FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

PEGASUS INDONESIA
www.pegasus-indonesia.net

spirit of brotherhood
Semua informasi harap diisi (dengan huruf cetak/besar). Isi atau berikan tanda X pada kotak isian yang tersedia. INFORMASI PRIBADI
Nama Lengkap Nama Panggilan DISTRIK

CECEP RUSDI
Tempat Lahir Tanggal Lahir

CECEP / OSDI
Jenis Kelamin

BANDUNG
W AB

BANDUNG
Alamat Rumah

18 DESEMBER 1990

X P
Golongan Darah

KP NUSA RT 002 RW 014 KEC. BALEENDAH

A B

X O

Kota

Propinsi

Agama

Pas Photo 3x4

BANDUNG
Nomor Telpon (Rumah)

JAWA BARAT
Nomor HP/Seluler

ISLAM

085759100690
E-mail Status

CECEP.RUSDI@LIVE.COM
No KTP

X Lajang
ID Kaskus

Menikah

Lain2

32.0432.1812900.0013
No SIM C

CR6
ID Facebook

901213430695
Warna Motor No Plat (motor yang didaftarkan)

FACEBOOK/CECEP.RUSDI

HITAM
Pekerjaan

D 3534 SAD
INFORMASI DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan/Kampus

ANALYST CHEMICAL
Alamat Perusahaan/Kampus

PT KALBE MORINAGA INDONESIA

KAWASAN INDUSTRI INDOTAISEI BLOK Q SEKTOR A 1 KARAWANG

No Telp Perusahaan/Kampus No. Fax Perusahaan/Kampus

0264-350680
PENGALAMAN BERORGANISASI
Nama Organisasi Dari Tahun Sampai Tahun

KAPMI
Bidang Organisasi

2007
Jabatan Terakhir di Organisasi

2008

AGAMA DAN PELAJAR

KODINATOR KOMISI DISIPLIN

PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN
PIN

1. Saya menyatakan bahwa segala data yang diberikan dalam formulir ini adalah BENAR. 2. Saya menyatakan bersedia MEMATUHI segala aturan yang berlaku di PEGASUS INDONESIA

KARAWANG 05 FEBRUARI 20 2013 .., ..,

Diperiksa Oleh,

Disetujui Oleh,

CECEP RUSDI
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Tanggal : Nama & Tanda Tangan Tanggal :

Note :

Penyerahan Formulir dilengkapi dengan foto copy kartu identitas (KTP/SIM) yang masih berlaku