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Diuréticos

Diurese = aumento do volume urinário

 Diuréticos aumentam o volume urinário através de um mecanismo básico de


inibição da reabsorção tubular de sódio (Na+) e Água

Classificação dos Diuréticos

Diuréticos Inibidores da Anidrase Carbônica


Anidrase carbônica – enzima que propicia um aumento da reabsorção tubular do sódio.
Reabsorção de Na+ (NaHCO3) através de troca com H+;
Influência: Bomba Na+ - K+ - ATPase;
Anidrase Carbônica – Membrana Basolateral das Células Epiteliais Tubulares
Ação deste grupo
Diminuição da produção intracelular de íons H+ para troca com íons Na+;
Inibição da desidratação do H2CO3;
Redução da secreção de íons H+;
CO2 + H2O  inibição  H2CO3  HCO3- ;
Aumentama excreção urinária de sódio, potássio, bicarbonato (alcaliniza a urina) e
fosfato;
Excreção de sódio não superior a 5% (Baixa potência diurética).
Diuréticos com ação nos TÚBULOS CONTORCIDOS PROXIMAIS
Acetazolamida; benzolamida; diclorofenamida; metazolamida; Etoxizolamida 
Inibidores Da Anidrase Carbônica

Os 2 inibidores da Anidrase Carbônica mais estudados são e que tem sido mais utilizado
são a ACETAZOLAMIDA e BENZOLAMIDA. O primeiro devido a sua solubilidade
em lipídios, atravessa a membrana celular, enquanto a outra fica retida ao espaço extra
celular, devido a baixa permeabilidade celular.

Mecanismo de ação
A anidrase carbônica é encontrada nas células do túbulo proximal, tanto no citoplasma
quando nas membranas apical e basolaterias. No espaço intracelular essa enzima
catalisa a reação CO2 + H2O  H2CO3  HCO3- , o íon de H+ é secretado para a
luz do tubular, em troca pelo íon Na+. Na luz tubular os H+ reage com o HCO3- ,
resultando na formação H2CO3  na presença da anidrase carbônica  CO2 + H2O.
O CO2 sendo lipofílico, rapidamente se difunde para o interior da célula, reagindo com a
água, isso resulta na reabsorção tubular do bicarbonato de sódio (NaHCO3) e de água.
Os Inibidores da anidrase carbônica disponíveis para uso clinico inibem tanto a enzima
citossolíca quando a enzima ligada à membrana tubular.

Assim ocorrem:
1. A diminuição da produção intracelular de H+ disponíveis para a troca com o íon de
Na+;
2. Inibição da desidratação do acido carbônico, resultando em acidificação do liquido
intratubular;
3. Redução da secreção de íons H+.
Desta forma, indiretamente os Inibidores da Anidrase Carbônica bloqueiam o sistema
de transporte Na+ - H+ da orla em escova da membrana apical da célula tubular proximal
que media a reabsorção do bicarbonato de sódio filtrado.

Efeitos dos Inibidores da Anidrase Carbônica


 A administração dos Inibidores da Anidrase Carbônica causam diminuição do ritmo
de filtração glomerular, sem modificar o fluxo plasmático renal. Esta redução do
ritmo, em resposta aos Inibidores da Anidrase Carbônica contrabalança, o potencial
efeito diurético decorrentes das ações desse grupo de drogas a nível tubular
proximal. Isso se deve ao estimulo de feedback tubuloglomerular.
 Os Inibidores da Anidrase Carbônica causam aumento da excreção urinaria de Na+ ,
K+ , HCO3, e fosfato (HPO4). A excreção fracionada de Na+ nunca é superior a 5%,
o que demonstra o baixo potencial diurético desse grupo, porém a excreção
fracionada de K+ e HCO3 são elevadas, de 30 a 70%. A excreção de Cl-, Ca++ e Mg
++
são pouco influenciadas por este grupo.
A inibição da Anidrase Carbônica reduz a formação de humor aquoso,
conseqüentemente reduz a pressão intra-ocular, isso justifica o uso dos IAC no
tratamento do glaucoma.

