Imágenes diagnósticas de la articulación temporomandibular (ATM)

Aníbal J. Morillo, MD
Apuntes para una Conferencia/Taller de ATM, de fuentes diversas.

Estos apuntes son una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no
con la radiología y ciencias afines o disímiles. Los apuntes están basados en referencias bibliográficas, conferencias,
esquemas o experiencia personal. Aunque se han hecho esfuerzos para dar un adecuado reconocimiento a las
fuentes utilizadas, plagiadas o modificadas, en algunos casos no ha sido posible recuperar esta información
bibliográfica. Cualquier laxitud en las normas de autoría se cobija en la intención docente y sin ánimo de lucro de esta
información. Aunque estos apuntes pretenden ser de uso y divulgación libre, para evitar la propagación de violaciones
flagrantes a los derechos de autor, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas o tablas con
fines diferentes a los de la educación, formación personal o diversión.
La ciencia está en permanente evolución. La lectura de estos apuntes debe ser crítica y complementada con otras
fuentes. El autor no se hace responsable por el contenido o veracidad de esta información o por las consecuencias
derivadas de conductas o decisiones tomadas con base en estos apuntes.

La tecnología de imágenes por resonancia magnética (RM) para la articulación

temporomandibular (ATM) se hizo disponible en Colombia en 1989.
Esta presentación se basa en la experiencia de más de una docena de años de
haber trabajado con esta modalidad diagnóstica, además de la experiencia
publicada en algunos textos y en varios artículos especializados.
Resalto las enseñanzas de la Dra. Vijay Rao, de la sección de Neurorradiología
y Radiología Otorrinolaringológica del Hospital de la Universidad Thomas
Jefferson en Filadelfia, de quien aprendí mucho de lo que hoy conozco sobre
esta articulación.
Aunque los casos clínicos son de la práctica diaria, los esquemas y fotografías
de especimenes han sido tomados o modificados de algunos de los textos del
siguiente listado:
• Kaplan AS, Assael LA: Temporomandibular Disorders. Diagnosis and
Treatment. WB Saunders Co., Philadelphia, 1991.
• Sarnat BG, Laskin DM: The Temporomandibular Joint: A Biological Basis
for Clinical Practice. WB Saunders Co., Philadelphia, 1992.
• Drace JE, Enzmann DR: Radiology 1990; 177: 67-71.
• Katzberg RW: Radiology 1989; 170: 297-307.
• Moses JJ, Sartoris D, Glass R, Tanaka T, Poker I: J Oral Maxillofac Surg
1989; 47: 674-678.
• Musgrave MT, Westesson P-L, Tallents RH, Manzione JV, Katzberg RW:
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71: 525-528.
• Pollei SR, Schellhas KP: Semin US CT MR 1990; 11(4): 346-361.
• Rao VM, Liem MD, Farole A, et al: Radiology 1993; 189: 823-827.
• Schellhas KP, Wilkes CH: AJNR 1989; 10: 589-594.
• Westesson P-L: Magn Reson Clin North Am 1996;6(2): 333-355.

morillo - atm 1
Esta es una lista parcial, pues algunas de las figuras provienen de páginas de
internet, textos de anatomía, enciclopedias u otras fuentes, cuya referencia
exacta nunca registré. También hay información extraída de fuentes que no
recuerdo. (A esta situación se le ha llamado criptomnesia, algo así como
«memoria oculta», en la cual varios autores se escudan para violar normas de
autoría. El hecho es que muchas de las fuentes bibliográficas nunca fueron
registradas, y tratar de seguirles el rastro es mucho más difícil que escribir
estos apuntes y hacer esta salvedad. Sabrán perdonar quienes algo
aprendan…)
Los temas que trataré en esta revisión incluyen: el desarrollo filogenético de la
ATM, su embriología y anatomía básicas, las aplicaciones de los estudios de
imágenes diagnósticas, incluyendo las radiografías convencionales y la
escanografía, pero haciendo énfasis en la RM, estudio que definitivamente
considero como el indicado como método primario para la evaluación de esta
articulación. Aunque mi visión está sesgada a favor de la RM, creo poder
convencer al lector de estos apuntes acerca de la utilidad de este método y de
sus grandes ventajas sobre los demás. Al final, incluyo unos casos clínicos
para aplicar los conocimientos adquiridos en el diagnóstico de diferentes
patologías de la ATM.
Desarrollo filogenético
Un breve repaso del desarrollo filogenético de la ATM nos sirve para
contextualizar su importancia. La mandíbula y su articulación son
fundamentales para el desarrollo de los vertebrados, constituyéndose en el
primer apéndice de rápida movilidad. Especies completas de mamíferos han
sido clasificadas con base en su estructura mandibular y ótica. Un vertebrado
completo no es sólo una bestia con columna, sino una bestia capaz de morder.

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Los vertebrados más primitivos, que provienen del período silúrico, carecían de
mandíbula.

Período Silúrico

Lamprea

Poseían un canal orofaríngeo común, y su alimentación y respiración se

basaban en un proceso de filtrado. El representante viviente de este tipo de
vertebrados, los agnatha o “sin mandíbula”, es la lamprea.
A partir del desarrollo de una articulación conocida como epiceratobranquial, se
forma una mandíbula primitiva que, junto con el desarrollo de dientes primitivos,
permite a los gnatostomas atrapar comida.

Así comienza la transición de una vida sedentaria, como succionadores de lodo

del fondo acuático, a depredadores nómadas. El representante viviente de esta
forma primitiva es una verdadera máquina de morder: el tiburón.

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El siguiente paso en la evolución de la ATM es la conversión de una estructura
cartilaginosa a una ósea, permitiendo una mordida más vigorosa. Esta es una
articulación simple, pero mecánicamente deficiente, pues se encuentra libre y
es inestable. La estabilización de la mandíbula en la cabeza del vertebrado es
un complejo proceso de especialización que tarda unos ¡130 millones de años!

