SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE

KRATAK PREGLED NAJVANIJIH IZMENA iz vanredno auriranih smernica 2008. godine Svetske zdravstvene organizacije

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE

Multirezistentna tuberkuloza (MDR-TB), koja se definie kao tuberkuloza uzrokovana organizmima koji su rezistentni na izonijazid i rifampicin, dva najvanija leka prve linije, nastavlja da bude pretnja postignutom napretku u kontroli ove bolesti. Pojava ekstenzivno-rezistentne tuberkuloze (XDR-TB), koja se definie kao MDR-TB rezistentna takoe i na bilo koji od fluorohinolona i na najmanje jedan od tri injekciona antituberkulotika druge linije (amikacin, kapreomicin ili kanamicin), je jo vie pojaala ovu pretnju. XDR-TB je identifikovana u svim delovima sveta poev od 2006. godine. Ishod leenja je znaajno loiji kod bolesnika sa XDR-TB nego kod onih sa MDR-TB. Pojava XDR-TB u populacijama sa visokom prevalencom HIV infekcije, prouzrokovala je alarmantno visoke stope mortaliteta. Pojava XDR-TB, kao nove pretnje globalnom javnom zdravlju, zahteva hitan odgovor zdravstvenih zvaninika i zdravstvenih radnika u koordinaciji sa strategijom koja je zacrtana u Stop TB strategiji1. Smernice za programsko leenje tuberkuloze rezistentne na lekove, vanredno aurirane 2008. godine, donose aurirane preporuke o tome kako zbrinjavati rezistentnu tuberkulozu (DRTB), zasnovane na brzom sagledavanju svih injenica i dokaza od strane grupe eksperata. Kompletno revidirano drugo izdanje e biti tampano 2010. godine, u skladu sa preporukom SZO o potrebi pronalaenja, saimanja i ocenjivanja dokaza. Do tada vanredno aurirane smernice e posluiti kao privremena pomo programima kontrole TB i zdravstvenim radnicima, u svim
1 Stop TB strategija koju je Svetska zdravstvena organizacija lansirala 2006., opisuje preporuene intervencije koje je potrebno primeniti u svrhu postizanja ciljeva globalne kontrole TB, koji su ustanovljeni u sklopu Milenijumskih ciljeva razvoja. Videti: Raviglione MC, Uplekar MW. WHOs new Stop TB Strategy. Lancet,2006,367:952-955.
3

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE

aspektima zbrinjavanja DR-TB, ukljuujui i XDR-TB. One sadre 19 poglavlja, koja se baziraju na originalnih 18 poglavlja iz prvog izdanja objavljenom od strane Svetske zdravstvene organizacije 20062. godine, plus dodatno poglavlje o zdravstvenoj zatiti usmerenoj ka bolesniku.

2 Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 2006 (WHO/HTM/ TB/2006.361).
4

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE

Pregled kljunih izmena u vanredno auriranim smernicama 2008. godine.

POGLAVLJE Poglavlje 1 Osnovne informacije o tuberkulozi rezistentnoj na lekove

KLJUNE PREPORUKE (*oznaava aurirane preporuke) Nije primenljivo

KLJUNE IZMENE

Definisani su grupe itala Objanjen je razvoj smer Sumirana je Stop TB stra Dobijeni su novi podaci od
tegija. WHO/IUATLD globalnog projekta praenja rezistencije na antituberkulotike. (str.7-8) Aurirane su informacije dobijene ispitivanjem mree supranacionalnih referentnih laboratorija u cilju utvrivanja prevalence XDR-TB meu sojevima poslatim na test osetljivosti. nica. ca.

Poglavlje 4 Definicije: registracija sluajeva, bakteriologija i ishodi leenja

Nije primenljivo

Uneta je definicija XDR Obezbeene su koncizne

TB. instrukcije za registraciju novih sluajeva XDR-TB.

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE

POGLAVLJE Poglavlje 5 Strategije otkrivanja sluajeva

KLJUNE PREPORUKE (*oznaava aurirane preporuke)

KLJUNE IZMENE

Svim bolesnicima sa poveanim

rizikom za MDR-TB treba da se uradi test rezistencije.* Bolesnicima inficiranim HIV virusom treba uraditi test osetljivosti na samom poetku AT tretmana da bi se izbegla smrtnost izazvana neprepoznatom MDR-TB.* Brzi testovi rezistencije treba da se koriste za poetni skrining MDR-TB kad god je to mogue. Bolesnicima sa poveanim rizikom za XDR-TB treba da se uradi test osetljivosti na izonijazid, rifampicin, injekcione preparate II linije i fluorohinolone.*

Naglaena je preporuka da
svim bolesnicima sa poveanim rizikom za MDRTB treba da se uradi test osetljivosti, sa ciljem da se ostvari univerzalni pristup testovima rezistencije svima kojima su oni potrebni. Preporuuje se upotreba brzih testova rezistencije kod svih HIV inficiranih bolesnika koji su M+ i preporuuje se skrining na rezistenciju kod svih HIV + bolesnika sa TB koji imaju srednji i visoki rizik za razvoj rezistencije, da bi se izbegao visok mortalitet povezan sa neprepoznatom MDR-TB. Dat je algoritam za korienje brzih testova rezistencije. (fig.5-1 str.9) Opisana je upotreba testa osetljivosti za lekove II lin. u cilju otkrivanja XDR-TB, a opisani su i faktori rizika za XDR-TB (str.10)

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE

POGLAVLJE Poglavlje 6 Laboratorijski aspekti

KLJUNE PREPORUKE (*oznaava aurirane preporuke)

KLJUNE IZMENE

Svim bolesnicima sa MDR-TB ili

XDR-TB moraju biti pristupane laboratorijske usluge u cilju adekvatnog i pravovremenog postavljanja dijagnoze. Laboratorije moraju imati spoljanjim nadzorom potrenu opremljenost i obuenost osoblja za test osetljivosti.* Laboratorije treba da rade test osetljivosti na fluorohinolone i injekcione preparate II linije ukoliko imaju odgovarajue kapacitete i strunost.* DR-TB sojevi se mogu sigurno transportovati preko granica ukoliko se slede meunarodne procedure i smernice.* Laboratorije moraju primenjivati sve standardizovane protokole kontrole infekcije i biosigurnosti. Kontrola i potvrda kvaliteta moraju postojati za mikroskopiju, kultivaciju i test osetljivosti. Posebno se preporuuje povezanost sa supranacionalnom referentnom laboratorijom.