Diuréticos de Alça
FUROSEMIDA = Bumetamida; Torsemida; ácido etacrínico
Ação Venodilatadora – estimula a produção de Prostaglandina E2 – Diminuição do
preenchimento do VE
Indicação para EDEMA AGUDO do PULMÃO
Hipertensão arterial – paciente que não respondem a antihipertensivos ou associados à
insuficiência renal;
Insuficiência renal Aguda - Induz ao aumento da produção de urina;
Síndromes Edematosas – insuficiência cardíaca congestiva; Síndrome Nefrótica; Cirrose
Hepática; Edema Idiopático.
Local de ação para os diuréticos de ALÇA:
Sistema de Co-transporte Na+/ K+/ Cl++ e em menor extensão nos TCP e TCD;
Impede a reabsorção de Na+ e Cl- ;
Cai Pressão Osmótica no sentido da reabsorção de água e aumenta a excreção de H2O.

Os diuréticos de alça atuam predominantemente nos segmentos espessos da alça de


Henle e por isso são conhecidos como diuréticos de alça, sendo os mais potentes em uso
clínico.
Um percentual considerável do sódio filtrado é reabsorvido na alça de Henle, local de
ação primária desses diuréticos.
Alguns diuréticos de alça também inibem a reabsorção de Na+ e H2O ao nível do túbulo
proximal.
Os túbulos distais e coletores têm capacidade limitada para contrabalancear a intensa
natriurese induzida pelos diuréticos de alça.

Os diuréticos de alça derivados da sulfamilbenzênicos ou sulfonamídicos, representados


pela furosemida, bumetanida e piretanida.
O aporte tubular desses diuréticos através da filtração glomerular é muito pequeno. O
acesso dos diuréticos de alça ao local de ação principal ocorre através da secreção
tubular acoplada ao sistema de transporte de ácidos orgânicos, já que estes são ácidos
orgânicos.
Aproximadamente 50% da furosemida são excretadas pela urina como tal, a outra
metade é conjugada ao acido glucurônico pelo fígado.
Na insuficiência renal, os ácidos orgânicos endógenos acumulados competem com essas
drogas pelo sistema transportador, diminuindo o acesso desses diuréticos ao local de
ação.
Contudo como o aumento da dose, as concentrações séricas alcançadas frequentemente
ultrapassam essa inibição do sistema de transporte tubular, de tal forma que os
diuréticos de alça têm acesso ao local, provocando diurese.

Mecanismo de ação
Embora a furosemida causa uma leve inibição da anidrase carbônica no túbulo proximal
e o acido etacrínico tenha algu, ejeito inibidor da absorção de sódio nesse segmento do
néfron, este efeito inibidor deve-se basicamente a inibição do transporte Na+-K+-Cl++ na
porção espessa do ramo ascendente da alça de Henle. A inibição do transporte sódio –
potássio – cloreto diminui o gradiente elétrico o que favorece o transporte de Ca++ ao
nível da alça de Helne. Isso explica por que diuréticos de alça são usados para tratar
hipercalcêmica.

Efeito
 Diminuem a resistência vascular renal e consequentemente aumentam o fluxo
plasmático renal e isso favorece o aumento da filtração glomerular.
 A furosemida e o ácido etacrínico não diminuem o ritmo de filtração glomerular,
desde que se evite a depleção do volume. Inibem o feedback tubuloglomerular,
provavelmente pela inibição do fluxo de cloreto de sódio para a macula densa.
 Estes diuréticos aumentam de forma dose-dependente a excreção de água, sódio,
potássio, cloreto e magnésio, porém apenas a furosemida aumenta a excreção
urinária de fosfato e bicarbonato através do bloqueio da reabsorção de cloreto de
sódio no segmento espesso do ramo descendente da alça de Henle, esses diuréticos
interferem na manutenção da reabsorção de cloreto de sódio, paralelamente inibe a
reabsorção de cálcio.
 Tanto a furosemida quanto o acida etacrínico aumentam a excreção de ácido úrico,
embora durante a administração crônica cause hiperuricemia.
 Os diuréticos de alça, principalmente a furosemida, de modo geral, aumentam a
capacidade venosa, diminuindo a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo.
Esse efeito justifica o uso deste medicamento no tratamento do edema agudo do
pulmão.

Diuréticos Tiazida
Ação
Inibe o Co-transporte Na+ - Cl-
Composição básica de:
 Bendroflumetiazida
 Politiazida
 Clorotiazida
 Hidroclorotiazida
Uso:
Edema associado insuficiência cardíaca congestiva;
Síndrome nefrótica;
Hipertensão.
Os tiazidicos e similares são ácidos orgânicos, ligam-se as proteínas plasmáticas e para
alcançar os locais de ação, dependem da secreção tubular proximal através do sistema
de transporte de ácidos orgânicos.
Com exceção da metolazona, os tiazidicos e similares são ineficazes na presença da
insuficiência renal. Exceto pela indapamida (metabolizada primariamente pelo fígado)
os tiazidicos são eliminados, não modificados pelos rins.

