ANESTESIA & ANALGESIA BIDANG FETOMATERNAL

Bantuk Hadijanto Tarjoto Anestesia dan analgesia di bidang fetomaternal masa sekarang telah maju pesat. Dalam sejarah pemakaian anestesia dan analgesia mulai populer sejak Queen Victoria menggunakannya ( 1880 dan telah membolehkannya dipakai pada masyarakat umum !ila kita melihat permasalahan yang mungkin timbul pada penggunaan anestesia dan analgesia di bidang fetomaternal maka sudah seharusnya kita harus mempelajarinya secara khusus. !ila pasien masih muda dengan keadaan fisik yang sehat dan baik maka akan sangat berbeda bila parturient merupakan seorang yang berusia tua dengan berbagai keluhan"kelainan yang secara fisiologik memang akan terjadi karena faktor usia. #aktor lain yang harus diperhitungkan pula ialah tidak hanya menghadapi seorang ibu saja tetapi juga sekaligus berhadapan dengan bayi yang dikandungnya. $esuai dengan kemajuan masyarakat dalam menghadapi arus globalisasi maka beberapa faham tentang persalinan juga berkembang dengan pesat menyesuaikan kemajuan ilmu dan teknologi masa sekarang. Dari segi ssio%demografi telah berkembang pendapat bah&a anak jumlahnya cukup satu atau dua dengan kualitas prima. 'ersalinannyapun dituntut untuk berjalan dengan baik tanpa timbul adanya permasalahan yang mengganggu baik fisik( psikis maupun sosiologis dan tentu saja tidak menimbulkan gejala sisa dikemudian hari. )bu hamil yang lainnya yang sebenarnya belum ingin hamil tetapi akibat pergaulan yang bebas dan hamil dengan usia muda dan sudah tercemari dirinya oleh narkoba tentu memerlukan perlakuan khusus pada saat dilakukan operasi *aesar atau pada saat persalinan berlangsung. +untutan pemberian analgesia anestesia yang memadai dituntut pada saat persalinannya. ,elihat kenyataan tersebut diatas maka dokter spesialis -bstetri hendaknya dapat menguasai pengetahuan untuk mengarahkan dalam pemilihan cara anestesia dan analgesia pada saat persalinan baik dengan atau tanpa bantuan dokter spesialis Anestesia. Dengan perkataan lain spesialis -bstetri .inekologi yang bekerja dibidang #etomaternal hendaknya dapat menguasai perubahan fisiologi pada &anita hamil dan pada saat melahirkaan ( parturient ( mekanisme nyeri pada persalinan dan macam pengelolaan anestesia " analgesia pada saat persalinan. PERUBAHAN FISIOLOGI PADA PARTURIEN 'erubahan fisiologis pada &anita hamil aterm sangat berpengaruh terhadap pemberian anestesia. /al ini dapat terlihat pada perubahan yang terjadi pada sistim kardio0askuler( respirasi( pengaruh pada susunan saraf pusat(hematologis dan perubahan gastro%intestinal ( tabel 1 . )bu hamil aterm berada pada keadaan status hiper% dinamik untuk persiapan persalinannya( metabolisme dan kebutuhan kalori dan cairan bertambah( sesuai dengan kebutuhan penyaluran kalori yang bertambah.