La invasión terrestre significa el cambio de la respiración branquial a la

pulmonar. La más importante implicación de este desarrollo es la necesidad de
separar las funciones alimenticia y respiratoria, que deben ser coordinadas
para que funcionen a través de un canal que puede ser común. Esto también
limita el volumen de la presa que se puede atrapar. La cavidad se hace más
eficiente con un desplazamiento caudal de la ATM. Una vez aprehendida, la
presa se traga entera, con la ayuda de un cráneo que se mueve más que el de
sus antecesores.

El aumento en la actividad metabólica requerido para mantener un cuerpo de

sangre fría por fuera del agua implica una mayor desplazamiento caudal de la
ATM, para hacer que la cavidad oral sea más eficiente y tenga la capacidad de
ingerir mayores volúmenes de comida. Junto con la ATM, se desplazan hacia
atrás las estructuras del oído.

morillo - atm 4
En los mamíferos de disposición horizontal, la mandíbula abre hacia abajo y el
movimiento craniano es limitado. Para no interferir con las estructuras del

cuello, la eficiencia de la cavidad oral se aumenta llevando la cabeza atrás. La

mordida se hace más eficiente mediante una adaptación de un sistema de
palancas, conformadas por las ramas horizontal y vertical, además de la
apófisis coronoides.
En el caso de los carnívoros, la adaptación auditiva corresponde al remanente
de sus ancestros: la primitiva ATM de los reptiles continúa desplazándose para
no interferir con la masticación, y pasa a ser la articulación entre el yunque y el
martillo, iniciando el desarrollo de la cadena osicular.

Para tener una mandíbula rápida y cortante, de gran apertura, la rama

horizontal es larga, la ascendente es corta, y la apófisis coronoides es muy
grande, para una amplia inserción del músculo temporal, que se acomoda en la
región lateral del cráneo. La adaptación de la ATM para su violenta función

morillo - atm 5
depredadora se complementa con un arco cigomático proporcionalmente corto,
que obliga a la protrusión de los músculos maseteros.
Los herbívoros , en cambio, no necesitan tanta fuerza de prensión, ni tanta
apertura. Su principal función será la de “moler” para iniciar el proceso de
digestión de las duras fibras de celulosa de su dieta.

Para lograrlo, el énfasis tiene que estar en el complejo maseterino. La fosa

temporal es pequeña, para un músculo temporal igual de pequeño, que se
inserta en un remanente de apófisis coronoides.
La adaptación de los homínidos incluye la posición vertical y el acortamiento
del cráneo. Dicho acortamiento se manifiesta como un pliegue en la base del
cráneo, que corresponde a la silla turca.

Australopithecus Homo erectus Homo sapiens

750,000

100,000 – 40000 años 40000 años

3 – 2 millones de años

La rama ascendente es larga, y la eficiencia de la cavidad oral no requiere del

movimiento hacia atrás de la cabeza. Se logra haciendo que la ATM tenga un
movimiento complejo, de rotación y deslizamiento.

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Embriología y anatomía básica

Las estructuras óseas de la ATM son la cavidad glenoidea y la eminencia del

hueso temporal, y la cabeza del cóndilo del maxilar inferior.
El desarrollo embriológico es tardío, comenzando hacia la séptima semana de
la gestación. Se origina en dos
blastemas, el condilar y el temporal.
Del primero surgen el cóndilo, la
aponeurosis del músculo pterigoideo
lateral, el disco y la cápsula articular,
mientras que del segundo se origina
la glenoides y la eminencia del
hueso temporal.
A este desarrollo le sigue la
formación de los músculos
asociados a la ATM.
El más importante de los ligamentos de soporte lateral de la ATM es el lateral
capsular, cuyas fibras paralelas y
perpendiculares al eje del cóndilo le brindan
estabilidad al movimiento condilar.
Sobre la cara medial de la ATM se
encuentran dos ligamentos accesorios, el
primero de ellos el esfenomandibular, que va
desde el hueso esfenoides en la base del

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cráneo hasta la língula mandibular.
Su función no es muy clara, puede tener importancia para la protección de las
estructuras neurovasculares de esta región, específicamente la rama
mandibular del nervio trigémino y la arteria maxilar interna.

El segundo ligamento accesorio

de la cara medial es el
estilomandibular. En reposo se
encuentra laxo, y se tensiona
durante la protrusión. Es posible
que tenga una función
estabilizadora para este
movimiento.
Los principales músculos de la masticación son cuatro pares: Los
maseteros(M) , temporales, pterigoideos (p) laterales y mediales.

M M
p p

Los maseteros se dirigen desde el arco cigomático hasta la mandíbula, en un

eje perpendicular al plano de oclusión dentaria. Junto con el pterigoideo medial

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forma un mecanismo de “cincha” para imprimirle fuerza a la mordida en la
región molar.

Los músculos temporales constan de múltiples fibras que forman un abanico

que pasa por debajo del arco cigomático y converge en la apófisis coronoides.
La múltiple orientación de sus fibras ayuda en la retracción de la ATM. En los
Siguientes cortes sagitales, la distribución de estas fibras musculares se
demuestra con flechas amarillas.

El músculo pterigoideo lateral tiene dos haces principales. El superior es de

orientación horizontal, y ayuda en el cierre de la boca. Algunas de sus fibras se
insertan en el aspecto anterior del disco articular.

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La porción inferior es de orientación oblicua, su inserción es ósea y tiene
funciones relacionadas con la traslación de la ATM.

