay tres tipos de broncodilatadores disponibles: agonistas beta, frmacos anticolinrgicos y metilxantinas. Antiinflamatorios En contraste con su valor en el tratamlento del asma, la funcin de los corticosteroides en la EPOC es menos clara. Los estudios realizados en este sentido arrojan resultados contradictorios. Reduccin y movilizacin de secreciones En la mayora de los enfermos con EPOC aumenta la produccin de moco, lo que puede favorecer el desarrollo de infecciones y dao pulmonar (fig. 141-1).
LECTURAS RECOMENDADAS
Borrn W, de Boisblanc BP. Steroid therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 1998;4(2):61-5. Dev D, Wallace E, Samkaran R, Cunniffe J. Valu of C reactive protein measurements in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 1998;92(4):664-7. Fabbri L, Caramori G, Beghe B, Papi A, Ciaccia A. Chronic obstructive pulmonary disease international guidelines. Curr Opin Pulm Med 1998;4(2):76-84. Keistinen T, Tuuponen T, Kivela SL. Survival experience of the population needing hospital treatment for asthma or COPD at Age 50-54 years. Respir Med 1998;92(3):568-72. Madison JM, Irwin RS. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1998;325(8126):467-73. Nava S. Rehabilitation of patients admltted to a respiratory intensive care unit. Arch Phys Med Rehabil 1998;79(7):849-54. Rossinen J, Parenen J, Stenius AB, Niemlnen MS. Salbutamol inhalation has no effect of myocardial aschaemla, arrhythmlas and heart rate variability in patients with coronary artery disease plus asthma or chronic obstructive pulmonary disease. I Intern Med 1998;243(5):361-6. Soler N, Torres A, Bronchi L, et al. Microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation. Am J Resour Crit Care Med 1998; 157(5 Pt 1): 1498-505.

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

142 Insuficiencia respiratoria aguda

f. Humberto Arcos Correa Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Barcena

DEFINICIN El trmlno implica incapacidad del aparato respiratorio para mantener de manera adecuada el intercambio gaseoso, el envo de oxgeno a los tejidos y la remocin de bixido de carbono. Los principales mecanismos involucrados son: a) transferencia de oxgeno a travs de los alveolos; b) transporte hacia los tejidos por el gasto cardiaco, y c) remocin de bixido de carbono de la sangre a los alveolos, con la consiguiente exhalacin hacia el ambiente. Cuando falla cualquiera de estos procesos se puede originar insuficiencia respiratoria aguda con dismlnucin de la PaO2 y aumento o estabilidad de la PaCO2; por lo tanto, es fundamental efectuar la determlnacin de gases sanguneos arteriales. En la ciudad de Mxico, una PaO2 de 55 mmHg o menor y una PaCO2 de 50 mmHg o mayor indican insuficiencia respiratoria aguda.

DATOS EPIDEMIOLGICOS La suma de causas de este sndrome lo convierte en uno de los ms frecuentes en todos los centros hospitalarios del mundo. Sin embargo, se desconoce su incidencia exacta, ya que los casos de unidades de cuidados intensivos y de otros servicios de hospitalizacin se informan en series muy diferentes. Otra cantidad significativa de individuos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, fibrosis qustica o fibrosis pulmonar fallecen en sus hogares. El aumento del tabaquismo, con la consiguiente elevacin de enfermedades pulmonares, podra servir de parmetro para predecir la mayor frecuencia de este padecimlento.

FISIOPATOLOGIA
La insuficiencia respiratoria aguda se clasifica en hipxica/hipercpnica (ms frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar crnica previa) e hipxica/ hipocpnica o normocpnica (ms comn en individuos que presentan dao pulmonar agudo)

La insuficiencia respiratoria aguda se clasifica en dos grandes grupos: hipxica/ hipercpnica e hipxica/hipocpnica o normocpnica.

Hipxica/hipercpnica Es ms frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar crnica previa, en sujetos con enfermedades neuromusculares o en casos de sobredosis de frmacos. La causa primaria es la hiperventilacin alveolar, que puede sobreponerse en reas con desequilibrio de ventilacin/perfusin. Hipxica/hipocpnica o normocpnica

bl desequilibrio de ventilacin/perfusin y el aumento de cortocircuitos constituyen la causa de hipoxia en estos pacientes

Es ms comn en individuos sin enfermedad pulmonar previa que presentan dao pulmonar agudo, como en el sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto o en neumonas graves. El desequilibrio de ventilacin/perfusin y el aumento de cortocircuitos constituyen la causa de hipoxia en estos pacientes.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

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CAUSAS La insuficiencia respiratoria aguda no es una enfermedad, sino un sndrome que puede ocasionar diversos procesos patolgicos que no se limltan por fuerza a los pulmones y que pueden afectar a cualquier parte del aparato respiratorio (p. ej., vas respiratorias altas y bajas, parnquima pulmonar, pared torcica y musculatura respiratoria); sin embargo, desde el punto de vista fisiopatolgico todos producen una de tres alteraciones: hipoventilacin alveolar, desequilibrio de ventilacin/perfusin o aumento de cortocircuitos. Casi todas las enfermedades pulmonares puede causar insuficiencia respiratoria, y los factores que determlnan su aparicin son su extensin, intensidad y duracin (cuadro 142-1). MANIFESTACIONES CLNICAS El cuadro clnico de insuficiencia respiratoria aguda se caracteriza por dificultad respiratoria que al principio se presenta durante la actividad fsica y despus en reposo. Es importante destacar que la sensacin de falta de aire que refiere el enfermo es el dato ms subjetivo, ya que incluso las neurosis conversivas cursan con este sntoma. Cuando la insuficiencia respiratoria es grave es posible que el paciente pierda el estado de alerta, por lo que se desconocen los sntomas previos. En la inspeccin de movimlentos torcicos se deben buscar retracciones supraclaviculares e intercostales y aleteo nasal, as como aumento de la frecuencia respiratoria, cianosis distal o generalizada, diaforesis, inquietud, angustia y somnolencia. DIAGNOSTICO Las manifestaciones clnicas de dificultad respiratoria no establecen por s solas el diagnstico de insuficiencia respiratoria aguda, ya que el dato definitivo es la demostracin de hipoxemla arterial a travs de mediciones de gases sanguneos. De cualquier forma, la valoracin integral e individual de los enfermos es de gran importancia, por lo que se deben considerar criterios clnicos, de laboratorio y de gabinete (cuadro 142-2). TRATAMIENTO Tiene que orientarse al control del trastorno que desencaden la insuficiencia respiratoria aguda; por lo general debe ser inmediato, ya que esta alteracin pone en peligro la vida si no se brinda al paciente el apoyo necesario. Los objetivos teraputicos deben incluir: a) restablecer la oxemla adecuada; b) tratar la causa desencadenante, y c) evitar complicaciones. En algunos casos, los incrementos moderados de la fraccin inspirada de O2 mediante admlnistracin por puntas nasales o mascarilla son suficientes para revertir los
Dificultad respiratoria, retracciones supraclaviculares, intercostales y aleteo nasal, as como aumento de la frecuencia respiratoria y cianosis distal son algunas de las manifestaciones clnicas de la enfermedad

Cuadro 142-1. Causas de insuficiencia respiratoria aguda 1. NEUROLOGICAS Uso de sedantes y otros depresores del sistema nervioso central Traumatismo craneoenceflico 2. NEUROMUSCULARES Poliomlelitis Sndrome de Guillain-Barr Miastenia grave Esclerosis mltiple 3. MECNICAS Traumatismos torcicos Obesidad

Tumores del sistema nervioso central Encefalitis Edema cerebral Lesiones de la mdula espinal Botulismo Uso de relajantes musculares Intoxicacin con insecticidas Xifoscoliosis Grandes derrames pleurales

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES Cuadro 142-2. Estudios paraclniros en la insuficiencia respiratoria aguda 1. GASOMETRA ARTERIAL PaO2 menor de 55 mmHg PaCO2 mayor de 40 mmHg 2. ESPIROMETRA Volumen corriente menor de 5 ml/kg Capacidad vital menor de 10 ml/kg 3. RADIOGRAFA DE TRAX Neumonas Colapsos pulmonares

Saturacin en sangre arterial menor de 85 Cortocircuitos calculados con 02 a 100% mayores de 5% Fuerza nspiratoria menor de 10 cm H,O

Atelectasias Edema

Fn los pacientes con musculatura respiratoria sin alteracin se utiliza admlnistracin de oxgeno por mascarilla

Numerosos pacientes tienen que someterse a asistencia ventilatoria mecnica cuando se altera la musculatura respiratoria, hay Iromboembolia pulmonar o insuficiencia cardiaca, as como en muchos casos de choque Los beneficios de la intubacin y la asistencia venlilatoria mecnica con el mejoramlento del intercambio gaseoso, la reduccin del trabajo respiratorio y la proteccin de la permeabilidad de la va respiratoria

sntomas y la hipoxemla; sin embargo, en otras ocasiones es necesario aplicar medidas teraputicas extremas para salvar la vida del paciente. La finalidad de la oxigenoterapia en todos los casos es aumentar la PaO2 y la saturacin de hemoglobina hasta alcanzar valores normales. Hay varias formas de admlnistrar oxgeno: a) por puntas nasales; b) por mascarilla; c) por catter retronasal; d) por cnula endotraqueal con asistencia ventilatoria mecnica o sin ella, y e) con presin positiva no invasiva. Cada una de estas modalidades tiene indicaciones especficas, as como ventajas y desventajas. En pacientes cuya musculatura respiratoria no presenta alteracin se pueden admlnistrar 2 a 4 L/mln de oxgeno por mascarilla o por puntas nasales. La mascarilla permlte sumlnistrar concentraciones de oxgeno de 28 a 35 % y es til aun cuando el paciente tenga respiracin oral; en cambio, las puntas nasales admlnistran concentraciones menores de oxgeno pero permlten al enfermo comunicarse, comer y toser con mayor facilidad. Con el catter retronasal se pueden alcanzar concentraciones de oxgeno de 35 a 40 por ciento. En la insuficiencia respiratoria aguda ocurre acidosis respiratoria primaria que rara vez requiere admlnistracin de bicarbonato. Los pacientes con broncospasmo deben tratarse con broncodilatadores, y en muchos casos tambin estn indicados los estcroides. El broncospasmo en sujetos asmticos responde mejor a la teraputica medicamentosa que en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Se prefiere siempre la admlnistracin inhalatoria, ya que por las bajas dosis requeridas por esta va dismlnuyen los efectos colaterales de los frmacos. Los broncodilatadores ms utilizados por va sistmlca son amlnofilina y terbutalina; por inhalacin, salbutamol, albutcrol, salmeterol y bromuro de ipratropio, solos o combinados con esteroides. Otro frmaco que se utiliza con frecuencia por su eficacia es la teofilina, aunque sus efectos gastrointestinales colaterales limltan su uso. Debe recordarse que la infeccin del parnquima pulmonar o de los bronquios es un factor muy importante en el inicio de la insuficiencia respiratoria aguda, sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar previa, por lo que es indispensable admlnistrar el antibitico adecuado. Numerosos enfermos tienen que someterse a asistencia ventilatoria mecnica cuando se altera la musculatura respiratoria, ocurre tromboembolia pulmonar o hay insuficiencia cardiaca, as como en muchos casos de choque. Si es posible, se evitar este tipo de tratamlento, ya que las complicaciones son significativas, pero cuando no hay alternativa ser necesario iniciarlo de inmediato, ya que retardarlo pone en riesgo al enfermo. La primera decisin es cundo efectuar la intubacin orotraqueal e iniciar la asistencia ventilatoria mecnica, considerando que los beneficios son: a) mejoramlento del intercambio gaseoso; b) reduccin del trabajo respiratorio, y c) proteccin de la permeabilidad de la va area. En la actualidad se han logrado importantes avances en este tipo de teraputica, gracias a la aparicin de ventiladores cada vez ms sofisticados y precisos. La ventilacin por presin positiva no invasiva se usa cada vez ms con buenos resultados en pacientes que renen los siguientes requisitos: cooperacin, estabilidad hemodinmlca, ausencia de arritmlas o isquemla cardiaca, ausencia de hemorragia del tubo digestivo alto, pocas secreciones bronquiales, funcin intacta de la va area superior y ausencia de traumatismo facial agudo. Este mtodo recuper su vigencia en la teraputica de la insuficiencia respiratoria aguda por el advenimlento de nuevos aditamentos faciales que

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permlten la admlnistracin de flujo areo por nariz y boca, menor costo y menos complicaciones que la ventilacin invasiva, que requiere la colocacin de cnula endotraqueal. PRONOSTICO Hay muchas variables que parecen vincularse con mayor mortalidad: a) reserva del paciente, determlnada por la presencia o gravedad de enfermedades subyacentes (cardiacas, pulmonares, renales, hepticas y neuropatas) y edad; b) naturaleza y gravedad de la enfermedad aguda que precipit la insuficiencia respiratoria y necesidad de ventilacin mecnica; c) gravedad de la insuficiencia respiratoria, determlnada por pH <7.25 y PaO2 < 40 mmHg, y d) aparicin de complicaciones durante el periodo de insuficiencia respiratoria aguda (sepsis, neumona, sangrado de tubo digestivo o insuficiencia renal).
LECTURAS RECOMENDADAS
Make BJ, Hill NS, Goldberg AL, et al. Mechanical ventilation beyond the intensive care unit. Report of a consensus of the American College of Chest Physicians. Chest 1998;113(supl 5):289s-344s. Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of non-invasive positive-pressure ventilation and conventional in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339(7):429-35.

143 Insuficiencia respiratoria crnica

}. Humberto Arcos Correa Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Barcena

DEFINICIN Es un sndrome que se presenta en pacientes con enfermedades pulmonares de larga evolucin. Se caracteriza por dificultad respiratoria, disnea de esfuerzo y trastornos en la concentracin arterial de bixido de carbono (PCO2) y de oxgeno (PO2). En caso de obstruccin por lo general se observa hipercapnia con PCO2 > 50 mmHg y acidosis respiratoria. Si la causa no es obstructiva, predomlna la hipoxemla con PO2 < 55 mmHg. En la insuficiencia respiratoria crnica pueden coexistir altas concentraciones de CO2 con pH normal cuando hay compensacin metablica de la acidemla. No es raro encontrar ambas alteraciones.
CAUSAS

Este trastorno ocurre en padecimlentos como enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neumoconiosis, tuberculosis pulmonar, alteraciones con fibrosis pulmonar y obesidad, entre otras. Se puede clasificar en insuficiencia obstructiva, parenquimatosa y extrapulmonar. Las principales causas se mencionan en el cuadro 143-1. DATOS EPIDEMIOLGICOS La causa ms frecuente de insuficiencia respiratoria crnica es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica secundaria a tabaquismo. Aunque en lo pasado este trastorno afectaba con mayor frecuencia a los varones, el hbito del tabaquismo aument de manera

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES Cuadro 143-1. Causas de insuficiencia respiratoria crnica OBSTRUCCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS Bronquitis crnica Fibrosis qustica PROCESOS PARENQUIMATOSOS Sarcoidosis Tuberculosis Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Sndrome de Hamman-Rich PROCESOS PATOLGICOS EXTRAPULMONARES Apnea del sueo Obesidad

Asma bronquial

Enfermedad de Hodgkm Radiaciones Infiltraciones leucmlcas Neumoconiosis Miastenia gravis Hipotiroidismo

significativa en las mujeres, y junto con l la incidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La exposicin a contamlnantes ambientales en el rea de trabajo recibe cada da ms atencin, sobre todo por sus efectos aditivos de dao pulmonar en pacientes fumadores. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica provoca 3% de las muertes en Estados Unidos y es la quinta causa de fallecimlentos en ese pas. En Mxico es muy frecuente la fibrosis producida por secuelas de tuberculosis. FISIOPATOLOGIA Desde el punto de vista fisiopatolgico, la insuficiencia respiratoria crnica puede clasificarse en tres tipos: la que produce obstruccin de la va respiratoria, la que slo afecta el parnquima pulmonar y la que afecta otras estructuras fuera del aparato respiratorio, sobre todo la caja torcica. La obstruccin de la va area y la espiracin forzada que se torna lenta se pueden medir por espirometra, en la que el volumen exhalado se compara con el tiempo. Los sujetos con insuficiencia respiratoria crnica pueden mantener niveles de oxemla normales en reposo, pero cursan con episodios frecuentes de hipoxemla al realizar cualquier actividad o sufrir mayor demanda de oxgeno por los tejidos. Hay mecanismos compensadores que permlten al paciente tolerar cierto grado de hipoxemla y mantener niveles de oxemla cercanos a los normales, como aumento del volumen respiratorio por mlnuto, el cual se logra mediante aumento de la amplitud y la frecuencia de los movimlentos respiratorios; taquicardia e hiperglobulia, que permlten mantener niveles de saturacin de oxgeno mayores de 92 por ciento. La hipercapnia se compensa mediante un mecanismo renal que dismlnuye la elimlnacin de bicarbonato en la orina, lo que aumenta la reserva alcalina y establece un equilibrio acidobsico que tiende a regular el pH. Estos mecanismos compensadores mantienen al enfermo en condiciones muy precarias que se agravan con el estrs o con infecciones de las vas respiratorias, las cuales acidifican de nuevo el pH y ocasionan acidosis respiratoria. MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas consisten en taquipnea, disnea de esfuerzo, tos productiva, aumento del volumen torcico y cianosis dista!; en casos avanzados se observan narcosis carbnica, insuficiencia cardiaca derecha, hiperglobulia, hipercapnia, hipoxemla y acidosis respiratoria

Los mecanismos compensadores permlten al paciente tolerar cierto grado de hipoxemla y mantener niveles de oxemla cercanos a los normales

Casi todas las manifestaciones clnicas dependen de la gravedad del dao anatmlco con que cursa el paciente, de manera que los casos pueden clasificarse en leves, moderados y graves. Los primeros cursan con taquipnea y disnea de grandes y medianos esfuerzos; los moderados presentan adems aumento del volumen torcico, y los graves cursan con cianosis distal o generalizada, y es posible que presenten datos de narcosis carbnica. Todos los enfermos con insuficiencia respiratoria crnica pueden tener manifestaciones de insuficiencia cardiaca derecha en grado variable. DIAGNOSTICO En los datos de laboratorio son caractersticos los hallazgos de hiperglobulia, hipercapnia, hipoxemla y acidosis respiratoria, as como alteraciones propias de la enfermedad

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pulmonar subyacente. Las pruebas de funcin respiratoria son fundamentales no slo para precisar el diagnstico, sino tambin para conocer el tipo predomlnante, ya sea obstructivo, restrictivo o mlxto, as como la respuesta a broncodilatadores en cada caso. La telerradiografa de trax aporta datos que apoyan el diagnstico. La utilidad de otros estudios de imagen por lo general es baja. COMPLICACIONES Las principales complicaciones de la insuficiencia respiratoria crnica son las relacionadas con hiperglobulia, que puede generar sndrome de hiperviscosidad e insuficiencia cardiaca derecha (cor pulmonale crnico). Tambin aumenta la frecuencia de enfermedad acidopptica y congestin vascular de la mucosa gstrica. Los pacientes con este trastorno tienen mayor riesgo de sufrir infecciones broncopulmonares frecuentes. Una de las complicaciones ms graves es la invalidez por incapacidad aerbica. TRATAMIENTO El tratamlento debe orientarse a la fisiopatologa del cuadro clnico. Por ejemplo, cuando hay obstruccin bronquial se deben admlnistrar broncodilatadores, por lo general en forma permanente; los frmacos ms utilizados son salbutamol y teofilina. Resulta de gran utilidad fluidificar la secrecin bronquial en sujetos con bronquitis crnica. Cuando sea necesario, el paciente debe recibir tratamlento para insuficiencia cardiaca. Otro problema fundamental es mantener la oxemla en niveles adecuados. El nmero de horas de oxgeno necesarias durante el da depende de la gravedad del enfermo, que tambin puede beneficiarse con su admlnistracin durante la noche, lo que ayuda a dismlnuir la hipoxia nocturna y previene en parte la hiperglobulia. Es indudable que otros pacientes, denomlnados oxigenodependientes, deben realizar todas sus actividades con admlnistracin de oxgeno, ya que lo requieren durante todo el da, lo que suele limltar su movilidad. Una buena manera de sumlnistrarles este gas es mediante la instalacin de un catter retronasal, que permlte aplicar fracciones inspiradas algo mayores que las provistas a travs de puntas nasales. Gracias a nuevos aditamentos faciales que permlten admlnistrar oxgeno en forma intermltente y ms cmoda, en la actualidad se puede utilizar ventilacin mecnica no invasiva mediante presin positiva intermltente; esta tcnica es eficaz y se ha retomado con buenos resultados en pacientes con padecimlentos neuromusculares, deformldades torcicas graves e hipoventilacin idioptica, as como en la hipoventilacin relacionada con obesidad. El trasplante pulmonar an dista de ser accesible para la mayora de los pacientes, pero hasta el momento es la nica alternativa de mejora en casos graves. PRONOSTICO El pronstico es malo en la mayora de los sujetos con insuficiencia respiratoria crnica. La gravedad de la enfermedad y las demandas de oxgeno se relacionan con la supervivencia. El paciente oxigenodependiente posee un grado considerable de invalidez y raras veces se readapta a la vida productiva; se le tiene que hospitalizar con frecuencia, ya que es presa fcil de infecciones que agravan la insuficiencia y producen acidosis respiratoria. LECTURAS RECOMENDADAS
Piccioni P, Caria E, Bignamlni E, et al. Predictors of survival in a group of patients with chronic airflow obstruction. J Clin Epidemlol 1998;51:547-55. Stulbarg MS, Frank JA. Obstructive pulmonary disease. The clinician's perspective. Radiol Clin North Am 1998; 36:1-13. Macklem PT. The physiology of small airways. Am J Respir Crit Care 1998;15:S181-3. Las principales complicaciones de la insuficiencia son las relacionadas con hiperglobulia e insuficiencia cardiaca derecha; mayor incidencia de enfermedad acidopptica, infecciones broncopulmonares e invalidez por incapacidad aerbica

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

144 Absceso pulmonar

os Antonio Garca Garca Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Barcena

DEFINICIN El absceso pulmonar es la necrosis del tejido pulmonar, la cual, en casos graves, genera cavidad hidroarea localizada. El lquido de esta cavidad es una coleccin de exudado purulento compuesta de remanentes leucocitarios licuados, protenas y tejido desbridado. ANATOMA PATOLGICA La cavidad hidroarea est encapsulada en una membrana llamada pigena, que consiste en una capa de fibrina, clulas inflamatorias y tejido de granulacin. Los principales cambios estructurales relacionados con abscesos pulmonares son consolidacin alveolar, destruccin de la pared bronquial y de capilares alveolares, necrosis hstica, formacin de cavidad, fibrosis y calcificacin del parnquima pulmonar. Algunos clnicos han denomlnado neumona necrosante a un trastorno simllar con mltiples cavitaciones pequeas (menores de 2 cm de dimetro); sin embargo, esta distincin es arbitraria, ya que el absceso pulmonar y la neumona necrosante son diferentes expresiones de un mlsmo proceso patolgico. DATOS EPIDEMIOLGICOS
En lo pasado, el absceso pulmonar tuvo mayor incidencia que en la actualidad El tratamlento antimlcrobiano oportuno y eficaz de pacientes con neumonas pigenas impide en muchos casos su progreso a necrosis

En lo pasado, el absceso pulmonar tuvo mayor incidencia que en la actualidad, quiz por el tratamlento antimlcrobiano oportuno y eficaz de pacientes con neumonas pigenas, lo que impide en muchos casos su progreso a necrosis; otro factor importante en la dismlnucin de su frecuencia son las mejores tcnicas para el diagnstico, de mnima invasin o no invasivas. En la poca preantibitica, la mlcrobiologa de los abscesos pulmonares se limlt por lo general a bacterias anaerobias, en tanto que en los ltimos aos se ampli el espectro de grmenes causantes en pacientes con condiciones mdicas complejas, emergi la resistencia a antibiticos y creci la poblacin inmunodeficicnte.

FISIOPATOGENIA
Desde el punto de vista fisiopatolgico, el factor ms importante para el desarrollo de absceso pulmonar es la aspiracin de secreciones orofarngeas Alrededor de 45 a 50% de los sujetos normales, y 70% de los pacientes con alteraciones de la conciencia, aspiran durante el sueo, sin que por ello se produzca infeccin

Desde el punto de vista fisiopatolgico, el factor ms importante para el desarrollo de absceso pulmonar es la aspiracin de secreciones orofarngeas. En sus estudios, Huxley determln que alrededor de 45 a 50% de los sujetos normales, y 70% de los pacientes con alteraciones de la conciencia aspiran durante el sueo, sin que por ello se produzca infeccin. Los principales factores predisponentes para la aspiracin pulmonar son dismlnucin de la conciencia (alcoholismo, crisis convulsivas, anestesia general, enfermedad vascular cerebral, uso de drogas, traumatismo craneoenceflico), disfagia e interferencia mecnica del cardias por sonda nasogstrica; otros factores son gingivitis, enfermedad periodontal, extracciones dentales y amlgdalectoma. La flora oral normal contiene bacterias anaerobias (sobre todo bacteroides, Fusobacterium y cocos anaerobios), as como aerobias (con predomlnio de estreptococos). En el cuadro 144-1 se muestran los principales mlcroorganismos aislados en casos de lesin pulmonar por aspiracin.

ABSCESO PULMONAR Cuadro 144-1. Microorganismos implicados en el desarrollo de abscesos pulmonares despus de lesin por aspiracin Prehospitalaria ANAEROBIOS (>50%) Bacteroides oris Bacteroides buccae Peptostreptococcus sp Porphyromanas sp AEROBIOS (< 5%) Streptococcus sp Moraxella catarrhalis Eikenella corrodens Nosocomlal ANAEROBIOS (7%) Peptostreptococcus sp Fusobacterium sp Bacteroides fragilis Bacteroides melaninogenicus Peptococcus sp AEROBIOS (36%) Staphylococcus aureus Klebsiella sp Pseudomonas sp Escherichia coli Enterobacter sp Proteus mlrabilis Infecciones mlxtas (>50%)

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Infecciones mlxtas (40%)

El material aspirado fluye por gravedad a zonas pulmonares en declive en el momento de la aspiracin; por ello, los principales sitios afectados, en orden decreciente, son: segmento posterior del lbulo superior derecho, segmento posterior del lbulo superior izquierdo y segmentos apicales de los lbulos inferiores. El pulmn derecho se afecta con mayor frecuencia que el izquierdo (alrededor de 65% de los casos). Los abscesos pueden ser nicos o mltiples (menos frecuentes). Los abscesos pueden originarse a partir de: a) obstruccin bronquial con infeccin cavitaria secundaria (carcinoma broncognico o cuerpo extrao); b) obstruccin vascular con infarto tisular (embolia sptica o vasculitis); c) enfermedad pulmonar intersticial con formacin de cavidad (silicosis, granulomatosis de Wegener, ndulo reumatoideo); d) quiste infectado (quiste congnito o broncognico), y e) herida penetrante de trax que genera infeccin (herida por proyectil de arma de fuego). Otros mecanismos que favorecen la formacin de abscesos pulmonares consisten en extensin de una infeccin (abscesos hepticos amlbianos o pigenos) por va linftica, a travs del diafragma (o por defectos del mlsmo), por obstruccin de las vas respiratorias por neoplasia o por traumatismos. El absceso puede ampliarse a travs de fisuras interlobares, invadir lbulos adyacentes y provocar escape de material hacia la cavidad pleural, lo que produce empiema.
CAUSAS

Hace ms de 50 aos, Touroff y Moolten advirtieron que el absceso pulmonar era secundario a amlgdalectoma en 25 % de los casos, y con menor frecuencia a extracciones dentales (causas que en la actualidad son eventuales). En el cuadro 144-2 se ofrece una clasificacin del absceso segn su etiologa. Las bacterias anaerobias estn presentes en 90% de los casos de neumona por aspiracin y abscesos pulmonares. En casi 46% de los cultivos de pacientes con absceso pulmonar se aislan slo anaerobios, y en 43 % se aislan tanto bacterias anaerobias como aerobias, por lo que en ms de 95% de los casos hay algn germen anaerobio. Se supone que algunos mlcroorganismos, como Fusobacterium necrophrum, F. nucleatum y Peptostreptococcus sp, son ms virulentos. En el cuadro 144-3 se enumeran los grmenes que causan abscesos pulmonares y su relacin con la formacin de cavitaciones. Los mlcroorganismos anaerobios con frecuencia colonizan pequeos surcos y espacios entre los dientes y encas en pacientes con higiene bucal deficiente (a menudo se relacionan con gingivitis y abscesos dentales). Es comn la presencia de ms de un tipo de bacteria, como en la infeccin mlxta por mlcroorganismos anaerobios y aerobios. En algunos estudios bacteriolgicos se informa un promedio de 3.5 anaerobios y 1.7 aerobios por muestra.

Las bacterias anaerobias estn presentes en 90% de los casos de neumona por aspiracin y abscesos pulmonares, y en 43% de las situaciones se aislan tanto aerobios como anaerobios

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES Cuadro 144-2. Clasificacin etiolgica de los abscesos 1. INFECCIONES NECROSANTES Bacterias pigenas: Staphylococcus aureus, Klebsiella sp, anaerobios mlxtos, Nocardia asiere) ces, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Pseudomon.is aeruginosa, Legionella pneumophila Micobacterias: Mycobacterium tuberculosis, M. kansasii, M. intracellulare Hongos: Coccidioides immltis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces, Aspergillus fumlgatus Parsitos: Entamoeba histolytica, Paragonimus westerman, Echinococcus 2. INFARTO CAVITARIO Embolia no sptica Embolia sptica: Staphylococcus aureus, Candida albicans Vasculitis Cranulomatosis de Wegener, periarteritis 3. LESIN CAVITARIA MALIGNA Carcinoma broncognico Linfoma 4. OTRAS Quistes o secuestros infectados Lesiones conglomeradas necrticas, silicosis, neumoconiosis de los mlneros del carbn

Hasta 25% de los abscesos pulmonares son criptognicos

Alrededor de 7 a 17% de los abscesos pulmonares se vinculan con carcinoma broncognico, porcentaje que se eleva hasta 40% en pacientes geritricos. Las inmunodeficiencias congnitas (sndrome de Job, enfermedad granulomatosa crnica) o adquiridas (SIDA, desnutricin) predisponen a la formacin de abscesos pulmonares por recurrencia de infecciones bacterianas. Se ha informado hasta 25 % de abscesos pulmonares criptognicos en los que no se encuentra factor causal del proceso infeccioso. En los cuadros 144-4 y 144-5 se muestran clasificaciones de abscesos pulmonares de acuerdo con el estado de salud previo del paciente y el tiempo de evolucin. MANIFESTACIONES CLNICAS El inicio es relativamente insidioso. Hay antecedentes que favorecen la aspiracin pulmonar. El cuadro comn en los abscesos primarios es un proceso neumnico agudo que antecede en una a tres semanas al absceso pulmonar, con fiebre, escalofros, diaforesis, tos inicial no productiva y con frecuencia dolor de tipo pleurtico con disminucin de movimientos torcicos; hay astenia, adinamia y prdida ponderal constantes. Los abscesos secundarios pueden evolucionar en 48 a 72 horas. Despus de una a dos semanas, 50% de los pacientes presentan esputo y hedor ftidos (causado por anaerobios), as como esputo hemoptoico (que aparece hasta en un tercio de los casos). El esputo maloliente caf o gris puede indicar proceso infeccioso ptrido generado por numerosos microorganismos, incluso anaerobios. El esputo inodoro verde o amarillo indica infeccin no

Cuadro 144-3. Causas infecciosas de lesiones pulmonares cavitadas Cavitacin rpida (<3 das) S. aureus P. aeruginosa Cavitacin rpida modificada (3 a 5 das) K. pneumoniae mbolos pulmonares spticos Cavitacin lenta (> 5 das) Tuberculosis Histoplasmosis Blastomyces Aspergillus fumigatus Nocardia asteroides Esporotricosis Coccidioidomicosis Melioidosis Paragonimiasis

ABSCESO PULMONAR Cuadro 144-4. Clasificacin segn el estado de salud previo del paciente 1. Abscesos primarios Infecciones por aspiracin o neumona en pacientes previamente sanos 2. Abscesos secundarios Infecciones en pacientes con condiciones preexistentes que favorecen la formacin del absceso

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ptrida causada por un solo mlcroorganismo anaerobio. En el cuadro 144-6 se exponen las caractersticas clnicas del paciente con SIDA y absceso pulmonar. Diversos mecanismos fisiopatolgicos operan de manera simultnea para aumentar la frecuencia respiratoria; esto es, estimulacin perifrica de quimlorreceptores, dismlnucin de la relacin de adaptabilidad pulmonar/tasa de incremento ventilatorio, estimulacin de receptores J, dolor, ansiedad y fiebre. Con frecuencia hay taquicardia. Los datos fsicos corresponden a neumona lobar (sndrome de condensacin incompleto) con datos de frote o derrame pleural o sin ellos; ms tarde, a menudo se encuentra soplo anfrico o cavernoso. La cianosis central o perifrica se relaciona con la intensidad de la insuficiencia respiratoria. De manera ocasional puede haber tendencia a dedos hipocrticos. Rara vez se ha informado la presencia de sndrome de Horner. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO El esputo expectorado no puede usarse para cultivo porque a menudo tiene alto contenido de anaerobios, lo que contamlnara la muestra. Para ello se prefiere obtener una muestra mediante: a) puncin transtraqueal; b) catter endotraqueal de doble luz con proteccin (catter de Wimberly-Bartlett), con lavado bronquial; c) broncoscopia con lavado y cepillado bronquial, o d) puncin percutnea transtorcica con empleo de tomografa axial computada por el riesgo de neumotorax. La broncoscopia no debe emplearse en forma sistemtica. Si hay empiema, se obtendr muestra por puncin. Tan pronto como se obtenga el material de muestra deben efectuarse tincin de Gram y cultivo para buscar bacterias aerobias y anaerobias. El hallazgo de cristales de CharcotLeyden en el esputo sugiere afeccin por amlbas. Aunque el hemocultivo puede establecer el diagnstico, la bacteriemla no es comn. De ordinario, la citometra hemtica revela leucocitosis > 20 000/ml con neutrofilia. La gasometra arterial puede mostrar hipoxemla leve a grave. De acuerdo con el tiempo de evolucin del trastorno, en las placas simples de trax puede observarse opacidad segmentaria incrementada, cavitacin (con el caracterstico nivel hidroareo), fibrosis, calcificacin o derrame pleural. El estudio radiolgico puede ser normal en el momento de la aspiracin pulmonar. La tomografa axial computada de trax puede definir la extensin del absceso y en ocasiones revelar un absceso no aparente en la radiografa simple. La resonancia magntica nuclear se considera innecesaria para confirmar el diagnstico. Se deben solicitar estudios paraclnicos especficos para evaluar las condiciones subyacentes del paciente. El diagnstico diferencial se establece con causas no infecciosas de cavitacin pulmonar, sobre todo con neoplasias primarias (carcinoma broncognico) y metastsicas. TRATAMIENTO Con tratamlento oportuno, la mayora de los pacientes con absceso pulmonar muestran mejora. En casos agudos, el tamao de los abscesos dismlnuye en forma rpida y
El esputo expectorado no puede usarse para cultivo porque a menudo tiene alto contenido de anaerobios, lo que contamlnara la muestra

El diagnstico diferencial se establece con causas no infecciosas de cavitacin pulmonar, sobre todo con neoplasias primarias y metastsicas

Cuadro 144-5. Clasificacin segn la duracin del absceso

1. Abscesos agudos 2. Abscesos crnicos

Menos de cuatro a seis semanas de evolucin

Ms de seis semanas de evolucin

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES
Cuadro 144-6. Sntomas iniciales de 31 pacientes con absceso pulmonar y SIDA Sntoma Fiebre Tos Disnea Nmero de pacientes 28 (90%) 27(87%) 11 (36%) Sntoma Dolor pleurtico Hemoptisis Asintomticos Nmero de pacientes 8 (26%) 3 (10%) 2 (6%)

La antibioticoterapia es la piedra angular del tratamlento

Con frecuencia se requiere tratamlento antibitico durante uno a tres meses para prevenir recadas Hasta 35% de los anaerobios son resistentes a penicilina, a pesar de lo cual se recomlenda su uso en grandes dosis, combinada con clindamlcina o metronidazol So recomlenda utilizar antibiticos parenterales al menos durante dos a cuatro semanas antes de cambiar a la va oral

la vancomlcina se reserva para infecciones por 5. aureus

eventualmente cierran por completo. En casos graves o crnicos, la mejora puede ser lenta o insignificante, a pesar del tratamlento adecuado. Debe iniciarse tratamlento emprico antimlcrobiano (que es la piedra angular) tan pronto como se obtengan muestras para estudio bacteriolgico. Conviene que el tratamlento antibitico sea especfico, lo cual se logra con el diagnstico bacteriolgico; adems, es necesario incluir las medidas generales pertinentes (oxgeno, hidratacin, control de enfermedades subyacentes, etctera). Es importante sealar que la consolidacin alveolar vinculada con el absceso pulmonar puede cursar con cortocircuitos; en este caso, la hipoxemla puede ser refractaria a oxgeno suplementario. La duracin apropiada del tratamlento depende de la respuesta clnica y radiolgica de cada paciente. Con frecuencia se requiere antibioticoterapia durante uno a tres meses para prevenir recadas, y la duracin mnima ser de tres semanas. La penicilina suele ser el primer antibitico de eleccin; sin embargo, hasta 35% de los anaerobios producen beta-lactamasa y son resistentes a penicilina, sin contar que el porcentaje de bacterias resistentes va en incremento. La penicilina G es ms activa que otro tipo de antibiticos beta-lactmlcos, pero la produccin de esta ltima puede restringir su uso: es probable que en el futuro inmediato se emplee con menor frecuencia como primera eleccin en enfermos con absceso pulmonar. Si se utiliza penicilina se har en grandes dosis, por lo general asociada a metronidazol o clindamlcina. Algunos estudios prospectivos indican que la clindamlcina es superior a la penicilina; sin embargo, la extensa experiencia clnica con penicilina justifica su permanencia como frmaco de eleccin, con la clindamlcina como excelente combinacin (esta ltima es superior al metronidazol). En el cuadro 144-7 se muestran las dosis de algunos de los antimlcrobianos ms usados en el tratamlento de pacientes con absceso pulmonar. Hasta 20% de las cepas de B. fragilis son resistentes a la clindamlcina. La ticarcilina, la piperacilina y la mezlocilina tienen actividad contra B. fragilis, otros anaerobios y gramnegativos (P. aeruginosa), pero no contra S. aureus. La cefoxitina es una cefamlcina resistente a beta-lactamasas, y es activa contra B. fragilis y otros anaerobios. El imlpenem y las diferentes combinaciones de derivados penicilnicos e inhibidores de beta-lactamasas son alternativas teraputicas en casos especficos. En pacientes con problemas graves de hipersensibilidad a la penicilina pueden emplearse lincomlcina.

Cuadro 144-7. Principales antibiticos parenterales empleados en pacientes con absceso p.ili

Antibitico
Penicilina C sdica Clindamlcina Metronidazol Ticarcilina/clavulanato Vancomlcina Cefoxitina Piperacilina

Dosis recomendada 12 a 18 mlllones Ul/da divididas en seis dosis 600 a 900 mg cada ocho horas 500 mg cada seis horas 3.1 g cada cuatro horas 2 g divididos en dos dosis 4 a 12 g divididos en seis dosis 12 a 18 g divididos en seis dosis 2 a 4 g divididos en cuatro dosis 15 mg/kg divididos en tres dosis 3 a 6 g divididos en tres dosis 1 a 4 g divididos en tres dosis 400 mg cada 12 horas 2 a 4 g divididos en cuatro dosis 1 g dividido en dos dosis 8 a 12 mg/kg (trimetoprim) divididos en cuatro d<

Cloranfenicol
Amlkacina Ceftazidima Imlpenem/cilastatina Ciprofloxacina Eritromlcina Tetraciclina Trimetoprim con sulfametoxazol

ABSCESO PULMONAR

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eritromicina, estreptomicina (cuyo empleo est restringido por ototoxicidad y nefrotoxicidad) o tetraciclina. La vancomicina se reserva para infecciones por S. aureus. El cloranfenicol es activo de manera uniforme. La clindamicina y el metronidazol son muy eficaces contra la mayor parte de los cocos anaerobios; sin embargo, no se recomienda su empleo en forma de monoterapia. Se recomienda la siguiente teraputica inicial para un paciente adulto con absceso pulmonar: penicilina G ms clindamicina; penicilina G ms metronidazol; combinacin de antibitico beta-lactmico con inhibidor de lactamasa; imipenem o cloranfenicol. El tratamiento de infecciones por K. pneumoniae, P. aeruginosa o algn otro bacilo gramnegativo debe incluir aminoglucsidos (de empleo limitado), carboxipenicilinas o ureidopenicilinas, ticarcilina ms cido clavulnico, imipenem, ciprofloxacina o ceftazidima. Las nuevas quinolonas y el trimetoprim con sulfametoxazol tienen actividad contra varias cepas de grmenes gramnegativos no anaerobios, y pueden ser tiles cuando se suman a otro antimicrobiano. Por lo general se requieren dos a cuatro semanas de tratamiento parenteral y despus se evala el cambio a teraputica por va oral, que puede consistir en penicilina V (750 mg cada seis horas) o clindamicina (300 mg cuatro veces al da). La falta de mejora en la sintomatologa despus de 72 horas de iniciado el tratamiento antibitico, o la ausencia de evolucin favorable en las imgenes radiolgicas despus de siete a 10 das, sugieren resistencia bacteriana a los antibiticos empleados. Deben asegurarse, mediante cualquier mtodo, la adecuada movilizacin de secreEl drenaje percutneo del absceso coadyuva ciones bronquiales y un buen drenaje postural. La broncoscopia puede ayudar al drenaje a la teraputica con antibiticos de cualquier fluido y detritus necrtico, aunque debe efectuarse con precaucin. Las medidas de hiperinflacin pueden ser tiles para contrarrestar la consolidacin alveolar relacionada con el absceso pulmonar. Hay informes de xito con drenaje percutneo a travs de catter guiado por tomografa axial computada, fluoroscopia o sonografa, y en algunas series se manifiesta resolucin hasta en 100% de los casos cuando se vincula con el resto del tratamiento; en 84% de los pacientes se puede evitar la intervencin quirrgica, por lo cual es tanto diagnstica como teraputica. Rara vez se requiere reseccin quirrgica del absceso pulmonar, salvo que el paciente tenga un absceso refractario al tratamiento antibitico, que la cavidad sea grande (mayor de 6 cm), que haya hemorragia masiva o que coexista con neoplasia. El pulmn infartado o la infeccin que progresa con rapidez pueden forzar la reseccin quirrgica del tejido afectado. COMPLICACIONES Hasta 66% de los abscesos pulmonares evolucionan a absceso subagudo o crnico. En Hasta 66% de los abscesos pulmonares poco ms de 33 % de los pacientes coexiste empiema; en estos casos debe administrarse evolucionan a absceso subagudo o crnico tratamiento para ambas entidades. El drenaje del absceso dentro de un bronquio puede causar fstula broncopulmonar persistente; tambin pueden aparecer fstulas hepatobronquiales como complicacin del drenaje bronquial de abscesos hepticos amibianos. Las bronquiectasias son complicaciones menos frecuentes. De manera ocasional se presentan abscesos metastsicos, ms graves cuando afectan al cerebro. El absceso crnico puede generar amiloidosis secundaria. La fibrosis provoca disminucin de la funcin pulmonar normal. PRONOSTICO El pronstico depende de la enfermedad subyacente, de los procesos patolgicos predisponentes y del tratamiento antibitico oportuno y adecuado. En la poca preantibitica la mortalidad era cercana a 33 por ciento.
Cuadro 144-8. Factores que incrementan la mortalidad en pacientes con absceso pulmonar Tamao del absceso mayor de 6 cm de dimetro Necrosis pulmonar progresiva Lesiones obstructivas Bacterias aerobias Inmunodeficiencia Pacientes geritricos Debilidad sistmica Retraso en la atencin mdica

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES
Cuadro 144-9. Evolucin de 31 pacientes con SIDA y absceso pulmonar Evolucin Recurrencia del absceso Resolucin del absceso Deceso por el absceso Deceso no relacionado con el absceso Nmero de pacientes 11 11 6 3 (36%) (36%) (19%) (9%)

En la actualidad hay una tasa global de mortalidad de 10 a 15 por ciento

En la actualidad hay una tasa global de supervivencia de 85 a 90%. Los abscesos pulmonares por anaerobios tienen una tasa de mortalidad alrededor de 15%, que se incrementa cuando participan S. aureus, especies de Klebsiella y de Pseudomonas. En el cuadro 144-8 se mencionan los factores que favorecen la mortalidad en pacientes con absceso pulmonar. El cuadro 144-9 muestra la evolucin de los pacientes con SIDA y absceso pulmonar. PROFILAXIS Se deben tomar las medidas necesarias para minimizar la posibilidad de aspiracin pulmonar y controlar los factores de riesgo que la favorecen. Es importante tratar las enfermedades dentales infecciosas. Tan pronto como se sospeche la posibilidad de aspiracin pulmonar se debe iniciar sin dilatacin el tratamiento antibitico para evitar el desarrollo de absceso pulmonar. LECTURAS RECOMENDADAS
Barttlet JG. Anaerobio bacterial infections of the lung and pleural space. Clin Infect Dis 1993;16(supl 4):S248-S255. Boswell SL, Van Gorder M. Case records of the Massachusetts General Hospital: a 38-year-old man with the acquired immunodeficiency syndrome and cavitary pulmonary lesions. N Engl J Mcd 1998;337(9):619-627. Buggy BP, Saravolatz LD. Treatment of Legionella pneumophila lung abscess with clindamyein. Clin Infect Dis 1995;20:1158-62. DeMatte JE, Sznajder JI. Aspiration-induced lung injury. Emergency Medicine 1997;29(19):80-86. Furman AC, Jacobs J, Sepkowtiz KA. Lung abscess in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1996;22:81-85. Jerng JS, Hsueh PR, Teng LJ, Lee LN, Yang PC, Luh KT. Empyema thoracis and lung abscess caused by Streptococci viridans. Am Respir Crit Care Med 1997;156:1508-1514. Klein JS, Schultz S, Heffner JE. Interventional radiology of the chest: image-guided percutaneous drainage of pleural effusions, lung abscess, and pneumothorax. AJR 1995;164:581-588. Prince SE, Dominger KA, Cunha BA, Klein NC. Klebsiella pneumoniae pneumona. Heart Lung 1997;26(5):413-417.

145 Tuberculosis pulmonar

Csar Rivera Bentez Julin Espinosa Rey

CONCEPTO La tuberculosis es una infeccin causada por dos micobacterias, Mycobacterium tuber culosis y Mycobacterium bovis, que pueden causar afeccin en casi todos los rganos

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del cuerpo humano; la ms comn es la pulmonar, que desde el punto de vista histolgico se caracteriza por formacin de granulomas y debe diferenciarse de otros trastornos producidos por especies semejantes de mlcobacterias. DATOS EPIDEMIOLGICOS En 1985, en Estados Unidos se interrumpi y revirti la tendencia anual establecida durante 34 aos de una dismlnucin anual de 5% de casos nuevos de tuberculosis. En 1987 se produjeron 22 517 casos (9.3/100 000 habitantes), 9 226 ms que los estimados para aquel ao. Este incremento est limltado, aunque no de manera exclusiva, a la poblacin y las reas geogrficas con alta proporcin de casos de SIDA. La tuberculosis todava es una enfermedad de importancia primaria en todo el mundo. En los pases en desarrollo, la mltad de la poblacin est infectada y 30 mlllones de personas cursan con tuberculosis activa. En 1990 se produjeron siete mlllones de casos nuevos y ocurrieron 2.5 mlllones de muertes. Se estima que durante el decenio de 1990 a 1999 hubo alrededor de 90 mlllones de casos nuevos en el orbe. La gravedad del problema en Amrica Latina y el Caribe es variable, ya que en pases como El Salvador, Guatemala y Bolivia la tasa promedio es de 60 casos/100 000 habitantes; en Brasil y Colombia es de 20 casos/100 000 habitantes, y en pases como Argentina, Chile y Cuba, de 10 a 12 casos/100 000 habitantes. La tasa promedio oficial en Mxico es de 14.4 casos/100 000 habitantes, con supuesta tendencia a la dismlnucin, pero las condiciones del pas (simllares a las de otras naciones de Latinoamrica), el subregistro de informes de casos y las medidas diagnsticas limltadas hacen suponer una tasa dos o tres veces mayor que la oficial. En los ltimos cinco aos en Mxico, 92% de los casos de este trastorno correspondieron a tuberculosis pulmonar y el resto a otras formas. En el Hospital General de Mxico de la Secretara de Salud (SSA) se registraron 2 042 casos de tuberculosis en el periodo de 1989 a 1995, de los cuales 1 340 (65.6%) correspondieron a tuberculosis pulmonar, 29% a formas extrapulmonares y 109 (5.3%) a tuberculosis mlliar. Del total de casos, 88% ocurre en sujetos mayores de 15 aos. La mortalidad por tuberculosis a nivel nacional se relaciona con el grado de pobreza y marginacin, y los estados de Chiapas, Oaxaca y Veracruz ocupan los primeros lugares. Como la tuberculosis es la principal complicacin transmlsible de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), a medida que se produzcan nuevos casos en personas infectadas con VIH aumentar su prevalencia mundial. En la actualidad se considera a la tuberculosis como la mayor causa de muerte por agente infeccioso, ya que aventaja incluso al virus de la inmunodeficiencia humana. Entre 1985 y 1990 aument alrededor de 30% el nmero de pacientes con tuberculosis a los que tambin se diagnostic SIDA. Se ha demostrado que Mycobacterium tuberculosis induce replicacion del VIH en clulas T con CD8+ de pacientes infectados con VIH e historia positiva de PPD (purified protein derivative; derivados protenicos purificados); pero en aquellos con historia negativa de PPD, esta induccin se correlacion con los niveles de activacin celular mediante activacin especfica de antgeno y respuesta de clulas T. Hay ciertos factores que aumentan la infectividad de un paciente con tuberculosis; esto es, extensin de la cavitacin pulmonar, afeccin larngea, presencia de bacilos acidorresistentes en el frotis de esputos sin proteccin bucal, y hacinamlento famlliar (nmero de personas por habitacin y exposicin ntima). Tambin hay factores del husped que influyen en la sensibilidad de la persona expuesta a la infeccin. En trmlnos de resistencia gentica, las personas de raza negra parecen ms sensibles que las de raza blanca. Entre las caractersticas adquiridas, la ms importante es la infeccin previa con mlcobacterias.

La tuberculosis pulmonar ha resurgido en todo el mundo en el ltimo decenio. Se informan ocho a 10 mlllones de casos nuevos y dos a tres mlllones de muertes por ao

En Mxico, la tuberculosis es una enfermedad reemergente con morbilidad y mortalidad elevadas

La mortalidad por tuberculosis es mayor que por infeccin del VIH

La infectividad de un paciente aumenta de acuerdo con la extensin de la cavitacin pulmonar, la afeccin larngea, la presencia de bacilos en el esputo y el hacinamlento famlliar

MICROBIOLOGA Mycobacterium tuberculosis infecta al ser humano, a los primates y a otras especies de El ser humano es el nico reservorio de mamferos (sobre todo perros y gatos domsticos); sin embargo, el ser humano es el Mycobacterium tuberculosis

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

Mycubacterium tuberculosis es un bacilo acidorresistente la alcohol por una barrera lipdica constituida de acido mlcolilarabinogalactano Se necesitan alrededor de 10 000 mlcroorganismos por mllilitro de esputo para que el anlisis del frotis resulte positivo

nico reservorio del mlcroorganismo. Es un bacilo aerobio, no esporulado e inmvil, cuya pared celular tiene alto contenido de lpidos de peso molecular elevado. Su crecimlento es lento, ya que el tiempo de generacin es de 15 a 20 horas, en tanto que para los patgenos comunes es de una hora; el desarrollo de colonias visibles tarda por lo menos tres semanas (por lo comn cuatro a seis semanas). El mlcroorganismo tiende a crecer en grupos con ordenamlento paralelo, lo que origina colonias caractersticas en forma de cordn serpiginoso. Los bacilos son levemente curvos, mlden 2 a 4 m de longitud y 0.2 a 0.5 m de ancho. Son acidorresistentes al alcohol por una barrera lipdica constituida de cido mlcolilarabinogalactano que se encuentra en la pared de la clula e impide la decoloracin por el alcohol cido. Se calcula que se necesitan alrededor de 10 000 mlcroorganismos por mllilitro de esputo para que el anlisis del frotis resulte positivo. INMUNOPATOGENIA Los ncleos de gotitas que contienen pocas unidades infecciosas (incluso una sola) son lo bastante pequeos para evitar que los atrape el aparato mucociliar bronquial, por lo que pueden alcanzar los espacios areos termlnales y multiplicarse en ellos. La infeccin por lo general se inicia en los segmentos denomlnados de infeccin primaria del pulmn (la divisin inferior del lbulo inferior, el lbulo medio, la lngula y el segmento anterior de los lbulos superiores), donde el mayor flujo de aire favorece el depsito de los bacilos inhalados. En la mayor parte de los casos el foco inicial es nico, aunque 25% de los pacientes presentan mltiples focos, algunos en evolucin y otros en regresin. La hipersensibilidad de tipo retardada y la inmunidad celular inducida por infeccin tuberculosa son procesos inmunitarios complejos con muchas interacciones, as como factores reguladores y contrarreguladores; sin embargo, la principal diferencia entre hipersensibilidad retardada e inmunidad celular radica en que la primera destruye a los macrfagos inactivados cargados de bacilo, en tanto que la segunda intensifica la capacidad de los macrfagos para destruir a los bacilos que fagocitan. En la hipersensibilidad de tipo retardado, los bacilos se inhiben a nivel extracelular en el tejido necrtico; en la inmunidad celular, los bacilos se destruyen a nivel intracelular, en el interior de los macrfagos activados. De hecho, la hipersensibilidad de tipo retardada es una respuesta inflamatoria inmunitaria acelerada que con frecuencia genera lesin del tejido del husped, sobre lodo cuando las concentraciones locales de antgenos de tipo tuberculnico son muy altas. Esta respuesta produce necrosis caseosa y licuefaccin. En consecuencia, la lesin pulmonar en la tuberculosis clnica al parecer se debe casi por completo a un mecanismo de hipersensibilidad retardada. La tuberculosis pulmonar tiene cinco fases, que inician con la infeccin de los macrfagos alveolares y termlnan con la formacin de cavidades.
Fase I

la hiporsensibilidad retardada destruye los macrtagos inactivados cargados de bacilos la inmunidad celular intensifica la capacidad de los macrdgos para destruir los bacilos que tagocitan

I a lesin del tejido husped se origina por respuesta inflamatoria inmunitaria acorde con la concentracin antignica de origen luberculnico I a lesin pulmonar en la tuberculosis se debe a un mecanismo de hipersensibilidad retardada Ia patogenia de la tuberculosis pulmonar comprend1 cinco fases; inicia con la infeccin de macrfagos alveolares y termlna con la formacin de cavidades t n la tase I los mderfagos alveolares destruyen 90% de los bacilos inhalados; despus ocurre distribucin linfohematgena al aza de los bacilos, y algunas reas favorecen su crecimlento

Los macrfagos alveolares destruyen o inhiben la mayor parte de los bacilos tuberculosos (ms de 90%) luego de su inhalacin. La activacin de macrfagos se debe a estimulacin inespecfica por partculas de polvo y mlcrobianas fagocitadas por ellos mlsmos. Los macrfagos ingieren las bacterias, que aun as continan multiplicndose y destruyen finalmente a los fagocitos. Los macrfagos infectados se disemlnan hacia los ganglios linfticos regionales (hiliares, mediastnicos y a veces supraelavieulares o retroperitoneales), pero en el husped no inmune no los retienen en estos ganglios y pueden disemlnarse a todo el organismo por el torrente sanguneo. Es probable que la distribucin de esta disemlnacin linfohematgena prealrgica oculta sea al azar, acorde con el flujo sanguneo, pero ciertas reas favorecen el desarrollo del bacilo; esto es, ganglios linfticos, rones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas yuxtaependimarias adyacentes al espacio subaracnoideo y, sobre todo, reas apicales posteriores de los pulmones. El crecimlento bacteriano prcticamente no se

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inhibe antes del desarrollo de la hipersensibilidad, en el foco inicial ni en los metastsicos, lo que establece condiciones para la posterior evolucin de la enfermedad progresiva en los pices pulmonares y en los sitios extrapulmonares, ya sea de inmediato o despus de un periodo de latencia que puede durar varios aos.
Fase II

Los bacilos tuberculosos que no destruyeron los macrfagos alveolares se multiplican a nivel intracelular y son liberados cuando dichos macrfagos se destruyen. Mediante mecanismos quimlotcticos, los bacilos liberados atraen a monocitos y macrfagos inactivados del torrente sanguneo, y conforman un tubrculo primario inicial. Las vacuolas fagocitadas en el citoplasma de estos macrfagos inactivados constituyen al parecer un ambiente idneo para la multiplicacin de los bacilos. Esta fase de la infeccin se denomlna simbitica, ya que los bacilos se multiplican y los macrfagos acumulan bacilos, de manera que ni los bacilos destruyen a los macrfagos ni stos a los bacilos.

ta fase II consta de un tubrculo primario constituido por bacilos no destruidos por los macrfagos alveolares

Fase

Al cabo de dos a tres semanas, cuando se desarrollan tanto la hipersensibilidad retardada como la inmunidad celular, se observan ovillos de bacilos tuberculosos que crecen en forma simbitica dentro de los macrfagos activados. En muchos de estos macrfagos, los bacilos son demasiado numerosos para que el proceso de inmunidad celular logre destruirlos; slo la hipersensibilidad de tipo retardado puede interrumpir su crecimlento logartmlco mediante la destruccin de macrfagos cargados de bacilos que permlten la formacin del centro caseoso del tubrculo. Los bacilos son incapaces de multiplicarse en el tejido caseoso slido (necrtico) debido a que carece de oxgeno, su pH es demasiado cido ante la presencia de cidos grasos txicos y quiz por otros factores. En este tejido caseoso se destruyen algunos de los bacilos, en tanto que otros permanecen en fase quiescente durante muchos aos.
Fase IV

En la fase III se activa la inmunidad retardada y se interrumpe el crecimlento logartmlco de los bacilos; se forma el centro caseoso del tubrculo

El centro caseoso aumenta de tamao y se produce destruccin celular local del tejido pulmonar. En caso de que los macrfagos que pueden aniquilar a los bacilos no se activen, el pulmn queda destruido y los bacilos se disemlnan a travs de vasos linfticos y sanguneos hacia otras localizaciones donde contina la destruccin hstica. Los bacilos tuberculosos liberados a partir del centro caseoso son ingeridos por macrfagos competentes, activados por interfern gamma y otras linfocinas liberadas por linfocitos T proliferantes con especificidad antignica; alrededor de ste se acumula un manto de macrfagos altamente activados, los cuales impiden la destruccin de bacilos que escapan de los bordes de la zona caseosa. Esta situacin se observa en pacientes inmunocompetentes que presentan positividad en las reacciones tuberculnicas, pero an no tienen evidencia clnica ni radiolgica de la enfermedad.

El aumento del centro caseoso ocasiona destruccin pulmonar y provoca liberacin de bacilos; en esta fase IV los bacilos son ingeridos despus por macrfagos activados por atocinas liberados por linfocitos T especficos

Fase V

La hipersensibilidad retardada se vincula con licuefaccin del foco caseoso slido. En el material caseoso resultante, los bacilos vuelven a encontrar un ambiente favorable y se multiplican de manera profusa por primera vez a nivel extracelular. La gran cantidad de antgenos bacilares resultante provoca intensa destruccin hstica secundaria a hipersensibilidad retardada. Se produce erosin de los bronquios adyacentes, seguida de formacin de cavidades. Si no se admlnistran antibiticos, con frecuencia aun los sujetos resistentes, con inmunidad celular muy desarrollada, son incapaces de superar el gran nmero de bacilos con sus productos de tipo tuberculnico, los cuales se disemlnan

En la fase V el foco caseoso slido sufre licuefaccin por efecto de la hipersensibilidad retardada; los bacilos vuelven a multiplicarse a nivel extracelular, con erosin de tejido bronquial y formacin de cavidades

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

Las caractersticas patolgicas de la tuberculosis son resultado del grado de hipersensibilidad y la concentracin local de antgeno tuberculoso

a travs del tracto bronquial a otras zonas de los pulmones, disemlnan la enfermedad y en ocasiones generan bronconeumona caseosa y fallecimlento del paciente. A travs de la mlsma va bronquial, los bacilos pueden alcanzar el ambiente externo e infectar a otras personas. Por ltimo, el elevado nmero de bacilos en los focos de licuefaccin aumenta la probabilidad de que aparezcan formas mutantes con resistencia antimlcrobiana. Desde el punto de vista clnico, las fases I a V no se desarrollan en forma ordenada como se observa en los conejos susceptibles y resistentes de Lurie; en el hombre, una parte de la lesin primaria puede cicatrizar en tanto que otra contina en evolucin. Las caractersticas patolgicas de la tuberculosis son resultado del grado de hipersensibilidad y la concentracin local del antgeno. Si la cantidad de antgeno es muy pequea y la respuesta hipersensible muy alta, el conjunto de linfocitos, macrfagos, clulas gigantes de Langhans, fibroblastos y capilares forman un granuloma; este tubrculo duro, que se denomlna foco proliferativo o productivo, constituye una reaccin tisular (hstica) muy eficiente que cura con fibrosis final, capsulacin y formacin de cicatriz. Cuando la cantidad de antgeno y el grado de hipersensibilidad son elevados, las clulas epitelioides y gigantes son muy escasas; se encuentran clulas redondas y granulocitos en forma ms o menos organizada, y tambin necrosis hstica debida a enzimas lticas liberadas por los macrfagos en degeneracin. Este tipo de reaccin se denomlna exudativa. La necrosis suele ser incompleta en la tuberculosis, y da como resultado un material amorfo acelular, slido o semlslido, llamado caseoso por su consistencia semejante al queso.
CARACTERSTICAS CLNICAS

Tuberculosis primaria
I a tuberculosis primaria slo puede detectarse mediante prueba tuberculnica positiva o por la presencia de granulomas en la placa de trax

La infeccin de un husped sin contacto con M. tuberculosis por lo general produce un sndrome subclnico que se manifiesta slo por desarrollo de reactividad cutnea a la PPD. En ocasiones (sobre todo en nios) hay fiebre, tos no productiva y disnea. El examen clnico no revela alteraciones, aunque puede haber estertores o signos de consolidacin pulmonar. La radiografa de trax muestra infiltrado en el segmento anterior de los lbulos superiores y en el lbulo medio o los inferiores; el infiltrado es discreto, en parches o lobular, y con frecuencia se relaciona con adenopata hiliar unilateral. Tambin pueden observarse ndulos nicos o mltiples, o masas que constituyen tuberculomas. En las tinciones de esputo no se observan bacilos acidorresistentes al alcohol. Con frecuencia el diagnstico se realiza mediante prueba tuberculnica positiva. Tuberculosis primaria progresiva Resulta de incapacidad para desarrollar una respuesta inmunitaria celular suficiente para controlar la infeccin primaria. Con cierta frecuencia se trata de un nio o un adulto inmunodeficiente que puede desarrollar incluso disemlnacin hematgena. El inicio es incierto, con fiebre inexplicable, mal estado general o manifestaciones menngeas. Tuberculosis por reinfeccin

La tuberculosis por reactivacin de focos latentes se relaciona con atenuacin de la respuesta de linfocitos T

Es el ejemplo ms claro de enfermedad que se presenta en un husped previamente sensibilizado. Se considera que numerosas manifestaciones de esta enfermedad (incluso lesiones cavitarias en el pulmn) reflejan la patologa causada por la respuesta inmunitaria. Los factores que favorecen la reactivacin de focos latentes se relacionan con atenuacin de la respuesta de linfocitos T e incluyen neoplasias, teraputica con corticosteroides, infecciones virales, desnutricin y estrs; en ancianos, dismlnucin de la actividad del sistema inmunolgico. La localizacin del foco infeccioso determlna la expresin clnica de la reactivacin.

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Tuberculosis pulmonar La localizacin apical de la tuberculosis pulmonar en el adulto se atribuye con frecuencia al ambiente hiperoxigenado de los pices y a la naturaleza aerbica del bacilo tuberculoso, independientemente de otras circunstancias; por ejemplo: a) otras afecciones, como histoplasmosis y silicosis, que se desarrollan con mayor frecuencia en reas subapicales posteriores del pulmn; b) la tuberculosis tiene localizacin apical posterior, ms que apical, y c) las tuberculosis en poblaciones montaosas con presiones atmosfricas bajas tienen localizaciones apicales con mayor frecuencia que las de poblaciones con presiones atmosfricas ms altas. Por ello, una teora de Dock plantea que la produccin de linfa es deficiente en los pices a causa de factores hidrostticos, sobre todo en reas posteriores donde el pulmn tiene poco movimlento y el flujo linftico es mnimo. La localizacin apical de la tuberculosis es comn en adolescentes y ancianos. Los sntomas ocurren en forma insidiosa, con sudacin nocturna o escalofros (62%) y disnea (59%). En 44% de los casos se observa fiebre y en 29% hemoptisis; 33% de los pacientes tienen historia de tuberculosis y 20 % no presenta sntomas atribuibles a la enfermedad. El examen clnico revela matidez (27%) y estertores en los campos pulmonares superiores (28%); en ocasiones hay soplo anfrico. En el momento del internamlento, 15% de los enfermos tienen hipertermla y slo en 39% se recaba historia de fiebre. Es comn observar tos y esputo debido a secreciones provenientes de la cavidad y por la irritacin bronquial; la tos suele ser escasa, pero indica enfermedad avanzada. La hemoptisis abrupta e intensa debida a erosin de una arteria pulmonar por una cavidad en avance (aneurisma de Rasmussen) no era un episodio termlnal raro en la poca previa a la quimloterapia. Por lo comn, el dolor torcico es causado por extensin de la inflamacin a la pleura parietal. Los datos fsicos son inespecficos; en general mlnimlzan el grado de enfermedad y pueden estar ausentes. Hallazgos radiolgicos La radiografa de trax es fundamental para establecer el diagnstico, para determlnar la extensin y carcter del trastorno, y para evaluar la respuesta teraputica; aunque no es especfica, algunas imgenes sugieren tuberculosis. El infiltrado nodular o en forma de parches en las reas apicales o subapicales de los lbulos superiores o del segmento superior de un lbulo inferior debe generar sospecha importante de infeccin temprana. La infiltracin bilateral de los lbulos superiores con infiltrados blandos dispersos a modo de parches, sobre todo con cavitacin, es muy sugerente de la enfermedad. Las cavidades pueden observarse mejor con radiografa descentrada o tomografa axial computada lineal. Los niveles hidroareos son poco comunes (menos de 10%) en la tuberculosis del lbulo superior, pero frecuentes en las cavidades del lbulo inferior. La disemlnacin broncognica reciente por derrame del contenido de la cavidad infecciosa aparece como infiltrados mltiples, discretos, blandos, algodonosos, adyacentes a la cavidad, o bien como infiltrado confluente en los sitios ms remotos del pulmn. Mediante radiografa de trax es posible estimar tanto la cronicidad como ciertas caractersticas histopatolgicas. Las lesiones productivas (granulomatosas) tienden a ser pequeas y nodulares con bordes bien definidos, lo que indica escasa cantidad de mlcroorganismos y buena respuesta del husped. Las lesiones exudativas (neumnicas) tienden a mostrar bordes blandos no definidos y son ms inestables. Las cicatrices fibrticas tienen bordes definidos y buen contraste. La caseificacin causa mayor densidad. Las lesiones exudativas en proceso de curacin primero reducen su tamao y densidad, y a medida que se desarrolla la cicatrizacin se vuelven definidas. La tuberculosis del lbulo inferior es muy inespecfica. La lesin neumnica con ganglios hiliares crecidos debe provocar sospecha de infeccin primaria. Datos de laboratorio Los pacientes con SIDA que presentan cuenta leucocitaria de CD4 <0.20 X 109 clulas/L y patrn radiogrfico atpico de tuberculosis tienen riesgo de infeccin tuberculosa
La telerradiografa de trax es an el principal medio para establecer el diagnstico; adems es til en la evaluacin de complicaciones pulmonares La tuberculosis pulmonar se localiza sobre todo en zonas apicales porque stas tienen mayor oxigenacin y la naturaleza del bacilo es aerbica

Veinte por ciento de los pacientes con tuberculosis pulmonar no presentan sintomatologa especfica

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

Los pacientes con SIDA y cuenta leucocitaria de CD4 menor de 200 son muy sensibles a infeccin por M. tuberculosis

y requieren tratamlento apropiado y aislamlento hasta que se excluya el diagnstico de tuberculosis pulmonar. Otros estudios de laboratorio muestran anemla normoctica y normocrmlca, dismlnucin de albmlna srica y aumento de globulinas, lo que indica padecimlento crnico. La cuenta de leucocitos casi siempre es normal (en un porcentaje mnimo de casos puede ser mayor de 10 000); en menos de 10% de los pacientes hay monocitosis caracterstica de la tuberculosis. Algunos sujetos con tuberculosis pulmonar tienen hipercalcemla, por lo general en las primeras semanas de tratamlento. En ocasiones pueden ocurrir otras alteraciones, dependiendo de la participacin de otros rganos. DIAGNOSTICO

Tres muestras de esputo son suficientes para confirmar la presencia de bacilo tuberculoso

La prueba de la tuberculina es til para el diagnstico cuando la induracin es mayor de 10 mm despus de inoculacin de 5 UT

La fibrobroncoscopia es til en el diagnstico de tuberculosis del lbulo inferior

El diagnstico de presuncin de tuberculosis depende por lo general de la sospecha clnica y una placa de trax con patrn tpico; la muestra de esputo positiva para bacilo acidorresistente al alcohol casi siempre es concluyente de infeccin. El anlisis de esputo de 24 horas slo se recomlenda en caso de secrecin mnima, y en la mayor parte de los casos bastan tres tomas de esputo. Cuando no hay esputo, ste puede inducirse con aerosoles de solucin salina. La aspiracin gstrica por la maana, en ayunas, es una buena sustitucin del esputo. En la actualidad, en el procedimlento inicial de tincin se emplea coloracin de fluorocromo con auramlna fenlica o auramlna y rodamlna; luego se procede a descoloracin con cido alcohol modificado y coloracin de contraste con permanganato de potasio; este es un procedimlento menos laborioso y con mayor especificidad diagnstica, cuya desventaja consiste en que se requiere mlcroscopio de inmunofluorescencia. Las tinciones de Ziehl-Nielsen o la modificacin de Kinyoun tambin son muy tiles. La prueba cutnea de la tuberculina es importante para el diagnstico, pues cerca de 90% de las personas que presentan induracin de 10 mm como respuesta a la inoculacin de 5 unidades de tuberculina (UT), y casi todas las que muestran induracin de 20 mm, estn infectadas. Este criterio es til en estudios de poblacin, y permlte mayor discrimlnacin en poblaciones donde la sensibilizacin cruzada de otras mlcobacterias es un problema; sin embargo, induraciones de 5 a 10 mm tambin deben considerarse sospechosas. En ms de 20% de los nuevos casos diagnosticados, la aplicacin de 5 UT de PPD puede dar falsos negativos. La incidencia de prueba negativa es elevada, sobre todo en la tuberculosis mlliar (hasta 50%) y la tuberculosis pleural (hasta 33%). La reaccin negativa a la tuberculina no excluye tuberculosis, incluso con dosis de 250 UT. El diagnstico definitivo requiere el cultivo y la identificacin del bacilo tuberculoso. En pacientes infectados con VIH y tuberculosis puede ocurrir una respuesta paradjica, relacionada con aumento de la reactividad de la prueba cutnea de la tuberculina despus de haber iniciado la teraputica antirretroviral; por ello la conversin de la prueba cutnea puede tener importantes implicaciones de salud pblica. La fibrobroncoscopia con biopsia transtraqueal y lavados bronquiales es una forma eficaz de obtener material para el diagnstico. Hasta 75% de los cultivos de muestras broncoscpicas positivas para mlcobacterias pueden deberse a otras mlcobacterias y no al bacilo tuberculoso (adems, sin ocasionar enfermedad). La fibrobroncoscopia es til sobre todo en tuberculosis del lbulo inferior, en la que el nmero de bacterias es pequeo y la infeccin endobronquial es comn. En la actualidad se dispone de un sistema radiomtrico (Bactec) para el cultivo de mlcobacterias, el cual, segn el nmero de mlcroorganismos en la muestra, es positivo en 2 a 6 das y reduce el tiempo de crecimlento en dos semanas. Se ha descubierto que su sensibilidad es comparable a los mtodos tradicionales. Hay otros sistemas, como Septic Check AFB e Isolator con diferentes medios slidos de cultivo, pero que an no demuestran mayor sensibilidad y especificidad. Nuevos mtodos de cultivo radiomtrico y no radiomtrico (deteccin del CO2 generado por metabolismo de las bacterias) podran reducir de manera significativa el tiempo requerido para identificar Mycobacterium tuberculosis. Hay una nueva generacin de tcnicas rpidas basadas en biologa molecular que en el futuro permltirn la deteccin directa y la identificacin de mlcobacterias en muestras clnicas. Estos meto-

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dos utilizan tcnicas de amplificacin rpida de cidos nucleicos (como la reaccin en cadena de la polimerasa) y posibilitan que el crecimlento de los cultivos incremente la sensibilidad de deteccin. Estudios recientes de mecanismos sobre la resistencia a frmacos por M. tuberculosis podran facilitar el desarrollo de pruebas para deteccin directa de dicha resistencia en forma gentica. Los ensayos de mlcobacterifagos, que mlden la actividad del frmaco ms que las bases genticas de resistencia, tambin ofrecern una alternativa para la rpida deteccin de resistencia a medicamentos. Todos estos estudios tendrn un efecto importante para diagnosticar tuberculosis con rapidez y precisin. Diagnstico diferencial La tuberculosis pulmonar puede confundirse con varias enfermedades infecciosas y no infecciosas; infecciones pulmonares crnicas, como la histoplasmosis; algunas infecciones por bacterias anaerbicas, nocardia, actinomlcosis, mlcobacterias atpicas y hongos, cuyas manifestaciones clnicas y radiolgicas, y a veces los cambios histolgicos, pueden semejar a los de la enfermedad tuberculosa. La sarcoidosis y el carcinoma broncognico son ejemplos de enfermedades no infecciosas que pueden confundirse con tuberculosis. Tambin debe considerarse la relacin entre tuberculosis y cancer pulmonar, ya que el carcinoma broncognico es 20 veces ms frecuente en pacientes con tuberculosis que en la poblacin general con los mlsmos hbitos de tabaquismo. TRATAMIENTO La atencin de los pacientes con tuberculosis debe ser individual, se buscar la infeccin entre famlliares y otros tipos de contactos, y se efectuar tratamlento preventivo en personas infectadas con riesgo de desarrollar la enfermedad. En algunos casos se hospitalizar a los pacientes y se les mantendr en aislamlento respiratorio durante la fase inicial del tratamlento. Dos semanas de este rgimen pueden dismlnuir el riesgo de infectividad, y despus de este periodo son innecesarios el aislamlento y la hospitalizacin. Eleccin del rgimen Estudios definitivos realizados en Estados Unidos, Gran Bretaa y otros pases han demostrado que el tratamlento de infecciones sensibles durante nueve meses con regmenes a base de isoniazida y rifampicina proporciona buenos resultados en trmlnos de reversin de la contagiosidad y ausencia de recadas posteriores al tratamlento, pero no mejores que los obtenidos con regmenes de 18 a 24 meses que no incluyen rifampicina. Otros estudios revelan que los regmenes de seis meses que incluyen una "fase bactericida" inicial de dos meses a base de isoniazida, rifampicina, estreptomlcina y pirazinamlda (HRSZ), o etambutol en lugar de estreptomlcina (HREZ), as como una "fase de continuacin" con isoniazida y rifampicina durante cuatro meses, permlten obtener resultados simllares a los de regmenes ms prolongados. Las ventajas reales de la teraputica ms corta han llevado a la aceptacin universal de los regmenes de nueve meses con isoniazida y rifampicina como tratamlento estndar, y al uso creciente de los regmenes de seis meses. La aparicin de resistencia durante la teraputica se debe casi siempre al descuido del paciente en cuanto al seguimlento del rgimen.
En casos de tuberculosis, adems de establecerse el tratamlento adecuado se efectuar un estudio epidemlolgico famlliar y comunitario En algunos casos, los pacientes con tuberculosis pulmonar deben permanecer hospitalizados hasta 1 5 das despus de establecido el tratamlento El diagnstico diferencial se hace con nocardiosis, actinomlcosis, histoplasmosis y cancer pulmonar

Rgimen estndar La combinacin de isoniazida (300 mg) y rifampicina (600 mg), admlnistrada una vez al da en ayunas durante nueve meses, constituye en la actualidad un rgimen establecido que muchos especialistas aconsejan para todas las formas de tuberculosis pulmonares y extrapulmonares.

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

En Mxico, el tratamlento inicial consiste en admlnistracin de isoniazida, rifampicina y pirazinamlda, con un rgimen de sostn a base de isoniazida y rifampicina

Un grupo de investigadores estableci como alternativa vlida, sobre la base de grandes series de casos bien estudiados, un rgimen intermltente de nueve meses que consiste bsicamente en dos dosis semanales. La isoniazida y la rifampicina se admlnistran todos los das durante dos meses, y el resto del tratamlento dos veces por semana con la mlsma dosis de rifampicina pero con una dosis ms alta (900 mg) de isoniazida. En estos casos no se ha registrado resistencia y la toxicidad es mnima.

Regmenes de seis meses

Estudios realizados hasta ahora permlten establecer las siguientes consideraciones: a) la pirazinamlda es el agente fundamental que debe agregarse a la isoniazida y la rifampicina en dosis de 25 a 35 mg/kg; b) el periodo crtico de tratamlento son los dos primeros meses; c) cuando el periodo bactericida inicial es correcto, los resultados a largo plazo son excelentes, y d) la resistencia inicial a isoniazida, estreptomlcina o ambas no afecta los resultados a seis meses cuando se usan los cuatro frmacos durante los dos primeros meses, pero se aconseja extender el tratamlento a nueve meses. Los resultados del tratamlento a seis meses con resistencia inicial a rifampicina son malos; en estos casos se recomlenda teraputica durante 18 a 24 meses.
Regmenes basados en 'isoniazida y etambutol

En casos de tuberculosis pulmonar moderada o leve, sensible a los antimlcrobianos, el tratamlento de 18 a 24 meses con isoniazida (300 mg) y etambutol (15 a 18 mg/kg en pacientes externos y 25 mg/kg en pacientes hospitalizados), en combinacin con estreptomlcina (1 g) durante los dos primeros meses (o hasta que el esputo sea negativo en casos avanzados o sintomticos) constituye un programa teraputico eficaz, de bajo costo y confiable (cuadro 145-1). Tuberculosis multirresistente
La principal multirresistencia del bacilo tuberculoso es a isoniazida y rifampicina

Mycobacterium tuberculosis multirresistente es resultado de prescripcin o admlnistracin inadecuada del medicamento; esto puede ocurrir en pacientes tratados previamente (resistencia adquirida) o en sujetos infectados por otros pacientes con tuberculosis multirresistente (resistencia primaria). Hay evidencias de que la tuberculosis multirresistente tiene en la actualidad resistencia tanto a la isonizida como a la rifampicina, y de que esta multirresistencia va en aumento en Estados Unidos y en otros pases donde no se vigila el tratamlento con rifampicina. Se estima que 50 a 100 mlllones de personas en el mundo estn infectadas con M. tuberculosis resistente a uno o varios frmacos. La teraputica de la tuberculosis multirresistente debe basarse en los resultados del anlisis de susceptibilidad a frmacos. Los pacientes con tuberculosis resistente a isoniazida slo responden bien al tratamlento corto con rifampicina, etambutol y pirazinamlda. La enfermedad multirresistente es ms difcil de tratar, aunque muchos pacientes pueden responder a regmenes de tratamlento con medicamentos de segunda lnea si el organismo causal es susceptible a stos (cuadro 145-2). La tuberculosis multirresistente puede evitarse mediante identificacin precisa de pacientes con diagnstico temprano de tuberculosis que tengan mayor riesgo de resistencia a medicamentos primarios; por la admlnistracin de un rgimen adecuado en todos los pacientes recin diagnosticados; por la supervisin total del tratamlento cuando menos durante su fase inicial (cuadro 145-3); mediante el uso combinado de medicamentos, y por un manejo correcto de las fallas en el tratamlento y las recadas.

Embarazo y lactancia La tuberculosis no tratada representa mayor peligro para la mujer embarazada y el feto que el tratamlento; sin embargo, no es indicacin de aborto teraputico. Se debe llevar

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Cuadro 145-1. Frmacos antituberculosos de primera eleccin Dos/5 dos o tres veces/semana* (mxima) 25 a 30 mg/kg; pacientes >4 0 aos, 20 mg/kg

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Agente Estreptomicina

Presentacin Frasco-mpula, 1 y 4g

Dosis diaria (mxima) 15 mg/kg, IM (1 g);** pacientes > 40 aos, 10 mg/kg, IM (500 a 750 mg)** 15 a 25 mg/kg, PO (2.5 g)**

Reacciones adversas Ototoxicidad y posible nefrotoxicidad

Comentario Disminuir la dosis en insuficiencia renal

Etambutol

Tabletas, 100 y 400 mg

50 mg/kg (dos por semana); 25-30 mg/kg (tres por semana)

Neuritis ptica; erupcin cutnea

25 mg/kg/da los primeros uno a dos meses o en caso de cepas resistentes a INH; disminuir la dosis en insuficiencia renal Es poco frecuente la neuropata perifrica en dosis de 5 mg/kg; se sugiere administrar piridoxina (50 mg/da) a pacientes con VIH, desnutricin, uremia, alcoholismo, diabetes, embarazo o trastornos convulsivos La hiperuricemia es frecuente, la gota es rara

Isoniazida

Tabletas, 100 y 300 mg; jarabe, 50 mg/5 mi; frasco-mpula

5 mg/kg PO o IM (300 mg)**

15 mg/kg (900 mg)*

Aumento de enzimas hepticas; neuropata perifrica; hepatitis;*** hipersensibilidad

Pirazinamida

Tabletas, 500 mg

15 a 30 mg/kg PO (2 g)**

50 a 70 mg/kg

Hepatitis,*** hiperuricemia, artralgias, erupciones cutneas, intolerancia gastrointestinal

Rifampicina

Cpsulas, 150 y 300 mg; frascompula, 600 mg, IV

10-20 mg/kg PO (600 mg),** IV (600 mg)

10 mg/kg (600 mg)*

Coloracin anaranjada de secreciones y de orina; nuseas, vmito, fiebre, hepatitis,*** prpura (rara)

Se puede administrar como suspensin de 10 mg/ml o IV; acelera la depuracin de metadona, warfarina, estrgenos, digitlicos, corticosteroides, ketoconazol, ciclosporina, difenilhidantona e hipoglucemiantes orales

Tomado de Amer Rev Resp Dis 1986;134:355-363. Medical Letter 1992;34:10. MMW R 1992;41:RR-10. " Las dosis para el tratamiento de dos o tres veces por semana son las mismas, excepto para etambutol. ** Dosis normal para adultos. ** * Se debe indicar a los tratados con isoniazida, rifampicina y pirazinamida que refieran de inmediato cualquier sntoma de hepatitis (anorexia, nuseas, vmito, ictericia, malestar, fiebre >3 das o hiperestesia abdominal). IM: intramuscular; IV: intravenoso; PO: oral.

a cabo un tratamlento efectivo con isoniazida y rifampicina. Podra incluirse etambutol, a menos que aparezca resistencia primaria a isoniazida. Aunque las organizaciones internaciones de la tuberculosis recomlendan el uso sistemtico de pirazinamlda, en Estados Unidos no se recomlenda su uso general en mujeres embarazadas porque no hay suficientes datos sobre su teratogenicidad. La isoniazida, la rifampicina y el etambutol cruzan la placenta, pero no han demostrado efectos teratognicos. Si la mujer embarazada est recibiendo isoniazida, se recomlenda el uso de piridoxina. La estreptomlcina es el nico frmaco antituberculoso con efectos riesgosos demostrados sobre el feto, ya que impide el desarrollo del odo y puede causar anomalas congnitas.

En la mujer embarazada, los medicamentos antifmlcos de eleccin son isoniazida, rifampicina y etambutol

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES
Cuadro 145-2. Tuberculostticos de segunda eleccin Reacciones adversas Toxicidad auditiva, vestibular y renal Psicosis, erupcin cutnea, convulsiones Intolerancia gastrointestinal, hepatotoxicidad, hipersensibilidad

Presentacin Capreomicina Frasco-mpula, 1 g

Dosis diaria 15 a 30 mg/kg, IV (1 g)*

Controles Audiometra, funcin vestibular y renal Evaluar el estado mental

Cidoserina

Cpsulas, 250 mg

1g

Etionamida

Tabletas, 250 mg

15 a 20 mg/kg, PO (1 g)

Enzimas hepticas

Kanamicina

Frasco-mpula, 75 mg, 500 mg y 1 g

13 a 30 mg/kg, IM

Toxicidad auditiva vestibular (rara) y renal

Audiometra, funcin vestibular, insuficiencia renal

PAS

Tabletas, 500 mg y 1 g

12 ;

Intolerancia gastrointestinal, hepatotoxicidad, sobrecarga de sodio, hipersensibilidad

* Dosis diaria habitual para adultos. IM: intramuscular: IV, intravenoso: PO oral.

La kanamicina y la capreomicina tienen potencial txico; sin embargo, hay pocos datos comprobados sobre sus efectos en el feto. Deben evitarse tanto la cicloserina como la etionamida, ya que an se desconocen sus riesgos. Debido a sus bajas concentraciones en la leche materna, los medicamentos antituberculosos no producen toxicidad en lactantes, y por lo mismo no deben considerarse como teraputicos o profilcticos en el lactante.
Nuevos medicamentos antituberculosos

Hay nuevos medicamentos antituberculosos que ya se han evaluado en nios y adultos, aunque la mayor parte no se ha probado en regmenes multifarmacolgicos; sin embarCuadro 145-3. Control del tratamiento Primer mes Evaluacin mdica Por lo menos dos veces Segundo mes Dos veces por mes Tercer mes al final Una vez por mes si el paciente est asintomtico y el examen directo y el cultivo son negativos Examen directo y cultivo del esputo dos veces al mes hasta que el examen directo del esputo sea negativo* y el paciente est asintomtico; luego una vez al mes Interrogar y observar por posible evidencia de toxicidad; efectuar estudio si ocurre

Bacteriologa

En principio, tres a seis muestras de esputo para el diagnstico; prueba de susceptibilidad a todas las cepas Estudios bsales de laboratorio en pacientes >3 5 aos; interrogar y observar por posible evidencia de toxicidad; efectuar estudio si se produce

Examen directo del esputo y cultivo dos veces al mes hasta que el frotis sea negativo y el paciente est asintomtico Interrogar y observar por posible evidencia de toxicidad; efectuar estudio si ocurriera

Control farmacolgico**

* Efectuar cultivos por lo menos una vez al mes hasta que sean negativos. Es el mtodo ms confiable para detectar fracaso teraputico. La conversin del esputo debe producirse en un periodo de tres meses. Examinar a los pacientes con tratamiento fallido por posible incumplimiento y resistencia a los frmacos. ** Individualizar el control de la toxicidad con base en frmacos administrados, edad del paciente y otros factores, como consumo de bebidas alcohlicas y administracin farmacolgica concomitante.

TUBERCULOSIS PULMONAR

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go, por el aumento de casos de multirresistencia, podran utilizarse en algunas circunstancias

Los macrlidos y las quinolonas son una opcin en casos de multirresistenda

Amlkacina Es altamente bactericida contra M. tuberculosis in vitro. La dosis es de 15 mg/kg/da durante cinco das a la semana, por va intramuscular o intravenosa. La concentracin inhibitoria mnima para la mayor parte de las cepas de M. tuberculosis es de 4 a 8 g/ ml. Es necesario vigilar sus efectos nefrotxicos y ototxicos. Cuando la sensibilidad a capreomlcina y amlkacina es simllar, la capreomlcina debe usarse en personas mayores de 60 aos debido a los mayores efectos secundarios de la amlkacina.

Quinolonas Las fluoroquinolonas tambin han demostrado actividad in vitro contra M. tuberculosis. En Estados Unidos se autoriz ya el uso de ofloxacina y ciprofloxacina para el tratamlento de la tuberculosis. La concentracin inhibitoria mnima es de 1 g/ml para la mayor parte de las cepas de M. tuberculosis, en comparacin con mximos de concentracin srica de ciprofloxacina de 4.3 g/ml, una a dos horas despus de una dosis de 750 mg de este frmaco, y de 4.6 g/ml de un pico de concentracin srica de una dosis mltiple de ofloxacina de 400 mlligramos. En pacientes con tuberculosis pulmonar multirresistente se han informado buenos resultados con dosis de 300 u 800 mg de ofloxacina una vez al da durante nueve meses a un ao. La ciprofloxacina se recomlenda en dosis de 750 mg cada 12 horas o en una sola dosis de 1 500 mg diarios. Deben cuidarse los efectos secundarios, sobre todo en el metabolismo heptico. Su aplicacin en nios requiere vigilancia estrecha. Rifabutina Es un derivado espiropiperidil de la rifamlcina que presenta actividad in vitro contra cepas de M. tuberculosis resistentes a rifampicina. La rifabutina se absorbe con rapidez en el tracto gastrointestinal, con niveles sricos mximos de 0.49 g/ml cuatro horas despus de una dosis de 300 mg. Su vida media es de 16 horas, con niveles cinco a 10 veces mayores en tejidos que en suero. An no se conocen con claridad las implicaciones clnicas de su uso teraputico. Las cepas de M. tuberculosis con concentracin srica inhibitoria de < 0.5 g/ml quiz puedan considerarse "moderadamente susceptibles" a este frmaco, que es menos hepatotxico que la rifampicina. La indicacin principal para el uso de rifabutina es en combinacin con varios medicamentos antituberculosos en la teraputica de tuberculosis resistente a rifampicina; adems, como medida profilctica en pacientes infectados por VIH con subpoblacin de clulas T-CD4 menor de 100. La dosis en el adulto es de 150 a 300 mg/da durante ocho semanas, y despus en tratamlento intermltente durante 16 semanas.
La rifabutina y la rifapentina, derivados de la rifampicina, son mejor tolerados y tienen menos efectos hepatotxicos La ofloxacina y la ciprofloxacina tienen buena actividad in vitro sobre M. tuberculosis

Rifapentina Es un derivado 3-(4-ciclopentilpiperacinilimlnometil) de la rifamlcina con actividad in vitro contra M. tuberculosis y el complejo M. avium superior a la rifampicina. La experiencia clnica con este frmaco es limltada; en la actualidad se indica en ensayos clnicos para la fase de seguimlento, combinado con isoniazida en regmenes de seis meses. An no se establece la dosis ptima, ya que en algunos estudios se ha encontrado un alto porcentaje de recadas.
La rifapentina es el medicamento de eleccin en el paciente con resistencia a la rifampicina

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

Clofazimlna
La clofazimlna asociada a interfern gamma restablece la actividad fagoctica y mlcrobicida de los linfocitos

Es una imlnofenazina sustituida que ejerce accin bactericida sobre Mycobacterium leprae. Inhibe el crecimlento de mlcobacterias y se une al DNA mlcobacteriano, lo que ocasiona inhibicin de la transcripcin. En combinacin con interfern gamma revierte la inhibicin de la actividad fagoctica y mlcrobicida causada por la fraccin 25 kD de M. tuberculosis. La concentracin srica mxima de clofazimlna despus de una dosis nica de 300 mg es de 1.0 g/ml. La concentracin inhibitoria mnima para Mycobacterium avium aislado en pacientes sin SIDA fue entre 0.1 y 1.0 g/ml, y en pacientes con SIDA fue de 1.0 a 5.0 g/ml. An no se determlna la concentracin inhibitoria mnima para M. tuberculosis. Las reacciones adversas son decoloracin de la piel, malestar gastrointestinal, dolor abdomlnal y depsito de cristales en diferentes rganos. Macrlidos

La claritromlcina y la azitromlcina tienen buena concentracin inhibitoria n vitro contra el bacilo tuberculoso

Son derivados de la especie Streptomyces y fundamentalmente de la estructura de la eritromlcina, con patrn de sustitucin en el anilllo de lactona. Los principales frmacos de este grupo son azitromlcina, roxitromlcina y claritromlcina; este ltimo es el de mayor impacto clnico, sobre todo en el complejo avium; se ha utilizado en casos de resistencia en la infeccin por M. tuberculosis. La dosis recomendada de claritromlcina es de 500 a 1 000 mg/dos veces al da, y de azitromlcina, de 500 mg/da. Antibiticos e inhibidores beta-lactmlcos Cuando la amoxicilina se combina con un inhibidor beta-lactmlco, su actividad in vitro contra M. tuberculosis mejora de manera importante. Los inhibidores beta-lactmlcos no poseen actividad antimlcobacteriana intrnseca, pero pueden inhibir a la enzima que ocasiona la resistencia de M. tuberculosis a los antibiticos beta-lactmlcos. En estudios in vitro con cepas de M. tuberculosis se obtuvo una concentracin inhibitoria mnima de 4 mg/ml, en comparacin con una >32 mg/ml de amoxicilina sola. Dos horas despus de una dosis oral de 500 mg de amoxicilina se obtuvieron concentraciones mximas de 7.5 g/ml. No hay estudios in vivo del efecto combinado de estos medicamentos contra M. tuberculosis. Se ha utilizado interfern gamma en aerosol en dosis de 500 g tres veces por semana durante un mes como adyuvante en pacientes con tuberculosis multirresistente que previamente no respondieron a la teraputica, con buenos resultados y reduccin de lesiones cavitarias.
PROFILAXIS

La mayor parte de evidencias indican que la vacunacin con bacilo de Calmette-Guerin dismlnuye 60 a 80% la incidencia de tuberculosis en una poblacin determlnada. La eficacia preventiva de esta vacuna, que slo es aplicable en personas negativas a tuberculina, por lo menos iguala a la quimloprofilaxis. La vacunacin no previene la infeccin pero limlta con rapidez la proliferacin. En la actualidad, en pases con alto riesgo de infeccin por M. tuberculosis se recomlenda la admlnistracin de BCG tan pronto como sea posible despus del nacimlenlo. La vacuna no debe admlnistrarse a nios con infeccin sintomtica por virus de la inmunodeficiencia humana. QUIMIOPROFILAXIS La teraputica preventiva con isoniazida es til en personas infectadas con alto riesgo de progresin hacia la enfermedad. El riesgo de hepatitis por isoniazida aumenta de

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manera sustancial despus de los 35 aos de edad, y debe interrumpirse su admlnistracin en pacientes sintomticos con pruebas funcionales hepticas anormales. Alrededor de 10 a 20% de los pacientes que reciben isoniazida desarrollan anomalas leves en las pruebas funcionales hepticas, que en la mayor parte de los casos tienden a resolverse; pero si los resultados son tres a cinco veces mayores que los valores normales, debe suspenderse el tratamlento. Si se sospecha que los mlcroorganismos son resistentes a isoniazida o no pueden tolerarla, se recomlenda teraputica con rifampicina, cuya eficacia profilctica no se ha demostrado de manera fehaciente. La duracin sugerida del tratamlento con isoniazida es de seis a 12 meses. La American Thoracic Society recomlenda seis meses de teraputica preventiva slo si la radiografa de trax es normal; de otra forma debe admlnistrarse tratamlento completo durante 12 meses. De manera adicional, los pacientes seropositivos para VIH

Cuadro 145-4. Quimloprofilaxis antituberculosa en Estados Unidos (recomendaciones del Advisory Commlttee for Elimlnation of Tuberculosis) INDICACIONES 1. Grupos de alto riesgo (los sujetos de cualquier categora deben recibir tratamlento independientemente de la edad, a menos que ya se hubieran tratado) a. Individuos infectados por VIH y PPD >5 mm e individuos con riesgo de VIH con serologa desconocida, pero con sospecha de infeccin b- Contactos cercanos de casos nuevos con PPD >5 mm. Los nios y los adolescentes con PPD negativa que estuvieron en contacto estrecho con individuos infectados en los ltimos tres meses son candidatos a quimloprofilaxis en tanto no se compruebe PPD negativa 12 semanas despus del contacto c. Seroconversin reciente con aumento de PPD en los ltimos dos aos a >10 mm para individuos < 35 aos, y aumento de >1 5 mm para individuos mayores de 35 aos d. Sujetos con evidencia radiolgica de zonas fibrticas que probablemente correspondan a lesiones de tuberculosis cicatrizadas y PPD >5 mm e. Usuarios de drogas inyectables seronegativos para VIH con PPD >10 mm f. Sujetos con enfermedades relacionadas con mayor riesgo de tuberculosis y PPD >10 mm; por ejemplo, silicosis, diabetes mellitus (sobre todo de control irregular), corticoterapia (prednisona >15 mg/da por ms de dos a tres semanas), otros tratamlentos inmunosupresores, enfermedades hematolgicas y linfoproliferativas (como leucemla y linfoma de Hodgkin), nefropata termlnal y cuadros relacionados con rpida prdida de peso o desnutricin crnica (p. ej., gastrectorrva, puente yeyunoileal y prdida de peso de 10% o ms por debajo del peso idneo) 2. Individuos menores de 35 aos con PPD >10 mm a. Extranjeros nacidos en pases con alta prevalencia de tuberculosis b. Poblaciones de bajos ingresos con atencin sanitaria deficiente (p. ej., negros, latinoamericanos e indios americanos) c. Mdicos residentes en instituciones para enfermos crnicos QUIMIOPROFILAXIS 1. Esquema ordinario: isoniazida, 300 mg/da durante seis a 12 meses a. Los sujetos con infeccin por VIH y aquellos con imgenes radiolgicas estables, compatibles con tuberculosis pasada, deben recibir tratamlento durante 12 meses b. Otros, de seis a 12 meses 2. Teraputica bajo control directo: isoniazida en dosis de 15 mg/kg (hasta 900 mg) dos veces por semana 3. Cepas polirresistentes: la decisin teraputica depender del grado de exposicin, las caractersticas del husped y la sensibilidad in vitro de la cepa de contacto. Los trabajadores de la salud con infeccin por VIH tienen 40 veces ms probabilidades de presentar enfermedad activa. Los esquemas recomendados (dependientes de los resultados de pruebas de sensibilidad) son: pirazinamlda + fluoroquinolona o pirazinamlda + etambutol. La duracin del tratamlento es de 1 2 meses para sujetos con infeccin por VIH y de seis meses para el resto CONTROL El personal capacitado debe controlar en forma mensual a los pacientes. Las mujeres negras e hispanas quiz presenten mayor riesgo de reaccin grave o fatal (sobre todo en el posparto) y se les debe controlar con mayor frecuencia. El propsito del control es evaluar el cumplimlento y la toxicidad (neuropata perifrica y hepatotoxicidad) Tomado de: MMWR 1990;39(RR 8):9-15.

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

con criterios completos para profilaxis deben recibir como mnimo 12 meses de teraputica preventiva. En la actualidad la rifabutina es el frmaco de primera eleccin en la profilaxis contra infeccin disemlnada por el complejo M. avium en pacientes con infeccin por VIH. En el cuadro 145-4 se seala la teraputica preventiva recomendada para grupos de alto riesgo. Casos en que se recomlenda teraputica preventiva 1. Sujetos con infeccin por VIH y sujetos con factores de riesgo para infeccin por VIH en quienes se desconoce el estado de la infeccin, pero se sospecha su existencia. 2. Sujetos en contacto estrecho y reciente con pacientes infectados de tuberculosis. 3. Sujetos con conversin de prueba de tuberculina reciente (incremento > 10 mm en dos aos en menores de 35 aos de edad, y > 15 mm en mayores de 35 aos). 4. Sujetos con condiciones mdicas en quienes se ha comprobado riesgo mayor de tuberculosis, individualizando en cada caso el riesgo de infeccin, como sigue: a. Diabetes mellitus. b. Teraputica prolongada con corticosteroides. c. Teraputica inmunosupresora. d. Algunas enfermedades reticuloendoteliales o hematolgicas. e. Usuarios de drogas inyectables con seronegatividad para VIH. /. Enfermedad renal termlnal. g. Condiciones clnicas relacionadas con prdida de peso sustancial o desnuiricin crnica. Tambin se recomlenda en sujetos mayores de 35 aos que pertenezcan a los grupos de alta prevalencia sealados en el cuadro 145-4, si la prueba de tuberculina es positiva (> 10 mm), aun sin los anteriores factores de riesgo.
LECTURAS RECOMENDADAS
Ad Hoc Commlttee of the Scientific Assembly on Microbiology, Tuberculosis and Pulmonary Infectioir- Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Clin Infec Dis 1995;21:9-27 Burwen DR, Bloch AB, Griffin LD, Ciesielski CA, Stern HA, Onorato IM. National trends in the concurrence and acquired immunodeficieney syndrome. Arch Intern Med 1995;155(12):1281-6. Condos R, Rom WN, Schluger NW. Treatment of multidrug-resistant pulmonary tuberculosis with nter feron-gamma via aerosol. Lancet 1997;349(9064): 1513-5. Crawford JT. New technologies in the diagnosis of tuberculosis. Semln Respir Infect 1994;9(2):62-7(). Dannenberg M. Inmunopatogenia de la tuberculosis pulmonar. Hospital Practice 1994:3(l):37-45. Hass DW, Des Prez RM. Tuberculosis and acquired immunodeficieney syndrome: a historical perspectiva on recent developments. Am J Med 1994;96(5):439-50. O'Brien RJ. Drug resistant tuberculosis: etiology, management and prevention. Semln Respir infect 1994;9(2): 104-12. Tam CM, Chan S, Lam CW, Leung CC, Kam KM, Morris JS, Mitchison DA. Rifapentine and isonia/id in the continuation phase of treatng pulmonary tuberculosis. Initial report. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(6Pt 1): 1726-33.

Se recomlenda la teraputica preventiva en sujetos con infeccin por VIH o con factores de riesgo para infeccin por VIH en quienes se desconoce el estado de la infeccin, pero se sospecha su existencia; en sujetos en contacto estrecho y reciente con pacientes infectados de tuberculosis; en sujetos con conversin de prueba de tuberculina reciente; en sujetos con condiciones mdicas comprobadas de mayor riesgo de tuberculosis en quienes debe individualizarse el riesgo de infeccin

146 Asma bronquial

Julin Espinosa Rey Ma. Luisa Ordua Garrido Joaqun Lpez Barcena

DEFINICIN Se caracteriza por inflamacin y obstruccin reversible de las vas areas. Es producto de respuesta bronquial excesiva a diferentes estmulos y se manifiesta clnicamente por paroxismos de disnea, sibilancias y tos.

ASMA BRONQUIAL

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DATOS EPIDEMIOLGICOS Se estima una prevalencia promedio de asma bronquial de 4 a 10% en la mayor parte de las poblaciones. En 50% de los casos la presentacin ocurre antes de los 10 aos, en 33 % antes de los 40 aos y en 17 % despus de esa edad. En nios, la relacin varn:mujer es de 2:1, pero se equilibra despus de los 30 aos. CLASIFICACIN Para su estudio, el asma bronquial se ha dividido en dos grandes grupos: 1. Asma extrnseca (alrgica o atpica), que se relaciona con historia personal o famlliar de procesos alrgicos, eosinofilia, niveles sricos altos de IgE y pruebas de reaccin cutnea positivas. Hasta 70% de los casos se inician en edades tempranas. 2. Asma intrnseca (no alrgica). No tiene antecedentes de alergia, la eosinofilia es rara, los niveles sricos de IgE son normales y las pruebas cutneas negativas. Se presenta con frecuencia en adultos y suele evolucionar a enfermedad progresiva y persistente. Pueden aparecer enfermos con caractersticas mlxtas. ETIOPATOGENIA An se desconoce el mecanismo etiopatognico preciso; no obstante, se sabe que ocurre gracias a una intensa y compleja interaccin de diferentes clulas y sus productos de liberacin, y que stos son resultado del dao que producen al epitelio bronquial diferentes estmulos, tanto endgenos como exgenos (los ms frecuentes son virus, polvos irritantes, ejercicio, frmacos, citocinas, algunas fracciones del complemento y estrs psicolgico). Se han descrito tres fases en la etiopatogenia del asma bronquial: 1. Fase temprana. Su duracin es de mlnutos y se caracteriza por broncospasmo. Se debe a desgranulacin de mastocitos, que al ser activados por un estmulo condicionan la liberacin de histamlna, prostaglandinas (PGD2), leucotrienos (LTC4) y otras citocinas y enzimas que, adems de producir dao a la mucosa bronquial, sirven como factores quimlotcticos para el reclutamlento de nuevas clulas y mediadores de la inflamacin. 2. Fase tarda. Su duracin es de horas; se caracteriza por la amplificacin y perpetuacin de los eventos ya iniciados, en que la liberacin de citocinas (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, FNTa), prostaglandinas, leucotrienos, radicales libres de oxgeno y otros mediadores celulares mantienen el broncospasmo, al que se aaden edema, inflamacin e hiperrreactividad bronquial. En esta fase es fundamental la liberacin de IgE por seales tanto de los linfocitos B y T como de la citocina IL-4. 3. Fase crnica. Depende de la activacin continua y crnica de clulas CD4, as como de la eosinofilopoyesis que se mantiene activada por los mediadores y clulas que perpetan el dao epitelial, la hipersecrecin y la hiperreactividad bronquial. La llegada de un nuevo estmulo agudiza y exacerba estos mecanismos etiopatognicos. La activacin de fibroblastos por algunas citocinas produce colgena tipos 3 y 5 y fibronectina, que ocasionan el engrosamlento y la fibrosis de la membrana basal; estas alteraciones pueden progresar hacia proceso obstructivo completo, pero reversible a obstruccin parcial permanente.
La fase temprana dura unos mlnutos, se caracteriza por broncospasmo, hay liberacin de histamlna, prostaglandinas, leucotrienos y otras citocinas, y factores quimlotcticos mediadores de la inflamacin La duracin de la fase tarda es de horas; hay liberacin de citocinas, prostaglandinas, leucotrienos, radicales libres de oxgeno y otros mediadores celulares que mantienen el broncospasmo; es fundamental la liberacin de IgE La fase de cronicidad depende de la activacin continua y crnica de clulas CD4, as como de la eosinofilopoyesis que mantienen activada los mediadores y clulas que perpetan el dao epitelial, la hipersecrecin y la hiperreactividad bronquial En 50% de los casos la presentacin ocurre antes de los 10 aos, en 33% antes de los 40 aos y en 17% despus de esa edad; la relacin varn:mujer en nios es de 2:1, pero se equilibra despus de los 30 aos

FISIOPATOLOGIA El espasmo, el edema y la hipersecrecin bronquial aumentan la resistencia al flujo areo y alteran de manera caracterstica los ndices de flujo espiratorio (como VEFi, PEFR [peak expiratory flow rote; velocidad de flujo espiratorio mxima] y capacidad vital, que pueden reducirse a ms de 30%). La hipoxia, la hipocapnia y la alcalosis respiratoria son hallazgos frecuentes; pero si aparecen hipercapnia y acidosis metabli-

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ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

ca deben considerarse datos de mxima gravedad. Es comn que la obstruccin predomlne en las pequeas vas. La resistencia al flujo espiratorio causa presin alveolar positiva al final de la espiracin (PEEP), que se denomlna intrnseca, o presin autopositiva al final de la espiracin (auto-PEEP).

DATOS HISTOPATOLOGICOS Los pulmones estn sobredistendidos y no se colapsan al abrir la cavidad pleural. En los bronquios se observa disrupcin del epitelio, edema, hiperemla y aumento de secreciones. En el mlcroscopio destacan hipertrofia del msculo bronquial, hiperplasia, dilatacin de vasos sanguneos en mucosa y submucosa, engrosamlento de la membrana basal, hiperplasia de glndulas submucosas y abundantes infiltrados de clulas inflamatorias con predomlnio franco de eosinfilos.

MANIFESTACIONES CLNICAS El ataque agudo se inicia con paroxismos de disnea, sibilancias espiratorias, tos y expectoracin. El paciente se muestra angustiado, taquipneico, diafortico y con taquicardia; la presencia de cianosis y tiros intercostales indica mayor gravedad. Las sibilancias inspiratorias o el silencio total en la auscultacin revelan broncospasmo grave y generalizado. El pulso paradjico y la diferencia de presin arterial inspiratoria y espiratoria mayor de 10 mmHg se consideran una gua clnica que indica importante cada del VEFi. La respiracin abdomlnal paradjica sugiere fatiga diafragmtica que precede al paro respiratorio. Los ataques suelen ser ms frecuentes durante la noche, y su gravedad, frecuencia y duracin son muy variables; en ocasiones la nica manifestacin es la sensacin de opresin torcica. La funcin pulmonar suele permanecer alterada, aun concluido el ataque. Los individuos con mayor riesgo de presentar status asmticas son los que sufren ataques recurrentes, de edad media o avanzada, y aquellos con historia de asma menor de 10 aos. Los pacientes con status asmaticus pueden cursar con hipotensin arterial ocasionada por retorno sanguneo comprometido y disfuncin diastlica, ya que el llenado ventricular derecho es afectado durante la espiracin y en la inspiracin hay mayor llenado, lo que al final genera gasto bajo. Esta diferencia de presin sangunea sistlica durante inspiracin y espiracin se denomlna "puls paradjico", el cual se acenta en los ataques graves de asma y condiciona hipotensin sistmlca, adems de la relativa deshidratacin que acompaa a estos enfermos.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
La eosinofilia, los valores altos de IgE y la presencia de eosinofilia en esputo y lquido de lavado bronquial apoyan el diagnstico

Ninguno de ellos es especfico, pero los siguientes datos sugieren o apoyan el diagnstico: eosinofilia; valores altos de IgE en suero, esputo y lquido de lavado bronquial; espirales de Curschman; cristales de Charcot-Leyden, y cuerpos de Creola en esputo. Las pruebas cutneas ayudan a identificar el antgeno. Las alteraciones de la funcin respiratoria ya mencionadas y la hipertrofia ventricular derecha con sobrecarga sistlica complementan la sospecha. La radiografa de trax es de utilidad sobre todo para el diagnstico diferencial. TRATAMIENTO Los medicamentos para el manejo del asma se dividen en dos grandes grupos: broncodilatadores y antiinflamatorios.

ASMA BRONQUIAL

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Broncodilatadores a. Agonistas adrenrgicos beta (catecolamlnas, resorcinoles y saligeninas). b. Metilxantinas (teofilina). c. Anticolinrgicos (atropina, bromuro de ipratropio y glicopirrolato). Todos brindan alivio sintomtico pero no previenen ni dismlnuyen la hiperreactividad bronquial. Producen broncodilatacin, aumentan y mejoran el movimlento ciliar y dismlnuyen la liberacin de mediadores de mastocitos y basfilos. Las catecolamlnas ms utilizadas son epinefrina e isoproterenol; se emplean en el ataque agudo y slo por va parenteral. Los resorcinoles de mayor uso son terbutalina, salbutamol y metaproterenol. Muchos autores los consideran como frmacos de eleccin en el ataque agudo y para prevenir el asma por ejercicio. Se pueden emplear por va oral, parenteral o inhalatoria. Recientemente se ha cuestionado su uso. La teofilina reduce la fatiga muscular y aumenta la respuesta ventilatoria a la hipoxia; es til tanto en asma moderada como grave, en especial en los ataques nocturnos. La dosis de amlnofilina es de 6 mg/kg admlnistrados en 20 o 30 mlnutos, para despus continuar con 0.2 a 0.9 mg/kg/h durante 12 horas. Los niveles teraputicos ptimos son de 10 a 20 g/ml y sus efectos txicos aparecen con niveles superiores a 30 g/mllilitro. Los anticolinrgicos se utilizan poco en la actualidad. Son vagolticos, el inicio de su accin es ms lento y su efecto, que se considera aditivo, es menor que el de los simpaticomlmticos. El glicopirrolato es un compuesto cuaternario de amonio con propiedades anticolinrgicas simllares a la atropina pero con menor toxicidad (10 g/kg); tambin se utiliza en nebulizador con buenos resultados. En general, los anticolinrgicos pueden usarse en combinacin con teraputica convencional del estado asmtico, y tienen mejor aplicacin en pacientes con enfermedad pulmonar crnica. Antiinflamatorios Son la base de la teraputica actual, ya que la inflamacin es un suceso fundamental en la etiopatogenia del asma. Los corticosteroides son los antiinflamatorios ms efectivos. Bloquean muchos de los mecanismos que participan en el proceso inflamatorio, ya que impiden la sntesis de leucotrienos, prostaglandinas, cido araquidnico y otros ecosanoides; previenen la mlgracin dirigida y la activacin de clulas inflamatorias, y es probable que participen en la regulacin de receptores de agonistas beta en las clulas del msculo liso del rbol bronquial. Los ms utilizados son los siguientes: por va sistmlca, hidrocortisona y metilprednisolona; por va oral, prednisona, y por va inhalatoria, beclometazona, tramcilonona, flumlsolide y budesonida. La dosis inicial de metilprednisolona en el estado asmtico es de 60 a 125 mg por va intravenosa cada seis horas durante las primeras 24 a 48 horas; despus se contina por va oral. La hidrocortisona se admlnistra en cargas rpidas intravenosas de 2 mg/kg c/4 h, o bien una carga inicial con la mlsma dosis seguida de admlnistracin intravenosa continua de 0.5 mg/kg/h. Se ha demostrado que el uso continuo de esteroides inhalados reduce la reactividad bronquial, mejora la funcin pulmonar y dismlnuye la necesidad de usar agonistas beta. El cromoln sdico es un antiinflamatorio no esteroideo que impide la desgranulacin de mastocitos, por lo que previene el asma aguda y crnica. Se considera la teraputica profilctica idnea, aunque la respuesta de los pacientes es variable. Su utilidad es mayor en nios; se usa por va inhalatoria y su aplicacin continua dismlnuye la necesidad de esteroides. El nedocromll sdico tiene propiedades simllares al cromoln pero con mejor actividad y mayor espectro clnico. Recientemente se han utilizado los modificadores de leucotrienos zofirlukast y zilouton, pero an no se prueba del todo su efecto. El sulfato de magnesio (MgSO4) ha recibido considerable atencin en la literatura reciente como adyuvante en el manejo del asma severa, aunque su uso es controvertido. Produce broncodilatacin y relajacin del msculo liso mediante inhibicin de la capta-

Los broncodilatadores consisten en agonistas beta adrenrgicos (catecolamlnas, resorcinoles y saligeninas); metilxantinas (teofilina); anticolinrgicos (atropina, bromuro de ipratropio y glicopirrolato)

Los antiinflamatorios consisten en corticoides, que se consideran los ms eficaces. Los ms utilizados por va sistmlca son hidrocortisona y metilprednisolona; por va oral, prednisona, y por va inhalada, beclometasona, triamcinolona, flumlsolide y budesonida. El cromoln sdico se utiliza para tratamlento profilctico

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cin celular de calcio e inhibicin de la liberacin de calcio desde las vesculas en el retculo sarcoplsmlco; adems, estabiliza la membrana de los mastocitos, previene la liberacin de mediadores y bloquea el incremento adicional del flujo de iones de calcio. Se estn investigando otros frmacos, como metotrexato, ciclosporina, sales de oro, ketotifn y algunos bloqueadores de los receptores de leucotrienos (MK-571 y MK-674), pero an est por definirse su utilidad. COMPLICACIONES Deben considerarse siempre las infecciones agregadas, el neumotorax, el neumomediastino, el enfisema subcutneo y la aspergilosis. PRONOSTICO La muerte por asma es poco comn (0.3/100 000 asmticos), pero en los ltimos aos se ha informado incremento de mortalidad. LECTURAS RECOMENDADAS
Blaiss M. Outcomes analysis in asthma. JAMA 1997;278:1874-80. Emond SD, Carilargo CA, Nowak RM. Advances, opportunities and the new asthma guidelines. Ann Emerg Med 1998;31:590-4. Fabbri LM, et al. Physiologic consequences of long-term inflammation. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:S195-S198. Goldstein RA, Paul WE, Metcalfe DD, Busse WW, Reece ER. Asthma. Ann Intern Med 1994;12l:ft9X-708 Jagoda A, Shepherd SM, Spevitz A, Joseph MM. Refractory asthma. Ann Emerg Med 1997;29:262-81 Kumar A, Busse W. Airway inflammation in asthma. Scient Amer Scien Med 1995:2:38-47.

147 Cancer de pulmn

Ignacio Len Paoletti Ricardo jara Espino Julin Espinosa Rey

DATOS EPIDEMIOLGICOS En la actualidad, el cancer pulmonar es el tumor maligno que ocupa el primer lugar de mortalidad en varones y mujeres en Estados Unidos, pas en el que se detectan casi 180 000 nuevos casos al ao con incidencia mxima entre los 55 y los 65 aos de edad. En Mxico es la primera causa de muerte en varones y la tercera en mujeres. Aunque es ms frecuente en varones, su incidencia al parecer tiende a estabilizarse, y en mujeres se observa cada vez ms a menudo. La proporcin varn:mujer dismlnuy de 8.8:1 en 1960 a 2.4:1 en 1972, con tendencia continua a equilibrarse. Este cambio se atribuye a diferentes factores, como menor consumo de cigarrillos por la poblacin en general, sobre todo en varones; caractersticas de los cigarrillos que se consumen en la actualidad (con filtro, y bajos en nicotina y alquitrn), y cambios en el tipo y nmero de carcingenos ambientales; en la mujer, la explicacin ms convincente es el inicio ms temprano y ms frecuente del tabaquismo. En el momento del diagnstico, slo 15% de los pacientes tienen enfermedad localizada, 25% presenta extensin a ganglios linfticos regionales y ms de 55% sufren

Ll cancer pulmonar predomlna en varones, pero Id proporcin varn:mujer dismlnuye con tendencia a equilibrarse, lo que se atribuye a factores como dismlnucin en el consumo de cigarrillos en varones; inicio ms temprano y mas frecuente del tabaquismo en la mujer; diterentes caractersticas de los cigarrillos consumldos en la actualidad, y cambios en el tipo y nmero de carcingenos ambientales

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metstasis a distancia. Es importante sealar que la supervivencia global a cinco anos aument de 8% en el decenio de 1960 a 14% en el decenio de 1990. Al parecer, las causas de esta variacin son los progresos en el tratamlento combinado con intervencin quirrgica, radioterapia y poliquimloterapia, y en menor grado mejores tcnicas de diagnstico histopatolgico. Por lo tanto, el cancer primario de pulmn es un problema de salud pblica cuyo pronstico, en trmlnos generales, es an desfavorable; sin embargo, un enfoque ordenado en el diagnstico y conocimlento del comportamlento biolgico y clnico del tumor permlte ahora seleccionar el mejor tratamlento curativo o paliativo en cada paciente. ETIOLOGA El hbito de fumar es el factor de riesgo ms importante de cancer pulmonar. El riesgo relativo de padecer esta enfermedad aumenta 20 veces en personas que fuman ms de 25 cigarrillos al da y 1.5 veces por la exposicin pasiva a largo plazo al humo del mlsmo. El ndice tabquico, expresado en "paquetes-ao" (cada paquete por lo general contiene 200 cigarrillos), muestra una clara relacin de dosis-respuesta entre tasa de mortalidad por cancer y cantidad total de cigarrillos fumados; esto es, en un varn que fume 20 cigarrillos diarios durante 20 aos, el riesgo de contraer cancer se incrementa 60 a 70 veces con relacin a un varn que no fume. Por otro lado, la suspensin de dicha adiccin no garantiza la ausencia de enfermedad; por lo contrario, con el incremento de exfumadores tambin puede aumentar la tasa de cancer pulmonar. De hecho, la suspensin del hbito al tabaco por 10 aos dismlnuye el riesgo, pero no garantiza que ste se equipare al de un no fumador. Adems de ocurrir en fumadores activos, el cancer de pulmn se manifiesta en exfumadores y tambin en los llamados fumadores "pasivos". Por ltimo, se relaciona con exposicin a gas radn, el cual procede de fuentes naturales en algunos suelos.
Hay acuerdo general de que el factor de riesgo ms importante para la adquisicin de cancer de pulmn es el hbito de fumar: 20 veces ms riesgo que en los no fumadores. Los fumadores pasivos y los exfumadores tambin tienen riesgo elevado

PATOGENIA De las ms de cuatro mll sustancias que se han detectado en el humo del tabaco, los hidrocarburos aromticos policclicos, como el 3,4-benzopireno y el dibenzoantraceno son los ms estudiados. Al parecer, la nicotina es esencial en la patogenia de la enfermedad neoplsica; su poder cancergeno per se al parecer es escaso, pero se ha planteado que ya dentro del organismo cambia a forma electroflica por la accin enzimtica de la hidrolasa de aril-hidrocarburo y se une a los cidos nucleicos de las clulas pulmonares, lo que genera mutaciones. Aunque el cancer de pulmn no es considerado como enfermedad gentica, en diversos estudios se muestran lesiones genticas en las clulas de cancer del pulmn que comprenden activacin de oncogenes domlnantes e inactivacin de oncogenes recesivos. En cuanto a los genes domlnantes, las principales mutaciones puntuales ocurren en los oncogenes de la famllia ras (gen K-ras del adenocarcinoma pulmonar) y de la famllia myc (C-, V- y L-), todas asociadas a mal pronstico. En cuanto a las mutaciones de los genes recesivos, hay alteraciones en las regiones cromosmlcas lp, Iq, 3pl2-13, 3pl4, 16q, 17p, 53p y algunas ms todava en estudio. El cromosoma 3p aparece en casi todos los cnceres como lesin inicial de la hiperplasia. La gran cantidad de lesiones mutantes cromosmlcas que aparecen en el cancer de pulmn indica que esta enfermedad es un "proceso"; es decir, se desarrolla en etapas que implican tanto a carcingenos como a promotores tumorales. Hay al menos dos mutaciones con patrn de herencia no aclarado de tipo mendeliano: la del gen rb (pacientes con retinoblastoma) y la del genp53 (sndrome de Li-Fraumoni), que se presentan en personas sin hbito de fumar pero con alto riesgo de sufrir cancer de pulmn. Por ltimo, se ha demostrado que las clulas del cancer pulmonar producen hormonas y pptidos (como el liberador de gastrina, transferrina y factores tanto de crecimlento como de necrosis tumoral) para los que expresan receptores, de tal modo que dichas hormonas y pptidos pueden estimular el crecimlento de la clula tumoral de manera autocrina.
La patogenia del cancer de pulmn consiste en mutaciones puntuales de oncogenes domlnantes y mutaciones de oncogenes recesivos

Las clulas cancerosas pulmonares son capaces de producir numerosas hormonas y pptidos, como hormona adrenocorticotrpica, vasopresina-arginina, factor natriurtico, parathormona, factores de crecimlento, factores de necrosis tumoral

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CLASIFICACIN
El cancer de pulmn se clasifica como de clulas pequeas y de clulas no pequeas

Segn el tipo de clulas, el cancer de pulmn se clasifica en dos grandes grupos: carcinoma pulmonar de clulas pequeas y carcinoma pulmonar de clulas no pequeas. Las clulas cancerosas de cada uno de estos tipos crecen, se disemlnan y se tratan de diferentes maneras; por ello es importante que un patlogo con experiencia en el campo del cancer pulmonar revise el material patolgico. Las mayores diferencias entre ambos tipos de cancer se muestran en el cuadro 147-1. El tejido tumoral se puede obtener de biopsia bronquial o transbronquial mediante fibrobroneoscopia; de biopsias ganglionares por mediastinoscopia; de muestra quirrgica a cielo abierto; de biopsia percutnea por adenopata, masa de partes blandas, mdula sea o lesin pleural, y mediante aspiracin con aguja dirigida por tomografa axial computada. En la mayor parte de los casos, el anatomopatlogo debe establecer en forma definitiva el diagnstico y la diferenciacin crucial entre carcinoma pulmonar de clulas pequeas y carcinoma pulmonar de clulas no pequeas. Carcinoma pulmonar de clulas no pequeas El carcinoma pulmonar de clulas no pequeas es un conjunto heterogneo de por lo menos tres neoplasias de histologa distinta: carcinoma epidermoide o escamoso, adenocarcinoma y carcinoma de clulas grandes (cuadro 147-2). Estas neoplasias de diversa histologa se clasifican juntas, pues cuando se localizan, la reseccin quirrgica tiene el potencial de curarlas a todas. La quimloterapia sistmlca puede producir respuestas parciales objetivas y alivio de sntomas de corta duracin. En numerosos pacientes con enfermedad no resecable puede lograrse control local con radioterapia, pero la curacin se observa slo en un pequeo nmero de casos. El carcinoma epidermoide es por lo

Cuadro 147-1. Comparacin de cnceres de pulmn de clulas pequeas y de clulas no pequeas Clulas pequeas Histologa Citoplasma escaso, ncleos pequeos Cromatina fina, nuclolos pequeos Clulas difusas Presente ACTH Calcitonina Ausente, baja Presentes Ausente Ausentes Clulas no pequeas Citoplasma abundante, ncleos pleomrficos Cromatina burda, nuclolos grandes Clulas con estructura glandular Ausente PTH Factor natriurtico Presente Ausentes Presente Presentes

Produccin de hormonas peptdicas Marcadores Microglobulina beta-2 Receptores opiceos Mucina Protenas surfactantes Anomalas de oncogenes dominantes Mutaciones de ras Familia myc Anomalas de oncogenes recesivos Deleciones de 3p Mutaciones de rb Mutaciones de 53p Respuesta a la radioterapia Respuesta a la poliquimioterapia Tasa global de regresin Tasa global de regresin completa Relacin con tabaquismo Agresividad

<1% > 50 %

30% > 50 %

>90 % 90 % > 90 % Disminucin objetiva de tamao 80 a 90% Remisin completa 90% 50 % Mayor Mayor

> 80 % 20 % > 50 % Disminucin objetiva de tamao 30 a 50% Remisin incompleta 30 a 40% 5% Menor Menor

CNCER DE PULMN Cuadro 147-2. Clasificacin histolgica del cancer de clulas no pequeas Carcinoma de clulas escamosas (epidermoide) Variante de clulas fusiformes Adenocarcinoma Acinar Papilar Broncoalveolar Tumor slido mucinoso Carcinoma de clulas grandes Clula gigante Clula clara Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indiferenciado

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general de localizacin central; alcanza gran tamao, tiende a necrosis tumoral, y su origen es el epitelio bronquial. El adenocarcinoma se origina en glndulas bronquiales y de manera ocasional en reas de cicatrizacin; casi todos ellos son centrales. En el momento del diagnstico, los pacientes con carcinoma pulmonar de clulas no pequeas pueden dividirse en tres grupos que reflejan el grado de enfermedad y el enfoque del tratamlento. Los del primer grupo tienen tumores resecables quirrgicamente (por lo general etapas I y II) y el mejor pronstico, dependiendo de una variedad de factores de tumor y husped. A los pacientes que no son susceptibles de intervencin quirrgica se les puede considerar para radioterapia curativa. El segundo grupo incluye a pacientes con cancer avanzado de pulmn con historia natural diversa, y se pueden tratar con radioterapia, sola o combinada con otras modalidades teraputicas. El ltimo grupo de pacientes presenta metstasis a distancia y se les puede tratar con radioterapia o quimloterapia para aliviar los sntomas del tumor primario. La determlnacin de la "etapa" del carcinoma de clulas no pequeas tiene implicaciones teraputicas y pronosticas; de hecho, desempea una funcin crtica en la seleccin del tratamlento. El American Joint Commlttee on Cancer defini en 1997 las etapas del cancer pulmonar mediante la clasificacin internacional tumor-ndulos-metstasis (TNM) (cuadro 147-3).

Cuadro 147-3. Definiciones de la clasificacin TNM TUMOR PRIMARIO (T) TX: No se puede evaluar el tumor primario o se comprueba por la presencia de clulas malignas en el esputo o secreciones bronquiales, pero sin visualizacin TO: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor de 3 cm o menos en su mayor dimensin, rodeado por pleura pulmonar o visceral, sin evidencia broncoscpica de invasin al bronquio principal T2: Tumor de ms de 3 cm en su mayor dimensin, compromete bronquio principal; 2 cm o ms distal de la carina, invade pleura visceral o est asociado a neumonitis obstructiva en regin hiliar, o atelectasia T3: Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de los siguientes sitios: pleura mediastnica, pared torcica, diafragma y pericardio parietal; o tumor en bronquio principal de menos de 2 cm, distal a la carina pero sin alteracin de sta; o atelectasia asociada a neumonitis obstructiva de todo el pulmn T4: Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de los siguientes sitios: mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral o carina; o tumores ganglionares separados en el mlsmo lbulo; o tumor con derrame pleural maligno AFECCIN GANGLIONAR (NODULAR) (N) NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos NO: No hay metstasis a ganglios linfticos regionales N1: Metstasis a ganglios linfticos peribronquiales psolaterales, con extensin directa o sin ella N2: Metstasis a ganglios linfticos mediastnicos ipsolaterales, bajo la carina, o en ambos sitios N3: Metstasis contralateral a ganglios mediastnicos, hiliar contralateral, del escaleno ipsolateral o contralateral, o supraclavicular METSTASIS A DISTANCIA (M) MX: No se puede evaluar la presencia de metstasis MO: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia (ms all de los ganglios supraclaviculares ipsolaterales)

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En 1997, la Union Internationale Contre le Cancer adopt el Sistema Internacional de Clasificacin TNM revisado para carcinoma pulmonar de clulas no pequeas, adems de la clasificacin del American Joint Commlttee on Cncer. Segn se ha mencionado, la "etapa" del cancer de pulmn es crucial. Sobre la base de las definiciones TNM, el American Joint Commlttee on Cancer estableci las siguientes etapas para el carcinoma pulmonar de clulas no pequeas: Etapa IIIA: TI, N2, MO; T2, N2, MO; T3, Carcinoma oculto: TX, NO, M0 NI, MO; T3, N2, MO Etapa 0: Tis, NO, MO Etapa IIIB: Cualquier T, N3, MO T4; Etapa IA: TI, NO, MO cualquier N, MO Etapa IB: T2, NO, MO Etapa IV: Cualquier M1 Etapa HA: TI, NI, MO Etapa IIB: T2, NI, MO; T3, NO, MO Tratamlento
I I tratamlento del cancer de clulas no pequeas: se divide en etapas I y II: intervencin quirrgica (lobectoma); etapa IIIA: quimloterapia y radioterapia preoperatoria; etapa IIIB: quimloterapia y radioterapia radical combinada; etapa IV: quimloterapia hasta progresin y radioterapia paliativa

Los resultados del tratamlento de cnceres pulmonares de clulas no pequeas son precarios en todas las etapas, excepto en los ms localizados. A todos los pacientes con diagnstico reciente se les puede considerar candidatos potenciales para estudios que evalen nuevas formas de tratamlento. La intervencin quirrgica es la principal opcin teraputica en este padecimlento; la radioterapia produce curacin en un pequeo nmero de pacientes y efectos paliativos en la mayora. En etapas avanzadas de la enfermedad, la quimloterapia ofrece mejoras modestas de la supervivencia a mediano plazo, aunque la supervivencia general es precaria. Las reas actuales de esta evaluacin incluyen la combinacin de intervencin quirrgica, quimloterapia e inmunoterapia. Diversos agentes teraputicos nuevos, comopaclitaxel, docetaxel, topotecan, innotccan, vinorelbina y gemcitabina han mostrado actividad en el tratamlento del cancer pulmonar de clulas no pequeas avanzado. La determlnacin de la etapa del cancer debe incluir primero la verificacin del estadio del tumor y despus la valoracin de la capacidad del paciente para resistir los diversos tratamlentos antitumorales. A continuacin se exponen las opciones de tratamlento para cada etapa.
ETAPA 0

Reseccin quirrgica lo menos extensa posible (segmentectoma o reseccin en cua) para preservar el mximo de tejido pulmonar normal, y teraputica endoscpica fotodinmlca.
ETAPA I

Lobectoma o reseccin por segmentos, segn lo apropiado. Radioterapia con intencin curativa. Pruebas clnicas de quimloterapia despus de la reseccin. Pruebas de quimloterapia adyuvante preventiva y teraputica endoscpica fotodinmlca (esta ltima en pacientes altamente seleccionados).
ETAPA II

Lobectoma o neumonectoma, segn lo apropiado. Radioterapia con intencin curativa si hay contraindicacin para intervencin quirrgica. Radioterapia combinada con intervencin quirrgica curativa y quimloterapia adyuvante combinada con otras modalidades.
ETAPA IIIA

Intervencin quirrgica sola en casos altamente seleccionados. Quimloterapia combinada con otras modalidades. Intervencin quirrgica y radioterapia. Radioterapia sola.

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ETAPA lIIB

Radioterapia sola. Quimloterapia combinada con radioterapia. Quimloterapia y radioterapia concomltante seguida de reseccin. Quimloterapia sola. Crioterapia combinada con radioterapia.
ETAPA IV

Radioterapia con haz externo, sobre todo para alivio paliativo de crecimlento local sintomtico del tumor, o quimloterapia. Los siguientes regmenes de esta ltima producen resultados de supervivencia simllares: Cisplatino ms vinblastina Cisplatino ms vinblastina ms mltomlcina Cisplatino ms vinorelbina Cisplatino ms vindesina Cisplatino ms paclitaxel Carboplastino ms paclitaxel

Las opciones en esta etapa son las pruebas clnicas para evaluar la funcin de un nuevo rgimen quimloteraputico; la teraputica endobronquial con rayo lser; la braquiterapia o ambos procedimlentos en caso de lesiones obstructivas. Por ltimo, los pacientes de este grupo que sufren cancer recurrente pulmonar son candidatos para pruebas clnicas. La radioterapia puede brindar excelente paliacin sintomtica de masa tumoral localizada. Estudios recientes indican que en la mayora de los pacientes la lesin nueva es un segundo tumor primario, y despus de la reseccin algunos sujetos pueden lograr supervivencia a largo plazo; por lo tanto, si se control el tumor primario, el segundo tumor primario debe resecarse cuando sea posible. Carcinoma pulmonar de clulas pequeas Sin tratamlento, esta afeccin tiene un curso clnico ms agresivo que cualquier otro cancer de pulmn, con supervivencia media a partir del diagnstico de slo dos a cuatro meses. En comparacin con otros tipos de tumor pulmonar, el de clulas pequeas tiene mayor tendencia a disemlnarse con amplitud cuando se diagnostica, pero es mucho ms sensible a quimloterapia y radiacin. Por su propensin a metstasis distantes, las formas localizadas de tratamlento (como reseccin quirrgica) rara vez producen supervivencia a largo plazo. Sin embargo, con los actuales regmenes quimloteraputicos en el programa de tratamlento, la supervivencia se prolonga cuando menos cuatro a cinco veces en comparacin con pacientes que no reciben tratamlento. Los factores que de manera consistente predicen supervivencia prolongada son buen estado de rendimlento, gnero femenino y etapa limltada de la enfermedad. A pesar de los considerables adelantos de los ltimos 20 aos en el diagnstico y la teraputica, el pronstico actual para este tipo de cancer es insatisfactorio sin importar la etapa, por lo que todos los pacientes pueden ser candidatos a pruebas clnicas en el momento del diagnstico. En el cuadro 147-4 se muestra la clasificacin histolgica del carcinoma pulmonar de clulas pequeas. Es interesante sealar que debido a que la mlcroscopia electrnica puede detectar granulos neuroendocrinos, es til para diferenciar entre carcinoma pulmonar de clulas no pequeas y carcinoma pulmonar de clulas pequeas. Este ltimo tiene mal pronstico, por lo que se denomlna tumor carcinoide maligno o atpico; ocurre sobre todo en fumadores de cigarrillos y provoca metstasis con menor frecuencia. La tasa de supervivencia a cinco aos es alrededor de 50% en algunas series. Es importante destacar la
El cancer pulmonar de clulas pequeas tiene curso muy agresivo; se relaciona con tabaquismo y suele producir metstasis en el momento del diagnstico. Antes se le conoca como "cancer de clulas de avena"; sin embargo, a pesar de su mayor agresividad clnica, responde mejor a radioterapia y quimloterapia

Cuadro 147-4. Clasificacin histolgica del carcinoma pulmonar de clulas pequeas Clulas pequeas de carcinoma Mixto: clulas pequeas/grandes de carcinoma (clulas pequeas de cancer de pulmn combinadas con componentes escamosos neoplsicos y glandulares)

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El carcinoma pulmonar de clulas pequeas se clasifica en dos etapas: limltada, que incluye tumor en hemltrax, mediastino y ganglios supraclaviculares dentro de un puerto tolerable de radioterapia, y extensa, con taponamlento cardiaco, derrame pleural maligno y afeccin parenquimatosa bilateral

Hay dos opciones de tratamlento para el carcinoma pulmonar de clulas pequeas: "estndar" y "bajo evaluacin clnica". El tratamlento estndar puede aplicarse tanto en la etapa limltada como en la extensa; el tratamlento bajo evaluacin clnica tambin suele aplicarse a las dos etapas, pero su utilidad es mayor en la extensa, ya que incluye nuevos regmenes de frmacos

importancia de que un patlogo experto en el tema realice un diagnstico cuidadoso, ya que el diagnstico patolgico diferencial entre ambos tipos de carcinoma pulmonar puede ser difcil. En la actualidad, los procedimlentos de clasificacin no tienen mayor impacto en el tratamlento de este cncer, ya que los pacientes deben recibir al principio quimloterapia de combinacin, sin importar el grado de disemlnacin tumoral. Sin embargo, determlnar la etapa de la enfermedad por un medio no quirrgico permlte mejor valoracin del pronstico e identifica los sitios tumorales que pueden tratarse para lograr una respuesta. Como la mayora de los pacientes presentan metstasis (oculta o manifiesta) en el momento del diagnstico, la supervivencia por lo general no se afecta por pequeas diferencias en el grado de afeccin tumoral. Por tanto, en pacientes con carcinoma pulmonar de clulas pequeas no suele emplearse el sistema detallado de clasificacin TNM, y por lo comn se utiliza un sistema sencillo de slo dos etapas (limltada y extensa) que desarroll el Grupo de Estudio de Cancer de Pulmn de la Admlnistracin de Veteranos de Estados Unidos. En la etapa limltada, que incluye alrededor de 30% de los pacientes con carcinoma pulmonar de clulas pequeas, el tumor est limltado al hemltrax de origen, el mediastino y los ganglios supraclaviculares, que pueden abarcarse con un puerto "tolerable" de radioterapia. Los ganglios linfticos supraclaviculares, la afeccin del nervio larngeo recurrente y la obstruccin de la vena cava superior pueden formar parte de esta etapa limltada. En la etapa extensa, que incluye alrededor de 70% de los pacientes con carcinoma pulmonar de clulas pequeas, el tumor est demasiado disemlnado para incluirlo en la definicin de etapa limltada (p. ej., taponamlento cardiaco, derrame pleural maligno y afeccin parenquimatosa pulmonar bilateral). Para este tipo de cancer hay dos opciones de tratamlento denomlnadas "estndar" y "bajo evaluacin clnica"; esta ltima, que se usa en ambas etapas, incluye nuevos regmenes de frmacos, variacin de dosis de los frmacos utilizados en los regmenes actuales, reseccin quirrgica del tumor primario, planificacin de tratamlento tridimensional y trasplantes de mdula sea. El tratamlento estndar para la etapa limltada incluye alguna de las siguientes opciones: Quimloterapia de combinacin y radiacin de trax. a. Etopsido ms cisplatino ms 4 000 cGy. b. Etopsido ms cisplatino ms vincristina ms 4 000 cGy. 2. Quimloterapia de combinacin. 3. Reseccin quirrgica seguida de quimloterapia o quimloterapia ms radioterapia. El tratamlento estndar para la etapa extensa incluye alguna de las siguientes opciones: Quimloterapia de combinacin: a. Ciclofosfamlda ms doxorrubicina ms vincristina. b. Ciclofosfamlda ms doxorrubicina ms etopsido. c. Etopsido ms cisplatino. d. Etopsido ms carboplatino. e. Ciclofosfamlda ms metotrexato ms lomustina. /. Otros regmenes. Radioterapia (sobre todo cerebral, epidural y sea). Nuevos agentes todava en evaluacin (como tenipsido y paclitaxel). Por ltimo, en este tipo de cancer tambin hay recurrencias, sobre todo del sistema nervioso central; las opciones teraputicas en estos casos son lser endobronquial, frulas endobronquiales o pruebas clnicas con medicamentos en fase I o II de experimentacin farmacolgica. MANIFESTACIONES CLNICAS Los sntomas de cancer pulmonar son inespecficos, variables y tardos (por lo general aparecen cuando la posibilidad de curacin es menor de 25%), y dependen de varios

CNCER DE PULMN

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factores, como sitio del tumor, estadio evolutivo, forma de crecimlento y grado de disemlnacin. Con frecuencia el diagnstico es resultado de un hallazgo en la radiografa de trax. Los pacientes pueden permanecer asintomticos por aos, o bien presentar tos (21 a 87%) por obstruccin o ulceracin bronquial, expectoracin con esputo hemoptoico o franca hemoptisis (50%). En ms de 80% de los casos, el cancer pulmonar es central y afecta bronquios principales o segmentarios. Cuando el tumor crece, pueden aparecer disnea y sibilancias (60%), por lo general desproporcionadas a los hallazgos radiogrficos; si se asienta en trquea, puede haber estridor. El dolor torcico (50%) por lo general es leve e intermltente del lado del tumor; cuando aparece en el pice pulmonar puede deberse a tumor de Pancoast. El cancer pulmonar puede afectar por invasin directa o metstasis. Sus principales manifestaciones ocurren por dao a estructuras vecinas (70%); las ms frecuentes son derrame pleural de posicin atpica por afeccin a pleura (8 a 15%); dolor por destruccin costal o invasin a nervios en la pared torcica; sndrome de Claude Bernard Horner por dao al nervio simptico cervical (tumor de Pancoast) y al plexo braquial; sndrome de obstruccin de vena cava superior por lesin al mediastino; derrame pericrdico y arritmlas por afeccin a pericardio y corazn; disfona, broncoaspiracin y neumonitis por lesin al nervio larngeo recurrente izquierdo; disnea por afeccin al nervio vago; parlisis diafragmtica por dao al nervio frnico, y rara vez disfagia por invasin a esfago. Metstasis extratorcicas y manifestaciones paraneoplsicas Los sitios ms frecuentes son ganglios linfticos, huesos (sobre todo costillas, vrtebras, hmero y fmur con lesiones osteolticas), hgado y cerebro; con menor frecuencia ocurren en glndulas suprarrenales, rones y piel. Las manifestaciones paraneoplsicas son variadas, como osteoartropata, neuropata, tromboflebitis mlgratoria en sitios poco comunes, sndrome de Cushing, hipercalcemla, sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, ginecomastia y mlopata. Procedimlentos generales para determlnacin de la etapa y del estado fisiolgico En todos los pacientes con cancer de pulmn se debe realizar historia clnica completa que incluya evaluacin del estado fisiolgico (cuadro 147-5). La fibrobroncoscopia es an la piedra angular de la estratificacin y el seguimlento, ya que proporciona material para el examen anatomopatolgico, informacin del tamao del tumor, su localizacin, grado de obstruccin y recidivas. Es necesario efectuar radiografas de trax y tomografa axial computada de diversas regiones corporales. La toma de muestra de ganglios mediastnicos por mediastinoscopia o toracotomla es vital para determlnar la presencia

Los sntomas de cancer pulmonar son inespecficos, variables y por lo general tardos; cuando aparecen, la posibilidad de curacin es slo de 25%. Con frecuencia se diagnostica por hallazgo en un examen mdico radiogrfico. Sus principales manifestaciones son tos, esputo hemoptoico o hemoptisis, disnea, sibilancias y dolor torcico

Las manifestaciones por invasin directa o metstasis consisten en derrame pleural, dolor de trax, sndrome de Claude Bernard Horner, sndrome de vena cava superior, derrame pericrdico, arritmlas, disfona, parlisis diafragmtica, disfagia

El cancer de pulmn es la neoplasia con mayor variedad de manifestaciones paraneoplsicas por produccin de hormonas y pptidos, como osteoartropata, neuropata, tromboflebitis mlgratoria en sitios poco comunes y otras

Cuadro 147-5. Procedimlentos generales para determlnar la etapa y el estado fisiolgico del carcinoma pulmonar Historia clnica Estado nutricional BH, QS, PFH Funcin renal Electrocardiograma Radiografa de trax Tomografa axial de cerebro, trax y abdomen Gammagrafa sea SEGD o endoscopa oral Pruebas de funcin pulmonar y gasometra Biopsias de lesiones accesibles Fibrobroncoscopia con lavado, cepillado y biopsia Pruebas de coagulacin Mediastinoscopia o toracotomla Valoracin del riesgo quirrgico Aspiracin y biopsia de mdula sea Aspiracin y biopsia transtorcica Toracocentesis diagnstica y teraputica

BH, biometra hemtica; QS, qumlca sangunea; PFH, pruebas de funcionamlento heptico; SEGD, serie esofagogastroduodenal.

704

ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES

o ausencia de afeccin ganglionar N2 o N3 cuando se considera una estrategia curativa. Las biopsias y otros estudios de imagen son valiosos para determlnar metstasis. Es fundamental la toracocentesis con citologa del lquido cefalorraqudeo. Estn indicados algunos estudios bioqumlcos. Para evaluar la situacin preoperatoria es necesario investigar problemas cardiopulmonares y otros tipos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, as como anemla, estado nutricional, desequilibrio hidroelectroltico, infecciones y arritmlas. Las pruebas de funcin respiratoria son importantes para considerar la intervencin quirrgica como opcin teraputica.

PRONOSTICO

La supervivencia esperada a cinco aos de pacientes clasificados segn el nuevo sistema, tratados con teraputica mxima y ptima, es la siguiente: etapa I, 50%; etapa II, 30%; etapa IIIA, 15%, y etapas IIIB y IV, menos de cinco por ciento.
LECTURAS RECOMENDADAS
Ardizzoni A, Hansen H, Dombernowsky O, et al. Topotecan, a new active drug in the second linc treatment of small-cell lung cncer: a phase II study in patients with refractory and sensitive disea.sc. J Clin Oncol 1997;15(5):2090-2096. Bonoml P, Kim K, Chang A, et al. Phase III trial comparing etoposide/cisplastin versus taxol with cisplastin G versus taxol cisplastin in advanced non small-cell lung cncer. An Easter Cooperative Oncology Group trial. Proc Amer Soc Clin Oncol 1996; 15:1145-82. Chute JP, Venzon DJ, Hankins L, et al. Outcome of patients with small-cell lung cancer during 20 years of clinical research at the US National Cancer Institute. Mayo Clinic Proc 1997;72(10):901-912. Emaml B, Kaiser L, Simpson J, et al. Postoperative radiation therapy in non-small cell lung cncer. Amer J Clin Oncol 1997;20(5):441-448. Fry WA, Menck HR, Winchester DP. The National Cancer Data Base report of lung cancer. Cancer 1996;77(9): 1947-1955. Johnson BE, Bridges JDF, Sobczeck M, et al. Patients with limlted-stage small-cell lung cancer treated with concurrent twice-daily chest radiotherapy and etoposide/cisplastin followed by cyclophosphamlde, doxorubicin and vincristine. J Clin Oncol 1996; 14(3):806-813. Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cncer. Chest 1997; 111(6): 17701777. Saundres M, Dische S, Barret A, et al. Continuos hyperfractionate accelerated radiotherapy (chart) versus conventional radiotherapy in non-small cell lung cncer: a randomlzed multicentre trial. Lancet 1997; 350(9072): 161-165. Sawyar TE, Bonner JA, Gould OM, et al. Effectiveness of postoperative irradiation in stage IIIA non-cell lung cancer according to regression tree analysis of recurrence risks. Ann Thor Sur 1997;64(5): 14021408. Vansteenkiste JF, Stroobants SG, De Leyn PR, et al. Lymph node staging in non-small cell lung cancer with fdg-pet sean. A prospective study on 690 lymph node stations from 68 patients. J Clin Oncol 1998;16(6):2141-2149. Wilson GE, Walshaw MJ, Hind CR. Treatment of large airway obstruction in lung cancer using expandable metal stents inserted under direct visin via the fiberoptic bronchoscope. Thorax 1996;51(3)248-252.

Seccin XI

Enfermedades del sistema nervioso

Director de rea:

Manuel Ramlro H.

148.

CEFALEA

159.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

Yolanda Tllez Patino

149. MIGRAA

Vctor de la Garza Ricardo Jurez Ocaa

160. ULCERAS POR DECBITO

Yolanda Tllez Patino

150. CEFALEA TENSIONAL

David I. Santiago Antonio

151. OTRAS FORMAS DE CEFALEA 161.

Jos Luis Alaki Blancas Ricardo Jurez Ocaa

HIPERTENSIN INTRACRANEAL

David I. Santiago Antonio

162. 152. VRTIGO

Miguel A. Arrela Pereyra

ESCLEROSIS MLTIPLE

los Luis Alaki Blancas Ricardo Jurez Ocaa

163.

Ricardo Jurez Ocaa Mario G. Hernndez Yez

ESCLEROSIS LATERAL AMLOTROFICA

153 . DlSFASIA Y AFASIA

Hctor M. Gonzlez Santoyo

154. PARLISIS FACIAL

Asisclo J. Villagmez Ortiz Jess R. Garca Flores

164 . MlASTENIA GRAVIS

Eloy Medina Ruiz

155. DEMENCIA

Asisclo J. Villagmez Ortiz

165. CONVULSIONES

Guillermo Berlanga Fernndez de Crdoba Manuel Ramlro H.

156. TRASTORNOS DE LA MEMORIA

Manuel Ramlro H. Yolanda Tllez Patino Amelia S. Garca-Vega

166 . NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Vctor de la Garza
157. ESTUPOR Y COMA

Elvira C. Alexanderson Rosas Antonio Gonzlez Chvez

158. ENCEFALOPATA METABOLICA

Manuel Ramlro H. Miguel A. Arrela Pereyra

167. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

Elvira G. Alexanderson Rosas Antonio Gonzlez Chvez

Asisclo J. Villagmez Ortiz Carlos Lijtzain S.

168.

NEUROPATAS

MENINGITIS BACTERIANA

Asisdo}. Villagmez Ortiz Jess R. Carda Flores

169. SNDROME DE GUILLAIN-BARR

Asisdo j. Villagmez Ortiz Mario G. Hernndez Yez

170. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Jos Luis Fuentes-Alien Patricio Aparicio Soto Ignacio Cavildo Bernal Luis Casanova Cardiel
173. MENINGITIS TUBERCULOSA

Manuel Ramlro H. David I. Santiago Antonio Fernando Lavalle

171. 172. ENFERMEDADES POR PRIONES

Patricio Aparicio Soto Ignacio Cavildo Bernal Jos Luis Fuentes-Alien

1 7 4 . MENINGOENCEFALITIS VIRAL

Leopoldo Nieto C.

Octavio Curiel Hernndez

148 Cefalea
Yolanda Tllez Patino

DATOS EPIDEMIOLGICOS Y CAUSAS Se estima que alrededor de 75% de la poblacin mundial sufre cefalea; sin embargo, slo 5% de los pacientes busca ayuda mdica. La principal tarea del mdico que se encuentra ante un paciente con cefalea es determlnar si sta es de tipo primario o forma parte del cuadro clnico de otra enfermedad. Por lo regular el padecimlento es un sntoma benigno, aunque en ocasiones es manifestacin de una enfermedad grave. La cefalea puede ser resultado de: Distensin, traccin o dilatacin de arterias intracerebrales o extracerebrales. Traccin o desplazamlento de venas intracraneales grandes, o de su envoltura dural. Compresin, traccin o inflamacin de pares craneales o nervios espinales. Espasmo, inflamacin y traumatismo de msculos craneales y cervicales. Irritacin menngea y aumento de la presin intracraneal. Alteracin de las proyecciones intracerebrales serotoninrgicas. CLASIFICACIN La cefalea puede clasificarse en dos grandes grupos: a) primaria, en la cual no es posible identificar una causa orgnica, y b) secundaria, que es la asociada a diversas causas orgnicas. En la actualidad hay una nueva clasificacin que proporciona mayor precisin para el diagnstico, la cual fue elaborada por la International Headache Society (IHS) (cuadro 148-1). DIAGNOSTICO Se deben conocer ciertas caractersticas de la cefalea que orientan al diagnstico de certeza, entre ellas la edad de inicio, ya que la mlgraa a menudo aparece entre el segundo y el tercer decenios de vida, en tanto que las de inicio tardo orientan hacia otras causas orgnicas. La localizacin puede sugerir el sitio de origen; por ejemplo, si se encuentra en una estructura extracraneal, la relacin con el lugar del dolor es muy precisa, en tanto que las lesiones de los senos paranasales, ojos y vrtebras cervicales indican dolor menos localizado. Las alteraciones de la fosa posterior por lo regular producen dolor posterior, en tanto que las supratentoriales provocan ms a menudo dolor frontotemporal. La intensidad rara vez tiene valor diagnstico, ya que el paciente suele definir una crisis de mlgraa como la cefalea ms intensa de su vida, en tanto que la producida por un tumor cerebral tal vez no sea particularmente intensa. La duracin y la forma de inicio son de gran utilidad, ya que un aneurisma roto da lugar a una cefalea instantnea; las crisis de cefalea en racimos alcanzan tres a cinco mlnutos como mximo y posteriorCasi 75% de la poblacin mundial sufre cefalea y slo 5% de los pacientes busca ayuda mdica, por lo que el mdico que se encuentra ante estos pacientes ante todo debe determlnar si sta es primaria o si forma parte del cuadro clnico de otra enfermedad

La intensidad de la mlgraa rara vez tiene valor diagnstico debido a que el paciente la define como la cefalea ms intensa de su vida, en tanto que la producida por un tumor cerebral tal vez no sea particularmente intensa 707

708

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Cuadro 148-1. Clasificacin de la cefalea

Migraa Sin aura Con aura Migraa oftalmopljica Migraa retiniana Sndromes infantiles precursores asociados a mlgraa Migraa complicada Migraa que no rene criterios de clasificacin Cefalea tensional Episdica Crnica Que no rene criterios Cefalea en racimos y hemlcraneal crnica paroxstica Cefalea en racimos Hemlcraneal crnica paroxstica Que no rene criterios Formas no asociadas a lesin estructural Idiopatica Por compresin externa Por estmulo fro Cefalea benigna al toser Benigna de esfuerzo Asociada a actividad sexual Cefalea relacionada con traumatismo craneal Postraumtica aguda Postraumtica crnica

Cefalea relacionada con el uso de sustancias Inducida por uso o exposicin aguda Inducida por uso o exposicin crnica Por suspensin aguda de sustancias Por suspensin crnica de sustancias Asociada a sustancias de accin no conocida Cefalea relacionada con infeccin no enceflica Viral Bacteriana Relacionada con otro tipo de infeccin Cefalea relacionada con padecimlentos vasculares Isquemla cerebrovascular aguda Hematoma intracraneal Hemorragia subaracnoidea Malformacin vascular no rota Arteritis Dolor de la arteria cartida o vertebral Trombosis venosa Hipertensin arterial Asociada a otras alteraciones Cefalea relacionada con padecimlentos no vasculares Hipertensin intracraneal Hipotensin intracraneal Infeccin intracraneal Sarcoidosis Puncin intratecal

Neoplasias intracraneales Asociada a otros padecimlentos Cefalea relacionada con trastornos metablicos Hipoxia Hipercapnia Hipoxia e hipercapnia Hipoglucemla Procedimlento de dilisis Relacionada con otras alteraciones metablicas Cefalea o dolor facial relacionado con alteraciones de crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos paranasales, boca, dientes y otras estructuras craneales Huesos del crneo, cuello Ojos Odos, nariz y senos paranasales Maxilar, dientes y estructuras afines Articulacin temporomandibular Neuralgias, dolor del tronco nervioso Neuralgia persistente Neuralgia del trigmlno Neuralgia del glosofarngeo Neuralgia del nervio intermedio Neuralgia occipital Neuralgia del larngeo superior Neuralgia de causas centrales Cefalea no clasificable

Fn la exploracin fsica se incluir palpacin mlnuciosa de crneo, maxilar y cuello, as como inspeccin detallada de la cavidad bucal y los odos, sin faltar el examen del tondo de ojo

mente remlten, en tanto que los episodios de mlgraa aumentan a lo largo de las horas y pueden mantenerse incluso durante das. Debern considerarse algunos signos y sntomas asociados, entre ellos nuseas, vmlto, congestin nasal, anorexia y cambios cu el hbito intestinal, ya que pueden orientar igualmente al diagnstico. Asimlsmo, debe considerarse la presencia o ausencia de disfuncin neurolgica, como parestesias, afasia, diplopa, prdida visual, vrtigo o hemlanopsia, ya que pueden vincularse con causas especficas. La exploracin fsica debe incluir palpacin mlnuciosa de crneo, maxilar inferior y cuello, as como una inspeccin detallada de la cavidad bucal y los odos. No debe faltar el examen cuidadoso del fondo de ojo. Deben explorarse el estado mental, la funcin motora y sensitiva, as como la agudeza visual y auditiva. Por ltimo, se debe practicar evaluacin cardiopulmonar y abdomlnal completa. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

la informacin suele ser mnima mediante estudios de laboratorio, en tanto que la tomograta axial computada de crneo ayuda a descartar lesiones estructurales, como tumores, abscesos, hidrocefalia o hemorragia

Los estudios de laboratorio aportan muy poca informacin, en tanto que los estudios de gabinete, como tomografa axial computada de crneo, estn indicados para descartar lesiones estructurales (tumores, abscesos, hidrocefalia, hemorragia). Esto es particularmente importante siempre que aparezcan sntomas neurolgicos o alteraciones mentales asociadas a cefalea persistente o recurrente cuyo tratamlento con analgsicos comunes no haya sido eficaz. Cuando se sospeche lesin del tallo cerebral o de la unin occipitocervical se solicitar resonancia magntica nuclear para visualizar la regin hipofisaria en caso de padecimlentos desmlelinizantes, o para evaluar la regin retrofarngea y facial, ya que en estos sitios la resolucin de este estudio es mayor en comparacin con la que se obtiene medante tomografa de crneo. Se realizar puncin lumbar en presencia de signos o sntomas que sugieran infeccin del sistema nervioso central, cuando se sospeche hemorragia o haya datos que

MIGRAA

709

sugieran aumento de la presin intracraneal. El electroencefalograma es importante en presencia de cambios continuos o peridicos del estado mental, como confusin, dficit de la memoria y cambios de personalidad. Otros estudios recomendados, aunque no en forma sistemtica, incluyen arteriografa carotdea cuando haya fuerte sospecha de aneurisma; vasculitis; enfermedad vascular cerebral, u otro trastorno que deba evaluarse mediante el estudio de la circulacin cervical y cerebral. El ultrasonograma estar indicado cuando la cefalea se acompae de eventos neurolgicos peridicos y se considere necesario conocer el flujo sanguneo carotdeo. Por ltimo, se recomlenda la medicin de potenciales sensoriales, auditivos y visuales en caso de cefalea vinculada a alteraciones neurolgicas, como en el sndrome de posconcusin cerebral, en presencia de cefalea con dficit visual significativo y en la asociada a sintomatologa de tipo sensitivo. TRATAMIENTO El tratamlento incluye una amplia gama de medicamentos que debern seleccionarse una vez que se tenga el diagnstico de certeza; sin embargo, es importante desde el inicio utilizar frmacos sintomticos cuando las crisis sean frecuentes o si est contraindicada la teraputica profilctica.
LECTURAS RECOMENDADAS
Couch JR. Headache. Med Clin North Am 1993;77:141. Dalessio DJ. Diagnosing the severe headache. Neurology 1994;44(suppl 3):56. Fnshherg BM. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache in patients with normal examlnation. Neurology 1994:44; 1191. Olsen S. Headache classification commlttee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria tur headache disorders, cranial neuralgia, and facial pain. Cephalalgia 1998;8 (suppl 7):1. Rasmussen BK, Olesen J. Symptomatic and nonsymptomatic headaches in a general population. Neurology
1992:42:1225.

La arteriografa carotdea se lleva a cabo cuando hay fuerte sospecha de aneurisma, vasculitis, enfermedad vascular cerebral u otro trastorno que deba evaluarse mediante el estudio de la circulacin cervical y cerebral

149 Migraa
Yolanda Tllez Patino

DEFINICIN Es una cefalea episdica, benigna, que se caracteriza por acompaarse de disfuncin neurolgica, autonmlca y gastrointestinal. Alterna con intervalos libres de dolor y casi siempre es provocada por estmulos estereotipados. DATOS EPIDEMIOLGICOS La mlgraa es una entidad con muy alta prevalencia que afecta a los individuos en edad productiva. Se considera que su ms alta incidencia ocurre entre los 25 y 55 aos de edad, afecta a ms de 17% de las mujeres y a 6% de los varones. Se estima que 23 mlllones de personas en Estados Unidos sufren mlgraa, y de stas, 11 mlllones tienen

710

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

incapacidad para el trabajo relacionada directamente con las crisis de migraa. Estos datos epidemiolgicos sugieren que es muy importante efectuar un diagnstico oportuno, as como establecer tratamiento adecuado de manera temprana.
FISIOPATOLOGIA

A fin de explorar nuevas opciones teraputicas se ha requerido investigacin exhaustiva en relacin con la fisiopatologa de la migraa; por ello, desde el decenio de 1930 la atencin se centr en las caractersticas vasculares del padecimiento. Graham y Wolff demostraron que la administracin de ergotamina reduca la amplitud de pulsacin de la arteria temporal y que este efecto a menudo, pero no constantemente, se asociaba a reduccin de la intensidad del dolor. Los estudios han continuado hasta la fecha, y actualmente se acepta que la patogenia de la migraa puede dividirse en tres partes: la primera es la generacin cerebral; la segunda puede expresarse como la activacin vasomotora en la que las arterias de adentro y afuera del cerebro pueden contraerse o dilatarse, y la tercera es la activacin de las clulas del ncleo caudal del trigmino y la liberacin ulterior de neuropptidos vasoactivos, incluida la sustancia P y el pptido gen relacionado de calcitonina en las terminaciones vasculares del nervio trigmino. Esta ltima fase proporciona un mecanismo razonable de la inflamacin de tejidos blandos y del dolor a la presin de los vasos que acompaan a las crisis de migraa.

CLASIFICACIN

La migraa se clasifica en dos grandes variedades: con aura y sin aura

En 1988, la International Headache Society (IHS) public los criterios para el diagnstico de migraa, as como para su clasificacin, basados en consensos de expertos, y en estudios clnicos y epidemiolgicos. De acuerdo con lo anterior, actualmente se clasifica en dos grandes variedades: sin aura y con aura; adems existen siete subtipos de migraa. En el cuadro 149-1 se muestra la clasificacin actual de la migraa, en tanto que en los cuadros 149-2 y 149-3 se sealan los criterios para la migraa sin aura y con aura, respectivamente.

MANIFESTACIONES CLNICAS

En 1980, Blau estableci que durante el episodio de migraa se pueden identificar cinco fases, las cuales defini como prdromo, aura, cefalea, trmino de la cefalea y posdromo. El prdromo ocurre en 60% de los episodios de migraa, a menudo horas o incluso das antes de que se instale la cefalea. Incluye sntomas psicolgicos como depresin, irritabilidad, euforia, fatiga y somnolencia, afeccin neurolgica caracterizada por fotofobia, fonofobia e hipersomnia. Tambin hay otro tipo de sntomas, como tortcolis, sed intensa, poliuria, anorexia, diarrea o estreimiento y retencin de lquidos. Posteriormente, en cerca de 20% de los individuos que sufren migraa ocurre aura, que consiste en sntomas neurolgicos focales que se presentan en el curso de 5 a

Cuadro 149-1. Clasificacin de la migraa Sin aura Con aura Tpica Prolongada Hemipljica Basilar Sin cefalea De instalacin sbita Oftalmopljica Retiniana Sndromes peridicos infantiles que pueden sor precursores de migraa o encontrarse asociados a ella Vrtigo paroxstico benigno infantil Hemipleja alternante infantil Complicaciones de migraa Estado migraoso Infarto migraoso Migraa que no rene criterios de clasificacin

MIGRAA Cuadro 149-2. Criterios para el diagnstico de la mlgraa sin aura -V Por lo menos cinco episodios que renan los requisitos de los incisos B, C y D. 8. Cefalea en las ltimas 4 a 72 h, sin tratamlento o con tratamlento sin xito. C Cefalea con dos de las siguientes caractersticas cuando menos: Localizacin unilateral Tipo punzante Intensidad moderada a grave que limlte o impida las actividades cotidianas Que se incremente con la actividad fsica D. Que se acompae de cuando menos una de las siguientes caractersticas: Nuseas Vmlto Fotofobia Fonofobia E. Cuando menos una de las siguientes: Que el interrogatorio, el examen fsico y la exploracin neurolgica no sugieran otra enfermedad Que el interrogatorio, el examen fsico y la exploracin neurolgica sugieran una patologa semejante pero que no renan el resto de las caractersticas Que exista un trastorno subyacente, pero que el episodio de cefalea no ocurra en relacin con ste

711

20 mln; stos se caracterizan por fenmenos visuales, sensitivos o motores, y tambin pueden afectar las funciones del tallo cerebral y el lenguaje. El aura ms comn es de tipo visual; se caracteriza por la presentacin de un anillo de luces centelleantes de distribucin hemlanptica que puede extenderse hasta afectar todo el campo visual. El adormecimlento y la sensacin de hormlgueo en un lado de la cara con extensin al brazo y la mano ipsolateraies son el fenmeno somatosensorial ms comn del aura. Puede ocurrir hemlparesia, y si el hemlsferio domlnante es el afectado puede aparecer afasia o disfasia. La fase de cefalea se caracteriza por ser unilateral y de carcter punzante en el momento de la instalacin hasta en 85% de los casos, aunque 40% de los enfermos refiere cefalea bilateral inicial. La intensidad del dolor es variable; sin embargo, la mayora de los pacientes refiere lmltes de dolor de 5 o ms en una escala de 0 a 10. El dolor por lo general se incrementa con la actividad fsica y con el simple movimlento de la cabeza. La cefalea puede presentarse a cualquier hora del da, pero ocurre ms al momento de levantarse por la maana. La instalacin es gradual, con duracin aproximada entre cuatro y 72 horas.

Cuadro 149-3. Criterios para el diagnstico de la mlgraa con aura A. Por lo menos dos episodios que deben reunir las caractersticas del inciso B. B Por lo menos tres de las siguientes caractersticas: Que uno o ms de los sntomas del aura sean completamente reversibles, indicando disfuncin focal cortical o del tallo Que por lo menos un sntoma del aura aparezca gradualmente en un lapso no mayor de 4 mln y el resto ocurra en sucesin Que ningn sntoma de aura sea mayor de 60 mln Que la cefalea prosigue al aura, con un intervalo menor de 60 mln, pero en general ocurra simultneamente C Por lo menos una de las siguientes caractersticas: Que el interrogatorio, el examen fsico y la exploracin neurolgica no sugieran otra enfermedad Que el interrogatorio, el examen fsico y la exploracin neurolgica sugieran una patologa semejante pero que no renan el resto de las caractersticas Que exista una enfermedad subyacente, pero que el episodio de cefalea no ocurra en relacin con sta

712

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

El dolor por migraa invariablemente se acompaa de otros sntomas. En 90% de los pacientes ocurren nuseas y 33% padece vmito. Otros sntomas sistmicos incluyen visin borrosa, congestin nasal, anorexia, tenesmo, diarrea, clicos abdominales, poliuria, sensacin de fro y sudacin. Algunos pacientes experimentan hiperexcitabilidad sensorial que se manifiesta por fotofobia, fonofobia y osmofobia. Puede haber edema localizado en cuero cabelludo, cara y regiones periorbitarias. Por lo comn hay disminucin de la capacidad de concentracin, depresin, fatiga, ansiedad, nerviosismo e irritabilidad. La International Headache Society seleccion caractersticas particulares relacionadas como manifestaciones cardinales para el diagnstico. Las dos ltimas fases de la migraa, trmino de la cefalea y posdromo, se caracterizan por disminucin del dolor y sensacin de cansancio, indiferencia y mal humor, respectivamente. En el posdromo, otros pacientes refieren euforia. Segn los criterios de clasificacin de la International Headache Society, y considerando las fases de un episodio de migraa, el diagnstico se puede establecer en forma oportuna sin la necesidad de auxiliares paraclnicos, como radiografa craneal. electroencefalograma, tomografa o resonancia magntica de crneo. En el diagnstico diferencial de la migraa se debe tener en cuenta la cefalea ocasionada por tumores intracraneales, sinusitis aguda y glaucoma, principalmente.
TRATAMIENTO

El tratamiento eficaz depende de varios factores. En principio, el mdico debe tener la certeza del diagnstico; despus se instruye al paciente para que identifique los factores precipitantes en particular. Definitivamente, el uso de frmacos sigue siendo la base del tratamiento antimigraoso. La teraputica farmacolgica puede ser aguda (de tipo supresivo y sintomtico) o preventiva. la indometacina administrada por va rectal, El tratamiento agudo est encaminado a detener la progresin de las fases de migraa v ms recientemente el ketorolar, primer una vez que stas han iniciado. Incluye analgsicos, antiemticos, ansiolticos, antiinAINE de administracin parenteral, han dado flamatorios no esteroideos (AINE), ergotamina, corticosteroides, tranquilizantes maexcelentes resultados en el tratamiento yores, narcticos y agonistas selectivos de los receptores de 5-hidroxitriptamina-l (5HTI). agudo de la migraa La eleccin del tratamiento sintomtico depende de la gravedad y frecuencia de la cefalea, el tipo de sntomas asociados, la presencia de algn padecimiento subyacente y la respuesta individual de cada paciente; la combinacin de acetaminofn o cido acetilsaliclico con metoclopramida y diazepam tiene xito como tratamiento agudo, ya que se logra efecto analgsico, antiemtico y ansioltico. Algunos agentes neurolpticos administrados por va parenteral, como clorpromacina o proclorperazina, son tiles no slo por su efecto antiemtico, sino porque tambin disminuyen la cefalea. El beneficio de los AINE es que inhiben la sntesis de prostaglandinas. De stos, la indometacina administrada por va rectal y ms recientemente el ketorolac, primer AINE de administracin parenteral, han dado excelentes resultados en el tratamiento agudo. La ergotamina y sus derivados se utilizan para tratar la migraa moderada a grave; sin embargo, su absorcin por va oral es deficiente, por lo que se recomiendan por va rectal. Los sujetos con poca tolerancia a este frmaco y que manifiestan nuseas pueden tratarse con metoclopramida, pues adems favorece la absorcin de ergotamina. Las contraindicaciones para su administracin incluyen embarazo, hipertensin, sepsis, insuficiencia renal y heptica, coronariopatas y padecimientos vasculares perifricos. En la actualidad, los agonistas de la 5HT1 han demostrado eficacia en el tratamiento de la migraa moderada o leve. El sumatriptn fue el primero que se utiliz por va subcutnea y posteriormente por va oral y nebulizacin nasal con el mismo efecto en una dosis de 100 mg. Recientemente, el naratriptn por va oral, en dosis de 2.5 mg ha demostrado eficacia en el tratamiento agudo de la migraa, incluyendo los sntomas asociados, como fotofobia, fonofobia y nuseas. Ambos se pueden emplear en forma segura en combinacin con frmacos tiles para profilaxis de la migraa, como bloqueadores beta y antidepresivos tricclicos. Cuando todo lo anterior ha fallado o hay alguna contraindicacin pueden emplearse corticosteroides como prednisona y dexametasona; sin embargo, su uso se restringe a uno o tres das por mes, dados los efectos secundarios de los mismos.

CEFALEA TENSIONAL

713

PROFILAXIS

El tratamlento preventivo debe considerarse bajo las siguientes circunstancias: a) cuando ocurren dos o ms episodios por mes que incapaciten al enfermo durante tres o ms das; b) cuando la medicacin sintomtica est contraindicada o sea ineficaz, y c) cuando el tratamlento sintomtico se requiera ms de dos veces por semana. Para este fin se incluyen bloqueadores adrenrgicos beta, antagonistas del calcio, antidepresivos, antagonistas de serotonina y anticonvulsivos. La eleccin debe individualizarse tomando en cuenta las enfermedades subyacentes. Los bloqueadores beta son el grupo de frmacos que se emplean ms como profilcticos, con eficacia entre 60 y 80%. Varios estudios controlados han demostrado la utilidad de propranolol, metoprolol, timolol, nadolol y atenolol para dismlnuir la frecuencia de los episodios de mlgraa con aura o y sin sta. Son especialmente recomendados en pacientes con angina de pecho e hipertensin arterial concomltante. Los antidepresivos triciclicos utilizados con mayor frecuencia como profilcticos son amltriptilina, nortriptilina y protriptilina. La fluoxetina tambin ha demostrado resultados favorables. Entre los antagonistas del calcio, la flunarizina tiene mejor eficacia, aunque su uso es limltado por los efectos secundarios. El verapamll tambin es til y debe admlnistrarse tanto a pacientes que padecen hipertensin como a aquellos en quienes est contraindicado el uso de bloqueadores beta. La metisergida, un antagonista de la serotonina, ha demostrado 60% de eficacia profilctica, sobre todo cuando se trata de mlgraa con aura. Los anticonvulsivos son tiles como preventivos, sobre todo en nios, y hay tres estudios doble ciego que avalan la eficacia de las preparaciones de valproato. Por otra parte, la dieta desempea una funcin crucial en la profilaxis no farmacolgica. Las sustancias de la dieta que actan directamente sobre los vasos sanguneos incluyen amlnas, nitritos, nitratos, glutamato sdico y alcohol, en tanto que las que actan de manera indirecta son cafena, nicotina, cornezuelo de centeno y los inhibidores de la monoamlnooxidasa. Asimlsmo, deben considerarse otros factores que pueden desencadenar un ataque de mlgraa, como ayuno, uso de anticonceptivos orales y menstruacin a fin de admlnistrar tratamlento preventivo.

En la profilaxis se incluyen bloqueadores adrenrgicos beta, antagonistas del calcio, antidepresivos, antagonistas de serotonina y anticonvulsivos

Los antidepresivos tricclicos profilcticos ms comunes son amltriptilina, nortriptilina y protriptilina, aunque la fluoxetina tambin ha mostrado resultados favorables

La dieta es crucial en la profilaxis no farmacolgica de la mlgraa, y entre las sustancias que actan directamente sobre los vasos sanguneos se hallan amlnas, nitritos, nitratos, glutamato sdico y alcohol; las que actan de manera indirecta son cafena, nicotina, cornezuelo de centeno y los inhibidores de la monoamlnooxidasa

LECTURAS RECOMENDADAS
Davidoff RA. Migrame. Philadelphia, FA Davis Co.. 1995. Lauritzen M. Pathophysiology of the mlgraine aura: The Spreading depresin theory. Brain 1994; 117:199. Moskowitz MA. Implications for the pathophysiology of vascular head pain. Neurology 1991 ;41:182. Olsen S. Headache classification commlttee of the International Headache Society. Classification and diagnostic for headache disorders, cranial neuralgia, and facial pain. Cephalalgia 1988;8 (suppl 7):1. Plosker GL, McTavish D. Sumatriptan: A reappraisal of its phannacology and therapeutic efficacy in the acute treatment of mlgraine and cluster headache. Drugs 1994;47:622. Welch KMA. Drug therapy of mlgraine N Engl J Med 1994;329:1476.

150 Cefalea tensional

David I. Santiago Antonio

DEFINICIN La cefalea tensional es un sndrome bien definido. Sin embargo, hay diversos trmlnos para denomlnarla, como cefalea por contraccin muscular, cefalea psicomlognica,

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

cefalea por estrs o cefalea esencial. Estos tmlnos han quedado en desuso por ser imprecisos y poco operativos. La International Headache Society propuso clasificarla como cefalea tensional de tipo episdica, cefalea tensional crnica y cefalea tensional no clasificada. A su vez, la cefalea episdica puede relacionarse con contractura muscular y alteraciones en la electromlografa, o puede no hacerlo, e igual sucede con la cefalea tensional crnica (cuadro 150-1).
CEFALEA TENSIONAL EPISDICA

La cefalea tensional episdica se define como la presencia de episodios recurrentes de cefalea que tienen una duracin de mlnutos a das. El tipo de dolor es opresivo, de intensidad leve a moderada, de localizacin bilateral o variable. Nuseas, fotofobia y fonofobia son leves, raros o estn ausentes. Epidemlologa La cefalea tensional es ms comn que la mlgraa. Se conoce poco sobre su incidencia y prevalencia debido a que es un trastorno leve y a que la mayora de los pacientes no consulta al mdico y prefiere la automedicacin. La prevalencia de 30 a 80% es secundaria a la diferencia que existe entre la definicin y los diversos mtodos de estudio; los realizados por el grupo Finlandia muestran que en un periodo de un ao, 59% de los sujetos con cefalea tensional perdieron un da de trabajo al mes y hasta 37% dejaron de laborar ms de una vez al mes. La cefalea tensional es ms frecuente en la mujer que en el varn, con una relacin de 1.5:1. La edad de inicio es el segundo decenio de vida. Etiologa y fisiopatologa Se desconoce la causa precisa de la cefalea tensional, as como el mecanismo fisiopatolgico, pero hay numerosos factores relacionados (cuadro 150-2). An no se determlna la participacin de los msculos pericraneales y las alteraciones de las vas centrales que participan en la modulacin del dolor. Los estudios que apoyan el primer punto proponen que ocurre acortamlento en el periodo exteroceptor del msculo, el cual es secundario a reduccin de la excitabilidad de las interneuronas inhibitorias del tronco cerebral. Asimlsmo, se sugiere la participacin de estructuras subcortiealcs, como el sistema lmbico, el cual acta sobre los centros del tronco cerebral (sustancia que rodea al acueducto y al ncleo del rafe magno). Estas estructuras participan en el control endgeno del dolor y controlan la excitabilidad de las interneuronas del tronco cerebral. Se han propuesto otros mecanismos simllares a los de la patognesis de la mlgraa y algunos autores han observado participacin plaquetaria. En los sujetos con cefalea tensional se ha demostrado secrecin de granulos alfa y granulos densos en comparacin con los sujetos control. Otro mecanismo posible es la participacin de la 5-hidroxitriptamlna. En pacientes que reciben tratamlento de amltriptilina se observ dismlnucin de los niveles de 5-hidroxitriptamlna en comparacin con los sujetos control. Algunos mecanismos propuestos pero no corroborados son la participacin de la sustancia

Cuadro 150-1. Clasificacin de la cefalea tensional

Cefalea tensional episdica

Relacionada con las alteraciones de los msculos pericraneales No relacionada con alteraciones de los msculos pericraneales
Cefalea tensional crnica

Relacionada con las alteraciones de los msculos pericraneales No relacionada con alteraciones de los msculos pericraneales
Cefalea tensional que no cumple los criterios establecidos

CEFALEA TENSIONAL Cuadro 150-2. Criterios diagnsticos de la cefalea tensional Cefalea tensional episdica A. Un mnimo de 10 episodios previos de cefalea tensional que cumplan las caractersticas de los incisos B a D. El nmero de das con cefalea es menor de 180 al ao o de 1 5 al mes 6. Con duracin de 30 mlnutos a siete das C. Al menos dos de las siguientes caractersticas: 1. Dolor de tipo opresivo (no pulstil) 2. De intensidad leve a moderada (dismlnuye pero no impide las actividades) 3. De localizacin bilateral 4. No se agrava con la camlnata habitual ni la actividad fsica sistemtica D- Alguno de los siguientes: 1. Ausencia de nuseas o vmlto 2. Ausencia de fotofobia o fonofobia; sin embargo, puede presentarse una pero no ambas al mlsmo tiempo E. Presencia de cualquiera de los siguientes puntos: 1. La historia clnica no demuestra padecimlento orgnico 2. Si sugiere padecimlento orgnico debe descartarse con procedimlentos de imagen Cefalea tensional con participacin de los msculos pericraneales A. Los mlsmos criterios que para la cefalea episdica B. Presencia de contraccin de los msculos pericraneales C. Alteracin en la electromlografa Cefalea tensional sin participacin de los msculos pericraneales A. Los mlsmos criterios que para la cefalea episdica 6. Sin evidencia de contraccin muscular C. Estudio electromlogrfico normal

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P y la dismlnucin del flujo sanguneo. Sin embargo, su modificacin no se ha correlacionado con la admlnistracin de amltriptilina. Cuadro clnico Los sujetos con cefalea tensional muestran signos de depresin, como desesperacin, insomnio y anorexia. El dolor es de tipo opresivo, bilateral, de localizacin frontal, occipital o temporal. Es ms intenso por la maana y no responde a los analgsicos ordinarios. Hay antecedentes de alteraciones en la actividad sexual: en el hombre ocurre impotencia y en la mujer dismlnucin de la menstruacin y frigidez. Los sntomas aparecen entre las cuatro y las ocho de la maana, y entre las cuatro y las ocho de la noche. En forma ocasional se observa fotofobia o fonofobia. A la exploracin fsica se observan pocos signos y ninguno de ellos es patognomnico. Hay contractura excesiva de los msculos del cuello en la regin posterior, y por lo general se incrementa el dolor al palpar el msculo trapecio y las estructuras paraespinales. Diagnstico El diagnstico se establece si se realiza una historia clnica correcta y si se cumplen los criterios establecidos por la International Headache Society (cuadro 150-3). Es importante reconocer los factores desencadenantes de la cefalea. El examen neurolgico suele ser normal. En todos los casos es obligado realizar oftalmoscopia para valorar si hay papiledema, ya que puede ser el nico signo de lesin que afecta al cerebro. La electromlografa slo ayuda a corroborar las alteraciones musculares. En pacientes con cefalea de reciente presentacin y con un patrn cambiante deber descartarse problema neoplsico, por lo cual est indicado realizar tomografa cerebral. En pacientes de edad media y en ancianos suele ser difcil realizar el diagnstico. La causa ms comn de cefalea en estos ltimos es la demencia orgnica; adems, pueden tener diversos problemas en casa y en el trabajo, as como alteraciones emocionales.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Cuadro 150-3. Factores asociados a la cefalea tensional
Factores psicolgicos

Alteraciones constitucionales Ansiedad Depresin Histeria

Factores sociales

Compulsividad Problemas actuales con la esposa, los hijos, los amlgos o los compaeros de trabajo

Trabajo en condiciones de estrs Monotona Con escasos periodos de relajacin o sin ellos
Factores fsicos

Alteraciones del sueo Problemas sexuales

Alteraciones en la refraccin Escoliosis Traumatismo craneal

Contractura muscular Demencia orgnica

CEFALEA TENSIONAL CRNICA Se define como la cefalea que ocurre ms de 15 veces al mes (180 das al ao) por un periodo mayor de seis meses y que cumple con los criterios establecidos por la International Headache Society. Diagnstico Se establece en caso de que se cumplan los siguientes criterios establecidos: A. Cefalea con una frecuencia > 15 das al mes (180 das al ao) por un periodo mayor de seis meses y que cumpla los criterios establecidos en los incisos B a D. B. Que haya al menos dos de las siguientes caractersticas del dolor: 1. De tipo opresivo 2. De intensidad leve a moderada (puede dismlnuir, pero no suspender la actividad diaria) 3. De localizacin bilateral 4. No se incrementa con las actividades habituales o al deambular C. Que presente cualquiera de los siguientes sntomas: 1. Ausencia de vmlto 2. Presencia de uno de los siguientes casos: nuseas, fotofobia o fonofobia. D. Se deben descartar otras causas de cefalea segn los datos de la historia clnica, as como la exploracin fsica y neurolgica, o por estudios de laboratorio y gabinete. CEFALEA TENSIONAL NO CLASIFICADA v Es una forma de cefalea tensional que no cumple los criterios establecidos para la cefalea episdica o crnica. Los pacientes por lo general tienen menos de 10 episodios, y una duracin mayor de siete o 15 das, pero no ms de seis meses. TRATAMIENTO La causa de la cefalea tensional es compleja, por lo que el tratamlento est orientado a todos los factores condicionantes. En la teraputica se incluyen tcnicas de psicoterapia, relajacin y farmacolgicas. El tratamlento psicolgico debe individualizarse, buscar los factores desencadenantes e iniciar el manejo tranquilizando al paciente; posteriormente se establecen algunas tcnicas de relajacin. Se le debe ensear a convivir con los amlgos, famlliares y compaeros de trabajo. Entre las tcnicas de relajacin se incluye masaje de los msculos que han sufrido contracturas, y colocacin de compresas tibias o calientes. En cuanto al tratamlento farmacolgico, an no est bien desarro-

OTRAS FORMAS DE CEFALEA

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liado y ha habido pocos avances. Slo est indicado en los pacientes que no responden a las tcnicas de relajacin ni a la psicoterapia. El frmaco de eleccin es la amltriptilina en dosis de 25 a 150 mg dos veces al da. Al inicio se recomlendan 25 mg cada 12 horas y se incrementa gradualmente segn la respuesta del paciente. Se observa mejora en un periodo de dos a cuatro semanas. Si la respuesta es adecuada, el tratamlento debe continuarse por un periodo de seis meses, luego del cual se inicia la reduccin en forma gradual. En caso de presentarse los sntomas hay que reiniciar el medicamento. Las benzodiazepinas son la alternativa y el diazepam es el medicamento ms utilizado. Se inicia con dosis de 5 mg c/8 h con incremento hasta 7.5 a 10 mg. El incoveniente de estos medicamentos es que causan farmacodependencia. No deben admlnistrarse por ms de 12 meses.
LECTURAS RECOMENDADAS
Headache Classification Commlttee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders. cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988;8:29. Pfaffenrath V, Isler H. Evaluation of the nosology of chronic tension-type headache. Cephalalgia 1993; 13 (supl 12):60. Rasmussen BK, Olesen J. Epidemlology of mlgraine and tension-type headache. Curr Opinnion Neurol 1994:7:71.

151 Otras formas de cefalea

David I. Santiago Antonio

NEURALGIA DEL TRIGMINO Se caracteriza por dolor de tipo lacerante con duracin de segundos a mlnutos, el cual se exacerba con algn estmulo siguiendo el trayecto del nervio trigmlno (quinto nervio craneal). El dolor aparece en las tres ramas del nervio; la primera rama es afectada en menos de 5% de los casos, la segunda en 60% y la tercera en 30%. El dolor es exacerbado por los alimentos fros, el lavado ental y otros aspectos relacionados. Cuando se afecta la segunda rama, el dolor se inicia en el borde del labio superior y se irradia a la base de la rbita. Si se afecta la tercera rama, el dolor se inicia en la porcin inferior de los caninos inferiores y se irradia hacia la base del odo. El diagnstico se establece por el cuadro clnico. Cuando la presencia de una tumoracin cerebral o un neurinoma hacen sospechar la neuralgia, conveniente solicitar tomografa computada o resonancia magntica de crneo. El tratamlento inicial es la admlnistracin de carbamazepina en dosis de 100 mg c/12 h, que se incrementan cada dos o tres das segn la respuesta clnica. En algunos pacientes se puede llegar hasta 300 o 600 mg al da. La respuesta es satisfactoria hasta en 60 a 70% de los casos. Hay que vigilar a los pacientes cada mes mediante biometra hemtica por las complicaciones secundarias del medicamento. Si no hay respuesta con este tratamlento se puede utilizar amltriptilina en dosis de 25 a 100 mg c/12 h. Si no hay respuesta al tratamlento mdico est indicado el procedimlento quirrgico.
ARTERITIS TEMPORAL

La neuralgia del trigmlno se caracteriza por dolor lacerante que dura segundos a mlnutos y se exacerba con algn estmulo; el diagnstico se establece por el cuadro clnico y se trata con carbamazepina

Consiste en la inflamacin primaria de la arteria temporal y se caracteriza por la presencia de un infiltrado de linfocitos y clulas gigantes.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Id arteritis temporal o inflamacin primaria de la arteria temporal se caracteriza por la presencia de un infiltrado de linfocitos y clulas gigantes con sntomas locales y generalizados; el dolores lacerante, constante y en algunos casos episdico que se incrementa con el fro; se trata con esteroides

La incidencia anual es de 17 por cada 100 000 personas. La edad de presentacin es entre los 50 y los 85 aos, con promedio a los 65 aos. Es ms frecuente en la mujer. El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de sntomas locales y generalizados. La cefalea es el sntoma principal. El dolor es de tipo lacerante, constante y en algunos casos episdico; por lo regular es de presentacin nocturna y se incrementa con el fro. Puede ser unilateral o bilateral, de localizacin frontal, pero tambin se localiza en las regiones parietal, maxilar y temporomandbular. Los sntomas generales son malestar general, prdida de peso, febrcula, artralgias y anorexia. El diagnstico depende de los sntomas que refiera el paciente y la elevacin de la velocidad de sedimentacin globular; se confirma mediante biopsia de la arteria temporal. La arteriografa puede sugerir la presencia de arteritis. El tratamlento se inicia con esteroides antes de la biopsia. La dosis inicial es de 50 mg de prednisona; se mantiene durante seis a 12 meses y en algunos casos hasta por 24 meses. La vigilancia se lleva a cabo mediante determlnacin de la velocidad de sedimentacin globular. Es importante evaluar los efectos secundarios de los esteroides, como presencia de psicosis, osteoporosis, colapso vertebral y hemorragia gastrointestinal. CEFALEA POR PUNCIN LUMBAR

La cefalea por puncin lumbar se relaciona con la posicin del paciente (al sentarse o ponerse de pie) y la mujer es afectada con ms frecuencia que el varn

La cefalea ocurre despus de la puncin lumbar. Se relaciona con la posicin y suele ser ms frecuente al sentarse o ponerse de pie. Se localiza en la regin frontal, pero puede ocurrir a nivel occipital o ser difusa. Tal vez se acompae de nuseas, visin borrosa, fotofobia, fosfenos y vrtigo, o quiz no lo haga. La incidencia oscila entre 15 y 30%, dependiendo del tamao de la aguja con la que se realice la puncin; es decir, entre 0.5 y 3% con agujas de tamao 25 y 26; entre 5 y 8% si el tamao es 22; entre 10 y 15% con tamao 20, y entre 20 y 30% con tamao 18. Es ms frecuente en la vida adulta y su presencia es rara antes de los 13 aos de edad. La mujer es afectada con ms frecuencia que el varn. El mecanismo patognico es secundario a la dismlnucin del lquido cefalorraqudeo posterior a la puncin lumbar. El dolor ocurre cuando baja el volumen del lquido cefalorraqudeo, lo que condiciona dismlnucin del "colchn" de sostn del tejido cerebral y causa dilatacin y tensin de las estructuras que rodean al cerebro. El diagnstico se establece segn los criterios establecidos por la International Headache Society, como sigue: A. Presencia de cefalea dentro de los primeros siete das posteriores a la puncin lumbar. B. Cefalea que se manifiesta en los primeros 15 mln despus de asumlr la bipedestacin y que cede en menos de 30 mln con el reposo. C. Cefalea con duracin menor de 14 das posterior a la puncin lumbar. En caso de persistir, se debe considerar el diagnstico de fstula del lquido cefalorraqudeo. El tratamlento consiste en la admlnistracin de analgsicos no esteroideos. Algunos autores combinan cido acetilsaliclico y acetamlnofn. En determlnados casos est indicado el dextropropoxifeno. Si no hay respuesta a las 24 h de iniciar los cuidados se debe realizar una nueva puncin lumbar y aplicar 20 ml de solucin fisiolgica en el espacio subaracnoideo, o infusin continua de solucin fisiolgica durante 48 a 72 horas. El otro tratamlento consiste en la aplicacin de un "parche" con sangre autloga. Al efectuar la puncin lumbar se admlnistran en el espacio subaracnoideo 12 ml de sangre, la cual se coagula y produce un sello en el sitio de salida del lquido cefalorraqudeo.

CEFALEA RELACIONADA CON ACTIVIDAD SEXUAL Esta cefalea es precipitada por la actividad sexual, sea la masturbacin o el coito. Se inicia en forma bilateral en la fase de excitacin y se incrementa de manera gradual hasta llegar al punto mximo en el orgasmo.

VRTIGO

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Ocurre en ausencia de otra alteracin intracraneal. Es ms frecuente en varones y dura una a dos horas. El diagnstico se establece segn los criterios del International Headache Society, como sigue: A. B. C. D. La cefalea es precipitada por la excitacin sexual Es de presentacin bilateral Finaliza al termlnar la actividad sexual antes del orgasmo No se relaciona con otras alteraciones intracraneales, como la presencia de aneurisma.

La cefalea relacionada con la actividad sexual se inicia en forma bilateral en la fase de excitacin y se incrementa en forma gradual hasta llegar al punto mximo en el orgasmo; es ms frecuente en varones y suele durar entre una y dos horas

Hay poca informacin sobre el tratamlento, pero puede admlnistrarse propranolol de manera profilctica en dosis de 50 a 100 mg cada 12 horas.
CEFALEA RELACIONADA CON EL EJERCICIO

Es la cefalea precipitada por cualquier tipo de ejercicio. Los criterios diagnsticos consisten en lo siguiente: A. B. C. D. E. Relacin con el ejercicio Es de presentacin bilateral; puede tener datos simllares a los de la mlgraa La duracin es entre cinco mlnutos y 24 horas Se previene al suspender la actividad fsica No se vincula con alteraciones sistmlcas o patologa intracraneal.

La cefalea relacionada con el ejercicio es de

presentacin bilateral, dura entre cinco mlnutos y 24 horas, se previene al suspender la actividad fsica y no se relaciona con alteraciones sistmlcas

El tratamlento consiste en la admlnistracin de ergotamlna, propranolol o indometacina antes del ejercicio.

LECTURAS RECOMENDADAS
Headache Classification Commltte of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988;8(suppl 7):29. Ilier DB- Headache. En: Samuels MA (ed). Manual of Neurology Diagnosis and Therapy. 4th ed. Boston: Little Brown. 1991:17. Paiten J. Headache and facial pain. En: Clifford RF (ed). Neurological and Differential Diagnosis. 4th ed. New York: Springer Verlag, 1990;216. Raskin NN. Lumbar puncture headache. A review. Headache 1990;30:197. Silberstein SD. Evaluation and emergency treatment of headache. Headache 1992;32;369.

152 Vrtigo
os Luis Akaki Blancas Ricardo Jurez Ocaa

INTRODUCCIN El equilibrio en las diferentes posiciones del cuerpo se debe a la integracin de la informacin proporcionada en conjunto por el rgano vestibular, la visin, los propioceptores musculares y las articulaciones. Es un proceso subconsciente, pero si hay alguna anormalidad en determlnados elementos informadores, entonces el equilibrio se convierte en un fenmeno consciente o se produce vrtigo. Por lo tanto, el vrtigo no es una enfermedad, sino un sndrome al que se describe como alucinacin de movimlento. Tcnicamente es la alteracin del sistema de percepcin de la orientacin

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

relacionado con la capacidad para determlnar y coordinar la posicin del cuerpo en el espacio en cuanto a la fuerza gravitacional terrestre, y para precisar los cambios a que es sometida la orientacin. Es comn que el mdico se confunda al hacer el estudio clnico, ya que es difcil diferenciar el vrtigo de padecimlentos del sistema nervioso central, del aparato circulatorio, del digestivo o de padecimlentos psicosomticos.
LESIONES PERIFRICAS

Las alteraciones del sistema vestibular se dividen clnicamente en lesiones perifricas agudas unilaterales o bilaterales, lesiones crnicas unilaterales o bilaterales, y lesin del VIH par craneal (cuadro 152-1). Lesin perifrica aguda unilateral De igual manera que en la neuritis vestibular, los traumatismos labernticos, la hidropesa endolinftica, las laberintopatas virales y el vrtigo postural paroxstico benigno, la audicin puede ser normal u ocurre prdida total o parcial (con caractersticas de lesin sensorial), adems de que puede haber acufenos. En la funcin vestibular hay nistagmo espontneo en una sola direccin al lado opuesto de la lesin. Ocurre paresia vestibular unilateral. Las extremldades del lado de la lesin estn hipotnicas y las del lado opuesto hipertnicas. La prueba de Romberg se realiza con los ojos abiertos y no con los ojos cerrados. Lesin perifrica aguda bilateral Ocurre en trastornos como laberintopata por ototxicos y diabetes, enfermedad de Mnire, traumatismos y barotrauma. La audicin es igual que en la lesin perifrica aguda unilateral. En la funcin vestibular hay nistagmo espontneo y la inestabilidad es intensa. La prueba de Romberg es intensamente positiva. El resto de la motilidad ocular es normal. Hay paresia vestibular bilateral y oscilopsia. Lesin perifrica crnica unilateral Ocurre en traumatismos labernticos, laberintopatas de cualquier etiologa no compensadas, vrtigo postural paroxstico benigno y otosclerosis con vrtigo postural; en cuanto a la funcin vestibular no hay nistagmo espontneo si la lesin fue compensada, pero si es una enfermedad fluctuante aparecer en las agudizaciones. La motilidad ocular es normal. Hay paresia vestibular unilateral. Las extremldades del lado opuesto de la

Cuadro 152-1. Causas perifricas de vrtigo Lesin perifrica aguda unilateral Neuritis vestibular Traumatismos labernticos Hidropesa endolinftica Lesin perifrica aguda bilateral Ototxicos Diabetes mellitus Lesin perifrica crnica unilateral Lesin perifrica crnica bilateral Ototxicos Enfermedad de Mnire

Laberintopatas virales Vrtigo postural paroxstico benigno Traumatismos labernticos Laberitopatas no compensadas

Barotrauma Diabetes mellitus

VRTIGO

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lesin estn hipotnicas y las otras hipertnicas. La prueba de Romberg es normal si la lesin es compensada; de otra manera se realiza con los ojos abiertos y no con los ojos cerrados. Lesin perifrica crnica bilateral Ocurre en la laberintopata por ototxicos, enfermedad de Mnire, laberintopata diabtica, traumatismos, barotrauma, otosclerosis u otoespongiosis con vrtigo postural. La audicin es igual que en las tres anteriores. La funcin vestibular se caracteriza por no presentar nistagmo espontneo ni inestabilidad intensa. La marcha mejora, pero sigue siendo atxica. La prueba de Romberg mejora. La motilidad ocular es normal; la osciloscopia no desaparece. La paresia vestibular bilateral no mejora. Lesin del VIII par craneal Se presenta en schwannomas del VIII par debido a mononeuritis mltiple, o por otros tumores que se originan cerca de este nervio. PADECIMIENTOS ORIGINADOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL La habituacin y la compensacin vestibular centrales son fenmenos neurofisiolgicos afines. Se desencadenan por informacin contradictoria de los sistemas visual, vestibular y propioceptivo. A medida que el cerebro incrementa su desarrollo, filogenticamente dismlnuye la importancia del vestbulo para mantener la postura, en tanto que los reflejos posturales, propioceptivos y somatosensoriales de las extremldades se tornan ms importantes. El proceso de compensacin resulta entonces ms complejo y requiere la participacin de varios sistemas (cuadro 152-2). Lesin del ngulo pontocerebeloso Ejemplos de esta lesin son los schwannomas del VIII par craneal, meningiomas, colesteatomas del ngulo y traumatismos. En la audicin hay acufenos de aparicin temprana. Se observa hipoacusia neuronal progresiva, sin gran deterioro de la discrimlnacin del lenguaje. En la funcin vestibular se observa inestabilidad y ataxia, nistagmo espontneo de reojo o de cualquier tipo y alteraciones graves en las pruebas de motilidad ocular. Hay sntomas o signos de dao cerebeloso, parlisis facial y prdida del reflejo corneal. Enfermedades del cerebelo Consisten en padecimlentos degenerativos del cerebelo y de las vas de asociacin, ataxias espinocerebelosas, atrofias, enfermedades inflamatorias, vasculares y tumores.

Cuadro 152-2. Causas centrales de vrtigo

Enfermedades del cerebelo Lesin del ngulo pontocerebeloso

Padecimlentos degenerativos Ataxias espinocerebelosas Atrofias Enfermedades inflamatorias Enfermedades vasculares Tumores Hipertensin intracraneal

Schwannomas del VIII par craneal Colesteatomas Traumatismos Lesiones del tallo cerebral Esclerosis mltiple Encefalitis

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Por lo general no se afecta la audicin, y si se daa es por compresin del VIII par craneal. En las lesiones cerebelosas existen La funcin vestibular presenta anormalidades graves de coordinacin y equilibrio, anormalidades graves de coordinacin y alteraciones del lenguaje, nistagmo espontneo de reojo y a veces de rebote, y alteradoequilibrio, alteraciones del lenguaje y nes importantes en las pruebas de funcin ocular (ataxia de rastreo y prdida de la
nistagmo, sin alteraciones de la audicin s upres i n r et i ni ana )

Lesin del tallo cerebral

Ocurre en enfermedades degenerativas (esclerosis mltiple), inflamatorias (encefalitis) o vasculares (trombosis, hemorragia o insuficiencia vascular); por tumores, dao por compresin (hipertensin intracraneal) y otras causas ms. La hipoacusia es de tipo neuronal; en ocasiones se observan alteraciones antes que otras manifestaciones clnicas. En la funcin vestibular hay alteraciones notables de la coordinacin y del equilibrio; se observa paresia ocular, a veces subclnica, y nistagmo espontneo de cualquier tipo. Los movimientos oculares pueden ser particos o disyuntivos. El rastreo ocular tiene alteraciones muy importantes. La respuesta optocintica se deprime o es abolida. La supresin retiniana se altera en las pruebas rotatorias.
DIAGNOSTICO

Para realizar un diagnstico preciso del vrtigo se requiere analizar de manera sistemtica el comportamiento de las vas vestibulooculomotora, vestibulocerebelosa y vestibuloespinal. La estrecha relacin anatomofsiolgica del caracol con el vestbulo obliga al estudio del aparato cocleovestibular. Se inicia con valoracin de la funcin auditiva mediante audiometra, logoaudiometra, audiometra automtica de Bksy, impedanciometra con bsqueda de reflejo estapedial y, cuando est indicado, potenciales auditivos evocadas del tallo enceflico. En condiciones ideales, el anlisis de la funcin vestibular ha de realizarse con registro electronistagmogrfico. En algunos casos, el diagnstico clnico se efecta por estudio cuidadoso de los movimientos oculares bsicos, como el nistagmo espontneo con fijacin visual o sin ella, bsqueda de nistagmo postural, estudio de rastreo si est indicado buscar la respuesta mediante estmulo trmico con agua a 30 o 40C. En algunos pacientes se requieren estudios de imagen.
TRATAMIENTO Farmacolgico

Los frmacos utilizados son antihistamnicos, antiemticos y anticolinrgicos, todos con el propsito de eliminar el vrtigo. En las lesiones perifricas agudas unilaterales disminuyen la sensacin vertiginosa y los fenmenos neurovegetativos, y se deben emplear por periodos cortos para permitir la compensacin central. En las lesiones del sistema nervioso central o en los problemas perifricos de origen vascular slo estn indicados los antiemticos, tambin por periodos reducidos para disminuir los fenmenos neurovegetativos, pues de otra manera se desorganizan los mecanismos de compensacin o se modifican las respuestas optocinticas y la capacidad de supresin retiniana, lo que provoca alteraciones que semejan un sndrome cerebeloso. El tratamiento farmacolgico no siempre da buenos resultados, ya que no permite compensar de manera adecuada la lesin; aunque desaparece el vrtigo, no se restablece la seguridad en la marcha o la visin (persiste la oscilopsia). El antihistamnico ms ampliamente utilizado es el difenidol (50 mg c/4-6 h); disminuye el potencial de accin de los receptores perifricos y del ncleo vestibular lateral y desacelera los mecanismos de compensacin. Los antiemticos reducen el potencial de accin de las vas y ncleos vestibulares; la tietilperazina es til en dosis de 6.5 mg 1 a 3 veces al da; tambin tiene el incoveniente de desacelerar los mecanismos de compensacin.

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Los anticolinrgicos actan inhibiendo la activacin de las vas colinrgicas, y los que ms se utilizan son escopolamlna (4 mg/da) y hioscina (1.5 mg/da). Quirrgico Todos estos padecimlentos son destructivos y provocan un sndrome de lesin perifrica aguda unilateral con el que se desencadenan espontneamente los mecanismos de compensacin. Algunos procedimlentos consisten en derivacin del saco endolinftico, seccin del nervio vestibular y laberintectoma. REHABILITACIN Los beneficios del tratamlento de rehabilitacin son indudables y quiz no se les haya dado la importancia o la difusin adecuadas. Con ejercicios dirigidos se estimulan todos los sistemas sensoriales que participan en el mantenimlento de la postura y el equilibrio esttico y dinmlco. Se favorece la retroalimentacin entre el sistema visual y el vestibular, necesaria para la compensacin. El tratamlento de rehabilitacin tiene fundamentos muy lgicos: no se repara la lesin, sino que se restituye el equilibrio global de la funcin mediante estmulos naturales. Con la rehabilitacin se favorecen los mecanismos de compensacin central y se corrige la asimetra de la va vestibuloespinal y del reflejo vestibulooculomotor. Sus indicaciones comprenden casi todos los padecimlentos perifricos de vrtigo y una amplia gama de los centrales.
LECTURAS RECOMENDADAS
Brackmann DE. Surgical treatment of vrtigo. J Laryngol Otol 1990;104:849. Dickins JR, Graham SS. Meniere's disease 1983-1989. Am J Otol 1990; 11:51. Patton JM. Exercise theraphy for positional vrtigo. Neurology 1992;42:1441. Romero E. El vrtigo como problema diagnstico. En: Lifshitz A (ed). Problemas del Diagnstico. Temas de Medicina Interna 1994;2:187. Shepard NT. Vestibular and balance rehabilitation therapy. Ann Otor Rinol Laryngol 1993; 102:198. Los beneficios del tratamlento de rehabilitacin son indudables y quiz no se les haya dado la importancia o la difusin adecuadas

153 Disfasia y afasia

Hctor M. Gonzlez Santoyo

DEFINICIN Y ETIOLOGA Afasia se define como una alteracin cerebral en la que ocurre dficit en la produccin o comprensin del lenguaje. Se vincula con trastornos vasculares (oclusivos o hemorrgicos), tumores y traumatismos, y hay informes de que puede ocurrir despus de estado epilptico o bien como consecuencia de hipoglucemla prolongada.
ANTECEDENTES HISTRICOS

En lo pasado, muchos clnicos se interesaron en la funcin del lenguaje, pero no fue estudiada sino hasta 1861, cuando Broca present los hallazgos post mortem de un

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

paciente con afasia y demostr una lesin en la tercera circunvolucin frontal posterior izquierda. En 1874, Wernicke distingui entre las afasias asociadas a lenguaje deficiente (como los casos escritos por Broca) y las caracterizadas por falta de comprensin del lenguaje, pero con discurso fluido; a estos pacientes se les encontr una lesin en la circunvolucin temporal izquierda. Despus se describieron formas compuestas o ms complejas de afasia y se descubri que las reas cercanas tambin estn implicadas como centros de lenguaje. EVALUACIN Y CLASIFICACIN En la evaluacin es esencial examlnar el discurso y considerar: a) su abundancia; b) ritmo o prosodia; c) pronunciacin o articulacin de las palabras; d) esfuerzo para expresarse, y e) contenido y uso apropiado de las palabras. Existen varios tipos de afasia y los ms importantes son afasia expresiva, afemla, afasia motora transcortical y afasia receptiva. Afasia expresiva
En la forma completa de afasia expresiva los pacientes presentan alteraciones en el discurso, el cual es lento incluso en su articulacin, con ritmo irregular, y contenido telegrfico

El rea de Broca puede estar afectada o no estarlo. En su forma completa, los pacientes presentan alteraciones en el discurso, el cual es lento incluso en su articulacin, con ritmo irregular y contenido telegrfico. El grado de afectacin en la escritura es paralelo al del lenguaje; existe alteracin en la caligrafa y la gramtica tambin es "telegrfica". Comprenden el discurso y nombran adecuadamente. En el examen clnico, con frecuencia se observa hemlparesia derecha y estn conscientes de su dficit, lo que ocasiona frustracin. La lesin incluye la circunvolucin frontal inferior izquierda. Afemla

El dficit en la afemla se limlta al habla pero no a la escritura

Es una forma incompleta de la afasia de Broca en la que el dficit se limlta al habla, pero no a la escritura. Afasia motora transcortical Hay alteraciones en la expresin espontnea, pero se conserva indemne la capacidad de repeticin; la lesin se localiza en el rea de Broca as como en la circunvolucin frontal posteromedial. Afasia receptiva

La afasia receptiva (afasia fluida o de Wernicke) se caracteriza por un discurso fluido pero sin contenido, por lo cual no se entiende

Tambin llamada afasia fluida o de Wernicke, se caracteriza por un discurso fluido pero sin contenido, por lo cual no se entiende; hay errores parafrsicos y alteraciones en la repeticin y la comprensin. Afecta tambin la capacidad de nombrar objetos; la escritura est alterada en la estructuracin y el contenido, pero se preserva la caligrafa. El paciente no se da cuenta de su dficit; como dato relacionado, tiene hemlanopsia homnima derecha o cuadrantanopsia superior derecha. La lesin incluye la circunvolucin temporal posterosuperior y la corteza parietal adyacente. Existen formas incompletas de este tipo de afasia, como la sensorial transcortical en donde la diferencia reside en que el paciente conserva la capacidad de repetir; la lesin se localiza en la circunvolucin angular y el borde de la circunvolucin angular temporal posterosuperior. Otra forma incompleta es la afasia de Wernicke aislada, en la que el discurso espontneo y escrito no son fluidos, pero el paciente puede repetir (ecolalia); la lesin respeta el rea de Wernicke. Una tercera forma es la sordera slo a palabras, en la que el paciente puede or sonidos, pero no entiende el discurso y al hablar no regula el volumen de su voz.

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La alexia con agrafa se caracteriza porque el paciente no puede leer ni escribir, pero puede comprender el lenguaje hablado y habla con mnima dificultad aunque es incapaz de nombrar objetos; la lesin se localiza en la circunvolucin angular izquierda. En la alexia sin agrafa el sujeto no puede leer pero deletrea, entiende lo escrito y es capaz de escribir; no puede nombrar colores pero puede confrontarlos si se le exponen; la lesin se localiza en el lbulo occipital izquierdo y esplenio del cuerpo calloso. La afasia de conduccin muestra discurso fluido, pero con errores parafrsicos; la ortografa es mala y se omlten palabras en la oracin aunque el contenido es bueno; se conserva la nomlnacin y la comprensin, pero la repeticin est tan afectada que parece fuera de la proporcin para la capacidad que hay en otras reas evaluadas; la lesin se localiza en el fascculo arcuato. En las afasias nomlnales el discurso es rtmlco y de velocidad normal; el contenido es deficiente por ausencia de nombres, y en la escritura aparecen mltiples frases pero pocos sustantivos; la repeticin, comprensin, caligrafa y ortografa estn intactas y lo distintivo es la marcada limltacin para la nomlnacin; se observan lesiones que afectan la corteza temporoparietal. La afasia primaria progresiva (sndrome de Mesulam) es un tipo raro de afasia de progresin gradual que empeora progresivamente sin otra alteracin mayor en otras reas del conocimlento; no cambia la autonoma del paciente por largo tiempo, aunque finalmente gira a una demencia global. Neuropatolgicamente se parece a la enfermedad de Pick. PRONOSTICO La gravedad inicial de la afasia determlna la evolucin clnica; en general, esta ltima es mejor en pacientes que mejoran dentro de las dos primeras semanas de la instalacin y tambin en quienes tienen menos de 30 aos de edad o cuando la afasia es por traumatismo craneal. Se han efectuado seguimlentos tomogrficos para evaluar el pronstico y se ha observado mala evolucin cuando hay lesiones subcorticales que afectan la sustancia blanca; sin embargo, las lesiones corticales evolucionan mejor. El uso de mtodos que permlten conocer el metabolismo neuronal luego de la inyeccin de fluorodesoxiglucosa F18, medida con tomografa de emlsin de positrones, ha mostrado que el pronstico es mejor en aquellas lesiones de mayor actividad metablica.

La alexia con agrafia se caracteriza porque el paciente no puede leer ni escribir, pero comprende el lenguaje hablado y se expresa con mnima dificultad, aunque es incapaz de nombrar objetos

En las afasias nomlnales, el discurso es rtmlco y de velocidad normal; el contenido es escaso por ausencia de nombres, y en la escritura aparecen mltiples frases pero pocos sustantivos; la repeticin, comprensin, caligrafa y ortografa estn intactas y lo distintivo es la marcada limltacin para la nomlnacin

TRATAMIENTO Los terapeutas del lenguaje enfatizan como tiles puntos antes poco explorados, como la meloda en el discurso, cambios en las pausas y entonaciones, as como aprovechar la mmlca y la pantomlma. De especial importancia es el apoyo famlliar, y en cuanto a frmacos, parecen prometedores los ensayos encamlnados a incrementar los niveles de noradrenalina y dopamlna; sin embargo, las conclusiones an no son uniformes. Hay informes espordicos de casos de afasia asociados a epilepsia y a hipoglucemla prolongada que han respondido a tratamlento especfico. LECTURAS RECOMENDADAS
Habib M, Pelletier J. Aphasie progressive primaire (syndrome de Mesulam). Presse-Med 1993;22(16):575. Heiss WD, Kessler J. Cerebral glucose metabolism as a predictor of recovery from aphasia in ischemlc stroke. Arcli Neurol 1993;50:958. Naeser MA, Palumbo CL. Neuroimaging and language recovery in stroke. J Clin Neurophysiol 1994; 11(2): 150. Small SL. Pharmacotherapy of aphasia. A critical review. Stroke 1994;25(6):1282. Swanson PD, Ruff RL. Disorders of Cognition. En: Swanson PD (ed). Signs and Symptoms in Neurology. Philadelphia: JB Lippincott Co., 1984.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

154 Parlisis facial

Eloy Medina Ruiz

CONSIDERACIONES ANATOMOFISIOLOGICAS

El nervio facial (VII par craneal) es un nervio mixto que inerva los msculos de la expresin facial; tiene un componente (nervio intermediario de Wrisberg) que se encarga de la sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua y de la porcin anterior del conducto auditivo externo. Adems, participa en el sistema parasimptico craneal al inervar las glndulas salivales y lagrimales. Emerge desde la protuberancia anular, entra en el meato auditivo interno en su curso por la porcin petrosa del hueso temporal, forma el ganglio geniculado y da lugar a fibras parasimpticas; contina por el conducto del facial y emite la cuerda del tmpano; por ltimo, emerge del crneo a travs del agujero estilomastoideo, atraviesa la glndula partida y llega a los msculos de la expresin facial. Tienen una porcin intracraneal, otra intratemporal y por ltimo una extracraneal, as como funciones predominantemente motoras, pero tambin sensitivas y parasimpticas.
CLASIFICACIN
las parlisis faciales se clasifican en perifricas y centrales

Las parlisis faciales se clasifican como sigue: Parlisis facial perifrica, caracterizada por afeccin infranuclear del nervio. Parlisis facial central, consecuencia de una lesin que afecta las fibras frontonucleares.
PARLISIS PERIFRICA O DE BELL Datos epidemiolgicos

Tambin se conoce como parlisis facial espontnea idioptica. Es la forma ms comn de parlisis facial, y la incidencia anual estimada es de 20 a 30 pacientes por 100 000 habitantes. Es mayor conforme avanza la edad. La proporcin var : mujer es similar. as como la afeccin de cualquiera de los lados de la cara.
Causas

Se han propuesto varias hiptesis etiolgicas, aunque predomina la de una posible infeccin viral (herpes simple, virus Epstein-Barr, virus varicela-zoster) sobre algunas que incluyen fenmenos autoinmunitarios con mecanismos de lesin que varan desde dao neuronal directo hasta eventos isqumicos con neuropata secundaria.
Manifestaciones clnicas

Incluyen inicio abrupto que da lugar a debilidad mxima de los msculos de la expresin facial en 48 h, caracterizada por asimetra de la cara con atona y flaccidez sobre el lado afectado, cada de la comisura labial y apertura de la hendidura palpebral ipsolateral y desaparicin de las arrugas frontales. Al realizar la mmica se acentan la asimetra y las distorsiones, queda abolido el reflejo de oclusin palpebral, puede haber prdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y disminucin de las secre-

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ciones salivales y lagrimales, as como hipoacusia o hiperacusia con algiacusia del lado afectado, que de hecho se puede manifestar como el primer sntoma. Diagnstico El diagnstico de la parlisis de Bell deber basarse en la anamnesis y el examen fsico. La tecnologa actual permlte precisarlo mediante estudios electrofisiolgicos (estimulacin mxima, electromlografa facial y electroneuronografa facial evocada) capaces de pronosticar la evolucin. Si estos datos muestran desnervacin despus de 10 das de iniciado el proceso, la recuperacin ser lenta y parcial; en cambio, la presencia de una lesin incompleta y que se recupera rpido ser signo de buen pronstico. Recientemente se ha utilizado resonancia magntica nuclear para estudiar la parlisis de Bell. Al parecer, el incremento de la seal magntica despus de la admlnistracin de gadolinio ha sido el dato ms observado, y tambin pudiera correlacionarse con la evolucin.

Pronstico El pronstico de la parlisis de Bell por lo general es excelente y 80 a 90% de los pacientes se recuperaran casi sin secuelas. Adems de los datos de la electroneuronografa y la resonancia magntica nuclear se pueden identificar factores adversos como edad mayor de 60 aos, diabetes, hipertensin y parlisis dolorosa, sin que se haya encontrado una clara importancia. Diagnstico diferencial El termlno parlisis de Bell, por definicin, incluye slo aquellos casos en los cuales diligentemente se haya podido descartar alguna causa secundaria. En otras palabras, no todas las parlisis faciales perifricas son idiopticas. El diagnstico diferencial incluye tumores, enfermedades vasculares, sndrome de Ramsay-Hunt, diplejas faciales por polineuritis inflamatorias, neurinomas del VIII par craneal, traumatismo, enfermedades metablicas, sndromes txicos y yatrogenia; cabe mencionar que ltimamente se han detectado casos de parlisis facial perifrica asociados a infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana. Tratamlento El tratamlento de la parlisis facial perifrica idioptica incluir inicialmente una adecuada informacin al paciente en cuanto al diagnstico y el pronstico. Los corticosteroides son an el mejor tratamlento medicamentoso, y en adultos se sugiere una dosis diaria inicial de prednisona de 1 mg/kg de peso corporal con valoracin despus del quinto o sexto da; si la parlisis es incompleta podr iniciarse reduccin paulatina de la dosis, y ante la duda o la presencia de una parlisis total habr de mantenerse la dosis completa hasta despus del dcimo da, para luego iniciar su descenso. Algunos autores recomlendan el uso concomltante de aciclovir, 200 a 400 mg cinco veces al da, hasta que se inicie el descenso de la prednisona. La proteccin del ojo es crucial, por lo que se recomlenda el uso de lentes oscuros y la instilacin de lgrimas artificiales en el da, en combinacin con ungento oftlmlco y en algunos casos oclusin ocular por las noches. No se recomlenda el uso de fisioterapia con estimulacin elctrica, sino slo el uso de masajes suaves sobre el rea afectada. La descompresin quirrgica del nervio facial es un procedimlento que depender de los resultados de la electroneuronografa y de la evolucin clnica, y slo se recomlenda en aquellos casos con degeneracin axonal comprobada de ms de 90% a las dos semanas de haberse iniciado el problema; aun con estas recomendaciones la respuesta a este procedimlento es incierta, y despus de este tiempo no es til su aplicacin pues es cuando comlenza la fase temprana de recuperacin del nervio.
El diagnstico diferencial de la parlisis de Bell incluye tumores, enfermedades vasculares, sndrome de Ramsay-Hunt, diplejas faciales por polineuropatas inflamatorias, entre otras causas

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

PARLISIS FACIAL CENTRAL Definicin

La parlisis facial central es un tipo de lesin en la cual la afeccin es exclusiva de las fibras supranucleares; de ordinario se asocia a hemlpleja del mlsmo lado de la parlisis de la cara. En estos casos, la afeccin predomlnante es en la parte inferior de la cara, ya que los ncleos del facial reciben fibras provenientes de las cortezas motoras de ambos lados para la inervacin de los msculos de la expresin facial superior.

Etiologa

Las causas de este trastorno incluyen todas aquellas que ocasionen lesin de la neurona motora superior que proyecta sus fibras al ncleo del facial de la regin contralateral al sitio de la parlisis, que se expresar clnicamente slo en la parte inferior de la cara.
LECTURAS RECOMENDADAS
Adour K. Tratamlento mdico de la parlisis facial idioptica (de Bell). Clin Otorrinolaringol Norteam 1991;3:661. Adour KK. Current concepts in neurology. Diagnosis and management of facial paralysis. N Engl J Med 1982;307:348. Cummlngs F, Harker L, Krause S. Otolaryngology: head and neck surgery. En: Mattox D. Clinical Disorders of the Facial Nerve. St Louis: Mosby Year Book, 1993:3217-3232. Proctor B. Anatoma del nervio facial. Clin Otorrinolaringol Norteam 1991;Vol. 3:485-508. Schwaber MK. Gadolinium enhaced magnetic resonance imaging in Bell's palsy. Laryngosope 1990;100:1264. Smlth H, Murray C. Idiopathic facial (Bell's) palsy. A clinical survey of prognostic factors. Clin Otorhinolaryngol 1988;13:17. Wilson-Pauwels W, Akesson S. Cranial Nerves. Anatomy and Clinical Comments. Philadelphia: BC Decker Inc., 1988.

155 Demencia
Guillermo Berlanga Fernndez de Crdoba Manuel Ramlro H.

GENERALIDADES
Demencia es un sndrome en el que se afectan las funciones mentales superiores, en particular las relativas al rea cognoscitiva

La demencia es un sndrome por lo regular de curso lento y progresivo en el cual se afectan las funciones mentales superiores del cerebro, sobre todo las relativas al rea cognoscitiva, con dismlnucin de la memoria, la abstraccin, el juicio, el aprendizaje y el contenido del pensamlento. Se vincula a deterioro de las funciones motoras y sensitivas en los niveles superiores de integracin, con las consiguientes apraxias, agnosias y cambios de las funciones del lenguaje; con frecuencia ocurren cambios de tipo psicodinmlco, con predomlnio de la depresin, el delirio y las alucinaciones. Como resultado de estas manifestaciones, que aparecen en edad media o avanzada de la vida, el paciente sufre deterioro progresivo e invalidez, que pueden ser totales con grave repercusin social y famlliar. Todo esto refleja importante dao anatmlco y funcional de las estructuras ms evolucionadas del cerebro, la corteza y la subcorteza. Segn el tipo de enfermedad y lo

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avanzado de la mlsma, no deja de haber dao en otros niveles inferiores, por lo que el sndrome demencial puede vincularse a trastornos motores, sensitivos y asociativos con signologa variada y mltiple, como alteracin de reflejos osteotendinosos, vrtigo, sntomas cerebelosos, cambios posturales, afasia y otros ms, los cuales deben diferenciarse del cuadro puro de demencia. Si bien histricamente el trmlno demencia implicaba un carcter de irreversibilidad, el avance en el conocimlento de sus causas ha roto con ese esquema y ha permltido en ciertos casos tratar de manera especfica al paciente, con mejora importante del pronstico. Por ello, la demencia constituye en la actualidad un reto para el clnico, quien debe identificar el sndrome y buscar su etiologa, que en algunos casos puede ser combinada; tambin suele ser un reto para el investigador, el cual debe buscar las causas y los mecanismos por los que se produce el dao, para que a partir de un verdadero conocimlento siente las bases teraputicas especficas y efectivas. Varias de las entidades clnicas que producen demencia, ya sea pura o con otras alteraciones del sistema nervioso central, se engloban an con el trmlno "alteraciones degenerativas del cerebro", lo cual refleja origen desconocido y curso progresivo lento y fatal. Esto ha empezado a cambiar al conocerse mejor los mecanismos y factores de algunas entidades en las cuales las perspectivas de mejora son ya una realidad. Los estudios epidemlolgicos realizados en distintos pases confirman que a mayor edad hay mayor posibilidad de padecer demencia. En grupos de edad entre los 60 y los 65 aos la prevalencia del problema es de 4 a 5 %, en tanto que entre los 80 y los 90 aos suele ser de 25 a 40%. Por ello, se supone que mlentras las sociedades se desarrollan y mejoran sus sistemas de salud, en forma correlativa aumentar el nmero de pacientes con demencia. Desde luego hay variables individuales que impiden ticamente sealar edades lmlte, por lo que en principio todo enfermo es candidato a estudio y en su caso a teraputica, adems de que sin excepciones debe recibir respeto, trato digno y cuidados generales en los que se incluya al componente famlliar.

CAUSAS Y CLASIFICACIN

Hay mltiples causas de demencia (cuadro 155-1). La enfermedad de Alzheimer es la ms frecuente, entre 50 y 70% de los casos; la segunda se debe a enfermedad vascular cerebral (multiinfarto) en 20 a 30% de las situaciones. Lamentablemente, las causas de demencia con posibilidad de curacin o regresivas slo abarcan alrededor de 10% de los casos.
Cuadro 155-1. Causas de demencia Degenerativas Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick Enfermedad de Parkinson Hereditarias Enfermedad de Huntington Infecciosas Demencia por VIH Leucoencefalopata progresiva multifocal Enfermedad de Creutzeldt-Jacob Micosis (criptococosis) Toxop!asmoss Sfilis Vasculares Demencia vascular (multiinfarto) Encefalopata hipertensiva Vasculitis por enfermedades sistmlcas Amlloidosis primaria cerebral Que ocupan espacio Tumor intracerebral Tumor extracerebral Metstasis cerebral mltiple Hematoma subdural crnico Meningitis maligna Hidrocefalia a presin normal Dficit de niacina, B12 Radiacin Frmacos Txicos Endocrinometablicas Hipotiroidismo Hipoglucemla Hipercalcemla Anoxia cerebral Insuficiencia renal crnica Encefalopata portosistmlca Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison Traumticas Postraumatismo enceflico Otras Esclerosis mltiple Sarcoidosis

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Enfermedad de Alzheimer Es sin duda el prototipo de las demencias; a partir de la brillante exposicin hecha por Alzheimer a principios de los aos 1900, casi se ha convertido en el sinnimo del sndrome que lleva su nombre, a tal grado que en la actualidad es imposible hablar de demencia sin referirse a Alzheimer. Como en la descripcin original, esta enfermedad conserva su carcter de presenil con inicio entre los 50 y los 60 aos de edad; tiene curso lento y progresivo, y es de los padecimlentos que producen demencia pura o predomlnante, es decir, se afectan casi exclusivamente las funciones intelectuales, pero con deterioro secundario del estado general, de manera que en plazo de cinco a siete aos acaba con el paciente. Por su origen desconocido, su evolucin inexorable y los cambios orgnicos cerebrales que la definen se clasifica entre los padecimlentos crnicos degenerativos del sistema nervioso central. La enfermedad afecta fundamentalmente la corteza cerebral, en especial con prdida neuronal del rea frontal y parietal, atrofia cerebral con alargamlento y dilatacin del sistema ventricular. Se aprecian depsitos mlcroscpicos intraneuronales de material filamentoso denomlnados depsitos neurofibrilares de Alzheimer, que al parecer son importantes en la muerte neuronal y las sinapsis. Al mlcroscopio electrnico se observan filamentos apareados helicoidales distintos a las estructuras normales, y son ms abundantes conforme ocurre mayor prdida neuronal, en especial en el lbulo temporal; otras alteraciones son las placas seniles o neurticas, que consisten en depsitos esfricos irregulares que engloban material de fibras amlloideas simllares a las alteraciones intracelulares previas. Los depsitos amlloideos a veces se encuentran en las meninges o en las arterias intracorticales y se han denomlnado angiopata cerebral amlloidea. En cuanto a la neurotransmlsin, en varios estudios se han sugerido alteraciones de la actividad colinrgica, pero no ha habido respuesta con el uso de frmacos colinrgicos, y lo mlsmo ha ocurrido con somatostatina y corticotropina, sin resultados favorables. Aunque existe franca relacin famlliar, la teora gentica y la infeccin de tipo viral no han sido sustentadas a pesar de los esfuerzos de varios investigadores, por lo que la enfermedad de Alzheimer sigue siendo de etiologa desconocida. Para establecer el diagnstico debe comprobarse el sndrome demencial, corroborar la alteracin de la memoria y que el inicio no sea sbito ni la evolucin rpida; adems, no debe haber signos ni sntomas neurolgicos atribuibles a la propia enfermedad. El electroencefalograma y los estudios de imagen no deben demostrar alteraciones. Enfermedad de Pick (atrofia lobar) Es una enfermedad rara. Ocurre ms a menudo en mujeres que en varones y se caracteriza por dao a las partes anteriores del lbulo frontal y parietal, a veces de manera unilateral predomlnante. Hay atrofia subcortical importante en tlamo, cuerpo estriado, sustancia negra y fibras frontopontinas descendentes. Los cambios mlcroscpicos consisten en depsitos fibrilares rectos citoplasmticos o bien en reas fibrilares, distintos a los de la enfermedad de Alzheimer; si son esfricos pueden distender las clulas nerviosas, formando los cuerpos de Pick o clulas en baln. Durante el curso clnico ocurren alteraciones mentales de carcter difuso (demencia) con signos importantes de conducta antisocial, desinhibicin, reflejos de prensin y succin, lenguaje reverberante y por ltimo rigidez, disfona y temblor al afectarse el espacio subcortical. El tiempo de evolucin es simllar al de la enfermedad de Alzheimer. Enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington es el prototipo de trastorno gentico demencial por dficit de GABA

En la enfermedad de Alzheimer se aprecian depsitos neurofibrilares que al parecer son importantes en la destruccin neuronal y de las sinapsis

Este padecimlento, descrito magistralmente en 1872 por George Huntington, es sin duda el prototipo de enfermedad gentica demencial. En la actualidad se sabe que es un trastorno gentico de alta penetrancia localizado en el brazo corto del cromosoma 4; asimlsmo, tambin es el prototipo de enfermedad demencial causada por deficiencia de neurotransmlsin, pues hay dficit de GABA y de su enzima precursora, as como de

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otras sustancias qumlcas cerebrales del cuerpo estriado, el tlamo y la corteza cerebral, con acumulacin de glutamato, al que se le atribuye efecto neurotxico. Aunque el trastorno predomlna en la subcorteza (corea), tambin se afectan la corteza (demencia) y otras estructuras subcorticales y especiales, por lo que la demencia resultante se relaciona desde el inicio con trastornos extrapiramldales, convulsiones, corea o coreoatetosis y otras funciones motoras, como el lenguaje, el ritmo respiratorio (autonmlcas), la conducta depresiva o antisocial, trastornos emocionales e incluso mayor ndice de suicidios. El proceso puede iniciar en la niez o la adolescencia, aunque por lo regular ocurre entre los 30 y los 40 aos; existen formas tardas entre los 50 y los 60 aos; predomlna en Europa y Norteamrica, y su duracin media es de 15 a 20 aos, con gran invalidez y repercusin famlliar, incluyendo sentimlento de culpa. El diagnstico suele ser muy fcil ante el hallazgo de convulsiones, corea y demencia con francos antecedentes famlliares; sin embargo, hay casos en que no existe historia famlliar, y entonces el comlenzo insidioso de la enfermedad lo hace ms difcil. Enfermedad de Parkinson Este padecimlento, mucho ms frecuente que el anterior y de naturaleza desconocida, se caracteriza por temblor o rigidez casi paraltica, marcha peculiar de pasos cortos sin balanceo y expresin facial fija, as como asimetra corporal en el inicio; en ocasiones, 20 a 25% de los enfermos desarrollan formas leves de demencia. Se conoce mejor por su deficiencia neurotransmlsora (dopamlna) y tiene mejores alternativas de tratamlento actual que el trastorno anterior. Ambos se prestan en un momento dado a diagnstico diferencial con otras entidades que slo sern mencionadas, en las que tambin la demencia es un trastorno menor, menos frecuentes y menos clsicas, que consisten en epilepsia mloclnica famlliar, atrofia multisistmlca, parlisis supranuclear progresiva e hidrocefalia normotensa, y las cuales constituyen ejemplos menos tpicos de demencia que otros trastornos del sistema nervioso central.

Demencia por SIDA Debido a su importancia epidemlolgica durante los ltimos aos, el SIDA constituye el ejemplo ms caracterstico y frecuente de las afecciones virales crnicas del sistema nervioso central que producen demencia. Otros virus, como el de la rubola, el sarampin y el herpes, pueden ocasionar encefalitis aguda, pero sin causar demencia. La demencia por SIDA es ocasionada por la presencia directa del virus en las clulas nerviosas, con destruccin neuronal en reas de la corteza y la subcorteza, y sintomatologa crnica de las funciones intelectuales, as como estado depresivo, cambios de conducta y lesiones focales en otras partes del sistema nervioso, con predomlnio de mlelitis y neuritis perifrica. En la regin enceflica se observa estado inflamatorio c incluso respuesta inmunitaria celular y de anticuerpos, que se manifiesta en el lquido cefalorraqudeo por aumento discreto de clulas mononucleares, franca elevacin de protenas y glucosa normal. La sintomatologa combinada se modifica dentro de su cronicidad, profundizndose y cambiando lentamente, lo que contribuye a deterioro y despersonalizacin del sujeto, adems de combinarse con otras infecciones agregadas en el mlsmo sitio, en especial toxoplasmosis, la cual tambin se localiza intracelularmente y condiciona mayor dao, indistinguible de manera independiente al ocasionado por los propios virus.
La demencia por SIDA es consecuencia de la presencia directa del virus en las clulas nerviosas, lo que ocasiona destruccin neuronal en reas de la corteza y la subcorteza

Enfermedad de Creutzfeldt-jacob Este padecimlento es el prototipo de demencia causada por partculas infecciosas lentas que carecen de cido nucleico denomlnadas "priones", las cuales se han correlacionado recientemente con una serie de trastornos como el kuru, el de Gerstman-Stransler y el insomnio fatal famlliar, y que se supone puede tener relacin con otras enfermedades crnicas degenerativas. Estos priones son partculas cromosmlcas formadas por RNA
La enfermedad de Creutzfeldt-jacob aparece de manera espordica, aunque en 5 a 15% de los casos es de carcter famlliar

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

exclusivamente y se desconoce su importancia exacta; sin embargo, se han identificado en tejidos cuya manipulacin ha hecho posible la transmlsin de este tipo de enfermedades, lo que les confiere carcter infectante. Esta enfermedad tiene la peculiaridad de ser rpidamente progresiva y sus manifestaciones clnicas incluyen demencia asociada a mloclona, con signos piramldales y extrapiramldales, as como cerebelosos. El electroencefalograma es caracterstico, con descargas bilaterales simtricas intermltentes que tal vez no se observen al inicio ni al final de la enfermedad. La trada consiste en demencia de curso rpido, movimlentos anormales (mloclonas) y cambios en el electroencefalograma. Histolgicamente, la caracterstica principal son los cambios espongiformes (vacuolas pequeas redondas) que afectan sobre todo a la corteza y muestran alteraciones inflamatorias deficientes en la subcorteza. Desde el punto de vista epidemlolgico, los trasplantes de crnea y el uso de extractos hipofisarios de cadver tienen gran importancia diagnstica. La enfermedad no se transmlte de persona a persona y tiene curso fatal despus de progresin rpida (meses). El tratamlento slo es sintomtico. Demencia vascular (multiinfarto) Debido a la gran incidencia actual de patologa vascular en sujetos de edad media o avanzada, es comprensible que sea comn la demencia vascular, tambin conocida como multiinfarto. Aunque tpicamente los infartos pequeos mltiples y de localizacin difusa bilateral producen cuadro demencial, tambin es innegable que los supervivientes a un infarto grande, sobre todo en el hemlsferio domlnante, padecern demencia. Esta suele presentar cuadro clnico de inicio brusco, o bien brotes repetidos de agudizacin conforme se producen infartos pequeos o grandes. Por tanto, en cierto tiempo las zonas de infarto se convierten en zonas de atrofia y a veces en atrofia generalizada; en muchas ocasiones se comprueba el factor causal, bien sea angiopata aterosclertica avanzada, cardiopata valvular con trastornos del ritmo o insuficiencia cardiaca crnica de cualquier etiologa pero de tipo congestivo; sin embargo, en otras circunstancias se observa hipertensin arterial esencial o secundaria a diabetes mellitus e insuficiencia renal. El grupo de enfermedades mencionadas tiene en comn un cuadro demencial predomlnante, o en otros casos signos focales como afasia, hemlpleja, hemlanestesia, reflejos osteotendinosos anormales, vrtigo o afeccin de los pares craneales asociados al cuadro demencial. Adems del interrogatorio completo y la exploracin integral del rea neurolgica y de otras regiones, lo cual permlte la sospecha diagnstica, es de gran utilidad la tomografa axial computada o bien la resonancia magntica nuclear. Los enfermos requieren atencin y control de los factores causales existentes, adems de los propios del tratamlento demencial. El pronstico suele ser malo en el corto plazo. Demencia por traumatismo enceflico Este tipo de afeccin intelectual tiene dos formas iniciales: una se debe a la existencia previa de traumatismo agudo, muchas veces asociado a ciruga craneal; en la recuperacin se hace evidente una secuela demencial con dao permanente; otra por la existencia, a veces durante varios aos, de traumatismos menores repetidos, como en los pugilistas, en quienes la demencia inicia de manera insidiosa sin reconocerse claramente un principio; en ambos casos hay atrofia secundaria, muy evidente en los traumatismos intensos, y menos clara en forma radiolgica o tomogrfica en los casos de traumatismos mltiples. Tiene progresin ms lenta, que depende de la asociacin de diversos factores, como etilismo, senilidad, etctera. Demencia por hipotiroidismo Entre las demencias endocrinas o metablicas, la debida a hipotiroidismo es una de las ms espectaculares en cuanto a beneficio teraputico. Seguramente es ms frecuente en

DEMENCIA

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mujeres, en quienes predomlna la patologa tiroidea; ocurre en edad media o avanzada, y en ocasiones se descubre sin que haya evidencias de patologa glandular previa. Puede confundirse con enfermedad renal crnica o aterosclerosis, y los pacientes pueden manifestar un estado de dao crnico grave sin signos focales, slo marcha lenta, bradicardia y reflejos osteotendinosos dismlnuidos. El diagnstico se sospecha por datos clnicos, y se confirma mediante pruebas de funcin tiroidea; se trata con excelentes resultados con hormonas tiroideas.

Algunas alteraciones metablicas pueden causar demencia, como el hipotiroidismo, la hipoglucemla crnica y la hipercalcemla

Demencia por hipoglucemla crnica Ocurre principalmente en diabticos crnicos tratados con hipoglueemlantes orales de accin prolongada o con insulina intermedia. Son susceptibles en especial los pacientes diabticos de edad avanzada, en quienes el decremento de su actividad intelectual se atribuye a efectos vasculares de la propia diabetes. El episodio repetido de hipoglucemla va sumando efectos deletreos al presentarse con frecuencia en la madrugada, sin que exista necesariamente hipoglucemla distingible en forma clnica, por lo que debe buscarse de manera intencionada en algunos enfermos.

Demencia por hipercalcemla Es la menos frecuente de las demencias metablicas y tiene ms bien estados de confusin, los cuales cuando se profundizan pueden ocasionar trastornos mayores de conciencia. Estos se acompaan de poliuria no muy acentuada, a menudo de hipertensin arterial, y rara vez conducen a estado demencial. Sin embargo, deben considerarse en casos de bajo rendimlento intelectual de curso ms bien agudo a subagudo. La bsqueda intencionada por laboratorio conduce al diagnstico y el tratamlento puede ser muy eficaz.

Hidrocefalia a presin normal Es un sndrome que cursa con demencia, trastornos en la marcha y a menudo incontinencia urinaria; en estudios de neuroimagen se demuestra agrandamlento de los ventrculos laterales con poca o ninguna atrofia cortical. Es una hidrocefalia con acueducto de Silvio permeable; la presin del lquido cefalorraqudeo es normal, lo mlsmo que su estudio qumlco y citolgico. Su curso lento y progresivo hace que el diagnstico sea en general difcil y se retrase. La causa exacta se desconoce; en algunos pacientes se asocia a padecimlentos que quiz tengan relacin con infecciones, traumatismo y hemorragia subaracnoidea. Slo alrededor de 50% de los pacientes se benefician de la derivacin del lquido cefalorraqudeo, y esta mejora es ms notable en los trastornos de la marcha que en la demencia mlsma. Otros tipos de demencia La enfermedad demencial puede asociarse a otros agentes etiolgicos con carcter persistente, a menudo de naturaleza combinada. Hay demencia asociada a dficit crnico de niacina, vitamlna B12 y anemla crnica de tipo megaloblstico; tambin inducida por agentes infectantes de naturaleza mlctica (criptococosis), y desde luego por txicos como el alcohol o los inhalantes que causan dao permanente; por frmacos, entre los que sobresalen agentes psicotrpicos, sedantes, hipnticos y otros ms, o bien anticonvulsivos y agentes teraputicos, como metrotrexato intratecal; por txicos como los rgano fosforados o el monxido de carbono, y agentes fsicos como la radioterapia. Desde luego, hay formas de demencia asociadas a tumores centroenceflicos en los que se presentan trastornos notables de personalidad.

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HNFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

PLAN DE ESTUDIO

ri estudio diagnstico del enfermo con demencia debe ser estrictamente individualizado

Ya se ha sealado la necesidad de identificar sindromticamente el problema, lo que debe hacerse con precisin para tener presente el inicio de los mlsmos y los antecedentes mdicos del enfermo, as como la signologa asociada desde el punto de vista neuropsiquitrico y general. A partir de este conocimlento basal e individual en cada caso, conviene realizar estudios que incluyan qumlca sangunea con glucosa y azoados, electrlitos. biometra hemtica, examen de orina, telerradiografa de trax y electrocardiograma. Dependiendo de las manifestaciones clnicas y los hallazgos en los estudios previos, de manera selectiva deben realizarse estudios paraclnicos que ayuden a esclarecer cada problema; stos deben consistir en electroencefalograma, tomografa computada de crneo, resonancia magntica nuclear o estudio citoqumlco del lquido cefalorraqudeo. En Mxico no parece justificado emplear protocolos que incluyan varias pruebas de gabinete para todos los casos, por lo que se requiere realizar los estudios que se consideren ms tiles y continuando hasta donde la capacidad del centro de trabajo lo permlta y el paciente lo resista; esto ltimo tiene particular relacin con la biopsia cerebral, que de ninguna manera puede considerarse obligatoria por los riesgos que implica. El juicio clnico, individualizado conforme a las caractersticas de cada pacienie. deber sealar los lmltes prudentes de los estudios con la premlsa de poder ayudar a cada enfermo y de continuar el conocimlento cientfico.
TRATAMIENTO

I a atencin en la enfermedad de Alzheimer suele ser el cuidado del paciente en conjunto con los famlliares a fin de mejorar su calidad de vida y dismlnuir la carga de estos ltimos, por lo que el apoyo que se pueda obtener de las organizaciones civiles creadas para la atencin de estos enfermos resultar siempre valiosa

Slo para algunas entidades existe tratamlento especfico; en el caso de la hidrocefalia normotensa habr que realizar derivacin del lquido cefalorraqudeo teniendo en consideracin que hay ms posibilidades de que mejoren los trastornos de la marcha que los trastornos mentales. En caso de hematoma subdural crnico deber realizarse drenaje del mlsmo a la brevedad posible. Cuando haya trastornos metablicos especficos se establecer rpidamente el tratamlento. Aunque se han intentado diversas formas teraputicas y en la actualidad estn en marcha estudios de diversos medicamentos, la enfermedad de Alzheimer no tiene tratamlento especfico que modifique la historia natural (evolucin espontnea). Las medidas encamlnadas a los cuidados, en conjunto con los famlliares, mejorarn la calidad de vida del enfermo y dismlnuirn la carga de aqullos; el apoyo que se pueda obtener de las organizaciones civiles creadas para la atencin de estos pacientes siempre resulta valiosa. Se establecer fisioterapia para fomentar en estos individuos las habilidades motoras y ayudarlos a que ocupen su tiempo. Es de gran beneficio mantener una atmsfera acogedora y tranquilizante para el manejo de estos enfermos. Pueden emplearse ansiolticos, inductores del sueo y antidepresivos como sintomticos de manera precisa e individualizada. En los casos de demencia vascular multiinfarto, tanto el tratamlento de los factores de riesgo como la hipertensin arterial o la diabetes, as como la profilaxis de nuevos episodios isqumlcos con antiagregantes, no mejoran el sndrome demencial.
LECTURAS RECOMENDADAS
Beard CM, Kokmen E. The prevalence of dementia is changing over time in Rochester, Minn. Neurology 1995;45:75. Amagada PV. Neurofihrillary tangles but not senile plaques parallel duration and severity of Alzheimer's disease. Neurology 1992;42:631. Diagnostic and Statistical of Mental Disorders. American Psychiatric Association (A.P.A.) (D.S.M. IV). Washington: A.P.A. 1994;133. Harrison P. Alzheimer's disease and chromosome 14. Different gene, same process? British .1 Psych 1993;163:1. McKegney FP, O'Dowd MA. Suicidality and HIV status. Ara J Psich 1992:149:396. Monradian MM. Modification of central dopamlnergic mechanisms by continous levodopa therapy for advanced Parkinson's disease Ann Neurol 1990;27:18.

TRASTORNOS DE LA MEMORIA Skoos I, Nilsson L, Palmertz B. A population: Gased study of dementia in 85 years olds. N Engl J Med 1993;328:153. Wilcock GK. Pharmacological approaches to treating Alzheimer's disease. En: Dawbarn D, Alien SJ. Neurobiology of Alzheimer's Disease. Oxford: Bios Scientific Publishers, 1995;289. Yankner BA, Mesulam MM. Beta amlloacid and the pathogenesis of Alzheimer's disease. N Engl J Med 1991;325:1849.

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156 Trastornos de la memoria

Vctor de la Garza

DEFINICIN La memoria es la facultad de conservar las ideas adquiridas anteriormente. Es tambin la funcin a travs de la cual se almacenan los datos adquiridos y presentados a la conciencia por medio de la atencin, para posteriormente ser citados y presentados de nuevo ante la conciencia mlsma. La memoria se forma por tres procesos: a) recepcin y registro de una impresin mental; b) retencin o preservacin de la impresin previamente adquirida, y c) reproduccin o recuerdo de la impresin. Los recuerdos pueden ser recientes o remotos. La memoria es propositiva y tiende a estimular la adaptacin con un mnimo de esfuerzo al ayudar al individuo a aprovechar su experiencia. Se sabe que la memoria est influida por el afecto y se modifica segn las necesidades emocionales del sujeto. A la prdida de la memoria se le conoce como amnesia. El olvido tambin es propositivo, y de igual manera depende del afecto. Todo aquello que se registre como un recuerdo persiste, a menos que haya una alteracin de la estructura o funcin cerebral. Los recuerdos que se reprimen psicopatolgicamente no se han olvidado, sino que quedan disponibles para cuando mejoren las condiciones afectivas que condujeron a la represin. La memoria se compone de una serie de sistemas disociables con los que se logran formas diferentes de aprendizaje y que dependen de distintas redes neurales. El conocimlento de la naturaleza psicolgica y de la base neural de los sistemas especficos de la memoria se ha obtenido a partir del anlisis de las lesiones cerebrales. Sin embargo, en los ltimos aos, mediante los estudios de imgenes cerebrales funcionales, como la tomografa por emlsin de positrones, se ha logrado una forma ms dinmlca para el estudio de ste y otros procesos mentales. TIPOS DE MEMORIA La memoria manifiesta (o declarativa) es la de todos los das, la del aprendizaje y recuerdo de sucesos y hechos. Su integridad se valora presentando al paciente algunos materiales, como palabras o cuadros, y despus de un tiempo se le pide que los recuerde o reconozca. Su sustrato neural es el sistema lmbico-dienceflico. La memoria implcita se refiere a aquella forma de aprendizaje en que las personas adquieren, retienen y usan informacin sin estar conscientes de la base de dicho aprendizaje. Un tipo de esta memoria implcita es la llamada preparacin para la repeticin, que se refiere a un cambio de velocidad, precisin o sesgo mediante el cual un estmulo previamente visto, como un cuadro o una palabra, se procesa en una segunda ocasin. Su base neurolgica es el sistema occipital. La memoria laboral (o de trabajo) se refiere a un sistema que comprende un componente ejecutivo que gua la conducta guiada por objetivos y los almacenes de la memoria de corto plazo. Se cree que este componente ejecutivo se encuentra en el sistema frontoneoestriado.
La memoria se compone de memoria manifiesta, implcita y laboral La memoria es la facultad de conservar las deas adquiridas anteriormente; tambin es la funcin a travs de la cual se almacenan los datos adquiridos y presentados a la conciencia por medio de la atencin

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

TRASTORNOS DE LA MEMORIA Los trastornos de la memoria consisten en hpermnesia, amnesia y paramnesia Consisten en memoria anormalmente desarrollada o hipermnesia; prdida de la memoria o amnesia, y falsificacin de la memoria o paramnesia.

Hipermnesia

Se observa en ocasiones en estados maniacos leves, en la paranoia y en la catatona. Esta capacidad mnemnica excesiva suele limltarse a periodos especficos o a experiencias e incidentes conectados con afectos de especial fuerza.

Amnesia
La amnesia puede ser orgnica o psicgena; temporal o permanente; antergrada o retrgrada

Puede ser orgnica, producida por trastornos fisiolgicos de las neuronas o por alteraciones metablicas, traumticas o degenerativas del sistema nervioso central que interfieren en los procesos de asociacin; o psicgena, en la que el recuerdo se inhibe por motivos psicolgicos. En este ltimo caso no hay olvido como tal, sino represin de recuerdos dolorosos o angustiantes. En cuanto a su relacin temporal, la amnesia puede ser transitoria, como ocurre en los casos de insuficiencia cerebral aguda por frmacos o estados txicos; o permanente, como sucede en la disfuncin cerebral progresiva y que termlna en estados demenciales. Otra clasificacin divide a la amnesia en antergrada y retrgrada. La primera se extiende hacia adelante y cubre el periodo posterior a la lesin y la consecuente recuperacin. Esta amnesia antergrada suele verse en boxeadores que recibieron algn traumatismo grave en la cabeza; recuerdan muy bien los hechos anteriores al evento pero no retienen casi nada de lo que ocurre despus del mlsmo. El tipo retrgrado es aquel en que la prdida de la memoria se extiende hacia atrs a partir del momento de la lesin, y ocurre en muchos tipos de lesiones cerebrales, tanto traumticas como metablicas y por intoxicaciones de diversos tipos; es la amnesia que se trata con terapia electroconvulsiva. Cuando el paciente logra recuperarse de la amnesia retrgrada lo hace en forma cronolgica, empezando con los recuerdos ms lejanos y termlnando con los ms cercanos al evento o lesin que la produjo.

Paramnesia
La paramnesia es una falsificacin de la memoria y tambin sirve como proteccin contra la angustia intolerable

Es una falsificacin de la memoria y tambin sirve como proteccin contra la angustia intolerable. En la forma conocida como confabulacin, el paciente llena los vacos de su memoria con hechos fabricados que no tienen base real, y sin embargo al relatarlos los acepta como si hubiesen sido verdades que en realidad ocurrieron. La paramnesia es un fenmeno ocasional de algunas psicosis seniles, pero se presenta sobre todo en el sndrome de Korsakoff, del que forma parte medular. La paramnesia, y sobre todo la confabulacin, deben distinguirse de la falsificacin retrospectiva, que es una ilusin de la memoria con gran carga afectiva, en la que tiende a adornarse la realidad o a seleccionar de manera inconsciente los recuerdos segn sirvan a los propios intereses. De esta manera es como se relata en forma distinta un mlsmo hecho o acontecimlento vivido por dos o ms personas en el que cada quien recuerda lo que ms le haya impactado desde el punto de vista psicolgico o afectivo. Las distorsiones defensivas del recuerdo sirven para esquivar las amenazas o la angustia, o para aumentar la autoestima. En esta mlsma seccin se incluyen dos variantes de la ilusin de la memoria. La primera es el dj vu (lo ya visto), que es un fenmeno que conlleva gran sentimlento de famlliaridad al observar algo que nunca antes se haba presenciado. Surge cuando la situacin presente tiene algn tipo de asociacin con determlnada experiencia pasada o un hecho olvidado. Al parecer ocurre cuando la experiencia olvidada ha sido el centro del conflicto psicolgico con su consecuente represin; tambin se presenta en personas normales, en especial jvenes dados a soar despiertos. En la otra variante, el fenmeno jamis vu (jams visto), hay un falso sentimlento de extraeza ante situaciones que

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en realidad ya se han experimentado. Este evento puede ocurrir en la esquizofrenia, algunas neurosis, lesiones del lbulo temporal, intoxicaciones farmacolgicas y fatiga extrema. Otra alteracin de la memoria es la referida a los distintos tipo de sta. Por ejemplo, la forma ms notoria y pura de la memoria manifiesta es la amnesia global, sndrome neurolgico que se caracteriza por dficit muy grave para adquirir y retener nuevos recuerdos, alteracin que no depende de trastornos de la atencin, percepcin, lenguaje, pensamlento u otras habilidades no mnemnicas. La amnesia global se debe a dao bilateral de una o ms de las tres regiones neurales interconectadas en los lbulos temporales mediales, el diencfalo y el prosencfalo basal. Al parecer, la amnesia antergrada tiene su sustrato neurolgico en estas regiones y por lo tanto se relaciona con la memoria manifiesta, que en s tiene dos componentes importantes: el recuerdo y el reconocimlento. Dentro de la memoria implcita ya se mencion la preparacin para la repeticin, y adems hay un segundo tipo de aprendizaje implcito que se conserva en la amnesia, que es la adquisicin y retencin de habilidades motoras con la prctica repetida de determlnada tarea. La actividad retadora, por ejemplo, se mantiene como aprendizaje intacto en la amnesia y en la enfermedad de Alzheimer, pero se afecta mucho en la enfermedad de Huntington. Por otro lado, a la memoria laboral, que como se recordar es la memoria con funciones ejecutivas, se le ha relacionado con algunos casos de sndrome de Korsakoff y enfermedad de Alzheimer. Un tipo de amnesia poco frecuente y que ocurre en personas sanas es la amnesia global transitoria, en la que el individuo queda repentinamente confundido y amnsico. Las crisis pueden ser espontneas o relacionarse con inmersin en agua fra o caliente, estmulos emocionales, ejercicio fsico, relaciones sexuales o al viajar en un vehculo automotor. El sujeto se ve aturdido y no deja de preguntar sobre eventos recientes y presentes. Conserva la orientacin en persona y a veces en lugar. Se altera su memoria reciente aunque su conducta es, por lo dems, normal y apropiada. La memoria inmediata est intacta. No ocurren otros signos neurolgicos. Los ataques duran de dos a 12 horas y pueden acompaarse de cefalea, nuseas y vmlto. La recuperacin es completa y la recurrencia poco comn. Se desconoce la causa de este aparatoso sndrome que por otra parte es benigno. EVALUACIN DE LA MEMORIA Desde el punto de vista clnico, se pueden distinguir tres tipos de memoria: inmediata, reciente y remota. La inmediata mantiene la informacin cerca de la conciencia durante unos cuantos segundos en tanto se usa para la actividad mental. Se comprueba a partir de la repeticin de series de nmeros. Su capacidad es finita, ya que slo logra recordar nmeros compuestos hasta por siete dgitos que se retienen por unos cuantos segundos o mlnutos, a menos que se internalice la informacin mediante la repeticin. Para que la memoria inmediata funcione se requiere que haya atencin, y su alteracin suele encontrarse en los sndromes de confusin agudos. La memoria reciente recuerda informacin presentada mlnutos, horas o unos cuantos das antes. Por ltimo, la memoria remota describe sucesos ocurridos semanas, meses o aos antes. Estos dos tipos de memoria se exploran haciendo las preguntas indicadas sobre hechos conocidos, tanto para el interrogador como para el paciente. La memoria reciente alterada es una caracterstica de la demencia y estados de confusin agudos, y es parte indispensable y por definicin de los sndromes amnsicos. An queda mucho por conocer e investigar acerca de la memoria. Sin embargo, con la tecnologa actual, representada por los estudios funcionales del cerebro logrados con la tomografa por emlsin de positrones (positrn emlssion tomography, PET) y con la tomografa computada por emlsin simple de fotones {single-photon emlssion computed tomography, SPECT), se han obtenido grandes avances en el conocimlento de la fisiopatologa y la etiopatogenia de los trastornos de la memoria. Aun as, todava queda mucho por descubrir, sobre todo a nivel bioqumlco, que es donde ocurre el intercambio neuronal que da origen al recuerdo, es decir, a la memoria. No obstante, el principal problema al que se enfrenta el clnico ante un paciente que refiere tener problema de memoria es diferenciar si se trata de un problema real de

La amnesia global es un sndrome neurolgico caracterizado por dficit muy grave para adquirir y retener nuevos recuerdos, alteracin que no depende de trastornos de la atencin, percepcin, lenguaje, pensamlento u otras habilidades no mnemnicas La amnesia global se debe a dao bilateral de una o ms de las tres regiones neurales interconectadas en los lbulos temporales mediales: el diencfalo y el prosencfalo basal

Un tipo de amnesia poco frecuente y que ocurre en personas sanas es la amnesia global transitoria, en la que el individuo queda repentinamente confundido y amnsico

Desde el punto de vista clnico, se pueden distinguir tres tipos de memoria: inmediata, reciente y remota

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

El principal problema para el clnico ante un paciente que refiere tener problema de memoria es diferenciar si se trata de un trastorno real de memoria o slo de pequeos olvidos, muy frecuentes cuando la persona se encuentra bajo gran tensin de tipo emocional que la distrae de sus actividades diarias

memoria o slo de pequeos olvidos, muy frecuentes cuando la persona se encuentra bajo gran tensin de tipo emocional que la distrae de sus actividades diarias y con ello presenta problemas de memoria que no son tales, sino ms bien distracciones. En ocasiones no es fcil lograr tal distincin y se necesitar mucha perspicacia y algunas pruebas, como las que se han descrito en el presente captulo para decidir si se avanza en el estudio de esos trastornos de memoria o tan slo se tranquiliza al enfermo dicindole que dichos trastornos son pasajeros y que no ameritan ms estudios ni tratamlentos supuestamente especficos que a la fecha no han demostrado ser de utilidad para mejorar la retencin.

LECTURAS RECOMENDADAS
Brown MM, Hachinski VC. Acute confusional states, amnesia, and dementia. En: Isselbacher KJ (ed). Harrison's Principies of Internal Medicine. 13th ed. New York: McGraw HU, 1994; 137-142. Fogel BS, Faust D. Neuropsychological assessment of memory. En: Stoudemlre A, Fogel BS (ed). Principies of Medical Psychiatry. lst ed. Orlando, Grue & Stratton, Inc., 1987;63-4. Gabrieli, JDE. Disorders of memory in humans. Curr Opin Neurol Neurosurg 1993;6:93-7. Llamosa-Garca G., Olivares L. Afasia, apraxia, agnosia y amnesia. En: Uribe M (ed). Tratado de Medicina Interna. I a . ed. Mxico: Editorial Mdica Panamericana, 1988;2210-3.

157 Estupor y coma

Elvira G. Alexanderson Rosas Antonio Gonzlez Chvez

DEFINICIN
El estado de coma es un sntoma, no una enfermedad, y se manifiesta como proceso patolgico subyacente grave

El coma puede deberse a destruccin localizada del sistema activador reticular ascendente del tronco enceflico, compresin por hernia supratentorial o depresin metablica txica; se clasifica en lesiones supratentoriales, infratentoriales y encefalopata metablica

Estupor es un estado de sueo profundo o de comportamlento sin respuestas del cual puede despertar el sujeto con estmulos vigorosos y repetidos. Existen trastornos que afectan el grado de conciencia en forma progresiva, de los cuales el ms grave es el coma, que se define como un estado de falta de reacciones a estmulos externos sin despertar y en los que el enfermo permanece con los ojos cerrados. La base anatomofisiolgica del estado de alerta reside en el sistema activador reticular ascendente del tronco enceflico, el cual tiene proyeccin a tlamo y corteza. Tanto el estupor como el estado de coma pueden deberse a una lesin que afecte dicho sistema, ya sea por compromlso supratentorial o infratentorial, o mediante procesos difusos, txicos y metablicos. EPIDEMIOLOGA El estupor y el coma son comunes en los servicios de urgencias y suelen ocurrir hasta en 3% de las admlsiones. Existe una gran variacin en cuanto a incidencia, causas y pronstico entre los diferentes grupos de edad. No se ha descrito diferencia en sexo o raza. Hasta el momento las causas ms frecuentes son intoxicacin por frmacos (70%) y txicos en casos de estado de coma de origen desconocido. En Estados Unidos, el etanol y los barbitricos son las drogas que con ms frecuencia generan coma (76 % de los casos). Despus de excluir las lesiones craneales evidentes, como las heridas penetrantes, el traumatismo craneal cerrado y sus secuelas (hematoma epidural y subdural), sigue siendo comn el coma de origen desconocido (4 a 6%). En la serie publicada por Plum,

ESTUPOR Y COMA

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cerca de 33% de los pacientes present envenenamiento por frmacos, otro 33% tena encefalopata metablica y el resto enfermedad cerebro vascular. En esta serie no se incluyeron pacientes con coma por traumatismo. La encefalitis y el absceso cerebral slo se encontraron en 29 de 500 casos.
ETIOLOGA

Cualquier proceso patolgico que altere al sistema activador reticular ascendente puede conducir a la aparicin del estado de coma; entre las causas principales destacan las siguientes: Masas supratentoriales. Estas lesiones provocan coma por varios mecanismos, que incluyen aumento de la presin intracraneal, desplazamiento lateral de la lnea media de los hemisferios, y compresin o desplazamiento del diencfalo o del sistema reticular activador del tallo cerebral. Lesiones subtentoriales. Se hallan en la fosa posterior o en el tallo cerebral, y provocan ablacin o compresin directa del sistema activador reticular. Procesos difusos, txicos y metablicos. Estos procesos daan de manera extensa o perturban la funcin neuronal de la corteza y del tallo cerebral.
FISIOPATOLOGIA

Durante el estado de coma hay alteracin aguda y global del estado de alerta debido a trastorno reversible o no reversible del sistema activador reticular ascendente. La alteracin es desencadenada cuando hay destruccin de reas fundamentales del tronco enceflico, de la corteza cerebral o cuando un trastorno metablico o txico compromete dicha funcin. Estas lesiones pueden dar lugar a hipoxia, isquemia, hipoglucemia e incluso alteracin directa de la respuesta neuronal, como sucede en la intoxicacin por frmacos o drogas, como el alcohol, o en enfermedades que alteran la respuesta neurofisiolgica de la membrana neuronal, como en la epilepsia. Entre el sistema activador reticular ascendente, el tlamo y la corteza existe comunicacin por medio de neurotransmisores, de los cuales los ms estudiados son acetilcolina y noradrenalina por su mayor influencia en la conciencia. Cuando hay modificacin cualitativa o cuantitativa de alguna de stas, se bloquean las vas de comunicacin, condicionando prdida del despertar clnico. Independientemente de la causa condicionante de la falla cerebral aguda, ya sea por un mecanismo local o difuso, estructural o metablico, se desencadenan una serie de cambios fisiopatolgicos, entre los que destacan depresin funcional de las neuronas, alteraciones metablicas como la acidosis, edema cerebral y disminucin o prdida de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral y de la reactividad al C0 2 . El cerebro depende de un flujo sanguneo cerebral continuo de oxgeno y de glucosa de 75 ml/100 mg/min en la sustancia gris y de 30 ml/100 mg/min en la sustancia blanca (en promedio, 55 ml/100 mg/min). Cuando desciende a 25 ml/100 mg/min, el electroencefalograma presenta actividad lenta difusa caracterstica de las encefalopatas metablicas; si disminuye a 15 ml/100 mg/min se interrumpe la actividad elctrica cerebral, y si desciende a menos de 10 ml/100 mg/min ocurre lesin cerebral irreversible. El consumo de glucosa es aproximadamente de 5 ml/100 mg/min, y ante falta de aporte al sistema nervioso central la reserva permite que se prolongue la funcin hasta dos minutos despus de la interrupcin del flujo sanguneo cerebral; sin embargo, el estado de conciencia se pierde unos 10 segundos despus de la interrupcin. El consumo de oxgeno es de 3 a 5 ml/100 mg/min cuando la hipoxia se suma a la isquemia y la glucosa se consume con mayor rapidez. Por tanto, una diversidad de mecanismos pueden condicionar el estado de coma al interactuar entre s.
MANIFESTACIONES CLNICAS

En el estado de coma existe grado variable de bloqueo o depresin del sistema activador reticular ascendente

El sistema activador reticular ascendente es bloqueado por crisis convulsivas generalizadas; concusin cerebral; frmacos, anestsicos, alcohol y sedantes; alteraciones metablicas; lesiones destructivas; lesin masiva de un hemisferio cerebral; disminucin crtica de la presin arterial sistlica por abajo de 70 mmHg

Para estudio clnico, el coma se divide en tres categoras: lesiones supratentoriales, lesiones infratentoriales y encefalopata metablica.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Cuando los antecedentes son dudosos, la clave para el diagnstico reside en identificar la localizacin anatmlca inicial de la lesin y su evolucin. Lesiones supratentoriales Las lesiones masivas de los hemlsferios cerebrales producen coma por herniacin ms all de los lmltes del compartimlento supratentorial, y por compresin del sistema activador reticular ascendente. Al inicio pueden presentarse prdromos como cefalea, vmlto y convulsiones. De ordinario cursa con sntomas unilaterales, como afasia, apraxia, hemlanopsia, paresia o pleja, entre otros. En caso de progresin de las manifestaciones deber considerarse la aparicin de hernia del uncus o hernia central. Hernia del uncus
La dilatacin pupilar unilateral, con respuesta conservada o lenta a la luz que progresa hasta la abolicin del reflejo totomotor, es el primer signo de hernia del uncus, y a medida que comprime el mesencfalo, el paciente se vuelve estuporoso, con progresin a coma

Su primer signo es la dilatacin pupilar unilateral, con respuesta conservada o lenta a la luz que progresa hasta la abolicin del reflejo fotomotor. A medida que el uncus comprime el mesencfalo, el paciente se vuelve estuporoso, con progresin a coma y parlisis del tercer par en forma unilateral; adquiere postura de descerebracin contralaieral que rpidamente evoluciona a rigidez de descerebracin bilateral. Esta evolucin puede llevarse a cabo en pocos mlnutos. Hernia central Ocurre deterioro progresivo del estado de conciencia y respiracin de Cheyne-Stokes. Las pupilas se tornan mlticas, reactivas a la luz, y existe movilidad refleja. Hay hipotona muscular generalizada. Al progresar aparece respiracin central, dilatacin pupilar, alteracin de los movimlentos oculares, y rigidez de descerebracin bilateral. En la etapa pretermlnal se observa cuadriparesia flaccida con conservacin de la respuesta extensora plantar bilateral, ausencia de movimlentos oculares reflejos, mldriasis, as como pupilas fijas, respiracin atxica e hipotensin arterial. En cualquiera de los sndromes de herniacin, la destruccin del sistema activador reticular ascendente ocasiona coma irreversible.

Lesiones infratentoriales El inicio es variable y dependen de la causa y topografa de la lesin. Hay cefalea occipital, nuseas, vmlto, ataxia, disartria y diplopa. De ordinario las pupilas son puntiformes, se afectan los movimlentos oculares horizontales y se conservan los verticales, con aparicin de movimlentos oculares pendulares. Es caracterstica la rigidez, de descerebracin, la cuadripleja flaccida, la hipertermla y la bradipnea progresiva. Encefalopata metablica Las alteraciones ocurridas tienen patrn bilateral o simtrico que compromete la motilidad, el tono y los reflejos. Puede haber asterixis, mloclonas, crisis convulsivas tonicoclnicas generalizadas, hipoventilacin, pupilas simtricas con reflejo fotomotor presente, sin alteraciones de la motilidad ocular.

DIAGNOSTICO La experiencia clnica respaldada por la literatura ha demostrado que la escala de Glasgow, originalmente desarrollada para traumatismo craneoenceflico, es el mejor parmetro

ESTUPOR Y COMA

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para vigilancia del estado de coma. La evaluacin incluye apertura ocular, respuesta verbal y movimlentos reflejos ante estmulos diversos. Adems de complementar dicho parmetro con una adecuada exploracin neurolgica, se trata de determlnar la topografa y extensin de la lesin, as como su posible etiologa. Anlisis quimlcotoxicolgicos Debern realizarse estudios de laboratorio de acuerdo con el diagnstico de presuncin, entre los cuales se deben considerar determlnaciones de urea o nitrgeno ureico, glucosa, electrlitos sricos, calcio, pruebas de funcionamlento heptico, determlnacin de osmolaridad srica, determlnacin de gases arteriales, citometra hemtica, determlnaciones sricas de algunos txicos como alcohol, barbitricos, sedantes y medicamentos que con mayor frecuencia conduzcan al estado de coma. Se complementar con estudios ms especficos, como anlisis de lquido cefalorraqudeo. Lquido cefalorraqudeo El estudio de lquido cefalorraqudeo obtenido por puncin lumbar es esencial para Es esencial estudiar el lquido evaluacin de la meningitis y la encefalitis. Es ms sensible (90%) en el diagnstico de cefalorraqudeo para evaluacin de la hemorragia subaracnoidea, aunque es de riesgo elevado en casos de hipertensin intra- meningitis y la encefalitis; es el estudio ms sensible para diagnstico de hemorragia craneal, ya que puede precipitar herniaciones. subaracnoidea, aunque es de riesgo elevado Cuando se sospeche masa que ocupa espacio deber efectuarse tomografa antes de en casos de hipertensin intracraneal la puncin. El diagnstico en la mayor parte de los casos deber acompaarse de estudios de gabinete, entre los que se incluyen: Radiografa de crneo. Tiene una sensiblidad menor de 35 % para detectar mlnoraciones y 65% para detectar fracturas de crneo. Este estudio prcticamente ha sido desplazado por la aparicin de los nuevos mtodos de radiodiagnstico. Tomografa axial computada. Tiene valor cuando la sospecha diagnstica es de lesin intracraneal o hemorragia, y conviene realizarla en casos de hipertensin endocraneal antes de puncin lumbar. Su sensibilidad es de 95% y la especificidad es de 90% para deteccin de lesiones intracerebrales. Detecta 60% de las hemorragias subaracnoideas. Es intil en caso de coma metablico, lesiones infratentorialts, as como en pequeos infartos del tronco cerebral. Imagen de resonancia magntica. Es til en la deteccin de tumoraciones intracerebrales, hemorragias y lesiones localizadas en el tallo enceflico. Su especificidad es de 85% y su sensibilidad de 90 por ciento. Gammagrafa cerebral. Comparada con la tomografa es menos sensible (slo 75%) y menos especfica (85%) para detectar lesiones que ocupan espacio. Sin embargo, pueden detectarse encefalitis y meningiomas que no sean visibles mediante tomografa. Angiografa cerebral. Es sensible en ms de 95% de los casos, pero menos especfica para determlnar lesiones que ocupan espacio; es til para comprobar lesiones vasculares, como los aneurismas; tiene alto riesgo de complicaciones, por lo que su utilidad prcticamente est en descenso. Electroencefalograma. Es un mtodo diagnstico til en caso de crisis convulsivas, tanto para excluir trastornos txicos o metablicos como para diferenciar el coma histrico. La encefalopata txica, la metablica grave y la hipotermla, por ejemplo, pueden producir un electroencefalograma isoelctrico.
TRATAMIENTO, PRONOSTICO Y SECUELAS

El objetivo es la prevencin de lesiones en el sistema nervioso central. Los aspectos primordiales incluyen asegurar una adecuada oxigenacin estableciendo una va respiratoria permeable; mantener cifras de tensin arterial en parmetros normales para

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

La prevencin de lesiones en el sistema nervioso central incluye asegurar una adecuada oxigenacin estableciendo una va respiratoria permeable; mantener cifras de tensin dentro de parmetros normales para favorecer una adecuada perfusin tisular (hstica); admlnistrar glucosa, previa determlnacin de glucemla capilar; dismlnuir la presin intracraneal; controlar las crisis convulsivas, y otros aspectos ms

favorecer una adecuada perfusin tisular (hstica); admlnistracin de glucosa previa determlnacin de glucemla capilar; dismlnuir la presin intracraneal; controlar las crisis convulsivas, si ocurren; tratar los procesos infecciosos que afecten al sistema nervioso central; restaurar el equilibrio hidroelectroltico y acidobsico; corregir la temperatura corporal; iniciar medidas de proteccin y antiedema cerebral, as como aplicar antdotos especficos en caso necesario. Si las condiciones generales del paciente mejoran deber iniciarse el protocolo de estudio especfico de acuerdo con la sospecha diagnstica. La complicacin ms temlda es la evolucin hacia un estado vegetativo. Las cifras de mortalidad son como sigue: 50% de quienes presentan lesiones intracerebrales; 75 % de los que padecen hemorragia subaracnoidea; 40% de los que presentan paro cardiorrespiratorio, y 40 a 50% de los sujetos en coma por tumores, infecciones y encefalopata metablica grave. Menos de 10% mueren despus de una sobredosis de frmacos. Fallece 95% de los pacientes con reaccin pupilar o reflejos oculares ausentes durante seis horas despus de iniciado el coma, y 91% cuando las pupilas siguen sin reaccionar 24 horas despus. Son signos desfavorables o de mal pronstico la ausencia de reaccin unilateral o bilateral pupilar, el reflejo corneal y la respuesta oculovestibular. La ausencia de abertura palpebral y del tono muscular predicen incapacidad grave o la muerte; por ello, en muchas instituciones se han ido acelerando las medidas de mantenimlento vital artificial debido al alto costo del tratamlento y las pocas posibilidades de supervivencia y de recuperacin.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bernard SA, Jones BM, Horne MK. Clinical trial of induced hypothermla in comatose survivors of out-ofhospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1997;30(2): 146-53. Brisman MH, Camlns MB. Radiologic evaluation in patients with head injury. Mt Sinai J Med. 1997;54(3):226-32. Chen R, Bolton CF, Young B. Prediction of outeome in patients with anoxic coma: A clinical and electrophysiologic study. Crit Care Med 1996;24(4):672-8. Duff DL, Wells DE. Postcomatose unawareness/vegetative state following severe brain injury: A conten methodology. J Neurosci Nurs 1997;29(5):305-7, 312-7. Ferrera PC, Chan L. Initial management of the patient with altered mental status. Am Fam Physician 1997;55(5): 1773-80. Finesterer J, Lubec D, Jellinger K, Marnoll B. Recovery from coma caused by primary CNS mantie cell lymphoma presenting as encephalitis. Neurology 1996;46(3):824-6. Kure S, Tada K, Narisawa K. Nonketotic hyperglycemla; biochemlcal, molecular, and neurological aspeets. J J Hum Genet 1997;42(1): 13-22. Melandri R, Re G, Lanzarini C, et al. Myocardial damage and rhabdomyolisis associated with prolonged hypoxic coma following opiate overdose. J Toxicol Clin Toxicol 1996;34(2): 199-203. River Y, Levy I, Gileald L, et al. Fever, convulsions and coma in scleromyxedema: a dermato-neuro syndrome, Neurology 1996;46(6): 1778-9. Wijdicks EF. Neurologic complications in critically ill patients. Anesth Analg 1996;83(2):411-9.

158 Encefalopata metablica

Elvira C. Alexanderson Rosas Antonio Gonzlez Chvez

DEFINICIN E HISTORIA NATURAL La encefalopata metablica es un trastorno neuropsiquitrico complejo que puede ocurrir en numerosas situaciones clnicas; el trmlno se refiere a un sndrome de confusin

ENCEFALOPATA METABOLICA

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en el que se pueden observar cambios en el nivel de conciencia. Las manifestaciones clnicas de este sndrome en ocasiones slo pueden descubrirse mediante pruebas psicomtricas o llegar hasta el coma profundo como resultado de falla difusa del metabolismo cerebral, lo que suele ser reversible si se corrige el trastorno subyacente. Los ejemplos incluyen anoxia e isquemla, hipoglucemla, desequilibrio hidroelectroltico, uremla, encefalopata heptica, cetoacidosis, encefalopatas txicas por alcohol, frmacos psicoactivos, salicilatos y metales pesados. Aunque en la encefalopata metabolica no se ha establecido la localizacin anatmlca de la lesin, segn la progresin de los sntomas, que van desde confusin hasta el coma, se considera que las neuronas de la corteza cerebral son las primeras afectadas, y a medida que el defecto metablico se perpeta se daan estructuras subcorticales. Las neuronas del sistema de activacin reticular ascendente (SARA) son las ms sensibles a los cambios metablicos. Estas neuronas son indispensables para mantener el estado de alerta, y cuando se afectan se bloquea la conduccin a travs de dicho sistema, lo que propicia que las neuronas corticales dejen de funcionar y se altere el estado de conciencia.

Las encefalopatas adquiridas del adulto se deben a una gran variedad de trastornos metablicos, entre los que se hallan hipoxia, hipoglucemla e hipercapnia, y menos frecuentes hipernatremla, hiponatremla, hipopotasemla, hiperpotasemla, hipocalcemla, hipercalcemia, hipotiroidismo, acidosis lctica y enfermedad de Addison

EPIDEMIOLOGA La incidencia y prevalencia de las encefalopatas metablicas es muy variable entre los diferentes grupos de edad e instituciones. No hay predileccin por sexo o raza. Alrededor de 50 a 70% de los casos se deben a productos txicos, entre los que destacan frmacos y drogas; 25 a 50% presentan encefalopata anoxoisqumlca; 3 a 5% manifiestan hipoglucemla, meningitis, encefalitis y encefalopata heptica; en menos de 3% aparece coma hiperosmolar, hiponatremla, mlxedema, hipopituitarismo, hipercalcemla, estados posictales y trastornos de la regulacin de la temperatura; se observa hipercapnia en cerca de 1 % de las situaciones. En la serie de Plum, casi 33% de los 500 pacientes presentaron coma por encefalopata metablica. FISIOPATOLOGIA Hipoxia Cuando la PO2 arterial dismlnuye hasta menos de 35 mmHg ocurren cambios neuronaes importantes; es decir, entra en funcionamlento el metabolismo anaerobio, que es menos eficiente, y una reduccin ulterior de la PO2 da lugar a disfuncin neurolgica. Lo extenso de la lesin hipxica depende no slo de la duracin de la hipoxia, sino tambin de otros factores, como la temperatura corporal (la hipotermla protege de lesin). La irreversibilidad de la lesin hipxica se explica por el "fenmeno de ausencia de flujo", en el cual a los 3 a 5 mln el revestimlento endotelial de los pequeos vasos presenta tumefaccin, y aunque revierta la hipoxia ya no es posible un flujo. Las causas de oxigenacin deteriorada pueden ser reduccin de la PO2 arterial (enfermedad pulmonar), de la hemoglobina disponible para el transporte de oxgeno (anemla) y del flujo sanguneo cerebral (dismlnucin del gasto cardiaco), as como bloqueo bioqumlco en la utilizacin cerebral de oxgeno (intoxicacin por cianuro). Como consecuencia de la elevada demanda metabolica, algunas reas del cerebro son ms vulnerables que otras, con distribucin de menor a mayor tendencia al dao en el siguiente orden: tronco enceflico, ganglios bsales y cerebelo, corteza parietal y occipital, corteza frontal, con una relacin inversa de reversibilidad de la lesin. Las alteraciones mlcroscpicas dependen del tiempo transcurrido entre el episodio hipxico y la muerte, de manera que en el periodo inmediato se producen hemorragias petequiales disemlnadas; a las 48 h ocurre edema cerebral asociado a hemorragia petequial; varios das o semanas despus aparece necrosis de la sustancia gris cortical y del globus palidus asociada a proliferacin astrocitaria, lo que puede afectar al cerebelo y al tronco enceflico. La isquemla anxica determlna el dao mediante activacin de una serie de eventos bioqumlcos que ocurren en un periodo de horas a das despus del dao inicial. La
Durante la hipoxia, la sustancia gris es ms vulnerable que la blanca de sufrir dao secundario, y la lesin inicia entre las zonas limtrofes de dos territorios sanguneos

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

cascada incluye liberacin de glutamato, sobreestimulacin de los receptores excitatorios de amlnocidos y aumento de los niveles intracelulares de calcio. Se observa aumento de la sintetasa de xido nitroso entre las seis y las 24 h posteriores al episodio anxico sobre los ganglios bsales y la corteza, lo que coincide con el mximo periodo de necrosis neuronal, lo mlsmo que con los cambios inicos celulares, la deplecin de energa, la degradacin de los fosfolpidos de las membranas celulares, la alteracin del metabolismo del cido araquidnico y los prostanoides, adems de una excesiva produccin de radicales libres.

Hipoglucemla La glucosa es el nico sustrato enceflico necesario para que las neuronas obtengan energa. De la energa cerebral requerida para transmltir los impulsos nerviosos, 90% depende de la oxidacin de la glucosa. Cada mlnuto el encfalo utiliza alrededor de 5.5 mg de glucosa por 100 g de tejido. En la hipoglucemla, definida en los adultos como una concentracin sangunea de glucosa por debajo de 40 mg/100 ml, aparecen signos y sntomas de encefalopata. Las causas pueden ser una sobredosis de hipogluccmlantes en el tratamlento de la diabetes, tumor secretor de insulina (insulinoma). hepatopata con reduccin del glucgeno heptico o ingesta insuficiente de aporte calrico. Las manifestaciones clnicas, igual que en la hipoxia, dependen de la duracin y gravedad de la hipoglucemla. Los sntomas menores son sudacin, palidez, cefalea, palpitaciones, temblor y hambre (sntomas de hiperactividad simptica); los sntomas graves comprenden conducta anormal, confusin, inestabilidad y somnolencia. En ambas situaciones puede haber recuperacin completa; los sntomas graves pueden ser hemiparesia, espasmos musculares, mioclonas y coma progresivo hasta llegar a la muerte; en estos casos la recuperacin es incompleta, con secuelas como ataxia, parkinsonismo, demencia y hemlpleja. La concentracin sangunea de glucosa en la cual falla el metabolismo cerebral vara; sin embargo, con valores de 30 mg/100 ml ocurre sndrome de confusin, y con cifras menores de 10 mg/100 ml se asocian a coma.

Encefalopata heptica
he denomlna encefalopata hipxica retardadd a Id recuperacin clnica completa seguida al cdbo de unas semanas de un cuadro progresivo de deterioro neurolgico y la muerte. I n la necropsia se observa desmlelinizacin subcortical generalizada

Los episodios repetidos de carcter leve o moderado pueden ocasionar ataxia cerebelosa crnica; los cuadros graves ocasionan mlelopata y neuropata perifrica mlxta

La acumulacin de amonio no metabolizado, que ocurre principalmente por disfuncin heptica y circuitos portosistmlcos, es la principal teora en la etiopatogenia; sin embargo, en la actualidad se incluyen otras hiptesis, como la activacin de receptores centrales de GABA y benzodiazepinas por ligandos de origen endgeno, disfuncin de la actividad de la bomba de Na+/K+-ATPasa, dismlnucin de la actividad de las enzimas del ciclo de la urea por falta de zinc, y el depsito de manganeso en la base de los ganglios, lo cual puede contribuir a la produccin de encefalopata. La presencia de falsos neurotransmlsores an no se ha sustentado con estudios controlados, y la admlnistracin de levodopa y bromocriptina no ha demostrado beneficios. En muchos pacientes con falla heptica aguda, la encefalopata se complica con edema cerebral en los estadios tardos, en los cuales puede ser de utilidad el uso de manitol, lo mlsmo que la admlnistracin de acetilcistena en infusin continua y de epoprostenol (prostaglandina I2), que han demostrado mejora del flujo sanguneo y del ndice metablico cerebral de oxgeno en pacientes con encefalopata grado IV. La admlnistracin oral de Enterococcus faecium, una enterobacteria no productora de ureasa, reduce los niveles sanguneos de amonio y es tan efectiva como la lactulosa, con la ventaja de que mantiene su efecto teraputico por periodos libres de tratamlento y sin manifestar efectos adversos. La ornitina y el aspartato son importantes sustratos en la conversin metablica de amonio a urea y glutamlna, respectivamente, de manera que la aplicacin de ornitina y aspartato enteral o parenteral reduce de manera significativa los niveles de amonio y produce efectos teraputicos favorables sobre la encefalopata heptica; en un estudio, una dosis oral de 9 g tres veces al da mostr efectividad simllar a la lactulosa.

ENCEFALOPATA METABOLICA

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Tambin se ha demostrado eficacia mediante tratamlento con benzoato de sodio o fenilacetato; estos frmacos reaccionan con la glicina para formar hipurato y con la glutamlna para formar fenacetilglutamlna, respectivamente. Dos de las cinco enzimas que dan lugar al metabolismo de amonio a urea dependen del zinc, el cual de ordinario sufre deplecin en pacientes con cirrosis heptica por prdida urinaria. Recientemente se observ que con la admlnistracin oral de 600 mg de sulfato de zinc al da por tres meses, la velocidad de formacin de urea proveniente de amlnocidos y amonio aument en pacientes con cirrosis y deficiencia de zinc. En diversos estudios se han demostrado resultados controvertidos en cuanto a la utilizacin de antagonistas de receptores benzodiazepnicos, como el flumazenil. Encefalopata urmlca Es determlnada por cambios acidobsicos y por la presencia de toxinas como productos de la degradacin de protenas y amlnocidos diferentes a la urea; aunque la funcin precisa de cada una de estas sustancias an es incierta, las alteraciones existentes en los compartimlentos intracelulares y extracelulares son causadas por un defecto en el transporte de iones a travs de las membranas celulares. Los cambios de osmolaridad observados originan la entrada de Na+ a las clulas y producen hiperhidratacin de las mlsmas, alterando de igual manera la distribucin de K+ y Ca2+. La sintomatologa puede manifestarse como alteraciones del estado mental, con incapacidad para la concentracin, irritabilidad, inversin del ciclo de vigilia y sueo, o mediante signos y sntomas de alteraciones de la funcin neurolgica, con asterixis, mloclonas, ataxia, hiperreflexia, nistagmo, hemlparesias y oftalmopleja; la uremla puede causar alteraciones anatomopatolgicas inespecficas en el sistema nervioso central.

En la encefalopata heptica se observa prdida neuronal por gliosis en la corteza cerebral, as como en los ganglios bsales, el cerebelo y el tronco enceflico; la degeneracin hepatocerebral se manifiesta clnicamente en forma variable; la demencia se asocia a disartria y ataxia; se pueden observar reflejos primltivos, temblor y signos piramldales

Hipercapnia Es consecuencia de una concentracin arterial elevada de dixido de carbono secundaria a un trastorno respiratorio, en la cual las manifestaciones clnicas son cefalea, confusin, desorientacin, movimlentos involuntarios, papiledema, reflejos deprimldos en extremldades, respuestas plantares extensoras y tendencia a la somnolencia. El diagnstico se determlna por medicin de los gases arteriales, en los que se observa PCO2 superior a 50 mmHg con PO2 reducida.

Encefalopata por frmacos y drogas Las drogas, frmacos y otros productos txicos con frecuencia pueden afectar la funcionalidad del sistema nervioso, con cuadros clnicos muy variables que pueden ser reversibles la mayor parte de las veces. Aunque el cuadro neurolgico puede ser impreciso, se observan ciertos sntomas producidos por determlnados frmacos o productos txicos, y no por otros. Entre las manifestaciones clnicas se observan crisis convulsivas por sobredosis o abstinencia de frmacos, alteraciones del estado de conciencia, signos pupilares, reflejos de tronco enceflico o disfuncin multisistmlca.
La problemtica del abuso de drogas se relaciona con manifestaciones clnicas por alteraciones neurolgicas primarias (directas) y secundarias (indirectas), por hipoxia, hipoglucemla y otras causas

Crisis convulsivas Todos los trastornos metablicos alteran la electrofisiologa neuronal; sin embargo, la ms frecuente es la producida en la epilepsia. Las descargas elctricas continuas y generalizadas de la corteza pueden asociarse a coma. La aparicin de coma en el estado posictal puede deberse al consumo de metabolitos energticos, o bien a molculas txicas. La recuperacin ocurre cuando se restablece el equilibrio metablico. El estado posictal origina un patrn electroencefalogrfico simllar al observado en la encefalopata metabolica por otras causas.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

MANIFESTACIONES CLNICAS
Ninguna de las manifestaciones clnicas de las encefalopatas es especfica para determlnado trastorno, y la caracterstica principal es la presencia de un tronco enceflico intacto; sin embargo, en casos graves puede ocurrir dao estructural

En trmlnos generales, el cuadro clnico de la encefalopata metablica comprende numerosas manifestaciones que ocurren independientemente de la causa subyacente, entre las que puede observarse alteracin del estado mental con confusin, deterioro del nivel de conciencia, pupilas de tamao normal con adecuada respuesta a la luz, movimlentos oculares completos y conjugados, y extremldades con motilidad simtrica reducida relacionada con hipotonicidad. Puede haber asterixis, mloclonas y movimlentos involuntarios hasta hemlparesia. Las funciones del tronco enceflico estn intactas. Se debe considerar la posibilidad de patologa mltiple en un mlsmo paciente. DIAGNOSTICO Es de primordial importancia realizar una historia clnica adecuada en la que se incluya la investigacin de enfermedades previas, as como los tratamlentos empleados, uso de frmacos y contacto con txicos, adems de exploracin neurolgica completa en busca de lesin estructural sugerente. La valoracin mediante estudios de laboratorio es de suma importancia; debern determlnarse electrlitos plasmticos y efectuar anlisis de funcionamlento heptico, urea, glucosa y gasometra arterial; se harn pruebas para deteccin de drogas y frmacos, as como electroencefalografa, puncin lumbar y tomografa axial computada. Anlisis quimlcotoxicolgico Incluye determlnacin de electrlitos sricos, nitrgeno de la urea, glucosa, osmolaridad plasmtica, pruebas de funcin heptica, gases arteriales, determlnacin de anin gap y de niveles de amonio. La deteccin de frmacos se efecta por sospecha clnica, ya que las tcnicas utilizadas, como la cromatografa de gases, la cromatografa de capa fina y las pruebas inmunolgicas son sofisticadas, requieren tiempo y el costo es elevado. Es importante conocer las concentraciones plasmticas de algunos frmacos, como salicilatos y barbitricos, para decidir la teraputica. Electroencefalograma

El electroencefalograma en la encefalopata heptica muestra ondas trifsicas de 5 ciclos/mln en los estadios 1 a 3, en tanto que en el estadio 4 se observa actividad delta

Se observa actividad de ondas lentas (theta o delta), lo que sugiere la presencia de alteracin difusa, aunque pueden ocurrir descargas epileptiformes ocasionales. Tiene sensibilidad de 85% y especificidad de 60% en todos los casos; la encefalopata heptica presenta una configuracin especfica de ondas lentas trifsicas. En la anoxia total aguda, despus de 15 segundos con PaO2 menor de 35 mmHg se observan ondas lentas en el electroencefalograma; cuando la PaO2 dismlnuye por debajo de 20 mmHg despus de 18 segundos aparece silencio electroencefalogrfico. Puncin lumbar Esta prueba es esencial para determlnar la presencia de encefalitis y meningitis infecciosa, con sensibilidad de 90% para hemorragia subaracnoidea. Los estudios adicionales del lquido cefalorraqudeo pueden incluir glutamlna (elevada en la encefalopata heptica) y creatinfosfocinasa, presente en la encefalopata anoxoisqumlca. Tomografa axial computada Se deber realizar si las pruebas anteriores son normales o si se sospecha lesin estructural cerebral coexistente. No es til para detectar dao metablico o producido por txicos.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

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TRATAMIENTO, PRONOSTICO Y SECUELAS

La finalidad del tratamlento reside en prevenir lesiones que puedan dejar secuelas en el sistema nervioso central. El tratamlento bsico contiene en gran parte medidas de sostn hasta revertir la causa subyacente. En cuanto al pronstico, fallecen 40% de los sujetos con encefalopata anoxoisqumlca posterior a paro cardiorrespiratorio; 40 a 50% de los pacientes con encefalopata metablica general, y menos de 10% si el cuadro es secundario a sobredosis de frmacos. Los factores adversos para el pronstico consisten en edad avanzada, enfermedad previa, deterioro progresivo del estado de conciencia hasta el coma y la duracin del mlsmo. Las secuelas en trastornos rpidamente reversibles son mnimas o no existen; sin embargo, cuando ocurre demora para la restitucin de la homeostasia en casos de encefalopata anoxoisqumlca o hipoglucemla, stas pueden ser muy importantes, como la presencia de focos epileptgenos, e incluso puede observarse estado vegetativo. Quiz en algunos casos no se justifique el empleo de medidas artificiales de mantenimlento vital por el alto costo y las nulas posibilidades de recuperacin.
LECTURAS RECOMENDADAS
Arieff AL, Ayus JC. Pathogenesis of hiponatremlcencephalopathy: Current concepts. Chest 1993;103(2):60710. Giacoia GP. Asphyxial brain damage in the newborn: New insights into pathophysiology. South Med J 1993;86(6):676-82. Gonzlez de Dios M, Moya M, Izura V. Variations in cerebral blood flow in various states of severe neonatal hipoxic-ischemlc encephalopaty. Rev Neurol 1995;23(121):639-43. Jalan R, Hayes PC. Hepatic encephalopaty and ascitis. Lancet 1997;350:1309-15 Johnston MV. Hipoxic and ischemlc disorders of infants and children. Lecture for 38th meeting of japanese society of child neurology. Tokio, July 1996. Brain 1997;19(4):235-9. Martens P. Serum neuron specific enolase as a prognostic marker for irreversible brain damage in comatose cardiac arrest survivors. Acad Emerg Med 1996;3(2): 126-31. Perry JR, Warner E. Transient encephalopathy after paclitaxel. Neurology 1996;46(6): 1596-9 Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. N Engl J Med 1997;337:473.

La finalidad del tratamlento reside en la prevencin de lesiones que pueden dejar secuelas en el sistema nervioso central; el tratamlento bsico contiene en gran parte medidas de sostn hasta revertir la causa subyacente

159 Enfermedad de Parkinson

Vctor de la Garza Ricardo Jurez Ocaa

DEFINICIN La descripcin clsica de la enfermedad de Parkinson comprende la trada de temblor, rigidez y bradicinesia. Es un padecimlento idioptico, aunque en ocasiones puede ser causado por un agente externo. Suele ser una enfermedad de la etapa adulta tarda. En los pases desarrollados, la prevalencia es de 1 % en la poblacin mayor de 50 aos, de 2% en los mayores de 70 aos y hasta de 10% en quienes sobrepasan los 85 aos. Ocurre con igual frecuencia en varones que en mujeres. Tiene inicio y evolucin muy lentos. Los estudios recientes han mostrado que 20 a 40% de los individuos llegan a padecer estados demenciales, en ocasiones tan profundos que pueden confundirse con enfermedad de Alzheimer. El impacto que llega a tener el padecimlento consiste en que la mortalidad es dos a cinco veces mayor, comparada con sujetos de la mlsma edad que no lo padecen.
La descripcin clsica de la enfermedad de Parkinson comprende la trada de temblor, rigidez y bradicinesia

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

FISIOPATOLOGIA No se conocen las causas de la enfermedad de Parkinson clsica. Sin embargo, hay algunos procesos clnicos originados por ciertos agentes agresores que causan un cuadro clnico simllar al de Parkinson idioptico, como la encefalitis epidmlca, la arteriosclerosis, los traumatismos craneoenceflicos y algunos frmacos; el ms conocido es la l-metil-4-fenil-l,2,3,6,tetrahidropiridna (MPTP), usada para la elaboracin ilegal de meperidina y que da lugar a un sndrome muy parecido a la enfermedad de Parkinson en pacientes relativamente ms jvenes en quienes ocurre la forma idioptica. A este grupo de padecimlentos se les ha denomlnado parkinsonismo. Los hallazgos histopatolgicos caractersticos de la enfermedad de Parkinson son prdida de neuronas y gliosis reactiva de la sustancia nigra y el locus ceruleus, con inclusiones eosinoflicas intracitoplsmlcas conocidas como cuerpos de Lewy. Aunque alguna vez fueron considerados caractersticos de la enfermedad de Parkinson, en la actualidad se sabe que tambin pueden verse en otros trastornos neurodegenerativos. An se desconoce el mecanismo de formacin de los cuerpos de Lewy, la importancia que tiene en cuanto a la patogenia del padecimlento y su funcin relacionada con el proceso neurodegenerativo. El patrn de prdida neuronal es distinto en la enfermedad de Parkinson al de otros padecimlentos que cursan con parkinsonismo. Desde el punto de vista bioqumlco, se ha demostrado dismlnucin de la dopamlna en la enfermedad de Parkinson, sobre todo en el ncleo caudado y el putamen. Como causas de la destruccin neuronal se han implicado alteraciones mltocrondriales. trastornos oxidativos, acciones de excitotoxinas, soporte neurotrpico deficiente y mecanismos inmunolgicos. La enfermedad de Parkinson ocurre en todos los grupos tnicos, con incidencia un poco menor en poblaciones negras. Otros factores de riesgo de la enfermedad relacionados con mayor frecuencia son la exposicin a sustancias txicas en pases industrializados, aunque tambin el hecho de habitar en zonas rurales. Un factor protector es el tabaquismo, y algunos factores dietticos, como el mayor consumo de vitamlna E, tambin han tenido relacin inversa con este padecimlento. Cada vez se sabe ms acerca de la importancia que tienen los factores genticos en la enfermedad, aunque todava estn en estudio los posibles genes implicados en su patogenia.

Prdida de neuronas y gliosis reactiva en la sustancia nigra y el locus ceruleus son hallazgos histopatolgicos caractersticos de la enfermedad de Parkinson, con inclusiones eosinoflicas intracitoplsmlcas conocidas como cuerpos de Lewy

MANIFESTACIONES CLNICAS
El temblor es el dato clnico ms evidente, sobre todo en las manos; ocurre en reposo y mejora o desaparece con movimlentos intencionales o con relajacin completa, como al dormlr

El temblor es el dato clnico ms evidente, sobre todo en las manos. Ocurre en reposo y mejora o incluso desaparece con movimlentos intencionales o con relajacin completa, por ejemplo cuando el enfermo duerme. El temblor inicia en las manos y se generaliza a piernas, tronco, labios, lengua y msculos del cuello. La frecuencia del temblor por lo general es de cuatro a cinco movimlentos por segundo. La bradicinesia y la rigidez son los otros dos componentes de la trada y explican tanto la lentitud de los movimlentos como la postura y la marcha, en especial en posicin simlesca, como si el enfermo buscara su punto de equilibrio. La facies es inexpresiva y suele acompaarse de sialorrea.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL No hay estudios de laboratorio y gabinete que ayuden a confirmar la enfermedad de Parkinson, y slo se recurrir a ellos para descartar algunas de las causas del parkinsonismo. Son tiles la tomografa axial computada de crneo, la resonancia magntica nuclear y el electroencefalograma, en especial en las formas arteriosclerticas, las lesiones postraumticas o las secuelas de encefalitis. Otros estudios que estn empezando a utilizarse, aunque todava en forma muy limltada, son la tomografa por emlsin de positrones y la tomografa computada por emlsin simple de fotones. La distribucin de los radiomarcadores en ambos suele ser muy especfica, tanto en la enfermedad de Parkinson como en otras entidades patolgicas que cursan con parkinsonismo.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

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Hay depresin hasta en 20% de los pacientes con enfermedad de Parkinson, lo que suele complicar su evolucin y tratamlento. Otro problema tambin frecuente es la demencia, que vara desde leve hasta incapacitante y por lo general no mejora con el tratamlento especfico de la enfermedad. La demencia se ha relacionado con menor supervivencia. Otra alteracin mental que a veces acompaa a la enfermedad de Parkinson es la psicosis, que suele presentarse con alucinaciones visuales de tipo liliputiense; esto no es sino mlcropsias que por lo general son entretenidas para el enfermo. Tambin suele ocurrir delirio paranoide, angustia y depresin grave. La muerte sobreviene por complicaciones originadas por la rigidez muscular y la demencia, y con mayor frecuencia se debe a infeccin de vas respiratorias, desnutricin, embolia pulmonar y otras alteraciones cardiopulmonares. CLASIFICACIN La principal utilidad de la conocida clasificacin de Hoehl y Yahr, que tiene un sustrato funcional, consiste en servir de gua para el inicio del tratamlento. Divide a la enfermedad de Parkinson en cinco etapas: I. Afeccin unilateral II. Afeccin bilateral sin alteraciones posturales III. Afeccin bilateral con desequilibrio postural leve sin repercusin en las actividades cotidianas IV. Afeccin bilateral, inestabilidad postural y limltacin de las actividades cotidianas V. Afeccin bilateral, inestabilidad postural, postracin en cama y movilizacin en silla de ruedas TRATAMIENTO En la actualidad se considera que el tratamlento de la enfermedad de Parkinson puede dividirse en tres grupos: protector o preventivo, sintomtico, y restaurador o regenerador. A continuacin se presentan los aspectos ms importantes de cada uno de ellos. Tratamlento protector Con la finalidad de dismlnuir la progresin de la enfermedad se han llevado a cabo varios intentos teraputicos. El ms importante ha sido la admlnistracin del inhibidor selectivo de la monoamlnooxidasa beta, la selegilina. Sin embargo, no se han obtenido los resultados esperados con su uso. Estn en experimentacin varios tratamlentos encamlnados a los siguientes aspectos: a) detener la enfermedad, en especial a nivel de fosforilacin oxidativa; b) detener el dao por los radicales libres de oxgeno; c) detener el exceso de depsito de hierro; d) mejorar los trastornos de la homeostasia del calcio, de las citocinas, de la excitotoxicidad, del xido ntrico, de la apoptosis y de otros factores que influyen en su patogenia. Tratamlento sintomtico temprano La levodopa sigue siendo el medicamento ms eficaz para el tratamlento de la enfermedad de Parkinson. Incluso sirve para el diagnstico diferencial de la enfermedad, pues casi ningn otro padecimlento responde tan rpido a este medicamento como el parkinsonismo. Hasta hace poco haba mucha controversia acerca de cundo iniciarlo, ya que se deca que su utilidad slo duraba cinco a siete aos a partir del comlenzo; que las complicaciones, sobre todo las relacionadas con las fluctuaciones motoras (los fenmenos de "encendido" y "apagado") eran ms frecuentes y aparecan antes con la levodopa, y que termlnaba por ser txica. Ahora se sabe que ninguna de estas afirmaciones es cierta

Suele ocurrir depresin hasta en 20% de los pacientes con enfermedad de Parkinson, lo que suele complicar su evolucin y tratamlento; otra alteracin mental es la psicosis

La levodopa sigue siendo el medicamento ms eficaz para el tratamlento de la enfermedad de Parkinson; incluso sirve para el diagnstico diferencial de la enfermedad

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Otro grupo de medicamentos usados con buenos resultados son los agonistas dopamingicos del tipo de la bromocriptina, y los ms recientes como pramipexol, ropinirola y cabergolina

y que de hecho la levodopa tiene cierto efecto neuroprotector e incluso incrementa la supervivencia, por lo que se debe usar, segn las recomendaciones actuales, tan pronto como se diagnostique el padecimiento, y sobre todo cuando los sntomas del temblor y la rigidez empiecen a ser molestos (etapas II y III de Hoehl y Yahr). Se han utilizado otros frmacos, como los anticolinrgicos del tipo de amantadina y selegilina, aunque con beneficios moderados. Otro grupo de medicamentos usados con buenos resultados son los agonistas dopaminrgicos del tipo de la bromocriptina, y los ms recientes como pramipexol, ropinirola y cabergolina, los cuales han mostrado eficacia en especial en pacientes con enfermedad de Parkinson no tratada.

Tratamlento sintomtico tardo La etapa tarda de la enfermedad de Parkinson tal vez sea la de manejo ms difcil. Se caracteriza por la aparicin de una serie de fenmenos fluctuantes en el rea motora, los llamados fenmenos de "encendido" y "apagado", que no son otra cosa que estados de mejora o empeoramlento de los sntomas durante el tratamlento, algunas veces en relacin con la dosis o con la hora de admlnistracin de los medicamentos, y muchas otras de aparicin impredecible. En estas etapas es necesario hacer modificaciones en las dosis de los medicamentos empleados, en la va de admlnistracin, y a veces es imperativo incluso cambiar de frmacos o agregar otros, como la cisaprida, para mejorar el vaciamlento gstrico que suele ser ms lento en etapas tardas de la enfermedad. Otro aspecto importante y que es caracterstico de la fase tarda del padecimlento es la depresin, la cual en general se maneja como en cualquier otro paciente que no tenga la enfermedad, aunque considerando las eventualidades que puedan ocurrir, sobre todo porque en general se trata de personas ancianas. En caso de que ocurran alucinaciones, adems de descartar alguna otra alteracin de tipo infeccioso o metablico se suspendern los agentes que se sabe puedan producirlas, como los anticolinrgicos, la amantadina o la selegilina. Si las alucinaciones son graves u ocurriera psicosis, se podr recurrir a alguno de los neurolpticos atpicos, como clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona. Esta ltima suele agravar los sntomas del parkinsonismo. La demencia es de difcil manejo cuando concurre con la enfermedad de Parkinson y todava no se dispone de los frmacos ideales.

Otro aspecto necesario de atender caracterstico de la fase tarda del padecimlento es la depresin, que en general se maneja igual que en cualquier otro paciente que no tenga la enfermedad de Parkinson

Tratamlento restaurador
Pocos padecimlentos de neurologa, e incluso de otras reas de la medicina interna, han sido sometidos a tantos estudios experimentales y teraputicos como la enfermedad de Parkinson, en especial en los ltimos 150 aos, como el trasplante de mdula suprarrenal autloga o el trasplante alognico de mesencfalo fetal

Pocos padecimlentos de neurologa, e incluso de otras reas de la medicina interna, han sido sometidos a tantos estudios experimentales y teraputicos como la enfermedad de Parkinson, en especial en los 150 aos ltimos. Muchos de ellos, como el trasplante de mdula suprarrenal autloga, ya han dejado de utilizarse. Ahora se sigue experimentando con el trasplante alognico de mesencfalo fetal, que ha enfrentado muchos problemas bio ticos. Se han intentado otras tcnicas quirrgicas con resultados prometedores, como la palidotoma selectiva o bilateral en casos muy avanzados o refractarios al tratamlento mdico, o la estimulacin elctrica bilateral profunda del segmento interno del globo plido o del ncleo subtalmlco para lograr mejora de la movilidad y el temblor. Otra tcnica promlsoria es el aporte intraventricular de factor neurotrpico dopamlnrgico o el implante de clulas extraas en cpsulas semlpermeables polimricas. Adems, se espera que en lo futuro las tcnicas quirrgicas incluyan los tratamlentos gnicos. Todas estas tcnicas tienen como objetivo restituir de alguna forma las clulas daadas y las sustancias que producen. Como se puede ver, el tratamlento de la enfermedad de Parkinson es complejo y sobre todo multidisciplinario, en especial en las fases tardas. Con el incremento de la esperanza de vida de la poblacin, el padecimlento se ver cada vez con mayor frecuencia. Por ello, el internista ser un personaje clave para la atencin del mlsmo y servir como enlace de las distintas especialidades que participen en el manejo de estos enfermos.

ULCERAS POR DECBITO

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LECTURAS RECOMENDADAS
Lang AE, Lozano AM. Parkinson's disease. N Engl J Med 1998;(I)339:1044-53; 1998;(II)339:1130-43. Limousin P, Krack P, Pollar P, et al. Electrical stimulation of the subthalamlc nucleus in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med 1998;339:1105-11. Velasco F, Velasco M, Jimnez F, Velasco AL, Almanza J. Aspectos diagnsticos y de tratamlento quirrgico de la enfermedad de Parkinson. Arch Neurocienc (Mx) 1998;3:148-152.

160 Ulceras por decbito

Jos Luis Akaki Blancas Ricardo Jurez Ocaa

INTRODUCCIN Este padecimlento se caracteriza por presentarse en enfermos con secuelas fsicas incapacitantes o en sujetos que permanecen postrados en cama por periodos prolongados, lo que incrementa la morbilidad y la estancia hospitalaria. Son lesiones cutneas que, dependiendo de la gravedad, pueden afectar el tejido celular subcutneo, el muscular y las promlnencias seas; por lo regular suceden en sitios con presin prolongada, como las articulaciones de cadera y tobillo; tambin son frecuentes en el occipucio, los pabellones auriculares, los codos y los talones.

FISIOPATOLOGIA Las lceras por decbito se desarrollan por la presin ejercida en la piel y el tejido subcutneo con el objeto sobre el cual se descansa (cuadro 160-1). La compresin prolongada en las reas afectadas produce isquemla por obstruccin de los vasos sanguneos, lo que origina necrosis de la piel y del tejido celular subcutneo; la cicatrizacin de estas lesiones es muy prolongada debido a que de ordinario se infecta por mlcoorganismos como Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, Esche richia coli y Proteus sp. Si la lesin es extensa puede causar prdida continua de suero y deplecin del volumen circulante, y en ocasiones prdida de protenas. En casos graves de lceras grandes e infectadas con afeccin de aponeurosis, msculos y hueso no es raro que el enfermo presente un cuadro clnico de sepsis por bacilos gramnegativos.

CUADRO CLNICO Inicialmente la lesin se caracteriza por eritema en la piel afectada, el cual suele desaparecer mediante digitopresin; con el tiempo esta zona se torna ciantica o negruzca y posteriormente aparecen mpulas y desgarros de la piel con zonas de necrosis. Si el proceso es crnico y la lcera se ha cerrado y abierto una y otra vez suele ocurrir
Cuadro 160-1. Factores de riesgo implicados en el desarrollo de lceras por decbito Presin prolongada en salientes seas Desnutricin Inmovilidad o hipomotilidad del enfermo Humedad o sequedad excesiva de la piel Prdida de reflejos motores y sensitivos Edema avanzado Fuerzas por deslizamlento, friccin o traumatismo Equipo de traccin, frulas de yeso, ropa de cama

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

induracin secundaria, lo que impide la formacin de tejido cicatrizal; con frecuencia se hallan reas profundas de tejido infectado cubiertas por una costra negra que retarda la curacin. Cuando se examlna a un enfermo con lceras por decbito es importante inspeccionar todos los sitios afectados ejerciendo presin sobre el rea daada, observando el tiempo que tarda en perfundir la zona alterada; a mayor tiempo, mayor dao isqumlco con incremento de la temperatura local, sequedad, humedad o desgarro de la piel. No se debe olvidar palpar los pulsos perifricos para valorar el estado circulatorio, por lo comn dismlnuido en pacientes diabticos y con aterosclerosis. TRATAMIENTO
Son muy importantes las medidas preventivas en pacientes con factores de riesgo; las ms relevantes son los cuidados generales de enfermera

Son muy importantes las medidas de prevencin en sujetos con factores de riesgo; entre stas destacan los cuidados generales de enfermera, que incluyen bsicamente tres medidas preventivas: 1. Mitigar o elimlnar la presin 2. Estimular la circulacin 3. Mantener la piel limpia Esto se logra con higiene cutnea, ropa de cama seca y limpia, y cambios postlales frecuentes (al menos cada dos horas). Para la prevencin son de utilidad los colchones de agua, las almohadas de hule, los colchones de presin alterna y las almohadillas de espuma gruesa. Adems, la proteccin especial con cojinetes (de agua o aire) para las regiones corporales de mayor incidencia de lceras, como sacro, trocnter mayor y tuberosidades isquiticas, especialmente en sujetos que permanecen sentados durante periodos prolongados; adems, se debern proteger tambin las rodillas, los malolos, los talones y los codos. Tratamlento farmacolgico

Despus del lavado con agua y jabn, en las lesiones recientes es recomendable aplicar antibiticos tpicos n las infecciones profundas se requiere el uso de antibiticos sistmlcos y medidas quirrgicas, como el desbridamlento

Despus de la curacin con agua y jabn, es recomendable aplicar antibiticos tpicos y cubrir las lesiones recientes. Las infecciones profundas requieren tratamlento con antibiticos sistmlcos, como dicloxacilina, y desbridamlento de tejido necrtico y hueso desvitalizado. Habr que realizar cultivos de la lesin, y en caso de ser positivos y que las lesiones no hayan mejorado se utilizarn los antibiticos que indique el antibiograma. Cuando las lesiones sean extensas se debern aplicar injertos de piel.
LECTURAS RECOMENDADAS
Gruis ML, Innes B. Assessment: Essential to prevent pressure sores. AJN 1986;86:1762. Sugarman B. Infection and pressure sores. Arch Phys Med Rehabil 1985;66:177. Stewart P, Wharton GW. Brindging: An effective and practical method of preventive skin care immobilized person South Med J 1986;69:1469.

or the

161 Hipertensin intracraneal

Miguel A. Arrela Pereyra
DEFINICIN La hipertensin intracraneal es consecuencia de un proceso expansivo dentro de un espacio cerrado y rgido, como la bveda craneal; sin embargo, esta eventualidad es

HIPERTENSIN INTRACRANEAL

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retardada durante un periodo variable debido a un proceso de acomodacin ocasionado por reduccin de los espacios lquidos y por dismlnucin del espacio ocupado por los vasos, principalmente los senos venosos. Hay numerosas alteraciones patolgicas que afectan al sistema nervioso y que provocan hipertensin intracraneal cuyas causas ms frecuentes son anoxia global, meningoencefalitis, hiponatremla, traumatismo, tumores intracraneales, enfermedades vasculares isqumlcas, abscesos cerebrales, hematomas extracerebrales e intracerebrales, empiema subdural, hemorragia subaracnoidea, hidrocefalia obstructiva y comunicante, entre otras. Las manifestaciones clnicas de este sndrome dependen del aumento de la presin intracraneal y de la capacidad de las estructuras para acomodarse ante el incremento de volumen. Si la causa es una masa que ocupa espacio, su localizacin y naturaleza pueden influir en su forma de presentacin. PATOGENIA La presin intracraneal por lo regular se sita entre los 2 y los 12 mmHg. Aunque una elevacin hasta 40 mmHg no resulta peligrosa per se, puede causar lesin secundaria por dismlnucin de la perfusin cerebral global debido a que supera la presin arterial cerebral (40 a 60 mmHg), o por desplazamlento de tejido cerebral. La descompensacin de la hipertensin intracraneal depende de la rapidez de expansin del proceso que la ocasiona y de la importancia de las reacciones concurrentes (edema), pero sobre todo de la situacin estratgica de la neoformacin en relacin con las vas de paso del lquido cefalorraqudeo; esto es, bloqueo directo (lesiones del tercer ventrculo, del acueducto de Silvio, del cuarto ventrculo) o indirecto (consecuencia de enclavamlento) que ejerce una funcin determlnante en la descompensacin. Los graves efectos ocasionados por incremento de la presin intracraneal se deben a alteracin de la presin de perfusin cerebral y herniacin de sus estructuras (cuadro 161-1). En condiciones normales, la autorregulacin vascular cerebral mantiene el flujo cerebral constante en un amplio margen de presin arterial media. La isquemla focal (tronco cerebral) o la hipertensin sistmlca grave pueden daar la capacidad de autorregulacin de la vasculatura cerebral, lo cual provoca que el flujo cerebral dependa ms directamente de la presin arterial media. Si la hipertensin sistmlca grave es secundaria a incremento de la presin intracraneal como efecto compensatorio se establecer un crculo vicioso que ocasionar ms daos en el sistema nervioso central. El flujo sanguneo cerebral tambin se incrementa con PCO, elevada, la cual vara en forma inversa con el pH y la PO2 menor de 60 mmHg. Los efectos sistmlcos de la hipertensin intracraneal incluyen hipertensin arterial (respuesta compensatoria para mejorar la perfusin cerebral), bradicardia (reflejo en respuesta a la hipertensin) y edema pulmonar no cardiognico relacionado con aumento de la presin transcapilar. Adems de los efectos sistmlcos de la hipertensin intracraneal, los gradientes de presin locales que desplazan fluidos en la bveda craneal comprimlrn las estructuras hacia lugares menos rgidos, como el tentorio y el agujero magno, lo que produce hernias. Los sndromes de herniacin muestran datos caractersticos y reconocibles clnicamente (cuadro 161-1). Es de vital importancia descubrir rpidamente una herniacin para establecer tratamlento inmediato y evitar la muerte.
Cuadro 161-1. Sndromes de herniacin Sndrome Hernia subtentorial Descripcin

Entre las causas ms frecuentes de hipertensin intracraneal se hallan anoxia global, meningoencefalitis, hiponatremla, traumatismo, tumores intracraneales, enfermedades vasculares isqumlcas, abscesos cerebrales, hematomas extracerebrales e intracerebrales y otras ms

Infarto de la arteria cerebral anterior, en ocasiones asintomtico Parlisis del tercer par craneal y desplazamlento de la lnea media Hernia del uncus o del hipocampo contra el tentorio que puede causar hemlparesia ipsolateral Movimlentos anormales, deterioro rostrocaudal rpido y Hernia transtentorial prdida de la funcin del tallo cerebral En lesiones de la fosa posterior por compresin medular, prdida Hernia cerebeloamlgdalina de funciones del tallo cerebral, cuadripleja temprana

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

MANIFESTACIONES CLNICAS Hay una relacin compleja entre el aumento de presin intracraneal y la aparicin de los signos clnicos que acompaan a las lesiones que ocupan espacio a nivel supratentorial, como el coma, la mldriasis y la anisocoria. La presin intracraneal representa la acomodacin del contenido intracraneal a la masa adicional. El aumento de esta presin no produce sntomas sino hasta que alcanza niveles que impiden la perfusin cerebral, cuando puede ocurrir isquemla global, simllar a la causada por hipotensin aguda. El coma y los dems signos son secundarios a desplazamlentos de estructuras hsticas en la regin del tentorio. Cuando stos ocurren en la lnea media se relacionan con alteraciones del grado de conciencia en las lesiones agudas que ocupan espacio. La parlisis del tercer par craneal es un dato preciso de herniacin del uncus, y la del sexto par es inespecfica y secundaria a diversos procesos. Se debe evaluar el sistema motor, ya que puede ocurrir atona o espasticidad, y cambios en la fuerza y los reflejos de estiramlento muscular; se pondr especial atencin a posturas espontneas o secundarias a estmulos nociceptivos provocados por el examlnador, lo que brinda informacin para determlnar la localizacion y la intensidad de expansin de las masas en el cerebro. En ocasiones se observan alteraciones de los campos visuales con herniaciones del uncus cuando est comprimlda la arteria cerebral posterior. La cefalea es intermltente al inicio, en accesos e inconstante, con presentacin caprichosa. Aparece en lesiones que crecen lentamente y que aumentan la presin intracraneal poco a poco. Cuando ocurre en forma paroxstica y con sntomas neurovegetativos (vmlto) indica aumento rpido de la presin intracraneal y un proceso agudo, por lo general grave. Cuando la presin aumenta an ms, ocasiona trastornos de conciencia que pueden desembocar en estado de coma, pasando por apata, somnolencia y estupor. En adultos, el principal signo es el edema papilar. Inicia con cambios sutiles, con dilataciones venosas leves que progresan a estasis papilar, distensin venosa, dilatacin del disco papilar y en ocasiones a hemorragia. Al inicio no se acompaa de dismlnucin grave de la agudeza visual; sin embargo, si la estasis es importante puede dar lugar a amaurosis. El diagnstico diferencial deber analizarse en cada caso y depender principalmente de las caractersticas de la cefalea y el edema papilar, ya que estas dos alteraciones no son especficas de la hipertensin intracraneal y pueden encontrarse incluso en distintos tipos de encefalopata y en la retinopata hipertensiva. Por ltimo, se hace notar que en un reducido nmero de pacientes con hipertensin intracraneal no se observa papiledema, lo cual no descarta el diagnstico. La ausencia de este dato, en presencia de los dems, tampoco descarta la hipertensin intracraneal ni excluye el riesgo de herniacin. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO La tomografa axial computada de crneo es el estudio de eleccin, y los medios de contraste sirven para precisar el diagnstico cuando se observan lesiones que ocupan espacio, y tambin para observar si hay adecuada perfusin vascular cerebral en los casos ms graves. No se ha demostrado la utilidad de la resonancia magntica de urgencia en estos pacientes, ya que no aporta ms informacin que la tomografa. El electroencefalograma es til para el diagnstico diferencial en pacientes que no pueden ser sometidos a tomografa de crneo. El monitoreo con electroencefalografa es til para determlnar deterioro o mejora en los pacientes, pero no sustituye a la medicin de la presin intracraneal. Adems, se ha observado que los potenciales visuales evocados guardan relacin con el grado de hipertensin intracraneal, por lo que son tiles para determlnar la evolucin de la presin intracraneal.
En los casos agudos de hipertensin intracraneal los pacientes pueden requerir reanimacin cardiopulmonar inmediata, y

El coma y otros signos son secundarios a desplazamlento de estructuras hsticas en la regin del tentorio relacionadas con alteraciones del nivel de conciencia en las lesiones agudas que ocupan espacio

Al inicio hay cefalea intermltente, en accesos e inconstante, con presentacin caprichosa; se observa en lesiones que crecen lentamente y aumentan la presin intracraneal; cuando ocurre en forma paroxstica y con sntomas neurovegetativos indica aumento rpido de la presin intracraneal y un proceso agudo y generalmente grave El edema papilar es el principal signo en adultos; inicia con cambios sutiles con dilataciones venosas leves que progresan a estasis papilar, distensin venosa, dilatacin del disco papilar y en ocasiones a hemorragia

TRATAMIENTO
En los casos agudos de hipertensin intracraneal, como en el traumatismo craneoenceflico, los pacientes pueden requerir reanimacin cardiopulmonar inmediata, y una vez

luego de intubacin se procede a estabilizar los signos vitales

ESCLEROSIS MLTIPLE

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intubado el enfermo se procede a estabilizar los signos vitales. Este tema corresponde a medicina de urgencia traumatolgica, en la que se han logrado avances trascendentales en el nmero de pacientes recuperados del episodio agudo. Las medidas generales para el paciente con hipertensin intracraneal son las siguientes: dismlnuir la PaCO2 manteniendo niveles entre 25 y 30 mmHg; lograr deshidratacin hiperosmolar con soluciones de manitol a 20%, y vigilancia de la presin intracraneal como gua para el tratamlento en los casos agudos graves; lograr una osmolaridad de 305 a 315 como ideal; mantener presin arterial sistlica por arriba de 100 mmHg con presin arterial media de 110 a 120 mmHg; limltar la admlnistracin de lquidos en lo posible. Se recomlenda usar difenilhidantona como profilaxis anticonvulsiva y admlnistrar anticidos para limltar las lceras gstricas por estrs. Estas medidas contribuyen a evitar deterioro general del paciente. Otras alternativas consisten en la admlnistracin de corticosteroides, como dexametazona, y el establecimlento de coma barbitrico para dismlnuir el consumo de oxgeno del tejido cerebral, las que debern hacerse con sumo cuidado por su efecto deletreo sobre la presin arterial y la depresin mlocrdica. Lo anterior debe llevarse a cabo en unidades de cuidados intensivos. El drenaje neuroquirrgico a nivel ventricular o subaracnoideo es una maniobra de urgencia para pacientes con hemorragias agudas que ponen en peligro la vida en cuestin de horas o mlnutos. PRONOSTICO El pronstico depende fundamentalmente de la causa que origina la hipertensin intracraneal. LECTURAS RECOMENDADAS
Berkman RA, Merril MJ. Expression of the vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor gene in central nervous system. J Clin Invest 1993;91(1): 153. Bleck P, Klawans HL. Increased intracranial pressure. Medical emergencies. Med Clin North Am 1994;23:1169-72. Dacey RG. Neurological complications after apparently mlnorhead trauma. J Neurol Surg 1989:69(2): 1222. Montine TJ, Vandersteenhoven JJ. Prognostic significance of intracranial hypertension. Neurosurg 1994;34(4):674.

162 Esclerosis mltiple

Ricardo Jurez Ocaa Mario C. Hernndez Yez

DEFINICIN La esclerosis mltiple es una enfermedad neurolgica que afecta al sistema nervioso central, incluyendo la mdula espinal; produce debilidad motora y disfuncin sensitiva de evolucin crnica e incapacitante; su etiologa se desconoce y es el padecimlento neurolgico que con mayor frecuencia causa incapacidad en el grupo de poblacin entre los 20 y los 45 aos de edad. Afecta las vas de la materia blanca cubiertas con mlelina y puede ocasionar mltiples alteraciones neurolgicas con presentacin clnica altamente variable en su inicio, con progresin cambiante. Las primeras descripciones que ilustran con claridad las lesiones de la esclerosis mltiple fueron las de Cruveilhier, en 1835. Charcot, en 1868, describi reas de

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

esclerosis cerebral que mencion como endurecimlento; Frommann identific la gliosis reactiva como una caracterstica principal en las placas de esclerosis mltiple. EPIDEMIOLOGA
la esclerosis mltiple predomlna en mujeres, tiene inicio raro antes de la pubertad y despus de los 35 aos; su prevalencia tiene variaciones geogrficas, y ocurre sobre todo en regiones de clima templado

El inicio de los sntomas puede ser de gravedad espectacular o tan insidioso que resulta difcil precisar la fecha de inicio

Las tasas de prevalencia actual de esclerosis mltiple son de 1/1 000 estadounidenses. 2/1 000 habitantes del norte de Europa y 20 a 40/1 000 en famlliares de primer grado de pacientes que sufren el padecimlento. Algunos estudios han demostrado que el riesgo de esclerosis mltiple en gemelos idnticos con enfermedad clnicamente definida es alrededor de 30% y representa una elevacin de 300 veces sobre el de la poblacin normal. La esclerosis mltiple afecta ms a las mujeres que a los varones en una proporcin de 2:1. Muchos pacientes pueden tener afeccin por desmlelinizacin del sistema nervioso central con demostracin de la enfermedad o sin ella. Los sujetos mayores de 70 aos de edad en quienes se realiz recientemente el diagnstico de esclerosis mltiple por lo regular tienen lesiones subclnicas de desmlelinizacin durante muchos aos, o las han tenido. En un estudio realizado en la ciudad de Mxico se comprob que 95% de 44 pacientes con esclerosis mltiple tenan sntomas neuropsiquitricos como depresin, agitacin, ansiedad, desinhibicin, irritabilidad, apata, euforia y alucinaciones: estos sntomas ocurren en la exacerbacin de la enfermedad y se correlacionan con anormalidades observadas en estudios de resonancia magntica. Ms de 80% de los enfermos con esclerosis mltiple cursan con sntomas de disfuncin de vejiga, uretra e impotencia, y hasta 96% son afectados cuando la enfermedad tiene ms de 10 aos de evolucin. CAUSAS Y PATOGENIA

Los criterios para el diagnstico consisten en tres puntos: dos ataques con evidencia paradnica o clnica de lesin y anormalidad en el lquido cefalorraqudeo; un ataque ms demostracin clnica de dos lesiones separadas ms bandas oligoclonales y elevacin del ndice de IgG en lquido cefalorraqudeo; un ataque, una lesin, evidencia paraclntca de otra lesin y bandas oltgoclonales con elevacin del ndice de IgG

La teora inmunopatolgica propuesta para el desarrollo de la esclerosis mltiple afirma que existen clulas especializadas denomlnadas presentadoras de antgenos, las cuales presentan los antgenos al complejo de histocompatibiliad mayor y actan en los receptores de clulas T sobre linfocitos proinflamatorios CD4/TH1. Los linfocitos CD28 y B7 son seales importantes correlacionadas para la presentacin antignica. Una vez activados por el antgeno presentador, la clula CD4/TH1, mlgran a la pared vascular y utilizan los receptores especficos, de igual forma como VLA4 y LFA1 interacuian con ligandos de adherencia VCAM-1 e ICAM-1. La selectina E es otro sitio receptor endotelial cerebrovascular. Una vez ligados a la pared vascular, los linfocitos y maerfagos pueden mlgrar dentro del sistema nervioso central e interactuar. Luego los macrfagos pueden mediar el dao hstico mediante la elaboracin de agentes electores txicos, como el factor de necrosis tumoral, el xido ntrico y los radicales libres de oxgeno. Las clulas blanco daadas incluyen oligocitos (clulas que producen y mantienen la mlelina del sistema nervioso central), las capas de mlelina, los procesos astrocticos del nodo de Ranvier y los axones. Los linfocitos CD4/TH1 son clulas inmunomoduladoras que producen IL-4 e IL-10. Estas citocinas tal vez intervengan en la regujacin del proceso inflamatorio de la respuesta inmunitaria de la esclerosis mltiple. En contraste, la IL-1, el factor de necrosis tumoral y el interfern gamma son citocinas proinflamatorias que tal vez promuevan la actividad de la enfermedad al aumentar o liberar el antgeno presentador, la inmunoadherencia y el dao hstico.

PATOLOGA Los oligodendrocitos del sistema nervioso central forman mlelina en sus axones en forma de espiral compacta de membranas oligodendrogliales con oposicin estrecha que circundan los axones. Esta banda de mlelina permlte la conduccin saltatoria de impulsos nerviosos a travs de los axones; esta caracterstica permlte que la transmlsin ocurra a mayor velocidad, frecuencia y eficiencia que en las fibras no mlelinizadas. No estn claros los mecanismos celulares que conducen a la formacin de la estructura de

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mltiples lmlnas de mlelina, esta formacin ocurre en el primer ao de vida aun cuando haya pruebas de que el feto inicia la mlelinizacin despus de la semana 16 de gestacin. La esclerosis mltiple es causada por un ataque autoinmunitario contra la mlelina del sistema nervioso central, lo que provoca prdida de la conduccin saltatoria y de la velocidad de conduccin de las vas axonales. La lesin se caracteriza por desmlelinizacin perivenular con preservacin de los axones, pero cuando las lesiones son en placas grandes ocurre prdida del axn y existe menor potencial para reparar la mlelina daada. La alteracin histopatolgica caracterstica de las placas de esclerosis mltiple incluye infiltrado linfocitario perivenular con macrfagos en la materia blanca, gliosis y cicatrizacin. Se cree que los linfocitos T tienen una funcin primordial en la formacin de las placas de esclerosis mltiple. En 60 a 90% de los pacientes ocurren placas de esclerosis mltiple en el sistema nervioso central y el rea ms afectada es la materia blanca periventricular. Cuando hay afeccin en la mdula espinal, se observan sobre todo lesiones en el tracto reticuloespinal y la va corticoespinal lateral (va piramldal). Tambin es posible demostrar lesiones en la mdula espinal suprasacra hasta en 80% de los casos; el enfermo de ordinario presenta alteraciones urinarias, como relajacin incompleta del esfnter o parlisis del esfnter vesical.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La esclerosis mltiple por lo regular se manifiesta con muchos episodios de alteraciones ncurolgicas durante diferentes periodos. Al menos debe haber un mes de separacin entre estos episodios, con afeccin en distintas regiones anatmlcas del sistema nervioso central; es decir, eventos mltiples en tiempo y espacio. Clnicamente puede ser con recadas y remlsiones o ser progresiva. La esclerosis mltiple del tipo de recadas y remlsiones se caracteriza por episodios de disfuncin neurolgica seguidos por remlsiones; cuando se observa recuperacin parcial o completa del dficit neurolgico suele haber exacerbacin sin progresin mayor, o bien entre los ataques, y entonces desaparecen las manifestaciones de dao neurolgico. Esta forma de presentacin casi siempre se observa en 85 a 90% de los casos con diagnstico reciente. Los sntomas oculares se caracterizan por disfuncin motora del globo ocular; los enfermos suelen tener la mlrada fija, con movimlentos de los ojos en sacudidas y nistagino al mantener la mlrada fija. La anormalidad oculomotora ms comn en la esclerosis mltiple es la oftalmopleja internuclear, que se origina por lesin del fascculo longitudinal medio en el tallo cerebral; esta lesin es un signo peculiar de la esclerosis mltiple. La oftalmopleja internuclear se reconoce por alteraciones en la velocidad de aduccin y nistagmo al realizar abduccin del globo ocular. Son comunes las alteraciones del equilibrio en pacientes con esclerosis mltiple y pueden deberse a prdida somatosensorial, dao cerebeloso, alteraciones de la visin y patologa vestibular; sin embargo, ocurre vrtigo verdadero en menos de 20% de los pacientes. Aunque la prdida de la audicin es rara, puede ocurrir en enfermos con esclerosis mltiple y por lo general se relaciona con afeccin de las vas convergentes de la audicin. Alrededor de 1 a 2% de los pacientes puede tener convulsiones tnicas, tonicoclnicas o parciales complejas que se acompaan de aura, por lo general manifestada como vrtigo, alucinaciones visuales y disfuncin motora. La debilidad, la espasticidad y la prdida sensorial son los factores que contribuyen a las limltaciones que sufre el enfermo para deambular, y se relacionan con interrupcin en las vas inhibitorias descendentes que regulan la salida de la va motora a travs de la unin en las neuronas motoras inferiores. Los pacientes tienen temblores involuntarios en las extremldades inferiores as como del tronco y la cabeza, que muchas veces ocurren al realizar cualquier movimlento voluntario. Puede haber sntomas neurolgicos transitorios, como el signo de Lhermltte, que es una sensacin de descarga elctrica ligera en los brazos, la espalda y las piernas cuando el sujeto flexiona el cuello; el fenmeno de Ulhthoff consiste en aumento de los sntomas cuando el ambiente es caliente, y en algunos casos de neuralgia del trigmlno.