Volume darah bertambah dan cardiac output juga bertambah. 'ada trimester ke ))) &alau pun cardiac output bertambah tetapi penambahannya tidak seberapa tinggi( hal ini dikaitkan dengan hypotention supine syndrome dimana pada saat berbaring aliran pada 0ena ca0a inferior dan aorta akan meninggi oleh karena tekanan dari kehamilan( menyebabkan hambatan aliran darah pada 0ena ca0a sehingga menimbulkan stagnasi pada pembuluh darah tersebut. enous return akan berkurang sehingga trerjadi hipotensi yang kemudian sering dialihat sebagai gambaran adanya syok( dengan merubah posisi tidur penderita maka hal ini akan teratasi.( lihat gambar 1 'erubahan pada gambaran 12. ibu hamil juga sering terjadi &alaupun hanya bersifat sementara terutama pada lid )))( V1 dan V3 karena perubahan posisi jantung yang terdesak keatas.Adanya bising sistolik ringan sering dijumpai dan pada perubahan posisi ibu hal ini dapat menghilang. 'erubahan pada faal paru jelas dapat diterangkan oleh karena desakan tahim yang membesar akan mengurangi kemampuan paru untuk respirasi sehingga tida! "o!ume akan lebih cepat dan lebih lebih besar. )bu hamil sekali &aktu akan merasakan hambatan ini dan kadang tampak dalam bentuk apnea# 4ntuk ini maka penjagaan terhadap air$ay sangat penting bila dibandingkan dengan ibu yang tidak hamil. Dalam hal koagulasi darah pada &anita hamil terjadi peningkatan( tetapi pada keadaan pre%eklamsia berat harus diperhatikan kemungkinan terjadinya gangguan koagulasi oleh karena peningkatan hematokrit dan penurunan trombosit dan pada gangguan solusio plasenta"janin mati intra uterin dapat terjadi suatu 5disseminated intra0ascular coagulopathy ( D)* 5( pada keadaan ini anestesia regional merupakan indikasi kontra. Desakan kehamilan terhadap gaster akan berpengaruh. 2ebanyakan parturient mempunyai cairan lambung sebanyak 36 cc dengan p/ kurang dari 3(6. 'erlu diperhatikan bah&a keadaan seperti ini memudahkan terjadinya aspirasi yang menimbulkan sindroma gagal nafas ( misalnya7 ,endelson8s syndrome . 'emberian antasida dan obat antagonis reseptor /3 seperti simetidin( ranitidin dan atau metoklopramid sangat membantu pada pengelolaan parturien. 'ada ibu hamil juga terjadi perubahan pada tonus otot sphinkter pada daerah gaster sehingga dengan tekanan yang sedikit saja dapat terjadi pembukaan otot sphingter ini sehingga aliran makanan mudah terjadi antara gaster dan intestinum.4ntuk itu pada pemberian anestesia perlu diperhatikan keadaan gaster ibu hamil tersebut. 'erubahan sistim endokrin pada ibu hamil banyak terjadi. 2adar 9choline% esterase5 plasma berkurang ( sehingga pada pemberian suksinil%kholin akan berefek lebih panjang. #ungsi ginjal juga terjadi perubahan terutama peningkatan 9glomerulo% filtration rate5 dan aliran plasma. 2enaikan ini dapat terjadi sampai 160 : pada umur kehamilan ; bulan keatas sehingga nilai normal kadar ureum dan kreatinin pada ibu hamil dapat lebih rendah dibandingkan ibu tidak hamil. 'ada saat persalinan proses ini dapat lebih menonjol lagi dan kadar ureum dapat mencapai 8%< mg"dl dan kreatinin mencapai 0(;= mg"dl. >yeri pada persalinan dapat menyebabkan hiper0entilasi( dan kalau berlangsung berat akan menyebabkan respirasi alkalosis( yang berakibat pada penurunan aliran darah pada uterus. >yeri menyebabkan pula kenaikan kebutuhan oksigen dari ibu dan hal ini meninggikan resiko metabolik asidosis dari ibu maupun janin. 2ombinasi dari penurunan aliran darah pada uterus dan metabolik asidosis sangat berbahaya bagi janin.

RASA NYERI PADA PERSALINAN ?asa nyeri pada persalinan merupakan rasa nyeri yang spesifik karena dikaitkan dengan proses persalinan yang melalui beberapa kala persalinan dengan sifat dan beberapa mekanisme secara tersendiri. !ila seorang ibu hamil telah mendapatkan pengertian tentang proses persalinan ternyata dapat mengurangi tingkat intensitas nyeri yang akan terkjadi. $uatu hal yang sangat baik bila ibu hamil sejak ; bulan kehamilannya telah disiapkan untuk mengenal proses persalinan yang akan dihadapi termasuk mekanisme nyeri persalinan. >yeri persalinan terjadi karena adanya peregangan dan kenaikan intensitas kontraksi dinding rahim yang kemudian menjalar ke pinggang dan seluruh perut bagian ba&ah sampai ke daerah perineum. 'ada umumnya( tingkat rasa nyeri berhubungan dengan 7 )ntensitas dan lama kontraksi uterus. Derajat dilatasi ser0iks yang diakibatkan oleh kontraksi uterus. ?egangan perineum. !eberapa faktor lain yang berpemngaruh pada nyeri p@ersalinan ini dikaitkan dengan 7 umur ibu hamil( banyaknya paritas kehamilan( besarnya janin dan beberap faktor lain yang dapat menjadi predisposisi misalnya adanya sikatriks luka pada daerah perineum( adanya infeksi"peradangan daerah genitalia( dan sebagainya. ?asa nyeri pada kala )( ditimbulkan oleh kontraksi uterus dan dilatasi ser0iks dihantarkan oleh serabut saraf simpatis( mele&ati 7 1. 'leAus%pleAus uterus dan cer0iks. 3. 'leAus%pleAus dari7 hypogastric inferior( hypogastric medius( hypogastric superior dan pel0is. B. ?antai simpatis 7 toraks bagian ba&ah dan lumbal. ;. 9&hite rami5 dari nn + 10 ( + 11 ( + 13 dan C 1 . 6. Akar posterior dari nn +10( +11( +13 dan C 1 . ?asa nyeri bersifat sensorik ( sebagai 9reffered pain5 ( sehingga7 dirasakan sebagai rasa nyeri tumpul ( kemeng dan sukar dilokalisasi. ?asa nyeri pada kala ))( terutama ditimbulkan oleh regangan dan tegangan dari fasia( otot( jaringan subkutis maupun kutis didaerah perineum.dihantar%kan oleh n. 'udendus dengan pusat pada segment $acral 3 D ;( karenanya rasa nyeri yang dirasakan bersifat somatik( sebagai rasa nyeri yang tajam dan dapat dilokalisasi. ?asa nyeri pada persalinan menurut .?11> ( 1<<B dia&ali dengan adanya perasaan kha&atir untuk terjadinya nyeri pada saat persalinan yang. kemudian menjadi kenyataan. =E : ibu hamil kha&ati kalau sakit( 13 : sangat kha&atir sakit dan hanya 3B : tidak kha&atir sakit. ,enurut FA??-G (1<<3 setelah persalinan berlangsung ternyata 3< : mengatakan tidak sesakit seperti yang dibayangkan( B1 : mengatakan sakitnya lmelebihi dari yang dibayangkan dan ;0 : mengatakan sesuai dengan yang dibayangkan. Variabilitas rasa nyeri pada persalinan ternyata tidak hanya pada intensitas nyeri tetapi juga berkembang pada lokasi dan pusat sakit yang terjadi. $ebagian ibu hamil mengatakan nyeri terhebat pada sekitar pembukaan E%10 cm dengan kontraksi uterus sesuai dengan inter0al B%6 menit( selama ;6 D <0 detik. ?asa nyri diekpresikan sebagai rasa nyeri yang dalam(kadang seperti diiris( seperti kejang(seperti ditusuk( berdenyut( panas( rasa dibakar( rasa ditikam dan sangat melelahkan. ( ,1CHA*2 (

