FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA UNGGULAN MUHAMMADIYAH UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

A. Data Diri Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Alamat Siswa Nama SLTA Alamat SLTA Telpon/ Fax Nama Orang Tua/Wali Pekerjaan Orang Tua/Wali Penghasilan Alamat Orang Tua/Wali No Telp /!P : : : : : : : : : : :

B. Keterlibatan ala! Or"ani#a#i M$%a!a!!a ii&a% an'ata$ Ort(!n&a )*+ Na!a an Te!,at Ke $ $-an Or"ani#a#i .abatan Ta%$n Tin"-at Or"ani#a#i

Sertakan "otokopi #ukti keterli#atan $ilegalisir oleh pimpinan organisasi setempat %ukti $apat #erupa proposal kepanitiaan kegiatan, atau S& kepengurusan /. Pre#ta#i Ola% Ra"a'Seni Saat i SLTA )Ti a- %ar$# a a+ Na!a Pre#ta#i .eni# Ke0$araan )Kela#'Seni'Ola%ra"a'Il!i a%+ Pre#ta#i Tin"-at

Sertakan "otokopi #ukti prestasi #elajar $an prestasi lain 'ang $ilegalisir oleh pihak sekolah Pen$a"tar

*atatan: Formulir $apat $igan$akan sesuai keperluan Pengumuman melalui www pm# ums a+ i$ (,) -ntuk $etail/ penjelasan keterli#atan $i .uhamma$i'ah silahkan $iisi $i Formulir Porto"olio &egiatan $i .uhamma$i'ah