Imam Adi Nugroho 122010101077

Mikroangiopati
Pendahuluan

Mikroangiopati merupakan salah satu komplikasi kronik dari diabetes yang sering ditemukan. Komplikasi kronik antara lain neuropati, nefropati, retinopati, dan kaki diabetes Biaya perawatan seringkali meningkat.

Mikroangiopati
Definisi mikroangiopati

Kelainan kapiler darah kecil

Definisi mikroangiopati diabetik

Kelainan pembuluh kapiler akibat komplikasi diabetes yaitu neuropati, nefropati dan retinopati

Mikroangiopati
Etiologi AGEs (After Glicemic End products) ROS (Reactive Oksidative Spices) Protein kinase C thrombus

Mikroangiopati

Mikroangiopati
NEUROPATI, NEFROPATI, RETINOPATI
Sel-sel Saraf, endotel, glomerulus, mesangial dan retina Non eraymatic glcation of protein Jalur poliol Penurunan Na+ dan K+ dan ATPase stress oksidatif aktifasi protein kinase C penurunan myotisol

Hiperglikemia dalam waktu lama

Faktor lain (imunitas, epigenetik)

Faktor genetik

Mikroangiopati

Mikroangiopati khususnya yang disebabkan oleh diabetes, memiliki beberapa manifestasi klinis yaitu: 1. Neuropati diabetik 2. Nefropati diabetik 3. Retinopati diabetik

Neuropati diabetik

Neuropati diabetik
Pendahuluan

Terjadi pada 12-50% pasien. Angka tergantung lama terkena diabetes, fluktuasi glukosa, usia dan kendali glikemik darah sejak diketahui DM.

Neuropati diabetik
Definisi neuropati

gangguan fungsional atau perubahan patologis pada sistem saraf tepi, kadang-kadang terbatas pada lesi noninflamasi atau sebagai lawan lesi neuritis Definisi neuropati diabetik Berdasarkan konferensi neuropati perifer San Antonio tahun 1988 neuropati diabetes adalah istilah deskriptif yang menunjukkan adanya gangguan klinis maupun subklinis yang terjadi pada diabetes melitus tanpa adanya penyebab neuropati perifer yang lain.

Neuropati diabetik
Klasifikasi neuropati
Berdasarkan lama terkena neuropati Neuropati fungsional/subklinis Neuropati struktural/klinis Kematian neuron tingkat lanjut berdasarkan letak neuron Neuropati difus Neuropati fokal

Neuropati diabetik
Diagnosis Kelainan yang paling sering terjadi adalah distal symetrical sensorymotor polineuropathy (DPN). Diagnosa tidak bisa ditegakkan dengan anamnesis saja harus dilakukan pemeriksaan fisik lanjutan/ evaluasi yaitu: 1. Refleks motorik 2. Refleks saraf besar dengan kuantisasi besar rangsang tekan dan getar 3. Refleks saraf kecil dengan sensasi suhu 4. Elektromiografi

Neuropati diabetik
Diagnosis
Kelainan lain yang sering terjadi adalah neuropati otonom atau diabetic autonomic neuropathy (DAN) pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah: Uji komponen parasimpatis dengan: 1. Tes respon denyut jantung dengan manuver valsava 2. Variasi denyut jantung (interval RR) selama napas dalam (denyut jantung maksimum minimum) Uji komponen simpatis dengan: 1. Respon tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik) 2. Respon tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan daistolik)

Neuropati diabetik
Tata laksana Pengelolaan umum: 1. Perawatan umum/khususnya pada kaki 2. Pengedalian glukosa darah juga kadar albumin dan lipid 3. Edukasi pada pasien bahwa perbaikan total jarang terjadi tetapi terapi penting untuk meningkatkan kualitas hidup

Neuropati diabetik
Terapi medikamentosa

Beberpa obat yang diduga menghambat kerusakan saraf lebih lanjut (sedang diteliti) : 1. Golongan aldose reductase inhibitor (hambat menumpuknya kortisol) 2. ACE inhibitor 3. Neurotropin: nerve growth factor dan brain derived neurotrophic factor 4. Alpha lipoic acid (antioksidan kuat pembersih hidroksil, superoksida dan peroksil membentuk kembali glutation) 5. Penghambat protein kinase C 6. Gangliosides (komponen utama membran sel) 7. Gama linoleic acid (hambat pembentukan AGES) 8. Human intravenous immunoglobulin (memperbaiki gangguan imun)

Neuropati diabetik
Terapi medikamentosa

Bila terjadi nyeri: 1. NSAID (ibuprofen 600mg 4x sehari, sulindac 200 mg 2x sehari) 2. Antidepresan (amitriptilin 50-150mg malam hari, imipramin 100mg per hari, notriptilin 50-150 mg per hari, paroxetine 40mg perhari) 3. Antikonvulsan (gabapentin 900mg 3x sehari, karbamazepin 200mg 4x sehari) 4. Antiaritmia (mexillentin 150-450mg per hari) 5. Topikal (capsaicin 0,075 %, flupezhenamine 1mg 3x sehari)

Neuropati diabetik
Prognosis

Perbaikan total sangat sulit dicapai.