1<8; . ,elihat hal ini maka banyak ibu hamil yang berupaya mengejan setiap ada rasa nyeri dengan maksud untuk segera memutuskan"menghilangkan rasa nyeri tersebut setelah anak lahir. 4paya uni dapat diterima bila memang sudah memasuki kala )) persalinan. ,elihat hal tersebut diatasmaka upaya menghilangkan rasa nyeri( mempunyai banyak keuntungan karena hal tersebut akan menghilangkan reflek D reflek segment dan suprasegmental( yang merugikan bagi ibu dan janin. nyeri yang keras akan menghambat fungsi gastro intestinal( menyebabkan retensi makanan( retensi urine dan menghambat kontraksi uterus. ?espons tersebut diperberat karena peningkatan tonus simpatis umumnya( adalah peningkatan hambatan fungsi 0iseral. Ia&aban dari korteks serebral adalah kecemasan( yang berpengaruh pula pada perubahan respirasi dan kenaikan akti0itas hypotalamus. CARA ANALGESIA DAN ANESTESIA ,empelajari tentang berbagai cara analgesia dan anestesia dalam fetomaternal dapat dibagai dalam beberapa macam teknik anestesia. Dikenal cara non farmakologis dan cara farmakologis. !eberapa pertimbangan untuk mendapatkan hasil yang optimal dalam menghilangkan rasa nyeri sebaiknya mengarah pada unsur berikut7 1 menghasilkan penurunan derajat rasa nyeri yang efisien( tetap sadar dan bersikap kooperatip. 3 tak mendepresi respirasi janin. B tak mendepresi kontraksi uterus agar tidak menimbulkan partus lama. ; tak bersifat toksis.seaman mungkin untuk ibu maupun janin( perlu diingat karena secara farmakologis belum ada bahan yang bersifat sempurna. ANALGESIA DAN ANESTESIA BIDANG FETOMATERNAL NON FARMAKOLOGIS *ara non farmakologis yang sering digunakan adalah 7 'sychological analgesia. % ,enurut ?1AD cara ini dikenal sebagai analgesia alami 9>atural *hildbirth 9 atau dapat juga disebut sebagai 9'sychoprophylaAis 9 ( CamaJe 1<6;( 'a0lo0 1<66 $ebelum persalinan ( pada periode prenatal ( terutama pada primigra0ida( diberikan penjelasan D penjelasan tentang kegunaan( mekanisme(lama serta manifestasi subyektip dari proses persalinan. Iuga diberikan latihan D latihan untuk dapat merelaksasikan otot D otot dan pernapasan( melatih memberikan 9misinterpretasi5 sensasi dari kontraksi dan membuat dissosiasi terhadap rasa nyeri. 'erlu pula dijelaskan bah&a nyeri tetap masih terasa &alau sedikit sampai sedang selama persalinan. 'arturien dapat mengalami depressi atau kece&a yang berkepanjangan bila hal tersebut tidak dijelaskan. #aktor persiapan psikologis ibu sangat berpengaruh. 'ada5psycho%logical analgesia5( kehadiran kepercayaan terhadap dokter atau bidan yang mendampinginya selama persalinan adalah bagian yang penting. /ypnosis. *ara ini berdasarkan menaikkan ambang sakit pada penderita yang tidak tahan terhadap rasa sakit. Dengan memba&a perasaan ibu

