Medicinska kola

Uice

Anatomija limfnog sistema i Limfedem

Uvod

Limfedem ......prikrivena epidemija Hronino, neizleivo stanje koje karakterizira abnormalna kolekcija tenosti kao rezultat anatomske alteracije limfnog sistema Vodi ka oteenju funkcije, oteenju koe, bolovima i psihosocijalnoj disfunkciji irom sveta, izraunato je da, se jedna od 30 osoba mui sa limfedemom

Istorija saznanja o limfedemu

Hippocrates (460-377 god. p.n.e. pie o sudovima s belom krvlju. Aristotel (383-322 god. p.n.e. opisao je sudove sa bezbojnom tenou Aselli (1581-1626 god) ispitivao limfni sistem sa aspekta savremene medicine Pecquet opisao cisternu chyli i torakalni kanal Bertholin prvi upotrebio termin vasa lymphatica i dao ime limfnom sistemu

Limfni sistem

Limfni sistem

Pridodat imunolokom sistemu, osnovna uloga mu je da drenira tenost i supstance iz intersticijuma. Supstance: makromolekularni proteini, estice i masne kapljice (iz digestivnog sistema. Proteini i voda igraju kljunu ulogu u nastajanju limfedema.

Limfni sistem i njegova organizacija

Limfni kapilari Sabirni limfni sudovi (aferntni, prenodalni) Postnodalni, eferntni limfni sudovi Limfna stabla (trunkusi)

potpreana:

truncus intestinalis truncus lumbalis dexter et sinister truncus subclavius truncus jugularis truncus bronchomediastinalis

nadpreana

Limfni kanali

ductus thoracicus ductus lymphaticus dexter

Limfni kapilar

Sagraen od jednog sloja endotelijalnih elija elije se preklapaju, ali ne formiraju kontinuiran spoj Endotelne elije su uvrene za okolno tkivo fiksirajuim (sidrenim) filamentima

Limfni kapilar

Svaka elija je spojena sa okolnim tkivom sidrenim nitima koje omoguuju da limfni kapilari ostaju otvoreni kada je povean tkivni pritisak. Kada se akumulira intersticijalna tenost i raste tkivni pritisak, zategnute sidrene niti povlae elije to rezultira otvaranjem spoja izmeu elija.

Sabirni limfni sudovi

Karakteristike:
veih dimenzija trilaminarna strukutra formiraju zalistke

prenodalni postnodalni odeljak izmeu distalnog i proksimalnog zaliska zove se limfni angion

Sabirni limfni sudovi

Limfna angiomotorika

povean influx limfe rezultira u rastezanju zidova limfnog angiona kontrakcija glatkih miinih vlakana zida angiona ubrizga limfu u sledei angion maksimalna kontrakcija u angionu se deava kada je distalni zalistak zatvoren

Superficijalni i duboki limfni sistem

Superficijalni limfni sistem

nalazi se epifascijalno drenira limfu iz koe 15% limfatine mree

Duboki limfni sistem

nalazi se subfascijalno drenira limfu iz organizma iskljuujui kou

Superficijalni i duboki limfni sistem

Ruka povrni unutranji (ulnarni) spoljanji (radijalni) srednji duboki - prate arterije

Superficijalni i duboki limfni sistem

Noga povrni prednji zadnji duboki prate arterije

Superficijalni i duboki limfni sistem

Limfedem se skoro

iskljuivo javlja u superficijalnom limfnom sistemu

Limfatici se nalaze svuda sem:

CNS epiderm endomiijum miia nokti kosa zubi kosti cornea

Limfna stabla-truncus i limfni kanali-ductus

Odvode limfu iz velikih delova tela

potreano (tr. lumbalis; tr.intestinalis) natpreana (tr.subclavius, tr. jugularis, tr. bronchomediastinalis)

Obrazuju limfne kanale (d. thoracicus i d. limphaticus dex) Ductus thoracicus drenira donju polovinu tela & levu stranu glave, levu ruku, deo thorax-a. Ductus lymphaticus dexter drenira desnu stranu glave, vrat, desnu ruku i deo thorax-a.