Los signos y sntomas neurolgicos permlten localizar clnicamente el origen anatmlco de las placas de esclerosis; la prdida de visin indica esclerosis del nervio ptico; la diplopa, la oftalmopleja internuclear o el nistagmo significan placas de esclerosis en los nervios craneales III, IV y VI. La prdida de equilibrio y el vrtigo indican esclerosis del ncleo vestibular y del VIII nervio craneal. Las crisis convulsivas indican placas de esclerosis en la corteza cerebral; la debilidad y la espasticidad se correlacionan con esclerosis del tracto corticoespinal y la presencia de prdida sensitiva, parestesias, debilidad y espasticidad con esclerosis de la mdula espinal; los temblores en las extremldades superiores y el nistagmo pendular implican lesiones en el cerebelo; demencia, deterioro intelectual, dficit de atencin y de la expresin verbal son manifestaciones de esclerosis en el lbulo frontal; los signos de Lhermltten y Ulhthoff indican esclerosis en la mdula espinal y neuralgia del trigmlno por eseleresis en el ncleo del nervio trigmlno

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Hay sntomas urolgicos en slo 2 a 2.5% de los pacientes; en stos, el tracto urinario bajo se encuentra afectado con una incidencia de 52 a 97%; la urgencia urinaria es el sntoma ms frecuente en 31 a 85 % de los casos, la incontinencia urinaria en 37 a 72%, los sntomas obstructivos con retencin urinaria en 2 a 52%. Es importante recordar que la presencia o ausencia de sntomas urinarios no es un indicador confiable para determlnar el grado de afeccin vesical. Hasta 47% de los pacientes con vaciamlento adecuado de la vejiga tienen sensacin de vaciamlento incompleto; por lo contrario, hay enfermos que tienen sensacin de vaciamlento completo pero mantienen un volumen residual en la vejiga despus de la mlccin mayor de 100 ml. Los sntomas clnicos como diplopa, oscilopsia y vrtigo significan afeccin pontina y el clnico debe estar alerta para detectar alteraciones concomltantes del esfnter vesical y alteraciones gastrointestinales, como estreimlento, diarrea o incontinencia fecal. El estreimlento es el sntoma ms frecuente y en ocasiones se agrava por el tratamlento con analgsicos, diurticos, antidepresivos, anticolinrgicos y anticidos; hay otros factores, que incluyen debilidad de la musculatura abdomlnal, espasticidad de los msculos plvicos, dismlnucin de la ingesta de lquidos y de la actividad fsica, lo cual contribuye a mayor tiempo de trnsito gastrointestinal. La esclerosis mltiple afecta a pacientes en edad productiva y sexualmente activa. Hay sntomas de disfuncin sexual en 91% de los varones y 72% de las mujeres; en algunos casos el problema es muy grave y la actividad sexual cesa o es insatislactoria en 64 y 39% de los individuos, respectivamente. Es comn que adems del dao ocasionado por la esclerosis mltiple se encuentren problemas sobrepuestos de origen psicolgico, como estrs psicosocial, as como problemas de integracin en la pareja. Los sntomas de disfuncin sexual atribuidos a la esclerosis mltiple son limltaciones para la ereccin del pene, dismlnucin en la sensibilidad, fatiga y dismlnucin de la libido. En general, el inicio de la disfuncin erctil se observa cuatro a nueve aos despus de que haya empezado la enfermedad. Las mujeres por lo general siguen teniendo vida sexual activa, aunque casi 70% de los casos cursan con problemas graves, como fatiga, dismlnucin de la sensibilidad, ausencia de orgasmo e infecciones urinarias frecuentes.

DIAGNOSTICO Resonancia magntica

Para el diagnstico son de utilidad los signos clnicos de afeccin simtrica, sistema perifrico intacto y datos inflamatorios del lquido cefalorraqudeo, como pleocitosis leve no mayor de 20 clulas, as como bandas oligoclonales Segn los criterios diagnsticos de Paty de resonancia magntica, la esclerosis mltiple es sugerida cuando se observan al menos cuatro lesiones hiperintensas o tres lesiones con al menos una de localizacin periventricular; todas las lesiones deben medir 3 mm o ms Segn los criterios diagnsticos de Fazekas de resonancia magntica, la esclerosis mltiple es sugerida por una lesin mayor de 6 mm; lesiones contiguas a los ventrculos laterales; lesiones localizadas en la fosa posterior

La resonancia magntica es el estudio auxiliar de mayor utilidad para el diagnstico de esclerosis mltiple, es diagnstica en 70 a 95% de los casos con esclerosis mltiple clnicamente definida y en 65 a 85 % con esclerosis mltiple probable. Mediante hiperiniensidad de protn T2 o imgenes hipointensas de preponderancia TI se pueden apreciar imgenes que representan placas de desmlelinizacin. Con gadolinio se observan mejor las lesiones recientes debidas a defectos locales de la barrera hematoenceflica. La resonancia magntica es ms sensible que la tomografa computada y es ms confiable para detectar placas de sustancia blanca, con la ventaja de que la resonancia magntica es de mayor utilidad para observar la fosa posterior debido a que no hay artefactos de origen seo, como en la tomografa computada. Las lesiones detectadas con resonancia magntica se correlacionan muy bien con los estudios de anatoma patolgica; aunque es posible que las imgenes observadas en la resonancia magntica se vean mayores, estas lesiones en el estudio histopatolgico representan reas muy pequeas de desmlelinizacin. Quizs esta diferencia se deba a la existencia de edema cerebral, que da lugar a seales aumentadas simllares a la desmlelinizacin y la gliosis. La presencia de lesiones hiperintensas en un paciente con signos y sntomas neurolgicos no es equivalente a un diagnstico de esclerosis mltiple, ni tampoco excluye el diagnstico; siempre se debern conjuntar las evidencias de la historia clnica y los estudios de laboratorio con la evolucin clnica. Se realizar diagnstico diferencial de las imgenes de resonancia magntica con situaciones normales, como en ancianos, y con padecimlentos como la enfermedad de BechVet, el signo de Sjogren, el SIDA, el lupus eritematoso generalizado, la enfermedad de Lyme y la poliarteritis nudosa.

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Lquido cefalorraqudeo El estudio del lquido cefalorraqudeo no es especfico para el diagnstico de esclerosis mltiple. Las alteraciones observadas son simllares a las encontradas en otros padecimlentos inflamatorios o infecciosos del sistema nervioso central. Puede demostrarse aumento moderado de la cuenta de monocitos e importante incremento de las protenas (100 mg/100 ml o ms). El ndice de IgG muchas veces se encuentra elevado y hasta en 90% de los enfermos se detectan bandas oligoclonales mediante electroforesis en gel. Los niveles de glucosa de ordinario son normales. Potenciales evocados Son de utilidad cuando las evidencias neurolgicas son insuficientes para realizar el diagnstico de esclerosis mltiple. Los potenciales evocados visuales, auditivos y somatosensoriales pueden estar alterados; la desmlelinizacin de las vas centrales y perifricas prolonga la latencia de la respuesta, lo que confirma la presencia de esclerosis mltiple. TRATAMIENTO No existe tratamlento curativo para este padecimlento; para el tratamlento de las exacerbaciones tradicionalmente se han utilizado esteroides, que tienen diversas acciones, como vasodilatacin de los capilares cerebrales, dismlnucin del edema cerebral de origen vasognico y quimlotaxis de leucocitos hacia el parnquima del tejido nervioso. No obstante, no se ha demostrado que su uso modifique el curso de la enfermedad, y al parecer la mejora de los sntomas radica en que dismlnuye el edema cerebral. De igual forma se han utilizado mltiples esquemas de inmunosupresin con azatioprina, radiacin corporal total, ciclofosfamlda y ciclosporina; el uso de estas sustancias no ha demostrado mayores beneficios en la evolucin de la enfermedad. Recientemente se ha aprobado el uso de interfern beta-1 A e interfern beta-1 B; la admlnistracin intramuscular de alguno de ellos una vez a la semana ha demostrado que se reduce el nmero de exacerbaciones, y en 30% de los casos dismlnuye la progresin de la enfermedad. Los mecanismos de accin del interfern beta en el tratamlento se atribuyen a inhibicin de la autorreactividad de las clulas T; inhibicin de la expresin del complejo de histocompatibilidad mayor de clase II, que reduce la presentacin de antgenos dentro del sistema nervioso central; inhibicin de metaloproteinasas o alteracin de la expresin de molculas de adherencia asociadas a la clula, que reducen la mlgracin celular en el sistema nervioso central, inducen citocinas inmunosupresoras e inhiben las citocinas proinflamatorias, lo que conduce a resolucin del proceso inflamatorio. El metotrexato tambin ha mostrado propiedades antiinflamatorias, incluso dismlnucin de la liberacin de citocinas y modesta mejora funcional de las extremldades, sobre todo en el paciente con esclerosis mltiple progresiva. La esclerosis mltiple es un padecimlento sistmlco con repercusin en mltiples rganos, por lo que el tratamlento de los sntomas es independiente del manejo de la afeccin neurolgica. Para el tratamlento de la debilidad muscular se deben llevar a cabo tcnicas de rehabilitacin fsica, con lo cual se observa mejora, incluso en la progresin de la enfermedad; si la espasticidad es muy importante, el diazepam puede ser de utilidad; para pacientes en quienes la fatiga es el sntoma predomlnante conviene utilizar un antidepresivo, como la fluoxetina. LECTURAS RECOMENDADAS
Daz-Olavarrieta C, Cummlngs JL, Velzquez J, Gracia de la Cadena C. Neuropsychiatric manifestations of mltiple sclerosis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999;ll(l):51-7. Hurley RA, Taber KH, Zhang J, Hayman LA. Neuropsychiatric presentation of mltiple sclerosis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999; 11 (1):5-7. El copolmero 1, recientemente aprobado para tratamlento de la esclerosis mltiple, es un amlnocido parecido en su composicin a la mlelina; es confundido por el sistema inmunitario con el rgano blanco de mlelina; se ha utilizado en la prevencin de las recadas; es de admlnistracin subcutnea cada 24 h y en ocasiones produce eritema en el sitio de la inyeccin y disnea

Mediante el tratamlento con las diferentes preparaciones de interfern es posible observar sntomas transitorios parecidos a la influenza; en ocasiones, el aumento de los sntomas de esclerosis mltiple despus de las primeras 24 a 48 h dismlnuye luego de seis a 12 semanas; con el uso de nterfern beta-1 B se puede observar neutralizacin de anticuerpos en 38% de los casos despus de dos aos de tratamlento

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Litwiler S. Frohman E, Zimmern P. Mltiple sclerosis and thc urologist. Amer Urol Assoc 1999:16; 3 ):74357. Rudick RA. Disease-mudifying for relapsing-remltting mltiple sclerosis and future directions for mltiple sclerosis therapeutics. Neurotlierapeutics 1999:56(9): 1097-84. Simonian NA. McAllister A. Lull J. "Summary measure" stalistic for assessing the outcome o treatnient triis in relapsing-remltting mltiple sclerosis (letter). J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999:66(41:553554.

163 Esclerosis lateral amlotrfica

Asisclo \. Villagmez Ortiz jess R. Garca Flores

INTRODUCCIN

[ sia enfermedad S1 inicia despus de los 40 aos de edad y es rara antes de los 20; la manifestacin inicial suele ser debilidad muscular asimtrica con atrofia y tasciculaeiones

La esclerosis lateral amiotrfica es el prototipo de enfermedades que afectan selectivamente las neuronas motoras del sistema nervioso central, las cuales tienen caractersticas comunes: 1) la afeccin de neuronas motoras; 2) son de curso crnico; 3) suelen ser incapacitantes, y 4) finalmente causan la muerte. La esclerosis lateral amiotrfica es la forma ms frecuente de enfermedad crnica progresiva de la neurona motora. Como caracterstica, es un padecimiento de finales de la edad adulta; la mayora de los pacientes son mayores de 40 aos y rara vez se desarrolla antes de los 20 aos de edad. Los varones resultan afectados con mayor frecuencia que las mujeres. Existen enfermedades de la neurona motora en edades peditricas; sin embargo. hay clara evidencia de que se trata de un padecimiento hereditario, y esto marca un distintivo importante de lo que ocurre en la edad adulta, donde la herencia tiene una funcin muy controvertida en la mayor parte de los enfermos. Debido a la afeccin de las neuronas motoras del sistema nervioso central, lamo del asta anterior de la mdula como de los ncleos motores del tallo (excepto los oculomotores) y de la corteza cerebral, esta enfermedad representa otro buen ejemplo de enfermedad de un sistema neuronal que en la mayor parte de las situaciones ocurre en forma espordica. La transmisin autosmica dominante familiar se observa en 10% de los casos y difiere en algunos aspectos clnicos e histolgicos.
FISIOPATOLOGIA

L a enfermedad se caracteriza por prdida progresiva de neuronas motoras, tanto en la corte/a cerebral como en las astas anteriores de la mdula espinal

La enfermedad se caracteriza por prdida progresiva de neuronas motoras, tanto en la corteza cerebral como en las astas anteriores de la mdula espinal junto con sus homlogos en algunos ncleos motores del tallo cerebral. Por tanto, en esta entidad se afectan tpicamente tanto la neurona superior como la inferior. Hay ciertas variantes en las que se pueden incluir de manera predominante algunos subgrupos de neuronas motoras, especialmente al principio de la enfermedad, y la prdida de neuronas motoras es el dato patolgico ms sobresaliente. Las clulas afectadas sufren "encogimiento". Con frecuencia hay acumulacin de lquido pigmentado que suele verse normalmente en la edad avanzada y posteriormente desaparece. A menudo se nota aumento de tamao de la porcin proximal de los axones de las neuronas motoras; ultraestructuralmente se aprecian acmulos de neurofilamentos, adems de proliferacin astroglial, cambios comunes en los procesos degenerativos en el sistema nervioso central. El tejido de apoyo, el intersticio y el sistema de macrfagos permanecen casi intactos, sin datos de inflamacin. La muerte de las neuronas motoras del tallo cerebral y de

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA

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la mdula espinal ocasiona desnervacin (neuronopata) con la consecuente atrofia intensa de las correspondientes fibras musculares. Las demostraciones histoqumlca y electrofisiolgica indican que en las fases iniciales de la enfermedad el msculo desnervado puede ser reinervado por motoneuronas an indemnes, cuyos axones estn cercanos al msculo desnervado, aunque la reinervacin en esta enfermedad suele ser insuficiente. A medida que avanza el proceso dismlnuye el volumen muscular con actividad muscular espontnea y atrofia de las fibras que se reconocen con facilidad en la biopsia; esta atrofia muscular se designa con el nombre de amlotrofia. La prdida de neuronas motoras en la corteza da como resultado la desaparicin de los axones largos y sus vainas de mlelina que forman los tractos corticoespinales. La prdida de fibras del tracto corticoespinal de la sustancia blanca medular, adems de la gliosis fibrilar, da firmeza particular (esclerosis) a los tejidos implicados. El hecho de que la prdida de fibras nerviosas sea ms extensa en las porciones distales del haz corticoespinal de la mdula espinal y no de su porcin proximal sugiere que las neuronas afectadas sufren primero desintegracin de sus termlnales axnicas y el proceso patolgico avanza en forma caudorrostral hasta que finalmente muere el soma neuronal, fenmeno conocido como muerte retrgrada. La enfermedad afecta claramente a las neuronas piramldales (clulas de Betz) de la corteza motora en la circunvolucin precentral, pero en algunos casos lo extenso de la degeneracin en las vas de proyeccin proporciona pruebas de que tambin son afectadas muchas otras neuronas implicadas en el movimlento voluntario, tanto en otras reas de la corteza como de los ncleos subcorticales. La citotoxicidad es el fenmeno ms estudiado y que ha concentrado gran cantidad de recursos por su potencial teraputico. Se ha descubierto que en los pacientes con esclerosis lateral amlotrfica existe incremento de glutamato (neurotransmlsor excitador) en lquido cefalorraqudeo, y esto es resultado de la deficiencia de algunos de los transportadores de glutamato. El que ms se ha estudiado es el GTL-1, que es un transportador astroglial especfico de glutamato cuya funcin consiste en llevar este neurotransmlsor a la porcin presinptica una vez realizada su accin en los receptores de la membrana postsinptica (NMDA y no-NMDA). Al haber reduccin de GTL-1 se perpeta la accin excitadora del glutamato, y por otro lado aumenta la actividad txica del calcio intracelular. Otro dato que ha llamado poderosamente la atencin de los investigadores es la existencia de una mutacin en un gen del cromosoma 21 en 20% de los pacientes con esclerosis lateral amlotrfica famlliar con herencia autosmlca domlnante. En estos enfermos se ha demostrado reduccin de la actividad de la dismutasa-1 de superxido en los eritrocitos. Esta alteracin se ha asociado a muerte celular por el mecanismo de apoptosis. MANIFESTACIONES CLNICAS El primer signo de la enfermedad consiste en debilidad de desarrollo insidioso que por lo general se hace evidente primero en uno de los mlembros. Puede haber fatiga y calambres en los msculos afectados, y la debilidad se acompaa de desgaste visible y atrofia de stos, los cuales, desde etapas tempranas de la enfermedad, muestran fasciculaciones caractersticas que son signos muy sobresalientes de esta entidad.. La enfermedad puede comenzar en cualquier grupo muscular, pero a medida que pasa el tiempo son afectados ms msculos, hasta que finalmente el trastorno los afecta a todos, incluyendo los msculos de la masticacin, la deglucin, y de los movimlentos de la cara y de la lengua; la participacin temprana de los msculos de la respiracin puede conducir a la muerte antes que la enfermedad est muy avanzada en otros grupos musculares; de otra manera, el trastorno por lo general termlna con complicaciones pulmonares secundarias a la gran debilidad de los msculos de la respiracin. Tambin es importante subrayar que adems de los signos de motoneurona inferior se encuentran signos de liberacin piramldal secundarios a degeneracin del tracto corticoespinal. Es una enfermedad que caractersticamente se manifiesta por signos de motoneurona superior e inferior sin alteraciones sensitivas ni autonmlcas, y la prdida

La enfermedad puede comenzar en cualquier grupo muscular, pero a medida que pasa el tiempo resultan afectados ms msculos, hasta que finalmente el trastorno afecta todos los grupos musculares

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

La evolucin es inexorablemente progresiva y conduce a la muerte; rara vez, lo que parece ser una esclerosis lateral amiotrfica se estabiliza

de las neuronas motoras de los ncleos del tallo cerebral da como resultado disartria, disfagia, atrofia y fasciculaciones en la lengua. La prdida de las fibras corticobulbares se manifiesta como exageracin de las expresiones motoras de la emocin, que conducen a llanto y risa involuntarios o extraas mezclas de ambos. La motilidad ocular queda indemne, aun en caso de una gran perturbacin de otras funciones motoras del tallo cerebral. Durante toda la evolucin de la enfermedad, tanto la conciencia como las habilidades intelectuales permanecen intactas. La demencia casi nunca constituye un componente de esta enfermedad, y si ocurre, se debe investigar otra enfermedad. La evolucin es inexorablemente progresiva y lleva a la muerte, pero la duracin total de la enfermedad es variable. En estudios recientes, cerca de 50% de los pacientes ha muerto en trmino de tres a cinco aos a partir del comienzo de la enfermedad; algunos pueden vivir considerablemente ms tiempo, y en algunos casos la esclerosis lateral amiotrfica puede estabilizarse. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debido a que el proceso subyacente resulta incurable, es indispensable excluir las causas posiblemente remediables de disfuncin de la neurona motora, sobre todo en casos atpicos

Debido a que el proceso subyacente resulta incurable, es indispensable excluir las causas posiblemente remediables de disfuncin de la neurona motora, sobre todo en casos atpicos. La compresin de la mdula espinal o de la unin cervicomedular por tumores en la regin cervical o en el agujero occipital, o a causa de espondilosis cervical con ostefitos que se proyectan dentro del conducto vertebral, puede ocasionar debilidad, desgaste muscular y fasciculaciones en los miembros superiores, as como espasticidad en las piernas, lo cual semeja estrechamente la esclerosis lateral amiotrfica. La ausencia de afeccin de pares craneales puede ser de utilidad para la diferenciacin, aunque algunas lesiones compresivas del agujero occipital pueden daar al XII par craneal, con la resultante afeccin de la lengua. La ausencia de dolor o de alteraciones sensoriales, el funcionamiento normal del intestino y la vejiga, los estudios radiogrficos normales de la columna y la falta de cambios en la composicin o la dinmica del lquido cefalorraqudeo son puntos a favor de la esclerosis lateral amiotrfica, y estn en contra de compresin de la mdula espinal. Cuando haya duda, debern practicarse tomografa axial computada y mielografa de contraste a fin de visualizar la mdula raqudea cervical. La siringobulbia puede simular esta enfermedad, por lo que en estos casos es necesaria la resonancia magntica nuclear. Otros padecimientos tratables que en ocasiones pueden simular esta enfermedad son la intoxicacin por plomo y la tirotoxicosis. Cuando el antecedente familiar es positivo, deben incluirse padecimientos enzimticos hereditarios, como deficiencia de hexosaminidasa A o glucosidasa alfa. Estos pueden identificarse con facilidad mediante pruebas adecuadas de laboratorio. Las fasciculaciones benignas en ocasiones son una fuente de preocupacin debido a que simulan las sacudidas fasciculares que acompaan a la degeneracin de la neurona motora. La ausencia de debilidad o atrofia y de fenmenos de desnervacin en el examen electrofisiolgico, excluyen a sta y a otras enfermedades neurolgicas graves. Ahora se reconoce que la poliomielitis es resultado de deterioro progresivo retardado de neuronas motoras que se representan clnicamente como debilidad progresiva, atrofia y fasciculaciones. Se desconoce su causa, pero se considera que refleja una lesin subletal previa en neuronas motoras por el poliovirus, segn algunas de las mltiples teoras de las causas de esta enfermedad. Al respecto, hay quienes consideran el sndrome pospolio como una entidad diferente. TRATAMIENTO En 1996 la Food and Drug Administration, de Estados Unidos, aprob el primer medicamento destinado al manejo de esta enfermedad, el Riluzole; este frmaco inhibe la liberacin presinptica de glutamato y reduce el efecto excitotxico de este neurotransmisor. El Riluzole ha sido motivo de mltiples estudios clnicos; su efecto sobre el tiempo de supervivencia de los enfermos con esclerosis lateral amiotrfica es modesto, pero estadsticamente significativo, por lo cual fue aprobado su uso.

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Otros intentos teraputicos, an en etapa experimental, son algunos agentes antioxidantes, como la vitamlna E y otros antiglutamatrgicos, como la gabapentina. Pese a lo antes comentado, puede concluirse que hasta el momento no hay un tratamlento que influya de manera incuestionable sobre el proceso patolgico subyacente en ninguna de las formas de enfermedad de la neurona motora. Las tcnicas actuales de rehabilitacin, incluyendo auxiliares mecnicos de varios tipos, pueden ayudar mucho a los pacientes para vencer los efectos de sus incapacidades, ya que con frecuencia requieren apoyo respiratorio para sobrevivir durante ms tiempo.

No se dispone de tratamlento que modifique la evolucin, y observaciones recientes sugieren que la hormona liberadora de tirotropina mejora transitoriamente las funciones motoras de algunos enfermos, aunque se desconoce su accin a largo plazo

LECTURAS RECOMENDADAS
Bensimon G, Lacomdlez L. Meiningr V. A controled trial of riluzole in amlotrophic lateral sclerosis: ALS/ Riluzoles study group. N Engl J Med 1994;330:585. Deng H-X. Hentati A, Tainer JA, et al. Amyotrophic lateral sclerosis and structural defects in Cu, Zn superoxide dismutase. Science 1993;261:1047. Figlewicz DA, Krizus A, Martolini MG. Variance of the heavy neurophilaments subunit associated with development of amlotrophic lateral sclerosis. Hum Mol Genet 1994;3:1757. Martin JB. Molecular genetics in neurology. Ann Neurol 1993;34:757. Pringle CE, Hudson AJ, Muoz DG, et al. Primary lateral sclerosis: Clinical features, neuropathology, and diasnostic criteria. Brain 1992;! 15:495.

164 Miastenia gravis

Asisclo). Villagmez Ortiz

DEFINICIN La mlastenia gravis es un padecimlento de la unin neuromuscular caracterizado por debilidad y fatiga de los msculos voluntarios. Las primeras descripciones de la enfermedad datan de 1672; sin embargo, fue Jolly el primero en acuar el trmlno mlastenia gravis, en tanto que el componente inmunitario de la enfermedad se seal a partir del decenio de 1960.
La mlastenia gravis es un padecimlento de la unin neuromuscular caracterizado por debilidad y fatiga de los msculos voluntarios

DATOS EPIDEMIOLGICOS En Mxico no se dispone de estadsticas propias; sin embargo, en Estados Unidos y otros pases la enfermedad tiene prevalencia de cinco casos por cada 100 000 habitantes. Puede aparecer a cualquier edad, aunque tiene dos picos de incidencia: entre los 20 y los 40 aos de edad, donde predomlna el sexo femenino sobre el masculino, y el segundo despus de los 60 aos, donde se iguala la proporcin varn:mujer. Entre 8 y 18% de los hijos de madres mlastnicas puede presentar mlastenia neonatal (la cual es transitoria), en tanto que la mlastenia congnita es un sndrome sumamente raro cuya etiopatogenia es diferente; sta ocurre en la infancia en las primeras etapas de la vida (recin nacido o lactante). FISIOPATOLOGIA El defecto fisiopatolgico de la mlastenia se localiza en la unin neoromuscular. Se ha identificado un anticuerpo contra el receptor de acetilcolina que dismlnuye el nmero y

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Id alteracin fisiopatolgica se localiza en la unin neuromuscular; se ha identificado un anticuerpo contra el receptor de aeetileolina que dismlnuye el nmero y la biodisponibilidad de los receptores de acetilcolina por diversos mecanismos Lo frecuente de la enfermedad es su ocurrencia en mujeres jvenes y por lo regular de manera insidiosa, con debilidad fluctuante durante el da y predomlnio vespertino, principalmente de msculos inervados por el tallo cerebral (ptosis palpebral, diplopa, voz nasal, debilidad para masticar)

la biodisponibilidad de los receptores de acetilcolina por diversos mecanismos, como bloqueo directo en sitios activos, aumento de la degradacin de los receptores y dismlnucin de la sntesis. Tambin se ha sealado la participacin de inmunidad celular. MANIFESTACIONES CLNICAS La manifestacin clnica que representa el dato cardinal de este padecimlento es la debilidad; sin embargo, esta ltima puede equivaler a una gran cantidad de padecimlentos, por lo que puede semejar enfermedad mltocondrial de astas anteriores de la mdula, polimlositis, as como otras mlopatas y parlisis de pares craneales asociada a enfermedades del tallo cerebral. No obstante, lo frecuente es que ocurra en mujeres jvenes y en forma insidiosa, con debilidad fluctuante durante el da, predomlno vespertino principalmente de msculos inervados por el tallo cerebral (ptosis palpebral, diplopa, voz nasal, debilidad para masticar y disfagia), lo que debe hacer sospechar el diagnstico. Cuando se afectan las extremldades hay dificultad para levantarse, peinarse y subir escaleras, manifestaciones que significan debilidad proximal. Puede haber parestesias en cara y extremldades. Los sntomas empeoran en poca de calor; por tanto, debe sospecharse en presencia de debilidad simtrica fluctuante que se incrementa conforme transcurre el da en presencia de pupilas, reflejos de estiramlento muscular y sensibilidad normales. Las manifestaciones al principio de la enfermedad suelen ser muy sutiles e incluso pueden estar ausentes durante las maanas, lo que a menudo confunde al mdico, quien las considera como un padecimlento de tipo conversivo, neurosis, avitamlnosis, etctera. CLASIFICACIN Segn Osserman, la mlastenia gravis se puede dividir en cuatro grupos, de acuerdo con su presentacin y grado de afectacin (cuadro 164-1), pero tambin existen tres grupos de formas especiales. Miastenia neonatal Los sntomas inician 48 a 72 h despus del nacimlento; se caracteriza por dificultad para la succin, escasa movilidad facial y en ocasiones insuficiencia respiratoria grave. El cuadro es transitorio y dura das a semanas. Las madres por lo general son sintomticas, pero pudieran estar en remlsin completa, aunque siempre se detectan anticuerpos antirreceptores de acetilcolina, tanto en la madre como en el producto. Debern ser tratadas con anticolinestersicos hasta que el cuadro remlta. Miastenia congnita Comprende sndromes raros caracterizados por trastornos de la transmlsin neuromuscular no mediados inmunolgicamente; se han reconocido cuatro tipos:
Cuadro 164-1. Clasificacin de Osserman de la mlastenia gravis I. Miastenia ocular II. Miastenia generalizada a. Miastenia generalizada leve, con lenta progresin; sin crisis mlastnica; buena reaccin a frmacos b. Miastenia generalizada moderada afeccin bulbar y esqueltica grave pero sin crisis; la respuesta a frmacos es menos satisfactoria III. Miastenia aguda fulmlnante Progresin rpida, con sntomas gravo: crisis respiratoria y escasa respuesta menos satisfactoria IV. Miastenia gravis tarda De las clases I y II que progresan a sntomas graves, con crisis respiratoria y escasa respuesta a frmacos

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a. Por defecto en la sntesis y almacenamlento de acetilcolina, que se caracteriza por oftalmopleja desde el nacimlento, dificultad para la deglucin y fatiga. Suele responder a los anticolinestersicos. b. Deficiencia de anticolinesterasa en la placa; el cuadro clnico es simllar al anterior. c. Sndrome del canal lento; aqu los msculos ms afectados son los periescapulares y cervicales, que cursan con oftalmopleja leve y respuesta leve a los anticolinestersicos. d. Sndrome de deficiencia congnita de receptores de acetilcolina; en este tipo, con excepcin del que se presenta en la etapa neonatal, suele ser indistinguible la forma mediada inmunolgicamente, y la respuesta a los anticolinestersicos es buena. Miastenia inducida por frmacos El prototipo de esta entidad es el producido por la D-penicilamlna, aunque tambin se ha asociado a difenilhidantona y trimetadiona. El cuadro clnico y la presencia de anticuerpos antirreceptores de acetilcolina son indistinguibles de la mlastenia del adulto; sin embargo, las manifestaciones clnicas y los anticuerpos desaparecen al suspender el frmaco. DIAGNOSTICO Se establece principalmente por los datos clnicos; el punto ms sobresaliente consiste en identificar la debilidad mlastnica y las pruebas tiles para confirmarlo son: a) de fatigabilidad clnica; b) farmacolgicas; c) electrofisiolgicas, y d) de determlnacin de anticuerpos antirreceptores de acetilcolina. Pruebas de fatigabilidad Prueba de Mary Walker, descrita en 1938, que consiste en insuflar el manguito del baumanmetro por encima de la presin media; luego se pide al enfermo que abra y cierre la mano vigorosamente durante un mlnuto; se retira el manguito del baumanmetro y se comprueba el aumento de debilidad muscular en otros segmentos corporales (p. ej., aumento de la ptosis palpebral) en 1 a 2 mln; al parecer este fenmeno es producido por incremento sbito del lactato, provocado por ejercicio isomtrico. Otra prueba consiste en pedirle al paciente que dirija la mlrada hacia arriba y la mantenga durante 1 a 2 mln, lo que va seguido de aumento de la ptosis y paresia de los msculos extraoculares. Pruebas farmacolgicas El tensiln o edrofonio es una sustancia con accin anticolinesterasa que se admlnistra por va intravenosa y su accin dura unos mlnutos. Se aplican 2 mg si el paciente tolera la sustancia y se completa hasta 10 mg, y casi instantneamente se apreciar reduccin de la debilidad, que dismlnuir a la etapa basal en 3 a 5 mln. En forma simultnea se pueden realizar estudios electrofisiolgicos para hacer la prueba ms objetiva. Una alternativa es la utilizacin de neostigmlna, que es ms accesible; se inyectan 1.5 mg por va intramuscular y la mejora puede apreciarse al cabo de 10 a 15 mln, con un pico mximo a los 30 mln y dismlnucin del efecto en dos a tres horas. Pruebas electrofisiolgicas En la prueba de Jolly o de estimulacin repetitiva de 3 a 5 Hz se observa dismlnucin del potencial de accin muscular, que debe considerarse positivo cuando esta dismlnu-

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Cuadro 164-2. Tratamlento sintomtico de la mlastenia gravis Tratamlento Anticolinestersicos Plasmafresis Inmunoglobulina Dosis 30-60 mg c/3-4 h Un recambio de 3-4 L, hasta cinco recambios 400 mg/kg/da, durante 5 das Dosis mxima 120 mg c/3 h Valorar c/6 meses Efecto Inicia a los 30 mln, mximo a las 2 h Rpido en das Inicia a los cuatro a cinco das

cin es mayor de 10%; si la estimulacin se hace a frecuencias mayores puede dar resultado falso positivo y la sensibilidad de la prueba aumenta cuando se realiza con la tcnica de fibra nica. Cuantificacin de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina Esta prueba tiene sensibilidad de 64% para mlastenia ocular y de 89% para la forma generalizada; puede haber falsos positivos en cirrosis biliar primaria, discinesia tarda y tiroiditis autoinmunitaria. La titulacin no guarda relacin directa con la gravedad de la enfermedad, pero puede observarse dismlnucin de la mlsma con mejora o con la remlsin de la enfermedad. El estudio del paciente con mlastenia gravis debe incluir la bsqueda de timomas (que ocurren hasta en 10% de los casos, aunque las alteraciones mlcroscpicas sucedan en 80 a 90%) y pruebas tiroideas, ya que la enfermedad se asocia en 8 a 10% de los casos a disfuncin de esta glndula y a espectro inmunitario por la mlsma razn. TRATAMIENTO Se sabe que la enfermedad no tiene tendencia a la autolimltacin, por lo que es necesario realizar intervenciones teraputicas; stas se dividen en dos: sintomticas e inductoras de remlsin. El tratamlento sintomtico (cuadro 164-2) incluye medicamentos anticolinestersicos, plasmafresis e inmunoglobulina humana. En el tratamlento inductor de remlsin, la timectoma es ahora el pilar, seguida por inmunosupresores (cuadro 164-3), los cuales requieren vigilancia farmacolgica y efectos secundarios muy estrechos. Es importante sealar que el uso de corticosteroides puede desencadenar crisis mlastnica y paradjicamente es un frmaco til cuando han fallado otras medidas.

El estudio del paciente con mlastenia gravis debe incluir la bsqueda de timomas por la alta frecuencia de asociacin

COMPLICACIONES Las ms frecuentes son la crisis mlastnica, que es la presencia de insuficiencia respiratoria por actividad de la enfermedad (cuadro 164-4) y la crisis colinrgica, en la que ocurre insuficiencia respiratoria por sobreactividad de la acetilcolina. Cualesquiera de estas dos entidades, igual que el tratamlento posoperatorio de timectoma, deben realizarse en la unidad de cuidados intensivos.

Cuadro 164-3. Inmunosupresores en la miastenia gravis Frmaco Prednsona Azatioprna Ciclofosfamida Ciclosporina Dosis 1 a 2 mg/kg/da 2 a 3 mg/kg/da 2 a 3 mg/kg/da 5 mg/kg/da Inicia efecto 2 a 3 semanas 3 a 12 meses 3 a 12 meses 2 a 12 semanas Efecto mximo 3 a 6 meses 1 a 2 aos 1 a 2 aos 3 a 6 meses

CONVULSIONES Cuadro 164-4. Frmacos que pueden agravar la mlastenia gravis Amnoglucsidos Tetracclina Polimxma Clmdamdna Colistina Propranolol Quinidina Lidocana Procainamlda Antidepresores Litio Clorpromacina D-penicilamlna Hormonas tiroideas Morfina

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LECTURAS RECOMENDADAS
Delakas MC. Experience with IVIg inthe treatmentof patients with myasthenia gravis. Neurology 1997;1:303. Drachman D. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994;330:1797. Engel AG.The neuromuscular juntion. En: Engel AG, Franzini-Armstrong C (ed). Myology. 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 1994;261. Garca S, Oropeza CD. Trastornos de la unin neuromuscular. En: Garcia S, Ramlro M (ed). Temas de Medicina Interna (Enfermedades de Nervio y Msculo). Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1999;127. Menchaca JA, Garca S. Aspectos Anatmlcos y Funcionales del Nervio Perifrico y del Msculo Esqueltico. En: Garcia S, Ramlro M (ed). Temas de Medicina Interna (Enfermedades de Nervio y Msculo). Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1999;3. Pascuzzi RM. Introduction to the Neuromuscular Junction and Neuromuscular Transmlssion. Semlnars in Neurol. 1990; 10:1. Sanders DB, Escopeta C. Treatment of patients with myasthenia gravis. Clin Neurol 1994; 12:343-368.

165 Convulsiones
Manuel Ramlro H. Yolanda Tllez Patino Amelia 5. Garca-Vega

DEFINICIN Las convulsiones son un grupo de trastornos que se caracterizan por alteraciones crnicas, paroxsticas y recidivantes de la funcin neurolgica, secundarias a un trastorno de la actividad elctrica del cerebro. Es igualmente importante definir el trmlno "crisis", el cual se refiere a cada episodio de disfuncin neurolgica y que puede tener carcter convulsivo si se acompaa de manifestaciones motoras, o que se puede revelar por otras alteraciones de la funcin neurolgica. DATOS EPIDEMIOLGICOS Actualmente se considera que 0.5 a 2% de la poblacin en general padece epilepsia. De esta cantidad, cerca de 33 % se considera de tipo idioptico, es decir, que se presenta en personas sin antecedentes de trastornos nerolgicos ni de disfuncin neurolgica aparente y que puede ser de origen gentico, en tanto que en el resto de la poblacin con epilepsia es posible identificar cuando menos una causa. Es importante hacer notar que las crisis aisladas y no recidivantes se pueden producir en sujetos sanos por diferentes razones, y en estos casos no es correcto el diagnstico de epilepsia.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

FISIOPATOLOGIA El elemento bsico del estado fisiolgico alterado en la epilepsia es una descarga rtmlca y repetitiva, hipersincrnica, de muchas neuronas localizadas en una zona del cerebro. En el foco epilptico, las neuronas situadas en una pequea zona de la corteza cerebral se activan durante un breve periodo (50 a 100 ms) de manera extraordinariamente sincronizada, y a continuacin se inhiben. Si la descarga neuronal hipersincrnica se produce en el transcurso de varios segundos, aparece una crisis focal; cuando se propaga a todo el cerebro y dura muchos segundos o mlnutos, se produce una crisis generalizada o parcial compleja. Durante la descarga interictal, las neuronas del toco epilptico presentan una importante despolarizacin de la membrana, denomlnada desplazamlento de despolarizacin, que se acompaa de la produccin de un potencial de accin. Luego de este desplazamlento, las neuronas se hiperpolarizan y dejan de excitarse durante varios segundos. Por tanto, parece como si la descarga epilptica quedase limltada a una zona localizada de la corteza por un anillo de inhibicin alrededor del foco, y una inhibicin ligeramente retardada en el interior del propio foco epilptico. Cuando ste sufre una transicin desde descargas aisladas hasta una crisis, la inhibicin posterior al desplazamlento de despolarizacin desaparece y es sustituida por un potencial de despolarizacin.
Durante las descargas epilpticas se producen diferentes fenmenos metablicos que pueden contribuir al desarrollo del foco, a la transicin de la crisis o a la disfuncin posictal. Estos se caracterizan por mayor concentracin extracelular de potasio y menor concentracin extracelular de calcio

Por otra parte, durante las descargas epilpticas se producen diferentes fenmenos metablicos que pueden contribuir al desarrollo del foco, a la transicin de la crisis o a la disfuncin posictal. Estos se caracterizan por mayor concentracin extracelular de potasio y menor concentracin extracelular de calcio. Potasio y calcio producen un efecto muy importante sobre la excitabilidad neuronal y la liberacin de neurotransmlsores, as como sobre el metabolismo neuronal. Tambin hay liberacin en grandes cantidades de neurotransmlsores y neuropptidos durante las descargas epilpticas. Adems, las crisis incrementan el flujo sanguneo cerebral en las zonas que afectan primariamente, por lo que aumenta el uso de glucosa y se altera el metabolismo oxidativo y el pH local. Segn estudios realizados en cerebros humanos y de otros animales vertebrados, se puede concluir que existen tres mecanismos que comnmente producen crisis epilpticas; a saber: a) dismlnucin de los mecanismos inhibitorios, sobre todo a nivel sinptico, producidos por el cido gamma-amlnobutrico (GABA); b) incremento de los mecanismos excitadores sinpticos, en especial los mediados por el componente A'-metil-D-aspartato de las respuestas del glutamato, y c) aumento de las descargas neuronales endgenas. De acuerdo con lo anterior, se puede decir que las difierentes formas de epilepsia pueden ser producidas por cualesquiera de estos mecanismos, o bien por la combinacin de ellos. Sin embargo, debe considerarse que existen otros mecanismos capaces de provocar crisis o sndromes convulsivos. Entre stos se hallan los factores genticos, ya que en estudios realizados en animales se observ que las alteraciones de un solo gen pueden provocar un sndrome epilptico completo, en tanto que en humanos se han identificado varios sndromes genticos en cromosomas especficos como causa de epilepsia. La estimulacin elctrica es otro mecanismo por el que se pueden producir fcilmente crisis en el cerebro normal.

ETIOLOGA
Las causas de epilepsia se relacionan con la edad y el tipo de crisis

La causa de la epilepsia se relaciona con la edad del paciente y el tipo de crisis. Segn esto, se considera que las causas ms frecuentes de crisis en los lactantes son anoxia e isquemla antes del parto o durante el mlsmo, trastornos metablicos, malformaciones congnitas cerebrales e infecciones. Entre los dos y los 12 aos, se considera que la causa principal es de tipo idioptico, tal vez relacionada con factores genticos, en tanto que 2 a 5% de esta poblacin presenta episodios de crisis convulsivas secundarias a procesos febriles. En los adolescentes y adultos jvenes, los traumatismos craneoenceflicos constituyen la principal causa de epilepsia. Se considera una incidencia de 40 a 50% posterior a traumatismo craneoenceflico abierto, la cual se reduce a 5 a 25% cuando el traumatismo es de tipo cerrado con contusin cerebral. Tal vez 50% de los pacientes con crisis postraumtica logren recuperacin espontnea en un lapso no ma-

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yor de dos aos, 25 % presente crisis que pueden controlarse con frmacos, y el restante 25% padezca crisis refractarias a medicamentos antiepilpticos. La segunda causa en este mlsmo grupo de edad suele ser idioptica o asociada al abuso de alcohol y drogas. Entre los 30 y los 50 aos, el factor etiolgico ms comn son los tumores cerebrales, que se detectan hasta en 30% de los pacientes. Por arriba de los 50 aos, la enfermedad cerebrovascular constituye la causa ms frecuente de epilepsia. Hay algunas enfermedades sistmlcas que pueden acompaarse de trastornos metablicos que ocasionan crisis y que no se relacionan con ningn grupo de edad en especial; entre stas se encuentran insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica, diabetes mellitus y trastornos del equilibrio inico (sobre todo de calcio, magnesio y sodio). En el cuadro 165-1 se muestran las principales causas de convulsiones por grupos de edad. CLASIFICACIN Es importante clasificar en forma adecuada el tipo de crisis epilptica que presenta un paciente, pues con esto se asegura un estudio diagnstico correcto, una valoracin pronostica y una mejor seleccin del tratamlento. La clasificacin de crisis epilpticas que se emplea con mayor frecuencia en la actualidad es la de la International League Against Epilepsy (ILAE). En ella se indica el tipo clnico de las crisis y el patrn encefalogrfico ictal e interictal (cuadro 165-2). Asimlsmo, no basta con identificar el tipo de crisis, sino que tambin debe considerarse el contexto clnico en el que se produce. Los sndromes epilpticos en los que se tiene en cuenta la edad del enfermo, los tipos de crisis, as como la presencia o ausencia de una lesin neurolgica subyacente permlten definir grupos de pacientes con pronstico relativamente predecible, as como indicar tratamlentos especficos. En el cuadro 165-3 se resume la clasificacin de epilepsias y sndromes epilpticos de la International League Against Epilepsy. MANIFESTACIONES CLNICAS De acuerdo con la clasificacin referida, a continuacin se mencionan las principales caractersticas clnicas de cada tipo de crisis epilpticas. Crisis parciales simples Los sntomas iniciales pueden estar confinados a una parte del cuerpo y pueden disemlnarse hacia sitios contiguos. Estos pueden ser de tipo motor, sensitivo, autnomo o

Cuadro 165-1. Causas de convulsiones segn grupos de edad

Nios de 0 a 2 aos Adolescentes de 12 a 18 aos

Hipoxemla e isquemla perinatales Traumatismo craneal durante el parto Infeccin aguda Trastornos metablicos: hipoglucemla, hipocalcemla, hipomagnesemla, dficit de piridoxina Malformaciones congnitas Trastornos genticos
Nios de 2 a 12 aos

Idiopticas Traumatismos Sndrome de abstinencia de drogas y alcohol Malformacin arteriovenosa

Adultos jvenes de 18 a 35 aos

Traumatismo Alcoholismo Tumor cerebral

Adultos mayores de 35 aos

Idiopticas Infeccin aguda Traumatismos Convulsin febril

Tumor cerebral Enfermedad vascular cerebral Trastornos metablicos: uremla, insuficiencia heptica, alteraciones electrolticas Alcoholismo

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Cuadro 165-2. Clasificacin de las crisis epilpticas Crisis parciales o focales Crisis parciales simples (con signos motores, sensitivos, autnomos o psquicos) Crisis parciales complejas (psicomotoras o del lbulo temporal) Crisis parciales generalizadas secundariamente Estado epilptico Estado tonicoclnico Estado de ausencia Epilepsia parcial continua Crisis generalizadas primarias Tonicoclnicas (gran mal) Tnicas De ausencia (pequeo mal) Ausencias atpicas Mioclnicas Atnicas Espasmos infantiles Patrones de recidiva Espordicos Cclicos Reflejos (fotomloclnicos, somatosensoriales, musicgenos, epilepsia de lectura)

psquico, sin prdida del estado de alerta, y por lo general con duracin no mayor de un mlnuto. Las manifestaciones de tipo motor consisten en una serie de contracciones musculares recurrentes, en tanto que las de tipo sensitivo se refieren a parestesias, sensacin de vrtigo y alucinaciones visuales y auditivas. Por ltimo, los sntomas
Cuadro 165-3. Clasificacin de la epilepsia y de los sndromes epilpticos Formas de epilepsia y sndromes relacionados con su localizacion (focales, locales, parciales) Idiopticos, de comlenzo relacionado con la edad Epilepsia benigna de la infancia Epilepsia de la infancia con paroxismos occipitales Sintomticos Sndromes de gran variabilidad individual que dependen de la localizacin anatmlca de la lesin, las manifestaciones clnicas, el tipo de convulsin y los factores etiolgicos Formas de epilepsia y sndromes generalizados Idiopticos relacionados con la edad Convulsiones neonatales benignas famlliares Convulsiones neonatales benignas Epilepsia mloclnica benigna de la lactancia Epilepsia mloclnica de la infancia (picnolepsia) Epilepsia de ausencia juvenil Epilepsia mloclnica juvenil (pequeo mal impulsivo) Epilepsia con crisis de gran mal al despertar Idiopticos, sintomticos o ambos Sndrome de West (espasmos infantiles) Sndrome de Lenox Castaut Epilepsia con convulsiones mloclnicas estticas Epilepsia con ausencias mloclnicas Sintomticos Causa inespecfica: encefalopata mloclnica temprana Sndromes especficos: crisis epilpticas como complicacin de otra enfermedad Epilepsias y sndromes indefinidos si son focales o generalizados Con crisis generalizadas y focales Convulsiones neonatales Epilepsia mloclnica de la lactancia Epilepsia con espigas continuas de ondas lentas durante el sueo Afasia epilptica adquirida (sndrome de Landau-Kleffner) Sin caractersticas generalizadas o focales evidentes Sndromes especiales Crisis de situacin Convulsiones febriles Convulsiones relacionadas con otras situaciones identificables, como el estrs, las alteraciones hormonales, el consumo de drogas o alcohol y la privacin del sueo Aislamlento: crisis epilpticas aparentemente no provocadas Epilepsias caracterizadas por modos especficos de provocacin de las crisis Epilepsia parcial continua crnica progresiva de la infancia

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autnomos y psquicos se manifiestan como sensacin de mledo o el fenmeno de dj vu. El electroencefalograma muestra descargas regulares en espigas en la zona afectada de la corteza cerebral. Crisis parciales complejas Consisten en alteraciones episdicas de la conducta en las cuales los pacientes pierden el contacto consciente con el ambiente. En general van precedidas por aura; sin embargo, la mayor parte de las veces el recuerdo se pierde en el periodo posictal. Durante el desarrollo de la crisis se interrumpe la actividad que se est realizando, con aparicin nicamente de mnima actividad motora que se manifiesta por movimlento de los labios, camlnar sin sentido o tirar de la ropa. Otra manera de presentacin clnica es la realizacin de tareas muy elaboradas y con alto grado de dificultad, como la ejecucin al piano de una pieza musical complicada. La duracin es variable y puede durar entre mlnutos y horas. Al trmlno, los pacientes presentan amnesia para los acontecimlentos de la crisis. El electroencefalograma muestra espigas unilaterales o bilaterales, o bien descargas lentas en la regin temporal o frontotemporal; en casos excepcionales puede ser normal. Por el sitio de afeccin cerebral, anteriormente este tipo de crisis se denomlnaba epilepsia del lbulo temporal o psicomotora. Generalizacin secundaria de crisis parciales Ambos tipos de crisis parciales pueden generalizarse, ya sea en forma inmediata o al cabo de segundos o de pocos mlnutos. Cuando no se aprecia la crisis es difcil determlnar que existi inicialmente una focalizacin, por lo que con toda intencin se debe buscar un dficit neurolgico posictal, el cual constituye un dato importante para considerar el origen focal de la crisis. Crisis tonicoclnicas (gran mal) Suelen iniciarse sin signos de advertencia, aunque algunos pacientes refieren sensaciones vagas antes de la crisis. El inicio se caracteriza por prdida sbita de la conciencia, contraccin tnica de los msculos, prdida del control postural y en ocasiones emlsin de un grito por parte del paciente como consecuencia de una espiracin forzada por la contraccin de los msculos respiratorios. Puede aparecer cianosis cuando hay interrupcin momentnea de la respiracin. Al poco tiempo ocurren una serie de contracciones rtmlcas de los cuatro mlembros, que corresponde a la fase clnica, la cual dura un periodo variable y finaliza con la relajacin de los msculos. Durante la crisis puede haber relajacin de los esfnteres vesical y anal. De ordinario hay retorno gradual al estado de conciencia. En la fase posictal suele haber cefalea, somnolencia y cierto grado de desorientacin; dichos sntomas pueden persistir incluso uno o dos das. El electroencefalograma de la fase interictal presenta ondas de mltiples espigas (o una sola espiga), o bien descarga de ondas lentas y puntiagudas.
El gran mal se caracteriza por prdida sbita de la conciencia, prdida del control postural y contraccin tnica muscular generalizada, seguida de contracciones clnicas Las crisis parciales complejas consisten en prdida de la relacin consciente con el medio y la suspensin de la actividad motora, aunque se realicen actividades como camlnar sin sentido, tirar la ropa, etc.

Crisis tnicas Se caracterizan por adopcin sbita de una postura rgida de los mlembros o del torso, a menudo con desviacin de la cabeza o los ojos hacia algn lado, sin evolucionar a la fase clnica. Generalmente son de muy corta duracin.

Crisis de ausencia (pequeo mal)

El pequeo mal consiste en prdida de la

Consisten en la interrupcin sbita de la actividad consciente sin movimlentos convulsivos ni prdida del control postural. Su duracin por lo general es muy breve, pero puede

actividad consciente sin prdida del control postural ni movimlentos convulsivos

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prolongarse a pocos mlnutos. Es posible que se acompae de manifestaciones motoras menores, como parpadeo, movimlentos de masticacin o temblor leve de las manos. Al finalizar la crisis de ausencia el paciente entra en contacto rpidamente con el ambiente y casi nunca hay periodo de confusin posictal. Este tipo de crisis se observa con mayor frecuencia en nios, y slo en ocasiones en la edad adulta. El electroencefalograma es patognomnico, hay descargas de espigas y ondas de 3 Hz que aparecen sincrnicamente en todas las derivaciones. Ausencias atpicas Son simllares a las crisis de ausencia, pero coexisten con otro tipo de crisis generalizada. El electroencefalograma es ms heterogneo e incluye descargas de espigas y ondas de 2 a 4 Hz. Crisis mloclnicas Son contracciones musculares sbitas, breves, aisladas o repetitivas que afectan una parte del cuerpo o a todo ste. Aunque con frecuencia idiopticas, suelen relacionarse con uremla, insuficiencia heptica, leucoencefalopata subaguda o con la enfermedad de Creutzfelt-Jacob. El electroencefalograma muestra descarga de ondas y poliespigas, o bien ondas lentas y puntiagudas. Crisis atnicas Son prdidas breves de la conciencia y del tono postural que no se asocian a contracciones musculares tnicas. Se manifiestan como cada sbita sin causa aparente. Suelen acompaarse de otros tipos de crisis. En el electroencefalograma se observan poliespigas y ondas lentas. Espasmos infantiles o ipsarritmlas Son crisis generalizadas primarias que se producen en lactantes; en general presentan trastornos neurolgicos subyacentes. Se asocian a retraso mental hasta en 90% de los casos. El electroencefalograma se caracteriza por un patrn desorganizado con ondas lentas y de alto voltaje distribuidas al azar, con espigas y descargas de supresin (ipsoarritmlas). Estado epilptico
Se denomlna estado epilptico a las crisis inslitamente prolongadas o repetidas sin periodo de recuperacin intermedio

En cualquier tipo de crisis pueden producirse crisis prolongadas o repetidas sin periodo de recuperacin entre las mlsmas; esto se define como estado epilptico. En algunos tipos de crisis, como las de ausencia, es difcil determlnar un estado epilptico, ya que el paciente no pierde la conciencia. Por otra parte, al estado epilptico de las crisis parciales se le denomlna epilepsia parcial continua. Patrones de recidiva Se refiere a la presentacin de las crisis. Algunas aparecen en forma espordica o al azar, en tanto que otras lo hacen de manera cclica; por ejemplo, en relacin con el ciclo de sueo-vigilia o el ciclo menstrual, en tanto que otras son desencadenadas por estimulacin lumlnosa, auditiva o somatosensorial. DIAGNOSTICO Para establecer un diagnstico considerando la causa de la epilepsia se llevar a cabo un estudio del paciente en forma ordenada. Primero deber tenerse en cuenta si el mal

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acude durante la crisis aguda o despus de la mlsma. El primer caso har sospechar que la crisis es el sntoma principal de un trastorno importante del sistema nervioso central que requiere tratamlento y diagnstico inmediatos, en tanto que el segundo orienta hacia disfuncin neurolgica crnica, por lo que el estudio debe enfocarse de diferente manera. Sin embargo, habr de determlnarse el tipo de crisis que padece el enfermo y la primera vez que ocurri, as como su evolucin. El estudio inicial de urgencia debe incluir un interrogatorio indirecto breve, pero dirigido a las principales causas de epilepsia de acuerdo con la edad del paciente, tratando de determlnar la forma de crisis del enfermo. En forma casi simultnea se practica examen fsico detallado y se toman muestras de sangre para realizar anlisis bsicos de laboratorio. De acuerdo con los datos obtenidos mediante el interrogatorio, el examen fsico y los resultados de laboratorio, se debe determlnar qu estudios de gabinete son los que proceden. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Si se sospecha infeccin del sistema nervioso central estar indicado realizar puncin lumbar para obtener lquido cefalorraqudeo a fin de practicar cuenta celular, tincin de Gram y de tinta china, as como cultivo y determlnacin de bacilos acidorresistentes al alcohol. Los antecedentes de cefalea o alteraciones de la funcin mental previos a la crisis, aunados a la presencia de signos de aumento de la presin intracraneal o de dficit neurolgico focal sugieren lesin que ocupa espacio, por lo que inicialmente se debe solicitar tomografa de crneo. Si sta no aporta datos concluyentes, se valora el uso de resonancia magntica nuclear de crneo. Si luego de la crisis el paciente no presenta alteracin alguna en la historia clnica, la exploracin fsica y los anlisis de sangre, es probable que esta crisis sea idioptica y no est causada por lesin subyacente alguna del sistema nervioso central. No obstante, los tumores y otras lesiones que ocupan espacio pueden ser totalmente asintomticos, por lo que en todos los nios mayores y adultos con crisis de origen desconocido se debe realizar electroencefalograma y tomografa axial computada de crneo (simple y con contraste); en casos especficos se valora la realizacin de resonancia magntica nuclear. Se volver a examlnar al paciente a intervalos de tres a seis meses. El electroencefalograma es importante en relacin con el diagnstico diferencial de la crisis, la determlnacin de la causa y la clasificacin de la mlsma. Cuando haya duda en el diagnstico se pueden realizar procedimlentos especiales de activacin e incluir derivaciones electroencefalogrficas especiales (esfenoidales, nasofarngeas o nasoetmoidales) para registrar estructuras profundas, o bien se puede efectuar vigilancia prolongada incluso en forma ambulatoria. Los estudios de tomografa axial y resonancia magntica de crneo proporcionan informacin exacta sobre las lesiones anatmlcas. Esta ltima prueba puede demostrar esclerosis con atrofia del hipocampo o sin ella en pacientes que sufren crisis parciales complejas. La tomografa de emlsin de positrones permlte identificar los focos epileptgenos mediante valoracin del metabolismo de la glucosa por medicin de la captacin cerebral y la fosforilacin de fluorodesoxiglucosa. Esta prueba ha mostrado utilidad en pacientes con crisis focales. Se considera que casi 70% de los pacientes con crisis parciales refractarias al tratamlento mdico muestran zonas de dismlnucin del metabolismo de la glucosa en el intervalo entre una crisis y otra. La principal aplicacin de esta tcnica es en individuos considerados para tratamlento quirrgico con objeto de confirmar la unilateralidad del foco epileptgeno; sin embargo, en gran medida sigue siendo experimental.

El electroencefalograma es importante en relacin con el diagnstico diferencial de la crisis, la determlnacin de la causa y la clasificacin de la mlsma; si hay duda en el diagnstico, se pueden realizar procedimlentos especiales de activacin, incluir derivaciones electroencefalogrficas especiales o se puede efectuar vigilancia prolongada incluso en forma ambulatoria

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial se dirige a padecimlentos que incluyan disfuncin neurolgica o se acompaen de ella. Entre stos se encuentran el sncope puro o secundario a problemas cardiovasculares, como la crisis de Stokes-Adams; los secundarios a taquiarrit-

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mlas o hipotensin ortosttica. Para el diagnstico diferencial tambin se deben considerar los ataques isqumlcos transitorios. Son frecuentes las seudoconvulsiones. las fugas psicopticas o crisis histricas, sobre todo en pacientes que no presentan crisis tonicoclnicas ni prdida de conciencia, y en quienes se demuestran trastornos emocionales. El diagnstico incorrecto de epilepsia suele ser rechazado por un electroencefalograma normal en la fase interictal o incluso durante el desarrollo de una crisis.
TERAPUTICA
El tratamlento de un paciente con epilepsia debe tener el objetivo de elimlnar la causa y suprimlr la expresin de la propia crisis

El tratamlento de un paciente con epilepsia debe tener como objetivo elimlnar la causa y suprimlr la expresin de la propia crisis. Si sta se debe a un trastorno metablico, como hipoglucemla o desequilibrio electroltico, el restablecimlento a parmetros normales suele ser la nica medida necesaria para el control y desaparicin de la crisis. Cuando la causa sea una lesin estructural cerebral, la extirpacin de la mlsma puede interrumpir la crisis. Si el origen de las crisis son lesiones de larga evolucin, como gliosis o desnervacin, puede requerirse extirpacin quirrgica de las regiones cerebrales epileptgenas para controlarlas. De acuerdo con lo anterior, el tratamlento de la epilepsia puede dividirse en dos grupos: farmacolgico y neuroquirrgico. Tratamlento farmacolgico

El medicamento elegido debe ser el adecuado para el tipo de crisis que presenta cada paciente

En caso de crisis generalizadas tonicoclnicas hay cuatro medicamentos que han demostrado su utilidad: difenilhidantona , carbamazepina, tenobarbital y cido valproico

Se considera como la modalidad fundamental para el control de la epilepsia. El objetivo principal es proteger al paciente de la aparicin de crisis, sin interferir en su funcin cognoscitiva normal y sin que aparezcan efectos adversos peligrosos. El conocimlento preciso del tipo de crisis, el espectro de accin de los medicamentos antiepilpticos y algunos principios bsicos de farmacocintica permlten un control completo de las crisis en 60% de los pacientes. Sin embargo, el restante 40% contina presentando epilepsia a pesar de un tratamlento adecuado. Los dos primeros aos del tratamlento parecen ser determlnantes en relacin con la duracin del mlsmo. Por ello el medicamento elegido debe ser el adecuado para el tipo de crisis que presenta cada paciente. Asimlsmo, debe tenerse la seguridad que el frmaco se est admlnistrando a dosis ptimas, para lo cual es necesario conocer las concentraciones sricas del mlsmo, lo cual no slo permlte optimlzar la dosis en cada paciente, sino que se evitan efectos adversos, en ocasiones letales, por sobredosis del medicamento. Si la crisis no se controla en este periodo existe la probabilidad de que la teraputica deba continuarse de por vida, a pesar de lo que esto implica desde el punto de vista psicosocial. La Food and Drug Admlnistration (FDA) ha establecido el uso de frmacos antiepilpticos especficos de acuerdo con el tipo de crisis en cuestin. Si se trata de crisis generalizadas tonicoclnicas, existen cuatro medicamentos que han demostrado su utilidad: difenilhidantona, carbamazepina, fenobarbital y cido valproico. La eleccin suele basarse en la menor cantidad de efectos adversos, y sin duda la difenilhidantona se selecciona como primera intencin, pues se logra un control adecuado de la crisis sin sedacin y con escasa o nula alteracin intelectual. Sin embargo, produce hiperplasia gingival e hirsutismo, y en dosis muy altas puede causar toxicidad cerebelosa. La carbamazepina presenta eficacia simllar. A veces causa molestias gastrointestinales y depresin de la mdula sea, que en ocasiones puede ser intensa y debe ser vigilada cuidadosamente. Adems, tal vez ocurra hepatotoxicidad. Por estas razones se debe realizar biometra hemtica completa y pruebas de funcin heptica antes de iniciar su admlnistracin. La dosis debe iniciarse por debajo de lo calculado e incrementarse progresivamente para evitar la presentacin de mareo y en ocasiones de trastornos de la marcha que suceden cuando se admlnistra la dosis completa desde el principio. Recientemente se ha empleado oscarbazepina, cuyo efecto antiepilptico es simllar a la carbamazepina; sin embargo, los efectos secundarios son menores y es mejor tolerada por los pacientes. El fenobarbital produce sedacin y ligera depresin intelectual, sobre todo al principio de su uso. La sedacin se encuentra en relacin directa con la dosis empleada, lo que puede limltar la cantidad del frmaco que se debe emplear para conseguir el control

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completo. Sin embargo, cuando se logra el control en dosis no sedantes se considera un tratamlento seguro. El cido valproico tambin es eficaz; entre sus efectos adversos se encuentran irritacin gstrica, alopecia en placas, aumento de peso corporal, supresin de la mdula sea (especialmente trombocitopenia), y en forma ocasional se ha informado de casos de insuficiencia heptica progresiva. Por lo anterior, tambin es necesario realizar cuenta hemtica completa y pruebas de funcin heptica antes del inicio del tratamlento. Los cuatro frmacos producen toxicidad neurolgica en dosis elevadas, que se manifiesta por ataxia, temblor, mareos, prdida de la memoria, confusin e incluso estupor. En la actualidad tambin se usa con xito un anlogo del neurotransmlsor inhibidor GABA, denomlnado gamma-vinil-GABA (Vigabatrin), para el tratamlento de crisis generalizadas tonicoclnicas. Si se trata de crisis parciales, incluidas las complejas, se recomlenda el uso de carbamazepina y difenilhidantona como primera eleccin, aunque el fenobarbital tambin ha demostrado eficacia. Recientemente, la FDA aprob el uso de felbamato, frmaco nuevo que ha demostrado su eficacia en las crisis parciales con generalizacin secundaria o sin ella; sus efectos secundarios consisten en molestias gastrointestinales, anorexia e insomnio, pero su tolerancia por lo general es buena. Tambin se ha aprobado el uso de dos agentes anticonvulsivos para el mlsmo fin, llamados gabapentina y lamotrigina, cuyos efectos secundarios son simllares e incluyen cefalea, mareos, ataxia y diplopa en forma ocasional. En las crisis de ausencia, la etosuximlda y el cido valproico son los frmacos de eleccin. Los efectos secundarios de la primera consisten en molestias gastrointestinales, alteraciones de la conducta, mareos y somnolencia, aunque en general es bien tolerada por el paciente. El frmaco de primera eleccin en los casos de ausencias atpicas o mloclnicas es el cido valproico. El clonazepam tambin puede ser til, pero su eficacia a veces queda limltada al desarrollo de taquifilaxia. Puede producir somnolencia e irritabilidad, aunque por lo regular no causa otros efectos sistmlcos adversos. Segn se coment previamente, muchos pacientes con epilepsia requieren tratamlento durante toda la vida; sin embargo, una proporcin de ellos suele dejar la teraputica farmacolgica sin que reaparezcan las crisis. Quienes tienen mayor probabilidad para que esto ocurra son aquellos que durante dos a cuatro aos no presentan convulsiones, que slo requieren un medicamento para el control adecuado de sus crisis, cuya exploracin neurolgica es normal y no es posible demostrar una lesin anatmlca como causa de la epilepsia. El estado epilptico tonicoclnico generalizado se considera una urgencia mdica potencialmente mortal. Los pacientes estn en peligro debido a hiperpirexia y acidosis secundaria a la actividad muscular prolongada. El tratamlento inmediato incluye asegurar la permeabilidad de la va respiratoria, y proteccin de la cabeza y la lengua. Despus se establece un acceso parenteral. Uno de los frmacos de eleccin es la difenilhidantona en dosis de 18 a 20 mg/kg de peso en inyeccin intravenosa lenta. Las benzodiazepinas son eficaces, pero pueden deprimlr la funcin respiratoria, por lo que es necesario tener a mano lo necesario para mantenimlento de la ventilacin en forma asistida antes de admlnistrarlas. Del mlsmo modo, debido a su corta accin es necesario un segundo antiepilptico para impedir la reaparicin de las crisis. Tambin puede utilizarse fenobarbital en dosis de 10 a 20 mg/kg, divididas en dos a cuatro aplicaciones con intervalos de 30 a 60 seg; ocasiona depresin respiratoria, por lo que no se debe emplear en forma conjunta con benzodiazepinas si el paciente no se encuentra con ventilacin asistida. Si no se logra controlar el estado epilptico en un lapso de 30 a 60 mln debe considerarse la posibilidad de anestesiar a los pacientes con barbitricos o anestsicos inhalados para evitar secuelas neurolgicas, o incluso el fallecimlento del paciente. Despus de detener la crisis es muy importante investigar la causa para impedir su recidiva. Tratamlento neuroquirrgico Se considera que alrededor de 30% de los pacientes con epilepsia presenta resistencia para el control farmacolgico de sta. Al inicio del decenio de 1980, en unos 10 centros

En las crisis parciales, incluidas las complejas, se recomlenda el uso de carbamazepina y difenilhidantona como primera eleccin

El frmaco de primera eleccin en los casos de ausencias atpicas o mloclnicas es el cido valproico

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Debido a que el tipo ms frecuente de epilepsia resistente al tratamlento farmacolgico corresponde a la parcial compleja, el procedimlento neuroquirrgico ms comn es la lobectoma temporal

hospitalarios en Estados Unidos se perfeccionaron tcnicas quirrgicas para el tratamlento de la epilepsia. Actualmente son ya ms de 50 centros los que se dedican a este tipo de teraputica, cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente y no slo reducir el nmero de convulsiones. Debido a que el tipo ms frecuente de epilepsia resistente al tratamlento farmacolgico corresponde a la parcial compleja, en la que se observa afeccin del lbulo temporal, el procedimlento neuroquirrgico ms comn es la lobectoma temporal. Los pacientes que deben considerarse como candidatos para tratamlento quirrgico son aquellos en quienes no se logra control adecuado de la crisis una vez que se tiene un diagnstico correcto y se han empleado cuando menos dos frmacos especficos para las mlsmas dosis ptimas. El primer paso debe realizarse una vez que se ha seleccionado al paciente, y consiste en una revaluacin de su padecimlento en forma multidisciplinaria, esto es, incluyendo la participacin de psiclogo, psiquiatra y trabajadora social, adems de neurlogo e internista. Posteriormente debern llevarse a cabo exmenes de laboratorio y gabinete encamlnados a localizar los focos epileptgenos y determlnar su relacin con reas cerebrales que guardan funciones vitales. Actualmente, la resonancia magntica nuclear ha sustituido a la tomografa de crneo como estudio de eleccin para detectar lesiones que puedan ser el sitio de origen epilptico. Entre 10 y 20% de los pacientes sometidos a este estudio antes del tratamlento quirrgico presentan lesiones anatmlcas, que incluyen neoplasias, malformaciones vasculares o hematomas. Ms an, la resolucin de la resonancia magntica para detectar atrofia del lbulo temporal por mediciones cuantitativas contribuye significativamente a la localizacin del foco epileptgeno y permlte emltir un pronstico posoperatorio confiable. La tomografa por emlsin de positrones tambin es til para definir el foco epileptgeno al demostrar alteraciones focales del metabolismo cerebral, incluso durante el periodo interictal. La informacin obtenida en los estudios de imagen debe correlacionarse con los datos electroencefalogrficos. Por lo anterior, se habrn de realizar electroencefalogramas seriados e incluso valorar la implantacin de electrodos intracraneales para determlnar el foco epileptgeno con mayor precisin.

PRONOSTICO
La evolucin posquirrgica depende de la enfermedad, localizacin y extensin del tejido epileptgeno. El pronstico es mejor s se trata de una lesin definida que se encuentre limltada

La evolucin posquirrgica depende de la enfermedad, localizacin y extensin del tejido epileptgeno. El pronstico es mejor si se trata de una lesin definida que se encuentre limltada. La extirpacin completa de estas lesiones puede evolucionar a remlsin completa de la enfermedad hasta en 80% de los pacientes. Si las anormalidades electroencefalograficas son mltiples o los focos epileptgenos se determlnan slo despus de la colocacin de electrodos intracraneales, la proporcin de pacientes que evoluciona hacia la remlsin dismlnuye a 50 por ciento.

COMPLICACIONES Las complicaciones neurolgicas posquirrgicas se presentan en 2 a 4% de los pacientes e incluyen parestesias y alteraciones de la memoria.

LECTURAS RECOMENDADAS
Brodie MJ, Dichter MA. Antiepiletic drugs. N Engl J Med 1996;334:168. Engel JR. Surgery for seizures. N Engl J. Med 1996;334:647. Engel JR. Seizures and Epilepsy. Philadelphia: FA Davis Co., 1989. Hopkins A, Shorvan S, Cascino G. Epilepsy. 2nd ed. London: Chapman and Hall Medical, 1995. Wyllie E. The Treatment of Epilepsy. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997.

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166 Neoplasias del sistema nervioso central

Manuel Ramlro H. Miguel A. Arrela Pereyra

CLASIFICACIN Alrededor de 10 a 15% de las neoplasias corresponden a tumores del sistema nervioso central y 2.5% de las muertes por cancer son por tumores cerebrales. Ocurren virtualmente en cualquier sitio, como encfalo, meninges y mdula espinal. De stas, ms de 75% son metstasis en pacientes con cancer sistmlco. En la cavidad craneal pueden presentarse otras neoplasias o lesiones seudoneoplsicas independientes de las que originan las clulas que constituyen el sistema nervioso central . Los tumores de esta regin pueden ser separados en forma arbitraria de la mlsma manera que lo hacen otros autores, y en el cuadro 166-1 se seala la clasificacin propuesta. Hasta la fecha no hay clasificacin completa o perfecta, ya que existe una gran variedad de factores que la hacen compleja y difcil. Las neoplasias primarias del sistema nervioso central constituyen 50% de los tumores intracraneales, y los adenomas hipofisarios y las metstasis cubren el otro 50%; sin embargo, algunos autores consideran que los tumores primarios o del propio sistema nervioso central son menos frecuentes que los originados en otras estructuras del crneo. Contrario a lo que se conoca a este respecto, se ha encontrado menor incidencia de metstasis que anteriormente ocupaban hasta 75% de los tumores cerebrales. En estudios que abarcaron hasta 1 400 biopsias de tumores cerebrales, practicadas entre 1989 y 1996, se descubri que slo 39% fueron tumores primarios del sistema nervioso central y 61 % eran de origen menngeo, adenomas hipofisarios o metstasis, en cuanto que las lesiones encontradas fueron nicas. Las neoplasias primarias aparecen a cualquier edad, a diferencia de las metstasis, que presentan mayor frecuencia en adultos mayores de 20 aos y predomlnan en varones con relacin de 2:1 respecto de las mujeres (cuadro 166-2). Aunque el paciente con tumor cerebral se encuentra principalmente en manos del neurocirujano, del onclogo o del radioterapeuta, la funcin del internista es de capital importancia, ya que se encarga bsicamente del diagnstico temprano apoyndose en las nuevas tcnicas de imagen en el momento apropiado; este aspecto representa el campo donde se vierten la mayor cantidad de innovaciones ao con ao. As, al brindar cuidados intrahospitalarios y extrahospitalarios el internista contribuye a dismlnuir la morbilidad y los costos hospitalarios que implican estos padecimlentos. La realizacin del diagnstico en los pacientes con tumor primario o metastsico requiere valoracin sistmlca que permltir al internista llevar a cabo los siguientes aspectos: Distinguir los tumores de otras causas de alteracin neurolgica. Utilizar oportunamente las tcnicas diagnsticas ms precisas y con mayor sensibilidad para obtener el diagnstico.
Cuadro 166-1. Clasificacin de las neoplasias intracraneales Neoplasias verdaderas del sistema nervioso central. Neoplasias primarias Tumores que se originan en estructuras localizadas en la cavidad craneal Tumores o seudotumores que se originan de restos errticos embrionarios (remanentes embrionarios) Metstasis o tumores secundarios. Metstasis secundarias

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Cuadro 166-2. Frecuencia de los tumores por decenios de vida Decenio de vida Tumor Astrocitoma Glioblastoma Oligodendroglioma Ependimoma Adenoma hipofisario Craneofaringioma Metstasis Meningiomas 2o 3o 4o 5o 6o 7o 8o

Continuamente ocurren avances en las tcnicas de diagnstico por imagen y su conocimlento es el arma esencial del internista cuando atiende a este tipo de pacientes. Adems, puede aplicar las medidas teraputicas iniciales para controlar el edema cerebral, la hipertensin intracraneal, las crisis convulsivas o la cefalea que puede producir el tumor, para luego referir al enfermo con el especialista capacitado para la atencin definitiva.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las tumoraciones de ms de 3 cm de dimetro comprimen el encfalo y pueden alterar el flujo sanguneo cerebral y el del lquido cefalorraqudeo, lo que es agravado por el edema peritumoral

Los tumores se localizan en el parnquima enceflico, en sus proximldades, a nivel axial o extraaxial; estos ltimos son los que producen infiltracin o compresin del encfalo. Los sntomas dependen de la localizacin y velocidad de crecimlento tumoral. En trmlnos generales, las tumoraciones de ms de 3 cm de dimetro comprimen el encfalo y pueden alterar el flujo sanguneo cerebral y el del lquido cefalorraqudeo, lo que es agravado por el edema peritumoral (vasgeno). Hay deterioro neurolgico cuando el tumor infiltra o desplaza estructuras enceflicas normales o produce zonas de hemorragia, necrosis o formacin de quistes, u obstruye el flujo del lquido cefalorraqudeo causando hidrocefalia o hipertensin intracraneal. En general, los pacientes con tumor intracraneal presentan uno o ms de los siguientes sntomas: a) cefalea; b) dismlnucin cognoscitiva generalizada y del habla, la memoria y la marcha; c) crisis convulsivas, y d) sntomas neurolgicos focales.

Cefalea Se produce por hidrocefalia o hipertensin intracraneal en la mayor parte de los casos; es menos frecuente por traccin de la duramadre o de los vasos sanguneos, aunque tambin puede ocurrir por dao a los pares craneales debido a compresin local. El dolor en los tumores supratentoriales se irradia hacia el lado de la lesin y los tumores de la fosa posterior causan dolor retroorbitario, retroauricular u occipital. Dismlnucin cognoscitiva generalizada
Los tumores intracraneales pueden provocar trastornos sutiles de la funcin intelectual, torpeza en la comprensin, prdida de la agilidad, trastornos de la memoria, apata y somnolencia

Los tumores intracraneales pueden provocar trastornos sutiles de la funcin intelectual, torpeza en la comprensin, prdida de la agilidad, trastornos de la memoria, apata y somnolencia. Otros datos consisten en prdida de la espontaneidad del pensamlento, incontinencia urinaria y alteraciones mltiples de la marcha. Estos pacientes pueden presentar disfasia verdadera, debilidad motora o ambos trastornos, lo cual indica crecimlento tumoral o por lo menos del edema asociado, que abarca hasta las regiones frontoparietales. Los trastornos de la personalidad son ms frecuentes en tumores del lbulo temporal, donde causan estados psicticos o afectivos anormales. Hay otras manifestaciones menos frecuentes; esto es, alucinaciones, alteraciones graves del suc-

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o, del apetito y de la funcin sexual que evolucionan hasta presentar crisis complejas y defectos del campo visual en los cuadrantes superiores contralaterales al tumor. En pacientes con tumores del hemlsferio domlnante, sobre todo de los parietooccipitales, se observan trastornos de la comunicacin y de la visin con afasia receptiva y hemlanopsias contralaterales. En casos de tumores dienceflicos ocurren alteraciones del reflejo pupilar a la luz, incapacidad para mlrar hacia arriba (Parinaud) y alteraciones neuroendocrinas. Las parlisis de pares craneales son tpicas de los tumores del tallo enceflico y se acompaan de alteraciones de los movimlentos coordinados y la marcha. Estos datos tambin son caractersticos de los tumores cerebelosos, haya o no haya datos de hidrocefalia o cefalea.

Crisis convulsivas Son la manifestacin inicial en 35 % de los tumores intracraneales primarios y en 55 % de los metastsicos. En adultos mayores de 35 aos de edad con crisis convulsivas de reciente instalacin debe sospecharse la existencia de tumor y excluir enfermedades que expliquen las crisis. De igual manera que las lesiones focales indican con cierta precisin el sitio afectado, el tipo de crisis marca el lugar ms probable del tumor; as, por ejemplo, las crisis jacksonianas sugieren casi inequvocamente tumor de localizacin frontal (cuadro 166-3). Los tumores metastsicos que suelen afectar la zona de unin entre la sustancia blanca y la sustancia gris tienen ms probabilidad que los tumores primarios de causar sintomatologa que evoluciona en das o semanas, lo cual refleja la aparicin de hemorragia. Las metstasis que producen este tipo de alteraciones por lo general son de cancer pulmonar, renal o tiroideo, o bien de melanoma o coriocarcinoma. Sntomas neurolgicos focales Dependen de la localizacin del tumor y se orientan clnicamente hacia el sitio de la lesin tumoral. En la exploracin neurolgica deben buscarse asimetras de la fuerza muscular y sensibilidad; en los campos visuales, reflejos pupilares y de estiramlento muscular; en los tumores de mdula espinal, alteraciones de pares craneales y signos corticoespinales y radiculares. Tambin debe descartarse alteracin de la funcin cerebelosa y del tallo cerebral que pueda provocar sntomas especficos, como alteraciones del equilibrio, de la coordinacin motora, disautonoma cardiopulmonar y de signos vitales. Cabe destacar que la mayor parte de los tumores cerebrales en la infancia aparecen debajo de la tienda del cerebelo (infratentoriales) y cerca de 80% de los que se presentan en los adultos son supratentoriales. Es lgico y pertinente mencionar que la

Cuadro 166-3. Localizacin ms frecuente de los tumores del sistema nervioso central HEMISFERIOS CEREBRALES Astrocitomas (anaplsicos o glioblastoma multiforme) Meningiomas Carcinoma metastsico Oligodendroglioma Ependimoma Sarcomas CUERPO CALLOSO Astrocitoma Oligodendroglioma Lipoma Ependimoma VENTRCULOS LATERALES Ependimoma Meningioma Subependimoma Papiloma de plexos coroideos TERCER VENTRCULO Quiste coloide CUARTO VENTRCULO Ependimoma Papiloma de plexos coroideos Meningioma REGIN PINEAL Neoplasia de clulas germinales CEREBELO Hemangioblastoma Carcinoma metastsico Astrocitoma Meduloblastoma REGIN DEL AGUJERO M AGN O Meningioma Schwannoma Neurofibroma TUMORES EXTRAMEDULARES Meningioma Neurinoma TUMORES INTRAMEDULARES Glioblastoma Ependimoma Espongioblastoma

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sintomatologa depender de la localizacin del tumor, lo que permltir elegir el mtodo diagnstico que ofrezca la mayor informacin posible. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
El estudio del paciente con sospecha de tumor del sistema nervioso central depende de una historia clnica cuidadosa que incluya exploracin neurolgica completa

El campo de la neurooncologa difiere sustandalmente de la oncologa mdica general, en tanto que los trmlnos benigno y maligno o metastatizante resultan intrascendentes cuando al referirse a tumoraciones del sistema nervioso central

Para el estudio de un paciente con sospecha de tumor del sistema nervioso central se requiere historia clnica cuidadosa que incluya exploracin neurolgica completa. Es de gran importancia considerar los progresos en imagenologa para hacer el diagnstico radiogrfico de los tumores intracraneales. La tomografa computada, la resonancia magntica y otros estudios brindan imgenes ntidas y elocuentes que aportan informacin muy til a los mdicos tratantes. Adems, se dispone de mtodos eficaces y menos agresivos para obtencin de tejidos, como la ciruga endoscpica, la biopsia con aguja delgada y la biopsia estereotxica para muestreo adecuado y anlisis mlcroscpico de la lesin tumoral. Otras tcnicas efectivas para diagnstico y seguimlento de tumores son la tomografa con emlsin de positrones y la tomografa computada con emlsin de fotones, las cuales se usan para distinguir la neoplasia de tejido necrtico posterior a radiacin y para conocer mejor el metabolismo del tumor del sistema nervioso central. La combinacin de estudios como los mencionados tiene gran utilidad para elaborar el diagnstico y el tratamlento de estos pacientes. Un conocimlento ms extenso de estos auxiliares de diagnstico utilizados para seguimlento de pacientes con tumores del sistema nervioso central permltir reconocer sus limltaciones y har saber la necesidad de un juicio clnico experimentado para interpretacin de las imgenes obtenidas. El campo de la neurooncologa difiere sustancialmente de la oncologa mdica general, en tanto que los trmlnos benigno y maligno o metastatizante resultan intrascendentes cuando se hace referencia a tumoraciones del sistema nervioso central. La semlologa de tumores benignos y malignos es idntica, porque las manifestaciones neurolgicas no difieren entre malignidad o benignidad. Lo trascendente de estas entidades son las perspectivas de resecabilidad segn la localizacin y velocidad de crecimlento del tumor. En general, los tumores de sistema nervioso central no dan metstasis fuera de la bveda craneal, excepto raras excepciones. Por tanto, el diagnstico se fundamenta en hallazgos de la historia clnica y los datos aportados por los estudios de imagen, bsicamente la resonancia magntica y la tomografa axial computada. Resonancia magntica

La resonancia magntica contribuye a la deteccin de ms de 97% de los tumores del sistema nervioso central, ya sean metastsicos o primarios, tanto en la base y el tronco enceflico como en el cerebelo y la mdula espinal

Esta tcnica contribuye a la deteccin de ms de 97% de los tumores del sistema nervioso central, ya sean metastsicos o primarios, tanto en la base y el tronco enceflico como en el cerebelo y la mdula espinal. La imagen de resonancia magntica permlte cuantificar la vascularidad del tumor e incluso logra la reconstruccin de imgenes para lograr una angiografa (angiorresonancia), que elimlna la necesidad de angiografa o arteriografa prequirrgica en la mayor parte de los casos. Los tumores que producen hemorragia, como los glioblastomas o los melanomas metastsicos, se observan como productos de hemoglobina o ferritina. Esto permlte su fcil deteccin. Los tumores que contienen grasa, como los lipomas y los craneofaringiomas, se reconocen por sus seales brillantes, tpicas en este estudio. Estos son algunos ejemplos de la facilidad relativa con que la resonancia magntica ofrece un diagnstico diferencial, por lo que la hacen preferible al resto de los estudios mencionados anteriormente. Adems, los estudios de contraste con gadolinio permlten diferenciar mejor el tumor del tejido no tumoral, situacin favorable si se trata de hemorragia o infeccin sin tumoracin concomltante (figs. 166-1 a 166-4). Tomografa axial computada Ayuda a detectar 94% de las masas intracranales y no supera en esto a la resonancia magntica. Se pueden observar lesiones de ms de 0.5 cm y no es el estudio indicado si se sospecha tumoracin del tronco enceflico, del tallo cerebral o la mdula espinal.

Mediante tomografa se detecta 94% de las masas intracraneales, aunque no supera a la resonancia magntica ni es el estudio indicado si se sospecha tumoracin del tronco enceflico, el tallo cerebral o la mdula espinal

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Fig. 166-1. Resonancia magntica nuclear que muestra un meningioma.

La ventaja que ofrece sobre la resonancia magntica es la localizacin de tumores que presentan calcificaciones, como los meningiomas, los oligodendrogliomas o los tumores de la glndula pineal. Antes se consideraba el estudio de eleccin para seguimlento de pacientes despus de ciruga de tumor cerebral; sin embargo, ahora se sabe que la tomografia presenta imgenes compatibles con normalidad cuando en realidad son zonas infiltradas por tejido neoplsico. Esto se ha demostrado mediante biopsia estereotaxica de tejido seudonormal que en la imagen de resonancia magntica se observa como tejido anormal. Por ello, ahora se emplea la resonancia magntica para seguimlento de pacientes despus de ciruga, para aquellos que han recibido radioterapia para el tratamlento de estas neoplasias, o para ambos casos. Se debe tener mucha precaucin con la tomografia axial computada al considerar que una lesin cerebral es un tumor, debido a las mltiples enfermedades que ocurren como lesiones que ocupan espacio, como abscesos, hemorragias, infartos y esclerosis mltiple. Otra desventaja de este estudio, en comparacin con otros como la resonancia magntica, es que produce radiaciones (fig. 166-5). Angiografa Se considera el estudio de eleccin en pacientes con sospecha de tumor cerebral muy vascularizado, aunque cada vez es menos indicada por los riesgos de complicacin que presenta, como la anafilaxia por medios de contraste con yodo, las hemorragias por las punciones realizadas y las reacciones vagales que produce la introduccin de catteres. De ordinario se realiza por va transfemoral y el objetivo es mostrar el sistema arterial carotdeo, el vertebral y sus ramas principales.

Fig. 166-2. Resonancia magntica nuclear que muestra un glioblastoma multiforme.

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Fig. 166-3. Resonancia magntica nuclear simple y con gadolinio que muestra un meningioma.

Permlte la planeacin quirrgica y en algunos casos determlna la necesidad de causar embolia tumoral, como sucede en los meningiomas muy vascularizados. Segn los comentarios previos, hay otros mtodos para realizar el diagnstico de tumor, como la tomografa por emlsin de positrones, que permlte medir el metabolismo del tumor y algunas caractersticas de su comportamlento biolgico. La resonancia magntica espectroscpica permlte determlnar el grado de malignidad de la tumoracin y es til para evaluar los efectos de la teraputica sobre la neoplasia. La tomografa computada por emlsin simple de fotones utiliza el mlsmo principio que la tomografa por emlsin de positrones, pero con captacin de talio. Sirve fundamentalmente para observar crecimlento tumoral en corto tiempo, para el seguimlento de pacientes intervenidos quirrgicamente o para quienes son sometidos a sesiones de radioterapia. TRATAMIENTO
El mtodo de eleccin es la ciruga por craneotoma abierta para obtencin de biopsia o excisin de lesin, principalmente en tumores primarios, como el meningioma o el astrocitoma, aunque se emplea tambin para lesiones metastsicas nicas

El mtodo de eleccin en la mayor parte de los casos es la ciruga por craneotoma abierta para obtencin de biopsia o excisin de lesin, en particular en tumores primarios como el meningioma o el astrocitoma, aunque tambin se emplea en lesiones metastsicas nicas. Los avances logrados en la realizacin de biopsias estereotxicas permlten una mejor planeacin quirrgica, con lo que se incrementa el porcentaje de pacientes con mayor supervivencia. La radioterapia se ha empleado con carcter paliativo en el periodo perioperatorio para dismlnuir el tamao del tumor o para controlarlo, sobre todo cuando no es resecable. El tratamlento concomltante de problemas neurolgicos especficos se analiza en la seccin de enfermedades neoplsicas. Si bien es cierto que la ciruga y la radioterapia son los mtodos ms empleados en la actualidad, se siguen intentando nuevos procedimlentos teraputicos. La termoterapia inducida por lser reduce la masa tumoral en 80 % de su tamao original y la evolucin se vigila con resonancia magntica o con tomografa computada con emlsin simple de fotones.

Fig. 166-4. Resonancia magntica nuclear que muestra un astrocitoma anaplsico.

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Fig. 166-5. Tomografa axial computada que muestra un astrocitoma de bajo grado de malignidad.

El tratamlento con melatonina (hormona pineal) ha demostrado aumento considerable de la calidad y el tiempo de vida de los pacientes con tumor cerebral, en comparacin con aquellos que reciben cuidados generales nicamente en caso de tumores no resecables, primarios o metastsicos. Mediante el manejo de anticuerpos monoclonales en tumores de origen glial (astrocitomas, glioblastomas) se observa mejora del enfermo despus de seguimlento de un ao. No obstante, 56% de los pacientes hasta ahora sometidos a este tipo de teraputica no mostraron datos de curacin. La fototerapia dinmlca se emplea en caso de tumores recurrentes, como los meningiomas, con seguimlento estereotxico, lo que ha logrado reducir el nmero de recurrencias en el sitio de la extirpacin, ya que se produce proliferacin de fibras intersticiales en el sitio tratado. Por ltimo, la radioterapia estereotxica fraccionada provoca menos efectos adversos que la radioterapia convencional. Se aplica una dosis total de radiacin programada dividida en seis dosis mediante un mtodo de liberacin focal de radiacin de 42 Gy. En los primeros estudios se observ beneficio con series pequeas de pacientes, por lo que su uso no se ha difundido ampliamente. NEOPLASIAS INTRACRANEALES ESPECIFICAS Glioblastoma multiforme Es un tumor de origen glial que se caracteriza por ser muy ndiferenciado y agresivo, con mal pronstico. Cuando se logra supervivencia al evento quirrgico las secuelas son graves. Es el tumor glial ms frecuente, y en la literatura se informa una frecuencia de 55 a 75% dentro de. su gnero y de 20% del total de tumores intracraneales. La localizacin ms frecuente es en los hemlsferios cerebrales, aunque puede observarse en tallo cerebral, cerebelo y menos a menudo en mdula espinal. Se considera el astrocitoma de grado IV por su agresividad e indiferenciacin celular. Predomlna en varones con proporcin de 2:1 con respecto de las mujeres y su edad promedio de presentacin es de los 40 a los 60 aos de edad. Su evolucin se caracteriza por infiltracin del tejido cerebral vecino con disemlnacin a meninges y ventrculos cerebrales. Los sntomas son principalmente crisis convulsivas y datos focales, segn su localizacin, que por lo comn significan la presencia de hemorragia, necrosis tumoral o edema cerebral rpidamente progresivo que se manifiesta cuando el tumor es mayor de 5 cm de dimetro y comprime estructuras vecinas. El tratamlento de eleccin es el quirrgico o la craneotoma abierta. Si el tumor no es resecable se emplean quimloterapia y radioterapia, aunque los resultados con estos mtodos no son satisfactorios; en estos casos el pronstico es adverso, con supervivencia menor de 10% a los dos aos.
El glioblastoma multiforme es un tumor de origen glial caracterizado por ser muy ndiferenciado y agresivo, con mal pronstico; es el tumor glial ms frecuente

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Astrocitoma Este neuroma constituye 25% de los tumores de origen glial. Su mayor frecuencia es en varones con una relacin de 3:1 respecto del sexo femenino y mayor incidencia entre los 20 y los 40 aos de edad. Segn la clasificacin del Instituto de las Fuerzas Armadas de Estados Unidos, los astrocitomas de grados I y II se catalogan como tumores de grados bajo e intermedio de malignidad, y los de grados III y IV como tumores de alto grado de malignidad; estos ltimos representan las formas de glioblastoma multiforme ya comentadas anteriormente. Son tumores de crecimlento lento y de carcter infiltrativo con tendencia a la formacin de cavitaciones; prcticamente son avasculares, todo lo contrario a los glioblastomas. Los sntomas iniciales son las crisis convulsivas focales y la cefalea. El tratamlento de eleccin es la excisin quirrgica, con alto porcentaje de supervivencia a largo plazo para los grados I y II. La radioterapia concomltante mejora an ms el pronstico (figs. 166-4 y 166-5). Oligodendrogliomas Representan 10 a 15% de los tumores gliales. Son tumores particularmente de los adultos, aunque se ha informado de casos en nios. Su mayor frecuencia es entre los 30 y los 50 aos de edad y conforman 5 a 7 % de los tumores intracraneales. La tumoracin es avascular, encapsulada y suele tener calcificaciones curvas o circunferenciales que respetan la forma de los giros cerebrales. El sitio de presentacin habitual es el lbulo frontal, cuyo origen es la materia blanca. Es raro observarlos en la fosa posterior y la mdula espinal. Alrededor de 30% tienen comportamlento agresivo, con abundante sintomatologa y secuelas permanentes. Las manifestaciones clnicas iniciales son las crisis convulsivas y los datos de hipertensin intracraneal; cerca de 25% de los enfermos presenta signos focales; el tiempo promedio entre el inicio de los sntomas y la elaboracin del diagnstico es de 28 semanas. En la tomografa se observan cambios, como las calcificaciones y las cpsulas ya comentadas, as como la ausencia de vasculatura en estudios de contraste, con reforzamlento externo y gran edema cerebral. El tratamlento de eleccin es la extirpacin quirrgica, seguida de sesiones de radioterapia, con lo que se consigue una supervivencia de 71 % a cinco aos. Ependimoma Es un tumor originado en clulas ependimarias, pero comparte su origen embriolgico con las clulas gliales; se expresa ms claramente cuando hay transformacin neoplsica. El sitio de presentacin son los ventrculos cerebrales y sus conductos, as como la mdula espinal, de preferencia la regin lumbosacra en donde alcanza dimensiones de varios centmetros. Puede presentarse a cualquier edad, con predomlnio en los tres primeros decenios de vida. Es una neoplasia de comportamlento benigno, crecimlento lento localizado, no encapsulado y de diagnstico relativamente fcil, ya que se presenta como una masa que obstruye la circulacin del lquido cefalorraqudeo y produce rpidamente hidrocefalia. El tiempo para el diagnstico es de cuatro semanas a partir de la aparicin del primer sntoma, de ordinario cefalea e hipertensin intracraneal. El diagnstico diferencial se establece con meduloblastomas y astrocitomas, cuando se localizan en fosa posterior y mdula espinal. La supervivencia es de 47% al ao y de 21% a 10 aos despus de la ciruga. El tratamlento auxiliar es la radioterapia y la quimloterapia sin que hasta ahora se haya comprobado que mejoran el pronstico. Meningioma Se trata de un tumor benigno que se origina en las meninges (duramadre y aracnoides). Representa 15% de los tumores intracraneales.

Los astrocitomas son tumores de crecimlento lento y de carcter nfiltrativo con tendencia a la formacin de cavitaciones; prcticamente son avasculares, todo lo contrario a los glioblastomas

En los oligodendrogliomas se observan cambios como las calcificaciones y las cpsulas ya comentadas, as como la ausencia de vasculatura en estudios de contraste con reforzamlentos externos y gran edema cerebral

El ependimoma es una neoplasia de comportamlento benigno, crecimlento lento y localizado, no encapsulada y de diagnstico relativamente fcil, ya que se presenta como una masa que obstruye la circulacin del lquido cefalorraqudeo y produce rpidamente hidrocefalia

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Es ms comn en mujeres, con una relacin 2:1 con respecto de los varones. Tiene un pico mximo de incidencia en el sptimo decenio de vida, aunque se puede presentar en sujetos ms jvenes. Se relaciona con delecin del cromosoma 22. Los sitios ms frecuentes de localizacin son la regin de Silvio, la superficie parasagital del lbulo frontal o parietal, el surco olfatorio, el tubrculo sellar y la superficie superior del cerebelo. En raras ocasiones se observan en la mdula espinal. El signo caracterstico de estos tumores son las crisis convulsivas focales y secundariamente las generalizadas; hay informes de parlisis espsticas cuando su presentacin es frontal o frontoparietal. Puede diagnosticarse despus de 10 a 15 aos de evolucin de crisis convulsivas; sin embargo, tambin puede hallarse en estudios de tomografa por motivos no relacionados con el tumor. La hipertensin intracraneal es rara y el diagnstico se debe a estudios de tomografa axial computada y resonancia magntica (figs. 166-2 y 166-3). Los meningiomas muestran estrecha relacin con el tejido seo; cuando se disemlnan a los huesos del crneo provocan lesiones principalmente blsticas, aunque tambin lticas, sin que esto implique malignidad. El tratamlento quirrgico es curativo a pesar de ser un tumor extremadamente vascular. Las recurrencias no son raras, sobre todo cuando la excisin no es total. Si la lesin no es resecable se emplea radioterapia, sin que esto logre los mlsmos resultados que la ciruga. Linfoma cerebral primario Corresponde a un linfoma maligno de tipo histioctico o de clulas grandes y se origina en cerebro, cerebelo o tallo cerebral; puede ser unifocal o multifocal. Tiene caractersticas infiltrantes, es difcil de distinguir de los gliomas y se disemlna por va hematgena y lquido cefalorraqudeo, aunque se considera que tambin puede tener disemlnacin menngea. El curso clnico es muy parecido al de los gliomas. La mayor parte ocurren en la edad adulta, sobre todo en pacientes con deficiencia de inmunidad celular, como los pacientes con SIDA, sndrome de Wiskott-Aldrich, sndrome de ataxia-telangiectasia y quienes ingieren frmacos inmunosupresores. En la tomografia de crneo y la resonancia magntica se presenta como mltiples lesiones que se refuerzan con medio de contraste a nivel periventricular y principalmente en la sustancia blanca; menos a menudo se presentan como una gran masa en regiones del tallo cerebral o del cerebelo. Como se trata de un tumor profundo y multicntrico, la mayor parte de las veces se prefiere realizar el diagnstico definitivo mediante biopsia estereotxica. El tratamlento de eleccin es la quimloterapia con metotrexato solo o en combinacin con ciclofosfamlda, doxorrubicina o vincristina y glucocorticoides, y posteriormente con radioterapia; se logra supervivencia de ocho a 24 meses. Adenoma hipofisario Son tumores muy frecuentes y representan 12 a 18% de los tumores intracraneales; se originan en las clulas normales de la adenohipfisis. Su frecuencia aumenta proporcionalmente con la edad. Hay varias formas de clasificarlos: a) de acuerdo con la afinidad tintorial se conocen como cromfobos, acidfilos y basfilos; b) por sus dimensiones, en mlcroadenomas (menores de 1 cm) y macroadenomas (mayores de 1 cm de dimetro); c) por su forma de crecimlento, en invasivos y no invasivos, y d) desde el punto de vista endocrinolgico y por las hormonas que producen, en funcionales y no funcionales (cuadro 166-4). Segn las clasificaciones mencionadas, en grandes series de biopsias se ha observado que los adenomas cromfobos (70%), los macroadenomas (85%) y los adenomas funcionales (50 por ciento) son los tumores ms frecuentes. Sin embargo, clnicamente lo son los productores de prolactina, pero en hallazgos de biopsias son los productores de hormona del crecimlento. Esta contradiccin se explica por el xito que se tiene en el manejo hormonal de los prolactinomas, los cuales no suelen requerir estudios invasivos ni excisiones quirrgicas.

El tratamlento quirrgico de los meningiomas es curativo a pesar de ser un tumor extremadamente vascular

El linfoma cerebral primario corresponde a un linfoma maligno tipo histioctico o de clulas grandes y se origina en cerebro, cerebelo o tallo cerebral; puede ser unifocal o multifocal; tiene caractersticas infiltrantes y se disemlna por va hematgena y por lquido cefalorraqudeo, aunque tambin puede hacerlo por va menngea

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Cuadro 166-4. Clasificacin de los adenomas hipofisaros Frecuencia Tipo Productor de Productor de Productor de Activador de Productor de hormona del crecimiento prolactina ACTH clulas tirotrpicas gonadotropinas (%) 13.7 26.4 14.9 0.9 9.5 Tipo Oncocitomas y clulas nulas Mixtos de hormona del crecimiento y prolactina Mamosomatotrpicos Plurihormonales Frecuencia % 25.4 3.8 3.0 2.4

En general son tumores de crecimiento lento que provocan sndromes endocrinolgicos antes de que se sospeche el tumor. Cuando logran salir de la silla turca pueden comprimir el quiasma ptico y producir alteraciones de la agudeza visual, amaurosis o hemianopsias unilaterales o bilaterales. En los macroadenomas se ha observado afeccin del seno cavernoso, del tercer ventrculo, del lbulo temporal y de la fosa posterior. Mediante estudios especiales con antisueros monoclonales, inmunohistoqumica y microscopa electrnica se puede determinar la hormona contenida en el citoplasma de las clulas tumorales, y se han descrito datos de plurihormonalidad, con dos o ms hormonas. Alrededor de 70% producen prolactina y slo 10 a 15% generan hormona del crecimiento y hormona adrenocorticotrpica. El tratamiento de eleccin es la excisin quirrgica por va transesfenoidal (70 a 80%) y por va transfrontal (20 a 30%) con resultados favorables en la mayor parte de los casos, aunque las recidivas tumorales no son raras. La radioterapia se usa como auxiliar cuando la excisin no es completa. Lo mismo sucede con la hormonoterapia, necesaria en los pacientes con sndromes clnicos especficos, como amenorrea-galactorrea y enfermedad de Cushing, los cuales no revierten despus de la ciruga.
Metstasis cerebrales
Las metstasis constituyen los tumores cerebrales ms frecuentes y aparecen en 15% de los pacientes con cncer sistmico

Las manifestaciones clnicas en las metstasis cerebrales son determinadas no slo por efecto de la masa que ocupa espacio, sino por lesiones cerebrovasculares asociadas al cncer sistmico

Constituyen los tumores cerebrales ms frecuentes. Aparecen hasta en 15% de los pacientes con cncer sistmico. Se originan en carcinoma de pulmn (51 %), de mama (9%), rion (5.3%), aparato genital femenino (3%), recto (2.3%), estmago (2%), tiroides (1.7%), prstata (1.8%) y otras localizaciones (5%); constituyen hasta 19% de tumores primarios desconocidos. Cabe aclarar que los tumores que ms provocan metstasis cerebrales son los melanomas; sin embargo, la baja frecuencia de este tipo de tumores hace que no figuren como causa importante de estas lesiones. Las metstasis cerebrales se desarrollan en el seno mismo del parnquima cerebral, esencialmente en los hemisferios cerebrales o del cerebelo, y son muy raros en el tronco cerebral. El aspecto macroscpico es el de nodulo de tamao muy variable, bien delimitado, distinto del tejido nervioso, lo que puede permitir la enucleacin. El edema peritumoral es importante, as como los cambios intratumorales de naturaleza variable, entre ellos necrosis, hemorragia o formacin de quistes. Las lesiones en la mayor parte de los casos son mltiples. Las metstasis cerebrales han incrementado su frecuencia al mejorar las expectativas de vida de los pacientes con cncer sistmico; esto es, que a mayor supervivencia de los pacientes con cncer de cualquier rgano, dado el avance en el diagnstico y el tratamiento habr ms metstasis en el sistema nervioso central. Las manifestaciones clnicas ms importantes por su frecuencia son las crisis convulsivas, incluso por arriba de los valores originados por los tumores primarios. Otras menos relevantes son la cefalea progresiva y la debilidad motora. Hasta 10% de los pacientes desarrolla sntomas en ausencia de masa intracraneal localizada mediante tomografa axial, con la posterior evidencia demostrada por resonancia magntica. Las manifestaciones clnicas son determinadas no slo por efecto de la masa que ocupa espacio, sino por lesiones cerebrovasculares asociadas al cncer sistmico, como las mismas crisis convulsivas, la carcinomatosis menngea, los sndromes paraneoplsicos o las complicaciones del tratamiento del tumor. Las lesiones cerebrovasculares referidas consisten en infartos cerebrales mltiples, tumores encefalopticos e infartos secundarios o coagulacin intravascular diseminada.

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TRATAMIENTO Es importante establecer un diagnstico preciso para determlnar el tratamlento y el pronstico. La biopsia tumoral se realiza mediante craneotoma abierta o biopsia estereotxica guiada por tomografa. La reseccin en algunos tumores primarios, como el meningioma, el oligodendroglioma y el astrocitoma de bajo grado situados en hemlsferios cerebrales no domlnantes tiene carcter curativo. No as en las lesiones mltiples, como en el linfoma cerebral o las metstasis. Sin embargo, la ciruga es de valor en metstasis solitarias, con supervivencia por algunos meses. El tratamlento inicial, independientemente del procedimlento elegido, debe incluir la atencin de problemas neurolgicos definidos, como estupor, coma, signos neurolgicos focales, datos de hernia transtentorial e hipertensin intracraneal, as como la profilaxis de crisis convulsivas o su control. Dosis de 40 a 60 mg de dexametasona al da o 120 a 200 mg de metilprednisolona, divididas en cuatro o cinco dosis, dismlnuyen la morbilidad asociada a ciruga. Por lo comn se emplean frmacos anticonvulsivos, como difenilhidantona (400 a 600 mg/da), no slo como tratamlento, sino de manera profilctica desde que se establece el diagnstico de tumor intracraneal. En situaciones poco frecuentes y muy especficas suelen emplearse diurticos osmticos o de asa por va intravenosa, como manitol y furosemlda, para paliar el edema cerebral. Se aplican cuando el tumor provoca una catstrofe aguda, como hemorragia o hernia transtentorial aguda.

El tratamlento con dexametazona o metilprednisolona es muy importante independientemente del tratamlento definitivo seleccionado pues no slo mejora la hipertensin intracraneal sino que mejora el pronostico posoperatorio

TUMORES DE LA MEDULA ESPINAL Constituyen hasta 20 % de los tumores del sistema nervioso central y se originan a partir de los mlsmos tipos de clulas que los tumores intracraneales. Con respecto a su localizacin, se clasifican en intramedulares (en el parnquima de la mdula espinal) y extramedulares (o intradurales). Fisiopatologa Los tumores intramedulares ms frecuentes son ependimomas, espongioblastomas, astrocitomas y glioblastomas. Los tumores extramedulares son benignos y de desarrollo lento, causan hasta 50% de los casos de compresin medular y su pronstico es bueno si la reseccin es temprana. Los tipos ms comunes son los meningiomas y el neurinoma que se origina en el nervio raqudeo. Las lesiones metastsicas representan 13% de los tumores de la mdula espinal. Las manifestaciones clnicas se relacionan con la localizacin y velocidad de crecimlento tumoral y la capacidad de comprimlr la mdula espinal, sus races o de interferir en su riego sanguneo. El crecimlento rpido de las lesiones produce sntomas motores y sensitivos en das, en tanto que las de crecimlento lento pueden tardar meses o aos en provocar la mlsma alteracin. Los tumores extramedulares tambin causan sntomas de compresin medular o de sus races nerviosas manifestadas por dolor, parestesias, dficit sensitivo por debajo de la lesin y disfuncin vesical e intestinal en algunos casos. A diferencia de los anteriores, los tumores intramedulares presentan dficit sensitivo disociado, con alteracin de la sensibilidad trmlca y dolorosa (disociacin termoalgsica) donde se origina el tumor; conservan la sensibilidad en las columnas posteriores a la lesin. Los tumores con compresin anterior generan trastornos motores, parlisis con amlotrofia, y un sndrome piramldal subyacente con signos sensitivos tardos. Los tumores con compresin posterior causan trastornos de sensibilidad profunda, ataxia seudotabtica y posteriormente un sndrome ataxotabtico. Las compresiones lateromedulares originan sndrome de Brown-Squard; las debidas a tumores cervicales ocasionan cuadripleja si son altas, y parapleja si son bajas, con sndrome radicular en mlembros superiores.
Los tumores intramedulares ms frecuentes son ependimomas, espongioblastomas, astrocitomas y glioblastomas; los extramedulares son benignos y de desarrollo lento, y representan hasta 50% de los casos de compresin medular

Los tumores extramedulares tambin causan sntomas de compresin medular o de sus races nerviosas manifestadas por dolor, parestesias, dficit sensitivo por debajo de la lesin y disfuncin vesical e intestinal en algunos casos

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

En la regin lumbosacra generan trastornos esfinterianos y genitales, parlisis flaccida, arreflexia rotuliana con hiperreflexia aquilea y signo bilateral de Babnski. En el sacro causan parlisis flaccida, arreflexia de mlembros inferiores, trastornos esfinterianos y en ocasiones un sndrome de cola de caballo, el cual se caracteriza por parlisis de mlembros inferiores, abolicin del reflejo anal y de Aquiles, trastornos sensitivos (dolor lumbar y en glteos), trastornos genitourinarios (impotencia, incontinencia o retencin urinaria con mlccin por rebosamlento). Los estudios de elecccin para el diagnstico son la tomografa y la resonancia magntica. La puncin lumbar puede brindar informacin respecto del tumor, como cantidad de protenas y su celularidad; para el diagnstico diferencial con lesiones no tumorales se deben considerar las indicaciones precisas y sus contraindicaciones. Tratamlento El tratamlento de eleccin es la mlcrociruga en la etapa ms temprana posible. Sin embargo, la mayor parte de los tumores intramedulares slo pueden ser extirpados parcialmente, por lo que el porcentaje de recadas es elevado. No se ha definido la funcin de la radioterapia y por lo tanto no se ha difundido su empleo. Los glucocorticoides mejoran temporalmente la funcin neurologica y son la primera eleccin en caso de sndrome medular. Hasta ahora no se ha empleado quimloterapia para tumores de mdula espinal. Si se interrumpiera el flujo del lquido cefalorraqudeo o hubiera cavitaciones en el conducto raqudeo pueden usarse catteres intradurales con derivacin externa o peritoneal con buenos resultados como medida paliativa de la sintomatologa provocada por la compresin medular, para dismlnucin del dolor y para limltacin de las secuelas motoras en este tipo de enfermos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Brant ZM. Imaging of the brain. Radiology 1988;166:1. Burger P, Scheithauer B. Tumors of neuroglia and choroid plexus epithelium. En: Burger P, Scliilhauer B (ed). Tumors of the Central Nervous System. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1994;25. Burger P, Scheithauer B, Vogel FS. Brain Tumors: Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings. New York: Churchill Livingstone, 1991; 194. Flix I. Tumores del sistema nervioso central. En: Flix I. Atlas de Neuropatologa. Ia ed. Mxico: Auroch. 1996;XVIII-XIX. Kovacs K, Harvath E. Tumors of pituitary gland. En: Atlas of Tumor Pathology, Fascicle 21. 2nd series. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1992;57-65. Scheithauer BW, Horvath E, Kovacs K, et al. Plurihormonal pituitary adenomas. Sem Diag Pathol 1986: 3:69-82.

167 Traumatismo craneoenceflico

Asi sel o J. Villagmez Ortiz Carlos Lijtzain S.

DATOS EPIDEMIOLGICOS La importancia de este problema estriba en la frecuencia de las lesiones craneales secundarias a traumatismo; baste sealar que hasta 50% de las muertes de origen traumtico

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Cuadro 167-1. Escala de Glasgow

1. Abertura ocular Espontnea A la orden verbal 2. Reaccin motora Obedece rdenes verbales Localiza dolor Flexin de retiro al dolor 3. Respuesta verbal Conversa y est orientado Conversa, est desorientado Palabras sin sentido

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4 puntos 3 puntos 6 puntos 5 puntos 4 puntos 5 puntos 4 puntos 3 puntos

Al dolor Sin respuesta Flexin anormal (decorticacin) Extensin (descerebracin) Sin respuesta (flaccidez) Sonidos incomprensibles Sin respuesta

2 puntos 1 punto 3 puntos 2 puntos 1 punto 2 puntos 1 punto

y ms de 60% de las resultantes de accidentes en vehculos motorizados se deben a lesiones de este tipo. Adems, es la segunda causa de muerte por enfermedad neurolgica y slo se recuperan funcionalmente 50% de quienes sufren lesin craneal grave. En los ltimos dos decenios, en pases desarrollados se ha podido reducir la tasa de mortalidad anual por 100 000 habitantes de 24.6 a 19.3; por otra parte, tambin ha disminuido hasta 43% el nmero de accidentes en vehculos motorizados, aunque han aumentado las lesiones por proyectiles de armas de fuego. Las causas ms frecuentes se atribuyen a accidentes de trfico, asaltos y cadas, que a menudo se relacionan con abuso de alcohol o drogas y que afectan predominantemente a la poblacin activa (entre 15 y 30 aos). Es importante hacer notar que cuando se trata de traumatismo craneal grave la mortalidad puede ser de 30 a 50% y sta se relaciona directamente con retraso en la atencin, seguramente por aumento de la lesin cerebral secundaria.
CLASIFICACIN

Hasta 50% de las muertes de origen traumtico y ms de 60% de las muertes por accidentes en vehculos motorizados se deben a lesiones de crneo Slo se recupera funcionalmente 50% de quienes sufren una lesin craneal grave

Para evaluar la gravedad existen varias clasificaciones; sin embargo, tal vez la ms til por prctica y que es conocida por la mayora de los mdicos que atienden pacientes con traumatismo sea la relacionada con la escala de Glasgow (cuadro 167-1). En sta se define la gravedad, y se vigila la evolucin y la respuesta al tratamiento. Por tanto, se dice que hay traumatismo craneal grave cuando el paciente tiene puntuacin de Glasgow menor que 9 o requiere neurociruga como consecuencia del mismo, aunque tenga una puntuacin mayor; si hay datos de lesin neurolgica, como en la contusin, la laceracin o el hematoma intracraneal no quirrgico; si el traumatismo es moderado, con puntuacin de 9 a 12, o si el traumatismo de crneo es menor con puntuacin de 13 a 15. Segn el tipo, las lesiones se pueden clasificar como sigue: a) directas por fragmentos seos o por proyectiles, que daan directamente al cerebro, y b) por lesiones no penetrantes, pero que tambin pueden causar rotura de tejido cerebral por cizallamiento de axones y estructuras vasculares por rotura de puentes venosos. Tambin pueden ser lesiones cerradas difusas (cuadro 167-2), cerradas focales (cuadro 167-3) y penetrantes (cuadro 167-4). Desde el punto de vista anatomopatolgico, se pueden dividir en focales y difusas (cuadro 167-5).
Lesin neurolgica primaria

Se considera as a la producida en el parnquima cerebral al momento del impacto (contusin, hemorragia, laceracin, etc.); por tanto, no es modificable y se relaciona con 50% de las muertes producidas en el traumatismo craneoenceflico.

Cuadro 167-2. Lesiones cerradas difusas Conmocin cerebral Coma traumtico prolongado

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Cuadro 167-3. Lesiones cerradas focales A. CEREBRALES Contusin cerebral Hemorragia parenquimatosa B. OSEAS Fracturas lineales

Hematoma epidural Hematoma subdural

Lesin neurolgica secundaria Se refiere a las alteraciones tardas, ya sean sistmlcas o intracraneales; pueden atribuirse a la lesin traumtica inicial y aumentan 24 a 53% la mortalidad. Conmocin cerebral Es la prdida transitoria del estado de alerta inmediatamente despus de un traumatismo cerrado de crneo, sin lesin demostrable del sistema nervioso central. La recuperacin por lo general ocurre en segundos a mlnutos ad integrum, aunque algunos pacientes pueden presentar cefalea, mareo, ansiedad, alteraciones de la memoria o del sueo que pueden persistir por algunas semanas. Coma traumtico prolongado Es el que dura ms de seis horas, secundario a lesin axonal difusa; es la principal causa de coma prolongado postraumtico y suele provocar hasta 33% de las muertes en estos pacientes. Contusin cerebral Es consecuencia de aceleracin y desaceleracin del cerebro en la bveda craneal a consecuencia de traumatismo; es ms grave en quienes presentan fractura de crneo. Puede ser nica o mltiple, y la localizacin ms frecuente es en el lbulo frontal y temporal debido a las caractersticas anatmlcas del crneo, en tanto que en fracturas hundidas se localiza en la regin cercana a la fractura. Hemorragia parenquimatosa La rotura de vasos sanguneos cerebrales puede producir hemorragia intraparenquimatosa y puede coexistir con una contusin. Su presencia en el lbulo temporal anterior es riesgosa debido a que el uncus se puede herniar, aun cuando el aumento de la presin intracraneal no sea importante. Representa 40% de las hemorragias cerebrales. Hematoma epidural Es la acumulacin de sangre entre la tabla interna del crneo y la duramadre; ocurre en 20% de los casos que cursan con hemorragia cerebral. En la mayor parte es consecuencia de lesin de la arteria menngea media, en general por fracturas que la laceran;

Cuadro 167-4. Lesiones penetrantes de crneo 1. Fractura hundida 2. Fracturas expuestas de crneo 3. Herida por proyectil de arma de fuego 4. Empalamlento

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Cuadro 167-5. Lesiones analomopatolgicas cerebrales

FOCALES

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Contusiones Avulsiones Hematomas Hemorragias Hemorragia subaracnoidea

DIFUSAS Lesin axonal difusa Dao cerebral hipxico Edema cerebral difuso Hemorragia petequial mltiple

pocas veces es resultado de rotura de un lago venoso o del seno dural. Se debe sospechar en pacientes con alteracin del estado de alerta o de las pupilas, o con parlisis del hemlcuerpo COntralateral a la lesin.

El hematoma subdural y el epidural causan parlisis y alteraciones pupilares contralaterales, adems de los trastornos de
conciencia

Hematoma subdural Es la acumulacin de sangre debajo de la duramadre y por encima de la aracnoides; es consecuencia de rotura de puentes venosos. Se produce hasta en 20% de los casos. Fracturas Las fracturas de la bveda craneal son frecuentes, aunque su presencia no indica que haya lesin en el cerebro, y por lo contrario su ausencia no descarta lesin grave al sistema nervioso central. Pueden orientar a la localizacin del dao cerebral y todo paciente con fractura de crneo debe ser hospitalizado para estudio y observacin. Las fracturas lineales no hundidas en general no requieren tratamlento especfico. Fracturas hundidas La gravedad depende de la profundidad y sitio de la lesin, ya que pueden requerir tratamlento quirrgico urgente y se debe tener especial atencin en la teraputica de las complicaciones, como crisis convulsivas. Fracturas expuestas En stas hay exposicin de la masa enceflica y requieren ciruga de urgencia. Heridas por proyectil de arma de fuego Por lo general son lesiones muy graves, ya que adems de la lesin producida en forma directa existe la generada por la velocidad del proyectil.

FISIOPATOLOGIA

El crneo es un compartimlento rgido que contiene tres estructuras principales: parnquima cerebral (80%); lquido cefalorraqudeo (15%); sangre (5 por ciento). El volumen total del contenido intracraneal debe permanecer constante; sin embargo, cuando aumenta cualquiera de ellos por lesin (hemorragia, obstruccin del sistema ventricular, edema cerebral, etc.) se incrementa la presin intracraneal. Segn la doctrina de Monroe-Kellie, esto dismlnuye otro de los componentes con fines compensatorios para tratar de mantener la presin intracraneal en lmltes normales (< 15 mmHg). Lo primero que sucede es desplazamlento del lquido cefalorraqudeo hacia el espacio subaracnoideo, y posteriormente de sangre venosa a la circulacin sistmlca y compresin

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Hasta 60% de los pacientes comatosos tienen presin intracraneal > 20 mmHg

de tejido cerebral; si se contina con presin intracraneal alta, ocurrir disminucin del flujo sanguneo cerebral y finalmente hernia cerebral. La redistribucin del lquido cefalorraqudeo y de la sangre venosa puede tener poca repercusin, pero el flujo sanguneo cerebral disminuido y la hernia causarn isquemia cerebral y lesin. Hasta 33% de los pacientes con traumatismo grave de crneo suelen tener presiones intracraneales superiores a 20 mmHg, lo cual es considerado por algunos como el umbral para decidir intervencin quirrgica. Tambin se ha observado que los pacientes comatosos tienen presiones intracraneales superiores a 20 mmHg hasta en 60% de los casos. Por otra parte, es necesario mantener una buena presin de perfusin cerebral, para lo cual un buen indicador es la presin arterial media en caso de que la presin venosa central o la presin intracraneal fuese normal o baja. Cuando alguna de stas se halla elevada, lo correcto es obtenerla al sustraer la presin intracraneal de la presin arterial media, para lo cual se recomienda mantener la presin de perfusin cerebral por lo menos en 60 mmHg, ya que las presiones por debajo de 50 mmHg se asocian a isquemia y pueden aumentar la lesin cerebral secundaria. DIAGNOSTICO Fundamentalmente, el diagnstico suele ser clnico y la evaluacin que debe realizarse en un paciente que sufre traumatismo craneoenceflico debe seguir una metodologa bien definida. Se iniciar mediante obtencin de los datos ms relevantes sobre el mecanismo de la lesin, estado mdico anterior de la vctima, intoxicacin con alcohol o drogas y por otras causas, seguido de exploracin meticulosa ordenada con la finalidad de llegar a una sospecha clnica aproximada. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Los estudios de apoyo diagnstico incluyen radiografas simples de crneo, tiles para deteccin de fracturas y cuerpos extraos, y para su localizacin. Cuando se trata de traumatismo grave no deben obviarse las radiografas de columna cervical. La tomografa axial computada est indicada de acuerdo con la gravedad del traumatismo, y deber efectuarse de nuevo en trmino de 24 a 72 horas o despus de siete das dependiendo de la evolucin clnica. La resonancia magntica es de utilidad en pacientes con lesin grave, sobre todo para demostrar hemorragias puntiformes, lesin axonal difusa, as como lesiones del tallo cerebral. Es importante sealar que se deben tomar las medidas diagnsticas necesarias para descartar lesiones en otros niveles, pues se estima que al menos 50% de los pacientes con traumatismo grave de crneo tienen otra lesin traumtica; por ejemplo, 29% en trax, 17% en abdomen y 6% en columna. Se efectuar observacin en la unidad de cuidados intensivos durante 24 a 36 horas de pacientes con enfermedad intracraneal demostrable (desplazamiento lateral de 7 mm de la hipfisis o de la lnea media, cierre de las cisternas basales, etc.); de individuos con signo de Glasglow menor de 9, y de quienes se hallen en la escala de 9 a 12; para cuidados posoperatorios de craneotoma por traumatismo (excepto cuando la ciruga se haya realizado para elevacin de fractura hundida sin afeccin dural); de pacientes que requieran vigilancia de la presin intracraneal (aunque sea controvertida, se recomienda en todo traumatismo grave de crneo), as como de sujetos con anormalidades fisiolgicas o anatmicas significativas. No se debe olvidar que el enfermo con hipotensin persistente y bradicardia puede tener lesin de la mdula y la trada de Cushing (bradicardia, bradipnea e hipertensin) como resultado de la misma hipertensin intracraneal. TRATAMIENTO El tratamiento inicial del paciente lesionado consiste en el ABC de la reanimacin. En los casos de traumatismo grave estar indicada la ventilacin controlada y se tendr

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especial cuidado en lesiones cervicales, las cuales ocurren en 5 a 10% de los casos; tambin se evitar la broncoaspiracin en caso de estmago lleno. Se deben excluir frmacos para sedacin que aumenten la presin intracraneal. Se dispondr de adecuada seleccin para ciruga temprana en caso necesario. Es importante mantener un adecuado flujo sanguneo cerebral, lo cual se consigue mediante buena presin arterial media y dismlnuyendo la presin intracraneal: Medidas generales Consisten en lo siguiente: Elevacin de la cabeza a 30 grados en la lnea media. Prevencin de la agitacin (analgesia, sedacin, relajacin). Prevenir el reflejo de la tos (lidocana, 1 mg/kg por va intravenosa al momento de aspirar secreciones). Mantener la homeostasis (evitar hipertermla, hipoxemia, deshidratacin, alteraciones electrolticas, hiperglucemla, crisis convulsivas). Vigilancia arterial para valorar en forma continua las determlnantes del flujo sanguneo cerebral (O2, CO2, presin de perfusin cerebral). Tratamlento del edema cerebral y de la hipertensin intracraneal Se empieza con hiperventilacin; en la actualidad se recomlenda mantener la PaCO2 alrededor de 30 mmHg, y de esta manera reducir la presin intracraneal al dismlnuir el dimetro de los vasos. No es aconsejable dismlnuir la PaCO2 debajo de este lmlte, pues ocurre vasoconstriccin tan intensa que agrava la isquemla, aumenta la lesin neuronal secundaria y su efecto puede durar entre seis y 24 horas. Despus se continuar con deshidratacin y osmoterapia. Con estas medidas se obtiene control en 80% o ms de los pacientes. La utilidad de esta medida estriba en que la deshidratacin dismlnuye la presin intracraneal y puede mantenerse por largos periodos, en tanto que la distensibilidad (compliance) intracraneal vuelve a la normalidad. Se recomlenda manitol en dosis inicial de 0.5 a 1 g/kg, lo que reduce la presin intracraneal en plazo de 10 a 20 mln, y de 0.25 a 0.5 g/kg cada cuatro a seis horas para dosis de sostn; tiene como ventaja que dismlnuye la viscosidad sangunea, puede elevar el flujo sanguneo cerebral sin aumentar la presin intracraneal en algunos pacientes, y tambin tiene efecto antioxidante y puede ser utilizado en infusin continua, aunque con menos eficacia. Se deben vigilar los electrlitos y la osmolaridad; se recomlenda mantenerla entre 310 y 320 mosm/litro. Para el mlsmo fin se pueden utilizar diurticos de asa del tipo de la furosemlda en dosis de 1 a 2 mg/kg en bolo intravenoso, con lo cual se dismlnuye el riesgo de aumento de la presin intracraneal por rebote, por lo que se considera como teraputica auxiliar a la osmtica. El uso de esteroides en el traumatismo craneal no ha demostrado efectos benficos, y por lo contrario puede incrementarse la lesin cerebral, por lo que no deben usarse. El coma barbitrico slo est indicado como ltima medida teraputica para control de la presin intracraneal cuando no se ha tenido xito con otras medidas, y aun en esta situacin su uso es controvertido. La teraputica con moduladores de los canales del calcio, neurotransmlsores colinrgicos, neurotransmlsores excitatorios (que en exceso son neurotxicos), glutamato y aspartato, as como antioxidantes pudiera tener indicaciones futuras, pues al parecer ha habido resultados prometedores en modelos de experimentacin. COMPLICACIONES Se deben tratar las complicaciones, como diabetes inspida, secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, hipovolemla, hiperglucemla, estado de choque, neumona y otros ms.
El tratamlento del edema cerebral y de la hipertensin intracraneal consiste en hiperventilacin, as como deshidratacin y osmoterapia Entre las medidas generales de tratamlento se hallan: elevacin de la cabeza de 30 en la lnea media; prevencin de la agitacin; prevencin del reflejo de la tos; mantener la homeostasis, etctera

El uso de esteroides en el traumatismo craneal no ha demostrado efectos benficos, y por lo contrario puede incrementar la lesin cerebral

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

LECTURAS RECOMENDADAS
Adams JH, Graham DI, Murray LS, et al. Difusse axonal injury due to nonmlsile head injury in humans: An analysis of 45 cases. Ann Neurol 1982; 12:557. Chesnut RM, Prough DS. Critical care of severe head injury. New Horizons. The Science and Practice of Acute Medicine 1995;3:365. Flannery AM. Head trauma. En: Parrillo JE (ed). Current Therapy in Critical Care Medicine. St. Louis: CV Mosby, 1997;301. Geisler FH. The head injury patient. En: Siegel JH. Trauma; Emergency Surgery and Critical Care. New York; Churchill Livingstone, 1987;919. Kirland LL, Wilson GL. Efectos extracraneales de la lesin cerebral aguda. En: Veremakis C, Kirby RR. Taylor RW (ed). Cuidados Intensivos. Temas Actuales (Reanimacin despus de Lesin Cerebral Aguda). Mxico: McGraw-Hill Interamericana. 1991 ;293. Montine TJ, Vandersteenhoven JJ. Prognostic significance of intracraneal hypertension. Neurosurg 1994;ll(2):150. Rosner MJ. Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusin pressure: Management protocol and clnical results. J Neurosurg 1995;83:949. Strum DP. Trauma critical care. En: Pinsky MR, Dhainaut JF (ed). Pathophysiologic Foundations of Critical Care. Baltimore: Williams & Wilkins,1993;789.

168 Neuropatas
Asisclo J. Villagmez Ortiz Jess R. Garca Flores

INTRODUCCIN Las alteraciones de los nervios perifricos son frecuentes y su relacin con enfermedades sistmlcas es comn, por lo que su conocimlento y distincin clnica son de gran trascendencia en la prctica del mdico internista. Las manifestaciones clnicas pueden ser sensitivas, motoras, o ambas, aunque hay patologas en que puede predomlnar o slo afectar una de ellas. Las alteraciones sensitivas suelen distribuirse en el rea de influencia del nervio, y lo mlsmo ocurre para las alteraciones motoras cuando se trata de la afeccin de un solo nervio (mononeuropata), o afectar segmentos corporales, de ordinario las extremldades inferiores en caso de polineurpatas. FISIOPATOLOGIA Puede decirse que los nervios perifricos simplemente estn compuestos por innumerables axones cuyos cuerpos celulares se encuentran en la mdula espinal o en los ganglios de los nervios autonmlcos o vegetativos; estos axones pueden estar cubiertos de manera concntrica por las clulas de Schwann, que les proporcionan una recubierta lipoprotenica denomlnada mlelina, la cual les brinda la capacidad de conducir un estmulo a mayor velocidad. Los axones tienen mltiples funciones, una de ellas particularmente importante, es decir, el transporte de nutrientes y neurotransmlsores desde el soma a la termlnacin axnica y de sta al soma; el primer caso se denomlna flujo axnico antergrado y el segundo flujo axnico retrgrado, lo cual explica las alteraciones que se producen en la neurona cuando se afecta cualquiera de las dos estructuras. Las enfermedades que interrumpen la vaina de mlelina alteran de tal modo las propiedades conductoras del axn, que la propagacin del impulso nervioso se vuelve

Las neuropatas son un sndrome clnico producido por lesin de los nervios perifricos que ocasiona reduccin de la fuerza muscular, alteracin de la sensibilidad y dismlnucin o prdida de reflejos de estiramlento muscular

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

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mucho ms lenta o se bloquea en las reas donde se pierde la mlelina (desmlelinizacin). Por otro lado, las enfermedades que afectan el axn repercuten fisiolgicamente en el tiempo de conduccin, y las que alteran el axn y la mlelina modifican ambas funciones. Las necesidades metablicas del axn se satisfacen ampliamente mediante el transporte de protenas, lpidos complejos y neurotransmlsores por los flujos axnicos antergrado y retrgrado que se efectan en el interior de estructuras tubulares dimlnutas intraaxnicas denomlnadas mlcrotbulos. La interrupcin del axn degenera su segmento distal (degeneracin walleriana); un trastorno primario de la funcin del cuerpo celular puede tener su primer efecto en la porcin termlnal del axn (fenmeno de muerte retrgada). Ambas formas de degeneracin axonal causan insuficiencia en la transmlsin nerviosa del impulso, lo que ocasiona alteraciones sensitivas, cambios trficos en el msculo o ambos fenmenos. La velocidad de conduccin del impulso nervioso en la porcin axnica de una neurona es directamente proporcional al dimetro de la fibra mlelinizada, que a su vez est condicionada por el nmero de "vueltas" que d la clula de Schwann, de tal manera que a ms vueltas, ms gruesa la fibra nerviosa y tambin ser mayor la velocidad de conduccin. La degeneracin de las clulas de Schwann ocasiona desmlelinizacin segmentaria que retarda la velocidad de conduccin nerviosa y la dispersin temporal de los impulsos nerviosos. A partir de los conceptos anteriores, puede concluirse que las alteraciones de los nervios perifricos suelen clasificarse como sigue: de acuerdo con las alteraciones morfolgicas, en neuropatas desmlelinizantes, axonales o mlxtas; de acuerdo con sus manifestaciones clnicas, en neuropatas motoras, sensitivas o mlxtas.
MANIFESTACIONES CLNICAS

La degeneracin de las clulas de Schwann ocasiona desmlelinizacin segmentaria que retarda la conduccin nerviosa y ocasiona dispersin temporal de los impulsos nerviosos

Las caractersticas clnicas distintivas de los trastornos de los nervios perifricos son dismlnucin de la fuerza muscular con distribucin tpica relacionada con los troncos nerviosos afectados; alteraciones de la sensibilidad que pueden manifestarse por zonas de hipoestesias, hiperestesias o disestesias, y dismlnucin de los reflejos de estiramlento muscular. Estas manifestaciones pueden ser acompaadas de alteraciones autonmlcas, como hipotensin ortosttica, modificaciones en el hbito intestinal o anormalidades pupilares. Es importante subrayar que en estos trastornos es excepcional la prdida de control de esfnteres (excepto en las lesiones de los nervios plvicos), por lo que su presencia debe considerarse un problema del sistema nervioso central (particularmente medular). Un punto anatmlco de mxima relevancia en las manifestaciones clnicas es que los troncos nerviosos ms largos suelen afectarse con mayor prontitud e intensidad, por lo que de ordinario las primeras manifestaciones clnicas son en mlembros inferiores y obviamente en las porciones ms distales de los mlsmos. Por otro lado, desde el punto de vista clnico, las neuropatas se dividen en mononeuropatas, cuando es afectado un solo tronco nervioso, y en este caso los trastornos traumticos son la causa ms frecuente; polineuropatas, en las cuales la afeccin es bilateral y simtrica, y aqu deben considerarse problemas hereditarios, carenciales, metablicos, txicos y paraneoplsicos; y la mononeuropata mltiple, en la que varios troncos nerviosos estn afectados pero no en forma simtrica; si es as, deben considerarse la poliarteritis nudosa y la intoxicacin por plomo. No debe olvidarse que los pares craneales III al XII son estructuralmente nervios perifricos, por lo que pueden ser afectados por estas anormalidades, pero tambin recurdese que pueden ser afectados por trastornos en la base del crneo, como aracnoiditis o tumores.

CLASIFICACIN

Las clasificaciones siempre resultan difciles e insuficientes, y la de neuropatas no es la excepcin a la regla. Entre los intentos al respecto, se ha concluido que de acuerdo con las alteraciones anatomopatolgicas son axonales, desmlelinizantes y mlxtas; desde el

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

punto de vista clnico son sensitivas, motoras y mlxtas, y hay clasificaciones etiolgicas que resultan muy extensas debido a la multiplicidad de posibilidades (cuadro 168-1). De cualquier modo, an es un reto encontrar las causas de aquellas cuyo origen no resulta obvio (30 a 40% de ellas) y las cuales se clasifican como idiopticas. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO El diagnstico de las neuropatas es fundamentalmente clnico. Los mtodos auxiliares siempre deben ser complementarios y con una clara orientacin. Entre ellos se incluyen la electromlografa y las mediciones de velocidad y latencias del nervio perifrico, tanto sensitivas como motoras. La electromlografa por lo regular revela datos de desnervacin caracterizados por actividad espontnea y potenciales de mayor voltaje de los msculos afectados. La velocidad de conduccin nerviosa se altera en las neuropatas desmlelinizantes y la latencia en las fundamentalmente axonales. La electromlografa tambin puede diferenciar las neuropatas fundamentalmente motoras, sensitivas o mlxtas; sin embargo, esto slo orienta en trmlnos clinicopatolgicos para ayudar al mdico en el arduo proceso de encontrar la causa. En la mayor parte de los protocolos diagnsticos se realizan estudios metablicos sistemticos para ayudar al clnico en el proceso etiolgico; stos incluyen glucosa, urea, Ca, P, Mg; pruebas de funcin heptica y tiroidea; determlnacin de vitamlnas B,, B6, B12 y cido flico; determlnacin de metales o productos txicos de manera racional. No hay que olvidar que la lista de frmacos capaces de producir neuropatas es muy extensa, por lo que esto debe tomarse en cuenta antes de realizar irracionalmente todas las pruebas. Finalmente, en el protocolo diagnstico de estos enfermos debe integrarse la bsqueda de padecimlentos infecciosos, como la lepra y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. TRATAMIENTO El tratamlento se divide en dos puntos fundamentales: sintomtico y etiolgico. En el tratamlento sintomtico se considera que, sobre todo en los problemas crnicos (como en la neuropata diabtica), con mucha frecuencia el dolor suele ser intenso e incapacitante. Los analgsicos son ineficaces, por lo que suelen obtenerse buenos resultados con el uso de neuromoduladores, como la carbamazepina, la oxcarbamazepina y la gabapentina, los antidepresores tricclicos, la difenilhidantona y las fenotiazinas solas o combinadas. En virtud de que las alteraciones motoras deben ser atendidas

Cuadro 168-1. Clasificacin etiolgica de las neuropatas METABOLICAS Diabetes Uremla Insuficiencia heptica Hipotiroidismo e hipertiroidismo Acromegalia Porfiria Hipofosfatemla TOXICAS Alcohlica Frmacos Difteria Organofosforados Acrilamlda Plomo Arsnico Mercurio Oro
CARENCIALES

NEUROPATAS HEREDITARIAS Vitamlna B, Atrofias musculares peroneas Vitamlna B6 tipos I y II Vitamlna B12 Neuropatas sensitivas Acido flico tipos I, II y III INFECCIOSAS OTRAS Lepra Polineuropata del paciente en Herpes estado crtico VIH Asociada a neoplasias Enfermedad de Lyme Envenenamlento por ciguatera INMUNITARIAS Policitemla vera Poliarteritis nudosa Mieloma mltiple Lupus Vascu litis Paraneoplsicas Gammopata monoclonal

SNDROME DE GUILLAIN-BARRE

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pronto para evitar deformldades permanentes, la medicina fsica tiene una funcin preponderante. El tratamlento etiolgico est encamlnado a la causa, el control de la glucemla, la suspensin de txicos (frmacos, metales, etc.), la correccin de estados carenciales y la dilisis, segn sea el caso y el apropiado juicio clnico.
LECTURAS RECOMENDADAS
Alvarez M. Polineuropatas y mononeuropatas. En: Rodes-Teixidor J, Guardia MJ (ed). Medicina Interna. Espaa: Masson, 1997; 1983. Castro MG. Neuropatas asociadas a enfermedades sistmlcas. En: Garca S, Ramlro M (ed). Temas de Medicina Interna (Enfermedades de Nervio y Msculo). Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1999;83. Dyck JP. Diseases of peripheral nerves. En: Engel AG, Franzini-Armstrong C (ed). Myology. 2nd international ed. New York: McGraw-Hill; 1994; 1870. Erazo VA, Ocampo LR. Neuropatas y mlopatas relacionadas con el cancer sistmlco y su tratamlento. En: Garca S, Ramlro M (ed). Temas de Medicina Interna (Enfermedades de Nervio y Msculo). Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1999; 181. Fauci AS, Katz P, Haynes BF. The spectrum of vasculities. Clinical, pathologic, inmunologic, and therapheutic considerations. Ann Intern Med 1978;89:660. Jurez R, Ramlro M. Neuropata diabtica. En: Garca S, Ramlro M (ed). Temas de Medicina Interna (Enfermedades de Nervio y Msculo). Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1999;73. Martin C, Hughes R. Epidemlology of peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1997;62:310.

169 Sndrome de Guillain-Barr

Asisclo J. Villagmez Ortiz Mario C. Hernndez Yez

DEFINICIN El sndrome de Guillain-Barr, tambin conocido como polineuropata desmlelinizante inflamatoria aguda o polirradiculoneuritis posinfecciosa, se caracteriza por desmlelinizacin aguda de las races motoras. Es un cuadro agudo, monofsico, que se manifiesta clnicamente por debilidad muscular progresiva, ms bien ascendente; en la actualidad es la causa ms frecuente de parlisis generalizada aguda. DATOS EPIDEMIOLGICOS En Estados Unidos y Europa, este trastorno se presenta con una frecuencia que vara de 1.4 a 1.7 casos por cada 100 000 personas al ao. La incidencia es semejante en todo el mundo, aunque tambin es influida por los criterios diagnsticos utilizados. La enfermedad puede presentarse a cualquier edad, aunque afecta predomlnantemente a adultos jvenes, y tiene distribucin cosmopolita. Alrededor de 25 % de los casos se complica con insuficiencia respiratoria. Es una de las causas neurolgicas ms frecuente de ingreso a las unidades de cuidados intensivos. Casi 25% de los casos requiere ventilacin mecnica y en la actualidad se asocia a mortalidad que vara entre 1 y 5 por ciento.
CAUSAS
Alrededor de 25% de los casos se relaciona con insuficiencia respiratoria y su mortalidad oscila en la actualidad entre 1 y 5% Es un sndrome caracterizado por desmlelinizacin aguda del nervio perifrico que se manifiesta clnicamente por debilidad muscular progresiva; es la causa ms frecuente de parlisis generalizada aguda

En ms de 50% de los casos (algunos sealan slo 33%) hay antecedentes recientes de un cuadro infeccioso agudo, por lo regular gastrointestinal o de vas respiratorias supe-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

riores, que se manifiesta clnicamente por elevacin de los ttulos de anticuerpos. Entre los grmenes ms encontrados estn Helicobacter jejuni, Yersinia, virus de la hepatitis A, Mycoplasma pneumoniae, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus. Algunos casos se han relacionado con otras entidades bien definidas, como mononucleosis infecciosa, exantemas agudos, enfermedad de Hodgkin y otras enfermedades malignas, embarazo e intervenciones quirrgicas; esto por lo general el mes posterior al procedimlento operatorio. La relacin con el virus de la inmunodeficiencia adquirida es una situacin claramente aceptada, por lo que siempre ser un punto a considerar en pacientes con estos signos neurolgicos. FISIOPATOLOGIA
Se han implicado factores inmunitarios de tipo humoral y celular, y casi en 50% de los pacientes hay antecedentes de un cuadro infeccioso respiratorio o gastrointestinal corno fenmeno que ocasiona una respuesta inmunolgica

Se desconoce la causa de la enfermedad, aunque se han implicado factores inmunitanos de tipo humoral y celular. Casi la mltad de los pacientes tiene antecedentes de un cuadro infeccioso viral de vas respiratorias o sistema gastrointestinal. Se ha sugerido que esto es un fenmeno que da lugar a una respuesta inmunolgica, la cual por un mecanismo de mlmetismo molecular afecta a la mlelina del sistema nervioso perifrico. Se han descubierto los siguientes cambios en los enfermos con sndrome de GuillainBarr: Destruccin de la mlelina de pares craneales y nervios perifricos, mediada inmunolgicamente Dao temprano de la mlelina, mediado humoralmente Dao axonal de grado variable que se relaciona inversamente con el grado de recuperacin Potenciales de accin muscular reducidos que producen bloqueo de conduccin, por lo general reversible en etapa temprana Aunque la desmlelinizacin de pares craneales es comn, no se ha detectado afeccin del sistema nervioso central. MANIFESTACIONES CLNICAS

La debilidad muscular arreflxica de mlembros inferiores, simtrica y ascendente, es la forma clnica peculiar del padecimlento; las formas de presentacin atpica deben hacer sospechar un problema sistmlco asociado Las manifestaciones de disautonoma varan desde taquicardia sinusal, extrasstoles auriculares o ventriculares y bradiarritmlas hasta fibrilacin ventricular o variaciones en el tono muscular con paroxismos hipertensivos, hipertensin sostenida o hipotensin

La manifestacin caracterstica es la debilidad muscular arreflxica de mlembros inferiores, simtrica y ascendente, aunque en algunos casos puede iniciar en mlembros torcicos o incluso en la cara; estas presentaciones clnicas atpicas son poco frecuentes y siempre deben hacer sospechar un problema sistmlco relacionado. La debilidad se establece en un lapso de tres a 21 das y no remlte sino hasta que alcanza el pico o debilidad mxima, a la que le sigue una meseta de tiempo variable. Los pacientes que presentan evolucin fulmlnante con cuadripleja e insuficiencia respiratoria en dos a cuatro das (la cual ocurre en la mayor parte de los casos en las dos primeras semanas de la enfermedad) constituyen el menor nmero de casos y son de mal pronstico; algunos investigadores sealan que obedece a lesin axonal aguda y sin mucha inflamacin de los nervios. Este grupo de pacientes a menudo se relaciona con manifestaciones de disautonoma y su recuperacin se prolonga, la cual suele ser incompleta. Al principio de la enfermedad puede haber sntomas sensitivos leves que se manifiestan por leve dismlnucin de la sensibilidad o parestesias, y en algunos casos tal vez haya dolor muscular que empeora durante la noche. Algunas variantes clnicas incluyen parlisis descendente que inicia con afeccin bulbar (variante de Miller-Fisher) o patrones de debilidad difusa. Las manifestaciones de disautonoma, que varan desde taquicardia sinusal, extrasstoles auriculares, ventriculares y bradiarritmlas hasta fibrilacin ventricular o variaciones en el tono muscular con paroxismos hipertensivos, hipertensin sostenida o hipotensin, adems de las complicaciones de la ventilacin mecnica (atelectasias, neumonas, barotraumatismo, etc.), son con mucho la causa ms frecuente de muerte en estos pacientes. Tambin se ha observado leo, sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica e hiperhidrosis. La recuperacin completa es la regla, aunque hasta 15% de los pacientes queda con dficit residual y 5% de los sobrevivientes, con incapacidad grave.

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DIAGNOSTICO Fundamentalmente es clnico; la caracterstica es la parlisis ascendente, seguida de un proceso infeccioso agudo gastrointestinal o respiratorio. En el lquido cefalorraqudeo ocurre elevacin de protenas sin pleocitosis, lo que se denomlna disociacin albumlnocitolgica, patrn que se manifiesta despus de siete a 10 das de evolucin de la enfermedad. Los estudios electrofisiolgicos mostrarn desmlelinizacin y tienen utilidad pronostica, como en los casos de degeneracin axonal, la que indica lesin grave y mal pronstico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se debe hacer diagnstico diferencial con poliomlelitis, difteria, botulismo, intoxicacin por metales pesados y sndrome de inmunodeficiencia adquirida, lo cual puede producir una neuropata desmlelinizante simllar al sndrome de Guillain-Barr. Es importante sealar que cuando la enfermedad inicia, las manifestaciones clnicas pueden ser sutiles y se puede confundir la enfermedad con un problema o evento neurtico si no se tiene suficiente experiencia.
El diagnstico es clnico y lo caracterstico es la parlisis ascendente; en el lquido cefalorraqudeo hay elevacin de protenas sin pleocitosis; los estudios electrofisiolgicos muestran desmlelinizacin y tienen utilidad pronstica

TRATAMIENTO Medidas generales Es importante mantener un buen estado hidroelectroltico y nutritivo, as como el control de procesos infecciosos agregados, fisioterapia pulmonar y psicoterapia de apoyo, pues con frecuencia se observan estados depresivos. Medidas farmacolgicas La piedra angular del tratamlento de estos pacientes, fundamentalmente en las formas graves, es la plasmafresis; se recomlenda durante cinco das consecutivos, y despus de una a dos sesiones por semana se contina durante tres semanas para evitar las recadas. Una alternativa til, con eficacia semejante, es la admlnistracin de inmunoglobulina humana en dosis de 400 mg/kg/da durante cinco das. Con ambas medidas farmacolgicas se acorta la duracin y gravedad de la enfermedad, aunque son altamente costosas; sin embargo, el beneficio supera el costo si se considera la dismlnucin de estancia hospitalaria, de la gravedad de la enfermedad y de las complicaciones. Un aspecto controvertido en la teraputica del sndrome de Guillain-Barr es el uso de esferoides, y la tendencia actual es que deben asociarse a recambio plasmtico; la metilprednisolona en dosis altas (bolos de 500 a 1 000 mg al da por cinco das) es el nico frmaco de este grupo que pudiera tener alguna utilidad en este padecimlento. Adems, se deben usar medicamentos apropiados para tratar arritmlas, hipotensin o hipertensin arterial; si estas dos ltimas tienen presentacin paroxstica, lo recomendable son frmacos de accin corta, como nitroprusiato sdico, esmolol, dopamlna y otros ms, segn sea el caso. Si se trata de asistolia, la alternativa de manejo ser el marcapaso cardiaco. LECTURAS RECOMENDADAS
Borelcu H. Intensive management and treatment of severe Guillain-Barr syndrome. Crit Care Med 1993;21:423. Dyck PJ. Diseases of peripheral nerves. En: Engel AG, Franzini-Armstrong C. Myology. 2nd international ed. New York: McGraw-Hill, 1994; 1870. Lpez HM. Inmunoterapia en el tratamlento de las enfermedades neuromusculares. En: Garca S, Ramlro M (ed). Temas de Medicina Interna (Enfermedades de Nervio y Msculo). Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1999;151. Es fundamental el uso de plasmafresis en las formas graves; una alternativa til, con eficacia semejante, es la admlnistracin de inmunoglobulina humana, lo que acorta la duracin y gravedad de la enfermedad, aunque ambas medidas son muy costosas

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Menchaca SA, Villagmez OA y Ramlro M. Sndrome de Guillain-Barr y polirradiculopatia desmlelinizante crnica. En: Garca S, Ramlro M (ed). Temas de Medicina Interna (Enfermedades de Nervio y Msculo). Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1999; 119. Ropper H. Intensive care of acute Guillain-Barr syndrome. Can J Neurol Se 1994;89:523. The Ducht Guillain-Barr Syndrome Group. Treatment of Guillain-Barr syndrome with high dose immune globulins combined with metylprednisolone. A pilot study. Ann Neurol 1994;35:749.

170 Enfermedad vascular cerebral

Manuel Ramlro H. David I. Santiago Antonio Fernando Lavalle

INTRODUCCIN
Aunque la enfermedad vascular cerebral es poco frecuente en la atencin primaria, constituye la afeccin neurolgica que obliga a ms ingresos hospitalarios

Las enfermedades vasculares del sistema nervioso son procesos muy frecuentes; la mayor parte afectan al encfalo y es raro el trastorno medular. Un gran porcentaje de enfermedades neurolgicas que el mdico debe diagnosticar y tratar obedece a trastornos vasculares enceflicos, muchos de ellos de tipo arterial. Aunque la enfermedad vascular cerebral es poco frecuente en la consulta externa y en la atencin primaria, comparada con las cefaleas y el vrtigo, constituye la afeccin neurolgica que obliga a ms ingresos hospitalarios por su gravedad e incapacitacin.

DEFINICIN La enfermedad vascular cerebral consiste en la presentacin de sntomas y signos que son consecuencia de dficit neurolgico focal secundario al dao vascular; por lo general es de presentacin aguda (mlnutos u horas) y casi nunca es subaguda (pocos das). CLASIFICACIN La enfermedad vascular cerebral puede ser de origen arterial o venoso. La forma ms frecuente es de tipo arterial, y se clasifica en isqumlca y hemorrgica (cuadro 170-1). Desde el punto de vista clnico, la enfermedad vascular cerebral isqumlca se divide en: isquemla cerebral transitoria e infarto cerebral; este ltimo se subdivide en aterotrombtico y emblico. Cuando la oclusin trombtica afecta a pequeas arterias (perforantes) se produce el infarto de tipo lacunar. Las hemorragias se clasifican en intracerebrales o parenquimatosas y subaracnoideas. La trombosis venosa, en especial la del seno longitudinal superior, es frecuente en varias circunstancias.
Cuadro 170-1. Clasificacin clnica de la enfermedad vascular cerebral
Isqumlca

Isquemla cerebral transitoria Infarto cerebral Aterotrombtico Emblico Lacunar

Hemorrgica Intracerebral o parenquimatosa Subaracnoidea

Trombosis venosa

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Hay otras clasificaciones propuestas por diversas escuelas de neurologa, pero una de ellas depende de la causa y del sitio de lesin. DATOS EPIDEMIOLGICOS La enfermedad vascular cerebral constituye la tercera causa de muerte y la que produce mayor nmero de incapacidades fsicas. La incidencia aumenta en forma lineal con la edad y afecta ms al varn que a la mujer, sobre todo antes de los 55 aos de edad, con una proporcin de 1:0.33 para todas las edades. La incidencia mundial durante el tercero y el cuarto decenios de vida es de tres casos por cada 10 000 habitantes por ao. En contraste, entre el octavo y el noveno decenios la incidencia es hasta de 300 casos por cada 10 000 habitantes por ao. Se estima que 80% de los casos es de origen isqumlco y 20% hemorrgico. La isquemla cerebral transitoria constituye entre 11 y 19% de los pacientes con enfermedad vascular cerebral. Cerca de 80% es de tipo isqumlco, 60% de origen trombtico y 20% de origen emblico, en tanto que 20% es de tipo hemorrgico, 12% se localiza a nivel parenquimatoso y 8% en el espacio subaracnoideo. La mortalidad es variable, depende de los criterios de diagnstico y de la clasificacin utilizada en los trabajos publicados. La mortalidad tiene una variacin entre 2.9 y 24 casos por cada 10 000 mujeres y entre 1.8 y 144 casos por cada 10 000 varones.
FACTORES DE RIESGO
La incidencia por cada 10 000 habitantes por ao es de tres casos durante el tercero y cuarto decenios de vida, y de 300 individuos durante el octavo y el noveno decenios

Los factores de riesgo para la enfermedad vascular cerebral de tipo isqumlco se clasifican en biolgicos, fisiolgicos, sociales y genticos. Su conocimlento permltir aplicar medidas preventivas para dismlnuir el peligro de presentacin. Estos factores de riesgo pueden ser o no modificables. Factores genticos Algunos estudios indican que el antecedente famlliar de enfermedad vascular cerebral aumenta en forma global la incidencia de accidentes, tanto isqumlcos como hemorrgicos. Sin embargo, no se ha demostrado su importancia como factor de riesgo per se. Hipertensin arterial Es el principal factor de riesgo; se asocia a 40% de los infartos cerebrales y aumenta conforme se elevan las cifras de presin diastlica ms de 90 mmHg y de presin sistlica ms de 140 mmHg. Diabetes mellitus Esta enfermedad incrementa 2.5 a 3.5 veces el riesgo del trastorno, el cual aumenta si existe proteinuria o si en el electrocardiograma se determlna isquemla. Tabaquismo Este factor aumenta el riesgo hasta 50%. El mecanismo fisiopatolgico se debe a que se acelera el proceso de aterosclerosis. El riesgo es 1.4 a 4.2 veces mayor que en los no fumadores. Lpidos El incremento de colesterol y colesterol de lipoprotenas de baja densidad favorece la aparicin de infartos cerebrales.

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Fibringeno La concentracin mayor se relaciona con enfermedad vascular cerebral y enfermedad coronaria. La concentracin se modifica con el consumo de tabaco, sobrepeso y alcoholismo. Obesidad Influye en el control de hipertensin arterial y aterosclerosis. El riesgo aumenta 60% cuando el peso corporal es mayor de 24 kg/m2 y se relaciona con tabaquismo. Embarazo Durante el embarazo son particularmente frecuentes los problemas venosos trombticos debido a los cambios fisiolgicos en el sistema de coagulacin. FISIOPATOLOGIA Cuando ocurre oclusin en una arteria cerebral se produce interrupcin del flujo sanguneo cerebral en determlnado territorio vascular, lo que origina una zona de infarto rodeada de otra zona, denomlnada penumbra isqumlca, que permanece viable por la circulacin colateral. La viabilidad y funcin de dicha zona est en relacin inversa con la gravedad de la isquemla y con la duracin de la mlsma. Por ello se han determlnado los umbrales de flujo, a partir de los cuales se van perdiendo diversas propiedades celulares. Con un flujo sanguneo cerebral menor de 0.5 ml/g/mln se inhibe la sntesis de protenas; con uno menor de 0.35 ml/g/mln se inicia el metabolismo anaerbico de la glucosa; uno menor de 0.25 ml/g/mln produce cada de la produccin de energa secundaria a prdida de actividad elctrica neuronal, y finalmente, flujo sanguneo cerebral menor de 0.15 ml/g/mln conduce a la muerte cerebral por prdida de los gradientes inicos transmembrana. La zona de penumbra se caracteriza por un flujo sanguneo cerebral comprendido entre el umbral donde inicia la alteracin de la sntesis de protenas y donde comlenza la despolarizacin anxica de la membrana. Otro factor que se debe considerar es la vulnerabilidad selectiva de los diversos grupos celulares del sistema nervioso central ante la isquemla. Todos estos factores son importantes, ya que conllevan al concepto de "ventana teraputica", es decir, el periodo (4 a 6 h) durante el cual la restitucin del flujo o la inhibicin de los mediadores del dao cerebral evitarn la muerte celular. Si se llega a la normalizacin del flujo sanguneo cerebral ocurre recuperacin ntegra, lo que en general se realiza en las primeras tres o cuatro horas y se conoce como "ventana de reperfusin". En caso de no intervenir en esa va se iniciar la cascada de mediadores bioqumlcos del dao por isquemla que de alguna forma puede reducirse mediante el uso de agentes citoprotectores. Este periodo se denomlna "ventana para la citoproteccin" y tiene un intervalo ms amplio, entre 8 y 12 h antes que la lesin se vuelva irreversible. La oclusin de un vaso conduce a dismlnucin del flujo sanguneo cerebral y da inicio en primer trmlno a perturbacin del metabolismo energtico celular. La reduccin del aporte de oxgeno propicia metabolismo anaerobio de la glucosa, y con ello acidosis por aumento de cido lctico, as como desacoplamlento de la fosforilacin oxidativa con descenso de la produccin de ATP y otros nucletidos energticos. Cuando dismlnuye la produccin de energa se inhiben los mecanismos de sntesis y reparacin de macromolculas y aumentan los productos de degradacin. Por otro lado, los canales de membrana dependientes de ATP pierden la capacidad de mantener la homeostasis inica en contra del gradiente, lo cual origina salida de potasio y aumento de citosol sdico, agua y calcio. Esto conduce al desarrollo de edema cerebral e imposibilidad para mantener el potencial de membrana, y propicia la despolarizacin de la clula elimlnado la actividad elctrica. Estos eventos se presentan en todas las clulas nerviosas (glia, neurona, clulas endoteliales, etc.) y dan lugar a

La oclusin de un vaso conduce a dismlnucin del flujo sanguneo cerebral y da inicio en primer trmlno a perturbacin del metabolismo energtico celular

La entrada de calcio induce la liberacin de amlnocidos excitadores que favorecen la permeabilidad de las membranas

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prdida de sus funciones. Una vez desencadenados estos trastornos ponen en marcha una cascada de reacciones que se autoperpetan y por ltimo pueden incrementarse con la reperfusin, dando lugar a dao isqumlco y reperfusin. Estos mediadores son la acidosis, la sobrecarga de calcio en el citosol y la sobreproduccin de radicales libres que favorecen entre s su produccin y su accin. Acidosis La acidosis es favorecida por el metabolismo anaerobio de la glucosa y produce mayor cantidad de cido lctico. La acidosis intensa puede favorecer la lesin por los siguientes mecanismos: 1) aumento del edema intracelular; 2) inhibicin de la fosforilacin oxidativa; 3) alteracin de la mlcrocirculacin por dao endotelial y de los mecanismos de regulacin, y 4) aumento de la concentracin de calcio intracelular. Participacin del calcio La entrada de calcio a la neurona induce la liberacin de los amlnocidos excitadores glicina y glutamato, los cuales actan por dos mecanismos: 1) activan a nivel postsinptico los receptores kainato, metabotrpico, a-amlno-3-hidroxi-5-metilsoxazol-4-propionato y N-metil-D-aspartato, lo que permlte la entrada de calcio, y 2) estimulan a la fosfolipasa C aumentado la sntesis de fosfato de inositol y con ello la liberacin de calcio del retculo endoplsmlco liso. Ambos mecanismos incrementan el calcio intracelular y por lo tanto favorecen la permeabilidad de las membranas, lo cual aumenta el consumo de ATP para mantener la homeostasis inica. Cuando se agota el ATP por la isquemla ocurre despolarizacin de la membrana. Por otro lado, el incremento de calcio estimula una serie de reacciones enzimticas nocivas; esto es, proteasas que destruyen las protenas del citoesqueleto, endonucleasas que atacan a los cidos nucleicos, cinasas de protenas que producen la fosforilacin de receptores y canales inicos, y fosfolipasas que alteran la estructura de la membrana y actan sobre los fosfolpidos generando prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos, los cuales actan como radicales libres. Por ltimo, el calcio favorece y estimula la sintetasa de xido ntrico con la acumulacin de xido ntrico, el cual da lugar a la formacin de radicales libres.

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUMICA Isquemla cerebral transitoria Definicin La isquemla cerebral transitoria o ataque isqumlco transitorio se define como la presencia de episodios breves de dficit neurolgico focal debidos a isquemla en un territorio que es regado por el sistema vascular carotdeo o el sistema vertebrobasilar. Tiene duracin menor de 24 horas y desaparece sin dejar secuela (cuadro 170-2).

Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas son variables y dependen del territorio vascular afectado. Las alteraciones motoras y sensitivas hemllaterales asociadas a trastornos del lenguaje pueden ser frecuentes. En la isquemla cerebral transitoria de la cartida izquierda se manifiestan una o ms de las siguientes alteraciones: disfuncin motora (disartria, hemlpleja o hemlparesia, acompaada o no de la cara), alteraciones oculares (amaurosis fugaz, hemlanopsia homnima derecha), parestesias del cuerpo afectado y trastornos del lenguaje (afasia).

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Cuadro 170-2. Definiciones de las entidades nosolgcas en la enfermedad vascular cerebral Isquemla cerebral transitoria Trastorno episdico de inicio sbito que ocasiona una alteracin neurolgica subjetiva u objeiiva, de breve duracin con recuperacin en menos de 24 horas Infarto cerebral aterotrombtico Infarto generalmente de tamao mediano a grande, de topografa cortical o subcortical, carotded n vertebrobasilar de instalacin aguda (horas) o subaguda (das) y que ocasiona alteraciones neurolgicas Infarto cerebral emblico Infarto por lo general de tamao mediano o grande, de topografa por lo regular cortical con inicio de la sintomatologa en vigilia, con instalacin rpida del dficit neurolgico; en general es secundario a cardiopata Infarto lacunar Infarto de pequeo tamao (< 15 mm) localizado en el territorio de distribucin de las arterias perforantes cerebrales Infarto de causa poco comn Infarto de tamao pequeo, mediano o grande, de territorio cortical o subcortical, carotdeo o vertebrobasilar, en un paciente sin factores de riesgo y en el cual se han descartado las cuatro causas anteriores; suele ser ocasionado por una enfermedad sistmlca y puede ser el inicio o parte del curso evolutivo de la mlsma Infarto de causa desconocida Infarto por lo regular de tamao medio o grande, de cualquier topografa y territorio, en un paciente sin factores de riesgo y en el cual se han descartado todas las causas anteriores

Diagnstico El diagnstico se debe establecer con el cuadro clnico. Se realizar valoracin mediante palpacin de las arterias carotdeas y exploracin cuidadosa del rea cardiaca. Si se encuentran datos clnicos que hagan sospechar alteraciones, se deben revisar los vasos extracraneales mediante ecocardiografa y ultrasonido Doppler; si se han comprobado alteraciones, sobre todo si se piensa en medidas quirrgicas, se usar angiografa por sustraccin digital o convencional. Cuando haya indicios de alteracin cardiaca se realizar ecocardiografa bidimensional con contraste, y si se sospechan o se han comprobado alteraciones del ritmo, tal vez se requiera vigilancia electrocardiogrfica con la prueba de Holter. La tomografa axial computada de crneo en esta fase de la enfermedad vascular cerebral suele ser normal. Tratamlento El objetivo del tratamlento en la isquemla cerebral transitoria consiste en evitar nuevos episodios; esto se realiza mediante control de los factores de riesgo, el uso de frmacos antitrombticos y, cuando est indicado, el procedimlento quirrgico vascular. Infarto cerebral aterotrombtico Definicin Es el conjunto de manifestaciones cliniconeurolgicas de instalacin aguda o subaguda que aparecen como consecuencia de alteracin cuantitativa o cualitativa del aporte circulatorio en determlnado territorio enceflico, donde el dficit neurolgico tiene una duracin mayor de 24 horas (cuadro 170-2). Manifestaciones clnicas La presentacin clnica es muy diversa, dependiendo del vaso ocluido, de la circulacin colateral y de las variantes anatmlcas del rea afectada. Los sndromes neurolgicos

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no siempre definen el sitio y la naturaleza de la oclusin, pero orientan sobre la localizacin del rea afectada. En 75% de los casos, el infarto cerebral es precedido por signos menores de focalizacin, o bien por uno o ms cuadros previos de isquemla cerebral transitoria, lo que hace muy importante el tratamlento en esta etapa. El inicio de los sntomas es progresivo y rara vez se presenta en forma sbita, como en la enfermedad vascular emblica o hemorrgica. Es posible que ocurra una de las siguientes variantes de evolucin: a) desarrollo en pocas horas; b) progresin intermltente en las horas o das siguientes; c) dficit focal con mejora durante unas horas y posteriormente progresin a hemlpleja completa; d) uno o ms episodios fugaces seguidos por uno de mayor duracin, despus del cual en uno o dos das se establece la hemlpleja.
Sndromes neurolgicos

La hipertensin arterial es el principal factor de riesgo; se relaciona con 40% de los infartos cerebrales El inicio de los sntomas es progresivo y rara vez ocurren en forma sbita, como en la enfermedad vascular emblica o hemorrgica

A continuacin se exponen los sntomas y signos de las oclusiones y estenosis importantes de grandes troncos arteriales.
ARTERIA CAROTIDA COMUN

La oclusin de esta arteria por aterosclerosis vara entre 1 y 5%. Los sitios ms frecuentes son la bifurcacin y el origen de la arteria. Los sntomas clnicos son simllares a los de la oclusin de la arteria cartida interna.
ARTERIA CAROTIDA INTERNA

La principal afeccin es por aterosclerosis, y la localizacin es ms comn en el seno carotdeo. La manifestacin clnica es variable y puede ser asintomtica si la estenosis es menor de 70%; en raras ocasiones es asintomtica si la estenosis es mayor. Los cuadros de isquemla cerebral transitoria constituyen la presentacin clnica ms comn; suelen ser breves, duran menos de 15 mlnutos, y en algunas ocasiones transcurren entre 30 mlnutos y varias horas. Las manifestaciones son ceguera monoocular transitoria o amaurosis fugaz ipsolateral a la oclusin, y la alteracin de la motilidad o sensibilidad de todo un hemlcuerpo puede relacionarse con afasia o puede no hacerlo. El infarto hemlsfrico tiene manifestaciones clnicas simllares a las de la oclusin de la arteria cerebral media.
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

La afeccin de esta arteria rara vez se debe a oclusin por ateroma y suele ser secundaria a un proceso emblico proveniente de aterotrombosis de la cartida interna. La manifestacin clnica ms comn es la paresia de la extremldad inferior. Puede acompaarse de trastornos sensitivos, pero poco intensos, que por lo general afectan la sensibilidad de discrimlnacin. El trastorno motor y sensitivo se debe a infarto del lbulo paracentral donde est la representacin de la corteza sensitivomotora de la extremldad inferior. Tambin es frecuente la paresia de la extremldad superior de predomlnio proximal, con poca afeccin de la mano y la cara, o sin ella; en este caso, el infarto lesiona la parte alta de la convexidad. Otros signos tpicos pero menos frecuentes son incontinencia urinaria y rara vez fecal, y presencia del reflejo de prensin forzada contralateral. Otros sntomas ms raros son los trastornos psiquitricos; puede observarse afasia motora transcortical o sndrome de desconexin del cuerpo calloso. En caso de infarto bilateral por oclusin de ambas arterias se origina parapleja crural, incontinencia de esfnteres y estado de mutismo acintico.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA

La manifestacin clnica ms comn en la oclusin de la arteria cerebral anterior es la paresia de la extremldad inferior

La sintomatologa vara segn la localizacin de la oclusin vascular y el grado de isquemla que se origine, y tambin depende, en parte, de la circulacin colateral. La

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S la lesin ocasionada por oclusin de la arteria cerebral media se localiza en el hemlsferio domlnante, se acompaa de afasia motora; en caso de afectarse el hemlsferio no domlnante ocurren apracnogsia, asomatosognosia y anosognosia

oclusin del tronco principal con infarto total de su territorio produce rpidamente: obnubilacin, hemlparesia o hemlpleja, hemlanestesia, hemlapnosia homnima y desviacin oculoenceflica hacia el lado de la lesin. Si la lesin se localiza en el hemlsferio domlnante, se acompaa de afasia motora, y en caso de afectarse el hemlsferio no domlnante aparecen apracnogsia, asomatosognosia y anosognosia. Si la oclusin es en el tronco superior, las manifestaciones son hemlparesia, hemlhipoestesia de predomlnio faciobraquial y distal, desviacin conjugada de los ojos hacia el lado de la lesin y alteracin espacial del lado hemlpljico. Cuando la lesin es en el hemlsferio izquierdo ocurre afasia de Broca. La oclusin del tronco inferior de la arteria cerebral media se caracteriza por alteraciones de las funciones mentales superiores sin afeccin sensitiva o motora. Hay defecto en el campo visual; esto es, hemlanopsia o cuadrantanopsia superior que afecta al campo visual contralateral. Cuando se altera el hemlsferio izquierdo se acompaa de afasia de Wernicke o afasia de conduccin. En caso de que la oclusin sea en el territorio profundo de la arteria cerebral media, el sndrome consiste en hemlparesia. La afeccin del hemlsferio domlnante produce hemlpleja y se relaciona con alteraciones del lenguaje; puede haber mutismo inicial o disartria. La comprensin del lenguaje y repeticin son normales. El compromlso de las ramas corticales distales de la divisin superior o inferior de la arteria cerebral media produce sndromes muy variables, segn la rama afectada.

ARTERIA BASILAR
la oclusin aterotrombtica de la arteria basilar en el tercio proximal se manifiesta por paresia o parlisis bilateral

La oclusin aterotrombtica en el tercio proximal de esta arteria se manifiesta por paresia o parlisis bilateral transitoria o persistente. El dficit motor puede ser unilateral, y el lado aparentemente sano presenta el signo de Babinsky o una paresia leve. Cuando al principio aparece hemlpleja en lapso de 24 a 48 horas se afecta el lado opuesto. La alteracin corticoespinal es unilateral. El ncleo del nervio facial se puede daar en forma unilateral o bilateral. Cuando se afectan los pares craneales VII, IX, X, XI y XII hay parlisis bulbar, trastornos de la fonacin, deglucin, mmlca facial y motilidad lingual sin atrofia. Los reflejos peribucal y mesentrico son normales y puede haber risa y llanto espasmdicos. Adems, puede acompaarse de diplopa, parlisis de la mlrada conjugada y oftalmopleja internuclear. Puede aparecer ptosis, y las pupilas son puntiformes pero con reaccin a la luz. El nistagmo es frecuente pero vara en funcin de la lesin y el grado de paresia oculomotora, el cual puede ser vertical y horizontal. Es frecuente el coma en pacientes con lesin bilateral. La oclusin del tronco basilar se manifiesta por cefalea, que inicia en horas o en forma progresiva. El cuadro clnico es grave y significa afeccin de las diversas estructuras regadas por la arteria, como tetrapleja, trastornos sensitivos bilaterales, afeccin de los pares craneales, disfagia, disartria y parlisis motora. Esta ltima se manifiesta como pupilas sin respuesta a la luz y reflejos oculoceflicos y oculovestibulares abolidos. Es comn la fiebre, as como los trastornos respiratorios y otros tipos de respiracin irregular.

RAMAS PERFORANTES DE LA ARTERIA BASILAR

La oclusin de estas arterias produce infartos lacunares que dan lugar principalmente a los sndromes de hemlpleja motora pura, sndrome sensitivomotor, sndrome de disartria, mano torpe, hemlparesia atxica y sndrome sensitivo puro.
ARTERIA CEREBELOSA ANTEROINFERIOR
ta sintomatologa por oclusin de la arteria cerebelosa anteroinferior es simllar a la causada por oclusin de la arteria posteroinferior, con sndrome cerebeloso psolateral, vrtigo, nuseas, nistagmo y parlisis facial del lado de la lesin

La sintomatologa es simllar a la oclusin de la arteria cerebelosa posteroinferior. Las manifestaciones clnicas son vrtigo, nuseas, vmlto, nistagmo, sndrome de Horner, acufenos e hipoacusia ipsolateral, parlisis facial ipsolateral, hipoestesia trmlca y dolorosa, y a veces tctil ipsolateral de la cara. El sndrome cerebeloso es ipsolateral y la anestesia trmlca y dolorosa es contralateral.

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ARTERIA CEREBELOSA SUPERIOR

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Los infartos de esta arteria se producen por aterotrombosis. En el cuadro clnico se observa sndrome cerebeloso y sndrome de Horner ipsolateral. En las extremldades y la cara existe anestesia trmlca dolorosa que puede acompaarse de nuseas, vmlto, vrtigo y disartria.
ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

La oclusin de esta arteria o una de sus ramas es mucho ms rara que la de la arteria cerebral media. La oclusin ateromatosa es rara y puede asociarse a un cuadro clnico mesenceflico y talmlco. Cuando es a nivel cortical, el trastorno ms comn es la hemlanopsia homnima contralateral; si el infarto se limlta al labio superior de la cisura calcarina, aparece cuadrantanopsia inferior, y si se afecta el labio inferior se caracteriza por cuadrantanopsia superior y se conserva la visin macular. Cuando se afecta la arteria cerebral posterior izquierda se observa prdida de la memoria, dislexia sin disgrafia, hemlparesia contralateral leve, dismlnucin de la sensibilidad contralateral, parlisis ipsolateral del tercer par craneal y movimlentos involuntarios contralaterales o ataxia. Si la oclusin es en las ramas profundas se presenta el sndrome de Weber, y dependiendo de la rama perforante afectada pueden manifestarse al menos tres sndromes; esto es, del ncleo rojo, de Chiray-Foix-Nicolesco, y cerebeloso y sensitivo contralateral. En caso de que la oclusin sea en el extremo proximal, la sintomatologa es hemlparesia, hemlanopsia homnima, afeccin sensitiva y afasia si se afecta el hemlsferio domlnante.
Auxiliares de diagnstico

La oclusin de la arteria cerebral posterior es menos frecuente que la de la arteria cerebral media, lo cual ocasiona sndromes talrmicos y mesenceflicos

La tomografa axial computada de crneo se utiliza con frecuencia para el diagnstico. Los cambios iniciales se observan en las primeras 24 a 48 horas como efecto de masa, prdida de densidad entre la sustancia blanca y la gris. En la tomografa axial computada simple se puede observar dismlnucin de la densidad. Al admlnistrar medio de contraste se refuerza el tejido cerebral, y la zona del infarto cerebral se observa como una zona hipodensa. Con la tomografa de alta resolucin se pueden detectar cambios en las primeras ocho horas del inicio del cuadro clnico. La imagen por resonancia magntica tiene ventajas sobre la tomografa de crneo que consisten en mayor sensibilidad y especificidad. En la fase aguda, en la secuencia TI se observa una zona isointensa, pero en las secuencias T2 se observa una zona hiperintensa despus de seis horas de iniciado el cuadro clnico. Para determlnar la causa y si la sospecha es aterosclerosis de los vasos carotdeos, se pueden solicitar algunos estudios para confirmar el diagnstico; entre ellos estn el ultrasonido, el ultrasonido Doppler a color y el ultrasonido transcraneal.
Diagnstico

La tomografa constituye el auxiliar de diagnstico ms valioso; los cambios se observan despus de las primeras 24 a 48 horas; cuando se utiliza medio de contraste la zona del infarto se ve hipodensa

Para establecer el diagnstico de infarto cerebral aterotrombtico deben considerarse los criterios clnicos, as como los estudios paraclnicos que se realizaron al paciente. Los datos clnicos que hacen sospechar el diagnstico son estos: antecedente de hipertensin arterial sistmlca y de otros factores de riesgo; datos de arteriopata en extremldades inferiores y arterias carotdeas; presencia de soplo carotdeo en el mlsmo lado del infarto; cuadro clnico con dficit neurolgico de instalacin lenta, progresiva o intermltente que inici durante el sueo o al despertar; antecedente de isquemla cerebral transitoria previa. Un dato importante es la ausencia de cardiopata, alteraciones del ritmo u otras condiciones que sugieran embolia.
Tratamlento en la fase aguda MEDIDASCENERALES

Es indispensable mantener permeable la va respiratoria, sobre todo en pacientes con importante afeccin del estado de alerta. El oxgeno slo se utiliza en casos de descenso

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

de los niveles de oxgeno o de complicaciones respiratorias o cardiacas. Habr que intubar a los pacientes que padezcan enfermedad vascular cerebral vertebrobasilar o infartos extensos de la arteria cerebral media con alteracin del patrn respiratorio. En pacientes en estado de coma se debe colocar una sonda nasogstrica para evitar la regurgitacin de contenido gstrico y la posible broncoaspiracin. Otra medida recomendada es mantener la presin arterial apropiada. La mayora de los pacientes con enfermedad vascular cerebral presentan hipertensin arterial crnica, y el suceso vascular mlsmo se asocia a elevacin aguda de la presin arterial. La dismlnucin rpida de la presin arterial en estos pacientes puede resultar desfavorable, ya que puede provocar lesin irreparable del tejido de penumbra isqumlca y por otro lado tal vez favorezca la mlgracin del trombo. Sin embargo, la presin elevada puede conducir a infarto hemorrgico secundario, favorecer el edema perilesional y la encefalopata hipertensiva. El tratamlento debe individualizarse en cada paciente. No hay frmaco de eleccin, pero en la fase aguda se recomlenda utilizar labetalol, un bloqueador beta, por va intravenosa. Sus ventajas son la dismlnucin mnima del flujo sanguneo cerebral y la vida media corta. Otra alternativa son los inhibidores de la ECA. Se recomlenda no utilizar nifedipina en la fase aguda, ya que su accin es intensa y puede dismlnuir en forma brusca la tensin arterial, pero puede considerarse como teraputica auxiliar en los casos refractarios. En situaciones extremas donde no se pueda controlar la presin debe utilizarse nitroprusiato de sodio. El tratamlento se realiza de acuerdo con la presin arterial media, o bien una forma prctica es el valor de las cifras arteriales sistlica y diastlica, pero ambos procedimlentos tienen simllitud (cuadro 170-3). El edema cerebral se relaciona con los infartos extensos; el manejo inicial es la posicin de la cabeza a 30, restriccin moderada de lquidos, evitar la admlnistracin de soluciones hipoosmolares y corregir situaciones que eleven la presin intracraneal, como la hipoxia y la hipertermla. Cuando el paciente est con apoyo ventilatorio puede utilizarse la hiperventilacin manteniendo una pCO2 de 25 a 30 mmHg. En los pacientes con deterioro del estado neurolgico se utilizan frmacos antiedema. Se puede admlnistrar glicerina a 10%, 250 ml durante una hora, y se repite la dosis cada seis horas; el manitol a 20% mejora el edema cerebral por uresis osmtica, y la dosis es de 0.25 a 1.5 g/kg cada 4 a 6 h por 2 o 3 das; la admlnistracin debe hacerse durante 20 mlnutos. Las crisis convulsivas ocurren en los pacientes con lesiones corticales de origen embolico. Se presentan en las primeras 24 horas, son de tipo parcial con generalizacin secundaria o sin ella. El tratamlento es igual al de las otras crisis convulsivas. No debe admlnistrarse tratamlento profilctico.
TRATAMIENTO PARA RECUPERAR EL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL REGIONAL (REPERFUSION)

El objetivo del tratamlento trombolitico en el infarto cerebral es la recanalizacin de la arteria obstruida con recuperacin de la funcin neurolgica. Sin embargo, en los diversos trabajos hay controversia sobre el momento de inicio, la duracin y los resulta-

Cuadro 170-3. Tratamlento antihipertensivo en la enfermedad vascular cerebral Presin arterial Sistlica < 220 Diastlica < 120 Sistlica > 220 Diastlica entre 110 y 120 Diastlica > 1 20 Sistlica ligeramente elevada Sistlica elevada Diastlica > 120 Tratamlento Sin tratamlento Sin tratamlento Labetalol Clonidina, captopril SL Nitroglicerina IV Rara vez nitroprusiato Labetalol IV Nitroglicerina IV Nitroprusiato de sodio IV

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dos del tratamlento y sus complicaciones. La diferencia de estos resultados son las limltantes en los estudios realizados, como ventana teraputica, edad de los pacientes, tiempo de inicio del infarto cerebral, dosis utilizadas, circulacin colateral y sitio de la obstruccin. Se dispone de varios agentes trombolticos para uso clnico, como estreptocinasa, urocinasa, activador de plasmlngeno hstico recombinante (recombinant tissueplasmlnogen activator, rtPA), urocinasa y complejo estreptocinasa-plasmlngeno. Los frmacos ms empleados son la estreptocinasa y el rtPA. En los estudios realizados en pacientes con infarto cerebral y estreptocinasa se observa una alta mortalidad y hemorragias secundarias, y tiene un ndice bajo de recanalizacin. La dosis de estreptocinasa es de 100 000 Ul/h admlnistrada en un periodo de 4 h. Hay dos grandes estudios con rtPA: el estudio europeo y el estudio americano. Tienen variacin en la dosis, el tiempo de evolucin, el periodo de ventana, las caractersticas clnicas y las tomogrficas del infarto. La dosis del rtPA vara entre 0.9 y 1.1 mg/kg; la dosis mxima es entre 90 y 100 mg; 10% de la dosis se admlnistra en bolo y el resto (90%) en un periodo de 60 mlnutos. La complicacin es la transformacin hemorrgica. En trmlnos generales, el periodo de ventana para la tromblisis es entre 3 y 6 h despus del inicio de los sntomas. El periodo de ventana en los infartos del territorio anterior es de 3 h, y en los infartos del territorio posterior el tiempo es de seis horas.

El objetivo del tratamlento tromboltico en el infarto cerebral es la recanalizacin de la arteria obstruida con recuperacin de la funcin neurolgica. Sin embargo, en los diversos trabajos existe controversia sobre el momento del inicio, la duracin y los resultados del tratamlento y sus complicaciones

INHIBICIN DE LOS MECANISMOS QUE CAUSAN DAO POR ISQUEMIA Y REPERFUSION (NEUROPROTECCION)

Este tipo de tratamlento se halla en la fase tres de investigacin. El uso de estos frmacos depende del mecanismo de accin del dao cerebral. Hay controversia en algunos puntos del tratamlento, como es la va de admlnistracin, el periodo de ventana, la duracin del tratamlento y las propiedades farmacocinticas del frmaco. El medicamento ms utilizado es la nimodipina, que bloquea los canales de calcio y dismlnuye la concentracin de calcio intracelular. Se supone que este frmaco dismlnuye el tamao del infarto. Debe admlnistrarse en las primeras 48 horas de iniciados los sntomas. Otra forma de dismlnuir el dao de la neurona es la inhibicin de las diversas vas que producen aumento de calcio intracelular o la funcin de GABA, pero stos y los bloqueadores de radicales libres no han podido demostrar firmemente su utilidad.

El medicamento ms utilizado en la neuroproteccin es la nimodipina, que bloquea los canales de calcio y dismlnuye el calcio ntracelular

Tratamlento quirrgico La endarterectoma carotdea est indicada en pacientes con estenosis de la arteria cartida interna. Este procedimlento es til en muchos pacientes. El beneficio depende del individuo y de las complicaciones de la ciruga. Hay dos estudios mediante los cuales se valora la utilidad del procedimlento. Uno de ellos es el estadounidense conocido como North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) y el otro el del grupo europeo, denomlnado European Carotid Surgery Trial (ECST). En ambos estudios, la conclusin es que la endarterectoma debe realizarse en 70 y 99% de los pacientes con sntomas y estenosis. El riesgo de una nueva situacin dismlnuye entre 12 y 26%. En pacientes con estenosis que oscile entre 30 y 69%, el beneficio de la endarterectoma an se halla en investigacin. Cuando la estenosis de la arteria cartida es menor de 29% no se obtiene beneficio con la ciruga. Para llevar a cabo la endarterectoma hay que tomar en cuenta la presencia de los sntomas, las enfermedades asociadas y el grado de estenosis. Las contraindicaciones del procedimlento quirrgico son cardiopata isqumlca sintomtica, reumtica, valvular, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y edad avanzada. Por otro lado, el estudio realizado por el grupo de aterosclerosis asintomtica demostr que con la endarterectoma realizada en pacientes asintomaticos con estenosis de la arteria cartida mayor de 60% no se obtiene beneficio. En este tipo de pacientes se recomlenda reducir los factores de riesgo y la aterosclerosis combinando con 300 mg de cido acetilsaliclico al da.
La endarterectoma carotdea est indicada en pacientes con estenosis de la arteria cartida interna cervical cuando la oclusin es mayor de 70 por ciento

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Angioplastia Este procedimlento tiene sus desventajas, pero se puede utilizar en las lesiones que son inaccesibles quirrgicamente dismlnuyendo la estancia hospitalaria. El estudio es limltado, y an falta conocer con exactitud su eficacia y seguridad. Actualmente se emplea angioplastia con baln y con "stent". Sin embargo, faltan estudios concluyentes sobre la verdadera utilidad. INFARTO CEREBRAL EMBOLICO Definicin Es la presencia de un infarto cerebral secundario a la oclusin de una arteria por un mbolo proveniente del corazn (cuadro 170-2).

Causas

La mayor parte de los infartos por embolia son secundarios a pequeos fragmentos que provienen del corazn y la embolia arterioarterial. Las causas ms frecuentes son las arritmlas y las valvulopatas, aunque hay otras causas menos frecuentes de infarto cerebral emblico (cuadro 170-4). Manifestaciones clnicas El inicio del dficit neurolgico es sbito; algunos pacientes presentan de manera inicial prdida breve del estado de conciencia; se manifiesta en vigilia y se relaciona con la actividad fsica, esfuerzos bruscos, tos o estornudo; slo en 20% de los casos el inicio es durante el sueo o al levantarse por la maana. Las crisis convulsivas se relacionan con 10 a 15% de los casos, 25% de tipo parcial y 75% generalizadas. Slo 25% de los pacientes presentan cefalea en forma inicial. El cuadro clnico del dficit neurolgico es simllar al de los infartos aterotrombticos. Auxiliares de diagnstico El electrocardiograma convencional es til para mostrar signos de infarto agudo del mlocardio, fibrilacin auricular, trastornos de la conduccin, arritmlas, alteraciones de
Cuadro 170-4. Causas asociadas a enfermedad vascular emblica CARDIACAS Trastornos del ritmo Fibrilacin auricular Enfermedad del seno Enfermedad valvular Valvulopata reumtica Prtesis valvular Prolapso de la mltral Endocarditis Enfermedad ventricular Infarto del mlocardio Aneurisma Acinesia o di.scinesia Miocardiopata dilatada Enfermedad auricular Mixoma Aneurisma AORTA Y TRONCOS SUPRAORTICOS Placa ulcerada Placa con trombos Displasia fibromuscular PARADJICA Trombosis venosa (agujero oval) Enfermedad de cortos circuitos RELACIONADA CON TRAUMATISMOS Embolia grasosa Embolia gaseosa Diseccin arterial traumtica

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la repolarizacin e hipertrofia ventricular izquierda. Estos hallazgos pueden ser la causa del infarto cerebral o consecuencia del mlsmo. La ecocardiografa bidimensional transtorcica se emplea en pacientes con evidencia clnica, radiolgica y electrocardiogrfica de una fuente cardiaca de mbolos, o bien en pacientes jvenes con estudio Doppler carotdeo normal y sin causa que haya originado el infarto. No debe realizarse este estudio en forma sistemtica. El ecocardiograma transesofgico es superior para detectar trombos intracavitarios, anomalas del tabique interauricular y deteccin de lesiones ateromatosas de la aorta proximal. El ecocardiograma convencional puede mostrar alteracin de la vlvula mltral, un trombo intracardiaco, un tumor o una zona de acinesia. La tomografa de crneo es negativa en las primeras horas. Al momento del ingreso es til para excluir hemorragia cerebral. Posteriormente determlna el sitio y tamao de la lesin. La arteriografa cerebral no es un estudio sistemtico. En los dos primeros das tiene sensibilidad de 70% para demostrar la oclusin y dismlnuye la sensibilidad despus del tercer da. La resonancia magntica tiene mayor sensibilidad para demostrar la zona del infarto. Sin embargo, no se realiza como estudio inicial ni ordinario. De igual manera, la angiorresonancia no est indicada en este tipo de pacientes. Diagnstico Para el diagnstico correcto es necesario que se cumplan los siguientes puntos: Cuadro clnico compatible con embolia cerebral. Reconocimlento de enfermedad cardiaca embolgena, antes o despus del episodio. Exclusin de aterosclerosis cerebral. Tratamlento de la fase aguda La teraputica inicial con las medidas generales es simllar a la del infarto aterotrombtico. La tromblisis debe realizarse de inmediato, siempre que est indicado y que se haya descartado hemorragia cerebral mediante tomografa. Si no hay contraindicaciones se puede iniciar el tratamlento con anticoagulantes intravenosos, para lo cual tambin se necesita tomografa de crneo. An hay controversia en cuanto al tiempo de inicio de la anticoagulacin; si se efecta en etapa temprana dismlnuye el riesgo de recidiva, que es de 0.5 a 1% en la primera semana. El riesgo del tratamlento es la hemorragia cerebral franca o la transformacin hemorrgica del infarto. Algunas observaciones prcticas para el manejo con anticoagulantes son: a) no admlnistrar anticoagulantes a ningn paciente sin haber descartado hemorragia cerebral mediante estudio de imagen; b) diferir el anticoagulante por una semana ante la evidencia de hemorragia en la tomografa inicial; c) iniciar el anticoagulante en forma inmediata si se observa infarto cerebral, si el paciente es menor a 70 aos y si tiene presin arterial controlada; d) retrasar una semana el anticoagulante si se corrobora el infarto cerebral pero el paciente es mayor de 70 aos y tiene presin arterial descontrolada; e) no admlnistrar anticoagulantes en la primera semana en el paciente con infarto grande, y/) el grado del dficit neurolgico no es contraindicacin para la anticoagulacin. El tiempo del tratamlento es variable y depende de la enfermedad que origin el infarto emblico. Si la fuente es autolimltada o tratable, se debe suspender en cuanto haya pasado el tiempo crtico, y el periodo recomendable es de dos o tres meses. En la mlocardiopata dilatada pueden pasar varias semanas hasta normalizar la funcin cardiaca. En caso de fibrilacin auricular reversible, el tratamlento se mantiene hasta una semana despus. Si no se elimlna la causa del infarto emblico, el tratamlento es por tiempo indefinido.
INFARTO CEREBRAL LACUNAR Definicin

La tomografa de crneo es negativa en las primeras horas; al momento del ingreso es til para excluir hemorragia cerebral; posteriormente determlna el sitio y el tamao de la lesin

Si no hay contraindicacin se puede iniciar el tratamlento con anticoagulantes intravenosos; tambin se requiere tomografa de crneo, y el riesgo del tratamlento es una hemorragia cerebral franca o la transformacin hemorrgica del infarto

El trmino infarto lacunar se refiere a un infarto isqumico no mayor de 15 mm, localizado en las reas profundas del cerebro y del tronco cerebral, producido por oclusin de una arteria perforante.

Se llama infarto lacunar a un infarto isqumico no mayor de 1 5 mm localizado en las reas profundas del cerebro y del tronco cerebral

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Causas

Hay mltiples factores de riesgo en el infarto lacunar. La incidencia aumenta con la edad y son ms frecuentes entre los 55 y los 75 aos de edad. Son ms comunes en el varn. Algunas enfermedades aumentan su incidencia. Se observa 58 a 97% de correlacin entre hipertensin arterial e infarto lacunar. La asociacin entre infarto lacunar y tabaquismo es alrededor de 28 a 68 %. La presencia de diabetes mellitus e infarto lacunar es entre 11 y 29% de los casos. De igual forma, hay 24% de relacin entre cardiopata isqumlca e infarto lacunar. Otras enfermedades que se asocian a infarto lacunar en menor porcentaje son los problemas emblicos (4%), la arteriosclerosis carotdea (15%), las alteraciones hematolgicas, vasculitis, hiperlipidemla, policitemla, claudicacin intermltente y consumo de alcohol. Cuadro clnico
La mayor parte de los casos de infarto lacunar van precedidos de uno o ms episodios de isquemla cerebral transitoria

Entre 13 y 20% de los pacientes presentan un cuadro previo de isquemla cerebral transitoria. En la mayor parte de los casos el cuadro clnico es de inicio agudo o subagudo; en 20% es progresivo y excepcionalmente es de tipo fluctuante. Hay cinco sndromes clnicos definidos: 1) la hemlparesia motora pura es el cuadro ms frecuente; la lesin se localiza en el brazo posterior de la cpsula interna y la base del puente, rara vez en el mesencfalo y el puente; ocurre parlisis o paresia de un hemlcuerpo, y parlisis facial completa o incompleta; la sensibilidad se ha conservado, y son menos frecuentes la disartria y la monoparesia; 2) el sndrome sensitivo puro; el infarto lacunar se localiza en el ncleo ventroposterolateral del tlamo, son raras las lesiones en el tronco enceflico y el cuadro clnico se caracteriza por alteracin de la sensibilidad (profunda o superficial); los pacientes refieren hipoestesia o parestesia; 3) hemlparesia atxica, que se caracteriza por sntomas de la va corticoespinal relacionados con ataxia; el sitio de la lesin es en la base del puente o en el brazo posterior de la cpsula interna; 4) en la presentacin disartria-mano torpe, las lesiones se localizan en el puente o en el brazo anterior de la cpsula interna; el cuadro clnico es disartria moderada a grave, con paresia facial, hiperrreflexia homolateral con signo de Babinsky, y lentitud y torpeza de la mano; 5) el sndrome sensitivo-motor se caracteriza por alteracin motora completa o incompleta y alteraciones de la sensibilidad en el mlsmo lado del cuerpo. Hay otros sndromes lacunares menos frecuentes, los cuales pueden manifestarse por sntomas extrapiramldales, alteracin de las funciones mentales superiores, sndromes neurolgicos clsicos, formas parciales de los sndromes lacunares y trastornos del lenguaje. Auxiliares de diagnstico Los estudios de laboratorio que deben solicitarse son biometra hemtica, pruebas funcionales, radiografa de trax y electrocardiograma. La tomografa de crneo tiene sensibilidad entre 30 y 69% para demostrar infarto lacunar y poca sensibilidad para los infartos lacunares pequeos y los localizados en tronco enceflico. La imagen de resonancia magntica es el estudio de eleccin, con sensibilidad superior a 78%. El electroencefalograma, la puncin lumbar y la angiografa cerebral son de poca utilidad para diagnstico de infarto lacunar. La angiorresonancia est indicada en pacientes sin factores de riesgo vascular y con sndrome lacunar incompleto. Diagnstico El diagnstico se realiza a partir de una buena historia clnica. Hay controversia en cuanto a la decisin de cundo hospitalizar al paciente. Cuando se decide el ingreso es para realizar los estudios que demuestren la etiologa del infarto lacunar, comprobarlo

La tomografa axial computada tiene una baja sensibilidad para diagnstico de los infartos lacunares, y el estudio de eleccin es la resonancia magntica nuclear

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mediante resonancia magntica, establecer el diagnstico diferencial, e iniciar el tratamlento especfico y la fisioterapia. Tratamlento El tratamlento depende de la causa del infarto lacunar. Si se confirma arterosclerosis, estn indicados los antiagregantes plaquetarios. Se admlnistra cido acetilsaliclico, 300 mg al da, cuando haya contraindicacin; la segunda eleccin es ticlopidina en dosis de 250 mg c/12 h. La duracin del tratamlento es por tiempo indefinido. Cuando la causa sea lipohialinosis secundaria a la hipertensin, el tratamlento es el control de la mlsma con frmacos antihipertensivos. Hay que iniciar en forma temprana la rehabilitacin. Deber iniciarse la profilaxis venosa con heparina en dosis profilctica o heparina de bajo peso molecular si est indicado. PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA Todas las estrategias teraputicas actuales (mdicas y quirrgicas) para la enfermedad vascular cerebral son de tipo preventivo. Las medidas empleadas en la prevencin de la isquemla cerebral, la prevencin primaria y la recurrencia, y la prevencin secundaria estn dirigidas a dismlnuir la incidencia, la mortalidad y la incapacidad derivada de esta enfermedad. Prevencin primaria En la prevencin primaria son importantes tres puntos: 1) deteccin y control de factores de riesgo, que son modificarles; 2) tratamlento de las enfermedades de riesgo, susceptibles de modificacin, y 3) procedimlentos quirrgicos, como la endarterectoma y la angioplastia. Las enfermedades de riesgo, como hipertensin arterial sistmlca, diabetes mellitus, dislipidemlas, enfermedad cardiaca y enfermedad ateromatosa de la cartida, requieren tratamlento diettico, y cuando sea necesario el control farmacolgico con antihipertensivos, hipolipemlantes, el uso de anticoagulantes o procedimlentos quirrgicos (cuadro 170-5).
El tratamlento del infarto lacunar consiste en la admlnistracin de aspirina, 300 mg/da; si hay contraindicacin puede usarse ticlopidina

Prevencin secundaria Consiste en medidas encamlnadas a prevenir la recurrencia de isquemla cerebral; incluyen el uso de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.

Cuadro 170-5. Prevencin primaria de la enfermedad vascular cerebral Factor de riesgo modificable Alcohol Obesidad Sedentarismo Tabaquismo Enfermedad de riesgo Hipertensin Diabetes mellitus Hiperlipidemlas Cardiopatas que producen mbolos Tratamlento Consumo moderado Medidas dietticas Ejercicio moderado Suspensin del hbito Tratamlento Dieta/frmacos Dieta/frmacos Dieta/frmacos Anticoagulantes, antiagregantes

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La primera eleccin es el cido acetilsaliclico (acetylsalicylic acid, ASA). Algunos autores recomiendan dosis bajas (75 mg) hasta dosis muy altas (3 g al da). Sin embargo, la dosis recomendada tanto en los pases europeos como en Estados Unidos y en Mxico es de 300 mg al da. Una segunda eleccin es la ticlopidina, que debe administrarse en los pacientes que presenten recurrencia de isquemia cerebral a pesar del tratamiento con ASA, o bien es de primera eleccin en pacientes con alteraciones gstricas secundarias a la aplicacin de ASA en dosis recomendada de 250 mg dos veces al da. Si no hay contraindicacin se pueden utilizar anticoagulantes coumarnicos manteniendo el ndice INR entre 3 y 4, y un INR entre 2 y 3 si el enfermo es mayor de 75 aos de edad.
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL HEMORRAGICA Hemorragia parenquimatosa Definicin
La hemorragia intracerebral representa 10 a 1 2% de las enfermedades vasculares cerebrales; la mayor frecuencia ocurre entre el quinto y el sptimo decenios de vida

La hemorragia intracerebral o hematoma parenquimatoso es una acumulacin hemtica dentro del parnquima enceflico secundaria a rotura vascular con comunicacin ventricular o sin ella, o al espacio subaracnoideo cuya forma, tamao y localizacin son variables.
Datos epidemiolgicos

La hemorragia intracerebral representa 10 a 12% de las enfermedades vasculares cerebrales. La mayor frecuencia sucede entre el quinto y el sptimo decenios de vida, sin diferencia clara entre sexos, aunque la literatura mdica sugiere leve predominio del sexo masculino. En 80% de los casos la localizacin es en los hemisferios cerebrales y en 20% en el tallo cerebral y el cerebelo.
Causas y patogenia

La causa ms frecuente de hemorragia cerebral es la hipertensin arterial, y en 50 a 70% de los casos se relaciona con esta ltima. La hemorragia secundaria a hipertensin se localiza en las zonas profundas de los hemisferios cerebrales, el cerebelo y el tallo enceflico. Otras causas consisten en malformaciones vasculares, especialmente en los pacientes jvenes. Los aneurismas producen entre 4 y 5% de las hemorragias intracerebrales, y las malformaciones arteriovenosas causan 5% de stas; ambas se relacionan con la hemorragia subaracnoidea. Otras causas menos comunes son los trastornos de la coagulacin, los tumores cerebrales y el uso de anticoagulantes. Hasta en 25% de los casos no se encuentra causa alguna de hemorragia intracerebral (cuadro 170-6). Los sitios de hemorragia intracerebral en orden decreciente de frecuencia son putamen y cpsula interna, tlamo, puente y cerebelo.
Manifestaciones clnicas
El perodo de inicio suele ser de 30 minutos, aunque puede alcanzar unas horas; rara vez es muy agudo, pero suele alcanzar rpidamente el mximo grado de deterioro, como ocurre en las grandes hemorragias del putamen

El periodo de inicio suele ser de 30 minutos, aunque puede alcanzar unas horas; rara vez es muy agudo, pero alcanza rpidamente el mximo grado de deterioro, como ocurre en las grandes hemorragias del putamen. Lo comn es que en el transcurso de 24 horas no se observe mejora. Algunos enfermos se estabilizan en las primeras 24 a 48

Cuadro 170-6. Causas de hemorragia intracerebral Hipertensin arterial Angiopata amiloidea Malformaciones vasculares Alteraciones hematolgicas Teraputica anticoagulante Neoplasias Teraputica tromboltica Frmacos simpaticomimticos Vasculitis Trastornos idiopticos

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horas, y ms tarde empeora el estado de conciencia y la focalizacin neurolgica a causa del edema cerebral. Las manifestaciones clnicas dependen del tamao, la localizacin y la causa de la hemorragia intracerebral. Los sntomas acompaantes ms frecuentes son cefalea, vmlto, alteracin del estado de alerta y rigidez de la nuca. Las cefaleas son secundarias a las hemorragias grandes, pero no a las pequeas. El vmlto es frecuente en las hemorragias supratentoriales, y cuando se asocia a hemorragias infratentoriales suele ser secundario al aumento de la presin intracraneal. La prdida del estado de alerta es secundaria a las hemorragias hemlsfricas y del tronco enceflico. La rigidez de la nuca ocurre cuando hay sangre en el lquido cefalorraqudeo o rotura ventricular. Hemorragias supratentoriales Hemorragia en putamen y cpsula interna Es el sitio ms frecuente de localizacin. Puede estar en el ncleo o extenderse a la cpsula interna o sustancia blanca de los lbulos frontales o temporales, o bien comunicarse con los ventrculos laterales. El sndrome clnico se caracteriza por la instalacin en segundos o mlnutos de hemlpleja contralateral acompaada de dficit sensitivo, hemlanopsia y afasia en el caso del hemlsferio domlnante; si se afecta el hemlsferio no domlnante ocurre anosmla. Si se trata de una hemorragia importante, el paciente puede llegar en estado de coma, con respiracin irregular o intermltente, pupila ipsolateral dilatada y arreflxica, signo de Babinksy o respuesta extensora positiva y rigidez de descerebracin. Hemorragia talmlca Afecta el tlamo y la cpsula interna adyacente; se manifiesta por dficit contralateral motor y sensitivo. El sndrome sensitivo es una anestesia completa para todos los tipos de sensibilidad del hemlcuerpo contralateral a la lesin. El dficit motor es de predomlnio proximal en la extremldad superior y no es raro que se relacione con el sndrome cerebeloso. El tamao del hematoma determlna el estado de conciencia, que puede variar desde estado de alerta hasta coma profundo. En las localizaciones del hemlsferio domlnante podr acompaarse de afasia motora. En caso de presentarse en el hemlsferio no domlnante puede cursar con anosognosia, hemlsomatosognosia y fenmenos de negligencia espacial o motriz. Si la hemorragia se extiende hacia el mesencfalo produce trastornos visuales, as como desviacin de la mlrada hacia abajo y hacia adentro, y parlisis de la mlrada vertical. Las pupilas son mlticas, y si existe anisocoria, la de menor dimetro corresponde al lado de la lesin. El reflejo fotomotor puede estar conservado con respuesta dbil o abolido, nistagmo refractario, ptosis y mlosis ipsolaterales, ausencia de convergencia y alteraciones de la mlrada lateral. En caso de hemorragia extensa, el paciente puede llegar en estado de coma y ocurrir la muerte en breve tiempo. Hemorragias lobares Constituyen 25 a 30% de las hemorragias intracerebales. Desde el punto de vista topogrfico no se respetan los lmltes de cada lbulo. Se denomlnan as porque la hemorragia se localiza a nivel subcortical, de preferencia en la zona de transicin entre la sustancia gris y la blanca. El cuadro clnico corresponde a cada lbulo afectado; a veces es difcil el diagnstico diferencial con los infartos isqumlcos de tamao pequeo. Son frecuentes las crisis parciales o secundarias generalizadas. La causa principal comprende malformaciones arteriovenosas en los jvenes e hipertensin arterial en la edad avanzada. Las hemorragias en el lbulo frontal se manifiestan con cefalea bifrontal y hemlparesia contralateral, las cuales afectan las extremldades superiores e inferiores, el reflejo de presin forzada y la afasia motora. En las hemorragias de gran tamao se observa mlrada horizontal ipsolateral y depresin del nivel de conciencia. Los hematomas del lbulo parietal producen cefalea en el lado de la hemorragia, dficit motor y sensitivo contralateral y una diversidad de trastornos del campo visual. El tamao y la localizacin del hematoma se correlacionan con la depresin del nivel de conciencia. Cuando
En la hemorragia talmlca existe anestesia completa en el hemlcuerpo contralateral a la lesin; el dficit motor tambin es contralateral, pero de predomlnio proximal

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las lesiones se localizan en el lbulo temporal la cefalea se localiza en el pabelln auricular o alrededor del ojo del lado afectado, y pueden producir hernia, incluso antes de manifestarse el dficit motor. Hemorragias infratentoriales Hemorragia pontina Afecta a ambos sexos y se presenta en personas mayores de 40 aos. En general es secundaria a hipertensin arterial, malformaciones arteriovenosas y trastornos de la coagulacin. Los sntomas dependen del sitio de localizacin de la hemorragia. La manifestacin inicial es el estado de coma, casi siempre de presentacin brusca, rara vez precedido por cefalea, vmlto, mutismo o un breve periodo confusional. La mayor parte de los pacientes est en coma profundo cuando acuden al hospital. La respiracin se altera en el sentido del patrn peridico de Cheyne-Stokes. Puede ocurrir hipertermla hasta de 41 C o ms. Las pupilas son puntiformes y simtricas y el reflejo cilioespinal est ausente. Los reflejos oculoceflico y oculovestibular estn abolidos. Las respuestas motoras son del tipo de descerebracin, o bien consisten en flexin de las piernas, en tanto que los brazos permanecen flaccidos. Hemorragia cerebelosa
Los sntomas inicales ms frecuentes en la hemorragia cerebelosa son cefalea, vmlto, vrtigo, alteraciones de la marcha, incapacidad para mantenerse de pie y ausencia de hemlparesia o hemlpleja

Los sntomas iniciales ms frecuentes son cefalea, vmlto, vrtigo, alteraciones de la marcha, incapacidad para mantenerse de pie y ausencia de hemlparesia o hemlpleja. Se manifiesta como un cuadro agudo que puede estabilizarse o progresar rpidamente a lo largo de las primeras horas o das. La prdida del estado de conciencia en forma inicial slo se observa en 20% de los casos. Algunos de ellos recuperan posteriormente la conciencia y slo un porcentaje menor de los pacientes llega en estado de coma al hospital. En raras ocasiones los pacientes presentan diplopa, disartria, disfagia o debilidad de las extremldades. El vrtigo casi siempre se caracteriza por la posicin y es la manifestacin ms importante y duradera de los pequeos hematomas. Las alteraciones de la marcha, aunque son poco valorables en los primeros momentos, son prcticamente constantes y consisten en ataxia con marcada lateralizacin. Diagnstico

I a tomograa axial computada es el mtodo ideal para el diagnstico de hemorragia intracerebral aguda; en la tomografa simple se observa una zona hiperdensa, rodeada de edema, con efecto de masa que no se modifica con el medio de contraste

La tomografa axial computada es el mtodo ideal para el diagnstico de hemorragia intracerebral aguda. En la tomografa simple se observa una zona hiperdensa, rodeada de edema, con efecto de masa que no se modifica con el medio de contraste. Puede localizarse en los ncleos bsales y se extiende a la sustancia blanca. Los hematomas de la regin talmlca se extienden a la cpsula interna, tercer ventrculo y tronco cerebral. Puede observarse rotura ventricular en 62% de los casos. Mediante resonancia magntica se establece el diagnstico, y de acuerdo con la evolucin se reconocen diferentes fases. En la fase hiperaguda (4 a 6 h) se observa una imagen isointensa en la secuencia de TI y T2. En la fase aguda (1 a 3 das) se observa una zona isointensa en TI e hipointensa en T2, y edema perilesional. La fase subaguda temprana (4 a 7 das) manifiesta una imagen hiperintensa en las secuencias TI y T2 con una zona central isointensa en TI e hipointensa en T2 con edema perilesional. La angiografa demuestra un efecto de masa avascular que se observa con los hematomas mayores de 2 cm. Es til para excluir malformaciones arteriovenosas, aneurisma y tumor como causa de hemorragia intracerebral. Tratamlento La teraputica de la hemorragia intracerebral tiene dos aspectos: 1) tratamlento de la presin intracerebral, y 2) tratamlento quirrgico.

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Tratamlento de la hipertensin intracerebral La elevacin de la presin intracraneal ocurre en la etapa aguda de la hemorragia intracerebral. El incremento de la presin intracraneal dismlnuye la presin de perfusin cerebral, generando mayor compromlso neurolgico. El aumento de la presin intracraneal es consecuencia del propio efecto del hematoma y de la participacin de diversos factores, como hipertensin arterial, elevacin de la presin intratorcica, hipoxia, hipertermla y crisis convulsivas. Es importante controlar la hipertensin arterial, ya que el descontrol de la mlsma incrementa la presin intracraneal en las reas de autorregulacin del cerebro y favorece el edema cerebral. No hay tratamlento establecido para el control de la hipertensin arterial, pero se recomlenda el uso de vasodilatadores cerebrales. En general se utiliza la combinacin de labetalol y furosemlda para los casos de descontrol leve a moderado. Cuando la hipertensin es grave y hay poca respuesta al tratamlento se pueden utilizar vasodilatadores de accin rpida, como el nitroprusiato de sodio. La presin intracraneal suele aumentar como consecuencia de elevacin de la presin intratorcica, que se incrementa debido a aspiracin endotraqueal, tos, fisioterapia respiratoria y el uso de presin positiva espiratoria. Sin embargo, estas medidas se realizan para mantener la permeabilidad de la va respiratoria y lograr una adecuada oxigenacin; para ello, algunos autores recomlendan mantener una pO2 arterial entre 100 y 150 mmHg. La hipoxemla aumenta el flujo y el volumen sanguneo con incremento de la presin intracraneal. La hipertermla puede ser consecuencia de algn proceso infeccioso. Debe iniciarse el tratamlento de inmediato, ya que la hipertermla provoca aumento del flujo sanguneo cerebral y de la presin intracraneal. El control de las crisis convulsivas se debe iniciar con diacepam intravenoso y posteriormente se utilizar fenitona o fenobarbital endovenoso. Si no hay un adecuado control de las crisis convulsivas, se incrementa la presin intracraneal. El tratamlento especfico de la elevacin de la presin intracraneal se efecta en tres formas: 1) la hiperventilacin dismlnuye la presin intracraneal por vasoconstriccin cerebral; el efecto es inmediato y por lo general tolerable; la pCO2 ideal es entre 28 y 35 mmHg; la desventaja del tratamlento es que tiene efecto transitorio y provoca hipotensin; 2) los diurticos osmticos actan en forma inmediata; el agente ms utilizado es el manitol en dosis de 0.5 a 1 g/kg durante dos o tres das; 3) los barbitricos en dosis altas son muy eficaces para dismlnuir la presin intracraneal; el agente ms empleado es el tiopental en dosis de 1 a 5 mg/kg; la desventaja de este tratamlento es la hipotensin arterial. Los corticosteroides no se recomlendan en el tratamlento del edema cerebral. Tratamlento quirrgico El tratamlento quirrgico de la hemorragia intracerebral es controvertido. Sin embargo, los procedimlentos realizados en las hemorragias intracerebrales lobares y cerebelosas han mostrado buenos resultados. El procedimlento quirrgico en las hemorragias lobares se realiza cuando el hematoma tiene localizacin superficial, el tamao promedia entre 2 y 4 cm y se relaciona con deterioro clnico del nivel de conciencia o aumento de tamao del hematoma en la tomografa. No se recomlenda el tratamlento quirrgico en los hematomas menores de 2 cm o mayores de 4 cm. No est indicado el tratamlento quirrgico en las hemorragias del tlamo y del tronco cerebral. Cuando la hemorragia parenquimatosa se abre a los ventrculos laterales est indicado el drenaje ventricular mediante ventriculostoma o derivacin. Hemorragia subaracnoidea Definicin La hemorragia subaracnoidea es la extravasacin o salida de sangre al espacio subaracnoideo a partir de un vaso venoso o arterial.

El tratamlento especfico de la elevacin de la presin intracraneal se efecta mediante hiperventilacin, diurticos osmticos y barbitricos en dosis altas

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Causas

Las causas de la hemorragia subaracnoidea son traumticas y no traumticas; entre ellas se encuentran las originadas por rotura de aneurismas (50 a 70%), malformaciones vasculares (10 a 15%) y de causa no identificable (15 a 20%). En este captulo no se incluye la hemorragia subaracnoidea de tipo traumtico (cuadro 170-7). Manifestaciones clnicas El cuadro clnico es variable, y depende de la causa y la topografa del sangrado. El sntoma ms caracterstico es la cefalea. Se presenta en reposo y hasta 50% se relaciona con algn esfuerzo intenso (deporte, defecacin, trabajo o actividad sexual). Segn la magnitud de la hemorragia aparecen otras manifestaciones, como prdida de la conciencia, crisis convulsivas, dficit motor o sensitivo, o disfuncin de los nervios craneales. Deben buscarse algunos signos clave, como rigidez de la nuca, y los signos menngeos de Kerning y Brudzinsky que ocurren en las seis primeras horas; otro signo es la hemorragia prerretiniana. Tambin puede manifestarse repuesta plantar extensora, dficit motor o sensitivo y parlisis del III nervio craneal. Debe valorarse el grado de deterioro neurolgico con la escala de Hunt y Hess modificada por Hunt y Kosnik (cuadro 170-8). Otra clasificacin propuesta es la de la Federacin Internacional de Ciruga Neurolgica, en la que se combina la escala del coma de Glasgow y el estado neurolgico del paciente. Las manifestaciones del dficit neurolgico tardo son secundarias a una nueva rotura del vaso lesionado, hidrocefalia y vasospasmo. La rotura del vaso se produce entre las 24 y las 48 horas posteriores a la hemorragia subaracnoidea. La hidrocefalia se instala en das o semanas y produce somnolencia, estupor o coma; puede resolverse espontneamente o requerir tratamlento quirrgico con derivacin. La hidrocefalia crnica se manifiesta por dificultad de la marcha, incontinencia o alteraciones mentales. El vasospasmo produce isquemla e infartos sintomticos en 30% de los pacientes y es la principal causa de morbilidad y mortalidad. El cuadro clnico se manifiesta a los cuatro a 14 das posteriores a la hemorragia. Auxiliares de diagnstico
fl estudio de eleccin en la hemorragia subaracnoidea es la tomografa; en el estudio simple sin medio de contraste se observa hiperdensidad en las cisternas, surcos y cisuras del cerebro

La tomografa axial computada de crneo es el estudio de eleccin. Cuando se realiza en las primeras 72 horas, se establece el diagnstico en 80% de los casos. El estudio es simple, sin medio de contraste y se observa hiperdensidad en las cisternas, surcos y cisuras del cerebro. La angiografa est indicada cuando se sospechan aneurismas, y es til para localizar los vasos afectados y determlnar si existen otros vasos alterados. La resonancia magntica ayuda a identificar hemorragia subaracnoidea, pero no es el estudio de eleccin para establecer el diagnstico. La puncin lumbar est indicada slo en dos situaciones: 1) cuando la tomografa de crneo no se puede realizar, y 2) cuando la tomografa de crneo es normal para demostrar la presencia de sangre en el lquido cefalorraqudeo. Diagnstico Los criterios clnicos para el diagnstico de hemorragia subaracnoidea son: 1) cefalea intensa que no cede en las primeras horas y que puede acompaarse de nuseas y

Cuadro 170-7. Causas de hemorragia subaracnoidea no traumtica Aneurismas cerebrales Malformacin arteriovenosa Vascu litis Trastornos hematolgicos Neoplasias Infarto hemorrgico arterial o venoso Infecciones Idiopaticci

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Cuadro 170-8. Clasificacin de la hemorragia subaracnoidea segn Hunl y Hess modificada por Hunt y Kasnik Grado 0 1 1A 2 3 4 5 Condicin

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Aneurisma no roto Asintomtica o con cefalea mnima y leve rigidez de nuca Sin reaccin menngea o cerebral aguda, pero con dficit neurolgico fijo Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, sin dficit neurolgico fuera de parlisis del III par Somnolencia, confusin o dficit focal leve Estupor, hemlparesia moderada a grave Coma profundo, rigidez de descerebracin, apariencia pre mortem

vmlto o puede no hacerlo; 2) prdida de la conciencia; 3) presencia de signos focales; 4) aparicin de signos menngeos en las primeras seis horas, y 5) presencia de hemorragias subhialoideas en el fondo del ojo. La hemorragia subaracnoidea se confirma mediante tomografa axial de crneo.

Tratamlento
Vasospasmo

El objetivo de la teraputica es prevenir el vasospasmo, para lo cual hay tres formas de interaccin farmacolgicas de la triple H (femodilucin, Mpervolemla e induccin de la Mpertensin), las cuales dismlnuyen el vasospasmo. En la hemodilucin se modifica la viscosidad de la sangre para favorecer su movilizacin en los vasos ms estrechos. El hematcrito debe dismlnuirse a valores menores de 35% con la admlnistracin de 2 a 3 L/da de cristaloides, albmlna, plasma, soluciones con derivados de almldn o dextrn de bajo peso molecular. La induccin de hipertensin arterial se realiza cuando la causa de la hemorragia subaracnoidea est controlada. Se admlnistra dopamlna y dobutamlna; la dosis inicial es de 5 mg y se aumenta en forma progresiva de 3 a 5 mg hasta obtener una presin media de 110 o 120 mmHg. La tercera forma es la hiperdinmlca, en la cual se induce hipervolemla con la admlnistracin de 2 L de cristaloides (solucin mlxta o de Hartmann) y 500 ml de solucin de dextrn-40. El tratamlento es independiente de la correccin de la hemorragia subaracnoidea. Otro tratamlento consiste en el uso de bloqueadores de los canales del calcio, que inicialmente se emplearon para dismlnuir el vasospasmo. El frmaco ms utilizado es la nimodipina. Su uso en los pacientes con hemorragia subaracnoidea mejora el pronstico por su efecto de proteccin celular. La dosis es 60 mg por va oral cada 6 h o 2 mg/h por va intravenosa durante una semana; la duracin del tratamlento es de 21 das. Es ineficaz cuando se inicia despus de las primeras 48 a 72 horas.

Para prevenir el vasospasmo debe realizarse hemodilucin, hipervolemla e induccin de la hipertensin

Prevencin de la hemorragia Las complicaciones ocurren en las primeras 24 a 48 horas y la causa ms frecuente es el resangrado del aneurisma. Por tanto, la prevencin es la oclusin de la lesin mediante procedimlento quirrgico o endovascular. Es importante el control de la presin arterial. La cifra diastlica debe mantenerse en una media de 100 mmHg. El tratamlento es con propranolol. Adems, hay que mantener al paciente tranquilo e inmovilizado. Otra medida para dismlnuir la presin intracraneal es la extraccin de lquido cefalorraqudeo. Debe realizarse con precaucin y slo debe extraerse un mximo de 20 a 30 mllilitros. Si es necesario se recomlenda sedar al paciente con benzodiazepinas o barbitricos despus de la valoracin neurolgica. La admlnistracin de anticonvulsivos est indicada si hay antecedentes de crisis convulsivas o hematoma parenquimatoso.
Las complicaciones aparecen en las primeras 24 a 48 horas y la causa ms frecuente es el resangrado del aneurisma; por lo tanto, la prevencin es la oclusin de la lesin mediante procedimlento quirrgico o endovascular

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Tratamlento endovascular Es una alternativa para la obliteracin de los aneurismas pero an se encuentra cu lase de experimentacin. Asimlsmo, se supone que puede realizarse angioplastia transkimlnal para el vasospasmo, pero faltan estudios mejor diseados para utilizarlo como mtodo sistemtico.
TROMBOSIS VENOSA
La trombosis venosa intracraneal ocurre en diversas circunstancias; la ms frecuente es durante el embarazo, cuando las mujeres tienen mayor posibilidad de sufrirla (4:1) debido a cambios en las condiciones normales de hemostasia

El tratamlento consiste en la admlnistracin de anticoagulantes, sobre todo si adems de la cefalea hay otras manifestaciones, como crisis convulsivas

La trombosis venosa intracraneal ocurre en diversas circunstancias; la ms frecuente es durante el embarazo, cuando las mujeres tienen mayor posibilidad de sufrirla (4:1) debido a cambios en las condiciones normales de hemostasia, por aumento de los actores V, VII, VIII y fibringeno, y por dismlnucin de la antitrombina III y las protenas C y S; el dficit de estas ltimas puede hacerse patente en el curso de la gestacin. Las modificaciones en la coagulacin son ms notorias cerca del parto, por lo que la trombosis venosa intracraneal tambin es ms frecuente al final del embarazo, aunque puede ocurrir durante el puerperio. Hay un caso en cada 3 000 partos y la localizacin ms frecuente es en el seno longitudinal superior; esta ltima es la ms constante como complicacin del embarazo, seguida por la del seno lateral, cuya causa ms comn es la otitis y la menos frecuente la del seno cavernoso, la cual se debe a infecciones en la cara o en los senos maxilares y etmoidales. La trombosis del seno longitudinal superior se manifiesta por cefalea, que puede preceder hasta en varios das al resto de los signos y sntomas neurolgicos, que consisten particularmente en papiledema y crisis convulsivas de tipo diverso. La trombosis del seno lateral se manifiesta tambin por cefalea, crneo hipertcnsivo y crisis convulsivas. La del seno cavernoso tiene como manifestaciones ms frecuentes la cefalea, el crneo hipertensivo y las crisis convulsivas, as como la presencia de quemosis y proptosis. El auxiliar diagnstico ms til es la resonancia magntica, que muestra edema e infarto o hemorragia en la parte superior de los hemlsferios cerebrales (en el caso del seno longitudinal superior), con localizacin no sujeta a la topografa arterial. El tratamlento consiste en la admlnistracin de anticoagulantes, especialmente si adems de cefalea hay otras manifestaciones, como crisis convulsivas. La anticoagulacin debe establecerse con heparina de bajo peso molecular durante los primeros das y debe continuarse con anticoagulantes orales (coumarnicos) durante tres meses. Deben descartarse otros factores que favorezcan la trombosis, como el dficit de protena C y protena S. Si la causa es la infeccin, debe ser tratada con precisin. La mortalidad como complicacin del embarazo oscila entre 6 y 30%, por lo que el tratamlento se establece en forma precoz y bajo vigilancia estrecha.
LECTURAS RECOMENDADAS
Brandt T, Grau A, Hacke W. Severe stroke. Clin Neurol 1996;5:515-539. Cant-Brito C, Barinagarrementera F. Complicaciones cerebrovasculares durante el embarazo y el puerperio. En: Barinagarrementera F, Nellen H. Enfermedad Vascular Cerebral. Temas de Medicina Interna. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1996;1:85. Crawley F, Brown M, Clifton A. Angioplasty and stenting in the carotid and vertebral arteries. Postgrad MedJ 1998;74:7-10. Dyker AG, Lees KR. Duration of neuroprotective treatment for ischemlc stroke. Stroke 1998;29:535-42. Hund EF, Grau A, Hacke W. Neurocritical care for acute ischemlc stroke. Neurologic Clinics 1995; 13:51127. Hund EF, Hacke W. Current trends in therapy of acute ischemlc stroke. Ann Med 1995;27:9-12. Koller RL, Anderson DC. Intravenous trombolytic therapy for acute ischemlc stroke. Postgrad Med 1998;103:221-231. Ruiz-Argelles G. Aspectos hematolgicos del embarazo. En: Fabin G (ed). Problemas Mdicos del Embarazo. Temas de Medicina Interna. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1995;3:619. Vega-Boada F, Davila Loaiza G. Trombosis venosa cerebral. En: Estaol B, Ramlro M (ed). Teraputica en Neurologa. Temas de Medicina Interna. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1996;4:837. Zivin JA. Neuroprotective therapies in stroke. Drugs 1997;54 Suppl 3:83-89.

ENFERMEDADES POR PRIONES

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1 71 Enfermedades por priones

Encefalopatas espongiformes, demencias transmlsibles, enfermedades por virus lentos Octavio Curiel Hernndez

INTRODUCCIN La palabra PRION es la contraccin de los trmlnos en ingls protein + infectious + -on Iparde] (partcula protenica infecciosa) y se relaciona con un grupo de enfermedades tanto humanas como de algunos bovinos. Se caracteriza por alteraciones histopatolgicas simllares del sistema nervioso central, como vacuolizacin espongiforme que afecta cualquier parte de la materia gris, prdida neuronal y proliferacin astroctica; puede haber placas amlloideas. El descubrimlento de dicha partcula ha causado gran controversia mundial, pues aunque no se conoce con certeza el mecanismo fisiopatolgico de lesin neuronal ni su relacin con padecimlentos neurodegenerativos, se sabe que representa una forma biolgicamente diferente y hasta ahora desconocida de transmlsin de una enfermedad. La primera enfermedad relacionada con priones fue el "scrapie" (encefalitis espongiforme) o prurigo de los borregos y de las cabras; era conocida en el Reino Unido desde hace 200 aos y en 1936 fue transmltida entre corderos mediante inoculacin experimental. En el decenio de 1950, el estudio epidemlolgico de una enfermedad caracterizada por ataxia y demencia progresiva ocurri entre mlembros del grupo racial Fore de Papua, Nueva Guinea, y demostr que haba sido transmltida mediante canibalismo ritual. Las semejanzas histopatolgicas, epidemlolgicas y clnicas entre el kuru y el scrapie, y la transmlsin experimental del kuru a chimpancs en 1966, condujo al concepto de "demencias transmlsibles" y dirigi la atencin de los investigadores hacia otros procesos demenciales, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y el sndrome de Gerstman-Straussler-Scheinker (GSS) que tambin comparten simllitudes histopatolgicas y clnicas; todas ellas fueron transmltidas experimentalmente en aos subsecuentes. Efectivamente, las enfermedades relacionadas con priones son susceptibles de ser transmltidas en forma experimental del hombre a chimpancs y otros animales de experimentacin; entre humanos en forma accidental o yatrognica, o por prcticas de canibalismo. Existen formas famlliares que se transmlten de padres a hijos de manera autosmlca domlnante. Todos los padecimlentos se caracterizan por periodos de incubacin sumamente prolongados, por lo que en algn tiempo fueron conocidos como enfermedades causadas por "virus lentos"; sin embargo, hoy se sabe que los priones no contienen cidos nucleicos, ya que resisten la inactivacin por procedimlentos que modifican dichos cidos y no se ha encontrado ningn tipo de respuesta inmunolgica relacionada. Al parecer se trata exclusivamente de una protena que ha adoptado una forma anormal capaz de inducir la conversin de dicha anormalidad a otras protenas simllares en un proceso exponencial progresivo. Tal vez los priones se formen a partir de una protena celular normal (PrPc) cuya funcin se desconoce, pero se sabe que se expresa en las neuronas y es producto del gen PrP localizado en el brazo corto del cromosoma 20 del hombre. Se trata de una protena que contiene alrededor de 250 amlnocidos. Se ha postulado la hiptesis de que esta protena se modifica alterando la secuencia de algunos amlnocidos, lo que la obliga a agregarse formando cmulos que se depositan en las neuronas e impiden su funcin normal. Se desconoce por qu dicha protena causa degeneracin nerviosa, pero se sabe que puede causar apoptosis o muerte celular programada. La mayor parte de las enfermedades relacionadas se presentan en forma

La primera enfermedad relacionada con priones fue el "scrapie" o prurigo de los borregos y las cabras En el decenio de 1950, el estudio epidemlolgico de una enfermedad caracterizada por ataxia y demencia progresiva que se present entre mlembros del grupo racial Fore de Papua, Nueva Guinea, demostr que haba sido transmltida mediante canibalismo ritual

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

espordica, lo que supone la mutacin de la forma celular normal PrPc hacia una forma anormal llamada PrPsc (se = relacionada con scrapie).
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB

Es la ms frecuente de este grupo de padecimlentos. En 85% de los casos ocurre en forma espordica, en 8 a 15% en forma famlliar, y se ha informado de algunos casos de transmlsin incidental por trasplantes de crnea, uso de aloinjertos de duramadre y aplicacin de hormona del crecimlento procedente de cadver; tambin se ha demostrado transmlsin yatrognica debido al uso de electrodos estereotxicos deficientemente esterilizados. Actualmente, en la Comunidad Econmlca Europea se han presentado varios casos al parecer como consecuencia de una epidemla entre vacunos originada por su alimentacin con harinas crnicas obtenidas de diversas especies animales. Manifestaciones clnicas
Los sntomas prodrmlcos en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob suelen ser cambios de personalidad, seguidos de demencia progresiva

El diagnstico en la enfermedad de Creutzeldt-Jakob es fundamentalmente clnico; el electroencefalograma muestra un fondo difusamente lento con complejos superpuestos; todos los estudios de laboratorio son normales; el diagnstico de certeza se realiza mediante biopsia cerebral

Los casos espordicos evolucionan en plazo de tres meses a un ao y la presentacin famlliar suele ser mucho ms prolongada. Los sntomas prodrmlcos suelen consistir en cambios de personalidad, seguidos de demencia progresiva. La presencia de mloclonas es otro signo distintivo. Posteriormente aparecen signos de afeccin de varias partes del sistema nervioso central, como disfuncin cerebelosa y de vas piramldales, alteraciones visuales, signos extrapiramldales y alteraciones del lenguaje. Por ltimo aparecen datos de descerebracin y posturas de descorticacin. El diagnstico es fundamentalmente clnico. El electroencefalograma muestra un fondo difusamente lento con complejos superpuestos. Por lo dems, todos los estudios de laboratorio, incluyendo los de lquido cefalorraqudeo, son normales. El diagnstico de certeza slo se logra mediante biopsia cerebral, procedimlento que ayuda a descartar otro tipo de enfermedades susceptibles de tratamlento. Hasta el momento no existe tratamlento definitivo y todas las formas son letales a corto o mediano plazo.
SNDROME DE GERSTMANN-STRAUSLER-SCHEINKER

Algunos autores consideran esta enfermedad como una variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Ocurre como ataxia cerebelosa crnica con signos piramldales. La demencia aparece en etapas mucho ms avanzadas. La duracin es alrededor de cinco aos con inicio entre el tercero y el cuarto decenios de vida. Se trata de una enfermedad de transmlsin gentica autosomlca domlnante en la que se ha demostrado la mutacin del gen PrP.

INSOMNIO FATAL FAMILIAR Se trata de una enfermedad de evolucin subaguda que cursa con insomnio intratable, diversos trastornos motores y disautonomas. Se acompaa tambin de alteraciones neuroendocrinas, como prdida de los ciclos circadianos en la secrecin de melatonina, prolactina y hormona del crecimlento; dismlnucin de la secrecin de ACTH y aumento de la secrecin de cortisol. La demencia no es un dato promlnente. En Estados Unidos fallecen anualmente 100 000 personas por enfermedades relacionadas con priones. En Mxico no hay informacin al respecto, y es posible que algunas de las demencias acompaadas de alteraciones cerebelosas o extrapiramldales que se observan en la prctica puedan corresponder a este tipo de padecimlentos. El abandono casi total para realizar estudios post mortem ha hecho ms difcil el esclarecimlento de esta duda. Las amplias facilidades actuales de transporte internacional plantean la posibilidad de disemlnacin de muchas enfermedades potencialmente transmlsibles a pases donde nunca antes se haba tenido noticia de ellas.

MENINGITIS BACTERIANA

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LECTURAS RECOMENDADAS
Brown P, Gibbs CJ Jr, Rodgers-Johnson P, et al. Human spongiform encephalopathy. Ann Neurol 1994;35:513. Brown P, Cathala F, Raubertas RF. The epidemlology of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 1987;37:895904. Chesobro BW. Trasmlssible spongiform encephalopathies: Scrapic, BSE and related human disorders. Curr Topics Microbiol Immunol 1991; 172:1. Medori R. Fatal famllial insomnia, a prion disease with a mutation at codon 178 of the prion protein gene. N Engl J Med 1992:326:444-9. Prusiner SB, Hsiao KK. Human prion diseases. Ann Neurology 1994;35:385. Prusiner SB. Molecular biology of prion disease. Science 1991:252:1515-22.

172 Meningitis bacteriana

os Luis Fuentes-Alien Patricio Aparicio Soto Ignacio Cavildo Bernal Luis Casanova Cardiel

DEFINICIN La meningitis bacteriana es la inflamacin bacteriana de las meninges; se caracteriza por incremento de los leucocitos y la presencia de bacterias en el lquido cefalorraqudeo. DATOS EPIDEMIOLGICOS En Estados Unidos se presentan tres a 10 casos de meningitis bacteriana aguda por cada 100 000 habitantes al ao, con casi 40 000 casos anuales, 30% de ellos de adultos. Se desconoce la frecuencia exacta en Mxico, pero segn la tasa anterior, sera de casi 9 000 por ao, ya que en los pases subdesarrollados la frecuencia es ms alta. La mortalidad global es de 10 a 25% y hasta de 50% en adultos. Los factores de riesgo son las infecciones respiratorias (otitis, sinusitis, mastoiditis, faringitis, neumona) y las de vas urinarias (de importancia en pacientes ancianos y debilitados). Tener edad mayor de 50 aos, consumlr verduras crudas, leche bronca, quesos suaves o frescos, carne de res o pollo, o la infeccin por el VIH son factores que predisponen a la infeccin por Liste ra monocytogenes.

CAUSAS

En Mxico, los agentes etiolgicos ms frecuentes en el adultos son Streptococcus pneumoniae, bacilos entricos gramnegativos y rara vez Haemophilus influenzae, lo cual coincide parcialmente con grandes series de casos en Latinoamrica, aun cuando stas se refieran a pacientes peditricos. Los agentes ms frecuentes de meningitis bacteriana asociada a traumatismo craneoenceflico o ciruga craneal, derivaciones ventriculares y endocarditis son Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Los agentes ms comunes de meningitis bacteriana publicados en series internacionales se anotan al margen. La causa es diferente en pacientes inmunosuprimldos con alteracin de la inmunidad mediada por clulas (linfoma, leucemla, tratamlento crnico con corticosteroides o

Los principales agentes bacterianos de la meningitis son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, N. meningitidis, Streptococcus grupo B y Listeria monocyogencs

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

inmunosupresores, y pacientes con SIDA) y son especialmente susceptibles a microorganismos intracelulares, como histeria monocytogenes, Nocardia asteroides y Mycobacterium tuberculosis. FISIOPATOLOGIA El episodio inicial es la colonizacin de la mucosa farngea o de otros sitios y la invasin local, fenmenos en los que intervienen tanto la virulencia de la bacteria (adherencia mediada por fimbrias, inhibicin de la fagocitosis por polisacridos capsulares y secrecin de proteasas que inactivan IgA) como los mecanismos de defensa del husped (principalmente IgA secretoria). La infeccin por L. monocytogenes se adquiere al ingerir la bacteria, la cual atraviesa la mucosa intestinal mediante endocitosis de las clulas endoteliales. A lo anterior sigue una bacteriemia por microorganismos encapsulados. La cpsula de algunas bacterias tiene la capacidad de inhibir la fagocitosis por neutrfilos y la actividad bactericida mediada por complemento; en sujetos normales se activa la va alterna del complemento para contrarrestar la infeccin; la alteracin de esta va alterna en sujetos con anemia de clulas falciformes o esplenectomizados los hace ms susceptibles a infecciones por encapsulamiento. No se conocen los mecanismos especficos de invasin al sistema nervioso central; los sitios de entrada propuestos son los senos venosos de la duramadre, la lmina cribiforme y los plexos coroideos; en este ltimo sitio se ha demostrado la presencia de receptores especficos para bacterias encapsuladas. receptores que tambin se encuentran en el endotelio vascular cerebral. Una vez en el sistema nervioso central, los mecanismos de defensa del husped resultan inadecuados para controlar la infeccin; hay deficiencia relativa del complemento, que puede inhibir la opsonizacin y evita la fagocitosis; los componentes del complemento que cruzan la barrera hematoenceflica son degradados por las proteasas de los leucocitos, lo que da origen a opsonizacin deficiente en el sitio de la infeccin. Las inmunoglobulinas tienen niveles ms bajos que en el suero. Las alteraciones de la barrera hematoenceflica son secundarias a efectos citotoxicos directos del lipopolisacrido sobre el endotelio vascular cerebral y a travs de la induccin de citocinas, como interleucina-1 (IL-1 a y (3), factor de necrosis tumoral, factor activador de plaquetas o prostaglandinas. Estas molculas de adherencia de leucocito a endotelio son causa de la inflamacin del espacio subaracnoideo; los niveles elevados de interleucina-1, de factores de necrosis tumoral y actividades de plaquetas se han asociado a la gravedad del trastorno. Todos los acontecimientos anteriores aumentan la presin intracraneal; el edema cerebral es la principal causa de este incremento, producido por mecanismos citotxicos, como lipopolisacridos, citotoxinas y metabolitos secundarios de los neutrfilos; mecanismos vasgenos debido al aumento de permeabilidad vascular con prdida de la barrera hematoenceflica, o mecanismos intersticiales que reflejan la obstruccin al flujo normal de lquido cefalorraqudeo. La inflamacin del espacio subaracnoideo tambin provoca vasculitis cerebral, lo cual origina adelgazamiento o trombosis de los vasos sanguneos cerebrales, con isquemia e infarto subsecuente del parnquima cerebral; lo anterior explica las focalizaciones neurolgicas encontradas en la meningitis bacteriana.

No se conocen los mecanismos especficos de la invasin al sistema nervioso central; los sitios de entrada propuestos son los senos venosos de la duramadre, la lmina cribitorme y los plexos coroideos

MANIFESTACIONES CLNICAS Los signos y sntomas derivan de cuatro sndromes: febril, menngeo, infeccioso y de hipertensin craneal. La meningitis bacteriana por lo general es precedida de una infeccin en vas respiratorias superiores o inferiores, en la cual ya puede haber fiebre; la presentacin es aguda con evolucin en dos a cuatro das, de ordinario menos de una semana, con cefalea, nuseas, vmito, fiebre, signos menngeos (rigidez de nuca, signos de Kernig, de Brudzinski, de Binda) y alteraciones del estado mental. Todos los pacientes tienen algn grado de alteracin del estado mental, desde letargo, irritabilidad o estado disfuncional agudo hasta estupor y coma. Son menos frecuen-

MENINGITIS BACTERIANA

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tes las crisis convulsivas (5 a 35 % en casos de S. pneumoniae) y los datos de focalizacin. Los signos neurolgicos focales, como hemlparesia, parlisis facial y defectos de campos visuales ocurren en 15% de los casos y reflejan la posible presencia de trombosis arterial o venosa cortical secundaria al edema, e inflamacin. Dado que los pares craneales y nervios espinales cruzan el espacio subaracnoideo, pueden estar irritados en 5 a 30% de los casos de meningitis basal; la sordera y las alteraciones vestibulares son bien conocidas. Existe parlisis del IV par, por lo general transitoria, al inicio de la enfermedad. El papiledema se manifiesta en menos de 1 % de los casos, es ms frecuente en meningitis tuberculosa e indica la necesidad de realizar tomografa computada de crneo antes de efectuar puncin lumbar diagnstica para descartar la presencia de absceso cerebral, trombosis de senos venosos o coleccin subdural. La presencia de herpes simple labial es un dato caracterstico, especialmente en situaciones debidas a S. pneumoniae o meningoco. Las petequias son resultado de embolia, en particular por meningococos, pero tambin se observan en casos de meningitis por neumococo, enterovirus y citomegalovirus. La erupcin cutnea se observa hasta en 50% de los casos. Cuando ocurre hipotermla y choque se debe sospechar insuficiencia suprarrenal aguda por coagulacin intravascular disemlnada, el llamado sndrome de Waterhouse-Friderichsen. Al margen de este prrafo se anotan los datos clnicos de meningitis por L. monocytogenes debido a su creciente importancia en personas inmunocomprometidas, embarazadas, ancianos, y pacientes con cirrosis. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Despus de sospechar el diagnstico se procede a realizar puncin lumbar. La presin inicial del lquido cefalorraqudeo por lo general es mayor de 120 mmH20, pero si es mayor de 500 mmH20 debe sospecharse neoplasia. El aspecto del lquido cefalorraqudeo es turbio y se describe como "agua de coco". La celularidad est muy aumentada, con cifras entre 300 y 2 000 clulas, con claro predomlnio de polimorfonucleares, aunque 10% de los pacientes inicialmente muestran linfocitosis. El nivel de protenas est elevado (100 a 200 mg/100 ml) y la glucosa se encuentra en niveles inferiores a 30 mg/100 ml. El siguiente paso consiste en realizar frotis del sedimento del lquido cefalorraqudeo para tincin con Gram y Ziehl-Neelsen. Con tincin de Gram se pueden identificar bacterias en el frotis hasta en 60% de los casos, por lo que es imprescindible su realizacin. Los hallazgos prelimlnares de esta observacin y de las pruebas que se mencionan ms adelante deben ser confirmadas mediante cultivo. Hay varias tcnicas para demostrar la presencia de antgeno bacteriano en lquido cefalorraqudeo y las sensibilidades consisten en 81 a 100% para la aglutinacin en ltex, 81 a 100% para coaglutinacin, 32 a 95% para contrainmunoelectroforesis, 68 a 86% para ensayo de Dot-blot y 40 a 100% para la prueba ELISA. La especificidad en general se acerca a 100%. Debido a estos resultados al parecer no es necesario implantar tcnicas ms complejas, como ampliacin de DNA bacteriano (protena C reactiva). La informacin anterior se deriva de series extranjeras. En Mxico no se dispone de datos confiables, adems de que el paciente llega a los hospitales despus de tratamlentos antimlcrobianos previos que modifican tanto el cuadro clnico como las caractersticas del lquido cefalorraqudeo. Hay otros datos de laboratorio frecuentes pero inespecficos, como leucocitosis, trombocitopenia, tiempos de coagulacin ms largos, etc. La realizacin de hemocultivos puede dar resultados positivos en porcentaje variable. La tomografa computada de crneo est indicada en pacientes con papiledema y datos de focalizacin para descartar lesin que ocupa espacio; sin embargo, tanto la tomografa computada de crneo como la resonancia magntica nuclear son innecesarias en la mayor parte de los casos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Con un cuadro clnico y lquido cefalorraqudeo caractersticos no hay dificultad para efectuar diagnstico de presuncin de meningitis bacteriana; sin embargo, debido a las modificaciones del lquido cefalorraqudeo por tratamlento antibitico ineficaz o

Las caractersticas particulares de la meningitis por L. monocytogenes consisten en lo siguiente: aunque la aparicin suele ser aguda, tambin puede ser subaguda o de tipo meningitis tuberculosa; la rigidez de la nuca es menos frecuente; son comunes los trastornos del movimlento; son ms comunes las convulsiones; son frecuentes los cambios del estado mental; hay mayor frecuencia de hemocultivos positivos; el frotis del lquido cefalorraqudeo suele ser gramnegativo; la glucosa anormal es mayor en 60% de los casos; hay predomlnio de mononucleares

Despus de sospechar el diagnstico se procede a realizar puncin lumbar; el aspecto del lquido cefalorraqudeo es turbio y se describe como "agua de coco"; la celularidad est muy aumentada, con cifras entre 300 y 2 000 clulas

No hay informacin que justifique el uso de cefalosporinas de tercera generacin como tratamlento emprico ante un cuadro de meningitis del adulto, a menos que se sospeche o se demuestre que es causada por gramnegativos

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

subptimo, en Mxico es frecuente tener que hacer diagnstico diferencial con todas las causas de meningitis asptica.
TRATAMIENTO

Si Id causa es estafilococo se debe descartar resistencia a la meticilina; si sta no se demuestra, el tratamlento de eleccin es dicloxacilina; si hay resistencia a la meticilina el tratamlento de eleccin es vancomlcina

Debido a que S. pneumoniae es el agente causal ms frecuente, lo ideal es tener conocimlento preciso de la susceptibilidad de este germen a la penicilina G sdica cristalina. Si los niveles de susceptibilidad son menores de 0.1 g/ml, el tratamlento de eleccin es penicilina G sdica cristalina; si los niveles estn entre 0.1 y 1.0 g/ml (estreptococo relativamente resistente a la penicilina), el tratamlento indicado es cefalosporina de tercera generacin (en general cefotaxima); si el nivel es mayor de 2 g/ml (estreptococo altamente resistente a la penicilina), el tratamlento de eleccin es vancomlcina. Si no se dispone de esa informacin es necesario conocer el porcentaje de cepas de S. pneumoniae resistente a la penicilina en la localidad donde se atiende al paciente. En Mxico es difcil disponer de estos datos, por lo que entonces se iniciar tratamlento emprico con penicilina G sdica cristalina (24 mlllones diarios, divididos en dosis cada cuatro horas); no hay informacin concerniente que justifique el uso de cefalosporinas de tercera generacin como tratamlento emprico en un cuadro de meningitis del adulto, a menos que se sospeche o se demuestre que es causada por gramnegativos. Si el origen es el meningococo, el tratamlento de eleccin consiste en penicilina o ampicilina. En caso de demostrarse meningitis por histeria el tratamlento alternativo ser cotrimoxazol, 5 mg/kg/da, o vancomlcina, 500 mg cada seis horas. En los casos de meningitis bacteriana asociados a derivacin del lquido cefalorraqudeo es necesario tener un cultivo positivo, ya que el tratamlento es por completo diferente de acuerdo con los dos factores ms comunes; en caso de Pseudomonas, la eleccin es ceftazidima, 2 g c/8 h, IV, ms un amlnoglucsido intravenoso e intracraneal (gentamlcina, 4 mg c/12 h) ; en caso de no haber respuesta se pueden usar quinolonas (ciprofloxazina, 400 mg c/12 h, IV). Si la causa es estafilococo se deber descartar resistencia a la meticilina; si sta no se demuestra, el tratamlento de eleccin ser didoxacilina, 2 g c/6 h, IV. Si hay resistencia a la meticilina (rara en Mxico), la eleccin es vancomlcina, 1 g c/12 h, IV, ms 4 a 10 mg en una dosis diaria por va intracraneal. Si no se elimlna la derivacin infectada es ms difcil la curacin. El tratamlento anticonvulsivo se recomlenda principalmente en casos de meningitis por S. pneumoniae.
PROFILAXIS

I a vacuna contra H. influenzae ha abatido los problemas en nios; en adultos no se necesita aplicarla; la quimloprofilaxis est indicada en contactos estrechos de meningococemla y contactos famlliares de meningitis por este germen

El uso de la vacuna polivalente antineumoccica protege contra 23 serotipos que causan la mayor parte de los casos (85%) de infecciones por S. pneumoniae; se recomlenda emplearla en adultos con alto riesgo de desarrollar infecciones de vas respiratorias inferiores y en aquellos con riesgo de enfermedad neumoccica, como sujetos esplenectomlzados o con asplenia funcional, enfermedad de Hodgkin, mleloma mltiple, cirrosis, alcoholismo, insuficiencia renal y otras inmunosupresiones. La vacuna contra H. influenzae ha abatido los problemas en nios. En adultos no es necesaria su aplicacin. La quimloprofilaxis est indicada en contactos estrechos de meningococemla y contactos famlliares de meningitis por H. influenzae.
LECTURAS RECOMENDADAS
Berk SL, McCabe WR. Meningitis caused by gram-negative bacilli. Ann Intern Med 1980;93:253. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al. Acute bacterial meningitis in adults: a review 493 episodes. N Engl JMed 1993;328:21. Klein O, Neu HC. Use of antimlcrobial agentes to treat central nervous system infection. Neurosurg Clin North Amer 1992;3(2):323. Lorber B. Listeriosis. Clin Infect Dis 1997;24:1-11. Schlech W. The epidemlology of bacterial meningitis. En: Schnfeld H, Helwing H (ed). Bacterial meningitis. Antibiot Chemother 1992;45:5.

MENINGITIS TUBERCULOSA Schlech W. The epidemlology of bacterial meningitis: summary of workshop. Pediatr Infec Dis J 1989;8:929. Sepkowitz K, Armstrong D. Bacterial meningitis in the immunocompromlsed host. En: Schnfeld H, Helwing H (ed). Bacterial meningitis. Antibiot Chemother 1992;45:262. Tunkel AR, Wispelwey B, Scheld WM. Bacterial meningitis: recent advances in pathophysiology and treatment. Ann Intern Med 1990; 112:610. Tunkel AR, Wispelwey B, Scheld WM. Pathogenesis and pathophysiology of meningitis. Infect Dis Clin North Am 1990;4:555. Zurita J. Naranjo A, Ontaneda S, Quiones E. Meningitis bacteriana en la infancia: Una revisin de 357 casos en un periodo de seis aos en Quito. Enf Infec Microb 1995;15:121-125.

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173 Meningitis tuberculosa

Patricio Aparicio Soto Ignacio Cavildo Bernal Jos Luis Fuentes-Alien

DEFINICIN La meningitis tuberculosa causada por Mycobacterium tuberculosis es la forma ms frecuente de tuberculosis del sistema nervioso central, en tanto que los tuberculomas intracerebrales nicos o mltiples se presentan con menor frecuencia. DATOS EPIDEMIOLGICOS Su mayor frecuencia es en nios menores de cuatro aos y en numerosos casos ocurre en adultos jvenes. No hay predomlnio por sexo. En Estados Unidos representa la sexta forma ms comn de tuberculosis extrapulmonar; corresponde a 5.4% de las tuberculosis extrapulmonares y a 1 % de las tuberculosis informadas a los Centers for Disease Control. Se informa una letalidad de 20 a 44%, que puede llegar hasta 60% en mayores de 50 aos de edad o a 80 % de quienes han estado enfermos por ms de dos meses sin tratamlento. Los factores del husped que influyen en el desarrollo de meningitis tuberculosa son edad avanzada, uso de frmacos inmunosupresores, linfoma, alcoholismo, uso de drogas inyectables e infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana.
Los factores de riesgo de meningitis tuberculosa son edad avanzada, frmacos nmunosupresores, linfoma, alcoholismo, drogas inyectables, infeccin por VIH

PATOGENIA Rich y McCordock propusieron que M. tuberculosis llega al sistema nervioso central por va hematgena durante la primoinfeccin en 70 a 90% de los casos. En el resto de los enfermos la disemlnacin ocurre durante una tuberculosis de reactivacin en otro sitio del organismo, o bien por contigidad con focos de otomastoiditis tuberculosa o mal de Pott. Las siembras bacilares en cerebro y meninges dan lugar a la formacin de granulomas caseosos (focos de Rich) que contienen bacilos viables. Estos bacilos permanecen en estado latente hasta que el husped presenta deterioro transitorio de la inmunidad celular, momento en que se reactivan y se multiplican. Algunos granulomas se rompen y vacan su contenido de caseum y bacilos hacia el espacio subaracnoideo y provocan una reaccin de hipersensibilidad de tipo IV, con inflamacin y exudado que se vuelve denso, gelatinoso y se extiende desde el puente hasta el quiasma ptico; con el tiempo el material se torna fibroso, y rodea y comprime a los nervios craneales, y algunas arterias y venas.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

En etapa tarda, la degeneracin fibrinoide en el interior de pequeas arterias y venas puede producir aneurisma, trombos y hemorragia focal, lo que origina lesiones enceflicas mltiples y dispersas. La vasculitis intracraneal es un dato comn en los pacientes que mueren por meningitis tuberculosa. La aracnoiditis basal impide la circulacin y la resorcin del lquido cefalorraqudeo, y da lugar a hidrocefalia comunicante. En etapas avanzadas, en ambos casos puede aparecer hernia del tallo cerebral.

MANIFESTACIONES CLNICAS
I I cuadro clnico os insidioso con fiebre, cefalea, vmlto, confusin, sndrome menngeo, y alteracin de pares craneales

El inicio es insidioso, con malestar general, irritabilidad, cambios de personalidad, cefalea progresiva y fiebre de grado variable. Entre la segunda y la cuarta semanas de evolucin ocurren nuseas, vmlto y confusin; la cefalea aumenta y aparecen signos de irritacin menngea (rigidez de nuca, signos de Kernig, Brudzinski y Binda) y afeccin de los pares craneales II, III, IV y VIL Con el tiempo, los signos mencionados se hacen ms evidentes y pueden aparecer crisis convulsivas, hemlparesia o hemlpleja. En 50% de los pacientes aparece papiledema. En menores de 14 aos es frecuente la aracnoiditis optoquiasmtica, que es causa de ceguera. Tambin puede presentarse un cuadro de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Algunos pacientes cursan con un cuadro agudo, rpidamente progresivo, simllar a una meningitis purulenta, en tanto que otros presentan un sndrome demencial de lenta evolucin. El British Research Council (1948) asoci el pronstico con una clasificacin clnica del estado neurolgico, corno sigue: estadio I, consciente, sin signos neurolgicos focales ni datos de hidrocefalia; estadio II, confusin, meningismo, datos de hipertensin intracraneal o signos de dficit neurolgico focal (pares craneales); estadio III, estupor o coma, parapleja o hemlpleja evidente. Los pacientes en el estadio I tienen probabilidad de recuperacin, en tanto que la mltad de los pacientes en el estadio III mueren o sobreviven con secuelas neurolgicas graves.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
Fl lquido cefalorraqudeo muestra un aspecto xantocrmlco, con aumento de clulas y predomlnio de mononucleares, aumento de las protenas y dismlnucin notable de la glucosa

Debe sospecharse meningitis bacteriana ante un cuadro clnico de meningitis subaguda o crnica, acompaada de papiledema, afeccin de pares craneales y paresia de extremldades. El estudio que apoya la sospecha es el examen citoqumlco del lquido cefalorraqudeo, el cual muestra un aspecto xantocrmlco; la celularidad se encuentra entre 100 y 500 mg/100 ml; suele ser 40% menor que la concentracin de la glucosa sangunea, y los cloruros suelen estar en valores bajos.

Diagnstico bacteriolgico El frotis de lquido cefalorraqudeo con tincin de Ziehl-Neelsen tiene sensibilidad de 20 a 40% y especificidad de 78%; el cultivo tiene sensibilidad de 40% con especificidad de 100%; la positividad del frotis y del cultivo las aumenta hasta 87 y 83%, respectivamente, si se toman cuatro muestras de los tres primeros das del tratamlento. La deteccin de M. tuberculosis mediante la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa tiene sensibilidad de 90% con especificidad cercana a 100 por ciento. TRATAMIENTO
bl tratamlento de eleccin es con ritampicina, asociada a isoniacida y pirizinamlda o etambutol

El tratamlento de eleccin es rifampicina en dosis de 10 mg/kg/da (mximo, 600 mg/ da) ms isoniazida en dosis de 5 mg/kg/da (mximo, 300 mg/kg/da) ms pirazinamlda en dosis de 25 mg/kg/da (mximo, 2 g/da) o etambutol en dosis de 15 a 25 mg/kg/ da (mximo, 1 200 mg/da). Conviene agregar dexametasona para dismlnuir el edema cerebral y reducir la probabilidad de fibrosis menngea basal. Tambin se sugiere difenilhidantona como anticonvulsivo.

MENINGOENCEFALITIS VIRAL

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LECTURAS RECOMENDADAS
Hass DW, Des Prez RM. Mycobacterium tuberculosis. En: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R (ed). Principies and Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill-Livingstone, 1995;2234. Leonard JM. Des Prez RM. Tuberculous meningitis. Infect Dis Clin North Am 1990;4:769. Price HI. Danzinger A. Computed tomography in cranial tuberculosis. Am J Rad 1978:130:769. Reider HL, Cauthern GM, Bloch AB, et al. Tuberculosis and acquired immunodeficiency syndrome. Arch Internal Med 1989:149:1268.

174 Meningoencefalitis viral

Leopoldo Nieto C.
Existen muchos virus con capacidad para invadir el sistema nervioso central y producir sintomatologa, aunque muchos no causan sntomas; su capacidad Infectante depende de la edad e integridad Inmunolgica del husped, del rea geogrfica en que se encuentre, de la poca del ao y de su propia virulencia Las Infecciones virales del sistema nervioso central casi siempre son secundarias o resultado final de una infeccin en otro tejido y se clasifican de acuerdo con el rea afectada o la latencia del virus Infectante

Existen muchos virus con capacidad de invadir el sistema nervioso central y producir sintomatologa (cuadro 174-1), aunque muchos no causan sntomas. Su capacidad infectante depende de la edad e integridad inmunolgica del husped, del rea geogrfica en que se encuentre, de la poca del ao y de su propia virulencia. Las infecciones virales del sistema nervioso central casi siempre son secundarias o resultado final de una infeccin en otro tejido; se clasifican segn el rea afectada (meningitis, encefalitis, mielitis, etc.) o la latencia del virus infectante (agudas, virus "rpidos"; crnicas, virus "lentos"). En ocasiones la afeccin es de varias estructuras y la infeccin se denomina mediante combinacin de los nombres (meningoencefalitis, encefalomielitis, etc.) (fig. 174-1).
Cuadro 174-1. Agentes causales de meningoencefalitis viral

Virus VIH-1 Enterovirus Poliovirus Virus Coxsakle Virus ECHO Arbovirus t. equinus Virus del herpes VHS-1 VHS-2 VVZ VEB Cltomegalovirus Mixovirus y paramixovirus Influenza Paralnfluenza Parotiditis Rubola Adenovirus Coriomeningitis linfoctica Rabia

Factores asociados Categoras de riesgo Aparecen en epidemias de gastroenteritis

poca

Predominio de sntomas menngeos Si-

Predominio de sntomas enceflicos S

Verano

Vara segn la regin Semeja tumor temporal Neonatal Vesculas, varicela Asociado a mononucleosis Nios, SIDA Raro Bronquitis en nios Causa comn de MA Encefalomielitis Recin nacidos Contacto con excretas de ratn casero Mordedura de animal

Verano Espordica, invierno

S Invierno, primavera

Invierno Invierno Primavera Primavera (abril)

Invierno

S S S

VHS: virus del herpes simple; VVZ: virus varicela-zoster; VEB: virus de Epstein-Barr; MA: meningitis asptica; V IH -1 : virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Combinaciones de estructuras nerviosas afectadas * Casi los mlsmos que generan meningitis.

Fig. 174-1. Formas y causas de las infecciones virales del sistema nervioso central. (CMV, citomogalovirus; HZV, virus del herpes zoster; VZV, virus varicela-zoster; EBV, virus de Epstein Barr; VIH 1, virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1.)

MENINGITIS VIRAL Definicin Este trastorno es la infeccin por virus de las envolturas del sistema nervioso central y es parte de las causas de meningitis asptica, por lo que en ocasiones ambas denomlnaciones se usan como sinnimos, aunque la meningitis asptica es el diagnstico que se da a los casos que muestran inflamacin de las meninges o de los tejidos cerebrales en ausencia de bacterias, hongos, espiroquetas o parsitos. La meningitis asptica con frecuencia es causada por virus, pero pueden incluirse otros diagnsticos en su etiologa, como infecciones paramenngeas, meningitis carcinomatosas o linfomatosas y otras causas, como enfermedad de Behcet, sndrome de Vogtkoyanagi, meningitis de Mollaret y enfermedad de Lyme, lupus eritematoso generalizado o sarcoidosis, o ser secundaria a endocarditis bacteriana. Manifestaciones clnicas La meningitis viral es una enfermedad aguda que suele ir precedida de cuadros catarrales o entricos; la causa ms frecuente son los enterovirus, con periodos de incubacin de

MENINGOENCEFALITIS VIRAL

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cuatro a seis das. A pesar de la gran variedad de virus que infectan al sistema nervioso central, el cuadro clnico no es muy diferente; se manifiesta en forma sbita con datos de meningismo, fiebre y ligera alteracin del estado de alerta; el lquido cefalorraqudeo slo muestra ligera hipercelularidad (10 a 100 linfocitos/ml) con protenas y glucosa normal. Si el laboratorio no demuestra al agente etiolgico esto no descarta su presencia. Cuando en el lquido cefalorraqudeo hay aumento de clulas y protenas con dismlnucin de la glucosa debe completarse el estudio con cultivos (fines epidemlolgicos), serologa en busca de sfilis, mononucleosis y citomegalovirus. Por lo regular su curso es benigno y de corta duracin. Diagnstico diferencial Debe efectuarse con meningitis bacterianas parcialmente tratadas, meningitis tuberculosa, mlcosis, complicacin de la neumona por Mycoplasma pneumoniae, estados posvacunales o uso de algunos frmacos (isoniazida, azatioprina). No hay tratamlento especfico. Cuando la infeccin viral afecta a los hemlsferios cerebrales, al tallo cerebral o al cerebelo, la denomlnacin de la infeccin es encefalitis viral. La encefalitis viral se puede clasificar como primaria (el virus afecta directamente al tejido enceflico) o secundaria (la afeccin es consecuencia de otra enfermedad viral o posvacunal). Con excepcin de la encefalitis viral por el virus del herpes simple, las causas especficas casi siempre son imposibles de determlnar. La encefalitis viral se inicia con la entrada del virus y su replicacin extraneural, alcanzando al sistema nervioso central por va hematgena (ms comn, por transmlsin por artrpodos) o neuronal (herpes, rabia). Su aparicin clnica es brusca, con cefalea, fiebre, letarga, somnolencia o estupor, confusin, desorientacin y alucinaciones, o en ocasiones con crisis convulsivas; tambin puede pasar inadvertida, como una cefalea febril transitoria; otros sntomas focales dependen de la presencia de afeccin preferencial de cada entidad. La fase aguda de la encefalitis viral puede durar varias semanas y dejar secuelas neurolgicas de diversos grados. El diagnstico es difcil y el lquido cefalorraqudeo (estudio esencial) puede presentar ligera elevacin de presin, turbidez, hipercelularidad (50 a 500 mononucleares) con ligera elevacin protenica y glucosa normal; la deteccin de anticuerpos IgM en algunos virus o la elevacin de los IgG ms de cuatro veces lo normal que en otros virus es un buen mtodo diagnstico. El electroencefalograma es sensible para detectar disfuncin neuronal, y aunque la tomografa computada es normal al inicio, muestra edema cerebral focal o difuso; la resonancia magntica es ms sensible que la tomografa. La biopsia cerebral es una prueba sensible y especfica de diagnstico y se reserva para los casos en que fracasa la teraputica. Siempre deber descartarse la presencia de infecciones bacterianas, mlcticas (criptococosis, histoplasmosis), por protozoarios (toxoplasmosis, amlbiasis, paludismo), intoxicaciones, alteraciones metablicas o sistmlcas y cuadros psiquitricos.

El lquido cefalorraqudeo slo muestra ligera hipercelularidad con protenas y glucosa normal

En la meningitis viral debe hacerse diagnstico diferencial con meningitis bacteriana parcialmente tratada, meningitis tuberculosa, mlcosis, neumona causada por Mycoplasma pneumoniae, estados posvacunales y con el uso de algunos frmacos

Tratamlento Adems del tratamlento especfico o emprico debe manejarse el edema cerebral asociado.
ENFERMEDADES VIRALES DE IMPORTANCIA ESPECIAL Encefalitis aguda

Encefalitis por virus del herpes simple Es la ms comn de las encefalitis virales cuando no existen epidemlas especficas y el hombre es su principal reservorio; se transmlte por contacto directo con lquidos corpo-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

La encefalitis causada por el virus del herpes simple tiene tratamlento especfico; la mortalidad y las secuelas neurolgicas se reducen si se inicia con aciclovir antes de que aparezca el estado de coma

rales infectados. Su incidencia mundial es de 1:250 000 y la mltad de los casos ocurren despus de los 50 aos de edad; ha aumentado desde la aparicin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1). Afecta en forma primaria y focal los lbulos temporales y de manera secundaria el tallo cerebral. La forma clsica se presenta con alteraciones de la personalidad y la conducta (prdida de memoria), seguidas de datos neurolgicos de focalizacin y lateralizacin (hemlparesia, alteraciones del campo visual) y aumento de la presin intracraneal; en ocasiones se presenta como meningitis asptica sin focalizacin; la mortalidad sin tratamlento es de 50 a 70 por ciento. Deben efectuarse cultivos para descartar otros patgenos, y slo son de ayuda los ttulos elevados de IgM. En etapas tempranas, los estudios de medicina nuclear, la tomografa y la resonancia magntica son normales y se alteran a las 48 horas; en el electroencefalograma aparecen espigas focales peridicas en el lbulo temporal con enlentecimlento focal o descargas epileptiformes. La mortalidad y las secuelas neurolgicas se reducen si el tratamlento se inicia en forma temprana o por lo menos antes de que aparezca el estado de coma, pero slo menos de 40% sobrevive con secuelas mnimas o nulas. Es la nica infeccin cerebral de origen viral para la cual existe tratamlento; el frmaco elegido es aciclovir (superior a la vidarabina), 10 mg/kg, IV, c/8 h durante 10 das (cuadro 174-2); debe aparecer mejora a las 48 h de su inicio; de lo contrario se recurrir a la biopsia cerebral para establecer el diagnstico. Otros virus del grupo herpes, como el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus varicela-zoster o el virus B del herpes pueden causar encefalitis, por lo que ante cuadros de encefalitis viral se justifica el tratamlento emprico con aciclovir o ganciclovir. Encefalitis equinas Slo son importantes en las zonas endmlcas de Norteamrica (excepto en Mxico), Sudamrica y Japn. Poliomlelitis En la actualidad es una enfermedad rara gracias a los programas de vacunacin. Aparece como enfermedad febril secundaria a una gastroenteritis, seguida de debilidad muscular asimtrica que afecta una extremldad por afeccin de los cuernos anteriores de la mdula por el virus (excepto la bulbar), con prdida de los reflejos tendinosos profundos; se asocia a meningitis asptica, por lo que debe considerarse entre las posibilidades causales de sta. El tratamlento es slo sintomtico.
Rabia

Es causada por el virus de la rabia (rabdovirus) y transmltida por mordeduras de animales salvajes o domsticos (saliva), lo que aumenta el riesgo de contraerla al aumentar el

Cuadro 174-2. Tratamiento antiviral de las principales infecciones virales del sistema nervioso central Virus VHS VVZ Medicamento Aciclovir Aciclovir Dosis 10 a 15 mg/kg c/8 h, IV, durante 10 a 14 das 10 a 1 5 mg/kg c/8 h, IV, durante 10 a 14 das 5 mg/kg c/24 h, IV, durante 14 a 21 das 200 mg/da, PO, durante 5 a 7 das Advertencia Nefrotoxicidad, leucopenia,

neurotoxicidad Nefrotoxicidad, leucopenia, neurotoxicidad. CMV Canciclovir Mielotoxicidad, nuseas, vmito, excitabilidad del SNC Influenza Amantadina Depresin, vmito, excitabilidad del SNC, disminucin del gasto cardiaco VHS: virus del herpes simple; VVZ: virus varicela-zoster; CMV: citomegalovirus.

MENINGOENCEFALITIS VIRAL

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nmero de lesiones o la cercana de stas al sistema nervioso central. Su periodo de incubacin es de unos 30 das y se presenta como encefalitis del tallo cerebral, con sintomatologa caracterstica de ansiedad, alucinaciones y agitacin, crisis convulsivas (10%), coma y muerte en dos semanas, aunque el cuadro inicial de encefalitis es indistinguible del causado por otros virus. Puede haber ligera leucocitosis en la sangre perifrica y el diagnstico puede hacerse en pacientes no vacunados con la presencia de anticuerpos neutralizadores del virus (1:200-1:160 000) o inmunoflorescencia de frotis corneales (50% de positividad). El mejor tratamlento mdico es la prevencin de la infeccin aplicando la vacuna y el antisuero despus de la exposicin. Para la atencin preventiva deben consultarse las pautas sealadas por las autoridades de cada regin en especial.

Encefalitis crnica SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) El VIH-1 se encuentra en forma crnica en el sistema nervioso central aun antes de que se declare la fase del SIDA, pero puede confirmarse su presencia a las seis semanas siguientes a la aparicin de la infeccin, aunque pueden pasar aos hasta la aparicin del SIDA. Las manifestaciones clnicas de las meningoencefalitis pueden deberse a infecciones oportunistas (toxoplasmosis, virus JC, criptococosis, citomegalovirus), tumores primarios o metastsicos (linfoma, sarcoma de Kaposi), o efectos directos del VIH-1 sobre la sustancia blanca cerebral. Cualquier paciente con sntomas o signos neurolgicos atpicos o inexplicables debe ser investigado en busca de estas posibilidades y tratado segn los hallazgos.

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA

Causada por un papovavirus (virus JC), es una entidad rara que se presenta en pacientes inmunodeficientes (SIDA, leucemla, linfoma, carcinomatosis, tratamlento inmunosupresor) y que se caracteriza por signos neurolgicos multifocales, asimtricos y alternantes, as como dismlnucin de la densidad de la sustancia blanca en la tomografa o la resonancia mangtica, los cuales corresponden a regiones de desmlelinizacin. No existe tratamlento eficaz y la muerte ocurre en trmlno de uno a seis meses despus de su aparicin.

La leucoencefalopata multifocal progresiva es causada por un papovavirus (virus JC) en pacientes inmunodeficientes; se caracteriza por signos neurolgicos multifocales, asimtricos y alternantes, y dismlnucin de la densidad de la sustancia blanca

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB

Tambin llamada encefalopata subaguda espongiforme o enfermedad por priones, es una variedad de demencia presenil caracterizada por mloclonas o movimlentos extrapiramldales causados por una partcula infectante denomlnada prion. No existe tratamlento. Es importante hacer notar que los tejidos nerviosos de estos pacientes son sumamente infectantes.
ENCEFALOPATAS POSINFECCIOSAS

Dependen de un fenmeno de autoinmunidad desencadenado por el patgeno viral con presencia de inflamacin perivascular y desmlelinizacin. Se asocian a infecciones del tracto respiratorio superior, la varicela o la vacunacin para sarampin.
SNDROME DE REYE

Existen una gran cantidad de encefalopatas txicas agudas y leucoencefalopatas hemorrgicas y no hemorrgicas, agudas y subagudas, que siempre deben ser diferenciadas

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

del sndrome de Reye, el cual casi siempre es precedido por una infeccin viral (influenza B) e inicia con vmlto y alteraciones del estado de alerta, con progresin rpida al coma y edema cerebral que pueden requerir descompresin quirrgica. Se ha asociado tambin a la ingestin de salicilatos, sobre todo en nios.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bale JF. Encefalitis viral. Clin Med Norteam 1993; 1:25. Berkowitz ID. Update: meningitis. Crit Care Med 1993;21(S):S316. Connolly KJ, Hammer SM. The aseptic meningitis syndrome. Infect Dis Clin North Am 1990;4(4):599. Klein O, Neu HC. Use of antimlcrobial agents to treat central nervous system infection. Neurosurg Clin North Am 1992;3(2):323. Maxon S, Jacobs RF. Viral meningitis. Tips to rapidly diagnose treatable causes. Postgrad Med 1993;93(8):153. Nieto L. Alteraciones neurolgicas del SIDA. En: Nieto L, Luna G. SIDA. Diagnstico y Tratamlento. Mxico: Galo Editores, 1995;330. Rubeiz H, Roos RP. Viral meningitis and encephalitis. Semln Neurol 1992;12(3):165. Tunker AR, Wispelwey B, Scheld WM. Pathogenesis and pathophysiology of meningitis. Infect Dis Clin North Am 1990;4(4):555-81. Whitley RJ. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990;323:242.

Seccin XII

Enfermedades psiquitricas
Director de rea:

Ricardo Jurez Ocaa

175.

DEPRESIN

181.

FARMACODEPENDENCIA

Ricardo Jurez Ocaa Fernando Lavalle Gonzlez

176. 177. ANSIEDAD

Germn Vargas Ayala Ricardo Jurez Ocaa Laura A. Luckie Duque

182. 183. TRASTORNOS DEL SUEO

Ricardo Jurez Ocaa

ESQUIZOFRENIA

Laura A. Luckie Duque

TRASTORNOS PSICOSOMATICOS

Raquel Mndez Reyes Adrin E. Snchez Sols

178. SUICIDIO

Adrin E. Snchez Sols Ricardo Jurez Ocaa

184. TRASTORNOS PSICOSEXUALES

Laura A. Luckie Duque Ricardo Jurez Ocaa

179 . ANOREXIA Y BULIMIA

Rogelio Zacaras Castillo

Rogelio Zacaras Castillo

180. ALCOHOLISMO

Laura A. Luckie Duque Germn Vargas Ayala Ricardo Jurez Ocaa

175 Depresin
Ricardo Jurez Ocaa Fernando Lavalle Gonzlez

INTRODUCCIN Sin duda alguna, el mdico internista cada da hace frente a trastornos psiquitricos frecuentes, como la depresin y la angustia; sin embargo, numerosos profesionales no muestran buena disposicin en la atencin de estos enfermos, e incluso suelen mlnimlzar los signos y los sntomas, quiz porque la naturaleza de la enfermedad es incierta o confusa, o bien porque los signos, los sntomas y los estudios de laboratorio o gabinete no aclaran con precisin el cuadro clnico del paciente ansioso o deprimldo. Adems, el sujeto deprimldo con frecuencia suele magnificar los sntomas cuando a la vez padece enfermedades crnico-degenerativas, lo que da lugar a mayor incapacidad fsica y a poco apego al tratamlento. Algunos factores atribuibles al enfermo o inherentes al padecimlento dificultan la integracin del diagnstico, por lo que aun en la actualidad la depresin es un padecimlento subdiagnosticado. Los sntomas que relata el enfermo con mayor nfasis son: dolor, prdida de peso, alteraciones del sueo, el apetito o la libido; estos pacientes en ocasiones no informan de alteraciones del afecto porque no lo consideran importante, pero cuando se les interroga directamente describen profusamente todos sus sntomas; sin embargo, si se les entrevista en situaciones con poca privacidad se inhiben y no manifiestan nada. En algunos casos s es posible confirmar con claridad una afeccin orgnica, pero esto no necesariamente excluye que adems exista un trastorno depresivo. Clnicamente, la depresin se manifiesta con dismlnucin grave del estado de nimo, prdida del inters y de la capacidad de disfrutar de las cosas y de las actividades que antes importaban al individuo. Adems, hay sntomas tanto en el rea cognoscitiva como en la vegetativa, como la incapacidad para concentrarse, ideas autodevaluativas, de culpa o de muerte; pensamlentos suicidas; prdida del apetito, de peso o de la libido; insomnio y fatiga. Las conductas en el adolescente que sugieren depresin son la desobediencia, el bajo rendimlento escolar, abuso en el consumo de alcohol y drogas, fugas de casa y promlscuidad sexual. El anciano por lo regular presenta alteraciones del sueo, mltiples sntomas somticos y dismlnucin del apetito; padecimlentos subyacentes con sntomas o signos que se imbrican con los sntomas psiquitricos. La depresin tiene un efecto negativo en la enfermedad somtica. En general, algunas caractersticas personales permlten identificar a los sujetos con predisposicin a la depresin, como tener expectativas elevadas y tendencias perfeccionistas, personalidad obsesivo-compulsiva, baja tolerancia a la frustracin y autoestima fcilmente daable.

La dificultad para el diagnstico de algunos trastornos psiquitricos, como la depresin, hace que con frecuencia se postergue su tratamlento

La depresin se manifiesta por dismlnucin grave del estado de nimo, prdida del inters y de la capacidad de disfrutar de las cosas y de las actividades que antes importaban al individuo

DATOS EPIDEMIOLGICOS La depresin es ms frecuente en mujeres, con proporcin de 2:1 y mayor incidencia a los 35 a 45 aos de edad. La prevalencia en la poblacin general es de 6% a lo largo de la vida; en varones es de 3.2% y de 4 a 9% en mujeres. En poblaciones de alto riesgo, como pacientes geritricos, la prevalencia es ms alta: 8% para depresin mayor, 22%
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

para trastornos distmlcos y 6% para depresin atpica. El factor estresante que ms a menudo origina depresin en los ancianos es la enfermedad fsica. La frecuencia y gravedad de la depresin se relacionan directamente con la gravedad de la enfermedad fsica subyacente: alrededor de 61 % de los pacientes con enfermedades graves y 21 % de los que padecen enfermedades leves. Existen medicamentos que pueden inducir un trastorno depresivo, en particular los frmacos antihipertensivos, corticosteroides y anticonceptivos. Se estima que 3% de los pacientes que los ingieren presentarn depresin. En el sndrome de Cushing, 33 % de los casos se asocia a depresin y casi 10% padecen intentos de suicidio. En el perodo inmediato posterior a un ataque de apopleja se presentan sntomas depresivos en 50% de los casos y 25% de ellos tienen depresin mayor; 10 a 40% de los pacientes sometidos a dilisis por insuficiencia renal crnica tienen sntomas de depresin y cerca de 20% cursan con depresin mayor. En el periodo inmediato posinfarto, 20 a 50% de los enfermos presenta nimo deprimldo; 17 a 42% de los pacientes con cancer tienen sintomatologa depresiva moderada a grave. CLASIFICACIN La depresin es una entidad que se ha clasificado dentro de un grupo de trastornos del nimo como DSM-IV o trastornos del humor (afectivos) como CIE-10; ambas clasificaciones son compatibles y comparten detalles y estilo de descripcin (cuadros 175-1 y 175-2). La clasificacin de los trastornos del nimo segn el DSM-IV incluye como caracterstica principal una alteracin del humor y describe los episodios afectivos en episodio depresivo mayor, episodio maniaco, episodio mlxto y episodio hipomaniaco. Estos episodios no pueden diagnosticarse como entidades independientes, pero forman parte de las entidades conocidas como trastornos; por ello, para la confirmacin de los trastornos del nimo se necesita la presencia o ausencia de los episodios afectivos. Episodio depresivo mayor
La depresin mayor se caracteriza por un estado de nimo deprimldo o prdida del inters durante dos semanas como mnimo, acompaado de sntomas graves, como prdida de peso y dificultad para la concentracin

La depresin mayor se caracteriza por un estado de nimo deprimldo o prdida del inters durante dos semanas como mnimo; se acompaa de sntomas graves, como prdida de peso y dificultad para la concentracin. El estado de nimo puede ser irritable (nios y adolescentes). Hay prdida del inters o del placer en casi todas las actividades (anedonia), adems de alteraciones del apetito (prdida o ganancia de peso), del sueo (hipersomnia o insomnio), agitacin o enlentecimlento psicomotor, sentimlentos excesivos de inutilidad o culpa, dificultad del pensamlento o de la concentracin, ideacin suicida o intentos de suicidio. El diagnstico se excluye si se confirma un factor orgnico que lo origine y si la alteracin es resultado de prdida afectiva (duelo no compli-

Cuadro 175-1. Trastornos del nimo DSM-IV

Episodios afectivos Trastornos bipolares

No pueden diagnosticarse como entidades independientes; sirven como fundamento para el diagnstico de los trastornos Episodio depresivo mayor Episodio maniaco Episodio mlxto Episodio hipomaniaco
Trastornos depresivos

Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno

bipolar I bipolar II ciclotmlco bipolar no especificado

Trastornos del estado de nimo debidos a enfermedad mdica Trastorno del estado de nimo inducidos por sustancias

Trastorno depresivo mayor Trastorno distmlco Trastorno depresivo no especificado DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV edition.

DEPRESIN Cuadro 175-2. Trastornos del humor segn la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) Episodio maniaco Exaltacin del humor; incremento en la cantidad y velocidad de la actividad fsica y mental propias del individuo; slo aplicable a episodios maniacos aislados Hipomana Mana sin sntomas psicticos Otros episodios maniacos Episodio maniaco sin especificacin Trastorno bipolar Ms de dos episodios en los que el estado de nimo y los niveles de actividad estn profundamente alterados; en ocasiones hay exaltacin del estado de nimo con aumento de la vitalidad y del nivel de actividad, y en otras con dismlnucin del estado de nimo y descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin) Episodio actual hipomaniaco Episodio actual maniaco sin sntomas psicticos Episodio actual depresivo leve o moderado: con sndrome somtico y sin ste Episodio actual depresivo grave: con sntomas psicticos y sin ellos Bipolar y episodio actual mlxto y actualmente en remlsin Otros trastornos bipolares y sin especificacin Episodios depresivos En general cursan con humor depresivo, prdida de la capacidad para interesarse y disfrutar de las cosas, dismlnucin de la actividad, reduccin del nivel de actividad y cansancio exagerado, incluso despus de un esfuerzo mnimo. Otras manifestaciones consisten en dismlnucin de la atencin y la concentracin, prdida de la confianza en s mlsmo y sentimlentos de inferioridad, deas de culpa y de ser intil (aun en episodios leves), perspectiva sombra del futuro, pensamlentos y actos suicidas o de autoagresin, trastornos del sueo y prdida del apetito Episodio depresivo leve: con sndrome somtico y sin ste Episodio depresivo moderado: con sndrome somtico y sin ste Episodio depresivo grave: con sntomas somticos y sin ellos Episodio depresivo grave: con sntomas psicticos y sin ellos Otros episodios depresivos y sin especificacin Trastorno depresivo recurrente El episodio repetido de depresin puede presentar caractersticas de episodio depresivo leve, moderado o grave, pero sin antecedentes de episodios aislados de exaltacin del estado de nimo o aumento de la vitalidad suficientes para satisfacer las pautas de mana. Los episodios duran tres a doce meses (promedio, seis meses), las recadas son menos frecuentes y la recuperacin suele ser completa Episodio actual leve: con sndrome somtico y sin ste Episodio actual moderado: con sndrome somtico y sin ste Episodio actual grave: con sntomas psicticos y sin ellos Actualmente en remlsin Otros y sin especificacin Trastornos del humor (afectivos) persistentes Se identifican por trastornos persistentes del estado de nimo, de intensidad fluctuante, en los cuales los episodios aislados rara vez son lo suficientemente intensos como para ser descritos como hipomaniacos o incluso como episodios depresivos leves. Duran aos y en algunos casos la mayor parte de la vida adulta; dan lugar a considerable malestar e incapacidad Ciclotimla Distimla Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes y sin especificacin Otros trastornos del humor (afectivos) Es una categora residual para aquellos trastornos del humor persistentes que no son lo suficientemente graves o duraderos como para satisfacer las pautas de ciclotimla o distimla, pero clnicamente significativos Otros trastornos del humor (afectivos) aislados: mlxto y recurrente Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes: breve recurrente Otros trastornos del humor (afectivos) Otros trastornos del humor (afectivos) sin especificacin Se utilizar slo en ltima instancia, cuando no se pueda usar ningn otro trmlno: Incluye psicosis afectiva sin especificacin Excluye trastorno mental sin especificacin

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

cado), o bien si el diagnstico est imbricado con esquizofrenia o trastorno esquizotreniforme, delirante o psictico. Los sntomas de ordinario se desarrollan en das o semanas, el inicio a veces es brusco y en ocasiones aparecen sntomas prodrmlcos caracterizados por fobias o angustia. El curso es variable; sin tratamlento, el trastorno dura seis meses con remlsin espontnea y completa de los sntomas, pero en algunos casos los sntomas persisten hasta por dos aos (tipo crnico); casi siempre los episodios depresivos mayores originan intolerancia con la vida laboral o social del paciente; en casos graves el enfermo pierde la capacidad para llevar a cabo sus actividades cotidianas e incluso puede perder la capacidad para alimentarse, vestirse o abandona su higiene personal. Las complicacio nes ms graves son el suicidio y el abuso en el consumo de alcohol. El episodio depresivo mayor es desencadenado por enfermedades crnicas, como insuficiencia renal, padecimlentos vasculares cerebrales, dependencia a la cocana, alcoholismo o sustancias psicoactivas, pero tambin es precipitado por estrs psicosocial, como la muerte de un ser querido, separacin conyugal o divorcio, y raras veces despus del parto (cuadro 175-3). Episodio maniaco
Los episodios maniacos comlenzan de forma brusca y los sntomas aparecen en pocos das, por lo general despus de estrs psicosocial. En ms de la mltad de los casos un episodio depresivo mayor precede o sigue en forma inmediata a un episodio maniaco sin periodo de eutimla

Los episodios maniacos comlenzan en forma brusca, los sntomas aparecen en pocos das y por lo general despus de estrs psicosocial. En ms de la mltad de los casos un episodio depresivo mayor precede o sigue de manera inmediata a un episodio maniaco sin periodo de eutimla. El padecimlento de ordinario inicia en el tercer decenio de vida, rara vez en la adolescencia o despus del cuarto decenio. Clnicamente se caracteriza por estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, debe durar al menos una semana o menos si el enfermo requiere hospitalizacin. Se acompaa al menos de otros tres datos, que pueden ser aumento de la autoestima o grandiosidad, dismlnucin de la necesidad de dormlr, lenguaje verborreico, fuga de ideas, falta de concentracin, aumento de las actividades
Cuadro 175-3. Criterios para el diagnstico de episodio depresivo mayor segn el DSM-IV A. Cinco o ms de los siguientes sntomas por un periodo de dos semanas, que representan un cambio respecto de la actividad previa; uno de los sntomas debe ser: a) estado de nimo depresivo o b) perdida de inters o de la capacidad para el placer. Animo depresivo la mayor parte del da, casi cada da. Nios y adolescentes suelen tener nimo irritable Dismlnucin del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del da, casi cada da Ganancia o prdida importante de peso (ms de 5% del peso corporal en un mes), prdida o aumento del apetito casi cada da Insomnio o hipersomnia casi cada da Agitacin o enternecimlento psicomotor (observable por los dems, no slo sensaciones de inquietud o de estar lento) Fatiga o prdida de energa casi cada da Sentimlentos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (pueden ser delirantes), cas cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) Dismlnucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (atribucin subjetiva u observacin ajena) Pensamlento recurrente de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico para suicidarse B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mlxto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas de la actividad del individuo. D. Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (droga o medica ment) o a enfermedad mdica (hipotiroidismo). E. Los sntomas no se explican por la presencia de duelo; los sntomas persisten durante ms de dos meses o se caracterizan por notable incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimlento psicomotor.

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intencionadas o agitacin psicomotriz, o excesos placenteros que pueden acarrear consecuencias graves. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mlxto, es decir, maniaco y depresivo mayor. La alteracin debe ser lo suficientemente grave para ocasionar deterioro social, laboral o para que el enfermo requiera hospitalizacin o presente sntomas psicticos. Se debe demostrar que los sntomas no correspondan al uso de drogas, txicos o a la presencia de enfermedad subyacente. Episodio mlxto De ordinario inician despus que el enfermo ha sufrido un episodio depresivo mayor o maniaco; tambin los hay de nueva presentacin. Son ms frecuentes en sujetos jvenes y en mayores de 60 aos de edad con trastorno bipolar. Por lo general los sntomas duran semanas o varios meses y la remlsin puede ser hasta un periodo con pocos sntoma o ninguno, o evolucionar a un episodio depresivo mayor, y con menos frecuencia a un episodio maniaco. Para establecer el diagnstico se requiere que el sujeto presente casi cada da durante una semana un episodio maniaco o episodio depresivo mayor. El nimo est alterado con importante deterioro laboral, social y de las relaciones interpersonales, o necesita hospitalizacin para prevenir agresiones; tambin puede haber sntomas psicticos. Es necesario descartar el uso de drogas, frmacos o padecimlentos mdicos, como el hipertiroidismo.
Un episodio mlxto por lo regular inicia despus que el enfermo sufri un episodio depresivo mayor o maniaco

Episodio hipomaniaco Comlenza en forma brusca y los sntomas aparecen en el transcurso de uno a dos das con duracin de algunas semanas a varios meses; en algunos sujetos puede ocurrir un episodio maniaco que se caracteriza por un estado de nimo elevado, expansivo o irritable que dura al menos cuatro das, el cual suele acompaarse de tres sntomas, o de cuatro si el estado de nimo es slo irritable; esto es, aumento de la autoestima o grandiosidad (no delirante), dismlnucin de la necesidad de dormlr, verborrea, fuga de ideas, falta de concentracin, aumento de las actividades autointencionadas, agitacin psicomotora y excesos placenteros que producen consecuencias graves. El estado de nimo es distinto al del estado habitual cuando el sujeto no est deprimldo, y tiene que haber un cambio claro de su actividad ordinaria; estos cambios tienen que ser observados por terceras personas. El episodio no es lo suficientemente grave para provocar deterioro laboral o social, no requiere hospitalizacin ni hay sntomas psicticos. Es necesario descartar que los sntomas no sean secundarios al efecto de drogas, frmacos u otra enfermedad.

Trastornos depresivos Trastorno depresivo mayor Empieza a cualquier edad y el promedio es el tercer decenio de vida. Puede aparecer como episodios aislados con separacin de muchos aos sin sntomas depresivos, y en otras ocasiones cursa con episodios agrupados o episodios ms frecuentes a mayor edad. Se estima que ms de 50% de los sujetos con un episodio depresivo mayor tendrn un segundo episodio; los que lo sufran tienen 70% de posibilidades de tener un tercer ataque, y los que han tenido tres episodios tienen 90% de posibilidades de padecer un cuarto episodio. A menudo este trastorno inicia despus de estrs psicosocial grave, como la muerte de un ser querido o el divorcio. Pueden desencadenarse enfermedades crnicas y dependencia de sustancias, como alcohol o cocana. El curso clnico se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores, sin historia de episodios maniacos, mlxtos o hipomaniacos. Los episodios no se explican por la presencia de un trastorno esquizoafectivo, no estn superpuestos a esquizofrenia ni hay trastorno esquizofreniforme, delirante o psictico. Es necesario especificar si se trata de un episodio nico o bien de carcter recidivante; si es leve, moderado o grave; sin sntomas psicticos o grave con sntomas psicticos.
Se estima que ms de 50% de los sujetos con un episodio depresivo mayor tendrn un segundo episodio; quienes lo sufran tienen 70% de posibilidades de tener un tercer ataque, y los que han padecido tres episodios tienen 90% de posibilidades de padecer un cuarto episodio

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Trastorno distmlco Es un estado de nimo deprimldo y crnico la mayor parte del da y la mayor parte de los das durante al menos dos aos. El sujeto tiene aspecto triste o desanimado; en los nios y los adolescentes el nimo puede ser irritable y la duracin mnima es de un ao. Al menos se deben comprobar dos de los siguientes sntomas: prdida o aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energa o fatiga, baja autoestima, dificultades para concentrarse o para tomar decisiones, y desesperanza. Los sujetos sealan prdida de inters y aumento de la autocrtica; se ven a s mlsmos como poco interesantes o intiles. Los intervalos libres de sntomas no son mayores de dos meses durante el periodo de dos aos en el adulto y un ao en nios y adolescentes. Es necesario descartar episodios depresivos mayores antes de aparecer los sntomas distmlcos, igual que la existencia de un episodio maniaco, mlxto, hipomaniaco o ciclotmlco. Trastorno depresivo no especificado Incluye los trastornos con sntomas depresivos que no cumplen los criterios para trastorno depresivo mayor o distmlco, e incluye: trastorno disfrico premenstrual, trastorno depresivo menor, trastorno depresivo leve recidivante y trastorno depresivo pospsictico en la esquizofrenia. Trastorno bipolar
El trastorno bipolar se caracteriza por uno o ms episodios maniacos o hipomaniacos, acompaados de ordinario de antecedentes do episodios de depresin mayor. El trastorno bipolar puede ser maniaco, depresivo o mixto

Se caracteriza por uno o ms episodios maniacos o hipomaniacos, de ordinario acompaados de antecedentes de episodios de depresin mayor. El trastorno bipolar puede ser maniaco, depresivo o mlxto. El episodio maniaco es un estado de nimo en el que predomlna tanto la euforia como la expansividad y la irritabilidad; que por lo general deteriora las actividades cotidianas del enfermo y su relacin interpersonal, y que en ocasiones requiere hospitalizacin para evitar posibles lesiones fsicas del enfermo o de los dems. Se acompaa de sntomas de autoestima excesiva o grandiosidad (incluso delirantes), insomnio, verborrea, fuga de ideas, agitacin psicomotriz, falta de atencin, excesos en actividades placenteras de alto riesgo o conflictvidad, que por lo general no son reconocidos por el enfermo. El diagnstico se excluye si se comprueba origen orgnico o superposicin con esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, delirio o psicosis, aun cuando la caracterstica principal sea elevacin del estado de nimo; la alteracin predomlnante puede ser la irritabilidad que se torna evidente cuando se contraria al sujeto. Las alteraciones del sueo pueden ser tan graves que el paciente no logra dormlr hasta por varios das sin sentir fatiga. El padecimlento suele iniciar a los 20 aos, pero en numerosos casos puede aparecer despus de los 50 aos. Los brotes maniacos son precipitados por factores psicosociales o estresantes, uso de antidepresivos o teraputica electroconvulsiva; en ocasiones pueden presentarse despus del parto. Los episodios maniacos ocurren en forma sbita con rpida progresin y de ordinario duran pocos das o meses; son de curso ms breve y termlnan de manera ms brusca que los episodios depresivos mayores. El trastorno bipolar I, episodio maniaco nico, se utiliza para describir a los sujetos que presentan un primer episodio de mana. Trastorno ciclotmlco

La ciclotimla es una alteracin del estado de nimo de cuando menos dos aos de duracin, que incluye episodios hipomaniacos y depresivos con duracin y gravedad insuficientes para cumplir con los criterios de un episodio maniaco o depresivo mayor

La ciclotimla es una alteracin del estado de nimo de cuando menos dos aos de duracin, que incluye episodios hipomaniacos y depresivos con duracin y gravedad insuficientes para cumplir con los criterios de un episodio maniaco o depresivo mayor. Los periodos de depresin o hipomana pueden presentarse entremezclados o separados por varios meses. El diagnstico slo se establece si en el periodo inicial de dos aos de sntomas ciclotmlcos no aparece ningn episodio depresivo mayor, maniaco o mixto, y no debe haber sntomas psicticos ni trastornos mentales.

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Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica Caractersticamente existe alteracin notable y persistente del estado del nimo como consecuencia de los efectos fisiolgicos directos de un padecimlento mdico. La alteracin consiste en un estado de nimo depresivo, notable dismlnucin del placer o un estado de nimo elevado, expansivo o irritable, sin que se cumplan los criterios de episodio depresivo, maniaco o mlxto. La alteracin no se explica por la presencia de otro trastorno mental, como la respuesta psicolgica al estrs al padecer una enfermedad mdica, o por el transcurso de delirium. La alteracin debe provocar malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo; en ocasiones el sujeto es capaz de desenvolverse a costa de un esfuerzo importante. Mediante algn mecanismo fisiolgico se deber demostrar que el trastorno del nimo es consecuencia de la enfermedad mdica. En este grupo de sujetos se observa mayor riesgo de tentativas de suicidio y de suicidio consumado. Trastornos del estado de nimo inducido por sustancias Existe alteracin del estado de nimo notable y persistente, secundaria a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia bajo cuyos efectos el individuo muestra nimo depresivo o con notable prdida de los intereses o del placer, o estado de nimo elevado, expansivo o irritable. No se requiere que cumpla criterios para un episodio depresivo mayor, maniaco, mlxto o hipomaniaco. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un estado de nimo que no sea inducido por sustancias. Los sntomas deben provocar malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas; igual que en la entidad anterior, el sujeto puede ser capaz de desenvolverse a costa de un esfuerzo importante. En casos de consumo de drogas es necesario comprobar intoxicacin o abstinencia mediante el interrogatorio o los datos de laboratorio. La intoxicacin con sustancias implicadas en el desarrollo de este trastorno puede deberse a alcohol, alucingenos, anfetamlnas, cocana, inhalantes, opiceos, sedantes, hipnticos y ansiolticos. El trastorno tambin puede ser desencadenado por la abstinencia del consumo de sustancias, como alcohol, anfetamlnas, cocana, sedantes, hipnticos y ansiolticos. FISIOPATOLOGIA Tradicionalmente, el estudio de la patologa cerebral se realiza en estudios post mortem o se deduce mediante modelos en animales de laboratorio, los cuales han sido tiles para generar hiptesis etiolgicas; sin embargo, la corroboracin y la extrapolacin de estos conocimlentos al hombre resulta muy complicada. Durante muchos aos, otra vertiente en la investigacin de los trastornos psiquitricos ha enfocado su estudio a la funcin etiolgica de los eventos de la vida que causan ansiedad, y se han formulado hiptesis en cuanto a la estrecha relacin sobre prdida o separacin de los padres durante la infancia, lo cual puede ser un factor psicolgico predisponente que genere ansiedad y depresin en la edad adulta. Existen hiptesis neuroqumlcas basadas en cada uno de los sistemas de neurotransmlsin mediante las cuales se trata de explicar las diferentes entidades psiquitricas. La intensa investigacin sobre los mecanismos de accin de los antidepresivos ha generado numerosas hiptesis que tratan de explicar la fisiopatologa de la depresin fundamentados principalmente en los sistemas monoamlnrgicos y serotoninrgicos. Los sistemas neuronales dependientes de noradrenalina y serotonina se originan en una red de conexiones circulares del tallo cerebral, y se proyectan difusamente en otras estructuras del cerebro, por lo que los cambios mnimos en el mbito de estos grupos celulares origina amplias repercusiones en todo el sistema nervioso central. Mediante intensas investigaciones en el campo de la neuroendocrinologa se han identificado cambios endocrinos en los diferentes ejes hormonales, como hipotlamohipfisis-tiroides, hipotlamo-hipfisis-suprarrenales e hipotlamo-hipfisis-gnadas de

Es necesario demostrar que el trastorno del nimo es consecuencia de la enfermedad mdica. En este grupo de sujetos se observa aumento del riesgo de tentativas de suicidio y de suicidio consumado

En el trastorno del estado de nimo inducido por drogas pueden estar implicados el alcohol, los alucingenos, las anfetamlnas, la cocana, los inhalantes, los opiceos, los sedantes, los ansiolticos y los hipnticos

La investigacin sobre los mecanismos de accin de los antidepresivos ha generado diversas hiptesis que tratan de explicar la fisiopatologa de la depresin fundamentados en modificaciones de los sistemas monoamlnrgicos y serotoninrgicos

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pacientes psiquitricos, principalmente los deprimldos. Las alteraciones en el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides se manifiestan con altos ndices de depresin en sujetos hipotiroideos y ocurre potenciacin de la accin antidepresora de los agentes tricclicos con dosis bajas de triyodotironina. En el eje hipotlamo-hipfisis-gnadas se ha observado que los anovulatorios, especialmente con alto contenido de progesterona, producen sntomas depresivos. Tambin dismlnuye la respuesta de la prolactina al utilizar frmacos que incrementan la funcin serotoninrgica en pacientes deprimldos. Mediante la teora gentica, an ms compleja, se ha tratado de explicar las alteraciones en el estado de nimo fundamentadas en que la expresin del genotipo se manifiesta como un "fenotipo depresin". Recientemente, a travs de estudios de biologa molecular se ha comprobado que algunas secuencias repetitivas del genoma ocurren en cuadros de inicio ms temprano y de mayor gravedad. DIAGNOSTICO Los estudios con tomografa computada han manifestado alteraciones de sustratos neuroanatmlcos en los trastornos afectivos. Mediante estudios de resonancia magntica nuclear se han observado hiperintensificaciones de la sustancia blanca profunda en pacientes con depresin de inicio tardo y trastorno bipolar, adems de alargamlento ventricular y dismlnucin de volumen del lbulo temporal. Los estudios neurofisiolgicos de los trastornos afectivos han dado a conocer alteraciones del sueo, como incremento del tiempo requerido para iniciarlo, mayor nmero de cambios de estadio durante el mlsmo, dismlnucin del sueo delta, incremento del nmero de despertares por la noche, acortamlento entre el inicio del sueo y el inicio del sueo de movimlentos oculares rpidos. Se han desarrollado tcnicas para evaluar la actividad de las neuronas neuroadrenrgicas mediante medicin urinaria del principal metabolito de la noradrenalina, el 3metoxi-4-hidroxifeniletilenglicol; segn los niveles urinarios de ste, la depresin se ha dividido en subgrupos que pudieran ser tiles para predecir la respuesta al tratamlento con antidepresivos, pero este mtodo an no es del todo convincente en la prctica clnica. La prueba de supresin con dexametazona es muy especfica (90%) aunque poco sensible (50%) para el diagnstico de depresin, pues carece de valor predictivo en la respuesta al tratamlento, pero los resultados anormales tienden a normalizarse cuando mejora la sintomatologa. TRATAMIENTO
Antes de iniciar el tratamlento con antidepresivos de cualquier ndole siempre se deben considerar estos puntos: 1) la toxicidad de cualquiera de ellos es de menor importancia en comparacin con la prevalencia de complicaciones de un enfermo sin tratamlento o con tratamlento inapropiado; 2) rara vez se utilizan para cometer suicidio; 3) el tratamlento a largo plazo puede dismlnuir el riesgo suicida y la mortalidad en pacientes con trastornos afectivos; 4) la profilaxis por largo tiempo con litio reduce el riesgo suicida

Los estudios neurofisiolgicos han demostrado alteraciones del sueo, como incremento del tiempo necesario para iniciarlo, mayor nmero de despertares y acortamlento entre el inicio del sueo y el inicio del sueo de movimlentos oculares rpidos

Antes de iniciar cualquier tratamlento antidepresivo debe considerarse que 50 a 85 % de los sujetos que padecen depresin pueden sufrir un episodio recurrente durante su vida. De ellos, 50% tendrn recurrencias durante los dos primeros aos del periodo inicial. Los objetivos del tratamlento se dividen en tres fases. El de la primera fase consiste en aliviar los sntomas y depende de la respuesta individual al frmaco elegido. La segunda es continuacin de la anterior y debe mantenerse por un periodo de cuatro a nueve meses, con la intencin de obtener resolucin ms completa del episodio, prevenir recadas y situaciones de urgencia en el episodio existente. La tercera fase o de mantenimlento a largo plazo depender del nmero de episodios previos al actual y de otros factores de riesgo, como la ansiedad, historia de tres o ms episodios depresivos, distimla, depresin mayor y sntomas residuales despus del tratamlento de la fase aguda. Lamentablemente, muchos pacientes no son considerados para recibir tratamlento continuo por largo tiempo aunque la efectividad de mantener el tratamlento en estos pacientes es muy clara. Hay evidencias convincentes de que la profilaxis apropiada a largo plazo con litio reduce el riesgo suicida y puede dismlnuir la excesiva mortalidad de pacientes con trastornos afectivos. La psicofarmacologa en escampo de la depresin ha evolucionado rpidamente en los ltimos 50 aos, en particular con los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la monoamlnooxidasa (IMAO). Estas primeras generaciones de medicamentos tienen

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su mecanismo de accin al aumentar los mecanismos serotoninrgicos, noradrenrgicos o ambos. Por desgracia, los antidepresivos tricclicos tambin actan sobre los receptores histamnicos, colinrgicos, y adrenrgicos alfa-1, lo cual ocasiona efectos indeseables, como ganancia de peso, sequedad de boca, estreimlento, somnolencia y vrtigo. Los IMAO pueden interactuar con tiramlna o causar crisis hipertensivas fatales, y tal vez tengan interacciones peligrosas con mltiples medicamentos. Las nuevas generaciones de antidepresivos (inhibidores de la recaptura selectiva de serotonina) actuales se clasifican en dos grupos: los que tienen accin en un solo receptor y los que la tienen en mltiples receptores, como venlafaxina, mlrtazapina, bupropin, trazadona y nefazadona, los cuales poseen propiedades de accin en ms de un receptor cerebral, en muchos casos activando sitios no deseados, como histamlna y acetilcolina (cuadro 175-4). Antidepresivos de receptor nico Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina Estn incluidos en este grupo: fluoxetina, paroxetina, fluovoxamlna y citalopram. Los inhibidores de la recaptura selectiva de serotonina tienen un amplio margen de aplicacin clnica, que incluye tratamlento del trastorno compulsivo-obsesivo, pnico, fobia social, alteraciones del apetito, trastorno disfrico premenstrual; son bien tolerados, seguros en caso de sobredosis y en pacientes con bajo apego al tratamlento, e incluso de menor costo que los viejos antidepresivos. No obstante, algunos investigadores han sugerido que los inhibidores de la recaptura selectiva de serotonina tienden a dismlnuir su eficacia con el tiempo de uso. Birne y Rothschild han informado que los sntomas de la depresin retornan durante el tratamlento de mantenimlento en 9 a 57% de los pacientes. Antidepresivos de receptor mltiple Pertenecen a este grupo: venlafaxina, mlrtazapina, trazadona y nefazadona; actan en ambos receptores, tanto a serotonina como a noradrenalina. Los inhibidores de la recaptura de serotonina-noradrenalina tienen mecanismos de accin en serotonina y en noradrenalina, pero no interactan con histamlna ni receptores colinrgicos y adrenrgicos, lo que evita trastornos adversos como boca seca, hipotensin y sedacin. La venlafaxina tambin interacta ampliamente con receptores de dopamlna. Al parecer, el potencial teraputico es superior a los inhibidores de la recaptura selectiva de serotonina. Tienen rpida accin y esta es efectiva en el tratamlento de los pacientes hospitalizados con depresin mayor y melancola en quienes se observa respuesta a los siete das despus del inicio del tratamlento con dosis media de 200 mg/da durante siete a ocho das.
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina tienen un amplio margen de aplicacin clnica, son bien tolerados, seguros y menos costosos que otros antidepresivos

Cuadro 175-4. Efectos de los nuevos antidepresivos de receptor nico y de receptor mltiple en los neurotransmisores del sistema nervioso central Antidepresivos De receptor nico Fluoxetina Paroxetina Sertralina De receptor mltiple Bupoprin Mirtazapina Nefazadona Trazodona Venlafaxina Serotonina Noradrenalina Dopamina

+ + ++ ++ ++ ++ + +

0 0 0

0 0 0/+

+ ++ + ++ + ++ ++ + +

+ ++ + 0 ++

+ 0 0 0 0/+

Smbolos: + + + + = alto; + + + = moderado; + + - bajo; + - muy bajo; 0 - ninguno.

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Antidepresivos tricclicos
Los antidepresivos de receptor mltiple actan en receptores de serotonina y norepinefrina, pero no en receptores de histamlna ni adrenalina o acetilcolina. Tienen rpida accin, lo cual es especialmente til en pacientes hospitalizados con depresin mayor

Los antidepresivos tricclicos interactan en varios sitios con otros receptores, incluyendo histamlna, acetilcolina y adrenalina, con efectos indeseables que incluyen boca seca, vrtigo, estreimlento, visin borrosa, sedacin e hipotensin arterial. Los efectos cardiovasculares son frecuentes y la muerte por sobredosis de antidepresivos tricclicos por lo general es de etiologa cardiovascular debido a retraso en la conduccin auriculoventricular con bloqueo completo, arritmlas ventriculares y ensanchamlento de QRS. En dosis elevadas pueden desencadenar crisis convulsivas. El antidepresivo ms representativo de este grupo es la imlpramlna. Tiene moderado efecto sedante y mediana potencia anticolinrgica en dosis de 75 a 200 mg/da.

Inhibidores de la monoamlnooxidasa Existen dos formas diferentes de monoamlnooxidasa (MAO): el tipo A (perifrica) y el tipo B (cerebral). Los inhibidores de la monoamlnooxidasa tradicionales (fenelcina, isocarboxacida y transilcipropamlda) inhiben ambas formas de monoamlnooxidasa de manera irreversible, por lo que producen efectos tiramnicos importantes y condicionan graves efectos secundarios a nivel cardiovascular (crisis hipertensivas fatales). Los pacientes que toman IMAO deben tener dieta restringida o elimlnar alimentos que contengan tiramlna; otros efectos secundarios incluyen hipotensin, ganancia de peso y disfuncin sexual. No obstante los mltiples efectos secundarios, hay un nmero importante de pacientes que responden mejor a los IMAO que a cualquier otra clase de antidepresivo y son una alternativa efectiva cuando los pacientes no responden a los antidepresivos tricclicos, especficamente cuando se trata de depresin atpica, distimla y depresin bipolar. Los inhibidores reversibles de la monoamlnooxidasa (moclobemlda, brofaromlna) tienen vida media corta, y como su accin es reversible no inducen efectos colaterales de tipo tiramnico. Actan selectivamente sobre la MAO-A, que tiene como sustrato a la noradrenalina y a la serotonina. Los datos de intoxicacin por IMAO consisten en agitacin, ideas delirantes, crisis convulsivas, hiperreflexia, mldriasis, retencin urinaria, leo paraltico, alteraciones de la regulacin de la temperatura, arritmlas (taquicardia, fibrilacin auricular y ventricular, adems de bloqueos auriculoventriculares), depresin del centro respiratorio y coma. Litio
El litio es un antidepresivo efectivo que dismlnuye el riesgo suicida

Existen pruebas convincentes originadas en diversos estudios de que el litio no slo es un estabilizador del humor, sino que tambin es un antidepresivo efectivo que dismlnuye el riesgo suicida cuando se utiliza sobre todo en estados depresivos recurrentes. El punto de partida de las investigaciones sobre estos efectos fueron las observaciones realizadas por el grupo de Berln, cuya informacin fue una clara dismlnucin o remlsin completa del riesgo suicida en enfermos tratados con litio o incluso en aquellos que no haban mostrado respuesta satisfactoria al tratamlento con otros antidepresivos. Es muy evidente la dismlnucin del suicidio consumado en aquellos enfermos tratados con litio, en comparacin con quienes no recibieron litio; en el cuadro 175-5 se muestran los resultados de tres estudios clsicos. La reduccin de la excesiva mortalidad por suicidio

Cuadro 175-5. Suicidios consumados en enfermos tratados con litio y sin litio Estudio Mller-Oerlinghausen Felbery Kyber Coppen Con litio 1 de 55 1 de 36 1 de 103 Sin litio 4 de 13 3 de 36 13 de 103

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y complicaciones cardiovasculares da como resultado dismlnucin significativa o normalizacin del porcentaje de mortalidad estndar.

LECTURAS RECOMENDADAS
American Psychiatryc Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DS-IV. Washington DC, American Psychiatric Association, 1994. Feighner J. Mechanism of Action of Antidepressant Medications. J Clin Psychiatry 1999;60(suppl 4):4-ll. Herbert C, Schulberg, Wayne K, Gregory E, Rush J. Treating major depression in primary care practice. An update of Agency for Health Care policy and research practice guidelines. Arch Gen Psychiatry 1988;55:1121-1127 Melfi C, Chawla A, Croghan T. The effects of adherence to antidepressant. Treatment guidelines on/and recurrence of depression. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1128-1132. Muller-Oerlinghausen B, Berghfer A. Antidepressants and suicidal risk. J Clin Psychiatry 1999;60(suppl 2): 94-99. Organizacin Mundial de la Salud. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Diagnostic Criteria for Research. New York, OMS; 1992.

1 76 Ansiedad
Ricardo Jurez Ocaa

DEFINICIN La ansiedad es quiz el sntoma psiquitrico ms comn, ocurre como parte de casi todos los sndromes psiquitricos mayores, en particular los depresivos, y representa varias entidades diferentes. Es un sentimlento de aprensin difuso y muy molesto, que se acompaa de uno o ms sntomas corporales. Es un estado comn a todos los seres humanos, y junto con el mledo tiene la funcin adaptativa de preparar al organismo para enfrentar situaciones potencialmente peligrosas, ya sea mediante la fuga o el ataque. En 1894, Freud present la primera descripcin de lo que denomln neurosis de ansiedad como una entidad clnica diferente de la neurastenia. En esta descripcin se distinguen tres aspectos de la neurosis de ansiedad que influyeron en el sistema diagnstico subsecuente de la historia de la ansiedad: Crisis de ansiedad (actualmente "pnico" en ingls) Expectacin ansiosa Evasin fbica secundaria Los aspectos neurofisiolgicos de la ansiedad fueron el centro en los primeros trabajos de Freud. Observ la ansiedad como una transformacin de las descargas excesivas en el sistema nervioso central, acumulada a causa de descarga sexual inadecuada, por estmulos externos, o por ambos factores. Freud not que las crisis de ansiedad podran ocurrir acompaadas por una idea especfica que puede desencadenar el ataque frecuentemente en asociacin con temas de muerte sbita. Los ataques de ansiedad pueden ocurrir sin aviso, de manera espontnea e inesperada. Tambin observ que dichas crisis pueden o no acompaarse de ansiedad reconocida por el enfermo. El paciente a menudo presenta alteraciones fsicas y psicolgicas, por ejemplo, sntomas de la funcin cardiaca y respiratoria que en ocasiones no se relacionan conscientemente con la ansiedad, o slo se experimentan como dolencia fsica. Freud tambin comprob claramente los sntomas primarios en estos pacientes; es decir, sntomas de espasmo coronario, dificultad para respirar, sudacin profusa, anEl paciente a menudo presenta alteraciones fsicas y psicolgicas, como sntomas de la funcin cardiaca y respiratoria que en ocasiones no se relacionan conscientemente con la ansiedad o slo se experimentan como dolencia fsica La ansiedad es un sntoma que se caracteriza por un sentimlento de aprensin difuso y molesto, que adems se acompaa de uno o ms sntomas corporales

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

siedad por comer y percepcin de enfermedad. Otros sntomas incluidos en el cuadro clnico fueron transpiracin, temblores, vrtigo, diarrea, insomnio y pavor. Diez de los sntomas de las crisis de angustia descritos en el DSM-IV pueden encontrarse en la descripcin clnica de Freud. DATOS EPIDEMIOLGICOS Quiz ms de 30 a 40% de la poblacin general experimenta ansiedad con un grado suficiente de gravedad como para solicitar atencin mdica. En general, es un padecimlento de gente joven, suele iniciar a los 25 aos de edad, y su curso es crnico y recurrente. La tasa de prevalencia general a seis meses en los ataques de ansiedad est en el espectro de 9.3%. Slo 4.3% de los sujetos que han experimentado en el pasado un ataque de ansiedad tuvieron un ataque ms de tres veces en una semana. La prevalencia en los trastornos de ansiedad se presenta de por vida en 2% de los casos con prevalencia de seis meses en 1.2%. La agorafobia es el trastorno de ansiedad ms comn, con prevalencia de por vida de 5 % y prevalencia a seis meses aproximadamente de 4%. En estudios epidemlolgicos bien controlados concernientes a la prevalencia de los trastornos de ansiedad en grupos de alto riesgo, como sujetos con padecimlentos fsicos tratados por cardilogos o internistas, las complicaciones ms frecuentes informadas fueron sntomas cardiacos (dolor torcico, taquicardia), gastrointestinales (especficamente malestar epigstrico) y sntomas neurolgicos (cefalea, vrtigo). Comnmente los pacientes acuden a los servicios de urgencias por estos sntomas.

FACTORES DE RIESGO

Son ms altas las tasas de ansiedad en personas separadas o divorciadas, y en individuos con nivel escolar bajo

Mltiples estudios apoyan una prevalencia ms alta en mujeres, cuya tasa de sntomas de ansiedad es de 11% y en varones de 7%. Se ha observado prevalencia elevada en sujetos entre 25 y 44 aos de edad, y menor en mayores de 65 aos. Hay tasas ms altas en sujetos separados o divorciados en comparacin con tasas ms bajas en sujetos que viven en unin libre o casados. La prevalencia es ligeramente mayor en gente con nivel escolar bajo y mayor en ciudades pequeas y reas rurales, y es ms frecuente en desempleados.

FACTORES PRECIPITANTES

Algunos factores orgnicos, como consumlr alcohol, cocana y cafena en exceso, pueden precipitar un ataque de ansiedad. Muchos pacientes con trastornos de ansiedad refieren infelicidad o alteraciones en la infancia, igual que la presencia de otras personas no relacionadas con la famllia, como hijos adoptivos o separacin. En algunas culturas la crisis de angustia se caracteriza por intenso temor ante la brujera o la magia. CRISIS DE ANGUSTIA (ataque de pnico)
Las crisis de angustia consisten en aparicin sbita de sntomas de aprensin, mledo pavoroso o terror, sensacin de muerte inmlnente y sntomas somticos

Estas crisis suelen aparecer en la descripcin de diversos trastornos de ansiedad. La caracterstica principal es la aparicin aislada y temporal de mledo o malestar de carcter intenso, que se acompaa al menos de cuatro de un total de 13 sntomas somticos o cognoscitivos. El inicio es rpido y brusco, y en lapso de 10 mlnutos alcanza su mxima expresin (cuadro 176-1). El enfermo por lo regular acude al mdico por temor intenso, cree que est a punto de morir, de perder el control, de padecer un infarto o enfermedad vascular cerebral, con intensiones de huir del lugar donde ha presentado la crisis. La ansiedad caracterstica de estas crisis se diferencia de la ansiedad generalizada por su naturaleza intermltente, paroxstica y de gran intensidad. Las crisis pueden aparecer en una amplia gama de trastornos de ansiedad (trastorno de angustia, fobia social o especfica, trastorno por estrs postraumtico, trastorno por estrs agudo).

ANSIEDAD Cuadro 176-1. Crisis de angustia (ataque de pnico) segn el DSM-IV Palpitaciones, sacudidas del corazn o taquicardia Sudacin Temblores o sacudidas Disnea (ahogo o falta de aliento) Sensacin de atragantarse Opresin o malestar torcico Nuseas o molestias abdomlnales Mareo (inestabilidad o sncope) Sensacin de irrealidad o separacin de uno mlsmo Miedo a perder el control o volverse loco Temor a morir Parestesias Escalofros o sofocaciones

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Los tres tipos de crisis de angustia se diferencian por el modo de inicio y la presencia o ausencia de desencadenantes ambientales (cuadro 176-2). Para realizar el diagnstico de trastorno de angustia (con agorafobia o sin ella) es necesario que el enfermo presente crisis de angustia inesperadas. AGORAFOBIA Es necesario que el paciente presente crisis de angustia sin historia de trastorno de angustia. Tpicamente aparece ansiedad al enfrentar situaciones donde escapar puede resultar difcil o bien no es posible disponer de ayuda. Esta ansiedad provoca comportamlentos permanentes de evitacin de situaciones especiales, como estar solo dentro o fuera de casa, estar en lugares concurridos, viajar en medios de transporte, estar en un ascensor; cuando son expuestos a estas situaciones, los enfermos experimentan terror y en ocasiones se hace indispensable la presencia de un conocido para soportar la ansiedad. La conducta de evitacin por lo general acarrea problemas de adaptacin en el hogar o el trabajo. En ocasiones el diagnstico es difcil, ya que la agorafobia, fobia social o especfica y trastorno de ansiedad por separacin tambin se caracterizan por conductas de evitacin. TRASTORNOS POR ANGUSTIA (PNICO) Se relaciona con alta incidencia de trastorno depresivo mayor (50 a 60%). Hasta 30% de los casos presentan ambos trastornos; el trastorno de angustia coincide o precede al trastorno depresivo mayor. Un nmero elevado de pacientes tratan su angustia con alcohol o ansiolticos. Entre 15 y 30% de los sujetos con trastorno de angustia presentan fobia social, 8 a 10% trastorno obsesivo-compulsivo, 10 a 20% algn tipo de fobia especfica y 25% trastorno de ansiedad generalizada. El diagnstico requiere la presencia de crisis de angustia recidivante e inesperada, seguidas de la aparicin de un periodo mnimo de un mes de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia y por sus implicaciones o consecuencias. Las crisis no son secundarias a efectos de intoxicacin por sustancias como la cafena o enfermedad mdica; las crisis de angustia no deben explicarse por la presencia de otro trastorno mental y se debe especificar si el enfermo cursa con agorafobia o sin sta.
Agorafobia es la aparicin de ansiedad o comportamlento de evitacin en sitios donde escapar resulta difcil, o es imposible solicitar ayuda

Los trastornos de angustia sin agorafobia son crisis de angustia recidivantes e inesperadas que causan estado de preocupacin permanente en el paciente

Cuadro 176-2. Crisis de angustia Inesperadas No relacionadas con estmulos situacionales, aparecen sin ningn motivo aparente Por estmulos ambientales Aparecen despus de la exposicin o anticipacin de un estmulo o desencadenante ambiental (ver una serpiente o un animal agresivo) Ms o menos relacionada con una situacin determlnada Las crisis pueden aparecer al viajar en un elevador, pero en ocasiones aparecen sin haber viajado en l o bien aparecen media hora despus de viajar en el elevador

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

La frecuencia y gravedad de las crisis vara ampliamente, puede ser de frecuencia moderada una vez por semana, regular desde hace unos meses hasta el momento actual, muy frecuente con aparicin todos los das durante una semana con intervalos de meses o semanas sin padecer una sola crisis de angustia. Caractersticamente los enfermos suelen ser menos tolerantes con los efectos secundarios de los frmacos y exigen controles clnicos continuos para seguir con el tratamlento. Los sujetos que no han tenido un adecuado tratamlento o han sido mal diagnosticados tienen la creencia de padecer una enfermedad letal y esto les provoca ansiedad crnica y debilitante, situacin que motiva mltiples visitas a los hospitales. En algunas ocasiones el inicio de los sntomas coincide con prdida o conflictos interpersonales relacionados con el abandono del hogar, separacin de la pareja o divorcio; estos sujetos se sienten sin motivacin, avergonzados e infelices. Atribuyen estos fenmenos a falta de "fuerza" o de "carcter" y frecuentemente sus problemas se generalizan a reas diferentes al motivo de la angustia; a menudo faltan al trabajo o a la escuela por sus constantes visitas al mdico, con alta tasa de despidos laborales o expulsin de centros escolares. TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA En general los sujetos que acuden al mdico con un trastorno de ansiedad generalizada se consideran ansiosos o nerviosos y ms de 50% manifiestan que los sntomas iniciaron en la infancia o la adolescencia; por lo regular principia a los 20 aos de edad, el curso es crnico y fluctuante con recurrencias durante periodos de estrs; hay datos de que es un padecimlento con alta incidencia famlliar. Se caracteriza por preocupacin excesiva y exagerada en aspectos como la salud, situacin econmlca, actividad laboral y problemas conyugales. Los enfermos suelen presentar estos sntomas cotidianamente por un periodo mayor de seis meses. Hay dificultad para controlar este estado de constante preocupacin. Para establecer el diagnstico, la ansiedad y la preocupacin se deben acompaar al menos de los siguientes tres sntomas: inquietud, fatiga fcil, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensin muscular caracterizada por temblores, sacudidas, dolores o entumecimlento muscular y trastornos del sueo (en los nios basta con uno de estos sntomas). Tambin pueden presentar sntomas somticos, como manos fras y pegajosas, boca seca, diaforesis, nuseas, diarrea, polaquiuria, problemas para tragar o sensacin de cuerpo extrao en la garganta, y respuestas de sobresalto exageradas. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes del individuo, aunque no siempre reconocen que sus preocupaciones resultan excesivas. Estas alteraciones no son consecuencia de los efectos de una sustancia o enfermedad mdica ni aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, psictico o trastorno generalizado del desarrollo. Puede coexistir con trastornos del estado del nimo, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados con sustancias y otros trastornos normalmente relacionados con el estrs, como el sndrome de colon irritable y cefaleas. FOBIA SOCIAL (trastorno de ansiedad social)
La obia especfica consiste en ansiedad clnicamente significativa como respuesta a la exposicin a situaciones u objetos bien definidos a los que el enfermo teme y por los que se comporta en forma evasiva. La fobia social es una ansiedad clnicamente significativa en respuesta a situaciones sociales o actuacin en pblico con conductas de evasin. En los nios se manifiesta por llanto, tartamudez, parlisis, abrazos, o bien se aterra a un famlliar

La ansiedad o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o famlliar, aunque el paciente no siempre reconoce la relacin

El enfermo tiene mledo persistente e intenso a situaciones sociales o actuaciones en pblico por temor a que resulten estresantes; experimenta preocupacin constante de que los dems lo perciban como un individuo ansioso, dbil, loco o estpido; el mledo de hablar en pblico es porque cree que se darn cuenta de que su voz o sus manos tiemblan,"o por temor de que los invada una extrema ansiedad al conversar y no poder articular correctamente las palabras. Algunos tienen conductas que evitan comer, beber o escribir en pblico por mledo a que observen que les tiemblan las manos. La mayora de estos pacientes cursan con sntomas de ansiedad y en ciertos casos con gran afectacin; incluso cumplen criterios diagnsticos de una crisis de angustia. Cuando el sujeto se enfrenta a estas situaciones de inmediato presenta ansiedad; es frecuente la ruboriza-

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cin y reconocen que sus temores son excesivos o irracionales. Evitan la presencia en actos sociales o pblicos, aun cuando pudieran soportarlos pese a que experimenten terror. El diagnstico slo se establece en caso de que la evitacin, el temor o la ansiedad de anticipacin interfiera con la vida cotidiana, y las relaciones laborales o sociales, o tengan malestar clnicamente significativo. En sujetos menores de 18 aos, los sntomas deben haber persistido al menos seis meses y los sntomas no suelen ser secundarios a enfermedad mdica, drogas u otro trastorno mental. En general, la fobia social ocurre en pacientes con baja autoestima, baja tolerancia a la crtica, a la valoracin negativa de los dems o al rechazo; tienen serias limltaciones para autoafirmarse y sentimlentos de inferioridad; son temerosos y con baja capacidad para desenvolverse socialmente; es posible apreciar signos de ansiedad, como manos fras y pegajosas, temblores y voz insegura.

FOBIA SIMPLE

Los sujetos con fobia especfica (simple) tienen mledo intenso y persistente a objetos o situaciones especiales bien definidas. Cuando el paciente es expuesto al estmulo fbico, ste le provoca de inmediato ansiedad, semejante a una crisis de angustia situacional; de igual forma, los pacientes adultos o adolescentes reconocen tener mledo excesivo o irracional, y por lo general el estmulo fbico es evitado, y cuando resulta ineludible enfrentarlo sufren de terror. El diagnstico slo se considera si los sntomas impiden las actividades cotidianas del individuo, sus relaciones sociales o laborales, o si existe malestar clnico evidente. En menores de 18 aos, los sntomas deben haber persistido seis meses y no deben ser secundarios a otro trastorno mental. Es comn que relaten mltiples sncopes (75% de los casos) al exponerse a situaciones fbicas. Algunos factores se consideran predisponentes a la aparicin de la fobia especfica, como el antecedente de haber sufrido ataques de algn animal, quedar atrapado en lugares pequeos o cerrados, haber presenciado accidentes, actos violentos y transmlsin de informacin (advertencias repetidas de ciertos peligros por los padres).

Los sujetos con fobia especfica (simple) tienen mledo intenso y persistente a objetos o situaciones especiales bien definidas; cuando el paciente es expuesto al estmulo fbico, ste le provoca de inmediato ansiedad, semejante a una crisis de angustia situacional

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

El paciente experimenta obsesiones o compulsiones recurrentes; estas obsesiones se manifiestan como ideas, pensamlentos, impulsos o imgenes de carcter persistente consideradas por l como intrusas e inapropiadas, que le ocasionan ansiedad o malestar significativo, a lo cual se le ha denomlnado egodistona; el sujeto puede reconocer estas obsesiones como producto de su mente y no impuestas desde afuera. Las obsesiones por lo regular se relacionan con el peligro de contraer una enfermedad o dudas repetidas relacionadas con un acto concreto, obsesiones de mantener un orden determlnado de las cosas en su trabajo o su casa, impulsos de carcter agresivo (como hacer dao a su esposa o hijos) o fantasas sexuales recurrentes. Estos pensamlentos, impulsos o imgenes no son simples preocupaciones de problemas cotidianos y rara vez se relacionan con hechos de la vida real. El enfermo a menudo intenta ignorar y suprimlr estos impulsos tratando de tener su mente ocupada en otras actividades que se manifiestan como compulsiones, que evidentemente son excesivas o no estn conectadas de manera racional con las ideas que deben neutralizar o prevenir. Las obsesiones o compulsiones producen en el sujeto malestar clnicamente significativo, notable prdida de tiempo (ms de una hora al da), e interfieren con su rutina y rendimlento; en ocasiones pueden presentar conductas de evitacin de objetos o situaciones que generan obsesiones o compulsiones. Como en los dems trastornos, los sntomas no deben ser secundarios a otro trastorno, enfermedad mdica o efecto farmacolgico. Se ha observado que estos pacientes consumen en exceso alcohol o ansiolticos, y en ocasiones la conducta de evitacin es tan grave que hace que el enfermo tenga confinamlento total en su casa; con frecuencia se identifica dermatitis por contacto por sustancias utilizadas en la higiene personal.