M m

La inserciones del músculo pterigoideo medial (m) se alternan con las del
lateral (l). Su inserción distal, en el ángulo mandibular, parece ejercer una
función que contrarresta la del masetero (M).
Completan los catorce músculos de la masticación todos los intermaxilares y
los suprahioideos en el cuello, así como los de la cara. Por no estar todos
directamente relacionados con la ATM, sólo se enumeran: músculo constrictor
de la faringe, músculo digástrico, milohioideo, geniohioideo y estilohioideo,
entre otros.
La ATM es una articulación diartrodial, de movimiento libre, con varias
características que la hacen única, como el hecho de tener un punto final
rígido, la eminencia del hueso temporal. Otra característica que la hace
diferente a las demás articulaciones es el hecho de que no se encuentra
recubierta de cartílago hialino sino fibroso.
Es la única articulación del cuerpo que tiene movimiento sincrónico bilateral (La
única otra excepción corresponde a las articulaciones de la cadena osicular.

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Quizá no sea coincidencia que el yunque y el martillo provengan de la ATM de
especies inferiores, como se explicó arriba).
Las otras dos características específicas de la ATM son la interposición de un
disco entre sus componentes óseos y su movimiento complejo de rotación y
traslación.
Se inicia con un eje de rotación inicial, el cual se desplaza en sentido anterior,
para continuar con algunos grados adicionales de rotación. Este movimiento
involucra a sus componentes óseos y al disco articular.

El esquema, modificado de alguno de los artículos arriba citados (o no

mencionados), muestra el eje de rotación del cóndilo como un punto azul, que
luego sufre traslación hasta ubicarse por debajo de la eminencia del temporal
para continuar con su rotación.
Aunque parezca sólo una aclaración semántica más (de aquellas a las cuales
deben estar acostumbrados mis lectores), la palabra menisco viene del griego
Μενισκοζ, y su significado implica una forma semilunar y un borde libre. Un
menisco no separa una cavidad articular en dos, ni limita el paso del líquido
articular. Por esto, la rodilla tiene meniscos, la
ATM tiene disco. Moraleja: “El disco no es un
menisco”.
El disco se encuentra por delante y por encima del
cóndilo. Su borde posterior puede encontrarse
entre las once y la una en un esquema horario,

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cuyo punto de referencia sea el centro de rotación de la cabeza del cóndilo del
maxilar inferior.
El disco tiene un engrosamiento en su aspecto anterior y otro en su parte más
posterior, denominados con el nombre de “bandas”. La porción central se
conoce como la zona intermedia. Las fibras de inserción posterior, que van
tanto al cóndilo como al hueso temporal, y por las cuales discurre el paquete
neurovascular, se conoce como zona bilaminar, o tejido retrodiscal.
El movimiento condilar es complejo. Además de la rotación del cóndilo, éste
protruye en sentido anterior.
Cuando se evalúa el mecanismo
articular, hay que tener en cuenta
el movimiento de la estructura
ósea, desde la posición de
oclusión habitual (OH, o boca
cerrada) hasta la de apertura
máxima (AM, o boca abierta).
Además del desplazamiento
condilar, hay desplazamiento del disco articular. El disco acompaña el
movimiento del cóndilo, y “amortigua” el contacto entre los componentes óseos
(cóndilo y eminencia).

Oclusión Habitual Apertura máxima

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El siguiente esquema demuestra el desplazamiento del cóndilo y el movimiento
acompañante del disco, con los correspondientes cambios en la morfología de
los espacios articulares y de la zona retrodiscal.

Estudios de imágenes
El estudio radiográfico convencional en posición lateral se ve limitado por la
superposición de las dos ATM. Para evitar esto, se utilizan angulaciones
complejas entre el tubo de rayos X y la película radiográfica. La principal
implicación de esta técnica es que se produce una distorsión geométrica de la
ATM en toda radiografía convencional.

A pesar de las angulaciones requeridas para las proyecciones laterales de la

ATM, se obtiene una superposición de estructuras óseas que limita el detalle
de los estudios radiográficos.
La mencionada distorsión geométrica hace que las relaciones articulares sean
pobremente evaluadas, específicamente en relación con la posición condilar,
las superficies óseas y la morfología condilar.

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La proyección lateral demuestra principalmente el
aspecto más lateral de la articulación, proyectando
la superficie medial sobre parte de la cabeza y el
cuello del cóndilo. Aunque es una fortuna que la
mayor parte de la patología articular subcondral se
presenta en el aspecto lateral de la ATM, es
importante tener presente esta limitación.
Para facilitar la identificación de las estructuras anatómicas óseas sobre la
radiografía convencional en proyección lateral, se trazan líneas sobre las
imágenes radiográficas para demostrar algunos puntos de referencia Se
ilustran los dos extremos del movimiento. La primera imagen corresponde a la
de oclusión habitual, seguida de la de AM.

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Las limitaciones de la radiografía simple hacen que no sea un estudio de
mucha utilidad. Se describe un bajo porcentaje de hallazgos positivos. Se
reitera que la radiografía en esta proyección demuestra únicamente el aspecto
lateral de la ATM.
Algunos de los hallazgos que pueden demostrarse con este método son los
cambios degenerativos de las superficies óseas y algunas alteraciones en la
morfología del cóndilo. Con alguna dificultad, por la superposición de
estructuras óseas, pueden identificarse cuerpos libres calcificados u
osificados. La principal limitación del método es la imposibilidad para visualizar
el mecanismo discal.
La artrografía implica la inyección de medio de contraste iodado dentro del
espacio articular. Puede hacerse con la inyección de uno o ambos
compartimientos articulares. Es un estudio invasivo, que depende de la
experiencia del operador. El espacio articular inferior, el más comúnmente
inyectado de manera aislada, tiene una capacidad de menos de un ml. El
espacio articular superior es ligeramente más amplio. La artrografía ofrece una
evaluación indirecta del disco articular. Al visualizar el espacio ocupado por el
disco, se describen hallazgos positivos en un 80 % de los casos.
La evaluación se hace en las dos posiciones extremas de la ATM. Se espera
ver la morfología de los compartimientos articulares en los estudios
artrográficos. Una de las supuestas ventajas aducidas por los defensores de la
artrografía, es la posibilidad de detectar perforaciones del disco, entidad de fácil

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diagnóstico, por el paso del medio de contraste al espacio articular que no ha
sido inyectado, pero de importancia clínica dudosa. Una de las técnicas
sugeridas para lograr la punción articular sugiere llevar la aguja hasta entrar en
contacto con el aspecto posterior y superior del cóndilo. Al sentir el contacto
óseo se debe retirar levemente la aguja para acomodarla al interior de la
articulación. Es posible que en estas maniobras se produzcan perforaciones
discales, imposibles de diferenciar de una perforación de otra etiología.

