FORMATO HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Cdigo: GB-FO-004

GESTIN DE BIENESTAR INSTITUCIONAL

Versin: 03

N de Historia

Remisin

SI NO

Cdigo

Quien Remite

DX.

E.P.S

Ciudad/Municipio

Departamento

Fecha de Evaluacin

Sexo

Nombres
Apellidos
Documento de identificacin
Edad actual

Fecha de Nacimiento

Direccin

Barrio

Telfono

Nivel Educativo

M F

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Estado Civil

Ocupacin

S= soltero C= casado
V= viudo

Email

SP= separado

Facultad

Acompaante

Semestre

SI NO

MOTIVO DE CONSULTA

GENOGRAMA / RELACIONES PARENTOFILIALES

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Produccin
Lenguaje Conciencia

Conciencia

Tiempo

Fluidez

Lugar

Coherencia

Persona

Antecedentes Mdicos Familiares

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antecedentes psicolgicos familiares
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________________________________________________________________________________
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Antecedentes Mdicos Personales
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Antecedentes Psicolgico Personales
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Consume Alcohol

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SI NO

Frecuencia

Consume SPA

D S Q M A

Consume Tabaco

Otras Adicciones

SI NO

SI NO

Frecuencia

Frecuencia

D S Q M A

D S Q M A

SI NO

Frecuencia
D S Q M A

Sustancia
M
M
C
B

DIAGNOSTICO____________________________________________________________________
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PLAN DE TRATAMIENTO
IMPRESIN DIAGNOSTICA

AREAS DE INTERVENCION

PRUEBAS APLICADAS

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS

MODELO TERAPEUTICO

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

QUE SE PUEDE LOGRAR?

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NOTAS RELEVANTES
SESION

FECHA

FIRMA Y SELLO DEL PSICOLOGO (A)

INTERVENCION