Sabirni limfni sudovi

Sabirni sudovi transportuju limfu u regionalne limfne vorove. Prosean broj lgl u ljudskom telu ~ 700 Ne regeneriu se kod povrede/ekscizije Limfne teritorije/polja grade ih sabirni sudovi koji dreniraju limfu u regionalne lgl iz iste regije Podeljene su na etiri kvadranta

sagitalna, medijalna linija: od vertex-a do perineuma horizontalna, transverzalna: od ubilikusa do Th12

Periferni limfni transport

Pod normalnim uslovima Kroz granine zone areala

Limfni vor

filtracija i purifikacija (zahvataju i razaraju toksine, bakterije, CA..) koncentracija limfe (reapsorpcija oko 40% tenosti) produkcija limfocita i monocita

Limfni vor

Aksilarni limfni vorovi primaju limfu iz GE i koe thorax-a (prednje i zadnje strane) iznad horizontalne vododelnice.

deo lateralne strane ruke se drenira u supraklavikularne lgl (cefalini snop ili deltoidni sistem)

Abdominalna, glutealna, lumbalna polja, ukljuujui i eksterne genitalije i DE dreniraju se u ingvinalne limfne vorove

Aksilarne lgl, dojka

dojka se drenira najveim delom u aksilarne lgl, ostala drenaan polja su parasternalne lgl i supraklavikularne lgl Meta u aksilarnim lgl ili supraklavikularnim lgl ili zraenje ovih polja mogu otetiti brahijalni plexus to daje parestezije, pareze ili paralize GE

Put limfe u organizmu

Limfni kapilari Ulivanje u cirkulaciju u venskom uglu koji formira spoj vena-e jugularis interna-e i vena-e subclavia-e Vei prekolektorski sudovi

Kolektorski sudovi

etiri velike grupe limfnih vorova u aksilarnoj i ingvinalnoj regiji

Limfni sistem - fizioloke osnove

Funkcija: povratak tenosti iz intersticijumskog prostora u sistemsku cirkulaciju Limfni sistem kontrolie

koncentraciju proteina u intersticijaloj tenosti volumen intersticijalne tenosti pritisak intersticijalne tenosti

Put za povratak proteina/velikih partikula stranih estica koje ne mogu difundovati u kapilare

protok limfe 2-3 litra/dnevno drenira 1/10 intersticijumske tenosti Ductus thoracicus - 100 ml/hr Ostalo - 20 ml/hr

Limfni sistem-drenani telesni sistem

Tenost u intersticijumu neprekidno cirkulie

Koliko plazme i plazmatskih proteina filtrira iz kapilarnog korita, isto toliko se isprazni u limfni sistem i vraa u sistemsku cirkualciju Limfni sistem se konstantno popunjava Limfni sistem funkcionie na principu one way sistema

Limfni sistem-drenani telesni sistem

Limfni sistem deluje kao sigurnosni sistem protiv preoptereenja tenou i spreava nastanak edema

poveanje volumena intersticijalne tenosti, poveava pritisak u intersticijumu to poveava lokalni limfni toka

Limfni sistem-drenani telesni sistem

Limfni sistem odrava homeostazu ekstracelularnog prostora

otklanja eksces proteina i raspadnih produkata iz intersticijalnog prostora Makromolekularni proteini i tenost se ne reapsorbuju na venskom kraju kapilarnog korita ve kroz terminalne limfatike

Limfni sistem odbrambena uloga

Prevencija infekcije oslobaanjem organizma ekscesa intersticijalne vode, proteina i bakterija. Svaki limfni vor sadri fagocitne elije koje razaraju bakterije, CA elije i strani materijal.

Limfni tok

Limfni tok je posredovan pritiskom intersticijane tenosti

Najvei tok na atmosferskom pritisku (0 mm Hg) Normalan pritisak je 3 mm Hg

Limfni protok se poveava:

Poveanjem kapilarnog pritiska Smanjenjem koloidno-osmotskog pritiska Poveanjem koloidno-osmostkog pritiska intersticijalne tenosti Poveanjem permeabiliteta kapilara

Limfni tok

Limfni tok je peristaltian Maximum brizine toka nastaje kada je ulasku tenosti u limfatik suprostavljena spoljnja spoljnja kompresija Spoljna kompresija ritmina ili intermitentna Kontrakcija okolnih skeletnih miia Pokret dela tela Pulsacije oblinjih arterija Kompresija spoljnjim objektima