La escanografía (TC) es definitivamente un

paso adelante con respecto a la radiografía
convencional y a la tomografía lineal.
Aunque se basa en el uso de rayos X, su
resolución de contraste es muy superior. La
evaluación en el plano sagital puede ser
difícil, especialmente en paciente con
dificultades para movilizar su cuello, por
lesiones degenerativas o de otra índole.
Se han descrito varias técnicas para lograr los cortes sagitales directos,
algunas de las cuales requieren de aditamentos especiales o del ingreso del
paciente por la parte posterior del equipo. En cualquier caso, resulta crucial la
capacidad de colaboración de los pacientes para este estudio.

La escanografía permite una muy adecuada evaluación de las estructuras

óseas, pero una pobre y poco confiable demostración del disco articular.
La evaluación ósea es superior a la radiografía convencional, pero tiene
algunas limitaciones, especialmente para la adquisición de cortes sagitales, y
por la pobre definición del mecanismo discal. Con los equipos de mayor

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resolución y los de detectores múltiples, se pueden hacer adquisiciones en el
plano axial, y lograr imágenes reformadas multiplanares de adecuada
resolución.

Corte escanográfico directo que muestra la posición del disco, señalada con
las flechas azules (la más oscura delimita su borde posterior), con pobre
definición del disco. La relación articular y la superficie ósea se demuestran
adecuadamente.

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Por su capacidad para demostrar las estructuras óseas, la escanografía puede
ser de utilidad en la evaluación de artrosis. Como en otras articulaciones, se
esperan demostrar cambios de esclerosis de las superficies subcondrales,
osteofitos marginales e irregularidades en las superficies óseas.

Imágenes normales para comparación, demuestran superficie regulares. En la

artrosis son evidentes la esclerosis e irregularidad de las superficies
subcondrales, que pueden asociarse a cambios hipertóficos de los cóndilos.

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Por su resolución espacial y de contraste, las lesiones óseas, como en el
siguiente caso, de un osteoma del cóndilo del maxilar inferior izquierdo, son
demostradas claramente:

La RM representa un adelanto significativo en la visualización de la ATM. Sus

principales ventajas son: su excelente capacidad para demostrar la anatomía
de la ATM, tanto en su estructura ósea como en sus tejidos blandos, y la clara
evaluación del mecanismo discal. El disco se visualiza con una definición
comparable a la de estudios anatómicos, realizados en cadáveres congelados:

La flecha señala la banda

posterior.

Las ventajas generales del método son la ausencia de radiaciones ionizantes,

característica que permite su uso ilimitado en la población más sensible, como
son las mujeres en edad fértil y embarazadas, así como los niños.

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Aplican las mismas contraindicaciones generales para la RM, como la
presencia de marcapasos (aunque ya existe una tendencia a permitir el uso de
RM bajo vigilancia cardiológico en pacientes con marcapasos) y las pinzas para
aneurismas intracraneanos.
Por el diseño de los equipos de RM, se puede presentar claustrofobia, la cual
se ha reportado hasta del 30% en todos los pacientes sometidos a RM de
cualquier región corporal. En la experiencia personal no es tan alto el
porcentaje de estudios que no se pueden hacer por claustrofobia,
especialmente ante la variedad de mecanismos para controlarla, que van
desde la hipnosis hasta la sedación con diferentes tipos de medicamentos.
En esta discusión no se hará una descripción de los de los principios físicos de
la RM. Simplemente se recuerda que se obtienen imágenes con información T1
y T2, y se hace un listado de la apariencia de diferentes tejidos en la escala de
grises que corresponde a cada imagen.
En las secuencias con información T1, del más oscuro (negro) al más brillante
(blanco), los tejidos son:

Aire
Hueso compacto
Fibrocartílago
Líquido
Músculos
Grasa

En las secuencias con información T2, del más oscuro (negro) al más brillante
(blanco), los tejidos son:

Aire
Hueso compacto
Fibrocartílago
Músculos
Grasa
Líquido

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Aspectos técnicos del estudio de RM
Para lograr adecuadas imágenes de las ATM, es importante recordar que el
aspecto lateral de las cabezas condilares es más anterior que el medial. En un
plano transverso, el eje condilar está entre 145 y 160º. La superficie articular en
la parte anterior es más plana y ovoide, la posterior es más redondeada y
pequeña. Para aceptar la cabeza condilar, la cavidad glenoidea es dos veces
más ancha en dirección mediolateral que AP. Sólo 2 mm de espesor óseo
separan el fondo de la cavidad glenoidea de la fosa craneal media. Es
indispensable utilizar una antena de superficie adecuada para el estudio de
ATM. La primera antena específica para ATM llegó a Colombia en 1989. Sin
embargo, en ese momento, la tecnología disponible no permitía el uso de más
de una antena en el interior del imán, motivo por el cual la mayoría de los
primeros estudios realizados en el país eran unilaterales, o si se hacían
bilaterales, no eran simultáneos. Con la tecnología de eco de espín rápido y
luego de la disponibilidad de antenas para la adquisición simultánea de ambas
ATM, se dio un paso adelante en el estudio por RM de estas articulaciones.
Como se describió, el movimiento de estas articulaciones es sincrónico. Las
alteraciones morfológicas o funcionales pueden manifestarse como
sintomatología dolorosa en la articulación contralateral a la afectada. Es común
que haya síntomas en un lado que se expliquen por una lesión discal del lado
contrario, pues en estos casos el desplazamiento de la mandíbula puede
hacerse hacia el lado sano, y producir síntomas por compresión de las
estructuras neurovasculares del lado opuesto. La anatomía y función de las
ATM hace indispensable la realización de estudios bilaterales. La planeación
de los cortes sagitales y coronales puede hacerse corrigiendo estos planos con
la orientación condilar.