Las compulsiones son comportamlentos o actos mentales repetitivos, como verificar en mltiples ocasiones si qued bien cerrada la puerta del auto, contar dinero o cosas en forma recurrente con la intencin de prevenir o aliviar la ansiedad, pero no provocan placer ni gratificacin

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

La enfermedad tiene curso crnico y por lo general se inicia en forma gradual, con mayor incidencia en la adolescencia. Hasta en 15% de los casos se observa deterioro progresivo de las relaciones laborales y sociales.
TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO
En el trastorno por estrs postraumtico siempre existe el antecedente de un acontecimlento extremadamente traumtico o estresante en el que el paciente estuvo involucrado, y en el que los hechos fueron de peligro para su vida o integridad fsica, o cuando presenci la muerte o lesiones a terceros, o existe amenaza para la vida de otras personas

En este trastorno siempre existe el antecedente de un acontecimlento extremadamente traumtico o estresante en el que el paciente estuvo involucrado y en el que los hechos fueron de peligro para su vida o integridad fsica, o cuando presenci la muerte o lesiones a terceros o hubo amenaza para la vida de otras personas. Despus de esta experiencia el paciente muestra mledo, desesperanza y horrores intensos (los nios adoptan un comportamlento agitado). Una caracterstica esencial es que el paciente reexperimenta en forma persistente y de varias maneras el acontecimlento traumtico: por lo regular sufre de recuerdos recurrentes e intrusos, pesadillas repetidas en las que el suceso traumtico est presente. Menos frecuente es que el enfermo padezca disociaciones, en las cuales se reviven aspectos del suceso y se comporta como si se encontrara en el preciso momento del suceso. En ocasiones hay estmulos desencadenantes que recuerdan o simbolizan un aspecto del acontecimlento traumtico y experimentan malestar psicolgico intenso o respuesta de tipo fisiolgico. Por lo general el sujeto tiene conducta de evitacin de estos estmulos y se esfuerza por no pensar en ellos y evitar conversaciones relacionadas con el evento; incluso tiene amnesia de algn aspecto especfico del acontecimlento. Es comn que dismlnuya su reactividad al mundo exterior (embotamlento psquico), manifestada por reduccin del inters en actividades que le resultaban gratificantes, con dismlnucin para sentir emociones de ternura y de sexualidad, ideas de desesperanza para el futuro, dificultad para conciliar el sueo por pesadillas recurrentes, hipervigilancia y respuesta exagerada al sobresalto, irritabilidad o ataques de ira y dificultad para concentrarse. El trastorno por estrs postraumtico aparece a cualquier edad, en los primeros ires meses o aos despus del trauma; en 50% de los casos hay recuperacin completa durante los primeros tres meses, en otros casos algunos sntomas persisten por ms de un ao y la duracin de los sntomas puede depender del tiempo y de la proximldad a la que fue expuesto el paciente al acontecimlento traumtico. FISIOPATOLOGIA Hay evidencias de que el factor liberador de corticotropina es un polipptido de 41 amlnocidos que al parecer es un mediador no slo endocrino, sino tambin autonmlco y que responde a una conducta de estrs, particularmente en el estrs de la vida diaria, en nios abandonados y maltratados, y asociado a tasas elevadas de prevalencia en los adultos con trastornos afectivos y de ansiedad. Los datos sugieren que el factor liberador de corticotropina es hipersecretado por el hipotlamo y tambin por las neuronas extrahipotalmlcas en enfermos con depresin, lo que ocasiona hiperactividad del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales con elevacin del factor liberador de corticotropina en el lquido cefalorraqudeo. Este incremento de actividad del factor liberador de corticotropina neuronal se cree que es mediado por el comportamlento de los sntomas de depresin, como las alteraciones del sueo y del apetito, la dismlnucin de la libido y los cambios psicomotores. La hiperactividad del sistema neuronal del factor liberador de corticotropina parece marcado a causa de la depresin, la hiperactividad del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales y se normaliza despus del tratamlento con antidepresivos. Estos cambios bioqumlcos se han observado en la conducta de ratas y monos que estuvieron sujetos a estrs en su vida diaria. En contraste, los estudios clnicos no han podido revelar un cambio consistente en las concentraciones del factor liberador de corticotropina del lquido cefalorraqudeo de pacientes con trastornos de ansiedad; no obstante, como quiera que sea, las evidencias existentes implican al factor liberador de corticotropina en la fisiopatologa de los trastornos de ansiedad, tal vez por los efectos en el sistema noradrenrgico central.

Ll factor liberador de corticotropina es un mediador endocrino y autonmlco que responde a una conducta de estrs

ANSIEDAD

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DIAGNOSTICO El diagnstico es emlnentemente clnico; incluso los estudios de imagen cerebral no han demostrado tener utilidad, pues no hay alteraciones en la estructura neuronal. Sin embargo, algunas pruebas sugieren alteraciones bioqumlcas que incluso se pueden precipitar en sujetos susceptibles mediante la admlnistracin intravenosa de lactato de sodio en solucin, inhalacin de CO2, ingesta de cafena, yohimbina, isoproterenol intravenoso y antagonistas de los receptores de benzodiazepinas. El uso de estas sustancias podra constituir un marcador de riesgo genticamente heredado y ayudar a identificar a los famlliares en riesgo de desarrollar el padecimlento.

TRATAMIENTO Actualmente existen tres clases de frmacos tiles para el tratamlento de los trastornos de angustia: antidepresivos, benzodiazepinas de alta potencia (alprazolam y clonazepam) y los inhibidores de la monoamlnooxidasa (IMAO). Cada uno tiene sus ventajas y desventajas; para algunos pacientes los efectos secundarios de los antidepresivos o de los inhibidores de la monoamlnooxidasa son muy intensos. Aunque las benzodiazepinas son menos txicas que los antidepresivos, inducen un estado de dependencia que en algunos pacientes muchas veces excede los beneficios clnicos. Aunque se desconocen las causas precisas de la ansiedad, el tratamlento est bien confirmado. Los medicamentos de eleccin son los antidepresivos, y el ms utilizado de este grupo es la imlpramlna. Otros ms, como clorimlpramlna, nortriptilina y desipramlna, tambin son eficaces; la dosis recomendada de imlpramlna es de 100 a 200 mg/da durante seis a ocho semanas. El efecto teraputico no es inmediato y se inicia dos o tres semanas despus. En algunos casos, el antidepresivo debe admlnistrarse durante seis meses a un ao y excepcionalmente se prolonga para evitar recadas. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, como el citalopram en dosis de 20 mg/da, la fluvoxamlna en dosis de 50 a 100 mg/da y la paroxetina en dosis de 20 mg/da han demostrado buenos resultados en el tratamlento de la ansiedad, sobre todo cuando sta se asocia a trastornos del estado de nimo, con la ventaja de que son mejor tolerados por el paciente y no tienen los efectos colaterales de los IMAO y los antidepresivos tricclicos. La principal funcin de las benzodiazepinas en el tratamlento de la angustia radica en aliviar la ansiedad anticipatoria que de ordinario acompaa a los trastornos de ansiedad, y han mostrado eficacia para el control de las crisis con efecto casi inmediato. La dosis de alprazolam es de 3 a 10 mg durante las primeras dos o tres semanas.
Existen tres grupos de frmacos tiles en el tratamlento de la ansiedad: antidepresivos, benzodiazepinas y los IMAO

LECTURAS RECOMENDADAS
Barlow DH, Wincze J. DSM-IV and beyond: what is generalizad anxiety disorder? Acta Psychiatr Scand 1988:98 (Suppl. 393);23-29. Cyrulnik B. Ethology of anxiety in phylogeny and ontogeny. Acta Psychiatr Scand 1998:98 (Suppl. 393);4449. Gillin JC. Are sleep disturhances risk factors for anxiety, depresive and addictive disorders? Acta Psychiatr Scand 1988:98 (Suppl. 393);39-43. Lopz-Ibor JJ. CI 10. Trastornos Mentales y del Comportamlento. Madrid: Meditor, 1992.

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

177 Esquizofrenia
Raquel Mndez Reyes Adrin E. Snchez Sols

DEFINICIN La esquizofrenia es un trastorno psiquitrico caracterizado por conducta desorganizada, distorsin del pensamlento, alucinaciones, delirios, alteraciones en el afecto y autismo, sin alteraciones de la capacidad intelectual; caractersticamente los sntomas tienen duracin mayor de seis meses e incluyen por lo menos un mes de sntomas de la fase activa (por ejemplo dos o ms de los siguientes: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, sntomas negativos; ver luego). El paciente con brote psictico agudo puede presentar sintomatologa sutil o con manifestaciones floridas que al interrogatorio dirigido pueden relacionarse con ideas delirantes y distorsin del pensamlento. En 1896, Emll Kraepelin describi los primeros sntomas de los trastornos esquizofrnicos bajo el trmlno de demencia precoz; en 1911, Bleuler introdujo el trmlno esquizofrenia (mente dividida), ya que los pacientes presentaban autismo, afecto reducido, asociaciones incoherentes y ambivalencia.

DATOS EPIDEMIOLGICOS
La prevalencia vara entre 0.5 y 1 %, es ms frecuente en varones y aparece con mayor frecuencia en el tercer decenio de vida

La prevalencia mundial vara de 0.5 a 1 %; es ms frecuente en varones con una relacin de 1.5:1; aparece con mayor frecuencia en el tercer decenio de vida. Se ha observado relacin gentica en este tipo de pacientes, con incidencia de 9% en hermanos, 12% en hijos de progenitor esquizofrnico y hasta de 50% cuando ambos padres son esquizofrnicos. Hay factores que influyen en la presentacin de la esquizofrenia, como estrato social bajo, personalidad retrada, maltrato fsico, abuso sexual y drogas, infecciones virales durante el embarazo, retraso en la madurez cerebral del feto y traumatismo obsttrico. El inicio puede ser brusco o insidioso, pero la mayora de los pacientes muestran algn tipo de fase prodromlca manifestada por el lento y gradual desarrollo de diversos signos y sntomas. La edad de inicio puede tener gran significado, tanto fisiopatolgico como pronstico; los sujetos con edad de inicio ms temprana a menudo son varones y presentan menor nivel de estudios, mayor evidencia de anormalidades estructurales cerebrales y por lo tanto peor evolucin.

MANIFESTACIONES CLNICAS Son muy variadas y comprenden sintomatologa continua durante seis meses no atribuible a otra etiologa. El paciente esquizofrnico tiene cambios evolutivos que lo llevan a deterioro en el rea laboral, las relaciones interpersonales y el cuidado de su persona. En conjunto, las manifestaciones clnicas se dividen en dos fases: afectiva y residual (cuadro 177-1).

Fase afectiva Va precedida de un periodo prodrmlco en el que hay claro deterioro del nivel previo de actividad del paciente, retraimlento social, deterioro del alio y de la higiene personal, falta de iniciativa, inters, alteraciones de la comunicacin e ideacin extrema; en esta fase predomlnan los sntomas psicticos, como ideas delirantes, alucinaciones, prdida de la capacidad asociativa, incoherencia y conductas catatnicas.

ESQUIZOFRENIA Cuadro 177-1. Criterios diagnsticos de esquizofrenia A. Dos o ms de los siguientes sntomas, uno de ellos con duracin de por lo menos un mes 1. Ideas delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado 4. Comportamlento catatnico o gravemente desorganizado 5. Sntomas neurovegetativos B. Disfuncin social o laboral C. Duracin de los signos al menos durante seis meses D. Exclusin de trastornos esquizoafectivos y del estado de nimo E. Exclusin del consumo de sustancias y de padecimlentos orgnicos F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo

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Fase residual

En la fase residual pueden persistir ideas delirantes y alucinaciones, pero carecen de una vivencia afectiva. Ocurre una fase parecida a la prodrmlca en la cual el deterioro de la afectividad es ms frecuente y grave. Se han denomlnado sntomas de primer mlvel a la disfuncin del pensamlento, mal alio y alucinaciones auditivas. La escala de PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) es til para valorar al enfermo esquizofrnico y clasifica los sntomas como sigue: Positivos: Cuando existen ilusiones, desorganizacin conceptual, conducta alucinatoria, excitacin, grandiosidad, suspicacia, delirio de persecucin u hostilidad. Negativos: Los que presentan caractersticamente afecto disperso, retiro emocional, mala simpata, dificultad del pensamlento abstracto, falta de espontaneidad en el flujo de la conversacin y pensamlentos estereotipados. CLASIFICACIN Hay gran variedad de formas de clasificacin de los trastornos esquizofrnicos, y la ms aceptada universalmente se encuentra en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) y en la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CI-10) (cuadros 177-2 y 177-3). Catatnica Presenta caractersticamente estupor, rigidez, excitacin o posturas fijas, marcada alteracin psicomotora que puede incluir tambin actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo, ecolalia, ecopraxia, catalepsia y estupor; es un tipo raro de trastorno esquizofrnico. Desorganizada Se caracteriza por lenguaje desorganizado, afectividad aplanada e inapropiada, incoherencia y afecto deprimldo o muy desorganizado, llamada tambin hebefrnica.

La fase afectiva va precedida de deterioro de la actividad del paciente con retraimlento social, deterioro del alio y de la higiene personal con falta de iniciativa, inters y alteraciones de la comunicacin

Cuadro 177-2. Clasificacin de la esquizofrenia segn la CIE-10 Continua Episdica con defecto progresivo Episdica con defecto estable Episdica con remlsiones completas Remlsin incompleta Otra forma de evolucin Periodo de observacin menor de un ao

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS Cuadro 177-3. Clasificacin de la esquizofrenia segn el DSM-IV Catatnica Indiferenciada Desorganizada Residual Paranoide

Paranoide
En la esquizofrenia paranoide, los pacientes tienen deas delirantes, alucinaciones auditivas, con conservacin de la capacidad cognoscitiva

Claras ideas delirantes o alucinaciones auditivas y conservacin de la capacidad cognoscitiva y de la afectividad; hay preocupacin, desconfianza y uno o ms delirios desorganizados.
Indiferenciada

Presencia de sntomas que cumplen criterios de esquizofrenia pero no cumplen criterios para el tipo paranoide o catatnico; se presentan delirios, alucinaciones, incoherencia y conducta desorganizada.

Residual

Cuando se ha presentado al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro clnico actual no es patente la existencia de sntomas psicticos. FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa no est clara y se han propuesto varias teoras que incluyen alteraciones estructurales y funcionales del sistema nervioso central

No est clara y se han propuesto varias teoras que mencionan defectos estructurales o funcionales a nivel del sistema nervioso central, alteraciones en el mbito de neurotransmlsores como dopamlna, transmetilacin como resultado de saturacin sensorial y dispersin de las funciones cognoscitivas y del pensamlento; en las vas subcorticales predomlna el aumento del tono dopamlnrgco. Existen factores y teoras para explicar la fisiopatologa: Factores neurobiolgicos Esta teora se fundamenta en la hiperactividad dopamlnrgica, ya que con el incremento en la cantidad de dopamlna se produce transmetilacin defectuosa a catecolamlnas con actividad dismlnuida de la monoamlnooxidasa; en condiciones normales, la transmetilacin de catecolamlnas desempea una funcin importante en los mecanismos de atencin y modulacin de estmulos; cuando estos mecanismos se alteran tambin lo hace la capacidad de procesamlento de la informacin, y como resultado ocurre saturacin sensorial, dispersin de las funciones cognoscitivas y del pensamlento, y predomlna el aumento del tono dopamlnrgico en las vas subcorticales. Factores neuropatolgicos Un nmero variable de pacientes presentan alteraciones de la relacin de tamao del sistema ventricular del cerebro, por atrofia cerebral de predomlnio frontal, lo que ocasiona mayor tamao ventricular y por lo tanto mayor cantidad de lquido cefalorraqudeo. Teora inmunolgica En sta se propone un componente automunitario en el cual ocurren cambios funcionales que incluyen dismlnucin de la respuesta mltgena a la fitohemaglutina con dccre-

ESQUIZOFRENIA

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ment de la capacidad de accin de la IL-2, produccin de linfocitos seguida de estimulacin de fitohemaglutina con participacin de IL-6, la cual se encuentra elevada en pacientes con esquizofrenia; tambin las citocinas participan de manera importante en el inicio, modulacin y localizacin de la respuesta inmunitaria; en el cerebro, las clulas hipofisarias, las neuronas y los astrocitos son afectados por la IL-6, lo que favorece la formacin de anticuerpos contra neuronas cerebrales. Teora viral Se fundamenta en la evidencia de mayor riesgo de esquizofrenia en hijos de madres que durante el segundo o tercer trimestre de gestacin cursaron con infecciones virales, principalmente de vas respiratorias, las cuales suelen afectar el desarrollo del cerebro fetal. Deficiencia nutricional materna Las alteraciones del desarrollo del sistema nervioso central del feto son atribuidas al bajo aporte de nutrientes. DIAGNOSTICO El diagnstico es fundamentalmente clnico, por lo que conviene emplear los criterios clnicos del DSM-IV, que son prcticos y generalmente aceptados. Los estudios de laboratorio se encuentran en fase experimental, sobre todo en relacin con el lquido cefalorraqudeo; los estudios de gabinete, como tomografa de crneo y estudios de resonancia magntica nuclear, han mostrado dilatacin del sistema ventricular as como atrofia de estructuras supratentoriales, y con mayor frecuencia del lbulo frontal, as como dismlnucin del flujo sanguneo cerebral y de la funcin metablica en las estructuras afectadas. Estos son datos poco comunes e inespecficos en la esquizofrenia, por lo que no constituyen un elemento diagnstico sistemtico. Diagnstico diferencial Los pacientes con esquizofrenia no tienen sintomatologa patognomnica, y las principales patologas con las que debern diferenciarse son otras causas de psicosis, delirio y demencia. El delirio se relaciona con abstinencia del uso de drogas, intoxicacin por frmacos (antiansiolticos, anticonvulsivos), as como otras causas orgnicas, por ejemplo, hipotiroidismo, hipocalcemla, hipercalcemla o estas dos juntas, encefalopata hipertensiva, sepsis y pancreatitis (cuadros 177-4, 177-5 y 177-6). PRONOSTICO El pronstico ha mejorado con el uso de frmacos antipsicticos, con lo cual hasta 60% de los pacientes logran su recuperacin con integracin psicosocial plena; los restantes presentan recadas, con recuperaciones parciales y hospitalizaciones frecuentes. Cuando el inicio de la enfermedad es temprano y el sujeto es varn, el pronstico es malo.
Son indicadores de mal pronstico el inicio de la enfermedad en edad temprana y el sexo masculino El diagnstico es fundamentalmente clnico y conviene utilizar los criterios del DSM-IV, que son prcticos y aceptados por todos los grupos

Cuadro 177-4. Diagnstico diferencial de la esquizofrenia Trastorno psictico debido a enfermedad orgnica Trastorno psictico inducido por sustancias Trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos Trastorno depresivo no especificado Trastorno bipolar no especificado Trastorno esquizofreniforme Trastorno psictico leve Trastorno delirante Trastorno generalizado del desarrollo Trastorno esquizotpico

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS
Cuadro 177-5. Causas orgnicas de psicosis Neurolgicas Neoplasia, hematoma subdural, meningoencefalitis, epilepsia e hidrocefalia Endocrinometablicas Insuficiencia suprarrenal, hipercortisolismo, hipocalcemla e hipercalcemla, hipoglucemla y pancreatitis aguda Cardiovasculares
H i p o xi a , s n dr o m e a n ml c o r e l a ci o n a d o con car diopa t a cr ni ca , h i p op e r f u si n tisular

Infecciosas Paludismo, fiebre tifoidea, fiebre reumtica, sepsis, brucelosis

TRATAMIENTO Est basado en la psicoterapia y la farmacoterapia. Existen varios frmacos que se utilizan en la esquizofrenia, motivo por el cual slo se mencionarn algunas caractersticas de medicamentos especficos. Fenotiazina Como la clorpromacina, que acta como antipsictico porque antagoniza la transmlsin sinptica mediada por la dopamlna, dismlnuye sntomas como alucinaciones, delirios y desorganizacin del pensamlento, produce sedacin y dismlnucin de la actividad motora. Se usa en el tratamlento sintomtico de pacientes que pierden la nocin de la realidad y presentan agitacin y ansiedad; la dosis es de 300 a 800 mg/da por cuatro semanas. Neurolpticos Como el haloperidol, suprimen los movimlentos espontneos y los patrones conductuales complejos que se derivan de la funcin cerebral inarmnica, con depresin mnima del sistema nervioso central; el haloperidol es un antipsictico potente eficaz para tratar la fase maniaca de la enfermedad maniacodepresiva y la esquizofrenia; al parecer acta durante la formacin reticular subcortical, mesenceflica y del tronco cerebral; tambin inhibe los receptores de las catecolamlnas y la recaptacin de neurotransmlsores del mesencfalo y produce sueo en pacientes excitados. Est indicado en pacientes con agitacin extrema y agresivos y la dosis vara de 1 a 10 mg cada 10 mlnutos; si la agitacin persiste se puede incrementar la dosis al doble y admlnistrarla cada 20 a 30 mlnutos .

Dibenzodiazepinas Como la clozapina, que incrementa el sueo, dismlnuyen la frecuencia y duracin de los movimlentos oculares rpidos, con aumento de la dosis de 200 a 450 mg/da durante seis semanas; tienen accin antipsictica. La risperidona, derivado del benzisoxasol,

Cuadro 177-6. Frmacos que pueden originar psicosis Cardiovasculares Alfa metildopa, procainamlda y disopiramlda Anticonvulsivos Fenobarbital, difenilhidantona, primldona Ansiolticos Diazepam, clordiazepxido, clonazepam Drogas Cocana, marihuana y cido lisrgico Antibiticos Rifampicina, isoniazida, quinolonas Otros Cimetidina, corticoides, antihistamnicos

SUICIDIO

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combina un potente efecto antagonista a la serotonina con antagonismo dopamlnrgico, ya que dismlnuye la afinidad antagonista dopamlnrgica y los sntomas positivos de la esquizofrenia, aumenta la afinidad antagonista serotoninrgica y reduce los sntomas extrapiramldales; es el frmaco ms promlsorio utilizado en la esquizofrenia en dosis de 6 mg/da por ocho semanas.
Psicoterapia

La risperidona, que combina un efecto antagonista a la serotonina con el de antagonista dopamlnrgico es el medicamento que da mejores resultados

Ha dado buenos resultados con terapia conductual cognoscitiva, la de contrarreferencia y las tcnicas de intervencin sobre procedimlentos primarios y secundarios. La psicoterapia de grupo y famlliar aunada a la admlnistracin de frmacos produce mejores resultados. No existe tratamlento quirrgico para la esquizofrenia.
LECTURAS RECOMENDADAS
Flagerthy T. Trastornos esquizofrnicos. En: Davis CH (ed). Psiquiatra: Diagnstico y Tratamlento. Buenos Aires: Panamericana, 1991. Lopz-Ibor JJ. CI 10. Trastornos Mentales y del Comportamlento. Madrid: Meditor, 1992. Lopz-Ibor JJ. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Barcelona: Masson, 1996; 279-298. Myers D. Esquizofrenia. En: Myers GD (ed). Psicologa. Buenos Aires: Panamericana, 1988.

178 Suicidio
Laura A. Luckie Duque Ricardo Jurez Ocaa

INTRODUCCIN Las estadsticas recientes ubican al suicidio como una de las diez principales causas de mortalidad general en el mbito mundial; en Estados Unidos constituye la principal causa de muerte entre adolescentes (11.8% entre jvenes de 15 a 24 aos de edad, y hasta 36% entre los 15 y 19 aos); en los ltimos tres decenios se ha elevado de 2.6/ 100 000 a 8.5/100 000 habitantes, y se ha informado una mortalidad tan alta como 31 000 casos por ao. Constituye la quinta causa ms frecuente de muerte en sujetos menores de 45 aos de edad, es ms comn que los homlcidios y slo ligeramente menor que los fallecimlentos por accidentes en carretera, por cancer o por cardiopatas. Los informes de 1995 indican que Mxico ocupa el 19 lugar como causa de mortalidad general con 2 894 casos, y en sujetos en edad reproductiva tiene el 1 Io lugar con 2 553 casos. En la ciudad de Mxico ocupa el 17 lugar, con una tasa de 4.1 por 100 000 habitantes, con un total de 327 defunciones; llama la atencin que la tasa de mortalidad ms alta informada en 1995 ocurre en los estados de Tabasco, Quintana Roo y Yucatn.
Estadsticas recientes colocan al suicidio entre las diez principales causas de mortalidad; en la ciudad de Mxico ocupa el 1 7o lugar; los estados de Tabasco, Quintana Roo y Yucatn tienen la mayor tasa de mortalidad

DEFINICIN Se define el intento de suicidio como el acto de cometer lesiones autoinfligidas o el intento de envenenamlentos para causarse la muerte. Existen aproximadamente 18 intentos de suicidio por cada suicidio consumado. El intento de suicidio se observa con mayor frecuencia como expresin secundaria de otros sndromes psiquitricos, como

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Id ideacin suicida es una caracterstica comn de la depresin

trastornos de personalidad histrinica, personalidad antisocial y trastornos de la conducta. Es 20 veces ms frecuente que el suicidio consumado y se estima que slo 27< de los sujetos que lo intenta llega a consumarlo. En cuanto a la ideacin suicida, se informa que una tercera parte de la poblacin general ha tenido pensamlentos suicidas durante algn momento de su vida. Un estudio realizado en poblacin abierta en el Hospital Regional "I o de Octubre" de Mxico se inform que la tasa de sujetos con ideacin suicida es alrededor de 12%. La ideacin suicida es una caracterstica comn de la depresin y una causa frecuente relacionada con el comportamlento suicida o el suicidio consumado, el cual a menudo se vincula con trastornos psiquitricos, como la fase depresiva de los trastornos afectivos, el alcoholismo y la farmacodependencia; la prevalencia entre los suicidios consumados vara de 91 a 100%, y de stos, 85% de las vctimas sufre depresin, alcoholismo o ambos problemas. Hay pruebas de que muchos individuos que cometen o intentan el suicidio han tenido recientemente contacto con servicios mdicos, particularmente con el mdico general. Uno de los mtodos ms comunes de autodestruccin consiste en la ingestin de medicamentos psicotrpicos que han sido correctamente prescritos. A pesar de ello. muchos mdicos no evalan el riesgo suicida en pacientes que no exceden el umbral de gravedad o nmero de sntomas, problema que ocurre de manera simllar en sujetos seniles, ya que en este grupo de pacientes la depresin, asociada como causa principal de suicidio, se manifiesta en formas muy variadas; la ms frecuente es la llamada "melancola evolutiva", en la que el paciente se encuentra callado, inmvil y puede presentar negativismo activo o pasivo, lo que dificulta el interrogatorio, pues se expresa slo con monoslabos. En otras ocasiones el paciente aqueja trastornos somticos de manera nica y constante, como el dolor crnico, lo que recibe el nombre de "equivalente depresivo". El paciente no slo muestra afliccin por su sntoma, sino que ste ha pasado a ser el centro de sus preocupaciones. Este cuadro puede convertirse en un problema diagnstico para el internista, ya que es posible confundirlo con un cuadro de afeccin orgnica, por lo que se requiere semlologa adecuada, incluyendo rastreo de la situacin famlliar, antecedentes de cuadros anteriores y descartar otra entidad clnica. DIAGNOSTICO

Iodos los enfermos con intento de suicido deben ser evaluados por un psiquiatra

I os pacientes consultan frecuentemente a su mdico poco antes del intento o consumacin del suicidio, por lo que su participacin en la prevencin puede resultar fundamental

El diagnstico se establece segn el examen del estado mental; es clnico y se funda menta en la historia y la conducta inmediata. Es importante tener en cuenta el intento de suicidio como una urgencia mdica, y no debe subestimarse ni apreciarlo slo como un "gesto para llamar la atencin". Todos los enfermos con intento de suicidio deben ser evaluados por un psiquiatra, y considerar siempre el riesgo que tiene un individuo con conducta autodestructiva, como el de un sujeto descuidado propenso a mltiples accidentes, el que se arroja delante de un vehculo en movimlento, o bien el que se automutila. o aquel que lo hace en forma lenta y crnica, cuya vida puede considerarse como un intento crnico de suicidio. Relativamente hay pocos estudios en la prctica general sobre el comportamlento suicida; sin embargo, en algunos se ha observado que los pacientes consultan frecuentemente a su mdico poco antes del intento o consumacin del suicidio, por lo que el profesional tiene un papel importante en la prevencin del suicidio y necesita poner en prctica una estrategia eficiente para identificar individuos de alto riesgo. A fin de ayudar al mdico en su prctica clnica general a decidir quines de sus pacientes podran requerir una encuesta acerca del pensamlento y comportamlento suicida, se ha propuesto utilizar el Cuestionario para Investigar la Ideacin Suicida (SIS-Q, Suicide Ideation Survey Questionaire) (cuadro 178-1), mediante el cual se identifica con especificidad hasta de 97% a los sujetos con ideas suicidas y se evalan cuatro aspectos fundamentales: a) trastornos del sueo; b) trastornos del humor; c) culpabilidad, y d) desesperanza; los primeros tres puntos son criterios de depresin mayor incluidos en el DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd revisin). Si el intento de suicidio es sospechado se evaluar el riesgo suicida. Para ese fin se ha creado un instrumento de validacin que identifica 15 variables como predictores significativos del riesgo suicida; dicho instrumento proporciona un complemento para

SUICIDIO

861

Cuadro 178-1. Cuestionario usado para el diagnstico de ideas suicidas (SIS-Q) Trastornos del sueo: Ha tenido usted un periodo de dos semanas o ms con problemas para conciliar el sueo o mantenerlo? Trastornos del humor: Ha tenido usted un periodo de dos semanas o ms durante el cual se sinti cansado, decado, deprimldo, o que haya perdido el inters por las actividades que frecuentemente haca o con las que se diverta? Culpabilidad: Ha tenido un periodo de dos semanas o ms en que se ha sentido intil, sin valor, que no merece la pena, pecador o culpable? Desesperanza: Ha tenido algn periodo en el que sienta desesperanza?

Cuadro 178-2. Factores de riesgo de suicidio (escala de Motto) Parmetro 1. Edad 2. Ocupacin Respuesta Valor Ver cuadro 3 48 48 48 0 65 65 0 35 70 63 0 63 0 0 37 74 42 42 85 60 60 0 45 0 100 0 88 88 0 21 43 64 0 0 55 45 45 0

3. Sexo 4. Finanzas

5. Prdida de finanzas 6. Estrs 7. Horas de sueo

8. Reaccin a la entrevista

9. Peso

10. Ideas de persecucin 11 . Intensidad del impulso suicida 12. Intento de suicidio

13. Nmero de hospitalizaciones 14. Solicit ayuda (grado de esfuerzo) 15. Antecedentes familiares

Profesional, ejecutivo Comerciante Semicalificado Otros Bisexual, sexual activo Homosexual Deuda excede los recursos de 0 a 100 Ms de 100 S No Intenso Otros 0a 2 3 a 5 6 o ms Altamente positiva Moderada o ligera Neutral o negativa Ganancia Prdida > 10% Sin variacin Moderadas o graves Mnimas o ausentes Moderada o grave Mnima o ausente Inequvoco Ambivalente Ausente 1 2 3 o ms Ningn esfuerzo Algn grado Escaso o variable Depresin Alcoholismo Otros

862

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS
Cuadro 178-3. Valor del riesgo de suicidio segn la edad Edad Valor Edad Valor Edad Valor

18 21 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70

0 9 20 27 34 41 47 53 59 65 71 76 81 86 91 96 101 106

19 22 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68

3 12 22 29 36 43 49 55 61 67 72 78 83 88 93 98 102

20 23 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69

6 14 25 32 39 45 51 57 63 69 74 80 85 90 95 99 104

el juicio clnico y una expresin cuantitativa del riesgo suicida. La escala estima el riesgo suicida en cinco categoras: muy bajo, 0 a 271 puntos; bajo, 272 a 344 puntos; moderado, 345 a 465 puntos; alto, 466 a 553 puntos, y muy alto, 554 o ms puntos (cuadros 178-2 y 178-3). La evaluacin diagnstica debe incluir factores de riesgo sociodemogrficos, estrs, presencia de depresin, uso o abuso de alcohol u otras sustancias txicas y pensamlentos suicidas (cuadros 178-4 y 178-5). Sobre esa base el mdico deber considerar: a) riesgo inmlnente, esto es, cuando el paciente expresa la intencin de morir y llevarlo a cabo en plazo de 48 horas; si tiene signos de psicosis, especialmente alucinaciones auditivas que le incitan al suicidio; desesperacin, desesperanza y pesimlsmo extremo; b) riesgo a corto plazo, o sea, cuando las ideas de muerte pueden llevarse a cabo en das o semanas, o c) riesgo a largo plazo.

Cuadro 178-4. Gua para la evaluacin del paciente suicida Riesgo sociodemogrfico Varones, blancos, solteros, seniles y que vivan solos. Cmo han marchado las cosas: en su matrimonio, la famllia, el hogar y el trabajo? Incluir aspectos de salud; interrogar sobre estrs financiero, famlliar, legal y ocupacional. Investigar depresin y asociacin con ansiedad o agitacin psicomotriz Ha tenido experiencias tristes inesperadas, carentes de sentimlentos o al menos dos de los siguientes problemas en las ltimas dos semanas? Problemas para conciliar el sueo o quedarse dormldo, fatiga fcil o debilidad, apetito escaso o excesivo, poco inters o placer por las cosas, sentimlentos de inconformldad sobre s mlsmo, falta de concentracin, ansiedad, inquietud, incapacidad para permanecer sentado. Ha tenido nerviosismo o ansiedad? Ha tenido trastornos de ansiedad o pnico recientemente? Ha sentido que debe reducir su manera de beber? Se ha sentido inconforme o culpable por su manera de beber? Investigar abuso en el consumo de alcohol Ha necesitado beber al despertar para calmar los nervios o evitar la "resaca"? Evaluar el riesgo suicida SIS-Q y escala de riesgo suicida

ANOREXIA Y BULIMIA Cuadro 178-5. Algoritmo para el manejo de la ideacin y el comportamlento suicidas
Riesgo inmlnente de suicidio S

863

No

Alcoholismo Trastorno depresivo

No dejar solo al enfermo Internamlento en un hospital psiquitrico Traslado en ambulancia Incrementar el contacto con el enfermo y remltirlo al psiquiatra Informar e involucrar en el caso a los famlliares cercanos Evitar el acceso de posibles mecanismos de suicidio Referir a un programa de tratamlento para alcohlicos Iniciar tratamlento antidrepresivo

LECTURAS RECOMENDADAS
Beaumont G. Suicide and antidepressant overdosage in general practice. Brit J Psych 1989;155(6):27. Brent D, Perper J, Allman C. Alcohol, firearms and suicide among youth. Temporal trends in allegheny county, Pensylvania 1960 to 1983. JAMA 1987;257(24):3369. Cooper-Patrick C, Crum R, Ford D. Identifying suicide ideation in general medical patients. JAMA 1994;272(22):1757. Hirschfeld R, Rousel J. Assessment and treatment of suicidal patients. N Engl J Med 1997;337(13):910. Jurez R, Luckie LA, Moran P, Alcntara R, Vzquez D, Curiel O, Ramlro M. Perfil socioeconmlco del paciente con intento de suicidio. Med Int Mx 1998; 14(4): 145. Luckie LA, Moran P, Jurez R, Vzquez D, Curiel O, Ramlro M. Identificacin de la ideacin suicida en una poblacin abierta. Med Int Mx 1998; 14(3): 100. Mono J, Heilbron D, Juster R. Development of a clinical instrument to estmate suicide risk. Am J Psych 1985;142(6):680.

179 Anorexia y bulimla

Rogelio Zacaras Castillo
DEFINICIONES

La anorexia mental o nerviosa y la bulimla son trastornos psiquitricos que se caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria que en algunas ocasiones pueden llevar a la muerte. La anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mnimos normales y en la bsqueda pertinaz de la delgadez. La bulimla nerviosa se caracteriza por episodios recurrentes de voracidad seguidos de conductas compensatorias inapropiadas, como el vmlto provocado, el abuso de laxantes o diurticos, el ayuno o el ejercicio excesivo. Una caracterstica esencial de la anorexia y de la bulimla nerviosa es la alteracin de la percepcin de la forma y el peso corporales propios. El trmlno anorexia es equvoco porque es rara la prdida real del apetito. Recientemente estos trastornos han recibido la atencin de la gente debido a su manifestacin en personalidades del medio artstico o a veces en la poblacin general, pues ocasionan un impacto social en su entorno; por ello, el internista debe conocer los fundamentos clnicos ms relevantes de la deteccin y manejo de estos trastornos para la adecuada orientacin de los enfermos, los famlliares y los pacientes en general.
ANTECEDENTES HISTRICOS

La anorexia y la bulimla nerviosa son trastornos de la conducta alimentaria de etiologa no precisada que se caracterizan por mledo a la obesidad y bsqueda pertinaz de la delgadez, lo que ocasiona trastornos sistmlcos que a veces conducen a la muerte

La anorexia nerviosa fue descrita en 1689 por Richard Morton, quien inform el caso de una muchacha de 17 aos que "luca como esqueleto cubierto de piel...". Concluy

864

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

que tena "consuncin nerviosa". El nombre anorexia nerviosa al parecer fue acuado por William Gull y Charles Lasague, quienes publicaron descripciones clnicas del trastorno. En 1914, Simmonds lleg a confundir la anorexia nerviosa con insuficiencia hipofisaria, pero en 1930 Berham public su experiencia en 117 pacientes y enfatiz que las anormalidades fisiolgicas de la anorexia nerviosa se deban a un trastorno psquico. DATOS EPIDEMIOLGICOS
La mayor parte de los casos corresponden a mujeres jvenes de medio socioeconmlco superior

La prevalencia de estos trastornos alimentarios parece ir en aumento con cifras de 1 a 4% en la poblacin femenina blanca en la etapa de adolescente a mujer joven. La anorexia nerviosa tiende a ocurrir en famllias de clase media y superior. El riesgo se incrementa entre las hermanas de pacientes con anorexia nerviosa y se ha informado de varios casos de gemelos con este trastorno. En poblaciones psiquitricas heterogneas que sufren grados variables de psicopatologa ocurren sntomas de trastornos alimentarios; entre los ms comunes se observan depresin mayor, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos bipolares, ansiedad y trastornos afectivos. PATOGENIA Factores biolgicos

Los cambios hormonales al parecer son secundarios a la baja de peso y la inanicin, ms que a la causa del problema

Los diversos cambios hormonales que ocurren durante la anorexia nerviosa sugieren un trastorno hipotalmlco, como bajo metabolismo con bajas concentraciones de hormonas tiroideas, hipogonadismo hipogonadotrpico funcional, inversin del ritmo circadiano del cortisol, anomalas de la secrecin de hormonas del crecimlento y termorregulacin alterada. Todos estos datos sealan disfuncin hipotalmlca; sin embargo, se ha demostrado que estos cambios pueden ser secundarios a la baja de peso y la inanicin, por lo que no pueden postularse como causa de la enfermedad. Sin duda, los efectos de los neurotransmlsores cerebrales tipo serotonina, catecolamlnas, dopamlna, sus precursores y las acciones sobre los receptores intracerebrales participan en la anorexia y la bulimla nerviosa sin que se haya establecido igualmente si desencadenan el trastorno o son secundarios a la actividad nerviosa alterada inicial. Factores psicosociales Como la anorexia y la bulimla nerviosa ocurren sobre todo en famllias de clase media y superior, se ha supuesto que el trastorno representa una exageracin de los valores de clase que ponen de relieve el logro de un aspecto delgado y juvenil como virtud esttica por conseguir. Estos valores pueden ser ms caractersticos de las clases acomodadas, porque los alimentos muy nutritivos bajos en caloras, el pago de gimnasios, los auxiliares de belleza y el tiempo disponible para los ejercicios son costosos y no son fcilmente accesibles para las clases ms bajas. Se han propuesto varias teoras psicolgicas para explicar la anorexia y la bulimla nerviosa. Los psicoanalistas clsicos insisten en la evitacin de la sexualidad como fenmeno detrs del trastorno, en tanto que los tericos de sistemas famlliares proponen disfunciones en la interaccin famlliar. MANIFESTACIONES CLNICAS Deben distinguirse los grandes patrones de estos trastornos alimentarios; esto es, el patrn de anorexia y el patrn de bulimla nerviosa. En la anorexia nerviosa pueden encontrarse dos subtipos: la forma restrictiva y la forma bulmlca. En la forma restrictiva los pacientes pierden peso por inanicin autoinducida, no comen en grandes cantidades y evitan la ingestin de cualquier fuente de caloras. Realizan ejercicio fsico con sesiones largas e intensas, practicadas en forma compulsiva, lo que les incrementa el

ANOREXIA Y BULIMIA
Cuadro 179-1. Criterios diagnsticos de Feighner de anorexia nerviosa 1. Inicio antes de los 25 anos 2. Anorexia con prdida de peso de por lo menos 25% del peso original 3. Actitudes distorsionadas hacia la alimentacin, la comlda o el peso 4. No tener enfermedades conocidas que puedan explicar la prdida de peso 5. No presentar otro trastorno psiquitrico conocido 6. Por lo menos dos de los siguientes datos: a. Amenorrea b. Lanugo c. Bradicardia d. Periodos de sobreactividad e. Episodios de bulimla f. Vmlto autoinducido

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gasto calrico y promueve mayor prdida de peso. En la forma "bulmlca" de la anorexia nerviosa existe una combinacin de "atracones" con vmltos autoinducidos y utilizacin de laxantes, conservando el peso dentro de la normalidad. Es importante sealar que aun los pacientes que han perdido mucho peso y que pueden lucir caqucticos se ven a s mlsmos como obesos o con sobrepeso, por lo que siguen insistiendo en sus esfuerzos por seguir reduciendo de peso. A esto se le llama prdida de la imagen corporal propia. Es muy comn la amenorrea en pacientes que han perdido mucho peso, la cual puede clasificarse como primaria o secundaria, segn el criterio conocido referente a la aparicin de la menarqua. Como datos fsicos se pueden encontrar hipotensin, hipotermla, bradicardia, soplo sistlico, piel seca, vello corporal fino tipo lanugo, edema de mlembros inferiores y petequias. DIAGNOSTICO La forma de realizar el diagnstico en enfermedades de etiologa no precisada se ha basado en el cumplimlento de ciertos criterios clnicos. Desde 1972 se utilizan los criterios diagnsticos de Feighner (cuadro 179-1), los cuales han permanecido constantes. Por otro lado, la American Psychiatric Association (APA) publica con cierta periodicidad el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM); en 1995 edit la cuarta versin en la que destaca la separacin de anorexia y bulimla nerviosas (cuadros 179-2 y 179-3) como entidades con criterios diagnsticos propios. Auxiliares de diagnstico En los exmenes de laboratorio puede observarse leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia, nitrgeno de la urea elevado, dismlnucin de la transferrina srica, reduccin de fsforo srico y de oligoelementos como el zinc. En las pruebas hormonales hay dismlnucin de LH, FSH y estrgenos, cortisol srico elevado, reduccin de T3 y aumento de la reserva de T3 con TSH normal e incremento de la hormona de crecimlento basal. En la radiografa de trax puede observarse dismlnucin del tamao de la silueta cardiaca y la imagen del corazn tiende a ser vertical. El electrocardiograma puede

Los pacientes tienen prdida de la imagen corporal propia a pesar de estar extremadamente delgados, e insisten en perder peso por percibirse a s mlsmos como obesos

Cuadro 179-2. Criterios para el diagnstico de anorexia nerviosa (DSM-IV) 1. Rechazo a mantener el peso corporal mnimo normal para edad y talla 2. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso 3. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporal 4. Amenorrea en mujeres pospuberales (retraso de tres ciclos consecutivos) Subtipos Restrictivo No se recurre a atracones, purgas ni vmltos Compulsivo/purgativo Se recurre regularmente a atracones, purgas, vmltos y laxantes

866

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS Cuadro 179-3. Criterios para el diagnstico de bulimla nerviosa (DSM-I) 1. Presencia de atracones recurrentes. Atracn es la ingesta de grandes cantidades de alimento en un periodo corto y la sensacin de prdida de control sobre esta conducta 2. Conductas compensatorias inadecuadas: uso de laxantes o diurticos; ejercicios excesivos, frmacos para bajar de peso 3. Los puntos 1 y 2 por lo menos dos veces por semana al menos durante tres meses 4. Autoevaluacin influida por peso y silueta corporal
Subtipos Purgativo

Igual que en anorexia nerviosa

No purgativo Igual que en anorexia nerviosa

mostrar bradicardia sinusal, alargamlento del segmento QRS y cambios inespecficos del segmento S-T. Puede haber pausa sinusal y en ocasiones arritmlas ventriculares. TRATAMIENTO La finalidad inicial es contrarrestar los efectos de la inanicin al promover el aumento de peso y restablecer el equilibrio nutricional normal. Las modalidades teraputicas incluyen hospitalizacin, psicoterapia, terapia famlliar, psicoanlisis y medicamentos (por lo regular antidepresivos). Cuando el paciente se halla por debajo de 70% del peso esperado para su talla es preferible hospitalizarlo, ya que de ordinario sufre la variedad anorxica. El paciente bulmlco rara vez suele requerir hospitalizacin. La meta inmediata es la ganancia de peso. La psicoterapia slo es til hasta que el individuo ha ganado peso. El enfermo nunca debe comer solo y tomar sus alimentos en compaa de otros pacientes, de la enfermera o del personal que lo atiende. Se requiere un equipo de salud especializado en la atencin de estos pacientes, incluyendo enfermera, psiclogo, psiquiatra, nutrilogo y pediatra. El plan de seguimlento es a largo plazo, dado el alto ndice de recadas que se observa comnmente. Los frmacos ms tiles en pacientes con bulimla nerviosa son del tipo de los antidepresivos, como imlpramlna, desipramlna, trazodonay fluoxetina. En sujetos con la variedad de anorexia nerviosa es menor la eficacia de estos medicamentos. Rara vez se aplican medidas radicales, como alimentacin enteral con sonda nasogstrica o alimentacin parenteral total, y slo estn indicadas como medidas de extrema urgencia para salvar la vida del paciente. COMPLICACIONES Puede haber trastornos hidroelectrolticos y de equilibrio acidobsico, sobre todo cuando el paciente abusa de laxantes, diurticos o se autoinduce el vmlto. A nivel cardiovascular pueden ocurrir arritmlas por focos ectpicos, prolapso de vlvula mltral y capacidad de ejercicio deficiente; tal vez se observe insuficiencia cardiaca, que en forma paradjica aparece en la fase de recuperacin teraputica de peso. La tasa de mortalidad por anorexia nerviosa a 20 aos es tan alta como 20 por ciento. La muerte se debe a inanicin, complicaciones infecciosas, hidroelectrolticas, cardiovasculares o por suicidio. LECTURAS RECOMENDADAS
American Psychiatric Association. Practice guidelines for eating disorders. Am J Psychiatry 1993; 150:207228. Davis C, Kaptein S, Kaplan AS, Olmsted MP, Woodside DB. Obsessionality in anorexia nerviosa: the moderating influence of exercise. Psychosomatic Medicine 1998;60:192-197.

El tratamlento de la anorexia y la bulimla nerviosa debe ser multidisciplinario. Es primordial conseguir la recuperacin de peso. En casos graves puede requerirse hospitalizacin

Las complicaciones son frecuentes; destacan los trastornos hidroelectrolticos y cardiovasculares. La mortalidad a 20 aos es de 20 por ciento

ALCOHOLISMO Miller J, Schmldt U, Treasure J. Compulsory treatment for anorexia nerviosa: compassion of coercin? B J Psych 1993;162:679-680. Sharp CW, Freeman CPL. The medical complications of anorexia nerviosa. B J Psych 1993; 162:452-462.

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180 Alcoholismo
Laura A. Luckie Duque Germn Vargas Ayala Ricardo Jurez Ocaa

DEFINICIN El alcoholismo se caracteriza por la adiccin al consumo de alcohol. Aunque existen definiciones de alcoholismo, tanto socioeconmlcas como de comportamlento, en el entorno mdico el trmlno se refiere a la enfermedad crnica en la cual el alcohlico ansia y consume etanol sin satisfaccin, con lo que se inicia un incremento a la tolerancia de los efectos de intoxicacin de la droga, y cuando se suspende el beber se presentan sntomas y signos de supresin como demostracin de la dependencia fsica. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) establece cuatro criterios para determlnar la dependencia; esto es, prdida del control al beber, signos y sntomas de tolerancia, signos y sntomas de abstinencia y la necesidad de controlar estos ltimos con la ingestin adicional de alcohol. EPIDEMIOLOGA El consumo excesivo de alcohol es un fenmeno muy frecuente, independientemente del sexo, la raza, la educacin, el estrato socioeconmlco o la ocupacin. Es la principal causa de muerte en el grupo comprendido entre los 15 y los 45 aos de edad y constituye uno de los principales problemas de salud, pues se encuentra implicado en 50% de los accidentes automovilsticos, 80% de las muertes por incendio, 67% de las muertes causadas por asfixia por inmersin, 67% de los asesinatos, 35% de los suicidios y 85% de las muertes anuales por enfermedad heptica. En 1992, el Estudio Epidemlolgico Longitudinal Nacional del Alcohol demostr que 44% de los adultos son bebedores actuales, 22% son bebedores crnicos y 34% son abstemlos (se define como abstemlo a quien no bebe alcohol). Se estima que la dependencia y el abuso del alcohol en los ltimos aos era de 7.4 a 9.7%, pero la prevalencia actual se halla entre 13.7 y 23.5%. Se calcula que 66% de la poblacin mayor de 14 aos consume bebidas alcohlicas, y que hay una gran diferencia en los hbitos de consumo entre varones y mujeres; por ejemplo, en Mxico la mayor tasa de bebedores frecuentes y consuetudinarios oscila entre los 20 y los 39 aos de edad en varones, en tanto que el abuso de alcohol en las mujeres puede comenzar ms tarde, con la mayor tasa en el grupo de 30 a 49 aos de edad. Aunque en los varones hay mayor prevalencia de estos trastornos y el grado de consumo de bebidas ligeras podra ser inversamente proporcional con la edad y el nivel de educacin, todos los pacientes debern ser evaluados en cuanto al uso de alcohol. Uno de los indicadores ms confiables para determlnar el grado de consumo de alcohol de una poblacin es la cantidad anual per cpita. Se estima que en los ltimos aos ha ocurrido un importante incremento en Mxico (en 1990 fue alrededor de 3 L de alcohol absoluto). Una bebida estndar contiene 12 gramos de alcohol, ya sean 180 ml de vino, 360 ml de cerveza o 45 ml de alcohol a 90%. Las bebidas de mayor consumo son cerveza
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) establece cuatro criterios para determlnar la dependencia al alcohol, que son prdida del control al beber, signos y sntomas de tolerancia, signos y sntomas de abstinencia y la necesidad de controlar estos ltimos con la ingestin adicional de alcohol

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Son factores predisponentes los problemas familiares y algunos factores genticos; por ello es mayor la prevalencia en gemelos y en hijos de padres alcohlicos

(50%), destilados (32%), pulque (9.2%), vinos que incluyen "coolers" y "cocteles" (4.5%) y por ltimo alcohol de caa (4.2 por ciento). Entre los factores predisponentes se encuentran, en primer lugar, los problemas familiares y de salud. Las condiciones ambientales, los factores genticos, la prevalencia de alcoholismo en gemelos idnticos y en nios de padres alcohlicos y sus descendientes sugieren transmisin gentica.
FISIOPATOLOGIA

La absorcin del alcohol ingerido es rpida y completa. Los niveles sanguneos se alcanzan a los 30 a 60 minutos posteriores a la ingesta. Alrededor de 2 a 10% del etanol consumido se excreta directamente por va pulmonar, renal y la piel. Del restante 90%, una pequea cantidad se metaboliza de manera directa en el estmago por accin de la alcohol-deshidrogenasa de la mucosa gstrica y el resto es absorbido en el estmago y el intestino y pasa rpidamente al torrente sanguneo, va por la que llega al hgado para ser metabolizado a travs de tres rutas: 1) bajo la accin de la alcohol-deshidrogenasa heptica se transforma en acetaldehdo, mismo que por la accin de la aldehdo-deshidrogenasa, que tiene como cofactor al NAD (dinucletido de nicotinamida y adenina) que se reduce a NADH (dinucletido de nicotina y adenina reducido), da lugar a acetato que finalmente se disocia en H2O y CO2 por accin de la acetil-coenzima A; 2) la segunda va utiliza el sistema microsmico del citocromo P-450, de donde se obtiene acetaldehdo, oxidable a acetato, y por ltimo, 3) esta va es la de la cetolasa de los peroxisomas. En condiciones normales, las dos primeras vas son capaces de metabolizar el alcohol ingerido a razn de 10 g/h. La oxidacin de una gran cantidad de alcohol determina exceso de NAD, lo que puede conducir a acidosis lctica, cetoacidosis alcohlica, hipoglucemia e hiperuricemia. Tambin bloquea la conversin de betahidroxibutirato a acetoacetato, lo que impide su deteccin con tiras reactivas y complica el diagnstico y tratamiento, lo cual ocasiona mayor grado de cetonemia.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El grado de depresin se relaciona con el nivel srico de alcohol; al inicio deprime la corteza, y conforme aumentan las concentraciones lo hace con el sistema mbico, el cerebelo y por ltimo con el tallo cerebral v la mdula

El alcoholismo agudo produce efectos especialmente en el sistema nervioso central y es un poderoso depresor de los centros de control inhibidores, liberando por lo tanto vas excitatorias. El grado de depresin se relaciona con el nivel srico de alcohol; al inicio deprime la corteza, y conforme se incrementan los niveles en sangre deprime al sistema lmbico, al cerebelo y por ltimo a los centros nerviosos inferiores (tallo cerebra y mdula); es decir, con 20 a 30 mg/100 ml (una a dos copas) se desarrolla el "sndrome de fiesta", con euforia y trastornos de la funcin cognoscitiva y motora. Una ingestin de 100 mg/100 ml legalmente se considera intoxicacin; 200 a 250 mg/100 mi conducen a narcosis, y 300 a 400 mg/100 ml desencadenan coma e incluso paro respiratorio Durante cualquiera de estas etapas pueden presentarse "apagones" (prdida de la memorio aria sobre la mayor parte de los hechos ocurridos durante la ingestin del alcohol, t; vez por la accin del alcohol sobre los receptores de membrana que refuerzan la accin del del GABA, neurotransmisor inhibitorio). El alcoholismo crnico produce alterac ncs morfolgicas en casi todos los tejidos del organismo (cuadro 180-1). Se han establecido criterios para definir el patrn de uso y dependencia del alcohol y sus trastornos, los cuales se mencionan en el cuadro 180-2. Segn la clasificacin del DSM-III-R se destacan los siguientes estadios de la ntoxicacin por alcohol: I. La intoxicacin alcohlica es un estado transitorio consecutivo a la ingestin de alcohol el cual produce alteraciones del nivel de conciencia, cognicin, percepcin, estado afectivo, comportamiento u otras funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas. Suele tener una relacin estrecha con la dosis ingerida; clnicamente aparece agresividad, deterioro de la capacidad de juicio y de la atencin, irritabilidad, euforia, depresin y labilidad emocional. Debe hacerse diagnstico diferencial con intoxicacin debida a sedantes, hipnticos y ansiolticos, y con enfermedades neurolgicas como ataxia y esclerosis mltiple.

Fn la intoxicacin alcohlica aparece agresividad, deterioro del juicio y la atencin, con irritabilidad, euforia, depresin y labilidad emocional

ALCOHOLISMO Cuadro 180-1. Principales consecuencias del alcoholismo crnico rgano Sistema nervioso Lesin Enfermedad de Wernicke Sndrome de Korsakoff Atrofia cerebral Degeneracin cerebelosa Neuropata perifrica Rabdomllisis aguda Depsitos grasos Hepatitis alcohlica Cirrosis alcohlica Miocardiopata congestiva Atrofia Pancreatitis Mecanismo Dficit de tiamlna y toxicidad Dficit de tiamlna Toxicidad directa Dficit nutricional Dficit de tiamlna Toxicidad directa Toxicidad directa Toxicidad directa Toxicidad directa Toxicidad directa Incierto Incierto

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Msculo Hgado

Corazn Testculos Pncreas

II. La intoxicacin alcohlica idiosincrtica se caracteriza por cambio conductual notable con agresividad debido a la ingestin reciente de una cantidad de alcohol insuficiente para provocar intoxicacin; cursa con amnesia posterior; la conducta es atpica y se le ha denomlnado "intoxicacin patolgica". El cambio de conducta puede ser al inicio, mlentras el sujeto est bebiendo, o poco despus de la ingesta, y su duracin es breve. Se ha relacionado con la presencia en el electro-

Cuadro 180-2. Trmlnos y criterios para patrones de uso de alcohol Trmlno Bebedor moderado (NIAAA) Criterio Varones < 2 copas/da Mujeres < 1 copa/da Mayores de 65 aos < 1 copa/da Varones > 14 copas/semana o > 4 tragos ocasionales Mujeres > 7 copas/semana o > 3 copas ocasionales Patrn maladaptativo del uso de alcohol que conduce a trastornos clnicamente significativos o angustia que se manifiesta en un periodo de 12 meses por uno o ms de los siguientes signos: a. Falta de apego a las obligaciones del trabajo, la escuela o el hogar b. Uso recurrente en situaciones peligrosas c. Problemas legales relacionados con el alcohol d. Uso continuo a pesar de problemas interpersonales o sociales Patrn maladaptativo del uso de alcohol que conduce a trastornos clnicamente significativos o angustia, el cual se manifiesta en un periodo de 12 meses por tres o ms de los siguientes sntomas: a. Tolerancia b. Supresin c. Intentos fallidos para suprimlr el uso de alcohol d. Tiempo excesivo para la recuperacin por el uso de alcohol e. Reduccin de las actividades sociales, ocupacionales y recreativas en grupo f. Problemas fsicos o psquicos relacionados con el uso de alcohol Persona en riesgo por consecuencias adversas Uso de alcohol por dao psicolgico o fsico

Bebedor en riesgo (NIAAA) Abuso de alcohol (APA)

Dependencia del alcohol (APA)

Uso peligroso (WHO) Uso daino (WHO)

NIAAA: National Institute for the Alcohol Abuse and the Alcoholism (Instituto Nacional para el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo); APA: American Psychiatric Association; WHO: World Health Organizaron (Organizacin Mundial de la Salud, OMS).

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

La abstinencia alcohlica se presenta en quienes despus de haber estado ingiriendo alcohol por das o semanas lo suspenden bruscamente, padeciendo temblor, nuseas, vmlto, hiperactividad autonmlca, ansiedad, alucinaciones o ilusiones transitorias

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encefalograma de ondas-punta en el lbulo temporal y con lesin cerebral que va desde traumatismo hasta encefalitis. Debe hacerse diagnstico diferencial con accin de sedantes, hipnticos y ansiolticos, as como epilepsia del lbulo temporal. La abstinencia alcohlica no complicada o sndrome de supresin etlica se presenta en individuos dependientes del alcohol, los cuales han estado bebiendo por das o semanas y reducen o suspenden sbitamente el consumo de alcohol, lo cual se manifiesta con temblor de manos, lengua y prpados, nuseas o vmlto, malestar o debilidad, hiperactividad autonmlca, ansiedad, estado de nimo deprimldo, alucinaciones o ilusiones transitorias. Puede acompaarse de crisis convulsivas e incluso evolucionar a delirium tremens. Por lo general cede a los cinco o siete das y se agrava por desnutricin, fatiga, depresin, infecciones o enfermedad fsica concomltante. Debe hacerse diagnstico diferencial con delirio por abstinencia alcohlica, alucinosis alcohlica y cetoacidosis diabtica. El delirio por abstinencia alcohlica (delirium tremens) aparece a los pocos das (menos de una semana) de haber interrumpido o reducido el consumo de alcohol. Se acompaa de taquicardia y sudacin, alucinaciones vividas visuales, auditivas o tctiles, ideas delirantes, agitacin, temblor irregular intenso y fiebre. Las enfermedades concomltantes, como desnutricin y depresin, predisponen a este sndrome. La alucinosis alcohlica es una manifestacin orgnica en la que se presentan alucinaciones vividas y persistentes poco despus de la interrupcin o reduccin del consumo de alcohol, generalmente a las 48 horas, y dura varias semanas o meses. El individuo puede permanecer silencioso y resignado pese a sus alucinaciones; es difcil distinguirlo del esquizofrnico, pues muestra pensamlento vago, asociaciones laxas y embotamlento de la afectividad. Slo ocurre en sujetos con dependencia alcohlica. Debe diferenciarse de esquizofrenia y abstinencia alcohlica no complicada. El trastorno amnsico alcohlico es un sndrome amnsico debido a una deficiencia vitamnica relacionada con el uso prolongado de grandes cantidades de alcohol. Cuando se debe a deficiencia de tiamlna se conoce como sndrome de Korsakoff y se acompaa de alteraciones neurolgicas, ataxia cerebelosa o mlopatas. Es resultado de encefalopata de Wernicke en su forma aguda (que se manifiesta neurolgicamente como confusin, ataxia y movimlentos oculares anormales). La demencia relacionada con alcoholismo se desarrolla luego de ingestin prolongada de alcohol en cantidades elevadas. El diagnstico se realiza hasta despus de tres semanas de que el sujeto dej de beber. Debe diferenciarse del sndrome amnsico alcohlico y de otras causas de demencia. DIAGNOSTICO

A pesar de la alta prevalencia de los problemas de alcoholismo, poco menos de la mltad de los pacientes con este trastorno son identificados por su mdico

A pesar de la alta prevalencia de los problemas de alcoholismo, poco menos de la mltad de estos pacientes son identificados por su mdico, lo cual es menos probable si cursan con algn trastorno mdico; en las mujeres con problemas de alcoholismo resulta ms difcil su determlnacin. Es evidente que ni los mdicos ni los sistemas de atencin mdica otorgan la debida importancia a los problemas relacionados con el consumo excesivo de alcohol; por ello es necesario enfatizar que como el mdico es el primer contacto con estos pacientes, debe promover la importancia de su deteccin y manejo. Para su diagnstico se ha propuesto realizar historia clnica completa, exploracin fsica mlnuciosa y exmenes de laboratorio. La realizacin de la historia clnica es primordial y consta de cuatro pasos principales: 1) interrogar al paciente acerca de su consumo de alcohol actual y pasado; 2) investigar sobre antecedentes de alcoholismo en la famllia (debido a la predisposicin gentica y al ambiente famlliar); 3) interrogar en forma detallada cantidad y frecuencia del uso de alcohol, para lo cual se sugieren estas preguntas: Qu tipo de bebida alcohlica consume? Con qu frecuencia bebe? Qu cantidad acostumbra beber en un da tpico? Acostumbra beber en exceso?, qu cantidad?; 4) uso de cuestionarios estndar para deteccin de problemas de alcoholismo, como el AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), que consta de 10 reactivos: del 1 al 3 evalan frecuencia y cantidad

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del consumo de alcohol; del 4 al 6, posibilidad de dependencia, y del 7 al 10, posibilidad de dao mental o fsico. La calificacin mayor o igual a 8 ms un dato clnico se considera positivo (cuadro 180-3). Aunque la exploracin fsica y los exmenes de laboratorio no son tan especficos para la investigacin de pacientes con alcoholismo, pueden brindar indicaciones para determlnar sospecha o presencia de problemas en el uso del alcohol y son esenciales cuando el paciente con sospecha o dependencia es evaluado por problemas mdicos relacionados. Las pruebas propuestas son la determlnacin de transferasa de gammaglutamllo (GGT), deficiencia de transferrina, carbohidratos, lipoprotenas de alta densidad y niveles de alcohol en sangre, as como determlnacin del volumen globular medio, que tiene sensibilidad y especificidad altas y puede detectar bebedores ligeros o abuso de alcohol; es un indicador en la vigilancia de pacientes dependientes del alcohol. La Organizacin Mundial de la Salud estableci una serie de parmetros que ayudan a identificar el patrn patolgico de consumo de alcohol. Los indicadores ms confiables son: antecedente de traumatismo y presencia de cicatrices no quirrgicas; aliento alcohlico durante la evaluacin clnica; trastornos digestivos vagos; hipertensin arterial moderada; insomnio o ansiedad; temblor distal de mlembros superiores. Entre los indicadores de consumo excesivo y peligroso destacan ingerir ms de 40 g de

Cuadro 180-3. Cuestionario para la deteccin de los trastornos por el consumo de alcohol Con qu frecuencia ingiere bebidas alcohlicas? 0 - Nunca 1 - Una vez al mes o menos 2 - Dos o cuatro veces al mes Cuntas copas toma en un da tpico de los que bebe? 0 - Una o dos 1 - Tres o cuatro 2 - Cinco o seis 3 - Dos o tres veces por semana 4 = Cuatro o ms veces por semana

3 - Siete a nueve 4 = 10 o ms

;Con qu frecuencia toma seis o ms copas en una mlsma ocasin? 0 = Nunca 3 = Cada semana 1 - Menos de una vez al mes 4 - Diario o casi diario 2 - Cada mes Durante el ltimo ao, le ocurri que no pudo dejar de beber una vez que haba empezado? 0 - Nunca 3 = Cada semana 1 - Menos de una vez al mes 4 - Diario o casi diario 2 - Cada mes Durante el ltimo ao, con qu frecuencia dej de hacer lo que debiera haber hecho por beber? 0 - Nunca 3 - Cada semana 1 - Menos de una vez al mes 4 - Diario o casi diario 2 = Cada mes Durante el ltimo ao, con qu frecuencia bebi a la maana siguiente de haber bebido en exceso? 0 - Nunca 3 = Cada semana 1 - Menos de una vez al mes 4 - Diario o casi diario 2 - Cada mes Durante el ltimo ao, con qu frecuencia se sinti culpable o tuvo remordimlento por haber bebido? 0 - Nunca 1 - Menos de una vez al mes 2 - Cada mes 3 - Cada semana 4 - Diario o casi diario

Durante el ltimo ao, con qu frecuencia olvid algo de lo que haba sucedido mlentras beba? 0 - Nunca 3 - Cada semana 1 - Menos de una vez al mes 4 - Diario o casi diario 2 - Cada mes

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Antes de catalogar a un paciente estuporoso o comatoso con aliento alcohlico slo como "ebrio", se debe descartar alguna patologa orgnica, pues a menudo puede tener manifestaciones de padecimlentos relacionados, como diabetes mellitus, insuficiencia heptica, insuficiencia renal o traumatismo craneoenceflico

etanol por da, antecedente de accidentes frecuentes, antecedentes de impuntualidad o incumplimlento en el trabajo, tensin nerviosa sostenida o ingerir alcohol en forma rpida. Antes de catalogar a un paciente estuporoso o comatoso con aliento alcohlico slo como "ebrio" es necesario descartar alguna patologa orgnica, pues con frecuencia el sujeto presenta padecimlentos relacionados, como diabetes mellitus, insuficiencia heptica, insuficiencia renal o traumatismo craneoenceflico. TRATAMIENTO El tratamlento inicial del paciente intoxicado debe incluir medidas de seguridad tendentes a evitar complicaciones, como la instalacin de sonda nasogstrica para prevenir la broncoaspiracin al evitar el vmlto, y admlnistrar carbn activado en las primeras horas posteriores a la intoxicacin. Asimlsmo, se debe mantener permeable la va area, y cuando el paciente tenga concentraciones mayores de 600 mg/100 ml, que son letales, est indicada la dilisis peritoneal. La dependencia alcohlica y el sndrome de supresin etlica consecuente siguen siendo un problema de salud pblica. Los mdicos de todas la reas de la medicina con frecuencia se enfrentan a mltiples problemas en el manejo de la supresin etlica. En el ltimo decenio se han estado investigando exhaustivamente frmacos destinados a su dismlnucin. Las metas en el manejo mdico de la supresin consisten en mlnimlzar los sntomas, prevenir o manejar el fenmeno de supresin grave (convulsiones y delirio) y facilitar el ingreso del paciente a un tratamlento continuo que promueva la abstinencia del alcohol. Entre los frmacos propuestos estn los adrenrgicos beta, clonidina, carbamazepina, agentes neurolpticos, magnesio, alcohol etlico y tiamlna (cuadro 180-4); sin embargo, estudios previos han demostrado que las benzodiazepinas son las ms efectivas en el manejo del paciente con sndrome de supresin, pues reducen los signos y los sntomas, y dismlnuyen la frecuencia de presentacin de crisis convulsivas y delirio hasta en 7.7 y 4.7/100 pacientes tratados, respectivamente. Aunque se ha observado mayor riesgo de sedacin en grupos de edad como los ancianos y en individuos con dao heptico, las benzodiazepinas contribuyen a una rpida recuperacin con menos problemas respiratorios y sntomas de rebote. Entre las benzodiazepinas recomendadas se encuentran alprazolam, oxazepam (10 a 15 mg c/6 h), diazepam (5 mg c/5 mln hasta una dosis mxima de 200 mg), lorazepam, y la ms utilizada, clorodiazepxido. en dosis de 50 mg c/6 h por cinco a siete das. La admlnistracin de una mpula de tiamlna a las soluciones parenterales previene la encefalopata de Wernicke en sujetos de alto riesgo.

I ntre las benzodiazepinas recomendadas se encuentran alprazolam, oxazepam, (iui/epam, lorazepam y clorodiazepxido; este ltimo en dosis de 50 mg c/6 h por cinco a siete das

Cuadro 180-4. Tratamlento del alcoholismo Fase Supresin etlica Benzodiazepinas Ejemplo Arcin

Bloqueadores beta Agonistas alfa Anticonvulsivos Prevencin de la recada

Clorodiazepxido Diazepam Oxazepam Lorazepam Atenolol Propanolol Clonidina Carbamazepina

Disminuye la gravedad de la supresin, estabiliza los signos vitales; previene convulsiones y el delirium tremens Mejora los signos vitales, reduce la ans.edud Disminuye los sntomas de supresin Disminuye la gravedad de la supresin y previene las convulsiones Disminuye el de recada Incrementa la nmero de Incrementa la uso de alcohol entre periodos abstinencia, aumenta el das sin beber abstinencia

Disulfiram Alcohol Naltrexone Antagonistas opioides Acamprosate Derivados de Homotaurine

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Una vez que ha pasado el evento agudo es necesario actuar sobre la prevencin y debern llevarse a cabo medidas encamlnadas a prevenir el alcoholismo mediante educacin de la poblacin sobre los riesgos y la creacin de dependencia, as como la integracin del paciente a grupos de Alcohlicos Annimos o a otros programas de rehabilitacin. LECTURAS RECOMENDADAS
Jeffey S, Patrick O, Michael S. Alcohol and other substances of abuse. Clin Med Nort Am 1997;4:81. Kevin K, Michael M, David C. Impact of age on the severity course and complications of alcohol withdrawal. Arch Intern Med 1997;157(27):2234. Michael M. Pharmacologycal management of alcohol withdrawal. JAMA 1997;278(2):144. Patrick O, Connor F, Bruer R. A prelimlnary investigation of the management of alcohol dependence wth Naltrexone by primary care providers. Am J Med 1997; 103:407. Patrick O, Richard S. Patients with alcohol problems. Am J Psych 1998;26:592. Richard S, Michael M, Marks R. Individualized treatment for alcohol withdrawal. JAMA 1994;272(7):519. Steven C, Richard C. Michael G. Medical toxicology. Critical Care 1997;13(4):709.

181 Farmacodependencia
Germn Vargas Ayala Ricardo Jurez Ocaa Laura A. Luckie Duque
INTRODUCCIN Droga es toda sustancia que produce efectos placenteros y que adems tiene accin de dependencia. Las drogas se clasifican en dos grupos; en el primero se agrupan sustancias que son toleradas, aunque algunas, cuando se usan en forma crnica, pueden causar alteraciones importantes en sujetos que consumen tabaco y alcohol, u otras sustancias como caf o t. En el segundo grupo se encuentran diversas drogas, todas ellas consideradas ilcitas en su produccin, distribucin y consumo. Las ms comunes son carinabis, cocana, inhalantes, anfetamlnas, opioides, sedantes, hipnticos, ansiolticos y penciclidina. En este captulo se analizarn las caractersticas de las tres sustancias que con mayor frecuencia se emplean en Mxico.

INTOXICACIN POR SUSTANCIAS VOLTILES La inhalacin intencionada de vapores qumlcos para provocar intoxicacin placentera se define como dependencia (adiccin) de sustancias voltiles; cualquier compuesto qumlco con propiedades de gasificacin a temperatura ambiente es potencialmente psicoactivo, y si no es muy irritante puede causar dependencia por inhalacin. Estas sustancias constituyen un grupo diverso de compuestos qumlcos simllares que mezclados se les conoce como thinner, cuyo principal elemento txico es el tolueno (cuadro 181-1). Fisiopatologa Las sustancias voltiles que producen dependencia son fcilmente liposolubles, lo que favorece que sus vapores se absorban en forma rpida y abundante a travs de las
El principal elemento txico de las sustancias voltiles que producen intoxicacin y dependencia es el tolueno

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS
Cuadro 181-1. Fuente de las sustancias voltiles que producen dependencia y sus usos Hidrocarburos alifticos Combustibles para motores, lmparas, encendedores Solventes para grasas, pinturas, plsticos Alquilhalides Freones propelentes de aerosoles o de extintores de incendios, lquidos refrigerantes Solventes para adhesivos, cementos, colas, grasa, aceites y ceras Lquidos para lavado en seco, quitamanchas, corrector de mquina de escribir Alquilnitritos Antdotos para cianuro (nitrito de amllo), combustible para jet, ambientador de habitaciones y nitrovasodilatadores Hidrocarburos aromticos Solventes para pinturas acrlicas, adhesivos, cementos, colas, tintas indelebles, plstico teres Solventes para alcaloides, tintes, esteres, gomas, lacas, aceites, pinturas, plsticos, resinas Cetonas Quitaesmalte para uas (acetonas), solvente para adhesivos, derivados de la celulosa, grasas, gomas, lacas, aceites, resinas, barnices

Los solventes causan dao irreversible al sistema nervioso central y al perifrico; la neurotoxicidad puede reforzarse con la exposicin simultnea a otro psicofrmaco. Son asfixiantes simples o irritantes pulmonares y originan diversos grados de hipoxema por dismlnucin de la presin parcial de oxgeno; las concentraciones elevadas de hidrocarburos causan neumonitis qumlca; la alteracin de la presin arterial depende de la dosis y es bifsica con vasodilatacin perifrica que origina hipotensin y taquicardia refleja; despus se observa bradicardia, dismlnucin de la contractilidad mlocrdica y del gasto cardiaco

mucosas de las vas respiratorias; su distribucin tambin es muy rpida en los diversos rganos, principalmente el sistema nervioso central. Esta va de acceso al organismo evita el primer paso metablico en el hgado, no se fijan a protenas y son metabolizadas mediante oxidacin por el sistema mlcrosmlco heptico; su elimlnacin es por una combinacin de excrecin urinaria y metabolismo heptico. Las sustancias voltiles que causan dependencia son potentes depresores del sistema nervioso central; sin embargo, la inhibicin de la funcin cortical por lo general precede a la inhibicin del tronco cerebral. En dosis bajas ocasionan euforia e hiperactividad. A nivel cardiovascular tambin tienen accin depresora y refuerzan los efectos de las catecolamlnas, lo que favorece la presencia de arritmlas graves, como la fibrilacin ventricular, que es causa de muerte sbita en personas dependientes de estas sustancias. La inhalacin de estos vapores produce vasodilatacin perifrica, taquicardia refleja, posteriormente bradicardia y dismlnucin de la contractilidad cardiaca y bajo gasto cardiaco. Otras alteraciones frecuentes consisten en desecacin de las mucosas y la piel, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad y mlelotoxicidad directa. La muerte suele ocurrir por depresin respiratoria, broncoaspiracin secundaria a trastornos del estado de alerta o como consecuencia de las heridas que se producen por comportamlento irracional o alteraciones de la capacidad de juicio.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La intoxicacin aguda (cuadro 181-2) produce euforia, seguida de alucinaciones por irritacin del cuerpo amlgdalino y disfuncin del cuerpo lmbico. Si la inhalacin es intensa y constante dismlnuye la actividad motora y ocurre grave reduccin de la respuesta a estmulos ambientales, e incluso se pueden presentar crisis convulsivas catatnicas y crisis mloclnicas previas a la etapa de ataxia. Aparecen cambios de la emotividad, depresin y paranoia; por ltimo se genera reaccin de indiferencia a respuestas ambientales de emergencia e incapacidad para asumlr actitudes de defensa. Los sntomas clnicos de intoxicacin aguda son lenguaje incoherente, desorientacin, trastornos de coordinacin del lenguaje, pensamlento y juicio equivocado, con-

Cuadro 181-2. Tcnicas para inhalacin de sustancias txicas La inhalacin se conoce de la siguiente manera: Sniffing, o Inhalacin de vapores directamente desde un contenedor abierto. Huffing, o inhalacin de vapores desde una tela impregnada. Bagging, que significa inspirar y espirar dentro de una bolsa que ha sido impregnada con solventes.

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ducta errtica y estupor; despus del periodo de excitacin se presentan acufenos, mldriasis, diplopa, mareo, rinorrea, sialorrea, nuseas, vmlto, diarrea, tos, convulsiones, estado de coma y muerte. Los inhaladores crnicos manifiestan halitosis, fatiga, anorexia, aberracin del gusto, prdida de peso, temblores, trastornos de la memoria, bronquitis y disnea secundaria a fibrosis pulmonar. Finalmente aparece depresin, esquizofrenia y paranoia, delirio de persecucin y agresividad que conduce a cometer actos de violencia. Las neuropatas pueden cursar con ceguera parcial o total y parlisis difusa de las extremldades. Cuando el paciente desarrolla dependencia fsica presenta sndrome de abstinencia que se caracteriza por excitacin, inquietud, cefalea, dolores abdomlnales y musculares. En estudios post mortem se observa atrofia cortical difusa, dismlnucin de peso y del tamao del encfalo, dilatacin del sistema ventricular, hemorragias capilares mltiples, angiosclerosis cerebral y desmlelinizacin de fibras nerviosas centrales y perifricas. En el producto del embarazo existen lesiones que se caracterizan por degeneracin y necrosis, as como anormalidades celulares que se manifiestan por anencefalia, mlcrocefalia e hidrocefalia. DIAGNOSTICO Dada la dificultad que implica diferenciar la intoxicacin por solventes de la intoxicacin por otras sustancias psicotrpicas, el diagnstico debe fundamentarse en la historia clnica, el examen fsico y excepcionalmente en algunos anlisis de saturacin de oxgeno y el examen toxicolgico en bsqueda de hidrocarburos alifticos o sus metabolitos. TRATAMIENTO En el manejo del enfermo con intoxicacin aguda es importante aplicar medidas de sostn, como la correccin del estado hdrico y brindar cuidados a las alteraciones cardiovasculares; es indispensable la vigilancia cardiaca y tratar oportunamente las arritmlas, que tal vez sean causa de muerte sbita. Si el paciente presenta agitacin o crisis convulsivas es til la admlnistracin de una benzodiazepina; si se observa insuficiencia respiratoria es necesario el apoyo respiratorio con ventilacin mecnica. Para la rehabilitacin se requiere poner en prctica programas dirigidos a promover la abstinencia y el apoyo psicolgico famlliar y social. INTOXICACIN POR MARIHUANA Introduccin El consumo de marihuana es tan antiguo como la historia mlsma, ya que las antiguas civilizaciones la emplearon, algunas con fines rituales y otras con fines teraputicos, en tanto que la civilizacin actual lo realiza con fines placenteros. En Estados Unidos, 4% de la poblacin ha utilizado la droga durante alguna etapa de su vida, estimndose en 20 mlllones el nmero de consumldores. En Mxico no se tiene una estimacin de consumldores por grupo etreo; sin embargo, destacan los adolescentes y los adultos jvenes.

Los sntomas por intoxicacin aguda por inhalantes son lenguaje incoherente, desorientacin, conducta y juicio errticos, y estupor

Fisiopatologa La forma que ms se emplea para el consumo de marihuana es fumando las hojas secas o la resina, mtodo mediante el cual se obtienen elevadas concentraciones sricas de delta-9-tetrahidrocannabinol (5-9-thc) (cuadro 181-3). En cambio, cuando es ingerida se obtiene slo 6% de la droga; los consumldores experimentados fuman con mayor eficacia y generan concentraciones plasmticas ms elevadas, y el elemento activo se une a protenas y se distribuye en tejidos con elevadas concentraciones en el sistema nervioso central y el hgado; los picos mximos del 8-9-thc se obtienen a los pocos
La marihuana tiene acciones de tipo barbitrico, como prolongacin del sueo no MOR; tambin tiene efectos opioides, como analgesia, hipotermla y accin antidiarreica

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS
Cuadro 181-3. Farmacocintica de la marihuana Absorcin Inhalacin Oral Niveles pico Inhalacin Oral Efecto pico Inhalacin Oral Unin a protenas Metabolismo Eliminacin Orina Heces Semi-eliminacin No consumidor Consumidor crnico ms de 99% heptico 13 a 1 6% en 3 (las 30 a 50% en 3 das 25 a 57 horas 20 a 28 horas

10 a 15% 1 a 10% 7 a 8 minutos 45 minutos 20 a 30 minutos 2 a 3 horas

minutos de haber fumado. Para aumentar la absorcin por va oral es necesario agregar un vehculo lipdico o alimento rico en grasas. El 8-9-thc interacta con los sistemas neurotransmisores noradrenrgicos, dopaminrgicos, serotoninrgicos, colinrgicos, gabargicos y con varios neuropptidos. Tiene algunas acciones de tipo barbitrico, como prolongacin del sueo no MOR, y actividad anticonvulsiva. Ocurren efectos opioides, como analgesia, hipotermia y antidiarreicos; disminuye el sndrome de abstinencia por morfina y la tolerancia cruzada con etanol. Tambin induce un incremento en la actividad del sistema lmbico por estimulacin de los mecanismos de placer y satisfaccin.
Manifestaciones clnicas
La intoxicacin aguda por marihana incluye sntomas como euforia, ansiedad, ideas paranoides, sensacin de enlentecimiento del tiempo, deterioro del juicio, angustia y alteraciones de la afectividad, adems de irritacin conjuntival, taquicardia, sequedad de boca y aumento del apetito

La intoxicacin aguda por marihuana se caracteriza por cambios conductuales desadaptativos que incluyen euforia, ansiedad, suspicacia o ideas paranoides, sensacin de enlentecimiento del tiempo, deterioro de la capacidad de juicio, risa inadecuada, ataques de angustia y alteraciones de la afectividad. Se cree que las reacciones adversas son ms probables en sujetos con personalidad rgida o antecedentes de trastornos psicticos, o en circunstancias consideradas amenazantes. Este conjunto de sntomas se acompaa de irritacin conjuntival, taquicardia, sequedad de boca e incremento del apetito. El trastorno delirante por consumo de marihuana se caracteriza por la presencia de un sndrome delirante orgnico, por lo general con ideas delirantes persecutorias. Poco despus del consumo de marihuana puede haber alucinaciones, aunque esto no constituye el sntoma predominante; es posible que se acompae de notable ansiedad, labilidad emocional, despersonalizacin y amnesia posterior; estos sntomas pueden durar tres a 24 horas (cuadro 181-4).

Diagnstico

Depende del antecedente de consumo de marihuana, las manifestaciones clnicas y el diagnstico de laboratorio fundamentado en la deteccin selectiva del 9-carboxitetrahidrocannabinol y otros metabolitos de menor cuanta a nivel urinario. Se debe considerar la posibilidad de resultados falsos negativos por adulteracin de la orina con lquidos cidos y alcalinos o por sal de mesa, y los metabolitos pueden detectarse hasta una semana despus.
Tratamiento

Es muy raro que un consumidor de marihuana solicite atencin mdica; en cambio, la intoxicacin en nios mediante el consumo de galletas de marihuana o resina es frecuente y en este caso est indicada la descontaminacin gstrica. En los adultos que presentan crisis de angustia despus de consumir la droga est indicado el apoyo con benzodiazepnicos; en casos graves con coma profundo, el apoyo debe ser multisistmico, inclusive con ventilacin mecnica.

FARMACODEPENDENCIA Cuadro 181-4. Efectos clnicos de la marihuana Oculares Miosis, hiperemla conjuntival, dismlnucin del lagrimeo y de la presin infraocular, percepcin alterada de los colores Pulmonares Irritacin de mucosas, broncodilatacin, enfermedad pulmonar obstructiva crnica Cardiovasculares Taquicardia sinusal, aumento del gasto cardiaco, vasodilatacin perifrica, hipotensin ortosttica Neurolgicos Euforia, relajacin alterada del humor, aumento del alerta sensorial, percepcin alterada de espacio y tiempo, nistagmo, dismlnucin de la memoria a corto plazo, dismlnucin de la coordinacin y la fuerza; dismlnucin de la capacidad para realizar funciones motrices complejas, letarga y temblores Psiquitricos Paranoia y ansiedad ocasional, alucinaciones y aumento del apetito Endocrinos Dismlnucin de la testosterona, espermatozoides anormales con hipomotilidad, atrofia testicular y ginecomastia Gastrointestinales Boca seca, nuseas, antiemticos Otros Retencin urinaria y dismlnucin de la inmunidad celular

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INTOXICACIN POR COCANA Desde mediados del decenio de 1980, el abuso de cocana se ha convertido en un problema de salud pblica en Estados Unidos igual que en otras naciones, lo que se ha incrementado con la aparicin del crack, un derivado de la cocana altamente purificado, ms econmlco y de fcil elaboracin en laboratorios caseros. Con esto, la demanda de atencin mdica de los consumldores de cocana se ha incrementado motivada por intoxicacin aguda, alteraciones psiquitricas o enfermedades de transmlsin sexual. Fisiopatologa La duracin de accin de la cocana depende de la va de admlnistracin, el tipo y la pureza del producto. Es importante sealar que de ordinario es adulterada con anestsicos como la lidocana y la tetracana; estimulantes como anfetamlnas, cafena y fenciclidina; derivados del opio, codena y herona, as como sustancias inertes como azcar, harina o polvo para hornear. La accin farmacolgica ms importante es su capacidad para potenciar la liberacin y conduccin de los impulsos nerviosos originados por estimulacin local mediante bloqueo de la recaptacin presinptica de la noradrenalina y la dopamlna, tanto en el mbito perifrico como en el central, lo que conduce a deplecin de dopamlna y adems dismlnuye los niveles de serotonina por reduccin de su sntesis a partir del triptfano. En el mlocardio, la cocana ejerce todas las propiedades de los antiarrtmlcos de la clase I, especficamente por inhibicin de los canales de sodio, con lo que se prolonga el potencial de accin y se deteriora el inotropismo mlocrdico. El mlsmo mecanismo en los canales de sodio del tejido cerebral da lugar a las crisis convulsivas y el estado de coma. Con relacin a la cardiopata isqumlca, el mecanismo fisiopatolgico se debe a las propiedades protrombticas y procoagulantes de la cocana, y su consumo induce a disfuncin endotelial incrementando la permeabilidad endotelial, lo que favorece la agregacin plaquetaria y el depsito de fibrina, acelera la aterosclerosis, y recientemente se ha demostrado que incrementa la actividad del inhibidor del plasmlngeno tisular. Manifestaciones clnicas La intoxicacin aguda es frecuente en principiantes y tambin cuando se admlnistra conjuntamente con alcohol, anfetamlnas u otras sustancias. Las manifestaciones consisLos tipos de cocana de uso comn son el clorhidrato de cocana, que es una sal hidrosoluble de aplicacin parenteral; el crack, o base libre estable a pirlisis; el sulfato de cocana o bazooka, estable a la pirlisis

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS Cuadro 181-5. Sndrome de abstinencia por cocana Crash fsico Se caracteriza por depresin, anhedonia, insomnio, irritabilidad, ansiedad, confusin, falta de concentracin, mlalgias, nuseas, diarrea, diaforesis profusa, ideas de autlisis y paranoia. Deseo importante de droga y finalmente hipersomnia. El tratamlento consiste en combatir la ansiedad con benzodiazepinas y analgsicos no opioides; en casos graves, la bromocriptina y la amantadina Manejo de la supresin aguda Agentes dopamlnrgicos, bromocriptina, amantadina, L-dopa y carbidopa, pergolide y fluepentoxol Manejo de la supresin crnica Antidepresivos: desipramlna, imlpramlna, sertalina, fluoxetina, bupropin y litio Estimulantes: metilfenidato Otros: maxindol y carbamacepina

Las manifestaciones de la intoxicacin por cocana incluyen sensacin repentina de bienestar y confianza, euforia a dosis mayores que conduce a confusin, locuacidad, ansiedad, lenguaje incoherente, ideacin paranoide e incluso ilusiones o alucinaciones visuales

ten en cambios conductuales asociados a una sensacin repentina de bienestar, confianza y euforia; en casos graves es comn observar confusin, locuacidad, ansiedad, aprensin, lenguaje incoherente, ideacin paranoide, sensacin subjetiva del pensamlento profundo, incremento del apetito sexual, ilusiones y alucinaciones visuales; las pupilas se encuentran mldriticas; hay hiperreflexia osteotendinosa, peristaltismo intestinal incrementado, diaforesis profusa y taquipnea. Las manifestaciones cardiovasculares se caracterizan por taquicardia, elevacin de la tensin arterial e incluso se puede desencadenar una crisis hipertensiva. Las complicaciones graves y la causa de muerte adems de la violencia son delirio por cocana, crisis convulsivas, estado de coma, paro respiratorio, arritmlas cardiacas y cardiopata isqumlca, como angina inestable e infarto agudo del mlocardio. En el cuadro 181-5 se describen las caractersticas clnicas del sndrome de abstinencia y el manejo de la supresin de cocana. Diagnstico Se fundamenta en el antecedente de consumo de cocana o el abuso de otro tipo de droga, en las manifestaciones clnicas sealadas en el prrafo anterior as como en la

Cuadro 181-6. Criterio para establecer el abuso y dependencia de sustancias segn el DSM-IV Abuso de sustancias Patrn maladaptativo del uso de sustancias que lleva a deterioro clnico o estrs y que se manifiesta por uno o ms de los siguientes eventos. Uso recurrente Ocasiona falla de las obligaciones consideradas como mayores, como el trabajo, la escuela o el hogar (ausentismo, bajo rendimlento, suspensiones o expulsiones). Uso recurrente de sustancias mediante las cuales se altera el desempeo fsico (manejo de automotores), relacionado con problemas legales (arresto por alteraciones de conducta). Uso continuo de sustancias Asociado a problemas sociales o interpersonales recurrentes debido a efectos exacerbados de la droga. Dependencia de la sustancia Patrn maladaptativo del uso de sustancias que lleva a deterioro clnico significativo, manifestado por tres o ms de los siguientes puntos. Tolerancia definida por notable necesidad incrementada de la sustancia que lleva a intoxicacin o a los efectos deseados Marcada dismlnucin de los efectos con el uso continuo Supresin manifestada por el sndrome de supresin Exacerbacin o dismlnucin de la sintomatologa con el uso de algunas sustancias que se consumen en grandes cantidades o por largos periodos Dificultad o imposibilidad para controlar la sintomatologa en caso de persistir con el abuso de la sustancia Mayor tiempo y esfuerzo realizado para conseguir la droga

TRASTORNOS DEL SUEO Cuadro 181-7. Tratamlento de la intoxicacin por cocana Apoyo ventilatorio En caso de compromlso respiratorio N itrovasodilatadores En caso de crisis hipertensivas, angor o infarto Clonazepam Para el manejo de crisis convulsivas Benzodiazepinas y haloperidol En agitacin, delirio y alucinaciones Hidratacin y alcalinizacin De la orina para evitar insuficiencia renal aguda por rabdomllisis Medios fsicos Para el manejo de la hipertermla y lavado gstrico, y carbn activado en caso de ingesta

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determlnacin de los niveles sanguneos de cocana o de su metabolito principal, la bensoilecgonina, en el suero o la orina del paciente. El cuadro 181-6 muestra los criterios para el diagnstico de abuso y dependencia de sustancias, mediante el cual se puede clasificar a los pacientes que utilizan drogas cuando menos en cuatro categoras: abuso, uso recurrente, uso continuo y dependencia. Tratamlento El tratamlento de la dependencia a la cocana debe ser multidisciplinario (cuadro 181-7); es indispensable la abstinencia, as como el apoyo social y psicolgico; las posibilidades de rehabilitacin son mayores en un medio institucional especializado. La atencin teraputica de las complicaciones psiquitricas graves, como ansiedad, agitacin y psicosis, debe realizarse preferentemente en un ambiente de privacidad y tranquilidad. La naloxona en dosis de 2 mg, IV, es til para revertir los efectos agudos de la intoxicacin, pero puede precipitar el sndrome de abstinencia (cuadro 181-5). Cuando predomlnan los sntomas de ansiedad y agitacin es til el diazepam en dosis de 5 a 10 mg en intervalos de 10 a 15 mlnutos hasta tranquilizar al enfermo. Si predomlnan los sntomas psicticos, el haloperidol por va endovenosa es el frmaco de eleccin a razn de 10 mg cada 30 mlnutos. En los casos de crisis convulsivas se recomlenda impregnacin con difenilhidantona en dosis de 15 mg/kg. En todos los pacientes con intoxicacin aguda debe considerarse la posibilidad de intento suicida debido a depresin grave, por lo que debe establecerse un tratamlento oportuno.
LECTURAS RECOMENDADAS
Annas GJ. The federal response to California's Medical-Marijuana Law. N Engl J Med 1997;7:435-439. Augenstein WL, Selden BS, Mueller PD. Medicina de urgencia y drogadiccin. Clin Md Norteam 1990;533: 667. Carlson RW, Geheb MA. Medical toxicology. Crit Care Clin 1997; 13:4. Lloret J. Abuso de Drogas en Protocolo Teraputico de Urgencia. 3 a . ed. Barcelona: Springer Ibrica, 1997;871:912. Rosecan SH. Abuso de Cocana. Barcelona: Ediciones Neurociencias, 1990;l-325. Samet JH, O'Conor PG, Stein MD. Alcohol and other substance abuse. Med Clin North Am 1997;81:4. La naloxona es til para revertir los efectos agudos de la intoxicacin, pero puede precipitar el sndrome de abstinencia

182 Trastornos del sueo

Laura A. Luckie Duque

INTRODUCCIN Los trastornos del sueo son anormalidades de regulacin o anormalidades fisiolgicas especficamente relacionadas con ste; forman parte de las principales enfermedades de

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

La mortalidad de los individuos que duermen menos de cuatro horas o ms de nueve es mayor que en los que duermen entre seis y ocho horas

consulta diaria del mdico y son atribuidos a problemas como la cefalea crnica que ocurre durante la noche o muy temprano en las maanas. Pueden presentarse a cualquier edad, pero se ha observado que la capacidad para dormlr dismlnuye con la edad; en ms de 50% de las personas mayores de 65 aos se informan problemas relacionados . con el sueo. Hay dos principales razones para ello: 1) cambios en el ritmo circadiano debido a que con la edad dismlnuye el sueo de estadios 3 y 4, hay menos sueo MOR con mayor nmero de despertares nocturnos, la eficiencia del sueo est reducida y esto condiciona un incremento en el nmero de siestas vespertinas, y 2) enfermedades mdicas o psiquitricas, uso de alcohol y cafena, y hbitos de sueo deficientes. Se ha notado que en los sujetos con tiempo de sueo menor de cuatro horas o mayor de nueve horas se incrementa la mortalidad en comparacin con quienes duermen entre seis y ocho horas.
ETAPAS DEL SUENO

El sueo con movimlentos oculares rpidos (MOR) constituye 20% del total del sueo y se inicia aproximadamente en los 90 segundos de haberse iniciado; los cambios en esta etapa sugieren alteraciones

El sistema de clasificacin de las etapas del sueo ms ampliamente conocido y aceptado en la actualidad es el propuesto por Rechtschaffen y Kales, quienes han determlnado que de acuerdo con los movimlentos oculares {electro-oculography, EOG [electrooculografa]), el tono muscular (electromyogram, EMG [electromlograma]) y la actividad electroencefalogrfica (electroencephalogram, EEG [electroencefalograma]), el sueo se divide en dos etapas: sueo MOR (movimlentos oculares rpidos) y sueo NMOR (sin movimlentos oculares rpidos), mlsmos que se alternan durante la noche. El sueo MOR consiste en una actividad de frecuencia mlxta y bajo voltaje, y semeja al estadio uno del NMOR. El primer episodio de sueo MOR se presenta aproximadamente a los 90 s de iniciado el sueo, y un retraso en su inicio sugiere patologa del sueo. Constituye 20% del sueo total. El registro oculogrfico marca movimlentos rpidos conjugados y se caracteriza por el hecho de que si el sujeto es despertado en esta fase puede ser capaz de narrar hasta 70% del contenido de su sueo. El sueo NMOR comprende 80% del sueo total y para su estudio se divide en cuatro estadios, como sigue: Estadio NMOR Es la etapa de transicin entre la vigilia y el sueo, y dura aproximadamente entre 1 y 7 mlnutos. El EMG registra dismlnucin de la actividad muscular generalizada pero es mayor en las otras etapas. El EEG registra actividad con frecuencias beta y theta (4 a 7 Hz). El EOG muestra movimlentos oculares lentos y no conjugados, y representa entre 5 y 10% del sueo total. Estadio 2 NMOR Se reconoce en el EEG por la presencia de agujas del sueo (ritmos sinusoidales de breve duracin, de 12 a 14 Hz), y complejos K (ondas negativas de alta amplitud seguidas por componentes positivos lentos). El EMG registra mayor dismlnucin de la actividad. El EOG en negativo y representa 45 a 55% del sueo total. Estadio 3 NMOR Se caracteriza por la presencia EEG de ondas lentas de alta amplitud (2 Hz) en 20 a 25% del registro; su actividad EMG es muy lenta y el EOG es negativo. Estadio 4 NMOR El EEG presenta ondas lentas en ms de 50% del periodo, se combina con el estadio 3 y slo puede diferenciarse por la proporcin de ondas lentas. Se le ha denomlnado

INSOMNIO El insomnio es la incapacidad del sujeto para conciliar el sueo o mantenerlo en forma adecuada y en cantidad suficiente para tener un funcionamlento ptimo y obtener una sensacin de bienestar. Es una queja que se incrementa con la edad. Segn su duracin puede clasificarse en: a) transitorio, que ocurre una o varias noches y por lo general se relaciona con situaciones de estrs o cambios en el horario de trabajo; b) de corta duracin, que ocurre durante algunos das hasta tres semanas y se relaciona con estrs ms grave, como la recuperacin de una ciruga o enfermedad, y c) de larga duracin, que ocurre durante meses e incluso aos y por lo comn refleja problemas de salud crnicos o psiquitricos. Una causa muy comn es el uso crnico de cafena, alcohol y drogas, o la supresin de estas sustancias. En cuanto a las patologas asociadas, los estudios realizados en poblaciones con discapacidad visual manifiestan que el insomnio es uno de los principales trastornos del sueo con frecuencias hasta de 60%, sobre todo en pacientes cuya discapacidad fue adquirida o secundaria a trastornos degenerativos. Si el insomnio no se relaciona con entidades mdicas o psiquitricas ni con el uso de cafena o alcohol (estudios recientes han demostrado que estas sustancias en dosis pequeas promueven el sueo, pero en dosis altas, conforme van dismlnuyendo los
El insomnio es la incapacidad del sujeto para conciliar el sueo o mantenerlo en forma adecuada y en cantidad suficiente para tener un funcionamlento ptimo y obtener una sensacin de bienestar

Cuadro 182-1. Clasificacin internacional de los trastornos del sueo Disomnias Trastornos del dormlr intrnseco Trastornos del dormlr extrnseco Trastornos del ritmo circadiano Parasomnias Trastornos del alertamlento Trastornos de la transicin de sueo-vigilia Parasomnias asociadas a MOR Otras parasomnias Trastornos del dormlr medicopsiquitricos Relacionados con trastornos mentales Relacionados con trastornos neurolgicos Relacionados con trastornos mdicos

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

niveles sricos, fragmentan el sueo y causan insomnio), conviene tratarlo con sedantes hipnticos de corta duracin cada dos o tres noches por un periodo no mayor de dos o tres semanas; por ejemplo, con triazolam en dosis de 0.25 a 0.5 mg, que acorta la latencia del sueo, o bien con flurazepam en dosis de 15 a 30 mg, que dismlnuye el nmero de despertares, todos por va oral antes de acostarse. Actualmente, la melatonina (hormona producida en el cerebro y que ayuda a regular el ritmo circadiano) se ha convertido en uno de los suplementos nutricionales ms usados para promover el sueo y las investigaciones an estn lejos de concluir, pero los estudios realizados no han informado reaccin adversa alguna, aunque tampoco parecen tener gran utilidad.
NARCOLEPSIA

Es un trastorno neurolgico incurable caracterizado por ataques de sueo irresistibles de corta duracin. Tiene una tetrada clsica que consiste en somnolencia diurna, catapleja, alucinaciones hipnaggicas y parlisis del sueo. Se relaciona con antgenos de histocompatibilidad linfocitaria (HLA). De ordinario inicia entre los 10 y los 20 aos de edad. Para su diagnstico se utilizan las pruebas de latencia mltiple del sueo, que resultan patognomnicas si duran menos de cinco mlnutos. El tratamlento de la narcolepsia es sintomtico; es decir, para la somnolencia excesiva es necesario utilizar estimulantes como el metilfenidato, que es el frmaco de eleccin en dosis de 5 a 20 mg tres veces al da. Para tratar la catapleja, las alucinaciones hipnaggicas y la parlisis del sueo es necesario utilizar antidepresivos, los cuales son eficaces debido a que refuerzan el efecto supresivo del sueo MOR. Se ha.recomendado utilizar protriptilina (24 a 40 mg diarios) y fluoxetina (60 mg diarios) por va oral.

SNDROME DE LA APNEA DEL SUEO

El sndrome de apnea del sueo se caracteriza por la presencia de periodos de apnea o hipopnea en los cuales cesa la respiracin durante 10 s hasta 1 o 2 mln en 10 o 15 o hasta 100 episodios en una hora

Es un trastorno caracterizado por la presencia de periodos de apnea o hipopnea en los cuales cesa la respiracin por lapsos que van desde 10 segundos hasta 1 o 2 mln en episodios que varan desde 10 o 15 hasta 100 en una hora. La probabilidad de presentacin se incrementa con la edad con una prevalencia de 2 a 4% entre mujeres y de 9% entre hombres adultos de mediana edad, en tanto que para la poblacin senil la prevalencia es de 27% en hombres y 19% en mujeres. Este sndrome es ocasionado por obstruccin de las vas areas (apnea obstructiva), trastornos del sistema nervioso central como ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea central) o una combinacin de esos factores (apnea mlxta), los cuales originan fragmentacin del sueo nocturno y somnolencia excesiva diurna; el paciente se queja adems de despertar con cefalea o confusin, fuertes ronquidos, jadeo y sofocacin durante el sueo. Otros sntomas incluyen deterioro intelectual, hipertensin nocturna, arritmlas y muerte sbita. Debe sospecharse en sujetos obesos, roncadores y con tabaquismo crnico. El tratamlento de eleccin es el uso de presin positiva continua a las vas areas, lo cual las mantiene permanentemente abiertas; uso de retractores de lengua; en ocasiones es necesario incluir medidas quirrgicas, como uvulopalatofaringoplastia, uvulopalatoplastia y traqueostoma, as como reduccin de peso y tratamlento farmacolgico (protriptilina, 5 a 20 mg/da; fluoxetina, 10 a 20 mg/da; acetazolamlda, 125 a 500 mg/ da, o teofilina, 300 a 600 mg/da al acostarse).
TRASTORNOS DEL CICLO DE SUENO-VIGILIA

El "Jet-Lag" es el trastorno predomlnante del ciclo de sueo-vigilia y se presenta en las tripulaciones y pasajeros de vuelos transmeridianos de cuatro a cinco husos horarios

Se caracterizan por la incapacidad de dormlr en las horas socialmente destinadas al descanso y por presentar somnolencia durante los periodos de inactividad. Por lo general estos trastornos se relacionan con el cambio de turno laboral, que dificulta la sincronizacin del reloj biolgico con las demandas de trabajo. Se incluyen en este grupo el "Jet-Lag ", trastorno predomlnante en la tripulacin y los pasajeros de vuelos transmeridianos de cuatro o cinco husos horarios. El sndrome de fase adelantada del dormlr es muy comn entre los adultos seniles y es una de las primeras razones de queja del despenar

TRASTORNOS DEL SUEO

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temprano en la madrugada, aunque concilian el sueno muy temprano por la noche. El sndrome de fase retardada del dormlr se presenta en sujetos que no concilian el sueo sino hasta muy altas horas de la noche, pero despiertan hasta casi el medioda. Para su tratamlento el sujeto debe exponerse a luz brillante con la finalidad de readaptar su ciclo circadiano y evitar las siestas durante el da. Farmacolgicamente se recomlenda el uso de triazolam, 0.25 a 0.5 mg/da al acostarse.
Parasomnias

Se refiere a trastornos del comportamlento asociados a despertares cortos o parciales pero sin marcada disrupcin del sueo. Son fenmenos en los que la conducta normal de la vigilia ocurre durante el dormlr (hablar, comer, orinar), o bien fenmenos patolgicos que se agravan durante el sueo (epilepsia, pesadillas, terrores nocturnos) sin inducir insomnio o somnolencia excesiva. Estudios recientes realizados en la poblacin general as como entre personas invidentes y seniles demostraron que las parasomnias son el trastorno del sueo ms comn, y de ellas las ms frecuentes son el sonambulismo, la somniloquia y el bruxismo, con incidencias alrededor de 50%. Asimlsmo, los terrores nocturnos tienen antecedentes de sonambulismo. Suelen aparecer en etapas profundas del sueo NMOR y reflejan inmadurez de los mecanismos del despertar. Casi nunca requieren tratamlento, excepto cuando hay alto riesgo de lesiones o interferencia con el sueo de terceros, en cuyo caso se puede recurrir a las benzodiazepinas del tipo clonazepam (0.5 a 20 mg tres veces al da). En ocasiones se requiere psicoterapia. Trastornos del dormlr medicopsiquitricos Hay entidades mdicas que pueden interferir con el sueo, como dolor articular por artritis, asma, enfermedades cardiacas, fibrosis qustica, menopausia, hipertiroidismo, reflujo gastroesofgico, insuficiencia renal crnica e insuficiencia heptica, as como enfermedades psiquitricas como la esquizofrenia y la depresin. La clave para el tratamlento de estos problemas es resolver el problema primario y de esta manera mejorar la calidad y duracin del sueo. Incluso algunos medicamentos utilizados para el padecimlento subyacente pueden ser la causa de los trastornos del sueo, de tal forma que el ajuste de la medicacin tal vez pueda mejorar la dificultad para conciliar el sueo. Entre los medicamentos que causan trastornos se hallan analgsicos y antidepresivos, incluyendo amltriptilina, imlpramlna, Sinequan, trazodona e inhibidores de la MAO, cimetidina, furosemlda, metildopa y propranolol. Hay diversas tcnicas para el estudio del sueo; la ms completa y novedosa es el estudio polisomnogrfico, que incluye mediciones electroencefalogrficas, electroculogrficas y electromlogrficas, as como evaluacin del esfuerzo respiratorio, del flujo areo y de la saturacin de oxgeno. Tambin se puede realizar la prueba de latencias mltiples del sueo, que incluye mediciones repetidas de la latencia del sueo (tiempo de inicio del sueo) bajo condiciones estndar durante el sueo nocturno y cuyo objetivo es medir la tendencia a quedarse dormldo. Una de las medidas teraputicas recomendadas en todos los grupos de trastornos es la higiene del dormlr, que consiste en establecer buenos hbitos de sueo, lo que mejorar la calidad y cantidad del sueo. Por ello debe alentarse al paciente a que establezca un horario de sueo y realice ejercicio regularmente. Es necesario dedicar mayor tiempo en actividades al aire libre e incrementar la exposicin a la luz. Limltar las siestas a no ms de 30 mlnutos al da y evitar alcohol, tabaco y caf. Evitar la ingestin de lquidos antes de ir a la cama para dismlnuir el nmero de veces de ir al bao. Advertir a los pacientes que no permanezcan despiertos mucho tiempo en la cama, e inclusive que se levanten cuando despierten muy de madrugada. Por ltimo, se recomlenda utilizar tcnicas de relajacin.
LECTURAS RECOMENDADAS
Baker T. Introduccin al estudio del sueo y sus trastornos. Clin Md Norteam 1985;6:1175. Fernandez G. El sueo y sus trastornos. Gac Md Mx 1991;123(3):289.

La tcnica polisomnogrfica es el estudio ms completo y novedoso del sueo e incluye la medicin electroencefalogrfica y la electromlogrfica

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS Jimnez O. El Insomnio a travs del tiempo. Psiquis 1992; 1-3:3. Luckie LA, Saita O, Ramlro M, Moran P. Trastornos del sueo en una poblacin abierta. Medico Interamericano ACP, 1996; 15(2): 111. Orr W. Utilizacin de la polisomnografa en la evaluacin de los trastornos del sueo. Trastornos de la apnea durante el sueo. Clin Md Norteam 1985;6:1207. Salim P, Roehrs T, Merlotti L. Zorick F, Roth T. Long term study of sleep of insomnia patients with slcep state hiperception and others insomnia patients. Am J Psych 1992; 149(7):904.

183 Trastornos psicosomticos

Adrin E. Snchez Sols Ricardo Jurez Ocaa

DEFINICIN
Los trastornos psicosomticos se dividen en somatomorfos (que se manifiestan inconscientemente en forma de malestar orgnico) y artificiales (los que son fabricados de manera consciente)

En numerosas ocasiones, durante la asistencia mdica los pacientes que presentan sntomas somticos se abordan de manera inadecuada por falta de reconocimlento de las manifestaciones psiquitricas, lo que da lugar a enfoques diagnsticos errneos y por tanto a tratamlento inapropiado. Esto se debe a que estos pacientes por lo comn buscan atencin en el servicio de urgencias, y por lo tanto el personal mdico que ah labora est ms dirigido a la atencin de acciones de alta prioridad mdica, ms que a explorar a pacientes con sntomas psiquitricos. Por ello, reconocer este grupo de trastornos que tienen sntomas heterogneos implicar no prolongar innecesariamente el malestar del paciente. Los sntomas somticos de causa no orgnica, tambin denomlnados trastornos somatomorfos, se dividen en dos categoras principales: a) los que se manifiestan inconscientemente en forma de malestar orgnico (trastornos somatomorfos), y b) los que son fabricados de manera consciente (trastornos artificiales).

TRASTORNOS SOMATOMORFOS Se estima que 60% de los pacientes que acuden a cualquier nivel de atencin medica tienen sntomas somticos originados por tensin psicosocial, sntomas que no es posible explicar por la presencia de una enfermedad orgnica o por abuso de drogas. Todos los trastornos somatomorfos tienen como punto distintivo la somatizacin, es decir, la expresin de sntomas psicolgicos que se expresan mediante el lenguaje corporal de los sntomas fsicos, y que constituye una respuesta humana universal; estos sntomas no estn bajo control voluntario, situacin que los caracteriza y los hace diferentes de sntomas fingidos o artificiales (cuadro 183-1). Hipocondriasis En la antigedad se pensaba que las regiones laterosuperiores del abdomen, bajo los cartlagos costales (zona hipocondriaca) eran el origen anatmlco del trastorno. Los

Cuadro 183-1. Trastornos somatomorfos Hipocondriasis Trastorno por dolor Trastorno de conversin Trastorno de somatizacin Trastorno dsmrfico corporal Trastorno somatomorfo indiferenciado

TRASTORNOS PSICOSOMATICOS

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sntomas esenciales de la hipocondria son la preocupacin, el mledo y la creencia de tener una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sensaciones o signos que no demuestran una enfermedad orgnica, pero que llevan al paciente a la bsqueda insistente y no satisfactoria de atencin mdica. La preocupacin se enfoca a la magnificacin de funciones corporales, como sudacin, movimlentos intestinales, latidos cardiacos, sntomas generales, tos y dolor, entre otros, lo que a pesar de la actitud tranquilizante del mdico se vuelve crnica y difcil de tratar.

El enfermo con hipocondriasis cree tener una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de signos y sntomas que no es posible demostrar con evidencias, como en cualquier padecimlento orgnico

Manifestaciones clnicas La mayor incidencia es entre los 30 y los 50 aos de edad y la proporcin por sexos es simllar. Estos pacientes con frecuencia se sienten ofendidos ante las afirmaciones de que sus quejas son infundadas. Tienen afinidad por la lectura mdica y utilizan los trmlnos propios para explicar sus sntomas; asimlsmo, hay antecedentes de consultas con diversos mdicos, con deterioro de la relacin mdico-paciente y frustracin por ambas partes, incluso hasta con la famllia del enfermo, ya que en ste se centra toda su atencin. El curso es crnico con exacerbaciones y remlsiones, y puede haber recuperacin total. A menudo se observa coexistencia con depresin. Son individuos que discuten, confrontan sus sntomas, incluso con personal mdico, y tal vez no tengan antecedentes famlliares de patologa neuropsiquitrica. A diferencia de los trastornos fingidos, los hipocondriacos no manifiestan de manera voluntaria su enfermedad. La preocupacin puede ser de gran magnitud hasta llegar al deterioro de la convivencia social y profesional (cuadro 183-2).

Tratamlento Una caracterstica esencial del paciente hipocondriaco es que no mejora con actitudes tranquilizadoras y resultados de pruebas paraclnicas negativas. No acepta la falta de diagnstico de precisin, ya que desea la atencin y medidas orientadas a la enfermedad que l cree padecer. Las actitudes recurrentes pueden tener un lmlte si el mdico, de acuerdo con su tica profesional, admlte la legtima demanda del paciente y le garantiza un seguimlento posterior. Por lo tanto, el objetivo inicial es el control de la enfermedad. Se debe considerar que la mayora de los pacientes se presentan a la consulta mdica con una gran lista de medicamentos, por lo que si se evala admlnistrar otro tipo de frmaco, ste no deber causar dependencia. Estos pacientes se sienten amenazados ante la posibilidad de evaluacin psiquitrica debido a la dificultad de confrontar sus emociones, y se sentirn ofendidos ante la sugerencia de que sus sntomas no tienen fundamento. El mdico debe proporcionar atencin constante de apoyo; sin embargo, esto puede ser una labor difcil, por lo cual podr buscar asesora psiquitrica para confirmar el diagnstico y analizar el plan de tratamlento, si los sntomas coexisten con depresin, esto podr cambiar repentinamente el curso y se tendr que evaluar la teraputica antidepresiva.

Los pacientes con hipocondria se sienten amenazados ante la posibilidad de evaluacin psiquitrica y ante la necesidad de utilizar frmacos debern usarse los que no ocasionen dependencia

Cuadro 183-2. Criterios diagnsticos para la hipocondriasis segn el DSM IV 1. Preocupacin, conviccin y mledo de padecer una enfermedad grave a partir de la interpretacin de los sntomas somticos. 2. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas. 3. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. 4. La preocupacin y el mledo son de tipo delirante, y no se limltan a preocupaciones sobre el aspecto fsico. 5. La duracin del trastorno es al menos de seis meses.

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Diagnstico diferencial
Ante la hipocondra debe descartarse la existencia de brotes psicticos, esquizofrenia, depresin y enfermedad orgnica cerebral

Se establece descartando enfermedad orgnica, e incluso la presencia de sta no descarta la posibilidad de que coexista con hipocondriasis. Otras entidades que se deben considerar son los brotes psicticos agudos, como la esquizofrenia, la depresin, otros trastornos somatomorfos y la enfermedad orgnica cerebral.

Trastorno por dolor Este trastorno somatomorfo se caracteriza por la presencia de dolor, lo cual constituye el sntoma cardinal que puede ser de expresin tan grave como para requerir atencin mdica de prioridad. A diferencia de los trastornos artificiales, el dolor no es simulado ni producido intencionalmente y ocasiona deterioro social, laboral y personal; este sntoma es el eje principal de la vida del individuo y lo expresa en forma inconsciente. Puede haber dependencia o abuso de benzodiazepinas, opiceos y otro tipo de drogas utilizadas en el control del dolor. Es frecuente la asociacin de dolor a trastornos depresivos relacionados con enfermedades cronicodegenerativas, principalmente las neoplsicas, lo que da lugar a mayor tendencia al suicidio. Puede haber antecedentes de traumatismos precipitantes. Este trastorno puede ocurrir a cualquier edad, con predomlnio entre los 30 y los 50 aos; es ms frecuente en las mujeres y los sntomas pueden producir una ganancia secundaria para el paciente (p. ej., atencin y simpata); a diferencia de los que fingen, estos individuos no presentan control voluntario de los sntomas; contrario a la hipocondriasis, el paciente con dolor psicognico est ms preocupado por la intensidad que por las implicaciones diagnsticas de los sntomas. En pacientes con trastornos de somatizacin y conversin, el dolor es la caracterstica menos domlnante (cuadro 183-3). El paciente caractersticamente rechaza la implicacin de factores psicolgicos en el dolor, y pone resistencia para consultar al psiquiatra. Aquellos con sntomas crnicos perciben la actitud del mdico como una negacin a su papel de enfermo; por lo tanto, es importante adoptar una actitud de empatia por el malestar fsico que experimenta el enfermo, lo que permlte siempre la paciente tribuna libre para la expresin de sus sntomas con objeto de no forzar la conversacin. Siempre debe haber una moderacin diagnstica, y las investigaciones de laboratorio y de imagen deben realizarse sobre la base de signos objetivos de enfermedad. En ocasiones, una actitud mdica prudente consiste en compartir la incertidumbre que se tiene sobre la etiologa de la enfermedad. En caso de tomar la decisin de tratamlento analgsico, deber fundamentarse en frmacos que no desencadenen toxicidad ni dependencia, explicando al paciente que el propsito del tratamlento es hacer tolerables los sntomas (no curarlos completamente).

Trastorno de conversin
En los trastornos de conversin, los sntomas de la alteracin no se producen de manera intencional y estn motivados por necesidades de dependencia inconsciente, lo que proporciona una va de escape a un estmulo emocional externo

Tambin denomlnado histeria conversiva, es la presencia sbita de un sntoma aislado (tpicamente aparece como trastorno neurolgico no doloroso) que no tiene explicacin fisiopatolgica. Esta expresin somtica parece ser la consecuencia de un conflicto psicolgico.

Cuadro 183-3. Criterios diagnsticos de los trastornos por dolor 1. El dolor es el sntoma principal del cuadro clnico 2. El dolor provoca desempleo, discapacidad y problemas famlliares 3. Presencia de factores psicolgicos que desempean una importante funcin en el inicio, gravedad, exacerbacin o persistencia del dolor 4. El sntoma no es simulado ni producido intencionalmente 5. El dolor no tiene explicacin por la presencia de trastornos en el estado de nimo, de ansiedad y psicticos, ni rene criterios de dispareunia

TRASTORNOS PSICOSOMATICOS

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Manifestaciones clnicas Los sntomas de alteracin no se producen de manera intencional y estn motivados por necesidades de dependencia inconsciente, lo que proporciona una va de escape a un estmulo emocional externo. Los sntomas de conversin clsicos sugieren alteraciones neurolgicas como afona, parlisis, convulsiones, incoordinacin motora, ceguera, anosmla, parestesias, anestesia y otras como la seudociesis. Los trastornos conversivos casi nunca se presentan con manifestaciones endocrinas o vegetativas. Los sntomas tienen presentacin sbita, recurrente de acuerdo con estmulos externos; son comunes los rasgos de personalidad histrinica, demandante de atencin, aprobacin y admlracin. El resultado de este trastorno sobre el paciente puede ser importante, ya que a menudo impide la realizacin de sus actividades cotidianas. Por ejemplo, la prdida prolongada de una funcin puede ocasionar complicaciones graves, como contracturas o atrofia. Los sntomas descritos por el paciente pueden estar englobados por actitudes de indiferencia, aun cuando se le explique que el cuadro de presentacin tiene graves implicaciones pronosticas; a este patrn de comportamlento se le denomlna "la belle indifference". El pronstico de los trastornos de conversin en general es bueno, sobre todo si hay ausencia de sndromes psiquitricos o enfermedades orgnicas intercurrentes. Trastornos de somatizacin En principio denomlnado sndrome de Briquet o histeria, es una enfermedad compleja que se caracteriza por sntomas en mltiples sistemas del organismo; por lo regular tiene su origen en el umbral del cuarto decenio de vida y la relacin mdico-paciente es extremadamente difcil, lo cual hace posibles las complicaciones yatrognicas. Los sntomas son de carcter crnico recurrente y voluntariamente fingidos. Caractersticas del paciente Tienen prevalencia aproximada de 25% en la poblacin general, son raros en varones y hay tendencia famlliar. El paciente habitual es una mujer en el cuarto decenio de vida, con antecedentes crnicos de manifestaciones variadas como cefalea, nuseas, dolor abdomlnal, dispareunia y dismenorrea. Es ms frecuente en medios socioeconmlcos bajos, en dependientes de drogas y en alcohlicos. Estos pacientes describen sus sntomas de manera detallada, exagerada y dramtica, admlten estar enfermos de toda la vida, tienen capacidad de desarrollo limltada, y son muy dependientes y manipuladores. Ante esta relacin presentan actitudes amenazantes y tendencias suicidas. El diagnstico se establece por la presencia de sntomas fsicos sin fundamento mdico, los cuales inician alrededor del cuarto decenio de vida con tendencia a la cronicidad. Los antecedentes de atencin mdica se deben a la presencia de sntomas dramticos y complejos muy variados, que incluyen sntomas seudoneurolgicos o de conversin (parlisis, ceguera), gastrointestinales (diarrea, distensin, nuseas, intolerancia alimentaria, dolor abdomlnal), musculoesquelticos (lumbalgia, artralgia), cardiopulmonares (dolor torcico, palpitaciones, disnea) y sexuales (indiferencia sexual, dispareunia, impotencia); en mujeres ocurren adems ciclos menstruales dolorosos e irregulares, y excesiva prdida menstrual. Diagnstico diferencial Es importante destacar procedimlentos orgnicos que en su evolucin clnica se intercalan con la sintomatologa somtica, como hipertiroidismo, colon irritable, lupus eritematoso generalizado, esclerosis mltiple, porfirias, as como trastornos de conversin, ficticios y de angustia. Trastorno dismrfico corporal Anteriormente conocido como dismorfofobia, su caracterstica esencial es la preocupacin por algn defecto fsico, el cual no existe, y si fuera real, la preocupacin sera
Los trastornos de somatizacin son ms frecuentes en las mujeres, las cuales tienden a describir sus sntomas de manera detallada, exagerada y dramtica

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

El trastorno dismrfico corporal es ms frecuente de lo que se pensaba y puede asociarse a trastorno depresivo mayor, trastorno delirante, fobia social y trastorno obsesivo-compulsivo

exagerada ocasionando al individuo deterioro social, laboral, etc. Los sntomas se refieren a defectos imaginarios o reales de poca importancia, como arrugas, cicatrices, acn, palidez, manchas vasculares, forma y tamao de cualquier parte del cuerpo. Debido al malestar que le ocasionan las preocupaciones, el individuo con este tipo de trastornos tiende a evitar describir con detalle sus supuestos defectos; le resulta difcil controlar y domlnar sus preocupaciones y prcticamente no hace nada por superarlas, creyendo que las dems personas estn muy atentas sobre los defectos que creen tener. Buscan atencin medicoquirrgica y la reciben a fin de corregir sus "defectos". Estos tratamlentos pueden empeorar el trastorno, ocasionando la aparicin de nuevas preocupaciones que a su vez llevan a nuevos procedimlentos teraputicos sin xito. El trastorno dismrfico corporal es ms frecuente de lo que se pensaba y puede asociarse al trastorno depresivo mayor, al trastorno delirante, a la fobia social y al trastorno obsesivo-compulsivo. El curso de este trastorno es variable y puede pasar inadvertido debido a que el sujeto no quiere revelar sus sntomas, los cuales se pueden presentar en forma gradual o sbita con poco tiempo libre de sntomas. La parte corporal en que se centra la preocupacin puede ser siempre la mlsma o cambiar con el tiempo. Trastorno somatomorfo indiferenciado Se trata de una categora que presenta datos clnicos compatibles con los trastornos somatomorfos que no cumplen los criterios para los trastornos de somatizacin. La caracterstica fundamental del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de varios sntomas que persisten ms de seis meses; los ms comunes son astenia, adinamla, anorexia y varios trastornos gastrointestinales o genitourinarios; no son producidos intencionalmente ni simulados, a diferencia de lo que ocurre en los trastornos artificiales. Este trastorno se denomlnaba antes neurastenia. El examen fsico es prcticamente normal a diferencia de lo referido por el paciente. El diagnstico de este trastorno no debe realizarse cuando los sntomas se explican mejor por la presencia de otra alteracin mental (p. ej., trastorno somatomorfo).
MANEJO GENERAL DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS

El tratamlento de estos trastornos debe incluir medidas higinico-dietticas y farmacolgicas

El apoyo mdico inicial deber incluir una actitud tranquilizadora, legitimacin y autenticidad de los sntomas, moderacin diagnstica, medidas higinico-dietticas y farmacolgicas, organizacin de consultas mdicas subsecuentes y valoracin psiquitrica (cuadro 183-4). Actitud tranquilizadora

Fl manejo de los trastornos somatomorfos incluye una actitud tranquilizante del mdico que aporte comodidad y apoyo al enfermo sin la elimlnacin o negacin inicial de los sntomas. Una historia clnica cuidadosa siempre ser de gran valor

Los pacientes que se presentan con sntomas somticos con clara tensin psicosocial, sin fundamento mdico de enfermedades orgnicas o psiquitricas, pueden tranquilizarse despus de explicarles sus sntomas; sin embargo, aquellos con somatizacin crnica pueden tomar una actitud de negacin a cualquier tipo de ayuda y no quieren recuperarse, por lo que al asumlr el papel de enfermos se les da la idea de mayor aceptacin, ya que van a recibir ms atenciones y cuidados; por lo tanto, el mdico debe aportar comodidad, apoyo y no la elimlnacin inicial de los sntomas.
Cuadro 183-4. Manejo general de los trastornos somatomorfos 1. 2. 3. 4. 5. 6. Actitud tranquilizadora Legitimacin y autenticidad de los sntomas Moderacin diagnstica Medidas higinico-dietticas y farmacolgicas Organizacin de consultas subsecuentes Valoracin psiquitrica

TRASTORNOS PSICOSOMATICOS

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Legitimacin y autenticidad de los sntomas La mayora de los pacientes dudan de la autenticidad de la atencin mdica cuando se les trata de explicar que sus manifestaciones son psicolgicas, porque creen asumlr el papel de "mentirosos"; por ello el mdico no debe entrar en controversia en cuanto a la autenticidad de los sntomas, nunca forzando la conversacin y siempre con una actitud de empatia. Moderacin diagnstica En la atencin mdica es prioritario llegar a un diagnstico, y en consecuencia a un tratamlento adecuado, situacin que puede ser difcil en este tipo de pacientes; por lo tanto, y con fundamento mdico, siempre es importante incluir el diagnstico diferencial de los trastornos somatomorfos a procedimlentos teraputicos y patognicos. El instrumento ms valioso para el abordaje en los trastornos somatomorfos es la entrevista, resistiendo siempre la actitud insistente de los pacientes en su papel de enfermos. El estudio debe considerar la exploracin fsica adecuada y dirigida a los sntomas referidos por el paciente. Si fueran necesarios los estudios de laboratorio y de gabinete adicionales, sern indicados sobre la base objetiva de enfermedad orgnica, siempre con moderacin diagnstica. Cuando se emlte un diagnstico se debe explicar al paciente el significado de cada uno de sus sntomas, incorporando respuestas somticas a su sintomatologa; as el paciente tendr mayor tolerancia a la aceptacin e integracin social, y si es posible nunca se emltirn diagnsticos puramente psiquitricos. Medidas higinico-dietticas y farmacolgicas El tratamlento se debe complementar con medidas de distraccin, como el ejercicio y la incorporacin a actividades sociales. Se debe evitar el uso de medicamentos que causen dependencia y reacciones secundarias para evitar yatrogenia y el reforzamlento de los sntomas somticos. Cuando se utilice algn frmaco con fines de atencin sintomtica se debe explicar al paciente que servir para hacer ms "tolerables" los sntomas. Organizacin de consultas mdicas subsecuentes Las evaluaciones mdicas del paciente somtico deben hacerse en funcin del tiempo y no de las necesidades referidas por el paciente; esto rompe con la idea del sujeto de que a mayor contacto con el mdico ms son los sntomas que le tiene que explicar. Es importante explicarle que no han aparecido nuevos sntomas y que no estn justificados los procedimlentos diagnsticos y teraputicos. Hay que evitar las visitas no coordinadas con otros mdicos. Valoracin psiquitrica Se ha de realizar cuando el diagnstico de trastornos somatomorfos no resulte fcil y si se sospecha enfermedad psiquitrica agregada. Debe considerarse que los pacientes somatizadores suelen sentirse ofendidos si consideran que la evaluacin es psiquitrica; por eso es importante que el mdico realice el envo, que efecte seguimlento del caso para que el paciente acepte el apoyo de salud mental y no interprete la remlsin a otros mdicos como abandono (cuadro 183-4).
TRASTORNOS ARTIFICIALES
La teraputica debe incluir medidas de distraccin, ejercicio y actividades sociales. En caso de requerirse frmacos debern evitarse los que producen dependencia

Estos trastornos por signos y sntomas fsicos o psicolgicos son producidos en forma intencional y los pacientes no muestran capacidad para abandonar esta actitud, incluso co-

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Los trastornos artificiales por signos y sntomas fsicos o psicolgicos son producidos en forma intencional y los pacientes no muestran capacidad para abandonar esta actitud, incluso conociendo sus posibles riesgos, por lo que tienen la necesidad psicolgica de asumlr el papel de enfermos y expresar su sintomatologa con el fin de no afrontar responsabilidades

nociendo sus posibles riesgos, por lo que tienen la necesidad psicolgica de asumlr el papel de enfermos y expresar su sintomatologa para no afrontar responsabilidad alguna.

Trastorno artificial con sntomas fsicos La elaboracin intencional de sntomas sin signos, el deseo de atencin, la gratificacin de lo relacionado con el cuidado mdico, el convencimlento de que son portadores de una enfermedad que an no han descubierto y la autoproteccin de dao fsico son caractersticas de este trastorno, a diferencia del sndrome de Munchausen, que es convincente y poco espectacular. En este caso el paciente produce sntomas artificiales para convencer al personal mdico de que contine las investigaciones de la enfermedad en cuestin. El gran nmero de hospitalizaciones puede tener como punto final complicaciones yatrognicas, de las cuales sobresalen el sndrome del dolor posoperatorio y las farmacodependencias.

Sndrome de Munchausen Representa aproximadamente 10% de los pacientes con trastornos artificiales y se conoce tambin como sndrome del "vagabundo hospitalario". El paciente est continuamente en busca de tratamlento hospitalario y rechaza con firmeza la posibilidad del alta. Este padecimlento es una forma intratable de trastorno artificial con sntomas fsicos. Trastornos artificiales con sntomas psicolgicos Se caracterizan por la presentacin de sntomas psicolgicos de carcter intencional, los cuales pueden sugerir trastorno mental. Los pacientes tienen la necesidad de asumlr su papel de enfermos, ya que no tienen otra fuente de recompensa. Muestran tendencia a ingerir estimulantes para inducir inquietud, y alucingenos para alterar el nivel de conciencia. Magnifican sus sntomas cuando se sienten observados. Son ms frecuentes en varones. En trmlnos generales, los pacientes con este tipo de trastornos artificiales suelen mentir incontroladamente, y son demandantes y manipuladores; se les debe ofrecer psicoterapia aunque no la acepten, y una vez que son descubiertos dejan de acudir al hospital. El paciente puede ser capaz de cambiar su actitud slo si se le ofrece una opcin que le permlta suspender los sntomas sin sentirse humlllado. Comportamlento fingido La esencia de este comportamlento consiste en simular una enfermedad con la produccin intencionada de sntomas y signos fsicos o psicolgicos para evitar responsabilidades. La diferencia con los otros trastornos artificiales est constituida por la relacin inequvoca de estmulos externos. Estos pacientes no aceptan la propuesta de realizar pruebas costosas ni la posibilidad de ciruga. Tienden a la confrontacin y se vuelven amenazantes. Se deber sospechar comportamlento fingido cuando no haya relacin entre la magnitud de los sntomas y los hallazgos fsicos, y por la nula cooperacin con el examen fsico y el tratamlento prescrito, lo mlsmo que cuando se sospeche que con el comportamlento fingido el paciente pudiera obtener ganancia laboral legal o de cualquier ndole. Se hablar con el paciente de manera abierta para que entienda que sus sntomas no corresponden a una enfermedad grave.
LECTURAS RECOMENDADAS
Barsky AJ, Klerman GL. Overview; hypocondriasis, bodily complaints, and somatic styles. Am J Psychiatry 1983;140:273.

En trmlnos generales, los pacientes con trastornos artificiales con sntomas psicolgicos suelen mentir incontroladamente, y son demandantes y manipuladores; debe ofrecerse psicoterapia aunque no la acepten, y una vez que son descubiertos dejan de acudir al hospital

TRASTORNOS PSICOSEXUALES Gordon GH. Treating somatizing patients. West J Med 1987; 147:88. Guze SB. The validity and significance of the clinical diagnosis of hysteria (Briquet's syndrome). Am J Psyqiatry 1975; 132:138. Morrison J. Histrionic personality disorder in women with somatization disorder. Psychosomatics 1989;30:433. Murphy GE. The clinical management of hysteria. JAMA 1982;247:225. Reich P, Gottfried LA. Factitious disordes in teaching hospital. Ann Intern Med 1983;99:240. Saxe T, Chinman GN, Berkowitz R. Somatization in patients with dissociative disorders. Am J Psychiatry 1994;151(9):1329.

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184 Trastornos psicosexuales

Rogelio Zacaras Castillo

INTRODUCCIN La sexualidad es un componente importante del bienestar fsico, intelectual, psicolgico y social del ser humano. El mdico internista tiene la oportunidad de valorar los trastornos psicosexuales en sus pacientes al realizar la historia clnica. La historia sexual tomada en el momento apropiado y durante la consulta indica al paciente que la sexualidad es tan importante como cualquier otra funcin fsica o psicolgica. Como la mayora de los pacientes no manifiesta quejas sexuales de manera espontnea, en cierta forma descansa sobre el mdico la responsabilidad de descubrir e identificar estos problemas como indicios tempranos de trastornos fsicos y mentales, as como de complicaciones mdicas por alteraciones sistmlcas. El mdico internista debe reconocer la funcin de la sexualidad en el estado de salud y enfermedad. DIFERENCIACIN PSICOSEXUAL
La diferenciacin psicosexual humana puede clasificarse en cuatro grandes categoras, que se definen a continuacin. Se conocen ahora cambios anatmlcos, estructurales y funcionales en el cerebro
humano que establecen diferencias en el desarrollo neural entre el varn y la mujer

Los trastornos psicosexuales tienen gran prevalencia en la poblacin general, pero a menudo no son referidos por los pacientes y por lo tanto corresponde al mdico efectuar su rastreo e identificacin

Identidad sexual Es la que define la identificacin propia de varn o de mujer.

Papel sexual

Se refiere a los aspectos de la conducta que difieren uno de otro en nuestra cultura y en nuestro tiempo. Orientacin sexual Se refiere a la eleccin del compaero sexual; puede ser heterosexual, homosexual o bisexual. Diferencias cognoscitivas Se refiere a las habilidades cognoscitivas sexuales. Esta clasificacin servir para establecer en forma ordenada las diferentes anomalas o variedades de conductas que aparecen como anormalidades en las categoras de

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

enfermedades psiquitricas reconocidas internacionalmente en la versin actual del DSMIV. Los trastornos psicosexuales se dividen en cuatro grupos: disfunciones sexuales, parafilias, trastornos de identidad sexual y trastornos sexuales no especificados. DEFUNCIONES SEXUALES
Ias disfunciones sexuales ocupan el primer lugar en frecuencia de los trastornos sexuales y se pueden presentar en una o ms fases del ciclo de la respuesta sexual humana

Las disfunciones sexuales se caracterizan por alteracin de los procesos propios del ciclo de la respuesta sexual o por dolor asociado a la realizacin del acto sexual. Como ya se sabe, el ciclo completo de la respuesta sexual humana puede dividirse en las siguientes fases: deseo, excitacin, orgasmo y resolucin, y los trastornos de la respuesta sexual pueden aparecer en una o ms de estas fases. En estudios de medicina general, la prevalencia de estos trastornos puede ser tan alta como 53% entre las parejas, aunque stas puedan ser calificadas como saludables, estables y felices. Por lo tanto, las disfunciones sexuales ocupan el primer lugar en frecuencia de todos los trastornos psicosexuales. Se reconocen seis tipos de disfunciones sexuales, que consisten en trastornos del deseo sexual, trastornos de la excitacin sexual, trastornos orgsmlcos, trastornos sexuales por dolor, trastorno sexual debido a enfermedad mdica y trastorno sexual inducido por sustancias. Trastornos del deseo sexual Existen dos variedades: deseo sexual hipoactivo y trastorno por aversin al sexo. En el primer caso hay ausencia o deficiencia de fantasas sexuales y de deseos de actividad sexual; el clnico podr requerir el examen de ambos mlembros de la pareja cuando las diferencias en el deseo sexual obliguen a la peticin de atencin profesional. En la segunda situacin, la caracterstica es la aversin al contacto sexual genital con la pareja. Trastornos de la excitacin sexual

Actualmente se dispone de tratamlento farmacolgico efectivo para algunos trastornos sexuales, como la disfuncin erctil y algunos casos de eyaculacin prematura

En la mujer se manifiestan como incapacidad para mantener la respuesta de lubricacin hasta la termlnacin de la actividad sexual, y en el varn como la incapacidad para mantener una ereccin apropiada hasta el final de la actividad sexual. Trastornos orgsmlcos En el hombre y en la mujer consisten en la ausencia o retraso persistente del orgasmo luego de una fase de excitacin sexual normal. En este apartado se incluye tambin la eyaculacin precoz masculina. Trastornos sexuales por dolor

En la mujer con dispareunia deben descartarse trastornos anatmlcos plvicos, endometriosis e infecciones

Estn constituidos por dispareunia y vaginismo. Estos casos deben diferenciarse del trastorno sexual debido a una enfermedad mdica que pueda condicionar coito con dolor. Trastorno sexual debido a enfermedad mdica Este trastorno debe diagnosticarse slo si se puede explicar de manera completa por los efectos directos de una enfermedad. Trastorno sexual inducido por sustancias Slo ocurre en asociacin con consumo de medicamentos o drogas. Debe haber pruebas de la intoxicacin a partir de la historia clnica y los datos de laboratorio. Cocana.

TRASTORNOS PSICOSEXUALES

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alcohol, opiceos, sedantes hipnticos, antihipertensivos, antidepresivos y esteroides anablicos pueden provocar disfunciones sexuales. El DSM-IV aclara que para cada tipo de disfuncin sexual debe especificarse si el trastorno es: a) de toda la vida o adquirido; b) general o situacional; c) debido a factores psicolgicos o combinados. PARAFILIAS La caracterstica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e intensas fantasas sexuales de tipo excitatorio con impulsos dirigidos a objetos no humanos, hacia nios, a autoprovocarse dao fsico o provocarlo a la pareja sexual, con su consentimlento o sin ste; finalmente, para establecer el diagnstico, esta conducta debe tener por lo menos un periodo de seis meses. Aunque las parafilias rara vez se diagnostican en centros de asistencia primaria, el gran mercado comercial de la pornografa y todo lo relacionado con ella sugiere que la prevalencia de este trastorno puede ser elevada. Se reconocen ocho tipos de parafilia: exhibicionismo, fetichismo, frotteurismo, pedofilia, masoquismo sexual, sadismo sexual, voyeurismo y parafilia no especfica. Exhibicionismo La caracterstica esencial consiste en la exposicin de los propios genitales a una persona extraa, y algunas veces el individuo se masturba durante la exposicin. Fetichismo Consiste en el uso de objetos no animados o fetiches para obtener excitacin sexual. El objeto fetiche generalmente es ropa interior femenina o cualquier otra prenda de vestir. El fetichismo transvestista se considera slo en varones heterosexuales. Frotteurismo La caracterstica esencial implica el contacto y el roce con una persona en contra de su voluntad. Por lo general este comportamlento se produce en lugares con mucha gente. Pedofilia La caracterstica supone actividades sexuales con nios prepberes, generalmente de 13 o menos aos de edad; el individuo afectado debe tener 16 aos o ms. Puede haber preferencia hacia un sexo o ser indistinto. La actividad puede dirigirse hacia los hijos propios o de otras famllias. Con frecuencia se amenaza a los nios para impedir que hablen. Masoquismo sexual Consiste en el acto real no simulado de ser humlllado, atado, golpeado o cualquier otro tipo de sufrimlento fsico con la finalidad de obtener goce sexual. Algunas personas con masoquismo sexual pueden llevar a cabo actos masoquistas con poco potencial lesivo, pero en ocasiones se pueden producir lesiones graves o incluso la muerte del individuo. Sadismo sexual Implica actos en los que el sufrimlento fsico o psicolgico de la vctima es sexualmente excitante. Cuando el sadismo sexual se practica con parejas que no consienten, la actividad tiende a repetirse hasta que el individuo es detenido.

Es muy importante investigar cualquier tratamlento que est recibiendo un paciente con trastornos sexuales, ya que algunos medicamentos de uso comn pueden ser los que originen el trastorno

Algunas variedades de parafilia pueden ocasionar graves trastornos sociales para los individuos afectados

La creciente actividad pedoflica en ciertas naciones ha llevado a tipificarla como un problema de salud pblica. Existen ahora medicamentos en investigacin para tratar de atenuar esta actividad sexual compulsiva daina para un grupo vulnerable, como los nios

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Voyeurismo

Este trastorno implica el hecho de observar ocultamente a personas por lo general desconocidas cuando estn desnudas o en plena actividad sexual. El acto de mirar se efecta con el propsito de obtener excitacin sexual y por lo general no se busca ningn tipo de relacin sexual con la persona observada.
Parafilia no especificada

Mltiples condiciones en las que se busca excitacin sexual en condiciones diversas: escatologa telefnica (llamadas obscenas), necrofilia (cadveres), zoofilia (animales), coprofilia (heces fecales) y urofilia (orina).
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Homosexualidad o bisexualidad no estn tipificados como enfermedades en las versiones recientes del DSM-IV; sin embargo, la inadecuacin de un individuo con su propio sexo le puede ocasionar trastornos depresivos y alteraciones psiquitricas comrbidas

Estos trastornos se caracterizan por identificacin intensa y persistente con el otro sexo, acompaada de malestar persistente por el propio sexo. Estrictamente no se considera la homosexualidad como una enfermedad; sin embargo, el trastorno de la identidad sexual ocasiona al individuo un estado de desequilibrio psquico y de interaccin social que pueden manifestarse como un verdadero trastorno de salud del paciente. Se consideran cuatro caractersticas diagnsticas para la identificacin de estos trastornos (A, B, C y D). Criterio A. Debe haber pruebas de que el individuo se identifica de modo intenso y persistente con el otro sexo, lo cual constituye el deseo de ser o la insistencia de que se es del otro sexo. Criterio B. Tambin debe haber pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o un sentido de inadecuacin en el papel de su sexo. Criterio C. El diagnstico no debe establecerse en individuos con estados intersexuales (p. ej., hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome de insensibilidad a andrgenos). Criterio D. Debe haber pruebas de malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas de la actividad del individuo. El malestar y la discapacidad de los individuos con trastorno de la identidad sexual se manifiestan de diferente manera a lo largo de la vida. La preocupacin por transvestirse interfiere a menudo con las actividades cotidianas del individuo y puede verse afectado tambin el rendimiento en la escuela o en el trabajo. Algunos varones con este trastorno llegan a autotratarse con hormonas y muy rara vez buscan o solicitan un cambio quirrgico de sexo. No hay estudios de laboratorio especficos. El cariotipo y los niveles hormonales de esteroides sexuales estn dentro de lo normal.
LECTURAS RECOMENDADAS
Black DW, Kehrberg LL, Flumerfelt DL, Schlosser SS. Characteristics of 36 subjeets reporting compulsive sexual behavior. Am J Psychiatry 1997;154:243-249. Bradley SJ. Zucker KJ. Gender identity disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Adoiesc Psychiatry 1997;36:872-880. DSM-IV. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Mxico: Ciencia y Cultura Latinoamericana, 1996;505-551. Goldstein I, Le TF, Padma-Nathan H. Sildenafil in the tretament of erectile dysfunction. N Engl .1 Med 1998;338:1397-1404. Kim SC, Seo KK. Efficacy and safety of fluoxetine, sertraline and clomipramine in patients with premature ejaculation: a double-blind, placebo controlled study. J Urology 1998;159:425-427. Rosler A, Witztum E. Treatment of men with paraphilia with a long-acting analogue of gonadotropinreleasing hormone. N Engl J Med 1998;338:416-422. Rubinow DR, Schmidt PJ. Androgens, brain and behavior. Am J Psychiatry 1996;153:974-984. Tamminga CA. Brain development, XI. Sexual dimorphism. Am J Psychiatry 1999; 156:352. Verma KK, Khaitan BK, Singh OP. The frequeney of sexual dysfunctions in patients attending as a sex therapy. Arch Sex Behav 1998:3:309-314.

Seccin XIII

Problemas que requieren atencin urgente

Director de rea:

Asisco J. Villagmez Ortiz

185.

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

192.

INTOXICACIN POR DEPRESORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Jos Manuel Conde Mercado

186. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDOBASICO 193.

Ricardo Guzmn Gmez

INTOXICACIN POR PLOMO

Jorge A. Castan Gonzlez

187. ESTADO DE CHOQUE

Flix Rojas Cruz Raquel Mndez Reyes

194. OTRAS INTOXICACIONES

Asisclo J. Villagmez Ortiz Amelia S. Garca-Vega

188. ABDOMEN AGUDO

Flix Rojas Cruz Asisclo J. Villagmez Ortiz

195 . POLITRAUMATISMO

Antonio Gonzlez Chvez Judith Delgado Ypez Graciela E. Alexanderson Rosas

189. INTOXICACIN AGUDA POR

Raquel Mndez Reyes Ricardo Guzmn Gmez

196. 197. QUEMADURAS

Jorge A. Castan Gonzlez

AHOGAMLENTO

ALCOHOL

Antonio Gonzlez Chvez Adela Flores Espinoza Graciela E. Alexanderson Rosas

190. SNDROME DE SUPRESIN

Manuel Poblano Morales Jos Manuel Conde Mercado

198. NEUMONA POR ASPIRACIN

Raquel Mndez Reyes Hilda Basilio Badillo

191. . INTOXICACIONES

Flix Rojas Cruz Asisclo J. Villagmez Ortiz

Flix Rojas Cruz Asisclo J. Villagmez Ortiz

185 Desequilibrio hidroelectroltico

Jos Manuel Conde Mercado

DEFINICIN La distribucin normal del agua en el organismo adulto promedio (70 kg) corresponde a 60% (42 L) del peso total magro y se conoce con el nombre de agua corporal total. Del porcentaje total de este volumen (100%) se derivan los diferentes compartimlentos; esto es, lquido intracelular (55%), que representa el agua contenida en las clulas del organismo, y lquido extracelular (45% restante), formado por el lquido intersticial (20%) (8.4 L) localizado entre las clulas. El lquido plasmtico (como su nombre lo indica) se ubica en el espacio vascular y forma parte del tejido sanguneo con un hematcrito normal de 45%; representa 7.5% del agua corporal total (3.2 L) y el volumen restante est constituido por el agua contenida en el hueso, que equivale a 15 % (6.3 L), y el espacio transcelular que se localiza en espacios virtuales, como el pericardio, la pleura, el globo ocular, etc., y corresponde a 2.5% (1.1 litros). La prdida aguda de 35 % del volumen sanguneo es fatal y esto significa que la supervivencia de un ser humano es determlnada slo por un dficit de 4% de los lquidos corporales. Por tanto, la hipovolemla que se genera por la depauperacin de lquidos corporales, en especial del espacio extracelular, puede originar perfusin tisular deficiente que pone en peligro la vida. A esta alteracin se le denomln en lo pasado deshidratacin; sin embargo, este concepto se relaciona con un trastorno fsico ms que biolgico. Ahora se prefiere denomlnarlo contraccin de lquido extracelular, situacin que por fortuna puede resolverse mediante la pronta reposicin de lquido hasta normalizar los volmenes corporales y la perfusin tisular.
La distribucin del agua en el adulto promedio corresponde a 60% del peso total magro y se conoce con el nombre de agua corporal total El lquido ntracelular corresponde a 55% del volumen total y representa el agua contenida en las clulas; el extracelular constituye el restante 45% y se encuentra formado por el lquido intersticial, el plasmtico y el transcelular La hipovolemla se genera por la depauperacin de lquidos corporales y en especial del espacio extracelular

CAUSAS

La contraccin del lquido extracelular puede deberse a cuatro causas principales: a) prdidas digestivas; b) prdidas renales; c) prdidas por piel y pulmones, y d) secuestro a un tercer espacio. El tubo digestivo en condiciones normales produce entre 6 y 9 L de secreciones a lo largo de todo el trayecto, pero la absorcin hdrica permlte slo una prdida de 100 a 200 ml de heces formadas. De igual manera, la falta de resorcin acuosa o un incremento de la secrecin pueden originar contraccin de lquido extracelular, que adems se acompaa de desequilibrios electrolticos y acidobsicos secundarios. Las principales prdidas digestivas en estmago se producen por vmlto y succin gstrica; en el intestino por diarrea, fstulas entricas, ostomas o drenajes quirrgicos, y tambin pueden ocurrir por hemorragia digestiva. En condiciones normales, la excrecin renal de agua y de ion sodio (Na+) se ajusta por varios mecanismos a la ingestin de stos; de los 130 a 180 L de filtrado glomerular se resorbe hasta 99%, lo que origina slo 1 a 2 L de orina. En condiciones anormales basta con una mnima reduccin (1 a 2%) de la resorcin tubular para que se produzca incremento importante de prdida renal, con el resultado de una contraccin grave del lquido extracelular. Las causas ms comunes de prdida renal pueden deberse slo a

La contraccin del lquido extracelular puede deberse a prdidas digestivas, prdidas renales, prdidas por la piel y los pulmones y por secuestro a un tercer espacio

PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

prdida acuosa, como ocurre en la diabetes inspida central o nefrognica, o a prdida de agua y sales, como sucede en la diuresis osmtica, la insuficiencia suprarrenal, las nefropatas perdedoras de sodio y por el uso de diurticos. El hombre pierde diariamente entre 700 ml y 1 L de lquido por va respiratoria y por prdidas debidas a evaporacin de agua a travs de la piel, lo cual se denomlna prdida insensible; sta es regulada por los mecanismos de termorregulacin del organismo, as como por la sed, lo que impide alteracin del volumen extracelular por estas vas. La prdida de integridad del mecanismo de barrera de la piel puede causar un trastorno de excrecin aumentada de lquidos y contraccin de lquido extracelular. Las causas ms comunes de prdida por la piel y los pulmones son sudacin excesiva, fiebre, hipertermla, broncorrea y quemaduras extensas. En condiciones normales, el agua corporal total slo se encuentra distribuida en dos espacios, pero anormalmente puede generarse secuestro de lquido y electrlitos en un sitio donde no existe equilibrio con el extracelular, a lo que se ha denomlnado formacin de un tercer espacio. Es bien sabido, por ejemplo, que una fractura de la cadera origina acumulacin de 1.5 a 2 L de sangre y lquido inflamatorio en el sitio afectado que tardan varios das a semanas en ser resorbidos por el lquido extracelular. La relacin ms comn de la contraccin de lquido extracelular con la formacin de un tercer espacio es con peritonitis secundaria, obstruccin intestinal, fracturas de los huesos largos o planos, lesiones por aplastamlento de las extremldades, pancreatitis aguda, cirrosis heptica y obstrucciones de las grandes venas. PATOGENIA
La prdida de volumen sanguneo mayor de 15% origina una serie de respuestas fisiolgicas compensatorias a la dismlnucin que se produce en el volumen plasmtico, en el venoso y en el gasto cardiaco

La prdida de volumen sanguneo superior a 15% origina una serie de respuestas fisiolgicas compensatorias a la dismlnucin que se produce en el volumen plasmtico, en el venoso y en el gasto cardiaco. Esta reaccin se ha dividido en tres fases: la fase 1 se caracteriza por el paso de lquido hacia los capilares, que contina por espacio de 36 a 40 horas formando un volumen aproximado de 1 L; la fase 2 se produce por efecto del sistema renina-angiotensina-aldosterona, en el cual la resorcin de Na resultante que permanece en el lquido extracelular incrementa su volumen de manera compensatoria, y la fase 3, sustentada por la mdula sea, en la cual se repone la masa eritroctica prdida, poco significativa en cuanto a volumen. Estas respuestas son complementadas en la prdida grave de volumen sanguneo por vasoconstriccin debida a incremento de la actividad simptica y de la liberacin de angiotensina, lo cual produce fuga de lquido plasmtico de los lechos vasculares musculocutneos, esplcnicos y renales hacia la circulacin cerebral y coronaria. La consecuencia final de las alteraciones de contraccin del lquido extracelular es la prdida de lquido en el espacio intersticial y no en el vascular; este dficit de lquido intersticial es el objetivo principal de la teraputica hdrica. MANIFESTACIONES CLNICAS

Las manifestaciones clnicas son de dos tipos principales: las relacionadas con la causa que las origina, como vmlto, diarrea, fiebre, etc., y las secundarias a la depauperacin del volumen, las cuales estn ntimamente relacionadas con la falta de perfusin tisular

Las manifestaciones clnicas de la contraccin de lquido extracelular se dividen en dos tipos: las relacionadas con la causa que la origina, como vmlto, diarrea, fiebre, etctera, y las secundarias a la propia depauperacin de volumen. Estas ltimas estn ntimamente relacionadas con la falta de perfusin tisular y pronto se manifiesta lasitud, fatigabilidad, sed, calambres musculares y mareo de posicin. Las prdidas mayores causan dolor abdomlnal o torcico por isquemla mesentrica o coronaria, letarga y confusin que pueden progresar a un estado comatoso por falta de riego cerebral; otro dato clnico acompaante e importante es la dismlnucin de los volmenes urinarios. Estos pueden originar inclusive anuria; es importante mencionar que la evaluacin horaria de produccin de orina es el dato ms fidedigno de la evolucin del trastorno. DIAGNOSTICO La evaluacin de la contraccin del lquido extracelular puede realizarse en forma clnica o mediante estudios de laboratorio. En la clnica se pueden encontrar alterado-

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nes como cambios en el estado de hidratacin de la piel y las mucosas, reduccin de la presin arterial y de las presiones venosas de las yugulares. La piel y el tejido celular subcutneo tienen la propiedad que se denomlna turgencia, la cual se pierde ante una contraccin del lquido extracelular y da origen al "signo del lienzo hmedo", fcilmente visible tanto en la pared abdomlnal como en las caras internas de los muslos y en la regin esternal, sobre todo en los pacientes jvenes. En los trastornos moderados a graves de contraccin del lquido extracelular, las mucosas (en especial la cavidad oral) muestran un estado de escasa hidratacin, y debern ser exploradas las condiciones de resequedad en los huecos axilares o en la regin inguinal. Una condicin clnica particular es la insuficiencia suprarrenal, en la que se encuentra una pigmentacin anormal de la piel y las mucosas. Otra alteracin secundaria es la dismlnucin de la presin arterial, la cual se manifiesta cuando ocurre hipovolemla moderada (equivalente a una prdida sangunea mayor de 750 ml); sta es mas evidente con los cambios posturales, lo que da lugar a hipotensin ortosttica. La vasoconstriccin compensatoria puede originar dismlnucin de la intensidad de los ruidos de Korotkoff que generan la presin por auscultacin, por lo cual se establece tambin una disparidad entre la presin arterial determlnada por esfigmomanmetro y la medicin intraarterial por catter, la cual puede ser muy cercana a la normal. Es importante mencionar que el concepto de hipotensin depende del valor basal de la presin arterial en cada paciente, as como de otros factores compensatorios que la modifican, como edad avanzada, diabetes mellitus, insuficiencia renal y tratamlento previo con bloqueadores adrenrgicos beta, situaciones en las que se puede demostrar hipotensin ms importante y temprana, as como taquicardia grave. Otro cambio consiste en las modificaciones de las presiones de llenado de las venas yugulares, en las cuales hay dos situaciones: a) los cambios deben interpretarse en relacin con la variacin de la precarga ms que en la forma de mediciones aisladas; es decir, se considera ms la tendencia a lo largo del tiempo y en relacin con el control teraputico, y b) si es posible, se mlden las presiones tanto en posicin supina como en posicin erecta; en esta ltima, los cambios mnimos de 5 mmHg reflejan hipovolemla significativa. Las alteraciones en las determlnaciones de laboratorio no slo sirven para reforzar la sospecha de contraccin del lquido extracelular, sino para orientar sobre la precisin de su causa. Entre ellas se incluyen las siguientes: a) alteraciones de la concentracin del sodio urinario, el cual es menor de 15 mmol/L, sobre todo en las prdidas digestivas o por un tercer espacio, pero con incrementos superiores a 20 mmol/L en las nefropatas perdedoras de sodio, en el uso de diurticos y en la diuresis osmtica; b) elevacin de la osmolaridad urinaria por encima de 450 mosm/L, siempre que se mantenga el mecanismo de concentracin urinario intacto; c) una relacin de nitrgeno de la urea sanguneaxreatinina plasmtica mayor de 20:1; d) modificacin del nivel srico de sodio, el cual puede encontrarse por encima de 150 mmol/L, es decir, en una evidente hipernatremla, sobre todo por incremento de prdidas insensibles, en la diabetes inspida y en algunos pacientes con descompensacin diabtica. Tambin es importante mencionar que con cierta frecuencia ocurren modificaciones del equilibrio acidobsico, entre las cuales es comn la acidemla metablica, sobre todo en las causas originadas por trastornos digestivos, como las prdidas intestinales y la diarrea, la insuficiencia renal, el hipoaldosteronismo y la cetoacidosis diabtica, en tanto que la alcalemla metablica se asocia principalmente a prdidas gstricas o al uso de diurticos potentes. Por ltimo, la contraccin del lquido extracelular puede modificar en forma variable los niveles de hematcrito y de la albmlna plasmtica. TRATAMIENTO La reanimacin hidroelectroltica en la contraccin del lquido extracelular es la base de la teraputica de este trastorno; sin embargo, es importante comentar que existen otras medidas que pueden ponerse en prctica; por ejemplo, incrementar el volumen de retorno venoso mediante maniobras de gravedad, como elevando las extremldades inferiores (posicin de Trendelenburg), lo cual ha demostrado eficacia significativa. La utilizacin del pantaln antichoque no ha mostrado resultados eficaces, por lo que debe
La reanimacin hidroelectroltica en la contraccin de lquido extracelular es la base de la teraputica de este trastorno

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

abandonarse su uso sistemtico. La reposicin de volumen es la teraputica ms adecuada y para ello deber disponerse de una va venosa (se sugiere el calibre 18), ya que los catteres centrales son poco tiles para la infusin rpida de soluciones; la va oral en la mayora de los pacientes es poco recomendable y resulta peligrosa si el enfermo est estuporoso. La seleccin del tipo de solucin por infundir se deber realizar sobre la base de infusin de soluciones expansoras de volumen, denominadas coloides, reservadas para el manejo del choque hipovolmico; las ms frecuentemente utilizadas son las soluciones isotnicas de cloruro de sodio, tanto por su costo como por su disponibilidad. Estas soluciones, junto con las salinas glucosadas, han mostrado eficacia en la correccin de prdidas gastrointestinales, renales y del tercer espacio. Las soluciones glucosadas sin electrlitos son intiles como teraputica de reemplazo debido a la permanencia deficiente en el espacio vascular, y slo estn indicadas cuando hay perdida insensible incrementada con hipernatremia. Si se requiere, el tratamiento deber complementarse con la correccin de los desequilibrios acidobsicos existentes y la reposicin de derivados sanguneos.
TRASTORNOS DEL ION SODIO
La principales funciones del ion sodio son el mantenimiento de Id osmolaridad plasmtica, el intercambio de sodio y potasio a travs de la membrana celular, as como Id retencin de agua

El sodio es el principal catin extracelular que tiene como funciones principales el mantenimiento de la osmolaridad plasmtica, el intercambio de sodio y potasio a travs de la membrana celular, as como la retencin de agua. Su nivel es regulado por la hormona antidiurtica (ADH), la aldosterona y el pptido natriurtico auricular. Los trastornos del sodio se clasifican en hiponatremia e hipernatremia; son causados principalmente por alteraciones del agua corporal total, las cuales se reflejan en la concentracin srica del ion, ya que el nivel extracelular del mismo es determinado en mayor medida por el agua corporal total ms que por el depsito corporal de la misma.
Hiponatremia

Hiponatremia os el trastorno en el cual el sodio srico es menor de 135 mmol/L, con incidencia de 1% en pacientes hospitalizados y mortalidad variable

La hiponatremia se define como el trastorno en el cual el sodio srico es menor de 135 mmol/Ly su incidencia de 1% en pacientes hospitalizados, con mortalidad variable. Se debe principalmente a mayor ingestin de agua en relacin con su eliminacin. Se con sidera grave aquella ingestin en la que el nivel de sodio srico es menor de 120 mmol/ L, la cual casi siempre es sintomtica; sus manifestaciones clnicas ms comunes son anorexia, nuseas, vmito y alteraciones neurolgicas, como somnolencia, estupor, crisis convulsivas y estado comatoso. La hiponatremia se clasifica en scudohiponatremia. hiponatremia hipovolmica, isovolmica e hipervolmica (fig. 185-1). La seudohiponatremia se debe a la presencia de elevaciones extremas de lpx'os o protenas sricas que incrementan el volumen plasmtico y reducen la concentracin srica de sodio. Este diagnstico se puede eliminar cuando se utiliza potencime ra directa con electrodo selectivo para medir el sodio. La verdadera hiponatremia es la hipotnica y representa un exceso de agua iibre con relacin al sodio en el lquido extracelular. El volumen del mismo puede estar bajo. normal o elevado. La hiponatremia hipovolmica se caracteriza por prdida de lquido isotnico del plasma; por ejemplo, una diarrea secretoria, en ocasiones acompaada teraputicamente por reposicin con solucin hipotnica, origina prdida neta de sodio, de volumen del lquido extracelular y de la concentracin extracelular de sodio con un volumen circulante efectivo disminuido. Otras causas, adems de las digestivas, son las perdidas renales, como el uso de diurticos, la diuresis osmtica, la insuficiencia suprarrenal y la formacin de un tercer espacio. La hipovolemia acompaante de este trastorno impide al rion restaurar la concentracin normal del sodio y la osmolaridad, debido a disminucin de la filtracin glomerular, con incremento de la resorcin tubular de sodio v una mayor resorcin de agua por efecto de la hormona antidiurtica. En los pacientes con enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana se ha descrito hiponatremia hasta en 43% de los casos por prdidas digestivas e hipovolemia. El tratamiento de la hiponatremia hipovolmica se realiza mediante reposicin de la volemia con solucin salina isotnica y con corticoides en caso de sospecha de insuii-

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OSMOLARIDAD PLASMTICA

Normal (290 a 295) Seudohiponatremia isotnica 1. Hiperproteinemia 2. Hiperlipidemia

Baja (< 290) Hiponatremia hipertnica (evaluar estado de volumen)

Alta (> 295) Hiponatremia hipertnica 1. Hiperglucemia 2. Exceso de manitol 3. Tratamiento con manitol

SALINA ISOTONICA

RESTRICCIN DE AGUA Y SODIO

RESTRICCIN DE AGUA

Fig. 185-1. Diagrama de flujo para diagnstico y tratamiento de la hiponatremia. (Con autorizacin de Humes HD.)

ciencia suprarrenal; en este caso resulta til la asociacin de hiponatremla con hiperpotasemla discreta. La hiponatremla isovolmlca se caracteriza por incremento leve del agua libre, no lo suficiente para ser detectado clnicamente por edema. Se relaciona con secrecin inadecuada de ADH, que es un trastorno debido a secrecin no osmtica sostenida de la hormona, originada por infecciones crnicas, alteraciones del sistema nervioso central de diversos orgenes, neumopatas, hipotiroidismo o productos tumorales que producen hiponatremla hipotnica grave, con orina inadecuadamente concentrada (osmolaridad urinaria > 100 mosm/L), plasma hipotnico y conservacin de las funciones tiroidea, suprarrenal, cardiaca, heptica y renal en lmltes normales. Otra causa es la intoxicacin acuosa aguda que se observa en pacientes con estrs o en el posoperatorio tratados con exceso de soluciones hipotnicas. El tratamlento de la hiponatremla isovolmlca se realiza mediante manejo de la causa etiolgica, restriccin de agua y sodio, supresin de medicamentos que afecten la excrecin de agua libre, y en los casos crnicos con el uso de demeclociclina. La hiponatremla hipervolmlca se debe a exceso de agua y sodio, en la que el incremento de la primera supera a la del ion. Se debe principalmente a dismlnucin del volumen circulante efectivo por acumulacin del volumen esplcnico, dismlnucin de la presin onctica plasmtica por hipoalbumlnemla e incremento de la ADH mediada por barorreceptores. Se relaciona con la cirrosis heptica, la insuficiencia cardiaca y la falla renal. Clnicamente se identifica por la presencia de datos de expansin del volumen del lquido extracelular manifestado por edema, ascitis y en ocasiones anasarca; su tratamlento se realiza con restriccin estricta de agua y sodio, tanto por va oral como intravenosa. En todos los pacientes sintomticos, el incremento teraputico del nivel sanguneo del sodio no deber ser mayor de 0.5 a 1 mmol/L/h para evitar la aparicin de mlelinlisis pontina central, complicacin neurolgica grave y potencialmente letal que se presenta sobre todo en pacientes alcohlicos o desnutridos, con mortalidad superior a 50 por ciento. Hipernatremla La hipernatremla es el trastorno del sodio en el cual el nivel srico es superior a 150 mmol/L con manifestaciones sintomatolgicas. Se presenta en 0.3 a 1% de los pacien-

La hiponatremla isovolmlca se caracteriza por incremento del agua libre, y se relaciona con secrecin inadecuada de ADH

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

Como hipernatremla se conoce la situacin en que el nivel srico del sodio es superior a 150 mmol/L, con sntomas secundarios; ocurre en 0.3 a 1 % de los pacientes hospitalizados y la mortalidad oscila entre 40 y 55%

tes hospitalizados y la mortalidad vara de 40 a 55%, ya sea aguda o crnica. Es resultado de tres alteraciones: a) prdida de agua libre en solutos; b) prdida de lquido hipotnico al plasma, y c) mayor ingreso de solutos efectivos al lquido extracelular, como el bicarbonato de sodio, o rara vez, ingestin de agua de mar; esto se relaciona con alteracin del mecanismo de la sed o restriccin involuntaria de la ingestin acuosa. Entre las causas asociadas al primer mecanismo se encuentran las prdidas insensibles incrementadas de agua por la piel y los pulmones, como las que se originan por hipertermla, tirotoxicosis y quemaduras extensas; en cambio, a travs del pulmn se deben a hiperventilacin de diversos orgenes. Sin embargo, el mecanismo ms comn de prdida de agua libre ocurre por el rin, sobre todo en la diabetes inspida, la cual se clasifica en: a) diabetes inspida central (hipotalmlca) y b) diabetes inspida nefrognica. Su efecto principal en la diabetes inspida central es una alteracin de la conservacin renal de agua debida a deficiencia completa o parcial de la secrecin de ADH; en la diabetes nefrognica se debe a la imposibilidad del rin para responder apropiadamente a los estmulos de conservacin acuosa aun en presencia de niveles adecuados de la hormona. Clnicamente, ambas se manifiestan por alteraciones neurolgicas como letarga, debilidad, irritabilidad, hiporreflexia, astenia, crisis convulsivas y estado comatoso, as como polidipsia y poliuria. Hay prdida excesiva de orina libre en solutos, con apariencia de agua casi pura. El diagnstico se realiza mediante deteccin de plasma hipertnico con osmolaridad srica > 300 mosm/L con orina diluida. La confirmacin se efecta observando la respuesta urinaria a la restriccin de lquidos, que es el parmetro para vigilar la osmolaridad urinaria, el cual deber mostrar elevacin de su nivel conforme mejora la diabetes inspida. En los casos moderados de diabetes inspida hipotalmlca ser necesaria la reposicin de agua libre segn el clculo de dficit de agua sobre la base del agua corporal total; en los casos graves se admlnistra la hormona mediante el uso de vasopresina acuosa subcutnea o desmopresina (DDVAP), ya sea por va parenteral o por va nasal. El uso de ADH o sus sustitutivos en la diabetes inspida nefrognica es ineficaz, por lo que se recomlenda la restriccin de sodio e indometacina, diurticos tiacdicos, clorpropamlda o la combinacin de stos. La prdida de lquido hipotnico se origina por una alteracin en la que se elimlna tanto agua como sodio, con mayor cantidad porcentual de la primera, lo que clnicamente se asocia a la presencia de hipotensin arterial con hipernatremla. Se consideran prdidas de origen renal las debidas a diuresis osmtica, que es la causa ms frecuente. Otros sitios donde puede perderse lquido hipotnico son la piel, las vas gastrointestinales y en especial el peritoneo. La teraputica de este trastorno se realiza mediante reposicin de los dficit de volumen, al inicio con pequeas cantidades de solucin isotnica de cloruro de sodio ms un coloide hasta normalizar la presin arterial. La ganancia de solutos con hipernatremla ocurre cuando se utiliza bicarbonato de sodio en exceso para reanimacin cardiopulmonar, o en la admlnistracin de glucosa hipertnica, manitol o glicerol acompaados por dificultad para la elimlnacin de solutos, lo que origina su retencin en el lquido extracelular. El tratamlento de esta entidad se realiza mediante la reposicin exclusivamente de agua libre con dosis pequeas de diurticos de asa, y en algunos pacientes se puede recurrir a los procedimlentos de dilisis. Si hay falla renal, la normalizacin del nivel de sodio no deber exceder de 5 a 10 mmol/ L en 24 h para evitar la aparicin de lesiones neurolgicas graves, como la mlelinlisis pontina.

TRASTORNOS DEL ION POTASIO El potasio (K+) es el catin de predomlnio intracelular con mltiples funciones, entre ellas la conservacin del potencial de membrana, la sntesis protenica, la regulacin regional del flujo sanguneo y la activacin de diversos tipos de enzimas. Su regulacin se lleva a cabo mediante la insulina, la aldosterona, la epinefrina y por mecanismos renales. En promedio, en el adulto se encuentra en cantidades de 50 mmol/kg de peso corporal y 98% del total est en el lquido intracelular. El valor srico del potasio dado el gradiente de 30:1 entre el lquido intracelular y el lquido extracelular es un mal indicador de las reservas del organismo. Hay diversos medicamentos que alteran las

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concentraciones intracelulares y extracelulares de este ion, entre ellos los diurticos, algunos antibiticos y los corticosteroides. El equilibrio acidobsico, el grado de funcin renal y la presencia concomltante de otros trastornos electrolticos, como la hipomagnesemla, tambin modifican las concentraciones de potasio srico. Las alteraciones que pueden ocurrir en el equilibrio clnico del potasio son hipopotasemla e hiperpotasemla. Hipopotasemla Este trastorno se define como el descenso del nivel srico del potasio por debajo de 3.5 mmol/L; ocurre en 5% de los pacientes hospitalizados y hasta en 80% de aquellos que reciben diurticos (cuadro 185-1). Las causas ms comunes de hipopotasemla consisten en ingesta inapropiada para las demandas, desnutricin, alcoholismo, anorexia nerviosa, prdidas renales o digestivas incrementadas y desplazamlentos transcelulares causados por hiperventilacin y alcalosis respiratoria, ya sea en ventilacin espontnea o mecnica o por diversos frmacos, como agonistas adrenrgicos beta o teofilina. En la prctica clnica se observa que las prdidas gastrointestinales, como el vmlto incoercible, la aspiracin gstrica abundante, la diarrea crnica, el adenoma velloso y las fstulas intestinales de alto gasto provocan hipopotasemla. Otra causa comn se debe a las dosis elevadas de diurticos, en especial los de asa. Este trastorno se manifiesta en diversos niveles y origina sobre todo sintomatologa relacionada con alteraciones de la funcin del msculo esqueltico, el cardiaco o el intestinal. En el msculo esqueltico ocasiona debilidad o parlisis muscular, e inclusive puede causar rabdomllisis. En el msculo cardiaco da lugar a la aparicin de anormalidades electrocardiogrficas y varias disritmlas cardiacas. En el msculo liso intestinal se asocia a leo paraltico y afecta tambin la funcin renal, sobre todo la capacidad de concentracin urinaria, y trastorna el metabolismo al inhibir la liberacin de insulina y de aldosterona, y de favorecer la intoxicacin digitlica y la encefalopata heptica. Debido a la inespecificidad del potasio srico para estimar las reservas corporales, sobre todo las intracelulares del ion, a fin de establecer el diagnstico etiolgico de la hipopotasemla y complementar los datos clnicos anteriores se requiere determlnacin de electrlitos sricos en combinacin con gasometra arterial, glucemla y creatinina srica, y una muestra urinaria para cuantificar electrlitos. Otra gua til para apoyar el diagnstico del trastorno consiste en buscar alteraciones en el electrocardiograma, como depresin del segmento ST, dismlnucin de la amplitud o inversin de la onda T y aparicin de la onda U, prolongacin del intervalo QT y la presencia de disritmlas cardiacas, entre las que predomlnan las ventriculares; estos cambios por lo regular son inespecficos. El tratamlento de la deplecin de potasio depende inicialmente de la correccin de la causa, as como de la restitucin del balance interno del potasio; es decir, entre el lquido extracelular y el contenido en el interior de las clulas, ya que puede haber una prdida hasta de 200 mmol del ion sin que aparezcan manifestaciones clnicas. Se acepta que una dismlnucin de aproximadamente 0.3 mmol/L de potasio srico corresponde a una prdida de 100 mmol del potasio corporal total. El tratamlento se fundamenta en la reposicin de potasio en la forma de cloruro de potasio, y se considera indispensable realizarlo cuando hay manifestaciones cardiacas o neuromusculares acompaantes graves, as como en pacientes que reciben digitlicos. La cantidad mxima de reposicin es de 20 meq/h a travs de catter venoso central, sin que amerite vigilancia electrocardiogrfica continua. En los pacientes sintomticos con hipopotasemla grave se ha recomendado recientemente la admlnistracin en venoclisis de 20 meq/h en 100 ml de solucin salina con vigilancia de electrocardiograma a fin de elevar 0.25 mmol/L el nivel srico de potasio.
Cuadro 185-1. Factores que modifican la desviacin transcelular de potasio ESTADO ACIDOBSICO pH sanguneo Concentracin de HCO3 OSMOIARIDAD PLASMTICA CONTENIDO CELULAR DE POTASIO HORMONAS Insulina Glucagon Catecolamlnas Adrenrgicos beta Adrenrgicos alfa Hipopotasemla es el descenso srico del potasio por debajo de 3.5 mmol/L; ocurre en 5% de los pacientes hospitalizados y hasta en 80% de los que reciben diurticos

En la prctica clnica, las prdidas gastrointestinales, como el vmlto, la aspiracin gstrica, la diarrea crnica, el adenoma velloso y las fstulas intestinales de alto gasto ocasionan hipopotasemla

El tratamlento de la deplecin de potasio depende inicialmente de la correccin del agente etiolgico, as como de la restitucin del balance interno del potasio, ya que puede haber prdida hasta de 200 mmol sin que aparezcan manifestaciones clnicas

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

Si el paciente presenta acidemla metablica importante se recomlenda corregirla de manera concomltante para evitar que ocurra una cada mayor del nivel extracelular del ion por movimlento transcelular. Existen enfermos portadores de hipomagnesemla asociada a la hipopotasemla que no mejoran sino hasta normalizar los niveles de magnesio srico. En los trastornos leves, asintomticos, la reposicin del potasio puede realizarse en forma oral o por la dieta. Es importante recalcar la necesidad de vigilancia de la funcin renal en caso de requerir reposicin rpida de este electrlito por la posibilidad de originar hiperpotasemla.

Hiperpotasemia
I liperpotasemia es la elevacin del potasio srico en forma sostenida a un nivel superior a 5.5 mmol/1 y representa una urgencia mdica potencialmente letal

Las principales manifestaciones de hiperpotasemia son a nivel cardiovascular; se manifiestan en el electrocardiograma con acuminacin de la onda I, ensanchamiento del complejo QRS, prolongacin del intervalo PR, prdida de la onda P, bradicardia sinusal, bloqueo cardiaco y dMstulid

La hiperpotasemla consiste en la elevacin del potasio srico en forma sostenida a un nivel superior a los 5.5 mmol/L, y representa una urgencia mdica potencialmente letal. Se presenta en 1 a 2% de los pacientes hospitalizados y puede tener una mortalidad asociada hasta de 40%. De acuerdo con las causas que la originan, se clasifica en seudohiperpotasemla e hiperpotasemla, cuyas causas principales consisten en desplazamlento transcelular y dismlnucin de la excrecin renal. La seudohiperpotasemla se produce por elevacin espuria del potasio debido a hemolisis in vitro de la muestra, o por toma o manejo inadecuado de sta; puede observarse hasta en 15% de las determlnaciones sanguneas sistemticas. Tambin se ha descrito elevacin no real del potasio srico ante la presencia de leucocitosis extrema superior a 50 000 clulas/mm3, y en la trombocitosis excesiva superior al mllln de clulas por mllmetro cbico. La sospecha de este trastorno se confirma en dos muestras simultneas, una coagulada y otra no coagulada, con diferencia superior a 0.3 mmol/L entre ambas. Es un trastorno que obviamente no requiere tratamlento. La hiperpotasemla por desplazamlento transcelular se produce por movilizacin del K+ del lquido intracelular hacia el lquido extracelular, y se debe a las siguientes condiciones: necrosis tisular extensa, como la rabdomllisis o las quemaduras graves; multitransfusin; deficiencia de insulina, acidosis metablica con dismlnucin de la excrecin renal, hiperosmolaridad del lquido extracelular y uso de frmacos como la succinilcolina, y rara vez por intoxicacin digitlica. La elevacin del K+ por alteracin de la excrecin renal se debe a cualquiera de estos tres mecanismos: a) dismlnucin del filtrado glomerular por debajo de 5 ml mm. como ocurre en la insuficiencia renal aguda oligrica o en pacientes en fase termlnal de insuficiencia renal crnica; tambin se ha descrito con reposicin inapropiada de sales de potasio en pacientes con nefropata, por diurticos retenedores de potasio, por el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotcnsina y en la sobredosis de digital; b) por hipoaldosteronismo, y c) por un defecto tubular de la secrecin de potasio dependiente de los niveles de aldosterona. En cuanto a los defectos tubulares de excrecin se encuentran los secundarios a nefritis intersticial, pielonefritis crnica, nefropata por analgsicos, nefropata obstructiva y rechazo de trasplante renal. Las manifestaciones clnicas de la hiperpotasemla son principalmente: cardiovasculares y afectan sobre todo el electrocardiograma, en el cual se observa acumlnacin de la onda T, ensanchamlento del complejo QRS, prolongacin del intervalo PR, prdida de la onda P, bradicarciia sinusal, bloqueo cardiaco y asistolia, as como hipocontractilidad cardiaca. Desde el punto de vista neuromuscular, pueden presentarse parestesias y debilidad muscular progresiva que simulan parlisis flaccida; hay hiporreflexia osteotendinosa y metahlicamente se asocia a acidosis metablica con dificultad para la elimlnacin renal de cargas de cido (cuadro 185-2). El tratamlento de este trastorno est orientado sobre todo a corregir las elevaciones del potasio por arriba de 6.0 mmol/L, aunque no coexistan manifestaciones clnicas ni electrocardiogrficas. Se fundamenta en tratar la causa etiolgica, suspender toda admlnistracin de potasio o de sus sales, as como en la aplicacin de medidas de redistribucin hacia el lquido intracelular, y en la elimlnacin extracorprea del ion. Entre las primeras medidas se halla el uso de sales de calcio por va intravenosa que actan rpidamente, pero tienen efecto breve. La redistribucin del potasio al interior de las clulas se puede lograr tambin con el uso de bicarbonato de sodio o de glucosa con insulina, lo cual logra un descenso rpido de los niveles de potasio srico por introduccin del mlsmo a las clulas musculares o hepticas; la duracin del efecto mayor es entre cuatro y seis horas.

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDOBASICO

Cuadro 185-2. Tratamiento de la hiperpotasemia Frmaco Cluconato de calcio Bicarbonato de sodio Glucosa e insulina Diurticos Dilisis perifoneal o hemodilisis Suifonato de poliestireno Enema (50 a 100 g) Oral (40 g) Dosis 10 a 30 mi a 10% 50 a 100 ml (7.5%) Dextrosa a 10%, 500 ml+ 10 Ul de insulina en venoclisis por 1 h Inicio de accin Pocos minutos 1 5 a 30 min 15 a 30 min 30 a 60 min Ms eficaz la hemodilisis Elimina 25 a 30 meq/h 60 min 120 min

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Con antagonistas adrenrgicos beta, como el salbutamol en nebulizaciones, se logra un efecto similar pero menos eficaz. En el paciente que responde a los diurticos potentes, incluso el nefrpata, puede ser til la expansin del volumen extracelular con solucin salina y el uso de diurticos de asa, como furosemida; en tanto que en los pacientes con nefropata, especialmente oligrica o con filtracin glomerular muy disminuida, puede requerirse el uso de mtodos dialticos, en especial la hemodilisis o la hemofiltracin arteriovenosa; tambin es til la dilisis peritoneal, pero con menor rapidez de efecto, o el uso de resinas de intercambio inico, como el suifonato de poliestireno sdico cuyo fin es lograr la eliminacin del potasio excedente por el tubo digestivo, con vigilancia por la posibilidad de sobrecarga de sodio.
LECTURAS RECOMENDADAS
Kirby RR. Tratamiento Innovador con Lquidos y Electrlitos. Cuidados Intensivos. Temas actuales. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1991;3. Kokko JP, Taimen RL. Lquidos y Electrlitos. Mxico: Panamericana, 1988. Rimmer JM. Horn JF. Germen FJ. Hyperkalemia is a complication of drug toxicity. Aren Intern Med 1987:147:867. Schrier RW. Body fluid volume rcgulation in health and dsease. Ani J Med 1990; 113:155. Sterns RII. The management of hyponatremic emergencies. Crit Care Clin 1991 ;7:127. Tang WW. Kaptein EM. Feinstein El. Hyponatremia in hospitalyzed patients with AIDS. Am J Med 1993:94:169. Votes SR. Pcters AL, Hoffman JR. Alteraciones del metabolismo del agua: Hiponatremia e hipernatremia. Clin Md Urg Norteam 1989:4:899. Weisberg LS. Szerlip HM. Cox M. Disordcrs of potassium homcostasis in critically ill patients. Crit Care Clin 1987:5:867. Zull DN. Alteraciones del metabolismo del potasio. Clin Md Urg Norteam 1989:4:927.

186 Trastornos del equilibrio acidobsico

jorge A. Castan Gonzlez

INTRODUCCIN

La acidez de los lquidos corporales se describe segn la concentracin de hidrogeniones (H+) o de acuerdo con el pH. En condiciones normales, la concentracin de hidrogenio-

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

El pH normal vara entre 7.36 y 7.44 (promedio 7.40), que corresponde a una concentracin de hidrogeniones entre 36 y 44 meq/L

nes vara entre 36 y 44 meq/L (promedio, 40 meq/L), que corresponden a un pH de 7.36 a 7.44, respectivamente (promedio, 7.40). Los trmlnos acidosis y alcalosis se utilizan segn aumente o dismlnuya la concentracin de H + , sin que implique modificacin del pH. El trmlno acidemla se aplica cuando el pH desciende de 7.36, y alcalemla cuando aumenta por arriba de 7.44. ACIDOSIS METABOLICA La acidosis metabolica es el trastorno acidobsico ms frecuente y se define como dismlnucin de la concentracin de bicarbonato (HCO3) plasmtico y del pH. Puede ocurrir por uno o ms de los siguientes mecanismos: a) aumento de la produccin de cidos voltiles; b) dismlnucin en la excrecin renal de hidrogeniones (H+), y c) incremento de las prdidas corporales de bicarbonato. Como respuesta a la dismlnucin del pH y la concentracin plasmtica de HCO-., la ventilacin por mlnuto se incrementa de inmediato, y por tanto la PaCO2 dismlnuye para compensar la magnitud de la acidemla. El grado de compensacin respiratoria en la acidosis metabolica se puede predecir mediante la siguiente ecuacin. PaCO2 = (1.5 x HCCV) + 8 2 Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones en el aparato cardiovascular se caracterizan por efecto inotrpico negativo y dismlnucin del tono de las resistencias vasculares sistmlcas, lo que puede dar lugar a hipotensin arterial

Las manifestaciones clnicas de la acidosis metabolica en el aparato cardiovascular se caracterizan por un efecto inotrpico negativo sobre el mlocardio y dismlnucin del tono de las resistencias vasculares sistmlcas que pueden dar lugar a hipotensin arterial sistmlca, dismlnucin de la contractilidad, aumento del tono venoso, arritmlas y "paro" cardiaco. A nivel respiratorio se produce respiracin de Kussmaul; en la etapa aguda favorece la entrega de oxgeno a los tejidos, y en la crnica se mantiene normal. En el aparato gastrointestinal se observa distensin gstrica e leo intestinal; tambin puede influir a nivel de electrlitos (potasio, calcio, magnesio, fsforo) y haber repercusin hormonal. Las acidosis metablicas se pueden clasificar segn el concepto de la "brecha aninica plasmtica", que es resultado de restar al sodio plasmtico la suma de cloro y bicarbonato, que en condiciones normales es de 10 a 12 meq/L. En el cuadro 186-1 se seala la clasificacin de la acidosis metabolica de acuerdo con la brecha aninica, la cual se calcula mediante la siguiente ecuacin: Brecha aninica = Na+ - Cl- + HCO3 Esta brecha aninica normalmente oscila entre 10 y 12 meq/L, lo que se debe a la presencia en el plasma de aniones no medibles, como protenas, sulfatas, fosfatos y otros aniones orgnicos. Al acumularse cidos voltiles, como el acetoactico, el betahidroxibutrico o el lctico en el plasma, son amortiguados por el sistema amortiguador (buffer) de bicarbonato-cido carbnico, por lo que consumen bicarbonato y generan CO2 que es excretado por los pulmones. En estas condiciones, las concentraciones del cloro plasmtico no se modifican y la brecha aninica se ampla ms all de los valores normales, lo que se clasifica como acidosis metabolica con brecha aninica aumentada. En estos casos, el incremento negativo de las cifras de la brecha aninica por arriba de los valores normales debe aproximarse o ser igual a la dismlnucin de la concentracin del bicarbonato plasmtico por debajo de los valores normales de 26 meq/L; en otras palabras: Brecha aninica = brecha aninica del paciente - 12 meq/L Bicarbonato = 26 meq/L - bicarbonato del paciente Brecha aninica = dismlnucin del bicarbonato Cuando esto no sucede, se est ante un trastorno mlxto acidobsico. Los casos de acidosis metabolica con brecha aninica normal se clasifican como acidosis metabolica

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDOBASICO

Cuadro 186-1. Clasificacin de la acidosis metablica I. CON BRECHA ANIONICA AUMENTADA A. Por acumulacin de cidos endgenos Cetoacidosis diabtica o alcohlica Acidosis lctica Acidosis urmlca (insuficiencia renal crnica) B. Intoxicaciones Salicilatos Alcohol metlico Etilenglicol Paraldehdo CON BRECHA ANIONICA NORMAL Prdidas de bicarbonato Fstula pancretica Diarrea Acidosis tubular renal proximal (hereditaria o adquirida) Sobredosis de inhibidores de anhidrasa carbnica Vejiga ileal Prdidas por ileostoma Alteraciones en la generacin de bicarbonatos Acidosis tubular renal distal clsica e hipercalcmlca Hipoaldosteronismo hiporreninmlco Insuficiencia suprarrenal Nefropata por anemla de clulas falciformes Insuficiencia renal crnica Admlnistracin de cidos Sustancias acidificantes como cloruro de amonio Alimentacin parenteral total

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hiperclormlca, que por lo general es secundaria a prdidas gastrointestinales o renales de bicarbonato o fallas en la regeneracin endgena del mlsmo. En estos casos hay cambios recprocos en la concentracin plasmtica de bicarbonato (que dismlnuye) y de cloro (que aumenta), por lo que la brecha aninica no se modifica. Por tanto, el aumento del cloro por arriba de los valores normales debe ser igual a la dismlnucin aritmtica de la concentracin de bicarbonato plasmtico; de no ser as se est ante una alteracin acidobsica de componente mlxto. La teraputica con bicarbonato de sodio debe considerarse en pacientes con un pH menor de 7.15. Acidosis lctica Es un trastorno acidobasico en el cual hay aumento de la concentracin sangunea de hidrogeniones debido a desequilibrio entre la produccin de lactato tisular y su metabolismo. Las concentraciones elevadas de lactato (por arriba de 2 mmol/L) en las clulas ocurren como consecuencia de hipoperfusin e hipoxia tisular. En estas condiciones prevalece el metabolismo anaerobio y limlta la generacin a nivel mltocondrial de NAD, un cofactor esencial para la conversin metablica del lactato en CO2 y agua. En condiciones normales de metabolismo aerobio, la glucosa se metaboliza en piruvato, que atraviesa la mltocondria y pasa al ciclo de Krebs para producir 38 molculas de ATP. Durante los periodos de hipoperfusin e hipoxia tisular, y en presencia de metabolismo anaerobio, la glucosa es metabolizada a piruvato en el citoplasma celular, que a su vez es convertida en lactato con la subsiguiente produccin de slo dos molculas de ATP. El aumento en la concentracin de lactato plasmtico y la acidosis concomltante tienen una buena correlacin con la deplecin e hidrlisis de fosfatos de alta energa. Por esto se considera que el lactato es un buen marcador metablico del metabolismo anaerobio y del dficit de energa. La acidosis lctica por lo general se desarrolla en forma aguda y se asocia a elevada mortalidad a pesar de tratamlento mdico correcto y agresivo. Las concentraciones de lactato arterial en estos casos por lo general se encuentran por arriba de 5 mmol/L, y si son mayores de 9 mmol/L la mortalidad asciende hasta 75 por ciento. Este trastorno se clasifica en dos grandes grupos: el tipo A es el ms comn y se asocia a entidades que condicionan hipoperfusin o hipoxia tisular, como las que se presentan durante los estados de choque; el tipo B se relaciona con enfermedades sistmlcas, intoxicaciones o errores innatos del metabolismo (cuadro 186-2).

La teraputica con bicarbonato de sodio debe considerarse en pacientes con pH menor de 7.1 5

Las concentraciones elevadas de lactato en las clulas ocurren como consecuencia de hipoperfusin e hipoxia tisular

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE Cuadro 186-2. Clasificacin de la acidosis lctica
I. I. TIPO A Relacionada con hipoperfusin e hipoxia tisular Choque o colapso circulatorio Paro cardiaco Obstruccin arterial aguda Estado asmtico Crisis convulsivas tnico-clnicas Intoxicacin por monxido de carbono II. TIPO B 1. Tipo B1, relacionada con enfermedades sistmicas Insuficiencia heptica Diabetes mellitus Insuficiencia renal Cetoacidosis Cncer Sepsis 2. Tipo B2, relacionada con medicamentos o toxinas Biguanidas Etanol Estricnina Cianuro Salicilatos Metanol 3. Tipo B3, relacionada con errores innatos del metabolismo Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa Deficiencia de fructosa-1,6-bifosfatasa

Aunque el diagnstico definitivo de acidosis lctica slo puede efectuarse mldiendo las concentraciones plasmticas de cido lctico, la presencia de acidosis metablica con brecha aninica amplia y dficit de bicarbonato acentuado deben hacer sospechar su existencia

Aunque el diagnstico definitivo de acidosis lctica slo puede efectuarse mldiendo las concentraciones plasmticas de cido lctico, la presencia de acidosis metablica con brecha aninica amplia y dficit de bicarbonato acentuado durante la evaluacin de un enfermo sin antecedentes de insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus o cetoacidosis, ingestin de alcohol metlico, etilenglicol, paraldehdo o salicilatos debe hacer sospechar acidosis lctica por hipoperfusin tisular. La insuficiencia heptica prolonga el tiempo de depuracin del lactato plasmtico. pero el lactato elevado en enfermos con cirrosis heptica, aun en estadio Child C, debe interpretarse como evidencia de hipoperfusin grave.

Tratamlento El tratamlento de la acidosis metablica, as como de la acidosis lctica, se enfoca a la identificacin temprana y a erradicar o controlar los factores condicionantes secundarios a la enfermedad o trastorno subyacente. La reexpansin de volumen intravascular, el uso de amlnas presoras y las diversas modalidades de apoyo orgnico avanzado de vida tienen la finalidad de restaurar una adecuada funcin circulatoria, y restablecer la perfusin tisular y el metabolismo corporal. Debern efectuarse determlnaciones seriadas de lactato durante el tratamlento de los estados de hipoperfusin, considerando que la depuracin endgena de lactato dismlnuye los niveles plasmticos 5 a 10% por hora en los pacientes que responden a la teraputica instituida. El uso de bicarbonato de sodio en pacientes con acidosis lctica sigue siendo tema de controversia. Otras opciones teraputicas, como el uso de dicloacetato sdico, Tham y Carbicab, no han demostrado superioridad al bicarbonato de sodio.

ALCALOSIS METABLICA Definicin

La hipoventilacin alveolar representa la compensacin respiratoria de la alcalosis metablica

Este trastorno primario acidobsico es el de mayor frecuencia en el paciente hospitalizado y se caracteriza por una concentracin elevada de bicarbonato plasmtico o prdida de cidos no voltiles del lquido extracelular; dependiendo de su gravedad y grado de compensacin se traduce siempre en un pH en sangre elevado o alcalemla. Debido a que la hipoventilacin alveolar representa la compensacin respiratoria de la alcalosis metablica, la PaCO2 se eleva en promedio 0.7 mmHg por cada meq/L de aumento de la concentracin de bicarbonato plasmtico.

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDOBASICO

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Fisiopatologa Independientemente de las causas, la alcalosis metablica se caracteriza por dos fases, una de generacin de alcalosis en donde aumentan los niveles plasmticos de bicarbonato y otra de mantenimlento, en la que el rin perpeta la alcalosis. El aumento de concentracin de bicarbonato plasmtico se debe a un aporte exgeno de lcalis, a prdidas renales o gastrointestinales de hidrogeniones o una mezcla de ambos, que se asocian a incapacidad renal para excretar bicarbonato debido a dismlnucin de la filtracin glomerular, dismlnucin del agua extracelular, hipocalcemla, hipocloremla, exceso de mlneralocorticoides o una combinacin de stas. Desde el punto de vista clnico, el aporte exgeno de lcalis puede ser en forma de bicarbonato de sodio como tratamlento de la acidosis metablica, carbonatos contenidos en los anticidos (sndrome de leche y alcalinos), acetato admlnistrado durante la alimentacin parenteral total o de citratos durante la transfusin masiva de sangre almacenada. Manifestaciones clnicas Se caracteriza por obnubilacin, letarga, confusin mental, delirio y dismlnucin del umbral para las crisis convulsivas; a nivel neuromuscular, por aumento de la excitabilidad, calambres musculares y tetania; en el sistema nervioso central, por aumento de la liberacin de acetilcolina; a nivel cardiovascular, por dismlnucin de la estabilidad elctrica, exacerbacin de arritmlas cardiacas, hipotensin y menor gasto cardiaco; en los pulmones, por hipoventilacin; a nivel metablico, por hipopotasemla, hipofosfatemla, dismlnucin del calcio ionizado y aumento de la gluclisis y de la produccin de lactato, as como dismlnucin del aporte de oxgeno a los tejidos debido a desplazamlento de la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda. Tratamlento Siempre que sea posible, el tratamlento de la alcalosis metablica debe ir precedido por identificacin y erradicacin del agente etiolgico o el factor desencadenante. Las causas ms comunes se muestran en el cuadro 186-3. La determlnacin del cloro urinario tiene implicaciones diagnsticas y teraputicas, pues ayuda a seleccionar a los pacientes que se beneficiarn de la expansin del volumen intravascular con la admlnistracin de solucin fisiolgica (pacientes con cloro urinario menor de 20 meq/L). En los casos refractarios a la admlnistracin de solucin salina o con determlnaciones de cloro urinario mayores de 30 meq/L debe considerarse la posibilidad diagnstica de exceso de mlneralocorticoides, la cual pudiera mejorar con la admlnistracin de espironolactona en tanto se realiza el tratamlento definitivo (adrenalectoma). La admlnistracin de acetazolamlda induce rpida diuresis con elimlnacin de HCO3 por inhibicin de la enzima anhidrasa carbnica; sin embargo, no es de utilidad en pacientes deshidratados. Recientemente se han recomendado bloqueadores de receptores H2 de histamlna para tratamlento de la alcalosis gstrica, ya que
Independientemente de las causas, la alcalosis metablica se caracteriza por dos fases, una de generacin de alcalosis en donde aumentan los niveles plasmticos de bicarbonato y otra de mantenimlento, en la que el rin perpeta la alcalosis

Cuadro 186-3. Causas de alcalosis metablica y su clasificacin Dependiente de cloro Uso de diurticos Poshipercapnia Vmlto y aspiracin nasogstrica Adenoma velloso Clera pancretico Admlnistracin de lcalis (bicarbonato, citrato, acetato)
Resistente al cloro

Exceso de mlneralocorticoides Aldosteronismo primario Sndrome de Cushing Medicamentos con actividad mlneralocorticoide Hipopotasemla Sndrome de Bartter Hipercalcemla Sndrome de realimentacin

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

dismlnuye la secrecin de cido por el estmago y por tanto la generacin de HCO,\ Otras alternativas consisten en la admlnistracin de cidos en pacientes sin respuesta al tratamlento anterior; entre stas se hallan la admlnistracin de cloruro de amonio por va oral o intravenosa, cloruro de calcio por va oral o incluso cido clorhdrico intravenoso. La hipomagnesemla o la hipopotasemla relacionadas deben corregirse. ACIDOSIS RESPIRATORIA Definicin La acidosis respiratoria es un trastorno acidobsico por aumento de la presin parcial de bixido de carbono arterial (PaCO2), que dismlnuye el pH sanguneo e incrementa las concentraciones de bicarbonato plasmtico. Este incremento en la PaCO2 se debe a dismlnucin de la ventilacin alveolar a tal grado que la produccin de CO2 excede a su excrecin; esto por lo general es secundario a uno o ms procesos patolgicos agudos o crnicos (cuadros 186-4 y 186-5). Manifestaciones clnicas Las manifestaciones de la acidosis respiratoria son las de la enfermedad desencadenante que por lo general se acompaa de hipoxemla, pero que afecta prodomlnantemente a los sistemas nervioso y cardiovascular. A nivel cardiovascular, la hipercapnia aguda eleva la presin arterial y produce taquicardia, arritmlas y aumento del gasto cardiaco, aunque tambin dismlnuye la contractilidad; a nivel vascular puede tener dos efectos opuestos en vasos perifricos. La hipercapnia deriva a vasodilatacin por relajacin directa del msculo liso y por otro lado a vasoconstriccin por estimulacin simptica. En pacientes con cardiopata preexistente y en tratados con digitlicos hay mayor susceptibilidad de intoxicarse; por otro lado, son frecuentes la hipercapnia crnica, y las arritmlas ventriculares y supraventriculares. El espectro de la afeccin neurolgica es amplio e incluye desde ansiedad, asterixis y letarga hasta estupor, mloclonos, paresia focal, papiledema, crisis convulsivas y coma. Estos efectos se atribuyen a incremento del flujo sanguneo cerebral debido a la vasodilatacin cerebral reactiva por aumento de la PaCO2. A nivel endocrino existe estimulacin de la produccin de renina por estimulacin adrenrgica beta, lo que adems ocasiona elevacin de la aldosterona, adems la hipercapnia que tambin estimula la hormona antidiurtica y reduce la excrecin de sodio y agua. Las anormalidades de laboratorio asociadas a la acidosis respiratoria son hiperfosfatemla e hipocloremla. En la acidosis respiratoria, el bicarbonato plasmtico aumentar como compensacin 0.3 meq/L por cada incremento de 1 mmHg en la PaCO2.
Cuadro 186-4. Causas de acidosis respiratoria aguda Obstruccin de las vas respiratorias Broncospasmo grave Laringospasmo Aspiracin Restriccin ventilatoria Neumotorax Hemotrax Trax inestable SIRPA Depresin del sistema nervioso central Episodio vascular cerebral Sobredosis de sedantes Anestesia general Apnea central del sueo Afeccin neuromuscular Miastenia gravis Sndrome de Cuillain-Barr Toxinas Miopata hipopotasmlca Otros Paro cardiaco Edema pulmonar agudo

En la acidosis respiratoria existe estimulacin de la produccin de renina, y por lo tanto de aldosterona; la hipercapnia ocasiona elevacin de la hormona antidiurtica

SIRPA, sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto.

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDOBASICO

Cuadro 186-5. Causas de acidosis respiratoria crnica Obstruccin de la va respiratoria Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Restriccin ventilatoria Fibrosis intestinal Xifoscoliosis Obesidad Alteracin neuromuscular Distrofia muscular Polimlositis Miopata primaria Depresin de sistema nervioso central Hipoventilacin alveolar primaria Sndrome de hipoventilacin-obesidad Poliomlelitis bulbar

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Tratamlento El tratamlento de la acidosis respiratoria aguda consiste en asegurar la va respiratoria para mantenerla permeable, y as ventilar y oxigenar al paciente en tanto se corrige o controla la enfermedad desencadenante. El tratamlento de la acidosis respiratoria crnica es el de la enfermedad subyacente. La admlnistracin de oxgeno a los pacientes con hipercapnia crnica debe efecEn la acidosis respiratoria no est indicada la tuarse con cautela para no inhibir el centro respiratorio. La teraputica con bicarbonato teraputica con bicarbonato de sodio de sodio no est indicada en la acidosis respiratoria. ALCALOSIS RESPIRATORIA Definicin La alcalosis respiratoria es un trastorno acidobasico que se presenta con frecuencia en el paciente hospitalizado y resulta de un aumento de la ventilacin alveolar. Es generado por descenso de la PaCO2, que incrementa el pH y produce reduccin secundaria de la concentracin de bicarbonato plasmtico. La hiperventilacin puede derivarse de estimulacin del tallo cerebral o quimlorreceptores perifricos y de estimulacin de quimlorreceptores por seales en centros cerebrales altos. Manifestaciones clnicas Durante la evaluacin del enfermo con alcalosis respiratoria, las manifestaciones clnicas de la enfermedad subyacente domlnan el cuadro clnico, pero dependiendo de la magnitud del trastorno acidobasico se pueden identificar sntomas y signos secundarios a alcalosis respiratoria (hipocapnia), en donde predomlnarn las alteraciones neuromusculares como confusin mental, sncope, crisis convulsivas, parestesias distales (las cuales son una manifestacin temprana y muy frecuente), fasciculaciones y tetania. Desde el punto de vista cardiovascular, son frecuentes la taquicardia, la angina en los pacientes con enfermedad coronaria preexistente, las alteraciones electrocardiogrficas y las arritmlas ventriculares. Otras alteraciones frecuentes son nuseas y vmlto. Todas las anteriores se presentan en la hipocapnia aguda, pues con frecuencia la hipocapnia crnica permanece asintomtica. La evaluacin por laboratorio demuestra una concentracin de bicarbonato plasmtico dismlnuida, hipercloremla y reduccin concomltante del calcio inico. Una dismlnucin de la PaCO2 reduce instantneamente la concentracin de hidrogeniones en los lquidos corporales, por lo que una reduccin de la PaCO2 de 40 a 20 (pH de 7.40 a 7.70) reducir la cantidad de hidrogeniones de 40 a 20 meq/litro. Causas El origen de la alcalosis respiratoria es mltiple (cuadro 186-6) e incluye hipoxia e hipotensin de cualquier etiologa (detectada por los quimlorreceptores articos y

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE Cuadro 186-6. Causas de alcalosis respiratoria Hjpoxia Altitud Anemla grave Enfermedades pulmonares Edema pulmonar Asma bronquial Embolia pulmonar Frmacos Salicilatos Progesterona Nicotina Enfermedades del sistema nervioso central y pskgenas Hiperventilacin voluntaria Ansiedad Sndromes conversivos Enfermedad vascular cerebral Tumores de sistema nervioso central Otras Yatrognicas (ventilacin mecnica) Recuperacin de acidosis metablica

carotdeos que estimulan el centro respiratorio), ansiedad, tumores de la corteza cerebral, fiebre, infecciones del sistema nervioso central, intoxicacin por salicilatos, nicotina, xantinas, cirrosis heptica, hipertiroidismo y ventilacin mecnica asistida, entre otras. Tratamlento
La admlnistracin de O2 en los casos de hipoxemla es primordial. Los pacientes con ansiedad o narcosis conversiva se beneficiarn con la elevacin de la PaCO2

El tratamlento de la alcalosis respiratoria es el de la enfermedad subyacente. La hipocapnia por s sola en sujetos sanos no amerita tratamlento especfico. La admlnistracin de oxgeno es importante en los casos de hipoxemla concomltante. Los pacientes con ansiedad o estados conversivos se benefician con la elevacin de la PaCO2, que acarrea mejora espectacular. Esta elevacin se puede lograr si se solicita al enfermo que respire en una bolsa de polietileno o papel. Cuando se trata de hipocapnia yatrognica, slo deben corregirse los parmetros del ventilador, o si es necesario con ligera sedacin. En algunos casos deber agregarse espacio muerto.

LECTURAS RECOMENDADAS
ACCP-ATS Join Commltte on Pulmonary Nomenclature: Pulmonary terms. Chest 1975;67:583. Feldman GM, Ripley EB. Acid-base homeostasis. En: Carlson RW, Geheb MA (ed). Principies and Practice of Medical Intensive Care. Philadelphia: WB Saunders Co., 1993;1219. Narins RG, Emmet M. Simple and mlxed acid-base disorders: definitions and introductory concepts. En: Narins RG (ed). Clinical Disorders of Fluid and Electrolyte Metabolism. 5th ed international. Maxwell & Kleeman's. New York: McGraw-Hill, 1994; 148. Rose DB. Clinical Physiology of Acid Base Electrolyte Disorders. 3rd ed. New York: McGraw-Hill. 19X9.

187 Estado de choque

Asisclo ). Villagmez Ortiz Amelia S. Garca-Vega

DEFINICIN El estado de choque es un sndrome agudo caracterizado por afeccin del sistema circulatorio, el cual produce perfusin inadecuada de rganos y mala oxigenacin tisular que

ESTADO DE CHOQUE

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se manifestar en mayor o menor grado con disfuncin de diversos rganos. Por ello las medidas teraputicas debern estar encamlnadas a corregir estas alteraciones. Se ha observado que los indicadores ms importantes sobre morbilidad son la duracin y la gravedad del choque, al mlsmo tiempo que el apoyo circulatorio ptimo es el factor principal para la prevencin del sndrome de disfuncin orgnica mltiple, la causa ms frecuente de complicacin y mortalidad por choque. DATOS EPIDEMIOLGICOS El choque traumtico ocupa la tercera causa de muerte en pases desarrollados, slo precedido por infarto agudo del mlocardio y cncer, en tanto que el choque sptico se asocia en promedio a una mortalidad de 50% en los sujetos que lo desarrollan. En la mayor parte de los hospitales de la ciudad de Mxico, la sepsis y el choque sptico son la primera causa de ingreso a una unidad de cuidados intensivos generales; tambin es causa del sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda y disfuncin orgnica mltiple. FISIOPATOLOGIA El choque no es slo una dismlnucin transitoria de la presin sangunea, como es el caso del sncope o la hipotensin, por lo que no se habla de estado de choque, ya que este ltimo carece de ello; tampoco es igual a la hipotensin controlada inducida por el anestesilogo durante un acto quirrgico, que produce bloqueo ganglionar, lo que permlte un adecuado aporte de nutrientes a los tejidos. Por otra parte, es importante reconocer que revertir la hipotensin en un paciente no significa haber revertido el estado de choque. Este es ms bien un problema agudo, con repercusin generalizada, que puede ser causa de disfuncin y muerte celular, todo esto a consecuencia de un denomlnador comn: la prdida de la relacin aporte/demanda de oxgeno a favor de esta ltima. Esto favorece una "deuda" progresiva de oxgeno a los tejidos; cuando esta ltima es grande, el haber normalizado la presin arterial no significa que el dficit est corregido y por lo tanto que el paciente permanecer durante su recuperacin con hiperdinamla transitoria. La manifestacin comn para todos los tipos de choque es la inadecuada circulacin con menor flujo sanguneo a los tejidos, lo que conduce a isquemla celular y de rganos, hipoxia y sus secuelas. Hay cuatro determlnantes fundamentales de la circulacin que inciden en el gasto cardiaco o el flujo sanguneo: a) precarga; b) poscarga; c) contractilidad, y d) frecuencia cardiaca. Las alteraciones de estas determlnantes pueden conducir a choque; por ejemplo, dismlnucin importante de la precarga (choque hipovolmlco), de la contractilidad cardiaca (choque cardiognico) y la incapacidad para cubrir las demandas metablicas por un proceso infeccioso con resistencias vasculares sistmlcas dismlnuidas (choque sptico). Independientemente de las causas, este desequilibrio entre aporte y demanda de oxgeno a favor de esta ltima conlleva a una deuda de oxgeno, la cual se correlaciona directamente con la gravedad del choque, que si no se corrige oportuna y adecuadamente puede conducir a estado de choque irreversible. Al existir hipoxia en el choque, el metabolismo celular aerobio productor de 38 moles de ATP por mol de glucosa utilizada se convierte en anaerobio con produccin de slo dos moles de ATP y dos de lactato, por lo que este ltimo pudiera ser un fiel indicador de la gravedad del choque, por lo que se ha utilizado como valor pronstico; cuando se eleva de 2 a 10 mmol/L se ha observado aumento 10 a 90% de la mortalidad. El resultado del dficit de energa consiste en una serie de sucesos a nivel celular, como dismlnucin del potencial transmembrana por alteracin de la bomba de protones; formacin de edema celular como consecuencia de acumulacin de sodio intracelular, y salida de potasio y magnesio; acumulacin de calcio por prdida de su regulacin, que posteriormente causa disfuncin mltocondrial con dismlnucin de la respiracin mltocondrial y desacoplamlento de la fosforilacin oxidativa. La presencia de edema mltocondrial implicado con acumulacin de calcio y las anteriores alteraciones podran

El choque es un sndrome agudo caracterizado por afeccin del sistema circulatorio, el cual produce perfusin inadecuada de rganos y una mala oxigenacin tisular que se manifestar en mayor o menor grado con disfuncin de diversos rganos

La caracterstica fundamental en el choque es la deuda tisular de oxgeno ocasionada por aumento de la demanda frente a una relacin del aporte

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

Ia lesin tsular ocasiona una respuesta inflamatoria en la que participan mltiples mediadores; esta respuesta puede llegar a ser deletrea

corresponder a la lesin celular irreversible. Por lo tanto se desencadena una serie de sucesos que pueden culmlnar en sndrome de disfuncin orgnica mltiple, y los rganos ms lbiles a la falta de oxgeno son los principalmente afectados. Por otra parte, la lesin tisular en el paciente desendadena una respuesta inflamatoria en la que participan mltiples mediadores de inflamacin (cuadros 187-1 y 187-2), respuesta que cuando es apropiada es benfica, pero cuando es exagerada puede ser deletrea y ocasionar una reaccin inflamatoria sistmlca grave e incluso disfuncin orgnica mltiple. Cuando la lesin es leve por lo general existe slo una respuesta local, pero si el proceso inflamatorio se vuelve sistmlco, puede haber participacin de varios rganos, aparatos o sistemas, como cardiovascular, renal, pulmonar, gastrointestinal y hematolgico, as como heptico y cerebral. MANIFESTACIONES CLNICAS El cuadro clnico suele ser variable, producido fundamentalmente por las manifestaciones del sndrome de respuesta inflamatoria sistmlca, que a su vez es favorecido por los mediadores de la inflamacin sealados en el cuadro 187-2, as como por las manifestaciones propias inherentes al tipo de estado de choque, aunado a los datos de los rganos con disfuncin y los del padecimlento que desencadena el choque. CLASIFICACIN

En el choque hipovolmlco y cardiognico existe hipodinamla y el distributivo se caracteriza por hiperdinamla

Existen mltiples clasificaciones del sndrome de choque, pero tal vez las ms utilizadas sean la fisiopatolgica, seguida por la etiolgica (cuadros 187-3 y 187-4). La clasificacin fisiopatolgica lo agrupa en tres categoras y es ampliamente aceptada: a) choque hipovolmlco; b) choque distributivo, y c) choque cardiognico. La caracterstica principal del sndrome de choque hipovolmlco y cardiognico es la hipodinamla, en donde la perfusin tisular est alterada por dismlnucin crtica del gasto cardiaco, ya sea por retorno venoso napropiado, depresin de la funcin mlocrdica o por obstruccin del sistema vascular, respectivamente (para algunos esta ltima variedad se cataloga como choque obstructivo). El choque de tipo distributivo se caracteriza por presentar un estado hiperdinmlco (en etapas iniciales), manifestado por un ndice cardiaco normal o discretamente elevado y resistencias vasculares perifricas dismlnuidas; sin embargo, siempre en mayor o menor grado existe hipoperfusin debido a mala distribucin del flujo sanguneo, lo que aunado a un incremento importante de las demandas metablicas existentes en estos pacientes traer el consecuente desequilibrio de aporte/ demanda de oxgeno tisular. El prototipo de este ltimo es el choque sptico. Invariablemente, en todos los tipos de choque en etapa terminal habr el mismo patrn clnico: dismlnucin de la temperatura, hipotensin, disfuncin orgnica y alteraciones neurolgicas, que pueden ser desde apata y somnolencia hasta estado de coma. Choque hipovolmlco Cuando hay prdida de volumen entre 300 y 500 ml, y el sujeto se encuentra en posicin supina, por lo general no ocurren efectos por esta prdida (es ms o menos la cantidad extrada de un donador para transfusin), pero cuando la prdida de volumen es de 800 a 1 000 ml en forma aguda, suceden cambios profundos; pero si sta es paulatina podra

Cuadro 187-1. Sndrome de reaccin inflamatoria sistmlca Taquicardia > 90 latidos por mlnuto Taquipnea >20 respiraciones por mlnuto Fiebre >38.3C (rectal) Hipotermla < 35.5C (rectal) Leucocitosis >12 000/mm En banda > 10% Leucopenia < 4 000/mm

ESTADO DE CHOQUE Cuadro 187-2. Mediadores en el sndrome de choque Citocinas Prostaglandinas Complemento Complejos inmunitarios Factores de coagulacin Proteasas Leucocitos polimorfonucleares Radicales de oxgeno Molculas de adhesin Factores endoteliales Factores intracelulares Histamlna, serotonina Leucotrienos Opsoninas Tromboxano A2 Oxido ntrico Endorfinas

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slo significar hipotensin postural. No obstante, cuando vara de 1 000 a 1 500 ml, invariablemente aparecen manifestaciones de choque; el menor volumen sanguneo circulante por una baja del retorno venoso dismlnuye el gasto cardiaco y se desencadena una serie de mecanismos compensadores, especialmente activacin de una respuesta neurohumoral que favorece la movilizacin de lquido al lecho vascular, as como la redistribucin de flujo a rganos vitales. La hipotensin tambin estimula el centro vasomotor medular, los barorreceptores artico y carotdeo, as como mecanorreceptores de aurcula derecha, que activan una respuesta simptica y producen vasoconstriccin arterial, arteriolar precapilar y venosa. Esto sucede para mejorar la frecuencia cardiaca y el inotropismo, para tratar de mantener la presin arterial, y al mlsmo tiempo para tratar de redistribuir el flujo sanguneo mediante vasoconstriccin en vasos de capacitancia, como el lecho esplcnico, de donde se pueden obtener 500 a 1 000 ml de sangre. Asimlsmo, se libera la hormona antidiurtica que favorece la retencin de agua por el rin. Tambin ocurre mayor secrecin de ACTH, que a su vez estimula la liberacin de cortisol; por otra parte, la dismlnucin del flujo sanguneo renal estimula al aparato yuxtaglomerular, activa el eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que favorece la retencin de agua y aumenta las resistencias vasculares sistmlcas. Simultneamente, el hipotlamo produce beta-endorfinas, que causarn una sensacin de bienestar y favorecern la liberacin de hormona antidiurtica. La activacin de los receptores opiceos puede producir hipotensin, aunque no se sabe cul es el mecanismo. De manera paralela se establece una respuesta metablica, en la cual las catecolamlnas liberadas tienen efecto antagnico con la insulina, y dismlnuyen la secrecin de insulina y su efecto perifrico. Tambin se liberan glucocorticoides que promueven la glucogenlisis, con dismlnucin de la disponibilidad de insulina y por tanto surge la hiperglucemla. Como la disponibilidad de oxgeno est dismlnuida, la hipoperfusin predispone a metabolismo anaerbico y produccin de cido lctico, lo que inhibe la gluconeognesis y limlta el sustrato para la produccin de energa celular. La clula depende de liplisis y autodigestin de protenas intracelulares para producir energa; inicialmente los amlnocidos de cadena ramlficada y cuerpos cetnicos sern fuente alterna de energa. Sin embargo, en ausencia de oxgeno stos tambin se vuelven ineficientes, lo cual deriva a hipertrigliceridemla y aumento de cido beta-hidroxibutrico y acetoacetato, as como cambios en la concentracin de amlnocidos. Choque sptico Es la causa ms frecuente de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos generales, aunque ha dismlnuido (alrededor de 40 a 50%) en hospitales de tercer nivel. Los grmenes que pueden ocasionarlo son agentes gramnegativos, grampositivos, virus y hongos. Los factores predisponentes para este tipo de choque se sealan en el cuadro 187-5.
Cuadro 187-3. Clasificacin etiolgica del sndrome de choque Anafilctico Sptico Hipovolmlco Neurgeno Hemorrgico Obstructivo Cardigeno Endocrino

La hipotensin arterial estimula el centro vasomotor medular, los barorreceptores artico y carotdeo, lo mlsmo que los mecanorreceptores de la aurcula derecha que producen una respuesta simptica que conduce a vasoconstriccin arterial, arteriolar precapilar y venosa

Al sndrome de reaccin inflamatoria sistmlca producido por un proceso infeccioso se le conoce como sepsis

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

Cuadro 187-4. Clasificacin fisiopatolgica del sndrome de choque I. Choque hipovolmico 1. Hemorrgico 2. No hemorrgico a. Quemaduras b. Pancreatitis c. Gastroenteritis d. Obstruccin intestinal e. Deshidratacin grave . Tercer espacio g. Peritonitis h. Diuresis osmtica i. Insolacin /'. Otros II. Choque distributivo 1. Sptico 2. Neurgeno 3. Anafilctico 4. Farmacolgico III. Choque cardiognico 1. Insuficiencia ventricular primaria a. Infarto del miocardio extenso b. Valvulopatas c. Miocardiopatas d. Aneurisma ventricular e. Confusin miocrdica f. Sistema de conduccin 2. Insuficiencia ventricular secundaria a. Embolia pulmonar b. Taponamiento c. Neumotorax a tensin d. Pericarditis constrictiva e. Hipertensin pulmonar grave f. Aneurisma disecante de la aorta

Cuando la sepsis se relaciona con disfuncin de rganos o nipotensin que responde a la administracin de lquidos se cataloga como sepsis grave La presencia de hipotensin refractaria al tratamiento con lquidos y que amerita vasopresores para manterner la presin arterial en un paciente con manifestaciones de sepsis se denomina choque sptico

Los grmenes gramnegativos son los agentes ms frecuentes y E. coli ocupa el primer lugar. En el ltimo decenio se ha observado un incremento importante de infecciones por hongos, sobre todo Candida albicans. Se utiliza el trmino sepsis para identificar las manifestaciones del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (consecuencia de la liberacin de mltiples mediadores de inflamacin) (cuadro 187-2) producidas por un proceso infeccioso. En otras palabras, sepsis grave es la respuesta sistmica a una infeccin (cuadro 187-6) cuando hay manifestaciones de hipoperfusin de rganos o hipotensin que responde a manejo con restitucin de lquidos. Cuando se requiere la administracin de vasopresores para mantener la presin arterial se denomina choque sptico. El choque por grmenes gramnegativos es el ms estudiado, y la produccin de mediadores se ha relacionado con la liberacin de la endotoxina y su lipopolisacrido, un componente externo de la membrana bacteriana. Esta sustancia se ha correlacionado con la gravedad de la sepsis; por lo contrario, la presencia de anticuerpos contra la endotoxina ha mejorado la supervivencia en modelos experimentales, no as en estudios clnicos. La endotoxina est compuesta de una cadena lateral de oligosacrido, una central de polisacrido y el lpido A. Este es el componente ms txico y se sabe que activa al complemento a travs de la va fibrinoltica o tambin produce activacin de los neutrfilos y los macrfagos, los que a su vez estimulan la produccin de citocinas, como el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1 (IL-1). As se ampla la respuesta sistmica a la infeccin, y las citocinas estimulan los neutrfilos, las clulas endoteliales, las plaquetas, la liberacin de endorfinas, el factor de relajacin derivado del endotelio (xido ntrico), los eicosanoides, as como otros mediadores plasmticos y celulares. Las manifestaciones clnicas son variables, y la presencia de fiebre se ha relacionado con la liberacin de citocinas, como IL-1 y factor de necrosis tumoral, que actan a nivel central estimulando el hipotlamo. Con cierta frecuencia tambin se puede encontrar hipotermia, aunque sta se relaciona con pacientes ms graves (debilitados por enfermedades crnicas, en extremos de la vida, desnutridos, etc.) y es un dato de mal

Cuadro 187-5. Factores predisponentes de choque sptico Edad avanzada Tratamiento inmunosupresor Diabetes mellitus Enfermedades inmunosupresoras Quimioterapia Cirrosis Uso de antimicrobianos de amplio espectro Prdida de las barreras de defensa natural (catteres, quemaduras, ciruga, etc.)

ESTADO DE CHOQUE Cuadro 187-6. Sepsis grave; sndrome de reaccin inflamatoria sistmlca ms datos de hipoperfusin a rganos Hipoxemla: PaO2 < 75 mmHg respirando una FO2 a 21% Oliguria: 30 ml/h o 0.5 ml/kg/h al menos durante dos horas Elevacin de lactato Alteraciones mentales Tambin en hipotensin que responde al tratamlento con lquidos

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pronstico. En etapa inicial estos pacientes cursan con un estado hiperdinmlco; aun antes de presentar hipotensin arterial tienen la fraccin de expulsin dismlnuida, lo que se atribuye al factor depresor del mlocardio liberado en la sepsis. Es comn la oliguria debido a que la distribucin del flujo sanguneo est alterada y diferentes rganos sufren isquemla, entre ellos el rin. Es frecuente encontrar leucocitosis con desviacin a la izquierda y trombocitopenia debido a activacin de las vas de la coagulacin, con presencia de agregados de fibrina y plaquetas capilares. Al haber activacin de la fraccin C5 del complemento se han encontrado datos de coagulacin intravascular disemlnada, la cual en ocasiones slo es evidente mediante exmenes especiales de laboratorio, y en estados avanzados manifiesta un cuadro florido. El paciente puede cursar con manifestaciones de hiperdinamla en la fase inicial y datos francos de hipodinamla en las etapas termlnales. Segn Siegel, el estado sptico puede dividirse en cuatro etapas: 1) etapa A, con gasto cardiaco normal o aumentado de manera discreta; la resistencia vascular perifrica est moderadamente dismlnuida; existe presin arterial normal, lactato normal y ligero aumento del consumo de oxgeno, lo que denota un estado hiperdinmlco; tambin hay mayor prdida de nitrgeno urinario; 2) etapa B, que se manifiesta por gasto cardiaco muy aumentado (entre 25 y 100%), resistencia vascular perifrica bastante dismlnuida, presin arterial an normal y lactato que empieza a elevarse debido a que el consumo de oxgeno no se incrementa en la proporcin que el estado hipermetablico; el balance nitrogenado se vuelve muy negativo; 3) etapa C, que es el inicio de descompensacin, por lo que el gasto cardiaco comlenza a descender de normal a ligeramente aumentado; la resistencia vascular perifrica es bastante menor y hay datos francos de choque con hipotensin arterial y notorio aumento de los niveles de lactato; es la etapa clsica del estado de choque sptico; 4) etapa D, caracterizada por gasto cardiaco dismlnuido, aumento de las resistencias vasculares perifricas, hipotensin grave y mayor elevacin de lactato; representa la evidente evolucin a insuficiencia cardiaca congestiva debido al proceso sptico; el paciente est hipotrmlco y con manifestaciones del denomlnado choque fro.

El choque sptico se divide en cuatro etapas: A, en la que el gasto cardiaco es normal o discretamente aumentado y la resistencia perifrica dismlnuida; E S , con gasto cardiaco muy aumentado y resistencia perifrica muy dismlnuida; C, en la que se inicia descompensacin por dismlnuir el gasto cardiaco con resistencia perifrica dismlnuida, y D, con gasto cardiaco dismlnuido y resistencia aumentada

Choque cardiognico Puede ser consecuencia de insuficiencia ventricular intrnseca o de factores externos. El prototipo del primer grupo es la cardiopata isqumlca. Se define ampliamente como cualquier circunstancia en la cual la circulacin y la perfusin de rganos vitales es insuficiente a pesar de presiones elevadas de llenado ventricular. Puede deberse a problemas primarios o secundarios (cuadro 187-3). La disfuncin ventricular primaria indistintamente es izquierda o derecha. En esta ltima aumenta la presin telediastlica del ventrculo derecho, desplaza al tabique y dismlnuye la distensibilidad ventricular izquierda con su consecuente disfuncin (fenmeno de interdependencia ventricular). Cuando la disfuncin es secundaria incluye problemas con aumento de la poscarga, taponamlento, altos niveles de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) o embolia pulmonar, entre otros. A este tipo de choque algunos lo denomlnan choque obstructivo (cuadro 187-3). El choque cardiognico puede ser consecuencia de alteracin en cualquiera de las determlnantes del gasto cardiaco; por ejemplo, la precarga elevada puede producir insuficiencia cardiaca congestiva; la dismlnuida, como en el taponamlento, impide el llenado ventricular. Por otro lado, la alteracin de la contractilidad (la causa ms frecuente de este tipo de choque), como puede ocurrir en el infarto mlocrdico, las

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

mlocardiopatas, los aneurismas, etc., dismlnuye la fraccin de expulsin ventricular y aumenta la presin telediastlica en forma progresiva. La frecuencia cardiaca tambin puede ocasionar este tipo de choque, pues cuando se eleva por arriba de 160 a 180 latidos/mln se acorta el tiempo de llenado diastlico, lo que dismlnuye el volumen sistlico y el gasto cardiaco. Las bradicardias extremas tambin pueden asociarse a gasto cardiaco dismlnuido. La elevacin brusca de la poscarga puede producir dilatacin ventricular e insuficiencia, como sucede en el aneurisma disecante de la aorta. Despus se inicia una serie de mecanismos compensadores semejantes a los presentados en el choque hipovolmlco, y la consecuente disfuncin celular y orgnica tambin es semejante.

TRATAMIENTO
Todo paciente en estado de choque requiere tratamlento oportuno y adecuado en una unidad de cuidados intensivos, donde la meta primaria es el tratamlento por prioridades

Independientemente del tipo de choque, es importante mantener el ndice cardiaco, el sumlnistro de oxgeno y el consumo de oxgeno en lmltes aceptables dentro de lo normal

Todo paciente en estado de choque requiere tratamlento oportuno y adecuado en una unidad de cuidados intensivos, donde la meta primaria es el tratamlento por prioridades: a) reanimacin; b) diagnstico y tratamlento de la causa subyacente; c) teraputica para dismlnuir la respuesta sistmlca, y d) apoyo a los rganos con disfuncin, y apoyo metablico y nutricio, sin olvidar que la vigilancia por penetracin es umversalmente aceptada como el estndar de oro en este tipo de enfermos. Es prioritario mantener una va respiratoria permeable, as como una adecuada ventilacin, seguida de reanimacin apropiada del volumen intravascular cuando haya hipovolemla, como en caso de choque hipovolmlco y distributivo. Para ello es necesario mantener una presin capilar pulmonar entre 12 y 18 mmHg de acuerdo con el tipo de choque; si existe lesin pulmonar se prefieren presiones alrededor de 12 mmHg. El tipo de lquidos que se han de admlnistrar sigue siendo controvertido, pero al parecer no hay superioridad en cuanto a resultados, por lo que se recomlenda utilizar el ms accesible y con el que se tenga mejor experiencia, poniendo en la balanza costo-beneicio. Al parecer no se ha observado superioridad de coloides sobre cristaloides segn los resultados. Simultneamente se corregir la causa que origin el choque (en caso de choque hemorrgico, inhibir el sangrado mediante compresin, ciruga, frmacos, etc.). Una vez diagnosticada la causa se busca elimlnarla mediante manejo adecuado, como drenar un absceso, realizar intervencin quirrgica, admlnistrar un esquema antimlcrobiano de acuerdo con el germen que se sospeche segn su localizacin, tomando en consideracin la flora hospitalaria y su sensibilidad, as como otras causas. Si se trata de choque cardiognico secundario se elimlnar la causa que lo precipita; por ejemplo, corregir neumotorax a tensin, realizar pericardiocentesis, corregir el aneurisma disecante de la aorta, controlar la hipertensin pulmonar; en caso de choque primario, tratar con inotrpicos, emplear baln de contrapulsacin artica, corregir la valvulopata, etctera. Independientemente del tipo de choque, es importante tratar de mantener el ndice cardiaco (IC), el sumlnistro de oxgeno (SO2) y el consumo de oxgeno (VO2) en lmltes aceptables dentro de lo normal, ya que al parecer tampoco se han demostrado ventajas en cuanto al uso de valores supranormales para dismlnuir el riesgo de sndrome de disfuncin orgnica mltiple. Para mejorar el SO2 hay que actuar sobre las variables que lo pueden modificar (SO2 = IC x CaO2 x 10), donde CaO2 es el contenido arterial de oxgeno que se obtiene del producto de Hb X sat art O2 x 1.36 + (PaO2 x 0.0031) (0.0031 es el cociente de disolucin de oxgeno en plasma); por ello, las nicas variables sobre las que se puede actuar son aumentando la hemoglobina y mejorando la saturacin de oxgeno. Se recomlenda mantener la Hb alrededor de 10 g (cifras mayores pueden aumentar la viscosidad sangunea y dismlnuir el flujo a rganos), mejorar la saturacin de oxgeno y aumentar el gasto cardiaco optimlzando la presin capilar pulmonar, y si es necesario admlnistrar frmacos que mejoren el inotropismo cardiaco. En caso de pacientes con datos de estrs grave se pudiera requerir un mayor ndice cardiaco, as como sumlnistro y consumo de oxgeno. Para dismlnuir la respuesta sistmlca, en primer lugar se tratar de elimlnar o controlar la causa precipitante. Tambin se ha intentado usar anticuerpos monoclonales, anticitocinas, antioxidantes y hemorreolgicos a fin de dismlnuir el dao celular y

ABDOMEN AGUDO

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el riesgo de perpetuar la reaccin inflamatoria; sin embargo, hasta el momento en estudios clnicos los resultados son poco alentadores, a diferencia de lo que sucede en los modelos experimentales. Por ltimo, en cuanto al apoyo a rganos, se debe otorgar: ventilacin mecnica, hemodilisis, inotrpicos y baln de contrapulsacin artica, segn sea necesario. Adems, invariablemente se debe proporcionar un adecuado apoyo metablico y nutricio de acuerdo con cada enfermedad. Se considera que la reanimacin ha sido apropiada y completa cuando la deuda de oxgeno ha sido pagada, la acidosis lctica elimlnada y el metabolismo aerbico restaurado.

Se considera que la reanimacin ha sido apropiada y completa cuando la deuda de oxgeno ha sido pagada, la acidosis lctica elimlnada y el metabolismo aerbico restaurado

LECTURAS RECOMENDADAS
Bone R, Balk R, Cerra F, et al. Definitions for sepsis and organ failure guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Commlttee. Chest 1992; 101:1644. Chang M. Monitoring of the critically injured patient. New Horizons 1999;7:35. Mattox K, Brundage S, Hirsberg A. Initial resuscitation. New Horizons 1999;7:4. Peitzman A. Hypovolemlc shock. En: Pinsky M, Dhainaut JF (ed). Pathophysiologic Foundations of Critica! Care. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993;161. Porter J, Ivatury R. In search of the optimal points of resuscitation in trauma patients: A review. J Trauma 1998;44:908. Rackow E, Astiz M. Circulatory shock. Crit Care Clin 1993;9(2). Shoemaker W, Peitzman A, Bellamy R, et al. Resuscitation from severe hemorrhage. Crit Care Med 1996;24:12S.

188 Abdomen agudo

Antonio Gonzlez Chvez

judith Delgado Ypez

Graciela E. Alexanderson Rosas

DEFINICIN El sndrome abdomlnal agudo es un conjunto de sntomas y signos propios de una lesin abdomlnal, de evolucin rpida, pronstico grave y que por lo regular requieren solucin urgente. Aunque el tratamlento quirrgico es la regla en la mayor parte de los casos, existen otras enfermedades abdomlnales y extraabdomlnales que cursan con manifestaciones clnicas simllares y que son motivo de tratamlento mdico. DATOS EPIDEMIOLGICOS No se conocen datos precisos en Mxico; sin embargo, en un estudio de 1 119 pacientes admltidos en un servicio de urgencias por dolor abdomlnal, en el cual se estableci la sospecha de abdomen agudo, se presentaron los siguientes datos: Se estableci el diagnstico de dolor abdomlnal especfico en 415 (35%), lo que motiv estancia prolongada; apendicitis aguda en 200 (17%), y obstruccin intestinal en 176 (15%). El mayor nmero de admlsiones fue en los grupos de edad de 10 a 29 aos (31%) y de 60 a 79 aos (29%). En 551 pacientes se requiri ciruga de urgencia (47%). En 16% se realiz apendicectoma innecesaria.

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

Cuadro 188-1. Lesiones intraabdomlnales que necesitan ciruga

1. Apendicitis aguda 6. Rotura de cuerpo lteo, quiste ovrico, 2. Estrangulacin aguda de hernia de pared o de divertculo, traumatismo visceral; aneurisasa intestinal por bridas o adherencias con mas aorticoabdomlnal, espen ico y heptico obstruccin, hernia hatal o diafragmtica 7. Oclusin vascular mesentrica 3. Perforacin de viscera hueca 8. Embolia en la bifurcacin artica 4. Colecistitis aguda y piocolecisto 9. Infarto intestinal o epiploico 5. Torsin de quiste ovrico, quiste fibroide, 10. Perforacin por cuerpo extrao epipln, divertculo de Meckel 11. Absceso heptico amlbiano

La mortalidad perioperatoria fue de 8%, y ms elevada en pacientes mayores de 60 aos de edad (20% en sujetos de ms de 80 aos). La mortalidad perioperatoria por rotura de aneurisma aortoabdominal fue de 23%, por lcera pptica perforada de 16%, y por reseccin colnica de 14 por ciento. CAUSAS Y CLASIFICACIN Las causas son diversas y se simplifican de acuerdo con la siguiente clasificacin: I. Lesiones intraabdominales inflamatorias agudas que pueden dar lugar a peritonitis y que por lo general necesitan ciruga urgente (cuadro 188-1). II. Enfermedades ginecolgicas que pueden dar lugar a irritacin peritoneal en la pelvis y que necesitan ciruga urgente (cuadro 188-2). III. Causas de abdomen agudo que no requieren intervencin urgente (cuadro 188-3). IV. Enfermedades mdicas que simulan abdomen agudo (cuadro 188-4). V. En enfermos que cursan con inmunodeficiencias, las causas de abdomen agudo pueden ser diferentes (cuadro 188-5). VI. El traumatismo abdominal, el retroperitoneal o el torcico puede cursar con sndrome abdominal agudo cuando existe lesin de estructuras vasculares, de viscera hueca o no la hay. FISIOPATOLOGIA
I I desequilibrio hidroelecrroltico puede ser considerable

La peritonitis y la sepsis son las complicaciones ms frecuentes

En algunos casos, el desequilibrio hidroelectroltico es de tal magnitud que disminuye drstricamente el volumen circulatorio y ocasiona alteraciones hemodinmicas graves, como choque hipovolmico, lo cual puede desencadenar insuficiencia renal aguda prerenal por disminucin del flujo sanguneo renal, y por consiguiente cada de la filtracin glomerular. Esto se puede sospechar cuando la osmolaridad urinaria es mayor de 500 miliosmoles y la concentracin de sodio urinario menor de 20 meq/litro. La peritonitis y la sepsis son las complicaciones ms frecuentes y pueden causar la muerte al paciente con abdomen agudo. Si se encuentra una lesin que favorece la entrada de microorganismos patgenos, se produce una respuesta inflamatoria inmediata inespecfica en la cavidad peritoneal, y se libera histamina y prostaglandinas de las clulas cebadas y macrfagos. As se origina vasodilatacin y aumento de la permeabilidad de los vasos perifonales, lo que va seguido de un exudado con grandes cantidades de lquido rico en fibrina, complemento, inmunoglobulinas y factores de la coagulaCuadro 188-2. Enfermedades ginecolgicas que requieren ciruga urgente
1. 2. 3. 4. 5. Embarazo ectpico Quiste folicular hemorrgico Rotura de quiste ovrico Torsin de quiste ovrico Torsin de tumor ovrico 6. 7. 8. 9. Torsin de anexos uterinos Salpingooforitis Rotura uterina Desgarros cervicales y uterinos

ABDOMEN AGUDO Cuadro 188-3. Causas de abdomen agudo que no requieren intervencin quirrgica 1. 2. 3. 4. 5. Pancreatitis aguda Gastritis aguda Hepatitis aguda Enfermedad inflamatoria plvica Ovulacin dolorosa 6. 7. 8. 9. 10. Vasculitis Poliserositis Hemorragia Enfermedad Megacolon

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famlliar recurrente retroperitoneal inflamatoria intestinal txico

cin. Durante las primeras cuatro a seis horas hay afluencia de neutrfilos debido a la generacin de quimlotoxinas, como el leucotrieno B4 y la activacin de C5a, y de macrfagos para limltar la infeccin. Despus del inicio de la respuesta inflamatoria, los linfticos diafragmticos aumentan de tamao y permeabilidad. El fracaso de estos mecanismos para elimlnar los mlcroorganismos patgenos culmlna con el desarrollo de una infeccin peritoneal. El paso de bacterias al torrente circulatorio induce una respuesta inflamatoria sistmlca que con el tiempo puede culmlnar en la muerte del paciente por choque sptico y disfuncin orgnica mltiple. MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNOSTICO En el cuadro clnico destaca el dolor y el paciente cursa con desequilibrio hidroelectroltico debido a: 1) prdida por hemorragia, diarrea, vmlto, sondas, drenajes, aspiracin o fstulas; 2) deficiencia o incapacidad de digestin, y c) secuestro de lquidos en tejidos traumatizados o inflamados, o en la luz intestinal. El diagnstico es fundamentalmente clnico y se basa en la historia; no hay sustitutivo alguno de la experiencia clnica para el diagnstico de abdomen agudo. La obtencin de los datos proporcionados por el paciente, la identificacin de los datos fsicos y la realizacin de los estudios paraclnicos adecuados con interpretacin lgica y rpida son la base para el establecimlento de un juicio suficiente para la toma de decisiones en relacin con el tratamlento. Los sntomas deben ser valorados en forma cuidadosa, ya que varan en presencia e intensidad desde leves a intensos y de inicio sbito o de instalacin progresiva. Las repercusiones son variables: quiz no las haya o son de tal magnitud que conducen al enfermo al estado de choque. Es de vital importancia la valoracin cuidadosa de la semlologa del dolor, as como el sitio de inicio, aunque no indica siempre que en ese lugar se haya originado el problema, ya que puede ser una referencia o un reflejo habitual del mlsmo. Los impulsos dolorosos de las visceras abdomlnales altas llegan a la mdula espinal por los segmentos torcicos sptimo y octavo, y el paciente los percibe en el epigastrio. El dolor que se inicia en el segmento del intestino comprendido entre el ngulo de Treitz y el ngulo heptico del colon llega a los segmentos torcicos IX y X y se percibe alrededor de la cicatriz umbilical; cuando el dolor se origina en rganos plvicos llega a la mdula espinal por los segmentos XI, XII y I lumbar, y se localiza en el rea suprapbica.

El diagnstico es fundamentalmente clnico

Cuadro 188-4. Enfermedades que simulan abdomen agudo

1. Lesiones cardiovasculares 2. Lesiones torcicas

3. Otras
Cetoacidosis diabtica Aracnoidismo Porfiria Prpura de Henoch-Schnlein Saturnismo agudo Hiperlipidemla Frmacos Infeccin por Yersinia Litiasis ureteral

Infarto del mlocardio Embolia renal o esplnica Pericarditis aguda Hgado congestivo

Neumona Pleuritis diafragmtica Infarto pulmonar Mediastinos aguda

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

Cuadro 188-5. Causas de abdomen agudo en pacientes con inmunodeficiencia 1. Relacionadas con inmunodeficiencia Enterocolitis neutropnica Infeccin por citomegalovirus 2. Las comunes en cualquier individuo Apenaicitis Colecistitis aguda Diverticulitis Ulcera pptica perforada

! a liebre suele acompaar al abdomen agudo y por lo general no es muy elevada; es mayor en caso de infecciones renales o pulmonares

La palpacin del abdomen es fundamental; son parte del sndrome la hiperestesia, la hiperbaralgesia y la resistencia muscular

La defensa muscular puede faltar en el anciano

Pese a todos los avances tecnolgicos, la anamnesis y el examen fsico siguen siendo las herramlentas ms importantes en la evaluacin inicia! del paciente que refiere dolor abdomlnal

En el dolor visceral puro su ubicacin no est bien definida; si el peritoneo es afectado, el dolor se agudiza y tiende a localizarse en la pared abdomlnal cercana al rgano afectado; as, por ejemplo, el dolor de la apendicitis se inicia en epigastrio y se localiza en la fosa iliaca derecha; no se debe olvidar que el dolor en este sitio puede ser causado por iletis, salpingitis y divertculo de Meckel. Se deben investigar las irradiaciones del dolor, pues en algunos casos esto orienta hacia el rgano afectado; por ejemplo, la irritacin de la cara inferior del diafragma puede producir dolor en el hombro; el dolor de la colecistitis aguda se irradia a la escpula derecha, y en la torsin del quiste de ovario el dolor se irradia a la cara anterior del muslo. La descripcin del tipo de dolor sirve de orientacin; es decir, si es sordo y mal localizado se correlaciona con estructuras profundas; si es agudo, punzante o quemante, seala estructuras ms superficiales; si es clico e intermltente, con exacerbaciones peridicas, sugiere obstruccin intestinal; el dolor que se inicia bruscamente, y es intenso y constante, puede deberse a rotura de un tejido (perforacin intestinal, aneurisma disecante o roto). Conviene conocer las modificaciones que tiene el dolor, y en especial qu lo aumenta o lo dismlnuye. La fiebre suele acompaar al abdomen agudo, rara vez es muy alta, y la elevacin es mayor en enfermedades infecciosas renales o pulmonares. En la inspeccin general se busca ictericia, deshidratacin o aspecto toxicoinfeccioso; se deben registrar la temperatura y los signos vitales. En el abdomen se busca distensin, asas intestinales visibles, masas, pulsaciones anmalas, cicatrices de cirugas y equimosis. La informacin diagnstica ms importante surge de la palpacin del abdomen, mediante la cual se busca ausencia de reflejos musculocutneos, hiperestesia, hiperbaralgesia y defensa muscular (ocasionada por contacto del peritoneo parietal con el rgano inflamado); rigidez de los msculos abdomlnales (vientre en madera), que puede ser generalizada o localizada en la porcin de la pared abdomlnal que recubre un rea de peritonitis generalizada. Se debe hacer diagnstico diferencial con crisis tabticas y aracnoidismo, ambas enfermedades no quirrgicas que suelen cursar con rigidez abdomlnal generalizada. La defensa muscular puede fallar en el anciano y en pacientes que toman corticosteroides. El dolor a la descompresin es causado por movimlento brusco del peritoneo que se localiza en el rea afectada. Hay otros signos dolorosos que sugieren la causa especfica de un abdomen agudo, como el signo de Murphy para colecistitis aguda, psoas iliaco y obturador, y el signo de Von Blumberg para apendicitis. El aire debajo del diafragma en la perforacin de viscera hueca borra la matidez heptica (signo de Jauvert). A la auscultacin se puede detectar silencio abdomlnal que significa parlisis de la musculatura lisa intestinal. El estudio debe completarse con exploracin de anillos hemlarios, tacto rectal y tacto vaginal. Pese a todos los avances tecnolgicos, la anamnesis y el examen fsico siguen siendo las herramlentas ms importantes en la evaluacin inicial del paciente que refiere dolor abdomlnal, ya que la informacin obtenida permlte el diagnstico definitivo o una mejor evaluacin directa. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Los procedimlentos de laboratorio y gabinete deben individualizarse de acuerdo con la enfermedad sospechada y con los recursos del medio hospitalario; se deben realizar los exmenes de laboratorio sealados en el cuadro 188-6.

ABDOMEN AGUDO Cuadro 188-6. Estudios de laboratorio en el sndrome de abdomen agudo Biometrd hemtica Examen general de orina Qumlca sangunea Electrlitos sricos Pruebas de coagulacin Grupo sanguneo y Rh Pruebas cruzadas

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En el examen general de orina, la glucosuria, la cetonuria, la hiperglucemla y la dismlnucin del contenido de CO2 pueden sugerir cetoacidosis diabtica, en tanto que la hematuria evidente o mlcroscpica hace sospechar litiasis renal, ureteral o vesical. El recuento de leucocitos suele tener valor diagnstico; en la peritonitis se observan con mayor frecuencia cifras entre 12 000 y 20 000/mm3, aunque es posible que en la fase temprana no haya leucocitosis. En la infeccin intraabdomlnal grave o el infarto intestinal suele haber valores por arriba de 20 000/mm3. En ancianos y pacientes debilitados se observa desviacin a la izquierda o un aumento de polimorfonucleares. En la infeccin intraabdomlnal grave suelen afectarse el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina, con dismlnucin de la cuenta de plaquetas. Las determlnaciones de glucosa, urea, creatinina, electrlitos sricos y gasometra se utilizan para el diagnstico y tratamlento de la cetoacidosis diabtica, la uremla y otras anormalidades metablicas. Se recomlenda realizar determlnaciones de amllasa srica si se sospecha pancreatitis o colecistitis aguda, en clicos biliares intensos, cuando hay dolor abdomlnal agudo intenso de origen no determlnado o si el paciente ingresa en estado de choque, a fin de confirmar o excluir una pancreatitis. Este estudio tiene sus limltaciones, ya que en muchas enfermedades abdomlnales agudas que no son pancreatitis hay elevacin de la amllasa srica. La prueba es ms especfica cuando se determlna la isoamllasa pancretica. El valor del electrocardiograma en las urgencias abdomlnales es excluir infarto del mlocardio, pericarditis o detectar cambios por desequilibrio hidroelectroltico. La introduccin de nuevas tcnicas de imagen representa un desafo sobre estudios que se consideran de primera lnea; sin embargo, se recomlenda utilizar primero los ms sencillos y posteriormente los ms sofisticados. Para el diagnstico del sndrome de abdomen agudo pueden requerirse una serie de estudios radiolgicos, como los descritos en el cuadro 188-7. El estudio se inicia mediante radiografa simple, ya que la informacin obtenida muchas veces es la clave del diagnstico preciso, aunque en algunas ocasiones se recurrir a los otros mtodos diagnsticos. El ultrasonido y la tomografa axial computada ofrecen muchas posibilidades para afinar el diagnstico. Aunque la resonancia magntica tiene alta sensibilidad, su especificidad es reducida en los procesos abdomlnales y prcticamente no tiene aplicacin en el sndrome abdomlnal agudo. La decisin de esperar para realizar estudios como los mencionados con el fin de precisar el diagnstico etiolgico a pesar de tiempo y mayor costo econmlco, o efectuar una intervencin quirrgica con un firme diagnstico sindromtico y un parcial diagnstico etiolgico, depende de varias situaciones. Si se tienen datos clnicos y paraclinicos suficientes para apoyar la necesidad de ciruga es mejor proceder a ella, y la realizacin de estudios ms elaborados se dejar para los casos en que la sospecha diagnstica se acerque ms a un proceso de solucin mdica y no quirrgica. El estudio se inicia con telerradiografa de trax y placa simple de abdomen en posiciones de decbito dorsal y bipedestacin. La telerradiografa de trax permlte

El valor del electrocardiograma es elimlnar el diagnstico de infarto del mlocardio en caso de duda clnica

Cuadro 188-7. Estudios radiogrficos tiles en el sndrome de abdomen agudo Radiografa convencional Estudios simples Estudios de contraste
Estudios especiales

Ultrasonido Tomografa axial computada Tomografa Kelicoidal Resonancia magntica

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

Cuadro 188-8. Signos de perforacin de viscera hueca Presencia de aire libre en cavidad Aire subdiafragmtico Identificacin de pared gstrica o intestinal Observacin de ligamento falciforme en placa de deci'ibit

evaluar el estado pulmonar y la silueta cardiaca, y puede mostrar algn proceso pleural o pulmonar que se manifieste clnicamente como abdomen agudo; en este caso se complementa con proyecciones laterales y oblicuas. La placa simple de abdomen es clave en estos pacientes; en decbito dorsal se observan asas del intestino delgado dilatadas con gas en su interior y formacin de niveles en posicin de pie, as como para evaluar manifestaciones de perforacin de viscera hueca (cuadro 188-8). La localizacin en alguna rea especfica podr orientar a una enfermedad especfica, como apendicitis, colecistitis y pancreatitis. En caso de oclusin intestinal simple, es importante la falta de aire en colon, signo que se manifiesta despus de cuatro a seis horas de ocurrido el cierre. La presencia de aire en colon significa que el cuadro tiene menos de cuatro horas de haber iniciado y no ha habido tiempo para que el peristaltismo vace el colon, o que la oclusin se haya complicado y exista leo reflejo (cuadro 188-9). Cuando el aire es escaso, el paciente debe permanecer de pie 20 minutos antes de realizar el estudio para dar tiempo a que el aire ascienda y se site por debajo del diafragma; la mnima cantidad de aire detectable de esta manera es de 1 cm3 si el sitio de la perforacin est en contacto con el retroperitoneo (duodeno, recto). El gas se observa delineando el rion derecho, sobre el polo superior, formando con el borde heptico el signo de coma invertida. El ultrasonido es til para el estudio del pncreas, pero la presencia de gas intestinal puede dificultar su uso.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La evaluacin radiolgica es importante en la realizacin del diagnstico diferencial y el diagnstico de trastornos que requieren ciruga inmediata

En ocasiones, a pesar de los recursos anteriores es difcil precisar la causa del abdomen agudo, por lo que a veces est justificado someter a laparotoma exploradora a los pacientes para establecer un diagnstico preciso. Es indudable que se tendrn que descartar todos aquellos padecimientos agudos que no son quirrgicos y los que simulan abdomen agudo para evitar conductas teraputicas errneas.

TRATAMIENTO

El tratamiento quirrgico del abdomen agudo implica una gran responsabilidad y trabajo en equipo entre el internista y el cirujano. Si est indicada la ciruga se deben seguir las medidas preoperatorias ordinarias de reanimacin, como sustitucin de volumen, correccin del desequilibrio hidroelectroltico. aspiracin nasogstrica para la descompresin de visceras distendidas y las medidas oportunas para evitar o tratar la infeccin. Se recomienda no administrar antibiticos ni analgsicos sino hasta tener un diagnstico de presuncin o la decisin con respecto de la ciruga. Luego de corregidas estas circunstancias se realiza la intervencin quirrgica, que ser especfica para cada padecimiento subyacente.

Cuadro 188-9. Signos de oclusin intestinal Asas dilatadas con formacin de niveles en posicin de pie Niveles a distintas alturas (signo de la escalera) Segn el nivel de obstruccin es la cantidad de asas dilatadas Ausencia de gas en colon Seudotumor o grano de caf cuando existe hernia interna Asa fija y nivel por arriba del agujero obturador en presencia de hernia inguinal estrangulad,]

INTOXICACIN AGUDA POR ALCOHOL

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PRONOSTICO Depende de la naturaleza del padecimlento, tiempo de evolucin, edad del paciente, enfermedades subyacentes, certeza diagnstica y complicaciones transoperatorias o posoperatorias; con intervencin quirrgica inmediata en los casos indicados, la mortalidad es baja y el paciente suele recuperarse de manera rpida y completa.
LECTURAS RECOMENDADAS
Gupta H, Dupuy D. Advances in imaging of the acute abdomen. Surg Clin North Am 1997;77:1245. Navez B, D'Udekem Y, Cambier E, et al. Laparoscopy for management of nontraumatic acute abdomen. World J Surg 1995; 19:382. Roben E, Mindelzum R, Brooke J. Unenhanced helicol CT for evaluating acute abdomlnal pain: a little more cost, a lot more information. Radiology 1997;204:43. Stephen RB. Unenhanced helicol CT versus plain abdomlnal radiography: a disserting opinion. Radiology 1997;204:45.

189 Intoxicacin aguda por alcohol

Antonio Gonzlez Chvez Adela Flores Espinoza Graciela E. Alexanderson Rosas

DEFINICIN La ingestin de bebidas alcohlicas es la causa ms comn de intoxicacin en la prctica clnica y tiene gran impacto en la atencin de urgencias debido a la intensa repercusin multisistmlca que produce en el organismo y a su coparticipacin en muy diversos problemas. Se considera legalmente intoxicacin aguda por alcohol cuando existen niveles sricos de etanol de 100 mg/100 ml; las concentraciones letales oscilan entre 400 y 500 mg/100 ml en adultos y 3 g/kg en nios. Existe riesgo de muerte si no se inicia una pronta asistencia mdica proporcionando las medidas de apoyo adecuadas. DATOS EPIDEMIOLOGICOS El alcoholismo es una enfermedad que tiene efecto significativo en la vida de sus vctimas, con mortalidad de 10% en varones adultos y de 3 a 5% en mujeres, la cual en muchos casos ocurre durante la intoxicacin alcohlica aguda. Los problemas por abuso en el consumo de alcohol constituyen una proporcin importante de ingresos al servicio de urgencias, en donde en la mayor parte de los casos se detectan niveles de alcohol superiores a 80 mg/100 ml. Este trastorno se observa en todos los grupos de edad y en la actualidad ha ocurrido incremento importante en el sexo femenino. FISIOPATOLOGIA Las caractersticas fisiopatolgicas dependen de la cantidad de alcohol que haya ingerido el paciente. El etanol se absorbe por inhalacin, va cutnea y en tubo digestivo en
El alcoholismo es motivo importante de ingresos al servicio de urgencias, con mortalidad de 10% en varones y 3 a 5% en mujeres Se considera intoxicacin aguda por alcohol cuando existen niveles sricos mayores de 100 mg/100 ml

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

La cantidad de etanol ingerida determlna las alteraciones tisiopatolgicas originadas por la produccin de metdbolitos txicos en el hgado

plazo de dos a seis horas despus de haberlo ingerido; 98% del metabolismo se produce en el hgado, originando metabolitos txicos, y 0.05% se metaboliza en la orina y los alveolos. En el hgado se oxida por la enzima alcohol-deshidrogenasa (100 a 125 mg/ kg/h) a acetaldehdo y acetil-CoA, lo que origina acidosis metablica y posteriormente acidosis lctica. Las alteraciones hemodinmlcas se presentan por dismlnucin del gasto cardiaco, resistencias vasculares perifricas, taquiarritmlas y alteraciones de la velocidad de conduccin ventricular y del potencial de accin. MANIFESTACIONES CLNICAS

Se debe realizar una historia clnica completa para detectar los signos y los sntomas de la intoxicacin alcohlica

En casos graves puede presentarse sndrome de "holiday heart", caracterizado por hipotensin, hipotermla y taquiarritmlas graves

El efecto clnico producido por el alcohol es variable y depende del metabolismo individual; los niveles menores de 50 mg/100 ml no producen efectos txicos en adultos, y la gravedad de la intoxicacin se relaciona con el porcentaje de alcohol ingerido, la edad, el peso y los niveles sricos de etanol. Los signos y sntomas clnicos varan entre los individuos y en ocasiones el diagnstico puede estar enmascarado por condiciones asociadas, como ingestin de frmacos con efecto sedante y depresor del sistema nervioso central. Se requiere un alto ndice de sospecha y antecedentes de abuso de la ingestin de alcohol, los cuales pueden conocerse interrogando a los famlliares. Se debe efectuar interrogatorio completo y exploracin fsica integral en todo sujeto para lograr el reconocimlento de los sntomas y signos que establezcan la suposicin de intoxicacin por alcohol y las complicaciones asociadas, como evidencia de traumatismos, ingestin de otras drogas, etctera. Los signos y sntomas caractersticos guardan relacin directa con los niveles de etanol en sangre. Si se detectan 20 a 99 mg/100 ml aparecen alteraciones de las funciones sensoriales (dismlnucin de la agudeza visual, y de los sentidos del gusio y el olfato); aumenta el umbral al dolor (dismlnuye la sensibilidad de la crnea y al calor local en la piel); hay incoordinacin muscular (nistagmo, signo de Romberg, dificultad para conducir automviles); ocurren cambios de personalidad y comportamlento (mareo, euforia, desinhibicin, lenguaje profuso y fuerte); hay dificultad para organizar el pensamlento y la atencin. A los 100 a 199 mg/100 ml se agrega lentitud de reacciones, dificultad para realizar pruebas mentales, para conducir y tiempo de reaccin retardada. A los 200 a 299 mg/100 ml aparecen nuseas, vmlto, ataxia y diplopa; entre 300 y 399 mg/100 ml se manifiesta hipotermla, dificultad para hablar, amnesia, anestesia y trastornos en la respiracin. A ms de 400 mg/100 ml hay ausencia de percepcin, anestesia casi completa y coma profundo, y a ms de 600 mg/100 ml se observa riesgo de muerte. Se ha informado hipotermla asociada a la muerte en 68 a 83% de los casos. Los efectos cardiovasculares incluyen reduccin del gasto cardiaco y de las resistencias vasculares perifricas, que pueden contribuir a hipotensin, hipotermla y taquiarritmlas graves, conocido como sndrome de "holiday heart". AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

[.n la intoxicacin aguda por alcohol, adems de la medicin de los niveles de etanol en sangre se deben determlnar la qumlca sangunea, los electrlitos sricos y la gasometra arterial

Los estudios de laboratorio que deben realizarse en todo paciente con intoxicacin alcohlica consisten en determlnacin de electrlitos sricos, glucosa y magnesio; gasometra arterial y venosa; osmolaridad srica, brecha aninica y niveles de alcohol en sangre; telerradiografa de trax y electrocardiograma, lo que permltir diagnosticar los diversos trastornos respiratorios, metablicos y cardiovasculares. Entre las alteraciones metablicas de importancia clnica se encuentran trastornos del equilibrio hidroelectroltico y acidobsico, hipoglucemla e hiperuricemla; debido a competencia del lactato con la excrecin de cido rico ocurre dislipidemla, porfiria y sndrome seudocushing. La ingestin aguda de alcohol desencadena diuresis hidrosalina por supresin de hormona antidiurtica; a nivel gastrointestinal se producen vmlto y diarrea; puede haber secrecin inapropiada de hormona antidiurtica por ingestin de grandes cantidades de bebidas alcohlicas hidrosalinas (hiponatremla en bebedores de cerveza), con debilidad, nuseas, alteraciones neurolgicas, baja osmolaridad, hipoproteinemla, dismlnucin de la urea y el hematcrito por dilucin, y acidosis metablica. En 20% de los pacientes que ingresan al hospital, el pH y el bicarbonato se encuentran bajos, con brecha aninica alta por niveles altos de P-hidroxibutirato y de acetoacctato

SNDROME DE SUPRESIN

927

(cetoacidosis alcohlica; sntesis de cidos grasos libres, aumento de NADH/NAD). Puede haber aumento asintomtico de la excrecin de coproporfirina urinaria, de coproporfirina y protoporfirina eritrocitaria con descenso del cido delta-amlnolevulnico y deshidrogenasa eritrocitaria.
TRATAMIENTO

Depende de la gravedad del cuadro clnico, pero de manera general se deben proporcionar medidas de apoyo, como mantener la va area permeable, establecer vigilancia cardiaca continua, admlnistracin de soluciones glucosadas a 50% y tiamlna para prevenir hipoglucemla, y el desarrollo del sndrome de Wernicke-Korsakoff. Cuando el paciente se halla en estado de coma deben buscarse otras causas. Si hay sobredosis de narcticos se debe admlnistrar naloxona (2 mg, IV); cuando se detecte sobredosis de benzodiazepinas se admlnistrarn 0.3 a 0.5 mg de flumazenil, tambin por va intravenosa. Se deben corregir los niveles de lquidos y electrlitos, y elimlnar el etanol del tubo digestivo para evitar la absorcin ulterior de alcohol y prevenir la formacin de sus metabolitos txicos mediante lavado gstrico y carbn activado; el objetivo consiste en mantener niveles de etanol menores de 100 mg/100 ml (el etanol se elimlna a una velocidad de 15 a 20 mg/100 ml/h). Cuando se sospeche abuso del consumo de drogas o sustitutivos del alcohol (etilenglicol, metanol, cocana, cocaetileno) deber considerarse el etanol para el tratamlento. En la intoxicacin alcohlica se deber mantener la observacin hasta que el valor del etanol en sangre sea menor de 100 mg/ 100 ml; en la intoxicacin grave con estupor o coma puede requerirse apoyo ventilatorio en una unidad de cuidados intensivos en caso de complicaciones agregadas, como pancreatitis, hepatitis, traumatismo, hipotermla e hipertermla y acidosis metablica grave. La dilisis puede ayudar a elimlnar los metabolitos txicos.
PROFILAXIS Y PRONOSTICO

Se deben iniciar medidas generales de apoyo, mantener la va area permeable, y vigilancia cardiaca y neurolgica Cuando el paciente est en estado de coma deben buscarse otras causas Si existe intoxicacin por narcticos se debe admlnistrar naloxona; si la intoxicacin se asocia a benzodiazepinas se deber utilizar flumazenil

Todo paciente que se haya recuperado clnicamente debe ser evaluado por un psiquiatra para identificar los factores predisponentes y evitar o prevenir recurrencias en la ingestin de alcohol. El pronstico vara de acuerdo con la cantidad de alcohol ingerida y la presencia de enfermedades concomltantes, complicaciones asociadas y sinergismo con el abuso de otras drogas, as como el establecimlento de la atencin mdica temprana.
LECTURAS RECOMENDADAS
Center for Disease Control and Prevention. Alcohol-related traffic fatalities involving children. United States 1985-1986. JAMA 1998;279:104. Davison P, Koziol-Mclain DP. Intoxicated patient: A year follow-up of morbidity and mortality. Ann EmergMed 1997;30:593. Scliepens J, Pauwels A, Van Damme P. Drugs of abuse and alcohol in weekend drivers involved in car crashes in Belgium. Ann Emerg Med 1998;31:633. Vogel C, Carraccio T. Alcohol intoxication in young children. J Toxicol Clin 1995;33:25.

190 Sndrome de supresin

Raquel Mndez Reyes Hilda Basilio Badillo
ASPECTOS GENERALES

El sndrome de supresin es una entidad con una tasa de incidencia creciente, tanto en pases desarrollados como en aquellos en vas de desarrollo. En este captulo se descri-

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

Dependencia es el estado que resulta de una intoxicacin peridica o repetida de determlnada droga, y puede ser psquica o fsica

birn inicialmente los siguientes trmlnos: toxicomana, o "estado de intoxicacin peridica, crnica, producida por el repetido consumo de una droga (sea natural o sinttica), caracterizado por un deseo insaciable (compulsin) de seguir tomndola, con tendencia a ir incrementando la dosis". Dependencia, o "estado que resulta de absorcin peridica o repetida de determlnada droga"; este trmlno puede dividirse en dependencia psquica o "estado en que una droga produce una sensacin de satisfaccin que motiva al individuo a repetir su consumo para inducir el placer de sus efectos y evitar el malestar de su abstinencia", y dependencia fsica o "estado de adaptacin caracterizado por la aparicin de trastornos fsicos intensos cuando se suspende el consumo de la droga". Estos trastornos psquicos y fisiolgicos forman el sndrome de abstinencia o supresin, y el concepto incluye la suspensin del tabaco y el alcohol.

DATOS EPIDEMIOLGICOS En Estados Unidos, durante el decenio de 1980, el abuso de drogas fue la tercera causa de enfermedad psiquitrica en varones entre 18 y 65 aos de edad y la segunda en mujeres de 18 a 24 aos. En Amrica Latina, en los ltimos 10 aos su uso se ha extendido de manera alarmante, y los principales pases consumldores de droga, tabaco y alcohol han sido Mxico, Argentina, Panam, Colombia y Brasil, con una relacin de varones a mujeres de 3:1; sin embargo, recientemente esta relacin tiende a igualarse. Alrededor de 60% de la poblacin entre 18 y 25 aos de edad ha usado droga, tabaco o alcohol en alguna ocasin de su vida. Se estima que el alcoholismo le cuesta a la sociedad estadounidense ms de 140 mlllones de dlares al ao.

FISIOPATOLOGIA
Los trastornos psquicos y fisiolgicos resultado de la suspensin en la admlnistracin de una droga se denomlnan sndrome de abstinencia o supresin

Suspensin o retiro es la reduccin gradual de la cantidad de droga admlnistrada a un individuo dependiente, para reducir la gravedad del sndrome de abstinencia

Hipotticamente, todos los medicamentos que producen dependencia inhiben alguna enzima y suprimen su sntesis; al suspender el frmaco aumenta su actividad enzimtica, por lo que se requiere nuevamente de la mlsma sustancia para as evitar los efectos indeseables de la suspensin. Otros factores relacionados con la aparicin de supresin son reacciones de inmunidad, secrecin de catecolamlnas, aumento de la secrecin de neurotransmlsores, mayor sensibilidad de las neuronas, incremento en el nmero de receptores y mayor reactividad. La fisiopatologa de la abstencin alcohlica es compleja, y el consumo crnico de alcohol tiene efecto depresor sobre el sistema nervioso central; lo caracterstico de la supresin alcohlica es la aparicin brusca de excitacin en este sistema con niveles aumentados de catecolamlnas en lquido cefalorraqudeo, plasma y orina. El consumo crnico de alcohol afecta a los receptores adrenrgicos alfa centrales, los receptores adrenrgicos beta centrales, al neurotransmlsor inhibidor cido gamma-amlnobutrico (GABA), y al metabolismo de la dopamlna. El efecto del alcohol incrementa la produccin de cAMP, lo que sugiere un incremento de la actividad adrenrgica beta durante la supresin. El alcoholismo crnico dismlnuye la capacidad de los agonistas de benzodiazepinas, aumenta la actividad de agonistas inversos e inhibe al receptor GABA, lo que puede ser la causa de la tolerancia cruzada entre el alcohol y los agonistas de benzodiazepinas. DIAGNOSTICO El DSM III-R ha propuesto los criterios diagnsticos relacionados con el sndrome de supresin o abstinencia que se mencionan a continuacin y en el cuadro 190-1. Opiceos Interrupcin del consumo abundante o moderado de un opiceo durante un periodo prolongado, o reduccin de la cantidad del opiceo consumlda, seguida por un mnimo

SNDROME DE SUPRESIN
Cuadro 190-1. Tipos de abstinencia 1. Abstinencia menor: aparece antes de 48 horas 2. Abstinencia mayor: aparece despus de 48 a 72 horas En pacientes que toman otros frmacos: 1. La abstinencia no aparecer sino despus de 72 horas de interrumpida la 2. La abstinencia mayor aparecer 8 a 10 das despus de suspendida la droga

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de tres de los siguientes sntomas: necesidad del opiceo, nuseas, vmlto, dolor muscular, lagrimeo, rinorrea, dilatacin pupilar, piloereccin, sudacin, diarrea, bostezos, fiebre, insomnio. Las manifestaciones anteriores no se deben a ningn otro trastorno mental o fsico. Los sntomas por supresin de herona o morfina se presentan aproximadamente a las ocho a 12 horas; los casos muy graves entre 48 y 72 horas, y por metadona entre uno y tres das. Cocana Interrupcin o reduccin del uso abundante y prolongado de cocana seguido de un estado de nimo disfrico (depresin, irritabilidad, ansiedad), y como mnimo uno de los siguientes sntomas durante ms de 24 horas despus de la suspensin de la sustancia: fatiga, insomnio o hipersomnia o agitacin psicomotriz. Todo ello no se debe a otro trastorno mental ni fsico. Existen fases de duracin de la supresin que van desde nueve horas hasta cuatro das.
Para establecer el diagnstico de supresin por cocana se requiere que exista cuando menos uno de los siguientes sntomas durante ms de 24 h: fatiga, insomnio o hipersomnia, agitacin psicomotriz

Anfetamlnas Interrupcin o reduccin del uso abundante y prolongado de anfetamlnas y simpaticomlmticos de accin simllar, seguida de estado de nimo disfrico y uno de los siguientes sntomas durante ms de 24 horas despus de suspender el uso de la sustancia: fatiga, insomnio, hipersomnia, agitacin psicomotriz. Todo ello no se debe a ningn otro trastorno fsico o mental.

Sedantes, hipnticos, ansiolticos Interrupcin o reduccin del uso abundante o moderado de la sustancia sedante, el hipntico o el ansioltico durante un periodo prolongado (varias semanas), seguida de tres de los siguientes sntomas: nuseas, vmlto, malestar general, debilidad, hiperactividad autonmlca, taquicardia, sudacin, ansiedad, irritabilidad, hipotensin ortosttica, temblor de manos, lengua y prpados, insomnio, crisis epilpticas.

Alcohol El sndrome de supresin se puede presentar entre las seis y las 48 horas posteriores a la suspensin de la ingesta de la sustancia y puede durar dos a siete das; se divide en abstinencia leve, que produce nicamente insomnio, irritabilidad, nuseas, anorexia y temblor fino, y dura menos de 48 horas; y abstinencia grave, que produce diaforesis, fiebre, desorientacin, alucinaciones (visuales, auditivas), ansiedad, insomnio, irritabilidad, temblor, anorexia, taquicardia, hiperreflexia, hipertensin, dismlnucin del umbral convulsivo y por ltimo delirium tremens, que se presenta despus del tercer da con gran temblor, confusin profunda, fiebre, alucinaciones visuales aterrorizantes y mldriasis. Slo 5 % de los pacientes hospitalizados por abstinencia de alcohol lo presentan, con mortalidad entre 15 y 20 por ciento.
El sndrome de supresin por alcohol se presenta en seis a 48 h despus de haber suspendido el alcohol y puede durar dos a siete das

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

Nicotina

Urgencia de fumar, irritabilidad, frustracin, enojo, dificultad para concentrarse, depresin, somnolencia, bradicardia, aumento de peso e incremento del apetito. Aparece entre 24 y 72 horas despus de suspender la sustancia.
SNDROME DE SUPRESIN Frmacos y sus manifestaciones clnicas Alcohol

Nuseas, vmito, malestar, cansancio, taquicardia, diaforesis, elevacin de la presin arterial, estado de nimo deprimido o irritabilidad, alucinaciones transitorias o ilusiones, cefalea, insomnio, temblores de mano, lengua y prpados.
Anfetaminas

Depresin, ansiedad, irritabilidad, fatiga, insomnio, hipersomniay agitacin psicomotriz.

Cocana
Los sntomas y signos causados por la supresin de cocana son depresin, irritabilidad, ansiedad, fatiga, insomnio, hipersomnia, agitacin psicomotriz y miosis

Depresin, irritabilidad, ansiedad, fatiga, insomnio, hipersomnia, agitacin psicomotriz y miosis.

Nicotina

Urgencia de fumar, irritabilidad, frustracin, ira, ansiedad, dificultad para concentrarse, inquietud, bradicardia, aumento del apetito y del peso.
Opiceos

Necesidad del opiceo, nuseas, vmito, mialgias, lagrimeo, rinorrea, midriasis, piloereccin, diaforesis, fiebre, insomnio, bostezos y diarrea.
Sedantes hipnticos y ansiolticos

Nuseas, vmito, astenia, taquicardia, diaforesis, ansiedad, ira, hipotensin, temblores, insomnio y convulsiones.
TRATAMIENTO

El tratamlento en la fase aguda es vital, pero se requiere tratamlento de sostn con apoyo psicolgico y social. Se debern realizar los siguientes aspectos: identificacin del producto y va de admlnistracin, valoracin del estado fsico y psquico del paciente, tratamlento de desintoxicacin o supresin mediante la oportuna pauta de cobertura medicamentosa y correcciones homeostticas, como supresin radical o decreciente del txico, sustitucin por otro menos potente, proteccin psicofarmacolgica o tcnica fisiopatolgica o sintomtica de la privacin. El ondansetrn es un antagonista de los receptores HT3; cuando se admlnistra experimentalmente a ratas en supresin por diazepam, alcohol, nicotina o cocana, previene la alteracin en el comportamlento. Los estudios concluyen que el sitio de accin son las amgdalas y el ncleo del rafe dorsal.

INTOXICACIONES

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Los antagonistas de receptores de benzodiazepinas, como el flumazenil, revierten el incremento de la ansiedad y dismlnuyen el umbral convulsivo; cuando los niveles sricos del flumazenil estn elevados se comporta como ansioltico, y cuando su nivel es bajo se comporta como ansigeno. En casos de supresin por opioides, con el tratamlento con naloxona en dosis de 0.350 mg por semana existe mejora hasta en 40% de los casos. En cuanto a la supresin por herona se usan agonistas; el ms utilizado es el hidrocloruro de metadona o la clonidina, as como la buprenorfina, que es un agonista opiceo parcial de gran utilidad en el tratamlento de usuarios de herona. El tratamlento del sndrome de abstinencia por alcohol puede ser nicamente con terapia psicolgica y de sostn; sin embargo, la mayora de los pacientes requieren en algn momento farmacoterapia, y las benzodiazepinas se mencionan como el medicamento de eleccin, con actividad anticonvulsiva superior, con mnima depresin cardiaca y respiratoria; el loracepam es el ms aceptado, con buena disponibilidad por va oral, intramuscular o intravenosa y vida media de 14 5 h; la dosis es de 0.5 a 4.0 mg, dependiendo de la gravedad; puede repetirse en 15 a 30 mln en enfermos con abstinencia grave. Las butirofenonas (haloperidol) han adquirido gran importancia en el tratamlento del sndrome de supresin por alcohol, y deben considerarse en enfermos con abstinencia grave o delirium tremens que no responden a benzodiazepinas; tambin puede utilizarse tiamlna (50 mg IM, y 50 mg IV) ms glucosa (dextrosa, 25 g IV). En casos de abstinencia menor se puede admlnistrar pentobarbital (200 mg PO), aguardar una hora y vigilar la presencia de nistagmo, ataxia, somnolencia, disartria, dismlnucin de la presin arterial y del pulso; si hay dos o ms signos presentes, se detiene el procedimlento; en caso contrario, se admlnistra pentobarbital (100 mg PO cada hora) hasta que haya dos o ms signos presentes (dosis mxima, 60 mg).

En casos de supresin por opioides, con el tratamlento con naloxona en dosis de 350 mg por semana ocurre mejora hasta en 40% de los casos El tratamlento en la fase aguda es fundamental, pero requiere continuarse con apoyo psicolgico y social Las butirofenonas han adquirido gran importancia en el sndrome de supresin por alcohol y se deben usar en caso de abstinencia grave o delirium tremens que no mejora con benzodiazepinas

LECTURAS RECOMENDADAS
Buck K, Harris R. Benzodiazepine agonist and inverse agonist actions on GABA receptor-operared chloride channels II. Chronic effects of ethanol. J Pharmacol Exp Ther 1990;253:713. Costall B, Jones B, Kelly M, et al. Ondansentron inhibits a behavioral consequence of withdrawing from drugs of abuse.Pharmacol Biochem Behav 1990;36:339. DSM III-R Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed. Washington: American Psychiatric Association, 1987. Gorelick D. Overview of pharmacologic treatment approaches for alcohol and other drug addiction. Intoxication withdrawal, and relapse prevention. Psychiatr Clin North Am 1993; 16:141. Guthine S. Pharmacologic interventions for the treatment of opioid dependence and withdrawal. DICP 1990;24:727. Hall W, Talbert R, Ereshefsky L. Cocaine abuse and its treatment. Pharmacol 1990; 10:47.

191 Intoxicaciones
Flix Rojas Cruz Asisclo , Villagmez Ortiz

IMPORTANCIA Las intoxicaciones en la actualidad son causa frecuente de atencin en un servicio de urgencias o de cuidados intensivos. La importancia de este tema estriba en que se puede evitar la mortalidad y dismlnuir la morbilidad de manera significativa si se otorga un adecuado tratamlento. En este captulo se analizan las principales medidas generales en

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

En caso de intoxicacin, las principales medidas generales que se deben considerar son limltar la absorcin del txico; medidas que favorezcan la elimlnacin del txico; uso de antdotos especficos y reanimacin del enfermo de manera simultnea

caso de intoxicacin, como: a) limltar la absorcin del txico; b) medidas que favorezcan su elimlnacin; c) el uso de antdotos especficos, y d) la reanimacin del enfermo de manera simultnea. El empleo adecuado de estas medidas puede ser determlnante en el pronstico y la mortalidad de los pacientes intoxicados. MEDIDAS PARA LIMITAR LA ABSORCIN DEL TOXICO

La admlnistracin de lquidos que inducen el vmlto es controvertida y las principales complicaciones son el sndrome de Mallory-Weiss, el neumomediastino y la rotura gstrica

Cuanto ms rpido se realice el lavado gstrico mejor respuesta se tendr, con recuperacin hasta de 45% del txico si se reali/a en los primeros 10 mlnutos

Otra medida que limlta la absorcin del txico es el uso de carbn activado, que es el adsorbente mas eficaz, pues cada gramo cubre una superlino de 1 000 m2 y adsorbe 100 a 1 000 mg del toxico

Lo primordial es la elimlnacin gstrica por emesis mediante cualquier mtodo de induccin del vmlto. Se puede realizar mediante jarabe de ipecacuana, que acta irritando la mucosa gstrica y estimulando el rea postrema bulbar. Induce el vmlto en 30 mln en 88% de los pacientes en dosis de 20 ml del compuesto en adultos y 15 ml en nios menores de 12 aos. Con esta medida se ha observado elimlnacin de hasta 807< del txico ingerido si la emesis ocurre dentro de la primera hora de su ingestin: despus de este tiempo desciende la eficacia (es menor de 20%). La utilidad tambin es mayor cuando se utiliza para sustancias de liberacin sostenida. Si el vmlto persiste despus de dos horas, es probable que se deba al txico y no a la ipecacuana. La admlnistracin de lquidos que inducen el vmlto es controvertida y las principales complicaciones por su uso son el sndrome de Mallory-Weiss, el neumomediastino y la rotura gstrica; adems, retrasa la utilizacin del carbn activado. La emesis est contraindicada cuando el txico ingerido fue un cido o un lcali, ya que stos pueden producir mayor lesin en los tejidos daados, incluyendo el riesgo de perforacin; asimlsmo, en crisis convulsivas o deterioro del estado de alerta debido al alto riesgo de broncoaspiracin. En las dos ltimas situaciones se recomlenda lavado gstrico, as como en los casos en que es esencial la admlnistracin de carbn activado. Cuanto ms temprano se realice el lavado gstrico mejor respuesta se tendr, con recuperacin hasta de 45% del txico si se realiza en los primeros 10 mln. Es un procedimlento aceptable en sujetos sin reflejo nauseoso, con deterioro del estado de alerta o inestabilidad hemodinmlca. Si hay reflejo nauseoso se recomlenda primero la intubacin traqueal y despus colocacin de la sonda nasogstrica calibre 40 Fr en adultos y 28 Fr en nios. Al instalarla es recomendable poner al enfermo en decbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo para evitar broncoaspiracin. Para el lavado gstrico se utilizan 5 ml de lquido/kg de peso corporal en el nio y 300 ml en el adulto, hasta que el lquido obtenido se torne claro. No se recomlenda en los pacientes que ingirieron tabletas grandes que no pasan a travs de la sonda nasogstrica, ni en aquellos que se tragaron objetos puntiagudos o corrosivos por el riesgo de perforacin gastroesofgica, o hidrocarburos y sus derivados, as como tampoco en el paciente sin proteccin de la va respiratoria por riesgo de sndromes de aspiracin. Otra medida que limlta la absorcin es el carbn activado, que es el adsorbente ms eficaz; cada gramo adsorbe 100 a 1 000 mg del txico. Es intil en intoxicaciones por cido brico, sulfato ferroso, DDT, litio, estanol, metano, sustancias insoluoles en agua, cidos mlnerales y lcalis. En cuanto al cianuro, se han obtenido resultados parcialmente favorables en modelos experimentales en ratas; como agente nico tiene dos limltantes; a) incapacidad para adsorber todas las sustancias txicas, y b) una alta proporcin de carbn activado:txico, esto es, de 10:1. Si se utiliza en combinacin con el lavado gstrico aumenta su eficacia, aun cuando existan estudios que demuestren 50 a 75% de eficacia teraputica como agente nico en reduccin de la absorcin de txicos. Se utiliza diluido en agua a 1:4 o 1:8; la dosis inicial es de 1 a 2 g/kg de peso corporal, seguida de 0.5 a 1 g/kg cada dos a seis horas. No est indicado en la ingestin de custicos por su poca eficacia y porque dificulta la endoscopia. Las complicaciones del uso del carbn activado incluyen obstruccin mecnica de la va respiratoria, broncoaspiracin, vmlto y obstruccin intestinal por carbn no disuelto. MEDIDAS PARA FACILITAR SU ELIMINACIN Los purgantes se utilizan junto con el carbn activado para evitar estreimlento y acelerar la elimlnacin del complejo carbn/txico; no deben emplearse si hay diarrea o

INTOXICACIONES Cuadro 191-1. Frmacos de uso comn que pueden ser removidos por hemodilisis Verapamll Ketoprofn Atenolol Metildopa Litio Anfetamlnas Aciclovr Captopril Isoniazida Metanol Paraldehdo Potasio Procainamlda Ranitidina Quindina Enalapril Disopiramlda Anilinas Tioocianatos Teofilina Salicilatos Formaldehdo Fenobarbital

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posibilidad de sta por el txico. Puede utilizarse sorbitol en dosis de 1 g/kg de peso corporal, citrato de magnesio (4 ml/kg) o 250 ml de una solucin glucosada en adultos; el sulfato de magnesio se utiliza en dosis de 250 mg/kg en nios y 15 a 20 g en adultos. La deshidratacin hiponatrmlca y la hipermagnesmlca intensa son ms frecuentes y graves cuando su uso es repetido. La irrigacin total del intestino dismlnuye el tiempo de trnsito intestinal y la absorcin de txicos. Se utiliza en pacientes cooperadores por va oral o sonda nasogstrica con solucin de polietilenglicol a una velocidad de 0.5 L/h en nios y 2 L/h en adultos, hasta que el lquido que salga por el recto est claro, lo que de ordinario sucede en plazo de cuatro a seis horas. Su uso se debe reservar para txicos como hierro, litio y plomo, que son mal adsorbidos por el carbn activado, as como en paquetes de drogas, txicos en envases hermticamente cerrados o dosis masivas de productos de liberacin lenta. La diuresis se puede forzar mediante la admlnistracin de solucin de dextrosa hipertnica a 10% en venoclisis (3 a 6 ml/kg/h), o con venoclisis de urea o manitol; la admlnistracin de solucin salina tambin puede acelerar la elimlnacin de algunas sustancias (cuadro 191-1). La alcalinizacin de la orina con bicarbonato de sodio para mantener el pH > 7.5 favorece la elimlnacin de sustancias acidas, como bromuro, clorpropamlda, isoniazida, litio, fenobarbital y salicilatos. Est contraindicado forzar la diuresis con soluciones hipertnicas en casos de insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal y edema cerebral. La dilisis peritoneal, la plasmafresis, la hemodilisis y la hemoperfusin con carbn activado o con resinas elimlnan cualquier toxina de la sangre, pero a excepcin de la dilisis, til en intoxicaciones por litio, bromuros, hidrato de doral, salicilatos y metanol, se requiere un equipo ms sofisticado del cual no se dispone en la mayor parte de los hospitales de Mxico, lo que limlta su uso. En el cuadro 191-1 se citan los frmacos que con ms frecuencia pueden producir intoxicacin y que son susceptibles de ser removidos mediante hemodilisis. En el cuadro 191-2 se sealan los antdotos correspondientes utilizados en las intoxicaciones ms comunes. Tambin es importante indicar que adems de las medidas anteriores es fundamental una adecuada reanimacin general en cada paciente, incluyendo va area permeable, respiracin y reanimacin hdrica, as como apoyo mecnico ventilatorio o cardiovascular en los casos que lo ameriten.
Cuadro 191-2. Antdotos en las intoxicaciones ms frecuentes Txico Acetamlnofn Propranolol Fenotiazinas Benzodiazepina Opiceos Monxido de carbono Metanol Anticoagulantes orales Hierro Antdoto Acetilcistena, 20% Amlnofilina/dopamlna Difenhidramlna Flumazenil/amlnofilina Naloxona Oxgeno Etanol, 95% Vitamina K Deferoxamina Txico Metahemoglobinemla Plomo Arsnico, mercurio Cianuro Bromatos Organfosforados Isoniazida Atropina/anticolinrgicos Heparina Antdoto Azul de metileno Edetato calcico disdico Dimercaprol/ D-penicilamlna Nitrito de amillo Tiosulfato sdico Neostigmina Piridoxina Fisostigmlna Sulfato de protamlna

La dilisis peritoneal puede ser til en intoxicaciones por litio, bromuros, hidrato de doral, salicilatos y metanol

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

LECTURAS RECOMENDADAS
Brett AS, Rothschild N, Gray R, Perry M. Predicting the clinical course in intentional drug overdose: implication for use of intensive care unit. Arch Intern Med 1987;147:133. Dreisbach H, William R. Toxicologa Clnica. 6a ed. Mxico: El Manual Moderno, 1993;14. Hoffman S, Goldfrank R. Critical Care Toxicology. New York: Churchill Livingstone, 1991 ;43. Kulig K. Initial management of ingestions of toxic substances. N Engl J Med 1992;326:1677. Newton E, Shih R, Hoffman R. Cyclic antidepressant overdose: A review of current managemeni straiegies. Am J Emerg Med 1994; 12:376.

192 Intoxicacin por depresores del sistema nervioso central

Ricardo Guzmn Gmez

INTRODUCCIN
El mayor nmero de casos est originado por barbilricos y benzodiazepinas, que son las sustancias de mayor uso clnico

Hay numerosos medicamentos que pueden producir depresin del sistema nervioso central (SNC), y cuando manifiestan datos clnicos relevantes y producen complicaciones potencialmente mortales se dice que causan intoxicacin, lo cual significa una verdadera urgencia mdica que requiere atencin temprana. Como las dosis excesivas de estos medicamentos producen coma e insuficiencia respiratoria, las caractersticas clnicas y fisiopatolgicas varan segn el frmaco de que se trate. Entre los depresores del sistema nervioso central, las benzodiazepinas y los barbitricos son los de uso ms frecuente en la prctica mdica y por ello originan mayor nmero de casos de intoxicacin medicamentosa, especialmente con fines suicidas. CLASIFICACIN Estos medicamentos se pueden clasificar en depresores no barbitricos; depresores barbitricos; analgsicos narcticos, antihistamnicos, depresores selectivos, agentes bloqueadores neuromusculares y benzodiazepinas. DIAGNOSTICO Debe sospecharse en pacientes que presenten depresin del estado de alerta, as como en cualquier sujeto con sntomas psiquitricos agudos (cuadro 192-1). La evaluacin inicial en la sala de urgencias depende del estado del paciente a su ingreso y de las

Cuadro 192-1. Evaluacin clnica del paciente con sobredosis de frmacos depresores del SNC 1. Paciente con somnolencia leve pero que puede despertarse para realizar cualquier actividad, obedece rdenes, responde preguntas 2. Paciente inconsciente con reaccin a estmulos dolorosos y cuya fuerza muscular est intacta, igual que los reflejos (el corneal puede estar dismlnuido) 3. Paciente inconsciente, sin respuesta al estmulo doloroso, con reflejos mlotticos y que no tiene depresin respiratoria o circulatoria 4. Paciente con depresin respiratoria o circulatoria, cianosis, estado de choque

INTOXICACIN POR DEPRESORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

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circunstancias que haya sealado el personal que lo traslad al hospital; las manifestaciones clnicas provienen de la sustancia que haya ingerido, como se mencionar posteriormente.
Benzodiazepinas

Suelen utilizarse por va oral; el tiempo de absorcin es variable (mlnutos a horas) y se relacionan con la velocidad de desintegracin de las tabletas. Cuando la admlnistracin es por va intravenosa, el medicamento es captado y se enlaza rpidamente a las protenas, sobre todo la albmlna; llega a la clula por filtracin o difusin y es captado por el SNC en las sustancias gris, blanca y el tejido adiposo. Son metabolizadas en particular en el hgado, con menor porcentaje en el intestino, y todas se elimlnan por va renal. Depresores no barbitricos Las dosis letales para stos y para los antiepilpticos varan de 0.1 a 0.5 g/kg. La dosis letal para el hidrato de cloral puede ser de 30 mg/kg. Las caractersticas clnicas y fisiopatolgicas varan segn el frmaco de que se trate, y las principales manifestaciones son parlisis, trastornos de la visin, excitacin, erupcin cutnea, fiebre, hipotensin, irritacin gstrica, colapso circulatorio, arritmlas, fatiga, cefalea, confusin, nuseas, vmlto, hemolisis, edema perifrico, dao heptico y pancitopenia, psicosis, laringospasmo, leo, ataxia, boca seca y dilatacin pupilar; en casos graves aparece edema agudo pulmonar, anemla aplsica y convulsiones; cuando ocurre la muerte puede deberse a disritmlas, estado de choque y paro cardiaco. En el cuadro 192-2 se sealan algunos de los depresores ms comunes.

Las benzodiazepinas se absorben por va oral y la velocidad depende del tipo de comprimldos; se enlazan a la albmlna, son metabolizadas en el hgado y se elimlnan por va renal

La muerte por depresores del sistema nervioso central se debe a disritmla, choque y paro cardiaco

Otros sedantes

Estos se activan por diversos mecanismos y refuerzan la conductancia del cloro a travs de los canales receptores del cido gamma-amlnobutrico (GABA), que es el principal mediador en la neurotransmlsin inhibidora del cerebro, por lo que el efecto directo de estos frmacos puede producir depresin del SNC y la muerte. Las principales manifestaciones de casi todos estos agentes son coma y dismlnucin de la frecuencia respiratoria; en casos de envenenamlento agudo, los sntomas iniciales son somnolencia, confusin, estupor, coma, taquipnea, respiracin superficial, flaccidez muscular, hipotensin, cianosis, hipotermla o hipertermla y arreflexia. La duracin del coma depende de la dosis; la mayora de los pacientes con intoxicacin aguda y grave presentan complicaciones como atelectasias, neumona por aspiracin, acidosis e hipotensin refractaria con mala respuesta a fluidos, y requieren apoyo con amlnas presoras. El edema cerebral contribuye a la persistencia del coma. No hay datos especficos de laboratorio, slo los niveles sricos de estos frmacos. Barbitricos Estos frmacos son de gran utilidad en la prctica mdica y de ordinario se usan como hipnticos, sedantes o medicacin preanestsica. Su mecanismo de accin para producir depresin del SNC al parecer es mediado por inhibicin de la sinapsis cerebral del cido gamma-amlnobutrico. La actividad noradrenrgica est dismlnuida selectivamente y puede haber grado variable de depresin del centro respiratorio.

Cuadro 192-2. Depresores no barbitricos Carisoprodol Hidrato de cloral Etclorovinol Etionamato Glutetimlda Meprobamato Metamalona Metipreln

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

Las cifras sricas de fenobarbital y barbital en los casos de intoxicacin grave son de 5 a 8 mg/100 ml

Las manifestaciones clnicas iniciales pueden ser sutiles (cuadro 192-3). Puede producirse estado de coma de uno a tres das de duracin; el valor sanguneo se relaciona con intoxicacin grave (1 a 3 mg/100 ml). En los pacientes que el coma dure hasta cinco das, el valor sanguneo se encuentra por arriba de 3 mg/100 ml. Las manifestaciones clnicas se deben principalmente a disminucin del gasto cardiaco, del flujo plasmtico renal, de la circulacin cerebral y de la presin intracraneal; aparecen bradicardia e hipotensin. Los barbitricos administrados por va oral se absorben por el intestino y al pasar a la circulacin se fijan en grado variable a la albmina; su eliminacin es por va renal. Algunos barbitricos tienen accin anticonvulsiva selectiva y efectos de euforia comparables con la morfina y causan alteraciones en las etapas del sueo; los de accin corta generan sntomas en 15 a 30 min con efectos pico alrededor de 2 a 4 h despus de la ingestin, con mayor riesgo de apnea que otros barbitricos; los de accin larga comienzan sus efectos en una a dos horas, con un pico de accin entre seis y 16 horas. Las cifras de intoxicacin grave para el fenobarbital y el barbital son de 5 a 8 mg/100 ml. La causa de muerte en estos pacientes se debe a paro cardiorrespiratorio en etapa temprana de la intoxicacin, en tanto que en la etapa tarda es ocasionada por neumona, edema cerebral, edema pulmonar agudo no cardiognico y broncoaspiracin. La tasa de recuperacin es superior a 99% en pacientes con teraputica de sostn apropiada; la tasa de mortalidad es menor de 5% y la recuperacin de la conciencia puede requerir tres a cinco das.
Analgsicos narcticos

I os derivados del opio, excepto la codena, deprimen la corteza y la muerte es consecutiva a paro respiratorio

Los analgsicos narcticos producen grados variables de depresin en el sistema nervioso central, dependiendo del medicamento, sensibilidad del paciente y dosis administrada; la morfina y todos los derivados del opio, excepto la codena, deprimen la corteza y los centros medulares y estimulan la mdula espinal. Los datos clnicos son inconsciencia, miosis, respiracin lenta superficial, cianosis, pulso dbil, hipotensin, espasmo de los conductos biliares y digestivos, edema pulmonar, espasticidad y espasmos musculares; la muerte puede ocurrir 2 a 4 h despus de la administracin oral o subcutnea, e inmediatamente despus de la administracin intravenosa. La muerte se debe principal mente a paro respiratorio. En el cuadro 192-4 se sealan los frmacos ms comunes de este grupo con sus dosis letales y manifestaciones clnicas ms frecuentes.
Antihistamnicos

Los antihistamnicos causan, en caso de intoxicacin, crisis convulsivas y coma; los fallecimientos son consecutivos a paro cardiorrespiratorio

Son de amplio uso en la prctica mdica, pero en dosis txicas producen una combinacin de efectos que deprimen y excitan al SNC, en parte por sus efectos anticolinrgicos. Las principales manifestaciones clnicas son convulsiones y coma; tambin pueden observarse somnolencia, boca seca, cefalea, nuseas, taquicardia, retencin urinaria y nerviosismo; en dosis mayores, sus efectos son somnolencia, desorientacin, marcha tambaleante, alucinaciones, estupor y coma, hiperreflexia, temblores, excitacin, nistagmo, hipertermia y convulsiones. La muerte sobreviene por paro cardiorrespiratorio. En el cuadro 192-5 se sealan las dosis letales de los frmacos de este grupo.
Depresores selectivos

Gran nmero de medicamentos se usan como depresores para aliviar la ansiedad, y la dosis nica mortal para un adulto es de 0.05 a 0.5 g/kg; los datos clnicos principales son somnolencia, debilidad, nistagmo, visin doble, falta de coordinacin, lasitud que

Cuadro 192-3. Manifestaciones iniciales de intoxicacin por barbitricos Ataxia Letarga Vrtigo Alteraciones del lenguaje Parestesias Nistagmo Cefalea Confusin

INTOXICACIN POR DEPRESORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Cuadro 192-4. Depresores narcticos y antagonistas Frmaco Alfaprodina Apomorfina Butaonol Codena Dextrometorfn Difenoxilato Fentanilo Herona Levopropoxifeno Loperamida Meperidina Metadona Morfina Nalbufina Opio Propoxifn Dosis letal (g) 0.1 0.1 0.1 0.8 0.5 0.2 0.002 0.2 1.0 0.5 0.1 0.1 0.2 0.3 0.3 0.5 Datos clnicos

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Emesis violenta, depresin cardiaca Convulsiones Desvanecimiento Estreimiento Rigidez muscular

Nuseas, vmito

Nuseas, vmito, exantema, ptosis, convulsiones

progresa a coma con cianosis y depresin respiratoria; la muerte ocurre por paro respiratorio. En el cuadro 192-6 se sealan los depresores ms comunes.
Agentes bloqueadores neuromusculares

Estos compuestos bloquean la conduccin neuromuscular por alguno de estos dos mtodos: los derivados del curare y el triyoduro de galamina paralizan los msculos aumentando su resistencia a la despolarizacin producida por la acetilcolina liberada por estimulacin nerviosa; por otra parte, el bromuro de camentorio y el cloruro de succinilcolina actan despolarizando los msculos y deprimen los ganglios del sistema nervioso autnomo (cuadro 192 7). Los datos clnicos son insuficiencia respiratoria, colapso circulatorio, sensacin de pesantez de los prpados, diplopa, dificultad para la deglucin, disartria, parlisis de las extremidades, as como de msculos del cuello, intercostales y del diafragma, y vasodilatacin con hipotensin arterial intensa; las causas de muerte son por colapso circulatorio y paro cardiorrespiratorio.

TRATAMIENTO

Los adelantos actuales en los procedimientos de vigilancia y apoyo vital avanzado para pacientes con sobredosis accidental de estos frmacos han disminuido la mortalidad en forma notable. El tratamiento debe limitarse en general a bloquear la accin de las sustancias y a mejorar su excrecin mediante una teraputica de sostn en que la prioridad del enfermo sea el ABC de la reanimacin. Se mantendr una va respiratoria permeable, adecuada ventilacin y oxigenacin, as como vigilancia de la hemodinamia y del estado neurolgico; la intensidad del tratamiento ser determinada por el estado

El pronstico de los pacientes con intoxicacin por depresores del sistema nervioso central ha mejorado con la aplicacin de los procedimientos de apoyo y vigilancia vital avanzada

Cuadro 192-5. Antihistamnicos Dosis letal (mg/kg) 25-250 25-250 25-250 400 Dosis letal (mg/kg) 25-250 25-250 25-250

Frmaco Bromuro de difenhidramina Bromofeniramina Clorofeniramina Difenhidramina

Frmaco Doxilamina Hidroxicina Meclicilina

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

Cuadro 192-6. Depresores selectivos Acido valproico Alprazolam Benzonatato Clonazepam Clorodiazepxido Diazepam Difenidol Droperidol Flurazepam Lorazepam Metocarbamol Papaverina Triazolam

Si es posible, debe administrarse el antdoto especfico; por ejemplo, en el caso de analgsicos opiceos, la naloxona; en los caos de intoxicacin por benzodiazepinas, el llumazenil

clnico del enfermo, las posibles complicaciones del frmaco ingerido y la cantidad que haya ingerido. En casos especficos de intoxicacin por barbitricos, despus del ABC de la reanimacin debe retrasarse la absorcin del medicamento con carbn activado, lavado gstrico y catarsis (30 a 50 mi de sulfato de sodio a 50% o Fleet's Phospo-soda diluido en 200 ml de solucin inyectable); no se conoce un antdoto para los sedantes hipnticos. En casos de intoxicacin por analgsicos narcticos deber realizarse lavado gstrico o emesis seguida de catarsis; el antdoto es el clorhidrato de naloxona (0.01 mg/kg/IV), excepto para intoxicacin por levopropoxifeno; si no existe respuesta adecuada a la naloxona se puede repetir la dosis cada dos a tres minutos hasta que los datos clnicos regresen a la normalidad y el enfermo responda a estmulos. La dosis requerida de naloxona es de 0.1 a 0.2 mg/kg en las sobredosis masivas de analgsicos narcticos y la recuperacin ocurre en 1 a 4 h; en los casos de intoxicacin por antihistamnicos se recomienda administrar carbn activado; las convulsiones debern controlarse con diazepam (0.1 mg/kg); la fisostigmina (0.5 a 2 mg/IV) revierte el efecto anticolinrgico de los antihistamnicos en el sistema nervioso central. Deber disponerse de atropina para revertir la toxicidad a la fisostigmina. En caso de depresores selectivos se inducir el vmito mediante jarabe de ipecacuana, seguido de administracin de carbn activado y lavado gstrico. En casos graves de intoxicacin por agentes bloqueadores neuromusculares se realizar intubacin y oxigenacin; el antdoto para el curare es el cloruro de edrofonio (10 mg, IV; 1 mi de solucin a 1 %; dosis mxima, 30 mg) o el metilsulfato de neostigmina (1 a 2 mi de solucin a 1:2 000, IV, con 1 mg de atropina). En caso de intoxicacin por benzodiazepinas se deber administrar flumazenil (cuadro 192-8).

ATENCIN PSIQUITRICA

Deber comenzar al primer contacto con el paciente intoxicado; ningn sujeto con intoxicacin por fines suicidas ser dado de alta de un centro hospitalario sin haber recibido valoracin integral por los mdicos tratantes y el servicio de psiquiatra.

Cuadro 192-7. Agentes bloqueadores neuromusculares Previenen la despolarizacin Vecuronio Atracurio Cloruro de tubocurarina Pancuronio Aumentan la despolarizacin

Cloruro de succinilcolina

Cuadro 192-8. Esquema de tratamiento en sobredosis de depresores del SNC 1. Mantener la va area permeable 2. Mantener ventilacin 3. Oxigenacin 4. Eliminar el txico por vmito o lavado gstrico 5. Administrar antdoto especfico 6. Administrar carbn activado 7. Aumentar la excrecin del frmaco

INTOXICACIN POR PLOMO

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LECTURAS RECOMENDADAS
Dreishbach R, Robertson W. Depresores. En: Dreishbach R, Robertson W (ed). Manual de Toxicologa Clnica. 6a ed. Mxico: El Manual Moderno, 1988;288. Kulig K. Initial management of ingestin of toxic substances. N Engl J Med 1992;326:1677. Zimmerman J. Poisoning/Overdose. En: Zimmerman J (ed), Multidisciplinar)/ Critical Care Board Review Course; Society Critical Care Medicine. California: Anaheim, 1998;255.

193 Intoxicacin por plomo

Flix Rojas Cruz Raquel Mndez Reyes

GENERALIDADES

El plomo es un elemento ordinario que se encuentra en la corteza terrestre, y como resultado del desarrollo industrial se ha incrementado su uso en diversas reas. La exposicin humana a este elemento es principalmente a partir de los alimentos; la ingesta diaria de plomo en un adulto oscila entre 0.1 y 2 mg, y las vas principales de absorcin son el tracto gastrointestinal y el sistema respiratorio; los adultos absorben alrededor de 10% del plomo ingerido, en tanto que los nios absorben hasta 40%. La exposicin lmlte en la comlda es de 2.56 mg/kg. Alrededor de 90% de las partculas de plomo inhaladas en el ambiente se absorben, y la concentracin promedio en el aire no debe exceder a 1.5 mg/m3 por trimestre; despus de la absorcin, el plomo inorgnico se distribuye inicialmente en los tejidos blandos, en partculas en el epitelio tubular renal y en el hgado; posteriormente el plomo es redistribuido y depositado en hueso, dientes y pelo, y slo pequeas cantidades son depositadas en el cerebro, principalmente en la sustancia gris y los ganglios bsales. La toxicidad aparece si la absorcin excede de 0.5 mg/kg/da. El plomo ingresa al organismo por va digestiva, cutnea o respiratoria si las partculas son menores de 1 mm. El plomo atraviesa la barrera hematoenceflica y la placenta, y se excreta 90% por las heces, 10% en la orina y cantidades mnimas por sudor, saliva, leche, pelo y uas. Afecta la funcin enzimtica al unirse al grupo sulhidrilo de las protenas, causando muerte celular y lesin tisular al desnaturalizar las protenas intracelulares; su vida media es de 1 a 2 meses, pero en el hueso puede ser hasta de seis meses. Los agentes quelantes del plomo lo elimlnan en forma lenta de la sangre y los tejidos blandos; su periodo de semlelimlnacin es de 24 a 40 das. En el cuadro 193-1 se sealan algunas sustancias que contienen plomo. INTOXICACIN AGUDA La intoxicacin aguda se debe a la ingestin de compuestos solubles en cido o a inhalacin de vapores de plomo; rara vez ocurre y por lo general se produce de manera

Como resultado del desarrollo industrial, el uso del plomo se ha incrementado en diversas reas, lo que ha incrementado la posibilidad de intoxicacin por este elemento qumlco El plomo ingresa al organismo por va digestiva, cutnea o respiratoria, y la toxicidad aparece si la absorcin excede de 0.5 mg/kg/da

Cuadro 193-1. Sustancias y materiales que contienen plomo Acumuladores Aleaciones de latn Anticorrosivos Cenizas Esmalte de alfarera Forros de cables elctricos Gasolina Hule Insecticidas Juguetes Metal de imprenta Peridicos Pilas elctricas Pinturas Pinturas industriales Plsticos Polvo casero Soldaduras Whisky ilegal

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

accidental; la frecuencia de muerte es elevada (cerca de 80%) y ocurre en uno o dos das. Las principales manifestaciones clnicas se enumeran en el cuadro 193-2.
INTOXICACIN CRNICA
La intoxicacin crnica por plomo puede causar signos y sntomas del sistema nervioso central e incluso ocasionar crisis convulsivas, coma y manifestaciones de edema cerebral

La intoxicacin crnica se denomina saturnismo y se ha dividido en seis categoras, dependiendo de los rganos afectados; con frecuencia se relaciona con la actividad laboral y las manifestaciones clnicas dependen del rgano implicado.
Efectos gastrointestinales

Se afecta el msculo liso intestinal y se produce anorexia, malestar general, estreimiento, diarrea, sabor metlico persistente, espasmo intestinal, ataques paroxsticos de dolor, rigidez muscular e hipersensibilidad de la pared abdominal.
Efectos neuromusculares

Se produce la entidad rara denominada parlisis por plomo, que es una manifestacin de intoxicacin subaguda avanzada; ocurre debilidad muscular y fatiga fcil, y los grupos musculares ms afectados son los ms activos (extensores del brazo, mueca, dedos y msculos extraoculares). Aparece neuropata perifrica desmiel inizante.
Efectos sobre el sistema nervioso central

Cuando afecta a este rgano se ha denominado intoxicacin subclnica y ocurre la denominada encefalopata por plomo, que es ms frecuente en nios; los sntomas tempranos pueden ser torpeza, vrtigo, ataxia, cefalea, insomnio, inquietud, delirio, convulsiones tonicoclnicas, excitacin, confusin, letarga y coma, vmito en proyectil y alteraciones visuales; puede presentarse meningitis proliferativa, edema cerebral gra ve, hemorragias puntiformes, gliosis y reas de necrosis focal. Cuando se afecta el sistema nervioso central, la mortalidad es aproximadamente de 25%. En los nios, la lesin del sistema nervioso central en desarrollo ocasiona dao irreversible cuya magnitud se relaciona directamente con la edad y el tiempo de exposicin.
Efectos hematolgicos

Cuando la concentracin de plomo se acerca a 80 mg/100 ml se produce un punteado basfilo en los eritrocitos, anemia microctica hipocrmica, acumulacin de protopor firina IX y hierro.
Efectos renales

Ocurre nefrotoxicidad por dos mecanismos principales. El primero es un trastorno tubular reversible y el segundo nefropata intersticial irreversible con protcinuria, hematuria y cilindruria; tambin existe hiperuricemia.

Cuadro 193-2. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda por plomo Digestivas Sabor metlico, resequedad de mucosas, dolor abdominal intenso, vmito, diarrea, estreimiento Sistmicas Estado de choque Sobre el sistema nervioso central Parestesias, cefalea, vrtigo Debilidad muscular, convulsiones Estupor, coma

INTOXICACIN POR PLOMO

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Otros efectos Color ceniciento de la cara, palidez de los labios, punteado retiniano y dismlnucin del tono muscular. DIAGNOSTICO El diagnstico debe realizarse segn el cuadro clnico, los antecedentes de exposicin y la determlnacin de concentracin sangunea de plomo. Las concentraciones sricas superiores a 25 ug/100 ml con protoporfirinas eritrocitarias libres superiores a 35 g / 100 ml sugieren el diagnstico. Los valores normales de plomo en sangre en nios y adultos son alrededor de 10 a 20 ug/100 ml. La excrecin de plomo en orina es mayor de 80 ug/da, y las cifras de coproporfirina urinaria superiores a 0.8 mg/L; la concentracin de cido levulnico en orina es de 19 mg/L. Si esta intoxicacin coexiste con glucosuria, hematuria y proteinuria pueden ocurrir envenenamlentos sintomticos. Hay una prueba de movilizacin de edetato disdico de calcio que ayuda a determlnar si hay carga corporal aumentada de plomo en personas con exposicin previa. Esta prueba suele ser positiva cuando la determlnacin es mayor a 0.6 ug/100 mllilitros. Desde el punto de vista radiolgico, en nios de dos a cinco aos de edad con envenenamlento crnico es comn encontrar bandas transversas de densidad aumentada en los cartlagos de crecimlento, y las bandas mltiples indican episodios de envenenamlento. Si recientemente se han ingerido productos con plomo, en las placas simples de abdomen puede aparecer material radiopaco, principalmente en rectosigmoides. La tomografa de crneo slo muestra edema cerebral. TRATAMIENTO El tratamlento se iniciar en cuanto se tenga el diagnstico preciso, con medidas de urgencia. Los compuestos de plomo solubles que se han ingerido debern elimlnarse mediante lavado gstrico con sulfato de magnesio diluido o con solucin de sulfato de sodio, o utilizando quelantes (cuadro 193-3). Los cuidados generales consisten en mantener hidratacin adecuada, volumen urinario diario de 350 a 500 ml/m2/24 h. En caso de convulsiones se admlnistrar diazepam en las dosis convencionales, y se establecern medidas antiedema cerebral. En casos de encefalopata aguda se utiliza un doble esquema a base de edetato disdico de calcio (CaNa2 EDTA) en dos dosis de 50 a 75 mg/kg/da, IM o IV, por cinco das, sin exceder una dosis total de 500 mg/kg; se admlnistrar cuatro horas antes que el dimercaprol intramuscular en dosis de 4 mg/kg c/4 h durante 48 h, posteriormente c/6 h por 48 h, y por ltimo c/12 h por 7 das. Otro frmaco utilizado es la D-penicilamlna, que se admlnistra por va oral; la dosis es de 250 mg c/6 h por cinco das sin exceder 40 mg/kg. En los casos que no haya respuesta adecuada a los quelantes se admlnistrarn barbitricos y diazepam para el control de la hiperactividad. En los cuadros 193-4 y 193-5 se resume el manejo de la intoxicacin crnica y de la encefalopata, respectivamente. PRONOSTICO El pronstico es bueno con tratamlento adecuado y la mortalidad es menor de 25 %; de los pacientes que presentan encefalopata por plomo, 50% permanecen con dao mental
Cuadro 193-3. Tratamlento en caso de intoxicacin aguda 1. Emticos: apomorfina, sulfato de cobre 2. Lavado gstrico: sulfato de magnesio o sodio a 25% 3. EDTA Ca: 5 g en 500 ml SC a 5%, IV, 50 gotas/mln Adulto: 1 5 a 50 mg/kg/da Nios: ms de 30 mg/kg/da 4. Tratamlento sintomtico Adems de los datos clnicos y el antecedente de exposicin, el diagnstico se establece cuando existen cifras sricas mayores de 25 mg/100 ml de plomo o protoporfirinas eritrocitarias libres superiores a 35 ug/100 ml

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE Cuadro 193-4. Tratamlento en caso de intoxicacin crnica 1. Alejar al paciente de toda exposicin a plomo 2. EDTA CA: 5 g en 500 ml SC a 5%, IV; cinco horas, 5 das por semana por 5 semanas 3. Prohibir alcohol y tabaco

Cuadro 193-5. Medidas generales en caso de encefalopata por plomo 1. Manejo del edema cerebral con solucin de manitol a 20%, 5 ml/kg, IV, a una velocidad que no exceda 1 ml/min 2. Control de convulsiones con fenobarbital, difenilhidantona o diazepam 3. Control de hipertermia 2 4. Mantener flujos urinarios entre 350 y 500 ml/m /24 h

permanente. La recuperacin completa de otras formas de envenenamlento por plomo requiere hasta un ao.
LECTURAS RECOMENDADAS
Aposhian H. Mobilization of heavy metis by newer, therapeutically useful chelanting agents. Toxicology 1995;97:23. Dreisbach R, Robertson W. Envenenamlento por metales. En: Dreisbach R, Robertson W (ed). Manual de Toxicologa Clnica. 6a ed. Mxico: El Manual Moderno, 1988;205. Klassen C. Metales pesados y antagonistas de los metales pesados. En: Goodman A, Rail T, Nies A, Taylor P. Bases Farmacolgicas de la Teraputica. 9" ed. Mxico: Interamericana, 1991; 1537

194 Otras intoxicaciones

Flix Rojas Cruz Asisclo ). Villagmez Ortiz

SALICI LATOS

La aspirina tiene efecto estimulante sobre el sistema nervioso central que provoca hiperpnea y alcalosis metablica con aumento de la excrecin de potasio

La intoxicacin por salicilatos es una de las ms frecuentes en el mundo, y los compuestos de este grupo que se utilizan ms a menudo son los cidos acetilsaliclico (aspirina), saliclico y metilsaliclico, los cuales son una causa comn de intoxicacin. Despus de absorberse en estmago e intestino delgado, el cido acetilsaliclico se hidroliza formando cidos saliclico y actico; el metilsalicilato est presente en ungentos en altas concentraciones, lo que conviene saber debido al riesgo que existe, aunque no es causa frecuente de intoxicacin. La aspirina se utiliza como analgsico y antipirtico, y tiene tambin propiedades antiinflamatorias, y es antiagregante plaquetario al dismlnuir la capacidad adhesiva de las plaquetas, accin que se produce al inhibir la sntesis de prostaglandinas. La aspirina es rpidamente absorbida y alcanza niveles teraputicos pico en dos horas; en el plasma, 50 a 80% del salicilato se une a la albmlna y el resto queda ionizado en forma activa; la dosis letal de esta sustancia vara entre 0.2 y 0.5 g/kg, y los efectos txicos aparecen con cifras plasmticas de 30 mg/100 ml. Tiene efecto estimulante sobre el sistema nervioso central, el cual provoca hiperpnea y alcalosis metablica con aumento de la excrecin de potasio. La prdida de lquidos y electrlitos por la fiebre, el aumen-

OTRAS INTOXICACIONES

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to de la frecuencia respiratoria y del metabolismo, el ayuno con cetosis, la inhibicin del ciclo de Krebs y la acumulacin de metabolitos orgnicos causan acidosis metablica con intervalo aninico elevado. La mayor permeabilidad de los vasos pulmonares puede causar edema pulmonar agudo no cardiognico; la elevacin de transamlnasas manifiesta dao heptico; tambin existe mala utilizacin de la vitamlna K a nivel heptico con dismlnucin de la trombina, aunque la hemorragia es rara. Las manifestaciones clnicas y de laboratorio de la intoxicacin aguda leve y grave se sealan en los cuadros 194-1 y 194-2. Ni las tiras reactivas ni el cloruro frrico proporcionan con exactitud las cantidades de salicilatos en sangre, por lo que las determlnaciones sricas deben realizarse al ingreso y posteriormente cada una a dos horas, hasta que desciendan, pero bsicamente hasta que exista estabilizacin clnica. La elimlnacin del frmaco por el tubo digestivo es til aun 24 horas despus de su ingestin e incluso a las 60 horas si son preparaciones de liberacin retardada empleando compuestos de carbn activado en dosis mltiples. La irrigacin total intestinal est indicada en preparados con cubierta de liberacin lenta. La alcalinizacin de la orina favorece la excrecin urinaria y dismlnuye el periodo de elimlnacin srica. La destoxificacin extracorprea es til cuando ocurre deterioro clnico (pese al tratamlento de sostn), disfuncin persistente de rganos vitales, condiciones con menor depuracin del txico (insuficiencia heptica y renal) y en edades extremas de la vida.
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

En la intoxicacin por aspirina, la elimlnacin del frmaco del tubo digestivo es til aun 24 horas despus de su ingestin e incluso a las 60 horas si son preparaciones de liberacin retardada, empleando compuestos de carbn activado en dosis mltiples

Estos elementos se absorben en el intestino delgado; las concentraciones mximas ocurren en plasma y se alcanzan dos a ocho horas despus de la admlnistracin. Actan bloqueando la recaptacin de noradrenalina y serotonina, lo que favorece la acumulacin de neurotransmlsores amlnrgicos. Tienen actividad anticolinrgica central o perifrica, efecto que al predomlnar en algunas intoxicaciones retrasa el vaciamlento gstrico. El cerebro, el corazn y el hgado tienen captacin tisular muy alta; los frmacos se metabolizan en el hgado y producen metabolitos activos con circulacin enteroheptica. Manifestaciones clnicas y diagnstico Se observan convulsiones frecuentes en las primeras seis a ocho horas despus de la ingestin, as como estupor, coma, bradicardia; diversos grados de bloqueo AV o de rama, extrasstoles ventriculares e hipotensin, lo cual significa intoxicacin grave (cuadro 194-3). Las manifestaciones cardiovasculares graves se presentan por inhibicin de los canales rpidos del sodio con retraso de la fase 0 de la despolarizacin, bloqueo de los neurotransmlsores adrenrgicos alfa en las termlnaciones postsinpticas de las neuronas simpticas, con dilatacin vascular y deplecin de noradrenalina. La acidemla favorece la actividad plasmtica del frmaco. Las alteraciones pulmonares pueden incluir broncoaspiracin, edema pulmonar no cardigeno y sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda (SIRPA), y se vinculan con mayor mortalidad. Los sntomas se presentan por lo general una a dos horas despus de la ingestin.
Cuadro 194-1. Manifestaciones clnicas de intoxicacin por salicilatos Aguda leve Taquicardia Tinnitus Hiperpnea Fiebre Vmlto Vrtigo Letarga Confusin mental Grave Coma Convulsiones Edema pulmonar Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal Insuficiencia cardiovascular

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

Cuadro 194-2. Alteraciones de laboratorio en la intoxicacin por salicilatos Leucocitosis Trombocitosis Hipernatremla Prolongacin del tiempo de protrombina Aumento del hematcrito Prdida de la relacin de azoados Proteinuria Hematuria

El diagnstico es clnica y los niveles sricos del frmaco no se relacionan con los datos de intoxicacin grave.
Tratamiento
En la intoxicacin por antidepresivos tricclicos, el tratamiento diabtico no es de utilidad

El lavado gstrico debe realizarse en las primeras seis horas de ocurrida la ingestin con carbn activado en dosis mltiples, iniciando con 1 g/kg de peso corporal ms un purgante, y posteriormente slo cada dos a cuatro horas en dosis de 0.5 a 1 g/kg, lo que servir para absorber el frmaco y disminuir la circulacin enteroheptica. La eliminacin extracorprea no es til por los grandes volmenes de distribucin de estos frmacos y su unin a protenas. El bicarbonato de sodio corrige la acidemia y aporta sodio que neutraliza el bloqueo de los canales del sodio para disminuir el riesgo de insuficiencia cardiovascular, que es la principal causa de muerte. Se deben evitar los antiarrtmicos de las clases "la" y "lc", y la lidocana es lo ideal. La hipotensin debe tratarse con sustitucin de volumen, noradrenalina, fenilefrina o dopamina, segn sea necesario, una vez corregida la acidosis metablica. Las convulsiones generalizadas se deben tratar con diazepam, en tanto que el tratamiento pulmonar depende de las complicaciones a este nivel.
ACETAMINOFEN

El paracetamol es el frmaco ms relacionado con las sobredosis, es de fcil absorcin gastrointestinal, se metaboliza en el hgado (90% se convierte en conjugados sulfatados o glucurnidos inactivos), 5% es excretado por la orina como tal y el resto es metabolizado por las oxidasas de funcin mixta del P450 en TV-acetilparabenzoquinonimina. Es un txico que al unirse al hepatocito, donde provoca lisis celular, es reducido por el grupo sulfhidrilo del glutatin a conjugados innocuos de mercaptopurato, aunque este mecanismo se satura con dosis de 140 mg/kg de paracetamol en los nios o de 7.5 kg en los adultos, con lo que aparecen datos de intoxicacin.
Manifestaciones clnicas y diagnstico

En las primeras 24 horas no hay sntomas o son mnimos (nuseas, vmito, diaforesis); posteriormente se observa hepatomegalia dolorosa, con elevacin de enzimas hepticas

Cuadro 194-3. Cuadro clnico en la intoxicacin por antidepresores tricclicos Leve Agitacin Hiperreflexia Taquicardia Rubor Midriasis Retencin urinaria Hipomotilidad intestinal Mioclonas Grave Convulsiones Estupor o coma Bradicardia Bloqueo auriculoventricular Bloqueos de rama Extrasstoles ventriculares Hipotensin Alucinaciones

POLITRAUMATISMO

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en las 72 a 96 horas siguientes a la ingestin, en que sucede el mayor grado de dao heptico, e incluso puede presentarse insuficiencia heptica fulmlnante. Las transamlnasas podran llegar hasta 10 000 UI/L. Asimlsmo, se comprueba prolongacin del tiempo de protombina, aumento de las bilirrubinas, hipoglucemla, acidosis metablica e hiperamonemla. Hasta en 25% de los casos ocurre insuficiencia renal como consecuencia de la magnitud de la insuficiencia heptica o por dao directo en los rines por mecanismos semejantes al dao estructural heptico. La muerte se produce entre el tercero y el quinto da por insuficiencia multiorgnica, hemorragia, sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda (SIRPA) o edema cerebral. Los pacientes que sobreviven cursan con regeneracin heptica completa. Es indispensable la determlnacin srica de acetamlnofn en trmlno de 24 a 72 h despus de su ingestin, sobre todo cuando se desconoce la cantidad ingerida. El resultado se compara con el nomograma de tratamlento por sobredosis de acetamlnofn, inicindose si los valores estn en la lnea inferior o por arriba de ella. Tratamlento El tratamlento con carbn activado en dosis nica es til en las cuatro horas siguientes a la ingestin. La N-acetilcistena tiene su mayor eficacia a las 8 a 10 horas de ocurrido el consumo; aunque su admlnistracin durante las primeras 24 horas est fuera de discusin, la morbimortalidad en la insuficiencia heptica fulmlnante dismlnuye aun cuando se retrase su admlnistracin. La dosis oral recomendada es de 140 mg/kg, seguida de 70 mg/kg cada cuatro horas (17 dosis). Los efectos secundarios incluyen nuseas, vmlto y dolor epigstrico. La dosis intravenosa es de 150 mg/kg en bolo durante 15 mlnutos, posteriormente 50 mg/kg en cuatro horas y finalmente 100 mg/kg durante 16 horas. Se recomlenda en problemas relacionados con embarazo, insuficiencia heptica fulmlnante o cuando existen elevaciones sricas de acetamlnofn muy importantes con vmltos persistentes 12 a 16 horas despus de su ingestin.

El mayor grado de lesin heptica sucede entre las 72 y 96 horas posteriores a la ingestin; las transamlnasas pueden llegar incluso a 10 000 U/L

En la intoxicacin por acetoamlnofn, el tratamlento con carbn activado en dosis nica es til en las 4 h siguientes a la ingestin; la N-acetilcistena tiene su mayor eficacia a las 8 a 10 horas despus de ocurrido el consumo La dosis oral recomendada de acetilcistena es de 140 mg/kg, seguida de 70 mg/kg cada 4 h (1 7 dosis), en tanto que la dosis intravenosa es de 1 50 mg/kg en bolo durante 15 mlnutos, posteriormente 50 mg/kg durante 4 h y finalmente 100 mg/kg durante 16 horas

LECTURAS RECOMENDADAS
Brett AS, Rothschild N, Gray R, Perry M. Predicting the clinical course in intentional drug overdose: implication for use of intensive care unit. Arch Intern Med 1987; 147:133. Dreisbach H, William R. Toxicologa Clnica. 6a ed. Mxico: El Manual Moderno, 1993;14. Hoffman S, Goldfrank R. Critical Care Toxicology. New York: Churchill Livingstone, 1991;43. Kulig K. Initial management of ingestions of toxic substances. N Engl J Med 1992;326:1677. Newton E, Shih R, Hoffman R. Cyclic antidepressant overdose: A review of current management strategies. Am J Emerg Med 1994; 12:376.

195 Politraumatismo
Raquel Mndez Reyes Ricardo Guzmn Gmez

DATOS EPIDEMIOLGICOS El tratamlento de pacientes con traumatismo mltiple requiere amplia capacidad, conocimlento, juicio y destreza clnica. Los traumatismos en la actualidad constituyen un problema de salud pblica en pases industrializados y en subdesarrollados, y las muertes de origen traumtico en Estados Unidos llegan por lo menos a 130 000 por ao. En
En Mxico, la muerte por traumatismos ocupa el primer lugar entre la poblacin econmlcamente activa

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

Mxico se considera una de las primeras cinco causas de muerte y es la principal entre gente econmlcamente activa. Los motivos ms frecuentes son los accidentes automovilsticos, los ocasionados por violencia social y las cadas. En Estados Unidos es la cuarta causa de mortalidad global. Las lesiones ms comunes son los traumatismos craneoenceflicos, seguidos por traumatismo de trax, abdomen, pelvis y huesos largos, lo que ocasiona preocupacin, ya que incide primordialmente en la poblacin econmlcamente activa y significa un alto costo, mayor tiempo de incapacidad y prdida de productividad. FISIOPATOLOGIA Cuando ocurre agresin en algn rgano se produce estimulacin simptica suprarrenal que tiene como finalidad proteger al individuo contra el estrs y la hipovolemla mediante vasoconstriccin venosa y arteriolar, lo que provoca incremento de la frecuencia y contractilidad cardiaca, y metablicamente se induce glucogenlisis, movilizacin de grasas y dismlnucin de la secrecin de insulina, lo cual da lugar a hiperglucemla como respuesta metablica al traumatismo. Si hay choque hemorrgico dismlnuye la perfusin renal, lo que determlna aumento de la secrecin de renina, mayor produccin de angiotensina II, que es un octapptido con potente accin vasopresora, y acta como principal estmulo para la liberacin de aldosterona, lo cual aumenta la retencin de sodio, agua y excrecin de potasio a nivel renal; esta dismlnucin del volumen sanguneo tambin se refleja por reduccin de la presin auricular izquierda, lo que estimula la secrecin de hormona antidiurtca que incrementa la resorcin de agua por los tbulos distales y los tbulos colectores. Poco despus de un traumatismo grave se observa incremento de la secrecin de ACTH y endorfinas, que reducen la percepcin al dolor e inducen vasodilatacin, con mayor tendencia a la hipotensin; los tejidos afectados liberan enzimas proteolticas, polipptidos y otras sustancias que ejercen efectos hemodinmlcos y metablicos intensos que pueden estimular al sistema de complemento, la coagulacin y las cascadas de olasmlnas y cininas. La interleucina-1 (IL-1) es una cinina que representa un mediador importante producido por macrfagos que han sido activados por la herida mlsma, la cual ocasiona en gran medida las manifestaciones clnicas del sndrome de respuesta inflamatoria sistmlca comn en este grupo de enfermos. Las consecuencias de traumatismos mltiples en un sujeto dependern de su apropiado y oportuno tratamlento. Debern conocerse los mecanismos que desencadenan la muerte en este grupo de enfermos; por tanto, en presencia de un paciente con politraumatismo, en los primeros segundos a mlnutos de la agresin inicial las causas ms frecuentes de muerte se deben a rotura mlocrdica o lesin de grandes vasos. El segundo "pico de muerte", que comprende desde la primera hora hasta las cuatro horas siguientes, se ha denomlnado "la hora dorada", ya que en este momento el diagnstico oportuno de las lesiones y el adecuado tratamlento reducen la mortalidad significativamente. Las lesiones ms frecuentes en este periodo son contusin mlocrdica, contusin pulmonar, traumatismo craneoenceflico grave, contusin abdomlnal con lesin a viscera maciza o hueca, cerrada o abierta; neumotorax a tensin, neumotorax abierto, hemotrax masivo, El tercer pico de muerte corresponde de la primera hasta la quinta semana despus de la lesin y las causas ms comunes se deben a sepsis y disfuncin orgnica mltiple (cuadro 195-1). Se estima que los resultados mejorarn sustancialmente si se efecta el

Cuadro 195-1. Causas de muerte segn el tiempo transcurrido despus de un traumatismo mltiple I. En la primera hora Lesin de grandes vasos Rotura de mlocardio II. De la primera a la cuarta hora Lesin ceflica significativa Choque hipovolmlco Lesiones mltiples De la primera a la quinta semana Sepsis Disfuncin orgnica mltiple

POLITRAUMATISMO

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transporte inmediato del paciente a un centro especializado para atencin del politraumatizado, en donde sea posible iniciar una reanimacin rpida y atencin mdica definitiva. TRATAMIENTO El curso avanzado del American College of Surgeons sobre apoyo vital en el traumatismo divide la reanimacin del paciente con lesiones traumticas como sigue: a. b. c. d. Tratamlento inicial de problemas potencialmente fatales Examen rpido del paciente en su totalidad Control continuo Atencin definitiva y traslado del paciente

Como primer paso se aplica el ABC de la reanimacin: va respiratoria permeable, respiracin y apoyo circulatorio, rpida evaluacin del estado neurolgico, as como prioridades mediante seleccin (triage). En el cuadro 195-2 se mencionan los problemas en una lista de prioridades. El mantenimlento de la va respiratoria consiste en estabilizacin de la columna cervical (esto se logra con traccin de la mandbula y la lengua hacia adelante); ventilacin e intubacin orotraqueal o nasotraqueal segn la lesin; si hay obstruccin de la va aerea puede requerirse cricotiroidectoma; mantener circulacin adecuada con control de la hemorragia y la hipovolemla; es indispensable la vigilancia estrecha con medicin de presin arterial, pulso, frecuencia cardiaca y diuresis; en casos de prdida sangunea evidente sin visualizar sangrado activo deber sospecharse hemorragia intraabdomlnal o secuestros por fracturas, principalmente de pelvis; en casos de traumatismo craneoencefalico grave es prioritaria la vigilancia estrecha mediante la escala de Glasgow (cuadro 195-3). Para mantener una adecuada circulacin se debern colocar catteres perifricos de gran calibre (dos o tres), principalmente por va antecubital o en la yugular externa. Para instalar un catter venoso central en la reanimacin del paciente politraumatizado se requiere que no haya otro acceso venoso disponible, que se vaya a efectuar medicin de la presin venosa central o que se necesite introducir catteres a la arteria pulmonar o la insercin de marcapasos; cuando no existan estas indicaciones no estar justificada la colocacin de un catter central de urgencia, pues se ha observado mayor incidencia de complicaciones, como neumotorax o hematomas, lesin o desgarro vascular; si no es posible encontrar venas perifricas o centrales en nios menores de tres aos de edad, la introduccin de una aguja espinal calibre 18 en el extremo proximal de la tibia o en el distal del fmur permlte comprobar velocidades de flujo promedio de 1.7 ml/mln. Si en los adultos persiste el choque ms de 30 mln luego de la llegada del paciente al hospital, el ndice de mortalidad suele ser superior a 50%. Cuando contina la hipovolemla en ausencia de hemorragia externa se debe sospechar hemorragia intraabdomlnal, por lo que est indicado el lavado peritoneal, que deber realizarse cuando el enfermo muestre inestabilidad hemodinmlca a pesar del manejo adecuado de lquidos; si hay dao neurolgico notable o se encuentra bajo intoxicacin etlica; las hemorragias asociadas a fracturas deben ser consideradas dentro de la prdida sangunea aproximada de cada una de ellas (1 000 a 2 000 ml en las fracturas de pelvis; 500 a 1 000 ml en las de fmur; 250 a 500 ml para tibia o hmero y 125 a 250 ml en casos de fracturas de huesos de menor tamao). Se deben tomar muestras de sangre para tipificacin y cruzamlento, y para medir niveles sricos de txicos; stas debern obtenerse al realizar el acceso venoso.

Las condiciones para colocar un catter venoso central en la reanimacin del paciente politraumatizado incluyen as siguientes: cuando no existe otro acceso venoso disponible; si se requiere medicin de la presin venosa central; si se necesita introducir catteres a la arteria pulmonar o para la insercin de marcapasos

Cuadro 195-2. Prioridades en el manejo del politraumatismo Iniciar cuidados en el lugar del accidente Disponer de personal capacitado y organizado ABC de la reanimacin Transporte prehospitalario rpido y apropiado Triage (seleccin) Prevencin de lesiones adicionales Revaloracin frecuente Vigilancia estrecha

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

Cuadro 195-3. Escala de Glasgow Valor en puntos Respuesta motora Obedece Localiza Retrae Flexin anormal Respuesta extensora Ninguna Respuesta verbal Orientada Conversin confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna Apertura ocular Espontnea Ante la voz Valor en puntos

6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Al dolor
Ninguna Total

4 3 2 1 3 a 15

El manejo con lquidos ha sido controvertido, tanto con cristaloides como con coloides; se deber manejar una proporcin de 3:1 de cristaloides:coloides; pueden requerirse alrededor de 3 000 a 4 000 ml en el curso de 15 a 30 min, con lo que bastar para elevar las cifras de presin arterial a niveles adecuados; los agentes coloidales ms utilizados son albmina, polimerizado de gelatina y pentalmidn; obviamente, en caso de gran prdida sangunea la eleccin ser disponer de sangre. Se debe vigilar el estado neurolgico mediante la escala de Glasgow, la cual adems es til para fines pronsticos. La estabilizacin de las fracturas reduce la incidencia de complicaciones posteriores, ya que se ha observado embolia grasa, incremento del sndrome de respuesta inflamatoria y disfuncin orgnica mltiple, entre otras. Conviene sealar que la adecuada protocolizacin del tratamiento reduce el nmero de complicaciones y la mortalidad.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bone R, Balk R, Cerra F, et al. Defimtios for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM consensus conference committee. Chest 1992;101:1644. Certo T, Rogers F, Plocher D. Review of fatally injured patients in a rural state 5 years follow up. J Trauma 1983;23:559. Dries D. Initial management of trauma. En: Zimmerman J (ed). Multidisciplinar Critical Care Board Review Course, American Society Critical Care Medicine. California: Anaheim, 1998;529. Jorden R. Multiple trauma. En: Rosen P, Barkin R (ed). Emergency Medicine. 3rd ed. St. Louis: Mosby Year book, 1992;268. Milzman D, Sodestrom C. Substance use disorders in trauma patients, diagnosis, treatment and outcome. CritCare Clin 1994;10:195. Shapiro M. Traumatic shock: Nonsurgical management. En: Parrillo J (ed). Current Therapy in Critical Care Medicine. St Louis: Mosby, 1998; 192. Thal ER. Advanced Trauma Life Support. Course for Physicians, 1993.