Definicije svih najee ko-

rienih termina koji se koriste u laboratoriji su dati na poetku poglavlja. Predloene su nove preporuke za test osetljivosti na lekove II linije zasnovane na najnovijim SZO smernicama. Obezbeene su reference vezane za pravila o meunarodnom transportu infektivnog materijala.

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE

POGLAVLJE Poglavlje 7 Strategije leenja MDR-TB i XDR-TB

KLJUNE PREPORUKE (*oznaava aurirane preporuke)

KLJUNE IZMENE

Biti konzistentan u korienju re-

ima baziranih na hijerarhijskom ukljuivanju lekova pet grupa. Brza dijagnoza MDR-TB i zapoinjanje odgovarajueg leenja. Korienje najmanje 4 leka sa sigurnom ili skoro sigurnom efikasnou. Izbor lekova treba da bude zasnovan na rezultatima testa osetljivosti; meutim, u individualno dizajniranim reimima, ne treba da zavisi od testa osetljivosti na etambutol, pirazinamid i lekove grupe 4 ili 5. Ne koristiti ciprofloksacin kao AT lek u leenju DR-TB.** Dizajnirati takvu programsku strategiju koja vodi rauna o kvalitetnom testu osetljivosti, stopi DR-TB, prevalenci HIV, tehnikim kapacitetima i finansijskim mogunostima.

Redefinisano je svih pet Tioacetazon je stavljen u 5.

grupa ATL. (str.12) grupu. Visoke doze izonijazida i imipenema su dodate u grupu 5. Ciprofloksacin je uklonjen iz AT lekova zbog njegove slabe efikasnosti u poreenju sa drugim fluorohinolonima. Naglaena je velika obazrivost u programima koji koriste gatifloksacin, zbog njegovog retkog, ali opasnog sporednog efekta u vidu disglikemije. Najnoviji izvetaji o testovima osetljivosti na lekove II linije su pokazali da je potreban oprez ako se individualni reimi baziraju na testovima na etambutol, pirazinamid, grupu 4 ili grupu 5 ATL.

Leiti bolesnike sa MDR-TB 18

meseci nakon kulturelne konverzije. Koristiti dodatne naine leenja ukljuujui hirurgiju, pravilnu ishranu i socijalnu podrku. Leiti XDR-TB agresivno, kad god je to mogue. Leiti sporedne efekte odmah i na odgovarajui nain.

Tabela 7.2 je nova i sumira

programske strategije prihvaene od strane GLC-a koje uzimaju u obzir kvalitet testa osetljivosti, stopu DR-TB, tehnike kapacitete i finansijske mogunosti. Opisano je zbrinjavanje XDR-TB. (str.11)

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE

POGLAVLJE Poglavlje 10 HIV infekcija i DR-TB

KLJUNE PREPORUKE (*oznaava aurirane preporuke)

KLJUNE IZMENE

Inicirati HIV testiranje i konsulta-

cije kod svih sumnji na TB.* Koristiti standardne algoritme u dijagnostici plune i vanplune TB. Koristiti kultivaciju i, gde god je to mogue, novije, bre dijagnostike metode. Odrediti proirenost (ili prevalencu) rezistencije na ATL kod bolesnika sa HIV-om. Hitno obezbediti antiretrovirusnu terapiju (ART) kod MDR-TB ili XDR-TB/HIV bolesnika. Razmotriti empirijsku terapiju sa ATL II linije.* Obezbediti preventivnu terapiju kotrimoksazolom u sklopu leenja bolesnika sa aktivnom TB i HIV-om.* Obezbediti specijalni tim za praenje leenja. Ukljuiti dodatnu nutricionu i socioekonomsku podrku. Obezbediti efikasnu kontrolu infekcije. Ukljuiti sve zainteresovane strane u aktivnosti oko MDR TB/HIV. Nadzirati uzajamnu toksinost ART i DR-TB terapije.

Posebno je naglaeno izvo-

enje teseta osetljivosti kod HIV inficiranih pojedinaca na poetku AT terapije u podrujima srednje i visoke MDR-TB prevalence. Ovaj element je takoe uveden u poglavlje 5 kao kljuna promena. Dato je vie detalja o uporednom leenju HIV-a i MDR-TB. Tabela 10.3 daje listu moguih preklapanja i dodatne toksinosti uporedne ART i AT terapije.

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE

POGLAVLJE Poglavlje 11 Poetna procena, praenje i zbrinjavanje neeljenih efekata

KLJUNE PREPORUKE (*oznaava aurirane preporuke)

KLJUNE IZMENE

Standardni nadzor treba da se

primenjuje kod svih bolesnika na MDR-TB terapiji. Rezultati direktne baciloskopije i kultura treba da se prate meseno da bi se procenio odgovor na leenje.* Pojaani nadzor se zahteva kod HIV+ i kod onih na ART.* Zdravstveni radnici ukljueni u programe kontrole MDR-TB treba da budu upoznati sa zbrinjavanjem najeih sporednih efekata MDR-TB terapije. Pomoni lekovi za zbrinjavanje sporednih efekata moraju biti dostupni bolesnicima.

Dopisane su nove preporuke

za praenje uspeha leenja. (str.13) lesnika koji primaju i ART i MDR-TB lekove je dodato u tabeli 11.1. (str.13)

Laboratorijsko praenje bo-

Poglavlje 12 Sprovoenje leenja i saradnja bolesnika

Koristiti edukaciju o bolesti,

DOT, socioekonomsku i emocionalnu podrku, zbrinjavanje sporednih efekata i sisteme nadzora u cilju poboljanja saradnje bolesnika tokom leenja. Podstiu se Nacionalni programi kontrole TB (NTP) da se, u nacionalnu strategiju i planove, ukljue i delovi o podrci drutvene zajednice.*

Odeljak o podrci drutvene

zajednice je dodat ovom poglavlju.

Poglavlje 14 Zbrinjavanje kontakata bolesnika sa MDR-TB

Traganju za MDR-TB kontakti-

ma mora imati prioritet, a NTP mora tretirati otkrivanje XDRTB kontakata kao hitnost.*

NTP mora tretirati otkrivanje XDR-TB kontakata kao hitnost.