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Un estudio típico consta de imágenes adquiridas en dos posiciones, la de
Oclusión Habitual (OH) y la de Apertura Máxima de la boca, AM. También es
común utilizar dos planos, el sagital y el coronal. Para el plano coronal, sólo se
requieren las imágenes en OH, mientras que los cortes sagitales se repiten en
las posiciones OH y AM. Existen algunos elementos ajustables disponibles
comercialmente, fabricados en materiales plásticos o compatibles con la RM,
que pueden usarse para hacer cortes sagitales en diferentes posiciones, con
apertura gradual de la boca. Las imágenes así obtenidas se pueden demostrar
en forma continua, simulando el movimiento dinámico. La principal crítica para
estos estudios es que se trata de adquisiciones estáticas que son simplemente
proyectadas una detrás de la otra para simular el movimiento. Implican un
sistema de registro que permita demostrar este movimiento simulado, el cual
no siempre está disponible. Mi preferencia es la de hacer únicamente dos
adquisiciones estáticas, una en OH y la otra en AM. Apertura máxima no es
apertura parcial, y debe lograrse mediante algún elemento que el paciente
pueda morder para mantener la posición de AM. Aunque he visto usar jeringas
de diferentes diámetros, mi preferencia es por el uso de corchos, los cuales no
sólo permiten ser cortados de acuerdo a la capacidad de cada paciente, sino
que pueden obtenerse fácilmente si se disfruta de la enología.
Como se mencionó, hoy en día siempre se hacen estudios bilaterales. Se debe
seleccionar un campo de visión pequeño, entre 10 y 12 cm. A pesar de la
importancia del lóbulo temporal, en los estudios de ATM no hace falta que se
incluya esta porción del cerebro. La meta es evaluar esta pequeña articulación
y sus estructuras anatómicas, se debe ajustar el campo de visión al tamaño de
la atm. Es común utilizar secuencias con información T1 para el plano coronal,
y secuencias de «doble eco», con información mixta o de «densidad de
protones» e información T2 en una misma adquisición. El uso de las técnicas
conocidas genéricamente como de «adquisición rápida con realce de la
relajación», o «eco de espín rápido» agiliza la adquisición de estas imágenes.
En los cortes sagitales es fácil encontrar el conducto auditivo externo (CAE)
como punto de referencia anatómica para reconocer las estructuras relevantes
de la atm. El conducto auditivo externo es de forma ovoide, y puede tener señal
intermedia, pero suele estar rodeado de baja señal por la densidad y
neumatización de la punta de la mastoides. En las imágenes que siguen, a la

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izquierda se demuestra un corte sagital con información T1, y a la derecha se
delinea el CAE con un óvalo blanco. El contorno anterior de la mastoides se
continúa con la cavidad glenoidea y con la eminencia del temporal con una
línea blanca. El hueso que conforma la eminencia del temporal puede estar
neumatizado, en cuyo caso sería de baja señal. En la imagen presentada, tiene
alta señal, por el contenido graso de la médula ósea. Hacia el aspecto posterior
de la cavidad glenoidea se encuentra un pequeño foco de gras medular ósea,
también de alta señal.

Con una línea amarilla se ha delimitado la cortical del cóndilo del maxilar
inferior, cuya señal es baja. La cavidad medular de la cabeza y cuello del
cóndilo contienen médula ósea grasa, de alta señal. En el esquema, el disco se
ha coloreado de azul, y la zona bilaminar se delimita como una línea azul
celeste.
El análisis de las imágenes de RM de la ATM debe incluir una identificación de
la posición del disco y de su movilidad, así como una evaluación de la
traslación condilar. Adicionalmente, se deben identificar alteraciones en la
estructura ósea, y otras anormalidades, como la presencia de derrame
articular.

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En muchos casos, se delimita adecuadamente el disco articular, con sus zonas
de mayor ensanchamiento, las bandas anterior y posterior. Su baja señal se
explica por su contenido de cartílago fibroso, en este caso similar al de los
meniscos de las rodillas. Las imágenes que se obtienen en los estudios
rutinarios se pueden comparar con los estudios anatómicos cadavéricos, en los
que se hacen cortes finos de especimenes congelados.
Como se describió, un estudio típico se hace en dos posiciones para los cortes
sagitales. Las estructuras anatómicas ya descritas se pueden ver en las
siguientes dos imágenes, a la izquierda obtenida en OH, la derecha en AM.

Además de evaluar la morfología condilar, los contornos y señal de las cabezas

de los cóndilos y de la eminencia del hueso temporal, se evalúan la posición
del disco, la traslación condilar y el desplazamiento del disco. La cortical
posterior del cuello del cóndilo del maxilar inferior debe salirse de la cavidad
glenoidea y desplazarse, como mínimo, hasta el aspecto anterior de esta

morillo - atm 24
cavidad, si se logra una verdadera apertura máxima. Si se hacen imágenes en
apertura parcial, no se podrá determinar si el desplazamiento condilar es
limitado o simplemente corresponde a la excursión parcial.

Una imagen de un caso clínico se puede comparar con un esquema que

representa las relaciones del disco, demostrando su posición normal en OH,
por encima del cóndilo. Como se mencionó, el aspecto más posterior del disco,
en su banda posterior, puede encontrarse entre las 11 y la 1, en un esquema
horario que tomo como centro el punto central de la circunferencia de la cabeza
del cóndilo.