196 Quemaduras
jorge A. Castan Gonzlez
DEFINICIN

La piel es un rgano semipermeable que cubre la superficie corporal; tiene numerosas funciones, como proteger al organismo contra agentes nocivos del exterior, conservar

QUEMADURAS

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los lquidos corporales y regular la temperatura. Cuando estas funciones se alteran por efecto de una quemadura, la serie de sucesos clnicos que se presentan se hallan en relacin directa con lo extenso de la lesin (expresada en porcentaje de superficie corporal), la profundidad de la misma (expresada en capa de la piel o estructuras anatmicas subyacentes afectadas) y la presencia de complicaciones o lesiones asociadas.
DATOS EPIDEMIOLGICOS

Las quemaduras son un problema de alta frecuencia, y aunque sta no se conoce con certeza, se piensa que es alrededor de 1 % en la poblacin de Estados Unidos cada ao; casi en 50% de ellas quedan secuelas que impiden que los afectados realicen sus actividades diarias. Se sabe que en ese pas ocurren alrededor de 6 000 muertes al ao secundarias a quemaduras. Un gran porcentaje son secundarias a accidentes, y las regiones corporales ms afectadas son las extremidades superiores y la cabeza. El mayor nmero de casos sucede en el tercer decenio de vida, en tanto que la cantidad de muertes es significativamente superior en nios y ancianos, aunque los ndices de mortalidad son sensiblemente menores que los informados hace tres o cuatro decenios, cuando haba una mortalidad de 50% en adultos jvenes con quemaduras de 50% de la superficie corporal; en estas condiciones, la tasa actual es inferior a 10 por ciento.
CLASIFICACIN Y FISIOPATOLOGIA

Las quemaduras tienen mayor incidencia en el tercer decenio de vida y las muertes son significativamente superiores en nios o ancianos La mortalidad en adultos jvenes con quemaduras de 50% de la superficie corporal actualmente es inferior a 10%

Las quemaduras se pueden clasificar de acuerdo con su profundidad, porcentaje de superficie corporal afectada, localizacin, as como su asociacin a otras lesiones.

Profundidad

Las quemaduras de primer grado son superficiales y afectan slo la capa ms externa de la epidermis; el prototipo es la quemadura solar o por lquidos calientes; se caracteriza por lesiones eritematosas sin formacin de vesculas. Hay dolor como consecuencia de la liberacin de prostaglandinas, el cual mejora en 48 a 72 horas; tardan en sanar cinco a 10 das y no dejan cicatriz residual, por lo que la recuperacin ad integrum es la regla. En las quemaduras de segundo grado se afecta toda la epidermis y la dermis en cantidad variable; cursan con formacin de vesculas, las lesiones son dolorosas y por lo general hay hiperemia, pero puede notarse palidez si la lesin se extiende a la dermis o disminuye el flujo sanguneo por edema; este ltimo es consecuencia del aumento de permeabilidad capilar. Las quemaduras de segundo grado pueden ser superficiales si se respetan los dos tercios inferiores de la dermis y tardan en sanar de 10 a 14 das con cicatriz mnima, en tanto que en las de segundo grado profundas la dermis est coagulada y slo se respetan unas cuantas clulas epiteliales, folculos pilosos y glndulas sudorparas. El dolor es menos importante que en las ms superficiales; tardan en sanar hasta ms de un mes, siempre y cuando no se infecten. En este grupo no es comn la formacin de vesculas y dejan como secuela cicatrices extensas, sobre todo cuando no se utiliza injerto de piel. Las quemaduras se clasifican como de tercer grado cuando se quema por completo la epidermis y la dermis. El tejido quemado da la apariencia de ser avascular, es amarillo plido con zonas negruzcas como consecuencia de coagulacin y necrosis de toda la dermis y elementos epidrmicos, incluso pueden apreciarse los vasos trombosados; son profundas, por lo que se requiere un injerto para lograr el cierre de las heridas. Las quemaduras complejas (cuarto grado) son las que involucran fascia, msculo, tendones, nervios, hueso o ambos; por lo general tardan en sanar meses y dejan secuelas importantes.
Extensin

Las quemaduras de primer grado son superficiales y afectan slo la capa ms externa de la epidermis; el prototipo es la quemadura solar o por lquidos calientes; se caracteriza por lesiones eritematosas sin formacin de vesculas Las quemaduras de segundo grado afectan toda la epidermis y la dermis en grado variable, y se caracterizan por la formacin de vesculas

Las quemaduras de tercer grado ocurren cuando se quema por completo la epidermis y la dermis; el tejido quemado da la apariencia de ser avascular, es amarillo plido con zonas negruzcas como consecuencia de coagulacin y necrosis de toda la dermis Las quemaduras de cuarto grado incluyen fascia, msculo, tendones, nervios, hueso o ambos; tardan en sanar meses y dejan secuelas importantes

La extensin de la superficie corporal afectada por la quemadura en el adulto se determina mediante el mtodo descrito por Lund y Browder, o regla de los nueves, en la cual

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

el cuerpo se divide en reas que comprenden 9% o mltiplos de 9 (extremldades superiores 9%, inferiores 18%, superficie anterior toracoabdomlnal 18%, cabeza 9%, etc.). Localizacin
Las quemaduras que ameritan hospitalizacin de acuerdo con su localizacin son en cara, odos, perineo, pies, manos y genitales, pero tambin son determlnadas por la profundidad y la extensin de la lesin

Segn este grupo, las reas de quemadura con alto riesgo y que ameritan hospitalizacin son en cara, ojos, odos, perineo, pies y genitales, aunque esto tambin estar determlnado por la profundidad de la lesin. Enfermedades asociadas La lesin por inhalacin y las fracturas son las alteraciones que con mayor frecuencia se asocian a estos pacientes y agravan el pronstico. La edad tambin es un factor importante, ya que la mortalidad se incrementa conforme se tiene mayor edad y el pronstico es ms malo para los mayores de 75 aos. Las zonas de necrosis tisular y las escaras son un excelente medio de cultivo para la colonizacin y subsecuente proliferacin bacteriana, por lo que deben desbridarse quirrgicamente ya que se consideran una fuente potencial de infeccin para los tejidos adyacentes y la circulacin. Cuanto ms grave sea la quemadura en relacin con la extensin y profundidad, mayor ser la repercusin sistmlca. Esto se debe a que la liberacin masiva de mediadores qumlcos por la necrosis tisular activa los sistemas implicados en la respuesta inflamatoria, en donde destaca el sistema de complemento que incrementa la permeabilidad capilar y estimula a las clulas cebadas y los basfilos para liberar histamlna. Tambin se libera la cascada del cido araquidnico, que produce tromboxanos y prostaglandinas, sustancias vasoactivas que favorecen la quimlotaxis. La formacin de edema se debe a incremento de la presin osmtica intersticial. La combinacin de tejido necrtico, edema, prdida de protenas y de inmunoglobinas hace del paciente un husped inmunodeficiente. Las enfermedades previas, como diabetes mellitus, desnutricin o cncer, ejercen efecto negativo tanto a nivel local en la cicatrizacin de la herida como en la repercusin sistmlca. TRATAMIENTO

El tratamlento integral del enfermo incluye una rpida evaluacin de posibles lesiones de la va area para determlnar la necesidad de intubacin orotraqueal

La reanimacin con lquidos isotnicos, como de Ringer con lactato, durante las primeras 24 horas se puede calcular multiplicando la superficie corporal afectada por el peso en kilogramos del paciente por cuatro; la mltad de la cifra deber admlnistrarse en las primeras ocho horas

El tratamlento integral del paciente quemado incluye una rpida evaluacin de posibles lesiones de la va respiratoria para determlnar la necesidad de intubacin orotraqueal, ya que es frecuente la obstruccin de la va respiratoria por inflamacin de la mucosa larngea en los casos de quemadura de la cara o de inhalacin de txicos. Una caracterstica predomlnante de las quemaduras que afectan ms de 25% de la superficie corporal es la rpida acumulacin de edema en los tejidos blandos adyacentes y remotos a la lesin, con la subsecuente dismlnucin progresiva del volumen plasmatico y choque hipovolmlco en las primeras 24 h posteriores a la quemadura. La reanimacin con lquidos isotnicos, como la solucin de Ringer con lactato durante las primeras 24 horas, se puede calcular multiplicando la superficie corporal afectada por el peso en kilogramos del paciente por cuatro; la mltad de esta cifra deber admlnistrarse en las primeras ocho horas. Lo anterior ir seguido de plasma a razn de 0.5 ml/kg/porcentaje de superficie corporal quemada entre 24 y 36 horas. La vigilancia clnica continua, la diuresis y los ndices de perfusin tisular permltirn ajustar el tratamlento y determlnar la necesidad de aporte extra de sangre y otros coloides. La reanimacin con solucin salina hipertnica se lleva a cabo con menor volumen y tiene como ventaja que se asocia a menos formacin de edema. En presencia de rabdomllisis se tratar de mantener la diuresis entre 1.5 y 3 ml/kg/h con el uso de manitol, si fuera necesario, y alcalinizar la orina con la admlnistracin de bicarbonato de sodio, ya que esto aumenta la solubilidad de la hemoglobina y la mloglobina en orina. Si se sospecha intoxicacin por monxido de carbono debe admlnistrarse oxgeno suplementario a 100 por ciento.

AHOGAMIENTO

951

Es importante admlnistrar profilaxis antitetnica, como gammaglobulina hiperinmunitaria (250 a 500 U) y toxoide tetnico (Td, 0.5 ml) intramuscular cuando los sujetos no han sido inmunizados. Una vez reanimado y corregido el choque hipovolmlco, el mayor riesgo que corre el paciente es la infeccin de las lesiones y su progresin a sepsis grave o choque sptico, por lo que es de vital importancia el tratamlento local de las lesiones, que incluir desbridamlento quirrgico secuencial, escarotoma y uso de antibiticos, como sulfadiazina y nitrato de plata para prevenir o retrasar al mximo la infeccin secundaria y permltir el cierre de las lesiones lo ms temprano posible, en particular antes de que se infecten con la ayuda de material biolgico de uso temporal o de injertos cutneos. El uso de analgsicos narcticos ayudar a dismlnuir el dolor, la respuesta sistmlca y los requerimlentos de lquidos. Debido al estado de hipermetabolismo de estos pacientes, dentro del tratamlento integral es fundamental el apoyo nutricio metablico en su modalidad enteral total, parenteral o mlxta.
LECTURAS RECOMENDADAS
Jones L, Thompson D. Therapeutics for physical injury. Burns. En: Parrillo J (ed). Current Therapy in Critical Care Medicine. St Louis: Mosby, 1997;379. Lund C, Browder N. The estimation of burns. Surg Gynecol Obstet 1994;79:352. Spence R. Early management of the burn wound. Crit Care Report 1990;2:9. Watchel T. Epidemlology, classification, initial care, and admlnistrative considerations for critical burned patients. Crit Care Clin 1985:1:3.

197 Ahogamlento
Manuel Poblano Morales Jos Manuel Conde Mercado

DEFINICIN La termlnologa utilizada para los accidentes por sumersin es confusa, pero se puede definir ahogamlento como la asfixia o sofocacin por inmersin en un medio lquido. Casi ahogamlento implica supervivencia despus de la inmersin, pero la muerte puede ocurrir horas o das despus de la recuperacin inicial; a esto ltimo tambin se le conoce como ahogamlento secundario. Sofocacin o asfixia es el cese de la respiracin que conduce a inconsciencia o muerte. Hipotermla es la temperatura corporal menor de 35 C. Por su importancia, en lo sucesivo se analizar el casi ahogamlento.
Ahogamlento es la asfixia por inmersin en un medio lquido

DATOS EPIDEMIOLGICOS El ahogamlento es una de las tres causas ms comunes de muerte en el grupo peditrico en Estados Unidos y en los ltimos aos se le ha citado como la segunda causa de muerte. Gracias al desarrollo en las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar (RCP) ha sido posible que muchos pacientes puedan sobrevivir al episodio de asfixia; sin embargo, existe un grupo de personas con casi ahogamlento, que an con RCP eficaz mueren algunos das despus por lesiones cerebrales anoxoisqumlcas. La mortalidad es variable, en algunas series con ndices bajos de supervivencia. Los resultados dependen del
Casi ahogamlento implica que hubo recuperacin despus de la inmersin Ahogamlento secundario es cuando el paciente muere mlnutos o das despus de la recuperacin inicial

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

tratamlento ptimo en el mlsmo sitio del accidente, del transporte, del rea de urgencia y de la unidad de medicina crtica.

CLASIFICACIN 1. Casi ahogamlento hmedo indica que ha ocurrido la aspiracin. 2. Casi ahogamlento seco se refiere a asfixia secundaria a laringospasmo sin aspiracin.

FISIOPATOLOGIA Ningn caso de casi ahogamlento se considera igual, y la diversidad se relaciona con numerosos factores asociados, como las variaciones en la osmolaridad del agua (dulce o salada), intoxicacin por alcohol o drogas, hipotermla, epilepsia y si se utiliz RCP o no. Sin embargo, la condicin ms importante es la duracin de la hipoxia que por lo regular se desconoce; es decir, el tiempo en el que se inici la reanimacin cardiopulmonar a partir del momento en que ocurri el casi ahogamlento. La explicacin de la mayor hipoxemla en los pacientes con casi ahogamlento con agua de mar se debe a que los alveolos se llenan con agua salada (osmoles de 1 000) provocando movimlento de lquido plasmtico en su interior, con equilibrio osmtico completo entre el alveolo y el plasma en plazo de seis horas, tiempo que se traduce^en deterioro progresivo del intercambio de gases; en cambio, en la aspiracin de agua dulce el lquido se absorbe rpidamente y desaparece de los alveolos. Independientemente del tipo de agua, el contacto de sta con la membrana alveolar produce una reaccin inflamatoria intensa con prdida del surfactante pulmonar, lo que ocasiona exudado rico en protenas dentro de los alveolos, el cual favorece el colapso alveolar y la formacin de atelectasias. Se calcula que la cantidad de agua que un paciente aspira puede ser tan alta como 22 ml/kg de peso corporal, aunque el porcentaje de pacientes que aspiran ms de esta cantidad es bajo (15 %). Algunos mlnutos despus de la aspiracin de pequeas cantidades de agua (2 a 5 ml/kg), los cortocircuitos intrapulmonares aumentan de valores normales (5 a 8 %) hasta cifras tan altas como 75 %, pero dismlnuyen a lmlte normal en algunos das, principalmente en personas que permanecen conscientes, clnicamente normales y cuya reanimacin cardiopulmonar ha tenido xito. La distensibilidad pulmonar por lo general se encuentra muy reducida despus de la aspiracin del agua, y la dismlnucin es mayor cuando se trata de agua con pinturas, fertilizantes o aguas negras. En estudios de necropsia se ha observado que hasta 10% de las vctimas con ahogamlento no tenan agua en los pulmones. En consecuencia, el evento vascular hipxico aumenta la resistencia vascular cerebral y por otro lado la barrera hematoenceflica se altera, lo que permlte el paso de lquido y macromolculas al interior del parnquima cerebral. El trastorno funcional, ms que anatmlco, de las paredes vasculares incrementa la presin osmtica intracelular y extracelular, que se manifiesta como edema cerebral. Por eso, en sobrevivientes es posible que la formacin de edema cerebral sea lenta, y no es un problema al menos en las primeras 24 horas posteriores al rescate.

txiste mayor hipoxemla en los pacientes con casi ahogamlento con agua de mar porque provoca movimlento de lquido plasmtico en el alveolo

En los sobrevivientes, el edema cerebral se presenta 24 horas despus del rescate

MANIFESTACIONES CLNICAS Todas las vctimas tienen hipotermla por inmersin; si es menor de 30C hay prdida del estado de conciencia y a temperaturas menores de 28C existe el riesgo de fibrilacin ventricular o asistolia. En este caso las medidas de RCP pueden ser intiles, ya que ser imposible reanudar el ritmo cardiaco, por lo que la vctima recibir esta reanimacin por tiempo indefinido hasta que se normalice la temperatura. Es necesario considerar la posibilidad de lesin cervical al iniciar tratamlento de vctimas ahogadas que hayan estado practicando el deporte de "surf" o hayan estado buceando. Las complicaciones ms importantes despus del rescate se enumeran en el cuadro 197-1.

AHOGAMIENTO Cuadro 197-1. Complicaciones despus de casi ahogamlento Hipertermla Crisis convulsivas Hemorragia digestiva Sepsis Disfuncin orgnica mltiple Necrosis traqueal SIRPA Neumotorax Neumona Neumona necrosante

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SIRPA, sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda.

DIAGNOSTICO El diagnstico es fundamentalmente clnico, desde el reconocimlento de compromlso cardiopulmonar leve hasta la existencia de paro cardiorrespiratorio. Sin embargo, es necesario realizar exmenes de laboratorio y gabinete para conocer el grado de repercusin orgnica que pueda haber. Se deber efectuar radiografa de trax al ingreso a urgencias, aun cuando sea normal en la mayora de los pacientes, adems de gasometra arterial, que puede mostrar acidosis metablica secundaria al estado de hipoxia tisular. La concentracin de electrlitos sricos y hemoglobina es muy variable, porque est en relacin con el tipo de agua y volumen aspirado. En la aspiracin de agua dulce a menudo existe hemodilucin con hiponatremla y dismlnucin de la hemoglobina; por lo contrario, con agua de mar es posible encontrar hemoconcentracin. La hipermagnesemla que aparece en el paciente ahogado con agua de mar puede dar una idea de que ha ocurrido aspiracin. TRATAMIENTO El tratamlento inicial del paciente con sospecha de casi ahogamlento tiene cuatro prioridades: manejo eficaz de la hipoxia, restablecer la funcin cardiovascular, prevencin de la prdida de calor y traslado rpido al hospital. El tratamlento bsico del paro cardiorrespiratorio ser mediante RCP, con la mlsma tcnica, independientemente del lugar en donde se atienda al paciente, ya sea en el sitio del rescate o en el hospital. Los puntos fundamentales son una va area permeable, adecuada ventilacin y oxigenacin, y en caso necesario compresiones cardiacas externas. No se recomlenda la maniobra de Heimlich (compresin brusca toracoabdomlnal) por sus posibles complicaciones, como induccin del vmlto o agravamlento de la lesin espinal o visceral. Todos los pacientes con inmersin deben de ser hospitalizados aunque su condicin inicial sea satisfactoria, ya que pueden presentar problemas despus del rescate debido a prdida de surfactante en los pulmones, desaturacin o dao a las clulas alveolares por causas osmticas o anxicas. La presin necesaria para insuflar los pulmones en una vctima de casi ahogamlento es mayor que para los pacientes con apnea de otras causas no pulmonares. La vctima inconsciente, pero que respira, debe ser atendida y transportada vigilando siempre la permeabilidad de la va respiratoria por la posibilidad de regurgitacin de grandes cantidades de agua y contenido gstrico. Casi nunca es necesario recalentar a la vctima como primera medida cuando la temperatura corporal se encuentra entre 33 y 36C; es necesario recordar que la muerte cerebral no puede ser diagnosticada si existe hipotermla. En estos casos hay personas que logran su recuperacin con temperatura corporal menor de 33 C, sin dao cerebral y cuya primera respiracin se present 40 mlnutos despus del rescate, pero si la asistolia persiste por ms de una hora, la RCP puede ser intil. En pacientes con casi ahogamlento que ingresan al servicio de urgencias sin signos vitales slo se ha comprobado recuperacin neurolgica cuando la RCP se realiza en vctimas con temperatura menor de 33 C. El signo ms comn que denota xito en la RCP es la aparicin de un esfuerzo respiratorio de tipo diafragmtico y abdomlnal, con salida de contenido gstrico o agua por la boca. Muchos de los pacientes que sobreviven muestran actividad respiratoria rpida con recuperacin del estado de conciencia en lapso de unos 20 mln, y muchos pueden hablar y moverse en ese tiempo. En el tratamlento del casi ahogamlento se ha planteado la clasificacin de Conn para evaluacin inicial del estado clnico del paciente, la cual ha servido como apoyo teraputico y pronstico en la que se determlnan tres grupos: A, B y C (cuadro 197-2).
Para el tratamlento deben considerarse cuatro prioridades: manejo eficaz de la hipoxia; restablecer la funcin cardiovascular; evitar la prdida de calor, y traslado inmediato a un hospital

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE Cuadro 197-2. Clasificacin de Conn para evaluacin del paciente con casi ahogamlento Grupo A (awake): pacientes despiertos, aparentemente normales al llegar al hospital Grupo B (blunted): se trata de vctimas en estado de estupor Grupo C: se refiere a pacientes en estado de coma

La ventilacin mecnica es necesaria cuando el paciente se encuentra en estado de coma o con hipoxemla (PaO2 menor de 60 con FiO2 a 21 %) o hipercapnia

Estn indicados los antibiticos profilcticos por el riesgo de neumonas, as como el uso de protectores de la mucosa gstrica para evitar hemorragia digestiva

El grupo A requiere slo una radiografa de trax; el grupo B, adems necesita esludios de qumlca sangunea y pruebas de funcin pulmonar, como la gasometra arterial; en estos dos grupos la vigilancia clnica adecuada puede prevenir la investigacin innecesaria y la mayora de los pacientes tendrn recuperacin exitosa. Los pacientes del grupo C desde el ingreso necesitan evaluacin completa que incluya una radiografa de trax, gasometra arterial, muestras traqueales, qumlca sangunea (electrlitos, urea, creatinina, glucosa), osmolaridad srica y concentracin de alcohol srico. Cuando es necesario se investiga el uso de anticonvulsionantes, y se realizan electrocardiograma, electroencefalograma y radiografas de columna cervical. La tomografa de crneo es necesaria cuando el paciente no se ha recuperado del coma. Se utiliza ventilacin mecnica cuando el paciente se encuentra en estado de toma, con hipoxemla (PaO2 menor de 60 con FiO2 a 21 %) o hipercapnia; si la hipoxemla es refractaria a FiO2 alta (mayor de 60%) ser necesario agregar PEEP (presin positiva al final de la espiracin) al tratamlento. El uso de surfactante artificial o esteroides no ha mostrado beneficio. Las pruebas de funcin respiratoria estn indicadas tan pronto como el paciente tenga mejora. En relacin con los lquidos, hay algunos centros en los que se indica restriccin de stos y en ocasiones uso de diurticos de asa, como furosemlda (1 mg/kg), tratando adems de dismlnuir la presin intracraneal, pero an se desconoce si esto aporta algn beneficio. En caso de volumen intravascular dismlnuido se utilizan coloides o expansores del plasma. Tambin se debe retirar el contenido de agua que exista en el estmago para evitar su absorcin e incrementar an ms el volumen intravascular, adems de evitar una posible aspiracin traqueal. El uso de barbitricos es discutible, y tal vez el punto en contra ms importante sea que en dosis teraputicas el ndice metablico cerebral dismlnuye lo suficiente para proporcionar proteccin cerebral, y que la mlsma dosis tambin causa trastornos cardiovasculares significativos con dismlnucin del gasto cardiaco en forma importante, pero si se utilizan, al mlsmo tiempo debern instalarse medidas que contrarresten os efectos cardiovasculares, como admlnistrar lquidos parenterales o inotrpicos El tratamlento con hipotermla inducida que se usa en algunos centros no ha demostrado eficacia absoluta, y quiz su indicacin podr ser aceptada cuando la hipertensin intracraneal no pueda ser mantenida dentro de lmltes normales con reduccin de la temperatura corporal hasta valores de 30 1C. En esta situacin, los requerimlentos de oxigenacin cerebral y la presin intracraneal se reducen. Si se decide no mantener en hipotermla al paciente, entonces se proceder al recalentamlento controlado en un periodo de seis a ocho horas, sobre todo en situaciones donde la temperatura se encuentre por debajo de 30C. Esto se realiza ante la posibilidad de aparicin de arritmlas. Estn indicados los antibiticos profilcticos por el riesgo de neumonas, as como el uso de protectores de la mucosa gstrica para evitar hemorragia digestiva. En caso de recuperacin se recomlenda la evaluacin psicomtrica en todos los nios y en los adultos en quienes se sospechen trastornos intelectuales.

PRONOSTICO
Se ha informado supervivencia sin lesin cerebral en caso de sumersin prolongada hasta de 60 mln con hipotermla, aun cuando exista paro cardiorrespiratorio al momento del rescate

Depende de las lesiones respiratorias, cardiacas y cerebrales presentes; cerca de 80% de los nios y muchos adultos sobrevivientes tienen su primera respiracin a los primeros 5 mln de haberse iniciado el rescate; ms an, los nios sin paro cardiaco que presentan su primera respiracin en los primeros 20 mln tienen excelente pronstico. Las vctimas con menos de 5 puntos de la escala del coma de Glasgow tienen mortalidad de 80% o secuelas neurolgicas permanentes. De todos los nios rescatados que sobreviven, slo 3% tendrn estado vegetativo, 2% desarrollarn cuadripleja y algunas otras

NEUMONA POR ASPIRACIN

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complicaciones, como sntomas extrapiramldales y neuropatas perifricas. La presencia de paro cardiaco tiene una mortalidad de 93 %. La reanimacin cardiopulmonar no aplicada efectivamente en los primeros 10 mln es un factor de mal pronstico. Se ha informado supervivencia sin lesin cerebral en caso de sumersin prolongada hasta de 60 mln con hipotermla, aun cuando exista paro cardiorrespiratorio al momento del rescate. En estos casos, la temperatura corporal dismlnuye hasta menos de 30C y el enfriamlento corporal protege al cerebro. Al ingreso a urgencias, la falta de frecuencia cardiaca, el estado de coma y las pupilas dilatadas son datos de pronstico adverso. Los pacientes despiertos y que responden al ingreso a un servicio de urgencias tienen buen pronstico. Durante la estancia en la unidad de medicina crtica, la persistencia de pupilas dilatadas es un signo de mal pronstico.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cohn DS. Pulmonary edema associated with salt water near-drowning: New insghts. Am Rev Resp Dis 1992; 146:794. Desmond JB. Influence of hypotermla, barbiturate therapy, and intracranial pressure monitoring on morbidity and mortality after near-drowning. Crit Care Med 1986;14:529. Golden FC, Tipton MJ, Scott RC. Inmersin, near-drowning and drowning. Br J Anaesth 1997;79:214. Jacobsen WK. Correlation of spontaneous respiration and neurologic damage in near-drowning Crit Care Med 1983; 11:487. Lavalle JM, Shaw KN. Near-drowning: Is emergency department cardiopulmonary resuscitation or intensive care unit cerebral resuscitation indicated? Crit Care Med 1993;21:368. Modell JH. Clinical course of 91 consecutive near-drowning victims. Chest 1976;70:231. Modell JH. Drowning: To treat or not to treat-an unanswerable question? Crit Care Med 1993;21:311. Pear J. The management of near drowning, BMJ 1989;291:1447. Szpilman D. Near drowning and drowning classification. Analysis of 1,831 cases. Chest 1997;112:660.

198 Neumona por aspiracin

Flix Rojas Cruz Asisclo J. Villagmez Ortiz

DEFINICIN A la infeccin del parnquima pulmonar secundaria a la aspiracin de bacterias orofarngeas se le denomlna neumona por aspiracin. La primera descripcin de la entidad se acredita a Mendelson, quien relat la enfermedad en una mujer embarazada que present aspiracin de contenido gstrico durante el trabajo de parto. DATOS EPIDEMIOLGICOS La verdadera incidencia es difcil de establecer, aunque ocurre con mayor frecuencia en individuos que presentan factores predisponentes, como traumatismo craneoenceflico intenso o estado de coma, o durante la anestesia electiva con aspiracin en 1.4 por 10 000 casos. La frecuencia es ms alta en extremos de la vida; la intubacin en situaciones de urgencia aumenta el riesgo de aspiracin hasta en 25 %, por lo que la incidencia real en estos casos vara entre 11 y 34%; aparece en 6% de pacientes con enfermedad vascular cerebral y en 4 a 7% de sujetos con sobredosis de frmacos; los enfermos con sonda nasogstrica o intubacin endotraqueal tienen mayor riesgo. Los mtodos sensibles para detectar aspiracin de secreciones gstricas en pacientes intubados han
Entre los factores que predisponen a neumona por aspiracin se hallan traumatismo craneoenceflico, intubacin para anestesia electiva, intubacin de urgencia, extremos de la vida, enfermedad vascular cerebral, sobredosis de depresores de sistema nervioso central y enfermedades neuromusculares

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PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

demostrado cifras tan elevadas como 70% en pacientes con sndrome de Guillain-Barr, mlastenia gravis, intoxicaciones por depresores de sistema nervioso cerebral o crisis convulsivas con vmlto.

CAUSAS

La aspiracin de pequeas cantidades de lquido farngeo es un incidente comn que no ocasiona daos por la capacidad de aclaramiento mucociliar para eliminar tanto secreciones como microorganismos

Las tcnicas bacteriolgicas actuales para estudio de las vas respiratorias inferiores han permltido establecer una mejor relacin etiolgica entre agentes anaerobios y neumona por aspiracin (cuadro 198-1). Sin embargo, el proceso infeccioso ocurre con ms frecuencia en pacientes hospitalizados y es ms comn la participacin de la llora gramnegativa y aerobios (Klebsiella, E. coli y Pseudomonas aeruginosa, Strepwcoccus, Staphylococcus aureus). Se ha observado flora mixta o polimicrobiana hasta en 80% de los cultivos. La aspiracin de pequeas cantidades de lquido farngeo es un incidente comn, sobre todo durante el sueo, lo que no causa trastorno debido a que el aclaramlento mucociliar elimlna secreciones y mlcroorganismos. En ausencia de regurgitacin gstrica, el pH del lquido orofarngeo es neutro y causa irritacin mnima. Con frecuencia se produce aspiracin de grandes cantidades de material orofarngeo en pacientes con menor nivel de conciencia, lo cual es favorecido por una falla de proteccin de la va respiratoria o por dismlnucin o ausencia del reflejo nauseoso (cuadro 198-2); en estos casos, la aspiracin da lugar a infeccin parenquimatosa.

FISIOPATOLOGIA El grado de lesin depende del pH del lquido aspirado, as como de las partculas de que est formado y de su cantidad. El jugo gstrico puede causar lesin por varios mecanismos; puede haber broncospasmo mediado a travs del nervio vago. Se ha observado la aparicin de atelectasias despus de slo unos mlnutos de ocurrido el episodio, as como edema y aumento de la permeabilidad vascular, con hipoxemla de grado variable; esto puede ser grave debido a los grandes cortocircuitos ocasionados por las atelectasias y el edema, lo que tambin es favorecido por disfuncin del surfactante; tales manifestaciones son ms importantes si el pH es menor de 2.5. Si la aspiracin es de material slido que obstruye la entrada de aire a la trquea o los bronquios, constituye una verdadera urgencia y pudiera ser de utilidad la maniobra de Heimlich (compresin brusca toracoabdomlnal), la laringoscopia o la broncoscopia, as como la intubacin.

MANIFESTACIONES CLNICAS Despus de la aspiracin es posible que el paciente presente sntomas menores y pocas anormalidades radiolgicas, pero en algunos casos desde el inicio manifiesta insuficiencia respiratoria grave e infiltrados pulmonares progresivos. La infeccin de ordinario se produce en zonas pulmonares bajas dependientes de la gravedad, por lo que sucede con mayor frecuencia en los segmentos bsales de los lbulos inferiores o el segmento posterior del lbulo superior, por lo general del lado derecho. El inicio es sbito,

Cuadro 198-1. Agentes anaerobios relacionados con neumona por aspiracin I. Comunes 1. Fusobacterium nudeatum 2. Bacteroidcs fragilis melaninogenicus intermedius ureolyticus II. Poco comunes 1. Eubacterium 2. Clostridium 3. Act'momyces 4. Lactobacillus 5. Propionibacterium

NEUMONA POR ASPIRACIN

Cuadro 198-2. Factores que predisponen a neumona por aspiracin I. Trastornos neurolgicos 1. Alteraciones del nivel de conciencia Anestesia general Sobredosis de frmacos Alcoholismo Traumatismo craneal Enfermedad vascular cerebral Coma Convulsiones 2. Enfermedades neuromusculares Sndrome de Cuillain-Barr Miastenia gravis Esclerosis lateral amlotrfica Esclerosis mltiple Distrofia muscular Trastornos gastrointestinales Acalasia Reflujo gastroesofgico Fstula traqueoesofgica Divertculo Tumor Trastornos pulmonares Intubacin endotraqueal Traqueostoma Incompetencia larngea

957

III.

evolucionando al principio como simple neumonitis manifestada como consolidacin, aunque por lo regular se trata de un cuadro agudo. Cuando ocurre aspiracin en el medio extrahospitalario el enfermo por lo general solicita la atencin hasta el cuarto o quinto da de ocurrido el episodio y se manifiesta con tos, fiebre, produccin de esputo, dolor torcico y agitacin, caractersticas que pueden sugerir neumona neumoccica. En esta situacin es raro que se manifieste afeccin por anaerobios. En 5% de los pacientes hay prdida de peso, esputo ftido, diaforesis nocturna y necrosis tisular. En 60 a 90% de los individuos se presenta algn factor predisponente de aspiracin. Las neumonas nosocomlales por aspiracin presentan alteraciones clnicas variables, lo que depende de la edad, el agente etiolgico y la enfermedad subyacente. En casos graves hay manifestaciones de insuficiencia respiratoria que ser tratada mediante ventilacin mecnica y presin positiva al final de la espiracin, esto ltimo si no se dispone de uso exclusivo de ventilacin mecnica y si se requieren fracciones inspiradas de oxgeno superiores a 60%; tambin pueden haber edema pulmonar y sndrome de choque.

Cuando sucede broncoaspiracin en el medio extrahospitalario, el paciente suele solicitar atencin al cuarto o quinto da cuando tiene fiebre, tos y expectoracin

DIAGNOSTICO El diagnstico depende de determlnar la presencia de factores de riesgo, del cuadro clnico y de evidencias radiolgicas. La presencia de partculas de alimento en secreciones traqueobronquiales constituye una prueba diagnstica. La biometra hemtica revela leucocitosis, y el anlisis de esputo expectorado carece de valor para el cultivo de anaerobios por su contamlnacin con la flora bucal, por lo que la forma ideal de obtener la muestra es al momento de intubar o antes de 24 horas de haberla realizado. El cultivo cuantitativo de esputo y el de cromatografa de gas-lquido para deteccin de anaerobios son pruebas confiables. La confirmacin bacteriolgica se realiza mediante hemocultivo o broncoscopia con cepillado bronquial, evitando contamlnar las vas respiratorias superiores. La toracocentesis puede ser til en presencia de derrame pleural. La aspiracin transtraqueal, la transtorcica o la toracotoma para obtencin de muestras deben realizarse slo en casos de respuesta fallida al tratamlento.
La presencia de partculas de alimento durante la intubacin constituye una prueba diagnstica

Diagnstico diferencial En gran porcentaje de los casos se relaciona con sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda (SIRPA); por lo tanto, es necesario diferenciar de una disfuncin mlocrdica aguda. Cuando se haya efectuado esto ltimo, se necesitar vigilancia invasiva con catter de Swan-Ganz.

958

PROBLEMAS QUE REQUIEREN ATENCIN URGENTE

TRATAMIENTO
El tratamlento del enfermo con neumona por aspiracin est enfocado primordialmente a las medidas de apoyo: estabilizacin de la hemodinama, oxigenacin, prevencin de complicaciones y uso de antimlcrobianos

En las neumonas por aspiracin iniciadas en el medio extrahospitalario, el tratamlento antibitico debe iniciarse con penicilina o clindamlcina

El tratamlento del enfermo con neumona por aspiracin ser primordialmente con medidas de apoyo, sobre todo si se considera que la aspiracin de lquido muy cido, biliar o hiperosmolar se asocia a falla respiratoria aguda, por lo que ser fundamamental determlnar la necesidad de ventilacin mecnica para mantener una apropiada oxigenacin. Ante la sospecha de obstruccin bronquial por material aspirado puede requerirse broncoscopia, aunque su uso sistemtico es controvertido. Tambin es polmlca la aplicacin de esteroides, aunque se ha argumentado que pudieran prevenir el desarrollo de SIRPA o acelerar su recuperacin; sin embargo, por el momento no existe estudio clnico controlado que lo pueda avalar. Los broncodilatadores son de utilidad en los enfermos con broncospasmo importante, por lo cual se puede utilizar salbutamol, o en casos refractarios metilprednisolona en dosis de 0.5 a 1 mg/kg/cada seis horas. Si se considera que hasta 80% de las neumonas por aspiracin de origen extrahospitalario son polimlcrobianas, con participacin de grmenes anaerobios y gramposiiivos, los dos siguientes esquemas antimlcrobianos sern los ms utilizados por su alta eficacia y bajo costo: penicilina G acuosa, 2 a 4 mlllones, IV, c/4 h por dos semanas, o clindamlcina, 600 mg, IV, c/6 a 8 h; este ltimo frmaco tiene mejores resultados. Cuando la aspiracin y la infeccin secundaria ocurren en el medio hospitalario deben utilizarse antimlcrobianos contra grmenes gramnegativos, tomando en consideracin la enfermedad subyacente, el estado inmunolgico y la susceptibilidad de la flora nosocomlal. En este contexto, lo indicado es la admlnistracin de un amlnoglucsido o una cefalosporina de tercera generacin ms clindamlcina.

COMPLICACIONES
El SIRPA es una complicacin grave que se presenta hasta en 36% de las neumonas por aspiracin

Las complicaciones se producen en ausencia de tratamlento o por mala admlnistracin de antimlcrobianos, y consisten en neumona necrosante, absceso pulmonar y empiema. El SIRPA es una complicacin que ocurre hasta en 36% de las neumonas por aspiracin y generalmente se asocia a infeccin bacteriana por gramnegativos; es adquirida en el medio hospitalario, lo que aumenta la mortalidad de 30 a 90%. Con frecuencia tambin se manifiestan lceras por estrs, por lo que es recomendable usar frmacos que dismlnuyan su incidencia. De igual manera habr que utilizar profilaxis contra trombosis venosa y tromboembolia pulmonar.

LECTURAS RECOMENDADAS
Balk R. Syndromes caused by aspiration of stomach contents. En: Parrillo J (ed). Current Tlierapv m Critical Care. St. Louis: Mosby, 1997;241. Kingston GW. Increased incidence of nosocomlal pneumona in mechanically ventilated patiems wilh subclinical aspiration. Am J Surg 1991; 161:589. Martin BJW, Corlew MM, Wood H, et al. The association of swallowing disfunction and aspiration pneumona. Dysphaga 1994;9:1.

Seccin XIV

Infecciones
Director de rea:

Jos Luis Fuentes-Alien

199. 200.

SNDROME FEBRIL

TTANOS

Luis Casanova Cardiel

FIEBRE DE ORIGEN OSCURO

Marco Antonio Santilln Verde

211. . ENDOCARDITIS INFECCIOSA Luis

Alberto Lifshitz C.
201 . INFECCIONES EN PACIENTES INMUNODEFICIENTES

Eduardo Mateos Garca jess E. Caytn Martnez

202. SEPSIS Y SNDROME DE REACCIN INFLAMATORIA SISTEMLCA

Casanova Cardiel Patricio Aparicio Soto

212. INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

jorge A. Castan Gonzlez

203. URETRITIS GONOCCICA Y NO GONOCCICA 213.

Luis Casanova Cardiel Eddie A. Len Jurez Jos Luis Fuentes-Alien

INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS

Eddie A. Len Jurez os Luis Fuentes-Alien

204. SFILIS

Eduardo Mateos Garca Jess E. Gaytn Martnez

214 . MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

Eddie A. Len Jurez Jos Luis Fuentes-Alien

205. 206. ERISIPELA Y CELULITIS

Jos Luis Fuentes-Alien Ignacio Cavildo Bernal

215. INFECCIN POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE

Csar Rivera Bentez

FIEBRE TIFOIDEA Y SALMONELOSIS

Jos Luis Fuentes-Alien Patricio Aparicio Soto Ignacio Cavildo Bernal

207. 208. GASTROENTERITIS

Patricio Aparicio Soto Jos Luis Fuentes-Alien

216. HERPES ZOSTER

Ignacio Cavildo Bernal Jos Luis Fuentes-Alien

217. DENGUE

Luis Casanova Cardiel

SHIGELOSIS

Luis Casanova Cardiel

209. 210. BRUCELOSIS

Alfonso Flores Sobrevilla Patricio Aparicio Soto

218. TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

Patricio Aparicio Soto

Ricardo Figueroa Damln

219.

TUBERCULOSIS MILIAR

. ClSTICERCOSIS

Daniel Rodrguez Parga Jos Luis Fuentes-Alien

220. OTRAS FORMAS DE TUBERCULOSIS

Carlos Prez Gallardo

2 3 0 . . TRIQUINOSIS

Juan Jos Terrazas Estrada Ignacio Cavildo Bernal

231. 232. . LEISHMANIASIS

Ricardo Figueroa Damin

221. . CRIPTOCOCOSIS

Luis Casanova Cardiel

PALUDISMO

Patricio Aparicio Soto

2 2 2 . . HlSTOPLASMOSIS

Alfonso Flores Sobrevilla Ignacio Cavildo Bernal

233. TOXOPLASMOSIS

Patricio Aparicio Soto Jos Luis Fuentes-Alien

2 2 3 . . COCCIDIOIDOMICOSIS

Juan Jos Terrazas Estrada Ignacio Cavildo Bernal

234 . ESCABIASIS

Silvia M.A. Corona Lpez Patricio Aparicio Soto

224. CANDIDIASIS

y. Rogelio Avendao Castellanos

235. PEDICULOSIS

Jess E. Caytn Martnez Eduardo Mateos Garca Ignacio Cavildo Bernal

225 . GlARDIASIS

J. Rogelio Avendao Castellanos

236. 237. MICOSIS SUPERFICIALES

Eduardo Mateos Garca Jess E. Caytn Martnez

226. HELMINTIASIS

Luis Casanova Cardiel

NEUMONA POR PNEUMOCYSTIS CARINII

Muslim Schabib Hany Alfredo Badager Lozano

2 2 7 . . AMIBIASIS INTESTINAL

Luis Casanova Cardiel Norberto J. Flores Daz Joaqun Lpez Barcena

Luis Casanova Cardiel

2 2 8 . . AMIBIASIS HEPTICA

Luis Casanova Cardiel

229.

199 Sndrome febril

Luis Casanova Cardiel

DEFINICIN La fiebre es la elevacin de la temperatura corporal por arriba de las variaciones diarias normales. Generalmente es la primera manifestacin de una enfermedad infecciosa, pero puede tener su origen en acontecimlentos no infecciosos, como algunos procesos inflamatorios, neoplsicos o mediados inmunolgicamente. La temperatura corporal promedio en el ser humano es de 36.8C, con variaciones de 0.6 a 1.3C; alcanza su valor mximo a las 18 horas, aproximadamente, y con el valor mnimo a las tres horas, con un claro ritmo circadiano que persiste aun en presencia de fiebre. PATOGENIA La caracterstica ms importante del sndrome febril es una elevacin de la temperatura corporal de 1 a 4C. El centro termorregulador se encuentra en el hipotlamo anterior (rea preptica) y tiene como funcin regular la temperatura interna; sin embargo, se ha establecido que esta regulacin no es especfica de este centro nervioso ni de otro especficamente, sino ms bien de una red que incluye la interaccin entre el hipotlamo y el sistema lmbico con la mdula espinal y los ganglios simpticos. El mecanismo ms importante para la regulacin es la redistribucin del flujo sanguneo de los lechos vasculares cutneos a los profundos, con el fin de mlnimlzar la prdida de calor a travs de la piel; tambin intervienen en esta regulacin respuestas autonmlcas, componentes endocrinos y los cambios conductuales. La elevacin de la temperatura en pocos grados mejora la eficacia bactericida de los macrfagos, a la vez que inhibe la replicacin de muchos mlcroorganismos. Se conoce como pirgenos exgenos a los mlcroorganismos y sustancias que inducen la liberacin de pirgenos endgenos, tambin llamados citocinas pirognicas, sustancias que son sintetizadas por las clulas del husped (cuadro 199-1). Las citocinas pirognicas ms importantes son la interleucina-1 (IL-l-a e IL-l-(3), el factor de necrosis tumoral (FNT), y los interferones (IFN). Todas las anteriores son molculas que causan fiebre; debido a. su peso molecular (entre 15 000 y 30 000 Da), la barrera hematoenceflica no les permlte la entrada al sistema nervioso central en cantidad suficiente para causar fiebre. Al parecer, el sistema nervioso central reconoce la presencia de pirgenos endgenos en los rganos circunventriculares, sitios donde se pierde la

La temperatura corporal promedio es de 36.8C, alcanza su valor mximo a las 18 horas y el mnimo a las tres horas, con un claro ritmo circadiano

La elevacin de la temperatura mejora la eficacia bactericida de los macrfagos, a la vez que inhibe la replicacin de muchos mlcroorganismos

Cuadro 199-1. Productos que inducen sntesis de pirgeno endgeno Virus Bacterias (lipopolisacridos, lpido A) Peptidoglucanos Enterotoxinas (5. aureus) Toxina 1 del sndrome de choque txico Toxinas eritrgenas Tuberculina Complejos antgeno-anticuerpo Complemento (C5a, C3a) Linfocinas (IL-2, IFN) cidos polinucleicos Esferoides pirgenos Frmacos (antibiticos, bleomlcina)

961

962

INFECCIONES

Los crigenos endgenos son ms potentes que cualquier antipirtico de uso clnico

barrera hematoenceflica, los cuales corresponden a grupos neuronales situados alrededor del sistema ventricular, con la caracterstica de poseer capilares fenestrados, lo que permlte a las neuronas mantener contacto con las sustancias circulantes en sangre, con la evidencia de que estos rganos reconocen citocinas. Las citocinas actuaran sobre diferentes tipos celulares, como neuronas, astrocitos, clulas de la mlcroglia, y probablemente clulas perivasculares para inducir la produccin de prostaglandinas (la E2, principalmente), que se difunden a travs de la barrera glial para entrar en el sistema nervioso central y ocasionar las caractersticas clnicas y bioqumicas del sndrome febril. Otros metabolitos del cido araquidnico y algunos metabolitos lipidcos, entre ellos el factor activador de plaquetas, pudieran ser tambin mediadores; no se ha escla recido si los niveles sistmlcos de estas sustancias son suficientes para actuar en el sistema nervioso central y producir fiebre. Se ha informado que algunos neuropptidos hipotalmlcos, como la somatostatina, la arginina-vasopresina y la hormona estimulante de los melanocitos alfa reducen la fiebre, por lo que se les ha denomlnado crigenos endgenos; la produccin de stos se incrementa durante el sndrome febril y se consideran antipirticos centrales. Cuando se inhiben estas sustancias en animales de experimentacin se produce fiebre y el poder antipirtico de la hormona estimulante de los melanocitos es 25 000 veces ms potente que el acetamlnofn. MANIFESTACIONES CLNICAS

[I sndrome febril incluye una gran variedad de signos y sntomas, incluidos algunos que se consideran patognomnicos de infeccin (disuria)

Hay diversos signos y sntomas que acompaan al incremento de la temperatura, entre otros taquicardia, hipotensin, soplos cardiacos, polipnea, lengua saburral, anorexia, sed, retraso en el vaciamlento gstrico, cefalea, astenia, adinamla, insomnio o sueo intranquilo, aumento de la excitabilidad neuronal, convulsiones, delirio, enrojecimlento facial, sudacin, escalofros, mlalgias, artralgias, disuria, etctera. PATRONES DE FIEBRE Fiebre intermltente La temperatura regresa a lo normal cada da, con exageracin del ritmo circadiano; cuando esta variacin es muy grande se le llama hctica. La fiebre intermltente es caracterstica, pero no diagnstica, de infecciones pigenas, linfomas y tuberculosis mlliar. Fiebre remltente La temperatura dismlnuye cada da, por lo general en las maanas, pero sin retornar a lo normal. Este es el tipo ms frecuente, aunque no es caracterstico de enfermedad alguna. Fiebre continua Las oscilaciones diarias, mxima y mnima, no llegan a 1C. Se observa en fiebre tifoidea no tratada, tifus o endocarditis infecciosa. Fiebre ondulante Periodos febriles cortos que ocurren en uno o varios das de temperatura normal. Puede presentarse en paludismo, infecciones pigenas, obstruccin (colangitis, obstruccin uretral) y enfermedad de Hodgkin. Es muy importante considerar la epidemlologa y la ecologa del lugar donde es atendido el paciente, pues es ms frecuente que las causas de fiebre sean propias del lugar y poco comn que se deban a enfermedades o infecciones raras.

FIEBRE DE ORIGEN OSCURO

963

TRATAMIENTO

Debe ser tratada la fiebre? Hay tendencia generalizada del mdico a considerar la fiebre como una condicin patolgica anormal que debe ser corregida prontamente. En realidad, la fiebre debe ser considerada una respuesta fisiolgica adaptativa normal y slo en casos donde haya dao al sistema nervioso central o cuando sea mayor de 40C deber tratarse, ya que a ms de 40.5C el paciente empieza a mostrar desorientacin y despus de 43.3C puede estar en coma. Las fiebres de bajo grado (< 39C) no deben ser tratadas, a menos que ocasionen molestias importantes al paciente y sea necesario sacrificar la ventaja adaptativa del estado febril. Otros pacientes en los que conviene dismlnuir la fiebre son los individuos con cardiopata isqumlca, insuficiencia cardiaca, traumatismo craneoenceflico, enfermedades mentales o en embarazadas. El frmaco antipirtico ms usado es el cido acetilsaliclico, que muestra buen efecto para dismlnuir la temperatura y aliviar otras manifestaciones del sndrome febril. La dosis ordinaria es 0.650 g c/4 h por va oral. Una complicacin de la mlsma con dosis altas y repetidas es el salicilismo, que se manifiesta con cefalea, mareos, visin borrosa, cansancio, somnolencia, temblor, inquietud, sudacin, sed, zumbido de odos, vrtigo, hiperventilacin, acidosis metablica, fiebre y coma. A causa de esto y debido a los efectos adversos que tiene sobre la mucosa gstrica, sobre la funcin plaquetaria y por su relacin con el sndrome de Reye se prefiere el uso de acetamlnofn (325 a 650 mg c/4 h), con dosis que no deben ser mayores de 2.6 g en 24 h y no debe admlnistrarse por ms de 10 das. La necrosis heptica que produce se debe a sobredosis y puede ser revertida mediante la admlnistracin de ./V-acetilcistena. Los antiinflamatorios no esteroideos tienen efecto antipirtico potente y se recomlendan para el control de fiebres crnicas en pacientes con neoplasias malignas. Aunque los glucocorticoides son excelentes antipirticos, estn formalmente contraindicados debido a que enmascaran otras manifestaciones de infeccin e inflamacin, as como por la gran cantidad de efectos adversos. El tratamlento de la fiebre debe estar dirigido a la causa que la produce.
LECTURAS RECOMENDADAS
Dinarello ChA, Camln JG, Wolff SM, et al. Tumor necrosis factor (cachectin) is an endogenous pyrogen and induces production of interleukin-1. J Exp Med 1986; 163:1433-50. Dinarello ChA, Wolff SM. Pathogenesis of fever and the acute phase response. En: Mandell GL, Bennett IE, Dolin R (ed). Principies and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995;530-6. Dinnarello ChA, Bemheim FIA, Duff GW, Lee HV, Nagabhushan TL, Hamllton NC, Coceani F. Mechanisms of fever induced by recombinant human interferon. J Clin Invest 1984;74:906-13. Katsuura G. Arimura A, Koves K, Gottschall PE. Involvement of organum vasculosum of lamlna termlnalis and preoptic rea in interleukin lfl-induced ACTH relase. Am J Physiol 1990;258:E163-71. Lifshitz A. El ritmo de la fiebre. Gac Md Mx 1991; 127:115-7. Mackowiak PA. Concepts of fever. Arch Intern Med 1998; 158:1870-81. Saper CB, Breder CD. The neurologic basis of fever. N Engl J Med 1994;330:1880-6.

La fiebre debe considerarse una respuesta adaptativa y slo se tratar si es mayor de 40C o cuando haya dao al sistema nervioso central; las fiebres menores a 39C no deberan ser tratadas, a menos que ocasionen molestias importantes

El salicilismo es una complicacin del uso de cido acetilsaliclico en dosis altas y repetidas

Los glucocorticoides son excelentes antipirticos, pero estn formalmente contraindicados debido a que enmascaran otras manifestaciones de inflamacin e infeccin, adems de provocar mltiples efectos adversos

200 Fiebre de origen oscuro

Alberto Lifshitz C.

Si bien la mayor parte de los pacientes con fiebre tienen sntomas o signos adicionales que orientan al clnico acerca de su causa, una proporcin pequea de enfermos se

964

INFECCIONES

presentan slo con fiebre, y acaso con sntomas y signos inespecficos, de modo que constituyen un verdadero reto diagnstico. DEFINICIONES Fiebre en estudio Abarca todos aquellos casos en que el motivo de la fiebre no ha sido an aclarado, pues no se ha concluido la investigacin diagnstica. Fiebre de origen desconocido Abarca aquellos casos en los que se han agotado los recursos diagnsticos y no ha sido posible identificar la causa de la fiebre. Fiebre de origen oscuro (u oculto) Comprende aquellos casos en que las primeras tentativas de diagnstico han sido infructuosas y en los que es necesario proceder a realizar un estudio sistemtico. Desde luego hay muchos otros sndromes que representan a las fiebres de diagnstico difcil, como las fiebres espurias (ficticia y facticia), la fiebre posoperatoria, la del husped inmunocomprometido, la adquirida en el hospital, la fiebre neoplsica o la fiebre por medicamentos. Los comentarios se centrarn en la fiebre de origen oscuro. DIAGNOSTICO Definir un criterio de fiebre de origen oscuro resulta importante en la medida en que a partir de ste se llevarn a cabo procedimlentos diagnsticos que a veces resultan costosos o agresivos; en otras palabras, que no conviene emplear estos procedimlentos de manera sistemtica a menos que se trate realmente de una fiebre de origen oscuro. Esto no excluye la necesidad de utilizarlos para confirmar hiptesis diagnsticas en pacientes febriles, pero la indicacin es claramente diferente de la que se origina en el estudio de una fiebre de origen oscuro. El primer requisito es que el paciente tenga efectivamente elevacin de la temperatura; esto implica tanto un nivel mnimo de termometra como la seguridad de que no se est manipulando el termmetro. Para propsitos prcticos basta una temperatura bucal mnima de 37.5C, corroborada por el mdico en ms de una ocasin. En segundo lugar, antes de abordar metodolgicamente un caso como fiebre de origen oscuro, el paciente debe tener cierto tiempo con fiebre, de manera que no se vayan a estudiar excesivamente los casos en prdromos de una enfermedad infecciosa con historia natural predecible o fiebres autolimltadas de corta duracin. A veces, con slo observar la evolucin del caso se permlte identificar la aparicin de nuevos indicios que orientan al diagnstico. Para estos propsitos parece suficiente un periodo de observacin de dos semanas. Habra que admltir que con frecuencia el concepto de fiebre de origen oscuro es relativo, pues depende tanto de las caractersticas clnicas de la enfermedad como de la capacidad intelectual y material de estudiar a fondo el caso. En sentido estricto, slo los casos en que la enfermedad se comporte de manera monosintomtica debieran ser considerados como fiebre de origen oscuro; por lo tanto, tendran que excluirse aqullos en los cuales la historia clnica se realiza o interpreta de manera deficiente, en los que la dificultad diagnstica se debe a ignorancia o cuando no existen los recursos para llevar a cabo la investigacin diagnstica que se requiere. Habra que admltir, no obstante, que en la mayor parte de las series se ha descubierto que desde el principio haba algunos indicios clnicos sutiles que hubiesen hecho sospechar la causa verdadera de la fiebre de origen oscuro.

El primer requisito es que efectivamente exista fiebre, que tenga una evolucin de cuando menos dos semanas; en sentido estricto, la fiebre debera ser el nico sntoma

FIEBRE DE ORIGEN OSCURO

965

PROTOCOLO DE ESTUDIO El primer cuestionamlento consiste en saber si la fiebre de origen oscuro puede (o debe) someterse a un protocolo rgido de estudio. Para propsitos de investigacin s sera necesario garantizar que a un paciente se le realizaron al menos una serie de estudios bsicos, pero para ayudar a resolver el problema de un paciente puede ser vlido salirse de los algoritmos e incluso utilizar estrategias no ortodoxas. Si protocolizar el estudio de los pacientes con fiebre de origen oscuro implica someterlos a todos de manera acrtica a una serie de maniobras diagnsticas sucesivas, probablemente no resulte vlido, y en todo caso no parece congruente con la filosofa de la medicina interna que intenta adaptar el estudio al paciente y no obligarlo a adaptarse al estudio. Al menos la edad, el gnero, el estado de nutricin, las enfermedades asociadas, los antecedentes famlliares o personales, si no es que algunos indicios relacionados con el propio sndrome febril, pueden individualizar el estudio de cada caso; el estado general, la angustia o las expectativas del enfermo pueden ayudar a determlnar la rapidez y la profundidad con que hay que emprender el estudio. Una orientacin prctica se basa en la frecuencia de distintas enfermedades como causa de fiebre de origen oscuro. En el cuadro 200-1 se pueden observar las etiologas de este tipo de fiebre en Mxico. Mucho se ha dicho que la fiebre de origen oscuro no es producida por enfermedades exticas, sino que ms bien es una manifestacin rara de enfermedades comunes. Una segunda orientacin se relaciona con la sensibilidad de las pruebas para identificar estas causas; la especificidad corresponde a una etapa posterior en la que se trata de confirmar o refutar un diagnstico; una ms tiene que ver con la accesibilidad de las pruebas, con sus riesgos y con sus costos, de manera que si no se tiene que escoger el tipo de pruebas para iniciar el estudio de un paciente con fiebre de origen oscuro se podra contestar que con las que identifiquen las causas ms frecuentes en el medio, que tengan alta sensibilidad (sin importar en este momento que no sean muy especficas), que sean accesibles, no agresivas y de bajo costo. A partir de este planteamlento se puede ir progresando hacia la bsqueda de las causas ms raras, pruebas ms especficas, ms invasoras o ms costosas. En todo caso, el eje del estudio es, sin duda, la historia clnica; si se parte de la idea de que las enfermedades son evolutivas, entonces la exploracin frecuente e incluso el reinterrogatorio pueden apuntar claves muy valiosas para el diagnstico. Esperar y observar ("Watch and Wait"), si las condiciones del enfermo lo permlten, puede resultar ms fructfero que el uso indiscrimlnado de pruebas diagnsticas complejas y costosas. Histricamente se han cuestionado dos procedimlentos por heterodoxos: la prueba teraputica y la laparotoma exploratoria. La prueba teraputica tendra que considerarse ms como un argumento para corroborar un diagnstico que como uno para formuProtocolizar el estudio de los pacientes con fiebre de origen oscuro, sometindolos a todos, de manera acrtica, a una serie de maniobras diagnsticas, posiblemente no sea vlido, y en todo caso no es congruente con la filosofa de la medicina interna, que intenta adaptar el estudio al paciente, y no obligar al paciente a adaptarse al estudio

En todo caso, el eje del estudio es, sin duda, la historia clnica; si se parte de la idea de que las enfermedades son evolutivas, entonces la exploracin frecuente e incluso el reinterrogatorio pueden apuntar claves muy valiosas para el diagnstico Histricamente se han cuestionado dos procedimlentos por heterodoxos; la prueba teraputica y la laparotoma exploratoria

Cuadro 200-1. Causas de fiebre de origen oscuro Infecciones generalizadas Tuberculosis Tifoidea Endocarditis infecciosa Brucelosis Paludismo Por virus de Epstein Barr Por citomegalovirus Por VIH Infecciones localizadas Abscesos intraabdomlnales o plvicos Absceso perirrenal Pielonefritis Colecistitis Enfermedades del tejido conjuntivo Angetis necrosante Lupus eritematoso Artritis reumatoidea Neoplasias Enfermedad de Hodgkin Linfomas no Hodgkin Histiocitosis maligna Carcinoma renal Carcinoma de pncreas Cancer broncognico Otras Hepatitis granulomatosa Enfermedad de Crohn Tromboembolia pulmonar Mixoma auricular Fiebre mediterrnea famlliar Fiebre de origen desconocido

966

INFECCIONES

Los cambios que han ocurrido en la frecuencia de las causas de fiebre de origen oscuro son un reflejo de la transicin epidemlolgica, pero tambin de la transicin tecnolgica en que se han mejorado las maneras de identificar ciertas enfermedades, en tanto que otras siguen siendo un problema ms complejo

larlo, pues siempre parte de una hiptesis que puede estar ms o menos sustentada; de hecho, en la prctica clnica con frecuencia se prescribe una teraputica sin tener la certeza incuestionable del diagnstico, el que se apoya si la evolucin es la esperada. Prescribir un tratamlento sin un sustento hipottico resultara un contrasentido. En cuanto a la laparotoma, histricamente ha tenido un rendimlento diagnstico adicional cuando ya se han agotado otros recursos, pero no deja de ser un procedimlento primltivo. No obstante, de lo que se trata es de ayudar al enfermo y no hay procedimlento que tenga que ser satanizado apriori; en otras palabras, todo es vlido si resulta en beneficio del paciente. Lo cierto es que el nmero de casos en los que tiene que recurrirse a la laparotoma exploratoria es cada vez menor. Los cambios que han ocurrido en la frecuencia de las causas de fiebre de origen oscuro son un reflejo de la transicin epidemlolgica (una tendencia a dismlnuir los casos infecciosos y a incrementar los crnicos degenerativos, en particular las neoplasias malignas), pero tambin de la transicin tecnolgica en la que se han mejorado las maneras de identificar ciertas enfermedades, en tanto que otras siguen siendo un problema ms complejo. La fiebre de origen oscuro ha sido tradicionalmente un campo de estudio para el internista, dado que constituye una manifestacin inespecfica de una serie de enfermedades de distinta naturaleza y localizacin. Su abordaje no representa ms que la aplicacin de los preceptos generales relacionados con el diagnstico al estudio de una expresin clnica particular.
LECTURAS RECOMENDADAS
Anuradha S, Singh NP, Agarwal SK, Krishamam NC. Fever unknown origin. Postgrad Med J 1999:75: 495-7. Norman DC. Fever in the elderly. Clin Infect Dis 2OOO;31:148-151. MacKowiak PA. Concepts of fever. Aren Intern Med 1998;158:1870-81.

201 Infecciones en pacientes inmunodeficientes

Eduardo Mateos Garca jess E. Caytn Martnez

El grupo de pacientes con trastornos de la funcin inmunitaria lo conforman individuos con enfermedades neoplsicas, trastornos autoinmunitarios y enfermedades renales, cardiacas o hepticas en fase termlnal, los cuales tienen mayor supervivencia gracias al empleo de quimloterapia, inmunosupresores y trasplante de rganos. Estas modalidades teraputicas deterioran uno o ms de los mecanismos de defensa contra la infeccin. ALTERACIONES DE LA INMUNIDAD CELULAR Y HUMORAL
La depresin de la inmunidad mediada por clulas ocurre en pacientes con linfoma, trasplantes de rganos, SIDA y en quienes reciben quimloterapia o radioterapia

La depresin de la inmunidad mediada por clulas se manifiesta en pacientes con linfoma, trasplantes de rganos, SIDA y en quienes reciben quimloterapia o radioterapia. Este trastorno causa mayor incidencia y gravedad de las infecciones por bacterias y hongos capaces de establecer infecciones intracelulares crnicas. La alteracin ms comn de los granulocitos consiste en dismlnucin del nmero absoluto de neutrfilos, como ocurre en la etapa posterior a la quimloterapia. La ncu-

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tropenia se relaciona con alta frecuencia de bacteriemla y neumona bacteriana rpidamente progresiva, y mayor riesgo de infeccin por Candida y Aspergillus. Otras alteraciones de los neutrfilos se deben a defectos de la estructura y funcin de los granulocitos, que incluyen anormalidades de la mlgracin, de la respuesta quimlotctica, de la funcin fagoctica y de la lisis bacteriana posterior a la fagocitosis relacionadas con infecciones bacterianas, principalmente abscesos cutneos y de visceras causados por Staphylococcus aureus o por bacterias gramnegativas. Los trastornos de la inmunidad humoral se observan en casos de leucemla linfoctica crnica o mleloma mltiple. Este tipo de trastorno no muestra un patrn de infecciones por agentes mlcrobianos definidos, como ocurre con las alteraciones de la inmunidad celular. Algunos pacientes con alteraciones bien definidas pueden mostrar predisposicin a infecciones con mlcroorganismos encapsulados, como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, sin que exista aumento de la frecuencia de infecciones por bacterias gramnegativas, cuya incidencia es simllar a la de la poblacin general. CONDICIONES ASOCIADAS CON ALTERACIONES DE LA FUNCIN INMUNITARIA Entre las enfermedades que afectan negativamente la actividad del sistema inmunitario se encuentran la uremla, la diabetes mellitus, la desnutricin, la esplenectoma as como la admlnistracin de frmacos inmunosupresores. En la uremla se presentan alteraciones como anergia cutnea, trastornos de la quimlotaxis, dismlnucin de la produccin de anticuerpos, reduccin de la depuracin de partculas opsonizadas en el bazo. En el caso de los pacientes en hemodilisis estos problemas se asocian a otros que se derivan de alteraciones de la activacin del complemento y trastornos de la funcin leucocitaria. Las causas de infeccin en la diabetes mellitus incluyen las secundarias a enfermedad vascular y neuropata, como es el caso de los pacientes con vejiga neuroptica que tienen mayor riesgo de infecciones de vas urinarias; las infecciones de tejidos blandos y de los huesos del pie son secundarias a insuficiencia vascular en reas susceptibles de lesiones traumticas por la neuropata diabtica. Las infecciones por Candida ocurren con frecuencia en pacientes con hiperglucemla. Los diabticos estn propensos a sufrir tuberculosis pulmonar, mucormlcosis rinocerebral (principalmente quienes presentan episodios de cetoacidosis) y otitis maligna externa por Pseudomonas aeruginosa. El incremento de susceptibilidad no es exclusivo de pacientes con la aparicin de complicaciones tardas de la diabetes. Tambin se han descrito alteraciones sutiles de las defensas del husped desde el inicio de la enfermedad, como la glucosilacin de las inmunoglobulinas y de la fraccin C3 del complemento, retraso de la respuesta inflamatoria y alteracin de la funcin de los leucocitos, todas ellas asociadas a control deficiente de la glucemla. Los pacientes con esplenectoma o asplenia funcional tienen mayor riesgo de bacteriemla por patgenos encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Neisseria meningitidis). La desnutricin caloricoprotenica tiene efectos adversos sobre la integridad de la piel de las mucosas, la funcin de las clulas fagocticas, la inmunidad celular, la respuesta primaria de anticuerpos y la funcin del complemento. Las medidas teraputicas que producen inmunosupresin son los factores ms importantes, por s mlsmos, de aumento de la susceptibilidad a las infecciones. Se emplean en pacientes con enfermedades malignas, reumticas o con trasplante de rganos slidos o de mdula sea y pueden ser radioterapia, admlnistracin de corticosteroides, frmacos citotxicos y agentes inmunomoduladores. La radioterapia dismlnuye el nmero y funcin de los granulocitos y linfocitos circulantes, adems de daar en forma significativa las superficies mucocutneas y otros tejidos, especialmente del intestino. Los glucocorticoides tienen efectos deletreos en casi todos los componentes de la respuesta inmunitaria, lo cual da como resultado que los pacientes tratados con stos tengan mayor riesgo de infeccin por una gran variedad de mlcroorganismos; entre los ms importantes se encuentran Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii, Aspergillus fumlgatus, Toxoplasma gondii y virus varicela-zoster.

tos trastornos de la inmunidad humoral se observan en casos de leucemla linfoctica crnica o mleloma mltiple. Este tipo de trastorno no muestra un patrn de infecciones por agentes mlcrobianos definidos, como ocurre con las alteraciones de la inmunidad celular

Los diabticos estn propensos a sufrir tuberculosis pulmonar, mucormlcosis rinocerebral y otitis maligna externa por Pseudomonas aeruginosa

Las medidas teraputicas que producen inmunosupresin son los factores ms importantes, por s mlsmos, de aumento de la susceptibilidad a las infecciones

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Los agentes citotxicos deterioran las defensas del husped por su efecto inhibitorio sobre la proliferacin celular, lo que induce alteracin de la sntesis de anticuerpos y de la inmunidad celular

Los agentes citotxicos deterioran las defensas del husped por su efecto inhibitorio sobre la proliferacin celular, lo que induce alteracin de la sntesis de anticuerpos y de la inmunidad celular, adems de lesionar las superficies mucocutneas. RIESGO DE INFECCIN El husped inmunocomprometido es el individuo que tiene aumentado el riesgo de desarrollar alguna infeccin grave debido a alteracin o deficiencia de los mecanismos de defensa bsicos. Desde un punto de vista clnico, las infecciones en estos pacientes no muestran las caractersticas que se observan en pacientes con funcin inmunitaria intacta, debido al deterioro de la respuesta inflamatoria; este aspecto debe tenerse en consideracin al evaluar a un paciente con sospecha de infeccin en cualquier rgano o sistema. El riesgo de infeccin, en particular de infecciones oportunistas, es resultado de la interaccin entre: a) el estado de inmunosupresin del paciente, y b) la exposicin epidemlolgica. Esta relacin indica que si la exposicin a un agente infeccioso es lo suficientemente intensa, se puede desarrollar una infeccin grave aun con inmunosupresin mnima; a la inversa, si el estado de inmunosupresin es importante, la exposicin mnima a un agente patgeno o comensal puede causar una infeccin grave. El estado de inmunosupresin es determlnado por varios factores, entre los que se encuentran los defectos de los mecanismos de defensa del husped asociados a la enfermedad subyacente, las alteraciones propias de la teraputica (como la presencia de neutropenia), modificaciones de la barrera mucocutnea, desnutricin, uremla, hiperglucemla o bien por infeccin con alguno de los virus inmunomoduladores, como citomegalovirus, virus de la hepatitis (hepatitis B y C) o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La exposicin epidemlolgica se divide en dos categoras principales: la que ocurre en la comunidad y la que acontece en el hospital. En la comunidad se debe considerar la exposicin antigua o reciente a mlcosis endmlcas (histoplasmosis, coccidioidomlcosis y blastomlcosis) y mlcobacterias. En caso de exposicin hospitalaria, el riesgo se presenta en la habitacin del paciente o en otras reas del hospital, como la sala de rayos X o el quirfano. Actualmente esta ltima es el problema nosocomlal ms comn. Para trasplantes de rganos es muy til disponer de la "tabla temporal de infeccin", en la cual se delinea un patrn estereotpico de infeccin para cada etapa del periodo posterior al trasplante, el cual abarca tres etapas (fig. 201-1). PROBLEMAS INFECCIOSOS Infecciones bacterianas Las infecciones bacterianas en estos pacientes pueden dividirse en tres categoras: a) infecciones idnticas en etiologa a las infecciones que ocurren en la poblacin normal (p. ej., infecciones de vas urinarias debidas a gramnegativos, neumona por neumococo, etc.); b) infecciones relacionadas directamente con defectos de los mecanismos de defensa; c) infecciones situadas u originadas en el tracto digestivo (p. ej., bacterietnia por gramnegativos). El tratamlento antibitico se lleva a cabo de acuerdo con la sensibilidad del agente bacteriano; sin embargo, como esto no siempre es posible, est indicado el empleo de teraputica emprica en los casos en que se deba iniciar de inmediato con un esquema que incluya agentes con actividad sobre gramnegativos y grampositivos. Para ello de ordinario se emplea uno con actividad sobre Pseudomonas aeruginosa (p. ej., amlnoglucsido y cefalosporina de tercera generacin), al cual se pueda agregar una penicilina con actividad contra Staphylococcus, como dicloxacilina, o bien vancomlcina en caso de prevalencia elevada de Staphylococcus resistente a meticilina en la poblacin en la que se encuentre el paciente.

El nesgo de infeccin, particularmente oportunista, es resultado de la interaccin entre el estado de inmunosupresin del paciente y la exposicin epidemlolgica

La antibioticoterapia se lleva a cabo de acuerdo con la sensibilidad del agente bacteriano, pero como esto no siempre es posible, est indicada la teraputica emprica en los casos en que se debe iniciar inmediatamente con un esquema que incluya agentes con actividad sobre gramnegativos y grampositivos

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Fig. 201-1. Grfica de ocurrencia temporal de la infeccin en pacientes con trasplante de rganos. ( trasplante de mdula sea; HSV, virus del herpes simple; CMV, citomegalovirus; EBV, virus de EpsteinBarr; VZV, virus varicela-zoster; TB, tuberculosis; SNC, sistema nervioso central; IVU, infeccin de vas urinarias.).

histeria monocytogenes es un patgeno importante en pacientes con deterioro de la inmunidad mediada por clulas. Este mlcroorganismo causa enfermedades como meningitis, meningoencefalitis o cerebritis, aunque puede ocasionar otros trastornos, como bacteriemla o endocarditis. La teraputica consiste en dosis altas de penicilina o ampicilina asociadas a gentamlcina. En los pacientes alrgicos a la penicilina, la mejor alternativa como tratamlento y como medida profilctica es el trimetoprim con sulfametoxazol. Se ha observado aumento en la incidencia de tuberculosis con diversas formas de presentacin, que incluyen enfermedad pulmonar con cavitacin o sin ella, disemlnacin mlliar, tuberculosis intestinal, sea, articular y cutnea. Es de particular inters la elevada incidencia de afeccin sea y articular. Infecciones por hongos Las infecciones por hongos pueden ser: a) las mlcosis endmlcas, y b) las infecciones oportunistas debidas a especies de Candida, especies de Aspergillus, Cryptococcus neoformans y Mucorales. Estas infecciones tienen su origen en el aparato gastrointestinal, tracto respiratorio y a partir de la contamlnacin de heridas o dispositivos intravasculares. A diferencia de lo que ocurre en los pacientes con defensas normales, las infecciones por hongos en sujetos inmunocomprometidos son invasivas y tienden a la disemlnacin.

A diferencia de lo que ocurre en los pacientes con defensas normales, las infecciones por hongos en sujetos inmunocomprometidos son invasivas y tienden a la disemlnacin

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En aos recientes se ha observado la emergencia de otros hongos, como Fusarium, Trichosporon, Curvularia y Alternara, en los que se ha identificado accin patgena. La anfotericina B es el tratamlento de eleccin para la mayor parte de las infecciones mlcticas; sin embargo, para su uso de considerar algunos aspectos. La anfotericina B es un compuesto con toxicidad renal, su admlnistracin es mediante catter central, y se requiere vigilancia cuidadosa de la funcin renal y de los niveles de electrlitos, principalmente potasio y magnesio. Para dismlnuir la toxicidad renal se han desarrolla do varias formas alternas de admlnistracin, que incluyen preparaciones relacionadas con lpidos y que tienen como principal desventaja el costo elevado del tratamlento. Otra modalidad teraputica est constituida por los nuevos triazoles, principalmente fluconazol, el cual est disponible para admlnistracin intravenosa, o bien itraconazol, que tiene como desventaja la resistencia que muestran diversos hongos, como algunas especies de Candida o Aspergillus. Infecciones virales Las infeciones ms frecuentes son causadas por los virus del herpes simple tipos 1 y 2 (HSV-1 y 2), citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (EBV), virus vancelazoster (VZV) y virus del herpes humano 6 (HHV-6). Otros virus importantes, tanto en frecuencia como en el tipo de alteraciones que producen, son los virus de las hepatitis B y C. La infeccin por citomegalovirus es la ms importante en el paciente inmunocomprometido, principalmente en los receptores de trasplante, y puede tener tres patrones clnicos: a) infecccin primaria; b) reactivacin y, c) superinfeccin. El cuadro clnico de la infeccin por citomegalovirus puede variar desde fiebre, mononueleosis y presencia de linfoeitos atpicos hasta infeccin pulmonar extremadamente grave causada por el virus mlsmo, o bien asociarse a infecciones por patgenos oportunistas. El tratamlento de la infeccin por citomegalovirus tiene como base la admlnistracin de globulina hiperinmunitaria, ganciclovir o foscarnet; estos medicamentos se han empleado solos o bien en forma conjunta, dependiendo de cada caso en particular. La importancia de la infeccin por EBV radica en la gnesis de la enfermedad linfoproliferativa asociada a este virus, la cual se puede presentar en pacientes con inmunosupresin intensa y por tiempo prolongado. Un porcentaje importante de pacientes (10%) presentan reactivacin de la infeccin por VZV, que puede producir infeccin disemlnada caracterizada por neumona, encefalitis, lesiones cutneas hemorrgicas, hepatitis y coagulacin intravascular disemlnada. En estos casos se ha demostrado que el tratamlento enrgico con dosis altas de aciclovir por va intravenosa es el tratamlento adecuado. La teraputica inmunosupresora tiene efecto estimulante en la replicacin de los virus de la hepatitis B y C, por lo que la recurrencia de la enfermedad es la regla, a pesar del tratamlento con interfern o ribavirina. Infecciones parasitarias Los parsitos que se encuentran con ms Estas infecciones ocurren principalmente en pacientes con SIDA, pero tambin pueden frecuencia son dos coccidios, un protozoario deberse a otras causas de inmunodeficiencia. Los parsitos que se encuentran con ms y un helmlnto frecuencia son dos coccidios (Cryptosporidium parvum e Isospora belli), un protozoario (G. lamblia) y un helmlnto (Strongyloides stercoralis). PRINCIPIOS DE TERAPUTICA ANTIMICROBIANA EN EL HUSPED INMUNOCOMPROMETIDO Hay tres modalidades diferentes de admlnistracin de antibiticos en el husped inmunocomprometido : 1. Teraputica: es la admlnistracin de antibiticos con fines curativos en un paciente con infeccin establecida.

La infeccin por citomegalovirus es la ms importante en el paciente inmunocomprometido, principalmente en los receptores de trasplante

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2. Profilctica: es la aplicacin de un frmaco antes de un evento para prevenir la adquisicin y desarrollo de una infeccin. 3. Preventiva: es la admlnistracin de un medicamento antes de la evidencia clnica de infeccin, con fundamento en la informacin clnica, epidemlolgica y de laboratorio para prevenir las manifestaciones completas de una enfermedad infecciosa. Como regla general, la duracin de la teraputica antimlcrobiana en los pacientes inmunocomprometidos es ms prolongada que en la poblacin normal, de manera que debe continuarse aunque los signos de infeccin hayan desaparecido. Profilaxis antimlcrobiana El aspecto ms importante en el manejo de las infecciones en estos pacientes es la prevencin; como ejemplo de profilaxis antimlcrobiana est el empleo de trimetoprim con sulfametoxazol en casos de neumona por P. carinii, pues en su espectro brinda proteccin adecuada contra las infeciones por L. monocytogenes y Nocardia. En cuanto a la profilaxis de la tuberculosis, la American Thoracic Society recomlenda que los pacientes sean tratados con dosis mayores de 15 mg de prednisona por un periodo mayor de tres semanas, u otras formas de teraputica inmunosupresora, y que adems tengan una prueba de tuberculina positiva (induracin > 10 mm) y exclusin del diagnstico de tuberculosis activa, y debern recibir profilaxis con isoniacida en dosis de 300 mg diarios durante 12 meses, con vigilancia de los datos de hepatotoxicidad. La vacunacin de estos individuos ha mostrado ser una medida profilctica eficaz; sin embargo, la aplicacin de vacunas en pacientes inmunocomprometidos debe llevarse a cabo bajo varias consideraciones: a) a diferencia del husped normal, el enfermo con deterioro de la funcin inmunitaria muestra una respuesta dismlnuida de formacin de anticuerpos despus de la vacunacin; b) en pacientes que reciben teraputica antineoplsica, el tiempo de vacunacin es un determlnante crtico de la magnitud de la respuesta, y la ms adecuada se observa antes del inicio del tratamlento; c) las vacunas disponibles actualmente por lo general son bien toleradas; sin embargo, han ocurrido algunos casos de infeccin disemlnada posterior al empleo de vacunas con virus vivos; d) con excepcin de las vacunas contra la varicela y la hepatitis B, se desconocen los niveles requeridos de anticuerpos para la prevencin de una enfermedad en el paciente inmunocomprometido.
El aspecto ms importante en el manejo de las infecciones en estos pacientes es la prevencin; como ejemplos de profilaxis antimlcrobiana se encuentra el empleo del trimetoprim con sulfametoxazol en la prevencin de neumona por Pneumocystis carin

La vacunacin de estos individuos ha mostrado ser una medida profilctica eficaz; sin embargo, la aplicacin de vacunas en pacientes inmunocomprometidos debe llevarse a cabo bajo diversas consideraciones

LECTURAS RECOMENDADAS
Denning DW, Evans EGV, Kibbler CC, et al. Guidelines for the investigations of invasive funga! infections in haematological malignancy and solid organ transplantation. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16:424-36. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. Guidelines for the use of antimlcrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. J Infect Dis 1990:161 ;381. Koll BS, Brown AE. The changing epidemlology of infections at cancer hospitals. Clin Infect Dis 1993;17(suppl2):S322-8. Patel R, Paya C. Infections in solid-organ transplant recipients. Clin Microbiol Rev 1997;10:86-124. Pirofski LA, Casadevall A. Use of licensed vaccines form active immunization of the immunocompromlsed host. Clin Microbiol Rev 1998:11:1-26. Rubin RH, Tolkoff-Rubin EN. Antimlcrobial strategies in the care of organ transplant recipients. Antimlcrob Agents Chemother 1993;37:619. Rubin RH. Fungal and bacterial infections in the immunocompromlsed host. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993;(suppl l):42-8. Segal BH, Sneller MC. Infectious complications of immunosuppressive therapy in patients with rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:219-37. Tokolf-Rubin EN, Rubin RH. Uremla and host defenses. N Engl J Med 1990;322:770. Vartivarian SE. Anaissie EJ, Bodey GP. Emerging fungal pathogens in immunocompromlsed patients: classification, diagnosis, and management. Clin Infect Dis 1993;17(suppl 2):S487-91. Wall SD, Jones B. Gastrointestinal tract in the immunocompromlsed host: opportunistic infections and other complications. Radiology 1992; 185:327-35.

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INFECCIONES

202 Sepsis y sndrome de reaccin inflamatoria sistmlca

Jorge A. Castan Gonzlez

DEFINICIONES La sepsis con su repercusin multiorgnica es una de las principales causas de admlsin hospitalaria, por lo que representa un gasto enorme en salud debido a la gran morbilidad y mortalidad relacionadas. En la actualidad, la infeccin se considera un fenmeno mlcrobiolgico caracterizado por una reaccin inflamatoria generada por invasin de mlcroorganismos a los tejidos del husped (cuadros 202-1 y 202-2), y la bacteriemla se define como la presencia de bacterias viables en el torrente sanguneo. En el consenso sobre sepsis efectuado por la Sociedad de Medicina Crtica y el Colegio Americano de Mdicos del Trax, de 1991, se unificaron por primera ocasin los trmlnos y los criterios diagnsticos referentes a sepsis, y los diferentes sndromes se clasificaron en orden de gravedad; asimlsmo, se estableci su espectro clnico y su interrelacin con el sndrome de reaccin inflamatoria generalizada. DIAGNOSTICO Los criterios para establecer el diagnstico de dicho sndrome y de la sepsis son emlnentemente clnicos y por lo tanto no requieren gran tecnologa, lo que los hace prcticos, accesibles y muy objetivos. El sndrome de reaccin inflamatoria generalizada se caracteriza por la presencia de dos o ms de los siguientes criterios clnicos en ausencia de otra enfermedad crnica que los justifique: Temperatura mayor de 38 C Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos/min Taquipnea, manifestada por una frecuencia respiratoria mayor de 20/min o una PaCO2 menor de 32 mmHg Citologa hemtica con ms de 12 000 leucocitos/mm3, leucopenia menor de 4 000 leucocitos/mm3 o ms de 10% de neutrfilos inmaduros (bandas). Estos criterios slo reflejan una respuesta del husped a un agente agresor, como politraumatismo, quemaduras, pancreatitis, y otros ms, en los que no necesariamente existe infeccin. El sndrome es el primer estadio de una progresin jerrquica hacia grados ms graves de inflamacin generalizada (sndrome de reaccin inflamatoria generalizadasepsis-sepsis grave-choque sptico). A mayor nmero de criterios clnicos del sndrome, mayor riesgo de disfunciones orgnicas y muerte.

El sndrome de reaccin inflamatoria sistmlca se caracteriza por la presencia de dos o ms de los siguientes criterios en ausencia de otra enfermedad que los explique: temperatura mayor de 38C; frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos/mln; taquipnea mayor de 20/mln o PaCO2 menor de 32 mmHg

Cuadro 202-1. Criterios utilizados para definir la presencia de infeccin

Iniciales

Definicin clnica comn (infeccin de vas urinarias, neumona, etc.) Tincin de Gram de los diferentes fluidos biolgicos Presencia de pus
Finales

Los anteriores ms la confirmacin bacteriolgica

SEPSIS Y SNDROME DE REACCIN INFLAMATORIA SISTEMICA Cuadro 202-2. Algunas caractersticas clnicas de las infecciones mdicas y quirrgicas Caracterstica Flora Nmero de mlcroorganismos Tipo de tratamlento Antibiticos Dinmlca bacteriana Cultivos Infeccin quirrgica Comensal Polimlcrobiana Quirrgico Auxiliares Sinergismo Irrelevantes Infeccin mdica Patgena Monobacteriana Mdico Tratamlento de base Superinfeccin Indispensables

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Observaciones clnicas recientes muestran que el dao orgnico progresivo y la subsecuente disfuncin orgnica que ocurre en el enfermo grave estn en relacin directa con los niveles de mediadores endgenos circulantes que se liberan por el proceso inflamatorio sistmlco. Esta disfuncin orgnica ocurre cuando el sndrome se amplifica y perpeta ms all del punto en donde deja de ser benfico para la reparacin tisular y la defensa del husped. Se denomlna sepsis al sndrome de reaccin inflamatoria generalizada secundaria a una infeccin. El diagnstico se establece cuando dos o ms criterios del sndrome se relacionan con datos clnicos (no necesariamente mlcrobiolgicos) de infeccin. Cuando estos criterios se vinculan con pruebas de hipoperfusin o disfuncin orgnica, como hipotensin arterial sistmlca, alteraciones agudas del estado de conciencia, oliguria, elevacin de lactacto arterial/acidosis metablica, se cubren los requisitos diagnsticos de sepsis grave. El diagnstico de choque sptico se establece en pacientes que presentan los criterios clnicos de sepsis grave con hipotensin arterial que no responde a una adecuada precarga del ventrculo izquierdo con lquidos y que por lo tanto requiere de inotrpicos, vasopresores o ambos para mantener una adecuada presin de perfusin sistmlca. En la sepsis clnica, la proliferacin del agente patgeno no es la causa de progresin del dao orgnico, sino la magnitud y la perpetuacin de la reaccin inflamatoria generalizada del husped a travs de una serie de eventos mediados por citocinas, en los cuales la activacin del sistema del complemento, de la coagulacin, de neutrfilos y macrfagos, as como la degradacin de productos del cido araquidnico y el subsecuente dao endotelial median el dao celular, tisular, orgnico y multisistmlco que con frecuencia conducen a la muerte. En un estudio epidemlolgico reciente se inform que 26% de 2 527 pacientes con el sndrome, estudiados en forma prospectiva, progresaron a sepsis; 18% a sepsis grave y 4% a choque sptico, con una mortalidad de 7% para los sujetos con sndrome de reaccin inflamatoria generalizada y 16, 20 y 46% para los individuos con sepsis, sepsis grave y choque sptico con hemocultivos positivos. De aquellos que generaron choque sptico, 71 % progres en 24 horas a la categora de sepsis grave. Se encontraron cifras simllares en enfermos con hemocultivos negativos. FISIOPATOLOGIA La serie de fenmenos que ocurren una vez realizada una adecuada precarga del ventrculo izquierdo con la admlnistracin de lquido se caracteriza por un rgimen cardiovascular hiperdinmlco vinculado con un estado de hipermetabolismo que tiene como finalidad aportar el sustrato energtico suficiente para enfrentar las demandas impuestas por el proceso infeccioso y la reaccin inflamatoria sistmlca asociada. Debido a que ahora, desde el punto de vista teraputico, no es posible modular de manera total el metabolismo del enfermo, el tratamlento se enfoca a asegurar un adecuado aporte tisular de oxgeno y nutrimentos a los diferentes rganos del cuerpo con el fin de que las clulas de los tejidos daados, y sobre todo los fibroblastos y las clulas reticuloendoteliales que tienen a su cargo la reparacin tisular y la integridad del sistema inmunitario, puedan responder adecuadamente a la agresin que sufre el husped. Las endotoxinas y otros productos de la pared bacteriana tienen una funcin importante en la interrelacin de la sepsis clnica con el sistema inmunitario del paciente, ya

Sepsis es el sndrome de reaccin inflamatoria sistmlca secundario a una infeccin

El diagnstico de choque sptico se establece en el paciente con sepsis grave, con hipotensin arterial que no responde a una adecuada precarga del ventrculo izquierdo con volumen y que requiere vasopresores para mantener una adecuada presin de perfusin

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INFECCIONES

En la sepsis clnica, las endotoxinas y otros productos de la pared bacteriana tienen una funcin importante en la interrelacin con el sistema inmunitario del paciente, ya que determlnan el inicio, la propagacin y la resolucin de la inflamacin aguda

que determlnan el inicio, propagacin y resolucin de la inflamacin aguda. Este efecto se ejerce en los fagocitos que modulan el dao endotelial vascular por medio de liberacin de mediadores celulares endgenos, como las interleucinas 1, 6 y 8 y el factor de necrosis tumoral, los cuales estimulan las clulas endoteliales para que sinteticen y elaboren factores secundarios que contribuyan a perpetuar y magnificar el proceso de inflamacin. Estos mediadores secundarios tienen accin directa en la circulacin sistmlca y pulmonar, lo que ocasiona vasoconstriccin o vasodilatacin a nivel de arteriolas y vnulas, agregacin y marginacin leucocitaria con mlcroembolizacin y disfuncin de clulas endoteliales. Estos eventos producen desigualdad en la distribucin del flujo sanguneo en los diferentes rganos y aun en las diferentes regiones de un mlsmo rgano, as como dismlnucin de las resistencias vasculares sistmlcas, lo que altera la oxigenacin tisular y modifica el consumo de oxgeno. DATOS CLNICOS Desde el punto de vista clnico, estas alteraciones se manifiestan como hipoperfusin tisular que eventualmente evolucionar a choque sptico, el cual se caracteriza hemodinmlcamente por taquicardia, volumen-latido normal o aumentado, resistencias vasculares sistmlcas dismlnuidas y gasto cardiaco normal o elevado; los pacientes mantienen la presin arterial por aumento del gasto cardiaco en presencia de resistencias vasculares sistmlcas abatidas, una diferencia arteriovenosa de oxgeno estrecha y una extraccin tisular de oxgeno reducida incluso ante un menor aporte tisular de oxgeno, lo que se relaciona con acidosis lctica que sugiere que los requerimlentos de oxgeno no estn satisfechos. Esta alteracin en la extraccin de oxgeno puede persistir a pesar de enormes aportes de oxgeno. Lo anterior puede explicarse por la presencia de cortocircuitos mlcrovasculares, alteraciones de la difusin del oxgeno en la interfase capilar-clula por trombosis mlcrovascular, con la subsecuente prdida de la autorregulacin mlcrocirculatoria y por alteraciones mltocondriales mediante el uso del metabolismo anaerbico para generar ATP. En condiciones fisiolgicas, el consumo de oxgeno (VO2) es determlnado por la actividad metablica y no es limltado por el aporte de oxgeno (O2) cuando ste se encuentra por arriba de 300 ml/mln/m2. La dependencia del VO2 con el aporte de O2 por arriba de valores crticos se denomlna dependencia patolgica del consumo de oxgeno y es una consecuencia de la sepsis clnica grave, en la que la magnitud del dficit de oxgeno parece ser el mayor determlnante en cuanto a pronstico. TRATAMIENTO El tratamlento incluye atencin especfica de la entidad desencadenante y del foco infeccioso con intervencin quirrgica y antimlcrobianos; adems se debe asegurar una correcta perfusin tisular y un adecuado consumo de oxgeno mediante apoyo farmacolgico, electromecnico, o ambos, de las disfunciones orgnicas presentes. En condiciones ideales resulta de gran utilidad la instalacin de una lnea arterial para registrar la presin arterial media y la recoleccin de muestras para gasometra en sangre arterial. La determlnacin de las concentraciones de lactato arterial indica en forma confiable el grado de hipoperfusin tisular y la reaccin al tratamlento instituido. La instalacin de un catter de flotacin en la arteria pulmonar permlte determlnar las presiones de la mlsma y la presin venocapilar pulmonar de oclusin, lo que ayuda a estimar la presin de llenado del ventrculo izquierdo, las resistencias vasculares pulmonares y el gasto cardiaco por termodilucin, con lo cual es posible un tratamlento ms apropiado de lquidos e inotrpicos. Es importante recordar que a menudo se presenta hipoxemla en pacientes con sepsis grave, lo que tiene un componente multifactorial en el que los cortocircuitos intrapulmonares tienen gran participacin, por lo que a menudo se requiere la admlnistracin de oxgeno suplementario con fracciones inspiradas altas. Todo paciente en estado de choque necesita asistencia mecnica ventilatoria para incrementar el aporte de oxgeno, y a su vez dismlnuir el consumo de oxgeno por el uso de los msculos de la respiracin. Es importante manipular teraputicamente los componentes

En condiciones fisiolgicas, el consumo de oxgeno (VO2) es determlnado por la actividad metablica y no es limltado por el aporte de oxgeno (O2) cuando ste se encuentra por arriba de 300 ml/mln/m2

SEPSIS Y SNDROME DE REACCIN INFLAMATORIA SISTEMICA

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del aporte tisular de oxgeno (Hb, sat O2, PaO2 y los determlnantes del gasto cardiaco) para satisfacer las demandas metablicas impuestas por la sepsis. No se recomlendan los esteroides debido a que no se ha observado mejora en la supervivencia y su uso puede tener efectos adversos; las nicas excepciones son el estado tifodico y las dosis que se admlnistran en adultos con meningitis neumoccica. Establecer el diagnstico de insuficiencia suprarrenal aguda en un paciente "sptico" y crticamente enfermo es un reto; por ello, el umbral de sospecha clnica deber ser bajo y los criterios diagnsticos menos rgidos, en particular en enfermos con factores de riesgo conocidos para el desarrollo de hemorragia suprarrenal, como la presencia de coagulopata o hipotensin, o en quienes se encuentren bajo tratamlento con anticoagulantes y vasopresores. En general, se pueden hacer las siguientes recomendaciones: Todo paciente con hipoglucemla en presencia de choque de cualquier etiologa deber recibir hidrocortisona en "dosis de estrs" (150 mg al da, ya sea por instilacin intravenosa continua o en bolos de 50 mg c/8 h) previa toma de muestra para determlnacin de cortisol plasmtico. Se deber considerar la admlnistracin de hidrocortisona en pacientes con fiebre y con un rgimen cardiovascular hiperdinmlco persistente en el que razonablemente se ha erradicado el "foco infeccioso" o en su defecto se ha controlado con ciruga y antibiticos, y que despus de una evaluacin clnica completa no tiene otra causa que justifique la fiebre y el estado hipermetablico. Cuando sea imposible elimlnar el foco infeccioso, las acciones mdicas de apoyo a las diferentes funciones orgnicas tienen importante participacin en el tratamlento integral de estos enfermos. El apoyo nutricio es un pilar del tratamlento mdico; la finalidad consiste en proporcionar los nutrimentos (protenas, lpidos y carbohidratos) que ayudarn a modular la respuesta metablica y hormonal del paciente ante el estrs que produce la sepsis. Se recomlenda iniciar este apoyo de manera temprana, si es posible en las 24 horas posteriores al evento agudo. Si las condiciones del aparato digestivo lo permlten, se debe iniciar con alimentacin enteral, ya que se ha demostrado que las vas gastrointestinales participan en la reaccin al estrs y pueden por s mlsmas ser el origen de la sepsis y participar en el inicio, amplificacin y perpetuacin de la disfuncin orgnica mltiple. Asimlsmo, se ha observado que al proporcionar la alimentacin por esta va se atenan los efectos deletreos del estrs fisiolgico agudo prolongado. Sin embargo, la gravedad de los casos con frecuencia imposibilita esta forma de admlnistracin y es necesario utilizar una va parenteral. Independientemente de la va que se utilice, deben proporcionarse entre 30 y 35 kcal/kg de peso ideal si el paciente es obeso, o utilizar el peso actual si no existe sobrepeso. Se recomlenda iniciar con una relacin carbohidrato rlpido de 60:40% del total de las caloras. Aunque esta relacin puede variar de acuerdo con las condiciones metablicas del paciente, en general se sugiere que no se admlnistren ms de 5 g/kg de peso al da de carbohidratos y no ms de 1 g/kg de peso al da de lpidos. Es necesario mantener un aporte protenico adecuado en forma de amlnocidos esenciales y no esenciales o de cadena ramlficada cuya finalidad no sea proporcionar caloras, sino detener el catabolismo protenico y conservar el parnquima orgnico funcional. Se sugiere proporcionar 1.5 a 2.0 g/kg de peso si la funcin renal no lo contraindica para mantener una relacin kcal/g de nitrgeno en una proporcin de 130 a 190:1. El tratamlento del paciente con sepsis grave no termlna al erradicar el foco infeccioso y normalizar los signos vitales, sino al restaurar una adecuada funcin circulatoria, restablecer la perfusin tisular y el metabolismo corporal.
LECTURAS RECOMENDADAS
Beal AL, Cerra FB. Mltiple organ failure syndrome in the 1990s. Systemlc inflamatory response and organ dysfunction. JAMA 1994;271:2260. Castan Gonzlez JA, Fuentes-Pintado E, Davish-Gassab AG, Sigler Morales L, Angeles-Valds J. Falla circulatoria aguda o choque. Rev Asoc Med Crt y Ter Int 1994;8(l):27-33.

Los esteroides no se recomlendan debido a que no se ha observado mejora en la supervivencia y su uso puede tener efectos adversos

El apoyo nutricio es un pilar del tratamlento mdico; la finalidad es proporcionar los nutrimentos (protenas, lpidos y carbohidratos) que ayudarn a modular la respuesta metablica y hormonal del paciente ante el estrs que produce la sepsis

El tratamlento del paciente con sepsis grave no termlna al erradicar el foco infeccioso y normalizar los signos vitales, sino al restaurar una adecuada funcin ciculatoria, restablecer la perfusin tisular y el metabolismo corporal

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INFECCIONES Castan Gonzlez JA. Tratamlento mdico de la sepsis intraabdomlnal grave. MedlntMx 1994; 10(3): 135. Rangel-Frausto S, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis C, Wenzel RP. The natural history of the systemlc inflamatory response (SIRS). A prospective study. JAMA 1991 ;273:117.

203 Uretritis gonoccica y no gonoccica

Eddie A. Len Jurez Jos Luis Fuentes-Alien

DEFINICIONES Es una infeccin caracterizada por la presencia de exudado purulento o mucoide a travs de la uretra, acompaada de disuria y ardor durante la mlccin. Las uretritis se clasifican en gonoccicas cuando el agente causal es Neisseria gonorrhoeae, y no gonoccicas si el agente causal es diferente o no puede ser detectado. El trmlno uretritis no gonoccica es preferible al de no especfica, debido a que en muchas ocasiones los mlcroorganismos son difciles de aislar; entre stos se hallan Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium y algunas levaduras. DATOS EPIDEMIOLGICOS
Es posible que en Mxico exista un subregistro importante de casos

Las tasas de uretritis gonoccica en Mxico tienen una curva descendente, pues han pasado de 230 casos por 100 000 habitantes en 1941 a 18.4 por 100 000 habitantes en 1991. No hay nueva informacin acerca de incidencia; en la semana 50 de 1997 se informaron 13 190 casos, y en el mlsmo periodo de 1998 se mencionaron 12 919 casos; sin embargo, debe considerarse el subregistro en la notificacin de los casos. En Mxico afecta predomlnantemente a adultos jvenes (varones de 20 a 24 aos y mujeres de 18 a 24 aos). Los factores predisponentes son las relaciones sexuales a edad temprana y el contacto sexual con mltiples parejas. ETIOLOGA

Se calcula que 80% de los casos se deben a N. gonorrhoeae y el resto corresponde a uretritis no gonoccica (23 a 55% por C. tracriomat/s; 20 a 40% por U. urealyticum y 2 a 5% por T. vaginalis)

Se calcula que 80% de los casos de uretritis corresponde a Neisseria gonorrhoeae y el resto a uretritis no gonoccica. C. trachomatis representa 23 a 55 %, Ureaplasma urealyticum 20 a 40% y T. vaginalis 2 a 5 %. El resto lo ocupan otros mlcroorganismos (especies de Haemophilus, Mycoplasma urealyticum, levaduras y algunos adenovirus). Cabe sealar que en el mlsmo sujeto pueden coexistir los dos tipos de uretritis as como los dos tipos de mlcroorganismos. MANIFESTACIONES CLNICAS El cuadro clnico tpico en la uretritis gonoccica se presenta despus de un periodo de incubacin de dos a cinco das (promedio, 1 a 10 das), y en 75% de los enfermos se caracteriza por exudado purulento a travs de la uretra, profuso y continuo, por lo general abundante, de color gris amarillento, acompaado de disuria y ardor. El periodo de incubacin para la uretritis no gonoccica es ms variable, de ordinario siete a

URETRITIS GONOCOCICA Y NO GONOCOCICA

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14 das, con extremos de dos a 35 das, pero en general los sntomas se presentan cuatro das despus del contacto sexual; se caracteriza por exudado claro o moderadamente viscoso, matutino y en ocasiones slo hay costras en el meato urinario o manchas en la ropa del paciente. Sin embargo, ni el periodo de incubacin ni las caractersticas del exudado deben excluir infecciones concomltantes, las cuales se pueden presentar en 7.1 a 45% de los casos de uretritis. Otras manifestaciones menos frecuentes que se presentaban antes de la era de la penicilina incluan urgencia, nicturia, dolor perianal, sndrome de Reiter, epididimltis y linfadenopata. La infeccin asintomtica ocurre en 15% de los varones y en 18 a 50% de las mujeres. DIAGNOSTICO El diagnstico de uretritis es clnico. La presencia de exudado uretral es la clave para el diagnstico; es imprescindible estudiar a los contactos, aun cuando estn asintomticos. La observacin directa del exudado puede sugerir el diagnstico de uretritis gonoccica y no descartar la uretritis no gonoccica. El estudio del material purulento puede ser orientador; la presencia de ms de cinco polimorfonucleares en un frotis bajo campo de inmersin debe sugerir uretritis; en la no gonoccica deben buscarse intencionadamente cocos gramnegativos en los polimorfonucleares, los cuales se presentan en 25% de los casos de uretritis gonoccica; slo en 13% de los pacientes es posible visualizar cocos gramnegativos fuera de los leucocitos polimorfonucleares. Aunque el frotis sea correctamente ledo, se recomlenda el cultivo de la secrecin sembrando la muestra en medio de Thayer Martin, y si es posible en medios de cultivo para otros mlcroorganismos causales de uretritis no gonoccicas. En caso de uretritis no gonoccica, y considerando que el agente aislado con ms frecuencia es Chlamydia trachomatis, existen otros mtodos diagnsticos invasivos y no invasivos; entre los primeros se halla el estudio inmunoenzimtico utilizando la secrecin, el raspado uretral o ambos (sensibilidad 86%, especificidad 99%); la determlnacin de Chlamydia trachomatis mediante reaccin en cadena de la polimerasa o por captura de hbridos, y el cultivo para C. trachomatis, el cual tiene gran dificultad tcnica, con sensibilidad de 85% y especificidad de 100%; entre los mtodos no invasivos se halla la determlnacin de la esterasa de leucocitos en orina de pacientes con sospecha clnica; sin embargo, esta ltima no supera a los mtodos anteriores en la deteccin de uretritis no gonoccica. TRATAMIENTO El tratamlento de la uretritis debe hacerse de acuerdo con la sospecha diagnstica. En el caso de la uretritis gonoccica no complicada, el tratamlento de eleccin es con ceftriaxona (125 mg, IM) en dosis nica (debido a que 30% de N. gonorrhoeae es resistente a la penicilina); como alternativa puede admlnistrarse ciprofloxacina (500 mg en dosis nica), o bien ofloxacina (400 mg, PO) en dosis nica. Todos los pacientes deben recibir tratamlento para uretritis no gonoccica. El tratamlento de eleccin en esta ltima es con doxiciclina (Vibramlcina), 100 mg dos veces al da durante siete das, y como rgimen alternativo eritromlcina (500 mg c/6 h durante siete das). Cuando persista la sintomatologa en el paciente tratado por uretritis gonoccica debe revalorarse clnica y mlcrobiolgicamente, descartar la uretritis posgonoccica, as como los casos de uretritis de causa no infecciosa, y de acuerdo con el diagnstico se dar tratamlento especfico. En zonas donde no es posible realizar estudio mlcrobiolgico para identificar el germen causal, el tratamlento depender de la ecologa prevalente en la regin, o bien se instituir el tratamlento para los dos tipos de uretritis. Se realizar seguimlento de los pacientes hasta la curacin, as como de sus contactos, aun cuando estos ltimos no presenten sintomatologa alguna. En la actualidad, todas las enfermedades de transmlsin sexual se consideran predisponentes para adquirir la infeccin por VIH, por lo que debe solicitarse consentimlento al paciente para determlnar si existe positividad de anticuerpos sricos contra

Hasta 50% de las mujeres y 15% de los varones cursan asintomticos

La presencia de ms de cinco polimorfonucleares en un frotis bajo campo de inmersin de exudado uretral indica uretritis; deben buscarse gramnegativos en los polimorfonucleares, los cuales aparecen hasta en 25% de los casos

Los mtodos de diagnstico molecular estn por ahora lejos de generalizarse, debido a su costo y a la infraestructura necesaria para los mlsmos

En la uretritis gonoccica, el tratamlento es con ceftriaxona debido a que 30% de N. gonorrhoeae es resistente a penicilina. En la uretritis no gonoccica el tratamlento es con doxiciclina

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INFECCIONES

VIH. Asimlsmo, es imprescindible en todos los sujetos con VIH buscar intencionadamente enfermedades de transmlsin sexual, lo que en teora dismlnuir el riesgo de contagio en sujetos VIH negativos, tanto de este virus como de otros mlcroorganismos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Adjei D, Lal V. Non-invasive detection of C. tmchomatis genital infection in asymptomatic males and females by enzime immunoassay (Chlamydiazyme). J Trop Hyg 1994;97:51-54. Centers for Disease Control and Prevention. HIV prevention through early detection and treatment of other sexually transmltted diseases in the United States. MMWR 1998;47(No.RR-12):l-24. Centers for Diseases Control. 1993 Sexually trasmltted diseases guides. MMWR 1993. McNulty A, Bodgworth N. Urethral discharge in men. Aust Fam Physician 1993;22:157-61. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemlolgica. Epidemlologa. Sistema Unicode Informacin 1998; 15(52): 14 Swartz SL, Krauss SJ, Herrmann KL. Diagnosis and etiology of nongonococcal urethritis. J Infec Dis 1982;38:445-54.

204 Sfilis
Eddie A. Len Jurez Jos Luis Fuentes-Alien

La sfilis es la enfermedad de transmlsin sexual causada por la espiroqueta

Treponema pallidum, la cual afecta las mucosas y otros tejidos de manera aguda y crnica, con gran variedad de manifestaciones clnicas

La sfilis es la enfermedad de transmlsin sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum, la cual afecta las mucosas y otros tejidos en forma aguda y crnica, con gran variedad de manifestaciones clnicas. Se le llam la gran imltadora por la facilidad con la cual sus manifestaciones se confunden con las de otras enfermedades. ETIOLOGA Treponema pallidum es un mlcroorganismo espiral de 6 a 15m de longitud por 0.2 m de espesor. El nmero de espirales vara de 4 a 14, distribuidas en forma uniforme en comparacin con las otras espiroquetas saprofitas. No crece en cultivos. EPIDEMIOLOGA La infeccin se adquiere por contacto entre mucosas durante relaciones sexuales con una persona que tenga una lesin activa, o por transmlsin sangunea o perinatal. La tasa de incidencia en Mxico va en descenso: en 1990 fue de 4.5/100 000 habitantes, y para 1997 se informaron 2.1 casos/100 000 habitantes. La poblacin de 25 a 44 aos es la afectada con ms frecuencia, con una mortalidad de 3.0 por 100 000 habitantes, seguida del grupo de 15 a 24 aos, con 34 por ciento.

PATOGNESIS

La fisiopatologia de la sfilis no se ha entendido totalmente por la falta de un buen modelo para reproducir la enfermedad. Despus que T. pallidum penetra al organismo a travs de las mucosas dar lugar a la lesin primaria llamada chancro, se disemlna por va hematgena o linftica en forma proporcional a la cantidad de espiroquetas inoculadas y da lugar a la sfilis secundaria y terciaria. Las alteraciones histolgicas caracters-

SFILIS

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ticas en cualquier etapa de la sfilis son endarteritis obliterante, infiltrados de clulas plasmticas, proliferacin de clulas endoteliales que producen imgenes concntricas que estenosan en forma importante la luz; asimismo, alrededor de los vasos existe dao perivascular. Hay una respuesta inmunolgica inflamatoria atenuada que condiciona una respuesta retardada que contribuye a la latencia y la cronicidad de la infeccin. En fases tardas se observan procesos de cicatrizacin, por ejemplo en estructuras cardiovasculares, con cicatrizacin de la tnica media (mesoaortitis), con debilitamiento de la pared y formacin de aneurismas. Los gomas estn formados de material necrtico y coagulado en el que existen vestigios de los vasos necrosados; los bordes estn constituidos por fibroblastos que rodean un gran nmero de leucocitos mononucleares. Por ser muy escasos en estas etapas, es difcil observar treponemas en las lesiones. MANIFESTACIONES CLNICAS Las etapas de la historia natural de la sfilis se esquematizan en el cuadro 204-1. La lesin inicial (chancro) aparece en el sitio de la inoculacin en plazo de nueve a 90 das despus del contacto, y consiste en una ppula que sufre erosin de la superficie y ulceracin posterior. En 47% de los casos se encuentran una o dos lesiones con locali-

tas alteraciones histolgicas caractersticas en cualquier etapa de la sfilis son endarteritis obliterante, infiltrados de clulas plasmticas, proliferacin de clulas endoteliales que producen imgenes concntricas que estenosan en forma importante la luz; asimismo, alrededor de los vasos existe dao perivascular

ta lesin inicial (chancro) aparece en el sitio de inoculacin en nueve a 90 das despus del contacto y es una ppula que sufre erosin de la superficie y ulceracin posterior

Cuadro 204-1 . Estadios de la sfilis Respuesta al tratamiento VDRL Etapa Sntoma Tiempo despus del contagio Cambios de laboratorio TP Primaria Chancro Promedio: tres semanas (11 a 90 das) Promedio: cuatro semanas Campo oscuro + pruebas serolgicas con frecuencia negativas, ttulos VDRL y anticuerpos fluorescentes antitreponema Campo oscuro + ttulos de anticuerpos en aumento Permanece negativo Permanece negativo FTA-ABS/MHA-

Primaria

Ganglios

Por lo regular se vuelve negativa a los seis meses

Despus de la seroconversin por lo regular se mantiene positiva por tiempo indefinido sin relacin con el estado de la enfermedad o la eficacia del tratamiento

Secundaria

Seis a 20 semanas

Latente

Temprano, a los tres meses; tardo a los 12 meses Neurosfilis (asintomtica) Por lo regular cuatro aos

Campo oscuro, LCR anormal en 25 a 50% de los pacientes sin manifestaciones en el SNC; incremento de la fosfatasa alcalina (debido a pericolangitis) en 20%; proteinuria VDRL negativa en LCR; pruebas treponmicas positivas en suero; los ttulos de VDRL decaen VDRL en LCR positiva con aumento de clulas y protenas: pruebas treponmicas en suero positivas; los ttulos de VDRL en suero decaen Por lo regular permanece positiva en forma indefinida, con declinacin gradual de los ttulos

Por lo regular se vuelve negativa a los 12 a 24 meses

Tarda (terciaria)

Tarda (terciana)

Cuatro aos

Igual que en la sfilis asintomtica; el tratamiento no revierte las pruebas no treponmicas en 25 a 75% de los casos

Para las siglas, ver explicacin en el texto.

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INFECCIONES

La sfilis terciaria aparece entre tres y cuatro aos despus de la manifestacin primaria, aunque puede hacerlo hasta 15 aos despus y se caracteriza por lesiones del tejido seo, de la piel o las mucosas, del aparato cardiovascular o el sistema nervioso central

zacin: en el varn, entre el prepucio y el surco balanoprepucial, y en la mujer, en el introito y los labios mayores, aunque cabe sealar que pueden estar en otros sitios (ano, lengua, labios, paladar); estas lesiones slo se manifiestan en un tercio de los sujetos infectados. En 11% de los pacientes hay adenopata de ms de 4 cm. Esta etapa dura tres a seis semanas. La etapa secundaria ocurre seis a ocho semanas despus de haber iniciado la sfilis primaria, con un cuadro cuyos signos y sntomas simulan influenza, con linfadenopata generalizada palpable, as como un exantema generalizado denomlnado "rosela sifiltica". La localizacin inicial de las lesiones es en el tronco, y posteriormente se extienden al trax, el abdomen y los brazos, principalmente en las zonas flexoras (palmas de las manos y plantas de los pies). Las lesiones son de color rosa, duran algunos das y dejan zonas hiperpigmentadas que simulan pitiriasis versicolor. Las lesiones maculopapulares son las ms caractersticas del secundarismo sifiltico; son lesiones induradas blandas, de color caf o rojo oscuro, ligeramente elevadas, que abarcan palmas y plantas, por lo que orientan al diagnstico de secundarismo. Las ppulas se pueden localizar a lo largo de la lnea de insercin del cabello y se denomlnan corona veneris; cuando aparecen en el cuello se les llama "collar de venus". Otro tipo de manifestaciones dermatolgicas son las lceras orales, formas condilomatosas (condiloma lato) consideradas como las ms contagiosas, en tanto que la alopecia, por lo general en parches, ocurre en etapas tardas de la sfilis no tratada y puede afectar las cejas, las pestaas y otras partes del cuerpo. Tambin se pueden presentar artritis, bursitis y sndrome nefrtico. Posterior a ello existe un periodo de latencia durante el cual slo es posible detectar la infeccin mediante pruebas inmunolgicas. La sfilis terciaria ocurre tres a cuatro aos despus de la sfilis primaria, aunque puede presentarse hasta 15 aos despus; si bien pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, los sitios ms afectados por estas lesiones son el tejido seo, el cardiovascular, el mucocutneo y el sistema nervioso central. Aunque es de mencionar que estas formas eran muy poco comunes hacia el decenio de 1980 debido a la disponibilidad de tratamlento, su frecuencia se increment por la aparicin del SIDA. En esta etapa aparecen lesiones en las mucosas denomlnadas gomas, ndulos no ulcerados (semejantes a lesiones granulomatosas), agrupadas en formas anulares no dolorosas. Otros sitios afectados por los gomas son el hgado y los huesos. La afeccin cardiovascular en la sfilis es una endarteritis obliterante que compromete a los vasa vasorum con necrosis de la media y del tejido elstico, dejando como secuela la formacin de aneurismas. El diagnstico debe sospecharse al observar calcificaciones lineales en la radiografa de trax en la imagen de la aorta descendente. DIAGNOSTICO El diagnstico de sfilis se realiza de acuerdo con la etapa de la infeccin y deben considerarse estos aspectos: a. Hallazgos clnicos b. Demostracin de las espiroquetas en las muestras clnicas c. Presencia de anticuerpos en sangre y lquido cefalorraqudeo

En las lesiones ulcerativas, la demostracin de treponemas se lleva a cabo por observacin directa en fresco al mlcroscopio de campo oscuro El serodiagnstico se basa en dos tipos de pruebas: las no treponmlcas que utilizan antgenos no especficos, como el VDRL, y la prueba RPR

En las lesiones ulcerativas, la demostracin de treponemas se lleva a cabo por observacin directa en fresco al mlcroscopio de campo oscuro. La imagen observada es una espiroqueta de una a dos veces el tamao de un eritrocito con las caractersticas antes sealadas. El serodiagnstico se fundamenta en dos tipos de pruebas: las no treponmlcas que utilizan antgenos no especficos, como la VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y la prueba RPR (prueba rpida de reagina en plasma); los resultados reactivos 1:8 sugieren infeccin latente o infeccin tarda, en tanto que los ttulos mayores sugieren infeccin aguda y deben ser evaluados con pruebas especficas debido a los resultados falsos positivos (0.3%). Las pruebas treponmlcas se efectan para bsqueda de anticuerpos antitreponema mediante la prueba de absorcin de anticuerpo treponmlco fluo-

ERISIPELA Y CELULITIS

981

rescente (FTA-ABS) y la prueba de mlcrohemaglutinacion de anticuerpos para T. pallidum (MHA-TP), las cuales son reactivas en 95% de los casos. Existen pruebas ms sensibles y especficas para establecer el diagnstico de sfilis, como la prueba Western blot para buscar IgM antitreponema y la reaccin en cadena de polimerasa, la cual utiliza "primers" de T. pallidum de especmenes donde las pruebas anteriores resultan no concluyentes. TRATAMIENTO En la sfilis primaria, secundaria o latente no mayor de dos aos de evolucin, los regmenes recomendados son penicilina benzatnica (2.4 mlllones UI en dosis nica, IM) o penicilina procanica acuosa (1.2 millones UI, IM, durante 10 das). En casos de alergia a la penicilina y en mujeres no embarazadas se usa doxiciclina (100 mg dos veces al da durante 15 das), o bien clorhidrato de eritromicina (500 mg, PO, cuatro veces al da durante 15 das). En el embarazo se recomlenda el tratamlento con penicilina benzatnica (2.4 mlllones UI en dosis nica); en casos de alergia se recomlenda eritromlcina en las dosis antes sealadas, aunque su capacidad para prevenir las secuelas en cualquier etapa de la sfilis es dudosa. En la sfilis congnita se debe evaluar al producto mediante las pruebas treponmlcas y no treponmlcas, radiografas de huesos largos, lquido cefalorraqudeo y por estudio de la placenta mediante anticuerpos antitreponmlcos. Si el resultado es positivo se recomlenda penicilina cristalina (100 000 a 150 000 Ul/kg/da) en dos dosis divididas durante los primeros siete das y posteriormente cada 8 h por 10 a 14 das, o bien penicilina procanica (50 000 Ul/kg) en dosis nica durante 10 a 14 das. En los sujetos infectados con VIH se desconoce el rgimen ideal de tratamlento; no obstante, se recomlenda utilizar penicilina (2.4 mlllones UI) en una dosis semanal durante tres semanas, y posteriormente dar seguimlento al paciente mediante pruebas treponmlcas y no treponmlcas. LECTURAS RECOMENDADAS
Cerner for Diseases Control. Sexually transmltted diseases. Treatment guidelines. MMWR 1993;42:27-45. Hook EW, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992;326:642-53. Piot P, Monir QI. Sexually transmltted diseases in the 1990. STD 1994;Suppl 21:S7-S13. Snchez PJ, Wendel GD, Grimpel GD, et al. Evaluation of molecular methodologies and rabbit infectivity testing for the diagnostic of congenital syphilis and neonatal central nervous sistem by Treponema pallidum. J Infec Dis 1993; 193:148-57. Seplveda AJ. SIDA y Enfermedades de Transmlsin Sexual. Un Riesgo para Todos? Mxico: Secretara de Salud 1994;94-96. Stoll BJ, Lee FK, Larsen S, et al. Clinical and serologic evaluation of neonates for congenital syphilis: a continuing diagnosis dilema. J Infect Dis 1993; 167:1093-9. Tomberlin MG, Holtom PD, Owena JL, et al. Evaluation of neurosyphilis in human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1994; 18:288-94. En la sfilis primaria, secundaria o latente no mayor de dos aos de evolucin, los regmenes recomendados son de penicilina benzatnica o penicilina procanica

Se desconoce el rgimen ideal de tratamlento para sujetos infectados con VIH, pero se recomlenda utilizar penicilina y posteriormente dar seguimlento al paciente mediante pruebas treponmlcas y no treponmlcas

205 Erisipela y celulitis

Csar Rivera Bentez

ERISIPELA Definicin La erisipela es una infeccin superficial que afecta la dermls con compromlso linftico. La causa ms frecuente es el estreptococo del grupo A; el grupo B produce erisipela

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INFECCIONES

en el recin nacido. Los estreptococos de los grupos C y G, y Staphylococcus aureus, rara vez producen erisipela. Manifestaciones clnicas
La erisipela es una lesin que se caracteriza por dolor y edema con aspecto de "piel de naranja", de color rojo brillante y con el borde de la lesin elevado, lo que demarca la piel sana de la enferma

La erisipela es ms comn en los lactantes, los nios pequeos y los adultos mayores. Las lesiones se encuentran en los mlembros inferiores (70 a 80%) y en la cara (5 a 20%). Las vas de entrada son lceras cutneas, traumatismos, abrasiones locales, lesiones psorisicas, por eccema y lesiones mlcticas. Los factores predisponentes son estasis venosa, paraparesia, diabetes mellitus y alcoholismo. La erisipela puede aparecer en las zonas de obstruccin linftica o de edema preexistente. La erisipela es una lesin dolorosa y edematosa, con aspecto indurado de "piel de naranja", de color rojo brillante y borde elevado activo, que avanza demarcando la piel normal adyacente. Es comn la fiebre. En la erisipela no complicada, la enfermedad se encuentra limltada a la dermls y a los linfticos; en ocasiones se producen grandes ampollas a tensin debido a obstruccin linftica por estreptococos. Se puede extender en profundidad ocasionando celulitis, fascitis necrosante y abscesos subcutneos. La biometra hemtica revela leucocitosis; hay elevacin de antiestreptolisinas, y los cultivos del aspirado de la lesin por lo regular son negativos, por lo que no es necesario realizarlos. Tratamiento

Si el paciente muestra datos de toxicidad o si la erisipela incluye la cara, debe considerarse la hospitalizacin. El tratamlento debe iniciarse con penicilina C intravenosa en dosis de 2 mlllones Ul c/6 horas

Si el paciente muestra datos de toxicidad o si la erisipela incluye la cara, debe considerarse la hospitalizacin. El tratamlento debe iniciarse con penicilina G intravenosa en dosis de 2 mlllones UI c/6 horas. Despus que haya mejora clnica, el rgimen puede cambiarse a penicilina V potsica hasta completar 10 das de tratamlento. En los casos incipientes se recomlenda penicilina procanica, 800 000 UI una o dos veces al da durante 10 das. Una alternativa es la eritromlcina oral, 250 a 500 mg c/6 horas.

CELULITIS

Definicin
La celulitis es una infeccin aguda de la piel que se disemlna y se extiende ms profundamente que la erisipela e incluye al tejido celular subcutneo

La celulitis es una infeccin aguda de la piel que se disemlna y se extiende ms profundamente que la erisipela e incluye al tejido celular subcutneo. Etiologa Los agentes etiolgicos ms frecuentes son el estreptococo del grupo A o 5. aureus, pero en ocasiones pueden estar implicados otros mlcroorganismos, como Erysipelothrix rhusiopathiae en personas que manipulan peces, mariscos, aves, carnes y pieles. Se ha informado de casos ocasionados por neumococo y gramnegativos, como Serrada, Proteus y otras enterobacterias, y por hongos (Criptococcus neoformans) en pacientes inmunocomprometidos.

Manifestaciones clnicas
Un traumatismo o una lesin cutnea previa predisponen al desarrollo de celulitis y rara vez causan disemlnacin hematgena de otra infeccin

Un traumatismo o una lesin cutnea previa predisponen al desarrollo de celulitis y rara vez es resultado de la disemlnacin hematgena de otra infeccin. Varios das despus del traumatismo se desarrolla sensibilidad local al tacto, dolor y eritema, los cuales se intensifican rpidamente. Hay malestar general, fiebre y escalofros. La zona afectada es extensa, las lesiones son eritematosas, la piel est caliente y tumefacta. A diferencia de la erisipela, los bordes de la zona de celulitis no estn elevados ni bien marcados; es

ERISIPELA Y CELULITIS

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comn la linfadenopata regional y puede presentarse bacteriemla; en ocasiones se desarrollan abscesos locales por sobreagregacin de grmenes gramnegativos. La celulitis puede ser secundaria a una infeccin quirrgica, y en tales casos se disemlna rpidamente, a diferencia de la infeccin estafiloccica ordinaria que tarda algunos das en aparecer; el cuadro puede cursar con bacteriemla y datos de sepsis clnica; esta infeccin suele ser grave por la capacidad de disemlnacin a travs de los linfticos y del torrente sanguneo, as como por el riesgo de complicarse con tromboflebitis. En los pacientes sometidos a safenectoma con fines de revascularizacin coronaria, la celulitis en los mlembros inferiores es recidivante y en ocasiones se acompaa de manifestaciones sistmlcas de infeccin. Diagnstico Se puede realizar con aspirado del borde de la celulitis, biopsia cutnea y hemocultivos; el aislamlento se logra en 25 % de los pacientes y la posibilidad de recuperar el mlcroorganismo es mayor si el aspirado se realiza en el punto de mxima inflamacin, que por lo regular es el centro de la lesin. El aislamlento mlcrobiolgico en la biopsia por aspiracin es de 32 %. La resonancia magntica nuclear es de utilidad para el diagnstico de celulitis grave, ya que expone los planos afectados y facilita tomar decisiones medicoquirrgicas. Diagnstico diferencial Muchas entidades clnicas pueden simular celulitis, por lo que debe hacerse diagnstico diferencial con fascitis, mlositis, tromboflebitis profunda, panadizo herptico, carcinoma y erisipeloide carcinomatoso. En los pacientes inmunocomprometidos por un padecimlento primario o por medicamentos, la criptococosis cutnea puede semejar a la celulitis bacteriana. Tratamlento La celulitis por Streptococcus se trata con penicilina G procanica por va intramuscular en dosis de 800 000 UI c/12 horas. Si se sospecha infeccin estafiloccica debe utilizarse dicloxacilina, 500 g a 1 000 mg por va oral c/6 horas; en procesos ms profundos se recomlenda amoxicilina con cido clavulnico o cefotaxima. En casos de alergia, la eritromlcina es una buena alternativa. Si hay resistencia a dicloxacilina, la alternativa es vancomlcina, 1 g IV c/12 horas. Cuando se sospecha sobreagregacin bacteriana con bacilos gramnegativos, se debe agregar un amlnoglucsido en tanto se recibe la confirmacin bacteriolgica. CELULITIS GANGRENOSA Definicin Es una celulitis que progresa rpidamente, con necrosis extensa de los tejidos subcutneos y de la piel adyacente. Pueden producirse diferentes cuadros distinguibles clnicamente, dependiendo de la localizacin y la extensin del mlcroorganismo causal y de los trastornos predisponentes. Dichas entidades incluyen: 1) fascitis necrosante; 2) gangrena gaseosa (mlonecrosis por clostridios y celulitis anaerobia); 3) gangrena sinergista bacteriana progresiva; 4) celulitis necrosante sinergista (flemn perineal) y balanitis gangrenosa; 5) celulitis gangrenosa en el paciente inmunocomprometido, y 6) zonas localizadas de necrosis cutnea secundarias a la celulitis. Es importante diferenciar entre la celulitis sinergista (por lo regular "crepitante"), y la mlonecrosis por gangrena gaseosa debido a la posible indicacin de amputacin o resecciones extensas de tejido en este ltimo diagnstico (cuadro 205-1).
La celulitis gangrenosa es una entidad que progresa rpidamente con necrosis extensa de los tejidos subcutneos y la piel con fascitis necrosante, gangrena gaseosa, gangrena bacteriana sinergista, celulitis necrosante sinergista y celulitis gangrenosa en el paciente inmunodeficiente La celulitis por Streptococcus se trata con penicilina C procanica por va intramuscular en dosis de 800 000 UI c/12 horas; si se sospecha infeccin estafiloccica se utiliza dicloxacilina; en procesos ms profundos se recomlenda amoxicilina, cido clavulnico o cefotaxima

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INFECCIONES Cuadro 205-1. Diferencias clnicas entre celulitis y mlonecrosis Celulitis Incubacin Inicio Dolor Edema Cambios de la piel Gas Toxicidad Variable Gradual Mnimo Mnimo Escasos Abundante Leve Mionecrosis Corta Aguda Intenso Marcado ron vesculas Muchos Escaso Intensa

Patogenia Los cambios anatomopatolgicos son de necrosis y hemorragia en la piel y en tejido subcutneo, con trombos de fibrina en pequeas arterias y venas de la dermls y del tejido subcutneo. Manifestaciones clnicas La gangrena estreptoccica es una forma rara de gangrena precedida de traumatismo en una extremldad; se inicia como una zona dolorosa, localizada, con eritema y edema; dos a tres das despus la piel se oscurece, se forman vesculas y ampollas de contenido lquido pardo o vinoso; la lesin evoluciona a una zona cubierta por una escara necrtica bordeada de eritema y el dolor prcticamente desaparece. La lesin semeja una quemadura de tercer grado; puede aparecer bacteriemla, choque sptico y ocurrir la muerte. El estreptococo puede aislarse de las lesiones ampulosas. La celulitis gangrenosa del husped inmunocomprometido es causada de ordinario por mlcroorganismos de la biota normal que actan como oportunistas. La celulitis por zigomlcetos (mucormlcosis) suele desarrollarse en pacientes con diabetes mellitus en descontrol por cetoacidosis, o en quienes reciben tratamlento inmunosupresor. Las lesiones caractersticas son zonas necrticas, anestsicas, con celulitis perilesional y edema; por lo general no se disemlnan por va hematgena. Diagnstico El diagnstico etiolgico se establece con el estudio histopatolgico que revela invasin tisular y vascular por bacterias o por hifas (mucormicosis). Tratamlento El tratamlento es medicoquirrgico; es fundamental el desbridamlento de la lesin. CELULITIS ANAEROBIA POR CLOSTRIDIOS
El tratamlento quirrgico es fundamental y debe realizarse con celeridad; consiste en desbridamlento y drenaje de la zona; se complementa con el uso de penicilina G cristalina

La celulitis anaerobia por clostridios es una infeccin necrosante de tejidos subcutneos desvitalizados; el agente causal ms frecuente es Clostridium perfringens, el cual se introduce a los tejidos a travs de una herida traumtica mal desbridada. El periodo de incubacin es de varios das, y despus la infeccin se disemlna rpidamente. La inspeccin clnica muestra secrecin oscura, escasa, de olor ftido y crepitacin subcutnea a la palpacin. Las radiografas simples permlten identificar las estructuras daadas. El tratamlento quirrgico es fundamental y debe realizarse con celeridad; consiste en desbridamlento y drenaje de la zona; se complementa con el uso de penicilina G

FIEBRE TIFOIDEA Y SALMONELOSIS

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cristalina en dosis de 2 mlllones UI c/4 a 6 horas. Cuando se sospecha infeccin mlxta est indicada la combinacin con otro antimlcrobiano, por lo regular un amlnoglucsido, esquema que se modifica segn los grmenes aislados. CELULITIS ANAEROBIA NO PRODUCIDA POR CLOSTRIDIOS La celulitis anaerobia no producida por clostridios es un cuadro clnico simllar a la celulitis por clostridios, producida por bacterias anaerobias no esporuladas (Bacteroides, Peptosreptococcus, Peptococcus), as como especies de mlcroorganismos anaerobios facultativos (enterobacterias, Streptococcus y Staphylococcus). En general son infecciones mlxtas, por lo que est indicada la combinacin de antimlcrobianos. El tratamlento quirrgico es simllar al de la celulitis anaerobia por clostridios. LECTURAS RECOMENDADAS
Duvanel T, Auckenthaler R, Rhoner P, Harmas M, Saurat JH. Quantitative cultures of biopsy specimens from cutaneous cellulitis. Arch Int Med 1989; 149:293-6. Saiag P, Le Breton C, Pavlovic M, Fouchard N, Delzant G, Bigot JM. Magnetic resonance imaging in adults presenting with severe acute infectious cellulitis. Arch Dermatol 1994;103:1150-8. Sigurdsson AF, Gudmunsson S. The etiology of bacterial cellulitis as determlnant by fine-needle aspiration. Scand J Infect Dis 1989;21:537-42.

206 Fiebre tifoidea y salmonelosis

Jos Luis Fuentes-Alien Patricio Aparicio Soto Ignacio Cavildo Bernal

DEFINICIONES La fiebre tifoidea y la salmonelosis son los extremos del espectro de enfermedades producidas por diferentes serotipos de la enterobacteria Salmonella. La tifoidea, causada principalmente por Salmonella del serotipo typhi, es una enfermedad bacterimlca de gran repercusin sistmlca y potencialmente letal a pesar de tratamlento especfico. La salmonelosis, producida por Salmonellae de los dems serotipos que infectan al ser humano, se manifiesta por gastroenteritis en sujetos inmunocompetentes; sin embargo, en ocasiones se observan cuadros de mayor gravedad, septicmlcos o con focalizaciones en pacientes con infeccin por VIH, en ancianos y en individuos con alguna otra causa de inmunodeficiencia.
La tifoidea, causada principalmente por Salmonella del serotipo typhi, es una enfermedad bacterimlca de gran repercusin sistmlca y potencialmente letal a pesar de tratamlento especfico

ETIOLOGA Es posible que la evolucin del conocimlento acerca de Salmonella y sus consecuencias en los conceptos filogenticos y taxonmlcos cree confusin en el clnico respecto de la nomenclatura actual de las diversas especies de este gnero antes reconocidas. A partir de 1973 se informaron algunas semejanzas entre las especies de Salmonella consideradas entonces, hasta que en 1983 se concluy que todas las salmonelas conforman un gnero y especie nica (gnero monoespecfico), Salmonella choleraesuis, por la estrecha simllitud de su material gentico. Las salmonelas son bacilos gramnegativos mvi-

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INFECCIONES

Por conveniencia clnica y por el amplio uso de clasificaciones previas se ha optado por seguir llamando a las salmonelas por el nombre de su serotipo con categora de especie

les gracias a sus flagelos pertricos, carecen de cpsula, no forman esporas y pueden ser aerobios o anaerobios facultativos; producen cido y gas al fermentar azcares (excepto Salmonella choleraesuis serotipo thypi, que no produce gas), y 96% de ellas no fermentan lactosa. Una serie de reacciones bioqumlcas permlte distinguirlas de otros mlembros de la famllia Enterobacteriaceae. Salmonella aglutina en contacto con antisueros especficos contra alguno de sus tres antgenos de superficie, lo que permlte clasificarla en serotipos. Por conveniencia clnica y por el amplio uso de clasificaciones previas se ha optado por seguir llamando a las salmonelas por el nombre de su serotipo con categora de especie. Una clasificacin reciente divide en seis subgrupos los diversos serotipos de Salmonella: el subgrupo 1 incluye la mayor parte de los tipos de Salmonella patgenos para el hombre. El sistema antignico de Salmonella determlna su patogenicidad y es til para su clasificacin. La bacteria posee tres clases de antgenos de superficie: H (flagelar), O (somtico compuesto de polisacridos), y el antgeno Vi, tambin compuesto de polisacridos que slo est presente en los serotipos typhi y paratyphi C (incrementa la virulencia del serotipo typhi). Las variaciones de los lipopolisacridos bacterianos del antgeno O permlten la serotipificacin en grupos del A al D, de tal suerte que Salmonella typhi pertenece al serogrupo D. La tipificacin por fagos es til durante las epidemlas, ya que la adquisicin de fagos y plsmldos le confiere resistencia a la bacteria contra los antimlcrobianos, como en la epidemla observada en Mxico en 1972, que correspondi al fago Vi degradado. S. typhi tiene como reservorio nico al hombre, en tanto que las restantes salmonelas tienen huspedes animales y sobreviven en alimentos de origen animal o vegetal, frescos o procesados. FIEBRE TIFOIDEA Definicin Es la infeccin humana del sistema monocito-macrfago causada por Salmonella typhi; se caracteriza por fiebre elevada, continua y afeccin multiorgnica. Sus principales complicaciones son enterorragia y perforacin intestinal; otras caractersticas son las recadas y el estado crnico de portador, que se pueden presentar en un porcentaje bajo de pacientes a pesar del tratamlento adecuado. Tambin se llama fiebre enteral. Datos epidemlolgicos

Se estima entre 12 y 16 mlllones de personas con fiebre tifoidea por ao en el mundo, con 600 000 muertes (CDC. Estados Unidos, 1999)

El nico reservorio de Salmonella typhi es el hombre

Es una enfermedad cosmopolita, ms frecuente en los pases en desarrollo, donde los alimentos y el agua para consumo humano se contamlnan con S. typhi por el manejo inadecuado de las excreta. En Mxico, en 1991, se inform de 16 830 casos con una tasa de 19.29 por 100 000 habitantes. La mayor incidencia se observa en sujetos entre 15 y 44 aos de edad; los casos ms graves ocurren en los extremos de la vida. En pases industrializados, la mortalidad en pacientes no tratados era de 10% y dismlnuy a menos de 1 % con el uso de antimlcrobianos. En Mxico se registran peridicamente brotes de tifoidea; los ms notables han sido el de 1972 (el ms importante, con 10 000 casos) y el de 1983. El reservorio natural de S. typhi en el hombre son las vas biliares, ms aun cuando hay litiasis vesicular; 2 a 4% de los convalecientes desarrolla el estado de portador crnico.

Causa y patogenia
Salmonella typhi es el agente causal de la fiebre tifoidea, pero S. paratyphi A, S. paratyphi B y Salmonella C en ocasiones producen cuadros febriles indistinguibles de una tifoidea

Salmonella typhi es el agente causal de la fiebre tifoidea, pero S. paratyphi A, S. paratyphi.B (S. schottmuelleri) y Salmonella C (S. hirschfeldii) en ocasiones producen cuadros febriles indistinguibles de una tifoidea. La infeccin se adquiere por la ingestin de alimentos y agua contamlnados con excreta de humanos que cursan con fiebre tifoidea o de portadores crnicos. La dosis infectante en voluntarios estadounidenses es

FIEBRE TIFOIDEA Y SALMONELOSIS

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de 1 x 103 bacterias en condiciones como dismlnucin de la acidez gstrica por aclorhidria, ciruga o uso de anticidos. Una vez deglutida, la salmonela debe resistir la acidez gstrica, las secreciones alcalinas de la porcin superior del intestino delgado, la inmunoglobulina A (IgA) y los peptidos cationicos secretados por las clulas de Pane que aumentan la permeabilidad de la membrana bacteriana. La internalizacin de S. typhi se realiza mediante endocitosis en las clulas M del epitelio intestinal que se encuentran sobre las placas de Peyer; una vez que la bacteria alcanza la circulacin sistmlca se disemlna a todo el organismo y es fagocitada por las clulas del sistema monocito-macrfago; gracias a esto no sufre fagocitosis ni muerte por los polimorfonucleares. El antgeno Vi confiere a Salmonella capacidad de evadir la respuesta inmunitaria del husped evitando la muerte bacteriana relacionada con factores del suero (inhibe la lisis asociada con el complemento y la unin a la fraccin C3b) e incrementa su resistencia contra radicales perxido. Las manifestaciones clnicas dependen de la bacteriemla (fiebre persistente), de la hiperplasia del sistema reticuloendotelial debido a multiplicacin bacteriana dentro de macrfagos (hepatomegalia y esplenomegalia) y de la respuesta inflamatoria del husped (hepatitis reactiva, colecistitis, hemorragia o perforacin intestinal). Los lipopolisacridos de la endotoxina de S. typhi contribuyen a la fiebre, otros sntomas sistmlcos y leucopenia. Durante la fiebre tifoidea, el sistema monocito-macrfago fagocita clulas sanguneas, mecanismo importante observado en la anemla, la leucopenia y la trombocitopenia. Despus de infectar las clulas del sistema monocito-macrfago de todo el organismo, sobre todo de la mdula sea, el bacilo muestra un claro tropismo por el rbol biliar, en donde radica por tiempo prolongado, aun cuando haya mejora clnica del paciente y no se encuentre la bacteria en otros tejidos; el paciente excreta grandes cargas bacterianas junto con la bilis durante semanas o meses despus de haber curado, con el riesgo de infectar a huspedes sucesivos en caso de contamlnacin fecal de agua o alimento. Los convalecientes de tifoidea rara vez sufren reinfeccin, pero la recada se presenta en 15 a 20% de los casos; an se desconoce el mecanismo que evita la infeccin sistmlca entre portadores crnicos. Manifestaciones clnicas La historia natural de la tifoidea, las alteraciones clnicas y las pruebas de laboratorio se esquematizan en la figura 206-1. El periodo de incubacin es de siete a 14 das, con extremos de tres a 60 das; la variacin se debe principalmente a la cantidad del inoculo ingerido. El sndrome clnico ms frecuente es la fiebre enteral, pero pueden presentarse infecciones localizadas en diversos rganos, por lo general en el contexto de una infeccin sistmlca. La tifoidea se caracteriza por fiebre y manifestaciones abdomlnales. El inicio del cuadro es insidioso; la primera manifestacin es diarrea por varios das en 30% de los pacientes; durante las dos primeras semanas (que corresponden al periodo de invasin bacteriana) se presenta malestar general, astenia, anorexia, escalofros, cefalea, nuseas y vmlto. La fiebre es intermltente al inicio y su intensidad aumenta de manera escalonada, hasta ser continua, de 39 a 40C; se acompaa de cefalea intensa, ardor farngeo, mlalgias y somnolencia. La frecuencia de sntomas y signos se menciona en el cuadro 206-1. En 10% de los casos hay manifestaciones psiquitricas que incluyen psicosis y confusin; el estado tifodico es una de las formas graves y cursa con alteracin del estado mental, incoherencias, alucinaciones y en ocasiones movimlentos anormales (como jalar la ropa de cama y tomar objetos imaginarios). Menos de 1 % presenta crisis convulsivas y es necesario obtener muestra de lquido cefalorraqudeo para descartar meningitis. Los hallazgos fsicos incluyen frecuencia cardiaca baja en relacin con la esperada para el grado de fiebre, hepatomegalia (50%), esplenomegalia y rosela tifodica (30%) al final de la primera semana; slo 10% presenta adenomegalias. Se observa ictericia de grado menor y molestias en el cuadrante superior del abdomen que pueden sugerir una hepatitis; de hecho, los enfermos sufren hiperplasia de clulas de Kpffer. Las complicaciones surgen a partir de la tercera semana; el incremento de la frecuencia del pulso, la reaparicin de la fiebre en un paciente que pareca mejorar y el dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen deben alertar acerca de la posibiliLos datos fundamentales del cuadro clnico son fiebre continua (39-40C), astenia, debilidad, cefalea, dolor abdomlnal y anorexia. La "roseola tifodica" es visible en trax y abdomen al inicio del padecimlento

Periodo de incubacin Tiem po Ingestin

40.5 40.0 39.5 39. 0 38.5 38.0

Estadio de invasin activa

2 se mana

Enfermedad establecida 3. semana

Pe riodo de
convaiece ncia 4. semana

Periodo de complicacio nes

focales tard as 5. semana Indete reinado

1. semana

Curva
trmica (C)

36.5

Eventos patgenos

Proliferacin de microorganismos en la luz intestinal y penetracin a la mucosa intestinal

Proliferacin de microorganismos en el tejido linftico intestinal con diseminacin linftica subsecuente y al final del periodo inicia septicemia sostenida

Proliferacin fagocftica mononuclear en respuesta a bacteriemia sostenida; puede presentarse infeccin metastsica focal; tambin necrosis focal y perforacin del intestino donde hubo previa proliferacin en vasos linfticos

Las defensas del husped vencen a los microorganismos y hay recuperacin del Puede haber focos tejido daado infecciosos metastsicos subclnicos

l
Manifestaciones
ClfTtiCS

Diarrea en 10 a
20% de los

Fiebre
Cefalea

pacientes

Malestar Mialgias Anorexia Nuseas Tos Ulcera laringea

Estreimiento A veces diarrea

Estado toxicoinfeccioso Puede ocurrir perforacin Puede ocurrir recada tarda Malestar abdominal 0 hemorragia intestinal Alteraciones neuropsiquitricas Ulceracin intestinal Puede ocurrir Sndromes genitourinarios recada temprana Bronquitis Css Bradicardia relativa ss Esplenomegalia bsdtdsbds Hepatomegalia Rosola tifodica Anemia Leucoperiia

Hemocultivo Coprocultivo

Negativo

80 El 90% positivo5

Son negat vos a menos que persista a enfermedad o haya reca da

Transitoriamente positivo

Negativo

20% positivo a los dos meses 10% positivo a los tres meses 3% positivo al ao 25% positivo Disminuye la incidencia de cultivos positivos Disminuye la incidencia

Urocultivo

Negativo

Negativo Negativo

Cultivo de mdula sea Cultivo de

Negativo

80 a 90% positivo

Negativo

Negativo

60% positivo

rosola tifodica
Prueba de Widal Negativo
20% positivo

Fig. 2 0 6 -1 . Curso de eventos cl nicos, bacteriolg icos y patgenos de la fiebre tifo idea sin trata miento.

FIEBRE TIFOIDEA Y SALMONELOSIS

Cuadro 206-1. Frecuencia de sntomas y complicaciones durante los periodos de estado de la fiebre tifoidea Fiebre, confusin y coriza Tos seca Ardor farngeo Dolor torcico Anorexia Dolor abdominal Estreimiento 88 % 86 % 84 % 60 % 91 % 847o 797o Nuseas y vmito Diarrea Perforacin Hemorragia Colecistitis aguda Miocarditis Neumona 54% 43 % 2 a 3% 3 a 20% 2% 1 a 2% 5%

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dad de hemorragia o perforacin intestinal, las cuales se deben a inflamacin, hiperplasia, necrosis y ulceracin del tejido intestinal a nivel de las placas de Peyer; la enterorragia tendr aspecto de sangre fresca o de melena segn la cantidad de prdida sangunea y la velocidad del trnsito intestinal. En caso de perforacin intestinal no debe esperarse un cuadro de abdomen agudo evidente; en la etapa inicial tal vez slo se observe escaso aire libre subdiafragmtico en la radiografa de abdomen y la mayor parte de las veces las perforaciones son pequeas, por lo cual la exploracin de leon debe ser meticulosa. Otras complicaciones menos comunes son la endocarditis, infecciones arteriales, colangitis aguda, abscesos o focalizaciones intraabdomlnales o en tejidos blandos (tifomas) y en hueso; tambin puede haber infecciones de vas urinarias, neumona, empiema, neuroinfeccin (meningitis, absceso cerebral y empiema), artritis sptica y reactiva (sndrome de Reiter). Auxiliares de diagnstico El diagnstico de presuncin es fcil cuando el cuadro clnico del paciente es el clsico; los hallazgos comunes de la biometra hemtica son leucopenia, en particular neutropenia (25%) o una cifra de leucocitos normal, eosinopenia, anemla y plaquetopenia; la leucocitosis con neutropenia se relaciona con complicaciones como perforacin y focalizaciones; otros datos de laboratorio alterados suelen ser la elevacin de enzimas, en particular deshidrogenasa lctica, aspartato y alaninoamlnotransferasas (menos de cinco veces el valor normal de referencia) como resultado de hepatitis reactiva. Las pruebas serologicas basadas en la presencia de anticuerpos sricos contra antgenos O y H (reacciones febriles de Widal) son poco tiles en Mxico debido a que gran parte de la poblacin sana muestra resultados positivos a ttulos variables por haber tenido contacto natural previo con Salmonella o inmunizacin antitifodica; por otra parte, el tratamlento antimlcrobiano previo modifica los ttulos de la serologa, por lo cual ante un resultado negativo o con ttulos menores a 1:320 se requiere repetir el estudio en dos semanas, lo que resulta poco oportuno como recurso diagnstico en el periodo de estado de la enfermedad.

Se debe sospechar sndrome de Reiter cuando se presenten conjuntivitis, disuria y artralgia despus de un cuadro de salmonelosis o de tifoidea

El diagnstico de presuncin es fcil cuando el cuadro clnico del paciente es el clsico

Diagnstico El diagnstico de certeza se establece con el aislamlento de S. typhi. El hemocultivo es positivo en 90% de los pacientes durante la segunda semana y su positividad dismlnuye a 50% hacia la tercera; la posibilidad de aislar la bacteria en sangre dismlnuye cuando se admlnistran antimlcrobianos. Con el mlelocultivo se tiene la mayor posibilidad de aislamlento de S. typhi durante toda la enfermedad (92 a 95%), aun s el hemocultivo fue negativo y su sensibilidad no dismlnuye con el uso de antimlcrobianos. El coprocultivo es positivo en 75 % de los casos hacia la tercera semana de evolucin. El cultivo de bilis con hilo duodenal (cpsula de Beal) tiene sensibilidad de 27% y se informan resultados muy variables de positividad para el cultivo de roseola tifodica. En la experiencia de Mxico, la positividad del urocultivo es anecdtica en cualquier etapa de la enfermedad. En cualquier caso, se recomlenda realizar todos los cultivos posibles, ya que la posibilidad de aislamlento aumenta con el nmero y la variedad de especmenes cultivados.
El diagnstico de certeza se establece con el aislamlento de 5. typhi. El hemocultivo es positivo en 90% de los pacientes durante la segunda semana, el mlelocultivo tiene la mayor posibilidad de aislamlento de S. typhi durante toda la enfermedad (92 a 95%), el coprocultivo es positivo en 75% de los casos hacia la tercera semana de evolucin

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INFECCIONES

No concluir el tratamlento expone a! paciente a recada y estado de portador Se recomlenda que la reglamentacin sanitaria impida volver al trabajo a los convalecientes de tifoidea cuyo trabajo se relacione con alimentos hasta demostrar que no cursan con estado de portador

Despus de curar una infeccin por 5. typhi los pacientes excretan la bacteria por va fecal durante un tiempo variable hasta la negatividad del coprocultivo, salvo 4% que a pesar de haber recibido tratamlento adecuado seguir excretando S. typhi incluso despus de un ao de haber padecido la infeccin. Para detectar los portadores se recomlenda realizar coprocultivos a todo convaleciente de tifoidea entre los seis y los 12 meses de haber curado; los sujetos con cultivo positivo a ese plazo seguramente se convertirn en portadores crnicos, incluso si se encuentran asintomticos. Es frecuente que estos pacientes tengan enfermedad vesicular previa o la manifiesten poco despus de la tifoidea, por lo que el estudio clnico debe incluir ultrasonografa de vescula. En caso de enfermedad litisica se recomlenda la colecistectoma con tratamlento antimlcrobiano antes de la intervencin, durante la mlsma y despus de sta. SALMONELOSIS Definicin

Puede haber salmonelas en cualquier alimento, incluso en los helados y otros refrigerados

En sentido amplio, la salmonelosis se podra definir como cualquier cuadro clnico que resulta de la infeccin por bacterias del gnero Salmonella, pero convencionalmente se considera salmonelosis a la infeccin causada por Salmonella no typhi que se manifiesta por cuadros de gastroenteritis aguda, de ordinario leve en el adulto, y que slo en ocasiones se presentan con cuadros bacterimlcos graves, formas localizadas, o bien cuadros recidivantes, lo que sucede en particular en el paciente inmunodeficiente. Patogenia

La pasteurizacin, la coccin adecuada de los alimentos y la ebullicin del agua para consumo elimlnan el riesgo de infeccin por salmonela Deben mantenerse separados los alimentos crudos de los ya listos para consumo

A diferencia del agente de la tifoidea cuyo nico reservorio es el ser humano, las salmonelas causantes de gastroenteritis tienen como reservorios naturales algunos animales, plantas o el suelo. La infeccin se adquiere al ingerir agua o alimentos, naturales o procesados, contamlnados con la bacteria. No estn completamente aclarados los mecanismos patognicos de la gastroenteritis por Salmonella, pero se sabe que este agente produce varias toxinas, una semejante a la toxina colrica (que activa la adenilciclasa del enterocito), varios factores de permeabilidad y una citotoxina. Esta ltima es semejante a la toxina de Shigella y se considera una protena de la membrana externa, la cual es capaz de inhibir la sntesis protenica in vitro y provocar el desprendimlento de clulas en cultivo. Queda por aclarar si la diarrea que acompaa a la salmonelosis se debe al efecto de la toxina y los factores mencionados, a la presencia de la bacteria en los enterocitos y a la correspondiente reaccin inflamatoria con mlgracin y degranulacin de neutrfilos, o a la liberacin de mediadores y factores quimlotcticos, todo lo cual termlna por producir diarrea por la salida de abundante lquido a la luz de todo el intestino. Manifestaciones clnicas

El cuadro clnico inicia a las ocho a 48 horas despus de la ingestin de la bacteria y se caracteriza por nuseas, vmlto, diarrea, dolor abdomlnal y fiebre

El cuadro clnico inicia en plazo de ocho a 48 horas despus de la ingestin de la bacteria y se caracteriza por nuseas, vmlto, diarrea, dolor abdomlnal y fiebre. La diarrea dura tres a cuatro das, rara vez hasta 10, suele ser moderada pero puede semejar a la del clera o a la disentera. El dolor es periumbilical, posteriormente se localiza en el cuadrante inferior derecho. La fiebre es moderada y de corta duracin. Al examlnar al paciente puede encontrarse dolor abdomlnal leve a la palpacin, que puede semejar un cuadro de colecistitis o apendicitis; en este ltimo caso debe hacerse diagnstico diferencial con infeccin por Yersinia enterocolitica. La biometra hemtica por lo regular es normal y rara vez hay leucocitosis. Salmonelosis y sndrome de inmunodeficiencia adquirida A pesar de la frecuencia relativamente elevada de fiebre tifoidea en los pases en vas de desarrollo, en el paciente con SIDA es rara o tiene la mlsma frecuencia que en la

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poblacin general. En cambio, las infecciones por Salmonella no typhi son relativamente frecuentes en pacientes con infeccin por VIH y constituyen una de las causas ms frecuentes de bacteriemlas (31 % en una serie), slo superadas por las mlcobacterias. Es probable que un buen nmero de cuadros de salmonelosis en pacientes con SIDA no se diagnostique al ser enmascarados por otras infecciones; sin embargo, ahora se considera que su incidencia est dismlnuyendo con respecto de los primeros aos de la epidemla de SIDA, por el posible efecto de la profilaxis antimlcrobiana de infecciones oportunistas asociadas con el SIDA. Las infecciones se contraen por ingestin de huevo, vegetales crudos o insuficientemente cocinados y por contacto con mascotas. La infeccin se presenta en pacientes con cifras de linfocitos CD4 + por lo general por debajo de 200/ fj.1, y la sintomatologa incluye fiebre en 100% de los casos y sntomas gastrointestinales (dolor abdomlnal, diarrea, vmlto) en 53% de los pacientes. Las manifestaciones de infeccin sistmlca predomlnan sobre las puramente gastrointestinales. El hemocultivo es positivo en la totalidad de los pacientes; se informa que tambin el coprocultivo, el urocultivo, el cultivo de ganglio linftico o de expectoracin pueden resultar positivos. La recada es comn, sobre todo en pacientes con cifras de linfocitos CD4+ bajas que hayan tenido como enfermedad inicial un cuadro septicmlco y que no hayan sido tratados con ciprofloxacina. Se ha informado que la infeccin por Salmonella en el paciente infectado por VIH activa la expresin de alguno de los genes del virus; sin embargo la importancia de este hecho est por determlnarse.

La fiebre tifoidea en el paciente con SIDA es rara o tiene la mlsma frecuencia que en la poblacin general; en cambio, las infecciones por Salmonella no typhi son relativamente frecuentes en pacientes con infeccin por VIH y constituyen una de las causas ms frecuentes de bacteriemlas

TRATAMIENTO Tifoidea En Mxico, y segn la relacin costo-beneficio, el tratamlento de eleccin es el cloranfenicol en dosis de 500 mg c/4 h, de preferencia por va oral; esa dosis debe mantenerse hasta que ceda la fiebre, por lo general entre el tercero y el cuarto das; despus puede reducirse a 500 mg c/6 u 8 h para permltir un tratamlento de 30 a 33 g de cloranfenicol en total y durante no menos de 14 das. La sensibilidad bacteriana es buena y la posibilidad de efectos txicos en mdula sea (anemla aplsica) es baja; en cambio, es el antimlcrobiano con mayor tasa de recadas. Otros tratamlentos considerados de primera eleccin en pases desarrollados son la ciprofloxacina, 500 mg, PO, c/12 h por 10 das (pero se ha informado una frecuencia cada vez mayor de cepas resistentes a las quinolonas), o la ceftriaxona en dosis de 3 g/da por slo tres das. El resultado clnico es bueno, con pocas recadas y bajo porcentaje de evolucin a estado de portador, pero el costo es considerablemente mayor que el del cloranfenicol. Se recomlenda agregar dexametasona por no ms de 48 horas cuando haya datos de estado tifodico. El tratamlento con amoxicilina, ampicilina o trimetoprim con sulfametoxazol puede indicarse cuando haya contraindicacin para los anteriores antimlcrobianos.
La fiebre tifoidea en Mxico, y con base en la relacin costo-beneficio, se trata con cloranfenicol; otros tratamlentos considerados de primera eleccin en pases desarrollados son la ciprofloxacina o la ceftriaxona

Estado de portador crnico Puede tratarse con ampicilina o amoxicilina (3 g/da por cuatro a seis semanas), o bien ceftriaxona, con buenas expectativas de xito. Cuando haya enfermedad litisica es necesario realizar colecistectoma.

Salmonelosis

Dado el carcter de la infeccin en el adulto, la gastroenteritis por Salmonella debe tratarse con medidas como reposo y vigilancia del estado de hidratacin; slo en un cuadro bacterimlco debe indicarse tratamlento antimlcrobiano simllar al recomendado en la fiebre tifoidea. En caso de infeccin focalizada, el tratamlento debe prolongarse por cuatro a seis semanas e incluir drenaje quirrgico cuando sea procedente.

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INFECCIONES

Salmonelosis en pacientes con SIDA En el primer episodio de la infeccin se recomlenda ciprofloxacina en dosis de 500 mg por va intravenosa c/12 h por una a dos semanas, que se debe continuar por cuatro semanas ms en la mlsma dosis por va oral. Se sugiere tratamlento por tiempo indefinido en caso de bacteriemla recurrente. LECTURAS RECOMENDADAS
Barriga AG, Peredo LVMA, Robles RM, Hermlda EC, Martuscelli QJ. Fiebre tifoidea. Diagnstico de laboratorio, fagotipos y resistencias al cloranfenicol (1972 a 1982). Anlisis de dos mll casos comprobados bacteriolgicamente. Rev Md IMSS 1984;22:7. Bessudo MD. Epidemlas por Salmonella y por Shigella, importancia de la vigilancia epidemlolgica y control de la resistencia a antibiticos. En: Mota HF, Arboleda R (ed). Avances en Enfermedad Diarreica y Desequilibrio Hidroelectroltico. Mxico: SS, OPS, UNICEF, 1991;81. Hickey MM, Sansn DC. Septicaemla in patients with and without AIDS at Westmlnster Hospital. London. J Infect 1993;27:243. Prez Pico VM, Llauss Me, Len RAR, Morales BC. Meningitis por Salmonella typhi. Reporto de un caso. Enferm Infecc y Microbiol (Mxico) 1998; 18:127-9.

207 Gastroenteritis
Luis Casanova Cardiel

DATOS EPIDEMIOLGICOS
La gastroenteritis es la segunda causa de muerte a nivel mundial, slo superada por la enfermedad cardiovascular

Aunque presente en todos los grupos sociales, las condiciones de pobreza favorecen su aparicin

La gastroenteritis es la segunda causa de muerte en el mundo, slo superada por la enfermedad cardiovascular. Se estima que en Asia, frica y Amrica Latina mueren por diarrea alrededor de 4.6 a 6.0 mlllones de nios al ao (> 12 600/da), y en los pases subdesarrollados ms de la mltad de las causas de muerte antes del primer ao de vida (13% de los nios nacidos vivos) se relacionan causalmente con diarrea. Las encuestas nacionales de diarrea en Mxico informan acerca de 30 a 42 mlllones de episodios diarreicos al ao en menores de cinco aos de edad, y 60 a 70 mlllones en mayores de cinco aos; la encuesta sobre prctica y prevalencia de la teraputica de rehidratacin oral de 1987 manifiesta que en 9.5% de las diarreas estudiadas a nivel nacional hubo datos de sangre, en 9.2% hubo diarrea persistente y el restante 81.3% correspondi a diarrea aguda lquida. Sin embargo, dentro de la gravedad epidemlolgica se ha demostrado descenso del nmero de casos notificados de diarrea en Mxico, fenmeno que ha ido a la par con la institucin de medidas tendentes a frenar la epidemla de clera. La atencin al problema en este pas se ha enfocado a la poblacin peditrica, dado el efecto sobre este grupo en el que la tasa de morbilidad por diarrea es siete veces mayor en menores de un ao y el doble en preescolares con respecto al promedio general. En cuanto a la mortalidad ha ocurrido el mlsmo fenmeno, adems de una elevacin de la mlsma en mayores de 65 aos, edad que tiene riesgo tres veces mayor para la morbilidad por clera con respecto de los menores de cinco aos. El riesgo en Mxico de morir por diarrea es 13.6 veces mayor que la tasa nacional en menores de un ao, 1.9 veces mayor en los preescolares y 5.3 veces mayor en la poblacin de ms de 65 aos. Tambin existen variaciones entre los estados de la Repblica, donde la mortalidad est en estrecha relacin con las condiciones socioeconmlcas; en 1990, los siguientes estados tuvieron tasas de mortalidad infantil por diarrea mayores al promedio nacional (3.63 por 1 000 nacidos vivos): Guanajuato con 6.53,

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Estado de Mxico con 5.98, Oaxaca con 5.59, Quertaro con 5.66, Puebla con 5.39 y Tlaxcala con 5.32. San Luis Potos, Durango, Chihuahua y Nayarit, en contraste, tuvieron tasas menores al promedio nacional (0.88, 0.93, 1.34 y 1.58, respectivamente). En el medio intrafamlliar existen variables que se relacionan con mortalidad por diarrea; especficamente Lezama informa que el analfabetismo en mujeres de ms de 15 aflos, la falta de agua entubada en la vivienda, el piso de tierra y la carencia de drenaje se vinculan en forma significativa con la mortalidad. FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGA La interaccin entre el husped y el agente altera la fisiologa gastrointestinal normal en alguna de las tres formas siguientes: a) por accin de las toxinas, generalmente a nivel de intestino delgado, con salida de agua y electrlitos hacia la luz intestinal (en este tipo de diarrea es poco comn encontrar leucocitos fecales); b) por destruccin inflamatoria de la mucosa colnica o ileal, por lo que siempre se encuentran leucocitos polimorfonucleares en heces, y c) por invasin a travs de la mucosa intacta, con invasin secundara y multiplicacin dentro del reticuloendotelio; en este tipo de diarrea pueden hallarse leucocitos en heces y es posible que predomlnen los signos y sntomas sistmlcos sobre los gastrointestinales, por lo que se le llama fiebre entrica. De acuerdo con estos mecanismos fisiopatolgicos, se han encontrado los siguientes agentes causales: Diarrea por toxinas: Vibrio cholerae, E. coli (con toxinas termolbil y termoestable), Clostridiumperfringens, Bacillus cereus, rotavirus y virus tipo Norwalk. Diarrea invasora: Shigella, E. coli invasora, E. coli enterohemorrgica, Salmonella enteritidis. Vibrio parahemolyticus y Entamoeba histolytica. Diarrea en fiebre entrica: Salmonella typhi y Yersinia enterocolitica. Entre las caractersticas de los agentes causales destaca la dosis infectante, que para Shigella es de 101 a2; para Helicobacter jejuni es de 102a6; para Salmonella es de 105; para Escherichia coli es de 108; para Vibrio cholerae es de 108; para Giardia
lamblia es de 101 a2 , y para Entamoeba histolytica es de 101 a2 quistes.

La clasificacin etiolgica de las gastroenteritis de acuerdo con mecanismos fisiopatolgicos consiste en diarrea por toxinas; diarrea invasiva y diarrea en fiebre entrica

V. cholerae 01 Esta bacteria ocasiona epidemlas por medio de su toxina; la ltima registrada en Amrica Latina se inici durante los aflos 1990 y ha tenido efecto en la morbimortalidad en los pases de la regin. La aplicacin de medidas para su control en Mxico logr dismlnuir en forma importante la aparicin de diarreas de otro tipo. El biotipo El-Tor es el nico presente en Amrica y es menos virulento que el biotipo clsico. Los serotipos que se han encontrado en Mxico son tanto Inaba como Ogawa. Las caractersticas clnicas demuestran el grado de deshidratacin, sin embargo, hay otras relacionadas con mecanismos desconocidos, especficamente hipoglucemla. Las caractersticas clnicas permlten hacer una estimacin de la deplecin de volumen. Escherichia coli enterotoxgena Se considera endmlca en Mxico y a ella se debe, en gran porcentaje de los casos, la diarrea del viajero. Es la principal causa de diarrea en este pas segn la serie del Hospital Infantil de Mxico. Rotavirus Se trata de un virus RNA vinculado con diarrea lquida, sin sangr o leucocitos. En Mxico, los casos de diarrea por rotavirus se observan durante todo el ao, con increLa epidemla de clera ms reciente se inici en 1990 en Amrica Latina; el biotipo existente es El-Tor, que es menos virulento que el biotipo clsico

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INFECCIONES

mentos en otoo. Es la primera causa de hospitalizacin por diarrea en Estados Unidos y en Mxico es la segunda en frecuencia, despus de E. coli enterotoxgena. Escherichia coli enterohemorrgica Desde 1982 se sabe que E. coli O157:H7 es causa de diarrea con sangre, y que en nios produce insuficiencia renal aguda (sndrome hemoltico-urmlco). En Estados Unidos se estima que genera 20 000 casos de enfermedad y 250 muertes, lo cual constituye el principal agente aislado en casos de diarrea con sangre. Con frecuencia se registran brotes, y los alimentos crnicos son el principal contamlnante. En Mxico se encontr en 17% de 71 casos de diarrea con sangre en menores de dos aos de edad en una comunidad rural. Con frecuencia no se identifica la infeccin por E. coli O157.H7, ya que la mayor parte de los laboratorios no siembran las muestras de heces en preparacin McConkey de sorbitol y los mdicos tratantes no reconocen el cuadro clnico. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO En Mxico existen dos alternativas para el diagnstico y tratamlento de las gastroenteritis. La primera que se mencionar es real, para despus sealar la ideal, que difcilmente se cumple en la prctica clnica diaria. El pensamlento clsico de realizar un diagnstico, identificar el agente etiolgico y dar el tratamlento antimlcrobiano correspondiente no es el correcto en la mayor parte de casos de diarrea, por las siguientes razones: Existen ms de 25 agentes, hasta ahora conocidos, causantes de diarrea. Las entidades que causan la mayor parte de estos agentes no presentan un cuadro clnico caracterstico que permlta su sospecha con base en algn sntoma o signo especfico. Los resultados de los cultivos bacteriolgicos tardan un mnimo de 48 a 72 horas, y en general en este tiempo ya no son oportunos para tomar la decisin teraputica.
Debido a que la mayor parte de los episodios de diarrea se autolimltan a los tres a cinco das, el tratamlento antibitico debe reservarse para los casos de diarrea con sangre o clera

Debido a que la mayor parte de los episodios de diarrea se autolimltan a los tres a cinco das, y a que el tratamlento antimlcrobiano puede incluso provocar un estado de portador, el tratamlento debe reservarse slo para casos de diarrea por clera o con sangre. Ante un caso de diarrea se debe iniciar teraputica de rehidratacin oral, debe seguirse con dieta normal y estar atento a diagnosticar y tratar las complicaciones. Los casos en los que el mdico o trabajador de la salud puede necesitar exmenes de laboratorio se limltan a los siguientes: Sospecha clnica de casos de clera Brotes epidmlcos de casos de diarrea Casos de diarrea con sangre en heces Casos de diarrea persistente.

Parece congruente alcanzar el diagnstico especfico slo en estas condiciones (diarrea con sangre o clera)

En sujetos con diarrea y sangre debe realizarse un anlisis del moco fecal, que puede informar sobre la presencia de trofozotos de E. histolytica o G. lamblia, en cuyo caso debe admlnistrarse metronidazol; si no se observan trofozotos, pero hay ms de 20 leucocitos polimorfonucleares por campo con objetivo seco fuerte, hay que iniciar trimetoprim ms sulfametoxazol o ampicilina, dada la posibilidad de shigelosis, que se tratar en otro captulo. La situacin ideal es la recomendada por Guerrant. Es necesaria e imprescindible la bsqueda de leucocitos en heces, que orientar hacia la causa de la diarrea por toxinas, diarrea inflamatoria y eventualmente la de origen parasitario. En caso de que la diarrea sea inflamatoria, el siguiente paso es realizar cultivos para Shigella, Salmonella y C. jejuni. Las tcnicas sistemticas deben incluir cultivos selectivos para C. jejuni, que es una de las causas ms comunes de diarrea inflamatoria alrededor del mundo. Las enterobacterias y los vibriones se recuperan en medios enriquecidos comunes, como

GASTROENTERITIS

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gelosa-sangre. Especficamente, para Shigella y Salmonella se utilizan medios ms selectivos, como el agar SS o XLD (xilosa-lisina-desoxicolato), que inhibe a la mayor parte de mlcroorganismos, excepto los mencionados. El cultivo de vibriones requiere un medio altamente selectivo, como agar TCBS (agar tiosulfato-citrato-bilis-sacarosa), aunque tambin crece en medio McConkey. Para deteccin exhaustiva de E. coli enterohemorrgica se incluye crecimlento en medio McConkey de sorbitol, ya que el serotipo O157:H7 es negativo a sorbitol y puede seleccionarse previamente para serotipificacin. El tratamlento emprico en caso de que se sospeche shigelosis es trimetoprim ms sulfametoxazol en dosis para nios de TMP de 10 mg/kg/da y SMZ de 50 mg/kg/da, divididos en dos dosis durante cinco das, y para adultos de TMP de 160 mg y de SMZ de 800 mg dos veces al da por cinco das. La segunda eleccin es ampicilina, en dosis de 100 mg/kg/da para nios y de 1 g cuatro veces al da por cinco das en adultos. El tratamlento emprico en caso de que se sospeche clera en nios es eritromlcina, 30 mg/kg/da divididos en tres dosis diarias durante tres das o TMP/SMZ en las dosis anotadas para shigelosis durante tres das. En adultos, el tratamlento de eleccin es tetraciclina en dosis de 500 mg cuatro veces al da o doxiciclina, una sola dosis de 300 mg. DIARREA RELACIONADA CON ANTIBITICOS Y COLITIS SEUDOMEMBRANOSA La diarrea es la reaccin adversa ms comn del uso de antimlcrobianos. Por lo general es moderada y se resuelve al suspender la teraputica antimlcrobiana. Una diarrea ms grave es la colitis relacionada con antibiticos, en la cual el sndrome diarreico se acompaa de reaccin inflamatoria colnica; sta se caracteriza por grandes volmenes de diarrea acuosa que puede contener moco, pero rara vez sangre. Esta entidad se presenta ms a menudo en gente mayor de 60 aos, aunque ocurren casos en adultos jvenes. Se han implicado una gran cantidad de frmacos, aunque los ms frecuentes como causales son clindamlcina, lincomlcina, cefalosporinas, ampicilina y amoxicilina. La reaccin inflamatoria en el colon es ulcerativa, puede semejar colitis ulcerativa y en gran parte de los casos la mucosa colnica es cubierta con mltiples placas amarillas. La principal causa es Clostridium difficile, el cual produce cuando menos dos toxinas: la toxina A tiene actividad enterotxica y la toxina B produce efectos citotxicos. El diagnstico se basa en los antecedentes y el tipo de diarrea, adems de la apariencia en la colonoscopia; la confirmacin se obtiene mediante histopatologa, por el aislamlento de C. difficile en heces y por la demostracin de la toxina en muestras fecales. Los casos leves por lo general ceden al suspender el frmaco causal. La colitis seudomembranosa grave puede ser causa de muerte, que puede evitarse si se admlnistra el tratamlento respectivo. La vancomlcina y el metronidazol por va oral se consideran tratamlentos efectivos. LECTURAS RECOMENDADAS
Bentez O, Uribe F, Navarro A, y col. Etiologa de la diarrea con sangre en nios de una comunidad rural. Bol Md Hosp Infant Mx 1991;48:65-9 Guerrant RL, Bobak DA. Bacterial and protozoal gastroenteritis. N Engl J Med 1991;325:327-40. Guerrant RL, Hughes JM, Lima NL, et al. Diarrhea in developed and developing countries: Magnitude, special settings, and etiologies. Rev Infect Dis 1990;12(Suppl l):S41-50. Hullan S, Guang ZL, Mathan, et al. Etiology of acute diarrhea among children in developing countries: A multicenter study in five countries. Bull WHO 1991;89:542-5. March SB, Ratnam S. Ltex agglutination test for detection of Escherichia coli serotype O157:H7. J Clin Microbiol 1989;27:1675-7. SSA. Encuesta de Morbilidad, Mortalidad y Tratamlento de Diarreas en 1985 (EMMTD). Mxico: SSA, 1988. SSA. Encuesta sobre Prctica y Prevalencia de la Terapia de Rehidratacin Oral en 1987 (EPPTRO). Mxico: SSA, 1988.

En caso de sospecha de shigelosis, el tratamlento es con trimetoprim con sulfametoxazol

El tratamlento antibitico en el clera es con tetraciclina o doxiciclina

La diarrea es el evento adverso ms frecuente del uso de antimlcrobianos

La causa ms frecuente de colitis seudomembranosa es C. difficile

El metronidazol y la vancomlcina orales son tratamlentos de eleccin que se consideran eficaces

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INFECCIONES Talbot RW, Waiker RC, Beart RW: Changing epidemlology, diagnosis and treatment of Clostridium difficile toxin-associated colitis. Br i Surg 1986;73:457-60. Warren KS. Tropical medicine or tropical health: The Health Clark Lectures, 1988. Rev Infect Dis 1990;12:142-56. World Health Organization. Tropical disease 1990. ASM News 1990;56:358-9.

208 Shigelosis
Luis Casanova Cardiel

DEFINICIN Es una infeccin bacteriana aguda que afecta principalmente al colon en la regin rectosigmoidea. Se conoce tambin como disenteria bacilar y tiene un curso autolimltado que es favorablemente modificado por antibiticos. ETIOLOGA
Este trastorno es ocasionado por Shigella, bacteria gramnegativa de la que se conocen cuatro especies: S. dysentenae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei

La bacteria causal es Shigella, bacilo gramnegativo, inmvil, de la que se conocen cuatro especies con diferencias en antgenos y en propiedades bioqumlcas: 5. dysentenae (grupo A), S. flexneri (grupo B), S. boydii (grupo C), y S. sonnei (grupo D). Existen varios serotipos, los cuales son sealados por un nmero arbigo despus de la especie: S. dysentenae 1 ocasiona los cuadros ms graves, y en comparacin con otros serotipos, produce mayor cantidad de toxina Shiga. Los serotipos son determlnados por el polisacrido O del lipopolisacrido (endotoxina) bacteriano, que puede detectarse en la sangre de pacientes con la infeccin y al parecer ocasiona el sndrome hemolticourmlco. EPIDEMIOLOGA

En Estados Unidos, la especie que causa ms casos es 5. sonnei; en Mxico, la ms frecuente es S. flexncri

La shigelosis se presenta en brotes epidmlcos y la infeccin se adquiere por va oral; el periodo de incubacin es de 12 a 72 h, al cabo de las cuales se produce la invasin de clulas epiteliales

Es una infeccin de distribucin mundial con predomlnio en pases subdesarrollados, como Mxico. El grupo de edad ms afectado es el de uno a cuatro aos de edad, y por el inoculo tan pequeo que se requiere (101) se considera que las instituciones donde hay internos estn en mayor riesgo al momento de presentarse epidemlas. La especie que en Estados Unidos tiene mayor prevalencia es S. sonnei (64% de los casos), seguida por S. flexneri (31%), S. boydii (3%) y S. dysenteriae (2%). La ms frecuente en Mxico es S. flexneri, seguida por S. boydii, S. sonnei y S. dysenteriae. En las escasas series de diarrea con sangre en este pas (14 a 22%), se sabe que Shigella es el agente causal. Se presenta en forma de brotes epidmlcos; uno de los ms famosos fue el que ocurri en Guatemala en 1969, el cual se extendi a Mxico y a otros pases de Centroamrica. Se informa que hubo confusin inicial al observar trofozotos de E. histolytica; al llevar a cabo un adecuado aislamlento de Shigella, se identific S. dysenteriae tipo 1. Esta cepa mostr resistencia a cloranfenicol, tetraciclina y sulfadiazina, y produjo 112 000 casos con mortalidad de 7.4%. El brote se control al utilizar ampicilina. Despus de detectar casos de shigelosis en turistas estadounidenses que haban visitado Cancn, el Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemlolgicos busc en forma intencionada Shigella en esa ciudad; de 106 casos estudiados, 12 presentaron evacuaciones con sangre, en ocho de los cuales se aisl Shigella, con S. dysenteriae en cuatro, S. flexneri en tres y S. boydii en uno. No se aisl Shigella en ninguno de los 94 casos de diarrea sin sangre.

SHIGELOSIS

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PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA La infeccin es adquirida por va oral, con resistencia del mlcroorganismo al medio cido del estmago. El periodo de incubacin es de 12 a 72 horas, durante el cual la bacteria transita por el intestino delgado para llegar al colon, lugar donde se produce la invasin de clulas epiteliales, con multiplicacin intracelular. Al inicio la invasin es inocua, pero despus de la multiplicacin intracelular hay dao y muerte celular que ocasionarn ulceraciones en la mucosa y siembra de Shigella en heces. Existe un exudado compuesto por clulas epiteliales descamadas, leucocitos polimorfonucleares y eritrocitos. La lmlna propia est edematosa y hemorrgica, con infiltracin de polimorfonucleares y clulas plasmticas. Al inicio la respuesta inflamatoria est confinada al rectosigmoides, con progresin a colon prximal despus de cuatro das de enfermedad; en casos graves puede existir pancolitis, con extensin de la inflamacin hasta leon termlnal, con formacin de seudomembranas en las ulceraciones colnicas. La diarrea es resultado de la absorcin alterada de agua y electrlitos por el colon inflamado. Aunque la inflamacin es superficial, slo en forma ocasional hay bacteriemla. Las shigellas son susceptibles a lisis mediada por complemento srico, lo que explicara la poca frecuencia de bacteriemla e infeccin disemlnada; la perforacin de colon es rara y en nios con infeccin grave por Shigella dysenteriae 1 hay posibilidad de que desarrollen sndrome hemoltico-urmlco, con depsito de trombos de fibrina en el glomrulo renal, lo cual ocasiona fragmentacin de eritrocitos y necrosis cortical. La virulencia de Shigella depende de genes cromosmlcos y de plsmldos, adems de la propiedad para producir toxinas que causan citotoxicidad en clulas susceptibles. Las toxinas estn compuestas de dos subunidades peptdicas y son mlembros de la famllia de toxinas Shiga. MANIFESTACIONES CLNICAS Despus de que un grupo de voluntarios humanos ingiri 10 000 bacterias de S.flexneri tipo 2a, 25% no mostr signo o sntoma alguno de enfermedad, 25% ms desarroll fiebre transitoria en las primeras 24 a 48 horas, otro 25% tuvo fiebre y diarrea acuosa autolimltada y en el restante 25 % hubo fiebre y diarrea acuosa que progres a diarrea con sangre y disentera. El grado de fiebre es variable; al inicio del cuadro se acompaa de signos y sntomas inespecficos. Las evacuaciones diarreicas caractersticas, mucosanguinolentas, con pujo y tenesmo se presentan a las 48 h del inicio del sndrome febril; pueden ser hasta 20 a 40 evacuaciones al da y se ha informado sobre casos con prolapso rectal. La cantidad de sangre en heces es variable, pero por lo general escasa dadas las ulceraciones pequeas en colon. Puede presentarse dolor abdomlnal, de predomlnio en cuadrante inferior izquierdo, aunque tal vez sea generalizado. Si no se da tratamlento hay mejora espontnea en una a dos semanas cuando el cuadro no es grave; en caso contrario, la shigelosis puede progresar a megacolon txico, con perforacin colnica, en ocasiones mortal. Entre las complicaciones extraintestinales destaca el sndrome hemoltico-urmlco, que como se anota en la seccin de enteritis, se ha asociado ms a E. coli O157:H7, que tiene gran capacidad para producir toxinas de la famllia Shiga. Este sndrome puede presentarse al final de la primera semana de shigelosis, ya resuelto el sndrome disenteriforme. Se caracteriza por oliguria y dismlnucin importante del hematcrito, con progreso a anuria, insuficiencia renal o anemla grave con insuficiencia cardiaca congestiva. En este sndrome se ha informado de reacciones leucemoides, con cifras hasta de 50 000/l; trombocitopenia, con cuentas de 30 000 a 100 000; hiponatremla grave e hipoglucemla. Las alteraciones del sistema nervioso central incluyen signos de encefalopata difusa, con crisis convulsivas, delirio, estado de alerta alterado, rigidez de nuca y conducta aberrante. En Estados Unidos, en pacientes con SIDA se ha observado la trada de Reiter (artritis, uretritis y conjuntivitis) una a tres semanas despus de haberse resuelto una shigelosis, en asociacin con la expresin del HLA-B27, as como bacteriemlas persistentes por Shigella con cuadros clnicos graves.
Las evacuaciones diarreicas caractersticas suceden 48 horas despus del inicio del sndrome febril, son mucosanguinolentas y se acompaan de pujo y tenesmo; la cantidad de sangre es variable

Shigella es sensible a lisis mediada por complemento srico, lo que explica la baja frecuencia de bacteriemla e infeccin disemlnada

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INFECCIONES

DIAGNOSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico; cuando se tiene el aislamlento, el cuadro ha desaparecido; sin embargo, el cultivo es importante para la informacin epidemlolgica

El diagnstico se basa de manera importante en el cuadro clnico; cuando se ha aislado Shigella la, los signos y la sintomatologa desaparecen, aunque es importante comprobarlo para una adecuada informacin epidemlolgica. El examen en busca de polimorfonucleares en heces orienta hacia una bsqueda intencionada de bacterias invasoras que entraran en el diagnstico diferencial de shigelosis, como E. coli enteropatgena o enterohemorrgica, Yersinia enterocolitica y Salmonella. Shigella es un mlcroorganismo delicado, por lo que las muestras deben sembrarse de inmediato; si esto fuese imposible, se emplear algn medio de transporte, como Amles, Cary-Blair o Stuart; se siembra en agar tergitol 7 o medio de MacConkey para despus identificar biotipos mediante pruebas bioqumlcas, y determlnar serotipos por reacciones de aglutinacin con sueros anti A, B, C y D. Hay tcnicas ms finas para un diagnstico especfico, como la PCR; sin embargo, en Mxico es difcil ponerlas en prctica en el corto plazo.

TRATAMIENTO Se ha demostrado en forma concluyente que dar tratamlento temprano dismlnuye tanto los sntomas como la duracin de excrecin de Shigella. Se considera necesario hacer pruebas de susceptibilidad debido al desarrollo de resistencia mediada por plsmldos. El tratamlento de eleccin, tanto en adultos como en nios cuando no se conoce la sensibilidad, es trimetoprim con sulfametoxazol (TMP, 15 mg/kg y SMZ, 75 mg/kg) dos veces al da durante cinco das. Las alternativas son ampicilina, tetraciclina, norfloxacina y ciprofloxacina.

Tanto en nios como en adultos, el tratamlento de eleccin cuando no se conoce la sensibilidad es con trimetoprim ms sulfametoxazol; las alternativas son ampicilina, tetraciclina, norfloxacina y ciprofloxacina

PREVENCIN Lo mlsmo que en la mayor parte de infecciones gastrointestinales, la shigelosis se asocia en forma importante a las condiciones socioeconmlcas de las poblaciones; en la medida en que stas mejoren, dismlnuirn la incidencia y la prevalencia. Hay grupos de investigadores en busca de vacunas; sin embargo, la mejor profilaxis es una adecuada higiene personal y evitar el consumo de alimentos y agua con posibilidad de contamlnacin por Shigella.

LECTURAS RECOMENDADAS
Barth Reller L, Navarro RE, Masferrer R, Bloch M, Gangarosa EJ. Epidemlc Shiga-bacillus dysentery in Central America. Evolution of the outbreak in El Salvador, 1969-70. J Am Soc Trop Med Hye 1971;20:934-40. Baskin DH. Shigella bacteremla in patients with the acquired immune deficiency syndrome. Am J Gastroenterol 1987;82:338. Butler T, Islam MR, Azad MAK, et al. Risk factors for development of hemolytic uremlc syndrome during shigelosis. J Pediatr 1987;110:894. Haltalin KC, Kusmlesz HT, Hinton LV, et al. Treatment of acute diarrhea in outpatients. Am J Dis Child 1972;124:554. Surez-Hoil GJ, Florez-Abuxapqui JS, Heredia-Navarreta M, y col. Prevalencia de bacterias enteropaigenas en nios con diarrea aguda con sangre. Bol Md Hosp Infant Mx 1993;50:151. Torres J, Gonzlez-Arroyo S, Prez R, Muoz O. Innapropiate treatment in children with bloody diarrhea: Clinical and mlcrobiological studies. Arch Med Res 1995;26:23-9.

BRUCELOSIS

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209 Brucelosis
Patricio Aparicio Soto

DEFINICIN

La brucelosis es una zoonosis endmica causada por la ingestin de productos lcteos contaminados, la cual se manifiesta por fiebre y artritis reactiva.
ETIOLOGA

La brcela es un cocobacilo gramnegativo, inmvil, no capsulado, positivo a ureasa y nitrato; su antgeno principal es lipopolisacrido, el cual le confiere resistencia a la destruccin de macrfagos e induce respuesta de anticuerpos. La diferenciacin de especies requiere de un laboratorio capaz de realizar pruebas de crecimiento en C0 2 , tiempo de positividad de ureasa, produccin de H2S y crecimiento en medios con tionina y fucsina. Tradicionalmente se consideraba la existencia de seis cepas con especieespecificidad respecto del animal husped intermedio o reservorio natural, pero estudios de hibridacin de DNA indican que se trata de un gnero monoespecfico de Brucella melitensis con mltiples biovariedades que explican las diferencias entre las caractersticas clnicas que producen (cuadro 209-1). La nomenclatura de especie se conserva para referirse a las variedades.
DATOS EPIDEMIOLGICOS

La infeccin del hombre deriva directa o indirectamente de la exposicin a animales, consumo de leche y derivados no pasteurizados; rara vez est implicado el consumo de carne, pues no contiene la dosis infectante, pero s hay riesgo al comerla cruda o al ingerir alimentos preparados con los mismos tiles de cocina sin lavar. La ingestin de sangre y mdula sea es fuente espordica de infeccin. La transmisin sexual humanohumano es extraordinariamente rara. Los cuidadores de ganado, veterinarios, matarifes y personal de laboratorio tienen riesgo profesional de adquirir brucelosis por contacto directo o por inhalacin; recientemente se comprob un brote de brucelosis en personal que atendi partos y cesreas de vacas inmunizadas un ao antes con biolgicos producido con B. abortus cepa RB51. La brucelosis de los animales es una infeccin crnica y causa importantes prdidas econmicas. En Mxico, la brucelosis es endmica en las regiones del norte y del bajo, y es causada por B. abortus (ganado bovino) y B. melitensis (caprino y ovino). En el resto de Amrica, B. abortus es comn a casi todos los pases, en tanto que B. suis est presente en Argentina, Bolivia, Cuba, Repblica Dominicana, El Salvador, Guatemala, Honduras y Venezuela. En Canad y Estados Unidos, los casos espordicos suelen deberse a exposicin accidental en laboratorios o a travs de mascotas.

La infeccin del hombre deriva directa o indirectamente de la exposicin a animales, consumo de leche y derivados no pasteurizados; rara vez est implicado el consumo de carne, pues no contiene la dosis infectante, pero s hay riesgo al consumirla cruda o al ingerir alimentos preparados con los mismos tiles de cocina sin lavar

Cuadro 209-1 . Diferencias entre especies de Brucella Especie 8. mellitensis B. abortus 8. suis 8. can/'s 6. ovis 8. neotomae Animales Cabras Vacas Cerdos Perros Ovejas Ratas Caractersticas de la enfermedad Enfermedad grave, estado txico y complicaciones ms incapacitantes Espordica y autolimitada Tendencia a la formacin de abscesos Semejante a B. abortus, sin las complicaciones Rara vez causa infeccin al hombre No infecta al hombre

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INFECCIONES

PATOGENIA
La capacidad de la brcela para vivir en las vacuolas de clulas fagocticas explica las recadas

Las brcelas entran al cuerpo a travs de mucosas, abrasin de la piel o inhalacin. Son opsonizadas, fagocitadas y en parte destruidas por leucocitos polimorfonucleares; algunas alcanzan los ganglios linfticos regionales, el torrente circulatorio y se alojan en el sistema reticuloendotelial, donde se produce activacin de macrfagos y destruccin incompleta de brcelas; algunas sobreviven, evaden la respuesta inmunitaria y proliferan en forma intracelular. Tal vez lo anterior sea posible gracias al lipopolisacrido y a la potente enzima dismutasa de superxido. La capacidad de la brcela para vivir en las vacuolas de clulas fagocticas explica las recadas. La respuesta humoral y celular permlte la destruccin de brcelas y la formacin de mlcroabscesos y granulomas en bazo, hgado y testculos de acuerdo con la sensibilidad del husped y la virulencia de la bacteria, pero la proteccin es breve e incompleta; la eliminacin de brcelas virulentas requiere de macrfagos activados, por lo que es una respuesta celular tipo Th l. Los anticuerpos de respuesta inicial son de clase IgM y desaparecen semanas despus de resolverse la infeccin, en tanto que la IgG es de aparicin ms tarda, persiste por ms tiempo y con tratamlento adecuado dismlnuye ms rpidamente, por lo que un ttulo alto se relaciona mejor con infeccin aguda o recada.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Recada: reaparicin de sntomas o signos caractersticos de la enfermedad, o un nuevo hemocultivo positivo durante los 12 meses siguientes al tratamlento los factores de riesgo asociados a recada son tratados con esquema incompleto; hemocultivo positivo; periodo <10 das para iniciar tratamlento antimlcrobiano; gnero (sexo) masculino; plaquetopenia

El periodo de incubacin promedio es de dos a tres semanas; la forma subclnica se detecta por presencia de anticuerpos en seroencuestas epidemlolgicas. Un tercio de los pacientes sintomticos desarrolla toxicidad sistmlca aguda; el resto presenta sntomas en una o ms semanas. Se produce fiebre, sudacin profusa, escalofros y debilidad en ms de 90% de los casos. En 25 a 50% de los casos se observan artritis seronegativa, mlalgias, cefalea, prdida de peso e hiporexia. Aunque frecuentes, las manifestaciones gastroenterales son poco consideradas. Para determlnar brucelosis son importantes los antecedentes epidemlolgicos, un cuadro febril con diaforesis, artritis seronegativa. o ambo aspectos con afeccin sacroiliaca grave que dificulta la deambulacin. En Mxico, la asociacin de fiebre y sacroiletis se debe a brucelosis como diagnstico ms probable. En sujetos mal tratados debe considerarse la recidiva, con cuadro de menor gravedad que el inicial e infeccin localizada. Se deber pensar en reinfeccin o hipersensibilidad en casos de exposicin frecuente (veterinarios, matanceros) e infeccin previa (cuadro 209-2).

COMPLICACIONES Afectan a casi todos los rganos; son ms frecuentes en infecciones por B. melitensis y cuando hay retraso en la admlnistracin de antimlcrobianos especficos. En el sistema seo se consideran artritis, espondilitis, osteomlelitis, tenosinovitis, bursitis y sacroiletis. En el sistema nervioso central pueden presentarse meningitis, mlelitis, paresia, parestesias, depresin y psicosis. En el genitourinario, orquiepididimltis, pieloneiritis, nefritis, prostatitis y cistitis. La endocarditis es la causa ms frecuente de muerte en casos de brucelosis y la vlvula artica es la ms afectada; otras complicaciones cardiovasculares son mlocarditis, pericarditis y aortitis infecciosa, as como hepatitis granulomatosa,

Cuadro 209-2. Manifestaciones gastrointestinales Sntomas Anorexia Dolor abdominal Dispepsia Vmitos Diarrea Estreimiento (30 a 68%) (25 a 68%) (6 a 16%) (15%) (11 a 15%) (6 a 16%) (11 a 18%) Signos Hepatomegalia Esplenomegalia Hepatosplenomegalia (32 a 87%) (10 a 87%) (15 a 61%) (29%)

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abscesos hepticos o esplnicos, anemla, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, eritema nudoso, prpura y vasculitis granulomatosa cutnea. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO El diagnstico definitivo de brucelosis se hace mediante el aislamlento del mlcroorganismo en sangre u otros lquidos corporales y tejidos. En pacientes con infeccin aguda por B. melitensis, los hemocultivos y los mlelocultivos son positivos en 70 y 90%, respectivamente. Los hemocultivos deben procesarse con la tcnica de Ruiz Castaeda en medio bifsico, incubndose por seis semanas. Los sistemas de cultivo automatizados, como BACTEC, o de lisis acortan el periodo de aislamlento de semanas a das. Para el diagnstico de presuncin de infeccin por B. abortus, B.suis y B. melitensis, la clsica reaccin de Huddleson (en placa) no alcanza la sensibilidad y especificidad requeridas para ser diagnstica. Por ello se usan pruebas serolgicas, como la de aglutinacin en tubo estndar con ttulos de 1:160 o elevacin de cuatro veces los ttulos, que en muestras pareadas se correlacionan con 97 % de los cultivos que resultan positivos. Cuando el suero contiene anticuerpos bloqueadores pueden producirse pruebas negativas por bloqueo (fenmeno de prozona), efecto que no se presenta si se realizan sistemticamente diluciones de 1:320. La prueba de aglutinacin en tubo estndar tiene el problema de no reaccionar con B. canis y permanece positiva hasta 18 meses despus de un tratamlento adecuado. Cuando a la prueba de aglutinacin en tubo estndar se le agrega 2-mercaptoetanol (2-ME), se destruyen anticuerpos IgM y se detectan anticuerpos IgG. Un ttulo con 2-ME de 1:160 o mayor indica recada o reinfeccin, en tanto que ttulos menores descartan brucelosis crnica. Hay pruebas rpidas de aglutinacin, como rosa de Bengala, que se correlacionan bien con la prueba de aglutinacin en tubo estndar para el diagnstico de brucelosis humana. Las pruebas ELISA son sensibles; sin embargo, se requiere ms experiencia para que lleguen a reemplazar a la prueba de aglutinacin en tubo estndar como la de eleccin en brucelosis.

TRATAMIENTO En adultos, el tratamlento de eleccin de la brucelosis aguda es la doxiciclina en dosis de 100 mg c/12 h; su absorcin es mejor si se toma despus de los alimentos y pueden admlnistrarse 200 mg c/24 h; tambin la rifampicina en dosis de 600 a 900 mg/da por seis semanas; esta combinacin no es txica, es eficaz y la tasa de recidiva es baja. En el pasado se utilizaban tetraciclinas en dosis de 2 g/da por tres a seis semanas y estreptomlcina por dos a tres semanas. La ofloxacina (400 mg/da) ms rifampicina (600 mg/ da por seis semanas) tienen efectividad simllar al tratamlento de doxiciclina y rifampicina. La combinacin de trimetoprim con sulfametoxazol ms rifampicina es segura y eficaz para nios y mujeres embarazadas durante seis semanas. Las infecciones seas pueden tratarse con cursos prolongados de doxiciclina y rifampicina intercalados con dos a tres semanas de estreptomlcina; en ocasiones se requiere ciruga. En brucelosis del sistema nervioso central, un rgimen prolongado til (seis meses) es el de trimetoprim con sulfametoxazol y doxiciclina ms rifampicina, con la admlnistracin por tiempo corto de esteroides, de eficacia no comprobada. La endocarditis valvular requiere tratamlento quirrgico combinado con doxiciclina, rifampicina y trimetoprim con sulfametoxazol. PREVENCIN La pasteurizacin sistemtica de todo producto lcteo y la vigilancia sanitaria de los ganados vacuno, ovino, caprino y otros ms son la mejor estrategia preventiva. LECTURAS RECOMENDADAS
Corbel MJ. Brucellosis: an overview. Emerging Infect Dis 1997;3:213-219. MMWR. Human exposure to Brucella abortus strain RB51-Kansas. MMWR 1997;47(9): 172-75. En adultos, el tratamlento de eleccin de la brucelosis aguda es la doxiciclina en dosis de 100 mg cada 12 horas

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INFECCIONES Young JE. An overview of human brucellosis. Clin Infect Dis 1995;21:283-90. Zavala TI, Nava AN, Guerra CJ, Quiroz MC. Brucelosis. Inf Dis Clin North Amer 1994;8:226.

210 Ttanos
Marco Antonio Santilln Verde

DEFINICIN Es la enfermedad causada por la tetanoespasmlna, potente neurotoxina producida por Clostridium tetani, la cual se caracteriza por espasmos musculares generalizados incontrolables . EPIDEMIOLOGA
Son factores de riesgo la edad (menor de un ao y mayor de 60 aos), las infecciones crnicas y las heridas agudas o crnicas

El ttanos es una enfermedad cosmopolita; de elevada mortalidad cuando afecta individuos en los extremos de la vida; la prevalencia mundial es de un mllln de casos anuales, con frecuencia mayor en pases en desarrollo debido a la carencia o las fallas de los programas de inmunizacin activa. En Mxico, la media de casos anuales fue de 43 hasta 1992, con un subregistro casi seguro; la mayor mortalidad ocurre en menores de un ao, en especial neonatos; la enfermedad predomlna en las regiones de los estados costeros de la Repblica Mexicana que tienen humedad ambiental mayor de 70% y temperatura media anual entre 20 y 25C, y en donde existen altas concentraciones de animales domsticos y agrcolas, ya que C. tetani se encuentra en heces de humanos y animales. Los factores predisponentes son edad neonatal (contamlnacin del mun umbilical), edad escolar y mayores de 60 aos; infecciones crnicas o heridas agudas o crnicas que se contamlnen secundariamente con C. tetani, como otitis, lceras cutneas y abscesos, perforacin de pabelln auricular, aplicacin de inyectables, maniobras para retirar la placenta retenida y abortos spticos, y con menor frecuencia, el abuso de drogas inyectables. La mayor frecuencia de casos se observa entre abril y mayo y de agosto a septiembre. La mortalidad oscila entre 20 y 30%; se incrementa con la edad hasta 52% en los mayores de 60 aos. ETIOLOGA

Clostridium tetani es un bacilo grampositivo, esporulado; las esporas sobreviven mucho tiempo en el suelo, el polvo y las heces de animales; produce toxinas como tetanolisina y tetanoespasmlna

Clostridium tetani es un bacilo tipo Gram variable: grampositivo en cultivos frescos, pero gramnegativo al momento de aparecer sus esporas; anaerobio, no encapsulado y mvil; esporulado, con aspecto de palillo de tambor; las esporas son muy resistentes a los antispticos (etanol, fenol o formalina), excepto yodo, glutaraldehdo, agua oxigenada; tampoco resisten la esterilizacin en autoclave; se sabe que sobreviven por aos en condiciones favorables (suelos secos), no as Clostridium en su forma vegetativa, la cual es muy sensible al calor, los desinfectantes y algunos antibiticos. C. tetani produce dos toxinas, la tetanoespasmlna, una protena termolbil cuya produccin protoplsmlca parece estar mediada por plsmldos y que se libera gracias a la autlisis de C. tetani, la cual es responsable del cuadro clnico y la tetanolisina, que produce hemolisis in vitro pero no participa en la patogenia de la enfermedad. FISIOPATOGENIA La enfermedad se desencadena por la unin irreversible de la tetanoespasmlna a la placa neuromuscular de neuronas motoras, con inhibicin de la liberacin de acetilcoli-

La enfermedad se desencadena por la unin irreversible de la tetanoespasmlna a la placa neuromuscular de neuronas motoras, con inhibicin de la liberacin de acetilcolina, e! neurotransmlsor que induce la relajacin muscular

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na, el neurotransmlsor que induce la relajacin muscular, lo cual provoca la espasticidad caracterstica de la enfermedad. C. tetani depende de la introduccin de sus esporas a los tejidos daados o desvitalizados para producir la enfermedad; los cuerpos extraos y la participacin de otras bacterias son factores que influyen en su crecimlento. Se ha descrito la persistencia de las esporas por meses o aos en tejidos infectados y su reactivacin cuando un traumatismo menor altera las condiciones locales de los tejidos. Con la destruccin del bacilo, la tetanoespasmlna liberada se une a un receptor (al parecer un ganglisido, pero an se debate la naturaleza exacta del receptor) en la termlnal presinptica de una neurona motora inferior, induce falla de la transmlsin neuromuscular (lo cual explica los casos de ttanos localizado) y aprovecha el sistema de transporte axonal retrgrado para viajar al cuerpo neuronal en la mdula o en el cerebro; la duracin de este viaje es directamente proporcional a la longitud del nervio e inversamente proporcional a su actividad elctrica; una vez en el cuerpo celular, se concentra en l y resulta inaccesible para los mecanismos de neutralizacin. Ya en el sistema nervioso central, la tetanoespasmlna se difunde a las termlnales de las neuronas inhibidoras del tallo cerebral, tanto las interneuronas glicinrgicas como las neuronas GABAergicas, e impide la liberacin de sus mediadores; ya sin la inhibicin de estas clulas, las neuronas motoras se liberan provocando el incremento del tono muscular, con rigidez y espasmo simultneo de los msculos agonistas y antagonistas que caracterizan al ttanos. Cuando la cantidad de tetanoespasmlna es suficiente, se disemlna a travs de los linfticos y el torrente sanguneo hacia las uniones mloneurales de todo el cuerpo; los msculos con las vas nerviosas ms cortas y con tiempo de transporte ms breve se afectan con mayor rapidez. Si ocurre lo contrario y la cantidad de tetanoespasmlna es pequea y se transporta al neuroeje slo a travs de las vas nerviosas regionales, la rigidez muscular se presenta en forma inversa a la longitud de la va nerviosa. Si bien las neuronas inhibidoras espinales son ms sensibles a la accin de la toxina, sta tambin puede inhibir la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular; esto explica los casos de ttanos ceflico. Por otra parte, se considera que tambin puede haber prdida de inhibicin por parte de la columna de clulas intermediolaterales de la mdula espinal, lo cual favorece el aumento de los niveles plasmticos y la excrecin de catecolamlnas en los casos de ttanos generalizado. El sistema nervioso parasimptico tambin es afectado por la toxina.

Si la cantidad de tetanoespasmlna es pequea, ocurre rigidez muscular en forma inversa a la longitud de la va nerviosa

MANIFESTACIONES CLNICAS

El cuadro clnico variar segn el tipo de ttanos, ya sea generalizado, localizado, ceflico o neonatal. El periodo de incubacin del ttanos generalizado es de dos a cuatro semanas desde la lesin original hasta la aparicin del primer sntoma, pero vara de dos das a varios meses. Los periodos de incubacin cortos implican mayor gravedad de la enfermedad, segn lo establecido por Veronesi-Crampton-Smlth en su clasificacin de gravedad del ttanos generalizado (cuadro 210-1). Las manifestaciones iniciales pueden incluir irritabilidad y cefalea, seguidas de dificultad para la masticacin y la deglucin; conforme progresa la enfermedad se presenta rigidez muscular en aumento, que afecta de manera progresiva ms grupos musculares en forma ascendente o descendente. La rigidez por lo general se inicia en la mandbula y la musculatura facial, lo que determlna la risa "sardnica" y la contractura de maseteros, la cual ocasiona el trismus caracterstico. El periodo de Col es el transcurrido entre el primer sntoma y la prime-

El periodo de incubacin dura entre tres y 21 das, y hay tres formas clnicas: local, ceflica y generalizada

Cuadro 210-1 . Clasificacin de la gravedad del ttanos Tipo Ttanos leve Ttanos moderado Ttanos grave Periodo de incubacin Ms de 14 das De 10 a 14 das Menos de 10 das Periodo de Cole* Ms de 8 das De 3 a 6 das Menos de 3 das

* Se refiere al tiempo entre el inicio de las manifestaciones clnicas del. ttanos y la presencia de rigidez y espasmos musculares.

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INFECCIONES

Puede haber hipertermla en pacientes sin espasmo muscular o infeccin y se atribuye a lesiones del tallo cerebral, igual que la apnea sbita, la diaforesis, la flaccidez y la hipotermla

El sndrome de hiperactividad simptica es parte integral de todo caso grave de ttanos, y tiene como factor clave de su patogenia la excitabilidad mlocrdica por estimulacin nerviosa simptica o altos niveles de catecolamlnas circulantes

ra contractura generalizada (opisttonos), y junto con el periodo de incubacin tiene implicacin pronostica. Entre el primero y el cuarto da se presentan espasmos musculares provocados por estmulos externos; es caracterstica la conservacin del estado de alerta. Las contracturas musculares suelen ser dolorosas y ocasionan fatiga muscular e hipoxia, y cuando se presenta espasmo larngeo puede ocurrir la muerte por asfixia. Adems de las manifestaciones clnicas referidas hay manifestaciones cardiovasculares que se consideran complicaciones primarias de la enfermedad y que forman parte del cuadro clnico durante el periodo de estado, las cuales son consecuencia de los efectos de la toxina a nivel medular y del tallo cerebral a travs de cambios rpidos de las clulas cerebrales con ligera tumefaccin y cromatlisis, con desmlelinizacin perivascular y formacin de ndulos gliales, lesin del ncleo vago, y como resultado falla cardiorrespiratoria; por otra parte, se ha observado dao medular en casos de muerte por apnea sin espasmos musculares o falla cardiaca posterior a hipotensin arterial progresiva. Puede ocurrir hipertermla sin espasmo muscular o infeccin, y se atribuye a lesiones del tallo cerebral, as como apnea sbita, diaforesis, flaccidez e hipotermla. En caso de mlocarditis txica por ttanos grave, las manifestaciones ms frecuentes son hipotensin arterial progresiva, taquicardia sinusal, prolongacin del intervalo QT, bloqueo de rama, bradicardia sinusal, elevacin significativa de las concentraciones sricas de fosfocinasa de creatina y de deshidrogenasa alfa, alteraciones que son consecuencia de dao mlocrdico por la tetanoespasmlna. El sndrome de hiperactividad simptica es parte integral de todo caso grave de ttanos, y tiene como factor clave de su patogenia la excitabilidad mlocrdica por estimulacin nerviosa simptica o altos niveles de catecolamlnas circulantes; se caracteriza por hipertensin arterial lbil, arritmlas, constriccin vascular perifrica, diaforesis intensa, hipertermla e incremento de la excrecin de catecolamlnas urinarias. Puede manifestarse ttanos localizado en pacientes parcialmente inmunizados, el cual se caracteriza por rigidez de los grupos musculares cercanos al sitio de la infeccin. Por otra parte, la presentacin del ttanos ceflico se debe de ordinario a la presencia de otitis media o lesin de la cabeza, y con frecuencia se caracteriza por disfuncin de los nervios craneales III, IV, IX, X y XII. DIAGNOSTICO Los antecedentes y la presentacin clnica son primordiales para el diagnstico. En pocos casos se observa C. telara en el frotis de material de la herida o se aisla en el cultivo para anaerobios; adems, se ha establecido que su identificacin no es prueba inequvoca ni corrobora el diagnstico de ttanos, ya que puede formar parte de la flora habitual. Es importante realizar el diagnstico diferencial con meningitis, tetania hipocalcmlca, absceso periodontal, encefalitis rbica, epilepsia, trastornos psiquitricos, intoxicacin por estricnina y reacciones a frmacos antipsicticos.

COMPLICACIONES
Las complicaciones primarias se deben al efecto de la toxina en mdula, tallo cerebral y mlocardio; se manifiestan por hiperactividad simptica, disfuncin autonmlca y mlocarditis

Las complicaciones primarias se deben ante todo al efecto de la toxina en mdula, tallo cerebral y mlocardio; se manifiestan por hiperactividad simptica, disfuncin auton mlca y mlocarditis; las complicaciones secundarias son consecuencia del manejo teraputico de la enfermedad y consisten en barotrauma, neumotorax, flebitis, infecciones pulmonares y urinarias, tromboembolias pulmonares, hemorragia del tracto digestivo y fracturas seas. TRATAMIENTO El ttanos grave es una urgencia mdica y es obligado el traslado inmediato del paciente a la unidad de terapia intensiva. La teraputica se divide en especfica, de sostn y de

El ttanos grave es una urgencia mdica, por lo que es obligado el traslado inmediato del paciente a la unidad de terapia intensiva. Su teraputica se divide en especfica, de sostn y de las complicaciones

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las complicaciones. Aunque resulta cierto que deben evitarse las manipulaciones excesivas e innecesarias del paciente, la creencia de que deba aislarse en una habitacin oscura y sin ruidos es obsoleta si se consideran los recursos farmacolgicos actuales. El tiempo ordinario de tratamlento es de tres a cuatro semanas e incluye sedacin y relajacin; adems del empleo de diversos frmacos, como los barbitricos, se utiliza infusin continua de tiopental sdico (2 a 5 mg/kg/da), fenobarbital (1 a 2 g/da) o propofol (2.5 a 4 mg/kg/da). Este ltimo logra reducir la ansiedad del paciente y permlte un mejor manejo. Las benzodiazepinas son un importante complemento de la teraputica; el diazepam se emplea en dosis de 30 a 50 mg c/4 a 6 h, de acuerdo con la respuesta clnica del paciente; con ello, adems de un efecto sedante y en caso necesario anticonvulsivo, se induce relajacin muscular. Aun cuando las medidas anteriores proporcionen relajacin adecuada, es comn el uso de relajantes musculares como el bromuro de pancuronio y de vecuronio, sobre todo cuando se requiere movilizar al paciente o aspirar las secreciones bronquiales sin provocar contractura muscular generalizada. Debe vigilarse estrechamente la admlnistracin de todos estos frmacos por los efectos txicos y colaterales que pueden provocar. El paciente tetnico por lo regular necesita asistencia ventilatoria mecnica, por lo que se recomlenda la cnula con globo de baja presin cuya permanencia es tolerable durante todo el periodo de estado; slo en pocos casos se procede a traqueostoma en forma temprana. Se debe admlnistrar inmunoglobulina humana antitetnica lo antes posible por va intramuscular para neutralizar la tetanoespasmlna libre; la dosis flucta entre 500 y 5 000 unidades; la aplicacin de una parte de la dosis alrededor de la herida (cuando es evidente) reduce la carga de toxinas. La admlnistracin intratecal de inmunoglobulina es motivo de controversia, pero al parecer es efectiva para reducir la duracin del periodo de estado; se recomlenda en dosis de 500 unidades, adicionadas con 100 mg de hidrocortisona. La admlnistracin de penicilina sdica cristalina y el desbridamlento de la herida infectante son factores importantes para reducir la carga de toxina, si bien se plantea la posibilidad de retrasar el desbridamlento de la herida hasta 12 h despus de la admlnistracin de inmunoglobulina humana antitetnica alrededor de la lesin para evitar el riesgo de aumentar la liberacin masiva de toxina a partir de la herida infectante. Dado que la tetanoespasmlna necesaria para producir ttanos no es suficientemente inmungena para producir una respuesta inmunitaria protectora permanente, se emplea el toxoide antitetnico en la forma ordinaria de inmunizacin activa completa. Debe realizarse vigilancia estrecha de los requerimlentos metablicos, que en un paciente con adecuada sedacin son 10.5% superiores a sus requerimlentos metablicos basales, para proporcionar el apoyo nutricio necesario. El tratamlento de las complicaciones primarias del ttanos resulta de vital importancia por el riesgo implcito de muerte; la mlocarditis, y primordialmente la disfuncin autonmlca, son susceptibles de manejo farmacolgico mediante el empleo de bloqueadores beta (como el labetalol y el metoprolol) por sus efectos de bloqueo alfa y beta, y por inhibicin de la entrada de noradrenalina a las termlnaciones nerviosas; tambin se utiliza sulfato de magnesio, que inhibe la generacin de noradrenalina de las termlnaciones perifricas y la produccin de catecolamlnas en las glndulas suprarrenales; se usa cloropromacina por su actividad antagonista adrenrgica alfa. Otras opciones teraputicas son el bloqueo epidural, el sulfato de morfina, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, las benzodiazepinas y el baclofeno intraarterial. En la experiencia del Hospital de lnfectologa del Centro Mdico La Raza, los bloqueadores beta (propranolol y metoprolol) y el sulfato de magnesio son alternativas teraputicas de primer orden en los pacientes con ttanos grave y disfuncin autonmlca. En cuanto a las complicaciones secundarias, el tratamiento se establece convencionalmente, de acuerdo con el tipo especfico de las mlsmas.

La inmunoglobulina humana antitetnica se debe admlnistrar lo antes posible por va intramuscular para neutralizar la tetanoespasmlna libre; la dosis flucta entre 500 y 5 000 unidades

El tratamlento de las complicaciones primarias del ttanos resulta de vital importancia por el riesgo implcito de muerte; la mlocarditis y la disfuncin autonmlca son susceptibles de manejo farmacolgico mediante el empleo de bloqueadores beta, como el labetalol y el metoprolol

PRONOSTICO La morbilidad es nula al desaparecer el ttanos, a menos que se hayan presentado complicaciones secundarias graves, como hipoxia cerebral. La mortalidad oscila entre 20 y 70%, dependiendo de la experiencia en el manejo de cada hospital.

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INFECCIONES

PREVENCIN
Se recomienda aplicar toxoide tetnico a toda la poblacin

Como medida preventiva, se recomienda la aplicacin de toxoide tetnico a toda la poblacin.

LECTURAS RECOMENDADAS
Alfery DD, Rauscher LA. Tetanus: a review. Critical Care Med 1979;7:176. James PR, Aubrey LK. The prevention of tetanus in the elderly. Arch lntern Med 1991;151:1712. Keith WD, Gangaram LU, Nayiager S, Govender P. Autonomic nervous system dysfunction in severe tetanus: current perspectives. Critical Care Med 1989;17:371. Linton MD, Weil Y, Potgleter DP. Metabolic requirements in tetanus. Critical Care Med 1992;20:950. Olsen KM, Hiller FC. Management of tetanus. Clin Pharm 1987;6:570.

211 Endocarditis infecciosa

Luis Casanova Cardiel Patricio Aparicio Soto

DEFINICIN

El trmino endocarditis infecciosa implica la infeccin de la superficie endocrdica de las vlvulas, del endocardio mural o de defectos del tabique por cualquier agente microbiano que provoque destruccin del tejido, disfuncin valvular y fenmenos emblicos locales o a distancia por desprendimiento de endocardio esfacelado.
CLASIFICACIN
Actualmente se clasifica a las endocarditis infecciosa segn el agente causal aislado y la naturaleza de la vlvula daada, lo cual se relaciona en forma significativa con el curso clnico y el pronstico, y es gua para la teraputica antimicrobiana especfica

En lo pasado, la endocarditis infecciosa se clasificaba en aguda, subaguda y crnica de acuerdo con el tiempo de evolucin, pero esto slo tiene inters histrico. En la actualidad se determina segn el agente causal aislado y la naturaleza de la vlvula daada (protsica o no), que se relaciona en forma significativa con el curso clnico y el pronstico y es la gua para la teraputica antimicrobiana especfica.

DATOS EPIDEMIOLGICOS

La mortalidad depende de la identificacin temprana y del agente implicado. Se ha informado mortalidad menor de 20 % en los casos debidos a estreptococo del grupo v'iridans'y mayor de 60% en los causados por 5. aureus

En Estados Unidos, esta enfermedad se presenta en un caso por cada 1 000 admisiones hospitalarias y hay 4.9 casos por 100 000 personas sanas. Es ms frecuente en varones, con una relacin de 2.5:1, y la edad avanzada es un factor predisponente. Alrededor de 60 a 80% de los casos presentan dao cardiaco previo; esto es, valvulopata reumtica (30%), cardiopata congnita (10 a 20%) y prolapso de la vlvula mitral (10 a 33%). La cardiopata degenerativa (por lo general calcificacin del anillo mitral) ocurre en 30 a 40% de los casos. La tasa de enfermedades cardiacas subyacentes tiende a modificarse por disminucin de la frecuencia de lesin valvular reumtica, incremento de endocarditis y procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos, frecuencia actual de 14.3 % de las endocarditis infecciosas, as como procesos degenerativos. La mortalidad depende de la identificacin temprana de la infeccin y del agente implicado. Segn esta ltima condicin, se ha informado una mortalidad menor de 20% en endocarditis infecciosa causada por estreptococo del grupo viridans y mayor de 60 % en la causada por S. aureus.

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ETIOLOGA Esta enfermedad es causada por diferentes mlcroorganismos; los de mayor prevalencia son los gneros Streptococcus y Staphylococcus (60 a 80% y 20 a 35%, respectivamente), y los menos frecuentes los bacilos gramnegativos ( 1 . 5 a l 3 % ) y l o s hongos (2 a 4%). La frecuencia de cultivos negativos es de 5 a 24%. Algunos mlcroorganismos especficos tienen especial predileccin hacia el tipo de vlvula que infectan, de manera que en la vlvula nativa predomlnan estreptococos del grupo viridans (como S. mltior y S. sanguis) y S. bovis. Durante los primeros 60 das despus del implante de prtesis valvulares, gran parte de los agentes causales son nosocomlales y por lo regular se deben a la contamlnacin de la herida quirrgica; por ello, los agentes aislados ms a menudo son S. epidermldis (35%), 5. aureus (17%), estreptococos del grupo D (3%), bacilos gramnegativos (16%), difteroides (10%) y hongos, con Candida como la ms frecuente (8%). Despus de los primeros 60 das, algunos autores sealan como lmlte seis meses o hasta un ao para que los mlcroorganismos causales sean adquiridos en la comunidad, por lo que son los mlsmos que para vlvula nativa. En usuarios de drogas inyectables predomlnan S. aureus (38%), Pseudomonas aeruginosa (14.2%), Candida (13.8%) y enterococos (8.2%), con mayor frecuencia de endocarditis en cavidades derechas. La endocarditis por S. bovis se relaciona con cancer de colon.

PATOGENIA El desarrollo de endocarditis infecciosa requiere que haya frecuencia simultnea de eventos independientes que sean influidos por las caractersticas propias del husped. En primer trmlno, la superficie valvular debe estar alterada, de manera que constituya un sitio sensible para la adherencia y la colonizacin bacteriana. Estos cambios en la superficie pueden ser producidos por efectos irritativos de origen sistmlco, por ejemplo, de tipo autoinmunitario; o ser secundarios a traumatismo local, como el que ocasiona el flujo sanguneo turbulento. Estas alteraciones ocasionan depsito de plaquetas y fibrina, lo que forma la denomlnada endocarditis trombtica no bacteriana. En segundo trmlno, los mlcroorganismos entran en el torrente sanguneo a partir de un traumatismo sobre mucosas o tejidos colonizados, llegan al corazn y se adhieren en los sitios donde se ha desarrollado endocarditis trombtica no bacteriana. Al parecer, ciertas cepas tienen ventaja selectiva para adherirse e infectar incluso vlvulas sanas (S. aureus, S. pneumoniae) mediante la produccin de un complejo polisacrido extracelular denomlnado dextrn, el cual es muy probable que se fije a plaquetas, fibronectina y colgena tipo IV. En el caso de S. epidermldis, es importante el factor "slime" para la adherencia a la superficie valvular, en particular la protsica. Despus de la colonizacin, la superficie se cubre rpidamente con ms fibrina y plaquetas, y permlte el rpido crecimlento bacteriano desarrollndose una vegetacin.
Para el desarrollo de endocarditis bacteriana es necesario que de manera simultnea ocurran dos situaciones: primero la alteracin valvular y segundo la entrada de grmenes al torrente circulatorio

MANIFESTACIONES CLNICAS En general, las manifestaciones clnicas inician durante las dos primeras semanas del acontecimlento precipitante (procedimlentos dentales, de tubo digestivo, de tracto genitourinario o piel), aunque ste sea difcil de reconocer, y se relacionan con el organismo causal; en caso de infecciones por estreptococos del grupo viridans, mlcroorganismo de baja patogenicidad, el inicio es insidioso y la fiebre es de bajo grado, a diferencia de lo que sucede con mlcroorganismos de alta patogenicidad, como S. aureus, con los cuales el inicio es sbito y la fiebre de mayor grado. La fiebre se presenta en 90 a 97% de los casos sin un patrn definido; puede estar ausente en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, edad avanzada, en enfermos termlnales o en sujetos bajo teraputica antimlcrobiana previa. A pesar de tratamlento especfico, su persistencia indica la posibilidad de tromboembolia pulmonar, embolia sptica de otro rgano, absceso intracardiaco, frmacos o infeccin nosocomlal concomltante. Los soplos cardiacos se encuentran en 85 a 95% de los

La fiebre sucede en la inmensa mayora de los casos; puede estar ausente en los sujetos sometidos a teraputica antimlcrobiana previa, en los enfermos con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o en personas de edad avanzada o con padecimlentos termlnales

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INFECCIONES

casos, son cambiantes, audibles con mayor claridad en el mesocardio y con caractersticas de insuficiencia valvular. A menudo estn ausentes en la infeccin de cavidades derechas y en la infeccin intramural. En 20 a 40% de los casos aparecen petequias en conjuntivas, mucosa oral, faringe y piel, sobre todo en enfermedad de curso prolongado. Los ndulos de Osler (10 a 25 %) son lesiones nodulares mltiples, pequeas, de color rojo violceo y dolorosas que aparecen en palmas de las manos y plantas de los pies, y desaparecen en horas o das. Las manchas de Janeway (10%) son rojizas, no dolorosas, localizadas en palmas y plantas, duran algunos das y se presentan con ms frecuencia en endocarditis infecciosa por estafilococo. Las manchas de Roth (5%) son lesiones retinianas, blanquecinas, ovales, circunscritas por reas de hemorragia y localizadas cerca del disco ptico. Las hemorragias en astilla son lesiones lineales en los lechos ungueales. Hay esplenomegalia en 25 a 50% de los casos. Adems de estas manifestaciones debidas a embolia o vasculitis, aparecen complicaciones secundarias a episodio emblico mayor, como embolia de arteria esplnica, renal, coronaria, pulmonar, u otra ms. Las manifestaciones neurolgicas se presentan en 20 a 40% de los casos y son secundarias a oclusin vascular, absceso cerebral (embolia sptica por Staphylococcus) o aneurisma mlctico. Las manifestaciones del sistema musculoesqueltico representan 15%, y principalmente son artralgias monoarticulares u oligoarticulares proximales, como mlalgias difusas o dolor dorsolumbar. La aparicin de glomerulonefritis secundaria a complejos inmunitarios es menor de 10% de los casos. Por lo regular se establece como una glomerulonefritis hipocomplementmlca focal y segmentaria con depsitos mesangiales predomlnantes; clnicamente se manifiesta como sndrome nefrtico. DIAGNOSTICO En la actualidad se utilizan los criterios de Duke para el diagnstico de endocarditis infecciosa, los cuales se basan en criterios mayores y menores (cuadros 211-1 y 211-2). Estos criterios han sido validados por otros autores en forma prospectiva y retrospectiva, lo que ha hecho evidente su utilidad, ya que la sensibilidad de los mlsmos est por arriba de 90%, no as su especificidad, que va de 0 a 89%. El riesgo de estos criterios es sobrediagnosticar endocarditis infecciosa, y la ventaja consiste en que no es fcil que el diagnstico sea elusivo mediante la aplicacin de los mlsmos. TRATAMIENTO Los principios generales que habrn de considerarse para la teraputica son que debe ser parenteral, a largo plazo y con agentes bactericidas. Las razones consisten en que

Cuadro 211-1. Criterios para el diagnstico de endocarditis infecciosa DIAGNOSTICO DEFINITIVO DIAGNOSTICO PROBABLE Criterios patolgicos Hallazgos compatibles con endocarditis Microorganismo: demostrado por cultivo o infecciosa que no cumplen criterios para examen histolgico de una vegetacin, o en diagnstico definitivo, pero tampoco para una vegetacin que caus embolia, o en un categora de rechazo absceso intracardiaco DIAGNOSTICO DE RECHAZO Lesin histopatolgica: vegetacin o absceso Diagnstico alterno definitivo que explica los intracardiaco, confirmado por examen datos compatibles con endocarditis infecciosa histopatolgico que muestra endocarditis Resolucin del sndrome de endocarditis con activa tratamlento antimlcrobiano por cuatro das o Criterios clnicos (vase cuadro 211-2) menos Dos criterios mayores o Falta de evidencia histopatolgica de endocarDos criterios mayores y tres menores o ditis infecciosa en la ciruga o la necropsia Cinco criterios menores despus de cuatro das de tratamlento o menos

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Cuadro 211-2. Definiciones de la termlnologa usada en los criterios para el diagnstico de endocarditis infecciosa CRITERIOS MAYORES 1. Hemocultivo positivo Microorganismos tpicos a partir de dos hemocultivos separados en tiempo a. Streptococcus del grupo viridans, S. bovis, grupo HACEK,* o b. S, aureus, o enterococos adquiridos en la comunidad en ausencia de un foco primario o hemocultivos persistentemente positivos, con germen definido como compatible con endocarditis infecciosa a partir de: i. Hemocultivos con 12 h de diferencia o ii. Tres de tres o tres de cuatro hemocultivos, o ms de tres hemocultivos separados, con el primero y el ltimo tomados al menos con una hora de diferencia 2. Evidencia de participacin endocrdica Ecocardiograma positivo a. Masa intracardiaca oscilante sobre la vlvula o sus estructuras de sostn, o en la va de desplazamlento del chorro de turbulencia, o en dispositivos yatrognicos en ausencia de una explicacin anatmlca alternativa, o b. Abscesos o c. Dehiscencia parcial de vlvula protsica o regurgitacin valvular nueva (empeoramlento o cambio de un soplo preexistente) CRITERIOS MENORES 1. Predisposicin: condicin cardiaca predisponente o uso de drogas intravenosas 2. Fiebre: >38.0C 3. Fenmeno vascular: embolia arterial, infartos pulmonares spticos, aneurisma mlctico, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway 4. Fenmeno inmunitario: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoideo 5. Ecocardiograma: compatible con endocarditis infecciosa, pero sin alcanzar los criterios mayores anteriores 6. Evidencia mlcrobiolgica: hemocultivos positivos sin alcanzar los criterios anteriores o evidencia serolgica de infeccin activa con mlcroorganismos compatibles con endocarditis infecciosa * HACEK significa: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kinella.

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los antibiticos por va oral pueden presentar absorcin irregular y los tratamlentos cortos o con agentes bacteriostticos ocasionan recadas. El tratamlento emprico de la vlvula nativa en tanto se esperan los resultados de los cultivos est indicado en caso de insuficiencia cardiaca, en un soplo nuevo que indique insuficiencia valvular, en pacientes txicos y cuando haya neumona, signos menngeos asociados o ambos casos; consiste en penicilina G sdica cristalina (2 mlllones UI por va IV c/4 h) ms gentamlcina (1.5 mg/kg por va IV c/8 h durante cuatro semanas). Si no hay alguna de las condiciones anteriores, se deben obtener ms cultivos para identificar con certeza el germen causal; si persisten negativos deben considerarse causas raras, como hongos, fiebre Q, psitacosis y brucelosis. Si despus de descartar estas condiciones persiste el estado de "endocarditis infecciosa con cultivo negativo", se recomlenda admlnistrar el esquema antes anotado durante seis semanas. En caso de sospechar estafilococo se debe iniciar con dicloxacilina (2 g por va IV c/4 h) ms amlnoglucsido en dosis estndar. Cuando se sospecha resistencia a meticilina (por la ecologa local) est indicado el uso de vancomlcina (1 g por va IV c/12 h o 500 mg por va IV c/6 h) ms amlnoglucsido. En los sitios donde la frecuencia de grmenes resistentes a meticilina es alta se puede iniciar con vancomlcina en espera de los resultados de sensibilidad; si hay sensibilidad a meticilina deber suspenderse la vancomlcina e iniciarse con dicloxacilina. En la endocarditis infecciosa de vlvula protsica se recomlenda la asociacin de vancomlcina con gentamlcina y rifampicina durante dos semanas, continuando hasta seis semanas con vancomlcina y rifampicina. La eleccin del antimlcrobiano para condiciones diferentes a las anotadas debe guiarse por el agente etiolgico aislado. Conviene que el paciente est bajo vigilancia electrocardiogrfica continua, de preferencia en una unidad de terapia intensiva, dada la posibilidad de arritmlas provo-

Tres reglas fundamentales de la teraputica antimlcrobiana son: debe ser parenteral, a largo plazo y con agentes bactericidas

Cuando se sospeche estafilococo debe usarse dicloxacilina y un amlnoglucsido; si la flora local tiene predomlnio de grmenes resistentes a meticilina deber usarse vancomlcina En la endocarditis bacteriana de vlvula protsica se debe iniciar el tratamlento con vancomlcina, gentamlcina y rifampicina

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INFECCIONES

cadas por mlocarditis asociada. Tambin es deseable la disposicin inmediata de ciruga cardiotorcica. Las indicaciones para tratamlento quirrgico consisten en: insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a tratamlento; ms de un episodio emblico mayor; infeccin no controlada; disfuncin valvular demostrada; tratamlento antimlcrobiano ineficaz (endocarditis por hongos); reseccin de aneurisma mlctico; la mayor parte de las endocarditis infecciosas en vlvula protsica y complicaciones supurativas locales, como abscesos mlocrdicos o perivalvulares con anormalidades en el sistema de conduccin y bloqueo cardiaco. Aunque es motivo de controversia el uso de anticoagulacin en vlvulas nativas, algunos autores la recomlendan, y en modelos animales ha mostrado sinergia el efecto de penicilina, tal vez mediante inhibicin de la formacin de vegetaciones.

PROFILAXIS

Uno de los intentos para dismlnuir la morbimortalidad que causa la endocarditis infecciosa es la prevencin. Sin embargo, no hay estudios que validen esta conducta y tal vez nunca los habr. Se ha demostrado que los principales factores de riesgo para desarrollar endocarditis son anormalidades estructurales cardiacas, con las cuales cualquier batalla profilctica est perdida. Se ha cuestionado la prctica comn de la profilaxis durante intervenciones odontolgicas en pacientes con susceptibilidad para desarrollar endocarditis infecciosa. En el cuadro 211-3 se enumeran las entidades cardiacas relacionadas con endocarditis. La profilaxis se recomlenda para las de riesgo alto e intermedio, pero no para las de riesgo bajo. En el cuadro 211-4 se sealan los procedimlentos dentales en los cuales se recomlenda la profilaxis contra endocarditis infecciosa si el sujeto cae en la categora de riesgo alto o moderado; tambin se anotan los procedimlentos en los que est contraindicada. En el cuadro 211-5 se sealan otros procedimlentos diagnsticos y teraputicos en los cuales debe usarse profilaxis; se incluyen tambin aquellos en los que no es indispensable admlnistrar este tratamlento. En el cuadro 211-6 se mencionan los antibiticos recomendados por la American Heart Association (AHA) para profilaxis cuando est indicada.

Cuadro 211-3. Entidades cardiacas relacionadas con endocarditis infecciosa

Riesgo alto

Prtesis valvular cardiaca Cuadro previo de endocarditis infecciosa Cardiopata congnita ciantica compleja (ventrculo nico, transposicin de los grandes vasos, tetraloga de Fallot) Cortocircuitos pulmonares o conductos pulmonares creados quirrgicamente
Riesgo intermedio

Cardiopatas congnitas diferentes a las anotadas en los riesgos alto y bajo Enfermedad valvular adquirida (cardiopata reumtica) Cardiomlopata hipertrfica Prolapso de vlvula mltral con regurgitacin valvular, "hojuelas" engrosadas, o ambas
Riesgo bajo (el riesgo no es mayor que para la poblacin general)

Defecto aislado del tabique auricular Ciruga de reparacin de defecto del tabique auricular, de defecto del tabique ventricular o persistencia de conducto arterioso Ciruga coronaria previa (puenteo) Prolapso mltral sin regurgitacin valvular Antecedente de enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular Antecedente de fiebre reumtica sin disfuncin valvular Marcapaso cardiaco

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Cuadro 211-4. Procedimlentos dentales y profilaxis contra endocarditis Profilaxis recomendada Extracciones dentales Procedimlentos quirrgicos periodontales Instrumentacin endodncica o procedimlento quirrgico ms all del pex Colocacin subgingival de fibras o tiras antibiticas Colocacin inicial de bandas ortodncicas Inyeccin anestsica intraligamentaria Limpieza dental profilctica o implantes en zonas sangrantes Profilaxis no recomendada Odontologa restaurativa (llenar cavidades, implantar nuevos dientes) Inyeccin anestsica local (no ntraligamentaria) Retiro de sutura posquirrgica Colocacin de dispositivos ortodncicos removibles Toma de impresiones dentales Tratamlento con flor Radiografas dentales Ajuste de dispositivos ortodncicos Aparicin de denticin

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Cuadro 211-5. Procedimlentos diagnsticos y teraputicos, y profilaxis contra endocarditis infecciosa Profilaxis recomendada Aparato respiratorio Amlgdalectoma, adenoidectoma, o ambas Ciruga que altere la mucosa respiratoria Broncoscopia con broncoscopio rgido Aparato digestivo Escleroterapia para varices esofgicas Dilatacin esofgica Colangiografa retrgrada transendoscpica con obstruccin biliar Ciruga de encrucijada pancreatobiliar Ciruga que altere la mucosa intestinal Aparato genitourinario Ciruga prosttica Cistoscopia Dilatacin uretral Profilaxis no recomendada Aparato respiratorio Intubacin orotraqueal Broncoscopia con broncoscopio flexible, con biopsia o sin sta Insercin de tubo de timpanostoma Aparato digestivo Ecocardiografa transesofgica Endoscopia esofagogastroduodenal, con biopsia o sin sta Aparato genitourinario Histerectoma vaginal Parto vaginal Ciruga cesrea Aborto teraputico, colocacin y, retiro de dispositivos intrauterinos, cateterizacin uretral en tejidos no infectados Otros Cateterizacin cardiaca Colocacin de marcapasos Circuncisin

Cuadro 211-6. Antibiticos recomendados para profilaxis contra endocarditis Amoxicilina, 2 g, PO, 1 h antes del procedimlento Procedimlentos dentales, del aparato respiratorio y procedimlentos en esfago, segn riesgo de acuerdo con entidades cardiacas relacionadas Ampicilina, 2 g, IM o IV, Vi h antes del procedimlento Si no es posible utilizar la va oral Clindamlcina, 600 mg, PO, 1 h antes del procedimlento En caso de alergia a penicilina; esta dosis puede usarse IV si no es posible la va oral. Dosis nicas Ampicilina (2 g, IM o IV) ms gentamlcina (1.5 mg/kg) Vi h antes del procedimlento, y ampicilina (1 g, IV o IM) o amoxicilina (1 g, PO) 6 h despus del procedimlento Recomendado para pacientes en riesgo alto de desarrollar endocarditis, los cuales sern sometidos a procedimlentos diagnsticos y teraputicos gastrointestinales o genitourinarios Vancomlcina (1 g, IV, en 1 a 2 h) ms gentamlcina (1.5 mg/kg); termlnar la infusin Vi h antes del procedimlento En caso de alergia a penicilina Amoxicilina (2 g, PO, 1 h antes del procedimlento) o ampicilina (2 g, Vi h antes del procedimlento) Para sujetos en riesgo intermedio y que sean sometidos a procedimlentos diagnsticos y teraputicos gastrointestinales o genitourinarios Vancomlcina, 1 g, IV, en 1 a 2 h; termlnar la infusin % h antes del procedimlento Alternativa en caso de alergia a penicilina. En este riesgo son dosis nicas

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INFECCIONES

LECTURAS RECOMENDADAS
Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations bv the American Heart Association. JAMA 1997;277:1794-801. Durack DT, Lukes AS, Bright DK, Duke Endocarditis Service. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96:200-9. Durack DT. Antibiotics for prevention of endocarditis during dentistry: Time to scale back? Ann Intern Med 1998;129:829-31. Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995:332:38:44. Sekeres MA. Abrutyn E, Berlin JA. An assessment of the usefulness of the Duke criteria for diagnosing active infective endocarditis. Clin Infect Dis 1997;24:1185-90. Steckelberg JM, Melton J, Ilstrup DM, Rouse MS, Wilson WR. Influence of referal bias on apparent clinical spectrum of infective endocarditis. Am J Med 1990:88:582-88. Tunkel AR, Kaye D. Endocarditis with negative blood cultures. N Engl J Med 1992:326:215-22. Van Reyn CF, Levy BS, Arbeit RD, Friedland G, Crumpaker CS. Infective endocarditis: An analysis based on strict case definitions. Ann Intern Med 1981;94:505-18. Watanakunakorn CB. Infective endocarditis at a large community teaching hospital 1980-1990. Medicine (Baltimore) 1993;72:90-95.

212 Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana

Luis Casanova Candiel Eddie A. Len Jurez Jos Luis Fuentes-Alien

DEFINICIN El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la etapa final de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el cual s caracteriza por infecciones oportunistas y neoplasias secundarias a inmunodeficiencias de tipo celular. DATOS EPIDEMIOLGICOS El panorama mundial de la epidemla del SIDA ha cambiado sobremanera desde su inicio, en el decenio de 1980, a como se presenta en la actualidad. De ser una enfermedad que afect a grupos de homosexuales en pases desarrollados, su tendencia actual es afectar ms a la poblacin heterosexual en pases subdesarrollados y a las mlnoras en pases desarrollados, principalmente mujeres. El factor de riesgo ms importante son las relaciones sexuales sin proteccin. La dismlnucin de la incidencia en los pases desarrollados se debe a la educacin para la salud, al uso de preservativos y al control en la admlnistracin de sangre y sus derivados. Situacin mundial
Se estima que cerca de 1 6 000 personas se infectan con el VIH cada da alrededor del mundo, lo que representa el doble de estimaciones previas; esta cifra es ms alarmante debido a que 90% de los casos se presentan en pases subdesarrollados

Se estima que aproximadamente 16 000 personas se infectan con el VIH cada da alrededor del mundo, lo que representa el doble de estimaciones previas; esta cifra es ms alarmante debido a que 90% de los casos se presentan en pases subdesarrollados. De esta cifra, 90% corresponde a adultos: 40% son mujeres, casi 1 600 son menores de 15 aos y 50% tiene entre 15 y 24 aos de edad, etapa econmlcamente activa. Las estimaciones de la OMS proyectadas al final de 1998 se muestran en las figuras 212-1, 212-2 y 212-3. Adems, ha costado la vida a casi 14 mlllones de adultos y nios, 2.5 mlllones

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

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TOTAL: 33.4 mlllones Fig. 212-1. Nmero estimado de adultos y nios que viven con VIH/SIDA (finales de 1998).

de ellos durante 1998, cifra superior a todos los aos anteriores, generando una gran cantidad de hurfanos.
En Mxico

Por categora de transmisin durante 1998, se estima que 31 % correspondi a heterosexuales, 23% a homosexuales y casi 14% a bisexuales; en 28% no se comprob la categora de transmisin y hay porcentajes nfimos de casos por transfusin (1 a 2%), uso de drogas inyectables, hemofilia y otras causas. ETIOLOGA Y PATOGENIA La infeccin por VIH es causada por un retrovirus RNA de la familia de los lentivirus que en un inicio se relacion con los HTLV (human T-cell lymphotrophic virus; virus lmfotrpico de las clulas T humanas), pero que se diferenci de los mismos por su velocidad de replicacin, por los altos ttulos producidos en cultivos de linfocitos T, por

Durante 1998, en Mxico, los casos nuevos de transmisin correspondieron en 31% a heterosexuales, 23% a homosexuales, 14% a bisexuales y en 28% no se comprob la categora de transmisin

TOTAL: 5.8 mlllones

Fig. 212-2. Nmero estimado de casos nuevos de infeccin por el VIH en adultos y nios en 1998.

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INFECCIONES

Fig. 212-3. Propagacin del VIH en el tiempo en Amrica Latina y el Caribe (1982-1997).

Los cofactores en la patogenia de la infeccin por VIH consisten en citomegalovirus; virus del herpes humano tipos 6, 7 y 8; virus del herpes simple tipos 1 y 2; HTLV I y II; virus de la hepatitis; inmunizaciones (virus de la influenza)

los diferentes efectos citopticos, por su incapacidad para transformar clulas y por sus caractersticas moleculares y antignicas nicas. Debido a estas diferencias, el Comlt Internacional de Taxonoma de Virus recomend cambiar el nombre original de HTLVIII por el de VIH. Despus que se identific este agente, que se llam VIH-1, se aisl un segundo virus con 40 a 50% de homologa con el VIH-1 y con 75% de homologa con el genoma del SIV (simlan immunodefiency virus; virus de la inmunodeficiencia del simlo), al que se nombr VIH-2, el cual produce un cuadro clnico simllar, pero de evolucin ms prolongada, que se transmlte por va vertical y con aparicin casi exclusivamente en frica. Adems de los genes prototpicos de los retrovirus (gag, pol y env), el VIH tiene seis genes que codifican importantes protenas regulatorias/accesorias (Tat, Rev, Vif, Vpr, Vpu y Nef). El gen gag codifica para protenas del core (ncleo) y de la nucleocpside. El gen pol codifica para las enzimas reproductivas; entre stas se encuentra la transcriptasa inversa (una polimerasa de DNA), que es la caracterstica ms importante de los retrovirus, ya que produce un DNA de cadena doble a partir del RN A viral; la integrasa es otra enzima importante, ya que inserta el DNA producido a partir del RNA viral dentro del genoma del husped; la tercera enzima de importancia es la proteasa, que acta durante la maduracin de la partcula viral en la superficie celular o durante la conformacin del virin en el procesamlento de las protenas gag y gag-pol. El gen env codifica para las protenas de la envoltura, entre ellas las gpl20 que constituyen el sitio de unin del virus con los receptores de las clulas blanco. Los genes accesorios y sus funciones principales se anotan en la figura 212-4. La lista de funciones es incompleta, debido a que an no se descubren muchas de stas. El virus es capaz de manipular en forma muy fina los mecanismos de la clula husped con el fin de garantizar la mxima eficiencia de replicacin; varias molculas de adherencia, as como otras protenas derivadas del husped, son integradas al virin a lo largo de las glucoprotenas de la envoltura; es probable que estas molculas le sean tiles al VIH en la adherencia a clulas blanco. Los mecanismos de unin mejor descritos son los de la glucoprotena gpl20 con receptores especficos, como el CD4+ y los receptores de la famllia de las quimlocinas. La glucoprotena CD4 se expresa en la superficie de los linfocitos T, en los monocitos, en las clulas dendrticas y en las

Esencial para replicacin viral. Potente activador de transcripcin del elemento promotor LTR de VIH a travs de su unin con otros cofactores (ciclina T y CDK9) a TAR (regin activadora Tat), que es parte del mRNA viral Exporta RNA viral sin "splicing" del ncleo a travs de su interaccin con nucleopo rias Aumenta la infectividad del virus. Transmisin eficaz libre de clulas Protena estructural que importa el complejo de preintegracin. El promotor LTR es ms activo cuando la clula est en G2. Aumenta la replicacin en macrfagos y otras clulas sin divisin Exclusiva del VIH-1. Aumenta la liberacin del virin de la clula infectada. Degrada selectivamente CD4 en el retculo endoplsmico Regula negativamente la expresin de CD4 en la superficie celular, as como la expresin de HLA clase I. Aumenta la infectividad del virus

TAR, regin activadoraTat; LTR, long terminalrepeats = segmentos largos repetitivos. Fig. 212-4. Protenas codificadas por los genes del VIH-1 y relacin con Western-blot.

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INFECCIONES

Recientemente se descubri otro correceptor que permlte la entrada del VIH; algo novedoso de este correceptor es que lo utilizan los tres virus y se expresa principalmente por los linfocitos de memoria CD45 RO +

clulas de la mlcroglia. Una funcin fundamental de la unin a CD4 es la induccin de cambios de conformacin en la gpl20, lo que contribuye a la formacin o exposicin del sitio de unin a los receptores de quimlocinas, que son los principales cofactores requeridos para que las cepas de VIH-1 trpicas a macrfagos entren a clulas CD4 +. Se han diferenciado dos tipos de VIH sobre la base del tropismo selectivo que tiene por linfocitos y macrfagos: uno llamado VIH trpico para macrfagos, que no induce la formacin de sincitios in vitro y que predomlna en las poblaciones virales de personas infectadas por periodos largos, y otro llamado trpico para linfocitos T, que predomlna en etapas tardas de la enfermedad y es inductor de sincitios in vitro. Se desconoce la razn de este lento cambio de variedad, toda vez que el fenotipo inductor de sincitios parece conferir ventajas a la replicacin viral, dada su estrecha asociacin con progresin rpida de la enfermedad, con niveles menores de CD4+ y con cargas virales elevadas. Los virus que no inducen sincitios, o trpicos para macrfagos, utilizan principalmente el receptor 5 de las P-quimlocinas (llamado CCR5) como correceptor, en conjunto con CD4, en tanto que los virus inductores de sincitios, o trpicos para linfocitos T, usan el receptor 4 de las p-quimlocinas (llamado CXCR4 o fusina). Las clulas CD4 + en reposo tienen baja expresin de CCR5, por lo que los virus no inductores de sincitios tienen poca posibilidad de infectarlas, no as los inductores de sincitios, que infectan a las clulas CD4+ en todas sus variedades. Las bases para este tropismo recaen en la habilidad de la gpl20 para interacluar directamente con estos receptores; la actual nomenclatura para tropismo a receptores es R5 para virus trpicos al receptor CCR5 y X4 para virus trpicos al receptor CXCR4; aquellos virus que tienen tropismo dual para estos receptores son llamados R5X4. Al parecer, el receptor CD4 es ms correceptor que los mal llamados correceptores, pero debido a que fue la primera interaccin descubierta entre gpl20 y receptores celulares es comn llamar correceptores a los receptores de quimlocinas. Recientemente se descubri otro correceptor que permlte la entrada del VIH; fue reconocido por tres grupos independientes, por lo que tiene tres nombres: STRL33, Bonzo y TYMSTR. Algo novedoso en este correceptor es que lo utilizan los tres virus (VIH-1, VIH-2 y SIV) que causan inmunodeficiencia en el husped que infectan, y se expresa principalmente por los linfocitos de memoria CD45 RO +. El estudio de todos estos receptores constituye una revolucin en el estudio de la patognesis de la infeccin por VIH. En el afn humano de encontrar los posibles determlnantes genticos del husped se han estudiado una infinidad de genes para relacionarlos con la adquisicin, la progresin de la enfermedad, o con ambos hechos; la mayor parte con asociaciones espurias, pero algunas con resultados importantes. Varios grupos independientes han determlnado que existe polimorfismo en el gen que codifica para el CCR5, y que una mutacin, que incluye una delecin de 32 pares de bases (A-32-CCR5) y provoca prdida de la actividad del correceptor al VIH-1, se relaciona en forma significativa con progresin lenta de la enfermedad. La frecuencia de este alelo mutante es de aproximadamente 1% en el estado homocigoto y de 10 a 20% en el estado heterocigoto entre caucsicos en Norteamrica y Europa, en tanto que es bajo o est ausente en sujetos de ascendencia asitica, africana o latinoamericana. Otra mutacin puntual fue estudiada en el gen CCR2b (llamada CCR2-641) tambin en asociacin a lenta progresin, que comparada con A32-CCR5, no muestra tanta variacin entre diferentes grupos tnicos. A pesar de la importancia lograda, ya se han informado casos de sujetos que poseen genes "protectores" y desarrollan enfermedad rpidamente progresiva. Se ha descrito otra variacin en el gen que codifica para CCR5, llamada polimorfismo 59029-G en el promotor de CCR5. Este polimorfismo implica un cambio A/G en el par de base 59029; en una cohorte de sujetos seropositivos sin el polimorfismo A32-CCR5 o CCR2-641, los individuos 59029-G/G progresaron ms lentamente a SIDA, con promedio de 3.8 aos ms lento con respecto de portadores de 59029-A/A, por lo que la presencia de la mlsma es protectora con respecto de la otra y aproximadamente dos veces ms protectora cuando se compar con D32-CCR5 o CCR2-641. La ventaja sealada por los autores es que este polimorfismo del gen es relativamente comn entre todas las razas incluidas (43 a 68%), En Mxico se ha detectado A32-CCR5 en 40% de 10 progresores lentos, contra 0% de 53 progresores normales y 20% en sujetos seronegativos.

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

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Otra revolucin es el desarrollo de tcnicas rpidas y sensibles para cuantificar las partculas virales (carga viral), lo cual ha facilitado tanto el estudio de la patognesis de la enfermedad como la evaluacin de la respuesta al tratamlento de pacientes infectados. Debido a que la tasa de depuracin del virus libre en sangre es independiente del estadio de la enfermedad u otros factores, el nivel de RNA viral en plasma es un buen reflejo de la tasa de produccin viral; se sabe que la vida media del virus libre es corta, del orden de mlnutos a horas, por lo que los niveles detectados muestran la produccin reciente del virus. El anlisis de la dinmlca viral mediante estas mediciones de carga viral ha dado luz sobre los posibles mecanismos de destruccin de linfocitos CD4 +, razones para que el virus desarrolle resistencias a los diferentes tratamlentos disponibles, los posibles reservorios del virus y la todava no clara posibilidad de que el tratamlento prolongado lleve a la erradicacin viral. Algunos hechos son claros: la replicacin viral es constante en todo el curso clnico de la enfermedad, incluida la larga etapa asintomtica entre la primoinfeccin y el desarrollo de SIDA. Varios estudios longitudinales han demostrado que el riesgo de progresin de la enfermedad guarda relacin directa con la cantidad de partculas virales detectadas en la primoinfeccin. Asimlsmo, estudios de cohorte han sealado que el nivel de carga viral predice la progresin a SIDA y a una menor supervivencia. Se ha sugerido que la fuente ms probable de los virus detectados por los diferentes ensayos para cuantificar carga viral provienen de linfoblastos CD4+ recientemente infectados en los rganos linfoides perifricos (bazo, ganglios linfticos y tejido linfoide asociado a mucosas), clulas activadas muy permlsibles de la replicacin viral; sin embargo, con vida media corta (unas 24 horas) debido a efectos citopticos virales o a mecanismos citolticos del husped; algunas de estas clulas sobreviven y entran a un estado de reposo, portando una copia del genoma viral integrada al DNA. En condiciones normales, las clulas CD4+ no infectadas provienen del timo y circulan hasta que encuentran un antgeno, lo que provoca su transformacin blstica y proliferacin; algunas de estas clulas sobreviven y entran a un estado de reposo Go, persistiendo como clulas de memoria capaces de responder de nuevo al confrontarse con el mlsmo antgeno. Las clulas de memoria pueden distinguirse de las CD4+ no estimuladas por una diferente expresin de molculas de adherencia, entre las cuales est el CD45 RO + . Debido a que en las clulas de memoria los niveles de protenas activadoras de la replicacin (tat y rev, por ejemplo) son bajos, el provirus integrado queda latente hasta que la clula de memoria es reactivada por el mlsmo antgeno. La dinmlca de infeccin es diferente en la lnea monocito-macrfagos, que en general portan pocos virus cuando son circulantes, lo que hace suponer que se infectan cuando ya mlgraron a los tejidos; en las infecciones in vitro, los macrfagos pueden tolerar el efecto citoptico viral, por lo que se supone que son un reservorio importante del virus in vivo. Al parecer, los rganos linfoides perifricos son los sitios de mayor replicacin viral. Con los estudios de carga viral ha sido posible medir el grado de dismlnucin de partculas virales secundario al uso de inhibidores de proteasas e inhibidores de la transcriptasa inversa viral en los tratamlentos denomlnados HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy), que en lo sucesivo se denomlnar teraputica antirretroviral altamente activa (TAAA). Adems de cambiar la teraputica contra la infeccin por VIH, estos estudios dieron informacin importante acerca de la patognesis, y describieron una cada abrupta de los niveles plasmticos del virus, unas 100 veces menores a las dos semanas de tratamlento, lo que reforz la inferencia de que la infeccin por VIH es un proceso sumamente dinmlco, con episodios continuos de replicacin viral en clulas susceptibles y, como se anot antes, que las partculas virales detectadas eran producidas por clulas recientemente infectadas, ya que ni el virus ni las clulas que los producen tienen vida media larga. Un punto importante a considerar es que esta teraputica no tiene efecto sobre las clulas ya infectadas y que slo previene la infeccin de nuevas clulas. Todava no est claro si los diferentes tratamlentos son capaces de prevenir o limltar la replicacin en los llamados santuarios, como las clulas de memoria y los macrfagos tisulares. Se han propuesto varias hiptesis para explicar por qu la infeccin por VIH es incontrolable. Una posibilidad es que su blanco principal, los linfocitos CD4 + , son

Ha constituido una revolucin el desarrollo de tcnicas rpidas y sensibles para cuantificar las partculas virales (carga viral), lo cual ha facilitado tanto el estudio de la patognesis de la enfermedad como la evaluacin de la respuesta al tratamlento de pacientes infectados

En condiciones normales, las clulas CD4 + no infectadas provienen del timo y circulan hasta que encuentran un antgeno, lo que provoca su transformacin blstica y proliferacin

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INFECCIONES

be han propuesto varias hiptesis para explicar por qu la infeccin por VIH es incontrolable; una posibilidad es que su blanco principal, los linfocitos CD4 + , son precisamente as clulas encargadas de su elimlnacin; hay una respuesta Th normal al inicio, pero sta termlna debido a la infeccin de las clulas T respondedoras, lo que causa tolerancia del VIH a la clula Th por delecin clonal

precisamente las clulas encargadas de su elimlnacin; hay una respuesta Th normal al inicio, pero sta termlna debido a la infeccin de las clulas T respondedoras, lo que causa tolerancia del VIH a la clula Th por delecin clonal. Se considera que la alteracin de la respuesta Th modifica otras funciones inmunitarias importantes, como la produccin de anticuerpos, que es dependiente de Th. No obstante esta respuesta Th alterada, los pacientes con infeccin VIH tienen una potente respuesta de linfocitos T citotxicos (LTC) CD8+ al virus; esta respuesta limlta temporalmente la infeccin y los linfocitos son capaces de inhibir la replicacin del VIH en cultivos celulares, ya sea mediante citlisis o a travs de quimlocinas y otras ctocinas. Existe una relacin in vivo entre la carga viral y el nivel de LTC efectores circulantes. Es posible que esta respuesta genere presin selectiva en el VIH, lo cual lo obliga a desarrollar estrategias evasivas mediante la variacin de epitopos, que los capacitan para el escape de los LTC a travs de las mutaciones generadas en la replicacin viral. Adems de este mecanismo mutacional, existen hiptesis sobre la existencia de escape no mutacional al LTC, con mecanismos como el secuestro, que implica el que los antgenos de VIH no sean accesibles a estas clulas, como en las clulas gliales cerebrales y en las clulas que tienen integrado el VIH pero no lo expresan. Otros mecanismos posibles son la regulacin negativa en la expresin de HLA-I, donde se ha implicado al gen nef; desgaste de LTC, por dosis altamente infectantes y de rpido crecimlento; expresin de Fas, que hace a estos LTC susceptibles de apoptosis al unirse al ligando de Fas; apoptosis espontnea de CD4+ y CD8 + , que ha sido comprobada sin conocerse el mecanismo especfico. Debe mencionarse que a numerosos virus se les considera "cofactores", pues parecen facilitar la infeccin por VIH o lo "transactivan" acelerando su expresin viral y clnica. HISTORIA NATURAL No se conocen las caractersticas propias del ambiente, del agente o del husped que dieron origen a la epidemla del SIDA; slo es claro el antecedente de relaciones sexuales de riesgo y transfusiones. En promedio, la duracin de la historia natural de la enfermedad sin tratamlento especfico, medida desde la seroconversin hasta la muerte del paciente, es de unos 10 aos. Los promedios de tiempo que abarcan desde la seroconversin al desarrollo de SIDA son de siete aos para infeccin por transfusin, 10 aos para hemoflicos, 10 aos para usuarios de drogas inyectables y de ocho a 12 aos para homosexuales Los pacientes que tienen infeccin primaria sintomtica progresan ms rpido que aquellos con infeccin primaria asintomtica, y como se anot en la patognesis, hay una relacin directamente proporcional entre el nivel de carga viral en la primoinfeccin y la posibilidad de desarrollar enfermedad rpidamente progresiva, as como inversamente proporcional con el nivel de CD4+ durante la primoinfeccin. En los primeros das despus de la infeccin aguda hay niveles altos de replicacin, que en general pueden detectarse al medir el antgeno p24 o mediante la amplificacin viral por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa. Igual que para otras infecciones virales, el valor de CD8+ se incrementa, y tal vez secundario a esto, la viremla se reduce de manera sustancial durante el primer mes. Tambin se considera que esta activacin de la respuesta celular puede ser de eficacia antiviral, ya que es posible detectar respuesta especfica de los linfocitos CD8+ contra el VIH, aun antes de que se desarrolle respuesta de anticuerpos (seroconversin), incluidos los anticuerpos neutralizantes. En el siguiente periodo, que puede ser de meses a aos, la cifra de CD8+ permanece ligeramente elevada; la replicacin viral persiste, sobre todo en los ganglios linfticos y en las clulas mononucleares perifricas; los niveles sanguneos del virus son bajos y su replicacin, en general, est eficientemente suprimlda. Tres a cuatro meses despus de la infeccin primaria la cifra de linfocitos CD4+ alcanza niveles casi normales, punto a partir del cual dismlnuye progresivamente de 25 a 50/ mm'/ao n promedio, aunque con variaciones importantes. Cuando la cifra de CD4 + es menor de 300/mm3 se inicia la sintomatologa del paciente, al mlsmo tiempo que aumentan los niveles de VIH en sangre, si se comparan con los obtenidos durante el

Los pacientes que tienen infeccin primaria sintomtica progresan ms rpido que aquellos con infeccin primaria asintomtica

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

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periodo asintomtico. En algunos pacientes, la cifra de CD4+ se reduce en forma sbita, asociada a una elevada replicacin viral. En sntesis, despus de un periodo prolongado de replicacin viral controlada viene un incremento gradual en la tasa de replicacin, lo que lleva a enfermedad progresiva. Conforme se pierde el control inmunitario de la infeccin, las variantes ms virulentas del VIH se replican a niveles ms elevados, con mayor destruccin de clulas CD4 + .

INFECCIN AGUDA POR EL VIH Las manifestaciones clnicas iniciales de la infeccin por VIH son simllares a las del sndrome de mononucleosis. Un individuo recientemente infectado desarrolla en el lapso de tres a seis semanas una enfermedad caracterizada por cefalea, dolor retroorbitario, mlalgias, ardor de garganta, fiebre de grado variable, linfadenopata, as como un exantema maculoeritematoso que inicialmente abarca el rostro y despus las extremldades. Estas manifestaciones se informan en 50 a 70% de los pacientes. Es comn que acudan a consulta mdica, pero pocas veces se establece el diagnstico de esta infeccin aguda, que slo se infiere por la anamnesis. En algunos casos puede presentarse candidiasis oral y ulceraciones en el esfago o en el ano, lo mlsmo que alteraciones del sistema nervioso, como meningitis asptica, encefalitis, mlelitis, neuropata perifrica o sndrome de Guillain-Barr. La duracin de los sntomas es de una a tres semanas, aunque la adenopata y los sntomas generales (astenia, adinamla) pueden persistir durante meses. Los hallazgos de laboratorio ms comunes durante la primera semana de la infeccin son linfopenia y trombocitopenia; en la segunda semana el nmero de linfocitos aumenta, se invierte la relacin CD4 + / CD8 + y se observan linfocitos atpicos (< 50% del total de leucocitos). El cuadro dar paso al estado de latencia o etapa de portador asintomtico.
Las manifestaciones clnicas iniciales de la infeccin por VIH son simllares a las del sndrome mononuclesico

En algunos casos puede presentarse candidiasis oral y ulceraciones en el esfago o en el ano, y tambin alteraciones del sistema nervioso, como meningitis asptica, encefalitis, mlelitis, neuropata perifrica o sndrome de Guillain-Barr

SEROCONVERSION

La seroconversin puede ocurrir a pocos das de la infeccin, pero en general los anticuerpos aparecen despus de cuatro a 12 semanas; en algunos pacientes esto puede tomar meses. La respuesta inicial es de IgM y dentro de las dos semanas siguientes los niveles de IgG pueden demostrarse mediante la prueba ELISA. Los anticuerpos detectados, tanto IgG como IgM, estn dirigidos contra el "core" (p24) y contra las protenas de la envoltura (gp41 y gpl20). INFECCIN ASINTOMATICA Durante esta etapa el paciente es asintomtico y a la exploracin fsica no se encuentran alteraciones, excepto la linfadenopata generalizada persistente, que se define por la presencia de al menos dos ganglios mayores de 1 cm en dos o ms sitios extrainguinales durante ms de tres meses; se presenta en 50 a 70% de los individuos infectados y las cadenas ganglionares ms afectadas son las cervicales anteriores y posteriores, las submandibulares, las occipitales y las axilares; los crecimlentos ganglionares por lo general son indoloros y no se requieren estudios invasivos a menos que la linfadenopata sea asimtrica, de crecimlento rpido o se sospeche alguna infeccin oportunista o neoplasia. En tal caso, se debe realizar puncin para citologa, tinciones de Ziehl-Nielsen y de Gram, adems de cultivos; si stos son negativos se requiere realizar biopsia ganglionar. La histopatologa de la linfadenopata generalizada persistente muestra hiperplasia folicular sin grmenes especficos. La involucin de los ganglios linfticos, con degeneracin de los centros germlnales foliculares y prdida de la hiperplasia folicular, acompaan a la progresin de la infeccin por VIH a estadios avanzados. Durante la linfadenopata generalizada persistente existen altas concentraciones de VIH como virus extracelular atrapado en las clulas dendrticas foliculares de los centros germlnales, as como virus intracelular en forma latente. En esta etapa asintomtica el tejido linftico es el mayor

La seroconversin puede ocurrir a pocos das de la infeccin, pero en general los anticuerpos aparecen despus de cuatro a 12 semanas; en algunos pacientes esto puede tomar meses

La linfadenopata generalizada persistente se define como la presencia de al menos dos ganglios mayores de 1 cm en dos o ms sitios extrainguinales durante ms de tres meses

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INFECCIONES

reservorio del virus; por tanto, si se atrapa y controla a los virus libres y a las clulas CD4+ infectadas, la carga viral en las clulas mononucleares de sangre perifrica es relativamente baja.

PROGRESIN A SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Sin tratamlento, menos de 5% de los pacientes desarrollan SIDA en plazo de los dos aos siguientes a la infeccin aguda; 20 a 25% en los seis aos siguientes a la infeccin, y 50% a los 10 aos. Despus de 11 aos de seguimlento, ms de 75% de los homosexuales infectados tienen enfermedad avanzada por VIH, SIDA o han muerto. Aunque slo representan parcialmente el grado de inmunodeficiencia de las personas infectadas por VIH, los mejores predictores de progresin a SIDA son una carga viral elevada y linfocitos CD4+ bajos; sin embargo, en pocos sitios es posible realizar alguna determlnacin, o ambas (cuadro 212-1). Algunos hallazgos clnicos predicen la progresin de la enfermedad en pacientes seropositivos. La candidiasis oral es un marcador clnico temprano de inmunosupresin y en muchos pacientes anuncia el desarrollo de SIDA; en estudios de cohorte, la candidiasis es tambin un factor asociado al desarrollo de neumona por Pneumocystis carinii subsecuente, sin importar las cifras de CD4 + . La leucoplasia vellosa tambin predice el desarrollo de SIDA. Tanto la aparicin de brotes de herpes zoster disemlnado o limltado a un solo dermatoma, como la linfadenopata generalizada persistente, son indicadores de infeccin por VIH, pero no permlten predecir progresin a SIDA. En los cuadros 212-2 y 212-3 se muestra el sistema de clasificacin usado en la actualidad, basado en el nmero de linfocitos y diversas categoras clnicas.

Los mejores predictores de progresin a SIDA son carga viral elevada y linfocitos CD4+ bajos

SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

Hay cuatro factores que han cambiado en forma importante la historia natural de la infeccin por VIH: la teraputica antirretroviral; la profilaxis contra neumona por Pneumocystis carinii; la profilaxis contra Mycobacterium avium, y la posibilidad de ser atendido por un mdico con experiencia en el cuidado de pacientes con infeccin por VIH

En esta etapa, en ausencia de tratamlento rpidamente ocurren progresin clnica y la muerte. Hay cuatro factores que han cambiado en forma importante la historia natural de la infeccin por VIH: 1) la teraputica antirretroviral; 2) la profilaxis contra neumona por Pneumocystis carinii; 3) la profilaxis contra Mycobacterium avium, y 4) la posibilidad de ser atendido por un mdico con experiencia en el cuidado de pacientes con infeccin por VIH. Hay consenso general acerca de que la morbilidad y la mortalidad estn declinando en pacientes con infeccin por VIH. En contra de lo anterior, estudios recientes de cohorte muestran progresin ms rpida, medida como la velocidad con la cual dismlnuyen los linfocitos CD4+ a menos de 500/mm3 o se presentan infecciones oportunistas que definen SIDA en sujetos en quienes se detect seroconversin y fue posible seguirlos con determlnaciones de subpoblacin linfocitaria. Los autores han propuesto que los pacientes que se infectan ahora tal vez lo hagan con virus que ya son multirresistentes a los nuevos tratamlentos. Debido a que las teraputicas antirretrovirales y las profilaxis contra mlcroorganismos especficos estn en constante evolucin, la historia natural y el espectro clnico de la infeccin por VIH son cambiantes.

Cuadro 212-1 . Relacin de carga viral con mortalidad y supervivencia en pacientes con SIDA Riesgo relativo de muerte por SIDA (ajustado a nivel basal de CD4, neopterina y moniliasis o fiebre)

Carga viral (copias/ml)

Nm. de pacientes

Riesgo relativo de muerte por SIDA

Tiempo promedio de supervivencia

Disminucin de CD4

< 500 500 a 3 000 3 000 a 10 000 10 000 a 30 000 > 30 000

112 229 347 357 386

1.0 2.4 4.4 7.6 13.0

1.0 2.8 5.0 9.9 18.5

> 10 aos > 10 aos > 10 aos 7.5 aos 4.4

aos

-36 -45 -55 -65 -77

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

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Manifestaciones clnicas Enfermedades respiratorias La neumona por grmenes oportunistas es la causa ms frecuente de muerte en el SIDA. Es necesario establecer diagnstico diferencial entre causas bacterianas, mlcobacterianas, parasitarias, mlcticas o virales. Es frecuente que en etapas tardas la neumona sea producida por ms de un agente etiolgico. En Mxico, debe buscarse en forma intencionada mlcobacterias, las cuales pueden presentarse en asociacin con Pneumocystis carinii, Histoplasma capsulatum y citomegalovirus. Los sntomas respiratorios y la cifra total de linfocitos CD4+ permlten deducir la causa; as, una neumona aguda con fiebre, tos con expectoracin purulenta, dolor torcico con dificultad respiratoria leve a moderada, estertores crepitantes y sndrome de condensacin, con evolucin de una a dos semanas y CD4+ < 200/mm3, es muy probable que se trate de una neumona bacteriana, cuya etiologa es simllar a la neumona adquirida en la comunidad en sujetos inmunocompetentes (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y rara vez por gramnegativos, como enterobacterias y Pseudomonas). Los hallazgos radiolgicos son inespecficos y simllares a los producidos por los diferentes agentes en sujetos inmunocompetentes. El primer paso en la neumona bacteLa neumona por grmenes oportunistas es la causa ms frecuente de muerte en casos de SIDA

Cuadro 212-3. Categoras clnicas de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Categora clnica A Infeccin asintomtica Linfadenopata generalizada Persistente Infeccin aguda Categora clnica B Endocarditis, meningitis, neumona o sepsis bacteriana Candidiasis vulvovaginal persistente > 1 mes Candidiasis orofarngea Displasia cervical grave Enfermedad constitucional (fiebre >38.5 C o diarrea > 1 mes) Leucoplasia vellosa oral Herpes zoster, dos o ms episodios o > 1 dermatoma Prpura trombocitopnica idioptica Listeriosis Nocardiosis Enfermedad plvica inflamatoria Neuropata perifrica Categora clnica C Candidiasis: esofgica, traqueal y bronquial Coccidiodomicosis extrapulmonar Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis intestinal > 1 mes Retinitis por citomegalovirus, otras menos hgado, bazo, ganglios Encefalopata por VIH Herpes simple con lcera mucocutnea > 1 mes, bronquitis o neumona Isosporiasis crnica > 1 mes Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin y linfoma primario de SNC Micobacterium avium o M. kansasii extrapulmonares M. tuberculosis pulmonar o extrapulmonar Neumona por P. carinii Leucoencefalopata multifical progresiva Bacteriemia recurrente por Salmonella Toxoplasmosis cerebral Sndrome de desgaste LGP: ganglios >1 cm, >3 meses, en dos o ms sitios extrainguinales Las anteriores requieren anticuerpos positivos a VIH

LGP, Linfadenopata generalizada persistente.

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INFECCIONES

Aunque ha dismlnuido en forma importante, la neumona por Pneumocystis carina sigue siendo la infeccin oportunista ms frecuente en pacientes con SIDA

En la neumona por P. carinii el tratamlento de eleccin es TMP/SMZ por va intravenosa en los casos graves y oral en los leves. Todos 3 los pacientes con CD4+ < 200/mm deben recibir profilaxis contra este mlcroorganismo

En los pacientes con infeccin por VIH es ms frecuente que la tuberculosis pulmonar forme parte de una tuberculosis sistmlca, la cual se manifiesta como sndrome febril de evolucin prolongada al que se agregan expectoracin frecuentemente verdosa, rara vez hemoptoica, y dificultad respiratoria progresiva

riana consiste en realizar tincin de Gram a la expectoracin inducida, obtenida mediante nebulizaciones ultrasnicas con solucin salina hipertnica (3 a 5 %). Esta tincin es til porque orienta respecto de la causa y sustenta un tratamlento emprico ms racional. Los hemocultivos son positivos en cerca de 25% de los casos, por lo que es importante realizarlos. Aunque la neumona por Pneumocystis carinii ha dismlnuido en forma importante, sigue siendo la infeccin oportunista ms frecuente en pacientes con SIDA. Se presenta en sujetos con linfocitos CD4+ < 200/mm3, con un cuadro clnico de dos a cuatro semanas de evolucin, caracterizado por tos seca, seguida por tos productiva de expectoracin blanquecina, con insuficiencia respiratoria moderada a grave, hipoxemla menor de 70 mmHg, fiebre y manifestaciones sistmlcas generales. A la exploracin fsica se pueden auscultar estertores crepitantes bilaterales, aunque puede haber exploracin pulmonar normal y rara vez se integra el sndrome de condensacin pulmonar. Igual que para la neumona bacteriana, los hallazgos radiogrficos son inespecficos; el patrn radiolgico es variable; la mayor parte presenta un patrn intersticial seguido en frecuencia por un patrn reticulonodular, que puede presentar broncograma areo; 10% tienen radiografa normal y se ha informado de casos con derrame pleural, neumotorax espontneo, patrn mlliar y fibrosis pulmonar, as como neumona apical especialmente en sujetos que reciben profilaxis con pentamldina en aerosol. Otras pruebas, como gammagrafa pulmonar, tomografa axial computada y pruebas de funcionamlento respiratorio pueden ser anormales en la neumona por Pneumocystis carinii, pero lo mlsmo que en la radiografa, no son especficas para establecer el diagnstico. Es frecuente observar elevacin srica de la enzima deshidrogenasa lctica. El diagnstico de certeza se establece al identificar el mlcroorganismo en muestras provenientes de la luz bronquial, para lo cual el primer paso es obtener una muestra de expectoracin inducida, en la cual se usa plata como tincin ideal para buscar P. carinii; sin embargo, es oportuno insistir en incluir tincin de BAAR y de Gram. El tratamlento de eleccin consiste en trimetoprim con sulfametoxazol (TMP/SMZ) en dosis de 15 a 20 mg/kg/da y 75 a 100 mg/kg/da, respectivamente, por va intravenosa en casos moderados a graves, y por va oral en casos leves, por un periodo de 14 a 21 das. La combinacin de TMP/SMZ puede curar una neumona bacteriana, por lo que una adecuada respuesta a este antibitico no debe considerarse diagnstica de neumona por Pneumocystis carinii. En sujetos con intolerancia a TMP/SMZ, el tratamlento de segunda eleccin es pentamldina en dosis de 3 a 4 mg/kg/da durante 14 das. El uso de esteroides ha mostrado utilidad en el primer cuadro de neumona por Pneumocystis carinii con hipoxemla (pO2 < 70 mmHg); es importante sealar que si se decide utilizar esteroides, se debe descartar la presencia de mlcobacterias u hongos en la expectoracin. Se puede admlnistrar prednisona, 40 mg dos veces al da durante cinco das, seguida de 40 mg cada da durante cinco das y despus 20 mg diarios el tiempo que dure el tratamlento. Todo paciente con cifra de linfocitos CD4+ < 200/mm3 debe recibir profilaxis contra P. carinii. Informes recientes sealan la posibilidad de interrumpir la profilaxis contra neumona por Pneumocystis carinii si despus de utilizar los esquemas TAAA se alcanza una cifra de linfocitos CD4+ > 200/mm3, toda vez que no se ha demostrado neumona por Pneumocystis carinii en dos series de pacientes en quienes se suspendi la teraputica profilctica. En los pacientes con infeccin por VIH es ms frecuente que la tuberculosis (Tb) pulmonar forme parte de una Tb sistmlca, la cual se presenta como sndrome febril de evolucin prolongada al que se agregan expectoracin frecuentemente verdosa, rara vez hemoptoica, y dificultad respiratoria progresiva. Dado el carcter sistmlco, es frecuente encontrar adenomegalias, hepatosplenomegalia y prdida de peso. Los datos de laboratorio, como anemla, alteracin de las pruebas de funcin heptica y otros, son frecuentes pero inespecficos. En una serie de pacientes con tuberculosis pulmonar e infeccin por VIH, la cuenta promedio de linfocitos fue de 326/mm3. La cantidad de linfocitos CD4 + determlna el patrn clnico; en la medida en que son ms elevados, las caractersticas de la Tb son simllares a las de los sujetos sin infeccin por VIH, en tanto que quienes tienen valores bajos (< 200 clulas/mm3) presentan infeccin sistmlca. La radiografa de trax muestra infiltrado mlcronodular y macronodular basal bilateral, y la afectacin puramente apical o la presencia de cavernas es rara.

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Es imprescindible realizar una tincin especfica para bacilos acidoalcohol resistentes (BAAR); la ms fcil y econmlca es la tincin de Ziehl-Neelsen, pero puede usarse la tincin con auramlna-rodamlna. El laboratorio de mlcrobiologa tiene la obligacin de aislar e identificar la mlcobacteria, ya que la simple baciloscopia no es diagnstica, o de enviar la muestra a un centro de referencia donde pueda identificarse el mlcroorganismo aislado. Se ha demostrado que las baciloscopias de algunos pacientes con buena respuesta clnica al tratamlento antituberculoso y cultivo negativo siguen siendo positivas, y es posible que los bacilos demostrados por tincin sean mlcobacterias tuberculosas no viables o simplemente colonizacin de otras mlcobacterias no tuberculosas. Esto tambin pone de manifiesto la importancia de cultivar M. tuberculosis. En Mxico an no est claro cul mlcobacteria es ms frecuente en pacientes con SIDA, y si bien existe informacin aislada en algunos centros, sta es parcial y se halla lejos de ser representativa para extrapolar a la poblacin total de pacientes con VIH que presentan sintomatologa y baciloscopias, cultivos positivos, o ambos aspectos. El tratamlento es diferente si se trata de mlcobacterias sensibles a frmacos convencionales o de mlcobacterias resistentes a frmacos, que es el problema clnico ms importante en la actualidad; en los casos de tuberculosis en pacientes con VIH no difiere de la admlnistrada a sujetos inmunocompetentes, la cual debe durar seis meses a un ao, siempre y cuando haya supervisin (observacin) directa (recada de 9% para seis meses contra 2% para 12 meses). Sin embargo, se recomlenda continuar el tratamlento al menos nueve meses a pesar de respuesta clnica y bacteriolgica temprana, el cual es a base de hidrazida del cido nicotnico (HAIN) en dosis de 5 mg/kg/da (mximo, 300 mg); rifampicina (RIF), 10 mg/kg/da (mximo, 600 mg); pirazinamlda (PZ), 15 a 25 mg/ kg/da (de ordinario 2 g), y etambutol (EMB), 15 mg/kg/da (por lo regular 1 200 mg) o estreptomlcina (SPM), 1 g/da por va intramuscular. Se admlnistran los cuatro frmacos durante dos meses y se contina slo con HAINRIF por cuatro a siete meses ms. Se recomlenda aadir piridoxina al tratamlento, 25 mg/da, debido a la frecuencia de neuropata perifrica por hidrazida del cido nicotnico. En caso de que los pacientes estn recibiendo tratamlento con inhibidores de proteasas o con anlogos no nuclesidos de la transcriptasa inversa (transcriptasa reversa), estar contraindicado el uso de rifampicina, ya que es un potente inductor de las enzimas del citocromo CPY450, lo que dismlnuye los niveles sricos de inhibidores de proteasas, y tericamente afectan su actividad antirretroviral. La rifabutina tiene menor actividad inductora y la rifapentina posee actividad intermedia. Si se admlnistra ritonavir (inhibidor de CYP450) junto con rifabutina, los niveles de sta aumentan de manera notable, por lo que los riesgos de toxicidad se incrementan, aunque los otros cuatro inhibidores de proteasas inhiben en menor medida al CYP450 (la mlsma potencia para amprenavir, indinavir y nelfinavir, y mucho menos para saquinavir). Cuando se sospeche Mycobacterium tuberculosis multirresistente, deben realizarse pruebas de sensibilidad in vitro; lo ideal es incluir antifmlcos de segunda lnea, los cuales sern utilizados de acuerdo con esa sensibilidad. Los disponibles en Mxico son ciprofloxacina, ofloxacina, lomafloxacina y amlkacina; son difciles de encontrar capreomlcina, etionamlda, cicloserina, clofazimlna. Cuando se demuestre resistencia nicamente a HAIN se utilizar rifampicina o rifabutina, asociada a pirazinamlda y etambutol en dosis intermltentes dos veces por semana despus de haber dado tratamlento continuo durante 14 das por seis a nueve meses o cuatro meses despus que el cultivo se vuelva negativo. Cuando slo haya resistencia a rifampicina la teraputica durar slo nueve meses, en los que se admlnistrarn HAIN, estreptomlcina, pirazinamlda y etambutol durante dos meses, seguidos por HAIN, estreptomlcina y pirazinamlda durante siete meses. Si se demuestra resistencia a HAIN y rifampicina (llamada multirresistencia), los tratamlentos deben durar 24 meses despus que el cultivo se vuelva negativo, y consisten en el uso de un amlnoglucsido (estreptomlcina, amlkacina o kanamlcina) o capreomlcina ms una fluoroquinolona. Es imprescindible investigar recada mediante el seguimlento de estos pacientes cada cuatro meses durante dos aos. Una de las principales causas de fallas del tratamlento antituberculoso es la falta de apego por parte de los pacientes, de ah la importancia de adoptar el tratamlento supervisado de uso actual en pases desarrollados.

La teraputica antifmlca en el paciente con SIDA no difiere de la del enfermo inmunocompetente

En el tratamlento antituberculoso se admlnistran cuatro frmacos durante dos meses y se contina slo con HAIN-RIF por cuatro a siete meses ms La rifampicina est contraindicada en los pacientes que reciben antivirales inhibidores de proteasas o anlogos no nuclesidos de la transcriptasa inversa (reversa)

Cuando se sospeche Mycobacterium tuberculosis multirresistente deben realizarse pruebas de sensibilidad in vitro, idealmente con la inclusin de antifmlcos de segunda lnea

Una de las principales causas de fallas del tratamlento antituberculoso es la falta de apego por parte de los pacientes, de ah la importancia de adoptar el tratamlento supervisado

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INFECCIONES

El complejo M. avium se presenta en pacientes con enfermedad avanzada, generalmente con cifras de linfocitos CD4 + < 100/mm1

Los hongos son causa menos frecuente de infeccin pulmonar. Se presentan en estadios avanzados de la infeccin por VIH, en sujetos con <200 clulas/mm3, los sntomas respiratorios son moderados a graves y por lo general se acompaan de sntomas que indican infeccin sistmlca, como fiebre, ataque al estado general y prdida de peso

Las indicaciones para iniciar tratamlento preventivo contra tuberculosis en pases desarrollados son: a) una respuesta al PPD > 5 mm en sujetos que no hayan recibido tratamlento contra Tb; b) pacientes que hayan tenido contacto con sujetos con tuberculosis activa, sin importar la respuesta al PPD, edad o historia de tratamlento previo para Tb; c) pacientes con historia de Tb que cur sin tratamlento o con tratamlento inadecuado. Se recomlenda aplicar HAIN (300 mg/da) ms piridoxina (50 mg/da) durante 12 meses, o HAIN (900 mg) ms piridoxina (50 mg) dos veces por semana. La alternativa es rifampicina (600 mg/da) durante 12 meses. Estos tratamlentos preventivos han logrado dismlnuir el riesgo de desarrollar enfermedad activa a dos aos de 24-30% a 4-5 %. Es difcil adoptar sin crtica estas polticas en los sistemas de salud de Mxico sin evaluar los posibles riesgos de desarrollar multirresistencias por tratamlentos inadecuados. Una mejor conducta es iniciar tratamlentos completos al demostrar de manera fehaciente la presencia de Tb y evitar al mximo la profilaxis, que en teora puede generar resistencia al confrontar a M. tuberculosis a un solo frmaco. El complejo M. avium se presenta en pacientes con enfermedad avanzada, por lo general con cifras de linfocitos CD4+ < 100/mm3. Las caractersticas clnicas que presentan son fiebre, prdida de peso, diaforesis nocturna, adenomegalias, dolor abdomlnal y diarrea. Debe sospecharse participacin heptica en pacientes con fiebre inexplicable y un valor elevado de fosfatasa alcalina. La radiografa de trax es anormal en 25 % de los casos, con un patrn intersticial en lbulos inferiores que sugiere disemlnacin mlliar; tambin puede presentar crecimlento ganglionar mediastnico e hiliar. El diagnstico debe sospecharse ante la presencia de bacilos largos y delgados en tinciones acidoalcohol resistentes de muestras de mdula sea, ganglios linfticos, biopsia heptica o heces. El hallazgo debe confirmarse por hemocultivo o por cultivo de tejido. La presencia de dos cultivos positivos en expectoracin sugiere infeccin pulmonar, con positividad aproximada a las dos semanas. El tratamlento consiste en claritromlcina (500 mg dos veces al da), ms etambutol (15 mg/kg/da), ms rifabutina (300 mg/da). Cuando se demuestra mlcobacteriemla persistente se agrega ciprofloxacina (500 mg dos veces al da), ms amlkacina (10 a 15 mg/kg/da). Segn se seal al inicio de historia natural de la enfermedad, la profilaxis contra M. avium se considera una de las acciones teraputicas que ha cambiado el curso de la enfermedad. Est indicada cuando el paciente tiene linfocitos CD4 + < 50/mm3 y puede usarse claritromlcina (500 mg dos veces al da) o azitromlcina (1 200 mg por semana) o rifabutina (300 mg/da). Es posible que al mejorar el estado inmunolgico con la TAAA, este tratamlento profilctico pueda descontinuarse; sin embargo, an no existen estudios concluyentes a este respecto. Los hongos son causa menos frecuente de infeccin pulmonar. Se presentan en estadios avanzados de la infeccin por VIH, en sujetos con < 200 clulas/mm3, los sntomas respiratorios son moderados a graves y por lo general estn acompaados de sntomas que indican infeccin sistmlca, como fiebre, ataque al estado general y prdida de peso. Las causas se deben sospechar al identificar mlcroorganismos especficos en secreciones provenientes de la luz bronquial, con la dificultad de que algunos hongos, como Aspergillus y Candida, pueden aislarse sin ser necesariamente los causales de la neumom'a en estudio; a pesar de la alta frecuencia con la que se aislan, son los menos comunes en casos de neumona mlctica. Los implicados ms a menudo son Cryptococcus neoformans e Histoplasma capsulatum; ambos pueden formar parte de una infeccin disemlnada y rara vez son de localizacin exclusivamente pulmonar. En la criptococosis pulmonar existe la posibilidad de disemlnacin a sistema nervioso central en 20% de los casos. En la histoplasmosis predomlnan los sntomas extrapulmonares, como ataque al estado general, fiebre, adenomegalias, sudacin profusa vespertina-nocturna, prdida de peso, diarrea y delirio; existe fungemla adems de infiltracin en bazo, hgado, mdula sea, intestino y sistema nervioso central. Se pueden presentar lesiones papulares en piel o lceras mucocutneas que asemejan molusco contagioso u otras lesiones virales. En casi 10% de los pacientes, la histoplasmosis se presenta como sndrome de sepsis, con fiebre, hipotensin, coagulopata y falla orgnica mltiple, asociados a elevacin importante de la enzima deshidrogenasa lctica srica. La radiografa de trax muestra un patrn intersticial difuso, con crecimlento mediastnico e hiliar. El diagnstico especfico de histoplasmosis se obtiene al cultivarlo de sangre o tejido. En cualquiera de las etiologas mlcticas, el tratamlento de elec-

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cin es anfotericina B; la prctica que fue sistemtica de la dosis de prueba para tolerancia con 1 mg se ha abandonado en pacientes con SIDA, en los cuales hay que iniciarla en forma inmediata en dosis alta (25 a 30 mg en venoclisis durante seis horas), seguida por dosis diarias de 0.7 a 1 mg/kg (mximo 50 mg/da) hasta completar 2.5 g. Cuando las condiciones del paciente se estabilizan, la admlnistracin de anfotericina B puede ser en das alternos (1 mg/kg), con determlnacin de creatinina, potasio, calcio y magnesio cuando menos dos veces por semana para evaluar toxicidad y realizar los ajustes correspondientes. Debido a que hay recada en 50% de los pacientes con histoplasmosis y SIDA, est indicado el tratamlento de sostn de por vida (excepto en tratados con TAAA con recuperacin de CD4+); los esquemas ms utilizados son anfotericina B (50 mg, IV, cada semana) o itraconazol (200 mg diarios). No se ha demostrado la utilidad del fluconazol. Otras causas mlcticas son raras, lo mlsmo que neumonas debidas a protozoarios, como T. gondii o Cryptosporidium. La ms importante de las causas virales es citomegalovirus, que con frecuencia se aisla junto con otros agentes oportunistas; se ha demostrado que el tratamlento especfico contra este virus no modifica el curso de la neumona oportunista asociada, por lo que la importancia clnica al encontrarlo es controvertida. En una mlnora de casos con infiltrado intersticial, hipoxia intensa y en los cuales no se ha identificado un agente especfico, el citomegalovirus pudiera ser el causante de neumonitis, y algunos autores recomlendan dar tratamlento especfico (ganciclovir), aunque su eficacia no est bien comprobada. Debern considerarse las causas no infecciosas al momento de hacer diagnstico diferencial. Entre algunas posibilidades estn la toxicidad por frmacos, embolia pulmonar, hemorragia pulmonar, neumotorax, dificultad respiratoria progresiva del adulto, neumona intersticial inespecfica, neumona intersticial linfoctica, sarcoma de Kaposi y linfomas.

Enfermedades neurolgicas

Debern considerarse las causas no infecciosas al momento de hacer diagnstico diferencial. Entre algunas posibilidades estn la toxicidad por frmacos, embolia pulmonar, hemorragia pulmonar, neumotorax, dificultad respiratoria progresiva del adulto, neumona intersticial inespecfica, neumona intersticial linfoctica, sarcoma de Kaposi y linfomas El VIH muestra gran neurotropismo, con afeccin tanto directa como indirecta al sistema nervioso central o perifrico

El VIH muestra gran neurotropismo, con afeccin tanto directa como indirecta al sistema nervioso central o perifrico.

NEUROPATA PERIFRICA

Presente en la mayora de pacientes con SIDA, es sintomtica en 20 a 40% de los casos; la ms comn es polineuropata sensorial, que se manifiesta como disestesias dolorosas, crnicas, simtricas, con distribucin en calcetn (principalmente en las plantas de los pies), adormecimlento y menos a menudo debilidad en extremldades inferiores. Puede detectarse tambin dficit motor. La electromlografa muestra neuropata sensitivomotora, compatible con desmlelinizacin en extremldades inferiores, y la biopsia de nervio puede revelar degeneracin axonal. La neuropata tambin puede deberse a la gran cantidad de medicamentos que reciben los pacientes con VIH, debido a que varios tienen potencial para producir neuropata perifrica (HAIN, zalcitabina, didanosina, estavudina, etc.). La segunda neuropata en frecuencia es la polineuropata inflamatoria desmlelinizante, la cual puede ser aguda y semejar un sndrome de Guillian-Barr en etapas iniciales de la infeccin por VIH o ya en etapa crnica. Las polineuropatas desmlelinizantes se han asociado a citomegalovirus, aunque su causa puede ser autoinmunitaria.

La neuropata perifrica ocurre en la mayora de pacientes con SIDA y es sintomtica en 20 a 40% de los casos; la ms comn es la polineuropata sensorial

MENINGITIS ASPTICA

Es indistinguible clnicamente de otras causas de meningitis asptica, por lo que en la actualidad es recomendable incluir la infeccin por VIH como parte del diagnstico diferencial de esta entidad. El lquido cefalorraqudeo muestra proteinorraquia en nive-

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INFECCIONES

les de 100 a 200 mg/ml, pleocitosis moderada, con predomlnio de mononucleares, y antgeno p24 o anticuerpos contra el mlsmo o contra la glucoprotena 120 (gpl20). En estos casos se puede cultivar el virus o realizar deteccin mediante transcriptasa inversa (o reversa) de la reaccin en cadena de la polimerasa (reverse transcription-polymemse chain reaction; RT-PCR). Tambin se pueden obtener cultivos positivos de VIH en lquido cefalorraqudeo de pacientes asintomticos, por lo que es problemtico atribuir slo al VIH los casos de meningitis en pacientes infectados por este virus. Segn se anot en el apartado de infeccin aguda, puede tratarse del cuadro clnico predomlnante en un tercio de los casos de sndrome retroviral agudo, autolimltado, por lo que el tratamlento es slo de sostn. Como se explicar en la seccin de tratamlento, la tendencia actual es tratar a los pacientes desde esta etapa.

ENCEFALOPATA POR VIH (DEMENCIA ASOCIADA A SIDA)

La encefalopata por VIH es rara en pacientes con CD4 + > 200/mm*. Se presenta en 1 5 a 20% de los pacientes con inmunodeficiencia avanzada. Se divide en temprana y tarda

Esta entidad es rara en pacientes con clulas CD4+ > 200/mm3. Se presenta en 15 a 20% de los pacientes con inmunodeficiencia avanzada. Se divide en temprana y tarda. En la temprana, los sntomas principales son prdida de memoria, atencin alterada y bradipsiquia. Son menos frecuentes los sntomas afectivos, la apata, cambios conductuales, alteraciones motoras, signos de liberacin frontal, ataxia y anormalidad en las pruebas de funcin mental. La tomografa axial computada de cerebro muestra atrofia generalizada en 70 a 90% de los pacientes, incompatible con la edad del sujeto; estos hallazgos son ms notables con resonancia magntica nuclear. En la etapa tarda la encefalopata es fulmlnante, con alteracin cognoscitiva-motora importante, prdida de memoria, cambios conductuales, debilidad intensa, temblor, convulsiones y psicosis, y el paciente fallece por complicaciones secundarias, principalmente infecciones respiratorias por estancia prolongada en cama. El diagnstico se realiza despus de excluir otras causas de encefalopata, como lesiones que ocupan espacio, patgenos oportunistas o intoxicacin por frmacos. No hay tratamlento especfico; los frmacos antivirales que cruzan la barrera hematoenceflica (AZT, d4T) pueden llevar a mejora en 50% de los casos, con respuesta sostenida hasta por 18 meses; la utilizacin de bloqueadores de los canales del calcio ha mostrado cierta utilidad en la remlsin parcial de la sintomatologa.

Infecciones oportunistas del sistema nervioso central

La toxoplasmosis cerebral es la causa ms frecuente de lesin que ocupa espacio en crneo en pacientes con SIDA

La toxoplasmosis cerebral es la causa ms frecuente (50 a 70%) de lesiones que ocupan espacio en crneo en pacientes con SIDA. En Estados Unidos ha definido 2% de los casos de SIDA y tiene mayor prevalencia en algunos pases, como Francia y Hait. Se presenta en sujetos con inmunodeficiencia grave, por lo general con linfocitos CD4 + < 200/mm3, y debe sospecharse en pacientes que presenten focalizacin neurolgica. El diagnstico se presume ante una lesin que ocupa espacio demostrada por TAC o resonancia magntica. La imagen en la TAC es caracterstica, con abscesos nicos o mltiples, cuyo contorno se incrementa en forma importante con la admlnistracin de doble dosis de medio de contraste intravenoso. Lo ideal es realizar biopsia cerebral, que muestra abscesos con inflamacin aguda y crnica, con centro necrtico en el cual pueden encontrarse los mlcroorganismos; en la periferia del absceso es posible demostrar la presencia de taquizotos de T. gondii. Dado que en Mxico es difcil realizar biopsia cerebral, y basados en varios estudios prospectivos, es vlido iniciar tratamlento emprico cuando un paciente con SIDA presenta datos de focalizacin neurolgica; consiste en pirimetamlna, 200 mg el primer da seguidos de 50 a 75 mg diarios ms cido folnico (10 mg/da, PO), ms sulfadiazina (4 a 8 g, PO o IV); esta ltima puede sustituirse por clindamlcina (600 mg, PO o IV c/6 h por tres a seis semanas). Es necesario continuar con tratamlento de supresin de por vida con pirimetamlna (50 mg/da, PO) ms cido folnico (10 mg/da, PO), ms sulfadiazina (1 g c/12 h/da, PO) o clindamlcina (600 mg, PO, c/6 h). En la etapa aguda es til el uso de dexametasona debido al importante edema cerebral que se presenta. En

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general, la respuesta es adecuada y es posible suspender el tratamlento esteroideo a los cinco o siete das sin necesidad de reduccin progresiva. La teraputica profilctica con TMP-SMZ contra neumona por Pneumocystis carinii tambin es til en la toxoplasmosis. La recada con pirimetamlna ms sulfadiazina es de 5%, y cuando se usa slo clindamlcina como profilctica, la recada es de 31 %. La valoracin de la respuesta al tratamlento emprico por TAC se realiza a las tres semanas; si no hay mejora, el siguiente paso es realizar biopsia cerebral para descartar linfoma o falla del tratamlento.

CRIPTOCOCOSIS CEREBRAL

Es la principal causa de meningitis por hongos y ocupa el cuarto lugar en frecuencia entre todas las infecciones oportunistas en pacientes con SIDA; en algunas series se informa que es la tercera causa de trastornos neurolgicos despus de toxoplasmosis y linfoma; sin embargo, en el hospital de los autores es la causa ms encontrada. Por lo general la cuenta de linfocitos CD4+ es baja y la sintomatologa es variable. Los pacientes pueden cursar desde asintomaticos hasta mostrar datos francos de focalizacin neurolgica, que sugieren lesin que ocupa espacio intracraneal. El dato clnico ms frecuente es cefalea, que puede estar asociada a fiebre, por lo que ante un paciente con infeccin por VIH, cefalea y fiebre es necesario realizar puncin lumbar, que en el examen de tinta china mostrar las levaduras redondas con gran cpsula (60 a 80% de los casos), caractersticas de Cryptococcus neoformans; lo ideal es realizar TAC craneal antes de la puncin lumbar. El examen citoqumlco del lquido cefalorraqudeo puede ser normal o mostrar proteinorraquia en valores generalmente menores de 100 mg/100 ml, con pleocitosis leve, en cuyo diferencial predomlnan los mononucleares. Se ha informado de fungemla en 80% de los casos, por lo que los hemocultivos pueden resultar de utilidad. Igual que para la criptococosis pulmonar, la criptococosis menngea es parte de una infeccin sistmlca; por tanto, puede encontrarse C. neoformans en diferentes rganos. El tratamlento debe iniciarse al demostrar el mlcroorganismo en el examen de tinta china en lquido cefalorraqudeo o al obtener un cultivo positivo. El tratamlento de eleccin es con anfotericina B, la cual se inicia en dosis de 25 a 30 mg el primer da, seguida de 0.7 a 1 mg/kg/da hasta completar 2.5 g como dosis total. Se recomlenda asociarla a 5fluocitosina (Ancobon), no disponible en Mxico, en dosis de 150 mg/kg/da, dividida en cuatro tomas por seis semanas; en este caso, la dosis de anfotericina B es de 0.5 mg/ kg/da. Otro esquema consiste en anfotericina B en dosis de 0.7 mg/kg/da durante dos semanas, seguida de fluconazol, 400 mg dos veces al da durante dos das, y luego 400 mg diarios durante ocho a 10 semanas. No hay estudios que demuestren la utilidad de los esteroides. El tratamlento de sostn es de por vida, ya sea con anfotericina B (0.6 a 1 mg dos a tres veces por semana) o fluconazol (200 mg diarios). El uso de itraconazol como tratamlento de sostn no tiene suficiente sustento. Las recadas son frecuentes. Algunos datos de mal pronstico son deterioro del estado de alerta, ttulos altos de antgenos en lquido cefalorraqudeo (> 1:1 024) y la afeccin a sitios extraneurales.

La criptococosis cerebral es la principal causa de meningitis por hongos y ocupa el cuarto lugar en frecuencia entre todas las infecciones oportunistas en pacientes con SIDA

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA

Se presenta en 4% de los pacientes con SIDA y es causada por un papovavirus (Polyomavirus), el virus JC, que se encuentra en los oligodendrocitos de las reas afectadas. Se manifiesta como dficit focal mltiple, con cambios en el estado de conciencia, cefalea, ataxia, hemlparesia y en ocasiones estado de confusin. El lquido cefalorraqudeo no muestra cambios especficos. La TAC craneal puede revelar lesiones hipodensas de la sustancia blanca periventricular, sin reforzamlento con la admlnistracin de medio de contraste. La resonancia magntica muestra lesiones mltiples de la sustancia blanca en T2. El diagnstico se establece mediante biopsia cerebral con identificacin del virus JC por mlcroscopia electrnica, inmunofluorescencia o amplificacin de genes por protena C reactiva. La evolucin es progresiva hasta la muerte en un periodo de tres meses.

La leucoencefalopata multifocal progresiva se presenta en 4% de los pacientes con SIDA y es causada por un papovavirus (Polyomavirus), el virus JC que se encuentra en los oligodendrocitos de las reas afectadas

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INFECCIONES

Linfoma primario del sistema nervioso central

El linfoma primario del sistema nervioso central se origina de linfocitos B y se presenta aproximadamente en 5% de los pacientes con SIDA, incluyendo los que se detectan por necropsia

Se origina de linfocitos B y se presenta aproximadamente en 5 % de los pacientes con SIDA, incluyendo los que se detectan por necropsia. Se presenta con cuentas promedio de linfocitos CD4+ <40/mm3 . Los pacientes tienen un cuadro clnico simllar al de la toxoplasmosis cerebral, con dficit neurolgico focal o multifocal progresivo. El diagnstico requiere biopsia cerebral, aunque puede suponerse si se logra amplificar por PCR material nucleico del virus de Epstein-Barr. El pronstico es malo y la supervivencia es de dos a tres meses despus del diagnstico.
Mielopatas

Se clasifican en segmentarias y difusas; las formas segmentarias tienen una evolucin aguda o subaguda y son relativamente raras; se pueden presentar como un cuadro de mlelitis transversa, cuyo agente causal puede ser el virus varicela-zoster, toxoplasmosis o linfoma intradural o epidural. La polirradiculopata por citomegalovirus puede presentarse en forma simllar, y rara vez se establece el diagnstico en vida. La forma difusa, tambin llamada vacuolar lentamente progresiva, se acompaa de varios grados de disfuncin cognoscitiva y trastornos motores en extremldades superiores, por lo que se ha incluido en el complejo demencial asociado a SIDA. Se presentan alteraciones de la marcha con ataxia y espasticidad, adems de alteraciones intestinales y de vejiga. En estos pacientes no se demuestra un nivel de alteracin sensitiva y motora. La tomografa y la resonancia magntica son normales en la mlelopata vacuolar, por lo que no es necesario realizarlas.
Enfermedades gastrointestinales LESIONES EN LA BOCA
La candidiasis es la causa ms frecuente de las lesiones en la boca

La ms frecuente es la candidiasis oral, que en general responde bien a la teraputica con fluconazol; sin embargo, conforme avanza la inmunodeficiencia y despus del uso de mltiples antimlcticos que seleccionan flora resistente, en ocasiones se vuelve difcil de controlar con los frmacos disponibles.
LEUCOPLAQUIA VELLOSA

La leucoplaquia vellosa es causada por el virus de Epstein-Barr y es asintomtica en la mayor parte de los casos; cuando dificulta la masticacin o la deglucin, o las alteraciones del gusto son intolerables para el paciente, se recomlenda aciclovir en dosis de 800 mg cinco veces al da durante 14 das

Es causada por el virus de Epstein-Barr y es asintomtica en la mayor parte de los casos; cuando dificulta la masticacin o deglucin, o las alteraciones del gusto son intolerables para el paciente, se recomlenda aplicar aciclovir en dosis de 800 mg cinco veces al da durante 14 das. Las recadas son frecuentes.
ULCERAS AFTOSAS

Son relativamente frecuentes y es recomendable admlnistrar antibiticos durante cinco das para controlar las infecciones bacterianas secundarias. El tratamlento para lceras aftosas recurrentes y graves es con prednisona (40 a 60 mg/da, PO), con dosis decrecientes en el transcurso de un mes. La talidomlda (200 mg/da, PO), tambin ha mostrado utilidad.
ENFERMEDADES ESOFGICAS

Ms de la mltad de los pacientes con SIDA desarrollan enfermedad esofgica. Los sntomas ms comunes son disfagia, odinofagia y dolor restrosternal. La causa ms comn de esta sintomatologa es C. albicans, a menudo vinculada con placas blanque-

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cias en la orofaringe. Un esofagograma con doble contraste sugiere el diagnstico y la endoscopia se reserva para pacientes que no responden al tratamlento con ketoconazol (200 mg c/12 h por siete das) o fluconazol (200 mg el primer da, seguidos por 100 mg/ da durante tres a cuatro das); puede intentarse tratamlento con anfotericina B en dosis de 0.3 mg/kg/da durante siete das. Otras causas de esofagitis en pacientes con SIDA son citomegalovirus, herpes simple tipo 1 o tipo 2; en ambos casos el tratamlento especfico es satisfactorio. Otras entidades que afectan al esfago, aunque ms raras que las anteriores, son linfoma primario, sarcoma de Kaposi, histoplasmosis o carcinoma de clulas escamosas.

ENFERMEDADES GSTRICAS

El paciente puede presentar nuseas, vmlto, hematemesis, melena y saciedad temprana; es necesario realizar endoscopia en bsqueda de lcera gstrica o duodenal, sarcoma de Kaposi y linfoma. De todas las lesiones debe tomarse biopsia y efectuar cultivos.
ENFERMEDAD HEPATOBILIAR

Los pacientes con SIDA pueden presentar sintomatologa compatible con colecistitis y el enfoque diagnstico es simllar al aplicado a sujetos inmunocompetentes. Hay mayor frecuencia de colecistitis alitisica y la histopatologa ha demostrado que citomegalovirus y Cryptosporidium son los agentes causales ms frecuentes. La enfermedad parenquimatosa heptica es comn; en una serie de 85 pacientes con SIDA y biopsia heptica, sta fue normal en slo 11.8% y la estenosis fue el dato ms frecuente (42%). En esta serie no se encontraron grmenes en 49 casos (57.6%); catorce pacientes tuvieron M. avium (16.5%), seguidos por sarcoma de Kaposi en 11 (12.9%), citomegalovirus en ocho (9.4%), linfoma en cuatro (4.47%), Cryptococcus en dos (2.4%), H. capsulatum en un caso y C. immltis en otro. Tambin se ha informado peliosis heptica producida por Rochalimaea henselae, asociada a lesiones de angiomatosis bacilar en 25% de los casos. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre, ictericia, dolor abdomlnal, hepatosplenomegalia, trombocitopenia y fosfatasa alcalina muy elevada. La tomografa de abdomen puede mostrar mltiples lesiones hipodensas en el hgado. La confirmacin del diagnstico se hace con el aislamlento de R. henselae en hemocultivo o mediante el estudio histopatolgico. Los antibiticos que han demostrado utilidad son eritromlcina, doxiciclina y rifampicina.

Los pacientes con SIDA pueden presentar sintomatologa compatible con colecistitis y el enfoque diagnstico es simllar al de sujetos inmunocompetentes

SNDROME DIARREICO

En 50% de los pacientes con SIDA aparece diarrea, la cual contribuye en 25% a la morbimortalidad. El patgeno especfico se aisla en 75 a 80% de los casos de diarrea crnica. En el diagnstico diferencial deben considerarse virus, bacterias, mlcobacterias, hongos y parsitos. Entre las causas virales se ha implicado al mlsmo VIH en 15 a 60% de los pacientes con diarrea grave refractaria a tratamlento despus de descartar otros patgenos, neoplasia, o ambos trastornos. Se desconoce el mecanismo productor de diarrea por VIH, aunque se ha demostrado que el virus infecta tanto a los enterocitos como a las clulas mononucleares intestinales y a las clulas del sistema enterocromafn. El citomegalovirus invade todo el sistema gastrointestinal, por lo que puede provocar diarrea y en ocasiones perforacin intestinal. El diagnstico requiere endoscopia y biopsia. El tratamlento con ganciclovir no ha dado resultados. Otros virus que han mostrado relacin con diarrea crnica son adenovirus, herpes simple, astrovirus y calicivirus. Entre las causas bacterianas debe descartarse la presencia de Salmonella, Shigella y Campylobacter, que por lo general dan cuadros agudos y excepcionalmente crnicos. Tambin se ha informado de diarrea producida por la toxina de Clostridium difficile, que se relaciona con el antecedente de uso de antibiticos. La mlcobacteria relacionada ms frecuente es M. avium-intracellulare, y son raros los casos debidos a M. tuberculosis.

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INFECCIONES

Los hongos rara vez producen diarrea, la cual por lo general es parte de una infeccin sistmlca, como la histoplasmosis

El tratamlento de /. belli y Cyclospora es con 160 mg de TMP y 800 mg de SMZ dos veces al da durante tres das

Los hongos rara vez producen diarrea, sino que es parte de una infeccin sistmlca, como la histoplasmosis. Las causas parasitarias al parecer son las ms frecuentes, con predomlnio de Cryptosporidium parvum e hospora belli, adems de E. histolytica, G. lamblia, Microsporidium, Cyclospora cayetanensis y Strongyloides stercoralis. Los pacientes con mlcrosporidiosis tienen diarrea acuosa profusa, dolor abdomlnal periumbilical, prdida de peso importante, y no presentan fiebre ni anorexia. El diagnstico es problemtico, ya que se requiere biopsia de mucosa intestinal para observacin con mlcroscopio electrnico, aunque tambin puede usarse mlcroscopio de luz. En general, la respuesta a diferentes tratamlentos antimlcrobianos contra los diversos parsitos es errtica; slo en los casos de hospora belli hay respuesta adecuada mediante el uso de trimetoprim con sulfametoxazol (TMP, 160 mg y SMZ, 800 mg, cuatro veces al da durante 10 das, despus dos veces al da por tres semanas) y pirimetamlna como alternativa (75 mg/da por 14 das ms cido folnico, 10 mg/da). La teraputica contra Cryptosporidium consiste en espiramlcina o paromomlcina, pero los resultados son malos; la nitosuxanida (250 mg c/8 h durante 14 das) ha mostrado eficacia en estudios clnicos no controlados y parece que su efecto se ha asociado al uso concomltante de teraputica antirretrovral altamente activa, por lo que es difcil adjudicarle eficacia. Lo recomendado en casos de mlcrosporidiasis es el albendazol (200 a 400 mg dos veces al da por un mes) aunado a dieta baja en grasa y residuos, y con azcares simples. El tratamlento de Cyclospora es con trimetoprim con sulfametoxazol (TMP, 160 mg y SMZ, 800 mg, dos veces al da durante tres das). Enfermedades de la pie! Son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad a medicamentos. En infecciones oportunistas y neoplasias, las lesiones de la piel son de morfologa y topografa diversa y pueden ser la manifestacin inicial de las mlsmas. El diagnstico en general se obtiene mediante biopsia, cultivo (bacterias, hongos, parsitos, virus y neoplasias), o ambas tcnicas. Entre las causas bacterianas destacan las debidas a S. aureus, con foliculitis como la infeccin ms comn, pero se puede presentar imptigo, ectima, abscesos e hidradenitis supurativa; las lesiones pueden estar ulceradas, sitio de los cuales debe tomarse cultivo. El tratamlento depende de la gravedad de la infeccin y de la presencia de sntomas sistmlcos; los pacientes con escalofros, fiebre, abscesos grandes o celulitis deben ser hospitalizados para tratamlento antibitico intravenoso. Las infecciones localizadas pueden tratarse con antibiticos orales despus de tomar biopsia para cultivo. Otra entidad bacteriana (rara) es la angiomatosis bacilar, producida por Rochalimaea quintana y R. henselae, las cuales producen ppulas vasculares friables, ndulos subcutneos o placas con celulitis. Es importante establecer el diagnstico, ya que de no tratarse puede ser fatal; el tratamlento de eleccin es eritromlcina (500 mg c/6 h) o doxiciclina (100 mg dos veces al da durante ocho semanas). Entre las causas virales sobresalen las producidas por los virus del herpes y las lesiones por molusco contagioso; estas ltimas deben diferenciarse de criptococosis disemlnada e histoplasmosis. Otras causas menos comunes son histoplasmosis y algunos parsitos. Entre las neoplasias, la ms importante es el sarcoma de Kaposi que produce lesiones rojo violceas.

Sfilis y SIDA
La sfilis es ms frecuente en pacientes con infeccin por VIH que en la poblacin general. A todo paciente con infeccin por VIH se le debe realizar la prueba VDRL y la FTA-ABS para descartar neurosfilis

La sfilis es ms frecuente en pacientes con infeccin por VIH que en la poblacin general. A todo paciente con infeccin por VIH se le deben realizar las pruebas VDRL y de absorcin de anticuerpos treponmlcos fluorescentes (fluorescent treponemal antibody absorption, FTA-ABS); si resultan positivos, el siguiente paso es realizar puncin lumbar para descartar neurosfilis. Si se confirma neurosfilis, debe tratarse con penicilina G sdica cristalina, 24 mlllones Ul/da durante 14 a 21 das por va intravenosa. Si no hay evidencia de neurosfilis, el tratamlento consiste en penicilina G benzatnica en dosis de 2.4 mlllones/semana, IM, por tres semanas. Los pacientes con SIDA no muestran dismlnucin de los ttulos de VDRL o FTA-ABS como respuesta

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adecuada al tratamlento; por tanto, hasta el momento no hay criterios para definir curacin de sfilis en estos pacientes. Si se sospecha reinfeccin o reactivacin en pacientes previamente tratados, se iniciar el mlsmo mtodo diagnstico y teraputico. Neoplasias relacionadas con sndrome de inmunodeficiencia adquirida Se han de enfatizar dos principios: a) el diagnstico de toda neoplasia debe confirmarse mediante biopsia, y b) la quimloterapia debe indicarla y evaluarla un onclogo o hematlogo calificado.
SARCOMA DE KAPOSI

Es la neoplasia ms frecuente asociada a la infeccin por VIH; se manifiesta en 9% de los pacientes y no guarda relacin con las cifras de CD4 +. Casi todos los pacientes con sarcoma de Kaposi adquirieron la infeccin por contacto homosexual y se reconoce asociacin causal con el virus del herpes humano 8, tambin encontrado en pacientes con el sarcoma pero sin SIDA. El patrn clnico del trastorno es fcil de reconocer, pero puede confundirse con varias entidades, por lo cual el diagnstico de certeza requiere biopsia de la lesin sospechosa, la cual tpicamente suele ser nodular, pigmentada e inicialmente asintomtica, de tamao variable, desde mllmetros hasta placas que alcanzan 5 a 10 cm de dimetro. La pigmentacin es violcea o roja, aunque en sujetos de piel oscura puede ser negra; la nodulacin por lo regular es palpable; las presentaciones exofticas son raras (variedad "africana" o nodular) y pueden causar dolor y necrosis. La presentacin ms comn del trastorno es en piel y cavidad oral, con afeccin a visceras, lo cual lo hace diferente del sarcoma de Kaposi de otras poblaciones. El aparato gastrointestinal es afectado en casi 50% de los casos, con predomlnio en estmago, duodeno y recto. El pulmn es otro rgano comnmente afectado. Se puede presentar linfedema de extremldades inferiores, de magnitud no relacionada con el tamao del tumor en la piel. No hay una clasificacin del sarcoma aceptada internacionalmente, y suele determlnarse como "mnimo" y "avanzado", segn el nmero, el tamao y la apariencia de las lesiones, el sitio afectado y la velocidad de crecimlento. Los diversos esquemas de quimloterapia utilizados dan resultados variables; se recomlenda el tratamlento cuando el sarcoma produce dolor, linfedema o hemorragia pulmonar o de aparato gastrointestinal, lo cual representa una urgencia que pone en peligro la vida, o por motivos de esttica.

El sarcoma de Kaposi es la neoplasia ms frecuente asociada a la infeccin por VIH en 9% de los pacientes; no guarda relacin con las cifras de CD4 + . Casi todos los pacientes adquirieron la infeccin por contacto homosexual y se reconoce asociacin causal con el virus del herpes humano 8, tambin encontrado en pacientes con sarcoma pero sin SIDA

LINFOMA Es la segunda neoplasia en frecuencia (3% de los pacientes); esto es, 200 veces ms comn que en la poblacin general, y tiende a incrementarse acorde con la mayor supervivencia alcanzada por los sujetos infectados por el VIH. El linfoma se presenta con cuentas de linfocitos CD4+ < 200/mm3. Los factores que tal vez contribuyan al desarrollo de linfomas son la inmunosupresin inducida por el VIH, la estimulacin antignica crnica y la sobreproduccin de citocinas. La mayor parte son linfomas no Hodgkin y se reconocen tres categoras principales: inmunoblstico de clulas grandes (grado III o IV), Burkitt o tipo Burkitt (de clulas pequeas no hendidas), y difuso de clulas grandes. El linfoma primario del sistema nervioso central es la presentacin extranodal ms frecuente y no guarda relacin con linfomas sistmlcos. Alrededor de 70 a 90% de estos linfomas son de clulas B, y el resto de clulas T; la mltad de los linfomas no Hodgkin contiene DNA del virus de Epstein-Barr; tambin hay indicios de asociacin con el virus del herpes humano 8 relacionado con el sarcoma de Kaposi, al menos en lesiones extranodales de cavidades. La presentacin clnica vara de acuerdo con su localizacin; suele sospecharse linfoma cuando el paciente presenta fiebre inexplicable, linfadenopata, sntomas B, al descartar las infecciones usualmente relacionadas con SIDA o al fracasar los tratamlentos empricos contra estas ltimas. Los regme-

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nes de quimloterapia utilizados han dado malos resultados por el alto grado de malignidad de estos linfomas.
OTRAS NEOPLASIAS
El cancer cervicouterino en la mujer y el carcinoma epitelioide anal en el varn son los ms frecuentes y se comportan ms agresivamente que en la poblacin general; por tal motivo es obligada la inspeccin del ano, vulva y vagina, y realizar prueba de Papanicolaou

El cancer cervicouterino en la mujer y el carcinoma epitelioide anal en el varn (etiolgicamente asociados al virus del papiloma) son los ms frecuentes y se comportan ms agresivamente que en la poblacin general; por tal motivo es obligada la inspeccin de ano, vulva y vagina, as como realizar prueba de Papanicolaou, aun en jvenes infectadas, cada seis a 12 meses, as como biopsia cervical cuando el resultado sea anormal, debido a la rpida evolucin a carcinoma.
Sndrome de desgaste

El sndrome de desgaste es muy frecuente y es suficiente para establecer el diagnstico de SIDA (cuadro 212-4). DIAGNOSTICO DE LA INFECCIN POR VIH
Por su alta sensibilidad y especificidad, la prueba ELISA para deteccin de anticuerpos es la mejor alternativa diagnstica

Se dispone de varias tcnicas para detectar al VIH o los anticuerpos contra el mlsmo. El cultivo del virus, procedimlento que asegura demostrar la presencia del VIH en la mayor parte de los infectados, tiene el inconveniente del costo y de trabajar con el virus en forma directa. La deteccin de anticuerpos contra las diferentes protenas virales mediante la prueba ELISA, que tiene alta sensibilidad y especificidad, es la mejor alternativa. Es importante conocer las causas de resultados falsos positivos y falsos negativos, as como el valor predictivo de esta prueba; esto ltimo en estrecha relacin con la prevalencia de la infeccin por VIH en la poblacin estudiada. La principal causa de falsos negativos es el denomlnado periodo de ventana, que es muy corto en la infeccin por VIH (uno a tres meses), y la probabilidad en donadores sanguneos de poblaciones de bajo riesgo se estima entre 1 en 40 000 y 1 en 150 000. Otra causa de falsos negativos consiste en utilizar lotes que slo tengan el antgeno p24 recombinante, aunque stos han cado en desuso.

Cuadro 212-4. Algoritmo del sndrome de desgaste CRITERIOS En ausencia de causas que expliquen: Prdida de peso > 10% del peso basal Diarrea: dos o ms evacuaciones al da por >30 das Debilidad crnica Fiebre comprobada Descartar causas tratables Tuberculosis y otras mlcobacterias Insuficiencia suprarrenal Trastorno multifactoral Alteraciones metablicas, ingesta dismlnuida, malabsorcin, efectos de citocinas, disfuncin endocrina Diarrea S Coprocultivos, estudios coproparasitoscpicos, descartar C. difficile, endoscopia colnica No Admlnistar sintomticos para fiebre, nuseas y vmlto Considerar tratamlentos empricos Estimulanfes del apetito, megestrol, hormona del crecimlento, pentoxifilina Apoyo nutricional Enteral en todos los casos, y parenteral si fuera necesario

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Las causas de falsos positivos consisten en reacciones cruzadas con anticuerpos dirigidos contra HLA clase II (HLA-DR4 y DQw3), los cuales son ms frecuentes en mujeres multparas y en sujetos que han recibido mltiples transfusiones sanguneas (p. ej., pacientes con insuficiencia renal crnica), y con otros autoanticuerpos, como antimsculo liso, anticlulas parietales, antimltocondrias antinucleares y anticlulas T. Se han descrito casos de pacientes con lupus y hepatitis crnica C con anticuerpos falsos positivos contra VIH y RT-PCR negativa, y es bien conocida la elevada propensin de estos pacientes a desarrollar autoinmunidad. La prueba Western blot para VIH se emplea como confirmatoria, ya que de ordinario elimlna resultados falsos positivos de la prueba ELISA. La prueba Western blot tiene sensibilidad y especificidad elevadas y demuestra la presencia de anticuerpos contra protenas del VIH extradas de Usados virales, separadas por electroforesis en gel de poliacrilamlda, y transferidas a membranas de nitrocelulosa en las que se incuba el suero de pacientes positivos en dos pruebas. La prueba Western blot tambin puede presentar falsos positivos, aunque menos frecuentes que con la prueba ELISA, y pueden deberse a anticuerpos dirigidos contra HLA clase I que dan bandas positivas en gp41 o contra HLA clase II, que da bandas positivas de p31. Los criterios internacionales para definir una prueba Western blot positiva son: evidencia de dos bandas positivas para una de las protenas codificadas por los genes principales (gag, pol y env). Los CDC catalogan como positiva la prueba que presente al menos dos de las siguientes bandas: p24, gp41 o gpl6O/12O. En caso de que los resultados de la prueba ELISA no sean definitivos y la prueba Western blot resulte "indetermlnada", se debe proceder al cultivo de VIH o a su deteccin mediante amplificacin de secuencias genmlcas del mlsmo mediante RT-PCR. Aunque esta prueba sea muy sensible y especfica, tambin ha presentado resultados falsos positivos. La tcnica RT-PCR fue la base para determlnar el nmero de partculas virales circulantes, la cual genricamente se conoce como carga viral (detallada ms adelante). Cuando se interpretan pruebas de VIH (principalmente ELISA), un parmetro muy importante es el valor de prediccin positivo, que es la posibilidad de que un individuo que tuvo una prueba positiva realmente est infectado. Esto se relaciona con la prevalencia de la enfermedad en la poblacin analizada y con la sensibilidad de la prueba (99.99% en el caso de ELISA, esto es, 0.01% de falsos positivos). As, el valor de prediccin positivo en usuarios de drogas inyectables en Nueva York (con seroprevalencia de 50%) y con prueba positiva sera de 50%. Si los falsos positivos aumentaran en 0.1%, 90% de los sujetos que resultaran positivos podran ser marcados errneamente como infectados por VIH. Esto demuestra la inutilidad y el dispendio de muchas instituciones que indiscrimlnadamente solicitan prueba ELISA para VIH y el sinsentido de realizar prueba ELISA prenupcial.