Kontrakcija glatkih miia unutranjih organa Fizika aktivnost Poveana dubina disanja Masaa

Mehanika insuficijencija (insuficinecija malim volumenom)

Mehanika insuficijencija je uzrokovana traumom, hirurgijom, radijacijom, infekcijom, valvularnom ili muralnom insuficijencijom , malformacijom limfnog sistema i dr. Mehanika insuficijencija uzrokuje limfedem Povreen ili oboleo limfni sistem i njegov transportni kapacitet nije sposoban da savlada normalno optereenje limfom Limfni sigurnosni faktor se ne moe aktivirati u mahanikoj insuficijenciji

Limfedem

Uzroci poremeene limfne drenae

Mortimer, 1998 Redukcija limfnih sprovodnih puteva Hipertrofija ili hiperplazija limfnih sudova Funkcionalna oteenja Obstrukcija limfatika

Oiljak od lymphadenectomia-e, radioterapije ili infekcije

Patofiziologija limfedema

Limfedem nastaje kao rezultat preoptereenja limfnog sistema:volumen limfe prevazilazi kapacitet transporta Nakupljanje vodi ka poveanju onkotskog pritiska intersticijuma proizvodei poveanje edema

Patofiziologija limfedema

Hronian otok i nakupljanje stagnantnih proteina eventualno vodi ka fibrozi i predstavlja odlian medium za ponovljene epizode cellulitisa and lymphangitis-a. Dilatacijom limfatika valvule postaju nekompetentne, uzrokujui nadalje stazu.

Klasifikacija limfedema

(International Society of Lymphedema) Stadijum I

rana akumulacija tenosti bogate proteinima Spadanje otoka elevacijom ruke

Stadijum II
elevacija ne smanjuje otok Otok postaje testast Kasnije u stadijumu II, otok postaje manje testast vri, zbog nastajanje fibroze

Stadijum III
Otok sunerast Trofike promene koe (npr depoziti masti, bradaviasti kondilomi, acanthosis)

Klasifikacija limfedema

Blag, nekomplikovan limfedem:

Poveanje obima < 20% od nezahvaenog ekstremiteta Edema je ogranien na ekstremitet Oblik ekstremiteta je normalna Koa zdrava i intaktna Subkutano tkivo je meko i testasto

Board et al 2002c

Klasifikacija limfedema

Umeren do izraen limfedem:

Poveanje obima ekstremiteta > 20% Edema se prostire na trup Ekstremitet je izmenjenog oblika Prisutne kone promene: koni nabori, fibroza, i hiperkeratoza.

Board et al 2002c

Primarni versus sekundarni limfedem

Primarni limfedem

3 podtipa
Kongenitalni - 11% sluajeva; nastupa ubrzo nakon

roenja; loa prognoza: deformiteti i kone promene Praecox - najei tip; tipino nastaje kod tinejdera <35 godine; nastanak koincidira sa iznenadnom pojavom i esto je permanentan Tarda - 15% sluajeva; posle 35godine; Dif.dg prema kardijalnim, renalnim i obolenjima jetre koji su simetrini i ispojavaju se obino kod starijih.

Sekundarni limfedem

Primarni versus sekundarni limfedem

Steeno stanje Nastaje zbog oteenja ili obstrukcije prethodno normalnih limfatinih sudova
Transekcija Hirurka ekscizija Trauma Radijacija CA TB Rekurentni lymphangitis Parazitarna

infekcija

Procena i dijagnoza

Objekivno Inspekcija aficiranog ekstremiteta, bazena limfnih vorova i telesnih kvadranata na znakove limfedema, kone promene i cellulitis. Temeljna inspekcija koe na hiperpigmentaciju, hidrataciju, prisustvo fibroze i prekide integriteta koe. Procena obima pokreta Bol

Dijagnostiki testovi

Merenja obima svakih 8-12 cm na ekstremitetu i uporeuju se sa kontralateralnim ekstremitetom.