El siguiente ejemplo de la práctica y su esquema correspondiente demuestra

las relaciones esperadas entre el disco y el cóndilo, en la posición AM. El disco
debe acompañar el movimiento condilar.

morillo - atm 25
En el plano coronal, es habitual que no se encuentre el disco interpuesto entre
la superficie más apical del contorno condilar y la cavidad glenoidea. Esto es
debido a que, en un corte que pase por el domo del cóndilo, es común que el
aspecto más posterior del disco se encuentre ligeramente anterior al cóndilo.
Sin embargo, hay una buena correlación entre las imágenes obtenidas en la
práctica y los cortes cadavéricos o esquemas en este plano. La imagen ovoide
de baja señal que se identifica en el corte coronal, adyacente al aspecto medial
de la rama ascendente de la mandíbula, corresponde a la arteria maxilar
interna.

En la imagen de la derecha, se aprecia adecuadamente la morfología condilar,

con una mínima irregularidad de la superficie
medial del cóndilo, señalada por las flechas. La
RM permite una satisfactoria visualización de los
cambios degenerativos que afectan al cóndilo
del maxilar inferior. Como se mencionó, es
importante evaluar la posición discal; la
inserción de algunas de las fibras musculares
pterigoideas favorece la luxación anterior y medial del
disco, como se demuestra en el ejemplo de la izquierda,
en donde una pequeña imagen lineal de baja señal,
señalada por flechas, corresponde a la posición anormal
del disco.

morillo - atm 26
El siguiente ejemplo se acompaña de un corte de cadáver congelado, con el
cual se puede correlacionar la posición anormalmente medial del disco
articular, señalado con flechas tanto en el caso clínico como en la fotografía de
la criosección.

morillo - atm 27
No es difícil identificar el desplazamiento medial en los cortes sagitales.
Claramente, la relación medial o lateral es mucho más evidente en los cortes
coronales, pero, si se hace un corte sagital que es medial al cóndilo, y se
visualiza el disco, el diagnóstico de luxación medial es obvio. En el siguiente
ejemplo, tomado de la casuística personal, a la izquierda se demuestra la
posición medial por subluxación discal, delimitada por flechas. Un corte sagital
en un plano similar al eje de las flechas se representa a la derecha, donde es
evidente que la cavidad glenoidea se encuentra vacía, por estar el corte medial,
y se demuestra la zona de baja señal que representa al disco, justo por debajo
de la eminencia del temporal en la posición OH. El diagnóstico es el de una
luxación anterior y medial de este disco.

La luxación anterior es obvia en los cortes sagitales. Aunque ya de ha dicho

que el disco puede tener su reborde más posterior en la posición equivalente a
las 11, los cortes sagitales que se muestran a continuación demuestran que
estos discos están muy por delante del reborde condilar. En ambos casos, los
discos se señalan con flechas amarillas. En el ejemplo de la izquierda, el disco
se encuentra además deformado, como doblado sobre sí mismo.

morillo - atm 28
 OH OH

Una vez que se identifica la luxación discal, es importante determinar el destino

del disco durante la excursión condilar. Una de las posibilidades es que la
luxación se reduzca; esto se puede traducir en la sintomatología sonora de un
traquido, que corresponde al momento en el cual el cóndilo choca contra el
aspecto posterior del disco, y lo recaptura, para encontrarse el disco en
relación normal durante la posición AM, como en el siguiente ejemplo.

OH AM

Luxación discal anterior Reducción

Excursión condilar adecuada

En el siguiente ejemplo también se demuestra un desplazamiento anterior del

disco con respecto al cóndilo. En la imagen obtenida en OH, el borde posterior
del disco, justo por detrás de su banda posterior, se encuentra por delante del
contorno más anterior del cóndilo, indicando subluxación. En la posición de AM,
el cóndilo muestra traslación adecuada, situándose por debajo de la eminencia
del temporal. El disco articular acompaña el movimiento condilar y recupera su
relación normal, lo que indica que la luxación se reduce. Con flechas azules, se

morillo - atm 29
señala el trayecto curvo normal de la arteria maxilar interna, medial al cóndilo y
con baja señal que corresponde a su flujo.

OH AM

Reducción discal
Luxación discal anterior
Adecuada excursión condilar

Arteria maxilar interna

En el espectro del desarreglo interno de la articulación, un paso que denota

mayor compromiso es aquél en el cual hay luxación anterior del disco, pero
dicha luxación no se reduce durante la excursión condilar.

OH
Luxación anterior

AM
Ausencia de reducción
Luxación anterior sin reducción.

morillo - atm 30
En estos casos, que muestra el esquema de arriba, el cóndilo choca contra el
disco pero no se recupera la relación entre los dos. Puede existir limitación
para la excursión condilar, pero en muchos casos el cóndilo se desplaza
adecuadamente, y el disco permanece por delante del cóndilo aún en AM. El
tejido retrodiscal, representado por la zona bilaminar, que corresponde al
paquete neurovascular, cumple con las funciones discales y sirve para
amortiguar el desplazamiento del cóndilo. En las fases iniciales de este tipo de
luxación, el pinzamiento resulta en sintomatología dolorosa, que puede ceder
luego de que la luxación se haga crónica y el tejido retrodiscal sufra cambios
fibróticos ( que no siempre se manifiestan como baja señal). Es decir, se forma
un «neo disco» por el tejido retrodiscal, aunque la fibrosis no sea de grado
suficiente como para producir una señal similar a la del disco normal.
En las siguientes imágenes hay ejemplos de la casuística personal con
luxación discal anterior que no reduce y que se asocia a derrame articular.

Las imágenes de corte cadavérico corresponden a ejemplos de la literatura que

ayudan a comprender las relaciones anormales de estos discos y que muestran
el grado de deformidad discal que puede encontrarse en algunos casos. Los

morillo - atm 31
tres ejemplos siguientes son imágenes sagitales en posición de AM, en los
cuales el disco no recupera su posición normal, pero tampoco ocasiona
limitación para la excursión de los cóndilos.