La prueba Western blot para VIH se emplea como confirmatoria, ya que por lo regular elimlna resultados falsos positivos de la prueba ELISA. La prueba Western blot tiene sensibilidad y especificidad elevadas y demuestra la presencia de anticuerpos contra protenas del VIH extradas de lisados virales

Marcadores de inmunosupresin No se ha logrado tener un parmetro paraclnico que indique el grado real de inmunocompetencia del sujeto. Los que ms se aproximan son: Determlnacin de linfocitos CD4+ (cooperadores), CD8+ (citotxicos) y CD3+ (marcadores que poseen todos los linfocitos humanos) mediante citometra de flujo, que detecta linfocitos marcados con anticuerpos monoclonales. Adems de la cuenta absoluta de CD4, el seguimlento de los pacientes puede utilizar el cociente CD4/CD8, cuyo valor normal es de 0.5 a 2. Los valores normales para el porcentaje de CD4 son de 40 a 70% y las cuentas totales normales para adultos son de 500 a 1 600 clulas/mm3. Segn se anot en la clasificacin por estadios clnicos, una cifra menor de 200 clulas CD4 es indicadora de SIDA. Determlnacin de 32-mlcroglobulina, protena presente en la superficie de cualquier clula nucleada como cadena ligera del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA clase 1). Su concentracin aumenta cuando se activan clulas mononucleares y con la destruccin celular, como en la infeccin por VIH cuantificada mediante prueba ELISA o prueba RA; valores mayores a 3 mg/L se asocian a mayor riesgo de progresin a SIDA, y cuando son superiores a 5 mg/L se increLos marcadores que indican de manera ms precisa la inmunosupresin son la determlnacin de linfocitos CD4 + , CD8 + y CD3 + ; la determlnacin de fJ-2-mlcroglobulina; la determlnacin de neopterina srica y las concentraciones de interleucinas

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menta la probabilidad de que ocurran nuevas infecciones oportunistas o la muerte. No es til para medir la efectividad de frmacos antirretrovirales. Determinacin de neopterina srica, la cual se produce durante el metabolismo del trifosfato de guanosina, que se incrementa durante los periodos de activacin celular. La fuente principal son los monocitos y los macrfagos que liberan neopterina despus de ser estimulados por interfern gamma. Los pacientes con SIDA tienen valores mayores de 15 ng/ml, a diferencia de los pacientes seropositivos asintomticos que tienen entre 3 y 5 ng/ml. Debido a que se requiere cromatografa lquida de alta resolucin para su cuantificacin, es difcil su uso como marcador sistemtico. Las concentraciones de la mayor parte de las interleucinas se modifican como resultado de la infeccin por VIH y se corrigen parcial o completamente por efecto de la teraputica antirretroviral altamente activa; en consecuencia, las mediciones de las mismas podran correlacionarse con la restauracin de la funcin inmunitaria.
Determinacin de carga viral
Aunque en la determinacin de la carga viral la posibilidad de variaciones es mnima, es recomendable utilizar siempre la misma tcnica, y si es posible en el mismo laboratorio

Existen en el mercado varias pruebas para cuantificar la carga viral; las autorizadas por la FDA son la tcnica de RT-PCR (Amplicor) y la b-DNA (branched-DNA o DNA ramificado). Otras tcnicas, como NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) y la captura de hbridos (Digene) son menos usadas internacionalmente. La tcnica de RT-PCR utiliza RNA viral como templado para producir un DNA complementario mediante la enzima transcriptasa inversa, para despus amplificarlo por medio de la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa, y a travs de un control interno estimar la cantidad de partculas virales. La tcnica de b-DNA cuantifica el RNA viral mediante seales de amplificacin producidas por hibridacin de este RNA con sondas especficas para VIH. Esta unin se demuestra con otras sondas que se ramifican; estas ltimas se marcan con un sustrato que emite luz, detectable mediante quimioluminiscencia. Los valores obtenidos con esta tcnica son aproximadamente 50% de los obtenidos con RT-PCR. La tcnica NASBA utiliza amplificacin de RNA viral por medio de la polimerasa T7 RNA, para despus descubrir el producto mediante hibridacin con sondas especficas que se detectan mediante quimioluminiscencia. Estos dos ltimos mtodos no dependen de la reaccin en cadena de la polimerasa. La automatizacin de estas pruebas ha disminuido la posibilidad de variaciones durante el ensayo, pero debido a cambios entre las diferentes tcnicas es recomendable que se utilice siempre la misma, e incluso que se realice en el mismo laboratorio para un adecuado seguimiento clnico de los pacientes sometidos a estas pruebas. La interpretacin de la carga viral se muestra en el cuadro 212-5.
Cuadro 212-5. Interpretacin de los resultados de carga viral Copias/mm
3

Log 10 /mm 106 105 104 103

1 000 000 100 000 10 000 1 000

Ejemplo de reduccin en un paciente con TAAA y 100 000 copias/mm 3 Cambio en logaritmo 0.5 1.0 1.5 2.0 3.0 Porcentaje de disminucin 66.0 90.0 96.8 99.0 99.9 Reduccin en tantos 3 10 32 100 1 000 Nm. de copias 33 000 10 000 3 200 1 000 100

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TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR VIH Consideraciones iniciales La rpida aparicin de nuevos conocimlentos acerca de la infeccin por VIH, as como el desarrollo de numerosos medicamentos, cada vez ms costosos, cuyo uso se ha vuelto progresivamente ms complejo, hacen necesario que en todo establecimlento donde esto sea posible, el tratamlento del paciente con infeccin por VIH sea coordinado por el infectlogo o el internista con mayor experiencia; asimlsmo, conviene que los hospitales que carezcan de personal idneo remltan al paciente al centro ms cercano que disponga de personal capacitado. La informacin con la que se disean tratamlentos contra el VIH proviene de ensayos clnicos realizados o dirigidos por cientficos de pases desarrollados. Pese a que en los pases en desarrollo se han empleado la mayor parte de tales medicamentos y se han experimentado algunos nuevos antirretrovirales, apenas hay artculos que informan los resultados de dichas experiencias. Los escasos datos disponibles suelen incluir pocos pacientes, y de sus resultados no es posible obtener conclusiones que modifiquen los conceptos derivados de estudios de pases desarrollados. Por tanto, la nica alternativa racional es seguir los lincamlentos elaborados por expertos, que fundamentan sus conclusiones en investigacin bsica y en estudios clnicos de metodologa ortodoxa, con observaciones bien sistematizadas y resultados confiables. En general, Mxico carece de suficiente personal realmente capacitado para atender este tipo de pacientes. Slo con la integracin de equipos multidisciplinarios puede ofrecerse tratamlento de calidad, racional e integral. Estos enfermos requieren atencin por parte de un equipo que adems de infectlogos o internistas capacitados para diagnosticar y tratar la infeccin mlsma por VIH y la pltora de infecciones oportunistas que an se presentan, conjunte a hematlogos, onclogos, endocrinlogos, psiquiatras, ginecoobstetras, neurlogos, nutrilogos y cirujanos bien calificados. La conducta de tal equipo debe evitar trivializar el proceso de diagnstico y tratamlento, y evitar la prescripcin automtica de medicamentos, tomando como gua los lincamlentos derivados del consenso de expertos, no de sugerencias comerciales. La tendencia actual es tratar a todos los infectados, en quienes se medir la carga viral y la subpoblacin linfocitaria cuando menos tres veces al ao. Los cambios de estos parmetros permlten evaluar la respuesta al tratamlento, predecir la evolucin que tendr el paciente, el desarrollo de resistencias del VIH a estos frmacos, y tomar la decisin de cambiar de tratamlento cuando haya mostrado ineficacia o toxicidad. Lineamlentos del tratamlento Los National Health Institutes dividen sus recomendaciones en dos apartados. Uno expone los principios en los cuales se fundamenta la teraputica (cuadro 212-6); el otro es la gua para el uso de antirretrovirales. Si se toman en consideracin estos principios, mdico y paciente deben comentar los riesgos y beneficios que implica iniciar el tratamlento; y dado que los frmacos ahora disponibles no estn exentos de graves efectos secundarios, stos deben explicarse con claridad al enfermo, adems de enfatizar lo conveniente de apegarse por completo al tratamlento, hecho fundamental para que haya todas las posibilidades de que sea efectivo. Entre los posibles beneficios de iniciar el tratamlento se hallan controlar la replicacin y la mutacin viral; prevenir la progresin de la inmunodeficiencia; restaurar la inmunidad; prolongar la vida; dismlnuir la seleccin de cepas resistentes, y reducir el riesgo de toxicidad. Los riesgos consisten en deterioro de la calidad de vida por los efectos adversos; desarrollo temprano de resistencias; limltar la eleccin futura de frmacos alternativos debido al desarrollo de resistencias; exponerse a efectos desconocidos a largo plazo, y desconocimlento de la duracin de la efectividad que lleguen a tener los regmenes actuales. Algunos autores recomlendan iniciar teraputica antirretroviral altamente activa en cuanto se tenga evidencia de infeccin por VIH. Por varios motivos, esto no es posible

Se debe evitar la prescripcin automtica de medicamentos, los cuales se deben elegir segn los lineamlentos derivados del consenso de expertos y no conforme a las sugerencias comerciales

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INFECCIONES Cuadro 212-6. Resumen de los principios del tratamlento por VIH 1. La replicacin continua del VIH ocasiona dao al sistema inmunolgico y progresin a SIDA. La infeccin siempre es deletrea y son poco comunes los supervivientes a largo plazo libres de disfuncin inmunitaria. 2. Los niveles plasmticos de RNA viral (carga viral) son una medida indirecta del grado de replicacin y de la tasa de destruccin de linfocitos CD4 + . Deben realizarse determlnaciones seriadas de estas dos variables para determlnar el riesgo de progresin de la enfermedad, as como para decidir cundo iniciar o cambiar el tratamlento. 3. Debido a que las tasas de progresin de la enfermedad difieren entre los pacientes con infeccin por VIH, el tratamlento debe ser individualizado de acuerdo con los valores de carga viral y cuenta de linfocitos CD4 + . 4. Tericamente, el objetivo de usar tratamlentos antirretrovirales combinados consiste en volver indetectable la carga viral mediante las tcnicas ms sensibles; se supone que estos tratamlentos (TAAA, HAART) limltarn la seleccin de cepas resistentes, la replicacin de las mlsmas y consecuentemente retardarn la progresin de la enfermedad. 5. La mejor forma de mantener una supresin sostenida de la replicacin viral es iniciar el tratamlento con combinaciones que incluyan frmacos que el paciente no haya tomado y que no tengan resistencia cruzada con antirretrovirales que hayan sido admlnistrados con anterioridad. 6. Los horarios y las dosis de los medicamentos que se elijan deben ser ptimos. 7. Los antirretrovirales disponibles hasta ahora son limltados en nmero y mecanismo de accin, por lo que a menudo hay resistencia cruzada. Cualquier cambio en el tratamlento acarrear problemas futuros. 8. Las mujeres infectadas deben recibir tratamlentos antirretrovirales ptimos, sin importar si estn o no embarazadas. 9. Los principios del tratamlento son aplicables a nios, adolescentes y adultos, aunque en los primeros existen diferencias farmacolgicas, virolgicas e inmunolgicas por considerar. 10. Cuando se identifique a pacientes con infeccin aguda primaria por VIH, debern recibir tratamlentos de combinacin capaces de suprimlr la replicacin viral, evaluada mediante determlnacin de la carga viral con ensayos sensibles. 11. A pesar de cargas virales indetectables, las personas infectadas con VIH siempre debern ser consideradas infecciosas y se les recomendar evitar conductas sexuales y uso de frmacos relacionados con transmlsin o contagio del VIH y otros agentes infecciosos.

en los pases en desarrollo, donde por lo general la decisin se toma cuando el paciente ya tiene enfermedad avanzada. En pacientes asintomticos, con cuenta de linfocitos CD4+ > 500/mm3 y carga viral < 20 000 (mediante RT-PCR) o < 10 000 copias o partculas virales (mediante bDNA), algunos autores recomlendan posponer el tratamlento y vigilar al paciente con estos dos parmetros, para que en el momento oportuno se inicie el tratamlento; sin embargo, otros sugieren iniciar el tratamlento en cualquier momento de la infeccin. Los pacientes asintomticos, as como los sintomticos, con valores de linfocitos CD4+ < 500/mm3 y carga viral > 20 000 (RT-PCR) o > 10 000 copias o partculas virales (mediante b-DNA) deben recibir tratamlento sin importar el nivel de carga viral y de linfocitos CD4+ que presenten. Las posibles combinaciones de tratamlento son muchas; segn estudios clnicos controlados con eficacia clnica probada, lo cual incluye supresin sostenida de la carga viral, los CDC recomlendan elegir una de las opciones de cada una de las columnas anotadas a continuacin. Columna A Indinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Ritonavir + saquinavir Columna B AZT + ddl d4T + ddl AZT + ddC AZT + 3TC d4T + 3TC

Como tratamlentos alternativos, con los cuales es menos probable que se mantenga una supresin sostenida de la carga viral, los CDC recomlendan lo siguiente:

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Un inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa, como nevirapina o delavirdina, ms dos inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa de la columna B. Los CDC en general no recomlendan el uso generalizado de dos inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa (reversa), los cuales muestran buena respuesta clnica pero no logran la supresin sostenida de la carga viral. En el margen se muestran algunas combinaciones que deben evitarse, y en los cuadros 212-7 a 212-10 se indican datos generales sobre estas tres clases de frmacos, nuevos agentes y otros en experimentacin. Resistencia y cambios del tratamlento El tratamlento contra la infeccin por VIH es cambiante y se advierte la proximldad de un gran influjo de nuevos medicamentos que modificarn las elecciones teraputicas. El tratamlento antirretroviral altamente activo est lejos de ser lo que se supuso hace cuatro o cinco aos, cuando varios expertos consideraban que la infeccin por VIH se convertira en una ms de las infecciones crnicas que requieren tratamlento de por vida. Ahora es evidente que slo un pequeo grupo de pacientes se apega escrupulosamente al tratamlento, pero aun en los ms disciplinados la respuesta no siempre es la deseada por el enfermo y su mdico. Las fallas del tratamlento son comunes, y debido al desarrollo de resistencias habr que esperar un resurgimlento de las numerosas infecciones oportunistas y en general de las cifras de morbimortalidad asociadas a esta infeccin. A la pregunta qu pasar cuando todos los infectados lo sean por virus resistentes? no puede responderse con optimlsmo, pues se ha demostrado resistencia prcticamente a todo antiviral disponible, y por ahora no hay esperanzas de que surja una bola mgica; habr generaciones de antirretrovirales muy semejantes a lo que ahora sucede con los antibiticos de amplio espectro; generaciones sin fin para vencer las resistencias creadas en la irrefrenable carrera del desarrollo de nuevos frmacos y desarrollo de nuevas resistencias. Estudios de cohorte han demostrado que aproximadamente 40% de los pacientes que reciben teraputica antirretroviral altamente activa muestran elevacin de CD4 + , asociada a supresin sostenida de la replicacin viral (mediada por la carga viral); 40%
Ensayos para detectar resistencia. Resistencia genotpica. ). Ensayos de secuenciacin del DNA a. Termlnacin de la cadena didesoxi (cycle sequencing) b. Secuenciacin mediante hibridacin de disposiciones de sondas de oligonuclotidos (secuenciacin de chip de genes) 2. Ensayos de mutacin puntual a. PCR con "PRIMER- ESPECFICOS" b. Hibridacin diferencial 3. Resistencia fenotpica a. Ensayos de reduccin en placa (focos sincitiales o focos de sincitios?) b. Ensayos de inhibicin de crecimlento p24 en clulas mononucleares de sangre perifrica c. Ensayos de virus recombinantes Las combinaciones de medicamentos que deben evitarse son: cualquier monoterapia d4T + AZT ddC + ddl ddC + d4T ddC + 3TC

Cuadro 212-7. Caractersticas de los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa (reversa) Nombre genrico Zidovudina (AZT, ZDV) Retrovir 200 mg c/8 h o 300 mg c/12 h Biodisponibilidad oral Vida media srica Vida media intracelular Excrecin Efectos colaterales 60 % 1.1 h 3 h Renal Supresin de mdula sea, anemia, neutropenia, cefalea, intolerancia gastrointestinal, insomnio, astenia, mialgias, cardiomiopata, exantema Didanosina (ddl) Zalcitabina (ddC) Estavudina (d4T) Lamivudina (3TC)

Nombre comercial Dosis recomendada

Videx > 60 kg: 200 mg c/12 h; < 60 kg: 125 mg c/12 h Tabletas 40%, polvo 30 % 1.6 h 25 a 40 h Renal 50 % Pancreatitis (7%); neuropata perifrica (9%); nuseas; diarrea; xerostoma; alteracin del gusto; hiperuricemia; hepatitis; arritmias; hiperglucemia

Hivid 0.75 mg c/8 h

Zerit > 60 kg: 40 mg c/12 h; < 60 kg: 30 mg c/12 h

Epivir 150 mg c/12 h

85 % 1.2 h 3 h Renal 70 % Neuropata perifrica (10 a 25%); estomatitis; exantema; fiebre; hiperglucemia; cardiomiopata

86 % 1.0 h 3.5 h Renal 50 % Neuropata perifrica

86 % 3-6 h 12 h Renal sin cambio Toxicidad mnima, pero desarrollo rpido de resistencias cuando se usa como monoterapia

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INFECCIONES Cuadro 212-8. Caractersticas de los inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa (reversa)

Nombre genrico Nombre comercial Presentacin Dosis recomendada

Nevirapina Viramune Tabletas 200 mg 200 mg/da durante 14 das, si no aparece exantema seguir con 200 mg c/12 h; debe seguirse cada 24 h hasta que desaparezca el exantema > 90% 25-30 h Metabolizada por el citocromo P450; 80% excretado en orina como metabolito glucuronidado; < 5% sin cambio; 10% en heces Induce las enzimas del citocromo P450; debe vigilarse de cerca la coadmlnistracin con nevirapina, rifampicina, rifabutina, anticonceptivos orales, mldazolam, triazolam y todos los inhibidores de proteasas

Delavrdina Rescriptor Tabletas 100 mg 400 mg c/8 h

Efavirenz Sustiva (DMP-266) Cpsulas 200 mg 600 mg c/24 h

Biodisponibilidad oral Vida media srica Excrecin

85% 5.8 h Metabolizado por el citocromo P450; 51 % excretado en orina como metabolito glucuronidado; < 5% sin cambio; 44% en heces Inhibe las enzimas del citocromo P450; estn contraindicados frmacos como terfenadina, astemlzol, derivados de la ergotamlna, anfetamlnas, anticomlciales (DFH, carbamazepina, fenobarbital), triazolam, mldazolam, alprazolam, nifedipina, cisaprida, rifabutina y rifampicina); aumenta los niveles de claritromlcina, dapsona, quinidina, warfarina, indinavir y saquinavr; cuando se usen anticidos y ddl, separar 1 h las dosis Exantema; cefalea

50-60% 40-52 h Induce e inhibe las enzimas del citocromo P450

Interaccin con otros frmacos

Inhibe e induce enzimas del citocromo P450; dismlnuye los niveles de claritromlcina; la azitromlcina no es afectada; dismlnuye los niveles de indinavir, por lo que se usar 1 g c/8 h; aumenta 20% los niveles de nelfinavir

Toxicidad

Exantema (15-30%) que puede requerir hospitalizacin; rara vez sndrome de Stevens-Johnson; hepatitis

Mareo, sensacin de estar "desconectado"; en 40% se resuelve a las dos semanas; exantema leve y poco frecuente

muestran elevacin de la cuenta de linfocitos CD4+ sin dismlnuir la carga viral; 5% presentan supresin de la replicacion viral sin modificarse el nmero de linfocitos CD4 +, y 15% no muestran mejora en la cuenta de linfocitos CD4+ ni dismlnucin alguna de la carga viral. En estos ltimos pacientes hay falla completa de la teraputica antirretroviral altamente activa. Esta ltima teraputica debe continuarse durante los episodios de infecciones oportunistas que requieran tratamlento especfico, hospitalizacin o ambos aspectos; si se decide suspender algn medicamento, es mejor hacerlo con todos y reiniciarlos juntos. No es aconsejable suspender slo uno. Los criterios actuales para definir falla son un tanto arbitrarios, dado que se basan en observaciones no bien sistematizadas que el tiempo se encargar de fortalecer o elimlnar; se conocen como criterios para cambiar tratamlento y son: a) que no se haya logrado una supresin mayor de 0.5 a 0.75 log a las cuatro a ocho semanas de iniciado el tratamlento; b) que no se haya podido suprimlr la carga viral a niveles no detectables a los cuatro a seis meses de iniciado el tratamlento, aunque este criterio habr de individualizarse; por ejemplo, si un paciente con carga viral de 106 copias virales/ml antes del tratamlento redujo a < 10 000 copias a los seis meses, no estara tan justificado cambiar tratamlento y obligara a evaluaciones ulteriores; c) cuando se detecte virus en plasma despus de haber logrado niveles indetectables, lo que refleja posibles resistencias al tratamlento; d) aumento de la carga viral de tres veces el valor ms bajo alcanzado con el tratamlento (nadir), sin que ste sea explicable por infecciones intercurrentes, vacunacin (ambas aumentan la replicacion viral), cambios en la tcnica usada para detectar carga viral, o ambos casos; e) pacientes en quienes se est admlnistrando doble teraputica de nuclesidos, ya que sta ha mostrado falla virolgica muy frecuente;/) dismlnucin persistente de la cuenta de linfocitos CD4 + o deterioro clnico.

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Cuadro 212-9. Caractersticas principales de los inhibidores de proteasas N. genrico N. comercial Presentacin Dosis recomendada Indinavir Crixivan Cpsulas 200 y 400 mg 800 mg c/8 h, 1 o 2 h despus de los alimentos Ritonavir Norvir Cpsulas 100 mg y 600 mg; solucin 7.5 ml 600 mg c/1 2 h con alimentos: das 1-2, 300 mg c/12 h; das 3-5, 400 mg c/12 h; das 6-13, 500 mg c/12 h; da 14, 600 mgc/12 h No determinada 3-5 h Citocromo P450 3 4 > 2 da 6 Refrigeracin para las cpsulas, ideal para la solucin oral (dura 30 das sin refrigerar) Intolerancia gstrica, diarrea, parestesias (alrededor de la boca y en extremidades), astenia, alteracin en la percepcin del sabor; hepatitis, elevacin de triglicridos >200% , elevacin de cido rico e hiperglucemia Potente inhibidor de la actividad del citocromo P450; las siguientes estn contraindicadas con ritonavir: amiodarona, astemizol, bepridil, bupropin, cisaprida, clorazepato, clozapina, diazepam, encainida, estazolam, flecainida, flurazepam, meperidina, midazolam, piroxicam, propoxifeno, propafenona, quinidina, rifabutina, terfenadina, triazolam, zolpidem, derivados de ergotamina; la ddl debe espaciarse cuando menos 2 h; aumenta los niveles de claritromicina y desipramina, y disminuye los de etinil estradiol, teofilina, sulfametoxazol yAZ T
a

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Saquinavir Invirase Cpsulas 200 mg 600 mg c/8 h con los alimentos; si se usa con ritonavir la administracin debe ser c/12 h 4% errtica 1-2 h Citocromo P450 3 4 Temperatura ambiente
a

Saquinavir Fortovase Cpsulas 200 mg 1 200 mg c/8 h con los alimentos

Nelfinavir Viracept Tabletas 250 mg 750 mg c/8 h con los alimentos; recomendado como teraputica inicial con 2 INTI 20-80% 3.5-5 h
a

Absorcin Vida media en suero Metabolismo Almacenamiento

65 % 1.5-2 h Citocromo P450 3 4 Temperatura ambiente

a

No determinada 1-2 h Citocromo P450 3 4

Citocromo P450 3 4

Efectos secundarios

Interaccin con otros frmacos

Litiasis renal, ntolerancia gstrica, nuseas, cefalea, astenia, visin borrosa, mareo, exantema, sabor metlico; bilirrubina indirecta alta, hiperglucemia y trombocitopenia Inhibe la actividad del citocromo P450 (menos que ritonavir); est contraindicado usar con: terfenadina, astemizol, cisaprida, triazolam, midazolam, derivados de ergotamina; ketoconazol y delevirdina aumentan los niveles de indinavir; rifampicina, rifabutina, jugo de toronja y nevirapina los reducen; la ddl disminuye la absorcin, a menos que se espacie la toma cuando menos 2 h; se recomienda no usar rifampicina

Intolerancia gstrica, nuseas, diarrea, elevacin de transaminasas e hiperglucemia

Refrigerar o mantener a Temperatura ambiente temperatura ambiente hasta tres meses Intolerancia gstrica, Diarrea, hiperglucenuseas, diarrea, mia dolor abdominal, dispepsia, cefalea, elevacin de transaminasas e hiperglucemia

Inhibe la actividad del citocromo P450; los frmacos que aumentan los niveles de saquinavir son ketoconazol, jugo de toronja, nelfinavir y delaviridina; rifampicina, rifabutina y posiblemente DFH, dexametasona, carbamazepina y nevirapina lo disminuyan; se contraindica su uso con terfenadina, astemizol, cisaprida, derivados de ergotamina, triazolam y midazolam

Inhibe la actividad del Inhibe la actividad del citocromo P450; los citocromo P450 frmacos que (menos que aumentan los niveles ritonavir); los de saquinavir son niveles de ketoconazol, jugo de nelfinavir son toronja, nelfinavir y reducidos por delaviridina y los que rifampicina y lo disminuyen son rifabutina; est rifampicina, contraindicado su rifabutina y uso con triazolam, posiblemente DFH, midazolam, dexametasona, derivados de carbamacepina y ergotamina, nevirapina; se terfenadina, contraindica su uso astemizol, con terfenadina, cisaprida; nelfinavir astemizol, cisaprida, aumenta los niveles derivados de de rifabutina, ergotamina, saquinavir e triazolam y midazoindinavir; no se lam recomienda usar en forma conjunta con rifampicina

INTI, inhibidor nuclesido de la transcriptasa inversa.

Es importante anotar que no se deben efectuar conductas teraputicas de cambio No se deben efectuar conductas teraputicas con una sola determinacin de carga viral o CD4 +, sino que es aconsejable repetir el de cambio con una sola determinacin de estudio para corroborar los datos que sugieran falla. carga viral o CD4+, sino repetir el estudio Las opciones para cambiar tratamiento dependen de que haya toxicidad o falla para corroborar los datos que sugieran falla teraputica. En el primer caso puede cambiarse a un solo antirretroviral; por ejemplo,

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INFECCIONES Cuadro 212-10. Nuevos tratamlentos y combinaciones

Abacavir (1592U89)

Amprenavir (141W94)

Hidroxiurea en combinacin con ddl y d4T

ABT-378 DMP-450 P\U140690 MKC-442 Adefovir-dipivoxil Bis-POC PMPA FTC 1-20

Potente INTI que puede admlnistrarse dos veces al da. Estudios en fase l/ll dieron por resultado reduccin de 1.5-2.0 logm a las 12 semanas. Se ha evaluado en asociacin con AZT y amprenavir con resultados alentadores. Reacciones de hipersensibilidad en 3% de los pacientes (fiebre, nuseas, malestar con exantema o sin ste). Si se presentan, no reintentar la admlnistracin, pues se ha asociado a muerte. Simllar a otros IP. Sensible contra cepas resistentes y sensibles a AZT. Dosis de 300-900 mg dos veces al da redujeron 0.6-1.7 log,o. Los CD4 aumentaron de 35 a 114. En uso conjunto con AZI y 31 C hubo reduccin de 2.0-2.83 log,0 a las 12 semanas. Exantema como efecto colateral ms frecuente, incluido el sndrome de Stevens-Johnson. La hidroxiurea inhibe la reductasa de ribonucletidos del husped, por lo que potencialmente aumenta la entrada de anlogos de nudesidos. Como resultado de dismlnucin de la actividad celular que produce la hidroxiurea se ha especulado que dismlnuye la replicacin viral. El estudio ms grande incluy 142 individuos, con incrementos mayores de CD4 en los sujetos que no recibieron el frmaco ( + 91 vs + 10) y reduccin de carga viral de 1.9 log,0 en el grupo con hidroxiurea vs 1.6 log,0 en el grupo sin el medicamento. An debe considerarse experimental. IP potente contra cepas resistentes a otros IP in vitro. El ritonavir aumenta los niveles de ABT-378 en forma importante. IP en desarrollo. IP no peptdico. Nuclesido con mecanismo de accin simllar a los INTI. Nucletido con actividad antiviral de amplio espectro. Nucletido con buena actividad en infeccin por SIV. Nuclesido. Actividad 1 a 10 veces mayor que lamlvudina vs VIH-1. Inhibidor de la fusin de membranas mediada por gp41.

INTI, inhibidor nuclesido de la transcriptasa inversa (reversa); SIV, simmlan immunodeficiency virus (virus de la inmunodeficiencia de los simlos); IP, inhibidor de la proteasa.

Adems de la falta de apego al tratamlento, se agrega una caracterstica virolgica para hacer fracasar la teraputica; esto es, a capacidad de variacin del VIH, la cual lo faculta para adquirir resistencia

Las tcnicas para evaluar resistencia an son inaccesibles en la clnica, pero es altamente probable que su uso se generalice y sean factor importante al decidir iniciar, cambiar o suspender el tratamlento

en pacientes que muestren toxicidad por AZT se hace a d4T. La conducta teraputica es diferente si el cambio es por falla, por lo que es recomendable cambiar al menos dos de los tres frmacos usados considerando las posibles resistencias cruzadas, e incluso habr que planear sustituir las tres opciones. Esta decisin es realmente difcil debido a los pocos mecanismos de accin en los cuales se fundamenta la teraputica anti VIH, y ms ante la emergencia de multirresistencia, que seguramente ser un problema futuro. Los cambios ms comunes consisten en usar dos nuevos INTI y un inhibidor de proteasa (IP) o INNTI; dos IP con uno o dos INTI, o un IP combinado con un INNTI. Adems de la falta de apego al tratamlento se suma una caracterstica virolgica para hacer fracasar la teraputica, es decir, la capacidad de variacin del VIH, la cual lo faculta para adquirir resistencia. La variacin viral ocurre por mutacin puntual o por recombinacin. La mutacin ocurre por el mecanismo de sustitucin, o el de insercin o delecin de pares de bases. En la recombinacin, la transcriptasa inversa, que debe transferir una tira de DNA en crecimlento de un templado a otro (paso que debe ocurrir dos veces para generar los long termlnal repeats o LTR del DNA viral) est muy expuesta a errores que dan por resultado un virus diferente al original. Adems de que estos cambios son causa de gran variacin gentica entre virus de un paciente a otro, o de que la poblacin infectante de un paciente consista en una "mezcla" gentica de virus, tambin confieren al virus la capacidad de resistir a los agentes antivirales. Se habla de resistencia cuando se compara la sensibilidad de un virus problema con la de un virus silvestre de referencia. La resistencia es genotpica cuando cambi la secuencia de amlnocidos del genoma viral con referencia a un codn especfico respecto del virus silvestre. Se menciona resistencia fenotpica in vitro cuando el virus crece en presencia de concentraciones del agente antirretroviral, que s son inhibitorias para la cepa de referencia; por ltimo, resistencia fenotpica in vivo se refiere a la presencia de carga viral elevada en el paciente, pese al antirretroviral. Las tcnicas para evaluar resistencia an son inaccesibles en la clnica, pero es altamente probable que su uso se generalice y sean factor importante al decidir iniciar, cambiar o suspender un tratamlento.

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PROFILAXIS

No ha sido fcil poner en prctica polticas de educacin para la salud, y hasta el momento las nicas viables para abatir los alarmantes incrementos en la incidencia de esta enfermedad son las relacionadas con sexo seguro, debido a que la epidemla se ha asociado a conductas sexuales. El riesgo de transmlsin por va sexual en la poblacin heterosexual que mantiene relaciones sexuales sin proteccin es de 3.6% por ao, en tanto que en la poblacin homosexual y bisexual el riesgo de contraer la infeccin es de 12% por ao cuando se usa condn y de 47% por ao si no se usa proteccin. Dado que se requieren cambios en la conducta sexual, es imperativo que la sociedad disponga de suficientes medios para que se discutan estos temas con el fin de que no haya la mnima desinformacin. Esto ltimo puede considerarse la principal causa de contagio en la actualidad, ya que las relaciones heterosexuales representan 70% de los nuevos casos de infeccin, dejando en menor porcentaje a las categoras de homosexuales, usuarios de drogas intravenosas, hemoflicos, etc. Los grupos de polos opuestos de la sociedad han limltado la promocin del uso del condn, hasta el momento la nica accin preventiva que ha demostrado eficacia. Recientemente se inform que en adolescentes con libre acceso al condn no se acort la edad de la primera relacin sexual ni aument la proporcin de jvenes que practicaban relaciones sexuales. Una prctica de profilaxis recomendada en Estados Unidos consiste en detectar infecciones de transmlsin sexual (ITS) en los pacientes ya conocidos como portadores de VIH. Esto permlte instituir tratamlento oportuno a esa poblacin, lo que limltar potencialmente la disemlnacin de la infeccin por VIH, dado que la presencia de ITS se asocia significativamente a la posibilidad de contraer infeccin por el VIH. Adems, es fcil detectar a los pacientes con VIH que padezcan alguna enfermedad de transmlsin sexual, debido a que por lo regular acuden a consulta; tambin es cierta la lgica de que hay muchos menos pacientes con VIH que aquellos con potencial para contraer la enfermedad. El control de las ITS ha demostrado ser una medida eficaz para dismlnuir la adquisicin de infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana.

No ha sido fcil poner en prctica polticas de educacin para la salud debido a que la epidemla se ha relacionado con conductas sexuales, lo cual explica el intenso impacto social por esta enfermedad

Accidentes en trabajadores de la salud En cualquier sitio donde se atienda a pacientes deben llevarse a cabo precauciones universales para dismlnuir la posibilidad de contagio. En caso de que algn trabajador de la salud tenga accidentes de trabajo mlentras atiende pacientes con infeccin por el VIH, la institucin tiene la obligacin de proporcionar medios de diagnstico y tratamlento tendentes a descartar la posibilidad de haber contrado la infeccin por este medio. Inmediatamente despus de ocurrido el accidente deber determlnarse el grado de exposicin, que incluye el tipo de sustancia corporal a la cual fue expuesto, la va de exposicin y la gravedad de la mlsma. La exposicin a sangre, lquidos corporales contamlnados con sangre y otros lquidos potencialmente infectantes (semen, secreciones vaginales, lquidos cefalorraqudeo, pleural, peritoneal, pericrdico, sinovial y amnitico) o tejidos a travs de inoculacin percutnea o contacto estrecho con mucosas son eventos que ameritan evaluacin por el riesgo de transmlsin. Asimlsmo, cualquier accidente en laboratorios de investigacin donde se trabaje con VIH deber atenderse de inmediato. En las primeras 24 a 48 horas del incidente debe realizarse una prueba ELISA contra VIH, que se tendr como basal, la cual se repetir a las seis y 12 semanas, y a los seis meses despus de ocurrido el accidente. Debido a que se ha informado de casos de seroconversin hasta nueve meses despus, algunos autores recomlendan repetir la serologa al ao de ocurrido el accidente. Tambin se han mencionado factores de riesgo de contraer infeccin por VIH por esta va, los cuales incluyen que el paciente se encuentre en estado termlnal, que la puncin infectante haya sido profunda (> 3 mm), que la aguja sea hueca (ms posibilidad de que tenga sangre contamlnada), evidencia inequvoca de sangre del paciente y que el procedimlento haya incluido puncin arterial o venosa directa.
En cualquier sitio donde se atienda a pacientes deben llevarse a cabo precauciones universales para dismlnuir la posibilidad de contagio. Si algn trabajador de la salud tuviera accidentes de trabajo mlentras atiende pacientes con infeccin por el VIH, la institucin tiene la obligacin de proporcionar medios de diagnstico y tratamlento que descarten la posibilidad de contraer la infeccin por este medio

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INFECCIONES

La teraputica recomendada en caso de exposicin de bajo riesgo es AZT (200 mg c/8 h, PO), asociada a lamlvudina (150 mg c/12 h) durante un mes; en caso de que se considere que hay alto riesgo de infeccin se recomlenda aadir indinavir (800 mg c/8 h) o nelfinavir (750 mg c/8 h)

Despus de estimar el riesgo se debern decidir los pros y los contras de admlnistrar tratamlento profilctico, el cual ha demostrado en forma emprica que dismlnuye la posibilidad de contagio. La teraputica recomendada en caso de exposicin de bajo riesgo es AZT (200 mg c/8 h, PO), asociada a lamlvudina (150 mg c/12 h) durante un mes. Si se considera que hay alto riesgo de infeccin se recomlenda aadir indinavir (800 mg c/8 h) o nelfinavir (750 mg c/8 h). Estudios experimentales han demostrado que es necesario iniciar esta teraputica en las primeras 24 horas de ocurrido el accidente.

LECTURAS RECOMENDADAS
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213 Infecciones por citomegalovirus

Eduardo Mateos Garca jess E. Gaytn Martnez

INTRODUCCIN La infeccin por citomegalovirus es un acontecimlento comn en el hombre, aunque sin morbilidad ni mortalidad importantes, ya que el virus rara vez causa enfermedad en sujetos inmunocompetentes. Las infecciones graves por citomegalovirus casi siempre son congnitas u ocurren durante inmunosupresin grave, como en pacientes con SIDA, en receptores de trasplante de rganos o de mdula sea. La enfermedad por citomegalovirus afecta cualquier rgano, pero es ms frecuente en ojos, cerebro, pulmones, tracto gastrointestinal, hgado y glndulas suprarrenales. El citomegalovirus, nombrado as por Weller y colaboradores en 1960, es cosmopolita y ubicuo en el hombre y en animales infectados. Una vez que infecta un organismo permanece latente en clulas de diversos tejidos (se encuentra en clulas mononucleares y polimorfonucleares), por lo que la infeccin primaria de ordinario va seguida de infeccin persistente o recurrente.
AGENTE
Las infecciones graves por citomegalovirus casi siempre se presentan en casos de infeccin congnita o de inmunosupresin grave

Citomegalovirus es un agente con especificidad de especie y pertenece a la famllia Herpesviridae. La partcula viral mlde 120 a 200 nm de dimetro, consta de envoltura

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y una cpside icosahdrica que contiene un "core" de ADN de doble cadena de 150 x 106 kDa, con ms de 100 genes. Las tcnicas de virologa molecular sugieren que las diferentes cepas del virus se encuentran estrechamente relacionadas entre s y con los virus del herpes simple tipos 1 y 2. Este virus se inactiva por diversas medidas fsicas y qumlcas, que incluyen temperatura de 56C o ms durante 30 mlnutos, pH bajo y luz ultravioleta. EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de la infeccin aumenta con la edad, es ms alta en pases en vas de desarrollo y en estratos socioeconmlcos bajos

En un husped infectado el virus puede encontrarse en diversas muestras, como sangre, heces, orina, saliva, semen y secreciones cervicales y vaginales

Los resultados de la vigilancia seroepidemlolgica muestran que la infeccin por citomegalovirus se encuentra en todas las poblaciones estudiadas. La prevalencia de la infeccin aumenta con la edad, es ms alta en estratos socioeconmlcos bajos (70% en la adolescencia) en pases en vas de desarrollo, en comparacin con lo observado en personas de nivel socioeconmlco medio o alto (35%). La seropositividad se incrementa en sujetos que tienen el antecedente de haber padecido alguna enfermedad de transmlsin sexual. La infeccin congnita por citomegalovirus es la causa principal de infeccin viral de este tipo, con una incidencia promedio de 0.4 a 2.3% de todos los nacidos vivos. En un husped infectado el virus puede encontrarse en diversas muestras, como sangre, heces, orina, saliva, semen, secreciones cervicales y vaginales. Como el citomegalovirus es lbil, su disemlnacin requiere contacto estrecho y prolongado. El modo de transmlsin es directo, por contacto de persona a persona, aunque es posible la transmlsin por fmltes.

PATOGNESIS

La historia natural de la infeccin por citomegalovirus consta de tres fases: la primera es una infeccin latente con carga viral baja, la segunda es la etapa de reactivacin del virus en ausencia de sntomas y la tercera es la localizacin visceral acompaada de sntomas clnicos, que se caracteriza por una carga viral media o alta. Puesto que el virus se encuentra en el husped en estado latente, se requiere alguna enfermedad o accin yatrogena que induzca algn grado de nmunosupresin que involucre preferentemente las clulas T, para que el virus se active de nuevo y pueda ocasionar enfermedad. El citomegalovirus es un virus citoptico capaz de inducir destruccin tisular; sin embargo, posee baja patogenicidad dado que su replicacin es lenta y produce numerosas partculas defectuosas. Estas caractersticas hacen que los mecanismos inmunolgicos del husped puedan contener los efectos destructivos del virus, y limltar el dao y la disfuncin orgnica en la mayor parte de los casos. Cuando este agente afecta un rgano, la respuesta inflamatoria se acompaa de citlisis y otros fenmenos an no identificados que contribuyen al trastorno orgnico y a otras caractersticas de la enfermedad, como los fenmenos de vasculitis. El hallazgo histopatolgico caracterstico de la infeccin por citomegalovirus es la presencia de clulas citomeglicas o clulas con inclusiones intranucleares rodeadas de un halo claro, tambin conocidas como en "ojo de lechuza". La respuesta tisular es la de una inflamacin inespecfica y ocasionalmente puede observarse reaccin granulomatosa y formacin de complejos de inmunidad.

PRESENTACIN CLNICA Aunque la forma de presentacin es muy variable, pueden identificarse cinco patrones bsicos de infeccin por citomegalovirus:
La enfermedad congnita y perinatal por citomegalovirus puede ocurrir aun en ausencia de infeccin primaria durante el embarazo, ya que la madre pudo haber estado infectada desde meses o incluso aos antes

1. Infeccin asintomtica. Es la forma de presentacin ms comn, la cual slo se detecta de manera retrospectiva por elevacin de ttulos serolgieos en muestras pareadas. 2. Enfermedad congnita y perinatal por citomegalovirus. Puede ocurrir aun en ausencia de infeccin primaria durante el embarazo, ya que la madre pudo haber estado infectada desde meses o incluso aos antes, aunque en el ltimo caso la

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infeccin clnica es menos probable que cuando resulta de infeccin primaria. De esta manera, la presencia de anticuerpos maternos no previene la infeccin, aunque s limlta la gravedad del dao. La infeccin congnita ocurre en promedio en 1 % de todos los nacimlentos, y de ellos slo 10% presentan sntomas, como prdida de la audicin, coriorretinitis, retraso mental y otros dficit neurolgicos que se desarrollan en 5 a 17% de los recin nacidos con infeccin asintomtica. La infeccin sintomtica se manifiesta con ictericia, hepatosplenomegalia y lesiones cutneas hemorrgicas. El pronstico es malo en los nios que han tenido este tipo de infeccin, y cerca de 90% tienen una o ms anormalidades ocasionadas por dao en el sistema nervioso central o en rganos de los sentidos. La coriorretinitis es el cuadro ms comn (20 a 40% de los recin nacidos sintomticos). 3. Infeccin por citomegalovirus en el husped inmunocomprometido. Es la forma con mayor morbimortalidad. Es ms frecuente en casos de pacientes con SIDA, de los cuales 90 a 99% muestran infeccin previa por citomegalovirus. En receptores de trasplante, la infeccin puede presentarse como: a) infeccin primaria que ocurre cuando un pacientes seronegativo para citomegalovirus recibe un injerto o se trasfunde con hemoderivados de un donador seropositivo; b) reactivacin de infeccin por citomegalovirus cuando un receptor seropositivo recibe el rgano de un donador seronegativo y el virus latente se reactiva a causa de la inmunosupresin o del estmulo antignico alognico; c) superinfeccin que resulta de la replicacin de una cepa nueva de citomegalovirus proveniente del rgano trasplantado o de transfusin sangunea en un receptor seropositivo. En estos pacientes la enfermedad por citomegalovirus puede causar diversos trastornos en rganos y sistemas. Retinitis. Para definir retinitis por citomegalovirus basta la observacin de lesiones oftalmolgicas tpicas; no se requiere confirmacin virolgica. Neumona. Este cuadro difiere, dependiendo del tipo de pacientes. En aquellos con trasplante se requiere diagnosticar neumona (cambios radiogrficos, hipoxemla, o ambos), adems de la deteccin de citomegalovirus en lavado broncoalveolar o biopsia pulmonar en ausencia de otro agente infeccioso. En pacientes con infeccin por el VIH que cumplen con los requisitos sealados, el diagnstico de neumona es slo de presuncin, por lo que tal vez se requiera cuantificacin del DNA viral mediante reaccin en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR). Enfermedad gastrointestinal. Se diagnostica por la presencia de sntomas gastrointestinales y demostracin del citomegalovirus por histologa o inmunohistoqumlca en biopsias de lesiones macroscpicas del tracto gastrointestinal. En pacientes con infeccin por VIH se debe excluir la presencia de otro patgeno, y en ese caso se requerir la demostracin del virus por PCR o cultivo. Hepatitis y colangitis. Para el diagnstico se requiere: a) alteracin de pruebas de la funcin heptica (elevacin de al menos dos veces el valor normal); b) cambios histolgicos compatibles con hepatitis, colangitis, o ambas; c) demostrar la presencia de citomegalovirus en biopsia heptica mediante cultivo, inmunohistoqumlca, hibridacin in situ o PCR. Estos criterios deben acompaarse de la exclusin de otras causas de hepatitis viral. Enfermedad neurolgica. El diagnstico requiere de sntomas y signos de encefalitis, mlelitis transversa u otros signos de enfermedad difusa del sistema nervioso central, y la deteccin de citomegalovirus en lquido cefalorraqudeo mediante PCR, cultivo o deteccin de antgeno. 4. Transfusiones de hemoderivados. Principalmente cuando se requieren grandes cantidades de sangre. Alrededor de 14% de los casos se infectan y 4% de ellos desarrollan sntomas. 5. Infeccin por citomegalovirus en el husped normal. La infeccin normalmente es subclnica o se presenta como sndrome mononuclesico caracterizado por debilidad, fiebre de bajo grado, alteracin leve de las pruebas de funcin heptica y linfocitosis con linfocitos atpicos. En estos pacientes la enfermedad por lo general es autolimltada; sin embargo, rara vez ocurren trastornos que afecten mltiples rganos, lo que en ocasiones puede manifestarse como infecciones fulmlnantes. Otras entidades en las que parece estar implicado el citomegalovirus son el sndrome de Guillain-Barr y algunos casos de arteritis de clulas gigantes.

La infeccin por citomegalovirus que ocurre en el husped nmunocomprometido es la forma de presentacin con mayor morbimortalidad

Para el diagnstico de hepatitis-colangitis se requiere alteracin de las pruebas de funcin heptica, cambios histolgicos y demostrar la presencia del virus

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INFECCIONES

DIAGNOSTICO El diagnstico de la infeccin por citomegalovirus es de gran importancia, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos en los que se requieren mtodos rpidos y especficos. La seleccin apropiada de las medidas teraputicas y preventivas depende del conocimlento de los mtodos de diagnstico disponibles. Aunque el virus puede observarse con mlcroscopio electrnico, ste rara vez se emplea debido a que su sensibilidad se relaciona con el ttulo de partculas infectantes (si el ttulo es > lOVml la sensibilidad es de 95%; si es menor, la sensibilidad desciende hasta 25%).

Pruebas serolgicas

La aparicin de anticuerpos contra citomegalovirus durante el curso de la infeccin en individuos previamente negativos de ordinario indica infeccin primaria. El desarrollo de anticuerpos IgM contra citomegalovirus o el aumento de cuatro veces la concentracin de IgG indica infeccin aguda. Estas pruebas pueden ser tiles para valorar a donadores y receptores de rganos en el periodo pretrasplante, y aunque ayudan a confirmar la infeccin primaria o secundaria por citomegalovirus, tienen graves limltaciones clnicas por su baja sensibilidad en pacientes inmunocomprometidos y porque en algunos pacientes se detecta IgM en casos de reactivacin asintomtica; adems, pueden darse resultados falsos positivos en presencia de factor reumatoideo o de infeccin con otros virus del herpes. Cultivos virales
El aislamlento del citomegalovirus medante cultivo de tejidos o de secreciones corporales se ha considerado tradicionalmente como la "prueba de oro" para el diagnstico, pero tiene algunas limltantes

El aislamlento de citomegalovirus mediante cultivo de tejidos o de secreciones corporales se ha considerado tradicionalmente como la "prueba de oro" para el diagnstico, sin embargo, tiene algunas limltantes; el cultivo tradicional requiere una a dos semanas para conformar el efecto citoptico sobre los cultivos celulares. El desarrollo de la prueba "shell vial" permlte detectar al virus en corto tiempo (12 a 24 h). Este ensayo es sensible y rpido, aunque la sensibilidad dismlnuye en caso de cultivos de sangre debido a la toxicidad de los leucocitos para el virus y los fibroblastos empleados en los cultivos. Diagnstico histopatolgico Se basa en la observacin de inclusiones intranucleares caractersticas; la sensibilidad y la especificidad se incrementan al complementarlas con inmunohistoqumlca e hibridacin in situ. Los resultados del examen citolgico de muestras obtenidas por lavado bronquioalveolar pueden superar a los obtenidos por biopsia pulmonar, ya que las clulas afectadas por el citomegalovirus se recuperan fcilmente mediante el lavado. Antigenemla

La antigenemla es un marcador de replicacin activa del virus en la sangre

Es una de las tcnicas de desarrollo ms reciente y algunos autores sugieren que puede desplazar al cultivo como la prueba de oro para el diagnstico de infeccin por citomegalovirus. En esta prueba se emplea un anticuerpo monoclonal dirigido contra una protena estructural de 65 kD (pp65) para demostrar el antgeno de citomegalovirus en leucocitos de sangre perifrica; la prueba puede ser positiva en periodos tan tempranos como una semana despus del inicio de la enfermedad. La antigenemla es un marcador de replicacin activa del virus en la sangre. Amplificacin de cidos nucleicos La reaccin en cadena de la polimerasa se ha empleado como tcnica diagnstica de infeccin por citomegalovirus por su alta sensibilidad y especificidad para detectar

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DNA viral; es simllar al cultivo viral y a la antigenemla en virtud de que una PCR positiva para el DNA de citomegalovirus es indicativa de replicacin viral, pero no es diagnstica de enfermedad por citomegalovirus. La transcriptasa inversa de la reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR) tiene la ventaja de su especificidad para replicacin viral activa debido a que su selectividad detecta transcritos virales de mRNA (RNA mensajero) en leucocitos perifricos. La deteccin de p2-mlcroglobulina y de interleucina-2 soluble son inespecficas para citomegalovirus, ya que en el primer caso nicamente se detecta infeccin por un virus linfotrpico e infeccin viral inespecfica en el segundo. En los cuadros 213-1 y 213-2 se sealan los requisitos de la definicin de caso y un resumen de criterios diagnsticos de infeccin por citomegalovirus.
TRATAMIENTO

El ganciclovir es el primer antiviral aprobado contra la infeccin por citomegalovirus. Es un nucletido sinttico relacionado con aciclovir; es virosttico y suprime la infeccin activa, pero no produce curacin virolgica. Est indicado para el tratamiento de la retinitis por citomegalovirus en pacientes inmunocomprometidos y es efectivo tambin en casos de colitis, esofagitis, hepatitis y encefalitis debida a citomegalovirus. Su utilidad incluye la neumona de pacientes con SIDA y receptores de trasplantes. Una vez que se ha diagnosticado enfermedad por citomegalovirus en un paciente con SIDA el pronstico empeora. La teraputica inicial tiene duracin de tres a seis semanas (induccin), dependiendo del rgano implicado; la de mantenimiento es de por vida en casos de retinitis o enfermedad neurolgica; en sujetos inmunocompetentes con afeccin multiorgnica es similar; sin embargo, no se aplica de primera instancia debido a la falta de sospecha diagnstica. El foscarnet inhibe la polimerasa del DNA en los casos de virus del herpes humano, pero su uso est limitado a infecciones por citomegalovirus que no respondan al ganciclovir, ya que tiene toxicidad tanto en mdula sea como en el rion, y se deposita en huesos, dientes y cartlagos.

El ganciclovir es el primer agente antiviral aprobado para el tratamlento de las infecciones por citomegalovirus

PREVENCIN Entre los avances importantes sobre prevencin de la enfermedad por citomegalovirus se incluye el uso de hemoderivados negativos para citomegalovirus, seleccionar donadores seronegativos para trasplante, inmunoprofilaxis pasiva con inmunoglobulina, empleo profilctico de agentes antivirales e inmunizacin activa con vacuna para citomegalovirus, adems de otras estrategias. El uso profilctico de globulina hiperinmune reduce el riesgo de infeccin sintomtica por citomegalovirus, pero no previene la infeccin; su eficacia es ms notable durante situaciones de gran riesgo de infeccin primaria por citomegalovirus, como en el trasplante de mdula sea. La profilaxis antiviral en receptores de trasplante reduce la incidencia de enfermedad grave por citomegalovirus, para lo cual se han empleado tanto aciclovir como ganciclovir. Otro mtodo preventivo de enfermedad por citomegalovirus es la inmunizacin activa con vacuna Towne de virus vivos atenuados, la cual ha mostrado que es segura, eficaz, inmunognica y de costo adecuado; aunque no evita la enfermedad, s reduce la gravedad de los sntomas. Los candidatos para la vacuna son las mujeres seronegativas en edad frtil y los receptores seronegativos de trasplante de rganos.

Las medidas profilcticas incluyen el uso de hemoderivados negativos para citomegalovirus, donadores seronegativos para trasplante, profilaxis pasiva con inmunoglobulina, empleo profilctico de agentes antivirales e inmunizacin activa

Cuadro 213-1. Definicin de caso de enfermedad por citomegalovirus Aislamlento de citomegalovirus en cultivo de tejidos Identificacin en tejidos por medios histolgicos e histoqui'mlcos Identificacin de antgenos especficos para citomegalovirus o DNA especfico de citomegalovirus Incremento de cuatro veces o ms el ttulo de anticuerpos contra citomegalovirus Estos datos deben estar acompaados de un cuadro clnico que sugiera un paciente con predisposicin para desarrollar la enfermedad.

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INFECCIONES
Cuadro 213-2. Resumen de los criterios diagnsticos de infeccin por citomegalovirus Resultados Cuadro clnico Infeccin congnita Cultivo ++++ Positivo en las dos primeras semanas del nacimiento ++ ++ Negativo al nacimiento y positivo tres a cuatro semanas despus + IgC IgM + Citologa + Antigvnemia

Infeccin perinatal

Sano

++

++++
Si se demuestra seroconversin +

+++

Inmunocomprometido

+ + +

Cuanto ms alto sea el valor (+ a + + + +) mayor la utilidad diagnstica; , posibilidad de falsos negativos o falsos positivos.

LECTURAS RECOMENDADAS
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214 Mononucleosis infecciosa

Jos Luis Fuentes-Alien Ignacio Cavildo Bernal

DEFINICIN La mononucleosis infecciosa clsica es la enfermedad linfoproliferativa autolimltada causada por el virus de Epstein-Barr (EBV); se caracteriza por fiebre, faringitis, linfa-

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denopata cervical, linfocitosis atpica y presencia de anticuerpos heterfilos. Esta infeccin se relaciona con el desarrollo de neoplasias (linfoma de Burkitt, carcinoma nasofarngeo, lesiones linfoepiteliales malignas de partida y timomas). El sndrome de mononucleosis infecciosa o sndrome mononuclear, de caractersticas clnicas semejantes a la mononucleosis infecciosa, es resultado de la infeccin por diversos agentes distintos al EBV, principalmente citomegalovirus y Toxoplasma gondii; o bien como complejo sintomtico asociado a la seroconversin debida a infeccin por el VIH, y en ocasiones como respuesta de hipersensibilidad secundaria a fenitona. La infeccin por EBV se llamar mononucleosis infecciosa cuando est presente el complejo sintomtico descrito; los otros casos de infeccin por EBV cursan sin sntomas o con manifestaciones poco comunes, como encefalitis, hepatitis, etc. El complejo sintomtico deber definirse como sndrome mononuclear en tanto no se demuestre el EBV como agente causal.

Es la enfermedad linfoproliferativa autolimltada causada por el virus de EpsteinBarr, que se caracteriza por fiebre, faringitis, linfadenopata cervical, linfocitosis atpica y presencia de anticuerpos heterfilos

EPIDEMIOLOGA Los anticuerpos para el EBV se encuentran en todas las poblaciones estudiadas; en zonas tropicales aparecen a edad ms temprana que en regiones industrializadas; la seropositividad en adultos es de 90 a 95%; la mayor frecuencia de seropositividad ocurre en la poblacin de nivel socioeconmlco ms bajo. La infeccin en nios causa una enfermedad asintomtica o faringitis leve; en cambio, la adquisicin del virus en la edad adulta produce mononucleosis infecciosa en 30 a 45% de los infectados. La tasa anual de mononucleosis infecciosa es de 42.2 casos por 100 000 habitantes, con una incidencia mayor en el grupo de edad entre los 15 y los 24 aos. En el estudio prospectivo de Sumaya y Ench, la tasa de seroconversin fue de 35% en los mlembros de 78 famllias que tuvieron un caso ndice de mononucleosis infecciosa por EBV, con enfermedad sintomtica en 55% de quienes tuvieron seroconversin. No se observa predomlnio estacional.
Haber padecido mononucleosis infecciosa despus de los 17 aos incrementa seis veces la posibilidad de enfermar de esclerosis mltiple En los nios, la infeccin causa una enfermedad asintomtica o faringitis leve; en cambio, la adquisicin del virus en la edad adulta produce mononucleosis infecciosa en 30 a 45% de los infectados

ETIOPATOGENIA El EBV es un virus del herpes humano ubicuo que infecta clulas epiteliales de nasofaringe, conductos parotdeos y cuello uterino, as como a los linfocitos B, adems de la epidermls de sujetos inmunocomprometidos. Los huspedes son el hombre y ciertos primates. La va de transmlsin del virus al parecer es la emlsin de virus a partir de clulas del epitelio orofarngeo y nasofarngeo. El virus se recupera con facilidad de la saliva de la mayora de las personas con infeccin activa, pero su transmlsin requiere contacto ntimo. En cuanto una clula sufre la infeccin por el EBV se vuelve susceptible de cultivo continuo (clula transformada o inmortalizada). Se han demostrado receptores para el EBV en linfocitos B y clulas epiteliales nasofarngeas, y en menor proporcin en los linfocitos no B y no T portadores de receptores de complemento (regin del tercer componente del complemento, C3D, CR2 o CD21). Los antgenos nucleares de Epstein-Barr (Epstein-Barr nuclear antigen, EBNA) son detectables en el interior del ncleo de las clulas infectadas en trmlno de 18 a 24 h despus de su ingreso a los linfocitos B. Se han identificado seis componentes del EBNA, los cuales le confieren a la clula infectada el fenotipo de "transformada". Los linfocitos B inmortalizados se cultivan in vitro indefinidamente y el EBV los induce a la produccin policional de inmunoglobulinas.
La infeccin por EBV ocurre por lo general de manera asintomtica en la infancia temprana. La mononucleosis infecciosa clsica o tpica es una enfermedad aguda caracterizada por dolor farngeo, fiebre y linfadenopata, as como por la aparicin de anticuerpos heterfilos y por leucocitosis mononuclear con linfocitos atpicos

CUADRO CLNICO La infeccin por EBV ocurre por lo general de manera asintomtica en la infancia temprana. La mononucleosis infecciosa clsica o tpica es una enfermedad aguda caracterizada en forma clnica por dolor farngeo, fiebre y linfadenopata; serolgicamente, por la aparicin de anticuerpos heterfilos, y de manera hematolgica por una leucoci-

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INFECCIONES

tosis mononuclear con linfocitos atpicos. El inicio puede ser sbito, pero a menudo hay un periodo prodrmlco con escalofros, sudacin, hiporexia y malestar general; son comunes el dolor retroorbitario, mlalgias y sensacin de plenitud abdomlnal. En el cuadro 214-1 se muestran algunas diferencias relevantes de las caractersticas clnicas de la mononucleosis infecciosa, las cuales varan en relacin con la edad del paciente. La fiebre alcanza su nivel mximo por la noche (hasta 39C) y suele resolverse en un periodo de 10 a 14 das. El exantema es macular, petequial, escarlatiniforme o urticrico; es ms frecuente en los pacientes tratados con ampicilina, en cuyo caso se produce una erupcin pruriginosa maculopapular. En un tercio de los pacientes se ha observado edema periorbitario. La adenopata cervical es simtrica y la presentan 80 a 90% de los individuos, en tanto que la ictericia se observa en 5%. La esplenomegalia alcanza su tamao mximo en la segunda semana de evolucin, con regresin a los siete a 10 das posteriores. La recuperacin completa se observa en plazo de unas cuantas semanas a dos meses. Se han vuelto a describir cuadros que hace 40 aos ya se haban mencionado de sintomatologa recurrente o prolongada de mononucleosis infecciosa, sndrome de mononucleosis crnica activa caracterizado por fiebre persistente o recurrente, faringitis, hepatitis, cefalea y depresin, acompaados de ttulos altos del anticuerpo contra antgeno de la cpside viral (viral capside antigen, VCA). Este sndrome debe considerarse slo en pacientes con sintomatologa que persiste por un ao o ms despus de un cuadro de mononucleosis infecciosa.

COMPLICACIONES
Cuando los anticuerpos contra el antgeno de la cpside viral son indetectables, el paciente es susceptible a la infeccin por EBV Cuando aparece anticuerpo IgM contra el antgeno de la cpside viral y no existe anticuerpo contra el antgeno nuclear del EBV o EBNA hay infeccin primaria. Un valor elevado o en ascenso del anticuerpo IgC contra el antgeno de la cpside viral y un anticuerpo negativo contra el EBNA despus de al menos cuatro semanas de evolucin tambin sugiere fuertemente infeccin primaria

La anemla hemoltica autoinmunitaria ocurre en 0.5 a 3 % de los pacientes con mononucleosis infecciosa y aglutininas fras, casi siempre de clase IgM; aparece clnicamente durante la segunda a tercera semana de la enfermedad y permanece durante uno a dos meses. Se ha descrito un sndrome hemofagoctico tanto en la infeccin aguda como en la crnica. La infiltracin linfoctica de la cpsula, las trabculas y las paredes vasculares del bazo, con crecimlento rpido del rgano, predispone a rotura esplnica, complicacin rara que suele manifestarse en la segunda a tercera semana de evolucin, pero puede ser el primer signo de la enfermedad. Las complicaciones neurolgicas ocurren en menos de 1% de los casos y se manifiestan como encefalitis, meningitis, mlelitis, afeccin de nervios craneales, psicosis o hemlpleja; 85% de los pacientes con complicaciones neurolgicas se recuperan por completo. Las enzimas hepticas se encuentran elevadas en 80 a 90% de los casos. En 6% hay alteraciones electrocardiogrficas, sobre todo del segmento ST. La muerte por mononucleosis infecciosa es extraordinariamente rara y puede deberse a rotura esplnica (23%), infecciones oportunistas (29%), hepatitis fulmlnante (29%), meningoencefalitis (29%), obstruccin de vas areas y cardiopata (10%, por arritmlas).

Cuadro 214-1. Diferencias en la frecuencia de algunas caractersticas clnicas de la mononucleosis infecciosa Edades (en porcentaje) de 4 a 16 aos 80 90 65 50 30 15 nd 15 nd

Sntoma o signo Fiebre Linfadenopata Faringitis Esplenomegalia Hepatomegalia Sntomas respiratorios altos Ardor farngeo Exantema Exantema relacionado con ampicilina nd, dato no disponible.

Menores de 4 aos 90 90 65 80 60 50 nd 35 nd

Adultos 76 94 84 52 12 nd 82 ~1 0 90 ~ 100

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

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DIAGNOSTICO El diagnstico de mononueleosis infecciosa se establece con la trada clsica de fiebre, faringitis y linfadenopata; se apoya con la linfocitosis atpica (ms de 10% de linfocitos T activados, grandes) y los anticuerpos heterfilos positivos sin que se requieran estudios adicionales. Sin embargo, debe mencionarse que las neoplasias hematolgicas, la hepatitis, la amlgdalitis primaria por herpes simple y el sndrome de Kawasaki pueden causar resultados falsos positivos. En 70% de los casos se encuentra linfocitosis absoluta o relativa (con 50% de leucocitos mononucleares), la cual alcanza su pico mximo en la segunda a tercera semana de la enfermedad, con cuentas de 60 a 70% de una leucocitosis de 12 000 a 18 000/mm3. La linfocitosis atpica es la caracterstica de la enfermedad, pero no es patognomnica, dado que se puede encontrar en la infeccin por citomegalovirus, hepatitis viral, toxoplasmosis, rubola, sarampin, infeccin aguda por VIH y en la reaccin a frmacos, con las que debe hacerse el diagnstico diferencial. Los anticuerpos heterfilos, originalmente descritos por Paul y Bunnell como aglutininas de eritrocitos de carnero, estn presentes en 90% de los casos hacia la tercera semana, y aunque son de clase IgM pueden permanecer positivos hasta los seis a nueve meses despus de la infeccin aguda. Rara vez se necesita determlnacin de anticuerpos especficos para EBV, ya que 90% de los casos son heterfilos positivos; si las pruebas se realizan adecuadamente, habr pocos resultados falsos positivos. Los anticuerpos IgM contra los antgenos de la cpside viral no se encuentran en la poblacin general, de tal forma que su presencia es diagnstico de infeccin aguda por EBV. Los anticuerpos IgG contra los antgenos de la cpside viral pueden permanecer elevados de por vida, por lo que slo son de utilidad en encuestas epidemlolgicas. Los anticuerpos contra el antgeno nuclear de Epstein-Barr aparecen tardamente en el curso de la enfermedad y permanecen por toda la vida. Su aparicin en un paciente previamente positivo para antgenos de la cpside viral y negativo para el EBNA demuestra infeccin reciente por el EBV. El complejo de antgenos tempranos, constituido por el antgeno temprano difuso (EA-D), detectable en el ncleo y el citoplasma, y el antgeno temprano restringido (EA-R), que slo se detecta en el citoplasma, sirve como marcador de infeccin a nivel celular. Alrededor de 70% de los pacientes con mononueleosis infecciosa forman anticuerpos para EA-D, que se relacionan con enfermedad grave y se encuentran en pacientes con carcinoma nasofarngeo. Los anticuerpos contra el EA-R pueden ser tiles como indicadores de reactivacin de la infeccin por el EBV en pacientes inmunosuprimldos y estn presentes en ttulos altos en pacientes con linfoma de Burkitt. El virus de Epstein-Barr puede cultivarse en 80 a 90 % de los pacientes a partir de muestras de lavado orofarngeo o de linfocitos circulantes.
Se considera que hubo infeccin previa (cuatro a seis meses hasta aos antes) cuando aparecen anticuerpos contra el antgeno de la cpside y contra el EBNA. Puesto que 95% de los adultos tuvieron infeccin por el EBV, la mayora tendrn anticuerpos contra el EBNA de la infeccin previa

La presencia de anticuerpos contra EBNA y la elevacin de anticuerpos contra el antgeno temprano, sugieren reactivacin. Sin embargo, su presencia no confirma automticamente que el estado actual del paciente se deba al EBV. Muchas personas sanas y sin sntomas tienen anticuerpos contra el antgeno temprano del EBV durante aos

TRATAMIENTO No hay teraputica antiviral especifica contra el EBV y 95 % de los pacientes se recuperan sin tratamlento especfico, el cual es bsicamente sintomtico. El ardor farngeo puede aliviarse con gargarismos con agua salada y estar indicado el acetamlnofn como antipirtico. No se ha demostrado fosforilacin adecuada del aciclovir por la cinasa de timldina de las clulas infectadas por el EBV; las concentraciones de aciclovir que se alcanzan con las dosis acostumbradas no resultan inhibitorias para este virus, motivos por los cuales su indicacin en mononueleosis infecciosa es controvertida; de cualquier manera, no est indicado en los casos de mononueleosis infecciosa no complicada. Los informes de tratamlento con inmunoglobulina e interfern no son concluyentes y los ensayos clnicos con metronidazol, tinidazol, cimetidina y otros frmacos no han demostrado utilidad en la teraputica de la mononueleosis infecciosa. Las indicaciones especficas para el uso de glucocorticoides en la mononueleosis infecciosa son los casos de obstruccin de las vas areas, anemla hemoltica y trombocitopenia; no se ha demostrado su utilidad en las complicaciones neurolgicas de la enfermedad. Aun en casos leves de mononueleosis infecciosa se deben prohibir los deportes de contacto
No hay teraputica antiviral especifica contra el EBV; 95% de los pacientes se recuperan sin tratamlento especfico

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INFECCIONES

hasta por seis semanas, para evitar el riesgo de rotura esplnica; en los casos de esplenomegalia persistente, los pacientes debern abstenerse de tales actividades hasta que el bazo haya regresado a sus dimensiones normales.
LECTURAS RECOMENDADAS
Andersson JP. Clinical aspeets on Epstein-Barr virus infection. Scand J lnfect Dis 1991;78(suppl):94-104. Hoagland RJ. The clinical manifestations of infectious mononucleosis; a report of two hundred cases. Am J Med Sci 1960;240:55-62. Mroczek EC, Weisenburger DD, Lipscomb Grierson H, Markin R, Purtillo DT. Fatal infectious mononucleosis and virus-associated hemophagocytic syndrome. Aren Pathol Lab Med 1987;lll:53()-5. Sixbey JW, Lemon SM, Pagano JS. A second site for Epstein-Barr virus shedding: the uterine cervix. Lancet 1986;2:122-4. Wolf H, Haus M, Wilmes E. Persistence of Epstein-Barr virus in the parotid gland. J Virol 1984;51:795-8.

215 Infeccin por virus del herpes simple

Patricio Aparicio Soto Jos Luis Fuentes-Alien

DEFINICIN La infeccin por alguno de los virus del herpes simple causa lesiones vesiculares y ulcerativas de piel o mucosas con periodos de latencia y reactivacin; con menor frecuencia es motivo de encefalitis, y en sujetos inmunocomprometidos los cuadros son graves por afeccin multiorgnica. ETIOLOGA Los virus del herpes simple (HSV-1 y HSV-2) tienen DNA de doble cadena, mlden 110 a 120 nm y tienen cuatro elementos estructurales fundamentales: envoltura externa, tegumento, nucleocpside y "core" interno constituido por el genoma viral. La homologa de secuencias del DNA del genoma entre el HSV-1 y HSV-2 es cercana a 40%; a ello puede atribuirse la reactividad cruzada y otras semejanzas biolgicas y clnicas. EPIDEMIOLOGA
La frecuencia de la infeccin es mayor en mujeres que en varones debido a que la transmlsin es ms efectiva de varn a mujer que a la inversa. Adems, el preservativo (condn) no es suficiente para evitar la transmlsin del herpes genital, ya que sta puede ocurrir por simple contacto con piel o mucosas, incluso si estn ntegras y aparentemente sanas

El hombre es el nico reservorio natural del virus y no parece haber vector animal alguno. La infeccin por el HSV es cosmopolita. La prevalencia de la infeccin por HSV-1 se increment con la edad y es mayor en los niveles socioeconmlcos bajos. Casi 90% de los adultos tienen anticuerpos contra HSV-1. Los dentistas, laboratoristas y el personal de unidades de cuidado respiratorio tienen mayor riesgo de infectarse por exposicin profesional al virus. La prevalencia de anticuerpos contra HSV-2 se increment por las relaciones sexuales con mltiples parejas, especialmente las relaciones no protegidas. Puede haber autoinoculacin a regiones vecinas a partir de infecciones genitales. La infeccin neonatal se adquiere durante el paso por el conducto del parto.

INFECCIN POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE

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PATOGNESIS

El virus del herpes simple invade al husped a travs de piel y mucosas, estn o no lesionadas, y se replica en las clulas epiteliales en las cuales finalmente produce lisis; esto puede ser asintomtico o causar la lesin clsica, que consiste en vesculas. Los ganglios linfticos que drenan la regin pueden afectarse, o mediante viremla la infeccin puede localizarse en mltiples rganos, incluyendo hgado, pulmn y sistema nervioso central. El HSV viaja con mayor frecuencia por los nervios sensitivos y se instala en las neuronas ganglionares, donde se mantiene en latencia por tiempo indefinido. En una reactivacin, el virus regresa por la mlsma va hacia el epitelio de piel o mucosas, donde tuvo lugar la infeccin inicial, y ocasiona nuevas lesiones. Aunque se ha investigado ampliamente, no estn aclarados los mecanismos que inducen al virus a la latencia ni los factores que lo reactivan, y muy probablemente estos ltimos guarden relacin con un estado de inmunodepresin, incluso transitorio. Durante la infeccin por uno de los virus del herpes simple se induce la produccin de anticuerpos contra el virus infectante, los cuales al parecer protegen contra la infeccin por el otro virus del herpes simple, aunque sea parcialmente. MANIFESTACIONES CLNICAS Infecciones primarias La infeccin primaria por el HSV-1 frecuentemente es asintomtica y ocurre durante la infancia, pero puede aparecer como gingivoestomatitis o faringitis. El cuadro se caracteriza por fiebre, ardor y edema farngeo, as como lesiones vesiculares en mucosa farngea y oral que pueden extenderse a labios y mejillas, se ulceran e incrementan con rapidez; son dolorosas y se acompaan de halitosis. Duran 10 a 14 das aunque la adenopata cervical pueda persistir por varias semanas. Las manifestaciones clnicas se deben al sitio anatmlco infectado y al estado inmunolgico del paciente. La infeccin primaria por lo general se acompaa de sntomas sistmlcos de mayor duracin y mayor tasa de complicaciones que los episodios recurrentes de la enfermedad. La infeccin genital primaria es causada predomlnantemente por el virus del herpes simple 2, aunque el HSV-1 causa 10% de los casos. La frecuencia del herpes genital causado por el HSV-1 se ha incrementado por la generalizacin de los hbitos sexuales bucogenitales. La infeccin genital primaria por HSV-2 causa sntomas ms graves y mayor tasa de recurrencia que el HSV-1; es ms frecuente entre adolescentes y adultos jvenes. Se caracteriza por fiebre, cefalea, malestar general, mlalgias, dolor local, disuria, retencin urinaria, escurrimlento uretral o vaginal y linfadenopata regional. Las lesiones caractersticas son bilaterales y pueden encontrarse en diferentes estadios, como vesculas, pstulas y lceras eritematosas y dolorosas. El curso de la infeccin puede complicarse con meningitis asptica. La infeccin anal y perianal de ordinario se adquiere por va sexual, en cuyo caso se acompaa de proctitis ulcerativa, con dolor que se exacerba a la defecacin, tenesmo y exudado sanguinolento. A nivel anal y perianal se observan lesiones ulcerativas, que en pacientes inmunosuprimldos pueden ser muy grandes y afectar la mucosa rectal. La mayor parte de las infecciones oculares primarias por herpes simple se presentan en adolescentes y adultos. La infeccin ocular primaria por HSV-1 consiste en queratoconjuntivitis, ya sea unilateral o bilateral, acompaada de vesculas en los prpados y piel circundante; en algunos casos la enfermedad puede ser mal interpretada como herpes zoster oftlmlco. La infeccin ocular recurrente, que ms a menudo es unilateral, puede presentarse como queratitis o como lceras tpicas dendrticas que resultan de la rotura de vesculas epiteliales pequeas. Los ataques recurrentes pueden tardar semanas y aun meses. El compromlso progresivo del estroma corneal puede dar lugar a prdida visual. Las formas ms leves de enfermedad herptica recurrente incluyen vesculas en los prpados. El diagnstico se establece mediante observacin de las lesiones, en particular la imagen dendrtica de la crnea por un oftalmlogo con tincin de fluorescena, o el frotis con tcnica de Tzanck (ver ms adelante).

No estn aclarados los mecanismos que inducen a la latencia del virus ni los factores que lo reactivan, y la reactivacin tal vez se relacione con estados de nmunosupresin, incluso transitorios

La seroprevalencia de HSV-2 en poblaciones seleccionadas es como sigue: en Sao Paulo, Brasil, de 42% en embarazadas con bajos ingresos; de 31 % en embarazadas con ingresos medios; de 88% en mujeres VIH positivas; de 82% en mujeres HTLV-1 positivas; y de 54% en mujeres VIH y HTLV-1 positivas. En Per es de 83% en pacientes de la clnica de ETS. En Colombia, en un estudio de control fue de 59.2% en mujeres contra 61.3% en varones El primer episodio de herpes simple genital se caracteriza por lesiones bilaterales extensas que persisten por dos a seis semanas, lesiones a distancia y sntomas sistmlcos como malestar, letarga, fiebre y linfadenopata. Por otra parte, la piel de sujetos infectados libera virus infectantes aun durante periodos de remlsin y con la piel intacta

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INFECCIONES

fc"n mujeres gestantes, la infeccin por herpes genital suele ser ms grave, complicada por meningitis, hepatitis o enfermedad disemlnada La infeccin primaria durante el final del segundo y el tercer trimestres del embarazo se asocia a parto prematuro, menor crecimlento utrauterino y transmlsin transplacentaria al feto La infeccin primaria durante el primer trimestre del embarazo se asocia a mayor riesgo de aborto espontneo

La infeccin de la piel de la mano, denomlnada "panadizo", se caracteriza por edema, eritema y dolor de aparicin brusca en el borde ungueal. Se adquiere por inoculacin ocupacional o por contagio durante un cuadro de herpes oral o genital. La infeccin puede ser indistinguible de un proceso pigeno. La infeccin por HSV-1 es una forma grave de encefalitis y es la causa ms comn de encefalitis espordica fatal; por lo general afecta a individuos entre los cinco y los 30 aos de edad, o bien a mayores de 50 aos. La invasin al sistema nervioso central es resultado de la reactivacin de un HSV que se mantena latente en las neuronas ganglionares, con mlgracin axonal a travs del nervio olfatorio o el trigmlno, sin que por lo general haya lesiones cutneas activas, o bien se instala en tejido cerebral durante el curso de la viremla, ya sea primaria o secundaria. La neurovirulencia del herpes simple parece ser una caracterstica de ciertas cepas solamente, lo que al parecer radica en una regin especfica del genoma viral, tal vez codificada por el gen gamma 1 34. 5. La infeccin produce lesiones necroticohemorrgicas en lbulos temporales y frontales. El cuadro clnico incluye fiebre moderada, cefalea, alteraciones del estado de alerta, conducta atpica (irritabilidad, agresividad, desinhibicin), crisis convulsivas y alucinaciones olfatorias. El lquido cefalorraqudeo puede mostrar aspecto normal, o bien hemorrgico, con pleocitosis moderada, de ordinario mononuclear, con niveles de protenas ligeramente elevados y glucosa en general normal. El electroencefalograma, la tomografa computada y la resonancia magntica son tiles para identificar el rea cerebral afectada. El diagnstico de certeza se establece mediante los datos de la biopsia cerebral, o al demostrar el DNA del virus en lquido cefalorraqudeo mediante tcnica de PCR. La prontitud con que se establezca el diagnstico de presuncin es fundamental para iniciar oportunamente el tratamlento, cuya efectividad dismlnuye si se inicia en forma tarda (despus de tres das) y en pacientes mayores de 30 aos de edad. La hepatitis por el HSV es poco frecuente y en general se relaciona con inmunocompromlso o embarazo. Es de curso grave, y la mortalidad es elevada sin tratamlento. El diagnstico debe sospecharse en pacientes inmunocomprometidos con alteraciones de las pruebas de funcin heptica, ms an si hay lesiones cutneas que sugieran herpes disemlnado, pero la enfermedad tambin se presenta sin lesiones cutneas; en cualquier caso se requiere biopsia heptica para establecer el diagnstico. La esofagitis herptica del paciente inmunodeficiente se acompaa a veces de lesiones orales, pero es ms comn la localizacin esofgica pura; la manifestacin principal es el dolor retrosternal a la deglucin y el diagnstico se establece mediante endoscopia, al observar lesiones ulcerosas que sangran con facilidad, lo que impide en ocasiones tomar biopsia de la lesin. Es comn la infeccin mltiple por Candida o citomegalovirus.

DIAGNOSTICO
las pruebas serolgicas pueden ser tiles en as infecciones primarias, pero rara vez son de valor en las infecciones recurrentes

En lesiones de piel y mucosas son tiles los preparados en fresco teidos con tcnica de Giemsa o Wright (frotis de Tzanck), en los cuales se hace evidente la presencia de clulas gigantes multinucleadas o con inclusiones intranucleares, lesiones que se presentan en la infeccin tanto por el HSV como por el virus varicela-zoster. En un estudio de Papanicolaou cervicovaginal tambin se pueden ver inclusiones intranucleares. Las pruebas serolgicas pueden ser tiles en las infecciones primarias, pero rara vez son de valor en las infecciones recurrentes. Incluyen neutralizacin, fijacin de complemento, hemaglutinacin pasiva e inmunofluorescencia indirecta (que por lo regular es la tcnica ms accesible en Mxico), radioinmunoanlisis, inmunoanlisis enzimtico, citlisis mediada por complemento y citlisis celular dependiente de anticuerpos. Durante infecciones primarias se observa un incremento de cuatro veces o ms de los ttulos de la fase aguda y de convalecencia. La determlnacin de IgM en nios contra el virus del herpes simple ayuda al diagnstico de herpes neonatal. Cuando el caso lo amerite y sea posible, se recomlenda realizar el cultivo viral para establecer el diagnstico de certeza.

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TRATAMIENTO Un ataque primario de herpes simple oral en la infancia por lo regular no requiere tratamlento. En el herpes genital primario se recomlenda aciclovir en dosis de 400 mg, PO, c/8 h por 10 das; los ataques recurrentes se tratan con las mlsmas dosis durante slo cinco das. Cuando las recurrencias son muy frecuentes debe indicarse aciclovir en dosis de 400 mg/da por 12 meses o ms, dependiendo de que continen las recidivas. En la infeccin mucocutanea del paciente nmunocomprometido se recomlendan 5 mg/ kg, IV (que deben admlnistrarse en un tiempo no menor a una hora), c/8 h por siete das, en dosis total de 250 mg/m2 de superficie corporal; o 200 mg, PO, cinco veces al da por 10 das. El tratamlento de eleccin de la encefalitis herptica tambin es con aciclovir en dosis de 10 mg/kg de peso, IV (admlnistrar en un tiempo no menor a una hora), c/8 horas por 10 das; debe iniciarse tan pronto se tenga la sospecha clnica del padecimlento. En el herpes ocular est indicado aciclovir en ungento oftlmlco. A la fecha, ningn tratamlento erradica la infeccin herptica en forma definitiva ni tiene accin sobre los virus latentes. PROFILAXIS Deben enfatizarse las medidas preventivas en las actividades que representen contacto corporal o con secreciones. Es recomendable que el personal de salud utilice guantes y mascarillas durante actividades que conlleven este riesgo; el uso del preservativo ayuda a evitar la infeccin genital durante el coito; en la madre gestante a trmlno con historia de herpes genital se valorar la necesidad de realizar cesrea si hay lesiones activas en el conducto del parto, por el riesgo elevado de infeccin neonatal enceflica o pulmonar. LECTURAS RECOMENDADAS
Lycke E. The pathogenesis of the genital herpes simple virus infection. Scand J Infect Dis 1991;78(suppl): 7-14. Peterslund NA. Herpesvirus infection: An overview of the clinical manifestations. Scand J Infect Dis 1991 ;78(suppl): 15-20. Schomogyi M, Wald A, Corey L. Herpes simplex Virus-2 infection. An emerging disease? Inf Dis Clin North Amer 1998;12:47-51. Whitley RJ, Lakeman F. Herpes simplex virus infections of the central nervous system: therapeutic and diagnostic considerations. Clin Infect Dis 1995;20:414-20. Un ataque primario de herpes simple oral en la infancia por lo regular no requiere tratamlento Para el herpes genital primario se recomlenda aciclovir en dosis de 400 mg, PO, c/8 h por 10 das; los ataques recurrentes se tratan con las mlsmas dosis por slo cinco das

216 Herpes zoster

Ignacio Cavildo Bernal Jos Luis Fuentes-Alien

DEFINICIN El herpes zoster es una reactivacin de la infeccin latente del virus varicela-zoster (VZV), caracterizada por dolor y lesiones vesiculares en la distribucin de un dermatoma en presencia de una alteracin de la inmunidad celular. EPIDEMIOLOGA El herpes zoster es una enfermedad de adultos, y slo en 10% ocurre en personas menores de 20 aos de edad y en menos de 5% en menores de 10 aos. Afecta con

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INFECCIONES

Casi la mltad de las personas mayores de 80 aos de edad presentarn herpes zoster

mayor frecuencia a ancianos que a adultos jvenes. La incidencia ms alta informada es de 5 a 10 casos por 1 000 sujetos entre 60 y 80 aos. La mayora de los pacientes tiene historia de varicela en la infancia, principalmente en la edad escolar. La enfermedad es espordica y por lo general no hay antecedente de contacto reciente con un enfermo de herpes zoster. El contacto (por inhalacin) con el contenido de las vesculas de herpes zoster produce un cuadro de varicela en individuos susceptibles. ETIOLOGA

Slo los viriones cubiertos son infectantes y la disemlnacin de la infeccin se lleva a cabo por contacto directo de clula a clula despus de la fusin de las membranas celulares

El virus varicela-zoster es un mlembro de la famllia Herpesviridae y la organizacin de su genoma es simllar a la de otros virus del herpes. Tiene simetra icosadrica y contiene DNA de doble cadena, con 125 pares de bases y una envoltura circundante. Se han identificado cinco famllias de glucoprotenas (gp) que representan los marcadores primarios de inmunidad humoral y celular. El virus se puede neutralizar con anticuerpos monoclonales dirigidos contra gpl, gp2 y gp3. Slo los viriones cubiertos son infectantes y la disemlnacin se lleva a cabo por contacto directo de clula a clula despus de la fusin de las membranas celulares. PATOGENIA

Al aumentar la edad o aparecer inmunocompromlso en el husped, el VZV puede reactivarse y causar herpes zoster y neuralgia posherptica, pero el mecanismo que induce la reactivacin no se ha descubierto

El VZV causa varicela durante la infeccin primaria, posteriormente entra en latencia en el tejido de nervios craneales o ganglios de races dorsales. Al aumentar la edad o aparecer inmunocompromlso en el husped, el VZV puede reactivarse, y causar herpes zoster y neuralgia posherptica, pero no se ha descubierto el mecanismo que induce la reactivacin. Durante el periodo de latencia, el DNA del virus varicela-zoster es extracromosmlco o no integrado; tal vez su configuracin sea celular o concatenada (termlnotermlnal). El virus puede afectar cualquier nervio sensorial del cuerpo; sin embargo, la enfermedad afecta con mayor frecuencia los ganglios torcicos y lumbares, en especial T3 a L3. El herpes zoster oftlmlco se produce por la lesin de la rama oftlmlca del nervio trigmlno. Al reactivarse el VZV que se encontraba en estado latente en la raz ganglionar dorsal viaja a travs del nervio hasta la piel del dermatoma correspondiente e induce la formacin de lesiones vesiculares. La distribucin de las lesiones en la piel corresponde al rea de inervacin de una raz ganglionar dorsal. Los datos histopatolgicos son simllares a los de la varicela, con inflamacin aguda de los nervios y ganglios sensoriales, los que adems pueden mostrar degeneracin axonal y desmlelinizacin; en las clulas del estrato crneo y de la dermls hay edema intercelular, degeneracin en baln, clulas gigantes multinucleadas y cuerpos eosinoflicos de inclusin intranuclear; la acumulacin de lquido se traduce en la formacin de vesculas.

CUADRO CLNICO
El dolor quemante o urente es la primera manifestacin de que aparecern lesiones herpticas

El dolor es el primer sntoma en el cuadro tpico; puede ser profundo y lancinante o superficial y quemante; precede a la aparicin de las vesculas en un da o dos y por lo regular no hay sntomas generales. La piel en el rea del dolor es muy sensible al tacto; la lesin inicial es un eritema de color rojo profundo sobre el cual aparecen vesculas finas dispuestas en racimos; la aparicin de las vesculas se asocia a dismlnucin del dolor. Pueden aparecer nuevas vesculas en el transcurso de una semana, pero por lo regular se manifiestan en su totalidad durante los primeros das y evolucionan a costras para desaparecer en siete a 10 das. En los casos graves se afecta el dermatoma en su totalidad, y al secarse las lesiones quedan costras gruesas y rugosas que cuando se desprenden producen una gran cicatriz; sin embargo, en la mayor parte de los casos las costras se separan fcilmente y dejan una cicatriz leve. El zoster intercostal se acompaa de adenopata axilar, en tanto que el oftlmlco cursa con crecimlento y dolor de ganglios preauriculares. El zoster puede acompaarse de parlisis de la regin u rgano afectado; por ejemplo, oftalmopleja (III par craneal), parlisis o debilidad de la extre-

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mldad (cervical o dorsolumbar), o bien del diafragma, y as sucesivamente. La afeccin de la rama sensorial del nervio facial con lesiones en el conducto auditivo y en la lengua constituye el sndrome de Ramsay-Hunt; se manifiesta por dolor y vesculas en el conducto auditivo externo, prdida del gusto en los dos tercios interiores de la lengua y parlisis facial ipsolateral. COMPLICACIONES La neuralgia posherptica o dolor crnico asociado a zoster es la complicacin ms comn de la infeccin por herpes zoster (25% de los pacientes); al parecer slo ocurre en mayores de 50 aos y se manifiesta como dolor que persiste por ms de seis meses despus de la fase eruptiva aguda. La incidencia del dolor crnico se incrementa con la edad. En ocasiones puede haber infeccin bacteriana agregada, con inflamacin intensa de la dermls, que al sanar deja una cicatriz excavada. Las complicaciones localizadas en el sistema nervioso tienen gran importancia. Adems de la neuralgia posherptica puede aparecer mlelitis en pacientes inmmunocompetentes, la cual se manifiesta por paraparesia, nivel sensitivo y disfuncin de esfnteres, sobre todo vesical, unas semanas despus del exantema. Para el diagnstico resulta de utilidad la bsqueda de anticuerpos o del DNA viral mediante PCR del lquido cefalorraqudeo. Otra manifestacin de compromlso del sistema nervioso central es la encefalitis, que se manifiesta en forma simllar a otras infecciones virales, pero de ordinario secundaria a herpes oftlmlco, el cual ocasiona una arteritis cerebral granulomatosa (encefalitis de grandes vasos), en tanto que los pacientes con SIDA u otro inmunocompromlso pueden desarrollar una encefalitis de pequeos vasos, de aparicin insidiosa y de evolucin crnica que se manifiesta por hemlpleja, afasia y trastornos visuales que por lo general evolucionan a la muerte. Otras complicaciones neurolgicas son la ventriculitis, en ocasiones necrosante, y la meningitis asptica. La neumona por zoster es rara. Otras complicaciones asociadas al herpes zoster son el sndrome de Guillain-Barr y la mlelitis transversa. En sujetos con inmunodepresin pueden presentarse cuadros graves de neumonitis, hepatitis, meningoencefalitis, retinitis, encefalitis progresiva crnica y herpes zoster crnico o disemlnado.
La neuralgia posherptica o dolor crnico asociado a zoster es la complicacin ms comn de la infeccin por herpes zoster (25% de los pacientes); al parecer slo ocurre en mayores de 50 aos y se manifiesta como dolor que persiste por ms de seis meses despus de la fase eruptiva aguda

Los pacientes con zoster oftlmlco tienen el riesgo de sufrir opacidad de crnea

DIAGNOSTICO El diagnstico es clnico y se establece por la presencia de lesiones vesiculares unilaterales agrupadas en racimos, con distribucin por dermatomas. El frotis de las lesiones con tcnica de Tzanck, en el que se observen clulas gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusin intranucleares, sugiere la infeccin por virus de la famllia herpes, pero no permlte diferenciar entre ellos. El diagnstico diferencial con infeccin por virus del herpes simple o virus Coxsackie deber realizarse mediante cultivo viral o por el incremento de los ttulos de anticuerpos contra el VZV entre las fases aguda y de convalecencia. Es til la bsqueda de anticuerpos fluorescentes en frotis de raspado de la base de la lesin. Otras tcnicas tiles para confirmar el diagnstico son la reaccin en cadena de la polimerasa, la bsqueda de anticuerpos por hemaglutinacin de inmunoadherencia, de anticuerpos fluorescentes contra antgenos de membrana o la prueba de inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA).
El diagnstico es clnico y se establece por la presencia de lesiones vesiculares unilaterales agrupadas en racimos, con distribucin por dermatomas

TRATAMIENTO La teraputica antiviral es ms efectiva si se inicia en las primeras 72 horas de iniciado el cuadro clnico. En el husped normal y en el inmunocomprometido con herpes zoster leve se recomlenda aciclovir, un nucletido anlogo, en dosis de 800 mg cinco veces al da por siete a 10 das. En el herpes zoster grave (> 1 dermatoma, herpes del trigmlno y herpes zoster disemlnado) se recomlendan dosis de 10 a 12 mg/kg c/8 h por siete a 14 das, admlnistrados en un lapso no menor de una hora. En el anciano se admlnistran dosis de 7.5 mg/kg c/8 h, lo cual reduce la formacin de nuevas lesiones, el dolor y las
La teraputica antiviral es ms efectiva si se inicia en las primeras 72 horas de iniciado el cuadro clnico

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INFECCIONES

disestesias, y tiene poco efecto sobre la neuralgia posherptica. El famciclovir, simllar al aciclovir, se admlnistra en dosis de 500 mg por va oral c/8 h por siete das; se recomlenda en sujetos menores de 50 aos de edad. El tratamlento del dolor asociado a neuralgia posherptica incluye acetamlnofn, opiceos y esteroides, aunque se discute an la conveniencia de su empleo. Est contraindicado usar aspirina por el riesgo de sndrome de Reye.
PROFILAXIS

Existe una vacuna de virus atenuados de la cepa OKA, indicada en nios mayores de 12 meses hasta 12 aos de edad. Dismlnuye la probabilidad de que ocurra varicela natural, pero an no hay certeza de que evite la aparicin de herpes zoster en la edad adulta. Por tratarse de virus vivos atenuados, no debe admlnistrarse a inmunodeficientes. En Estados Unidos se dispone de inmunoglobulina antivirus varicela-zoster, indicada para admlnistrar a personas susceptibles que hayan estado en contacto con pacientes con varicela. En Mxico es difcil de obtener.

LECTURAS RECOMENDADAS
Peterstlund NA. Herpesvirus infection: an overview of the clinical manifestations. Scand J Infect Dis 1991 ;78(suppl): 15-20. Wood MJ. Herpes zoster and pain. Scand J Infect Dis 1991;78(suppl):53-61. Gilden DH, Kleinschmldt-DeMasters BK, LaGuardia JJ, Mahaliman R, Cohrs RJ. Medical progress: Neurologic complications of the reactivation of Varicella-zoster virus. N Engl J Med 2000;342:635-45.

217 Dengue
Alfonso Flores Sobrevilla Patricio Aparicio Soto

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riores al amanecer y las previas al anochecer. Otros vectores son A. albopictus, A. triseriatus y A. mediovittatus. DATOS EPIDEMIOLGICOS La fiebre del dengue es cosmopolita; se registran 100 mlllones de casos por ao; es endmlca en Mxico y en la mayor parte de pases americanos (excepto Canad y Estados Unidos), as como en los pases tropicales de Asia y frica. A partir de reservnos naturales (primates inferiores de selvas tropicales), los mosquitos introducen el virus en comunidades rurales donde suele autocontenerse. De ah, la enfermedad se disemlna con modalidad epidmlca cuando se conjuntan mlgraciones humanas y condiciones climticas favorables para la crianza de mosquitos (incremento de ndice de lluvias). Los brotes ms importante en Amrica sucedieron en Cuba en 1981 y en Venezuela en 1984. Los brotes en Mxico han ocurrido desde regiones bajas de los estados costeros hasta localidades situadas a 1 700 m sobre el nivel del mar. La tasa de infeccin en Mxico es de 203 casos/100 000 habitantes, pero la seroprevalencia en regiones costeras del pas es de 50% y llega hasta 65% en Mrida, Yuc. En Mxico se han identificado casos de dengue producidos por todos los serotipos del virus. Durante el ltimo decenio se presentaron casos aislados de dengue hemorrgico, ms frecuentes en los ltimos aos, pero en 1997 el nmero de casos de dengue hemorrgico se increment de manera considerable (figs. 217-1 y 217-2).
La fiebre del dengue es cosmopolita; se registran 100 mlllones de casos por ao; es endmlca en Mxico y en la mayor parte de pases americanos

PATOGENIA La infeccin primaria por el virus del dengue estimula una respuesta inicial de anticuerpos IgM (que persisten por ocho semanas), y uno a dos das despus aparecen anticuerpos IgG en el suero (detectables por ms de 40 aos). Una segunda infeccin por un serotipo heterlogo provoca incremento extremadamente rpido de anticuerpos IgG que reaccionan en forma cruzada con el serotipo infectante y con el de la primera infeccin. Para que aparezca fiebre hemorragica y el sndrome de choque por dengue se requieren niveles subneutralizantes de anticuerpos generados en una infeccin primaria o transmltidos de la madre al hijo; en el curso de una segunda infeccin por un virus heterotipo
Para que se presente fiebre hemorragica y sndrome de choque por dengue se requieren niveles subneutralizantes de anticuerpos generados en una infeccin primaria o transmltidos de la madre al hijo

reas infestadas por Aedes aegypti

reas infestadas por Aedes aegypt y actividad del dengue epidmico

Fig. 217-1. Distribucin mundial del dengue y de Aedes aegypti en 1998.

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INFECCIONES

Antes de 1981

1981 a 1998

Fig. 217-2. Fiebre por dengue hemorrgico en Amrica antes y despus de 1981.

se forma un complejo inmunitario-infeccioso que facilita la entrada del virus a las clulas mononucleares poseedoras de un receptor Fe (monocitos y macrfagos): los virus incluidos en los complejos inmunitarios infectan las clulas Fe positivas en mucho mayor nmero que el virus del dengue por s solo, fenmeno conocido como reforzamiento inmunitario. Sobreviene una reaccin cruzada inducida por las clulas T de memoria, con proliferacin de clulas T y reconocimiento de antgenos virales en los monocitos infectados por clulas T CD4+ y clulas T citotxicas CD8+ (fenmeno denominado depuracin inmunitaria). La depuracin inmunitaria, necesaria para la curacin del paciente, tambin puede desencadenar una reaccin deletrea de liberacin de citocinas (interleucinas, factor de necrosis tumoral, factor activador de plaquetas, urocinasa), activar el sistema de complemento (C3a y C5s) y liberar histamina, interfern gamma y linfotoxina. Las propiedades vasoactivas y procoagulantes de las citocinas liberadas estn implicadas en el incremento de la permeabilidad capilar (que ocasiona hipoalbuminemia, derrame pleural e hipovolemia) y en la coagulopata intravascular diseminada, alteraciones que conducen al estado de choque y a la ditesis hemorrgica.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Despus de un periodo de incubacin de dos a 14 das aparecen prdromos caracterizados por malestar, anorexia, conjuntivitis o coriza, y luego de 12 horas se manifiesta sbitamente fiebre con escalofros, cefalea frontal intensa, dolor retroorbitario, mialgias y artralgia

El dengue clsico se manifiesta en individuos no inmunizados despus de un periodo de incubacin de dos a 14 das, con sntomas prodrmicos como malestar, anorexia, conjuntivitis leve o coriza; unas 12 h ms tarde hay fiebre de inicio sbito con escaloiros, acompaada de cefalea frontal intensa, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, dolor seo y dolor intenso de espalda, sobre todo en la regin lumbosacra. La fiebre suele ser no remitente y persiste por dos a 10 das; en ocasiones se presenta una curva febril bifsica. Durante los primeros das hay dolor abdominal y diarrea. En el primero o segundo da de evolucin puede aparecer congestin facial transitoria, pero en el tercero a quinto es posible que se observe un exantema macular o maculopapular, sobre iodo en tronco y extremidades, respetando palmas de las manos y plantas de los pies. Un hallazgo comn es la linfadenopata generalizada y dolorosa (fig. 217-3). La definicin de fiebre hemorrgica por dengue segn la OMS requiere que estn presentes todos los criterios diagnsticos que se muestran en el cuadro 217-1. La definicin de caso clnico del sndrome de choque por dengue incluye los cuatro criterios antes expuestos ms la evidencia de falla circulatoria manifestada por pulso rpido y

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Das despus del inicio de la fiebre

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Fig. 217-3. Datos clnicos ms frecuentes del dengue clsico.

dbil, estrechamlento de la presin de pulso (tensin arterial diferencial de 20 mmHg o menos) o hipotensin arterial segn los criterios para la edad, as como extremldades fras y confusin mental. En la epidemla de Cuba de 1981, los factores de riesgo para desarrollar dengue hemorrgico fueron preexistencia de anticuerpos para el virus del dengue, edad peditrica, adulto femenino, raza blanca y enfermedades crnicas (anemla de clulas falciformes, asma bronquial y diabetes mellitus).

Cuadro 217-1. Criterios de la OMS para definicin de dengue hemorrgico y sndrome de choque por dengue 1. Fiebre o antecedente reciente de fiebre 2. Manifestacin hemorrgica que se demuestra por lo menos con uno de los siguientes datos: a. Prueba positiva del torniquete b. Petequias, equimosis o prpura c. Hemorragia en mucosas, en tracto gastrointestinal, en sitios de inyeccin u otras 3. Trombocitopenia (100 000/mm 1 o menos) 4. Extravasacin de plasma debida a incremento de la permeabilidad vascular, manifestada al menos por uno de los siguientes elementos: a. Hematcrito de 20% por encima del promedio para esa edad y poblacin b. Dismlnucin de 20% del hematcrito despus del tratamlento c. Signos asociados a extravasacin de plasma (derrame pleural, ascitis o hipoproteinemla)

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INFECCIONES

El dengue hemorragia) se clasifica como sigue: Grado I. Fiebre y prueba del torniquete positiva Grado II. Hemorragia espontnea (cutnea o en otra localizacin) Grado III. Insuficiencia circulatoria manifestada por pulso rpido y dbil, estrechamlento de la presin del pulso (diferencial de tensin arterial de 20 mmHg o menos), o hipotensin arterial, con piel fra y hmeda, y agitacin Grado IV. Choque profundo con presin arterial y pulsos imperceptibles

La gravedad del dengue hemorragico se clasifica en cuatro grados: el III y el IV constituyen el sndrome de choque por dengue, en tanto que la presencia de trombocitopenia con hemoconcentracin simultnea diferencia al dengue hemorragico grados I y II del dengue clsico. El curso clnico diferente del dengue clsico y del dengue hemorragico se manifiesta como deterioro sbito al tercer da o despus, por lo general una vez que la fiebre dismlnuye. En tanto que en el dengue clsico en ese momento hay mejora sintomtica significativa, en el dengue hemorragico ocurre deterioro clnico con ataque grave al estado general, alteraciones del estado de conciencia, dolor en la regin heptica y abdomlnal con hepatosplenomegalia, vmlto y actividad hemorragpara (equimosis, petequias, prpura, sangrado del tracto digestivo, etc.), extravasacin de lquidos (ascitis, derrame pleural) y datos de choque ms sndrome de dificultad respiratoria (fig. 217-4). El dengue de predomlnio visceral se manifiesta en formas clnicas graves de lesin de rganos internos, como encefalitis (crisis convulsivas, parlisis, alteraciones del estado de conciencia) o meningitis asptica (cefalea, rigidez de nuca mnima o ausente, alteraciones inespecficas del lquido cefalorraqudeo), mlocarditis (falla cardiaca y arritmlas), hepatitis (alteraciones neuropsiquitricas y hemorragparas), sndromes de Guillain-Barr, de Reye y urmlco hemoltico; aparece despus del inicio de la fiebre y puede haber dao de uno o de mltiples rganos; tal vez haya criterios de dengue hemorragico grave, o no los haya. Para establecer, por ejemplo, el diagnstico de encefalitis y no encefalopata es necesario el aislamlento del virus del dengue en los

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diferentes rganos daados. Aunque se describe el dengue de predomlnio visceral como raro, es posible que al reconocer que el dengue puede producir cuadros de afeccin sistmlca la bsqueda intencionada incremente la deteccin del problema. DIAGNOSTICO El diagnstico de presuncin del dengue se realiza con datos clnicos y datos serolgicos (ttulos de anticuerpos 1:280 por inhibicin de la hemaglutinacin o una prueba de IgM positiva mediante prueba ELISA). Para confirmacin se requiere aislar el virus a partir de suero (o tejidos de necropsia), o elevacin de cuatro veces los ttulos de IgG o IgM en muestras seriadas con diferencia mnima de dos semanas, o demostracin del antgeno del virus del dengue a partir de suero o tejidos de necropsia, o deteccin del cido nucleico viral por reaccin en cadena de la polimerasa. El virus se cultiva y se determlna su serotipo durante los primeros cinco das de la enfermedad, y la reaccin en cadena de la polimerasa resulta positiva hasta los ocho das de iniciado el cuadro, en tanto que los anticuerpos IgM se detectan a partir del sexto da y hasta el da 30 de la enfermedad; los anticuerpos IgG aparecen algunos das despus y pueden mantenerse toda la vida. Los ttulos de anticuerpos 1:128 o menores en muestra nica por la tcnica de inhibicin de la hemaglutinacin determlnan infeccin primaria, en tanto que ttulos 1:2 560 o mayores determlnan infeccin secundaria. En la figura 217-5 se ilustra el mtodo diagnstico y teraputico del paciente con dengue. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse diagnstico diferencial de

Debe efectuarse diagnstico diferencial de dengue clsico con todas las enfermedades febriles que cursen con exantema. Son muy frecuentes los cuadros de fiebre, cefalea y

dengue clsico con todas las enfermedades febriles que cursen con exantema

Alta con indicacin de vigilar signos de dengue hemorrgico; citar en dos semanas para muestra de sangre Despus de examinar al paciente y tomar muestras para laboratorio: Hematcrito > 20% de los normal ' Plaquetas < 100 000/mm3, con signos de insuficiencia circulatoria Manifestaciones hemorrgicas

* Presin del pulso < 20 mm, taquicardia, prueba del torniquete positiva. (INDRE, Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos; TGO, transaminasa glutmica oxalactica; TP, tiempo de protrombina; TTP trifosfato de timidina.)

Fig. 217-5. Mtodo diagnstico y teraputico del paciente con dengue. (Adaptado de Ramrez Ronda CH, Garca CD. Dengue in the Western hemisphere. Clin Infect Dis North Am 1994;8:118.)

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dolor abdomlnal sin otros sntomas en los que se plantea el diagnstico diferencial de dengue y fiebre tifoidea. Antes de los seis das, las pruebas serolgicas aun en caso de dengue son negativas; entonces las alteraciones tempranas en la biometra hemtica (leucopenia y trombocitopenia) y un hemocultivo negativo sugieren dengue. Adems de determlnar el dengue hemorrgico y el sndrome de choque por dengue, el diagnstico diferencial en pacientes con fiebre, manifestaciones hemorrgicas de la piel y antecedente de viajes recientes se deber considerar leptospirosis, rickettsiasis, meningococemla, fiebre por mordedura de rata, estrongiloidiasis disemlnada y otras fiebres hemorrgicas de origen viral.

TRATAMIENTO
No hay teraputica antiviral eficaz, y la del dengue clsico es sintomtica y de apoyo. Cuando el paciente necesite tratamlento para la fiebre y el dolor se admlnistrar acetamlnofn

No hay teraputica antiviral eficaz, y en el dengue clsico es sintomtica y de apoyo. Cuando el paciente necesita tratamlento para la fiebre y el dolor se debe admlnistrar acetamlnofn (dosis mxima, 90 mg/kg/da, para evitar efecto hepatotxico); debe evitarse el cido acetilsaliclico por su efecto antiagregante de plaquetas que puede incrementar las manifestaciones hemorrgicas, y por su relacin con el sndrome de Reye. En la forma hemorrgiea es importante corregir el colapso circulatorio con soluciones intravenosas de dextrosa e isotnicas de cloruro de sodio, con expansores del plasma (ante hipotensin grave, evitar el dextrn por sus efectos sobre la funcin plaquetaria); los casos de dengue hemorrgico grados III y IV deben atenderse en la unidad de terapia intensiva (en especial los que requieran apoyo ventilatorio), lo cual ha abatido la mortalidad hasta en 1 %. En caso de dengue hemorrgico puede requerirse cuenta de plaquetas c/8 h. No hay indicacin absoluta para trasfundir plaquetas en relacin con un nmero lmlte de stas, pero es recomendable disponer de ellas para sujetos con cifras de 20 000/mm3 o menores y aplicarlas siempre ante una hemorragia intensa, por lo general gastrointestinal. En estudios efectuados en el sureste asitico, la admlnistracin de esteroides no result til para incrementar el nmero de plaquetas. Los inotrpicos como la dobutamlna y la dopamlna no estn indicados antes de corregir el volumen intravascular, y slo se indican ante falla cardiaca por cardiopata coexistente. La recuperacin del dengue hemorrgico y del sndrome de choque es espontnea; los edemas, la ascitis y el derrame pleural se resuelven por redistribucin de lquidos, y los diurticos slo estn indicados en caso de nefropata o cardiopata coexistente.

PRONOSTICO El pronstico es excelente para el dengue clsico, en tanto que la mortalidad para las otras formas vara de 1 a 23 por ciento.

PROFILAXIS
Las vacunas existentes no son tiles porque no protegen contra infecciones por los cuatro serotipos del virus, situacin que puede inducir niveles subptimos de anticuerpos circulantes y constituir un factor de riesgo para adquirir dengue hemorrgico El control del vector ha sido la estrategia ms exitosa mediante campaas de elimlnacin de recipientes aptos para la crianza de larvas del mosquito en comunidades donde ste es endmlco

Las vacunas existentes no son tiles porque no protegen contra infecciones por los cuatro serotipos del virus, situacin que induce niveles subptimos de anticuerpos circulantes y constituye un factor de riesgo para adquirir dengue hemorrgico. El control del vector ha sido la estrategia ms exitosa, y puede conseguirse mediante campaas intensivas y costosas en las que se emplean insecticidas de depsito, cuyo uso se desaconseja en la actualidad; o mediante campaas de elimlnacin de recipientes aptos para la crianza de larvas del mosquito en comunidades donde ste es endmlco, procedimlento que requiere profunda conciencia de la comunidad y que es de lento, aunque posiblemente de alta efectividad. A los residentes permanentes y a los visitantes de reas infesiacias por mosquitos se les recomendar el uso de insecticidas en aerosol en el interior de las viviendas, repelentes (con dimetilmetatoluamlda) en piel expuesta y en la ropa protectora, as como permanecer en espacios con mosquitero, aire acondicionado, o ambos, durante las horas de mayor actividad del mosquito.

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

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LECTURAS RECOMENDADAS
Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev 1998; 11:480-96. Martnez-Torres E. Dengue y dengue hemorrgico: Aspectos clnicos. Sal Pb Mx 1995;37(supl):29-44. Montesano-Castellanos R, Ruiz Matus C. Vigilancia epidemlolgica del dengue en Mxico. Sal Pb Mx 1995;supl:64-76.

218 Tuberculosis genitourinaria

Ricardo Figueroa Damln

INTRODUCCIN En los ltimos 10 aos ha resurgido en todo el mundo la tuberculosis, ocasionada en parte por una cada de los niveles de vida, as como por el surgimlento del sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
TUBERCULOSIS RENAL Patogenia

La localizacin renal de la tuberculosis tiene su origen en la disemlnacin hemolinftica de un foco inicial pulmonar. Un punto crtico en la patogenia es la ingestin de Mycobacterium tuberculosis por los macrfagos, los que en la fase inicial de la infeccin no pueden matar a las bacterias y ocasionan que M. tuberculosis dentro de estas clulas se distribuya prcticamente a todos los rganos y sistemas del organismo humano. El control de la infeccin se logra en una fase posterior, una vez que los macrfagos han sido activados y que actan otros elementos de la respuesta inmunitaria, como linfocitos T, linfocitos B y clulas fagocticas. La nica evidencia de todo este proceso es la reactividad a la prueba de PPD. Bajo condiciones an no claras, no siempre de inmunosupresin, la infeccin por M. tuberculosis puede reactivarse aos despus del primer contacto y el individuo desarrollar enfermedad tuberculosa en el rgano o sistema donde M. tuberculosis se reactiv; en caso de que este fenmeno ocurra en el rin se producir tuberculosis renal o urinaria (fig. 218-1). Manifestaciones clnicas La tuberculosis renal es una infeccin de individuos jvenes; 60% de las personas afectadas se encuentra entre los 20 y los 40 aos de edad, y es ms frecuente en varones que en mujeres. Los sntomas ms comunes son disuria, tenesmo, urgencia y polaquiuria, aunque en etapas tempranas de la infeccin los individuos suelen encontrarse asintomticos. Una orientacin hacia la etiologa tuberculosa de los sntomas urinarios es la presencia de piuria estril, aunque puede ocurrir aislamlento de alguna bacteria uropatgena hasta en 20% de los casos, lo que confunde el diagnstico. La afeccin del estado general, as como la presencia de sntomas como prdida de peso o fiebre prolongada, obligan a descartar tuberculosis renal. La funcin renal de ordinario no se encuentra alterada, a menos que exista una lesin bilateral extensa. La hipertensin no es un sntoma de esta infeccin.

La localizador! renal de la tuberculosis tiene su origen en la disemlnacin hemolinftica de un foco inicial pulmonar

La tuberculosis renal es una infeccin de individuos jvenes, y 60% de las personas afectadas se encuentra entre los 20 y los 40 aos de edad; es ms frecuente en varones que en mujeres. Los sntomas ms comunes son disuria, tenesmo, urgencia y polaquiuria, aunque en etapas tempranas de la infeccin los individuos suelen encontrarse asintomticos

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INFECCIONES

Fig. 218-1 . Patognesis de la tuberculosis renal.

Auxiliares de diagnstico El examen general de orina se encuentra alterado y entre las anormalidades se hallan hematuria, leucocituria y proteinuria. De igual manera, la urografa excretoria suele ser anormal, con irregularidades en los urteres, hidronefrosis, necrosis papilar, cavitaciones parenquimatosas, prdida del contorno de los clices y calcificaciones. Lo comn es que la infeccin sea unilateral. El principal estudio para confirmar el diagnstico de tuberculosis renal es el cultivo urinario con aislamlento de M. tuberculosis (fig. 218-2). La tincin para bacilos acidoalcohol resistentes es un auxiliar diagnstico. Para el cultivo de M. tuberculosis es preferible obtener la muestra de la primera mlccin matutina, ya que los mlcroorganismos acumulados en la vejiga durante la noche permlten una probabilidad mayor de aislamlento; para esto se requiere un mnimo de 40 ml de orina para el cultivo. La necesidad de mejorar las pruebas diagnsticas para detectar M. tuberculosis ha llevado al desarrollo de mtodos que no requieren cultivo ni aislamlento de la mlcobacteria, los cuales se basan en tcnicas de biologa molecular, como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) o el polimorfismo de fragmentos de restriccin del DNA. La PCR amplifica secuencias especficas del rRNA IS6110 de M. tuberculosis, y debido a que el proceso de amplificacin se lleva a cabo en menos de 48 horas, se puede efectuar una identificacin rpida de presuncin de la bacteria. La sensibilidad informada de esta prueba en varios estudios clnicos de muestras de vas respiratorias vara de 60 a 85 %. La PCR tambin puede ser til para obtener informacin acerca de la sensibilidad de la cepa aislada a los medicamentos antituberculosos. El principal problema de este mtodo es la alta posibilidad de contamlnacin con DNA de las muestras con que se trabaja, lo cual da lugar a un resultado falso positivo. TUBERCULOSIS GENITAL FEMENINA Epidemlologa En los pases industrializados es una infeccin poco frecuente, pero en pases en vas de desarrollo representa una causa comn de esterilidad. En Mxico, 9 a 18% de las

El principal estudio para la confirmacin del diagnstico de tuberculosis renal es el cultivo urinario con aislamlento de M. tuberculosis

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Fig. 218-2. Flujograma diagnstico de la tuberculosis renal.

pacientes en estudio de esterilidad tuvieron tuberculosis genital como causa de la mlsma. Se ha informado que en algunos pases desarrollados, como Suecia, la tuberculosis genital ocurre con mayor frecuencia en mujeres en edad posterior a la menopausia. Patogenia La principal va de adquisicin es la hemolinftica, y las trompas de Falopio son el lugar inicial de la infeccin genital; en cerca de la mltad de los casos ocurre disemlnacin posterior por continuidad al endometrio. Se ha demostrado que casi todas las pacientes con tuberculosis genital tienen afeccin de las trompas, cerca de 80% del endometrio, 25% del cuello uterino, 20% del mlometrio y 10% de los ovarios. Manifestaciones clnicas La mayora de las pacientes se hallan asintomticas o los sntomas son inespecficos; el diagnstico se establece incidentalmente mediante estudio general por esterilidad. En un anlisis de casos de esterilidad realizado en 21 mujeres mexicanas con diagnstico final de tuberculosis genital se encontr opsomenorrea y dismenorrea como sntomas ms frecuentes, y siete de estas pacientes estaban por completo asintomticas. Los datos clnicos identificados en este grupo de pacientes se muestran en el cuadro 218-1. En la edad posmenopusica el signo ms comn es la hemorragia uterina. Auxiliares de diagnstico Los estudios tiles para establecer el diagnstico incluyen PPD, histerosalpingografa, laparoscopia, biopsia de endometrio, tincin y cultivo de BAAR en lquido de cavidad
En la edad posmenopusica el signo ms comn es la hemorragia uterina

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INFECCIONES
Cuadro 218-1 . Datos clnicos en 21 pacientes con esterilidad por tuberculosis genital Datos clnicos Opsomenorrea Dismenorrea Dolor hipogstrico Hipermenorrea Nm. de pacientes 23.8 19.0 9.5 4.7 Datos clnicos Masa plvica Amenorrea Asintomticas Nm. de pacientes 4.7 4.7 33.3

El cultivo de tejido endometrial tiene utilidad reducida, ya que slo es positivo en 30% de las pacientes. La biopsia endometrial proporciona el diagnstico con alta especificidad, pero slo tiene sensibilidad de 60 a 80 %

plvica y en tejidos obtenidos por biopsia. El cultivo del tejido endometrial tiene utilidad reducida, ya que en el mejor de los casos slo es positivo en 30% de las pacientes; debido a sus limitaciones, el diagnstico casi siempre se establece mediante la conjuncin de varios estudios indirectos, como datos epidemiolgicos, antecedente de familiares con tuberculosis activa, reactividad al PPD, datos de los estudios de gabinete, laparoscopia y biopsias. Los datos de la histerosalpingografa compatibles con tuberculosis genital incluyen nodulos linfticos calcificados, calcificaciones en reas de los anexos, obstruccin de las trompas de Falopio, constricciones mltiples a lo largo de las trompas y adherencias endometriales con deformidad y obliteracin de la cavidad endometrial. En el cuadro 218-2 se muestran las anormalidades encontradas en la histerosalpingografa de 21 pacientes mexicanas con tuberculosis. La laparoscopia es un estudio indispensable en la valoracin de los rganos plvicos, y los datos en 17 pacientes con tuberculosis genital y esterilidad se muestran en el cuadro 218-3. La biopsia endometrial proporciona el diagnstico confirmatorio con alta especificidad; no obstante, en diferentes series la sensibilidad ha sido baja, con variacin de 60 a 80 por ciento. La posibilidad de embarazo despus del tratamiento antituberculoso es baja. En un estudio se inform que de 7 000 pacientes con esta infeccin, slo lograron el embarazo 31 de ellas (0.45%). Por otra parte, se ha indicado que despus de tratamiento de la tuberculosis genital puede observarse incremento de embarazos ectpicos.
TUBERCULOSIS GENITAL MASCULINA Manifestaciones clnicas y patogenia

La tuberculosis genital masculina no vinculada con una infeccin renal primaria puede ocurrir por diseminacin hemolinftica. El dato clnico ms comn es la presencia de una masa escrotal que puede ser dolorosa

La mayor parte de casos se relacionan con infeccin tuberculosa renal. La diseminacin genital de la infeccin de localizacin renal incluye prstata, vesculas seminales, epiddimo y testculos. La tuberculosis genital masculina no vinculada con una infeccin renal primaria puede ocurrir por diseminacin hemolinftica. El dato clnico ms comn es la presencia de una masa escrotal que puede ser dolorosa. La oligozoospermia es frecuente y suele no corregirse a pesar del tratamiento. En semen se pueden encontrar eritrospermia y leucospermia. El diagnstico se sospecha por el hallazgo de calcificaciones en prstata o en epiddimo, aunque la presencia de este tipo de lesiones en prstata tambin se observa en casos de prostatitis crnica no tuberculosa. Otros datos clnicos que sugieren tubrculo-

Cuadro 218-2. Anormalidades encontradas en la histerosalpingografa de 21 pacientes con tuberculosis genital* Anormalidad Oclusin tubaria bilateral Cavidad uterina irregular Oclusin tubaria unilateral Hidroslpinx Trompas estenosadas Algunas pacientes con dos o ms anormalidades. Nm. de pacientes 12 11 4 2 2

%
57.1 54.4 19 9.5 9.5

TUBERCULOSIS MILIAR
Cuadro 218-3. Hallazgos de la laparoscopia en 17 pacientes con tuberculosis genital * Hallazgos Adherencias plvicas Trompas deformes Hidroslpinx Lquido libre en pelvis Nodulos tubarios Pelvis congelada Adherencias a epipln * Algunas pacientes con dos o ms anormalidades. Nm. de casos 9 8 5 4 3 2 1 % 52.9 47.0 29.4 23.5 17.6 11.7 5.8

1069

sis son crecimlento doloroso del epiddimo con un conducto deferente engrosado en rosario, induracin o presencia de ndulos en la prstata y la presencia de una fstula crnica en escroto. No obstante, existe un nmero significativo de pacientes que se encuentran asintomticos y el diagnstico es producto del estudio de problemas de esterilidad. El diagnstico definitivo se establece mediante tincin y cultivo para buscar mlcobacterias a partir de material obtenido por biopsia. La respuesta al tratamlento antituberculoso es buena. TRATAMIENTO Entre los esquemas de tratamlento antituberculoso se recomlenda el uso de uno triple con isoniazida, rifampicina y pirazinamlda durante un periodo de seis meses. En pacientes que tengan el antecedente de tratamlento por la posibilidad de una cepa de M. tuberculosis resistente, se debe iniciar la teraputica al menos con cuatro agentes antituberculosos. LECTURAS RECOMENDADAS
Bates JH, Stead WW. History of tuberculosis as a global epidemlc. Med Clin North Am 1993;77:6. Christensen WI. Genitourinary tuberculosis: Review of 102 cases. Medicine 1974;53:377. Elizondo F, Gonzlez M, Rincn R, Del Rio GT; Hinojosa S. Esterilidad de origen fmlco. Diagnstico y tratamlento. Ginec Obstet Mx 1980,48:333. Figueroa-Damln R, Martnez I, Villagrana R, Arredondo JL. Tuberculosis of the female reproductive tract: Effect on function. Int J Frtil 1996;41:430. Pietrzak J, Frei R, Senn HP, Morn C. Comparisson of polymerase chain reaction with standard methods in the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13:1079. Simn HB, Weinstein AJ, Rasternak MS. Genitourinary tuberculosis: clinical features in a general hospital population. Am J Med 1977;63:410.

219 Tuberculosis mlliar

Daniel Rodrguez Parga Jos Luis Fuentes-Alien

DEFINICIN Es una enfermedad aguda y sistmlca producida por disemlnacin linfohematgena de Mycobacterium tuberculosis que afecta, por tanto, a varios rganos y sistemas, incluido

1070

INFECCIONES

La tuberculosis mlliar representa una forma incontrolable de disemlnacin sangunea

el parnquima pulmonar. Representa una forma incontrolable de disemlnacin sangunea. El trmlno se deriva de la simllitud producida por las lesiones con el grano de mljo, y aunque en la actualidad el concepto es radiogrfico, las primeras descripciones fueron anatomopatolgicas.

EPIDEMIOLOGA
Puede presentarse a cualquier edad y las inmunodeficiencias de tipo celular pueden ser un factor de riesgo (SIDA, insuficiencia renal crnica, cirrosis)

Representa 1 % de todas las formas de tuberculosis

Esta enfermedad se presenta a cualquier edad, pero es ms frecuente en personas jvenes; los nios son especialmente susceptibles a tener esta forma de disemlnacin, aunque en la mayor parte del mundo ha dismlnuido por las medidas preventivas. El advenimlento de la epidemla de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha incrementado la frecuencia tanto en adultos como en nios, aumentando tambin la morbilidad y la mortalidad. En nios se reconoce que algunas enfermedades exantemticas, principalmente el sarampin, son un factor de riesgo, ya que alteran en forma directa o indirecta la adecuada funcin de inmunidad (la afeccin al timo dismlnuye la cantidad de linfocitos T, la actividad de las clulas asesinas naturales, la invasin directa a linfocitos, etc.). En ancianos por lo general se asocia a sucesos que deprimen la inmunidad celular, como la senescencia normal del sistema inmunitario, la diabetes mellitus, la cirrosis heptica, la insuficiencia renal crnica y las neoplasias; otros factores que incrementan el riesgo son el uso de inmunosupresores, principalmente esteroides u otros agentes inmunodepresores. Sin embargo, con frecuencia no es posible identificar algn factor de riesgo (cuadro 219-1). La tuberculosis mlliar es poco frecuente como entidad nosolgica especfica y representa menos de 1% de todas las formas de tuberculosis. Como referencia histrica es interesante anotar que en la poca previa al uso de antituberculosos la tasa de recurrencia era cercana a 20% de todas las formas de tuberculosis, para dismlnuir a 0.7% en el decenio de 1970. En forma paralela a la epidemla de la infeccin por VIH-SIDA existe un incremento de los informes de tuberculosis mlliar. Los Centers for Disease Control de Estados Unidos informaron que a partir de 1969 hubo incremento en los informes de tuberculosis, tanto general como mlliar, en las reas urbanas. En algunos grupos de poblacin se ha tratado de establecer asociaciones entre los antgenos de histocompatibilidad (HLA) y tuberculosis avanzada, incluida la forma mlliar, con el fenotipo Bwl5 presente cada vez ms en personas de raza negra.

FISIOPATOLOGIA La enfermedad se disemlna durante la infeccin tuberculosa primaria (primoinfeccin) o en el periodo de tuberculosis posprimaria. Los determlnantes para la disemlnacin hematogena son las condiciones del husped en relacin con sus condiciones de defensa inmunitarias, tanto especficas como inespecficas, as como las de la mlcobacteria relativas a su virulencia y al nmero de carga de mlcroorganismos que invaden el torrente sanguneo (cuadro 219-2). Durante la infeccin tuberculosa primaria, antes que haya el desarrollo adecuado de la inmunidad especfica mediada por clulas, tanto de linfocitos como de la actividad mlcrobicida de los macrfagos alveolares y la presentacin de antgenos, hay una descarga de bacilos al torrente circulatorio iniciada por la va linftica a travs del conducto torcico para alcanzar la vena cava superior y las cavidades cardiacas derechas, para

Cuadro 219-1 . Factores predisponentes para tuberculosis mlliar Infecciones por virus Tratamlento con inmunosupresores Infeccin por VIH Enfermedades que afectan la inmunidad celular Alcoholismo, insuficiencia heptica, insuficiencia renal crnica

TUBERCULOSIS MILIAR Cuadro 219-2. Determlnantes de la disemlnacin en la tuberculosis mlliar Estado nmunolgico Virulencia de Mycobacterium tuberculosis Nmero de bacilos descargados

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distribuirse por va hematgena a los pulmones. Se ha demostrado que esta disemlnacin puede causar vasculitis caseosa de la ntima. En estas circunstancias, la mayor parte de las veces los bacilos son filtrados por el lecho vascular pulmonar, y por lo tanto no pasan a la circulacin sistmlca; no obstante, algunos llegan a escapar a este filtro y es cuando se distribuyen a la va sistmlca, dando lugar a siembras a distancia. La disemlnacin se favorece por dismlnucin del incremento de clulas T especficas, como las C, las T, las gamma-delta, las CD4 y las CD8, las cuales tienen una rpida respuesta a los antgenos bacterianos. Los linfocitos CD4+ a travs del interfern gamma (IFN-y) y la interleucina-2 (IL-2) tienen una funcin fundamental para detener la infeccin, y tambin tienen relacin con la reactividad de la tuberculina. An no se ha definido la importancia que tienen los factores de virulencia de la mlcobacteria en el desarrollo de la disemlnacin, pero las glucoprotenas de la superficie celular, como el dimlcolato de trihalosa, las sulftides y el factor cuerda interfieren en las funciones de lisis y fagocitosis. La invasin vascular a partir de la forma posprimaria puede efectuarse cuando un foco tuberculoso erosiona un vaso sanguneo pulmonar o un linftico grande, lo que sucede con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, y de esta manera se establece la disemlnacin. Menos frecuente es que a partir de un ganglio mediastnico se produzca disemlnacin linfohematgena. Se sabe que la disemlnacin hematgena yatrognica por manipulacin de rganos infectados es un evento raro que ocurre despus de realizar cateterizacin o procedimlentos endoscpicos ureterales.

La invasin vascular a partir de la forma posprimaria puede llevarse a cabo cuando un foco tuberculoso erosiona un vaso sanguneo pulmonar o un linftico grande, lo que sucede con mayor frecuencia en personas de edad avanzada y de esta manera se establece la disemlnacin

ANATOMA PATOLGICA La lesin hematgena se reconoce por los ndulos blanco-amarillentos de 1 a 2 mm de dimetro que corresponden a los granulomas, a menudo con necrosis caseosa (74% de los casos), los cuales varan en frecuencia de acuerdo con el rgano estudiado; ocurren en mayor nmero en hgado, mdula sea, ganglios linfticos y en pulmn; en este ltimo se pueden apreciar zonas de consolidacin de los espacios alveolares, que se agrupan en su entorno inmediato y en el intersticio, infiltrado por mononucleares, con necrosis de los tabiques alveolares y presencia de neutrfilos polimorfonucleares. En la necrosis hay reaccin variable de linfocitos y clulas histiocticas gigantes o epitelioides, tambin conocidas como de Langhans. Los ganglios linfticos pueden mostrar necrosis caseosa hasta en 50% de los casos, aunque en ocasiones el infiltrado es el nico componente de reaccin inflamatoria. En los enfermos con infeccin por VIH es notable la escasa cantidad de clulas gigantes; a veces se puede identificar la presencia de granulomas no caseosos (cuadro 219-3).

Cuadro 219-3. Histopatologa en la tuberculosis mlliar

Lesin macroscpica
Tamao: 1 a 2 mm Color: blanco-amarillento Disemlnacin generalizada

Lesin mlcroscpica

Clulas gigantes tipo Langhans Infiltrado de mononucleares Linfocitos Neutrfilos polimorfonucleares Necrosis caseosa de tabiques interalveolares

1072

INFECCIONES

MANIFESTACIONES CLNICAS
Con frecuencia el inicio es insidioso e inespecfico y depende de la edad y el rgano involucrado; en los individuos jvenes se inicia con hipertermla, postracin, prdida de peso y anorexia

Las manifestaciones respiratorias por lo general son tardas, y cuando aparecen insuficiencia respiratoria y cianosis la enfermedad est muy avanzada

En pacientes con SIDA es necesario hacer diagnstico diferencial con otras neumonas intersticiales

Con frecuencia los datos clnicos son insidiosos e inespecficos y dependen de la edad del enfermo, de la participacin multisstmlca y del rgano involucrado. La gama de sntomas y signos va desde sndromes tan graves como el de insuficiencia respiratoria progresiva aguda, choque y falla orgnica mltiple hasta manifestaciones tanto clnicas como radiogrficas con mnima expresin, las cuales pueden ser sistmlcas o locales (cuadro 219-4) En los individuos jvenes inicia con hipertermla de 39 o 40C, postracin, perdida de peso y anorexia. Estos sntomas han sido atribuidos a la presencia de factor de necrosis tumoral alfa y a interleucinas. La cefalea persistente como sntoma sistmlco es un dato clnico que requiere atencin especial porque puede ser indicativo de afeccin menngea, que en no pocas ocasiones es la primera manifestacin de tuberculosis disemlnada por va hematgena. Las manifestaciones respiratorias por lo general son tardas y existen aproximadamente en la mltad de los casos. La tos es la primera en aparecer, en tanto que la dificultad respiratoria y la cianosis ocurren cuando la disemlnacin es muy importante. Hay participacin pleural en 15% de las situaciones. En reas endmlcas se observa edema pulmonar no cardiognico hasta en 2% de los pacientes. La exploracin fsica de trax tambin es poco especfica. La presencia de estertores crepitantes y de otros ruidos anormales suele vincularse con tuberculosis pulmonar crnica u otra patologa, pero tambin indica estado avanzado de la enfermedad. La participacin de la vea como proceso inflamatorio da lugar a la formacin de tubrculos coroideos, que se consideran una alteracin especfica de esta forma de tuberculosis, y los cuales se encuentran en 20 a 88% de los adultos y en 67% de los nios. Tambin se ha informado de hemorragia coroidea sin que se asocie a disemlnacin en sistema nervioso central, por lo que es obligatorio hacer exploracin del fondo de ojo cuando se sospeche este diagnstico o ya se haya establecido. Las lesiones se aprecian con un tamao equivalente a un cuarto o menos del dimetro del disco coroideo, la coloracin puede variar del gris al amarillo o blanquecino, y mostrar irregularidades en su contorno marginal con tendencia a desaparecer con el tratamlento. Los signos de participacin heptica consisten en crecimlento del rgano, y aunque haya invasin hacia ste no es frecuente que se relacione con la presencia de ictericia, aunque la determlnacin de la fosfatasa alcalina demuestre la alteracin. Las formas cutneas aparecen con mculas eritematosas disemlnadas, as como vesculas y lesiones purpricas. Los signos clnicos muestran algunas diferencias en los enfermos con infeccin por VIH; en ocasiones la relacin con sntomas de moderada intensidad puede hacer que se confundan ya que hay enfermedades que afectan el intersticio pulmonar, como la neumona por Pneumocystis carinii, y que pueden hacer que no se establezca el diagnstico de tuberculosis mlliar. Las manifestaciones del sistema nervioso central pueden ser producidas por invasin hacia meninges o por la presencia de tuberculomas, cuyo diagnstico tal vez no se establezca porque puede ser asintomtico durante las primeras fases de su desarrollo. El diagnostico clnico se lleva a cabo en 15 a 30% de los casos, y el diagnstico de participacin menngea se realiza con el cuadro clnico neurolgico y el estudio del lquido cefalorraqudeo con la posibilidad de aislamlento de la mlcobacteria.

Cuadro 219-4. Manifestaciones clnicas de la tuberculosis mlliar

Sistmlcas

Hipertermla Postracin Prdida de peso Cefalea Anorexia

Locales Respiratorias Oculares: tubrculos coroideos Hepticas Cutneas Del SNC

TUBERCULOSIS MILIAR

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AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Radiodiagnstico El estudio radiogrfico de trax es fundamental por lo caracterstico de las imgenes en esta enfermedad. Para algunos autores, la presentacin de imgenes tpicas de tuberculosis mlliar slo ocurre en 50% de los casos, aunque la mayor parte de publicaciones informan 85 a 90%; la razn radica en que el intervalo entre el momento de la disemlnacin y el desarrollo de las lesiones visibles radiogrficamente es de seis semanas, y antes de este periodo tal vez no se visualicen. Las lesiones caractersticas se aprecian como imgenes nodulares finas cuyo tamao oscila entre 1 y 2 mm en promedio, aunque en ausencia de tratamlento suelen tener hasta 5 mm; su localizacin es sobre todo en los lbulos inferiores. En la tuberculosis primaria progresiva por lo general no se aprecian cavidades; sin embargo, en las formas de tuberculosis posprimaria pueden asociarse lesiones cavitarias y la presencia de imgenes nodulares de la tuberculosis mlliar. La presencia de lesiones cavitadas, calcificaciones y consolidacin en el parnquima pulmonar indican el posible punto de partida de disemlnacin tuberculosa, principalmente en la forma posprimaria. Debe hacerse hincapi en la tuberculosis linfohematgena del anciano, ya que puede ocurrir la muerte antes que se manifieste la enfermedad en la placa radiogrfica de trax. Otros datos radiogrficos del trax son la presencia de derrame pleural, neumotorax espontneo o neumomediastino, o derrame pericrdico, pero son menos frecuentes. La tomografa computada de alta resolucin con cortes de 1 y 2 mm proporciona detalles de gran precisin; se aprecian ndulos de 1 a 3 mm de distribucin bilateral y uniforme, con engrosamlento local o difuso de los tabiques interalveolares; su uso est indicado en aquellos casos en que haya duda, sobre todo cuando en la placa radiogrfica de trax las imgenes no sean lo suficientemente especificas para establecer el diagnstico. La desaparicin de la imagen mlliar ocurre alrededor de la octava semana de iniciado el tratamlento antituberculoso. La desaparicin de las lesiones en enfermos en edades extremas de la vida es ms lenta y tarda 16 meses en promedio. Datos de laboratorio Aunque los datos de laboratorio son inespecficos, la biometra hemtica completa brinda informacin sobre anemla normoctica normocrmlca, que se presenta aproximadamente en 50% de los casos. La cuenta de leucocitos por lo general est alterada, con fluctuaciones de leucopenia de 4 000/mm3 o menos, hasta leucocitosis mayor de 20 000/ mm3, o puede estar en lmltes normales. La cuenta diferencial muestra principalmente neutrofilia, linfocitosis o monocitosis. Puede haber desviacin hacia la izquierda con presencia de formas en banda. La presencia de pancitopenia deber hacer sospechar invasin a mdula sea. El dato ms constante son las alteraciones de las pruebas de funcin heptica, y la elevacin de la fosfatasa alcalina es la informacin ms frecuente, aunque tambin se observa colestasis con elevacin de bilirrubinas y de transamlnasas, y de la deshidrogenasa lctica, que por lo general es mnima o moderada. Pruebas de funcionamlento pulmonar A pesar de que estas pruebas tambin son inespecficas, en la mayor parte de los casos se encuentran alteradas, con un perfil de tipo restrictivo. Aunque en los casos de tuberculosis posprimaria haya disemlnacin, se pueden detectar datos de obstruccin de la va area. Los parmetros del intercambio gaseoso se encuentran alterados. Hay hipoxemla, con aumento del gradiente alveoloarterial de oxgeno y dismlnucin de la capacidad de difusin del monxido de carbono. La hipoxemla puede ser refractaria, lo que desencadenar sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda. DIAGNOSTICO El diagnstico definitivo se obtiene mediante el cultivo de Mycobacterium tuberculosis en los medios ordinarios, como el agar Middlebrook 7 H10 y Hll, y el agar-huevo de
El diagnstico definitivo se hace mediante cultivo El dato ms constante consiste en alteraciones de las pruebas de funcin heptica La radiografa caracterstica slo se observa en 50% de los casos

La desaparicin de la imagen mlliar tarda dos meses, y en los extremos de la vida se pueden requerir hasta 16 meses

1074

INFECCIONES

Los resultados de baciloscopia positiva son slo de presuncin Si la baciloscopia de expectoracin es negativa, el siguiente paso es realizar broncoscopia para obtener una muestra adecuada

Las tcnicas de biologa molecular permlten hacer diagnstico temprano; su principal limltante son los posibles falsos positivos por contamlnacin con DNA en laboratorios que trabajan con Mycobacteriurm tuberculosis

Para evitar esta posibilidad hay que revisar los controles internos positivos y negativos que utiliza el laboratorio donde se realizan estos estudios

Lowstein-Jenssen. Se requieren seis a ocho semanas para obtener resultados, y posteriormente deber realizarse tipificacin, sobre todo en enfermos con VIH. La valoracin mlcroscpica del esputo en bsqueda de bacilos acidoalcohol resistentes tiene limltaciones, ya que la positividad se limlta a 30 a 65% de las muestras. Cuando los especmenes de expectoracin sean negativos para baciloscopia o cultivo debern obtenerse mediante procedimlentos invasivos; el lavado bronquioalveolar tambin es de gran utilidad. Durante el procedimlento broncoscpico se puede efectuar biopsia transbronquial con sensibilidad de 60 a 70 por ciento. La biopsia por aspiracin de mdula sea ofrece una excelente alternativa para obtener muestras y realizar cultivos seriados con menos invasin al enfermo que otros procedimlentos. La biopsia heptica proporciona material til para el diagnstico. Por tanto, se puede disponer de material prcticamente de todo rgano en que se sospeche o se demuestre invasin, por lo que se realizarn biopsias de ganglios y pleura cuando haya derrame pleural, y de todo rgano que sea accesible en el cual se realizar baciloscopia y cultivo, as como examen histolgico. Con las nuevas pruebas para el diagnstico de tuberculosis se tiene la ventaja de obtener resultados con mayor rapidez; las tcnicas de tipo molecular dependen del aislamlento de muestras a partir del cultivo convencional para cromatografa de gases, deteccin de DNA con mtodo radiomtrico, tincin de cidos grasos con sustancias fluorocromadas, determlnacin de cido tuberculoesterico, espectroscopia de masa y anlisis de los cidos nucleicos mediante ampliacin de DNA, como la reaccin en cadena de la polimerasa y la prueba de anticuerpos monoclonales contra antgenos para M. tuberculosis mediante prueba ELISA para identificacin de mlcobacterias en desarrollo. Todas estas pruebas han incrementado el armamento para el estudio e identificacin del agente etiolgico (cuadro 219-5). La intradermorreaccin con tuberculina (o PPD) tiene inters diagnstico en reas no endmlcas de la enfermedad o en nios en quienes la prueba ha cambiado a positiva; sin embargo, es comn que en los enfermos con tuberculosis mlliar curse con anergia y que por tanto la reaccin sea negativa, lo cual resta valor al estudio. TRATAMIENTO

El tratamlento debe durar nueve meses los dos primeros meses con HAIN, rifampicina, pirazinamlda y etambutol; los restantes siete meses slo con HAIN y rifampicina

Al elegir el esquema de tratamlento debe considerarse que corresponder a un individuo inmunodeficiente, lo que genera controversia acerca de cul rgimen debe emplearse, sobre todo en aquellos casos con infeccin por VIH. El esquema teraputico en reas no endmlcas se fundamenta en la admlnistracin de tres frmacos: isoniazida (I), rifampicina (R) y pirazinamlda (Z), los dos primeros potentes mlcotuberculicidas y el ltimo con efecto bactericida dbil, pero que posee potente actividad esterilizante a nivel intracelular. En reas endmlcas debern emplearse cuatro frmacos que incluyan estreptomlcina (S) o etambutol (E). Se recomlenda utilizar el esquema estndar supervisado por espacio de nueve a 18 meses para prevenir recadas, sobre todo en nios o enfermos con VIH. La dosis de isoniazida es de 5 mg/kg/da en nios, y hasta 300 mg/da en adultos; la de rifampicina es de 10 mg/kg/da, y hasta 600 mg en adultos; la de pirazinamlda es de 30 mg/kg/da sin pasar de 2 g en 24 horas; la de etambutol es de 25 mg/kg/da en adultos de ms de 50 kg de peso. El tratamlento se emplea en dos fases; en la primera, que es la inicial o intensiva, se emplean I, R, Z y E por dos meses, despus de los cuales se suspendern la Z y el E y se continuar con la segunda fase, llamada de continuacin o de sostn con I modificando la dosis a 600 a 800 mg tres veces por semana y R a 600 mg tres veces por semana. Se continuar por siete meses ms si se comprueba mediante el cultivo de muestras, y si los datos clnicos y la imagen radiogrfica muesCuadro 219-5. Mtodos diagnsticos de tuberculosis mlliar
No invasivos Invasivos

Baciloscopia de esputo: 30 a 65% Cultivo: diagnstico definitivo

Nuevos mtodos

Biopsia de mdula sea Biopsia de hgado Biopsia transbronquial Lavado bronquioalveolar

OTRAS FORMAS DE TUBERCULOSIS

1075

tran remlsin de la enfermedad (cuadro 219-6). Cuando se demuestre resistencia a uno o ms frmacos, el tratamlento se prolongar hasta un total de 18 meses; la duracin en enfermos con VIH ser hasta 24 meses, adicionando otro antituberculoso adecuado a cada caso. El empleo alternativo de quinolonas en este tipo de tuberculosis asociada a VIH ha demostrado ser de gran ayuda. Con el tratamlento adecuado se obtiene 14% de mejora clnica o radiogrfica a las dos primeras semanas. Algunos autores proponen el empleo de esteroides del tipo de la prednisona en dosis de 1 mg/kg/da en forma decreciente por espacio de ocho semanas para dismlnuir el proceso inflamatorio y evitar las secuelas de tipo pleurales o pulmonares. COMPLICACIONES Las principales complicaciones son la invasin a sistema nervioso central, sobre todo meninges, el derrame pleural por poliserositis o pleuritis tuberculosa o la linfadenitis cervical y las discrasias sanguneas cuando hay invasin a mdula sea. Un evento grave y de mal pronstico es el desarrollo de SIRPA, que se considera es poco frecuente. PRONOSTICO Se relaciona con varios factores, como edad, enfermedad concomltante, rganos participantes y sus complicaciones; sin embargo, el advenimlento de nuevos mtodos teraputicos, la identificacin temprana y el tratamlento oportuno dismlnuirn la morbimortalidad. LECTURAS RECOMENDADAS
Hussey G.Miliary tuberculosis in children: A review of 94 cases. Ped Infect Dis 1991; 10:832. Library DH, Byrd TF. Cutaneous mlliary tuberculosis in the AIDS era: case report and review. Clin Infect Dis 1996;23:706-10. Optican RJ, Ost A, Ravin CE. High-resolution computed tomography in the diagnosis of mlliary tuberculosis. Chest 1992; 102:941. Shafer RW, Edlin BR. Tuberculosis in patients infected with human immunodeficiency virus: Perspective on the past decade. Clin Infect Dis 1996;22:683-704.

Una de las mejores formas de asegurar apego es llevar el tratamlento en forma supervisada Los corticosteroides pueden dismlnuir las secuelas inflamatorias pulmonares, adems de mejorar el estado general

220 Otras formas de tuberculosis

Ricardo Figueroa Damln

INTRODUCCIN Mycobacterium tuberculosis puede localizarse y causar enfermedad casi en todos los rganos y sistemas del organismo humano (cuadro 220-1), y en todos los casos su caracterstica histopatolgica es la formacin de granulomas.

Despus de decenios en que hubo dismlnucin constante en la incidencia de tuberculosis, actualmente el nmero de casos nuevos a nivel mundial se encuentra en una fase de incremento. Algunos factores que han contribuido a este cambio en la epidemlologa de la tuberculosis son el surgimlento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la dismlnucin de los niveles de vida en todo el mundo, el incremento de los movimlentos mlgratorios, el aumento de poblacin en las ciudades con el consiguiente hacinamlento urbano y el mayor nmero de cepas de M. tuberculosis multirresistentes a los antibiticos. El ser humano es el nico reservorio de M. tuberculosis. Las caractersticas distintivas de esta bacteria en comparacin con otras mlcobacterias se muestran en el cuadro 220-2. En la mayor parte de los casos la localizacin primaria de la tuberculosis es pulmonar (fig. 220-1), y a partir de ah puede haber varias formas de disemlnacin extrapulmonar, como: a) por continuidad, en la afeccin pleural o de pericardio; b) por disemlnacin de secreciones a mucosas, como en la infeccin de tubo digestivo, y c) hemolinftica, a la que corresponde la mayor parte de localizaciones distantes, como los focos menngeos, renales y seos. La tuberculosis extrapulmonar constituye alrededor de 18% de los casos de infeccin tuberculosa, y en el cuadro 220-3 se muestra la frecuencia de localizaciones extrapulmonares. En los ltimos aos, la coinfeccin con VIH ha incrementado la tasa de este trastorno. En un estudio realizado en el Hospital de Infectologa del IMSS en Mxico, en 102 necropsias de pacientes con SIDA se identificaron 122 focos de infeccin tuberculosa, con localizacin extrapulmonar en 82% de los casos; los sitios afectados ms a menudo fueron ganglios linfticos, bazo e hgado, y cerca de la mltad de los pacientes cursaban en forma concomltante con tuberculosis pulmonar. FORMAS POCO COMUNES DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR Linfadenitis tuberculosa Es la localizacin ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar. En personas seronegativas al VIH se manifiesta de ordinario como una masa firme, poco dolorosa, de crecimlento gradual y con localizacin cervical unilateral. En ocasiones puede drenar material caseoso. Por lo regular no se acompaa de sntomas generales, como fiebre o prdida de peso. Una localizacin diferente a la cervical indica infeccin ms grave, la cual suele acompaarse de sntomas generalizados. Se requiere biopsia con cultivo para establecer el diagnstico. Tuberculosis sea El sitio ms comn de afeccin sea es la columna vertebral (espondilitis tuberculosa o mal de Pott). El foco inicial es el cuerpo vertebral en su porcin anterior, principalmen-

Cuadro 220-2. Caractersticas diferenciales de Mycobacterium tuberculosis Crecimlento lento Produce niacina Reduce nitratos Produce catalasa Produce "factor cordn" Lbil al calor

OTRAS FORMAS DE TUBERCULOSIS

1077

Fig. 220-1. Patogenia de la tuberculosis extrapulmonar.

te en la regin torcica o lumbar. Los sntomas inician por dolor de espalda y progresan a manifestaciones neurolgicas hasta parlisis espstica de las extremldades. En 50% de los casos se presentan abscesos paravertebrales fros. La intervencin quirrgica slo debe realizarse si se comprueba compresin medular o inestabilidad de la columna. Pericarditis tuberculosa El inicio puede ser abrupto con manifestaciones de dolor torcico constrictivo intenso, insidioso con signos de insuficiencia cardiaca, o crnico como una pericarditis constrictiva, con ascitis, red venosa colateral y edema de extremldades inferiores. La pericardiocentesis est indicada si existe repercusin hemodinmlca. El cultivo y la tincin de M. tuberculosis en el lquido de derrame pericrdico son positivos en menos de 50 % de los casos. Se ha demostrado que la prednisona (60 mg/da por cuatro semanas) reduce la mortalidad en los pacientes en quienes se tiene certeza diagnstica del trastorno. Tuberculosis cutnea La lesin tuberculosa de la piel puede resultar de inoculacin exgena, disemlnacin por continuidad o disemlnacin hematgena. El aspecto clnico es muy variado (cuadro 220-4), por lo que en cualquier lesin crnica de la piel, en especial si tiene componentes nodulares o ulcerativos, debe tomarse biopsia y efectuar cultivo para descartar tuberculosis. Tuberculosis gastrointestinal Aunque se considera que el origen de la infeccin es la ingesta de secreciones broncopulmonares que contienen bacilos tuberculosos, en series recientes slo se han

El sitio ms comn de afeccin sea es la columna vertebral (espondilitis tuberculosa o mal de Pott). El foco inicial es el cuerpo vertebral en su porcin anterior, principalmente en la regin torcica o lumbar

El inicio en la pericarditis tuberculosa puede ser abrupto y manifestarse por dolor torcico constrictivo intenso, insidioso, con signos de insuficiencia cardiaca, o crnico, como una pericarditis constrictiva

Cuadro 220-3. Frecuencia de las Iocalizaciones de tuberculosis extrapulmonar

Localizacin Linftica Pleural Genitourinaria Osea

%
30 23 12 10

Localizacin Otras Miliar Menngea Peritoneal

%
10 7 4.5 3.5

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INFECCIONES Cuadro 220-4. Clasificacin de la tuberculosis cutnea Micobacteriosis por inoculacin cutnea de origen exgeno Chancro tuberculoso Tuberculosis verrucosa cutis Verruga necrgena Micobacteriosis cutnea por continuidad de una lesin local Escrofulodermla Tuberculosis colicuativa cutis Tuberculosis orificial Micobacteriosis cutnea por disemlnacin hematgena Lupus vulgaris Goma tuberculoso Tuberculosis mlliar aguda de la piel Abscesos tuberculosos metastsicos

encontrado datos radiolgicos de tuberculosis pulmonar en cerca de 25% de los casos. Cualquier rgano puede estar afectado, desde la boca hasta el recto. La tuberculosis del intestino delgado puede ocasionar dolor abdomlnal, sndrome de malabsorcin, hemorragia, perforacin, obstruccin o la formacin de fstulas. Tuberculosis heptica primaria
La tuberculosis heptica primaria puede semejar una colangitis con presencia de fiebre y alteracin de las pruebas de funcin heptica; hay moderada elevacin de las amlnotransferasas y anormalidades que sugieren una enfermedad obstructiva intraheptica o extraheptica

Puede semejar una colangitis con presencia de fiebre y alteracin de las pruebas de funcin heptica; hay moderada elevacin de las amlnotransferasas y anormalidades que sugieren una enfermedad obstructiva intraheptica o extraheptica. El diagnstico se realiza mediante biopsia. Peritonitis tuberculosa Por lo general se asocia a tuberculosis pleuropulmonar. Su presentacin puede ser en forma de ascitis o de una masa abdomlnal dolorosa. En caso de ascitis, el lquido peritoneal es un exudado que contiene 500 a 2 000 clulas, con predomlnio de linfocitos, aunque en ocasiones la caracterstica es una ascitis quilosa. El cultivo del lquido peritoneal es positivo en slo 25% de los pacientes. DIAGNOSTICO Aunque los mtodos tradicionales de diagnstico, tincin para bacilos acidoalcohol resistentes, cultivo, hstopatologa y estudios radiolgicos tienen baja sensibilidad, siguen siendo el estndar de oro para el diagnstico de tuberculosis. Otras modalidades diagnsticas, como la deteccin de diversos antgenos de la pared de M. tuberculosis o la determlnacin de anticuerpos contra esta bacteria, no han demostrado superioridad total sobre la metodologa diagnstica convencional. Recientemente se ha logrado identificar al bacilo tuberculoso a partir de muestras clnicas mediante la reaccin en cadena de la polimerasa, y este mtodo es el que mejores perspectivas tiene en la actualidad para ponerlo en prctica como prueba diagnstica sistemtica. TRATAMIENTO El tratamlento de las diferentes formas de tuberculosis extrapulmonar es fundamentalmente de tipo mdico y no existe diferencia con los esquemas de tratamlento usados en los casos pulmonares. Con el incremento de cepas de M. tuberculosis multirresistentes, cada vez es ms importante orientar el tratamlento antituberculoso con base en las pruebas de sensibilidad a estos medicamentos.

La peritonitis tuberculosa relacionada con tuberculosis pulmonar puede presentar ascitis o tumoracin abdomlnal dolorosa

CRIPTOCOCOSIS

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LECTURAS RECOMENDADAS
Bloom BR, Murray CJ. Tuberculosis: commentary on a re-emergent killer. Science 1993;257:1055. Center for Disease Control and Prevention. Initial therapy for tuberculosis in the era for multidrugs resistance. Recommendations of the advisory commlttee for the elimlnation of tuberculosis. MMWR 1993;42:7. Gmez G, Villarreal C, Robles M, Cano C. Hallazgos histopatolgicos en 102 autopsias de pacientes con SIDA. Agentes oportunistas y neoplasias ms frecuentes. Rev Md IMSS 1992;30:171. Pietrzak J, Frei R, Senn HP, Morn C. Comparison of polymerase chain reaction with standard methods in the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994:13:1079. Reider HL, Snider DE, Cauthen M. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Resp Dis 1990:141:347. Wolonsky E. Conventional diagnostic methods for tuberculosis. Clin Infect Dis 1994; 19:396.

221 Criptococosis
Patricio Aparicio Soto

DEFINICIN La criptococosis es la causa ms frecuente de meningitis subaguda en pacientes inmunodeprimldos y es ocasionada por Criptococcus neoformans, hongo levaduriforme capsulado de distribucin cosmopolita, de forma redonda u oval, de 1 a 30 mleras de dimetro. Crece a las 72 h en agar, gelosa sangre, chocolate o agar de Sabouraud incubado a 25 y 37 C, en colonias grandes, lisas y cremosas. Es un hongo no fermentativo y su perfil bioqumlco incluye hidrlisis de almldn, produccin de ureasa, resistencia al cloramfenicol, asimllacin de creatinina e inositol, y actividad de fenoloxidasa. Se reconocen cuatro serotipos (A, B, C y D) segn determlnantes antignicos de la cpsula: C. neoformans variedad neoformans incluye los serotipos A y D, y se aisla de las heces de palomas, de frutas y de leche; la variedad gatti incluye los serotipos B y C, y se aisla del material que se encuentra bajo Eucaliptus camaldulensis en regiones tropicales.
Entre las condiciones predisponentes para la adquisicin de criptococosis se hallan infeccin por VIH; tratamlento prolongado con esferoides; trasplante de rganos; leucemlas; linfomas; sarcoidosis

PATOGENIA Cryptococcus neoformans se inhala a partir de los aerosoles que se producen en el suelo y de heces de palomas; en sujetos inmunocompetentes por lo general se produce una neumonitis autolimltada, en tanto que en los inmunocomprometidos la infeccin ocasiona fungemla y disemlnacin hematgena a meninges, hgado, bazo, piel y huesos, rin y prstata. Por lo regular la elimlnacin del mlcroorganismo es por va urinaria.

MANIFESTACIONES CLNICAS Antes del SIDA, la criptococosis se presentaba en pacientes con inmunodeficiencia debido al uso de esteroides o a la existencia de linfoma, leucemla linfoctica crnica o mleloma mltiple, y aproximadamente en 50% no se encontraba una enfermedad subyacente. De ser una infeccin rara, ahora es relativamente frecuente, ya que se presenta en 5 a 10% de los pacientes con SIDA, cuyo recuento de linfocitos CD4+ es < 200/ mm3 (ms an, entre 50 y 100/mm3). Se estima que es la enfermedad que "define" a 4% de los casos de SIDA.
La serologa para Cryptococcus comprende coaglutinacin con partculas de ltex con anticuerpos anticpsula; esto es, 1:4 sugiere infeccin por Cryptococcus, y 1:8 sugiere enfermedad activa; determlnacin de anticuerpos por inmunoflurescencia indirecta; fijacin de complemento

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INFECCIONES

Los resultados falsos negativos en aglutinacin se deben a baja concentracin de antgenos; presencia de complejos inmunitarios; altos ttulos de antgeno (fenmeno de prozona); infeccin por mlcroorganismos escasamente encapsulados o no encapsulados

La criptococosis del sistema nervioso central se presenta como meningitis subaguda en 70 a 90% de los casos. El paciente con SIDA puede presentar cefalea como nica manifestacin de criptococosis menngea. En 40% hay nuseas y vmlto, rigidez de nuca en 30%, fotofobia o encefalopata que incluye letarga, cambios de la personalidad y prdida de la memoria. Slo en 10% hay datos focales o crisis convulsivas. Las complicaciones son hidrocefalia, alteraciones visuales que incluyen ceguera, hipoacusia, parlisis de nervios craneales, ataxia, crisis convulsivas y demencia. Los sntomas de la criptococosis pulmonar pueden ser las manifestaciones iniciales de la infeccin por VIH/SIDA. En los sujetos inmunocompetentes aparece una neumona autolimltada, en tanto que los inmunodeprimldos pueden presentar infiltrado alveolointersticial bilateral lobar con patrn nodular, derrame pleural y linfadenopata; la meningitis coexiste con lo anterior en 60 a 70% de los casos. En 70% de los pacientes se presenta fungemla, y se ha informado que incluye prcticamente cualquier rgano. Las lesiones cutneas van desde ppulas, pstulas, ndulos y lceras hasta celulitis; en los pacientes con criptococosis tratada con xito, la prstata sirve como reservorio.

DIAGNOSTICO La determlnacin en suero del antgeno de criptococo mediante prueba ELISA tiene sensibilidad hasta de 99%. Se sugiere determlnar antgeno de criptococo en lquidos corporales (suero, orina, lquido cefalorraqudeo, lquido pericrdico, lavado bronquioalveolar) o material de biopsia ante la sospecha de criptococosis. El lquido cefalorraqudeo presenta aspecto de agua de roca, con pleocitosis linfocitaria < 100 clulas/mm3; las protenas y la glucosa pueden estar en cifras normales o ligeramente alteradas. En la observacin con tinta china pueden verse las levaduras capsuladas. El antgeno en lquido cefalorraqudeo es positivo. El diagnstico definitivo se hace con el cultivo de C. neoformans a partir de lquidos corporales y tejidos. Los estudios de tomografa axial computada de crneo son normales en 43 % de los casos, con atrofia en 34% por demencia relacionada con SIDA. La resonancia magntica identifica ms criptococomas que la tomografa, pero ambos mtodos subestiman el nmero de lesiones encontradas en necropsia. Estas tcnicas son poco tiles para el diagnstico, aparte de identificar edema cerebral o hidrocefalia, causa frecuente de deterioro neurolgico aun con tratamlento adecuado. Otro motivo de mala respuesta al tratamlento es la coexistencia de otra neuroinfeccin, como tuberculosis, o de neoplasia, como linfoma primario de cerebro, por lo que el estudio del lquido cefalorraqudeo debe incluir bsqueda de BAAR y cultivo para mlcobacterias. La criptococosis pulmonar se determlna mediante cultivo y biopsias pulmonares; el aislamlento a partir de sangre o la deteccin del antgeno srico establecen el diagnstico de presuncin. En el cuadro 221-1 se encuentran algunas diferencias de los datos serolgicos y de las caractersticas histopatolgicas entre la criptococosis de los enfermos con SIDA y los enfermos sin SIDA, lo mlsmo que algunas diferencias en la teraputica y el pronstico.

Los hallazgos radiogrficos en pacientes con criptococosis y SIDA son: normalidad, 50%; hidrocefalia, 25%; patrn de reforzamlento, 15%; ndulos focales, 15%; criptococomas nicos o mltiples, 25% Los hallazgos radiogrficos en pacientes con criptococosis sin SIDA son: normalidad, 47%; atrofia cortical difusa, 34%; hidrocefalia, 9% Los indicadores de buen pronstico son: paciente sin alteraciones mentales, con ttulos de antgeno < 1:1 024 y menos de 20 clulas/mm1 en lquido cefalorraqudeo

TRATAMIENTO El tratamlento de eleccin es anfotericina B en dosis de 0.3 mg/kg/da combinada con fluocitocina (37.5 mg/kg/da) o anfotericina B sola (0.6 mg/kg/da) por unas seis semanas. La nefrotoxicidad de la anfotericina B se reduce a 17% con la admlnistracin endovenosa de solucin salina (1 000 ml) previa a la de anfotericina B (que se infundir en no menos de 6 h). En pacientes cuyos ndices pronsticos son favorables puede utilizarse fluconazol (400 mg/da) por ocho a nueve semanas. (El empleo de anfotericina liposmlca permlte el manejo de dosis ms altas con menor nefrotoxicidad, aunque eleva considerablemente el costo y an no se establece un beneficio absoluto.) El mejor criterio de curacin y de sostn del tratamlento consiste en cuatro cultivos semanales negativos de lquido cefalorraqudeo, tincin de tinta china negativa y gluco-

CRIPTOCOCOSIS Cuadro 221-1. Comparacin de criptococosis entre pacientes con SIDA y enfermos sin SIDA Caracterstica Datos de laboratorio Tinta china Cultivo Con SIDA Sin SIDA

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Positiva (80%), numerosas levaduras Con frecuencia positivo (sangre, LCR, orina) Ttulos persistentemente altos a pesar del tratamlento

Valor pronstico de aglutinacin en ltex Datos patolgicos

Puede ser positiva, levaduras escasas Lquido cefalorraqudeo por lo regular positivo. Orina y sangre rara vez positivas Buen pronstico si dismlnuyen los ttulos en LCR mediante tratamlento SNC, en ocasiones piel, hueso, pulmn Pocas levaduras, inflamacin activa Anfotericina y 5FC. No se ha definido la duracin del tratamlento de sostn Bueno a pobre, depende de la enfermedad subyacente

Pulmn, SNC, piel, extraneurales Sitios Histopatologa Tratamlento Abundantes levaduras, escasas clulas inflamatorias Anfotericina B + 5FC y fluconazol o itraconazol como mantenimlento Bueno a pobre, recadas usuales. Causa de muerte en 10% de quienes la presentan

Pronstico

sa normal en dicho lquido. Los sujetos inmunocompetentes pueden recibir fluconazol (200 mg/da) como sostn por un tiempo ms, en tanto que la teraputica de apoyo en pacientes con SIDA es de por vida. En la criptococosis extraneural se recomlenda anfotericina B (0.6 mg/kg/da) hasta que se presente mejora; despus fluconazol (400 mg/ da) durante ocho a 10 semanas. (No se recomlenda la profilaxis primaria, que en muchos pacientes sera prolongada, si la cuenta de CD4+ es mayor de 50/mm3, debido al escaso costo/beneficio y la induccin de resistencia a triazoles, no slo de Cryptococcus, sino de Candida.) Por debajo de esta cifra, la profilaxis primaria de criptococosis menngea con fluconazol (200 mg/da o 200 mg/da tres veces por semana) dismlnuy la incidencia entre 1.2 y 0.4 por ciento. Los pacientes con SIDA deben recibir de por vida tratamlento de sostn (o profilaxis secundaria o de recada) con fluconazol (200 mg/da), itraconazol (200 mg/da) o suspensin de itraconazol (100 mg/da).

Los pacientes con SIDA deben recibir de por vida tratamlento de sostn (o profilaxis secundaria o de recada) con fluconazol (200 mg/da), itraconazol (200 mg/da) o suspensin de traconazol (100 mg/da)

LECTURAS RECOMENDADAS
Aberg JA, Powderly WG. Cryptococcal disease: implications of recent clinical triis on treatment and management. AIDS Clin Rev 1997:229-48. Brajtburg J, Bolard J. Carrier effects on biological activity of amphotericin B. Clin Microbio'l Rev 1996;9(4):512-31. Minamoto GY, Rosenberg AS. Fungal infections in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Med Clin North Am 1997;81(2):381-409. Pinner RW, Hajjeh RA, Powderly WG. Prospects for preventing cryptococcosis in persons infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1995;l(suppl):S103-7. Singh N, Barnish MJ, Berman S, et al. Low-dose fluconazole as primary prophylaxis for cryptococcal infection in AIDS patientes with CD4 cell counts of < 100/mm3: demonstration of efficacy in a prospective, multicenter trial. Clin Infect Dis 1996;23:1282-6. Walot I. Neuroimaging findings in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1996;22(6):906-19.

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INFECCIONES

222 Histoplasmosis
Patricio Aparicio Soto Jos Luis Fuentes-Alien
DEFINICIN La histoplasmosis es una infeccin granulomatosa del sistema reticuloendotelial, de distribucin cosmopolita, causada por el hongo dimrfico Histoplasma capsulatwn. DATOS EPIDEMIOLGICOS Y PATOGENIA Histoplasma capsulatum se encuentra en el suelo de reas endmlcas. Las actividades que producen remocin de tierra, como la construccin de edificios y carreteras, se relacionan con aerosolizacin de las formas mlceliales del mlcroorganismo. El alto contenido de nitrgeno de las heces de murcilagos y pjaros, as como la madera en descomposicin, constituyen el medio ideal de cultivo natural en los mlcrofocos de cuevas y grutas de las reas endmlcas. La infeccin se adquiere por inhalacin de mlcroconidias, que se transforman a la fase de levadura y se multiplican por fisin binaria a la temperatura de los alveolos pulmonares. Las levaduras viajan por los vasos linfticos a los ganglios hiliares, al conducto torcico y despus a los rganos del sistema reticuloendotelial por va hematgena. A las dos semanas de exposicin se despierta la respuesta inflamatoria manifestada por un sndrome gripal. Siempre se produce disemlnacin extrapulmonar, pero la accin de los macrfagos limlta la infeccin y da lugar a la formacin de granulomas y calcificaciones en rganos del sistema reticuloendotelial. En sujetos no inmunocompetentes se produce histoplasmosis disemlnada progresiva. En la infeccin primaria, la respuesta de hipersensibilidad produce granulomas y fibrosis en mediastino, llamados histoplasmomas. MANIFESTACIONES CLNICAS Casi todos los casos (95%) son asintomticos o desarrollan formas pulmonares benignas que se diagnostican de manera retrospectiva al correlacionar calcificaciones pulmonares residuales en la telerradiografa de trax con una prueba cutnea de histoplasmlna positiva. El resto de los pacientes puede tener una enfermedad pulmonar crnica progresiva acompaada o no de lesiones mucosas o cutneas. La infeccin sistmlca con frecuencia es aguda y el volumen del inoculo determlna un curso rpido y fatal. En pacientes con SIDA, H. capsulatum causa enfermedad disemlnada en 95% de los casos; puede haber infeccin pulmonar localizada en aquellos con CD4 > 300/ mm3. La mayora de los enfermos muestran fiebre, fatiga y prdida de peso de uno o dos meses de duracin. Aunque puede aparecer como infeccin rpidamente fatal, lo ms comn es la forma subaguda, de uno a tres meses. Despus de fiebre, fatiga y prdida de peso de uno o dos meses de duracin, cursa con tos seca y disnea en 50% de los individuos, y hepatosplenomegalia y linfadenopata en 25%. Con menor frecuencia se observa sndrome de sepsis, meningitis o afeccin gastrointestinal (10%). El diagnstico diferencial en sujetos con VIH y fiebre prolongada con sntomas de afeccin sistmlca es la tuberculosis que ms a menudo produce adenomegalias y meningitis, en tanto que la histoplasmosis causa ms diarrea y menos meningismo. La enfermedad puede deberse a reactivacin de mlcroorganismos quiescentes a partir de una infeccin primaria muy antigua, o ser resultado de exposicin reciente, y constituye una de las causas ms frecuentes de fiebre prolongada en sujetos con infeccin por VIH despus de la tuberculosis.

La infeccin se adquiere por inhalacin de mlcroconidias, que se transforman a la fase de levadura y se multiplican por fisin binaria a la temperatura de los alveolos pulmonares

Los datos clnicos de histoplasmosis de moderada gravedad consisten en fiebre >3O.5C; ndice de Kamofsky; albmlna < 3 g/100 ml; elevacin de enzimas hepticas ms de cinco veces lo normal; pancitopenia; creatinina mayor de cinco veces lo normal

HISTOPLASMOSIS

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En sujetos con SIDA y fiebre, tos seca e infiltrado intersticial pulmonar que no produce dificultad respiratoria despus de tres semanas es til tener un diagnstico diferente de neumona por Pneumocystis carinii, en especial si existen alteraciones en el examen general de orina, como proteinuria y hematuria, porque el diagnstico ms probable es histoplasmosis o la coinfeccin con neumocistosis. Este tipo de enfermos se tratan mediante un esquema de 14 das con dosis plenas de trimetoprim con sulfametoxazol, y tienen una respuesta favorable temporal por la susceptibilidad de H. capsulatum a las sulfas. Las radiografas de trax muestran infiltrados difusos, de ordinario con un patrn reticulonodular o mlliar. Los infiltrados focales o nodulares se presentan en 10% de los casos. Los ndulos de ms de 5 mm de dimetro, las adenopatas de mediastino, las lesiones cavitadas y el derrame pleural son menos frecuentes. En 10 a 20% de los casos hay sndrome de sepsis con choque, insuficiencia respiratoria, insuficiencia heptica o renal y rabdomllisis. Este cuadro ocurre con ms frecuencia en pacientes con SIDA y tiene mortalidad elevada. La afeccin del sistema nervioso central ocurre en 10 a 20% de los casos y puede manifestarse como meningitis linfoctica, lesin focal cerebral o encefalitis difusa. Los pacientes cursan con fiebre, cefalea, confusin, crisis convulsivas y dficit neurolgico focal. En la mayor parte de los casos de meningitis, el lquido cefalorraqudeo muestra pleocitosis, elevacin de protenas e hipoglucorraquia. Se pueden observar lesiones nicas o mltiples que se refuerzan en la tomografa axial computada o en la resonancia magntica en 30% de los casos. El pronstico es malo en pacientes con afeccin neurolgica. Las manifestaciones gastrointestinales incluyen diarrea, dolor abdomlnal, obstruccin o perforacin intestinal, hemorragia o peritonitis. La tomografa muestra hepatomegalia en 63% de los enfermos, esplenomegalia en 38%, crecimlento de ganglios en 44 % y de suprarrenales en 13 %. En biopsias intestinales se encuentran granulomas con necrosis que contiene H. capsulatum. Tambin hay lesiones diversas en 10% de los pacientes, como ppulas eritematosas o pigmentadas, pstulas, lceras, eritema multiforme, rosela o foliculitis. El diagnstico con frecuencia depende de biopsias de piel, en las cuales se demuestra H. capsulatum. DIAGNOSTICO El diagnstico definitivo en 85 % de los casos se hace por aislamlento de H. capsulatum en sangre, mdula sea, secreciones respiratorias y lesiones focales. El tiempo que se requiere para su crecimlento es de dos a cuatro semanas, por lo que es importante tener una fuerte sospecha clnica. En la histoplasmosis disemlnada de pacientes con SIDA, la deteccin del antgeno en lquidos corporales puede ser muy til, ya que el resultado se obtiene slo en un da, y tiene una especificidad de 98%; puede detectarse en orina (85 %) y con menor frecuencia en el producto del lavado bronquioalveolar (70 %). Tambin suele identificarse H. capsulatum en biopsias de tejidos. Las pruebas serolgicas que detectan anticuerpos slo son tiles en casos con cultivos negativos y biopsia sugerente de la enfermedad.

Los datos clnicos de histoplasmosis grave son: hipotensin (sistlica < 90 mmHg); hipoxia (PO2 < 60 mmHg); cambios del estado mental; rabdomllisis (creatinfosfocinasa > 10 veces lo normal); coagulopata

En 10 a 20% de los casos hay sndrome de sepsis con choque, insuficiencia respiratoria, insuficiencia heptica o renal y rabdomllisis. Este cuadro ocurre con ms frecuencia en pacientes con SIDA y tiene mortalidad elevada

En la histoplasmosis disemlnada de pacientes con SIDA, la deteccin del antgeno en lquidos corporales puede ser muy til, ya que el resultado se obtiene slo en un da y tiene especificidad de 98%

TRATAMIENTO En enfermos inmunocompetentes con formas pulmonares localizadas y disemlnadas se recomlenda itraconazol en dosis de 600 mg/da, divididos en tres dosis por tres das, luego 400 mg/da hasta observar una respuesta clnica, y despus 200 mg/da hasta completar nueve meses. En histoplasmosis del sistema nervioso central y en SIDA el tratamlento de eleccin es con anfotericina B en dosis de 1 mg/kg/da, sin pasar de 50 mg/da hasta completar 15 mg/kg de peso; despus se pasa a la fase de sostn (de por vida) con itraconazol (200 mg/da) (95% de eficacia) o anfotericina B (50 mg cada semana) (preferible en la afeccin del sistema nervioso central). El itraconazol en dosis plenas es til para el tratamlento de histoplasmosis en pacientes con SIDA que no presenten sndrome de sepsis. En virtud de que la efectividad del fluconazol es menor, slo debe de emplearse en casos de intolerancia al itraconazol y a la anfotericina B. Se
En enfermos nmunocompetentes con formas localizadas pulmonares y disemlnadas se recomlenda itraconazol (600 mg/da divididos en tres dosis por tres das, luego 400 mg/da hasta observar una respuesta clnica y despus 200 mg/da hasta completar nueve meses)

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INFECCIONES

sugiere realizar determlnacin del antgeno en forma seriada, ya que dismlnuye con el tratamlento eficaz y se incrementa con las recadas. LECTURAS RECOMENDADAS
McKinsey DS. Prospective study of histoplasmosis in patients infected with human immunodeficiency virus: incidence risk factor's and pathophysiology. Clin Infect Dis 1997;24(6): 1195-203. Burke DG. Histoplasmosis and kidney disease in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1997;25(2):281-4. HaJJeh RA. Dissemlnated histoplasmosis in persons infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1995;l(suppl):S108-10. Neil MA. Emerging disease issues and fungal pathogens assocated with HIV infection. Emerging Infect Dis 1996;2(2): 109-116.

223 Coccidioidomlcosis
Silvia M. A. Corona Lpez Patricio Aparicio Soto

DEFINICIN La coccidioidomlcosis es una infeccin respiratoria benigna causada por el hongo dimrfico Coccidioides immltis, aunque muy problemtica de tratar cuando se disemlna. DATOS EPIDEMIOLGICOS Coccidioides immltis es propio de terrenos ridos y clidos, por lo que la coccidioidomlcosis es una enfermedad endmlca de toda la frontera norte de Mxico, suroeste de Estados Unidos, Guatemala, Honduras y Venezuela; el hongo se distribuye tambin en territorios limtrofes del norte de Argentina, Bolivia y Paraguay. En Mxico se ha informado de casos aislados en los estados de Jalisco, Guerrero y Michoacn. Los factores predisponentes para adquirir la infeccin incluyen visitar reas endmlcas, inmunosupresin, embarazo, uso de esteroides, trasplantes de rganos e infeccin por VIH. C. immltis es un hongo dimrfico saprofito que crece en suelos semlridos como un moho y en los tejidos como estructuras largas tabicadas que contienen endosporas (esfrulas).

PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS La infeccin por C. immltis se adquiere al inhalar polvo contamlnado con artroconidias. Infeccin inicial En la mayor parte de los casos hay infecciones asintomticas o enfermedad que recuerda una infeccin comn de vas respiratorias superiores. Alrededor de 40% desarrolla enfermedad pulmonar sintomtica, exantema y maculoppulas una a tres semanas despus de la exposicin. Los sntomas pulmonares incluyen tos seca y dolor pleurtico; las manifestaciones sistmlcas comprenden fiebre, sudacin nocturna, cefalea, artralgias,

Fn la mayor parte de los casos hay infecciones asintomticas o enfermedad que recuerda una infeccin comn de vas respiratorias superiores; alrededor de 40% desarrolla enfermedad pulmonar sintomtica, exantema y maculoppulas una a tres semanas despus de la exposicin

COCCIDIOIDOMICOSIS

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eritema nudoso y eritema multiforme. Las radiografas de trax pueden ser normales o presentar consolidacin lobar, adenopata hiliar o mediastnica, o derrame pleural paraneumnico. La infeccin se autolimlta en dos meses si no hay tratamlento, el cual se reserva para inmunodeficientes y diabticos con cardiopata.

Enfermedad pulmonar crnica Alrededor de 5% de los pacientes desarrolla coccidioidomlcosis pulmonar crnica. Despus de la infeccin inicial pueden originarse ndulos, cavidades o neumona progresiva. Los ndulos representan granulomas residuales de una neumona; tpicamente son solitarios, de 1 a 3 cm de dimetro, apicales o perifricos, no requieren tratamlento y pueden surgir dudas diagnsticas con cancer pulmonar primario. Las cavidades son perifricas, de pared delgada y por lo regular no producen sntomas; son hallazgos de radiografas de trax tomadas por otros motivos, y en la mltad de los casos desaparecen espontneamente en dos aos. Si desarrollan sntomas presentan hemoptisis, dolor torcico, tos, malestar general, fiebre o expectoracin. La rotura de una cavidad con formacin de pioneumotrax, el crecimlento de una cavidad y la hemoptisis importante son indicaciones de ciruga y del uso de anfotericina B perioperatoria. Los infiltrados inflamatorios en algunos pacientes no se resuelven y producen neumona crnica. La afeccin se extiende a otros lbulos o al pulmn contrario. Estos enfermos presentan sntomas constitucionales, como prdida de peso y fatiga, que limltan sus actividades diarias. Requieren tratamlento, y si no se atienden presentan neumonitis progresiva apical, necrosante y fibrocavitaria, lo que hace difcil diferenciar de tuberculosis.

Hasta 70% de los pacientes con presentacin pulmonar son diagnosticados errneamente como tuberculosis

Enfermedad extrapulmonar En las formas disemlnadas de la enfermedad, los huesos de crneo, manos, pie, tibia y columna vertebral son sitios comunes de infeccin. Las lesiones articulares son unifocales en ms de 90% de los casos. Los codos y las rodillas son las articulaciones ms comnmente afectadas, y puede necesitarse biopsia sinovial para el diagnstico de enfermedad sistmlca. Es posible que la afeccin de la piel tome diferentes formas; los ndulos y las lesiones verrucosas son las ms frecuentes, seguidas de ulceracin, queloides y lesin colicuativa. La meningitis afecta por lo regular las meninges bsales. Los pacientes pueden presentarse nicamente con cefalea y los signos menngeos casi siempre son negativos. El examen del lquido cefalorraqudeo muestra pleocitosis mononuclear, nivel bajo de glucosa y elevado de protenas. El cultivo de lquido cefalorraqudeo por lo regular es negativo; otra forma de confirmar el diagnstico es la determlnacin de anticuerpos IgG. El diagnstico oportuno es importante, y 90% de los enfermos sin tratamlento muere en plazo de 12 meses. DIAGNOSTICO Si se observan esfrulas con solucin KOH en el examen directo de expectoracin, aspirado bronquial, drenaje de trayectos fistulosos, sangre, orina, lquido cefalorraqudeo, ganglios linfticos y mdula sea se permlte el diagnstico definitivo. El hongo crece en casi todos los medios de cultivo, de ordinario en una semana o menos. La inoculacin de animales puede confirmar el cultivo y el aislamlento primario. Las pruebas serolgicas son tiles; los anticuerpos IgM son positivos en 75 % de las infecciones primarias; los anticuerpos IgG aparecen ms tarde y desaparecen meses despus de resolverse la infeccin. Los cambios en el ttulo de anticuerpos pueden usarse para determlnar la respuesta al tratamlento; los ttulos mayores a 1:32 sugieren disemlnacin. Las pruebas cutneas son positivas inmediatamente despus de adquirirse la infeccin, sealan infeccin previa y son tiles para determlnar disemlnacin con anergia.
El examen directo de expectoracin, aspirado bronquial, drenaje de trayectos fistulosos, sangre, orina, lquido cefalorraqudeo, ganglios linfticos y mdula sea, con observacin de esfrulas mediante solucin KOH permlten el diagnstico definitivo

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INFECCIONES

TRATAMIENTO
Los predictores de no respuesta al tratamlento consisten en enfermedad disemlnada; prueba de coccidioidina repetidamente negativa; ttulos de anticuerpos por fijacin de complemento > 1:256

En la enfermedad pulmonar primaria no se requiere tratamlento, a menos que el paciente tenga un factor predisponente de disemlnacin, como embarazo o inmunosupresin; el tratamlento es de pocas semanas, en tanto se resuelven las alteraciones relacionadas con la infeccin aguda. En pacientes con infeccin disemlnada, el frmaco de eleccin es la anfotericina B en dosis hasta de 1 a 2.5 g. Los azoles orales (ketoconazol, 400 mg/da; itraconazol, 200 mg dos veces al da con los alimentos, y fluconazol, 400 a 600 mg/ da) son buenas alternativas; deben continuarse hasta seis meses despus del control de la infeccin debido a la alta incidencia de recidivas. El tratamlento tradicional de la meningitis por C. immltis consiste en la admlnistracin de anfotericina B directamente mediante un reservorio intracraneal (de Omaya), al inicio diariamente, y despus se dismlnuye a una vez cada tercer da, hasta hacerlo una vez cada seis semanas. La teraputica se requiere al menos por un ao. El fluconazol y el itraconazol en las mlsmas dosis que en la enfermedad no menngea se vincula con altas tasas de reaccin (67 a 88%), con recidiva de 75%. No se ha comprobado que la profilaxis sea til en pacientes inmunocomprometidos por virus de la inmunodeficiencia humana.

LECTURAS RECOMENDADAS
Centers for Disease Control and Prevention. Update: Coccidioidomycosis-California 1991-1993. MMWR 1994;43:421-3. Galgiani JN. Coccidioidomycosis. West J Med 1993; 159:153-71. Galgiani JN. Coccidioidomycosis; changes in clinical expression, serological diagnosis, and therapeutic options. CID 1992; 14:510-5. Gonzlez-Benavides J. Panorama de la coccidioidomlcosis en Nuevo Len de 1978 a 1988. Gac Md Mx 1991;127:427-32. OIdfield III EC, Bone WD, Martin CR, Gray GC, Olson P, Schillaci RF. Prediction of relapse after treatment of coccidioidomycosis. CID 1997;25:1205-10. Sarosis GA, Davies SF. Therapy for fungal infections. Mayo Clin Proc 1994;69. Stevens DA. Coccidioidomycosis. N Engl J Med 1995;332:1077-82.

224 Candidiasis
jess E. Gaytn Martnez Eduardo Mateos Garca Ignacio Cavildo Bernal

DEFINICIN Es la infeccin mlctica oportunista ms frecuente, causada por levaduras del gnero Candida, capaz de producir enfermedades locales y sistmlcas, de mayor gravedad en inmunocomprometidos. ETIOLOGA
Entre las 200 especies de Candida, las principales infectantes para el hombre son C. albicans, C. guiiHermond, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. rugosa y C. glabrata

Hay ms de 200 especies de Candida, mlcroorganismo unicelular presente slo en forma de levaduras; las principales especies infectantes para el hombre son C. albicans, C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. rugosa y C. glabrata (anteriormente clasificada como Torulopsis glabrata). En raras ocasiones se informa enfermedad por otras especies.

CANDIDIASIS

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Slo C. tropicalis es ms virulenta que C. albicans, sobre todo cuando se presenta en pacientes con leucemla o enfermedad linforreticular. Otras especies de importancia mdica son C. lusitaniae, C. norvegensis, C. rugosa y C. utilis. Las especies C. lipolytica, C. lusitaniae y C. krusei estn cobrando notoriedad como oportunistas aisladas de pacientes con fungemla. C. lusitaniae por lo general es un mlcroorganismo de baja virulencia y puede ser espontneamente resistente a anfotericina B. C. krusei es susceptible a ketoconazol pero no a fluconazol. DATOS EPIDEMIOLGICOS Las especies de Candida son ubicuas y se encuentran en la vegetacin, la tierra, los alimentos, el tracto digestivo y las mucosas de mamferos. Comensal normal del hombre, puede aislarse de la piel, el tracto gastrointestinal, la expectoracin, la vagina, la orina de pacientes con catter vesical, el ambiente hospitalario (fmltes) y los alimentos. Alrededor de 80% de la poblacin es portadora asintomtica del mlcroorganismo, con 70% de frecuencia de C. albicans. Aunque la mayor parte de las infecciones son endgenas, es posible la transmlsin de persona a persona. En hospitales generales, la frecuencia de candidemla nosocomlal es de 10%. El uso de antimlcrobianos de amplio espectro, inmunocompromlso por diabetes, neoplasias, insuficiencia renal, neutropenia, uso crnico de esteroides, quimloterapia, trasplantes y quemaduras extensas se consideran factores de riesgo para desarrollar candidemla.

PATOGNESIS

Candida es un hongo oportunista, y para causar infeccin requiere que los mecanismos normales de defensa del husped estn alterados. Los traumatismos y la maceracin de la piel y las mucosas permlten nicamente infecciones drmlcas. Otros factores que influyen en la invasin local por Candida son el sobrecrecimlento del hongo gracias al efecto de antibacterianos de amplio espectro y los cambios que se dan en pacientes diabticos crnicamente descontrolados. Los catteres vesicales, vasculares, peritoneales, traqueales (en especial si permanecen por tiempo prolongado) y las prtesis facilitan el acceso sistmlco, pero se requiere que haya alteraciones importantes de la inmunidad humoral y celular para que la infeccin se establezca. Se ha demostrado in vitro que la hiperglucemla induce la expresin de una protena de superficie que altera el reconocimlento fagoctico (ausente cuando hay concentraciones normales de glucosa), adems de que promueve la adhesividad de la levadura a las superficies endoteliales; otra protena, la fibronectina, tiene funciones de adhesina en el caso de la endocarditis por Candida. Tambin son importantes las alteraciones funcionales de los neutrfilos y monocitos, por ejemplo la carencia de mleloperoxidasa y de la capacidad para generar perxido de hidrgeno y superxido, ya que pueden fagocitar al mlcroorganismo sin destruirlo, y algunas hifas de mayor tamao pueden no ser fagocitadas. Los linfocitos T pueden presentar alteracin funcional en la produccin de citocinas, lo cual conlleva a mayor susceptibilidad de infecciones por Candida, como sucede en pacientes con SIDA. Los polimorfonucleares y los macrfagos poseen receptores superficiales para el C3b, y en consecuencia el depsito de opsoninas C3b sobre mlcroorganismos de Caridida podra facilitar el proceso de fagocitosis; en caso de hiperglucemla, estos receptores pueden estar glucosilados y alterar la opsonizacin normal. Es claro que la inmunidad celular y la activacin del sistema de complemento son indispensables para la limltacin de la infeccin por el hongo; cualquier alteracin de estos mecanismos hace al husped susceptible de infeccin por este mlcroorganismo. Los factores que facilitan la infeccin por Candida se muestran en el cuadro 224-1. Cuando Candida invade rganos se forman mlcroabscesos, donde es posible encontrar tanto levaduras como formas filamentosas; la respuesta inicial a la infeccin es dada por leucocitos polimorfonucleares, pero pueden aparecer histiocitos, clulas gigantes y clulas epiteloides e incluso formacin de granulomas. En los pacientes con inmunocompromlso grave, la respuesta inflamatoria puede estar ausente y observarse slo Candida y tejido necrtico.

Candida es un hongo oportunista, y para causar infeccin requiere que los mecanismos normales de defensa del husped estn alterados

Cuando Candida invade rganos se forman mlcroabscesos, donde es posible encontrar tanto levaduras como formas filamentosas; la respuesta inicial a la infeccin proviene de leucocitos polimorfonucleares, pero pueden aparecer histiocitos, clulas gigantes y clulas epiteloides e incluso formacin de granulomas

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INFECCIONES Cuadro 224-1. Factores que facilitan la infeccin por C. a/b/cans Husped Alteracin de los mecanismos inmunitarios Diabetes Funcin deficiente de neutrfilos y monocitos (mleloperoxidasa) Traumatismos Maceracin de tejidos y mucosas Efecto de antimlcrobianos de amplio espectro Presencia de catteres y prtesis Hiperglucemla Microorganismo Germlnacin rpida en tejidos con nvdsin hematgena Produccin de proteasas Molculas de superficie simllares a las integrinas que se adhieren a las protenas de matriz extracelular y adhesinas (como en el caso de endocarditis) Receptores que se unen a las protenas del complemento Variacin en la superficie e hidrofobicidad

MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas se relacionanan con el grado de inmunocompetencia del husped, por lo cual son muy variadas y desaparecen fcilmente al recuperarse la funcin de inmunidad normal. Pueden dividirse en manifestaciones de infecciones superficiales y de infecciones generalizadas o sistmlcas; las primeras son de fcil resolucin y las segundas tienen impacto importante en la morbimortalidad. Entre las manifestaciones en mucosas destaca el clsico "algodnenlo oral" (trush, muguet), la placa blanquecina cremosa de fcil separacin de los tejidos, que es la lesin ms comn de candidiasis oral; tambin puede presentarse candidiasis atrfica aguda (por lo general secundaria a antibiticos), candidiasis atrfica crnica, queilitis angular y leucoplaquia hiperplsica. En sujetos con candidiasis oral sin un factor que lo explique hay que descartar infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana. La candidiasis vulvovaginal es la infeccin ms frecuente por Candida: 8% de las mujeres sanas la presentan y hasta 25% de las mujeres infectadas son asintomticas; puede ser la primera manifestacin de diabetes mellitus y se caracteriza por secrecin vaginal espesa, prurito y en ocasiones disuria. Adems de diabetes mellitus y embarazo, otros factores predisponentes son el uso de antibiticos de amplio espectro y el de anticonceptivos orales. La manifestacin cutnea ms comn en el hombre es la balanitis, que se manifiesta por ppulas o ppulas y pstulas frgiles en el glande o en el surco balanoprepucial, edema, eritema y prurito; los factores predisponentes son las relaciones sexuales con mujeres que tienen infeccin vaginal por Candida, diabetes mellitus y prepucio no circuncidado. Otra lesin superficial es el intertrigo en todas sus variantes, caracterizado por zonas eritematosas maceradas y pruriginosas de la piel, con lesiones satlites vesiculopustulosas en las regiones genitocrural, subaxilar, gltea, interdigital, submamaria y entre los pliegues cutneos de la pared abdomlnal. Los factores predisponentes son obesidad y diabetes mellitus. Las lesiones cutneas por candidosis disemlnada se presentan como lesiones macronodulares, de 0.5 a 1 cm de dimetro, de coloracin rosa a rojo violceo, que pueden ser nicas o distribuidas en todo el cuerpo. La esofagitis por Candida es comn en pacientes con inmunodeficiencia grave, los cuales presentan disfagia, sensacin de obstruccin restrosternal, dolor retrosternal, nuseas y vmlto. Los factores predisponentes para que haya candidiasis generalizada son neutropenia, trasplantes, quemaduras, catteres centrales, alimentacin parenteral con lpidos, SIDA y uso de antibiticos. Los de candidiasis sistmlca de adquisicin nosocomlal varan discretamente y se muestran en el cuadro 224-2. Las manifestaciones de la candidiasis sistmlca dependen del rgano infectado; as, se pueden presentar signos menngeos y datos de focalizacin en abscesos cerebrales cuando hay afeccin del sistema nervioso central; insuficiencia respiratoria en casos de neumona; insuficiencia cardiaca y arritmlas en caso de endocarditis; adems de hepatomegalia, esplenomegalia, endoftalmltis, artritis, osteomlelitis, mlositis, datos de choque sptico como hipotensin, taquicardia, oliguria y otros.

Adems de diabetes mellitus y embarazo, otros factores predisponentes de candidiasis son el uso de antibiticos de amplio espectro y de anticonceptivos orales

CANDIDIASIS Cuadro 224-2. Principales factores independientes de riesgo de candidiasis sistmlca Colonizacin por especies de Candida Cateterizacin venosa central Catter de Hickman Neutropenia Tratamlento antibitico mltiple Quimloterapia Hemodilisis

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La entidad llamada candidiasis mucocutnea crnica se refiere a la presencia de candidiasis superficial en piel, uas y orofaringe; es caractersticamente crnica y resistente al tratamlento. Puede variar desde lesiones en una ua aislada hasta lesiones granulomatosas destructivas. En esta entidad se ha demostrado alteracin de la funcin inmunitaria celular contra antgenos de Candida. Se ha vinculado con endocrinopatas, como enfermedad de Addison, hipotiroidismo, hepatitis crnica activa y diabetes mellitus. La mayora de los pacientes con esta entidad tienen supervivencia larga, la candidiasis disemlnada es rara y puede haber muerte por sepsis bacteriana. La candidiasis del tracto urinario es muy comn, y puede dar lugar a signos y sntomas de infeccin bacteriana de vas urinarias; en general, la sintomatologa cede al cambiar los factores predisponentes (obstruccin, antimlcrobianos de amplio espectro, diabetes mellitus). La candidiasis de vas urinarias superiores se divide en la producida por va hematgena y la producida por va ascendente, y puede presentarse como pielonefritis o como absceso renal o perirrenal. DIAGNOSTICO Las especies de Candida pueden estar presentes en muestras clnicas como resultado de contamlnacin, colonizacin o enfermedad; por ello, para establecer un diagnstico seguro y confiable se requiere una toma de muestra adecuada. En el caso de infecciones superficiales es necesario observar la levadura en preparaciones en fresco con KOH a 20% o en tincin de Gram. No se considera necesario aislar al mlcroorganismo. En lesiones de la piel que sugieran candidiasis sistmlca es necesario tomar biopsia con sacabocados (punch) y demostrar la levadura en histopatologa. Cuando se sospeche candidosis sistmlca es imprescindible realizar hemocultivos, que debern tomarse cuando menos en nmero de tres, con intervalos de media hora a una hora. Es comn que los hemocultivos sean los que demuestren la infeccin por Candida, y ante el resultado es necesario que el clnico valore el estado del paciente para dar validez al hallazgo; en caso de que haya un cuadro clnico que sugiera infeccin sistmlca debe iniciarse el tratamlento. Cuando se sospeche participacin del sistema nervioso central ser difcil establecer diagnstico definitivo; sin embargo, deber realizarse puncin lumbar en caso de meningitis con cultivo de lquido cefalorraqudeo en busca de hongos y cultivo del contenido de abscesos cerebrales que se drenen quirrgicamente. Las caractersticas del lquido cefalorraqudeo son pleocitosis, con predomlnio de linfocitos (en promedio 600/mm3), hipoglucorraquia y protenas elevadas; en 40% de los casos puede demostrarse Candida en la tincin de Gram (90% es C. albicans). No hay criterios universalmente aceptados para el diagnstico de candidiasis de vas urinarias; la presencia de la levadura, incluso con seudomlcelio, no implica infeccin. Los sntomas de infeccin y dos diferentes urocultivos positivos (el segundo despus de retirar el catter urinario en caso de estar colocado) al parecer son pruebas suficientes de la enfermedad. TRATAMIENTO Los factores predisponentes deben corregirse, tanto para tratar infecciones superficiales como sistmlcas. Adems de lo anterior, las infecciones superficiales se tratan con azoles tpicos (mlconazol, clotrimazol, ketoconazol y otros), por lo general con buena respuesta. Debe considerarse la sensibilidad original de algunas especies a los antimlcticos.

La entidad conocida como candidiasis mucocutnea crnica se refiere a la presencia de candidiasis superficial en piel, uas y orofaringe; es caractersticamente crnica y resistente al tratamlento. Puede variar desde lesiones en una ua aislada hasta lesiones granulomatosas destructivas. En esta entidad se ha demostrado alteracin de la funcin inmunitaria celular contra antgenos de Candida

En caso de infecciones superficiales es necesario observar la levadura en preparaciones en fresco con KOH a 20% o en tincin de Gram

Todo paciente con hemocultivo positivo a Candida requiere tratamlento

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INFECCIONES

Candida lusitaniae y Candida guilliermondii son resistentes a anfotericina B

Candida glabrata y Candida krusei son resistentes a fluconazol

El riesgo de resistencia secundaria se incrementa de acuerdo con la duracin de la profilaxis con antimlcticos

Cuando se diagnostique candidosis sistmlca se debe usar anfotericina B en dosis de 0.3 a 0.5 mg/kg/da durante una a dos semanas, segn el estado clnico y respuesta del paciente. Se ha informado respuesta adecuada a fluconazol en infecciones leves a moderadas (400 mg/da durante tres a cinco das); el uso de fluconazol en candidiasis sistmlca grave debe continuarse hasta dos semanas despus del ltimo cultivo positivo. En el caso de esofagitis por Candida (en pacientes con SIDA) se recomlenda anfotericina B en dosis de 0.5 mg/kg/da durante tres a cinco das; si no hay respuesta adecuada debe hacerse diagnstico diferencial con esofagitis por virus del herpes, por citomegalovirus o por el mlsmo virus de la inmunodeficiencia humana. As como no hay criterios para diagnstico de candidiasis de vas urinarias, no hay tratamlento que haya demostrado 100% de efectividad para la mlsma, por lo que se recomlenda irrigacin vesical de anfotericina B en dosis de 0.3 mg/kg en 500 ml de solucin glucosada a 5%, en infusin para 6 h, durante tres das; este tratamlento se ha comparado con fluconazol, 200 mg el primer da y 100 mg/da durante cuatro das por va oral, con resultados semejantes, ms duraderos con la teraputica con fluconazol. La profilaxis slo se recomlenda en pacientes con neutropenia notable (menos de 500 neutrfilos/mm3) con aplicacin de fluconazol (200 mg c/12 h) mlentras dure la neutropenia; y en pacientes con SIDA que tengan <50 linfocitos CD4+/mnr\ En otros pacientes no se ha demostrado utilidad de la profilaxis, a menos que sea evitar los factores predisponentes ya mencionados.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bodey GP, Luna M. Skin lesions associated with dissemlnated candidosis. JAMA 1974;229:1466-8. Bonacini M, Laine L, Gal AA, et al. Prospective evaluation of blind brushing of the esophagus for Candida esophagitis in patients with human immunodeficiency virus infection. Am J Gastroenterol 1990:85: 1385-9. Calderone RA, Scheld WM. Role of fibronectin in the pathogenesis of candidal infections. RID 1987;9(suppl 4):S400-3. Hostetter MK. Handicaps to host defense: Effects of hyperglycemla on C3 and Candida albicans. Diabetes 1990;39:271-5. Leu HS, Huang Ch. Clearance of funguria with short-course antifungal regimens: A prospective, randomized, controlled study. CID 1995;20:1152-7. Lipton SA, Hickey VF, Morris JH, et al. Candidal infection in the central nervous system. Am J Med 1984;76:101-8. Peterson DE. Oral candidosis. Clin Geriatr Med 1992;8:513-27. Sobel JD. Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidosis. CID 1992;14(Suppl 1):S14853. Syrjanen D, Valle SL, Antonen J, et al. Oral candidal infection as a sign of HIV infection in homosexual men. Oral Surg 1988;55:36-40. Zeluff BJ. Fungal pneumona in transplant recipients. Semln Respir Infect 1990:5:80-9.

225 Giardiasis
Eduardo Mateos Garca Jess E. Caytn Martnez

DEFINICIN
Enfermedad caracterizada por diarrea y sndrome de malabsorcin

La giardiasis es una enfermedad parasitaria causada por Giardia lamblia, la cual se caracteriza por diarrea y sndrome de malabsorcin.

GIARDIASIS

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ETIOLOGA Giardia lamblia (tambin denomlnada G. homlnis) es un protozoario con dos estadios en su ciclo vital; esto es, trofozoto y quiste. El trofozoto tiene forma de gota de perfil convexo, de 12 a 14 um de largo, con ocho flagelos dispuestos en cuatro pares y un disco adhesivo en su parte ventral; sus dos ncleos ovoides tienen cariosoma central, lo que les da su imagen caracterstica cuando se observan en fresco. Los quistes son ovoides, de 8 a 14 m de largo, con una pared delgada y cuatro ncleos. DATOS EPIDEMIOLGICOS En Mxico se considera la causa ms frecuente de diarrea parasitaria, con prevalencia de 14 a 70% y predomlnio en zonas suburbanas. El grupo de edad ms afectado es el de cuatro a 12 aos. Los factores predisponentes son fecalismo a ras del suelo, la ingestin de verduras y agua contamlnadas, agammaglobulinemla, ciruga gstrica previa y reduccin de la acidez gstrica. La enfermedad se presenta tanto en brotes como en casos aislados. PATOGENIA La forma infectante de Giardia es el quiste y se requieren 10 a 25 de ellos para iniciar la infeccin. Una vez ingerido muestra tropismo por la parte alta del intestino delgado; ya digerido por el pH cido gstrico se liberan dos trofozotos por cada quiste, los cuales se establecen en el duodeno y en la primera parte del yeyuno, sobre la superficie de las mlcrovellosidades mediante la succin del disco ventral y la accin flagelar. Aunque no est bien entendida la fisiopatologa, se ha considerado que sus efectos patgenos directos sobre el enterocito son el aplanamlento de las mlcrovellosidades y la dismlnucin de la produccin de enzimas del borde intralumlnal del enterocito, lo que da como resultado hipertrofia de las criptas e infiltrado mononuclear, as como sobrecrecimlento de las enterobacterias, diarrea crnica y esteatorrea. Al momento no se han identificado enterotoxinas de Giardia. Se ha encontrado que el dao de la respuesta celular y humoral (deficiencia selectiva de IgA, ciruga gstrica y uso de anticidos) a nivel intestinal participa como otro mecanismo que favorece la implantacin de Giardia. MANIFESTACIONES CLNICAS El cuadro clnico sigue a un periodo de incubacin de una a dos semanas y se caracteriza por tres formas: a) estado asintomtico que puede durar hasta seis meses, en el cual se excretan quistes en las heces; constituye 5 a 10% de los infectados; b) diarrea aguda autolimltada en siete a 10 das, que se presenta en 25 a 50% de los casos y se caracteriza por ser primero acuosa y abundante, y luego grasosa y ftida, sin moco, sin sangre y sin pus; se asocia a dolor y distensin abdomlnal, debilidad, nuseas, anorexia, regurgitacin y en menor grado fiebre leve y tenesmo; otros datos clnicos menos frecuentes son artritis, urticaria y fiebre elevada, y c) estado crnico de diarrea, con malabsorcin y prdida de peso. La diarrea en pacientes con SIDA suele ser ms grave y de curso ms prolongado.
En pacientes con SIDA la diarrea suele ser ms grave y de curso ms prolongado Muestra gran tropismo por la parte superior del intestino delgado Las inmunodeficiencias humoral y celular son predisponentes para la infestacin por Giardia En Mxico se considera la causa ms frecuente de diarrea parasitaria

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO El diagnstico de giardiasis se realiza identificando trofozotos en lquido duodenal y quistes en heces mediante la observacin en fresco o en coproparasitoscpicos, los cuales tienen una sensibilidad de 98% y especificidad de 100%. Es necesario realizar al menos tres estudios coproparasitoscpicos antes de considerarla negativa. Otros mecanismos son la bsqueda de anticuerpos contra Giardia por inmunofluorescencia y prueba de inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA). La detecccin de anticuerpos
El diagnstico se establece identificando trofozotos en lquido duodenal y quistes en heces

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INFECCIONES

sricos es de poca utilidad en la clnica y su mayor aprovechamlento es en estudios epidemlolgicos. Tcnicas ms sofisticadas, como cultivos o amplificacin de DNA especfico por reaccin en cadena de polimerasa, no son de uso sistemtico y slo sirven para profundizar en el estudio de la biologa del mlcroorganismo. TRATAMIENTO Y MEDIDAS DE CONTROL
El metronidazol es el medicamento de primera eleccin en los adultos. Durante el primer trimestre del embarazo no se recomlenda dar tratamlento si la enfermedad no es grave La cloracin del agua no es suficiente para elimlnar la viabilidad de los quistes de Giardia

El metronidazol es el medicamento de primera eleccin en los adultos en dosis de 250 mg tres veces al da durante cinco a siete das, y en nios en dosis de 5 mg/kg tres veces al da durante siete das, con eficacia de 80 a 95%. Otros regmenes alternativos son furazolidona (100 mg c/6 h por siete a 10 das), con eficacia de 80%, y tinida/ol (2 g como dosis nica). Se recomlenda no dar tratamlento durante el primer trimestre del embarazo si la enfermedad no es grave. La giardiasis puede evitarse mediante educacin para la salud, como limpieza personal, preparacin higinica de alimentos y elimlnacin adecuada de las excreta. La cloracin comn del agua no elimlna los quistes de Giardia, por lo que es pertinente hervir el agua de beber. LECTURAS RECOMENDADAS
Adam RD. The biology of Giardia spp. Microbiol Rev 1991;55:706-32. Hill DR. Giardiasis. Issues in diagnosis and management. Infect Dis Clin North Am 1993;7:503-25. Solomons NW. Giardiasis: Nutritional implications. Rev Infect Dis 1982;4:859-69. Wolfe MS. Giardiasis. Clin Microbiol Rev 1992;5:93-100.

226 Helmlntiasis
Muslim Schabib Hany Alfredo Badager Lozano

DEFINICIN El trmlno helmlntiasis se aplica a un grupo de enfermedades causadas por especies patgenas de metazoarios del filum Nematoda (gusanos cilindricos), de las clases Cestoda o tenias y Digenea o duelas del filum Platyhelmlnthes (gusanos planos), y de algunas especies del filum Acantocephala. La helmlntiasis es un ejemplo muy caracterstico de parasitismo en el hombre, as como en otros organismos pluricelulares. Los helmlntos invaden al husped por dos vas: a) ingestin de sus formas o fases infectantes (huevos, larvas, cisticercos, cercaras), y b) penetracin de la piel intacta activamente o de modo pasivo por picadura de insectos vectores. La participacin de los helmlntos como parsitos del hombre por lo general es subclnica y representa uno de los problemas ms graves de salud pblica; la ascariasis afecta a ms de mll mlllones de personas en el mundo, y la uncinariasis a otros tantos; adems, estos padecimlentos se relacionan con la marginalidad socioeconmlca. CONSIDERACIONES BIOLGICAS Estos agentes por lo comn son macroscpicos, tienen considerable diferenciacin orgnica y funcional, ciclo vital complejo, y capacidad de evasin inmunolgica y de

La participacin de los helmlntos como parsitos del hombre por lo general es subclnica y representa uno de los problemas ms graves de salud pblica

HELMINTIASIS

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mlgracin en sus huspedes, intermediarios o definitivos. Los helmlntos ingresan al organismo parasitado en distintas fases evolutivas segn el agente; en el husped definitivo alcanzan la etapa adulta, pero la mayor parte de las especies son incapaces de multiplicarse en ste. EPIDEMIOLOGA GENERAL En reas endmlcas, la helmlntiasis sigue un patrn de distribucin binomlal negativo: la mayora de los individuos infectados presentan cargas bajas de patgenos, pero 20% de estos sujetos alberga una carga alta de parsitos correspondiente a 80% de la poblacin de helmlntos. La predisposicin a sufrir infeccin leve o intensa se relaciona en cada caso con factores geogrficos, sociales, conductuales, nutricionales y seguramente (aunque de manera menos importante) tambin genticos. PATOGENIA La patogenicidad de los helmlntos ocurre por: a) accin directa de stos, como succin de sangre en la uncinariasis o efectos de la mlgracin de sus larvas al perforar u obstruir estructuras del sujeto parasitado, y b) respuesta del husped ante la infeccin, como las lesiones granulomatosas por huevecillos de esquistosomas y las reacciones alrgicas. Hay varios factores del agente que pueden contribuir a la enfermedad; los ms trascendentes son el tamao del parsito, su multiplicidad antignica y su tendencia a la cronicidad o a evadir la respuesta irnnunitaria; son estrategias exitosas la encapsulacin dentro de una reaccin fibrosa (hidatidosis), la ubicacin intralumlnal (ascariasis), la inmunosupresin general o especial (filariasis) y la incorporacin de antgenos del husped (esquistosomlasis). La eosinofilia es un fenmeno caracterstico de la helmlntiasis: en sangre perifrica, mdula sea y otros tejidos se vincula con las fases de mlgracin parasitaria ms que con su localizacin en la luz intestinal. Se ha comprobado el papel del eosinfilo en la resistencia a estas infecciones y en la proteccin contra helmlntiasis tisulares, aunque tambin participan otras clulas inmunitarias.
Hay varios factores del agente que pueden contribuir a la enfermedad; resultan trascendentales el tamao del parsito, su multiplicidad antignica y su tendencia a la cronicidad o a evadir la respuesta inmunitaria En reas endmlcas, la helmlntiasis sigue un patrn de distribucin binomlal negativo: la mayora de los individuos infectados presentan cargas bajas de patgenos, pero 20% de estos sujetos alberga una carga alta de parsitos, correspondiente a 80% de la poblacin de helmlntos

DIAGNOSTICO El estudio clnico de la helmlntiasis es simllar al de otras enfermedades infecciosas, pero en el diagnstico deben tomarse en cuenta dos caractersticas, adems del rea geogrfica: a) en la esquistosomlasis, historia de la exposicin, como nadar en estanques naturales, y en la triquinosis, ingerir carne de cerdo con coccin deficiente, y b) presencia de eosinofilia en sangre perifrica. Para establecer el diagnstico de helmlntiasis intestinal, en la mayor parte de los casos es suficiente realizar el examen coproparasitoscpico seriado simple, pero en los individuos afectados con "cargas bajas" suelen requerirse tcnicas especiales, como sedimentacin, flotacin, prueba de Graham o cinta de celofn. La histopatologa puede resultar til en enfermedades tisulares; esto es, en la estrongiloidosis quiz sea necesaria la biopsia intestinal; las hemoparasitosis se buscan en el frotis de sangre perifrica, as como la eosinofilia. La deteccin de anticuerpos especficos, experimental o poco accesible, complementa en las parasitosis tisulares a los mtodos primarios de diagnstico, pero conlleva dificultades para distinguir infecciones activas o pasadas. Las pruebas de eleccin son como sigue: ELISA en paragonimlasis y toxocariasis; inmunoanlisis ligado a enzimas (EIA) en estrongiloidosis, triquinosis, hidatidosis multilocular y opistorquiasis; contrainmunoelectroforesis (CI) en fasciolosis; ELISA e inmunoelectrotransferencia enzimtica (EITB) en neurocisticercosis y esquistosomlasis. Recientemente se est desarrollando y evaluando la investigacin de antgenos mediante serologa y biologa molecular. Las intradermorreacciones son inespecficas. En los cuadros 226-1 a 226-4 se resumen los distintos helmlntos, sus caractersticas de invasin, sitios de infeccin en el hombre, hallazgos clnicos, mtodos de diagnstico y su tratamlento. Los cuadros 226-1 y 226-2 incluyen nematodos cosmopolitas
Para establecer el diagnstico de helmlntiasis intestinal en la mayor parte de los casos es suficiente realizar el examen coproparasitoscpico seriado simple, pero en los individuos afectados con "cargas bajas" suelen requerirse tcnicas especiales como sedimentacin, flotacin, prueba de Craham o cinta de celofn

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INFECCIONES Cuadro 226-1. Infecciones por helmintos (nematodos intestinales)

Agente causal Ascaris lumbricoides

Entrada: fuentes/fase Oral: suelo y verduras/huevo larvado

Sitio de infeccin Intestino delgado; pulmones

Hallazgos clnicos Dispepsia, oclusin intestinal; sndrome de Leffler Prurito anal; en nios, irritabilidad Dispepsia; eosinofilia, anemia ferropnica, hipoproteinemia Clicos, diarrea; eosinofilia/mal Pg: leucoeosinopenia Clicos, prolapso rectal; anemia

Mtodo diagnstico CPS: huevos o gusanos adultos a simple vista Graham: huevos y gusanos adultos CPS/Stoll modificado: huevos y sangre oculta

Tratamiento Albendazol o mebendazol o pirantel Albendazol o mebendazol o pirantel Albendazol o mebendazol o pirantel; hierro

Notas Oclusin intestinal y migracin: piperazina, levamisol til: higiene familiar y retratamiento Profilaxis: control de excreta y zapatos

Enterobius vermicularis Ancylostoma duodenale; Necator americanus Strongyloides stercolaris

Oral: suelo y autoinfeccin/ huevo larvado Percutnea: suelo/ larva filariforme

Intestino grueso, apndice Adheridos a intestino delgado

Trichuris trichiura

Percutnea: suelo y autoinfeccin/ larva filariforme Oral: suelo y verduras/huevo larvado

Pared de duodeno o yeyuno

CPS/aspirado, Bx duodenal: larvas; anticuerpos: EIA CPS: huevos y sangre oculta

Ivermectina o albendazol/ tiabendazol Mebendazol; albendazol

Ciego, colon, leon

til: retratamiento. hiperinfeccin (CPS: larvas filariformes) Cronicidad; curan 75%; til el retratamiento

Abreviaturas: CPS, coproparasitoscpico; mal Pg, mal pronstico; Bx, biopsia; EIA, inmunoanlisis ligado a enzimas.

Cuadro 226-2. Infecciones por helmintos (nematodos tisulares)

Entrada: fuentes/fase Oral: carne de cerdo cruda/ larva enquistada Sitio de infeccin Msculos estriados Hallazgos clnicos Mialgias, edema facial, fiebre; eosinofilia Mtodo diagnstico Anticuerpos: EIA/ Bx muscular: quistes de larvas; antgeno? Bx heptica/ necropsia Bx: larvas/ anticuerpos: ELISA Observacin directa/ Bx: larvas Antecedentes y clnica

Agente causal Trichinella spiralis

Tratamiento Albendazol/ mebendazol; prednisona

Notas Intestinal: piperazina. Puede ser letal

Capillaria

heptica

Toxocara canis; T. mystax Lagochilascaris minor

Oral: suelo/huevo larvado Oral: suelo/huevo larvado Oral: suelo/huevo larvado; o carne/ larva enquistada? Percutnea: suelo/ larva filariforme

Hgado, a veces pulmn Hgado, ojos, pulmn, SNC Espacios del cuello, faringe

Hepatitis; eosinofilia Granulomas, fiebre; eosinofilia Abscesos fistulizados; larvas en pus Dermatitis migratoria, prurito Nodulos, xeroderma, amaurosis (O); subclnica (M)

Mebendazol/ albendazol Dietilcarbamacina/ benzimidazoles Levamisol/ dietilcarbamacina/ tiabendazol Tiabendazol local o ivermectina/ albendazol Ivermectina (O/ M)/ anacarcina/ suramina/ ciruga; prednisona (O)

DD: absceso heptico til: esferoide Tratar mascotas No beber agua contaminada

Ancylostoma braziliense; A. caninum Onchocerca volvulus (O); Mansonella ozzardi (M)

Subcutnea: piel expuesta; intestinos

Enterocolitis eosinoflica: A. caninum Profilaxis: usar ropa protectora. Control de vectores

Percutnea: jejenes: Simulium (O) y Culicoides (M)/ microfilarias

Subcutnea y ojos (O); cavidades y sangre (M)

Bx/serologa? Prueba teraputica (O); Bx/frotis sanguneo (M)

Abreviaturas: EIA, inmunoanlisis ligado a enzimas; Bx, biopsia; DD, diagnstico diferencial; SNC, sistema nervioso central; ELISA, prueba de inmunoabsorbencia ligada a enzimas; O, oncocercosis; M, mansonelosis.

HELMINTIASIS

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prevalentes en Mxico y Latinoamrica; segn su ubicacin topogrfica en el husped se han separado en intestinales y tisulares. INFECCIONES POR ACANTOCEFALOS Macracanthorhyachus hirudinaceus y Moniliformis moniliformis son parsitos del tracto digestivo muy poco frecuentes, tanto a nivel nacional como mundial. INFECCIONES POR PLATELMINTOS En los cuadros 226-3 y 226-4 se resumen los cestodos y tremtodos comunes en Mxico y Latinoamrica. En Mxico, las duelas E. revolutum y C. sinensis se hallaron en inmigrantes de otros pases.

Cuadro 226-3. Infecciones por cestodos Entrada: fuentes/fase Oral: carne de res cruda/ cisticerco Oral: carne de cerdo cruda/ cisticerco Sitio de infeccin Intestino delgado Hallazgos clnicos Asintomtica (descarga de progltides) Asintomtica o dispepsia (progltides) Mtodo diagnstico Coproparasitoscopia y prueba de Graham: huevos/ progltides Coproparasitoscopia y prueba de Graham: huevos/ progltides Tratamiento Pracicuantel/ niclosamida o albendazol Pracicuantel/ albendazol o niclosamida Notas Infeccin solitaria; esclex inerme Infeccin solitaria; esclex armado. Larva: C cellulosae Antgeno: biologa molecular o ELISA; anticomiciales Siembras. Sobreinfeccin Cisticercoide (larva) y huevo: infectantes Infeccin mltiple; reinfectan: huevo o larva cisticercoide

Agente causa/ Taenia saginata

Taen/'a solium

Intestino delgado

Cysticercus cellulosae; C. race/nosus

Oral: verduras, mano, vectores/ huevos Oral: heces de perro/huevos

Msculo, cerebro, ojos

Hipertensin endocraneal, convulsiones

Biopsia: cisticerco/ TC, RM/ELISA, EITB: anticuerpos

Pracicuantel o albendazol/ esferoides; ciruga Ciruga; albendazol

fci/nococcus granulosus

Hgado, pulmn

Dipylidium caninum

Oral: insecto (pulga)/larvas

Intestino delgado

Quiste hidatdico (masa, anafilaxis) Exposicin: perro; dispepsia Dispepsia, diarrea y toxemia

US, TC, RM/ElAy HAI: anticuerpos

Coproparasitoscopia progltides o restos Coproparasitoscopia: huevos

Pracicuantel/ niclosamida

Hymenolepis nana

Oral: verduras y mano/huevos; insectos/larvas

Intestino delgado

Pracicuantel/ niclosamida

Abreviaturas: TC, tomografa computada; RM, resonancia magntica; ELISA, prueba de inmunoabsorbencia ligada a enzimas; EITB, inmunoelectrotransferencia enzimtica; EIA, inmunoanlisis ligado a enzimas; HAI, hemaglutlnacin indirecta; US, ultrasonido.

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INFECCIONES
Cuadro 226-4. Infecciones por tremtodos Entrada: fase/fuentes/vector Oral: metacercaria/ vegetales acuticos (berro)/caracoles Percutnea: cercara/ agua/caracoles Sitio de infeccin Hgado y vas biliares; faringe

Agente causal Fasciola heptica

Hallazgos

clnicos

Mtodo

diagnstico

Tratamiento Bitionol/ triclabendazol

Fiebre, hepatomegalia dolorosa; eosinofilia

Schislosoma mansoni

Vnulas de colon, recto, hgado

Disentera; eosinofilia; hepatosplenomegalia; cirrosis; cor pulmonale Tos, hemoptisis, dficit neurolgico, convulsiones; eosinofilia

Paragoninus

mexicanus

Oral: metacercaria/ cangrejos de ro crudos

Pulmones, cerebro

CPS, aspirado duodenal o biliar: huevos/Bx heptica/ElA-CIE: anticuerpos; Ag? CPS, Kato: huevos viables/Bx rectal y heptica/HAI, ELISA, EITB: anticuerpos CPS, expectoracin: huevos/Bx/EUSA: anticuerpos/ tomografa de crneo

Pracicuantel/ oxamniquma

Pracicuantel/bitionol

Abreviaturas: CPS, coproparasitoscpico; Bx, biopsia; EIA, inmunoanlisis ligado a enzimas; CI, contrainmunoelectroforesis; Ag, antgeno; HAI, hemaglutinacin indirecta; ELISA, prueba de inmunoabsorbencia ligada a enzimas; EITB, inmunoelectrotransferencia enzimtica.

LECTURAS RECOMENDADAS
Alian JC. Dipstick dot for the detection of taenia coproantigens in humans. Parasitol. 1993; 107:79. Cooper ES. Intestinal nematode infection in children: the pathophysiological price paid. Parasitol 19927:655. Eberhard ML, Lannie PJ. Laboratory diagnosis of filariasis. Clin Lab Med 1991 ;11:977. Forc L. Evaluation of eight serological tests in the diagnosis of human echinococcosis and follow-up. Clin InfectDis 1992;15:473. Harimasuta T. Trematode infections. Infect Dis Clin North Am. 1993;7:699. Hernndez M. Triquinosis aguda. Epidemia de 166 casos en Ciudad Delicias, Chih. Diagnstico por compresin tisular y tincin. Gac Md Mx 1992; 128:45. Liu LX, Weller PF. Strongyloidosis and other intestinal nematode infection. Infect Dis Clin North Am 1993;7:717. Ottesen EA. Filarial infections. Infect Dis Clin North Am. 1993;7:619. Palmer PES. Diagnostic imaging in parasitic infections. Pediatr Clin North Am 1985;32:1019. Rosenblatt JE. Antiparasitic agents. Symposium on antimicrobial agent. Mayo Clin Proc 1992;67:276. Thompson SN, Kavaliers M. Physiological bases for parasite induced alteration of host behavior. Parasitol 1994;109:S119.

227 Amibiasis intestinal

Luis Casanova Cardiel

DEFINICIN Es la infeccin humana producida por el protozoario Entamoeba histolytica. El principal rgano que afecta es el intestino grueso, aunque tambin puede afectar hgado, pulmn, cerebro, piel y otros rganos. DATOS EPIDEMIOLGICOS Se considera que la amibiasis intestinal es una enfermedad de distribucin geogrfica mundial; en los pases en los que no se informa su presencia tal vez se deba ms a la no

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deteccin de casos que a una ausencia real. Es claro, sin embargo, que hay diferencias en prevalencia e incidencia entre diversos pases, las cuales se relacionan con el nivel socioeconmlco, y las cifras ms altas corresponden a pases subdesarrollados como Mxico e India. Se considera que alrededor de 10% de la poblacin mundial es portadora intestinal del parsito, que una de cada cien infecciones provoca alteraciones intestinales y que 10% de estas ltimas tendr invasin heptica. En Mxico, se estima que la infeccin est disemlnada en todo el pas, con predomlnio en medios mal saneados y de bajo nivel socioeconmlco. La incidencia de quistes de E. histolytica en heces vara desde cero hasta 55.5 %; la frecuencia real se estima en 20%, que correspondera a portadores asintomticos, y la de E. histolytica en cuadros de diarrea con sangre oscila entre 0.8 y 14%, con un estimado real de 1 a 2%. Las variaciones encontradas se explican fundamentalmente por la metodologa y experiencia para identificar el protozoario en heces, lo que implica, entre otros requisitos, contar con un buen tcnico parasitlogo, lo cual no es muy frecuente en algunas zonas donde la amlbiasis es endmlca. La otra forma de estimar prevalencias es mediante encuestas seroepidemlolgicas, que tambin est sujeta a sesgos y a variaciones por la metodologa usada y por el nivel de anticuerpos diferente entre los sujetos de determlnada poblacin. En 1974, en Mxico, se estim que 5.95% de 19 442 muestras de 46 comunidades fue positivo (mediante la tcnica de contrainmunoelectroforesis) para anticuerpos contra E. histolytica. Aunque el comportamlento de E. histolytica no es por completo claro, los expertos han insistido en la divisin patgena y no patgena, a partir de la cual se ha tratado de buscar caractersticas ultraestructurales, en particular el patrn electrofortico de isoenzimas (zimodemos) que facilite la diferenciacin, dadas las dificultades que se presentan al informar sobre epidemlologa de amlbiasis con base slo en morfologa macroscpica. En el futuro, la informacin epidemlolgica tendr mayor sustento para identificar las cepas patgenas, ya sea mediante sondas de DNA especficas al mlcroorganismo en cuestin, o por amplificacin de secuencias especficas de DNA por la reaccin en cadena de la polimerasa, o por identificacin de respuestas especficas del husped a antgenos amlbianos, segn se ha demostrado para amlbiasis heptica, en la que todos los casos muestran respuesta positiva a una protena de fusin y a un antgeno crudo amlbiano. AGENTE CAUSAL Entamoeba histolytica es un protozoario del que se reconocen dos formas principales: el quiste, que es la forma infectante, la cual se excreta en las heces, es resistente al cido, tiene una pared rgida, mlde alrededor de 8 a 20 um y debe distinguirse del quiste de E. hartmanni, ya que ambos tienen cuatro ncleos en su forma qustica, con la diferencia de que E. hartmanni mlde 5 a 10 m. La transmlsin de la infeccin resulta de contamlnacin fecal del agua y alimentos o por prcticas sexuales oroanales. Despus de que su pared es disuelta por los cidos gstricos e intestinales, el quiste da lugar al trofozoto, que es una clula invasora capaz de penetrar a los tejidos y producir lceras y lesiones en diferentes rganos. La forma qustica puede permanecer semanas o meses si el medio es adecuado; fuera del colon, los trofozotos degeneran en mlnutos, son rpidamente destruidos por el pH gstrico, u ocurren ambos eventos. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA La patogenia de E. histolytica es un proceso en el que intervienen mltiples factores, y en el que se distinguen tres sucesos principales: a) adherencia a la membrana plasmtica y a componentes de la matriz extracelular, con unin del trofozoto a fibronectina, lamlnina y colgena; b) dao a la membrana plasmtica, lisis celular y degradacin de los diferentes componentes de la matriz extracelular: durante la amlbiasis invasiva los trofozotos destruyen clulas y tejido conectivo del husped mediante la produccin de enzimas citolticas e hidrolticas, entre las cuales la colagensasa y la protena formadora de poros, entre otras, parecen ser muy importantes, y c) fagocitosis de clulas Usadas e intactas, la cual se ha relacionado con virulencia.

Aunque la diferencia de E. histolytica patgena y no patgena no es por completo clara, los expertos insisten en esta divisin, que puede radicaren caractersticas ultraestructurales

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INFECCIONES

Las lesiones en el colon pueden ser desde un engrasamlento inespecfico de la mucosa hasta las lceras clsicas en botn de camlsa

Las lesiones en colon pueden ser desde un engrasamlento inespecfico de la mucosa hasta las clsicas lceras en "botn de camlsa", presentes en 20 de 53 pacientes en una serie de amlbiasis intestinal. Prez Tamayo resume las que l llama "caractersticas peculiares" de la patologa amlbisica, como sigue: a) es altamente destructiva y causa necrosis rpida y extensa, as como licuefaccin de todos los tejidos que alcanza el parsito; b) de modo sorprendente produce poca inflamacin, sobre todo si se considera el grado de destruccin tisular; c) a diferencia de otras enfermedades parasitarias, no logra estimular la eosinofilia tisular; d) en algunos tejidos humanos por lo regular es posible encontrar en el mlsmo corte mlcroscpico reas completamente necrticas que contienen algunas amlbas muertas o en proceso de muerte, prximas a campos con muchas amlbas viables mezcladas con unas clulas inflamatorias, y otras reas con la mlsma cantidad de amlbas viables, pero sin inflamacin ni tejido daado; e) aunque exista destruccin tisular extensa, las lesiones amlbianas rara vez son hemorrgicas, y f) cuando se admlnistra un tratamlento antiamlbiano adecuado, incluso las grandes zonas destruidas por las lesiones sanan con restitucin casi completa y con notable poca cicatrizacin.

MANIFESTACIONES CLNICAS Infecciones asintomticas Cerca de 10% de la poblacin mundial es portadora de E. histolytica y 90% se halla asintomtica. Se desconoce si las amlbas no patgenas causan algn dao a la salud del individuo, pero las patgenas seran causantes de la respuesta positiva de anticuerpos de algunos pacientes asintomticos a antgenos amlbianos o de la antigenemla que puede demostrarse.

Infeccin sintomtica no invasiva Los pacientes portadores de amlbas patgenas o no patgenas pueden quejarse de trastornos digestivos inespecficos. Los sntomas ms frecuentes son dolor abdomlnal tipo clico, heces lquidas y percepcin por parte del individuo de aumento de los movimlentos intestinales. El principal diagnstico diferencial es con sndrome de colon irritable. Rectocolitis aguda o disentera amlbiana Afecta a cualquier grupo de edad; tiene inicio gradual en lapso de una a tres semanas y se manifiesta con dolor abdomlnal en 85% de los casos, pujo y tenesmo en 99%, fiebre en 38%, y evacuaciones diarreicas sanguinolentas prcticamente en todos los pacientes. Si la presencia de sangre en heces no es macroscpica, siempre ser positiva la prueba de guayaco. La mortalidad en las series ms grandes es de 1.9 por ciento. Colitis fulmlnante con perforacin intestinal
La colitis fulmlnante es una complicacin rara con alta mortalidad

Es una complicacin rara de la amlbiasis intestinal, con alta mortalidad. Se han identificado como factores de riesgo la desnutricin, el embarazo, el uso de esteroides y la edad (ms frecuente en nios). Los pacientes se presentan con un cuadro clnico de extrema gravedad, con fiebre, diarrea profusa con sangre, leucocitosis, dolor abdomlnal difuso., datos de irritacin peritoneal y de choque sptico. Puede vincularse con absceso heptico y en ocasiones se requiere resolucin quirrgica, en la que es frecuente encontrar lesiones extensas ulceronecrticas, con perforaciones macroscpicas variables; la mortalidad de esta presentacin es de casi 100 por ciento.

AMIBIASIS INTESTINAL

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Megacolon txico Se considera una complicacin de la colitis amlbiana, con ocurrencia de 0.5% de los casos y en estrecha relacin con el uso de esteroides. El tratamlento es medicoquirrgico, y suele necesitarse colectoma total. Colitis crnica no disentrica La mayor serie en la que se ha comprobado esta entidad es la de Pakistn e incluye 159 pacientes que tuvieron sntomas por ms de un ao, con diarrea intermltente, moco, dolor abdomlnal, flatulencia y prdida de peso. La caracterstica ms importante en estos pacientes es que tuvieron anticuerpos sricos contra E. histolytica y mostraron buena respuesta a la teraputica antiamlbiana. Antes de diagnosticar este cuadro clnico como sndrome de colon irritable (colitis espstica) es aconsejable buscar quistes, trofozotos de amlba, o ambos, en heces y anticuerpos sricos contra. E. histolytica en sangre. Tambin es posible que coexistan ambas situaciones. Ameboma Los amebomas son lesiones anulares del colon, indistinguibles de un carcinoma de colon. Pueden ser lesiones nicas o mltiples y su localizacin ms frecuente es en colon ascendente y ciego. En zonas endmlcas se recomlenda realizar serologas para buscar anticuerpos antiamlba antes de proceder a cualquier intento de resolucin quirrgica, como se anotar en la seccin de tratamlento. Amlbiasis perianal Es una extensin de la enfermedad intestinal a la piel como resultado de traumatismos o trayectos fistulosos. Las lesiones pueden ser ulcerativas o condilomatosas, en las cuales es posible identificar trofozotos de E. histolytica. DIAGNOSTICO El diagnstico se basa en los datos clnicos anotados y en la identificacin de trofozotos en heces o en productos provenientes de las lesiones ulceradas. Deben examlnarse cuando menos tres muestras para alcanzar aproximadamente 90% de xito; la muestra debe procesarse en forma inmediata, y si no es as se refrigerar o se fijar. Ya se mencion la poca resistencia del trofozoto fuera de colon as como la pequea cantidad de tcnicos capacitados para identificar adecuadamente los trofozotos, que muchas veces son confundidos con leucocitos. Esta es una de las razones para utilizar otros medios de diagnstico, como la bsqueda de anticuerpos antiamlba en sangre, la cual es positiva en 85 % de los casos de amlbiasis invasora, por lo que se considera de gran utilidad. Las aproximaciones de la biologa molecular (PCR, hibridacin con sondas de DNA, etc.) an no son de aplicacin generalizada, pero se espera resulten tiles para vencer estas limltaciones. La endoscopia aunada a biopsia es una tcnica til, ya que permlte observar lceras pequeas o reas hemorrgicas, de las cuales es posible tomar biopsia. Sin embargo, una endoscopia normal no descarta amlbiasis intestinal, ya que en los estadios tempranos se ha informado como normal. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial incluye infecciones por Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinia y especies de E. coli invasoras. Tambin debe incluirse la diarrea mediada

La endoscopia es una tcnica til para observar las lceras pequeas o reas hemorrgicas, de las que adems se puede tomar biopsia

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INFECCIONES

por toxinas de Clostridium diffile. Al descartarse las causas infecciosas, deben entrar al diagnstico diferencial entidades como colitis ulcerativa crnica inespecfica y lesiones locales sangrantes de colon (plipos o adenocarcinoma). TRATAMIENTO Los portadores asintomticos de quistes de E. histolytica con zimodemos no patgenos y que tengan serologa negativa para anticuerpos antiamlba no deben recibir tratamlento; si hay infeccin asintomtica con amlbas patgenas, los pacientes deben ser tratados debido al riesgo que tienen de desarrollar enfermedad invasiva, adems de que son transmlsores de este tipo de amlba. La deteccin en heces y en sangre vence las dificultades para distinguir entre enfermedad patgena y no patgena. El tratamlento en la enfermedad invasiva debe ser con metronidazol, 750 mg tres veces al da durante cinco a 10 das. El principal problema con este medicamento estriba en los efectos secundarios, que comprometen el cumplimlento del paciente al tratamlento. Una alternativa es el tinidazol en dosis de 400 mg al da durante tres das, o el secnidazol en dosis de 30 mg/kg, divididos en dos dosis un solo da. La principal ventaja de estos frmacos es que garantizan el cumplimlento del tratamlento, aunque los efectos secundarios son simllares; entre ellos destaca el efecto antabuse al ingerir alcohol, por lo que debe ser proscrito por lo menos durante siete das. Otros frmacos con accin sistmlca (extralumlnal) son la dehidroemetina y la cloroquina; sin embargo, su utilidad es casi exclusivamente para las formas extraintestinales. La diyodohidroxiquinolena tiene accin sobre quistes y sobre trofozotos slo a nivel intestinal, ya que su absorcin es deficiente. La dosis para elimlnar quistes y trofozotos intestinales es de 650 mg tres veces al da durante 20 das. Se recomlenda despus del tratamlento con metronidazol o alguno de sus derivados. Los amebomas se tratan en forma conservadora con dehidroemetina (1 mg/kg/da) y metronidazol. Si son un hallazgo de laparotoma al ser confundidos con carcinoma de colon, se considera pertinente no manipularlos y slo resecar los amebomas con perforacin, o cuando exista necrosis de la pared de los mlsmos. LECTURAS RECOMENDADAS
Bentez O, Uribe F, Navarro A, y col. Etiologa de diarrea con sangre en nios de una comunidad rural. Bol Md Hosp Infant Mx 1991;48:65-9. Cruz-Reyes JA, Ackers JP. A DNA prob specifc to pathogenic Entamoeba histolytica. Aren Mcd Res 1992;23:271-5. Gonzlez-Ruiz A, Haque R, Rehman T, et al. A monoclonal antibody for distinction of invasive and noninvasive clinical isolates of Entamoeba histolytica. J Clin Microbiol 1992;30:2807-13. Guarner V. Tratamlento de la parasitosis producida por Entamoeba histolytica. En: Kretschmer RR (ed). Amlbiasis. Infeccin y Enfermedad por Entamoeba histolytica. Mxico: Trillas, 1994;263-81. Martnez-Palomo A, Gonzlez RA, Chvez B. Biologa celular del efecto citoptico de Entamoeba histolytica. En: Kretschmer RR (ed). Amlbiasis. Infeccin y Enfermedad por Entamoeba histolytica. Mxico: Trillas, I994;65-77. Pardo-Gilbert A. Frecuencia de la rectocolitis amlbiana aguda en diversas unidades del Instituto Mexicano del Seguro Social en el Distrito Federal y en el Valle de Mxico. Aren Invest Md 1971;2(Suppl l):335-9. Prez-Tamayo R, Becker I, Montfort I, Prez MR. Patobiologa de la amlbiasis. En: Kretschmer RR (ed). Amlbiasis. Infeccin y Enfermedad por Entamoeba histolytica. Mxico: Trillas, 1994; 157-87 Rohana P, Rojkind MM. Purification and partial characterization of an hemolytic activity from Entamoeba histolytica. Arch Med Res 1992;23:243-8. Romero JL, Descoteaux S, Reed S, Orozco E, Santos J, Samuelson J. Use of polymerase chain reaction and nonradioactive DNA probes to diagnose Entamoeba histolytica in clinical samples. Arch Med Res 1992;23:277-9. Sargeaunt PG, Williams JE, Greene JD. The differentiation of invasive and non invasive Entamoeba histolytica by isoenzyme electrophoresis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1978;72:519-21. Walsh JA. Prevalence of Entamoeba histolytica infection. En: Ravdin Jl (ed). Amebiasis: Human Infection by Entamoeba histolytica. New York: John Wiley & Sons 1988;93-105.

En la enfermedad invasiva, el tratamlento debe ser con metronidazol; el principal inconveniente son los efectos secundarios

Si existe sospecha de absceso pigeno, se debe admlnistrar una cefalosporina de tercera generacin, conjuntamente con metronidazol. La cefalosporina puede suspenderse si los ttulos de anticuerpos contra E. histolytica son altos

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228 Amlbiasis heptica

Luis Casanova Cardiel

DEFINICIN La amlbiasis heptica es la infeccin humana que se deriva de la invasin de E. histolytica al hgado.

DATOS EPIDEMIOLGICOS El absceso heptico amlbiano es frecuente en pases donde hay endemlcidad de infeccin por E. histolytica (como India y Mxico). En este ltimo pas se encontr en 5.8% de una serie de necropsias; sin embargo, en los ltimos aos se ha demostrado dismlnucin de la prevalencia y la mortalidad. En los hospitales del IMSS, la mortalidad se redujo de 6.3 % en 1971 a 1 % en 1987. En el informe de casos nuevos de enfermedades transmlsibles notificados a la octava semana de 1999 por entidad federativa, Guanajuato y Nuevo Len fueron los estados con ms casos nuevos (120 en total); luego Michoacn, Coahuila y Veracruz (con 115, 90 y 57 casos nuevos, respectivamente). Esta entidad patolgica afecta ms a hombres que a mujeres, en una proporcin de 10 a 13:1; puede presentarse a cualquier edad, pero es ms frecuente entre los 20 y los 50 aos.

FISIOPATOLOGIA Y PATOGENIA La invasin heptica de E. histolytica es por va hematgena, a travs de la circulacin portal. Ya en el hgado induce la formacin de necrosis bien circunscrita, con una lesin cavitaria llena de detritus celulares. La pared de esta cavidad presenta fibroblastos, macrfagos y linfocitos, con pocos neutrfilos. Antes de que se comprobara que el efecto destructivo sobre el tejido heptico era secundario a la liberacin del contenido leucocitario, se pensaba que E. histolytica era directamente la causa. Se demostr que las cepas aisladas a partir de pacientes con absceso heptico amlbiano fueron resistentes a la lisis por complemento humano, a diferencia de las aisladas de pacientes asintomticos. Esta es la razn por la cual se considera que la capacidad para resistir la respuesta humoral es una determlnante importante de la virulencia de Entamoeba histolytica patgena. El absceso heptico amlbiano es nico en dos terceras partes de los casos y se localiza en el lbulo derecho en 77%, principalmente en las porciones externa, posterior y superior del hgado. MANIFESTACIONES CLNICAS El sntoma ms comn es dolor en hipocondrio derecho, que puede ser de tipo pleurtico y referido al hombro derecho. Hay dolor en hipocondrio izquierdo en 5% de los casos, y puede ser indicativo de absceso del lbulo izquierdo. Se presentan fiebre y escalofros en ms de 90% de los pacientes; la fiebre se encuentra entre 38 y 40C y es ms caracterstica de abscesos agudos (<10 das). En 13% de los pacientes puede haber nicamente febrcula, por lo que esta entidad debe formar parte del diagnstico diferencial de fiebre de origen oscuro. Los sntomas gastrointestinales son variados e inespecficos. Ms de 80% de los pacientes tiene tos seca, pero es importante anotar que es posible que un tercio tenga tos productiva, que puede sesgar el diagnstico. Entre los signos ms importantes se halla puopercusin positiva o digitopresin heptica. La hepatomegalia se encuentra en 50% de los pacientes. A nivel pulmonar
El dolor en hipocondrio derecho y la fiebre son los sntomas ms frecuentes La invasin heptica de f. histolytica es por va hematgena, a travs de la circulacin portal. Ya en el hgado induce la formacin de necrosis bien circunscrita, con una lesin cavitaria llena de detritus celulares

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INFECCIONES

pueden encontrarse estertores crepitantes en la base pulmonar derecha o ruidos respiratorios dismlnuidos en este mlsmo nivel. En el cuadro 228-1 se muestran los datos clnicos de dos series recientes, la primera de India, que incluye 200 pacientes estudiados entre 1989 a 1991, y la segunda de Mxico, que comprende 140 casos, en los cuales en forma prospectiva se investigaron diferencias en datos clnicos y paraclnicos entre pacientes con complicaciones y sin ellas. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Adems del valor de los datos clnicos anotados se requiere de estudios paraclnicos para ratificar el diagnstico. Los datos de laboratorio que se muestran en el cuadro 228-2 comprenden leucocitosis > 10 000 clulas/mm3 y fosfatasa alcalina en ms de 75% de los casos; elevacin de enzimas hepticas de dos a tres veces su valor normal; hiperbilirrubinemla en raras ocasiones, por lo que es importante anotar que la ictericia es ms obstructiva (depende ms del sitio, el tamao y el nmero de abscesos) que hepatocelular. La ictericia grave se relaciona con complicaciones, como superinfeccin bacteriana del absceso y alta mortalidad. Ms de 90% de pacientes con amlbiasis invasiva presenta anticuerpos contra E. histolytica. Esta respuesta de anticuerpos se presenta en 94 a 100% de los sujetos infectados con zimodemos patognicos, contra 2 a 4% de pacientes con zimodemos no patognicos. Los ttulos de anticuerpos se correlacionan con la duracin de la enfermedad y pueden ser negativos en los primeros das de la infeccin aguda, por lo que si esto ocurre ante una fuerte sospecha clnica, deben repetirse las serologas a los cinco a siete das despus del resultado negativo. No hay demostracin de que los ttulos altos indiquen enfermedad ms grave. En la actualidad se cuenta con tcnicas ms finas de deteccin de anticuerpos, que sealan en forma ms clara enfermedad aguda y respuesta especfica. La radiografa de trax puede demostrar elevacin del hemldiafragma derecho, atelectasia basal o derrame pleural. El ultrasonido ha desplazado al gammagrama heptico; en la actualidad es suficiente encontrar una imagen caracterstica para iniciar el tratamlento. En pocos casos est

La radiografa de trax puede demostrar elevacin del hemldiafragma derecho, atelectasia basal o derrame pleural

Cuadro 228-1 . Caractersticas clnicas del absceso heptico amibiano Muoz y col. Complicaciones S Dato clnico Dolor Fiebre Ictericia Hepatomegalia Digitopresin positiva Abdomen agudo Inminencia de rotura Sin respuesta al tratamiento Absceso grande Sepsis Derrame pleural Abscesos mltiples Insuficiencia heptica n - 16 No n - 124 Tony y col. n - 200 184 (92%) 176 (88%) 35 (18%) 184 (92%) 182 (91%)

6(37.5%)

13(10.5%)

9 (56%) 7 (44%) 5(31%) 4 (25%) 4 (25%) 3(19%) 2 (12.5%) 2 (12.5%)

0 0 19(15%) 9 (7%) 0 8(6.5%) 3 (2%) 0

AMIBIASIS HEPTICA

1103

indicado realizar tomografa axial computada, en los cuales se debe conocer con exactitud la localizacin del absceso, como gua para punciones de evacuacin o para diferenciar entre absceso heptico y lesiones de rganos vecinos, como pncreas, vescula biliar y espacios subfrnicos. Es til saber que la inyeccin de medio de contraste produce un halo hiperdenso en la periferia de la lesin en 85% de los casos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Una vez demostrada la lesin heptica por estudios no invasivos, el ms importante diagnstico diferencial debe establecerse con abscesos pigenos, que en general se presentan en ancianos que muestran una enfermedad grave con fiebre, dolor y hepatomegalia dolorosa. La leucocitosis > 20 000 clulas/mm3 es rara en los abscesos amlbianos no complicados y frecuente en los pigenos. Es ms comn que los abscesos pigenos sean mltiples, y en 50% de los casos hay una causa reconocible, como enfermedad vesicular, sepsis, ciruga abdomlnal reciente y politraumatismo; estos signos, sin embargo, pueden estar presentes en los abscesos amlbianos. TRATAMIENTO El tratamlento mdico es de primera eleccin. El metronidazol (10 mg/kg) en tres dosis al da ha curado a ms de 90% de los enfermos. En Mxico suele asociarse con dehidroemetina (1 mg/kg/da). Los dos medicamentos se admlnistran durante 10 das. No hay un estudio que demuestre la necesidad de esta combinacin. La literatura anglosajona recomlenda aadir dehidroemetina para pacientes con enfermedad grave o para aquellos que presentan recada; en este ltimo caso, otra alternativa es admlnistrar metronidazol a las mlsmas dosis, en asociacin con cloroquina en dosis de 600 mg base durante dos das, seguidos por 300 mg base diarios durante dos a tres semanas. Entre las indicaciones para realizar drenaje se hallan descartar absceso pigeno cuando hay fuerte sospecha clnica; que persistan los sntomas despus de tres a cinco das de tratamlento mdico y haya posibilidad de rotura o localizacin en lbulo izquierdo con posibilidad de rotura. Se ha demostrado que la mortalidad es mayor cuando se realiza drenaje abierto que con tratamlento mdico. El drenaje quirrgico debe usarse slo en abscesos grandes del lbulo izquierdo que no puedan ser drenados por va percutnea, as como en las roturas hacia peritoneo o pericardio y para tratamlento de superinfecciones bacterianas. LECTURAS RECOMENDADAS
Epidemlologa. Sistema nico de Informacin. Mxico 1999; 16:10. Flores-Barroeta F, Saavedra-Shimldzu R, Velasco-Aviles F. Invasin de Entamoeba histolytica a diversos rganos y tejidos en sujetos humanos. Aren Invest Md 1970;l:S129. El tratamlento mdico consiste en la admlnistracin de metronidazol; en Mxico suele vincularse con dehidroemetina, sin estar validada su eficacia Debe establecerse diagnstico diferencial con absceso heptico pigeno

Las indicaciones para tratamlento quirrgico son inmlnencia de rotura en abscesos grandes, principalmente del lbulo izquierdo, rotura a peritoneo o pericardio Se ha demostrado que la mortalidad es mayor cuando se realiza drenaje abierto en comparacin con tratamlento mdico

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INFECCIONES Jackson TFGH, Gathiram V, Simjee AE. Seroepidemlological study of antibody responses to the zyniodemes of Entamoeba histolytica. Lancet 1985;2:716. Muoz LE, Botello MA, Carrillo O, Martnez AM. Early detection of complicactions in amebic liver abscess. Arch Med Res 1992;23:251-3. Myung K, Burch D, Jackson TFGH, Stanley SR. Serodiagnosis of invasive amebiasis using a recombinant Entamoeba histolytica antigen-based ELISA. Arch Med Res 1992;23:285-8. Ramos E, Martnez MF, Velasco AF, y col. Amlbiasis. Estudio comparativo de dos grupos de 5000 necropsias del Hospital General "Bernardo Seplveda" del Centro Mdico Nacional. Arch Invest Md 1986;17(Suppl2):251. Reed SI, Sargeaunt PG, Braude AL. Resistance to lysis by human serum of pathogenic Entamoeba histolytica . Trans R Soc Trop Med Hyg 1983;77:248. Tanimoto-Welki M, Sigler-Morales L, Trevio GMN, Gallardo AVE, Prez RJ. Amlbiasis (iHa variado su expresin clnica? Rev Gastroenterol 1989;54:163. Tony JC, Martin TK. Profile of amebic liver abscess. Arch Med Res 1992;23:249-50. Tsutsuml V, Mena-Lpez R, Anaya-Velzquez F, et al. Cellular basis of experimental amebic liver abscess formation. Am J Pathol 1984;117:81.

229 Cisticercosis
Carlos Prez Gallardo

DEFINICIN
La principal causa de crisis convulsivas de inicio tardo en Mxico es la neurocisticercosis

Es la infeccin tisular ocasionada por la forma larvaria de Taenia solium, en la cual el hombre acta como husped intermediario; en Mxico es la principal causa de crisis convulsivas de inicio tardo (despus de los 20 aos de edad) y de hipertensin intracraneal. ETIOLOGA Y PATOGENIA Taenia solium es un gusano plano que se adquiere al consumlr carne de cerdo mal cocida que contenga cisticercos vivos, los que se liberan en duodeno o yeyuno por la accin del jugo gstrico; el esclex se evagina y se adhiere con sus ganchos a la pared intestinal en donde se convierte en una Taenia adulta de 2 a 7 m de largo que puede vivir ms de 25 aos adherida a la mucosa de la porcin proximal del intestino delgado del hombre; es hermafrodita y puede tener hasta 1 000 progltides, con 50 000 huevecillos o ms cada uno, los cuales se excretan en las heces e infectan al hombre y a los animales al ser ingeridos. Para que se produzca cisticercosis debe ocurrir autoinfeccin fecal-oral en un sujeto parasitado por Taenia o ingerir alimentos contamlnados con huevecillos, de los cuales eclosiona la larva despus de su paso por el estmago (sitio en el cual la pared del quiste sufre la accin del cido clorhdrico). La larva es capaz de atravesar la mucosa intestinal, disemlnarse por va hematgena y enquistarse en varios tejidos, como msculo, tejido subcutneo, ojo y sistema nervioso central, tanto en espacio subaracnoideo como en reas intraventriculares o periventriculares; permanece viva durante tres a cinco aos, despus de los cuales degenera y se calcifica. Su presencia en el parnquima cerebral es causa de crisis convulsivas, y cuando se localiza en el sistema ventricular ocasiona hidrocefalia no comunicante. MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas son secundarias al nmero y localizacin de los cisticercos, al efecto de la lesin que ocupa espacio y a la magnitud de la respuesta del husped. La

Para que se produzca cisticercosis debe haber autoinfeccin fecal-oral en un sujeto parasitado por Taenia, o ingerir alimentos contamlnados con huevecillos

CISTICERCOSIS

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fase inicial aguda, que corresponde a la invasin de los tejidos, se manifiesta por fiebre, mlalgias, cefalea y eosinofilia, que incluso puede detectarse en el lquido cefalorraqudeo. Es frecuente que esta fase inicial pase inadvertida, por lo que no se diagnostica, sobre todo cuando la invasin no es muy importante. En la neurocisticercosis se pueden presentar los siguientes sndromes clnicos en orden de frecuencia: a) epilepsia, que puede ser generalizada o parcial; b) hipertensin intracraneal, por lo general secundaria a hidrocefalia obstructiva, con cefalea intensa, nuseas, vmlto, papiledema, diplopa y prdida de la agudeza visual, incluso ceguera; c) trastornos mentales: cambios de la personalidad, irritabilidad, depresin; d) sndrome menngeo, en particular por afeccin de las membranas bsales, con aracnoiditis adherente extensa, trombosis arterial y dao a pares craneales, y e) sndrome de Bruns, en el cual los quistes con localizacin ventricular o en el acueducto cerebral ocasionan hipertensin intracraneal por bloqueo intermltente. Los quistes racmosos son formas aberrantes poco comunes, con mltiples ramlficaciones no enquistadas, sin esclex, que alcanzan hasta 10 cm de dimetro; se encuentran en el espacio ventricular y subaracnoideo, donde causan aracnoiditis adherente y la consecuente hidrocefalia obstructiva. Los quistes de mdula espinal pueden ser intrarraqudeos o extrarraqudeos y originan sntomas por aracnoiditis o por compresin. La cisticercosis ocular suele consistir en un quiste aislado y sus sntomas incluyen dolor periorbitario, escotomas y deterioro progresivo de la agudeza visual; se observa hemorragia y papiledema, desprendimlento retiniano, iridociclitis y coriorretinitis. La invasin subcutnea y muscular se manifiesta por ndulos fijos que aparecen en diferentes pocas y se manifiestan por discreto dolor y molestias a la presin.

Los sndromes neurolgicos de la cisticercosis consisten en epilepsia (generalizada o parcial); hipertensin intracraneal; trastornos mentales (depresin, irritabilidad, etc.); sndrome menngeo; sndrome de Bruns; aracnoiditis o compresin raqudea; cisticercosis ocular

DIAGNOSTICO El diagnstico se fundamenta en los antecedentes epidemlolgicos (vivir en un rea endmlca), el cuadro clnico sugestivo y los hallazgos mediante imagenologa y pruebas inmunoenzimticas; el diagnstico de certeza requiere la demostracin del cisticerco. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Cuando el cisticerco se aloja en el trayecto de la circulacin del lquido cefalorraqudeo se puede encontrar pleocitosis linfoctica o eosinoflica, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia de grado variable; en caso de obstruccin, los niveles de protenas suelen ser muy elevados. La tomografa axial computada de crneo y la resonancia magntica nuclear pueden mostrar lesiones parenquimatosas, ya sean qusticas o slidas, de nmero y tamao variable, con reforzamlento alrededor de la lesin en la fase inflamatoria tisular o encefaltica; en etapas posteriores slo se observan lesiones calcificadas dispersas en ambos hemlsferios. La tomografa axial computada es ms sensible para detectar lesiones calcificadas y la resonancia magntica es mejor para identificar lesiones qusticas pequeas, en particular las intrarraqudeas y las localizadas en orificios. Estas tcnicas han aumentado la habilidad de los clnicos para detectar y definir la naturaleza de las lesiones que ocupan espacio en el sistema nervioso central; sin embargo, debido a su poca especificidad es recomendable realizar pruebas inmunoenzimticas para apoyar el diagnstico. La ms utilizada es la deteccin de anticuerpos (IgG) en suero y lquido cefalorraqudeo mediante prueba ELISA, con informes de sensibilidad que van de 75 a 100%; puede haber reacciones cruzadas con hidatidosis y filariasis. La deteccin de anticuerpos mediante la tcnica de la prueba Western blot, con el uso de antgenos glucoprotenicos purificados (la GP24 del cisticerco) evita estas reacciones cruzadas, aunque es un procedimlento ms costoso y ms complejo. Las pruebas serolgicas no distinguen entre enfermedad activa o inactiva, por lo que no son tiles para estimar el pronstico o desenlace de los pacientes tratados en forma mdica.
La imagenologa es fundamental como prueba parad nica

TRATAMIENTO El tratamlento de eleccin es albendazol, 15 mg/kg/da divididos en dos tomas al da admlnistrados durante ocho a 30 das por va oral, con dosis mxima diaria de 800 mg;
El tratamlento de eleccin es albendazol en dosis de 15 mg/kg/da

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INFECCIONES

El praccuantel tiene poca eficacia en neurocisticercosis ventricular

es ms eficaz que el pracicuantel (84% en comparacin con 62%), que se usa en dosis de 50 mg/kg/da divididos en tres dosis al da durante 14 das. Estudios no controlados sugieren poca o ninguna eficacia del pracicuantel en la enfermedad intraventricular. Los pacientes con encefalitis aguda grave por cisticerco no deben recibir tratamlento durante la fase aguda. El uso de esteroides es una prctica comn, aunque su utilidad no est bien demostrada. En pacientes con cisticercosis ocular no debe usarse pracicuantel. La presencia de convulsiones indicar la necesidad de prescribir anticonvulsionantes adecuados para cada caso. La ciruga est indicada cuando hay hidrocefalia o quistes ventriculares y espinales. La respuesta al tratamlento, con dismlnucin del tamao de las lesiones como respuesta al mlsmo, puede esperarse a los tres meses. LECTURAS RECOMENDADAS
Botero D. Taeniasis and cysticercosis. Infect Dis Clin North Am 1993;7:683. Cuetter AC, Garca-Bobadilla J, Guerra LG, Martnez FM, Kaim B. Neurocysticercosis: Focus on Intraventricular Disease. Clin Infect Dis 1997;24:157-64. Del Brutto OR, Sotelo J. Neurocysticercosis: an update. Rev Infect Dis 1988; 10:1075. Planearte A, FexasM, Flisser A. Reactivity in ELISA and dotblotof purified GP 24, an immunodomlnanrantigen of Taenia solium, for the diagnosis of human neurocysticercosis. Int J Parasitol 1994;24:733-8. Richards F. Laboratory diagnosis of cysticercosis. Clin Lab Med. 1991;ll:1011.

230 Triquinosis
Juan Jos Terrazas Estrada Ignacio Cavildo Bernal

DEFINICIN
T. spiralis es un nematodo tisular sin husped intermediario; el gusano en etapa de larva y adulto se desarrolla en el mlsmo individuo

Es una zoonosis causada por la larva de Trichinella spiralis, la cual provoca mlositis por invasin muscular. T. spiralis es un nematodo tisular sin husped intermediario; el gusano en etapa de larva y adulto se desarrolla en el mlsmo individuo. DATOS EPIDEMIOLGICOS

La infeccin ocurre despus de la ingestin de carne cruda o mal cocida que contiene larvas infectantes

La infeccin humana es cosmopolita y se presenta en brotes. Los gusanos adultos viven en el intestino del hombre, de cerdos, osos, ratas y la mayor parte de carnvoros, incluso en animales marinos. Hay tres subespecies que reflejan tres ciclos selvticos diferentes: rtica, templada y tropical. Cada una ocasiona diferentes patrones epidemlolgicos y tal vez patgenos. La infeccin ocurre despus de la ingestin de carne cruda o mal cocida que contiene larvas infectantes. Se ha informado de brotes despus del consumo de animales silvestres; sin embargo, es ms importante el ciclo de vida domstico, en el que la infeccin es en primer trmlno en el hombre y en el cerdo. Los pases ms frecuentemente afectados en Amrica Latina son Argentina, Chile, Uruguay y Mxico; en este ltimo, Zacatecas es uno de los estados ms afectados. PATOGENIA Despus de la ingestin de carne infectada, las larvas son liberadas por accin del jugo gstrico, con invasin de la mucosa intestinal e inicio del proceso de diferenciacin

TRIQUINOSIS

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sexual. La cpula se lleva a cabo a las 48 horas en la mucosa duodenal, donde la hembra anida; en la submucosa producen hiperemla, edema e infiltrado inflamatorio, para llegar a los conductos y ganglios linfticos mesentricos. Durante esta mlgracin nacen cerca de 1 500 larvas en un periodo de tres a cinco semanas; la mayor parte cruzan la mucosa intestinal y alcanzan el hgado a travs del sistema porta, luego el corazn y los pulmones, y por el sistema arterial se distribuyen por todo el cuerpo; las larvas se alojan sobre todo en los msculos estriados, como diafragma, msculos intercostales, cuadrceps, lengua, maseteros, orbiculares y otros, ocasionando degeneracin basoflica e infiltrado linfoctico y eosinoflico que condiciona trastornos motores graves; en estos casos puede ocurrir mlocarditis, meningitis y encefalitis. Hacia la tercera semana, las larvas son infectantes y repetirn el ciclo si son ingeridas por otro husped; en el msculo absorben los nutrientes de ste e incrementan su longitud, en tanto la pared del quiste se engruesa y calcifica despus de seis a 18 meses. Las larvas se pueden mantener viables en el msculo durante varios aos, y las que alcanzan otros tejidos son rpidamente destruidas. En un estudio realizado en 128 pacientes con triquinosis no se demostr que fuera crnica 10 aos despus del brote. MANIFESTACIONES CLNICAS La infeccin es asintomtica en la mayor parte de los casos. Las manifestaciones clnicas dependen del tamao del inoculo (50 a 100 larvas por gramo de msculo se relacionan con enfermedad grave), de la subespecie del parsito y de la etapa del ciclo biolgico en que se encuentre, adems del estado inmunitario y la edad del husped. Se consideran tres periodos clnicos: Intestinal. Dura uno a siete das y los sntomas son dolor abdomlnal, nuseas, vmlto, diarrea y ocasionalmente fiebre; con la ingestin masiva de larvas puede presentarse enteritis fulmlnante. Migracin y penetracin a las clulas musculares. Inicia al final de la primera semana y dura hasta seis semanas; se caracteriza por edema (principalmente de cara y prpados), fiebre, dolor y debilidad muscular intensos; en ocasiones aparece disfagia, erupcin macular o petequial y hemorragias retinianas o subungueales en astilla. La neumonitis se caracteriza por hemoptisis; la afeccin del sistema nervioso central por meningitis, encefalitis, delirio, psicosis y coma. Otras complicaciones son nefritis, peritonitis y mlocarditis como causa principal de los casos raros fatales. Convalecencia. Dura meses a aos. El nico sntoma puede ser dolor muscular que se vuelve evidente o se incrementa con el ejercicio. Se han informado casos de atrofia muscular permanente.

Las larvas se alojan principalmente en los msculos estriados (diafragma); los msculos intercostales (cuadrceps, lengua), maseteros, orbiculares y otros, lo cual ocasiona degeneracin basfila e infiltrado linfoctico y eosinoflico que condiciona trastornos motores graves. En los casos graves se puede presentar mlocarditis, meningitis y encefalitis

Se consideran tres periodos clnicos de la enfermedad: intestinal, mlgracin y penetracin a las clulas musculares y convalecencia

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Debe sospecharse triquinosis ante un brote famlliar o comunitario de fiebre, dolor muscular intenso y eosinofilia vinculados con la ingestin comn de carne de cerdo mal cocida (principalmente chorizo). La eosinofilia vara entre 15 y 50% de la cuenta diferencial de leucocitos. En casos graves, la leucocitosis con eosinoflia puede desaparecer por completo, lo cual constituye un factor de mal pronstico. La velocidad de sedimentacin globular suele ser normal. La elevacin de creatinfosfocinasa, aldolasa y deshidrogenasa lctica indica afeccin muscular importante. Puede observarse hipergammaglobulinemla con inversin de la relacin albmlna/globulina. La prueba serolgica ms usada es la de inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA), que detecta anticuerpos especficos a partir de la primera semana de infeccin, por lo que deben realizarse determlnaciones seriadas cada cuatro semanas para descubrir seroconversin o incremento de los ttulos. Rara vez se observan gusanos adultos en las heces. En la segunda semana las larvas pueden encontrarse excepcionalmente en sangre, aspirado duodenal o lquido cefalorraqudeo.
Debe sospecharse triquinosis ante un brote famlliar o comunitario de fiebre, dolor muscular intenso y eosinofilia asociados a la ingestin comn de carne de cerdo mal cocida

231 Leishmaniasis
Luis Casanova Cardiel

DEFINICIN La leishmaniasis es una infeccin protozoaria causada por varias especies y subespecies del gnero Leishmania, que adems de parasitar al hombre tambin parasitan a animales domsticos y silvestres. DATOS EPIDEMIOLGICOS Y ETIOLOGA Las leishmaniasis estn distribuidas ampliamente en las regiones tropicales y subtropicales del mundo. La variedad visceral es producida por Leishmania donovani y Leishmania

LEISHMANIASIS

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infantum en el viejo mundo, y por Leishmania chagasi en Amrica. Las variedades cutnea y mucocutnea son producidas por L. trpica, L. major y L. aethiopica en el viejo mundo, y por L. braziliensis, L. panamensis, L. mexicana, L. amazonensis y otras en el nuevo mundo. Los vectores son dpteros de la subfamllia Phlebotomlnae (flebtomos) pertenecientes a los gneros Phlebotomus y Lutzomyia; este ltimo es el nico comprobado en Mxico. Se distinguen tres variedades clnicas: 1) variedad visceral (llamada tambin kala-azar); 2) variedad cutnea, y 3) variedad mucocutnea (llamada tambin espundia). Algunos autores suelen incluir? otras dos variedades clnicas en relacin con la visceral; una asociada a la infeccin por VIH en pacientes europeos y otra forma moderada en algunos soldados estadounidenses que estuvieron en el Golfo Prsico y que presentan sintomatologa inespecfica; tambin se ha informado en nios en Brasil, donde es calificada como subclnica. Los reservorios de la leishmaniasis tegumentaria son roedores silvestres, y los de la variedad visceral son cnidos silvestres y domsticos.
AGENTE CAUSAL

Se distinguen tres variedades clnicas de leishmaniasis: visceral, cutnea y mucocutnea, aunque en pases como Brasil y Estados Unidos se informa sobre una forma moderada de leishmaniasis visceral

El protozoario es intracelular y al parecer tiene mecanismos para neutralizar las enzimas lisosmlcas del macrfago. En el estadio intracelular carece de flagelo, forma llamada amastigote, que es ingerida por el vector al picar al reservorio; en el intestino de los flebtomos adquiere la forma flagelada, llamado promastigote, que es la forma infectante al ser introducida con la picadura del flebotomo a un nuevo husped susceptible. En Mxico, las leishmaniasis se distribuyen al menos en 17 estados: Coahuila, Nuevo Len y el norte de Tamaulipas; Yucatn y sureste de Chiapas (quiz con alta endemlcidad para kala-azar), y Veracruz, Tabasco, Campeche, Yucatn y zona del golfo de Quintana Roo, Oaxaca, Guerrero, Michoacn, Jalisco y Pacfico de Nayarit; San Luis Potos, Morelos y zona centro de Puebla, para el resto. INMUNOLOGA Los patrones de respuesta humoral y celular varan de acuerdo con la variedad clnica. Tanto en las formas cutneas como en la visceral puede demostrarse respuesta de anticuerpos (ya sea mediante prueba ELISA o por inmunofluorescencia indirecta). La inmunidad celular se evala mediante la prueba de sensibilidad tarda con leishmanina (reaccin de Montenegro) o por proliferacin linfoctica en respuesta a antgenos de leishmania. Estas pruebas resultan positivas en sujetos con enfermedad cutnea y negativa en pacientes con enfermedad visceral activa, con positividad si hay curacin postratamlento. La resistencia a la leishmaniasis se correlaciona con la presencia de esta inmunidad mediada por clulas; en la variedad cutnea disemlnada existe anergia y hay gran cantidad de mlcroorganismos en las lesiones, que caractersticamente no se ulceran; el infiltrado linfocitario es escaso, y en general la respuesta del paciente al tratamlento es escasa. En este tipo de leishmaniasis se han demostrado clulas supresoras especficas de antgeno. Por lo contrario, en la leishmaniasis cutnea localizada hay respuesta inmunitaria celular normal asociada a lesiones que se ulceran, con pocos mlcroorganismos y un gran infiltrado linfocitario, incluso con clulas gigantes, positividad para hipersensibilidad tarda y buena respuesta al tratamlento, las cuales en ocasiones sanan sin atencin mdica. Esta respuesta es simllar a la observada en la lepra; incluso a la forma disemlnada se le llama tambin leproide. La expresin de quimlocinas tambin es diferente entre las variedades localizada y difusa; en la forma localizada se encuentran niveles altos de la protena quimloatrayente de macrfagos, la cual puede estimular los mecanismos mlcrobicidas del macrfago, en tanto que en la forma difusa se encuentran niveles altos de la protena inflamatoria del macrfago ip.
La leishmaniasis cutnea localizada, tambin llamada lcera de los chicleros, se caracteriza por una lesin pequea y nica, redonda, de fondo limpio e indolora, que aparece 15 a 20 das despus de la picadura

MANIFESTACIONES CLNICAS

La leishmaniasis cutnea localizada, llamada tambin lcera de los chicleros, se caracteriza por una lesin ulcerada pequea y nica, por lo general redonda, de bordes indura-

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INFECCIONES

La leishmaniasis cutnea disemlnada se inicia con un ndulo sin ulceracin, que por disemlnacin linftica forma ndulos mltiples La leishmaniasis mucocutnea produce varios cuadros clnicos caracterizados por ndulos, ppulas y ulceracin de grados variables La leishmaniasis visceral es una infeccin que afecta al sistema fagoctico mononuclear de mdula sea, hgado y bazo. Suele presentarse en forma endmlca, pero existen casos espordicos y epidmlcos

dos, fondo limpio e indolora, que aparece 15 a 20 das despus de la picadura; la lesin inicial es nodular y evoluciona a la ulceracin. En ocasiones se transforma en una placa infiltrada o atronca. La leishmaniasis cutnea disemlnada inicia con un ndulo sin ulceracin, con disemlnacin por va linftica, lo cual forma ndulos mltiples que pueden simular esporotricosis. De estos sitios, los mlcroorganismos se disemlnan por va linftica o sangunea, colonizando todo el sistema tegumentario sin afectar mucosas o visceras. La leishmaniasis mucocutnea produce varios cuadros clnicos caracterizados por ndulos, ppulas y ulceracin de grado variable. Puede presentarse en cualquier sitio de la piel, asociada a lesiones destructivas de los cartlagos nasoorofarngeos. Esta es una clara infeccin del sistema fagoctico mononuclear de la piel, con lesiones de la piel probablemente moduladas en forma inmunitaria. La leishmaniasis visceral es una infeccin que afecta al sistema fagoctico mononuclear de mdula sea, hgado, bazo y otros rganos. Suele presentarse en forma endmlca, pero existen casos espordicos y epidmlcos. Afecta en particular a los nios y el periodo de incubacin es de 10 das a un ao. El cuadro clnico incluye fiebre, ataque al estado general, prdida de peso, astenia, hepatosplenomegalia, linfadenopata, pancitopenia y sndrome anmlco. El oscurecimlento de la piel de cara, pies y manos es frecuente en la India (kala-azar significa enfermedad negra), a diferencia de lo que ocurre en Latinoamrica, que es ligero y espordico. En Mxico afecta tanto a nios como adultos. La llamada variedad subclnica se caracteriza por malestar general, diarrea intermltente, fatiga crnica y hepatomegalia intermltente; 25% de los pacientes brasileos descritos fueron asintomticos y slo se detectaron por niveles de anticuerpos elevados contra Leishmania. Algunos de estos pacientes pueden evolucionar a la forma clsica del kala-azar. Las revisiones en Estados Unidos incluyen una forma simllar de esta variedad subclnica en soldados que acudieron a la guerra del Golfo Prsico, situacin que slo interesa a este pas. Adems de las variedades anotadas se ha informado sobre kala-azar en pacientes europeos con SIDA, lo que ha alcanzado un nmero simllar al de pacientes sin SIDA con leishmaniasis visceral. En sujetos con SIDA y leishmaniasis es frecuente la afeccin gastrointestinal, desde esfago hasta recto, y es menos frecuente la presencia de esplenomegalia. DIAGNOSTICO El cuadro clnico es muy sugerente del diagnstico, sobre todo si el paciente vive en zonas endmlcas de leishmaniasis o ha viajado a stas. El mtodo ms comn de diagnstico para la variedad visceral es el estudio histopatolgico de biopsias obtenidas de mdula sea, hgado y otros rganos, en las cuales se observan amastigotes dentro de macrfagos. Para la variedad mucocutnea existen dos alternativas. Una es la demostracin de amastigotes en impronta de la lesin o en impronta de biopsia de la lesin, y otra es la dirigida a aislar el parsito, ya sea mediante cultivos o inoculacin a animales de experimentacin. En el primer caso, la impronta puede ser teida con colorante de Giemsa, que es fcil de preparar y de teir, es econmlca y puede realizarse en cualquier sitio dada su simplicidad. Los diagnsticos mediante serologa en busca de anticuerpos o antgenos no se han estandarizado y parecieran de utilidad slo para seroepidemlologa. Las diferentes tcnicas de biologa molecular son con fines de investigacin y estn lejos de ser un auxiliar de diagnstico til en los pases donde la leishmaniasis es endmlca. TRATAMIENTO

El tratamlento de eleccin tanto para las variedades cutneas como para la variedad visceral comprende antimoniales pentavalentes; los frmacos de segunda eleccin son la pentamldina y la anfotericina B

El tratamlento de eleccin tanto para las variedades cutneas como para la variedad visceral son los antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio y antimoniato de meglumlna), de los cuales no se conoce el mecanismo de accin; la dosis es de 20 mg/ kg/da por va intramuscular o intravenosa durante 20 das. Si no hay respuesta, se ha

PALUDISMO

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informado que puede ser til la combinacin de antimoniales con alopurinol. Los antimoniales (Glucantime, Pentostam) tienen pocos efectos secundarios, e incluyen dolor en el sitio de la inyeccin, artralgias, debilidad, nuseas, vmlto, elevacin de enzimas hepticas y cambios inespecficos en la onda T del electrocardiograma. Los frmacos de segunda eleccin son pentamldina en dosis de 4 mg/kg por va intramuscular tres veces por semana, con 10 dosis totales, y la anfotericina B en dosis de 1 mg/kg/da hasta alcanzar 1.5 a 2 g en total. Las reacciones secundarias en el caso de la pentamldina incluyen un efecto de estreptozotocina sobre clulas (3 pancreticas, lo que provoca inicialmente hipoglucemla con posibilidad de que el paciente quede con hiperglucemla permanente; otros efectos de la pentamldina son nefrotoxicidad y formacin de abscesos fros en el sitio de la inyeccin. Los efectos en el caso de la anfotericina B consisten en elevada nefrotoxicidad, hipopotasemla, hipocalcemla, hipomagnesemla, y otros ms. Se ha informado sobre la efectividad de la anfotericina liposmlca y del interfern ms estibogluconato de antimonio en casos refractarios de leishmaniasis visceral. El alopurinol no ha demostrado eficacia como tratamlento nico en la leishmaniasis cutnea. Recientemente se inform que la mlltefosina, agente antineoplsico, es eficaz en dosis de 100 a 150 mg/da durante cuatro semanas en la leishmaniasis visceral, incluidas las formas resistentes a antimoniales.
LECTURAS RECOMENDADAS
Alvar J. Leishmaniasis and AIDS co-infection: The Spanish example. Parasitology Today 1994; 10:160-3. Berman JD. Human leishmaniasis: Clinical, diagnostic, and chemotherapeutic developments in the last 10 years. Clin Infect Dis 1997;24:684-703. Laguna F, Garca-Samaniego, Soriano V, et al. Gastrointestinal leishmaniasis in human immunodeficiency virus-infected patients: report of five cases and review. Clin Infect Dis 1994;19:48-53. Magill AJ, Grogl M, Gasser RA, Sun W, Oster CN. Visceral infection caused by Leishmania trpica in veterans of Operation Desert Storm. N Engl J Med 1993;328:1383-7. Marsden PD. Mucosal leishmaniasis ("espundia" Escomel 1911). Trans R Soc Trop Med Hyg 1986;80:859. Palma G, Gutirrez Y. Laboratory diagnosis o Leishmania. Clin Lab Med 1991;4:909-22. Quiones A, Galindo L, Halabe Ch, Butrn PL, Velasco O, Lifshitz A. Leishmaniasis visceral (kala-azar). Informe de un adulto mexicano. Rev Md IMSS 1989;27:49-52. Saravia NG, Valderrama L, Labrada M, et al. The relationship o Leishmania braziliensis subspecies and immune response to disease expression in New World leishmaniasis. J Infect Dis 1989; 159:725. Starke JR, Masn EO, Kramer WG, et al. Pharmacokinetics of amphotericin B in infants and children. J Infect Dis 1987;155:766-74. Sundar S, Rosenkaimer F, Makharia MK, et al. Trial of oral mlltefosine for visceral Leishmaniasis. Lancet 1998;352:1821-3. Velasco O, Savarino SJ, Walton BC, Gam AA, Neva FA. Diffuse cutaneous leishmaniasis in Mxico. Am J Trop Med Hyg 1989;41:280-8. Velasco-Castrejn O. Las leishmaniasis en Mxico. Rev Latinoamer Microbiol 1987;29:119-26. Velaz I, Agudelo S, Hendrickx E, et al. Lack of efficacy of allopurinol for colombian cutaneous leishmaniasis: a randomlzed controlled trial. Ann Intern Med 1997; 126:232-6. Wispelwey B, Pearson RD. Clinical pharmacology of antibiotics. Pentamldine: A review. Infect Control Hosp Epidemlol 1991;12:375-82.

El tratamlento con interfern solo no tiene utilidad. Se ha demostrado sinergia cuando se admlnistran antimoniales con interfern y (100 ng/mYda) durante 28 das en la leishmaniasis refractaria Tambin se ha usado paromomlcina (amlnoglucsido) en dosis de 14 a 16 mg/kg/ da durante 19 das en la leishmaniasis visceral con 79% de curacin Los azoles (ketoconazol, itraconazol, fluconazol) al parecer funcionan un poco mejor que los placebos, por lo que su utilidad es incierta; de ordinario se les aduce un efecto en enfermedades que se autolimltan El alopurinol no tiene efecto solo, y la combinacin con antimoniales es difcil que demuestre la utilidad de este compuesto, por lo que su uso sigue siendo emprico

232 Paludismo
Alfonso Flores Sobrevilla Ignacio CavIdo Bernal

DEFINICIN El paludismo es una enfermedad de distribucin tropical caracterizada por fiebre de patrn regular y hemolisis, causada por alguno de los parsitos del gnero Plasmodium,

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INFECCIONES

transmltida en forma natural de persona a persona por la picadura de mosquitos del gnero Anopheles infectados y en forma no natural por inoculacin de sangre infectada. ETIOLOGA
Los agentes causales del paludismo en Mxico, por orden de frecuencia, son: P. vivax (95.7%); P. falciparum (4.2%); P. malariae (0.1 %)

Los principales agentes etiolgicos del paludismo en Mxico, por orden de frecuencia, son: Plasmodium vivax (95.7%), P. falciparum (4.2%), P. malariae (0.1 %) y P. ovale, prcticamente inexistente en este pas. El ciclo vital del plasmodio se caracteriza por la reproduccin asexual en el hombre y la reproduccin sexual en el mosquito. Cada una de estas especies posee caractersticas morfolgicas que permlten la identificacin del parsito, as como rasgos biolgicos y patognicos de importancia clnica. El periodo de incubacin es de seis a ocho das para P. falciparum, de 13 a 15 das para P. vivax y de 28 a 30 das para P. malariae. DATOS EPIDEMIOLGICOS El paludismo se transmlte por la picadura de mosquitos Anopheles hembra infectados o por la inoculacin de sangre parasitada, lo que ocasiona el paludismo por transfusin y el congnito. Sigue siendo un problema de salud en Mxico, con una tasa de 19 casos por 100 000 habitantes; los estados ms afectados son Oaxaca, Chiapas, Campeche, Sinaloa, Michoacn, Guerrero, Sonora y Veracruz. AGENTE CAUSAL El ciclo de vida de P. falciparum en el hombre (el husped intermediario en el que ocurre el estadio asexual) se inicia cuando las clulas hijas o esporozotos haploides son inoculados en el torrente sanguneo por la picadura de un mosquito vector. Los esporozotos penetran rpidamente a las clulas hepticas, donde tiene lugar el desarrollo y la maduracin a esquizontes tisulares o se produce el hipnozoto (forma latente de la enfermedad y responsable de las recadas naturales de la mlsma). Los esquizontes tisulares son una caracterstica distintiva de las cuatro especies de plasmodio que infectan al hombre, las cuales magnifican la infeccin al producir alrededor de 10 mll a 30 mll merozotos, que cuando son liberados del hgado invaden otras clulas hepticas o eritrocitos, donde se lleva a cabo el ciclo asexual de la reproduccin, con la liberacin de 24 a 32 merozotos en trmlno de 48 a 72 horas, los cuales pueden invadir otros eritrocitos. Algunos merozotos desarrollan mlcrogametocitos (masculinos) y macrogametocitos (femeninos). Cuando el mosquito se alimenta con sangre de un paciente infectado ingiere gametocitos para iniciar la reproduccin sexual del mlcroorganismo.

PATOGENIA
La infeccin por P. falciparum es ms grave, y difiere cualitativamente en que es la nica que produce enfermedad mlcrovascular

La infeccin por P. falciparum es ms grave y difiere cualitativamente de las producidas por otras especies. Es la nica que causa enfermedad mlcrovascular al producir una protuberancia en el eritrocito infectado, que lo capacita para adherirse a las clulas endoteliales de los capilares y de las vnulas poscapilares del cerebro (paludismo cerebral), rin (insuficiencia renal), pulmn (edema pulmonar) y otros rganos afectados; esta citoadherencia provoca secuestro perifrico de los parsitos y explica por qu las formas asexuales maduras de P. falciparum no se encuentran en los frotis de sangre perifrica. En los sujetos no inmunes hay una relacin entre parasitemla y riesgo de muerte, posiblemente vinculada con la extensin de la mlcrocirculacin afectada, con efectos metablicQs ms graves, en particular hipoglucemla y acidosis lctica. Entre las posibles causas de hipoglucemla existen cuatro hiptesis: a) ayuno prolongado con dcplecin de glucgeno heptico; b) consumo de glucosa por los plasmodios, debido a que carecen de ciclo de Krebs y utilizan la va glucoltica; c) los efectos hipoglucmlcos de

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los niveles elevados de factor de necrosis tumoral alfa y beta, as como de interleucina1, comn en cuadros graves, y d) liberacin de insulina en forma secundaria al tratamlento con quinina o quinidina. Las entidades secundarias a otras especies (P. vivax, P. ovale y P. malariae) no producen las protuberancias en los eritrocitos que infectan, por lo cual no causan alteracin en la mlcrocirculacin con sus consecuencias ya anotadas, y es posible encontrarlos en frotis de sangre perifrica. Los factores relacionados con el husped no son tan claros, pero se sabe que los sujetos esplenectomlzados padecen una infeccin ms grave, as como que los pacientes con anemla de clulas falciformes tienen cierta proteccin contra formas graves de paludismo por P. falciparum. Se desconoce el mecanismo por el cual el paludismo provoca fiebre, no se ha demostrado que los plasmodios posean lipopolisacrido y se supone que la fiebre es secundaria a la elevacin del factor de necrosis tumoral, estimulada por la liberacin o exposicin de glucosil fosfatidilinositol al tiempo de la liberacin del merozoto. La anemla se considera secundaria a la destruccin del eritrocito por el esquizonte maduro y los efectos mlelosupresivos que tiene el factor de necrosis tumoral alfa. MANIFESTACIONES CLNICAS Despus del periodo de incubacin, un gran porcentaje de pacientes presentan un periodo prodrmlco de uno a varios das, en el cual refieren sntomas inespecficos con malestar general, astenia, adinamla, cefalea y mlalgias; en ocasiones manifiestan sntomas localizados, como dolor torcico, dolor abdomlnal y artralgias, que puede simular otras enfermedades, lo que ocasiona demora en el diagnstico. A continuacin se presenta la crisis paldica, caracterizada por fiebre de 40.5C o ms, escalofros y temblores. Por lo general la crisis paldica comprende una fase fra, en la que el paciente presenta escalofro, temblores, cefalea, piel fra, palidez y piloereccin con cianosis labial y ungueal; en unos mlnutos a dos horas se presenta la fase caliente, caracterizada por fiebre, piel seca y caliente, cefalea intensa, taquicardia, taquipnea, dolor abdomlnal y dorsal; nuseas, vmlto y delirio. Esta ltima fase por lo comn se acompaa de hipotensin ortosttica. Despus de tres a seis horas aparece la fase hmeda, con defervescencia y diaforesis profusa. Estos paroxismos se observan con cierta regularidad. La periodicidad es de 48 horas para P. vivax y P. ovale, y de 72 horas para P. malariae; en el caso de P. falciparum, los paroxismos se presentan en forma desordenada, en especial en pacientes no inmunes que tienen mayor riesgo de complicaciones y de muerte. Lo ms frecuente es que la fiebre sea irregular, por lo que es un error descartar paludismo en presencia de patrones de fiebre irregulares. La mayora de pacientes con infeccin aguda no complicada tiene pocos signos anormales, entre ellos esplenomegalia (con riesgo de rotura por palpacin enrgica). La mortalidad en caso de P. falciparum es de 20% y cuando se presenta edema pulmonar se eleva hasta 80 por ciento. Durante el embarazo, el paludismo incrementa el riesgo de bajo peso del producto, premadurez, abortos y mortinatos. Las mujeres embarazadas e infectadas son ms sensibles al surgimlento de hipoglucemla. El paludismo congnito ocurre en menos de 5% de recin nacidos cuyas madres estn infectadas.

Los factores relacionados con el husped no se conocen plenamente, pero los enfermos esplenectomlzados padecen formas ms graves

La crisis paldica se caracteriza por fiebre, escalofros y temblores; por lo regular consta de una fase fra, en la que existen escalofros, cefalea, piel fra, palidez y piloereccin, con cianosis labial y ungueal; la fase caliente consta de fiebre, piel seca y caliente, cefalea, taquicardia, taquipnea, dolor abdomlnal y dorsal, nuseas y vmlto

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO El diagnstico de paludismo depende de demostrar las formas asexuales del parsito en un frotis de sangre perifrica teido con la tcnica de Giemsa. El frotis fino es importante para obtener el diagnstico de especie, elemental para un enfoque teraputico adecuado; el frotis de gota gruesa concentra ms de 50 veces que el frotis fino, lo cual incrementa la sensibilidad. El momento cronolgico de la obtencin de la muestra no es tan importante como el hecho de obtener cuando menos dos muestras al da. La cuantificacin de la parasitemla es til para evaluar la respuesta al tratamlento. Las pruebas serolgicas no son tiles en la enfermedad aguda, ya que se requieren tres a cuatro semanas para que se produzca aumento de los ttulos de anticuerpos con valor diagnstico. Las tcnicas moleculares, como las sondas de DNA o amplificacin

Las pruebas serolgicas no son de utilidad en la fase aguda

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INFECCIONES Cuadro 232-1. Esquemas recomendados de tratamlento antipaldico En paludismo sensible a la cloroquina Cloroquina: 10 mg/kg (mximo 600 mg) al inicio seguidos por 5 mg/kg a las 6, 24 y 48 h luego 10 mg/kg/da durante tres das Ms primaquina, 0.3 mg/kg/da durante 14 das En paludismo resistente a cloroquina Sulfato de quinina, 650 mg PO c/8 h durante siete das Ms pirimetamlna, 25 mg PO c/12 h durante tres das Ms sulfadiazina, 1 a 1.5 g PO c/6 h durante cinco das En paludismo por P. falciparum resistente a pirimetamlna y sulfonamldas Sulfato de quinina, 650 mg c/8 h durante siete das Ms tetraciclina, 250 mg c/8 h durante siete a 10 das

de DNA mediante reaccin en cadena de la polimerasa, han mostrado buena sensibilidad, pero debido a su costo y por no estar disponibles para uso sistemtico, el examen de gota gruesa sigue siendo el recurso diagnstico ms utilizado. Los estudios de laboratorio son inespecficos y por lo general muestran anemla normoctica y normocrmlca, leucopenia con linfopenia, neutropenia con bandemla, trombocitopenia con menos de 50 000 clulas por mll La elevacin de bilirrubina indirecta sugiere hemolisis. Suele haber cilindruria en los casos de necrosis tubular aguda. TRATAMIENTO
Las infecciones por P. vivax y P. ma/ariae deben ser tratadas con cloroquina, lo mismo que las causadas por P. falciparum sensible En los pacientes que tengan infeccin por P. vivax o P. ovale, despus de la dosis de cloroquina debe darse tratamlento con primaquina, con el fin de erradicar los hipnozotos

Todas las infecciones por P. vivax, P. ovale y P. malariae deben ser tratadas con cloroquina. En los pacientes que tengan infeccin por P. vivax o P. ovale, despus de la dosis de cloroquina debe darse tratamlento con primaquina con el fin de erradicar los hipnozotos. En sujetos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa existe riesgo de desarrollar anemla hemoltica grave cuando se usa primaquina, por lo que conviene determlnar el nivel de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. En los casos de paludismo por P. falciparum en las zonas con mlcroorganismos sensibles a la cloroquina, como en Mxico, el tratamlento es simllar, sin necesidad de admlnistrar primaquina. En caso de mlcroorganismos resistentes a cloroquina, el frmaco de eleccin es el sulfato de quinina ms tetraciclina. Las dosis de los esquemas anteriores, as como las recomendaciones para quimloprofilaxis, se anotan en los cuadros 232-1 y 232-2.

PREVENCIN Las nicas medidas efectivas son las encamlnadas a controlar el vector. No hay an una vacuna efectiva.
Cuadro 232-2. Quimloprofilaxis para el paludismo (informacin a viajeros) En reas con P. falciparum sensible a cloroquina Cloroquina, 300 mg base, PO por semana, desde una semana antes de la exposicin, durante la exposicin y por cuatro a seis semanas despus de la mlsma En reas con P. falciparum resistente a cloroquina Mefloquina, 250 mg base, PO cada semana, desde una semana antes de la exposicin, durante la exposicin y por cuatro semanas despus de la mlsma Doxiciclina (vibramlcina), 100 mg/da, PO durante el periodo de exposicin y durante cuatro semanas despus de la mlsma Pirimetamlna, 25 mg, PO por semana durante el periodo de exposicin y las cuatro semanas posteriores a la mlsma Ms sulfadiazina, 500 mg, PO por semana durante el periodo de exposicin y las cuatro semanas posteriores a la mlsma

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LECTURAS RECOMENDADAS
Clyde DF. Recent trends in the epidemlology and control of malaria. Epidemlol Rev 1987;9:219-243. Kain KC, Keystone JS. Malaria in travelers. Epidemlology, disease, and prevention. Infect Dis Clin North Am 1998; 12:267-284. Khaw M, Panonisan CB. Human antiprotozoal therapy: Past, present, and future. Clin Microbiol Rev 1995; 8:427-39. Malagon F. La malaria. Ayer y hoy. Parte I. Rev Md Patol Clin 1992;39:57. Malagon F. La malaria. Ayer y hoy. Parte II. Rev Md Patol Clin 1992;39:98. Pittler MH, Ernst E. Artemether for severe malaria: a meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Infect Dis 1999;28:597-601.

233 Toxoplasmosis
Juan Jos Terrazas Estrada Ignacio Cavildo Bernal

DEFINICIN La toxoplasmosis es la enfermedad parasitaria causada por Toxoplasma gondii, protozoario intracelular obligado que contagia al hombre a travs del gato. T. gondii es capaz de crecer en todas las clulas del organismo, excepto en los eritrocitos. CICLO VITAL Toxoplasma gondii es liberado en forma de ooquiste en las heces de los huspedes definitivos (principalmente el gato domstico). En las heces, los ooquistes maduran y se vuelven infectantes, con viabilidad de 12 a 18 meses en el suelo. En el husped intermediario (entre ellos el hombre) se liberan los mlcroorganismos viables por accin de las enzimas digestivas para producir una invasin por mucosa intestinal, con disemlnacin a todo el organismo. El gato se considera el husped definitivo, ya que en l se lleva a cabo el ciclo de vida sexual, en tanto que en los huspedes intermediarios se efecta el ciclo asexual. DATOS EPIDEMIOLGICOS El protozoario tiene distribucin cosmopolita. Su prevalencia vara de cero en esquimales a casi 90% en mujeres parisinas jvenes. La enfermedad es ms comn entre veterinarios, carniceros, granjeros, campesinos, criadores de conejos y en quienes consumen carne cruda o leche sin pasteurizar o hervir. En 1992, se inform una seroprevalencia global en Mxico de 32 y 20% a ttulos de 1:16 y 1:128, respectivamente. Los estados con mayor tasa fueron Colima, Nayarit, Campeche, Tabasco y Veracruz; el nivel socioeconmlco bajo fue el ms afectado.
La transmlsin se debe a ingestin de ooquistes que contamlnan agua, suelo y alimentos; ingestin de quistes, seudoquistes y endozotos contenidos en la carne cruda; endozotos en la transfusin de paquetes globulares; trasplante de rganos (endozotos y quistes) y otros medios ms El gato se considera el husped definitivo, ya que en l se lleva a cabo el ciclo de vida sexual, en tanto que en los huspedes intermediarios se efecta el ciclo asexual

TRANSMISIN La transmlsin se lleva a cabo por: a) ingestin de ooquistes que contamlnan el agua, el suelo y los alimentos; b) ingestin de quistes, seudoquistes y endozotos contenidos en carne cruda; c) endozotos en la transfusin de paquetes globulares; d) trasplante de

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INFECCIONES

rganos (endozotos y quistes); e) por va transplacentaria;f) por manipulacin de carne parasitada; g) por ingestin de leche sin pasteurizar o hervir, y h) por accidente en laboratorio (situacin rara). Las vas principales de transmlsin en el hombre son la va oral, que da lugar a la forma adquirida de la enfermedad, y la va transplacentaria, que origina la forma congnita. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA A pesar de la elevada prevalencia, la mayor parte de las infecciones son asintomticas. La va de entrada del mlcroorganismo en las infecciones agudas es el intestino; las lesiones causadas por T. gondii son secundarias a la reaccin inflamatoria y a la destruccin de las clulas parasitadas en los tejidos invadidos. La imagen histopatolgica se caracteriza por focos de necrosis con infiltrado inflamatorio, principalmente de macrfagos, y con escasos neutrfilos. En individuos normales, los parsitos intracelulares alojados en algunos tejidos se transforman en quistes que persisten toda la vida, pero que se pueden reactivar en casos de inmunodepresin. Las condiciones que favorecen la infeccin y la disemlnacin de la toxoplasmosis son tuberculosis, neoplasias, desnutricin, embarazo, senilidad y frmacos inmunodepresores. En casos de inmunosupresin, el sistema nervioso central, el corazn y los pulmones son los rganos ms afectados. La localizacin ms comn en pacientes con SIDA es el sistema nervioso central. Numerosas observaciones in vivo e in vitro indican que la inmunidad de tipo celular es el principal mecanismo protector. MANIFESTACIONES CLNICAS En trmlnos generales, la sintomatologa depender de que la infeccin sea adquirida o congnita: Toxoplasmosis congnita
Para que se produzca toxoplasmosis congnita, la madre debi haberse infectado durante el embarazo o en el periodo inmediato anterior al mlsmo. La probabilidad de que una madre embarazada que adquiri la infeccin antes de la gestacin transmlta la infeccin al producto es nula

Para que se produzca toxoplasmosis congnita, la madre debe haber tenido infeccin durante el embarazo o en el periodo inmediato anterior al mlsmo. La probabilidad de que una madre embarazada que adquiri la infeccin antes de la gestacin transmlta la infeccin al producto es nula. La enfermedad puede ser causa de abortos y partos prematuros. Es probable que ms de 50% de los casos infectados in tero sean formas subclnicas. Las formas sintomticas desde el nacimlento y primeros meses de vida se relacionan con infecciones ms graves y corresponden a cuadros neurolgicos (coriorretinitis, convulsiones, calcificaciones intracraneales, hidrocefalia, mlcrocefalia, cataratas y glaucoma) y formas generalizadas (esplenomegalia, ictericia, hepatomegalia, linfadenopata, coriorretinitis, neumonitis y exantema). La trada caracterstica de coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales se observa en menos de 30% de los casos. Las secuelas pueden ser sordera, retraso mental y uvetis.

Toxoplasmosis adquirida
Entre las manifestaciones iniciales de la toxoplasmosis adquirida destacan astenia, febrcula, cefalea, eritema cutneo fugaz, mlalgias, artralgias, nuseas y en ocasiones diarrea. A veces se presenta un cuadro fulmlnante con afeccin multisistmlca y muerte

El periodo de incubacin vara entre ocho y 21 das. Entre las manifestaciones iniciales destacan astenia, febrcula, cefalea, eritema cutneo fugaz, mlalgias, artralgias, nuseas y ocasionalmente diarrea. En raras ocasiones se presenta un cuadro fulmlnante con afeccin multisistmlca y muerte. La fase inicial corresponde a la de parasitemla y puede continuar con alguno de los diferentes cuadros clnicos, que por su frecuencia se pueden clasificar en: a) ganglionares; b) oculares; c) meningoenceflicos; d) mlocrdicos; e) pulmonares, yf) de otras localizaciones. La forma ganglionar es la ms frecuente y por lo general de curso autolimltado y benigno. La forma generalizada y la afeccin al sistema nervioso central son ahora mucho ms comunes en pacientes con SIDA, aunque se observan en pacientes inmunodeficientes por otras causas. La afeccin al

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sistema nervioso central se manifiesta como cefalea, focalizacin neurolgica, lateralizacin, movimlentos anormales, crisis convulsivas, hipertensin intracraneal, encefalitis, y en las ocasiones en que hay evolucin al coma, la mortalidad es elevada. Otras localizaciones son raras y se observan principalmente en pacientes inmunodeficientes. Toxoplasmosis en el embarazo La infeccin materna durante el embarazo rara vez es sintomtica; ocasiona linfadenopata, fiebre, astenia o mlalgias. Siempre se presenta una parasitemla temporal, en la cual los taquizotos pueden atravesar la barrera placentaria e infectar al producto. El dao al feto ser mayor si la infeccin ocurre al inicio del embarazo. Toxoplasmosis en el sndrome de inmunodeficiencia adquirida En pacientes con SIDA, la localizacin ms frecuente es la cerebral y ms de 95% de los casos se debe a reactivacin de una infeccin crnica latente cuando el nivel de linfocitos CD4+ es menor de 100 clulas/mm3. Alrededor de 30 a 50% de los pacientes con infeccin latente desarrollar esta complicacin. Los sntomas ms comunes son cefalea, encefalitis, convulsiones y dficit motor. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Es fundamental una historia clnica detallada. La biometra hemtica es inespecfica y de ordinario muestra linfocitosis y eosinofilia discreta. El hallazgo del parsito en la biopsia de ganglio es excepcional. En la actualidad, el diagnstico de la enfermedad se basa sobre todo en pruebas serolgicas, de las cuales la ms utilizada ha sido la de Sabin y Feldman; esta prueba, que utilizaba parsitos vivos, se sustituy por la de inmunofluorescencia indirecta, que adems de poseer idntica sensibilidad y especificidad es ms accesible y menos peligrosa al no utilizar parsitos vivos. Otra tcnica ampliamente utilizada es la prueba ELISA; sin embargo, tiene la desventaja de no detectar ttulos menores de 1:16, muy comunes en la coriorretinitis toxoplsmlca. Otras pruebas tiles son la hemaglutinacin indirecta, la fijacin de complemento y la inmunoelectrotransferencia (prueba Western blot). Tambin puede realizarse reaccin en cadena de la polimerasa en los sitios donde se cuente con este recurso. La intradermorreaccin con toxoplasmlna no es diagnstica. En pacientes con SIDA, el cuadro clnico y los hallazgos tomogrficos son buenos apoyos del diagnstico.
En pacientes con SIDA, la localizacin ms frecuente es la cerebral y ms de 95% de los casos se debe a reactivacin de una infeccin crnica latente cuando el nivel de linfocitos CD4 + es menor de 100 clulas/mm3

TRATAMIENTO El tratamlento es con pirimetamlna en dosis de 100 mg dos veces al da el primer da, seguidos por 50 a 75 mg diarios durante tres a seis semanas, ms sulfadiazina, 4 a 8 g diarios por va oral o intravenosa, o con clindamlcina, 600 mg cada seis horas por va intravenosa, tambin durante tres a seis semanas. Un paciente con SIDA y alteraciones del sistema nervioso central que no responde a las dos o tres semanas de tratamlento es candidato para biopsia cerebral, para descartar fundamentalmente linfoma. En los pacientes inmunodeficientes debe mantenerse tratamlento profilctico de por vida, con pirimetamlna a razn de 50 mg diarios por va oral ms sulfadiazina en dosis de 2 g diarios por va oral, o clindamlcina en dosis de 300 mg cada seis horas por va oral. Debido a los efectos teratognicos de la pirimetamlna, el tratamlento de eleccin en embarazadas con toxoplasmosis es piramlcina (1 g cada ocho horas durante todo el embarazo). Si la infeccin ocurre despus del primer trimestre, es posible utilizar pirimetamlna ms sulfadiazina. Siempre que se utilice pirimetamlna debe agregarse cido folnico para evitar el efecto mlelosupresivo de este frmaco; la dosis es de 10 a 15 mg diarios por va oral. Slo en casos de coriorretinitis activa pueden admlnistrarse esteroides.
El tratamlento es con pirimetamlna en dosis de 100 mg dos veces al da el primer da, seguidos de 50 a 75 mg diarios durante tres a seis semanas, ms sulfadiazina, 4 a 8 g diarios por va oral o intravenosa, o clindamlcina, 600 mg cada 6 h por va intravenosa, tambin durante tres a seis semanas

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INFECCIONES PROFILAXIS

Las mujeres embarazadas seronegativas Es fundamental evitar el contacto con gatos y sus excreta; evitar comer carne cruda o deben evitar el contacto con gatos y sus mal cocida; ingerir leche pasteurizada, y desinfectar frutas y verduras. Las mujeres excreta. En la actualidad no hay vacunacin embarazadas seronegativas deben evitar el contacto con gatos y sus excreta; si manejan eficaz carne cruda, deben hacerlo con guantes. En la actualidad no hay vacunacin eficaz.
LECTURAS RECOMENDADAS
Holliman RE. Congenital toxoplasmosis: prevention, screening and treatment. J Hosp Infect 1995;30(suppl): 179- 90. Wilson M, Remlngton JS, Clavet C, Varney G, Press C, Ware W. The FDA toxoplasmosis adhoc working group. Evaluation of six conimercial kits for detection of human IgM antibodies to Toxoplasma gondii. J Clin Microbiol 1997;35:3112-15.

234 Escabiasis
J. Rogelio Avendao Castellanos

DEFINICIN Es una dermatosis intensamente pruriginosa causada por la infeccin con Sarcoptes scabiei homlnis, la cual se manifiesta por ppulas, vesculas pequeas, costras hemticas y tneles drmlcos de distribucin asimtrica predomlnantes en manos, pliegues cutneos y genitales, pero que tienden a generalizarse. DATOS EPIDEMIOLGICOS
La escabiasis tiene distribucin mundial y afecta a personas de cualquier raza y clase social; sin embargo, se identifica como enfermedad de la pobreza y de personas con mala higiene

La escabiasis tiene distribucin mundial y afecta a personas de cualquier raza y clase social; sin embargo, se identifica como enfermedad de la pobreza y de personas con mala higiene, ms an si viven en hacinamlento. Se transmlte de persona a persona por contacto de piel a piel por tiempo prolongado, mediante relaciones sexuales y a travs de fmltes, como la ropa de cama, en los cuales el parsito sobrevive hasta 48 horas; es frecuente que aparezca en pequeas epidemlas famlliares, escolares, cuarteles, etc. Se presenta en brotes cclicos cada 10 a 15 aos, y afecta a ambos sexos y a cualquier edad. Al ao ocurren 300 mlllones de casos en el mundo, y en Mxico se informan alrededor de 11 000 casos anuales. ETIOLOGA Y PATOGENIA

Sarcoptes scabiei variedad homlnis es un parsito obligado que reside y se reproduce en la piel humana; la hembra grvida penetra la epidermls mediante la liberacin de secreciones proteolticas que lisan el estrato crneo

Sarcopes scabiei variedad homlnis es un parsito obligado que reside y se reproduce en la piel humana; la hembra grvida penetra la epidermls mediante la liberacin de secreciones proteolticas que lisan el estrato crneo; mlde 330 a 450 m; posee ventosas en sus patas, con las que se adhiere a la superficie cutnea; tiene un surco transversal que le permlte separar dos pares de patas anteriores y dos posteriores, con las cuales logra avanzar entre 0.5 y 5 mm al da; en el interior de un surco excavado expulsa cuatro a cinco huevecillos diariamente, de los cuales eclosionan larvas hexpodas a los tres das y se van por ramas laterales del tnel, o forman un nuevo tnel y se transforman en ninfas octpodas al cabo de cuatro o cinco das. La ninfa pasa por dos estadios cuando

ESCABIASIS

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se transforma en hembra y un estadio cuando es macho; el ciclo biolgico dura ocho a 15 das. La hembra vive fuera del husped dos a tres das y con una longevidad de 30 das; el macho mlde 200 a 250 m y muere despus de la fecundacin. Al alcanzar la edad adulta pueden parasitar a otro husped en forma directa (a veces venrea) e indirecta (a travs de vestidos de ropa y cama infectadas). La presencia de detritus, heces y el mlsmo parsito desencadenan una reaccin inflamatoria inicial, con infiltrado celular en el que predomlnan neutrfilos y algunos macrfagos; a esta reaccin le sigue un infiltrado denso de clulas plasmticas. Durante una reinfestacin se estimula la produccin de inmunoglobulina E y la aparicin del infiltrado es mucho ms rpida que en un primer episodio, lo que sugiere una respuesta inmunitaria hasta en 65% de los casos, altamente especfica para cada variedad de Sarcoptes scabiei. No est claramente definido el mecanismo de la reaccin inmunitaria; se ha observado elevacin de ttulos de anticuerpos en paralelo con cambios en los niveles de la fraccin C3 del complemento por activacin de la va clsica. En una reinfestacin, el husped muestra de nuevo elevacin de anticuerpos y de C3, pero en mucha menor proporcin que en la infestacin prelimlnar, lo cual sugiere una respuesta mediada por clulas, de las cuales las directamente implicadas son los linfocitos T (CD3 psilon+), CD1 lc+, MHC clase 11+ y CDla+, que participan en la respuesta inmunitaria exitosa para la escabiasis y abren la posibilidad de que se desarrolle una vacuna eficaz. Existen otras infestaciones de caros temporales que son una posible causa de reacciones en la piel de tipo prurtico de origen poco claro, conocidas como seudoescabiasis; estas dermatosis autolimltadas con frecuencia son mal diagnosticadas y pueden tener las siguientes etiologas: Sarcoptes scabiei var. canis, Sarcoptes scabiei var. bovis, Notoedres cati, Cheyletiella yasguri, Cheyletiella blakei, Dermanyssus gallinae y Ophionyssus natricis; otros caros de animales menos comunes son Neotrombicula autumnalis y

No est claramente definido el mecanismo de la reaccin inmunitaria, y se ha observado una elevacin de ttulos de anticuerpos en paralelo con cambios en los niveles de la fraccin C3 del complemento por activacin de la va clsica

foodstuff.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Despus de la incubacin, que es de seis a ocho semanas en el paciente con primoinfestacin y de una a dos semanas en la reinfestacin, aparecen las manifestaciones clnicas; el sntoma ms importante es el prurito, con la caracterstica de incrementarse por las noches; es ms notorio en reas de la piel que muestren lesiones elementales, esto es, el surco escabisico, lesin lineal o curva, por lo general muy fina, de color grisceo y de 2 a 8 mm de longitud, el cual puede presentar una tenue elevacin en uno de sus extremos, de 0.5 mm, perlada, sitio donde se encuentra la hembra. La dermatosis puede ser generalizada y caracterizarse por ppulas, costras hemticas, lesiones elementales, pequeas vesculas y huellas de rascado. Las lesiones en el adulto se distribuyen desde la nuca hasta las rodillas (lneas de Herba), pero las reas ms afectadas son los pliegues interdigitales de las manos y las muecas, cara interna de brazos y antebrazos, axilas, mamas, abdomen, pubis, escroto y pene, as como pliegue interglteo y muslos; por lo regular no afecta la parte posterior del tronco. En la mujer se presenta en pliegues submamarios y areolas de los pezones. En las personas ms limpias, las lesiones son muy escasas, con predomlnio en axilas, pliegues interdigitales y genitales; a veces slo hay prurito, ronchas o dermografismo. La presencia de lesiones secundarias depende de la intensidad de la respuesta inmunitaria; se describen ppulas, vesculas, lesiones liquenificadas o escoriaciones; con frecuencia se desarrollan ndulos escabisicos (7%), formacin de imptigo secundaria o costras escabisicas; las lesiones persistentes se localizan de preferencia en escroto, axila o pene. Las costras escabisicas, a las que tambin se les conoce como "escabiasis noruega", se relacionan con estados de inmunocompromlso, sndrome de Down, trastornos mentales, lepra, uso de glucocorticoides y con la senectud; son lesiones altamente contagiosas por su riqueza en parsitos y se pueden confundir con otras enfermedades no infecciosas de la piel. Las lesiones son muy disemlnadas, predomlnan en superficies de extensin y son placas eritematosas, con escamas gruesas de 3 a 15 mm, de color amarillo verdoso, adherentes, que al desprenderse dejan aspecto de piedra pmez, intensamente pruriginosas; las uas se encuentran engrosadas y decoloradas. En pacien-

El prurito es el sntoma ms importante, con la caracterstica de que se incrementa por las noches; es ms notorio en reas de la piel que muestran lesiones elementales, esto es, el surco escabisico

Las costras de la escabiasis, a las que tambin se les conoce como "escabiasis noruega*, se relacionan con estados de inmunocompromlso, sndrome de Down, trastornos mentales, lepra, uso de glucocorticoides y con la senectud; son lesiones altamente contagiosas por su riqueza en parsitos

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INFECCIONES

tes con dermatomlositis, la localizacin puede ser rara en cuero cabelludo, as como en nios y adolescentes, en donde puede estar acompaado de otras parasitosis drmlcas como la pediculosis. COMPLICACIONES Se mencionan el imptigo secundario, la dermatitis por contacto, los abscesos, la lnfangitis, la adenitis, el eritema txico y la glomerulonefritis (cuando hay infeccin secundaria).
ESCABIASIS EN PACIENTES CON SIDA
La escabasis es una de las infecciones cutneas ms frecuentes en los pacientes con SIDA y la manifestacin clnica predomlnante es la presencia de costras escabisicas

La escabiasis es una de las infecciones cutneas ms frecuentes en los pacientes con SIDA y la manifestacin clnica predomlnante es la presencia de costras escabisicas, que por lo general son lesiones hiperqueratsicas con prurito no tan intenso, localizadas en codos y rodillas y que suelen confundirse con placas psorisicas (relativamente comn en estos pacientes, pero que se manifiesta por prurito ms intenso). Tambin puede adoptar formas poco comunes, como la "escabiasis noruega". Con frecuencia se establece diagnstico de "prurito del paciente con SIDA" sin considerar la posibilidad de escabiasis, por lo cual es obligada una mayor perspicacia en el diagnstico de estos pacientes. HISTOPATOLOGIA En la capa crnea o granulosa de la piel se observan tneles con edema intracelular, espongiosis, invasin de neutrfilos, eosinfilos y acantosis leve. En la dermls papilar hay edema, vasodilatacin e infiltrado perivascular de linfocitos, histiocitos y eosinfilos; pueden verse parsitos en cualquier etapa evolutiva. DIAGNOSTICO Se establece sobre bases clnicas. La presencia de prurito intenso, el antecedente de exposicin al parsito en la vida famlliar, escolar o laboral y la observacin directa de las lesiones encontrando el tnel con lupa y las lesiones descritas anteriormente, suelen bastar para establecer el diagnstico de presuncin e iniciar el tratamlento. La infestacin puede demostrarse mediante la colocacin de una gota de tinta china diluida en un extremo del tnel, o la observacin del acaro al mlcroscopio una vez extrado del extremo de la lesin con el bisel de una aguja hipodrmlca. En la modalidad de escabiasis noruega, la observacin de escamas teidas con hidrxido de potasio (KOH) a 20% en solucin, mediante raspado de la piel y colocacin de la muestra en aceite mlneral para observacin al mlcroscopio, sirve para buscar caros adultos o huevos. La observacin mediante mlcroscopa epilumlniscente tiene utilidad y pocos falsos negativos.

TRATAMIENTO
El benzoato de bencilo y el crotamltn son seguros y tan eficaces como la permetrina

En caso de infeccin bacteriana agregada deber atenderse en primer lugar con el antimlcrobiano de eleccin. La teraputica debe incluir a toda la famllia o personas del entorno del paciente, as como a su pareja sexual. Entre los tratamlentos recomendados se hallan permetrina a 5% en aplicacin tpica durante ocho a 14 horas, que tal vez sea el tratamlento tpico ms efectivo para escabiasis, con toxicidad limltada a dermatitis por contacto. El benzoato de bencilo a 20% en cualquier preparacin comercial, que se aplica frotando la piel y mantenindolo por toda la noche, y el paciente deber baarse al da siguiente. La ivermectina en dosis nica de 100 g o 200 mg/kg de peso, por va oral (tiene riesgo de recadas a los tres meses). El crotamltn a 10% (N-etil-ocrotanotoluidina) en crema o locin, aplicado con masaje en la piel desde el cuello hasta

PEDICULOSIS

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las rodillas, especialmente en los pliegues, dos das consecutivos, con bao a las 48 horas (puede causar reacciones alrgicas). El benzoato de bencilo y el crotamltn son seguros y tan eficaces como la permetrina. El lindano a 1 %, en locin o crema, se aplica en capa delgada a toda la superficie corporal por debajo del cuello y se lava profusamente ocho horas despus de su aplicacin (se han informado crisis convulsivas asociadas con su empleo y mayor absorcin del producto cuando el paciente se baa con agua caliente despus de aplicarlo). Los ndulos escabisicos responden a la aplicacin intranodular de corticosteroides En la modalidad de sarna noruega se y las costras escabisicas mejoran con el uso de queratolticos; segn el grado de infla- recomlenda el uso de tiabendazol oral macin local o respuesta alrgica, pueden indicarse esteroides tpicos leves (slo en casos extremos) y antihistamnicos, respectivamente. En la modalidad de sarna noruega se recomlenda el uso de tiabendazol oral (50 mg/kg/da) o butazolidina (600 mg/da). Entre los medicamentos novedosos estn doramectina y moxidectina, apenas en pruebas en animales. En pacientes con SIDA, el tratamlento de la escabiasis hiperqueratsica requiere de escabicidas tpicos (como permetrina en crema a 5%) combinados con ivermectina por va oral; pueden ser ms efectivos que el tratamlento tpico solamente, adems de que tambin se pueden requerir agentes queratolticos. Conviene hacer hincapi en las medidas generales de higiene para toda la famllia y de los fmltes, incluyendo la ropa, la cual deber lavarse exhaustivamente.

LECTURAS RECOMENDADAS
Arlian LG, Morgan MS, Arends JJ. Immunologic cross-reactivity among various strains of Sarcoptes scabiei. J Parasitol 1996;82:66-72. Elgart ML. A risk-benefit assessment of agents used in the treatment of scabies. Drug Saf 1996; 14:386-93. Fimlani M, Mazzatenta C, Alessandrini C, Paccagnini E, Andreassi L. The behaviour o Sarcoptes scabiei var. homlnis in human skin: an ultrastructural study. J Submlcrosc Cytol Pathol 1997;29:105-13. Font A, Snchez Portocarrero J, Mendiburu L, Pena A. Crusted scabies (Norwegian scabies) in a patient with neuro AIDS. Enferm Infec Microbiol Clin 1996; 14:634-5. Nandwani R, Pozniak AL, Fuller LC, Wade J. Crusted ("Norwegian") scabies in a specialist HIV unit. Genitourin Med 1996;72:453. Orkin M, Maibach HI. Scabies treatment: current considerations. Curr Prob Dermatol 1996;24:151-6. Portu JJ, Santamara JM, Zubero Z. Atypical scabies in HlV-positive patients. J Am Acad Dermatol 1996;34:915-7.

235 Pediculosis
/. Rogelio Avendao Castellanos

DEFINICIN La pediculosis es la infestacin por piojos, la cual se manifiesta por una dermatitis muy irritante de la piel con fcil formacin de imptigo.
AGENTE CAUSAL

Es causada por las variedades de Pediculus humanus, ectoparasitos del orden Anoplura de metamorfosis incompleta, relativamente pequeos (2 a 3 mm de longitud), que se caracterizan por poseer tres pares de patas, no tener alas y mostrar un cuerpo aplanado en sentido dorsoventral, la cabeza ms estrecha que el trax, con un par de ojos delante

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INFECCIONES

El mlsmo parsito afecta diversas regiones corporales del husped, de donde recibe la denomlnacin de su variedad; por ejemplo, Phthirus humanus var capt/s es el piojo de la cabeza; Phthirus humanus var corporis es el piojo del cuerpo y Phthirus humanus pubis o ladilla, que infesta el pelo del pubis

de los cuales se observa un par de antenas formadas por tres a cinco segmentos; sus rganos bucales son aptos para chupar sangre y jugo cutneo de su husped. La hembra deposita sus huevecillos operculados (llamados liendres), que fija firmemente al pelo o a la ropa secretando un lquido, tipo cemento, lo cual causa el escozor e irritacin tpicos de esta parasitosis. El mlsmo parsito afecta diversas regiones corporales del husped, de donde recibe la denomlnacin de su variedad; esto es, Phthirus humanus var capitis es el piojo de la cabeza, Phthirus humanus var corporis es el piojo del cuerpo, y Phthirus humanus pubis o ladilla, que infesta el pelo del pubis. DATOS EPIDEMIOLGICOS

Adems de la pediculosis, la variedad corporis es de importancia mdica, porque sirve como vector de enfermedades que originan epidemlas y por lo tanto problemas de salud pblica, como es el tifus exantemtico causado por Rickettsia prowasekii y otros ms

Adems de la pediculosis, la variedad corporis es de importancia mdica porque sirve como vector de enfermedades que originan epidemlas, y por lo tanto problemas de salud pblica, como es el tifus exantemtico causado por Rickettsia prowasekii, la fiebre de las trincheras causada por Rochalimaea quintana y la fiebre recurrente causada por Borrelia recurrentis. Los piojos de las variedades Pediculus humanus parasitan exclusivamente al hombre y se hallan distribuidos en todo el mundo; se transmlten de persona a persona debido al hacinamlento o mala higiene personal, o en grupos como soldados en campaa y la poblacin de asilos, sin bao ni cambio de ropa frecuente. La transmlsin es en forma directa o bien a travs de fmltes como la ropa, sombreros, peines y cepillos para el pelo. La variedad del pubis tambin se transmlte por contacto sexual. FISIOPATOLOGIA Los piojos se alimentan de sangre a travs de sus piezas bucales e inyectan su saliva de efecto irritante en la piel del husped con un dispositivo de bombeo localizado en la regin farngea; esto produce una ppula roscea elevada, intensamente pruriginosa. Las lesiones que origina el piojo de la cabeza se localizan principalmente en la regin occipital y en la nuca, y son ms visibles en la lnea de implantacin del pelo. Las infecciones agregadas estn condicionadas por la higiene deficiente, el rascado y tambin por el uso de sustancias caseras. Posteriormente se produce una reaccin inflamatoria de hipersensibilidad con la consecuente aparicin de una ppula roja y pruriginosa en cada nueva picadura, dermatitis exudativa y por lo regular hay una infeccin bacteriana secundaria. Se han reconocido algunas protenas del parsito (12, 25, 29, 35, 45, 87 y 97 kDa) y antgenos poco comunes de histocompatibilidad relacionados con la resistencia del husped a la infestacin y a la susceptibilidad para tener pediculosis aun en personas con medidas higinicas adecuadas. MANIFESTACIONES CLNICAS La pediculosis se presenta en personas con aseo personal deficiente que manifiestan prurito en la cabeza, el cuerpo o el pubis, con evidentes huellas de rascado, excoriaciones, ppulas, costras melisricas, infeccin secundaria, liquenificacin de las zonas afectadas con induracin de la piel y en ocasiones lesiones de color bronceado. Las infecciones masivas de P. pubis pueden afectar las cejas y los prpados ocasionando blefaritis; la presencia de pediculosis pbica obliga a descartar otras enfermedades venreas. Cuando la infestacin es muy crnica pueden observarse manchas de hiperpigmentacin llamadas maculae caeruleae. DIAGNOSTICO El cuadro clnico, con el hallazgo del parsito o de sus huevecillos en la cabeza, cuerpo o pubis, permlte diagnosticar la pediculosis.

Se han reconocido algunas protenas del parsito y antgenos poco comunes de histocompatibilidad relacionados con la resistencia del husped a la infestacin y a la susceptibilidad para pediculosis aun en. personas con medidas higinicas adecuadas

MICOSIS SUPERFICIALES

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TRATAMIENTO

El tratamlento debe incluir a todos los mlembros de la famllia, ms an a los que conviven con el paciente, ya que de ordinario estn infestados. Los parasiticidas de eleccin son los que contienen permetrina a 1 % o piretrina (butxido de piperonil piretrina), ambos en una sola aplicacin (aunque pueden repetirse si es necesario), o malatin a 0.5 % (locin en alcohol isoproplico que se deja durante 12 horas en el Cuero cabelludo y despus se lava con jabn); stos comparten la capacidad de matar a los huevecillos. Otro medicamento es el Sumltrine. El lindano tambin es til en crema, locin o champ a 1%, lo mlsmo que las espiretrinas, pero no deben emplearse en embarazadas ni en lactantes por su toxicidad sobre el sistema nervioso central; por otra parte, como no son ovicidas, se requiere una segunda aplicacin a la semana para elimlnar las nuevas ninfas. En la cabeza puede aplicarse una onza o algo ms de locin de hexacloruro de benceno a 1 %, la cual se deja toda la noche, luego se lava el pelo y se peina para quitar las liendres, y se aplica de nuevo una semana despus. En caso de infeccin agregada, debe tratarse tambin. Algunos medicamentos utilizados en animales por va parenteral tienen excelentes resultados, como la doramectina y la eprinomectina en forma tpica en dosis de 125 a 750 ug/kg de peso.
PROFILAXIS

El tratamlento debe incluir a todos los mlembros de la famllia, ms an a los que conviven con el paciente, ya que de ordinario estn infestados Los parasiticidas de eleccin son los que contienen permetrina a 1% o piretrina (butxido de piperonil piretrina), ambos en una sola aplicacin, aunque pueden repetirse si es necesario

El cepillado del cabello, y una adecuada higiene corporal con cambio frecuente de ropa personal y de cama evitan la transmlsin. Se recomlenda tratar los cepillos y peines de los sujetos infestados con agua caliente (ms de 65C por una hora o con insecticidas). Es necesario establecer programas de limpieza en los sitios donde haya pacientes infestados. Se deben tener cuidados con el personal de la salud que atiende a este tipo de pacientes por la posibilidad de infestarse.
LECTURAS RECOMENDADAS
Ibarra J, Hall DM. Head lice in schoolchildren. Arch Dis Child 1996;75:471-3. Meinking TL, Taplin D. Infestations: pediculosis. Curr Probl Dermatol 1996;24:157-63. Ochanda JO, Mumcuoglu KY, Ben-Yakir D, Okuru JK, Oduol VO, Galun R. Characterization of body louse mldgut proteins recognized by resistant hosts. Med Vet Entomol 1996;10:35-8. Paredes SS, Estrada R, Alarcn H, Chvez G, Romero M, Hay R. Can school teachers improve the management and prevention of skin disease? A pilot study based on head louse infestations in Guerrero, Mxico. Int Dermatol 1997;36:826-30. Sagua H, Rivera AM, Zamora M, Neira I, Araya J, Maluenda R. Estudio epidemlolgico de Pediculosis capitis y escabiasis en escolares de Antofagasta, Chile. Bol Chil Parasitol 1997;52:33-6.

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INFECCIONES

236 Micosis superficiales

Luis Casanova Cardiel

DEFINICIN La alta frecuencia de infecciones de la piel, el pelo o las uas por hongos hace que sean padecimlentos atendidos por mdicos generales y debieran ser una rareza en la consulta del internista. ETIOLOGA
tas mlcosis son causadas por dermatfitos, los cuales se dividen en tres grupos segn la forma de las esporas: Microsporum sp, Trichophyton sp y Epidermophyton floccosum

Las mlcosis son causadas por dermatfitos, los cuales se dividen en tres grupos segn la forma de las esporas: Microsporum sp, Trichophyton sp y Epidermophyton floccosum. Estas infecciones tambin pueden ser causadas por levaduras, como Candida, Piyrosporum ovale y Scopulariopsis brevicaulis.

PATOGNESIS

Las artrosporas procedentes del suelo (geoflicas), de animales (zooflicas) o del hombre (antropoflicas) tienen gran resistencia y capacidad para ser transferidas a los queratinocitos, los cuales tienen afinidad para que stas se adhieran por mecanismos no conocidos. Despus de germlnar se produce la invasin de estas clulas, pero no todos los hongos queratinoflicos invaden, aunque son abundantes. Hay clara susceptibilidad del individuo y de los dermatfitos para esta invasin, que al parecer se deriva de alteraciones en los mecanismos inespecficos y especficos de defensa. Entre los primeros estara la integridad y el pH de la piel, el nivel de transferrina, el tipo de cidos grasos y otros; las diferentes alteraciones en la inmunodeficiencia celular (clulas T principalmente) son claros predisponentes para la invasin por dermatfitos y representan alteracin de los mecanismos de defensa especficos que permlten la infeccin por estos mlcroorganismos. La adecuada activacin de clulas T contra antgenos de dermatfitos es importante para la curacin de estas infecciones, y la respuesta humoral no parece proteger contra ellas. Por otro lado, no todos los hongos queratinoflicos tienen la mlsma capacidad de invasin, pues aun entre los dermatfitos hay diferencias de invasividad, por lo que el evento infeccioso final es una combinacin de atributos del husped y del agente. En los cuadros 236-1 y 236-2 se incluyen las mlcosis superficiales ms frecuentes, y se anotan algunos sinnimos, etiologa, caractersticas clnicas, diagnstico diferencial, tratamlento y otros datos de importancia. Se ha demostrado que las glucoprotenas de algunos dermatfitos son capaces de inhibir la blastognesis de clulas T in vitro; los dermatfitos producen catalasa, lo que podra inhibir la destruccin mlctica por neutrfilos y mononucleares a travs del sistema de la mleloperoxidasa. Los dermatfitos excepcionalmente invaden ms all de los estratos queratinizados, debido a que son inhibidos con facilidad por un componente srico que no se ha identificado. Las invasiones por Pityriosporum ovale son un ejemplo, pero claramente asociado al uso de nutricin parenteral total. A pesar del antagonismo entre hongos y bacterias, en gran parte de las dermatofitosis hay sobreinfeccin bacteriana secundaria que coadyuva a la patognesis.

MICOSIS SUPERFICIALES
Cuad ro 2 3 6 - 1 . I nf e cci o n e s po r d e r ma t f i t o s Entidad sinnimos Tina de la cabeza: linea capilis y Diagnstico diferencial Alopecia areata. Dermatitis seborreica. Psoriasis Tratamiento Ch a mp a n t i mi c t i c o (disulfuro de selenio) asociado a: griseofulvi na, 15 a 25 mg/kg/da durante tres meses Itraconazol: puede ser til en herpes tonsurans (5 mg/kg/da) durante cuatro a ocho semanas. Ke to con azol, 200 mg/da durante cuatro semanas

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Variedades (etiologa) Microsporiosis (Microsporium canis); tricofitosis o herpes tonsurans (Trichophyton tonsurans, violaceum); favus (1. schoenleinii); kerion (T. verrucosum, T. mentagrophytes) T.

Caractersticas clnicas Lesiones circulares, piel y pelo infectado. reas sin pelo con zonas de inflamacin. Pueden formar imptigo. Formacin de escamas. Cultivo positivo a hongos. Predomina en nios. En la variedad kerion se presenta el grado m xi mo de inflamacin, con folculos que drenan pus, tejido de g ran ulaci n y linfadenopata

Otros
En inflamacin grave puede usarse prednisona. Los esferoides alivian parcialmente los cuadros clnicos, pero no es raro el "rebote" Los efectos adversos de griseofulvina son: cefalea, nuseas, dolor a bd o minal

Tina de la barba: T/'nea barbae

T.

verrocosum,

1.

Inflamacin grave en zona de barba. Las lesiones pueden durar meses e infectarse por bacterias

Infecciones por Staphylococcus aureus

Similar al anterior

Efectos adversos menos frecuentes de griseofulvina. Urticaria, diarrea, fotosensibilidad

mentagrophytes

Tina del cuerpo: linea (herpes circinado) corporis

Cualquier variedad de dermatfito linea imbrcala (Tokelau)

En zonas expuestas al sol o en tronco: placas inflamatorias anulares, bien circunscritas, con centro limpio y vesculas. Prurito y sensacin de quemadura

Dermatitis seborreica. Psoriasis. Pitiriasis rosada. Pitiriasis versicolor

Anti micticos tpicos ms griseofulvina durante dos a cuatro semanas. Itraconazol, 200 mg/da; ketoconazol, 200 mg/ da durante cuatro semanas

En personas susceptibles, la griseofulvina puede precipitar lupus eritematoso sistmico o porfiria aguda intermitente

Tina de las palmas de las manos y las plantas de los pies (pie de atleta) Tinea pedis y Tinea manuum

En orden de frecuencia: T. me n ag rop hye s, T. rubrum y E. floccosum

Esfacelacin, fisuras, maceracin y prurito interdigital. Puede abarcar toda la planta del pie. Grados variables de inflamaci n , con aparicin de vesculas y pstulas

Eritrasma (causada por Corynebacterium minulissimum). Intertrigo (causado por levaduras). Psoriasis pustular. Cuando se presenta en manos con dishidrosis, la cual presenta menos vesculas y pstulas y con dermatitis por contacto

T pico, con aplicacin de antimicticos a todo el calzado. En casos graves, griseofulvina oral o ket ocon azol, 200 mg / da durante cuatro semanas

En este y en los casos anteriores puede usarse terbinafina, 250 mg/da durante tres semanas (costosa y no disponible en M xico). De eleccin en otros pases

Tina inguinal, eccema marginado: linea cruris

E. floccosum, rubrum

1.

Placas eritematosas perineales con extensin a muslos, que pueden extenderse a regin anal, escroto y abdo men. Prurito importante y sensacin de quemadura. Vesculas en ocasiones y tendenci a a hip er pig me nta ci n

Intertrigo. Eritrasma. Dermatitis por contacto

El tratamiento tpico ( miconazol, ketoconazol , clotrimazol) puede ser suficiente. En casos graves, griseofulvina, itraconazol (200 mg / da) o terbinafina (250 mg/da) durante una semana

En relacin estrecha con Tinea pedis, es necesario tratar ambas al mismo tiempo. Recordar que ketoconazol provoca hepatitis en uno de cada 10 000 tratamientos. Determinar cada mes AST y ALT; suspender si se elevan

O nico mi co sis, tina de las unas: linea ungium

1 rubrum el p rincip al, luego E. floccosum, 1. tonsurans y T. schoenleinii. tvticrosporum raro es

Lesin atrfica y decolorada de borde distal de las uas, con hiperqueratosis subungueal. Poca respuesta inflamatoria

Psoriasis. Onicomicosis por levaduras; en el caso de infeccin por Scopulariopsis brevicaulis caf las uas pueden tomar color

Griseofulvina durante seis meses (uas de las manos) y un ao (uas de los pies). Itraconazol, 200 mg/ da durante tres meses. Terbinafina, 250 mg/ da durante seis semanas (manos) y 12 semanas (pies)

Frecuente la falta de respuesta y las recadas. Frecuente en pacientes con SIDA; valorar la falta de tratamiento. No se ha evaluado la utilidad de extraer las uas

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INFECCIONES
Cuadro 236-2. Infecciones por levaduras

Entidad y sinnimos Candidiasis

Variedades (etiologa) Intertrigo (C. albicans), raro por otras especies

Caractersticas clnicas Eritema mal circunscrito en pliegues. Laceracin y erosiones importantes con pustulacin. Lesiones satlites. Prurito y sensacin de quemadura. Frecuente coinfeccin bacteriana Cutcula edematizada, roja y dolorosa. Borde distal de ua generalmente respetado. Menos deformacin. Frecuente coinfeccin bacteriana

Diagnstico diferencial Infeccin bacteriana. Eritrasma. Dermatitis por contacto

Tratamiento Tpico con azoles

Otros Siempre hay predisponentes: inmunosupresin, hiperglucemia, falta de higiene, uso de antibiticos de amplio espectro

Perionixis (Candida sp)

Dermatofitosis. Infeccin bacteriana

Tratamiento tpico con anfotericina B, clotrimazol, miconazol o nistatina tres a cuatro veces al da durante siete a14 das. Ketoconazol, 400 mg/da durante 14 das Tpico con midazoles. Corregir hiperglucemia

Debe recomendarse evitar la inmersin en agua. Tratar posible coinfeccin bacteriana

Salanitis

Eritema y secrecin blanquecina en surco balanoprepucial. Puede existir esfacelacin de la piel

Infeccin bacteriana

Pitirosporosis

Pitiriasis versicolor (Pityrosporum ovale)

Placas, generalmente en tronco; decoloracin de la piel; pueden cambiar de amarillo a caf o rojas. Tendencia a coalescer. Descamacin fina, aparente slo con uso de esptula. Rara vez pruriginosa

Vitligo. Pitiriasis alba (secuela de dermatitis). Lepra

Tpico con champ, ketoconazol o disulfuro de selenio. Imidazoles. Ketoconazol, 400 mg en dosis nica o 200 mg/da durante siete das

Foliculitis por P. ovale

Dermatitis seborreica. Se ha implicado al gnero Pityrosporum

Pstulas pruriginosas que se originan en los folculos,-generalmente de la espalda Eritema y descamacin en reas expuestas al sol: pecho, espalda, alas de la nariz, odo externo, regin retroauricular, prpados, cuero cabelludo, donde es frecuente la pustulacin. Prurito intenso en ocasiones

Acn vulgaris

Ketoconazol por va oral. Los tratamientos tpicos no funcionan Tpica con azoles y cremas con esferoides (hidrocortisona a 1 %). Proteccin solar

Dermatofitosis. Infecciones bacterianas. Psoriasis

Se incluye por su alta frecuencia en pacientes diabticos. Observaciones empricas lo colocan como posible indicador de diabetes mellitus Hongo dependiente de aceite o cidos grasos para su crecimiento. Es comensal normal. Ms frecuente en climas clidos. Tpica enfermedad del verano. El ketoconazol se excreta por sudor, por lo que deber evitarse bao a las 12 a 18 h despus de aplicar la dosis, la dosis nica no es efectiva en regiones con temperatura; elevadas En esta entidad no hay comedones ni cicatrizacin, corno en el acn Frecuente en pacientes con enfermedad de Parkinson o SIDA. En esta ltima mayor eritema que en sujetos normales. El tratamiento con azoles disminuye su gravedad y la recolonizacin la aumenta. En recadas frecuentes hay que dar retratamiento

En todos los casos es ideal obtener cultivo del hongo o microorganismo implicado.

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LECTURAS RECOMENDADAS
Del Palacio A. Fungal skin and soft tissue infections. Curr Op Infect Dis 1992;5:687-94. Drake LA. Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin. Guidelines/Outcomes Commlttee. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1996;34(2 Part l):280-95.

237 Neumona por Pneumocystis carinii

Luis Casanova Cardiel Norberto ). Flores Daz Joaqun Lpez Barcena

DEFINICIN La neumona por Pneumocystis carinii (NPC) es una infeccin oportunista. Se presenta en individuos imnunocomprometidos que no pueden impedir la replicacin intensa del mlcroorganismo en la luz alveolar, lo que da lugar a un exudado que llena este espacio con consolidacin secundaria del parnquima pulmonar, lo cual ocasiona hipoxemla progresiva y muerte. ETIOLOGA Y PATOGENIA La clasificacin taxonmlca actual de P. carinii lo ubica dentro del reino de los hongos, debido a que las secuencias de algunos genes tienen simllitud con las secuencias de los mlembros de este reino. Se encuentra clasificado entre las ascosporas y ocupa un lugar nico dentro de los mlcroorganismos que causan enfermedad en el hombre. Debido a la morfologa y al ciclo de vida que presenta, adems de la susceptibilidad que tiene para algunos frmacos antiprotozoarios y su resistencia a los antimlcticos ms conocidos, se clasificaba como un protozoario; sin embargo, al estudiar la secuencia del opern para RNA ribosmlco se encuentra ms relacionado con hongos que con protozoarios. Aunque no son claros los mecanismos de dao, el determlnante principal es que existe inmunodeficiencia de tipo celular en el husped y que P. carinii se une estrechamente a neumocitos tipo I; no se conocen los beneficios directos de esta vinculacin, en la cual no hay fusin de membranas, pero debe contribuir a la nutricin y al crecimlento del mlcroorganismo. En la neumona por Pneumocystis carinii experimental en ratas se ha demostrado que P. carinii incrementa la permeabilidad alveolocapilar, sin conocerse el mecanismo productor de la mlsma; en etapas finales de la enfermedad existe un abundante exudado proteinceo espumoso, el cual llena la luz alveolar y ocasiona asfixia del paciente. Los estudios histopatolgicos han demostrado hiperplasia e hipertrofia de neumocitos tipo II, edema intersticial e infiltrado intersticial de clulas mononucleares.
La clasificacin taxonmlca de P. car/nii lo ubica dentro del reino de los hongos, como una ascospora debido a su homologa en el operan rRNA

Se desconocen los mecanismos de patogenicidad y se ha demostrado estrecha relacin con neumocitos tipo I y una respuesta reparadora intersticial simllar a la observada en el sndrome de Insuficiencia respiratoria progresiva aguda

DATOS EPIDEMIOLGICOS La neumona por Pneumocystis carinii es cosmopolita; al principio de la epidemla de SIDA era la enfermedad inicial en 60% de los casos y se estimaba que ocurrira en 80% de los pacientes en algn momento de la enfermedad; esto ha cambiado enormemente
Aunque ha dismlnuido su frecuencia gracias al tratamlento antlrretroviral altamente activo, sigue siendo la infeccin oportunista ms letal en pacientes con SIDA

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INFECCIONES

La profilaxia contra P. carinii es uno de los factores ms importantes que ha alargado la supervivencia en el SIDA

en los pases donde los pacientes con infeccin por VIH reciben teraputica antirretroviral altamente activa (TAAA) y en forma secundaria a la profilaxis contra neumona por Pneumocystis carinii. Los escasos informes acerca de la epidemlologa de neumona por Pneumocystis carinii en Mxico no permlten estimar con precisin la frecuencia real de esta entidad; as pues, en una serie de 131 casos de SIDA se inform que 13% tenan P. carinii, sin especificarse la metodologa diagnstica; por otro lado, en un estudio de 177 necropsias en cuatro hospitales de la ciudad de Mxico se encontr neumona por P. carinii en 24 por ciento. Segn el Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemlolgicos (INDRE), hasta el 31 de diciembre de 1991 se notificaron 844 casos de neumona por Pneumocystis carinii entre 6 914 pacientes con SIDA, lo que representa slo 12.21 %. En un estudio prospectivo de pacientes con SIDA y evidencia de neumona intersticial realizado en el Hospital de Infectologa del "Centro Mdico La Raza" del IMSS se encontr P. carinii en 51% de 128 pacientes estudiados en un periodo de 18 meses. Las frecuencias de neumona por Pneumocystis carinii publicadas en Mxico son muy variables y esto pudiera deberse, entre otras posibles causas, a una inadecuada metodologa diagnstica.

MANIFESTACIONES CLNICAS
VA presencia de tos seca de ms de tres semanas de evolucin, con disnea y cianosis perifrica obliga a descartar neumona por Pneumocystis carinii

El factor predisponente ms importante es la cifra de CD4+ < 200/mm1; estudios prelimlnares han demostrado que se puede suspender la profilaxis si el paciente rebasa la cifra de 200/mm! con teraputica antirretroviral altamente activa

El cuadro clnico del paciente con neumona por Pneumocystis carinii y SIDA es de evolucin lenta, aunque progresivo; a diferencia de lo que sucede en pacientes con leucemla o linfoma, en los pacientes con SIDA se encuentra un mayor nmero de mlcroorganismos en la expectoracin, pero no suelen ser casos fulmlnantes; en los pacientes con neoplasias hematolgicas o con uso crnico de esteroides la cantidad de mlcroorganismos en expectoracin es escasa, con cuadros clnicos a menudo fulmlnantes de la enfermedad. La sintomatologa puede ser variada, y ms comn es que se presente tos seca de larga evolucin, en promedio de 30 das de duracin, la cual rara vez es productiva; se ha informado en ocasiones la presencia de hemoptisis. Tambin hay fiebre de duracin variable, intolerancia al ejercicio, disnea progresiva, dolor torcico, taquipnea de grado variable, prdida de peso y cianosis tambin de grado variable. En un tercio de los pacientes se observan estertores crepitantes y en general los datos fsicos son mnimos comparados con el grado de insuficiencia respiratoria. Una cifra de linfocitos CD4+ <200/mm3 es un indicador de susceptibilidad para neumona por Pneumocystis carinii. Adems de la cuenta linfocitaria de CD4+ existen otras variables que tienen significado pronstico y son claramente diferentes entre los pacientes que sobreviven a un cuadro de neumona por Pneumocystis carinii y los que fallecen por esta causa. En un estudio que incluy a 150 pacientes con SIDA y neumona por Pneumocystis carinii se inform un valor de deshidrogenasa lctica srica para supervivientes de 394 + 45 contra 717 51 UI/L en los que fallecieron (diferencia con P < 0.01); asimlsmo, la relacin alveoloarterial de O2 elevada (42 + 6 en supervivientes contra 55 + 6 en los que fallecieron) tuvo diferencia estadsticamente significativa. Un dato clnico que alcanz diferencia estadsticamente significativa fue la frecuencia respiratoria por mlnuto (18 + 3 para supervivientes contra 27 + 4 en no supervivientes). Aunque se han descrito hallazgos de P. carinii en rganos o tejidos como hgado, bazo, ganglios linfticos, conducto auditivo, tiroides, piel, etc., los sntomas y signos extrapulmonares son raros.