secara hipnosis maka rasa sakit persaalinan akan berkurang. ,eskipun dilaporkan pemakaian hypnotist bertambah pada persalinan( tetapi para ahli penyakit ji&a tidak menganjurkannya( karena kemungkinan timbulnya reaksi psikotik maupun psikoneurotik setelah selesai pelaksanaan. $elain itu jarang terdapat ahli kebidanan yang terdidik untuk melakukan hypnosis secara efektip. /anya kurang lebih 36 : penderita( dapat sukses diperlakukan analgesia daan anestesia secara hipnosis seperti ini. 4ntuk keberhasilanya dibutuhkan sugesti( dan hal ini membutuhkan hubung an hypnotist dan penderita dalam &aktu yang relatif panjang. Dekompresi . 1fisiensi dari dekompresi( berdasarkan hipotesa bah&a kontraksi otot abdomen selama persalinan menyebabkan uterus yang normal berbentuk spheris menjadi lebih pipih. Dekompresi pada bagian ba&ah thoraks dan abdomen menyebabkan tonus otot abdomen berkurang( sehingga uterus lebih sferis dan efektifitas kontraksi bertambah( sehingga dapat menyebabkan penurunan rasa nyeri dan memperpendek kala ). ANALGESIA DENGAN OBAT NARKOTIK SEDATIP 'enggunaan bahan farmakologis pada ibu hamil( selalu dihubungkan dengan persoalan( apakah obat tersebut mele&ati placenta dan mempe%ngaruhi janin. Data yang bersifat detail pada manusia sangat sukar didapat( karena kesulitan meneliti dan masalah etika. $ehingga data D data yang didapat( umunya berasal dari hal yang terjadi pada percobaan binatang( yang rele0ansinya pada manusia perlu dinilai secara hati D hati. $ecara umum( aliran mele&ati plasenta dari berbagai bahan obat bergantung 7 1 sifat obat secara fisika D kimia( termasuk 7 kelarutanya dalam lemak( derajat ionisasi( protein binding dan berat molekul. 3 keadaan unit ibu D placenta D janin( termasuk 7 aliran darah placenta( maturasi placenta dan metabolisme obat pada placenta. -bat narkotik dan sedatip yang sering digunakan untuk analgesi pada persalinan normal adalah 7 A. 'ethidine /idrochlorida. -bat ini adalah narkotik analgetik yang paling sering digunakan dan memberikan analgesi yang baik pada =0 : penderita. 'enurunan derajat rasa nyeri tercapai karena 7 1 efek seperti morphine( dengan mengubah tingkat kesadaran dan menaikan nilai ambang nyeri. 3 efek seperti papa0erine pada uterus. Diberikan intramuscular( 60 D 160 mg( umu,nya diberikan 9load ing dose5 dan diteruskan dengan 9maintenance dose5 tiap 3 D B jam. 1fek tercapai dalam &aktu 16 menit dan efek analgesi maksimal dicapai setelah 1 D 1 K jam. Dosis maksimal yang dapat diberikan oleh bidan yang bekerja sendiri adalah 7 300 mg. Dapat pula diberikan secara intra0ena( dosis mula 36 D 60 : dosis intramuscular( yang diberikan dalam &aktu 3 D B menit untuk mencegah bolus efek pada janin. ,aintenance dapat diberikan le&at larutan infus 600 ml L B00 mg