Mecanismos de ação
A maioria desses agentes inibe parcialmente a anidrase carbônica no túbulo proximal,
porém, o mecanismo de ação principal esta relacionado com a inibição do co-transporte
eletroneutro Na+ - Cl- na porção mais próxima do túbulo distal.
Competem com o cloro pelo local de inibição no co-transporte.

Efeito
 Aumentam a resistência vascular renal;
 Diminuem o fluxo plasmático e o ritmo de filtração glomerular;
 Aumentam a excreção de água, sódio, potássio, cloro (cloreto), bicarbonato e
fosfato;
 São diuréticos de potência moderada;
Os diuréticos desse grupo causam aumento da excreção urinária de uratos, porém com o
uso continuo ocorre hipercalcêmica, redução do volume urinário e da excreção urinária
de cálcio.
 Os bendroflumetiazida são ácidos orgânicos e assim competem com o ácido úrico
pela secreção tubular;
 Inibem a fosfodiesterase, podendo, por isso aumentar a reabsorção de cálcio e de
água na vigência de depleção de volume extracelular;
 Aumentam a reabsorção de cálcio no túbulo distal.

Diuréticos Osmóticos
Manitol (endovenosa); Isosorbida (oral)
Livremente filtrados e não reabsorvidos;
Fármacos estruturalmente inespecíficos.

Efeitos Renais:
Aumentam volume liquido extracelular devido ao aumento da perda de água pelos
compartimentos intracelulares  Inibe liberação de RENINA = reduz a viscosidade
sanguínea  aumento do fluxo sanguíneo renal.

Efeitos Extra-Renais:
Aumento da pressão osmótica do plasma  Movimento da água para fora do olho e do
cérebro  Indicação terapêutica para Glaucoma e redução da Pressão intracraniana
(edema cerebral)

A reabsorção de água ao longo do néfron ocorre devido ao gradiente osmótico criado


pela reabsorção tubular de solutos. A presença de um soluto não – reabsorvivel ou
reabsorvivel apenas uma fração relativamente pequena causa diminuição da reabsorção
de água, podendo resultar em aumento do volume urinário, fenômeno que é conhecido
como diurese osmótica.
Podem causa a diurese osmótica:
Glicose; Uréia; Glicerina; Isosorbida;
Mantinol: é a única droga desse grupo que tem sido utilizada na pratica medica com
finalidade diurética  é uma forma reduzida do açúcar monose  é metabolicamente
inerte e não reabsorvida pelos túbulos renais.

Mecanismo de ação
O local de ação mais importante do manitol, ocorre na ALCA de Henle, após a infusão
venosa da droga ocorre uma expansão do volume do liquido extracelular à custa da
retirada de água do espaço intracelular. Isso é seguido de aumento do fluxo plasmático
renal (fluxo sanguíneo medular e papilar).
Essas alterações explicam o aumento da remoção do cloreto de sódio e úreia da medula
renal, particularmente, do fluxo sanguíneo medular e papilar, a consequente redução da
tonacidade medular. Isso acarreta a diminuição da redução de água do ramo
descendente da alça de Henle.

Efeito do mantinol
 Aumento do fluxo plasmático renal e do fluxo plasmático medular e papilar;
 Dilatação da arteríola aferente;
 Aumento da pressão hidrostática intracapilar;
 Diminuição da pressão oncótica e o aumento da pressão intratubular limita o ritmo
de filtração glomerular;
 Após a infusão de mantinol, há aumento do volume urinário e da excreção de sódio,
potássio, cloro, bicarbonato, cálcio, magnésio e fosfato;

Indicação:
 No pré-oporeatorio de cirurgias oftalmológicas, reduz a pressão intra-ocular e o
humor vítreo;
 Na redução da pressão intracraniana (edema cerebral);
 Na profilaxia da insuficiência renal aguda