10

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE

POGLAVLJE Poglavlje 15 Rezistencija na lekove i kontrola infekcije

KLJUNE PREPORUKE (*oznaava aurirane preporuke)

KLJUNE IZMENE

Kontrola infekcije, ukljuujui

administrativne i tehnike mere, kao i lina zatita, moraju dobiti visok stepen prioriteta u svim programima kontrole MDR-TB. Bolesnici sa XDR-TB moraju biti izolovani sve dok su zarazni, u skladu sa pristupom leenju u kome je bolesnik najvaniji i sa etikim i zakonskim principima SZO.*

Predlau se mere kontrole

infekcije, sa njihovim posebnim potenciranjem kod XDR-TB i kod bolesnika sa koinfekcijom HIV i DR-TB zbog visokog mortaliteta. XDR-TB bolesnici treba da budu u izolovanom odseku sve dok su zarazni. MDR-TB bolesnici treba da se lee odvojeno od HIV+.

Poglavlje 18 Sistem prijavljivanja i izvetavanja u Kategoriji IV

Standardizovani metod prijav-

ljivanja i izvetavanja treba primeniti u programima kontrole DR-TB. Kartoni leenja za DR-TB treba da imaju dodatni odeljak za informacije o HIV+ bolesnicima.* Potrebno je slediti meunarodne zdravstvene regulative (IHR2005).*

Poglavlje 18 je ponovo napi-

sano da bi bilo jednostavnije i vie u skladu sa DOTS sistemom prijavljivanja i izvetavanja. Karton leenja opisan u poglavlju 18 ima dodatni odeljak za informacije o bolesnicima sa HIV-om. Slika 18.1. daje dodatne komponente prijavljivanja i izvetavanja, koje programi mogu koristiti po slobodnom izboru. Potrebno je slediti meunarodne zdravstvene regulative 2005.

11

SMERNICE ZA PROGRAMSKO LEENJE TUBERKULOZE REZISTENTNE NA LEKOVE

POGLAVLJE Poglavlje 19 Zbrinjavanje DR-TB u skladu sa pristupom leenju u kome je bolesnik najvaniji (str.14-17)

KLJUNE PREPORUKE (*oznaava aurirane preporuke) Nije primenljivo

KLJUNE IZMENE

Poglavlje 19 je jedino pot-

puno novo poglavlje u ovoj reviziji.

Svakom pacijentu kod koga postoji sumnja ili dijagnostikovana MDR-TB ili XDR-TB mora se obezbediti visoko kvalitetna usluga u ijem je sreditu pacijent, kao to je naglaeno u Meunarodnim standardima o zbrinjavanju tuberkuloze, u Povelji o pravima pacijenata sa tuberkulozom i u SZO primerima dobre prakse kroz zakonske odredbe i regulative o kontroli tuberkuloze.

12

1. OSNOVNE INFORMACIJE O TUBERKULOZI REZISTENTNOJ NA LEKOVE

1.6 Veliina problema rezistentne tuberkuloze

Incidenca rezistencije na lekove se poveala od vremena kada je zapoeto leenje tuberkuloze lekovima 1943. godine. Pojava MDR-TB, nakon uvoenja i iroke upotrebe rifampicina poev od 70-ih godina prolog veka, dovela je do upotrebe lekova druge linije. Neodgovarajua primena ovih lekova dovela je do stvaranja i prenoenja visokorezistentnih sojeva bacila tuberkuloze, koji su izazivali bolest nazvanu ekstenzivno rezistentna TB, ili XDR-TB. Ovi sojevi su rezistentni na bar jedan fluorohinolon i jedan injekcioni preparat uz rezistenciju na izonijazid i rifampicin. Globalni projekat WHO/IUATLD praenja rezistencije na antituberkulotike (Global Project on Antituberculosis Drug Resistance Surveillance) prikuplja podatke o rezistenciji na lekove koristei standardnu metodologiju, u cilju globalnog utvrivanja veliine rezistencije na etiri antituberkulotika prve linije: izonijazida, rifampicina, etambutola i streptomicina. Standardna metodologija podrazumeva odreivanje reprezentativnih uzoraka bolesnika uz odgovarajue veliine uzoraka, standardizovano prikupljanje podataka koje omoguava podelu na nove i ranije leene bolesnike, kao i test za ispitivanje osetljivosti na lekove proverenog kvaliteta u saradnji sa mreom supranacionalnih referentnih laboratorija za TB. Najnoviji podaci zasnovani na informacijama koje su nam dostupne iz Globalnog projekta su sledei: kod ukupno 2.509.545 sluajeva tuberkuloze u 116 zemalja i oblasti, procenjena rezistencija (na bilo koji lek) meu novim sluajevima iznosi 17,0%, rezistencija na izonijazid 10,3%, MDR-TB 2,9%. Procenjena rezistencija meu recidivima je sledea: bilo kakva rezistencija je prisutna u 35,0 %, rezistencija na izonijazid kod 27,7% a MDR-TB kod 15,3%. Procenjena rezistencija meu svim sluajevima TB: bilo kakva rezistencija 20,0%, rezistencija na izonijazid 13,3%, MDR-TB 5,3%. Tokom 2006. godine registrovano je 489.139 novih sluajeva MDRTB, od ega je 50% njih u Kini i Indiji a 7% u Ruskoj federaciji.
13