pethidine. $ekarang dikenal pula pompa mekanik yang dibuat untuk penggunaan secara intermintent oleh penderita sendiri. 'ethidine mele&ati placenta dan dapat mendepresi janin( sehingga tak boleh diberikan kurang dari B jam sebelum kelahiran bayi. 'ethidine menyebabkan pula naucea dan 0omiting pada 16 : penderita( dan untuk mengurangi kejadian ini dapat diberikan metoclopramide 10 mg atau perphenaJine 6 mg. Depresi maksimal terhadap respirasi janin terjadi 3 jam setelah injeksi( lebih berat pada bayi prematur dari pada bayi normal( lebih hebat dari pethidine( sehingga obat ini tak boleh diberikan kurang dari 3 K % B jam sebelum kelahiran bayi. Antagonis opiate( le0alorphan dan nalorphine( telah lama digunakan sebagai obat untuk 9 mela&an 9 depresi respirasi bayi yang disebabkan pemberian opiate. Akhir ini diperkenalkan >aloAone( obat antagonis opiate yang lebih murni( dibandingkan obat yang terdahulu yang mempunyai sifat agonist dan antagonist sekaligus. 'emberian antagonist opiate secara rutin pada ibu( dapat menyebabkan o0erdosis atau malah menurunkan sifat analgetiknya. $ehingga lebih baik untuk memberikanya secara langsung le&at 0. umbilicalis pada bayi yang mengalami depresi respirasi tersangka karena opiate. !. .olongan !enJodiaJepine DiaJepam adalah obat yang seringkali digunakan( karena efek sedatip dan amnesi( dan memberikan efek potensiasi ( baik dan buruk terhadap penggunaan opiate. DiaJepam dipakai untuk mengurangi dosis pethidine yang dibutuhkan. Fang penting diperhatikan bah&a 7 diaJepam dapat membe%rikan hipotoni yang berat dan hipothermi sampai beberapa hari. -leh karena itu dosisnya perlu dikontrol ( 10 D 30 mg dan tak melebihi B0 mg. ANALGESIA INHALASI $ebagian besar dari bahan inhalasi( memberikan analgesia umum sebelum penderita menjadi tak sadar( pada stadium ) dari klasifikasi klasik dari .uedel. !ahan yang umumnya dipakai pada analgesi persalinan normal( haruslah mempunyai perbedaan yang menyolok antara dosis analgesia dengan dosis kehilangan kesadaran( seperti pada nitrous oAide atau trichloroethylen dan methoAylurane. !ila analgesia inhalasi ini dipakai secara efektip.maka E0 : penderita mendapatkan penurunan rasa nyeri yang besar bahkan sampai komplet. +erpenting adalah ketepatan &aktu untuk memulai inhalasi. +ak terdapat depresi pada janin. !ahkan analgesia inhalasi hanya sedikit mempengaruhi adaptasi dari respirasi janin dan diekskresi dengan cepat setelah respirasi teratur. ?isiko aspirasi paru pada ibu tetap terdapat. 4mumnya dipakai secara intermiten oleh penderita dengan super0isi dan bantuan bidan( dengan memasangmasker pada mukanya sendiri dan hal ini merupakan faktor pengaman( karean bila penderita menjadi tidur maka masker akan terjatuh dan penderita akan bernafas kembali dengan udara biasa. !eberapa inhalasi analgesia yang digunakan adalah 7 a >itrous oAide.

>itrous oAide dalam konsentrasi oksigen 60 : ( 1ntonoA ( adalah campuran tak berbau dan cukup popular. Diberikan le&at alat( dengan klep yang bekerja bergantung permintaan ( demand 0al0e . 2arena kecepatan uptake dan ekskresinya berbanding lurus( maka terdapat kesulitan bagi ibu dan bidan yang mendampinginya( untuk menentukan &aktu yang tepat dimulainya inhalasi bahan tersebut. 'enderita perlu berlatih( juga le&at kegagalan( untuk dapat mengerti kapan memulai sehingga mendapatkan efek maksimal pada puncak kontraksi. 'ethidine /cl adalah obat yang seringkali digunakan sebagai penambah efek analgesiaaa yang dicapai. D)1+)C 1+1?. -bat ini banyak digunakan pada beberapa dasa&arsa yang lampau dengan berbagai cara tehnik pemberian yang semula hanya dengan diteteskan langsung pada kap yang dapat dihisap oleh penderita sampai mendapatkan Anestesia . 2euntungan dari obat ini adalah 7 1. /arganya murah 3. Dapat diberikan secara langsung dengan metode 9 -pen drop5 B. +ingkat keselamatanya cukup luas ;. $tabilitasnya tinggi Adapun kerugian atau kekurangan dari penggunaan eter ini adalah 7 1. )nduksi tercapai secara lambat 3. +erjadi penambahan sekresi pada jalan nafas dan memberikan iritasi yang tidak enak dirasakan oleh penderita B. 2ejadian muntah sangat sering terjadi ;. 'ada konsentrasi tertentu dapat menimbulkan ledakan. c /AC-+A>. Digunakan sejak tahun 1<61 mempunyai keunggulandalam hal berkurangnya efek samping muntah bila dibandingkan dengan eter tetapi sifat mudah terbakar . d 1>#C4?A> Digunakan sejak tahun 1<=3 -bat ini mempunyai efeksamping hampir sama dengan /alotan dan mempunyai keunggulan dalam stabilitas sistem kardio0askuler dan relaksi otot ( $eperti pada /alotan 1nfluran juga dapat menurunkan tekanan darah oleh karena efeksiodalasi. e )$-#C4?A>. ,erupakan)somer dari enflural dan memberikan potensi yang lebih kuat dengan efek samping yang lebih ringan. ,asih dalam penelitian apakah obat ini dapat memberikan efek /epatokarsinokinik seperti pada percobaan binatang. !eberapa efek kardi0askuler dari obat D obat anestesi inhalasi dapat dilihat pada tabel 6. ,asing D masing mempunyai kelebihan dan kekurangan &alaupun insfluren obat yang paling ringan efek kardio0askulernya f $1V-#C4?A> DA> D1$#C4?A>. ,erupakan obat inhalasi Anestesia yang terbaru( obat ini dapat memberikan induksi yang cepat dengan anestesi yang kuat &alaupun dilaksanakan pada pasien dengan kebutuhan oksigen yang cukup. $e0ofluran tidak menaikan denyut jantung maupun aliran darah ke otak. b

