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Formufar

DE PAGO DIRE DE PREsrActoNEs EcotMtcAs

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I.
DATOS DELASEGURADO

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III, DAIOS

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DATOS OEL LACTANTe (Slo p pslacin por LaoEnci)

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V
DOCMENOS OU ACREDIIEN LOS DIAS DE INCAPACIDAD DEL ASEG RADO

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1.-CMPoCllfporlospnndrcs20dfasdeincapacdadaoajda 2.-ClTl a pard dlvlssimo prirdla de incapacidad. En la seglrda prsntacln y slgulontos :

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CALCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR

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OESERVACIONES (USO ESSALUD)