1. OSNOVNE INFORMACIJE O TUBERKULOZI REZISTENTNOJ NA LEKOVE

Najnoviji podaci pokazuju znatno veu razmeru rezistencije meu novim sluajevima od one koja je objavljena u ranijim izvetajima, a koja se kree ak do 16% MDR-TB meu novim sluajevima u Donetsku (Ukrajina), 19,4% u Moldaviji i 22,3% u Bakuu, Azerbejdan. Trendovi MDR-TB meu novim sluajevima u baltikim zemljama su se izgleda stabilizovali, ali postoji signifikantan porast u dve oblasti u Ruskoj federaciji. Prevalenca multirezistentnih sluajeva irom sveta moe biti i dva do tri puta vea nego broj novoobolelih, poto bolesnici sa MDR-TB esto ive nekoliko godina pre nego to podlegnu bolesti. Rezistencija na lekove je bila znaajno povezana sa prethodnim leenjem. U poreenju sa neleenim bolesnicima, verovatnoa pojave bilo kog oblika rezistencije kod ranije leenih je bila preko etiri puta vea, a pojave MDR-TB preko deset puta vea. Ukupna prevalenca rezistencije na lekove je esto bila u vezi sa brojem ranije leenih sluajeva u datoj zemlji. U zemljama sa visokom incidencom TB, ranije leeni bolesnici inili su 4,4% do 26,9% svih bolesnika registrovanih u DOTS programima. U dve najvee zemlje sa visokom incidencom TB (Kina i Indija), ranije leeni bolesnici inili su preko 20% svih sluajeva sa pozitivnim razmazom sputuma. Centar za kontrolu i prevenciju bolesti u SAD (CDC) i SZO su 2006. godine sproveli istraivanje rezistencije na antituberkulotike da bi utvrdili rasprostranjenost rezistencije na lekove II linije. U istraivanje je, preko mree supranacionalnih referentnih laboratorija, bilo ukljueno 17 000 izolata iz 49 drava, kod kojih je raeno ispitivanje rezistencije na najmanje tri klase lekova druge linije. Ovim istraivanjem je utvreno da su izolati, kod kojih je raeno ispitivanje rezistencije na lekove II linije, u 20% MDR-TB a u 2% XDR-TB. Sojevi XDR-TB su naeni u svim regionima sveta, a ine ak do 19% od svih MDR-TB. Udeo XDR-TB se vie nego utrostruio u nekim obastima od 2000-te. Ove smernice preporuuju da se, kad god to kapaciteti dozvoljavaju, radi test rezistencije MDR-TB
14

1. OSNOVNE INFORMACIJE O TUBERKULOZI REZISTENTNOJ NA LEKOVE

izolata na fluorohinolone i injekcione preparate druge linije, da bi se odredio udeo XDR-TB u MDR-TB. Bez obzira na povezanost sa prethodnim leenjem, rezistentni sojevi, ukljuujui i XDR-TB su lako prenosivi tako da postoje izvetaji o manjim epidemijama, esto u oblastima sa visokom HIV prevalencom. U jednoj takvoj epidemiji XDR-TB u KwaZuluNatal-u, polovina obolelih nikada nije leena antituberkuloticima. Udruene epidemije HIV i TB su znaajno pogorane sa pojavom XDR-TB, poto pojava ovih sojeva dovodi do breg umiranja HIVom zaraenih pacijenata. Ovi sojevi predstavljaju znaajnu pretnju globalnoj kontroli TB, poto je njihovo otkrivanje oteano u oblastima sa ogranienim laboratorijskim i terapijskim mogunostima.

Nova literatura za poglavlje 1

1. Shah NS et al. Worldwide emergence of extensively drug-resistant tuberculosis. Emerging Infectious Diseases, 2007, 13(3):380387. 2. Migliori GB et al. Extensively drug-resistant tuberculosis, Italy and Germany. Emerging Infectious Diseases, 2007, 13(5):780782. 3. Kim HR et al. Impact of extensive drug resistance on treatment outcomes in non-HIV-infected patients with multidrug-resistant tuberculosis. Clinical Infectious Diseases, 2007, 45(10):12901295. 4. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 2006 (WHO/HTM/TB/2006. 361). 5. Raviglione MC, Smith IM. XDR tuberculosis Implications for global public health. New England Journal of Medicine, 2007, 356(7):656659. 6. The Global MDR-TB & XDR-TB Response Plan 20072008. Geneva, World Health Organization, 2007 (WHO/HTM/TB/2007.387).

15

Slika 5.1 Algoritam za upotrebu brzih testova osetljivosti

PACIJENT SA POVEANIM RIZIKOM ZA RAZVOJ DR-TB ILI PACIJENT SA HIV VIRUSOM

Obezbediti mere kontrole infekcije DIREKTNO NEGATIVAN

test na HIV (ili potvrda rezultata) direktna mikroskopija

DIREKTNO POZITIVAN

Slediti SZO smernice za dijagnostikovanje direktno negativne TB. Direktno negativni i verovatni sluajevi DR-TB zahtevae empirijski reim po IV kategoriji. Ako su kulturom pozitivni, primeniti brze testove osetljivosti za rifampicin na porastu iz kulture.

16
HIV brzi test na rifampicin +

Brzi test osetljivosti na rifampicin*

HIV + brzi test na rifampicin +

HIV + brzi test na rifampicin Uraditi test osetljivosti na lekove prve linije Zapoeti standardno leenje Odrediti da li je indikovana ART Ako se identifikuje DR-TB, leiti u skladu sa poglavljima 7,8 i 10.

HIV brzi test na rifampicin Zapoeti standardno leenje prema smernicama SZO.

Uraditi test osetljivosti na H, R, Km (ili Amk), Cm i fluorohinolone** Odrediti da li je indikovana antiretrovirusna terapija (ART) Leiti u skladu sa poglavljima 7, 8 i 10.

Uraditi test osetljivosti na H, R, Km (ili Amk), Cm i fluorohinolone** Leiti u skladu sa poglavljima 7 i 8.

5. STRATEGIJA OTKRIVANJA SLUAJEVA

* Tamo gde brzi test na rifampicin nije dostupan, algoritam se moe slediti korienjem tenih podloga. ** Zbog velike verovatnoe brzog umiranja od XDR-TB kod HIV inficiranih, za HIV+ sa rizikom od oboljevanja od XDR-TB se preporuuju tene podloge i drugi priznati brzi testovi osetljivosti na lekove I i II linije

5. STRATEGIJA OTKRIVANJA SLUAJEVA

5.10 Upotreba testova rezistencije za lekove druge linije u otkrivanju i dijagnostikovanju XDR-TB
Nemaju svi programi kontrole DR-TB kapacitete za izvoenje testova osetljivosti na lekove druge linije. Ove smernice preporuuju da svi programi omogue izvoenje testova za izonijazid i rifampicin, a nakon toga, da uvedu testiranje na injekcione preparate druge linije (kanamicin, amikacin i kapreomicin) i fluorohinolone. To e omoguiti programima otkrivanje sluajeva XDR-TB i obezbedie odgovarajue leenje za te bolesnike. Dva najznaajnija faktora rizika za XDR-TB su: Neuspeh antituberkulotskog tretmana koji sadri lekove druge linije, ukljuujui i injekcioni preparat i fluorohinolon. Bliski kontakt sa osobom koja ima potvrenu XDR-TB ili sa osobom koja je neuspeno leena reimom koji sadri lekove druge linije. Kod svih sluajeva sumnjivih na XDR-TB treba da se uradi test osetljivosti na izonijazid i rifampicin, kao i na injekcione preparate druge linije i fluorohinolone. Za osobe koje ive sa HIV virusom a koje su u riziku da obole od XDR-TB, preporuuje se primena tenih podloga ili drugih priznatih brzih testova osetljivosti na lekove prve i druge linije, imajui u vidu visok i brz rizik od umiranja zbog koinfekcije.