Desfluran potensinya 1"B D K dibandingkan sefluran.1fek pada fetus dan tingkat teratoginetasnya masih banyak dipelajari. !eberapa efek kardi0askuler dari obat D obat anestesi inhalasi dapat dilihat pada tabel 6. Dimana masing D masing mempunyai kelebihan dan kekurangan &alaupun insfluren obat yang paling ringan efek kardio0askulernya. ANALGESIA REGIONAL Analgesia regional mena&arkan prosedur yang paling efektip untuk menghilangkan rasa nyeri pada persalinan( tetapi ia memberi peran pula atas morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun pada janin. 2arena hal tersebut( dibutuhkan alat D alat( ketrampilan dan pengalaman untuk menggunakanya( untuk mencegah komplikasi( untuk pengobatan komplikasi( untuk pengamatan ( monitoring secara terus menerus. Analgesia regional mana yang terpilih umumnya tergantung selera masing D masing sentra( tetapi terdapat kecenderungan yang meningkat akan penggunaan analgesia epidural. !eberapa cara analgesia regional yang sering digunakan antara lain 7 !a" Ana#$%&ia #oka# &%'ara in(i#tra&i Analgesia lokal sering digunakan pada tindakan D tindakan 1pisiotomi dan pada saat melakukan reparasi perineum. *ara ini sering digunakan dengan menyuntikan prokain% /*C atau Cidocain secara infiltrasi langsung pada daerah yang diharapkan timbul efek Analgesinya ( -bat D obat lain yang dapat digunakan dapat dilihat pada tabel ; Dengan menggunakan jarum suntik no B0 kita suntikan =% 10 cc obat pada daerahnya yang akan dituju atau menyuntikan pada area cabang syaraf pudendal dimedia belakang dari tuberositas%ischii kanan dan kiri gambaran area Analgesia hampir sama bila melakukan Analgesia blok pudendal. !)" B#ok Para&%r*ika# Dipakai untuk menghilangkan rasa nyeri pada kala )( dengan menghambat rangsang nyeri didaerah jaringan paracer0ical( dengan meletakan sejumlah bahan anestesi lokal( pada jam ; dan 8 dengan kedalaman 1 cm dari fornices 0aginae. -bat yang digunakan adalah lignocaine atau mepi0acaine 1 : ( sejumlah 6 D10 ml pada tiap titik. !radikardi merupakan komplikasi yang serius ( kejadiannya dapat mencapai B0 : adalah akibat 7 o0erdosis( injeksi langsung pada a. 4terina atau injeksi pada myometrium. #etal bradikardi bahkan sampai kematian janin intrauterina ini pula yang menyebabkan cara ini tak populer.

