Laporan Kasus

Dipresentasikan Tanggal 18 Juni 2010

OLEH: Rina Rahayu 04.45380.00170.09

engu!i: dr. Dalidjo, Sp.KJ

LAB ILMU KESEHATAN JI A !AKULTAS KED"KTERAN UNI#ERSITAS MULA ARMAN RSKD ATMA HUSADA MAHAKAM SAMARINDA $%&%

LA'"RAN KASUS 'SIKIATRI

Dipresentasikan pa"a #egiatan #epaniteraan #linik $a"%a La&. #ese'atan Ji(a e)eriksaan "ilakukan pa"a Hari #a)is* 17 Juni 2010 pukul 03.10 +,T- "i .uang ,/D .0#D -t)a Husa"a $a'aka) 0a)arin"a. 0u)&er -na)nesa -ut1ana)nesa. IDENTITAS 'ASIEN 2a)a 3)ur Jenis kela)in -ga)a en"i"ikan eker!aan 0uku -la)at : Tn. # : 41 ta'un : Laki4laki : ,sla) : 0D : 0(asta 5&uru' kelapa sa(it6 : Ja(a : #utai Ti)ur asien "atang &er1&at ke ,/D .0#D -t)a Husa"a $a'aka) 0a)arin"a "iantar 1le' keluarga pasien 5istri "an anak6. STATUS 'RAESENS a. 0tatus ,nternus #ea"aan u)u) #esa"aran Tan"a 8ital Tekanan "ara' ;rekuensi na"i ;rekuensi perna=asan 0u'u 0iste) #ar"i18askular 0iste) .espirat1rik 0iste) /astr1intestinal 0iste) 3r1genital : 909:0 ))Hg : 110 <9)enit : 40 <9)enit : 38*9 0> : Ti"ak "i"apatkan kelainan : Ti"ak "i"apatkan kelainan : Ti"ak "i"apatkan kelainan : Ti"ak "i"apatkan kelainan
2

-ll1ana)nesa "an

0tatus perka(inan : 0u"a' $enika'

: 0ulit ti"ur pa"a )ala) 'ari "an suka &i7ara sen"iri : 01)n1len

&. 0tatus 2eur1l1gikus an7a in"era Tan"a )eningeal $ata /erakan ersepsi upil Dipl1pia ?isus 7. 0tatus sikiatrikus Alloana(n)sa Diper1le' "ari 3)ur -la)at eker!aan : 2%. 2 : 35 ta'un : T. 0(akarsa 0inar 0ent1sa -="1ling De(ata $E2 $uara +a'au #utai Ti)ur : ,.T Hu&ungan "engan pasien : ,stri S)*a* u+a(a (asu, ru(ah sa,i+ 0ulit ti"ur pa"a )ala) 'ari "an suka &i7ara sen"iri Ri.aya+ p)rjalanan p)nya,i+ asien sulit ti"ur pa"a )ala) 'ari* "an pasien sering keluar ru)a' "i tenga' )ala). #elu'an ini "irasakan pasien se!ak satu &ulan se&elu) $.0. asien !uga sering &er&i7ara sen"iri %ang isin%a terka"ang &erkaitan "engan aga)a 5se1la' se"ang &er7era)a'6. asien sering )erasa 7uriga ter'a"ap 1rang lain teruta)a keluarga %ang tinggal seru)a' "engann%a* se'ingga pasien sering ti"ak )au )akan "i ru)a' karena takut "i ra7uni. asien sering )en"engar &isikan4&isikan &erupa 7era)a' aga)a "ari guru4guru penga!iann%a %ang su"a' )eninggal "an )engaku sering )eli'at 1rang4 1rang %ang su"a' )eninnggal teruta)a guru4guru penga!iann%a. asien )erasa seperti "i ke!ar4ke!ar* se'ingga ti"ak &isa ti"ur "i )ala) 'ari "an ingin )elarikan "iri "ari ru)a'. Di sa)ping itu* pasien !uga sering ta)pak &er"ia) "iri. $enurut keluarga
3

: Ti"ak "i"apatkan kelainan : Ti"ak a"a

Tekanan ,ntrakranial : Ti"ak "i"apatkan tan"a4tan"a peningkatan T,#. : 21r)al : 21r)al : ,s1k1r : Ti"ak "i"apatkan kelainan : Ti"ak "ilakukan pe)eriksaan