DIAGNOSTICO
El diagnstico inicial debe ser clnico y se requiere iniciar tratamlento emprico; lo anterior no exime la obligacin de realizar un diagnstico de certeza

El diagnstico inicial debe ser clnico y deber sospecharse en cualquier paciente que tal vez sea portador de infeccin por VIH y desarrolle fiebre, sntomas respiratorios o se le encuentren infiltrados en la telerradiografa de trax. Debern descartarse las causas infecciosas y no infecciosas que semejan el cuadro clnico de neumona por Pneumocystis carinii (cuadro 237-1) si no se encuentra P. carinii por los mtodos que se detallarn ms adelante.

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Auxiliares de diagnstico Adems de la telerradiografa de trax, otras pruebas paraclnicas, como las funcionales respiratorias, la gammagrafa pulmonar y la tomografa axial computada estn alteradas, pero son inespecficas. Para el diagnstico de certeza se requiere identificacin morfolgica del mlcroorganismo, para lo cual es necesario tener una muestra de expectoracin adecuada; la tcnica para obtenerla es expectoracin inducida con nebulizaciones ultrasnicas de solucin salina hipertnica, que se considera el mtodo diagnstico inicial al sospechar la enfermedad. Los pasos de la tcnica se resumen en el cuadro 237-2. La figura 237-1 es un algoritmo til y aplicable en Mxico para llegar al diagnstico. La aspiracin transtraqueal no es til para el diagnstico de neumona por Pneumocystis carinii, ya que es difcil obtener material proveniente de los alveolos. La biopsia pulmonar a cielo abierto puede ser til en aquellos pacientes en los que hay problema para el diagnstico. Colorantes especiales para P. carinii Para identificar P. carinii se pueden utilizar las siguientes tcnicas: a) tincin con inmunofluoresceneia indirecta usando anticuerpos monoclonales contra el mlcroorganismo, que es la tcnica que ha alcanzado mayores porcentajes de sensibilidad, desde 92% hasta ms de 99%; b) tincin de Giemsa y su modificacin (Diff-Quik), de baja sensibilidad y alta especificidad; tifie los cuerpos intraqusticos (antes llamados trofozotos y ahora denomlnados aseas por algunos autores); c) coloracin con azul de toluidina, la cual tiene buena sensibilidad pero baja especificidad, ya que algunas levaduras pueden semejar la morfologa de P. carinii; d) tinciones de plata, consideradas an el estndar de oro por la imagen de parntesis en el centro del quiste, que lo hace de fcil localizacin; tie de igual manera levaduras, por lo que en determlnado momento puede prestarse a confusin, aunque en estas levaduras no se observa la imagen de parntesis. Las pruebas serolgicas no son de utilidad para el diagnstico, debido a baja sensibilidad y especificidad de las mlsmas y a que en general son negativas cuando est presente la enfermedad. Los mtodos de biologa molecular parecen promlsorios para el diagnstico de esta entidad; sin embargo, por el momento estn lejos del alcance de pases en vas de desarrollo. TRATAMIENTO La mortalidad debida a neumona por Pneumocystis carinii sin tratamlento se acerca a 100%. El tratamlento de eleccin es la combinacin de trimetoprim con sulfametoxazol
El tratamlento de eleccin es trimetoprim (20 mg/kg/da) con sulfametoxazol (100 mg/kg/ da), repartidos en dos a cuatro dosis. La segunda alternativa es pentamldina en dosis de 4 mg/kg/da por va intravenosa La tincin de plata es la ms sensible y especfica, por lo que es recomendable realizarla La buena respuesta clnica a trimetoprim con sulfametoxazol no debe considerarse diagnstica de neumona por P. carinii

Los mtodos de biologa molecular difcilmente tienen aplicacin clnica y son slo tiles para estudios epidemlolgicos de investigacin

Cuadro 237-1. Diagnstico diferencial de la neumona por Pneumocystis carinii

Causas no infecciosas Causas infecciosas

Toxicidad por frmacos Embolia pulmonar Hemorragia pulmonar Neumotorax Sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda Neumona intersticial no especfica Neumonitis intersticial linfoctica Sarcoma de Kaposi Linfoma no-Hodgkin

Neumona por P. carinii refractaria Bacterianas Legionella Streptococcus pneumoniac Haemophylus influenzae Myc.obacterium tuberculosis Mycobacterium avium-intraccllulare Micticas Criptococosis Histoplasmosis Coccidioidomlcosis Asperg losis Virales Citomegalovirus Influenza

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INFECCIONES Cuadro 237-2. Gua para expectoracin inducida 1. Paciente con ayuno nocturno 2. Aseo oral con solucin salina isotnica sin pasta dental, cepillando carrillos, lengua, paladar y realizando colutorios y gargarismos intensos 3. Nebulizaciones ultrasnicas con 20 ml de solucin salina a 3 o 5% durante unos 20 mln 4. Recolectar la expectoracin en dos frascos 5. Trabajar inicialmente con la expectoracin que se recolect en el segundo frasco 6. Mezclar con dos volmenes de ditiotreitol a 0.00065 mm, agitar en vrtex e incubar a 37C por 3 mln 7. Agregar 10 ml de PBS y centrifugar a 2 500 rpm durante 10 mln 8. A la pastilla resultante y a 1.5 ml de sobrenadante agregar 0.15 ml de Tween 20 a 10%, agitar en vrtex e incubar a 37C por 3 min 9. Realizar frotis para las tinciones correspondientes 10. Si no se dispone de lo anterior, hacer frotis directo de la expectoracin inducida, seleccionando una muestra mucosa PBS, phosphatc buffer solution = solucin amortiguadora de fosfatos.

La pentamldina tiene efecto de estreptozotocina sobre las clulas beta pancreticas, por lo que puede provocar hipoglucemla inicialmente y luego hiperglucemla persistente

(TMP-SMZ) en dosis de 15 a 20 mg/kg/da de TMP y 75 a 100 mg/kg/da de SMZ. Como alternativa queda la pentamldina, 4 mg/kg/da por va intravenosa. Estos dos tratamlentos han mostrado eficacia simllar en mltiples estudios clnicos y farmacolgicos y deben darse durante 14 a 21 das. El tratamlento con TMP-SMZ puede ser por va bucal o intravenosa; esta ltima debe elegirse en los cuadros agudos y graves, y en aquellos pacientes con intolerancia gstrica o con alteraciones que limlten la absorcin del frmaco. La pentamldina se admlnistra por va intravenosa, diluida en 250 a 500 rnl de solucin glucosada a 5% y admlnistrada en 1 a 2 h, ya que la aplicacin en bolo se ha relacionado con cuadros de colapso cardiovascular. La pentamldina tiene toxicidad importante, que va desde mareo, parestesias y otros sntomas hasta pancreatitis y nefrotoxicidad importante y frecuente, que por lo regular es reversible si no se usa con otros frmacos nefrotxicos. Las alteraciones en el metabolismo de la glucosa son notables, debido al efecto de estreptozotocina (utilizada en animales de experimenta-

Fig. 237-1. Algoritmo para el diagnstico de neumona por P. carinii.

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cin para producir diabetes experimental por necrosis de clulas de los islotes del pncreas). Las manifestaciones de hipoglucemla van desde la simple deteccin por el laboratorio hasta condiciones que ponen en peligro la vida del paciente. Se ha informado diabetes mellitus evidente con necesidad de aplicacin de insulina exgena. Al inicio del tratamlento con TMP-SMZ o con pentamldina hay deterioro del estado clnico del paciente, y empieza a notarse mejora clnica aproximadamente a los cuatro das de iniciado el tratamlento, cuando se vuelve evidente la dismlnucin de disnea, la remlsin de la fiebre y la mejora de los gases en sangre arterial. Los cambios en la telerradiografa de trax son ms tardos. Si despus de cinco a seis das no hay mejora puede suponerse que hubo falla del frmaco o de que hay otra patologa vinculada con neumona por Pneumocystis carinii. La conducta consiste en cambiar de frmaco contra P. carinii y considerar otras causas del diagnstico diferencial. El uso de TMP-SMZ en combinacin con pentamldina no ha generado efectos sinrgicos y s puede aumentar el riesgo de reacciones adversas.

Uso de esteroides y terapia intensiva Diversos estudios clnicos han mostrado utilidad con el uso de un curso corto de esteroides en pacientes graves, por lo que se ha llegado a la conclusin de que su admlnistracin produce beneficios en pacientes con neumona por P. carinii e hipoxemla (PO2 <70 mmHg), en los cuales se ha establecido el diagnstico con certeza, ya que las infecciones por Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans y otras bacterias pudieran enmascararse y por ltimo disemlnarse, aunque en artculos recientes se seala que el uso de esteroides no es un factor de riesgo para desarrollar tuberculosis u otras infecciones oportunistas. En la neumona por Pneumocystis carinii de pacientes sin SIDA tambin parecen de utilidad los esteroides, aunque los estudios para demostrarlo son prelimlnares y sin buen diseo para este fin. Las dosis recomendadas de metilprednisolona consisten en 40 a 60 mg por va intravenosa cada seis horas por siete das o prednisona por va bucal en dosis de 40 mg dos veces al da por cinco das, seguidos por 40 mg diarios durante cinco das y 20 mg al da mlentras dure el tratamlento. Otra cuestin importante en el paciente con SIDA y neumona por Pneumocystis carinii es la decisin de ingresarlo a una unidad de terapia intensiva; sin embargo, se ha demostrado que hay mejora de la supervivencia en pacientes con neumona por P. carinii y falla respiratoria que ingresan a esa unidad. Los estudios concluyen que la insuficiencia respiratoria debida a neumona por P. carinii no necesariamente significa la fase termlnal por VIH, lo que coloca a este tipo de pacientes como candidatos a ingresar a una unidad de terapia intensiva si las condiciones clnicas lo indican.

La infeccin por VIH no es contraindicacin para ingresar al paciente a la unidad de terapia intensiva, pues se ha demostrado mayor supervivencia y recuperabilidad

Profilaxis Aunque la incidencia de esta infeccin ha dismlnuido, la mortalidad no ha mostrado grandes cambios (10 a 25%), por lo que es imprescindible el tratamlento profilctico. En quienes ya tuvieron un cuadro neumnico por este mlcroorganismo, la frecuencia esperada en ausencia de profilaxis es de 70% por ao por persona, y entre los pacientes con cuenta de clulas CD4 < 200/mm3 sin cuadro previo, la frecuencia de esta complicacin es de 8% a seis meses, 16% a 12 meses y 33% a 36 meses. Segn esto, es obligada la profilaxis en aquellos pacientes con CD4 < 200/mm3 sin cuadro previo de neumona por P. carinii (profilaxis primaria) y en pacientes que hayan tenido un cuadro previo del trastorno (profilaxis secundaria). La mayor parte de estudios apuntan a una superioridad de la combinacin de TMP-SMZ en ambos tipos de profilaxis. La pentamldina en aerosol tambin ha mostrado eficacia, siempre menor a la combinacin de TMP-SMZ, por lo que queda como alternativa en caso de intolerancia o antecedentes de hipersensibilidad a TMP-SMZ. Otro efecto de la pentamldina en aerosol es que no protege contra neumona por P. carinii de localizacin apical. La dosis de TMP-SMZ en profilaxis es de 160 a 800 mg diarios o tres veces a la semana, y la pentamldina puede usarse en dosis de 300 mg en nebulizaciones cada mes.

La dosis de TMP-SMZ profilctica es de 160 a 800 mg/da o tres veces a la semana; la pentamldina puede usarse en dosis de 300 mg en nebulizaciones cada mes

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INFECCIONES

ALTERNATIVAS PARA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS Trimetoprim y dapsona

Se ha demostrado sinergismo en la combinacin de trimetoprim y dapsona

Se ha demostrado sinergismo en esta combinacin, y en casos moderadamente graves se observ respuesta adecuada en 61 % de los pacientes tratados slo con dapsona (100 mg/da por dos semanas) y en 100% de los que recibieron la mlsma dosis de dapsona ms trimetoprim. Pirimetamlna y sulfadoxina (Fansidar) Esta combinacin se ha usado en casos aislados sin controles adecuados. No existen pruebas de que esta combinacin sea ms efectiva que las comnmente empleadas. Clindamlcina y primaquina

La clindamlcina y la primaquina son alternativas en la profilaxis ante la alergia o fracaso con TMP-SMZ

Se ha demostrado que esta combinacin es eficaz y sera una alternativa importante en caso de alergia o falta de respuesta a la combinacin de TMP-SMZ. La dosis de clindamlcina es de 450 a 600 mg c/6 h por va oral, ms primaquina, 15 mg/da por va oral por 21 das. Atovaquone Este frmaco es una hidroxinaftaquinona que ha demostrado ser til en la neumona por P. carinii y en la toxoplasmosis. Se recomlenda para casos leves y moderados de la infeccin, con buenos resultados en dosis de 750 mg tres veces al da por 21 das. En animales de experimentacin ha demostrado ser eficaz como profilctico en dosis semanal. Dapsona en dosis bisemanal Es til como profilctico y la dosis (100 mg dos veces por semana) tiene dos ventajas: el bajo costo y la dismlnucin de efectos secundarios. Pentamldina intravenosa Se ha valorado en pocos estudios y se le ha sealado como tal vez til dada la posibilidad (rara) de neumocistosis extrapulmonar.

LECTURAS RECOMENDADAS
Afessa B, Green W, Chiao J, Frederick W. Pulmonary complications of HIV infection. Autopsy findings. Chest 1998;113:1225-9. Bozzette SA. The use of corticosteroids in Pneumocystis carinii pneumona. J Infect Dis 1990; 162:1365-9. Casanova CL, Barriga AG, Ordaz RI, Fuentes AJ. Frecuencia de Pneumocystis carinii en 128 pacientes con SIDA y neumona intersticial. Diagnstico mediante expectoracin inducida. Rev Md IMSS 1992;30:191-4. Cregan P, Yamamoto A, Lum A, Vanderheide T, MacDonald M, PuIIiam L. Comparison of four methods for rapid detection of Pneumocystis carinii in respiratory specimens. J Clin Microbiol 1990;28:2432-6. Fishman JA. Prevention of infection due to Pneumocystis carinii. Antimlcrob Agents Chemother 1998;42: 995-1004. Fishman JA. Treatment of infection due to Pneumocystis carinii. Antimlcrob Agents Chemother 1998;42:130914. Friedman Y, Franklin C, Freels S, Weil MH. Long-term survival of patients with AIDS, Pneumocxstis carinii pneumona, and respiratory failure. JAMA 1991:266:89-92.

NEUMONA POR PNEUMOCYSTIS CARINII Hermlda EC, Casanova CL. Pentamldina vs trimetoprim ms sulfametoxazol en el tratamlento de la neumona por Pneumocystis carinii en pacientes con SIDA. Rev Md IMSS 1992;30:185-9. Hopewell PC. Pneumocystis carinii pneumona: Diagnosis. J Infect Dis 1988;157:1115-9. Kovacs JA, Masur H. Pneumocystis carinii pneumona: Therapy and prophylaxis. J Infect Dis 1988; 158: 254-9. Kovacs JA, Masur H. Prophylaxis for Pneumocystis carinii pneumona in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1992; 14:1005-8. Martos A, Podzamczer D, Martinez-Lacasa J, Rufi G, Santin M, Gudiol F. Steroids do not enhance the risk of developing tuberculosis or other AIDS-related diseases in HlV-infected patients treated for Pneumocystis carinii pneumona. AIDS 1995;9:1037-41. Masur H, Ognibene FP, Yarchoan R, et al. CD4 counts as predictors of opportunistic pneumonas in human immunodeficiency virus (VIH) infection. Ann Intern Med 1989; 111:223-31. Montaner JS, Lawson ML, Levitt N, Belzberg A, Schechter MT, Ruedy J. Corticosteroids prevent early deterioration in patients with moderately severe Pneumocystis carinii pneumona and the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Ann Intern Med 1990;l 13:14-20. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1998;338:853-60. Pifer LL, Hughes WT, Stagno S, Woods D. Pneumocystis carinii infection: Evidence for high prevalence in normal and immunosuppressed children. Pediatrics 1978;61.35-41. Stringer JR, Walzer PD. Molecular biology and epidemlology of Pneumocystis carinii infection in AIDS. AIDS 1996;10:561-71. Valerie LNG, Yajko DM, Hadley WK. Extrapulmonary pneumocystosis. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 401-18. Wakefield AE, Banerji S, Pixley FJ, et al. Detection of Pneumocystis carinii with DNA amplification. Lancet 1990;336:451-3. Wakefield AE, Banerji S, Pixley FJ, et al. Molecular probes for the detection of Pneumocystis carinii. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990;84:17-8. Walzer PD. Immunopathogenesis of Pneumocystis carinii infection. J Lab Clin Med 1991; 118:206-16.

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Seccin XV

Enfermedades articulares
Director de rea:

Enrique Romero-Romero

238 . BURSITIS Enrique Romero-Romero

239 . LUMBALGIA

2 4 2 . HERNIA DE DISCO INTERVERTEBRAL

Enrique Romero-Romero
243 . OSTEOARTRITIS

Enrique Romero-Romero 240. FlBROMIALGIA Enrique Romero-Romero

241. . SNDROME DE FATIGA CRNICA

Salvador Estrada Zepeda

244. GOTA

Salvador Estrada Zepeda

245. ARTRITIS INFECCIOSA

Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Vctor Huggo Crdova Pluma

Sigfrido Rangel Frausto

246. ARTRITIS TRAUMTICA

Sigfrido Rangel Frausto

238 Bursitis
Enrique Romero-Romero

DEFINICIN La bursitis es la inflamacin de una bolsa (del latn bolsa), un saco cerrado de tejido sinovial con paredes delgadas que se localiza en los sitios de friccin entre piel, ligamentos, tendones, msculos y huesos. La funcin de la bolsa consiste en facilitar los movimlentos de tendones y msculos sobre las promlnencias seas. En la mayor parte de las ocasiones, los traumatismos son causa de bursitis aguda, pero casi cualquier enfermedad que se caracterice por sinovitis articular puede relacionarse con inflamacin de la bolsa (p. ej., artritis reumatoidea y gota); tambin pueden ocasionarla fuerzas de friccin excesivas, como uso intensivo de una articulacin o infecciones.

ETIOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS La bursitis resulta de traumatismos o exceso de uso, pero puede aparecer tambin en pacientes con artritis reumatoidea u otros procesos inflamatorios articulares o periarticulares. El dolor domlna el cuadro clnico, sobre todo cuando hay movimlento de la parte afectada; con menor frecuencia ocurre durante el reposo. Puede haber datos de inflamacin aguda local, lo que obliga a establecer diagnstico diferencial con otras entidades inflamatorias articulares o paraarticulares, sobre todo infecciosas. Los sitios especficos del dolor, as como sus irradiaciones, dependen de la bolsa afectada. La bursitis puede ocurrir casi en cualquier bolsa, aunque por lo comn se presenta en las expuestas a uso excesivo o traumatismos, muchas veces relacionadas con hbitos especficos o situaciones laborales; las ms afectadas son las bolsas subdeltoidea, trocantrea, olecraneana, patelar (rotuliana) y aquilea. La forma ms comn es la bursitis subdeltoidea, tambin llamada subacromlal; suele presentarse en lanzadores de pelota, tenistas y otros deportistas que usan los brazos de manera intensiva, as como estibadores y almacenistas. Es comn que se manifieste como dolor localizado en la parte ms lateral del hombro, que aumenta con el movimlento del brazo y provoca imposibilidad funcional de la extremldad; por lo general no hay otros datos de inflamacin aguda local. Otra forma es la bursitis trocantrea, que afecta a la bolsa que rodea la insercin del glteo medio en el trocnter mayor del fmur. Suele presentarse en gimnastas, bailarines y atletas de pista y campo. Los pacientes por lo general slo experimentan dolor sobre la parte lateral de la cadera y superior de la nalga, y hay molestias sobre la parte posterior del trocnter mayor. La rotacin externa y la abduccin contra resistencia de la cadera provocan el dolor. La bursitis oleocraneana se presenta en la parte posterior del codo. Es frecuente en lanzadores de pelota y tenistas. Hay dolor localizado a la parte posterior del codo y lateral a los cndilos. Es la forma de bursitis que con mayor frecuencia se relaciona con otros datos de inflamacin aguda, como aumento de volumen e incluso hiperemla; en estos casos se debe excluir una causa infecciosa. La bursitis patelar o rotuliana, tambin llamada prepatelar o "rodilla de criada", es la inflamacin de la bolsa situada entre la rtula y la piel que la cubre. Resulta de
La bursitis resulta de traumatismos o exceso de uso, pero puede aparecer tambin en pacientes con artritis reumatoidea u otros procesos inflamatorios articulares o periarticulares. El dolor domlna el cuadro clnico, sobre todo cuando hay movimlento de la parte afectada; con menor frecuencia puede presentarse durante el reposo

La bursitis olecraneana se presenta en la parte posterior del codo y los pacientes experimentan dolor en esa regin y en las laterales de los cndilos

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ENFERMEDADES ARTICULARES

La bursitis aquilea afecta la insercin del tendn de Aquiles en el calcneo y se manifiesta por dolor a la flexin y la extensin al camlnar

arrodillamlento repetido en superficies duras, por lo que suele ser ms frecuente en trabajadoras domsticas, colocadores de alfombras y pulidores de pisos, y menos frecuente en electricistas, plomeros y fontaneros. Se presenta como dolor localizado en el rea rotuliana, de intensidad variable, que puede desencadenarse al palpar el rea afectada o por presin del cuerpo cuando el sujeto se arrodilla; puede ser tan intensa que los movimlentos de la rodilla al camlnar y la flexin o extensin de la pierna (sobre todo contra resistencia) provoquen dolor. La bursitis aquilea afecta a la bolsa que se localiza sobre la insercin del tendn de Aquiles en el hueso calcneo. Resulta de uso excesivo (como en la marcha o en la camlnata) o por presin de zapatos apretados. Es frecuente en mllitares y atletas de pista y campo, pero tambin es importante en mujeres con hbito de usar calzado inadecuado. Se presenta como dolor en la posicin de pie u ocurre y se incrementa con la flexin y la extensin del tobillo al camlnar. Durante la fase aguda es muy molesto cuando se intenta correr; en estos casos, el uso de tacn elevado reduce las molestias, ya que acorta el movimlento del tendn de Aquiles y propicia su inmovilidad, pero puede resultar contraproducente. Hay formas menos frecuentes, como la bursitis retrocalcnea, que afecta a la bolsa situada entre el calcneo y la superficie posterior del tendn de Aquiles; el dolor se presenta atrs del taln y la inflamacin es medial y lateral al tendn. La bursitis isquial, tambin conocida como "sentaderas del tejedor", afecta a la bolsa que separa el glteo medio de la tuberosidad isquitica; se desarrolla por sentarse de manera prolongada en superficies duras. La bursitis iliopsoas afecta a la bolsa que descansa entre el msculo iliopsoas y la articulacin de la cadera, y es lateral a los vasos femorales. La bursitis anserina es una inflamacin de la bolsa del sartorio sobre la cara medial de la tibia, justo bajo la rodilla; se manifiesta por dolor sobre la insercin del cojinete del tendn del sartorio, del gracilis y del semltendinoso cuando el sujeto sube escaleras. La bursitis puede ocurrir en combinacin con espondiloartropatas, artritis reumatoidea, gota y traumatismos u otras enfermedades articulares, con lo que se modifica o complica la sintomatologa; en ocasiones los signos y sntomas del trastorno subyacente domlnan el cuadro clnico y la bursitis no se diagnostica en forma correcta. DIAGNOSTICO

El diagnstico suele ser clnico; se orienta sobre todo por la sintomatologa y !os antecedentes laborales y deportivos, o hbitos de los pacientes. Los estudios de laboratorio son tiles en las bursitis relacionadas con alteraciones inflamatorias, no as en las vinculadas con traumatismo o uso excesivo

El diagnstico suele ser clnico; se orienta sobre todo por la sintomatologa y los antecedentes laborales y deportivos, o hbitos de los pacientes. Los estudios de laboratorio son tiles en las bursitis relacionadas con alteraciones inflamatorias (como bursitis sptica o gotosa, que puede comprobarse mediante aspiracin de lquido sinovial), no as en las vinculadas con traumatismo o uso excesivo. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Los estudios de gabinete no son de gran utilidad. En ocasiones, las radiografas simples pueden demostrar aumento de densidad y volumen en los tejidos blandos perifricos a la bolsa afectada; en casos relacionados con traumatismo o uso excesivo pueden revelar datos indirectos e inespecficos, como cambios degenerativos seos o articulares por lesin crnica. La tomografa axial computada y la resonancia magntica nuclear suelen proporcionar datos simllares a los aportados por la radiografa simple, aunque ms precisos y en otros planos o dimensiones, por lo que de acuerdo con anlisis de costo/ beneficio no se justifica su uso ordinario; la excepcin podran ser deportistas profesionales y trabajadores en juicios laborales.

TRATAMIENTO La parte ms importante es la prevencin y proteccin de la bolsa contra las condiciones agravantes, como friccin y traumatismos, as como reposo de la parte afectada. El uso de dosis moderadas de salicilatos u otros antiinflamatorios no esteroideos es til para

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reducir la inflamacin y la sintomatologa aguda. Si los sntomas son graves o refractarios, puede ayudar la inyeccin local de preparaciones con analgsicos y corticosteroides; el riesgo consiste en que ante la importante mejora, el paciente puede reincidir en las condiciones desencadenantes o agravantes o bien exigir la aplicacin repetida de estos medicamentos sin evitar las condiciones agravantes. Tambin son de utilidad medidas locales como aplicacin de calor, diatermla y ultrasonido como complemento teraputico. No se recomlendan los masajes ni la manipulacin articular, ya que pueden provocar ms dao que beneficio.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bole GG. Non-articular rheumatism. En: Wyngaarden JB, Smlth LH. Cecil. Textbook of Medicine. 18th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1988;2047. Gilliland BC. Relapsing polychondritis and other arthritides. En: Braunwald E, Fauci AS, Isselbacher KJ, Kasper DL, Martin JB, Wilson JD (ed). Harrison's Principies of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998; 1951. McCune WJ. Monoarticular arthritis. En: Kelly WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB. Textbook of Rheumatology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1989;442.

Deben evitarse los mecanismos y movimlentos que ocasionen la bursitis especfica; el cido acetilsaliclico y los antiinflamatorios no esteroideos son excelentes recursos. Si fracasan se puede aplicar infiltracin local de analgsicos y otros esferoides, pero se debe insistir en el reposo de la articulacin

239 Lumbalgia
Enrique Romero-Romero

INTRODUCCIN El trmlno lumbalgia se refiere al dolor de la parte baja de la espalda a nivel de las vrtebras lumbares; quiz sea la forma ms frecuente de dolor de espalda, y aunque comparte muchas caractersticas con otros dolores de espalda, se hace referencia de manera exclusiva al de la parte baja. Es causa comn de consulta, con frecuencia conduce a incapacidad y puede deberse a problemas graves como tumores, infecciones, hernias de disco o fracturas por compresin vertebral. La atencin mdica deben conducir a reducir la posibilidad de dao permanente. El diagnstico y la valoracin son tiles para decidir entre tratamlento conservador o quirrgico. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGIA Al parecer, la causa ms frecuente de lumbalgia es el estiramlento musculoligamentoso, que puede originarse en las fibras musculares o en los ligamentos adheridos a los msculos paravertebrales, a la cresta iliaca y a las regiones lumbar inferior y sacra superior. El sangrado y el espasmo musculoligamentoso causan edema y rigidez local en el sitio del dao. Este trastorno por lo general se presenta despus de un esfuerzo intenso al realizar flexin, torsin o levantamlento; se produce la sensacin de que algo se rompi en la parte baja de la espalda y de inmediato inicia el dolor lumbar inferior, que se irradia a la regin gltea y a la parte superior y posterior de los muslos. La irradiacin del dolor a la parte inferior de las piernas es rara, ya que no suelen daarse las races nerviosas. La hernia de disco lumbar, que se revisar en un captulo especfico, es quiz la segunda causa de lumbalgia y la que suele llevar a incapacidad con mayor frecuencia. Cada vez se identifica ms la estenosis espinal como causa importante de lumbalgia y malestares crmeos de las extremldades inferiores. Esta alteracin ocurre en personas
El estiramlento musculoligamentoso parece ser la causa ms frecuente de lumbalgia; la segunda quiz sea la hernia de disco lumbar La lumbalgia es causa comn de consulta, con frecuencia conduce a incapacidad y puede deberse a problemas graves como tumores, infecciones, hernias de disco o fracturas por compresin vertebra!

Cada vez se identifica ms la estenosis espinal como causa de lumbalgia y malestar crnicos de las extremldades inferiores

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El colapso espontneo de cuerpos vertebrales o las fracturas patolgicas se observan con mayor frecuencia en pacientes ancianos con osteoporosis grave, uso crnico de glucocorticoides o enfermedad sea metastsica

La lesin raqudea de causa tumoral ms comn es el carcinoma metastsico; los ms frecuentes son de mama, pulmn, prstata, gastrointestinales o genitourinarios

Los tumores intraespinales pueden producir sintomatologa simllar a las hernias de disco, pero a diferencia de stas, las alteraciones neurolgicas progresan a pesar de tratamlento conservador adecuado

jvenes con estrechamlento congnito del conducto raqudeo lumbar o en ancianos con osteoartritis, degeneracin del disco intervertebral y artritis de las facetas articulares. Los cambios en el dimetro del conducto y de los agujeros de los nervios raqudeos conduce a compresin radicular y dolor. Aparece como lumbalgia y dolor en la regin gltea o en extremldades inferiores, muchas veces bilateral. Puede acompaarse de adormecimlento o debilidad en las piernas y empeora con la posicin de pie, al camlnar y con otras actividades que causan extensin vertebral; mejora con el reposo, sobre todo cuando el sujeto se sienta o se acuesta y flexiona la columna y la cadera. Puede confundirse con insuficiencia vascular y algunas veces referirse como seudoclaudicacin. La columna tiene buena movilidad y poco malestar focal; no se presenta signo de Lassegue y puede ocurrir dficit neurolgico menor, como dismlnucin del reflejo aquleo. La espondilolistesis es otra causa de lumbalgia. Consiste en subluxacin antergrada de un cuerpo vertebral. Se produce como resultado de cambios degenerativos y artritis de las facetas articulares, por lo general en los niveles L4 a L5 y L5 a SI, con desplazamlento anterior del cuerpo vertebral. La mayora de los pacientes tiene lumbalgia crnica; la citica es poco frecuente. El dolor se debe al esfuerzo al que se someten ligamentos y uniones intervertebrales. En pacientes ancianos con osteoporosis grave, uso crnico de glucocorticoides o enfermedad sea metastsica se observa con mayor frecuencia colapso espontneo de cuerpos vertebrales o fracturas patolgicas, las cuales son poco habituales en el hueso normal, ya que requieren el desarrollo de grandes fuerzas de flexin y compresin. Por lo general se manifiestan como dolor intenso, agudo y sbito en la espalda a causa de un esfuerzo menor; la molestia ocurre en el sitio de la fractura con irradiacin local a travs de la espalda y alrededor del tronco, pero rara vez en las extremldades inferiores. Es ms comn en la parte media inferior de la espina dorsal, y menos frecuente a nivel lumbar, donde suele confundirse con hernia de disco lumbar. La lesin raqudea de causa tumoral ms comn es el carcinoma metastsico. En estos casos, la sintomatologa espinal es de inicio insidioso y su gravedad se incrementa de manera gradual debido a la actividad; por lo general hay dolor nocturno que no mejora con el reposo. La mayora de pacientes son mayores de 50 aos y alrededor de 30% tiene antecedentes de cancer (los ms frecuentes son de mama, pulmn, prstata, gastrointestinales o genitourinarios). Como resultado de la destruccin y debilidad del hueso ocurre colapso de cuerpos vertebrales, pero los espacios de los discos no se afectan. De los tumores primarios de hueso, el que afecta con mayor frecuencia a la columna es el mleloma. En sus fases iniciales puede resultar difcil diferenciarlo de fracturas por compresin a causa de osteoporosis, ya que ambos trastornos se presentan en personas mayores; sin embargo, el mleloma se acompaa de anemla inexplicable y velocidad de sedimentacin globular muy alta, aunque estos datos son inespecficos y tambin pueden aparecer en procesos inflamatorios crnicos. Las lesiones lticas puras suelen ocurrir por carcinoma renal o de tiroides. Los tumores intraespinales pueden producir sintomatologa simllar a las hernias de disco, pero a diferencia de stas, las alteraciones neurolgicas progresan a pesar de tratamlento conservador adecuado, lo que puede generar sospecha de tumor en el conducto raqudeo. En tumores de retroperitoneo, pelvis y colon puede haber extensin por contigidad hacia las races nerviosas, semejante a la citica por patologa del disco, aunque esto sucede de manera tarda. El antecedente de neoplasia e incremento insidioso del dolor de espalda que no mejora con reposo es muy sugerente de metstasis tumoral. La infeccin es causa rara de lumbalgia. La osteomlelitis vertebral por lo comn es de origen hematgeno por infecciones de vas urinarias, abuso de drogas inyectables, abscesos cutneos y catteres intravasculares; sin embargo, tambin puede ocurrir por infeccin local a causa de procedimlentos efectuados en la columna (como punciones lumbares, mlelografas, discografas o cirugas de disco). Ocurre dolor sordo y continuo en la espalda, muchas veces asociado a fiebre y espasmo de los msculos paraespinales, aunque en ms de la mltad de los casos tal vez no aparezca fiebre. Hay dolor a la percusin sobre las vrtebras afectadas, que puede confundirse con fractura por compresin o absceso epidural. Este ltimo puede ser consecuencia de bacteriemla u osteomlelitis. La infeccin provoca dolor en la espalda, malestar focal y fiebre en cerca de 85% de los casos. Tal

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vez se extienda y afecte el aporte sanguneo local de la mdula espinal, y progrese con rapidez a deterioro sensorial y motor grave. La espondilitis anquilosante puede manifestarse tanto en el esqueleto perifrico como en la columna. La afeccin espinal es ms frecuente en el varn joven, y la sintomatologa principal es entumecimlento y rigidez espinal matutina que mejoran con el ejercicio. Inicia de manera gradual y persiste durante ms de tres meses. Las radiografas de columna en fases iniciales son inespecficas, pero las articulaciones sacroiliacas pueden mostrar estrechamlento del espacio articular y esclerosis reactiva (sacroiletis). El espacio de las articulaciones sacroiliacas puede estar obliterado o fusionado; los cuerpos vertebrales se tornan cuadrados y se forman sindesmfitos. Los pacientes con depresin pueden presentar lumbalgia de manera crnica. Muchas veces tienen antecedentes de problemas previos en la espalda que iniciaron por traumatismo menor; sin embargo, la depresin incrementa el dolor y prolonga la evolucin clnica. Es posible que aparezcan espasmos musculares leves. La intensidad de las molestias y el grado de incapacidad son mucho mayores que las alteraciones que revela la exploracin. Son comunes los sntomas somticos mltiples. Algunos de estos pacientes parecen refractarios al tratamlento.

DIAGNOSTICO El interrogatorio y la exploracin fsica son los medios ms efectivos para evaluar y manejar la lumbalgia. Los datos clnicos muchas veces son diagnsticos o pueden guiar la seleccin de pruebas e indicar el momento adecuado para referir al paciente a intervencin quirrgica. Es importante investigar las caractersticas bsicas de la lumbalgia, como localizacin precisa, inicio, irradiacin, intensidad, etc.; asimlsmo, buscar sntomas especficos como fiebre, dficit neurolgico progresivo, afeccin bilateral, disfuncin vesical, anestesia en silla de montar y dolor persistente que no mejora con reposo en cama, los cuales pueden indicar enfermedades subyacentes graves. Deben buscarse antecedentes de dao vertebral reciente, cncer, tratamlentos previos para problemas de la espalda, como punciones lumbares recientes, infecciones concurrentes y uso crnico de corticosteroides. La presencia de citica ayuda a reducir las posibilidades diferenciales. Los factores que mejoran o empeoran la sintomatologa y su impacto en las actividades cotidianas pueden tener importancia diagnstica. La rigidez matutina en la espalda que mejora con la actividad sugiere espondilitis anquilosante u otras alteraciones inflamatorias. El inicio o incremento de sntomas con la posicin de pie o al camlnar, as como la mejora al recostarse o sentarse, sugieren estenosis raqudea; el empeoramlento al sentarse, empujar o incorporarse indica posible hernia de disco lumbar. Si la gravedad y duracin de los sntomas son mayores que la patologa orgnica pueden sospecharse tensiones emocionales y sociales, y debern considerarse tanto depresin como trastornos de somatizacin. La exploracin fsica general debe ser completa y no slo de la espalda. Se deben buscar trastornos con sntomas simllares a los de enfermedad lumbar, as como signos y sntomas perifricos de patologas que puedan afectar la columna, como fiebre, abscesos cutneos, masas mamarias, derrames pleurales, ndulos prostticos, linfadenopata e inflamacin articular. Se deben medir las circunferencias de muslo y pantorrilla para buscar datos de atrofia o alteraciones de la movilidad articular de las extremldades inferiores que sugieran lesin neurolgica. El examen de la espalda se inicia con el paciente de pie y la espalda encorvada. Se debe investigar cualquier anormalidad y asimetra, y observar volumen muscular, postura y curvatura vertebral. Hay que valorar la flexibilidad y cualquier espasmo muscular o segmento espinal con limltaciones de movimlento. Se palpan las apfisis espinosas en busca de sensibilidad anormal que indique tumor, infeccin, fractura o hernia del disco. Algunas veces, en la espondilitis anquilosante hay molestias sacroiliacas a la palpacin profunda, pero el dato es inespecfico. La prueba de Lassgue sugiere enfermedad de disco. A diferencia de la exploracin general, el examen neurolgico es ms eficiente si se orienta a las reas detectadas a partir del interrogatorio, y se limlta a una pequea
El interrogatorio y la exploracin fsica son los medios ms efectivos para evaluar y manejar la lumbalgia

La exploracin fsica general debe ser completa y no slo de la espalda. Se deben buscar trastornos con sntomas simllares a los de la enfermedad lumbar, as como signos y sntomas perifricos de enfermedades que puedan afectar la columna

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La sensibilidad de cualquier prueba neurolgica simple para el diagnstico de lesin de races nerviosas lumbares no es mayor de 50%, pero si se consideran agrupadas puede aumentar a casi 90%

distancia de los dermatomas afectados. En todos los casos se debe complementar la valoracin de la funcin sensitiva con valoracin de la funcin motora y la vegelativa, y observarse cualquier asimetra en la reaccin. Es probable que el paciente con citica tenga lesin de las races L5 a S1. En casos con lumbalgia, dolor irradiado al muslo anterior y debilidad del cuadrceps, debe valorarse la funcin de la raz LA. El antecedente de retencin urinaria sugiere alteraciones de la funcin sensitiva y motora de las races sacras. La valoracin de la raz S1 incluye el paso de punta-taln, la flexin plantar contra resistencia, reflejos tendinosos profundos del tobillo y sensacin en la parte lateral del pie. La valoracin de la raz L5 incluye camlnar de talones, dorsiflexin del tobillo y del dedo gordo contra resistencia, y alteraciones de la sensacin de la parte media anterior del dorso del pie. En las lesiones de la raz L4 se alteran los reflejos tendinosos profundos de la rodilla y de estiramlento del cuadrceps, as como la sensibilidad en la parte medial del tobillo. Las races nerviosas que forman la cauda equina pueden daarse por cualquier trastorno del conducto raqudeo por debajo de Ll. La herniacin masiva de disco en la lnea media es la causa ms comn de compresin de las races sacras, y provoca el sndrome de la cauda equina, en el cual hay retencin urinaria en casi 90% de los casos, anestesia en silla de montar (reduccin de la sensibilidad en la regin gltea, parte posterior y superior de los muslos y perineo) y dismlnucin de tono del esfnter anal; la citica y las alteraciones sensoriales y motoras de las extremldades inferiores son bilaterales. La sensibilidad de cualquier prueba neurolgica simple para el diagnstico de lesin de races nerviosas lumbares no es mayor de 50%, pero si se consideran agrupadas puede aumentar a casi 90 por ciento. En pacientes con tensin psicolgica, la respuesta a pruebas neurolgicas y examen raqudeo puede sugerir alteraciones neuroanatmlcas errneas. En estos casos suelen encontrarse alteraciones que no corresponden a la inervacin de la raz nerviosa, inconsistencias de las reacciones a las maniobras, hiperreactividad a la palpacin, movimlentos pasivos, hipersensibilidad superficial o disemlnada, y manipulacin de las pruebas raqudeas. La presencia de tres o ms de estos factores indica componente psicolgico en el problema del paciente. En la atencin mdica de primer nivel, cerca de 85 % de los pacientes con lumbalgia presentan dao musculoligamentoso o cambios degenerativos y ms de 5 % hernia de disco sintomtica, de los cuales poco ms de 50% requiere intervencin quirrgica. Sin embargo, en cerca de 30% de sujetos asintomticos en quienes se efecta estudio de imagen espinal por otras razones se encuentra hernia de disco. En 4% de los casos hay fractura por compresin, en 3% espondilolistesis, y en cerca de 1.5% hay tumor, infecciones o espondilitis anquilosante. Se desconoce la prevalencia de estenosis raqudea. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

Si no hay gran sospecha clnica ser suficiente el escrutinio con biometra hemtica completa, velocidad de sedimentacin globular y valores sricos de globulinas Est indicado el uso temprano de radiografas de columna ante la sospecha de trastornos como neoplasias, fractura por compresin y otros ms

Si no hay gran sospecha clnica, es suficiente el escrutinio con biometra hemtica completa, velocidad de sedimentacin globular y valores sricos de globulinas. La inmunoelectroforesis del suero y las muestras de orina son de utilidad diagnstica en casos de mleloma. En la mayor parte de los casos, las radiografas aisladas de columna lumbosacra son insuficientes para tomar una decisin diagnstica, ya que no proporcionan informacin de los estiramlentos musculoligamentosos, pues en las hernias de disco no se alteran los espacios intervertebrales y cuando hay estrechamlentos de los espacios no es posible distinguir entre rotura de disco o proceso degenerativo, aunque la presencia de ostefitos indica degeneracin del disco. Por lo contrario, est indicado el uso temprano de radiografas de columna ante la sospecha de: a) neoplasias; b) fractura por compresin (tratamlento crnico con corticosteroides, mujeres posmenopusicas, traumatismos graves, dolorimlento focal); c) espondilitis anquilosante; d) osteomlelitis crnica; e) traumatismos mayores, y f) dficit neurolgico mayor. Si persisten los sntomas graves durante varias semanas a pesar del tratamlento conservador, y se sospecha la presencia de hernias de disco u otro trastorno corregible por va quirrgica, pueden ser tiles la tomografa axial computada y la resonancia

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magntica nuclear; ambas son muy sensibles y bastante especficas para identificar hernias de disco lumbar o estenosis espinal, y pueden ofrecer detalles anatmlcos de valor quirrgico. En comparacin con la resonancia magntica, la tomografa implica exposicin a radiacin y no proporciona visualizacin de la espina completa o de las vrtebras superiores, pero su costo es menor. La resonancia magntica es la mejor prueba disponible para identificacin temprana de osteomlelitis; es el mtodo no invasivo de eleccin para el diagnstico de tumores de mdula espinal, abscesos epidurales y compresin medular, y en algunas ocasiones evita la necesidad de efectuar mlelografas. Puede revelar alteraciones incluso antes que la tomografa, que proporciona excelentes detalles del hueso y muestra cambios en los cuerpos vertebrales por tumor o infeccin. Ambas pruebas deben limltarse a pacientes muy sintomticos que se evalan para intervencin quirrgica o en quienes se sospechan enfermedades sistmlcas graves; su alta sensibilidad para protrusiones de disco o hernias pequeas puede originar ms de 30% de falsos positivos si se aplican de manera indiscrimlnada; tambin debe recordarse que la realizacin excesiva de estudios de imagen provoca alta frecuencia de falsos positivos. La mlelografa debe reservarse para sujetos con datos objetivos que ameriten intervencin quirrgica o radioterapia. Se obtienen mejores resultados cuando se combina con tomografa axial computada en pacientes con trastornos neurolgicos progresivos, sobre todo si hay datos de dao de la mdula espinal, como prdida del control de esfnteres, adormecimlento y debilidad bilateral. La gammagrafa con tecnecio tiene alta sensibilidad para osteomlelitis y enfermedad metastsica. El gammagrama con galio algunas veces es til para definir la afeccin de tejidos blandos por infecciones o formacin de abscesos. Puede requerirse electromlografa para confirmar dficit funcional de los nervios perifricos y ayudar a la seleccin de pacientes que requieren mlelografa. TRATAMIENTO Como la mayor parte de las lumbalgias resultan de estiramlento musculoligamentoso, enfermedad degenerativa del disco intervertebral o artritis de las facetas articulares intervertebrales, por lo general responden al tratamlento sintomtico conservador. Adems de mostrar mejora con las medidas encamlnadas a tratar la causa especfica de la lumbalgia, tambin es til el mlsmo tratamlento conservador que se aplica en las hernias de disco, por lo que se recomlenda consultar en esta mlsma seccin el captulo relativo a ese tema. En algunos pacientes con lumbalgia crnica es til la inyeccin de las facetas articulares con corticosteroides bajo la suposicin de que un componente de artritis crnica de dichas facetas contribuye al dolor del paciente. La lumbalgia crnica y refractaria en ausencia de patologa anatmlca es uno de los problemas de tratamlento a largo plazo ms difciles de la prctica primaria. Puede estar condicionada a factores sociales o laborales, como obtencin de incapacidades, pensiones o litigios penales. El incremento de sntomas y su refractariedad al tratamlento pueden manifestar depresin o trastornos de somatizacin. Se puede lograr alguna mejora mediante identificacin y tratamlento de la psicopatologa subyacente. Se debe proteger al paciente contra pruebas intiles, medicamentos que causen adiccin, tratamlentos ineficaces e intervencin quirrgica innecesaria. Debe evitarse en lo posible el uso de narcticos con el fin de preservar la capacidad funcional e independencia del paciente. Est indicada la atencin urgente si hay sntomas que sugieran sndrome de cauda equina o compresin medular (como dficit neurolgico bilateral, retencin urinaria, incontinencia de esfnteres y anestesia en silla de montar) o en caso de colapso vertebral agudo con alteracin de la estabilidad vertebral. La sospecha de osteomlelitis o abscesos epidurales es indicacin de hospitalizacin inmediata, y el tratamlento debe iniciarse en etapa temprana. Si despus de cuatro a seis semanas de tratamlento conservador el dolor an es excesivo, o si aparece importante dficit neurolgico (como pie cado, debilidad de gastronemlo, sleo o cuadrceps), deber evaluarse el tratamlento quirrgico y referir al paciente a un ortopedista o a un neurocirujano.

La mlelografa debe reservarse para los casos con datos objetivos que ameriten intervencin quirrgica o radioterapia. Los mejores resultados se obtienen si se combina con tomografa

La lumbalgia crnica y refractaria en ausencia de patologa anatmlca es uno de los problemas de tratamlento a largo plazo ms difciles de la prctica primaria

La atencin urgente est indicada si hay sntomas que sugieran sndrome de cauda equina o compresin medular (como dficit neurolgico bilateral, retencin urinaria, incontinencia de esfnteres y anestesia en silla de montar) o en caso de colapso vertebral agudo con alteracin de la estabilidad vertebral

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LECTURAS RECOMENDADAS
Becker DP. Intervertebral disc disease. En: Wyngaarden JB, Smlth LH (ed). Cecil. Textbook of Medicine. 18th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1988;2252. Borenstein DG. The spine, low back pain. En: Klippel JH, Dieppe PA. (ed). Rheumatoiogy. 2nd ed. London: Mosby, 1998(4.3). Engstrom JW, Bradford DS. Back and neck pain. En: Braunwald E, Fauci AS, Isselbacher KJ, Kasper DL, Martin JB, Wilson JD (ed). Harrison's Principies of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGrawHill, 1998;73. Howell DS. The painful back. En: Wyngaarden JB, Smlth LH (ed). Cecil. Textbook of Medicine. l8th ed Philadelphia: WB Saunders, 1988;2043. Lawrence JS. Epidemlology of spinal pain. En: Dickson RA (ed). Spinal Surgery. Science and Practice. London: Butterworths, 1990;29. Lipson SJ. Low back pain. En: Kelly WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (ed). Textbook of Rheumatoiogy. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1989;508. Taylor TK. Lumbar disc prolapse in adolescents. En: Dickson RA (ed). Spinal Surgery. Science and Practice. London: Butterworths, 1990; 178. Wood GW. Lower back pain and disorders of intervertebral disc. En: Crenshaw AH (ed). Campbell's Operative Orthopaedics. 7fh ed. Washington: CV Mosby, 1987;3255.

240 Fibromlalgia
Enrique Romero-Romero

DEFINICIN
La fibromlalgia se caracteriza por dolor musculoesqueltico crnico difuso (por lo general en cuello, cintura escapular y parte posterior del hombro), dolorimlento, parestesias, fatiga, rigidez de tronco y extremldades, sitios con aumento de sensibilidad y alteraciones del sueo

Este sndrome se caracteriza por dolor musculoesqueltico crnico difuso (por lo general en cuello, cintura escapular y parte posterior del hombro), dolorimlento, parestesias, fatiga, rigidez de tronco y extremldades, sitios con aumento de sensibilidad y alteraciones del sueo. Al parecer es un problema comn y se estima una prevalencia mayor de 5% en mujeres de 25 a 45 aos de edad, las cuales integran alrededor de 80 a 90% de los casos. Aunque todava no se identifican la fisiopatologa inflamatoria ni las alteraciones del tejido conjuntivo, para designar este sndrome se usan los trmlnos fibromlalgia, fibrositis, fibromlositis y sndrome fibrostico. ETIOLOGA La fibromlalgia es una enfermedad crnica no progresiva. Se desconoce su etiologa, pero se han propuesto como factores causales mecanismos psicolgicos, anormalidades musculares y disfuncin del sistema nervioso autnomo. Tambin se han sealado como motivo el estrs emocional, las enfermedades graves, las intervenciones quirrgicas, las enfermedades tiroideas y los traumatismos. Esta enfermedad aparece en algunos pacientes con infeccin por VIH y parvovirus B19, as como enfermedad de Lyme. Se ha informado su coexistencia con el sndrome de fatiga crnica, lo que incrementa la posibilidad de una fisiopatologa comn, pero sta an se desconoce para ambos trastornos. Cuando no se localizan las causas, errneamente el mdico puede sospechar somatizacin del paciente. La mayora de los pacientes estn tensos y ansiosos, y carecen de bases objetivas que justifiquen sus sntomas; en muchas ocasiones este sndrome se considera psicgeno. Los enfermos con frecuencia se despiertan en la noche y tienen dificultad para dormlr, situacin que atribuyen al dolor. Los sntomas empeoran con el estrs, la ansiedad, el fro, el clima hmedo y la sobreexcitacin. En algunos sujetos

Los sntomas empeoran con el estrs, la ansiedad, el clima hmedo y la sobreexcitacin

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esta alteracin se vincula con disfuncin de otros rganos, como aumento de la frecuencia urinaria y sensacin de llenura de la vejiga, sndrome de colon irritable y cefalea (que incluye mlgraa y dismenorrea), por lo que se especula sobre una posible participacin psicosomtica. Sin embargo, aunque los sntomas sugieren somatizacin, los estudios psicolgicos no revelan relacin entre sntomas y estado psicolgico. Algunos estudios electroencefalogrficos muestran alteraciones de las ondas lentas del sueo no REM, por lo que se ha propuesto alteracin del sueo como mecanismo causal, adems de que los sntomas de fibrositis pueden aparecer en sujetos normales mediante interrupcin de las ondas lentas del sueo; sin embargo, los pacientes con dolor crnico de otras causas pueden tener patrones simllares de alteracin del sueo.

MANIFESTACIONES CLNICAS

El paciente tpico es una mujer a mltad del tercer decenio de vida que se presenta con dolor musculoesqueltico crnico, difuso y constante, con sensacin de dolorimlento y tendencia a localizacin axial (cuello, hombros, espalda y pelvis), vinculado con rigidez y fatiga. Es caracterstico que la rigidez empeore en las maanas y se exacerbe con los cambios del clima, el fro, la humedad, el insomnio y el estrs, y mejore con el calor, el reposo y el ejercicio leve. Al despertar, los pacientes sienten que no descansaron. El dolorimlento y la rigidez generalizada (que muchas veces se refiere a msculos y promlnencias seas) puede relacionarse con debilidad muscular, y los pacientes se quejan de cansancio e imposibilidad para estar de pie. Los sntomas por lo general son mayores en las maanas, al despertar, y mejoran durante el da, pero en algunos sujetos pueden ser permanentes. La exploracin fsica es normal, con excepcin de mltiples puntos localizados y especficos de sensibilidad exagerada a la palpacin (que se denomlnan "puntos gatillo"), y en algunos casos ndulos y engrasamlento de las fascias profundas. Los puntos gatillo tienden a ser simtricos y su localizacin es constante, por lo que en 1990 el American College of Rheumatology estableci dos requisitos como criterio diagnstico para fibromlalgia: a) presencia de dolor disemlnado, y b) hipersensibilidad cuando menos en 11 de los 18 sitios gatillo (cuadro 240-1).

El paciente tpico es una mujer a la mltad del tercer decenio de vida que se presenta con dolor musculoesqueltico crnico, difuso y constante, con sensacin de dolorimlento y tendencia a localizacin axial (cuello, hombros, espalda y pelvis), vinculado con rigidez y fatiga. Al despertar, los pacientes sienten que no descansaron

Cuadro 240-1. Criterios del American College of Rheumatology para el diagnstico de fibromlalgia (1990)* 1. Antecedente de dolor difuso* * El dolor se considera difuso cuando aparece: En el lado derecho del cuerpo, en el lado izquierdo del cuerpo, sobre la cintura y bajo la cintura En el esqueltico axial (columna cervical, trax anterior, columna torcica o parte baja de la espalda)**" 2. Dolor en 11 de 18 sitios sensibles a la palpacin digital:**** Occipucio, bilateral en la insercin del msculo suboccipital Cervical bajo, bilateral en la parte anterior de los espacios intertransversos C5 a C7 Trapecio, bilateral en el punto medio del borde superior Supraespinoso, bilateral en su origen sobre la espina escapular cerca del borde medio Segunda costilla bilateral en la segunda unin condrocostal, justo lateral a la unin de la superficie superior Epicndilo lateral, bilateral, 2 cm distal al epicndilo Glteo, bilateral en el cuadrante superior externo de la nalga en la parte anterior del msculo Trocnter mayor, bilateral posterior a la promlnencia trocantrea Rodilla, bilateral en el cojinete graso medial proximal a la lnea articular La presencia de una segunda entidad clnica no excluye el diagnstico de fibromlalgia. ** La disemlnacin del dolor debe presentarse cuando menos durante tres meses. *** El dolor de hombros y nalgas se considera como dolor de cada uno de los lados afectados. El dolor de la parte baja de la espalda se considera dolor del segmento inferior. **** La palpacin digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg. Para que un punto sensible se considere positivo debe haber palpacin dolorosa. La sensibilidad no se considera dolor.

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ENFERMEDADES ARTICULARES

El aumento de sensibilidad debe ser a la presin, en comparacin con reas adyacentes, aunque en casos extremos el solo tacto puede provocar dolor intenso. Los sitios ms afectados son tronco, cadera y cintura escapular. Los pacientes pueden sentir que sus articulaciones estn hinchadas, pero el examen articular es normal. Se pueden palpar ndulos subcutneos dolorosos (en personas normales se encuentran en las mlsmas localizaciones ndulos simllares, pero no son dolorosos). Los sitios sensibles deben distinguirse de los puntos gatillo en los pacientes con sndrome de dolor mlofacial. La presin sobre los puntos gatillo causa dolor que se irradia a las reas cercanas, en tanto que en los sitios sensibles lo ocasiona slo en el sitio presionado. DIAGNOSTICO
Los sitios ms afectados para el aumento de sensibilidad a la presin o inclusive al tacto son el tronco, la cadera y la cintura escapular

El diagnstico es clnico; los exmenes de laboratorio no muestran alteraciones. Es esencial la localizacin cuidadosa del dolor y su identificacin cuando menos en 11 de los 18 puntos sensibles

Depende por completo de la historia clnica y el examen fsico. Los estudios de laboratorio son normales y se ordenan slo para descartar otras condiciones. Es esencial la localizacin cuidadosa del dolor; la vinculacin con fatiga, sueo no reparador y exacerbaciones con cambios del clima facilitan la diferenciacin. El examen de piel, uas, mucosas, fondo de ojo, articulaciones, columna vertebral, msculos y huesos es normal; deben explorarse de manera cuidadosa para determlnar enfermedades reumatolgicas, mlopatas, osteoartropatas, enfermedades tiroideas y patologa focal. Como el dolor y la rigidez pueden manifestar una variedad de problemas musculoesquelticos, neurolgicos y sistmlcos, el diagnstico de fibrositis requiere la exclusin de entidades nosolgicas especficas. El diagnstico se establece mediante identificacin de dolor cuando menos en 11 de los 18 puntos sensibles, adems del antecedente de dolor disemlnado y la exclusin de otras causas. La presin en los puntos gatillo debe ser la necesaria para causar palidez de la punta del dedo del examlnador (4 kg). Aparece reaccin positiva si hay sensibilidad exagerada o dolor franco. Se requiere diferenciar los puntos sensibles de los puntos gatillo del sndrome mlofacial que producen dolor referido a la compresin. El malestar leve a la palpacin es un dato inespecfico que puede encontrarse en portadores de otras condiciones musculoesquelticas. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO No hay estudios diagnsticos ni datos de laboratorio caractersticos. Las pruebas se realizan para descartar otras condiciones tratables con sintomatologa simllar. Los pacientes con dolor de espalda como sntoma predomlnante pueden requerir estudios radiolgicos para descartar patologa esqueltica. Las biopsias musculares y los datos electromlogrficos no han mostrado datos consistentes. En un subgrupo de pacientes con fibromlalgia hubo anormalidades de anticuerpos, pero coexistieron enfermedades del tejido conjuntivo. Otros sujetos presentaron serologa positiva para enfermedad de Lyme, pero en apariencia se trata de falsos positivos, ya que por lo general el tratamlento para esa enfermedad ayuda poco a resolver los sntomas.

Las biopsias musculares y los datos electromlogrficos no resultan tiles para el diagnstico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La fibromlalgia debe diferenciarse de otras formas regionales y difusas de dolor musculoesqueltico. En algunos casos, las causas extraarticulares se identifican con facilidad en hueso, bolsas, tendones, msculo, ligamentos o nervios. El dolor de la osteartropata hipertrfica puede ser difuso, pero los puntos sensibles son mnimos y los abultamlentos distintivos. En el sndrome mlofacial por uso excesivo hay puntos sensibles, pero el dolor se irradia y no se presenta en el sitio. Los sntomas simllares son focales ms que difusos; el antecedente de inicio despus de actividad fsica excesiva o estiramlento muscular es caracterstico y no se relaciona con fatiga ni trastornos del sueo. La artritis reumatoidea puede originar un cuadro clnico simllar; sin embargo, la sensibilidad al parecer es

FIBROMIALGIA

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menos exagerada y los estudios serolgicos son anormales. En la polimlalgia reumtica el inicio es a mayor edad, los sntomas se localizan en cadera y cintura escapular, hay pocos puntos sensibles y la velocidad de sedimentacin globular es elevada. La espondilitis anquilosante produce malestar axial, fatiga y sensibilidad focal; sin embargo, la mayora de los pacientes son varones y la sacroiletis es una manifestacin definitiva. En pacientes con sndrome de fatiga crnica se identifican algunos datos clnicos de fibromlalgia, que incluyen dolor musculoesqueltico crnico difuso y puntos sensibles. La dificultad estriba en que el diagnstico es clnico en ambos trastornos. El dolor tiende a ser menos importante en el sndrome de fatiga crnica y no todos los pacientes tienen puntos sensibles. La enfermedad de Lyme se diferencia con facilidad por el antecedente de exposicin a garrapatas o reas endmlcas; son caractersticos el exantema, la poliartritis y las alteraciones neurolgicas. El hipotiroidismo puede acompaarse de mlalgias difusas y fatiga simllares a las de fibromlalgia, pero los datos de deficiencia hormonal son caractersticos. La polimlositis puede generar dolorimlento muscular, pero los msculos son dbiles, con sensibilidad difusa, y la velocidad de sedimentacin y enzimas musculares estn aumentadas en forma evidente. La depresin y los trastornos de somatizacin carecen de puntos sensibles reproducibles y se acompaan de manifestaciones definitivas de la psicopatologa subyacente. TRATAMIENTO De igual manera que en cualquier alteracin crnica de etiologa desconocida, el tratamlento es de apoyo. Tanto los pacientes como sus mdicos suelen tener experiencias desagradables en los intentos por controlar los sntomas, por lo que son esenciales la educacin del enfermo, el apoyo emocional y la informacin. Los individuos por lo general se tranquilizan cuando se les informa que su problema es tratable, que no es invalidante, deformante ni degenerativo; que no es progresivo y no compromete su vida, y sobre todo que su enfermedad es una alteracin real, conocida y no imaginaria. Entre los frmacos ms efectivos estn los antidepresivos tricclicos en dosis individualizadas, que pueden ayudar a restablecer el sueo normal. Con esta teraputica se observa mejora en todas las manifestaciones de la enfermedad; las recadas ocurren por lo comn al suspender el tratamlento. Pueden ser de utilidad los salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos, aunque an no se demuestra con claridad mejora significativa. Las medidas locales, como calor, masaje o infiltracin de los puntos sensibles con corticosteroides o lidocana, as como la acupuntura, pueden ayudar a mejorar el dolor. El ejercicio aerbico regular y el entrenamlento para acondicionamlento cardiovascular incrementan el umbral al dolor, inducen mejora general y reducen el estrs. No se ha observado mejora con la sola ejecucin de ejercicios simples de flexibilidad. No se recomlenda tratamlento emprico con antibiticos parenterales para la enfermedad de Lyme con serologa positiva en pacientes con fibromlalgia, ya que produce mayor toxicidad del antibitico que curacin de la fibromlalgia, por lo que debe reservarse para pacientes con datos muy sugerentes de enfermedad de Lyme. Estos tratamlentos pueden ser efectivos en algunos sujetos; otros, en cambio, continan de manera crnica con el problema, cuya mejora slo es parcial. Escuchar al paciente de manera cuidadosa y practicarle un examen fsico completo le otorga confianza y ayuda a reducir las demandas de pruebas innecesarias o la bsqueda de mltiples evaluaciones y medicinas alternativas. LECTURAS RECOMENDADAS
Bennett RM. Fibrositis. En: Kelly WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (ed). Textbook of Rheumatology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1989;541. Bole GG. Non-articular rheumatism. En: Wyngaarden JB, Smlth LH (ed). Cecil. Textbook of Medicine. 18th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1988:2047. Goldenberg DL. Fibromyalgia and related syndromes. En: Klippel JH, Dieppe PA (ed). Rheumatology. 2nd ed. London: Mosby, 1998;415.

Entre los frmacos ms efectivos estn los antidepresivos tricclicos en dosis individualizadas, que pueden ayudar a restablecer el sueo normal. Con esta teraputica se observa mejora en todas las manifestaciones de la enfermedad; las recadas ocurren por lo comn al suspender el tratamlento

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ENFERMEDADES ARTICULARES Gilliland BC. Relapsing polychondritis and other arthritdes. En: Braunwald E, Fauc AS, Isselbadier KJ, Kasper DL, Martin JB, Wilson JD (ed). Harrison's Principies of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998; 1963. Goroll AH. Approach to the patient with fibromyalgia. En: Goroll AH, May LA, Mulley AG (ed). Primary Care Medicine. Office Evaluation and Management of the Adult Patient. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1995;799.

241 Sndrome de fatiga crnica

Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Vctor Huggo Crdova Pluma

DEFINICIN
El diagnstico de fatiga crnica se caracteriza por cansancio extremo, persistente e incapacitante de origen desconocido

El sndrome de fatiga crnica (tambin llamado encefalomlelitis mllgica) se caracteriza por cansancio extremo, persistente e incapacitante de origen desconocido, que no se resuelve con reposo en cama y reduce por lo menos en 50% la actividad diaria del paciente; suele durar ms de seis meses con sntomas somticos y neurocognoscitivos, en ausencia de cualquier alteracin mdica definida. Se describi por primera vez en 1934 y hay pocos informes a partir de esa fecha. Suele afectar ms a la mujer, con relacin mujer:varn de 4:1. La prevalencia vara segn el pas; esto es, en Estados Unidos es de 75 a 267/100 000 habitantes; en Australia, de 37/100 000 habitantes y en Escocia de 51/100 000 habitantes.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los posibles factores causales son virus, factores inmunitarios o hematolgicos, o de origen psiconeuroinmunolgico

Se desconoce la causa, aunque se seala la participacin de varios agentes virales, sobre todo enterovirus. Por lo comn se encuentran anticuerpos contra virus Coxsackie B en sangre, y algunos autores llaman sndrome de fatiga crnica tipo mllgico al padecimlento que se relaciona con este virus. Tambin se vincula con virus EpsteinBarr; en este caso se manifiesta por fiebre y adenomegalia, y se le conoce como sndrome de fatiga crnica tipo mononucleosis crnica. En la etiologa de este sndrome se sealan alteraciones inmunitarias y hematolgicas, como alteraciones de las clulas T, presencia de complejos inmunitarios circulantes y linfocitos atpicos. Tambin se sugieren alteraciones psiconeuroinmunitarias, en particular vinculacin con factores que producen estrs con alteracin de la sntesis de citocinas, clulas asesinas naturales y participacin de linfocitos T, as como mayor predisposicin a presentar infecciones virales. Se desconoce la patogenia de este sndrome; sin embargo, se han identificado alteraciones neuroendocrinas e inmunitarias. Estudios electromlogrficos han revelado actividad anormal de las neuronas motoras corticoespinales, dismlnucin del esfuerzo inducido por dolor, motivacin dismlnuida y concentracin dismlnuida, lo que sugiere origen central de la fatiga. MANIFESTACIONES CLNICAS El clsico perfil del paciente con fatiga crnica es una mujer de raza caucsica de edad media. El diagnstico se establece por la persistencia de cansancio extremo de origen desconocido cuando menos durante seis meses, y revisin mdica posterior que excluya patologa orgnica o psiquitrica.

SNDROME DE FATIGA CRNICA

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DIAGNOSTICO Para el diagnstico se han establecido criterios mayores y menores, as como signos fsicos (cuadro 241-1). Tambin se informa intolerancia al ortostatismo con taquicardia vinculada.
El diagnstico se establece por la persistencia de cansancio extremo de origen desconocido cuando menos durante seis meses, y revisin mdica posterior que excluya patologa orgnica o psiquitrica

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Aunque no es especfica, la electromlografa orienta el diagnstico de sndrome de fatiga crnica y es til para diferenciarlo de otros trastornos. La resonancia magntica nuclear con espectroscopia permlte evaluar el metabolismo muscular. Esta prueba y la tomografa axial computada con emlsin de positrones muestran anormalidades en la materia blanca y crecimlentos ventriculares hasta en 27% de los pacientes. La biopsia muscular no proporciona datos especficos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se debe descartar la existencia de esclerosis mltiple. En esta ltima, la imagen de la materia blanca mediante resonancia magntica nuclear presenta lesiones mltiples y por lo comn de localizacin periventricular. Tambin se debe descartar depresin; en el cuadro 241-2 se presentan las caractersticas de ambas entidades.

TRATAMIENTO El tratamlento del sndrome de fatiga crnica es sintomtico. Se recomlenda supervisin permanente del mdico y buena relacin mdico-paciente, lo cual ayudar en gran medida a que el enfermo se sienta mejor. El ejercicio, los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la recaptura de serotonina son tiles en el tratamlento, igual que la combinacin de los mlsmos (fluoxetina,
Cuadro 241-1. Criterios para el diagnstico de sndrome de fatiga crnica Criterios mayores* 1. Fatiga debilitante sin historia previa, que no se resuelve con reposo en cama y es lo bastante grave para reducir la actividad durante ms de seis meses 2. Fatiga que no se explica por la presencia de padecimlento mdico o enfermedad psiquitrica Criterios menores** 1. Infeccin. Fiebre moderada o escalofro 2. Faringe inflamada 3. Mialgias 4. Fatiga prolongada posterior al ejercicio fsico 5. Artralgias mlgratorias sin edema o enrojecimlento 6. Alteraciones neuropsicolgicas: cefalea recurrente generalizada, depresin, alteraciones del sueo, como insomnio o hiperinsomnia 7. Alteraciones cognoscitivas 8. Ansiedad 9. Fotofobia 10. Escotoma transitorio 11. Febrcula 12. Faringitis no exudativa 13. Adenomegalias menores de 2 cm de dimetro, axilares o cervicales, tanto anteriores como posteriores * Ambos deben estar presentes. * * Deben estar presentes ocho sntomas y dos signos. No hay un tratamlento curativo o etiolgico. El manejo es sintomtico; son tiles los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la recaptura de serotonina. Tambin se emplean ondansetrn, hidrocortisona y fludrocortisona

Cuadro 241-2. Manifestaciones del sndrome de fatiga crnica y depresin Sndrome de fatiga crnica Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente

Sntoma Fatiga Sueo alterado Alteraciones de la memoria Dolor muscular Cefalea Dolor articular Debilidad Fatiga posterior al ejercicio Fiebre Dolor farngeo Adenomegalia Escalofro

Depresin Presente Presente Presente Ocasional Ocasional Ausente Ocasional Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente

amitriptilina). Tambin se emplean ondansetrn, hidrocortisona y fludrocortisona en diversas dosis. En algunos casos la administracin de hormona del crecimiento mejora los sntomas.

PRONOSTICO A pesar de que no hay tratamiento especfico, el pronstico por lo general es bueno. Es importante entender la problemtica del paciente con fatiga crnica, ya que en muchos casos la incomprensin impide un manejo adecuado. Se le debe ayudar a convivir con algunos de sus sntomas y a tener una vida productiva y de buena calidad.

LECTURAS RECOMENDADAS
Baschetti R. Investigations of hydrocortisone and fludrocortisone in the treatment of chronic fatigue syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2263. Bates DW, Buchwald D, Lee J. Clinical laboratory test findings in patients with chronic fatigue syndrome. Arch Intern Med 1995; 155:97. Behan WM, More IA, Behan PO. Mitochondrial abnormalities in the postviral fatigue syndrome. Acta Neuropathol 1991;83:61. Buskila D. Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and myofascial pain syndrome. Curr Opin Rheumatol 1999;11:119. Dickinson, CJ. Chronic fatigue syndrome-aetiological aspects. Eur J Clin Invest 1997;27:257. Friedman TC, Adesanya A, Poland RE. Low dose hydrocortisone for chronic fatigue syndrome. JAMA 1999;26:1888. Fukuda K, Straus S, Hickie I, et al. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med 1994; 121:953. Glaser R, Kiecolt Glaser JK. Stress-associated immune modulation: relevance to viral infections and chronic fatigue syndrome. Am J Med 1998;105:35S. Kent Braun JA, Sharma KR, Weiner MV, Massie B, Miller RG. Central basis of muscle fatigue in chronic fatigue syndrome. Neurology 1993;43:125. Komaroff AL, Buchwald D. Symptoms and signs or chronic fatigue syndrome. Rev Infect Dis 1991 ;13{supl 1):S8. Koo D. Chronic fatigue syndrome. A critical appraisal of the role of Epstein-Barr virus. West .1 Med 1989:150:590. Roberts KM, Byrne E. Single fibre EMG studies in chronic fatigue syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994:57:375.

HERNIA DE DISCO INTERVERTEBRAL

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242 Hernia de disco intervertebral

Enrique Romero-Romero

INTRODUCCIN La hernia de disco intervertebral es causa de muchos casos de lumbalgia, aunque tambin pueden ocasionarla problemas como estiramlentos musculoligamentosos, artritis de las facetas articulares intervertebrales, fracturas por compresin vertebral y otros. El mdico debe valorar y manejar con habilidad este trastorno, y conocer las indicaciones para referir al paciente a intervencin quirrgica. Al parecer, la hernia de disco es la segunda causa de dolor de espalda; se encuentra en cerca de 30% de personas asintomticas en quienes se realiza un estudio de imagen espinal por razones diferentes a dolor de espalda. FISIOPATOLOGIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS La fisiopatologa de la hernia de disco intervertebral es poco conocida. Se cree que los factores determlnantes son los cambios degenerativos del disco lumbar y los que ocasionan la concentracin de tensin en el nivel lumbosacro. La tensin resultante de las enormes fuerzas longitudinales causadas por la posicin erecta aumenta por el esfuerzo de encorvamlento, que puede causar abombamlento si el disco est debilitado. El anillo del disco puede daarse, inflamarse o debilitarse, lo que ocasiona dolor de espalda localizado, ya que estimula los receptores de dolor en el ligamento longitudinal. En ms de 95 % de los casos, la hernia ocurre por rotura del disco en los segmentos L4 a L5 o L5 a SI, que afecta las races nerviosas L5 y SI, respectivamente. La citica es uno de los sntoma ms caracterstico de la herniacin de disco a nivel lumbar; se presenta en 95 % de los casos y aparece por compresin o irritacin de una raz nerviosa lumbar inferior o sacra superior; hay dolor local, agudo o ardoroso, que segn la raz nerviosa especfica afectada irradia hacia la parte posterior o lateral de la pierna, el tobillo o el pie. El dolor puede empeorar con la tos, la maniobra de Valsalva y el estornudo, y muchas veces se acompaa de parestesias y adormecimlento; puede haber debilidad en el rea inervada por la raz nerviosa afectada. La irritacin de la raz SI provoca dolor, entumecimlento y parestesias en nalga, parte posterior del muslo, pantorrilla, parte lateral del tobillo, pie y dedos laterales; puede ocurrir atrofia de la pantorrilla e hiporreflexia o arreflexia aquilea y debilidad de la flexin plantar. La lesin de la raz L5 produce dolor que se irradia a dorso del pie y dedo gordo, debilidad en la extensin de ste y adormecimlento del dorso del pie. De manera ocasional, la hernia de disco lumbar alto provoca dolor que se irradia a la parte anterior del muslo; puede haber hiporreflexia o arreflexia rotuliana e incluso debilidad y atrofia del cuadrceps. El espasmo reflejo de los msculos paraespinales limlta el movimlento; a nivel lumbar ocasiona formacin de escoliosis citica del lado de la herniacin de disco, y provoca molestias en la espina lumbar baja y el nudo citico. La herniacin masiva de disco en la lnea media es la causa ms comn de compresin de las races por debajo del nivel de Ll; provoca el sndrome de la cauda equina, que se caracteriza por retencin urinaria, dismlnucin del tono del esfnter anal, anestesia en silla de montar (reduccin de la sensibilidad en la regin gltea, parte posterior y superior de los muslos y perineo). La citica y las alteraciones sensoriales y motoras de las extremldades inferiores tienen predomlnio bilateral y los pacientes pueden referirlas como fatiga. La evolucin clnica puede ser benigna con recurrencias de dolor leve en las partes media y baja de la espalda que se relacionan con esfuerzos menores de sta; los sntomas dismlnuyen de manera espontnea en pocos das, pero pueden progresar y presen-

En ms de 95% de los casos la hernia ocurre por rotura del disco en los niveles L4 a L5 o L5 a S1, y afecta las races nerviosas L5 y SI

La irritacin de la raz S1 provoca dolor, entumecimlento y parestesias en nalga, parte posterior del muslo, pantorrilla, parte lateral del tobillo, pie y dedos laterales; puede ocurrir atrofia de la pantorrilla e hiporreflexia o arreflexia aquilea y debilidad de la flexin plantar La lesin de la raz L5 produce dolor que se irradia al dorso del pie y al dedo gordo, debilidad en la extensin de ste y adormecimlento del dorso del pie, e incluso debilidad y atrofia del cuadrceps

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ENFERMEDADES ARTICULARES

tarse como dolor persistente acompaado de citica, que muchas veces desencadenan esfuerzos triviales, como la simple flexin al agacharse. DIAGNOSTICO
El interrogatorio y el examen fsico cuidadoso son an los elementos principales para la evaluacin de las hernias de disco, y en la mayora de los pacientes son suficientes para establecer el diagnstico

La prueba de Lassgue sirve como indicador sensitivo de la herniacin de disco lumbar bajo, sobre todo en pacientes con complicacin por citica

En la prueba de Lassgue ipsolateral, la sensibilidad promedio es de 80% y la especificidad cercana a 40%; en la prueba de Lassgue contralateral, la especificidad es alrededor de 75%, pero la sensibilidad es de slo 25%. La prueba es menos til para detectar herniacin de disco en el nivel L4 a L5

El interrogatorio y el examen fsico cuidadoso son an los elementos principales para la evaluacin de las hernias de disco, y en la mayora de los pacientes son suficientes para establecer el diagnstico. Los datos clnicos son muy caractersticos; ayudan a guiar la seleccin de pruebas e indican el momento de referir al paciente. Las peculiaridades bsicas de las molestias en la espalda (como cualidad, localizacin, inicio e irradiacin) pueden ser muy sugerentes del trastorno; el empeoramlento al sentarse, empujar o incorporarse orientan a la posibilidad de hernia de disco lumbar, y la presencia de citica ayuda a reducir el diagnstico diferencial. En la exploracin fsica de la espalda debe buscarse cualquier anormalidad y observarse la simetra, el volumen muscular, la postura y la curvatura vertebral; es importante valorar la flexibilidad y cualquier espasmo muscular o segmento espinal que no se mueva libremente. Se puede encontrar hipersensibilidad de la columna lumbar inferior del ndulo citico. La prueba de Lassgue sirve como indicador sensitivo de la herniacin de disco lumbar bajo, sobre todo en pacientes con complicacin por citica. Dicha prueba se fundamenta en que las races L5 y S1 con lesin por disco herniado causan dolor radicular si se estiran, de manera especial en las lesiones de L5 a SI. Se realiza en posicin supina con elevacin pasiva de la pierna del paciente, que el examlnador toma del taln, en tanto que la rodilla se mantiene totalmente extendida. Un dato positivo es la aparicin del dolor de citica en pierna y espalda cuando la pierna del paciente se eleva entre 30 y 70 grados, con limltacin de la elevacin recta del lado afectado. No debe confundirse con estiramlento muscular, que tambin causa malestar durante la prueba, sobre todo cuando se acerca a 90 grados. La dorsiflexin del tobillo durante la prueba puede exacerbar el dolor de la hernia de disco y es de gran utilidad si los resultados de la prueba no son claros. En la herniacin de disco lumbar superior, la elevacin recta de la pierna produce dolor en la espalda y parte anterior del muslo. La prueba se realiza tanto del lado del dolor (prueba de Lassgue ipsolateral) como del lado opuesto (prueba de Lassegue contralateral o cruzada). El inicio temprano del dolor durante la prueba da mayor especificidad al resultado. En la prueba de Lassgue ipsolateral, la sensibilidad promedio es de 80% y la especificidad cercana a 40%; en la prueba contralateral, la especificidad es alrededor de 75%, pero la sensibilidad es slo de 25%. La compresin radicular es menor en las hernias de L4 y mnima en L2 o L3, por lo que la prueba es menos til para detectar herniacin de disco en el nivel L4 a L5. Se debe investigar la sensibilidad del nervio femoral, que puede aumentar por irritacin de las races lumbares L2 a L4. La flexin del tobillo con el paciente acostado reproduce el dolor en la espalda y la parte anterior del muslo. Deben medirse las circunferencias de muslo y pantorrilla para buscar evidencias de atrofia; adems, habr de medirse la movilidad articular de las extremldades inferiores. Es probable que los pacientes con citica tengan dficit territorial de las races L5 a SI. En pacientes con dolor de espalda que se irradia a la parte anterior del muslo y se relaciona con debilidad del cuadrceps debe valorarse la funcin de la raz L4. El antecedente de retencin urinaria requiere valorar la funcin sensitiva y motora de las races sacras. La valoracin de la raz SI (disco L5 a SI) incluye el paso de punta-taln, flexin plantar contra resistencia, reflejos tendinosos profundos del tobillo y sensacin en la parte lateral del pie. La prdida de la flexin plantar slo ocurre en las hernias de disco graves (alta especificidad pero baja sensibilidad). La valoracin de la raz L5 (disco L4 a L5) incluye camlnar con los talones (es una prueba imprecisa), dorsiflexin del tobillo y del dedo gordo contra resistencia, y sensacin en la parte media anterior del dorso del pie. En las lesiones de la raz L4 se alteran los reflejos tendinosos profundos de la rodilla y de estiramlento del cuadrceps, y la sensibilidad sobre la parte medial del tobillo.

HERNIA DE DISCO INTERVERTEBRAL

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Ninguna prueba neurolgica simple para establecer el diagnstico de hernia de disco lumbar tiene sensibilidad mayor de 50%, pero sta puede aumentar a casi 90% si se consideran en grupo. En pacientes con tensin psicolgica, la respuesta a pruebas neurolgicas y examen espinal puede aparentar alteraciones neuroanatmlcas, lo que muchas veces conduce a errores diagnsticos. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO La utilidad de los estudios de imagen se limlta a unas cuantas situaciones especficas. En la mayor parte de los casos, las placas de columna lumbosacra son insuficientes, y su costo y efectividad no justifican que se utilicen para el diagnstico. En las hernias de disco no se alteran los datos de los espacios de los discos normales, y los estrechamlentos de dichos espacios que ocurren por ruptura de disco no se distinguen de los que aparecen por degeneracin asintomtica, aunque los ostefitos que se extienden desde los cuerpos vertebrales orientan hacia la presencia de alteracin degenerativa. La tomografa axial computada y la resonancia magntica nuclear estn indicadas en pacientes con hernias de disco que sean candidatos para intervencin quirrgica; ambas son muy sensibles y su especificidad es razonable, ya que pueden proporcionar detalles anatmlcos de valor quirrgico. El costo de la tomografa es menor que el de la resonancia magntica, pero implica exposicin a radiacin y no proporciona la visualizacin completa de la espina o las vrtebras superiores; la resonancia provoca reacciones claustrofbicas, pero no expone a radiacin. La alta sensibilidad de estas pruebas para hernias de disco puede generar una frecuencia de falsos positivos mayor de 30% si se aplican de manera indiscrimlnada. La electromlografa puede requerirse para comprobar dficit funcional de los nervios perifricos y seleccionar a los pacientes que requieren mlelografa. Debe recordarse que la realizacin excesiva de estudios de imagen muchas veces da lugar a resultados falsos positivos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe diferenciarse de otras causas de dolor de espalda, como dao musculoligamentoso, cambios degenerativos, fracturas por compresin, espondilolistesis, tumores, infecciones, espondilitis anquilosante y estenosis raqudea. Se sugiere consultar el captulo 239 de esta seccin referente a la lumbalgia. TRATAMIENTO La hernia del disco, con citica o sin sta, responde de manera favorable al manejo conservador en cerca de 98% de los casos; sin embargo, el malestar agudo puede persistir durante varios das a pesar del tratamlento adecuado. En la mayora de los pacientes son suficientes el reposo en cama, la admlnistracin de analgsicos, y medidas como calor local y baos calientes, adems de actividad fsica leve y seleccionada de manera cuidadosa para evitar la incapacidad. Se prefieren los analgsicos no esteroideos a los narcticos, ya que no provocan tolerancia ni adiccin; adems, son antiinflamatorios y se pueden complementar con tranquilizantes menores que tienen efecto muscular relajante y ayudan a dormlr a los pacientes que no pueden nacerlo. La posicin que se adopte al dormlr es importante, y cada paciente debe encontrar la ms confortable. Por lo general es suficiente que el sujeto se acueste boca arriba con una almohada bajo las rodillas y otra baja para la cabeza. En algunas ocasiones es necesario el decbito lateral con cadera y rodillas flexionadas. El decbito ventral suele ser molesto. Los pacientes con hernias de disco pueden requerir ms de tres semanas de reposo; sin embargo, no se recomlenda que sea prolongado en cama, ya que puede provocar
La hernia de disco intervertebral debe diferenciarse de otras causas de dolor de espalda, como dao musculoligamentoso, cambios degenerativos, fracturas por compresin, espondilolistesis, tumores, infecciones, espondilitis anquilosante y estenosis raqudea La utilidad de los estudios de imagen se limlta a unas cuantas situaciones especficas. En la mayor parte de los casos, las placas de columna lumbosacra son insuficientes, y su costo y efectividad no justifican su uso para el diagnstico

La hernia de disco con citica o sin sta responde de manera favorable al manejo conservador en cerca de 98% de los casos; es suficiente el reposo, la admlnistracin de analgsicos y el calor local

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ENFERMEDADES ARTICULARES

Se debern evitar las actividades que causen dolor

S el dolores persistente o incapacitante despus de cuatro a seis semanas o hay dficit neurolgico progresivo debe considerarse la teraputica quirrgica

La educacin del paciente es importante, ya que en muchas ocasiones la falta de informacin causa insatisfaccin y ansiedad, las cuales se reducen al proporcionarle detalles sobre su diagnstico y pronstico

disfuncin fsica o psicolgica. Durante la primera semana se sugiere efectuar 20 mlnutos de camlnata tres veces al da, intercalados con varias horas de reposo en cama. Una vez que los pacientes se recuperen de los sntomas agudos, debe iniciarse un programa de ejercicio fortalecedor que ayude a evitar problemas futuros en la espalda, as como un programa de cuidados de la columna. El paciente debe saber que el dolor es una reaccin normal de proteccin contra el dao y la inflamacin que puede indicarle exceso de actividad, pero que las molestias menores, la rigidez, el dolorimlento o el dolor leve no deben interferir con la movilizacin progresiva. Si los sntomas reaparecen o se desarrollan en relacin con actividades especficas o el nivel de actividad, el paciente debe autolimltarse y reducir cada da su actividad hasta alcanzar un nivel tolerable, para despus aumentarla de manera gradual y tan rpido como lo permltan los sntomas. El paciente habr de evitar actividades que le causen dolor y acciones potencialmente dainas, como agacharse de manera repetitiva, levantar objetos pesados o girar contra resistencia; debe realizar programas de terapia fsica que fortalezcan sus msculos y flexibilidad, adems de que lo ayuden a mantener una buena postura y reduzcan el riesgo de dao recurrente. El ejercicio leve diario y los ejercicios de resistencia vigorosos dos a tres veces por semana son ms tiles que los ejercicios isomtricos. Se recomlenda camlnar de manera enrgica durante 20 mlnutos una o dos veces al da, y complementar esta actividad con natacin, bicicleta estacionaria o gimnasia durante 30 mlnutos dos veces por semana. S el dolor es persistente o incapacitante despus de cuatro a seis semanas de tratamlento conservador adecuado, o hay dficit neurolgico progresivo en las extremldades inferiores (como pie cado, debilidad de gastrocnemlo, soleo o cuadrceps, o bien alteraciones en el control del esfnter vesical o rectal), debe considerarse al paciente como candidato potencial para intervencin quirrgica. Si hay sntomas que sugieran sndrome de cauda equina o compresin medular ser urgente el internamlento. En pacientes con hernias de disco masivas y sndrome de la cauda equina es urgente la disquectoma por ciruga abierta; tambin estar indicada si hay dficit neurolgico mayor progresivo, discos calcificados, fragmentos de disco extruidos que no tienen continuidad con el espacio de disco o dolor causado por anormalidades seas diferentes a la herniacin de disco. Las indicaciones relativas para intervencin quirrgica son lumbalgia incapacitante crnica persistente despus de resolucin de los sntomas agudos y recurrencias agudas frecuentes de lumbalgia grave que no se pueden evitar con un programa de cuidados de espalda. La quimllisis por inyeccin del disco con quimlopapana es una opcin para los pacientes que no requieren ciruga abierta, ya que al disolverse el ncleo pulposo dismlnuye la presin sobre la raz espinal. Aunque la incidencia de complicaciones es muy baja y el frmaco es seguro, algunos pacientes pueden experimentar espasmos dolorosos, dolor durante varias semanas despus del tratamlento, dao del nervio, disquitis, infeccin y reaccin anafilctica. El periodo de recuperacin puede prolongarse tanto como el de la intervencin quirrgica. La utilidad de tracciones o tirantes es controvertida, adems de que la restriccin del movimlento puede ocasionar debilidad muscular. La manipulacin espinal por quiroprcticos y "hueseros" no es el tratamlento idneo; puede ayudar durante el episodio de dolor agudo, pero no hay pruebas de beneficios definitivos y no se ha establecido si es segura la manipulacin de la columna en cuadros de compresin radicular. La mayora de los mdicos desaconsejan este tipo de teraputica. Es importante la educacin del paciente, ya que en muchas ocasiones la falta de informacin causa insatisfaccin y ansiedad, que se reducen al proporcionarle detalles sobre su diagnstico y pronstico; incluso es til darle una explicacin sobre el mtodo diagnstico, si an no se establece. Los ejercicios dan seguridad al enfermo, pero es importante advertirle qu sntomas indican dao neurolgico y requieren atencin mdica inmediata. Explicar la racionalidad de las medidas higinicas de la espalda y los ejercicios facilita el cumplimlento de las indicaciones, adems de que el manejo se simplifica en un sujeto bien informado. Los pacientes deben confiar en que la historia natural de su trastorno por lo general es favorable y la reaccin al tratamlento conservador es buena.

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LECTURAS RECOMENDADAS
Becker DP. Intervertebral disc disease. En: Wyngaarden JB, Smlth LH (ed). Cecil. Textbook of Medicine. 18th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1988:2252. Borenstein DG. The spine, low back pain. En: Klippel JH, Dieppe PA (ed). Rheumatology. 2nd ed. London: Mosby, 1998;4.3. Boyd RJ. Evaluation of back pain. En: Goroll AH, May LA, Mulley AG (ed). Primary Care Medicine. Office Evaluation and Management of the Adult Patient. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1995;742. Engstrom JW, Bradford DS. Back and neck pain. En: Braunwald E, Fauci AS, Isselbacher KJ, Kasper DL, Martin JB, Wilson JD (ed). Harrison's Principies of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGrawHill, 1998;73. Naylor A. Lumbar disc disorders. En: Dickson RA (ed). Spinal Surgery. Science and Practice. London: Butterworths, 1990; 122. Taylor TKF. Lumbar disc prolapse in adolescents. En: Dickson RA (ed). Spinal Surgery. Science and Practice. London: Butterworths, 1990; 178. Turker SL. The back. En: Turker SL (ed). Orthopaedics. Principies & Application. 4th ed. Philaldelphia: JB Lippincott, 1984;1483.

243 Osteoartritis
Salvador Estrada Zepeda
INTRODUCCIN La osteoartritis es la ms comn de las enfermedades articulares que afectan las articulaciones sinoviales, y la causa ms importante de incapacidad locomotora. En general es monoarticular, y con menor frecuencia poliarticular; progresa en forma lenta y se desconoce su patogenia. Aunque es frecuente en personas de edad avanzada, es muy probable que inicie desde la juventud sin demostrarse hasta que el paciente tiene alrededor de 50 aos de edad.
DATOS EPIDEMIOLGICOS Y FACTORES DE RIESGO

En Mxico, a finales del decenio de 1980, 1.2% de las consultas en el primer nivel de atencin correspondieron a osteoartritis y enfermedades afines; el grupo de edad que demand mayor nmero de consultas fue el de 45 a 64 aos. En el segundo y tercer niveles de atencin, las enfermedades del sistema osteomuscular (sin tomar en cuenta los traumatismos) ocuparon el tercer lugar en la demanda de atencin externa a personas mayores de 45 aos. En Estados Unidos, 63 a 85% de la poblacin mayor de 65 aos presenta signos radiolgicos de osteoartritis, y entre 35 y 50% tiene sntomas como dolor, rigidez y limltacin del movimlento. En 9 a 12% de los pacientes el deterioro es tan importante que no pueden realizar sus actividades cotidianas, y 50% estn totalmente incapacitados. Las compaas de seguros calculan que en un solo ao la osteoartritis fue motivo de 68 mlllones de das-hombre perdidos en sitios de trabajo. La prevalencia aproximada es de 2% en menores de 45 aos, 30% en sujetos de 45 a 64 aos y hasta 85% en mayores de 65 aos. Por lo menos 5% de los trabajadores se ven forzados a abandonar su empleo por enfermedad articular. La osteoartritis afecta por igual a varones y mujeres, pero en los primeros es tpico el desarrollo de sntomas antes de los 45 aos, en tanto que las segundas por lo general los presentan despus de los 55 aos. En mujeres es ms comn la osteoartritis de manos y rodillas, y en varones la de cadera, rodillas y columna vertebral. Las mujeres desarrollan ndulos de Heberden 10 veces ms que los varones.

En Mxico, 1.2% de las consultas en el primer nivel de atencin correspondieron a osteoartritis y enfermedades afines. En Estados Unidos, 63 a 85% de la poblacin mayor de 65 aos tiene signos radiolgicos de osteoartritis, y 35 a 50% presenta sntomas como dolor, rigidez y limltacin del movimlento

La osteoartritis afecta por igual a varones y mujeres, pero en los primeros los sntomas se desarrollan por lo general antes de los 45 aos, y en las segundas despus de los 55 aos. Las mujeres desarrollan ndulos de Heberden 10 veces ms que los varones

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Se considera que una mutacin en la colgena tipo II, a nivel del locus 519 puede ser el detonante gentico de la osteoartritis

La forma ms comn de osteoartritis es la primaria generalizada, que se relaciona con el haplotipo HLA-A1-B8 y con patrones isomorfos de antitripsina alfa-1. Otras formas de osteoartritis relacionadas con herencia son condrocalcinosis famlliar y depsito de cristales de hidroxiapatita, ambas con transmlsin de tipo autosmlco domlnante, as como sndrome de Stickler, condrodisplasia y displasias epifisarias. Se considera que una mutacin en el locus 519 (donde se registra un cambio en la codificacin gentica para la arginina y la cistena) produce colgena tipo II defectuosa, que puede explicar la tendencia famlliar de la enfermedad por un componente gentico. FISIOPATOLOGIA Desde el punto de vista ultraestructural, el cartlago articular se divide en varias regiones (fig. 243-1). En la zona superficial hay condrocitos aplanados; la colgena tipo II constituye el mayor peso seco y se vincula en forma estrecha con proteoglucanos de bajo peso molecular (decorina y biglucanos). La concentracin celular y de colgena dismlnuye conforme aumentan la profundidad de la superficie articular y los agregados de proteoglucanos unidos a cido hialurnico. Por sus caractersticas fisicoqumlcas, estos agregados mantienen la matriz cartilaginosa altamente hidratada (con ms de 75 % de agua en su peso). Otras zonas del cartlago articular contienen distintos tipos de colgena, como VI, IX y XI, as como glucoprotenas (ancorina y fibronectina). En las zonas hipertrficas se identifican condrocitos calcificados y colgena tipo X, adems de proteinasas, inhibidores de proteinasas, citocinas y factores de crecimlento; todos al parecer desempean una funcin importante en la etiopatogenia de la osteoartritis. La degeneracin o prdida progresiva de la estructura y funcin normales del cartlago articular es parte integral del sndrome clnico de la osteoartritis. Hay perdida progresiva de cartlago articular con intentos de reparacin del cartlago, remodelacin y esclerosis sea subcondral; en muchas ocasiones hay formacin de quistes seos subcondrales y ostefitos marginales. Los cambios histopatolgicos ms tempranos de la osteoartritis son fractura o fibrilacin de la zona superficial del cartlago articular que se extiende hacia la zona de transicin; dismlnucin de proteoglucanos en las zonas superficial y de transicin; traspaso de la zona acuosa del hueso subcondral por vasos sanguneos, y remodelacin del hueso subcondral. An se desconocen muchos de los mecanismos que ocasionan prdida progresiva de cartlago en la osteoartritis primaria, pero el proceso puede dividirse en tres etapas sobrepuestas: a) disrupcin o alteracin de la matriz cartilaginosa; b) reaccin condroctica al dao tisular, y c) declinacin de la reaccin condroctica sinttica y prdida tisular progresiva (cuadro 243-1).

Es parte integral del sndrome la degeneracin o prdida progresiva de la estructura y funcin normales del cartlago con intentos de reparacin, remodelacin y esclerosis sea subcondral

Fig. 243-1 . Esquema de la ultraestructura del cartlago.

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Cuadro 243-1. Mecanismos que ocasionan prdida progresiva del cartlago en la osteoartritis primaria Etapa Disrupcin o alteracin de la matriz cartilaginosa Descripcin Disrupcin o alteracin del esqueleto macromolecular de la matriz, vinculada con aumento de la concentracin de agua, que puede deberse a daos mecnicos, degradacin de la matriz macromolecular o alteracin del metabolismo de los condrocitos. Al principio la concentracin de colgena tipo II permanece sin cambios, pero la red de colgena puede daarse y dismlnuyen tanto la concentracin de agregados como el grado de agregacin de proteoglucanos Cuando los condrocitos identifican disrupcin o alteracin de su matriz, aumentan la sntesis y degradacin mediante proliferacin. Su reaccin puede restaurar el tejido, mantenerlo en estado de alteracin o aumentar el volumen del cartlago, lo cual puede incrementar el nivel de actividad durante aos La falla en la reaccin de los condrocitos para restaurar o mantener el tejido conduce a prdida de cartlago articular acompaada o precedida de declinacin de la reaccin condroctica. Esta declinacin puede generar dao mecnico tisular, de los condrocitos y de la autorregulacin de la reaccin condroctica a citocinas anablicas

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. Reaccin de los condrocitos a la disrupcin o alteracin de la matriz

. Declinacin de la reaccin de los condrocitos

En trmlnos generales, se pierde el equilibrio de rotura-reparacin, con predomlnio de la rotura, lo cual produce remodelacin exagerada; el hueso subcondral resultante es frgil y propenso a mlcrofacturas. Los factores de crecimlento que intervienen en el proceso inducen proliferacin de condrocitos y sntesis de proteoglucanos y colgena. Las citocinas que median el proceso catablico son interleucina-1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (FNT), que estimulan a los condrocitos para liberar prostaglandina E2, colagenasa y otras proteasas que ocasionan rotura de las molculas de proteoglucanos, lo que produce molculas sin capacidad de unirse al cido hialurnico para formar agregados normales con colgena. La disrupcin de la colgena permlte que los proteoglucanos se expandan por absorcin de mayor cantidad de agua, por lo que daan la estructura y funcin del cartlago. Adems, la membrana sinovial sintetiza y libera IL-1. El desequilibrio entre la reparacin de la rotura a favor de esta ltima se debe quiz a dficit de inhibidores de proteasas y colagenasas (fig. 243-2). La osteoartritis se clasifica en primaria o idioptica y secundaria (cuadro 243-2). Las articulaciones que se afectan con mayor frecuencia son cadera, rodillas, columna vertebral y pequeas articulaciones de manos y pies. La enfermedad es de progreso lento. La principal manifestacin clnica es dolor leve a moderado, que se refiere como sordo, pero que puede ser grave y lancinante, al inicio intermltente, luego constante e incapacitante. Es caracterstico que se relacione con actividad, mejore con el reposo y se exacerbe con el movimlento y sobre todo al cargar peso. Dependiendo de la articulacin afectada, la limltacin de movimlento puede preceder al dolor. Con frecuencia se presenta rigidez matutina que al principio se supera con rapidez, pero gradualmente empeora y pronto se manifiesta en periodos prolongados hasta llegar a incapacitar al paciente. Puede haber crepitacin que a veces es indolora, pero casi siempre se acompaa de dolor sordo. La crepitacin se puede corroborar con movimlentos activos o con manipulacin de la articulacin en forma pasiva, y en ocasiones es audible a distancia; produce deformldad simtrica y altera el contorno articular en forma ms o menos grave. Puede generar alteracin funcional que amenaza la independencia del paciente y su actividad diaria. Conforme avanza la enfermedad pueden ocurrir contracturas articulares; tambin puede haber derrame articular y aumento de volumen articular por ostefitos. Se forman promlnencias slidas mediales y dorsolaterales en las articulaciones interfalngicas distales, llamadas ndulos de Heberden, y es comn encontrar desviacin lateral y flexin de las falanges distales. En las articulaciones interfalngicas proximales ocurren cambios simllares que se conocen como ndulos de Bouchard, los cuales son ms fre-

Las articulaciones ms frecuentemente alteradas son cadera, rodillas, columna vertebral y pequeas articulaciones de manos y pies, con dolor que se exacerba con la actividad y el movimlento, y mejora con el reposo

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Fig. 243-2. Mecanismos de regeneracin cartilaginosa en la osteoartritis.

cuentes en el sexo femenino (relacin mujer:varn de 10:1), pueden cursar sin dolor y por lo general aparecen despus que los de Heberden. La afeccin de la primera articulacin carpometacarpiana provoca dolor en la base del primer hueso metacarpiano y

Cuadro 243-2. Clasificacin de la osteoartritis Idioptica (localizada) Manos: ndulos de Heberden y Bouchard, osteoartritis erosiva Pie: hallux valgus, hallux rigidus Rodilla: patelofemoral, compartimlento medial o lateral Cadera: excntrica, concntrica, difusa Columna: enfermedad apofisiaria, articulaciones intervertebrales, espondilosis Otros sitios: osteoartrosis generalizada Secundaria Traumatismo Agudo, crnico Congnita Enfermedades localizadas Enfermedad de Perfiles Factores mecnicos Displasia sea Displasia epifisaria mltiple Displasia espondilofisaria Metablicas

Ocronosis
Hemocromatosis Gota Endocrinas Acromegalia Obesidad Diabetes mellitus Enfermedad articular y de otros huesos Osteocronosis Infeccin Artropata de Charcot Artritis reumatoidea Enfermedades de origen oscuro Kashin-Beck Mseleeni

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apariencia "cuadrada" de la mano; tambin es comn que se afecte la articulacin trapecioescafoidea. Los ndulos de Heberden aquejan a 66% de los pacientes y los de Bouchard a 43 %. La articulacin trapeciometacarpiana se altera en 36% de los casos y la primera metatarsofalngica en 11 por ciento. Se han identificado algunos factores que contribuyen a las manifestaciones clnicas, pero que no influyen en la evolucin estructural de la enfermedad, como sigue: 1. Edad. En general, se pueden subrayar los siguientes puntos: La osteoartritis es poco comn en personas menores de 45 aos (y la forma poliarticular es rara). La prevalencia de osteoartritis aumenta hasta los 65 aos, edad en que al menos 50% de la poblacin presenta indicios radiogrficos de la enfermedad en un grupo articular como mnimo. La prevalencia de osteoartritis sintomtica tambin aumenta con la edad, pero los datos para fundamentar esta relacin son menos claros. Los incrementos de la prevalencia (sintomtica y asintomtica) posteriores a los 65 aos de edad son poco claros. Los cambios que se observan en el cartlago envejecido y en el afectado por osteoartritis se sealan en el cuadro 243-3. 2. Obesidad. Se relaciona con mayor probabilidad de sufrir progresin de la enfermedad. La prdida de peso no retarda la progresin, aunque puede reducir los sntomas. 3. Debilidad muscular. Favorece el dao articular, ya que ocasiona mayor transmlsin de peso o cargas hacia la articulacin osteoartrtica afectada. 4. Afeccin poliarticular. Se vincula con riesgo tres veces mayor de prdida progresiva del cartlago en la rodilla; si adems coexisten ndulos de Heberden aumenta seis veces el riesgo de deterioro articular (p < 0.05). La presencia de cristales de hidroxiapatita y pirofosfato de calcio en el lquido sinovial y la calcificacin del cartlago de la rodilla se relacionan con incremento del riesgo de enfermedad progresiva. 5. Medicamentos. Hay controversia al respecto. En algunos estudios se informa que los antiinflamatorios no esteroideos afectan la reparacin y degradacin del cartlago. Se ha sugerido que el uso intraarticular de esteroides mejora la osteoartritis al prevenir la activacin de la sntesis de metaloproteasas, pero en dosis altas puede impedir la reparacin. Se han sealado otros factores de riesgo, como estrechamlento del espacio articular, presencia de neuropatas perifricas, traumatismos repetidos e inestabilidad articular. Respecto del ejercicio, las articulaciones normales parecen tolerar movimlentos de bajo

Los factores que contribuyen a las manifestaciones clnicas de la osteoartritis son edad, obesidad, debilidad muscular, afeccin poliarticular y medicamentos

Se ha sugerido que el uso intraarticular de esteroides mejora la enfermedad al prevenir la activacin de la sntesis de metaloproteasas, pero en dosis altas puede impedir la reparacin

Cuadro 243-3. Diferencias entre cambios del cartlago articular por envejecimlento y cambios por degeneracin osteoartrtica Envejecimlento Estructura Estable, localizada, fibrilacin superficial Osteoartrosis Fibrilacin superficial progresiva, fibrilacin y fragmentacin que se extiende hacia el hueso subcondral, prdida de tejido, formacin de tejido fibrocartilaginoso de reparacin Aumento inicial de la actividad sinttica y proliferativa, prdida de condrocitos, actividad sinttica finalmente dismlnuida, aumento de la actividad de enzimas degradantes, clulas parecidas a fibroblastos en las regiones de tejido de reparacin fibrocartilaginoso Aumento inicial del contenido de agua y a veces de la concentracin de proteoglucanos; disrupcin de la organizacin macromolecular de colgena; degradacin progresiva y prdida de proteoglucanos, cido hialurnico y colgena; aumento de la concentracin de fibronectina y de la permeabilidad; prdida de fuerza de tensin, y rigidez de compresin

Clulas

Dismlnucin de la densidad de condrocitos con desarrollo esqueltico, alteracin de la actividad sinttica (agregados ms pequeos), dismlnucin de la reaccin a factores de crecimlento, actividad sinttica dismlnuida Dismlnucin de la concentracin de agua, prdida de grandes agregados de proteoglucanos, aumento de la concentracin de decorina, acumulacin de molculas degradadas, aumento del dimetro y variabilidad de las fibras de colgena, dismlnucin de la fuerza de tensin y rigidez de los lagos superficiales

Matriz

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impacto, prolongados y vigorosos, sin consecuencias adversas que aceleren el desarrollo de la osteoartritis. Los individuos con articulaciones anatmlcas anormales, los que han sufrido lesiones en alguna estructura de apoyo (como ligamento, tendn o menisco) o quienes participan en ejercicios como levantamlento de pesas, someten sus articulaciones a cargas de peso mayores a las que soportan quienes realizan actividades normales, lo que acelera el desarrollo de osteoartritis. Tal vez no haya correlacin entre las manifestaciones clnicas y las radiogrficas. En ocasiones, el paciente se presenta con importante sintomatologa sin demostracin radiogrfica de lesin, lo que ocurre con frecuencia en la articulacin de la rodilla. La respuesta teraputica tampoco suele correlacionarse con mejora radiogrfica. En un estudio de 353 pacientes, 41 % tuvo mejora clnica evidente y slo 8% mejora radiolgica. En la articulacin de la cadera es comn la mejora clnica con tratamlento adecuado, pero es frecuente el deterioro radiogrfico. Algunos pacientes experimentan recuperacin sintomtica por dismlnucin de la movilidad y proteccin del espacio articular por grandes ostefitos. La osteoartritis de la mano puede permanecer estable o progresar con el tiempo. En ms de 50% de los pacientes con osteoartritis de la articulacin interfalngica distal la enfermedad progresa en plazo de 10 aos. Aunque la osteoartritis por s mlsma no es causa de mortalidad, en mujeres condiciona mayor mortalidad por otras causas (riesgo relativo: 1.45, p = 0.02), lo que no se ha comprobado en varones. DIAGNOSTICO Los criterios del American College of Rheumatology para establecer el diagnstico de osteoartritis se muestran en el cuadro 243-4. La extensin del estudio diagnstico para el paciente con probable osteoartritis depende de varios factores, como nmero de articulaciones afectadas, claridad de los datos clnicos, edad del paciente y sospecha de fracturas o infecciones articulares. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
Los exmenes de laboratorio en general no son tiles para el diagnstico de osteoartritis; el examen de lquido sinovial slo es til ruando hay necesidad de hacer diagnstico diferencial I as alteraciones radiogrficas ms frecuentes y tempranas son el estrechamlento del espacio articular y la esclerosis subcondral

Los estudios de laboratorio por lo general no son tiles, excepto para apoyar el diagnstico de otras enfermedades que causen osteoartritis. El examen del lquido sinovial de la articulacin afectada puede servir slo para el diagnstico diferencial (fig. 243-3). Las alteraciones radiogrficas ms frecuentes y tempranas son el estrechamlento del espacio articular y la esclerosis subcondral. En fases ms avanzadas puede haber adems ostefitos, quistes subcondrales y cuerpos seos intraarticulares. Es probable que los ostefitos sean un signo de reparacin. Las imgenes radiogrficas son tan caractersticas que no se requieren estudios complejos o externos, salvo en: a) sospecha de osteoartritis secundaria; b) osteoartritis generalizada; c) diagnstico diferencia! con

Cuadro 243-4. Criterios diagnsticos del American College of Rheumatology Clasificacin tradicional Cadera Dolor en la cadera y al menos dos de los siguientes criterios: a. Velocidad de eritrosedimentacin < 20 mm/h b. Hallazgo radiogrfico de ostefitos femorales o acetabulares c. Hallazgo radiogrfico de estrechamlento del espacio articular Dolor en la rodilla, evidencia radiolgica de ostefitos y al menos uno de los siguientes criterios: a. Edad > 50 aos b. Rigidez matutina > 30 mln de duracin c. Crepitacin a la movilizacin Clasificacin arborizada Dolor en la cadera y evidencia radiogrfica de ostelitos femorales o acetabulares, o Dolor en la cadera, evidencia radiogrfica de estrechamlento del espacio articular y velocidad de eritrosedimentacin <20 mm/h Dolor en la rodilla y evidencia radiolgica de ostefios, o Dolor en la rodilla, edad > 40 aos, rigidez matutina > 30 mln de duracin y crepitacin a la movilizacin

Rodilla

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Fig. 243-3. Algoritmo para el diagnstico de artralgias. (ANA, anticuerpos antinucleares; AR, artritis reumatoidea; ARJ, artritis reumatoidea juvenil; FR, factor reumatoideo; HLA-B27, antgeno leucocitario humano B27; LEC, lupus eritematoso generalizado; PFH, pruebas de funcionamlento heptico; PMN, neutrfilos polimorfonucleares; TP, tiempo de protrombina; TPT, tiempo parcial de tromboplastina; VSC, velocidad de sedimentacin globular.) *Cuando se sospeche infeccin por Neisseria gonorroeae y Chlamydia trachomatis, hacer cultivo de lquido sinovial, de cuello uterino, ureteral, farngeo, rectal, o de estos ltimos.

osteonecrosis, neuroartropata de Charcot, sinovitis vellonodular pigmentada y condromatosis sinovial, y d) para determlnar la existencia de osteoartritis en columna vertebral. La artroscopia est indicada para diagnstico diferencial en caso de sinovitis vellonodular pigmentada o condromatosis sinovial, para valorar la extensin de la enfermedad y para planear la intervencin quirrgica. Asimlsmo, cuando la articulacin afectada es la rodilla y sta manifiesta: a) hinchazn y dolor con radiografas normales y lquido no inflamatorio; b) datos clnicos y radiolgicos de osteoartritis pero con dolor fuera de proporcin y falta de respuesta al tratamlento mdico convencional; c) trastor-

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ENFERMEDADES ARTICULARES

no crnico estable con profundo empeoramlento de sntomas; d) osteoartritis con predomlnio de sntomas mecnicos, y e) osteoartritis con lquido sinovial de caractersticas anormales. En la actualidad se investigan marcadores del cartlago articular que ayuden a identificar la enfermedad en etapas prerradiolgicas, a entender el proceso osteoartrtico y a definir con claridad la funcin de los condrocitos y sus productos. La identificacin de marcadores (sulfato de queratn) en lquido articular, sangre y orina permltir determlnar la predisposicin a osteoartritis; adems, posibilitar la deteccin de actividad metablica en el cartlago articular durante la etapa prerradiolgica (fragmentos de proteoglucanos y sulfato de queratn) o dao establecido en pacientes con evidencia radiogrfica del trastorno (fragmentos de proteoglucanos o cociente de condroitn-6sulfato/condroitn-4-sulfato, etctera). TRATAMIENTO Antes de considerar las opciones de tratamlento es necesario precisar si la causa de los sntomas es osteoartritis. Esta enfermedad puede coexistir con padecimlentos de tejidos blandos, que tendrn mejora importante con el tratamlento especfico. Se deben atender de manera especial aquellos factores que ocasionen excesiva carga articular, ya que la mecnica postural inadecuada pueden causar osteoartritis o agravarla. Hay que indicar al paciente los principios de proteccin articular e indicarle que evite actividades con carga excesiva, como levantar objetos pesados (sobre todo por arriba del nivel de la cintura) y sentarse durante mucho tiempo, entre otros. Las personas con sobrepeso debern iniciar dieta de reduccin, as como otras medidas coadyuvantes. Todos los enfermos mejoran con la recomendacin de mantenerse en reposo y realizar ejercicios moderados, cualquiera que sea la gravedad de la osteoartritis. Los pacientes debern comprender que la osteoartritis es una enfermedad crnica y progresiva, y que durante su evolucin puede requerir diversos medicamentos e incluso intervencin quirrgica. Por los efectos adversos potenciales de esos frmacos, es importante retardar su uso, y cuando sea posible reducir al mnimo las dosis. Adems, el tratamlento farmacolgico es ms eficaz cuando se indica en forma concomltante y de manera razonable con medidas no farmacolgicas, sobre todo en pacientes con enfermedad leve o moderada. La mayora de los pacientes con osteoartritis se benefician con programas de ejercicio apropiados; en quienes llevan vida sedentaria se recomlenda inicio gradual. El objetivo inmediato del ejercicio consiste en aumentar el tono muscular para incrementar la estabilidad de la articulacin y controlar los sntomas. Para lograr este propsito suele recomendarse deporte de bajo impacto sin sostener peso; la natacin es casi idnea, as como la calistenia que se realiza en alberca. Tambin son excelentes los ejercicios aerbicos de bajo impacto y otros diseados para problemas articulares. Puede requerirse asesora de un preparador fsico o fisioterapeuta que conozca las necesidades de ejercicio de pacientes con osteoartritis. Las claves para un programa satisfactorio son paciencia y persistencia. En general, los individuos deben programar ejercicios cuatro a cinco veces por semana. El reposo tambin es importante. Ninguna actividad que cause dolor de ms de dos horas de duracin debe repetirse. Adems de mantener en reposo las articulaciones afectadas entre sesiones de ejercicio, es importante descansar cuando aparezca dolor articular durante el mlsmo. Se puede mantener en reposo la articulacin afectada (p. ej., codo o rodilla) con bandas de neopreno o elsticas, o vendarla con cinta adhesiva para mantener la estabilidad articular. Si el dolor en rodilla o cadera es importante, se pueden mantener en reposo las articulaciones mediante el uso de bastn en la mano contralateral. Cuando los sntomas en cuello, hombro o regin dorsolumbar son intensos, suele servir el uso de collarn, cabestrillo o cors, respectivamente. El uso de plantilla en cua con ngulo de cinco a diez grados alivia en muchos pacientes los sntomas de osteoartritis leve o moderada de rodilla. Algunos enfermos sienten alivio al aplicar calor local (o calor y fro alternados) en las articulaciones afectadas; otros utilizan diatermla (o terapia trmlca profunda), con resultados variables (los estudios clnicos no han establecido la eficacia de la diatermla

Hay que evitar los factores que ocasionen carga articular excesiva

La mayora de los pacientes se benefician con programas de ejercicio apropiados

Ei reposo es importante. No debe repetirse ninguna actividad que cause dolor

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de onda corta, el ultrasonido ni las microondas); algunos ms consideran tiles las aplicaciones fras. Estudios comparativos de diatermla ms ejercicio contra ejercicio solo, revelan que ambos propician reduccin de la intensidad del dolor (con p < 0.05 en el grupo de ejercicio) equivalente a 20 y 12% de aumento en la velocidad de marcha, y a 9% de incremento en el movimlento activo de la rodilla, pero sin registrar diferencias significativas. La rehabilitacin muscular se correlaciona con mejora funcional y psicolgica. Los pacientes que participan en programas de fortalecimlento del cuadrceps muestran mejora ms significativa en la puntuacin de incapacidad que los grupos control sin ejercicio (30% contra 20%, p < 0.01), y tambin en la medicin de fuerza muscular (p <0.01). Los programas de marcha y natacin aumentan la capacidad aerbica 20% y mejoran la ansiedad y la depresin en 5 y 12%, respectivamente. El tratamlento con lser tambin ha mostrado eficacia para dismlnuir el dolor. La acupuntura, la estimulacin nerviosa transcutnea y el uso de campos electromagnticos de pulso no han mostrado ventaja alguna en sujetos con osteoartritis. Muchos pacientes informan buenos resultados con aplicacin de crema de capsaicina (0.025, 0.075 o 0.25%) varias veces al da en las articulaciones afectadas, ya sea como monoterapia o en combinacin con medicamentos por va oral. La capsaicina es muy eficaz en manos y rodillas; puede producir sensacin de quemadura cutnea al aplicarla, pero esta reaccin adversa tiende a desaparecer con el uso continuo, e incluso hay presentaciones para piel sensible. Para muchos pacientes el tratamlento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no ofrece beneficio sintomtico mayor que el uso de analgsicos simples. Cuando al inicio se utiliza acetamlnofn, la dosis debe ser alta (4 g/da); si no hay control de los sntomas articulares en un periodo razonable, conviene usar antiinflamatorios no esteroideos. El American College of Rheumatology recomlenda tratamlento estandarizado para la osteoartritis de cadera y rodilla (figs. 243-4 y 243-5). Sin embargo, casi 94% de los mdicos de primer contacto usan AINE como teraputica inicial en la osteoartritis no complicada de cadera y slo 1 % comlenza el tratamlento con un analgsico simple tipo acetamlnofn. La mejora del dolor con AINE puede deberse a la accin analgsica del medicamento ms que a su efecto antiinflamatorio, aunque algunos estudios sugieren que estos frmacos pueden retrasar la progresin de la ruptura del cartlago articular y

Presencia de manifestaciones de osteoartritis de la cadera

Medidas no farmacolgicas y acetaminofn (hasta 1 g c/6 h)

Si la reaccin no es satisfactoria, usar otros analgsicos (ibuprofn, 400 mg c/6 h o salicilatos no acetilados)

Si la reaccin no es satisfactoria, usar antiinflamatorios no esteroideos (con misoprostol si hay factores de riesgo para hemorragia de tubo digestivo o enfermedad ulcerosa)

Si la reaccin no es satisfactoria, considerar valoracin del ortopedista (osteotoma o artroplastia total)

Fig. 243-4. Tratamiento de la osteoartritis de cadera segn el American College of Rheumatology.

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ENFERMEDADES ARTICULARES

Fig. 243-5. Tratamlento de la osteoartritis de rodilla segn el American College of Rheumatology.

Ningn anlisis clnico controlado indica que los AINE influyan de manera favorable en la progresin de la ruptura articular

No est indicado el uso de corticosteroides sistmicos en el tratamlento de la osteoartritis

por ello servir como agentes protectores; sin embargo, esta conclusin se basa slo en estudios in vitro. Ningn anlisis clnico controlado en el hombre indica que los AINE influyan de manera favorable en la progresin de la ruptura articular. Incluso varios estudios plantean que algunos AINE (como indometacina) aceleran la destruccin articular. Aunque los AINE son superiores al placebo en el tratamlento sintomtico de la osteoartritis, no han demostrado superioridad respecto de los analgsicos simples, y el costo por ao de su prescripcin es en promedio 10 veces mayor (p. ej., acetamlnofn). El riesgo relativo de perforacin o hemorragia gastrointestinal por ingestin de AINE es de 1.5; aumenta conforme se incrementa la dosis, y en algunos estudios de casos y controles se informa hasta tres o cuatro veces ms elevado. No est indicado el uso de corticosteroides sistmlcos en el tratamlento de la osteoartritis. Si slo hay una articulacin afectada, se puede utilizar un esteroide intraarticular; sin embargo, estos medicamentos pueden causar degeneracin del cartlago, por lo que deben evitarse en tanto sea posible. Nunca se han de usar ms de dos o tres veces por ao. En pacientes con osteoartritis demasiado incapacitante deber considerarse la intervencin quirrgica; se puede utilizar reemplazo articular de cadera y rodilla. Sin embargo, las articulaciones artificiales tienen vida funcional limltada (10 a 15 aos), por lo que los pacientes jvenes pueden requerir varios reemplazos. Otros tratamlentos invasivos son la artroscopia con desbridamlento del cartlago y lavado del espacio articular. En ocasiones, sobre todo en pacientes jvenes, la osteotoma de extremldades inferiores es til para reorientar la tensin de las articulaciones. La artrodesis es eficaz para evitar el dolor, pero al elimlnar el movimlento de la articulacin puede generar deterioro funcional. La osteoartritis de cadera o columna vertebral puede alterar la actividad sexual por dolor (40%), rigidez (75%) y prdida de la libido (22%). En estos casos el tratamlento quirrgico produce mejora considerable o completa de la funcin sexual hasta en 34 % de los pacientes.

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LECTURAS RECOMENDADAS
Buckwalter JA, Manan HJ. Articular cartilage. Part 1: Tissue design and chondrocyte-matrix interactions. Part II: Degeneration and osteoarthrosis, repair, regeneration and transplantation. J Bone Joint Surg 1997;79A:600-32. Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, Walker AM, Meenan RF. Obesity and knee osteoarthritis: The Framlngham Study. Ann Intern Med 1988;109:18. Hammerman D. The biology of osteoarthritis. N Engl J Med 1989;320:1322. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part 1: Osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1995;38:1535-40. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II: Osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1995;38:1541-46. Mankin HJ. Osteoarthritis and polychondritis. En: Kelly WN, Harris DE, Ruddy S, Sledge CB (ed). Textbook of Rheumatology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1989; 1469. Moskowitz RW. Osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am 1993;19:523. Moskowitz RW. Primary osteoarthritis: epidemlology, clinical aspects, and general management. Am J Med 1987;83(supl 5):5. Puett DW, Griffin MR. Published trials of non-medical and non-invasive therapies for hip and knee osteoarthritis. Ann Intern Med 1994;121:133. Segura BS, Fuentes FG, Palumbo PA, Tamayo JA. Utilidad diagnstica de la exploracin de las manos en el paciente reumtico. Med Int Mx 1998; 14(2):60-71. Swedbereg JA, Seinbauer JR. Osteoarthritis. Am Fam Phy 1992;45:557. Vzquez F, Ortiz O. La investigacin latinoamericana sobre osteoartritis. Gac Md Mx 1993;131:451-57.

244 Gota
Salvador Estrada Zepeda

INTRODUCCIN El trmlno genrico gota se refiere a un grupo heterogneo de manifestaciones de la alteracin metablica del cido rico, las cuales son exclusivas del ser humano e incluyen: a) aumento de la concentracin srica de uratos (hiperuricemla); b) crisis recurrentes de artritis aguda; c) depsitos de agregados de urato monosdico (tofos) en las articulaciones, sobre todo de las extremldades, y a su alrededor; d) enfermedad renal que afecta glomrulos, tbulos, tejidos intersticiales y vasos sanguneos, y e) urolitiasis por cido rico. La gota suele presentarse como hiperuricemla asintomtica seguida de episodios agudos de artritis llamados "crisis de gota". Al principio estos ataques se autolimltan y pueden transcurrir meses o aos entre uno y otro, pero las crisis subsecuentes pueden ser ms fuertes, de mayor duracin y poliarticulares. La historia natural de la gota comprende cuatro etapas: a) hiperuricemla asintomtica; b) artritis gotosa aguda; c) gota intercrtica, y d) gota tofcea crnica. ETIOLOGA La hiperuricemla es un estado bioqumlco con niveles anormalmente altos de cido rico. Aunque todas las personas con gota pueden tener cido rico elevado, la mayor parte de los hiperuricmlcos no tienen gota, y es posible que nunca presenten un ataque agudo de este trastorno. Los criterios para definir el lmlte superior normal de cido rico son imprecisos; al parecer, el ms til es el nivel en que el cido rico se sobresatura en el plasma, lo que sucede con cifras mayores de 7 mg/100 ml (en gran parte de los laboratorios comerciales equivale a 7.5 a 8.0 mg/100 mllilitros).

La historia natural de la gota comprende cuatro etapas, que consisten en hiperuricemla asintomtica, artritis gotosa aguda, gota intercrtica y gota tofcea

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ENFERMEDADES ARTICULARES

El depsito de cristales no causa gota de manera invariable. Cuando la concentracin extracelular es mayor de 7 mg/100 ml, la temperatura baja, la dismlnucin del pH del lquido extracelular, y la fijacin menor de cristales de urato en protenas plasmticas pueden favorecer la precipitacin de cristales de urato y su depsito en los tejidos

La concentracin de cido rico vara con la edad y el sexo del paciente. En mujeres hay mayor fraccin de excrecin y menor resorcin tubular postsecretoria de cido rico, lo que explica las diferencias encontradas en varones. Algunos estudios de poblacin sugieren que la concentracin plasmtica en nios prepberes es de 4 mg/100 ml y durante la pubertad aumenta 1 mg/100 ml en varones, pero no en mujeres; en varones de 15 a 17 aos se incrementa de 5.5 a 6.5 mg/100 ml. El valor normal en adultos es de 3 a 7 mg/100 ml en varones y de 2 a 6 mg/100 ml en mujeres. El aumento de peso corporal se correlaciona con elevacin del cido rico srico. El depsito de cristales no causa gota en forma invariable. Cuando la concentracin extracelular es mayor de 7 mg/100 ml, ciertos factores pueden favorecer la precipitacin de cristales de urato y su depsito en tejidos; esto es: a) temperatura baja, como la que se presenta en articulaciones perifricas o en el lbulo de la oreja; b) dismlnucin del pH del lquido extracelular, y c) fijacin menor de cristales de urato a protenas plasmticas. Los factores adicionales que ayudan a inducir gota en presencia de cristales incluyen traumatismos y aumento rpido en la concentracin extracelular de urato, ya sea por movilizacin de los tejidos (despus de iniciar tratamlento con alopurinol) o por salida rpida de agua de los tejidos (p. ej., cuando los pies edematosos se colocan en posicin horizontal). DATOS EPIDEMIOLGICOS

La prevalencia de gota aumenta con la edad y con el incremento de la concentracin de cido rico. En algunos pases puede relacionarse con aumento de obesidad en la poblacin

Se desconocen tanto la prevalencia como la incidencia de gota en Mxico. La prevalencia aumenta con la edad y con la mayor concentracin de cido rico; por ejemplo, la prevalencia de gota en varones en Estados Unidos entre los 35 y los 44 aos de edad es de 15:1 000 y la incidencia de 0.20 a 0.35:1 000; cuando los valores sricos de cido rico son de 7.0 a 8.9 mg/100 ml, la incidencia es de slo 0.5%, pero llega hasta 4.9% con cifras mayores de 9 mg/100 ml, y la incidencia acumulada es de 22% despus de cinco aos. En los ltimos aos, en Inglaterra se observ un aumento de prevalencia de 3 a 10:1 000; se considera que este incremento se relaciona con aumento de obesidad en la poblacin. FISIOPATOLOGIA El cido rico es el producto final del metabolismo de las purinas, y las ms importantes son hipoxantina, guanina, adenina y xantina, que se convierten a cido rico por accin de la xantinooxidasa. La hiperuricemla, que puede deberse a dismlnucin en la excrecin renal de cido rico o aumento de su sntesis, es un factor determlnante en el depsito de uratos. El incremento de la sntesis puede deberse a mayor ingesta diettica de purinas, pero tambin a catabolismo de las bases purnicas de cidos nucleicos y coenzimas, o bien a sntesis de novo de cido rico a partir de intermediarios que no se incorporen a bases purnicas distintas de hipoxantina y xantina. La hiperuricemla y la gota pueden dividirse en primarias, secundarias e idiopticas (cuadro 244-1); cuando se relacionan con errores congnitos del metabolismo o dismlnucin de la excrecin renal de urato, sin otra enfermedad renal vinculada, se les clasifica como primarias, y cuando surgen por complicacin de un padecimlento adquirido o por uso de frmacos, como secundarias. En 70 a 95% de los pacientes con gota, el aumento de la excrecin plasmtica de urato se debe a menor excrecin renal de este elemento, ms que a sobreproduccin metablica. En condiciones normales, alrededor de 80% del urato filtrado se resorbe en el tbulo proximal de la nefrona y una parte se secreta otra vez hacia la luz, y en los tbulos distales ocurre resorcin postsecretoria. En personas sanas, la secrecin tubular da lugar a la mayor parte del urato excretado. En enfermos con dismlnucin de la masa renal hay aumento compensatorio de la capacidad secretoria de uratos de las nefroas restantes. En pacientes con insuficiencia renal crnica, la capacidad para secretar y excretar uratos se mantiene hasta que la velocidad de filtracin glomerular se reduce a menos de 15 ml/min, por lo que la hiperuricemla no es caracterstica de ese trastorno en

En 70 a 95% de los pacientes con gota, el aumento de la excrecin plasmtica de urato se debe a menor excrecin renal de urato, ms que a sobreproduccin metablica

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Cuadro 244-1 . Clasificacin de la hiperuricemia y la gota Tipo 1. Primaria a. Vinculada con defecto enzimtico especfico Deficiencia parcial de HGPRT Aumento de actividad de la fosforribosil pirofosfato sintetasa b. Defectos moleculares no definidos Sobreproduccin (10% gota primaria) Hipoexcrecin (90% gota primaria) 2. Secundaria a. Relacionada con aumento de novo de purinas Deficiencia casi completa de HGPRT Deficiencia o ausencia de glucosa-6-fosfatasa Alteracin metablica

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Herencia

Sobreproduccin de cido rico, aumento de la biosntesis de purina Sobreproduccin de PRPP y AU

Ligada a X Ligada a X

No establecido No establecido

Poligenia Poligenia

Sobreproduccin de AU Sndrome de Lesch-Nyhan Sobreproduccin y baja excrecin de AU Enfermedad por almacenamiento de glucosa tipo I (von Gierke)

Ligada a X Autosmica recesiva

b. Relacionada con metabolismo aumentado de cidos nucleicos Enfermedad linfoproliferativa y mieloproliferativa c. Vinculada con disminucin de la excrecin de cido rico Medicamentos, cetoacidosis, intoxicacin por plomo . Idioptica

Sobreproduccin de AU Disminucin de la filtracin de AU , inhibicin de la secrecin tubular de AU o aumento de la secrecin de la resorcin tubular de AU Desconocida

AU , cido rico; HGPRT, hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa; PRPP, fosforribosil pirofosfato.

etapas tempranas. Algunos frmacos, como la pirazinamida, suprimen la secrecin de uratos. Cualquier tipo de recambio acelerado de clulas ocasiona aumento secundario de la biosntesis de purinas, como sucede en cnceres linforreticulares, anemias hemolticas, policitemia y leucemias, o bien en padecimientos no malignos en que hay mal control de la proliferacin celular (psoriasis) o rotura acelerada del trifosfato de adenosina (ATP), como en la deficiencia de glucosa-6-fosfatasa, la isquemia tisular o la deficiencia de fosforilasa muscular. En la mayora de los sujetos con este tipo de gota primaria se reduce el cociente de depuracin de urato/inulina, por lo que requieren valores de cido rico srico de 2 o 3 mg/100 ml mayores que los controles para alcanzar una velocidad de excrecin de uratos equivalente. Alrededor de 70 a 95% de los pacientes con gota primaria pueden tener anormalidades en la curva de velocidad de eliminacin de sustrato, que desde el punto de vista terico se puede deber a: a) filtracin de cido rico; b) mayor resorcin, o c) menor secrecin. Los pacientes con sobreproduccin de cido rico representan 10% o menos del total de casos; en estos sujetos aumenta la velocidad de biosntesis de purinas de novo, en la que al parecer son importantes dos defectos especficos: a. Deficiencia de hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa. Esta alteracin, que se presenta en 5 a 10% de los adultos con gota, est ligada al cromosoma X y aparece hasta en 75 % de pacientes jvenes entre los 15 y los 30 aos de edad con artritis y nefrolitiasis. b. Aumento de la disponibilidad o hiperactividad del fosforribosil pirofosfato, tambin ligado al cromosoma X. Los pacientes presentan gota en el segundo o tercer decenio de vida, con alta incidencia de litiasis por cido rico. En 90% de los pacientes con gota puede observarse defecto de excrecin. La disminucin de la filtracin glomerular de cido rico conduce a reduccin de la cantidad excretada y a su incremento srico. Los diurticos ocasionan deplecin del volumen sanguneo circulante, lo que aumenta la resorcin tubular de cido rico y disminuye la filtracin. El cido acetilsaliclico en dosis menores de 2 g/da, el cido nicotnico, el

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ENFERMEDADES ARTICULARES

La artritis aguda puede ocurrir por liberacin de cristales de urato monosdico del tejido sinovial hacia el interior del espacio articular, o bien porque los cristales se precipitan de novo en el tejido articular

etambutol y el etanol causan hiperuricemia secundaria mediante un mecanismo desconocido. Los compuestos que compiten con el transporte de urato en los tbulos renales inhiben en forma eficaz la secrecin tubular del mismo y pueden causar hiperuricemia; entre ellos se encuentran los cidos orgnicos dbiles, como lactato, hidroxibutirato beta y acetoacetato, que aumentan en grados variables por ingestin de etanol, ayuno y cetoacidosis diabtica. La artritis aguda puede ocurrir por liberacin de cristales de urato monosdico del tejido sinovial hacia el interior del espacio articular, o bien porque los cristales se precipitan de novo en el lquido articular. No se sabe qu ocasiona la precipilacin inicial de estos cristales, pero una vez liberados los fagocitan polimorfonucleares y mononucleares, los cuales producen factores quimiotcticos que atraen mayor nmero de clulas inflamatorias. Los cristales de urato monosdico producen efecto txico en los polimorfonucleares, con lisis de los fagolisosomas y liberacin de enzimas y cristales. La adherencia electrosttica de inmunoglobulinas de superficie y la activacin del complemento favorecen la fagocitosis de cristales y la opsonizacin y ampliacin del fenmeno inflamatorio (fig. 244-1).
MANIFESTACIONES CLNICAS

La gota puede presentarse como hiperuricemia asintomtica, artritis gotosa aguda, gota intercrtica, gota tofcea o nefropata gotosa

Esta enfermedad puede presentarse como hiperuricemia asintomtica, artritis gotosa aguda, gota intercrtica, gota tofcea y nefropata gotosa. Hiperuricemia asintomtica Se caracteriza por valores sricos altos de cido rico y ausencia de sntomas clnicos de artritis, tofos o clculos de cido rico. Puede haber hiperuricemia durante toda la vida del paciente sin manifestacin clnica. Esta fase termina cuando ocurre la primera crisis de artritis gotosa o urolitiasis, lo que sucede despus de 20 a 30 aflos de hiperuricemia sostenida. Artritis gotosa aguda

Hasta en 95% de los casos, la artritis gotosa aguda se presenta con afeccin monoarticular.

Los primeros ataques son monoarticulares en 80 a 95% de los casos. Por orden de frecuencia se afectan la articulacin del primer metatarsiano (odaga), el tarso, el tobi-

Fig. 244-1. Participacin de la interleucina-1 en la artritis gotosa aguda (PMN, polimorfonucleares).

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Uo, las rodillas, las muecas, los dedos de las manos y los codos. Alrededor de 3 a 14% de los pacientes presentan crisis poliarticular, que por lo general inicia durante la noche; pocas horas despus la articulacin afectada se torna roja, caliente, inflamada y sumamente dolorosa, y con frecuencia la piel se observa tensa y brillante. Estos sntomas tienden a persistir durante tres a 10 das; luego remiten de manera espontnea y la funcin articular se restituye por completo. La afeccin poliarticular suele ser asimtrica y estar confinada a extremidades inferiores. Puede haber fiebre y leucocitosis perifrica moderada. Los signos de inflamacin suelen semejar artritis sptica o celulitis. Estos episodios se presentan en forma intermitente, y los periodos asintomticos pueden durar meses o aos; si no se proporciona tratamiento es posible que sean ms frecuentes e involucren cada vez ms articulaciones hasta evolucionar a poliartritis crnica. En esta etapa pueden ocurrir episodios de agudizacin, favorecidos por traumatismos, intervencin quirrgica, infecciones, ingestin de alcohol, reduccin rpida de peso, medicamentos, exceso diettico y radioterapia. De los pacientes con gota, 40% tienen uno o ms ataques de litiasis renal previos al primer episodio de artritis, algunas veces hasta 10 aos antes. Los criterios diagnsticos propuestos para la gota primaria aguda son: a) ms de un ataque de artritis aguda; b) inflamacin mxima desarrollada en el primer da; c) ataque monoartrtico; d) enrojecimiento sobre la articulacin; e) dolor o hinchazn en la primera articulacin metatarsofalngica; f) ataque unilateral de la primera articulacin metatarsofalngica; g) presencia de tofos o sospecha de la misma; h) hiperuricemia; i) hinchazn asimtrica dentro de la articulacin u observada con rayos X; j) quistes subcorticales sin erosin observados con rayos X, y k) cultivo negativo del lquido articular durante el ataque. Para establecer el diagnstico deben cumplirse cuando menos seis de esos criterios, observarse cristales de urato monosdico o tofos, o ambos casos. Gota intercrtica Consiste en los intervalos entre los episodios de artritis aguda. Algunos pacientes no presentan un segundo ataque, por lo que este periodo dura el resto de la vida; en otros sujetos puede presentarse despus de cinco a 10 aos del ltimo ataque, y en la mayora ocurre en lapso de seis meses a dos aos luego del primer episodio. La enfermedad rara vez tiene curso febril y fulminante. Gota tofcea El lapso de aparicin de tofos y sntomas crnicos despus de un periodo inicial vara de tres a 42 aos, con promedio de 11.6 aos. La formacin de tofos depende de la magnitud y duracin de la hiperuricemia y se correlaciona adems con la gravedad del dao renal. Es comn la localizacin de tofos en el hlix, y con menor frecuencia en el antihlix de la oreja; tambin son frecuentes en superficies extensoras de los antebrazos, sobre todo en la bolsa olecraneana, el tendn de Aquiles y la parte anterior de la tibia. La erosin del cartlago y del hueso subcondral ocasionada por depsito de cristales de urato monosdico (tofos) y por reaccin inflamatoria crnica produce artritis deformante. La piel llega a ulcerarse y drena material cremoso de color blanquecino con aspecto de yeso; cuando los tofos aparecen en el carpo pueden originar compresin del nervio mediano (sndrome del tnel del carpo) y "dedos en gatillo" al infiltrar los tendones correspondientes. Los depsitos articulares por lo general son firmes y mviles; pueden generar inflamacin y aumento de volumen asimtrico e irregular de los dedos, as como relacionarse con rigidez articular progresiva. La destruccin extensa de las articulaciones, aunada a grandes tofos, puede provocar apariencia grotesca de las manos. Los tofos en sitios extraarticulares son raros. Las lesiones destructivas en las articulaciones producen imgenes radiolgicas caractersticas. La prevalencia y localizacin de los tofos difiere en varones y en mujeres; se encuentran con mayor frecuencia en las segundas y se localizan de manera predominante en los dedos de las manos. En varones son ms comunes en los pies.

La afeccin poliarticular suele ser asimtrica y estar confinada a extremidades inferiores

Los criterios diagnsticos para gota primaria consisten en ms de un ataque de artritis aguda; inflamacin mxima desarrollada en el primer da; ataque monoartrtico; enrojecimiento sobre la articulacin; dolor o hinchazn en la primera articulacin metatarsofalngica; ataque unilateral de la primera articulacin metatarsofalngica; presencia de tofos o sospecha de la misma; hiperuricemia; hinchazn asimtrica dentro de la articulacin u observada con rayos X; quistes subcorticales sin erosin observados con rayos X, y cultivo negativo del lquido articular durante el ataque

Los tofos pueden presentarse, en promedio, 11.6 aos despus del inicio de la enfermedad, y su aparicin depende de la magnitud y duracin de la hiperuricemia

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ENFERMEDADES ARTICULARES

Nefropata gotosa Se presenta como nefropata aguda o nefrolitiasis por cido rico. En la primera aparece insuficiencia renal secundaria a obstruccin de los tbulos colectores y urteres por depsito de cido rico; por lo general afecta a pacientes con sndrome de lisis tumoral que se caracteriza por hiperuricemia, acidosis lctica, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, como en leucemias y linfomas. La nefrolitiasis por cido rico ocurre sobre todo en varones de edad media; en Estados Unidos abarca 5 a 8% de los pacientes con clculos renales. Sus mecanismos fisiopatolgicos son: a) acidez urinaria persistente; b) hiperuricosuria, y c) disminucin del volumen urinario. Los clculos son radiolcidos, aunque pueden ser radiopacos si se combinan con calcio. Alrededor de 10 a 20% de los enfermos con gota primaria pueden desarrollar clculos de cido rico, y hasta 40% de estos clculos pueden anteceder al primer episodio de artritis. La nefrolitiasis se presenta en 40% de los pacientes con gota secundaria. Trastornos relacionados
Los trastornos metablicos del cido rico se relacionan con obesidad, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia e hipertensin no tratada

La nefrolitiasis por cido rico se presenta sobre todo en varones de edad media debido a acidez urinaria persistente; hiperuricosuria o disminucin del volumen urinario

Los trastornos metablicos del cido rico se relacionan con diversos padecimientos; p. ej., la obesidad es ms comn en individuos con gota que en la poblacin general, y los enfermos con gota primaria por lo comn tienen 10 a 30 % de sobrepeso. En 2 a 50 % de los diabticos se encuentra hiperuricemia, y en 0.1 a 9% hay artritis gotosa. En 75 a 84% de los pacientes gotosos se informa hipertrigliceridemia. En 22 a 38% de los hipertensos no tratados se presenta hiperuricemia, y la frecuencia de gota es de 2 a 12%. La hiperuricemia tambin se seala como factor de riesgo coronario, y en personas sensibles se vincula con consumo de alcohol, lo que puede precipitar un ataque agudo. Tanto las enfermedades agudas como el embarazo se han relacionado con hiperuricemia y gota.

DIAGNOSTICO
El solo hallazgo de hiperuricemia no es diagnstico de gota aguda, ya que puede tratarse de hiperuricemia asintomtica coexistente con artritis de otra causa o presentarse una crisis aguda de gota con niveles normales de cido rico

Un elemento importante para establecer el diagnstico es el antecedente familiar de gota o nefrolitiasis, y la historia personal de urolitiasis. El solo hallazgo de hiperuricemia no es diagnstico de gota aguda, ya que puede tratarse de hiperuricemia asintomtica coexistente con artritis de otra causa o presentarse una crisis aguda de gota con niveles normales de cido rico. Al hacer el diagnstico de gota es importante considerar los siguientes elementos: 1. La gota puede semejarse a otros trastornos reumticos; por lo tanto, debe considerarse en el diagnstico diferencial de cualquier artritis monoarticular y poliarticular. 2. La hiperuricemia no siempre se detecta en el ataque agudo, por lo que no debe considerarse equivalente a gota, aunque puede servir como indicador til para el diagnstico. 3. La presencia de cristales de urato monosdico establece el diagnstico definitivo, por lo que deben buscarse con microscopa de luz polarizada en el examen de aspirado de lquido sinovial o de un ndulo. 4. Cuando hay alto ndice de sospecha de gota, se justifica reexaminar el aspirado de lquido sinovial. La presentacin atpica de gota suele retardar el diagnstico. La sensibilidad del anlisis de lquido sinovial durante un ataque agudo es de 84%, y la ausencia de cristales de urato monosdico no excluye el diagnstico; la falla para detectarlos en el examen inicial con microscopa de luz polarizada se atribuye, entre otras cosas, a error en el sitio de aspiracin (por inflamacin difusa), loculacin dentro de la articulacin, disolucin de cristales y examen insuficiente o inexperto. Los hallazgos radiogrficos ms frecuentes son lesiones destructivas en las articulaciones con erosiones seas en forma de sacabocado, por lo general mayores de 5 mm

Los hallazgos radiolgicos ms frecuentes son lesiones destructivas en las articulaciones con erosiones seas en forma de sacabocado

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de dimetro, que con frecuencia se observan en reas subcondrales y en la base de las cabezas de las falanges. TRATAMIENTO En todos los casos debe vigilarse la dieta; hay que evitar el consumo de alcohol y comidas con alto contenido de purinas (sardinas, anchoas, hgado, sesos, rin, grandes cantidades de carnes rojas, pan dulce y bacalao). En casos de ataque agudo de gota, las medidas generales son mantener en reposo la articulacin y aplicar fro local; si hay derrame a tensin, es necesario puncionar para aspirar la articulacin afectada. An hay controversia en cuanto a la teraputica farmacolgica inmediata de eleccin en esta etapa. En la actualidad se utiliza con menor frecuencia la colchicina como frmaco de primera eleccin, y es ms comn el uso de antiinflamatorios no esteroideos, o bien de corticosteroides intraarticulares en casos de gota monoarticular. La colchicina puede administrarse por va oral o intravenosa; inhibe la fagocitosis de los cristales de urato por neutrfilos, bloquea la liberacin de factores quimiotcticos, disminuye la movilidad y adherencia de leucocitos polimorfonucleares, e inhibe la fosforilacin de tirosina y la generacin de leucotrieno B4. Por va oral debe iniciarse con dosis pequeas y frecuentes para minimizar los efectos gastrointestinales; se recomienda 1 mg inicial y despus 0.5 a 1 mg c/2 h hasta lograr alivio de la sintomatologa o de efectos secundarios como diarrea, nuseas y vmito. Se considera adecuada una dosis total de 6 a 8 mg. Cuando se emplea despus de iniciado el ataque agudo, la inflamacin articular disminuye de manera gradual en 75 a 80% de los pacientes durante las primeras 48 horas. No debe usarse en sujetos con enfermedades gastrointestinales activas, en el posoperatorio con riesgo de vmito o en pacientes con trastorno importante de la funcin heptica o renal. Por va intravenosa se utilizan 1 a 2 mg en 10 ml de solucin salina, y se repite la dosis una a dos veces con intervalos de cuatro a seis horas, de preferencia sin exceder 4 mg. Puede aparecer leucopenia, sobre todo en pacientes con enfermedad heptica o renal, o en quienes reciben colchicina como tratamiento de sostn. En grandes dosis pueden presentarse dolor abdominal, raras veces leo paraltico y sndrome de malabsorcin intestinal, y tambin fotosensibilidad, prdida del cabello, neuropata y miopata. El riesgo de efectos txicos sistmicos es mayor con la teraputica intravenosa que con la oral. Los antiinflamatorios no esteroideos ms utilizados son indometacina y fenilbutazona. Se recomienda iniciar la administracin de indometacina con dosis de 50 a 75 mg y continuar con 50 mg cada seis horas hasta completar 200 mg el primer da; el segundo da se administran 50 mg c/8 h, y del tercero en adelante 25 mg c/8 horas. Otro esquema teraputico consiste en cuatro dosis de 50 mg c/6 h, luego cuatro dosis de 50 mg c/ 8 h y despus 25 mg c/6 h hasta el da posterior a la involucin de los sntomas. Los efectos indeseables ms importantes ocurren en el tubo digestivo y consisten en dolor, nuseas, vmito y hemorragia gastrointestinal; otros efectos son cefalea, confusin y trastornos de la personalidad. La fenilbutazona y su anlogo oxifenilbutazona pueden considerarse de eleccin, ya que producen mejora en 75 a 90% de los pacientes. La dosis ptima es de 600 mg/da (200 mg c/8 h) durante tres a cinco das. Las reacciones secundarias tambin son gastrointestinales, aunque se informa que adems ocurre mielosupresin y hepatotoxicidad. Hay otros antiinflamatorios no esteroideos que tambin son eficaces, como naproxn, ibuprofn, sulindac y piroxicam, y en algunos casos tienen menos efectos secundarios, por lo que en la actualidad su uso es importante. Conforme aumenta el uso de aspirado articular diagnstico, que en ocasionas por s solo disminuye el dolor, se vuelve ms frecuente el empleo de inyecciones intraarticulares de corticosteroides. La dosis adecuada de estos frmacos depende del tamao de la articulacin y del volumen del derrame; la de acetato de metilprednisolona es de 5 a 10 mg para una articulacin pequea y de 20 a 60 mg para una grande, como la rodilla. Cuando no hay mejora con colchicina o antiinflamatorios no esteroideos se pueden utilizar corticosteroides en forma sistmica. Puede emplearse prednisona, 40 a 60 mg/ da, con reduccin progresiva en cinco a siete das. Durante el periodo intercrtico se pueden prevenir ataques agudos con frmacos que mantengan la concentracin plasmtica de cido rico en lmites normales, usar
En todos los casos debe vigilarse la dieta; hay que evitar el consumo de alcohol y comidas con alto contenido de purinas. En casos de crisis agudas de gota se debe mantener en reposo la articulacin y aplicar fro local; si hay derrame a tensin, es necesario puncionar para aspirar la articulacin afectada

La colchicina inhibe la fagocitosis de los cristales de urato por los neutrfilos, bloquea la liberacin de factores quimiotcticos, disminuye la movilidad y adherencia de los polimorfonucleares

Los antiinflamatorios no esteroides ms utilizados son indometacina y fenilbutazona; esta ltima y su anlogo oxifenilbutazona pueden considerarse de eleccin

Durante el periodo intercrtico es posible prevenir ataques agudos con frmacos que mantengan la concentracin plasmtica de cido rico en lmites normales

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ENFERMEDADES ARTICULARES

colchicina en dosis bajas (0.5 a 2 mg/da) o emplear indometacina (25 mg dos veces al da). An no se establece la duracin necesaria de la profilaxis, pero se considera que debe continuarse el tratamiento al menos un ao despus de que se normalice la concentracin srica de urato. Es importante identificar los factores corregibles entre aquellos que contribuyen a la hiperuricemia; de lo contrario podra requerirse de por vida el uso de medicamentos para disminuir la concentracin de cido rico. La gota puede prevenirse si se reduce el valor de cido rico srico a menos de 6.0 mg/100 ml, y para propiciar la resorcin de tofos se necesita disminuirlo a menos de 5 mg/100 ml. Debe considerarse el uso de medicamentos que disminuyan las concentraciones de cido rico en estas situaciones: a) si la causa de la hiperuricemia no puede corregirse; b) si al corregir la causa de la hiperuricemia el nivel de urato srico no disminuye de 7.0 mg/100 ml; c) si el paciente ha sufrido dos o tres ataques de gota o tiene tofos, y d) si el paciente est convencido de la necesidad de tomar medicamentos en forma regular y permanente. Se debe tratar incluso a los pacientes asintomticos cuando el nivel de cido rico Los uricosricos que se emplean con mayor frecuencia son probenecid y sulfinpirazona; exceda de 12 mg/100 ml, ya que la lesin articular o renal es casi inevitable. Las ambos disminuyen la resorcin tubular alternativas son agentes uricosricos y alopurinol. Los uricosricos que se emplean con proximal de cido rico e inhiben mayor frecuencia son probenecid y sulfinpirazona; ambos disminuyen la resorcin tula secrecin tubular proximal bular proximal de cido rico e inhiben la secrecin tubular proximal. Se indican en sujetos menores de 60 aos de edad con gota no tofcea y en hiperuricemia sin antecedente de litiasis renal con excrecin de cido rico en orina de 24 horas menor de 700 mg; no se recomiendan en pacientes con filtracin glomerular menor de 50%, antecedentes de nefrolitiasis o sobreproduccin de cido rico. La dosis de probenecid es de 500 mg/da, con aumento de 500 mg cada semana o La dosis de probenecid es de 500 mg/da, cada dos semanas hasta que el nivel de cido rico srico disminuya 1 a 2 mg/100 ml aumentando 500 mg cada semana o cada dos semanas hasta que el nivel de cido con respecto del lmite superior normal. La dosis mxima es de 4 g/da. Para evitar la rico disminuya 1 a 2 mg formacin de clculos urinarios se debe mantener la orina diluida mediante mayor ingestin de lquidos (2 a 3 L al da); tambin se recomienda alcalinizar la orina con 1 g de bicarbonato de sodio tres a cuatro veces por da. Los efectos secundarios del probenecid son litiasis renal, sndrome nefrtico y anafilaxis. La sulfinpirazona es tres a seis veces ms potente que el probenecid; la dosis inicial es de 50 a 100 mg dos veces al da, con incrementos graduales a 200 y hasta 400 mg dos veces al da. Los efectos indeseables son similares a los del probenecid, pero con mayor incidencia de hipoplasia medular. El alopurinol es el tratamiento preferido para la hiperuricemia sintomtica, ya que El alopurinol es el tratamiento preferido para la hiperurcemia sintomtica, ya que su dosis su dosis nica al da facilita su empleo. Sus principales indicaciones son: a) pacientes nica al da facilita su empleo con gota e insuficiencia renal; b) excrecin urinaria de cido rico mayor de 1 000 mg/ da; c) antecedente de clculos renales; d) evidencia de sobreproduccin de cido rico; e) tratamiento previo con quimioterapia;f) escaso cumplimiento del tratamiento por el paciente; g) escasa efectividad de los medicamentos uricosricos, y h) evidencia radiogrfica de dao articular. El riesgo de precipitar un ataque agudo de gota con alopurinol disminuye si se inicia con dosis bajas (50 a 100 mg/da) y se incrementa en periodos de tres a cuatro semanas. Las dosis de alopurinol deben reducirse en proporcin con la velocidad de filtracin glomerular; las recomendadas son 100 mg/da con depuraciones de creatinina aproximadas de 30 ml/min, 200 mg/da con depuraciones de 60 ml/min y 300 mg en pacientes con funcin renal normal. Si no hay reaccin, se puede triplicar la dosis en pacientes con funcin renal normal. Se debe emplear con especial cuidado en sujetos que toman diurticos tiacdicos y agentes citotxicos. Los efectos secundarios son gastrointestinales, leucopenia por supresin de mdula sea, exantema, prdida del cabello, hepatitis, neuropata, vasculitis y necrlisis txica epidrmica. La hiperuricemia asintomtica es una La hiperuricemia asintomtica es indicacin poco frecuente de tratamiento, a meindicacin poco frecuente para tratamiento, nos que el cido rico srico sea mayor de 12 mg/100 ml. En sujetos con nefrolitiasis a menos que el cido rico srico sea mayor por cido rico, la teraputica consiste en corregir la causa subyacente, incluso la de 12 mg/100 ml deshidratacin, y disminuir el consumo de alimentos ricos en purinas. Adems es necesario controlar la hipertrigliceridemia y la hipertensin arterial, si las hay. El tratamiento quirrgico est indicado si los tofos son grandes y voluminosos, si hay drenaje externo, si comprimen paquetes vasculonerviosos, si se localizan en zonas

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que soporten peso o demasiada presin, o si se ubican en la mano (para preservar la funcin normal). Lo deseable es efectuar tratamiento quirrgico slo despus de controlar los ataques agudos de gota y normalizar los niveles de cido rico. LECTURAS RECOMENDADAS
Edwards NL. Drugs to lower uric acid levis. Postgrad Med 1991;89:111. Emmerson BT. The management of gout. N Engl J Med 1996, 344:445-451. Grahame R, Scott JT. Clinical survey of 354 patients with gout. Ann Rheum Dis 1977;20:895. Kelley WN, Fox IH, Palela TD. Gout and related disorders of purine metabolism. En: Kelly WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB. Textbook of Rheumatology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1989;1395. Riese RJ, Sakhaee K. Uric acid nephrolithiasis: pathogenesis and treatment. J Urol 1992;148:765. Segura GB, Fuentes FG, Palumbo PA, Tamayo JA. Utilidad diagnstica de la exploracin de las manos en el paciente reumtico. Med Int Mx 1998; 14(2):60-71. Shumacker HR. Pathogenesis of crystal induced arthritis. Clin Rheumatic Dis 1977;3:105. Uy JP, Nuwayhid N, Saadeh C. Unusual presentations of gout. Tips for accurate diagnosis. Postgrad Med 1996; 100:253-268.

245 Artritis infecciosa

Sigfrido Rangel Frausto

INTRODUCCIN La inflamacin articular es un fenmeno subsecuente a la diseminacin hematgena de infecciones en otros rganos o sistemas; las causas menos comunes son inoculacin directa durante procedimientos diagnsticos o teraputicos, o contigidad en casos de osteomielitis, celulitis y abscesos, as como otras infecciones periarticulares. Otros factores de riesgo consisten en el uso de drogas inyectables, enfermedad inflamatoria crnica y presencia de prtesis articulares. MANIFESTACIONES CLNICAS Ms de 80% de los casos de artritis infecciosa ocurren en la rodilla, tal vez por traumatismo subclnico repetido; le siguen en importancia los de la articulacin de la cadera. En general, las afecciones de las articulaciones de hombro y mueca son ms frecuentes en adultos, en tanto que las de codo y tobillo son ms comunes en nios. La mayora de los pacientes experimentan manifestaciones sistmicas, como fiebre (aunque slo en 30 a 40% de los casos es mayor de 39C), escalofros y mal estado general y local, como aumento de volumen y dolor (con frecuencia incapacitante). ETIOLOGA Las caractersticas diferenciales de los distintos agentes etiolgicos de la artritis se muestran en el cuadro 245-1. Artritis bacteriana aguda Las artritis bacterianas pueden clasificarse en gonococicas y no gonococicas, segn el agente etiopatognico. La infeccin ms comn en sujetos jvenes previamente sanos
Las artritis bacterianas pueden clasificarse en gonococicas y no gonococicas, segn el agente etiopatognico. La infeccin ms comn en sujetos jvenes previamente sanos es por Ne/sser/a gonorr/ioeae Ms de 80% de los casos de artritis infecciosa ocurren en la rodilla, tal vez por traumatismo subclnico repetido; le siguen en importancia los de la articulacin de la cadera

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ENFERMEDADES ARTICULARES
Cuadro 245-1 . Caractersticas de las artritis infecciosas segn los agentes causales

Agente Neisseria gonorrhoeae

Articulacin Poliarticular

Factores de riesgo Homosexualidad masculina, menstruacin, embarazo Artritis reumatoidea, prtesis, infecciones extraarticulares, traumatismo Desnutricin, infeccin pulmonar Viajes a rea endmica Sexo femenino

Otros datos Exantema, transitorio o que dura varios das

Tratamiento Ceftriaxona (1 g c/24 h, IM o IV) o amoxicilina (500 mg c/8 h, 7 das) + doxiciclina (100 mgc/12 h, 7 das! Oxacilina (cuatro a seis semanas), retiro de prtesis ms seis semanas de antimicrobianos Antifmico (seis a nueve meses) Doxiciclina (100 mg c/12 h, 30 das) Antiinflamatorios no esteroideos Antimicticos

Staphylococcus spp

Monoarticular

Poliarticular en pacientes con artritis reumatoidea, prtesis mltiples Afeccin de articulaciones de columna torcica (Pott) Eritema crnico migrans Lquido estril, hepatitis B, rubola, parvovirus, parotiditis Inoculacin directa; por contigidad en osteomielitis

Mycobacterium tuberculosis Borrelia burgdorferi Virus

Monoarticular Monoarticular u oligoarticular Poliarticular

Hongos

Monoarticular

Actividades de jardinera, sujetos nmunocomprometidos

IM, intramuscular: IV, intravenosa.

Adems de la infeccin por N. gonorrhoeae son frecuentes las artritis causadas por 5. aureus, 5. pneumoniae y S. epidermidis

es por Neisseria gonorrhoeae, que en ms de 50% de los casos es poliarticular y afecta las articulaciones de la mueca y las manos; se acompaa con mucha frecuencia de tenosinovitis y exantema. Es ms frecuente en mujeres, sobre todo durante la menstruacin, el embarazo y el periodo posparto. La artritis no gonoccica ms comn se debe a Staphylococcus aureus; le siguen en importancia otros cocos grampositivos, como estreptococo hemoltico beta del grupo A y menos a menudo Streptococcuspneumoniae. Estos microorganismos causan algn foco de infeccin y producen artritis por diseminacin hematgena o contigidad. S. epidermidis es muy frecuente en pacientes con prtesis articulares. La presencia de artritis polimicrobiana por gramnegativos o anaerobios debe alertar sobre posible traumatismo o uso de drogas inyectables.

Artritis bacteriana crnica En este grupo se encuentran infecciones por Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias atpicas, las cuales producen infeccin monoarticular que por lo general progresa en forma lenta. Otras causas de artritis crnica se deben a Brucella spp, Nocardia asteroides y hongos como Sporotrix schenckii, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Candida albicans y Pseudallescheria boydii. Artritis viral Casi todas las infecciones por virus pueden acompaarse de artritis, que es una manifestacin frecuente en pacientes con parotiditis (comn en varones) y rubola (mujeres adultas), y menos comn en pacientes con varicela o infecciones por adenovirus, virus ECHO e influenza. La artritis ocurre en 20% de los pacientes con infeccin por virus de la hepatitis B, y por lo comn aparece antes de que inicie la ictericia.
El diagnstico se establece por artrocentesis, que debe practicarse tan pronto como se sospeche artritis. En presencia de celulitis o evidencia clnica de infeccin de la piel o de tejidos blandos, la artrocentesis deber practicarse lo ms lejana posible

DIAGNOSTICO El diagnstico se establece por artrocentesis, que debe practicarse tan pronto como se sospeche artritis. En presencia de celulitis o evidencia clnica de infeccin de la piel o

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de tejidos blandos, la artrocentesis se efectuar lo ms lejana posible. Cuando hay ms de una articulacin afectada se recomienda efectuar puncin en todas ellas. La sensibilidad de la puncin guiada por fluoroscopia es de 93 % con especificidad de 92%. Una vez que se ha obtenido el lquido sinovial se efectuar tincin de Gram, cuenta de leucocitos y cultivo. Las cuentas de leucocitos > 50 000 mm\ con predominio de polimorfonucleares (> 90%), son muy sugerentes de infeccin, aunque la artritis reumatoidea puede generar las mismas alteraciones. La medicin de valores de glucosa y protenas en lquido sinovial con el fin de diferenciar estas dos entidades ha cado en desuso por su escasa especificidad; en un estudio, la presencia de temperatura > 37.5 C y la sedimentacin globular > 20 mm/h permiti diferenciar artritis sptica de sinovitis transitoria en 97% de los casos. Cuando se sospeche artritis gonoccica, adems del cultivo de lquido sinovial deben efectuarse cultivos de uretra en varones y de cuello uterino en mujeres, ya que en 50 % de los pacientes se obtienen resultados positivos con el lquido de puncin articular. La biopsia de la articulacin sinovial es til cuando se sospecha infeccin por Mycobacterium spp, aunque en personas mayores de 60 aos de edad el hallazgo de granulomas se limita a 60% de los casos. Los estudios radiogrficos convencionales son de poca utilidad en la etapa aguda, ya que al inicio slo se observa aumento de volumen de tejidos blandos; despus puede ocurrir prdida de cartlago articular y erosin sea. La tomografa lineal o computada es muy til para diagnosticar artritis de la articulacin esternoclavicular o sacroiliaca. La gammagrafa se recomienda cuando se sospeche infeccin de las articulaciones sacroiliaca y esternoclavicular. El radioistopo que se utiliza con mayor frecuencia es tecnecio-99m; sin embargo, el uso de leucocitos marcados con indio o tecnecio al parecer tiene mayor sensibilidad y especificidad, aunque es ms costoso. La resonancia magntica nuclear es el estudio de eleccin en pacientes con dolor en la articulacin de la cadera de inicio reciente, o en sujetos en quienes se sospechen abscesos u otras infecciones profundas.

Cuando se sospeche artritis gonoccica, adems del cultivo sinovial deben efectuarse cultivos de uretra en varones y de cuello uterino en mujeres

TRATAMIENTO El tratamiento incluye antibiticos y drenaje. Los antibiticos deben utilizarse de acuerdo con el resultado de la tincin de Gram del lquido articular; si no es posible efectuar dicha tincin, debern combatirse los microorganismos ms frecuentes, segn la edad y los factores de riesgo. En caso de artritis gonoccica se recomienda administrar cefalosporinas de tercera generacin, como ceftriaxona (1 g c/24 h, dos a cuatro das, IV o IM, y despus cambiar a va oral, segn la respuesta clnica, por un mnimo de siete das). A menos que se haya descartado la posibilidad de infeccin coexistente por Chlamydia, se recomienda agregar tetraciclina (doxiciclina, 100 mg dos veces al da por siete das), o eritromicina si hay embarazo. En pacientes con artritis no gonoccica se aconseja usar penicilina resistente a penicilinasa, como dicloxacilina (excepto que se sospeche S. aureus resistente a meticilina, para lo cual se sugiere vancomicina). Como alternativa se han utilizado ciprofloxacina ms rifampicina con buen xito. Si se sospecha infeccin por gramnegativos se recomienda usar cefalosporinas de primera o tercera generacin y aminoglucsidos. En cualquier caso es necesario administrar antibiticos durante cuatro a seis semanas. El drenaje debe efectuarse a diario hasta que el lquido sinovial se vuelva estril o su reacumulacin sea mnima. Se indica drenaje quirrgico en los siguientes casos: a) afeccin de la articulacin de la cadera; b) escasa reaccin a los antibiticos, y c) lquido sinovial loculado. El drenaje puede hacerse por artroscopia o ciruga abierta; no se recomienda la instilacin directa de antibiticos en la cavidad articular. En caso de dolor se utilizarn analgsicos con escasa actividad antipirtica y antiinflamatoria, para interpretar en forma correcta la reaccin a antimicrobianos. Sin embargo, en algunos casos es recomendable el uso de antiinflamatorios. No es aconsejable inmovilizar la articulacin, a menos que se haya practicado drenaje quirrgico. Es muy importante iniciar lo antes posible la movilizacin activa o pasiva de la articulacin para prevenir contracturas y preservar la funcin articular.
El tratamiento incluye antibiticos y drenaje. Los antibiticos deben utilizarse de acuerdo con el resultado de la tincin de Gram del lquido articular

El drenaje quirrgico puede efectuarse mediante artroscopia o ciruga abierta, y est indicado en afeccin de la articulacin de la cadera, escasa respuesta a los antibiticos o en caso de lquido sinovial loculado

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ENFERMEDADES ARTICULARES

PRONOSTICO La artritis gonoccica tiene excelente respuesta al tratamiento y las secuelas son poco frecuentes. El pronstico en caso de artritis no gonoccicas depende de la enfermedad subyacente. LECTURAS RECOMENDADAS
Del Beccaro MA, Champoux AN, Bockers T, Mendelman PM. Septic arthritis versus transient tenosinovitis of the hip: the valu of screening laboratory tests. Ann Emerg Med 1992;21:1418-22. Epstein JH, Zimmerman B, Ho G. Polyarticular septic arthritis. J Rheumatol 1986;12:1105. Garrido G, Gmez-Reino J, Fernndez-Dapica P, et al. A review of peripheral tuberculous artliniis. Sem Arthritis Rheum 1988;18:142-49. Goldenberg DL, Reed JI. Bacterial arthritis. N Engl J Med 1985;312:764-71. Jackson MA, Nelson JD. Etiology and medical management of acute suppurative bone and joint infections in pediatric patients. J Pediatr Orthop 1982;2:313-23. Meier J. Mycobacterial and fungal infections of bone and joints. Curr Opinin in Rheumatol 1994;6:40814. Mikhail IS, Alarcn GS. Non-gonococcal bacterial arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1993; 19:311 -31. Naiden S. Viral arthritis. Curr Opinin in Rheumatol 1994;6:423-28. Scopelitos E, Martnez-Ozuna P. Gonococcal arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1993;19:363 77 Schmerling RH, Delbanco TL, Tosteson AN, et al. Synovial fluid tests. What should be ordered'.' JAMA 1990;264:1009. Tigges S, Stiles RG, Meli RJ, Robertson JR. Hip aspiration: a cost-effective and accurate meihod of evaluating the potentially infected hip prosthesis. Radiology 1993; 189:485-88.

246 Artritis traumtica

Sigfrido Kangel Frausto
DEFINICIN El trmino artritis traumtica se refiere a diversos estados clinicopatolgicos que ocurren despus de uno o varios traumatismos. El cirujano ortopedista tiene mas experiencia que el mdico internista en el manejo de estos pacientes, ya que el tratamiento y la rehabilitacin implican reas de su competencia. CLASIFICACIN
De acuerdo con el nmero de episodios traumticos, la artritis puede clasificarse en dos tipos: artritis traumtica de episodio nico y traumatismo articular repetitivo

De acuerdo con el nmero de episodios traumticos, la artritis puede clasificarse en dos tipos: 1. Artritis traumtica de episodio nico a. Sinovitis traumtica b. Traumatismo con dao del cartlago articular, desgarros graves o ruptura completa de estructuras de sostn c. Osteoartritis postraumtica 2. Traumatismo articular repetitivo. Sinovitis traumtica Despus de traumatismo directo o movimiento inapropiado de una articulacin puede ocurrir inflamacin y dolor. En el examen fsico es posible establecer la presencia de

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derrame, que debe aspirarse para determinar si hay hemartrosis; sta es ms comn cuando el derrame ocurre en las dos primeras horas despus del traumatismo que en derrames no hemticos, los cuales por lo general aparecen 12 a 24 horas despus de la lesin. En los primeros hay que descartar fractura, desgarros de ligamentos u otras lesiones internas; el diagnstico puede hacerse hasta en 75% de los casos mediante examen fsico y radiografa simple. El uso de resonancia magntica nuclear y artroscopia, con examen de ligamentos bajo anestesia, ayuda a identificar la causa del sangrado en 99% de los casos. La causa ms frecuente de lesin es el desgarro de los ligamentos cruzados anteriores (67%); le siguen en frecuencia desgarros de los ligamentos cruzados posteriores, desgarros de los ligamentos laterales, desgarros del menisco o cpsula articular, y fracturas condrales. Se puede sospechar fractura cuando se observan granulos de grasa flotando en un lquido articular sanguinolento obtenido mediante artrocentesis no traumtica. A veces es posible observar esta grasa en radiografas simples; aparece como una capa radiolcida en la bolsa suprapatelar, en casos de lesin en la articulacin de la rodilla u otras articulaciones. El lquido articular puede ser sanguinolento (por lo que no coagula) o presentar slo un nmero menor de eritrocitos; por lo general hay 50 a 2 000 leucocitos y las protenas estn aumentadas, con disminucin de la viscosidad pero con buena coagulacin de mucina. El tratamiento incluye compresas fras y despus calientes, frulas que permitan el movimiento, ejercicios programados de rehabilitacin, aspiracin repetida en caso de acumulacin rpida de lquido y reposo. El pronstico es excelente si se evita la inmovilizacin y si se previenen nuevas lesiones en la articulacin.
Desgarros

En orden de frecuencia, las causas de sinovitis traumtica consisten en desgarros de los ligamentos cruzados anteriores, desgarros de los ligamentos cruzados posteriores, desgarros de los ligamentos laterales, desgarros del menisco o cpsula articular y fracturas condrales

Se definen como la presencia de esguince o estiramiento del ligamento de soporte de una articulacin debido a movimiento forzado mas all de su lmite. Abarcan desde lesin mnima de fibras del ligamento, inflamacin, dolor y disfuncin, hasta ruptura total del ligamento, inflamacin importante y hemorragia, que de no tratarse pueden originar inestabilidad permanente de la rodilla. Estas lesiones son ms comunes en taln, parte baja de la espalda y cuello. Osteoartritis postraumtica El dao permanente es resultado de traumatismos, fracturas y desgarros de ligamentos o de la cpsula articular. El diagnstico definitivo se establece al comprobar que la articulacin estaba sana antes de la lesin, y se tiene el antecedente de aumento de volumen o dao estructural poco despus de la lesin. Traumatismo articular repetitivo La osteoartritis puede ser una complicacin comn de traumatismo repetido, como el que ocurre en ciertas profesiones (operadores de martillos neumticos) o deportes (boxeadores, corredores, jugadores de ftbol). En las radiografas pueden observarse adelgazamiento del espacio articular, quistes subcorticales y ostefitos marginales; sin embargo, al inicio las imgenes radiogrficas pueden ser normales. DIAGNOSTICO En el examen fsico es importante determinar si hay deformidad, adems del grado de inflamacin, la cual orienta a la presencia de dislocacin o luxacin. El punto ms doloroso en la exploracin por lo general es el sitio del traumatismo. Debe palparse con detenimiento la articulacin para diferenciar entre inflamacin y fractura. Es necesario tener en mente la localizacin de los ligamentos articulares (p. ej., el ligamento medial

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ENFERMEDADES ARTICULARES

En el diagnstico de artritis traumtica es til el examen fsico para determinar el grado de inflamacin y la presencia de deformidad; la puncin articular sirve para establecer el diagnstico y determinar la presencia de complicaciones; las radiografas simples permiten distinguir lesiones, pero no son por completo sensibles; ante la sospecha de lesin grave se deben ordenar artroscopia y resonancia magntica

colateral de la rodilla se inserta 1 cm por debajo de la misma); de lo contrario, podran omitirse lesiones graves. Resulta innecesario mover demasiado la articulacin, y es suficiente con reconocer la falta de movimiento, aunque siempre debe distinguirse si se debe a espasmo muscular secundario al dolor o a alteracin anatmica que impide el movimiento. La puncin articular es muy importante, no slo para efectuar el diagnstico sino para determinar la presencia de complicaciones. Las radiografas simples son muy tiles para distinguir lesiones; sin embargo, su sensibilidad es menor de 100%, por lo que deben ordenarse artroscopia y resonancia magntica nuclear ante la sospecha de lesin grave (p. ej., cuando se encuentra hemartrosis en la puncin articular). TRATAMIENTO

El tratamiento se dirige a eliminar cualquier factor o causa residual; aliviar el dolor; estabilizar la articulacin con ejercicios teraputicos y proteger la articulacin de dao futuro

El tratamiento se dirige a eliminar cualquier factor etiolgico residual, aliviar el dolor, estabilizar la articulacin mediante ejercicios teraputicos y proteger la articulacin contra dao futuro. Esto ltimo puede lograrse slo si se reduce el trabajo fsico o el peso impuesto a la articulacin daada. La teraputica definitiva incluye actividad fsica y ejercicios para reforzar y fortalecer los msculos que dan estabilidad a la articulacin, as como transferir el esfuerzo a otras articulaciones con bastones, plantillas, aparatos para disminuir esfuerzos, y otros medios ms. LECTURAS RECOMENDADAS
Berk RN. Liquid fat in the knee joint after trauma. N Engl J Med 1967;227:1411-2. Casteleyn PP, Handeberg F, Opdecom P. Traumatic haemarthrosis of the knee. J Bone Joint Surg 1988;70B:404-6. Dietz JH, Rusk HA. Rehabilitation. En: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Storer EH (ed). Principies of Surgery. 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 1979;2107. King JB. Management of the acutely injured joint. Brit Med J 1994;309:46~49. Pinals RS. Traumatic arthritis and allied conditions. En: McCarty DJ, Koopman WJ (ed). Arthritis and Allied Conditions. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993; 1521-37. Zarins B, Adams M. Knee injuries in sports. N Engl J Med 1988;318:950-60.

Seccin XVI

Enfermedades del tejido conjuntivo

Director de rea:

C. Ral Ariza Andrac

247.

FENMENO DE RAYNAUD

252.

Felipe Iniestra Flores C. Ral Ariza Andraca

248. 249. SNDROMES VASCULITICOS

LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO

C. Ral Ariza Andraca Alejandra Florenzano Carda

253. DERMATOPOLIMIOSITIS

Olga L Vera Lastra

SNDROME DE SJOGREN

Moiss Casarrubias Ramrez

250 . ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
254. 255.

Alejandra Florenzano Carda C. Ral Ariza Andraca

ESCLEROSIS SISTEMICA

Olga L. Vera Lastra

SNDROMES DE SOBREPOSICION

Arturo Cayosso Rivera Alejandra Florenzano Garda C. Ral Ariza Andraca

251 . ARTRITIS REUMATOIDEA

Felipe Iniestra Flores C. Ral Ariza Andraca

256. ARTRITIS REACTIVA

C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari Alejandra Florenzano Garca

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

257. SNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS

C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

247 Fenmeno de Raynaud

Felipe Iniestra Flores C. Ral Ariza Andraca
INTRODUCCIN El fenmeno de Raynaud se caracteriza por episodios de isquemia digital paroxstica; desde el punto de vista clnico se manifiesta por palidez, cianosis y rubor de los dedos de la mano o del pie que por lo general aparecen despus de exposicin al fro o luego de otros estmulos simpticos. La respuesta trifsica (palidez, cianosis, rubor) es caracterstica del fenmeno de Raynaud, aunque algunos pacientes slo desarrollan palidez o cianosis (fenmeno de Raynaud incompleto). El fenmeno de Raynaud puede relacionarse con diversas enfermedades (fenmeno de Raynaud secundario o asociado) (cuadro 247-1), o bien puede ser la nica manifestacin clnica; en este caso se le conoce como enfermedad de Raynaud, denominacin que suele tener carcter transitorio, ya que el trmino desaparece cuando surge algn padecimiento. Algunos autores proponen que para diagnosticar enfermedad de Raynaud en un paciente, ste debe cursar con el fenmeno vasoespstico por lo menos durante dos aos sin evidencia de alguna enfermedad. PATOGENIA Desde su primera descripcin, la patogenia del fenmeno de Raynaud se relacion con el sistema nervioso simptico. Sin embargo, investigaciones recientes sealan que los
El fenmeno de Raynaud se caracteriza por episodios de isquemia digital paroxstica; desde el punto de vista clnico se manifiesta por palidez, cianosis y rubor de los dedos de la mano o del pie Para diagnosticar enfermedad de Raynaud en un paciente, ste debe cursar con el fenmeno vasoespstico por lo menos durante dos aos, sin evidencia de alguna enfermedad

Cuadro 247-1. Clasificacin y etiologa del fenmeno de Raynaud Primario Enfermedad de Raynaud Secundario a. Enfermedades del tejido conjuntivo Esclerosis sistmica progresiva Lupus eritematoso generalizado Artritis reumatoidea Dermatopolimiositis Sndromes de sobreposicin b. Enfermedad arterial obstructiva Aterosclerosis acelerada Enfermedad de Buerger c. Compresin neuromuscular Sndrome de salida del trax Sndrome del tnel del carpo d. Hiperviscosidad sangunea Crioproteinemia Paraprotelnemia Policitemia e. Traumatismo ocupacional Acroostelisis ocupacional Instrumentos vibratorios (martillos hidrulicos)

f. Frmacos y toxinas Ergotamina Metisergida Bloqueadores beta Anticonceptivos orales Bleomicina Vinblastina Cisplatino Metales pesados g. Enfermedades del sistema nervioso central Siringomielia Poliomielitis Tumores h. Miscelneos Distrofia simptica refleja Postraumtico

1181

1182

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Aunque la patogenia del fenmeno de Raynaud sigue siendo un enigma, se ha propuesto que adems de la participacin del sistema nervioso simptico existen diversas sustancias vasoactivas que alteran la funcin de los vasos

episodios vasoespsticos pueden desarrollarse sin la participacin de los nervios simpticos eferentes, por lo que se propone la participacin de diversas sustancias vasoactivas. La vinculacin del fenmeno de Raynaud con variantes de angina de pecho, migraa y otros trastornos vasoespsticos sustenta la hiptesis de que un factor sistemico altera la funcionalidad de la pared de los vasos sanguneos. Por ello se han planteado los siguientes mecanismos patognicos: Teora vasomotora. Se ha observado disminucin de la actividad de serotonina, aumento de la actividad de angiotensina II y disminucin de prostaglandinas vasodilatadoras. Teora del calcio. Se ha observado aumento del flujo intracelular de calcio, lo que produce hiperactividad vascular y vasoconstriccin. Teoras diversas. Se ha descrito exagerada liberacin de endotelinas y disminucin de la sustancia P, de hormonas tiroideas y sustancias de accin semejante a la pentoxifilina. Sin embargo, ms de 130 aos despus de la descripcin inicial del fenmeno de Raynaud, su patogenia sigue siendo un enigma. DIAGNOSTICO Los criterios fundamentales para el diagnstico de la enfermedad de Raynaud son: a) episodios intermitentes de palidez o cianosis por fro y estrs emocional; b) ausencia de enfermedades que expliquen la isquemia digital paroxstica; c) ausencia de obstruccin clnica de arterias perifricas; d) afeccin bilateral o simtrica, y e) presencia del fenmeno de Raynaud por un mnimo de dos aos. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Los estudios de laboratorio que sirven para evaluar pacientes con fenmeno de Raynaud incluyen biometra hemtica con velocidad de sedimentacin globular, lpidos sricos, electroforesis de protenas sricas, crioglobulinas, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticentrmero y anticuerpos anti-SCl-70. En la actualidad hay diversas pruebas para medir el flujo sanguneo digital despus de un examen con fro, como termografa digital, Doppler para medicin de flujo, pletismografa, oximetra, capiloroscopia, estudios con istopos radiactivos ("Te y '"Xe), presin sistlica digital y angiografa digital de la mano. Sin embargo, an no se establecen ni la sensibilidad ni la especificidad de las pruebas sealadas. En el cuadro 247-2 se anotan los criterios para el diagnstico diferencial entre fenmeno y enfermedad de Raynaud.
EVOLUCIN Y ASOCIACIONES FRECUENTES

Hay varias pruebas para medir el flujo sanguneo digital, como la termografa digital, el ultrasonido Doppler, la pletismograa y los estudios con istopos radiactivos, pero no se ha determinado su sensibilidad ni su especificidad

Durante los dos primeros aos a partir de su inicio, ms de 60% de los pacientes con fenmeno de Raynaud desarrollan una enfermedad del tejido conjuntivo; las ms frecuentes son esclerosis sistmica progresiva (90%), lupus eritematoso generalizado (50%), artritis reumatoidea (50%), dermatopolimiositis (20%) y sndromes de sobreposicin
Cuadro 247-2. Caractersticas del fenmeno y la enfermedad de Raynaud
Caractersticas Enfermedad vinculada Edad >4 0 aos Progresin rpida Cambios trficos de la piel Cambios ungueales Ausencia de pulsos Asimetra de los pulsos Angiografa Fenmeno S Si S Comunes S Si S Cambios estructurales Enfermedad No No No Raros No No No Ausencia de lesiones orgnicas

SNDROMES VASCULITICOS

1183

(10%). Por la alta proporcin de pacientes con fenmeno de Raynaud que evolucionan a esclerosis sistmica progresiva, se ha cuestionado que esta enfermedad sea una entidad independiente. TRATAMIENTO Como se desconoce la etiopatogenia del fenmeno de Raynaud, no hay un tratamiento especfico, por lo que se recomiendan medidas generales, frmacos y atencin quirrgica con la intencin de mejorar el flujo capilar. a. Medidas generales. Suspender el hbito de fumar, proteccin de las manos con guantes y empleo de ropa adecuada en la poca de fro. b. Frmacos. Los que ms se utilizan son nifedipina, prazosn, nitroglicerina tpica, prostaglandina E1; prostaciclina, fentolamina y ketanserina. c. Tratamiento quirrgico. En los casos refractarios se utilizan, con resultados variables, procedimientos quirrgicos como bloqueo simptico, simpatectoma digital o ciruga microvascular. LECTURAS RECOMENDADAS
Belch JJF. Raynaud's phenomenon: its relevance to scleroderma. Ann Rheum Dis 1991;50:839. Cardelli MB, Kleinsmith DM. Raynaud's phenomenon and diseases. Med Clin North Am 1989;73:1127. Cleophas TJ, Niemeyer MG. Raynaud's syndrome, an enigma after 130 years. Angiology 1993;44:196. Clifford PC, Martin MFR, Sheddon MF. Treatment of vasoespastic disease with prostaglandin Ei. BMJ 198O;281:1O31. Gerbracht DD, Steen VD, Ziegler GL. Evolution of primary Raynaud's phenomenon (Raynaud's disease) to connective tissue disease. Arthritis Rheum 1985;28:87. Rodeeheffer RJ, Rommer JA, Wigley F. Controlled double-blind trial of nifedipine in the treatment of Raynaud's phenomenon. N Engl J Med 1983;3O8:88O,

248 Sndromes vasculticos

Olga L Vera lastra
DEFINICIN Los sndromes vasculticos son un grupo de entidades clinicopatolgicas cuyo sustrato fisiopatolgico consiste en inflamacin y necrosis de la pared de los vasos; afectan a vasos de diferente tamao y pueden localizarse en cualquier regin del cuerpo humano. DATOS EPIDEMIOLGICOS Son variables y dependen del tipo de vasculitis, aunque en trminos generales la poliarteritis nudosa es ms comn en varones, la arteritis de la temporal en mujeres que rebasan el sexto decenio de vida, la enfermedad de Kawasaki en nios y adolescentes, y otras formas de vasculitis primarias en mujeres jvenes. PATOGENIA Participan mecanismos mediados por complejos inmunitarios. Los complejos antgenoanticuerpo se depositan en la pared de los vasos y se liberan aminas vasoaetivas que
La poliarteritis nudosa es ms comn en varones; la arteritis de la temporal en mujeres que rebasan el sexto decenio de vida; la enfermedad de Kawasaki en nios y adolescentes, y otras formas de vasculitis primarias en mujeres jvenes

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

aumentan la permeabilidad vascular y activan el sistema del complemento, lo que ocasiona produccin de anafilatoxinas y sustancias quimiotcticas; stas atraen a leucocitos polimorfonucleares que fagocitarn complejos inmunitarios y liberarn enzimas proteolticas, las cuales producen dao vascular e isquemia. Otro mecanismo implicado es la hipersensibilidad retardada que conduce a la formacin de granulomas. Por otra parte, hay pruebas de que las clulas endoteliales participan en la patogenia de las vasculitis, ya que pueden expresar antgenos a travs de molculas clase 11 del complejo mayor de histocompatibilidad; stas interactan con linfocitos CD4+ y liberan citocinas y molculas de adherencia celular que favorecen esta accin y provocan inflamacin. Tambin se han encontrado autoanticuerpos dirigidos contra los componentes del citoplasma de los neutrfilos y de monocitos (ANCA), as como anticuerpos antiendotelio. En la patogenia de la vasculitis participan adems los tres grandes grupos de molculas de adherencia; esto es, selectinas, integrinas y receptores de adherencia. CLASIFICACIN Las vasculitis se clasifican segn los mecanismos patognicos involucrados, las causas supuestas y el tamao de los vasos; sin embargo, ninguna clasificacin es satisfactoria y completa. Entre las ms recientes est la del Consenso de Chapel Hill (cuadro 248-1), aunque tambin resulta insuficiente, pues excluye la vasculitis primaria del sistema nervioso central y las relacionadas con infeccin por VIH y enfermedad de Behcet, entre otras. A continuacin se mencionan las caractersticas principales de los sndromes vasculticos. POLIARTERITIS NUDOSA Definicin y datos epidemiolgicos La poliarteritis nudosa es una vasculitis necrosante sistmica que afecta sobre todo a vasos de la piel, nervios, rines y aparato digestivo. Su tasa de incidencia anual es variable, pero llega hasta 77 por un milln de habitantes en poblaciones con alta prevalencia de hepatitis B. Se presenta una a dos veces ms en el sexo masculino y se inicia entre el quinto y el sexto decenios de vida. La prevalencia del antgeno de superficie de hepatitis B oscila entre 6 y 40 %, y se considera como una fuente de complejos inmunitarios. Fisiopatologa
La poliarteritis nudosa afecta arterias de pequeo y mediano calibre, con predominio en la bifurcacin de los vasos Afecta arterias de pequeo y mediano calibre, con predominio en la bifurcacin de los vasos. Las lesiones histolgicas son segmentarias y es caracterstico que se encuentren en diferentes estadios de evolucin. La presencia de necrosis fibrinoide indica actividad.

Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas iniciales pueden ser fiebre, malestar general, prdida de peso, mialgias y poliartralgias; en ocasiones puede presentarse slo como glomerulonefritis, hipertensin arterial, neuropata perifrica y dolor abdominal.
Cuadro 248-1. Clasificacin de la vasculitis segn el Consenso de Chapel Hill de 1993 . Vasculitis de grandes vasos a. Arteritis de clulas gigantes (temporal) b. Arteritis de Takayasu . Vasculitis de medianos vasos a. Poliarteritis nudosa clsica b. Enfermedad de Kawasaki . Vasculitis de pequeos vasos a. Cranulomatosis de Wegener b. Sndrome de Churg-Strauss c. Prpura de Henoch-Schnlein d. Crioglobulinemia mixta esencial e. Vasculitis cutnea leucocitoclstica

SNDROMES VASCULITICOS

1185

La afeccin renal ocurre en 85 % de los casos. La hipertensin arterial puede resultar de lesin en la arteria renal o lesin glomerular; es comn la proteinuria, pero el sndrome nefrtico es raro. Tambin hay hematuria, piura y cilindrara. El trastorno cardiaco es comn; puede manifestarse como infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, arritmias y derrame pericrdico. Diagnstico Segn los mtodos diagnsticos utilizados puede detectarse neuropata perifrica hasta en 70% de los pacientes, y afeccin del sistema nervioso central en 50% de los casos. La vasculitis en el aparato digestivo suele manifestarse como lcera gastroduodenal, infarto intestinal y heptico, colecistitis y apendicitis. La afeccin de la piel se manifiesta por prpura palpable, isquemia digital, lceras y livedo reticularis, entre otras alteraciones. En el cuadro 248-2 se mencionan los criterios diagnsticos del American College of Rheumatology. Auxiliares de diagnstico Las alteraciones comunes que se detectan en laboratorio son leucocitosis, trombocitosis, anemia normoctica normocrmica y velocidad de eritrosedimentacin globular acelerada. La arteriografa puede revelar la presencia de microaneurismas. La biopsia del sitio afectado (piel, msculo, nervio, rin, entre otros) confirma el diagnstico. Tratamiento Se recomienda tratamiento con prednisona en dosis de 1 mg/kg/da (o su equivalente) ms ciclofosfamida en dosis de 1 a 3 mg/kg/da. GRANULOMATOSIS DE WEGENER Definicin y datos epidemiolgicos La granulomatosis de Wegener es una vasculitis sistmica necrosante que afecta las arterias y venas de pequeo calibre de vas respiratorias superiores y rin. Se desconoce su incidencia en la poblacin general. En una estimacin efectuada en Rochester, Minnesota, fue de 0.4 casos por 100 000 habitantes. Por lo general inicia entre el cuarto y quinto decenios de vida. Se cree que en su patogenia participan complejos inmunitarios circulantes y que tambin hay mecanismos de dao mediados por hipersensibilidad retardada debido al hallazgo de granulomas y clulas gigantes multinucleadas. En los ltimos aos se ha atribuido una participacin patognica a los anticuerpos contra componentes del citoplasma del neutrfilo (ANCA), y de stos a los de patrn citoplasmtico (cANCA) que se dirigen contra la proteinasa 3 de serina (la cual se encuentra en los granulos azurfilos de los neutrfilos).

En 85% de los casos hay afeccin renal; el sndrome nefrtico es raro; existe hematuria, piura y cilindruria; la presencia de proteinuria es comn; la hipertensin puede ser resultado de lesin de la arteria renal o de lesin glomerular

La granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrosante que afecta las arterias y vasos de pequeo calibre de vas respiratorias superiores y rin

Cuadro 248-2. Criterios para la clasificacin de la poliarteritis nudosa (1990)* Prdida de peso <4 kg Livedo reticularis Dolor testicular Mialgias o debilidad Mononeurtis o polineuropata Presin arterial diastlica >90 mmHg Virus de la hepatitis B Aumento de creatinina o de nitrgeno de la urea en suero Alteraciones arteriogrficas Biopsia de arteria de mediano y pequeo calibre con infiltrado leucocitario mixto

* Tres o ms de estos criterios tienen sensibilidad diagnstica de 82% y especificidad de 86 por ciento.

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Manifestaciones clnicas Las vas respiratorias superiores se afectan hasta en 95% de los casos, lo cual se manifiesta como rinorrea, congestin nasal, lceras de la mucosa nasal, sinusitis, perforacin del tabique nasal ("nariz en silla de montar") y perforacin del paladar. Suelen presentarse estenosis subogltica y otitis media. Tambin es muy comn la afeccin de los pulmones; los hallazgos tpicos son infiltrados nodulares bilaterales nicos o mltiples que pueden necrosar. Tal vez haya hemorragia pulmonar que se convierta en causa de muerte. En 85 % de los casos ocurre dao al rin, que se caracteriza por glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria, con leve proteinuria, hematuria y cilindruria; su comportamiento es similar al de glomerulonefritis rpidamente progresiva. Son muy comunes las poliartralgias de grandes y pequeas articulaciones. Pueden ocurrir alteraciones oculares, como conjuntivitis, escleritis, episcleritis, vasculitis del nervio ptico y proptosis (esta ltima es caracterstica de la granulomatosis de Wegener, ya que puede ser manifestacin inicial de la enfermedad). Se observan lesiones drmicas como prpura palpable, lceras, vesculas y ndulos subcutneos. Los criterios de clasificacin se muestran en el cuadro 248-3. Auxiliares de diagnstico Los datos de laboratorio son inespecficos, excepto los cANCA que tienen sensibilidad y especificidad de 88 y 92%, respectivamente, e incluso se consideran como marcadores serolgicos de la enfermedad. La biopsia, que es necesaria para confirmar el diagnstico, muestra vasculitis granulomatosa y necrosante. Tratamiento
El tratamiento de la granulomatosis de Wegener consiste en la administracin de prednisona (1 mg/kg/da) y de ciclofosfamida (2 mg/kg/da), esta ltima en pulsos mensuales

La enfermedad se trata con ciclofosfamida en dosis de 2 mg/kg/da o administrada en pulsos mensuales, adems de prednisona en dosis de 1 mg/kg/da. Algunos pacientes con formas limitadas pueden mejorar con trimetoprim con sulfametoxazol adems del tratamiento con inmunosupresores. Pronstico El pronstico es variable, pero los esquemas de tratamiento anteriores aumentan la supervivencia de los pacientes. ARTERITIS DE TAKAYASU Definicin y datos epidemiolgicos La arteritis de Takayasu es una vasculitis que afecta la aorta y sus ramas principales; predomina en mujeres jvenes y es frecuente tanto en Mxico como en algunos pases orientales. Se desconocen sus causas; se piensa que en su patogenia participan factores genticos, infecciosos y autoinmunitarios. Se ha observado que el antgeno del comple-

Cuadro 248-3. Criterios para la clasificacin de granulomatosis de Wegener (1990)* Inflamacin oral o nasal Alteraciones en la radiografa de trax (ndulos, cavitaciones e infiltrados fijos) Anormalidades urinarias Biopsia con infiltracin granulomatosa

* Dos o ms de estos criterios tienen sensibilidad diagnstica de 88% y especificidad de 92 por ciento.

SNDROMES VASCULITICOS

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jo mayor de histocompatibilidad B52 favorece el desarrollo de la enfermedad, y se ha demostrado mayor frecuencia de dicho antgeno en poblaciones orientales y en mestizos mexicanos.

Patogenia

Afecta arterias de mediano y gran calibre con proliferacin de la ntima, cicatrizacin de la media y degeneracin de la elstica interna con infiltrado inflamatorio de mononucleares y clulas gigantes.
Manifestaciones clnicas

Predominan a nivel del sistema cardiovascular. Se caracterizan por claudicacin intermitente de las extremidades y ausencia o disminucin de los pulsos, lo que constituye un dato cardinal de la enfermedad; tambin hay soplos vasculares por estenosis arterial. Los sitios de afeccin ms comunes son las arterias cartidas, as como la aorta y sus ramas principales. Tambin se observan soplos valvulares como manifestacin de afeccin cardiaca por dilatacin del anillo valvular. En 50% de los pacientes se presenta hipertensin arterial de tipo renovascular. Las manifestaciones principales en el sistema nervioso son cefalea, vrtigo y lipotimias, a consecuencia de insuficiencia vertebrobasilar; tambin pueden ocurrir isquemia cerebral transitoria, infartos cerebrales, amaurosis y retinopata isqumica. Las poliartralgias y mialgias se presentan en la mitad de los casos. Otras manifestaciones menos frecuentes son eritema nudoso e isquemia intestinal. Los criterios de clasificacin se muestran en el cuadro 248-4.

La arteritis de Takayasu se manifiesta sobre todo por claudicacin intermitente, soplos vasculares y valvulares, hipertensin arterial renovascular, cefalea y vrtigo

Auxiliares de diagnstico Ningn examen de laboratorio orienta al diagnstico. La velocidad de eritrosedimentacin globular puede indicar actividad del padecimiento. La arteriografa demuestra presencia de dilataciones y estenosis; se recomienda para completar el diagnstico.
Tratamiento

En las etapas agudas se recomienda la administracin de esteroides en dosis de 1 mg/ kg/da con reduccin posterior. Tambin se han empleado inmunosupresores como metotrexato, con buenos resultados. En algunos casos de fibrosis arterial se debe valorar el tratamiento quirrgico.
ARTERITIS TEMPORAL Definicin y datos epidemiolgicos

El tratamiento se fundamenta en la administracin de prednisona (1 mg/kg/da), a la que se puede agregar metotrexato

La arteritis temporal o de clulas gigantes se caracteriza por inflamacin de las arterias de mediano y gran calibre; afecta una o ms ramas de la arteria cartida, en especial la

La arteritis temporal se caracteriza primero por sntomas inespecficos generales, a los que se agrega cefalea y trastornos visuales

Cuadro 248-4. Criterios para la clasificacin de la arteritis de Takayasu (1990)* Edad de inicio < 40 aos Claudicacin en las extremidades Disminucin de pulsos de las arterias braquiales Soplos sobre arterias subclavias o aorta abdominal Diferencia de presin sistlica > 10 mmHg entre un brazo y otro Alteraciones arteriogrficas

* Tres o ms de estos criterios tienen sensibilidad diagnstica de 90% y especificidad de 97 por

ciento.

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

temporal. Predomina en mujeres de origen caucsico mayores de 50 aos. En Mxico es rara y no hay estudios de su frecuencia. Histolgicamente se encuentra una panarteritis con infiltrado inflamatorio de clulas mononucleares y clulas gigantes. Manifestaciones clnicas El inicio por lo general es gradual, con sntomas inespecficos como fiebre, prdida de peso, malestar general y poliartralgias. El sntoma ms comn es cefalea; otros pueden ser dolor mandibular y trastornos visuales. Es posible que aparezcan disminucin del pulso de la arteria temporal, amaurosis fugaz, ceguera, diplopa, neuropata perifrica, infarto cerebral, vrtigo y sordera. En 50% de los casos puede coexistir polimialgia reumtica. En el cuadro 248-5 se exponen los criterios de clasificacin. Tratamiento Se requieren dosis altas de esteroides y en ocasiones inmunosupresores. VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Definicin y datos epidemiolgicos La vasculitis por hipersensibilidad afecta vasos pequeos (arteriolas y vnulas) por reaccin a antgenos exgenos y endgenos. Es la ms comn de las vasculitis cutneas. Se desconocen su incidencia y prevalencia, pero se considera que es ms frecuente que las vasculitis sistmicas necrosantes; puede afectar a varones y mujeres, y presentarse en cualquier edad. Etiologa Hay numerosas causas, como infecciones por virus o bacterias, medicamentos y enfermedades autoinmunitarias. Afecta vasos pequeos, vnulas, arteriolas y capilares, y se caracteriza por vasculitis leucocitoclstica. Manifestaciones clnicas Las ms frecuentes son prpura palpable, urticaria, lceras, livedo reticularis, maculas, ppulas, vesculas y ampollas. Los criterios de clasificacin se exponen en el cuadro 248-6. Tratamiento El tratamiento es variable. Si se demuestra infeccin bacteriana se recomienda emplear antibiticos. En algunos casos se emplean dosis bajas de esteroides.

Cuadro 248-5. Criterios para la clasificacin de arterias de clulas gigantes (temporal) (1990)" Edad de inicio de la enfermedad > 50 aos Cefalea Hipersensibilidad o disminucin del pulso de la arteria temporal Velocidad de eritrosedimentacin globular > 50 mmHg Biopsia de la arteria temporal con vasculitis, inflamacin granulomatosa y clulas gigantes multinucleadas * Tres o ms de estos criterios tienen sensibilidad diagnstica de 93 % y especificidad de 91 por ciento.

SNDROMES VASCULITICOS Cuadro 248-6. Criterios para la clasificacin de vasculitis por hipersensibilidad (1990)* Edad de inicio > 16 anos Antecedente de ingestin de medicamentos Prpura palpable Exantema maculopapular Biopsia de arteriolas y vnulas con vasculitis leucocitoclstica

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* Tres o ms de estos criterios tienen sensibilidad diagnstica de 71% y especificidad de 83 por ciento.

PURPURA DE HENOCH-SCHNLEIN Definicin y datos epidemiolgicos La prpura de Henoch-Schonlein afecta vasos pequeos. Es comn en la edad peditrica, aunque tambin puede ocurrir en adultos. La incidencia en nios es de 13.5/100 000 habitantes, y 75% de los casos se presentan antes de los siete aos. Se desconocen las causas, aunque se considera que se desencadena por reaccin de hipersensibilidad. Hasta en 90% de los pacientes hay antecedentes de infeccin de vas respiratorias superiores. La lesin histolgica se caracteriza por vasculitis leucocitoclstica. Manifestaciones clnicas Hay prpura palpable en las extremidades inferiores que puede extenderse a muslos, glteos y abdomen. En 70% de los pacientes se presentan poliartralgias; la afeccin gastrointestinal se manifiesta por dolor abdominal, vmitos, diarrea, rectorragia e infartos o perforacin intestinal (o ambas). La afeccin renal se detecta hasta en 50% de los casos, pero slo 5% evoluciona a insuficiencia renal crnica. En el cuadro 248-7 se exponen los criterios de clasificacin. Auxiliares de diagnstico La biopsia de tejidos puede mostrar depsito de complejos inmunitarios por IgA. No hay pruebas de laboratorio especficas para el diagnstico. El pronstico es bueno y la presencia de insuficiencia renal es un factor determinante. Tratamiento Consiste en esteroides, y en casos de afeccin renal y gastrointestinal deben administrarse otros inmunosupresores. VASCULITIS DE CHURG-STRAUSS Definicin y datos epidemiolgicos Es una vasculitis sistmica necrosante que se caracteriza por asma o historia de atopia y eosinofilia. Predomina en varones y su edad de inicio es de 15 a 70 aos de edad. Las
La prpura de Henoch-Schonlein afecta vasos pequeos y se considera que se desencadena por reaccin de hipersensibilidad; hasta en 90% de los pacientes hay antecedentes de infeccin de vas respiratorias superiores, y la lesin histopatolgica se caracteriza por vasculitis leucocitoclstica

Cuadro 248-7. Criterios para la clasificacin de prpura de Henoch-Schonlein (1990)* Prpura palpable Edad < 16 aos Dolor abdominal Biopsia con infiltrado inflamatorio en arterias y vnulas

* Dos o ms de estos criterios tienen sensibilidad diagnstica de 87% y especificidad de 87 por ciento.

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO Cuadro 248-8. Criterios para la clasificacin del sndrome de Churg-Strauss (1990)* Asma Eosinofilia Mononeuropata o polineuropata, infiltrado pulmonar Anormalidades de los senos paranasales Biopsia con eosinfilos extravasculares

* Cuatro de estos criterios tienen sensibilidad diagnstica de 85% y especificidad de 99 por cente

fases iniciales se caracterizan por asma (en edad adulta) y eosinofilia. Afecta arterias y venas de pequeo calibre; en la biopsia se encuentra vasculitis necrosante granulomatosa.

Manifestaciones clnicas
La vasculitis de Churg-Strauss se caracteriza por asma y eosinofilia que inician entre !os 15 y 70 aos de edad; en la biopsia se encuentra vasculitis necrosante granulomatosa

Hay manifestaciones tempranas como fiebre, malestar general y prdida de peso; las alteraciones cutneas pueden ser prpura palpable o lceras. La afeccin pulmonar se manifiesta como infiltrados pulmonares cambiantes. Tambin pueden ocurrir neuropata perifrica e infartos cerebrales y del miocardio, as como sntomas abdominales. Los criterios de clasificacin se mencionan en el cuadro 248-8.

Auxiliares de diagnstico Mediante pruebas de laboratorio se encuentran datos inespecficos similares a los de la poliarteritis nudosa, adems de eosinofilia; tambin puede detectarse anticuerpo citoplsmico antineutrfilo. Tratamiento
El tratamiento se fundamenta en altas dosis de esferoides y 2 mg/kg/da de ciclofosfamida

Consiste en esteroides en dosis altas y ciclofosfamida en dosis de 2 mg/kg/da. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En el cuadro 248-9 se muestran algunos datos tiles para el diagnstico diferencial de las vasculitis.

Cuadro 248-9. Caractersticas de las vasculitis Tipo Arteritis temporal Arteritis de Takayasu Poliarteritis nudosa Cranulomatosis de Wegener Churg-Strauss Prpura de Henoch-Schonlein Vasculitis cutnea leucocitoclstica Vaso afectado Arteria temporal Aorta y ramas principales Arterias renales, coronarias y mesentricas Arterias renales, pulmonares, del macizo centrofacial Arterias pulmonares, coronarias, mesentricas Arteriolas y vnulas de piel y abdomen Arteriolas y vnulas de la piel Histologa Arteritis de clulas gigantes y granulomatosa Arteritis de clulas gigantes y granulomatosa Arteritis necrosante Arteritis granulomatosa necrosante Arteritis granulomatosa necrosante Vasculitis leucocitoclstica Vasculitis leucocitoclstica Tres datos clnicos frecuentes Cefalea, amaurosis fugaz, dolor en arteria temporal Ausencia de pulsos, hipotensin arterial, soplos vasculares Clomerulonefritis, polineuropata, infarto del miocardio Clomerulonefritis, ndulos pulmonares, pansinusitis Asma, infarto de miocardio, prpura palpable Prpura palpable, artritis, hemorragia digestiva Prpura palpable, artritis, fiebre

SNDROME DE SJGREN

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LECTURAS RECOMENDADAS
Hoffman GS. Wegener's granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 1992:116:488. Hunder G. Giant cell (temporal) arteritis. Rheum Dis Clin North Am 1990; 16:399. Jennette JC. Nomenclature of systemic vasculitis. Arthritis and Rheum 1994;37:187. Lie JT. Diagnostic histopathology of major systemic and pulmonary vasculitis syndromes. Rheum Dis Clin North Am 1990; 16:269. Michet CJ. Epidemiology of vasculitis. Rheum Dis Clin North Am 1990; 16:261. Vera O. Granulomatosis de Wegener. Anlisis de 14 casos. Rev Md IMSS 1992;30:345.

249 Sndrome de Sjgren

Moiss Casarrubias Ramrez

DEFINICIN El sndrome de Sjgren es una enfermedad autoinmunitaria crnica, lentamente progresiva, que se caracteriza por infiltracin linfoctica de las glndulas exocrinas. Se presenta como trastorno primario o relacionado con otras enfermedades autoinmunitarias, como artritis reumatoidea, lupus eritematoso generalizado, esclerodermia, miositis, crioglobulinemia esencial, vasculitis primarias, tiroiditis y cirrosis biliar primaria. EPIDEMIOLOGA Se desconoce la incidencia del sndrome de Sjgren, pero no es una enfermedad rara, ya que se presenta hasta en 30% de los pacientes con artritis reumatoidea, lupus eritematoso generalizado o esclerodermia. Afecta a sujetos de cualquier edad, pero predomina en personas de mediana edad. Es ms frecuente en el sexo femenino, con relacin de 9:1. PATOGENIA La hiptesis ms aceptada plantea que el evento inicial es dao tisular de las glndulas salivales y lagrimales, secundario a infeccin, tal vez por virus (sobre todo EpsteinBarr). El proceso inflamatorio que desencadena la infeccin podra liberar autoantgenos, que a su vez activaran clonas de linfocitos B y T programadas genticamente para reaccionar contra dichos antgenos (clonas autorreactivas). Bajo circunstancias normales, diversos mecanismos inhibitorios impiden la activacin de estas clonas, pero este dispositivo de tolerancia inmunolgica falla en pacientes con sndrome de Sjgren. Al parecer, esta alteracin es mediada genticamente, y se cree que se vincula con ciertos antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad, como B8, DR3 y DRw52. Cuando se desencadena, la respuesta inmunolgica anormal induce activacin oligoclonal de clulas B con produccin de autoanticuerpos, entre los que destacaaantiRo/SSA, anti-La/SSB y factor reumatoideo; este fenmeno al parecer se relaciona con mayor riesgo de linfoma de clulas B. Por otro lado, la activacin de clulas T de la subpoblacin CD4+ (clulas T inductoras) favorece la estimulacin de otros mecanismos de respuesta inmunitaria que dan lugar a la infiltracin linfocitaria de las glndulas afectadas y al dao tisular. MANIFESTACIONES CLNICAS El curso clnico en la mayora de los pacientes es lentamente progresivo, con evolucin en ocho a 10 aos desde los primeros sntomas hasta la presentacin completa de la enfermedad. Entre las manifestaciones glandulares se incluyen:
El paciente cursa con xerostoma y xeroftalma. Adems puede haber sequedad nasal y farngea, as como tos seca con dolor por xerotrquea. Es comn la xerosis drmica y las mujeres pueden quejarse de dispareunia El sndrome de Sjgren es una enfermedad autoinmunitaria crnica, lentamente progresiva, que se caracteriza por infiltracin linfoctica de las glndulas exocrinas

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Xerostomia. Se manifiesta por disfagia a slidos, mayor frecuencia de caries dental, halitosis, sensacin urente en la boca y dificultad para el uso de prtesis dentales. El examen fsico revela una mucosa oral seca y eritematosa con atrofia de las papilas filiformes del dorso lingual. Xeroftalma. El paciente refiere sequedad ocular o sensacin de "arenilla" en el ojo, prurito conjuntival, disminucin de lagrimacin y fotosensibilidad. El examen fsico muestra hiperemia conjuntival y de manera ocasional secrecin blanquecina en los mrgenes palpebrales. Afeccin de otras glndulas. La infiltracin del tracto respiratorio puede provocar sequedad nasal o farngea y xerotrquea, que se manifiesta por tos seca irritativa y en ocasiones dolor retrosternal. Pueden presentarse atrofia de la mucosa esofgica, gastritis atrfica y pancreatitis subclnica. Es comn la xerosis drmica y las mujeres pueden referir dispareunia. Las manifestaciones extraglandulares se presentan hasta en 30% de los casos (sin embargo, son raras en pacientes con sndrome de Sjgren secundario a artritis reumatoidea). Entre las ms importantes se mencionan: Sntomas generales. Aparecen mialgias, artralgias, febrcula y fatigabilidad. Artritis. Por lo general no es erosiva ni deformante en pacientes que no cursan con artritis reumatoidea. La mayora de los pacientes con trastorno primario la presentan en algn momento de la evolucin patolgica. Manifestaciones pulmonares. La alteracin ms frecuente es la neumopata intersticial infiltrativa, que raras veces es significativa desde el punto de vista clnico. Puede haber predisposicin para desarrollar infecciones respiratorias frecuentes por deficiencia en la produccin de moco bronquial. Manifestaciones renales. Puede ocurrir nefritis intersticial. Los pacientes con sndrome de Sjgren secundario a lupus eritematoso generalizado, vasculitis o crioglobulinemia pueden desarrollar glomerulonefritis membranosa o membranoproliferativa. Vasculitis. Por lo general afecta vasos de pequeo o mediano calibre; puede manifestarse por prpura, urticaria crnica recurrente, lceras cutneas y mononeuritis mltiple. Manifestaciones neurolgicas. Incluyen hemiparesia, mielitis transversa, crisis convulsivas, movimientos anormales, meningitis asptica y esclerosis mltiple. Trastornos hematolgicos. El sndrome de Sjgren se relaciona con linfoma de clulas B, que por lo general se origina en glndulas salivales, lagrimales o ganglios linfticos cervicales. Debe sospecharse en pacientes que presenten crecimiento de glndula salival mayor, linfadenopata perifrica o mediastnica, o bien ndulos pulmonares. Tambin se informan casos de macroglobulinemia de Waldenstrm, que se manifiesta por sndrome de hiperviscosidad y presencia de un pico monoclonal de IgM en la electroforesis de inmunoglobulinas. Los trastornos menos frecuentes consisten en timoma y linfadenopata angioinmunoblstica. La biometra hemtica revela anemia normoctica-normocrmica, as como velocidad de sedimentacin acelerada hasta en 70% de los casos.

Las manifestaciones extraglandulares se presentan hasta en 30% de los pacientes, aunque son raras en sujetos con artritis reumatoidea

DIAGNOSTICO
Fstudios como sialometra, sialografa y centelleografa parotdea, que permiten corroborar y cuantificar la sequedad bucal, son muy sensibles aunque poco especficos. El estndar de oro en la evaluacin de xerostomia secundaria a sndrome de Sjgren es la biopsia de glndula salival menor

El diagnstico es sobre todo clnico, aunque hay una serie de exmenes paraclnicos que se orientan a confirmar la presencia de afeccin glandular a nivel oftlmico y salival. Estudios como sialometra, sialografa y centelleografa parotdea, que permiten corroborar y cuantificar la sequedad bucal, son muy sensibles aunque poco especficos. El estndar de oro de la evaluacin de xerostomia secundaria a sndrome de Sjgren es la biopsia de glndula salival menor, que permite la confirmacin histopatolgica al demostrar infiltrados linfocitarios focales. La evaluacin de la xeroftalma incluye medicin del flujo lagrimal mediante prueba de Schirmer o medicin de lisozima lagrimal. Sin embargo, el procedimiento diagnstico de eleccin es el examen ocular con lmpara de hendidura despus de instilacin de rosa de Bengala, que revela ulceraciones corneales puntiformes, filamentos adheridos al epitelio corneal o ambos casos.

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS

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TRATAMIENTO La enfermedad es incurable; el tratamiento es sintomtico y se orienta a sustituir las secreciones lagrimal y salival con lquidos y lgrima artificial, con tanta frecuencia como se requiera. Cuando hay ulceracin corneal se recomienda colocar parche ocular y aplicar ungentos oftlmicos de cido brico. La bromhexina en dosis altas (50 mg/ da) puede mejorar la sequedad, pero desde el punto de vista clnico no ha demostrado ser superior a la hidratacin de mucosas. En pacientes con afeccin pulmonar grave o vasculitis sistmica puede requerirse el uso de glucocorticoides del tipo de la prednisona, o agentes inmunosupresores como la ciclofosfamida. Deben evitarse medicamentos que exacerben la xerostoma o la xeroftalma, como diurticos, antihipertensivos y antidepresivos. La dispareunia por sequedad vaginal puede tratarse en forma exitosa con gel de cido propinico. LECTURAS RECOMENDADAS
Constantopoulos S, Tsianos V, Moutsopoulos H. Pulmonary and gastrointestinal manifestations of Sjgren's syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1992; 18:617. Fox RI, Kang HI. Pathogenesis of Sjgren's syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1992;18:517. Fox RI. Treatment of the patients with Sjgren's syndrome. Rheum Clin North Am 1992;18:699. Whaley K, Alspaugh A. Sjgren's syndrome. En: Kelley W (ed). Textbook of Rheumatology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1985;957. La enfermedad es incurable; el tratamiento es sintomtico y se orienta a sustituir las secreciones lagrimal y salival con lquidos y lgrima artificial, con tanta frecuencia como se requiera

250 Espondiloartropatas seronegativas

Arturo Gayosso Rivera Alejandra Florenzano Garca C. Ral Ariza Andraca

INTRODUCCIN Las espondiloartropatas seronegativas constituyen un grupo de enfermedades que se distinguen por compartir algunas caractersticas, como entesopata, relacin con el antgeno de histocompatibilidad B27 (HLA-B27), afeccin del esqueleto axial, oligoartritis asimtrica, factor reumatoideo negativo, afeccin cardiaca e inflamacin ocular. Las principales enfermedades de este grupo son espondilitis anquilosante, sndrome de Reiter, artropata reactiva, artropata psorisica, espondilitis enteroptica, artroostetis pustulosa, espondilitis indiferenciada y enfermedad de Behcet. Las espondiloartropatas seronegativas tienen distribucin mundial y son ms comunes en varones jvenes de raza caucsica, quiz porque la prevalencia del HLA-B27 es ms elevada en estos sujetos. PATOGENIA An no se esclarece la patogenia de este trastorno, aunque se sabe que hay predisposicin gentica mediada por HLA-B27. Se desconoce el vnculo entre este antgeno y las espondiloartropatas seronegativas, pero algunas teoras intentan explicar su relacin:
Hay predisposicin gentica mediada por HLA-B27 Las espondiloartropatas seronegativas se distinguen por compartir caractersticas como entesopata, relacin con el HLA-B27, afeccin del esqueleto axial, oligoartritis asimtrica, factor reumatoideo negativo, afeccin cardiaca e inflamacin ocular

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

a) el HLA-B27 puede actuar como sitio receptor del agente infeccioso; b) el HLA-B27 puede ser el marcador de un gen de respuesta inmunitaria que rige la sensibilidad a un elemento desencadenante ambiental, y c) el HLA-B27 puede inducir tolerancia a ant genos extraos o heterlogos, con los que muestra reaccin cruzada. Tampoco se ha determinado la participacin de agentes infecciosos que puedan precipitar la enfermedad o se relacionen con exacerbaciones de la misma. Se conoce la vinculacin entre sndrome de Reiter e infecciones por Salmonella enteritidis y S. typhimurium, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum; con espondilitis anquilosante por Klebsiellapneumona, y de artropata psorisica con infecciones producidas por estafilococo y estreptococo; sin embargo, se ignora el mecanismo preciso de esta interrelacin. HISTOPATOLOGIA
La lesin histopatolgca comn de las espondoartropatas seronegativas es la entesopata

La lesin histopatolgica comn de las espondoartropatas seronegativas es la entesopata, que se caracteriza por inflamacin localizada en la insercin de ligamentos y tendones con el hueso; produce ostetis, adems de fibrosis y osificacin. La entesopata explica la formacin de sindesmfitos, el "encuadramiento" de los cuerpos vertebrales y la tendinitis aquilea. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

El dato cardinal de la espondilitis anquilosante es la presencia de dolor lumbar, que clnicamente corresponde a "lumbalgia inflamatoria"

Los hallazgos en la exploracin tsica incluyen hipersensibilidad de las articulaciones sacroilacas, disminucin simtrica de los movimientos de la columna vertebral, espasmo muscular, prdida de la lordosis lumbar, disminucin de la expansin torcica, dolor en sitios de insercin tendinosa

La espondilitis anquilosante es una enfermedad crnica que afecta las articulaciones sacroiliacas, apofisarias, discovertebrales y costovertebrales. El dato cardinal es la presencia de dolor lumbar, que desde el punto de vista clnico corresponde a "lumbalgia inflamatoria" con las siguientes caractersticas: a) inicio insidioso; b) edad <40 aos; c) ms de tres meses de duracin; d) relacin con rigidez articular matutina, y e) mejora con el ejercicio. Estos datos permiten diferenciarla de "lumbalgia mecnica", que es ms comn en la poblacin general y se relaciona de manera fundamental con antecedentes traumticos, defectos posturales, obesidad y enfermedad articular degenerativa. Los hallazgos en la exploracin fsica incluyen hipersensibilidad de las articulaciones sacroiliacas, disminucin simtrica de los movimientos de la columna vertebral, espasmo muscular, prdida de la lordosis lumbar, disminucin de la expansin torcica, dolor en sitios de insercin tendinosa y aumento de la distancia de occipucio a pared. Los signos entesopticos incluyen fascitis plantar, costocondritis e inflamacin del tendn de Aquiles. Puede haber artritis perifrica, sobre todo en las articulaciones coxofemorales, hombros, rodillas y muecas. Los datos clnicos extraarticulares incluyen fatiga, prdida ponderal y febrcula; la compresin de la mdula por fracturas de vrtebras suele ocasionar sntomas neurolgicos. Adems puede haber uvetis, fibrosis pulmonar, insuficiencia artica y defectos de conduccin auriculoventricular. Los criterios de Nueva York para el diagnstico de espondilitis anquilosante se muestran en el cuadro 250-1. Auxiliares de diagnstico Es fundamental la evaluacin radiogrfica de las articulaciones sacroiliacas. La sacroiletis se clasifica de la siguiente manera: a) grado 0, articulacin normal, las mrgenes

Cuadro 250-1. Criterios de Nueva York para el diagnstico de espondilitis anquilosante 1. Limitacin del movimiento de la columna lumbar en flexin lateral y anterior, as como en extensin 2. Historia de dolor o presencia de ste en la unin dorsolumbar 3. Limitacin de la expansin torcica de 2.5 cm o menor

ESPONDILOARTROPATIASSERONEGATIVAS

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son claras y el espacio articular es uniforme; b) grado I, cambios "sospechosos", alteraciones incipientes de inflamacin articular; c) grado II, sacroiletis mnima, prdida de definicin del margen articular con algo de esclerosis y erosiones mnimas, puede haber disminucin del espacio articular; d) grado III, sacroiletis moderada, esclerosis definida en ambos mrgenes de la articulacin y cambios erosivos con prdida del espacio articular, y e) grado IV, fusin o anquilosis de la articulacin con esclerosis residual. Los cambios radiogrficos en la columna vertebral incluyen: a) ostetis (entesopata en la unin discovertebral manifestada por erosin, esclerosis y sindesmfitos); b) aumento de la densidad en los mrgenes del cuerpo vertebral; c) encuadramiento del margen anterior del cuerpo vertebral en relacin con la presencia de erosiones; d) sindesmfitos (neoformaciones seas que se extienden en sentido vertical a travs de los mrgenes del disco intervertebral, como resultado de osificacin del anillo fibroso); e) espina en "tallo de bamb" (ondulacin del contorno vertebral por formacin extensa de sindesmfitos), y f) discitis (cambios erosivos en la unin discovertebral). Las pruebas de laboratorio revelan alteraciones inespecficas, como anemia normoctica-normocrmica y aumento de la velocidad de eritrosedimentacin. La creatincinasa, la fosfatasa alcalina y la IgA sricas tambin suelen estar aumentadas.

Se diagnostica espondilitis anquilosante cuando hay sacroiletis bilateral de grado III a IV, relacionada al menos con un criterio clnico; cuando hay sacroiletis unilateral de grado III a IV o sacroiletis bilateral de grado II, relacionadas con limitacin del movimiento de la columna lumbar en flexin lateral y anterior, as como en extensin; historia de dolor o presencia de ste en la unin dorsolumbar y limitacin de la expansin torcica de 2.5 cm o menor. Se diagnostica espondilitis anquilosante probable cuando se encuentra sacroiletis bilateral de grado III a IV sin ningn criterio clnico

Tratamiento Sus objetivos son aliviar el dolor, disminuir la inflamacin y preservar la funcin articular. La piedra angular en el tratamiento de estos pacientes es un programa de fisioterapia con ejercicios que permitan reforzar los msculos y conservar postura y funcin apropiadas. En la teraputica farmacolgica se utilizan de preferencia antiinflamatorios no esteroideos del tipo de la indometacina o la sulfazalacina.
Los objetivos del tratamiento de la espondilitis anquilosante son aliviar el dolor, disminuir la inflamacin y preservar la funcin articular

Pronstico El pronstico es bueno para la vida pero tiene un pronstico funcional malo, ya que es una enfermedad de curso crnico y el paciente evoluciona hacia la restriccin de movimientos de la columna vertebral. Los factores que condicionan mal pronstico son afeccin de las articulaciones coxofemorales e inicio de la enfermedad antes de los 16 aos de edad. Las causas de muerte son neumonas y amiloidosis renal.

ARTROPATIA PSORIASICA

Esta enfermedad se presenta en 20% de los individuos que padecen psoriasis, sobre todo en la forma que ataca las uas. La artropata psorisica y la propia psoriasis son enfermedades mediadas genticamente y se relacionan con los antgenos HLA-B13, HLA-Bwl7 y HLA-Cw6; al parecer los antgenos HLA-Bw38, HLA-DR4 y HLADR7 son marcadores genticos en sujetos con artropata perifrica. La artritis coincide con las lesiones cutneas o aparece despus de stas. A diferencia de otras espondiloartropatas seronegativas, la artropata psorisica es ms comn en mujeres en el cuarto o quinto decenio de vida. Se han descrito varias formas de este trastorno; esto es: a) oligoartritis asimtrica (el patrn ms comn), que afecta las articulaciones interfalngicas distales y proximales, as como las metacarpofalngicas; b) poliartritis simtrica, que semeja artritis reumatoidea; c) artritis mutilante, que es una artropata con resorcin; d) espondilitis psorisica, en la que se observan sacroiletis y artropata psorisica en imgenes radiogrficas, y e) enfermedad psorisica de uas y ataque de articulaciones interfalngicas distales. Las manifestaciones sistmicas de la artropata psorisica (como adenopatas, fiebre, miopata, insuficiencia artica y amiloidosis) son poco frecuentes. No hay criterios formales para el diagnstico de esta enfermedad, pero se necesitan pruebas clnicas de psoriasis en piel o uas, as como la presencia de artritis.

La artropata psorisica se presenta en 20% de los individuos con psoriasis

Se han descrito varias formas de artropata psorisica; esto es: oligoartritis asimtrica; poliartritis simtrica; artritis mutilante; espondilitis psorisica; enfermedad psorisica de las uas, y ataque a articulaciones interfalngicas distales

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Auxiliares de diagnstico Los hallazgos radiogrficos tienen las siguientes caractersticas: a) predileccin por articulaciones interfalngicas distales de las manos y los pies, con erosiones y expansin de la base de la falange distal; b) ostelisis en forma de punta de lpiz de las falanges distales; c) lesiones con apariencia de lpiz en una copa; d) artritis mutilante con ostelisis marcada, seguida de anquilosis en articulaciones interfalngicas de manos y pies; e) destruccin importante de las articulaciones pequeas de las manos, sin dao en otras articulaciones, yf) periostitis irregular difusa. Los datos anormales en pruebas de laboratorio son mnimos e inespecficos, como velocidad de eritrosedimentacin acelerada, anemia normoctica-normocrmica e hiperuricemia, sobre todo en casos de psoriasis grave. Tratamiento
Las lesiones cutneas deben tratarse de manera independiente; la teraputica de la artritis se inicia con antiinflamatorios no esteroideos, en particular indometacina

El tratamiento farmacolgico inicial debe incluir antiinflamatorios no esteroideos, en particular indometacina. Cuando no hay respuesta a estos medicamentos suelen indicarse sales de oro o metotrexato. Las lesiones cutneas deben tratarse aparte de la artritis. Evolucin y pronstico La enfermedad tiene un curso episdico. El pronstico es bueno, excepto en la forma mutilante, que por fortuna es poco frecuente. ARTRITIS DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Fn el trastorno secundario a enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis por lo general es asimtrica, se presenta como monoartritis u oligoartritis, no es deformante y suele afectar a grandes y medianas articulaciones; suele aparecer despus de los sntomas intestinales, pero puede iniciar de manera simultnea o incluso precederlos

Las enfermedades inflamatorias intestinales (como colitis ulcerosa crnica inespecfica, enfermedad de Crohn, enteropata sensible al gluten y la enfermedad de Whipple) a veces pueden cursar con artritis perifrica o espondilitis. Se supone que en su etiopatogenia participan mecanismos similares a los de la artritis reactiva secundaria a infecciones por enterobacterias, como aumento de la permeabilidad intestinal, produccin de complejos inmunitarios por IgA y mimetismo molecular entre algunas enterobacterias y la estructura molecular del HLA-B27 (aunque debe sealarse que la asociacin estadstica entre este antgeno y la artritis por enfermedad inflamatoria intestinal es ms bien dbil). La artritis por lo general es asimtrica, se presenta como monoartritis u oligoartritis, no es deformante y suele afectar a grandes y medianas articulaciones; aparece despus de los sntomas intestinales, pero puede iniciar de manera simultnea o incluso precederlos. Las anastomosis yeyunoileales que se recomendaron hace algn tiempo para tratar la obesidad pueden generar cuadros poliartrticos de comportamiento semejante al de las artritis relacionadas con enfermedades inflamatorias intestinales. Con excepcin de la enfermedad de Whipple, en la que ya se reconoci un agente etiolgico (el "bacilo de Whipple"), por lo que se recomienda la administracin prolongada de tetraciclinas, el tratamiento de las artritis vinculadas con enfermedades inflamatorias intestinales es semejante al de otras espondiloartropatas seronegativas. LECTURAS RECOMENDADAS
Bennet PHJ, Burch TA. New York symposium on population studies in the rheumatic diseases. Bull Rheum Dis 1967; 17:453. Bywaters EGL. Pathology of the spondylarthropathies. En: Calin A (ed.). Spondylarthropathies. Orlando: Grue and Stratton, 1984;43. McCormack G, Barth W. Classification and diagnosis of psoriatic arthritis. En: Gerber L, Espinosa L. Psoriatic Arthritis. Orlando: Grue and Stratton, 1985. Toivanen P, Toivanen A. Bacterial or reactive arthritis? Rheum Europe 1995;24(supl 2):253.

ARTRITIS REUMATOIDEA

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251 Artritis reumatoidea

C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari Alejandra Florenzano Garca

DEFINICIN Es un padecimiento autoinmunitario de causa desconocida cuya principal caracterstica es inflamacin articular crnica que conduce a destruccin del cartlago articular, erosiones seas y deformidades articulares. En ausencia de un tratamiento adecuado, en diversos momentos la enfermedad puede producir invalidez temporal o permanente. EPIDEMIOLOGA Y GENTICA La artritis reumatoidea afecta a varones y mujeres de todas las edades; es ms comn en las segundas, y por lo regular inicia entre el cuarto y el quinto decenios de vida. La prevalencia de este trastorno a nivel mundial oscila entre 1 y 2 % de la poblacin general adulta. Estudios de familias sugieren predisposicin gentica; se ha demostrado que hay relacin con antgenos del sistema mayor de histocompatibilidad y que hasta 70% de los individuos con artritis reumatoidea expresan HLA-DR4, vinculacin que se manifiesta en diversas poblaciones del mundo (entre las que se incluyen los mestizos mexicanos). Adems, se ha observado que la cadena beta de las molculas HLA-DR vinculadas con este padecimiento (DR4-DW4, DR4-DW14, DR4-DW15, DR4-DW16 y DR1) contiene casi la misma secuencia de aminocidos en las posiciones 67 a 74; esta regin de la molcula del HLA-DR4 se relaciona con la seleccin en el timo del repertorio de linfocitos T CD4, y con la presentacin en la periferia de sus diferentes antgenos. Es posible que la relacin entre HLA-DR y artritis reumatoidea se explique por la capcidad de dichas molculas para reconocer y expresar un antgeno (an desconocido) que desencadena el mecanismo patognico. Sin embargo, los factores genticos no explican por completo la incidencia de artritis reumatoidea, lo cual sugiere la existencia de otros factores determinantes en su etiopatogenia.
La inflamacin crnica es la principal caracterstica de la artritis reumatoidea; conduce a destruccin del cartlago articular, erosiones seas y deformidad articular

ETIOLOGA Y PATOGENIA Se desconocen las causas. Se ha sugerido que la artritis reumatoidea es manifestacin de una reaccin especfica a ciertos agentes infecciosos, como micoplasmas, virus Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus y virus de la rubola. Es posible que cualquiera de los microorganismos mencionados (o alguno de sus productos) pueda generar sinovitis crnica al alterar la estructura de la membrana sinovial y exponerla a pptidos antignicos; otra posibilidad es la presencia de una reaccin cruzada por mimetismo molecular de ciertos componentes microbianos con algunos componentes de las estructuras sinoviales. En fecha reciente se encontr que algunos microorganismos pueden generar "superantgenos" con capcidad de ser reconocidos sin requerir clulas presentadoras de antgenos. La lesin fundamental de la artritis reumatoidea es la sinovitis crnica, que se caracteriza por actividad inflamatoria e inmunitaria persistente; ah se encuentran linfocitos, macrfagos, clulas plasmticas y diversos mediadores de la inflamacin. Las clulas T estn activadas, ya que pueden expresar antgenos HLA-DR y adems tener proliferacin local, tal vez como reaccin a algn antgeno "secuestrado". Se ha demostrado la presencia de gran variedad de citocinas en el tejido sinovial, como las que se derivan del linfocito T (interleucina-2, interleucina-6, factor estimulan-

La lesin fundamental de la artritis reumatoidea es la sinovitis crnica que se caracteriza por actividad inflamatoria e inmunitaria persistente

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

En as articulaciones de los pacientes con artritis reumatoidea de larga evolucin puede encontrarse tejido de granulacin compuesto por fibroblastos proliferantes, numerosos vasos y abundantes clulas inflamatorias; se le conoce como pannus reumatoideo

te de granulocitos y macrfagos, factor transformante beta y factor de necrosis tumoral alfa), adems de citocinas producidas por macrfagos activados (interleucina-1, interleucina-8, factor de crecimiento derivado de plaquetas y factores de crecimiento semejantes a la insulina). Estas citocinas son las principales causantes de la inflamacin del tejido y del lquido sinovial, de la proliferacin sinovial y de la destruccin de cartlago y hueso. Por otra parte, originan proliferacin y diferenciacin de linfocitos B en clulas formadoras de anticuerpos, lo que genera produccin de inmunoglobulinas, factores reumatoideos y complejos inmunitarios, adems de activar el sistema del complemento; todo ello perpeta e incrementa el fenmeno inflamatorio. En la sinovitis reumatoidea tambin hay leucocitos polimorfonucleares y otros mediadores de inflamacin, como ciclooxigenasa, lipooxigenasa, prostaglandina E2, leucotrienos y colagenasas. En las articulaciones de los pacientes con artritis reumatoidea de larga evolucin puede encontrarse tejido de granulacin compuesto por fibroblastos proliferantes, numerosos vasos y abundantes clulas inflamatorias; se le conoce como pannus reumatoideo y es un elemento de destruccin articular muy importante. En la mayor parte de los estudios se sugiere que en la membrana sinovial de los sujetos con artritis reumatoidea hay un antgeno o alguna otra condicin que se expresa casi en forma constante y conduce a reaccin inflamatoria permanente. Factor reumatoideo

El factor reumatoideo aparece en 80% de los pacientes con artritis reumatoidea, y sus valores tienen relacin directa con la gravedad del padecimiento

Los factores reumatoideos son un grupo de autoanticuerpos dirigidos contra determinantes antignicos presentes en la regin constante (Fc) de la molcula de inmunoglobulina G; el anticuerpo ms comn es inmunoglobulina M, pero tambin puede ser IgG o IgA. El factor reumatoideo se presenta en 80% de los pacientes con artritis reumatoidea; sus ttulos tienen relacin directa con la gravedad del padecimiento, con sus manifestaciones extraarticulares y con la presencia de ndulos subcutneos. Por lo general se determina mediante aglutinacin de partculas cubiertas con IgG humana o de conejo. En ancianos sanos y sujetos con diversas enfermedades autoinmunitarias, inflamatorias, infecciosas e incluso degenerativas pueden encontrarse ttulos bajos de factores reumatoideos.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Antes de cursar con artritis, algunos pacientes suelen presentar sntomas generales como fatiga, prdida de peso, artralgias y mialgias. El cuadro inicial puede ser agudo o insidioso. El patrn de afeccin articular vara desde monoartritis hasta poliartritis; sus caractersticas son:
Las articulaciones que se daan con mayor frecuencia son las metacarpofalngicas; les siguen en orden de frecuencia las del carpo y las interfalngicas proximales. Las lesiones son por lo comn simtricas

a. Sitio de inicio. Las articulaciones que se daan con mayor frecuencia son las metacarpofalngicas; les siguen en orden de frecuencia las del carpo y las interfalngicas proximales. Tambin es comn la afeccin de las metatarsofalngicas. El resto de las articulaciones participan con menor frecuencia, pero es necesario advertir que cualquiera puede sufrir afeccin. b. Simetra. Esta caracterstica de la poliartritis reumatoidea puede presentarse desde el inicio de la enfermedad o en el transcurso de la misma. c. Rigidez articular matutina. Hay rigidez notable al iniciar la marcha o movilizar las manos; su duracin es variable y proporcional a la actividad de la enfermedad. Las remisiones de la artritis reumatoidea se acompaan de disminucin en la intensidad y duracin de la rigidez. La rigidez articular matinal es un sntoma inespecfico que puede aparecer en otras artropatas, aunque su duracin es mayor en pacientes con artritis reumatoidea. Hay formas de presentacin poco habituales, como reumatismo palindrmico, polimialgia reumtica, fibromialgia, sndrome del tnel del carpo, monoartritis, ndulos reumatoideos y tenosinovitis. El hallazgo ms constante en la exploracin fsica es la sinovitis. Se pueden encontrar diversas alteraciones, segn el tiempo de evolucin y la gravedad del padecimiento. En etapas tempranas hay aumento de volumen y temperatura, as como dolor en las

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articulaciones afectadas. El edema de las articulaciones interfalngicas proximales confiere a los dedos de las manos un aspecto fusiforme. Hay laxitud de los tejidos periarticulares y deformidades tpicas, como luxacin cubital de los dedos que se acompaa de luxacin palmar de las falanges proximales. Puede ocurrir hiperextensin de las interfalngicas proximales con flexin de las interfalngicas distales ("dedos en cuello de cisne"), o flexin de aqullas con extensin de estas ltimas ("dedos de Butonire"). En el pulgar hay prdida de la funcin de pinza. En pie y tobillo hay sinovitis de las articulaciones metatarsofalngicas, luxacin de las metatarsianas, hallux-valgus, desviacin peroneal y "dedos en garra". En los codos hay contracturas de flexin y bursitis paraolecraneana. Los hallazgos en rodillas incluyen sinovitis, derrame articular, contracturas en flexin, desviacin en valgo e inestabilidad ligamentaria. El dolor y la rigidez en cuello son frecuentes, y puede presentarse luxacin atlantoaxial. Manifestaciones extraarticulares Los ndulos reumatoideos se encuentran por lo general en pacientes con enfermedad de larga duracin y tienden a relacionarse con mal pronstico; suelen localizarse sobre las superficies extensoras o sujetas a presin, como los codos. Desde el punto de vista histolgico muestran un rea de necrosis central, rodeada por una capa de clulas inflamatorias crnicas en empalizada. Los ndulos significan vasculitis. Las lesiones vasculares que se relacionan con artritis reumatoidea van desde capilaritis y venulitis hasta arteritis necrosante de arterias de pequeo y mediano calibre. Los pacientes cursan con diversas formas de neuropata, como mononeuritis mltiple y neuropata por atrapamiento, sensitivomotora y autonmica. Las manifestaciones cardiopulmonares incluyen pericarditis, derrame pleural, ndulos pulmonares, neumoconiosis reumatoidea (sndrome de Caplan), fibrosis intersticial difusa, neumonitis e hipertensin arterial pulmonar. En los ojos ocurre queratoconjuntivitis sicca y pueden aparecer escleritis, episcleritis y escleromalaciaperforans. Se denomina sndrome de Felty a la variedad clnica de artritis reumatoidea (por lo comn de larga evolucin) que cursa con ttulos altos de factor reumatoideo, neutropenia y esplenomegalia. El curso clnico de la artritis reumatoidea puede ser de tres tipos: monocclico, policclico y progresivo. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Pueden encontrarse anemia normoctica-normocrmica (semejante a las anemias de las enfermedades crnicas), aumento de la velocidad de sedimentacin globular, incremento de globulina alfa-2 y gammaglobulinas, prueba VDRL falsa positiva, anticuerpos antinucleares por lo general con patrn homogneo y factor reumatoideo. En lquido sinovial se pueden detectar alteraciones como viscosidad disminuida, falla en la formacin de cogulo de mucina, cifras de protenas superiores a 3.5 g/L, presencia de fibrina e hipercelularidad a expensas de leucocitos polimorfonucleares (5 000 a 20 000/mm3). Las alteraciones radiogrficas ms frecuentes encontradas son edema de tejidos blandos, aumento de la sinovial, erosiones seas en sitios de insercin de la cpsula articular, disminucin del espacio articular y prdida de alineacin. DIAGNOSTICO En el cuadro 251-1 se exponen los criterios del American College of Rheumatology. Se establece que un paciente cursa con artritis reumatoidea si presenta al menos cuatro de estos criterios, que adems de utilizarse para definicin de casos se emplean en estudios epidemiolgicos, ya que el diagnstico de artritis reumatoidea se fundamenta en todos los datos patolgicos. TRATAMIENTO Los objetivos consisten en aliviar el dolor, suprimir la inflamacin, preservar tanto la funcin como la estructura articular e integrar al paciente a una vida productiva; esto se
Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, suprimir la inflamacin, preservar tanto la funcin como la estructura articular e integrar al paciente a una vida productiva Los ndulos reumatoideos se encuentran por lo general en pacientes con enfermedad de larga duracin, y tienden a relacionarse con mal pronstico

Las alteraciones radiogrficas ms frecuentes son edema de tejidos blandos, aumento de la sinovial, erosiones seas en sitios de insercin de la cpsula articular, disminucin del espacio articular y prdida de alineacin

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Cuadro 251-1. Criterios para el diagnstico de artritis reumatoidea del American College of Rheumatology Rigidez articular matutina de por lo menos una hora (duracin, > 6 semanas) Edema de tres o ms articulaciones con duracin > 6 semanas (observado por un mdico). Catorce regiones posibles: interfalngica proximal derecha o izquierda, metacarpofalngicas muecas, codos, rodillas, tobillos, metatarsofalngicas Artritis de las articulaciones de las manos Artritis simtrica Nodulos reumatoideos Factor reumatoideo positivo Cambios radiogrficos: osteoporosis yuxtaarticular en placa posteroanterior de las manos

A menos que haya alguna contraindicacin deben administrarse AINES, aunque en general con estos frmacos no se alcanzan todos los objetivos del tratamiento y la mayora de los pacientes requieren medicamentos inductores de remisin

puede lograr con medidas generales (como reposo en etapas de actividad) y medicamentos. A menos que haya alguna contraindicacin, los pacientes con diagnstico reciente de artritis reumatoidea se deben tratar con antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Hay cinco grupos diferentes de AINES que tienen efectos sistmicos benficos y protegen el cartlago articular: Derivados ndoles: indometacina (75 a 150 mg/da), sulindac (400 mg/da), tolectn (1 200 mg/da). cidos fenilacticos: diclofenac (100 mg/da). cidos propinicos: ibuprofn (1 200 mg/da), naproxn (1 000 mg/da), ketoprofn (200 a 400 mg/da). Fenamatos: cido mefenmico (500 a 1 500 mg/da). Oxicanes: piroxicam (20 a 40 mg/da). Con los AINES por lo general no se alcanzan todos los objetivos del tratamiento, y la mayora de los pacientes requieren otros medicamentos conocidos como inductores de remisin. Estos frmacos comparten algunas caractersticas, como efecto antiinflamatorio mnimo, accin de inicio tardo y, sobre todo, brindan proteccin tisular y modifican el curso de la enfermedad. Los medicamentos que ms se emplean son: Cloroquinas (cloroquina, 250 mg/da, hidroxicloroquina, 400 mg/da). Pueden provocar lesiones drmicas, alopecia, leucopenia y maculopata, por lo que requieren evaluacin oftalmolgica peridica. Sales de oro. Se aplican por va parenteral a base de aureotioglucosa y tiomalato sdico de oro. Se inicia con 5 a 10 mg y se incrementa la dosis cada semana hasta llegar a 1 a 1.5 g; a partir de ese momento se administran cada dos o tres semanas. Pueden provocar leucopenia, tromboctopenia, reacciones cutneas y proteinuria. V-penicilamina (300 a 900 mg/da). Se sugiere iniciar con 150 mg/da e incrementar la dosis 150 mg cada cuatro a ocho semanas. Puede causar proteinuria, sndrome parecido a lupus, tromboctopenia. Ciclofosfamida (75 a 150 mg/da por va oral o 0.75 a 1 g/m2 de superficie corporal por va intravenosa). Puede provocar toxicidad gonadal y de mdula sea, as como cistitis hemorrgica. Su principal indicacin es la vasculitis reumatoidea. Metotrexato (7.5 a 15 mg/semana). Se administra cada 12 horas, con incrementos semanales de la dosis. Pueden presentarse hepatotoxicidad y dao a mdula sea. Sulfasalazina (2 a 4 g/da). Hay riesgo de neuropata y toxicidad a mdula sea. Azatioprina (2 mg/kg/da). Puede causar toxicidad medular y gonadal. Glucocorticoides. En general es preferible evitarlos, ya que producen dependencia y al suspenderse provocan reactivacin de la enfermedad. Se indican slo en periodos breves, en dosis de 5 a 15 mg/da. No obstante, estudios recientes sugieren que tambin son tiles como tratamiento inicial. Otras medidas. En casos refractarios o en pacientes que muestran toxicidad a varios inductores pueden emplearse ciclosporina A y combinaciones de diferentes inductores.

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Las medidas de terapia fsica son fundamentales durante toda la evolucin del padecimiento. En ocasiones, los pacientes con artritis reumatoidea requieren ciruga ortopdica.
LECTURAS RECOMENDADAS
Matteson EL, Cohen MD, Conn DL. Rheumatoid arthritis. Clinical features-systemic involvement. En: Klippel JH, Dieppe PA (ed). Rheumatology. lst ed. London: Mosby, 1994;3. Gordon D, Hastings DE. Rheumatoid arthritis. Clinical features, early progressive and late disease. En: Klippel JH, Dieppe PA (ed). Rheumatology. lst ed. London: Mosby, 1994;4.1. Utsinger PD, Svaifler N, Erlich GE. Rheumatoid Arthritis. Philadelphia: JB Lippincot, 1985. Wilder RL. Rheumatoid arthritis. Epidemiology, pathology and pathogenesis. En: Wilder RL. Primer on the Rheumatic Diseases. Atlanta: Arthritis Foundation, 1993;86.

252 Lupus eritematoso generalizado

C. Ral Ariza Andraca Alejandra Florenzano Carda

DEFINICIN El lupus eritematoso generalizado (o sistmico) es una enfermedad inflamatoria multisistmica de causa desconocida, en la cual los autoanticuerpos y complejos inmunitarios lesionan tejidos y clulas corporales. Puede aparecer a cualquier edad, aunque con frecuencia inicia entre el tercero y el quinto decenios de vida; es ms comn en la poblacin anglosajona y 90% de los casos se presentan en mujeres. ETIOLOGA Y PATOGENIA En el lupus eritematoso generalizado hay una profunda alteracin de la inmunorregulacin, en la que interactan factores genticos, ambientales y hormonales. Entre los factores genticos que lo predisponen estn algunos haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad (clases II y III, como C4AQ0, B8, DR3, Dqw2), que se han relacionado con ciertas manifestaciones del trastorno. Adems, al parecer hay otros factores de sensibilidad gentica (no conocidos del todo, pero independientes del HLA) que participan en la predisposicin familiar al lupus eritematoso generalizado. Entre los factores ambientales que se relacionan con la expresin de la enfermedad estn exposicin a rayos ultravioleta, teido del cabello e ingestin de estrgenos. En algunos casos se han encontrado pruebas serolgicas y morfolgicas de infeccin por retro virus, y se supone que dicha infeccin puede producir o precipitar el trastorno. Por otro lado, algunos frmacos pueden inducir una enfermedad semejante al lupus eritematoso generalizado. En cuanto a factores hormonales, se observan aumento de testosterona y mayor produccin de estrgenos-16-alfa hidroxilados. En las etapas de actividad es comn detectar hiperprolactinemia. En pacientes con lupus eritematoso generalizado se detectan diversas alteraciones en el nmero y funcin de los linfocitos: el linfocito T no responde de manera adecuada a la estimulacin de interleucina-2 para producir citocinas y disminuye la funcin del
El lupus eritematoso generalizado es una enfermedad inflamatoria multisistmica de causa desconocida, en la que los autoanticuerpos y los complejos nmunitarios lesionan tejidos y clulas corporales

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linfocito T supresor (esta ltima es la alteracin distintiva del lupus eritematoso generalizado y quiz la ms constante). Por otro lado, hay estimulacin del linfocito B, y como la funcin de la clula T supresora est disminuida se induce formacin de anticuerpos inespecficos (anti-DNA) y especficos (plaquetas, eritrocitos, linfocitos) que conducen a la formacin de complejos inmunitarios; stos se depositan en diferentes sitios (piel, articulaciones, vasos sanguneos, sistema nervioso central, glomrulos), que al interactuar con el sistema del complemento ocasionan inflamacin y necrosis. Hay suficientes datos experimentales de que en animales genticamente sensibles, los factores ambientales relacionados con lupus eritematoso generalizado provocan alteraciones en los circuitos inmunorreguladores de los linfocitos, los cuales culminan con generacin de autoanticuerpos. Tambin participan en su patogenia diversas molculas de adherencia, as como citotoxicidad celular mediada por clulas MANIFESTACIONES CLNICAS El lupus eritematoso generalizado puede afectar un solo rgano o ser multisistmico; en las etapas de actividad por lo general hay manifestaciones generales como fatiga, fiebre, anorexia y baja de peso. Sntomas musculoesquelticos
La mayora de los pacientes presenta artralgias, mialgias y artritis intermitente

La mayora de los pacientes presenta artralgias, mialgias y artritis intermitente. Las articulaciones que se afectan con mayor frecuencia son las interfalngicas proximales, las metacarpofalngicas, los carpos y las rodillas, que a veces cursan con deformidad articular. Puede haber miopata inflamatoria en los periodos de actividad o miopata secundaria al tratamiento (glucocorticoides, hipopotasemia, hidroxicloroquina). Los enfermos cursan con ndulos subcutneos, erosiones seas y adems necrosis isqumica sea por la teraputica con esteroides. Alteraciones mucocutneas Hay eritema malar en "alas de mariposa" que puede ser slo macular, o bien inflamatorio con aumento de volumen de la piel, el cual desaparece sin dejar cicatrices. El eritema se exacerba con frecuencia por exposicin a la luz ultravioleta, por lo que puede desencadenarse erupcin maculopapular en reas expuestas al sol. El lupus discoide se caracteriza por lesiones eritematoescamosas con atrofia central y lesiones activas en la periferia que dejan cicatrices y a menudo se vinculan con telangiectasias. Las lesiones del lupus discoide se localizan con mayor frecuencia en cara, crneo y regiones anterosuperiores de trax y brazos. Estos pacientes suelen presentar fenmeno de Raynaud. El lupus cutneo subagudo es un subgrupo clnico del lupus eritematoso generalizado que se caracteriza por lesiones cutneas semejantes a las de la psoriasis; se relaciona con HLA-DR3 y suelen detectarse anticuerpos anti-Ro (SSA). Otras lesiones cutneas del lupus eritematoso generalizado son urticaria, bulas, eritema multiforme, paniculitis ("lupus profundo"), vasculitis, lceras digitales y necrosis de pulpejos. Hay alopecia difusa o localizada, que coincide con la actividad del trastorno. Con frecuencia se presentan lceras en mucosas, por lo comn en la mucosa oral. Alteraciones renales La mayora de los pacientes con lupus eritematoso generalizado tienen depsitos de inmunoglobulinas en el glomrulo, pero slo en 50% hay evidencia de nefropata o proteinuria. El examen general de orina puede revelar leucocituria, cilindruria y protei-

El lupus discoide se caracteriza por lesiones eritematoescamosas con atrofia central y lesiones activas en la periferia que dejan cicatrices y a menudo se vinculan con telangiectasias

La mayora de los pacientes con lupus eritematoso generalizado tienen depsitos de inmunoglobulinas en el glomrulo, pero slo en 50% hay datos de nefropata o proteinuria

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nuria de magnitud variable. Los pacientes con lesiones graves por lo general cursan con ttulos altos de anti-DNA, hipocomplementemia y sedimento urinario anormal persistente; en estos sujetos se indica biopsia renal, ya que progresan a insuficiencia renal crnica si no se someten a tratamiento adecuado. La Organizacin Mundial de la Salud clasifica la nefropata lpica en seis clases, de acuerdo con los cambios que se observan mediante microscopia de luz o inmunofluorescencia y microscopia electrnica (cuadro 252-1). Adems de sus implicaciones teraputicas, la biopsia renal proporciona datos tiles para el pronstico que dependen de la calificacin de los hallazgos segn cambios de la enfermedad en cuanto a actividad en glomrulos y tbulos renales (proliferacin, infiltrado leucocitario, necrosis, medias lunas celulares) o cronicidad (esclerosis, atrofia y fibrosis). Manifestaciones neuropsiquitricas El lupus eritematoso generalizado puede afectar cualquier regin del sistema nervioso. Los eventos son nicos o mltiples, y con frecuencia coinciden con datos de actividad en otros rganos. La alteracin ms comn consiste en dficit cognoscitivo moderado, pero puede haber convulsiones, psicosis, cefalea, infartos cerebrales y cerebelares, disfuncin hipotalmica, pseudomotor cerebrii, meningitis asptica, mielitis transversa, neuritis ptica, parlisis de nervios craneales y neuropata perifrica sensitivomotora. La depresin y la ansiedad son comunes. Manifestaciones cardiopulmonares La pericarditis es la ms comn de las alteraciones cardiacas. Tambin pueden ocurrir miocarditis y valvulopata, ya sea por endocarditis de Liebman-Sacks o por vinculacin con sndrome de anticuerpos antifosfolpido. En ocasiones se observan vasculitis coronaria e infarto del miocardio. La pleuritis es la manifestacin pulmonar ms frecuente. Otras alteraciones son neumona intersticial, ndulos pulmonares por vasculitis, hipertensin pulmonar, hemorragia intraalveolar masiva y sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda. Alteraciones hematolgicas Las causas de anemia en el lupus eritematoso generalizado son insuficiencia renal, prdidas sanguneas, autoinmunidad y medicamentos; tambin puede ser secundaria a inflamacin crnica (esta ltima es la ms comn). La anemia caracterstica de la enfermedad es la hemoltica autoinmunitaria, por anticuerpos contra antgenos del eritrocito; la prueba de Coombs en el suero de estos pacientes con frecuencia resulta positiva. Puede presentarse trombocitopenia de magnitud variable, tambin secundaria a autoanticuerpos, y segn la magnitud puede haber sndrome hemorragparo. La trombocitopenia suele vincularse con anemia hemoltica autoinmunitaria (sndrome de FisherEvans) y en ocasiones precede hasta por varios aos a un cuadro florido de lupus eritematoso generalizado. Adems hay leucopenia y linfocitopenia, que deben relacionarse con mdula sea normal. Se observan fenmenos trombticos o hemorrgicos debido a anticuerpos antifosfolpidos (vase el captulo 257, Anticuerpos antifosfolpidos) o por deficiencia de factores de la coagulacin.
Las causas de anemia en el lupus eritematoso generalizado son insuficiencia renal, prdidas sanguneas, autoinmunidad y medicamentos; tambin puede ser secundaria a inflamacin crnica La pericarditis es la ms comn de las alteraciones cardiacas El lupus eritematoso generalizado puede afectar cualquier regin del sistema nervioso

Cuadro 252-1. Clasificacin de la nefropata lpica Clase I Normal Clase II Alteraciones mesangiales (mesangiopata) Clase III Clomerulonefritis proliferativa focal Clase IV Glomerulonefritis proliferativa difusa Clase V Glomerulonefritis membranosa difusa Clase VI Glomerulonefritis membranosa avanzada

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Otras manifestaciones El lupus eritematoso generalizado puede afectar cualquier rgano del cuerpo humano. En ocasiones hay alteraciones gastrointestinales inespecficas, pero pueden presentarse cuadros de abdomen agudo, pancreatitis, colecistitis, colitis isqumica, enfermedad inflamatoria intestinal y serositis peritoneal con ascitis o hepatopata; muchos de estos trastornos resultan de vasculitis. La afeccin ocular suele manifestarse por conjuntivitis, episcleritis, xeroftalma y neuritis ptica. La participacin del sistema fagoctico mononuclear se manifiesta clnicamente por adenopatas y esplenomegalia.

LUPUS Y EMBARAZO En mujeres con lupus eritematoso generalizado la fertilidad es normal, pero los abortos espontneos y los bitos ocurren en 30 a 50% de las pacientes, sobre todo en aquellas con anticoagulante tpico o anticuerpos antifosfolpidos. El embarazo induce actividad del lupus eritematoso generalizado, sobre todo en el primer trimestre y en las primeras seis semanas del puerperio. La mayora de las pacientes tienen embarazos de trmino con productos normales; sin embargo, por su mayor morbilidad el embarazo debe considerarse de alto riesgo, por lo que son importantes la vigilancia estrecha materno-fetal y un tratamiento adecuado. La mayora de los autores aconsejan el uso de glucocorticoides en caso de padecimiento activo. Excepcionalmente, los hijos de madres con lupus eritematoso generalizado tienen manifestaciones de la enfermedad al nacer. Este trastorno se denomina lupus eritematoso generalizado neonatal y es ms frecuente en el sexo femenino; suele ser autolimitado, pero en ocasiones afecta el tejido de conduccin cardiaco y provoca diversos grados de bloqueo auriculoventricular. En el suero de las madres de estos nios se detectan anticuerpos anti-Ro.

LUPUS INDUCIDO POR FRMACOS El uso de algunos medicamentos se relaciona en forma directa con las manifestaciones clnicas y serolgicas de un sndrome "parecido a lupus". Estos frmacos se dividen en tres categoras: a) de asociacin definida, como cloropromazina, alfa-metildopa, hidralazina, procainamida e isonicida; b) de asociacin probable, como difenilhidantona, penicilina, quinidina, y c) de asociacin cuestionable, como sales de oro, antibiticos y griseofulvina. Las manifestaciones clnicas de estos pacientes son fiebre, serositis y artritis, y las alteraciones ms comunes en laboratorio son anemia, leucopenia, anticoagulante hpico, trombocitopenia, crioglobulinas, factor reumatoideo positivo, prueba VDRL falsa positiva y prueba de Coombs directa positiva. Todos los pacientes tienen anticuerpos antinucleares positivos y en ms de 90% de los casos hay anticuerpos antihistona, pero no se observa hipocomplementemia ni anticuerpos anti-dsDNA. El tratamiento consiste en suspender el frmaco relacionado con las manifestaciones, medida que produce mejora en das o en pocas semanas en la mayora de los pacientes. En sujetos con sntomas graves se indica tratamiento con glucocorticoides por un perodo breve (dos a 10 semanas). Es raro que los sntomas clnicos persistan ms de seis meses. Los anticuerpos antinucleares pueden permanecer positivos durante aos.

Aunque el diagnstico se fundamenta en bases clnicas relacionadas con la presencia de anticuerpos antinucleares, el American College of Rheumatology propuso en 1982 algunos criterios para clasificar y definir los casos

CLASIFICACIN

Aunque el diagnstico se fundamenta en bases clnicas relacionadas con la presencia de anticuerpos antinucleares, el American College of Rheumatology propuso en 1982 algunos criterios para clasificar y definir los casos (cuadro 252-2).

LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO Cuadro 252-2. Criterios para la clasificacin del lupus eritematoso generalizado* Eritema malar Eritema fijo, plano o elevado sobre las eminencias malares, con tendencia a respetar los pliegues nasogenianos Eritema discoide Placas eritematosas levantadas con descamacin queratsica adherente y taponamiento folicular. En las lesiones ms antiguas puede haber cicatrizacin atrfica Fotosensibilidad Erupcin cutnea como consecuencia de una reaccin inesperada a la luz solar Ulceras orales Ulceracin oral o nasofarngea, observada por un mdico, por lo general indolora Artritis Artritis no erosiva que afecta a dos o ms articulaciones perifricas, caracterizada por dolor (hipersensibilidad), inflamacin o derrame Serositis Pleuritis: antecedente de dolor pleurtico o frote pleural; evidencia de derrame pleural Pericarditis comprobada por electrocardiograma, frote o evidencia de derrame pericrdico Alteracin renal Proteinuria persistente de ms de 0.5 g/da o >3 + si no se realiza cuantificacin Cilindros celulares, que pueden ser de eritrocitos, de hemoglobina, granulosos, tubulares o mixtos Alteracin neurolgica Convulsiones en ausencia de medicamentos capaces de producirlas o alteraciones metablicas conocidas, como uremia, cetoacidosis diabtica o desequilibrio hidroelectrolitico Psicosis en ausencia de medicamentos capaces de producirla o alteraciones metablicas conocidas, como uremia, cetoacidosis diabtica o desequilibrio electroltico Alteracin hematolgica Anemia hemoltica Leucopenia <4 000/mm3 (total) en dos o ms ocasiones Linfopenia < 1 500/mm3 en dos o ms ocasiones Trombocitopenia < 100 000/mm3 en ausencia de medicamentos capaces de producirla Alteracin inmunitaria Clulas de lupus eritematoso positivas Anticuerpos contra DNA nativo en ttulos anormales AntiSM Prueba VDRL falsa positiva Anticuerpos antinucleares Ttulos anormales de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia en algn momento, en ausencia de medicamentos que se puedan asociar con sndrome de lupus inducido por frmacos * La clasificacin propuesta se basa en 11 criterios. Para fines de identificacin en estudios clnicos, se considera que un paciente tiene lupus eritematoso generalizado cuando presenta cuatro o ms de estos criterios en forma seriada o simultnea, durante cualquier intervalo de observacin. (Anti-SM, anti-msculo liso.)

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PERIODOS DE ACTIVIDAD Los periodos de actividad del lupus eritematoso generalizado de ordinario se manifiestan por sntomas generales y datos de afeccin en un rgano especfico. No hay consenso sobre la calificacin del grado de actividad, pero se ha propuesto un ndice (SLEDAI) que pondera las principales manifestaciones de la enfermedad; las de mayor importancia son afecciones al sistema nervioso central y al rin. Tambin hay algunos instrumentos para valorar dao crnico (SLICC). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En general, el diagnstico diferencial debe establecerse con enfermedades multisistmicas como endocarditis infecciosa, infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, sndrome de anticuerpos antifosfolpido primario, prpura trombtica trombocitopnica, vasculitis sistmica y linfomas.
En general, el diagnstico diferencial debe establecerse con enfermedades multisistmicas como endocarditis infecciosa, infeccin por VIH, sndrome de anticuerpos antifosfolpido primario, prpura trombtica trombocitopnica, vasculitis sistmica y linfomas

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TRATAMIENTO El tratamiento se puede dividir de la siguiente manera: medidas generales y teraputica farmacolgica.

Medidas generales Incluyen aplicacin de cremas de proteccin solar, evitar la exposicin a la luz del sol y prevenir infecciones. Se sugiere control de la natalidad en pacientes con datos de actividad de lupus eritematoso generalizado (sobre todo en las que cursan con nefropata) hasta que la enfermedad permanezca en remisin cuando menos un ao.

Tratamiento farmacolgico Se utilizan medicamentos que suprimen la inflamacin o interfieren con la funcin inmunitaria.

Antiinflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos estn indicados para manifestaciones musculoesquelticas, serositis, fiebre y fatiga, solos o en combinacin con dosis bajas de esteroides o antipaldicos

Estn indicados para manifestaciones musculoesquelticas, serositis, fiebre y fatiga, solos o en combinacin con dosis bajas de esteroides o antipaldicos.

Corticosteroides El uso de esteroides es variado e incluye preparaciones tpicas para eritema inflamatorio, inyecciones intralesionales para lupus discoide, teraputica oral en dosis bajas para actividad leve, y en dosis altas o en cargas rpidas intravenosas para manifestaciones graves. La administracin de corticosteroides a menudo causa remisin de casi todas las manifestaciones de la enfermedad. La teraputica se inicia casi siempre con dosis nica diaria que se administra por la maana. Las manifestaciones leves responden a dosis de prednisona de 0.5 mg/kg/da, en tanto que las graves requieren dosis de 1 mg/kg/da. Los pacientes que no responden a esas dosis de esteroides, que tienen recadas o desarrollan toxicidad son candidatos a otros esquemas de tratamiento. La metilprednisolona intravenosa en "bolos" es una alternativa a la teraputica oral con dosis altas de prednisona.

La administracin de corticosteroides a menudo produce remisin de casi todas las manifestaciones del lupus eritematoso generalizado

Antipaldicos Se utilizan quinacrina (100 mg/da), hidroxicloroquina (200 a 400 mg/da) y cloroquina (250 mg/da), que son tiles en las manifestaciones cutneas (lupus discoide, eritema e inflamacin) y en las articulares. Estn contraindicados en el embarazo. Los efectos adversos relacionados con el uso de antipaldicos incluyen intolerancia gastrointestinal, erupcin cutnea, cefalea, psicosis, ataxia, convulsiones, neuromiopata y toxicidad ocular. Debe efectuarse examen oftalmolgico para vigilar la toxicidad ocular antes de iniciar el tratamiento y luego cada seis meses.

Metotrexato Puede ser una alternativa de los antipaldicos o de las dosis bajas de esteroides. En dosis de 7.5 a 15 mg/semana es til para el tratamiento de artritis, serositis, manifestaciones cutneas y fiebre.

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Azatioprina Se ha informado que la azatioprina en la nefritis lpica disminuye la proteinuria, mejora y estabiliza la funcin renal, y disminuye la mortalidad. Los efectos adversos ms comunes son intolerancia gastrointestinal y toxicidad en mdula sea. Ciclofosfamida Se utiliza en el tratamiento del lupus eritematoso generalizado, ya sea por va oral (1 a 4 mg/kg/da) o intravenosa (0.5 a 1 g/m2 de superficie corporal). En estudios clnicos controlados de pacientes con nefritis lpica, la ciclofosfamida retard la progresin de la enfermedad renal, sobre todo en cargas rpidas intravenosas. La ciclofosfamida intravenosa tambin es til en alteraciones hematolgicas, del sistema nervioso central y vasculares. La toxicidad por ciclofosfamida incluye nuseas, vmito, alopecia y mayor riesgo de infecciones. Puede generar lesin gonadal y daar la mucosa vesical, lo que ocasiona cistitis hemorrgica, fibrosis vesical y carcinoma transicional de la vejiga; la causa de estas alteraciones al parecer es la acrolena, un metabolito de la ciclofosfamida. No debe utilizarse durante el embarazo y su empleo debe ser cauteloso en pacientes con leucopenia. Danazol Este medicamento es til en el tratamiento de la trombocitopenia. El embarazo, la galactorrea y el sangrado transvaginal son contraindicaciones absolutas para su empleo. Otros frmacos Hay manifestaciones graves de lupus eritematoso generalizado que no responden a dosis altas de esteroides o inmunosupresores. En estos casos se han empleado, con resultados variables, ciclosporina A, inmunoglobulinas intravenosas y plasmafresis. PRONOSTICO El pronstico es incierto, ya que el lupus eritematoso generalizado puede tener un comportamiento relativamente benigno o un curso fulminante que conduce a la muerte en poco tiempo. Los pacientes con afecciones graves del sistema nervioso central o del rin presentan mayor morbimortalidad; no obstante, su supervivencia ha mejorado en forma notable durante los ltimos aos gracias a que en la actualidad hay mejores mtodos de diagnstico y tratamiento. La muerte de pacientes con lupus eritematoso generalizado por lo general obedece a infeccin, insuficiencia renal, afeccin neurolgica y aterosclerosis.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB. Derivation of the SLEDAI: a disease activity index for lupus patients. Arthritis Rheum 1992;35:630. Decker JL. The management of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:891. Steinberg AD. Systemic lupus erythematosus: NIH conference (pathogenesis). Ann Inter Med 1991; 115:548. Tan EM, Cohen AS, Fries JF. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271. Tozman ECS, Urowitz MB, Gladman DD. Systemic lupus erythematosus and pregnancy. J Rheumatol 1980;7:624. El lupus eritematoso generalizado puede tener un comportamiento relativamente benigno o un curso fulminante que conduce a la muerte en poco tiempo La dclofosfamida retarda la progresin de la enfermedad renal, sobre todo en cargas rpidas intravenosas

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

253 Dermatopolimiositis
Alejandra Florenzano Garca C. Ral Ariza Andraca

INTRODUCCIN
La dermatopolmosts comprende un grupo heterogneo de enfermedades musculares adquiridas que se denominan miopatas inflamatorias idiopticas, caracterizadas por dolor y debilidad simtrica de los msculos proximales, as como inflamacin local o difusa del msculo esqueltico

El complejo dermatomiositis-polimiositis comprende un grupo heterogneo de enfermedades musculares adquiridas que se denominan miopatas inflamatorias idiopticas. Estos trastornos se caracterizan por dolor y debilidad simtrica de los msculos proximales, as como inflamacin local o difusa del msculo esqueltico, que se acompaan de necrosis de las fibras musculares. Como la afeccin cutnea puede preceder a la polimiositis o aparecer durante su curso, es preferible englobarlos en una sola entidad, aunque la afeccin cutnea es lo que caracteriza a la dermatomiositis. La dermatopolimiositis se encuentra entre las enfermedades menos frecuentes del tejido conjuntivo, con incidencia anual aproximada de cinco casos por milln de habitantes en Estados Unidos. Es ms frecuente en mujeres y puede aparecer a cualquier edad, aunque la afeccin muscular aislada en nios ocurre de manera excepcional. ETIOLOGA Y PATOGENIA

Al parecer, los principales mecanismos patognicos implicados son una lesin capilar y un mecanismo de citotoxicidad directa mediada por linfocitos y macrfagos

Algunas pruebas sealan que la inmunidad humoral se altera en las miopatas inflamatorias idiopticas; sin embargo, se desconoce la participacin de dichas alteraciones en su patogenia

Se desconocen las causas; en su patogenia intervienen varios procesos autoinmunitarios. Al parecer, los principales mecanismos patognicos son, por un lado, la lesin capilar, y por el otro un mecanismo de citotoxicidad directa mediada por linfocitos y macrfagos. Una de las principales lesiones es la vascular, que se observa sobre todo en sujetos con afeccin cutnea y en casos de miositis vinculados con neumopata intersticial o neoplasia. La lesin capilar es evidente en estudios de microscopa ptica o electrnica, incluso en estadios tempranos de la enfermedad, y se puede demostrar mediante pruebas de inmunohistoqumica en las que se observa depsito del "complejo de ataque de membrana" del complemento C5b9; esta lesin conduce a inflamacin, disminucin del nmero de capilares de cada fibra muscular, y en estadios avanzados a cambios isqumicos y necrosis con microinfartos. En casos en que slo hay afeccin muscular, la lesin vascular no es tan relevante y el mecanismo patognico bsico al parecer es mediado por citotoxicidad directa por linfocitos y macrfagos. En condiciones normales no hay expresin de antgenos de clase I del complejo de histocompatibilidad mayor en la membrana de las clulas musculares, pero en pacientes con miositis hay expresin de dichos antgenos en el sarcolcma de la mayor parte de las clulas musculares, sobre todo en las que presentan el fenmeno de invasin celular parcial. Estos datos sugieren que en la miositis hay agresin inmunitaria de la clula muscular mediada por linfocitos sensibilizados ante antgenos presentes en la superficie de la clula muscular. Los factores que conducen a la lesin capilar inicial y a la activacin de fenmenos citotxicos no se conocen bien, aunque la hiptesis de infeccin viral tiene cada da mayor aceptacin. En algunos casos de miositis se ha informado la presencia de formaciones cristalinas que semejan picornavirus, y se ha encontrado RNA del virus Coxsackie B, adems de ttulos elevados de anticuerpos sricos contra ese virus. Algunas pruebas sealan que la inmunidad humoral se altera en las miopatas inflamatorias idiopticas; sin embargo, se desconoce la participacin de dichas alteraciones en su patogenia. Se ha demostrado aumento de inmunoglobulinas, y se pueden detectar anticuerpos antimioglobina y anticuerpos antimiosina, pero como tambin es posible encontrar estos anticuerpos en pacientes con miastenia gravis o distrofia muscular, su relevancia en la patogenia de las miopatas inflamatorias es dudosa, y es probable que su presencia sea slo un indicador de necrosis muscular de cualquier etiologa.

DERMATOPOLIMIOSITIS

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Los autoanticuerpos que se observan en las miopatas inflamatorias idiopticas se clasifican en inespecficos y especficos. En el primer grupo estn los anticuerpos antimiosina, anti-Ul-RNPn, anti-Ro y anti-La; los anticuerpos especficos de miositis son anti-Mi, anti-Mi2, anti-PM-Scl y anti-Ku. Por otra parte, se ha identificado la presencia de diversos autoanticuerpos especficos de miositis que reaccionan con sintetasas de aminoacil del RNA de transferencia (tRNA); los anticuerpos ms representativos de este grupo son los anti-Jol, que se encuentran en 30 a 50% de los pacientes con miositis; son menos frecuentes en sujetos con afeccin cutnea y no se detectan en pacientes con vinculacin de miositis y cncer ni en la dermatopolimiositis juvenil. Los factores genticos desempean una funcin importante de susceptibilidad para el desarrollo de miopata inflamatoria idioptica. Los haplotipos HLA-B8 y HLA-DR3 son ms frecuentes en pacientes de raza blanca con miositis que en la poblacin general, y el desarrollo de anticuerpos contra la sintetasa de aminoacil del tRNA en estos individuos al parecer tambin es determinado genticamente. Se ha demostrado que los sujetos que desarrollan anticuerpos anti-Jo no slo son un grupo de pacientes determinado genticamente, con alta frecuencia de miositis, enfermedad intersticial pulmonar, artritis y fenmeno de Raynaud, sino que adems son adultos jvenes en quienes los sntomas de miositis inician de manera brusca y por los general en los primeros seis meses del ao; este comienzo estacional contrasta de manera notable con la dermatopolimiositis juvenil que se vincula con el virus Coxsackie y que suele presentarse de junio a enero.

CLASIFICACIN

Ha habido mltiples intentos de clasificacin de las miopatas inflamatorias idiopticas, y la ms aceptada es la de Bohan y Peter, modificada por Whitaker (cuadro 253-1).
MANIFESTACIONES CLNICAS

El dato clnico predominante es la debilidad proximal simtrica de brazos y piernas, pero es variable en cuanto a inicio, progresin e intensidad. En algunos pacientes los sntomas aparecen en forma sbita, progresan con rapidez y en ocasiones requieren apoyo mecnico ventilatorio. Por lo regular la debilidad se desarrolla de manera insidiosa en meses o aos; en algunos pacientes hay exacerbaciones y remisiones espontneas. Los grupos musculares de la cintura plvica, escapulares y cervicales son los primeros en sufrir afeccin, sin que sta alcance a msculos faciales y oculares. Se afectan tambin los msculos farngeos, lo que ocasiona disfagia. En las masas musculares hay dolor a la presin o al movimiento, pero no atrofia, a menos que cursen con evolucin prolongada. Por lo general se conservan los reflejos de estiramiento muscular. Las manifestaciones dermatolgicas incluyen coloracin violcea y edema de prpados superiores que se denomina "eritema en heliotropo". En las reas expuestas a luz solar se observa eritema que puede ser en "alas de mariposa"; asimismo, lesin hiperqueratsica, descamativa y de color violceo en prominencias seas de las extremidades, que en la superficie dorsal de las articulaciones interfalngicas de las manos recibe el nombre de signo de Gottron. La piel puede mostrar adelgazamiento moteado caracterstico con reas de hiperpigmentacin o hipopigmentacin, que se conoce como poiquilodermia. Los lechos ungueales muestran con frecuencia crecimiento de la cutcula, eritema periungueal y telangiectasias.

El dato clnico predominante consiste en debilidad proximal simtrica de brazos y piernas, pero es variable en cuanto a inicio, progresin e intensidad

Las manifestaciones dermatolgicas incluyen coloracin violcea y edema de prpados superiores que se denomina "eritema en heliotropo"

Cuadro 253-1. Clasificacin de la dermatopolimiositis Tipo I PM idioptica primaria Tipo II DM idioptica primaria Tipo MI PM o DM vinculada con neoplasia Tipo IV PM o DM de la infancia Tipo V PM o DM relacionada con otra Tipo VI enfermedad del tejido conjuntivo Tipo Vll Miositis por cuerpos de inclusin Miscelneas: miositis eosinoflica y miositis nodular localizada

DM, dermatomiositis; PM, polimiositis.

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

En pacientes con afeccin cutnea y edad mayor de 40 aos debe investigarse la posibilidad de neoplasia vinculada

En cerca de 40% de los pacientes puede haber alteraciones cardiacas que incluyen defectos de conduccin auriculoventricular, taquiarritmias, dao miocrdico, insuficiencia cardiaca congestiva y a veces cardiomiopata dilatada. Puede manifestarse alteracin pulmonar que incluye disnea, tos no productiva, neumona por aspiracin e hipoxemia. Esto ocurre en 50% de los pacientes por debilidad primaria de los msculos torcicos, uso de medicamentos que ocasionan neumonitis (p. ej., metotrexato) o enfermedad intersticial pulmonar. La vinculacin de miopata inflamatoria idioptca y cncer an es controvertida. Algunos estudios informan incidencia de 10 a 40%, pero en estudios de casos y controles la incidencia es igual a la esperada en la poblacin general. Esta asociacin es ms frecuente cuando hay afeccin cutnea. Las neoplasias ms comunes son carcinomas de mama, pulmn, ovario, tero, colon y estmago. Es importante aclarar que la investigacin de neoplasia vinculada debe efectuarse en pacientes con afeccin cutnea y edad mayor de 40 aos. DIAGNOSTICO

Para establecer el diagnstico de dermatopolimiositis se requiere medicin de enzimas musculares sricas, electromiografa y biopsia de msculo

Las pruebas que se requieren para establecer el diagnstico de dermatomiositis-polimiositis son: a) medicin de enzimas musculares sricas; b) electromiografa, y c) biopsia de msculo. Las enzimas musculares se liberan cuando las fibras musculares se necrosan, y son indicadores de extensin del dao y de actividad. La enzima ms sensible es la fraccin muscular de la creatincinasa. Otras enzimas que pueden estar aumentadas son deshidrogenasa lctica, aldolasa y aspartatoaminotransferasa. Los datos que pueden observarse en la electromiografa son: a) potenciales polifsicos de amplitud pequea y corta duracin de las unidades motoras; b) fibrilaciones espontneas, ondas mximas positivas en reposo y aumento de la excitacin; c) descargas repetitivas anormales y de frecuencia alta, y d) ausencia de neuropata. Para establecer el diagnstico definitivo se debe realizar biopsia muscular, en la que se observa con microscopio de luz un infiltrado de clulas inflamatorias, fagocitosis, necrosis y regeneracin de fibras musculares, as como obliteracin capilar y dao endotelial con aumento del tejido conjuntivo. En los casos de afeccin cutnea predomina el infiltrado inflamatorio perivascular o del tabique interfascicular, en tanto que en la miositis el infiltrado es endomisial. Adems, puede observarse hiperplasia endotelial con proliferacin tubulorreticular, trombos de fibrina (sobre todo en nios) y obliteracin capilar. El fenmeno inflamatorio se relaciona a menudo con necrosis y fagocitosis, lo cual produce microinfartos con atrofia perifascicular. En la polimiositis es frecuente el fenmeno de invasin celular parcial, que se caracteriza por la presencia de clulas inflamatorias (en general, linfocitos T citotxicos), por debajo de la membrana basal de clulas musculares de apariencia normal.

Diagnstico diferencial Las implicaciones pronosticas y teraputicas de las distintas miopatas inflamatorias idiopticas obligan a un diagnstico lo ms exacto posible. Las enfermedades ms comunes con las que es necesario efectuar diagnstico diferencial se mencionan en el cuadro 253-2. TRATAMIENTO
La mayora de los autores concuerdan en administrar prednisona como medicamento de primera eleccin, de preferencia en dosis nica de 1 mg/kg/da durante tres a cuatro

La mayora de los autores concuerdan en administrar prednisona como medicamento de primera eleccin. Este frmaco se utiliza de preferencia en dosis nica de 1 mg/kg/da durante tres a cuatro semanas, y luego en dosis terciada hasta por 10 semanas; si no hay prueba clnica de actividad se inicia un esquema de reduccin de 5 a 10 mg cada tres a cuatro semanas hasta alcanzar la dosis adecuada para mantener al paciente asintomtico o con enzimas musculares sricas normales.

ESCLEROSIS SISTMICA Cuadro 253-2. Enfermedades que pueden confundirse con dermatopolimiositis Polimialgia reumtica Miopatas endocrinas (hipotiroidismo) Miopata necrosanle asociada a cncer Miopatas mitocondriales Miopata relacionada con VIH (tratamiento con zidovudina o sin ella) Sndrome de fatiga crnica Miopatas txicas: alcohol, corticosteroides, Dpenicilamina, cimetidina, cloroquina, clofibrato, emetina y colchicina Sndrome de mialgia-eosinofilia Enfermedad de McArdle y otras miopatas metablicas Distrofias musculares

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Se considera fracaso teraputico cuando los glucocorticoides no producen beneficios objetivos despus de tres meses de tratamiento en dosis altas (prednisona, 1 mg/kg/ da), por lo que se recomienda emplear otro inmunosupresor, de preferencia metotrexato (7.5 a 15 mg/semana) o azatioprina (3 mg/kg/da durante cuatro a seis meses). Aunque hay algunos informes de efectos benficos, la respuesta a ciclofosfamida, ciclosporina A o plasmafresis en general es mala. La teraputica con dosis altas de inmunoglobulinas por va intravenosa es promisoria. Adems, debe instituirse en forma temprana un programa de teraputica fsica para preservar, rehabilitar y prevenir la funcin muscular. PRONOSTICO Los factores adversos para el pronstico son sexo femenino, raza negra e inicio de la dermatopolimiositis despus de los 45 aos de edad. Se sabe que los pacientes que cursan con anticuerpos anti-Ku tienen mejor pronstico. La causa principal de muerte es la afeccin cardiopulmonar. La tasa de superviviencia acumulada a seis o siete aos vara de 70 a 80 por ciento. LECTURAS RECOMENDADAS
Arnett FC, Hirsch TJ. The Jo-1 antibody system in myositis: relationships to clinical features and HLA. J Rheumatol 1981;8:925. Leff RL, Burges SH. Epidemiology of adult idiopathic inflammatory myopathy: a distinct clinical onset in patients with anti Jo-1 antibodies. Arthritis Rheum 1988;31(supl):S121. Marinos L, Dalakas J. Polymyositis, dermatomyositis, and inclusion-body myositis. N Engl J Med 1991 ;325(21): 1487. Miller FW, Biswas T. Anti Jo-1 antibodies are isotype restricted and their levels correlate with myositis disease activity. Arthritis Rheum 1988;31(supl):S,121. Plotz PH. Current concepts in the idiopathic inflammatory myopathies: polymyositis, dermatomyositis and related disorders. Ann Intern Med 1989; 111:143. Sigurgeirsson B, Lindelof B. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis. N Engl J Med 1992;326:363.

Se considera fracaso teraputico cuando los glucocorticoides no producen beneficios objetivos despus de tres meses en dosis altas, por lo que se recomienda emplear otro inmunosupresor, de preferencia metotrexato o azatioprina durante cuatro a seis meses

Los factores adversos para el pronstico son sexo femenino, raza negra e inicio de la dermatopolimiositis despus de los 45 aos de edad

254 Esclerosis sistmica

Olga L. Vera Lastra

INTRODUCCIN La esclerosis sistmica (o generalizada) es un padecimiento del tejido conjuntivo que afecta sobre todo la piel y algunos rganos internos. Su caracterstica principal consiste

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

La caracterstica principal de la esclerosis sistmica es la excesiva produccin de colgena

en excesiva produccin de colgena. Se manifiesta con frecuencia entre los 30 y los 50 aos de edad, con relacin de mujer:varn de 4:1, prevalencia de 10 a 20/100 000 habitantes e incidencia anual en Estados Unidos de uno a dos casos nuevos por 100 000 habitantes. ETIOLOGA Y PATOGENIA Se desconoce la etiologa de este trastorno; no obstante, se considera que participan factores genticos, ya que se ha encontrado relacin con algunos antgenos del complejo de histocompatibilidad mayor, como HLA-DR1, DR5 y B8. Tambin se ha relacionado con factores ambientales, como exposicin a ciertas sustancias qumicas (cloruro de polivinilo, resinas epxicas, tricloroetileno), implantes mamarios de silicn, bleomicina, pentazocina e incluso ingestin del aceite adulterado que en 1981 dio lugar en Espaa al "sndrome de aceite txico". Tampoco se ha esclarecido por completo la patogenia. A continuacin se exponen algunas teoras mediante las cuales se intenta explicar los mecanismos de lesin tisular.

Lesin vascular La lesin caracterstica de la esclerosis sistmica consiste en proliferacin de la ntima y fibrosis de la adventicia de los pequeos vasos, de los capilares de la piel y rganos afectados. Se piensa que la lesin vascular ocurre por dao endotelial con aumento de permeabilidad, proliferacin endotelial, obliteracin de los vasos y activacin de los fibroblastos. Para explicar el dao endotelial se proponen mecanismos como presencia de factor citotxico para clulas endoteliales y citotoxicidad dependiente de anticuerpos y anticuerpos antiendoteliales. Como resultado del dao endotelial se encuentran valores elevados de factores de la coagulacin (p. ej., factor de von Willebrand, factor VIII y factor activador del plasmngeno).

Lesin fibrtica En biopsias de piel es frecuente encontrar depsitos de colgena, fibronectina y glucosaminoglucanos. Se observa aumento de la sntesis de colgena, as como valores altos de fibronectina y de RNA mensajero para colgena tipos I, II, IV y VI. En cultivo de tejidos los fibroblastos expresan actividad despus de ser estimulados con factor de crecimiento derivado de plaquetas (platelet-derived growth factor, PDGF) y con factor de transformacin del crecimiento beta (beta-transforming growth factor, (3-TGF); se considera que esta ltima citocina es el factor soluble ms importante en la activacin del fibroblasto. Otras citocinas que participan en la patogenia son las interleucinas 1 y 2, factor de necrosis tumoral alfa e interfern gamma.

Alteraciones inmunolgicas Inmunidad humoral

Cerca de 95% de los pacientes tienen anticuerpos antinucleares con patrn nucleolar homogneo

En sujetos con esclerosis sistmica se han encontrado anormalidades serolgicas inespecficas, como hipergammaglobulinemia, factor reumatoideo y algunos autoanticuerpos. Cerca de 95 % de los pacientes tienen anticuerpos antinucleares con patrn nucleolar homogneo. Tambin se han identificado otros autoanticuerpos, como los anticuerpos anticentrmeros presentes en 60 a 90% de las formas limitadas de esclerosis sistmica; p. ej., el sndrome CREST (calcinosis cutis, fenmeno de Raynaud, endurecimiento esofgico, esclerodactilia y telangiectasia), y los anticuerpos antitropoisomerasa (SC170); sin embargo, no se sabe con exactitud cmo participan estos anticuerpos en la patogenia de la enfermedad.

ESCLEROSIS SISTEMICA

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Inmunidad celular En las lesiones iniciales hay infiltrado de clulas mononucleares a nivel perivascular y en la dermis, que en su mayor parte corresponden a linfocitos T CD4 +. Tambin se ha demostrado aumento de los niveles de interleucina-2 y sus receptores; esta ltima puede transformar las clulas asesinas naturales en clulas asesinas activadas por linfocinas que participan en el mecanismo de dao tisular. ANATOMA PATOLGICA La fibrosis es la caracterstica histolgica principal. El depsito de colgena y otras sustancias extracelulares en la dermis se acompaa de adelgazamiento de la epidermis y atrofia de los anexos. En las fases iniciales es frecuente el infiltrado celular de monocitos y linfocitos en la dermis, que en fases tardas puede ser acelular. La afeccin microvascular es difusa y los grandes vasos muestran hiperplasia de la ntima, lo que disminuye la luz y puede causar su obliteracin. El depsito de colgena y la lesin vascular ocurren en los rganos que sufren dao con mayor frecuencia, como esfago, intestino, pulmn y corazn. La lesin fundamental en el rin es la vascular. MANIFESTACIONES CLNICAS Segn el grado y extensin de la afeccin cutnea, la esclerosis sistmica puede clasificarse en: a) esclerosis sistmica difusa, que afecta la piel de la cara y el tronco, y b) esclerosis sistmica limitada, en que la lesin de la piel es distal, sobre todo en dedos y cara. A esta ltima variante corresponde el sndrome CREST. Con frecuencia, los primeros sntomas son el fenmeno de Raynaud, edema de las manos y poliartralgias; el endurecimiento de la piel ocurre ms tarde. El fenmeno de Raynaud es una de las manifestaciones ms tempranas de la enfermedad, y puede anteceder por aos al resto de las manifestaciones clnicas. Se encuentra adems infarto de los pulpejos que provoca cicatrices digitales, lceras o gangrena. En la forma limitada siempre hay fenmeno de Raynaud. El edema simtrico y bilateral de las manos es una manifestacin temprana de esclerosis sistmica; despus lo reemplaza la esclerosis de la piel; adems hay piel brillante, hiperpigmentada o hipopigmentada, y prdida de los anexos. Otras alteraciones drmicas son telangiectasias y calcinosis. Hay poliartralgias de pequeas y grandes articulaciones. La artritis es poco frecuente. Ocurre afeccin tendinosa que puede dar lugar a contracturas de los dedos en flexin. La resorcin sea distal (por hipovascularidad) puede semejarse a artritis mutilante. Tal vez ocurra atrofia muscular por falta de movilidad articular resultante de la fibrosis cutnea y de los tendones; tambin puede haber debilidad muscular leve con mnimo incremento de las enzimas musculares. La afeccin esofgica distal es la manifestacin ms frecuente; hay disfagia a slidos, reflujo gastroesofgico y esofagitis pptica, que se pueden complicar con lceras, estenosis y esfago de Barret. Tambin es frecuente la afeccin del duodeno y los pacientes pueden referir dolor y distensin abdominal. Se ha encontrado hipomotilidad del yeyuno y del leo por prdida del msculo liso y sustitucin de la submucosa con tejido fibroso. Puede ocurrir diarrea por sobrecrecimiento bacteriano intestinal; la causa menos frecuente es el sndrome de absorcin intestinal deficiente. En el colon hay divertculos e hipomotilidad que provocan estreimiento crnico. La mayora de los pacientes presentan manifestaciones clnicas y radiogrficas pulmonares que se caracterizan por fibrosis intersticial condicionante de disnea y restriccin pulmonar. Un pequeo porcentaje de pacientes puede cursar con hipertensin pulmonar. Es frecuente la disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo, por lo regular asintomtica. Los pacientes cursan con arritmias supraventriculares y ventriculares, trastornos de conduccin y muerte sbita. El derrame pericrdico es raro; hay fibrosis miocrdica en parches hasta en 80% de los casos. La lesin miocrdica es un factor determinante para la supervivencia de estos enfermos.
Los primeros sntomas son fenmeno de Raynaud, edema de las manos y poliartralgias; el endurecimiento de la piel aparece ms tarde El depsito de colgena y la lesin vascular ocurren en los rganos que sufren dao con mayor frecuencia, como esfago, intestino, pulmn y corazn; la lesin fundamental en el rin es la vascular

Hay piel brillante, hiperpigmentada o hipopigmentada, y prdida de los anexos; otras alteraciones drmicas son telangiectasias y calcinosis

La lesin miocrdica es un factor determinante en la supervivencia de la esclerosis sistmica

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

La afeccin renal puede manifestarse como insuficiencia renal aguda con hiperazoemia, microhematuria, proteinuria e hipertensin arterial grave; tambin se presentan hiperreninemia y anemia hemoltica microangioptica, insuficiencia cardiaca y encefalopata. A este cuadro se le conoce como "crisis renal de la esclerosis sistmica", y antes de que se emplearan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina era causa frecuente de muerte. Hay afeccin tubulointersticial y pueden ocurrir alteraciones funcionales de los tbulos renales (acidosis tubular renal). En 30% de los casos aparece sndrome de Sjgren por infiltracin linfocitaria y fibrosis de las glndulas salivales; hay alteraciones endocrinas por hipotiroidismo secundario a la fibrosis de la glndula tiroides. La cirrosis biliar se relaciona con el sndrome CREST. Las manifestaciones del sistema nervioso son sndrome del tnel del carpo, neuropata sensitiva del trigmino y disfuncin autonmica.

DIAGNOSTICO Para clasificar y definir los casos de esclerosis sistmica, el American College of Rheumatology propuso los criterios diagnsticos que se anotan en el cuadro 254-1.

PRONOSTICO La supervivencia es cercana a 10 aos despus del diagnstico.

TRATAMIENTO Incluye medicamentos que inhiben la sobreproduccin de colgena, adems de medidas sintomticas que dependen de los rganos afectados. La D-penicilamina interfiere con el entrecruzamiento intermolecular de la colgena; es el frmaco que ms se utiliza y hay estudios retrospectivos que demuestran mejora de la esclerosis cutnea con dosis de 750 a 1 000 mg/da. Se han empleado numerosos medicamentos con resultados controvertidos, como colchicina, ciclofenil, dimetilsulfxido, y recientemente interfern gamma y ciclosporina. Los esteroides se indican en la fase inicial o edematosa del padecimiento en dosis de 1 mg/kg/da. En el fenmeno de Raynaud se recomienda el uso de vasodilatadores (vase el captulo 247). Los bloqueadores H2 y el omeprazol pueden mejorar las manifestaciones esofagogstricas; en el reflujo gastroesofgico se indican medidas higinicas y dietticas, as como administracin de medicamentos procinticos (metoclopramida y cisaprida). En casos de estenosis esofgica se recomiendan dilataciones esofgicas. Cuando hay trastornos intestinales, como diarrea por sobrecrecimiento bacteriano, son de utilidad los antibiticos como metronidazol, tetraciclinas y quinolonas. Para tratar la fibrosis pulmonar se han administrado pulsos mensuales de ciclofosfamida con resultados variables. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se utilizan en episodios de crisis renal. Para la profilaxia de la calcinosis se ha empleado warfarina. En casos de calcinosis extensa se recomienda reseccin quirrgica.

Cuadro 254-1. Criterios para el diagnstico de esclerosis sistmica* Criterios mayores Esclerodermia proximal Endurecimiento y engrasamiento de la piel de los dedos y de la piel proximal de las articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalngicas Afeccin de la extremidad completa, cara o tronco Criterios menores Esclerodactilia; alteraciones drmicas limitadas a los dedos Cicatrices pequeas o prdida de tejidos en pulpejos Fibrosis pulmonar bibasal

* Se requiere un criterio mayor y dos menores para establecer el diagnstico.

SNDROMES DE SOBREPOSICIN

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LECTURAS RECOMENDADAS
Kahaleh MB. Vascular disease in scleroderma endothelial T lymphocyte-fbroblast interactions. Rheum Dis Clin North Am 1990;16:53. Reimer G. Autoantibodies against nuclear, nucleolar and mitocondrial antigens in systemic sclerosis (scleroderma). Rheum Dis Clin North Am 1990; 16:160. Seibold JR. Clinical features. En: Klippel JH, Dieppe PA (ed). Rheumatology. lst ed. London: Mosby, 1994. Smith EA, Le Roy EC. Etiology and pathogenesis of systemic sclerosis. En: Klippel JH, Dieppe PA (ed). Rheumatology. lst ed. London: Mosby, 1994. Steen VD, et al. Epidemiology and natural history of systemic sclerosis. Rheum Dis Clin North Am 1990; 16:110. Steen VD. Management of systemic sclerosis. En: Klippel JH, Dieppe PA (ed). Rheumatology. lst ed. London: Mosby, 1994.

255 Sndromes de sobreposicin

Felipe Iniestra Flores C. Ral Ariza Andraca

DEFINICIN Hay un grupo de pacientes que presenta manifestaciones clnicas y serolgicas caractersticas de varias enfermedades del tejido conjuntivo. Las entidades que suelen vincularse, y que reciben el nombre genrico de sndrome de sobreposicin, son lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoidea, dermatopolimiositis, esclerosis sistmica progresiva, sndrome de Sjgren y vasculitis sistmicas. En estos casos suele haber criterios de diagnstico de ms de un padecimiento, slo que el curso clnico y serolgico es distinto al de los mismos trastornos cuando se presentan en forma independiente. Con fundamento en datos clnicos se han establecido los siguientes sndromes de sobreposicin: a) esclerosis sistmica y dermatomiositis (esclerodermia-dermatomiositis); b) artritis reumatoidea-esclerodermia; c) esclerodermia-lupus eritematoso generalizado; d) esclerodermia-lupus eritematoso generalizado-polimiositis (enfermedad mixta del tejido conjuntivo); e) lupus eritematoso generalizado-polimiositis, y f) artritis reumatoidea-lupus eritematoso generalizado (rupus). Los marcadores serolgicos que distinguen a estas entidades patolgicas son: a) anticuerpo antirribonucleoprotena (anti-Ul-RNP) en la enfermedad mixta del tejido conjuntivo; b) anticuerpo anti-La (SS-B) en sobreposicin de lupus eritematoso generalizado y sndrome de Sjqgren, y c) anticuerpo antinucleolar (PM-Scl) en la asociacin esclerodermia-dermatomiositis-polimiositis.
PATOGENIA
Hay un grupo de pacientes que presenta manifestaciones clnicas y serolgicas caractersticas de varias enfermedades del tejido conjuntivo

Segn datos clnicos, se han establecido diversos sndromes de sobreposicin, entre ellos esclerosis sistmica y dermatomiositis; artritis reumatoidea-esclerodermia; esclerodermia-lupus eritematoso generalizado y otros ms

Se desconoce la patogenia, pero hay indicios de que participan varios de los mecanismos autoinmunitarios de los padecimientos vinculados. El ms conspicuo de estos trastornos es la enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO

En este trastorno coexisten manifestaciones clnicas de lupus eritematoso generalizado, esclerosis sistmica y dermatomiositis, vinculadas con ttulos altos de anti-Ul-RNP.

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

En la enfermedad mixta del tejido conjuntivo

coexisten manifestaciones clnicas de lupus eritematoso generalizado, esclerosis sistmica y dermatomiositis, vinculadas con ttulos altos de anti-UI-RNP

Como el marcador serolgico de la enfermedad no est al alcance de todos los labora-

torios clnicos, se carece de estudios de prevalencia; sin embargo, informes efectuados en Estados Unidos sealan que hay 10 casos/100 000 habitantes. Es ms comn en mujeres, puede presentarse a cualquier edad, aunque su inicio ms frecuente es en el cuarto decenio de vida, y en general es uno de los padecimientos reumatolgicos de menor prevalencia. Patogenia Se ha supuesto que los antgenos del complejo de histocompatibilidad mayor DR4 y DR1 predisponen a la enfermedad; sin embargo, los datos no han sido constantes. Al parecer, en la patogenia participan alteraciones de la inmunidad humoral y de la respuesta inmunitaria mediada por clulas. Se ha observado que sujetos con este trastorno mixto presentan defectos en la produccin de linfocitos T y en la respuesta de stos a diversas citocinas (interleucinas 1 y 2). Por otra parte, se encuentran trastornos de las clulas asesinas naturales y hay algunas pruebas de que los anticuerpos anti-RNP penetran al interior de la clula T supresora a travs de los receptores Fe especficos, lo que induce su destruccin. Se desconoce el mecanismo activador de la produccin de anticuerpos anti-RNP. Manifestaciones clnicas

El fenmeno de Raynaud con edema de las manos puede preceder varios aos a la enfermedad

Los datos clnicos ms comunes de la enfermedad son artralgias y artritis sin caractersticas especiales y que pueden afectar cualquier articulacin. El fenmeno de Raynaud con edema de las manos puede preceder varios aos a la enfermedad. Los pacientes pueden cursar con hipomotilidad esofgica, enfermedad intersticial pulmonar, miositis, queratoconjuntivitis sicca, xerostoma, esclerodactilia, esclerodermia, calcinosis, telangiectasias, fotosensibilidad, eritema palpebral en heliotropo y signo de Gottron. Con menor frecuencia hay sndrome febril de origen oscuro, serositis, hepatosplenomegalia, y rara vez sndrome de absorcin intestinal deficiente y abdomen agudo por vasculitis. La afeccin del sistema nervioso central se caracteriza por neuropata de nervios craneales y perifricos. Tambin se han descrito sndromes demenciales, crisis convulsivas, ataxia cerebelosa, mielitis transversa y enfermedad vascular cerebral. Puede haber una diversidad de lesiones glomerulares, aunque la ms comn es la glomerulonefritis membranosa. Diagnstico Las anormalidades que pueden detectarse en laboratorio son leucopenia, trombocitopenia, velocidad de sedimentacin globular acelerada, aumento de inmunoglobulina G, factor reumatoideo positivo (en 70% de los casos) y aumento de creatncinasa, deshidrogenasa lctica y aspartato aminotransferasa. Puede haber proteinuria y hematuria, con disminucin en la funcin renal o sin ella. A diferencia de lo que ocurre en el lupus eritematoso generalizado, los anticuerpos antinucleares, anti-DNA y anti-SM (anti-msculo liso; anti-smooth muscl) son negativos y el complemento srico es normal. Los criterios para establecer el diagnstico de enfermedad mixta del tejido conjuntivo se anotan en el cuadro 255-1. Tratamiento En la actualidad no hay estudios de laboratorio para vigilar la actividad y progresin de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Algunas investigaciones sugieren que la determinacin de anticuerpos anti-UI-RNP mediante la prueba de inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA) cuantitativa podra servir para valorar la actividad, igual que

A diferencia de lo que ocurre en el lupus eritematoso generalizado, los anticuerpos antinucleares, anti-DNA y anti-SM, son negativos y el complemento srico es normal

ARTRITIS REACTIVA Cuadro 255-1. Criterios para el diagnstico de enfermedad mixta del tejido conjuntivo*
Serolgicos

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Anti-RNP por hemaglutinacin En ttulos >1:1 600

Clnicos Edema de las manos Sinovitis Miositis Fenmeno de Raynaud Acrosclerosis

* Para establecer el diagnstico se requiere la presencia de los criterios serolgicos y al menos tres criterios clnicos (cuando hay edema, fenmeno de Raynaud y acrosclerosis se requieren cuatro criterios clnicos).

la disminucin de la cuenta total de linfocitos y el incremento de la velocidad de sedimentacin globular. Se sugiere efectuar con cierta periodicidad estudios de autoanticuerpos que incluyan anti-SM y anti-DNA de doble cadena. El uso de frmacos en la enfermedad mixta del tejido conjuntivo depende de la sintomatologa del rgano afectado. Alrededor de 33% de los pacientes responde de manera exclusiva al manejo con analgsicos antiinflamatorios no esteroideos. El fenmeno de Raynaud tiene la caracterstica de no responder a esteroides, por lo que su manejo es convencional. Las lesiones cutneas similares a las del lupus eritematoso generalizado y la artritis reumatoidea se tratan con antipaldicos (como hidroxicloroquina). Las dosis bajas de esteroides son tiles para mejorar el edema cutneo, la artritis y la pleuritis; las dosis altas (prednisona, 1 mg/kg/da) se indican en la enfermedad sistmica grave (vasculitis, miositis y alveolitis fibrosa). Los inmunosupresores se utilizan para inducir remisin y disminuir los efectos secundarios de los esteroides; sus principales indicaciones son alveolitis fibrosa, vasculitis sistmica y glomerulonefritis. La ciclofosfamida es el frmaco ms utilizado; puede administrarse por va oral o intravenosa cada dos a cuatro semanas. Tambin se usa azatioprina para disminuir los efectos colaterales de los esteroides y como teraputica de mantenimiento en dosis de 2 mg/kg/da.
LECTURAS RECOMENDADAS
De Clerk LS, Meijers KA, Cats A. Is MCTD a distint entity? Comparison of clinical laboratory finding in MCTD, SLp, PSS, and RA patients. Clin Rheumatol 1989;8:29. Sharp GC, Irwin WS, Tan EM. Mixed connective tissue disease: an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specifc antibody to extractable nuclear antigen. Am J Med 1972;52:148.

Las dosis bajas de esteroides son tiles para mejorar el edema cutneo, la artritis y la pleuritis; las dosis altas se indican en la enfermedad sistmica grave

256 Artritis reactiva

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

DEFINICIN Se llama artritis reactiva a la inflamacin articular que ocurre como complicacin de infeccin en otra parte del organismo. Aunque diversas infecciones pueden corresponder a esta definicin, hay dos padecimientos con cuadro clnico distintivo: el sndrome de Reiter (que en los ltimos aos se ha denominado "artritis reactiva") y la fiebre reumtica.
Se llama artritis reactiva a la inflamacin articular que ocurre como complicacin de infeccin en otra parte del organismo

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

SNDROME DE REITER Introduccin

El sndrome de Reiter es una espondiloartropata secundaria a infeccin intestinal o urogenital; es ms frecuente en adultos jvenes del sexo masculino con HLA-B27 positivo

La caracterstica del sndrome de Reiter es la espondiloartropata secundaria a infeccin intestinal o urogenital. En 60 a 85% de los pacientes se encuentra HLA-B27 positivo. Ocurre con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 aos de edad, pero puede presentarse en nios. Es ms comn en familias con espondilitis anquilosante, en varones y en algunos grupos tnicos. Etiologa Se ha observado la aparicin de sndrome de Reiter despus de enteritis por Shigella (sobre todo S. flexneri), Salmonella enteritidis, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Brucella, Yersinia pseudotuberculosis y Clostridium difficile, y despus de infecciones urogenitales por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum y Streptococcus pyo genes. Patogenia Los pacientes que desarrollan artritis reactiva a estas infecciones tienen respuesta inmunitaria ms prolongada que la poblacin general, y presentan complejos inmunitarios circulantes. Se han encontrado antgenos bacterianos en la sinovial que cruzan con algunos determinantes antignicos de HLA-B27, linfocitos T CD4+ activados y linfocitos T con actividad citoltica para clulas infectadas con la bacteria. Desde el punto de vista histolgico se observa sinovitis, y con frecuencia entesitis. Manifestaciones clnicas

El sndrome de Reiter aparece una a cuatro semanas despus de la infeccin; se inicia con monoartritis y luego se presenta inflamacin de otras articulaciones en forma simtrica

Una a cuatro semanas despus de la infeccin aparece monoartritis, luego inflamacin de otras articulaciones en forma simtrica. Afecta rodillas, tarso, articulaciones metatarsofalngicas, caderas, codos y muecas. Con frecuencia hay sacroiletis asimtrica y dolor lumbar (espondilitis). Las manifestaciones extraarticulares son "dactilitis" (dedo en salchicha, como en la psoriasis), tendinitis, fascitis, uretritis, prostatitis, cervicitis o salpingitis (con frecuencia estriles), conjuntivitis, uvetis anterior, "queratodermiablenorrgica", sobre todo en palmas de las manos y plantas de los pies (vesculas, hiperqueratosis en placas), oniclisis, balanitis circinada, trastornos de la conduccin cardiaca, insuficiencia artica, neuropata y rara vez infiltrados pulmonares y derrame pleural. Auxiliares de diagnstico

El cultivo de lquido sinovial es negativo. Se pueden observar inclusiones bacterianas sinoviales. En casos secundarios a infeccin urogenital debe buscarse Chlamydia trachomatis

Los exmenes de laboratorio muestran sedimentacin globular acelerada y aumento de polimorfonucleares en lquido sinovial. El cultivo de este lquido es negativo, pero en algunos casos se han aislado bacterias con tcnica de PCR. Se pueden observar inclusiones bacterianas sinoviales y se han encontrado ant genos bacterianos. En todos los sujetos con manifestaciones urogenitales debe buscarse Chlamydia trachomatis. En casos crnicos, las radiografas pueden mostrar periostitis en sitios de insercin de ligamentos con formacin de hueso nuevo. El cuadro dura varias semanas o meses y con frecuencia (50% de los enfermos) hay recidivas; 25% de los pacientes quedan con alguna incapcidad, y muchos continan con artralgias leves o talalgia. Tratamiento Consiste en indometacina u otros antiinflamatorios no esteroideos. Se aconseja tratamiento antimicrobiano si se aisla la bacteria. Algunos casos de escasa respuesta al tratamiento habitual mejoran con azatioprina y metotrexato.

ARTRITIS REACTIVA

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FIEBRE REUMTICA Definicin y etiologa La fiebre reumtica resulta de infeccin previa por estreptococos del grupo A. Aunque no se conoce del todo su mecanismo patognico, la causa infecciosa se apoya en: a) relacin estrecha entre infeccin farngea por estreptococo y fiebre reumtica; b) vinculacin entre reinfeccin y recurrencias de fiebre reumtica, y c) tanto la fiebre reumtica como sus recadas pueden evitarse con antimicrobianos. No todas las cepas de Streptococcus pyogenes del grupo A causan fiebre reumtica; slo lo hacen algunos serotipos con grandes cpsulas y ricos en protena M, caractersticas que dificultan la fagocitosis y facilitan una respuesta inmunitaria amplia. Slo 3% de las faringitis epidmicas por estreptococos provocan fiebre reumtica, pero en el paciente que ya ha sufrido un primer episodio puede haber reincidencia de fiebre reumtica en 10 a 15% de los casos. El factor predisponente ms importante es el hacinamiento. La fiebre reumtica ocurre con mayor frecuencia en nios de cinco a 15 aos de edad. Puede afectar al adulto joven, pero el primer brote es excepcional despus de los 30 aos de edad; sin embargo, pueden observarse recadas. Manifestaciones clnicas Dos o tres semanas despus de la infeccin aparecen en forma aguda todas o algunas de las siguientes manifestaciones: fiebre, artritis, carditis, ndulos subcutneos, eritema marginado, corea, dolor abdominal y epistaxis. La artritis es una poliartritis migratoria y delitescente; afecta varias articulaciones grandes y en ocasiones pequeas (aparece en una y cambia de un sitio a otro despus de dos a tres das sin dejar alteraciones en la articulacin previa). La carditis es pancarditis, ya que puede causar pericarditis (dolor precordial, frote o derrame pericrdico), miocarditis (taquicardia, arritmias, galope, insuficiencia cardiaca) o endocarditis (soplos valvulares). Los ndulos subcutneos son del tamao de un chcharo e indoloros; se observan en las superficies extensoras de manos, pies, codos, rodillas, crneo, escpulas y columna vertebral. El eritema marginado tiene forma de anillos rosados; predomina en el tronco y dura algunos das. La corea de Sydenham inicia de manera paulatina; se caracteriza por movimientos amplios, irregulares, no intencionales, de las extremidades, el cuello y el tronco, con gesticulaciones e inestabilidad emocional. En 80% de los casos el cuadro remite en cinco semanas, pero puede durar hasta seis meses. La presencia de secuelas valvulares cardiacas no es obligada; si no se observan en los primeros seis meses, es probable que el paciente no sufra valvulopata. Diagnstico Ningn dato establece por s solo el diagnstico, por lo que se requiere un conjunto de manifestaciones para diagnosticar fiebre reumtica con cierta seguridad (cuadro 256-1). La carditis es uno de los datos ms slidos; la simple taquicardia o las alteraciones electrocardiogrficas no son suficientes (cuadro 256-2).
La artritis es una poliartritis migratoria y delitescente; afecta varias articulaciones grandes y ocasionalmente las pequeas; aparece en una, y despus de dos o tres das cambia a otra sin dejar secuelas en la primera

La fiebre reumtica ocurre con mayor frecuencia entre los siete y los 15 aos de edad; puede afectar al adulto joven, pero la ocurrencia del primer brote despus de los 30 aos es excepcional

Cuadro 256-1. Criterios de Jones (revisados) para el diagnstico de fiebre reumtica* Mayores Menores Mayores Menores VSC acelerada o PCR + P-R largo en el electrocardiograma

Nodulos subcutneos Carditis Fiebre Poliartritis Artralgias Corea Fiebre reumtica previa o Eritema marginado Valvulopata reumtica previa

*Dos criterios mayores ms uno menor, o dos menores ms uno mayor, establecen el diagnstico si hay evidencia de infeccin estreptoccica previa. (VSC, velocidad de sedimentacin globular; PCR, protena C reactiva.)

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO Cuadro 256-2. Criterios diagnsticos de carditis reumtica Aparicin de soplos nuevos o cambio en las caractersticas de los previos Aumento del tamao cardiaco en radiografas Frote pericrdico o derrame pericrdico en ecocardiograma Signos de insuficiencia cardiaca

En todos los casos se requieren pruebas de infeccin estreptoccica reciente, como antiestreptolisinas O >250 U Todd u otro anticuerpo, o cultivo de exudado farngeo con estreptococo. Cuando slo hay corea se diagnostica "corea pura". Tratamiento La finalidad del tratamiento consiste en: a. Erradicacin del estreptococo con penicilina procanica (800 000 U/da, por diez das) o penicilina benzatnica (1.2 millones U en aplicacin nica). Si hay alergia a penicilina, la eritromicina es buena alternativa. b. Acido acetilsaliclico (100 mg/kg de peso/da en nios, 6 g/da en adultos). Si hay carditis que no se resuelve con cido acetilsaliclico, est indicada la prednisona (60 a 120 mg/da). c. Si hay insuficiencia cardiaca se aade digital. La corea se trata con fenotiacnicos o diazepam. En la profilaxis de reinfeccin estreptoccica, adems de las medidas higinicas se aconseja administrar penicilina benzatnica en dosis de 1.2 millones de U cada mes al menos durante cinco aos en adultos; la teraputica en nios se contina cuando menos hasta los 18 aos de edad.
LECTURAS RECOMENDADAS
Frati Munari A. Artritis reactivas. En: Lavalle C, Bravo G, Miranda J (ed). Reumatologa Clnica. 2a ed. Mxico: Limusa, 1990;273. Frati Munari A. Fiebre reumtica. En: Lavalle C, Bravo G, Miranda J (ed). Reumatologa Clnica. 2a. ed. Mxico: Limusa, 1990:471. Hermann E, Meyer zum Bschenfelde KH. Specific immune responses' to aetiological exogenous agents in reactive arthritis and other spondyloarthropathies. Rheum Europe (EULAR) 1995;25(supl 2): 251 Toivanen P, Toivanen A. Bacterial or reactive artritis? Rheum Europe (EULAR) 1995;24(supl 2):253

257 Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

INTRODUCCIN Los anticuerpos antifosfolpidos son un grupo de autoanticuerpos que se dirigen contra una amplia gama de fosfolpidos, por lo general con carga negativa. Su presencia en el suero del hombre se relaciona con diversos trastornos vasculares que se conocen en forma genrica como sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.

SNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS

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Los sucesos que precedieron a la integracin del sndrome de anticuerpos antifosfolipidos son: a) deteccin de reacciones seroluticas falsas positivas en algunos pacientes con enfermedades autoinmunitarias, sobre todo lupus eritematoso generalizado; b) descubrimiento de un inhibidor de la coagulacin ("anticoagulante lpico") en sujetos con lupus eritematoso generalizado; c) asociacin paradjica de anticoagulante lpico con eventos trombticos; d) vinculacin de anticoagulante lpico y reacciones seroluticas falsas positivas con abortos espontneos y prdida fetal recurrente; e) demostracin, mediante anticuerpos monoclonales, de que los anticuerpos antifosfolipidos se dirigen contra fosfolpidos con carga amnica (y de manera ocasional zwiterinica), yf) deteccin por Nigel Harris de anticuerpos anticardiolipina mediante radioinmunoanlisis de fase slida. Lo anterior permiti conformar el sndrome de anticuerpos antifosfolipidos, que se define como un trastorno caracterizado por trombosis vascular recurrente e inexplicable, prdida fetal recurrente y en ocasiones trombocitopenia, que coincide con anticuerpos antifosfolipidos positivos cuando menos en dos determinaciones. El sndrome de anticuerpos antifosfolipidos puede ser primario o coexistir con otras enfermedades (sndrome de anticuerpos antifosfolipidos secundario). Las enfermedades que se vinculan con mayor frecuencia a este trastorno son lupus eritematoso generalizado, esclerosis sistmica progresiva e infeccin por VIH. Se desconoce su prevalencia, pero casi puede afirmarse que es ms comn en mujeres; sin embargo, hay un sesgo de seleccin, ya que uno de los criterios diagnsticos se presenta slo en mujeres y adems la enfermedad con que ms se vincula es lupus eritematoso generalizado, que tiene franco predominio en el sexo femenino. Se desconocen otros factores epidemiolgicos, como distribucin mundial, grupos etreos en que se presenta, factores predisponentes o agravantes y evolucin.

El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos es un trastorno caracterizado por trombosis vascular recurrente e inexplicable, prdida fetal recurrente y en ocasiones trombocitopenia, que coincide con anticuerpos antifosfolpidos positivos en cuando menos dos determinaciones

El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos puede ser primario o coexistir con otras enfermedades (sndrome de anticuerpos antifosfolpidos secundario)

PATOGENIA Se desconocen los mecanismos fisiopatolgicos precisos; no obstante, tres de ellos tienen mayor comprobacin experimental y por lo mismo mayor aceptacin: 1. Aumento de la adhesividad plaquetaria, que se incrementa al inhibirse la liberacin de cido araquidnico del endotelio vascular y en consecuencia disminuir la prostaciclina(PGI2). 2. Inhibicin de la protena "C" por interferencia en la interaccin de los fosfolpidos con la trombomodulina. 3. Interferencia en la formacin del complejo activador de protrombina mediante apolipoprotena H, tambin denominada glucoprotena beta-2 (cofactor). Se ignora la ponderacin de los mecanismos anteriores y la secuencia exacta de los acontecimientos. Se han propuesto otros factores tromboflieos, pero los datos no son consistentes. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Los anticuerpos antifosfolpidos se pueden identificar mediante: a) VDRL falsa postitiva; b) determinacin de anticoagulante lpico, y c) presencia de anticuerpos anticardiolipina. Las pruebas para los tres casos tienen sensibilidad y especificidad diferente; los anticuerpos que se detectan son distintos y se dirigen contra diferentes epitopes. La menos sensible y especfica es la VDRL falsa positiva; es requisito que el suero reaccione en forma negativa a las pruebas confirmatorias de infeccin por Treponema pallidum. En diversos estudios se ha detectado que la reaccin serolutica falsa positiva no incrementa el riesgo de trombosis o muerte fetal; adems, no se ha demostrado correlacin entre anticuerpos anticardiolipina y VDRL falsa positiva, por lo que en la actualidad no se considera que esta ltima prueba sea til para diagnosticar sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. El anticoagulante lpico identifica a una familia de anticuerpos antifosfolpidos presentes en suero; puede tratarse de anticuerpos IgG o IgM que interfieren con las reacciones de coagulacin dependientes de fosfolpidos. Las pruebas para determinar
Los anticuerpos antifosfolpidos se pueden identificar por VDRL falsa positiva; determinacin de anticoagulante lpico, y presencia de anticuerpos anticardiolipina

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Se sospecha anticoagulante lpico cuando hay alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina, tiempo del veneno de la vbora de Russell o tiempo de coagulacin con caoln

Puede haber anticuerpos anticardiolipina (aunque en ttulos bajos) en el suero de diversas enfermedades, entre las que destacan algunos padecimientos autoinmunitarios y enfermedades infecciosas

anticoagulante lpico evalan la capcidad de los anticuerpos antifosfolpidos para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) activado mediante inhibicin de la conversin de protrombina en trombina o activacin del factor X. Se sospecha anticoagulante lpico cuando hay alargamiento del TPT, tiempo del veneno de la vbora de Russell o tiempo de coagulacin con caoln. Si cualquiera de estos tiempos se prolonga, la prueba debe repetirse con adicin de plasma normal. Si la prueba se normaliza, debe interpretarse como deficiencia de factores de coagulacin; por lo contrario, si los tiempos permanecen anormales, se interpreta como positiva para anticoagulante lpico o bien para algn otro inhibidor endgeno de la coagulacin. La presencia de anticoagulante lpico se confirma por normalizacin de la prueba de coagulacin anormal tras aadir plaquetas o plasma con exceso de fosfolpidos, los cuales se unen a los anticuerpos. Los anticuerpos anticardiolipina determinan tres isotipos de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) que pueden detectarse por radioinmunoanlisis de fase slida o por la prueba de inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA). Los isotipos especficos son IgG e IgM. Puede haber anticuerpos anticardiolipina (aunque en ttulos bajos) en el suero de diversas enfermedades, entre las que destacan algunos padecimientos autoinmunitarios y enfermedades infecciosas. Cuando se utiliza radioinmunoanlisis de fase slida, los ttulos diagnsticos son de 20 o ms unidades antifosfolpido. La prueba con ELISA vara entre los distintos laboratorios, por lo que requiere estandarizarla en cada uno; se considera positiva cuando los ttulos estn por arriba de dos desviaciones estndar. MANIFESTACIONES CLNICAS Trombosis venosa Las trombosis venosas se pueden presentar en cualquier vena, aunque los sitios ms comunes son venas superficiales y profundas de extremidades inferiores. Algunos de estos pacientes presentan tromboembolias pulmonares y hay informes de hipertensin arterial pulmonar debido a tromboembolias de repeticin. Otros sitios de trombosis venosa pueden ser venas plvicas, renales y mesentricas, as como vena porta, heptica y cava inferior. Trombosis arterial

Las manifestaciones ms frecuentes de enfermedad arterial son infarto cerebral y episodios de isquemia cerebral transitoria

Las manifestaciones ms comunes de enfermedad arterial en el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos son infarto cerebral y episodios de isquemia cerebral transitoria. Los infartos cerebrales pueden ser asintomticos pero repetitivos, y pueden conducir a demencia cerebral multiinfartos. Es muy probable que la enfermedad descrita por Sneedon (sndrome de Sneedon) corresponda al sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, ya que se caracteriza por demencia y livedo reticularis. Otros sitios de trombosis arterial son arterias retinianas, coronarias, braquiales y mesentricas. Trombosis de vasos medianos y pequeos Algunos pacientes con sndrome de anticuerpos antifosfolpidos cursan con trombosis de los pequeos vasos intrarrenales, que puede manifestarse por hipertensin arterial sistmica o insuficiencia renal. En ocasiones hay necrosis cutnea por trombosis de arteriolas, vnulas y capilares drmicos. Desde el punto de vista histolgico, las lesiones son semejantes a las que se encuentran en la coagulacin intravascular diseminada y en la prpura trombtica trombocitopnica. Embarazo Las complicaciones maternofetales del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos pueden presentarse en cualquier etapa de la gestacin; las ms frecuentes son prdida fetal,

SNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS Cuadro 257-1. Criterios de diagnstico para sndrome de anticuerpos antifosfolpidos* Clnicos Trombosis venosa Trombosis arterial Prdida fetal inexplicada Trombocitopenia De laboratorio "Anticoagulante lpico" Anticardiolipina IgC >20 U GPL Anticardiolipina IgM >20 U GPL

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* Se requieren por lo menos un dato clnico y uno de laboratorio para establecer el diagnstico. La anormalidad de laboratorio debe ser positiva por lo menos en dos ocasiones con ocho semanas de diferencia. GPL, glucoprotena.

toxemia, retardo del crecimiento in tero y sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del recin nacido. Los infartos placentarios son hallazgos comunes. Otras manifestaciones En el sistema nervioso central suelen ocurrir diversas alteraciones en las que no se ha logrado comprobar trombosis, como corea, epilepsia, migraa, mielitis transversa y polirradiculoneuritis semejante al sndrome de Guillain-Barr. Se ha detectado lesin en las vlvulas cardiacas, sobre todo en la mitral y la artica, pero casi siempre cuando el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos se vincula con lupus eritematoso generalizado. Tambin puede haber lceras estelares en la piel, livedo reticularis, prueba de Coombs positiva y trombocitopenia, que de manera excepcional es sintomtica. DIAGNOSTICO Los criterios para el diagnstico se anotan en el cuadro 257-1. El diagnstico debe sospecharse en pacientes jvenes que cursen con trombosis vascular inexplicable. El diagnstico diferencial debe hacerse sobre todo con aterosclerosis acelerada, vasculitis sistmica, endocarditis infecciosa, deficiencia de protena C, deficiencia de protena S, deficiencia de antitrombina III, sndrome nefrtico y neoplasia oculta. TRATAMIENTO En primer lugar se deben eliminar o reducir los factores de dao vascular o predisponentes de trombosis (p. ej., controlar la hipertensin arterial, abandonar el tabaquismo, evitar el uso de estrgenos). Los cuadros agudos deben tratarse de la manera acostumbrada (con anticoagulacin en trombosis venosa). An no hay estudios controlados ni acuerdo sobre el tratamiento adecuado para sujetos que sufrieron algn evento trombtico; de manera aislada y en combinaciones se emplean cido acetilsaliclico, heparina, warfarina, prednisona, inmunosupresores, inmunoglobulinas por va intravenosa y plasmafresis. En general, el cido acetilsaliclico es til en la trombocitopenia y para prevenir trombosis secundarias. Hasta la fecha, la teraputica ms eficaz consiste en mantener un cociente de coagulacin (INR) igual o mayor a 3 mediante el empleo de warfarina sdica. En la afeccin del sistema nervioso central al parecer es til el empleo de inmunosupresores. LECTURAS RECOMENDADAS
Asherson RA, Khamashta MA, Ordi-Ros J, et al. The primary antiphospholipid syndrome: features of patients with raised anticardiolipin antibodies and no other disorder. Ann Rheum Dis 1989;48:362. Gharavi AE, Harris EN, Asherson RA, Hughes GRV. Anticardiolipin antibodies: isotype distribution and phospholipid specificity. Ann Rheum Dis 1987;46:1. Infante-Rivard C, Davis M, Gauthier R, Rivard GE. Lupus anticoagulants, anticardiolipin antibodies and fetal loss. A case-control study. N Engl J Med 1991 ;325:1063. Kamashta MA, Cuadrado J, Mujic F, Taub NA, Hunt BJ, Hughes GRV. The management of thrombosis in the antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med 1995;332:993. PetriM. Diagnosis of antiphospholipid antibodies. Diagnosis issues. Rheum Dis Clin North Am 1994;20:443. El diagnstico debe sospecharse en pacientes jvenes que cursen con trombosis vascular inexplicable

Seccin XVII

Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

Director de rea:

Humberto A. Prez Muoz

258.

ANEMIA

LEUCOCITOSIS

Carlos Bazn Prez Rubn Aldrete Vzquez

259. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO 265.

Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez

LEUCOPENIA

Carlos Bazn Prez Rubn Aldrete Vzquez

260. ANEMIA HEMOLITICA

Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez

266 . EOSINOFIUA

Carlos Bazn Prez Rubn Aldrete Vzquez

261 . A N E M I A APLASICA

Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez 267. TROMBOCITOSIS Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez
268. TROMBOCITOPENIA

Carlos Bazn Prez Rubn Aldrete Vzquez 262 . ESPLENOMEGALIA E

HIPERESPLENISMO

Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez

263. POLICITEMIA

Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez

269. DEFECTOS DE LA COAGULACIN

Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez

264.

Humberto A. Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez

270.

COAGULACIN INTRAVASCULAR

275.

ENFERMEDAD DE HODGKIN

DISEMINADA

Gabriel Flores Montiel Humberto A. Prez Muoz

271 . HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

Enrique Gonzlez Montoya Silvia M. A. Corona Lpez

276. LINFOMAS NO HODGKIN

Humberto A. Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez

272. PORFIRIAS

Silvia M. A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya Joaqun Lpez Barcena Juan Jos Indaberea
277. OTROS TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS

Humberto A. Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez

273. LEUCEMIAS AGUDAS

Enrique Gonzlez Montoya Silvia M. A. Corona Lpez

274. LEUCEMIAS CRNICAS

Silvia M. A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya 278. MlELOMA MLTIPLE Silvia M. A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya Sergio R. Salinas Salazar

Enrique Gonzlez Montoya Silvia M. A. Corona Lpez

258 Anemia
Carlos Bazn Prez Rubn Aldrete Vzquez

DEFINICIN El trmino anemia se refiere tericamente a reduccin de la masa de eritrocitos, pero desde el punto de vista prctico seala la disminucin de la concentracin de hemoglobina, la cual se relaciona en forma directa con variables fisiolgicas y cuya funcin ms importante es la capcidad de transportar oxgeno. Los valores normales de hemoglobina varan segn la edad del individuo, sexo y altura sobre el nivel del mar del lugar de residencia, ya que a mayor altura menor presin parcial de oxgeno, por lo que se requiere mayor concentracin de hemoglobina para igual eficacia en el transporte de oxgeno (cuadro 258-1).
La OMS define anemia en la mujer cuando el hematcrito es menor de 36% y la hemoglobina est por debajo de 12 g/100 ml; en el varn se considera anemia si el hematcrito es menor de 39% y la hemoglobina menor de 13 g/100 mililitros. Para dar validez a estos criterios se les debe sumar la altura sobre el nivel del mar del lugar de residencia

MANIFESTACIONES CLNICAS La expresin de la enfermedad es muy amplia, ya que puede ser desde asintomtica, que se descubre como hallazgo de laboratorio en exmenes de escrutinio, hasta de evolucin hiperaguda, en la cual las lesiones vasculares extensas condicionan el padecimiento y producen choque hipovolmico que puede causar la muerte en pocos minutos. Se conoce como sndrome anmico al conjunto de signos y sntomas que se atribuyen a hipoxia tisular (disnea, palidez, astenia, angina, insuficiencia cardiaca, desorientacin y, en casos graves, coma). Su intensidad depende de la velocidad en que ocurre la reduccin de hemoglobina, por lo cual, desde el punto de vista clnico, se puede clasificar en anemia aguda o crnica; ste ser el primer paso para establecer el diagnstico e incluso el tratamiento inicial (cuadro 258-2).
En los pacientes de la tercera edad se estima que 20% de los ingresos hospitalarios corresponden a anemia vinculada con otra patologa El diagnstico de anemia depender del mtodo fisiolgico, morfolgico y probabilstico

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS Anemia con disminucin del hierro srico y transferrina

Los pacientes que sufren infeccin grave, neoplasias malignas o inflamacin crnica desarrollan anemia semanas despus, independiente de cualquier dao a la mdula sea o complicacin hematolgica especfica de la enfermedad inicial. Hay ligera reduccin

Los pacientes que sufren infeccin grave, neoplasias malignas o inflamacin crnica desarrollan semanas despus anemia independiente de cualquier dao a la mdula sea o complicacin hematolgica especifica de la enfermedad inicial

Cuadro 258-1. Valores normales de hemoglobina, hematcrito y volumen corpuscular Sexo Mujeres Varones

Hemoglobina

Hematcrito

Volumen corpuscular medio

1227

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO Cuadro 258-2. Diferencias fisiopatolgicas de la anemia Aguda Tiempo de aparicin Tolerancia a la actividad fsica Consecuencias clnicas Volumen sanguneo Casto cardiaco Resistencias perifricas Velocidad de circulacin Retorno venoso Horas o das Escasa o nula Hipovolemia Disminucin de 20% o mayor Disminuido Aumentadas Disminuida o normal Disminuido Cromo Meses o aos Normal o leve Hipoxia Normal o aumentado Aumentado Disminuidas Aumentada Aumentado

de la vida media de los eritrocitos, y la compensacin por parte de la mdula sea es inadecuada, lo cual sugiere que la reticulocitopenia resulta de defecto en la proliferacin celular ms que de hemlisis. La anemia por lo general es moderada (hematcrito entre 28 y 32%) y normoctica-normocrmica. Los estudios de cintica del hierro revelan hierro srico y niveles de transferrina bajos que contrastan con los resultados de anemia por deficiencia de hierro, en que los bajos niveles de hierro se acompaan de niveles altos de transferrina. Se conocen algunos mecanismos que desvan el flujo de hierro y lo mantienen parcialmente utilizado. En casos de infeccin sistmica o presencia de clulas malignas, ambos factores agresores dependen del hierro para continuar su desarrollo, de tal forma que la reduccin de los niveles sricos de ese mineral los priva de un nutriente bsico o al menos reduce su aporte, por lo que se puede decir que es una forma de inmunidad nutricia. La anemia es consecuencia de las defensas del organismo contra la invasin. Tambin se ha planteado que la lactoferrina, la interleucina-1 y el factor de necrosis tumoral son copartcipes de la anemia vinculada con enfermedades crnicas. Adems, deber considerarse la desnutricin, que por diferentes razones, casi siempre mltiples, se presenta en este tipo de padecimientos y favorece la anemia. Anormalidades de la mdula sea La mdula sea revela o demuestra con cierta frecuencia el origen de la enfermedad primaria cuando hay padecimientos infecciosos. En los macrfagos de la mdula sea se han identificado hongos (Candida albicans, Histoplasma capsulatum), tuberculosis y kala-azar; los granulomas de la mdula sea suelen ser un signo caracterstico de la tuberculosis diseminada, sobre todo en sujetos con algn tipo de inmunodepresin (congnita o adquirida). En los medios adecuados se pueden cultivar bacilos de la tuberculosis, hongos de la histoplasmosis y bacterias de la familia Salmonella. El citomegalovirus tambin puede originar granulomas, pero su desarrollo es muy difcil y a menudo es parte de la infeccin sistmica en pacientes con SIDA. Inhibicin de la eritropoyesis por cncer
Las neoplasias se relacionan con inhibicin de la eritropoyesis normal; esto puede deberse a infiltracin de la mdula sea, pero el factor principal es la liberacin de factor de necrosis tumoral

Se sabe que el crecimiento de clulas malignas, tanto in vitro como in vivo, se relaciona con inhibicin de la eritropoyesis normal; sin embargo, el mecanismo an es controvertido, ya que algunos pacientes reaccionan mal a la aplicacin de eritropoyetina parenteral y en otros esta teraputica es eficaz. Al parecer el elemento principal en el desarrollo de anemia es la liberacin de factor de necrosis tumoral, aunque tambin se debeconsiderar la posible infiltracin de mdula sea, como en tumores de prstata, mama y carcinoma de clulas pequeas del pulmn. Adems, contribuyen a este fenmeno la hipoxia grave y las prdidas anormales de nutrimentos. La anemia hemoltica autoinmunitaria con frecuencia acompaa a las enfermedades linfoproliferativas; tambin ocurre, aunque rara vez, en tumores slidos. En ancianos con anemia hemoltica autoinmunitaria debe investigarse neoplasia oculta dependiendo de los factores de riesgo del paciente.