!'" Pud%nda# B#ok Dipakai untuk menghilangkan rasa nyeri pada kala ))( dengan meng%hambat rangsang nyeri pada n. 'udendus( dengan meletakan sejumlah bahan anestesi lokal pada canal pudendal 1 cm sebelah medial%posterior spinaischiadica dengan kedalaman 1 cm dari ligament sacrospinal. *ara ini popular pada banyak ahli kebidanan( untuk mengurangi rasa nyeri pada penggunaan forcep rendah atau episiotomy. 4mumnya digunakan pendekatan tras0aginal dibandingkan transperineal( karena lebih mudah( lebih sering sukses dan resiko penusukan pada janin atau rectum lebih kecil. -bat yang digunakan adalah chloroprocaine 1 K % 3 :( lignocain atau mepi0acaine 1 :.atau beberapa obat pilihan lain !d" + Sadd#% B#o'k+ atau +#o, &-ina# )#o'k. *ara ini sangat popular di Amerika $erikat. Diberikan setelah delatasi cer0iA menjadi komplet( dengan penusukan padasubarachnoid space CB D C; atau C; D C6( untuk memberikan analgesia pada segment $1 D $;. Analgesia cepat terjadi dan didapat pula relaksasi otot D otot pel0is( sehing%ga sering digunakan untuk ekstraksi forsep atau repair laserasi 0agina D perineal. 2ebaikan dari 9saddle block5 adalah 7 secara teknis mudah dikerjakan dan dibutuhkan akan bahan anestesi lokal sangat kecil. +ak ada resiko pada janin( sedang kegagalannya hanya 1 :. /ipotensi arterial sangat jarang terjadi( sedang komplikasi yang tak menyenangkan adalah pusing kepala. Dengan menggunakan jarum spinal yang kecil ( 36 atau 3= gauge ( kejadian pusing kepala menurun sampai kurang dari 1 :. !%" Ana#$%&ia %-idura# 'ada analgesia epidural atau ekstradural atau peridural( dikenal beberapa cara yang sering digunakan dalam bidang obstetri 7 1 !lok 2audal ( $6 D + 10 3 !lok 1pidural Cumbal ( C3 D + 10 selama kala ) dan C 13 D $; selama kala )) B +eknik dua kateter ( kateter bagian atas untuk +10 D +13( dan kateter bagian ba&ah untuk $3 D $; /" B#ok Kauda# Analgesi pada kala ) dan kala ))( diberikan le&at kateter yang dima%sukkan kedalam /iatus $acralis. -bat yang diberikan adalah lignocaine 1 D 1 K : atau bupi0acaine 0(6 : sejumlah 1= D 30 ml( dengan dosis ulang 10 ml. 2ebaikan caudal blok adalah 7 resiko pusing kepala( total spinal anestesi( tusukan pada duramater menjadi lebih kecil dibandingkan lumbal epidural blok. $edangkan keburukannya adalah 7

1 . Dibutuhkan bahan anestesi lokal yang lebih banyak( sehingga resiko toksis pada ibu dan janin serta depresi pada bayi lebih tinggi dari lumbal epidural blok. 3 . ?isiko kegagalan yang lebih tinggi. B .5 -nset of action5 yang lebih lama. ; . ?isiko infeksi yang lebih tinggi( 6 . ?isiko tusukan pada rectum atau bahkan pada kepala janin( = . .angguan pada putaran paksi( dan kejadian penggunaan forcep tinggi yang lebih sering. 0" B#ok E-idura# Lu1)a#i& 'enggunaannya secara tepat dan benar( memberikan banyak kebaikan dibanding dengan teknik analgesia regional yang lain. Ahli anestesi dapat melakukan blok yang spesifik( pada saat yang berbeda dalam persalinan( tanpa mempengaruhi reflek ferguson dan putaran paksi kepala. ,enjadi mungkin pada permulaan kala ))( dengan memberikan anetesi lokal memperluas blokade kearah segment sakral untuk menghasilkan analgesia perineal. !ila sudah terjadi putaran paksi kepala( dapat ditambahkan anestesi lokal dengan konsentrasi yang lebih besar pada akhir kala ))( untuk membuat relaksasi otot D otot pel0is. -bat anestesi lokal yang sering digunakan adalah bupi0acaine 0(B6 : % 0(6 :( karena bupi0acaine memberikan blok sensorik yang baik( efek kerjanya lama dan toksisitas yang kecil pada bayi. +ujuan pemberian analgesia epidural lumbalis adalah mengurangi rasa nyeri( mencegah kelelahan dan meninggikan moral penderita. +eknik ini tidak ada indikasi mutkak( tetapi ia sering dimanfaatkan pada pada 7 1 3 B ; 6 . 're 1klamsia " 1klamsia. . 'enderita dengan kalainan jantung dan paru( . 'rematuritas( untuk mengurangi hemorrhagi cerebral( . 2ehamilan ganda. . 'ersalinan yang ddirasaakan sangat sakit dan berlaangsung lama.

$edang )ndikasi kontra mutlak umumnya dibatasi pada keadaan 7 1 . 'enderita menolak( 3 . +erdapat gaangguan pembekuan darah( B . $epsis lokal. 1fek pada proses persalinan( pada kala ) kontraksi uterus tak dipenga ruhi( sehingga kala ) mungkin dapat menjadi lebih pendek. +etapi karena reflek mengejan dan kelemahan otot mungkin timbul( kala )) dapat menjadi lebih panjang( sehingga diperlukan pemeriksaan dalam 0aginal atau rectal yang lebih sering dan persiapan untuk menggunakan ekstraksi forsep. 1fek samping karena penggunaan analgesi epidural yang mungkin timbul adalah 7

1 3 B ; 6 =

. !lokade simpatis( . !lokade motorik( . +oksisitas obat( . +usukan pada duramater( . !lokade yang meninggi( . .angguan miAtie.