pasien* pasien sering )erasa "irin%a 'e&at "engan &er&i7ara "an &ertingka' laku sela%akn%a se1rang pe)i)pin. asien )erupakan anak ketiga "ari tiga &ersau"ara 5laki4laki se)ua6* setela' a%a' kan"ung pasien )eninggal* i&u kan"ung pasien )enika' lagi "an )ela'irkan satu anak pere)puan. $enurut i&u pasien* pasien )erupakan anak %ang paling )an!a "an selalu ingin )en"apatkan per'atian "ari i&un%a. Di ru)a'* pasien ti"ak akur "engan a"ik tirin%a* "an )erasa &a'(a a"ik tirin%a ingin )ere&ut kasi' sa%ang "ari i&un%a "an ingin )engaturn%a. Hal ini "iketa'ui keluarga "ari 1)1ngan tetangga pasien* tetangga pasien )engaku pasien sering &er7erita &a'(a i&un%a pili' kasi' "an le&i' sa%ang kepa"a a"ik tirin%a "aripa"a pasien. ,&u pasien !uga )engatakan pasien selalu &erkata &a'(a pasien ti"ak ingin )enika'. asien )en!alani pen"i"ikan terak'irn%a "i pesantren ala(i%a' 5setara= 0$-6. 0etela' lulus* pasien ti"ak )elan!utkan pen"i"ikann%a. #e)u"ian pasien &eker!a se&agai tukang. ini. Li)a ta'un %ang lalu* pasien perna' )enun!ukkan tingka' laku %ang ane' %aitu pasien ti"ak )au keluar ru)a' sa)a sekali* 'an%a )au )an"i !ika "i)an"ikan 1le' i&un%a* "an )engaku )eli'at "an )en"engar )ak'luk4)ak'luk gai& "i sekelilingn%a* tetapi pasien )engaku ti"ak takut "an pasien ra!in s'alat "an )enga!i. Hal ini &era(al "ari pasien %ang ikut pergi ke ku&ur untuk )engu&urkan tetanggan%a %ang )eninggal "unia. 0epulang "ari ku&ur* pasien &er7erita kepa"a i&un%a &a'(a pasien )eli'at ke'i"upan "i ala) ku&ur. #elu'an ini "irasakan sekitar "ua ta'un* "an kea"aan pasien )e)&aik "engan sen"irin%a tanpa peng1&atan* se'ingga pasien "apat )elan!utkan peker!aann%a. 0atu &ulan %ang lalu* pasien "i a!ak te)ann%a untuk )engikuti penga!ian. 0e)en!ak itu pasien sering )engikuti !iara' ke )aka)4)aka) tua "an pulang ke ru)a' larut )ala). Terak'ir* pasien &er!iara' ke )aka) kiai "i kutai la)a 5anggana6* satu 'ari setela' pulang "ari !iara' terse&ut pasien )ulai )enun!ukkan perilaku4perilaku %ang ane'. asien "ulun%a ra!in s'alat "an )enga!i* tetapi se)en!ak itu pasien )elalaikan ke"uan%a "an )eninggalkan peker!aann%a. asien "ikenal pen"ia) "an !arang &er&i7ara "engan keluargan%a* se'ingga keluarga ti"ak a"a %ang ta'u tentang per)asala'an %ang "i"eritan%a sela)a

Ri.aya+ p)nya,i+ dahulu o .i(a%at trau)a 546* ke!ang 546* pen%akit in=eksi 546 o .i(a%at k1nsu)si alk1'1l 546 "an 2ap@a 546 o .i(a%at )er1k1k 5A6 se!ak lulus pesantren o .i(a%at )asuk .0J 546 /a(*aran ,)pri*adian o en"ia) o -nak ketiga "ari e)pat &ersau"ara* anak ke e)pat a"ala' sau"ara tiri Ri.aya+ p)r,a.inan Belu) $enika' Ri.aya+ sosial ),ono(i Berasal "ari keluarga ek1n1)i )enenga' ke &a(a'. Ri.aya+ p)nya,i+ ,)luar0a Ti"ak a"a keluarga pasien %ang )e)iliki ri(a%at gangguan !i(a. Ri.aya+ r)li0ius en"i"ikan terak'ir pasien a"ala' pesantren ala(i%a'. )enga!i. Hu*un0an d)n0an ,)luar0a dan lin0,un0an asien )e)iliki 'u&ungan %ang kurang &aik "engan angg1ta keluarga "an lingkungann%a. asien ra!in s'alat "an

/)no0ra( asien )erupakan anak ketiga "ari e)pat &ersau"ara. -nak kee)pat a"ala' a"ik tiri.

