Laporan Kasus

Dipresentasikan Tanggal 4 Juni 2010

OLEH: Rina Rahayu 04.45380.00170.09

Pembimbing: dr. Dalidjo, Sp.KJ

LAB ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN RSKD ATMA HUSADA MAHAKAM SAMARINDA 2010
0

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Dipresentasikan pada Kegiatan Kepaniteraan Klinik Madya Lab. Kesehatan Jiwa Pemeriksaan dilakukan pada Hari Minggu, 30 Mei 2010 pukul 02.20 WITA di Ruang IGD RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda. Sumber Anamnesa Autoanamnesa. Alloanamnesa dan

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama : Tn. AM : 38 tahun : Laki-laki : Islam

Status perkawinan : Belum Menikah Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat : Pesantren alawiyah (SMA) : Tukang : Banjar : Samarinda

Pasien datang berobat ke IGD RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda diantar oleh keluarga pasien.

STATUS PRAESENS a. Status Internus Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi pernafasan Suhu Sistem Kardiovaskular Sistem Respiratorik Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5 0C : Tidak didapatkan kelainan : Tidak didapatkan kelainan : Tidak didapatkan kelainan : Tidak didapatkan kelainan
1

: Sulit tidur pada malam hari dan suka bicara sendiri : Compos Mentis

b. Status Neurologikus Panca indera Tanda meningeal : Tidak didapatkan kelainan : Tidak ada

Tekanan Intrakranial : Tidak didapatkan tanda-tanda peningkatan TIK. Mata Gerakan Persepsi Pupil Diplopia Visus c. Status Psikiatrikus Alloanamnesa Diperoleh dari Umur Alamat Pekerjaan : Ny. M : 32 tahun : Jl. S. Parman Gg. 4 RT. 25 Samarinda : Ibu rumah tangga : Normal : Normal : Isokor : Tidak didapatkan kelainan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hubungan dengan pasien : Adik tiri pasien Sebab utama masuk rumah sakit : Sulit tidur pada malam hari dan suka bicara sendiri Riwayat perjalanan penyakit : Pasien sulit tidur pada malam hari, dan pasien sering keluar rumah di tengah malam. Keluhan ini dirasakan pasien sejak satu bulan sebelum MRS. Pasien juga sering berbicara sendiri yang isinya terkadang berkaitan dengan agama (seolah sedang berceramah). Pasien sering merasa curiga terhadap orang lain terutama keluarga yang tinggal serumah dengannya, sehingga pasien sering tidak mau makan di rumah karena takut di racuni. Pasien sering mendengar bisikan-bisikan berupa ceramah agama dari guru-guru pengajiannya yang sudah meninggal dan mengaku sering melihat orangorang yang sudah meninnggal terutama guru-guru pengajiannya. Pasien merasa seperti di kejar-kejar, sehingga tidak bisa tidur di malam hari dan ingin melarikan diri dari rumah. Di samping itu, pasien juga sering tampak berdiam diri. Menurut keluarga

pasien, pasien sering merasa dirinya hebat dengan berbicara dan bertingkah laku selayaknya seorang pemimpin. Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara (laki-laki semua), setelah ayah kandung pasien meninggal, ibu kandung pasien menikah lagi dan melahirkan satu anak perempuan. Menurut ibu pasien, pasien merupakan anak yang paling manja dan selalu ingin mendapatkan perhatian dari ibunya. Di rumah, pasien tidak akur dengan adik tirinya, dan merasa bahwa adik tirinya ingin merebut kasih sayang dari ibunya dan ingin mengaturnya. Hal ini diketahui keluarga dari omongan tetangga pasien, tetangga pasien mengaku pasien sering bercerita bahwa ibunya pilih kasih dan lebih sayang kepada adik tirinya daripada pasien. Ibu pasien juga mengatakan pasien selalu berkata bahwa pasien tidak ingin menikah. Pasien menjalani pendidikan terakhirnya di pesantren alawiyah (setaraf SMA). Setelah lulus, pasien tidak melanjutkan pendidikannya. Kemudian pasien bekerja sebagai tukang. Pasien dikenal pendiam dan jarang berbicara dengan keluarganya, sehingga keluarga tidak ada yang tahu tentang permasalahan yang dideritanya selama ini. Lima tahun yang lalu, pasien pernah menunjukkan tingkah laku yang aneh yaitu pasien tidak mau keluar rumah sama sekali, hanya mau mandi jika dimandikan oleh ibunya, dan mengaku melihat dan mendengar makhluk-makhluk gaib di sekelilingnya, tetapi pasien mengaku tidak takut dan pasien rajin shalat dan mengaji. Hal ini berawal dari pasien yang ikut pergi ke kubur untuk menguburkan tetangganya yang meninggal dunia. Sepulang dari kubur, pasien bercerita kepada ibunya bahwa pasien melihat kehidupan di alam kubur. Keluhan ini dirasakan sekitar dua tahun, dan keadaan pasien membaik dengan sendirinya tanpa pengobatan, sehingga pasien dapat melanjutkan pekerjaannya. Satu bulan yang lalu, pasien di ajak temannya untuk mengikuti pengajian. Semenjak itu pasien sering mengikuti jiarah ke makam-makam tua dan pulang ke rumah larut malam. Terakhir, pasien berjiarah ke makam kiai di kutai lama (anggana), satu hari setelah pulang dari jiarah tersebut pasien mulai menunjukkan perilaku-perilaku yang aneh. Pasien dulunya rajin shalat dan mengaji, tetapi semenjak itu pasien melalaikan keduanya dan meninggalkan pekerjaannya.