Diuréticos Poupadores de Potássio


ALDOSTERONA – aumenta a reabsorção ativa de Na+ (retenção de água no
organismo) diminui o Na+ túbulo renal  Produção de RENINA (Rim)- que age sobre
ANGIOTENSINOGÊNIO (inativo) (Fígado), convertendo-a em ANGIOTENSINA
(ativa) - estimula as glândulas supra-renais a produzirem a ALDOSTERONA.
A espironolactona é antagonista da ALDOSTERONA, pois bloqueiam receptores
mineralocorticóides, e então inibe a Transcrição de Proteínas que  Ativam canais de
Na+, Aumentam síntese de canais de K+, Aumentam produção de Na+/K+ ATPase,
Aumentam produção de ATP, Aumentam Síntese de Antiporte Na+/H+.
Amilorida e triantereno Bloqueiam os canais de Na+  Inibe a troca Na+/H+ o que pode
ocasionar a acidose Metabólica  diminui a atividade de Na+/K+ ATPase  e assim
diminui reabsorção de Na+ e Secreção K+.

Indicações:
 Edema associado ICC (Amilorida e Triantereno em associação com Tiazidas e D.
Alça);
 Síndrome de Conn (Aldosteronismo Primário) – Tumor adrenal;
 Aumento da secreção de aldosterona = hipertensão, hipocalemia;
 ESPIROLONOLACTONA + restrição de Na+ na Dieta;
 Aldosteronismo Secundário: por estimulação do Sistema Renina Angiotensina.

O hormônio antidiurético (ADH): vasopressina

 Secretado quando o corpo está com pouca água;


fazendo com que os rins conservem a água,
concentrando e reduzindo o volume da urina;
 A urina se torna concentrada na presença do ADH;
 Aumenta a pressão sanguínea ao induzir uma
vasoconstrição moderada sobre as arteríolas do corpo.

Diuréticos que atuam no ducto coletor (poupador de potássio)


Essas drogas têm a propriedade de inibir a excreção de potássio e inibe a reabsorção do
hidrogênio. Nesse grupo estão incluídos a espironolactona, eplerenona, amilorida e
triantereno.

Pode ser dividido em 2 grupos:


1º grupo é representado pela espironolactona, um esteróide que tem como ação
especifica inibir competitivamente a aldosterona (ADH);
2º grupo é representado pela amilorida e pelo triantereno, que são bases orgânicas sem
nenhum efeito inibitório sobre a aldosterona.
Os diuréticos poupadores de potássio aumentam a eliminação urinária de sódio, cloro,
magnésio e o efeito sobre a excreção urinária de fosfato e de cálcio é variável.
 Pouco eficácia, provavelmente porque atuam no ducto coletor.
Condições clínicas tratadas com diuréticos

Síndromes edematosas
As situações de edema mais responsivas aos diuréticos são aquelas que se caracterizam pelo
acúmulo generalizado de sódio e de água nos espaços extracelulares.
O edema generalizado geralmente ocorre devido a um aumento da reabsorção de Na+ e de H2O
através dos túbulos renais em respostas a uma diminuição do debito cardíaco ou
hipoalbuminemia (síndrome nefrótica, cirrose hepática). Geralmente em mulher a causa de
edema pode não ser detectada, o que justifica a denominação de edema idiopático.
Embora o edema possa ser reduzido com o uso de diuréticos, esses medicamentos agem apenas
como sintomáticos e, portanto, não são capazes de reverter em definitivo à causa básica do
distúrbio.
Síndromes edematosas
Insuficiência cardíaca congestiva; Cirrose hepática;
Síndrome nefrótica; Edema idiopático.

Condições não edematosas


As situações de edema mais responsivas

Bibliografia:
PENELUC, Taíse. fármaco que atuam no sistema renal – aula de ciência morfofuncionais, 2009
– <contato taisepeneluc@hotmail.com>.

Material resumido por Ualisson M. Santos <contato: ualissonms@hotmail.com >.

SILVA, Penildon. Introdução à farmacologia do aparelho urinário. Farmacologia. 7. ed. Rio de


Janeiro: GUANABARA KOOGAN.

GARTNER, Leslie P. HIATT, James L. TRATADO DE HISTOLOGIA em Cores. 3. ed. São


Paulo – SP: Elsevier . 2007

JACOB, Stanley W. FRANCONE, Clarice A. LOSSOW Walter J. Anatomia e Fisiologia


Humana. 5. ed. Rio de Janeiro – RJ: Guanabara Koogan

SILVA, Penildon. Farmacologia. 7. ed. Rio de Janeiro – RJ: Guanabara Koogan