Nova literatura za poglavlje 5

1. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Fourth global report. The WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance, 20022007. Geneva, World Health Organization, 2008 (WHO/ HTM/TB/2008.394). 2. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents: recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. Gene17

5. STRATEGIJA OTKRIVANJA SLUAJEVA

va, World Health Organization, 2007 (WHO/HTM/TB/2007.379, WHO/ HIV/2007.01). 3. Skenders G et al. Multidrug-resistant tuberculosis detection, Latvia. Emerging Infectious Diseases, 2005, 11(9):14611463. 4. Abdel Aziz M et al. Epidemiology of antituberculosis drug resistance (the Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance): an updated analysis. Lancet, 2006, 368(9553):21422154.

18

7. STRATEGIJA LEENJA MDR-TB I XDR-TB

7.14 Leenje XDR-TB

Od momenta kada je prvi put opisana, o XDR-TB je izvetavano sa svih 6 kontinenata i iz najmanje 37 zemalja, a ona ini do 10% svih MDR-TB sojeva. Ona se mnogo tee lei nego MDR-TB a izuzetno je teka za leenje kod HIV pozitivnih pacijenata. Mada jo uvek ne postoje izvetaji o leenju HIV+ pacijenata kod kojih je XDR-TB dijagnoza bila brzo postavljena i nakon ega su odmah zapoeli adekvatno leenje, rezultati ishoda leenja za kohorte HIVMDR-TB obolelih pokazuju da stopa izleenja premauje 50%. Slika 7.3 sumira najnoviji konsenzus o zbrinjavanju XDR-TB. Podaci o razliitim klinikim pristupima XDR-TB su vrlo ogranieni. Slika 7.3 Smernice za zbrinjavanje pacijenata sa potvrenom ili skoro sigurnom dijagnozom XDR-TB
1. Koristiti bilo koji lek iz grupe 1 koji bi mogao biti efikasan. 2. Koristitit jedan injekcioni preparat na koji je soj osetljiv i razmotriti produeno davanje preparata (12 meseci ili ako je mogue i tokom celokupnog trajanja leenja). Ukoliko postoji rezistencija na sve injekcione preparate, preporuuje se korienje onog koji bolesnik nikada ranije nije primao. a 3. Koristiti noviju generaciju fluorohinolona, kao na pr. Moksifloksacin. 4. Koristiti sve lekove grupe 4 koji nisu dugo primenjivani u prethodnom reimu ili svaki za koji postoji verovatnoa da e biti efikasan. 5. Koristiti dva ili vie lekova iz grupe 5. 6. Razmotriti korienje visokodoznog Izonijazida u leenju, ako je utvren nizak nivo rezistencije. 7. Razmotriti hirurgiju kao dodatno leenje ukoliko je bolest lokalizovana. 8. Osigurati dobre mere kontrole infekcije. 9. Leiti HIV (poglavlje 10). 10. Obezbediti intenzivan nadzor (poglavlje 11) i punu podrku tokom leenja (poglavlje 12).

Ova preporuka je data zbog toga to postoji malo podataka o klinikoj efikasnosti testa osetljivosti na injekcione preparate, mada je ovaj test pouzdan i ponovljiv. Mogunosti leenja kod XDR-TB su vrlo ograniene i neki sojevi mogu mogu biti osetljivi na lek in vivo iako su in vitro pokazali neosetljivost.
a

19

7. STRATEGIJA LEENJA MDR-TB I XDR-TB

TABELA 7.1 Alternativne metode u grupisanju antituberkulotskih lekova GRUPISANJE Grupa 1 Oralni antituberkulotici prve linije Grupa 2 Injekcioni antituberkulotici Grupa 3 Fluorohinoloni Grupa 4 Oralni bakteriostatski antituberkulotici druge linije Grupa 5 Lekovi nedovoljno ispitane efikasnosti (SZO ih ne preporuuje za rutinsku upotrebu kod MDR-TB) LEKOVI (SKRAENICE) Izonijazid (H); Rifampicin (R); Etambutol (E); Pirazinamid (Z); Rifabutin (Rfb) a Kanamicin (Km); Amikacin (Am); Kapreomicin (Cm); Streptomicin (S) Moksifloksacin (Mfx); Levofloksacin (Lfx); Ofloksacin (Ofx) Etionamid (Eto); Protionamid (Pto); Cikloserin (Cs); Terizidon (Trd); Para-aminosalicilna kiselina (PAS) Klofazimin (Cfz); Linezolid (Lzd); Amoksicilin / klavulanat (Amx/Clv); Tioacetazon (Thz); Imipenem/cilastatin (Ipm/Cln); visoko-dozni Izonijazid (high-dose H)b; Klaritromicin (Clr);

Rifabutin se ne nalazi na listi esencijalnih lekova SZO. Ovde je prikazan zbog njegove este upotrebe kod obolelih na terapiji inhibitorima proteaze.
a b

visoko-dozni H se definie kao 16-20 mg/kg dnevno.

20

7. STRATEGIJA LEENJA MDR-TB I XDR-TB

Nova literatura za poglavlje 7

1. XDR-TB (extensively drug-resistant tuberculosis): what, where, how and action steps. Geneva, World Health Organization, 2007. 2. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs worldwide, 20002004. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2006, 55(11):301305. 3. Migliori GB et al. Extensively drug-resistant tuberculosis, Italy and Germany [letter]. In: Emerging Infectious Diseases [serial on the Internet], May 2007. 4. Jeon CY et al. Extensively drug-resistant tuberculosis in South Korea: risk factors and treatment outcomes among patients at a tertiary referral hospital. Clinical Infectious Diseases, 2008, 46(1):4249.