AM
AM

AM

La inserción de las fibras musculares pterigoideas en el aspecto anterior del

disco hacen que la luxación posterior sea mucho más rara, probablemente
relacionada con desinserción de estas fibras. Un caso de luxación posterior se
compara con una imagen de espécimen para demostrar la posición posterior
anormal del disco. En el caso de RM, la posición el cóndilo (c ) con respecto a
la eminencia (e ) sirven para determinar que el disco (flechas amarillas) se
encuentra luxado hacia atrás.

C
A
e E

morillo - atm 32
Posiblemente la desinserción del disco explique también otra luxación poco
común, la lateral, El siguiente es uno de los escasos ejemplos que he podido
ver de luxación lateral del disco:

En estos 15 años de experiencia desde que se inició la RM de la ATM en el

país, he tenido la oportunidad de ver menos de 10 casos de luxación lateral del
disco. En el ejemplo de arriba, el disco se delimita con flechas azules.
Además de evaluar la movilidad condilar, es muy importante determinar la
movilidad discal. Se ha identificado una patología articular conocida como
«stuck disk», que traduce literalmente «disco atascado», y que yo prefiero
llamar «disco fijo». Se trata de la presencia de adherencias intraarticulares que
hacen que el disco no se desplace adecuadamente, y que puede asociarse a
posición normal o anormal del disco. La importancia de reconocer esta entidad
es que se puede hacer tratamiento artroscópico, con inyección de sustancias
como el ácido hialurónico en la cavidad articular, que lisa dichas adherencias y
permite recuperar la movilidad discal. Es fácil confundir un disco fijo articular
con otras alteraciones, como la luxación articular con reducción. Para
diagnosticar el disco fijo, es preciso recordar que, además de la movilidad
condilar, hay que verificar la movilidad discal. Un truco aprendido hace años a

morillo - atm 33
la Dra. Vijay Rao, quien con su fellow Marina Liem completaron una de las
mayores series de casos de disco fijo, es el trazar líneas verticales que
delimiten el aspecto anterior y posterior del disco, tanto en la posición de OH
como en la AM. De esta manera, se puede facilitar la detección de ausencia de
desplazamiento discal.

Disco fijo

OH AM
Luxación discal anterior Desplazamiento condilar SIN
desplazamiento discal

En este caso, si no se trazan las líneas verticales que delimitan los rebordes
discales anterior y posterior, se podría confundir este examen con un estudio
normal o con una subluxación anterior del disco que reduce en la posición AM.
Al verificar la posición del disco en ambas posiciones condilares, se hace
evidente que el cóndilo se desplaza normalmente, mientras que el disco se
mantiene fijo en la misma posición, probablemente por adherencias. Esta clase
de pacientes pueden ser candidatos a la inyección articular de sustancias
fibrinolíticas o que produzcan lisis de las adherencias, y tienen un manejo
diferente a los que tienen luxación discal que reduce.

morillo - atm 34
 OH AM
Luxación discal anterior Ausencia de reducción
Bloqueo condilar

Como puede esperarse, otra de las posibilidades de alteración articular es la

presencia de luxación que limita la excursión condilar. En el ejemplo de arriba,
una pequeña línea azul muestra la distancia entre el aspecto posterior del
cóndilo y el contorno mastoideo anterior. La diferencia entre las dos posiciones,
OH y AM es muy pequeña, ya que el disco, además de luxado, produce
bloqueo condilar.
Ya se ha descrito que uno de los puntos a evaluar al revisar estudios de atm es
la morfología condilar. La posibilidad de hacerlo de manera comparativa
permite detectar hipoplasia, aplanamiento condilar , formación de osteofitos y
otras irregularidades de las superficies subcondrales.

Aplanamiento condilar Irregularidad condilar medial

morillo - atm 35
 Aplanamiento condilar Cóndilo normal
Irregularidad condilar lateral
Osteofito condilar medial

Se presenta un caso de aplanamiento condilar en comparación con un cóndilo

normal, de superficie lisa y redondeada. El caso siguiente muestra marcado
aplanamiento condilar, con un osteofito anterior prominente, además de

Artrosis
Mecanismo discal anormal
irregularidad de la superficie condilar posterior. También es evidente la luxación
anterior del disco, que aparece como un corbatín deformado por delante del
osteofito, rodeado de líquido anormal. Varios de estos hallazgos se pueden

morillo - atm 36
correlacionar con los de un corte cadavérico que muestra graves cambios
artrósicos. El siguiente ejemplo también compara un estudio de la casuística
personal con un corte cadavérico. En este último hay un fragmento
osteocondral separado por osteocondritis disecante.

Osteocondritis disecante
Aplanamiento condilar
Foco de irregularidad anterior
Osteofito condilar anterior

Los siguientes son ejemplos de marcada deformidad e irregularidad condilar,

con cambios subcondrales de origen degenerativo, que se podrían manifestar
como zonas escleróticas y líticas en los estudios radiográficos convencionales
o en la escanografía.