ANEMIA

1229

Anemia relacionada con hepatopatas En las formas agudas y crnicas de enfermedades hepticas hay grados variables de aumento de la presin portal, con la resultante esplenomegalia congestiva que potencialmente puede originar anemia, leucopenia y trombocitopenia. La compensacin que debiera tener la mdula sea est alterada o ausente debido a deficiencias nutricionales o vitamnicas; adems, la mdula comparte con el hgado toxicidad por alcohol. En las hepatopatas suele dificultarse delinear las causas, y aun el grado de anemia, ya que hay hemodilucin secundaria al estado de hiperreninemia como reaccin a la esplenomegalia y la enfermedad heptica, as como aumento de las concentraciones de factor natriurtico. La reticulocitosis puede representar el cese de la agresin a la mdula sea causada por alcohol, as como reaccin a una adecuada nutricin o reemplazo de sustancias hematnicas, o incluso compensacin al sangrado del tubo digestivo. La hiperbilirrubinemia, el aumento de la deshidrogenasa lctica en suero y la reduccin de haptoglobinas pueden ser slo una respuesta a la enfermedad heptica, y no necesariamente resultado de la hemolisis. Como el hgado sano es el principal almacn de hierro, en caso de hepatopatas hay aumento engaoso de hierro srico y ferritina proporcional a la magnitud del dao. Todas estas alteraciones hepticas relacionadas con anemia complican la interpretacin de los parmetros hematolgicos, y obligan a investigar la dinmica y la patogenia multifactorial. Alcohol y hematopoyesis La ingestin intensa de alcohol durante una semana o ms produce vacuolizacin de los precursores de la serie roja en mdula sea, semejante a la derivada por toxicidad por cloranfenicol y estados hiperosmolares. La ingestin moderada pero crnica de bebidas alcohlicas produce macrocitosis sin cambios megaloblsticos en mdula sea, condicin que puede persistir hasta dos semanas luego de suspender la ingestin de etanol. No se han determinado con precisin los mecanismos de estos trastornos, que aparecen en ausencia de dficit vitamnico o alteraciones de la composicin de los lpidos de la membrana celular. La importancia de estos cambios radica en su utilidad para el diagnstico de alcoholismo. El etanol tiene efecto txico directo sobre las clulas hematopoyticas, igual que el acetaldehdo, uno de sus productos de degradacin; ambos inhiben el crecimiento de las colonias eritroides in vitro. El efecto antifolato del alcohol, as como su interferencia en la recirculacin enteroheptica de folatos y su anlogo metiltetrahidrofolato, son otros tipos de agresin a la mdula sea. A la conjuncin de estas agresiones en alcohlicos se suma con frecuencia una dieta inadecuada, por lo que se produce anemia megaloblstica, que es la forma ms comn del trastorno en estos sujetos. Una vez que cesa la ingestin de alcohol y se proporcionan suplementos nutritivos en forma adecuada (mediante alimentacin o aporte farmacolgico), se revierten con rapidez los cambios megaloblsticos, e incluso la mdula puede responder con reticulocitosis acentuada que en ocasiones puede malinterpretarse como evidencia de hemolisis, sobre todo si el paciente est ictrico y anmico. La reticulocitosis con hgado graso o hipertrigliceridemia en alcohlicos se conoce como trada del sndrome de Zieve (anemia hemoltica transitoria del alcohlico). Anemia de las enfermedades renales La anemia de tipo normoctico-normocrmico es una condicin frecuente tanto en la falla renal aguda como en la crnica, y es causa importante de morbilidad en pacientes con nefropata. Aunque la anemia en estos sujetos es de origen multifactorial, la principal causa es deficiencia de eritropoyetina, proporcional a la gravedad del dao renal. Se requieren transfusiones con relativa frecuencia cuando no se dispone de eritropoyetina recombinante, que es el frmaco de eleccin, dado que el alto costo de este medicamento restringe su uso a casos seleccionados; adems, no es indispensable para todos los
En las formas agudas y crnicas de las enfermedades hepticas hay grados variables de aumento de la presin portal, con la resultante esplenomegalia congestiva, que puede originar anemia, leucopenia y trombocitopenia

El etanol tiene efecto txico directo sobre las clulas hematopoyticas, igual que el acetaldehdo, uno de sus productos de degradacin; ambos inhiben el crecimiento de las colonias eritroides in vitro

La anemia de tipo normocticonormocrmico es una condicin frecuente tanto en la falla renal aguda como en la crnica, y es causa importante de morbilidad en pacientes con nefropata. Aunque la anemia en estos sujetos es de origen multifactorial, la principal causa es deficiencia de eritropoyetina, proporcional a la gravedad del dao renal

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

La anemia puede empeorar en los pacientes con nefropata que se encuentran en dilisis y no reciben administracin de hierro y cido lico; esto se debe a que el folato es dialzable, y si a la dieta estricta se suma desnutricin del enfermo, el resultado lgico ser mayor grado de anemia

enfermos, ya que los niveles altos de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) y la desviacin hacia la derecha de la curva de disociacin de oxgeno dan a los eritrocitos del paciente urmico mayor eficacia para el transporte de oxgeno, en comparacin con sujetos normales. La anemia suele manifestarse cuando la depuracin de creatinina se encuentra entre 35 y 45 ml/min, aunque no hay correlacin directa entre la gravedad de la retencin azoada y el grado de anemia. Cabe sealar que los pacientes con dao renal solo o de predominio intersticial, tienen cifras mayores de hemoglobina en comparacin con sujetos con los mismos niveles de azoados pero con falla renal de origen glomerular. Cuando hay sndrome urmico, los niveles de hemoglobina son de 7 a 8 g/100 ml, si el sujeto no tiene prdidas anormales. En sujetos anfricos, la nica fuente de eritropoyetina, en cantidades muy reducidas, es el hgado. Numerosos estudios han demostrado que la intensidad del tratamiento dialtico es proporcional a la mejora de la anemia. A la dilisis se le atribuye la posibilidad de eliminar proteasas, sustancias que actan como inhibidores de la eritropoyesis, entre las que destacan la neuraminidasa y la espermina; a estas partculas (y quiz a algunas otras) se les denomina molculas de peso intermedio o molculas medias (500 a 5 000 daltons). Es claro que los sujetos que se encuentran en programas de dilisis peritoneal continua ambulatoria alcanzan los mejores niveles de hemoglobina; esto se debe a que dicho mtodo es ms eficaz para depurar las sustancias mencionadas, lo que no es mejor cuando se hace por hemodilisis, la cual por s misma representa prdida crnica de sangre, aunque controlada. Estudios con eritropoyetina humana recombinante han confirmado la funcin fundamental de la deficiencia de eritropoyetina en la anemia nefroptica, ya que con el uso de ese frmaco se observaron resultados exitosos tanto en pacientes que se sometieron a dilisis (de cualquier tipo) como en los que an reciban tratamiento mdico no dialtico. El control ha sido bastante benigno, ya que no hay pruebas de que el desarrollo de anticuerpos contra la eritropoyetina disminuya su efectividad. No obstante, en ocasiones pueden empeorar tanto la hipertensin arterial como la insuficiencia cardiaca, y es muy probable que esto ocurra por incremento de la masa eritrocitaria, a pesar de que no hay aumento paralelo del volumen plasmtico. Aunque el tratamiento con eritropoyetina revierte la anemia, el componente hemoltico persiste por un factor extracorpuscular (es bien sabido que el eritrocito de un paciente con insuficiencia renal crnica que se trasfundiera a un sujeto sano tendra supervivencia normal). La vida media del eritrocito se reduce de manera significativa cuando los niveles de nitrgeno de la urea en sangre son de 100 mg/100 ml o mayores, y es muy probable que existan otros factores vinculados. La anemia de los pacientes con nefropata puede empeorar si se encuentran en dilisis y no se les administra hierro y cido flico, ya que el folato es dializable, y si a la dieta estricta se suma desnutricin del enfermo, el resultado lgico ser mayor grado de anemia. El dficit de hierro por lo general es ms grave cuando el sujeto tiene prdidas hemticas a travs del tubo digestivo, ya sea por enfermedad coexistente (ulcera pptica o gastritis) o por trastornos relacionados (ditesis hemorrgica por disfuncin plaquetaria). La mayora de los pacientes requieren suplementos hematnicos (hierro, cido flico), y cuando un individuo no responde al uso de eritropoyetina puede ser condicionado por dficit de estos nutrimentos. En el paciente sometido a hemodilisis, adems de la pequea prdida crnica es necesario considerar la toxicidad por acumulacin de aluminio a causa de anemia hipocrmica microctica, la cual se debe a interferencia de dicho metal con la eritropoyesis; esto puede evitarse con el uso de agua desionizada durante el procedimiento. Los pacientes que desarrollen toxicidad por aluminio deben tratarse con desferrioxamina. La ingestin crnica de anticidos tambin puede contribuir a la acumulacin de aluminio para unirlo a fosfatos, aun en pacientes no sometidos a hemodilisis. Hipotiroidismo y anemia En el paciente con hipotiroidismo hay menor consumo de oxgeno; en consecuencia, la masa eritrocitaria se reduce. Esta anemia suele ser macroctica, y en mujeres se le

ANEMIA

1231

puede sumar deficiencia de hierro por menstruaciones abundantes de diversa causa. En casos no tratados y de larga evolucin puede haber cambios graves de la mdula, que se revierten mediante tratamiento con reemplazo de hormonas tiroideas y hematnicos. Hipertiroidismo y anemia Esta enfermedad puede complicarse con anemia macroctica, que por efecto de las hormonas tiroideas incrementa el consumo de cido flico para aumentar la masa eritrocitaria. No es rara la coexistencia de enfermedad de Graves y anemia perniciosa, ambas de origen inmunitario semejante. Hiperparatiroidismo y anemia Cuando la hormona paratiroidea induce remodelacin de hueso, el contenido de la mdula sea reduce la capcidad de sta, y 5 a 20% de los casos cursan con anemia normoctica-normocrmica con precursores normales en la biopsia de mdula sea. Si el hiperparatiroidismo es secundario, como en pacientes con insuficiencia renal crnica, la anemia grave tiene mayor correlacin con mielofibrosis por el exceso de dicha hormona que induce remodelacin sea. Anorexia nerviosa y anemia Si bien esta enfermedad no es comn en Mxico, hay que considerarla cuando se evale a una mujer joven con datos de desnutricin que se acompaan de anemia. La mdula sea revela hipoplasia de grados variables, como la de cualquier otro paciente con desnutricin caloricoprotenica. En el frotis de sangre perifrica se hallan mltiples anormalidades, ninguna caracterstica, e incluso puede manifestarse como pancitopenia; el diagnstico se hace por exclusin. Anemia en ancianos Se sabe que el hallazgo de anemia es ms frecuente conforme aumenta la edad; sin embargo, en estudios con sujetos bien nutridos no se ha demostrado la existencia de "anemia fisiolgica del anciano o del envejecimiento". Adems, los niveles de eritropoyetina no son distintos a los de jvenes sanos. Los cambios que se observan en ancianos con anemia son idnticos a los de sujetos desnutridos, por lo que debe considerarse esta posibilidad siempre como parmetro de enfermedad, incluso de neoplasia oculta u otra enfermedad sistmica. Anemia del embarazo Durante el primero y segundo trimestres del embarazo hay expansin fisiolgica del volumen plasmtico de la madre, lo que ocasiona reduccin del hematcrito cercana a 30%; para compensarla, aumenta la produccin de eritrocitos, lo que puede favorecer el consumo de depsitos de hierro y cido flico, que si son insuficientes precipitan la aparicin de anemia. Por ello se acepta de manera universal la administracin de cantidades adicionales de hematnicos durante el embarazo, e incluso desde antes para saturar los depsitos. Enfermedades de la colgena La anemia es el hallazgo ms comn en pacientes con lupus eritematoso generalizado, que es un estado de inflamacin crnica y sistmica en que se liberan sustancias como
Durante el primero y segundo trimestres del embarazo hay expansin fisiolgica del volumen plasmtico de la madre, lo que ocasiona reduccin del hematcrito cercana a 30%; para compensarla, aumenta la produccin de eritrocitos, lo que puede favorecer el consumo de depsitos de hierro y cido flico, que si son insuficientes precipitan la aparicin de anemia En el anciano sucede anemia por desnutricin, neoplasia oculta o enfermedad sistmica

1232

ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

Los pacientes con enfermedades de la colgena (lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoidea, escleroderma y sndromes de sobreposicin) tienen condiciones mltiples que favorecen la anemia y que deben considerarse cuando reciban tratamiento

interleucinas, factor de necrosis tumoral y caquectinas, que interfieren en forma directa con la eritropoyesis y reducen la vida media de los eritrocitos circulantes. En forma aislada, tambin se ha demostrado mielofibrosis vinculada con lupus eritematoso generalizado. La vinculacin clsica de anemia por deficiencia de hierro y anemia de enfermedades crnicas es la artritis reumatoidea. La necesidad de utilizar AINE como parte del tratamiento sintomtico complica el tratamiento, ya que favorece las prdidas por va gstrica. La naturaleza inflamatoria de la enfermedad genera anemia sideropnica con la consiguiente sobrecarga de hierro al sistema reticuloendotelial.

Anemia por grandes quemaduras

En sujetos con lesiones por calor extensas y graves ocurren deformaciones morfolgicas en los eritrocitos que dan lugar a hemlisis y multifragmentacin, y se detectan hemoglobinemia y hemoglobinuria. DIAGNOSTICO
Las causas de anemia consisten en reduccin del uso de hierro por inflamacin crnica; ingesta crnica de AINES, lo cual favorece la hemorragia aguda o crnica por el tubo digestivo; hemlisis por autoanticuerpos; afeccin medular por medicamentos

Al evaluar a un paciente con anemia, el objetivo principal del mdico clnico es hacer un diagnstico adecuado antes de iniciar cualquier recurso teraputico (cuadro 258-3), precisando el tipo de anemia y la etiologa ms probable. Lo anterior debe realizarse con el menor nmero posible de exmenes, en el tiempo ms corto, con las menores molestias para el paciente y al menor costo posible. Una vez establecido el diagnstico de anemia, es indispensable clasificarla, de acuerdo con los ndices eritrocitarios, en: a) macroctica; b) normoctica, y c) microctica (figs. 258-1 a 258-3).
IMPLICACIONES PSICOSOCIALES

Como la mayora de las anemias ocurren en mujeres en edad frtil, y se relacionan sobre todo con el embarazo, la lactancia, menstruacin abundante o ingestin inadecuada de nutrimentos, son pocas las ocasiones en que la enfermedad obliga a un estudio profundo; pero cuando hay causa grave de anemia, es fundamental explicar al paciente la importancia de establecer un diagnstico preciso antes de iniciar un tratamiento emprico. En el anciano (ya sea mujer o varn) es mayor la posibilidad de encontrar un padecimiento crnico que explique la anemia, por lo que el mdico clnico debe ser muy cuidadoso en la evaluacin.

COSTO-BENEFICIO

La anemia afecta de manera considerable la salud del paciente, lo que influye en su vida diaria, trabajo y economa. Por otro lado, no se ha demostrado que la teraputica emprica sea superior a evaluaciones diagnsticas con la profundidad que cada caso requiera. El mdico clnico debe evaluar con claridad las pruebas disponibles en cuanto a

Cuadro 258-3. Niveles de decisin para el tratamiento de la anemia Hematcrito de 30 a 36% o hemoglobina de 8 a 12 g/100 ml: por lo general no hay que establecer acciones; en presencia de aparato cardiopulmonar normal, la actividad fsica moderada se tolera bien Hematcrito de 14 a 30% o hemoglobina de 4.5 a 8 g/100 ml: se requiere establecer acciones a la brevedad posible y segn el cuadro clnico. Deben iniciarse los mtodos diagnsticos, de ser posible antes de iniciar la teraputica Hematcrito menor de 14% o hemoglobina menor de 4.5 g/100 ml: deben establecerse acciones mdicas inmediatas, independientemente de la edad o causa de la anemia

Frotis normal
Cifra de
f tlC lJlOCltOS

Prdida de

sangre

Anemia por
ifiCflTlntc de la

Revisar
> 15% produccin de
eritrocitos

el frotis Revisar algoritmo de anemia hemoltica

(fig. 260- 1 )

Frotis con
hemlisis

Destruccin de eritrocitos

Anemia hemoltica

Anemia aplsica

Revisar algoritmo de anemia aplsica

(fig . 261 -1 )

Anemia

Revisar la

normoctica (VCM, 82 a 98)

cantidad de reticulocitos

Aplasia pura de la serie roja

Clulas anormales

Mieloma Linfoma Leucemia

Anemia por dilucin

Mdula
infiltrada o

Enfermedad

Mieloptisis;

Enfermedad granulomatosa

aplsica

intrnseca de enfermedad mdula sea infiltrativa Enfermedad por depsito de lpidos

Enfermedad " de Gaucher

Cuantificacin
de eritrocitos

Enfermedad de NiemannPick

Anemias congnitas diseritropoyticas Produccin

iD8decuada de la mdula

Revisar mdula Mdula

Anemia por

sea

sea

normal

enfermedad

crnica

Hepatopata crnica inflamacin crnica Insuficiencia renal crnica Endocrinopatas

Neoplasias Enfermedad de la colgena Infeccin crnica

Hiperplasia

eritroidea moderada

Deficiencia de hierro

Fig. 258-1. Algoritmo para el diagnstico de anemia normoctica. (VCM, volumen corpuscular medio.)

CMHC
> 36 g/100 ml

Anemia hipercrmica microctica

Esferocitosis hereditaria

Anemia microctica fVCM < 82)

Capacidad de fijacin total de hierro o ferritina, 10 Revisar CMHC

ng/ml

CMHC
< 31.5 g/100 ml

Anemia
hipocrmica microcitica

Revisar capacidad de

fijacin total de hierro o ferritina

Bloqueo de la
sntes dee hem Pirazinamida

Neoplasias

Fe > 150 mg/100 ml o normal, 50 a 150 mg/100 ml; ferritina

Hereditaria Anemia
sideroblstica

> 200 ng/ml

lsoniazida Reaccin Piridox na

Inflamacin crnica

Hemoglobinopatas

Clulas falciformes

Fig. 2 58-2. Al g o rit mo para el diag nstico de ane ma microc tica. (VCM , vo l u m e n co rpuscu lar med io ; C M HC , co nce ntraci n media de he mog l o b i na co rpuscu lar. )

Anemia hipocrmica macroctica

Funcin tiroidea

anormal

Hipotiroidismo

Anemia
macroctica (VCM 98)
Investigar

Revisar CMHC (ni 32 a 36%)

B < 160 pg/ml

Deficiencia de B

causa especfica Reticulocitos > 15%

Hemlisis

Poshemorragia

Mdula normoblstica CMHC 32 a 36%

Revisar frotis (ni 0.5 a 1.5)

Anemia
normocrmica

Revisar valores y hormonas tiroideas

de B , folatos

macroctica

Folato < 2 mg/ml

Cifra de

Hepatopata crnica
Uso de antimetabolitos

reticulocitos normal o disminuida

Cifras normales de folatos y B

Revisar

mdula sea

Reaccin con incremento del

Deficiencia de folatos Deficiencia de B

hematcrito

Mdula con cambios megaloblsticos

Administf8r

B , cido flico

No responde a la administracin de B o cido flico

Sndromes mielodisplsicos

Fig. 258-3. Algoritmo para el diagnstico de anemia macroctica. (VCM, volumen corpuscular medio; CMHC, concentracin media de hemoglobina corpuscular.)

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

costo, sensibilidad, especificidad y, sobre todo, utilidad en cada caso, ya que la avanzada metodologa disponible en la actualidad en ocasiones rebasa sus conocimientos, y se realizan complejos estudios que resultan innecesarios o superfluos.
LECTURAS RECOMENDADAS
AbshireTC. The anemia of inflammation. A common cause of childhood anemia. Pediat Clin North Amer 1996;43(3):623-37. Adamson J. Erythropoietin, iron metabolism, and red cell production. Semin Hematol 1996;33(supl 2):5-7. Carmel R. Cobalamin, the stomach and aging. American J Clin Nutrit 1997;66(4):750-9. Eckardt KU. Cardiovascular consequences of renal anemia and erythropoietin therapy. Neophrol Dial Transpl 1999;14(5); 1317-23. Gross S, Roath S. Hematology. A Problem Oriented Approach. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996. Van Ypersele de Strihou C. Should anemia in subtypes of CRF patients be managed differently? Neophrol Dial Transpl 1999; 14 (supl 2):37-45.

259 Anemia por deficiencia de hierro

Carlos Bazn Prez Rubn Aldrete Vzquez

DEFINICIN
La anemia ferropnica es el tipo de anemia ms frecuente, seguido de anemia de las enfermedades crnicas

Es el estadio ms avanzado de deficiencia de hierro y se caracteriza por la notoria disminucin o agotamiento de sus depsitos en el organismo. La concentracin srica de este ion es baja, igual que la saturacin de transferrina;. los valores de hemoglobina tambin son bajos y el hematcrito disminuye. Antes de que aparezca anemia hay reduccin de los ndices eritrocitarios; es frecuente que los mdicos clnicos omitan estos datos y se limiten a evaluar las cifras de hemoglobina, tanto para el estudio como para valorar la respuesta al tratamiento, lo cual induce errores. El volumen globular medio (VGM) y la hemoglobina corpuscular media (HCM) se miden en forma precisa con tcnicas automatizadas (Coulter) y pueden descender aun antes de que aparezca anemia. En la deficiencia de hierro, la anemia es microctica-hipocrmica, que es el tipo ms frecuente de este trastorno en el mundo; se calcula que abarca 90% de todas las anemias, y en Mxico comprende 95% de los casos.

METABOLISMO DEL HIERRO

La cantidad de hierro que se pierde a travs de tubo digestivo, aparato genital y piel no rebasa 1 mg cada 24 horas, tanto en el varn adulto como en la mujer que no est menstruando, y la alimentacin debe reemplazar estas prdidas obligadas. Las prdidas hemticas por menstruacin varan mucho, pero se calcula que en promedio son de 0.5 mg al da. El hierro se absorbe sobre todo en duodeno y yeyuno proximal, donde los mecanismos que regulan su absorcin, tanto en estado de salud como de enfermedad, no son del todo conocidos. Hay diversos compuestos naturales (fitatos) as como artificiales (cido etilendiaminotetraactico, EDTA) (que con frecuencia se encuentran en los alimentos) capaces de bloquear la absorcin de hierro, igual que algunos medicamentos (anticidos con magnesio). Incluso es cuestionable la utilidad del hierro que se

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

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adiciona en algunos alimentos, ya que se encuentra en forma metlica, por lo que es insoluble y se absorbe poco. En el adulto joven se recomienda la ingestin diaria de 20 mg de hierro, y despus de los 25 aos son suficientes 10 mg cada 24 horas.

ETIOLOGA Uno o ms de los siguientes factores determinan el dficit de hierro: a) ingestin inadecuada; b) aumento de los requerimientos; c) disminucin de la absorcin, y d) prdida sangunea anormal (cuadro 259-1). Ingestin inadecuada La pobreza y la ignorancia suelen causar la mayor parte de las anemias de este tipo, as como costumbres alimentarias arraigadas (vegetarianos estrictos o dietas para reducir peso sin supervisin mdica). La dieta de lactantes y adolescentes muchas veces tiene bajo contenido de hierro, ya que por razones culturales se prefieren otros alimentos de bajo valor nutritivo. En ancianos es muy frecuente la ingestin de hierro por debajo de los requerimientos, ya sea por problemas econmicos, mala dentadura, o apata de la familia y del sujeto.
La ingestin inadecuada por pobreza o ignorancia suele causar la mayor parte de las anemias ferroprivas

Aumento de los requerimientos En la mujer embarazada es muy comn encontrar deficiencia de hierro, por lo que es sistemtico prescribir hierro durante el control prenatal. Se sabe que el feto absorbe 500 mg de hierro en su desarrollo, sin importar el estado en que se encuentre la madre. Por lo anterior, se estima que los requerimientos de una mujer embarazada son tres veces mayores que los habituales en un adulto (60 mg c/24 h). En etapas tempranas de la vida (desde la edad preescolar hasta la adolescencia), en que el desarrollo es rpido, no siempre hay un aporte adecuado de hierro, ya sea por pobreza, ignorancia, razones culturales (preferencia por alimentos "chatarra") o por una combinacin de todos estos factores. Se estima que hasta 10% de la poblacin joven puede tener dficit de hierro, y en la mayor parte de los casos ser portadora de anemia leve.
En la mujer embarazada es muy comn encontrar deficiencia de hierro, por lo que sistemticamente se prescribe hierro durante el control prenatal

Disminucin de la absorcin Es una causa ms bien rara de anemia, excepto cuando el paciente se ha sometido a intervencin quirrgica gastrointestinal extensa. La mitad de los pacientes con antecedentes de reseccin gstrica subtotal desarrolla esta enfermedad aos despus de la operacin. Las razones son: a) trnsito gastroyeyunal ms rpido que dificulta la absorcin, y b) alimentos digeridos de manera parcial que pasan a las porciones distales del tubo digestivo (la aclorhidria es el factor ms importante). Los pacientes con diarrea crnica (de cualquier causa) y los que tienen mala absorcin intestinal suelen presentar

Cuadro 259-1. Principales causas de anemia por deficiencia de hierro Incremento de los requerimientos Embarazo Infancia Prdida sangunea Hemorragia por tubo digestivo Menstruacin anormal Hematuria Disminucin de la absorcin Dieta inadecuada Parasitosis Malabsorcin Ciruga gstrica

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

anemia por deficiencia de hierro, sobre todo si estn afectadas las porciones altas del tubo digestivo. De manera ocasional este tipo de anemia es un indicio para diagnosticar enteropatas por gluten. La infestacin masiva por Giardia lamblia es causa de anemia ferropnica, y en Mxico no es raro encontrarla.

Prdida sangunea
Las hemorragias son la causa ms frecuente de anemia por dficit de hierro, tanto en el varn como en la mujer posmenopusica

Tanto en el varn adulto como en la mujer posmenopusica, las hemorragias son la causa ms frecuente de anemia por dficit de hierro. En estos casos debe incluirse determinacin de sangre oculta en heces (sensibilidad cercana a 90% y especificidad de 80%); es necesario tomar en cuenta los datos falsos positivos (por ingestin de hierro o carnes rojas), as como la posibilidad de cifras falsas negativas por hemorragia intermitente. En el cuadro 259-2 se anotan las causas ms comunes de hemorragia. El sitio ms frecuente de hemorragia es el tubo digestivo y sus principales causas son lcera pptica (gstrica o duodenal), hernia hiatal, diverticulosis y cncer; es obvio que hay variaciones acordes con la edad (p. ej., las ltimas dos causas son ms frecuentes en el anciano). La ingestin crnica de antiinflamatorios y la presencia de hemorroides con frecuencia dan resultados positivos en la prueba de sangre oculta en heces, pero slo en forma aislada ocasionan hemorragia grave. En algunos casos, a pesar de comprobarse la hemorragia a travs del tubo digestivo, los estudios de rayos X y endoscopia no muestran el sitio de sangrado, lo cual se informa hasta en 15% de los casos. Se calcula que con mucha frecuencia la etiologa de anemia ferropnica consiste en infestaciones por nematodos y cestodos, entre las que destacan las uncinarias; las reas de mayor incidencia son las tropicales.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La estrategia diagnstica puede iniciar con la pregunta: El paciente tiene anemia por deficiencia de hierro o algn otro tipo de anemia?

Como la deplecin de hierro tiene evolucin insidiosa, tal vez no haya manifestaciones clnicas. La anemia se detecta al efectuar exmenes de laboratorio indicados por otra razn, o en casos avanzados en que coexisten sntomas propios de las anemias en general (debilidad, fatiga fcil, palpitaciones y mareos) y datos de ferropenia (coiloniquia, lengua depapilada, estomatitis angular, pica y rara vez hemorragias retinianas con exudados).

Cuadro 259-2. Sitios ms comunes de hemorragia aguda o crnica Aparato respiratorio Epistaxis (origen mltiple) Hemoptisis (tuberculosis, bronquiectasias y cncer) Malformaciones vasculares Aparato digestivo Esfago (varices, lcera pptica, reflujo gastroesofgico y hernia hiatal) Estmago (varices, lcera pptica, neoplasia maligna, hernia hiatal) Intestino delgado (divertculo de Meckel, parasitosis, carcinoma, angiodisplasia, plipo) Va biliar (pncreas aberrante, carcinoma, traumatismo, rotura de aneurisma) Colon (amibiasis, carcinoma, divertculos, plipos, hemangiomas, colitis ulcerativa crnica inespecfica) Recto (hemorroides, lceras, fisuras, carcinoma) Aparato genitourinario Hematuria (carcinoma, enfermedad de Coodpasture, enfermedad inflamatoria) Hemoglobinuria (hemlisis valvular, hemoglobinuria paroxstica nocturna) tero (adenomiomas, carcinoma, menstruacin) Flebotoma Donacin sangunea repetida Nosocomial (hospitalizacin prolongada, ms frecuente en unidades de cuidados intensivos) Teraputica (p. ej., policitemia vera)

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

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AUXILIARES DE DIAGNOSTICO El cambio morfolgico ms temprano en la deficiencia de hierro es la anisocitosis; despus aparece ovalocitosis. Si el dficit de hierro se agrava aparece anemia hipocrmica y se aade la presencia de clulas "en diana", as como eritrocitos en forma de lpiz o cigarro. No todas las anemias microcticas-hipocrmicas son de tipo ferropnico; 5% de los casos corresponden a talasemias. Cuando hay disminucin evidente de los nueve ndices eritrocitarios, la concentracin de hemoglobina es de 10 g/100 ml o menor. Se ha encontrado leucopenia leve (entre 3 000 y 4 000/ml) en algunos pacientes no relacionada con la magnitud de la anemia; adems, la cifra diferencial es normal y la frecuencia de este fenmeno no rebasa 15% de los casos. La trombocitopenia es un hallazgo comn en pacientes con anemia por deficiencia de hierro; no es una consecuencia directa, sino ms bien una respuesta hematolgica al sangrado crnico. Asimismo, se observa trombocitopenia hasta en 33% de los pacientes; esta reduccin de la cifra plaquetaria se relaciona de manera directa con la magnitud de la anemia. La cuenta de reticulocitos es normal o baja en la anemia ferropnica. La evaluacin de hierro en mdula sea es un mtodo muy sensible para diagnosticar anemia por deficiencia de hierro; sin embargo, puede haber errores de interpretacin si el paciente recibi transfusin o hierro parenteral, ya que los depsitos de hierro en mdula podran parecer normales aun en presencia de anemia ferropnica. La concentracin de hierro srico suele ser baja en quienes no han recibido tratamiento, e incluso puede ser normal en sujetos que recibieron hierro en cualquier forma antes del examen. Tambin es posible que ocurra un error de laboratorio, ya que esta prueba es muy sensible y puede haber contaminacin inadvertida, as como coexistencia de anemia por deficiencia de hierro con estados que reducen la concentracin de este ion (cncer, inflamacin crnica). La ferritina srica se correlaciona en forma estrecha con los depsitos de hierro corporales. La concentracin de esta protena < 10g /L es caracterstica de anemia por deficiencia de hierro; en presencia de concentraciones de 10 a 20 g /L debe sospecharse este tipo de anemia. Esta prueba tambin se distorsiona si el paciente recibi hierro oral en las ltimas tres semanas; la administracin de hierro parenteral aumenta la concentracin de ferritina a valores normales o supranormales en las primeras 24 horas, y estas cifras pueden persistir hasta por un mes. La cuenta de protoporfirina eritrocitaria libre aumenta en enfermedades de la sntesis del hem, que incluyen deficiencia de hierro, intoxicacin por plomo y anemias sideroblsticas. Esta sencilla prueba requiere slo una pequea cantidad de sangre y es altamente sensible. Es importante advertir que este examen no diferencia entre la anemia ferropnica y las que se relacionan con procesos malignos o estados inflamatorios. Establecer la causa de la ferropenia es an ms importante que el propio diagnstico de la entidad. No debe resolverse la sideropenia sin establecer la causa, lo que equivaldra a dar un tratamiento sintomtico y no causal, ya que el dficit de hierro puede ser indicio de algn otro trastorno. Las lesiones del tubo digestivo (porciones superior e inferior) son frecuentes en pacientes con anemia ferropnica; se debe considerar el estudio endoscpico a la luz de los datos clnicos. En trminos generales, la porcin superior del tubo digestivo es el sitio de sangrado ms frecuente tanto en jvenes como en ancianos. Las lesiones coexistentes de ambas partes del tubo digestivo son muy raras. En el anciano asintomtico, pero con factores de riesgo de cncer colorrectal, debe efectuarse primero colonoscopia; si resulta normal se continuar con estudio de la porcin superior del tubo digestivo. TRATAMIENTO Cuando no se cuenta con tecnologa adecuada para realizar un estudio minucioso, la respuesta clnica al tratamiento es la confirmacin del diagnstico. Se administra hierro por va oral, y slo en casos seleccionados por va parenteral (hay que tomar con limitaciones esta aseveracin, ya que las anemias leves pueden responder de manera favo-

Alrededor de 75% de los pacientes hospitalizados con anemia tienen deficiencia de hierro, anemia de las enfermedades crnicas o ambas

No debe resolverse la sideropenia sin establecer la causa; ello equivaldra a dar un tratamiento sintomtico y no causal, ya que el dficit de hierro puede ser indicio de algn otro trastorno

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

la dosis de hierro en adultos debe ser de 200 mg de hierro elemental al da, y se recomienda relacionarla con los alimentos para reducir efectos secundarios, pues no se ha demostrado que las nuevas preparaciones comerciales tengan menos efectos indeseables

rabie, aun cuando la causa sea un padecimiento grave, como cncer). Tal vez haya aumento importante de la concentracin de hemoglobina tres a cuatro semanas despus de iniciar el tratamiento, el cual debe mantenerse cuando menos tres meses. A los 10 das de iniciado el control suele observarse incremento marcado de reticulocitos. Es obvio que el tratamiento por va oral es ms seguro y econmico. La dosis de hierro en adultos debe ser de 200 mg de hierro elemental al da, y se recomienda relacionarla con los alimentos para reducir efectos secundarios, pues no se ha demostrado que las nuevas preparaciones comerciales tengan menos efectos indeseables. La teraputica parenteral se limita a pacientes con intolerancia gstrica o cuando hay duda sobre el cumplimiento de la teraputica. Hay varias frmulas para calcular la dosis por va intravenosa, y la ms sencilla consiste en dficit total de Fe = peso X (50 - 2.4 x hemoglobina). Debe cuidarse de manera especial el inicio de la administracin intravenosa por el riesgo de reacciones alrgicas graves. La transfusin no est indicada, adems de que es costosa y riesgosa.

LECTURAS RECOMENDADAS
FreireWB. Strategies of the Pan-American Health Organization/World Health Organization for the control of iron deficiency in Latin America. Nutr Rev 1997;55(6): 183-8. Hurrel RF. Preventing iron deficiency through food fortification. Nutr Rev 1997;55(69):210-222. Rockey DC. Gastrointestinal tract evaluation in patients with iron deficiency anemia. Semin Gastro Dis 1999;10(2):53-64. Solomons NW. Weekly versus daily oral iron administration: are we asking the right questions? Nutr Rev 1995;53(ll):326-7. Swain RA, Kaplan B, Montgomery E. Iron deficiency anemia. When is parenteral therapy warranted? Postgrad Med 1996;100(5):181-93. Viteri FE. Iron supplementation for the control of iron deficiency in populations at risk. Nutr Rev 1997;55(6): 195-209. Waker AR. The remedying of iron deficiency: what priority should it have? Brit J Nut 1989;79(3):227-35.

260 Anemia hemoltica

Carlos Bazn Prez Rubn Aldrete Vzquez

DEFINICIN En las anemias hemoliticas ocurre destruccin prematura de eritrocitos y se han dividido en: a) extracorpusculares, cuando el defecto se origina fuera del eritrocito, como en las de origen inmunitario o infeccioso, y b) intracorpusculares, cuando el defecto se encuentra en la clula roja, como en hemoglobinopatas, defectos enzimticos o de membrana. Se puede considerar que las anemias de origen extracorpuscular son adquiridas, y que en las de tipo intracorpuscular predominan las hereditarias. Las anemias hemoliticas extracorpusculares se subdividen en cinco grupos (cuadro 260-1). Es importante destacar que el paciente con hemlisis crnica suele tener anemia leve y asintomtica. Los sntomas aparecen hasta que la hemoglobina disminuye a 8 g/ 100 ml o menos, cuando los ajustes cardiovasculares son ya insuficientes y aparecen datos de hipoxia tisular. Si se sospecha que un paciente tiene hemolisis, se debe poner especial atencin en la historia clnica; es necesario determinar si el proceso es agudo o crnico, congnito o adquirido, as como otros datos orientadores. Conviene investigar antecedentes de consanguinidad, anemia familiar, ictericia, esplenomegalia, esplenectoma o colecistitis litisica en sujetos jvenes.

ANEMIA HEMOLITICA Cuadro 260-1. Clasificacin de las anemias hemolticas extracorpusculares Anemia hemoltica por isoinmunizacin Anemia hemoltica producida por agentes fsicos, qumicos o infecciosos Anemia hemoltica autonmunitaria Hemoglobinuria paroxstica nocturna Sndrome de fragmentacin eritrocitaria

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AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Ante la sospecha de hemlisis, la prueba ms sencilla y econmica es la determinacin de bilirrubina no conjugada (indirecta), que no debe ser mayor a 1 mg/100 ml; la hiperbilirrubinemia no conjugada nunca excede de 4 mg/100 ml, excepto en el periodo neonatal, a menos que haya hepatopata. Por desgracia, la sensibilidad de la prueba es moderada si se usa en forma aislada. Sin duda, la prueba de laboratorio ms sensible para el estudio de estos pacientes es la de concentracin de hepatoglobina. Cuando la hemlisis es dos veces mayor que la normal, la determinacin de hepatoglobina en suero suele ser de cero, independientemente del diagnstico final. Sin embargo, debe considerarse que esta protena tambin es un reactante de fase aguda, y su concentracin puede ser normal aunque haya hemlisis cuando coexisten inflamacin aguda o neoplasia avanzada, as como en pacientes que reciben andrgenos. Como complemento para el estudio del estado hemoltico se utilizan hemoglobinemia y hemoglobinuria, as como hemosiderinuria en caso de hemlisis intravascular; la determinacin de deshidrogenasa lctica subtipo 2 es particularmente til. El primer escrutinio en pacientes con hemlisis debe ser la prueba de Coombs (cuadro 260-2), para discernir entre trastorno de origen inmunitario (prueba positiva) y de origen no inmunitario (prueba negativa). En la figura 260-1 se muestra el algoritmo para el diagnstico de estos casos. ANEMIA HEMOLTICA POR ISOINMUNIZACIN La causa ms frecuente es por transfusin sin compatibilidad de grupo sanguneo, y la mayor parte de las veces se debe a error en la tipificacin. En ocasiones se trata de subgrupos sanguneos de difcil clasificacin, sobre todo en pacientes con mltiples transfusiones. Un error muy comn es la sustitucin de sangre en un paciente determinado al momento de la aplicacin, por no haberlo identificado en forma adecuada. El cuadro clnico suele ser muy espectacular; se caracteriza por escalofros, fiebre, angustia, malestar general intenso y reacciones alrgicas de gravedad variable. En la mayora de los pacientes es suficiente con atender las recomendaciones en el momento de la transfusin y suspenderla de inmediato, adems de prescribir apoyo sintomtico. En casos de trasplante (en especial de rin), los linfocitos que contiene el rgano trasplantado pueden iniciar la liberacin de interleucinas, y en respuesta las clulas B del receptor producen anticuerpos que precipitan la hemolisis. ANEMIA HEMOLTICA AUTONMUNITARIA Sus manifestaciones clnicas son muy variables; hay formas leves, casi asintomticas, y formas fulminantes. El cuadro clnico por lo regular consiste en ictericia, hepatosplenoLos pacientes con enfermedades de la colgena tienen mltiples razones para desarrollar anemia, entre las cuales hay que destacar inflamacin crnica (consumo de hierro); ingesta de antiinflamatorios no esteroideos y hemlisis por autoantcuerpos

Cuadro 260-2. Gua para el estudio de la anemia hemoltica Si hay anemia en presencia de reticulocitos aumentados deber sospecharse anemia hemoltica y solicitarse prueba de Coombs Si la prueba de Coombs es positiva, deber considerarse la posibilidad de anemia hemoltica autoinmunitaria o defecto intracorpuscular; la anemia hemoltica microangioptica es ms rara Si las cuentas eritrocitarias descienden en forma brusca y se descarta hemorragia o sobrehidratacin, deber sospecharse hemolisis En pacientes con trastorno hemoltico conocido y que desarrollen en forma sbita anemia, deber sospecharse: a) crisis aplsica; b) crisis hemoltica, o c) crisis megaloblstica

Hipertensin maligna

Prueba de Coombs
directa positiva

Revisar algoritmo de anemia hemoltica autoinmunitaria

Anormalidades de la pared vascular

Eclampsia
Rechazo a injerto Hemangiomas Cncer diseminado

h
Radiacin Vlvulas cardiacas artiJciales Traumatismo Idiopticas Animales Picaduras de insectos, L_ mordedura de serpiente Banonelosis Paludismo
C/osrr/dium

CID Prpura trombocitopnica trombtica Sndrome urmico hemoltico

Agentes
Anemia Revisar la prueba de fisicos Agentes infecciosos (no inmunitarios)

hemoltica

Coombs
directa

Leishmaniasis Babesiosis Ouemaduras extensas,

temperaturas extremas
Prueba de

Coombs
directa negativa

Agentes qumicos

Benceno, cobre Enfermedad de Wilson

Hiperes plenismo Anemia de clulas en espuela Hemoglobinuria paroxstica nocturna Anormalidades de membrana Hereditarias Esferocitosis hereditarias Eliptosis hereditaria Estomatosis hereditaria Piropoiquilocitosis hereditaria Deficiencia de piruvatocinasa Deficiencia de G-6-PD
Hereditarias

Anormalidades estructura les internas del eritrocito

Talasemia
Anemia de clulas falciformes

Fig. 260-1. Algoritmo para el diagnstico de anemia hemoltica. (CID, coagulacin intravascular diseminada.)

ANEMIA HEMOLITICA

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megalia, fiebre y signos propios de la anemia. El tratamiento debe orientarse a la causa primaria, que puede ser neoplasia o enfermedad del tejido conjuntivo. El uso de esteroides (prednisona en dosis inicial de 40 mg/m2 de superficie corporal) suele ser eficaz, y en pacientes que no responden a esta teraputica se sugiere esplenectoma combinada con inmunizacin contra neumococo. Se utilizan citotxicos como ciclofosfamida y azatioprina en sujetos que no responden a los tratamientos previos. En algunos casos es til la gammaglobulina humana liofilizada intravenosa en dosis de 400 mg/kg de peso suministrada en cinco das. La transfusin debe hacerse slo en casos de urgencia, de preferencia con eritrocitos "lavados", ya que un estmulo antignico de esta naturaleza puede perpetuar el fenmeno hemoltico. La timectoma es til en nios y en ocasiones en adultos.

HEMOLISIS CAUSADA POR AGENTES FSICOS, QUMICOS O INFECCIOSOS Este tipo de anemias tiene diversos mecanismos; su frecuencia es muy variable y depende del lugar geogrfico. Destaca la ocasionada por el paludismo, an frecuente en el sureste de Mxico y la costa del Pacfico. Hay casos relacionados con infeccin sistmica o grave por estreptococo, estafilococo o neumococo (ms frecuente en nios). En la meningococemia se vincula adems con trombocitopenia. El clera y la fiebre tifoidea de baja frecuencia tambin se relacionan con anemia hemoltica. En sujetos con deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G-6-PD), la exposicin a numerosas sustancias qumicas puede provocar anemia debida a desnaturalizacin de hemoglobina por oxidacin; esto forma metahemoglobinemia, sulfohemoglobinemia y cuerpos de Heinz. La lista de sustancias qumicas es larga, pero cabe mencionar las ms frecuentes, como nitrofurantona, cido aminosaliclico, sulfametoxipiridazina, fenazopiridina, dapsona y otras sulfonas. En algunos casos, la hemlisis puede ocurrir en sujetos normales, en quienes el fenmeno aparece una a dos semanas despus de la exposicin. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA Es una enfermedad rara de causa desconocida, cuya presentacin clsica son crisis nocturnas, aunque no de manera estricta. En estadios avanzados se relaciona con pancitopenia, deficiencia de hierro y trombosis. Un defecto en la membrana del eritrocito ocasiona hemlisis que sensibiliza al eritrocito a la accin ltica del complemento; esta alteracin puede aparecer en granulocitos y plaquetas. El diagnstico por lo general se establece entre el tercero y el quinto decenios de vida; ambos sexos se afectan por igual y las manifestaciones clnicas son debilidad, ictericia y hemlisis crnica. En casos graves hay dolor abdominal intenso que semeja abdomen agudo; en sujetos que se sometieron a laparotoma exploradora no se encuentran alteraciones que lo expliquen. No es raro que se asocie a infecciones por cursar con leucopenia o alteraciones funcionales de los leucocitos. La palidez y la ictericia se observan en las formas graves y prolongadas, que tal vez tengan relacin al final con mielofibrosis; incluso en algunos pacientes se ha practicado trasplante de mdula sea, y en casos contados se informa evolucin hacia leucemia mielgena aguda. El tratamiento es poco eficaz. En algunos casos se han utilizado andrgenos con resultados variables. Las transfusiones deben "lavarse" y los anticoagulantes son de mediana eficacia para prevenir trombosis. El dextrn en venoclisis es de utilidad temporal, y su uso crnico incrementa el riesgo de hemorragia, aparicin de anticuerpos y reacciones anafilcticas. SNDROME DE FRAGMENTACIN ERITROCITARIA El traumatismo fsico al sistema vascular da lugar al dao, que es continuo, ya que al lesionarse la membrana del eritrocito se pierde la estructura normal, se forman esquistocitos e incluso "cascos", "medias lunas", "tringulos" y microesferocitos. Las cauLa hemoglobinuria paroxstica nocturna es una enfermedad rara de causa desconocida cuya presentacin clsica son crisis nocturnas, aunque no de manera estricta. En estadios avanzados se relaciona con pancitopenia, deficiencia de hierro y trombosis Existen casos vinculados con infeccin sistmica o grave por estreptococo, estafilococo o neumococo (ms frecuente en nios)

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

sas de este sndrome son anormalidades de grandes vasos, prpura trombocitopnica trombtica, coagulacin intravascular diseminada, hemangiomas gigantes, carcinomas, eclampsia (sndrome HELLP) e hipertensin arterial maligna. Las anemias hemolticas hereditarias son an ms raras que las adquiridas. En la figura 260-1 se muestra el algoritmo para orientar su estudio.
LECTURAS RECOMENDADAS
Gross S, Roath S. Hematology. A Problem Oriented Approach. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996. Healey P, Jacobson E. Common Medical Diagnosis. An Algorithmic Approach. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994. Sokol RJ, Booker DJ, Stamps R, Windle JA. Autoimmune specificity. Haematology 1995;6(3):121 9 Wright MS. Drug-induced hemolytic anemias: increasing complications to therapeutic interventions Clin LabSci 1999;12(2):115 8.

261 Anemia aplsica

Carlos Bazn Prez Rubn Aid rete Vzquez

DEFINICIN
En 50% de los casos la anemia aplsica es de causa desconocida (idioptica)

La anemia aplsica resulta de lesin de las clulas pluripotenciales de la mdula sea que daa su capcidad de proliferacin y diferenciacin. El trmino se restringe a casos en que la mdula sea presenta marcada hipocelularidad con la consiguiente aparicin de pancitopenia (anemia, neutropenia y trombocitopenia). Muy pocos pacientes desarrollan aplasia selectiva de la serie roja. Tambin debe diferenciarse de anemia mieloptsica, en la que se suprime la eritropoyesis por infiltracin de mdula sea, tumores, granulomas o fibrosis. EVOLUCIN

La segunda causa de anemia aplsica se relaciona con sustancias qumicas y medicamentos

Este trastorno aparece como resultado de exposicin a ciertos agentes qumicos y fsicos. Por su efecto txico directo, en algunos casos el dao se relaciona con la dosis; en otros depende de la sensibilidad de cada individuo, sin vinculacin con la dosis recibida. Por la naturaleza de la enfermedad, es imposible precisar el momento en que aparece, pues hay casos leves y excepcionalmente casos de evolucin fulminante. En pacientes que no reciben tratamiento la enfermedad conduce de manera invariable a la muerte por insuficiencia cardiaca congestiva, infecciones bacterianas y hemorragia en diferentes niveles. Hay casos anecdticos de recuperacin espontnea despus de algn tiempo. En enfermos graves, la evolucin es letal en 75% de los casos, lo cual contrasta con 40 a 50% de mortalidad en casos moderados. DATOS EPIDEMIOLGICOS

Si hay anemia vinculada con leucopenia, trombocitopenia o ambas, se considera que el OFigen es afeccin de la mdula sea

La incidencia anual es de dos a seis casos por un milln de habitantes. El estudio epidemiolgico ms amplio sobre este padecimiento se realiz en Europa e Israel a principios del decenio de 1980, con apoyo del fabricante de dipirona, frmaco al que se atribuyeron numerosos casos de anemia sin que pudiera demostrarse mayor riesgo con

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su uso. Desde que se reconoci la enfermedad se ha identificado como un trastorno de sujetos jvenes, aunque en la actualidad se sabe que presenta dos picos en el histograma de edades; el principal, entre los 15 y los 25 aos, y un segundo de menor tamao alrededor de los 60 aos de edad. No se han demostrado diferencias en la incidencia por sexos, raza o rea geogrfica. En Mxico se realiz un estudio comparativo entre hospitales similares a los estadounidenses, y se encontr que los ingresos con este diagnstico eran de seis a 12 por ao, en tanto que en Estados Unidos slo de uno a seis. No est claro si esto se debe a predisposicin o ambiente favorable. Se ha implicado a frmacos en 25% de los pacientes con anemia aplsica, en contraste con 65% de los casos de agranulocitosis por frmacos (cuadro 261-1). En el decenio de 1960 se demostr que 80% de los pacientes en Mxico tenan antecedentes de exposicin a insecticidas. No se conoce la frecuencia de vinculacin con infecciones virales, y se estima que es idioptica en 25% de las situaciones (cuadro 261-2).

Si la cuenta de reticulocitos no est incrementada, debe sospecharse dao medular y efectuar tanto aspirado de mdula sea como biopsia de hueso Cuando los reticulocitos estn aumentados y el frotis de sangre perifrica no proporciona informacin, debe sospecharse hemoglobinuria paroxstica nocturna

MANIFESTACIONES CLNICAS

Los sntomas de anemia aplsica obligan al paciente a solicitar atencin mdica cuando la reduccin de las cifras celulares de cualquiera de las tres lneas celulares llega a niveles crticos; la trombocitopenia por lo comn es la razn inicial. Aparecen equimosis sin traumatismo o cuando ste es mnimo, as como lesiones petequiales o gingivorragia espontnea o por cepillado dental. La presencia, ausencia o gravedad de la anemia no es til para determinar la aparicin de la enfermedad, ya que las cifras celulares de cada una de las tres lneas no disminuyen ni aumentan de manera simultnea. Caractersticamente, la infeccin no es la presentacin inicial de este padecimiento. La caquexia, la esplenomegalia y la linfoadenopata no se vinculan con esta entidad, por lo que ante la sospecha de anemia aplsica mediante biometra hemtica, pero en presencia de esas alteraciones, debe buscarse otra posibilidad diagnstica, sobre todo de tipo maligno. La anemia aplsica es un diagnstico "solitario"; si hay evidencia de alguna otra enfermedad, se sospechar que la pancitopenia es de tipo secundario, excepto en casos de artritis reumatoidea con aplasia medular secundaria a medicamentos (cuadro 261-3).

DIAGNOSTICO En casos tpicos, las cuantificaciones de las tres lneas celulares estn deprimidas de manera uniforme. El frotis de sangre perifrica muestra reduccin obvia de clulas, y en trminos generales se conserva la estructura normal. En ocasiones hay granulaciones txicas en los neutrfilos. Las plaquetas son de tamao normal, no aumentadas como en casos de destruccin perifrica. La cifra absoluta de reticulocitos es inexacta, ya que estn muy disminuidos. Si el enfermo recibe transfusin antes del estudio, las cifras se alterarn y no podr realizarse evaluacin pronostica. No hay alteraciones caractersticas de laboratorio, ni en el aspecto hematolgico ni en el perfil bioqumico. La mdula sea debe evaluarse en forma cuantitativa con relacin a la celularidad y de manera cualitativa con respecto de la estructura de las clulas residuales. No efectuar aspirado de mdula sea y biopsia de hueso retrasa el diagnstico, y no debe

No efectuar aspirado de mdula sea y biopsia de hueso retrasa el diagnstico

Cuadro 261-1. Frmacos relacionados con anemia aplsica Alfa-metildopa Azatioprina Bromosulfalena Carbamazepina Cefalotina Cloranfenicol Cloropropamida Co-trimexazol Dapsona Difenilhidantona D-penicilamina Fenoprofn Indometacina Isoniazida Lindano Metazolamida Oro Procainamida Rifampicina Sulfasalazina Tianfenicol Valproato

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO Cuadro 261-2. Causas de pancitopenia I. Anemia aplsica 1. Idloptica 2. Constitucional (anemia de Fancon) 3. Agentes qumicos y fsicos a. Relacionados con la dosis: benceno, radiaciones ionizantes, antimetabolitos, alquilantes b. Por idiosincrasia: cloranfenicol, fenilbutazona, sulfas, sales de oro, arsenicales e insecticidas 4. Mediada por inmunidad 5. Vinculada con varias alteraciones: hepatitis y otras virosis, fascitis eosinoflica, lupus eritematoso generalizado II. Pancitopenia con celularidad de mdula sea normal o aumentada 1. Sndromes mielodisplsicos 2. Deficiencia de vitamina B12 y folatos 3. Hiperesplenismo III. Hemoglobinuria paroxstica nocturna IV. Reemplazo de mdula sea 1. Neoplasias hematolgicas 2. Tumor metastsico (no hematolgico) 3. Enfermedades por almacenamiento 4. Mielofibrosis 5. Osteopetrosis

El mejor indicador pronstico del padecimiento son las cifras celulares de sangre perifrica

dudarse en tomar una segunda muestra en el sitio inicial o en el esternn, si es necesario. Es necesario considerar que la celularidad de la mdula sea disminuye con la edad; inicia su reduccin de manera gradual a los 20 aos y contina hasta los 70; en el octavo decenio de vida es cercana a 30%. Para fines prcticos, en los adultos se acepta un lmite inferior a 30% de celularidad de la mdula sea. Tambin debe considerarse que la mdula sea se contrae con la edad y la enfermedad; por ello, la muestra obtenida del esternn con frecuencia es ms celular que los especmenes obtenidos de la cresta iliaca. En una minora de pacientes se encuentran "nidos de hematopoyesis", que suelen indicar mejor pronstico, aunque es difcil extender su relevancia a todos los casos. En opinin de algunos expertos, deben hacerse dos aspirados sistemticos de mdula sea en sitios diferentes; si revelan hipocelularidad, permiten establecer un diagnstico ms exacto. El mejor indicador pronstico del padecimiento son las cifras celulares de sangre perifrica. Se utilizan los criterios de Camitta, que definen como enfermedad grave la presencia de dos de los siguientes factores: a) neutrfilos totales, < 500/ml; b) plaquetas, < 20 000/mm3, y c) reticulocitos corregidos, < 1%, segn esta frmula: Cuenta corregida de reticulocitos = de reticulocitos X hematcrito 0.45

Valor normal: 0.5 a 1.5%

Cuadro 261-3. Clasificacin de la anemia aplsica Grave. Cuando dos de los fres criterios estn presentes, adems del criterio medular Neutrfilos, < 500/ml Plaquetas, < 20 000/mm3 Reticulocitos corregidos, < 1 % Criterio "medular", cuando la celularidad es menor de 25% (grave) o mayor de 50% pero con menos de 30% de clulas hematopoyticas Moderada. Cuando no se renen los criterios anteriores pero estn presentes dos de los siguientes: Neutrfilos, < 1 500/ml Plaquetas, < 40 000/mm3 Reticulocitos corregidos, < 2%

ANEMIA APLASICA

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En la figura 261-1 se muestra el algoritmo para facilitar el diagnstico inicial de esta entidad nosolgica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Deben excluirse otras posibilidades de pancitopenia para sustentar el diagnstico de anemia aplsica (cuadro 261-2). TRATAMIENTO El tratamiento de la anemia aplsica en los ltimos aos ha cambiado con rapidez debido al desarrollo tecnolgico. Estos pacientes deben ser atendidos en hospitales de alta especializacin, que tengan recursos humanos y tecnolgicos para ofrecer los mejores resultados, pues a pesar de condiciones ptimas, la mortalidad es elevada por las mltiples complicaciones que pueden presentarse. En las formas moderadas de la enfermedad se han utilizado andrgenos (oximetolona o mesterolona) en dosis de 2 mg/kg de peso corporal hasta la remisin de la enfermedad, que puede tardar tres a seis meses. En 1977 se inici el uso de globulina gamma antilinfocito en pacientes con trastornos por causa inmunitaria, con medianos resultados por el incremento de complicaciones infecciosas. Despus, y con mejores resultados, se us globulina gamma antitimocito, que produjo remisiones prolongadas en mayor nmero de pacientes; sin embargo, en Mxico no se dispone de este frmaco. En los tres o cuatro aos ltimos se han obtenido buenos resultados con globulina gamma humana liofilizada (disponible en Mxico); pero slo hay informes aislados de los casos tratados y hasta el momento no puede afirmarse que sea parte del tratamiento convencional. En general, los tratamientos con inmunosupresores brindan 40 a 50% de reaccin, ya sea parcial o completa. La esplenectoma es intil en el tratamiento de esta enfermedad, por lo que ya no se utiliza.

En las formas moderadas de la enfermedad se han utilizado andrgenos (oximetolona o mesterolona) en dosis de 2 mg/kg de peso corporal hasta la remisin de la enfermedad, que puede lograrse hasta tres a seis meses despus

Cloranfenicol Benceno Agentes alquilantes Antimetabolitos Inhibidores mitticos Antraciclinas Arsenicales orgnicos Lindano Cloranfenicol Fenilbutazona Sulfamidas Sales de oro Arsenicales Insecticidas Inhibidores de la ECA Amantadina Otros (vase lista completa)

Viral sistemtica Hepatitis viral Bacteriana Tuberculosis miliar

Fig. 261-1. Algoritmo para el diagnstico de anemia aplsica. ECA, enzima convertidora de angiotensina.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

En el decenio de 1980 se inici el trasplante de mdula sea para quienes tienen donador compatible; los resultados han sido muy satisfactorios, ya que la enfermedad se controla hasta en 80% de los casos, aunque su disponibilidad en Mxico es limitada. MEDIDAS DE APOYO
En general, no deben emplearse antibiticos profilcticos; su uso cuidadoso se har cuando haya evidencia clnica de infeccin en los sitios ms frecuentes (vas urinarias, pulmn, tubo digestivo, piel y tejidos blandos)

Cualquiera que sea la teraputica disponible, la parte ms importante del tratamiento consiste en suprimir el agente lesivo, si es posible identificarlo, y a la vez brindar al paciente las fracciones de sangre que requiera (plaquetas, eritrocitos). En general, no deben emplearse antibiticos profilcticos; su uso cuidadoso se har cuando haya evidencia clnica de infeccin en los sitios ms frecuentes (vas urinarias, pulmn, tubo digestivo, piel y tejidos blandos). Se habr de elegir una combinacin de espectro amplio (p. ej., cefalosporina de tercera generacin ms aminoglucsido) como tratamiento inicial, y luego modificarla de acuerdo con los cultivos. No debe olvidarse la profilaxis contra hongos. Las transfusiones se aplicarn dependiendo de los sntomas del paciente y no para mantener valores arbitrarios de hemoglobina, ya que sus riesgos son bien conocidos. Lo ms delicado en estos pacientes (que pueden requerir transfusiones mltiples) es la posibilidad de que produzcan isosensibilizacin, con la consiguiente hemlisis acelerada y empeoramiento de las cifras de hemoglobina durante el tratamiento crnico. Asimismo, se administrarn plaquetas cuando haya datos clnicos de hemorragia mucocutnea o las cifras sean de 20 000/mm3 o menores. Se evitar el uso de productos sanguneos provenientes de familiares cuando se tenga planeado efectuar trasplante de mdula sea, ya que el paciente puede desarrollar anticuerpos para antgenos menores, lo que empeora el pronstico. No se administrarn concentrados leucocitarios, excepto en sujetos con neutropenia grave con infeccin por gramnegativos.

LECTURAS RECOMENDADAS
Bick RL (ed). Hematology. Clinical and Laboratory Practice. St Louis: Mosby Year Book, 1993. Handin RI, Lux SE, Stossel TP. Blood. Principies and Practice of Hematology. Philadelphia: JB Lippmcott, 1995. Healey PM, Jacobson EJ. Common Medical Diagnoses: an Algorithmic Approach. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994. Mazza JJ (ed). Manual of Clinical Hematology. Boston: Little, Brown and Co, 1998.

262 Esplenomegalia e hiperesplenismo

Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez

INTRODUCCIN El bazo es un rgano reticuloendotelial que participa en varias funciones: a) filtracin de microorganismos y antgenos en el flujo sanguneo; b) generacin de respuestas humorales y celulares a antgenos extraos; c) secuestro y remocin de clulas sanguneas normales y anormales; d) regulacin del flujo sanguneo portal, y e) hematopoyesis extramedular.

ESPLENOMEGALIA E HIPERESPLENISMO

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Las condiciones que provocan crecimiento del bazo son formas exageradas de funciones normales. A pesar de que hay una amplia variedad de enfermedades relacionadas con esplenomegalia, los mecanismos fisiopatolgicos bsicos son seis (cuadro 262-1): 1. Hiperplasia reticuloendotelial en enfermedades infecciosas (como endocarditis bacteriana) o autoinmunitarias (p. ej., sndrome de Felty). Tambin ocurre en trastornos relacionados con destruccin de eritrocitos anormales, como esferocitosis hereditaria, talasemia y anemia de clulas falciformes. 2. Alteraciones del flujo sanguneo esplnico en cirrosis heptica o trombosis venosa portal, heptica o esplnica. 3. Neoplasias primarias, como linfomas y angiosarcomas, o secundarias, como en leucemia o metstasis de tumores slidos. 4. Hematopoyesis extramedular en metaplasia mieloidea u otros sndromes mieloproliferativos. 5. Infiltracin esplnica con material anormal, como en amiloidosis y enfermedad de Gaucher. 6. Lesiones que ocupan espacio, como hemangiomas y quistes. DIAGNOSTICO Los sntomas ms comunes son dolor y sensacin de pesantez en hipocondrio izquierdo, que puede resultar de distensin o inflamacin de la cpsula o de infarto. En condiciones normales rara vez se palpa el bazo, aunque 2 a 6% de la poblacin puede tener bazo palpable sin que esto signifique enfermedad. Tal vez haya signos falsos positivos, como ocurre cuando hay estmago lleno de lquido, heces en colon, hepatomegalia debido al lbulo izquierdo, carcinoma del ngulo esplnico del colon y seudoquiste pancretico. El crecimiento del bazo puede verificarse y cuantificarse por ultrasonografa (el dimetro cefalocaudal normal es de 13 cm). La tomografa axial computada y la resonancia magntica nuclear pueden aportar informacin estructural para identificar quistes, tumores e infarto. La gammagrafa nuclear tiene la ventaja adicional de brindar informacin sobre tejido esplnico accesorio. Como la esplenomegalia por lo general manifiesta un padecimiento sistmico, debe interrogarse al paciente sobre sntomas como fiebre, diaforesis nocturna, prdida de peso, debilidad y disnea, entre otros. Los antecedentes de insuficiencia cardiaca derecha podran sugerir congestin heptica y esplnica. Debe recabarse informacin sobre neoplasias, en particular hematolgicas. El uso de frmacos podra despertar sospecha sobre reacciones de hipersensibilidad, como en el caso de difenilhidantona y sulindac. La rapidez con que se desarrolle la enfermedad suele aportar datos para el diagnstico etiolgico, de manera que el crecimiento rpido ocurre por hematoma traumtico y linfoma de clulas grandes, a diferencia del quiste epidermoide, que crece en forma lenta. La aparicin de dolor agudo en el hipocondrio izquierdo con bazo crecido sugiere hematoma subcapsular, rotura o infarto esplnico. La rotura esplnica con hematoma a menudo sigue a traumatismo, pero puede ocurrir por padecimientos infecciosos como paludismo, fiebre tifoidea o mononucleosis infecciosa. Otros trastornos menos frecuentes de presentacin aguda incluyen enfermedad metastsica difusa y hemorragia de quiste esplnico. En sujetos que presentan fiebre y crecimiento del bazo de curso agudo hay que considerar endocarditis bacteriana, mononucleosis infecciosa o histoplasmosis. En pacientes con adenopata perifrica, adems de esplenomegalia y artralgias o erupcin, es necesario descartar sarcoidosis, enfermedad de Hodgkin o lupus eritematoso
Los sntomas ms frecuentes son dolor y sensacin de pesantez en el hipocondrio izquierdo

Cuadro 262-1. Mecanismos fisiopatolgicos de crecimiento del bazo Hiperplasia reticuloendotelial Alteraciones del flujo sanguneo Neoplasias Hematopoyesis extramedular Infiltracin esplnica Lesiones que ocupan espacio

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

La causa ms comn de esplenomegalia de curso crnico es la enfermedad heptica con hipertensin portal

generalizado. La anemia con hemorragia o sin ella sugiere anemia hemoltica autoinmunitaria, leucemia aguda o sndrome mieloproliferativo. Entre los padecimientos de curso crnico, la causa ms comn es enfermedad heptica con hipertensin portal. Debe considerarse sndrome de Felty en sujetos con caractersticas clnicas de artritis reumatoidea y leucopenia. La linfadenopata sugiere leucemia linfoctica crnica o linfoma. La pltora yugular y el hematcrito aumentado indican policitemia vera o enfermedad pulmonar crnica con insuficiencia cardiaca derecha.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El tamao del bazo disminuye el nmero de posibilidades. La esplenomegalia masiva (cuadro 262-2), que se define como bazo palpable bajo el reborde costal >8 cm, es caracterstica de pocas enfermedades, como leucemia granuloctica y linfoctica crnica, mielofibrosis y policitemia vera, leucemia de clulas peludas y linfoma no Hodgkin. En la figura 262-1 se muestra el algoritmo para el diagnstico de esplenomegalia segn el tamao del bazo.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO El uso adecuado de estudios de laboratorio para el diagnstico etiolgico de esplenomegalia es complejo, ya que no hay una secuencia establecida. Los primeros estudios deben ser biometra hemtica y cuenta celular diferencial, ya que las enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas estn entre las principales causas de esplenomegalia. Se debe efectuar inspeccin de frotis sanguneo para identificar clulas atpicas. Los hallazgos de la historia clnica deben orientar los estudios subsecuentes; esto es, radiografa de trax, intradermorreacciones, hemocultivos, biopsia ganglionar, serologa enfocada a detectar anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, prueba de Coombs, pruebas de funcin heptica, fosfatasa alcalina leucocitaria, aspirado de mdula sea y biopsia de hueso. En ocasiones se requieren laparotoma exploradora y esplenectoma.

HIPERESPLENISMO
Se denomina hiperesplenismo a la situacin en la que el bazo elimina de la circulacin cantidades excesivas de eritrocitos, granulocitos y plaquetas

Este trmino se aplica a la situacin clnica en la que el bazo elimina de la circulacin cantidades excesivas de eritrocitos, granulocitos o plaquetas. Los mecanismos incluyen mayor secuestro celular, alteraciones hemodinmicas del flujo esplnico o produccin de autoanticuerpos dirigidos contra eritrocitos, granulocitos o plaquetas, que los hacen vulnerables al aclaramiento por macrfagos. Los criterios de diagnstico incluyen: a) esplenomegalia; b) cualquier combinacin de anemia, leucopenia o trombocitopenia; c) hiperplasia compensatoria de mdula sea, y d) curacin por esplenectoma (en trminos sencillos: "bazo grande" ms "sangre vaca" ms "mdula llena") (cuadro 262-3). Adems, aumenta el recambio celular en la lnea afectada; p. ej., bandemia, reticulocitosis, etc. La morfologa celular en sangre perifrica es normal, aunque puede haber esferocitosis por el acondicionamiento metablico que sufre el eritrocito en el trnsito lento a travs de los sinusoides esplnicos.

Cuadro 262-2. Causas de esplenomegalia masiva Leucemia granuloctica crnica Leucemia linfoctica crnica Mielofibrosis y metaplasia mieloide Policitemia vera Leucemia de clulas peludas Linfoma no Hodgkin

ESPLENOMEGALIA

MASIVA

LEVE A MODERADA

Ictericia

Sin ictericia

Hepatomegalia

Sin hepatomegalia

Hepatomegalia No hepatomegalia

Cirrosis posetilica

Insuficiencia cardiaca congestiva venosa

Amiloidosis

Pd ictericia

Paludismo crnico Linfadenopata No linfadenopatia

Sarcoidosis

Sin palidez ni ictericia

Enfermedad de Gaucher Leucemia granuloctica crnica Metaplasia mieloidea Talasemia mayor

Leucemia linfoctica crnica

Trombosis

venosa ponal

Esferocitosis hereditaria Oras anemias hemolticas Enfermedad del tejido conjuntivo Paludismo crnico

Aneurisma esplnJco Linfoma

Policitemia vera Anemia perniciosa

Fig. 262-1. Algoritmo para diagnstico segn el tamao del bazo.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO Cuadro 262-3. Criterios para el diagnstico de hiperesplenismo Esplenomegalia Anemia, leucopenia o trombocitopenia Hiperplasia compensatoria de la mdula sea "Curacin" por esplenectoma

LECTURAS RECOMENDADAS
Djulbegovic B. Reasoning and Decisin Making in Hematology. New York: Churchill-Livingstone. 1993. Haley PM, Jacobson EJ. Common Medical Diagnoses: an Algorithmic Approach. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1994. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, et al. Harrison's Principies of Internal Medicine. 14th ed New York: McGraw-Hill, 1998.

263 Policitemia
Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez

DEFINICIN
Policitemia relativa es el aumento del hematcrito sin incremento de la masa eritrocitaria; eritrocitosis consiste en aumento del nmero de eritrocitos secundario a un estmulo (p. ej., hipoxemia), y eritremia se refiere al trastorno mieloproliferativo conocido como policitemia vera

Es el incremento del nmero absoluto de eritrocitos circulantes que por lo general se acompaa de aumento del hematcrito y de la hemoglobina. Suele haber hematcrito elevado sin incremento de la masa eritrocitaria en situaciones en que el volumen plasmtico es bajo (policitemia relativa). Cuando el hematcrito es de 60% o mayor, casi siempre hay eritrocitosis verdadera; si es de 50 a 55% puede deberse a contraccin del volumen plasmtico (diarrea, vmito, diuresis o diaforesis profusa). El trmino eritrocitosis denota policitemia absoluta que ocurre en respuesta a algn estmulo conocido, por lo general hipoxemia, en tanto que eritremia se refiere al trastorno proliferaiivo clonal conocido como policitemia vera. DIAGNOSTICO Puede sospecharse la enfermedad por los antecedentes, los hallazgos fsicos o las alteraciones de la biometra hemtica (cuadro 263-1). Se recomienda incluir en el abordaje diagnstico radiografa de trax, electrocardiograma y determinacin de la saturacin de oxgeno arterial para buscar cardiopata o neumopata. Los estudios de imagen son tiles para determinar el tamao de bazo y rones con el fin de descubrir lesin productora de eritropoyetina. Aunque la mejor forma de distinguir policitemia vera de poiicitemia relativa es el estudio isotpico con cromo-51, se puede deducir que la presencia de policitemia corresponde a eritrocitosis verdadera por la relacin entre el hematcrito y la posibilidad de que la masa eritroctica est realmente aumentada.

Cuadro 263-1. Procedimiento para establecer el diagnstico de policitemia Determinar masa eritrocitaria por mtodos isotpicos Verificar saturacin arterial de oxgeno Estudios de imagen renales y de bazo Estudios especiales, como fosfatasa alcalina leucocitaria, B,. y aspirado de mdula sea Determinar eritropoyetina

POLICITEMIA

1253

Como la eritrocitosis verdadera resulta slo de incremento en la produccin de eritrocitos, los estudios iniciales podran orientarse a la medicin de eritropoyetina; sin embargo, esta prueba no se realiza de manera sistemtica en laboratorios clnicos. Cuando el nivel de eritropoyetina es bajo, el trastorno puede deberse a produccin autnoma de eritrocitos por la mdula sea, como ocurre en la policitemia vera, lo que se apoya en determinacin de fosfatasa alcalina leucocitaria, capcidad de fijacin y niveles sricos de B12, plaquetas y leucocitos totales (que estn aumentados); la esplenornegalia es un hallazgo comn y la mdula sea suele mostrar hiperplasia de todos sus elementos. Cuando el nivel de eritropoyetina es alto, el trastorno puede deberse a hipoxia, produccin inadecuada de eritropoyetina por neoplasia o hemoglobina con alta afinidad por oxgeno. En estos casos no hay alteracin de la cuenta leucocitaria o de plaquetas, ni presencia de hepatomegalia o esplenomegalia, y la mdula sea mostrar slo hiperplasia de la serie eritroide (fig. 263-1).

En la policitemia vera, el aumento de produccin de eritrocitos no es consecuencia de incremento de los niveles de eritropoyetina

PATOGENIA En general, la causa ms frecuente de policitemia es el tabaquismo, y la ms comn en no fumadores es la policitemia vera (cuadro 263-2). Cualquier enfermedad pulmonar que produzca hipoxia crnica puede ocasionar policitemia secundaria; el aumento de la viscosidad sangunea que ocurre por policitemia eleva la presin arterial pulmonar, lo que en combinacin con aumento de las resistencias pulmonares incrementa la posibilidad de hipoxemia. Las condiciones ventilatorias anormales en individuos muy obesos pueden causar hipoventilacin alveolar y producir insaturacin alveolar, eritrocitosis,
La causa ms frecuente de policitemia es el tabaquismo, y la ms comn en no fumadores es la policitemia vera

Fig. 263-1. Algoritmo diagnstico de policitemia.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO Cuadro 263-2. Causas de policitemia Enfermedad pulmonar crnica Permanencia en grandes altitudes Corto circuito de derecha a izquierda Defecto del transporte eritrocitario de oxgeno Hipernefroma Quistes renales, hidronefrosis, estenosis de la arteria renal y postrasplante renal Hepatoma Feocromocitoma Andrgenos y hormonas tiroideas

Algunos tumores, como el hipernefroma, el hepatoma, el hemangioblastoma cerebeloso y el feocromocitoma pueden secretar eritropoyetina ectpica

hipercapnia y somnolencia (sndrome de Pickick); esta alteracin tambin puede presentarse en no obesos (sndrome de apnea del sueo). La permanencia prolongada en lugares con gran altitud sobre el nivel del mar (ms de 1 600 m) origina saturacin defectuosa de la sangre arterial y estimula la produccin de eritrocitos. Los cortos circuitos de derecha a izquierda a nivel cardiaco, pulmonar o de grandes vasos (como ocurre en las cardiopatas congnitas, p. ej., tetraloga de Fallot o sndrome de Eisenmenger) ocasionan eritrocitosis graves que pueden aumentar el hematcrito hasta en 80 a 86% y causar trombosis espontnea de cualquier sitio, incluso del sistema nervioso central. Los defectos en el transporte de oxgeno por eritrocitos debido a monxido de carbono, metahemoglobinemia, sulfihemoglobinemia, niveles anormales de 2,3-difosfoglicerato, hemoglobina anormal con incremento de la afinidad por oxgeno y quiz ciertos defectos familiares recesivos raros en el transporte de oxgeno, culminan tambin en eritrocitosis. Puede ocurrir aumento en la produccin de eritropoyetina en pacientes con quiste renal, hidronefrosis, estenosis de la arteria renal y trasplante renal por alteraciones en la circulacin. Tumores como hipernefroma, hepatoma, hemangioblastoma cerebeloso y feocromocitoma, as como tumores uterinos, pueden secretar eritropoyetina ectpica. Los andrgenos y las hormonas tiroideas estimulan la produccin de eritropoyetina y crean dficit de oxgeno en el rin. Quizs el efecto andrognico se deba a hipertrofia renal sin incremento concomitante del aporte sanguneo.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Los sntomas que se relacionan con el sistema nervioso central son cefalea, confusin, vrtigo, tinnitus, defectos visuales y prdida de memoria. Cuando el hematcrito llega a 60%, ocurre incremento importante de la viscosidad sangunea y la entrega de oxgeno a tejidos declina de manera gradual. Hay mayor resistencia arterial pulmonar y cada del gasto cardiaco. La hemorragia y la trombosis son complicaciones frecuentes. Es recomendable efectuar flebotoma cuando el hematcrito sea > 55 %. En caso de policitemia vera se sugiere mantener el hematcrito en menos de 46 por ciento.

POLICITEMIA VERA
Las complicaciones ms frecuentes de la policitemia vera son episodios hemorrgicos o trombticos, y el desarrollo de segundas neoplasias

Es el ejemplo clsico de trastorno mieloproliferativo. La causa es mutacin adquirida de la clula madre pluripotencial; en esta alteracin se ha demostrado formacin de colonias eritroides en ausencia de estmulo externo, como produccin aumentada de eritropoyetina, cobalto u otros factores. Gracias a la clonacin molecular del receptor de eritropoyetina fue posible demostrar la hiptesis de que ocurre mutacin del gen receptor de eritropoyetina. Para establecer el diagnstico de policitemia vera hay que descartar otras causas de incremento de la masa eritrocitaria y reunir los siguientes criterios: a) volumen de eritrocitos > 36 ml/kg en varones o > 32 ml/kg en mujeres; b) saturacin de oxgeno > 92%, y c) esplenomegalia (cuadro 263-3). En ausencia de esplenomegalia (75% de los casos) deben reunirse dos de los siguientes criterios: a) trombocitosis > 400 000/mm3(observada en 50% de los casos); b) leucocitos > 12 000 (sin fiebre ni infeccin); c) fosfatasa alcalina leucocitaria > 100, y d) B12 > 900 pg/ml o transcobalamina > 2 200 pg/ml. Estos criterios tienen mayor especificidad que sensibilidad, de tal forma que podran no cumplirse todos en casos tempranos de policitemia vera. Las complicaciones ms frecuentes son episodios hemorrgicos o trombticos

LEUCOCITOSIS Cuadro 263-3. Diagnstico de policilemia vera Exclusin de otras causas Volumen de eritrocitos > 36 ml/kg en varones y > 32 ml/kg en mujeres Saturacin de oxgeno >92% Esplenomegalia, trombocitosis, leucocitosis o fosfatasa alcalina leucocitaria elevada

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y desarrollo de segundas neoplasias (leucemia mieloblstica aguda, metaplasia mieloide, linfornas y mieloma mltiple). El tratamiento incluye tambin flebotomas y mielosupresin.
LECTURAS RECOMENDADAS
Beutler E, Lchtman MA, Coller BS, Kipps JT. William's Hematology. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1995. Haley PM, Jacobson EJ. Common Medical Diagnoses: an Algoritlimic Approach. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994. Mazza JJ (ed). Manual of Clinical Hematology. Boston: Little, Brown and Co, 1998.

264 Leucocitosis
Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez

INTRODUCCIN En gran variedad de enfermedades, tanto hematolgicas como infecciosas, inflamatorias y neoplsicas, ocurren alteraciones de los leucocitos, y hay diversos mecanismos que rigen su produccin, distribucin y funcionamiento. En condiciones basales, los factores que se elaboran en mdula sea, timo, ganglios linfticos y bazo mantienen el control local. En la regulacin normal participan estimulantes de colonias e interleucinas; las interleucinas 2 y 4 expanden las poblaciones de linfocitos T y B, respectivamente; el factor estimulante de colonias de granulocitos, al factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos, y las interleucinas 1, 3, 5 y 6 intervienen en la produccin de neutrfilos, monocitos y eosinfilos. A partir de la cuenta total de leucocitos y la cuenta diferencial expresada en porcentaje se pueden efectuar deducciones clnicas; sin embargo, es ms preciso expresar la cuenta absoluta total de cada tipo de leucocitos (cuadro 264-1). DEFINICIN La leucocitosis se define como el incremento en el nmero absoluto de leucocitos circulantes, cuyo lmite normal superior es de 10 000/mm3, aunque puede ser mayor durante la infancia. Es necesario establecer qu tipo de leucocitos causan la leucocitosis, la cual puede deberse a neutrofilia (es decir, cuenta de neutrfilos > 7 000/mm3). Los trminos neutrofilia y granulocitosis se usan de manera indistinta, pero en sentido estricto el ltimo se refiere a incremento en el nmero de cualquier tipo de leucocitos que contengan grnulos (neutrfilos, eosinfilos, basfilos y monocitos) (fig. 264-1).
ta leucocitosis se define como el incremento en el nmero absoluto de leucocitos circulantes, cuyo 3 lmite normal superior es de 10 000/mm

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO Cuadro 264-1. Causas de leucocitosis Infecciones Bacterias, hongos, virus, parsitos Inflamacin Infarto del miocardio Infarto pulmonar Peritonitis Enfermedad del tejido conjuntivo Necrosis tumoral Hemorragia Fisiolgicas Hematolgicas Leucemia granuloctica crnica Sndrome mieloproliferativo Frmacos y qumicos Adrenalina Esferoides Digital Heparina Litio Antiinflamatorios no esteroideos Metablicas Cetoacidosis diabtica Gota Eclampsia Falla renal

El trmino reaccin leucemoide denota liberacin reactiva de leucocitos. Esta alteracin ocurre cuando se estimula en forma intensa la produccin celular, que llega a alcanzar cifras de 25 000 a 50 000/mm3 y puede incluir la presencia de formas inmaduras. Semeja leucemia de manera superficial, pero la causa es distinta (como infeccin grave, toxinas, neoplasia o hemorragia aguda), por lo que debe diferenciarse de manera cuidadosa.

FISIOPATOLOGIA
Puede ocurrir neutrotilia por incremento en la produccin de neutrfilos, liberacin de stos por la mdula sea o por defectos en la margmacin

Puede ocurrir neutrofilia por incremento en la produccin de neutrfilos, liberacin de stos por la mdula sea o por margmacin defectuosa. Cerca de 90% de los neutrfiios se encuentran en la mdula sea, slo 2 a 3% en la circulacin y el resto en los tejidos. Los neutrfilos circulantes fluyen en el torrente sanguneo o bien se adhieren en forma laxa al endotelio vascular (es decir, estn "marginados").

Fig. 264-1 . Algoritmo para el diagnstico de leucocitosis.

LEUCOCITOSIS

1257

Debido a ejercicio, adrenalina o estmulos como fro, calor o estrs ocurre liberacin leucocitaria rpida hacia la circulacin sangunea, proceso que se denomina "desmarginacin". En la mdula sea se almacena una reserva de clulas maduras que se liberan como reaccin a estrs, inflamacin, infeccin vinculada con liberacin de endotoxinas o administracin de glucocorticoides (estos frmacos tambin pueden impedir la liberacin de neutrfilos de la circulacin a los tejidos). Otros mecanismos menos comprendidos que conducen a neutrofilia aguda se vinculan con choque elctrico, traumatismo, anestesia, intervencin quirrgica, cambios abruptos de temperatura e hipoxia. La neutrofilia crnica puede relacionarse con administracin prolongada de glucocorticoides, enfermedades inflamatorias y ansiedad crnica. Por ltimo, la proliferacin autnoma de granulocitos es otro mecanismo cuyo resultado final podra ser leucocitosis. En trminos generales, debe distinguirse entre leucocitosis reactiva y trastorno hematolgico primario, aunque este ltimo es poco frecuente. ETIOLOGA La causa ms comn de la enfermedad es la infeccin bacteriana aguda (cuadro 264-1). Trastornos inflamatorios como gota, enfermedades del tejido conjuntivo, necrosis tisular o infarto del miocardio o pulmonar pueden dar lugar a neutrofilia. En presencia de cetoacidosis debe despertarse la sospecha de proceso infeccioso o inflamatorio subyacente, aunque puede no haberlo, y la neutrofilia tal vez se deba slo a descontrol metablico. La neutrofilia que acompaa a varias neoplasias puede originarse en distintos mecanismos, como necrosis tumoral o produccin de sustancia humoral inductora de neutrofilia. Hay una amplia variedad de frmacos y toxinas que pueden causar neutrofilia, entre los que se encuentran digital, plomo, mercurio y benceno. El litio se ha utilizado para estimular la produccin de neutrfilos en pacientes neutropnicos. La administracin o sobreproduccin de corticosteroides (como ocurre en la enfermedad de Cushing) causa neutrofilia porque incrementa la liberacin de granulocitos por la mdula sea y disminuye la eliminacin de neutrfilos circulantes. Durante la hemorragia aguda hay cambio de la poblacin marginal a la circulante e incremento de la liberacin de neutrfilos por la mdula sea. Algunos tumores slidos pueden producir neutrofilia sin invadir la mdula sea mediante secrecin de factor estimulante de crecimiento de neutrfilos. Este fenmeno pertenece a los llamados sndromes paraneoplsicos. Cuando los antecedentes y la exploracin fsica no revelan la causa es necesario considerar la posibilidad de produccin autnoma de neutrfilos. El descubrimiento de linfadenopata y esplenomegalia merece especial atencin. Las entidades hematolgicas ms importantes en estos casos son leucemia aguda, leucemia crnica y sndrome mieloproliferativo. Los procedimientos diagnsticos de mayor utilidad para diferenciar leucocitosis reactiva de trastorno hematolgico primario son el estudio del frotis de sangre perifrica, as como el aspirado y la biopsia de mdula sea. En la leucemia granuloctica crnica es til determinar la fosfatasa alcalina leucocitaria, que tpicamente est baja o ausente en este trastorno y normal o alta en otras alteraciones. De manera alternativa podr buscarse el cromosoma Filadelfia, que es positivo en 95 a 97% de los casos de leucemia granuloctica crnica. Es importante mencionar que la presencia de cuerpos de Dohle o vacuolas citoplsmicas es casi patognomnica de proceso infeccioso.

El proceso denominado "desmarginacin" se debe a liberacin leucocitaria rpida hacia la circulacin sangunea ocasionada por ejercicio, adrenalina o estmulos como fro, calor o pnico

Los procedimientos diagnsticos de mayor utilidad para diferenciar leucocitosis reactiva de trastorno hematolgico primario son estudio del frotis de sangre perifrica, as como aspirado y biopsia de mdula sea

LECTURAS RECOMENDADAS
Haley PM, Jacobson EJ. Common Medical Diagnoses: an Algorithmic Approach. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, et al. Harrison's Principies of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

265 Leucopenia
Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez

DEFINICIN
Leuropenia se refiere a valores de leucocitos en sangre perifrica <3 500/mm3

El trmino leucopenia se refiere a valores de leucocitos totales en sangre perifrica <3 500/mm3 en el adulto. La causa ms frecuente e importante de este trastorno en clnica es la neutropenia. La linfopenia puede ser indicativa de entidad patolgica, en tanto que la monocitopenia, la eosinopenia y la basopenia rara vez tienen importancia clnica. La susceptibilidad a enfermedades infecciosas se incrementa en forma sbita cuando la cuenta de neutrfilos cae a menos de 1 000/mm3; si es menor de 500/mm3 se pierde el control de la flora microbiana endgena, y cuando cae por debajo de 200/mm3 el proceso inflamatorio est ausente. La vulnerabilidad a la infeccin se relaciona tambin con la duracin de la neutropenia, la integridad de otros mecanismos de defensa del husped y la naturaleza del proceso patolgico subyacente.

PATOGENIA
Los mecanismos de neutropenia incluyen defectos en la produccin, la maduracin, o en ambos, destruccin aumentada y distribucin perifrica excesiva de leucocitos

Las alteraciones de redistribucin o sobrevida se deben a frmacos, infecciones, neutropenia cclica, hiperesplenismo y enfermedad del tejido conjuntivo

Los mecanismos de neutropenia incluyen defectos en la produccin, la maduracin, o en ambos, destruccin aumentada y distribucin perifrica excesiva de leucocitos. Desde el punto de vista prctico, el mdico debe preguntarse si la leucopenia se debe a trastorno hematolgico primario o si refleja otras condiciones patolgicas. Como primer paso es necesario determinar si estn implicadas otras lneas celulares (pancitopenia); en este caso se recomienda efectuar aspirado y biopsia de mdula sea. Las entidades clnicas ms importantes que se relacionan con neutropenia son anemia aplsica, sndrome mielodisplsico, leucemia aguda, neutropenia inducida por frmacos y neutropenia por mecanismo inmunitario. Un frmaco puede causar neutropenia ya sea relacionado con la dosis, o bien por idiosincrasia o mediacin inmunitaria. El origen ms frecuente quizs sea la supresin de mdula sea por citotxicos e inmunosupresores (dependiente de la dosis). Los medicamentos ms comunes en la neutropenia por idiosincrasia son cloranfenicol, propiltiouracilo, metimazol, fenotiazinas, sulfonamidas, fenilbutazona y anticonvulsivos. Ocurre neutropenia mediada inmunolgicamente cuando el frmaco sirve como hapteno y sensibiliza al neutrfilo o a sus precursores para ser destruidos, como en el caso de penicilinas, cefalosporinas y sulfas. En anemias megaloblsticas por deficiencia de B12 y folatos hay produccin ineficaz en la que los neutrfilos defectuosos se destruyen dentro de la mdula sea; el nmero de precursores en mdula sea aumenta, pero son incapaces de madurar, y las clulas que lo logran y se liberan a la circulacin son anormalmente grandes e hipersegmentadas. Puede observarse neutropenia de origen autoinmunitario en numerosas enfermedades del tejido conjuntivo, como artritis reumatoidea, sndrome de Felty, lupus eritematoso generalizado, escleromixedema, sndrome de Sjgren y hepatitis autoinmunitaria. El mecanismo incluye complejos inmunitarios circulantes, anticuerpos contra antgenos (por lo general NA1 y NA2), as como dao a los precursores en mdula sea. En la mayor parte de los casos en adultos este trastorno se vincula con otras enfermedades autoinmunitarias. La infiltracin de la mdula sea por clulas tumorales disminuye la produccin de clulas normales. Esta alteracin ocurre por neoplasias hematolgicas, pero tambin en

LEUCOPENIA

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caso de tumores metastsicos y mielofibrosis idioptica o secundaria. Hay otras formas de neutropenia mediadas genticamente cuya gravedad es variable, desde las que son benignas hasta las que ponen en peligro la vida. La mayor parte resultan de produccin o maduracin defectuosa de neutrfilos en mdula sea. El procedimiento diagnstico que brinda mayor informacin en trastornos de produccin es el aspirado y la biopsia de mdula sea.

Las alteraciones en la produccin en mdula sea son ocasionadas por frmacos, anemia aplsica, leucemia aguda, sndrome mielodisplsico, mielofibrosis, tuberculosis, neoplasia y deficiencia de B12 y folatos

ETIOLOGA Son muchas las infecciones que pueden ocasionar neutropenia, y segn el agente etiolgico, el mecanismo puede ser produccin anormal, marginacin, utilizacin excesiva de neutrfilos o combinaciones de estos factores. Ciertas infecciones virales, como mononucleosis infecciosa, hepatitis viral e infeccin por VIH, pueden ocasionar neutropenia grave, quiz por infeccin de la clula madre hematopoytica. Adems, en la infeccin por VIH se han descrito anticuerpos antineutrfilo, que aunados al tratamiento antiviral (como zidovudina) complican ms el cuadro clnico. En otras infecciones, la neutropenia puede atribuirse a mayor adherencia del neutrfilo a la clula endotelial, como se ha propuesto en sarampin, influenza, paludismo e infeccin por rickettsias y babesia. La neutropenia con bacteriemia grave por gramnegativos (rara vez por grampositivos), e incluso por brucelosis y tifoidea, puede atribuirse a incremento de la marginacin y utilizacin perifrica. En tuberculosis, histoplasmosis y leishmaniasis, la neutropenia puede relacionarse con invasin de mdula sea y disminucin de precursores mieloideos.

DIAGNOSTICO Siempre debe evaluarse la posibilidad de infeccin, ya se sea como causa o como resultado de neutropenia; sin embargo, puede dificultarse su deteccin, ya que la exudacin y la inflamacin tal vez no sean manifiestas. El interrogatorio puede descubrir infecciones recurrentes o exposicin a frmacos o toxinas, y los antecedentes familiares sugerir neutropenia hereditaria. Deben buscarse linfadenopata y hepatosplenomegalia. La presencia de esplenomegalia podra sugerir destruccin aumentada de neutrfilos. La neutropenia suele presentarse con infecciones focales del aparato respiratorio, piel, cavidad oral, tejidos blandos o ganglios linfticos (fig. 265-1).

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO En la biometra hemtica deben cuantificarse las plaquetas para determinar si hay neutropenia selectiva o pancitopenia. El estudio de mdula sea es de suma importancia para determinar si la causa de neutropenia consiste en menor produccin, defectos de maduracin y liberacin, o destruccin perifrica. Otros estudios necesarios para evaluar la cintica leucocitaria (que se utilizan poco en la prctica clnica) incluyen estimulacin con prednisona y epinefrina, neutrfilos marcados, cultivos con unidades formadoras de colonias y medicin de niveles sricos de folatos, B12 y cobre. TRATAMIENTO La mayor parte de las neutropenias resultan de proliferacin alterada en la mdula sea, que puede ser congnita o secundaria a infecciones o al uso de frmacos. Con el empleo de factor estimulante de colonias de granulocitos se ha obtenido notable incremento del nmero de neutrfilos, monocitos y, en menor magnitud, de eosinfilos. Casi se han eliminado las complicaciones infecciosas. Adems de aumento en el nmero, estas clulas muestran profundos cambios, como aparicin de cuerpos de Dohle, que sugieren incremento de la actividad funcional.
El estudio de mdula sea es de suma importancia para determinar la causa de neutropenia

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

Fig. 265-1. Algoritmo para el diagnstico de leucopenia.

LECTURAS RECOMENDADAS
Dale DC. Immune and idiopathic neutropenia. Curr Opin Hematol 1998;5:33-36. Haley PM, Jacobson EJ. Common Medical Diagnoses: an Algorithmic Approach. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, et al. Harrison's Principies of Infernal Medicine. 14th ed New York: McGraw-Hill, 1998.

266 Eosinofilia
Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez

DEFINICIN Eosinofilia es la presencia de ms de 500 eosinfilos/mm3 en sangre perifrica.

Las reacciones de hipersensibilidad inmediata o activacin del complemento provocan liberacin de eosinfilos en mdula sea; stos expresan un receptor quimioatrayente especfico y responden a una quemocina especfica llamada eotaxina

FISIOPATOLOGIA Las reacciones de hipersensibilidad inmediata o activacin del complemento provocan liberacin de eosinfilos en mdula sea; stos expresan un receptor quimioatrayente

EOSINOFILIA

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especfico y responden a una quemocina especfica llamada eotaxina. La degranulacin del mastocito libera histamina y factor quimiotctico de la anafilaxis, que incrementa el nmero de receptores de complemento y amplifica la capcidad de lisis, sobre todo de parsitos, mediante protenas con actividad de histaminasa, as como peroxidasa, lisofosfolipasa o ambas. ETIOLOGA Las causas ms frecuentes de la enfermedad son reacciones alrgicas e infestacin por parsitos. Los frmacos implicados comnmente incluyen eritromicina, penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, nitrofurantona, cido acetilsaliclico, clorpropamida, imipramina, yoduros, sales de oro, metotrexato, difenilhidantona, hidralazina, carbamazepina, captopril y warfarina. Otros trastornos de causa alrgica, como asma y rinitis, se acompaan por lo general de eosinofilia. Si el asma es exacerbada o la complica un proceso infeccioso agudo tal vez no haya eosinotilia; la eosinopenia suele ser caracterstica del proceso infeccioso. La enfermedad de Addison se acompaa de eosinotilia leve, y su intensidad disminuye con la administracin de corticosteroides. Se ha informado eosinotilia hasta en 40% de pacientes despus de radiacin por carcinoma, en especial por neoplasias intraabdominales. De hecho, la eosinofilia puede ser signo concomitante de diversas neoplasias, ya sea por diseminacin o por necrosis tumoral, lo cual es ms probable en carcinomas del epitelio secretor de mucina, como carcinoma de colon, pncreas, pulmn, nasofaringe, adenocarcinoma de estmago y tiroides. Tambin puede acompaar a la enfermedad de Hodgkin y al linfoma de clulas T (micosis fungoide). Las leucemias vinculadas con eosinofilia incluyen la de clulas T (sndrome de Szary), la linfoblstica aguda y la granuloctica crnica. Algunas enfermedades del tejido conjuntivo pueden presentar eosinofilia, como artritis reumatoidea, poliarteritis nudosa, granulomatosis de Wegener y sndrome de Churg-Strauss. La eosinofilia grave se relaciona con infestacin parasitaria por triquinosis, filariasis, esquistosomiasis y larva migratoria. Puede haber confusin con sndrome hipereosinoflico si se presentan hepatosplenomegalia y linfadenopata perifrica. Numerosos trastornos cutneos se acompaan de eosinofilia, aunque en forma ms consistente urticaria, penfigoide y pnfigo vulgar, dermatitis exfoliativa, pitiriasis rosada, lepra, granuloma facial, ictiosis, prurito secundario a ictericia y dermatitis herpetiforme. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El sndrome hipereosinoflico se considera diagnstico de exclusin. Los criterios para definir este trastorno incluyen: a) eosinofilia persistente durante seis meses, por lo menos de 1 500/mm3; b) ausencia de enfermedad alrgica, parasitaria o de otra causa conocida de eosinofilia (como sndrome de eosinofilia y mialgia vinculada con L-triptfano), y c) signos y sntomas atribuibles a enfermedad orgnica. MANIFESTACIONES CLNICAS La eosinofilia es ms comn en varones de 20 a 50 aos de edad. Los pacientes sintomticos refieren fatiga, mialgias, diaforesis y prurito. Pueden presentarse angioedema, erupcin, tos, disnea, fiebre y rinitis. La afeccin del aparato cardiovascular se manifiesta como insuficiencia cardiaca izquierda en 80% de los casos. En estadios tempranos ocurre necrosis de la pared ventricular y del endocardio, que da lugar a la formacin de trombos y complicaciones por embolizacin. Puede aparecer fibrosis de las valvas posteriores mitral y tricuspdea, lo cual provoca insuficiencia valvular y falla cardiaca. En cerca de 33% de los enfermos hay infiltrados pulmonares de predominio intersticial difuso. La afeccin del sistema nervioso central, que se presenta en 4 a 30% de los casos, se manifiesta por confusin, psicosis, ataxia, trastornos del lenguaje y coma;
Las causas ms frecuentes de la enfermedad son reacciones alrgicas e infestacin por parsitos

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

El sndrome de Loeffler se distingue de otras eosinofilias con afeccin pulmonar, as como del sndrome hipereosinoflico, por su curso clnico benigno y corto

muchos pacientes desarrollan hemiparesia o neuritis perifrica. Son comunes la anemia leve, las lesiones cutneas, las complicaciones renales y la hepatosplenomegalia. El sndrome de Loeffler se distingue de otras eosinofilias con afeccin pulmonar, as como del sndrome hipereosinoflico, por su curso clnico benigno y corto (resolucin de una a tres semanas); se caracteriza por infiltrados pulmonares fugaces y puede deberse a infestacin parasitaria, mictica, sarcoidosis y poliarteritis nudosa. Hay controversia en cuanto a la caracterizacin de sndrome hipereosinoflico y leucemia eosinoflica (muy rara) como entidades clnicas distintas, por la sobreposicin de sntomas. Los criterios de diagnstico de leucemia eosinoflica incluyen: a) eosinofilia persistente relacionada con formas inmaduras en sangre o mdula sea; b) ms de 5 % de blastos en mdula sea; c) infiltracin tisular por eosinfilos inmaduros, y d) curso clnico agudo que se acompaa de anemia y trombocitopenia (fig. 266-1). Hay varios trastornos inmunitarios que se vinculan con eosinofilia, como sndrome de Wiskott-Aldrich, sndrome de hiper-IgE, sndrome de Job y deficiencia selectiva de IgA. La administracin de factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos con frecuencia conduce a eosinofilia transitoria. Entidades poco frecuentes relacionadas con autoinmunidad y eosinofilia incluyen miositis y fascitis eosinoflica, cistitis, gastroenteritis y hepatitis eosinoflica. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Antes de iniciar la evaluacin diagnstica debe suspenderse cualquier frmaco y repetir la biometra hemtica dos semanas despus. Deben examinarse las heces en busca de huevecillos o parsitos. La radiografa de trax es imprescindible en pacientes con sntomas pulmonares, por la posibilidad de sndrome de Loeffler u otros sndromes eosinoflicos con afeccin pulmonar. El estudio de mdula sea es necesario sobre todo en pacientes con anemia y trombocitopenia, y para diferenciar sndrome hipereosinoflico de leucemia eosinoflica. Si el sujeto presenta alguna causa conocida de eosinofilia, como asma, rinitis o parasitosis, debe tratarse y revalorarse posteriormente.

Fig. 266-1. Algoritmo para el diagnstico de eosinofilia.

TROMBOCITOSIS

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TRATAMIENTO A los pacientes con sndrome hipereosinoflico asintomticos o sin evidencia de disfuncin orgnica se les puede observar solamente y vigilar a intervalos de tres a seis meses. Si presentan sntomas, el tratamiento inicial consiste en corticosteroides. Si la respuesta clnica es mala, deben tratarse con agentes citotxicos como hidroxiurea. El interfern alfa ha mostrado utilidad incluso en sujetos que no responden a hidroxiurea. Los pacientes con fenmenos tromboemblicos deben ser tratados con anticoagulantes orales.
A los pacientes con sndrome hipereosinoflico asintomticos o sin evidencia de disfuncin orgnica se les puede observar solamente y vigilarlos a intervalos de tres a seis meses. Si presentan sntomas, el tratamiento inicial consiste en corticosteroides

LECTURAS RECOMENDADAS
Haley PM, Jacobson EJ. Common Medical Diagnoses: an Algorithmic Approach. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1994. Handin RI, Lux SE, Stossel TP. Blood. Principies and Practice of Hematology. Philadelphia: JB Lippincott, 1995. Mazza JJ (ed). Manual of Clinical Hematology. Boston: Little, Brown and Co, 1998.

267 Trombocitosis
Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez

INTRODUCCIN La trombocitosis consiste en cuenta de plaquetas mayor de 450 000/mm3 y puede ocurrir por: a) produccin autnoma o primaria, que tambin se conoce como trombocitemia esencial; b) aumento transitorio o fisiolgico de plaquetas, y c) trombocitosis reactiva o secundaria. Una cuenta elevada de plaquetas per se slo es peligrosa en la trombocitosis esencial; sin embargo, la trombocitosis secundaria con frecuencia es manifestacin de enfermedad subyacente grave. La trombocitosis puede aparecer en forma asintomtica, pero puede causar trombosis, sobre todo en ancianos o sujetos con aterosclerosis sintomtica. El sangrado anormal es raro. La trombocitosis transitoria se debe a movilizacin de plaquetas preformadas y no a incremento de su produccin. Las plaquetas se desprenden de una poblacin que al parecer se almacena en la vasculatura pulmonar y esplnica, lo que ocurre despus de ejercicio o estrs, y con la liberacin o administracin de adrenalina. Suele encontrarse como alteracin aislada, ya que el resto de la biometra hemtica es normal. La trombocitosis reactiva se debe a incremento verdadero de la produccin de plaquetas, cuya cifra podra superar 500 000/mm3. Por lo general es secundaria a varias enfermedades infecciosas e inflamatorias, hemorragia aguda, neoplasias y deficiencia de hierro. Se desconoce el mecanismo causal, pero se sabe que al menos de manera parcial ocurre por liberacin de factores como interleucinas 1, 2, 3, 6 y 11. Los valores de plaquetas se normalizan cuando se trata el trastorno fundamental. Si los otros componentes de la biometra hemtica son anormales, la trombocitosis podra ser secundaria a enfermedad hematolgica vinculada, como policitemia vera u otro trastorno mieloproliferativo.
La trombocitosis consiste en cuenta de plaquetas > 45 0 000/mm 3 Los mecanismos fisiopatolgicos son: produccin autnoma, incremento transitorio, trombocitosis reactiva o secundaria La trombocitosis esencial o trombocitemia se considera diagnstico de exclusin

Esta enfermedad es un trastorno mieloproliferativo muy semejante a la policitemia vera

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

Cuando los antecedentes, el examen fsico y la biometra hemtica no aportan informacin suficiente para establecer al diagnstico, debe realizarse aspiracin de mdula sea. Los niveles elevados de fibringeno hacen sospechar reaccin de fase aguda, que ayuda a diferenciar trombocitis de trombocitemia esencial. La esplenectoma puede generar niveles elevados de plaquetas, en ocasiones superiores a 1 000 000/mm3. Esta alteracin se presenta por lo general en los primeros das del posoperatorio, y tiende a normalizarse en los siguientes dos meses. Esto contrasta con la esplenectoma que se efecta por anemia hemoltica o eritropoyesis inefectiva, en que la anemia no corregida puede ocasionar trombocitosis en forma indefinida. La vincristina puede interferir con la regulacin de la trombopoyesis y estimular la produccin de plaquetas, lo cual da lugar a trombocitosis. Se ha informado de trombocitosis "de rebote", la cual ocurre despus de iniciar el tratamiento por deficiencia de B12, igual que al tratar prpura trombocitopnica idioptica con corticosteroides. La trombocitosis esencial o trombocitemia se considera diagnstico de exclusin. Por lo comn la cuenta plaquetaria excede de 1 000 000/mm3 sin evidencia de enfermedad vinculada. Hay leucocitosis en 90% de los casos y esplenomegalia en ocho de cada 10 sujetos (ninguna de estas condiciones se presenta en la trombocitosis reactiva). El estudio de mdula sea muestra incremento marcado del nmero de megacariocitos. La trombocitemia es una de varias entidades vinculadas de la clula madre pluripotencial, denominadas trastornos mieloproliferativos. Aunque se relacionan con trombocitosis, estas alteraciones tienen marcadores diagnsticos que ayudan a diferenciarlos. Segn el Grupo para el Estudio de la Policitemia Vera, deben utilizarse los siguientes criterios para el diagnstico de trombocitemia (cuadro 267-1): a) cifra de plaquetas mayor de 600 000/mm3; b) masa eritrocitaria normal o hemoglobina < 13 g/100 ml; c) hierro teflible en mdula sea o falta de respuesta al tratamiento con hierro para elevar la hemoglobina; d) ausencia de fibrosis en mdula sea; e) ausencia de cromosoma Filadelfia, y f) ausencia de causa conocida de trombocitosis reactiva (fig. 267-1). Las principales causas de morbilidad y mortalidad son episodios hemorrgicos o trombticos. Tpicamente se presentan hemorragias superficiales en piel y mucosas. Son ms frecuentes las complicaciones trombticas arteriales que las venosas. Puede aparecer isquemia cerebrovascular y digital (eritromelalgia). Los valores elevados de plaquetas son una caracterstica dominante, pero con la expansin de la clona neoplsica se afectan todas las lneas celulares. Es ms frecuente en adultos con edad media de 50 aos. El diagnstico diferencial se hace con otros trastornos mieloproliferativos y trombocitosis reactiva.

TRATAMIENTO
La decisin ms importante consiste en determinar si es necesario disminuir la cuenta de plaquetas (citorreduccin). An hay controversia sobre la utilidad del tratamiento citorreductivo en pacientes asintomticos con trombocitemia, y en general se reserva para sujetos con trombosis o sangrado

La decisin ms importante consiste en determinar si es necesario disminuir la cuenta plaquetaria (citorreduccin). Hay controversia sobre la utilidad del tratamiento citorreductivo en pacientes asintomticos con trombocitemia, y en general se reserva para sujetos con trombosis o sangrado. Se han utilizado con xito agentes alquilantes, como busulfn, melfaln o clorambucil para reducir la cuenta plaquetaria; sin embargo, estos frmacos cayeron en desuso porque pueden generar transformacin leucmica. Por su facilidad de uso y carencia de efectos txicos graves, la hidroxiurea es el medicamento de primera eleccin; su nico efecto txico significativo es la mielosupresin, sobre todo la leucopenia. El interfern alfa recombinante es muy efectivo, por lo general seguro y de accin rpida; es probable que disminuya la cuenta plaquetaria por su accin antiproliferativa en los megacariocitos. Otro frmaco que ha mostrado eficacia es el anegrelide, incluso en pacientes

Cuadro 267-1. Criterios para el diagnstico de trombocitemia esencial Cuenta persistente de plaquetas >600 000/mm3 Volumen eritrocitario normal o hemoglobina < 13 g/100 ml Tincin positiva de hierro en mdula sea Ausencia de fibrosis en mdula sea Ausencia de cromosoma Filadelfia Ausencia de trombocitosis reactiva

Fig. 267-1. Algoritmo para el diagnstico de trombocitosis.

refractarios a otros esquemas teraputicos; sin embargo, la suspensin del tratamiento ocasiona recadas rpidas. El objetivo consiste en mantener las plaquetas en cifras menores de 600 000/mm3 sin disminuir los granulocitos a menos de 1 500/ml. Los pacientes con trombosis o hemorragia no controlados deben traerse de urgencia con plaquetofresis. La aspirina y el dipiridamol son tiles en la prevencin de trombosis e isquemia. No debe practicarse esplenectoma, ya que despus de efectuarla puede aumentar an ms el nmero de plaquetas circulantes.

LECTURAS RECOMENDADAS
Haley PM, Jacobson EJ. Common Medical Diagnoses: an Algorithmic Approach. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1994. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, et al. Harrison's Principies of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998. Brian MC, Carbone PP. Current Therapy in Hematology. 5th ed. St Louis: Mosby Year Book, 1995.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

268 Trombocitopenia
Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez

DEFINICIN
Se denomina trombocitopencia a la cifra de plaquetas menor de 1 50 000/mm3

Se denomina trombocitopenia a la cifra de plaquetas menor de 150 000/mm3. Se han descrito diferentes mecanismos en su gnesis, como disminucin de la produccin en mdula sea, incremento del secuestro esplnico y destruccin acelerada. Puede ocurrir seudotrombocitopenia cuando las plaquetas se aglutinan al utilizar cido etilendiaminotetraactico (EDTA) como anticoagulante. En ocasiones se forman rosetas alrededor de neutrfilos (satelitismo), lo que da por resultado cifras bajas. Al confirmarse la presencia de este trastorno debe realizarse historia clnica cuidadosa. El interrogatorio dirigido debe incluir gravedad y caractersticas del sangrado, uso de frmacos y abuso de alcohol, consumo de agua quinada y otras fuentes de quinina, uso de drogas inyectables, hemotransfusiones previas y otros factores de riesgo de infeccin por VIH, hepatopata, antecedentes familiares de trombocitopenia y otras enfermedades intercurrentes.

DIAGNOSTICO Para establecer el diagnstico es necesario realizar frotis de sangre perifrica, que podra sugerir microangiopata trombtica (fragmentacin eritroctica), septicemia (leucocitosis, granulaciones txicas), leucemia (blastos, leucocitos atpicos), megaloblastosis (macroovalocitos, neutrfilos hipersegmentados) y otros trastornos. El estudio de mdula sea rara vez es til en pacientes con trombocitopenia aislada que casi siempre cursan con aumento del nmero de megacariocitos, en contraposicin con lo que ocurre en la pancitopenia. El estudio de inmovilizacin por anticuerpos monoclonales contra antgenos plaquetarios ha demostrado utilidad en el diagnstico de trastornos autoinmunitarios. En la figura 268-1 se muestra el algoritmo para el diagnstico de trombocitopenia.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Los mecanismos fisiopatolgicos consisten en disminucin de la produccin en mdula sea, incremento del secuestro esplnico y destruccin acelerada

La nica manifestacin clnica es la tendencia al sangrado. Es caracterstico el sangrado excesivo en la menstruacin o despus de puncin de un vaso sanguneo, intervencin quirrgica menor o extraccin dental. Las petequias son signo de trombocitopenia grave. Aparecen en zonas declive, sobre todo cerca de los tobillos. Conforme se agrava la enfermedad, se vuelven ms extensas y confluyen (prpura), a la vez que aparecen epistaxis y equimosis. En casos muy graves, la prpura puede afectar cualquier zona de la piel, conjuntiva, mucosas y retina. En ocasiones llega a producirse hemorragia intracraneal espontnea, a menudo fatal. En general, el sangrado espontneo es raro a menos que la cuenta plaquetaria sea menor de 20 000/mm3. Debe diferenciarse de las petequias que aparecen en otras entidades clnicas, como prpura senil, enfermedad de Cushing y piel atrfica, semejantes de manera parcial a las que se producen por trombocitopenia. Por ltimo, slo se observan algunas manifestaciones hemorrgicas, como hemartrosis, en pacientes con trastornos de factores de la coagulacin y no de plaquetas. Otros hallazgos tiles para el diagnstico diferencial incluyen esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopata y fiebre.

TROMBOCITOPENIA

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Fig. 268-1. Algoritmo para el diagnstico de trombocitopenia.

Disminucin de la produccin Rara vez se observa dficit de la produccin plaquetaria sin alteraciones en la produccin de leucocitos y eritrocitos, por lo que son previsibles grados variables de leucopenia y anemia. La causa ms frecuente es panhipoplasia medular secundaria a quimioterapia o radioterapia para supresin de mdula sea, pero puede ocurrir por idiosincrasia a frmacos como cloranfenicol, fenilbutazona, sales de oro, fenitona, sulfonamidas, etanol, tiazidas y estrgenos, o como consecuencia de aplasia medular, mielofibrosis o infiltracin por clulas neoplsicas (como en leucemia aguda, linfomas y carcinomas, sobre todo de mama, pulmn, rin, prstata y estmago) (cuadro 268-1). En ocasiones, la trombocitopenia aislada es la manifestacin inicial de falla medular en la anemia aplsica o el sndrome mielodisplsico. La maduracin defectuosa de megacariocitos ocurre en la anemia megaloblstica por deficiencia de vitamina B12 o folatos, igual que en la anemia por deficiencia grave de hierro y sndromes dismielopoyticos. En estos casos se observa nmero normal de megacariocitos que indica trombopoyesis ineficaz. Puede ocurrir depresin grave de mdula sea por ingestin de grandes cantidades de alcohol. Los megacariocitos a menudo son sitio de replicacin viral con disminucin subsiguiente de su maduracin, como en sarampin, influenza, rubola, mononucleosis infecciosa, infeccin por parvovirus y dengue.

En ocasiones, la trombocitopenia aislada es la manifestacin inicial de anemia aplsica o sndrome mielodisplsico

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO Cuadro 268-1. Factores que disminuyen la produccin de megacariocitos Panhipoplasia medular por quimioterapia o radioterapia Reaccin por idiosincrasia a frmacos Infiltracin de mdula sea Maduracin defectuosa de megacariocitos Deficiencia de B12. y folatos Infecciones virales Hipoplasia amegacarioctica congmia Sndrome de trombocitopenia con ausencia de radio

Hay trastornos medulares raros que afectan en forma selectiva la produccin de megacariocitos, como hipoplasia amegacarioctica congnita y sndrome de trombocitopenia con ausencia de radio. Secuestro esplnico Cuando hay esplenomegalia aumenta la fraccin secuestrada. Puede observarse leucopenia con cuenta diferencial normal y niveles casi normales de hemoglobina. Las causas ms comnes de esplenomegalia son hipertensin portal secundaria a enfermedad heptica, infiltracin esplnica por trastornos mieloproliferativos o linfoproliferativos o macrfagos en enfermedades por almacenamiento (como enfermedad de Gaucher) (cuadro 268-2). Los pacientes con linfoma, leucemia o sndrome mieloproliferativo presentan esplenomegalia e infiltracin de mdula sea. La esplenectoma corrige la cuenta plaquetaria, pero rara vez es necesaria si la causa es hiperesplenismo; sin embargo, puede ser muy til si adems hay otro mecanismo que lleve a trombocitopenia, como infiltracin de mdula sea. Destruccin acelerada En contraste con los otros dos mecanismos, por lo comn no hay alteracin de leucocitos, eritrocitos o mdula sea, ni crecimiento esplnico. Diversos factores pueden acortar la supervivencia de las plaquetas, pero se distinguen sobre todo mecanismos imnunitarios y no inmunitarios (cuadro 268-3). TROMBOCITOPENIA NO INMUNITARIA Ocurre en numerosas entidades patolgicas en que las plaquetas se lesionan o consumen al circular en vasos sanguneos anormales, al formar parte de trombos de fibrina o al sufrir traumatismo por prtesis intravasculares o valvulares. En la coagulacin intravascular diseminada el trastorno acarrea consumo de plaquetas, de factores lbiles y fibringeno, as como activacin del sistema fibrinoltico (fisiolgico), lo que explica las paradjicas manifestaciones trombticas y hemorrgicas por las que no siempre se vincula con trombocitopenia. El tratamiento debe orientarse a corregir la causa desencadenante. Puede requerirse tratamiento de sustitucin con plasma y plaquetas, y en algunas ocasiones el uso de anticoagulantes. La prpura trombocitopnica trombtica es un sndrome clnico causado probablemente por dao endotelial difuso de la microvasculatura que da por resultado la formacin de microtrombos, compuestos sobre todo por plaquetas que se consumen con rapidez. De inicio fulminante o subagudo, se caracteriza por trombocitopenia, anemia hemollica microangioptica, insuficiencia renal y dficit fluctuante del sistema nervioso cen-

La purpura trombodtopnica trombtica es un sndrome clnico causado probablemente por dao endotelial difuso de la microvasculatura que causa la formacin de microtrombos, compuestos sobre todo por plaquetas que se consumen con rapidez

Cuadro 268-2. Causas de secuestro esplnico Hipertensin portal Infiltracin por macrfagos en enfermedades metablicas Infiltracin esplnica por tumores Hipotermia

TROMBOCITOPENIA Cuadro 268-3. Factores de destruccin acelerada de trombocitos Trombocitopenia no inmunitaria Vasculitis Sndrome hemoltico-urmico Prpura trombocitopnica trombtica Coagulacin intravascular diseminada Prtesis valvular cardiaca Trombocitopenia inmunitaria Prpura trombocitopnica idioptica Infecciones virales o bacterianas Frmacos

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tral. El tratamiento consiste en esteroides, plasmafresis y antiagregantes plaquetarios. No debe realizarse trasfusin de plaquetas a menos que se presente sangrado que ponga en peligro la vida, ya que este procedimiento se ha relacionado con acontecimientos neurolgicos agudos y exacerbacin de la enfermedad. Se considera a la prpura trombocitopnica trombtica como el prototipo de trombocitopenia de causa no inmunitaria; sin embargo, se cree que podra estar implicado algn mecanismo inmunitario. En el sndrome urmico-hemoltico ocurre trombocitopenia, variante nefrotrfica que aparece en los extremos de la edad y que puede aparecer despus de infeccin por Escherichia coli 0157:H7; el diagnstico temprano y el inicio de la plasmafresis son de vital importancia. En casos de enfermedad valvular cardiaca, miocardiopatas y prtesis valvular puede haber consumo de plaquetas, adems de que se requiere tratamiento con heparina, protamina y agentes trombolticos, y reducir ms la cuenta plaquetaria. La trombocitopenia que ocurre despus de hemorragia masiva aguda se debe a que la reserva de plaquetas es pequea para contrarrestar prdidas intensas. La transfusin de paquete globular y sangre completa contiene pocas plaquetas viables, de tal forma que si la hemorragia se reemplaza slo con eritrocitos, ocurre trombocitopenia. La cuenta de plaquetas por lo regular suele ser de 50 000 a 100 000/mm3 despus de 10 a 20 unidades transfundidas. La transfusin de plaquetas no se indica en forma sistemtica, a menos que la trombocitopenia contribuya a la perpetuacin del sangrado. TROMBOCITOPENIA INDUCIDA INMUNOLOGICAMENTE Las plaquetas cubiertas por anticuerpos, complejos inmunitarios o complemento son eliminadas con rapidez por fagocitos en el bazo. La destruccin por este mecanismo puede coexistir con fragmentacin de eritrocitos que se demuestra en el frotis. Las causas ms comunes son infecciones virales o bacterianas, frmacos y un trastorno autoinmuitario denominado prpura trombocitopnica idioptica. Los frmacos pueden actuar como haptenos y unirse a protenas plasmticas para formar antgenos. Los complejos inmunitarios resultantes tienen gran afinidad por la membrana plaquetaria y causan su destruccin. Los que se incluyen con mayor frecuencia son sulfonamidas, quinidina y quinina, sales de oro, fenitona, carbamazepina, rifampicina, vancomicina, ampicilina, digoxina, metildopa, aspirina, clorpropamida, cloroquina y clorotiazida. La trombocitopenia inducida por heparina tiene una frecuencia elevada en comparacin con otros frmacos (una de cada 20) y se complica en forma paradjica con eventos trombticos arteriales o venosos. En diversas enfermedades del sistema inmunitario puede aparecer trombocitopenia. En la anafilaxis se pueden formar complejos inmunitarios unidos a plaquetas, que despus se eliminan de la circulacin a travs del bazo. Los trastornos autoinmunitarios relacionados incluyen artritis reumatoidea, lupus eritematoso generalizado, enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto y miastenia gravis. En el sndrome de Evans hay anticuerpos dirigidos contra plaquetas y eritrocitos; se presentan trombocitopenia y anemia hemoltica con prueba de Coombs positiva. Algunos trastornos linforreticulares implicados con trombocitopenia incluyen tuberculosis, leucemia linfoctica crnica, algunos linfornas, sarcoidosis y enfermedad de Hodgkin. La infeccin por VIH puede ocasionar trombocitopenia o cuadro clnico indistinguible de prpura trombocitopnica idioptica. Algunos padecimientos infecciosos pueden complicarse por trombocitopenia, como mononucleosis infecciosa, toxo-

Los frmacos pueden actuar como haptenos y unirse a protenas plasmticas para formar antgenos. Los complejos inmunitarios resultantes tienen gran afinidad por la membrana plaquetaria y causan su destruccin

Algunos padecimientos infecciosos pueden complicarse por trombocitopenia, como mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis aguda o infeccin por citomegalovirus, y esta situacin puede integrar la fase prodrmica de hepatitis viral

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

ta nmunoglobulina intravenosa produce incremento temporal de la cuenta plaquetaria y puede ser de gran utilidad antes de efectuar algn procedimiento quirrgico

La mayora de los pacientes tienen reaccin parcial o completa a la esplenectoma, que se considera el tratamiento definitivo en casos de prpura trombocitopnica idioptica. Aunque por lo comn no hay sangrado excesivo, se recomienda aumentar la cuenta plaquetaria con corticosteroides o nmunoglobulina intravenosa

plasmosis aguda o infeccin por citomegalovirus, y esta situacin puede integrar la fase prodrmica de la hepatitis viral. La prpura trombocitopnica idioptica se caracteriza por formacin de anticuerpos IgG contra antgenos de la membrana plaquetaria (complejo de glucoprotenas IIbIlla o glucoprotena Ib). Aunque la mayor parte de los anticuerpos funcionan como opsoninas y aceleran la eliminacin plaquetaria por clulas fagocticas, algunos se unen a epitopes en regiones crticas e impiden la funcin plaquetaria. Esto es ms frecuente en mujeres de 20 a 40 aos de edad, y su inicio puede ser sbito, aunque suele ser gradual; se refieren menorragias y equimosis espontneas. No hay prueba de toxicidad sistmica, adenopata o esplenomegalia. La biometra hemtica y el frotis son normales. Como la trombocitopenia puede ser manifestacin inicial de lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoidea, sarcoidosis o algn trastorno linfoproliferativo, en todos los pacientes con prpura trombocitopnica idioptica debe realizarse aspirado de mdula sea (que es normal en este trastorno) y determinacin de anticuerpos antinucleares. Es necesario decidir el tratamiento inicial, ya que hay muchos pacientes con trombocitopenia crnica, y algunos llevan dos o tres decenios padeciendo esta enfermedad; por ello, si el sujeto no tiene sangrado y mantiene cuenta plaquetaria superior a 20 000/mm3, puede postergarse el inicio de la teraputica. El objetivo del tratamiento es asegurar la hemostasis, pero no alcanzar de manera forzosa una cuenta plaquetaria normal. La mayora de los pacientes presentan reaccin clnica al tratamiento inicial con corticosteroides. La prednisona (1 mg/kg/da) incrementa la cuenta plaquetaria en 80% de los enfermos, pero suele caer al suspenderse la teraputica. Slo en 10 a 15% de los casos se logra remisin completa o se mantiene hemostasis adecuada con dosis bajas. Los ciclos cortos con metilprednisolona en dosis altas (30 mg/kg/da, durante tres a cinco das) o dexametasona (40 mg/da durante cuatro das, cada 28 das) pueden inducir remisin en la prpura trombocitopnica idioptica resistente. La inmunoglobulina intravenosa (IglV) incrementa temporalmente la cuenta plaquetaria y puede ser de gran utilidad antes de efectuar algn procedimiento quirrgico. La administracin intravenosa de este frmaco despus de esplenectoma puede elevar la tasa de remisin en pacientes con prpura trombocitopnica idioptica resistentes a corticosteroides. De manera alternativa puede bloquearse el sistema reticuloendotelial en pacientes Rh positivos con inmunoglobulina anti-D intravenosa (20 g/kg cada siete das durante cuatro a seis semanas). La mayora de los pacientes tienen reaccin parcial o completa a la esplenectoma, que se considera el tratamiento definitivo en casos de prpura trombocitopnica idioptica. Aunque por lo comn no hay sangrado excesivo en el momento de la intervencin quirrgica, se recomienda aumentar la cuenta plaquetaria con corticosteroides o inmunoglobulina intravenosa. En 75% de los casos se logra remisin completa despus de cuatro a seis semanas. Cerca de 10% de los pacientes pueden tener recada meses o aos despus, y hasta en 20% de este grupo pueden encontrarse bazos accesorios. El riesgo de septicemia por microorganismos encapsulados despus de esplenectoma es menor en adultos que en nios; aun as, debe administrarse vacuna polivalente de neumococo al menos dos semanas antes de la intervencin. En pacientes que no responden a esteroides o recaen despus de esplenectoma, puede intentarse tratamiento con inmunosupresores como vincristina o ciclofosfamida. El danazol, un antiandrgeno dbil, puede causar remisin dependiente de frmacos (600 a 800 mg/da) en una pequea fraccin de sujetos, con respuesta gradual, ms evidente despus de varios meses de tratamiento. Hay un sndrome clnico poco frecuente de prpura postransfusin que se manifiesta a los cinco a 10 das despus de la aplicacin de eritrocitos; la mayor parte de las veces ocurre en mujeres que han estado embarazadas o que han recibido hemotransfusiones, y presentan anticuerpos dirigidos contra plaquetas (antgeno PLA-1); la recuperacin ocurre en forma espontnea en dos a ocho semanas.
LECTURAS RECOMENDADAS
Haley PM, Jacobson EJ. Common Medical Diagnoses: an Algorithmic Approach. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1994.

DEFECTOS DE LA COAGULACIN Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, et al. Harrison's Principies of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998. Mazza JJ (ed). Manual of Clinical Hematology. Boston: Little, Brown and Co, 1998.

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269 Defectos de la coagulacin

Humberto A. Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez

INTRODUCCIN

Los trastornos de la hemostasis pueden deberse a alteraciones de los vasos sanguneos, anormalidades plaquetarias o deficiencias de los factores plasmticos de la coagulacin. En este captulo se analizan estas ltimas (con excepcin de la coagulacin intravascular diseminada, que se comenta en otro captulo) con una visin panormica del tema, sin describir alguna entidad clnica en particular.

DEFINICIN

Los defectos de las protenas plasmticas de la coagulacin se manifiestan por hemorragia, prolongacin del tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina, o por combinacin de estas condiciones.
FISIOPATOLOGIA

La coagulacin sangunea se caracteriza por una serie de reacciones en las que cada protena precursora inactiva se convierte en proteasa, con activacin secuencial de los factores de la coagulacin, que concluye con la formacin de fibrina. En el cuadro 269-1 se mencionan los factores que participan en estas reacciones proteolticas. La coagulacin de la sangre se activa de dos maneras: mediante el sistema de contacto (va intrnseca) o por el sistema del factor tisular (va extrnseca). La va intrnseca inicia con activacin de los factores de contacto cuando stos se exponen al subendotelio vascular; en ella participan los factores XII, XI, IX, VIII, ciningeno de alto peso molecular, precalicrena, Ca ++ y fosfolpidos, que activan al factor X. La va extrnseca inicia con liberacin (por clulas endoteliales, fibroblastos o monocitos) de tromboplastina de los tejidos o factor tisular, que con Ca ++ y fosfolpidos activa al factor VII, el cual a su vez activa al factor X. Este ltimo y los factores II, V, I y XIII participan en la va comn, hasta la formacin del cogulo de fibrina (fig. 269-1). Esta descripcin esquemtica y en extremo simplificada no refleja la gran complejidad del sistema de coagulacin ni su interrelacin con las protenas anticoagulantes, el sistema fibrinoltico, el del complemento y varias protenas ms; pero en la prctica es til por dos motivos: permite entender que algunas de las deficiencias de factores de la coagulacin se manifiestan por hemorragia y fundamenta la utilidad diagnstica de los tiempos de protrombina, parcial de tromboplastina y trombina. El primer tiempo explora la va extrnseca, el segundo la intrnseca, y ambos, junto con el de trombina, permiten valorar la va comn. Las deficiencias de factores de la coagulacin pueden tener los siguientes orgenes: a) sntesis insuficiente de uno o ms factores; b) sntesis de un factor que carece de efecto coagulante; c) destruccin de algn factor por enzimas proteolticas circulantes;

La deficiencia de las protenas C y S se manifiesta por trombosis

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

Cuadro 269-1 . Factores de la coagulacin* Factor I II III IV V VI Vll VIII IX X XI XII XIII Precalicrena Ciningeno de alto peso molecular Protena C Protena S Fibringeno Protrombina Tromboplastina tisular Sinnimo

Calcio
Proacelerina, factor lbil No asignado Factor estable, proconvertina, autotrombina I Factor antihemoflico, globulina antihemoflica Componente tromboplastnico del plasma, factor de Christmas, autotrombina II, factor antihemoflico B Factor de Stuart-Prower, autotrombina III Antecedente plasmtico de tromboplastina, factor antihemoflico C Factor de Hageman, factor de contacto Factor estabilizador de fibrina, fibrinoligasa, factor de Laki-lorand Factor Fletcher Factor Fitzgerald, Williams-Flaujeauc Ninguno Ninguno

* La deficiencia de uno o ms de estos factores se manifiesta por hemorragia o alargamiento de los tiempos que permiten analizar n vitro el sistema de la coagulacin; las deficiencias de protenas inhibidoras de la coagulacin C y S se manifiestan por trombosis.

d) consumo aumentado; e) presencia de inhibidores endgenos o exgenos que inactivan de manera especfica un factor; f) prdida de factores, y g) hemodilucin. En el hgado se sintetizan los factores I, II, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII, el ciningeno de alto peso molecular y la precalicrena. Los hepatocitos tambin sintetizan las protenas C y S, la antitrombina III y sustancias fibrinolticas como plasmingeno y antiplasmina alfa-2. Debe recordarse que la vitamina K desempea una funcin imprescindible en la actividad de los factores II, VII, IX y X, igual que las protenas C y S. La deficiencia de vitamina K causa prolongacin del tiempo de protrombina.

CLASIFICACIN, GENTICA Y PREVALENCIA

Ia deficiencia de factor VIII causa hemofilia clsica o A, que se observa en uno de cada 10 000 a 20 000 varones, y la deficiencia de factor IX ocasiona hemofilia B o enfermedad de Christmas, que ocurr" en uno de cada 100 000 habitantes. Ambas se heredan con carcter recesivo ligado al sexo

I as causas ms comunes de trastorno adquirido en adultos son hepatopatas, tumores malignos, infecciones, uremia, nefropatas, hemodilucin y uso incorrecto de anticoagulantes

Los defectos de la coagulacin son hereditarios o adquiridos. Aunque raras, se han descrito deficiencias hereditarias de cada uno de los factores de la coagulacin; en Mxico, las dos ms comunes son la deficiencia de factor VIII, que causa la hemofilia clsica (o A) y se observa en uno de cada 10 000 a 20 000 varones, y la deficiencia de factor IX (hemofilia B o enfermedad de Christmas), que se presenta en uno de cada 100 000 habitantes. Los dems defectos de la coagulacin son excepcionales: menos de uno por cada milln de habitantes. Las dos formas de hemofilia mencionadas se heredan con carcter recesivo ligado al sexo, lo que explica que la hemorragia se presente casi de manera exclusiva en varones homocigotos; en 33% de los casos no hay antecedente familiar. La denominada enfermedad de von Willebrand abarca un grupo heterogneo de defectos del factor de von Willebrand; algunas formas se transmiten con rasgo dominante y otras con carcter recesivo, todas de manera autosmica. El resto de los trastornos de las protenas de la coagulacin se transmiten en forma autosmica recesiva, de ah que la hemorragia se manifieste en varones y mujeres homocigotos. Los trastornos adquiridos son ms frecuentes; su etiologa es ms compleja y se relacionan.con diversas enfermedades; por lo comn se afecta ms de un factor de la coagulacin y a menudo el defecto de los factores de la coagulacin coexiste con anomalas vasculares y plaquetarias. Las causas ms comunes en adultos son hepatopatas agudas o crnicas, tumores malignos, infecciones, uremia, nefropatas con sndrome nefrlico

Fig. 269-1. Esquema simplificado del sistema de coagulacin sangunea. Se precisan las vas que explora cada tiempo de coagulacin in vitro. (HMWK, ciningeno de alto peso molecular; PK, precalicrena.)

y hemodilucin por transfusin masiva o teraputica incorrecta para reposicin hdrica. Otra causa de hemorragia que con cierta frecuencia confronta el internista en su prctica es la dosificacin excesiva de anticoagulantes. MANIFESTACIONES CLNICAS La concentracin plasmtica mnima capaz de prevenir hemorragia espontnea es diferente para cada factor. En la hemofilia se ha establecido correlacin estrecha entre manifestaciones clnicas y niveles plasmticos del factor VIII. Aunque la hemostasia normal requiere cuando menos 25% de actividad de dicho factor, los pacientes sintomticos suelen tener niveles menores de 5 %; las formas graves se observan en sujetos con menos de 1 % de actividad y se manifiestan por hemorragia espontnea e iterativa; los casos leves tienen ms de 5 % de actividad, pueden ser asintomticos e identificarse de manera incidental en estudios de laboratorio por otro motivo, o presentar hemorragia slo con traumatismos mayores o intervencin quirrgica. Los valores intermedios (l a 5% de actividad del factor VIII) corresponden a formas moderadas. Ni prpura ni petequias suelen ser manifestaciones clnicas de trastornos de los factores de la coagulacin, los cuales se manifiestan por grandes equimosis subcutneas, epistaxis, gingivorragia, hemorragia moderada o grave de mucosa gastrointestinal, urinaria o respiratoria, menorragia y hematomas de tejidos blandos, cavidad retroperitoneal, intramusculares, intraarticulares e intracraneales. Es caracterstico que en los defectos de la coagulacin la hemorragia aparezca en forma tarda, despus de

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

Los defectos de la coagulacin se expresan por hemorragia de mucosas, equimosis y hematomas de tejidos blandos e intracavitarios La deficiencia de los factores del sistema de contacto causan anormalidades de laboratorio pero no hemorragia

traumatismos o heridas. Las consecuencias de la hemorragia dependen de su magnitud y localizacin. Puede ser fatal si infiltra cuello o faringe; producir hipovolemia y anemia aguda cuando se localiza en retroperitoneo y no se diagnostica con oportunidad, y causar artropata invalidante por hemartrosis de repeticin. Esta ltima se presenta con mayor frecuencia en hemoflicos; pero tambin se describe en deficiencias de factores V, VII, X y en algunos pacientes con enfermedad de von Willebrand; las articulaciones ms afectadas son rodillas, tobillos y codos. DIAGNOSTICO En la mayora de los pacientes con trastornos hereditarios de la coagulacin sangunea, las hemorragias comienzan desde la infancia y suelen tener antecedentes familiares. En cambio, los trastornos adquiridos se manifiestan en adultos y a menudo se relacionan con una enfermedad subyacente, como cirrosis o uremia, o bien con ingestin de medicamentos que interfieren con la funcin hemosttica. Al examinar a un paciente con probable trastorno hemorrgico, el clnico debe proceder de manera lgica y sistemtica. Adems de edad de presentacin y sexo de la persona afectada, debe obtener informacin sobre la aparicin de hemorragia espontnea o con traumatismos mnimos o imperceptibles, forma de manifestarse, e historia hemosttica ligada a procedimientos como parto, aborto, extracciones dentales e intervenciones quirrgicas. Es indispensable un minucioso interrogatorio acerca de la ingestin de frmacos con efectos nocivos en alguno de los componentes de la hemostasia, adems de indagacin intencionada de enfermedades que se relacionen con trastornos hemorrgicos. En pacientes hospitalizados es menester precisar el uso de anticoagulantes, fibrinolticos o transfusin masiva de sangre. Incluso en adultos, si la causa de hemorragia no es obvia, deben investigarse antecedentes familiares de ditesis hemorrgica. La exploracin fsica permite corroborar algunos datos del interrogatorio. Se debe poner especial atencin en el examen articular, la bsqueda propositiva de hematomas profundos, telangiectasias y lesiones vasculticas. No debe omitirse la exploracin de lechos ungueales, mucosa bucal y faringe. La evaluacin mdica se complementa con pruebas de escrutinio de la hemostasis, como biometra hemtica, tiempo de sangrado, cuenta plaquetaria, anlisis de frotis de sangre perifrica, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y tiempo de trombina. En el cuadro 269-2 se mencionan los defectos de los factores de la coagulacin capaces de alterar las pruebas de hemostasis secundaria. Si uno o varios
Cuadro 269-2. Causas de prolongacin de los tiempos de coagulacin Causas, deficiencias o enfermedades Deficiencias de fibringeno Productos de degradacin de fibringeno y fibrina Anticuerpos antitrombina Heparina Acenocumarina y warfarina Anticoagulante lpico Hepatopata Factor II Factor V Factor VIl Factor VIII Factor IX Factor X Factor XI Factor XII Precalicrena Ciningeno de alto peso molecular Tiempo de protrombina X X Tiempo parcial de tromboplastina X X Tiempo de trombina X X X X

Los trastornos hemorrgicos slo se identifican de manera definitiva mediante pruebas de laboratorio

Cuando hay anormalidades en los tiempos de coagulacin es indispensable realizar pruebas especficas para identificar el factor de coagulacin deficiente

X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA Cuadro 269-3. Recursos teraputicos para trastornos de la coagulacin Vitamina K Plasma Plasma fresco congelado Crioprecipitados Concentrados liofilizados de factores VIII y IX Factores VIII y IX recombinantes Desmopresina Acido aminocaproico Acido tranexmico

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tiempos son anormales, deben efectuarse mediciones que permitan identificar el factor deficiente.

TRATAMIENTO Una vez que se ha identificado el trastorno especfico de la coagulacin sangunea debe individualizarse el tratamiento. Los detalles de cada recurso teraputico rebasan el espacio destinado a este tema, y en el cuadro 269-3 se mencionan algunos. Debe destacarse que la disponibilidad de factores VIII y IX recombinantes no slo ha tenido gran impacto en el control y el pronstico de los pacientes con hemofilia, sino que adems ha contribuido a disminuir las complicaciones vinculadas con transfusiones mltiples de sangre y sus derivados.

LECTURAS RECOMENDADAS
Bick RL. Clinical evaluation of the patient with hemorrhage. En: Gitnick G, La Brecque DR, Moody FG (ed). Diseases of the Liver and Biliary Tract. St Louis: Mosby Year Book, 1992;1317-1323. Bick RL. The .Haemostatic System. Hematology Clinical and Laboratory Practice. St Louis: Mosby Year Book, 1993;960-70. De Loughery TG, Liebler JM, Simonds V, Goodnight SH. Invasive line placement in critically ill patients: do hemostatic defects matter? Transfusin 1996;36:827-31. Markris M, Greaves M, Phillips WS, et al. Emergency oral anticoagulant reversal: the relative efficacy of infusions of fresh frozen plasma and clotting factor concentrate on correction of the coagulopathy. Thromb Haemost 1997;77:477-80.

270 Coagulacin intravascular diseminada

Gabriel Flores Montiel Humberto A. Prez Muoz

DEFINICIN La coagulacin intravascular diseminada es un trastorno hemosttico secundario a un amplio espectro de enfermedades. La causa es generacin patolgica de trombina que provoca consumo de plaquetas y factores de la coagulacin, depsito de microtrombos de fibrina y fibrinlisis secundaria, cuya manifestacin clnica es trombosis y hemorragia.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

ETIOLOGA
Numerosas condiciones se vinculan con coagulacin ntravascular, pero con mayor frecuencia se deben a eventos obsttricos, sepsis, neoplasias, traumatismos y quemaduras

Aunque hay numerosas condiciones clnicas que se vinculan con coagulacin intravascular diseminada, sta complica con mayor frecuencia la evolucin de eventos obsttricos, sepsis, neoplasias malignas metastsicas (en particular adenocarcinomas mucinosos), leucemia promieloctica aguda, traumatismos masivos, quemaduras, vasculitis y hemlisis intravascular (cuadro 270-1).

FISIOPATOLOGIA La fisiopatologa de la coagulacin intravascular diseminada es compleja. Entre los mecanismos capaces de inducir coagulacin intravascular diseminada mediante la generacin anormal de trombina estn los siguientes: liberacin abundante de factores tisulares que activan la va extrnseca de la coagulacin, como se observa en el dao tisular masivo (sndrome de aplastamiento y quemaduras); dao endotelial con activacin de los procoagulantes del sistema de contacto, que forma trombina por va intrnseca, como se describe en la sepsis grave, y reaccin de antgeno-anticuerpo; trastornos hemorreolgicos (choque y hemangiomas), y por ltimo falla heptica aguda con la subsiguiente prdida de funcin depurativa del hgado, que impide remover los factores de coagulacin y otras sustancias. Uno o ms de estos mecanismos explican la patogenia de la coagulacin intravascular diseminada en cualquier situacin clnica en que se rompe el equilibrio normal entre coagulacin y fibrinlisis. La produccin anormal de trombina ocasiona consumo de plaquetas y factores de coagulacin; depsito de fibrina en la microcirculacin; activacin anormal del sistema fibrinoltico con generacin de productos de degradacin de fibrina y fibringeno por accin de la plasmina, los cuales actan como inhibidores de la coagulacin, y fragmentacin de eritrocitos y plaquetas con liberacin de fosfolpidos y adenosindifosfato, que tienen actividad procoagulante. Los efectos finales son hemorragia difusa y trombosis (fig. 270-1). DIAGNOSTICO
Las anormalidades ms comunes en laboratorio son prolongacin de tiempos de protrombina, trombina, parcial de tromboplastina y reptilasa; trombocitopenia; disminucin de fibringeno; aumento de productos de degradacin de fibrina y fibringeno El dmero D es positivo en 93% de los casos

La produccin anormal de trombna ocasiona, entre otros fenmenos, consumo de plaquetas y factores de coagulacin, depsito de fibrina y activacin anormal del sistema fibrinoltico

El diagnstico por laboratorio es complejo y exige la realizacin de diversas pruebas. Las anormalidades ms comunes son prolongacin de los tiempos de protrombina, trombina, parcial de tromboplastina y de reptilasa; trombocitopenia; disminucin de fibringeno; aumento de productos de degradacin de fibrina y fibringeno, y disminucin de factores de la coagulacin. La medicin del dmero D (antgeno especfico de la degradacin de fibrina) ofrece positividad de 93.2% en casos de coagulacin intravascular diseminada, pero no siempre es asequible. En el frotis de sangre perifrica pueden observarse esquistocitosis, reticulocitosis, trombocitopenia y plaquetas gigantes.

Cuadro 270-1. Entidades clnicas relacionadas con coagulacin intravascular diseminada

Causas obsttricas Infecciones Enfermedades neoplsicas Causas diversas

Huevo muerto y retenido Embolia de lquido amnitico Desprendimiento de placenta Eclampsia Aborto Sndrome HELLP

Sepsis bacteriana Endotoxemia Sepsis mictica Viremias

metastsico Leucemia promieloctica Tumores malignos Leucemia mielomonoctica aguda

Hemolisis postransfusin
Quemaduras

Hemangiomas Transfusin masiva Vasculitis Prpura trombocitopnica trombtica Sndrome hemoltico Derivacin de Leveen (ascitis) Dao por aplastamiento Traumatismo craneoenceflico Mordedura de serpiente

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

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Fig. 270-1. Fisiopatologade la coagulacin ntravasculardiseminada. Las interacciones de los sistemas de coagulacin y fibrinlisis causan hemorragia. La trombosis se produce cuando se inhibe el sistema fibrinoltico o cuando la respuesta fibrinoltica es inadecuada.

TRATAMIENTO Aunque no hay criterios uniformes sobre las modalidades de tratamiento, hay consenso en que el mtodo teraputico debe incluir los siguientes lincamientos generales: a) individualizar cada caso mediante valoracin de sitio y gravedad de las manifestaciones trombticas o hemorrgicas, tipo y estado de la enfermedad precipitante, estado hemodinmico y condiciones clnicas coexistentes; b) identificar y tratar de manera apropiada la causa bsica (evacuacin de tero, uso de antimicrobianos, quimioterapia, reemplazo de volumen, correccin del estado de choque); c) en pacientes cuya principal manifestacin sea hemorragia, utilizar plasma fresco congelado para reponer factores de coagulacin, crioprecipitados y concentrados plaquetarios con el fin de corregir la trombocitopenia, y d) cuando haya trastornos trombticos manifiestos, indicar administracin de heparina. Aunque tambin hay controversia respecto del paciente con hemorragia significativa que no responde al uso de hemoderivados, en estos casos debe usarse heparina (que est contraindicada en individuos con afeccin del sistema nervioso central). Por lo general, los inhibidores de la fibrinlisis no se indican en el tratamiento.
El tratamiento incluye individualizacin precisa del caso, con identificacin y tratamiento de la causa subyacente y definicin del estado hemodinmico; administracin de plasma fresco, crioprecipitados y concentrados plaquetarios; cuando hay trastornos trombticos es necesario administrar heparina. Los inhibidores de la fibrinlisis no se indican en el tratamiento

LECTURAS RECOMENDADAS
Bick RL, Beard JW, Baker WF. A grading system to asses severity of disease and response to therapy in acute disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemostas 1993;69:1219-24. Bick RL. Disseminated intravascular coagulation. Objetive criteria for diagnosis and management. Med Clin North Am 1994;78:511-43. Duncan A. Disseminated intravascular coagulation. En: Hurts JW (ed). Medicine for the Practicing Physician. 3rd ed. London: Butterworth-Heinemann, 1992:795-7. Richey ME, Gilstrap LC, Ramin SM. Management of disseminated intravascular coagulopathy. Clin Obstet Gynecol 1995;38:514-20. Sibai BM, Remadan MK, Vsta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis elevated liver enzimes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000-6. Wheeler A, Rubenstein E. Current management of disseminated intravascular coagulation. Oncology-Huntingt 1994;8:69-73.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

271 Hemocromatosis hereditaria

Humberto A. Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez

DEFINICIN
n el gen HFE, que se vincula ron hemocromatosis gentica, se han observado dos tipos de mutaciones: una se caracteriza por sustitucin de cistena por tirosina en el aminocido 282 (C282Y), y la otra por sustitucin de histidina por dspartato en el aminocido 63 (H63D). De los pacientes con hemocromatosis, 90 a 95% son homocigotos para la mutacin C282Y

La hemocromatosis es un trastorno caracterizado por absorcin intestinal excesiva de hierro y depsito de grandes cantidades de ste en clulas parenquimatosas de hgado, pncreas, corazn y otros rganos, que a la larga produce dao tisular y deterioro funcional de las estructuras afectadas. Aunque el almacenamiento tisular anormal de hierro se observa en diferentes entidades clnicas (cuadro 271-1), la tendencia actual es limitar el trmino hemocromatosis al trastorno hereditario autosmico recesivo, cuyo gen se localiza en el brazo corto del cromosoma 6. Este gen, de reciente identificacin, se denomina HFE (antes HLA-H), que codifica una molcula similar a las protenas clase I del complejo mayor de histocompatibilidad y est presente en cerca de 10% de la poblacin caucsica, casi siempre en heterocigotos. Tres a cinco de cada mil sujetos caucsicos son homocigotos, por lo que en Estados Unidos y pases de Europa se ha sealado que la hemocromatosis hereditaria es uno de los trastornos genticos ms comunes del metabolismo. FISIOPATOLOGIA

Debe destacarse que hay pacientes con hemocromatosis clnica que no tienen el gen HFE, y sujetos homocigotos sin depsito anormal de hierro

En las series ms recientes, con determinacin de ferritina srica o saturacin de transferrina como pruebas de t.imizaje, o bien identificacin de homocigotos para la mutacin C282Y del gen HFE, hasta 75% de los casos son ^sintomticos y carecen de anormalidades en el examen clnico

En sujetos normales, la absorcin intestinal diaria de hierro es de 1 mg, y la cantidad total de hierro en el cuerpo es menor de 4 g. En sujetos con hemocromatosis, la absorcin intestinal de hierro aumenta a 2 o 3 mg/da. Se estima que para causar dao tisular se requiere acumular cerca de 20 g de hierro en el organismo; por ello es comn que la manifestacin clnica de la enfermedad ocurra despus de los 40 aos de edad. Se menciona que la enfermedad es cinco a 10 veces ms frecuente, los sntomas ms acentuados y la presentacin a edad ms temprana en varones que en mujeres, lo que de manera parcial puede atribuirse a prdidas sanguneas por menstruacin y embarazo, las cuales retardan el almacenamiento anormal de hierro; no obstante, en mujeres puede observarse expresin fenotpica grave y avanzada de hemocromatosis. Se desconoce el defecto metablico bsico que ocasiona incremento de la absorcin intestinal de hierro. Al saturarse la transferrina srica, el hierro se acumula en tejidos parenquimatosos y alcanza concentraciones tisulares cinco a 100 veces mayores que en condiciones normales; esta alteracin es ms acentuada en hgado, pncreas, corazn, hipfisis, articulaciones y piel, lo que explica las manifestaciones clnicas habituales de este padecimiento. El dao celular se atribuye a peroxidacin de lpidos de las membranas y liberacin de hidrolasas lisosmicas. MANIFESTACIONES CLNICAS Estas son variables. La trada clsica de diabetes mellitus, hepatomegalia e hiperpigmentacin cutnea es bastante rara. Los sntomas iniciales frecuentes son debilidad, letarga

Cuadro 271-1. Clasificacin de las enfermedades por almacenamiento de hierro Hemocromatosis primaria, gentica o hereditaria Hemocromatosis secundaria o adquirida Relacionada con anemias por almacenamiento de hierro, como talasemia o anemia sideroblstica Asociada a enfermedad heptica Vinculada con aumento en la ingestin de hierro

HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

1279

y malestar general (60 a 75%); dolor abdominal vago relacionado con hepatomegalia (75%); artralgias (50%); prdida de la libido e impotencia (40%), y manifestaciones secundarias a diabetes mellitus (50 a 75%) de los casos. Los signos prominentes son hepatomegalia (95 %), con datos de insuficiencia heptica crnica o sin ellos, y pigmentacin cutnea por incremento de melanina, ms evidente en zonas expuestas y en cicatrices. El color grisceo que se observa en algunos pacientes se debe a depsito de hierro en la piel. La pigmentacin de la mucosa bucal es poco comn, aunque se describe en algunos casos. Los signos comunes son prdida de vello corporal, atrofia testicular y artritis, con afeccin tpica de la segunda y la tercera articulacin metacarpofalngica, adems de afeccin de rodillas, caderas, hombros y articulaciones del carpo. Aunque la diabetes mellitus es frecuente (50 a 60% de los casos), no hay deficiencia pancretica exocrina. En menos de 15% de los pacientes se observa compromiso cardiaco, que es dato de mal pronstico y causa frecuente de muerte; se manifiesta por insuficiencia cardiaca y trastornos del ritmo, en la mayor parte de los casos por miocardiopata dilatada. El almacenamiento anormal de hierro produce hepatomegalia. En etapas iniciales, la apariencia histolgica del hgado puede ser normal, excepto por mayor concentracin tisular de hierro; cuando ste aumenta, se desarrolla fibrosis y por ltimo cirrosis heptica irreversible a pesar de instaurar tratamiento. Se ha mencionado que los datos de insuficiencia heptica crnica e hipertensin portal son menos comunes en la cirrosis por hemocromatosis que en la secundaria a alcoholismo. El consumo de alcohol en paciente con hemocromatosis incrementa la mortalidad por falla heptica y hemorragia gastrointestinal. El carcinoma hepatocelular es una complicacin fatal que se describe en 14% de los pacientes; ocurre casi siempre despus de cirrosis. DIAGNOSTICO Cuando no hay explicacin obvia, debe sospecharse hemocromatosis en pacientes con los datos clnicos mencionados, sobre todo si varios de ellos coexisten. Aun en etapas tempranas de la enfermedad, las anormalidades constantes son aumento de cifras de hierro, de saturacin de transferrina y de ferritina srica. Se ha informado que la combinacin de saturacin de transferrina mayor de 50% con niveles sricos altos de ferritina (> 400 g/L) tiene 94% de sensibilidad y 86% de especificidad en la deteccin de hemocromatosis. El diagnstico definitivo exige la realizacin de biopsia heptica. Adems de valorar la apariencia histolgica, deben efectuarse tincin especial para detectar hierro y pruebas bioqumicas para determinar la concentracin heptica de ese metal. Cuando la cifra de hierro heptico expresada en minimoles por grado de tejido seco se ajusta a la edad del paciente, se constituye el llamado ndice de hierro heptico, cuya utilidad clnica reside en que, de manera consistente, es igual o mayor que dos en sujetos con hemocromatosis (cuadro 271-2). Recientemente se ha investigado (sobre todo con fines de seguimiento) la posibilidad de estimar la concentracin tisular de hierro en hgado mediante tcnicas no invasivas, como tomografa axial computada o resonancia magntica nuclear, pero se necesitan refinamientos tcnicos de los que no se dispone con facilidad. TRATAMIENTO Cuando se ha establecido el diagnstico, el tratamiento de eleccin es la sangra venosa de 500 ml cada semana. Cada unidad de sangre que se extrae significa la eliminacin de

Aunque la diabetes mellitus es frecuente, no existe deficiencia pancretica exocrina

En breve estar disponible para uso comercial una prueba rpida (PCR) para la deteccin de portadores de la mutacin C282Y del gen HFE. Su uso clnico requerir estudios ulteriores. Debe realizarse biopsia heptica, ya que es la nica prueba diagnstica definitiva

Cuadro 271-2. Anormalidades en exmenes de laboratorio de pacientes con hemocromatosis Hierro srico Saturacin de transferrina Ferritina srica Hierro heptico ndice de hierro heptico en g/g de tejido seco >180g/100 ml > 50% >400g/L > 2 000 g/g de tejido seco >2.0

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

200 a 250 mg de hierro. La duracin del tratamiento depende de la etapa en que se diagnostique el padecimiento, y puede prolongarse hasta por tres aos, periodo en que deben vigilarse los niveles de hematcrito, hierro y ferritina; cuando estos ltimos alcanzan cifras normales, se considera que el depsito anormal de hierro en tejidos desapareci. Para evitar nueva acumulacin, la extraccin sangunea debe efectuarse cada tres o cuatro meses. Los agentes quelantes, como deferoxamina, son de escasa utilidad teraputica en la hemocromatosis hereditaria, y deben indicarse slo cuando haya anemia que contraindique la sangra venosa; en estos casos, el uso simultneo de eritropoyetina humana recombinante ha demostrado utilidad. El tratamiento de trastornos hepticos, cardiacos y endocrinos sigue las pautas convencionales. PRONOSTICO La remocin del hierro tiene efectos benficos notables sobre la pigmentacin cutnea, la insuficiencia cardiaca y la diabetes mellitus, pero no modifica la artropata, el hipogonadismo ni la cirrosis heptica. Hay evidente incremento de supervivencia de los pacientes tratados. Incluso se ha informado que en enfermos tratados y sin cirrosis la esperanza de vida es similar a un grupo de poblacin sin hemocromatosis. Las causas de muerte son complicaciones de cirrosis heptica, carcinoma hepatocelular e insuficiencia cardiaca.
LECTURAS RECOMENDADAS
Adams PC, Chakrabartis L. Genotypic/phenotypic correlations in genetic hemochromatosis: evolution of diagnostic criteria. Gastroenterology 1998;114:319-23. Bacon BR, Sadig SA. Hereditary hemochromatosis: presentation and diagnosis in the 1990s. Am J Gastroenterol 1997;92:784-9. Bothewell TH, Macphail AP. Hereditary hemochromatosis: etiologic, pathologic, and clinical aspeas. Semin Hematol 1998;35:55-71. George DK, Powell LW. Review article: the screening, diagnosis and optimal managements of haemochromatosis. Aliment Pharmacol Ther 1997;ll:631-9.

272 Porfirias
Humberto A. Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez
DEFINICIN Las porfirias son un grupo de trastornos metablicos que se caracterizan por deficiencias enzimticas especficas para cada uno de sus diferentes tipos. Ocasionan anormalidades en la sntesis del hem que se expresan desde el punto de vista bioqumico por produccin excesiva de porfirinas y sus precursores cido 5-aminolevulnico (ALA) y porfobilingeno (PBG). En su mayor parte son hereditarias, pero se describen formas adquiridas. Las manifestaciones clnicas prominentes son cutneas y neurolgicas; con menor frecuencia hay anormalidades hepticas (cuadro 272-1). CLASIFICACIN En el cuadro 272-2 se muestran las diferentes variedades de porfiria, su defecto enzimtico bsico y otros datos relevantes. Es comn distinguir dos categoras de porfirias:

PORFIRIAS
Cuadro 272-1 . Porfirias, agrupadas por sus manifestaciones clnicas Porfirias con crisis neuroviscerales agudas Porfiria aguda intermitente Aciduria delta-aminolevulnica Porfirias que combinan ataques neuroviscerales agudos y fotosensibilidad Porfiria variegata Coproporfiria hereditaria Porfirias con fotosensibilidad y dao cutneo crnico Porfiria cutnea tarda* Protoporfiria eritropoytica Porfiria eritropoytica congnita * Tiene una variante en extremo rara, la porfiria hepatoeritropoytica; en la que aqu se menciona, se presentan fragilidad drmica, flictenas, erosiones, cicatrices, cambios esclerodrmicos e hipertricosis en zonas expuestas a la luz.

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las eritropoyticas y las de tipo heptico, divisin que se fundamenta en la localizacin de la porfirinognesis anormal; esto es, mdula sea o eritrocitos e hgado, respectivamente. Sin embargo, dicha clasificacin es de poca utilidad clnica, ya que el diagnstico de porfiria depende sobre todo de sospecha clnica. La caracterizacin bioqumica de cada tipo de porfiria se efecta por identificacin del exceso de produccin de precursores del hem en orina y heces, ya que cada variedad tiene un patrn de eliminacin exclusivo que se deriva del defecto enzimtico especfico. Aunque ya hay tcnicas para medir la actividad de dichas enzimas, an no es posible acceder a ellas con facilidad, menos an disponer de los mtodos para detectar las anormalidades genticas que codifican las deficiencias enzimticas. PREVALENCIA An no se conoce con precisin la prevalencia de las porfirias. Algunas, como la porfiria eritropoytica congnita, la protoporfiria y la coproporfiria hereditaria son raras, y se han descrito menos de 300 casos de cada una; su presentacin inicial ocurre sobre todo en la infancia. La aciduria 5-aminolevulnica y la porfiria hepatoeritropoytica son en extremo raras, con menos de 20 casos descritos. La porfiria variegata es casi exclusiva de Sudfrica. FISIOPATOLOGIA En la sntesis del hem participan ocho enzimas (fig. 272-1). Con excepcin de la sintetasa de cido 5-aminolevulnico, en cada una de las enzimas se han descrito deficiencias que

Cuadro 272-2. Clasificacin de las porfirias, defectos enzimticos bsicos y precursores excretados en cantidades anormales Metabolitos en exceso Enfermedad Aciduria 5-aminolevulnica Porfiria aguda intermitente Porfiria eritropoytica congnita Porfiria cutnea tarda Coproporfiria hereditaria Porfiria variegata Protoporfiria eritropoytica Defecto enzimtico Orina ALA ALA y PBC Uroporfirina I Coproporfirina I Uroporfirinas I y II ALA, PBC, coproporfirina ALA, PBC, coproporfirina Heces

Deshidratasa de ALA Desaminasa de PBC Cosintetasa de uroporfobilingeno III Desearboxi lasa de uroporfobiIi ngeno Oxidasa de coproporfobilingeno Oxidasa de protoporfobilingeno Ferroquelatasa, protoporfobilingeno

Uroporfirina I Coproporfirina I Isocroporfirina Coproporfirina III Protoporfirina Protoporfirina

ALA, cido aminolevulnico; PBG, porfobilingeno.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

Fig. 272-1 . Biosntesis del hem. (ALA, cido 8-amnolevulnico; PBG, porfobilingeno; URO, uroporfiringeno; COPRO, coproporfiringeno; PROTO, protoporfiringeno.

En Mxico, el mdico internista debe conocer a fondo la porfiria aguda intermitente y recordar las caractersticas clnicas de la porfiria cutnea tarda, nicas variedades que podra encontrar en algn paciente

corresponden a las siete variedades de porfiria. Cada defecto enzimtico provoca exceso de produccin de uroporfirina, coproporfirina, protoporfirina, ALA, PBG o combinacin de estas sustancias; algunas se depositan en los tejidos, sobre todo en la piel, y producen fotosensibilidad. Al exceso de ALA se le atribuye efecto neurotxico por induccin de estrs oxidativo, que podra participar en las manifestaciones neuropsiquitricas de las porfirias agudas y quizs en la neuropata autonmica que afecta de manera predominante el tracto gastrointestinal. Estos ataques neurolgicos agudos se observan slo en las cuatro variedades de porfiria en que hay eliminacin urinaria anormal de ALA. El mdico internista en Mxico debe conocer a fondo la porfiria aguda intermitente y recordar las caractersticas clnicas de la porfiria cutnea tarda, nicas variedades que podra encontrar en algn paciente; en este captulo se comenta slo la primera. PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE Definicin

La porfiria aguda intermitente es una enfermedad hereditaria de transmisin autosmica dominante que ocurre por deficiencia parcial de desaminasa de PBC; se caracteriza por eliminacin urinaria de cantidades excesivas de ALA y PBC

Esta enfermedad hereditaria de transmisin autosmica dominante ocurre por deficiencia parcial de desaminasa de PBG; se caracteriza por eliminacin urinaria de cantidades excesivas de ALA y PBG. Se ha observado que slo 10% de los sujetos con esta deficiencia enzimtica son sintomticos. Por lo general se manifiesta despus de la pubertad, es ms comn en mujeres y sus caractersticas clnicas son ataques agudos de dolor abdominal relacionados con diversos trastornos neurolgicos, y en algunos casos alteraciones psiquitricas. En este tipo de porfiria no aparecen lesiones cutneas. Los ataques pueden deberse a ayuno, estrgenos, frmacos (sulfas, barbitricos, griseofulvina, imipramina y otros), ingestin de dietas bajas en caloras, intervencin quirrgica e infecciones.

PORFIRIAS

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Manifestaciones clnicas En casi todos los casos, el sntoma inicial es dolor abdominal con localizacin especfica, que en ocasiones puede simular sndrome de abdomen agudo. Los datos comunes son nuseas, vmito, estreimiento y distensin abdominal. Con frecuencia se describen retencin urinaria, taquicardia e hipertensin. Diaforesis, temblor distal y arritmias cardiacas son menos comunes; a estas ltimas se atribuyen algunas muertes sbitas. Las alteraciones mentales pueden variar desde estados de confusin leve a episodios psicticos, o estar ausentes. Los trastornos neurolgicos son diversos, como debilidad muscular, arreflexia, dficit sensitivo y neuropata motora, por lo comn reversibles. Se han informado algunos casos con desarrollo de parlisis bulbar; en otros se han descrito convulsiones, pero casi siempre relacionadas con hiponatremia acentuada por vmito, secrecin inapropiada de hormona antidiurtica o teraputica hidroelectroltica incorrecta.
En casi todos los casos, el sntoma inicial es dolor abdominal con localizacin especfica, que en ocasiones puede simular sndrome de abdomen agudo

Diagnstico Es sencillo cuando hay sospecha clnica. Se fundamenta en demostrar cantidades de ALA y PBG en orina 10 o ms veces que el valor normal durante el ataque agudo. El diagnstico diferencial debe hacerse con otras variedades de porfiria que presenten ataques agudos con afeccin cutnea. La intoxicacin aguda por plomo puede semejar los sntomas descritos para este trastorno; la clave diagnstica es la exposicin al metal.

Tratamiento Los ataques agudos se tratan con administracin intravenosa de soluciones glucosadas en concentraciones que proporcionen al paciente 400 a 500 g/da de glucosa. Debe corregirse la hiponatremia y utilizarse tratamientos convencionales para algunas de las manifestaciones clnicas descritas. Otro recurso teraputico para los ataques agudos es la administracin intravenosa de hematina, que no existe en el mercado nacional. Para prevenir los ataques deben evitarse frmacos capaces de inducirlos y el ayuno; en algunas mujeres es til suspender la ovulacin con anlogos de accin prolongada de hormona liberadora de hormona luteinizante. Se ha informado tambin el uso de anlogos sintticos del hem.
Los ataques agudos se tratan con administracin intravenosa de soluciones glucosadas en concentraciones que proporcionen al paciente 400 a 500 g/da de glucosa. Debe corregirse la hiponatremia y utilizarse tratamientos convencionales para algunas de las manifestaciones clnicas

Pronstico El apego a las medidas preventivas permite al enfermo permanecer asintomtico. En la actualidad, con tratamiento sintomtico, de sostn e hidroelectroltico adecuados la mortalidad es excepcional.

LECTURAS RECOMENDADAS
Eider GH, Hift RJ, Meisnner PN. The acute porphyrias. Lancet 1997;349:1613-7. Gorchein A. Drug treatment in acute porphyria. Br J Clin Pharmacol 1997;44:427-34. Hift RJ, Meisnner PN, Kirsch RE. The clinical diagnosis, prevention and management of the hepatic porphyrias. Trop Gastroenterology 1997;18:41-4. Schreiber WE. A molecular view of the neurologic porphyrias. Clin Lab Med 1997; 17:73-83.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

273 Leucemias agudas

Enrique Gonzlez Montoya Silvia M. A. Corona Lpez

DEFINICIN Las leucemias agudas son un grupo heterogneo de padecimientos malignos que se caracterizan por diferenciacin y proliferacin anormales de una clona celular hematgena en mdula sea. ETIOLOGA
tos factores de riesgo para leucemia aguda son benceno, radiacin ionizante, quimioterapia y enfermedades genticas o familiares

Se ha comprobado que algunos virus producen leucemia en mamferos, pero hasta ahora no hay evidencia concluyente de que la produzcan en seres humanos

La citogentica y los estudios moleculares aumentan la posibilidad de detectar factores de riesgo susceptibles de prevencin y de identificar subgrupos con mayor riesgo de leucemia por exposicin ambiental

Se desconocen las causas a pesar de mltiples investigaciones. Las teoras ms aceptadas en la actualidad sostienen que la enfermedad se debe a factores ambientales que actan en un husped genticamente sensible. El trastorno ocurre cuando una clula precursora hematopoytica sufre transformacin neoplsica; la proliferacin autnoma de la clona leucmica contina hasta que el paciente muere a causa de infeccin o hemorragia por disminucin en la produccin de clulas sanguneas normales. Aunque hay controversia al respecto, se considera que los factores de riesgo para leucemia aguda son benceno, radiacin ionizante, quimioterapia y enfermedades genticas o familiares. Se ha comprobado que algunos virus producen leucemia en mamferos, pero hasta ahora no hay evidencias concluyentes de que la produzcan en el hombre. Tambin se ha informado mayor riesgo en grupos ocupacionales, como trabajadores de refineras, embalsamadores de funerarias, pintores artsticos, trabajadores del papel y la carne, mecnicos y otros. De igual forma se han ligado a la enfermedad diversos solventes, qumicos y pesticidas, as como exposicin a humo de tabaco, tintes de pelo y radiacin no ionizante (campos electromagnticos). La presencia de anormalidades cromosmicas clnales, que se detecta hasta en 50 a 90% de los casos de leucemia mieloide aguda, es una caracterstica etiolgica de los subgrupos de leucemia. Los recursos actuales, como la citogentica y los estudios moleculares, aumentan la posibilidad de detectar factores de riesgo susceptibles de prevencin y de identificar subgrupos con mayor riesgo de leucemia por exposicin ambiental.

PATOGENIA Los pacientes por lo general sufren ms por reduccin del nmero normal de clulas sanguneas que por presencia de clulas leucmicas, de tal forma que las manifestaciones ms graves son infeccin y hemorragia por disminucin de leucocitos y plaquetas circulantes. La baja produccin de estos elementos y de eritrocitos por la mdula leucmica se atribuye en forma clsica a sustitucin de la clona celular troncal por proliferacin incontrolable de la clona leucmica, o bien a produccin de ciertas sustancias que inhiben la proliferacin y diferenciacin de las clulas troncomedulares. CLASIFICACIN La leucemia aguda se clasifica en linfoblstica y mieloide, que a su vez se divide en diferentes variedades de acuerdo con sus caractersticas morfolgicas (cuadros 273-1 y 273-2) segn los criterios del Grupo Corporativo Franco-Americano-Britnico (FAB), y conforme a caractersticas inmunolgicas que se identifican por anticuerpos monoclonales (cuadro 273-3). En fecha reciente se incorpor la determinacin del inmu-

LEUCEMIAS AGUDAS
Cuadro 273-1. Clasificacin de la leucemia linfoblstica aguda segn el Grupo Corporativo Franco-Americano-Britnico Subtipos L-1 L-2 L-3 (tipo Burkitt) Caractersticas morfolgicas Clulas pequeas homogneas Clulas grandes heterogneas Clulas grandes homogneas, ndice mittico alto, vacuolacin citoplsmica importante

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norenotipo en casos indiferenciados (MO) en que la morfologa y la citoqumica son insuficientes, y se sugiere microscopa electrnica ante la sospecha de leucemia megacarioctica (M7).

MANIFESTACIONES CLNICAS Y ALTERACIONES HEMATOLOGICAS Leucemia linfoblstica en adultos La mayor parte de los casos se presentan en adultos jvenes en el tercero y cuarto decenios de vida. Los pacientes tienes antecedentes de debilidad de varias semanas, signos y sntomas moderados de anemia y alguna evidencia de hemorragia hasta en 33 % de los casos; por lo general no presentan infeccin al momento del diagnstico, y hasta 10% estn casi asintomticos. El examen fsico revela linfadenopata generalizada, de mnima a moderada, con predominio en regin cervical y esplenomegalia. La cifra leucocitaria es normal o alta en 85% de los casos; 15% tienen leucopenia, 25 % presentan leucocitosis mayor de 50 000 y en el resto se observan algunos linfoblastos, que en 66% de los pacientes son hasta de 50%. Las plaquetas son bajas en la mayora de los enfermos, y en cerca de 33% son menores de 50 000. Hay reduccin moderada del hematcrito (30 a 35%) en 75% de los pacientes. La biopsia de mdula sea resulta hipercelular en casi todos los enfermos, en tanto que el frotis revela disminucin del nmero de precursores de eritrocitos, granulocitos y megacariocitos; en 75% de los casos, cuando menos 50% de los elementos medulares nucleados son linfoblastos. El cido rico est aumentado, y la muramidasa srica y urinaria es normal o est disminuida.

Las cifras de leucocitos en la leucemia linfoblstica en adultos pueden ser normales o estar aumentadas en situaciones asintomticas, hemorrgicas, de linfadenopata cervical, esplenomegalia, leucocitosis, leucopenia, linfoblastos perifricos, trombocitopenia, anemia y en caso de cido rico elevado

Cuadro 273-2. Clasificacin de la leucemia mieloblstica aguda segn el Grupo Corporativo Franco-Americano-Britnico Subtipos M0 MI M2 M3 M4 M5 M6 Caractersticas Mnima diferenciacin. Blastos inmaduros con antgenos CD13 y CD33 Sin maduracin, blastos sin granulacin. Es la ms comn en adultos; 50% de los blastos con cuerpos de Auer Con maduracin, promielocitos, mielocitos, metamielocitos y bastoncillos de Auer. Es comn en adultos Promieloctica. Ms agresiva. Ocurre en grupos de menor edad. Se relaciona con coagulacin intravascular diseminada Mielomonoblstica. Es una variedad comn, con afeccin extramedular ms frecuente. Se relaciona con hiperplasia gingival Monoblstica. Diferenciacin predominantemente monoctica. Se relaciona con debilidad, hemorragias y eritema cutneo. Infiltracin extramedular muy frecuente Eritroleucemia. El componente eritropoytico excede 50% de las clulas nucleadas de la mdula sea. Es una variante poco comn que casi no afecta a nios. El sntoma ms frecuente es hemorragia Megacarioblstica. Abarca 8% de todos los casos de leucemia aguda en Mxico. Destacan anemia, hemorragia y pancitopenia

M7

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO Cuadro 273-3. Clasificacin inmunolgica de la leucemia linfoblstica aguda Subtipos Variedad comn Caractersticas Tiene el antgeno comn de la leucemia linfoctica aguda (antgeno comn de la leucemia linfoctica aguda).En realidad es leucemia preclula B. Con frecuencia se transforma en leucemia granuloctica crnica Frecuente en Mxico Con marcadores tpicos de clulas T. Es ms frecuente en varones. Cifra de leucocitos alta, masa mediastnica Menos frecuente en Mxico Forma menos comn, con antgeno de la leucemia linfoctica aguda. Se identifica por marcadores de superficie o inmunoglobulina de membrana de linfocito I Carece de marcadores. Frecuente en Mxico

Leucemia granuloctica crnica Subtipo T

Subtipo B

Variedad nula

Leucemia mieloctica aguda Es mucho ms comn en adultos que la leucemia linfoctica aguda. Puede ocurrir a cualquier edad, con mayor frecuencia entre los 30 y los 60 aos. Los pacientes tienen historia similar a los de leucemia linfoctica aguda, pero quiz ms breve, con slo una o dos semanas de sntomas previos al diagnstico. Se encuentran manifestaciones hemorragparas con mayor frecuencia que en la leucemia linfoctica aguda. Los pacientes con leucemia promieloctica a menudo presentan hemorragia moderada a grave, grandes equimosis mucocutneas e incluso coagulacin intravascular diseminada. En 33% de los casos hay infecciones graves, como abscesos pigenos o septicemias. El examen fsico puede ser normal excepto por evidencia de hemorragia en 75% de los pacientes; la linfadenopata es poco frecuente y la esplenomegalia se detecta en 25 % de los enfermos. Se puede apreciar hipertrofia gingival en las variedades monoctica y mielomonoctica. La frmula leucocitaria puede ser normal, baja o alta en 33% de los casos, respectivamente, y es poco comn que un paciente presente leucocitosis mayor de 300 000. La frmula diferencial de la biometra hemtica puede mostrar formas blsticas, que en 10% de los casos no se observan en sangre perifrica; con frecuencia la cuenta plaquetaria es menor de 20 000 y la mayora de los enfermos tiene reduccin del hematcrito a menos de 30 a 35%. La biopsia de mdula sea es hipercelular, y las clulas leucmicas equivalen cuando menos a 50% de las clulas nucleadas medulares; puede haber hiperplasia eritroide o granulacin rara de granulocitos maduros. Hay aumento leve de cido rico, pero es ms importante la elevacin de la deshidrogenasa lctica y la muramidasa srica y urinaria, sobre todo en las variedades monoctica y mielomonoctica. En 10% de los pacientes hay anemia y trombocitopenia, en ocasiones tambin con leucopenia; esto ocurre sobre todo en ancianos, en quienes se observan con mayor frecuencia sndromes mielodisplsicos, as como mutaciones genticas vinculadas con falla del tratamiento.

La leucemia mieloctica se caracteriza por trastornos hemorrgicos, infecciones graves, esplenomegalia, leucocitosis, trombocitopenia y anemia

La metodologa diagnstica en la leucemia aguda incluye historia clnica completa, estudios de sangre perifrica, examen de mdula sea con aspirado y biopsia, estudios de qumica sangunea, electrlitos y pruebas de coagulacin, as como estudio de lquido cefalorraqudeo. En la actualidad hay recursos diagnsticos, como valoracin morfolgica y citoqumica, inmunofenotipo y anlisis citogentico, por lo que se pueden efectuar diagnsticos ms finos de cada uno de los subtipos de leucemia, con mejor vigilancia de remisiones y recadas

DIAGNOSTICO Incluye historia clnica completa, estudios de sangre perifrica, examen de mdula sea con aspirado y biopsia, estudios de qumica sangunea, electrlitos y pruebas de coagulacin, as como estudio de lquido cefalorraqudeo, marcadores de superficie de clulas B y T, tincin con fosfatasa cida del frotis sanguneo, y radiografas posteroanterior y lateral de trax. En la mayor parte de los casos el frotis de sangre perifrica establece el diagnstico; en la variedad mielomonoctica se requiere estudio de mdula sea. En la actualidad se dispone de recursos diagnsticos como valoracin morfolgica y citoqumica, inmunofenotipo y anlisis citogentico para efectuar diagnsticos ms finos de cada uno de los subtipos de leucemia, con mejor vigilancia de remisiones y recadas. Los nuevos procedimientos, como deteccin de mieloperoxidasa de RNAm

LEUCEMIAS AGUDAS

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pueden establecer la lnea mieloidea de los blastos leucmicos, que por ser tan primitivos en ocasiones es muy difcil identificarlos por otros mtodos. TRATAMIENTO De las urgencias La hemorragia por trombocitopenia se trata con transfusin de concentrados plaquetarios y sangre fresca. Se debe utilizar heparina en caso de coagulacin intravascular diseminada. Las infecciones deben tratarse de manera adecuada. Los protocolos ms aceptados son los que utilizan al inicio una cefalosporina de tercera generacin sola o combinada con aminoglucsido. Recientemente se introdujo el uso de carbapenem como alternativa. El esquema debe modificarse de acuerdo con cultivos y sensibilidad; en casos de fiebre persistente que no cede con antibiticos habr que agregar anfotericina B. Por el alto riesgo de hemorragia intracerebral, en pacientes con leucemia mieloide aguda debe atenderse la leucotasis intracerebral mediante radioterapia craneal e hidroxiurea. La nefropata por uratos, sobre todo en la leucemia linfoctica aguda, se trata con alcalinizacin de la orina y disminucin de la produccin de cido rico utilizando alopurinol o dilisis. Se utilizan tambin frmacos como acetazolamida. Leucemia linfoblstica El tratamiento aceptado desde hace algunos decenios comprende tres fases principales: 1. Induccin de la remisin completa, que se alcanza en 90 a 95 % de los nios y slo en 50% de los adultos mediante el uso de vincristina, prednisona, L-asparaginasa o daunorrubicina. Se contina con esquema de consolidacin. 2. Profilaxis del sistema nervioso central mediante radiacin craneal con 2 400 rads ms metotrexato intratecal, o triple combinacin intratecal con metotrexato, hidrocortisona y arabinsido de citosina. 3. Teraputica de mantenimiento con 6-mercaptopurina diaria y metotrexato semanal; es posible aadir un tercer frmaco como ciclofosfamida o arabinsido de citosina. Se aconseja administrarlo durante tres aos. En Mxico, la duracin media de la remisin completa es de 25 meses, y la supervivencia media de 36 meses. Hay informes recientes de supervivencia a cuatro aos libre de enfermedad hasta en 55 % de adultos con leucemia linfoctica aguda tratada con dosis altas de daunorrubicina por induccin (270 mg/m2), y dosis altas de arabinsido de citosina en la etapa posterior a la remisin. Leucemia mieloide aguda 1. Induccin de la remisin con frmacos mucho ms txicos que los anteriores. Se usan daunorrubicina ms arabinsido de citosina; como alternativas al primero pueden emplearse idarrubicina y mitoxantrona. La morbimortalidad es de 10 a 20% por produccin acentuada de aplasia medular e infeccin agregada. 2. Teraputica de mantenimiento con tioguanina diaria y ciclos mensuales de ciclofosfamida, arabinsido de citosina o 5-azatidina durante tres aos. 3. En la mayor parte de los grupos de adultos no se emplea profilaxis del sistema nervioso central, pero s en nios, de igual manera que en la leucemia linfoctica aguda. Se recomienda vigilancia peridica del lquido cefalorraqudeo. En Mxico se lleva a cabo si la remisin completa es continua durante seis meses. El trasplante de mdula sea alognico o autlogo se ha convertido en una alternativa viable para el manejo de casos de leucemia linfoctica aguda y leucemia mieloide
En Mxico, la duracin media de la remisin completa es de 25 meses, y la supervivencia media de 36 meses. Hay informes recientes de supervivencia a cuatro aos libre de enfermedad hasta de 55% en adultos con leucemia linfoctica aguda tratados con dosis altas de daunorrubicina por induccin y dosis altas de arabinsido de citosina despus de remisin

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

El trasplante de mdula sea alognico o autlogo se ha convertido en una alternativa viable para el manejo de casos de leucemia linfoctica aguda y leucemia mieloide aguda con alta posibilidad de recada o despus de falla del tratamiento primario

aguda con alta posibilidad de recada o despus de falla del tratamiento primario. La inmunoterapia con anticuerpos monoclonales se encuentra an en intensa investigacin, igual que las teraputicas biolgicas previa y posterior a trasplante de mdula sea. Cada da se generaliza ms el uso de factor estimulante de colonias de granulocitos para acelerar la recuperacin de neutrfilos despus de trasplante y de quimioterapia intensiva. Entre las complicaciones del tratamiento merece especial atencin el sndrome de lisis del tumor, que se relaciona con anormalidades electrolticas importantes; se maneja con lquidos intravenosos, manitol, alopurinol y sales de aluminio. LECTURAS RECOMENDADAS
Bail DE, Rybka WB. Autologous bone marrow transplantation for adult acute leukemia. Hematol Oncol Clin North Am 1993;7(l);201. Caron PC, Scheimberg DA. Inmunotherapy for acute leukemias. Curr Opin Oncol 1994;6(1): 14. Heim S, Mitelman F. Cytogenetic analysis inthe diagnosis of acute leukemia. 1992;70(supl 6): 1701. Linker CA. Treatment of acute leukemia in adults. Curr Opin Oncol 1992;4:53. Richard A, Larson, Dale P, et al. Acute leukemia: biology and treatment. Hematology 1994;2:6. Ringden O. Allogenic bone marrow transplantation for hematological malignancies. Controversies and recent advances. Acta Oncol 1997;36(6):549-64. Todeschini G. Estimated 6-year event-free survival of 55% in 60 consecutive adult acute lymphoblastic leukemia patients treated with an intensive phase 11 protocol based on high induction dose of daunorubicin. Leukemia 1998; 12(2): 144-9.

274 Leucemias crnicas

Enrique Gonzlez Montoya Silvia M. A. Corona Lpez

DEFINICIN Las leucemias crnicas son un grupo diverso de enfermedades malignas de la mdula sea, casi siempre incurables, con un curso ms prolongado e indolente que las agudas. Se caracterizan por predominio de clulas diferenciadas, por lo que es muy fcil diagnosticar su variedad. En general se dividen en dos grupos: leucemia linfoctica crnica y leucemia granuloctica crnica, cada una con caractersticas propias. LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA Definicin La leucemia linfoctica crnica se caracteriza por produccin y acumulacin de linfocitos de apariencia madura o diferenciada, pero funcionalmente inactivos; en ms de 90% de los casos se trata de linfocitos B, y es raro que la proliferacin sea de linfocitos T o N.

Patogenia y etiologa Se desconoce la causa. Se caracteriza por varios defectos inmunitarios, entre los que destacan frecuentes complicaciones autoinmunitarias y defectos funcionales de las clu-

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las T, lo que conlleva alto riesgo de infecciones predominantemente bacterianas y aparicin de otros tumores. Hasta en 50% de los pacientes se identifican diversas anormalidades cromosmicas clonales; la aberracin ms comn es la trisoma 12, que se presenta en 33% de los casos, seguida de anormalidades estructurales del cromosoma 13 en la banda ql4. Otros estudios sugieren que la presencia del gen MDM2 tiene importante participacin en la tumorigenicidad y progresin de la leucemia linfoctica crnica; esto ocurre con mayor frecuencia en estadios clnicos avanzados. Manifestaciones clnicas y diagnstico La leucemia linfoctica crnica suele caracterizarse por linfadenopata generalizada, linfocitosis perifrica, infiltracin de mdula sea e interferencia con la hematopoyesis normal. Ocurre en adultos despus de los 30 aos de edad, ms de 90% consta de pacientes mayores de 50 aos y alrededor de 66% sobrepasa los 60 aos. Los criterios mnimos para establecer el diagnstico son: 1. Linfocitosis absoluta y sostenida con linfocitos maduros, mayor de 5 000 y no atribuible a otras causas. 2. Mdula sea hipercelular o normocelular con 30% o ms de linfocitos de apariencia madura y marcadores que identifiquen linfocitos tipo B. En 20 a 25 % de los casos el diagnstico es un hallazgo fortuito al realizar estudio citolgico hemtico de rutina. Hay linfadenopata generalizada, con ganglios lisos, mviles y no dolorosos; en 75% aparece esplenomegalia. Cerca de 35% de los pacientes tienen anemia con hemoglobina menor de 12 g y menos de 25% cursan con trombocitopenia menor de 100 000 clulas/mm3; la leucocitosis puede ser importante, con lmites que se hallan entre la leucemia granuloctica crnica y la leucemia aguda (promedio, 130 000 clulas/mm3). Los sntomas iniciales se relacionan con crecimiento linftico y anemia, y es posible que aparezcan fatiga y predisposicin a infecciones bacterianas y virales, dermatosis y equimosis mucocutnea. La prueba de Coombs directa es positiva en 20% de los casos y slo en 50% se observa anemia hemoltica autoinmunitaria. Con frecuencia se encuentra hipogammaglobulinemia, y en 10% de los casos aparece paraproteinemia. El estudio de mdula sea muestra hipercelularidad en 60% de los casos y en el resto es normal o hipocelular; el promedio de linfocitos es de 77 por ciento. Tratamiento No todos los pacientes con leucemia linfoctica crnica de clulas B necesitan tratamiento. Los estadios tempranos estables, con histopatologa de mdula sea no difusa y niveles de linfocitos sanguneos bajos no lo requieren, a diferencia de estadios tempranos progresivos o avanzados con infiltracin difusa de mdula sea y niveles altos de linfocitos que progresan con rapidez. El rgimen teraputico inicial consiste en administracin de clorambucil y prednisona orales en dosis de 0.2 mg/kg/da y 1.5 mg/kg/da, respectivamente, durante cuatro das; el ciclo se repite cada tres a seis semanas. La respuesta al tratamiento en promedio es de 80%, con duracin media de dos aos. No se logran remisiones a largo plazo en pacientes con enfermedad inicial refractaria a clorambucil. En casos resistentes al esquema convencional y en estadios III a IV (cuadro 274-1) que no reaccionan al tratamiento se instaura teraputica ms agresiva con ciclofosfamida, vincristina y prednisona (COP) o los mismos tres frmacos ms doxorrubicina (CHOP); tambin se agregan BCNU y melfaln. Recientemente se introdujeron frmacos como fludarabina y 2-clorodesoxiadenosina. Hasta el momento la experiencia con trasplante de mdula sea es muy limitada. Pronstico Todava se acepta la clasificacin y pronstico de Rai y Binet (cuadro 274-1). El promedio de supervivencia es de ms de cinco aos. La presencia de anemia o trombocitopenia es de mal pronstico.
No todos los pacientes con leucemia linfoctica crnica de clulas B necesitan tratamiento. Los estadios tempranos estables, con histopatologa de mdula sea no difusa y niveles de linfocitos sanguneos bajos no lo requieren El rgimen teraputico inicial consiste en administracin de clorambucil y prednisona orales en dosis de 0.2 mg/kg/da y 1.5 mg/kg, respectivamente, durante cuatro das; el ciclo se repite cada tres a seis semanas En la leucemia linfoctica crnica, 90% de los enfermos son mayores de 50 aos y alrededor de 66% sobrepasan los 60 aos

Los criterios diagnsticos de leucemia linfoctica crnica son: linfocitosis absoluta y sostenida, no atribuible a otras causas, y mdula sea normocelular o hipercelular con 30% o ms de linfocitos B

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

Cuadro 274-1 . Clasificacin de Rai y Binet. Estadios y pronstico de la leucemia linfoctica crnica Pronstico

Bajo Intermedio Intermedio Alto Alto Intermedio Intermedio Alto

> 15 9 5 2 2
12 5 2

Los pacientes con leucemia linfocitica crnica tienen mayor riesgo de desarrollar una segunda neoplasia

El estado clnico es an el mejor indicador pronstico, pero tambin se consideran importantes el estado citogentico, el modelo de infiltracin leucmica en mdula sea y el tiempo de duplicacin de linfocitos. Se sabe que los pacientes con leucemia linfoctica crnica tienen mayor riesgo de desarrollar una segunda neoplasia no hematolgica, cuya frecuencia es hasta de 9%. El riesgo se incrementa para cncer de pulmn y prstata en varones, as como para rin, cncer de piel no melanoma y sarcoma en ambos sexos. LEUCEMIA GRANULOCITICA CRNICA Definicin Es una neoplasia clonal de la clula troncohematopoytica pluripotencial, que en la mayora de los pacientes se caracteriza por una anormalidad criptogentica conocida como cromosoma Filadelfia. Esta anomala ocurre por translocacin recproca entre los brazos largos de los cromosomas 9 y 22, que da por resultado la creacin de un nuevo gen; es comn a las series mieloide, eritroide y megacarioctica. Etiologa y fisiopatogenia Se desconoce la causa. Se divide en dos fases principales: una crnica, que dura tres a cuatro aos y reacciona bien al tratamiento, y una aguda (tambin llamada terminal, blstica o acelerada) que dura dos a cinco meses y por lo regular no reacciona al tratamiento. Manifestaciones clnicas y caractersticas hematolgicas La edad media de presentacin es de 50 aos, con relacin varn:mujer de 1.3:1. Al inicio, los sntomas ms comunes se relacionan con hipermetabolismo (malestar general, fatiga, hiporrexia y prdida de peso) y esplenomegalia (masa abdominal). Hasta 8% de los pacientes son asintomticos. Hay esplenomegalia en 74% de los casos y hepatomegalia en 38%. La leucocitosis promedio es de 132 x 109/L. En 83 y 78% de los individuos se observan basofilia y eosinofilia absolutas, respectivamente; en 47% hay anemia, por lo general leve, y en 39% clulas rojas nucleadas en sangre perifrica: La cuenta plaquetaria media es de 400 x 109/L. Hay trombocitosis en 48% de los enfermos y trombocitopenia en 11 por ciento. La cifra media de blastos en mdula sea es de 2%. El estudio histopatolgico revela disminucin de clulas rojas en 95% de los casos y de megacariocitos en 30%.

Hay esplenomegalia en 74% de los casos de leucemia granuloctica crnica y hepatomegalia en 38%

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En 38% de los pacientes se encuentra el cromosoma Ph, igual que otras anormalidades cromosmicas, como cambio en el gen P53 en cerca de 15% de los sujetos, lo cual vara segn la fase crnica o terminal del paciente. Se reduce la actividad de fosfatasa alcalina de los leucocitos, tanto en cantidad como en el nmero de clulas que la contienen. Tratamiento y pronstico El tratamiento paliativo mejora la calidad de vida, aunque tiene poco efecto sobre la supervivencia. Durante los ltimos 30 aos, el estndar teraputico fue con busulfn, pero estudios recientes han demostrado que la hidroxiurea desempea una funcin significativa en el manejo de la leucemia granuloctica crnica, y en comparacin con el busulfn se relaciona con menor toxicidad, por lo que en la actualidad se le considera el frmaco de eleccin. Otras alternativas teraputicas son ciclofosfamida, 6-mercaptopurina y radiacin esplnica. Recientemente se han informado buenos resultados con el uso de interfern alfa-2b, solo o combinado con quimioterapia estndar en diferentes grupos de estudio; y hasta ahora contina la investigacin. El nico tratamiento curativo de la leucemia granuloctica crnica es el trasplante de mdula sea compatible despus de ablacin de la propia mdula Phl positiva del paciente mediante radioterapia y quimioterapia muy agresivas. Este procedimiento se acepta por lo general en sujetos con enfermedad en fase crnica menores de 50 aos de edad, con donadores HLA idnticos y que evolucionen en su primer ao despus del diagnstico; hay supervivencia a cuatro aos libre de enfermedad en 70 a 80% de los pacientes, y en muchos se logra la curacin. Los resultados del trasplante para enfermedad ms avanzada son menos prometedores. No se ha precisado bien el origen de la fase terminal o crisis blstica, que ocurre en dos de cada tres casos y se caracteriza por ataque al estado general, fiebre, anemia, hemorragias, dolor seo, diaforesis y dolor esplnico que semejan un cuadro de leucemia aguda. Una vez que se ha establecido el diagnstico, la supervivencia de la crisis blstica es muy breve (38 das en promedio); en algunos estudios se ha demostrado que las alteraciones citogenticas, como las mutaciones P53, tienen estrecha relacin con el acortamiento de la supervivencia. El tratamiento de la crisis blstica puede ser conservador, con medidas generales o con prednisona y vincristina o 6-mercaptopurina, o bien con trasplante de mdula sea autloga o alognica. Estudios de supervivencia de la leucemia granuloctica crnica a largo plazo han demostrado que los parmetros como edad menor, bazo pequeo, plaquetas < 600 x 109/L, y bajo porcentaje de blastos en sangre, se vinculan con supervivencia a ocho o ms aos.

El nico tratamiento curativo de la leucemia granuloctica crnica es el trasplante de mdula sea

En la leucemia granuloctica crnica, los parmetros como bazo pequeo en pacientes de menor edad al inicio del trastorno, plaquetas < 600 x 1009 y bajo porcentaje de blastos en sangre perifrica se vinculan con supervivencia de ocho aos o ms

LECTURAS RECOMENDADAS
Cervantes F, Robertson JE, Rozman C, et al. Long term survivors in chronic granulocytic leukemia: a study by trie international CGL Prognosis Study Group, ltalian Cooperative CML Study Group. Br J Haematol 1994;87(2):293. Goidman JM. Bone marrow transplantation for chronic myelogenous leukemia. Curr Opin Oncol 1992;4(2):259. Jonte F, Barez A, Soto Y, et al. Features of chronic myeloid leukemia at diagnosis. Study of a series of 134 cases. Sangre Barc 1992;37(5):345. Julisson G. Inmunological and genetic abnormalities in chronic lymphocytic leukemia. Impact of purinic analogues. Drugs 1994;47(supl 6): 19. Kennedy BJ. The evolution of hydroxyurea therapy in chronic myelogenous leukemia. Semin Oncol 1992;19(supl 9):21. Mellemgaard A, Geisler CH, Storm HH. Risk of kidney cncer and other second solid malignancies in patients with chronic lymphocytic leukemia. Eur J Haematol 1994;53(4):218. Montserrat E, Rozman C. Current approaches to the treatment and management of chronic lymphocytic leukemia. Drugs 1994;47(supl 6):1. Vincent T, Samuel H, Steven AR, et al. Cncer: Principies and Practice of Oncology. 5th ed. New York: Lippincott-Raven, 1997.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

275 Enfermedad de Hodgkin

Enrique Gonzlez Montoya Silvia M. A. Corona Lpez

DEFINICIN La enfermedad de Hodgkin se caracteriza por la presencia de supuestas clulas malignas de origen clonal de Reed-Sternberg y sus variantes, padecimiento reactivo a un proceso inmunolgico con respuesta celular variable, policlonal y pleomrfica, o ambas situaciones. ETIOLOGA Y PATOGENIA
La etiopatogenia de la enfermedad de Hodgkin es an motivo de controversia. Estudios recientes para dilucidar el origen de las clulas de Reed-Sternberg y los cambios genticos que causan su transformacin neoplsica aportan mayores pruebas de que en la mayor parte de los casos la enfermedad de Hodgkin surge de clulas de la lnea linfoide tipo B en diferentes estadios de desarrollo

La etiopatogenia de este trastorno es an motivo de controversia. Estudios recientes para dilucidar el origen de las clulas de Reed-Sternberg y los cambios genticos que causan su transformacin neoplsica ofrecen ms pruebas de que la mayor parte de los casos de enfermedad de Hodgkin surgen de clulas de la lnea linfoide tipo B en diferentes estadios de desarrollo. Hay informes previos de un supuesto origen en granulocitos, histiocitos o clulas reticulares interdigitantes que se localizan en la zona dependiente del timo de los ganglios linfticos. En Estados Unidos, Europa y Japn se menciona importante vinculacin de las clulas de Reed-Sternberg con el virus Epstein-Barr, con predominio en la variedad de celularidad mixta en 68% de los casos. En la poblacin mexicana se ha encontrado vinculacin mayor (72%) en todos los subtipos histolgicos, con excepcin de la variedad de predominio linfoctico, que es casi inexistente en los pases en vas de desarrollo; por tanto, existe la posibilidad de que las clulas de Reed-Sternberg no sean ms que linfocitos B activados y transformados por el virus. DEFICIENCIA INMUNITARIA Las alteraciones del sistema inmunitario en sujetos con enfermedad de Hodgkin dependen de la inmunidad celular, que los sensibiliza a infecciones por virus, bacterias y hongos, lo que se corrobora por presencia de energa cutnea en pruebas intradrmicas. El defecto funcional de los linfocitos T se valora desde estadios muy tempranos mediante curvas de dosis-respuesta con dinitroclorobenceno y fitohemaglutinina in vitro, cuyo resultado es respuesta linfoide subnormal. EVOLUCIN Y MANIFESTACIONES CLNICAS

De los pacientes adultos con enfermedad de Hodgkin, 80% o ms acude a consulta mdica con adenopata superficial entematosa que produce dolor leve, localizada a nivel del cuello. Muchos enfermos son asintomticos, pero hasta en 40% puede haber alguna combinacin de fiebre, sudacin nocturna, prdida de peso o prurito

De los pacientes adultos con enfermedad de Hodgkin, 80% o ms acude a consulta mdica con adenopata superficial, dolor leve, eritema y localizacin en el cuello. Muchos enfermos son asintomticos, pero hasta en 40% puede haber alguna combinacin de fiebre, sudacin nocturna, prdida de peso o prurito (la fiebre es el sntoma ms frecuente). A menudo hay antecedentes de adenopata durante periodos de meses a aos antes del diagnstico (con promedio de cinco meses), la cual suele ser centrpeta, en ganglios linfticos axilares, con compromiso epitroclear muy raro, en el anillo de Waldeyer, gastrointestinal o testicular. Las presentaciones con ganglios axilares o inguinales aislados son menos comunes. En 50% de los casos puede haber afeccin mediastnica. El trastorno abdominal es poco frecuente en sujetos asintomticos, pero comn en ancianos o cuando hay fiebre y

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sudacin nocturna. La enfermedad suele ser localizada, nodal contigua, con poca afeccin a mdula sea e hgado; cuando se altera el bazo, el paciente rara vez cursa sin fiebre o sudacin nocturna. La enfermedad de Hodgkin es de origen unifocal y se extiende a ganglios linfticos adyacentes. Los dos grupos linfticos ms afectados son la regin cervical, sobre todo en el lado izquierdo, y la retroperitoneal. Estudios con modelos de presentacin han mostrado que en la variedad de esclerosis nodular y la de celularidad mixta, el mediastino y la regin cervical se afectan con frecuencia cuatro veces mayor que otros sitios arriba o debajo del diafragma. En contraste, el mediastino se altera slo en 8% de los casos de predominio linfoctico, en los que se observa mayor alteracin ganglionar perifrica. En los subtipos de celularidad mixta y depresin linfoctica hay mayor afeccin esplnica. En conclusin, las variedades de celularidad mixta y esclerosis nodular se extienden por contigidad y se originan en mediastino y cuello, en tanto que las de predominio linfoctico se caracterizan por diferentes sitios de presentacin y modelos de extensin. ALTERACIONES HEMATOLOGICAS La principal anormalidad hematolgica es la anemia normoctica-normocrmica moderada, que se relaciona con hierro srico y capcidad de fijacin total de hierro bajos, pero con depsitos de hierro en mdula sea normales o aumentados. Tambin se observan anemia hemoltica con prueba de Coombs directa positiva en ms de 1 % de los casos de enfermedad avanzada; velocidad de sedimentacin globular aumentada; reaccin leucemoide moderada a importante, sobre todo en pacientes asintomticos; eosinofilia perifrica leve, sobre todo en sujetos con prurito, y linfocitopenia absoluta (< 1 000) en casos de enfermedad avanzada.

Los dos grupos linfticos ms afectados son la regin cervical, sobre todo en el lado izquierdo, y la retroperitoneal

La principal anormalidad a nivel hematolgico es la anemia normocticanormocrmica moderada

CLASIFICACIN HISTOPATOLOGICA La ms aceptada en la actualidad es la del cambio de la clasificacin de Rye de LukesButier-Hicks (cuadro 275-1). De las variedades que se establecen en esa clasificacin, la ms frecuente en Mxico es la de celularidad mixta, seguida de la de depresin de linfocitos, en tanto que en Estados Unidos y otros pases anglosajones predominan la esclerosis nodular y la celularidad mixta. En 1994, el Grupo Internacional de Estudio del Linfoma introdujo una nueva clasificacin, la Revisin Europea-Americana de la Clasificacin del Linfoma (REAL), en la que se incorporan aspectos inmunolgicos y moleculares (cuadro 275-2 ). DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIN Despus de realizar historia clnica completa y efectuar exmenes de laboratorio y gabinete, el diagnstico definitivo se establece por biopsia de ganglio. En ocasiones se

Cuadro 275-1. Clasificacin histopatolgica de la enfermedad de Hodgkin (cambio de la clasificacin de RYE de Lukes-Butier-Hicks [1966]) Subtipos Predominio de linfocitos Esclerosis nodular Celularidad mixta Deplecin de linfocitos Caractersticas tpicas Linfocitos redondos y pequeos, clulas linfocticas-histiocticas, clulas de Hodgkin y escasas clulas de Reed-Sternberg Bandas de colgena que definen ndulos, clulas lacunares de Hodgkin, clulas de Reed-Sternberg Poblacin celular heterognea, clulas de Hodgkin, clulas de ReedSternberg Numerosas clulas de Reed-Sternberg y clulas de Hodgkin, fibrosis difusa

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO Cuadro 275-2. Comparacin de las clasificaciones de REAL y de RYE en la enfermedad de Hocgkin
REAL RYE

Predominio linfoctico, nodular (con afeccin difusa o sin sta) Enfermedad clsica rica en linfocitos

Esclerosis nodular Celularidad mixta Deplecin linfoctica

Predominio linfoctico, nodular (la mayor parte de los casos) Predominio linfoctico, difusa (la mayor parte de los casos) Predominio linfoctico, nodular (casos raros) Esclerosis nodular Celularidad mixta (muchos casos) Deplecin linfoctica

Despus de realizar historia clnica completa y efectuar exmenes de laboratorio y gabinete, el diagnstico definitivo se establece por biopsia de ganglio. A veces se requieren biopsias mltiples, pues no es raro tomar muestras de ganglios linfticos crecidos con hiperplasia reactiva que envuelven a los afectados por la enfermedad

requieren biopsias mltiples, ya que no es raro tomar muestras de ganglios linfticos crecidos con hiperplasia reactiva que envuelven a los afectados por la enfermedad. Para realizar una estadificacin adecuada deben seguirse las recomendaciones del Simposium de Ann-Arbor de 1970, modificadas en 1989 en Costwold, Inglaterra (cuadro 275-3). Se requiere historia clnica detallada para determinar la presencia o ausencia de sntomas sistmicos, para detectar sntomas o signos que sugieran participacin extraganglionar y para valorar la extensin del trastorno linftico. La radiografa de trax y la linfangiografa bilateral de extremidades inferiores son muy tiles. En pacientes sintomticos con lesiones o dolor seo, hipercalcemia o fosfatasa alcalina alta se indica examen de mdula sea; en estos casos debe realizarse biopsia, no slo aspiracin. Los gammagramas hepatoesplnico y seo ayudan a definir sitios de enfermedad adicional, pero no son definitivos para el diagnstico sin confirmacin por biopsia. Lo anterior es importante porque la presencia de enfermedad visceral modifica los procedimientos de clasificacin y abordaje teraputico. La tomografa axial computada tiene buena correlacin con la linfangiografa, e incluso ofrece algunas ventajas para visualizar ndulos linfticos abdominales superiores y mesentricos. Laparotoma estadificadora La decisin de usar laparotoma para efectuar la estadificacin est ligada con el inicio del tratamiento. El Comit de Estadificacin de la Enfermedad de Hodgkin de Ann-

Cuadro 275-3. Estadificacin de la enfermedad de Hodgkin segn la clasificacin de Cotswold (1989)

Estadio
I II III III-1 111-2 IV

Caractersticas
Participa slo una regin ganglionar (I) o slo un sitio u rgano extralinftico (IE) Participan dos o ms regiones ganglionares en un mismo lado del diafragma (II); puede participar un rgano o sitio extralinftico (Il-E) Participan regiones ganglionares en ambos lados del diafragma (III), o se localiza en un sitio u rgano extralinftico (Ill-E), en bazo (Ill-S) o en ambos (MI-ES) Con participacin de bazo, hilio, ganglio celiaco o ganglios portales o sin ellos Con participacin de ganglios paraarticos, iliacos y mesentricos Participacin difusa o diseminada de uno o ms rganos o sitios extralinfticos, con afeccin de ganglios linfticos o sin ellos

Smbolos aplicables a cualquier estadio de la enfermedad: A Asintomtico B Fiebre, sudacin nocturna y prdida de peso > 10% en los ltimos seis meses X Enfermedad voluminosa (mediastino en ms de 33%, o ganglios mayores de 10 cm) E Afeccin a un solo sitio extralinftico prximo al sitio linftico afectado CS Estado clnico PS Estado p atol gico (determinante de laparotoma)

ENFERMEDAD DE HODGKIN

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Arbor y de Costwold recomienda que la laparotoma y la esplenectoma se realicen slo si las decisiones teraputicas dependen de identificar la enfermedad abdominal. La tendencia actual consiste en sustituir estos procedimientos por laparoscopia estadificadora, que ya se emplea en algunos lugares. Aunque an se discute si su uso debe continuar o no, sin duda es el mtodo ms seguro para investigar la magnitud de la participacin abdominal en el padecimiento, y sirve como referencia para comparar otros procedimientos .
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO

El tratamiento de la enfermedad de Hodgkin ha cambiado de manera radical en los ltimos aos. Los enfermos en estadios I-A y II-A se tratan con radioterapia localizada y de campo extendido, respectivamente. En pacientes con enfermedad voluminosa (ganglios mayores de 3 cm) se recomienda agregar quimioterapia combinada con mostaza nitrogenada, sulfato de vincristina, procarbazina y prednisona (MOPP), cuyo empleo sin radioterapia en estadios iniciales puede elegirse en lugares donde no se cuente con ese recurso, con los mismos resultados. Segn el metaanlisis, se sabe que la quimioterapia agregada mejora el control de la enfermedad en estadios tempranos de la enfermedad, pero tiene poco efecto en la supervivencia. Estudios realizados en Mxico revelan que la radioterapia ganglionar total es curativa en estadio I-A, siempre y cuando no presente enfermedad voluminosa con adenomegalia mayor de 7 cm. Los enfermos en estadios I-B, II-B, III y IV se tratan con MOPP, aunque la adicin de radioterapia puede ser til en estadio III-A. Despus de esta teraputica, alrededor de 90 a 95% de los pacientes en estadios IA y II-A permanecen libres de enfermedad durante siete aos, con posibilidad de rescate en caso de recada. En estadios avanzados, la quimioterapia combinada permite supervivencia de 70 a 80% a cinco aos, tambin con posibilidad de rescate en caso de recada. Entre 20 y 30% de los enfermos en estadios avanzados no logran remisin, y 30% de quienes s la consiguen tienen recada ulterior, por lo que se requieren otros esquemas teraputicos, como adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD), que no presentan resistencia cruzada con MOPP (su eficacia es la misma y tienen menos efectos secundarios, pero su costo es mayor), o bien ciclos alternos de MOPP y ABVD. El uso de factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos es una alternativa para revertir los efectos de la quimioterapia combinada intensiva en el tratamiento de las recadas, con equilibrio positivo de costo y beneficio. Entre 6 y 20% de los pacientes tratados desarrolla una segunda neoplasia a los siete aos; la ms frecuente es la leucemia aguda mieloide, seguida por linfomas. De manera secundaria ocurren tambin disfunciones gonadales, cardiopata por radioterapia, necrosis sea avascular, hipotiroidismo, hipoesplenia funcional y otras ms, por lo que el objetivo actual consiste en encontrar alguna combinacin teraputica para controlar la enfermedad con menos efectos colaterales. En casos de enfermedad de Hodgkin avanzada o resistente, en la actualidad hay alternativas teraputicas con nuevos frmacos y productos biolgicos que se encuentran en fase de estudio, por lo que su uso an es restringido (inmunoglobulina marcada, anticuerpos antiferritina marcados, anticuerpos monoclonales y otros ms). Por ltimo, es importante destacar que los pacientes con VIH y enfermedad de Hodgkin cursan por lo general con estadios e histologa avanzados, con sntomas B, relacionados con crecimiento tumoral o con ambos; la variedad predominante es celularidad mixta y la respuesta a la quimioterapia es mala.
LECTURAS RECOMENDADAS
Aviles A, Guzmn R. El papel de la radioterapia en las etapas tempranas de la enfermedad de Hodgkin. Rev lnvest Clin 1992;44:363. Cossman J, Messineo C, Bagg A. Reed-Sternberg cell: survival in a hostile sea. Lab lnvest 1998;78(3): 229-35.

Los enfermos en estadios I-A y Il-A se tratan con radioterapia localizada y de campo extendido, respectivamente. En pacientes con enfermedad voluminosa se recomienda agregar quimioterapia combinada con mostaza nitrogenada, sulfato de vincristina, procarbazina y prednisona

Alrededor de 90 a 95% de los pacientes en estadios I-A y Il-A permanecen libres de enfermedad durante siete aos despus de recibir tratamiento, con posibilidad de rescate en caso de recada

En casos de enfermedad de Hodgkin avanzada o resistente, hay alternativas teraputicas con nuevos productos biolgicos que se encuentran en fase de estudio, por lo que su uso an es restringido

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO Gulati SC, Bennett CL. Granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GMCSF) as adjunct therapy in relapsed Hodgkn disease. Ann lntern Med 1992; 116(3): 177. Mauch PM, Kalish LA. Patterns of presentation of Hodgkin's disease. Implication for etiology and pathogenesis. Cancer 1993;71(6):2072. Quintanilla L, Gamboa A. Prevalencia alta del virus de Epstein-Barr en una poblacin mexicana con enfermedad de Hodgkin. Rev lnvest Clin 1994;46:355. Specht L, Gray RG, Clarke MJ, Peto R. Influence of more extensive radiotherapy and adjuvant chemotherapy on long-term outeome of early-stage Hodgkin's disease: a meta-analysis of 23 randomized triis involving 3 888 patients. International Hodgkin's Disease Collaborative Group. J Clin Oncol 1998;16(3):830-43.

276 Linfomas no Hodgkin

Silvia M. A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya Joaqun Lpez Barcena Juan Jos Indaberea

DEFINICIN
Los linfomas no Hodgkin son un conjunto heterogneo de enfermedades del sistema linforreticular que tienen en comn la expansin monoclonal de linfocitos B o T

Los linfomas no Hodgkin son el grupo ms grande de neoplasias del sistema inmunitario. Este conjunto heterogneo de enfermedades del sistema linforreticular tiene en comn la expansin monoclonal de linfocitos B o T. Avances recientes en biologa molecular explican su origen gentico debido a cambios en las clulas linfoides por translocacin, delecciones o mutaciones. Otro mecanismo patognico es el causado por retrovirus (que tienen tropismo por linfocitos) y las infecciones por virus especficos, como el linfoma de Burkitt, el virus Epstein-Barr y el HTLV-I. Como causa de leucemias estimulan la expresin de interleucina-2 y su receptor a travs de genes transactivantes. Hay muchas clasificaciones de estos trastornos, desde la de Rappaport de 1966, que se basa en el origen celular, hasta la molecular gentica; no obstante, ninguna es completa y precisa. Una de las ms aceptadas, la de Ann Arbor de 1971, se fundamenta en estadios clnicos. Otra clasificacin divide estas enfermedades por grado de malignidad en bajo, mediano o alto. En el cuadro 276-1 se muestra la clasificacin de linfomas no Hodgkin del Working Formulation for Clinical Usage del National Cancer Institute y la de Kiel (la primera tiene mayor aceptacin). En los cuadros 276-2 a 276-7 se muestran otras clasificaciones.
FACTORES DE RIESGO

Radiaciones ionizantes, herencia, SIDA, manipulacin de cloruro de vinilo, asbestos y uso de hidantonas configuran riesgo cuatro a 10 veces mayor que el de la poblacin general.

DIAGNOSTICO Hay un amplio espectro de manifestaciones clnicas y cualquier rgano puede sufrir afeccin. La forma clnica ms comn es la adenopata nica o mltiple. En 20 a 30% de los casos es extraganglionar; cuando es ganglionar, su localizacin es cervical en 35% de los pacientes; axilar e inguinal en 30%; supraclavicular en 20%, y auricular,

LINFOMAS NO HODGKIN Cuadro 276-1. Clasificacin de linfomas no Hodgkin del Working Formulation for Clinical Usage del National Cancer Institute Working Formulation Grado bajo de malignidad a. Linfoma linfoctico de clulas pequeas Kiel (trminos relacionados o equivalentes)

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b. Linfoma folicular de clulas hendidas

pequeas c. Linfoma mixto de clulas hendidas pequeas y grandes Grado intermedio de malignidad d. Linfoma folicular de clulas grandes

Linfoctico, leucemia linfoctica crnica Linfoctico, otros Linfoplasmacitoide Centroblstico-centroctico, folicular sin esclerosis Centroblstico-centroctico, folicular con esclerosis Centroblstico-centroctico, folicular y difuso sin esclerosis Centroblstico-centroctico, folicular y difuso con esclerosis Centroblstico-centroctico, difuso Centroctico Centroblstico-centroctico, folicular y difuso sin esclerosis Centroblstico-centroctico, folicular y difuso con esclerosis Linfoplasmacitoide Centroblstico-centroctico, folicular y difuso sin esclerosis Centroblstico-centroctico, folicular y difuso con esclerosis Indiferenciado Histioctico con esclerosis Tumor de Burkitt Linfoblstico, tipo Burkitt

e. Linfoma difuso de clulas pequeas hendidas f. Linfoma difuso mixto, de clulas pequeas y grandes

g. Linfoma difuso de clulas grandes hendidas y no hendidas

Alto grado de malignidad h. Linfoma inmunoblstico de clulas largas /'. Linfoma linfoblstico de clulas enrolladas y clulas no hendidas /. Linfoma de clulas pequeas, clulas no hendidas, tumor de Burkitt Varios Mixtos Micosis fungoides Histioctico Plasmacitoma extramedular Sin clasificacin Otros

Micosis fungoides

Cuadro 276-2. Clasificacin de linfomas no Hodgkin del BNLI Linfoma folicular Clulas foliculares predominantemente pequeas Clulas foliculares medianas, pequeas y largas Linfoma difuso Linfoctico bien diferenciado (clulas pequeas alrededor del linfocito) Linfoctico, medianamente diferenciado (pequeos folculos linfocticos) Linfoctico, poco diferenciado (linfoblstico) a. No Burkitt b- Tumor de Burkitt c. Linfoma mediastnico Linfoctico de clulas linfoides grandes y pequeas Clulas grandes indiferenciadas Clulas histiocticas (clula mononuclear fagocfica) Clulas plasmticas Linfoma maligno, sin clasificacin Plasmacitoide Esclerosis en banda Esclerosis fina A B C D E F C H I J K L M N O P

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO Cuadro 276-3. Clasificacin de los linfomas no Hodgkin segn Rappaport Nodular Linfoctico bien diferenciado Linfoctico escasamente diferenciado Linfoctico e histioctico combinado Histioctico Difuso Linfoctico bien diferenciado sin semejanzas plasmacitoides Linfoctico bien diferenciado con semejanzas plasmacitoides Linfoctico escasamente diferenciado sin semejanzas plasmacitoides Linfoctico escasamente diferenciado con semejanzas plasmacitoides Linfoblstico diferenciado Linfoblstico indiferenciado Linfoctico e histioctico combinado Histioctico sin esclerosis Histioctico con esclerosis Tumor de Burkitt Indiferenciado Linfoma maligno sin clasificacin Linfoma compuesto

A B C D E F G H I J K L M N O P Q

epitroclear, popltea, abdominal o retroperitoneal en 15%. Las de bajo grado tienen extensin rpida por va hematgena a lugares distantes, ya sean ganglionares o extraganglionares, como mdula sea, tracto gastrointestinal (linfoma de clulas grandes), anillo de Waldeyer, hgado, hueso (menos comn en grados bajos). MANIFESTACIONES CLNICAS Y AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Las primeras manifestaciones pueden ser fiebre, infecciones, esplenomegalia y anemia. Alrededor de 1% de los pacientes presentan trombocitopenia de etiologa inmunitaria.

Cuadro 276-4. Clasificacin de los linfomas no Hodgkin segn Lukes y Collins De clulas indefinidas De clulas T Linfoctico pequeo Szary, micosis fungoide Linfoctico de clulas enrolladas Sarcoma inmunoblstico (clulas T) De clulas B Linfoctico pequeo Linfoctico plasmacitoide Centrofoliculares Clula pequea hendida Clula grande hendida Clula pequea no hendida Clula grande no hendida Sarcoma nmunoblstico Subtipos de linfomas centrofoliculares: a. Folicular b. Folicular y difuso c. Difuso d. Esclertico con folculos e. Esclertico sin folculos Histioctico Linfoma maligno sin clasificacin A B C D E F C H I J K L M N O P Q R S

LINFOMAS NO HODGKIN Cuadro 276-5. Clasificacin de los linfomas no Hodgkin segn Kiel
Grado bajo de malignidad Linfoctico, leucemia linfoctica crnica Linfoctico, otros Linfoplasmacitoide Centroctico Centroblslico-centroctico, folicular sin esclerosis Centroblstico-centroctico, folicular con esclerosis Centroblstico-centroctico, folicular y difuso sin esclerosis Centroblstico-centroctico, folicular y difuso con esclerosis Centroblstico-centroctico, difuso Linfoma con malignidad de bajo grado, sin clasificacin Alto grado de malignidad Centroblstico Linfoblstico tipo Burkitt Linfoblstico Linfoblstico, otro (sin clasificacin) Inmunoblstico Alto grado de linfoma maligno sin clasificacin Linfoma maligno no clasificado ("alto grado" o "bajo grado" no especificable) Linfoma compuesto

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En 50% de los casos de linfoma extraganglionar, el diagnstico se establece mediante intervencin quirrgica realizada por dolor y masas abdominales. Los estudios con bario son poco especficos para el diagnstico de linfoma de tubo digestivo; la endoscopia tiene sensibilidad de 60%. En el linfoma de intestino delgado se consideran diagnsticos los siguientes datos: individuos menores de 30 aos con dolor abdominal, sndrome de malabsorcin y dedos en palillo de tambor, y en el estudio de electroforesis de inmunoglobulinas, la presencia de IgA anormal. Los linfomas no Hodgkin de la cadena de Waldeyer se presentan en adultos mayores de 50 aos; 50% se localizan en amgdalas, 23% en la base de la lengua y 18% en nasofaringe. Estos pacientes cursan con disfona, disfagia, sensacin de cuerpo extrao, epistaxis, obstruccin nasal y disminucin de la audicin. Las adenopatas submaxilares y retromandibulares se muestran en ocasiones como masas indoloras cubiertas de mucosa azul prpura.

Cuadro 276-6. Clasificacin de los linfomas no Hodgkin segn Dorfman Foliculares Linfoide pequeo Linfoide mixto, clulas pequeas y grandes Linfoide grande Difusos Linfoctico pequeo sin diferenciacin plasmacitoide Linfoctico pequeo con diferenciacin plasmacitoide Linfoide pequeo atpico Linfoblstico de clulas "enrolladas" Linfoblstico Linfoide grande sin diferenciacin plasmacitoide Linfoide grande con diferenciacin plasmacitoide Linfoide mixto, pequeo y grande Histioctico Linfoma de Burkitt Linfoepitelioide (linfoma de Lennert) Micosis fungoides Indiferenciado Linfoma con esclerosis Linfoma maligno sin clasificacin Linfoma mixto

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

Cuadro 276-7. Clasificacin de los linfomas no Hodgkin segn la Organizacin Mundial de la Salud Linfosarcoma nodular prolinfoctico Linfosarcoma nodular prolinfoctico-linfoblstico Linfosarcoma difuso linfoctico Linfosarcoma difuso linfoplasmactico Linfosarcoma difuso prolinfoctico Linfosarcoma difuso prolinfoctico-linfoblstico Linfosarcoma difuso linfoblstico Linfosarcoma difuso inmunoblstico Linfosarcoma difuso, tumor de Burkitt Micosis fungoides Plasmacitoma Reticulosarcoma Linfoma maligno sin clasificacin Linfoma mixto A B C D E F C H I J K L M N

Despus del diagnstico clnico e histopatolgico deba efectuarse el diagnstico de extensin, para lo cual se establece una secuencia de los sitios afectados con el fin de elegir la teraputica, integrar un pronstico y valorar la respuesta al tratamiento

La tomografa axial computada tiene baja sensibilidad para identificar lesiones ganglionares; sin embargo, es til para localizar las de senos paranasales y cavidad nasal. La ubicacin orbitaria puede causar exoftalmos; la tomografa axial computada muestra masas hiperdensas no erosivas en cavidades orbitarias. Los linfomas tiroideos se desarrollan a partir de enfermedad previa, como tiroiditis (ms frecuente en mujeres). En el gammagrama se encuentran ndulos normofuncionantes o hipofuncionantes con aumento de volumen de la glndula. La biopsia por aspiracin establece el diagnstico en 80% de los casos. La presentacin cutnea es de curso lento en adultos mayores de 40 aos, con lesiones inespecficas de apariencia psoriasiforme o eccematiforme que evolucionan a formacin de placas muy pruriginosas; despus aparecen tumores rojos violceos muy dolorosos, a veces con ulceracin. Los linfomas cerebrales se desarrollan en 1 % de los pacientes; son ms frecuentes en sujetos con trasplante o SIDA. En la tomografa axial computada de crneo se observan como masas nicas hiperdensas de localizacin supratentorial y paraventricular. La presentacin pulmonar, de evolucin lenta y bajo grado de malignidad, se observa en la placa de trax como ndulo solitario o como varios ndulos; se puede curar en forma quirrgica. Los linfomas seos son muy agresivos; se muestran en huesos largos como lesiones destructivas moteadas o permeantes metafisarias. El linfoma testicular se presenta en sujetos mayores de 50 aos; se advierten masas bilaterales, y en la ecografa se observan zonas hipoecoicas con orquidomegalia. Despus del diagnstico clnico e histopatolgico debe efectuarse el diagnstico de extensin, para lo cual se establece una secuencia de los sitios afectados, con el fin de elegir el manejo teraputico, integrar un pronstico y valorar la respuesta al tratamiento. Los recuentos sanguneos, en los que se encuentra anemia, deben efectuarse en lases iniciales. La placa de trax muestra lesin mediastnica o hiliar en 15% de los casos, y derrame pleural en 85 %. El estudio de lquido cefalorraqudeo es indispensable en pacientes menores de 35 aos con factores de riesgo de afeccin del sistema nervioso central. La gammagrafa sea con "Te es ms sensible que los estudios radiolgicos. En la localizacin mediastnica se requiere gammagrafa con 77Ga, cuya sensibilidad es de 91 %. La linfografa tiene sensibilidad mayor de 80% y especificidad de 70%, y adems sirve para evaluar la respuesta teraputica. No hace falta repetir la tomografa en forma peridica, ya que la ecografa abdominal tiene sensibilidad de 87%. La resonancia magntica nuclear es muy sensible para mostrar invasin medular por linfomas. La biopsia de mdula sea puede cambiar el estadio en 60% de los casos y slo de manera ocasional se requiere biopsia heptica mediante laparoscopia. TRATAMIENTO Los linfomas de grado bajo se tratan con radioterapia regional, que es curativa en 11 a 27% de los casos. En etapas III y IV se requiere quimioterapia, radiacin o combina-

OTROS TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS

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cin de ambas. La radioterapia debe ser de cuerpo entero e induce remisin a cinco aos. El esquema quimioteraputico ms utilizado consiste en ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona. Los de grado intermedio y alto requieren quimioterapia intensiva combinada cuando la enfermedad es avanzada. La supervivencia es de dos aos. Los frmacos ms utilizados son ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, metrotexato, bleomicina, etopxido, ARA-C y prednisona en dosis progresivas y de inicio prioritario. En localizaciones mediastnicas se debe combinar radioterapia con quimioterapia. Ocho aos despus del diagnstico, la evolucin de todos los estadios es maligna acelerada. El linfoma gastrointestinal requiere intervencin quirrgica previa. En el linfoma de sistema nervioso central se utiliza radioterapia total al cerebro para profilaxis menngea. En casos de linfoma diseminado tambin se usa la combinacin de interfern recombinante alfa-2b con quimioterapia. Recientemente se ha utilizado una combinacin de quimioterapia ms agresiva y trasplante de mdula sea.
LECTURAS RECOMENDADAS
Foonka T. Immunologic classification of leukemia and lymphoma. Blood 1986;68:1. Gmez A, Barcos M. Cyclophosphamide, vincristine, adriamycin and prednisone (CHOP) with and without intermedate dose of methotrexate for the treatment of non-Hodgkin's lymphomas of diffuse histology. Cancer 1987,60:18. National Cancer Institute sponsored classifications of non-Hodgkin's lymphomas; summary and description of a Working Formulation for Clinical Usage. Non-Hokgkin's lymphoma pathologic classification project. Cancer 1982.49:2112. Romaguera JE, McLaughlin P, Worth L. Multivariate analysis of prognostic factors in stage to follicular low grade lymphoma. A risk model. J Clin Oncol 1991;9:762. Shikno T, Arioka H, Kuba Yashi R. Acute lymphoblastic leukemia and non-Hodgkin's lymphoma with mediastinal mass. A study of 23 patients different disorders or different stages. Leuk-lymphoma 1994;13(1-2):161. Solal P, Lepage E, Recombinant interfern alfa 2b combined with a regime containing doxorubicin in patients with advanced follicular lymphoma. N Engl J Med 1993;329:1608.

277 Otros trastornos linfoproliferativos

Silvia M. A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya

DEFINICIN Este grupo abarca diversas enfermedades que implican proliferacin de clulas B o T, desde hiperplasias reactivas policlonales hasta verdaderos linfomas malignos monoclonales. Por lo general no son trastornos autolimitados, y pueden incluir inmunodeficiencias heredadas, adquiridas o vinculadas con yatrogenia. Hay factores que favorecen su aparicin, como defectos en la reparacin del DNA; efectos directos del virus con alteraciones de las caractersticas de proliferacin en subgrupos celulares, y reacomodos con recombinacin gentica en los linfocitos. INMUNODEFICIENCIAS (cuadro 277-1) Hereditarias Consisten en ataxia-telangiectasia (relacionada con ruptura cromosmica), enfermedad de Wiskott-Aldrich (inestabilidad cromosmica, tal vez relacionada con virus), Las inmunodeficiencias se clasifican en hereditarias, yatrognicas y adquiridas

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

Cuadro 277-1. Clasificacin histopatolgica de las inmunodeficiencias Unfadenopata con disproteinemia Cranulomatosis linfomatode Histiocitosis de senos con linfadenopata masiva Hiperplasia de cadenas pesadas Enfermedad de cadenas gamma Proliferaciones linfoides anexas al ojo

hipogammaglobulinemia y sndrome linfoproliferativo asociado a cromosoma X (relacionado con virus Epstein-Barr). La presencia de estos trastornos incrementa 100 a 10 000 veces las posibilidades de desarrollar cncer. El dato caracterstico es linfadenopata. Las localizaciones ms comunes son tracto gastrointestinal, sistema nervioso central, pulmn y tejidos blandos de cabeza y cuello. Los pacientes con ataxia-telangiectasia que desarrollan linfoma linfoblstico crnico pueden presentar sntomas inespecficos, con leucocitosis, sin linfadenopatas ni organomegalias. Los pacientes con el sndrome de Bloom (inestabilidad cromosmica y aumento de la susceptibilidad del cultivo de fibroblastos a radiaciones gamma), o con sndrome de Chediak-Higashi (autosmico recesivo, con albinismo parcial oculocutneo, fotofobia, frecuentes infecciones por pigenos, grandes inclusiones lisosmcas intracelulares), muestran en 85% de los casos fase acelerada de pancitopenia, fiebre, ictericia, hepatosplenomegalia, linfadenopatas, alteraciones neurolgicas y una infiltracin difusa de clulas mononucleares. Yatrognicas Se observan en receptores de trasplante renal, de hgado y de mdula sea. En los receptores de trasplante hay dos tipos de presentacin: a) en pacientes con edad promedio de 21 aos, enfermedad inespecfica mononuclear, fiebre, faringitis y linfadenopatas de rpido desarrollo aparecen nueve meses despus del trasplante, y b) en pacientes con edad promedio de 47 aos se desarrollan masas tumorales cinco aos despus del trasplante. En otros trasplantes de rganos slidos se encuentran linfornas en cerebro y tracto gastrointestinal que se manifiestan por hemorragias, perforaciones u obstrucciones. En sujetos con trasplante de mdula sea se presentan fiebre, adenopatas, visceromegalias, lesiones necrticas y umbilicadas de la piel, con deterioro neuropsicolgico significativo. Adquiridas Resultan de la accin del virus Epstein-Barr y de retrovirus. Un ejemplo es la mononucleosis infecciosa fatal en pacientes con historia familiar de sndromes linfoproliferaiivos relacionados con cromosoma X que sobreviven 32 das en promedio y cursan con infeccin grave por virus Epstein-Barr, fiebre, faringitis, linfadenopata generalizada de predominio cervical, hepatosplenomegalia y erupcin maculopapular; se encuentra linfocitosis atpica con aumento de inmunoglobulinas sricas y de transaminasas. En infecciones por VIH hay sntomas inespecficos de candidiasis, linfadenopata generalizada de tres meses de evolucin y neumona intersticial linfoctica (ms frecuente en nios que en adultos, con efecto restrictivo de la capcidad difusora del monxido de carbono, tos y disnea, con fiebre o sin ella; la radiografa de trax muestra patrn ndulorreticular patognomnico). FISIOPATOLOGIA El espectro histopatologico va desde hiperplasia linfoide nodular hasta linfoma de alto grado de malignidad. Los sndromes de inmunodeficiencia congnitos se relacionan con anormalidades localizadas del tejido linfoide. En cuanto a los aspectos moleculares, para entender la patogenia linfoproliferativa es importante la determinacin de monoclonalidad o policlonalidad; esto se puede lo-

OTROS TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS

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grar mediante citogentica convencional o por hibridacin de DNA mediante la tcnica Southern-blot. La presencia de clonas de clulas B o T en tejido linfoide no conduce necesariamente al diagnstico de linfoma maligno.

Linfadenopata con disproteinemia Este trastorno es potencialmente fatal. Se manifiesta con fiebre, linfadenopata generalizada, hepatosplenomegalia, hipergammaglobulinemia y anemia hemoltica. Evoluciona en unos 30 meses. Las biopsias ganglionares muestran infiltrado de inmunoblastos, clulas plasmticas, eosinfilos, histiocitos y depsitos de material amorfo eosinoflico. Reciente se demostr que este trastorno (que antes se denominaba linfadenopata angioinmunoblstica) podra deberse a proliferacin anormal de linfocitos T. Las dosis bajas de corticosteroides permiten su control transitorio. En la actualidad se estudia el uso de ciclosporina A.
La linfadenopata con disproteinemia es potencialmente fatal y se manifiesta con fiebre, linfadenopata generalizada, hepatosplenomegalia, hipergammaglobulinemia y anemia hemoltica; evoluciona en unos 30 meses

Granulomatosis linfomatoide Es una forma de angetis y granulomatosis que puede afectar cualquier rgano. En pulmones se encuentran ndulos bilaterales que recuerdan la granulomatosis de Wegener. Se presenta en sujetos de mediana edad. Desde el punto de vista histolgico se observa infiltracin linforreticular con clulas linfocticas y plasmacitos atpicos.

Histiocitosis de senos con linfadenopata masiva Los pacientes cursan con linfadenopata cervical no dolorosa que puede afectar las regiones axilar e inguinal, as como infiltrar piel, prpados, glndulas salivales y huesos. Es ms frecuente en individuos de raza negra. Hay fiebre, neutrofilia, anemia normocrmica e hipergammaglobulinemia. Evoluciona hacia amiloidosis o linfoma maligno. Al microscopio se encuentra dilatacin de los senos por histiocitos granulares.
Los pacientes con histiocitosis de senos cursan con linfadenopata cervical no dolorosa que puede afectar las regiones axilar e inguinal, as como infiltrar la piel, los prpados, las glndulas salivales y los huesos

Hiperplasia linftica nodular gigante Es una acumulacin de tejido linfoide intercalado con clulas plasmticas y vasos. Ocurre con mayor frecuencia en mediastino en pacientes entre los ocho y los 70 aos de edad. Se encuentran dos tipos histolgicos: hiperplasia hialina vascular e hiperplasia de clulas plasmticas. Se trata con excisin quirrgica.

Enfermedad de cadenas pesadas Es un trastorno de los linfocitos Q que puede evolucionar a linfoma maligno. Hay proliferacin de clulas plasmticas y secrecin de inmunoglobulinas anormales en cadenas alfa. Aparece entre los 10 y los 30 aos de edad. La presentacin ms comn es la intestinal en regiones donde han ocurrido infecciones y parasitosis. Se observan tres estadios histolgicos, desde infiltracin difusa de clulas linfoides hasta linfoma de grandes clulas. Se han logrado remisiones completas con antimicrobianos. Enfermedad de cadenas gamma Se presenta en sujetos de ms de 40 aos de edad. Hay linfadenopata, fiebre, malestar general, astenia y hepatosplenomegalia. Se relaciona con artritis reumatoidea, lupus eritematoso generalizado y miastenia gravis.
La enfermedad de cadenas gamma aparece en sujetos de ms de 40 aos de edad. Hay linfadenopata, fiebre, malestar general, astenia y hepatosplenomegalia

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

Proliferaciones linfoideas anexas al ojo

Comprenden 10 a 15% de las masas tumorales orbitarias. El sndrome de Sjgren (ms frecuente en mujeres jvenes) es una enfermedad crnica autoinmunitaria que consiste en infiltracin linfoctica de glndulas lagrimales y salivales, y puede evolucionar a queratoconjuntivitis seca y xerostoma; hay crecimiento de partidas, linfadenopata y esplenomegalia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debe hacerse con enfermedades reactivas a bacterias, virus y parsitos, sndrome posvacunacin, enfermedades autoinmunitarias, reacciones alrgicas a frmacos (sobre todo difenilhidantoinatos), enfermedades por atesoramiento, exposicin a berilio, sarcoidosis y malignidad primaria o metastsica.

TRATAMIENTO

Depende de la presentacin clnica. Se pueden usar desde antimicrobianos hasta inmunosupresores, antivirales e inmunoterapia. En el futuro posiblemente se podrn prevenir estos trastornos mediante ingeniera y consejo genticos.

LECTURAS RECOMENDADAS
Kumar S, Kumar D, Kingma DW. Epstein-Barr virus-associated T-cell lymphoma n a renal transplant patient. Am J Sur Pathol 1993; 17(10): 1046. Martens F, Johansson B, Mitelman F. Age and gender related heterogeneity of cncer chromosome aberrations. Genet Cytogenet 1993;70(1):6. Martens F, Johansson B, Mitelman F. Isochromosomes in neoplasia. Genes chromosome. 1994; 10(4):221. Pizzo P, Poplack D. Principies on Practice of Oncology. Philadelphia: JB Lippincott, 1989.

278 Mieloma mltiple

Silvia M. A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya Sergio R. Salinas Salazar

DEFINICIN El mieloma mltiple es una enfermedad neoplsica diseminada; provenie de una clona de clulas plasmticas transformadas que prolifera en mdula sea, altera sus funciones e invade el hueso adyacente. Se caracteriza por anemia, hipercalcemia, destruccin sea, dao renal e inmunodeficiencia. Las clulas neoplsicas secretan el componente M de las inmunoglobulinas. ETIOLOGA Se desconocen las causas, aunque hay datos que sugieren predisposicin gentica y participacin de virus oncgenos.

MIELOMA MLTIPLE

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DATOS EPIDEMIOLGICOS

Este trastorno es ms frecuente en varones mayores de 50 aos de edad, con ocurrencia de tres casos por 100 000 habitantes. Comprende 1 % de todas las neoplasias y 10% de las hematolgicas.
FISIOPATOLOGIA

El mieloma mltiple es ms frecuente en varones mayores de 50 aos de edad

An no se precisa el tipo especfico de clula plasmtica que origina el mieloma mltiple, a pesar del empleo de anticuerpos monoclonales, ni la naturaleza del estmulo que desencadena la expansin inicial de las clulas plasmticas. Sin embargo, la predileccin por inducir destruccin sea es una cualidad funcional propia de la clula del mieloma mltiple, y se ha demostrado su relacin con produccin de citocinas como interleucina-1 beta, factores de necrosis tumoral alfa y beta e interleucina-6. Por otra parte, diversos investigadores han encontrado que el principal factor de crecimiento del mieloma mltiple es la interleucina-6, ya que se detectan niveles altos de sta en pacientes con mieloma mltiple activo, en contraste con niveles normales en pacientes con trastorno estable o gammapata monoclonal de significado indeterminado. Desde el punto de vista citogentico, la baja actividad proliferativa de la clula plasmtica mielomatosa dificulta su estudio, pero se ha concluido que: a) no hay cambios citogenticos especficos en el mieloma mltiple; b) la frecuencia de anormalidades en cromosomas donde se localizan loci de cadenas ligeras de inmunoglobulinas es muy baja, y c) hay cambios citogenticos secuenciales dentro del mismo paciente. MANIFESTACIONES CLNICAS Los signos y sntomas se relacionan con la cintica del crecimiento tumoral y los productos que secretan las clulas tumorales, con alteraciones fisicoqumicas, inmunitarias o humorales que dan lugar a varios sndromes, como anemia ferropnica, sndrome de hiperviscosidad por componente M en 90% de los casos, hiperglobulinemia e hipercalcemia. La hipercalcemia es secundaria al aumento de resorcin sea por secrecin de activadores de osteoclastos y al factor de crecimiento tumoral alfa, que moviliza hueso. Las inmunoglobulinas del componente M del mieloma por lo general son IgG (23%), IgA o cadenas libres de inmunoglobulinas (1%); IgD o IgE son ms raras. Cuando se excede el umbral renal de eliminacin aparecen cadenas L en orina (protena de Bence Jones). Si el componente M predomina en IgA, puede haber hiperviscosidad y trastornos hemorragparos. La insuficiencia renal se encuentra en 20% de los casos con patogenia mixta; tanto la nefropata por calcio como la proteinuria originan dao tubular. Tambin puede haber amiloidosis renal en 15% de los enfermos. Los pacientes pueden presentar infecciones respiratorias recurrentes; esto se debe a inhibicin de inmunoglobulinas normales por componentes anormales, lo cual disminuye la fagocitosis. DIAGNOSTICO El diagnstico de mieloma mltiple se fundamenta en los siguientes criterios: Criterios mayores 1. Plasmacitomas en biopsias de tejido. 2. Plasmacitosis en mdula sea (ms de 30% de clulas plasmticas) con 90% de especificidad. 3. Espiga de inmunoglobulina monoclonal en la electroforesis srica: IgG mayor de 3.5 g/100 mi, o IgA mayor de 2 g/100 mililitros.
Los criterios diagnsticos del mieloma mltiple se dividen en mayores y menores

Las inmunoglobulinas del componente M del mieloma por lo general son IgG (23%), IgA o cadenas libres de inmunoglobulinas (1 %); IgD o IgE son ms raras

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS TEJIDOS LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO

4. Excrecin de cadenas ligeras mayor de 1 g/da en electrooresis de protenas en orina de 24 horas.

Criterios menores 1. Plasmacitosis de mdula sea (10 a 30% de clulas plasmticas). 2. Espiga de nmunoglobulina monoelonal menor que la sealada en los criterios mayores. 3. Lesiones osteolticas. 4. IgM normal <50 mg/100 ml, IgA < 100 mg/100 ml, o IgG <600 mg/100 mililitros.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO En estudios radiogrficos se encuentran fracturas patolgicas de predominio en la columna. Se sospecha hipercalcemia por la presencia de nuseas, vmito, somnolencia, sed, polaquiuria y azoemia. El diagnstico de sndrome de hiperviscosidad se establece por alteraciones visuales, somnolencia, cefalea, irritabilidad, hemorragia en mucosas, retinopata con hemorragias, exudados, edema y venas ingurgitadas al explorar el fondo del ojo. Los gammagramas seos son inespecficos y slo tienen utilidad en 2% de los casos. La resonancia magntica nuclear es til en 40% de los pacientes para buscar lesiones lticas y de compresin medular; las placas simples slo sirven en 20% y la protena de Bence Jones slo es positiva en 50% de los casos. La determinacin de microglobulina beta es un factor pronstico y debe efectuarse en forma seriada para valorar la respuesta al tratamiento.

CLASIFICACIN La clasificacin por etapas clnicas es la siguiente (cuadro 278-1): I. Hemoglobina mayor de 10 g/100 ml; calcio srico normal; plasmacitoma solitario en radiografa, y determinacin de productos del componente M mayor de 4 g/24 horas. II. No corresponde a I ni a III. III. Hemoglobina menor de 8.5 g/100 ml; calcio srico mayor de 12 mg/100 ml; lesiones osteolticas en placas radiogrficas simples, y produccin de componente M de IgG mayor de 7 g/100 ml. Se acompaa con la letra A si la funcin renal es normal y con la B si presenta alteracin con creatinina mayor de 2.0 mg/100 mililitros. El diagnstico diferencial se hace con gammapatas monoclonales.

Cuadro 278-1. Etapas clnicas del mieloma mltiple

A, funcin renal normal. B, creatinina > 2 mg/100 ml. Hb, hemoglobina; Ca, calcio; M, IgC del componente M del mieloma mltiple.

MIELOMA MLTIPLE

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TRATAMIENTO La etapa clnica y el dao renal dan la pauta para el tratamiento, que se fundamenta en quimioterapia sistmica, radioterapia y manejo de las complicaciones. La quimioterapia se fundamenta en el uso de citotxicos, alquilantes como melfaln, nitrosoureas, antraciclina, alcaloides de la Vinca y glucocorticoides. Puede utilizarse interfern alfa recombinante. La radioterapia localizada se usa en caso de plasmacitoma solitario; si la localizacin de ste es extramedular o si se encuentra en vas areas superiores o tubo digestivo se podr lograr curacin. Tambin se utiliza en caso de lesiones lticas que amenacen la mdula espinal. La hipercalcemia de hasta 12 g se trata con hidratacin, diurticos y preparados fosforados. Cuando es mayor de 12 g se usan glucocorticoides (60 mg/da de prednisona), calcitonina (4 Ul/kg, IM o SC), plicamicina (15 a 20 mg/kg) y difosfonatos. Si la hiperviscosidad pone en peligro la vida, se debe iniciar plasmafresis. El dao renal puede requerir dilisis o hemodilisis. No se ha demostrado utilidad de la inmunoglobulina humana para prevenir infecciones; la vacuna neumoccica se indica como profilaxis. Deben vigilarse las concentraciones sricas de cido rico, por la posibilidad de gota con dao renal.
La etapa clnica y el dao renal dan la pauta para el tratamiento, que se fundamenta en quimioterapia sistmica, radioterapia y manejo de las complicaciones

PRONOSTICO Sin tratamiento, la supervivencia es de un ao. Con tratamiento adecuado se logra supervivencia media de 40 meses. Cerca de 2% de los pacientes sobreviven 10 aos o ms. De los enfermos tratados, 25% puede evolucionar a leucemia mielgena secundaria. En fecha reciente se han identificado como factores pronsticos las concentraciones sricas de microglobulina beta-2, la protena C reactiva y la interleucina-6; tambin se ha establecido correlacin directa entre concentracin srica alta y mal pronstico. LECTURAS RECOMENDADAS
Barlogie B, Vasole DH, Jagannath S. Salvage therapy for mltiple myeloma: the University of Arkansas experience. Mayo Clin Proc 1994;69(8):787. Bellaiche L, Laredo JD. Valu of magnetic resonance imaging in myeloma. Press Med 1994;23(7):315. Bolis S, Bregani ER, Rossini F. Role of prognostic factors and staging in therapeutic program. Rec Prog Med 1994;85(1):49. Hussein M. Mutiple myeloma: an overview of diagnosis and management. Clev Clin J Med 1994;61(4):285. Legrand E, Le-Levier F. Male osteoporosis. Rev Prat 1994;44(12):1563. Vivaldi P, Comotti C, Pedrazzoli M. The kidney in mltiple myeloma. The physiopathological and clinical aspects. Rec Prog Med 1994;85(2):123.

Seccin XVIII

Enfermedades de la piel
Directora de rea:

Ma. Guadalupe Fabin San Miguel

279.

MANIFESTACIONES CUTNEAS DE LAS ENFERMEDADES SISTEMICAS

286.

PENFIGO

Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Hilda Hidalgo Loperena

280. ERITEMA NUDOSO

Lileana Acosta Cobos Carlos Bazn Prez

287. DERMATITIS POR CONTACTO

Ma. Guadalupe Castro Martnez Ma. Guadalupe Fabin San Miguel

281 . ACN

Antonio Gonzlez Chvez Mara S. ]. Quiones Alvarez Graciela E. Alexnderson Rosas

288. DERMATITIS POR MEDICAMENTOS

Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Francisco Higuera Ramrez 282. ANAFILAXIS Graciela E. Alexnderson Rosas Mara Santa Alvarez Mara S. . Quiones Chvez Antonio Gonzlez Chvez
283. DERMATITIS ATOPICA 289.

Antonio Gonzlez Chvez Laura C. Jurez Maldonado Graciela E. Alexnderson Rosas

PSORIASIS

Vctor Huggo Crdova Pluma

290. ERITRODERMIA

Ma. Guadalupe Fabin San Miguel

291. . MELANOMA

Graciela E. Alexnderson Rosas A/ex Aguirre Hernndez Antonio Gonzlez Chvez

284. URTICARIA Y ANCIOEDEMA

Ma. del Carmen Cedillo Prez

292. CARCINOMA BASOCELULAR

Graciela E. Alexnderson Rosas Mario Meza Alvarado Antonio Gonzlez Chvez

285. ERITEMA MULTIFORME

Ma. del Carmen Cedillo Prez

293. CARCINOMA ESPINOCELULAR

Ma. del Carmen Cedillo Prez

294. SARCOMA DE KAPOSI

Roberto Corts Franco Carlos Bazn Prez

Ma. del Carmen Cedillo Prez

279 Manifestaciones cutneas de las enfermedades sistmicas

Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Hilda Hidalgo Loperena

INTRODUCCIN Para el mdico internista es de suma importancia la observacin de la piel, que en muchas situaciones orienta el diagnstico integral del paciente, ya que incluso puede ser el rgano de choque de muchos trastornos sistmicos, no slo endocrinos y metablicos, sino tambin de otro tipo, como colagenopatas, neoplasias e infecciones.
DIABETES MELLITUS

El trmino glucohistequia cutnea, acuado por Urbach, se refiere a la mayor concentracin de glucosa en la piel, la cual en el paciente diabtico por lo general es seca, con hiperhidrosis superior, alteracin en pelo, uas y dermatoglifos. Hasta 71% de los diabticos pueden tener afeccin de la piel. La dermatopata diabtica es el dao cutneo ms comn en estos sujetos y se relaciona con complicaciones internas de la diabetes, como nefropata, retinopata y neuropata. En algunas estudios se han vinculado las manifestaciones cutneas de la diabetes con la duracin de la enfermedad, el control de la glucosa, las complicaciones microvasculares y la hidratacin del estrato crneo. Las lesiones ms frecuentemente encontradas, en comparacin con controles sanos, son como sigue: ictiosiformes, trastorno tipo esclerodermia, tinea peds, palmas secas escamosas. Al considerar los factores de riesgo, los cambios de la piel tipo esclerodermia se correlacionan ms con la duracin de la diabetes. Enseguida se mencionan otros tipos de lesiones que se encuentran en pacientes diabticos. Dermatopata diabtica. Aparecen mculas de color rojizo, pruriginosas, semejantes a dermatitis ocre, por depsitos de hemosiderina en la microangiopata. Es ms comn en hombres que en mujeres y en el sexto decenio de la vida. Necrobiosis lipodica. Se observa en 60% de los pacientes diabticos; incluso se ha dividido en la forma diabtica y la no diabtica. Las lesiones consisten en mculas ulcerativas de color amarillento pardo; predominan en las extremidades inferiores en diabticos y en forma diseminada en no diabticos. Granuloma anular. Se caracteriza por ndulos dispuestos en forma anular nica o mltiple. Su apariencia en el anlisis microscpico es semejante a necrobiosis lipodica con necrosis incompleta de fibras de colgena. En diabticos se relaciona con depsitos de complejos inmunitarios perivasculares. Rubelosis. Consiste en coloracin rojiza de cara y cuello. Xantomas eruptivos y xantelasmas. Aparecen ppulas o placas de color amarillento periorbitarias o en extremidades, que se relacionan con alteracin del metabolismo de los lpidos.

La dermatopata diabtica es el dao cutneo ms comn en la diabetes mellitus. Se relaciona con complicaciones internas de la propia enfermedad, como nefropata, retinopata y neuropata

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

Las lipodistrofias pueden vincularse con aplicacin de insulina o con la propia diabetes. Consisten en atrofia del tejido celular subcutneo, que da el aspecto de depresiones

Lipodistrofias. Pueden vincularse con aplicacin de insulina o con la propia diabetes. Consisten en atrofia del tejido celular subcutneo, que da el aspecto de depresiones. El grupo de Romano y colaboradores describe otras lesiones que se presentan en pacientes diabticos, y que consisten en vitiligo (9%), psoriasis (9%) y eccema (8%). Las lesiones en la piel ocurren con mayor frecuencia por infecciones en pacientes con mal control metablico, y en quienes la dermatopata diabtica tuvo mayor correlacin con neuropata. En un estudio realizado en la ciudad de Mxico se encontr onicomicosis en 31.5 % de los pacientes; de stos, en 89.47% la causa fue Candida spp, y en 73.3% se correlacion adems con descontrol de la enfermedad. El prurigo pigmentario es un tipo de dermatosis inflamatoria que se caracteriza por lesiones papulares rojizas y pruriginosas. Otros trastornos de la piel asociados a diabetes consisten en ampolla idioptica, alopecia, hirsutismo, gingivoestomatitis, glositis, carotenemia y hemocromatosis.
ENFERMEDADES TIROIDEAS

Hipertiroidismo
En el hpertiroidismo, la piel est caliente y hmeda como resultado de vasodilatacin cutnea y sudacin excesiva; con frecuencia se observa eritema palmar. Puede haber aumento o disminucin de la pigmentacin cutnea, con distintos significados fisiopatolgicos; la hiperpigmentacin al parecer se relaciona con hipersecrecion de ACTH secundaria a metabolismo acelerado de cortisol; la hipopigmentacin en forma de vitiligo se considera de origen autoinmunitario

La piel se halla caliente y hmeda como resultado de vasodilatacin cutnea y sudacin excesiva; con frecuencia se observa eritema palmar. Puede haber aumento o disminucin de la pigmentacin cutnea con distintos significados fisiopatolgicos. La hiperpigmentacin al parecer se relaciona con hipersecrecion de hormona adrenocorticotropica (ACTH) secundaria a metabolismo acelerado del cortisol; la hipopigmentacin en forma de vitiligo se considera de origen autoinmunitario, y con frecuencia se vincula con enfermedad de Graves-Basedow. Tambin hay mixedema pretibial o dermopata infiltrativa, que en ocasiones aparece en la enfermedad de Graves-Basedow. El cabello es fino y frgil: las uas son blandas y friables. Se pueden observar uas de Plummer, fenmeno que consiste en oniclisis con desprendimiento de la porcin terminal del lecho ungueal. Hipotiroidismo El mixedema, que consiste en una tumefaccin de la piel, se distingue del edema ordinario porque la presin digital no produce hundimiento, caracterstica ms evidente en cara, nuca y dorso de manos y pies. La piel est seca, escamosa y dura, plida, en ocasiones amarillenta (por anemia, vasoconstriccin cutnea e hipercarotenemia). Las secreciones sudorparas y sebceas se encuentran disminuidas. Cabello, pestaas, cejas y pelo corporal se vuelven secos, gruesos y frgiles, con tendencia a caer. Las uas tambin se tornan quebradizas y tienen crecimiento muy lento.
ENFERMEDADES HIPOFISARIAS Acromegalia

Los pacientes pueden presentar piel grasosa e hipertricosis, con hipertrofia cutnea, sobre todo en los pliegues del cuero cabelludo (cutis venias gyrata), y acantosis nigricans. Hipopituitarismo En este trastorno la piel se adelgaza y ocurre prdida de cabello en pestaas y cejas.
ENFERMEDADES SUPRARRENALES

El sndrome de Cushing se caracteriza por la presencia de acne y estras; el sndrome de Addison, por hiperpigmentacin y lesiones en la piel de aspecto vitiligoide.

MANIFESTACIONES CUTNEAS DE LAS ENFERMEDADES SISTEMICAS

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MANIFESTACIONES DERMATOLGICAS DE LAS COLAGENOPATIAS Lupus eritematoso generalizado En 75% de los sujetos hay mltiples manifestaciones cutneas; las ms frecuentes se relacionan con eritema, telangiectasias, atrofia, hiperqueratosis (sobre todo en zonas expuestas al sol), eritema en alas de mariposa en la cara, descamacin en las manos y desviaciones pigmentarias. La piel puede evolucionar hacia atrofia con hipocroma central rodeada por un halo hiperpigmentado, y estas lesiones progresar a placas con mayor o menor edema, eritema, ndulos subcutneos y en ocasiones aspecto verrucoso. Puede observarse fenmeno de Raynaud hasta en 50% de los pacientes. Esclerodermia Las lesiones cutneas tienen tres estadios de evolucin: edema, induracin y atrofia. El inicio es simtrico en las manos (dedos con edema, endurecidos, con piel tensa y calcificaciones). En 90% de los casos ocurre fenmeno de Raynaud. La afeccin facial produce rigidez de expresin; hay microstoma y ectropin palpebral. Las retracciones drmicas son causa de rigidez en flexin no dolorosa. La esclerodermia sistmica puede ser parte del sndrome de CREST (calcinosis, sndrome deRaynaud, endurecimiento esofgico, esclerodactilia,telangiectasia). Dermatomiositis Los pacientes presentan eritema y edema de las extremidades. En la cara es patognomnico el color violceo de los prpados, igual que en cuello y cara anterior del trax. Puede acompaarse de telangiectasias o de prpura. Al evolucionar la enfermedad, la piel se torna pigmentada y atrfica, con ppulas que predominan en rodillas, codos y otras salientes. Es importante considerar que la dermatomiositis puede ser marcador de neoplasia maligna, sobre todo a edad avanzada. Las neoplasias ms frecuentes son de ovario, pulmn y estmago, as como el cncer cervicouterino. Panarteritis nudosa Se caracteriza porque con cierta frecuencia aparecen ndulos subcutneos y musculares del tamao de un guisante. OTROS TRASTORNOS METABOLICOS Hemocromatosis Se denomina tambin diabetes bronceada porque la piel se torna azulada. Los pacientes cursan con alcaptonuria (ocronosis), piel hiperpigmentada (incluso en cartlagos, crnea y esclertica), porfirias con eritema, ampollas, hiperpigmentacin, mutilaciones y cicatrices. Enfermedades hepticas En stas hay ictericia y prurito, angiomas, telangiectasias, eritema y uas de base blanca. Enfermedades pancreticas La pancreatitis aguda puede cursar con urticaria, livedo reticularis y equimosis. En la pancreatitis crnica se puede presentar hipodermitis necrosante.
En 75% de los sujetos con lupus eritematoso generalizado hay manifestaciones en la piel; las ms frecuentes se relacionan con eritema, telangiectasias, atrofia, hiperqueratosis (sobre todo en zonas expuestas al sol), eritema en alas de mariposa en la cara, descamacin de las manos y desviaciones pigmentarias

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

En el glucagonoma puede aparecer erupcin entematosa (eritema necroltico migratorio); en ocasiones hay bulas y lesiones psoriasiformes, que se localizan sobre todo en cara, abdomen, perineo y extremidades a nivel distal. Cuando mejora quedan lesiones induradas e hiperpigmentadas. Los pacientes tambin pueden experimentar glositis, estomatitis, queilitis angular, uas distrficas y cabello delgado

En el glucagonoma puede aparecer erupcin eritematosa (eritema necroltico migratorio), y en ocasiones bulas y lesiones psoriasiformes que se localizan sobre todo en cara, abdomen, perineo y extremidades a nivel distal. Cuando mejora quedan lesiones induradas e hiperpigmentadas. Los pacientes pueden experimentar glositis, estomatitis, queilitis angular, uas distrficas y cabello delgado. SISTEMA NERVIOSO Neurofibromatosis Se distingue por las manchas caf con leche (ms de seis pueden ser diagnsticas) o eflides axilares (lentigo) y por tumores drmicos mamiliformes. Epiloia Es una genodermatosis autosmica que se caracteriza por lesiones cutneas tipo angiofibroma, rojizas y duras, sobre todo en la cara. En el tronco hay zonas de hipertrofia cutnea hipocrmicas lanceoladas, y en las uas se observan fibromas subungueales. Se relaciona con lesiones en la corteza cerebral, el rin, la retina o el corazn. ERITEMA NUDOSO

El eritema nudoso se caracteriza por ndulos subcutneos, mal delimitados, dolorosos, que se presentan en ambas piernas v desaparecen a las dos o tres semanas. Su prevalencia es mayor en mujeres. Cursa con velocidad de sedimentacin incrementada. Se presenta por alergia medicamentosa (sulamidas, penicilina), sarcoidosis, infecciones bacterianas, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa

Se caracteriza por ndulos subcutneos, mal delimitados, dolorosos, que se presentan en ambas piernas y desaparecen a las dos o tres semanas. Su prevalencia es mayor en mujeres. Cursa con velocidad de sedimentacin incrementada. Se presenta por alergia medicamentosa (sulfamidas, penicilina), sarcoidosis, infecciones bacterianas (tuberculosis posterior a vacunacin con BCG, despus de infeccin estreptoccica o por yersinias), enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. ERITEMA ANULAR CENTRIFUGO Hay focos eritematosos limitados con borde elevado de 1 cm de ancho. Se presenta como manifestacin paraneoplsica (carcinomas de mama, prstata, estmago y pulmn), por infecciones (estreptococos, tuberculosis, meningococos, virus, parsitos) y por medicamentos. PIODERMIA GANGRENOSA En este padecimiento hay focos inflamatorios rojos azulados, confluyentes, ulcerados, con borde infiltrante, sobre todo en las piernas. Suele acompaar a la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y los medicamentos; tambin puede ser de origen idioptico. Se trata con corticosteroides. TROMBOFLEBITIS Es dolorosa y de localizacin cambiante. Se presenta en accesos. Ocurre sobre todo en el carcinoma de pncreas. ACANTOSIS NIGRICANS Consiste en hiperqueratosis parda con papilomatosis en axilas, ingles y cicatriz umbilical. Su presentacin es brusca y muy acentuada, en 90% de los casos por tumor gastro-

MANIFESTACIONES CUTNEAS DE LAS ENFERMEDADES SISTEMICAS

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intestinal (60% son adenocarcinomas gstricos). Otras causas son obesidad, medicamentos (ster de cido nicotnico), diabetes resistente a la insulina y sndromes hereditarios. HIPERTRICOSIS LANUGINOSA Se caracteriza por aparicin de pelo en zonas donde no lo haba en condiciones normales. Se observa en carcinoma de colon, vejiga, pulmn o cuello uterino. ERITEMA GIRADO REPENTINO Eritema rpidamente variable en forma de guirnalda con descamacin, el cual se observa sobre todo en el tronco y se vincula de manera primordial con cncer de pulmn. Puede coincidir con otras manifestaciones dermatolgicas, en especial prurito, ictiosis o lesiones vesiculosas, adems de eosinofilia. Se caracteriza por desaparecer cuando se controla la neoplasia. PENFIGO Esta enfermedad se ha reconocido recientemente en pacientes con neoplasias linfoproliferativas y en ocasiones en casos de tumores slidos. Los sujetos presentan lesin aguda de mucosas y piel, que pueden confundirse con eritema multiforme, epidermlisis txica y pnfigo vulgar. El curso casi siempre es fatal, con excepcin de algunas situaciones con reseccin total de las neoplasias. ICTIOSIS ADQUIRIDA La ictiosis no congnita (sobre todo en adultos) debe considerarse como marcador de tumor interno, en especial de linfomas. La piel se observa seca, escamosa, con hipertrofia de palmas de las manos y plantas de los pies. ERITEMA FACIAL Su presentacin parcxstica se relaciona con tumores de tipo carcinoide en intestino, pulmn y ovario. Despus el eritema evoluciona de color rojizo a violceo crnico, lo cual puede acompaarse de diarrea y vmito debido a produccin de serotonina, histamina y bradicinina en el tumor. ALOPECIA MUCINOSA Se caracteriza por ppulas dispuestas en reas cubiertas de pelo, donde se origina alopecia. Hay formas benignas en que no se reconoce causa especfica, y formas relacionadas con micosis fungoide u otros linfomas cutneos. MELANODERMIA APIZARRADA La coloracin azulada de la piel se vincula con melanuria. El diagnstico se establece por observacin de la orina, que se torna oscura. Es frecuente su vinculacin con melanomas malignos, y se ha sugerido su uso como marcador de metstasis. PANICULITIS NECROTICA Es un trastorno bsicamente nodular. Las lesiones, de color rojizo amoratado, suelen ser dolorosas y en pocas ocasiones se necrosan. Se localiza en las piernas. Debe descartarse lesin pancretica de tipo inflamatorio o tumoral por liberacin de lipasa.

La acantosis nigricans consiste en hiperqueratosis parda con papilomatosis en axilas, ingles y cicatriz umbilical. Su presentacin es brusca y muy acentuada, en 90% de los casos por tumor gastrointestinal (60% son adenocarcinomas gstricos). Otras causas son obesidad, medicamentos (ster del cido nicotnico), diabetes resistente a la insulina y sndromes hereditarios

El pnfigo se reconoci recientemente en pacientes con neoplasias linfoproliferativas y en ocasiones en casos de tumores slidos. Los sujetos presentan lesin aguda de mucosas y piel, que pueden confundirse con eritema multiforme, epidermlisis txica y pnfigo vulgar. El curso es casi siempre fatal, con excepcin de algunos casos con reseccin total de las neoplasias

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

LECTURAS RECOMENDADAS
Arenas R, Rubalcaba J, Leyva J, Alvarez B, Fabin G, Ruvalcaba M, Aranda E. Onicomicosis y diabetes mellitus tipo 2. Rev Mex Dermatol 1999;43(1): 1-7. Francs C. Dermatological manifestations of lupus. Rev Pract 1998;48(6):615-9. Romano G, Moretti G, Di Benedetto A, et al. Skin lesions in diabetes mellitus: prevalence and clnica! correlations. Diabetes Res Clin Pract 1998:39(2): 101-6. Shemer A, Bergman R, Linn S, Kantor Y, Friedman Birnbaum R. Diabetic dermopathy and internal complications in diabetes mellitus. Int J Dermatol 1998:37(2): 113-5. Yosipovitch G, Hodak E, Vardi P, et al. The prevalence of coetaneous manifestations in IDDM patients and their association with diabetes risk factors and microvascular complications. Diabetes Cate 1998;21(4):506-9.

280 Eritema nudoso

Ma. Guadalupe Castro Martnez Ma. Guadalupe Fabin San Miguel

DEFINICIN El eritema nudoso es un sndrome que cursa con ndulos dolorosos de carcter inflamatorio, mal definidos, de preferencia localizados en extremidades inferiores y con tendencia a curacin espontnea sin dejar cicatriz. Con frecuencia se acompaa de poliartritis aguda o subaguda y adenopata hiliar, las cuales desaparecen en dos a tres semanas. La inflamacin aguda afecta los tabiques de tejido conjuntivo entre tbulos de grasa del tejido celular subcutneo; hay infiltrado inflamatorio caracterstico alrededor de las pequeas venas de los tabiques, en el cual al inicio participan neutrfilos y despus histiocitos y linfocitos. PATOGENIA Se conoce poco el mecanismo patognico, que al parecer tiene base inmunitana. En algunos pacientes se han demostrado complejos inmunitarios circulantes con deposito de IgM y complemento en las paredes de los vasos, lo que apoyara un mecanismo de hipersensibilidad de tipo III. La hiperactividad macrofgica y la infiltracin mononuclear en biopsias sugieren intervencin de un mecanismo de inmunidad celular tipo IV. En un estudio comparativo de piel y vasos de pacientes sanos y pacientes con eritema nudoso, las lesiones demostraron en estos ltimos niveles altos de citocinas Th 1, en tanto que en la piel y la sangre perifrica de los pacientes control los niveles de citocinas Thl y Th2 fueron muy bajos o casi indetectables. La lesin anatomopatolgica es de carcter inespecfico y consiste en paniculitis del tabique con edema perivenoso. Hay evidencia de vasculitis. DATOS EPIDEMIOLGICOS Este sndrome es ms frecuente en mujeres (relacin mujenvarn de 4:1) entre los 20 y los 40 aos de edad; sin embargo, tambin se observa en nios. ETIOLOGA El eritema nudoso puede presentarse como enfermedad primaria o idioptica, o bien de manera secundaria (60% de los casos) vinculado a diferentes entidades patolgicas (cuadro 280-1). En muchas ocasiones es indicador clnico de trastornos sistmicos como

ERITEMA NUDOSO
Cuadro 280-1. Enfermedades o trastornos relacionados con eritema nudoso Enfermedades idiopticas Infecciones Estreptococo M. tuberculosis, M. leprae, micobacterias atpicas Micosis sistmicas (coccidioidomicosis, histopiasmosis) Virus (hepatitis) Espiroquetas (sfilis) Chlamydia Rickettsias Enteropatgenos Parsitos (amibiasis, giardiasis) Sarcoidosis Medicamentos Anticonceptivos orales Antibiticos (sulfonamidas) Omeprazol Enfermedades endocrinas Enfermedades tiroideas Embarazo Enfermedades inflamatorias y autoinmunitarias Colitis ulcerativa Enfermedad de Crohn Lupus eritematoso generalizado Enfermedad de Behcet Neoplasias Linfomas Leucemias

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tuberculosis, enfermedad inflamatoria intestinal, sarcoidosis y algunas neoplasias como leucemias o linfomas. La principal causa en nios y adultos es la infeccin, con mayor frecuencia por estreptococo. El eritema nudoso secundario a lepra ocurre en ms de 50% de los pacientes con lepra lepromatosa. Puede relacionarse con otras dermatosis, como sndrome de Sweet, y ambos con neoplasias malignas, como leucemia mielognica. MANIFESTACIONES CLNICAS Se caracteriza por aparicin sbita de varios ndulos de 20 a 40 mm de dimetro en extremidades inferiores, dolorosos en forma espontnea o a la palpacin, los cuales se acompaan de signos inflamatorios. Se presenta con ataque al estado general, a menudo fiebre, artritis y artralgias (60 a 70% de los casos); las articulaciones ms afectadas son las de rodillas, muecas, dedos de las manos, hombros, codos y caderas. Los ndulos son ms dolorosos y los signos inflamatorios ms evidentes con el ejercicio, y mejoran con el reposo. Por lo general se localizan en la regin pretibial en forma simtrica, y en ocasiones en antebrazos, tronco y cara. Evolucionan hacia la mejora; alrededor de la tercera semana se tornan violceos y desaparecen en uno a dos meses. No se ulceran, no dejan cicatriz y no se atrofian. Pueden ocurrir adenopatas hiliares pulmonares unilaterales o bilaterales, sin que forzosamente se vinculen con tuberculosis o sarcoidosis. DIAGNOSTICO Debe orientarse a establecer la etiologa. Se requiere interrogatorio minucioso (infecciones previas, antecedentes farmacolgicos) y exploracin fsica cuidadosa. La biometra hemtica puede mostrar leucocitosis con incremento de la velocidad de sedimentacin globular, aumento de las gammaglobulinas y determinacin de antiestreptolisinas; se debe realizar intradermorreaccin con tuberculina, histoplasmina, coccidioidina, candidina y prueba de Kveim. En ocasiones se debe efectuar biopsia profunda de la lesin (hasta tejido celular subcutneo), telerradiografa de trax (sarcoidosis y tuberculosis), y en casos necesarios tomograft'a axial computada (adenomegalias, hepatosplenomegalias). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se debe hacer con otras paniculitis, sobre todo paniculitis migratoria subcutnea, que es crnica, de varios meses de duracin y sus lesiones crecen en forma excntrica anular;

La principal causa en nios y adultos es la infeccin, con mayor frecuencia por estreptococo

Se caracteriza por aparicin sbita de varios ndulos de 20 a 40 mm de dimetro en extremidades inferiores, dolorosos de manera espontnea o a la palpacin, los cuales se acompaan de signos inflamatorios. Se presenta con ataque al estado general, a menudo fiebre, artritis y artralgias

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

tambin con la paniculitis del lupus, la paniculitis secundaria a enfermedad pancretica y padecimientos inflamatorios que afecten vasos sanguneos, como poliarteritis nudosa, tromboflebitis migratoria y tromboflebitis superficial. TRATAMIENTO El reposo en cama es muy importante, ya que de no cumplirse puede aumentar la duracin de las lesiones y hay mayor tendencia a las recidivas. El tratamiento especfico debe enfocarse a la causa precipitante (p. ej., la tuberculosis). Se pueden emplear diversos antiinflamatorios, incluso cido acetilsaliclico e indometacina, para disminuir el dolor de los ndulos. Los esteroides no se recomiendan por sus efectos secundarios y de rebote ocasionados al suspenderse el medicamento, adems del riesgo de inmunodeprimir ms al paciente en caso de infeccin; la indicacin para su empleo consiste en pacientes en quienes el eritema nudoso aparece como manifestacin extraintestinal de enfermedad de Crohn, sobre todo en casos refractarios. Se ha utilizado yoduro de potasio en solucin oral, tres a cuatro semanas, con buenos resultados. Hay algunos informes de tratamiento del eritema nudoso secundario a lepra con pentoxifilina, que inhibe el factor de necrosis tumoral alfa. PRONOSTICO Por lo general es bueno. Las recidivas son poco frecuentes cuando se instaura tratamiento oportuno y adecuado en caso de etiologas secundarias. LECTURAS RECOMENDADAS
Hassink RI, Pasquinelli CE, Jacomella V, Laux R, Bianchetti MG. Conditions currently associated with erythema nodosum in Swiss children. Eur J Pediatr 1997; 156(11):851-3. Llrente L, Richaud Patin Y, Alvarado C, Reyes E, Alcocer-Vrela J, Orozco-Topete R. Elevated Thl cytokine mRNA in skin biopsies and peripheral circulation in patients with erythema nodosum. Eur Cytokine Netw 1997;8(1):67-71. Marshall JK, Irvine EJ. Successful therapy of refractory erythema nodosum associated with Crohn's disease, using potassium iodide. Can J Gastroenterol 1997;ll(6):501-2. Sampaio EP, Moraes MO, Nery JA, Santos AR, Matos HC, Sarno EN. Pentoxifyline decreases in vivo and in vitro tumour necrosis factor alpha (TNF-alpha) production in lepromatous leprosy patients with erythema nodosum leprosum (ENL). Clin Exp Immunol 1998; 111(2):300-8. Vazquez-Lopez F, Rippe ML, Soler T, Rodrguez A, Arribas JM, Prez-Oliva N. Erythema nodosum and acute Q fever: reportof a case with granulomatous hepatitis and immunological abnormalities. Acta Derm Venereol 1997;77(l):73-4. Waltz KM, Long D, Marks JG, Billingsley EM. Sweet's syndrome and erythema nodosum: the simultaneous occurrence of 2 reactive dermatoses. Arch Dermatol 1999; 135(l):G2-6.

Los esferoides no se recomiendan por sus efectos secundarios y por el efecto de rebote que producen al suspenderse el medicamento, adems del riesgo de nmunodeprimir ms al paciente en caso de infeccin

281 Acn
Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Francisco Higuera Ramrez

DEFINICIN Del griego akm, erupcin facial, puntos; el acne vulgar es una enfermedad del folculo pilosebceo de la piel; se considera un problema mdico eminentemente curable que

ACN

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puede autolimitarse si la intervencin teraputica es adecuada y oportuna, sobre todo para evitar la forma cicatrizal. La lesin es secundaria a acumulacin de queratinocitos por adherencia intensa, la cual se establece en los conductos del folculo pilosebceo por acumulacin de sebo y detritos de queratina. El resultado es la formacin de la lesin primaria de acne o comedn, que se inflama y se manifiesta como ppulas, pstulas y ndulos. Anteriormente, el acne se clasificaba segn el predominio de alguna lesin; en la actualidad se establecen diferentes entidades, como acne vulgar, neonatal, exfoliativo de las adolescentes, por frmacos (esteroides, halgenos, hidrazida del cido nicotnico [HAIN]), ocupacional, tropical, estival, por cosmticos, por pomadas, por detergentes, y otras ms. DATOS EPIDEMIOLGICOS Es un problema muy frecuente, sobre todo en la juventud. Puede preceder a la menarqua por ms de un ao. Predomina en la adolescencia, pero se estima que alrededor de 8% de los adultos de 25 a 34 aos de edad, y 3% de los que se encuentran entre los 35 y los 44 aos, tienen acne . Se ha observado menor frecuencia en grupos tnicos, como japoneses y asiticos. Se considera como la causa principal de consulta dermatolgica. El acne tiene un impacto significativo en el bienestar psicosocial. En algunos estudios se le relaciona con perfil acadmico deficiente, menor participacin en deportes y compromisos, as como mayores tasas de desempleo. Las alteraciones androgenicas en la mujer se caracterizan por excesiva accin de andrgenos. La ms frecuente es la endocrinopata femenina, que afecta a 10 a 20% de las mujeres; los signos son acne persistente, hirsutismo y alopecia andrognica. Un subgrupo de estas alteraciones es el sndrome de ovarios poliqusticos, que cursa adems con anovulacin, trastornos menstruales y obesidad. A nivel metablico puede haber resistencia a la insulina y mayor incidencia de diabetes mellitus tipo II, con alteracin lipdica o sin ella. PATOGENIA Durante muchos aos se han mencionado cuatro factores importantes en la patogenia del acne , que consisten en: 1. 2. 3. 1. Aumento en la produccin de sebo Queratinizacin folicular anormal Proliferacin de Propionibacterium acne s n
Los factores importantes en la patogenia del acne consisten en aumento en la produccin de sebo; queratinizacin folicular anormal; proliferacin de Propionibacterium acnes; inflamacin

El acne tiene un impacto significativo en el bienestar psicosocial. En algunos estudios se relaciona con perfil acadmico deficiente, menor participacin en deportes y compromisos, as como mayores tasas de desempleo

Sin embargo, deben considerarse otros factores, como los inmunitarios y los hormonales. La caracterstica principal de Propionibacterium acnes es provocar reaccin inflamatoria significativa, al parecer en dos etapas: abastecimiento de linfocitos y neutrfilos al folculo intacto, seguido de ruptura de la pared folicular, lo que da por resultado extrusin de sebo, bacterias y pelo dentro de la dermis. Aunque no se conoce bien el mecanismo por el que el folculo intacto atrae a neutrfilos y linfocitos, se cree que los cidos grasos libres, producidos por hidrlisis de los triglicridos de glndulas sebceas a causa de P. acne s, provocan inflamacin. Esta bacteria tambin produce sustancias de bajo peso molecular que puede difundir a travs del epitelio del folculo intacto para atraer neutrfilos y leucocitos. Se cree que la ruptura del epitelio folicular es ocasionada por anticuerpos que interactan con la bacteria, lo que ocasiona liberacin de proteasas hidrolticas que daan al epitelio folicular y activan al complemento C5a (factor quimiotctico que aumenta la liberacin de enzimas hidrolticas procedentes de neutrfilos) . La culminacin de estos procesos inflamatorios (y de otros an desconocidos) son las lesiones destructivas del acne . El acne ocurre en particular en los primeros aos de vida y en la pubertad. El acne de neonatos y lactantes puede reflejar niveles altos de andrgenos de origen suprarrenal

La caracterstica principal de Propionibacterium acnes es provocar reaccin inflamatoria significativa, al parecer en dos etapas: abastecimiento de linfocitos y neutrfilos al folculo intacto, seguido de ruptura de la pared folicular, lo que ocasiona extrusin de sebo, bacterias y pelo dentro de la dermis

El acne en nios y ninas es sobre todo de tipo comedones y centrofadal. Los mejores predictores de acne grave son aparicin temprana de comedones y niveles altos de dehidroepiandrosterona

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en nias, y de suprarrenales y testculos en nios. En la pubertad temprana, el acne en nios y nias es sobre todo de tipo comedones y centrofacial. Los mejores predictores de acne grave son la aparicin temprana de comedones y los niveles de dehidroepiandrosterona. MANIFESTACIONES CLNICAS El acne verdadero es una erupcin folicular; inicia con un comedn cuya ruptura es seguida de inflamacin, lo que provoca formacin de ppulas, pstulas y quistes que pueden localizarse en la cara, y con menor frecuencia en trax anterior y posterior, as como en los hombros. Las lesiones pueden ser no inflamatorias, como el comedn (puntos negros), o inflamatorias, como los "barros" (con cabeza blanca). Las lesiones nduloqusticas expresan acne grave. Las lesiones acneiformes se diferencian del acne porque evitan la etapa del comedn; como su induccin puede deberse a medicamentos, se consideran causa posible en pacientes con acne (cuadro 281-1). Los esteroides son causa primaria de lesiones acneiformes inducidas por frmacos. El uso de esteroides anablicos debe considerarse en fisicoculturistas y en atletas que presenten lesiones parecidas al acne . DIAGNOSTICO El acne no tiene edad precisa de aparicin, aunque se relaciona con la pubertad. Algunas mujeres experimentan sus primeras lesiones de acne un ao despus de la menarqua, al momento de la adrenarqua; otras pueden tener un primer episodio hacia el final del segundo o tercer decenio de vida, por lo que el inicio de la menstruacin no siempre coincide con la aparicin de acne . No hay auxiliares de diagnstico y los estudios hormonales carecen de valor, excepto cuando hay menstruacin irregular, hirsutismo o acne grave; en estos casos deben evaluarse las concentraciones de testosterona y dehidroepiandrosterona, ya que podran vincularse con ovarios poliqusticos. Se ha relacionado acne grave en varones con el genotipo XYY (estatura alta, retardo en el desarrollo motor y lenguaje grave). Adems, hay elevada tendencia familiar, por lo que una historia detallada ayuda a evaluar a pacientes con acne . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe efectuarse con roscea, trastorno de causa desconocida de aspecto muy similar al acne , que se exacerba con bebidas calientes y cafena. Tambin con seudofoliculitis, que ocurre por reaccin a cuerpos extraos al pelo despus que el sujeto se rasura, ya que el pelo crece hacia adentro de la piel y causa inflamacin. En la dermatitis peribucal, de etiologa desconocida, aparecen ppulas y pstulas en la base cicatrizal. La sicosis del mentn (o de la barba) se debe a inflamacin de folculos pilosos por Staphylococcus aureus y dermatfitos en varones que comienzan a rasurarse.

No hay auxiliares de diagnstico y los estudios hormonales carecen de valor, excepto cuando hay menstruacin irregular, hirsutismo o acne grave; en estos casos deben evaluarse las concentraciones de testosterona y dehidroepiandrosterona, ya que podran vincularse con ovarios poliqusticos

Cuadro 281-1. Frmacos relacionados con erupciones acneiformes 1. r 2. Acido valproico 3. Alprezolam 4. Bupropin 5. Buspirona 6. Ciclosporina 7. Ciprofloxacina 8. Corticosteroides 9. Diazepam 10. Propranolol 11. Diltiazem 12. Eritromicina 13. Fenitona 14. Fenotiazinas 15. Haloperidol 16. Isonicida 17. Litio 18. Metotrexato 19. Oro 20. Quinidina 21. Ramipril 22. Rifampicina 23. Sertralina 24. Verapamil 25. Vinblastina 26. Vitamina Bl2 27. Vitamina B6 28. Zidovudina

ACNE

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TRATAMIENTO El acne es una enfermedad curable y la cicatriz puede prevenirse. Conviene utilizar la combinacin de agentes tpicos y sistmicos. Antes de iniciar el tratamiento se debe valorar la gravedad del acne ; para ello es necesario clasificarlo en leve, moderado y grave. El acne leve consiste en comedones abiertos y cerrados con algunas ppulas y pstulas, y puede manejarse de forma tpica. Entre los medicamentos ms utilizados est el perxido de benzolo, agente oxidante con potente actividad antibacteriana y accin queratoltica que ayuda a disolver los tapones foliculares. Este frmaco puede usarse con un antibitico como eritromicina tpica o los nuevos macrlidos, o clindamicina o tetraciclina, para disminuir la concentracin de bacterias dentro del folculo. Uno de los principales tratamientos tiene como base tretinona, cuya eficacia es de 60 a 80%; se puede utilizar cido azaleico en pacientes sensibles a la tretinona. El acne moderado incluye numerosas ppulas y pstulas con alguna cicatrizacin leve. Se trata con medicamentos tpicos y antibiticos orales; de estos ltimos, el de eleccin es tetraciclina, aunque pueden usarse minociclina y doxiciclina como alternativas. Cuando fracasan estos antibiticos debe emplearse trimetoprim con sulfametoxazol. El acne grave presenta todas las lesiones descritas, adems de abscesos nodulares y cicatrizacin extensa. El tratamiento consiste en administracin oral de tetrinona, medicamento que mejora en forma directa la queratinizacin folicular anormal e inhibe la funcin de las glndulas sebceas; la capacidad bacteriana de proliferacin y generacin de mediadores proinflamatorios disminuye en ausencia de actividad adecuada de las glndulas sebceas en un microambiente apropiado. Es importante sealar que este frmaco y los derivados del cido retinoico pueden provocar reacciones adversas como neumonitis, hepatotoxicidad, trastorno similar al lupus e hipersensibilidad. El internista debe vigilar que la paciente siga un procedimiento anticonceptivo efectivo por los riesgos teratognicos de los medicamentos. El uso crnico de antibiticos puede favorecer la resistencia bacteriana. En casos muy graves se contempla el uso de medicamentos antiandrognicos, sobre todo en el acne resistente en mujeres adultas o el acne en mujeres con resistencia o recada rpida al tratamiento con cido retinoico (Reacutane), a menudo relacionado con hiperandrogenismo. Por ltimo, la teraputica a considerar en el acne prepuberal grave es el bloqueo suprarrenal enzimtico Hay tres modalidades hormonales: estrgenos que suprimen la produccin de andrgenos ovricos; glucocorticoides que suprimen la produccin de andrgenos suprarrenales, y antiandrgenos que actan en particular a nivel perifrico. Entre otros medicamentos se emplean espironolactona, que bloquea los andrgenos en los sitios de los receptores, y antiandrgenos, como acetato de ciproterona, flutamida, cimetidina y ketoconazol. Hay nuevas herramientas para disminuir las cicatrices debidas al acne , que consisten en el empleo de otros tratamientos estticos, como dermabrasin y ciruga con laser. Esta ltima es la mejor opcin por su menor frecuencia de complicaciones. LECTURAS RECOMENDADAS
Beylot C, Doutre MS, Beylot Barry M. Oral contraceptives and cyproterone acetate in female acne treatment. Dermatology 1998;196:148-52. Cooper AJ. Systematic review of Propionibacterium acnes resistance to systemic antibiotics. Med J Aust 1998;169(5):259-61. Giannotti B, Carli P. Hormonal contraception and the skin. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998;3(1): 17-9. Lubbe J, Harms M. Therapy of acne vulgaris. Ther Umsch 1998;55(8):478-83. Lucky AW. A review of infantile and pediatric acne . Dermatology 1988;196(l):95-7. Onkosky DM, Poclii PE. Acne vulgaris in childliood; pathogenesis and management. Dermatol Clin 1986;4;127-136. Redmond GP. Androgens and women's health. Int J Frtil Women Med 1998;43(2):91-7. Toyoda M. Morohaslii M. Anoverview of topical antibiotics for acne treatment. Dermatology. 1998; 196(1):
130-4.

El acne leve consiste en comedones abiertos y cerrados con algunas ppulas y pstulas, y puede manejarse en forma tpica. Entre los medicamentos ms utilizados est el perxido de benzolo, agente oxidante con potente actividad antibacteriana y accin queratoltica que ayuda a disolver los tapones foliculares El acne moderado incluye gran nmero de ppulas y pstulas con alguna cicatrizacin leve. Se trata con medicamentos tpicos y antibiticos orales; de estos ltimos, el de eleccin es tetraciclina, y pueden usarse minociclina y doxiciclina como alternativas El acne grave presenta todas las lesiones descritas, adems de abscesos nodulares y cicatrizacin extensa. El tratamiento consiste en administracin bucal de tetrinona, medicamento que mejora en forma directa la queratinizacin folicular anormal e inhibe la funcin de las glndulas sebceas El internista debe vigilar que la paciente siga un procedimiento anticonceptivo efectivo por los riesgos teratognicos de los medicamentos

El empleo de otros tratamientos estticos, como dermabrasin y ciruga con laser, son las nuevas herramientas que pueden utilizarse para disminuir las cicatrices debidas al acne . La ciruga con laser es la mejor opcin, por su menor frecuencia de complicaciones

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

282 Anafilaxis
Graciela E. Alexanderson Rosas Mara Santa Alvarez Mara 5. ). Quiones Chvez Antonio Gonzlez Chvez

DEFINICIN La anafilaxis es una reaccin alrgica aguda, generalizada, mediada por IgE con la subsecuente liberacin de mediadores qumicos, incluidos histamina, prostaglandinas y leucotrienos. La reaccin puede desencadenarse con pequeas cantidades de alergenos, y se manifiesta por anafilaxis sistmica con participacin de varios rganos y sistemas, entre los que se encuentran el cardiovascular, el respiratorio, el digestivo y la piel. DATOS EPIDEMIOLGICOS
Los medicamentos y los productos de ltex son las causas principales de anafilaxis, ya que provocan liberacin de histamina, prostaglandinas y leucotrienos. La urticaria es la manifestacin ms comn

No hay predisposicin geogrfica, profesional, racial o de gnero para la anafilaxis. Este trastorno no es comn y es difcil determinar su prevalencia. La atopia no predispone a anafilaxis. En la poblacin general se informa de 0.4 casos por milln de habitantes al ao, y esta relacin es de 0.6/1 000 pacientes hospitalizados, lo que demuestra que la causa principal son los medicamentos y los productos biolgicos (sonda de Foley, guantes de ltex, jeringas). Los medios de contraste intravenosos causan 5 a 7% de los casos. Se ha observado que hasta 30% de los trabajadores de diversas industrias que utilizan guantes y material de ltex presentan anafilaxis; de ellos, 78% tiene sobre todo manifestaciones de urticaria.

PATOGENIA Los materiales que pueden causar reacciones anafilacticas incluyen protenas heterlogas relacionadas con ocupacin (productos de caucho o ltex), as como venenos (abeja, hormiga roja, avispas), o en forma de hormonas (insulina, vasopresina, parathormona), enzimas (tripsina, quimotripsina), extractos de polen (pasto, rboles), extractos sin polen (caspa de gato, polvo, caros), alimentos (mariscos, huevo, nueces, granos, frijol), antisueros (gammaglobulina), protenas, polisacridos como dextranos, antibiticos (penicilina, nitrofurantona, cefalosporina, anfotericina B), anestsicos locales (lidocana, procana) y vitaminas (tiamina, cido flico), que se consideran como haptenos para formar proteinceos en el husped (cuadro 282-1). Cuando la IgE fija en los basfilos y en las clulas cebadas se combina con el antgeno, causa desgranulacin y se liberan productos secretados por estas clulas, entre los que se encuentran histamina, prostaglandinas D2, leucotrienos C4 y D4, y factor activador de plaquetas. La histamina es el principal producto de dicha secrecin.

Cuadro 282-1. Materiales capaces de causar reacciones anafilcticas Hormonas Extractos de polen Alimentos Venenos Antibiticos Vitaminas Enzimas Extractos no de plenes Antisueros Polisacridos como dextranos Anestsicos locales

ANAFILAXIS

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el cual causa vasodilatacin venular y arterial con aumento de permeabilidad vascular, lo que produce hipotensin; tiene efecto inotrpico y cronotrpico directo en el msculo cardiaco. La prostaglandina D2 es un potente vasodilatador perifrico. Los leucotrienos C4 y D4 causan profunda vasoconstriccin perifrica y coronaria, participan en la produccin de broncospasmo y generan vasodilatacin venular e incremento de la permeabilidad vascular. El factor activador de plaquetas es 1 000 veces ms potente que la histamina para ocasionar dilatacin venular e incremento de la permeabilidad vascular; origina profunda hipotensin arterial, hipertensin pulmonar, aumento de la resistencia pulmonar y arritmias cardiacas; tambin es un factor quimiotctico eosinoflico. Las cininas causan hipotensin y constriccin coronaria. La formacin plasmtica de cinina se relaciona con activacin del factor de contacto Hageman, lo cual activa de manera anormal la coagulacin y posibilita el desarrollo de coagulacin intravascular diseminada.

MANIFESTACIONES CLNICAS Aunque son muy diversas, la ms comn es la urticaria; se presenta de manera generalizada y muy pruriginosa, con lesiones bien circunscritas, eritematosas, con bordes serpiginosos y centro claro; puede acompaarse de angioedema, que se observa en ojos, labios, lengua, faringe o extremidades. Es posible que se produzca dificultad respiratoria por obstruccin de la vas areas superiores, las inferiores o ambas, as como edema larngeo que se reconoce por ronquera o estridor. El broncospasmo se reconoce en la auscultacin por sibilancias; evoluciona con facilidad hacia obstruccin bronquial y muerte por deterioro del intercambio gaseoso con hipoxia, la cual incrementa los efectos vasculares. A nivel cardiovascular hay hipotensin que evoluciona hacia estado de choque, arritmias cardiacas, crisis de angina e incluso infarto agudo del miocardio. A nivel digestivo hay contraccin del msculo liso intestinal y edema de la mucosa que ocasiona dolor abdominal, clico, nuseas y diarrea. El diagnstico depende de los antecedentes, el cuadro clnico y el aumento de IgE; debe ser temprano y urgente, igual que el tratamiento, ya que hay peligro de muerte. DIAGNOSTICO El diagnstico puede establecerse por los antecedentes y el cuadro clnico caracterstico. La confirmacin requiere por lo general demostracin de IgE. El diagnstico diferencial debe hacerse con reacciones anafilactoides, que tienen idntica presentacin clnica y patolgica pero sin participacin de IgE. Tambin con reacciones inducidas por ejercicio o compuestos inicos, reacciones colinrgicas anafilactoides e idiopticas; en estos casos es importante el antecedente de exposicin. La identificacin de episodios anafilactoides recurrentes y el reconocimiento del alergeno implicado pueden prevenir la aparicin del cuadro clnico. COMPLICACIONES Destacan la muerte por edema larngeo, insuficiencia respiratoria, choque o arritmias cardiacas. La hipoxia prolongada puede causar dao cerebral permanente. Es posible que la urticaria o el angioedema recurran durante meses. Se han presentado insuficiencia renal aguda e infarto agudo del miocardio. Por lo general se asume que cada exposicin ocasiona reaccin ms grave. El pronstico siempre debe reservarse, ya que la memoria a IgE puede durar toda la vida.
A nivel digestivo hay contraccin del msculo liso intestinal y edema de la mucosa que ocasiona dolor abdominal, clico, nuseas y diarrea

La identificacin de episodios anafilcticos recurrentes y el reconocimiento del alergeno implicado pueden prevenir la aparicin del cuadro clnico

TRATAMIENTO

Igual que el diagnstico, debe ser urgente y temprano, ya que desde el inicio hay peligro de muerte. En las reacciones ms graves por lo general se usa adrenalina en dilucin 1:1 000 en dosis de 0.2 a 0.5 ml, administradas por va subcutnea con inter-

El diagnstico y el tratamiento de la anafilaxis deben ser urgentes y tempranos, ya que desde el inicio hay peligro de muerte

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

valos de tres minutos. En casos de hipotensin refractaria se emplean expansorcs de volumen y agentes vasopresores como dopamina. Debe suministrarse oxgeno por catter nasal en tanto se requiera traqueostoma e intubacin endotraqueal. Otros frmacos utilizados son difenhidramina en dosis de 50 a 80 ml por va intravenosa para tratar urticaria y angioedema, y aminofilina en dosis de 0.25 a 0.50 g por va intravenosa en caso de broncospasmo. La cetirizina (10 mg/da) y la ebastina (10 mg/da) son antihistamnicos que suprimen la reactividad cutnea de la histamina hasta en 87.5 y 70.8%, respectivamente, en el tratamiento de la urticaria. Los corticosteroides intravenosos son eficaces en la fase aguda, aunque debe considerarse su administracin en casos de broncospasmo e hipotensin persistentes. El enfermo con anafilaxis puede recuperarse por completo y reintegrarse a una vida productiva.
LECTURAS RECOMENDADAS
Dannaker CJ, Maibach HI. Contact urticaria and anaphylaxis. Cutis 1993:52(5);312-5. Frossard N, MIeac M. Consistency of the efficacy of cetirizine and ebastine on skin reactivity. Ann Allergy Asthma Immunoi 1998;80(l);61-5. Golden DB, Marsh DG. Natural history of hymenoptera venom sensitivity in adults. J Allergy Clin Inmunol
1997; 100(6): 760-6.

283 Dermatitis atopica

Graciela E. Alexanderson Rosas Alex Aguirre Hernndez Antonio Gonzlez Chvez

DEFINICIN
La atopia y los trastornos atpicos resultan de conjugacin multifactorial de elementos genticos y del ambiente

La dermatitis atopica es un trastorno cutneo crnico especfico de un subgrupo de pacientes con historia personal o familiar de asma, rinitis alrgica, conjuntivitis alrgica y alergia a alimentos. Este conjunto de trastornos alrgicos se relaciona con activacin de un grupo especfico de citocinas, que incluyen IL-3, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos con sobreproduccin de IgE contra alergenos comunes por regulacin anormal de linfocitos T.
DATOS EPIDEMIOLGICOS

La dermatitis alpica puede ocurrir a cualquier edad pero se manifiesta por lo general antes de los cinco aos; se ha observado mayor prevalencia despus de la Segunda Guerra Mundial

En los tres decenios ltimos se ha observado mayor prevalencia de atopia, y se informa que en la actualidad la dermatitis atopica afecta a 10% de la poblacin infantil en el mundo occidental. Cerca de 50% de los pacientes desarrollan este trastorno al ao de edad, y 30% entre el ao y los cinco aos. No hay determinantes raciales ni geogrficos. Cerca de 80% de los enfermos desarrollan finalmente rinitis alrgica o asma, lo cual sugiere que la compartimentalizacin de la respuesta inmunitaria de la piel contra la mucosa respiratoria determina la expresin clnica de la enfermedad alrgica.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Las lesiones drmicas se clasifican como agudas y crnicas; las primeras se caracterizan por prurito intenso, ppulas eritematosas y vesculas sobre una base eritematosa;

DERMATITIS ATOPICA

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las segundas muestran engrasamiento de la piel, liquenificacin, ppulas escoriadas y ppulas fibrticas. En pacientes de larga evolucin se presentan los dos tipos de lesiones. Durante la infancia, las lesiones por lo general son agudas y afectan cara, cuero cabelludo y extremidades. En casos de larga evolucin, los enfermos desarrollan la forma crnica, con engrasamiento, resequedad y descamacin de la piel en las regiones flexoras antecubital y popltea de las extremidades, sin afeccin en todas las regiones flexoras del cuerpo. Se presentan ictiosis, queratosis, pilaris, hiperlinearidad de las palmas de las manos y queilitis; dermatitis inespecfica de pies y manos, y de pliegues palpebrales; susceptibilidad a infecciones cutneas (sobre todo por S. aureus), infecciones virales (en particular por herpes simple) y dermatfitos. Las complicaciones oftalmolgicas incluyen queratoconjuntivitis atpica, queratoconos y cataratas atpicas.

La expresin clnica de la dermatitis atpica depende de una compleja relacin entre medio ambiente y husped; los datos cardinales son prurito intenso y reactividad cutnea La edad del paciente y la cronicidad influyen en la distribucin y los patrones de reaccin

PATOGENIA La dermatitis atpica se caracteriza por anormalidad inmunorreguladora subyacente derivada de una respuesta mediada por citocinas liberadas por Th2, con aumento de los niveles de IgE y eosinofilia, lo cual se traduce en enfermedad inflamatoria de la piel cuyo origen principal es el trastorno mismo. Las clulas T muestran mayor produccin de IL-3, IL-5 e IL-13 con escasa presencia de interfern; la IL-4 y la IL-3 actan como factores estimulantes de un isotipo especfico de IgE e inducen la expresin de molculas de adherencia vascular implicadas en la migracin de clulas mononucleares y eosinfilos a los sitios de inflamacin. La IL-4 inhibe el interfern y ejerce contrarregulacin negativa sobre Th-1. La infiltracin de la piel por clulas monoculares refleja la accin de mecanismos de desgranulacin de mastocitos dependiente de IgE, as como respuesta celular mediada por citocinas Th-2. Otros hallazgos inmunolgicos son disminucin de CDS en nmero y funcionalidad, expresin de CD23 aumentada sobre mononucleares, activacin crnica de macrfagos con incremento de la secrecin de GM-CSF, PGE2 e IL-10, adems de sntesis aumentada de IgE.
En la patogenia de la dermatitis atpica participan un grupo de citocinas y productos genticos en los cuales la predisposicin de la respuesta alrgica es similar a otros trastornos atpicos El blanco de la respuesta alrgica inmunitaria puede relacionarse con el rgano en que ocurre primero la sensibilizacin, y con la capcidad de las clulas efectoras (como linfocitos T) para determinar la preferencia entre la piel y la mucosa respiratoria

DIAGNOSTICO El diagnstico se basa en las caractersticas del cuadro clnico y los antecedentes de atopia personal o familiar. En 80 a 85% de los casos hay niveles sricos altos de IgE y positividad inmediata a pruebas de intradermorreaccin. No se requiere biopsia y la cuenta de linfocitos T circulantes carece de utilidad. Segn estudios genticos, se han propuesto dos genes como determinantes de atopia, identificados en la regin Ilgl3 : el CD20, una molcula implicada en la diferenciacin de linfocitos B, y el FcePI-B, la subunidad B del receptor de IgE de alta afinidad. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se hace con otros procesos eccematosos, como neurodermatitis localizada (liquen plano), dermatitis por contacto, dermatitis seborreica y reacciones a frmacos. En la infancia se debe diferenciar de psoriasis, escabiasis, sndrome de hiperinmunoglobulinemia E, sndrome de Wiskott-Aldrich y otras inmunodeficiencias, as como trastornos metablicos (p. ej., fenilcetonuria). En adultos debe descartarse linfoma cutneo de clulas T. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en reducir la inflamacin de la piel y eliminar factores exacerbantes, como irritantes, calor excesivo y humedad; se deben identificar los alergenos inhalados y en los alimentos, y eliminarlos. La hidratacin adecuada de la piel desempea una funcin importante, y puede efectuarse con agentes inertes e hidrofbicos no
El tratamiento inicial se orienta a reducir la inflamacin de la piel y eliminar los factores exacerbantes. Las alternativas teraputicas incluyen corticosteroides tpicos, luz ultravioleta, moduladores de citocinas, antagonistas de citocinas, ciclosporina, administracin tpica de FK506 e inmunoglobulinas intravenosas Los criterios exactos para el diagnstico de atopia varan entre los distintos investigadores; sin embargo, no todos se hallan en cada sujeto que padece el trastorno

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

irritantes, como aceite mineral. Los esteroides tpicos son esenciales para reducir la inflamacin de la piel y para los cuadros agudos; se puede administrar un esteroide tpico potente durante siete das y su posterior reemplazo con uno de mediana potencia (se recomiendan los esteroides fluorinados, como mometasona). El uso de esteroides sistmicos se limita a casos en que el sedante y antipruriginoso han fracasado; sin embargo, no se recomienda su administracin tpica por la alta frecuencia de sensibilizacin. Es importante determinar la presencia de procesos infecciosos para tratarlos con los antibiticos correspondientes. En sujetos resistentes al tratamiento convencional pueden considerarse otras medidas, como fototerapia con psoralenos orales seguida por PUVA o radiacin con UV-B; sin embargo, tanto el costo como el riesgo por mayor incidencia de cncer de piel limitan su uso a casos graves. La teraputica con inmunomoduladores o inmunosupresores se encuentra en fase de investigacin. La utilizacin de interfern recombinante como contrarregulador de los Th2 reduce la gravedad clnica y disminuye la cuenta de eosinfilos circulantes. La ciclosporina puede ser un contrarregulador de la produccin de citocinas y tambin ha mostrado buenos resultados, pero no es el frmaco de eleccin en el tratamiento crnico por sus efectos a largo plazo; se ha informado el uso de un anlogo, el FK506, que administrado en forma tpica ofrece resultados prometedores tanto en dermatitis atpica como en otras enfermedades inflamatorias de la piel. Se han utilizado los nuevos inhibidores de la fosfodiesterasa para atacar la actividad incrementada de PDE. La administracin de inmunoglobulinas intravenosas es otra modalidad teraputica en estudio.
LECTURAS RECOMENDADAS
Coleman R, Trebbath RC. Atopic dermatitis and chromosome 2. Br J Dermatol 1995; 132:648. Coleman R, Trebbath RC. Genetic studies of atopic dermatitis. Br J Dermatol 1997; 136(1); 1-5. Landow K. Atopic Dermatitis. Current concepts support old therapies and spur new ones. Postgrad Med 1997;101(3):101-12. Leung DY, Diaz LA, DeLeo V. Allergic and immunologic skin disorders. JAMA 1997;278(22): 1914-23. Leung DY. Atopic dermatitis, immunology and treatment with immune modulators. Clin Exp Immunol 1997;107(l):25-30. Leung DY. Atopic dermatitis; the skin as a window into the pathogenesis of chronic allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 1995;96:302-18. Norblato G, Bevilacqua M. Glucocorticoids and Thl ,Th2 type cytokines in rheumatoid arthritis, osteoarthritis, asthma, atopic dermatitis and AIDS. Clin Exp Rheumatol 1997; 15(3):315-23.

284 Urticaria y angioedema

Graciela E. Alexanderson Rosas Mario Meza Al varado Antonio Gonzlez Chvez

DEFINICIN La urticaria se caracteriza por un rea de edema evanescente, eritematosa y circunscrita que afecta la porcin superficial de la dermis, y por angioedema cuando el proceso edematoso se extiende a la dermis profunda o al tejido subcutneo y la capa submucosa. Segn sus caractersticas etiopatognicas puede clasificarse en mediada por IgE, complemento o agentes que alteran el metabolismo del cido araquidnico. Por el tiempo de evolucin se divide en aguda cuando se presenta en lapso de unas horas a seis semanas, o crnica cuando persiste durante ms de seis semanas.

URTICARIA Y ANGIOEDEMA

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DATOS EPIDEMIOLGICOS La urticaria es una enfermedad comn. Su incidencia en la poblacin general es alrededor de 15%; ocurre con mayor frecuencia en mujeres e inicia a cualquier edad, pero su incidencia pico es entre el segundo y el cuarto decenios de vida. Alrededor de 49% de los pacientes cursa con urticaria y angioedema coexistente, 40% slo con urticaria y slo 11 % con angioedema. Alrededor de 20% de la poblacin general ha presentado un ataque agudo ocasional. ETIOPATOGENIA La urticaria y el angioedema resultan de hipersensibilidad dependiente de IgE, inmunoglobulina que se libera despus de la desgranulacin del mastocito; de activacin del sistema del complemento o la va metablica del cido araquidnico, o de liberacin idioptica (cuadro 284-1). Adems, en la sangre aumentan la histamina, varios eicosanoides y factores quimiotcticos para neutrfilos y eosinfilos. Este proceso favorece la vasodilatacin y aumenta la permeabilidad vascular, lo que condiciona la formacin de edema. Otros mediadores consisten en prostaglandinas (sobre todo D2), leucotrienos y factor activador de las plaquetas. Por lo general antecede al cuadro la exposicin a antgenos, como alimentos, frmacos y otros elementos. MANIFESTACIONES CLNICAS La urticaria se presenta como placas evanescentes, pruriginosas, edematosas, rosadas y eritematosas, rodeadas por un halo blanquecino en el borde de cada lesin. Su dimetro vara desde milmetros hasta lesiones coalescentes de varios centmetros. El tiempo de duracin tambin es variable: de una a 48 horas, con promedio de 24 horas, y puede recurrir durante periodos indefinidos. Puede aparecer en cualquier parte de la piel. El angioedema aparece como reas difusas de edema, sin prurito; afecta la cara (sobre todo los prpados y los labios) y las extremidades (en especial los antebrazos); con frecuencia es doloroso y puede persistir durante varios das. A las manifestaciones en la piel pueden sumarse lesiones en mucosas, tracto gastrointestinal y respiratorio (edema larngeo), y sistema cardiovascular.
La urticaria es una enfermedad comn que predomina en el sexo femenino, con pico de incidencia entre el segundo y el cuarto decenios de vida

DIAGNOSTICO El diagnstico por lo general es clnico, y es muy importante conocer antecedentes mdicos y ambientales. La inspeccin cuidadosa de la piel en la exploracin fsica puede revelar el trastorno. El comienzo rpido y la naturaleza autolimitada de las lesiones urticantes y angioedematosas son caractersticos y patognomnicos. Otra peculiariEl diagnstico es clnico, y son muy importantes los antecedentes mdicos y ambientales

Cuadro 284-1. Clasificacin etiopatognica de urticaria y angioedema Dependiente de IgE Ditesis atpica Sensibilidad especfica de antgeno Fsica Por contacto Mediada por complemento Hereditaria Relacionada con enfermedades neoplsicas o autoinmunitarias Venulitis necrosante Enfermedad del suero Reaccin a productos de la sangre Mediada por agentes liberadores directos de mastocitos Analgsicos opiceos Polimixina B Curare o tubocurarina Medios de contraste Agentes que alteran el metabolismo del cido araquidnico Antiinflamatorios no esteroideos

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

Las complicaciones son raras y por lo general no dejan secuelas. El pronstico tanto para la funcin como para la vida es bueno

dad diagnstica consiste en la aparicin de brotes en diferentes estados evolutivos as como en la distribucin asimtrica. Hay pruebas que demuestran la reaccin ante un alergeno ambiental, como aplicacin de calor, fro, luz ultravioleta, vibracin, presin, plenes, alimentos, etc., que de acuerdo con la sensibilidad condicionan la aparicin de urticaria o angioedema. La IgE puede estar elevada o puede no estarlo, y la aparicin de eosinofilia es variable. No hay incremento de la velocidad de sedimentacin globular y el nivel del complemento es normal. Mediante inspeccin cuidadosa puede descartarse piquete de insecto, ya que ste se observa en el centro de la lesin. El angioedema debe diferenciarse del edema ordinario y del mixedema por su localizacin y su aparicin evanescente. El angioedema hereditario es raro; su aparicin es peridica, puede cursar con dolor y edema larngeo, y en forma caracterstica no produce urticaria. La urticaria pigmentaria es una infiltracin en la piel de tumores de clulas cebadas que aparece como manchas por exposicin al sol; ante cualquier estmulo se produce prurito intenso. El diagnstico puede establecerse al aparecer ronchas y eritema despus de administrar un alergeno en un paciente con urticaria, angioedema o ambos, o cuando el alergeno se prepara con suero del mismo paciente (reaccin de Prausnitz-Kustncr), lo que indica reaccin mediada por clulas cebadas y dependientes de IgE. La identificacin de los factores etiolgicos y su eliminacin constituyen el programa preventivo ms satisfactorio. La urticaria es una enfermedad de presentacin y evolucin benigna; sin embargo, en algunos casos la dosis excesiva del antgeno desencadenante puede condicionar anafilaxis que pone en peligro la vida del sujeto. El angioedema puede obstruir las vas respiratorias si se localiza en laringe o estructuras adyacentes.
TRATAMIENTO

El dngioedema y la urticaria por lo comn no requieren tratamiento mdico, ya que son de curso limitado Cuando se decide utilizar frmacos, los de eleccin son antihistamnicos, sobre todo bloqueadores H1; la combinacin con antihistamnicos H2 tiene resultados satisfactorios, pero no superiores a la monoterapia. Los esferoides son ineficaces

Para establecer el tratamiento idneo es necesario identificar las causas. El angioedema y la urticaria no requieren por lo comn tratamiento mdico, ya que son de cnrso limitado. Adems es importante identificar y eliminar los factores desencadenantes o agravantes. Cuando se decide utilizar frmacos, los de eleccin son los antihistamnicos, sobre todo bloqueadores Hl, como clorfeniramina (4 mg c/8 h), azatadina (1 mg c/12 h) o hidroxicina (10 mg c/8 o 12 h). Las dosis pueden incrementarse de manera gradual, de acuerdo con la tolerancia del sujeto y el efecto deseado. Por lo general se inicia con dosis bajas, sin importar el frmaco utilizado; la combinacin con antihistamnicos H2 tiene resultados satisfactorios, pero no superiores a la monoterapia. Los esteroides son ineficaces. El tratamiento de estos pacientes slo tendr un resultado ptimo si se acepta que el frmaco es un auxiliar teraputico y no debe limitar los esfuerzos para establecer la causa subyacente, lo que condiciona menor costo de atencin y proporciona mejor calidad de vida.
LECTURAS RECOMENDADAS
Beltrani VS. Urticaria and angioedema. Dermatol Clin 1996; 14( 1): 171 -98. Charlesworth EN. Urticaria and angioedema: a clinical spectrum. Ann Alergy Asthma Immunol 1996;76(6):484-95. Fox RW. Update on urticaria and angioedema. Allergic Proc 1995; 16(6):289-92. LeungD, DiazLA, DLeoV, SoterNA. Allergic and immunologicskindisorders. JAMA 1997;278(22):191423. Price KS, Thomson DM. Localizad unilateral periorbital edema induced by aspirin. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;79(5):420-2 Quiralte J, Blanco C, Castillo R, Ortega N, Carrillo T. Anaphylactoid reactions due to nonsteroidal antiinflamatory drys: clinical and cross reactivity studies. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78(3):283-6. Shelley WB, Shelley ED. Acyclovir therapy for angioedema and chronic urticaria. Cutis 1997;59(4):185-8. Sveum RS. Urticaria. The diagnostic challenge of hves. Postgrad Med 1996:100(2):77-84.

ERITEMA MULTIFORME

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285 Eritema multiforme

Roberto Corts Franco Carlos Bazn Prez
DEFINICIN El eritema multiforme es un padecimiento reactivo de la piel. Como su nombre lo indica, puede presentarse con un espectro amplio de manifestaciones clnicas, que van desde cuadros leves o relativamente limitados en gravedad y extensin (eritema multiforme menor) hasta cuadros graves que ponen en peligro la vida (eritema multiforme mayor), como el sndrome de Stevens-Johnson y el de necrlisis epidrmica txica (sndrome de Lyell). Tambin es muy diverso en cuanto a afeccin sistmica y etiologa; los episodios siempre son autolimitados, aunque a menudo recurrentes. Puede presentarse a cualquier edad, pero predomina en adultos jvenes del sexo masculino. FISIOPATOLOGIA Se cree que el origen del trastorno es inmunitario, quiz por complejos inmunitarios circulantes. Mediante inmunofluorescencia directa suelen observarse depsitos de inmunoglobulinas y complemento en las paredes de los vasos drmicos. Sin embargo, la manifestacin histolgica de alteraciones ocasionadas por depsitos de complejos inmunitarios circulantes (enfermedad del suero) es la vasculitis leucocitoclstica; en sta, el infliltrado inflamatorio en la pared de los vasos sanguneos es por neutro filos, en tanto que en el eritema multiforme no hay leucoeitoclasis y el infiltrado inflamatorio es sobre todo linfocitario. Como el dao es sobre todo epidrmico y no drmico, es posible que el mecanismo inmunitario implicado sea de hipersensibilidad retardada.
El eritema multiforme puede presentarse con un espectro amplio de manifestaciones clnicas, que van desde cuadros leves o relativamente limitados en gravedad y extensin (eritema multiforme menor) hasta cuadros graves que ponen en peligro la vida (eritema multiforme mayor), como el sndrome de Stevens-Johnson y el de necrlisis epidrmica txica (sndrome de Lyell)

ETIOLOGA Las causas, que quiz podran denominarse antgenos, son muy variadas. Entre las ms frecuentes se hallan agentes infecciosos y medicamentos. Mediante tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa se ha demostrado la presencia de material gentico, tanto del virus del herpes simple como de Mycoplasma pneumoniae, en lesiones cutneas de eritema multiforme menor; sus recurrencias son infeccin por virus del herpes simple. En caso de eritema multiforme mayor, la causa ms comn es medicamentosa; los frmacos implicados con mayor frecuencia son sulfonamidas, ampicilina, amoxicilina, antiinflamatorios no esteroideos, carbamazepina, difenilhidantona, barbitricos, penicilina, oro y alopurinol (la lista completa de medicamentos es muy larga). Con menor frecuencia, la aparicin de eritema multiforme se relaciona con algunas vacunas, infecciones por estreptococo, tuberculosis, micosis, mononucleosis y otras virosis, embarazo, carcinomas, leucemia, lupus eritematoso y otras colagenopatas, y un nmero importante de casos idiopticos. MANIFESTACIONES CLNICAS Las lesiones caractersticas del eritema multiforme menor son las formas en diana o de tiro al blanco; se les define como lesiones individuales de menos de 3 cm de dimetro, elevadas, de forma circular regular, con borde bien definido y constituidas por dos anillos concntricos que rodean una vescula central. Pueden ser pruriginosas o ardorosas, y ser precedidas de sntomas prodrmicos (malestar general, fiebre, artralgias), o bien del cuadro original (herpes, neumona) o del que motiv el uso de medicamentos. Su presencia apoya el diagnstico de manera importante; sin embargo, numerosos caLas lesiones caractersticas del eritema multiforme menor son las formas en diana o de tiro al blanco. Son lesiones individuales de menos de 3 cm de dimetro, elevadas, de forma circular regular, con borde bien definido y constituidas por dos anillos concntricos que rodean una vescula central Entre las causas ms frecuentes de eritema multiforme se hallan agentes infecciosos y medicamentos

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

bn el cuadro clnico de eritema multiforme mayor pueden no observarse lesiones en diana, pero siempre hay lesiones maculares y con ampollas en piel y mucosas. En el sndrome de Stevens-Johnson hay desprendimiento de la piel hasta en 10% de los casos, y en el de Lyell cuando menos en 30%

Las lesiones cutneas atpicas pueden confundirse con exantemas virales, otras reacciones cutneas medicamentosas, manifestaciones secundarias a sfilis, vasculitis y muchas otras dermatosis. Por ltimo, la necrlisis epidrmica txica puede confundirse con sndrome de piel escaldada por estafilococo

sos presentan lesiones atpicas (p. ej., slo dos crculos concntricos) o incluso hay predominio de mcula, ppulas, vesculas o ampollas. Aunque se pueden encontrar lesiones en cualquier parte del cuerpo, es comn que aparezcan lesiones arcales en la mucosa oral o genital, en especial de tipo diana (con ampollas o exulceraciones, o sin stas). Aun sin tratamiento, el cuadro se autolimita en una a cuatro semanas, aunque son comunes las recurrencias, en particular cuando la causa es herpes simple o si hay reexposicin medicamentosa. El cuadro clnico del eritema multiforme mayor es diferente, tanto en gravedad como en morfologa. Aunque pueden observarse algunas lesiones en diana, suelen ser escasas (o incluso no haberlas) y manifestarse en forma atpica (p. ej., aplanadas). En cambio, siempre se observan lesiones maculares y ampollosas en piel y mucosas. En el sndrome que lleva su nombre, Stevens y Johnson establecieron como criterios diagnsticos desprendimiento de hasta 10% de la superficie cutnea y afeccin de por lo menos dos mucosas (la conjuntival es la ms frecuente). Aos despus, Lyell describi la alteracin que hoy se llama necrlisis epidrmica txica, en la que los enfermos presentan desprendimiento epidrmico de por lo menos 30% de la superficie cutnea, y adems puede haber lesiones en mucosas. Para clasificar a los enfermos con desprendimiento de 10 a 30% de la superficie cutnea, recientemente se acu el trmino sndrome de sobreposicin de Stevens-Johnson y Lyell. La instalacin del cuadro de necrlisis epidrmica txica suele ser ms brusca y produce mayor afeccin sistmica que el sndrome de Stevens-Johnson. Los enfermos se comportan como si sufrieran quemaduras y la mortalidad es elevada aun con la mejor atencin. Aunque el cuadro es muy espectacular, cuando los pacientes se recuperan quedan sin cicatrices en la piel y las mucosas, excepto en casos de infecciones agregadas. Para fines prcticos conviene agrupar el sndrome de StevensJohnson y la necrlisis epidrmica txica como "eritema multiforme mayor" y considerarlos como el polo ms grave en el espectro del eritema multiforme. Cuando los enfermos presentan lesiones en diana es difcil confundir el cuadro clnico con otras dermatosis; sin embargo, cuando no aparecen el diagnstico puede dificultarse. En ocasiones slo se observan lesiones en las mucosas (o stas predominan) que pueden hacer sospechar pnfigo vulgar, liquen plano erosivo, estomatitis herptica u otras enfermedades vesiculoampollosas que afectan tanto la piel como las mucosas. Las lesiones cutneas atpicas pueden confundirse con exantemas virales, otras reacciones cutneas medicamentosas, manifestaciones secundarias a sfilis, vasculitis y muchas otras dermatosis. Por ltimo, la necrlisis epidrmica txica puede confundirse con sndrome de piel escaldada por estafilococo. En el estudio histopatolgico, las lesiones tpicas en diana del eritema multiforme menor muestran necrosis de queratinocitos, espongiosis y dao a la membrana basal, que puede ser tan importante como para originar una ampolla a nivel de la unin dermoepidrmica. Las alteraciones en la epidermis son inespecficas; se encuentra infiltrado inflamatorio linfoctico perivascular y edema papilar. El eritema multiforme mayor muestra necrosis epidrmica ostensible con mucha, poca o ninguna alteracin drmica. TRATAMIENTO El tratamiento del eritema multiforme es, en primer trmino, el del padecimiento original. Si es consecuencia de herpes simple reactivante, debe tratarse este trastorno; cuando la causa es un medicamento, es fundamental suspender su administracin. Desde hace aos hay controversia con relacin al uso de corticosteroides sistmicos, y se considera que cuando las lesiones aparecen, el dao en la piel ya se estableci, por lo que no ofrecen ningn beneficio adicional y podran complicar el cuadro de un enfermo con eritema multiforme mayor (p. ej., favorecer infeccin bacteriana o mictica agregada). En el eritema multiforme menor, los corticosteroides pueden limitar la aparicin de nuevas lesiones o por lo menos aliviar el dolor, el ardor o el prurito, siempre y cuando su administracin se inicie en las primeras 48 horas de la enfermedad. Se puede utilizar prednisona en dosis de 5 mg, tres veces al da durante siete a 10 das, o esteroides tpicos de potencia mediana si las lesiones son muy escasas (p. ej., fluticasona o betametasona), dos veces al da hasta la desaparicin de las lesiones. Los antihistamnicos pueden ayudar a calmar el prurito.

PNFIGO

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Los fomentos con solucin fisiolgica o acetato de aluminio pueden secar ms rpido las lesiones vesiculoampollosas y aliviar los sntomas en algunos enfermos. Las lesiones orales pueden dificultar la alimentacin e incluso el habla. En estos casos es muy til la mezcla de jarabe de difenhidrinato y suspensin de caoln y pectina en partes iguales para realizar colutorios (sin deglutir) varias veces al da, ya que funciona como anestsico local. Si hay afeccin de la conjuntiva, es muy importante la valoracin oftalmolgica temprana. Los pacientes con eritema multiforme deben ser hospitalizados (en ocasiones en unidades especializadas en quemaduras), ya que corren el riesgo de infectarse o sufrir desequilibrio hidroelectroltico grave.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bastuji-Garin S, Rzany B, Sten RS, et al. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol 1993;92-6. Huff JC, Weston WL, Tonnesen MG. Erythema multiforme: a critical review of diaracteristics, diagnostic criteria. and causes. J Ara Acad Dermatol 1983;8:763-75. Levy M. Shear NH. Mycoplasma pneumonas infection and Stevens-Johnson syndrome: report of eight cases and review of the literature. Clin Pediat 1991;30:42-9. Miura S, Smith CC, Burnett JW, et al. Detection of viral DNA within skin of healed recurrent herpes simplex infection and erythema multiforme lesions. J Invest Dermatol 1992;98:68-72. Renfro L. Grant-Kels JM, Feder HM, et al. Controversy: are systemic steroids indicated in the treatment of erythema multiforme? Pediatnc Dermatol 1989; 6:43-50. Roujeau JC, Chosidow O, Saiag P, Guillaume JC. Toxic epidermal necrolysis (Lyell syndrome). J. Am Acad Dermatol 1990;23:1039-58. Strom BL, Carson JL, Halpern AC, et al. A populacion based study of Stevens-Johnson syndrome: incidence and antecedent drug exposures. Arch Dermatol 1991:127:831-8.

286 Pnfigo
Lileana Acosta Cobos Carlos Bazn Prez
DEFINICIN Y CLASIFICACIN El pnfigo es una enfermedad poco frecuente, de origen autoinmunitario, que se presenta en piel y mucosas; se manifiesta a travs de ampollas intraepidrmicas por acantlisis. Hay dos formas de pnfigo de acuerdo con el nivel de formacin de la ampolla en la epidermis; esto es: pnfigo vulgar y pnfigo foliceo. En el primero, la ampolla se presenta en la parte ms profunda de la epidermis, justo sobre la capa basal, y tiene una variante clnica rara: el pnfigo vegetante. En el pnfigo foliceo (tambin llamado pnfigo superficial), la ampolla se presenta en la capa granular y tiene dos variantes del pnfigo foliceo: el eritematoso y el brasileo (fogo selvagem). Se ha vinculado el pnfigo con varias neoplasias; sin embargo, su incidencia es baja. El pnfigo vulgar y el foliceo aparecen con igual frecuencia en mujeres que en varones; la edad promedio es de 50 a 60 aos, aunque se ha observado en nios y en ancianos. La enfermedad se presenta en todas las razas y grupos tnicos; se cree que el pnfigo vulgar ocurre con mayor frecuencia en judos (con alta asociacin al antgeno HLA-DR4) y es probable que en sujetos de origen mediterrneo. El pnfigo brasileo (tambin llamado pnfigo foliceo endmico) es propio de ciertas zonas de Brasil; es posible que lo cause un agente infeccioso transmitido por un artrpodo. Pueden afectarse grupos familiares, lo que tal vez implique exposicin comn o sensibilidad.

Hay dos formas de pnfigo, de acuerdo con el nivel de formacin de la ampolla en la epidermis: pnfigo vulgar y pnfigo foliceo

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

FACTORES DE RIESGO
Se han referido numerosos factores que pueden inducir pnfigo: endgenos (genticos y autoinmunitarios) y exgenos (agentes fsicos, radiacin, luz ultravioleta, infecciones, neoplasias, frmacos). Hay informes de casos espordicos relacionados con el uso de diferentes sustancias, y quizs el ms significativo sea la vinculacin con D-penicilamina y captopril (se ha encontrado pnfigo foliceo en 7 a 10% de los pacientes que reciben D-penicilamina)

Se han referido numerosos factores que pueden inducir pnfigo, como endgenos (genticos y autoinmunitarios) y exgenos (agentes fsicos, radiacin, luz ultravioleta, infecciones, neoplasias, frmacos). Hay informes de casos espordicos relacionados con el uso de diferentes sustancias, y quizs el ms significativo sea la vinculacin con D-penicilamina y captopril (se ha encontrado pnfigo foliceo en 7 a 10% de los pacientes que reciben D-penicilamina).

FISIOPATOLOGIA

El pnfigo es una enfermedad mediada por autoanticuerpos, en la cual los anticuerpos IgG dirigidos contra antgenos (desmoglena-3 en el pnfigo vulgar y desmoglena-1 en el foliceo) que se localizan en la sustancia intercelular pueden inducir acantlisis (falta de cohesin entre clulas de la epidermis). Mediante estudios con microscopio se ha demostrado que los desmosomas (organelos destinados a mantener las clulas unidas) sufren destruccin durante la acantlisis, lo que culmina con aparicin de grietas o ampollas intraepidrmicas. CUADRO CLNICO
En piel y mucosas aparecen ampollas que al romperse ocasionan lceras que sangran con facilidad. Como la piel carece de cohesin, una presin ligera o la friccin lateral sobre la superficie de la piel sana puede desprender con facilidad los estratos superiores de la epidermis (signo de Nikolsky)

En piel y mucosas aparecen ampollas que al romperse ocasionan lceras que sangran con facilidad. Las lesiones curadas originan placas hiperpigmentadas con escasa o nula cicatriz. Como la piel carece de cohesin, una presin ligera o la friccin lateral sobre la superficie de la piel sana puede desprender con facilidad los estratos superiores de la epidermis (signo de Nikolsky, que tambin puede aparecer en enfermedades como penfigoide buloso y sndrome de Stevens-Johnson, entre otras). La imagen microscpica tpica es de acantlisis, formacin de grietas y ampollas intraepidrmicas, as como la presencia de clulas acantolticas (clulas de Tzanck) que recubren la ampolla. Mediante inmuno fluorescencia directa o indirecta se detectan anticuerpos (autoanticuerpos) de tipo IgG. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO El resultado de la prueba de inmunofluorescencia directa es positivo en todos los pacientes con pnfigo (en el sitio de la lesin se identifican anticuerpos de tipo IgG con patrn de "alambrada" alrededor de los queratinocitos). En ocasiones puede haber C3 y otras inmunoglobulinas y componentes del complemento. Por inmunofluorescencia indirecta se detecta IgG circulante en suero en ms de 75% de los pacientes y la prueba puede ser negativa al iniciar o remitir la enfermedad. En algunos casos los ttulos de anticuerpos se correlacionan con actividad de la enfermedad. En general, se cree que las pruebas de inmunofluorescencia son especficas y que ayudan a establecer el diagnstico diferencial de dermatosis como eritema ampollar multiforme, enfermedad de Darier o dermatitis herpetiforme, en las cuales la prueba de inmunofluorescencia indirecta es negativa. El pnfigo tiene an alta morbilidad y mortalidad. La muerte por lo general ocurre por complicaciones del tratamiento. Si el paciente sobrevive cinco aos el pronstico es excelente. TRATAMIENTO

Algunos autores recomiendan iniciar con dosis altas de prednisona (180 a 360 mg/da durante seis a 10 semanas); otros prefieren administrar 100 a 150 mg/da hasta la mejora de los sntomas

Algunos autores recomiendan iniciar con dosis altas de prednisona (180 a 360 mg/da durante seis a 10 semanas); otros prefieren administrar 100 a 150 mg/da hasta la mejora de los sntomas, y continuar con reduccin gradual de la dosis hasta fijar una dosis mnima efectiva de por vida. Otra posibilidad teraputica son los inmunosupresores

DERMATITIS POR CONTACTO

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combinados con glucocorticoides; se recomienda azatioprina (100 a 150 mg/da), metotrexato (25 mg/semana) en vez de azatioprina o ciclofosfamida (50 a 100 mg/da). Tambin se ha utilizado tiomalato sdico de oro como tratamiento inicial en casos leves a moderados, o en combinacin con prednisona cuando se trata de casos graves. La plasmatresis (para eliminar anticuerpos circulantes) es una alternativa en pacientes con enfermedad resistente al tratamiento.

LECTURAS RECOMENDADAS
Anhalt GJ, Kim SC, Stanley JR, et al. Paraneoplasic pemphigus: an autoimmune mucocutaneous disease associated with neoplasia. N Engl J Med 1990;323:1729-35. Anhalt GJ. Paraneoplasic pemphigus. Adv Dermatol 1997;12:77. Brenner S, Wolf R. Possible nutritional factors in induced pemphigus. Dermatology 1994;189:337-9. Diaz LA, Sampaio S, Rivitti E, et al. Endemic pemphigus foliaceus (fogo selvagem). Current and historical epidemiological aspects. J Invest Dermatol 1989;92:4-12. Lapidoth M, David M, Ben-Amitai D, et al. The efficacy of combined treatment with prednisone and cyclosporine in patients with pemphigus: preliminary study. J Am Acad Dermatol 1994;30:752-7. Panfrey PS. Captopril-induced pemphigus. Br Med J 1980;l:194. Zhou S, Ferguson DJ, Alien J, Wojnarowska F. The location of binding sites of pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus autoantibodies: a postembedding immunoelectron microscopic study. Br J Dermatol 1997; 136(6):878-83.

287 Dermatitis por contacto

Antonio Gonzlez Chvez Ma. S. ]. Quiones Alvarez Graciela E. Alexanderson Rosas

DEFINICIN La dermatitis por contacto es un proceso inflamatorio cutneo ocasionado por sustancias irritantes que pueden no ser antignicas (haptenos), pero que al combinarse con protenas de la piel adquieren capcidad antignica. Las sustancias del contacto producen dos tipos de trastorno: dermatitis por contacto irritante y dermatitis por contacto alrgica. Las dos formas se pueden presentar como eccema en cualquiera de sus formas evolutivas: aguda, subaguda y crnica.

DATOS EPIDEMIOLGICOS

La prevalencia de la dermatitis por contacto en pases industrializados es de 5 a 20%. Su manifestacin ms comn es eccema en las manos relacionado con la ocupacin, y es motivo hasta de 60% de incapcidad en ciertas profesiones (cementeros, albafliles, joyeros). La edad no influye en la capcidad de sensibilizacin y la incidencia vara entre los grupos de poblacin. No hay predisposicin geogrfica, profesional, racial ni sexual. La exposicin a alergenos ambientales, tanto en sitios de trabajo como en el hogar y lugares de recreo, es un factor epidemiolgico importante que debe considerarse al investigar la causa.