Telesna teina preoperativno Razlika vea od 2cm ili vea je indikativna za limfedem

Volumetrija

Volumetrija je vrlo tana i treba je koristi ukoliko je dostupna.

Neese et al 2000

Tromeseno uporeivanje volumena ekstremiteta sa pre-op volumenom ipsilateralnog ekstremiteta. Poveanje volumena za 150200 ccm indikativno za limfedem

Diferencijalna dijagnoza

Lipedem Hronina venska insuficijencija Sudeck sindorm i RSD (hronini regionalni bolni sindrom) Traumatski edem Inflamatorni reumatizam
DVT Miina trauma Malignitet Cor pulmonale Obolenja bubrega

Lipedem

Limfedem se nesme pomeati sa lipedemom

javlja se samo kod ena bilateralan, simetrian otok DE od najvie take karlinih kostiju do skonog zgloba dorzum stoppala nikada nije zahvaen negativan Stemmer vremenom mogu biti zahvaene i ruke

Komplikacije limfedema

cellulitis limfangitis Ersypelas hilodermija trofike promene sa ulceracijama bradaviasti kondilomi Limfangiosarkom

Leenje limfedema

Sadanje leenje

Pozicioniranje Medikamenti Hirurko leenje Pneumatske pumpe Samomasaa Psihosocijalna potpora

KDFT - Kompleksna dekongestivna fizikalna terapija MLD - Manualna limfna drenaa Vebe Kompresija Nega koe

Ciljevi leenja

Cohen et al

Edukacija bolesnika o limfedemu; hrabriti ga da participira u sprovoenu programa u kui. Stimulacija limfanog sistema; facilitacija limfnog toka Prevencija naknadne akumulacije edema Prevencija rekurencija ili recidiva infekcija Pomo bolesniku da ivi sa psiholokim sekvelama limfedema Ako je mogue, ukljuiti porodicu i prijatelje u leenje bolesnika sa limfedemom

KDFT

Morgan RG, et al. 2000. 78 bolesnika sa limfedemom posle mastektomije bili su tretirani 4 nedeljnom CDT tokom prve godine.

KDFT

Zakljuak: kod 50% edem je smanjen tokom prve terapije, potom je nastavljeno noenje kompresivnog rukava tokom naredne godine. Kod preko 50% sa zaostalim edemom, on je uklonjen tokom drugog kursa KDT. 10 limfedematoznih ruku se redukovalo na manji obim od normalne ruke.

Faze terapije limfedema

Faza I (leenja, intenzivna) KDFT Faza II (odravanja i poboljanja)

Faze terapije limfedema

Faza I

Nega koe MLD: 1-2 x dnevno; 5 x nedeljno Kratko-elastina vieslojna bandaa Kineziterapija u elastinoj bandai

Edukacija bolesnika - imperativna komponenta intenzivne faze (samomasaa, samobandaa, pravilno vebanje, saznanja o limfedemu)

Faze terapije limfedema

Faza II

Nastavlja se kada se postigne dekongestija ili dostigne plateau. Mere se obimi radi propisivanja elastinog rukava ili arape Faza odravanja i optimalizacije

bolesnik nastavlja sa kompresionom terapijom noenje elastinog rukava ili arape danju, nou elastine bandae redovne kontrole lekara i terapeuta minuciozna higijena, vebe i saradnja bolesnika

Vano: limfedem je progresivan i pogorava se ako se ne lei pravilno Leenje doivotno

Faze terapije limfedema

Faza I

Faza II

nega koe i noktiju MLD kompresivna bandaa vebe obuka bolesnika

kompresivni rukav ili arapa (preko dana) bandaa (nou) nega koe i noktiju vebe MLD ukoliko je potrebno

Kada je terapija neuspena?

Faza I
maligni limfedem arteficijalni limfedem neadekvatno leenje pridruene bolesti otsustvo saradnje

Faza II
otsustvno saradnje loa higijena rekurencija karcinoma pridruene bolesti

Kontraindikacije

Relativne kontraindikacije leenja limfedema:

Kongestivna srana slabost Akutna DVT Akutna, neleena infekcija ili inflamacija zahvaenog ekstremiteta Lokalna masaa preko ozraenog mekog tkiva i aktivan malignitet.

Cohen at al 2001