,engingat efek samping yang mungkin terjadi maka semua tenaga yang terlibat pada pemberian analgesia ini harus ikut &aspada. 2" T%knik 0 ! dua " kat%t%r 'ada kala ) kateter dimasukan kedalam ruang epidural setinggi +horacal 11( dan sebanyak ; ml bupi0acaine 0(6 :( diinjeksikan kedalamnya. Analgesi yang baik dapat mencapai <= : . Analgesi pada kala )) diberikan le&at kateter kedua yang dimasukkan kedalam ruang epidural daerah sacral ( 2ateter dipasang pada kala ). 'ada permulaan kala )) diberikan 6 ml bupi0acaine 0(36 :( dan setelah fleksi D rotasi kepala lengkap dapat diberikan choroprocaine B :. 'rosedur ini memberikan relaksasi otot perineal dan kelahiran bayi dapat spontan atau dibantu. 4mumnya dengan teknik dua kateter( maka analgesi lebih cepat dan llebih adek&at dibandingkan blok epidural lumbalis. $edangkan bahan analgesi lokal yang digunakan lebih sedikit pula. 2erugian cara ini adalah penga&asan persalinan harus ketat dan anaesthetist harus siap se&aktu%&aktu untuk menghadapi efek samping yang terjadi. +eknik ini juga ada yang kurang menyetujui karena dengan persalinan yang berkurang rasa sakitnya menyebabkan rasa kecintaan ibu terhadap bayinya juga dapat berkurang 'etugas di ruang bersalin dan penolong persalinan juga harus menguasai teknik analgesia ini. An%&t3%&ia -ada B%da3 Ca%&ar 'ada tindakan bedah *aesar dapat digolongkan dua kelompok yaitu 7 !edah *aesar yang terencana dan bedah caesar yang dilakukan secara ga&at darurat. 'ada bedah caesar yang dilakukan secara terencana maka pasien dapat disiapkan dengan baik dengan anaesthesinya. 'ersiapan meliputi keadaan umum penderita dan pemeriksaan D pemeriksaan laboratorium yang diperlukan. 'ada bedah caesar yang dilakukan secara ga&at darurat maka anesthesia dapat dilakukan tanpa harus menunggu pemeriksaan laboratorium yang lengkap. +ehnik pemberian Asi dapat dipilih dengan cara 7 1 !lok subharahmeit " spinal anasthesia 2euntungan cara ini tehnik pelaksanaannya mudah tidak berpengaruh pada cairan serebru spinal( efek pada bayi secara langsung minimal( pasien akan segera bangun setelah persalinan berlangsung dan relaksasi otot dinding perut sangat memuaskan !eberapa kerugian yang mungkin timbul adalah menurunya tekanan darah oleh karena berkurangnya rasa simpatik( kejadian sakit kepala akibat tindakan tersebut dapat terjadi.'ada pasien D pasien yang mempunyai rasa

penakut tindakan ini dapat merupakan suatu trauma psikologis yang mendalam. 3 !lok 1pidural 7 Cumbar " kaudal. )ndikasi kontra hampir sama dengan blok subharahmeit karena kekuatan epidural anethesinya lebih tinggi dosisnya maka harus diperhatikan kemungkinan terjadinya rasa tidak enak pada penderita atau timbulnya reaksi +oksikologi. B Anesthesia .eneral )dikasi pemberian Anesthesi .eneral adalah 'ermintaan penderita untuk dilakukan Anesthesi .eneral !ila pemberian blok anesthesi tidak memungkinkan oleh karena keadaan pasien terutama faktor 2ardio0askuler 'asien tidak kooratif( atau pasien dengan kelainan 'sikis 2emungkinan adanya perlakuan manupulasi pada uterus. 'ada keadaan )bu hamil yang harus segera dilakukan operasi bedah caesar. Adanya kelainan 2ongenital pada alat .enetelia atau tulang belakang yang tidak memungkinkan adanya Anesthesia blok )ndikasi kontra pemberian anesthesia .eneral antara lain 7 2ekurangan tenaga trampil anesthesia 'eralatan " mesin anesthesia tidak sempurna bekerjanya 'enderita mempunyai penyakit asma( harus dicari obat D obat anesthesia yang tidak mengganggu sistim pernapasan Adanya kelainan pada tenggorokan yang dapat menyulitkan pemasangan tube%indoterkheal. 'ada saat tindakan anesthesia pada bedah caesar perlu diberikan antacid oleh karena rasa cemas"penderita 4lkus peptikum. Agar diperhatikan beberapa obat Anesthesia dapat menimbulkan efek samping " menghambat kontraksi rahim. !eberapa penyulit yang sering timbul pada bedah caesar7 Aspirasi cairan lambung 'enyulit pada kadio0askuler terutama pada saat penderita mengalami dehidrasi"hipo0olemik cairan tubuh. Dapat terjadi komplikasi 'ulmonal yang berbentuk hiperkabia( hipoAsia dan asidosis ispirasi.