21

11. POETNA PROCENA, PRAENJA LEENJA I ZBRINJAVANJE NEELJENIH EFEKATA

11.3 Praenje uspeha leenja (nove preporuke)

U sluaju perzistiranja pozitivnih sputuma na ARB (acidorezistentne bacile) potrebno je uzeti u obzir i mogunost prisustva sekundarne infekcije sa netuberkuloznim (oportunistikim) mikobakterijama, to nije neuobiajena pojava kod plua oteenih tuberkulozom. U takvim sluajevima, uz adekvatno leenje DR-TB, leenje je potrebno usmeriti i na netuberkulozne mikobakterije (NTM). TABELA 11.1 Praenje tokom leenja TB rezistentne na lekove (dodatak) PREPORUENE PREPORUENA UESTALOST PROCEDURE Lipaza Njena kontrola je indikovana kod postojanja bola u abdomenu da bi se iskljuio pankreatitis kod bolesnika koji uzimaju Linezolid ili antiretrovirusnu terapiju (ART) Indikovana kod sumnje na acidozu kod bolesnika na Linezolidu ili ART. Kod leenja Gatifloksacinom potrebno je uestalo praenje glukoze (nedeljno) i edukacija bolesnika o simptomima i znacima hipoglikemije i hiperglikemije.

Laktat acidoza Serumska glukoza

Nova literatura za poglavlje 11

1. Wells CD et al. HIV infection and multidrug-resistant tuberculosis: the perfect storm. Journal of Infectious Diseases, 2007, 196 Suppl 1:S86S107. 2. Tuberculosis care with TB-HIV co-management. Geneva, World Health Organization, 2007 (WHO/HTM/HIV/2007.01). 3. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary
22

11. POETNA PROCENA, PRAENJA LEENJA I ZBRINJAVANJE NEELJENIH EFEKATA

and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents: Recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. Geneva, World Health Organization, 2007 (WHO/HTM/TB/2007.379; WHO/ HIV/2007.01). 4. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach 2006 rev. Geneva, World Health Organization, 2006 (available at ttp://www.who.int/entity/hiv/ 5. pub/guidelines/adult/en/index.html; accessed May 2008). 6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Managing drug interactions in the treatment of HIV-related tuberculosis [online]. 2007 (available at http://www.cdc.gov/tb/TB_HIV_Drugs/default.htm; accessed May 2008). 7. McIlleron H et al. Complications of antiretroviral therapy in patients with tuberculosis: drug interactions, toxicity, and immune reconstitution inflammatory syndrome. Journal of Infectious Diseases, 2007, 196 Suppl 1:S63S75.

23

POGLAVLJE 19

Zbrinjavanje DR-TB u skladu sa pristupom leenju u kome je bolesnik najvaniji

19.1 Ciljevi poglavlja

Svakom bolesniku kod koga postoji sumnja na DR-TB ili je postavljena ta dijagnoza, mora se obezbediti visokokvalitetno leenje u skladu sa pristupom da je bolesnik najvaniji, kao to je naglaeno kako u Internacionalnim standardima za tuberkulozu (1) tako i u Povelji o pravima pacijenata sa tuberkulozom (2) i u Dobroj praksi SZO kroz zakonske odredbe i regulative kontrole TB. Ovaj novi pristup definie odreena prava i obaveze kako pacijenata, tako i zdravstvenih radnika i olakava njihovu uzajamnu saradnju u cilju ostvarivanja dostojanstvenog leenja. Ovo poglavlje daje smernice o tome kako se ovo partnerstvo moe ostvariti, u optem interesu.

19.2 Opta razmatranja

Programsko zbrinjavanje MDR-TB je puno izazova ak i u najboljim uslovima i iziskuje znatan napor kako od strane zdravstvenih radnika tako i pacijenata. Dugo trajanje vrlo komplikovanog leenja, uz estu pojavu tekih sporednih efekata, zahtevaju zajedniko delovanje i posveenost u cilju zavretka procesa, a to se najpre postie uz uzajamno potovanje i uvaavanje. Da bi se sve ovo osiguralo, potrebno je preduzeti odgovarajue osnovne korake, a da bi to bilo mogue, nekad je potrebno pro24

19. ZBRINJAVANJE DR-TB U SKLADU SA PRISTUPOM LEENJU U KOME JE BOLESNIK NAJVANIJI

meniti stavove, svest i ponaanje, a nekad je potrebno poboljati postojee sisteme zbrinjavanja i pruanja usluga.

19.3 Razumevanje pristupa leenju u kome je bolesnik najvaniji

Svi zdravstveni radnici koji su ukljueni u zbrinjavanje bolesnika sa DR-TB treba da budu upoznati sa Internacionalnim standardima i Poveljom o pravima pacijenata. Potrebno je obezbediti kopije ovih dokumenata prevedene na lokalni jezik, i oni treba da postanu deo kontinuirane edukacije zdravstvenih radnika. Potreban materijal za obuku je mogue dobiti od SZO, Udruenja za tehniku pomo kod tuberkuloze i Svetskog zdravstvenog saveta, a mogue je obezbediti i tehniku pomo. Razumevanje ovog pristupa leenju je osnova za uspostavljanje boljeg odnosa izmeu pacijenata i zdravstvenih radnika i moe doprineti boljem istrajavanju u leenju, smanjenoj stigmatizaciji ove bolesti i boljem ishodu leenja. Ono takoe alje poruku iroj drutvenoj zajednici da se DR-TB moe uspeno leiti u dostojanstvenom okruenju uzajamnog potovanja, pomaui na taj nain u otkrivanju sluajeva i ukljuivanju drutvene zajednice.

