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DECLARACION JURADA

Yo,
...,
identificado

con

DNI./CE.

N..,

de

profesin .., con registro . N.


...

con

domicilio

en

.., declaro estar


habilitado en el ejercicio profesional como proyectista y/o
responsable

de

obra

para

la

elaboracin

de

los

planos

correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en


.

Mza....

Lote/Sublote..

Urbanizacin ...... ..., distrito


de La Molina, provincia y departamento de Lima.
Asimismo,

declaro

que

todos

los

datos

consignados

anteriormente son verdaderos, sometindome a las sanciones


de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracin.
Lima, . de ..de 20

________________________
Firma y Sello del Profesional
Telfonos:.

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