Riwayat penyakit dahulu o Riwayat trauma (-), kejang (-), penyakit infeksi (-) o Riwayat konsumsi alkohol (-) dan Napza (-) o Riwayat merokok (+) o Riwayat masuk RSJ (-)

Gambaran kepribadian o Pendiam o Anak ketiga dari empat bersaudara, anak ke empat adalah saudara tiri

Riwayat perkawinan Belum Menikah

Riwayat sosial ekonomi Berasal dari keluarga ekonomi menengah ke bawah.

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat gangguan jiwa. Riwayat religius Pendidikan terakhir pasien adalah pesantren alawiyah. Pasien rajin shalat dan mengaji.

Hubungan dengan keluarga dan lingkungan Pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan anggota keluarga dan lingkungannya.

Genogram Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Anak keempat adalah adik tiri.

Keterangan :

: laki- laki tanpa gangguan jiwa

: laki-laki dengan gangguan jiwa

: Perempuan dengan gangguan jiwa

: Perempuan tanpa gangguan jiwa

Autoanamnesa Penampakan umum Sikap Kelakuan Kontak verbal : Tidak rapi : Kurang kooperatif : Gelisah : Inkoheren (+)

Gangguan rasa bersalah: (-) Orientasi : Baik (waktu, orang dan tempat)
5

Kehilangan minat Tetanum suicide Tidur terganggu Nafsu makan Badan lemah Intelegensia

: (+) : (-) : (+) : (+) berkurang : (+)

o Taraf pendidikan o Keadaan intelek

: Pesantren alawiyah (setaraf dengan SMA) : Cukup

o Kemampuan menyampaikan pendapat : normal namun kadang tidak sesuai

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. Keadaan Umum o Kesadaran o Sikap o Tingkah laku o Perhatian o Inisiatif o Ekspresi wajah o Verbalisasi B. Keadaan Spesifik Keadaan afektif o Afek o Arus emosi o Daya ingat o Konsentrasi o Orientasi o Insight o Ilusi o Halusinasi Keadaan proses berfikir o Kecepatan o Mutu o Isi : Lambat : Inkoheren : Waham curiga (+), waham kebesaran (+), waham : Afek tumpul : Labil : Composmentis : Kurang Kooperatif : Gelisah : Kurang : Menurun : Datar : Inkoheren (+)

Keadaan dan fungsi intelek : Cukup : Kurang : Baik (waktu, orang dan tempat) : Baik

Keadaan sensasi dan persepsi : (-) : auditorik (+), visual (+)

keagamaan (+), waham kejar (+) Kelainan intelektual dan perbuatan o Kegaduhan umum : (+) o Deviasi seksual o Mannerisme o Anxietas Psikomotor : (-) : (-) : (+) : meningkat
7

Hubungan dengan realita : terganggu dalam perilaku dan proses pikir C. Diagnosis Formulasi diagnosis Seorang laki-laki, usia 38 tahun, beragama Islam, status belum menikah , pendidikan pesantren alawiyah (setaraf SMA), bekerja sebagai tukang, tinggal di Jl. S. Parman Gg. 4 RT. 25 Samarinda. Datang berobat ke IGD RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda diantar oleh keluarga pasien, pada hari minggu 30 Mei 2010 pukul 02.20 WITA. Pasien datang dengan keluhan sulit tidur dan suka berbicara sendiri sejak 1 bulan yang lalu. Pasien berbicara meracau mengenai agama seolah sedang berceramah. Pasien sering merasa curiga terhadap orang lain terutama keluarga yang tinggal serumah dengannya. Pasien sering mendengar bisikan-bisikan berupa ceramah agama dari guruguru pengajiannya yang sudah meninggal dan mengaku sering melihat orang-orang yang sudah meninnggal terutama guru-guru pengajiannya. Pasien merasa seperti di kejar-kejar, sehingga tidak bisa tidur di malam hari dan ingin melarikan diri dari rumah. Pasien sering tampak berdiam diri. Pasien sering merasa dirinya hebat dengan berbicara dan bertingkah laku selayaknya seorang pemimpin. Riwayat berperilaku aneh yaitu menarik diri dari lingkungan sekitar 5 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, Frekuensi Nafas 20x/menit, Suhu 36,5oC. Pada pemeriksaan kardiovaskuler, respiratorik, gastrointestinal, urogenital dan neurologikus tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan kesadaran composmentis,

penampilan tidak rapi, sikap saat pemeriksaan kurang kooperatif, orientasi baik, emosi labil, afek tumpul, proses fikir lambat, inkoheren, Waham curiga (+), waham kebesaran (+), waham keagamaan (+), waham kejar (+),

kehilangan minat (+), konsentrasi berkurang (+), halusinasi auditorik (+), visual (+), ilusi (-), kemauan menurun, psikomotor meningkat.

Diagnosis Multiaksial : Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis pada aksis ini Aksis III : Tidak ada gangguan pada aksis ini Aksis IV : Tidak ada gangguan pada aksis ini Aksis V : GAF 51-60 Gejala sedang (moderate) dan disabilitas sedang

D. Pengobatan Psikofarmakologi : - Haloperidol 3 x 5 mg tab - Risperidon 2 x 2 mg tab - Diazepam 1 x 5 mg tab Psikoterapi : Support keluarga berupa perhatian dan kasih sayang terhadap pasien tetapi tidak bersifat memanjakan pasien. Memberi pasien kesibukan guna menghindari pasien berpikiran aneh dan bersosialisasi dengan lingkungannya.

E. Prognosis Dubia ad bonam

10