Nefropati diabetik

Nefropati diabetik
Pendahuluan

Merupakan penyebab utama gagal ginjal terminal di Eropa dan Amerika. Merupakan penyebab kematian tertinggi diantara komplikasi diabetes yang lain, penyebab tersering adalah kelainan kardiovaskuler. Sering menyerang pada semua tipe DM baik I maupun II

Nefropati diabetik
Definisi nefropati

Kerusakan pada nefron ginjal Definisi nefropati diabetik sindrom klinis yang ditandai dengan albuminaria menetap (300 mg/24 jam, atau 200 g/menit

Nefropati diabetik
Diagnosa
Penegakkan diagnosa mikroalbuminaria oleh ADA (2004) Pemeriksaan rutin deteksi protein negatif
Tes untuk mikroalbuminuria 3030omg/hari Tes positif ulang 2 kali dalam 3 bulan 2 dari 3 tes positif diagnosa ditegakkan

positif

Nefropati jelas Tentukan jumlah eksresi protein Mulai terapi

Mulai terapi

Nefropati diabetik
Pemeriksaan lanjutan
Periksa retinopati
Cari penyebab lain kelainan ginjal

Periksa adanya penyakit pembuluh perifer

Periksa adanya penyakit jantung sistemik

mikroalbumin ura

Perketat kendali gula darah

Periksa dan obati hipertensi

Periksa profil lemak

Nefropati diabetik
Klasifikasi laju ekskresi albumin urin oleh International Society of

Nephrology (ISN)
Kondisi Laju ekskresi albummin urin Perbandingan albumin urin

24 jam sehari (mg/hari)

normoalbuminaria <30 mikroalbuminaria 30-300 makroalbuminaria >300

Sewaktu g/menit
<20 20-200 >200

Kreatinin g/mg
<20 30-300 (299) >300

Nefropati diabetik
Klasifikasi penyakit ginjal akibat diabetes oleh Mogensen
tahap 1 2 3 Kondisi ginjal
Hipertrofi Hiperfungsi Kelainan struktur Mikroalbuminaria persisten

AER
N N 20200g /menit

LFG
N N/ N/

TD

prognosis
Reversible Mungkin reversible Mungkin reversible

Makroalbuminaria >200g/ rendah proteinuria menit

Hipertensi

Mungkin bisa stabilisasi

Urimia/terminal

Tinggi atau rendah

<10ml/ menit

Hipertensi

Kesintasan 2 tahun+50%

Nefropati diabetik
Tata laksana

1. Evaluasi fungsi kerja ginjal pasien Diabetes (anjuran ADA)

Tes
Penentuan mikroalbuminuria

Evaluasi awal
Sesudah pengendalian gula darah awal dalam 3 bulan diagnosis ditegakkan

Follow up
Diabetes tipe 1: tiap 5 tahun Diabetes tipe 2: tiap tahun setelah diagnosis

Klirens kreatinin

Saat awal diagnosis ditegakkan

Tiap 1-2 tahun sampai LFG 100 ml/men/1,73 m kemudian tiap tahun atau makin sering
Tiap tahun atau lebih tergantung laju penurunan fungsi ginjal

Kreatinin serum

Saat awal diagnosis ditegakkan

Biopsi dilakukan bila ditemukan DM tipe 1 proteinuria rendah tanpa retinopati, hematuria, timbulnya cast atau protreinuria mendadak

Nefropati diabetik
Tata laksana

2. Pengendalian gula darah (olahraga, diet, obat antidiabetes) 3. Pengendalian tekanan darah (diet rendah protein dan garam) target <130/80 mmHg 4. Pemberian ACE-inhibitor dan AR Blocker 5. Rujuk ke ke bagian nefrologi bila ditemukkan penurunan fungsi ginjal yang cepat

Nefropati diabetik
Prognosis

Baik buruknya prognosis ditentukan oleh tahap dimana diagnosis ditegakkan dan kepatuhan pasien. Semakin rendah tahap nefropati diketahui, maka semakin baik

Retinopati diabetik

Retinopati diabetik
Pendahuluan

Retinopati diabetik merupakan penyebab kebutaan paling sering ditemukan pada usia 20-74 tahun. Pasien diabetes memiliki resiko 25 kali lebih besar. Sepuluh persen penderita DM tipe 1 mengalami retinopati dalam 10 tahun dan meningkat menjadi 90% dalam 20 tahun. sedangkan pada pasien DM tipe 2 25% mengalami retinopati diabetik proliferatif ketika didiagnosa dan meningkat menjadi 60% setelah 20 tahun dengan berbagai stadium.

Retinopati diabetik
Definisi retinopati

setiap penyakit pada retina yang bukan disebabkan oleh infeksi Definisi retinopati diabetik retinopati yang disebabkan oleh diabetes melitus yang disertai mikroaneurisme, bercak putih, edema makula dan ablasio retina

Retinopati diabetik
Klasifikasi menurut ETDRS (Early Treatment Diabethic

Retinopathy Study)
Retinopati diabetik nonproliferatif

Merupakan retinopati paling ringan kadang tanpa disertai gejala, ditemukan melalui oftalmoskopi, ditemukan maks 2 gejala yaitu dilatasi vena, eksudat, pendarahan kecil, aneurisma. Retinopati diabetik proliferatif Ditandai dengan pertumbuhan pembuluh darah baru, mengakibatkan muculnya pendarahan di vitreus dan mengakibatkan bercak merah di penglihatan. Bila terjadi terus menerus dapat menarik retina (ablasio retina). Selain itu dapat meningkatkan tekanan intraokular yang menyebabkan kebutaan.

Retinopati diabetik
Makulopati diabetik

Sering terjadi pada usia lanjut, terjadi makulopati iskemik, edema makula, dan makulopati eksudatif. Makulopati disebabkan oleh penyumbatan, penyumbatan pembuluh darah atau kebocoran difus bisa menyebabkan kebutaan pada usia lanjut.

Retinopati diabetik
Tata laksana

1. kontrol glukosa darah 2. kontrol hipertensi dengan target diastolik <75mmHg 3. terapi fotokoagulasi 4. vitrektomi

Retinopati diabetik
Prognosis

Hasil tergantung dari stadium diagnosis, makin kecil maka makin baik prognosisnya

TERIMAKASIH