K)+)ran0an : laki4 laki tanpa gangguan !i(a : laki4laki "engan gangguan !i(a

: ere)puan "engan gangguan !i(a : ere)puan tanpa gangguan !i(a

Au+oana(n)sa ena)pakan u)u) 0ikap #elakuan #1ntak 8er&al Orientasi #e'ilangan )inat Tetanu) sui7i"e : Ti"ak rapi : #urang k11perati= : /elisa' : 5A6 : Baik 5(aktu* 1rang "an te)pat6 : 5A6 : 546
:

/angguan rasa &ersala': 546

Ti"ur terganggu 2a=su )akan Ba"an le)a' ,ntelegensia

: 5A6 : &erkurang : 5A6 : esantren ala(i%a' 5setara= "engan 0$-6 : >ukup

o Tara= pen"i"ikan o #ea"aan intelek

o #e)a)puan )en%a)paikan pen"apat : n1r)al na)un ka"ang ti"ak sesuai

IKHTISAR DAN KESIM'ULAN 'EMERIKSAAN 'SIKIATRI A. K)adaan U(u( o #esa"aran o 0ikap o Tingka' laku o er'atian : >1)p1s)entis : #urang #11perati= : /elisa' : #urang : $enurun : #1s1ng : ,nk1'eren 5A6

o ,nisiati= o Ekspresi (a!a' o ?er&alisasi B. K)adaan Sp)si1i, #ea"aan a=ekti= o -=ek o -rus e)1si o Da%a ingat o #1nsentrasi o Orientasi o ,nsig't o ,lusi o Halusinasi #ea"aan pr1ses &er=ikir o #e7epatan o $utu o ,si

: -=ek tu)pul : La&il : >ukup : #urang : Baik 5(aktu* 1rang "an te)pat6 : Terganggu : 546 : au"it1rik 5A6* 8isual 5A6 : La)&at : ,nk1'eren : +a'a) 7uriga 5A6* (a'a) ke&esaran 5A6* (a'a)

#ea"aan "an =ungsi intelek

#ea"aan sensasi "an persepsi

keaga)aan 5A6* (a'a) ke!ar 5A6 #elainan intelektual "an per&uatan o #ega"u'an u)u) : 5A6 o De8iasi seksual : 546
8

o $anneris)e o -n<ietas sik1)1t1r

: 546 : 5A6 : )eningkat

Hu&ungan "engan realita: terganggu "ala) perilaku* pr1ses pikir "an persepsi 2. Dia0nosis !or(ulasi dia0nosis 0e1rang laki4laki* usia 38 ta'un* &eraga)a ,sla)* status &elu) )enika' * pen"i"ikan pesantren ala(i%a' 5setara= 0$-6* &eker!a se&agai tukang* tinggal "i Jl. 0. ar)an /g. 4 .T. 25 0a)arin"a. Datang &er1&at ke ,/D .0#D -t)a Husa"a $a'aka) 0a)arin"a "iantar 1le' keluarga pasien* pa"a 'ari )inggu 30 $ei 2010 pukul 02.20 +,T-. a"a pe)eriksaan psikiatri "i"apatkan kesa"aran 71)p1s)entis*

pena)pilan ti"ak rapi* sikap saat pe)eriksaan kurang k11perati=* 1rientasi &aik* e)1si la&il* a=ek tu)pul* pr1ses =ikir la)&at* ink1'eren* +a'a) 7uriga 5A6* (a'a) ke&esaran 5A6* (a'a) keaga)aan 5A6* (a'a) ke!ar 5A6* ke'ilangan )inat 5A6* k1nsentrasi &erkurang 5A6* 'alusinasi au"it1rik 5A6* 8isual 5A6* ilusi 546* ke)auan )enurun* psik1)1t1r )eningkat. 0e&elu) sakit* pasien "ikenal se&agai pri&a"i %ang tertutup "an pen"ia). a"a pe)eriksaan =isik ti"ak "ite)ukan kelainan. Ter"apat )asala' ke7e)&uruan "ala) keluarga %aitu ter'a"ap a"ik tirin%a. 0e)en!ak sakit* pasien &er'enti &eker!a "an kurang "apat )era(at "an )en!aga ke&ersi'an "irin%a sen"iri 5)akan ti"ak teratur* susa' ti"ur* !arang )an"i6 Dia0nosis Mul+ia,sial -ksis , : !$%.% 0ki@1=renia aran1i" asien )erupakan pri&a"i %ang pen"ia) "an tertutup ri)ar% supp1rt pr1&le)

-ksis ,, : -ksis ,? :

-ksis ,,, : Ti"ak a"a gangguan pa"a aksis ini -ksis ? : /A! 3&45% /e!ala se"ang 5moderate6 "an "isa&ilitas se"ang

D. ')n0o*a+an 'si,o1ar(a,olo0i - Hal1peri"1l 3 < 5 )g ta& - .isperi"1n 2 < 2 )g ta& - Dia@epa) 1 < 5 )g ta& Nonpsi,o1ar(a,olo0i 0upp1rt keluarga &erupa per'atian "an kasi' sa%ang ter'a"ap pasien tetapi ti"ak &ersi=at )e)an!akan pasien. $e)&eri pasien kesi&ukan guna )eng'in"ari pasien &erpikiran ane' "an &ers1sialisasi "engan lingkungann%a. E. 'ro0nosis Du&ia a" &1na)

10