Erosión y aplanamiento
Esclerosis subcondral
Excursión condilar adecuada
Derrame articular

morillo - atm 37
 OH OH

La evaluación del derrame articular se facilita mediante secuencias con tiempos

largos, es decir con información T2. El caso de arriba señala con flechas de
color la presencia de un pequeño derrame articular. La técnica eco de espín
rápido permite hacer secuencias con doble eco, adquiridas luego de unos
pocos minutos. En una misma secuencia se obtiene información muy similar a
la de una secuencia T1, seguida de una secuencia con información T2, en la
que es muy fácil detectar pequeñas cantidades de líquido articular. Sólo en
casos de masas, se espera que se hagan secuencias adicionales, incluyendo
información no habitual, como la saturación grasa o planos no rutinarios, como
el axial.
Para finalizar, algunos casos clínicos. La mayoría de los pacientes sometidos a
RM de la ATM tienen sintomatología similar, consistente en dolor y limitación
funcional, con ruidos descritos como «clic», chasquido, traquido, etc. Algunos
pacientes refieren además sensación de bloqueo o se presentan con una
franca luxación con imposibilidad para cerrar la boca. Los síntomas clínicos de
la ATM son muy inespecíficos, y algunos autores opinan que las alteraciones
funcionales de esta pequeña articulación puede explicar cuadros clínicos muy
florido, con vértigo y cefalea. Es importante recordar que en muchos casos, la
atm más afectada es la menos sintomática.
Haga el ejercicio de evaluar los siguientes ejemplos de acuerdo a lo que ha
aprendido hasta ahora: relaciones articulares, morfología condilar, posición
discal, movimiento condilar, desplazamiento discal.

morillo - atm 38
Siguiendo estos principios, el siguiente caso obtenido en AM corresponde a
una luxación discal anterior, que no
reduce con la apertura máxima. Hay
cambios degenerativos que se
manifiestan como una ligera
irregularidad de la superficie subcondral
de la eminencia del temporal. La
imagen redondeada que compromete al
cóndilo corresponde más
probablemente a un foco de osteonecrosis.
El siguiente caso demuestra una lesión quística de la cabeza del cóndilo,
asociada a irregularidad subcondral y a luxación discal. En la imagen de la
derecha, es evidente el derrame articular.

Todos estos hallazgos pueden estar relacionados con cambios artrósicos.

El siguiente caso clínico demuestra la importancia de verificar tanto la movilidad
condilar como la discal.

Es evidente la ausencia de movimiento discal. En la posición AM, a la derecha,

se demuestra desplazamiento condilar adecuado: el cóndilo avanza y se

morillo - atm 39
separa del conducto auditivo externo. El disco, en cambio, no se desplaza. Hay
una pequeña cantidad de derrame articular. El diagnóstico es un disco fijo, sin
luxación discal. Nótese que este caso podría confundirse con un estudio
normal, en el cual no hay luxación, y el cóndilo se desplaza satisfactoriamente.
La clave es que el disco permanece en la misma posición a pesar de la
apertura de la boca.
Un nuevo caso sirve para evaluar la movilidad discal y condilar:

En la posición OH, el disco se encuentra luxado en sentido anterior, y hay

derrame articular. La posición AM, identificada por el desplazamiento condilar,
demuestra que el disco permanece luxado, por delante del cóndilo, pero sin
limitar la excursión condilar. Es fácil imaginarse el doloroso pinzamiento del
tejido retrodiscal entre el cóndilo y la eminencia del temporal . Sin embargo,
este no es un diagnóstico que se pueda emitir con este estudio. Como
cualquier síndrome, el de pinzamiento es de diagnóstico clínico. En este caso,
no había dolor.
El siguiente caso tiene sintomatología no habitual, que implicó hacer cortes que
tampoco son comunes, como los realizados en el plano axial. Se trataba de
una mujer de 73 años, que consulto por una pequeña masas indolora en la
región preauricular derecha, que había detectado 8 meses antes. No mostraba
signos de disfunción de la atm. Con la intención de descartar una lesión
parotídea, y con la posibilidad de que se tratara de una lesión de la atm, se
presenta una muestra del estudio, realizado en 1989 en un equipo de 0.5T :

morillo - atm 40
La RM fue interpretada como una colección quística, lobulada, en relación con
la articulación. En el plano axial y coronal se demostró la comunicación de este
quiste con el espacio articular. Las imágenes obtenidas en el plano axial
aportaron información anatómica, y la información T2 confirmó la naturaleza
quística de la lesión. Las flechas señalan el quiste. El cóndilo se identifica con
la letra C; la estrella identifica el conducto auditivo externo.
Se confirmó la impresión diagnóstica del médico remitente, en el que se
constituye como el primer caso de ganglión de la articulación
temporomandibular diagnosticado en el país. Los gangliones o quistes
sinoviales de la atm son poco frecuentes y usualmente se manifiestan, como en
este caso, como una masa preauricular no dolorosa. Se ha debatido la
fisiopatología de este tipo de quistes; algunas teorías para su formación
incluyen etiología degenerativa u origen congénito o mecánico. El diagnóstico
diferencial debe incluir las lesiones parotídeas, neurofibromas, hemangiomas y
otras alteraciones articulares, como la osteocondrosis. Tres curiosidades
bibliográficas al respecto:

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Shiba R, Suyama T, Sakoda S: Ganglion of the temporomandibular joint. J Oral
Maxillofac Surg 1987; 45: 618-621.

Atkinson TJ, Wolf S, Anavi Y, Wesley R: Synovial hemangioma of the

temporomandibular joint: report of a case and review of the literature. J Oral
Maxillofac Surg 1988; 46: 804-808.

Cannon CR: Osteochondrosis of the temporomandibular joint presenting as an

apparent parotid mass. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 95: 330-332.

La atm es una pequeña pero fascinante articulación. Aunque las anormalidades

que la afectan no son muchas, es posible diagnosticarlas adecuadamente
mediante un análisis ordenado de las imágenes, y teniendo en cuenta los
aspectos fundamentales arriba descritos, como son las relaciones articulares,
la morfología condilar, el desplazamiento discal y el desplazamiento de los
cóndilos. Por supuesto, se asume un conocimiento básico de los principios
físicos y técnicos para llevar a cabo exámenes de RM de buena calidad
diagnóstica.
Con los ejemplos anteriores, espero haber convencido a más de un lector de la
gran cantidad de información que puede ofrecer la RM, obviando, en muchos
casos, la necesidad de otros estudios para la evaluación de la articulación
temporomandibular.

Gárgola. Plaza Central de Bruselas. © AJ Morillo, 1994.

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