La dermatitis por contacto es un proceso inflamatorio cutneo ocasionado por sustancias irritantes o antignicas. No hay predisposicin geogrfica, profesional, racial ni sexual Su prevalencia es de 5 a 20% y es motivo de incapcidad en ciertas ocupaciones

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

ETIOPATOGENIA
Acidos, lcalis, yodo, azufre, detergentes, solventes, medicamentos y productos biolgicos son la causa principal de dermatitis por contacto

Los irritantes primarios actan sobre la piel segn su concentracin y tiempo de permanencia; provocan alteracin del pH epidrmico y destruccin de la capa crnea. La dermatitis por contacto con irritantes primarios resulta de contacto con sustancias qumicas que daan de manera directa la piel, como cidos, lcalis, yodo, azufre, animales (como la medusa, que tiene cido ntrico en los tentculos), detergentes y solventes. Las sustancias presentes en la cscara de ctricos, como naranja, limn y lima (o perfumes que contienen dichas sustancias) tienen accin fotoirritante al entrar en contacto con la piel y originan fitofotodermatitis por contacto. Hay numerosas sustancias que se comportan como alergenos: cemento, cal, cromo, hierro, hidrocarburos, formaldehdo, hidroquinona, parafenilenodiamina (presente en tintes de pelo), lenocaimina, 24-dinitrofurobenzeno (presente en cosmticos y perfumes), merthiolate, agua oxigenada, violeta de genciana y alquitrn de hulla, as como algunos antibiticos como neomicina, terramicina, cloranfenicol y tetraciclina. La dermatitis alrgica por contacto es una reaccin de sensibilidad tipo IV ocasionada por linfocitos T sensibilizados despus del contacto con el antgeno. Inicia en las clulas de Langerhans epidrmicas, que expresan el antgeno CD1 (0KT6) y lo transportan a la zona cortical del ganglio linftico; ah se activan y sensibilizan a los linfocitos, de manera que el dao a los tejidos se debe a citotoxicidad por clulas T y liberacin de linfocinas que causan vasodilatacin, atraen polimorfonucleares, penetran la epidermis y producen inflamacin.

MANIFESTACIONES CLNICAS
El sndrome incluye prurito intenso y poco especfico, de poco tiempo de duracin; se manifiesta por placas irregulares de edema, eritema y vesculas superpuestas

El sndrome incluye prurito intenso y poco especfico. La manifestacin morfolgica de la forma aguda est formada por placas irregulares y mal demarcadas de eritema y edema sobre las que se sobreponen, muy cercanas entre s, vesculas no umbilicales, erosiones que exudan el suero y costras melicricas. En la forma subaguda hay placas de eritema leve que muestran pequeas escamas resecas o descamacin superficial, en ocasiones relacionadas con pequeas ppulas firmes, rojas, punteadas o redondas, y costras hemticas. La manifestacin morfolgica comn de la forma crnica consiste en placas de liquenificacin (engrosamiento de la epidermis con demarcacin profunda de lneas de la piel en patrn paralelo o romboideo), con pequeas ppulas satlites, firmes, redondas o aplanadas, excoriaciones y pigmentacin o eritema leve. En las formas evolutivas, las lesiones pueden tener cualquier localizacin topogrfica, de acuerdo con el alergeno o sustancia irritante (p. ej., dedos de las manos y lbulos de las orejas por nquel de anillos y aretes; dorso del pie por calzado de hule). En la fitofotodermatitis, la erupcin es lineal y corresponde a la zona de la piel que estuvo en contacto con plantas. La dermatitis por contacto por irritantes primarios es aguda, y en la causada por contacto alrgico el cuadro clnico dura dos a tres semanas. En ocasiones puede caracterizarse por lesiones aisladas. Es papulosa en la alergia a arena y psoriasiforme por uso de calzado de hule; ocasiona piel seca con fisuras en las manos de las amas de casa, e hiperqueratosis por contacto con formol, y acroma por hule y textiles.

DIAGNOSTICO El diagnstico de dermatitis por contacto debida a irritantes primarios se establece por la presencia de cuadro eccematoso de poco tiempo de duracin, con bases clnicas (morfolgicas y topogrficas) e interrogatorio completo de antecedentes de contacto con sustancias irritantes y curso de la dermatosis. Ninguna prueba de laboratorio confirma el diagnstico. En caso de dermatitis alrgica, el diagnstico depende de los antecedentes clnicos de contacto, ocupacin, aficiones, vacaciones, medicamentos tpicos, cosmticos, uso de zapatos y ropa nuevos, joyas e historia familiar de alergia. La exploracin fsica es muy importante, ya que la distribucin y localizacin de las lesiones sugiere la posible causa. La prueba del parche es el nico recurso para

DERMATITIS POR CONTACTO

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diagnosticar dermatitis alrgica por contacto; consiste en la aplicacin en la espalda de pequeos cuadros de gasa empapados con las sustancias que se desea probar, cubiertos con otra gasa seca. Se interpreta a las 48 horas, y ser positiva si aparecen eritema, ppulas y vesculas confinadas al sitio de prueba. En la fitofotodermatitis se puede hacer la prueba del fotoparche, que consiste en exposicin a luz ultravioleta a las 24 horas; se considera positiva si aparecen resultados similares a los anteriores. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO El objetivo de la prueba del parche y la del fotoparche consiste en comprobar el diagnstico y demostrar la presencia o la ausencia de alergenos, irritantes o ambos, en virtud de las consecuencias mdicas, sociales y econmicas del trastorno. La biopsia de piel es muy especfica; muestra edema intersticial vesicular, acantosis, paraqueratosis y exocitosis; en la dermis hay infiltracin de monocitos e histiocitos. En la dermatitis crnica hay datos de liquenificacin.

El diagnstico depende de la localizacin y caractersticas de las lesiones, as como de los antecedentes de contacto. La prueba del parche ayuda al diagnstico cuando la causa es alrgica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial se establece con otras formas de dermatitis eccematosas, como dermatitis atpica, dermatitis dishidrtica por estasis con lcera, liquen simple y crnico, dermatitis discoide y algunas veces con sarna cuando sta coincide con el rea afectada por dermatitis por contacto. Una vez identificada la causa hay que suprimirla de inmediato, de acuerdo con los alergenos ms comunes. La principal complicacin es la eritrodermia. TRATAMIENTO Se debe identificar y eliminar el agente causal. En la piel eccematosa se aplican compresas hmedas con lienzos empapados en solucin de Burow o manzanilla, los cuales deben cambiarse cada dos o tres horas durante 48 horas aproximadamente, hasta que la piel seque y las costras se desprendan. En procesos extensos o que afecten cara y genitales se pueden administrar corticosteroides en dosis de 1 mg/kg (hasta 40 a 60 mg/ da) durante dos o tres semanas, y despus disminuir la dosis si hay remisin de las lesiones; un manejo diferente favorece su reaparicin. Si las lesiones no son ampollosas, se pueden utilizar preparaciones potentes de corticosteroides, como dipropionato de clobetasol. En las lesiones costrosas, la supuracin debe ser tratada con antibiticos contra estafilococos. Si hay liquenificacin en la piel se aplican fomentos de agua con almidn o sal; en la dieta deben evitarse los alergenos. Es esencial el control del prurito, ya que el eccema resulta de inflamacin y rascado, por lo que se pueden utilizar sedantes y antipruriginosos en caso de prurito intenso. Debe evitarse la exposicin al sol en la fitofotodermatitis. Se ha demostrado in vitro que diferentes anlogos derivados de la benzoporfirina tienen una estructura potente fotosensible y que inhiben la respuesta contra 2,1-dinitroflurobenzeno, hapteno que se encuentra en algunos cosmticos y perfumes. Los antihistamnicos son intiles en este tipo de dermatosis. PRONOSTICO El pronstico es excelente. La curacin es completa si se evita el alergeno; de lo contrario puede aumentar la sensibilidad y obligar al paciente a cambiar de ocupacin. LECTURAS RECOMENDADAS
Ahorr AA, Norval M. The role of interleukin-4 in ultraviolet B light-induced immunosuppression. Immunology l997;92(1):26-32. El tratamiento consiste en evitar el agente causal, la aplicacin de compresas de manzanilla y corticosteroides tpicos, segn la extensin de las lesiones

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ENFERMEDADES DE LA PIEL Heron RJ. Worker education in the primary prevention of oixupational dermatoses. Occup Med Oxf 1997;47(7):407-10. Sherertz EF. A "new" cosmetic allergen. Am J Contact Derniat 1997;8(4):257. Simkin GO, King DE. Inhibitiun of contact hypersensitivity with diffcrent analogs of benzoporphyrin dervate. Immunophaniiacology 1997:37(2-3):221-30. Tang A, Judge TA. Blockade of CD40-CD40 ligand patliway induces tolerance in murine contact hypersensitivity. Eur J Immunol1997:27(12):3143-50. Towse A, O'Brien M. Local reaction secondary to insulin injection. A potential role for latex antigens in insulin vials and syringes. Diabetes Care 1995; 18(8): 1195-7. Woods-Lambert S. Natural rubber ltex allergy. J Emerg Med 1997:(l):71-85.

288 Dermatitis por medicamentos

Antonio Gonzlez Clivez Laura C. Jurez Maldonado Graciela E. Alexnderson Rosas

DEFINICIN
Alrededor de 20% de Id poblacin tiene antecedentes de algn tipo de reaccin a frmacos, y 5 a 6% de los pacientes hospitalizados tienen reaccin cutnea a medicamentos; la penicilina, la sulfonamida y sus productos metablicos generan 66% de tales reacciones. La dermatitis por medicamentos puede ocurrir a cualquier edad, y es ms frecuente en mujeres, la mortalidad es de 0.3 a 1.8 por ciento

Estas dermatosis se caracterizan por mltiples lesiones causadas por mecanismos inmunitarios y no inmunitarios como resultado de administracin sistmica o tpica de un frmaco, siempre que ste se absorba y pase a la circulacin general. La frecuencia vara en pacientes peditricos o adultos, en externos u hospitalizados. La evolucin tambin es muy variable, pero en la mayor parte de los casos la erupcin desaparece das despus de que se descontina el frmaco causal. Alrededor de 20% de la poblacin tiene antecedentes de algn tipo de reaccin a frmacos; se estima que 5 a 6% de los pacientes hospitalizados tienen reaccin cutnea a medicamentos, y que la penicilina, la sulfonamida y sus productos metablicos generan 66% de esas reacciones. La dermatitis por medicamentos puede ocurrir a cualquier edad, y es ms frecuente en mujeres. La mortalidad es de 0.3 a 1.8 por ciento.

PATOGENIA
Cualquier medicamento que se administre a un paciente con fines teraputicos o diagnsticos puede ocasionar efectos adversos con expresin clnica variable; las manifestaciones ms comunes son reacciones cutneas ocasionadas por mecanismos inmunitarios y no inmunitarios

Cualquier medicamento que se administre a un paciente con fines teraputicos o diagnsticos puede ocasionar efectos adversos con expresin clnica variable; las manifestaciones ms comunes son reacciones cutneas ocasionadas por mecanismos inmunitarios y no inmunitarios. Los medicamentos con frecuencia provocan respuesta de hipersensibilidad de tipo I, III o IV. La de tipo I depende de IgE y reaccin acelerada, como la anafilaxis; este mecanismo interviene en el eritema morbiliforme y la urticaria, que son las formas ms frecuentes en relacin con medicamentos. La reaccin de tipo III (enfermedad del suero) depende de formacin de complejos inmunitarios; se caracteriza por la presencia de urticaria y exantema papular que se acompaan de fiebre, artritis y neuritis. Estos sntomas se observan despus de seis a 14 das de la administracin de medicamentos y se autolimitan despus de cuatro a seis semanas. Los medicamentos que desencadenan esta reaccin con mayor frecuencia son penicilina, sulfonamidas, difenilhidantona, tiouracilo, materiales de contacto yodados y cido saliclico. La reaccin de tipo IV es mediada por inmunidad celular. De este mecanismo dependen los eccemas de contacto y la fotoalergia, ya que la luz ocasiona cambio estructural en el frmaco, que acta como hapteno (la otra forma es fototxica); quiz

DERMATITIS POR MEDICAMENTOS

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tambin explique el eritema pigmentado fijo. Hay un grupo de reacciones a frmacos cuyo mecanismo no se ha esclarecido por completo, aunque se piensa que es de tipo inmunitario; p. ej., el eritema multiforme, la expresin de vasculitis de vasos de la dermis papilar con depsitos de IgG, IgM, C3 y fibra, la erupcin fija por frmacos, el eritema nudoso y la reaccin liquenoide a frmacos. Las erupciones por frmacos mediante mecanismos no inmunitarios se deben a: a) idiosincrasia (deficiencia enzimtica hereditaria); b) efecto acumulativo del medicamento en la piel, que provoca pigmentacin, acne , hiperqueratosis (metales pesados como oro, plata, mercurio o medicamentos como amiodarona); c) irritacin por frmaco de aplicacin tpica; d) idiosincrasia especfica a un frmaco de aplicacin tpica o administracin sistmica; e) exacerbacin de problemas dermatolgicos preexistentes (el litio, el yodo y los corticosteroides empeoran el acne , los vasodilatadores perifricos exacerban la roscea); f) exacerbacin de enfermedades preexistentes (aparicin de erupcin morbiliforme en 50 a 60% de los pacientes con mononucleosis infecciosa que reciben ampicilina), y g) reacciones de fotosensibilidad por interaccin del medicamento y la luz solar (radiaciones ultravioleta). La fotoalergia sugiere una forma de hipersensibilidad retardada que ocasiona eccemas y reacciones (cloropromacina, tiazidas y cido nalidxico). La fototoxicidad semeja quemadura solar y se relaciona con la dosis (griseofulvina, tetraciclinas, piroxicam). Tambin se pueden observar cambios de pigmentacin por estmulos de melanocitos (en melasma por progestgenos). MANIFESTACIONES CLNICAS La reaccin inducida por medicamentos tiene un espectro clnico amplio, que incluye diversos patrones morfolgicos, que en orden de frecuencia decreciente son: eritema maculopapular morbiliforme (46%), urticaria o angioedema (23%), reacciones de fotosensibilidad (3%) y necrlisis epidrmica txica (1.5%). La prpura por vasculitis de hipersensibilidad, las lesiones liquenoides y el eritema nudoso son los trastornos menos frecuentes. Las caractersticas clnicas de estos patrones morfolgicos y los medicamentos implicados con mayor frecuencia consisten en lo siguiente: a. Eritema morbiliforme. Erupcin maculopapular de inicio en el tronco, que se acompaa de fiebre; aparece en la primera semana de administracin del frmaco y dura dos a tres semanas despus de la suspensin del medicamento (penicilina, ampicilina, cefalosporinas, barbitricos, fenilbutazona, oro, quinidina, sulfonamidas, alopurinol y fenitona). b. Urticaria. Erupcin caracterizada por ronchas y edema de corta duracin (24 horas); con frecuencia se acompaa de dermografismo y angioedema (penicilina, salicilatos, eritromicina, carbamazepina). c. Erupcin fija a medicamentos. Consiste en manchas eritematosas de bordes bien definidos; al suspender el frmaco desaparece la inflamacin y deja hiperpigmentacin, que tarda en desaparecer varios meses. Si se vuelve a administrar el medicamento, la reaccin aparece en el mismo sitio (fenolftalena, barbitricos, fenacetina, sulfonamidas, tetraciclina, griseofulvina, colorantes de alimentos, salicilatos, anticonceptivos orales, fenilbutazona). d. Eritema multiforme. Erupcin aguda, autolimitada, que produce lesiones en placas en piel y mucosas, por lo general de 1 cm de dimetro, con tono muy intenso en la periferia y levemente claro en el centro, algunas con vescula central (placa de tiro al blanco o diana). La forma principal del eritema multiforme es el sndrome de Stevens-Johnson; tiene evolucin rpida y se observa formacin de grandes ampollas por necrosis de la epidermis, sobre todo en mucosas, que ocasionan la muerte (sulfonamidas, difenilhidantona, barbitricos, fenilbutazona, penicilina, carbamacepina, alopurinol y corticosteroides). e. Necrlisis epidrmica txica (difenilhidantona, sulfonamidas, alopurinol y antiinflamatorios no esteroideos). /. Eritema nudoso. Paniculitis que se caracteriza por ndulos eritematosos dolorosos, subcutneos, por lo general en la parte anterior de las piernas (diversos frmacos, pero sobre todo anticonceptivos orales).
Las caractersticas clnicas de los patrones morfolgicos son eritema morbiliforme; urticaria o angioedema; erupcin fija a medicamentos; eritema multiforme; necrlisis epidrmica txica; eritema nudoso; prpura, y erupciones liquenoides

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

Prpura. Vasculitis por hipersensibilidad, en que las lesiones cutneas aparecen como prpura palpable. Se distribuye con mayor frecuencia en glteos y extremidades inferiores, y a menudo se acompaa de artralgias y sntomas gastrointestinales. Con frecuencia hay hiperpigmentacion en las zonas de lesiones recidivantes o crnicas. Erupciones liquenoides. Reacciones cutneas indistinguibles del liquen plano desde el punto de vista clnico y morfolgico (antipaldicos, sales de oro, captopril y bloqueadores beta). DIAGNOSTICO No hay estudios de laboratorio que ayuden al diagnstico. El diagnstico diferencial debe hacerse con dermatitis atpica, dishidrosis, dermatitis por contacto y otros trastornos ms. La principal complicacin es la eritrodermia. PRONOSTICO Es variable, y depende de la evolucin del cuadro y la gravedad del mismo. TRATAMIENTO
El tratamiento incluye la suspensin del frmaco que caus la reaccin; la teraputica os sintomtica

Incluye la suspensin del frmaco que caus la reaccin. La teraputica es sintomtica. No deben aplicarse sustancias en la piel, y es necesario evitar jabones y detergentes. No hay dietas tiles. Se recomienda evitar el sol si hay fotosensibilidad. El prurito se trata con antihistamnicos y deben evitarse otros medicamentos. En la enfermedad del suero se requiere administrar corticosteroides para evitar secuelas, por lo general oculares, y prevenir el desarrollo ocasional de panoftalmitis. LECTURAS RECOMENDADAS
Rook W, Wilkinson T, Ebling R. Textbook of Dermatology. Vol 4. 5th ed. Boston: Blackwell Scientific Publications, 1992:2961 -3035. Roujeau JC, Kelly JP. Naldi L, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidemial necrolysis. N Engl J Med 1995:333:1600-7. Salazar JJ, Len QG, Arenas R. Dermatosis por medicamentos. Relacin de 169 casos revisados en 3 aos. Rev Mex Dermatol 1993;37:240-2. Serrano EA. Farmacodermias. Frecuencia en un hospital general. Rev Mex Dermatol 1997;41(2):69-72.

289 Psoriasis
Vctor Huggo Crdova Pluma

DEFINICIN
Las lesiones se clasifican como entroescamosas, lo cual indica que son afectadas tanto la vasculatura como la epidermis

La psoriasis es una enfermedad de la piel de etiologa desconocida, con fuerte componente hereditario y con extrema diversidad en cuanto a edad de aparicin, curso y gravedad. Se le considera un trastorno inflamatorio caracterizado por recadas crnicas. Las lesiones se clasifican como eritroescamosas, lo cual indica que son afectadas tanto la vasculatura como la epidermis.

PSORIASIS

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La morfologa de las lesiones vara de manera considerable. Las placas circulares predominan en codos, rodillas, espalda baja y rea retroauricular del cuero cabelludo, en tanto que las lesiones eruptivas se localizan en tronco y extremidades proximales. Puede presentarse tambin en forma pustular. DATOS EPIDEMIOLGICOS La psoriasis afecta a 1 a 2% de la poblacin mundial. En Mxico se sita entre las 15 enfermedades dermatolgicas ms frecuentes, aunque slo alcanza 2% de las dermatosis. Puede iniciar a cualquier edad, aunque es ms frecuente en el tercer decenio de vida, y afecta tanto a varones como a mujeres. Un comienzo temprano sugiere mayor agresividad y resistencia al tratamiento. Se ha considerado la posibilidad de predisposicin gentica, ya que 33% de los pacientes refiere algn familiar afectado. Esta teora se apoya en cierto desequilibrio de los complejos de histocompatibilidad; se informan con mayor frecuencia los alelos FLA-B13, HLA-B17, HLA-Bw57 y HLA-Cw6. FISIOPATOLOGIA Los factores externos que pueden provocar lesiones psorisicas en la piel son mltiples, como contacto con frmacos (litio o bloqueadores beta), infecciones bacterianas, lesiones fsicas y estrs. La presentacin natural de la enfermedad sugiere que el ambiente es un factor predisponente; se ha observado que la luz solar y el agua caliente causan mejora, en tanto que el agua fra provoca efectos contrarios. El traumatismo fsico produce fenmeno de Koebner en 30 a 40% de los pacientes; otros agentes dainos son dermatitis, furunculosis, herpes zoster, liquen plano, linfangitis, fotosensibilidad y vitligo, as como abrasiones, acupuntura, cinta adhesiva, excoriaciones, presin, rasurado, intervencin quirrgica, tatuajes, vacunas o cualquier evento similar. Es probable que este fenmeno se encuentre incrementado en individuos con psoriasis activa. Algunas enfermedades infecciosas pueden desencadenar la enfermedad, sobre todo las de vas respiratorias superiores. Durante el embarazo se ha observado mejora clnica. Se sabe que en pacientes con psoriasis aumenta la incidencia de artritis, en especial cuando se encuentra afeccin de HLA-B13 y HLA-Bwl7. Algunas teoras sealan que el mismo factor predispone a ambas enfermedades; en otras se sugiere que la psoriasis condiciona alguna forma atipica de artritis reumatoidea seronegativa en varones y seropositiva en mujeres. Se han encontrado algunos datos de laboratorio aislados, como aumento de cido rico, balance nitrogenado negativo, aumento de la velocidad de sedimentacin globular, incremento de macroglobulina alfa-2 y aberraciones en inmunoglobulinas, como incremento de IgA y de la cantidad de complejos inmunitarios. Se ha intentado examinar la relacin entre aspectos psicolgicos del paciente y psoriasis. Algunos investigadores sealan tres fuentes principales de estrs: ambientales, fisiolgicas y psicolgicas. Se estima que en 40 a 80% de los casos de psoriasis intervienen eventos estresantes (la variacin en el porcentaje es resultado de la forma en que se define el estrs). En 1997, Baughman pidi a sus pacientes que informaran en cuestionarios, durante un periodo de cinco aos, las variaciones en la gravedad de su psoriasis y la ocurrencia de eventos estresantes, y encontr una correlacin significativa. En 1989, Gupta inform que el estrs crnico que originan las dificultades cotidianas puede exacerbar la psoriasis, y que las lesiones son ms agresivas en pacientes con mayor sensibilidad al estrs. En una investigacin sobre los sentimientos de estigmatizacin en pacientes con psoriasis, Ginsburg y Link (1993) encontraron que es ms fcil afrontar la enfermedad cuando se manifiesta a edad avanzada; en nios y adolescentes se afectan ms la autoestima, la autoimagen y las relaciones con otros, por lo que este sentimiento altera la calidad de vida de los pacientes. Diversos grupos han iniciado lneas de investigacin de psoriasis relacionadas con las caractersticas de respuesta de linfocitos y fagocitos, y con la presencia de sustancia
Los factores externos que pueden provocar lesiones psorisicas en la piel son mltiples, como contacto con frmacos (litio o bloqueadores beta), infecciones bacterianas, lesiones fsicas y estrs. La presentacin natural de la enfermedad sugiere que el ambiente es un factor predisponente; se ha observado que la luz solar y el agua caliente causan mejora, en tanto que el agua fra provoca efectos contrarios Algunas enfermedades infecciosas pueden desencadenar la enfermedad, sobre todo las de vas respiratorias superiores. Durante el embarazo se ha observado mejora clnica La psoriasis puede iniciar a cualquier edad, aunque es ms frecuente en el tercer decenio de vida, y afecta tanto a varones como a mujeres. Un comienzo temprano sugiere mayor agresividad y resistencia al tratamiento

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

La proliferacin celular en estos pacientes es extremadamente rpida, y se ha corroborado que el nmero de clulas en mitosis puede ser 50 veces mayor al de la epidermis normal. En las lesiones por psoriasis, los capilares de las papilas estn dilatados; en las placas crnicas hay dilatacin vascular y linftica

P y extracerebral. Se ha demostrado que en estos pacientes la proliferacin celular es extremadamente rpida, y se ha corroborado que el nmero de clulas en mitosis puede ser 50 veces mayor al de la epidermis normal. En las lesiones por psoriasis, los capilares de las papilas estn dilatados, y en las placas crnicas hay dilatacin vascular y linftica. No se ha esclarecido por completo la patogenia de la psoriasis, y los datos ms slidos coinciden con la presencia de alteracin del complemento contra el estrato crneo mediante formacin de anticuerpos contra antgenos presentes en el mismo. Esto provoca activacin y liberacin local de C3a y C5a, y ocasiona migracin con acumulacin de neutrfilos que liberan proteolasas sricas, lo cual perpeta el proceso mediante liberacin de antgenos. Lo anterior da lugar a liberacin de factores estimulantes de la proliferacin de queratinocitos e incrementa el cambio epidrmico con hiperplasia y formacin de escamas. HISTOPATOLOGIA

Las alteraciones caractersticas de la psoriasis ncluyen acantosis, mitosis frecuentes por encima de la membrana basal, adelgazamiento o ausencia del estrato granuloso y sobre ste una gruesa capa de paraqueratosis con vasos sanguneos dilatados y tortuosos en el interior de las papilas La presentacin en las uas muestra erosiones punteadas similares a las del eccema, que le confieren aspecto clsico de "dedal". La oniclisis es consecuencia de paraqueratosis del lecho ungueal; el borde se presenta adelgazado o engrosado, friable y descamatvo, de color blanco amarillento

Las alteraciones caractersticas de la psoriasis incluyen acantosis, mitosis frecuentes por encima de la membrana basal, adelgazamiento o ausencia del estrato granuloso y sobre ste una gruesa capa de paraqueratosis con vasos sanguneos dilatados y tortuosos en el interior de las papilas. DIAGNOSTICO Los pacientes muestran lesiones caractersticas en la piel que consisten en placas eritematoescamosas de bordes claros y bien definidos, no activas, cuyo tamao puede variar desde milmetros hasta cubrir toda la piel. Se localizan con mayor frecuencia en cuero cabelludo, codos, rodillas y pliegues interglteos; son ms raras en las plantas de los pies, las palmas de las manos, los pliegues inguinales y el pene. La presentacin ungueal muestra erosiones punteadas similares a las de eccema, que le confieren aspecto clsico de "dedal". La oniclisis es consecuencia de paraqueratosis del lecho ungueal; el borde se presenta adelgazado o engrosado, friable y descamativo, de color blanco amarillento. Las lesiones del borde libre de la ua son parecidas a la onicomicosis. La lesin ungueal que se acompaa de psoriasis antigua ofrece mayor orientacin para el diagnstico, pero puede confundirse cuando aparece aislada. Despus de retirar la escama de la piel eritematosa se observa un fino puntilleo de sangre, muy caracterstico de esta enfermedad, que se conoce como signo de Auzpil; se encuentra tambin fenmeno de Koebner, que consiste en aparicin de lesiones en reas no afectadas despus de irritacin local. La psoriasis se acompaa con frecuencia de prurito, dolor, fiebre, prdida de peso y artralgias. En 50% de los casos hay lesiones en las uas, que van desde pequeas picaduras hasta destruccin total; casi siempre se observa edema periungueal. La afeccin exclusiva de las uas es rara. Las lesiones visibles se relacionan a menudo en grado diverso con trastornos de la autoestima y aceptacin social del enfermo, que dependen de la capcidad del sujeto para afrontar el fenmeno; por ello, en algunas personas es til el manejo multidisciplinario, en especial con la participacin de un psiquiatra.

TRATAMIENTO
El tratamiento sistmico debe utilizarse en pacientes con psoriasis incapacitante

en el mbito fsico, social o econmico,

y en sujetos que no respondan al tratamiento tpico. En casos de ansiedad o prurito pueden administrarse sedantes con atarxicos

El tratamiento puede ser tpico; es eficaz en la mayor parte de los casos e incluye emolientes, queratolticos como cido saliclico, reductores como antralina y corticosteriodes tpicos, as como una combinacin de psoralenos y radiaciones ultravioleta tipo A. Deber utilizarse tratamiento sistmico en pacientes con psoriasis incapacitante en el mbito fsico, social o econmico, y en sujetos que no respondan al tratamiento tpico. En casos de ansiedad o prurito pueden administrarse sedantes con atarxicos.

ERITRODERMIA

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LECTURAS RECOMENDADAS
AI'Abadie MS, Kent GG, Gawkrodger DJ. The relationship between stress and the onset and exacerbation of psoriasis and other skin conditions. Brit J Dermatol 1994; 130:199-203. Alvarez ZB. Estudio epidemiolgico y determinacin de antigenos de histocompatibilidad DR en pacientes mexicanos con psoriasis. Tesis de posgrado. Mxico: UNAM, Facultad de Medicina-Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez. 1998. Anezt BB, Fjerllner B, Eroth P, Kallener A. Stress and psoriasis: psychoendocrine and metabolic reactions in psoriatic patients during standardized stressor exposure. Psychosomatic Med 1985;47:528-41. Baughman RY. Psoriasis. Stress and strain. Arch Dermatol 1971; 103:599-605. Benoit LJ, Harrel EH. Biofeedback and control of skin cell proliferation in psoriasis. Psychological Reports 1980:46:831-9. Brevarman YM. Sibley J. Role of the microcirculation in the treatment and pathogenesis of psoriasis. J Inv Dermatol 1982;78:12-17. Dudlettes S. Stress and psoriasis. Cutis 1990;46:321-2. Gastn L, Lassonde MB. Psoriasis and stress: a prospective study. J Amer Acad Dermatol 1987; 17:82-6.

290 Eritrodermia
Ma. Guadalupe Fabin San Miguel

DEFINICIN Se denomina eritrodermia o dermatitis exfoliativa a la mayor parte de las lesiones en que la superficie de la piel es eritematosa (de color rojo); consiste en inflamacin generalizada de la dermis, y sus principales manifestaciones son eritema, edema leve y engrasamiento psoriasiforme de la epidermis; puede relacionarse con cicatriz, erosiones y pstulas, y tambin puede afectar pelo y uas. ETIOLOGA Esta enfermedad se puede dividir en cuatro categoras (cuadro 290-1): 1. Enfermedades cutneas, como dermatitis y psoriasis. 2. Enfermedades secundarias a medicamentos. 3. Enfermedades secundarias a trastornos sistmicos, como linfoma cutneo de clulas T. 4. Enfermedades idiopticas.

Cuadro 290-1. Causas de eritrodermia 1. Patologa cutnea primaria a. Psoriasis b. Dermatitis (atpica, por contacto, seborreica) c. Pitiriasis rubra pilaris d. Penfigoide eritrodrmico 2. Medicamentos 3. Enfermedades sistmicas a. Linfoma cutneo de clulas T b. Linfoma 4. Enfermedad idioptica

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

La eritrodermia idioptica con frecuencia se relaciona con sndrome de Sezary, ya que algunos pacientes desarrollan linfoma cutneo de clulas T durante su evolucin. En un estudio realizado en Pakistn se encontr como principal causa de eritrodermia la presencia de dermatosis preexistente (74.4%), que incluy psoriasis (37.8%), dermatitis (12.1%), ictiosis (7.8%) y pnfigo foliceo (5.6%); 5.5% de los casos se debieron a medicamentos y malignidad, y en 14.6% no se determin la etiologa. Se ha informado la existencia de dermatitis exfoliativa en escroto de sujetos tratados con cido retinoico y en pacientes con leucemia promieloctica subyacente. Entre los efectos secundarios del antiviral indinavir se informa eritrodermia, fiebre, dolor abdominal e insuficiencia renal. Hay gran variedad de medicamentos que pueden provocar eritrodermia, como bloqueadores beta e incluso frmacos de administracin oftlmica, como gotas de maleato de timolol; entre los cardiovasculares est el diltiazem, y entre los gastrointestinales el omeprazol (cuadro 290-2). La presencia de eritrodermia idioptica crnica se considera causa o factor de riesgo para desarrollar linfoma cutneo de clulas T; de ah que se requiera establecer vigilancia prolongada en estos pacientes. Sin embargo, en la mayor parte de las casos no se han precisado los factores causales de inflamacin cutnea crnica inespecfica, y se piensa que el sistema inmunitario tiene importante participacin. MANIFESTACIONES CLNICAS En algunos estudios se ha informado una media de edad de 41.6 aos para el inicio del padecimiento, con relacin varn:mujer de 1.8:1. El inicio es agudo en 69% de los pacientes. Los datos clnicos ms sobresalientes son cambios ungueales en 80% de los casos; participacin de las mucosas en 36.6% (aunque no todos los estudios informan frecuencia tan alta); alopecia en 30%; zonas de piel normal en 14.4%, y "signo de la silla cubierta" en 5.5 por ciento de pacientes. En los grupos etiolgicos de lesin cutnea primaria por medicamentos y por enfermedades sistmicas es muy importante localizar y describir las lesiones previas al desarrollo de eritrodermia. Por ejemplo, una historia previa de lesiones en placa, rojizas y escamosas, en codos y rodillas despierta la sospecha de psoriasis. Tambin es importante la exploracin cuidadosa de la piel para detectar cambios del eritema y su vinculacin con lesiones secundarias, como pstulas o erosiones. En la psoriasis pustular se observan lesiones migratorias eritematosas con pstulas superficiales. La eritrodermia secundaria a patologa cutnea es ms frecuente por psoriasis o alguna forma de dermatitis (eccema). Cada dermatitis tiene sus formas propias, que pueden ser limitadas a la lesin inicial. La eritrodermia por medicamentos (dermatitis exfoliativa) puede iniciar como erupcin morbiliforme o presentarse como eritema difuso. La fiebre y la eosinofilia con frecuencia acompaan a la erupcin y en ocasiones se relacionan con nefritis alrgica intersticial. El cuadro clnico en estos pacientes puede acompaarse de otros sntomas; p. ej., los anticonvulsivos pueden causar seudolinfoma, y al alopurinol pueden vincularse hepatitis, sangrado de tubo digestivo y nefropata. La evolucin de las lesiones comienza con formacin de placas eritematosas que se extienden y generalizan con rapidez. La superficie es caliente, indurada, de color cscar-

En los grupos etiolgicos de lesin cutnea primarla por medicamentos y por enfermedades sistmicas es muy importante localizar y describir las lesiones previas ai desarrollo de erltrodermia

La psoriasis es la enfermedad cutnea que ocasiona eritrodermia secundaria con mayor frecuencia

Cuadro 290-2. Medicamentos que pueden producir eritrodermia Penicilinas Sulfonamidas Carbamacepina Fenitona Sales de oro Alopurinol Captopril

ERITRODERMIA

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lata, presenta edema y en ocasiones exudado. Despus aparece descamacin universal extensa, y es posible que ocurra prdida de cabello y en ocasiones de las uas. Tal vez haya prurito que se relaciona con la presencia de excoriacin, formacin de costras y liquenificacin. Puede ocurrir infeccin secundaria, que en ocasiones produce exacerbacin o perpetuacin del cuadro (p. ej., infecciones por S. aureus). Es probable que se afecten las conjuntivas y las vas areas superiores; en estas ltimas, adems de neumona e insuficiencia cardiaca puede haber sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (cuya patogenia puede atribuirse a citocinas proinflamatorias). Los pacientes con eritrodermia pueden cursar con linfadenopata generalizada y a veces con hepatosplenomegalia. El factor causal es muy importante en la evolucin de la enfermedad, que puede tener curso benigno o maligno. En ocasiones el trastorno se prolonga por aos, y en estos casos el pronstico suele ser grave. DATOS HISTOPATOLOGICOS La biopsia de piel muestra la enfermedad subyacente, p. ej. psoriasis; sin embargo, se encuentran cambios como paraqueratosis y espongiosis que recuerdan al eccema. En la dermis pueden observarse edema, vasodilatacin, infiltrado mononuclear e hiperqueratosis (ms intensa cerca de los folculos pilosos). La prueba especial de inmunofluorescencia directa puede ayudar a establecer el diagnstico; tal es el caso del penfigoide eritrodrmico, en el que se encuentran anticuerpos circulantes en la membrana basal de la piel. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Es importante realizar biopsia de la piel, as como estudios orientados a descartar neoplasia. Para diagnosticar la enfermedad causal pueden ser tiles la biometra hemtica (anemia, eosinofilia), la qumica sangunea, el examen general de orina, la velocidad de sedimentacin globular, el frotis de sangre perifrica, el aspirado de mdula sea (cuando el caso lo amerite) y la bsqueda de sangre oculta en heces. COMPLICACIONES En estudios de seguimiento de eritrodermia idioptica se ha encontrado que los pacientes con eritrodermia crnica idioptica persistente (que son un pequeo porcentaje) tienen alto riesgo de desarrollar linfoma de clulas T, lo que justifica una vigilancia prolongada. La psoriasis eritrodrmica pustular se puede complicar con sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. Entre las complicaciones ms frecuentes se encuentran infecciones bacterianas agregadas (como S. aureus); su tratamiento es importante por las enterotoxinas, que son superantignicas y pueden perpetuar los cuadros o exacerbarlos. Determinar la causa desencadenante ayuda a iniciar el tratamiento de manera oportuna para evitar complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes. TRATAMIENTO En trminos generales, se requiere hospitalizar a los pacientes para vigilar su equilibrio hidroelectroltico y hemodinmico (sobre todo en ancianos). En algunos casos es importante vigilar la temperatura, por la gran extensin del trastorno. Los cuidados de la piel con remolinos de agua y compresas hmedas, aunados a desbridamiento de escamas, disminuyen la colonizacin bacteriana. Es esencial el tratamiento etiolgico de la enfermedad dermatolgica o sistmica subyacente, como en el caso del linfoma, igual que la suspensin de frmacos cuando son los causantes del cuadro clnico.
Los pacientes con eritrodermia crnica idioptica persistente (que son un pequeo porcentaje) tienen alto riesgo de desarrollar linfoma de clulas T Es importante realizar biopsia de la piel, as como estudios orientados a descartar neoplasia fundamental

Determinar la causa desencadenante ayuda a iniciar el tratamiento de manera oportuna para evitar complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes

Es esencial el tratamiento etiolgico de la enfermedad dermatolgica o sistmica subyacente, como en el caso de linfoma, igual que la suspensin de frmacos cuando son los causantes del cuadro clnico

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

Se deben emplear antibiticos sistmicos en caso de infeccin bacteriana agregada

Se deben emplear antibiticos sistmicos en caso de infeccin bacteriana agregada. Se pueden usar esteroides tpicos cuando no haya datos de infeccin en la piel; el empleo de esteroides sistmicos debe ser cuidadoso, ya que al suspenderlos puede exacerbarse la patologa subyacente, como en el caso de psoriasis, y de preferencia debern emplearse por corto tiempo. Los efectos benficos de los esteroides son disminucin de linfocitos y monocitos circulantes debido a su redistribucin en los compartimientos linfoides, que los hace menos accesibles a la reaccin inflamatoria e inmunitaria. La linfocitopenia inducida por corticosteroides es ms intensa a expensas de los linfocitos T, en especial en algunas de sus subpoblaciones; por otro lado, estos frmacos producen neutrofilia por movilizacin de la reserva medular de estas clulas, lo que ocasiona incremento de su vida media y dificulta la libre migracin de los neutrfilos fuera de la circulacin, y por tanto su fcil acceso a los focos inflamatorios. Adems, los corticosteroides provocan disminucin de eosinfilos. En eritrodermia crnica no conviene emplear esteroides por tiempo prolongado, por lo que se recomienda utilizar ungentos de alquitrn y luz ultravioleta.

LECTURAS RECOMENDADAS
Jackow CM, Cather JC, Hearne V, et al. Association of erythrodermic cutaneous T cell lymphoma, superantigen positive Staphylococcus aureus, and oligoclonal T cell receptor V beta gene expansin. Blood 1997;89(l):32-40. Odeh M. Exfoliative dermatitis associated with diltiazem. J Clin Toxico] 1997;35(1): 101-4. Pal S, Haroon TS. Erythroderma: a clinic-etiologic study of 90 cases. Int J Dermatol 1998;37(2):104-7. Rebuck JA, Rybak MJ, Ramos DP. Weingarten CM. Omeprazole induced exfoliative dermatitis. Pharmacotherapy 1998;18(4):877-9. Rietsema WJ. Fever. erythroderma. abdominal pain, and renal failure following initiation of indinavir therapy. Clin Infect Dis 1997;25(5): 1268-9. Sadeh JS, Rudikoff D, Gordon ML, Bowden J, Goldman BD, Lebwoh M. Pustular and erythrodermic psoriasis complicated by acute respiratory distress syndrome. Arch Dermatol 1997;133(6):747-50. Shelley WB, Shelley ED. Chronic erythroderma induced by beta-blocker (timolol maleate) eyedrops. J Am Acad Dermatol. 1997;37(5):799-800. Sigurdsson V, Toonstra J, van Vloten WA. Idiopathic erythroderma: a follow up study of 28 patients. Dermatology 1987;194(2):98-101. Tajima K, Sagae M, Yahagi A, et al. Scrotum exfoliative dermatitis with ulcers associated with treatment o acute promyelocytic leukemia with all trans retinoic acid. Rinsho Ketsueki 1998;39(l):48-52.

291 Melanoma
Ma. del Carmen Cedillo Prez

DEFINICIN Es una neoplasia que se origina en los melanocitos y puede diseminarse por va linftica o hematgena. Las metstasis ms tempranas son a ganglios linfticos regionales, y los sitios ms comunes de diseminacin hematgena son hgado, pulmn, hueso y cerebro. DATOS EPIDEMIOLGICOS
El melanoma constituye 1 a 2% de todos los cnceres; predomina en el adulto y afecta ambos sexos por igual

Constituye 1 a 2 % de los cnceres, predomina en el adulto y afecta ambos sexos por igual. Su incidencia es mayor en sujetos de raza caucsica, en quienes las lesiones se distribuyen en toda la superficie corporal, en tanto que en sujetos de raza negra y

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orientales se localizan en plantas de los pies, palmas de las manos, lecho ungueal y mucosas.
FACTORES DE RIESGO

Un factor de riesgo en la etiologa del melanoma es la exposicin al sol, sobre todo cuando el inicio es en edad temprana, cuando la exposicin es excesiva, cuando aumenta la sensibilidad a los rayos ultravioleta y si hay antecedentes familiares de melanoma. Las lesiones precursoras desempean un papel fundamental, ya sea solas o en interaccin con factores ambientales, como el nevo congnito gigante o displsico, o la presencia de numerosos nevos. MANIFESTACIONES CLNICAS Hay cuatro subtipos de melanoma: lentigo maligno, extensivo superficial, lentiginoso y nodular. El melanoma lentigo maligno es ms frecuente en ancianos. Aparece como lesin plana en superficies expuestas; crece en forma lenta hasta alcanzar un tamao considerable. Su coloracin es variable y presenta ndulos negros diseminados en la superficie. El melanoma extensivo superficial comprende 70% de todos los melanomas. Es ms pequeo que el precedente y su forma vara de plana a elevada. Por lo general es una lesin de bordes elevados con fase de crecimiento lateral que dura uno a siete aos antes del desarrollo de ganglios. El color puede ser pardo, negro o rosado, e incluso hay lesiones despigmentadas. El melanoma lentiginoso se observa en palmas de las manos, plantas de los pies, lechos ungueales y mucosas; es el ms frecuente en sujetos de raza negra y orientales. Es similar al lentigo maligno, pero ms agresivo. La lesin se caracteriza por crecimiento lateral; es macular, con bordes irregulares. Su color vara; no obstante, se considera una de las caractersticas ms importantes para el diagnstico clnico, igual que la irregularidad de sus bordes. El melanoma nodular comprende 15% de todos los melanomas. Se desarrolla de novo y sin extensin lateral. Tiene color oscuro y forma de mora o placa; es elevado en toda su extensin y puede ser grande y polipoide. DIAGNOSTICO La base fundamental para el diagnstico es la biopsia excisional, incisional o por puncin. Como es un problema importante en la prctica clnica, sobre todo para la deteccin oportuna y para establecer el tratamiento, debe considerarse la posibilidad de que todo tumor cutneo pigmentado sea un melanoma. El diagnstico diferencial se hace con cualquier lesin pigmentada, desde la benigna hasta carcinoma basocelular pigmentado. PRONOSTICO El principal factor pronstico del melanoma es la etapa de la enfermedad y el tiempo de presentacin. La supervivencia a cinco aos es de 85% en las etapas clnicas I y II (tumor primario); de 50% en la etapa clnica III (ndulos regionales palpables), que disminuye a 15 a 20% cuando hay ms de cuatro ndulos tomados, y a menos de 5 % en etapa IV (enfermedad diseminada). TRATAMIENTO El tratamiento del melanoma primario es la excisin quirrgica, y el de la enfermedad metastsica es la intervencin quirrgica con radioterapia y quimioterapia.

La incidencia del melanoma es mayor en sujetos de raza caucsica, en quienes las lesiones se distribuyen en toda la superficie corporal, en tanto que en sujetos de raza negra y orientales se localizan en plantas de los pies, palmas de las manos, lecho ungueal y mucosas

Hay cuatro subtipos de melanoma: melanoma lentigo maligno, melanoma extensivo superficial, melanoma lentiginoso y melanoma nodular El melanoma lentigo maligno es ms frecuente en ancianos. Aparece como lesin plana en superficies expuestas; crece en forma lenta hasta alcanzar un tamao considerable. Su coloracin es variable y presenta ndulos negros diseminados en la superficie El melanoma extensivo superficial comprende 70% de todos los melanomas. Es ms pequeo que el lentigo maligno y su forma vara de plana a elevada. Por lo general es una lesin de bordes elevados con fase de crecimiento lateral que dura uno a siete aos antes del desarrollo de ganglios. El color puede ser pardo, negro, rosado e incluso hay lesiones despigmentadas El melanoma lentiginoso se observa en palmas de las manos, plantas de los pies, lechos ungueales y mucosas; es el ms frecuente en sujetos de raza negra y orientales. Es similar al lentigo maligno, pero ms agresivo La base diagnstica se fundamenta en la biopsia excisional, incisional o por puncin

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

Hay otras alternativas de teraputica auxiliar que complementan el tratamiento primario (adems de radioterapia y quimioterapia), como inmunoterapia no especifica (BCG), quimioterapia y terapia reguladora de genes, que mediante sustancias intermediarias controlan la transcripcin natural de genes codificadores de enzimas para la formacin de melanina. Esos mtodos son resultado de los avances en biologa molecular e inmunologa del melanoma.
PROFILAXIS

El reconocimiento diagnstico y el tratamiento oportuno del melanoma han contribuido a disminuir los casos en los ltimos decenios. La deteccin temprana y la prevencin de factores de riesgo son dos importantes estrategias, que incluyen: a) disminucin de exposicin al sol desde la niez, ya que sta afecta de manera directa el nmero de nuevos melanocitos que se desarrollarn en el adulto; b) bloqueadores qumicos, de empleo muy extendido pero quiz no tan eficaz como se cree, ya que bloquean slo los rayos ultravioleta B y no los A, que comprenden 90 a 95% de los rayos ultravioleta del espectro solar; c) educacin del paciente para el autoexamen, sobre todo en aquellos con factores de riesgo adicionales; d) advertir el potencial maligno de las lesiones precursoras, y e) consulta mdica tan frecuente como cada paciente lo requiera.

LECTURAS RECOMENDADAS
Kirkwoos JM. Systemic therapy of melanoma. Curr Opin Oncol 1994;6(2):204. Koh HK. Cutaneous melanoma. N Engl J Med 1991 ;325:171. Runkle GP. Malignant melanoma. Am Fam Phys 1994;49(1):91.

292 Carcinoma basocelular

Ma. del Carmen Cedillo Prez

DEFINICIN
El carcinoma basocelular es el tumor ms comn de la piel y afecta con mayor frecuencia a sujetos de piel clara Este carcinoma aparece sobre todo en sujetos de edad avanzada y es ms frecuente en varones En personas jvenes puede relacionarse con enfermedades genticas, como xeroderma pigmentoso, sndrome de carcinomas basocelulares nevoides, albinismo, sndrome de Rdsmussen y sndrome de rombo

El carcinoma basocelular de la piel, como su nombre lo indica, se origina en las clulas bsales de la epidermis y sus apndices. Es un tumor con crecimiento lento e invasin local, de baja malignidad y que rara vez produce metstasis. Es la neoplasia ms comn de la piel; afecta con mayor frecuencia a sujetos de piel blanca, sobre todo varones adultos de edad avanzada. Cuando se presenta en personas jvenes, puede relacionarse con enfermedades genticas como xeroderma pigmentoso, sndrome de carcinomas basocelulares nevoides, albinismo, sndrome de Rasmussen y sndrome de rombo.
FACTORES DE RIESGO

La radiacin ultravioleta es uno de los factores de riesgo ms importantes de predisposicin a cncer de la piel. La probabilidad aumenta de manera directa con la exposicin al sol y disminuye con el grado de pigmentacin cutnea. Esta relacin es menos directa en el carcinoma basocelular. En teora, la pigmentacin de los individuos de raza negra constituye una proteccin; sin embargo, este tipo de cncer tiene mayor prevalencia de

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la que se espera en reas de la piel no expuestas, tanto en sujetos de raza negra como en individuos de raza caucsica, por lo que quiz tenga diferente patogenia. La exposicin al sol de tipo ocupacional tiene un riesgo relativo (no mayor de 2.0) y la exposicin recreativa se ha estudiado poco; no obstante, siempre debe considerarse que hay personas ms sensibles al sol. Entre los factores ambientales, el arsnico inorgnico es el carcingeno ms importante; la exposicin puede ocurrir por medicamentos, insecticidas y agua de manantiales. La exposicin a rayos X por tratamiento u ocupacional predispone al carcinoma. Asimismo, la capcidad reducida para reparar la lesin del DNA inducida por radiacin ultravioleta incrementa el riesgo e influye de manera directa en la patogenia. MANIFESTACIONES CLNICAS La localizacin ms frecuente del carcinoma basocelular es en cabeza y cuello (en especial en la cara), y con menor frecuencia en tronco y extremidades. Hay cinco tipos de carcinoma basocelular; a saber: nduloulcerativo, pigmentado, de tipo morfea, superficial de clulas bsales y fibroepitelioma maligno (algunos autores describen este ltimo como variante del carcinoma, en tanto que otros lo incluyen en la clasificacin). El nduloulcerativo es el ms comn. Inicia como un pequeo ndulo perlado, liso, a veces con telangiectasias en la superficie; aumenta de tamao en forma lenta y puede desarrollar ulceracin central. El tumor puede contener cantidades variables de melanina. En ocasiones la superficie de las lesiones es spera, hiperqueratsica o costrosa. El pigmentado es un tumor que contiene grandes cantidades de melanina. El tipo morfea se manifiesta como una placa solitaria, plana o con leve hundimiento, indurada, blanquecina o amarillenta. Es la forma ms agresiva y presenta recurrencia. El superficial muestra una o varias placas eritematoescamosas de crecimiento lento que aparecen en el tronco, sobre todo con bordes lisos y poco elevados, y con centro atronco. En el fibroepitelioma maligno las lesiones son nicas o mltiples y se presentan como papulondulos ssiles en forma de cpula. Se distribuyen en la porcin inferior del tronco, regin lumbosacra, ingle y genitales. Es necesario sealar que los tumores pigmentados tienen el mismo potencial maligno que los basocelulares no pigmentados. El carcinoma basocelular casi nunca se origina en epitelio escamoso estratificado que no sea de piel; por ejemplo, no se observa en mucosa oral, anal o vaginal. Las metstasis son raras. En algunos casos la velocidad de crecimiento es rpida y las lesiones pueden alcanzar gran tamao. Su alta capcidad de destruccin local tiene consecuencias estticas en el paciente. DIAGNOSTICO El diagnstico definitivo se realiza mediante biopsia de la piel. Es esencial el reconocimiento de la variante clnica para proponer el tratamiento con base en factores de riesgo y caractersticas clnicas como tipo, dimensiones, localizacin anatmica, y edad y sexo del paciente. El diagnstico diferencial en las variantes nduloulcerativa y pigmentada se hace con melanoma maligno, y en la superficial con dermatosis inflamatorias benignas, como eccema numular y psoriasis. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son lograr la curacin con buenos resultados estticos, para lo cual se utilizan excisin quirrgica, electrodiseccin y raspado, ciruga de Mohs (controlada en forma microscpica) y teraputica con radiacin ionizante. Todas estas formas pueden tener xito, y su eleccin depende de las caractersticas clnicas del caso. Los mejores resultados estticos se obtienen con excisin quirrgica, que es el
Los objetivos del tratamiento son lograr la curacin con buenos resultados estticos, para lo cual se utilizan excisin quirrgica, electrodiseccin y raspado, ciruga de Mohs (controlada en forma microscpica) y teraputica con radiacin ionizante La localizacin ms frecuente del carcinoma basocelular es en cabeza y cuello (en especial en la cara), y con menor frecuencia en tronco y extremidades

Las metstasis son raras. En algunos casos la velocidad de crecimiento es rpida y las lesiones pueden alcanzar gran tamao. Su alta capcidad de destruccin local tiene consecuencias estticas en el paciente

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

tratamiento definitivo. La ciruga de Mohs se indica en carcinomas recurrentes y lesiones en pliegues. Recientemente se han utilizado otras formas de tratamiento, como quimioterapia tpica con 5-fluorouracilo para la variedad superficial e interfern intralesional. Las dems teraputicas no ofrecen tan buenos resultados estticos, adems de ser menos definitivas en cuanto a la extirpacin del tumor.

PROFILAXIS

Se recomienda evitar al mximo los factores relacionados con la carcinogenesis, como baos de sol, sobre todo en pacientes que estn en tratamiento, para evitar recidivas.

LECTURAS RECOMENDADAS
Hacker SM. Basal cell carcinoma. Choosing the best method for a particular lesion. Postgrad Med 1993;93(8):101. Kuflik AS. Basal cell carcinoma. Am F Physician 1993;48(7): 1273. Pariser DM. Basal cell carcinoma: When to treat it yourself and when to refer. Geriatrics 1994:48(3):39.

293 Carcinoma espinocelular

Ma. del Carmen Cedillo Prez

DEFINICIN

El carcinoma espinocelular es un tumor de los queratinocitos epidrmicos con dos formas de presentacin; esto es, intraepidrmica e invasora; esta ltima tiene caractersticas de tumor maligno con anaplasia, crecimiento rpido, invasin a tejidos locales y capcidad de producir metstasis hasta en 50% de los casos. Se dice que su grado de malignidad es intermedio entre el melanoma y el carcinoma basocelular.

DATOS EPIDEMIOLGICOS
El carcinoma espinocelular es el segundo tumor en frecuencia despus del carcinoma basocelular; predomina en el sexo masculino a partir de los 50 aos de edad. Igual que el carcinoma basocelular, es ms frecuente en individuos de piel blanca, pero tiene relacin ms directa con exposicin al sol

Es el segundo tumor en frecuencia despus del carcinoma basocelular, con predominio en el sexo masculino a partir de los 50 aos de edad. Igual que el carcinoma basocelular, es ms frecuente en individuos de piel blanca, pero tiene relacin ms directa con exposicin al sol durante periodos prolongados por ocupacin, costumbres o lugar de residencia. Su mayor incidencia ocurre en Asia y frica.

FACTORES DE RIESGO

Se consideran factores de riesgo los carcingenos qumicos, como arsnico e hidrocarburos orgnicos, as como exposicin a rayos X. Se han estudiado ciertos oncogenes, como el virus del papiloma humano. El anlisis de las lesiones sugiere que las infecta das con virus tipos 5 y 8 tienen alto riesgo de desarrollar carcinoma espinocelular, lo que establece una vinculacin directa entre cncer de piel y virus del papiloma humano.

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MANIFESTACIONES CLNICAS La mayor parte de las lesiones se localizan en cabeza, cuello y extremidades superiores. Las caractersticas clnicas del carcinoma espinocelular varan ampliamente. Por lo comn aparece como ndulo ulcerado o erosin superficial sobre la piel; puede presentarse tambin como ppula verrucosa o placa. Sus bordes son mal definidos e invaden estructuras profundas. El carcinoma espinocelular intraepidrmico se inicia en la epidermis y puede permanecer ah durante mucho tiempo, o bien extenderse hacia la dermis y producir metstasis a ganglios linfticos regionales. El que ocurre in situ se genera en lesiones cutneas preexistentes como cualquier tipo de queratosis. El carcinoma invasor puede desarrollarse a partir de un carcinoma in situ o de una lesin premaligna, que puede resultar de dao solar (como la dermatosis actnica), queilitis actnica, leucoplaquia, queratosis por radiacin, cicatrices, lceras y fstulas crnicas. Las formas premalignas como queratosis actnica y carcinoma in situ se circunscriben a la epidermis. El potencial de generacin maligna es ms bajo cuando se trata de una sola lesin y el riesgo aumenta en presencia de numerosas lesiones. Cuando el carcinoma espinocelular se presenta en la piel sin alteraciones se le llama de novo, y es rpidamente invasor y metastsico, igual que el originado en labio, pene, vulva y ano. DIAGNOSTICO La deteccin temprana disminuye la morbilidad. El cuidado mdico se inicia cuando se identifican los factores de riesgo, seguido del reconocimiento clnico de las lesiones de acuerdo con las caractersticas descritas. La biopsia con estudio histopatolgico ofrece el diagnstico definitivo. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse de acuerdo con el tipo de lesin; las que se desarrollan en piel normal se confunden con carcinomas basocelulares y las de crecimiento rpido semejan enfermedades granulomatosas. Debe considerarse la posibilidad de hiperplasia seudoepiteliomatosa, que es posible observar en infecciones como micosis (entre las ms frecuentes). La diferenciacin ms difcil es con el queratoacantoma. PROFILAXIS La mayor parte de los cnceres de la piel se relacionan con exposicin a rayos ultravioleta; por ello, la incidencia disminuira si, desde temprana edad, se educara al paciente en medidas preventivas, como disminucin de la exposicin a baos de sol por periodos prolongados, sobre todo a ciertas horas del da, en especial entre las 10 y las 14 horas. Es importante elaborar programas de salud para vigilar los efectos de la deplecin de la capa atmosfrica de ozono, que en los ltimos dos decenios ha incrementado 8% la incidencia de carcinoma espinocelular en la poblacin de raza caucsica. En la quimioprofilaxis se han utilizado retinoides sintticos para el control de nuevas lesiones. TRATAMIENTO El tratamiento de las lesiones premalignas y las lesiones in situ disminuye el riesgo de enfermedad invasiva. Depende del anlisis de factores de riesgo que influyen en el comportamiento biolgico de las lesiones, como localizacin, histopatologa y condicin clnica del paciente. En este tipo de cncer, los mtodos estndar con los que se obtienen buenos resultados son excisin quirrgica, radioterapia y ciruga de Mohs. En tumores pequeos se utilizan criociruga y electrodiseccin con raspado. Las metstasis
En este tipo de cncer los mtodos estndar con los que se obtienen buenos resultados son excisin quirrgica, radioterapia y ciruga de Mohs. La criociruga y la electrodiseccin con raspado se utilizan en tumores pequeos La deteccin temprana disminuye la morbilidad. El cuidado mdico se inicia cuando se identifican los factores de riesgo, seguido del reconocimiento clnico de las lesiones de acuerdo con las caractersticas descritas. La biopsia con estudio histopatolgico ofrece el diagnstico definitivo La mayor parte de las lesiones se localizan en cabeza, cuello y extremidades superiores

La queratosis actnica y el carcinoma in situ se circunscriben a la epidermis. El potencial de generacin maligna es ms bajo cuando se trata de una sola lesin y el riesgo aumenta en presencia de numerosas lesiones

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ENFERMEDADES DE LA PIEL

ganglionares regionales se extirpan en forma quirrgica cuando se intenta la curacin del tumor. La radioterapia y la quimioterapia sistmica o regional son tiles como tratamiento paliativo. LECTURAS RECOMENDADAS
McDonald CJ. Status of screening for skin cncer. Cancer 1993;72(3):1066. Preston DS. Non-melanoma cancers of the skin. N Engl J Med. 1992;327(23):1649.

294 Sarcoma de Kaposi

Ma. del Carmen Cedillo Prez

DEFINICIN Y EVOLUCIN NATURAL

La evolucin natural de esta neoplasia es variable; puede producir la muerte a causa de enfermedad generalizada secundara a disfuncin de rganos vitales por crecimiento tumoral. Cuando hay afeccin en ganglios linfticos, stos crecen con rapidez, lo que se considera de mal pronstico. Cuando las lesiones cutneas son mnimas pueden permanecer estables por mucho tiempo, para despus acelerar su crecimiento; se considera que esto es consecuencia de disfuncin inmunitaria

El sarcoma de Kaposi se manifiesta con ndulos vasculares mltiples en la piel y otros rganos. La evolucin natural de esta neoplasia es variable; puede producir la muerte a causa de enfermedad generalizada secundaria a disfuncin de rganos vitales por crecimiento tumoral. Cuando hay afeccin en ganglios linfticos, stos crecen con rapidez, lo que se considera de mal pronstico. Cuando las lesiones cutneas son mnimas pueden permanecer por mucho tiempo estables, para despus acelerar su crecimiento; se considera que esto es consecuencia de la disfuncin inmunitaria y la variabilidad de la evolucin, segn el tipo de presentacin del sarcoma de Kaposi. DATOS EPIDEMIOLGICOS Predomina en varones y su incidencia vara de acuerdo con la distribucin geogrfica. Se considera que la regin endmica de este trastorno es frica, donde afecta sobre todo a sujetos de raza negra, a diferencia de Estados Unidos y Europa. La edad de presentacin en no africanos es a partir del quinto decenio de vida, en africanos a partir del primer decenio y en pacientes con SIDA a partir del tercer decenio; otra caracterstica epidemiolgica de este ltimo grupo es la mayor frecuencia entre varones homosexuales y bisexuales. ETIOLOGA

Se describe el sarcoma de Kaposi como un trastorno de etiologa multifactorial, ya que incluye predisposicin gentica en la que se refiere la importancia del haplotipo DR5; participan tambin los factores geogrficos descritos y la vinculacin con trastornos inmunitarios

Se describe el sarcoma de Kaposi como un trastorno de etiologa multifactorial, ya que incluye predisposicin gentica en la que se refiere la importancia del haplotipo DR5; participan tambin los factores geogrficos descritos y la vinculacin con trastornos inmunitarios, entre los que destacan liberacin de factores angiognicos a partir de la reaccin de injerto contra husped, y transformacin maligna de un virus oncgeno segn la relacin serolgica y bioqumica de citomegalovirus con sarcoma de Kaposi. Su vinculacin con SIDA indica que la transmisin sexual es un cofactor en la patogenia de la enfermedad, y los estudios de cultivo celular refieren que las protenas de VIH y factores de crecimiento estimulan su origen vascular. MANIFESTACIONES CLNICAS Se considera que la clula endotelial es la progenitora del sarcoma de Kaposi. Su distribucin cutnea sigue el trayecto de las venas superficiales y puede ser simtrica.

SARCOMA DE KAPOSI

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Las caractersticas del sarcoma de Kaposi varan de acuerdo con el grupo de riesgo o factores epidemiolgicos, lo cual conforma tres grupos cuyas variaciones clnicas se determinan por los factores del husped y no muestran diferencias histopatolgicas: el clsico, que se presenta en personas de edad avanzada europeas o de origen judo; el endmico, que se manifiesta en africanos, y el epidmico, asociado a pacientes con SIDA. En el sarcoma clsico las lesiones son placas, ndulos o tumores de color rojo, prpura o azul; con el tiempo cambian a color pardo y alcanzan hasta 10 cm de dimetro. En las lesiones pueden desarrollarse telangiectasias; la piel es normal, atrfica o ulcerada, con superficie verrucosa o fungosa. Es ms frecuente en extremidades inferiores, pero aparece en cualquier superficie cutnea o afecta cualquier rgano de manera exclusiva. El sarcoma endmico tiene cuatro subtipos: a) nodular, que es el ms comn, con respuesta variable al tratamiento; b) florido, de crecimiento rpido, ulcerado y hemorrgico; c) infiltrativo, que se limita a manos y pies, es profundamente invasor con destruccin de hueso adyacente, y d) linfadenoptico, ms frecuente en nios y jvenes; su crecimiento es rpido en ganglios linfticos afectados, con ndulos cutneos o sin ellos. En el sarcoma epidmico, a diferencia de las otras variedades, las lesiones (que pueden ser ndulos, mculas o placas de dimensin variable, mltiples y con pigmentacin violcea) se diseminan ampliamente; por lo comn afectan la mucosa oral o la anal, con compromiso ganglionar frecuente y mala respuesta al tratamiento. Adems de las lesiones cutneas se presentan otros sntomas, como dolor y edema por compromiso linftico de grado variable. Como cualquier neoplasia, puede haber metstasis y afeccin visceral tumoral secundaria. Las lesiones a menudo se ulceran y muestran drenaje seroso e infeccin bacteriana secundaria. DIAGNOSTICO La sospecha clnica del diagnstico se confirma mediante biopsia. Desde el punto de vista clnico, las lesiones se pueden confundir con melanoma, linfoma, granuloma pigeno y angiomas, entre los trastornos ms frecuentes. TRATAMIENTO Es importante considerar y valorar en cada individuo los riesgos y beneficios del tratamiento, pues si bien ste se basa en las caractersticas clnicas del tumor y en el estado clnico e inmunitario del paciente, no se ha demostrado que la teraputica especfica para sarcoma de Kaposi prolongue la supervivencia. Para el tratamiento local se consideran la excisin quirrgica, la crioterapia, el laser, la inyeccin intralesional con vinblastina y la radioterapia. El sarcoma de Kaposi clsico es muy sensible a la teraputica local agresiva o a la sistmica con quimioterapia e interfern alfa (que pueden combinarse entre s), y a tratamiento antiviral en casos relacionados con SIDA.

Su vinculacin con SIDA indica que la transmisin sexual es un cofactor en la patogenia de la enfermedad, y los estudios de cultivo celular refieren que las protenas de VIH y los factores de crecimiento estimulan su origen vascular

Se distinguen tres tipos de sarcoma de Kaposi: el clsico, que se presenta en personas de edad avanzada europeas o de origen judo; el endmico, que se manifiesta en africanos, y el epidmico, asociado a pacientes con SIDA

La sospecha diagnstica se confirma por biopsia. Desde el punto de vista clnico, las lesiones se pueden confundir con melanoma, linfoma, granuloma pigeno y angiomas

LECTURAS RECOMENDADAS
Krown SE. Sarcoma de Kaposi. Clin Md Norteam 1992; 1:221. Massod R. AIDS associated Kaposi's sarcoma pathogenesis, clinical features, and treatment, Curr Opin Oncol 1993;5:831. Tappero JW. Kaposi's sarcoma. J Ara Acad Dermatol 1993;28:371.

Seccin XIX

Enfermedades de los ojos

Director de rea:

Rolando Heras Martini

295.

UVEITIS

298. ENFERMEDAD VASCULAR

Rolando Heras Martini 296. CONJUNTIVITIS Rolando Heras Martini 297. GLAUCOMA Rolando Heras Martini

OCULAR Rolando Heras Martini 299. CATARATAS Rolando Heras Martini

295 - Uvetis
Rolando Heras Martini

DEFINICIN

La vea es la tnica vascular del ojo; entre otras funciones se encarga de la nutricin de este rgano. Inicia con el iris, se transforma en cuerpo ciliar y contina en el polo posterior como coroides. Estas tres estructuras tienen en comn la colgena, los vasos y los pigmentos, pero se diferencian por su funcin y por la cantidad e importancia de los elementos que las componen; es difcil separarlas, ya que constituyen en realidad una sola capa. Por su composicin, son terreno propicio para fenmenos inflamatorios e inmunitarios. La uvetis es la inflamacin de cualquiera de esas estructuras.

La estructura de la vea consta de ris, cuerpo ciliar y coroides

CLASIFICACIN

Las uvetis se clasifican de acuerdo con las estructuras que se afecten de manera predominante; esto es, en anteriores, intermedias, posteriores y panuvetis.

Las uvetis se clasifican en anteriores (iritis e iridociclitis), intermedias o perifricas, posteriores y panuvetis

Uvetis anteriores: iritis e iridociclitis

Gran parte de las manifestaciones clnicas dependen de irritacin del nervio trigmino, de tal forma que los sntomas sobresalientes de estos cuadros de ojo rojo son dolor, lagrimeo, fotofobia y congestin ciliar (perilmbica) en ausencia de secrecin. La presencia de secrecin y miosis pupilar ayuda a diferenciar conjuntivitis de glaucoma agudo. Puede haber visin borrosa, la cual depende de opacidad de los medios lquidos en el humor acuoso ocasionada por: a) depsitos retroqueratnicos (restos celulares en la cara posterior corneal) o celularidad; b) protenas, o c) las dos condiciones anteriores debidas a aumento de permeabilidad vascular y salida de elementos formes a la cmara anterior. Cuando hay inflamacin ciliar puede ocurrir celularidad a nivel del tercio anterior del cuerpo vitreo. El paciente describe visin de "moscas volantes" que hace sospechar la presencia de la inflamacin. Estas alteraciones son indetectables a simple vista y se requiere lmpara de hendidura para su diagnstico.

Uvetis intermedias o perifricas

Se afecta la retina anterior (perifrica) y la porcin (pars) plana del cuerpo ciliar. Las manifestaciones de dolor, fotofobia o enrojecimiento son menores. Se caracteriza por celularidad del tercio anterior y medio del cuerpo vitreo (miodesopsias) y cierto grado de edema macular. La baja visin es el sntoma predominante, y un signo comn son los "copos de nieve" a nivel de la porcin plana. Para observar estos dos ltimos fenmenos se requiere oftalmoscopia directa y buena dilatacin pupilar.
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ENFERMEDADES DE LOS OJOS

Uvetis posteriores Los sntomas principales de uvetis posterior son disminucin de la visin y miodesopsias; la causa ms frecuente en Mxico es la toxoplasmosis ocular Pueden ser localizadas o difusas. La lesin predomina en coroides, retina o en ambas. Casi siempre se afecta el cuerpo vitreo. Los sntomas principales son disminucin de la visin y miodesopsias (visin de cuerpos flotantes en el cuerpo vitreo). La causa ms frecuente en Mxico es la toxoplasmosis ocular.

Panuvetis

Tambin se denomina endoftalmitis. Es una inflamacin que abarca todo el aparato uveal. Pueden aparecer en el ojo casi todas las manifestaciones descritas. Suele presentarse despus de traumatismo e intervencin quirrgica, as como en pacientes inmunodeficientes. La deteccin temprana es de mxima importancia, ya que el pronstico suele ser muy malo para la visin.

ETIOLOGA Causas endgenas

Las causas pueden ser: a) inmunitarias, que incluyen iridociclitis inducidas por el cristalino y oftalma simptica; b) sistmicas, relacionadas con enfermedades de la colgena, enfermedad de Reiter, artritis reumatoidea, esclerosis mltiple, sarcoidosis y enfermedades vasculares; c) neoplsicas, sarcoma de clulas reticulares y linfoma, y d) varios sndromes pigmentarios y heterocroma de Fuchs.

Causas exgenas
Las causas de uvetis son endgenas (inmunitarias, sistmicas, vasculares, neoplsicas y de otro tipo) y exgenas (infecciosas y no infecciosas)

Son de dos tipos: a) infecciosas, debidas a bacterias, hongos, virus o parsitos; incluyen tuberculosis, sfilis, virus del herpes, citomegalovirus, histoplasmosis, oncocercosis y toxocariasis, y b) no infecciosas, es decir, traumatismos, incluso por intervenciones quirrgicas.

COMPLICACIONES

Las consecuencias de la inflamacin son ms graves para la funcin del ojo que la enfermedad misma. Las principales son sinequias (iris-crnea o iris-cristalino), que pueden ocasionar glaucoma, cataratas secundarias, organizacin del cuerpo vitreo con formacin de tendones fibrinosos, traccin de retina que puede producir desprendimiento de la misma y, en forma crnica, edema macular que puede generar disminucin visual irreversible.

TRATAMIENTO
La uvetis se trata con midriticos y ciclopljicos, corticosteroides locales, analgsicos y de manera etiolgica

El tratamiento es inespecfico y con l se intenta evitar complicaciones y disminuir los sntomas. Incluye el uso de midriticos y ciclopljicos (fenilefrina a 10%, atropina a 1 %, homatropina a 2%, tropicamida a 1 %) en casos de iritis o iridociclitis para evitar la formacin de sinequias y relajar el cuerpo ciliar. Los corticosteroides locales son tiles en cuadros de uvetis anteriores, y los sistmicos o por inyeccin paraocular en cuadros de uvetis intermedia o posterior. Los analgsicos sirven para mitigar el dolor; se usan hipotensores oculares cuando la uvetis cursa con hipertensin ocular. El tratamiento es especfico despus de que se confirma la causa del cuadro uveal.

CONJUNTIVITIS

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296 Conjuntivitis
Rolando Heras Martini

DEFINICIN

El trmino conjuntivitis se refiere al estado de inflamacin de la conjuntiva, que puede establecerse mediante una gran variedad de estmulos. En la mayor parte de los casos es trivial y autolimitada; sin embargo, puede originar graves problemas si destruye tejido superficial en forma perdurable. La presentacin puede ser aguda, subaguda o crnica, y sus causas ms comunes son bacterianas, virales, por clamidias, alrgicas, irritaciones ambientales y sndromes mucocutneos.
CONJUNTIVITIS BACTERIANAS Causas

La presentacin puede ser aguda, subaguda o crnica y sus causas ms comunes son bacterianas, virales, por clamidias, alrgicas, irritaciones ambientales y sndromes mucocutneos

Las conjuntivitis bacterianas pueden ocurrir por contacto mano-ojo, descompensacin de la flora normal, factores extrnsecos, reflujo de grmenes patgenos por va retrgrada a travs de los conductos lagrimales, y por inoculacin de sustancias ambientales contaminadas, como polvo y partculas. Cualquiera que sea la causa, las fuerzas mecnicas y bacteriostticas del parpadeo y la lgrima son insuficientes para controlar el crecimiento de microorganismos.
Manifestaciones clnicas

El cuadro incluye ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao y secrecin verdosa amarillenta o incluso purulenta que se acumula en las noches por ausencia de parpadeo, y finalmente prpados adheridos. Dicha secrecin es ms caracterstica de infecciones bacterianas, en comparacin con escasa o nula secrecin por infecciones virales, Chlamydia o casos subagudos o crnicos. Los grmenes ms frecuentes son estafilococos (en especial Staphylococcus aureus, que causa ms de 50% de las infecciones), seguidos de mltiples bacterias grampositivas y gramnegativas. Las variaciones dependen del grupo de edad y las condiciones climticas y sociales de la regin en que se presentan. Todos producen cuadros ms o menos caractersticos; su evolucin por lo general es limitada y algunos tienden a perdurar e infectar glndulas del borde palpebral.
Tratamiento

Las manifestaciones clnicas de la conjuntivitis bacteriana son sensacin de cuerpo extrao y secrecin verdosa amarillenta e incluso purulenta

Se orienta a disminuir sntomas y acortar el periodo de recuperacin mediante la erradicacin de patgenos causales. Se utilizan antibiticos locales en presentacin de colirios oftlmicos, como cloranfenicol, sulfacetamida, gentamicina, tobramicina, neomicina, polimixina, tetraciclina o norfloxacina; la dosis en cuadros agudos es de una gota cada dos horas durante el da, y en los subagudos de una gota tres a cuatro veces al da. Por la noche se puede aplicar el mismo antibitico en ungento en el fondo del saco inferior; ste tarda ms tiempo en disolverse en la lgrima, su eliminacin es ms lenta y la exposicin a los grmenes ms prolongada. Se recomiendan lavados oculares con agua hervida dos o tres veces al da; tienen limitada accin teraputica, aunque eliminan las secreciones acumuladas y disminuyen la acidez superficial debida a infecciones bacterianas hasta lograr un pH lagrimal (7.4) cercano al idneo. Este esquema teraputico combinado se aplica durante siete a diez

La concentracin teraputica que se obtiene con una sola gota de antibitico local supera de manera significativa la alcanzada por va sistmica

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ENFERMEDADES DE LOS OJOS

das, los sntomas deben ceder en tres a cinco das, y la mayor parte de las infecciones desaparecen de manera completa. Los antibiticos sistmicos son ineficaces, excepto en casos de conjuntivitis por Chlamydia y gonoccicas. La concentracin teraputica que se obtiene con una sola gota de antibitico local supera en forma significativa la alcanzada por va sistmica. Los cultivos para este tipo de infecciones son innecesarios, ya que la teraputica elimina todos los grmenes patgenos, sin importar el antibitico usado, y slo deben emplearse en casos reactivos complicados y a veces en infecciones crnicas.

Complicaciones
La complicacin ms comn es la tendencia a la cronicidad por tratamientos insuficientes, resistencia a antibiticos y la habilidad de algunos microorganismos para colonizar el borde palpebral y las glndulas de Meibomio

La complicacin ms comn es la tendencia a la cronicidad por tratamientos insuficientes, resistencia a antibiticos y la habilidad de algunos microorganismos (S. aureus, Moraxella y S. epidermidis) para colonizar el borde palpebral y las glndulas de Meibomio. El paciente presenta lo que se conoce como blefaroconjuntivitis, que comprende enrojecimiento del borde palpebral, escasa secrecin entre las pestaas y poca descamacin de la raz con apariencia de caspa (blefaritis escamosa); los microorganismos sobreviven en estados saprofticos y producen mnimas molestias. Algunas veces los orificios de salida de las glndulas de Meibomio se obstruyen y originan orzuelos, infeccin que aparece como absceso localizado en el borde palpebral. La teraputica comprende erradicacin del microorganismo en episodios agudos o subagudos con los antibiticos locales ya sealados y limpieza enrgica de la raz de las pestaas con un hisopo humedecido. A veces se requiere aplicar corticosteroides oftlmicos en el borde palpebral para disminuir la reaccin inflamatoria, siempre por periodos cortos y bajo vigilancia.

CONJUNTIVITIS VIRALES Definicin y patogenia

La afeccin conjuntival en las enfermedades exantemticas ocurre por va sistmica; se presenta ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao, abundante lagrimeo y escasa secrecin

Las conjuntivitis virales son menos frecuentes y comprenden los cuadros exantemticos sistmicos y los que afectan de manera primaria al ojo. En las enfermedades exantemticas (sarampin, rubola, mononucleosis, exantema sbito, etc.), la afeccin conjuntival ocurre por va sistmica; se presenta ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao, abundante lagrimeo y escasa secrecin, pero en general estos sntomas pasan inadvertidos dentro del espectro general de la enfermedad. Los cuadros conjuntivales o queratoconjuntivales primarios ocurren por contacto directo; casi siempre son floridos y la mayor parte se deben a adenovirus de diferentes tipos. Los cuadros herpticos se vuelven ms evidentes por la afeccin palpebral y porque afectan a la crnea. Adems de los sntomas ya mencionados, en la exploracin se encuentra edema acentuado en el fondo de saco inferior, de aspecto granular, que corresponde a folculos linfoideos apenas visibles con lmpara de mano. No es raro que se acompae de linfadenopata local preauricular o cervical del lado del ojo afectado. En ocasiones, la visin disminuye con halos leves alrededor de las luces por la presencia de infiltrados inmunitarios debajo del epitelio corneal, indistinguibles a la exploracin simple. Estos infiltrados tienden a disiparse cuando desaparece el cuadro infeccioso.

Tratamiento Las conjuntivitis virales son entidades autolimitadas que se resuelven de manera espontnea en unas dos semanas. Su tratamiento es de apoyo, ya que no hay medicamentos que eliminen las partculas virales sin resultar txicos para la superficie ocular. La teraputica de sostn incluye lavados oculares, vasoconstrictores locales y por las noches antibiticos en ungento, para evitar infecciones agregadas. Pueden requerirse corticosteroides tpicos para tratar los infiltrados corneales.

CONJUNTIVITIS

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CONJUNTIVITIS GONOCOCICA Suele adquirirse por contacto con secreciones genitales contaminadas y se manifiesta por exudado purulento abundante. Es una urgencia oftalmolgica, ya que la afeccin corneal puede originar perforacin. El diagnstico debe confirmarse con frotis teidos y cultivo de exudado. Si la crnea no est comprometida, basta con una sola dosis de 1 g de ceftriaxona por va intramuscular; en caso de afeccin corneal se requerirn 1 a 2 g/da durante cinco das. Tambin pueden utilizarse antibiticos tpicos como eritromicina y bacitracina. En estos pacientes deben considerarse otras infecciones de transmisin sexual, incluso clamidiosis, sfilis e infeccin por VIH. CONJUNTIVITIS POR CHLAMYDIA Hay dos tipos de conjuntivitis por Chlamydia: a) conjuntivitis de inclusin, es decir, infeccin por Chlamydia tipos D a K, que en condiciones regulares invaden el aparato genital, y b) tracoma debido a Chlamydia trachomatis tipos A, B y C, el cual se presenta en forma endmica en algunas regiones geogrficas, tiende a la cronicidad y eventualmente puede ocasionar ceguera. Conjuntivitis de inclusin Puede ocurrir en recin nacidos por infeccin a travs del conducto del parto, y en el adulto por contacto directo genitales-mano-ojo. Se considera que uno de cada 300 sujetos con afeccin genital puede desarrollar conjuntivitis de inclusin. En el adulto ocurre con mayor frecuencia en jvenes sexualmente activos. Los datos clnicos son ojo rojo de aparicin sbita, por lo general unilateral, y ausencia o vaguedad de sntomas genitales. El diagnstico se sospecha por ausencia de respuesta al tratamiento y tendencia a la cronicidad, y se confirma mediante pruebas de inmunofluorescencia directa o cultivo de secrecin ocular. El tratamiento incluye tetraciclinas locales tres a cuatro veces al da durante un periodo mnimo de tres semanas, o eritromicina local cuatro veces al da durante el mismo periodo, en combinacin con vasoconstrictores y lavados. Por la frecuencia de afeccin genital debe administrarse tratamiento sistmico, tanto al paciente como a su pareja sexual, con tetraciclina o eritromicina, 500 mg cuatro veces al da durante 21 das. Tracoma Es una entidad clnica bien definida que se presenta en zonas endmicas de poblacin desprotegida con hbitos de higiene deficientes. En Mxico se encuentra limitado a la zona de los Altos de Chiapas (especficamente la regin Chamula) y el noroeste del pas, entre los indios seris. Es una infeccin crnica y recurrente de la conjuntiva que induce la formacin de folculos en el tarso superior, los cuales se transforman en abscesos y luego cicatrizan. Produce erosin continua sobre la superficie corneal, que se ulcera, cicatriza y vasculariza (pannus); el tarso se necrosa y desaparece, lo que produce inversin del borde palpebral (entropin); las pestaas entran en contacto con la crnea y se genera un crculo vicioso que conduce a la formacin de epidermis de la crnea, y como ltima consecuencia a ceguera. El diagnstico se establece mediante raspados conjuntivales teidos con yodo o tincin de Giemsa. Sin esperar la confirmacin diagnstica, el tratamiento se inicia con eritromicina o tetraciclina oral, 500 mg tres veces al da, o doxiciclina, 100 mg dos veces al da durante tres a cinco semanas (no se requiere tratamiento con antibiticos tpicos). El tratamiento quirrgico incluye correccin de las deformaciones del prpado y trasplante corneal. La Secretara de Salud de Mxico mantiene campaas permanentes de atencin a las poblaciones afectadas, por lo que es excepcional encontrar estadios terminales.
La conjuntivitis por Chlamydia se divide en conjuntivitis de inclusin (tipos D a K) y tracoma

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ENFERMEDADES DE LOS OJOS

CONJUNTIVITIS ALRGICAS
En Id conjuntivitis alrgica deben identificarse y evitarse los alergenos especficos

En la conjuntiva pueden ocurrir fenmenos alrgicos por una mucosa previamente sensibilizada a la exposicin de un alergeno. Los ms notorios son conjuntivitis primaveral, conjuntivitis por fiebre del heno y, con menor frecuencia, conjuntivitis por aplicacin local de sustancias (dermatoconjuntivitis alrgicas). Conjuntivitis primaveral Es la inflamacin crnica y recurrente de la conjuntiva tarsal superior. Se presenta en temporadas clidas, aunque en pases como Mxico puede observarse a lo largo de todo el ao. Se atribuye a plenes, subproductos hormonales y radiaciones solares. No es raro encontrar antecedentes de atopias familiares. El cuadro se inicia entre los cinco y los ocho aos de edad, rara vez persiste despus de los 15 aos y es ms comn en varones. Desde el punto de vista clnico se manifiesta por aparicin de formaciones papilares sobre la superficie tarsal superior. Esto se debe a edema crnico de la conjuntiva, la cual se edematiza al tener adherencias firmes con las capas profundas y forma excrecencias que alcanzan tamaos notables (papilas gigantes) con aspecto adoquinado a la superficie. Al tratar de retirarlos aparece una secrecin hialina muy filamentosa. Los sntomas son prurito intenso, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y lagrimeo. En afecciones alrgicas leves a moderadamente intensas se recomienda teraputica con antialrgicos tpicos, como lodoxamida a 0.1% o cromoglicato disdico a 0.4% (estabilizadores de la clula cebada) cada cuatro horas durante el da; puede combinarse con lavados oculares y vasoconstrictores locales (fenilefrina, nafazolina, tetrahidrazolina, oximetazolina). Los cuadros intensos pueden mejorar con corticosteroides locales, siempre bajo estricta vigilancia. Conjuntivitis por fiebre de heno Comprende una serie de cuadros alrgicos ms o menos sbitos con aparicin de edema acentuado de la conjuntiva bulbar, escasos sntomas de lagrimeo, ojo rojo y prurito moderado a intenso. Minutos despus de su presentacin, el cuadro empieza a disminuir en forma lenta. Ocurre a cualquier edad, pero es ms frecuente en nios, sobre todo con atopias. La teraputica es sintomtica; se pueden utilizar compresas hmedas y fras, vasoconstrictores locales, cromoglicato disdico y, en los casos reactivos, corticosteroides locales. Dermatoconjuntivitis alrgicas

Desde el punto de vista clnico," la enfermedad se manifiesta por aparicin de formaciones papilares sobre la superficie tarsal superior. Esto se debe a edema crnico de la conjuntiva, la cual se edematiza al tener adherencias firmes con las capas profundas y forma excrecencias que alcanzan tamaos notables

El uso de cosmticos, colirios o ungentos automedicados puede desencadenar hipersensibilidad

El uso de cosmticos, colirios o ungentos automedicados puede desencadenar hipersensibilidad. El cuadro se caracteriza por ojo rojo; predominan los sntomas cutaneopalpebrales que se tornan hipermicos, con eccema, prurito y edema de la regin. El tratamiento consiste en suspender el contacto con las sustancias causantes y usar antihistamnicos locales.

QUERATOCONJUNTIVITIS SECA Es un trastorno comn, en particular en mujeres de edad avanzada. Hay una gran variedad de factores que predisponen a resequedad ocular: a) hipofuncin lagrimal por vejez, trastornos hereditarios, enfermedades sistmicas (sndrome de Sjogren, artritis reumatoidea u otros padecimientos autoinmunitarios), medicamentos y factores ambientales (clima seco, viento); b) anormalidades del componente lipdico de la pelcula de lgrimas, y c) deficiencia de mucina por desnutricin, infeccin, quemaduras o medicamentos.

GLAUCOMA

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El cuadro se caracteriza por resequedad, enrojecimiento, prurito ocular, fotofobia y con frecuencia secrecin excesiva de moco. El examen macroscpico no muestra anormalidad alguna. En el estudio con lmpara de hendidura se encuentran anomalas sutiles de la estabilidad de la pelcula de lgrimas; en casos graves hay infeccin conjuntival, prdida del lustre corneal y queratitis epitelial. El tratamiento depende de la causa. Las gotas sustitutivas (lgrimas artificiales) constituyen el principal tratamiento; en casos graves deben instilarse cada 30 a 60 minutos, y en casos leves es suficiente aplicarlas tres a cuatro veces al da. Los inconvenientes de estas gotas son su corta duracin e hipersensibilidad al conservador; esto ltimo debe evitarse mediante el empleo de lgrimas sin conservadores. Hay tres grupos de lgrimas artificiales: a) derivados de la celulosa; b) alcohol polivinlico, y c) mucomimticos. Si el moco es tenaz, los agentes mucolticos (acetilcistena a 5%, seis veces al da) pueden proporcionar cierto alivio. Antes de acostarse, los pacientes pueden utilizar ungentos a base de aceite mineral con vaselina.

Hay tres grupos de lgrimas artificiales: derivados de la celulosa; alcohol polivinlico y mucomimticos

SNDROMES MUCOCUTANEOS El eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) afecta la superficie ocular y puede provocar ceguera funcional. El cuadro agudo es de conjuntivitis ulcerativa dolorosa con secrecin adherida a planos profundos, semejante a membranas que sangran al desprenderlas. En la fase crnica ocurre cicatrizacin que tiende a adherir las dos caras conjuntivales, lo que origina un simblfaron. El tratamiento de la forma aguda es instilacin de corticosteroides locales y lavados oculares, sin ocluir los prpados. Debe sospecharse pnfigo mucoso benigno o pnfigo ocular en pacientes mayores de 60 aos de edad con cuadros leves de conjuntivitis crnicas, cuando en la exploracin se observe simblfaron; el tratamiento comprende lgrimas artificiales e inmunodepresores sistmicos.

297 Glaucoma
Rolando Heras Martini

DEFINICIN El ojo humano requiere presin interna que impida el colapso de las paredes por presiones externas, ejercidas sobre todo por los msculos extraoculares, as como para una correcta perfusin de los tejidos; lo anterior se logra mediante regulacin intrnseca del humor acuoso que balancea la cantidad producida contra la absorbida de este lquido, el cual se produce en el cuerpo ciliar y se acumula en la cmara posterior para pasar entre el iris y el cristalino, y llegar a la cmara anterior; en el ngulo iridoesclerocorneal se absorbe y pasa por el conducto de Schleim a la circulacin venosa del ojo. La cantidad producida de lquido es ms o menos constante, pero la capcidad de filtracin depende de la constitucin histolgica y anatmica; el ngulo de la cmara anterior puede ser cerrado o abierto, de acuerdo con la disposicin anatmica del diafragma iridocristalino. Cuando la filtracin disminuye, la presin intraocular aumenta y se produce glaucoma. La presin intraocular normal es de 10 a 20 mmHg; cuando se mantiene en cifras mayores de 21 mmHg de manera constante puede daar el nervio ptico y conducir a ceguera (el glaucoma es la tercera causa de ceguera).

La presin intraocular normal del glaucoma es de 10 a 20 mmHg; cuando se mantiene en cifras mayores de 21 mmHg de manera constante puede daar el nervio ptico y conducir a ceguera

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ENFERMEDADES DE LOS OJOS

CLASIFICACIN Glaucoma crnico de ngulo abierto Es el ms frecuente, ya que comprende casi 90% de los glaucomas. Se presenta de manera caracterstica sin sntomas a partir de los 40 aos de edad, con aumento moderado de la tensin intraocular, prdida gradual de la visin perifrica y excavacin del nervio ptico. Se trata de un glaucoma primario sin causa aparente. Casi nunca hay alteraciones anatmicas en el ngulo. La enfermedad es bilateral y genticamente determinada, multifactorial, sin patrn hereditario claro. La teraputica se orienta a disminuir la tensin intraocular mediante el uso de medicamentos, como bloqueadores beta, miticos y epinefrnicos de aplicacin local. Si la presin no disminuye pueden administrarse inhibidores de la anhidrasa carbnica por va oral. Las posibilidades quirrgicas son: a) aplicacin de laser de argn a la malla trabecular (trabeculoplastia), o b) lo clsico; es decir, la trabeculectoma, que consiste en una fstula permanente que permite la salida del humor acuoso. Como medida preventiva, en todas las personas mayores de 40 aos de edad se debe efectuar examen tonomtrico peridicamente; si hay antecedentes familiares de glaucoma, la revisin se hace cada ao. Todo paciente con glaucoma sometido a tratamiento mdico debe controlar su presin en forma peridica y apegarse a la teraputica farmacolgica. Glaucoma de ngulo cerrado
El glaucoma agudo debe diferenciarse de conjuntivitis, uvetis agudas y trastornos corneales

CI tratamiento mdico del glaucoma agudo consiste en administracin de agentes hiperosmticos, como manitol, y aplicacin local de pilocarpina a 2%. Se administran bloqueadores beta locales y apraclonidina

Ocurre principalmente en 10 a 20% de los casos de glaucoma. Tiene dos modalidades: a) glaucoma agudo de ngulo cerrado, y b) glaucoma crnico de ngulo cerrado. En el primer caso se cierra un ngulo de la cmara anterior, y la pupila y el cristalino entran en contacto, lo que impide que el humor acuoso pase de la cmara posterior a la anterior; el lquido se acumula por detrs del iris y el ngulo se cierra. La tensin intraocular aumenta y da lugar a una urgencia oftalmolgica, que puede agravarse a causa de dilatacin pupilar, como ocurre en lugares oscuros, en estados de estrs (por aumento de la adrenalina circulante) o por midriasis farmacolgica debida a exmenes oftalmolgicos, o incidentalmente por anticolinrgicos sistmicos (como atropina en medicacin preanestsica). Tambin puede ser secundario a uvetis anterior de larga evolucin o luxacin del cristalino. El cuadro clnico por lo general es unilateral, con dolor intenso, ojo rojo, lagrimeo, fotofobia, visin de halos de colores y sntomas vagales con nuseas y vmitos. En la inspeccin, el ojo se encuentra hipermico con vasos que rodean la crnea, la cual es edematosa y tiene aspecto grisceo. La pupila se dilata en forma moderada y carece de reactividad a la luz. En la gonioscopia (examen del ngulo con la lente de tres espejos de Goldmann) se observa el iris perifrico en contacto con la crnea (ngulo cerrado con sinequias anteriores), o abombamiento que impide el paso del humor acuoso a travs de la trabcula (ngulo estrecho sin sinequias). La tensin ocular se eleva; si sobrepasa los 50 mmHg puede ocluirse la arteria central de la retina con prdida abrupta y permanente de la visin. El glaucoma agudo debe diferenciarse de conjuntivitis, uvetis agudas y trastornos corneales. El tratamiento mdico consiste en la administracin de agentes hiperosmticos, como manitol (1 a 2 g/kg por va parenteral), y aplicacin local de pilocarpina a 2% (una gota cada cinco minutos durante 30 minutos, y una gota en el ojo contralateral si tambin tiene ngulo estrecho). Se administran bloqueadores beta locales y apraclonidina. La teraputica definitiva es la iridectoma, que puede ser quirrgica, con laser de argn o con yag laser, con la cual se logra el paso ininterrumpido de humor acuoso a la cmara anterior. Tambin debe realizarse iridectoma profilctica en el ojo contralateral. El glaucoma crnico de ngulo cerrado no es muy frecuente y se caracteriza por cuadros subclnicos repetidos de estrechez angular. En ocasiones el paciente se queja de visin borrosa en las noches (cuando la pupila se dilata y ocluye ms el ngulo) y halos de colores. La tensin intraocular puede ser normal entre los accesos, pero hay dao

ENFERMEDAD VASCULAR OCULAR

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progresivo campimtrico y excavacin aumentada. El tratamiento consiste en iridectoma perifrica en ambos ojos y seguimiento sistemtico de las tonometras. TRATAMIENTO Bloqueadores beta Por su eficacia y bajo costo son los frmacos de primera eleccin. El timolol a 0.25 a 0.50%, en dosis de una gota cada 12 horas, disminuye la produccin de humor acuoso y por ende la presin intraocular; se debe evitar en pacientes con enfermedades reactivas pulmonares o insuficiencia cardiaca, o utilizar un bloqueador selectivo de los receptores beta-1, como metoprolol, levobunolol o betaxolol. Miticos Suele aplicarse pilocarpina a 2 a 4% cada seis horas cuando se requiere tratamiento adicional a un bloqueador beta o epinefrnico. Al producirse miosis y constriccin del msculo ciliar puede ocurrir miopa, dolor en el rea supraciliar y en ocasiones congestin ocular. Sus efectos sistmicos son raros, es econmica, y relativamente inocua y eficaz. Epinefrnicos El profrmaco es la dipivalilepinefrina, que dentro del ojo se convierte en epinefrina y reduce la produccin de humor acuoso en el epitelio ciliar. Se utiliza dos veces al da, sola o en combinacin con betaxolol. Sus efectos locales secundarios son ardor e hiperemia conjuntival; tambin pueden provocar hipertensin arterial, taquicardia y arritmias. Est contraindicada en el glaucoma de ngulo cerrado. Inhibidores de la anhidrasa carbnica Cuando no se obtienen las presiones oculares requeridas o empeora el estado glaucomatoso, se puede agregar acetazolamida, diurtico que disminuye la presin intraocular, en dosis de 250 mg tres a cuatro veces al da en el adulto. Este frmaco puede provocar hipopotasemia y acidosis metablica, y requiere de suplementos de potasio. Otros efectos son gastritis, cristaluria, clculos renales, astenia, anorexia, depresin y confusin. No debe administrarse por ms de seis meses.
Los bloqueadores beta son los frmacos de primera eleccin por su eficacia y bajo costo

298 Enfermedad vascular ocular

Rolando Heras Martini

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA RETINIANA Definicin La retinopata hipertensiva engloba los cambios que ocurren en vasos, retina y nervio ptico a causa de hipertensin arterial aguda o crnica. Se divide en tres niveles: a)

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ENFERMEDADES DE LOS OJOS

angiopata, cuando los cambios ocurren de manera exclusiva en los vasos; b) retinopata, cuando las transformaciones vasculares producen lesiones en la retina, y c) neurorretinopata, en la que adems se afecta la papila o cabeza del nervio ptico.

Patogenia
La enfermedad hipertensiva retiniana se clasifica en angiopata (angiotnica, angiosplstca y angioesclerosa), retinopata y neurorretinopata

La angiopata presenta tres modalidades que dependen del tiempo y gravedad de la hipertensin; a saber: a. En la angiopata angiotnica hay estrechamiento uniforme de las arteriolas en pacientes con hipertensin de poco tiempo de evolucin y escasa actividad. En la fundoscopia, que evala el estrechamiento de las arteriolas, se encuentra relacin arteria:vena de un tercio (lo normal es que el calibre de la arteriola equivalga a dos tercios del dimetro de la vnula). En la angiopata angioespstica hay zonas de constriccin focal que pueden recuperar despus su calibre. Esto es caracterstico de la hipertensin reciente y se puede revertir con control de la hipertensin. En la angiopata angioesclertica la hipertensin arterial es antigua y produce cambios permanentes en la pared vascular. Estos cambios tambin se pueden observar en el proceso de envejecimiento, por lo que el mdico debe ser cuidadoso al evaluar el fondo de ojo de un paciente hipertenso de edad avanzada. Hay aumento de la banda arterial refleja o brillo arterial por incremento de grosor de la arteriola, y alteraciones de los cruces arteriovenosos, que se deben evaluar en vasos de segundo o tercer orden y no en las gruesas ramas primarias. Los cambios alteran el curso y aspecto de la vnula, que puede estar cortada o parecer una S o punta de lpiz. Por ltimo, los cambios estructurales pueden ser tan intensos que las arteriolas adquieren el aspecto de hilo de cobre o de plata.

b. c.

Los cambios vasculares en la retinopata producen efectos sobre la perfusin retiniana

Los cambios vasculares en la retinopata producen efectos en la perfusin retiniana; por ello, en la retinopata hipertensiva angiotnica, adems de los cambios vasculares ya descritos se observan hemorragias intrarretinianas; en la angioespstica se encuentran exudados creos, y en la angioesclertica se pueden distinguir exudados blandos o algodonosos, que son infartos de la capa de fibras nerviosas de la retina. En la neurorretinopata hipertensiva se observa edema de la cabeza del nervio ptico (papiledema) y cambios tisulares isqumicos en la retina que afectan el rea macular y pueden llegar a atrofia ptica como reflejo de la hipoxia y de defectos endoteliales. Este trastorno se observa en casos de hipertensin muy intensa y de rpida evolucin, como crisis hipertensivas relacionadas con enfermedad renal, feocromocitoma y toxemia del embarazo.

Clasificacin Las clasificaciones ms conocidas de retinopata hipertensiva son: a) la de Scheje, que divide las manifestaciones fundoscpicas en dos subgrupos: las ocasionadas por hipertensin y las que se deben a esclerosis arterial; b) la de Keith-Wagener-Barker, que establece cuatro grupos: por cambios en la vasos, por exudados retinanos, por hemorragias y por papiledema, y c) la de Magin Puig Solares, que se mencion al inicio de este captulo, en la cual se consideran tres niveles de lesin.

Diagnstico diferencial Desde el punto de vista fundoscpico, el diagnstico diferencial debe hacerse con retinopata diabtica, retinitis infecciosas (como las relacionadas con SIDA) y enfermedades que producen vasculitis (como lupus eritematoso generalizado, sndrome de Cushing y algunas glomerulonefritis).

ENFERMEDAD VASCULAR OCULAR

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OCLUSIN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA Este trastorno ocurre con prdida visual sbita. La agudeza se reduce a la cuenta digital o es menor an, y el campo visual se restringe a un islote de visin en el lado temporal. La oftalmoscopia muestra tumefaccin plida de la retina, ms notable en el segmento posterior, con una mancha de color rojo cereza en la fvea. Las arterias de la retina se encuentran atenuadas y las venas segmentadas. En ocasiones se observan embolias en la arteria central de la retina o sus ramas. La tumefaccin retiniana remite en cuatro a seis semanas y deja un aspecto relativamente normal, pero con papila ptica plida y arteriolas atenuadas. Las causas son embolia, obstruccin no emblica y compresin externa.
Las causas de oclusin de la arteria central de la retina son embolia, obstruccin no emblica y compresin externa

Embolia Es la causa ms frecuente de oclusin. Los mbolos provienen por lo general de la cartida interna y del segmento adyacente de la cartida comn, y se liberan a partir de una placa de ateroma. Tambin pueden provenir del corazn a partir de valvulopatas con calcificacin, vegetaciones o mixomas auriculares. La causa ms frecuente de oclusin de la arteria es la embolia

Obstruccin no emblica Se debe a aterosclerosis de la arteria central o arteritis (arteritis de clulas gigantes, colagenosis, enfermedad de Takayasu).

Compresin externa Es secundaria a aumento sbito de la presin intraocular (glaucoma agudo) o presin excesiva yatrognica (cerclajes muy apretados, utilizacin de gases expandibles en el tratamiento quirrgico del desprendimiento).

Tratamiento El tratamiento suele ser ineficaz; se practica dentro de las primeras 24 horas; incluye reposo en decbito, masaje ocular, oxigenoterapia, paracentesis de la cmara anterior, diurticos osmticos y acetazolamida intravenosa. La tromblisis directa en la arteria central de la retina puede ser eficaz, pero an est en evaluacin. El principal desafo teraputico consiste en identificar cualquier trastorno subyacente. En pacientes de edad avanzada es necesario excluir arteritis de clulas gigantes, en especial por el peligro de lesin del otro ojo (ms elevado en los primeros das). Cuando se diagnostica oclusin de la arteria central de la retina con base en los sntomas (en especial cefalea o polimialgia), los signos clnicos o el ndice elevado de sedimentacin de eritrocitos concurrentes, deben prescribirse de inmediato corticosteroides sistmicos en dosis elevadas (60 a 80 mg de prednisolona/da). Se requiere obtener biopsia de la arteria temporal a los cinco a siete das despus de iniciado el tratamiento con esteroides. En personas jvenes se han relacionado anticuerpos antifosfolpidos. Hay que identificar fuentes carotdeas y cardiacas de embolia, y administrar el tratamiento adecuado para reducir el peligro de oclusin vascular cerebral; asimismo, se han de descubrir y tratar de manera apropiada los factores de riesgo de aterosclerosis, que incluyen hipertensin sistmica, diabetes, hiperlipidemia y tabaquismo.

El principal desafo teraputico consiste en identificar cualquier trastorno subyacente. En pacientes de edad avanzada es necesario excluir arteritis de clulas gigantes

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ENFERMEDADES DE LOS OJOS

299 Cataratas
Rolando hieras Martini

INTRODUCCIN El cristalino es un rgano transparente situado en la cmara posterior del ojo, detrs del iris; es una lente biconvexa elstica, de alto poder (18 dioptras), que posee varias capas. La ms externa es la que aisla el contenido del cristalino. Se conoce como cpsula anterior a la porcin que enfrenta el rea pupilar, y cpsula posterior a la que est en contacto con el cuerpo vitreo. Estas cpsulas se unen en la regin ecuatorial, donde se anclan las fibras zonulares del cuerpo ciliar. Cuando el msculo ciliar se contrae, las fibras se relajan; el cristalino, libre de tensin, se ensancha y aumenta sus curvaturas, y con ello el poder diptrico (acomodacin). El cristalino est constituido por una sobreposicin de fibras compuestas por protenas cristaloides beta. Durante el desarrollo fetal, estas protenas quedan aisladas del resto del organismo, por lo que no se reconocen antignicamente. En caso de rotura de la cpsula hay una reaccin inmunitaria que expone al medio que la rodea (uvetis focoanafilctica). La sobreposicin de fibras crea estratos, como sigue: en el centro se encuentra el ncleo, formado por fibras de la etapa embrionaria; se sobreponen nuevas fibras que forman el ncleo juvenil y por fuera de stas se constituye la corteza cristalina. El cristalino infantil tiene un ncleo ms pequeo y blando, en tanto que el cristalino aoso presenta un ncleo ms grande y duro. A mayor edad, el proceso de endurecimiento del cristalino impide la correcta acomodacin y aparece la presbicia. La esclerosis cristalina es un pigmento amarillo en el ncleo, condicionado por endurecimiento del cristalino y exposicin prolongada a radiaciones solares; este proceso es muy acentuado en algunas personas, y aparece la catarata senil. Al paso del tiempo suceden cambios a nivel de la cpsula que alteran el intercambio metablico y producen acumulacin de agua, que en contacto con las protenas acelera la opcidad. DEFINICIN
La catarata es la opcidad de un sector del cristalino o de su totalidad. Ciertos estmulos generan tipos particulares de catarata, como las alteraciones en la etapa embrionaria, que producen cataratas nucleares, y los corticosteroides sistmicos, en administracin prolongada, que afectan la regin subescapular posterior

La catarata es la opcidad de un sector del cristalino o de su totalidad. Hay ciertos estmulos que generan tipos particulares de catarata, como las alteraciones en la etapa embrionaria, que dan lugar a cataratas nucleares, y los corticosteroides sistmicos en administracin prolongada, que afectan la regin subescapular posterior. Cuando la opcidad es completa, el cristalino pierde sus caractersticas y tiende a permitir el paso indiscriminado de agua. Las protenas se licuan y el rea pupilar asume un color blanco nacarado. En este estadio, el cuadro puede alcanzar extremos patolgicos, ya que la licuefaccin protenica permite la filtracin de material hacia la cmara anterior, que puede "azolvar" el ngulo y producir glaucoma o uvetis focoanafilctica. El grado de afeccin visual depende del grado de opcidad y de la localizacin de sta en relacin con el rea pupilar.

TIPOS MAS FRECUENTES DE CATARATA Catarata del desarrollo (congnita e infantil)

Las cataratas se clasifican como sigue: del desarrollo (infantil y congnita); metablicas; preseniles o seniles; traumticas; por medicamentos, y de los sopladores de vidrio

La catarata congnita es la que aparece al nacimiento; la que se presenta en los tres primeros meses de vida se denomina catarata del desarrollo, y puede ser parcial o total. El tamao y la localizacin de la catarata dependen del momento en que ocurre el estmulo cataratgeno, y en muchas ocasiones es difcil establecer la causa; entre las situaciones identificables se encuentran procesos infecciosos maternos del primer tri-

CATARATAS

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mestre del embarazo, como rubola, herpes, parotiditis, toxoplasmosis, exposicin a rayos X o ingestin de sulfonamidas. Otras causas son galactosemia por dficit de galactosa-1-fosfatouridil transferasa, que produce acumulacin intracameral de galactosa y alteracin metablica del cristalino. Cataratas metablicas En diabticos es ms frecuente y temprana la aparicin de cataratas, ya que las descompensaciones del estado metablico y las hiperglucemias acentuadas conducen a acumulacin de sorbitol intracameral, lo que altera las fuerzas coloidosmticas del cristalino con acumulacin de agua intracristalina. Los pacientes presentan fluctuaciones de la visin por cambios en la refraccin del cristalino, que al engrosarse aumenta sus curvaturas y provoca episodios de miopa. El ingreso recurrente de agua y la acumulacin progresiva de sorbitol producen un estado irreversible; las protenas cristalinas se opacan, con la produccin de catarata de evolucin rpida. Catarata presenil o senil Incluye todas las opcidades del cristalino que ocurren despus del quinto decenio de vida. Su aparicin no obedece a una causa especfica, sino ms bien es multifactorial; esto es, por irradiacin solar, factores nutricionales, compactacin de fibras, factores metablicos y predisposicin familiar. Catarata traumtica Es consecuencia de traumatismo directo. En todos los casos la fisiopatologa es la misma, o sea, rotura de la cpsula anterior con paso de agua del humor acuoso al contenido cristalino. La rapidez con que se desarrolla la opcidad depende del tamao de la laceracin y del grado de exposicin del contenido cristalino. Cuando la rotura es mayor y las masas del cristalino se exponen a la cmara anterior o vitrea, la condicin se convierte en urgencia, ya que produce reaccin inmunitaria a causa de protenas que el organismo no reconoce.

Catarata medicamentosa Es ocasionada por medicamentos cataratogenos cuando su administracin sistemica es prolongada; los ms importantes son los corticosteroides. Aun en dosis pequeas, estos frmacos producen un tipo de catarata muy localizado en la cara posterior del cristalino.

Catarata de los sopladores de vidrio (catarata por exfoliacin) Es una catarata rara de importancia laboral. Se presenta en sujetos expuestos de modo constante a altas temperaturas (p. ej., hornos metalrgicos). La causa es exfoliacin lenta y gradual de la cpsula anterior del cristalino por accin de la temperatura. Al parecer, su origen se debe a exceso de radiacin infrarroja. La exfoliacin continua debilita la estructura de la cpsula, facilita el ingreso de agua y con ello la opcidad del cristalino.

Otras causas de catarata Se vinculan con gran nmero de padecimientos, como psoriasis, dermatitis atpicas y otros.

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ENFERMEDADES DE LOS OJOS

TRATAMIENTO
En todo caso de tatarata debe hacerse diagnstico diferencial con prdida crnica de la visin, ya que pueden coexistir otras enfermedades, como desprendimiento de retina, degeneracin macular, hemorragia vitrea, etc.; si no se reconocen estas alteraciones, la extraccin del cristalino no slo no mejorar la visin, sino que complicar la evolucin y empeorar el pronstico

El tratamiento de la catarata es quirrgico; se realiza en el momento en que la disminucin visual limita la actividad normal. La rehabilitacin del paciente requiere de lentes areas, de contacto o intraoculares. En toda catarata debe hacerse diagnstico diferencial con prdida crnica de la visin, ya que pueden coexistir otras enfermedades, como desprendimiento de retina, degeneracin de la mcula, hemorragia vitrea, y as sucesivamente; si no se reconocen estas alteraciones, la extraccin del cristalino no slo no mejorar la visin, sino que complicar la evolucin y empeorar el pronstico.

LECTURAS RECOMENDADAS
Graue E. Oftalmologa en la Prctica de la Medicina General. Mxico: McGraw-Hill Interarnencana. 1995. Herreman R, Gmez A. Oftalmologa. Mxico: McGraw-Hill Interamericana.1993. Kanski J. Oftalmologa Clnica. Espaa: Mosby, 1996. Quiroz H. Retina: Diagnstico y Tratamiento. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1996. Riodan Eva P, Vaughan D. Ojo. En: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (ed). Diagnstico Clnico y Tratamiento. Mxico: El Manual Moderno, 1998:181-208. Rods Teixidor J, Guardia Masso J, Arroyo Prez V. El Manual de Medicina. Barcelona: Masson-Salvat. 1993. Vaughan D, Asbury T, Riodan Eva P. Oftalmologa General. Mxico: El Manual Moderno, 1997.

Seccin XX

Enfermedades de los odos, la nariz y la garganta

Director de rea:

Joaqun Lpez Barcena

300.

EPISTAXIS

305.

FARINGOAMIGDALITIS

Roberto Lpez Espinosa 301 . TlNNITUS Guillermo Cabrera Alvarez

302. HIPOACUSIA

Eduardo Chuquiure Valenzuela

306. 307. 308. OTITIS MEDIA

David Gmez Escamilla

SINUSITIS

Pedro I. Yez Cardoso 303. RlNITS ALRGICA Hugo Rojas Vzquez

304. LABERINTITIS AGUDA NO SUPURATIVA

Araceli Arrioja Guerrero

LARINGITIS

Luis Alberto Lasses y Ojeda

309. CANCER DE LARINGE

Jos Luis Huerta Surez

Rodolfo Cano Jimnez

300 Epistaxis
Roberto Lpez Espinosa
INTRODUCCIN La hemorragia nasal, que tambin se conoce como epistaxis, puede controlarse con facilidad la mayor parte de las veces, y es raro que se convierta en un trastorno grave. Alrededor de 90% de los sangrados nasales cesan con acciones realizadas por el paciente, sin requerir tratamiento mdico. En el resto de los casos se requiere auxilio mdico para inhibir la hemorragia, por lo que en estas condiciones debe considerarse como un problema grave que, tratado en forma adecuada y oportuna, tiene pronstico favorable. Es importante conocer la irrigacin nasal, ya que de ello depende la localizacin del sitio de la hemorragia. El sitio de sangrado en 90% de los casos se encuentra en la parte anterior del tabique nasal (plexo de Kiesselbach) y proviene del sistema carotdeo externo; en el restante 10% el sangrado proviene de la parte posterior de la nariz, que es irrigada por el sistema carotdeo externo o el interno, que da origen a ramas de la arteria maxilar interna y a la etmoidal inferior (que es una rama de la arteria oftlmica). Hay otros sitios donde puede originarse el sangrado, como senos paranasales despus de traumatismo ceflico grave, neoplasias o discrasias sanguneas. En casi todos los casos se espera que la epistaxis sea unilateral; sin embargo, cuando es abundante puede observarse sangre en el lado no afectado y parecer bilateral. Esta situacin puede observarse en casos raros, sobre todo cuando ha habido fracturas nasales o manipulacin del lado contralateral con algn instrumento. La incidencia de este trastorno vara de acuerdo con la edad: en nios y adolescentes jvenes casi todas las epistaxis son de tipo anterior; despus de los 40 aos se presentan ms a menudo las de origen posterior. Las causas se dividen en trastornos locales y sistmicos; en el cuadro 300-1 se presentan de acuerdo con su frecuencia.
Hasta en 90% de los casos, el sitio de sangrado se encuentra en la parte anterior del tabique nasal

Cuadro 300-1. Causas de epistaxis /. Trastornos locales 1. Traumticos Rascado de la mucosa nasal Fractura nasal Intervencin quirrgica 2. Alrgicos Rinitis alrgica Rinitis vasomotora 3. Infecciosos Virales Bacterianos Otros 4. Mecnicos Cuerpos extraos 5. Tumorales Angioibroma Papiloma nasal invertido Rabdomiosarcoma //. Trastornos sistmicos 1. Hipertensin arterial 2. Neoplsicos Leucemias Linfomas Otros 3. Alteraciones de la coagulacin 4. Enfermedades inflamatorias idiopticas Cranulomatosis de Wegener 5. Teleangiectasia hemorrgica hereditaria (sndrome de Rendu-Osler-Weber)

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ENFERMEDADES DE LOS ODOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA

Es indispensable conocer el sitio exacto en que se origina la hemorragia nasal, pues de ello depende la aplicacin de taponamiento anterior o posterior

Es indispensable conocer el sitio exacto en que se origina la hemorragia nasal, pues de ello depende la aplicacin de taponamiento anterior o posterior. En seguida se presenta un mtodo sencillo para efectuarlo en el consultorio: Examinar al paciente en posicin de Fowler. La exploracin se efecta en decbito slo cuando el enfermo est grave. Pedir al paciente que sople por la nariz para expulsar los cogulos retenidos. Si se dispone de aparato de aspiracin deber utilizarse. Inspeccionar las fosas nasales con una fuente de luz brillante (la idnea es un espejo o lmpara frontal). Con estas acciones se puede diagnosticar y tratar 90% de los casos. El restante 10% ofrece mayor dificultad, y debe considerarse que la hemorragia proviene de la parte posterior. Como ya se mencion, la mayor parte de las epistaxis remiten con medidas generales que aplican los propios afectados. Los tratamientos que debe aplicar el mdico son taponamiento nasal anterior o posterior, farmacoterapia, cauterizacin con nitrato de plata, electrofulguracin, ligadura arterial y embolizacin. Taponamiento anterior Despus de colocar al paciente en posicin de Fowler se utiliza gasa fragmentada vaselinada o con furacina, doblada en capas que abarquen toda la cavidad nasal de abajo hacia arriba; cuando se llena la fosa nasal se pueden recortar los sobrantes y colocar tiras de microporo a manera de fijacin, con apoyo en las alas de la nariz y el tabique. Taponamiento posterior Se realiza con el paciente en posicin de Fowler. Puede efectuarse con gasa vaselinada en la que se aplican suturas fuertes de seda o cinta umbilical, para darle forma y proveer un medio de traccin; se puede impregnar con antibitico. Tambin es posible armar un tapn posterior con un tampn vaginal que se corta por la mitad, se ajusta para que dos tiras queden en el centro y se cose una tercera en el extremo opuesto que sirva para retirarlo. Este procedimiento debe ser efectuado por manos expertas; sin embargo, cualquier mdico debe atender urgencias, por lo que se ha generalizado el uso de sondas. Estas se introducen por la narina, se infla el globito con aire y por ltimo se tira de la sonda hacia fuera para comprimir el sitio de sangrado. Segn la norma oficial mexicana, la sonda que se utilice en el rea de otorrinolaringologa para controlar las epistaxis, en sustitucin del taponamiento con gasa, debe ser de hule ltex natural o silicn, estril y no estril, con globito de autorretencin o hemosttico. Tanto el taponamiento anterior como el posterior deben permanecer en la fosa nasal alrededor de 48 a 72 horas; esto favorece la formacin de un cogulo que impide la continuacin del sangrado. Durante ese lapso se estudiar al paciente para establecer el origen de la epistaxis. En la actualidad, las ligaduras arteriales o embolizaciones pueden ser muy selectivas, lo que resulta de gran utilidad en hemorragias sin respuesta a tratamiento; no obstante, las epistaxis que no se pueden controlar con taponamiento adecuado son escasas. Las complicaciones son raras; en orden de frecuencia incluyen infecciones en el sitio del taponamiento, sobre todo en pacientes inmunodeficientes; otitis media e inclusive hemotmpano cuando el taponamiento cubre el conducto auditivo, y rinitis de diferentes magnitudes y sinusitis maxilares. Cuando el caso lo amerite, la rehabilitacin del enfermo incluye control del hbito de hurgarse la nariz (ya que puede ocurrir ulceracin de la mucosa e incluso perforacin del tabique) mediante taponamiento prolongado de ambas fosas nasales con algodn untado con neomicina u oxitetraciclina en forma de ungento.
LECTURAS RECOMENDADAS
DeWeese D, Saunders W, Schuller D, Schleuning A. Otorrinolaringologa. Ciruga de Cabeza y Cuello. Epistaxis. 7a ed. Mxico: Editorial Panamericana, 1991:112-22.

Tanto el taponamiento anterior como el posterior deben permanecer en la fosa nasal alrededor de 48 a 72 horas; esto favorece la formacin de un cogulo que impide la continuacin del sangrado. Durante ese lapso se estudiar al paciente para establecer el origen de la epistaxis

TINNITUS Elahi M, Parns S, Fox J, Pelz M, Lee H. Therapeutic embolization in the treatment of intractable epistaxis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121:65-9. Elden L, Montanera W, Terbrugge K, et al. Angiographic embolization for the treatment of epistaxis: a review of 108 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111:44-50. Norma Oficial Mexicana NOM-135-SSA1-1995, que establece las especificaciones sanitarias de la sonda para el control de la epistaxis. Diario Oficial de la Federacin, 2 de diciembre de 1998;26-39. Singh B. Combined internal maxillary and anterior ethmoidal arterial occlusion: the treatment of choice in intractable epistaxis. J Larygol Otol. 1992;106:507-10.

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301 Tinnitus
Guillermo Cabrera Alvarez

DEFINICIN El trmino tinnitus se deriva del latn tinture, que significa "cascabelear o tintinear". De acuerdo con el diccionario mdico Dorland, tinnitus aurium es un sonido de tintineo en los odos, en tanto que tinnitus cranii es un sonido cuya localizacin en la cabeza no puede precisarse. La definicin que se acepta comnmente es percepcin de ruido de origen interno, por lo regular molesto y rara vez escuchado por otros. Debe diferenciarse el tinnitus de las alucinaciones auditivas, que son sonidos ms complejos, como voces o msica; tambin de autofona, que consiste en escuchar la propia voz, y de los sonidos respiratorios por prdida de audicin conductual o alteracin de la trompa de Eustaquio (cuadro 301-1). Aunque las molestias por lo general son superficiales, la intensidad del tinnitus en 80% de los casos es de 0 a 20 dB (decibeles) en promedio, y menos de 5% de los pacientes percibe tanto como 40 dB o ms. La ausencia total de tinnitus es rara; alrededor de 95 % de la poblacin general experimenta alguna forma de percepcin auditiva cuando se le coloca en cmara anecoica. El tinnitus puede ser el sntoma de muchas enfermedades y ocurrir en cualquier sitio a lo largo de la va auditiva. Las hiptesis en cuanto a la fuente del fenmeno incluyen descargas de reposo de clulas cocleares, movimiento molecular del aire en el odo medio y circulacin sangunea dentro del rgano de Corti o cerca del mismo. De los 37 millones de estadounidenses que sufren tinnitus (con sntomas que van desde molestias ocasionales hasta los que llevan a considerar el suicidio), alrededor de 29% lo describe como grave o extremo y expresan que interfiere con la calidad y productividad de vida. Los pacientes experimentan frustracin, irritacin, preocupacin, inseguridad e incapcidad de relajacin. La mayor parte de los casos se presenta entre los 40 y los 80 aos de edad, y afecta por igual a varones que a mujeres. Cerca de

Cuadro 301-1. Tinnitus El tinnitus es una manifiestacin de mal funcionamiento del proceso de seales auditivas que abarcan componentes de percepcin y psicolgicos. Se relaciona a menudo con alteracin auditiva neurosensorial Poco ms de 10 a 14% de los adultos tienen tinnitus prolongado y espontneo, o lo tienen "siempre" o "con frecuencia" El manejo consiste en examen otoaudiolgico para identificar los pocos casos tratables y convencer al resto de los pacientes de que el trastorno no amenaza su vida. El estado de salud se evala con apoyo psicolgico Los resultados empricos justifican un plan prospectivo, si no para "curar" el trastorno, s para aliviar las consecuencias del sntoma

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ENFERMEDADES DE LOS ODOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA

50% de los pacientes ubica el tinnitus en un odo, y otro 50% en ambos. Las frecuencias oscilan entre 0 y 10 000 Hz, con promedio de 2 400 Hz en 80% de los casos. CLASIFICACIN Hay tantas clasificaciones de tinnitus como tratamientos para este trastorno; sin embargo, la clasificacin sobre el sitio de la lesin puede servir para evaluar al paciente (cuadro 301-2). Otras formas simples de clasificacin son la de Wegel (1921) y las dos categoras mayores de Fowler (1944), muy similares y que al parecer tienen la mejor base racional, fisiopatolgica y teraputica. La que se presenta en este captulo contiene dos categoras mayores. Tinnitus vibratorio Puede ser el sntoma inicial y predominante de trastornos vasculares locales o regionales relacionados con flujo sanguneo y turbulencia. Alteraciones como malformaciones arteriovenosas, inflamacin aguda y crnica del odo medio, tirotoxicosis, anemia intensa, embarazo, vasos aberrantes (cartida interna, persistencia de la arteria estapedia, dehiscencia del bulbo yugular), neoplasias vasculares y dilataciones aneurismticas o estenosis parcial de grandes vasos pueden crear suficiente energa mecnica para originar percepciones auditivas; el tinnitus en estos pacientes es pulstil y sincrnico con el ritmo del corazn (cuadro 301-3). Tinnitus no vibratorio La mayor parte de los casos de tinnitus no vibratorio se relacionan con prdida de la audicin a nivel coclear por traumatismo craneal, medicamentos, tumores del VIII par craneal, deficiencia de vitaminas y minerales (cobre, zinc, hierro), alteraciones metablicas (hipotiroidismo, diabetes mellitus), laberintitis infecciosa, parlisis de Bell, alteraciones circulatorias, otosclerosis y enfermedad de Mnire. El conocimiento de este sntoma es mucho menor que el del tinnitus vibratorio. De los 200 casos que Reed estudi por audiometra en 1960, se identificaron 75% de origen coclear, 4% por conduccin, 18% de inicio en el sistema nervioso central y 3% vasculares. DIAGNOSTICO La evaluacin clnica del paciente con tinnitus requiere historia clnica y exploracin fsica dirigida. Debe hacerse hincapi en la edad de inicio del sntoma, modo de progrc-

Cuadro 301-2. Clasificacin del tinnitus por sitio de lesin

Conducto auditivo externo Cuerpo extrao Tumores Atresia Membrana timpnica Odo medio Secrecin Tumores Vascular Neuromuscular Coclear

Cerumen impactado, otitis externa Benigno (osteoma, exostosis) Maligno (carcinoma de clulas escamosas) Traumtica Perforacin, atelectasias Sangre, lquido cefalorraqudeo, pus, cerumen, moco Colesteatoma, tumor glomoso, neurinoma del facial Vasos aberrantes Mioclono (msculos del paladar, tensor del tmpano y estapedio) Cualquier afeccin coclear que cause prdida de la audicin

TINNITUS Cuadro 301-3. Pruebas para tinnitus

Examen otoneurolgico completo Pruebas audiolgicas sistemticas con tono puro, reflejos y audiometra de lenguaje Estudios de rayos X o resonancia magntica si se sospecha neuroma u otros trastornos Pruebas para determinar caractersticas del tinnitus, como: a. Estudios con diapasn y volumen b. Nivel de enmascaramiento mnimo c. Prueba de inhibicin residual d. Niveles de molestia al volumen

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sin, antecedentes familiares y vinculacin con otros sntomas audiovestibulares (alteraciones de la audicin, vrtigo), as como en la informacin subjetiva sobre localizacin (general, unilateral, bilateral), grado (alto, bajo), complejos relacionados (sonido nico, compuesto), patrn (estable, pulstil, tintinante, soplante), intensidad aparente (fuerte, apagado), nivel de irritacin (leve, moderado, grave), efecto del ruido ambiental (lo incrementa o lo disminuye) y duracin (continua, intermitente). La evaluacin psicolgica o de personalidad multifsica de Minnesota, propuesta por House (1978), puede tener valor pronstico. Es necesario realizar examen otoneurolgico completo, con especial atencin en la auscultacin de mastoides, odo, crneo y cuello, as como en la inspeccin de aurcula, conducto auditivo externo, membrana timpnica y signos vitales. TRATAMIENTO La individualizacin es la piedra angular en el tratamiento del tinnitus; se estima que cerca de 80 % de los pacientes referidos a clnicas de tinnitus son beneficiados con el simple examen fsico profundo. No hay curacin para el tinnitus en sentido estricto, ya que ningn frmaco ha demostrado ser eficaz para atenuarlo de manera significativa, mucho menos para abolirlo en una proporcin importante de pacientes; los antidepresivos y los sedantes nocturnos pueden mitigarlo por corto tiempo en tanto se manejan las alteraciones psicolgicas. Con muy pocas excepciones, la intervencin quirrgica ayuda eliminar este trastorno. Teraputica mdica Se han empleado numerosos medicamentos para tratar el tinnitus; algunos se dirigen a la interrupcin de los mecanismos fisiopatolgicos propuestos en la produccin del tinnitus, en tanto que otros se emplean para atenuar los sntomas, como se ver enseguida: Agentes para incrementar el flujo sanguneo: la revisin de Snow y Suga (1975) sobre la eficacia y potencial benfico del hidrocloro de papaverina concluy que este relajante del msculo liso es el frmaco de eleccin para aumentar el flujo sanguneo coclear. Vitaminas A, C, B2, B,2 y cido nicotnco: se han propuesto por sus efectos benficos sobre el sistema vascular, igual que el zinc y el cobre. Antihistamnicos y descongestivos: se utilizan cuando hay pruebas de disfuncin de la trompa de Eustaquio. Antidepresivos y tranquilizantes: el sulfato de magnesio, los barbitricos, las benzodiazepinas, el meprobamato y la reserpina tienen efecto antidepresivo sobre la formacin reticular en el sistema nervioso central. Anestsicos locales: sobre todo los derivados del cido paraaminobenzoico (p. ej.: procana) y los del grupo aminoacil (lidocana, lignocana). Prostaglandinas sintticas E,, como misoprostol. Teraputica quirrgica Hay diversos tratamientos propuestos como intervencin quirrgica definitiva para la mayor parte de las causas de tinnitus vibratorio, como en las lesiones que ocupan espa-

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ci del ngulo pontocerebeloso, las neoplasias del lbulo temporal y la prdida de la audicin conducida. Este trastorno mejora regularmente con la eliminacin de la enfermedad subyacente.
Enmascaramiento

El enmascaramiento del tinnitus por amplificacin de sonido ambiental o por introduccin de un ruido artificial se ha empleado en forma intermitente. El tratamiento actual incluye la aplicacin de generadores pequeos de ruido capaces de emitir una seal variada y constante de baja frecuencia

Desde finales del decenio de 1970, el tratamiento protsico ha incluido aparatos auditivos y los que enmascaran el tinnitus (parecidos a los primeros), los cuales producen una banda amplia de sonidos con un generador externo controlado por el paciente o mediante una combinacin de instrumentos. En 1924, Wegel y Lane demostraron que un tono puede enmascarar a otro. El enmascaramiento del tinnitus se ha utilizado invariablemente por amplificacin del sonido ambiental o por la introduccin de un ruido artificial; un modo simple de enmascaramiento es el que ofrecen las estaciones de radio en frecuencia modulada (FM). El tratamiento actual consiste en aplicacin de generadores pequeos de ruido capaces de emitir una seal variada y constante de baja frecuencia (500 a 3 000 Hz) o de alta frecuencia (2 000 a 20 000 Hz). El control del volumen puede ajustarse a una salida de 45 a 95 decibeles. Retroalimentacin En muchos casos, la inestabilidad que se atribuye al tinnitus se relaciona ms con la atencin psicolgica del paciente hacia su malestar que con la intensidad del mismo. Los pacientes que experimentan irritacin extrema por tinnitus responden mejor a esta modalidad teraputica, que consiste en la aceptacin de que dicho trastorno es un sntoma relacionado con estrs, y que el uso de tcnicas de relajacin generalizada puede reducir la reaccin adversa. El objetivo primordial de la retroalimentacin es ensear el control de ciertas funciones para mejorar la relajacin. Por lo general se requieren seis a ocho sesiones para que esta teraputica tenga algn beneficio. Los resultados muestran que ms de 80% de los pacientes mejoran de manera parcial y poco ms de 15 % en forma total.

LECTURAS RECOMENDADAS
Coles RRA. Drug treatment of tinnitus in Britain. En: Reich GE, Vemon JA (ed). Proceedings of the Fifth International Tinnitus Seminar. Portland: American Tinnitus Association, 1995. Hinchciiffe R, King PF. Medicolegal aspects of tinnitus. 1. Medicolegal position and current stale of knowledge. J Audiol Med 1992; 1:38-58. Vesterager V. Clinical review, fortnightly review. Tinnitus investigation and management. BMJ 1997;314:72831.

302 Hipoacusia
Pedro I. Yez Cardoso

INTRODUCCIN La audicin se realiza por conduccin area y sea del sonido. En la conduccin area, las ondas de sonido que se propagan en el aire alcanzan el odo, se introducen en el

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conducto auditivo externo y movilizan la membrana timpnica, que a su vez mueve el martillo, el yunque y el estribo. El movimiento de la base del estribo produce una onda de movimiento en la membrana basal de la cclea y deformidad de los cilios. La audicin por conduccin sea se produce cuando el origen del sonido, que debe estar en contacto con la cabeza, causa una vibracin de las estructuras seas del crneo, incluso del hueso temporal, lo que origina una onda de movimiento en la membrana basal y deformidad de los cilios de la cclea. Cada una de estas ondas da lugar a un desplazamiento mximo determinado por la frecuencia de onda y la intensidad del sonido que produce la estimulacin. La deformacin de los cilios de las clulas pilosas produce una respuesta de corriente alterna que tal vez representa la frecuencia e intensidad del tono de estimulacin. Cada una de las neuronas del nervio coclear puede activarse slo con una frecuencia e intensidad especficas; este fenmeno se conserva a lo largo de la va auditiva: los ncleos cocleares dorsal y ventral, el cuerpo trapezoide, el complejo de la oliva superior, el lemnisco lateral, el tubrculo cuadrigmino inferior, el cuerpo geniculado medial y la corteza auditiva. La intensidad se codifica por la magnitud de actividad nerviosa en cada neurona individual, por el nmero de neuronas en actividad y por el tipo especfico de neuronas que se activa.

El aparato auditivo consta de odo medio y va auditiva. La va auditiva consta de cclea, ncleos cocleares dorsal y ventral, cuerpo trapezoide, complejo de la oliva superior, lemnisco lateral, tubrculo cuadrigmino inferior, cuerpo geniculado medial y corteza auditiva

DEFINICIN La hipoacusia se define como la prdida de la capcidad auditiva mayor de 30 deeibeles (dB) en tres frecuencias contiguas. Cuando la prdida de la audicin se desarrolla en un periodo menor de tres das se denomina prdida sbita de la audicin y tiene trascendencia clnica. Las hipoacusias pueden ser congnitas o desarrollarse en forma crnica (p. ej., presbiacusia). CLASIFICACIN Segn su presentacin, las hipoacusias se pueden dividir en crnicas o agudas, unilaterales o bilaterales, espontneas o con historia de enfermedad otolgica; pueden ser leves o graves, temporales o permanentes; por el mecanismo de afeccin pueden ser de conduccin, sensorineurales o mixtas. Cualquier interrupcin de la transmisin del sonido a lo largo del trayecto auditivo puede condicionar prdida de la audicin, de tal forma que el sitio de lesin puede estar en el odo (externo, medio o interno), el nervio auditivo, el ngulo pontocerebeloso o en el sistema nervioso central. Las lesiones del conducto auditivo externo o del odo medio producen prdida de la audicin por conduccin, en tanto que las lesiones del odo interno y del VIII par craneal producen prdida de la audicin de tipo neurosensorial. ETIOLOGA Las prdidas de audicin por alteracin de la conduccin se producen por: a) obstruccin del conducto auditivo interno a causa de cerumen, restos celulares o cuerpos extraos; b) inflamacin del revestimiento del propio conducto y estenosis secundaria a tumores u otras afecciones; c) perforaciones de la membrana timpnica (otitis media crnica); d) rotura de la cadena de huesecillos (traumatismo o infeccin); e) fijacin de huesecillos (otosclerosis), y f) procesos que cursan con acumulacin de lquido, produccin de cicatrices o tumores en el odo medio. Las alteraciones de la audicin de origen sensorial son secundarias sobre todo a lesin de las clulas pilosas del rgano de Corti por ruido intenso, infecciones virales, frmacos ototxicos, fracturas del hueso temporal, meningitis, otosclerosis coclear, enfermedad de Mnire y envejecimiento. Las alteraciones neuronales son secundarias en especial a tumores del ngulo pontocerebeloso (neurinoma del acstico), aunque tambin pueden ocurrir por cualquier proceso patolgico que afecte las vas centrales, como neoplasia, enfermedad vascular, proceso desmielinizante, infecciones, traumatismos o degeneracin.
La hipoacusia se clasifica en congnita o adquirida; crnica o aguda; unilateral o bilateral; espontnea o con enfermedad previa, temporal o permanente, leve o grave, y de conduccin, sensorial o mixta

Las alteraciones de la audicin de origen sensorial son secundarias sobre todo a lesin de las clulas pilosas del rgano de Corti por ruido intenso, infecciones virales, frmacos ototxicos, fracturas del hueso temporal, meningitis, otosclerosis coclear, enfermedad de Mnire y envejecimiento

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ENFERMEDADES DE LOS ODOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA

Las alteraciones neuronales son secundarias en especial a tumores del ngulo pontocerebeloso

La causa de consulta ms comn es prdida sbita de la audicin, que ocurre en personas jvenes y por lo regular es unilateral y de origen neurosensorial; puede ser leve o grave y sin historia de enfermedad otolgica previa. El trastorno puede ser transitorio o permanente. Se considera que la incidencia anual de hipoacusia es alrededor de 1/10 000 habitantes, pero esta apreciacin podra ser baja, ya que muchas personas recuperan la audicin de manera espontnea antes de buscar atencin mdica. DIAGNOSTICO

La hipoacusia no es un diagnstico sino un sntoma que puede manifestar otra enfermedad En sujetos en quienes la hipoacusia se relaciona con actividades como buceo, aviacin o sobreesfuerzo, debe sospecharse problema traumtico o aparicin de fstulas perilinfticas

Los pacientes que necesitan detener a masticacin para escuchar mejor con frecuencia tienen trastorno de conduccin; deben hablar ms bajo, porque su propia voz les parece ms alta, a diferencia de sujetos con prdidas auditivas de origen neurosensorial que tienden a hablar ms alto, ya que perciben su voz ms baja

En las alteraciones de la conduccin se efectan los siguientes estudios: prueba de Rinne: aumentada; prueba de Weber: aumentada en el odo enfermo; audiometra: aumento del umbral para frecuencias altas; umbral de espondeo y discriminacin: normal; timpanometra: aumento del reflejo del sonido; potenciales evocados: normales Para las alteraciones sensoriales se efectan los siguientes estudios: prueba de Rinne: disminuida; prueba de Weber: aumentada en el odo sano; audiometra: aumento del umbral para frecuencias altas; umbral de espondeo y discriminacin coclear: 50 a 80%; sistema nervioso: <50%, timpanometra: normal; potenciales evocados: alterados

El mdico debe reconocer que la prdida de audicin no es un diagnstico sino un sntoma, en ocasiones de enfermedad subyacente importante. Los pacientes con hipoacusia sbita suelen estar angustiados y preocupados en cuanto a si este cuadro ser permanente o si es manifestacin de otro trastorno grave y quiz peligroso. Es necesario interrogar a los pacientes de manera detallada sobre los eventos que los llevaron a reconocer la hipoacusia. Hay que determinar si se trata de una situacin fluctuante, progresiva, parcial o completa, y si se relaciona con otros datos como vrtigo, nuseas, acufenos, etc. Debe indagarse cualquier sntoma que haya aparecido en el tiempo de presentacin de la hipoacusia, as como cualquier problema previo de odos, intervencin quirrgica en la regin, exposicin al ruido, traumatismos, problemas mdicos generales, uso de medicamentos (sobre todo aminoglucsidos y diurticos), historia familiar de hipoacusia, y as sucesivamente. En sujetos en que la hipoacusia se relacione con actividades como buceo, aviacin o sobreesfuerzo, debe sospecharse problema traumtico o aparicin de fstulas perilinfticas; es muy comn que refieran un sonido (un "pop" que semeja una pequea explosin) seguido de prdida sbita de audicin, vrtigo y tinnitus. Por otro lado, en pacientes en quienes la hipoacusia se acompaa de anestesia o parlisis facial, debilidad muscular en el hombro, diplopa, desviacin de la lengua, disfona o dificultad para la deglucin, debe sospecharse la presencia de neurinoma del acstico o tumor en la base del crneo. Los sujetos que se quejan de intolerancia al sonido alto y dificultad para escuchar el lenguaje en un ambiente con muchas personas (p. ej., una fiesta), por lo general padecen hipoacusia de origen coclear. La discriminacin escasa del habla, que incluye incapcidad para entender palabras en una conversacin telefnica, sugiere prdida de audicin de origen retrococlear. Los pacientes que necesitan detener la masticacin para escuchar mejor con frecuencia tienen trastorno de conduccin; deben hablar ms bajo, porque su propia voz les parece ms alta, a diferencia de sujetos con prdidas auditivas de origen sensorioneurales, que tienden a hablar ms alto, ya que perciben su voz ms baja. Algunos pacientes pueden simular hipoacusia; en estos casos puede haber escaso contacto visual con el examinador y disminucin de la atencin a las pistas visuales del lenguaje (lectura de labios). Es necesario que la exploracin del paciente sea completa, ya que si se examinan slo los odos pueden pasar inadvertidos los datos sistmicos que revelen o sugieran el diagnstico antes de iniciar los estudios pertinentes. El examen otolgico debe ser cuidadoso, con inspeccin de odos, pruebas de diapasn e investigacin neurootolgica. Deben buscarse cicatrices, traumatismos, vesculas o defectos congnitos de la regin auricular. En el conducto auditivo externo se busca la presencia de cerumen, cuerpos extraos o infeccin. Debe retirarse toda la cera para revisar las reas subyacentes, con cuidado de no utilizar irrigaciones si se sospecha rotura timpnica. La membrana timpnica debe inspeccionarse en cuanto a color, movilidad e integridad. Tambin es necesario evaluar la presencia de vrtigo o nistagmo cuando se incrementa la presin del conducto auditivo externo durante la exploracin. Las pruebas sencillas con diapasn pueden ayudar a discriminar entre trastornos de conduccin o neurosensoriales; las de mayor utilidad son la de Weber y la de Rinne. No debe olvidarse la exploracin neurolgica completa, con especial atencin a lesiones del facial, aparicin de nistagmo o alteraciones del equilibrio (pruebas vestibulares y cerebelosas). Todos los pacientes con hipoacusia clnica sin causa en el conducto auditivo externo deben someterse a ms estudios y determinacin de puntos especficos de lesin

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(sobre todo retrococleares). Es necesario referirlos al audilogo para que este especialista los someta a exmenes especficos en el gabinete de audiologa, que por lo general incluyen prueba bsica de Stenger (audiometra tonal), valoracin del espondeo, discriminacin de lenguaje y timpanometra (impedancia del odo medio). En algunos pacientes seleccionados es til realizar estudios complementarios de diagnstico diferencial, como tomografa axial computada de huesos del crneo, cuando se sospeche patologa de conduccin o resonancia magntica nuclear de contraste con gadolinio, as como potenciales evocados en pacientes con alteraciones neurosensoriales. El mdico decidir si se recurre a otros exmenes o auxiliares de diagnstico, sobre todo cuando la hipoacusia se acompaa de sintomatologa que sugiera enfermedad sistmica subyacente. TRATAMIENTO Tanto la identificacin de la modalidad (de conduccin o neurosensorial) como la posibilidad de manejar las causas transitorias (infecciones, tumores, cuerpos extraos, etc.) determinan el manejo de la hipoacusia, que casi siempre es responsabilidad de mdicos especializados en audiologa. Las variantes teraputicas, adems del manejo de la causa, pueden incluir medidas de reconstruccin del odo (como timpanoplastia o estapedectoma), utilizacin de sondas y conductos de derivacin en enfermedades que producen exceso de lquido, y desde luego, adaptacin y aplicacin de aparatos auxiliares de la audicin (audfonos). LECTURAS RECOMENDADAS
Bredenkamp JK, Shelton C. Sudden hearing loss: determinating the specific cause and the most appropriate treatment. Post Grad Med 1989;86:125-32. House JW. Otologic and neuro-otologic history and physical examination. En: Cummings CW, Fredrickson JM, Krause CJ, Schuller DE (ed). Otolaryngology: Head and Neck Surgery. St Louis: CV Mosby, 1986;4:2733-41. Hosford-Dunn H. Auditory function test. En: Cummings CW, Fredrickson JM, Krause CJ, Schuller DE (ed). Otolaryngology: Head and Neck Surgery. St Louis: CV Mosby, 1986;4:2779-819.

303 Rinitis alrgica

Hugo Rojas Vzquez

DEFINICIN La rinitis alrgica es una reactividad anormal del organismo con base inmunitaria mediada por IgE. MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas agudas consisten en obstruccin nasal repetida que se acompaa de secrecin clara y abundante, prurito nasal y estornudos; otros sntomas relacionados, como epfora y ardor ocular, irritabilidad, letarga y anorexia, se pueden exacerbar por irritantes inespecficos, como humo de cigarro, aerosoles, aromas fuertes e insecticidas. Los sntomas de rinitis crnica son menos claros; se manifiestan por secrecin

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ENFERMEDADES DE LOS ODOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA

Los datos del examen nasal incluyen membranas mucosas azulosas y plidas, cornetes edematosos cubiertos con secreciones claras y delgadas. Algunos pacientes pueden presentar mucosa nasal entematosa

constante, en menor cantidad y ms densa, que con frecuencia ocasiona obstruccin nasal. Los datos del examen nasal incluyen membranas mucosas azulosas y plidas, cornetes edematosos cubiertos con secreciones claras y delgadas. Algunos pacientes pueden presentar mucosa nasal eritematosa. Las manifestaciones clnicas pueden replicarse mediante pruebas cutneas o de provocacin con alergeno, a travs de las cuales se obtienen dos formas de respuesta: Reaccin inmediata: se observa a los pocos minutos de exposicin y dura una o dos horas. Hay infiltrado de neutrfilos y es mediada por histamina. Reaccin tarda: aparece despus de tres a 11 horas y puede durar hasta 24 horas; se encuentra infiltrado leucocitario con eosinfilos y basfilos. An no se conocen los mediadores implicados; sin embargo, es posible que est mediada por activacin de mastocitos y basfilos a causa de contacto con el alergeno. DIAGNOSTICO El diagnstico de rinitis alrgica depende de la realizacin de historia clnica muy detallada con antecedentes familiares de atopia, as como forma de inicio que incluya tiempo, lugar y circunstancias. Hay antecedentes de tipo estacional, que por lo general se catalogan como polnicos (polen de plantas), o de tipo permanente (presentes en el hogar o el trabajo) que con frecuencia se refieren a polvos, caros y hongos. La determinacin de IgE especfica contra varios alergenos suele realizarse mediante pruebas in vivo e in vitro. Pruebas in vivo Cutneas. Se efectan mediante liberacin de mediadores inflamatorios por mastocitos sensibilizados en un rea de la piel (brazo o espalda) con inoculacin de alergenos posibles. A los cinco a 20 minutos aparece una lesin eritematosa y pruriginosa, la cual indica que los mastocistos de la piel tienen anticuerpos IgE especficos para ese alergeno en su membrana (reaccin inmediata); en la reaccin tarda aparece una zona dolorosa sin prurito. Tienen el inconveniente de que en ocasiones son positivas a uno o ms alergenos comunes en ausencia de sntomas alrgicos. El grado de positividad puede variar de acuerdo con el sitio anatmico o la potencia de los extractos del lote. De provocacin. Consisten en exposicin directa de la mucosa nasal al alergeno sospechoso. Permiten identificar mejor el alergeno causante cuando se han presentado pruebas cutneas positivas para varios de ellos. La desventaja de estas pruebas es que la intensidad de las reacciones es impredecible, por lo que pueden ocurrir manifestaciones graves (broncospasmo intenso), de manera que deben ser realizadas por personal experimentado en centros adecuados. Pruebas in vitro En algunos pacientes resulta de mayor utilidad la prueba de radioalergoabsorbcncia (radioallergosorbent test, RAST), que mide los niveles sricos de IgE total, as como la prueba de inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA), de alta sensibilidad. Sin embargo, en pacientes atpicos tienen utilidad clnica limitada (40%), ya que podran cursar con valores sricos normales; asimismo, la IgE est elevada en algunas enfermedad no atpicas, que se mencionan en el cuadro 303-1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Rara vez se encuentran frotis nasales positivos (con ms de 20% de eosinfilos) en personas sanas o con rinitis no alrgica. Numerosos neutrfilos en el frotis nasal indican infeccin.

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Cuadro 303-1 . Enfermedades atpicas Inmunodef ciencias

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Sndrome de Wiskott-Aldrich Sndrome de hiper-lgE

Neoplasias

Linfoma de Hodgkin Mieloma de IgE

Infecciones por helmintos Otras

Nefritis intersticial por frmacos Sndrome nefrtico idioptico Pnfigo Dermatosis crnica no atpica Enfermedades hepticas crnicas y agudas Fibrosis qustica Aspergilosis broncopulmonar

Tambin debe hacerse diagnstico diferencial de rinitis alrgica estacional con infecciones virales de vas respiratorias superiores, uso excesivo de gotas de aerosoles nasales y de medicamentos especficos (hormonas ovricas, derivados de reserpina, hidralacina, cido acetilsaliclico y otros agentes antiinflamatorios no esteroideos). Las manifestaciones de infeccin de vas respiratorias superiores duran menos de una semana; comprenden fiebre, dolor y presencia de neutrfilos en secreciones. Asimismo, deben descartarse alteraciones nasales estructurales, como desviacin del tabique, y trastornos endocrinos, como hipotiroidismo, mastocitosis nasal o rinitis persistente no alrgica de causa desconocida (rinitis vasomotora). TRATAMIENTO Depende de tres tipos de medidas: evitar los alergenos causales, uso de antihistamnicos y administracin de inmunoterapia especfica del alergeno. Para disminuir la exposicin a polvos, se sugiere colocar cubiertas a prueba de polvo sobre colchones, cojines y otros enseres. Asimismo, deben evitarse actividades al aire libre durante la poca de plenes, contacto con esporas de moho que se encuentran en el heno y tareas como barrer hojas o segar pastos. Tambin hay que evitar contacto con irritantes inespecficos que exacerben las manifestaciones clnicas, como contaminacin, tabaquismo y polvos, entre otros. Los medicamentos que se utilizan con mayor frecuencia son antihistamnicos que bloqueen los receptores Hl. La terfenamina (antihistamnico con escaso efecto sedante) se administra por va oral en dosis de 60 mg dos veces al da; el astemizol, en dosis de 10 mg una vez al da. El tratamiento antihistamnico aislado a menudo es insuficiente. En estos casos se recomienda administracin oral de frmacos simpaticomimticos, que incluyen fenilpropanolamina e hidrocloruro de seudoefedrina. El sulfato de seudoefedrina (simpaticomimtico de duracin prolongada) puede ser til en dosis de 120 mg dos veces al da. Tambin hay combinaciones de antihistamnicos y descongestivos. Si despus de administrar estos medicamentos y aplicar estas medidas los sntomas no disminuyen, se recomienda aplicacin intranasal de solucin de cromoglicato de sodio o de nedocromil sdico, que impide la liberacin de moduladores de clulas cebadas, o corticosteroides (dipropionato de beclometasona); la dosis de cromoglicato sdico o nedocromil sdico suele ser una inhalacin en cada narina tres o cuatro veces al da. La dexametasona intranasal puede usarse sola o en combinacin con antihistamnicos. El principal efecto colateral de los esteroides intranasales es la irritacin nasal local. La inmunoterapia consiste en administracin de extractos alergnicos especficos que se inyectan por va subcutnea en intervalos semanales de manera gradual hasta alcanzar el nivel de mantenimiento. Los pacientes que reciben esta teraputica sufren

El tratamiento antihistamnico aislado a menudo es insuficiente. En estos casos se recomienda administracin oral de frmacos simpaticomimticos, que incluyen fenilpropanolamina e hidrocloruro de seudoefedrina

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ENFERMEDADES DE LOS ODOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA

diversos cambios inmunolgicos, que incluyen alteraciones de las reacciones inrnunitarias celulares y humorales contra alergenos, como las siguientes: Aumento de anticuerpos IgG especficos contra alergenos. Menor aumento estacional de IgE especfica contra alergenos. Desarrollo de anticuerpos antiidiotpicos contra IgE especfica contra alergenos. Menor liberacin de histamina de basfilos en algunos pacientes alrgicos. Reduccin de la proliferacin de linfocitos y linfocina en respuesta a alergenos inmunizantes. Desarrollo de clulas T supresoras especficas contra alergenos.

De los cambios inmunolgicos anteriores, el desarrollo de una respuesta de IgG especfica es el nico que se correlaciona de manera constante con la eficacia clnica de la inmunoterapia.

LECTURAS RECOMENDADAS
Mathews KP. Respiratory atopic disease. JAMA 1982;248:2587. Nacierlo RM. Allergic rhinitis. N Engl J Med 1991;325:86.

304 Laberintitis aguda no supurativa

os Luis Huerta Surez

DEFINICIN
La neuronitis vestibular o vestibulitis es la forma de presentacin ms frecuente; consiste en prdida completa y repentina de la funcin vestibular unilateral, cuya traduccin clnica es vrtigo sin alteraciones auditivds Ld cocleovestibulitis es de presentacin menos comn; se cdracterizd por alteraciones auditivas adems de vrtigo

El trmino laberintitis aguda abarca dos entidades: la que presenta slo afeccin vestibular y la que afecta tanto la porcin vestibular como la coclear. El trmino ms comn para designar la forma vestibular sola es neuronitis vestibular o vestibulitis; es la forma de presentacin ms frecuente, y consiste en prdida completa y repentina de la funcin vestibular unilateral, cuya traduccin clnica es vrtigo sin alteraciones auditivas. Cuando la afeccin incluye las porciones vestibular y coclear se denomina cocleovestibulitis o parlisis cocleovestibular; es una forma de presentacin menos comn y se manifiesta tanto por sntomas vestibulares como cocleares. ETIOLOGA La laberintitis aguda es una enfermedad poco comn, de causa por lo general desconocida. Se ha observado tendencia epidmica en su presentacin, lo cual sugiere relacin (no corroborada) con agentes virales. Algunos pacientes refieren antecedentes de infecciones de vas respiratorias superiores, y en otros se ha relacionado con agentes virales especficos, como los de sarampin, parotiditis, influenza, rubola, mononucleosis infecciosa y herpes zoster. Otras causas incluyen sustancias que condicionan toxicidad a nivel del sistema cocleovestibular; tal es el caso de los aminoglucsidos, que pueden condicionar alteraciones permanentes.

LABERINTITIS AGUDA NO SUPURATIVA

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FISIOPATOLOGIA El equilibrio es una funcin compleja determinada por la interaccin de tres sistemas sensoriales: el sistema visual, la sensibilidad propioceptiva musculosqueltica y el sistema vestibular del odo interno. Las seales constantes que se derivan de estos sistemas permiten la percepcin del movimiento y la programacin de los cambios posturales para controlar orientacin espacial, esttica postural, locomocin y movimientos oculares. En presencia de enfermedad, las alteraciones o estmulos anormales que afectan al sistema vestibular suscitan una combinacin de trastornos perceptivos (vrtigo), oculomotores (nistagmo), posturales (ataxia) y neurovegetativos (nuseas, vmito). Cuando la afeccin incluye la porcin coclear, se presentan hipoacusia y acufeno. MANIFESTACIONES CLNICAS De manera clsica, el paciente que sufre laberintitis aguda se muestra angustiado y el vrtigo le representa un sntoma grave y amenazante. El curso clnico es caracterstico; las manifestaciones predominantes son aparicin de vrtigo sbito e intenso que se exacerba con movimientos corporales, sobre todo de la cabeza, y la presencia de nuseas, vmito y manifestaciones de tipo adrenrgico, como sudacin profusa y palidez. El vrtigo puede durar varios das y tiene declinacin progresiva. La recuperacin es completa, aunque en algunos pacientes la funcin vestibular no se recobra del todo, y queda como secuela cierto grado de mareo e inseguridad para la marcha. Las recadas pueden presentarse hasta en 20% de los pacientes, aunque con sntomas de menor intensidad. Los sujetos con dao coclear muestran adems algn grado de hipoacusia o acufeno. DIAGNOSTICO El diagnstico se basa en la historia clnica del paciente, as como en la exploracin cuidadosa de la funcin vestibular y neurolgica, para discernir entre las diferentes causas de vrtigo. El examen otoscpico es normal y no aporta elementos tiles. El paciente presenta nistagmo espontneo con movimientos hacia el odo sano y desviacin del cuerpo hacia el laberinto afectado. La evaluacin vestibular mediante prueba calrica muestra arreflexia o hiporreflexia en el odo afectado. Los resultados de este examen pueden permanecer anormales aun despus de la etapa aguda de la enfermedad, sobre todo en pacientes cuya recuperacin fue incompleta. Diagnstico diferencial La laberintitis aguda debe distinguirse de otras enfermedades que cursan con vrtigo de origen perifrico, entre las que se incluyen enfermedad de Mnire, vrtigo postural paroxstico benigno, insuficiencia vertebrobasilar y tumores del ngulo pontocerebeloso. TRATAMIENTO En la actualidad no hay tratamiento etiolgico para esta enfermedad; slo se dispone de medidas de tipo sintomtico. En la etapa aguda se recomienda usar frmacos con efecto antivertiginoso, como difenidol, que puede administrarse por va oral o parenteral. Otros frmacos antihistamnicos Hl, como difenhidramina, dimenhidrinato y prometazina, y algunas fenotiazinas, como clorpromazina y tietilperazina, muestran efectividad en el control del vrtigo como sntoma principal de laberintitis. Los pacientes pueden beneficiarse con la administracin de agentes ansiolticos, como benzodiazepinas, para controlar la angustia que acompaa a la etapa aguda. En la
El tratamiento consiste en ansiolticos, antihistamncos, bloqueadores de calcio y esteroides El diagnstico depende del examen otoscpico normal; del nistagmo espontneo con movimientos hacia el odo sano y desviacin del cuerpo hacia el laberinto afectado de la evaluacin vestibular mediante prueba calrica, que muestra arreflexia o hiporreflexia en el odo afectado

Las alteraciones del sistema vestibular suscitan una combinacin de trastornos perceptivos (vrtigo), oculomotores (nistagmo), posturales (ataxia) y neurovegetativos (nuseas, vmito). Cuando hay dao coclear, se presentan hipoacusia y acufeno

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ENFERMEDADES DE LOS ODOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA

actualidad se emplean frmacos bloqueadores del calcio, como cinarizina y flunarizina, con probada efectividad en el tratamiento de estos trastornos. Se recomienda utilizar este tipo de frmacos durante un periodo medio de 20 a 30 das para evitar recurrencias. Algunos autores recomiendan el uso emprico de corticosteroides en la etapa aguda; sin embargo, no se ha probado que modifiquen el curso de la enfermedad ni que reduzcan la intensidad de los sntomas, por lo que su uso es controvertido.

LECTURAS RECOMENDADAS
Avila A. Vrtigo: se ha avanzado en su diagnstico? Med Clin 1993; 100:174. Schuknecht HF. Pathology of the Ear. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992.

305 Faringoamigdalitis
Eduardo Chuquiure Valenzuela

DEFINICIN La faringoamigdalitis es una de las enfermedades ms frecuentes de las vas respiratorias; en la mayor parte de los casos su etiologa es de origen viral, pero tambin pueden ocasionarla diversos tipos de bacterias, por lo que el curso clnico suele ser autolimitado. ETIOLOGA El agente viral que causa faringoamigdalitis con mayor frecuencia es el rinovirus y se le atribuyen ms de 20% de los casos, en tanto que 10 a 15% se debe a otros agentes virales respiratorios (cuadro 305-1). Cabe sealar que hay diversos factores que influyen en la epidemiologa, como edad, clima, estacin del ao, condicin del husped, as como los mtodos diagnsticos empleados. El agente bacteriano de mayor importancia es Streptococcus pyogenes (estreptococo hemoltico beta del grupo A), al que se atribuyen 15 a 30% de los casos de faringoamigdalitis; otros grmenes, como H. influenzae y gonococo, son mucho menos frecuentes.

Cuadro 305-1. Causas de faringoamigdalitis Virales Rinovirus Coronavirus Adenovirus Herpes simple Parainfluenza Influenza Coxsackie A Epstein-Barr Citomegalovirus Bacterianas Streptococcus pyogenes Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphtheriae Mycoplasma pneumoniae

FARINGOAMIGDALITIS

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MANIFESTACIONES CLNICAS El diagnstico se fundamenta en antecedentes epidemiolgicos y presentacin de los sntomas. La variabilidad del cuadro clnico depende del agente etiolgico. Faringoamigdalitis viral Cuando el trastorno es de origen viral, por lo general hay molestias farngeas leves que se acompaan de dolor de garganta, molestias nasales, tos y fiebre. Cuando la infeccin es por virus de la influenza, el enfermo puede referir mialgias, cefalea y tos; hay fiebre, que suele alcanzar 38.5C. No hay adenopata dolorosa ni exudado farngeo. Los sntomas pueden desaparecer en tres a cuatro das; en cambio, la elevacin de la temperatura puede persistir durante una semana. Cuando los adenovirus originan faringoamigdalitis hay franco dolor de garganta, mialgias, cefalea, mareos y escalofros. Los sntomas pueden durar cinco a siete das. En epidemias veraniegas es frecuente observar vinculacin con conjuntivitis folicular y adenopata preauricular. No hay diferencia clnica en casos de herpes simple, pero ste puede ocasionar faringitis ulcerativa y exudativa. El virus Coxsackie A provoca herpangina, que se manifiesta por vesculas en paladar blando, vula y pilares amigdalinos anteriores; puede haber disfagia y fiebre. En la mayor parte de los casos de mononucleosis infecciosa ocasionada por virus EpsteinBarr hay faringitis o amigdalitis exudativa que se acompaa de anorexia, fatiga, adenopatas generalizadas y esplenomegalia. El cuadro clnico de infeccin por citomegalovirus es similar, excepto por ausencia de esplenomegalia. Faringoamigdalitis bacteriana Las molestias de la faringoamigdalitis estreptoccica al inicio son leves e indistinguibles de la faringitis que acontece durante el resfriado comn; luego se manifiesta por fiebre alta (39.5 a 40C), cefalea, disfagia, vmito, dolor farngeo, ataque al estado general, mialgias y artralgias. En la exploracin fsica se observa franca hiperemia de faringe, amgdalas y paladar blando. En los pilares amigdalinos hay exudado purulento. Asimismo, hay evidencia de linfadenitis cervical dolorosa. Las cepas de S. pyogenes productoras de toxina eritrognica se manifiestan con el exantema propio de la escarlatina. La caracterstica clnica de la angina de Vincent, que se debe a infeccin por aerobios y espiroquetas, es una ulceracin necrtica amigdalina rodeada por una membrana griscea; los enfermos cursan con halitosis. El absceso periamigdalino es una infeccin ocasionada por anaerobios que se observa con frecuencia en el tercer decenio de vida. Los enfermos presentan disfagia, dolor larngeo y edema periamigdalino con desplazamiento amigdalino del lado afectado, aunque la lesin puede ser bilateral. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO El enfoque clnico orienta el diagnstico. Son pocos los auxiliares de diagnstico-que han mostrado eficacia. En la frmula blanca, la infeccin viral se manifiesta por recuento normal o discreto aumento leucocitario, con predominio de linfocitos. En cambio, si la faringoamigdalitis es de origen bacteriano, su comportamiento consiste en leucocitosis con neutrofilia. El cultivo de exudado farngeo es til para identificar bacterias causantes de este trastorno. Su empleo se justifica slo en los siguientes casos: a) para corroborar etiologa poco comn de faringoamigdalitis, y b) pacientes en quienes se requiera distinguir entre etiologa viral y por estreptococo hemoltico beta del grupo A. No se recomienda para diagnosticar infeccin de vas respiratorias superiores diferente a faringoamigdalitis e infeccin de vas respiratorias inferiores, as como en enfermos con fiebre de origen oscuro y pacientes inmunodeprimidos asintomticos, por su baja sensibilidad y especificidad.

El virus Coxsackie A provoca herpangina, que se manifiesta por vesculas en el paladar blando, vula y pilares amigdalinos anteriores; puede causar disfagia y fiebre

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ENFERMEDADES DE LOS ODOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA Cuadro 305-2. Esquema antimicrobiano Frmaco Penicilina V Penicilina procanica Penicilina benzatnica Eritromicina
Va

Dosis 250 000 Ul 800 000 Ul 1 200 000 Ul 250 mg c/6-8 h c/24 horas x 10 das Dosis nica c/6 h x io das

Oral IM IM Oral

TRATAMIENTO En casos de farmgoamigdalitis de origen viral slo se aplican las medidas de apoyo acostumbradas (reposo en cama, ingesta de lquidos, antipirticos y analgsicos; debe evitarse el uso de antimicrobianos). Es controvertido el uso de vacunas y agentes antivirales. En cambio, el manejo de antimicrobianos en farmgoamigdalitis de etiologa bacteriana, aunado a medidas sintomticas, acorta la duracin de la enfermedad, evita la aparicin de complicaciones supurativas y reduce el riesgo de fiebre reumtica aguda. Por ello, en casos de cuadro clnico sugerente o comprobado de infeccin estreptoccica se requiere tratamiento con antibiticos; se recomienda administrar penicilina V por va oral (250 000 unidades cada seis a ocho horas en adultos, y 50 000 unidades kg/da en nios divididas en cuatro dosis). El uso de penicilina procanica erradica al estreptococo en tres a diez das, igual que la penicilina benzatnica en dosis nica (cuadro 305-2). En enfermos alrgicos a la penicilina puede usarse eritromicina. La penicilina oral, en las dosis antes indicadas, es el tratamiento de eleccin para la angina de Vincent. El absceso periamigdalino por lo general requiere drenaje quirrgico.
LECTURAS RECOMENDADAS
Lizker A, Aguilar J, Alvarez T, y col. El cultivo de exudado farngeo, observaciones sobre su uso habitual. An Or Mx 1993;38:61-3. Lunberg G. Paediatricians diagnostic approach to pharyngitis and impact of CLIA 1988 on office diagnostic test. JAMA 1994;271:234-8. Peters G, Smith A. Group A streptococcal infections of the skin and pharynx. N Engl J Med 1977:297:3116. Shvartzman P, Tobenkin H, Posentznais A, et al. Treatment of streptococcal pharyngitis with amoxycilin once a day. BMJ 1993:306:1170-3.

306 Otitis media

David Gmez Escamilla

DEFINICIN La otitis media es un proceso inflamatorio del odo medio que incluye tambin la trompa de Eustaquio y la mastoides.
Le otitis se clasifica en meringitis, otitis media supurativa, otitis media secretoria, otitis media crnica, olilis media crnica supurativa y otitis media crnica con derrame

CLASIFICACIN Segn su duracin, la otitis media se puede clasificar en: a) otitis media aguda, de iiasta dos semanas de duracin; b) otitis media subaguda, de tres semanas a tres meses de duracin, y c) otitis crnica, de ms de tres meses de duracin.

OTITIS MEDIA

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La clasificacin ms aceptada es la del IV Simposio Internacional de Otitis Media; es decir: a) meringitis, que ocurre sola o en vinculacin con otitis externa; b) otitis media aguda supurativa, u otitis media tpica con infeccin clnica detrs de un tmpano enrojecido; c) otitis media secretoria u otitis media sin infeccin clnica y no supurativa; d) otitis media crnica; e) otitis media crnica supurativa en la que hay supuracin crnica procedente del odo medio a travs de una perforacin timpnica, y f) otitis media crnica con derrame o inflamacin no resuelta de la cavidad del odo medio que no cursa con otorrea. OTITIS MEDIA SUPURATIVA Es una infeccin bacteriana aguda. Ocurre con mayor frecuencia en nios que en das previos padecieron infeccin de vas respiratorias superiores. La reactividad de las vas areas explica algunos casos. Puede ser supurativa o purulenta. Los grmenes ms comunes son Streptococcus pneumoniae (35% de los casos), H. influenzae (25%) y Moraxella catarrhalis (14%). Tambin puede ser causada por algunos virus, pero se consideran agentes indirectos. Se ha informado de casos de bacterias resistentes a antibiticos (cuadro 306-1). Diagnstico El diagnstico se basa en tres aspectos: a) sntomas de infeccin, como otalgia, fiebre, irritabilidad y trastornos del sueo; b) otoscopa: membrana timpnica gris y enrojecida, con prdida del tringulo luminoso, necrosis o perforacin, y c) timpanometra: su utilidad radica en confirmar el diagnstico, pero no sustituye a la otoscopa. Tratamiento Es necesario usar antibiticos eficaces contra patgenos comunes con adecuada penetracin al odo medio y que puedan inhibir a las lactamasas beta. Se recomiendan frmacos como amoxicilina, amoxicilina ms clavulanato, trimetoprim con sulfametoxazol o eritromicina con sulfas. La administracin de antihistamnicos y anticongestivos nasales no ha demostrado utilidad; sin embargo, pueden causar mejora sintomtica. Si hay mala respuesta se debe sospechar resistencia bacteriana y evaluar cambios de antibiticos, de preferencia con base en cultivos. En caso necesario, se recomienda tratamiento quirrgico.

Cuadro 306-1. Otitis media aguda supurativa* Diagnstico Otalgia Fiebre Irritabilidad Trastornos del sueo Membrana timpnica gris y enrojecida, con prdida del tringulo luminoso Necrosis y perforacin Otoscopa neumtica Timpanometra Tratamiento Antibiticos Antihistamnicos y descongestivos Quirrgico * En este trastorno hay entrada de bacterias al odo medio por excesiva permeabilidad, ms que por obstruccin.

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ENFERMEDADES DE LOS ODOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA

OTITIS MEDIA SECRETORIA Definicin y etiologa La otitis media secretoria es un padecimiento del odo medio que se caracteriza por lquido en el odo medio, integridad de la membrana timpnica y cambios histolgicos, bioqumicos e inmunitarios de la mucosa y la submucosa de la caja (cuadro 306-2). Este trastorno es ms frecuente en nios; en el adulto por lo comn es unilateral y se presenta despus de infeccin viral o bacteriana del odo medio; puede ser el signo temprano de neoplasia maligna (p. ej., carcinoma epidermoide de nasofaringe), tal vez por alteracin del drenaje linfoide de la trompa y del odo medio en etapa temprana. En la patogenia de esta enfermedad intervienen factores propios de la estructura del odo medio y de la trompa de Eustaquio, pero tambin se conocen factores microbiolgicos, inmunitarios y enzimticos. Se produce moco en forma excesiva por causa indeterminada, aunque hay dos hiptesis: produccin "ex vacuo" e inflamacin con infeccin. Diagnstico El diagnstico depende de la historia clnica. Suele ser una enfermedad silenciosa que se caracteriza por fluctuaciones en la sintomatologa, la cual depende de la edad del paciente. La otoscopia (de preferencia con manguito de insuflacin de aire) o la otomicroscopia son determinantes para el diagnstico; con el ltimo mtodo se detectan color rojizo (92% de los casos), brillo modificado (86%), grosor aumentado (78%), vascularidad aumentada (75%), ocupacin total (91 %), atrofia (9.8%) y hialinizacin (9.3%). Tratamiento Hay controversia al respecto, pero se recomienda el uso de esteroides, como metilprednisolona (1 mg/kg/da durante cinco das, con reduccin paulatina de la dosis hasta suspender el frmaco en cinco das ms). Si se demuestran bacterias es necesario administrar antibiticos. En caso de alergia agudizada se sugiere el uso de antihistamnicos. Los anticongestivos nasales son intiles. OTITIS MEDIA CRNICA Definicin y etiologa El problema bsico en este trastorno es la disfuncin de la trompa de Eustaquio por diversas causas, como obstruccin fsica completa e incapcidad neuromuscular para abrirse, lo que ocasiona proliferacin bacteriana (cuadro 306-3).

Cuadro 306-2. Otitis media secretoria* Diagnstico ta otomicroscopia muestra las siguientes alteraciones en la membrana timpnica: Distensin (91%) Enrojecimiento (92%) Opcidad (86%) Atrofia (9.8%) Hialinizacin (9.3%) Tratamiento Esteroides Antibiticos Antihistamnicos * En la otitis media secretoria hay excesiva produccin de moco manifestada sobre todo por hipoacusia.

OTITIS MEDIA Cuadro 306-3. Otitis media crnica*

Diagnstico

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Otorrea Hipoacusia La otoscopa muestra perforacin del tmpano, con drenaje recurrente o intermitente Cultivos Tomografa axial computada Tratamiento Erradicacin de la infeccin Reconstruccin del odo medio En la otitis media crnica hay disfuncin de la trompa de Eustaquio por diversas causas, lo que ocasiona proliferacin bacteriana.

Histopatologa Aunque la patogenia de la otitis media crnica supurativa y la otitis media crnica con derrame son diferentes, tienen algunas similitudes, como aumento de clulas caliciformes que se debe a un posible intento del odo de aliviar por s mismo la inflamacin. En ambos casos la submucosa se encuentra engrosada. El edema inicial es reemplazado despus por fibrosis. En ambas alteraciones es comn la desvascularizacin.

Diagnstico Es muy importante analizar los antecedentes, ya que suele haber infecciones de vas respiratorias desde la infancia. La otitis media recurrente puede predisponer a la crnica supurativa. Los sntomas ms frecuentes son hipoacusia y otorrea. La otoscopa demuestra perforacin del tmpano. La exploracin con otomicroscopia es ms certera; con frecuencia se observa perforacin timpnica que no cierra, drenaje recurrente o intermitente, e incluso perforacin puntiforme. Si hay perforacin se puede explorar de manera directa el odo medio, y quiz se encuentre secrecin mucopurulenta o hemorrgica.

Auxiliares de diagnstico El cultivo muestra gramnegativos. La valoracin radiolgica es til, sobre todo si se sospecha afeccin de mastoides o estructuras vecinas. La tomografa axial computada brinda mayor informacin en la otitis media crnica supurativa; debe ordenarse estudio en plano axial no contrastado. Los estudios por resonancia magntica no tienen buena definicin para partes seas; sin embargo, son tiles para valorar partes blandas.

Complicaciones Se han descrito abscesos de mastoides, subgaleales, periauricular intrafarngeo o de la nuca, as como condritis y mastoiditis aguda, laberintitis, fstula mastoidea, abscesos de Bezold y seudobezold, y algunas complicaciones intracraneales, como meningitis o infeccin subdural. Tratamiento Se recomienda dividirlo en dos fases: erradicacin de la infeccin, en que se usan antibiticos con base en cultivos y antibiogramas, y reconstruccin del odo medio.

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ENFERMEDADES DE LOS ODOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA

LECTURAS RECOMENDADAS
Lizker A, Aguilar J, Alvarez T, y col. El cultivo de exudado farngeo, observaciones sobre su uso habitual. AnOrlMx 1993;38:61. Lunberg G. Paediatricians diagnostic approach to pharyngitis and impact of CLIA 1988 on office diagnostic test. JAMA 1994;271:234. Peters G, Smith A. Group A streptococcal infections of the skin and pharynx. N Engl J Med 1977;297:311. Shvartzman P, Tobenkin H, Rosentznais A, et al. Treatment of streptococcal pharyngitis with amoxycilin once aday. BMJ 1993;36:1170.

307 Sinusitis
Araceli Arrioja Guerrero

CONCEPTO La sinusitis es un proceso patolgico que se caracteriza por inflamacin e infeccin de los senos paranasales. Las cavidades (que junto con la nariz y los cornetes forman parte del aparato respiratorio superior, cuya funcin es filtrar, humectar y calentar el aire inspirado) se encuentran cerradas, estriles, recubiertas por epitelio cilindrico ciliado. EPIDEMIOLOGA El National Center for Health Statistics de Estados Unidos estima que 0.5% de las infecciones de vas respiratorias (resfriados comunes, por lo comn virales) se complican con sinusitis, y que alrededor de 32.2 millones de estadounidenses han padecido este trastorno. La incidencia de sinusitis se correlaciona con la de infeccin de vas respiratorias superiores; tiene mayor prevalencia durante el invierno en la poblacin general y en primavera en nadadores sometidos a barotrauma o inmersin. FISIOPATOLOGIA Se ha demostrado que durante un resfriado comn, por lo general secundario a rinovirus, ocurre oclusin transitoria por: a) proceso inflamatorio del complejo osteomeatal, que interfiere con el drenaje de secreciones en 77% de los casos, lo que a su vez favorece estasis y proliferacin bacteriana (cuadro 307-1), o b) procesos alrgicos que favorecen hipertrofia de la mucosa, exposicin a irritantes qumicos, alteraciones anatmicas (como desviaciones de tabique, plipos o tumores nasales) que obstruyen el libre drenaje de los senos paranasales. Aunque el paciente se recupere de la causa primaria que lo predispuso a lesin de la mucosa del complejo osteomeatal, la mucosa sinusal queda inflamada, edematosa o infectada, con disminucin del aclaramiento mucociliar, inhibicin de la funcin de clulas fagocticas y disminucin de inmunoglobulinas, lo que favorece la aparicin de sinusitis. ETIOLOGA En el cuadro 307-2 se muestran los agentes causales ms frecuentes de sinusitis agudas adquiridas en la comunidad, en tanto que las adquiridas despus de manipulacin o patologa dental se originan por anaerobios, estreptococos y bacilos gramnegativos; los

SINUSITIS
Cuadro 307-1. Factores predisponentes de sinusitis Obstruccin del complejo osteomeatal Infeccin de vas areas superiores Rinitis alrgica Desviacin del tabique nasal Hipertrofia adenoidea Tumores o plipos nasales Cuerpos extraos en la nariz Abuso de descongestivos nasales tpicos Atresia de coanas Factores ambientales Nadadores y clavadistas Barotrauma Infeccin dental Abscesos periodontales Abscesos periapicales Fstulas oroantrales posextraccin Alteraciones en el movimiento mucociliar Fibrosis qustica Sndrome del cilio inmvil Sndrome de Kartagener Intrahospitalarios Sondas nasofarngeas Sondas nasotraqueales Por inmunodeficiencia SIDA Uso crnico de corticosteroides Hipogammaglobulinemia Otros Fracturas nasales y craneales

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sujetos inmunodeprimidos son muy susceptibles a infecciones por S. pneumoniae, Legionella, Pneumopha, Acantamoeba castellani, adems de los grmenes bacterianos y virales ya mencionados, as como a infecciones micoticas (aspergilosis, coccidioidomicosis), fmicas o por Rhizopus oryzae (causante de la mucormicosis). En la sinusitis crnica predominan bacterias anaerobias: peptoestreptococos, corinebacterias, especies de Bacteroides y Veillonella, asociadas a S. aureus en 17% de los casos, a Streptococcus viridans en 14% y a H. influenzae en 10 por ciento.

Cuadro 307-2. Etiologa microbiana de la sinusitis aguda Porcentaje de casos en adultos

Agente microbiano Bacterias S. pneumoniae H. influenzae 5. pneumoniae y H. influenzae Bacterias anaerbicas (Bacteroides, Peptostreptococcus, especies de Fusobacterium) S. aureus S. pyogenes M. catarrhalis Bacterias gramnegativas Virus Rinovirus Virus de la influenza Virus de la parainfluenza Adenovirus

31 (20 a 35) 21 (6 a 26) 5 (1 a 9) 6 (0 a 10)

4 (0 a 8) 2 (1 a 3) 2 9 (0 a 24) 15 5 3 0

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ENFERMEDADES DE LOS ODOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA

CLASIFICACIN Sinusitis aguda es la que dura de un da a tres semanas; la subaguda tiene una evolucin de tres semanas a tres meses, y se caracteriza porque el dao en la mucosa an es reversible; la crnica tiene duracin de ms de tres meses, a pesar de que se administre tratamiento mdico adecuado, y la recurrente se diagnostica cuando el paciente ha presentado ms de cuatro episodios de sinusitis aguda en un periodo de seis meses (cuadro 307-3). MANIFESTACIONES CLNICAS Los signos y sntomas pueden ser desde sutiles hasta muy graves; dependen de su localizacin y evolucin, y de la coexistencia con otras complicaciones que por lo general se vinculan con fiebre y rinorrea (92% de los casos), casi siempre viscosa, ftida y de aspecto purulento (cuadro 307-4). Noventa por ciento de los enfermos cursan con dolor facial o cefalea, que puede localizarse en las regiones frontal, maxilar, orbitaria, periorbitaria o retroorbitaria; puede irradiar hacia vrtex y occipucio, o ser difusa, continua, de intensidad variable, por lo comn opresiva y que se incrementa con movimientos de la cabeza. En 94% de los casos hay sensacin de plenitud nasal con voz nasal y dificultad para respirar, que se relaciona con alteraciones del olfato e incluso del gusto, as como halitosis, tos crnica seca o productiva (sobre todo nocturna y durante el decbito dorsal), antecedentes de laringitis crnica, odinofagia y otalgia (secundaria a alteraciones en el libre drenaje de las trompas de Eustaquio). En todo sujeto con antecedentes de rinofaringoamigdalitis de ms de 10 das de duracin sin mejora, a pesar de recibir tratamiento mdico adecuado, debe investigarse sinusitis de manera intencional. DIAGNOSTICO En la exploracin fsica se detecta dolor a la digitopresin en el rea adyacente al seno afectado (sobre todo maxilar y facial), que se incrementa al inclinar la cabeza hacia adelante, as como edema palpebral, quemosis, proptosis, oftalmopleja dolorosa y rinorrea anterior o posterior con datos de laringitis y adenomegalias. Auxiliares de diagnstico Debe hacerse transiluminacin de los senos paranasales, que resulta positiva en 25 % de los casos con sinusitis aguda, lo cual se manifiesta por opcidad del seno afectado; slo

Cuadro 307-3. Clasificacin de la sinusitis aguda De acuerdo con su duracin a. Aguda b. Subaguda c. Crnica d. Recurrente De acuerdo con su localizacin a. Maxilar b. Frontal c. Etmoidal d. Esfenoidal De acuerdo con su etiologa a. Bacteriana b. Viral c. Mictica d. Alrgica e. Qumica

SINUSITIS

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es til en sinusitis maxilares y frontales. La rinoscopia completa y la otoscopia son estudios complementarios. En la sinusitis aguda y subaguda tambin son tiles las radiografas de senos paranasales; las tradicionales son la proyeccin de Waters de senos maxilares; la de Caldwell para los etmoidales, y la de Chamberlain Towne para los frontales. Los datos radiolgicos que sugieren sinusitis son: a) opcidad completa de los senos o presencia de nivel hidroareo, y b) engrosamiento de 5 mm de la mucosa del seno en adultos. Sin embargo, la radiografa normal no excluye sinusitis aguda, ya que hay 40% de falsos negativos y 36% de falsos positivos; algunos autores incluso mencionan sensibilidad hasta de 70 a 80% cuando se correlaciona con la clnica. Por ello, si despus de administrar tratamiento mdico adecuado hay datos de sinusitis crnica o recurrente, estn indicadas la rinoendoscopia y la tomografa axial computada de senos paranasales con proyecciones coronales, que permiten adecuada visualizacin mucoperistica, del movimiento mucociliar y de las condiciones del complejo osteomeatal. La resonancia magntica no ha mostrado utilidad en la sinusitis crnica, ya que el aire y el hueso emiten seales de intensidad similar que imposibilitan la deteccin de estructuras finas; de igual forma, la ultrasonografa de senos paranasales es poco sensible y especfica. El aspirado de seno mediante puncin antral es el nico mtodo de diagnstico definitivo para la etiologa de sinusitis infecciosa (ya que el cultivo de rinorrea posterior, rinorrea anterior o secrecin de senos obtenida durante la rinoendoscopia no muestra sensibilidad ni especificidad a contaminacin microbiana de nariz o bucofaringe); la nica indicacin son las sinusitis crnicas graves en pacientes inmunodeficientes con falla del tratamiento. En pacientes en quienes se sospeche proceso alrgico subyacente como factor predisponente, se sugiere realizar citologa de moco nasal y pruebas de sensibilidad cutnea para valorar desensibilizacin. COMPLICACIONES Los casos graves pueden complicarse por diseminacin a estructuras seas (osteomielitis); celulitis, ms frecuente en la sinusitis etmoidal (celulitis orbitaria), que se caracteriza por dolor y edema palpebral; quemosis; proptosis; limitacin de los movimientos oculares por lesin de los pares craneales III, IV, VI, y dacriocistitis por extensin directa o diseminacin venosa. Las complicaciones ms graves son las del sistema nervioso central, como meningitis. En pacientes con historia de asma o bronquitis se presentan agudizaciones o recurrencias de los ataques agudos. TRATAMIENTO En la sinusitis crnica, adems de identificar los factores predisponentes se recomienda usar antibiticos con esquemas de 10 a 14 das de duracin, de preferencia amoxicilina por su baja toxicidad. Sin embargo, ante la alta frecuencia de cepas productoras de penicilinasas, puede iniciarse el manejo con trimetoprim con sulfametoxazol o cefalosporinas, o combinacin de amoxicilina con clavulanato; los nuevos macrlidos del tipo de azitromicina y claritromicina han mostrado excelente respuesta teraputica. En las sinusitis nosocomiales, los grmenes implicados por lo regular son Pseudomonas, Klebsiella, E. coli, Proteus mirabilis, enterobacterias y S. aureus, por lo que los aminoglucsidos, las cefalosporinas de segunda y tercera generacin o la piperacilina son los

Los datos radiolgicos que sugieren sinusitis son: opcidad completa de los senos o presencia de nivel hidroareo, y engrosamiento de 5 mm de la mucosa del seno en adultos

La resonancia magntica nuclear y la ultrasonografa son de poca utilidad diagnstica El aspirado de seno mediante puncin antral es el nico mtodo de diagnstico definitivo para la etiologa de sinusitis infecciosa; la nica indicacin es en sinusitis crnicas graves en pacientes inmunodeficientes con falla del tratamiento

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ENFERMEDADES DE LOS ODOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA

antibiticos de primera lnea. De igual forma, se recomienda usar descongestivos tpicos del tipo de fenilefrina u oximetazolina, pero debe evitarse su uso prolongado. Son tiles los lavados nasales con soluciones salinas, el empleo de humidificadores calientes, y en caso de componente atpico, la administracin crnica de antihistamnicos, adems de esteroides tpicos como beclametazona, dipropionato y flumisolide. En casos de sinusitis crnica, adems de las medidas anteriores debe prolongarse la teraputica antimicrobiana hasta por cuatro semanas; si no hay mejora, debe considerarse la posibilidad de tratamiento quirrgico. En alteraciones como hipertrofia de los cornetes se ha utilizado incluso teraputica con rayo laser, con muy buenos resultados. LECTURAS RECOMENDADAS
Federick A. Chronic sinusitis: an update. Am Fam Physician 1992;45:2190. Lanza DC, Kenndy DW. Current concepts in the surgical management in chronic and recurran acute sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992;90:505. Robert D. Acute sinusitis: diagnosis and treatment update. Am Fam Physician 1991;44:2055. Stanffird H. The climcians view of sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 103:870. Gwaltney JM, Scheld WM, Sande ME, et al. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-aequired sinusitis: A fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies. J Allergy Clin Inmunol 1992;90:457.

308 Laringitis
Luis Alberto Lasses y Ojeda

DEFINICIN La laringitis es la inflamacin del tejido larngeo y las cuerdas vocales, por lo general de etiologa viral, que cursa con disfona y tos sin estridor, a menudo vinculada con rinitis, laringitis o traqueobronquitis. Los agentes patgenos comunes pertenecen a la familia de los virus influenza y parainfluenza. En algunos informes se ha comprobado M. catarrhalis como causante de laringitis en adultos; tambin puede deberse a inhalacin de txicos (tabaco, humos irritantes, etc.), o ser de tipo mecnico (desgaste por uso excesivo de la voz) o irritativo (como la secundaria a reflujo gastroesofgico). La laringitis de origen infeccioso puede dividirse en aguda y crnica. Ein este captulo se analizan estas variedades del trastorno. EPIGLOTITIS AGUDA
La epiglotitis es una forma de laringitis aguda rpidamente progresiva. Los cambios inflamatorios incluyen principalmente la epiglotis, y pueden ocasionar obstruccin respiratoria aguda

Es una forma de laringitis aguda rpidamente progresiva. Los cambios inflamatorios incluyen principalmente la epiglotis, y pueden ocasionar obstruccin respiratoria aguda. La faringe y las cuerdas vocales no se afectan. Con frecuencia ocurre en nios de dos a siete aos de edad, pero puede observarse en nios mayores e incluso en adultos. En lactantes y nios, el agente causal ms comn es H. influenzae del tipo B, y son frecuentes los episodios de bacteriemia. En adolescentes y adultos se han comprobado agentes como S. pneumoniae y S. aureus. Manifestaciones clnicas Suelen iniciar con disnea rpidamente progresiva que debe considerarse como urgencia mdica, ya que de no diagnosticarse y tratarse de inmediato puede ser fatal en las

LARINGITIS

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primeras horas. Hay disfagia y odinofagia con rechazo a alimentos. Casi nunca se observan trastornos de la fonacin. Los pacientes adoptan una posicin vertical con ligera inclinacin hacia el frente, para ayudar al drenaje de las secreciones. El signo clnico ms importante es la epiglotis aumentada de volumen, de color rojo brillante, que puede protruir hacia la faringe y la base de la lengua. Los pacientes que ya presentan esfuerzo respiratorio extremo pueden desarrollar obstruccin total de las vas areas cuando se intenta visualizar la epiglotis; por ello, ante la sospecha clnica es preferible optar por una imagen radiogrfica lateral del cuello, que de ordinario muestra la prominencia de la epiglotis (signo del dedo gordo). La infeccin cursa con bacteriemia en alrededor de 90% de los casos, pero no son frecuentes las metstasis spticas. Los cultivos de exudado farngeo y los hemocultivos por lo general son positivos para H. influenzae tipo B. Tratamiento La primera decisin teraputica a considerar es la intubacin orotraqueal. En adultos, sobre todo si el cuadro tiene ms de 12 horas de evolucin, el riesgo de obstruccin completa es menor y el tratamiento puede ser ms conservador. Se emplea ampicilina en dosis de 200 a 400 mg/kg/da para el tratamiento con antibiticos; tambin se recomienda administrar abundantes lquidos para hidratacin. En adultos, la teraputica con antibiticos se basa en cefalosporina de tercera generacin o aztreonam, administrados por va parenteral. Los esteroides pueden ser tiles para limitar la progresin de la inflamacin y el edema. La extubacin debe realizarse 24 a 48 horas despus, cuando se demuestre disminucin importante del edema supragltico mediante laringoscopia directa. Supraglotitis del adulto La supraglotitis del adulto difiere de la forma peditrica en que la inflamacin no se limita por lo general a la epiglotis, sino que afecta mltiples sitios en laringe y orofaringe; tambin en que se debe a diferentes microorganismos. Cuando se logra aislar H. influenzae, se encuentra en relacin con otros agentes infecciosos. Adems de detectar otra variedad de agentes patgenos, se recomienda que la teraputica con antibiticos cubra H. influenzae. Los pacientes con frecuencia refieren disfagia, odinofagia y fiebre sostenida durante uno a dos das. Se presenta estridor dependiente del grado de obstruccin de las vas respiratorias, pero la disfona y la disminucin del volumen de la voz son caractersticas casi constantes. Los sujetos que muestran dificultad respiratoria dentro de las primeras ocho horas a menudo requieren intubacin orotraqueal o traqueostoma; los que despus de ocho horas del inicio de los sntomas no desarrollan datos de obstruccin de vas respiratorias pueden tratarse con cefuroxima o una cefalosporina de tercera generacin (como cefotaxima). La resolucin de los sntomas se espera en 36 a 48 horas. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA (CRUP) Es una infeccin aguda de las vas respiratorias inferiores que se extiende hacia la laringe. Se considera un trastorno endmico que puede alcanzar proporciones epidmicas, en especial durante el invierno. La mayor incidencia se presenta en nios de uno a tres aos de edad. En general, el agente causal es un virus. Se han aislado virus parainfluenza tipo Y-4, pero no son raros los cultivos positivos para H. influenzae, estreptococo, estafilococo o neumococo. Hay inflamacin de la membrana mucosa que cubre la va respiratoria, seguida de congestin, edema y exudado. Manifestaciones clnicas Inicia con presencia evidente de tos "cruposa" y disfona, as como anorexia y fiebre. Despus ocurren deshidratacin y disnea. Conforme aumenta la inflamacin, puede

Las manifestaciones clnicas suelen iniciar con disnea rpidamente progresiva que debe considerarse como urgencia mdica, pues si no se diagnostica y se trata de inmediato puede ser fatal en las primeras horas

La primera decisin teraputica a considerar es la intubacin orotraqueal. En adultos, sobre todo si el cuadro tiene ms de 1 2 horas de evolucin, el riesgo de obstruccin completa es menor y el tratamiento puede ser ms conservador

Los pacientes que muestran dificultad respiratoria dentro de las primeras ocho horas, a menudo requieren intubacin orotraqueal o traqueostoma

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ENFERMEDADES DE LOS ODOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA

manifestarse estridor inspiratorio. La palidez y la cianosis por lo general preceden a la disminucin de ruidos respiratorios, que se consideran signos de deterioro importante. La agitacin con incremento de las frecuencias de pulso y respiratoria indica hipoxemia e hiperpnea. Tratamiento
La sedacin est contraindicada por la alteracin de los centros respiratorios. No debe retardarse la decisin de emplear intubacin orotraqueal en el momento indicado

Hay que hospitalizar al paciente para someterlo a observacin estricta. Se deben utilizar humidificacin ultrasnica con oxgeno suplementario, micronebulizaciones con presin positiva intermitente y antibiticos del tipo ampicilina con sulbactam o amoxicilina con cido clavulnico; puede ser til la administracin de 100 a 250 mg de hidrocortisona intramuscular en el momento de la admisin. La sedacin est contraindicada por la alteracin de los centros respiratorios. No debe retardarse la decisin de emplear intubacin orotraqueal en el momento indicado. LARINGITIS TUBERCULOSA Por lo general es secundaria a tuberculosis pulmonar. Muestra infiltrado celular; tejido de granulacin en el pliegue interaritenoideo; mltiples lceras superficiales en cuerdas vocales y a nivel de epiglotis; pericondritis, y necrosis cartilaginosa. Manifestaciones clnicas Es comn observar disfona, tos, produccin de esputo con estras sanguneas y dolor de odos. En casos avanzados hay disnea por edema larngeo y cicatrices retrctiles con destruccin de cartlagos adyacentes. Diagnstico

La biopsia es esencial para descartar la posibilidad de proceso maligno

La biopsia es esencial para descartar la presencia de proceso maligno. El granuloma, similar al que se presenta en el penfigoide, es subepitelial, en tanto que la localizacin en el pnfigo es intraepitelial. El sitio ms comn de presentacin es la parte posterior de la laringe (en el pliegue interaritenoideo), seguido de la superficie larngea de la epiglotis, aunque Thalier y colaboradores encontraron, en su estudio de 15 casos de laringitis tuberculosa, que 10 pacientes manifestaron afeccin en cuerdas vocales, cuatro slo lesiones epiglticas y dos lesiones en regiones aritenoideas e interaritenoideas. Tratamiento El tratamiento es similar al de tuberculosis pulmonar, con medidas adicionales, como reposo de la voz, analgsicos e inyeccin del nervio larngeo superior con procana o alcohol, as como traqueostoma si hay obstruccin de las vas areas superiores. La ciruga est indicada en casos de estenosis secundaria al proceso inflamatorio. Pronstico Cuando se diagnostica y trata la infeccin en etapa temprana, el pronstico es bueno; no ocurre lo mismo si las lesiones incluyen cartlagos, y sobre todo cuando hay lesiones irreparables. LARINGITIS SIFILTICA Definicin y etiologa La laringitis sifiltica se debe a infeccin por Treponema pallidum; es muy rara en la forma congnita y ms an en la adquirida.

LARINGITIS

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Manifestaciones clnicas La laringe nunca se afecta en la etapa primaria de la enfermedad. Durante el estadio secundario son comunes la infeccin y el edema leve de la laringe, que se observa en parches a nivel de la mucosa; las lesiones son temporales y desaparecen con la resolucin de esta fase. En la tercera etapa son caractersticos los gomas del dao larngeo. El curso final de estas lesiones es aparicin de lceras, pericondritis y fibrosis. Con frecuencia la disfona es el nico sntoma. No hay dolor. Conforme avanzan las lesiones puede presentarse dificultad respiratoria.

Diagnstico Se confirma mediante pruebas serolgicas y biopsia de tejido larngeo.

Tratamiento Se orienta a la resolucin de la sfilis con antibiticos. Si hay obstruccin respiratoria se realiza traqueostoma; puede requerirse ciruga reconstructiva para la estenosis larngea grave.

ESCLEROMA DE LA LARINGE Definicin Es la inflamacin del tejido larngeo a causa de infeccin por Klebsiella rhinoscleromatis (bacilo de von Frisch). En pases desarrollados es un trastorno raro.

Manifestaciones clnicas Inicia con ronquera y tos, y evoluciona hasta disnea progresiva. El sitio ms comn de presentacin es la regin subgltica; se observa palidez rosada y aumento de volumen por debajo de las cuerdas vocales.

Tratamiento Se requiere teraputica con antibiticos a base de estreptomicina y aplicacin de esteroides locales. No es rara la necesidad de realizar traqueostoma.

LARINGITIS LEPROMATOSA Es una entidad patolgica muy rara. La lepra afecta la laringe en 10% de los casos; el agente causal es Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen. El tratamiento se orienta a la lepra; como medidas adicionales se recomienda aplicacin de esteroides locales y traqueostoma cuando sea necesaria.

LARINGITIS DIFTRICA Se debe a infeccin por Corynebacterium diphtheriae. Con frecuencia inicia de manera insidiosa, con disfona y tos "cruposa" como primeros sntomas. En la inspeccin se

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ENFERMEDADES DE LOS ODOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA

En la inspeccin se encuentra una membrana blanquecina a nivel de la laringe que puede removerse, lo que provoca hemorragia en capa

encuentra una membrana blanquecina a nivel de la laringe, que puede removerse, lo que provoca hemorragia en capa. El tratamiento consiste en medidas generales, antitoxina diftrica, penicilina y traqueostoma cuando hay obstruccin de las vas areas superiores.

BLASTOMICOSIS Definicin y etiologa Es ocasionada por Blastomyces dermatitidis. Se presenta sobre todo en piel y pulmones; sin embargo, puede afectar la laringe de manera primaria. Se caracteriza por infiltracin nodular difusa, fijacin de las cuerdas vocales, lceras y estenosis. El epitelio muestra hiperplasia marcada, y en ocasiones puede confundirse con carcinoma. En la biopsia se observan microabscesos caractersticos que contienen al agente patgeno, clulas gigantes y mononucleares.

Manifestaciones clnicas Incluyen disfona y tos que aparecen de manera temprana; la disnea y la disfagia son sntomas ms tardos. En etapas iniciales la mucosa larngea se encuentra inflamada en forma difusa y es granular. Pueden observarse diminutos ndulos sobre las cuerdas vocales. En estadios avanzados, la ulceracin de la mucosa se encuentra cubierta por un exudado verdoso y ftido, y bajo ste hay una capa granular roja brillante. Despus se desarrolla fibrosis, fijacin del aritenoides y estenosis. El tratamiento se basa en antimicticos como anfotericina B.
HISTOPLASMOSIS

El agente causal es Histoplasma capsulatum. Por lo general se relaciona con histoplasmosis pulmonar. Las manifestaciones son similares a las de la blastomicosis. El tratamiento puede basarse en anfotericina B o sulfonamidas. CANDIDIASIS Los agentes causales son hongos levaduriformes del gnero Candida albicans, un microorganismo mucocutneo que prolifera en pacientes tratados con antibiticos de amplio espectro, citostticos o inmunodepresores. La enfermedad se caracteriza por la presencia de membranas blanquecinas que cubren una mucosa de color rojo brillante. El tratamiento se basa en soluciones tpicas de nistatina, aunque en ocasiones se requiere teraputica sistmica con fluconazol o ketoconazol.

LECTURAS RECOMENDADAS
Becker M, Zbarren P. Neoplastic invasin of the Iaryngeal cartilage: comparison of the MR imaging and CT with histopathologic correlation. Radiology 1995; 194:661. Bottenfield GW. Diagnosis and management of acute epiglotitis. Report of 90 consecutive cases. Laringoscope 1980;90:822. Getrish SP, Jones AS, Watson DM, Wright RG. Adult epiglotitis. Br Med J 1987;295:183. Jackson-Menaidi CA, Dzul AL, Hofiand RW. Allergies and vocal fold edema: a preliminary report. J Voice 1999;13(1):113. Schalen L, Christensen P, Eliasson I, Fex S, Kamme C, Schalen C. Inefficacy of penicillin V in acute laryngitis inadults. Evaluation from results of double-blind study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985;94:14. Ulualp SO, Toohill RJ, Hoffmann R, Shaker R. Pharyngeal pH monitoring in patients with posterior laryngitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120(5):672.

CANCER DE LARINGE

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309 Cancer de laringe

Rodolfo Cano Jimnez

INTRODUCCIN El cncer de laringe es la neoplasia de cabeza y cuello ms comn. Los tumores supraglticos y los glticos constituyen 99% de los cnceres de laringe. De los tumores malignos de laringe, 99% son carcinomas epidermoides, la mayor parte del tipo de clulas escamosas. Estas lesiones aparecen en el epitelio escamoso de las cuerdas vocales o en zonas de metaplasia mucosa de la endolaringe. En las cuerdas, pueden preceder al carcinoma etapas de transicin, desde hiperqueratosis en zonas de metaplasia de la mucosa de la endolaringe hasta disqueratosis, carcinoma in situ y carcinoma microinvasor. El cncer gltico suele diferenciarse bien; es de crecimiento lento y con metstasis tardas. El cncer supragltico y el infragltico son menos diferenciados y tienen mayor tendencia a producir metstasis ganglionares antes de que el enfermo acuda al mdico por primera vez. Al crecer, el tumor se extiende fuera de la cuerda hasta la regin supragltica, o con menor frecuencia a la regin infragltica. La invasin es lenta pero inexorable, y termina por perforar el cartlago tiroideo; produce lesin directa de los tejidos blandos de la glndula tiroides y del cuello.
Los carcinomas epidermoides de clulas escamosas de localizacin supragltica y gltica son las neoplasias ms comunes de laringe, y en general de cabeza y cuello

DATOS EPIDEMIOLGICOS En Estados Unidos, el cncer de laringe representa menos de 2% de las neoplasias: 1.62% en varones y 0.14% en mujeres. La relacin varmmujer vara de 5:1 a 11:1. En Mxico hubo 768 defunciones por cncer de laringe en 1993, con tasa de 1.63/ 100 000 habitantes y relacin varn:mujer de 5:1 en edades mayores de 65 aos.

MANIFESTACIONES CLNICAS Los primeros sntomas de lesiones en laringe se producen por interferencia de la fonacin y la respiracin. La ronquera es el primer sntoma, y puede ser leve e intermitente, pero se vuelve constante de manera paulatina; comienza sin importancia y evoluciona hasta que los sonidos se producen con dificultad. Entre otros sntomas vinculados se encuentran disnea, estridor y dolor intenso. La obstruccin respiratoria es un signo tardo, aunque las lesiones pequeas de las cuerdas vocales verdaderas producen mayor obstruccin que las lesiones un poco mayores de la regin supragltica e infragltica; evoluciona hasta que el sujeto respira con visible esfuerzo, mediante el uso de msculos accesorios para forzar el aire a travs de las cuerdas, en ocasiones con estridor audible. En estos casos, cualquier edema o inflamacin, por leves que sean, pueden obstruir por completo la respiracin. La disfagia y la odinofagia pueden ser evidentes; la tos crnica y la hemoptisis pueden indicar lesiones micticas importantes. El aliento ftido, la prdida de peso y la afeccin regional del cuello son signos tardos de lesiones malignas de la laringe. Todo enfermo con ronquera que persista ms de tres a cuatro semanas requiere inspeccin minuciosa de cuerdas vocales por endoscopia directa e indirecta.
La ronquera es el primer sntoma de cncer de laringe; puede ser leve e intermitente, pero se vuelve constante en forma paulatina; comienza sin importancia y evoluciona hasta que los sonidos se producen con dificultad. Entre otros sntomas vinculados se encuentran disnea, estridor y dolor intenso. La disfagia, la odinofagia, la tos crnica y la hemoptisis pueden indicar lesiones micticas importantes. Todo enfermo con ronquera que persista ms de tres a cuatro semanas requiere inspeccin minuciosa de cuerdas vocales por endoscopia directa e indirecta

PRONOSTICO En un estudio de pacientes en tratamiento se inform 66% de supervivencia a cinco aos; 78% en estadio I; 67% en estadio II; 60% estadio III, y 35% en estadio IV.

En un estudio de pacientes en tratamiento se inform supervivencia de 66% a cinco aos; 78% en estadio I; 67% en estadio II; 60% estadio III, y 35% en estadio IV

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ENFERMEDADES DE LOS ODOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo de cncer de laringe son: tabaquismo, consumo de alimentos enlatados, exposicin a bajas temperaturas, alcoholismo, persistencia de ronquera, ganglios linfticos en cuello

Sokic y colaboradores informaron en su estudio la vinculacin de siete factores de riesgo con cncer larngeo; el ms importante es tabaquismo, seguido de consumo de alimentos enlatados, exposicin a bajas temperaturas, alcoholismo, persistencia de ronquera y presencia de ganglios linfticos en cuello. CLASIFICACIN

Los estadios del cncer de laringe son: I: TI , NO, MO II: T2, NO, MO III: T1-3, N I , MO T3, NO, MO IV: todos, T, N2, MO todos, T, Nx, MI T4, NO, MO

A continuacin se presenta la estadificacin del complejo tumor-ganglios-metstasis (tumor-regional nodes-metastasis, TNM): Tis Carcinoma in situ TI Limitado a un sitio de las cuerdas vocales T2 Ms de un sitio o alteracin de la movilidad de las cuerdas vocales T3 Parlisis de las cuerdas vocales T4 Invasin masiva a travs de tejidos blandos o cartlago NO Ausencia de ganglios linfticos cervicales clnicamente evidentes NI Un ganglio linftico solitario ipsolateral clnicamente evidente, < 3 cm N2 Ganglios linfticos ipsolaterales clnicamente evidentes; solitario de 3 a 6 cm (N2a); de mltiples tamaos, < 6 cm (N2b); bilateral o contralateral solitario, < 6 cm (N2c) N3 Ganglios linfticos clnicamente evidentes > 6 cm M0 Ausencia de metstasis a distancia MI Presencia de metstasis a distancia

DIAGNOSTICO
El diagnstico consiste en: examen con espejo o endoscopia farngea y larngea; ultrasonido de alta resolucin, que puede identificar la mayor parte de los tumores larngeos en estadio T2 y mayores extensiones extralarngeas; resonancia magntica nuclear, con especificidad de 84% y sensibilidad de 89%; tomografa axial computada, ms especfica (94%) pero menos sensible (66%)

El diagnstico clnico con frecuencia se realiza mediante examen con espejo o endoscopia farngea y larngea. En caso de sospecharse el diagnstico, deben realizarse exploraciones radiolgicas y de endoscopia quirrgica. El ultrasonido de alta resolucin es una tcnica prominente en la valoracin del carcinoma larngeo. Puede identificar la mayor parte de los tumores larngeos de estadio T2 y mayores, y detecta extensiones extralarngeas. Los tumores pequeos no se observan con esta tcnica. En un estudio en que se compararon la tomografa axial computada de cuello y la resonancia magntica nuclear para el diagnstico de tumores de laringe, Becker y colaboradores concluyeron que la segunda fue menos especfica (84 contra 94%) pero ms sensible (89 contra 66%) que la primera para detectar invasin neoplsica de cartlago, pero no se pudo diferenciar entre cambios inflamatorios no neoplsicos y tumores, e indujo sobreestimacin de invasin neoplsica. Diagnstico diferencial Como el diagnstico es relativamente fcil en ausencia de ndulos, el diagnstico diferencial debe hacerse con lesiones benignas de la laringe, como plipos, ndulos vocales, quistes de retencin, hiperqueratosis y papilomas. En caso de haber hemoptisis, el diagnstico diferencial debe hacerse con patologa pulmonar, tanto benigna como maligna; cuando hay adenomegalias cervicales, debe incluir neoplasias tiroideas, farngeas, de tubo digestivo y linfoma. TRATAMIENTO Los estadios de los tumores supraglticos, glticos e infraglticos se disponen de manera diferente, y para establecer el tratamiento adecuado es necesaria una definicin ana-

CNCER DE LARINGE

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tmica precisa. La caracterstica anatmica nica de drenaje linftico de laringe, aunada a la presencia de barreras locales a la extensin directa del tumor, hacen de la ciruga larngea conservadora una eleccin razonable desde el punto de vista oncolgico para lesiones especializadas. La radioterapia es equivalente a la ciruga para tumores en estadios I y II, pero no para los tumores supraglticos. El tratamiento es individualizado, mediante radioterapia o intervencin quirrgica. De acuerdo con la localizacin, el tratamiento de eleccin consiste en lo siguiente: a. Supragltico. La intervencin quirrgica est indicada en todas las categoras de tumor (laringectoma parcial o total, con diseccin ganglionar radical, unilateral o bilateral, o sin sta). b. Gltico. Los TI se curan con radioterapia externa, aunque la exresis de la cuerda vocal afectada tiene la misma eficacia. Los T2 y T3 deben someterse a laringectoma parcial o total, y los T4 a laringectoma total y faringectoma parcial o total. Esta regin no drena a ganglios linfticos, por lo que en TI y T2 no se practica diseccin ganglionar profilctica. Sin embargo, en tumores ms avanzados hay riesgo de invasin ganglionar por otras vas. c. Subgltico. Estn indicadas la laringectoma total y la diseccin ganglionar. Como en muchas neoplasias avanzadas de laringe se requiere laringectoma total, se han realizado estudios sobre quimioterapia coadyuvante. Estas investigaciones indican que es posible evitar la laringectoma en 65 % de los pacientes con cncer de laringe en estadios II y IV mediante administracin de uno a tres ciclos mensuales de quimioterapia con cisplatino, seguidos de diseccin radical de cuello (si est indicada) y radioterapia.

La radioterapia es equivalente a la ciruga para tumores en estadios I y II; est indicada la intervencin quirrgica en tumores supraglticos en todas las categoras; los TI se curan por radioterapia externa, aunque la exresis de la cuerda vocal afectada tiene la misma eficacia; T2 y T3 se someten a laringectoma parcial o total, y T4 a laringectoma total y faringectoma parcial o total en el tumor subgltico estn indicadas la laringectoma total y la diseccin ganglionar

COMPLICACIONES Y SECUELAS

Los pacientes sufren un cambio importante en su estilo de vida que pocos pueden apreciar antes de la intervencin quirrgica, a pesar de que se les ofrezca asesoramiento y apoyo. La prdida del tracto respiratorio superior puede originar anosmia y disgeneusia. El efecto ms profundo es la prdida del habla. Entre las complicaciones no oncolgicas de la intervencin quirrgica o la radiacin se encuentran insuficiencia tiroidea e hipoparatiroidismo.
LECTURAS RECOMENDADAS
Becker M, Zbarren P, et al. Neoplastic invasin of the laryngeal cartilage: comparison of the mr imaging and ct with histopathologic correlation. Radiology 1995:194;661. Loveday E, Bleach N, et al. Ultrasound imaging in laryngeal cancer. A preliminary study. Clin Radiol 1994:49;676. Piccirillo J, Wells C, et al. New clinical severity standing system for cncer of the larinx. Five year survival rater. Ann Otol Rhinol Laringol 1994:103;83. Secretara de Salud. Mortalidad. Mxico, 1993. Sokic S, Danja B, et al. Case-control study of risk factor n laryngeal cancer. Neoplasma 1994:41;43. Tavani A, Negri E, et al. Attributable risk for laringeal cancer in northern Italy. Cancer Epidemiol Biomarker Prev 1994:3;121.

Seccin XXI

Enfermedades del aparato genital femenino

Director de rea:

Sergio Fiorelli Rodrguez

310.

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

315.

ABORTO SPTICO

Enrique Garca Cceres

31 1 . HlPEREMESIS GRAVIDICA

Hctor ). Alfaro Rodrguez

316 . VULVOVAGINITS

ess Bentez de la Garza

312. MENOPAUSIA

Jos Millian Calvillo

317. CANCER DE MAMA

Juan Carlos Valladares Martnez

313. AMENORREA

Gabriel Gonzlez Avila Alfonso Fajardo Rodrguez

318. CANCER DE OVARIO

Sergio Fiorelli Rodrguez

314. ANTICONCEPCION

Francisco Zapote Martnez

319. CANCER CERVICOUTERINO

Silvia E. Figueroa Giles

Alfonso Fajardo Rodrguez David Santiago Antonio

310 Preeclampsia-eclampsia
Enrique Garca Cceres

INTRODUCCIN La entidad clnica preeclampsia-eclampsia se conoce desde la poca de Hipcrates. El trmino eclampsia proviene del griego y significa "relmpago", por la aparicin sbita de crisis convulsivas. El intento de uniformar la nomenclatura de este trastorno ha motivado muchas discusiones y artculos mdicos; ha recibido los nombres de gestosis del embarazo, toxemia gravdica, hipertensin gestacional, enfermedad hipertensiva aguda del embarazo, hipertensin proteinrica del embarazo, y otros ms. El trmino aceptado por el Comit de Terminologa del Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia, y el de mayor aceptacin en la literatura anglosajona, es preeclampsia-eclampsia. DEFINICIN La preeclampsia es un sndrome frecuente de causa desconocida. Se caracteriza por hipertensin arterial sistmica, edema generalizado y proteinuria significativa que aparecen despus de la semana 20 de gestacin; cuando adems hay convulsiones o coma se denomina eclampsia. En el pasado, las definiciones de este trastorno destacaron en exceso el aumento de la presin arterial; esto condicion durante muchos aos que la mayor parte de las investigaciones sobre las causas de preeclampsia-eclampsia se enfocaran a la hipertensin, cuando sta es slo expresin de un fenmeno ms complejo, que puede entenderse mejor si se parte de que el comportamiento clnico y sus complicaciones se originan en una disfuncin vascular a nivel de clulas endoteliales. DATOS EPIDEMIOLGICOS La frecuencia de preeclampsia-eclampsia es de 5 a 10% de todos los embarazos, pero es ms comn cuando hay factores de riesgo, como mujeres primparas o multparas que se embarazan en edades extremas de la vida reproductiva (menores de 20 aos y mayores de 35 aos), as como antecedentes familiares o personales de preeclampsia o hipertensin arterial sistmica crnica (esencial o incluso secundaria a nefropata). Tambin se han considerado como factores de riesgo nivel socioeconmico bajo y sus consecuencias, como alimentacin deficiente en protenas, baja escolaridad, escasa atencin prenatal, y otros ms. Este trastorno ocupa la primera causa de muerte materna en el mundo; en Mxico la tasa es de 14 a 17 por 100 000 nacidos vivos. FISIOPATOLOGIA La preeclampsia-eclampsia puede explicarse por dao endotelial inicialmente placentario, que luego se generaliza como resultado de disminucin de la perfusin trofoblstica
1405 La frecuencia de preeclampsia-eclampsia es de 5 a 10% de todos los embarazos Los factores de riesgo consisten en mujeres primparas o multparas; embarazos en edades extremas de la vida reproductiva; antecedentes familiares o personales de preeclampsia; hipertensin arterial sistmica crnica; nivel socioeconmico bajo; alimentacin deficiente en protenas; baja escolaridad; escasa atencin prenatal La preeclampsia es un sndrome frecuente, de causa desconocida. Se caracteriza por hipertensin arterial sistmica, edema generalizado y proteinuria significativa que aparecen despus de la semana 20 de gestacin; si adems hay convulsiones o coma se denomina eclampsia

El trmino aceptado por el Comit de Terminologa del Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia para designar este trastorno, y el de mayor aceptacin en la literatura anglosajona, es preeclampsia-eclampsia

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

La preeclampsia-eclampsia puede explicarse por dao endotelial nicidlmente placentario. Ld presencia del teto es innecesaria, ya que el padecimiento se inicia a partir de la placenta

Las pacientes con preeclampsia presentan aumento de la respuesta vascular a agentes vasopresores como angiotensina

Algunos aspectos de la preeclampsia leve consisten en aumento de 30 mmHg de la presin sistlica y 15 mmHg de la diastlica cuando se conocen las cifras previas (Id medicin se efecta con la paciente sentada); edema leve ( + ) o ausente; ausencia de sndrome vasculoespasmdico. En la preeclampsia grave se debe medir la tensin arterial en dos ocasiones, con un mnimo de diferencia de seis horas entre ambas mediciones; se revisar la orina de 24 horas en examen semicuantitativo con tira reactiva de muestra de orina tomada al azar; se vigilar si la funcin heptica est alterada; si hay trombocitopenia o alteraciones metdblicas (hiperglucemia, acidosis metablica, etctera). La eclampsia es cualquier caso con uno o ms datos de hipertensin arterial, edema y proteinuria en que se presenten convulsiones o coma, independientemente de las cifras de presin arterial Preeclampsia leve: tensin arterial de 140/90 mmHg o mayor, pero menor de 160/110 mmhlg; proteinuria de 300 mg/L o mas pero menor de 2 g

desencadenada por factores no bien conocidos; stos condicionan liberacin por el endotelio de mediadores de respuesta inflamatoria inespeefica cuya expresin clnica es multivariada e impredecible, tanto en su inicio como en su progresin. La alteracin es incurable excepto con la terminacin del embarazo. La presencia del feto es innecesaria, ya que el padecimiento se inicia a partir de la placenta. La patogenia de la preeclampsia no se conoce por completo, pero es evidente que aparece por presencia del trofoblasto (cuadro 310-1). La primera alteracin patolgica ocurre en la circulacin uteroplacentaria; se caracteriza por escasa penetracin y poca dilatacin de las arterias espirales, que causa isquemia uterina. La isquemia uteroplacentaria es fuente de radicales superxido y de perxidos lipideos, los cuales liberan citocinas y factor de necrosis tumoral, mediadores inespecficos de procesos inflamatorios que condicionan dao endotelial difuso y multisistmico(fig. 310-1). Las pacientes con preeclampsia presentan aumento de la respuesta vascular a agentes vasopresores, como angiotensina II. Esta anormalidad puede mediarse en parte por alteraciones del metabolismo de las prostaglandinas, con aumento relativo de la sntesis de tromboxano (potente vasoconstrictor) por las plaquetas en comparacin con la de prostaciclina (vasodilatador y antiagregador plaquetario) en el endotelio vascular, y por la liberacin de endotelina (el vasoconstrictor ms potente conocido). Los factores mencionados explican la activacin de la cascada de la coagulacin, que ocasiona destruccin de plaquetas y formacin de depsitos de fibrina en la microcirculacin, lo que a su vez desencadena el sndrome conocido como anemia hemoltica microangioptica (conocido en la literatura anglosajona como HELLP: hemol\sis, elevated liver enzyrne, and low platelets). Todo lo anterior predispone a falla orgnica mltiple (cuadro 310-2).

DIAGNOSTICO El sndrome de preeclampsia-eclampsia se caracteriza por aparicin de hipertensin arterial sistmica, edema generalizado y proteinuria significativa despus de la semana 20 de gestacin. Con base en esta trada clsica se han elaborado varias clasificaciones de la gravedad del padecimiento; en la de mayor uso, que se presenta a continuacin, debe tomarse como criterio la presencia de dos o ms datos.

Preeclampsia leve

Presin arterial mayor de 140/90 mmHg, pero menor de 160/110 mmHg; o aumento de 30 mmHg en la sistlica y 15 mmHg en la diastlica, si se conocen las cifras previas. La medicin se efecta con la paciente sentada. Proteinuria mayor de 300 mg/L, pero menor de 2 g, o su equivalente en una tira reactiva. Edema leve o ausente. Ausencia de sndrome vasculoespasmdico.

Cuadro 310-1. Fisiopatologa de la preeclampsia-eclampsia Causa desconocida Retencin de la capa musculoelstica de las arterias espirales Reduccin del flujo uteroplacentario Dao endotelial generalizado Desequilibrio en la sntesis de prostaciclina-tromboxano Aumento de la reactividad vasomotora Aumento de la permeabilidad capilar Activacin de la coagulacin Disfuncin orgnica mltiple

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

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Fig. 310-1. Flujograma de la fisiopatologa de la preeclampsia-eclampsia.

Preeclampsia grave

Presin arterial de 160/110 mmHg o mayor con la paciente en reposo y en cama; debe medirse en dos ocasiones, con un mnimo de diferencia de seis horas entre ambas mediciones. Proteinuria de 2 g o ms en orina de 24 horas, o bien 3+ a 4+ en examen semicuantitativo con tira reactiva de muestra de orina tomada al azar. Oliguria. Trastornos cerebrales o visuales (como alteraciones de la conciencia, cefalea, fosfenos, visin borrosa, amaurosis, diplopa). Dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen. Edema pulmonar. Cianosis. Funcin heptica alterada. Trombocitopenia. Alteraciones metablicas (hiperglucemia, acidosis metablica, etctera).
Eclampsia

Preeclampsia grave: tensin arterial de 160/ 110 mmHg o ms; proteinuria de 2 g o ms; oliguria; trastornos cerebrales o visuales; dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho del abdomen; edema pulmonar; cianosis

Cualquier caso con uno o ms datos de hipertensin arterial, edema y proteinuria en que se presenten convulsiones o coma, independientemente de las cifras de presin arterial.
Cuadro 310-2. Valoracin fisiopatolgica de la preeclampsia-eclampsia Vasospasmo generalizado Sndrome vasculoespasmdico Hipertensin arterial Fondo de ojo anormal Proteinuria Trombocitopenia Sndrome de anemia hemoltica microangioptica (HELLP) Edema Ascitis Hipoproteinemia Aumento de hemoglobina y hematcrito Oliguria Disminucin de la presin venosa central Acidosis metablica Lactacidemia Hiperuricemia Sufrimiento fetal agudo
Bajo peso fetal

Dao endotelial

Hipoaibuminemia

Hemoconcentracin Hipovolemia Hipoperfusin

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hipertensin arterial inducida por el embarazo. Aparece despus de la semana 20 en pacientes normotensas. No se relaciona con proteinuria ni edema; se divide en leve y grave con los mismos criterios que la preeclampsia en cuanto a cifras de presin arterial. Hipertensin arterial sistmica crnica (asociada al embarazo). La definicin que ms se acepta es presin sangunea de 140/90 mmHg o mayor antes del embarazo o de la semana 20, que persiste ms all de las seis semanas posparto. Se debe a diversas causas. Hipertensin arterial crnica mspreeeclampsia. Se define como exacerbacin de la hipertensin arterial en una paciente con diagnstico previo de hipertensin crnica, junto con proteinuria, edema generalizado o hiperuricemia (o ambos). EVOLUCIN La preeclampsia-eclampsia tiene caractersticas que constituyen un reto para el mdico, ya que el cuadro clnico no siempre presenta todos los parmetros descritos en el apartado relativo al diagnstico; puede pasar de la forma leve a la grave de manera paulatina, para convertirse luego en eclampsia, y no es raro que inicie de sbito como eclampsia sin manifestaciones previas. Tampoco es rara la aparicin de eclampsia en el posparto sin manifestaciones previas de preeclampsia, en ocasiones de manera muy tarda (hasta siete a ocho das del puerperio). Asimismo, este trastorno tiene caractersticas particulares que se sealan en el cuadro 310-3, las cuales deben considerarse al evaluar los datos de alarma que se muestran en el cuadro 310-4. COMPLICACIONES Pueden ocurrir las siguientes: a) accidente vascular cerebral (hemorragia, trombosis, isquemia, infarto); b) sndrome de anemia hemoltica microangioptica (HELLP); c) coagulacin intravascular diseminada; d) insuficiencia renal aguda; e) hemorragia heptica (hematoma subcapsular o rotura del hgado);f) edema cerebral; g) edema agudo pulmonar no cardiognico; h) insuficiencia cardiaca; i) desprendimiento prematuro de placenta. Accidente vascular cerebral Es la primera causa de muerte en Mxico. Se relaciona con la combinacin de cifras altas de presin arterial, eclampsia y cuenta de plaquetas disminuida. Sndrome de anemia hemoltica microangioptica (HELLP)
El sndrome HELLP consiste en hemolisis microangioptica, dao heptico y trombocitopenia

Se debe hacer diagnstico diferencial con: hipertensin arterial inducida por el embarazo; hipertensin arterial sistmica crnica; hipertensin arterial crnica ms preeclampsia

Se caracteriza por hemlisis microangioptica, dao heptico que se manifiesta por aumento de enzimas (transaminasa glutmica oxalactica [TGO], glutmica pirvica [TGP], deshidrogenasa lctica [DHL] y bilirrubinas) y trombocitopenia:

Cuadro 310-3. Caractersticas particulares de la preeclampsia-eclampsia Su inicio puede ser sbito (horas) o lento y progresivo (das o semanas) Hipovolemia y dao endotelial Cambios en la microcirculacin y metablicos semejantes a los del estado de choque Gravedad variable y difcilmente predecible Para las decisiones de manejo debe considerarse el binomio madre-feto

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA Cuadro 310-4. Datos de alarma en la preeclampsia-eclampsia Sndrome vasculoespasmdico Amaurosis Alteraciones del estado de conciencia Dolor epigstrico en barra Presin sistlica de 160 mmHg Presin diastlica de 110 mmHg o ms Hiperreflexia osteotendinosa acentuada (clono) Oliguria persistente Retinopata hipertensiva grado III o IV Disminucin de la cuenta plaquetaria

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Hemolisis Se define por frotis perifrico anormal con esquistocitos, bilirrubina total > 1.2 mg/100 ml deshidrogenasa lctica > 600 UI/L, presencia de hemoglobina libre en plasma y hemoglobinuria. Enzimas hepticas elevadas Transaminasa glutmica oxalactica > 70 UI/L, transaminasa glutmica pirvica > 50 UI/L y deshidrogenasa lctica > 600 Ul/litro. Trombocitopenia Cifras plaquetarias < 100 000/mm3. Es probable que las anormalidades de eritrocitos resulten de dao en la membrana celular y de su paso a travs de pequeos vasos con dao de la ntima y depsito de mallas de fibrina; al destruirse el eritrocito se produce hemoglobina libre en sangre, y al filtrar sta por el glomrulo renal obstruye los tbulos renales, lo que provoca insuficiencia renal y hemoglobinuria. Insuficiencia renal aguda Su mecanismo de produccin consiste en depsito de hemoglobina, bilirrubina o ambas en el tbulo renal, y necrosis tubular aguda secundaria a vasospasmo e hipovolemia. Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae) Puede presentarse en cualquier caso de preeclampsia-eclampsia, pero es ms frecuente en las forma graves, sobre todo en las que tienen alguna complicacin como sndrome de HELLP o crisis hipertensivas de difcil control. El diagnstico es en esencia clnico. Constituye una urgencia obsttrica para el feto y la madre. El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es obvio por la interrupcin brusca de la circulacin madrefeto. Hematoma subcapsular heptico o rotura heptica La isquemia secundaria a vasospasmo puede ocasionar necrosis hepatocelular y sta, a su vez, hemorragia heptica intraparenquimatosa que puede ser petequial o evolucionar a un gran hematoma contenido en la cpsula de Glisson. La rotura del hematoma subcapsular provoca hemoperitoneo, choque y muerte. El diagnstico se sospecha desLa rotura del hematoma subcapsular provoca hemoperitoneo, choque y la muerte La insuficiencia renal ocurre por depsito de bilirrubina y hemoglobina en el tbulo renal, que ocasiona necrosis tubular aguda junto con vasospasmo e hipovolemia

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO Cuadro 310-5. Tratamiento de la preeclampsia-eclampsia Vigilancia estrecha Prevencin de convulsiones Control de la presin arterial Expansin del volumen sanguneo circulante Correccin de las alteraciones metablicas y electrolticas Deteccin y manejo temprano de las complicaciones Interrupcin del embarazo

de el punto de vista clnico por dolor en epigastrio o hipocondrio derecho (dolor "en barra" epigstrico) asociado a datos de hipovolemia (hipotensin, taquicardia y palidez). Se puede confirmar por ultrasonido y tomografa axial computada. Muchas veces el diagnstico se establece durante la cesrea. La vinculacin con sndrome de HELLP ensombrece el pronstico. El manejo quirrgico oportuno ha logrado reducir la mortalidad. TRATAMIENTO En casos de preeclampsia leve el manejo puede efectuarse con observacin y revaloracin frecuente mientras persista el embarazo, que no debe prolongarse ms del tiempo en que el producto alcance su madurez (38 a 40 semanas de gestacin), ya que la circulacin maternofetal est alterada. En casos de preeclampsia grave se debe interrumpir el embarazo, siempre y cuando se establezcan medidas teraputicas cuyo objetivo sea la compensacin previa de la paciente (cuadro 310-5). Deben vigilarse las siguientes variables, que reflejan las condiciones de la madre y el feto: Maternas. Sndrome vasculoespasmdico, volumen de orina en 24 horas (sin sonda de Foley), estudio del fondo de ojo, presin arterial, peso, edema y magnitud de los reflejos osteotendinosos; por laboratorio: datos de hemoconcentracin (hemoglobina, hematcrito, urea), grado de trastorno de la funcin renal (proteinuria y depuracin de creatinina en orina de 24 horas, hiperuricemia), alteraciones de la coagulacin (consumo de plaquetas, alargamiento de tiempos de coagulacin), funcin heptica (TGO, TGP, DHL, protenas totales y fraccionadas, bilirrubinas sricas), alteraciones metablicas (hiperglucemia por intolerancia a carbohidratos, acidosis metablica de tipo lctico, hipoproteinemia secundaria a proteinuria, y en consecuencia bajo poder onctico del plasma). Fetales. Crecimiento uterino, movimientos fetales, auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal, estudios de cardiotocografa que evalen la reactividad cardiaca fetal con estrs o sin estrs, ultrasonido plvico para valoracin de desarrollo y bienestar fetal. Debe prescribirse reposo en cama en decbito lateral izquierdo, y slo en caso necesario usar sedantes, ya que alteran la valoracin neurolgica materna y la reactividad fetal. Se indica dieta normosdica e hiperprotenica, que puede complementarse con caseinato de calcio, cido flico y polivitaminas orales. En la teraputica farmacolgica se utilizan antihipertensivos orales de buena tolerancia fetal comprobada, como alfa-metildopa en dosis de 250 a 500 mg c/8 h, o hidralazina en dosis de 10 a 50 mg c/6 u 8 horas (cuadro 310-6). En casos de preeclampsia grave o eclampsia el tratamiento fundamental consiste en interrupcin del embarazo, sin importar la edad gestacional; sin embargo, antes de poner en prctica esta medida se busca generar condiciones estables, como las siguientes:
Cuadro 310-6. Antihipertensivos orales en la preeclampsia-eclampsia

La preeclampsia grave y la eclampsia requieren la suspensin del embarazo, adems de tratar o prevenir las crisis convulsivas

Hidralacina Metildopa Niedipina

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Cuadro 310-7. Prevencin de convulsiones en la preeclampsia-eclampsia Evitar la sobreestimulacin de la paciente Manejo de cambios fisiopatolgicos Sulfato de magnesio Barbitricos Difenilhidantoinato de sodio Diazepam

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Prevencin de crisis convulsivas y reduccin de la irritabilidad cerebral cortical mediante impregnacin de 4 g de sulfato de magnesio por va intravenosa, y despus dosis de 2 g/h; fenobarbital a razn de 330 mg c/8 h, o difenilhidantoinato de sodio, 125 mg c/12 h (cuadro 310-7). Cuando se administre sulfato de magnesio se deben vigilar en forma estrecha el volumen urinario por hora, los reflejos osteotendinosos, el nivel de sedacin, y la frecuencia cardiaca y respiratoria. Vasodilatacin arterial sistmica con frmacos de inicio rpido y accin corta para regular las cifras de presin arterial en lmites que reduzcan el riesgo de accidente vascular cerebral sin alterar la circulacin uteroplacentaria (hidralazina intravenosa, labetalol intravenoso [no disponible en Mxico] y nifedipina sublingual) (cuadro 310-8). La hipovolemia presente en estas pacientes predispone a reducciones sbitas de presin arterial, por lo que se requiere adecuada expansin del volumen circulante con soluciones coloidales intravenosas (dextrn 40, polimerizado de gelatina, albmina humana); si hay trastornos de coagulacin, la expansin se efecta con plasma fresco congelado (cuadro 310-9). Control metablico y electroltico mediante aporte calrico-energtico con soluciones glucosadas a 10%, en cantidad que depende de cada caso; aplicacin de insulina rpida si hay hiperglucemia importante y persistente; bicarbonato de sodio si el pH sanguneo es < 7.24; solucin salina en caso de hiponatremia < 130 meq/L, y glucocorticoides para inducir madurez pulmonar y en casos con sndrome HELLP (aunque esto ltimo an es controvertido) (cuadro 310-10). Se considera que se ha compensado a una paciente cuando est sedada, con cifras de presin arterial controladas (< 150/100 mmHg), volmenes de orina > 30 ml/h y exmenes de laboratorio bsicos en lmites normales. Sin embargo, cuando estos objetivos no se logran despus de aplicar tratamiento mdico apropiado durante ocho horas, debe interrumpirse el embarazo, pues se considera que dichas medidas fracasaron y la gravedad de los cambios fisiopatolgicos es mayor que la capacidad teraputica.

La hipertensin arterial se trata con vasodilatadores de inicio rpido y accin corta, como hidralazina

Cuadro 310-8. Tratamiento de las crisis hipertensivas en la preeclampsia-eclampsia Nifedipina sublingual Hidralazina intravenosa Labetalol intravenoso Nitroprusiato de sodio intravenoso

Cuadro 310-9. Expansin del volumen sanguneo en la preeclampsia-eclampsia Dextrn 40 Polimerizado de gelatina (Haemacel) Albmina humana a 25% Plasma fresco Paquete globular

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO Cuadro 310-10. Manejo metablico y electroltico de la preeclampsia-eclampsia Aporte calrico-energtico Insulina rpida en hiperglucemia persistente Bicarbonato de sodio si el pH <7.24 Hiponatremia <130 meq/L Clucocorticoides

LECTURAS RECOMENDADAS
Dekker GA, Sibai BM. Early detection of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1991;165:160-72. Garca CE, Ramrez WG, Gutirrez DJ. Ruptura del hgado en toxemia gravdica. Ginec Obstt Mx 1990;58:256-9. Helguera Martnez AM, Tenorio Maraon R, Vigil de Gracia P, Garca Cceres E. Sndrome HELLP. Anlisis de 102 casos. Ginec Obstt Mx 1996;64:528-33. Martnez de Ita AL, Garca Cceres E, Helguera Martnez AM, Cejudo Carranza E. Insuficiencia renal aguda en el sndrome HELLP. Ginec Obstt Mx 1998;66:462-8. Nageotte MP, Towers CV, Asrat T, Freeman RR. Perinatal outcome with the modified biophysical prole. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:1672-6. National High Blood Pressure Education Program Working Group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;613:1689-1712. Redman CWG. Platelets and the beginning of preeclampsia. N Engl J Med 1990;323:478-80. Roberts JM, Taylor RN, Goldfien A. Clinical and biochemical evidence of endothelial cell dysfunction in the pregnancy syndrome preeclampsia. Am J Hypertens 1991;4:700-8. Schiff E, Friedman SA, Sibai BM. Conservating management of severe preeclampsia remote froni term. Obstet Gynecol 1994;84:626-30. Sibai BM. Magnesium sulphate is the ideal anticonvulsivant in preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1141-5. Stark JM. Preeclampsia and cytokine induced oxidative stress. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:105-9. The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsivant for women with eclampsia? lividence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995;345:1455-633. Vigil de Gracia P, Garca Cceres E. Dexamethason for post-partum treatment of HELLP syndrome. Int J Gynecol Obstet 1997:59:217-21. Vigil de Gracia P, Garca Cceres E. Thrombocytopenia and mortality by eclampsia. Int J Gynecol Obstet 1997;56(l):61-2. Vince GS, Starkey PM, Austgulen R, Kwiatkowski D, Redman CW. Interleukin-6, tumour necrosis factor and soluble tumour necrosis factor receptors in women with preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:20-5. Zeeman GG, Dekker GA, van Geijn HP, Kraayenbrink AA. Endotelial function in normal and preeclamptic pregnancy: an hypothesis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;43:113-22.

311 Hiperemesis gravdica

jess Bentez de la Garza

DEFINICIN
En ocasiones, el vmito adquiere proporciones que ocasionan trastornos nutricionales e hidroelectrolticos

En la cultura occidental, las nuseas y el vmito son un sntoma comn durante el primer trimestre del embarazo; ocurren slo en parte del da, por lo general en las maanas, y no afectan la nutricin ni la hidratacin. En algunas mujeres el vmito adquiere proporciones mayores y causa trastornos nutricionales e hidroelectrolticos que se manifiestan por prdida de peso, cetosis, cetonuria y, en las etapas ms avanzadas, lesin heptica, trastornos neurolgicos, hemorragias retinianas y dao renal. A esta alteracin se le llama hiperemesis gravdica.

HIPEREMESIS GRAVIDICA

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El embarazo es una carga funcional para el organismo materno, tanto somtica como psquica. Desde el inicio del embarazo, ciertos rasgos afectivos de la mujer grvida interactan con sus caractersticas biolgicas y fisiolgicas, lo que determina a la maternidad como un conjunto de vivencias individuales, expresiones somticas y manifestaciones emocionales que representan la totalidad del componente biopsicosocial necesario para la salud de este proceso. ETIOLOGA Aunque hay abundantes estudios en la literatura mdica sobre el controvertido tema, se desconoce la causa de nuseas y vmitos durante el embarazo. Se considera que el factor psicognico desempea un importante papel etiolgico, que asociado a diversas alteraciones endocrinas se presenta como respuesta a la hiperemesis y como estado patolgico condicionante de la misma. Con el embarazo no ocurren cambios importantes en las funciones esofagogstricas; sin embargo, las inervaciones simptica y parasimptica que controlan su motilidad y sensibilidad y regulan su funcin secretora se modifican por incrementos hormonales. La progesterona, los estrgenos y las prostaglandinas E, y E2 se manifiestan mediante un efecto inhibidor sobre la actividad del esfnter esofgico inferior; esto afecta el mecanismo adaptativo que mantiene un gradiente de presin esofagogstrico (en oposicin al reflujo) mediado por mecanismos vagales. Tambin se ha considerado que los incrementos de gonadotropina corinica y tiroxina favorecen los vmitos. El parasimptico favorece la secrecin de gastrina, secretina y colecistocinina, que a pesar de aumentar la contractilidad gstrica, retardan su vaciamiento y favorecen las alteraciones funcionales propias del predominio de actividad parasimptica que ocurre durante el embarazo. As como el simptico y el parasimptico regulan el tono vegetativo, actan sobre el tono afectivo, que determina la actitud interna y con ello las reacciones emocionales. Segn la teora psicoanaltica de Freud, los conceptos de conversin y equivalente somtico de angustia sirvieron de base para interpretar el sntoma psicosomtico, del que posteriormente se parti para introducir la denominacin de neurosis vegetativa; se distingui con claridad a esta ltima de los sntomas de conversin y se propuso la existencia de conflictos psicodinmicos especficos para la interpretacin del lenguaje del cuerpo en los diversos cuadros de neurosis vegetativas. Los afectos o emociones tienen un equivalente corporal dotado de carcter simblico para el mundo exterior, el cual permite interpretarlos, aunque la correspondencia etiolgica con el conflicto o la situacin vital que lo determina se encuentren en el pasado remoto e inconsciente. Freud plante que las perturbaciones orgnicas funcionales son formas enmascaradas de satisfaccin de una pulsin en la zona ergena que se relaciona con ella, de modo que la regresin a la fase oral y la fijacin en ella justifican sntomas como el vmito y la anorexia; es importante considerar la representacin simblica del conflicto, as como el momento y la fuerza de las fijaciones de la libido. Independientemente de la interpretacin adecuada o inadecuada de los eventos psicodinmicos presentes en el desarrollo de la hiperemesis, la forma y el momento en que sta se manifiesta se correlacionan con las manifestaciones afectivas y orgnicas, y generan un cuadro clnico constante que slo se puede entender mediante un concepto holstico que integra de manera cuidadosa los componentes orgnico, afectivo y social de la mujer en un balance funcional. Se requiere an mayor esclarecimiento de las relaciones psicodinmicas para entender con claridad las bases que fundamentan la psicologa del sentimiento maternal y la maternidad. MANIFESTACIONES CLNICAS El diagnstico de hiperemesis se establece cuando a los vmitos matutinos se agregan los efectos nocivos del aumento de frecuencia de la emesis. La paciente refiere malestar anmico y general. En el interrogatorio indirecto se demuestra la preocupacin por
El diagnstico de hiperemesis se establece cuando a los vmitos matutinos se agregan los efectos nocivos del aumento de frecuencia de la emesis Aunque hay abundantes estudios en la literatura mdica sobre el controvertido tema, se desconoce la causa de nuseas y vmitos durante el embarazo

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

En la hiperemesis no tratada se presenta lesin heptica con transaminasemia e hiperbilirrubinemia, as como aumento de la fosfatasa alcalina

afectar el sistema familiar; la labilidad afectiva y la inmadurez de la personalidad se manifiestan en forma encubierta por la deficiente solucin a los problemas orgnicos y sociales, que se deterioran de manera cotidiana. La prdida de peso corporal, la deshidratacin y las manifestaciones metablicas de las prdidas electrolticas y nutricionales se detectan de manera objetiva en el estado fsico y los exmenes de laboratorio correspondientes; esto es, cetosis, aumento del hematcrito, osmolaridad srica y urinaria aumentadas, prdida de iones de hidrgeno, potasio y cloro bajos, disminucin de la depuracin de creatinina, orina alcalina y retencin de azoados. En la hiperemesis no tratada se presenta lesin heptica con transaminasemia e hiperbilirrubinemia, as como aumento de la fosfatasa alcalina. Despus de la aparicin de ictericia se observan insuficiencia renal y trastornos neurolgicos que pueden progresar hasta la muerte. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se establece con enfermedades y trastornos funcionales que se manifiestan por vmitos. En caso de coexistencia, es necesario darles tratamiento y seguimiento especficos, ya que la hiperemesis puede presentarse como consecuencia de tirotoxicosis, y la enfermedad acidopptica y la hernia hiatal pueden exacerbar y facilitar la hiperemesis. TRATAMIENTO Se fundamenta en medidas para restablecer el desequilibrio caloricoprotenico y asegurar una adecuada nutricin e hidratacin de la paciente. Estas medidas por s mismas logran restablecer el equilibrio orgnico funcional, con desaparicin completa de las manifestaciones y disfunciones orgnicas secundarias a desnutricin. Es prioritario el tratamiento especfico de complicaciones metablicas y el soporte vital en casos de inanicin grave que ponga en peligro la vida de la paciente; segn el caso, se requiere hospitalizacin en unidades de terapia intensiva por la complejidad y especificidad del manejo (lo cual no se expone en este captulo). Para no fragmentar la integridad de la paciente, el mtodo teraputico de los padecimientos psicognicos supone que la dinmica del aparato psquico guarda relacin con las funciones del ser humano, las influencias del ambiente y las relaciones interpersonales. Si se considera que el sntoma es parte de un sistema circular en el que interactan paciente, embarazo, familia y mdico, se puede asumir que la accin teraputica sobre cualquier parte del sistema modifica a la paciente; por ello, acciones como separar a esta ltima de su medio familiar con el internamiento favorece tanto sus garantas de bienestar como las de su hijo, aumenta su confianza respecto de sus capcidades para ser madre, lo cual se traduce como la interpretacin del sntoma y ayuda a resolver el conflicto que ste plantea en la resolucin de la hiperemesis. El empleo de medicamentos antiemticos en pacientes que esperan la administracin de frmacos se indica como complemento de la teraputica psicolgica. El medicamento ms utilizado es meclizina, que no tiene efectos teratognicos. En cuanto al tratamiento diettico, se recomienda un rgimen fraccionado de alimentos secos, no grasosos y que no sean desagradables a la paciente, administrados en un ambiente adecuado. Es aconsejable advertir a la paciente que el malestar posprandial que puede causar la ingestin de algunos alimentos es transitorio y que debe aceptar la recurrencia ocasional de vmitos, mismos que intentar controlar para evitar la desnutricin y la deshidratacin, asumiendo la responsabilidad de s misma. LECTURAS RECOMENDADAS
Connon J. Gastrointestinal complications. En: Burrow GN, Ferris TF (ed). Medical Complications During Pregnancy. Philadelphia: WB Saunders, 1988:303. Depue RH. Hyperemesis gravidarum in relation to estradiol levis, pregnancy outcome, and other maternal factors: A seroepidemiologic study. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:1137. Goodwin TM. The role of chorionic gonadotropin in transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:1333.

El sntoma es parte de un sistema circular en el que interactan paciente, embarazo, familia y mdico

MENOPAUSIA Morali GA, Braveman DZ. Abnormal liver enzymes and ketonuria in hyperemesis gravidarum. A retrospective review of 80 patients. J Clin Gastroenterol 1990; 12:303. Semmens JP. Female sexuality and life situations. Obstet Gynecol 1971;38:555.

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312 Menopausia
Juan Carlos Valladares Martnez

DEFINICIN La menopausia se define como el ltimo periodo menstrual, y se debe a declinacin de la funcin ovrica. Por lo general ocurre dentro del climaterio, que es el intervalo en que disminuye la capcidad reproductiva y marca la transicin del estado reproductivo al no reproductivo. Este periodo, que tambin se conoce como perimenopausia, puede durar varios aos y acompaarse o no de alteraciones menstruales, sntomas vasomotores y atrofia genital. La menopausia slo puede determinarse a posteriori por la alta frecuencia de irregularidades menstruales que preceden a la amenorrea definitiva. Al cabo de un ao de amenorrea, puede determinarse menopausia con una probabilidad de 90 por ciento. EVOLUCIN La edad promedio de cese del sangrado menstrual en diversas partes del mundo es variable, ya que depende de factores como antecedentes familiares y grupos tnicos. Por otra parte, se ha detectado retraso en el inicio de la menopausia cuando la mujer padece diabetes mellitus, miomatosis uterina, adenocarcinoma endometrial y de mama, y cncer cervicouterino; en cambio, se ha observado que ocurre a menor edad con carcinoma de ovario y vulva, y con el tabaquismo. En general, el promedio de inicio de la menopausia es entre los 45 y los 55 aos de edad, y se puede presentar de manera natural o secundaria a algn padecimiento; incluso se puede inducir por castracin quirrgica cuando est indicada la ooforectoma bilateral. Durante los aos previos al cese del sangrado menstrual hay aumento progresivo de las concentraciones de hormona foliculoestimulante (FSH) y en menor cantidad de hormona luteinizante (LH); la proporcin FSH/LH es mayor a la unidad, y se utiliza como ndice pronstico con relacin a la aparicin de la menstruacin. La mayor concentracin de los niveles de FSH se debe a disminucin de la secrecin de inhibina por el ovario, mayor depuracin plasmtica de FSH por su elevado contenido de cido silico y quiz a prdida de la retroalimentacin positiva sobre la produccin de LH ejercida por el estradiol. En el estado posmenopusico, las concentraciones de gonadotropinas en el suero llegan a su mximo en un mes, y la frecuencia en los pulsos de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) permanece entre 60 y 90 minutos. La va principal para la produccin de estrgenos es la extraglandular en el tejido adiposo; por ello la formacin perifrica de estrgenos es mayor en la mujer obesa, e incluso es posible observar que la cantidad total de estrgenos puede ser mayor en una mujer posmenopusica que en la mujer perimenopusica. A pesar de los cambios anteriores, la funcin ovrica no cesa por completo. Se ha observado que el ovario contina secretando andrgenos mediados por LH. El andrgeno que se produce en mayor cantidad es androstenediona, y se metaboliza a estrona por aromatizacin perifrica, que se incrementa en la posmenopausia. Debe recordarse que el ovario no es el nico rgano productor de androstenediona, y que las glndulas suprarrenales producen cerca de 50% de su concentracin plasmtica habitual.
El promedio de inicio de la menopausia es entre los 45 y los 55 aos de edad ta menopausia se define como el ltimo periodo menstrual y se debe a declinacin de la funcin ovrca

El climaterio es el intervalo en que disminuye la capcidad reproductiva y marca la transicin del estado reproductivo al no reproductivo

La va principal para la produccin de estrgenos es la extraglandular en el tejido adiposo; por ello, la formacin perifrica de estrgenos es mayor en la mujer obesa, e incluso es posible observar que la cantidad total de estrgenos puede ser mayor en una mujer posmenopusica que en la mujer perimenopusica

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

MANIFESTACIONES CLNICAS
En 20% de los casos parece haber "menopausia silente", es decir, sin sintomatologa

La menopausia se caracteriza por sintomatologa rica y diversa. La alta frecuencia de los diferentes trastornos es variable, segn estudios epidemiolgicos. Los sntomas subjetivos, que son la mayor parte, difieren en nmero e intensidad de acuerdo con cada paciente; en 20% de los casos parece haber "menopausia silente", es decir, sin sintomatologa. Los sntomas no slo dependen de la carencia estrognica, sino del entorno familiar y sociocultural de cada mujer. Es importante sealar que los sntomas vasomotores afectan a 80% de las mujeres y guardan relacin estrecha con hipoestrogenismo; se manifiestan por bochorno, escalofros, palpitaciones, cefalea, mareo, sudacin nocturna e insomnio. A continuacin se describen los principales cambios en aparatos y sistemas. Genitourinario Hay atrofia del epitelio, prurito vulvar, alcanizacin del pH vaginal, dispareunia, cervicovaginitis de repeticin, cistouretritis, urgencia e incontinencia urinaria de esfuerzo, ectropin, relajamiento del piso plvico, cistocele y rectocele. Cardiovascular Se presentan hipercolesterolemia, disminucin de lipoprotenas de alta densidad, aumento de las de baja densidad y por lo tanto incremento del ndice aterognico, as como aterosclerosis, hipertensin arterial e insuficiencia coronaria. Musculoesqueltico

La prdida promedio anual de masa sea, tanto a nivel trabecular como cortical, es de 1 %

Las principales fracturas que se presentan en este grupo de pacientes son en mueca, cuello femoral y aplastamientos vertebrales

La osteoporosis es el problema ms significativo; se relaciona de manera estrecha con deficiencia estrognica, lo que ocasiona disminucin de la resistencia mecnica del esqueleto y propensin a fracturas. El proceso progresivo de prdida sea se correlaciona en forma directa con el cese de la funcin ovrica, y es ms rpido y grave cuando la mujer es caucsica, fuma, lleva vida sedentaria o es obesa. La osteoporosis afecta al inicio al hueso trabecular antes que al cortical, para finalmente atacar a todo el esqueleto. La prdida promedio anual de masa sea, tanto a nivel trabecular como cortical, es de 1 por ciento. Las principales fracturas que se presentan en este grupo de pacientes son en mueca, cuello femoral y aplastamientos vertebrales. Cuando la desintometra seala que la masa sea es menor de 1 g/cm2, la incidencia de fracturas aumenta hasta 20%. Cerca de 25% de las mujeres caucsicas piesentan compresin medular por fractura patolgica alrededor de los 60 aos de edad. Piel

La epidermis presenta adelgazamiento progresivo y las papilas drmicas disminuyen su nmero, lo que ocasiona prdida del cabello y decremento en la produccin de glndulas sebceas

Se han demostrado receptores estrognicos en la piel, cuya funcin aparente es el metabolismo de la colgena. Cuando su concentracin srica disminuye, ocurre prdida de la turgencia. La epidermis presenta adelgazamiento progresivo y las papilas drmicas disminuyen su nmero, lo que ocasiona prdida del cabello y decremento en la produccin de las glndulas sebceas. Por otra parte, las mamas disminuyen su tamao, se vuelven flaccidas y el pezn pierde su propiedad erctil. Sistema nervioso Hay datos de que los estrgenos intervienen en la regulacin de la sinapsis neuronal y facilitan la accin de los mediadores qumicos, sobre todo del sistema dopaminrgico.

MENOPAUSIA Cuadro 312-1. Principales ventajas de la hormonoterapia de reemplazo en la menopausia Se reducen los sntomas vasomotores Disminuye la atrofia genital Retarda y evita la osteoporosis Tiene efecto cardioprotector Puede revertir la alteracin en el perfil de lpidos

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Por tal motivo, el hipoesterogenismo se ha relacionado con alteraciones neuropsiqui- El hipoestrogenismo se ha relacionado con tricas (en especial depresin) y de destrezas psicomotoras, as como disminucin de alteraciones neuropsiquitricas, en especial reflejos osteotendinosos. depresin

Sangre Se ha observado aumento de los niveles sricos de fibringeno por causa no bien definida, lo que predispone a fenmenos tromboemblicos y enfermedad coronaria.

TRATAMIENTO Los objetivos principales del tratamiento de sustitucin con estrgenos consisten en mejorar los sntomas vasomotores, evitar la atrofia urogenital y prevenir enfermedades peligrosas en potencia, como osteoporosis y cardiopata isqumica. Para decidir el inicio de la hormonoterapia, el mdico debe considerar lo siguiente: Valoracin individual de beneficios contra riesgos potenciales. Considerar que no todas las mujeres presentan las modificaciones mencionadas por hipoestrogenismo cuando stas no se buscan de manera intencionada. Los sntomas vasomotores son transitorios, se presentan en 80% de las mujeres menopusicas y desaparecen en plazo de cuatro a cinco aos despus de su inicio, aun sin hormonoterapia de reemplazo. Los sntomas genitourinarios y la osteoporosis son quiz los que ms motivan a la paciente a solicitar hormonoterapia de reemplazo.

Hormonoterapia Las ventajas, los efectos adversos y las contraindicaciones se sealan en los cuadros 312-1 a 312-3, respectivamente.

Cuadro 312-2. Principales efectos adversos de la hormonoterapia de reemplazo en la menopausia Riesgo de adenocarcinoma de endometrio cuatro a ocho veces ms que en la poblacin general. A mayor dosis e intervalo de uso, aumenta la posibilidad. No obstante, muchos estudios epidemiolgicos e histolgicos consideran que su incidencia no es tan alta, ya que disminuye al relacionarse otros factores con la presentacin de este tipo de neoplasia Hemorragia uterina disfuncional, que es la complicacin principal por uso de estrgenos Litiasis vesicular, cuya incidencia aumenta 100% en las pacientes que utilizan estrgenos, en comparacin con las que no lo hacen Intolerancia a la glucosa, en especial cuando se utilizan estrgenos conjugados Incremento leve de la tensin arterial con el uso de estrgenos sintticos, por aumento en la secrecin de aldosterona y mayor actividad de la renina plasmtica Sntomas generales como nuseas, vmito, dolor abdominal, sensacin de plenitud gstrica, cefalea, migraa y mastalgia al inicio del tratamiento No se han podido relacionar de manera directa los fenmenos tromboemblicos y el cncer de mama con el uso de estrgenos

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO Cuadro 312-3. Contraindicaciones para la hormonoterapia de reemplazo en la menopausia Sospecha de neoplasias dependientes de estrgenos, como cncer de mama y de endometrio Hemorragia uterina anormal Antecedente de tromboembolia pulmonar o insuficiencia venosa grave Hepatopata activa Diabetes mellitus descontrolada Hipertensin arterial grave Antecedente de cncer de mama en familiares cercanos

Hay datos suficientes para afirmar que el tratamiento hormonal disminuye el desarrollo de aterosclerosis, enfermedad coronaria, enfermedad tromboemblica v osfeoporosis

Los preparados hormonales de uso ms comn disponibles en la actualidad son: estrgenos conjugados (contienen dosis bajas de progesterona), estrgenos sintticos (etinilestradiol y sus derivados), estradiol micronizado, cremas vaginales con estrgenos y parches drmicos con estrgenos. Los estrgenos se administran de acuerdo con una base cclica; se recomienda iniciar el tratamiento con las dosis mnimas eficaces y en el menor lapso posible (p. ej., 0.6 mg de estrgenos conjugados o su equivalente de otro estrogeno no sinttico durante 21 o 25 das). Si la mujer tiene tero, se aconseja adicionar algn progestgeno durante los ltimos 12 das de administracin de estrgenos, para evitar hiperplasia endometrial y disminuir la incidencia de cncer de endometrio. Las mujeres sin tero no requieren sustitucin con progesterona, excepto aquellas con antecedente de endometriosis. La duracin del tratamiento deber ser de por lo menos 10 aos. Hay suficientes datos que apoyan que el tratamiento hormonal disminuye el desarrollo de aterosclerosis, enfermedad coronaria, enfermedad tromboemblica y en especial osteoporosis. Con relacin a esta ltima enfermedad, se recomienda control peridico con densitometra sea para valorar el xito del tratamiento. Se deben agregar suplementos de calcio, fluoruros, calcitonina, vitamina D y un programa de ejercicio. Por ltimo, en pacientes que reciben hormonoterapia de reemplazo, se deben vigilar en forma peridica la presencia de hemorragia uterina, ndulos mamarios y funcionamiento heptico.

313 Amenorrea
Sergio Fiorelli Rodrguez

INTRODUCCIN
Para el diagnstico y tratamiento de la amenorrea se requiere valoracin biopsicosocial integral

No es comn que el mdico internista atienda alteraciones del ciclo menstrual. Cuando ello sucede, se debe por lo general a que alguna enfermedad sistmica ocasiona en forma secundaria alteraciones menstruales, las cuales pasan a segundo trmino y se canalizan al mdico ginecoobstetra. Por tanto, el objetivo del presente captulo, adems de ofrecer un enfoque prctico del diagnstico de amenorrea, es mostrar que este trastorno implica alteraciones de la menstruacin, y sta supone un aspecto fundamental de la mujer, que comprende desde la menarqua hasta la menopausia, y durante este intervalo la fecundacin, con todo lo que esto representa para el marco estructural psicolgico femenino. La amenorrea es un reto para el mdico, ya que ms all de la definicin cientfica implica una valoracin biopsicosocial integral, paradigma clsico de la medicina interna. DEFINICIN La menstruacin es el flujo peridico y natural de sangre, moco y fragmentos celulares de la mucosa uterina, que ocurre en forma normal a intervalos regulares y con un ritmo

AMENORREA

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especfico en cada mujer, excepto en el embarazo y la lactancia, desde la pubertad hasta la menopausia; este intervalo, por lo general de 28 das, se regula por un complejo mecanismo que implica adecuada coordinacin para la liberacin de hormonas hipotalmicas, gonadotropinas hipofisarias y hormonas ovricas. Cualquier anormalidad en la funcin de hipotlamo, hipfisis, ovario o tero, o cualquier defecto anatmico que impida el flujo uterino, ocasiona anormalidades en el ciclo menstrual. Por otra parte, la amenorrea se puede dividir en primaria y secundaria. Amenorrea primaria Mujeres que llegan a los 14 aos de edad sin presentar menarqua ni desarrollo de caractersticas sexuales secundarias, o a los 16 aos sin presentar menarqua, aun en presencia de caractersticas sexuales secundarias. Las causas de amenorrea primaria por lo general son de origen gentico. Amenorrea secundaria Mujeres que ya menstruan y tienen ausencia de tres ciclos regulares o un periodo igual o mayor de seis meses sin menstruacin. En esta categora se encuentra la amenorrea fisiolgica, secundaria al embarazo (causa ms comn de amenorrea), la lactancia y la menopausia; una vez que se han descartado estas causas, la primera posibilidad de amenorrea secundaria es insuficiencia ovrica. No obstante su utilidad, esta divisin no es la ms correcta, ya que hay pacientes con disgenesia gonadal que menstruan en forma cclica por un tiempo y despus presentan amenorrea secundaria, as como mujeres con amenorrea primaria que se debe a anovulacin crnica. CLASIFICACIN Como la divisin de amenorrea en primaria y secundaria resulta un tanto incierta, se ha propuesto una clasificacin basada en las principales alteraciones anatmicas y fisiolgicas del trastorno, del cual se consideran tres grupos principales. Causas anatmicas Incluyen todos los defectos anatmicos que imposibilitan el flujo menstrual; las principales se mencionan en el cuadro 313-1. Insuficiencia ovrica El ovario es incapaz de producir estrgenos en cantidad suficiente para bloquear la produccin de gonadotropinas por la hipfisis. Es comn que la proporcin hormona
Cuadro 313-1. Principales causas anatmicas de amenorrea Seudohermafroditismo femenino (hiperplasia suprarrenal congnita o antecedente de exposicin a andrgenos durante el embarazo) Agenesia de los conductos de Muller o ausencia congnita de vagina Feminizacin testicular completa Himen imperforado Tabique vaginal transverso Estenosis cervical Sndrome de Asherman (destruccin del endometrio posteriora legrado uterino, relacionado por lo general con hemorragia posparto o aborto sptico) Las causas ms frecuentes de amenorrea secundaria son: embarazo, lactancia y menopausia, y hay que descartarlas antes de continuar el tratamiento

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

foliculoestimulante/hormona luteinizante (FSH/LH) sea superior a la unidad. Las principales causas son:
Disgenesia gonadal
La causa ms frecuente de insuficiencia ovrica es el sndrome de Turner

Tambin llamada sndrome de Turner, que es la causa ms comn. Insuficiencia ovrica prematura Tambin se conoce como menopausia temprana, ya que ocurre en mujeres menores de 40 aos. Su etiologa al parecer se relaciona con presencia de anticuerpos contra clulas del ovario, y en ocasiones se acompaa de disfuncin poliglandular (como insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo). Otras causas menos frecuentes son sndrome de ovario resistente a la accin de FSH, deficiencia de 17-alfa-hidroxilasa (amenorrea primaria, infantilismo sexual e hipertensin, por incremento en la produccin de desoxicorticosterona) y lesin yatrognica. Anovulacin crnica Comprende 80% de los casos en la consulta ginecoendocrina, por ser la causa ms comn de amenorrea; en ocasiones requiere evaluacin de un equipo multidisciplinario, formado sobre todo por endocrinlogos e internistas. Su origen se debe a alteraciones en el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales o a trastornos en el metabolismo perifrico de las hormonas esteroideas. Se subdivide en dos grandes grupos: anovulacin crnica con estrgenos y anovulacin crnica sin estrgenos. Anovulacin crnica con estrgenos

La anovulacin crnica con estrgenos se caracteriza por respuesta positiva a la progesterona; esto quiere decir que la mujer con amenorrea menstrua si se le administra progesterona

El ejemplo mas representativo de anovulacin crnica con estrgenos es la enfermedad de ovarios poliqusticos

Se caracteriza por respuesta positiva a la progesterona; esto quiere decir que la mujer con amenorrea menstrua si se le administra progesterona. Su fisiopatologa se basa en produccin acclica de estrgenos, en particular por incremento en la produccin de estrona a causa de aromatizacin extraglandular de la androstenediona en el tejido adiposo. Esta situacin provoca incremento en la secrecin de LH (retroalimentacin positiva), lo que estimula a su vez mayor produccin de andrgenos por el ovario y perpeta el trastorno. Por otra parte, se inhibe la secrecin de FSH y no se produce crecimiento folicular ni ovulacin, aunque sta puede inducirse por antiestrgenos como citrato de clomifeno (lo que indica que el eje hipotlamo-hipfisis funciona de manera adecuada). El ejemplo ms representativo de anovulacin crnica con estrgenos es la enfermedad de ovarios poliqusticos, que se caracteriza por infertilidad, hirsutismo, obesidad y amenorrea. Este trastorno se relaciona con resistencia a la insulina, virilizacin, hipertricosis y acantosis nigricans; es de especial inters para el mdico internista, pues se ha demostrado que es un factor de riesgo para infarto del miocardio, hipertensin arterial y diabetes mellitus tipo 2. Otras posibilidades diagnsticas son tumores de ovario (tumores de la teca granulosa, tumor de Brenner y tumor de Krukenberg), hiperplasia suprarrenal de inicio en edad adulta, algunas enfermedades tiroideas y sndrome de Cushing. Anovulacin crnica sin estrgenos

La anovulacin crnica sin estrgenos se caracteriza por respuesta negativa a la progesterona

Se caracteriza por respuesta negativa a la progesterona. A diferencia de la categora anterior, la mujer con amenorrea y sin ninguna de las causas anatmicas que se mencionan en el cuadro 313-1, no menstrua antes ni despus de que se le administre progesterona. Estas pacientes por lo general tienen valores normales o disminuidos de gonado-

AMENORREA

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tropinas, lo que indica disfuncin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales, que puede deberse a causas orgnicas o funcionales que afectan al sistema nervioso central, como anorexia nerviosa, depresin, estrs, ejercicio, tumor hipotalmico o hipofisario y deficiencia aislada de gonadotropinas (como en el sndrome de Kallman, que se produce por secrecin deficiente de hormona liberadora de hormona luteinizante [LHRH] y se acompaa de anosmia o hiposmia por desarrollo deficiente del bulbo olfatorio). La mayor parte de las enfermedades sistmicas vinculadas con amenorrea se agrupan en esta categora.
PRINCIPALES ENFERMEDADES SISTMICAS RELACIONADAS CON AMENORREA

Para que ocurra menstruacin, adems del adecuado funcionamiento de hipotlamo, hipfisis y ovarios, se requiere un metabolismo normal de esteroides. Por lo tanto, todas las enfermedades funcionales u orgnicas que ocasionen desnutricin o depresin, o que afecten rganos como hgado, rin, tiroides, glndula suprarrenal, o sistema inmunitario, pueden vincularse con alteraciones del ciclo menstrual y amenorrea. La mayor parte de los padecimientos sistmicos crnicos se relacionan con alteraciones de los neurotransmisores y neuromoduladores que causan anovulacin; entre los ms importantes se mencionan desnutricin y prdida de peso, insuficiencia de algn aparato o sistema, tumores cerebrales y enfermedades del sistema inmunitario. Desnutricin Se sabe que la disminucin de peso y de la proporcin de masa corporal por debajo de los ndices de normalidad se relaciona con desnutricin primaria o secundaria, y con trastornos de la alimentacin que a su vez se vinculan con amenorrea e infertilidad, las cuales son reversibles cuando se recupera el estado nutricio. Lo anterior puede observarse en: Mujeres sanas que en forma voluntaria se imponen dietas hipocalricas (menos de 1 000 kcal) o realizan ejercicios extenuantes, como ballet o maratn. Se altera la secrecin cclica de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), quiz condicionada por incremento de la secrecin de opioides endgenos que se relacionan con disminucin de gonadotropinas. Las pacientes con sndrome de malabsorcin intestinal presentan un mecanismo semejante. Pacientes con trastornos psiconeuroendocrinos, como anorexia nerviosa, que es una de las alteraciones de la alimentacin ms frecuentes de la mujer, no slo en la adolescencia sino tambin en la etapa adulta. Se considera como una enfermedad psiquitrica relacionada en ocasiones con esquizofrenia; es ms comn en mujeres de estratos socioeconmicos altos. Pacientes con bulimia nerviosa, otro trastorno psiconeuroendocrino que puede formar parte de la anorexia nerviosa o presentarse en forma independiente. En ambos casos, los valores de LH y FSH son bajos, igual que el metabolismo de hormonas suprarrenales y tiroides (T3 baja con T3 inversa alta). El grado de disminucin de los niveles de gonadotropinas se correlaciona en forma directa con prdida de peso y actividad pulstil de LH. Es probable que la disfuncin se encuentre a nivel hipotalmico o en centros superiores. Pacientes que han sufrido estrs intenso (prdida del trabajo, fallecimiento de algn familiar, etc.), quienes presentan anovulacin por aumento de las concentraciones sricas de prolactina, hormona del crecimiento, corticotropina y endorfinas beta, lo que condiciona disminucin de la frecuencia pulstil de GnRH. Insuficiencia renal Es comn que las pacientes con insuficiencia renal crnica presenten anovulacin. Por Es comn que las pacientes con insuficiencia lo comn ocurre amenorrea con concentraciones de creatinina srica > 5 mg/100 ml. renal crnica presenten anovulacin Aun con hemodilisis, 90% de las enfermas continan con trastornos menstruales, no as las que se someten a trasplante renal, que incluso logran el embarazo. Por otra

Las pacientes sometidas a estrs intenso presentan anovulacin por incremento de las concentraciones sricas de prolactina, hormona del crecimiento, corticotropina y endorfinas beta

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Las enfermedades sistmicas que cursan con amenorrea son: desnutricin, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, hipotiroidismo, hipertiroidismo, sndrome de Cushing, tumores cerebrales, anorexia nerviosa y enfermedades autoinmunitarias

parte, las concentraciones de LH son altas con relacin a FSH, quiz por menor excrecin de LH. Adems, en la mayor parte de estas pacientes hay hiperprolactinemia, un factor ms que impide la ovulacin. Insuficiencia heptica En pacientes con insuficiencia heptica crnica son frecuentes amenorrea, prdida de la libido e infertilidad. Hay prdida de la liberacin pulstil de gonadotropinas por inadecuada regulacin a nivel del hipotlamo. Es posible encontrar concentraciones sricas altas de estrona por aumento de la conversin perifrica de precursores andrognicos, como consecuencia de disminucin de su metabolismo. Endocrinopatas El hipotiroidismo ocasiona retardo en la aparicin de la pubertad, alteraciones menstruales e infertilidad. Los niveles sricos de globulina fijadora de hormonas sexuales son bajos, lo que ocasiona mayor accin biolgica de esteroides, aunque no haya aumento en la cantidad de esteroides circulantes. Se produce mayor aromatizacin extraglandular de testosterona a estradiol; por otra parte, los niveles de prolactina aumentan en forma secundaria a la excesiva secrecin de hormona liberadora de tirotropina. El hipertiroidismo tambin se relaciona con amenorrea. El exceso de hormonas tiroideas produce incremento de la globulina fijadora de hormonas sexuales, lo que ocasiona disminucin del metabolismo de los andrgenos y aumento extraglandular en la produccin de estrona, testosterona y androstenediona, lo que condiciona ciclos anovulatorios y aumento de hormona luteinizante. El sndrome de Cushing es un ejemplo tpico de relacin entre la funcin suprarrenal y la funcin reproductora. Son caractersticos la amenorrea y el hirsutismo, que en 70% de los casos se atribuyen a sobreproduccin de corticotropina. Las concentraciones sricas de testosterona son muy altas por produccin excesiva de andrgenos adrenales y reduccin de la globulina fijadora de hormonas sexuales. Tumores cerebrales Los adenomas son el tipo ms frecuente de tumores hipofisarios, que constituyen 10 a 15% de los tumores intracraneales. En la actualidad se sabe que todas las neuronas secretoras de la adenohipfisis son capaces de formar adenomas, y que stos pueden ser monomorfos si la produccin hormonal es por un mismo tipo de clulas, o polimorfos, si es por varios tipos. Su crecimiento produce hipopituitarismo por compresin o destruccin de la hipfisis. El prolactinoma constituye 70% de los adenomas. Enfermedades autoinmunitarias

El hipertiroidismo tambin se relaciona con amenorrea

Es frecuente que las pacientes con enfermedades autoinmunitarias presenten menopausia temprana

Las pacientes con enfermedades autoinmunitarias (sobre todo enfermedad de Addison, tiroiditis de Hashimoto, mistenia grave, artritis reumatoidea, lupus eritematoso generalizado, prpura trombocitopnica autoinmunitaria y anemia perniciosa) con frecuencia presentan menopausia temprana. Hay indicios de que los autoanticuerpos atacan en forma directa el parnquima del ovario y producen ooforitis autoinmunitaria. Es posible que tambin acten contra los receptores hormonales. En el lupus eritematoso sistmico activo se ha observado que los linfocitos activos producen concentraciones altas de prolactina, y en consecuencia amenorrea. Otras causas

Los trastornos menstruales pueden ser secundarios al uso de algunos medicamentos, como antidepresivos, fenotiacinas y algunos antihipertensivos

Diversos medicamentos pueden ocasionar trastornos menstruales y amenorrea. Entre los ms conocidos estn los psicofrmacos que modifican la neurotransmisin, como antidepresivos tricclicos, fenotiacinas y algunos medicamentos antihipertensivos, como alfa-metildopa y reserpina.

AMENORREA

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La mayor parte de los agentes quimioteraputicos, as como la radioterapia, causan amenorrea e infertilidad. La esclerosis mltiple se considera una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central, de probable origen viral, aunque esto no se ha podido demostrar; afecta a personas jvenes de ambos sexos y en ocasiones presenta sntomas relacionados con sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, hipotermia, prdida de peso, hiperprolactinemia con amenorrea y galactorrea que probablemente se deba a lesin subtalmica. Por ltimo, puede producirse disfuncin gonadal por enfermedades infecciosas como parotiditis y tuberculosis genital, as como tumores metastsicos y sarcoidiosis. DIAGNOSTICO En la figura 313-1 se muestra un esquema para la evaluacin de amenorrea. El aspecto ms importante es la valoracin clnica; debe ponerse especial atencin al desarrollo de caractersticas sexuales secundarias, presencia o ausencia de tero y concentraciones sricas de estrogenos (que se pueden inferir mediante inspeccin del moco cervical). Si la mujer se encuentra en etapa reproductiva y presenta amenorrea, debe descartarse embarazo; si no hay signos clnicos sugestivos, se solicita determinacin srica de gonadotropina corinica fraccin beta. Una vez que se ha descartado embarazo, y si los datos clnicos son insuficientes para establecer el diagnstico de amenorrea, se determinan las concentraciones sricas de prolactina y de estrogenos, y se administra progesteLa valoracin clnica es fundamental para el diagnstico

Fig. 313-1. Esquema de evaluacin de la amenorrea. Las lneas punteadas indican que en la mayor parte de los casos se puede obtener un diagnstico clnico correcto. Entre parntesis se propone el posible diagnstico.

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Cuadro 313-2. Hallazgos fsicos y su vinculacin con amenorrea

roa parenteral (100 mg) o acetato de medroxiprogesterona por va oral (10 mg una o dos veces diarias durante cinco das); debe observarse si hay o no hay hemorragia transvaginal. Con estos datos se puede seguir el esquema sealado para establecer el diagnstico. La laparoscopia es un procedimiento til y seguro en el diagnstico de alteraciones ginecolgicas relacionadas con amenorrea. En el cuadro 313-2 se muestran las caractersticas clnicas que orientan el diagnstico de presuncin de la causa de amenorrea, las cuales pueden observarse desde la primera visita mdica.

LECTURAS RECOMENDADAS
Mclver B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhoea (review). Mayo Clin Proc 1997;72(12)161-9. Santiago S, Valds-Ramos R. Evaluacin del estado nutricio de la mujer en edad reproductiva. Usos y limitaciones. Ginec Obst Mex 1999;67:129-40.

314 Anticoncepcin
Silvia E. Figueroa Giles

INTRODUCCIN La poblacin mundial en 1859 era de 1 000 millones de habitantes; slo 80 aos despus, en 1961, lleg a 3 000 millones, y en 1992 a 5 400 millones. La OMS calcula que si no se toman medidas al respecto, podra llegar a 19 000 millones en el ao 2100. De ah que la investigacin biomdica en tecnologa anticonceptiva tenga hoy la mayor trascendencia. La evolucin de la metodologa anticonceptiva se encamina a la bsqueda de mayor seguridad y eficacia, y al desarrollo de nuevos mtodos.

ANTICONCEPCION

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La anticoncepcin en mujeres con problemas mdicos presenta retos especiales, tanto para la paciente como para el mdico, en primer lugar porque los estudios sobre mtodos anticonceptivos se han efectuado en mujeres sanas, y es imposible extrapolar los resultados a mujeres con alguna enfermedad, y en segundo lugar porque los internistas y subespecialistas no estn familiarizados con los mtodos anticonceptivos. Gran nmero de mujeres en Mxico cursan con problemas mdicos crnicos; los de mayor prevalencia son diabetes mellitus, hipertensin arterial, enfermedades cardiovasculares, dislipidemias, epilepsia, migraa, alteraciones ginecolgicas y, en menor grado, trastornos inmunitarios. Entre las consideraciones especiales para seleccionar el mtodo anticonceptivo se incluyen: a) efecto potencial de la enfermedad sobre el embarazo y viceversa; b) efecto potencial del mtodo anticonceptivo sobre la enfermedad, y c) probables interacciones farmacolgicas de medicamentos y agentes anticonceptivos.

La anticoncepcin en mujeres con problemas mdicos presenta retos especiales, tanto para la paciente como para el mdico, en primer lugar porque los estudios sobre mtodos anticonceptivos se han efectuado en mujeres sanas, y es imposible extrapolar los resultados a mujeres con alguna enfermedad Entre las consideraciones especiales para seleccionar el mtodo anticonceptivo se incluyen: a) efecto potencial de la enfermedad sobre el embarazo y viceversa; b) efecto potencial del mtodo anticonceptivo sobre la enfermedad, y c) probables interacciones farmacolgicas de medicamentos y agentes anticonceptivos

MTODOS ANTICONCEPTIVOS ACTUALES Anticoncepcin hormonal oral En el momento de su aparicin, los anticonceptivos orales combinados revolucionaron el control de la fertilidad por su alta eficacia anticonceptiva; sin embargo, con frecuencia se relacionaron con efectos secundarios indeseables que en algunas mujeres llegaron a ocasionar la muerte. Por ello, las dosis de los componentes estrognico y progestgeno (que inicialmente se consideraron las causantes) se redujeron de manera progresiva al mnimo, y con ello se brind adecuada eficacia anticonceptiva con menor frecuencia de efectos secundarios. Recientemente se sintetizaron tres progestgenos que tienen mayor selectividad y actividad andrognica mnima. Hay indicios de que los anticonceptivos orales combinados interfieren con la produccin de gonadotropinas a nivel de las clulas hipofisarias y del ovario, y con la liberacin de hormonas liberadoras de gonadotropina en el hipotlamo. Los compuestos de anticonceptivos orales combinados incluyen un componente estrognico (etinilestradiol) y un progestgeno; de acuerdo con su contenido y dosis se clasifican como: Primera generacin: etinilestradiol (50g ). Segunda generacin: etinilestradiol (30 a 40g ), norgestrel (500g ), y levonorgestrel (150g ) o norgestimato (250g ). Tercera generacin: etinilestradiol (20 a 40g ), desogestrel (150g ) o gestodeno (75g ), con una potencia progestacional cinco a 10 veces mayor que la noretindrona.

Los compuestos de anticonceptivos orales combinados incluyen un componente estrognico (etinilestradiol) y un progestgeno

Anticoncepcin hormonal inyectable En la actualidad hay dos preparados a base de progestgenos, que se utilizan ampliamente por su gran efectividad, buena tolerancia y aceptabilidad: depomedroxiprogesterona (DMPA) (en dosis de 150 mg cada tres meses) y enantato de noretisterona (NET-EN) (en dosis de 200 mg cada dos meses). Recientemente comenzaron a administrarse progestinas sintticas combinadas con estrgenos. Dispositivo intrauterino El dispositivo intrauterino (DIU) se usa despus de parto, aborto o cesrea. Cuando se emplea en la planificacin familiar en gran escala es un mtodo seguro, aceptable, instantneo y eficaz que no interfiere con la lactancia. Requiere seleccin cuidadosa de las pacientes. Est contraindicado en deformidad de cavidad uterina, tero pequeo, dismenorrea incapacitante, cncer cervicouterino, enfermedad inflamatoria plvica, anemia, sangrados uterinos anormales y promiscuidad.
El DIU est contraindicado cuando hay deformidad de la cavidad uterina, tero pequeo, dismenorrea grave, cncer cervicouterino, enfermedad inflamatoria plvica, anemia y promiscuidad

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Vasectoma

Este mtodo de esterilizacin masculina tiene aceptacin de 1 % en Latinoamrica y de 9% en Asia occidental. No modifica la funcin endocrina del eje hipotlamo-hipfisissuprarrenales ni la actividad sexual. No se ha demostrado relacin directa entre vasectoma y cncer de prstata y de testculo, o con infarto del miocardio. Oclusin tubaria bilateral Es un mtodo definitivo que est indicado en caso de paridad y riesgo reproductivo elevado. La edad o el nmero de hijos no son contraindicacin, pero s la enfermedad inflamatoria plvica, la anemia no corregida (puede aumentar el sangrado menstrual) y el embarazo. Mtodos de barrera Incluyen preservativos y espermicidas que tienen mayor utilidad en enfermedades de transmisin sexual.
EFECTO DE LA CONTRACEPCION EN CANCERES GINECOLGICOS Cancer de mama
Los anticonceptivos orales pueden ejercer efecto protector en la enfermedad mamaria benigna

Diversos estudios establecen que las usuarias de anticonceptivos orales combinados no presentan mayor riesgo de padecer cncer de mama, aun por uso prolongado (10 aos o ms); tampoco cuando inician su administracin a edad temprana, antes del primer nacimiento, o en presencia de antecedentes familiares de cncer de mama o enfermedad benigna de mama. Estos datos fueron confirmados recientemente por la Organizacin Mundial de la Salud. Los anticonceptivos orales pueden incluso ejercer efecto protector en la enfermedad mamaria benigna. Cancer cervicouterino Aunque las conclusiones son difciles por la interaccin de otras variables (como mayor deteccin de cncer por mayor frecuencia de prueba de Papanicolaou en estas pacientes), hay numerosas investigaciones que sugieren incremento del riesgo con el uso prolongado de anticonceptivos orales combinados (ms de cinco a 10 aos). Por ello es ms recomendable el uso de mtodos de barrera con espermaticidas, en especial por la proteccin contra el virus del papiloma humano en mujeres con alto riesgo de exposicin. Cancer de ovario y endometrio

Hay consenso de que los anticonceptivos orales combinados tienen efecto protector contra este tipo de cncer con cuatro o ms aos de uso

A diferencia del cncer cervicouterino, hay consenso de que los anticonceptivos orales combinados tienen efecto protector contra este tipo de cncer con cuatro o ms aos de uso. Este efecto benfico se prolonga cuando menos 15 aos despus de suspender el uso de cualquier anticonceptivo oral combinado.
MTODOS ANTICONCEPTIVOS EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Hay tres enfermedades cardiovasculares que presentan dificultades importantes en la seleccin de mtodos anticonceptivos: hipertensin arterial, prolapso de vlvula mitral y angina.

ANTICONCEPCION

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Hipertensin arterial La informacin epidemiolgica indica que los anticonceptivos orales combinados inducen leve aumento en la incidencia de hipertensin arterial. El incremento de la presin sangunea puede ser leve a moderado, y originarse en una respuesta exagerada del sustrato de renina a los estrgenos farmacolgicos, lo que ocasiona altos niveles plasmticos de renina. Otro mecanismo invocado es la actividad simptica y la retencin de sodio. El aumento de la presin arterial es ms frecuente con dosis altas de anticonceptivos orales combinados. En pacientes jvenes con hipertensin arterial controlada se aconsejan anticonceptivos orales combinados en microdosis, y en mujeres de mayor edad con antecedentes de tabaquismo o hipertensin arterial de difcil control se sugieren implantes de progestgenos, inyecciones de depsito o dispositivo intrauterino. Prolapso de vlvula mitral En general tiene curso clnico benigno. Uno de cada 6 000 pacientes presenta episodios generalizados de tromboembolia. Los anticonceptivos orales combinados pueden reducir la supervivencia de las plaquetas, disminuir los niveles de antitrombina III y aumentar los niveles de tromboglobulina, por lo que su uso debe evitarse en esta condicin. Se sugiere el uso de progestgenos o dispositivo intrauterino. Enfermedad coronaria Segn diversos estudios, en usuarias de anticonceptivos orales combinados el riesgo de infarto agudo de miocardio vara de 0.3 a 15%, con una media de 2 a 4%. Se ha comprobado que estos anticonceptivos tienen efecto antiaterosclertico, por lo que el mecanismo implicado en el infarto del miocardio podra ser la tromboembolia, sobre todo cuando se relaciona con tabaquismo. Se recomienda en general el uso de DIU o progestinas de larga accin. ANTICONCEPTIVOS Y TRASTORNOS DE LA COAGULACIN El importante riesgo de tromboembolia venosa, pulmonar o cerebral que se relaciona con anticonceptivos orales a base de dosis altas de estrgenos (50 a 150g ) disminuy de manera notable en el decenio de 1960 con las nuevas preparaciones hormonales orales y la seleccin adecuada de pacientes para este mtodo. Los estrgenos incrementan los factores de la coagulacin II, VII, X y XI, y disminuyen en menos de 10% la concentracin de antitrombina III; tambin hay reduccin de las cifras de protenas C y S. Asimismo, se ha demostrado que la dosis de estrgenos es uno de los principales factores en la enfermedad trombtica de origen arterial, a diferencia de la tromboembolia venosa, en que la duracin del tratamiento es el factor ms importante. Por lo anterior, est contraindicada la administracin de anticonceptivos orales combinados cuando hay antecedentes de tromboembolia (lo que incluye a pacientes con sndrome antifosfolpido) o tabaquismo, y en pacientes con alteraciones de la coagulacin. Los anticoagulantes orales no son contraindicacin para el uso de anticonceptivos orales combinados, ya que stos reducen la posibilidad de hemorragia en la ovulacin y la cantidad de sangrado menstrual en la paciente anticoagulada; slo se aconseja vigilancia de los lmites adecuados de anticoagulacin. Se recomienda el empleo de alternativas como mtodos de barrera, obstruccin tubaria bilateral y progestinas de tercera generacin. ANTICONCEPCION Y DISLIPIDEMIAS Los estrgenos tienen efecto protector para aterognesis, ya que aumentan los niveles sricos de lipoprotenas de alta densidad y disminuyen los de lipoprotenas de baja
Se ha comprobado el efecto antiaterosclertico de los anticonceptivos orales combinados Los anticonceptivos orales combinados inducen leve aumento en la incidencia de hipertensin arterial

En pacientes jvenes con hipertensin arterial controlada se aconsejan anticonceptivos orales combinados en microdosis

Los estrgenos incrementan los factores de coagulacin II, Vil, X y XI, y disminuyen en menos de 10% la concentracin de antitrombina III

La administracin de anticonceptivos orales combinados est contraindicada cuando hay antecedentes de tromboembolia o tabaquismo, y en pacientes con alteraciones de la coagulacin

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Los triglicridos totales aumentan 20 a 50% con el uso de anticonceptivos orales combinados

densidad. El componente progestacional invierte estos cambios (disminuye las lipoprotenas de alta densidad y aumenta las lipoprotenas de baja densidad); sin embargo, los nuevos anticonceptivos orales combinados en microdosis casi no interfieren con el efecto benfico de los estrgenos, por lo que podran utilizarse en pacientes dislipidmicas en combinacin con manejo diettico y farmacolgico especfico, as como vigilancia estrecha. Los triglicridos totales aumentan 20 a 50% con el uso de anticonceptivos orales combinados.

DIABETES MELLITUS Y CONTROL DE LA FERTILIDAD Un aspecto importante de la anticoncepcin en casos de diabetes es el efecto de los anticonceptivos orales combinados sobre el metabolismo de los carbohidratos y la produccin del sndrome de resistencia a la insulina (hiperinsulinemia, alteraciones de la curva de tolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia y aumento de lipoprotenas de alta densidad), cuyo principal responsable es el componente estrognico. El mtodo que ms se utiliza es el dispositivo intrauterino; le siguen los hormonales (slo progestgenos), condones o diafragmas y la obstruccin tubaria bilateral. En la actualidad se sabe que la mayor parte de las infecciones ginecolgicas se transmiten al aplicar el dispositivo intrauterino, y no se ha demostrado mayor incidencia de enfermedad inflamatoria plvica en la paciente diabtica. Los anticonceptivos orales combinados tienen contraindicaciones relativas en mujeres diabticas, por lo que debe analizarse cada caso de manera individual. Se ha demostrado mayor riesgo de aterognesis y desarrollo potencial de enfermedad cardiovascular, lo que aunado al sndrome de resistencia a la insulina limita el uso de estos frmacos a pacientes diabticas menores de 35 aos con enfermedad estable y bajo vigilancia peridica. No se recomienda el uso de anticonceptivos orales combinados en pacientes con antecedentes de tabaquismo, hipertensin arterial, proteinuria, retinopata y escaso control metablico. En estos casos se aconsejan implantes con progestgenos, dispositivo intrauterino y obstruccin tubaria bilateral.

No se recomienda el uso de anticonceptivos orales combinados en pacientes con antecedentes de tabaquismo, hipertensin arterial, proteinuria, retinopata y escaso control metablico

ALTERNATIVAS ANTICONCEPTIVAS EN MUJERES CON ENDOCRINOPATIAS Enfermedad tiroidea No hay restricciones para la seleccin de mtodos anticonceptivos.

Prolactinoma
En estudios prospectivos o controlados no se ha demostrado mayor incidencia de adenomas hipofisarios con el uso de anticonceptivos orales combinados

Los estrgenos estimulan la secrecin de prolactina y causan hipertrofia de los lactotrofos hipofisarios. No se ha demostrado en estudios prospectivos o controlados mayor incidencia de adenomas hipofisarios con el uso de anticonceptivos orales combinados; sin embargo, hay informes de que el tamao del prolactinoma podra incrementarse de forma leve en pacientes con este trastorno. Por otro lado, los anticonceptivos orales combinados son ms efectivos para restaurar los ciclos menstruales y mejorar la mineralizacin sea, y su uso podra alternarse con bromocriptina en caso de programar embarazo.

Ovario poliqustico Los anticonceptivos orales combinados son la seleccin ptima para la contracepcin y el tratamiento del trastorno.

ANTICONCEPCION

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MTODOS ANTICONCEPTIVOS EN ENFERMEDADES NEUROLOGICAS Epilepsia Las hormonas sexuales tienen considerable impacto sobre la excitabilidad neuronal; los estrgenos por va intravenosa, en particular, aumentan la frecuencia y grado de espigas en el electroencefalograma y la progesterona intravenosa las disminuye. En algunas pacientes con epilepsia, los anticonceptivos orales combinados pueden exacerbar las crisis convulsivas; adems, los anticonvulsivos (difenilhidantona, fenobarbital, primidona, carbamazepina) disminuyen los niveles sanguneos de esteroides y producen falla anticonceptiva. Se deben valorar alternativas como dispositivo intrauterino, progestgenos, mtodos de barrera y oclusin tubaria bilateral. Cefalea En la cefalea no vascular o en la migraa sin datos neurolgicos pueden usarse anticonceptivos orales combinados bajo vigilancia estrecha, y suspenderse en caso de que el cuadro empeore. La migraa con alteracin neurolgica contraindica el uso de anticonceptivos orales combinados. ANTICONCEPCION E INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Anticonceptivos orales combinados Su uso prolongado (ms de 12 meses) tiene efecto protector contra la enfermedad inflamatoria plvica; podra aumentar la transmisin de VIH por mayor riesgo de infeccin cervical a causa de Chlamydia, omisin del uso de condn, mayor riesgo de lceras genitales y ectropin genital, y alteraciones inmunitarias locales y generales. La rifampicina y los antimicticos orales (ketoconazol, fluconazol, itraconazol) disminuyen los niveles plasmticos contraceptivos de los esteroides. Dispositivo intrauterino Es una alternativa segura y eficaz cuando se inserta de manera asptica en mujeres con bajo riesgo de infecciones del aparato reproductivo. Mtodos de barrera En combinacin con espermaticidas, reducen los riesgos de contraer virus de la inmunodeficiencia humana y enfermedades de transmisin sexual; con anticonceptivos orales mejoran la anticoncepcin y evitan la probabilidad de infecciones de transmisin sexual. Sexo seguro Este trmino designa la profilaxis ms efectiva contra el virus de la inmunodeficiencia humana, infecciones de transmisin sexual y embarazos no deseados. LECTURAS RECOMENDADAS
Lidergaard O, Edstrom B, Kreiner S. Oral contraceptives and venous thromboembolism. Contraception 1998;57:291.

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

315 Aborto sptico

Hctor J. Alfaro Rodrguez

INTRODUCCIN La Organizacin Mundial de la Salud informa tasas de mortalidad de 0.5 y 1% por aborto sptico en pases en vas de desarrollo. En Mxico, la presencia de este trastorno todava es un problema de salud pblica importante, ya que casi siempre es provocado, es decir, se trata de un "aborto criminal". Las maniobras intrauterinas que se realizan en este pas a peticin de la paciente tienen carcter delictuoso de acuerdo con el artculo 329 del Cdigo Penal del Distrito Federal, y por lo tanto son punibles; la responsabilidad se extiende a quienes practican tales maniobras y a quienes las solicitan o permiten que se practiquen. Por esta razn, lo habitual es que personal no capacitado practique abortos ilegales en malas condiciones de higiene; ambos factores dan lugar a infecciones intrauterinas y sus graves secuelas, as como a hemorragia y choque sptico. El aborto sptico es causa de un alto nmero de muertes maternas en Mxico, aunque la cifra no puede precisarse porque el carcter ilegal del proceso condiciona su falta de registro. Los hospitales donde se atienden las complicaciones del aborto provocado que ocasiona la muerte de las pacientes, orientan sus esfuerzos a resolver slo la parte tcnica que les corresponde, e ignoran en forma deliberada el origen del proceso por las implicaciones legales sealadas. La despenalizacin del aborto, nico medio para disminuir la prctica del aborto criminal y sus consecuencias, es un tema que implica otros campos fuera de la medicina y est fuera del objetivo de este libro. ETIOLOGA Y PATOGENIA
Las causas de morbimortalidad en el aborto son la hemorragia, la perforacin uterina y la sepsis

El aborto sptico es causa de un alto nmero de muertes maternas en Mxico

Adems de la hemorragia y la perforacin uterina, la sepsis tambin es causa de morbimortalidad en el aborto criminal. Algunos informes histricos europeos refieren que entre 1960 y 1965 el servicio de reanimacin renal del hospital Htel-Dieu de Pars recibi 215 casos de insuficiencia renal aguda secundarios a maniobras abortivas criminales, y 15% de las pacientes fallecieron. Se sospechar aborto sptico ilegal por la persistencia de hemorragia despus del aborto, adems de presencia de fiebre, escalofro o leucorrea purulenta. Cualquier bacteria que se encuentre en el tracto genital inferior de la mujer puede provocar infeccin en el tracto genital interno; esto es, las bacterias que se encuentren en la vagina pueden causar endocervicitis, endometritis, salpingooforitis, pelviperitonitis, tromboflebitis plvica sptica y choque sptico. Esta extensin de la infeccin puede ocurrir por diseminacin directa a travs de la mucosa en forma retrgrada, por va hematgena o por va linftica. El endocrvix tiene una microflora diversa que incluye bacterias aerobias, anaerobias, micoplasmas, Chlamydia y virus. Los principales microorganismos aerobios y anaerobios aislados en el lquido peritoneal de pacientes con pelviperitonitis secundaria a aborto sptico se muestran en el cuadro 315-1. Recientemente se ha informado de casos aislados de aborto sptico secundario a la presencia de Campylobacter fetus y jejuni. En la mujer sana se encuentran microorganismos comensales (predominantemente anaerobios) que no provocan procesos infecciosos a menos que haya traumatismo del tracto vaginal o manejo antimicrobiano inadecuado de los procesos inflamatorios o infecciosos menores que permitan sobreinfeciones o "enmascaramientos" de la evolucin de un proceso inflamatorio, as como inadecuada exploracin y revisin del tracto genital externo despus de maniobras abortivas.

ABORTO SPTICO Cuadro 315-1. Microorganismos aislados con mayor frecuencia en pacientes con pelviperitonitis Anaerobios Bacteroides fragilis Fusobacterium sp Peptostreptococcus sp Veillonella sp Clostridium ramosum Propionibacterium acnes Lactobacillus anaerobius Aerobios Neisseria gonorrhoeae Escherichia coli Haemophilus influenzae B Estreptococo alfa hemoltico Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Lactobacillus sp Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis Difteroides Chlamydia trachomatis

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El potencial de oxidacin-reduccin (potencial "redox") del tracto genital femenino y el potencial de algunas bacterias para producir dismutasa y catalasa de superxido son condiciones favorables para que las mismas bacterias inicien un proceso infeccioso. Recientemente se acept el concepto "vaginosis", en particular "vaginosis bacteriana", como condicin para el sobrecrecimiento bacteriano en la vagina. El nmero de bacterias facultativas y anaerobias en la vagina de pacientes con vaginosis bacteriana es 100 a 1 000 veces mayor que el encontrado en pacientes en cuya flora vaginal domina el lactobacilo. Adems, Prevotella y Porphyromas son especialmente virulentas, y se encuentran altas concentraciones de sus especies en pacientes con vaginosis bacteriana. Los lactobacilos dominan y controlan la flora vaginal normal; estos microorganismos conservan su predominio en la vagina mediante produccin de cido lctico, el cual mantiene un pH bajo (menos de 4.5) que inhibe el crecimiento de otras bacterias vaginales. Algunas especies de Lactobacillus tambin pueden producir perxido de hidrgeno, que inhibe el desarrollo y crecimiento de microorganismos no productores de catalasa. La combinacin de perxido de hidrgeno y cloro con peroxidasa (que se encuentran en abundancia en cuello uterino y endometrio) es un potente sistema bactericida. En la actualidad se relaciona vaginosis bacteriana con algunas infecciones, entre las que destaca la enfermedad inflamatoria plvica aguda secundaria a aborto provocado. Por otra parte, el gonococo (Neisseria gonorrhoeae) se encuentra en menos de 50% de los casos y llega a producir salpingooforitis. Clostridium perfringens, anaerobio grampositivo, se observa en cultivos cervicales hasta en 29% de los casos, pero raras veces resulta patgeno. COMPLICACIONES Enfermedad inflamatoria plvica Con frecuencia es una alteracin secundaria a aborto sptico que se presenta en 4 a 12% de los casos, por lo general relacionada con Chlamydia trachomatis; sin embargo, en endometrio y trompas de Falopio se han aislado otras bacterias que proliferan en la vaginosis bacteriana (cuadro 315-1), por lo que en estos casos la vaginosis bacteriana implica presencia de flora vaginal anormal con supresin de lactobacilos e incremento del nmero de bacterias, como Mycoplasma hominis, bacteroides, Gardnerella vaginalis y varios anaerobios. Se supone que durante las maniobras abortivas estos microorganismos pueden ascender a la cavidad endometrial. La vagina y el ectocrvix estn cubiertos por epitelio escamoso estratificado, en tanto que el endocrvix lo est por epitelio columnar dispuesto en un sistema intrincado de tneles (denominados glndulas cervicales). La transicin entre estos dos tipos de epitelio, llamada unin escamocolumnar, se localiza por lo general a escasos milmetros del orificio cervical. La cervicitis, por lo tanto, implica inflamacin difusa a nivel

Para que exista sobrecrecimiento bacteriano en la vagina es necesario que ocurra vaginosis bacteriana y reduccin del potencial redox

La vaginosis bacteriana se relaciona con enfermedad inflamatoria plvica

La enfermedad inflamatoria plvica se relaciona con Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Cardnerella vaginalis y varios anaerobios

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

de esta unin, con infiltrados de clulas plasmticas y polimorfonucleares a nivel de tejido subepitelial, en tanto que la mucosa se torna hipermica e hipertrfica con inicio frecuente de descamacin. Los microorganismos que infectan el cuello uterino pueden diseminarse y afectar al tero y las trompas de Falopio por dos rutas: Neisseria gonorrhoeae se disemina del cuello uterino al endometrio, causa endometritis transitoria y afecta al endosalpinx; por otro lado, las bacterias pigenas, como estreptococo, llegan a las mismas estructuras por va linftica. En esta forma, en la endosalpingitis aguda la submucosa es infiltrada por polimorfonucleares y la luz de las trompas se llena de exudado purulento, que puede alcanzar la cavidad peritoneal y causar pelviperitonitis. La infeccin del endometrio por aborto sptico con retencin de restos ovulares por lo general es autolimitada. El tejido necrtico, desvitalizado, es un excelente medio de cultivo que permite el desarrollo de endometritis, miometritis y parametritis. En estos casos se han encontrado mltiples abscesos; el proceso inflamatorio puede diseminarse por va hematgena, y presentarse tambin tromboflebitis plvica sptica y celulitis plvica. MANIFESTACIONES CLNICAS Segn el grado de afeccin orgnica, la forma de presentacin vara de cervicovaginitis o endometritis localizada hasta un cuadro grave de diseminacin bacteriana (es decir, pelviperitonitis y choque sptico) (cuadros 315-2 a 315-5). Choque sptico La incidencia de choque sptico por aborto sptico es alta, igual que la mortalidad (hasta de 80%), ya que las pacientes reciben atencin mdica en etapas avanzadas del padecimiento. El choque sptico presenta caractersticas hemodinmicas, respiratorias, metablicas, hematolgicas y neurolgicas bien definidas que pueden ser reversibles o irreversibles. Aunque el sndrome sptico (ahora conocido tambin como respuesta inflamatoria generalizada) se presenta por lo comn en mujeres jvenes, desencadena complicaciones que llevan a las pacientes a falla orgnica mltiple y a la muerte. Por ello es importante actuar en las primeras etapas del padecimiento: realizar interrogatorio y exploracin fsica cuidadosos, as como un buen diagnstico diferencial; ordenar perfil de laboratorio y gabinete lo ms completo posible, e iniciar en forma agresiva el tratamiento medicamentoso (antibioticoterapia) y quirrgico. Los cambios que ocurren en la sepsis grave son de ndole molecular y bioqumica. El choque sptico es un reto para el mdico clnico, por la amplia gama de sistemas afectados y el gran nmero de mediadores liberados, lo que desencadena el cuadro clnico que se caracteriza por la fase hiperdinmica. La inflamacin es una reaccin natural para preservar la salud; sin embargo, tiene efectos tan potentes que puede daar a los propios tejidos. La generacin de citocinas y el proceso inflamatorio se regulan normalmente por mecanismos como presencia de antagonistas endgenos de citocinas, inhibicin por receptores especficos a estas mismas citocinas y control hormonal. El choque sptico se presenta cuando se rompe esta homeostasis. Es importante sealar que no se requiere gran cantidad de bacterias en la sangre para que se inicie la cascada de eventos del sndrome sptico: entre 20 y 50% de las pacientes con sepsis no cursan con bacteriemia. Tampoco se requiere la persistencia del foco infeccioso para que contine el desarrollo

La mortalidad por choque sptico secundario a aborto sptico alcanza mortalidad hasta de 80% entre otras situaciones por el retardo que en general sufre la atencin de las enfermas

No se requiere de gran cantidad de bacterias en la sangre para que se desencadene el choque sptico; alrededor de 20 a 50% de las pacientes con sepsis no cursan con bacteriuria

Cuadro 315-2. Hallazgos clnicos por especuloscopia en la cervicitis Secrecin vaginal sui gneris Zonas de mucosa hipermica en la unin escamocolumnar Dolor en la exploracin y tacto vaginal

ABORTO SPTICO Cuadro 315-3. Hallazgos clnicos en la endometritis tero crecido y doloroso (subinvolucionado) Dolor abdominal en hipogastrio Hiperestesia a la exploracin y el tacto, dolor en parametrios y anexos Persistencia de restos ovulares en cavidad uterina y vagina Secrecin ftida y sanguinolenta Fiebre alta (mayor de 38C) Signos y sntomas de bacteriemia (taquicardia, hipotensin, mal estado general, polipnea, escalofros, diaforesis, livedo reticularis, alteracin de la conciencia) Nuseas y vmito

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de estos eventos, que culminan con dao endotelial, trastornos de la coagulacin, dao tisular, anormalidades del tono vascular y depresin miocrdica, de tal forma que el choque sptico puede ocurrir sin demostracin de infeccin.

TRATAMIENTO El mdico internista participa en el tratamiento del aborto sptico desde las primeras etapas, siempre de comn acuerdo con el ginecoobstetra. En gran parte, la solucin del problema es tratamiento quirrgico rpido y eficaz, con teraputica antimicrobiana bien orientada. Por ello, antes de iniciar la intervencin quirrgica se requieren los servicios del internista, para efectuar evaluacin preoperatoria bien protocolizada e iniciar la estabilizacin general de la paciente, sobre todo en el aspecto hemodinmico. Se deben identificar antecedentes patolgicos y personales con relacin a estado nutricional, medio socioeconmico y cultural, abortos repetidos, abortos habituales y provocados; asimismo, hay que evaluar el estado de la paciente con relacin a la presencia de anemia, hipoperfusin sistmica, deshidratacin, fallas orgnicas, alergias, etctera. En la primera valoracin es necesario establecer si la paciente cursa con alguna fase de choque sptico (hiperdinmica o hipodinmica) y determinar volmenes urinarios, estado de conciencia, cambios hematolgicos, funcin respiratoria y de intercambio gaseoso, presencia de ansiedad, dolor y respuestas neurovegetativas. En conjunto con el ginecoobstetra, el internista debe explorar a la paciente para determinar si el problema sptico implica o no estructuras extraplvicas, y si hay tromboflebitis plvica sptica, sobre todo por el alto riesgo de desarrollar tromboembolia pulmonar. En este periodo de estabilizacin e impregnacin de frmacos, sobre todo antibiticos, la vigilancia debe ser ms estrecha por la posibilidad de choque sptico. Se recomiendan los lincamientos de tratamiento que se establecen en los cuadros 315-6 a 315-10. Es importante recordar que la precarga es fundamental para cualquier procedimiento quirrgico, ya que tanto el bloqueo peridual como la induccin para anestesia general producen hipotensin. La colocacin o el intento de colocacin de catteres centrales retrasa algunas maniobras bsicas de reanimacin (va area, circulacin) y se deben aplazar hasta que la paciente tenga mayor estabilidad.

Ante la sospecha diagnstica es necesario establecer los volmenes urinarios, el estado de conciencia si existen alteraciones de la funcin respiratoria o del intercambio de gases, o si hay cambios hematolgicos

Cuadro 315-4. Hallazgos clnicos de miometritis secundaria a aborto sptico Todos los datos encontrados en la endometritis, ms los siguientes: Distensin abdominal y disminucin de la peristalsis Evacuaciones diarreicas Signos de irritacin peritoneal Presencia de masa palpable (pastrn) en los anexos o en las fosas iliacas, que sugiere absceso plvico, hematoma infectado o tromboflebitis plvica sptica

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO Cuadro 315-5. Hallazgos clnicos de pelviperitonitis secundaria a aborto sptico Todos los datos referidos en los cuadros 315-2 a 315-4, ms los siguientes: En la visin directa de cuello uterino y cavidad vaginal se pueden apreciar desgarros, laceraciones, heridas, lceras, zonas de tejido inflamadas secundarias a la accin de sustancias custicas, perforaciones y tambin cuerpos extraos Signos francos de irritacin peritoneal Signos de presencia de aire en cavidad peritoneal Salida abundante de material purulento y restos ovulares sanguinolentos Masas palpables Aspecto de toxiinfeccin sistmica en la paciente con signos y sntomas de sepsis generalizada (vase el apartado relativo a choque sptico) Signos y sntomas de tromboembolia pulmonar

No hay acuerdo para el tiempo de impregnacin de antibiticos previo a la intervencin quirrgica, pero vara entre 6 y 24 horas

El inicio inmediato y emprico de teraputica antimicrobiana depende de los esquemas establecidos en cada unidad hospitalaria y la experiencia de cada mdico, por la gran cantidad de microorganismos que pueden causar el cuadro sptico. El tratamiento antimicrobiano inicial se dirige contra los patgenos ms comunes: anaerobios y gramnegativos; antes de iniciarlo, se deben tomar muestras para cultivo en varios sitios (sangre, orina y secreciones cervicovaginales o procedentes de endometrio) (cuadro 315-11). Los antibiticos beta-lactmicos son an la base de la teraputica por su actividad contra anerobios y aerobios y su bajo costo; adems, porque las ureidopenicilinas (como azlocilina, mezlocilina y piperacilina) tienen gran actividad contra gramnegativos, grampositivos y anaerobios. La impregnacin de antibiticos durante las 24 horas anteriores al procedimiento quirrgico intrauterino es motivo de controversia y algunos autores recomiendan menor tiempo (p. ej., 6 h). Sin embargo, hasta el momento la profilaxis no es una conducta aceptada de manera general. La vigilancia intensiva durante el periodo de impregnacin antimicrobiana permite identificar a las pacientes en quienes se presenta choque sptico, las cuales deben someterse de inmediato a procedimiento quirrgico. La frecuencia de choque sptico entre pacientes con aborto sptico es relativamente baja: oscila entre 3 y 7%; sin embargo, deben iniciarse todas las medidas sugeridas para evitar diseminacin sptica y alteracin hemodinmica. El supuesto de que los antibiticos de sntesis ms reciente son mejores para el tratamiento no tiene sustento cientfico. Cuando ya se conoce la flora (cuadro 315-1) que interviene en estos procesos infecciosos, la mejor opcin teraputica, la ms innocua y la ms econmica consiste en penicilina o sus derivados, en combinacin con algn aminoglucsido.
Cuadro 315-6. Evaluacin y vigilancia del aborto sptico a. Historia clnica completa b. Valorar traslado inmediato a quirfano, sala de labor o unidad de terapia intensiva c. Solicitar al laboratorio pruebas de coagulacin, de grupo y Rh, citologa hemtica completa, plaquetas, azoados, gasometra arterial, venosa o ambas, electrlitos sricos, as como toma de muestras para cultivo (cuando sea evidente la secrecin) y hemocultivo, independientemente de la presencia de hipertermia o antecedente de administracin de antibiticos d. Radiografas de trax y abdomen en dos posiciones e. Ultraecosonografa, tomografa axial computada de pelvis cuando se disponga de estos medios diagnsticos f. Colocacin de electrodos para electrocardiografa continua g. Colocacin de sonda de Foley h:Colocacin de dos vas intravenosas perifricas, nmero 16 o 18 /. Colocacin de sonda nasogstrica, si se requiere J. Colocacin de puntas nasales para administracin de oxgeno

ABORTO SPTICO Cuadro 315-7. Cristaloides, coloides y electrlitos en el tratamiento del aborto sptico 1. Iniciar con solucin de Ringer lactada, 1 000 mi en 2 h, o solucin isotnica de cloruro de sodio (solucin fisiolgica), 1 000 mi en 2 h 2. Una vez estabilizada la tensin arterial de la paciente, la diuresis y el estado de hidratacin, se coloca catter para presin venosa central 3. Administracin de sangre, plasma fresco y albmina de acuerdo con las necesidades para elevar la presin venosa central, los niveles de hemoglobina y la diuresis. Haemacel y dextrn, segn requerimientos 4. Colocacin de catter de Swan-Canz en el choque sptico

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Hay mltiples esquemas de tratamiento antimicrobiano para las infecciones y el tipo de antibitico utilizado vara de acuerdo con la gravedad del cuadro, la presencia o ausencia de lesin de la herida quirrgica, y la fetidez y abundancia de las secreciones, entre otros factores. Los esquemas ms utilizados son los dobles y triples; sin embargo, con la aparicin de cefalosporinas antianaerobias (de tercera y ahora de cuarta generacin) y de beta-lactmicos de amplio espectro, muchos equipos mdicos utilizan sobre todo monoterapia. En infecciones moderadas (cuando no hay abscesos profundos o pelviperitonitis), el tratamiento consiste en un doble esquema a base de penicilina ms aminoglucsido o metronidazol, o clindamicina ms aminoglucsido o cefalosporina antianaerobia. En cuanto al tratamiento quirrgico, las situaciones que se indican a continuacin requieren conducta radical, como histerectoma: Pelviperitonitis, choque sptico o ambos, los cuales no responden al tratamiento mdico habitual. tero mayor al de un embarazo de 16 semanas. Perforacin uterina. Hemorragia incontrolable. Aborto inducido por agentes qumicos, como jabn, detergentes, sosa y otros. Infeccin por Clostridium perjringens. PRONOSTICO El futuro de la paciente que ingresa al hospital con aborto sptico es malo desde el punto de vista moral, social, reproductivo, fsico y dems, pues si bien puede salvar la vida en los primeros momentos de su padecimiento, puede perder rganos tan importantes para su futuro reproductivo como tero, trompas y ovarios. Adems, el dao psicolgico influye de manera muy importante, por lo que se prefiere actuar a nivel preventivo y no curativo. El costo-beneficio del internamiento puede ser muy alto, ya que la atencin en unidades de terapia intensiva por lo general es costosa.

Las indicaciones para histerectoma son: pelviperitonitis o choque sptico; perforacin uterina; hemorragia incontrolable; aborto inducido por agentes qumicos; infeccin por Clostridium perfringens

Cuadro 315-8. Oxigenoterapia y apoyo ventilatorio en el tratamiento del aborto sptico a. Puntas nasales con oxgeno, 5 L/mn; oxgeno por mascarilla (nebulizador) en fraccin inspirada de 40%, segn los resultados de la gasometra arterial o la respuesta clnica b. Apoyo ventilatorio avanzado con canulacin endotraqueal para conectar a ventilador mecnico de presin o volumen y manejar fracciones inspiratorias de oxgeno altas (entre 40 y 100%), de acuerdo con resultados de la gasometra arterial, la evolucin del padecimiento y la reaccin clnica de la paciente; por lo general, para esta maniobra se requiere sedacin profunda y relajacin muscular c. Se deben lograr los siguientes valores de oxigenacin: PaO2 de 80 torr o ms; PaCO2 de 25 a 35 torr; pH de 7.25 a 7.35; bicarbonato de sodio de 22 a 26 meq; saturacin de Hb arriba de 92% d. Se debe optimizar la cifra de hemoglobina en estas pacientes hasta obtener valores mayores de 10 g para asegurar un buen transporte de oxgeno

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO Cuadro 315-9. Aminas, inotrpicos y vasodilatadores en el tratamiento del aborto sptico No iniciar su administracin hasta asegurar un buen volumen intravascular, que se vigila mediante la respuesta clnica, la presin venosa central o las cifras resultantes de la sonda de Swan-Ganz La dopamina es an la mejor opcin para aumentar el gasto cardiaco y el flujo renal, adems de que influye en la circulacin esplcnica El uso de digoxina no se acepta plenamente Utilizar dobutamina en dosis inotrpicas Usar nitroprusiato de sodio o nitroglicerina endovenosa en las dosis acostumbradas slo cuando la paciente est en choque sptico y segn las cifras obtenidas a travs de la sonda de Swan-Canz No se justifica el uso de efedrina, effortil, adrenalina o noradrenalina para aumentar la tensin arterial La furosemida tiene algunos efectos hemodinmicos favorables slo despus de que la paciente logra volumen intravascular adecuado

Cuadro 315-10. Analgsicos, antiinflamatorios y corticoesteroides en el tratamiento del aborto sptico Los corticoides no han mostrado "proteccin" o modificacin favorable en el desarrollo del choque sptico; se corre el riesgo de exacerbar el cuadro infeccioso Los analgsicos y los antiinflamatorios habituales se pueden utilizar de acuerdo con las necesidades del paciente, la disponibilidad del hospital y los antecedentes de cuadros alrgicos Es necesario recordar que los analgsicos narcticos producen depresin miocrdica e hipotensin

La declaracin de Tbilisi (Tiflis), Georgia (de la antigua URSS), publicada el 13 de octubre de 1990 en el marco de la Conferencia Mundial sobre Aborto y Anticoncepcin, establece lo siguiente: 1. El embarazo no deseado y el aborto sin seguridad son problemas mayores de salud pblica y de seguridad social. 2. En Europa hay 10 millones o ms de abortos provocados, pero en los pases con mala planificacin familiar y mala educacin sexual la tasa de aborto provocado es hasta 20 veces mayor. 3. Aunque la buena planificacin familiar disminuye las tasas de aborto provocado, stas nunca sern iguales a cero; por ello debe autorizarse el aborto como parte del sistema de salud, ya que es un procedimiento simple, seguro, no costoso y aceptable que puede realizarse en el nivel primario de atencin. 4. En los pases en que el aborto est penalizado, no se observa disminucin de su incidencia y s un impacto negativo en los resultados, como esterilidad y muerte. Los participantes en dicha conferencia destacaron, entre otras cuestiones, la necesidad de: a. Contar con servicios de salud reproductiva que respeten la autonoma y la dignidad de la mujer. b Impartir educacin sobre sexualidad desde temprana edad y para ambos sexos. c. Impulsar cambios en el modo de promover la salud reproductiva, entre los que se encuentra educar a los varones para compartir con las mujeres la responsabilidad de anticoncepcin, formacin de la familia y educacin de los hijos.
Cuadro 315-11. Antibioticoterapia en el tratamiento del aborto sptico Inhibidores de beta-lactamasas (clavulanato) ms sulbactam Ampicilina en dosis altas (ms de 4 g/da) Cefalosporinas de tercera generacin ms aminoglucsido Clindamicina ms metronidazol Cloranfenicol en dosis altas Tetraciclinas para Chlamydia y Mycoplasma

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LECTURAS RECOMENDADAS
Hager D, et al. Efficacy of oral antibiotics following parenteral antibiotics for serious infections in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 1989;73:326. Hervert E. Abortement clandestin-abortement legal. Rev Pat 1974;24:637. Ledger WJ. A historical review of pelvic infection. Obstet Gynecol 1988; 158:687. Lee WC, et al. Septic shock during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:401. Legrain M. Pronostic et traitement de l'insuffisance rnale aigu du post-abortif. Presse Med 1970;36;1565 Mercer L. Use of expanded spectrum cephalosporins for the treatment of obstetrical and gynecological infections. Obstet Gynecol Surg 1988;43:569. OMS. L'avortement spontan ou provoqu. Series de rapports techniques, 1998:461. Ruiz Moreno JA, Garca Rojas JM, Alvarado LG. Aborto sptico. Un problema actual. Rev Sanid Milit Mx 1992;46:145. Sauerwein RW, Bisseling J, Horrevorts AM. Septic abortion associated with campylobacter fetus subspecies fetus infection: case report and review of the literature. Infection 1993;21:331.

316 Vulvovaginitis
Jos Millian Calvillo
DEFINICIN Las vulvovaginitis son un grupo de alteraciones de la parte baja del aparato genital femenino, poco relacionadas entre s, que comparten sntomas similares, sobre todo flujo o fluido vaginal. Cabe aclarar que, desde el punto de vista etimolgico, el trmino leucorrea slo es aplicable cuando el flujo tiene coloracin blanca. La importancia de las vulvovaginitis radica en que, en conjunto, causan 10% de las consultas mdicas solicitadas por mujeres. Se calcula, adems, que todas las mujeres presentarn vulvovaginitis al menos una vez en su vida. Por otro lado, estos trastornos pueden relacionarse con padecimientos sistmicos o complicarlos (p. ej., la vinculacin diabetes mellitus-moniliasis), o bien condicionar patologa prevenible, como enfermedad inflamatoria plvica, infertilidad o parto prematuro. ETIOLOGA Entre los factores causales se hallan diversos grmenes, productos qumicos, jabones, higiene deficiente, actividad sexual, flora vaginal y edad de la paciente (cuadro 316-1). Las vulvovaginitis de mayor inters mdico son las infecciosas, ya que conforman 90% de todos los casos; en orden decreciente de frecuencia, incluyen vaginosis bacteriana, moniliasis y tricomoniasis, que son las que se analizan en este captulo. Se considera que estos padecimientos son infecciones de transmisin sexual (ITS) (cuadro 316-2), aunque en el caso de la vaginosis bacteriana esto no se ha demostrado. Otro aspecto relevante es que las vulvovaginitis se asocian con cierta frecuencia a otras ITS, y su persistencia o recurrencia puede relacionarse con prcticas sexuales de riesgo para el desarrollo de infecciones sistmicas. DIAGNOSTICO Aunque no es motivo directo de consulta con el internista, ste debe interrogar a la paciente sobre la sintomatologa vulvovaginal como parte integral de la historia clnica. En caso de positividad de los sntomas, se debe ampliar la bsqueda de antecedentes ginecoobsttricos y del padecimiento actual; deber considerarse que a las pacientes con frecuencia se les dificulta mencionar que cursan con flujo, por lo que tienden a minimizarlo, refirindose a esta alteracin como "humedad aumentada" u "hongos". En el cuadro 316-3 se muestran algunas preguntas que el internista debe realizar de manera habitual en el interrogatorio.

La importancia de las vulvovaginitis radica en que, en conjunto, causan 10% de las consultas mdicas solicitadas por mujeres

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO Cuadro 316-1. Causas de sntomas vaginales (flujo) en la vulvovaginitis Infecciones bacterianas Vaginosis bacteriana (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp, Prevotella, Micoplasma homims Peptostreptococcus) Cervicitis gonoccica Cervicitis no gonoccica (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum) Vaginosis citoltica (proliferacin excesiva de Lactobacillus sp) Chancroide (Haemophilus ducreyi) Hongos Moniliasis Parsitos Tricomoniasis Otros (giardiasis, enterobiasis) Virus Herpes simple tipos 1 y 2 Virus del papiloma humano Alergias Alergia a Candida Alergia a la protena del semen Manifestacin vaginal de alergia sistmica Transferencia pasiva de IgE en el semen Vaginitis atrfica Posmenopausia Posparto Vaginitis irritativa Abrasin mecnica Baos calientes en tina Condones, espermicidas Desodorantes, duchas vaginales, jabones, perfumes Medicamentos tpicos Toallas sanitarias, tapones, papel sanitario Afecciones genitourinarias Cistitis intersticial Sndrome uretral Uretritis Otras Dermatitis diversas Flujo del embarazo Neuralgia de los pudendos Neuralgia posherptica Vulvodinia diabtica

Cuadro 316-2. Enfermedades de transmisin sexual. Clasificacin sindromtica Con incremento de flujo vaginal Tricomoniasis Moniliasis Vaginosis bacteriana Con incremento de secrecin cervical e implicaciones plvicas Cervicitis gonoccica Cervicitis no gonoccica (Chlamydia trachomatis) Cervicitis por micoplasma (Ureaplasma urealyticum) Con lesiones ulcerativas y linfadenopata plvica Sfilis Chancroide Linfogranuloma venreo Herpes simple Con lesiones diversas Virus del papiloma (verrugas, condilomas) Molusco contagioso Con implicaciones sistmicas Infeccin por citomegalovirus Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana Hepatitis viral

VULVOVAGINITIS Cuadro 316-3. Algunas preguntas para la historia clnica de vulvovaginitis 1. Inicio del flujo; presencia de prurito o mal olor 2. Tipo de toallas sanitarias o tampones y uso de duchas vaginales Tienen relacin los sntomas vaginales con el uso de estos productos? 3. Relacin de los sntomas con el coito Hay aumento de los sntomas durante el coito o despus del mismo? Hay dispareunia vaginal? El mal olor aumenta despus del coito? 4. Ha cambiado de pareja sexual recientemente? La pareja sexual presenta algn sntoma? 5. Ha recibido antes tratamiento para alguna enfermedad de transmisin sexual? Recientemente ha recibido tratamiento para el trastorno actual? Ha intentado algn tratamiento casero o con productos no prescritos por algn mdico?

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En caso de sintomatologia vaginal se efecta exploracin de genitales externos en busca de hiperemia, inflamacin, excoriaciones y secreciones transvaginales, adems de lesiones drmicas especficas de otras infecciones de transmisin sexual. Despus se efecta exploracin interna mediante espejo vaginal; se observan paredes vaginales, caractersticas del exudado, cuello uterino (forma, tamao, lesiones y presencia de exudado transcervical). Luego se procede a tomar muestras para pruebas de laboratorio (cuadro 316-4). Por ltimo se realiza exploracin bimanual con atencin especial a los fondos de saco vaginales y a la movilizacin del cuello uterino, ya que si sta es dolorosa sugiere la posibilidad de enfermedad inflamatoria plvica (cuadro 316-5). Vaginosis bacteriana Antes se conoca como vaginitis por Haemophilus, vaginitis por GardnereUa, vaginitis por anaerobios y vaginitis inespecfica. Es la principal causa de vulvovaginitis en la mujer en edad reproductiva (comprende 40% de los casos). Se produce por desequilibrio de la flora normal de la vagina, con disminucin de la flora lactobacilar e incremento de anaerobios. No hay respuesta inflamatoria vaginal, slo incremento del tipo y cantidad de bacterias (de ah el trmino vaginosis). En la secrecin vaginal de mujeres con vaginosis bacteriana se ha encontrado aumento de la concentracin de GardnereUa

La existencia de dolor a la movilizacin del cuello uterino o a la palpacin de los fondos de saco sugiere enfermedad inflamatoria plvica

La vaginosis se produce por desequilibrio de la flora normal con disminucin de la flora lactobacteriana e incremento de anaerobios

Cuadro 316-4. Caractersticas clnicas de la vulvovaginitis Candidiasis Sntomas Flujo Prurito Fetidez Secrecin Color Consistencia Pruebas pH Aminas (KOH)* Preparacin en fresco Otros Tincin de Cram Tricomoniasis Vaginosis bacteriana

+ + B.lanco Espesa, fragmentada

+ + + - o + Amarilla Delgada con burbujas bal - o + ** -

+ + + + Griscea Delgada homognea

4a5 + -

5a6 + +

Cultivos

PDA, Nickerson, Sabouraud

Tricosel

Clulas clave Cocobacilos con tincin de Cram variable No concluyeme

* KOH: hidrxido de potasio.

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Cuadro 316-5. Pruebas de laboratorio para el diagnstico de vulvovaginitis pH vaginal Para determinarlo se impregna papel para pH con un hisopo que contenga secreciones del londo de saco posterior de la vagina. El pH vaginal normal es de 4 a 4.5; cuando es menor de 4 sugiere vaginosis citoltica Frotis en fresco Laminilla nmero 1: se coloca secrecin vaginal, se agrega una gota de solucin salina y se aplica un cubreobjetos; el examen puede mostrar: a) bacterias cocoides y clulas "clave" (clulas epiteliales descamativas cubiertas por bacterias) caractersticas de vaginosis bacteriana, o b) flagelados ovales, mviles, con abundantes polimorfonucleares, hallazgos caractersticos de tricomoniasis Laminilla nmero 2: se agrega una gota de KOH a 10% a la secrecin vaginal y se aplica un cubreobjetos; su examen puede mostrar levaduras en forma de hifas y gemacin, caractersticas de moniliasis Tincin de Gram A una tercera laminilla con secrecin vaginal se le aplica tincin de Gram; el examen muestra bacilos Gram variables de la vaginosis bacteriana Prueba de las aminas Se realiza durante la preparacin de la segunda laminilla; la prueba es positiva cuando desprende olor a pescado y es altamente sugerente de vaginosis bacteriana por Cardnerella vaginalis Cultivos Son tiles para confirmar diagnstico de moniliasis y tricomoniasis cuando los datos clnicos y los frotis en fresco no son concluyentes. En caso de sospecha de vaginosis bacteriana no se recomienda realizar cultivos, pues se esperara desarrollo de C. vaginalis, el cual tambin es positivo hasta en 50% de las mujeres sanas, y adems son costosos; el frotis con tincin de Gram es de mayor utilidad

vaginalis, Mycoplasma hominis y anaerobios (Mobiluncus, Prevotella y Peptostreptococcus), aunque quiz estos grmenes slo contribuyan a la patogenia del padecimiento (fig. 316-1). Manifestaciones clnicas El sntoma principal es flujo vaginal grisceo, ftido, con olor caracterstico a pescado que aumenta con la menstruacin y despus del coito sin condn; puede haber discreto ardor vulvovaginal, pero el prurito es raro. En la pareja sexual puede ocurrir balanopostitis, ardor y prurito en glande y prepucio.

Fig. 316-1 . Flujograma del diagnstico de vulvovaginitis.

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La vulva y la vagina se encuentran normales. Hay flujo blanco grisceo, abundante, homogneo, que se desprende fcilmente de la pared vaginal, con pH de 5 a 6, prueba de aminas positiva y presencia de clulas clave en el frotis en fresco con solucin salina. El cultivo no es concluyente; es de mayor utilidad el frotis con tincin de Gram.

El sntoma principal de vaginosis es el flujo vaginal grisceo ftido, con olor caracterstico a pescado

Complicaciones Se relaciona con parto prematuro, infeccin puerperal, sepsis, salpingitis y enfermedad inflamatoria plvica.

Tratamiento La primera opcin es metronidazol por va oral en dosis de 500 mg dos veces al da durante siete das. Los esquemas de clindamicina (300 mg dos veces al da durante siete das) o clindamicina crema a 2% (un aplicador vaginal cada 24 horas durante siete das) tienen la misma eficacia que el metronidazol. El tratamiento de la pareja sexual es recomendable slo si hay sntomas en el varn.

Moniliasis Se conoce de manera indistinta como moniliasis o candidiasis. El agente causal ms comn es Candida albicans, aunque tambin se han aislado Candida tropicalis, Candida parasilopsis y Torulopsis glabrata. Es la segunda causa ms frecuente de vulvovaginitis infecciosa (30% de los casos).

Manifestaciones clnicas Prurito intenso, ardor vulvovaginal y perineal que se incrementa durante el coito; flujo blanco, grumoso, escaso. En el cnyuge puede haber prurito genital y perineal. En la exploracin se encuentra edema e inflamacin de vulva y vagina, escoriaciones y huellas de rascado. Hay flujo blanco, escaso, grumoso, pegajoso. El pH es de 4 a 5, la prueba de aminas es negativa y el frotis en fresco con hidrxido de potasio (KOH) muestra hifas y esporas con leucocitos moderados. Los cultivos para confirmar el diagnstico son sencillos, econmicos y confiables.

Complicaciones Es frecuente en el embarazo, en mujeres diabticas o en quienes reciben corticosteroides o anticonceptivos. Puede ocurrir de manera aguda despus de la administracin de antibiticos sistmicos.
La moniliasis es frecuente en el embarazo, en mujeres diabticas o en quienes reciben corticosteroides o anticonceptivos. Puede ocurrir de manera aguda despus de la administracin de antibiticos sistmicos

Tratamiento A los siguientes esquemas se les considera de similar eficacia: clotrimazol, 100 mg c/24 h durante siete das por va vaginal, o 500 mg en dosis nica por la misma va; butoconazol crema a 2%, un aplicador vaginal por la noche durante tres das; fluconazol, 150 mg en dosis nica por va oral. En caso de recidivas mltiples se administra ketoconazol, 400 mg c/24 h durante 14 das por va oral. En caso de recidivas mltiples o falta de respuesta al tratamiento se deben efectuar estudios para VIH. Es recomendable el tratamiento de la pareja.

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ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

La tricomoniasis es la tercera causa ms frecuente de vulvovaginitis infecciosa. La produce un protozoario flagelado, Trichomonas vaginalis. Se relaciona con salpingitis, infertilidad, esterilidad, parto prematuro y rotura prematura de membranas

Tricomoniasis Es la tercera causa ms frecuente de vulvovaginitis infecciosa. La produce un protozoario flagelado, Trichomonas vaginalis. Se relaciona con salpingitis, infertilidad, esterilidad, parto prematuro y rotura prematura de membranas. Manifestaciones clnicas Ardor vulvovaginal, disuria y dispareunia vaginal; puede haber prurito. Hay flujo transvaginal abundante, amarillo, que puede tener discreta fetidez y en ocasiones coloracin rosada por puntilleo hemorrgico de vulva o cuello uterino. El cnyuge puede presentar balanopostitis, uretritis, epididimitis y prostatitis En la exploracin se encuentra eritema vulvar, inflamacin vaginal, cervicitis con erosin puntiforme, as como flujo amarillo o rosado, espumoso, abundante, con discreta fetidez. El pH es de 6 a 7, la prueba de las aminas puede ser positiva y el frotis en fresco con solucin salina muestra tricomonas mviles con gran cantidad de polimorfonucleares. El cultivo para confirmar el diagnstico es sencillo, econmico y confiable. Tratamiento Metronidazol en dosis de 500 mg dos veces al da, durante siete das, por va oral; o metronidazol en dosis nica de 2 g por va oral. Se recomienda el tratamiento de la pareja.
LECTURAS RECOMENDADAS
Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis; cliagnostic criteria and microbiological and epidemiological associations. Am J Med 1983;74:14. Foreman A, Smith CB. Vaginitis: systematically solving a bothersome problem. Postgrad Med 199O;88:123. Narcio RML. Enfermedades de transmisin sexual: conceptos actuales y propuestas de tratamiento. Perinatol Reprod Hum 1993;7:49. Paavonen J, Stamm WE. Lower genital tract infections in women. Infect Dis Clin North Am 1987; 1:179. Sobel JD. Vaginitis in adult women. Obstet Gynecol North Am 1990; 17:851. Wolner-Hanssen P, Krieger JN, Stevens CE, etal. Clinical manifestations of vaginal trichomoniasis JAMA 1989;261:571.

317 Cancer de mama

Gabriel Gonzlez Avila Alfonso Fajardo Rodrguez

DATOS EPIDEMIOLGICOS Por su alta prevalencia e incidencia, el cncer de glndula mamaria constituye un problema de salud nacional. En la actualidad Mxico vive un fenmeno de transicin epidemiolgica, y en ciudades como el Distrito Federal el cncer de mama es el que con mayor frecuencia afecta a la mujer, seguido por el carcinoma cervicouterino, y constituye la primera causa de muer