19.4 Dostojanstvo, od prvog dana

Osobe kod kojih postoji sumnja da imaju DR-TB treba da zaponu svoj dugi put ka izleenju na nain koji e omoguiti njihovu saradnju. Ve od prvog kontakta sa bolesnikom potrebno mu je omoguiti da shvati da nije njegova krivica to su bakterije rezistentne na neke lekove. Od poetka je potrebno solidarisati se sa njim i ponuditi mu saoseanje umesto prebacivanja. To e biti poetak zdravog odnosa koji e bolesnik zapamtiti i prihvatiti tokom meseci leenja koji e slediti. Da bi ovaj poetni izraz potovanja prerastao u programsko orue, tokom prvog razgovora sa bolesnikom, obezbedite mu jedan
25

19. ZBRINJAVANJE DR-TB U SKLADU SA PRISTUPOM LEENJU U KOME JE BOLESNIK NAJVANIJI

primerak skraene verzije Povelje o pravima pacijenata preveden na njegov maternji jezik. Ova povelja naglaava prava i obaveze pacijenata i njena distribucija e pomoi zdravstvenim radnicima u edukaciji pacijenata o njihovoj bolesti i njenom leenju i predstavljae osnovu za postizanje boljih rezultata. Ona je kljuni element Stop TB strategije i deo je pete komponente (osposobljavanje osoba sa TB i drutvene zajednice). Socijalni i ekonomski uticaj kako fizikih aspekata tuberkuloze, tako i duine leenja moe biti veoma teak pacijentima i lanovima njihovih porodica. Na poetku leenja potrebno je sagledati finansijske mogunosti i potrebe bolesnika, sa ciljem da se obezbedi pomo onima kojima je potrebna. Iako su i paketi sa hranom i plaeni putni trokovi korisni u prevazilaenju nekih potekoa, obezbeivanje minimalne novane naknade za sve pacijente bi bila vrlo isplativa investicija koja bi obezbedila voljno uee i pridravanje plana leenja. U oblastima gde je, odlukom drave ili prema programu, viemesena izolacija obavezna, obezbeivanje minimalne redovne finansijske podrke pacijentu i njegovoj porodici bio bi pozitivan korak ka pristupu leenju u kome je bolesnik najvaniji i efikasan podstrek i jasan znak potovanja ljudskog dostojanstva.

19.5 Zdravstveni radnici glavni oslonac pacijentima

Programi kontrole DR-TB treba da odrede osoblje koji e imati kljunu ulogu u razvoju ovog pristupa leenju, kao i da odrede izvestan broj bolesnika koji e pomoi drugim obolelim da prihvate ovaj pristup. Ovo predstavlja osnovu za razvoj drutvene mree unutar zdravstvene ustanove, koja e igrati presudnu ulogu u uspenom sprovoenju leenja i smanjivanju prekida leenja. Radei zajedno, zdravstveni radnici i bolesnici e obezbediti ukljuivanje drugih, podsticati saradnju i preduzeti inovativne korake u smanji26

19. ZBRINJAVANJE DR-TB U SKLADU SA PRISTUPOM LEENJU U KOME JE BOLESNIK NAJVANIJI

vanju stigmatizacije ove bolesti. Ovaj dinamian odnos e obezbediti dalju podrku zajednice i vlasti a u cilju podizanja standarda nege. Komponenta ljudskih resursa, naroito kad se radi o zdravstvenim radnicima, je veoma vaan deo pristupa leenju u kome je bolesnik najvaniji i kljuni element u postizanju zadovoljavajueg odgovora na terapiju. Zdravstveni radnici treba da budu obueni za odgovarajuu komunikaciju i pozitivnu saradnju kako sa bolesnicima tako i sa lanovima njihovih porodica. Stav i vetine komunikacije zdravstvenih radnika su orua kojima se moe postii bolji ishod leenja, poto je est razlog prekida leenja nezadovoljstvo bolesnika ophoenjem prema njima kao ljudskim biima. Informacije o ovom nezadovoljstvu se brzo proire po celoj zahvaenoj zajednici. Nadalje, bolesnici u mnogim zemljama smatraju da se stigmatizacija bolesti ponaa kao voda tee od gore ka dole a ne obrnuto. Iz tog razloga zdravstveni radnici mogu da odigraju kljunu ulogu u smanjivanju stigmatizacije obezbeujui da odnos pacijent zdravstveni radnik potuje izazove pred kojima se nalaze jedni i drugi i doivljava proces leenja i izleenja DR-TB kao zajedniki poduhvat. Obezbeivanje socijalne podrke bolesnicima i njihovim porodicama na licu mesta, kroz savetovalita sa drugim obolelim, pokazalo se kao vrlo efikasno u kontroli TB u vie sredina i kljuni je element u poveanju odgovora na HIV. Programi kontrole MDR-TB bi trebalo da razviju komponentu po kojoj se izleeni pacijent odreuje za ampiona zajednice, obezbeuje mu se obuka i zaposlenje u ulozi glavnog savetnika obolelima. Ovaj radnik bi se angaovao u davanju podrke, edukaciji o leenju i komunikaciji sa bolesnicima koji su na leenju. Ovi savetnici bi pratili svakog bolesnika od dijagnostike preko leenja i imali ulogu edukatora i prijatelja. Iz perspektive pacijenta, prisustvo ovog savetnika u mnogome smanjuje psiholoko optereenje dugotrajnog leenja. Na ovaj nain se profesionalizuje uloga MDR-TB ampiona, a u isto vreme smanjuje stigmatizacija koja prati tuberkulozu. Trening
27

19. ZBRINJAVANJE DR-TB U SKLADU SA PRISTUPOM LEENJU U KOME JE BOLESNIK NAJVANIJI

materijali potrebni za razvoj i uvoenje savetnikih slubi su dostupni preko Svetskog zdravstvenog saveta i radne grupe za MDRTB pri Stop TB partnerstvu.

19.6 Vetina komunikacije kao deo leenja

Iako uvoenje novog pristupa leenju u kome je bolesnik najvaniji, kao to je to naglaeno u Internacionalnim standardima, esto zahteva sredstva za infrastrukturu i slube, deo ovog procesa zahteva samo jednostavno prilagoavanje ponaanja i govora zdravstvenih radnika. Programi koji se bave DR-TB bi trebalo da uzmu u obzir fundamentalni ljudski otpor prema kontroli. Iako se termin kontrola TB i dalje koristi od strane mnogih zdravstvenih radnika, osobe koje boluju od tuberkuloze su znatno bolje za saradnju i odgovornije ako se koristi izraz briga za TB. Ova naizgled mala promena u izraavanju, mnogo znai bolesnicima koji moraju da se izbore sa izazovom dugog i komplikovanog leenja. Izraz prevencija je takoe znatno bolje prihvaena od strane porodice i ire zajednice, to poveava njihovo uee u podrci programu i obolelima. Programi treba da usvoje metod razgovarati sa (a ne obraati se) bolesnicima i porodicom, na nain kojim se izgradjuje pozitivna saradnja a u cilju uspenog zavretka leenja. Nepismenim bolesnicima je potrebno obezbediti audio ili vizuelne izvore informacija, putem snimljenih kaseta ili ilustracija. Osoblje i bolesnicisaradnici mogu da imaju znaajnu ulogu komunikatora. Tokom svih faza leenja, bolesnicima treba obezbediti odgovarajue i razumljive informacije o bolesti i njenom leenju. Informisan bolesnik moe vie da pomogne zdravstvenim radnicima u njihovom poslu. Grupe za podrku, bolesnici-saradnici i obueni zdravstveni radnici mogu organizovati skupove iji e cilj biti razmena informacija da bi na taj nain edukovali bolesnike i da bi bre i lake uoili rizikofaktore koji mogu dovesti do prekidanja leenja (na pr. bolje razumeli sporedne efekte lekova) i druge znake upo28

19. ZBRINJAVANJE DR-TB U SKLADU SA PRISTUPOM LEENJU U KOME JE BOLESNIK NAJVANIJI

zorenja koji mogu da ugroze ishod leenja. Ovi skupovi treba da budu interaktivni, da bi se zajedniki dogovaralo o koracima koje je potrebno preduzeti u sluaju postojanja problema, na pr. kako reiti sporedne efekte lekova.

19.7 Prinudna izolacija i zatita ljudskih prava

Postupanje sa DR-TB, koja moe predstavljati opasnost po javno zdravlje, mora biti izbalansirano sa voenjem rauna o ljudskim pravima i dostojanstvu bolesnika. Voena Sirakuza principima (3), SZO stoji iza stanovita da prisilna izolacija bolesnika sa DRTB mora da se koristi samo kao krajnja opcija, kada su sva ostala sredstva i mogunosti zatajili i samo kao privremena mera. Zdravstveni elnici i radnici mogu da odaberu ovu ekstremnu meru prisilnog leenja samo u sluajevima kada mogu osigurati da e ona biti sprovedena transparentno i odgovorno. Ako se to moe na taj nain sprovesti, zasnovano na analizi dokaza, takva prisilna izolacija mora biti privremena, a bolesnicima se mora obezbediti visokokvalitetna zdravstvena nega koja ukljuuje, izmeu ostalog, pristup lekovima druge linije, laboratorijskim analizama ukljuujui i efikasan test osetljivosti, socijalnu podrku kao i leenje sa potovanjem i dostojanstvom. Bolesnici moraju biti jasno i detaljno informisani, na jeziku koji razumeju, o odlukama kao i njihovim pravima i obavezama, kao to je to naglaeno u Povelji o pravima pacijenata, uz prisustvo bolesnika-saradnika i/ili lanova porodice. Strah od prinudne izolacije bez obaziranja na dostojanstvo bolesnika, stvara negativnu predstavu o kontroli TB u zahvaenoj drutvenoj zajednici, obeshrabrujui ljude da se testiraju na TB i poveavajui stigmatizaciju koja je i inae povezana sa ovom boleu. Ako se izolacija poistoveuje sa kanjavanjem, napori koji se ulau u zaustavljanje transmisije bolesti e biti uzaludni. U zavisnosti od sluaja do sluaja, ukoliko su neophodna, odreena ogranienja prava se moraju uvesti, ali ona ne treba da se
29

19. ZBRINJAVANJE DR-TB U SKLADU SA PRISTUPOM LEENJU U KOME JE BOLESNIK NAJVANIJI

primenjuju ukoliko ne postoji klinika potvrda. U tim sluajevima, informacija o ogranienju prava se mora jasno i razumljivo obrazloiti bolesniku i pratiocu ( bolesnik-saradnik ili lan porodice). U tim situacijama je dobrodoao svaki nezavisni nadzor da bi se porodica i zajednica uverili da su ljudska prava obolelog potovana. U ekstremnim sluajevima XDR-TB, gde dalje leenje nije mogue, potrebno je preduzeti dodatne mere koje e osigurati da potporna terapija bude potpuno u skladu sa pristupom leenju u kome je bolesnik najvaniji i da su obezbeene dodatne mere socijalne podrke bolesniku i njegovoj porodici. Iako u ovim sluajevima mere kontrole infekcije treba da budu primarne i izolacija neophodna, odravanje dodatnog ljudskog kontakta omoguuje bolesniku i njegovoj porodici da sauvaju dostojanstvo i da se lake suoe sa stvarnou.

19.8 Drutvena zajednica

Veoma je preporuljivo ukljuivanje drutvene zajednice preko grupa za podrku obolelima, nevladinih organizacija, drutvenih ili verskih organizacija, kroz razliite aspekte programskog rada sa DR-TB. Ove organizacije mogu pomoi programima putem drugaijih ali znaajnih aktivnosti, ukljuujui i obezbeivanje slubi socijalne podrke, otkrivanje sluajeva, preventivne kampanje i zalaganje za obezbeivanje dodatnih finansijskih sredstava na lokalnom nivou. DR-TB je problem cele zajednice u kojoj ova bolest postoji, tako da prihvatanje angaovanja drutvene zajednice i izgradnja odnosa saradnje sa organizacijama te zajednice, ne samo da obezbeuje dodatne izvore za savladavanje problema ve isto tako moe da predstavlja dinamika vezu izmeu bolesnika i zdravstvenih radnika.

19.9 Zakljuak
Uspena borba sa DR-TB iziskuje postavljanje bolesnika u centar opsenog programa zdravstvene nege koji ukljuuje i obez30

19. ZBRINJAVANJE DR-TB U SKLADU SA PRISTUPOM LEENJU U KOME JE BOLESNIK NAJVANIJI

beivanje potovanja prava obolelih. S druge strane, ona omoguuje da bolesnik ispuni svoje obaveze i doprinese uspenom ishodu leenja. Proces prihvatanja pristupa leenju u kome je bolesnik najvaniji je od velikog znaaja za uspeno sprovoenje programa kontrole i za to bolje hvatanje u kotac sa narastajuom opasnou DR-TB.

Literatura
1. International standards for tuberculosis care. The Hague, Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006 (available at http://www.who.int/tb/ publications/2006/ istc_report.pdf;accessed May 2008). 2. The Patients charter for tuberculosis care.Geneva,World Care Council, 2006 (aa at http://www.who.int/tb/publications/22 istc_charter.pdf; ccessed May 2008). 3. Siracusa principles on the limitation and derogation provisions in the International Covenant on civil and political rights . New York, United Nations Economic and Social Council, 1985; available at http://www1.umn.edu/ humanrts/instree/ siracusaprinciples.html;accessed May 2008.

31